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B978-3-437-26914-1.00003-4

10.1016/B978-3-437-26914-1.00003-4

978-3-437-26914-1

Bulbusstellungen

[L190]

Erregungsleitung und -ausbreitung am Herzen

[L190]

Zacken, Wellen, Strecken und Komplexe im EKG (Ableitung II)

[A300]

Elektrodenanlage bei Verwendung eines 3-fach-Ableitungssets

[L157]

Platzierung der EKG-Elektroden an der Brustwand und den Extremitäten zur Durchführung eines 12-Kanal-EKG bzw. eines 5-Kanal-EKG

[L157]

Schwankende Nulllinie

[L157]

Wechselstrom-Störung

[L157]

Muskelzittern

[L157]

Arterielle Druckmessung

[L157]

Arterielle Druckkurve: a) normal und mit Messstörungen: b) Verschlenderte Kurve, c) Dämpfung

[L126]

Typische Druckverlaufskurven

[L157]

Druckkurven bei der PA-Katheterisierung

  • a)

    Druckkurvenverlauf beim Vorschieben des PA-Katheters in den Ventrikel …

  • b)

    vom re. Ventrikel in A. pulmonalis …

  • c)

    in A. pulmonalis in Wedge-Position …

  • d)

    beim Entblocken des Ballons

[A300]

Thermodilutionsmethode

[L157]

PiCCO-Anschlussschema

[V213]

Möglichkeiten der Hirndruckmessung

[L157]

Aufbau einer externen Ventrikeldrainage

[L157]

Beugung (a) und Streckung (b) des Fußgelenks

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Beugung (a) und Streckung (b) des Knies und Hüftgelenks

[L157]

Abduktion (a) und Adduktion (b) der Hüfte

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Abduktion (a) und Adduktion (b) der Schulter

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Rotationsbewegung der Schulter

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Bewegungsübungen des Ellenbogens mit gleichzeitiger Wahrnehmungsförderung

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Beugung und Streckung des Handgelenks

[L157]

„LISA“ – Ziele und Maßnahmen zur Pneumonieprophylaxe im Überblick

[A300]

Verschiedene Lagerungsdrainagen

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Sitz der wichtigsten Speicheldrüse

[L190]

Kinaesthetics:GrundpositionenGrundpositionen

[L157]

Stimulation des Mundinnenraums

[L157]

Kieferkontrollgriff (von unten und seitlich)

[L157]

Fäkalkollektor

[U143]

Qualitative Bewusstseinsstörungen

Tab. 3.1
Zustand Charakteristik Motorik/Reflexe/Sensibilität
Absencen Tgl. häufig auftretende Bewusstseinspausen von 5–20 Sek. Zucken der Arme, Reflexerhebung sehr schwierig, reagiert kaum auf Schmerzreize
Dämmerzustand Traumähnliche Bewusstseinseinengung, Orientierung fehlt oder ist erhalten Patient kann schwierige Tätigkeiten ausführen, alle Reflexe vorhanden, reagiert auf leichteste Berührungen
Delir Eintrübung, Desorientiertheit, Halluzination, wahnhafte Ideen, inkohärentes Denken, ängstliche Unruhe Motorische Unruhe, Reflexe reichen von übersteigert bis kaum wahrnehmbar, reagiert auf leichteste Berührung, weitgehend schmerzunempfindlich
Durchgangssyndrom Verwirrtheit, Angstsymptomatik, Halluzinationen, wahnhafte Ideen, häufig Fluchtgedanken, Selbstüberschätzung Motorische Unruhe, Bettflucht, Reflexe erhalten, reagiert auf geringste Berührung, ist aber weitgehend schmerzunempfindlich bis hypersensibel

Quantitative Bewusstseinsstörungen

Tab. 3.2
Zustand Charakteristik Reflexe/Motorik
Benommenheit Leichte Bewusstseinseintrübung, Orientierung meist herabgesetzt oder eingeschränkt, gestörte Aufmerksamkeit, jederzeit erweckbar, Denken und Handeln verlangsamt, leichte Artikulationsstörungen, kurze Gespräche sind möglich Vollständig erhalten
Somnolenz Starke Benommenheit, beständige Schläfrigkeit oder Schlafneigung, Weck- und Ansprechbarkeit ist erschwert, kann aber durch Weckreize jederzeit unterbrochen werden, Apathie und Antriebslosigkeit, Störung der zeitlichen und örtlichen Orientierung, träge und kloßige Sprache, Mimik undifferenziert Vollständig erhalten, seitengleiche Bewegungen, Koordinationsstörungen
Sopor Starker Grad der Bewusstseinsstörung, tiefschlafähnlich, völlige Desorientiertheit, nur durch Schmerz bzw. starken Reiz erweckbar, Mimik und Lallen bei Schmerz, keine Reaktion auf Ansprache Schutzreflexe verringert, Kornealreflex erhalten, primitive Reflexe wie Schmatz- und Greifreflex erhalten, ungezielte Abwehrbewegungen
Koma Höchster Grad der Bewusstlosigkeit, lebensbedrohlich, evtl. Atemstörungen, keine Kontrolle über Darm und Blase Verringert bis erloschen, absolute Bewegungslosigkeit, ohne Blickfixation, Pupillenreaktion verringert bis erloschen

Glasgow-Koma-Glasgow-Koma-SkalaSkala

Tab. 3.3
Prüfung Reaktion Punkte
Augen öffnen Spontan 4
Auf Anruf 3
Auf Schmerzreiz 2
Auf Schmerzreiz nicht 1
Motorik Auf Aufforderung 6
Auf Schmerzreiz gezielt 5
Massenbewegung 4
Beugesynergismen 3
Strecksynergismen 2
Keine Abwehr, schlaffer Muskeltonus 1
Verbale Antwort Orientiert klar 5
Verwirrt 4
Einzelne Worte 3
Unverständliche Laute 2
Keine Antwort 1

Schweregrad: leicht: 14–15 Punkte; mittel: 9–13 Punkte; schwer: 3–8 Punkte

Beurteilungskriterien von Pupillen und Bulbusstellung

Tab. 3.4
Pupillenweite Eng, mittelweit, weit
Pupillenform Normal, entrundet
Lichtreaktion Prompt, träge, keine
Seitenvergleich Isokor, anisokor
Bulbusstellung
  • Normal: Mittelstellung, achsengerecht

  • Pathologisch: abweichende Achsenstellung, Seitenstellung oder Divergenz der Bulbi

  • Nystagmus pathologisch bei Hirnstamm und Kleinhirnverletzungen, Achtung! Borreliose

Pupillenveränderungen und ihre häufigen Ursachen

Tab. 3.5
Eng (Miosis) Opiate, Cholesterinesterasehemmer, Mittelhirnsyndrom, Kompression des Hirnstamms
Weit (Mydriasis) Mydriatikumgabe, Gabe von Betasympathikomimetika, Hypoxie, Intoxikation, Bulbärhirnsyndrom
Seitendifferenz Läsion des N. oculomotorius, intrazerebrale Blutung
Entrundet, weit und ohne Lichtreaktion Hirnstammausfall, Hirntod

Spezielle Formen der ThermometerThermometerTemperaturmessungTemperaturmessungTemperaturmessung

Tab. 3.6
Art/Lokalisation Vorteil Nachteil
Elektronisches Thermometer mit externem Temperaturfühler
  • Messort: orale oder rektale Messung

  • Messdauer: 30 Sek.

  • Getrennte und einfach zu wechselnde Messfühler für orale und rektale Messung

  • Einzelmessungen in Folge möglich durch einfaches Wechseln der Fühlerschutzkappen

  • Gut desinfizierbar

  • Akkubetrieb mit Ladestation

  • Gut ablesbar

Kreuzinfektionsgefahr durch Kontakt des Verbindungskabels mit dem Patientenbett bei rektaler Messung
Innenohrthermometer
  • Messort: Infrarotmessung am Trommelfell

  • Messdauer: 2 Sek.

  • Einzelmessungen in Folge möglich

  • Gut desinfizierbar

  • Kerntemperaturanzeige

  • Diebstahlsicherung

  • Kein Eingriff in die Intimsphäre des Patienten

  • Keine Verletzungsgefahr

  • Messungenauigkeit bei Verunreinigung durch Ohrschmalz oder starkem Haarwuchs im Gehörgang

  • Batteriebetrieb

  • Entzündungen

Temperatursonde des Monitors
  • Messort: rektale, inguinale, ösophageale Messung

  • Kabel mit integrierter Fühlerspitze

  • Messdauer: intermittierend, kontinuierlich

  • Gut desinfizierbar

  • Kontinuierliche Anzeige

  • Temperaturverlauf ist grafisch darstellbar

  • Geringere Belastung für den Patienten durch Dauermessung

  • Messfehler durch Verrutschen

  • Bei ösophagealer Anwendung: Gefahr von Husten und Würgereiz sowie Entstehen von Nasen- bzw. Munddekubitus und Schleimhautläsionen

  • Bei rektaler Messung: Dekubitusgefahr bei langer Liegezeit und Messfehler durch Stuhl

Zentrale Venen- und Pulmonaliskatheter
  • Messort: V. cava bzw. Pulmonalarterie

  • Messsonde im Katheter integriert

  • Messdauer: kontinuierlich

  • Kerntemperatur

  • Keine zusätzliche Belastung für den Patienten

  • Grafische Verlaufsdarstellung am Monitor

  • Kein Eingriff in die Intimsphäre

Indikationsstellung und Risiken von Venen- und Pulmonalkathetern
Foley-Blasendauerkatheter
  • Messort: Harnblase

  • Eingearbeiteter Sensor in der Katheterspitze mit einem Verbindungskabel zum Monitor

  • Messdauer: kontinuierlich

  • Keine zusätzlichen Belastungen für den Patienten

  • Grafische Verlaufsdarstellung auf Monitor

  • Indikationsstellung und Risiken eines transurethralen Blasenkatheters (5.4.1)

  • Druckstellengefahr durch Verbindungskabel

  • Kabelbruch

  • !

    Muss vor MRT immer gezogen werden

Hauttemperatursensor
  • Messort: Klebeelektrode, ist nach Indikation und Möglichkeiten auf der Haut anzuordnen

  • Messdauer: kontinuierlich

  • Geringe Belastung für den Patienten

  • Grafische Verlaufsdarstellung

  • Vergleich zwischen Kern- und Hauttemperatur möglich

  • Allergische Hautreaktion auf Elektrodenklebstoff, Juckreiz

  • Messfehler durch Ablösen der Elektrode bei Schweißbildung

  • Verdunstungskälte

Atemskala zur Einschätzung der Atemsituation nach C. AtemskalaBienstein

Tab. 3.7
Atemfrequenz Atemtiefe Rhythmus Mögliche Ursache
Schnell Flach Regelmäßig Respiratorische Insuffizienz (unspezifisch)
Schnell Flach Regelmäßig Angst, Aufregung, Schmerz
Langsam Vertieft Regelmäßig Opiatmissbrauch
Schnell Vertieft/flach Unregelmäßig Vergiftungen
Schnell Vertieft Regelmäßig Metabolische Störung
Langsam Flach Unregelmäßig Präfinal

Fehlerquellen im Rahmen des EKG-EKG:FehlerquellenEKG:FehlerquellenAlarme:EKGAlarme:EKGMonitorings

Tab. 3.8
Störung Ursache Maßnahmen
Schwankende Grundlinie (Abb. 3.6)
  • Elektroden locker oder ausgetrocknet

  • Elektrodenposition falsch

  • Patientenbewegung

  • Klebeelektroden überprüfen

  • Elektrodenposition überprüfen, nicht auf Gelenke oder Knochen positionieren

  • Anschluss und Kontinuität der Kabel kontrollieren

Elektrische Störung (Abb. 3.7)
  • Überlagerung durch kleine periodische Schwingungen

    • Zu geringer Elektrodenkontakt mit der Haut

    • Elektromagnetische Felder in der Nähe elektrischer Leitungen oder Geräte

  • Kabelbruch

  • Klebeelektroden überprüfen

  • Hautwiderstand durch entsprechende Vorbereitung reduzieren

  • Elektrodenkabel auf Defekte überprüfen

  • EKG-Einstellung am Monitor überprüfen, Einstellung ggf. ändern, z. B. auf S-Filter, Diagnose

  • Verlauf des Elektrodenkabels überprüfen, möglichst fern von Elektroleitungen und Geräten führen

Bewegungsartefakte durch Muskelzittern/Muskelanspannung (Abb. 3.8) Erzeugung elektrischer Potenziale durch Anspannung und Bewegung des Patienten
  • Für Entspannung sorgen

  • Patienten in bequeme Lagerung bringen

  • Bei Kältezittern entsprechende Wärmezufuhr

  • Elektrodenposition überprüfen, auf Bewegungsfreiraum achten

Zu kleine Amplitude
  • Elektrodenposition falsch

  • Elektrode trocken

  • Amplitude zu klein eingestellt

  • Lungenödem, Lungenemphysem, Adipositas, Pneumothorax

  • Elektrodenfläche zu klein

  • Hautwiderstand zu groß

  • Klebeelektroden überprüfen

  • Hautwiderstand durch entsprechende Vorbereitung reduzieren

  • Monitoreinstellung überprüfen – ggf. Amplitude verändern

  • Elektrodenposition überprüfen

  • Material austauschen

Kein EKG-Bild
  • Monitorlinie nicht aktiviert

  • EKG-Stecker herausgezogen

  • Elektrodenklemme entfernt

  • Defektes Kabel/Monitor

  • Lichteinfall

  • Monitoreinstellung überprüfen

  • Monitoranschlüsse, EKG-Kabel und Ableitungskabel überprüfen

  • Anschluss der Elektrodenklemme überprüfen

Normwerte des Blutdruck:NormwerteBlutdrucks

Tab. 3.9
Alter Systolisch Diastolisch
Neugeborene 75 mmHg 50 mmHg
2.–6. Monat 85 mmHg 65 mmHg
6. Monat bis 3. Lebensjahr 90 mmHg 65 mmHg
4.–9. Lebensjahr 95 mmHg 60 mmHg
10. und 11. Lebensjahr 100 mmHg 60 mmHg
12. und 13. Lebensjahr 105 mmHg 65 mmHg
ab 14. Lebensjahr 110 mmHg 70 mmHg
Erwachsene 100–140 mmHg 60–80 mmHg

Richtmaß für die Manschettengröße

Tab. 3.10
Manschette Größe (Breite) Körperteilumfang (Länge)
Großer Erwachsener 15 cm 33–47 cm
Standard 12 cm 25–35 cm
Kleiner Erwachsener 9 cm 18–26 cm
Kind 6 cm 10–19 cm
Säugling 4–5 cm 9–14 cm

Fehlerquellen im Rahmen des nichtinvasiven Blutdruck:MessfehlerAlarme:Blutdruck, noninvasivBlutdruckmonitorings

Tab. 3.11
Störung Ursache Maßnahmen
Blutdruckmessung zu hoch
  • Manschette zu klein

  • Manschette lose

  • Manschette unterhalb der Herzhöhe angebracht

  • Richtige Manschettengröße wählen

  • Manschette korrekt anlegen

  • Patientenlage überprüfen

Artefakte
  • Manschette rutscht an der Messstelle

  • Bewegung, Zittern, Arrhythmien

  • Richtige Manschettengröße wählen

  • Manschette korrekt anlegen

  • Patientensituation einschätzen

  • Patienten informieren und zur Mitarbeit aktivieren

Technische Störungen
  • Undichtigkeit der Manschette: im Schlauch oder Anschluss

  • Manschette blockiert, z. B. durch Abknicken des Schlauchs

Anschlüsse überprüfen
Geringes Pulssignal
  • Falsche Manschettenposition

  • Verminderte Zirkulation

  • Manschette korrekt anlegen

  • Zirkulation überprüfen – Messort neu wählen

Messgrößen und Normwerte bei den Messungen über den Pulmonalarterienkatheter

Tab. 3.12
Messgröße Normwert
Zentraler Venendruck (ZVP) 1–10 mmHg (Mittel 5 mmHg)
Rechter Vorhofdruck (RAP) −1 bis +8 mmHg (Mittel 4 mmHg)
Rechter Ventrikeldruck (RVP) Systolisch 20–30 mmHg (Mittel 25 mmHg)
Enddiastolisch 2–8 mmHg (Mittel 4 mmHg)
Pulmonalarteriendruck (PAP) Systolisch 16–30 mmHg (Mittel 24 mmHg)
Diastolisch 5–16 mmHg (Mittel 10 mmHg)
Mitteldruck 15–25 mmHg (Mittel 20 mmHg)
Wedge-Druck (PCWP) 5–16 mmHg (Mittel 16 mmHg)
Herzzeitvolumen (CO) in Ruhe 5–6 l/Min.
Herzindex (CI) 3–3,3 l/Min./m2
Auswurffraktion (EF) 61,8 ± 8,4 %
Schlagvolumen (SV) 60–90 ml/beat
Gemischtvenöse Sauerstoffsättigung SvO2 75 %
Rechtsventrikuläre Ejektionsfraktion (RVEF) 40 %
Körperkerntemperatur 36,5–37,5 °C

Messparameter von PiCCO

Tab. 3.13
Kategorie Parameter Bedeutung Normwerte Kontinuierlich Diskontinuierlich
Fluss HI Herzindex 3–5 l/Min./m2 ×
KHI = PCHI Kontinuierlicher Pulskonturherzindex (Schlag-zu-Schlag-HI) 3–5 l/Min./m2 ×
SVI Schlagvolumenindex (Auswurf pro Herzschlag) 40–60 ml/m2 ×
Vorlast GEDI Global Enddiastolischer Volumenindex (Blutvolumen der 4 Herzhöhlen) 680–800 ml/m2 ×
ITBI Intrathorakaler Blutvolumenindex (Blutvolumen von Herz und Lunge) 850–1 000 ml/m2 ×
SVV/∗∗ Schlagvolumenvariation (Volumenreagibilität) 0–10 % ×
PPV∗∗ Pulsdruckvariation (Volumenreagibilität) 0–13 % ×
Nachlast SVRI Systemischer Gefäßwiderstandsindex 1 700–2 400 dynseccm−5m2 ×
MAD Mittlerer arterieller Blutdruck 70–90 mmHg ×
Kontraktilität GEF Globale Ejektionsfraktion (Verhältnis zwischen Vorlast und SV) 25–35 % ×
dPmax Linksventrikuläre Kontraktilität (Steigungssteilheit der art. Druckkurve) Verlaufsbeurteilung ×
CFI Kardialer Funktionsindex (Verhältnis von Herzindex und Vorlast) 4,5–6,5 1/Min. ×
Chronotropie HF Herzfrequenz 60–80 bpm ×
Lunge ELWI Extravasaler Lungenwasserindex (Lungenödem) 3–7 ml/kg ×
PVPI Pulmonalvaskulärer Permeabilitätsindex
(Permeabilität des Lungengewebes)
1–3 ×

Absolutwerte (nicht indexierte Werte) haben keine Normbereiche und sind nur im Trendverlauf nutzbar

Hauptparameter

∗∗

SVV/PPV nur gültig beim kontrolliert beatmeten, rhythmischen Patienten

Vor- und Nachteile der ICP-Messung im Hirnparenchym

Tab. 3.14
Vorteil Nachteile
Relativ geringe Infektionsgefahr
  • Liquorentnahme nicht möglich

  • Sonden können oft nicht nachkalibriert werden (Drift der Nulllinie)

Vor- und Nachteile der ICP-Messung im Ventrikel

Tab. 3.15
Vorteile Nachteile
  • Liquorentnahme zu diagnostischen (Bakteriologie) und therapeutischen Zwecken (Druckentlastung) möglich

  • Gabe von Antibiotika in den Ventrikel möglich (Arzt)

  • Erhöhte Infektionsgefahr durch die Drainage im Ventrikel

  • Häufig Verlegung des Katheters durch Gewebe und Blut, daraus entstehen Messungenauigkeiten bzw. Messfehler

  • Durch fehlerhaft zu niedrig hängenden Beutel Gefahr des „Leerlaufens“ und damit von Blutungen und Einklemmung

Dekubitus-Einteilung EPUAP/NPUAP Dekubitus:EinteilungDekubitus:Einteilung2014

Tab. 3.16
Kategorie Symptome
I Nicht wegdrückbare Rötung:
  • Intakte Haut mit nicht wegdrückbarer Rötung

  • Hauptsächlich über Knochenvorsprüngen

  • Der Bereich kann schmerzhaft, härter, weicher, wärmer oder kälter im Vergleich zum umgebenden Gewebe sein

  • Bei dunklen Hauttypen ggf. nicht zu erkennen, Farbe kann in dem Fall von der Umgebung abweichen

II Teilweiser Verlust der Haut:
  • Teilzerstörung der Haut (Dermis/Lederhaut sind betroffen), die als flaches, offenes Ulkus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbett ohne Belege einhergeht

  • Kann sich auch als intakte oder offen/ruptierte, serumgefüllte Blase darstellen

  • !

    Diese Kategorie nicht für verband- oder pflasterbedingte Hautschädigungen, perineale Dermatitis, Mazerationen, oberflächlichen (Ober-)Haut Verletzungen (Exkoriation) verwenden

III Vollständiger Hautverlust:
  • Subkutanes Fettgewebe kann sichtbar sein, Knochen, Sehnen oder Muskelgewebe hingegen nicht

  • Wunde kann Beläge aufweisen

  • Unterminierung und Untertunnelung (Taschenbildung) sind möglich

  • Die Tiefe kann je nach Lokalisation variieren. Z. B. Nasenrücken und das Ohr haben kein subkutanes Gewebe. Adipöse Bereiche können dagegen extreme Tiefe erreichen

IV Vollständiger Gewebeverlust:
  • Alle Gewebeschichten mit freiliegendem Knochen, Sehnen oder Muskelgewebe

  • An manchen Stellen befinden sich Beläge oder Schorf

  • Unterminierung und Untertunnelung (Taschenbildung) sind häufig

Nicht zuzuordnen Tiefe unbekannt:
  • Vollständiger Gewebsverlust, bei dem die Basis des Ulkus von Belägen (gelb, hellbraun, grau, grün oder braun) und/oder Schorf im Wundbett bedeckt ist

  • Stabiler Schorf (trocken, festhaftend, intakt ohne Erythem und Flüssigkeit) an der Ferse dient als Schutz und sollte nicht entfernt werden

Vermutete tiefe Gewebeschädigung Tiefe unbekannt:
  • Livid oder rötlichbrauner, lokalisierter Bereich von verfärbter, intakter Haut oder Blase aufgrund einer Schädigung des darunterliegenden Weichteilgewebes durch Druck und/oder Scherkräfte

  • Das Gewebe kann schmerzhaft, fest, breiig, matschig, wärmer oder kälter im Vergleich zum umliegenden Gewebe sein

Risikogruppen (aus AWMF-Leitlinie „VTE-Prophylaxe“, 2009)

Tab. 3.17
Operative Medizin Nichtoperative Medizin
Niedriges Risiko
  • Kleinere operative Eingriffe

  • Verletzungen ohne oder mit geringem Weichteilschaden

  • Kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Risikokategorie

  • Infektion oder akut-entzündliche Erkrankung ohne Bettlägerigkeit

  • Katheter/Portkatheter

  • Kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Risikokategorie

Mittleres Risiko
  • Länger dauernde Operationen

  • Gelenkübergreifende Immobilisation der unteren Extremität im Hartverband

  • Arthoskopische assistierte Gelenkchirurgie an der unteren Extremität

  • Kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Risikokategorie

  • Akute Herzinsuffizienz (NYHA III/IV)

  • Akut dekompensierte, schwere COPD ohne Beatmung

  • Infektion oder akut-entzündliche Erkrankung mit strikter Bettruhe

  • Stationär behandlungsbedürftige maligne Erkrankung

  • Kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Risikokategorie

Hohes Risiko
  • Größere Eingriffe in Bauch- und Beckenregion bei malignen Tumoren oder entzündlichen Erkrankungen

  • Polytrauma, schwere Verletzungen der Wirbelsäule, des Beckens und/oder der unteren Extremität (11.56)

  • Größere Eingriffe an Wirbelsäule, Becken, Hüft- und Kniegelenk

  • Gefäßchirurgische Eingriffe (11.19)

  • Schlaganfall mit Beinparese

  • Akut dekompensierte, schwere COPD mit Beatmung (11.11)

  • Sepsis (11.61)

  • Schwer erkrankte Patienten mit intensivmedizinischer Behandlung

Maßnahmenstrategien bei potenziell gefährdeten Patientengruppen (vgl. van Hülst et al. 2011)

Tab. 3.18
Intensiv Poly-trauma OP Bauch-/Beckenbereich Trauma Hüft-/Beckenbereich Gynäkologische OP Neurochirurgie (ZNS) Gefäßchirurgie Bauch-/Beckenbereich Herz-/Thoraxchirurgie
Basismaßnahmen ↑↑ ↑↑
Physikalische Therapie ↑↑ (MTS) ↔ (MTS) ↑↑ ↑↑
Medikamentöse Therapie ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑

Verschiedene Inhalate und ihre Anwendung (Berning 2006)Inhalation

Tab. 3.19
Inhalat Tröpfchengröße Wirkungsort Anwendung
Dampf > 30 μm Mund-Nasen-Rachen-Raum bis Kehlkopf Infekte im Nasen-Rachenbereich
Aerosol 10–30 μm Trachea, Bronchien Bronchitis, Asthma bronchiale
Nebel < 10 μm Bis zu den Alveolen Meist bei Patienten, die durch den offenen Mund atmen, zur Anfeuchtung der Atemluft

Clini-Jet®-Therapie

Tab. 3.20
Durchführung über Mundstück Durchführung über Tubus
  • 5 Min. in Abständen von 1–2 h

  • Befeuchterkammer (Querstromprinzip) füllen, z. B. mit NaCl 0,9 % zur Vermeidung von Austrocknung im Mundbereich

  • Mundstück zwischen Lippen und Zähnen einführen

  • Patient beißt auf Zahn-/Kieferteil

  • Zum Gewöhnen in der Stellung „Tube“ beginnen

  • Patient dazu anhalten, bei geschlossenem Mund normal zu atmen

  • 5 Min. in Abständen von 1–2 h

  • Zur CO2-Elimination im Weaning

  • Bei Ateminsuffizienz Rüsch T-Konnektor® verwenden

  • Winkeladapter bei kontrollierter Beatmung

  • Tubusanschlussschlauch bietet keine Befeuchtung → für Befeuchtung sorgen, sonst Sekreteintrocknung mit Verstopfungsgefahr

Medikamentöse Obstipationsprophylaxe

Tab. 3.21
Gruppe/Präparat Wirkmechanismus Besonderheiten
Quellmittel, z.B. Leinsamen, Weizenkleie, Agiocur®, Mucofalk®
  • Nicht resorbierbare Substanzen, die im Darm aufquellen

  • Dehnen die Darmwand reflektorisch

  • Anregung der Darmperistaltik

  • Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten

  • Zur längerfristigen Anwendung

  • Langer Wirkungseintritt > 12 h

Osmotisch wirkende Substanzen, z.B. Bifiteral®, Movicol®, Laxofalk®
  • Verflüssigen den Darminhalt durch Flüssigkeitsverschiebung aus dem Darm

  • Reflektorischer Reiz durch Quellwirkung

  • Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten

  • Zur längerfristigen Anwendung

  • Unterschiedlichen Wirkungseintritt beachten

Gleitmittel:
  • Oral, z. B. Paraffinöl

  • Rektal, z. B. Agarol®

  • Wirken durch ihren Schmiereffekt

  • Reizen die Rektumschleimhaut

  • Zäpfchen wirken schnell (10–20 Min.) und erleichtern die Entleerung bei hartem Stuhl im Rektum

  • Längerer Wirkungseintritt (> 8 h) bei oraler Anwendung

  • Bei längerfristiger Anwendung Störung der Vitaminresorption

Darmreizende Präparate, z.B. Laxobaral®, Liquidepur®, Dulcolax®, Agiolax®
  • Hemmen über eine Irritation der Darmschleimhaut die Resorption von Natrium und Flüssigkeit

  • Fördern gleichzeitig die Absonderung anderer Elektrolyte in den Darm, z. B. Kalium und Kalzium

  • Nur für den kurzzeitigen Einsatz geeignet

  • Bei Dauereinnahme drohen schwerwiegende Nebenwirkungen, z. B. Hypokaliämie, Osteoporose durch Kalziummangel, Darmatrophie und Leberschäden

Algorithmus „FrühmobilisationFrühmobilisation“

modifiziert nach Bein et al. (2015)

Tab. 3.22
Patient Hilfsmittel Verfahren
Eingeschränkte Vigilanz
(RASS ≥ −3)
Passives Bewegen
Passives Bettfahrrad
Zunehmende Vigilanz (RASS −3 bis −1) Mobilisationsstuhl
Kipptisch
Aktivierendes Sitzen im Bett
Bewegen der Extremitäten gegen Schwerkraft
Passives Bettfahrrad
Passiver Transfer in den Mobilisationsstuhl
Vigilanzrückkehr
(RASS ≥ 0)
Mobilisationsstuhl Aktives Bettfahrrad
Aktiver Transfer in den Mobilisationsstuhl
Keine schwerwiegende hämodynamische Instabilität Mobilisationsstuhl Stehen vor dem Bett
Gehübungen im Stehen
Gehhilfen Gehen mit und ohne Gehhilfe
Abbruchkriterien für die einzelnen Verfahren sind: SaO2 <88%; Herzfrequenzanstieg > 20% bzw. Herzfrequenz <40 oder 130/Min.; neu auftretende Herzrhythmusstörungen; systolischer Blutdruck >180mmHg oder mittlerer Blutdruck <65mmHg oder >110mmHg
Mögliche Komplikationen: orthostatische Dysregulation, Patientensturz, Diskonnektion von Kathetern/Luftweg, Herzrhythmusstörungen/Synkope, respiratorische Erschöpfung/Dyspnoe, Agitiertheit/Stress

Wasserzusätze bei der Körperpflege:WasserzusätzeKörperpflege:WasserzusätzeGanzkörperwaschung

Tab. 3.23
Indikationen Substanz Wirkungsmechanismus Anwendung
Reinigung der Haut, bei geringer Verschmutzung und normaler Schweißbildung Wasser Lösen von wasserlöslichem Schmutz Wassertemperatur nicht wärmer als Körpertemperatur des Patienten wählen, da sich die Poren öffnen und der natürliche Hydrolipidfilm der Haut beeinträchtigt wird
Reinigung der Haut, bei stärkerer Verschmutzung, starker Geruchsbildung pH-neutrale Seifenzusätze
  • Lösen von nicht wasserlöslichem Schmutz

  • Primär alkalisch (pH 8–11)

  • Lösbarkeit des Hydro-Lipid-Mantels

  • Austrocknen der Haut durch Verdunstung körpereigenen Wassers

  • Gründliches Abspülen mit klarem Wasser erforderlich

  • Bei Bedarf rückfettende Pflege mit W/O-Lotion

Reinigung der Haut, bei
Patienten mit sehr trockener Haut
Ölige Waschzusätze
  • Hohes Rückfettungspotenzial

  • Können die Hautporen verstopfen (nicht geeignet bei Fieber!)

  • Haut nur trockentupfen, damit der Ölfilm auf der Haut verbleibt

  • Anwendungshäufigkeit 2–3× pro Woche

  • Keine gleichzeitige Verwendung von Seifenzusätzen, Duftessenzen und Desinfektionsmitteln → evtl. Auslöser für Hautreizung bzw. Allergie

Reinigen der Haut ohne Wasser Einmalwaschtücher mit pflegenden Substanzen (unterschiedliche synthetische Duft- und Pflegestoffe)
  • Wenig evidenzbasierte Daten über Vor- und Nachteile (Einsatz wird kontrovers diskutiert)

  • Studienergebnisse berichten, dass Patienten es als weniger schmerzhaft und anstrengend empfunden haben

  • Der fehlende Aspekt des Fühlens von frischen Wasser wird als negativ wahrgenommen

  • Packung mit den Einmalwaschtüchern wird in der Mikrowelle kurz erhitzt

  • Kein Nachwaschen oder Cremen notwendig

  • Hygienische Arbeitsweise – da kein Wasser mit potenzieller Keimbesiedelung verwendet wird

  • Zusatzstoffe müssen bei der Auswahl berücksichtigt werden

Desinfizierende Reinigung ohne Wasser bei Keimbesiedelung (MRSA, VRE) Einmalwaschtücher mit desinfizierenden Inhaltsstoffen (Chlorhexidin, Polyhexanid)
  • Studienergebnisse belegen eine signifikante Keimreduktion auf der Haut, jedoch keinen signifikanten Einfluss auf den weiteren Krankheitsverlauf

  • Physiologische Hautkeime werden früher reduziert als z. B. MRSA

  • Das RKI (Robert Koch-Institut) empfiehlt eine Dekolonisierung der Haut mit antiseptischer Waschung, bei guter Hautverträglichkeit

  • Anwendung wie oben

  • Resistenzentwicklung wird begünstigt

  • Normale Hautflora verliert ihre Funktion als Keimbarriere

Reinigung der Haut, Wohlbefinden fördern und Funktion des Hydrolipidfilms auf der Haut erhalten Klares Wasser mit dem Zusatz von Aromaölen (aus kontrollierter Herstellung) in Verbindung mit rückfettendem Emulgator
  • Lösen von wasserlöslichem Schmutz

  • Unterstützung des sauren Hautmilieus

  • Olfaktorische Unterstützung der Körperwahrnehmung

  • Je nach Aromaöl, Beruhigung/Stimulation/Temperaturbeeinflussung

  • Antimikrobielle Eigenschaften bestätigt: Tee von Thymian, Salbei oder Rosmarin; Lavendelöl, Pfefferminzöl, Thymianöl

  • Achtung, nur anwenden, wenn hausinterne Richtlinien dafür vorhanden sind

  • Verträglichkeit immer vor Anwendung testen, da Allergien und Hautreizungen möglich

  • Nach Möglichkeit Einverständnis des Patienten einholen

Wahrnehmungsfördernde Ganzkörperwaschung nach dem Bobath-Konzept

Tab. 3.24
Indikationen
  • Hemiplegie

  • Neurologische Ausfälle

Ziele
  • Förderung der bewussten Wahrnehmung der plegischen Körperseite

  • Wiedererlernen verlorener Bewegungsfähigkeiten

  • Hemmung bzw. Vermeidung der Spastik

Material
  • 1–2 raue Waschhandschuhe und Handtücher

Wassertemperatur
  • Nach Wunsch des Patienten

Zusätze
  • Keine Zusätze

  • Vertraute Seife bzw. Waschlotion des Patienten

Pflegemaßnahmen
  • Pflegepersonal steht bei der stärker betroffenen Körperseite des Patienten

  • Grundsätzlich von der weniger betroffenen Körperseite ausgehend zur stärker betroffenen Körperhälfte hin waschen, beide Körperhälften gleichzeitig einbeziehen

  • An den Fingern beginnend, über die Hand, den Arm, die Schulter, das Sternum zur stärker betroffenen Seite hin waschen

  • Flächenhafte Berührungen mit deutlichem Druck anwenden

  • Rumpf, Beine und Rücken nach dem gleichen Prinzip behandeln

  • Gesicht separat waschen, Intimbereich aussparen

  • Abtrocknen sowie Eincremen des Patienten erfolgen in gleicher Weise

Hautpflege:PräparateHautpflege bei unterschiedlichen Hauttypen

Tab. 3.25
Hauttyp Hauteigenschaft Präparat Wirkungsmechanismus
Normale Haut
  • Glatt

  • Geschmeidig

  • Rosig

  • Elastisch

Leicht rückfettende Emulsion/Creme (W/Ö)
  • Der Fettanteil führt der Haut Feuchtigkeit zu und hält die eigene Hautfeuchtigkeit zurück.

  • Tiefenwirkung stärker als bei Ö/W-Lotionen

  • Gewährleistung von Wärmeaustausch

  • Luftdurchlässigkeit vorhanden

Fettige Haut (Seborrhoea oleosa)
  • Stärkere Talgproduktion

  • Poren verstopfen

  • Neigt zu Unreinheiten und Entzündungen

Hydrophile Creme (Ö/W ca. 70 % Wasseranteil)
  • Wirkt kühlend

  • Begünstigt starke Verdunstung und spendet Feuchtigkeit

  • Der hohe Wasseranteil verursacht ein Aufquellen der Hornschicht und vergrößert die Hautoberfläche

Trockene Haut
  • Spröde, rau, neigt zu Hautrissen

  • Verminderte Schweiß- und Talgproduktion

  • Poren nicht sichtbar, oft dünn und gespannt

  • Schuppenbildung

Lipophile Creme (W/Ö, ca. 30 % Wasseranteil)
  • Hoher Fettanteil führt der Haut Feuchtigkeit zu und hält die eigene Hautfeuchtigkeit zurück

  • Tiefenwirkung stärker als bei Ö/W-Lotionen

  • Gewährleistung von Wärmeaustausch

  • Luftdurchlässigkeit vorhanden

Trockenfettige Haut, Mischhaut
  • Wenig Schweiß- und Talgproduktion

  • Fettige Schuppen

Rückfettende Emulsion/Creme (W/Ö)
  • Gewährleistung von Wärmeaustausch, da der Fettfilm durch die Wasseranteile luftdurchlässig ist

Pflegeprobleme, die eine besondere Hautpflege Pilz:HautpflegeIntertrigo:HautpflegeInkontinenz:Hautpflegeerfordern

Tab. 3.26
Pflegeproblem Ursachen/Hautmerkmale Pflegemaßnahmen
Inkontinenz
  • Starke hautangreifende Verunreinigung

  • Oft entzündliche Hautveränderungen

  • Nach dem Waschen gut abtrocknen

  • Im Intimbereich prophylaktisch keine Salben und Cremes anwenden

  • Keine okkludierenden Salben und Pasten auftragen (z. B. Zinkpaste)

  • Keine luftundurchlässigen Inkontinenzmaterialien verwenden

  • Hilfsmittel bei Inkontinenz einsetzen, z. B. Fäkalkollektor®, Flexi-Seal® (3.7.1)

  • Hautschutzprodukte anwenden, z. B. 3M Cavilon® (reizfreier Hautschutz, schnell trocknend, bildet auf der Haut einen lang anhaltenden – bis zu 72 Stunden –, transparenten und atmungsaktiven Hautschutzfilm ohne Wärme- und Feuchtigkeitskammer)

Pflaster- und elektrodenbehaftete Haut Lokal gereizte und gerötete Hautpartien evtl. mit Juckreiz
  • Pflasterverträglichkeit erfragen und beobachten

  • Kleinste und verträglichste Pflaster- bzw. Klebevariante wählen

  • EKG-Elektroden tgl. umsetzen

Pilzbefall Gerötete oder weiß belegte Hautstellen (besonders im Intimbereich bzw. in Hautfalten)
  • Nach ärztlicher Anordnung antimykotisch wirksame Salbe (dünn!) auftragen

  • Betroffene Hautareale trocken und luftzugänglich halten, evtl. Kompressen einlegen damit nicht Haut auf Hautkontakt Wärme und Feuchtigkeit erzeugt

  • „Pilzmischung“ aus dem Bereich der Aromapflege dünn auftragen (sofern hausinterner Standard vorhanden)

Intertrigo (3.3.8) Rote, erosive, juckende und brennende Herde in den Körperfalten, z. B. der Analfalte, Damm, unter der Brust, unter der Bauchschürze, zwischen den Oberschenkeln
  • Betroffene Hautbereiche trocken halten

  • Gründlich abtrocknen, nicht reiben oder rubbeln

  • Betroffene Hautareale trocken und luftzugänglich halten, evtl. Kompressen einlegen damit nicht Haut auf Hautkontakt Wärme und Feuchtigkeit erzeugt

Inspektion des Auges

Tab. 3.27
Beobachtung Kriterien
Äußeres Aussehen (bei geschlossenem Auge) Auffällig, unauffällig, verkrustet, Ödem, farbliche Veränderungen, Verletzungen, Sekretaustritt
Lidschluss Komplett, inkomplett
Lidschlag Vorhanden, nicht vorhanden
Inneres Aussehen und Funktion (bei geöffnetem Auge) Sehfähigkeit (beim wachen Patienten), Pupillenreaktion, Größe und Form, Färbung der Skleren, Ödembildung, Feuchtigkeit, Einblutung, Anzeichen einer Entzündung

OphtalmikaOphthalmika

Tab. 3.28
Produkt Wirkung
Augensalbe
Wirkstoff: Dexpanthenol (wird im Körper zu Pantothensäure = Vitamin B5 umgewandelt)
Als umgebauter Bestandteil des Coenzyms A erhöht sich die Feuchtigkeitsspeicherkapazität und der Hautstoffwechsel wird unterstützt. Neubildung und Regeneration der Zellen, entzündungshemmend, wundheilungsfördernd und juckreizlindernd.
Besonderheit: selten Kontaktallergie möglich; Sehbeeinträchtigung während der Anwendung am Auge
Augengel
Wirkstoff: Polyacrylsäure (Carbomer), synthetische Tränenflüssigkeit
Tränenersatzmittel bei trockenem Auge, bei gestörter Tränenproduktion und zur symptomatischen Behandlung des trockenen Auges
Besonderheit: Die durchsichtige Gelform erlaubt das Sehen und die kontinuierliche Beurteilung der Pupillen; 2-stündliche Anwendung erforderlich; Allergische Reaktionen auf Konservierungsstoffe möglich
Vitamin-A-Augensalbe
Wirkstoff: Retinol, Stoff aus der Vitamin-A-Gruppe (Vitamin A1)
Vitamin A unterstützt die Epithelisierung von Bindehaut und Hornhaut, es trägt zur Ernährung und dem Feuchthalten der Kornea bei.
Besonderheit: Sehen ist weniger eingeschränkt als bei Dexpanthenolprodukten; Überempfindlichkeitsreaktionen sind möglich
Augentropfen
Wirkstoff: Tetryzolin-Hydrochlorid = α-Sympathomimetikum
Vasokonstriktion durch Beeinflussung des vegetativen Nervensystems. Abschwellende und reizlindernde Wirkung auf die Bindehaut. Vermindert die Produktion von Tränenflüssigkeit.
Besonderheit: Durch die sympathomimetische Wirkung, sind dementsprechende Nebenwirkungen (Herzklopfen, Kopfschmerzen, Tremor, RR-Anstieg) möglich
Augentropfen
Wirkstoff: Polyvinylalkohol und Povidon = Filmbildner
Physikalisch-chemisches Gleitmittel, stabilisiert den Tränenfilm. Kontaktzeit an der Kornea und präkorneales Tränenvolumen wird erhöht.
Besonderheit: Augenirritationen und Unverträglichkeitsreaktionen sind möglich

NasenpflegeprodukteNasenpflegeprodukte und ihre Wirkung

Tab. 3.29
Produkt Wirkung
Nasensalbe
Wirkstoff: Dexpanthenol (wird im Körper zu Pantothensäure = Vitamin B5 umgewandelt)
Als umgebauter Bestandteil des Coenzyms A erhöht sich die Feuchtigkeitsspeicherkapazität und der Hautstoffwechsel wird unterstützt. Neubildung und Regeneration der Zellen, entzündungshemmend, wundheilungsfördernd und juckreizlindernd.
Unterstützt die Heilung bei Schädigungen an der Nasenschleimhaut.
Besonderheit: Unverträglichkeit und allergische Reaktion möglich. Salbe darf nur dünn in die Nase aufgetragen werden, Gefahr der Infektion der unteren und oberen Atemwege bei starker Ansammlung von Salbenresten, die nach unten wandern.
Nasensalbe
Wirkstoff: Mupirocin (Ca), Antibiotikum zur Beseitigung von MRSA auf der Nasenschleimhaut
Als bakterielles Enzym (Pseudomonas fluorescens) wird die bakterielle Proteinbiosynthese inhibiert.
Besonderheit: Lokale Anwendung bei positivem MRSA-Nasenabstrich (2.6) für 5–7 Tage.
Nasentropfen
Wirkstoff: Xylometazolin Hydrochlorid = α-Sympathomimetikum
Rhinologika mit vasokonstriktorischer Wirkung. Schleimhautabschwellung und Sekretabfluss wird begünstigt.
Besonderheit: keine Daueranwendung, wegen der Gefahr chronischer Schwellung und Schwund der Nasenschleimhaut.
Durch die sympathomimetische Wirkung, sind dementsprechende Nebenwirkungen (Herzklopfen, Kopfschmerzen, Tremor, RR-Anstieg) möglich.

Beobachtungskriterien des BRUSHED-Modells

Tab. 3.30
Beobachtung Mögliche Charakteristiken/Merkmale
B Bleeding – Blutung Zahnfleisch, Schleimhaut, Antikoagulanzien
R Redness – Rötung, Entzündung Stomatitis, Zunge, Zahnfleisch
U Ulzeration – Geschwür Größe, Ausprägung, Herpes, Infektion
S Salvia – Speichel Mundtrockenheit, Menge, Merkmale
H Halitosis – Mundgeruch Azidose, Infektion
E External Factors Intubation, Rhagaden
D Debris Fremdkörper, sichtbare Plaque

Übersicht über verschiedene Mundpflege:MaterialienMundpflege:MaterialienMundpflege:MaterialienMundpflege:MaterialienMundpflegematerialien

Tab. 3.31
Pflegematerialien Indikationen/Wirkung Besonderheiten
Holzspatel und Stablampe Verwendung zur Inspektion und Beurteilung des Mundes, Mundschleimhaut, Zunge, Zähne und Zahnfleisch Vorsichtige Anwendung, besonders bei Patienten mit Blutungsgefahr
Interdentalbürsten Mechanische Säuberung der Zahnzwischenräume Zeitaufwendig, Akzeptanz des Patienten erforderlich
Elektrische Zahnbürste Effektivste Reinigungsmethode zur Plaqueentfernung Benützung der patienteneigenen Zahnbürste (sofern hygienisch unbedenklich)
Die Anwendung orientiert sich am Zustand des Patienten
Weiche Zahnbürste und Zahnpasta Effektive Reinigungsmethode zur Mundhygiene und Plaqueentfernung Benützung der patienteneigenen Zahnbürste (sofern hygienisch unbedenklich)
Die Anwendung orientiert sich am Zustand des Patienten
Zungenreiniger Effektive Reinigung des Mundes sowie des Zungenbelags Geringer Zeitaufwand
Weniger Würgereiz
Bessere Toleranz
Verbesserung des Essverhaltens
Pean-Klemme und Mull-Gaze-Tupfer (nicht mehr empfohlen) Anfeuchten der Mundschleimhaut
Reinigung des Mundes sowie losgelöster Beläge
Verwendung umstritten, wegen Verletzungsgefahr
Möglicher Würgereiz
Unzureichend zur Plaque-Beseitigung
Bei Patienten mit natürlichem Gebiss sind diese Instrumente nur kurzfristig anzuwenden
Wattestäbchen, Schaumstoff-Applikatoren mit und ohne Zusätze Anfeuchtung der Mundschleimhaut sowie Reinigung des Mundes
Bei Mundschleimhautschädigungen oder Blutungsgefahr
Unzureichend zur Plaque-Beseitigung
Bei Patienten mit natürlichem Gebiss sind diese Instrumente nur kurzfristig anzuwenden
Atomiseur-Munddusche Einsatz bei Kieferverdrahtung
Zur Reinigung der Zähne sowie Massage der Gingiva
Kein Wegspülen von Belägen
Aspirationsgefahr, gleichzeitige Absaugung erforderlich
Absaugkatheter Entfernung von Sekretansammlungen Achtung bei Patienten mit Blutungsgefahr (atraumatische Katheter bevorzugen)

Übersicht über verschiedene SalbeiSalbeiMundpflegemittelMundpflegemittelKamilleKamilleHexetidinHexetidinGlyzerinGlyzerinMundpflegemittel

Tab. 3.32
Mundpflegemittel/Wirkstoffe Indikation/Anwendung Besonderheiten
Steriles Wasser, steril filtriertes Wasser Reinigend Kann eingesetzt werden, wenn andere Reinigungsmaßnahmen oder -mittel nicht angebracht sind
  • Kamille (als Blütenaufguss, Teeaufgussbeutel oder als Fertigextrakt)

  • Salbei (als Teeaufgussbeutel, Tinktur)

  • Soor- und Parotitisprophylaxe

  • Antibakterielle und entzündungshemmende Eigenschaft

  • Prävention oder Behandlung von Mukositis, Gingivitis (keine gesicherte wissenschaftliche Grundlage)

  • Salbeianwendungen nicht > 14 Tage (das Thujon besitzt bei höherer Dosierung/langfristiger Anwendung toxische Wirkungen)

  • Austrocknende Wirkung

Mundspüllösung (Konzentrat) mit Wirkstoffkombination:
Salbeiöl, Eukalyptusöl, Pfefferminzöl, Zimtöl, Nelkenöl, Fenchelöl, Anisöl, Levomenthol, Thymol
  • Prophylaxe und Behandlung von Stomatitis, Gingivitis, Soor und Aphthen

  • Als Mundspüllösung, in Mundduschen oder zum Auftragen mit Watteträgern geeignet (keine gesicherte wissenschaftliche Grundlage)

  • Lösung entsprechend der Gebrauchsanweisung verdünnen

  • Enthält Alkohol

  • Überempfindlichkeitsreaktionen oder Allergien auf Inhaltsstoffe möglich

NaCl 0,9%
  • Granulationsfördernd, reinigend

  • Bei Stomatitis

Kann eingesetzt werden, wenn andere Reinigungsmaßnahmen oder -mittel nicht angebracht sind
Verdünntes PVP-Jod Antiseptische/antimikrobielle und reinigende Wirkung
  • Stark färbend

  • Bei längerer Anwendung Jod-Resorption möglich (Eingriff in den Schilddrüsenstoffwechsel)

Gebrauchsfertige Mundspüllösung mit den Inhaltstoffen:
Makrogol, Natriumhydrogenkarbonat, Chlorhexidin
  • Reinigend, schmerzlindernd, antiseptisch

  • Bei Mucositis und Mundtrockenheit

  • Vor allem nach Chemotherapie und Strahlenbehandlung (Schleimhautschädigung)

  • Löst Beläge und Verkrustungen

  • Allergische Reaktionen und Zahnverfärbung möglich

  • Unverdünnte Anwendung, Nachspülen nicht notwendig

Octenidinhydrochlorid 0,2%–2,0%
  • Antiseptische/antimikrobielle/fungizide und reinigende Wirkung

  • Dekontamination von MRSA (Kap. 2)

  • Bei Parodontitis und Gingivitis

  • Keine Resistenzbildung

  • Alkoholfrei und chlorhexidinfrei

  • Schonend für die Mundschleimhaut

  • Einwirkzeit beachten

  • Nachspülen erforderlich

Chlorhexiditin, Hexetidin
  • Desinfektion des Mund-Rachenraums

  • Vorübergehende Keimzahlreduktion

  • Parodontitis

  • Aphthen

  • Bei Infektionen im Mund-/Rachen-Raum

  • Resistenzbildung möglich

  • Enthält Alkohol (nicht bei Alkoholkranken anwenden)

  • Keine Anwendung bei Mundschleimhautläsionen, da gewebetoxisch und wundheilungshemmende Wirkung

  • Verfärbungen von Zähnen und Zunge möglich

  • Geschmacksirritationen

Dexpanthenol
  • Prophylaxe und Therapie der Stomatitis

  • Aufweichen und Ablösen von Borken

  • Regeneration des Epithels, Aphthen

  • Soor- und Parotitisprophylaxe

  • Keine gesicherte wissenschaftliche Grundlage

  • Lösung mehrmals täglich zur Mundhygiene anwenden

  • Einsetzbar zum Lösen, Einpinseln oder Spülen bei Wunden und Läsionen im Mund- und Rachenbereich

Glyzerin, Zitronensäure, Limonenextrakte
  • Prä- bzw. postoperativ bei Nahrungskarenz

  • Erfrischend, geschmacksverbessernd

  • Erfrischend und angenehmer Geschmack

  • Nicht zur effektiven Mundpflege geeignet

  • Nur vorübergehende Anwendung bei intakter Mundschleimhaut, wirkt austrocknend

Antimykotika (z.B. Amphotericin B)
  • Therapie bei Soorinfektionen

  • Antimykotisch, antiseptisch

  • Nach ärztlicher Verordnung

  • Suspension kann zu Entzündungen der Zungenschleimhaut, Magen-Darm-Beschwerden, Emesis und Diarrhö führen

Übersicht über häufig vorkommende Veränderungen im Mundbereich beim ZungenbelagZungenbelagZahnfleischblutenZahnfleischblutenStomatitisStomatitisSoorSoorRhagadenRhagadenMundgeruchMundgeruchHerpes labialisHerpes labialisAphtenAphtenIntensivpatienten

Tab. 3.33
Veränderung Symptome Ursache Maßnahme/Therapie
Trockene Zunge, trockene Mundschleimhaut (Xerostomie) Trockene Zunge, trockene Mundschleimhaut
  • Mundatmung

  • Fieber

  • Negativbilanzierung

  • Medikamentennebenwirkungen (Psychopharmaka)

  • Ungenügend angewärmte/angefeuchtete Atemluft

  • Alle 2–4 h Befeuchtung durchführen

  • Alle 4–6 h Mundpflege durchführen

  • Bilanz nach ärztlicher Anordnung ausgleichen

  • Temperaturkontrolle, evtl. Fiebersenkung

  • Atemluft anwärmen/anfeuchten

Zungenbelag Zäher gelb-braun, borkiger Belag, fest haftend bis abziehbar Fehlende, mechanische Reinigung (Nahrungskarenz) Plaqueentfernung: Beläge mit Zungenreiniger oder weicher Zahnbürste entfernen und ausspülen
Mundgeruch (Halitosis) Mundgeruch
  • Mangelnde Mundhygiene

  • Gingivitis

  • Begleiterscheinung bei Erkrankungen, z. B. der Niere, Leber, Magen, Darm und bei Diabetes mellitus

  • Negativbilanzierung

  • Plaqueentfernung

  • Alle 2–4 h Befeuchtung durchführen

  • Bilanz nach ärztlicher Anordnung ausgleichen

Soor Weißer, fest haftender Zungenbelag
  • Mangelnde Mundhygiene

  • Aufsteigende Infektion

  • Immunsuppression

  • Befeuchtung

  • Alle 4–6 h Mundpflege durchführen

  • Antimykotikum nach ärztlicher Anordnung

Zahnfleisch-bluten Zahnfleischbluten Gerinnungsstörung
Gingivitis
Mundhygienetätigkeiten äußerst vorsichtig durchführen
Aphthen Kleine, rundliche an Zunge, Zahnfleisch, Gaumen und Wangenschleimhaut auftretende Erosionen, Schmerzen bis zur Nahrungsverweigerung Häufig mechanische Ursachen,
z. B. Fixierbändchen des oralen Tubus, Zahnprothese, Kieferverdrahtung
  • Befeuchtung

  • Salbei- bzw. Kamillenteespülung

  • Salviathymol® N

Rhagaden Kleine schmerzhafte Hautrisse an Mund- und Nasenwinkeln Eisen- und Vitaminmangel
Überdehnung der Haut
Eincremen, z. B. mit Bepanthensalbe®
Stomatitis, meist geht eine Zahnfleischentzündung (Gingivitis) voraus Gerötete, geschwollene Mundschleimhaut, brennende Schmerzen, Trockenheitsgefühl, Mundgeruch
  • Mangelnde Mundhygiene

  • Infektion

  • Befeuchtung

  • Salbei- bzw. Kamillenteespülung

  • Bepinseln mit Pyralvex® oder Myrrhentinktur

  • Salviathymol® N

Herpes labialis Schmerzhafte, kleine, in Bläschen übergehende Erhebung an den Lippen und der Mundschleimhaut, Borkenbildung nach Aufplatzen der Bläschen
  • Schmierinfektion

  • Herpesinfektion

  • Abheilungsprozess oft selbstständig

  • Aciclovirsalbe nach ärztlicher Anordnung

Parotitis Entzündung der Ohrspeicheldrüse, Schmerzen, Schwellung vor dem Ohr Fehlende Kautätigkeit und Hyposalviation (mangelnder Speichelfluss)
  • Mobilisierung des Kiefergelenks

  • Vorsichtige Massage der Parotiden

  • Konsequente Mundpflege und Mundbefeuchtung

Bewegungselemente: Raum, Zeit und Anstrengung

Tab. 3.34
Innerer Raum
Vorgegeben durch die Form und Größe der Knochen, den Gelenksspielraum, die Muskelspannung, die Beweglichkeit des Bindegewebes
Äußerer Raum
Begrenzt durch die Umgebung
Achtung: für Patienten, sind Pflegende eine sehr wichtige Umgebung
Innere Anstrengung
Körpereigene Muskelkraft, die wir bei der Bewegung einsetzen
Äußere Anstrengung
Kräfte, die aus der Umgebung auf den Körper einwirken, z. B. Schwerkraft, Menschen
Innere Zeit
Die individuelle Zeit, die notwendig ist, um eine Bewegung durchzuführen
Äußere Zeit
Zeitliche Vorgaben von außen, durch Dienstplan, Tagesstruktur und akute Veränderungen

Anwendung Fäkalkollektor

Tab. 3.36
Durchführung
Vorbereitung Perianalbereich in Seitenlage rasieren und reinigen. Öffnung des Fäkalkollektors nach anatomischen Gegebenheiten ausschneiden, ggf. Klebefläche vorwärmen (Körpertemperatur, verbessert Klebefähigkeit) und Stomapaste aufbringen (Ausgleich von Unebenheiten, Dichtigkeitsproblemen)
Durchführung Klebefläche erst am Damm, dann im Steißbereich und anschließend an den Gesäßhälften anbringen, dabei Gesäßhälften leicht anheben. Druck und Wärme verbessern die Klebefähigkeit
Nachsorge Bei Bedarf Ablaufbeutel anbringen, nach Herstellerangaben wechseln (meist 72 Stunden)

Diagnostische Hinweise beim Erbrechen und ihr Vorkommen

Tab. 3.37
Diagnostische Hinweise Vorkommen
Farbe Hellblutig Speiseröhre, Magen (Ulcus ventriculi)
Kaffeesatzartig Magen
Gelb-grünlich Galle
Klar-weißlich Magensaft
Braun Miserere (Stuhlerbrechen)
Beimengungen Nahrungsreste Magen, Pylorusstenose
Blut Oberer Gastrointestinal-Trakt (11.18)
Kot Darminhalt bei Ileus (11.30)
Geruch Säuerlich Magensaft
Faulig Verdorbene Lebensmittel
Kotig Darminhalt bei Ileus (11.30)
Alkohol, Medikamente Alkohol, Medikamente
Aceton Fettabbau, Diabetes mellitus (11.13)

Temperatur-Einteilung in °C

Tab. 3.38
Messung Bedeutung
37,5–38°C Subfebrile Temperatur
38,1–38,5°C Leichtes Fieber
38,6–39,0 °C Mäßiges Fieber
39,1–39,9 °C Hohes Fieber
Über 40°C Sehr hohes Fieber

bei rektaler Messung

Wadenwickel

Tab. 3.39
Indikation
  • Fieber

  • Begünstigte Anwendung, wenn Fieberanstieg vorüber ist und der Patient eine Körpertemperatur von > 39 °C erreicht hat

  • Füße müssen warm sein

Material
  • 4 Leinen- oder Baumwolltücher

  • Bettschutz

  • Wasser

Zusätze Keine
Wassertemperatur 30–36 °C
Pflegemaßnahmen
  • Bettschutz einbringen

  • Die angefeuchteten, gut ausgewrungenen Tücher faltenfrei auf die Unterschenkel legen (Knöchel und Knie aussparen) und mit trockenen Tüchern umwickeln

  • Nach 10–15 Min. die Wickel erneuern, maximal 3–4 Anwendungen hintereinander

Entzugssymptome PolytoxikomaniePolytoxikomaniePolytoxikomaniePolytoxikomaniePolytoxikomanie

Tab. 3.40
Objektive Entzugssymptome
+ = vorhanden, – = nicht vorhanden, 0 = nicht ermittelt
Laufende Nase
Tränenfluss
Niesen
Schwitzen
Mydriasis
Gänsehaut
Spontane Muskelzuckungen
Tremor
Appetitlosigkeit
RR 140mmHg
Puls 100/Min.
Atmung 24/Min.
Flüssige Stuhlentleerung
Erbrechen
Summe von +
SOWS (subjective opiate withdrawal symptoms)
+ = vorhanden, – = nicht vorhanden, 0 = nicht ermittelt
Krankheitsgefühl
Magenkrämpfe
Frieren
Herzklopfen
Muskelverspannungen
Schmerzen
Gähnen
Augentränen
Schlafstörungen
Summe von +

Einteilung des BMI

Tab. 3.41
Bezeichnung BMI (KG/m2)
Normalgewicht 18,5–24,9
Übergewicht 25,0–29,9
Adipositas Grad 1 30,0–34,9
Adipositas Grad 2 35,0–39,9
Adipositas Grad 3 40,0 – und mehr

Intensivpflege

Tobias Becker

Rolf Dubb

Florian Eyer

Christian Hoffmann

Rita Hofheinz

Arnold Kaltwasser

Frank Kirsch

Eva Knipfer

Dirk Knück

Lutz Krüger

Frank Müller

Peter Nydahl

Ricarda Scheiner

Mirko Sicksch

Andrea Stoib

  • 3.1

    Aufnahme und Transfer eines Intensivpatienten90

    • 3.1.1

      Aufnahme auf der Intensivstation90

    • 3.1.2

      Transfer intensivpflichtiger Patienten91

  • 3.2

    Monitoring96

    • 3.2.1

      Beobachten und Überwachen von Bewusstseinszuständen96

    • 3.2.2

      Beobachten und Überwachen der Haut100

    • 3.2.3

      Beobachten und Überwachen der Körpertemperatur103

    • 3.2.4

      Beobachten und Überwachen der Atmung104

    • 3.2.5

      Beobachten und Überwachen der Herz- und Kreislauffunktion108

    • 3.2.6

      ICP-Messung und Ventrikeldrainage131

    • 3.2.7

      Lumbale Liquordruckmessung und -drainage134

    • 3.2.8

      Beobachten und Überwachen der Nierenfunktion135

  • 3.3

    Prophylaxen137

    • 3.3.1

      Dekubitusprophylaxe137

    • 3.3.2

      Kontrakturen-, Spitzfuß- und Muskelatrophieprophylaxe142

    • 3.3.3

      Thromboseprophylaxe146

    • 3.3.4

      Pneumonie- und Atelektasenprophylaxe151

    • 3.3.5

      Soor- und Parotitisprophylaxe158

    • 3.3.6

      Aspirationsprophylaxe160

    • 3.3.7

      Obstipationsprophylaxe162

    • 3.3.8

      Intertrigoprophylaxe164

    • 3.3.9

      Zystitisprophylaxe165

  • 3.4

    Mobilisation und Lagerung167

    • 3.4.1

      Aktive und passive Mobilisation167

    • 3.4.2

      Positionierung171

    • 3.4.3

      Pflegerische Interventionen bei Lageveränderung des Patienten174

    • 3.4.4

      Spezielle Intensivbetten175

  • 3.5

    Körperpflege179

    • 3.5.1

      Ganzkörperwaschung bei Schwerkranken179

    • 3.5.2

      Integration spezieller Pflegekonzepte ihm Rahmen der Körperpflege183

    • 3.5.3

      Hautpflege184

    • 3.5.4

      Augen- und Nasenpflege186

    • 3.5.5

      Spezielle Mundpflege191

  • 3.6

    Spezielle Pflegekonzepte200

    • 3.6.1

      Das Bobath-Konzept200

    • 3.6.2

      Kinaesthetics in der Pflege204

    • 3.6.3

      Kau- und Schlucktraining211

    • 3.6.4

      Basale Stimulation®214

    • 3.6.5

      Intensivtagebuch221

  • 3.7

    Pflege in besonderen Situationen225

    • 3.7.1

      Pflege von Patienten mit Diarrhö225

    • 3.7.2

      Pflege bei Erbrechen227

    • 3.7.3

      Pflege bei Fieber230

    • 3.7.4

      Pflege von Patienten mit einer Suchterkrankung234

    • 3.7.5

      Pflege von adipösen Patienten238

    • 3.7.6

      Pflege von Patienten im Delir240

Aufnahme und Transfer eines Intensivpatienten

Aufnahme auf der Intensivstation

Tobias Becker (Vorauflage: Andrea Masset)
Der schwerstverletzte Mensch stellt den täglichen Klinikablauf vor eine besondere Aufgabe. Vom Beginn der Versorgung über die gesamte Zeit der Akutversorgung hinweg ist eine Patienten:Aufnahmeangemessen hohe Personaldichte mit optimalem Qualifikationsmix und einem optimalen Prozessmanagement eine elementare Voraussetzung, um ein möglichst positives Outcome zu erreichen.
Neben den Personalressourcen für den Verletzten sind Ressourcen für die Begleitung der Angehörigen, die in dieser Phase eine besondere Form der Hilflosigkeit und Machtlosigkeit erleben, bereitzustellen.
Vorbereitung
Wichtige Informationen bei Anmeldung eines Intensivpatienten
In Deutschland erfolgt i. d. R. die Anmeldung eines Schwerstverletzten über die integrierten Leitstellen an die versorgende Notaufnahme der jeweiligen Zielklinik. Bei der Anmeldung des Schwerstverletzten in der Notaufnahme sollte frühestmöglich die weiterversorgende Intensivstation informiert werden.
  • Voraussichtliche Ankunftszeit

  • Unfallmechanismus

  • Diagnosen (z. B. penetrierende Verletzung, Beckenfraktur, offene Schädelverletzung)

  • Bestehende Isolationspflicht

  • Klinischer Zustand des Patienten (GCS Tab. 3.3, systolischer Blutdruck, Atemwegssituation).

Richten des Aufnahmeplatzes
  • Intensivbett

  • Monitor im Stand-by mit Ableitungsmöglichkeiten für: EKG, Pulsoxymetrie, RR (3.2.5)

  • Handbeatmungssystem und Beatmungsbeutel: Intensivstation:AufnahmeplatzO2-Schlauch, Reservoir, Maske

  • Respirator im Stand-by (nach hausinternem Standard)

  • Absaugvorrichtung mit Absaugkatheter

  • Infusionslösungen mit System, Hahnenbank und Dreiwegehähne

  • Notfallmedikamente

  • Reanimationswagen mit Möglichkeit zur Intubation (in Reichweite) (Kap. 4)

  • Ärztliche und pflegerische Dokumentation (Papier oder elektronisch)

  • Weiterführende Diagnostik bei Bedarf (z. B. Laborröhrchen).

Aufnahme
Zwei Pflegende und ein Arzt erhalten die Übergabe durch das zuvor versorgende Behandlungsteam und übernehmen den Patienten auf die Intensivstation. Der Grad der vitalen Bedrohung bestimmt die weitere Reihenfolge des Ablaufs.
Auf der Intensivstation muss im weiteren Verlauf eine suffiziente Reevaluation der klinischen apparativen Befunde in einem multiprofessionellen Behandlungsteam erfolgen.
Erste Maßnahmen
  • Kontakt aufnehmen

  • Erneute klinische Beurteilung des Krankheitszustands und des körperlichen Befindens

  • Restliche Patientenkleidung entfernen

  • Patienten an den Monitor anschließen → Alarmgrenzen nach ersten Messergebnissen anpassen

  • Beatmungspflichtige Patienten an den Respirator anschließen, nach ärztl. AO: Beatmungsparameter einstellen (Kap. 4)

  • Nach ärztl. AO: Anlage/Assistenz von venösen und/oder arteriellen Zugängen (5.1.2)

  • Mitgebrachte Medikamente, Infusionen und laufende Spritzenpumpen auf Förderrate und Konzentration prüfen und ggf. ersetzen

  • Inhalte von Sonden- und Drainageablaufbeuteln prüfen und dokumentieren

  • Initiierung/Assistenz bei der Etablierung von ggf. notwendigem erweitertem Monitoringverfahren (z. B. Messung des intrakraniellen Drucks, erweitertes hämodynamisches Monitoring)

  • Nach ärztl. AO: frühzeitige Etablierung der parenteralen Ernährungstherapie.

Dokumentation
Zeitnahe Dokumentation:
  • Vitalwerte (EKG, EKG-Rhythmus, Blutdruck, Temperatur)

  • Urinausscheidung

  • Vigilanz

  • O2-Gabe bzw. Respiratoreinstellung

  • Körpergewicht und -größe

  • Hautstatus.

Adjunktive Maßnahmen
Sofern nicht schon erfolgt:
  • Anlage eines Blasendauerkatheters (5.4.1)

  • Magensonde legen und anschließen (5.3.1)

  • Blutentnahme (8.1.1)

  • Weitere Diagnostik koordinieren (z. B. Röntgen, CT, OP)

  • Sozial Anamnese, Biografie Arbeit soweit es zu diesem Zeitpunkt möglich ist

  • Angehörigenbetreuung (1.5.7).

Literatur

AWMF online, 2011

AWMF online: S3 Leitlinie Polytrauma/Schwerstverletztenbehandlung, AWMF Register Nr. 012/019 2011 AWMF Online Berlin (letzter Zugriff: 3.7.2015)

Transfer intensivpflichtiger Patienten

Mirko Sicksch

Transporte von Patienten bedeuten sowohl für die Patienten als auch für das Personal ein Transfergewisses Maß an Belastung. Soweit sie bei Bewusstsein Intensivstation:Transfersind, steht bei den Patienten häufig Angst im Vordergrund, Angst vor Schmerzen oder vor dem Grund des Transports an Patienten:Transfersich, z. B. in den OP-Saal oder zur Diagnostik. Zudem ist für viele Patienten die Umgebung ungewohnt und sie fühlen sich aufgrund der Erkrankung unselbstständig und hilflos.

Für das Pflegepersonal besteht ein großer organisatorischer, logistischer und administrativer Aufwand. Es werden zwei verschiedene Arten von Transfers unterschieden:

  • Innerklinischer Transfer

  • Interhospitaler Transfer.

Während für den innerklinischen Transfer das Pflegepersonal und der zuständige Arzt verantwortlich sind, übernimmt die Verlegung in eine andere Klinik i. d. R. der Rettungsdienst, bei Bedarf mit Notarzt. In beiden Fällen gilt jedoch, dass eine gut strukturierte Organisation und sorgfältige Durchführung wesentlich zum Erfolg des Transports und damit zur Verhinderung eines Transporttraumas beitragen.

Innerklinischer Transfer von Intensivpatienten
  • Bei der Durchführung eines innerklinischen Transfers ist die kontinuierliche Versorgung des Patienten auch auf dem Transportweg die oberste Maxime

  • Um nichts zu vergessen oder zu übersehen, wird ein strukturiertes Schema angewandt.

Vorgespräch
  • Wohin soll der IntensivtransferTransport erfolgen?

  • Warum soll der Transport erfolgen?

  • Wann soll der Transport erfolgen?

  • Welcher Arzt begleitet den Transport?

  • Wie lange dauert der Transport voraussichtlich?

  • Ggf. Anmeldung beim innerklinischen Transportdienst.

Sind diese Fragen geklärt, wird die notwendige Ausrüstung zusammengestellt.
Monitoring
  • Steht ein Transportmonitor zur Verfügung?

  • Welches Monitoring muss mitgenommen, was kann optional eingesetzt werden?

  • Sind die Akkus aufgeladen?

  • Alarmauswahl und Einstellung der Alarmgrenzen erfolgt abhängig vom Patientenzustand.

Mindeststandard
  • EKG-Rhythmus-Überwachung (3.2.5)

  • RR-Messung invasiv/nichtinvasiv (3.2.5)

  • Pulsoxymetrie (3.2.4)

  • Sauerstoff, auch bei nicht beatmeten Patienten; i. d. R. ordnet der Arzt eine Sedierung an

  • Beatmungsbeutel mit Maske und Möglichkeit zur Absaugung (Kap. 4)

  • Notfallmedikamente.

Atmung
  • Transportrespirator bei intubierten und beatmeten Patienten

  • Wichtig ist, dass die aktuelle Beatmungsform weitergeführt werden kann, ansonsten empfiehlt es sich vor Transportbeginn, eine BGA abzunehmen, um zu überprüfen und zu dokumentieren, dass die Ventilation ausreichend ist.

Patientenvorbereitung
  • Wachen und auch komatösen Patienten über den bevorstehenden Transport informieren

  • Ruhigen Ablauf gewährleisten, Stress und Hektik vermeiden

  • Tubusfixierung, Gefäßzugänge und Drainagen auf sicheren Sitz überprüfen

  • Patientenidentifikationsarmband anlegen

  • Patienten ggf. vor Transportbeginn endotracheal absaugen

  • BDK und ggf. Drainagebeutel vor Transportbeginn entleeren → dokumentieren

  • Adäquate Schmerztherapie in Absprache mit dem Arzt (9.1).

Medikamente
  • Spritzenpumpen und Notfallmedikamente → es gilt: so viel wie nötig, so wenig wie möglich

  • Vor Transportbeginn klärt der/die Pflegende mit dem begleitenden Arzt:

    • Auf welche Medikamente (v. a. Pumpen) verzichtet werden kann

    • Welche Medikamente zusätzlich mitgenommen werden, z. B. Sedativa (Kap. 9)

  • !

    Hier empfiehlt es sich, einen Hausstandard zu entwickeln.

Weitere Aspekte
Ordnung
  • „Life-lines“ sortieren, weitestgehend reduzieren und ausreichend verlängern

  • Die Monitorkabel neben dem Patienten entweder Richtung Kopf- oder Fußende führen. Alle Leitungen, z. B. für Medikamente, invasive RR-Messung, verlaufen darüber, damit der Lagewechsel am Zielort schnell und unproblematisch durchgeführt werden kann.

Reserven
Reserven müssen bedarfsgerecht (abhängig z. B. von Untersuchungsdauer und -ort) eingeplant und mitgenommen werden. Dies gilt für:
  • Alle Medikamente

  • Sauerstoff → Sind z. B. Sauerstoffanschlüsse im CT vorhanden oder muss auch dort O2 aus der Flasche entnommen werden?

  • Akkus → Sind die Akkus aufgeladen?

Weitere Materialien
  • Fahrstuhlschlüssel, falls benötigt

  • Vollständige Patientenakte, Röntgenbilder.

Transporteinheit
Entweder werden Respirator, Monitor und Infusionsspritzenpumpen einzeln oder als System in „modularer Bauweise“ am/im Bett angebracht. Diese Module bestehen idealerweise aus folgenden Komponenten:
  • Transportgestell:

    • Halterung der Geräte und Infusionen, Befestigungsmöglichkeit am Bett

    • TransporteinheitDas Gestell sollte sich auf Rollen befinden (rückenschonendes Arbeiten)

  • Transportrespirator: klein, handlich, robust und verfügt über viele Beatmungsmodi

  • Transportmonitor: Ableitung aller notwendigen Parameter, lange Akku-Laufzeit

  • !

    Sauerstoff, z. B. mit Brille, Nasensonde → Achtung: Flasche rechtzeitig ersetzen

  • Beatmungsbeutel: immer mit Maske, O2-Leitung, Reservoir-Beutel, PEEP-Ventil

  • !

    Absaugung: mit Kathetern und Handschuhen – geschlossenes System – Hygiene

  • Spritzenpumpen und -halterung (5.1.5).

Transportbeginn
Der Transport kann beginnen, wenn alle Vorbereitungen getroffen, die notwendigen Unterlagen komplett sind und der Patient informiert und hämodynamisch für den Transport stabil ist. Ausnahmen können in Notfallsituationen bestehen. Muss mit einer respiratorischen Insuffizienz gerechnet werden, so könnte der Arzt vor Transportbeginn eine Intubation erwägen, da auf dem Transportweg keine optimalen Bedingungen herrschen.

Transportphase

  • Patienten stets Ruhe und Sicherheit vermitteln

  • Die Pflegende lässt den Patienten während des Transports nicht allein

  • Die Pflegende oder der Arzt haben ständig Sichtkontakt zum Patenten und Monitoring

  • Die Transportdauer wird so kurz wie möglich gehalten

  • Sind Komplikationen zu befürchten, so ist im Vorfeld entsprechend Vorsorge zu treffen

  • Exakte Dokumentation v. a. von Komplikationen und Zwischenfällen.

Checkliste Innerklinischer Transfer eines Beatmungspatienten
  • Aufzugschlüssel

  • Transportables Monitoring: EKG, RR (invasiv/nichtinvasiv), Pulsoxymetrie, ggf. Kapnometrie (3.2)Checkliste:interhospitaler Transport

  • Notfallkoffer

    • Notfallmedikamente, Sedativa/Hypnotika, Sympathikomimetika, Antihypotonika, Interhospitaler Transfer:ChecklisteAntihypertonika, Aerosolspray, Vasodilatator (Kap. 9)

    • Intubationszubehör: Tubus 7,0/7,5 mm ID, Laryngoskop mit Spatel, Führungsdraht, 10-ml-Blockerspritze, Guedel-Tubus (4.2)

    • Handbeatmungsbeutel mit Sauerstoffanschluss und Reservoir, Beatmungsmasken verschiedene Größen

    • Verschiedene Spritzengrößen, Aufziehkanülen, Venenverweilkanülen, Stauschlauch, Blutdruckmanschette, Stethoskop, Absaugkatheter (verschiedene Größen), Pflaster

  • Transportable Beatmungseinheit

    • Gefüllte Sauerstoffflasche mit funktionstüchtiger Beatmungseinheit, z. B. Oxylog® oder Kuhn-System

    • Funktionstüchtige Absaugung

    • Sauerstoffmaske für spontan atmende Patienten

  • Ggf. Defibrillator

  • Zugänge und Drainagen

    • Nur die notwendigsten am Patienten befindlichen Spritzenpumpen und Infusionen mitnehmen → mit dem verantwortlichen Arzt absprechen

    • Zugänge und Drainagen am Patienten sichern, z. B. Fixierungen für ZVK, Tubus, Trachealkanüle, Magensonde überprüfen (Kap. 5)

  • Patientenunterlagen: ärztliche und pflegerische Dokumentation, Röntgen- und CT-Bilder, Befundmappe.

Interhospitaler Transfer von Intensivpatienten
  • Wird vom Rettungsdienst durchgeführt

  • Behandelnder Arzt ordnet die Verlegung an, Arzt oder Pflegepersonal übernimmt die Organisation des Transports.

Art des Transports
Der Arzt entscheidet über die Art des Transports. Zur Verfügung stehen:
  • Luftgebundener Transport: Rettungshubschrauber (RTH) oder Intensivtransporthubschrauber (ITH)

  • Bodengebundener Transport: Rettungstransportwagen (RTW), Intensivtransportwagen (ITW).

Ist der Transport zeitkritisch, so kommen Rettungstransportwagen und Rettungshubschrauber zum Einsatz. Benötigt der Patient eine umfassende Betreuung, so sind der Intensivtransportwagen oder der Intensivtransporthubschrauber vorzuziehen, da sie über die geeigneten materiellen und personellen Ressourcen verfügen.
Was ist vorzubereiten?
  • !

    Vorbereitungen ruhig und einem standardisierten Ablauf folgend durchführen

  • !

    Patienten und Angehörige über die geplante Verlegung informieren und aufklären

  • Patientenakte und Verlegungsbriefe bereitlegen. Wichtig ist hier auch der pflegerische Verlegungsbrief

  • !

    Der Patient sollte, wenn möglich, respiratorisch stabil sein

  • Medikamentenregime für den Transport anpassen: notwendige Medikamente laufen weiter, andere nach Rücksprache mit dem Arzt für den Transport ggf. abstellen. Auf ausreichende Reserven achten

  • Drainage- und Urinbeutel wechseln

  • Fixierung aller Zu- und Ableitungen überprüfen

  • Persönliches Eigentum des Patienten bereitstellen

  • !

    Mitgabe nur nach Unterschrift durch den Übernehmenden

  • Zum Lagewechsel empfiehlt sich meist ein Rollbrett → Patienten beim Lagewechsel Ruhe und Sicherheit vermitteln.

Patientenabfragebögen
Soll der Patient mit einem ITW/ITH transportiert werden, wird das Transportmittel mit der Anmeldung des Transports festgelegt. Fast alle Intensivtransportsysteme verwenden Patientenabfragebögen, anhand derer sie den Transport vorbereiten können:
  • Personenbezogene Daten: Name, Anschrift, Kostenträger (Krankenkasse)

  • Transportziel: Krankenhausname, evtl. Station (wenn bekannt)

  • Alter und Gewicht, Diagnose

  • Durchgeführte Operation(en) und Therapien

  • Verlegungsgrund

  • Respiration/Beatmungsmuster etc., Hämodynamik

  • Zugänge und Katheter

  • Informationen zum laufenden Infusionsregime.

Die Ankunftszeit des Transportmittels wird in der Regel vorher angekündigt, sodass eine Vorlaufzeit besteht. Die Übergabe erfolgt anhand der ärztlichen und pflegerischen Dokumentation.

Monitoring

Beobachten und Überwachen von Bewusstseinszuständen

Christian Hoffmann
  • Bewusstsein (Wachsein): Gesamtheit der psychischen Vorgänge, wie Ansprechbarkeit, zeitliche, räumliche und persönliche Orientiertheit

  • Bewusstseinsstörungen: alle Abweichungen von der normalen Bewusstseinslage, bedingt durch akute zerebrale Schädigung, z. B. Trauma, Infektion und Vergiftung

  • BewusstseinSchlaf ist eine physiologische Veränderung der Bewusstseinslage.

Einteilung und Ursachen von Bewusstseinsstörungen
Einteilung
Die Bewusstseinsstörungen können in qualitative (Tab. 3.1) und in quantitative (Tab. 3.2) Bewusstseinsstörungen unterteilt werden.
Ursachen
  • Zentral bedingt, z. B. Schädel-Hirn-Trauma, Infektionen, ischämischer Schlaganfall

  • Intoxikationen, z. B. Schlafmittel, BewusstseinsstörungenAlkohol, Atropinvergiftung

  • Stoffwechselstörungen, z. B. diabetisches Koma

  • Iatrogen, z. B. Sedierung

  • Psychiatrische Erkrankungen, z. B. schizophrene Psychose.

Überwachung des Bewusstseins
Überwachung des Bewusstseins → Überprüfen, Erkennen und Dokumentieren von Bewusstseinsveränderungen.
Durchführen
  • Möglichst durch den gleichen Personenkreis, um kleinste Veränderungen festzuhalten

  • In wechselnder Reihenfolge fragen nach:

    • Identität → Personalien, Familienverhältnisse, Bezugspersonen erkennen und nennen

    • Aktueller Zeit und Lokalität

    • Aktueller persönlicher Situation

  • Sensorische Prüfung: berühren, kneifen

  • Patient soll einfache Anordnungen ausführen, z. B. Augen öffnen, bestimmte Dinge zeigen, Hand drücken

  • Pupillenreaktion ermitteln: Weite, Form und Reflex

  • Die Überprüfung weiterer Vital- und Nervenfunktionen integrieren, z. B. Atmung, Schluckreflex, Lidreflex

  • Qualität der Sprache beurteilen, z. B. motorische, sensorische Aphasie, verwaschene Sprache

  • Veränderungen dem Arzt mitteilen und dokumentieren.

Bewusstseinskontrolle mithilfe der Glasgow-Koma-Skala
Glasgow-Koma-Skala (Tab. 3.3) ist eine Skala zur Abschätzung einer Bewusstseinsstörung.

  • Die Übergänge der einzelnen Bewusstseinsstadien sind fließend

  • Vor der Kontrolle keine sedierenden Medikamente verabreichen. Zur Differenzierung zwischen Koma und tiefer Sedierung können medikamentöse Antagonisten wie Anexate® und Narcanti® eingesetzt werden

  • Patienten und seine Vitalparameter engmaschig beobachten

  • Anamnese über Vorerkrankungen erheben, z. B. Schwerhörigkeit, Sensibilitätsstörung oder Blindheit.

Neurologische Überwachung
Bewusstseinslage
Glasgow-Koma-Skala
Zur groben Beurteilung dient die Glasgow-Koma-Skala (Tab. 3.3). Diese erfasst jedoch nicht vollständig die tatsächliche Bewusstseinslage. Bei sedierten oder bewusstlosen Patienten entfällt die Überprüfung der Sprache.
Weitere Kriterien
  • Wird der Patient aggressiv, ruhiger, erschrickt er?

  • Ist der Patient apathisch oder aggressiv?

  • Wie reagiert der Patient auf vertraute Personen, Stimmen, Berührungen?

  • Ist der Patient zu Ort, Zeit und zur eigenen Person orientiert?

  • Antwortet der Patient auf Fragen spontan/verlangsamt/erst nach wiederholter Aufforderung?

  • Sind Schutzreflexe intakt?

  • Schluckauf und Erbrechen können Hirndruckzeichen sein!

Pupillenkontrolle
Wichtige Kontrollmöglichkeit bei Patienten mit erhöhtem Hirndruck ist die Pupillenkontrolle (Tab. 3.4). Anhand der Pupillen ist ein zerebrales „Ereignis“, z. B. Hirnödem oder Nachblutungen bei neurochirurgischen Patienten, häufig zuerst zu erkennen;Pupillenkontrolle dabei auch auf Bulbusstellung achten (Abb. 3.1).

  • Es gibt Patienten mit angeborenen bzw. vorbestehenden Pupillendivergenzen oder einem Glasauge

  • Medikamente können die Pupillengröße verändern, z. B. diverse Augentropfen, Katecholamine und Morphine (Tab. 3.5).

Motorik, Sensibilität und Reflexe
Neben den bisher genannten Kriterien sind auch zu berücksichtigen:
  • BulbusstellungMotorik

    • Lebhafte oder verlangsamte Bewegungen

    • Gesicht, z. B. hängender Mundwinkel, Zungendeviation, fehlender Lidschluss

    • Extremitäten, z. B. fehlende Spontanbewegung, Hemiparese, Paraparese, Tetraparese, Bewegungsunruhe, z. B. Myokloni, epileptische Anfälle, Tremor

  • Sensibilität

    • Reaktionen auf Druck, Berührung, Schmerz, Temperatur

    • Kraft: Hände drücken lassen oder mit der Hand gegen die Füße drücken

    • !

      Immer rechte und linke Seite im Vergleich austesten

  • Reflexe

    • Schutzreflexe → Lid- und Kornealreflex, Husten, Würgen

    • Pathologische Reflexe → gesteigerter oder abgeschwächter Muskeleigenreflex, Kloni, positives Babinski-Zeichen.

Literatur

Deutsche Gesellschaft für Neurologie,

Deutsche Gesellschaft für Neurologie www.dgn.org (letzter Zugriff: 28.5.2015)

Beobachten und Überwachen der Haut

Rita Hofheinz

(Vorauflage: Angela Mahlmann)
Beobachtungskriterien
Hautfarbe
  • Hypoämie (Blässe): Anämie durch akute oder chronische Blutverluste, Schock, Hypotonie, lokal durch art. Durchblutungsstörungen

  • Hyperämie (Rötung): Fieber, Hypertonie, Verbrennungen; lokal bei Entzündungen, Ekzemen, Erythemen und HautfarbeDruckstellen

  • Zyanose (Blaufärbung der Haut und Haut:BeobachtungSchleimhäute): pulmonale Stauung, z. B. durch:

    • Herzinsuffizienz (11.23)

    • Lungenerkrankungen, z. B. Pneumonie (11.55), Emphysem, Pneumothorax (11.54), Karzinom, Embolie

    • Herzfehler, z. B. Fallot-Tetralogie

  • Ikterus (Gelbfärbung):

    • Hämolyse und Bilirubinstoffwechselstörungen bei Leberzirrhose, Cholezystitis, Hepatitis

    • Pfortaderstau durch Rechtsherzinsuffizienz

    • Chronische Niereninsuffizienz führt zur Ablagerung von Urochrom in die Haut; gekoppelt mit Anämie (11.4), wird eine schmutzig-gelbe Hautfarbe erzeugt

  • Pigmentveränderungen: Pigmentmangel (Albinismus = helle Haut, weiße Haare, rote Iris), Hyperpigmentierung (Bronzefärbung bei Morbus Addison), Pigmentflecke (Muttermal)

  • Marmorierung (bläulich-rot): Zentralisation durch Schock und hohes Fieber, Durchblutungsstörungen durch pAVK, Embolie oder akute globale Kreislaufinsuffizienz, Herzinsuffizienz (hoher vaskulärer Widerstand).

Hauttyp
  • Feuchte Haut: Fieber (Krisis), kardiale Belastung, Stress (z. B. Beatmung), Schock

  • Trockene Haut: Exsikkose, z. B. diabetisches Koma, Dehydratation bei Erbrechen und Diarrhö, stehende Hautfalten, Kachexie (Mangelernährung)

  • Fettige Haut: Hauttypbei Seborrhö.

Spannung und Beschaffenheit der Haut
  • Exsikkose, Dehydratation und Kachexie erzeugen Spannungsverlust (stehende Hautfalten)

  • Ernährungsstatus (6.1.2)

  • Dekubitus

  • Hämatome bei Traumen (Kompartmentsyndrom) und nach OP

  • Petechien: evtl. bei Gerinnungsstörungen/Antikoagulanzientherapie auftretende punktförmige Hautblutung

  • Spider-Nävi: sternenförmige Hautgefäßerweiterung, z. B. bei Leberzirrhose

  • Striae: Streifen nach radikalem Gewichtsverlust und nach Schwangerschaft

  • Effloreszenzen, z. B. bei Herpes oder Akne (Bläschen, Knötchen, Quaddeln), Ekzem (Schuppenflechte)

  • Intertrigo: lokal abgegrenztes, juckendes, brennendes, rotes, erosives Gebiet in Hautfalten

  • Autoimmunerkrankungen z. B. Willebrand-Jürgens-Syndrom (Faktor-VIII-Mangel).

Ödeme
  • Kardial: Rechtsherzinsuffizienz erzeugt Stauung/Wasseransammlung an den tiefsten Stellen im Körper → liegend in der Sakralgegend (Anasarka), stehend und sitzend an Fußrücken und -knöcheln

  • Renal (hydrämisch): Niereninsuffizienz bedingt Gesichts- und Lidödeme

  • Hepatogen: bei schweren ÖdemLeberfunktionsstörungen Aszites, später generalisiert als Eiweißmangelödeme

  • Lymphatisch: Lymphknotenentnahme führt zu Lymphstauung, z. B. bei Mammaresektion auf der OP-Seite

  • Kachektisch: Bauchödem durch Hypoproteinämie, bei Mangelernährung, z. B. bei Karzinom, Tbc oder ungenügender, eiweißarmer parenteraler bzw. enteraler (Sonden-)Kost.

Zunge
  • Blau: generalisierte Zyanose (< 85 % des Hämoglobins mit O2 versorgt)

  • Belegt: mangelnde Mundpflege bei Nahrungskarenz, Infekt, gastroenterale Ursachen

  • Trocken: Flüssigkeitsdefizit bedingt durch Fieber, therapeutisch zur kardialen Entlastung

  • Ledern: bei Urämie

  • Trocken, Zungerot, glatt und atrophisch: bei Eisenmangel

  • Glatt-lackiert (Hunter-Zunge): bei Vitamin-B12-Mangel

  • Weiß belegt: bei Soorbefall.

Schweiß
Beobachtungskriterien
Menge
  • Anhydrosis (Schweißproduktion fehlt): seltene Störung, durch Verletzung der Sympathikusbahnen (z. B. Tumor), durch Verbrennungen → führt ggf. zum Wärmestau

  • Hypohydrosis: bei Schweißbeobachtungdiabetischem Koma, urämischem Koma, nach Atropininjektion, bei Hypothyreose, nach Verbrennungen; durch Austrocknung verringerte AnhydrosisSchweißproduktion, heiße und stark gerötete Haut → führt ggf. zum Wärmestau

  • Hemihyperhydrosis: bei Hemiplegie, Enzephalitis; Schweißproduktion betrifft nur eine HypohydrosisKörper- oder Gesichtshälfte

  • Hyperhydrosis (vermehrte Schweißproduktion): bei Fieberabfall, Tbc, Schock, Morbus Parkinson, Adipositas, Hitze, Angst; zeigt sich besonders auf der Stirn, den HemihyperhydrosisHänden, Füßen, Achselhöhlen und im Genitalbereich.

Beschaffenheit
  • Warm und großperlig: Hyperhydrosis, körperliche Tätigkeit, Stress (z. B. Hyperhydrosismangelnde Sedierung bei Beatmungspatienten), Schmerz, thyreotoxisches Koma

  • Kalt, klebrig und kleinperlig: Hypoglykämie, Nachtschweiß, Erbrechen, Kreislaufstörungen, z. B. Myokardinfarkt, kardiogener Schock, Lungenembolie (Kap. 11)

  • Fettig: Seborrhö, erhöhte Talgsekretion.

Geruch
  • Ketoazidose: fruchtähnlicher Geruch bei Diabetes mellitus (11.13)

  • Urin: urämisches Koma und Nierenversagen (11.47)

  • Säuerlich: Lungenerkrankungen, durch bakt. Zersetzung bei mangelnder Körperpflege (Bromhidrose)

  • Erdig oder lehmig, z. B. hepatisches Koma.

Intensivpflege
Pflege der Haut 3.5.3
Hautpflege bei Schweißbildung
  • Haut häufig abwaschen, ohne Zusätze; bei riechendem Schweiß ggf. milde Badezusätze, z. B. Weizenkleie → aggressive Substanzen meiden, regelmäßige Hautpflege (3.5.3)

  • Ablösungsgefahr für sämtliche Pflaster und Fixierungen, ggf. mit Mullbinden fixieren

  • Verbandwechsel bei feuchten Verbänden vornehmen (Entzündungsgefahr)

  • Besonderheiten dokumentieren.

  • !

    Kalter, klebriger Schweiß ist immer ein Alarmzeichen für ein Akutgeschehen! Arzt informieren

  • Achtung: Klebriger Schweiß tritt auch nach Gabe von fiebersenkenden Medikamenten z. B. Novalgin® auf

  • Beim Intensivpatienten bedeutet Fieber nicht gleich Infektion. Messdauer: kontinuierlich oder engmaschig (3.2.3).

Beobachten und Überwachen der Körpertemperatur

Rita Hofheinz (Vorauflage: Angela Mahlmann)
Temperaturmessung

  • Im Monitoringbereich auf die Kompatibilität bzw. Zulassung der einzelnen Geräte und Verbindungskabel (Adapter) achten

  • Schutzhülle (Gleitgel)

  • Dekubitusgefahr bei rektal liegenden Sonden; an das zusätzliche Kabel im Bett denken (Hygiene, Lagerung)

  • Immer die Art der Temperaturmessung (Tab. 3.6) dokumentieren, da Abweichungen der Ergebnisse durch die Messmethode bestehen.

Intensivpflege
  • Pflege bei Fieber (3.7.3)Monitoring:Körpertemperatur

  • Hypothermie, Kältetrauma (11.33)

Beobachten und Überwachen der Atmung

Rita Hofheinz (Vorauflage: Angela Mahlmann) Körpertemperatur:Überwachung
Beurteilen der Atmung
Ist die Atmung beeinträchtigt oder behindert, entwickelt der Patient Unwohlsein, Angst und Atemnot.
Atemfrequenz
  • Abhängig vom Alter sowie von Körperhaltung, Aktivität und psychische Monitoring:AtmungSituation

  • Gesteigerte Atemfrequenz, z. B. bei Schmerz Atmung:Beobachtungoder Fieber.

Atemrhythmus
  • Regelmäßige In- und Exspiration

  • Vertiefte Atmung, z. B. als kompensatorische Atmung, um Ketoazidose Atemfrequenzauszugleichen (Kussmaul-Atmung).

Atemgeräusch
  • Erfassen mit oder ohne Stethoskop

  • Inspiratorischer oder exspiratorischer Stridor, z. B. durch Behinderung im AtemrhythmusBereich des Kehlkopfs oder obstruktive Veränderungen der Bronchien

  • Brodelnde Geräusche, z. B. bei Lungenödem

  • Schneeballknirschen bei Hautemphysem.

Atemqualität
  • Atemnot in horizontaler Lage, z. B. bei LinksherzinsuffizienzAtemgeräusch

  • Atemnot mit Nasenflügelatmung bei Hypoxie

  • Schonatmung bei Schmerzen.

Atemgeruch
  • Azetongeruch (fruchtig nach faulen Äpfeln) bei diabetischen Koma

  • Bittermandel bei AtemqualitätZyankalivergiftung

  • Ammoniak (ähnlich wie Salmiakgeist), z. B. bei Urämie, hepatischem Koma

  • Eitrig-süßlich, z. B. bei bakt. Infektionen, kariösen Zähnen, Angina

  • Sondennahrung kann AtemgeruchAtemgeruch beeinflussen.

Thoraxbewegungen
  • Seitendifferente Atembewegung: kann auf einen Pneumothorax (11.54), Atelektasen oder eine einseitige Intubation hindeuten

  • Paradoxe Thoraxbewegung: erkennbar durch Thoraxhebung bei Exspiration und Thoraxsenkung bei Inspiration, z. B. Zeichen einer Rippenserienfraktur, Verlegung der oberen Luftwege (durch z. B. nach hinten gefallene Zunge, Fremdkörper, abgeknickten oder sekretverstopften Tubus).

Assessment
Atemskala nach C. Bienstein zur Einschätzung der Atemsituation (Tab. 3.7)
  • Weitere diagnostische Maßnahmen durch den Arzt über körperliche Untersuchung, Röntgenbild und Blutgasanalyse (6.4, Tab. 4.6 BGA)

  • !

    Die Auswirkungen einer gestörten Atmung sind durch die Beobachtung der Lippen-, Haut- und Fingernagelfarbe (Zyanose) und des Allgemeinzustands, z. B. kalte und feuchte Haut, ängstlicher und unruhiger Patient, schnell zu erkennen.

  • Nagellack, Lippenstift und Gesichtskosmetika können eine Zyanose überdecken

  • CO2-Intoxikierte sehen „rosig“ aus.

Pulsoxymetrie
Die Pulsoxymetrie stellt eine nichtinvasive kontinuierliche Methode zur Erfassung der arteriellen Sauerstoffsättigung (SaO2) und der peripheren Pulsfrequenz dar.
Prinzip des Messverfahrens
  • Mittels Lichtabsorptionstechnik wird die Sauerstoffsättigung gemessen (SpO2)

  • Messung der Pulsoxymetrieperipheren Pulsation durch fotoelektrischen Pulsaufnehmer:

    • An der Messstelle verändert sich die Lichtdurchlässigkeit durch verstärkte periphere Durchblutung während der Systole

    • Das vom Sender ausgesendete Licht (rotes und infrarotes Licht) wird teilweise von der Haut und dem darunter liegenden Geweben absorbiert

    • Der Empfänger nimmt das durchgelassene Licht auf

    • Sättigungsgrad wird durch Ermittlung des pulsierenden Teils des Lichtsignals – das vom Hämoglobin absorbierte Licht – errechnet, Normwert 96–100 %

    • Weitergabe an den Monitor als elektrische Signale

    • Schwankungen der durchgelassenen Lichtintensität werden erfasst, die plethysmografische Pulskurve leitet sich davon ab. Anhand der Amplitude sind Rückschlüsse auf die Durchblutung an der Messstelle möglich.

Besondere Indikationen
  • Patient mit bekanntem Pulsdefizit

  • Patient nach Schrittmacheranlage/transkutaner Schrittmachertherapie, um Pulsdefizite, z. B. infolge nicht beantworteter Schrittmacherstimulation, erfassen zu können.

Sensorart und Lokalisation
  • Zur Verfügung stehen Klipp- oder Klebesensoren

  • Die Auswahl des Sensors ist abhängig von:

    • Patientengruppe (Alter/Gewicht der Patienten)

    • Messort und Umfang des Messorts

    • Aktivität des Patienten

  • Die Platzierung erfolgt bei Erwachsenen i. d. R. am Finger, am Ohr oder an einer Fußzehe.

Durchführen der Pulsoxymetrie
Vorbereiten des Sensors
  • Sensor reinigen und trocknen

    • Reinigen mit Seife und Wasser, anschließend mit klarem Wasser abspülen

    • !

      Wischdesinfektion, immer Keimspektrum beachten (Kap. 2).

Anlage des Sensors
  • Anlage des Ohrsensors

    • Ohr muss ausreichend durchblutet sein

    • Ohrringe entfernen

    • Vermeidung von Druckschäden: Sensor nicht an Knorpelstellen anlegen, Zugentlastung anbringen, Aufnahmeort häufig wechseln

  • Anlage des Fingersensors/Zehensensors

    • Künstliche Fingernägel und Nagellack entfernen, lange Nägel kürzen

    • Für einen sicheren Sitz des Pulsoxysensors sorgen, ggf. Klebesensor verwenden

    • Aufnahmeort zur Vermeidung von Druckstellen mind. alle 4 h wechseln

    • Klebesensoren zur Vermeidung von Hautmazerationen alle 8 h überprüfen ggf. wechseln.

  • Aufnahmeort des Sensors bei schlechter peripherer Blutzirkulation stündlich wechseln

  • Einfall von Fremdlicht durch vollständige Bedeckung des Fotozellenfensters verhindern

  • Sensor umschließt z. B. den Finger vollständig.

Fehlerquellen und Gefahren
  • Störung bei der Signalerfassung durch verminderte periphere Durchblutung, z. B. bei Zentralisation; Pulswellen können vom Pulsaufnehmer nicht erfasst bzw. nicht korrekt verwertet werden

  • Beeinträchtigung der Messgenauigkeit: Umgebungslicht (Neonlicht), Elektrochirurgie, vasokonstriktive Medikamente, Bewegungsartefakte, Muskelzittern, Unruhe des Patienten, RR-Messung, Nagellack

  • Keine Messung bei CO-Vergiftungen (11.70) möglich:

    • Keine Unterscheidung zwischen Oxyhämoglobin und Dyshämoglobin

    • Falsch hohe Werte bei Hb-Belegung durch Kohlenmonoxid, z. B. Rauchinhalation, Intoxikationen (11.70)

  • Bildung von Druckstellen durch zu starken Druck des Clips

  • Hautmazeration durch Feuchtigkeitsbildung unter dem Klebesensor

  • Messwerte bei Hypothermie oder Kreislaufzentralisation nur eingeschränkt verwendbar.

Apparative Respirationsüberwachung
  • Atemfrequenz

    • Messung der Atemfrequenz über EKG-Elektroden (registrieren die sich bei In- und Exspiration verändernde Hautspannung)

    • Atemzüge bei Respiration:ÜberwachungGesunden pro Minute: Erwachsene 16–20, Kinder 20–30, Neugeborene/Säuglinge 30–40

    • Zeitverzögerung Beatmung:Monitoringder Alarme bei Unterschreiten einer festgelegten Atemfrequenz einstellen

    • Atemkurve auf dem Monitor, Kurvenfarbe sollte stationsintern gleich sein

  • Atemtiefe: z. B. über Triggerschwellen (4.5.1) einzustellen, gezählt werden nur Atemzüge, die diese Triggerschwellen überschreiten

    • Apnoe: z. B. meist verschiedene Stufen zur Einstellung der Apnoezeit, Monitoralarm, wenn Apnoedauer die eingestellte Apnoezeit überschreitet

  • Fehlerquellen

    • Zu flache Atmung

    • Unruhiger Patient, Muskelzittern

    • Diskonnektierte Kabel oder Elektroden; defekte Kabel.

  • Atemfrequenzmonitor wegen der Artefaktanfälligkeit nicht ganz zuverlässig → alarmträchtig

  • Funktion sehr von der Lokalisation der Klebeelektroden und vom Patienten abhängig: Adipositas, Schweiß

  • Elektroden ggf. zusätzlich mit Pflaster fixieren (3.2.5)

  • !

    Bei externem Pacer (3.2.5) Anleitung beachten, Irritierung durch Strom.

Beobachten und Überwachen der Herz- und Kreislauffunktion

Rita Hofheinz (Vorauflage: Angela Mahlmann)
Die Herz-Kreislauf-Funktion kann durch verschiedene apparative Methoden erfasst und beurteilt werden. Zu einer ersten Orientierung und Beurteilung des Patientenzustands Kreislauffunktion:Überwachungdient das Standardmonitoring. Je nach Risikoeinschätzung, Zustand des Patienten und Krankheitsverlauf können weitere invasive Monitoring:Herz-KreislaufMonitoring-Instrumente notwendig sein (erweitertes Monitoring).

Achtung

Die apparative Überwachung kann die klinische Beobachtung lediglich ergänzen, nicht aber ersetzen. Alle Parameter werden immer in Kombination mit dem klinischen Erscheinungsbild beurteilt.

Standardmonitoring
  • Herzfrequenz und Herzrhythmus

    • Über das Standard-EKG

    • Über das kontinuierliche EKG-Monitoring

  • Periphere Pulsfrequenz über die Pulsoxymetrie

  • Blutdruck

    • Nichtinvasive Blutdruckmessung nach Riva-Rocci (RR)

    • Nichtinvasive oszillometrische maschinelle Blutdruckmessung (NIBP).

Erweitertes Monitoring
  • Blutdruck über invasive arterielle Druckmessung

  • ZVD intermittierend oder kontinuierlich über zentralvenösen Katheter oder Pulmonaliskatheter (5.1.3)

  • Herzzeitvolumen (HZV), pulmonalarterieller Druck (PAP), enddiastolischer linksventrikulärer Verschlussdruck (Wedge-Druck, PCWP) über Pulmonalarterienkatheter oder PiCCO-System®.

EKG-Monitoring
EKG = Elektrokardiogramm = Herzspannungskurve; Aufzeichnung der Summe der elektrischen Aktivitäten aller Herzmuskelfasern.
  • Kontinuierliche Erfassung der Herzströme über EKGHautklebeelektroden, in besonderen Fällen über Nadelelektroden (z. B. bei Verbrennung) und Aufzeichnung ihres spezifisch zeitlichen Verlaufs als Herzstromkurve

  • Erfassen und Überwachen des Herzrhythmus und der Herzfrequenz über Einzel- oder Zentralmonitor

  • Erfassen von Abweichungen durch Unter- oder Überschreiten vorgegebener Alarmgrenzwerte

  • Erfassen von Herzrhythmusstörungen durch spezielle Arrhythmieprogramme.

Entstehung und Ausbreitung der Herzströme
Unphysiologische Abweichungen eines EKG-Bilds können nur in Kenntnis der normalen Abläufe am Herzen erkannt und interpretiert werden.
Reizbildung
Die normale Erregungsbildung entsteht im Sinusknoten (primäres Erregungszentrum oder Schrittmacher) → Sinusrhythmus → P-Welle im EKG (Abb. 3.2).
Über drei Leitungsbahnen gelangt der elektrische Impuls zum AV-Knoten.
Der AV-Knoten bremst die ankommenden elektr. Impulse und übergibt sie an das His-Bündel. Darüber hinaus ist der AV-ReizbildungKnoten selbst in der Lage, Reize zu bilden (sekundärer Schrittmacher). Das Bündel teilt sich in rechten und linken Tawara-Schenkel und weiter in Purkinje-Fasern. Die Reizbildungsfähigkeit ist ein besonderes Merkmal des Herzmuskels und findet sich auch bei der Arbeitsmuskulatur (tertiäre Schrittmacher).
Die Erregungseigenfrequenzen nehmen von Schrittmacher zu Schrittmacher ab:
  • Sinusknoten → 50–100/Min.

  • AV-Knoten → 40–60/Min.

  • Kammer-Purkinje-System → 20–40/Min.

Die sekundären und tertiären Erregungszentren kommen nur zur Geltung, wenn:
  • Diese unter pathologischen Verhältnissen eine abnorm hohe Eigenfrequenz entwickeln

  • Der Sinusimpuls aus- oder abfällt

  • Der Sinusimpuls infolge einer Leitungsstörung die Kammern nicht erreicht.

EKG-Kurve
Zur Analyse der Herzstromkurve (EKG-Kurve Abb. 3.3) wird das Intervall, das einem Herzschlag entspricht, in Abschnitte unterteilt, denen folgende elektrophysiologische Vorgänge im Herzen zugeordnet werden können:
  • P-Welle: Reizbildung im Sinusknoten → Vorhoferregung → Erregungsverzögerung durch den AV-EKG:KurveKnoten

  • PQ-Intervall: Überleitungszeit zwischen dem Beginn der Vorhoferregung und dem Anfang der Kammererregung

  • PQ-Strecke: voll erregte Vorhöfe

  • QRS-Komplex: Erregungsausbreitung über Purkinje-Fasern → Kammererregung

  • ST-Strecke: voll erregte Kammer

  • QT-Strecke: Gesamtdauer der Kammererregung

  • T-Welle: Repolarisation oder Nachschwankung der Kammer

  • U-Welle: Entstehung nicht geklärt, möglicherweise Nachpotenzial durch Ionenwanderungen während der Diastole

  • TP-Strecke: Herzdiastole (Abb. 3.3).

Ziele des EKG-Monitorings
  • Beurteilung der elektrischen Aktivität des Herzens (Herzrhythmus)

  • Erfassen von Herzrhythmusstörungen und Beurteilung des Gefährdungsgrades des Patienten im Zusammenhang mit seinem Gesamtzustand

  • Darstellung von QRS-Komplexen und deren Beurteilung

  • Darstellung von Vorhofaktionen (P-Welle)

  • Darstellung der ST-Strecke und deren entsprechende Beurteilung.

EKG-Registrierung
Um die genannten Ziele zu erreichen, müssen die zur Registrierung notwendigen Schritte korrekt durchgeführt werden.
Elektrodenwahl
Zum Einsatz kommen Elektroden mit einem metallischen Elektrodenkörper aus Silber/Silberchlorid und einem elektrolythaltigen Gel. Es werden unterschiedliche Elektrodenformen und -arten von den verschiedensten Herstellern angeboten.
Herstellerbedingte Unterschiede:
  • Trägermaterial, z. B. Vlies, EKG:ElektrodenSchaumstoff, Santara (elastisches Fixierpflaster)

  • Gelschicht, z. B. als Solid-Gel-Schicht (ein selbsthaftendes leitfähiges Gel), als Nass- oder Feuchtgel, als Gel-Schwämmchen

  • !

    Klebeelektroden haben die Aufgabe, ionische Ströme und Spannungen, die im Gewebe und an der Körperoberfläche vorhanden sind, aufzunehmen und in Form von verstärkten Signalen an den Monitor weiterzuleiten.

Zur Erhaltung einer guten Ableitungsqualität werden an die Klebeelektroden spezielle Anforderungen gestellt:
  • Gute Signalherstellung und -übertragung: Reduktion des Hautflächenwiderstands durch den ausreichenden Kontakt des leitenden Gels zur Haut (Reduktion der Impedanz)

  • Hauthaftung und -verträglichkeit der Klebeelektrode:

    • Die Klebefläche soll so klein wie möglich, hautverträglich, gut haftend und rückstandsfrei zu entfernen sein

    • Für Feuchtigkeit undurchlässig

  • Einfaches Handling: schnelles und einfaches Entfernen der Schutzfolie und Anbringen des Ableitungssets.

Vorbereitung des Patienten
  • Patienten informieren über:

    • Sinn und Zweck der Hautklebeelektroden und des Elektrodenkabels

    • Vorgehen bei der Elektrodenanlage

  • Brustbehaarung rasieren:

    • Einverständnis zur Rasur bei wachen Patienten einholen (ohne Einverständnis Körperverletzung!)

    • Die Brustbehaarung sollte zur Verbesserung der Leitfähigkeit entfernt werden

  • Haut reinigen und entfetten:

    • Haut sollte intakt, sauber und trocken sein

    • Vorhandene Salbenreste abwaschen, ggf. Haut mit Alkohol entfetten.

Elektrodenanlage und Ableitungswahl
Bei Anlage der Elektroden und Wahl der Ableitung folgende Ziele berücksichtigen:
  • Minimierung der Artefakte

  • Bewegungsfreiheit des Patienten erhalten

  • Defibrillation muss jederzeit möglich sein

  • Anlage von EKG:AbleitungenEinmal-Klebepaddels, z. B. zur transkutanen Schrittmachertherapie, sollte ohne Umsetzung der Elektroden möglich sein

  • Positive QRS-Amplitude zur Minimierung von Artefaktfehlalarmen (> 1 mV).

Die am häufigsten verwendete Platzierung erfolgt nach der modifizierten bipolaren Brustwandableitung nach Einthoven mit dem 3-fach-Ableitungsset (3-Kanal-EKG).
  • Hautklebeelektroden nach Standard anbringen (Abb. 3.4) erfolgt in der sog. „Ampelregelung“ (von rechts beginnend rot – gelb – grün):

    • 1 Elektrode (rot): Platzierung in Höhe 2. ICR Medioklavikularlinie rechts (unterhalb des rechten Schlüsselbeins)

    • 1 Elektrode (gelb): Platzierung in Höhe 2. ICR Medioklavikularlinie links (unterhalb des linken Schlüsselbeins)

    • 1 Elektrode (grün/schwarz): Platzierung in Höhe 6. ICR Medioaxillarlinie links (unterhalb des Rippenbogens)

  • Zur Verfügung stehen die Ableitungen I–III. Die Ableitungen unterscheiden sich durch die unterschiedliche Spannung innerhalb des Ableitungssets:

    • Ableitung I: Spannungsdifferenz zwischen roter (−) und gelber (+) Elektrode

    • Ableitung II: Spannungsdifferenz zwischen roter (−) und schwarzer/grüner (+) Elektrode

    • Ableitung III: Spannungsdifferenz zwischen gelber (−) und grüner/schwarzer (+) Elektrode.

  • In der Reanimationsphase Elektroden an den Extremitäten anlegen. Der Thoraxbereich bleibt so zur Herzdruckmassage und zur Defibrillation frei

  • Elektroden nicht direkt über Knochen, Fettgewebe oder Hauptmuskeln anbringen

  • Bei Adipositas, Lungenödem, Lungenemphysem und Pneumothorax rote und gelbe Elektroden auf dem jeweiligen Schultergelenk, grün/schwarze Elektrode auf dem Sternum anbringen

  • Bei Schrittmacheranlage zur Minimierung von Artefakten und fehlerhaften EKG-Aufzeichnungen:

    • Elektroden nicht direkt über dem Schrittmacheraggregat und dem Schrittmacherkabel anbringen

    • Ableitung mit dem am besten sichtbaren Schrittmacherspike wählen

    • Schrittmachererkennung am Monitor aktivieren

  • !

    Achtung: Lagetyp beachten wenn bekannt.

Erweitertes EKG-Monitoring
Eine erweiterte EKG-Registrierung erfolgt über ein 5-fach-Ableitungsset (5-Kanal-EKG). Sinnvoll ist dies bei Patienten z. B. direkt nach einer Schrittmacherimplantation.
Mögliche Ableitungen sind:
  • Ableitung nach Einthoven I–III

  • Ableitung nach Goldberger (aVR, aVL, aVF)

  • Brustwandableitung nach Wilson V

  • !

    Empfehlung bei Patienten mit kardiologischen Erkrankungen, nach herzchirurgischen Eingriffen

  • Die Hautklebeelektroden und das 5-fach-Ableitungsset werden nach Standard angebracht (Abb. 3.5):

    • 1 Elektrode (rot): Platzierung in Höhe 2. ICR Medioklavikularlinie rechts (unterhalb des rechten Schlüsselbeins)

    • 1 Elektrode (gelb): Platzierung in Höhe 2. ICR Medioklavikularlinie links (unterhalb des linken Schlüsselbeins)

    • 1 Elektrode (schwarz – neutral): Platzierung in Höhe 6. ICR Medioaxillarlinie rechts

    • 1 Elektrode (grün): Platzierung in Höhe 6. ICR Medioaxillarlinie links

    • 1 Elektrode (weiß): Platzierung in Höhe 4. ICR (rechts vom Sternum)

  • Platzierung der EKG-Elektroden zur Durchführung eines 12-Kanal-EKG V1–V6 und Extremitätenableitung Abb. 3.5.

Monitoreinstellungen
Alarmgrenzen
Einstellen und Aktivieren von Alarmgrenzwerten:
  • Erfolgt ggf. nach Absprache mit dem Arzt

  • Der Patientensituation anpassen, um unnötige Alarmmeldungen zu vermeiden und bei Veränderungen frühzeitig Alarmmeldungen zu erhalten

  • Häufige EKG:MonitoreinstellungStandardeinstellung: unterer Grenzwert 60/Min., oberer Grenzwert 140/Min.

  • Vermeiden von Fehlalarmen durch kurzzeitige Unterdrückung der Alarmfunktion → Reaktivierung nicht vergessen

  • Regelmäßige Kontrolle der Alarmgrenzen, Anpassung an klinische Veränderungen

  • Unterscheidung der Alarme nach ihrer Dringlichkeit: 4 Stufen → Asystoliealarm, Alarm, Warnung, Störung.

Monitorbild
Die Aufzeichnung (1 Kanal oder mehrere Kanäle), die Ableitungsauswahl (Ableitung I–III, erweitere Ableitungen) und die Diagnostik (Arrhythmieprogramm) ist von der jeweiligen Monitoranlage abhängig.
Schrittmacherpatienten
Bei Schrittmacherpatienten zur Erkennung von Schrittmacherspikes und zur Vermeidung von Doppelzählung der Herzfrequenz:
  • „Schrittmacherfunktion“ aktivieren

  • Ableitung anpassen.

Intensivpflege
Patientenbeobachtung
  • Gesamtsituation des Patienten beobachten, um Alarmsituationen besser beurteilen zu können (Alarmierung korrekt oder Fehlmessung). In Alarmsituation:

    • Patienten ansprechen

    • Ggf. Karotispuls kontrollieren

    • Ggf. Elektroden auf korrekten Sitz überprüfen

  • Beweglichkeit des Patienten:

    • Bei Mobilisation im Bett oder außerhalb Kabellänge beachten und Kabel sichern, um Stolperfallen zu verhindern

    • Bei Anlage der Klebeelektroden auf Bewegungsfreiheit des Patienten achten

  • Haut regelmäßig kontrollieren: bei allergischen Reaktionen und Hautreizungen, z. B. durch das Klebemittel der Elektroden, ausgelaufenes Elektrodengel oder Feuchtigkeit, sofortiger Wechsel des Elektrodenmaterials und der Lokalisation (Arztinformation).

Kontrolle des Überwachungssystems
  • Elektroden regelmäßig inspizieren: Hautkontakt, Klebezustand, Elektrodenzustand (Ablösen der Elektrode durch Feuchtigkeit, schlechter Hautkontakt durch Austrocknen oder Auslaufen der Gelschicht)

  • Elektrodenwechsel: standardmäßig alle 24 h mit neuem Platzierungsort. Informationen der Hersteller beachten (bis zu 72 h)

    • !

      Allergien beachten

  • Beobachten der EKG-Qualität:

    • Darstellung der einzelnen Abschnitte

    • Bei Störungen Ursache suchen und beheben

  • Steckverbindungen und Ableitungsset kontrollieren → defekte Komponenten zur Vermeidung von fehlerhaften Aufzeichnungen und zur Sicherheit des Patienten sofort austauschen.

  • Klebeelektroden sind nach dem Öffnen der Schutzverpackung oder bei offener Lagerung nur begrenzte Zeit haltbar (Herstellerangabe beachten)

  • Kontaktgel der Elektroden trocknet sehr schnell aus, die Qualität der Ableitung verschlechtert sich merklich → Packung nach Entnahme immer verschließen!

Mögliche Fehlerquellen
Mögliche Fehlerquellen sind in Tab. 3.8 dargestellt.
Dokumentation
  • Ausdruck der erfassten Daten in regelmäßigen Abständen

  • Handschriftliche Erfassung der Werte in der Verlaufsdokumentation entsprechend der Patientensituation und/oder Arztanordnung

  • Besonderheiten, Auswirkungen von Maßnahmen (Pflege oder Arzt) auf Herzfrequenz oder Herzrhythmus im Pflegebericht und/oder der Pflegedokumentation vermerken

  • Elektronische Datenerfassung.

Bei Reanimation

Vorwarnung bei Manipulationen an der EKG-Ableitung abgeben, um falsche Interpretation der EKG-Aufzeichnung zu vermeiden. Durch Kompression des Brustkorbs kann es zu Artefakten kommen.
Nichtinvasive Überwachung des Blutdrucks (NIBP)
Nichtinvasive Erfassung und Dokumentation des systolischen und diastolischen Blutdrucks (Tab. 3.9) und des arteriellen Mitteldrucks.
Normwerte des Blutdrucks
Indikationen und Messhäufigkeit
  • Blutdruck:nicht-invasivNIBPVerlaufsdiagnostik bei Patienten ohne invasive arterielle Drucküberwachung

  • BlutdruckmessungVerlaufsdokumentation bei Patienten unter Blutdrucktherapie, z. B. Hypertonika oder Katecholaminen

  • Die Messhäufigkeit richtet sich nach Patientensituation und ärztlicher Anweisung.

Messmethoden
  • Einzelmessung nach Riva-Rocci (RR) und Korotkoff-Methode

  • Maschinelle Messung nach oszillometrischer Methode.

Prinzip der oszillometrischen Methode
  • Manschette wird über einen angenommenen systolischen Druck aufgepumpt. → Der Manschettendruck fällt langsam ab → Die gegen die Manschette anprallende Pulsdruckwelle erzeugt Druckoszillationen (Druckschwankungen) → Diese werden aufgenommen und der systolische, mittlere und diastolische Druck ermittelt

  • Der Signalaufnehmer ist die Manschette selbst.

Gerätetechnik
  • Einzelgeräte, z. B. Dinamap®, Elmed®

  • Teilmodul einer Monitoreinheit mit zentralem Speicher und einer Dokumentationsform, z. B. von Datex Engström Ohmeda®, Hellige Marquette®, Siemens®, HP®, Dräger.

Messorte
  • Oberarm rechts und links

  • Oberschenkel rechts und links.

  • Manschette nicht an den Dialyse-Shuntarm, Infusionsarm oder Arm mit invasiven Gefäßzugängen anlegen

  • Messort sollte zur Vergleichbarkeit der Werte beibehalten werden.

Durchführen der maschinellen Messung
Patienteninformation
Patienten informieren über:
  • Maßnahme, ihre Besonderheiten und Messintervall

  • Verhalten während der Messung: Patient sollte die Extremität während der Messung ruhig und, wenn möglich, gerade liegen lassen, die Muskulatur entspannen.

Monitoreinstellungen
  • Messverfahren und -intervall am Monitor einstellen (manuell, automatisches Intervall): Anpassen an Patientensituation, nach ärztlicher Anordnung, Nachtruhe des Patienten beachten

  • Alarmgrenzwerte einstellen: Patientensituation angepasst, nach ärztlicher Anordnung

  • Aufpumpdruck – Einstellung abhängig vom verwendeten Gerät:

    • Automatische Einstellung des Aufpumpdrucks nach 1. Messung → Nachregulation abhängig vom Blutdruck

    • Manuelle Einstellung des Aufpumpdrucks → max. Druck ca. 30 mmHg über dem angenommenen systolischen Blutdruckwert

    • Nachpumpen der Manschette ist meist sehr schmerzhaft

  • Ablassdruck:

    • Einstellung erfolgt an den meisten Geräten automatisch

    • Bei manueller Einstellung empfiehlt sich ein Mittelwert von 4 mmHg

Anlegen der Manschette
  • !

    Auf exakte Anpassung der Manschette achten, Markierung auf der Manschette beachten

  • Manschettengröße → Die Manschette sollte ⅔ des Oberarms bedecken und sich im vorgesehenen Bereich schließen lassen (Tab. 3.10).

  • Luft aus Manschette vollständig entfernen

  • Markierung „Arterie“ über die versorgende Arterie anlegen

  • Manschette schließen, sollte möglichst dicht anliegen

  • Manschette befindet sich etwa auf Herzhöhe.

Die Messung
  • Blutdruckmessung auslösen

  • Blutdruckwerte erfassen, auf Korrektheit überprüfen und dokumentieren.

Handlungsprinzipien bei NIBP-Messung
Patientenbeobachtung
  • Blutzirkulation der Extremität beobachten

  • Haut vor Mazerationen schützen:

    • Manschette zur Entlastung der Haut häufig öffnen

    • Verschwitzte oder verschmutzte Manschette sofort austauschen, nach Herstellerangabe reinigen und desinfizieren

    • Haut abtrocknen, dünnes feuchtigkeitsaufnehmendes Tuch zwischen Haut und Manschette einlegen → auf Faltenfreiheit achten!

  • Interpretation der Messwerte, bei Abweichungen vom eingestellten Grenzwert gilt immer:

    • Gesamtsituation beachten, Ursachen für einen plötzlichen Blutdruckanstieg können z. B. Schmerzen oder eine volle Blase sein

    • Patient beobachten und befragen

    • Arzt informieren.

Achtung

Bei Patienten mit Gerinnungsstörungen (DIC, Lysetherapie, Marcumar®) gilt:

  • Blutdruckmessung so selten wie möglich durchführen → Arztrücksprache

  • Blutdruckmessung manuell auslösen

  • Hautzustand beobachten, z. B. auf Hämatombildung, Schwellung, petechiale Blutung.

Kontrolle des Messsystems
  • Manschettensitz häufig überprüfen, Manschette kann bei unruhigen Patienten oder nicht genauer Passform leicht verrutschen

  • Gesamtes Messsystem auf knick-, quetsch- und dehnungsfreien Verlauf beobachten

  • Fehlerquellen beheben (Tab. 3.11).

  • Fehlerhafte Messung bei extrem hypotonen Zuständen, z.B. im Schock, durch Medikamenteneinfluss

  • Aufpumpgrenze vor Messung eines neuen Patienten zurücksetzen.

Invasives Blutdruckmonitoring (intraarteriell)
Zur Überwachung des invasiven Blutdrucks muss der Patient mit Invasives Blutdruckmonitoringeinem arteriellen Zugang (Blutdruckmessung:arterielle5.1.4) versorgt sein. Dieser wird an eine Intraarterielles BlutdruckmonitoringDruckmesseinheit angeschlossen (Abb. 3.9).
Eine Druckmesseinheit setzt sich immer aus den folgenden Bestandteilen zusammen:
  • Katheter (Blutdruck:arterielle MessungMesssonde)

  • Komprimierbarer 250- oder 500-ml-NaCl-Beutel (0,9 %)

  • Flüssigkeitsgefülltes Druckmesssystem

  • Transducer (Druckwandler)

  • Kabel

  • Druckmodul am Monitor (zur grafischen und numerischen Anzeige)

  • Haltevorrichtung.

Das Ziel ist eine kontinuierliche invasive Erfassung und Dokumentation des systolischen, diastolischen Blutdrucks und des arteriellen Mitteldrucks (Normwerte des Blutdrucks Tab. 3.9).
Assistenz bei der Anlage eines arteriellen Zugangs 5.1.4.
Vorbereitung
  • Komprimierbarer 250- oder 500-ml-NaCl-Beutel (0,9 %) zur Infusion in Druckmanschette einlegen, System mit Transducer verbinden und Patientenzuleitung blasenfrei füllen

  • Druckmanschette auf 300 mmHg aufpumpen

  • Transducerverbindung mit Kabel zum Monitor herstellen

  • Transducerhalterung auf Herzhöhe des Patienten (wenn mit ZVD-Messung integriert; Herzhöhe des Patienten ist Referenzpunkt für Transducer) am Bett befestigen

  • Transducer kalibrieren: roten Dreiwegehahn am Transducer zur Atmosphäre öffnen und zum Patienten schließen → mittels Abgleichtaste am Monitor nullen → Atmosphärendruck 0 mmHg → dann wieder zum Patienten hin öffnen und Atmosphärenteil schließen.

Messstörungen bei arterieller Druckmessung
Druck wird zu niedrig angezeigt
Mögliche Fehlerquellen bei zu niedriger Anzeige der Blutdruckwerte sind:
  • Luftblase oder Gerinnsel im System (Kurve Blutdruckmessung:arterielle, Messstörungengedämpft Abb. 3.10c) → aspirieren und System spülen

  • Kanülenspitze liegt an der Gefäßwand an → spülen, Position der Alarme:arterielle BlutdruckmessungExtremität verändern

  • Transducer falsch platziert → Position korrigieren

  • Falscher Nullabgleich → erneut abgleichen, pro Schicht kontrollieren

  • Abknickungen im System → System korrigieren, ggf. austauschen

  • Mangelnde Kompression des Systems → Spülbeutel enthält nicht genügend Flüssigkeit (Spülbeutel erneuern); mangelnder Druck auf den Druckbeutel (Druck erhöhen)

  • Alle Konnektionsstellen auf Dichtigkeit prüfen

  • Transducer defekt → Transducer austauschen.

Druck wird zu hoch angezeigt
Mögliche Fehlerquellen bei zu hoher Anzeige der Blutdruckwerte sind:
  • Transducerposition zu niedrig → Position korrigieren

  • Blutreste im Transducer → Transducer erneuern ggf. reicht spülen reicht (je nach Hersteller)

  • Unkorrekter Nullabgleich → wiederholen

  • Transducer defekt → Transducer austauschen.

Nichtübereinstimmung der Messwerte
Mögliche Fehlerquellen bei Nichtübereinstimmung der invasiv und manuell gemessenen RR-Werte:
  • Falsche Transducerposition → korrigieren

  • Invasive Messung ist bei instabilen und schwachen Herz-Kreislauf-Verhältnissen genauer.

Die Messwerte der invasiven arteriellen Druckmessung können aufgrund der unterschiedlichen Messmethodik mit denen der unblutigen Druckmessung nach Riva-Rocci nicht direkt verglichen werden (Trendvergleich möglich).

Komplikationen
  • Gefäßverschluss (weiße, kalte Hand), Gangrän

  • Embolien (bei intermittierender Spülung)

  • Infektionen

  • Diskonnektion mit lebensbedrohlichem Blutverlust, Herausrutschen des Katheters

  • Nervenschädigung, Gefäßspasmus, Hämatombildung

  • Intraarterielle Injektion.

Zentralvenöser Druck (ZVD)
Der zentralvenöse Druck ist der Druck, der im oberen und unteren klappenfreien Hohlvenensystem herrscht. Er ermöglicht Aussagen über vorhandenes Zentralvenöser Druckintravasales Volumen, dessen Verteilung und lässt Rückschlüsse auf die Leistung des rechten ZVDVentrikels zu.
Normalwert: 4–8 mmHg.
Messmethode
  • Monitoring:ZVDDie Messung erfolgt invasiv mittels eines zentralen Venenkatheters (ZVK 5.1.2), dessen Spitze in der oberen Hohlvene unmittelbar vor der Einmündung in den rechten Vorhof liegt

  • Messung kontinuierlich elektronisch über einen mit dem Monitor verbundenen Transducer (Druckwandler) möglich

  • Darstellung als grafische Kurve und als Messwert auf dem Monitor

  • Elektronisch kann der ZVD auch über den Pulmonalarterienkatheter (PAK 5.1.3) gemessen werden.

ZVD-Messung über ZVK
Assistenz beim Legen eines ZVK 5.1.2
Zur Durchführung wird eine Druckmesseinheit wie zur invasiven Blutdruckmessung benötigt. Häufig wird der ZVD an mehrlumigen Kathetern gemessen. Hierbei erfolgt die Messung i. d. R. am distalen Schenkel.
  • !

    Auf keinen Fall darf die Messung am Katecholaminschenkel erfolgen.

Elektronische ZVD-Messung über Transducer
  • Die ZVD-Messung erfolgt über den Transducer

  • ZVK und Transducer durch einen blauen Dreiwegehahn mit langem starrem Plastikschlauch miteinander verbinden

  • !

    Empfehlungen der Hersteller berücksichtigen; keine anderen Druckleitungen verwenden

  • Geeigneten Referenzbereich am Druckeinschub des Monitors wählen, Amplitudenhöhe ist zwischen 20 und 300 mmHg wählbar

  • Patienten, falls möglich, zur Messung flach lagern → Patienten vorher informieren

  • Referenzpunkt (Nullpunkt) in Höhe des rechten Vorhofs einstellen

  • Messsystem zur Atmosphäre öffnen, Nullabgleich durch Drücken der Abgleichtaste am Monitor vornehmen, Messsystem und ZVK am Dreiwegehahn wieder verbinden

  • Messergebnis bzw. den ZVD-Wert am Monitor (Mitteldruck) ablesen und dokumentieren

  • Die Messung ist korrekt, wenn eine typische ZVD-Kurve auf dem Monitor erscheint.

Achtung

  • Patienten mit erhöhtem Hirndruck ohne kontinuierliche Hirndruckmessung sowie Patienten mit erhöhter Aspirationsgefahr zur ZVD-Messung niemals flach lagern

  • Bei beatmeten Patienten den ZVD in der Exspirationsphase messen; eingestellten PEEP-Wert evtl. abziehen.

ZVD-Messung über PAK
Die ZVD-Messung erfolgt über die proximale Öffnung des PAK (5.1.3) im oberen, klappenlosen Hohlvenensystem.
  • Verbindung zwischen dem proximalen Schenkel des PAK und dem Transducer per Dreiwegehahn herstellen

  • Durch Umstellen der Dreiwegehähne über den Transducer den ZVD und PAP bzw. PCWP messen

  • Der Nullpunkt für alle Druckmessungen liegt auf Höhe des rechten Vorhofs.

Interpretation der Messwerte
Erhöhter ZVD-Wert
ZVD ist erhöht bei:
  • Hypervolämie

  • Kardial bedingt, z. B.: Rechtsherzinsuffizienz, Lungenembolie, Luftembolie im rechten Herzen, Herzklappenfehler, Perikardtamponade (Kap. 11)

  • Mechanisch bedingt: Spannungspneumothorax (11.54), hoher PEEP (4.5.1), erhöhter abdominaler Druck.

Niedriger ZVD-Wert
ZVD ist erniedrigt bei:
  • Hypovolämie, z. B. Blutverlust, Diuretikagaben, starkes Schwitzen

  • Schock (12.2).

Messfehler
  • Luft im System

  • Falscher Referenzpunkt oder fehlerhafter Nullabgleich

  • Dreiwegehahn nicht oder nicht vollständig geöffnet

  • Abgeknickte Leitungen

  • Eine über das gleiche Katheterlumen laufende Infusion

  • Zu geringer Druck (200–300 mmHg) auf dem Spülbeutel

  • Mikrothromben an der Katheterspitze

  • Patient ist nicht in flacher Lage

  • Katheter liegt an der Gefäßwand an.

Messparameter des Pulmonalarterienkatheters
Der Pulmonaliskatheter (= Swan-Ganz-Katheter Abb. 5.1) wird perkutan durch den rechten Vorhof und die rechte Herzkammer in die A. pulmonalis geschoben. Es können verschiedene Messgrößen Monitoring:Herzzeitvolumen/PAKerfasst werden (Tab. 3.12, Abb. 3.11). Er dient v. a. zur Messung der Drücke im rechten Herzen, Pulmonalarterienkatheter:Messgrößenin der Pulmonalarterie, des Pulmonalarterienverschlussdrucks (PCWP, Wedge-Druck) und zur Bestimmung des Herzzeitvolumens (HZV).
Zur Messung wird eine Druckmesseinheit wie zur invasiven Blutdruckmessung benötigt, ferner ein Monitoreinschub für Pulmonalisdrücke und das HZV-Modul mit Zubehör. Die Messparameter werden kontinuierlich (grafische und numerische Anzeige am Monitor) und z. T. auch diskontinuierlich ermittelt.
  • !

    Die Durchführung der Messungen ist i. d. R. allein ärztliche Tätigkeit.

Aufgaben der Intensivpflegenden:
  • Messgrößen und Normwerte bei Messungen über den Pulmonaliskatheter (5.1.3) kennen

  • Typische Druckverlaufkurven beurteilen können (Abb. 3.11, Abb. 3.12)

  • Die Beurteilung der Wedge-Kurve ist für Intensivpflegende unerlässlich, z. B. zur Erkennung eines unbeabsichtigten Vorschwemmens des Katheters in die Dauerwedgeposition (Abb. 3.12c).

Wedge-Druck (PCWP)
  • Zur Ermittlung des PCWP (pulmonary capillary wedge pressure) wird der Ballon an der Katheterspitze aufgepumpt und mit dem Blutstrom in die Wedge-Position eingeschwemmt

  • Die Wedge-Position ist erreicht, wenn der WedgedruckBallon sich in die Pulmonalarterie einklemmt und diese verschließt → Verschlussdruck

  • PCWPDer Verschlussdruck entspricht bei gesunder Herzfunktion dem Druck im linken Vorhof und im linksventrikulären enddiastolischen Druck

  • Die Wedge-Position ist durch eine spezifische Kurve (Abb. 3.12c) gekennzeichnet.

Achtung

  • Der Ballon darf während der PCWP-Messung wegen der Gefahr eines Lungeninfarkts nur ca. 10–15 Sek. geblockt sein

  • Nach Entblocken des Ballons müssen auf dem Monitor wieder der Pulmonalarteriendruck und die Pulmonaliskurve sichtbar sein.

Herzzeitvolumenmessung über Pulmonalarterienkatheter
Bestimmung des Herzzeitvolumens (HZV) nach der Thermodilutionsmethode als Grundlage zur Errechnung abgeleiteter Größen Herzzeitvolumen:Messung über PAKdurch den HZV-Computer (Abb. 3.13), z. B. Herzindex (CI), systemische Gefäßwiderstände (SVR, PVR).
Assistenz beim Legen Pulmonalarterienkatheter:Herzzeitvolumenmessungeines Pulmonalarterienkatheters (5.1.3)
Die HZV-Messung ist von der Verwendung des jeweiligen Monitors abhängig.
Durchführung
  • HZV-Gerät oder Monitor (wenn für HZV-Messung geeignet) mit Katheter verbinden. Der Anschluss erfolgt am distalen Lumen (Abb. 5.1)

  • Erforderliche Parameter, z. B. Körpergröße, Kathetertyp, Katheterkennung, nach Betriebsanleitung in den Monitor eingeben

  • 10 ml kalte Glukose-5 %-Lösung oder NaCl 0,9 % über das proximale Lumen des PAK in der exspiratorischen Phase als Bolus injizieren → kalte Flüssigkeit wird mit dem Blut im rechten Vorhof verdünnt und zum Thermistor nahe der Katheterspitze geschwemmt. Das HZV-Gerät errechnet durch Verdünnung und Erwärmung der Injektionslösung (Thermodilution) das HZV in Litern pro Minute

  • Der HZV-Computer ermittelt anhand der Temperaturdifferenz folgende Messwerte:

    • Herzzeitvolumen (HZV)

    • Herzindex (CI)

    • Systemarterieller Gefäßwiderstand (SVR), pulmonalarterieller Gefäßwiderstand (PVR)

    • Schlagvolumen (SV)

  • Messung 3 × wiederholen, um einen Mittelwert zu erhalten

  • Alternative: kontinuierliche HZV-Messung mit speziellen Pulmonalarterienkathetern. Diese arbeiten mit „Wärmeverdünnung“ (Heizdraht in den Katheter integriert) anstelle von Kälteverdünnung und sind günstig für Situationen mit rasch wechselnden Kreislaufverhältnissen.

Achtung

  • Das Pulmonalissystem muss immer an ein Drucksystem angeschlossen sein

  • Monitorüberwachung ist zwingend erforderlich.

PiCCO (Pulse Contour Cardiac Output)
Die PiCCO-Technologie ist eine Kombination von zwei Messmethoden zum erweiterten hämodynamischen Patientenmonitoring (Abb. 3.14). Für die Messung benötigt der Patient einen beliebigen zentralvenösen (5.1.2) Monitoring:PiCCOund einen arteriell platzierten speziellen Thermodilutionskatheter. Darüber hinaus werden ein spezieller Monitor der Firma Pulsion sowie die PiCCOentsprechenden Anschlusskabel und Leitungen vom Monitor zum Patienten benötigt.
Vorteile gegenüber dem Pulmonaliskatheter
  • Geringe Invasivität (nur zentralvenöser und arterieller Zugang nötig)

  • Leichte Interpretierbarkeit der gemessenen Werte

  • Kontinuierliche hämodynamische Messung:

    • Kalibriertes Pulskontur-Herzzeitvolumen

    • Nachlast (nur korrekt bei kontinuierlicher ZVD-Messung!)

    • Volumenreagibilität werden Schlag für Schlag gemessen

  • Genaue Bestimmung des Volumenstatus des Patienten durch direkte Messung

  • Bestimmung des extravaskulären Lungenwassers (ermöglicht Diagnose oder Ausschluss eines Lungenödems direkt am Krankenbett)

  • Kein Rö-Thorax zur Lagekontrolle nötig

  • Geringer Zeitaufwand und kostengünstiger

  • Längere Liegedauer des Katheters

  • Schnellere Erkennung einer hämodynamischen Instabilität durch Schlag-für-Schlag-HZV-Messung

  • Komplikationen treten selbst nicht auf, es gelten die möglichen Komplikationen bei ZVK und arteriellem Zugang.

Nachteile: Es können keine Drücke im Herz und kleinen Kreislauf gemessen werden.
Messparameter
Die Parameter werden z. T. diskontinuierlich mittels transpulmonaler Thermodilutionstechnik, aber auch kontinuierlich durch die arterielle Pulskonturanalyse ermittelt (Tab. 3.13).
Technik
  • Verbinden des Injektat-Temperatursensorgehäuses mit dem Sideport erster PiCCO:MessparameterDreiwegehahn-ZVK

  • Legen eines PiCCO-Katheters in eine große Arterie: A. femoralis, A. brachialis, A. axillaris

  • Injektat-Temperatursensor sowie Temperaturstecker des arteriellen Katheters und dessen Druckleitung mit dem PiCCO-Monitor oder PiCCO-Modul verbinden

  • Start der Thermodilutionsmessung

  • Nach Stabil- bzw. Bereitmeldung Applikation des Kältebolus über den Injektatsensor

  • Bei unzureichender Thermodilutionskurve (Fehlermeldung, Sternchen oder Fragezeichen) → Verbesserung der Messung durch mehr Volumen, größere Kälte, kürzere Injektionszeit, höhere Temperatur des Bluts (Temperaturunterschied rT > 0,2 °C)

  • Thermodilutionsmessung zur Kalibrierung 3 × wiederholen

  • Rekalibrierung 1 × pro Schicht und immer bei größeren Volumen- oder Katecholaminveränderungen

  • Alarmgrenzen KHI/PCHI setzen (Normwert 3–5 l/Min./m2)

  • Kurzbedienungsanleitungen zu allen verfügbaren PiCCO-Plattformen verfügbar unter: www.pulsion.com

  • !

    Bei Vorhofflimmern ergeben sich häufig falsche Werte

  • Perfekte Messgrundlage bei Patienten, die beatmet und relaxiert sind sowie keine Rhythmusstörungen haben.

CeVOX
Die CeVOX-Technologie ermöglicht die Kontrolle einer ausreichenden Organoxygenierung durch kontinuierliche Messung der zentralvenösen Sauerstoffsättigung über eine in den liegenden ZVK eingeführte Fiberoptiksonde. Auch hier bedarf es eines Monitoring:CeVOXspeziellen Geräts.
Zu den Anwendungsgebieten gehören im Allgemeinen:
  • Notfallmedizin

  • CeVOXSeptischer und kardiogener Schock

  • Verbrennung, Polytrauma

  • Postoperative Überwachung

  • Perioperative Überwachung in der Herzchirurgie.

Indikationen
  • Präseptische Patienten

  • Patienten in der Notfallmedizin zur schnellen Beurteilung und geringer Invasivität

  • Optimierung des Beatmungsmusters und der PEEP-Einstellung

  • Perioperative Überwachung von Hochrisikopatienten oder -eingriffen.

Vorteile
  • Geringe Invasivität (nur zentralvenöser, kein pulmonalarterieller Zugang notwendig)

  • Applikation der Sonde über distalen Schenkel des ZVK

  • Weiterbenutzung des Messschenkels zur Infusion möglich

  • Leichte Interpretierbarkeit der gemessenen Werte

  • Kontinuierliche zentralvenöse Sauerstoffsättigungsmessung

  • Kalibrierung über venöse BGA.

Funktionsprinzip
In der Lunge wird das Hämoglobin im Blut mit Sauerstoff beladen. Über den vom Herzen erzeugten Fluss wird das aufgesättigte Blut zu den Verbrauchsorganen transportiert. Nachdem die Organe Sauerstoff aus dem angebotenen arteriellen Blut entnommen haben, lässt sich vor dem rechten Vorhof über den ZVK der verbleibende Sauerstoff im venösen Blut bestimmen (ScVO2: Normwert 70–80 %).
  • Eine unzureichende ScVO2 (< 70 %) lässt auf ein mangelndes Sauerstoffangebot schließen

  • Eine übernormale ScVO2 (> 80 %) lässt auf ein Sauerstoffausschöpfungsproblem der Organe schließen (Organversagen, Minderperfusion).

Achtung

Eine ScVO2 außerhalb der Normwerte bedarf einer unmittelbaren Klärung der Ursache!

ICP-Messung und Ventrikeldrainage

Christian Hoffmann
Der intrakranielle Druck (ICP) wird über eine Hirndrucksonde im Hirnparenchym oder Hirnventrikel gemessen (Abb. 3.15). Sonden im Epiduralraum und Subduralraum haben zunehmend an Intrakranieller Druck (ICP)Bedeutung verloren. Die kontinuierliche Hirndruckkurve ähnelt einer arteriellen Blutdruckkurve und schwankt atem- und blutdruckabhängig:
  • A-Wellen (Plateau-Wellen) charakterisieren kurzfristige ICP-Anstiege (ca. 50–80 mmHg) für etwa 5–20 Min., hervorgerufen durch reflektorische Zunahme des zerebralen Blutvolumens nach vorherigem Abfall des zerebralen Perfusionsdrucks (CPP)

  • B-Wellen durch rhythmisch auftretende ICP-Anstiege unter 30 mmHg als Folge von Veränderungen der Atmung

  • C-Wellen, ebenfalls kleine rhythmische Wellen, haben keine klinische Relevanz.

Der zerebrale Perfusionsdruck (CPP) ist eine Messgröße, die sich aus der Differenz von arteriellem Mitteldruck (MAP) und Hirndruck (ICP) errechnet: MAP – ICP = CPP.
Beispiel: Aus einem MAP-Wert von 110 mmHg und einem ICP-Wert von 30 mmHg ergibt sich ein CPP-Wert von 80 mmHg (110 mmHg – 30 mmHg = 80 mmHg).
Fällt der CPP-Wert unter ca. 50–60 mmHg, kommt es zur Abnahme der Hirndurchblutung mit der Gefahr von zerebralen Ischämien und Absterben von Hirngewebe bis hin zum Hirntod.
ICP-Messung im Hirnparenchym
Über ein Bohrloch wird eine Sonde ins Parenchym gelegt (Tab. 3.14).
ICP-Messung im Ventrikel
Über ein Bohrloch wird ein Katheter im Vorderhorn eines Seitenventrikels platziert (Tab. 3.15).
Verhaltensweise bei externer Ventrikeldrainage
Anschließen an den Monitor

Achtung

Hohe Infektionsgefahr (Ventrikulitis) → sterile Handschuhe, steriles Abdecktuch und Mundschutz verwenden, großzügig desinfizieren!

  • Druckabnehmersystem an Ventrikelsonde konnektieren

  • Druckabnehmer mit Monitor verbinden

  • Druckabnehmer in Höhe des Foramen Monroi platzieren (Abb. 3.16):

    • In Rückenlage Höhe des äußeren Gehörgangs

    • In Seitenlage Höhe der Nasenwurzel. Hausinterne Abweichungen sind möglich, wichtig ist, dass eine Einigung auf einen Einstellpunkt erfolgt

  • Nullabgleich

  • Überlaufsystem mit Tropfkammer und Auffangbeutel anbringen

  • Alarmgrenzen nach ärztlicher Anordnung am Monitor einstellen.

Dokumentation
  • Arzt gibt die Höhe der Tropfkammer über Ventrikelhöhe an

  • Drainage offen oder geschlossen? Ab welchen Werten ist sie zu öffnen?

  • Druckwerte stündlich dokumentieren: offene Drainage dafür ca. 10 Sek. schließen

  • !

    Falls ICP sprunghaft nach oben schnellt, Drainage sofort wieder öffnen, Arzt informieren

  • Mindestens 8-stdl. Liquormenge bilanzieren.

Beobachtung und Monitoring
Hirndruckerhöhung 11.26
  • Nullabgleich durchführen, Durchgängigkeit 1 × pro Schicht und bei Bedarf prüfen

  • Höhe des Druckabnehmers prüfen

  • Kurve am Monitoring:HirndruckMonitor beurteilen: bei gedämpfter Kurve System überprüfen, ggf. erneuern

  • Liquor auf Menge, Farbe und Konsistenz beobachten und dokumentieren

  • !

    Normaler Liquor ist klar.

  • Um ein „Auslaufen“ des Liquors zu vermeiden, Tropfkammer nie offen unter Ventrikelniveau hängen

  • Verstopfte Drainagen nicht anspülen → Arzt informieren

  • Bei notwendiger Diskonnektion des Systems: Sprühdesinfektion, Mundschutz und sterile Handschuhe, sterile Unterlage und neuen Verschlusskonus verwenden.

Komplikationen
  • Liquorkissen: häufig in der Nähe der Drainageeintrittsstelle als teigige Schwellung → evtl. Punktion und Kopfdruckverband (Arzt), dabei Ohren abpolstern, genau beobachten und dokumentieren

  • Liquorfluss neben der Drainage → Arzt informieren, ggf. neue Naht, steril abdecken.

Umgang beim Transport
  • Drainage nach Rücksprache mit dem Arzt schließen (nur wenn kein erhöhter ICP vorliegt)

  • Zur Überwachung an Transportmonitor anschließen

  • Drainage nicht unter Ventrikelniveau hängen.

Drainage entfernen
  • Regelmäßige Liquorabnahmen aus der Drainage durch den Arzt für mikrobiologische Untersuchung zur frühzeitigen Erkennung einer Ventrikulitis. In diesem Fall wäre ein Drainagewechsel nötig

  • Drainageentfernung oder -wechsel erfolgt durch den Arzt, anschließend gute Beobachtung der Wunde, besonders auf Liquoraustritt.

Lumbale Liquordruckmessung und -drainage

Eva Knipfer
Die spinale Ischämie ist eine gefürchtete Komplikation in der thorakoabdominalen Aortenchirurgie. LiquordruckmessungDeshalb ist die Protektion des Rückenmarks während und nach Monitoring:Liquordruckder Operation eine wichtige Aufgabe. Infolge einer Ischämie entwickeln sich:
  • Neurologische Ausfälle Drainage:Liquorwie sensorische Defizite

  • Paraparesen und Paraplegien.

Die kontinuierliche kontrollierte lumbale Liquordruckmessung und -drainage ist eine Methode zur Bestimmung und Verbesserung der Perfusion des Rückenmarks.
Einsatz
  • Während Intervention bei langstreckigem thorakoabdominalem Aortenaneurysma und abdominalen Aortenaneurysmen (11.5)

  • Anwendung bei offen chirurgischen, endovaskulären und Hybridverfahren

  • Sehr selten Notwendigkeit bei infrarenalen Aneurysmen.

Gefahren der Druckerhöhung und somit Gründe für eine Liquordruckmessung und -drainage sind:

  • Bei Ausklemmung der Aorta folgt eine Druckerhöhung im Spinalkanal

  • Der Druck auf das Rückenmark steigt

  • Es kommt zur Stase der Mikrozirkulation in den Kapillaren des Rückenmarks und verstärkt die Ischämie des Rückenmarks

  • Durch diese Mikroangiopathie kommt es zur Störung der Blut-Spinalmark-Schranke und zu Ödembildung. Eine weitere lokale Kompression ist die Folge.

Ziel
Druckspitzen durch Messung und Drainage von Liquor während der Operation vermeiden, da Gefahr des Kompartments des Rückenmarks besteht.
Methode
Katheteranlage
  • Anlage erfolgt bereits präoperativ

  • Spinalkatheter i. d. R. L4/L5.

Mess- und Ableitungssystem
  • Manuell unregelmäßige Liquordrainage (vgl. Ventrikeldrainage 3.2.6)

  • Kontinuierlicher druckgesteuerter Liquorabfluss (z. B. LiquoGuard®)

  • Geschlossenes steriles System

  • Steuerung durch voreingestellten Spinaldruck

  • Limitiert durch gewählte maximale Flussrate.

Verhaltensweise bei lumbaler Liquordruckmessung
  • System (siehe Ventrikeldrainage) und ggf. LiquoGuard® vorbereiten

  • Druckabnehmer mit Monitor verbinden und Druckabnehmersystem an Spinalkanalsonde konnektieren

  • Nullpunkt wählen, i. d. R. Herzmittellinie wie bei ZVD- oder arterieller Druckmessung

  • Nullabgleich

  • Alarmgrenzen und Liquorablassdruck nach ärztlicher Anordnung

  • Verbandwechsel nach Hygienestandard.

Achtung

  • Normwert 8–12 mmHg, dieser Wert sollte weder über- noch unterschritten werden

  • Druckentlastung durch manuellen Liquorablass oder automatisch nach voreingestelltem Spinaldruck.

Beobachtung und Monitoring
  • Nullabgleich zum Schichtbeginn durchführen

  • Höhe des Druckabnehmers prüfen

  • Kurve am Monitor beurteilen: bei gedämpfter Kurve System überprüfen, ggf. erneuern

  • Liquor auf Menge, Farbe und Konsistenz beobachten und dokumentieren

  • !

    Normaler Liquor ist klar

  • Kontrolle von DMS (Durchblutung, Motorik und Sensorik) der unteren Extremität

  • Nachblutung aus Katheterstelle

  • Kontinuierliche Überwachung präoperativ bis ca. 3 Tage postoperativ.

Komplikationen
  • Katheterassoziierte Meningitis (11.43)

  • Katheterbrüche (nicht selten bedingt durch die häufigen und intermittierenden Liquorentnahmen am Tropfkammersystem)

  • Intraspinale Hämatome oder intrakranielle subdurale Hämatome (11.65).

Drainage entfernen
  • Nach Entfernung der Drainage durch den Arzt Wunde gut beobachten, besonders auf Liquoraustritt achten

  • Kontrolle von DMS (Durchblutung, Motorik und Sensorik) der unteren Extremität nach ärztl. Angaben (8.3.7)

  • Nach Entfernung der Drainage soll der Patient aufgrund der Nachblutungsgefahr für 24 h Bettruhe einhalten.

Beobachten und Überwachen der Nierenfunktion

Eva Knipfer
Die Niere ist das wichtigste Organ zur Kontrolle des Wasser- und Elektrolythaushalts und kontrolliert die extrazelluläre Flüssigkeit (6.3). Niere:FunktionsüberwachungDas Gesamtvolumen des extrazellulären Raums (EZR), etwa 20 % des Körpergewichts (≈ 14 Liter bei 70 kg KG), wird ca. 15-mal Monitoring:Nierenfunktionam Tag filtriert.
  • !

    Normwert der Urinausscheidung: 1 ml/kg KG/h.

Definitionen
  • Oligurie = Harnausscheidung < 500 ml tgl.

  • Anurie = Harnausscheidung < 100 ml tgl.

  • Polyurie = Harnausscheidung > 3 l tgl.

Parameter zur Beurteilung der Nierenfunktion
  • Kontrolle der kontinuierlichen Urinausscheidung über:

    • Transurethralen Blasenkatheter (5.4.1)

    • Suprapubischen Katheter (5.4.2)

    • Nieren- bzw. Ureterfisteln (5.4.3)

  • Flüssigkeitsbilanzierung

  • Verlauf der harnpflichtigen Substanzen: Kreatinin und Harnstoff im Serum

  • Kaliumkontrolle.

Oligurie oder Anurie
  • Blasenkatheter verstopft oder abgeklemmt

  • Hypotonie

  • Hypovolämie, z. B. durch Nahrungskarenz oder Blutverluste oder zu geringe Flüssigkeitszufuhr bzw. unzureichende Volumentherapie

  • Gestörte Sauerstoffaufnahme in der Lunge (interstitielles Lungenödem)

  • Niedriges Herzzeitvolumen (3.2.5) oder kardiales Pumpversagen

  • Folge verschiedener Operationsverfahren (Kardiochirurgie 8.3.2) oder toxischer Substanzen (11.70)

  • Vasomotorenversagen mit Vasodilatation

  • Nephrotoxische Substanzen, z. B. Aminoglykoside, Cephalosporine (9.4)

  • Myoglobin oder freies Hämoglobin

  • Eiweiß bei Verbrennungskrankheit (11.69).

Polyurie
  • Diabetes mellitus (11.13)

  • Diabetes insipidus bei SHT (8.3.6)

  • Alkohol (hemmt die ADH-Ausschüttung).

Maßnahmen
Allgemein
  • Bilanzierung der Ein- und Ausfuhr von Flüssigkeiten

  • Gesamtbilanz über 24 h, Zwischenbilanzen 8-stdl., in Ausnahmefällen kann eine Bilanz auch stdl. notwendig sein:

    • Trinken, Infusionen und Wassergehalt fester Nahrungsmittel

    • Menge der unmerklichen Flüssigkeitsverluste über Haut und Atmung (Perspiratio insensibilis)

    • Schwitzen (Perspiratio sensibilis)

    • Flüssigkeitsverluste über den Magen-Darm (Erbrechen, Diarrhö)

    • Verlust über Sonden, Drainagen und Katheter

    • Wundsekret.

Bei Oligurie
  • Katheterkontrolle und kontinuierliche Überprüfung der Urinausscheidung

  • Volumenzufuhr erhöhen

  • Diuretikagabe n. ärztl. AO, z. B. Furosemid (Lasix®)

  • Patient zum Trinken animieren, jedoch Vorsicht bei kardiologischen Patienten!

  • Flüssigkeitszufuhr führt zur Belastung des Herzens

  • Hämofiltration (8.2.6): Arztanordnung, Shaldon oder Shunt notwendig.

Achtung

Notfall

Die Ursache einer Oligurie oder Anurie ist immer zu klären, da die Oligurie ein möglicher Hinweis auf Niereninsuffizienz oder Nierenversagen sein kann.
Die Anurie ist das Leitsymptom des Nierenversagens (11.47) und damit ein Notfall!
Bei Polyurie
  • Wasser- und Elektrolytausgleich (6.3)

  • Therapie der Ursache, z. B. Blutzuckereinstellung oder bei Diabetes insipidus

  • Hormongabe, z. B. Desmopressin (Minirin®).

Prophylaxen

Lutz Krüger

Dekubitusprophylaxe

Der Nationale Expertenstandard „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ wurde 2010 aktualisiert und im Februar Prophylaxen2011 offiziell vorgestellt. Das Deutsche Netzwerk für DekubitusprophylaxeQualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) hat neue wissenschaftliche Erkenntnisse, Studien sowie die internationale Prophylaxen:DekubitusLeitlinien der NPUAP und EPUAP von 2009 in die Überarbeitung einfließen lassen. Die Inhalte des Standards gelten als Richtlinie der qualitativen Umsetzung pflegerischer Maßnahmen im Bereich der Dekubitusprophylaxe. 2014 sind die neuen internationalen Leitlinien der NPUAP und EPUAP erschienen (www.epuap.org/guidelines-2014/German_Quick%20Reference%20Guide.pdf letzter Zugriff: 1.3.2016).
Grundlagen
Ziele
Prävention und Behandlung von Dekubitalgeschwüren
  • Gleichmäßige Druckverteilung auf den ganzen Körper

  • Druckentlastung der gefährdeten Körperregionen

  • Intakte, trockene Haut.

Definition
„Ein Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunterliegenden Gewebes, in der Regel über knöchernen Vorsprüngen, infolge von Druck oder von Druck in Kombination mit Scherkräften. Es gibt eine Reihe von weiteren Faktoren, die tatsächlich oder mutmaßlich mit Dekubitus assoziiert sind; deren Bedeutung ist aber noch zu klären“ (NPUAP und EPUAP 2014).
Patientengruppen mit erhöhtem Risiko
  • Bettlägerige und immobile Patienten

  • Analgosedierte/komatöse Patienten

  • Adipöse und kachektische Patienten

  • In der Wahrnehmung und sensorisch beeinträchtigte Patienten

  • Inkontinente Patienten

  • Patienten mit schlechtem Allgemein- und/oder Ernährungszustand.

Ursachen des Dekubitus
  • Erhöhter Auflagedruck: kapillare Minderdurchblutung und O2-Mangelversorgung des Gewebes

  • Scherkräfte: Verschiebung der Gewebeschichten gegeneinander

  • Reibung: Abschürfungen, oberflächige Ulzerationen oder Blasenbildung

  • Schlechtes Mikroklima, z. B. durch Dehydratation, Feuchtigkeit, Fieber

  • Druck von außen, z. B. durch Kabel, Verschlussstopfen, Drainagen.

Beobachtung
  • Hautbeobachtung der gefährdeten Körperregionen, bezogen auf die Art der Lagerung

    • Rückenlage: Ellenbogen, Schulterblatt, Hinterkopf, Ohren, Sitzbeinhöcker, Fersen, Dornfortsätze, Steißbein

    • Seitenlage: Ohren, Jochbeinknochen, seitliche Rippen, vorderer Beckenkamm, Kniegelenke innen und außen, Wadenbeine, Trochanter major, äußerer Fußknöchel

    • Sitzen: Sitzbeinhöcker

    • Bauchlage: Stirn- und Beckenknochen, Kniescheibe, Schienbein, Zehen, Rippenbögen, Schultergelenk

  • Einteilung (Tab. 3.16).

Maßnahmen
Risikoeinschätzung
  • Patientenscreening (Pflegeanamnese) innerhalb von 8 h nach der Aufnahme

  • Individuelle Einschätzung zur Aktivität und Mobilität des Patienten

  • Strukturierte und vollständige Hautinspektion bei jedem Lagewechsel und der Grundpflege. Bei Risikopatienten häufiger

  • Subjektive Wahrnehmung des Patienten beachten (Patienten nach Schmerzen und Unbehagen fragen)

  • Externe Faktoren (Drainagen, Sonden, Katheter, Tubus) berücksichtigen

  • Co-Faktoren wie schlechte Durchblutung/Sauerstoffsättigung, schlechter Ernährungszustand und erhöhte Hautfeuchtigkeit berücksichtigen

  • Skalen zur Risikoeinschätzung, z. B. Braden oder Norton-Skala, nur in Verbindung mit einer klinischen Einschätzung einsetzen

  • !

    Skalen zur Risikoeinschätzung messen die Wahrscheinlichkeit für eine Dekubitusentstehung – die tatsächliche Entstehungsrate können sie nicht vorhersagen

  • Bei Patienten mit bestehendem Dekubitus steigt das Risiko für weitere Druckgeschwüre.

Bewegungsförderung
  • Aufklärung und Information des Patienten

  • Motivation zur Eigenbewegung

  • Eigenbewegung fördern und durch gezielten Einsatz von Lagerungsmitteln gewährleisten

  • Individuellen Bewegungsplan erstellen (regelmäßige Bewegung, Positionswechsel 3.4.2)

  • Mikrolagerung (3.4.2)

  • Immer scherkräftearmer Transfer

  • Bei vorhandenem Dekubitus am Steißbein sollte eine sitzende Position auf 3 × täglich für maximal 60 Minuten beschränkt sein.

Weitere Maßnahmen
  • Gefährdete bzw. schon gerötete Körperstellen unbedingt frei lagern

  • Die Haut sauber und trocken halten; pH-neutrale Hautreinigungsmittel verwenden

  • Starke mechanische Reibung, z. B. Abrubbeln nach dem Waschen von dekubitusgefährdeten Stellen, vermeiden

  • W/Ö-Emulsion verwenden, Ö/W-Emulsion entzieht der Haut mehr Wasser und trocknet aus; Cremes, Pasten und Öle können die Poren verstopfen

  • In durch Feuchtigkeit gefährdeten Hautregionen Hautschutzprodukte verwenden, z. B. Cavilon® Creme oder Chiron® Creme

  • !

    Hyperämisierende Substanzen und Hautmassagen an gefährdeten Körperregionen schaden der Haut

  • Bei Gebrauch von Inkontinenzhosen oder Einlagen diese häufig kontrollieren und bei Feuchtigkeit sofort wechseln. Ansonsten nur atmungsaktive Unterlagen verwenden

  • Die Anwendung eines (Schutz-)Verbands aus Polyurethanschaum auf knöcherne Vorsprünge (z. B. Ferse, Kreuzbein) zur Prävention von Reibung und Scherkräften erwägen

  • Eiweiß- und vitaminreiche Ernährung sowie ausreichende Flüssigkeitszufuhr bewirken und fördern eine intakte Haut.

Einsatz von Hilfsmitteln

Auswahlkriterien für die jeweiligen Hilfsmittel berücksichtigen.
Druckverteilende Hilfsmittel
  • Kissen und Decken: gut zum Abstützen und Polstern geeignet, nehmen Schweiß gut auf und sind problemlos im Hygieneaufwand

  • Polymere Schaumstoffe, z. B. Kaltschaummatratzen, → lassen Eigenbewegung zu

  • Nacken- und Knierollen aus verschiedenen Schaumstoffen Hilfsmittel:druckverteilendemit Kunststoffüberzug: kurzer Einsatz, z. B. zum Abstützen eines Beins oder leichtes Anheben der Knie

  • Schaumstoffkeile mit Kunststoffüberzug: Einsatz je nach Größe und Winkel bei der Seitenlagerung, Beinhochlagerung, Oberkörperhochlagerung.

Bei Schienen zur speziellen Ruhigstellung und Lagerung von Extremitäten nach Traumen, Gefäßoperationen oder zur intermittierenden Spitzfußprophylaxe darauf achten, dass Hohlräume und Schienenübergänge, z.B. unter dem Knie oder der Ferse, gut abgepolstert sind → Kontrolle auf Effektivität, Druckstellen.

  • Spezielle Kopfhalteschalen aus perforiertem Schaumstoff: Bei neurochirurgischen Patienten kann der Kopf in Mittelstellung gelagert werden

  • Mit Wasser gefüllte Einmallatexhandschuhe, Infusionsbeutel, synthetische Schafsfelle, ausgeschnittene, ring- oder Donut-förmige Hilfsmittel zur Lagerung der Ferse werden nicht verwendet

  • Gelkissen: gallertartiges Synthetikmaterial mit Kunststoffüberzug; Druckgeschwüren wird nur vorgebeugt, wenn auf dem Gelkissen Eigenbewegung möglich ist

  • !

    Alle Hilfsmittel nur mit Bezug verwenden, Desinfektion

  • Einsatz von speziellen Intensivbetten bzw. Weichlagerungssystemen (3.4.4).

Anleitung und Beratung
Aufklärung von Patienten und Angehörigen über
  • Bestehende Dekubitusgefährdung und die Notwendigkeit von prophylaktischen Maßnahmen

  • Hautbeobachtung sowie druckentlastende und druckverteilende Maßnahmen.

Literatur

Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP),

Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) www.dnqp.de (letzter Zugriff: 12.2.2016)

NPUAP et al., 2014

NPUAP EPUAP PPPIA Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Hasler 2014 Cambridge Media Osborne Park, Australia www.epuap.org/guidelines-2014/German_Quick%20Reference%20Guide.pdf (letzter Zugriff: 12.2.2016)

Spezielle Matratzen

Derzeit können von unterschiedlichen Firmen verschiedene Weichlagerungssysteme und Matratzen bezogen werden. Die Auswahl ist aufgrund des großen Angebots nicht ganz einfach. Das Hilfsmittelverzeichnis des Spitzenverbands der Gesetzlichen Krankenkasse kann eine Unterstützung bei der Auswahl sein: www.hilfsmittel.gkv-pitzenverband.de (letzter Zugriff: 4.9.2015).

Schaumstoffmatratzen (nicht energetisch betriebene Systeme)
  • Werden teilweise auf Standardmatratze Hilfsmittel:spezielle Matratzenaufgelegt

  • Anatomische geformte Zonen zur besseren Gewichtsverteilung

  • Körperformen passen sich gut der MatratzenMatratze an (besonders viskoelastische Matratzen)

  • Meist mit Schaumstoffmatratzenwasserdampfdurchlässigem Bezug zur besseren Körperklimatisierung

  • Bezüge sind durch verschweißte Nähte dicht, damit keine Flüssigkeiten ins Innere dringen kann

  • Teilweise verstärkter Matratzenrand zur besseren Mobilisation

  • Einfach zu benutzen

  • Bewegungsplan erstellen

  • Für Patienten bis 160 kg KG (je nach Hersteller)

  • Produktbeispiele: Thermo contur® (Hill-Rom), TheraRest®MRS (Arjo Huntleigh), VISKOLASTIC® (Wulff).

Wechseldruckmatratzen (energetisch betriebene Systeme)
  • Werden auf Standardmatratze aufgelegt

  • Mit separater Gebläse-, Heiz- und Steuereinheit

  • Nicht nur zur Dekubitusprophylaxe, sondern auch zur Therapie vorhandener Druckgeschwüre

  • Gute Wechseldruckmatratzenhygienische Eigenschaften durch Portex®- bzw. Gore-Tex®-Bezüge

  • Regelbare einzelbelüftete Seitenpolster für Kopf, Oberkörper und Beine

  • Zuschaltbare, regelbare Heizung

  • Maximaldruck der Luftkissen bei der Lagerung bzw. Mobilisation

  • Einfach zu installieren

  • Alle Lagerungsvarianten sind möglich und auch nötig!

  • Notfallentlüftung für Reanimation

  • Für Patienten bis 140 kg KG (je nach Hersteller)

  • Produktbeispiele: Duo2®, Primo®, Alto® (Hill-Rom); TheraKair®, TheraKair Vario®, First Step® (ArjoHuntleigh)

  • Austrocknen der Haut und Wärmestau möglich

  • Ständige Geräuschkulisse

  • !

    Eine regelmäßige (Neu-/Um-)Positionierung der Patient ist weiterhin nötig

  • Weitere Möglichkeiten/Hilfsmittel/Betten zur Lagerung (3.4).

Kontrakturen-, Spitzfuß- und Muskelatrophieprophylaxe

Grundlagen
Ziele
  • SpitzfußprophylaxeBeweglichkeit der Gelenke erhalten

  • Prophylaxen:KontrakturenKontrakturenprophylaxePhysiologische Gelenkstellung

  • Sehnen Prophylaxen:Spitzfußund Bänder bleiben elastisch

  • Prophylaxen:MuskelatrophieMuskelkraft bleibt erhalten.

Patientengruppe mit erhöhtem Risiko
  • Neurologische Erkrankungen (Muskelatrophieprophylaxeu. a. Parkinson, Demenz, Apoplex, Multiple Sklerose)

  • Entzündliche oder degenerative Gelenkerkrankungen (u. a. Rheuma)

  • Stoffwechselerkrankungen (u. a. Gicht)

  • Menschen mit Verletzungen, nach operativen Eingriffen oder Verbrennungen in Gelenknähe (Narbenzug).

Beobachtung
  • Schmerzen in Ruhe und bei Bewegungen

  • Begrenzte Beweglichkeit in den Gelenken

  • Unfähigkeit, sich zielgerecht zu bewegen.

Ursachen
  • Immobilität

  • Verminderte Muskelkraft, verminderte Kraft und Ausdauer

  • Neuromuskuläre Beeinträchtigung

  • Wahrnehmungsstörungen

  • Bewegungseinschränkung, z. B. Gipsverbände, Fixateur externe

  • Medikamentenwirkung, z. B. Neuroleptika, Muskelrelaxanzien, Sedativa

  • Krankheitsbedingte Fehl- und Schonhaltung.

Maßnahmen
  • !

    Auch wenn für die meisten Maßnahmen derzeit der wissenschaftliche Nachweis für den prophylaktischen und therapeutischen Nutzen fehlt, darf es nicht zur Unterlassung der Kontrakturenprophylaxe kommen. Die Maßnahmen müssen aufmerksam durchgeführt, überprüft und dokumentiert werden.

Anleitung
Patienten zu aktiven Bewegungsübungen anleiten:
  • Füße kreisen lassen, Zehen krallen, Rad fahren

  • Gesäß anheben lassen

  • Arme abwinkeln lassen, Ellenbogen und Beine beugen

  • Isometrische Spannungsübungen, d. h. für wenige Sekunden einzelne Muskelgruppen anspannen lassen

  • Aktive Lageveränderungen: Sitzen, Stehen, Gehen.

Aktives und passives Durchbewegen
Gelenke in allen Bewegungsachsen passiv bzw. assistiert Durchbewegen, aktives und passivesdurchbewegen, mind. 2 × tgl. (Abb. 3.17, Abb. 3.18, Kontrakturenprophylaxe:Durchbewegen, aktives und passivesAbb. 3.19, Abb. 3.20, Abb. 3.21, Abb. 3.22, Abb. 3.23):
  • Gelenkbereiche immer mit beiden Händen flächig umgreifen und die Bewegungen gleichmäßig und langsam ausführen

  • Bewegungen nur so weit ausführen wie möglich, Schmerzäußerung vom Patienten ernst nehmen.

Achtung

Bei folgenden Erkrankungen/Symptomen sind nur eingeschränkte Bewegungsübungen und Lagewechsel möglich:

  • Instabile Kreislaufsituation

  • Massives Hirnödem, instabile Frakturen, Wirbelsäulenverletzungen

  • Schmerzhafte und entzündliche Gelenkerkrankungen.

Positionierung der Extremitäten in physiologischer Funktionsstellung
Gelenke in Funktionsstellung lagern:
  • Oberarm in 30°-Abduktion

  • Unterarm leicht erhöht in 80°-Beugestellung

  • Handgelenk liegt leicht überstreckt, Handrücken zeigt nach oben

  • Fingergelenke leicht gebeugt, Daumen zum Zeigefinger in Oppositionsstellung

  • Funktionsstellung, physiologischeHüft- und Kniegelenk leicht gestreckt

  • Fußgelenk in rechtwinkeliger Stellung, Innen- und Außenrotation vermeiden

  • Druck durch die Bettdecke auf die Füße vermeiden (Bettbogen).

Bewegungsplan
Regelmäßige Lageveränderungen des Patienten:
  • Lagewechsel nach Abschätzung der Pathogenese und Belastbarkeit des Patienten

  • !

    Bewegungsplan und Arten der Positionierung/Lagerung (3.4)

  • Extremitäten immer leicht erhöht lagern, um venösen Rückfluss zu verbessern → nicht bei Bewegungsplanarteriellen Durchblutungsstörungen und dekompensierter Herzinsuffizienz (11.23)

  • Durchbewegen der Extremitäten des Patienten während des Lagerungsvorgangs bzw. der grundpflegerischen Tätigkeit

  • Ausmaß der passiven bzw. assistierten Bewegungsübungen den körperlichen Ressourcen und Einschränkungen anpassen – zuerst immer die Eigenbewegung fördern bzw. dazu anleiten

  • Ggf. Analgetika rechtzeitig vor Lagewechsel verabreichen (Arztanordnung!)

  • Vorher ggf. Nasenrachenraum bzw. endotracheal absaugen

  • !

    Hohe Aspirationsgefahr bei nicht intubierten komatösen Patienten

  • Zu- und Ableitungen, z. B. Infusionen, Beatmungsschläuche, Hämofiltration, für den Lagewechsel sichern. Anschließend sämtliche Kabel, Schläuche und Drainagen „druckfrei positionieren“

  • !

    Vor dem Lagewechsel Flüssigkeit aus den Beatmungsschläuchen bzw. Wasserfallen entfernen, sonst ungewollte Lavage.

Thromboseprophylaxe

Grundlagen
Ziele
  • Venösen Rückfluss fördern

  • Thromboembolie vorbeugen.

Patienten mit erhöhtem Risiko
  • Operative und nichtoperative Medizin (Tab. 3.17)

  • Längere Bettlägerigkeit

  • ThromboseprophylaxeFrühere tiefe Venenthrombose (TVT)/Lungenembolie (Prophylaxen:Thrombose11.38) oder venöse Thromboembolien bei Verwandten 1. Grades

  • Thrombophilie, Hämostasedefekte

  • Maligne Erkrankung

  • Chronische Herzinsuffizienz, Zustand nach Herzinfarkt (11.3, 11.23)

  • Höheres Alter (> 60 Jahre), Übergewicht (BMI > 30)

  • Bettlägerige, immobile Patienten, Schwangere und Wöchnerinnen

  • Personen mit schweren Infektionen, z. B. Sepsis, Pneumonie (11.55)

  • Stark ausgeprägte Varikose (Krampfadern).

Beobachtung
  • Schwere- und Spannungsgefühl im betroffenen Bein

  • Schwellung und Überwärmung der Extremität

  • Rötung der oberflächlichen Venen

  • Wadenschmerzen bei dorsaler Flexion des Fußes, Wadenkneifschmerz, Wadenkompressionsschmerz

  • Fußsohlendruckschmerz

  • Zyanotische, glänzende Hautverfärbung der betroffenen Extremität

  • Tachykardie

  • !

    Nur bei 25 % der Patienten mit tiefer Venenthrombose treten klinische Zeichen auf.

Ursachen
Virchow-Trias
  • Veränderung der Blutzusammensetzung:

    • Viskosität ↑ durch Zunahme der Blutzellen, Flüssigkeitsmangel durch Diuretika

    • Aktivierung der plasmatischen Gerinnung

    • Thrombozytose, Thrombopathien, Gerinnungsstörungen (11.68)

    • Medikamente: Prothrombinkomplexderivate, Kortikoide, hormonale Kontrazeptiva

    • Fettreiche Ernährung

  • Veränderung der Gefäßwände:

    • Chronische Entzündungen, z. B. Phlebitis

    • Sklerotische Veränderung, z. B. durch Diabetes mellitus

    • Hypoxische Schäden: venöse Stauung, kardiale und Pulmonalinsuffizienz, Stase

    • Traumen: Frakturen, OP, Venenkatheter und -kanülen, Gefäßimplantate

  • Veränderung des Blutstroms:

    • Wirbelungen durch Aneurysmen, Herzklappenfehler, Varizen

    • Abflussbehinderungen: Tumoren, Narbenstränge, Hämatomkompression

    • Hämofiltration

    • Verlangsamung durch lange Bettruhe, RR-Senkung, Stauungsinsuffizienz, Lähmung, Relaxierung, Blutleere (z. B. bei OP).

Maßnahmen

Säulen der Thromboembolieprophylaxe sind:

  • Basismaßnahmen: Atemübungen, Anleitung zu Eigenübungen, Frühmobilisation, Bewegungsübungen

  • Physikalische Thromboembolieprophylaxe: MTS, Kompressionsstrümpfe, intermittierende pneumatische Kompressionsverfahren (IPK)

  • Medikamentöse Thromboembolieprophylaxe.

Übersicht der Maßnahmenstrategien bei individuellen Patientengruppen Tab. 3.18

Anleitung
Patienten zu Eigenübungen auffordern und anleiten.
Frühmobilisation
  • Erste Mobilisation nach Möglichkeit schon am OP-Tag

  • Kritische Indikationsstellung immobilisierender Maßnahmen, z. B. Fixierung

  • Verkürzung des Immobilisationszeitraums (Bettruhe kritisch hinterfragen).

Atemübungen
Tiefes Ein- und Ausatmen, z. B. mithilfe eines SMI-Trainers® (3.3.4).
Bewegungsübungen
  • Bettfahrrad

  • Krankengymnastik

  • Passives Durchbewegen.

Beinvenenkompression
Medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe (MTPS)
  • !

    Bedürfen einer ärztlichen Arztanordnung

  • Müssen Beinvenenkompressionsorgfältig angepasst Thromboseprophylaxe:Venenkompressionwerden → Maßband verwenden, alle zwei Tage neu messen

  • Immer im Medizinische ThrombosestrümpfeLiegen anziehen

  • Patient trägt sie, solange er immobil ist (auch nachts!) bzw. bis er mobilisiert ist

  • Bei Thrombosestrümpfetrockener Haut Hautpflege durchführen

  • Auf Druckstellen durch Falten der MTPS achten

  • Zehen auf Durchblutungsstörungen beobachten

  • MTPS sollten max. nur 10-mal gewaschen werden

  • Aufgrund der gleichbleibenden Kompression sind MTPS dem Wickeln der Beine vorzuziehen.

Achtung

Kontraindikationen:

  • Periphere arterielle Durchblutungsstörung

  • Schwere Neuropathie

  • Dekompensierte Herzinsuffizienz

  • Ausgeprägte periphere Ödeme

  • Lokale Infektionen, Nekrosen, Verletzungen.

Medizinische Kompressionsstrümpfe
  • Bringt der Patient i. d. R. schon mit

  • Sollten immer getragen werden (die Wirksamkeit dieser Strümpfe setzt die Mobilität der Patienten voraus)

  • Müssen morgens vor dem Aufstehen im Liegen angezogen werden (keine gestauten Beine)

  • Sind in Kompressionsklassen eingeteilt

  • Bei Patienten mit Lähmung der unteren Extremitäten Indikation prüfen, da der notwendige Arbeitsdruck der Venen fehlt.

Kompressionsverband
  • !

    Wirkungsweise fraglich

  • Nur im Liegen bei entstauten Beinvenen anlegen. Müssen frei von Einschnürungen sein und sind von distal nach proximal mit abfallenden Druckverlauf zu Kompressionsstrümpfewickeln

  • Kurzzugbinden werden bei aktiver Muskelpumpe eingesetzt

  • Langzugbinden (höhere Elastizität) werden bei inaktiver Muskelpumpe eingesetzt

  • Korrekten Sitz regelmäßig prüfen

  • Bei ungleichmäßigen Wickeln kommt es zu Stauungen (Technik verlangt Übung).

Intermittierende pneumatische Kompressionsverfahren (IPK)
  • Anwendung, Druckintensität und -dauer auf ärztl. Anordnung

  • Hohen Stellenwert, wenn medikamentöse Prophylaxe kontraindiziert ist

  • Blutströmungsgeschwindigkeit lässt sich um bis zu 240 % steigern.

Achtung

Kontraindikationen:

  • Dekompensierte Herzinsuffizienz oder schwer einstellbarer Hypertonus

  • Ausgedehnte Entzündungsreaktionen

  • Traumen

  • Neuropathien.

Lagerung
  • Beine hochlagern (20–30°), dabei Abknickung der Gefäße in Kniekehle und Leiste vermeiden

  • !

    Vorsicht bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit und Herzinsuffizienz.

Ausstreichen
  • Kein wissenschaftlicher Nachweis der Wirksamkeit. Kann sogar Kontraproduktiv sein, da es zum Lösen von kleinsten Thromben führen kann

  • !

    Kontraindiziert bei bestehender Thrombose, Herzinsuffizienz, Hautverletzungen und Schmerzäußerung.

Medikamentöse Therapie
  • Zur medikamentösen VTE-Prophylaxe stehen Heparine, Fondaparinux und andere Antikoagulanzien zur Verfügung (9.3.1)

  • Unter Abwägung von Effektivität, Blutungs- und HIT-II-Risiko soll niedermolekulares Heparin (NMH) gegenüber unfraktioniertem Heparin (UFH) bevorzugt eingesetzt werden

  • Kontraindikationen und fachspezifische Besonderheiten berücksichtigen

  • Die medikamentöse VTE-Prophylaxe sollte zeitnah zur risikoverursachenden Situation begonnen werden

  • Die Dauer der medikamentösen Thromboembolieprophylaxe orientiert sich am Fortbestehen relevanter Risikofaktoren für venöse Thromboembolien.

Literatur

Leitlinien, 2016

AWMF Leitlinien 003–001: S3–Leitlinien Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE): www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/003-001l_S3_VTE-Prophylaxe_2015-12.pdf (letzter Zugriff: 3.3.2016).

Leitlinien 037/007, 2016

AWMF Leitlinien 037/007: Medizinscher Thromboseprophylaxe-Strumpf (MTS) www.phlebology.de/leitlinien-der-dgp-mainmenu/74-leitlinie-medizinischer-thromboseprophylaxe-strumpf-mts (letzter Zugriff: 3.3.2016).

Pneumonie- und Atelektasenprophylaxe

Grundlagen
Ziele
  • Freie Atemwege

  • Seitengleiche Belüftung der Lungen

  • PneumonieprophylaxeIntakte Schleimhaut und guter Prophylaxen:PneumonieSekretabtransport

  • Aspirationen vermeiden

  • Prophylaxen:AtelektaseInfektionen vermeiden.

Patientengruppe mit erhöhtem Risiko
  • Immobile Menschen, Bettlägerige

  • AtelektasenprophylaxeMenschen mit oberflächlicher Atmung aufgrund von Schmerzen oder reduziertem AZ

  • Menschen mit akuten oder chronischen Erkrankungen der Atemwege (11.11)

  • Beatmungspatienten, Patienten nach maschineller Beatmung (4.5)

  • Bewusstseinseingetrübte oder bewusstlose Patienten

  • Patienten mit thorakalen Schmerzzuständen

  • Nach Oberbaucheingriffen (8.3.5)

  • Menschen mit erhöhter Aspirationsgefahr, z. B. durch Schluckstörungen

  • Alter < 1 Jahr oder > 65 Jahre.

Beobachtung
  • Erschwerte Ein- bzw. Ausatmung verbunden mit Unruhe, Kurzatmigkeit, Kutscherhaltung

  • Abnorme Atemgeräusche, z. B. Stridor, Rasseln, Giemen, Pfeifen

  • Veränderung der Atmung: Tachypnoe, Bradypnoe, vermehrter Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, Nasenflügelatmung

  • Abnormale Atembewegungen

  • Auffälliger Atemgeruch

  • Konsistenz, Menge, Farbe und Geruch des Sputums

  • Hautfarbe, z. B. Blässe, Zyanose.

Ursachen
  • Mangelnde Belüftung der Lunge

  • Austrocknung der Atemwege

  • Verminderter Sekretabtransport/Hustenstoß

  • Künstliche Atemwege wie oraler/nasaler Endotrachealtubus, Trachealkanüle → ventilatorassoziierte Pneumonie (VAP 11.55)

  • Aspiration (3.3.6).

Ventilatorassoziierte Pneumonie (VAP)

Ventilator assoziierte PneumonieVAPDurch einen notwendigen künstlichen Atemweg steigt das Risiko, an einer VAP zu erkranken, um das 6- bis 21-Fache. Bei bis zu 50 % der beatmeten Patienten kommt es in der Zeit der künstlichen Beatmung zu einer VAP. Hauptursache für die VAP ist die „stille“ Aspiration von erregerhaltigem Material aus der Mundhöhle und dem Magen-Darm-Trakt.
Maßnahmenbündel zur Prävention der VAP sind:
  • Hygienische Händedesinfektion vor und nach jeder Manipulation am Tubus und Beatmungssystem

  • 30–45° Oberkörperhochlagerung

  • Cuffkontrolle (4.2)

  • Tägliche Sedierungspause/Weaning-Bereitschaft/Extubation anstreben

  • Regelmäßige strukturierte klinische Kontrolle der Mundhöhle, z. B. Oral-Assessment-Guide (3.5.5)

  • Plaqueentfernung durch spezielle Mundpflege (3.5.5)

  • Oropharyngeale Dekontamination (3.5.5)

  • Verwendung von Trachealtuben bzw. Trachealkanülen zur subglottischen Absaugung

  • Geschlossenes Absaugsystem (kein routinemäßiges endotracheales Absaugen).

Empfehlungen für die Prävention der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneumonie Robert Koch-Institut (2013): www.rki.de.
Maßnahmen
  • Einschätzen des Pneumonierisikos → Atemskala nach Bienstein

  • Maßnahmen erfolgen nach „LISA“ (Abb. 3.24).

Verbesserung der Lungenbelüftung
  • Für Frischluftzufuhr sorgen

  • Mobilisation → Aufsitzen im Bett, Sitzen auf der Bettkante, Stehen vor dem Bett

  • Patienten zum Recken und Strecken anregen sowie zum tiefen Durchatmen anhalten

  • Stimulierender Kältereiz am Rücken durch kalte bzwLungenbelüftung, Verbesserung. kühlende Flüssigkeit → bei Verwendung von alkoholischen Flüssigkeiten, z. B. Franzbranntwein®, unbedingt die Haut nachfetten, sonst trocknet sie aus

  • Lippenbremse, auf Konsonanten (K) ausatmen

  • Kontaktatmung → Patient atmet an die Stellen, an denen er die ihm aufgelegten Hände (Brust, Bauch, Flanke) spürt, fördert die Wahrnehmung der tiefen Einatmung

  • Hautreizgriffe (Packegriff) → Pflegekraft hält eine Hautfalte an der Flanke oder am Bauch. Der Patient muss nun durch tiefes Einatmen diese Hautfalte „wegatmen“

  • Atmen gegen Widerstände → Luftballon aufblasen, Tuch wegpusten, mit Strohhalm Blasen im Wasserglas erzeugen

  • !

    Kontraindikation: Lungenemphysem (11.11)

  • SMI-Trainer = Sustained Maximal Inspiration (anhaltende maximale Einatmung), z. B. Mediflow®, Triflow®, ClinoFlo®, Voldyne 5000®, Respiflo 2500®

    • Bälle sollen nach der Inspiration so lange wie möglich in der Schwebe gehalten werden

    • Training mit SMI-Geräten kann der Atelektasenbildung vorbeugen

    • !

      Eröffnung bestehender Atelektasen ist nicht möglich

  • Atemerleichternde Lagerungen, besonders bei immobilen Patienten. Verschiedene Lungenbezirke werden durch die unterschiedliche Dehnung des Brustkorbs besser belüftet (z. B. Oberkörperhochlagerung, V-A-T-I-Lagerung, Halbmondlagerung, Dreh-Dehnlagerung)

  • !

    Bei den Lagerungen evtl. Kontraindikationen (z. B. Wirbelsäulenverletzungen) berücksichtigen. Dauer der Lagerungen auf maximal 30 Min. beschränken

  • Atemstimulierende Einreibung → Methode aus der Basalen Stimulation® (3.6.4) kann den Patienten zu einer ruhigen und tiefen Atmung verhelfen.

Vermeidung von Infektionen
  • Präoperative Reduktion endogener Risiken, z. B. Einstellen des Rauchens, präoperatives Atemtraining

  • Regelmäßige Mund- und Nasenpflege (3.5.5 und 3.5.4)

  • Cuffdruckkontrolle 1 × pro Schicht und nach Manipulation am Tubus (4.2)

  • Zum Absaugen sterilen Absaugkatheter verwenden, vor dem Absaugen nicht kontaminieren

  • Beobachtung und Dokumentation des Trachealsekrets

  • Händedesinfektion vor und nach jedem Kontakt mit: Tubus, Tracheostoma, Beatmungszubehör, Schleimhäuten, respiratorischem Sekret

  • Zusätzlich keimarme Handschuhe bei jedem Kontakt mit Schleimhäuten, respiratorischem Sekret oder Gegenständen, die mit respiratorischen Sekret kontaminiert sind

  • Keine Antibiotikaprophylaxe zur Prävention postoperativer Pneumonie

  • Eine Empfehlung für oder gegen die Verwendung von Beatmungsfiltern kann nicht gegeben werden (4.5)

  • 30°–45°-Oberkörperhochlagerung

  • Wenn medizinisch vertretbar, sollte auf eine Stressulkusprophylaxe verzichtet werden.

Sekret verflüssigen, lösen und entleeren
Allgemeine Maßnahmen
  • Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr bzw. ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz achten

  • Patienten zum produktiven Husten anleiten, auf die Silbe „Huff“ ausatmen

  • !

    Individuelle Schmerztherapie bei z. B. schmerzbedingter Schonatmung

  • Inhalation → Wirkungsweise ist Sekretverflüssigungabhängig von der Tröpfchengröße der Inhalate (Tab. 3.19).

Abklopfen
  • !

    Kontraindikationen: z. B. frischer Myokardinfarkt, Lungenembolie, Thrombose, Schädel-Hirn-Trauma, Thoraxtraumen, Frakturen oder Tumore der Wirbelsäule, erhöhte Blutungsneigung, erhöhter intrakranieller Druck (Kap. 11)

  • Am Ende der Inspiration und während der Exspiration bis zum Beginn der nächsten AbklopfenInspiration mit hohler Hand abklopfen

  • Nierengegend und Wirbelsäule nicht abklopfen

  • Betroffener Lungenflügel sollte in Seitenlage oben liegen, damit das gelöste Sekret gut abfließen kann

  • Ggf. Schmerzmittelgabe vor der Behandlung.

Vibrationsmassage mit Vibrationsgerät
  • !

    Das Vibrationsgerät (Vibrax®) besitzt nur eine Zulassung als Massagegerät

  • !

    Kontraindikationen: siehe Abklopfen

  • Anwendung führt daher eher über die entstehende Muskelentspannung zu entspannter Atmung

  • Bei der Anwendung sollte der Patienten am besten sitzen. Möglich auch in Seitenlage

  • Aus hygienischen Gründen Vibrax® mit Einmalhandschuh versehen

  • Zur Massage Öl (z. B. Mandelöl) oder warme Lotion verwenden

  • Massage von außen und von allen Richtungen zum Lungenhilus ausführen

  • Vibration in der Exspirationsphase unter leichtem Druck für mind. 20 Min. anwenden

  • Wirbelsäule und Nierenlager aussparen.

Manuelle Vibrationsmassage
  • Beide Hände flächig auf den Thorax legen

  • (Be-)Atmungsrhythmus spüren

  • Während der inspiratorischen Pause bzw. mit Beginn der Exspiration bis zum Beginn der nächsten Inspiration mit beiden Händen feine, schüttelnde Bewegungen durchführen, die den Brustkorb in Schwingungen versetzen

  • !

    Während der gesamten Dauer der Vibrationsmassage den Hautkontakt halten

  • Manuelle Vibrationen auch mit Phonationsübungen kombinierbar → Patient auffordern, auf die Vokale (a, e, i, o oder u) auszuatmen.

Lagerungsdrainagen
  • !

    Kontraindikationen: z. B. Herzinsuffizienz (11.23), schwere Kreislaufstörungen, Lungenödem (11.40)

  • Bedarf einer ärztlichen AO

  • Bei Patienten mit geringen Sekretmengen (< 30 ml/d) gilt der Effekt der Lagerungsdrainage als fraglich

  • LagerungsdrainagenLagerungsdrainagen (Abb. 3.25) können durch Vibrationsmassagen oder Abklopfen unterstützt werden

  • Patient sollte zuvor inhalieren.

Apparative Atemhilfen
Oszillierender, exspiratorisch positiver Atemwegsdruck Atemtrainer (PEP)
Oszillierende PEP-Geräte = z. B. Flutter®, Acapella® choice, RC-Cornet®
PEP-Geräte funktionieren nach dem Prinzip der Ausatmung gegen einen vibrierenden Widerstandsdruck.
  • Der Flutter® VRPerzeugt so Schwingungen im Bronchialsystem und lockert dadurch Sekret in der Lunge

    • Resonanz und Vario-Resistance-PressureFrequenz können durch Variieren des Ansatzwinkels im Mund individuell angepasst werden

    • Kippen nach unten senkt, Kippen nach oben erhöht die Frequenz der Vibration

    • Patient muss aufrecht sitzen und langsam atmen

  • Acapella® choice und RC-Cornet® funktionieren nach dem Prinzip des Flutters®, sind aber unabhängig von der Lagerung des Patienten zu benutzen (somit auch in Seitenlage); der Widerstand kann bei Acapella® choice über ein Drehrad reguliert werden.

EzPAP®
EzPAP = einfach zu applizierender positiver Atemwegsdruck (Neubauer, 2012)
  • Ähnelt dem klassischen CPAP

  • Kann bei spontan atmenden Patienten mit Mundstück und bei tracheotomierten Patienten (mittels HME-Filter) verwendet werden

  • Funktion über den Anschluss eines Sauerstoff- oder Druckluftschlauch

  • Durch den Coanda-Effekt (an einer konvexen Oberfläche entsteht durch Ansaugen von Luft ein Unterdruck) wird ein drei- bis vierfach höherer Flow erzeugt

  • Der positive Druck erleichtert und vertieft die Inspiration bis in die minderbelüfteten Lungenareale (Öffnung von Atelektasen)

  • Möglicher Hustenreiz führt zur produktiven Sekretförderung – kann durch gleichzeitige NaCl-Inhalation unterstützt werden

    • !

      Atemwegsverlegung durch Sekret möglich

  • Die erforderliche Flow-Menge muss zu Beginn mit einem elektronischen Druckmessgerät ermittelt werden

  • !

    Bei fortgeschrittener Ateminsuffizienz nicht anwenden.

Clini-Jet® (Hochfrequenzluftinjektor)
Bei Spontanatmung werden über ein Mundstück (offenes System), bei Intubation über einen Adapterkonus (Rüsch T-Konnektor®/Winkelkonnektor®) mit einem regelbaren Druck von 0–5 bar zusätzlich Adapterkonushochfrequent 600 Gasstöße in der Minute insuffliert (Tab. 3.20). Der Sauerstoffanteil ist Hochfrequenzluftinjektorregelbar.
Indikationen
  • Aerosoltherapie zur Sekretolyse

  • Direkte Eröffnung von Mikroatelektasen

  • Direkte Sekretlösung in den Atemwegen

  • Erhöhen der Hustenbereitschaft/-effizienz

  • Erhöhen eines geringen Atemminutenvolumens bei flacher Atmung

  • CO2-Elimination aus den Atemwegen im Weaning (4.5.5)

  • !

    Kontraindikationen: Pneumothorax, Asthma bronchiale.

Das Gerät ist laut (Maschinengewehr); es ist ein Schalldämpfer (mit geringer Wirkung) erhältlich.

Intermittent Positive Pressure Breathing (IPPB)
IPPB = intermittierende Beatmungsinhalation, z. B. mit Inhalog® oder Therapiebird®
Indikationen/Ziele
  • Erhöhung der Hustenbereitschaft/-effizienz

  • Entfaltung von Mikroatelektasen und Verbesserung der alveolären Situation durch maschinell erhöhten Inspirationsdruck

  • Sekretmobilisation durch Erweiterung der Atemwege

  • Spontanatmung verbessern durch größeres Luftangebot

  • Aerosoltherapie zur Sekretolyse und Bronchodilatation.

Kontraindikationen
  • Frühe postoperative Phase bei Ösophagus-, Magen- bzw. Lungenresektion

  • Unkooperative und verwirrte Patienten (3.7.6)

  • Übelkeit, Erbrechen

  • Pneumothorax (11.54)

  • Schwere Herzinsuffizienz, Lungenödem (Kap. 11)

  • Haut-/Mediastinalemphysem.

Durchführung
  • Geräte an Druckquelle (Druckluft und/oder Sauerstoff) und ggf. Strom anschließen. Gerät nur nach MPG-Einweisung (1.4.8) bedienen

  • Patient muss wach und orientiert sein

  • Patient in eine aufrechte Position bringen

  • Ärztlich angeordnetes Medikament in das Inhalationsgefäß füllen

  • Inspirations- und Exspirationstrigger patientenindividuell anpassen

  • Patienten zum ruhigen und gleichmäßigen Ein- und Ausatmen anhalten.

  • Flow: zu hoch → Gefahr von Turbulenzen; zu niedrig → Inspirationsphase wird unangenehm lang

  • Druckgrenze zu Anfang niedrig halten, um eine Überblähung zu vermeiden

  • Triggerschwelle: zu niedrig → Gefahr der Hyperventilation; zu hoch → Gefahr der Hypoventilation

  • Mund muss um das Mundstück geschlossen sein, ggf. Zahnprothese überprüfen

  • Keine „dicken Backen“ und „Zungenbremse“ (schneller Druckanstieg) tolerieren. Es sind Zeichen für falsches Atemverhalten.

Medikamentöse Inhalationstherapie
Einige Medikamente verbessern die Lungenbelüftung, indem sie vermehrtes oder festsitzendes Bronchialsekret lösen bzw. verflüssigen.
Grundsätzliches zur Inhalationstherapie:
  • Inhalative Bronchodilatatoren (z. B. Anticholinergika, β2-Sympathometika) sind den oralen Bronchodilatatoren Inhalation:medikamentösevorzuziehen. Eine geringere Dosis hat die gleiche Wirkung und weniger Nebenwirkungen

  • Wichtig bei inhalativer Applikation ist die richtige Inhalationstechnik (Umgang mit Dosieraerosolen/Pulverinhalatoren erklären und kontrollieren)

    • Optimales Atemmanöver nach einer Ausatmung

    • Dosieraerosole (mit und ohne Spacer): langsame tiefe Inspiration, anschließend Anhalten des Atems

    • Pulverinhalator: rasche tiefe Inspiration

    • Vernebler: langsame tiefe Inspiration mit kurzer Pause

  • Bei beatmeten oder kognitiv eingeschränkten Patienten die Medikamente über einen Vernebler oder Dosieraerosole mithilfe eines Spacers applizieren

  • Beim Inhalieren eines beatmeten Patienten über den Vernebler einen vorhandenen HME-Filter für die Zeit der Inhalation ausbauen

  • Vernebler nach dem Gebrauch wieder aus dem System entfernen und aufbereiten bzw. kontaminationsfrei lagern.

Medikamente zur Inhalationstherapie und deren Wirkansatz
Die verschiedenen Medikamente haben einen unterschiedlichen Wirkansatz. Sie bedürfen, u. a. aufgrund von möglichen Nebenwirkungen, der ärztlichen Anordnung.
  • Sekretolytika: Erhöhung des Sekretvolumens

  • Mukolytika: Herabsetzung der Viskosität

  • Anticholinergika: Verringerung der Sekretproduktion, Erweitern die Bronchien

  • β2-Sympathometika: Steigerung der mukoziliären Clearance

  • Theophyllin: Bronchodilatation

  • Glukokortikoide: Reduktion von Atemwegsentzündungen, leichtere Verbesserung der Lungenfunktion.

Soor- und Parotitisprophylaxe

Die Prophylaxe einer Soorpilzinfektion der Schleimhäute (meist durch Candida albicans) und der Parotitis (Entzündung der Speicheldrüsen Abb. 3.26) werden oft im Zusammenhang genannt, obwohl es zwei unterschiedliche Erkrankungen sind, die sich allerdings auf die Mundhöhle beschränken.

Grundlagen
Ziele
  • Mundschleimhaut und Speicheldrüse sind intakt

  • Ausreichender SoorprophylaxeSpeichelfluss

  • Veränderungen der Prophylaxen:Soor und ParotitisMundschleimhaut gezielt behandeln

  • Schmerzfreies Kauen.

Patienten mit erhöhtem Risiko
  • ParotitisprophylaxePersonen mit verminderter/fehlender Kau- bzw. Schluckfunktion

  • Somnolente und komatöse Patienten

  • Beatmete Patienten (Kap. 4)

  • Patienten mit Nahrungskarenz oder Appetitmangel

  • Operationen im Bereich von Mund und Kiefer

  • Personen mit ausschließlicher Mundatmung

  • Personen mit schweren Allgemeinerkrankungen

  • Einnahme bestimmter Medikamente, z. B. Antibiotika, Immunsuppressiva, Zytostatika, Neuroleptika.

Beobachtung
  • Mundtrockenheit

  • Weißlich, graue belegte Zunge

  • Schmerzen im Mund

  • Sichtbare, schmerzhafte Schwellung der Ohrspeicheldrüse

  • Rötung, Blutung, Bläschen, Belege an der Mundschleimhaut

  • Mundgeruch

  • Läsionen und Geschwüre im Mund und an den Lippen.

Ursachen
  • Unzureichende Mundhygiene

  • Xerostomie (Mundtrockenheit) durch:

    • Mangelnde/fehlende Kau- und Schlucktätigkeit oder Speichelproduktion

    • Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz

    • Dehydratation

    • Medikamente

    • Mundatmung

  • Infektionen im Mund-Rachen-Bereich

  • Reduzierte Abwehrlage.

Maßnahmen
  • Kontrolle der Mundschleimhaut mit Spatel und Taschenlampe

  • Als Hilfestellung zur Beurteilung des Mund-Rachen-Raums stehen verschiedene Assessmentinstrumente zur Verfügung (3.5.5)

  • Problemorientierte Mundpflege (3.5.5)

  • Massieren und Ausstreichen der Speicheldrüsen

  • Speichelfluss fördern:

    • Kauen von Brotrinde oder Kaugummi bzw. Imitieren von Kaubewegungen

    • Mundpflege mit verdünnten Zitronensaft/Lemon-Sticks

  • !

    Zitronensäure ist zur Mundpflege nicht geeignet

    • Patienten an frisch aufgeschnittener Zitrone riechen lassen

    • Individuelle Geschmacksvorlieben bei der Mundpflege berücksichtigen

    • Lutschen von zerstoßenem Eis

    • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr (2–3 l/d) → Achtung bei Herz- und Niereninsuffizienz

  • Bei Zahnprothesenträgern:

    • Zahnprothesen bei wachen, tracheotomierten oder nasal intubierten Patienten einsetzen

    • Zahnprothese mind. 2 × tgl. entfernen, reinigen und Mundhöhle inspizieren

    • Restzähne penibel mit Zahnbürste reinigen.

Aspirationsprophylaxe

Grundlagen
Ziele
  • Freie Atemwege

  • Eindringen von Fremdkörpern und Flüssigkeiten in den Respirationstrakt verhindern.

Patientengruppe mit erhöhtem Risiko
  • Bewusstlose bzw. bewusstseinseingeschränkte AspirationsprophylaxePersonen

  • Beatmete Patienten und Patienten nach Langzeitbeatmung

  • Personen mit neurologischen Erkrankungen, z. B. Apoplex, hoher Querschnitt

  • Prophylaxen:Aspiration Stark adipöse Patienten.

Beobachtung
Je nach Zustand des Patienten:
  • Räuspern und Husten

  • Pfeifendes Atemgeräusch bei der Inspiration

  • Atemnot/Ersticken, Zyanose

  • Gurgelnde Stimme

  • Gehäufte und immer wiederkehrende Pneumonien

  • !

    Symptomlose Aspiration bei ausgeschaltetem Hustenreflex, z. B. bei Bewusstseins- und/oder Sensibilitätsstörungen.

Ursachen
  • Gestörter oder nicht vorhandener Schluckvorgang

  • Primitiver bzw. fehlender Husten- und Schluckreflex

  • Liegende orophayngeale Magen- oder Ernährungssonde (5.3).

Maßnahmen
Bei beatmeten Patienten
  • Cuff muss dicht sein → Cuffdruckkontrolle mind. alle 8 h (4.2)

  • Cuffdruck zur ggf. Mundpflege leicht erhöhen.

Achtung

Nicht vergessen den Cuffdruck nach der Mundpflege wieder anzupassen.

  • Oberkörperhochlagerung (insbesondere bei Sondenkostapplikation, 6.2.1)

  • Regelmäßiges Absaugen der „Jammerecke“ (Raum oberhalb des Cuffs)

  • Magensondenlage kontrollieren sowie Refluxkontrolle

  • Kontrolle der Schutzreflexe vor Extubation → Patienten zum Husten bzw. Schlucken auffordern.

Bei bewusstlosen/bewusstseinseingetrübten Patienten
  • Überprüfung ob die Schutzreflexe ausreichend vorhanden sind; keine orale Flüssigkeits- und Nahrungsgabe bei nicht vorhandenen Schutzreflexen

  • Ggf. keine gastrale Sondenkostgabe, Anlage einer Duodenalsonde oder PEJ (5.3.1).

Bei bewusstseinsklaren Patienten
  • Oberkörper zum Essen hochlagern

  • Zahnprothesensitz kontrollieren

  • Tiefere Sitzposition der Pflegekraft bei der Essenseingabe

  • Essen in kleinen Portionen anreichen

  • Patienten Zeit zum Kauen und Schlucken geben

  • Keine parallelen Pflegetätigkeiten durchführen, Patienten beobachten

  • Kau- und Schlucktraining (3.6.3) durch Logopäden veranlassen

  • !

    Je flüssiger die Nahrung, desto leichter kann es zur Aspiration kommen.

Ausführliche Informationen zum Thema Dysphagie im Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für HNO Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie e. V. (www.hno.org/kollegen/Positionspapier_Schluckstoerungen_der_DGHNO_und_der_DGPP.pdf letzter Zugriff: 6.9.2015).

Obstipationsprophylaxe

Grundlagen
Ziele
  • Regelmäßige Defäkation (mind. alle 72 h)

  • Schmerzfreie Darmentleerung.

Patientengruppen mit erhöhtem Risiko
  • Immobile oder analgosedierte PatientenObstipationsprophylaxe

  • Einnahme bestimmter Medikamente, z. B. Opiate, Antazida, Antihypertonika, Diuretika, Antiepileptika, Parkinsonmittel, Psychopharmaka, Eisenpräparate, Prophylaxen:ObstipationLaxanzienabusus

  • Unausgewogene Ernährung, Dehydratation oder Nahrungskarenz

  • Bekannte Darmveränderungen, z. B. Divertikel, Tumor, Briden

  • Neurologische Krankheitsbilder u. a. Morbus Parkinson, Paraplegie, Multiple Sklerose.

Beobachtung
  • Defäkationshäufigkeit

  • Stuhlbeschaffenheit: Farbe, Konsistenz (hart, dunkel, trocken)

  • Darmgeräusche (nur spärlich oder gar nicht vorhanden?)

  • Starkes Pressen beim Stuhlgang → Kotsteine

  • Bauchschmerzen, Blähungen, Übelkeit und Völlegefühl

  • Kleine schmierige Stuhlmengen.

Ursachen
Akut
  • Polypen/Stenosen

  • Karzinom

  • Postoperativ.

Temporär
Temporäre Obstipation = vorübergehend und weniger als 3 Mon. andauernd
  • Begleiterscheinung vieler Erkrankungen, z. B. Hypothyreose, Leber- und Gallenerkrankungen

  • Medikamentennebenwirkungen oder nach Intoxikationen.

Chronisch
Chronische Obstipation = andauernd, länger als 3 Mon.
  • Organische oder funktionale Veränderungen, z. B. Querschnittslähmung

  • Bewegungsmangel

  • Medikamentennebenwirkungen

  • Ballaststoffarme Ernährung

  • Altersbedingte Veränderungen, z. B. verminderte Rektumsensibilität, Muskelschwäche.

Ausführliche Informationen zum Thema chronische Obstipation auf der Homepage der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motiliät e. V. (www.neurogastro.de/tl_files/pdf/Vortraege%20zum%20Download/S2-LL%20Obstipation.pdf letzter Zugriff: 12.2.2016).
Maßnahmen
Ernährung
  • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr:

    • 1,5–2 l/d → Achtung: Herz- und Niereninsuffizienz → Bilanzierung

    • Lauwarmes Wasser oder Sauerkrautsaft auf nüchternen Magen

    • Bei Tenesmen auch Fencheltee

  • Ballaststoffreiche Ernährung:

    • Vollkornbrot, Getreideflocken, Vollkornnudeln und Naturreis sowie Gemüse, Obst, Hülsenfrüchte, Nüsse und Samen

    • Ballaststoffreiche Sondenkost wählen

    • Gabe probiotischer Lebensmittel (z. B. Actimel®) zur Unterstützung der Darmflora

  • Frühzeitiger enteraler Kostaufbau, auch bei intubierten Patienten (über Magensonde).

Bewegung
  • Frühmobilisation: Sitzen an der Bettkante, vor dem Bett stehen, über den Flur gehen

  • Bettfahrrad, Krankengymnastik, passives Durchbewegen.

Allgemeine und physikalische Maßnahmen
  • Wenn möglich, Faktoren (z. B. Stress), die zur Stuhlunterdrückung führen, ausschalten, z. B.:

    • Ungestörte Stuhlausscheidung ermöglichen, im Patientenzimmer für Sichtschutz sorgen

    • Patienten nach Myokardinfarkt ggf. Toilettenstuhl benutzen lassen → nur in Absprache mit Arzt

  • Feuchtwarme Bauchwickel

  • Kolonmassage:

    • Anregung der Peristaltik

    • Durchführung frühestens 1 h nach der letzten Mahlzeit

    • Massagerichtung ist der natürliche Verlauf des Dickdarms, also beginnend im rechten Unterbauch, dann aufwärts bis zur Nabellinie, unterhalb des Bauchnabels zur linken Seite, endend im linken Unterbauch

    • Kreisende Bewegungen im Atemrhythmus, mit leichtem Druck bei der Ausatmung, ohne Druck bei der Einatmung

    • Dauer der Kolonmassage ca. 5–10 Min.

Rektale Maßnahmen
  • Klistiere: Klysmen/Miniklistier zur Reinigung des Enddarms

  • Digitales Ausräumen: indiziert bei Obstipation durch verhärteten Stuhl oder Kotsteinen.

Reinigungseinlauf/Hebe-Senk-Einlauf
  • Indikationen:

    • Ausgeprägte Obstipation

    • Darmreinigung bei Dünn- und Dickdarmuntersuchungen

  • !

    Kontraindikationen: mechanischer Ileus, instabiler Kreislauf, akute Peritonitis, Vaginal- und Rektumfistel, Schwangerschaft, nach Darmoperationen (nach ärztl. AO des Chirurgen)

  • Für den Hebe-Senk-Einlauf muss der Patient in Linksseitenlage gebracht werden.

Medikamentöse Obstipationsprophylaxe
Tab. 3.21.

  • Wie bei allen anderen Maßnahmen auch muss vor der Medikamenteneinnahme ein Ileus ausgeschlossen sein

  • Zeit des Wirkungseintritts bei der Applikation bedenken

  • Abführmittel können bei längerer und falscher Anwendung zur Gewöhnung führen.

Intertrigoprophylaxe

Grundlagen
Ziel: Erhaltung intakter Haut in gefährdeten Arealen.
Patienten mit erhöhtem Risiko
  • Adipöse PatientenObstipationsprophylaxe:medikamentöse

  • Inkontinente Menschen

  • Menschen mit Spastiken

  • Bettlägerige

  • IntertrigoprophylaxeMenschen mit starker Schweißbildung.

Beobachtung
  • Prophylaxen:IntertrigoRote, juckende, schmerzende oder brennende Hautdefekte in Hautfalten, bei Pilzinfektionen oder Bakterien mit weißlichem oder nässendem Belag

  • Gefährdete Körperareale sind alle Stellen, an denen Haut auf Haut liegt:

    • Im Halsbereich, den Achselhöhlen und unter den Brüsten

    • In Bauchfalten, den Leisten und den Innenseiten beider Oberschenkel

    • In der Analfalte und der Dammregion.

Ursachen
  • Reibung und Mazeration der Haut durch Feuchtigkeit, Hyperhydrosis, Inkontinenz → Aufquellen der Haut

  • Reibung der Haut, z. B. durch enge Kleidung oder starkes Abtrocknen

  • Falsche Hautpflege.

Maßnahmen
  • Gefährdete Patienten über die Gefahr des Wundwerdens informieren und beraten

  • Häufige Kontrolle gefährdeter Körperareale

  • Gefährdete Hautareale häufiger waschen und gründlich trocken tupfen (!), nicht stark reiben oder rubbeln

  • Bei pflegerischen Maßnahmen im betroffenen Areal Händedesinfektion und Handschuhe anziehen

  • Kleidung darf an gefährdeten Körperarealen nicht zu eng sein, sollte Feuchtigkeit aufnehmen und luftdurchlässig (Baumwolle) sein

  • Mit Pflegemittel sparsam umgehen, auf Allergieneigung achten

  • !

    Auf Puder verzichten → kann die Poren verschließen, verklumpen und lässt sich schlecht entfernen

  • An besonders gefährdeten Körperstellen Mullkompressen einlegen und regelmäßig wechseln

  • Ggf. gefährdete Hautstellen mit dünnen Hydrokolloidplatten versorgen

  • Bei vorliegender Pilzinfektion (Abstrich!) ggf. Canesten® nach ärztl. AO auftragen.

Zystitisprophylaxe

  • !

    Auf den Intensivstationen sind 81,7 % der nosokomialen Harnwegsinfektionen nachweislich mit einem Blasenkatheter assoziiert (RKI, 2015).

Grundlagen
Ziele
  • Prophylaxen:ZystitisIntakte Blasenschleimhaut

  • Entzündungen werden vermieden.

Patienten mit erhöhtem Risiko
  • Patienten mit transurethralem Blasendauerkatheter (5.4.1)Zystitisprophylaxe

  • Patienten mit mangelnder oder geschwächter Abwehrlage

  • Stuhl- und urininkontinente Patienten

  • Fortgeschrittenes Lebensalter (> 50 Jahre)

  • Weibliches Geschlecht

  • Patienten mit Diabetes mellitus (11.13), Niereninsuffizienz (11.47).

Beobachtung
  • Fieber

  • Bakteriennachweis im Urin (Urinstatus, Uricult)

  • Farb- und Geruchsveränderung des Urins: übel riechend und trüb

  • Krustenbildung an der Harnröhrenöffnung (Meatus urethrae)

  • Schmerzhafter Harndrang oder Krämpfe der Blasenmuskulatur, Dysurie.

Ursachen
  • Einschieben von Mikroorganismen aus dem Bereich der Harnröhrenöffnung und Urethra

  • Verunreinigung und mangelnde Hygiene im Intimbereich, dadurch aszendierende (aufsteigende) Harnwegsinfektion = extrakanalikulär

  • Reflux von abgeleitetem stehendem Urin = intrakanalikulär

  • Urothelirritationen und Harnröhrenstrikturen

  • Mangelnde Flüssigkeitszufuhr

  • Ablagerungen am Kathetersystem

  • Geöffnetes System, z. B. bei Diskonnektion von Ablaufbeutel oder Blasenspülung

  • Zytostatikatherapie

  • Material und Verweildauer des Katheters

  • Unsachgemäße Durchführung der Katheterisierung.

Maßnahmen
  • !

    Der Einsatz eines Blasendauerkatheters (BDK) bedarf einer strengen Indikationsstellung.

Katheterauswahl
  • Kathetermaterial (keine Empfehlung auf Hinblick der Infektionsprävention)

    • Latexkatheter = hohes allergenes Potenzial

    • Vollsilikonkatheter = Vorteile bei dem Patientenkomfort und Inkrustationen

  • Die Größe des Katheters richtet sich nach der Größe der Harnröhrenöffnung

  • !

    < 18 Ch beim Erwachsenen

  • !

    Bei absehbarer längerfristiger Katheterisierung ist der suprapubische Blasenkatheter (mit Temperatursonde) vorzuziehen (5.4.2).

Suprapubischer Blasenkatheter
Vorteile
  • Umgehung der Harnröhre → keine Harnröhrenstriktur

  • Keine postinstrumentelle Urethritis, Prostatitis, Epididymitis

  • Reduktion nosokomialer Harnwegsinfektionen

  • Spontanmiktion sowie Restharnbestimmung möglich

  • Geringe subjektive Patientenbelästigung und geringerer Pflegeaufwand.

Nachteile
  • Mehr Kontraindikationen: Blasentumor, großer Abdominaltumor, Marcumarisierung, Makrohämaturie, Hauterkrankungen im Punktionsbereich, Schwangerschaft, nicht gefüllte Blase

  • Nicht delegierbare ärztliche Tätigkeit

  • Zusatzmaßnahmen erforderlich, ggf. Blasenfüllung

  • Wenn Komplikationen, dann gravierend.

Handlungsprinzipien im Umgang mit transurethralem BDK
  • !

    Strenge Indikationsstellung bei Neuanlage

  • !

    Tägliche Prüfung der Indikation, Liegedauer auf ein Minimum beschränken

  • !

    Reinigung des Genitales mit Trinkwasser und Seife ohne Zusatz antiseptischer Substanzen im Rahmen der normalen, täglichen Körperpflege

  • Meatusnahe Katheterinkrustationen schonend mit Mullkompressen beseitigen

  • „Blasentraining“ (intermittierendes Abklemmen) wird aufgrund initiierter Infektionskomplikation nicht mehr durchgeführt → Dauerkatheter entfernen und Patienten ggf. einmalkatheterisieren

  • Streng aseptisches Vorgehen beim Legen eines Blasendauerkatheters

  • Katheter mit sterilem Aqua dest. oder steriler 8- bis 10-prozentiger Glyzerin-Wasserlösung (bei Silikonkatheter) blocken → Überblockung unbedingt vermeiden

  • !

    Geschlossene Ableitungssysteme nicht trennen

  • Ist eine Diskonnektion unvermeidbar, Konnektionsstellen nach aseptischer Sprüh-Wischdesinfektion trennen und unter aseptischen Kautelen wieder konnektieren

  • Keine Spülung zur Infektionsprophylaxe oder zum Entfernen von Inkrustationen → Katheterwechsel

  • Auffangbeutel immer frei hängend ohne Bodenkontakt und unter Blasenniveau anbringen, Drainageschlauch so legen, dass er nicht abknicken kann

  • Beim Ausleeren des Auffangbeutels Einmalhandschuhe tragen, Nachtropfen am Auslassschlauch vermeiden

  • Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten → mind. 2 l/d.

Literatur

Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO), 2015

Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) Prävention und Kontrolle Katheter-assoziierter Harnwegsinfektionen Bundesgesundheitsblatt 58 2015 641 650

Mobilisation und Lagerung

Lutz Krüger

Aktive und passive Mobilisation

Grundlagen
Grundsätzlich gilt: Alle intensivmedizinisch behandelten Patienten werden, unter Beachtung von Ausschlusskriterien (wie z. B. erhöhter intrakranielle Druck, aktive Blutung, akute myokardiale Ischämie, agitiertes Delir) so früh wie möglich stufenweise Tab. 3.22 mobilisiert.
Risikofaktoren für Immobilität
  • Körperliche Inaktivität unterschiedlicher Ursache

  • MobilisationÜbergewicht

  • Kognitive und visuelle Beeinträchtigungen

  • Müdigkeit bei der Verrichtung täglicher Aktivitäten

  • Immobilität:RisikofaktorenEinnahme von Benzodiazepinen, Opiaten und Anticholinergika

  • Vorhandensein eingeschränkter Mobilität, Depression

  • Schmerzen.

Immobilität hat unabhängig von der Ursache weitreichende Folgen (Nydahl, Flohr, Rothaug, 2010):
  • Erhöhtes Thromboserisiko

  • Dekubitusgefahr

  • Verschlechterung der Atmung/Anstieg des Pneumonierisikos

  • Obstipation, Harninkontinenz, Elektrolytverschiebungen, Ödembildung

  • Hormonelle Störungen, Veränderung der Blutgerinnung

  • Immobilitätsosteoporose/Kontrakturen

  • Emotionale und kognitive Veränderungen bis hin zur Depression.

Ziele
  • Muskulatur erhalten und stärken, Beweglichkeit der Gelenke erhalten

  • Ausreichende Knorpel- und Synovialernährung

  • Aktivierung des Kreislaufs

  • Psychische Stabilisierung des Patienten: Selbstwertgefühl stärken.

Passives und unterstützendes Bewegen
Anwenden bei Patienten, die aus eigener Energie nicht handeln dürfen oder können (3.2.1).
Prinzipien
  • Mikrobewegungen fördern und unterstützen

  • Gelenke um alle Gelenkachsen bewegen

  • Proximales Gelenk fixieren

  • Eigengewicht der distalen Extremität Bewegen:passivesunterstützen.

Maßnahmen
  • Eigenbewegung fördern: Hals, Schulter und Hüfte nicht mit Lagerungsmaterial blockieren; wenn möglich, Patienten auf eine normale Matratze legen, um die Körperwahrnehmung zu fördern

  • Frühmobilisation nach Stufenplan Tab. 3.22

  • Patienten nach kinästhetischen Grundsätzen bewegen (3.6.2)

  • Passive Bewegungsübungen (Abb. 3.17, Abb. 3.18, Abb. 3.19, Abb. 3.20, Abb. 3.21, Abb. 3.22, Abb. 3.23)

  • Kontrakturprophylaxe (3.3.2)

  • Lagern und Drehen im Bett.

Passive Bewegungstherapie
  • Regelmäßig, frühzeitig mind. 2 × tgl. jedes Gelenk physiologisch bewegen

  • Reihenfolge: mit den kleinen Gelenken beginnen

  • Langsam ausführen, das nächste Gelenk fixieren

  • Bei Widerstand aufhören; Schmerz- und Belastungsgrenze beachten und nicht überschreiten

  • Vitalzeichen, Mimik, Hautfarbe und ggf. plötzliche Schweißausbrüche als Schmerzzeichen beachten

  • Ablösen der passiven durch aktive Bewegungsübungen sobald als möglich.

Aktive Mobilisation
Anwenden bei Patienten, die die eigene Kraft nutzen können und dürfen. Aktives Bewegen ist der passiven Bewegungstherapie immer vorzuziehen, wenn es der Zustand des Patienten zulässt (Tab. 3.22).
Maßnahmen
  • Bettfahrrad verwenden

  • Auf die Bettkante, in den Sessel, Mobilisationsstuhl oder Rollstuhl setzen

  • MobilisationStehen, Gehtraining

  • Zur Abschätzung der Anstrengung der Mobilisation für den Patienten und zur Dokumentation der Rehabilitationsfortschritte kann die Borg-Skala eingesetzt werden.

Kontraindikationen
Frischer Myokardinfarkt, Zustand nach CPR, akute Angina pectoris, frische Lungenembolie, bekannte Thrombose, akutes SHT mit erhöhtem Hirndruck, akute Insulte, Gehirnblutung, instabile Frakturen, Extensionen, post-OP bei Gefäßplastiken, offenes Abdomen, offener Thorax, schwere COPD, BMI > 45, großlumige Femoraliskatheter (> 24 h) (vgl. Nydahl et al., 2010)
Durchführung
  • Art und Zeitpunkt der Maßnahmen in Absprache mit Kollegen, Therapeuten und Ärzten in den Pflegeplan einbinden, z. B. bei der Körperpflege, Betten

  • Alle Maßnahmen vor und während der Ausführung genau erklären, um Ängsten und Unsicherheiten zu begegnen, auch bewusstlose Patienten ansprechen

  • Vor Beginn nach Schmerzen erkundigen, evtl. Schmerzzeichen beachten und ggf. adäquat Analgetika verabreichen

  • Alle Alarme, Zugänge, Trachealtubus, -kanüle, Beatmungsschläuche, Katheter und sonstige Drainagen auf die Maßnahme einrichten bzw., wenn möglich, abbauen

  • Mitarbeit des Patienten auf die Ressourcen und Erkrankung des Patienten abstimmen:

    • Assistierte Form: Patient führt mit leichter Unterstützung Übungen selbst durch

    • Aktive Form: völlig selbstständige Durchführung

    • Resistive Form: Patient führt Übungen gegen einen manuellen Widerstand aus

  • Überforderung vermeiden, schrittweise steigern

  • Mobilisation nach Stufenplan (vgl. Nydahl, Flohr, Rothaug, 2010)

    • Passive Bewegungsübungen (bei Bewusstlosen)

    • Sitzen im Bett

    • Mobilisation an die Bettkante

    • Stehen vor dem Bett (nicht alleine durchführen, Gefahr der Kreislaufinsuffizienz)

    • Vor dem Bett auf der Stelle treten

    • Aktiver Transfer in den Sessel: Sicherheit durch Präsenz und Sichtkontakt geben

    • Gehtraining nur bei stabilem Kreislauf mit zwei Pflegekräften

  • Patient dazu anhalten, mehrmals täglich alle Gelenke, soweit ihm möglich, zu bewegen (Kontrakturen- und Spitzfußprophylaxe 3.3.2)

  • Maßnahmen, Zeitpunkt und Fortschritte (auch für den Patienten sichtbar) dokumentieren.

  • Monitoring: Atemfrequenz, Hautfarbe, Schweiß beobachten und den Patienten indirekt nach Übelkeit und Schwindel fragen (z.B. „Fühlen Sie sich wohl?“), oftmals sind HF und RR nur relativ verwertbar (Medikamenteneinfluss)

  • !

    Einfluss der PDA (z. B. Halbwertszeit) beachten: bis 2–3 h nach letzter Medikamentengabe keine Mobilisation außerhalb des Betts

  • Mobilisation immer mit dem Patienten und dem Arzt vorher absprechen

  • Der Toilettenstuhl ist für Herzinfarktpatienten meist weniger belastend als das Steckbecken.

Literatur

Bein et al

Bein, T. et al. S2e-Leitlinien „Lagerungstherapie und Frühmobilisation zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen“ (4/2015).

Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP), 2014

Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) Expertenstandard nach § 113a SGB XI Erhaltung und Förderung der Mobilität in der Pflege 2014

Positionierung

Mikropositionswechsel
  • Indikationen: Stimulation zur Mikrobewegungen, Schmerzpatienten, nächtliche PositionswechselLagerung:Arten

  • Durchführung: Minimales MikropositionswechselVerschieben der großen Gelenke, z. B. Hüfte oder Schulter. Kleine Kissen/Positionswechselgefaltetes Handtuch unter Rücken, Hüfte, Bein, Schulter positionieren, um geringe Lageveränderungen zu Mikrolagerungerzielen.

Rückenlage
  • Indikationen: Rücken-OP, Wirbelsäulen- oder Beckenfrakturen

  • !

    Größte Auflagefläche vieler Körperteile (Dekubitusgefahr steigt 3.3.1)

  • !

    Gefahr der Spitzfußstellung

  • Kurzzeitig mit Knierolle zur Bauchentlastung

  • Extremitäten sind in dieser Position am besten beweglich. Aufstellen des Beine und abwickelnde Positionierung der Arme ist Flachlagerungmöglich

  • Die flache Rückenlage nur bei nötiger Indikation wie z. B. kardiopulmonale Reanimation, ZVK-Anlage

  • Bei adipösen Patienten (BMI > 35 kg/m2) oder Patienten mit abdominalen Erkrankungen führt die Beugung der Hüfte bei der Oberkörperhochlagerung zum Anstieg des intraabdominalen Drucks → Anti-Trendelenburg-Lage durchführen

  • Durchführung: Oberkörper erhöht (20–45°), kleines Nackenkissen einbetten, Kopf liegt in gleicher Ebene zur Wirbelsäule, Arme leicht erhöht lagern, Ellenbogen weich lagern, RückenlageGelenke im Wechsel in Ruhe- bzw. abgewickelte Positionen lagern, Kniekehle nur geringfügig unterstützen, Fersen dürfen nicht aufliegen, Fußstütze zur Spitzfußprophylaxe.

30°-Seitenlage
  • Indikationen: Dekubitusprophylaxe und -therapie, zur Nahrungsaufnahme bei Dekubitus im Sakralbereich

  • !

    Kontraindikationen: kardiopulmonale Instabilität, frische und unversorgte Wirbelsäulenverletzungen und Bandscheibenoperationen

  • Durchführung: Kopfteil kann bis 30° erhöht werden, SeitenlagePatient auf die jeweilige Seite drehen und mit Kissen bzw. Decken am Rumpf und unter den Beinen abstützen (dabei nie ein Bein mit dem anderen belasten) und mit Kissen abpolstern, Füße frei halten, Spitzfußprophylaxe

  • !

    Weitere Möglichkeit: Matratze auf ganzer Länge einer Seite mit 30°-Kunststoffkeilen unterlegen, Unterarme möglichst hochlagern.

90°-Seitenlage
  • Indikationen: nach Lungenteilresektion, Hemiplegie

  • !

    Kontraindikation: wie bei 30°-Lagerung, Beckenfraktur, instabile Rippenfraktur, Frakturen im Oberarm-Schulterbereich, SHT, ggf. Extension

  • Durchführung: wie 30°-Lagerung

  • Oberkörperhochlagerung nicht möglich = Anti-Trendelenburg-Position anwenden

  • !

    Trochanter, belastetes Schultergelenk und Kopfhälfte (Ohr) sind stark dekubitus- und kontrakturgefährdet.

Bauchlage (180°) oder inkomplette Bauchlage (135°)
  • Ziel: Verbesserung des pulmonalen Gasaustauschs, Verminderung/Minimierung des Lungenschadens, Sekretmobilisation

  • Auswirkungen: Veränderung der Atemmechanik, Reduktion des Pleuradruckgradienten, Reduktion der tidalen Hyperinflation und der beatmungsassoziiereten Schädigung der Lunge

  • Indikationen: akute Lungenschädigung (ARDS 11.6)

  • !

    Kontraindikationen: instabiler Kreislauf/Schock, bedrohliche Herzrhythmusstörungen, frische bzw. instabile BauchlageWirbelverletzungen, erhöhter intrazerebraler Druck, Extension und offenes Abdomen, unversorgte Gesichtsschädelfrakturen.

Durchführung 180°-Bauchlage
Vorbereitung:
  • Zeitpunkt des Lagewechsels mit Kollegen absprechen, mind. zwei zusätzliche Helfer

  • Alle Infusionsleitungen, Perfusorleitungen, Magensonde etc. zum Kopf hoch ausleiten

  • Alle Zugänge und Drainagen der Längsachse nach ausleiten

  • Bei stabilen Kreislaufverhältnissen EKG-Kabel und nichtinvasive Blutdruckmessung (3.2.5) kurzzeitig abbauen

  • !

    SaO2-Messung belassen, FiO2 auf 1,0 stellen

  • Unterbrechung einer enteralen Ernährung, ggf. Entleeren des Magens via Sonde

  • Analgosedierung vertiefen um Husten, Pressen und Regurgitationen zu vermeiden

  • Lagerungsmaterialien vorbereiten

  • Augen und Pupillenreaktion vor der Lagerung nochmals kontrollieren und mit dünnem Pflaster verschließen, um einen kompletten Lidschluss zu gewährleisten

  • Geschlossenes Absaugsystem verwenden, um eine endotracheale Absaugung auch in dieser Lagerung durchführen zu können.

Durchführung:
  • Patienten möglichst nahe an eine Bettkante bewegen

  • Der Arm auf der Seite, worüber die Bewegung ausgeführt werden soll, wird so weit wie möglich unter das Gesäß gelegt

  • Kopfteil gerade, Kopf liegt etwas zur Seite der Bewegung gedreht auf einem kleinen Kissen. Tubus, Beatmungsschläuche werden vom ersten Helfer gesichert

  • Der Helfer am Kopf übernimmt die Anweisung für den Ablauf

  • Helfer 2 und 3 drehen den Patienten nun auf Weisung langsam auf die Seite, positionieren die Lagerungskissen am Thorax und am Becken und drehen den Patienten weiter auf den Bauch.

Zwei-Laken-Methode
  • Patienten mit einen sauberen Laken zudecken

  • Altes und neues Laken auf beiden Seiten einrollen

  • Beide Helfer greifen unter dem Patienten durch und fassen mit einer Hand die zusammengerollten Laken. Die andere Hand greift die Laken auf ihrer Seite

  • Auf Kommando vom Helfer am Kopf wird der Arm, mit den gefassten Laken durchgezogen. Der Patienten kommt so auf dem sauberen Laken in Bauchposition zum Liegen.

Nachsorge:
  • Der Bauch soll in der Endposition frei liegen

  • Fußkissen oder eine Rolle in die Spannbeuge zur Entlastung der Zehen legen oder Patient soweit ans Bettende rutschen (lassen), bis Füße überhängen

  • EKG und nichtinvasive Blutdruckmessung wieder anschließen

  • Lagerung des Kopfes entweder zur Seite (Lage der Ohren kontrollieren) oder auf spezielle Lagerungskissen mit Aussparungen für Nase und Augen, damit auf den Augenbulbus kein Druck entsteht

  • Arme am Körper anlegen oder angewinkelt mit den Handflächen nach unten lagern. Zwischen diesen beiden Möglichkeiten der Armposition regelmäßig wechseln.

Tipp: Bauchlagerungsbett verwenden.
Durchführung 135°-Bauchlage
Wie 180°-Bauchlage, ist insgesamt etwas leichter durchzuführen, zusätzlich:
  • Lagerungsmaterialien vorbereiten, am besten Stillkissen oder längsgerollte Bettdecke

  • Arm auf der Seite, über die die Bewegung ausgeführt werden soll, so weit wie möglich unter das Gesäß legen

  • Kopfteil gerade, Kopf liegt etwas zur Seite der Bewegung gedreht auf einem kleinen Kissen. Tubus und Beatmungsschläuche werden vom ersten Helfer gesichert

  • Lagerungsmaterial in die Bettmitte legen und den Patienten langsam über die Seite rollen, sodass er mit Thorax, Bauch und Becken auf dem Lagerungsmaterial zum Liegen kommt

  • Unten liegenden Arm leicht abgewinkelt nach hinten auslagern, oben liegenden Arm in Funktionsstellung lagern.

Achtung

Bauchlagerung

  • Effekt ist abhängig von der Grunderkrankung, Zeitpunkt des Beginns, Art der Anwendung (180° oder 135°), Dauer und Lagerungsintervall

  • Frühzeitige Indikationsstellung und unverzügliche Umsetzung

  • Verwendung eines Antidekubitus-Matratzen-Systems kann Druckschäden vorbeugen

  • Zur Behandlung pulmonaler Komplikationen sollte der Patient jeweils für mind. 16 h in dieser Lage verbleiben

  • Ausreichende Analgosedierung

  • Kontrolle exponierter Druckstellen, wie Knie, Becken, Gesicht, Mamille, Fuß

  • Massive Gesichts- und Augenlidödeme lassen sich häufig nicht vermeiden

  • Bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma den ICP bei der Lagerung beachten

  • Die Beatmung in Bauchlage soll eine lungenprotektive (4.5) Limitierung des Tidalvolumens, der Verhinderung von Derecruitment (u. a. die Diskonnektion des Beatmungssystems vermeiden) und Spontanatmungsanteile einschließen

  • Vor der Bauchlagerung sollte der Volumenstatus ausgeglichen sein

  • !

    Katecholamintherapie ist keine Kontraindikation für eine Bauchlagerung

  • !

    Bei adipösen Patienten Nieren- und Leberfunktion engmaschig überwachen

  • Enterale Ernährung (Flussrate < 30 ml/h) ist möglich, Refluxkontrollen!

  • Erst beenden wenn der Oxygenierungsindex nach 4 h Rücklage > 150 bei einem PEEP < 10 cmH2O und einem FiO2 < 0,6.

Kontinuierliche laterale Rotationstherapie (KLRT)
  • Ziel: Vermeiden von pulmonalen Komplikationen (Atelektasen, Pneumonie, pulmonaler Sekretstau), Verbesserung des pulmonalen Gasaustauschs

  • Indikationen: akute Lungenschädigung (ARDS 11.6), vor allem bei KLRT\t \"Siehe RotationstherapieSchwerstverletzten, wenn eine andere Lagerungsmöglichkeit nicht möglich Rotationstherapieist

  • !

    Kontraindikationen: schwerer Schock, frische bzw. instabile Wirbelverletzungen, Körpergewicht > 150 kg

Durchführung KLRT
  • Einweisung und Schulung erfolgt i. d. R. durch einen Mitarbeiter der Firma

  • Kinetische Therapie (3.4.4).

Literatur

Bein et al., 2016

Bein, T. et al. S2e-Leitlinien „Lagerungstherapie und Frühmobilisation zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen“. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001-015l_S2e_Lagerungstherapie_Frühmobilisation_pulmonale_Funktionsstörungen_2015-05.pdf (letzter Zugriff: 1.3.2016).

Wagner, 2014

U. Wagner Positionierung A. Brock A. Kany E. Knipfer Handbuch Intensivpflege 2014 Medizinische und pflegerische Grundlagen München 47 65

Pflegerische Interventionen bei Lageveränderung des Patienten

Allgemeines zur Vorbereitung
  • Bei jeder Art der Patientenlagerung sollten kinästhetische Aspekte (3.6.2) zum Selbstschutz (Rückenleiden) und zum schonenden Umgang mit dem Patienten angewendet werden

  • Information des Patienten über die geplante Maßnahme

  • Gut geplante Vorbereitung durch Einbeziehen anderer Kollegen oder Berufsgruppen

  • Ausreichend Lagerungsmaterialien bereitstellen

  • Alarme deaktivieren und kurzzeitig entbehrliche Kabel und Schläuche abbauen

  • Anus-praeter-Beutel und Ausstreifbeutel mit Wundsekret vor Lagewechsel leeren.

Allgemeines zur Durchführung
  • Jede Positionierung hat i. d. R. Einfluss auf die Beatmungsparameter, z. B. veränderte Compliance und Resistance mit allen Konsequenzen auf Sauerstoffaufnahme, Atemfrequenz, Spitzendruck

  • Aktuelle Positionierung auf Blutgasanalysen bzw. im Beatmungsprotokoll dokumentieren

  • Auf Schmerzzeichen achten

  • Infusionsleitungen, Thoraxdrainageschläuche und direkte Zuleitungen zu körpernahen Anschlüssen (z. B. Filtrationsschläuche) in ihrer Länge der Lagerung anpassen bzw. nachführen, um unerwünschte Spannungen zu vermeiden

  • Zu- und Ableitungen: adäquat fixieren, Abknickungen und Dislokation vermeiden, ggf. abpolstern

  • Sogverhalten an der Thoraxdrainage beachten, ggf. Information an den Arzt.

Allgemeines zur Nachsorge
  • Alle Zu- und Ableitungen wieder anschließen, Alarme prüfen und aktivieren

  • Druckaufnehmer justieren

  • Patienten-Notruf und andere Utensilien, z. B. Getränke, Bilder, in Patientennähe bringen

  • Patientenbeobachtung (liegt er bequem, möchte er anders liegen, bei sedierten Patienten Mimik beobachten).

Spezielle Intensivbetten

Es besteht die Möglichkeit, verschiedene Intensivbetten unterschiedlicher Firmen für spezielle Einsatzbereiche zu verwenden (3.3.1). Generell sind immer Herstellerangaben und das MPG (1.4.8) bei allen Spezialbetten zu beachten.
Low Air Loss System
TotalCare® Duo 2® (Hill-Rom); TheraPulse® (ArjoHuntleigh)
  • Komplette Betten, deren Matratzen aus einem Luftkammersystem bestehen und somit eine steuerbare Wechseldrucklagerung zur Dekubitusprophylaxe bzw. -therapie von schwerstkranken Patienten gewährleistenIntensivbetten

  • Möglichkeit der Pulsationstherapie (wellenartiges Aufblasen der einzelnen Low Air Loss SystemLuftkammern) zur Verhinderung/Therapie von Druckgeschwüren und Ödemen.

TotalCare SpO2RT® (Hill-Rom); TryaDyne Proventa® (ArjoHuntleigh)
  • Zusätzlich die Möglichkeit der Perkussions- und Vibrationstherapie beim pneumoniegefährdeten Patienten

  • Automatische Patientenpositionierung (einstellbarer Lagewechsel bis zu 45°).

BariAir® (ArjoHuntleigh)
  • Speziell für adipöse Patienten bis 300 kg KG

  • Alle Funktionen wie bisher beschrieben

  • Verbesserte Patientenmobilisation durch Sitzpositionsstellung.

Vorteile
  • Partielle Druckentlastung für Dekubitus und dekubitusgefährdete Patienten

  • Sekretmobilisation durch 45°-Positionierung und Perkussion

  • Einführung bzw. Einstellung erfolgt über Firmenpersonal

  • Wasserabweisendes, aber wasserdampfdurchlässiges Material (meist Gore-Tex®)

  • Eingebaute Heizung, Akkubetrieb möglich, z. T. integrierte Waage

  • Patient lässt sich durch Zug am Laken im Bett gut positionieren

  • Notfallentlüftung für Reanimation

  • Reinigung und Desinfektion über die Firma bzw. Wischdesinfektion.

Nachteile
  • Schweres Bewegen und Fahren der Low-Flow-Betten

  • Erschwerte Mobilisation der Patienten durch Betthöhe

  • Ständige Geräuschkulisse

  • Haut kann durch warmen trockenen Luftstrom (Wärmestau) austrocknen

  • Akute Rutschgefahr durch verminderte Reibung zwischen Kunststoff und Laken, daher Vorsicht beim Betten. Immer Bettgitter benutzen!

  • Kauf- und Mietpreis hoch.

Air Fluidised System
Clinitron® AF (Hill-Rom); FluidAir® Elite (ArjoHuntleigh)
Patient liegt auf einem in einer Wanne lose eingespanntem Filtertuch. Der darunter von einer Turbine kontinuierlichAir Fluidised System oder im Intervall aufgewirbelte bzw. verflüssigte feine Quarzsand hält den Auflagedruck bei 15–17 mmHg. Die Intensivbetten:Air Fluidised SystemArbeitstemperatur ist von 28–34 °C regulierbar.
Vorteile
  • Hervorragende Druckentlastung und gute Heilungstendenz bei großen Hautdefekten, z. B. bei Dekubitus und Verbrennungen

  • Passt sich an die Körperform im Schwebemodus an

  • Nach Abschalten feste Unterlage, z. B. zum Betten, Lagern

  • Körperflüssigkeit durchdringt das Filtertuch und wird vom Quarzsand aufgesaugt

  • Aufbereitung, Entsorgung und Einweisung über die jeweilige Firma.

Nachteile
  • Evtl. Orientierungsverlust des Patienten durch Schwebelage

  • Patienten leiden zudem nicht selten an Übelkeit

  • Bett ist durch hohes Gewicht (ca. 1 t) unbeweglich

  • Herzbettlage und Kopftieflage nicht möglich

  • Für Wirbelsäulenverletzte nicht geeignet

  • Mobilisation und Oberkörperhochlagerung sind problematisch

  • Arbeitshöhe nicht verstellbar, hoher Wannenrand

  • Warmer und trockener Luftstrom trocknet Haut und feuchte Verbände aus

  • Erhöhte Geräuschkulisse und Raumtemperatur

  • Hoher Kauf- und Mietpreis.

Betten für die Bauchlagerung
  • Das Bauchlagerungs-Bett® LAD 2010

    • Mithilfe dieses Betts sollen die vorhandenen Risiken beim Drehmanöver in die Bauchlage (wie Tubusdislokation, Verlust von Zugängen) reduziert werden

    • Von ärztlichen und pflegerischen Kollegen des Berufsgenossenschaftlichen Universitätsklinikum Bergmannheil in Bochum entwickelt

    • Von mehreren unabhängigen Instituten überprüft, hat eine CE-Zertifizierung und erfüllt die Anforderungen nach Anhang 1 der RL 93/42 EWG nach MPG

      www.wechsellagerungsbett.de (letzter Zugriff: 1.3.2016).

  • Prone Positioning System (pps+)

    • Formbare Vakuummatratzen halten den Patienten beim Drehen um 180° sicher in einer Position→ somit können Risiken reduziert werden

    • Sichere Kopf-Fixierung beim Drehen und Bauchlage mittels dreifach einstellbaren Kopfhalter

    • Soft-Gesichtsmaske lässt Augen, Nase und Mund frei. Freier Zugang zu Tracheal-Katheder und oralem Tubus

    • Möglichkeit der Seitenlagerung (15°) → auch in Bauchlage

      www.aacurat.de/pps/ (letzter Zugriff: 11.9.2015).

Kinetische Therapie
TriaDyneProventa® (ArjoHuntleigh); Respistar® (Hill-Rom) Matratzensystem; TotalCare® Serie (Hill-Rom)
Betten zur Dekubitusprophylaxe und kinetischen Therapie der Ateminsuffizienz (Rotation bis 45°) mit zusätzlicher Perkussions- und Vibrationsmöglichkeit im Kinetische TherapieThoraxbereich über hochfrequente Luftbewegungen in der Matratze.
Vorteile
  • Rotation und Perkussion lassen Intensivbetten:kinetische Therapiesich programmieren

  • Viele Funktionen sind über im Seitenschutz integrierte Knöpfe zu steuern

  • Bett-, Kopf- und Fußteil elektrisch höhenverstellbar

  • Matratzenbezug mit Austauschsystem wechselbar

  • Basale Stimulation® ist über unterschiedliche Luftdrücke in den drei unteren Matratzensegmenten möglich

  • Integrierte Waage

  • Zugelassen bis 180 kg KG (fährt selbst mit Patienten noch adäquat)

  • Über die ganze Länge röntgenfähig, verfügt über spezielle Röntgenfilmtaschen

  • Beim Herunterklappen des Seitenschutzes automatisch Rückenlagerung des Patienten

  • Im Akkubetrieb nur Low-Flow-Funktion

  • Reanimationsstellung.

Nachteile
  • Rotation und Vibration können zur Unruhe des Patienten führen

  • Tubusdiskonnektion unter der Vibration möglich

  • Lautes Arbeitsgeräusch, gerade bei schweren Patienten

  • Hoher Kauf- und Mietpreis.

RotoRest® (ArjoHuntleigh)
Beidseitige Drehung bis auf eine Neigung bis 62° im individuellen Takt bei optimaler Lagerungsstabilität. Extremitäten, Rumpf und Kopf werden in gepolsterten und herausnehmbaren Haltesegmenten fixiert.
  • !

    Vorgeschrieben ist ein Probelauf mit allen Zu- und Ableitungen mit Patientenkontakt.

Vorteile
  • RotoRestBei polytraumatisierten Patienten mit Becken-, Wirbelsäulen- und multiplen Frakturen (11.56) einsetzbar (Indikation prüfen)

  • Gute Wirkungsweise durch schnellen Einsatz bei schwerem Thoraxtrauma (11.54)

  • Drehwinkel, Rotationsseite und Pausenintervalle individuell einstellbar

  • Sechs einzelne Zugangsöffnungen zur pflegerischen Versorgung des Patienten

  • Eingebaute Röntgenfilmplatte, die Aufnahmen vom Thorax ermöglicht

  • Rotation auch mit Extension möglich.

Nachteile
  • Nicht ausreichend sedierte und wache Patienten geraten bei 62°-Stellung leicht in Panik

  • Erhöhte Dekubitusgefahr schon bei kleinen Pausen der Rotation (Nichtrotation), verursacht durch Scher- und Reibungskräfte, wenn Haltesegmente nicht fachgerecht eingebaut sind

  • Bett ist sehr schwer und schlecht zu bewegen

  • Körper- und Gewichtsgrenzen (max. 2 m/nicht adipös)

  • Hoher Auflagedruck unter max. Seitenlage

  • Bei Fixateur externe (8.3.7) Anordnung des Operateurs einholen

  • Bettauflage ist relativ hart

  • Körperflüssigkeit kann in die Halterung der Segmente laufen und ggf. von den Polstern aufgenommen werden

  • Umständliches Beziehen und Reinigen der Polster und des Betts

  • Polsterbezüge nur über die Firma erhältlich

  • Aufwendiges, auf das Bett zentriertes Aufrüsten der weiteren Medizintechnik

  • Ventilatorbetrieb ist ungefiltert.

Tipps und Tricks bei Spezialbetten

Beim Einsatz von spezifischen Intensivbetten zur Dekubitusprophylaxe darf nicht vergessen werden, dass der Patient trotz der hohen Wirksamkeit dieser Lagerungssysteme immer noch laut Bewegungsplan gelagert werden muss, um u. a. Dekubitus, Kontrakturen und Pneumonien zu vermeiden und die Wahrnehmung zu fördern!
  • Bei Respistar® und TriaDyne® müssen bei starker Rotation die Arme seitlich mit Kissen hochgelagert werden, sonst rutschen sie unter den Körper. Die Kissen verhindern in der Rotation allzu engen Kontakt mit dem Seitenschutz

  • Orientierungslosigkeit nimmt bei längerer Verweildauer auf weichen Medien zu

  • Bei den genannten Spezialbetten, Matratzen und Auflagen Laken nicht fest einziehen

  • Keine Gummiunterlage zwischen Laken und Filtertuch bzw. Auflageoberfläche

  • Genaue Dokumentation aller eingestellten Bettparameter

  • Herausrutschen des Patienten beim Betten mit Luftsystemen durch Ausschalten vermeiden (ggf. zusätzlichen Seitenschutz verwenden)

  • Spezialschonbezüge und Polster rechtzeitig ordern oder Firma schriftlich auf Lieferzeitraum, -datum und -menge fixieren

  • Bei Rotationsbetrieb oft Angst bis Panik beim Patienten, ggf. Sedierung erwägen

  • Extubationsprophylaxe bei Rotationssystemen:

    • Beatmungsschläuche von hinten über den Kopf frei mit etwas Spiel führen

    • Probeläufe mit verschiedenen Variationen der Gänsegurgelführung durchführen

    • Bei Infusionen genug Schlauch lassen → Probelauf

    • Nicht mit Pflaster fixieren → vorhandene Klettverschlüsse benutzen

  • Extubationsgefahr bei Schnellentlüftung der Luftkisseneinheiten zur Reanimation durch fixierte Beatmungsschläuche

  • Pendelbewegungen des Kopfs unter der Rotation mit Extubationsgefahr durch seitliches Abpolstern vorbeugen

  • Luftkissenrotationseinheiten nur mit Sicherheitsgurt bzw. Seitenschutz verwenden

  • Der Namenszusatz „Therapie“ bedingt evtl. eine Arztanordnung für den Einsatz eines Systems.

Literatur

Goertz et al., 2010

O. Goertz T. Hirsch M. Lehnhardt A. Wiebalck H.-U. Steinau H.H. Hormann J. Swol Vorstellung eines neu entwickelten Bettes zur Bauchlagerungstherapie des beatmeten Patienten Anästhesie & Intensivmedizin 51 2010 484 490

Goertz et al., 2010

O. Goertz T. Hirsch M. Lehnhardt A. Wiebalck H.-U. Steinau H.H. Hormann J. Swol Bauchlagerung. Neues Bett erleichtert Wendemanöver PflegeIntensiv 2 2010 26 29

hill,

www.hill-rom.com, www.arjohuntleigh.de (letzter Zugriff: 11.9.2015).

Körperpflege

Ricarda Scheiner

Ganzkörperwaschung bei Schwerkranken

Handlungsprinzipien
Allgemein
Schwerkranke Menschen sind während ihres Aufenthalts auf einer Intensivstation aus vielerlei Gründen darin eingeschränkt, ihrem Bedürfnis nach Körperpflege in selbstbestimmter Weise nachzukommen. Überwachungs- und Therapiemaßnahmen, eingeschränkte oder veränderte Bewusstseinslage, Immobilität, Schmerzen und vieles mehr können dafür verantwortlich sein, dass dieses Selbstfürsorgedefizit nur noch teilweise oder gar nicht mehr selbstständig ausgeglichen werden kann. Die Übernahme der Körperpflege durch eine Pflegekraft stellt jedes Mal einen Eingriff in die Intimsphäre und Selbstbestimmtheit des Betroffenen dar. Sie erfordert nicht nur größtmögliche Fachkompetenz, sondern ebenso viel soziale und personale Kompetenz.
Vorbereitung
Für eine strukturierte Vorbereitung ist die vollständige Anamnese und eine daraus resultierende Pflegeplanung ein hilfreiches und notwendiges KörperpflegeInstrument im Pflegeprozess. Eine spezielle Anamnese zur Feststellung der Pflegenotwendigkeit in Bezug auf die Körperpflege:
  • Ist-Zustand erheben (Pflegebedürftigkeit, Wünsche des Patienten, Ressourcen des Patienten, Probleme mit der Körperpflege in Bezug auf die aktuelle Körperpflege:VorbereitungKrankheitssituation)

  • Inspektion und Dokumentation der zu pflegenden Areale: Haut, Augen, Ohren, Mund, Intim- und Analbereich, Füße, Wunden etc.

  • Feststellung der individuellen Planungsnotwendigkeit sinnvoller pflegerischer Interventionen

  • Erfassung von Allergien, Hauterkrankungen, z. B. Neurodermitis, Psoriasis, Pilzbefall, Wunden, Dekubitalulzera

  • Benennung der beeinflussenden Faktoren, z. B. Medikamente, Vorerkrankungen, Therapien

  • Individuelle Gewohnheiten in Bezug auf die Körperpflege, z. B. persönliche Pflegemittel, Utensilien, Düfte.

Die Erhebung der Anamnese und Planung der Interventionen wird idealerweise von der primären Pflegekraft im Dialog mit dem Patienten und/oder seinen Angehörigen durchgeführt.
Pflegeplanung
Auf der vollständigen Anamnese baut die individuelle und zielgerichtete Pflegeplanung auf und dient als ressourcenorientierter Maßnahmenplan im Pflegeprozess. Das Waschen und Pflegen eines kranken Menschen soll nicht als routinierter Standardablauf mit Abarbeiten einer Checkliste verstanden werden, sondern soll an die jeweiligen Bedürfnisse, Situationen und Notwendigkeiten des Patienten orientiert sein. Die Körperpflege dient zum einen natürlich der Reinigung, aber mindestens ebenso wichtig ist dabei die Interaktion zwischen der Pflegekraft und dem Kranken. Während dieser pflegerischen Intervention erfolgt ein Großteil der Krankenbeobachtung und sollte daher auch nicht an weniger kompetente Hilfskräfte delegiert werden. Die Unterstützung oder Übernahme der Körperpflege stellt zudem eine hervorragende Möglichkeit dar, den Patienten zu aktivieren, zu beruhigen, ihn in seiner Wahrnehmung zu fördern, ihm Orientierung und Sicherheit zu geben, Prophylaxen anzuwenden und sein Wohlbefinden positiv zu verändern. In manchen Fällen ist es angezeigt, die Angehörigen in die Pflege mit einzubeziehen, in anderen wiederum wäre diese Maßnahme völlig unprofessionell und kontraproduktiv.
Besonderheiten bei der Durchführung
Eine Pflegeperson hat in der Regel die Verantwortung für mehrere Patienten gleichzeitig und möchte diese auch gerne im Blick oder zumindest akustisch unter Beobachtung haben. Vor Beginn der Pflegehandlung alle Materialien vorbereiten und den Raum so gestalten, dass der Patient einen geschützten Rahmen erlebt. Sichtschutz, Türen anlehnen, Kollegen informieren, einzelne Körperpartien nur soweit aufdecken wie nötig, ggf. Angehörige in Pflegehandlungen integrieren.
Die Fenster sind während der Körperpflege geschlossen und die Raumtemperatur ist an die Bedürfnisse des Kranken angepasst. Kälteempfinden triggert Körperpflege:DurchführungStressreaktionen und wirkt sich negativ auf den Heilungsverlauf des Menschen aus.
Um alle positiven Effekte der Körperpflege auszuschöpfen, wird genügend Zeit und Ruhe für diese Aufgabe eingeplant. Gerade in der Qualität der Berührung übertragen wir sehr viel Emotion auf unser Gegenüber. So wie wir diesbezüglich fördern und unterstützen können, gelingt dies auch im negativen Sinn, z. B. bei der Übertragung von Stress und Hektik.
  • Begrüßung und Vorstellung beim wahrnehmungsbeeinträchtigten Patienten: Die einheitliche Initialberührung hilft dem Patienten Angst und Unsicherheit abzubauen. Kontinuierliche Information und Erläuterung der Pflegehandlungen während der Körperpflege sollten eine Selbstverständlichkeit für jede Pflegende sein

  • Bewusste Entscheidung an welcher Stelle des Körpers mit der Pflege begonnen wird: Das Gesicht wird von den meisten Menschen als sehr intimer Bereich wahrgenommen, darum kann die erste Berührung an dieser Stelle als sehr übergriffig empfunden werden. Vor allem dann, wenn wir den Patienten noch nicht kennen, ist es hilfreich, an den Armen und Händen mit der Pflege zu beginnen

  • Berücksichtigung der aktuellen Situation des Patienten: z. B. Intubation, Beatmungsschläuche, Drainagen, Katheter, Fixierungen, Zu- und Ableitungen

  • Beachtung der Kreislaufsituation: z. B. Katecholamine, Kreislaufinstabilität bei Lageveränderung, extrakorporale Unterstützungsverfahren (8.2)

  • Beachtung von Veränderungen der Vitalparameter und Messwerte während der Pflege: z. B. Blutdruck, Puls, Atmung, Temperatur, Messwerte an der Beatmungsmaschine

  • Waschrichtung und Qualität der Berührung: ob mit oder gegen die Haarwuchsrichtung gewaschen wird hängt davon ab ob eine Beruhigung oder Anregung beabsichtigt wird; ungeachtet dessen sind ruhige und klare Berührungen mit gleichbleibendem Druck immer angemessen

  • Prüfen von Vigilanz und Schmerzstatus: ggf. Analgosedierung oder Schmerztherapie anpassen, Anflutungszeit und Halbwertszeit der Medikamente berücksichtigen

  • Für Sicherheit sorgen: z. B. Schutz gegen Herausfallen des Patienten, zweite Person zur Hilfestellung und/oder Seitenteil nach oben klappen

  • Hygienisch korrekte Arbeitsweise (Kap. 2): z. B. Tragen von Schutzkittel oder Plastikschürzen, 2-Schüssel-Methode einsetzen, konsequente Händedesinfektion und korrekter Wechsel von keimarmen Handschuhen, Beachten der Waschreihenfolge von Körperpartien, Verwenden von Einmalwaschlappen im Intimbereich, Analbereich und an den Füßen; Bauchnabel evtl. mit Stieltupfern reinigen (Keimreservoir); pilz- oder keimbelastete Areale zum Schluss waschen

  • Intubierte und beatmete Patienten vor dem Flachlagern absaugen: (endotracheal, Hals-, Nasen-, Rachenraum), da die Gefahr der Mikroaspiration erhöht ist, Intervall der Flachlagerung so kurz wie möglich halten (Prävention der VAP 11.55)

  • Beobachtung der Mimik, Gestik und lokale Reaktionen: z. B. Grimassieren, Abwehrreaktionen, Hautveränderungen

  • Erhöhte Blutungsgefahr bei Antikoagulation oder Gerinnungsstörungen (9.3): Patienten mit verlängerter PTT oder INR außerhalb des Normbereichs trocken rasieren, ansonsten Nassrasur bevorzugen

  • Persönlicher Schutz und Sicherheit: z. B. Bett auf Arbeitshöhe, Hilfsmittel bereitstellen und bei Bedarf Hilfe einfordern; persönliche hygienische Schutzmaßnahmen wie Handschuhe, Schutzkittel, Mundschutz, Brille (2.3)

  • Wäschewechsel: feuchte oder verschmutzte Wäsche wird gewechselt und in den Handlungsablauf der Körperpflege integriert. Vor allem bei infektiösen oder immungeschwächten Patienten ist es sinnvoll einen kompletten Wäschewechsel vorzunehmen, ansonsten ist dies nicht zwingend erforderlich

  • Zum Schluss: Entsorgung der Arbeitsmittel und Abschlussdesinfektion der Arbeitsfläche; Sicherung aller Zu- und Ableitungen sowie Beachtung aller notwendigen Maßnahmen zur Sturzprophylaxe des Patienten.

Dokumentation
Die Dokumentation der Körperpflege erfolgt zeitnah und umfasst das durchgeführte Assessment mit den daraus resultierenden Pflegeinterventionen, Hilfsmitteln und Zusätzen. Für eine erfolgreiche Evaluation im Pflegeprozess sind auch die Reaktionen des Patienten, wie Schmerz, Abwehr, Entspannung, Blutdruck- und Herzfrequenzveränderungen während der Pflegehandlung, auf die durchgeführten Maßnahmen wertvolle Indikatoren.
Wasserzusätze

Grundsätzlich wird das Waschen mit klarem Wasser bei Körpertemperatur empfohlen. Waschzusätze (Tab. 3.23) sollten nur bei stärkerer Verschmutzung oder begründeten Indikationen verwendet werden.

Integration spezieller Pflegekonzepte ihm Rahmen der Körperpflege

Alle Pflegehandlungen, die im Rahmen der Körperpflege ausgesucht und angewandt werden sollten unter dem Aspekt der ganzheitlichen Versorgung betrachtet und umgesetzt werden. Unterschiedliche Methoden und Konzepte haben sich hierfür etabliert und stellen Möglichkeiten zur individuelle Förderung und Unterstützung schwerkranker und wahrnehmungsbeeinträchtiger Menschen dar:
  • Basale Stimulation® (3.6.4)

  • Kinaesthetics (3.6.2)

  • Bobath-Konzept (3.6.1)

  • Aromatherapie.

Grundsätze und Leitgedanken:
  • Eine ruhige und stressfreie Umgebung stellt die notwendige Rahmenbedingung her

  • Klare Kommunikation mit ruhiger und freundlicher Stimme fördert die Akzeptanz jeder Pflegemaßnahme

  • Berührung mit der ganzen Handfläche und gleichmäßigem Druck unterstützt die Körperwahrnehmung und schafft Vertrauen

  • Ruhige und gleichförmige Bewegung gibt Halt und fördert die Orientierung

  • Idealerweise wird die Pflege von einer Person durchgeführt und Nebengespräche werden unterbunden.

Welche Pflegekonzepte ausgewählt und eingesetzt werden, oder ob es sich um ein breit gefächertes Repertoire aus verschiedenen Handlungsprinzipien handelt, entscheidet die kompetente Pflegekraft. Im Vordergrund steht, dass der Patient maximal davon profitiert und gleichzeitig nicht überfordert wird.
Beispielhaft wird das Vorgehen nach dem Bobath-Konzept (Tab. 3.24) als Pflegeplan vorgestellt:

Hautpflege

Ziele
  • Der Körperpflege:Bobath-KonzeptHydrolipidfilm der Haut bleibt intakt und wird erhalten, bei einem pH-Wert Körperpflege:wahrnehmungsförderndevon 5,5 (Tab. 3.25)

  • Die Haut ist gut ernährt, hat genügend Feuchtigkeit und bleibt elastisch

  • Der Patient kommt seinem Bedürfnis nach Hautpflege nach und akzeptiert die notwendigen Pflegemaßnahmen

  • Hautintegrität bleibt erhalten, es besteht Schutz vor Eindringen von Mikroorganismen und Entstehung von Verletzungen.

Besonderheiten bei der Hautpflege
Besondere Anforderungen an die Hautpflege Tab. 3.26

  • Inhaltsstoffe von Pflegemitteln können Allergien auslösen

  • Kein routinemäßiger Einsatz von Pasten, Lotionen, Tinkturen und Salben

  • Schwer zugängliche Hautpartien in Schienen, Antithrombosestrümpfen, unter Verbänden dürfen nicht übersehen oder vernachlässigt werden

  • !

    Dokumentation des Hautzustands sowie Hautveränderungen, angewandte Pflegemittel, Heilmittel, nach ärztlicher AO und Beurteilung der Pflegewirkung.

Augen- und Nasenpflege

Augenpflege
Augenpflege ist insbesondere angezeigt bei beatmeten und schwerkranken Menschen mit:
  • Inkomplettem Lidschluss

  • Mangelnder Tränenflüssigkeit und Verteilung

  • AugenpflegeDurchblutungsstörungen und Abflussbehinderungen durch ödematöse Veränderung der Augen (z. B. hohe Beatmungsdrücke)

  • Strukturellen Schädigung durch Traumata

  • Veränderter Tränenflüssigkeit durch Nebenwirkungen von Medikamenten.

Trockene Luft der Klimaanlagen im Intensivbereich fördert die Austrocknung der Schleimhaut zusätzlich. Die regelmäßige Inspektion, Beurteilung und Dokumentation der Augen im Rahmen der Gesichtspflege ermöglicht das rechtzeitige Erkennen von Veränderungen und die daraus abzuleitenden Interventionen.
Ziele
  • Die Funktionsfähigkeit des Auges bleibt erhalten

  • Die Kornea ist ausreichend mit Flüssigkeit und Vitaminen versorgt

  • Der komplette Lidschluss ist gewährleistet

  • Bei inkomplettem Lidschluss ist das Auge vor Austrocknung, Verletzung, Keimeinbringung geschützt.

Durchführung
Vorbereitung und Information des Patienten, um ihn auf die bevorstehende, ggf. für ihn unangenehme Tätigkeit vorzubereiten. Die Inspektion des Auges (Tab. 3.27):
Ist das Auge unauffällig und funktionsfähig, reicht das Abwaschen mit klarem Wasser im Rahmen der Gesichtswäsche.
  • Auf einer wischdesinfizierten Arbeitsfläche werden die benötigten Materialien (z. B. Wasser, Kompressen steril/unsteril, Augentropfen, Augensalbe, Pflasterstreifen) vorbereitet. Pflegeutensilien werden nicht auf dem Patienten oder im Bett abgelegt

  • Information des Patienten über die beabsichtigte Pflegemaßnahme

  • Hygienische Händedesinfektion und Anlegen von keimarmen Einmalhandschuhen

  • Sind Auffälligkeiten in der Beurteilung zu dokumentieren, ist die Durchführung der Augenpflege dementsprechend anzupassen

  • Augenreinigung ohne Druck auf den Bulbus ausführen (Bradykardie)

  • Bei inkomplettem Lidschluss wird die indizierte Augensalbe oder Augentropfen in den Bindehautsack appliziert (vorher evtl. Pupillenreaktion testen, da der Salbenfilm eine genaue Beurteilung beeinträchtigt). Danach wird das Augenlid vorsichtig geschlossen und bei Bedarf mit hautfreundlichem Pflasterstreifen zum Schutz verschlossen (z. B. für die Bauchlage oder nach Augentraumata)

  • !

    Hornhaut darf dabei nicht verletzt werden → Methode bei häufiger Pupillenkontrolle wegen möglicher Hautirritationen ungeeignet

  • !

    Der Konus der Tube darf das Auge nicht berühren. Verfallsdatum und Temperaturstabilität der Tropfen und Salben kontrollieren

  • Bei Infektionszeichen oder ähnlichen Beobachtungen wird ein augenärztliches Konsil frühzeitig angefordert

  • Ist nur ein Auge entzündlich verändert, ist die Keimübertragung ins andere Auge bei der Pflege zu vermeiden

  • Bei der Fixierung von Tubus oder Magensonde ist darauf zu achten, dass kein Zug auf die Augenumgebung ausgeübt wird, da dies die Durchblutung einschränkt und die Versorgung des Auges damit beeinträchtigt wird

  • Bei der Lagerung der Patienten muss auf die konsequente Augenfreilagerung geachtet werden. Verletzungen des Auges entstehen in kürzester Zeit und haben schwerwiegende Folgen

  • Entsorgung der Arbeitsmittel und Abschlussdesinfektion der Arbeitsfläche, Händedesinfektion.

Augensalben und Augentropfen
Aufgrund der Vielzahl an Tropfen, Salben und Gelen, bildet Tab. 3.28 nur die am häufigsten eingesetzten Wirkstoffe ab.
Dokumentation
Die Dokumentation der Augenpflege umfasst das durchgeführte Assessment, die daraus resultierenden Pflegeinterventionen, die Reaktion des Patienten (Schmerzen, Abwehr) und die Pupillenreaktion/Augenstellung (3.2.1).

  • Blutkrusten vorsichtig und langsam mit NaCl 0,9% anfeuchten → nicht scheuern oder reiben, da schmerzhaft und Nachblutungsgefahr

  • Traumatisierte, geschwollene Augen vorsichtig ohne großen Druck kühlen

  • Augenspülungen mit 0,9 % NaCl werden nicht mehr durchgeführt, da die Schutzfunktion durch die Reduzierung des natürlichen Tränenflusses nach der Spülung verloren geht; Verletzungsgefahr der Kornea durch die Druckeinwirkung beim Einspülen

  • Kamillenlösung oder Tee ist kontraindiziert, da allergische Reaktionen möglich sind und ein Austrocknen des Auges begünstigt wird

  • !

    Achtung: bei Aufnahme der Patienten kontrollieren ob Kontaktlinsen in den Augen eingebracht sind.

Nasenpflege
Ist die Funktion der Nase in Krankheitssituationen, z. B. Sauerstofftherapie, Beatmung, eingeschränkt, beeinträchtigt oder ausgeschaltet (Tubus, Sonden, Trauma), muss ihre Funktionsfähigkeit erhalten oder Nasenpflegewiederhergestellt werden.
Ziele
  • Erhaltung bzw. Wiederherstellung des Geruchssinns

  • Nasenschleimhaut ist intakt und hat genügend Feuchtigkeit

  • Der Sekretabfluss ist gewährleistet

  • Hilfsmittel (Sonden, Tubus, Fixierungsmaterial) werden toleriert und die Nasenschleimhaut sowie die äußere Nase bleiben intakt

  • Die Funktion der Anfeuchtung und Erwärmung der Einatemluft ist gewährleistet.

Durchführung
Ist die Nase intakt und funktionsfähig, wird die Pflege im Rahmen der Gesichtswäsche mit klarem Wasser integriert und der Patient kann seine Gewohnheiten diesbezüglich umsetzen. Die Wasserqualität (keimbelastetes Wasser in alten Wasserleitungen) muss an dieser Stelle besonders berücksichtigt werden, die Keimfreiheit sollte vonseiten der Krankenhaushygiene sichergestellt sein. Ansonsten wird steril filtriertes Wasser oder NaCl 0,9 % zur Reinigung empfohlen.
Wird z. B. über eine Nasensonde Sauerstoff appliziert, besteht die Gefahr der Austrocknung der Nasenschleimhaut, eine Pflegeintervention wird notwendig.
Nasenpflege im Rahmen der Gesichtspflege bei intubierten Patienten:
  • Vorbereitung aller benötigten Materialien, z. B. dünne Watteträger, sterilfiltriertes Wasser oder NaCl 0,9 %, Salbe, Tropfen, Fixierungsmaterial, Hydrokolloidpflaster (7.4), Kompressen, Tupfer, auf einer wischdesinfizierten Arbeitsfläche

  • Information über die beabsichtigte Pflegemaßnahme

  • Hygienische Händedesinfektion und Anlegen von keimarmen Einmalhandschuhen

  • Sekret aus Nase, Mund und Rachen steril und atraumatisch absaugen, dabei Katheter ohne Sog einführen

  • Dünne Watteträger mit steril filtriertem Wasser tränken, Naseneingänge damit reinigen, Verkrustungen vorsichtig lösen

  • Nasenschleimhaut inspizieren

  • Mit dünnen Watteträgern Nasensalbe über den Naseneingang einbringen und Nasenschleimhaut vorsichtig eincremen

  • Tubus- und/oder Sondenfixierung entfernen, ggf. vorher anfeuchten, Pflasterreste beseitigen

  • Nasensonde bzw. Nasotrachealtubus frei im Naseneingang fixieren, wenn möglich Befestigungsstelle verändern

  • Bei Patienten mit sehr empfindlicher Haut Nasensonde bzw. Nasotrachealtubus ggf. mit Hydrokolloidpflaster (7.4.3) unterpolstern

  • Entsorgung der Arbeitsmittel und Abschlussdesinfektion der Arbeitsfläche.

Nasensalben und Nasentropfen
Aufgrund der Vielzahl an Tropfen und Salben, bildet Tab. 3.29 nur die am häufigsten eingesetzten Wirkstoffe ab.
Dokumentation
Die Dokumentation der Nasenpflege umfasst das durchgeführte Assessment, die daraus resultierenden Pflegeinterventionen und die Reaktion des Patienten (Schmerzen, Abwehr). Hinzu kommen die Liegezeit und Lage von Sonden (5.3) und Tuben (4.2).

  • Behutsames Durchführen der Pflegemaßnahmen wegen Verletzungsgefahr der Nasenschleimhaut, evtl. Blutungen

  • !

    Keine Verwendung von öligen Reinigungssubstanzen, diese können in den Rachen und die Trachea laufen und eine Aspirationspneumonie (11.55) induzieren

  • Salben nur sehr dünn in den hinteren Bereich der Nase einbringen → zu viel Salbe bietet Infektionsgrundlage für Sinusitis besonders bei nasal intubierten Patienten.

Spezielle Mundpflege

Mundpflege im Kontext der VAP (ventilatorassoziierte Pneumonie)
Eine Veränderung der Mundflora, strukturelle Schädigungen (Lippen, Zunge, Mundhöhle etc.), Erkrankungen und Infektionen der Mundschleimhaut und viele andere Komplikationen können den Krankheitsverlauf des Patienten ungünstig beeinflussen. Ebenso stellt die Mundhöhle eine Eintrittspforte für Krankheitserreger dar und mangelnde Mundhygiene wird als ursächlich für die Entstehung der ventilatorassoziierten Pneumonie (VAP = eine Pneumonie gilt dann als ventilatorassoziiert, wenn eine Beatmungsdauer von mindestens 48 Stunden erreicht wurde) genannt, da die Mikroaspiration von pathogenen Mikroorganismen in die tiefen Lungenanteile über den Endotrachealtubus zu Infektionen führt. Die Pneumonie (11.55) ist eine der häufigsten Komplikationen der Intensivbehandlung, erhöht die Letalität, verlängert den Krankenhausaufenthalt und steigert die Behandlungskosten. Zahlreiche wissenschaftliche Untersuchungen zur VAP tragen dazu bei, dass die Mundpflege in der Intensivpflege einen besonders hohen Stellenwert einnimmt. Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI), die Sepsis-Leitlinien und aktuelle Studien zur Ventilator-assoziierten Pneumonie nennen Kriterien zur Senkung der Pneumonierate bei beatmeten Patienten:
  • Vereinbarung von Präventionsbündeln unter Berücksichtigung der lokalen Gegebenheiten (Umsetzung von Präventionsmaßnahmen in Maßnahmenbündel zusammenzufassenMundpflege, spezielle, deren Einhaltung regelmäßig durch Checklisten sichergestellt wird)

  • Schulung aller Mitarbeiter Ort zu den vereinbarten Strategien der VAP-Prävention (alle Komponenten des Präventionsbündels sollen eigenständig durchgeführt und aktiv weitervermittelt werden können)

  • Einsatz von Checklisten und Protokollen zur Sicherstellung der Ergebnisqualität

  • Konsequente Händehygiene (2.3)

  • Zur Blockung der Tubusmanschette den Cuffdruck (4.2) je nach Beatmungssituation auf Werte zwischen 20 und 30 cmH2O einstellen und überprüft zu halten

  • Absaugung von subglottischem Sekret (Verwendung von Endotrachealtuben zur subglottischen Sekretdrainage [4.5.4], bei einer zu erwartenden Beatmungsdauer von mehr als 72 Stunden), zur Aspirationsprophylaxe (3.3.6)

  • Regelmäßiger Einsatz von antiseptischen Mundpflegelösungen, mit nachgewiesener Wirksamkeit (z. B. Chlorhexidin 0,12 %–0,2 %)

  • Beatmungsdauer verkürzen: Täglicher Weaningversuch und frühe Extubation, mit Weaningprotokoll (4.5.5)

  • Selektive orale Dekontamination (SOD) mit 2 % Paste Polymyxin E, Tobramycin und Amphotereicin B alle 6 Stunden (diese Maßnahme wird weiterhin empfohlen, aber kontrovers diskutiert, aufgrund möglicher Resistenzentwicklung)

  • Ausreichende Zahnhygiene, Zähneputzen mit effektiver Plaqueentfernung (der Stellenwert der mechanischen Zahnreinigung ist durch Studien noch nicht hinreichend belegt)

  • Kontinuierliche Oberkörperhochlage zwischen 30° und 45° (obwohl es keine Evidenz für eine Oberkörperhochlagerung von beatmeten Patienten zur Senkung der Pneumonierate gibt, wird diese Maßnahme weiterhin als Bestandteil der Prävention genannt).

Assessment
Es wird deutlich, dass ein Assessment für die Beurteilung der Mundhöhle und der Zähne, sowie die daraus folgerichtig abgeleiteten Interventionen durch Pflegende sichergestellt sein muss. Intensivpflegeeinheiten sollten im Konsens mit Pflegenden, Mund:AssessmentMedizinern und den Hygieneverantwortlichen Präventionsbündel festlegen und diese anhand wissenschaftlicher Erkenntnisse regelmäßig überprüfen und ggf. anpassen. Damit eine konsequente Umsetzung überprüft werden kann, empfiehlt es sich mit Checklisten und geeigneten Erhebungsinstrumenten zu arbeiten. In der Literatur findet man unterschiedliche Modelle, z. B. Activities of Daily Oral Hygiene (ADOH), Brief Oral Health Status Examination (BOHSE), Minimum Data Set (MDS, Teilbereich), Mucosal Plaque Index (MPS), Oral Health Assessment Tool (OHAT). Beispielhaft soll an dieser Stelle das BRUSHED-Modell von Abidia (2007) dienen (Tab. 3.30). Das Modell kann als Grundgerüst verwendet und individuell an die Erfordernisse der Pflegeeinheit angepasst werden. BRUSHED-ModellAusschlaggebend beim Einsatz solcher Assessmentinstrumente ist die regelmäßige Anwendung nach festgelegten Kriterien, die alle Pflegenden in gleicher Weise verstehen und anwenden.
Ziele
  • Erhaltung bzw. Wiederherstellung einer intakten, sauberen und feuchten Mundschleimhaut sowie einer belagfreien Zunge

  • Physiologisches Keimmilieu und Mundflora

  • Mund und Zähne sind frei von Speiseresten und Sekreten

  • Zähne sind frei von Plaque und Karies

  • Zahnfleisch, Zähne und Lippen sind strukturell intakt

  • Nahrungsaufnahme und Schluckakt beschwerdefrei

  • Ohrspeicheldrüsentätigkeit ausreichend und regelrecht.

Durchführung
Kann ein Patient in seiner Krankheitssituation essen, trinken und selbstständig Mundpflege durchführen, ist die Übernahme einer speziellen Mundpflege nicht angezeigt. Zwei Mal täglich Zähneputzen und regelmäßiges Ausspülen sollte ihm ermöglicht werden.
Ist ein Patient intubiert, sediert oder bewusstseinseingeschränkt, erweitert sich das Spektrum der Pflegeinterventionen deutlich. Medikamente und Therapieverfahren (Chemotherapie, Bestrahlung, Lyse) können ebenso zu Veränderungen der Mundschleimhaut und den organischen Strukturen des Mundes führen. Auch hier sollte die Mundpflege besondere Beachtung finden.
  • Vorbereitung aller benötigten Materialien auf einer wischdesinfizierten Arbeitsfläche, z. B. Holzspatel und Stablampe, Zahnbürste, Zahnpaste, Zungenreiniger, Tupfer, Schaumstoffapplikatoren, Spüllösung, Absaugkatheter, Fixierungsmaterial für Tubus

  • Information über die beabsichtigte Pflegemaßnahme

  • Händedesinfektion und Anlegen von keimarmen Einmalhandschuhen

  • Schutztuch unterlegen, Oberkörper hochlagern (idealerweise 45°-Oberkörperhochlage)

  • Ablauf der Magensonde sicherstellen, ggf. Sondenkostgabe unterbrechen, da jede Stimulation im Mundbereich zu Übelkeit oder Erbrechen führen kann

  • Sekret aus Nase, Mund und Rachen steril und atraumatisch absaugen, dabei Katheter ohne Sog einführen

  • Inspektion des Mund- und Rachen-Raums (mit Spatel und Stablampe)

  • Vorhandene Borken und ablösende Salbenreste auf den Lippen, Beläge der Zunge und der Mundhöhle mit einem Zungenreiniger bzw. einer weichen Zahnbürste lösen, anschließend wegspülen bzw. vorsichtig absaugen

  • Plaqueentfernung: Die Zahnreinigung (Zahnbürste) zur Plaqueentfernung erfolgt 2 × täglich, die Reinigung der Zahnzwischenräume mit Interdentalraumbürstchen 1 × täglich

  • Von der mechanischen Reinigung mit Tupfer und Pean-Klemme wird aufgrund der Verletzungsgefahr abgeraten

  • Die Reinigungsmethode orientiert sich am Patienten:

    • Zähne mit weicher, kleiner Zahnbürste putzen, von „rot nach weiß“ (vom Zahnfleisch zu den Zähnen), anschließend Mund spülen, mittels Munddusche oder Spritze mit aufgesetztem Absaugkatheter bis die Zahnpasta vollständig entfernt ist, Flüssigkeitsansammlungen vorsichtig absaugen

    • Ist das Zähneputzen nicht möglich, Watteträger oder Tupfer anfeuchten und nacheinander Wangentaschen, Zahnfleisch, oberen Gaumen, unteren Gaumen und Zunge auswischen, ggf. mit neuem Watteträger wiederholen

    • Bei der patientengeführten, unterstützenden Mundpflege führt die Pflegekraft die Hand des Patienten mit dem einzusetzenden Mundpflegematerial zur Reinigung der Mundhöhle und evtl. der Zähne

    • Gegebenenfalls Zahnprothesenpflege mit Zahnbürste und Zahncreme oder Selbstreinigungstabletten

  • Mund erneut auf Blutungen, Hämatome, Beläge, Läsionen, Rhagaden, entzündliche Prozesse, Soor und Karies inspizieren; ggf. Pflegemittel auftragen

  • Lippenpflege mit pflegender Salbe durchführen

  • Befeuchtung: Alle 2–4 h ist zusätzlich eine Mundhygiene bei sedierten bzw. bewusstseinseingeschränkten Patienten notwendig (zur Anfeuchtung des Mundes nur sterile Flüssigkeiten verwenden)

  • Händedesinfektion, Arbeitsmaterialien entsorgen und Arbeitsfläche wischdesinfizieren.

Die Mundpflege erfolgt:

  • Nach den Mahlzeiten, um Speisereste zu entfernen

  • Bei sondierten Patienten die Mundhygiene vor Applikation der Sondenkost durchführen (sofern Ernährungsintervalle festgelegt sind), da jede Stimulation im Mundbereich zu Übelkeit oder Erbrechen führen kann.

Besonderheiten beim intubierten Patienten
Untersuchungen haben gezeigt, dass kein Zusammenhang zwischen Häufigkeit der Tubusumlagerung und Entstehung einer Tracheomalazie zu erkennen ist. Die Tubusumlagerung einmal in 24 Stunden ist ausreichend und soll an den sichtbaren (Läsionen anMundpflege:Tubusumlagerung Lippen, Mundschleimhaut, Gaumen) Kriterien orientiert sein.
  • Bei wachen Patienten auf ausreichende Analgesie achten, da Manipulationen am Tubus sehr schmerzhaft und unangenehm sein können (Würge- und Brechreiz)

  • Vor Beginn der Inspektion und Mundpflege den Nasen- und Rachen-Raum absaugen

  • Cuffdruck prüfen und für die Zeit der Mundpflege höher als 25 cmH2O blocken → bei zu niedrigem Cuffdruck besteht Aspirationsgefahr, vor allem wenn OK-Hochlage 45° nicht möglich ist

  • Tubuslage kontrollieren

  • Tubusfixierung zur Vermeidung von Hautdefekten schonend lösen

  • Mundpflege/Zahnreinigung durchführen → Tubus bei gelöster Fixierung sichern und im Blick behalten! (bei unruhigen Patienten empfiehlt es sich, die Mund- und Zahnpflege bei fixiertem Tubus durchzuführen)

  • Nur sterile Flüssigkeiten zur Mundpflege verwenden

  • Die Zunge mit einem Holzspatel vorsichtig herunterdrücken und den Tubus in den anderen Mundwinkel umlagern, auch auf die Umlagerung im Rachenraum wegen möglichen Druckstellen achten

  • Beißschutz bei Bedarf erneuern (Mullbinde, Guedel-Tubus, Beißkeil)

  • Bei sehr empfindlichen Lippen evtl. in die Mundwinkel Kompressen als Schutz einlegen

  • Tubusfixierung mit einem Tubusbändchen (kein Zurechtschneiden von Bändchen → Materialien dürfen nur nach Herstelleranweisung benutzt werden!)

  • Tubuslagekontrolle, Cuffdruckkontrolle, Auskultation der Lunge und bei Bedarf endotracheal absaugen

  • Zug und Druckentlastung durch spannungsfreies Zuführen der Beatmungsschläuche gewähren.

Besonderheiten bei Patienten mit nasalem Tubus
Die Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) raten vom Einsatz nasaler Intubation wegen höherer Inzidenz von Sinusitiden ab, der Vollständigkeit halber sind Besonderheiten diesbezüglich dennoch hier aufgeführt.
  • Grundsätzlich Mundpflege wie bei der oralen Intubation

  • Mundpflege kann einfacher durchgeführt werden

  • Nasenpflege mit dünnen Wattestäbchen durchführen

  • Nasensalbe mit dünnen Watteträgern einbringen und Nasenschleimhaut vorsichtig eincremen

  • Tubus bei Zeichen eines Dekubitus oder Schmerzen in der Nase mit Hydrokolloidpflaster abpolstern

  • Fixationspflaster des Tubus am Nasenrücken 1× tgl. wechseln, ggf. Nasenrücken mit Hydrokolloidplatte (7.4) schützen und Fixierungspflaster darauf befestigen.

Dokumentation
Die Dokumentation der Mundpflege (Tab. 3.31, Tab. 3.32, Tab. 3.33) umfasst das durchgeführte Assessment, die daraus resultierenden Mundpflege:DokumentationPflegeinterventionen und die Reaktion des Patienten (Schmerzen, Abwehr, Veränderung der Vitalparameter, Veränderung der Beatmungsparameter, Husten, Erbrechen). Hinzu kommt die Liegezeit und Lage von Sonden und Tuben (4.2), Angabe des Fixationsmaterials und Auskultation der Lunge. Vor allem die zeitnahe Dokumentation Tubuslage und das Ergebnis der Auskultation nach erfolgter Mundpflege müssen unter dem Gesichtspunkt der Patientensicherheit direkt im Anschluss an die Intervention erfolgen.

SOD = selektive orale Dekontamination

SODSelektive orale DekontaminationEine Paste oder Suspension aus Polymyxin, Tobramycin und Amphotericin B zusätzlich zur Mundpflege 4 × täglich in den Mund einbringen. Nur nach ärztlicher Anordnung!

SDD = selektive digestive Dekontamination

Selektive digestive DekontaminationSDDZusätzlich zur SOD wird die Antibiotikalösung über die Magensonde appliziert.

Hygienische Aspekte

  • Bevorzugt Einmalmaterial benutzen

  • Mehrweg-Sets für die Mundpflege:HygieneMundpflege müssen nach Gebrauch desinfiziert werden, patienteneigene Zahnbürsten entsprechend reinigen

  • Mundspüllösungen nach Vorgaben der Hygiene wechseln, mit Anbruchdatum bzw. Verfallsdatum versehen

  • Beim Berühren des Gaumens oder der Zunge kann ein Brechreiz ausgelöst werden, daher mit Pflegematerial nicht zu tief in den Rachenraum eindringen und Mundpflege behutsam durchführen

  • Mundpflegestandards und hausinterne Richtlinien müssen regelmäßig evaluiert und den wissenschaftlichen Erkenntnissen angepasst werden, die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Intensivpflegenden, Medizinern und den Hygieneverantwortlichen ist hierfür erforderlich.

  • Assessmentinstrumente und Checklisten müssen laufend geschult werden, damit sie unterstützend bei der Umsetzung von Präventionsbündeln verwendet werden.

Spezielle Pflegekonzepte

Das Bobath-Konzept

Eva Knipfer (Vorauflage: Michaela Kurz)
Das Bobath-Konzept wurde von Bertha und Karl Bobath in den 1950er-Jahren begründet und seither kontinuierlich weiterentwickelt. Es ist mittlerweile ein weltweit bewährtes und anerkanntes Bobath-Konzeptbewegungstherapeutisches Behandlungskonzept. Geeignet ist es für Menschen aller Altersstufen mit motorischen Beeinträchtigungen durch neurologische Funktionsstörungen.

Um das Bobath-Konzept erfolgreich in der Praxis umzusetzen ist die Teilnahme an Weiterbildungskursen erforderlich. Nähere Informationen u.a. bei der Bobath-Initiative für Kranken- & Altenpflege: www.bika.de.

Grundlagen des Konzepts
Das Bobath-Konzept basiert auf neurophysiologischen und entwicklungsneurologischen Grundlagen, wie z. B. der Plastizität des ZNS und der Fähigkeit zu strukturellen Reparaturmechanismen bei Hirnschädigungen. Es orientiert sich in dialogischer und interaktiver Weise an den Ressourcen und Zielen des Patienten. Das Konzept ist stark auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten und die Förderung seiner Eigenaktivität ausgerichtet.
Pflegerische Maßnahmen werden im Bobath-Konzept als Lern- oder Förderungsangebote bezeichnet. Die Gestaltung der Pflege im Sinne solcher Angebote verbessert die Entwicklung des Pat. in Bezug auf Selbstständigkeit und Unabhängigkeit.
Die Lernangebote des Bobath-Konzepts dürfen nicht isoliert in zeitlich begrenzten Maßnahmen zur Anwendung kommen. Sie müssen sich
  • Im gesamten Tagesablauf (24-h-Konzept)

  • Durchgängig in den Handlungen aller beteiligten Berufsgruppen

  • Als regelmäßig wiederkehrende Information wiederfinden.

Einsatzbereiche
Alle Erkrankungen, die mit zentral bedingten teilweisen oder vollständigen Lähmungen (Paresen bzw. Plegien) von Körperabschnitten einhergehen:
  • Apoplektischer Insult (11.31)

  • Hirnblutungen wie intrazerebrale Blutung (11.32), Subarachnoidalblutung

  • Schädel-Hirn-Trauma (11.60)

  • Z. n. neurochirurgischen Operationen, z. B. Tumorexstirpation

  • Erkrankungen des ZNS mit Paresen bzw. Spastiken

  • Frühkindliche Hirnschäden.

Symptome, die durch die Paresen oder Plegien bedingt sind:
  • Haltungs- und Gleichgewichtsstörungen

  • Bewegungsstörungen

  • Unkontrollierbare niedrige Muskelspannung (schlaffe Lähmung i. d. R. im Frühstadium)

  • Unkontrollierbare hohe Muskelspannung (spastische Lähmung entwickelt sich i. d. R. im weiteren Verlauf)

  • Störungen der Körperwahrnehmung (Propriozeption).

Ziele des Konzepts
  • Bewegungsfähigkeit erhalten bzw. wiedererlernen

    • Erarbeitung physiologischer Bewegungsabläufe gemeinsam mit dem Pat.

    • Hemmung von abnormen Haltungs- und Bewegungsmustern

    • Vermeidung von Kompensation durch die weniger betroffene Körperhälfte

    • Förderung eines normalen Haltungs- und Bewegungsmusters auf Basis eines angepassten Muskeltonus

    • Hemmung von Spastik

  • Förderung der Körperwahrnehmung

  • Wahrnehmung der Umwelt.

Lernangebote
Es gibt vielfältige Lernangebote zur Gestaltung der Pflegesituation, z. B. zur
  • Gestaltung von physiologischen Bewegungsabläufen

  • Tonusregulierenden Positionierung/Lagerung

  • Umfeldgestaltung.

Grundsätzlich alle Lernangebote individuell auf den Patienten und seine Situation abstimmen.

Physiologische Bewegungsabläufe gestalten

Normale Bewegung ist:

  • Zielgerichtet

  • Ökonomisch

  • Angepasst

  • Koordiniert

  • Individuell.

Die Gestaltung von physiologischen Bewegungsabläufen gilt dem Wiedererlernen von verlorenen Handlungsmustern durch regelmäßige Bewegungsabläufe, physiologischeInformationen.
  • Diese Informationen sind so früh wie möglich anzubieten – also auch schon auf der Intensivstation

  • Grundlegendes Prinzip ist: stärker betroffene Seite durch das Führen der Extremität in physiologische Bewegungsmuster durch den Pflegetherapeuten einbeziehen

  • !

    Grundsätzlich eignen sich alle täglich wiederkehrenden Aktivitäten, um dem Patienten entsprechende Informationen zu bieten

  • In der Frühphase stehen meist neben der Positionierung/Lagerung die Körperpflege und evtl. die Nahrungsaufnahme im Vordergrund.

Beispiel Körperpflege
  • Im Rahmen der Körperpflege wäscht sich der Patient sein Gesicht, evtl. auch die stärker betroffene Seite selbst

  • Die weniger betroffene Seite wird durch Führung des mehr betroffenen Arms durch die Pflegende gemeinsam mit dem Patienten gewaschen.

Achtung

Wichtig beim Führen des stärker betroffenen Arms ist die Unterstützung des Ellenbogengelenks, um die Entstehung einer sog. „schmerzhaften Schulter“ zu vermeiden.

Schulterschmerz

SchulterschmerzSchulterschmerzen treten bei einem hohen Prozentsatz aller Hemiplegie-Patienten auf. Es handelt sich dabei nicht um ein Symptom der Hemiplegie, sondern um eine Komplikation, die durch professionelle Pflege und Therapie vermieden werden kann.
Ursache: Die Schulter ist ein muskelgeführtes Gelenk; dadurch kommt es bei einer schlaffen Lähmung zu einer schmerzhaften Subluxation, in deren Folge es zu Mikrotraumen kommt.
  • !

    Zur Vermeidung der schmerzhaften Schulter ist die mechanische Belastung grundsätzlich so niedrig wie möglich zu halten:

    • Die Schulter vorsichtig am Schulterblatt vorziehen

    • Bei Bewegungen den ganzen Arm unterstützen, um Zug auf das Schultergelenk zu vermeiden

    • Niemals am Arm ziehen, eher den Oberarm in Richtung der Gelenkpfanne schieben

    • Den weniger betroffenen Arm nicht „herunterfallen“ lassen

    • Patienten bitten, den stärker betroffenen Arm mit seinem weniger betroffenen Arm zu führen.

Tonusregulierend positionieren/lagern
Die Unterstützung oder Übernahme der Positionswechsel des Patienten sind gerade in der Frühphase der Erkrankung eine häufig wiederkehrende Handlung. Diese motorisch orientierte Handlung ist eine gute Gelegenheit für regelmäßige Lernangebote.Körperpflege:Bobath-Konzept
  • !

    Nicht die abschließend erzielte Position hat Priorität, sondern die Bewegungsübergänge, die letztendlich zu der Position führen

  • Die Bewegungen orientieren sich an den Prinzipien der normalen Bewegung

  • Die Besonderheit der Positionierung liegt in ihrer tonusregulierenden Wirkung. Prinzipiell ist der Muskeltonus umso höher, je kleiner die Unterstützungsfläche für den Körper ist

  • !

    Auch psychischer Stress (z. B. Situation auf der Intensivstation) kann zu einem höheren Muskeltonus führen.

Ziele der Positionierung/Lagerung
  • Regulieren des Muskeltonus

  • Bewusstmachen der stärker betroffenen Körperseite

  • Vermeiden von Komplikationen

  • Anbahnung von Bewegungsabläufen

  • Steigern des Wohlbefindens.

Verbesserung der gestörten Wahrnehmung
Die gelähmte Körperhälfte wird nicht mehr oder nur noch teilweise als eigener Körper wahrgenommen. Das Zusammenspiel der beiden Körperhälften ist gestört, sodass auch die nicht betroffene Seite nicht mehr voll einsatzfähig ist. Es wird daher nicht von betroffener und nicht betroffener Seite gesprochen, sondern von der mehr und weniger betroffenen Seite.
  • Ziel therapeutischer Pflege ist, die Vollständigkeit des Körperbilds wiederherzustellen

  • Die Verbesserung der gestörten Wahrnehmung wird u. a. durch entsprechende Positionierung und Umfeldgestaltung gefördert

  • Besonders schwere Formen der Wahrnehmungsstörung sind die Neglect- und die Pusher-Symptomatik

  • Diese Störungen treten häufig bei Schädigung der nicht dominanten Hemisphäre (i. d. R. rechts) auf

  • !

    Die Hemiplegie ist ein Symptom, das den Menschen als Ganzes betrifft und nicht nur einzelne Körperteile.

Neglect-Symptomatik

  • Neglect-SymptomatikBei der Neglect-Symptomatik besteht eine Halbseitenunaufmerksamkeit, d. h., Reize, die von der mehr betroffenen Seite kommen, werden von den Patienten nicht beachtet

  • Dementsprechend entfällt eine Reaktion der Patienten, wenn sie von der stärker betroffenen Seite angesprochen werden

  • Die Reize werden daher zunächst von vorne angeboten, um eine Reaktion des Patienten zu erreichen; im weiteren Verlauf werden die Stimuli nach und nach mehr über die stärker betroffene Seite angeboten.

Pusher-Symptomatik

  • Pusher-SymptomatikBei der Pusher-Symptomatik schieben die Patienten ihren Körper aus jeder Lage über den Körperschwerpunkt auf die mehr betroffene Seite herüber und leisten Widerstand bei jedem passiven Versuch, ihren Körperschwerpunkt in/über die Mittellinie zu bringen

  • !

    Die Patienten selbst bemerken die verschobene Körperhaltung nicht, da in ihrer Wahrnehmung ihre Mittellinie verschoben ist.

Umfeldgestaltung
Das Umfeld eines Patienten mit Hemiplegie so gestalten, dass möglichst alle Reize von der mehr betroffenen Seite an ihn herangetragen werden.
  • Nachttisch auf die mehr betroffene Seite stellen

  • Ansprache von der stärker betroffenen Seite (Pflegende, Therapeuten, Angehörige)

  • Umgebung:Bobath-KonzeptWichtige Gegenstände, wie z. B. Telefon, Bilder, an die stärker betroffene Seite stellen

  • !

    Ziel dieser Maßnahmen ist, dass die stärker betroffene Seite tagsüber automatisch so viel Stimulation wie möglich erfährt.

Kinaesthetics in der Pflege

Andrea Stoib
Das Konzept Kinaesthetics in der Pflege wurde von Hatch (Verhaltenskybernetiker und Tänzer) und Maietta (Psychologin) in den 1970er-Jahren entwickelt und unter Einfluss von K. U. Smith (Verhaltenskybernetiker), KinaestheticsVarela und Maturana (Neurobiologen) sowie KinästhetikKinaesthetics-Trainern weiterentwickelt. Es unterstützt Menschen bei ihrem Lernprozess zu einer wirksameren Interaktion über Berührung und Bewegung. Dies ist v. a. für Menschen in pflegenden Berufen interessant, die täglich ihren Körper einsetzen, um andere Menschen zu motivieren und ihnen zu helfen, in Bewegung zu kommen. Kinaesthetics ist ein ressourcenorientiertes Konzept, das die Achtung auf die Patienten, die Pflegenden und auf Beziehung hat.
Grundlagen des Konzepts
Kinaesthetics beruht im Wesentlichen auf zwei Grundlagen (vgl. Suter et al. 2010):
  • Den wissenschaftlichen Grundlagen aus der Kybernetik, Verhaltenskybernetik, Neurobiologie und verwandten Gebieten

  • Ein zentrales Element der Kybernetik ist die „Feedback Control Theory“. Sie beschreibt modellhaft, dass lebende Systeme ihr Verhalten in einem zyklischen Prozess kontrollieren. Entsprechend geht Kinaesthetics davon aus, dass der Mensch seine Gesundheits- und Lernprozesse als Feedbackprozesse von innen reguliert und die Bewegungskompetenz in der Steuerung dieser Prozesse eine zentrale Rolle spielt

  • Die zweite Grundlage von Kinaesthetics ist die direkte Wahrnehmung und Erfahrung der eigenen Bewegung. Kinaesthetics basiert auf dem Wissen und Verständnis der erfahrbaren Bewegung, der „Innenansicht“ der Bewegung, mit der Idee, dass diese die Basis der Bewegungs- und Handlungskompetenz ist. Die Wirkung zeigt sich im Tun.

Ziel des Konzepts
  • Die eigene Bewegungskompetenz kennen und erweitern

  • Die eigene Gesundheit erhalten und fördern

  • Die Gesundheit der Patienten positiv beeinflussen und erhalten

  • Die Unterstützung des Patienten aktiv beteiligend und selbst kontrollierend gestalten

  • Sich in der Interaktion als wirksam und hilfreich erleben

  • Lernprozesse gestalten, indem Bewegung durchgeführt, beschrieben, analysiert sowie ziel- und situationsorientiert verändert werden kann.

Spezielle Intensivpflege
Bewegungsschwierigkeit
  • Fixierung durch Zugänge und Schlauchsysteme, z. B. ZVK, Tubus/Trachealkanüle, Thoraxdrainage, Shunt

  • Mobilitätseinschränkungen, z. B. SHT, Frakturen, Schwellungen

  • Veränderung der Muskelspannung, meist eine reduzierte Muskelspannung, teilweise auch eine erhöhte Muskelspannung bis spastische Muster

  • !

    Resultat → erhöhter Organisationsaufwand und vermehrte Anstrengung der Pflegenden/Therapeuten, da sie erst Muskelspannung regulieren und dann bewegen müssen, um die Patienten in eine neue Position zu bekommen.

Sicherheitsaspekt
Pflegende sind bemüht, jede Bewegung auch auf die Sicherheit und korrekte Lage der Zugänge abzustimmen, dadurch ergibt sich meist eine Bewegungsreduzierung aufgrund folgender Grundannahme:
  • Je weniger ich bewege, desto geringer ist die Gefahr, liegende zu- und ableitende Systeme unbeabsichtigt zu entfernen

  • !

    Resultat → die elementare Bedeutung der Bewegung für die Wahrnehmung und Gesundheitsentwicklung tritt in den Hintergrund.

Bewegungskompetenz

Die Bewegungsunterstützung im Alltag auf der Intensivstation, z.B. damit Patienten wieder erfahren, wie sie sich selbst die Lage angenehmer gestalten können, kann hemmend oder fördernd sein. Voraussetzung ist das Wissen um physiologische Bewegungen, sensible Interaktion und situativ angepasstes Handeln.

  • Hier ist jede Pflegende gefordert, permanent die eigenen Handlungen in der Geschwindigkeit, Größe der Bewegung, dem Einbeziehen des Patienten mit der eigenen Berührungsqualität, Kontaktfläche und eigener Bewegung abzustimmen. Dies erfordert neben dem medizinischen Wissen eine hohe Kompetenz. Diese „Bewegungskompetenz“ ist nicht selbstverständlich, sondern erfordert viel an Information, eigener Reflexionsfähigkeit und kontinuierlichem Training

  • Dieses Wissen kann nicht durch Bücher oder Videos vermittelt werden, sondern erfordert intensive Fortbildungen, z. B. Kurse, Reflexionstage oder Praxisbegleitungen durch Peer-Tutoren bzw. Kinaesthetics-Trainer.

Kinaesthetics-Konzeptsystem
Das Kinaesthetics-Konzeptsystem ist das erste Kinaesthetics-Werkzeug, das für das Lernen und die eigene Gesundheitsentwicklung vermittelt wird. Dieses Werkzeug ist ein Angebot, um Situationen und Aktivitäten leichter sortieren, analysieren und verändern zu können, damit das Ziel direkter erreicht werden kann.
Kinaesthetics:KonzepteEs gibt sechs verschiedene Kinaesthetics-Konzepte, dadurch kann jeder Bewegungsprozess auch aus sechs verschiedenen Blickwinkeln betrachtet werden. Im Mittelpunkt des Konzeptsystems steht die Lebensqualität.
Konzept: Interaktion
Die Basis der Kinaesthetics bildet die Interaktion, da sie die wechselseitige Bezugnahme zwischen zwei Teilen unseres Körpers, zwei oder mehreren Personen oder uns und der Umgebung erklärt.
Sinne
Die Sinne ermöglichen uns die Wahrnehmung und Kontaktaufnahme zur Umgebung, die Wahrnehmung unseres Körpers mit all seinen Bedürfnissen und die Organisation des Gewichtsverlaufs bei der Bewegung in der Schwerkraft.
  • Sehen: ermöglicht, komplexe Eindrücke über die Augen zu erfassen (z. B. Gegenständen, Farben, Helligkeit), hat Auswirkung auf das Gleichgewicht

  • Hören: die Schallwellen bieten eine Differenzierung hoch/tief und laut/leise

  • Riechen: Riechsinneszellen haben direkten Zugang zum Gehirn, große Bedeutung im Bereich der sozialen Beziehungen und eine stark emotionale Komponente, tritt v. a. in den Vordergrund bei visueller und akustischer Überreizung

  • Schmecken: Kinästhetischer Fokus liegt darauf, den Patienten durch eine gute Positionierung dahingehend zu unterstützen, dass Essen und Trinken leichter und gezielter erfolgen können, sowie auf der Art und Weise der Unterstützung bei der Essenseingabe, z. B. geführte Hilfestellung

  • Tasten: Über unsere Haut und ihre Nervenstruktur können wir gut über Druck und Gewicht Veränderungen wahrnehmen. Äußerst sensibel sind die Handflächen, Fußsohlen und der Mundbereich

  • Kinästhetisches Sinnessystem: Durch Sinneszellen in der Haut, in den Muskeln und an den Gelenkansätzen können u. a. Schmerzen, Muskelspannung, Vibrationen und Stellung der Gelenke in der Schwerkraft (z. B. Arm anheben) unterschieden und wahrgenommen werden. Durch die Mechanorezeptoren unserer Haut, den visuellen Apparat, der sich am Horizont orientiert, und das Vestibularsystem im Innenohr wird das Gleichgewicht bei jeder Bewegung organisiert. Das kinästhetische Sinnessystem ermöglicht die Feinabstimmung zur Gestaltung aller Lebensaktivitäten. Speziell in der Begleitung intensivpflichtiger Patienten hat die Achtung auf die kinästhetische Sensibilität und Anpassungsfähigkeit der Pflegenden eine starke Auswirkung auf die Pflegequalität (Beziehungsqualität und Bewegungskompetenz).

Bewegungselemente
Lebende Wesen bewegen sich durch Gleichgewichtsverlagerung. Die Eigenschaften dieser Bewegung werden in drei Kategorien (Bewegungselemente) beschrieben: Raum, Zeit und Anstrengung (Tab. 3.34).
Interaktionsformen
Die Beziehungsgestaltung wird anhand von Nähe (Raum), Zeitorganisation und Anstrengungsaspekten beschrieben. Unterschieden werden drei Interaktionsformen:
  • Gleichzeitig-gemeinsame Interaktion: ist sehr nah, Aktionen geschehen ohne zeitl. Verzögerung (gleichzeitig), die Anstrengung wird von beiden bestimmt → Die Interaktion ist bestimmt von der kontinuierlichen wechselseitigen Anpassung im Führen/Folgen

  • Schrittweise Interaktion: gibt mehr Raum, ist weniger nah, zeitlich verzögert, die Anstrengung wird von einer oder beiden Personen bestimmt, um Schritt für Schritt eine Aktivität gemeinsam durchzuführen → Die Interaktion ist bestimmt vom Nacheinander im Führen/Folgen und der Anpassung

  • Einseitige Interaktion: ist unabhängig vom anderen (zeitlich, vom Anstrengungsaspekt), räumlich kann sie sehr nah oder entfernt sein (z. B. Reanimation oder Angebot, sich die Zähne zu putzen mit dem Zahnputzset, das neben dem Essenstablett vorbereitet ist) → Die Interaktion beabsichtigt keine Anpassung an die Reaktion des anderen.

Konzept: Funktionale Anatomie
Jede Aktivität führen wir mit unserem Körper durch, indem wir ihn bewegen. Unsere Anatomie bestimmt, wie wir uns bewegen können, und unsere Bewegungen bestimmen, wie sich unsere Anatomie im Laufe des Lebens verändern wird.
Knochen und Muskeln
  • Knochen tragen das Gewicht (stabil)

  • Muskeln bewegen und helfen das Gewicht der Knochen zu verlagern (instabil = veränderlich).

Massen und Zwischenräume
  • Massen sind: Kopf, Brustkorb, Becken, Arme und Beine; sie sind stabil, dadurch gut geeignet zur Kontaktaufnahme bei Bewegungsunterstützung

  • Zwischenräume Massensind: Hals, Achseln, Taille und Leisten; sie sind instabil, also beweglich

  • !

    Die Zwischenräume bestimmen durch ihren Bewegungsspielraum die Beweglichkeit der ZwischenräumeMassen.

Orientierung
Leben bedeutet ständige Orientierung. Voraussetzung für eine gute räumliche Orientierung ist die Fähigkeit, Orientierung im eigenen Körper zu erleben. Durch die Schwerkraft können wir gut Ordnung in unserem Körper erfahren, indem wir auf die Gewichtsverlagerung innerhalb des Körpers achten:
  • Gewicht wird von einer Masse zur nächsten verlagert: höher oder tiefer im Körper (Richtung Kopf oder Füße)

  • Gewicht kann über die Vorderseiten oder über unsere Rückseiten verlagert werden, dadurch Beeinflussung der Anstrengung möglich.

  • Durch eine gute Organisation der Knochen, damit diese das Gewicht gut an die Unterstützungsfläche abgeben können, kann bei Bewegung Anstrengung reduziert werden → Gewicht, das an die Unterstützungsfläche abgegeben wird, muss nicht gehalten werden, z.B. Bein hochhalten oder mit gebeugtem Knie, Gewicht wird über das Becken an die Matratze geleitet

  • Werden Zwischenräume durch Festhalten blockiert, schränken sie die Beweglichkeit der Massen stark ein. Patient und Pflegende benötigen mehr Kraft und Anstrengung

  • Bei stark bewegungseingeschränkten oder verkrampften Patienten ist bei der Orientierungsförderung eine Waschung bzw. Streichung sehr hilfreich

  • Die Rückseiten (Streckmuskeln) können Gewicht gut fortlaufend abgeben, die Vorderseiten (Beugemuskeln) bringen uns in Bewegung. Dadurch wird die körperliche Orientierung des Betroffenen verstärkt, die Muskeln entspannen sich und leiten das Gewicht besser weiter, z.B.: vom Liegen zum Sitzen kommen: Kopf beugen, Oberkörper zur Seite, den Oberarm, Unterarm, die Hand bewegen, bis das Gewicht von Kopf und Brust auf dem Becken angekommen ist.

Konzept: Menschliche Bewegung
Jeder Mensch hat seine individuelle Art, sich zu bewegen. Diese ist durch die Eigenschaft der Massen und Zwischenräume und durch die Beziehung zueinander bestimmt.
  • Die Bewegungsbausteine: Haltungsbewegung und Transportbewegung

    • Der Körper kann stabile und instabile Bewegungen wahrnehmen

    • Als stabil sind Bewegungen in den einzelnen Massen (Haltungsbewegungen) wahrnehmbar. Sie halten Beziehung zwischen den Massen, höher oder tiefer im Körper

    • Als instabil sind die Bewegungen im Zwischenraum (Transportbewegungen) erfahrbar. Sie ermöglichen den nötigen Spielraum zwischen den Massen, um diese zu bewegen

  • Die Bewegungsmuster: parallele und spiralige Bewegungsmuster

    • Ein paralleles Bewegungsmuster liegt vor, wenn das Gewicht bei der Bewegung nur in einer einzigen Körperachse verlagert wird

    • Das spiralige Bewegungsmuster ist die Verlagerung des Kinaesthetics: BewegungsmusterGewichts von einer Masse zur nächsten, indem verschied. Körperachsen genutzt werden.

  • Parallele Bewegungsmuster sind gut geeignet zum Muskelaufbautraining

  • Spiralige Bewegungsmuster ermöglichen Bewegung/Mobilisation mit wenig Kraft

  • Spiralige Bewegungen lassen sich besser kontrollieren, da sie fließend und damit jederzeit umkehrbar sind.

Konzept: Anstrengung
Anstrengung ist der Motor jeder Bewegung, deren es bedarf, um das Gewicht der Massen zu bewegen. Die Qualität und die Quantität der Anstrengung bestimmen die Motivation für weitere Bewegungen.
  • !

    Durch Ziehen (Gewicht geht vom Kontaktpunkt weg) und Drücken (Gewicht geht zum Kontaktpunkt hin) können wir die Anstrengung differenzieren.

Je gezielter wir das Zusammenspiel des Ziehens und Drückens abstimmen, desto leichter wird die Bewegung erfahrbar sein. Die Pflegende muss sich während der Mobilisation dem Patienten anpassen: an seine Ressourcen; an das Bewegungsmuster, das als hilfreich ausgewählt wurde, und an die Zeit, die der Patient braucht. So können das Ziehen und das Drücken gut abgestimmt werden.

Konzept: Menschliche Funktion
Dieses Konzept befasst sich mit zielgerichteten Bewegungen.
Einfache menschliche Funktion
  • Fähigkeit, eine Position oder Grundposition einzunehmen

  • Es gibt 7 Grundpositionen (Abb. 3.27). Sie ermöglichen, mit wenig Anstrengung in einer Stellung zu verbleiben oder sich im Raum zu bewegen.

Komplexe menschliche Funktion
  • Zielgerichtete Bewegung in einer Position (Bewegung am Ort), um z. B. das Leben zu erhalten, oder die komplexe Bewegung der Fortbewegung, um diese leichter gestalten zu können (z. B. gehend)

  • Bewegung am Ort: auf der Intensivstation geht es hier vor allem darum, unwillkürliche Bewegungen am Ort, z. B. das Atmen, zu erleichtern und zu unterstützen. Dies kann durch gezielte Bewegungsunterstützungen beim seitlichen oder kopfwärts Bewegen ermöglicht werden. Wenn Menschen bewegt und nicht gehoben werden, können sie auch während der Bewegung atmen

  • Fortbewegung: unterschieden werden zwei Formen der Fortbewegung in horizontaler Richtung

    • Gehen: Das Gewicht wird auf der Unterstützungsfläche, z. B. von einem Bein auf das andere, verlagert

    • Springen: Das Gewicht wird in der Luft verlagert

  • Des Weiteren unterscheiden wir zwei Formen der Fortbewegung in der vertikalen Richtung: den Wechsel von höheren zu tieferen Positionen und umgekehrt über Positionswechsel oder durch Fallen

    • Positionswechsel, durch gezielte Gewichtsverlagerung (auf der Unterstützungsfläche) von einer Masse zur nächsten, z. B. durch Nutzung der Grundpositionen

    • Fallen bezeichnet den Einfluss der Schwerkraft auf eine oder mehrere Massen. Auf der Intensivstation spielt dies eine große Rolle bei Patienten mit hypotoner Muskelspannung, z. B. beim Beinanstellen und -halten, damit das Bein nicht „fällt“ (wegrutscht und streckt) und es zu Verletzungen im Kniebereich kommt.

Konzept: Umgebung
Die Umgebung ist immer neutral. Wir erleben unsere Bewegung durch und im Kontakt mit der Umgebung. Gemeint ist damit die Spannungsregulation des Körpers bei der Anpassung an die Umgebung oder beim Gebrauchen der Umgebung, um sich in Bewegung zu bringen.
  • Das Bettgitter kann hilfreich für die Selbstkontrolle in der Bewegung von Patienten sein, damit sie die Anstrengung dosieren und die eigenen Bewegungsressourcen einsetzen können

  • Andererseits ist das Bettgitter auch eine Einschränkung des Bewegungsraums, um dem Patienten die Sicherheit zu geben, die er auch braucht.

Durch eine angepasste Umgebungsunterstützung können die Lernfähigkeit und die menschlichen Funktionen, z.B. Atmung, Essensaufnahme, Ausscheidung, erheblich verbessert werden. So schränken z.B. weiche Lagerungsmaterialien und Matratzen die eigene Bewegung und Motivation zur Bewegung eher ein, härtere Matratzen und Lagerungsmaterialien hingegen laden zur Bewegung ein, fördern dadurch die Wachheit, Orientierung und die vitalen Funktionen, z.B. Kreislauf, Atmung.

Das Kinaesthetics Curriculum
Im Mittelpunkt des Curriculums (vgl. Suter et al. 2010) stehen die Bildungsfelder: Ein Kinaesthetics-Bildungsanlass ist immer ein Selbstevaluationsprozess. Selbstevaluation basiert auf der Achtung auf sich und Vertrauen in die eigene Wahrnehmung von Bewegung und dem Verstehen dieser Wahrnehmung. Es werden sieben Bildungsfelder unterschieden:
  • Eigene Bewegung: meine eigene Bewegungskompetenz

  • Handling: meine Bewegungskompetenz im Kontakt mit anderen Menschen

  • Konzeptverständnis: mein Verständnis des Inhalts der Konzepte

  • Lernumgebung: meine Gestaltung der Lernsituation für mich und andere

  • Organisation: meine Bewegungskompetenz im Kontakt mit einer Gruppe von Menschen

  • Grundwissen: meine Annahmen und Theorien in der Auseinandersetzung mit aktuellen wissenschaftlichen Theorien

  • Analyse und Dokumentation.

Entscheidend für die innere Haltung im Alltag ist das Menschenbild (vgl. Enke 2010): Kinaesthetics ist geprägt von der Humanistischen Psychologie. Menschen gestalten den Umgang mit anderen Menschen respektvoll. Jeder Mensch hat Fähigkeiten und Ressourcen, die gefördert werden können. Bildung und Weiterentwicklung sind ein zentrales Grundbedürfnis und die konkrete Ausgestaltung wirkt persönlichkeitsbildend. Jeder Mensch gestaltet sein Leben und seine Lernprozesse durch Bewegung, dies ist ein Prozess von innen. Die Umgebung hat Auswirkung auf Lernen und Entwicklung.

Literatur

kinaesthetics,

www.kinaesthetics.de www.zeitschriftlq.com

Kau- und Schlucktraining

Andrea Stoib

Kau- und Schluckstörungen können einerseits das soziale Zusammenleben und andererseits den Genuss während der Nahrungsaufnahme erheblich beeinträchtigen. Dies hat eine Einschränkung der Lebensqualität zur Folge. In der Intensivpflege spielt das Kau- und Schlucktraining während oder nach Langzeitbeatmungen und Schlucktrainingneurologischen Erkrankungen eine große Rolle.

Ursachen für Kau- und Schluckstörungen
  • Neurogene Erkrankungen, z. B. Erkrankungen des ZNS, der Hirnnerven, des neuromuskulären Übergangs und Muskelkrankheiten

  • Strukturell-mechanische Veränderungen, z. B. Verletzungen, chirurgische Eingriffe, Tumoren, Entzündungen

  • Psychogene Ursachen, z. B. Ängste, SchluckstörungenPsychosen.

Anzeichen von Ess- und Schluckstörungen
Ist eine der folgenden Anzeichen für das Schlucken gegeben, besteht der Verdacht einer Schluckstörung (Dysphagie).
  • Hustenreiz vor/während/nach dem Schluckvorgang

  • Würgen, Verschlucken

  • Reduzierter Hustenreflex

  • Vermehrter Speichelfluss

  • Speisereste sammeln sich in Wangentaschen oder bleiben am harten Gaumen hängen

  • Sensibilitätsstörungen

  • Ess- und SchluckstörungenStimme klingt rau, heiser, gurgelnd oder gehaucht

  • Primitive Reflexe treten auf: Such- oder Einstellreflex, Beißreflex, Saug-Schluckreflex

  • Temperaturanstieg nach Nahrungsaufnahme.

Funktion des Schluckvorgangs
Der Schluckvorgang wird in vier Phasen eingeteilt.
Orale Vorbereitungsphase
  • Umfasst das Kauen und Einspeicheln der Nahrung, die dann Schluckvorgangals Speisebolus in der Zungenschüssel gesammelt wird

  • Zeitliche Dauer variiert je nach subjektiven Essgewohnheiten.

Orale Phase
  • SchluckvorgangBezeichnet den Bolustransport vom Mundraum zum Oropharynx

  • Dauer etwa 1 Sek.

  • Eine wellenförmige Bewegung der Zunge transportiert den Speisebrei in Richtung Rachen

  • Der Schluckreflex wird ausgelöst.

Pharyngeale Phase
  • Beginnt mit dem Schluckreflex

  • Speisebolus passiert den Rachen und trifft auf den oberen Speiseröhrensphinkter

  • Eine fein abgestimmte Koordination von Zungen-, Kehlkopf-, und Rachenmuskeln bestimmt dieses Reflexgeschehen, das in ca. 0,7 Sek. erfolgt

  • Voraussetzungen sind die Unterbrechung der Kaubewegung und das Anhalten der Atmung

  • Durch den Kontakt mit der Nahrung hebt sich das Gaumensegel, dadurch wird der Nasenraum geschlossen und es kann keine Nahrung über die Nase austreten

  • Gleichzeitig wird der Kehlkopf nach vorne oben unter das Zungenbein gehoben und der Rachenraum für die Boluspassage erweitert

  • !

    Laryngeale Verschlussmechanismen wie Senken des Kehldeckels, Taschenfaltenschluss und Glottisschluss sichern die Luftwege vor eindringenden Nahrungspartikeln.

Ösophageale Phase
  • Umfasst den Bolustransport durch die Speiseröhre in den Magen mittels peristaltischer Wellen

  • Die Wellen verlaufen gleichmäßig mit einer Geschwindigkeit von 2–4 cm pro Sek.

  • Mit der Öffnung des unteren Ösophagussphinkters endet der reflexgesteuerte Schluckakt.

Kau- und Trinktraining vorbereiten
  • !

    Kau- und Trinktraining nach Möglichkeit in Absprache mit einer Logopädin durchführen.

Richtige Körperhaltung
  • Patient muss genügend Muskeltonus zum Aufrichten und Halten der Körperspannung gegen die Schwerkraft aufbauen können, sonst sind zu viel Energie und Aufmerksamkeit darauf gerichtet und das Kau- und Schlucktraining ist ineffektiv

  • Oberkörper in Sitzstellung, evtl. Patienten zusätzlich mit Lagerungsmaterial stützen, damit das Gewicht des Kopfs und des Oberkörpers gut auf das Becken verlagert werden kann

  • Auf Körpersymmetrie achten

  • Kopf und Schulterbereich leicht nach vorne beugen, leichte Nickstellung des Kopfs

  • Die Füße haben entweder Bodenkontakt oder im sog. Herzbett Kontakt zum harten Lagerungsmaterial.

Achtung

  • !

    Ein zusammengesunkener Oberkörper oder ein nach hinten überstreckter Kopf erhöht die Gefahr der Aspiration

  • Patienten mit einer Schluckstörung nicht allein essen lassen

  • Absauggerät muss in greifbarer Nähe sein.

Stimulation der Wangen- und Mundmuskulatur
  • Wangenmuskulatur mit Zeige- und Mittelfinger ausstreichen (Abb. 3.28)

  • Vom Jochbein zum Mundwinkel, von der Nase zur Oberlippe, von der Kinnspitze Wangenmuskulatur:Stimulationzur Unterlippe, mehrmals wiederholen

  • Mit den Fingerspitzen Wangenmuskulatur beklopfen (Tapping = Lockern der Muskulatur)

  • Mit einem feuchten Finger Konturen des Mundes nachzeichnen.

Stimulation des Mundinnenraums
  • Mit einem feuchten Finger in der Mitte der oberen Zahnreihe ansetzen und entlang des Zahnfleisches nach hinten streichen, 3 × pro Seite wiederholen; ebenso mit der unteren TappingZahnreihe verfahren (Abb. 3.28)

  • Den Finger drehen und mit kreisförmigen Bewegungen die Wangen innen ausstreichen

  • Erfolgt kein Schluckreflex, diesen mittels Mundinnenraum:StimulationKieferkontrollgriff (Abb. 3.29) provozieren

  • Mundbodenbereich mit Zeigefinger und mäßigem Druck vom Kinn in Richtung Kehlkopf ausstreichen

  • Basale Stimulation® (3.6.4).

Kieferkontrollgriff
  • Mundbodenbereich unterstützen

  • Mundlippenschluss unterstützen

  • Unterkiefer beim Kauen führen → Förderung des Schluckakts.

Die elf goldenen Essregeln

  • 1.

    Gute Sitz- und Kopfhaltung → aufrecht

  • 2.

    Nicht mit dem Patienten während des Essens „plaudern“

  • 3.

    Fragen erst stellen, wenn der Mund leer und alles geschluckt ist

  • 4.

    Patienten beim Essen Zeit lassen

  • 5.

    Kleinen Bissen/Schluck nehmen

  • 6.

    Gut kauen und auf Lippenschluss beim Schlucken achten

  • 7.

    Nach jedem Schluck die Tasse abstellen

  • 8.

    Der Mund muss leer sein, bevor die nächste Portion eingebracht wird

  • 9.

    Sind noch Speisereste im Mund, dann nachschlucken (ohne Flüssigkeit)

  • 10.

    Inspektion der Mundhöhle und Mundpflege nach dem Essen

  • 11.

    Nach dem Essen noch mind. 20 Min. aufrecht sitzen.

Kautraining
  • Wünsche des Patienten bei der Speisen- und Getränkewahl Kieferkontrollgriffberücksichtigen

  • Zu Beginn des Trainings feste Nahrung in angefeuchteten Kompressensäckchen anbieten, z. B. Gemüse, Obst. Die Kompressensäckchen erleichtern die Kontrolle. Die Nahrung wird nun durch das Kauen und den Speichel durch die Kompresse Kautraininggedrückt. → Dadurch gezieltere, einfachere Wahrnehmung

  • Wenn der Patient sich selten verschluckt hat (beim Üben mit dem Kompressensäckchen), dann kann Breikost angeboten werden

  • Die Nahrung nicht auf die vordere Zunge, sondern in die Mitte legen

  • Kleine Mengen auf den Löffel nehmen

  • Evtl. Schluckakt durch Ausstreichen des Mundbodenbereichs unterstützen (Kieferkontrollgriff Abb. 3.29)

  • Nach jedem Bissen nachschlucken lassen und Wangentaschen auf Nahrungsreste kontrollieren

  • Erst dann den nächsten Bissen geben.

Trinktraining
  • !

    Zu Beginn des Trinktrainings mit dickflüssigen Getränken anfangen, z. B. angedicktem Kräutertee, angedicktem Kaffee, angedickten Limonaden ohne Kohlensäure → verminderte Aspirationsgefahr

  • Dünnflüssige Getränke erst anbieten, wenn das Trinken geübt ist

  • Getränke und Suppen mit Trinkhalm Trinktraininganbieten → bessere Dosierung der Trinkmenge möglich, stärkerer Schluckreflex

  • Becher und Tassen nur zur Hälfte füllen

  • Keine kohlensäurehaltigen Getränke zum Trinktraining anbieten.

  • An Temperaturkontrolle der Speisen und Getränke denken

  • Kontinuierlich auf Speisereste in den Wangentaschen achten

  • Beim Berühren der Unterkieferzähne kann ein Beißreflex ausgelöst werden.

Basale Stimulation®

Andrea Stoib
Das Konzept der Basalen Stimulation® entwickelte Fröhlich (Sonderpädagoge und heilpädagogischer Psychologe) in den 1970er-Jahren aufgrund seiner Arbeit im Behindertenbereich. Dieses Konzept geht davon aus, dass auch schwerst wahrnehmungsgestörte Kinder etwas wahrnehmen können, selbst Basale Stimulationwenn für Außenstehende (Eltern, Pflegende, Therapeuten) keine Reaktionen sichtbar sind. Diese Kinder brauchen elementare (basale) Anregungen sowie gezielte und systematische Informationen (Stimulationen) über sich selbst und ihre Umwelt. Bienstein (Krankenschwester und Pädagogin) übertrug in den 1980er-Jahren gemeinsam mit Fröhlich das Konzept der Basalen Stimulation® in die Krankenpflege. Dabei stellten sie fest, dass die Förderungsmöglichkeiten behinderter Kinder ebenso bei Erwachsenen mit Wahrnehmungsveränderungen Anwendung finden konnten.
Definition
Basale Stimulation = ein Wahrnehmungs- und Begegnungskonzept.
„Basale Stimulation ist ein Konzept menschlicher Begegnung, das individuelle – ggf. voraussetzungslose – Möglichkeiten und Anregungen bietet, in dialogisch-kommunikativen Prozessen schwer beeinträchtigten oder von schwerer Beeinträchtigung bedrohten Menschen Entwicklungsbedingungen zu gestalten, die dazu geeignet sind, Gesundheit und Wohlbefinden, Bildung und gemeinschaftliche Teilhabe sowie die Selbstbestimmung der angesprochenen Personen zu fördern, zu erhalten oder zu unterstützen“ (Mohr 2010).
Grundlagen der Basalen Stimulation®
Philosophie
Der Patient wird als gleichwertiger Partner verstanden. Dies bedeutet, den Partner so zu akzeptieren, wie er ist, und für einen Lebensabschnitt zu begleiten als:
  • Ganzheitlichen Menschen mit einer individuellen Geschichte und der Fähigkeit zum Erfahren, Erleben und Lernen

  • Einen Menschen mit dem elementaren Bedürfnis nach Ausdruck und Kommunikation in jeder Lebenssituation

  • Einen Menschen mit einer Identität, die sich sowohl geistig als auch körperlich manifestiert.

Daraus ergibt sich folgende Grundhaltung gegenüber dem Patienten:
  • Wir wissen nicht, was gut für ihn ist. Wir können Angebote geben und die Reaktionen empfindsam wahrnehmen

  • Wir sind auf der Suche nach Kommunikations- und Interaktionswegen. Wertschätzung, Vertrauen und Sicherheit sind wichtige Grundlagen, um sich selbst weiterentwickeln zu können

  • Wir wählen die Angebote entsprechend den Themen, Zielen und Entwicklungsprozessen des Patienten, lassen ihn auswählen und passen die Angebote an seine Bedürfnisse an.

Grundlagen für eine fördernde Pflege
  • Bereitschaft, eine Beziehung mit dem Patienten zu gestalten

  • Pflegehandlungen situativ anpassen und die Veränderungen genau dokumentieren

  • Austausch und Reflexion im therapeutisch-pflegerischen Team → roter Faden

  • Biografische Anamnese durch Angehörige und Freunde als Grundlage für die Pflegeplanung

  • Beraten und Einbeziehen der Angehörigen in Pflegehandlungen

  • Jede Förderung beinhaltet die Elemente: Wahrnehmung, Bewegung und Kommunikation

  • Professionelle Schulung in Basisseminaren und Aufbauseminaren der Basalen Stimulation® mittels Anleitung und Selbsterfahrung

  • Kontinuierliche Prozessbegleitung durch ausgebildete Praxisbegleiter.

Intensivpflege
In der Intensivmedizin geht es in erster Linie um den Erhalt des Lebens. In diesem Akutstadium kann u. U. eine Reduzierung des Menschen auf seine Funktionalität beobachtet werden. Der Mensch als Individuum kommuniziert mit seiner Umwelt über Fähigkeiten, die noch vorhanden sind, z. B. Atmung, Herzfrequenz, Schwitzen, Muskeltonus, Ausscheidung.
Die wenigsten Patienten auf einer Intensivstation haben sich bewusst für die Verlegung/Einweisung auf diese Station entschieden. Die Mehrzahl „erwacht“ auf der Intensivstation nach einem akuten Ereignis und kennt sich nicht aus. Die meisten hatten nicht die Möglichkeit, sich die Räumlichkeiten der Intensivstation, das Personal, die „unbekannten“ Geräte anzuschauen und somit die ersten Hemmschwellen abzubauen. Somit finden sie sich unvorbereitet an einem fremden, häufig nicht einzuordnenden Ort wieder.
Es gibt aber auch geplante Verlegungen auf die Intensivstation, als Anschlussbehandlung nach einer OP. In diesem Fall erhalten Patienten heute im Rahmen einer guten präoperativen Pflege die Möglichkeit, sich über die postoperative Situation zu informieren und sich vorzubereiten. Ein Vorgehen, das sich im klinischen Alltag bewährt hat.
Zentrale Ziele der Basalen Stimulation®
Die Grundlage einer hilfreichen Intervention durch Pflegende ist, das individuelle Ziel bzw. Thema des Patienten herauszufinden. Dies ermöglicht die situative Anpassung und Begleitung des Eigenentwicklungsprozesses. Um nicht nur mechanische Reize zu setzen, nicht nur Standards abzuarbeiten, Basale Stimulation:zentrale Zieleist das Setzen von Prioritäten bei den Zielen eine wichtige Intervention der professionell Pflegenden. Aufgrund von Erfahrungen gelten diese neun Ziele als die zentralen Ziele der Basalen Stimulation®:
  • Leben erhalten + Entwicklung erfahren

  • Das eigene Leben spüren

  • Sicherheit erleben + Vertrauen aufbauen

  • Den eigenen Rhythmus entwickeln

  • Das Leben selbst gestalten

  • Die Außenwelt erfahren

  • Beziehung aufnehmen + Begegnung gestalten

  • Sinn und Bedeutung geben

  • Autonomie + Verantwortung leben.

Jeder Intensivpatient hat seine eigene Schwerpunktgestaltung. Steht für den einen, das Leben zu erhalten, seinen Kreislauf zu stabilisieren, die Atmung weitgehend selbst zu bestimmen, im Vordergrund, können für den anderen die Kontaktaufnahme mit der Umwelt, die Beziehungsaufnahme und Begegnungsgestaltung, z. B. neurologische Erkrankungen, Locked-in-Syndrom, elementar sein.
Biografische Anamnese
Für eine individuelle Pflege ist es hilfreich, eine gute Informationssammlung zu haben. Hier ist ein biografischer Anamnesebogen von Vorteil. Vor geplanten Eingriffen mit anschließendem Aufenthalt auf einer Intensivstation ist es sinnvoll, diesen Bogen dem Patienten oder seinen Angehörigen auszuhändigen. Anamnese:Basale StimulaitonDadurch haben diese die Möglichkeit, ihn in Ruhe auszufüllen. Viele Fragen sind oft nicht auf Anhieb zu beantworten, sondern benötigen mehr Zeit, um sich darüber Gedanken zu machen, z. B. die Frage nach der Einschlafposition oder nach körperlichen Bereichen, die für jeden zu berühren sind, bis hin zu Bereichen, bei denen Berührung nur schwer auszuhalten ist.
Bei einem ungeplanten Aufenthalt auf der Intensivstation wird dieser Bogen meist den Angehörigen mitgegeben mit der Bitte, diesen baldmöglichst ausgefüllt wiederzubringen.
Beispiel für Fragen des biografischen Anamnesebogens
  • Wie ausgeprägt sind die einzelnen Sinne in ihrer Wahrnehmung? → z. B. Sehschwäche, Schwerhörigkeit rechts/links, Geruchseinschränkungen, Geschmacksveränderungen, bekannte Sensibilitätsstörungen (z. B. in Händen oder Füßen)

  • Welche Position ist die bevorzugte Einschlafposition?

  • Gibt es eine Position/Lage, die nicht angenehm ist?

  • Welche Gewohnheiten gibt es bezüglich des Waschens? → z. B. morgens oder abends, kaltes oder warmes Wasser, mit oder ohne Zusätze

  • Wie ist der Umgang mit Krankheit? Ist hier der Rückzug im Vordergrund oder ist auch die Bitte um Hilfe möglich?

  • Gab es eingreifende Ereignisse? → Heirat, Kinder, familiäre Verhältnisse.

Wahrnehmung, Bewegung, Kommunikation
Bewegung bedarf der sensorischen Information, Kommunikation bedarf der Bewegung und die sensorische Information wird ihrerseits auch erst in kommunikativen Wahrnehmung:Basale StimulationBezügen erworben (vgl. Fröhlich 1996).
Definition
Wahrnehmung ist eine sinngebende Verarbeitung von inneren und äußeren Kommunikation:Basale StimulationReizen im Kontext der Erfahrung und des Lernverhaltens.
Bewegung bedeutet Veränderung. Meist ist Bewegung im motorischen Sinne gemeint und beinhaltet die Feinabstimmung, das Tempo, den Rhythmus, die Dynamik, die Muskelspannung, die Kraft und den Ausdruck.
Kommunikation kann verbal oder nonverbal erfolgen. Meist wird mit Kommunikation das gesprochene Wort oder die geschriebene Sprache gemeint. Im Pflegealltag sind wir überwiegend mit der nonverbalen Kommunikation beschäftigt. Wahrnehmen können wir diese durch Mimik und Gestik bis zu den vegetativen Zeichen, wie z. B. Puls, Blutdruck, Schwitzen, Sekretion, Atemrhythmus, -frequenz und -tiefe, Zähneknirschen.
Angebote der Basalen Stimulation®
  • Die Angebote werden anhand der Beziehungsgestaltung, der Ziele und der Situation strukturiert und gegeben

  • Diese Angebote dienen zur Verbesserung der Körperwahrnehmung sowie zur Verbesserung der Umgebungswahrnehmung und Steigerung der Lebensqualität

  • Die einzelnen Wahrnehmungsbereiche können wir im Alltag nur schwer voneinander getrennt betrachten

  • Bei jeder Aktivität bekommen wir Informationen aus den verschiedenen Wahrnehmungsbereichen

  • !

    Wir bestimmen Schwerpunkt der Stimulation individuell und passen ihn situativ an.

Somatische Stimulation
Somatische Stimulation ist die Stimulation zur Wahrnehmungsverbesserung der Körpergrenzen und der Sensibilität (Oberflächen- und Tiefensensibilität).
Berühren
  • Jede Art von Berührung (Pflege ist oft Berührung) beinhaltet die Kontaktaufnahme bzw. Beziehungsgestaltung Basale Stimulation:somatischzum Patienten, setzt Reize und zeigt dem Patienten seine Körpergrenzen auf

  • Konstante, flächige und deutliche Berührungen vermitteln Ruhe, Beständigkeit und helfen dem Patienten bei der Orientierung

  • Zaghafte, leichte Berührungen (kurzes Streicheln) sind nicht eindeutig wahrzunehmen, übermitteln keine Information, verunsichern den Patienten und können leicht „fehlgedeutet“ werden. Der Kontakt mit der Handfläche wird der „Fingerspitzen-Berührung“ vorgezogen werden

  • Unangenehme Erfahrungen wie grobes Anfassen beim Lagewechsel, Schmerzen bei der Mundpflege, fördern den Rückzug des Patienten von seiner Umwelt.

Initialberührung
  • Dient als Signal für Anfang und Ende des Kontakts und der Pflegehandlung mit dem Patienten

  • Besteht aus einem klaren Druck am Arm, an Hand, Schulter oder im Bereich des Brustkorbs mit gleichzeitiger verbaler Begrüßung bzw. Verabschiedung und Information über die kommende Pflegehandlung bzw. die Ruhephasen

  • Erfolgt für diesen Patienten immer in der gleichen Weise

  • Ist idealerweise am Bett in Wort und Bild dokumentiert.

Waschungen und Ausstreichungen
  • Ganzkörperwaschungen (3.5.1) oder auch Teilwaschungen:

    • Material, z. B. hart, weich, nur Waschhandschuh zum Waschen und Trocknen, Badetuch zum Abdecken der noch nicht gewaschenen bzw. gewaschenen Körperregionen

    • Frage nach einem Waschzusatz, z. B. nur Wasser, Ganzkörperwaschung:basale StimulationPfefferminztee, Zitrone

    • Temperatur des Wassers

    • Die Intensität durch den Druck der Berührung, ist vom Ziel der Stimulation abhängig

  • Für die Ausstreichungen gelten die gleichen Vorgaben, sie finden lediglich trocken, entweder über der Kleidung oder direkt auf der Haut, statt

  • Die verschiedenen Angebote werden auch situativ kombiniert: aktivierend, beruhigend, aufrichtend, beugend, Waschung nach kinästhetischem Prinzip, Bobath-orientiert, entfaltend (3.6.1)

  • Beim Waschen/Ausstreichen die Bewegungen wiederholen. Patienten, die wahrnehmungsbeeinträchtigt sind, brauchen mehr Zeit für das Erfassen und die Verarbeitung von Reizen.

Lagerung
  • Härte der Matratze und Lagerungskissen an den Hautzustand und die Wahrnehmung anpassen

  • Feste Kissen, Handtücher, Badetücher als Lagerungsmittel unterstützen die Wahrnehmung der Körpergrenzen, z. B. Hirse-, Kirschkernkissen

  • Bei der Mobilisation (3.4) die Beine anstellen und die Füße gegen die Matratze drücken → Patient erfährt so: „Hier ist mein Körper zu Ende – und damit leite ich die Gewichtsverlagerung ein“

  • Körperteile des Patienten aufeinanderzulegen (in Beziehung zueinander zu bringen), fördert die Propriozeption (Eigenkörperwahrnehmung), z. B. Hand auf Hand, Hand auf Bauch, Hand auf Oberschenkel.

Die Lagerung auf Luftkissenbetten fördert den Verlust des Körpergefühls, da der Patient keine Unterlage spürt und dadurch das Gefühl für seine Lage und Körpergrenzen verliert. Hier immer abwägen, ob die Wahrnehmung oder die Dekubitusprophylaxe im Vordergrund steht. Wie gefährdet ist der Patient in dieser Situation? (3.4.4).

Vestibuläre Stimulation
Vestibuläre Stimulation dient der unwillkürlichen motorischen Steuerung des Gleichgewichts. Durch die Propriozeptoren in der Haut, die Muskelspindeln, die Gelenke und Sehnen, unser vestibuläres Organ im Innenohr und durch unser visuelles Organ sind wir in der Lage, eine Position einzunehmen, sie zuBasale Stimulation:vestibulär halten und zu verändern. Dadurch wird letztlich auch die Orientierung im Raum gefördert.
  • Regelmäßiger Lagewechsel: 30°-Lagerungen, 60°–90° Lagerungen, Embryonallagerung, sog. Herzbett oder Pilotsitz

  • Patienten so früh wie möglich nach ärztlicher Rücksprache zum Sitzen an der Bettkante, in den Rollstuhl oder zum Stehen mobilisieren (3.6.1)

  • Patienten mit Unterstützung aufsetzen, dabei durch Körperkontakt Sicherheit vermitteln

  • In der Seitenlage, z. B. beim Waschen oder Betten, Patienten langsam hin- und herschaukeln

  • Beim Waschen Arm oder Bein auf ein Handtuch legen, oberhalb zusammenschlagen und die Extremität hängend sanft hin- und herbewegen

  • Zur Nahrungsaufnahme Oberkörper hochlagern, damit der Patient Sattheitsgefühl spürt. Dabei sind Bolusgaben (wenn möglich) der kontinuierlichen Zufuhr von Sondenkost vorzuziehen (6.2)

  • Positionsveränderungen kinästhetisch (3.6.2) durchführen

  • !

    Auf langsame und dosierte Bewegung achten, damit es zu keiner Überstimulation kommt. Viele Intensivpatienten sind diesbezüglich sehr empfindlich und reagieren sofort mit Nystagmus bis Erbrechen.

Vibratorische Stimulation
Vibratorische Stimulation fördert das Gefühl für die Größe, Körpertiefe, Struktur und Zusammengehörigkeit des Körpers. Stimulation durch Vibration erfolgt durch Schwingungen. Hier wird zwischen hoch- und niederfrequenten Vibrationen unterschieden. Beide Möglichkeiten haben Einfluss auf Basale Stimulation:vibratorischden Muskeltonus.
Hochfrequente Stimulation
Hochfrequente Schwingungen gehen in die Körpertiefe und werden über die Knochen weitergeleitet. Mögliche Angebote z. B. schnelle Muskeltonusveränderungen/Schwingungen am Rücken, Brustkorb, Arme, Beine, Gesicht mit
  • Schnellen „vibrierenden“ Bewegungen der Hand

  • Elektrischer Zahnbürste, Rasierapparat

  • Vibrax®, elektrischen Massagegeräten, Vibrationskissen.

Niederfrequente Stimulation
Niederfrequente Schwingungen gehen hauptsächlich in die Muskulatur. Mögliche Angebote z. B.
  • Atemstimulierende Einreibung, Massagen, Ausstreichungen, Stimulation bei der Musiktherapie

  • Angehörige können die Hand des Patienten an den eigenen Brustkorb (Sternum) legen und erzählen oder singen.

Weitere Stimulationsmöglichkeiten
Bei den folgenden Stimulationsmöglichkeiten wird die Wahrnehmung auf die Umwelt, die Umgebung und die Menschen gelenkt. Somit ist die Förderung als soziales Individuum mit der Achtung auf Steigerung der persönlichen Lebensqualität gerichtet.
Auditive Stimulation
Auditive Stimulation bedeutet, Angebote über Schallwellen, Töne, Klänge und Geräusche zu geben. Bei der Verarbeitung im akustischen Cortex der Großhirnrinde werden die eintreffenden Nervenimpulse entziffert, analysiert und mit Erinnerungsbildern verglichen.
Dies bedeutet, jedes Geräusch ist mit Basale Stimulation:auditivErinnerungen und Assoziationen besetzt, die abrufbar sind. Dies führt auch zu Fehlinterpretationen. Häufig beschreiben ehemalige Patienten der Intensivstation, sie hätten die Situation dort ähnlich wie auf einem Bahnhof empfunden.
Angebote der auditiven Stimulation:
  • Langsam und deutlich in einer normalen Tonlage sprechen; einfache Sätze ohne Nebensätze bilden

  • Die eigene Stimme als Instrument nutzen; sie kann einschmeichelnd, vertrauenserweckend, aber auch aktivierend und eindeutig motivierend sein

  • Keine Fachbegriffe verwenden, der Patient ist „berufsfremd“ – dies führt zu mehr Distanz

  • Um ein Wortgewirr zu vermeiden, sollte nur eine Person mit dem Patienten reden

  • Überprüfen, ob die Lautstärke und Häufigkeit der Alarme an diesem Bettplatz adäquat sind

  • Lieblingsmusik anbieten. Wenn dies über Kopfhörer geschieht, sollte der Kopfhörer ca. 20 cm Abstand zum Ohr haben, da der Patient sich sonst nicht abwenden kann

  • Besucher zum Erzählen und Vorlesen auffordern, beispielsweise Tageszeitung

  • Tonaufnahmen von familiären Situationen und Grüßen der Familie abspielen.

Hier gilt vor allem der Grundsatz: Jede Stimulation hat einen klaren Anfang und ein klares Ende. Permanente Beschallung durch Radio und Fernsehgerät ist keine hilfreiche auditive Stimulation.

Oral-gustatorisch-olfaktorische Stimulation
Die oral-gustatorisch-olfaktorische Stimulation bezeichnet die Anregung des Mundraums durch Geschmack und Geruch.
Der Mund- und Nasenbereich ist besonders sensibel und stellt den „Zugang zum Inneren“ dar. Er gehört zu den intimsten Zonen des Menschen. Basale Stimulation:oral-gustatorisch-olfaktorischGleichzeitig ist dieser Bereich in der Anästhesie- und Intensivpflege häufig „belegt“, beispielsweise durch Tubus, Magen-/Ernährungssonde, Trachealkanüle.
Dies führt zu verminderten und unangenehmen Wahrnehmungsangeboten. Was zur Folge hat, dass der Patient versucht, sich diesen Angeboten zu entziehen, z. B. durch Zähne zusammenbeißen, Kopfwegdrehen.
  • Orale Angebote durch vertrauten, bekannten Geschmack können den Patienten motivieren, den Mund zu öffnen und Vertrauen aufzubauen. Dies kann eine hilfreiche Vorbereitung zur Mundpflege sein

  • Bei der Mundpflege gewohnte Zahnpasta (nicht verwenden bei Schluckstörungen!) und weiche Zahnbürste benutzen

  • Vertraute Geschmacksrichtungen anbieten, z. B. in Mullkompresse eingewickeltes Obst oder Gummibärchen, Tupfer mit Marmelade oder in Lieblingsgetränk (Bier, Saft) getränkt. Für diese Art der Stimulation muss der Mund reizlos (frei von Borken und Schleimhautläsionen) und feucht sein

  • Eigene Kosmetika verwenden, z. B. Tagescreme, Körperlotion, Rasierwasser, Parfüm, Deo

  • Nasale Sonden vermindern den Geruchssinn aufgrund der Schwellung, die entstehen kann.

  • Bei der oralen Stimulation immer an die Schluckproblematik denken. Die Geschmacksstoffe vorher mit Logopädie und Ärzten absprechen bzw. Milchprodukte, Früchtetees, Säfte und Bier meiden

  • Vorsichtiger Umgang bei der Mundpflege: Keine Gewaltanwendung! Langsames und geduldiges Vorgehen, sich ggf. über das Kämmen, Gesicht waschen und die Gesichtsmassage zum Mund vorarbeiten.

Visuelle Anregung
Das Krankenhaus stellt für das Auge insgesamt eine reizarme Umgebung dar. Speziell auf der Intensivstation ist der Fokus auf Funktionalität und weniger auf individuelle Raumgestaltung gelegt. Patienten in Rückenlage sind in ihrem Gesichtsfeld eingeschränkt: sie sehen häufig nur die weiße Decke, die Lampen Basale Stimulation:visuelloder Gesichter der Pflegepersonen. Durch diese Monotonie können verschwommene Bilder entstehen und durch die Reizarmut Halluzinationen.
  • Möglichst einfach gestaltete Motive und Bilder, anfangs in Schwarz-Weiß, wählen

  • Große Bilder, Fotos von Angehörigen oder gemalte Bilder von Kindern oder Enkeln in das Blickfeld hängen – hier auf guten Kontrast achten

  • Umgebung:Basale StimulationDurch den Lagewechsel verändert sich das Gesichtsfeld des Patienten

  • Beim Ansprechen des Patienten beugt sich nur eine Person über den Patienten

  • Bilder:Basale StimulationIndividuelle Hilfsmittel anwenden, z. B. Brille

  • Hilfstafeln mit dem Namen der betreuenden Pflegekraft, des zuständigen diensthabenden Arztes, Datum und Tageszeit.

Visuelle Angebote (Bilder, Fotos, usw.) regelmäßig verändern. Den Platz tauschen, Neue dazu, Alte entfernen. Ansonsten tritt der Gewöhnungseffekt ein und der Reiz wird ausgeblendet.

Taktil-haptische Stimulation
Über Hand- und Fußfläche werden Gegenstände erfahrbar. Der Patient be-greift seine Umgebung. Er erfährt die Umgebung dreidimensional.
  • Vor Beginn des Waschens Hand des Patienten in das Wasser tauchen, damit er die Temperatur prüfen kann. Den Waschhandschuh Basale Stimulation:taktil-haptischerfahren lassen

  • Vor der Zahnpflege Zahnbürste in die Hand geben

  • Beim Einsatz eines neuen Kissens dieses erst in die Hand des Patienten geben

  • Körperteile in Beziehung bringen, z. B. Hand auf den Bauch legen und diese durch Bewegung den Bauch erfahren lassen

  • Dem Patienten ggf. seine Zu- und Ableitungen erfahrbar machen, z. B. Magensonde/Ernährungssonde, PEG, Trachealkanüle, als Prophylaxe der akuten Entfernung und zum Verständnis über die Korrektheit der Zugänge und Kanülen.

Intensivtagebuch

Dirk Knück und Peter Nydahl
Das Intensivtagebuch ist ein Tagebuch, Tagebuchdas von Pflegenden, Angehörigen und anderen geschrieben Patienten:Tagebuchwird. In dem Tagebuch werden chronologisch die Aufnahme des Patienten, aber auch Intensivstation:TagebuchUmweltbeschreibungen und Entwicklungsschritte beschrieben. Gerade sedierte Patienten haben ein hohes Risiko, unter real erlebten Träumen zu leiden (Griffith et al. 2007, Schelling 2008), und können durch das Lesen der Tagebucheinträge besser verstehen, was Traum und was Wirklichkeit war (Storli 2007).
Heute gilt das Tagebuch als evidenzbasierte Maßnahme mit einer lang anhaltenden Wirkung für Patienten: Das Tagebuch wirkt auf Patienten. Einzelne Studien berichten von positiver bis sehr positiver Akzeptanz; Unterstützung der Krankheitsverarbeitung; besseres Verstehen, Begreifen und Sinngebung sowie Einfluss auf die Entstehung von posttraumatischen Belastungsstörungen, Angst und Depression (Nydahl, Knück 2010), ebenso auch als Copingstrategie für Angehörige. Das Tagebuch ist somit ein zentrales Element der Patientennachsorge.
Kurzdefinition
Das Intensivtagebuch ist ein Tagebuch, das während einer vorübergehenden (≥ 3 Tage) Bewusstseinsstörung eines Patienten von Pflegenden und Angehörigen geführt wird und in dem meist IntensivtagebuchEreignisse und Entwicklungen beschrieben werden. Der Patient kann später das Tagebuch lesen und damit die Zeit während seiner Bewusstlosigkeit rekonstruieren und verstehen.
Indikation
  • Patienten mit einer vorübergehenden Bewusstseinsstörung, z. B. Delir (3.7.6), Sedierung, Koma, Enzephalitis, von ≥ 3 Tagen

  • Als Coping-Instrument in schwierigen Situationen für Angehörige kritisch Kranker (z. B. Eltern Frühgeborener oder Angehörige sterbender Patienten).

Kontraindikationen
  • Keine bekannt, aber: wenig sinnvoll bei allen Patienten, die nicht lesen bzw. die Sprache nicht verstehen können, z. B. Patienten mit persist. sens. Aphasie, schwerer Demenz, geistig Schwerbehinderte

  • Eingeschränkte Kontraindikation: Patienten, die die deutsche Sprache nicht beherrschen.

Einträge
  • 1. Eintrag: Zusammenfassung der Ereignisse, die zur Aufnahme und Therapie des Patienten geführt haben

  • Weitere Einträge: tgl. zu Veränderungen und Entwicklungen, z. B. ein erstes Sitzen auf der Bettkante, aber auch Interventionen wie z. B. eine Tracheotomie

  • Erwähnung von Besuchen (Wer war wann da?)

  • Zum möglichen Erleben des Patienten und Umfeldbeschreibungen

  • Zeit: 5 Min. pro Schicht, bei längeren Verläufen ein Eintrag pro Tag.

Eintragende Personen
  • Pflegende und nahe Angehörige

  • Ärzte, Therapeuten, Besucher

  • Der Patient selbst, wenn er wach ist.

Schreibstil

Wertschätzend, ehrlich, beschreibend, so als würde die Pflegende den Patienten direkt ansprechen. Beinhaltet reflexive Fragen. Sie sollen den Prozess der Selbstreflexion des Patienten anregen. Die Absicht dieser Fragen ist die Mobilisierung der Selbstheilungskräfte. Sie sollen den Patienten dazu bringen, über derzeitige Wahrnehmungen und Handlungen nachzudenken, um neue Möglichkeiten zu entwickeln oder in Betracht zu ziehen.
Eintrag: Zusammenfassung der Ereignisse, die zur Aufnahme und Therapie des Patienten geführt haben
Beispiel: „Hallo Frau xy, Sie sind heute Morgen zu Hause zusammengebrochen. Ihr Mann hat gleich den Notarzt gerufen, der Sie sofort ins Krankenhaus gebracht hat. Sie sind sehr erschöpft gewesen und mussten künstlich beatmet werden. Dazu bekommen Sie Medikamente, die Sie tief schlafen lassen. Viele Patienten berichten nach so einem Schlaf, dass Sie geträumt hätten. Vielleicht tun Sie das auch? Damit Sie diese Träume verstehen können und wissen, was in der Zeit passiert ist, schreiben wir das Tagebuch für Sie. Wir hoffen, dass es später mal eine Hilfe für Sie sein wird.“
Erleben des Patienten: tgl. Beschreibungen, die auch die Fähigkeiten und das mögliche Erleben des Patienten beschreibt – damit er/sie später nachlesen kann, wie es ihm wohl ging
Beispiel: „Heute Nacht ist im Zimmer viel los gewesen, bei Ihnen wie auch Ihrem Nachbarpatienten war viel zu tun. Ständig brummt, piept und summt es. Ich weiß nicht, was Sie mit den Stimmen und Geräuschen verbinden? Frühere Patienten erzählten, sie hätten die Beatmungsmaschine als Dampfmaschine, die Matratze wie ein Schiff, die Geräte wie einen Supermarkt oder Flughafen wahrgenommen. Möglichkeiten zur Verwechselung gibt es viele.“
Entwicklungsschritte, z. B. ein erstes Sitzen auf der Bettkante o. Ä., aber auch Interventionen wie z. B. eine Tracheotomie
Beispiel: „Hallo Frau xy, heute sind Sie tracheotomiert worden. Dazu haben Sie eine Narkose bekommen, allerdings auch ein Medikament, das vor einigen Tagen wahrscheinlich für Ihre Albträume ursächlich war. Ich betreue Sie nun die zweite Nacht und hoffe, Sie sind entspannt. Zeitweise wirken Sie etwas unruhig, was ich gut verstehe. Deshalb bekommen Sie auch etwas zum Schlafen. Ich freue mich schon darauf, Sie wach zu erleben!“
Erwähnung von Besuchen (Wer war wann da?) oder Umfeldbeschreibungen
Beispiel: „Heute Vormittag war Ihr Mann da. Er scheint sich Sorgen zu machen, wir haben mit ihm gesprochen und er kommt bald wieder – wie jeden Tag.“
Reflexive Fragen: regen den Patienten später an, selbst darüber nachzudenken, was wirklich und was geträumt war
Beispiel: „Hallo Frau xy, heute haben wir Sie an den Bettrand gesetzt. Sie wirkten sehr interessiert. Was haben Sie gesehen?“ oder
„Hallo Frau xy, Ihre Erinnerung an die letzten Tage ist gut und Sie und ich haben vereinbart, dass wir das Tagebuch noch so lange weiterschreiben, wie Sie hier auf der Intensivstation sind. … aber vielleicht schreiben Sie danach ja selbst weiter? Einen angenehmen Tag wünscht Ihnen … (die Pflegende).“
Was nicht in das Intensivtagebuch gehört
  • Diagnosen oder Nebendiagnosen

  • Teamkonflikte: „Ich hätte Sie ja gern aufgesetzt, aber keiner wollte mitmachen.“

  • Therapieentscheidungen: „Heute wurde die Therapie eingestellt und ich finde das ganz schlimm für Sie.“

  • Persönliche Probleme: „Sie tun mir so leid.“

  • Beleidigende Formulierungen: „Sie sehen heute echt scheiße aus.“

Aufgrund möglicher Missverständnisse scheint es empfehlenswert, zumindest in der ersten Implementierungsphase das Tagebuch vor der Übergabe an einen Patienten/Angehörigen von geschultem Personal gegenlesen zu lassen.
Fotos
Fast alle skandinavischen Studien arbeiteten mit Fotos in dem Tagebuch. Sehr hilfreich für Patienten sind Fotos, die sie (in einer nicht kompromittierenden Lage) während ihres Aufenthaltes zeigen.
  • Fotos mit Patient und Angehörigen oder Personal: „Ich war da nicht alleine.“

  • Fotos wichtiger Entwicklungsschritte, z. B. Erstfoto, erstes Bettkante-Sitzen, erstes Stehen

  • Happy-End-Foto zur Entlassung.

Prinzipiell ist aber das Fotografieren von nicht einwilligungsfähigen Patienten rechtlich diskutabel, daher wird der Gebrauch von Beispielfotos eines leeren Bettenplatzes empfohlen.
Verbleib
  • Die meisten Autoren empfehlen, dem Patienten das Tagebuch zu übergeben, wenn er „so weit ist“ (nicht genau definiert), in der Regel noch in der Klinik auf der Allgemeinstation. Patienten vermissen das Fortführen des Tagebuchs nach der Verlegung, daher empfiehlt es sich, das Tagebuch dem Patienten/Angehörigen bei Verlegung mitzugeben und auf der Allgemeinstation weiterzuführen

  • Für die langfristige Evaluation scheint es ratsam, eine Kopie des Tagebuchs vor der Übergabe anzufertigen

  • Verstorbene Patienten: Es ist empfehlenswert, den Angehörigen anzubieten, das Tagebuch mitzunehmen (ist für diese nachgewiesen oftmals hilfreich). Sonst Aufbewahrung des Tagebuchs für 12 Monate.

Nutzen
Das Intensivtagebuch hat zum Ziel, den Patienten später zu ermöglichen, die Situation während seiner Bewusstlosigkeit zu rekonstruieren und zu verstehen.
  • Patienten bewerten das Tagebuch positiv

  • Viele Patienten und Angehörige lesen das Tagebuch mehrfach

  • Das Tagebuch hilft, die „verlorene Zeit“ der Beatmung zu rekonstruieren

  • Das Tagebuch drückt die Anteilnahme des Teams aus

  • Patienten können durch das Tagebuch dem Geschehenen einen Sinn und eine Bedeutung geben

  • Das Tagebuch scheint ein mögliches PTBS (posttraumatische Belastungsstörung) zu lindern bzw. zu vermeiden

  • Das Tagebuch vermindert Angst und Depressionen nach dem Intensivaufenthalt

  • Tagebuchschreiben ist durch die Dimension der Anteilnahme pflegerische Aktivität.

Nebenwirkungen des Tagebuchs
  • Vereinzelte Berichte über „emotionale“ Reaktionen von Patienten (Weinen aus Rührung)

  • Nervosität beim ersten Lesen des Tagebuchs.

Literatur

Griffith and Jones, 2007

R.D. Griffith C. Jones Seven lessons from 20 years of follow-up of intensive care unit survivors Curr Opin Crit Care 13 2007 508 513

Nydahl and Knück, 2010

P. Nydahl D. Knück Träume und Traumata – eine systematische Übersichtsarbeit zur Wirkung des Tagebuches auf Intensivpatienten DIVI 1 1 2010 31 37

Schelling, 2008

G. Schelling Post-traumatic stress disorder in somatic disease: lessons from critically ill patients Prog Brain Res. 167 2008 229 237

Storli et al., 2007

S.L. Storli A. Lindseth K. Asplund „Being somewhere else“ – delusion or relevant experience? A phenomenological investigation into the meaning of lived experience from being in intensive care International Journal of Qualitative Studies on Health and Wellbeing 2 3 2007 144 159

intensivtagebuch,

www.intensivtagebuch.de, www.icu-diary.org (letzter Zugriff: 1.3.2016).

Pflege in besonderen Situationen

Pflege von Patienten mit Diarrhö

Frank Kirsch
Bei einer Diarrhö (griech. Dia= durch, rheo= fließen) kommt es zu einem häufigen (> 3) Absetzen meist flüssiger Stühle. Beim Erwachsenen beträgt die Menge über 200 g/Tag. Unterschieden werden Diarrhöakute und chronische (> 3–4 Wochen) Durchfallerkrankungen. Gefährlich für den Patienten ist der große Flüssigkeits- und Elektrolytverlust. Bei einer infektiösen Ursache muss Übertragung auf andere Menschen durch geeignete Isolierungsmaßnahmen verhindert werden.
Anamnese, Symptome und Komplikationen
Anamnese

Ursachen für eine Diarrhö:UrsachenDiarrhö

Tab. 3.35
Ursachen akuter Diarrhö Ursachen chronischer Diarrhö
  • Infektiös

    • Salmonellen, Shigellen, Cholera, Viren, Candida, Amöben

  • Pseudomembranöse Kolitis

    • Oft mehrere Tage nach Antibiotikagabe, Erreger: Clostidium difficile (2.6.4)

  • Medikamentengabe

    • Antibiotika (9.4)

    • Zytostatika

    • Laxanzien

  • Toxine

    • Pilze

  • Enterale Ernährung (6.2)

    • Zu schneller Kostaufbau

    • Falsche Sondenlage

    • Ungeeignete Kost

    • Zottenatrophie

  • Psychische Ursachen

    • Aufregung und Angst

  • Chronisch entzündlich

    • Morbus Crohn, Colitis ulcerosa

  • Tumorbedingt

    • Darm-Karzinom

  • Nahrungsmittelunverträglichkeiten

    • Laktoseintoleranz

    • Zöliakie

  • Maldigestion

    • Pankreasinsuffizienz

  • Funktionell

    • Ursache lässt sich nicht finden

Symptome
  • Hohe Stuhlfrequenz (> 3/Tag)

  • Konsistenz oft flüssig

  • Stühle oft übel riechend

  • Gewicht > 200 g/Tag

  • Begleitsymptome, z. B. Fieber, Bauchschmerzen, Koliken, Übelkeit und Erbrechen.

Komplikationen
  • Exsikkose

  • Verlust von Elektrolyten

  • Mangelernährung

  • Anämie bei blutigen Stühlen

  • Gewichtsverlust.

Diagnostik und Therapie
Diagnostik
  • Anzahl der Stühle und Menge, um den Flüssigkeitsverlust abzuschätzen

  • Konsistenz lässt Rückschlüsse auf die Ursache zu, blutig-schleimig eitrig bei Colitis ulcerosa, erbsenbreiähnlich bei Typhus abdominalis

  • Farbe, Geruch und Beimengungen

  • Laboruntersuchungen wie Stuhl- und ggf. Blutkulturen

  • Elektrolyte, Blutbild, CRP, PCT, Blutgasanalysen

  • Koloskopie z. B. bei v. a. pseudomembranöse Kolitis oder Karzinom.

Spezifische medizinische Therapie
  • !

    Verabreichung bedarf einer ärztl. AO

  • Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution, wenn möglich orale Zufuhr, ansonsten parenteral

  • Motilitätshemmer (Loperamid = Immodium®), nicht bei infektiöser Enterokolitis

  • Analgetikagabe (Spasmolytika)

  • Spezifische Therapie, z. B.

    • Antibiotikagabe bei infektiöser Enterokolitis

    • Bei pseudomembranöser Kolitis Absetzen der Antibiose und Gabe von Metronidazol oder Vancomycin

  • Bei Diarrhö durch enterale Ernährung hilft oft ein Wechsel der Kostform oder Sondenposition, kleinere Bolusgaben, Umstellung auf kontinuierliche Applikation und geringere Laufgeschwindigkeit (6.2.1).

Intensivpflege
Beobachten und Monitoring
  • Vitalparameter (Herzfrequenz, Blutdruck, Temperatur, Sättigung)

  • Bilanzierung (ggf. wiegen) um Flüssigkeitsverlust/-bedarf zu ermitteln

  • Verabreichung angeordneter Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr (enteral und/oder parenteral 6.2)

  • Isolierungsmaßnahmen laut Hygienevorschriften (Kap. 2), häufig prophylaktisch bis zum Nachweis relevanter Keime

  • Klinik des Patienten beachten z. B. Schmerzen, Übelkeit, Exsikkose

  • Kollapsneigung beim Mobilisieren

  • Hautveränderungen insbesondere durch aggressiven Stuhlgang

  • Anwendung eines Fäkalkollektors (Abb. 3.30, Tab. 3.36).

Maßnahmen
Allgemein
  • !

    Schutz von Personal und Besuchern bei infektiösen Erkrankungen, Hygienerichtlinien (Kap. 2)

  • Ein Darmrohr dient lediglich einer kurzen Entlastung

  • Inkontinenzprodukte wie Schutzhosen geben Patienten Sicherheit

  • Bei unkontrollierbaren Durchfällen Patienten Fäkalkollektor (Tab. 3.36) bzw. oder KSS (Kontinuierliche Stuhldrainagesysteme) erwägen

  • Dokumentation der Stuhlfrequenz, Menge, Beimengungen, Hautzustand

  • StuhldrainagesystemeMeldepflichtige Infektionen den zuständigen Kontinuierliche StuhldrainagesystemeBehörden melden i. d. R. wird durch das Labor informiert.

Kontinuierliche Stuhldrainagesysteme (KSS)

Ein KSS besteht aus einem flexiblen, weichen Silikonschlauch, der in den Darm eingeführt wird. Er ist meist blockbar und verändert so seine Position nicht. Die Liegedauer beträgt bis zu 29 Tagen. Es kann ein Auffangbeutel angeschlossen werden. Eine Indikation für die Anwendung eines KSS besteht bei längerer Liegezeit, bei infektiösen Ausscheidungen sowie Hautveränderungen wie Dekubitus im Sakralbereich. Es werden verschiedene Systeme von unterschiedlichen Herstellern angeboten. Der Einsatz bedarf einer Schulung durch den Hersteller.
Prophylaxen
  • Frühe Mobilisation ist sinnvoll, hier muss auf die Kollapsneigung geachtet werden, evtl. reicht schon ein kurzes Sitzen an der Bettkante

  • Dekubitusprophylaxe (3.3.1), Intertrigoprophylaxe (3.3.8).

Körperpflege
  • Hautpflege (3.5.3) insbesondere im Intimbereich. Hier helfen Hautschutzfilme bzw. -folien, die Haut intakt zu halten

  • Regelmäßige Mundpflege (3.5.5) anbieten.

Ernährung
  • Kostaufbau nach ärztlicher/diätetischer Vorgabe

  • Auf ausreichende Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr achten.

Pflege bei Erbrechen

Frank Kirsch
Beim Erbrechen (Emesis, Vomitus) wird Magen- und oder Dünndarminhalt durch die Speiseröhre in den Mund Erbrechenbefördert. Dies erfolgt meist schwallartig und Emesisist ein aktiver Prozess. Dabei ziehen sich Bauchmuskulatur und VomitusZwerchfell ruckartig zusammen, während der obere Anteil des Magens sowie der Ösophagussphinkter erschlaffen. Bei der Regurgitation strömt Speisebrei/Mageninhalt passiv aus der Speiseröhre. Sowohl beim Erbrechen als auch bei der Regurgitation besteht eine große Aspirationsgefahr. Maßnahmen zur Aspirationsprophylaxe (3.3.6).
Anamnese, Symptome und Komplikationen
Anamnese
Ursachen für Erbrechen:
  • Gastrointestinale Ursachen

    • Akute Gastroenteritis

    • Ulcus ventriculi oder duodeni

    • Obere gastrointestinale Blutung

    • Gastritis, Pankreatitis, Appendizitis, Cholezystitis

    • Ileus (11.30)

    • Postoperative Magen-Darm-Atonie

  • Medikamente, Intoxikationen (11.70), z. B. Opioide, Digitalis, Chemotherapie, Alkohol, Narkotika, Medikamente in suizidaler Absicht, Lebensmittelintoxikationen, Pilze

  • Zerebrale Ursachen wie Schädel-Hirn-Trauma (11.60), Meningitis, Hirntumoren, erhöhter Hirndruck, Migräne

  • Starke Schmerzen, z. B. rupturiertes Bauchaortenaneurysma (11.5), Herzinfarkt (11.3), Nierenkoliken, Glaukomanfall

  • Schwangerschaft

  • Ekel, Bulämie, Drehschwindel

  • Reizung des Rachens z. B. beim Legen einer gastrointestinalen Sonde (5.3.1).

Symptome
Symptome vor Erbrechen (unspezifisch, oft fehlend) z. B.
  • Speichelfluss, Übelkeit, Würgereiz

  • Tachypnoe

  • Bradykardie, Schweißausbruch.

Beobachtet und dokumentiert wird der Zeitpunkt, Menge, Geruch, Beimengungen und ggf. Auslöser des Erbrechens.
Komplikationen
  • Aspiration (3.3.6)

  • Flüssigkeits- und Elektrolytverlust (6.3)

  • Verlust saurer Valenzen mit der Gefahr einer Alkalose (6.4)

  • Unsichere Medikamentenwirkung nach Erbrechen (Welcher Anteil wurde resorbiert?)

  • Einriss der unteren Speiseröhre (Mallory-Weiss-Syndrom).

Diagnostik und Therapie
Diagnostik
  • Beobachten auf Menge, Häufigkeit, Geruch, Beimengungen, Farbe (Tab. 3.37)

  • Vitalparameter (Herzfrequenz, Blutdruck, Temperatur, Sättigung)

  • Bilanzierung (ggf. wiegen), um Flüssigkeitsverlust/-bedarf zu ermitteln

  • Kontrolle der angeordneten Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr (enteral und/oder parenteral)

  • Ggf. Isolierungsmaßnahmen laut Hygienevorschriften (Kap. 2)

  • Weiterführende Diagnostik (8.1) abhängig von der Verdachtsdiagnose

    • Endoskopie

    • Röntgen oder CT-Untersuchung (Abdomen, Schädel, Thorax)

    • Sonografie

    • EKG (3.2.5)

    • Laborparameter, Blutgasanalyse (Säuren-Basen-Status 6.4).

Spezifische medizinische Therapie
  • !

    Verabreichung bedarf einer ärztl. AO

  • Gabe von Antiemetika (bei PONV oder Chemotherapie nach Stufenschema)

  • Medikamente zur Anregung der Peristaltik

  • Ggf. Legen einer gastrointestinalen Sonde (Entlastungssonde 5.3)

  • Mehrlumensonde ermöglicht duodenale Nahrungszufuhr und gleichzeitige Entlastung des Magens

  • Ggf. parenterale Substitution von Flüssigkeiten und Elektrolyten (6.3)

  • Abhängig von Diagnose Nahrungs- und/oder Flüssigkeitskarenz.

Intensivpflege
Erste Maßnahmen
  • !

    Cuffdruckkontrolle (4.5) bei invasiv beatmeten Patienten, Maske bei NIV (4.4) sofort entfernen

  • !

    Aspiration verhindern (3.3.6)

  • Wenn möglich, Oberkörper erhöht positionieren, ansonsten Patienten in Seitenlage bringen

  • Zahnprothesen entfernen

  • Nierenschale oder Spuckbeutel sowie Zellstoff reichen

  • Patient stützen, Kopf stabilisieren.

Weitere Maßnahmen
  • Erbrochenes inspizieren

  • Probe ggf. asservieren oder zu Untersuchung in das Labor schicken

  • Bei Aspiration umgehende Information des Arztes, ggf. Absaugen oder Bronchoskopie (8.1.3)

  • Teilkörperwäsche sowie Mundpflege anbieten (3.5)

  • Dokumentation Zeitpunkt, Menge, Beimengungen, Besonderheiten.

Ernährung
  • Erbricht der Patient bei laufender enteraler Ernährung → diese umgehend stoppen und Residualvolumen kontrollieren, die Sonde ableiten

  • Bei Magenatonie ggf. eine duodenale Sonde in Erwägung ziehen

  • Umstellung der enteralen Ernährung: andere Kostform, kontinuierliche statt Bolusgabe, Menge reduzieren (6.2)

  • Kostaufbau abhängig vom Krankheitsbild und geplanten Interventionen (nach AO).

Pflege bei Fieber

Frank Kirsch (Vorauflage: Christina Greil)
Erhöhung der Körpertemperatur als Folge einer Sollwertverstellung im Wärmeregulationszentrum des Hypothalamus (Tab. 3.38). Der Fieberverlauf ist durch drei Phasen Körpertemperatur, erhöhtegekennzeichnet: Fieberanstieg, Fieberhöhe, Fieberabfall. Dabei Fieberkommt es zu unterschiedlichen Fieberverläufen.
Anamnese, Symptome und Komplikationen
Anamnese
Mögliche Ursachen:
  • Infektiös bedingtes Fieber, z. B. viral, bakteriell, fungizid, parasitär

  • Allergisches Fieber, z. B. Arzneimittelreaktion, Transfusionsreaktion, nach Transplantation

  • Resorptionsfieber: abakterielles Fieber durch Resorption von Wundsekreten, Blutergüssen, Gewebetrümmern und anderen Abbauprodukten abgestorbener Zellen, z. B. nach Traumen, Operationen, Myokardinfarkt. Tritt meist 2–3 Tage nach OP bzw. Trauma auf. Die Fieberhöhe übersteigt selten 38,5 °C und dauert meist 2–5 Tage

  • Zentrales Fieber: Ausfall und Störung des Wärmeregulationszentrums, z. B. bei Schädelverletzungen. Steigt häufig > 40 °C an, fiebersenkende Maßnahmen oft nicht wirksam

  • Medikamentös bedingtes Fieber (Drug Fever), z. B. bei Atropinintoxikation, Alkoholdelir, LSD-Intoxikation. Sonderform: maligne Hyperthermie. Fieber als Folge eines akut erhöhten Muskelstoffwechsels, ausgelöst durch volatile Anästhetika und depolarisierende Muskelrelaxanzien (Kap. 9), rascher Temperaturanstieg (bis zu 1 °C alle 2–5 Min.)

  • Tumorbedingtes Fieber

  • Wärmestaubedingtes Fieber, z. B. durch Wechseldruckmatratze mit Luftanwärmung in Verbindung mit zu dicken Decken.

Symptome
Phase des Fieberanstiegs
  • Kältegefühl, Vasokonstriktion, Hautblässe

  • Muskelzittern evtl. Schüttelfrost.

Phase der Fieberhöhe
  • Wärmegefühl

  • Meist trockene, warme Haut, gerötetes Gesicht

  • FieberphasenKörper ist heiß, evtl. besteht eine Rumpf-Extremitäten-Differenz (Zentralisation)

  • Im Verlauf evtl. Fieberbläschen, Herpes labialis, glänzende Augen

  • Geringe, konzentrierte Urinausscheidung

  • Mundtrockenheit, Durst, Appetitlosigkeit

  • Evtl. Fieberdelir, Fieberkrampf bei sehr hohem Fieber.

Phase des Fieberabfalls
  • Hitzegefühl, erhöhte Hautdurchblutung, Vasodilatation

  • Körperschweiß (warm- bzw. kaltschweißig).

Symptome aller drei Fieberphasen
  • Tachykardie: pro 1 °C Temperaturerhöhung steigt der Puls ca. um 5–10 Schläge/Min. an

  • Atemfrequenz und -zugvolumen sind erhöht

  • Evtl. Schüttelfrost, Frösteln

  • Allgemeines Krankheitsgefühl, Kopf- und Gliederschmerzen

  • Unwohlsein, Licht- und Geräuschempfindlichkeit

  • Unruhe und Erschöpfung, Ruhe- und Schlaflosigkeit oder Benommenheit

  • BZ-Anstieg bei Diabetikern.

Fieber mit Schüttelfrost (Shivering)
  • Schüttelfrost (Shivering) beschreibt starkes Zittern, d. h. unwillkürliche und rhythmische Kontraktionen der Muskulatur

  • Schüttelfrost wird nach klinischen Zeichen in vier Schweregrade eingeteilt: von 0 (kein Shivering) bis 4 (starke Muskelaktivitäten, den ganzen Körper betreffend)

  • Ursache für das Shivering ist die Differenz zwischen Temperatur-Istwert und erhöhtem Temperatur-Sollwert (vor allem in der Fieberanstiegsphase).

Komplikationen
  • Volumenmangelschock

  • Zentralisation: Mangeldurchblutung der Extremitäten, ausgeprägte Krisis (lebensbedrohlich); begleitet von starker Hyperhydrosis, Zyanose, Tachykardie (myokardialer O2-Bedarf steigt auf das 5-Fache der Norm), RR-Abfall und Angstgefühle.

Diagnostik und Therapie
Diagnostik
  • Temperaturmessung, Vitalparameter messen

  • !

    Mögliche Ursachen klären, z. B. Katheter Einstichstellen auf Entzündungszeichen inspizieren

  • Sekret aus Rachen, Nase, Trachea, Wunden sowie Urin und andere Ausscheidungen beurteilen → ggf. bakteriologische Untersuchung

  • Bei hohem Fieber (meist > 38,5 °C) oder Schüttelfrost → Abnahme von Blutkulturen

  • Elektrolytkontrolle, BGA (lineare Korrelation zwischen pCO2 und Körpertemperatur)

  • Körperliche Untersuchung, evtl. bildgebende Verfahren.

Spezifische medizinische Therapie
  • !

    Verabreichung nach ärztlicher Anordnung

  • Antipyretika (fiebersenkende Mittel), z. B. Paracetamol, ASS, Metamizol

  • Fokussanierung:

    • !

      Entfernung bzw. Wechsel aller Gefäßzugänge und des transurethralen Katheters

    • !

      Ggf. chirurgische Intervention

  • Behandlung der Grunderkrankung, z. B. durch Antibiotikatherapie (nach Abnahme der Kulturen)

  • Volumenzufuhr, um den Flüssigkeitsverlust auszugleichen

  • Bei Shivering ggf. Gabe von Lytika, z. B. Pethidin, Clonidin

  • Ggf. Anpassung der Beatmungsparameter notwendig (höhere CO2-Produktion).

Intensivpflege
Beobachten und Monitoring
  • Für ausreichend Flüssigkeitszufuhr sorgen

  • Temperaturmessung, engmaschig oder kontinuierlich (3.2.3)

  • Vitalparameter, Atmung, Bewusstseinslage

  • Ausscheidung → Fieber:PflegeFlüssigkeitsbilanzierung

  • !

    Flüssigkeitsverlust pro Grad Celsius ≥ 38 °C: 500–1 000 ml/Tag

  • ZVD-Messung (3.2.5)

  • Elektrolytkontrolle.

Prophylaxen
Thromboseprophylaxe (3.3.3), Dekubitusprophylaxe (3.3.1), Pneumonieprophylaxe (3.3.4)
Körperpflege
  • Bettwäsche und Patientenbekleidung bei Bedarf wechseln

  • Patienten (Teil-)Körperwäsche anbieten

  • Während der Phase des Fieberanstiegs und bei Shivering für Wärmezufuhr sorgen, Patienten zudecken, evtl. Wärmedecke anbieten

  • Physikalische Maßnahmen zur Unterstützung der Wärmeabgabe, z. B.:

    • Wadenwickel anbieten (Tab. 3.39)

    • Kühle Tücher auf Thorax/Abdomen legen

    • Blutstromkühlung durch Auflegen von Kältekompressen auf die Gegend Wadenwickelder großen Arterien, z. B. Achselhöhlen, Leistenbeugen, Kniekehlen → Kühlmittel nicht ohne Hautschutz anwenden!

    • Kühlung mittels z. B. Kühlkatheter

  • Patienten vor Zugluft und Kälte schützen, ggf. Raum abdunkeln

  • Patient im Rahmen der Möglichkeiten mobilisieren

  • Sämtliche Wärmequellen entfernen, z. B. unnötige Lagerungsmaterialien, dicke Decken

  • Regelmäßige Hautkontrolle und Hautpflege → pH-Wert durch die starke Schweißsekretion herabgesetzt.

Achtung

  • !

    Bei Patienten mit arterieller Verschlusskrankheit keine peripheren Kühlungstechniken anwenden

  • !

    Andauernde Kälteanwendung führt zu Gefäßkontraktion, Wärmeentzug und reduziertem Stoffwechsel

  • !

    Kurze Kälteanwendungen führen zur Gefäßkontraktion mit anschließender Hyperämie (reaktiver Hyperämie).

Pflege von Patienten mit einer Suchterkrankung

Frank Müller und Florian Eyer (Vorauflage: Thomas Zilker)
Charakteristika von Drogenkonsumenten
  • Sie bewegen sich oft in der illegalen Szene

  • Sie leiden an körperlichen, psychischen und sozialen SuchterkrankungAuswirkungen der Abhängigkeit

  • Sie Abhängigkeit:Pflegehaben meist erhebliche Familienschwierigkeiten

  • „Broken-Home-Situationen“

  • Keine gute bzw. stark eingeschränkte Zukunftsperspektive

  • 50 % Drogen:Umgangaller Drogenabhängigen begannen vor dem 16. Lebensjahr mit dem Drogenkonsum, 80 %, bevor sie 18 Jahre alt wurden

  • Je früher der Patient mit dem schädlichen Gebrauch begonnen hat, desto mehr entwicklungspsychologische Störungen (Reifestörungen) sind zu vermuten

  • Abgebrochene Ausbildungen

  • Häufig Straftaten in der Vergangenheit

  • Auffälligkeiten im Sozialverhalten, Kontaktstörungen

  • Schwach entwickelte Ich-Funktion, negatives Selbstbild

  • Suchtstoffe geben ihnen eine soziale Identität und haben eine psychisch regulierende und emotional stabilisierende Wirkung.

Im Hintergrund einzelner Süchtiger bestimmende Merkmale und Zustände wie:
  • HIV- und Hepatitis-Infektion

  • Psychosomatische Symptome

  • Psychiatrische Probleme (Persönlichkeitsstörungen)

  • Isolation, Armut, Arbeitslosigkeit, Wohnungslosigkeit

  • Sexueller Missbrauch in Kindheit oder Jugend.

Suchtstoffe
Suchtstoffe haben eine:
  • Somatische, pharmakologische Wirkung

  • Soziale Wirkung, sie:

    • Fördern Kontakt zu anderen Menschen und helfen, Unsicherheit im zwischenmenschlichen Kontakt zu überbrücken

    • Vermitteln die Zugehörigkeit zu einer sozialen Gruppe („Peer group“)

    • Wirken mit bei der Herausbildung von Rollen und helfen, eine soziale Identität zu entwickeln

  • Psychisch regulierende und emotional stabilisierende Wirkung, sie:

    • Lindern drängende Affekte

    • Suggerieren Bedürfnisbefriedigung

    • Haben eine symbolische Bedeutung (etwa: „cooler Typ“) und helfen so, das vulnerable Selbstwertgefühl zu schützen

    • Leisten einen Beitrag zur Tagesstrukturierung

    • Steigern zur rechten Zeit kurzzeitig die Leistungsfähigkeit.

Diese sozialen und psychischen Auswirkungen nennt man auch Subkultur der Sucht.

Drogenscreening
Die Messung der Einnahme von Substanzen erfolgt in der Regel über eine Urinprobe.
  • !

    Urinabgabe erfolgt unter Aufsicht und Ausschluss jeglicher Manipulation.

Manipulationsmöglichkeiten

  • Urinprobe könnte verdünnt werden, beispielsweise mit Tee, Wasser, Apfelsaft

  • Abgabe von Fremdurin, z. B. aufgezogen in einer Spritze, um bei der Abgabe ein Strahlgeräusch zu imitieren

  • Urin enthält Zusätze, die zu einem falsch negativen Ergebnis führen können. Allerdings ist dies abhängig von der Messmethode, z. B. flüssiger Süßstoff, Augentropfen

  • Bei Unsicherheiten, z. B. sitzendem Urinieren, sollte die Temperatur des Urins kontrolliert werden:

    • !

      Temperatur muss 32–36,5 °C betragen

    • Sofort nach der Abgabe messen

    • Urinprobe < 30 °C nicht akzeptieren, bei > 37 °C Körpertemperatur messen.

Bewerten des Drogenscreenings
Schwankungsmöglichkeiten berücksichtigen, z. B.:
  • Metabolisierung Drogenscreeningund Abbau der Substanzen, z. B. Cannabinoide, Benzodiazepine, Amphetamine und „Badesalzdrogen“ wie Cathinonen

  • Konzentrationsschwankungen der Urinprobe berücksichtigen: je konzentrierter der Urin (Kreatinin i. U. mg/dl), desto höher das Messergebnis für die BadesalzdrogenDroge

  • !

    Opiatwerte für Heroin, Codein, Morphin sollten im Verlauf fallend sein.

Folgen der Abhängigkeit
Körperliche Auswirkungen der Abhängigkeit
An körperlichen Folgen und Begleiterkrankungen stehen im Vordergrund:
  • Toxische und entzündliche Leberschäden (Hepatitiden)

  • Zahlreiche Organschäden, z. B. Kardiomyopathien

  • Venenentzündungen, Thrombosen und Hautkrankheiten

  • Erhöhte Infektanfälligkeit, venerische Erkrankungen, HIV-Abhängigkeit:FolgenInfektion (11.28)

  • Zahnschäden

  • Gynäkologische Erkrankungen und Störungen, z. B. Amenorrhö und Libidoverlust

  • Häufig Bagatelltraumen, z. B. durch Stürze Gelenkergüsse, Luxationen, Bänderzerrungen

  • Vegetative Störungen, z. B. Gastritiden, Magenblutungen, Gewichtsverlust

  • Neurologische Defizite, z. B. Polyneuropathien

  • Schäden am ZNS, irreversible organische Psychosyndrome, drogeninduzierte Psychosen.

Drogen, Medikamente und Alkohol zeigen unterschiedliche körperliche Störungen und Schäden.
Soziale Folgen der Abhängigkeit
Abhängigkeit hat häufig negative soziale Veränderungen zur Folge, die bei fortgesetztem Konsum der Substanz zunehmen und sich verstärken. Von Bedeutung sind:
  • Sozialer Abstieg, z. B. Verlust von Freunden und Bekannten, Umgang mit Personen unter dem eigenen sozialen Niveau

  • Beruflicher Abstieg, z. B. Entzug der Approbation, Führerscheinentzug, Arbeitsplatzverlust

  • Unfallgefährdung (mit Invalidität, fahrlässiger Körperverletzung am Mitmenschen)

  • Familiäre Konflikte, z. B. Scheidung, Vernachlässigung der Familie

  • Finanzielle Konflikte

  • Kriminalität, z. B. Drogenhandel und Prostitution

  • Absinken des sozialen Niveaus vorwiegend bei Drogen- und Alkohol-Sucht, seltener bei Medikamenten-Abhängigkeit.

Psychische Auswirkungen der Abhängigkeit
  • Interessensverlust und Gleichgültigkeit gegenüber der Umwelt

  • Selbstunsicherheit und Neigung zu Selbstentschuldigungen

  • Störung des Kritikvermögens

  • Deprivation: Verfall sittlicher und moralischer Verhaltensweisen der früheren Persönlichkeit, gelegentlich auch mit Kriminalität

  • Kontaktverlust und Neigung zur Isolierung

  • Zunahme an Regression; Rückzug in das Bett, oft in abgedunkelten und überheizten Räumen

  • Schlaflosigkeit

  • In späteren Stadien Verwahrlosung und Apathie

  • Gelegentlich Psychosen (Drogenpsychosen und drogeninduzierte Psychosen)

  • Entzugsdelir

  • Häufig depressive Zustandsbilder auch mit Suizidalität

  • Gelegentlich aggressive Entgleisungen und Enthemmung.

Formen der Drogenentgiftung
  • „Kalter Entzug“: Patient erhält während des Entzugs keinerlei Ersatzstoff

  • Symptomatischer Entzug: auftretende Entzugssymptome werden symptomatisch behandelt

  • Fraktionierter Entzug: Beigebrauch (z. B. von Alkohol) wird Drogen:Entzugentzogen

  • Warmer bzw. substituierter DrogenentgiftungEntzug: Patient wird während des Entzugs mit einem Ersatzmedikament (z. B. Polamidon, Buprenorphin) „herunterdosiert“

  • Entzug unter Narkose

  • Zur Dokumentation und Quantifizierung der Schwere eines Entzugs und zur Therapiesteuerung werden verschiedene Scores verwendet, z. B. SOWS (Tab. 3.40).

Score zur Beurteilung und Dokumentation der Entzugssymptome
Intensivpflege
1.5.6
Kommunikation
  • Konsequenzen bei Einnahme von Substanzen während der Behandlung müssen geklärt sein (z. B. disziplinarische Entlassung)

  • Jemanden fallenzulassen oder zuDokumentation:Entzugssymptome betrügen gehört zum Krankheitsbild und ist dem Patienten nicht nachtragend anzulasten, muss jedoch thematisiert werden

  • Grundsätzlich Kommunikation:Suchterkrankungenvertrauensvolle Beziehungsgestaltung anstreben

  • Freundlich und ruhig auftreten, geduldig aber bestimmt sein

  • Sicherheit und Kompetenz vermitteln

  • Nähe-Distanz-Verhältnis wahren

  • Klare sachliche Kommunikation, motivierende Gespräche

  • Bei Problemen oder Forderungen Konfrontationsgespräche führen (Verhalten spiegeln)

  • Verträge einhalten

  • Patient und Gepäck kontrollieren, ob er Drogen bei sich hat

  • Vereinbarungen mit Wahlmöglichkeit geben

  • Konsequenzen bei Nichteinhaltung von Verträgen

  • Verantwortung ablehnen, „nein“ sagen können, keinen Kampf führen

  • Dem Patienten immer wieder Hoffnung machen, ihn stets wieder motivieren und positiv bestärken

  • Versuchen, äußere in innere Motivation umzuwandeln

  • Keine Moralpredigten halten, Patienten nicht abwertend behandeln, den Patienten annehmen.

Körperpflege
  • Viele Drogenabhängige leben nicht in geregelten Verhältnissen. Verwahrlosung und schlechter körperlicher Allgemeinzustand sind oft die Folge

  • Dem Patienten soll die Möglichkeit der Körperpflege angeboten werden, häufig muss er dazu auch motiviert werden

  • Ausscheidung: Häufig leiden Patienten während des Opiatentzugs an Diarrhö, ggf. Medikation nach Arztanordnung verabreichen.

Maßnahmen bei Schlaflosigkeit
  • !

    Während des Opiatentzugs ist Schlaflosigkeit ein fast obligates Entzugssymptom

  • Für ruhige Atmosphäre sorgen

  • Entspannungstechniken anbieten

  • Schlaffördernde Tees anbieten

  • Entspannungsmusik anbieten

  • Genaue Dokumentation des Schlafverhaltens

  • Ggf. Schlafmedikation nach Arztanordnung verabreichen (Gefahr der Abhängigkeit!).

Ernährung
  • Häufig leiden Patienten während des Opiatentzugs an Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit

  • Ggf. Medikation nach Arztanordnung verabreichen

  • Ggf. Wunschkost anbieten.

Pflege von adipösen Patienten

Rolf Dubb und Arnold Kaltwasser
Nach aktuellen Statistiken sind ungefähr 20 % der Deutschen adipös, mit steigender Tendenz. In den Kliniken steigt daher die Wahrscheinlichkeit, zukünftig adipöse Patienten betreuen zu müssen.
Während im Jahre 2006 noch 777 Millionen Euro für die Diagnose ICD Adipositas:PflegeE65–E68 „Adipositas und sonstige Überernährung aufgewendet werden mussten ist dieser Betrag im Jahre 2008 bereits auf 863 Millionen Euro angestiegen“ (www.gbe-bund.de). Nach Aussage der WHO hat sich die Anzahl der Menschen mit Adipositas seit 1980 verdoppelt. Übergewicht und Adipositas waren im Jahre 2010 verantwortlich für 3,4 Millionen Todesfälle, was einem Verlust von 3,9 % der Lebensjahre entspricht. Für das Jahr 2015 wird eine Zahl von über 2,3 Milliarden Menschen mit Übergewicht und 700 Millionen Menschen mit Adipositas von der WHO prognostiziert.
Symptome
  • Beim übergewichtigen Patienten ist der Körperfettanteil über das normale hinausgehend vermehrt

  • Die Bestimmung eines möglichen Übergewichts oder einer Adipositas erfolgt durch den Body-Mass-Index (BMI) der leicht und exakt zu bestimmen ist (Formel 3.1). Berechnet wird er als Körpergewicht in Kilogramm dividiert durch das Quadrat der Körpergröße in Meter.

BMI = Gewicht ( KG ) /Größe ( m 2 )
Die Adipositas kann gemäß Tab. 3.41 eingeteilt werden. Nach Definition der WHO ist ein BMI von 25 oder größer vergesellschaftet mit Übergewicht, ein BMI von 30 oder größer weist auf eine Adipositas hin.
Ursachen
Ursächlich ist ein Missverhältnis von Energieaufnahme und Energieverbrauch unter Berücksichtigung der individuellen Lebensumstände. Ein bewegungsarmer Lebensstil gepaart mit fettreicher Ernährung begünstigt diese Entwicklung. Eine angeborene oder erworbene Hormonstörung mit einer daraus resultierenden sekundären Adipositas, z. B. beim Prader-Willi-, Bardet-Biedl-Ahlstrom- oder Cohen-Syndrom, spielt nur eine untergeordnete Rolle.
Komplikationen
  • Die Adipositas begünstigt u. a. durch den exzessiven hohen Fettanteil eine Reihe von Erkrankungen, wie z. B. die arterielle Hypertonie, koronare Herzkrankheit (11.35), Herzinsuffizienz (11.23), Diabetes mellitus (11.13), Fettstoffwechselstörungen, Apoplex (11.31), respiratorische Erkrankungen (11.58), maligne Erkrankungen, das Schlaf-Apnoe-Syndrom und wirkt sich ungünstig auf die Mortalität aus

  • Hervorzuheben ist die arterielle Hypertonie, da in zahlreichen epidemiologischen Studien ein signifikanter Zusammenhang zwischen BMI und Hypertonieprävalenz nachgewiesen werden konnte. Dies ist auch deshalb relevant, da die Hypertonie ein Risikofaktor sowohl für die koronare Herzkrankheit als auch für die generalisierte Arteriosklerose darstellt.

Intensivpflege – Monitoring
Hauptprobleme für die pflegerische Arbeit mit adipösen Patienten sind die fehlende Mobilität und die Auswirkungen auf das respiratorische System, z. B. im Sinne eines Schlaf-Apnoe-Syndroms (OSAS).
  • Die Mobilisation adipöser Patienten ist nur mit sehr hohem personellem Aufwand zu leisten und bedarf einer klaren Absprache im multiprofessionellen Team

  • Die Frühmobilisation gilt heute als ein wesentlicher Punkt zur Vermeidung eines postoperativen Delirs (= unabhängiger Prädiktor für erhöhte Mortalität), das bis zu 92 % der Intensivpatienten je nach Patientenkollektiv entwickeln

  • Bedingt durch die Fetteinlagerungen auch im Bereich des Rachens und des Hypopharynxs kann es postoperativ zur Verlegung der Atemwege kommen, insbesondere dann, wenn der Patient eine vorbestehende OSAS als Komorbidität bereist diagnostiziert hat

  • Hier bedarf es einer respiratorischen Unterstützung durch patienteneigene Systeme oder durch CPAP- bzw. NIV-Therapie (4.4) mit klinikeigenen Respiratoren

  • Diese Erhöhung der Mortalität ist auch nach der Entlassung von der Intensivstation nachweisbar.

  • Durch Fetteinlagerungen in Pharynxwand, Uvula, Tonsillen, Aryfalten und Zunge sind die Mundöffnung und die Beweglichkeit des atlanto-okzipital Gelenks vermindert

  • Es besteht eine Kollapsneigung der oberen Atemwege

  • Das „ideale“ Tidalvolumen entspricht auch beim adipösen Patienten ca. 6 ml/kg „ideales“ Körpergewicht

  • Die Lunge adaptiert sich nicht an das Gewicht, sondern ist von der Größe des Patienten abhängig.

Ein weiteres pflegerisches Problem ist das Stuhlgangsmanagement. Die Umlagerung adipöser Patienten ist personalintensiv, Bettpfannen oder Toilettenstühle können nur unzureichend eingesetzt werden, insbesondere dann, wenn noch eine Isolationspflicht aufgrund von MRSA, VRE oder MRGN (2.6) besteht.
Qualitätsmerkmale der Versorgung adipöser Patienten:
  • Atemwegs-SOP (standard operating procedure)

  • Tidalvolumen 6 ml/kg KG

  • Idealer individueller PEEP (4.5)

  • Ggf. pulmonales Druckmonitoring (3.2.5)

  • Ggf. NIV/CPAP postoperativ (4.4)

  • Adäquate Schmerztherapie (Kap. 10)

  • Mobilisationskonzept (3.4)

  • Adäquate Personalausstattung nach Empfehlung der Fachgesellschaften.

Pflege von Patienten im Delir

Arnold Kaltwasser und Rolf Dubb
Das Delir ist eine akute bzw. subakute Störung von Bewusstsein, Wachheit und Aufmerksamkeit. Es kann mit kognitiven Störungen einhergehen und hat einen fluktuierenden Verlauf. Das Erkennen Delir:Pflegeund Verhindern des Delirs ist eine multiprofessionelle Aufgabe. Dies umfasst die Diagnose, Therapie und insbesondere die Prävention.
Symptome
Das Delir ist eine Störung von:
  • Wachheit

  • Bewusstsein (Wahrnehmung; Orientierung bezüglich des Umfelds)

  • Aufmerksamkeit (z. B. zu fokussieren)

  • Einer leichten oder schweren neurokognitiven Störung.

Ursachen
Das Delir ist insgesamt auf viele Ursachen zurückzuführen. Fast jeder Intensivpatient kann davon betroffen sein.
Risikofaktoren:
  • Alter > 65 Jahre

  • Delir:RisikofaktorenTraumatische Hüftfraktur

  • Kognitive Funktionsstörung (Demenz, Depression)

  • Schweregrad der Erkrankungen

  • Psychoaktive Medikamente

  • Polypharmazie

  • Isolation, fehlender Besuch

  • Schlafentzug, Mangel an Tageslicht

  • Transfer zu einer anderen Station

  • Fixierung.

Komplikationen
Die Komplikationen des Delirs haben Auswirkungen, die über den Intensivaufenthalt hinausgehen:
  • Geringere Überlebenswahrscheinlichkeit

  • Krankenhausverweildauer steigt und durch steigen die Krankenhauskosten

  • Kognitive Langzeitfolgen

  • Erhöhte Pflegebedürftigkeit.

Intensivpflege
Monitoring
Das Monitoring des Delirs ist besonders wichtig, da nur ein Teil direkt erkannt werden kann:
  • 30 % der Patienten haben ein sog. hypoaktives Delir

  • 5 % ein hyperaktives Delir

  • 65 % eine Mischform.

Intensivpatienten leiden i. d. R. an einem hypoaktiven Delir:
  • ca. 80 % der invasiv beatmeten Patienten

  • 43 % der nicht beatmeten Delir:MonitoringIntensivpatienten.

Im Intensivbereich haben sich folgende zwei Delir:Scoring-InstrumenteScoring-Systeme etabliert: Confusion Assessment Methode für die Intensivstation (CAM-ICU) bzw. der Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC).
Diese Scoring-Instrumente (CAM-ICU und ICDSC) setzen zwingend den Einsatz des RASS voraus! Beide Scores sollten mindestens einmal in 8 Stunden erhoben werden!
Der CAM-ICU bestehet aus vier Dimensionen:
  • Akuter Beginn oder schwankender Verlauf

  • Aufmerksamkeitsstörung – „ANANASBAUM“ bzw. „CASABLANCA“

  • Bewusstseinsstörung

  • Nicht organisiertes Denken.

Der ICDSC wird idealerweise während der Übergabe erhoben und ist ein retrospektiver Score. Es werden folgende Parameter erhoben:
  • Veränderte Bewusstseinslage

  • Unaufmerksamkeit

  • Desorientierung

  • Halluzination, Wahnvorstellung oder Psychose

  • Psychomotorische Erregung oder Retardierung

  • Unangemessene Sprechweise/Sprache oder Gemütszustand

  • Störung des Schlaf-/Wachrhythmus

  • Wechselnde Symptomatik.

Prävention und Prophylaxe

Die wichtigste Prophylaxe und Prävention im Kontext des Delirs ist die Frühmobilisation!

Eingebettet im multimodales Therapiekonzept ABCDE (F) Bundle (Awaking, Breathing, Choice of sedation, Think Delirium, Early Moblisation, Family) hat die Frühmobilisation einen besonderen Stellenwert.

  • Schlaf-Wach-Rhythmus aufrecht erhalten bzw. fördern

  • Reorientierung (Uhr/Kalender in Sichtweite, Familienfotos bzw. Fotos von Bezugspersonen)

  • Kommunikation (Situation erklären, Brille, Hörgerät, Zahnersatz)

  • Kognitive Stimulation (Radio, Hörbuch, Rätsel, Ansprache durch Verwandte)

  • Basale Stimulation (Initialberührung 3.6.4)

  • Physiotherapie, Ernährung

  • Wiederherstellen der Autonomie (Blasen- und Darmfunktion, Katheter etc. entfernen, Essen, Trinken)

  • Oxygenierung (Atemtraining, ggf. O2-Zufuhr)

  • Analgesie

  • Wasser-/Elektrolythaushalt (6.3) und Blutzuckerentgleisungen ausgleichen.

Zusätzlich können zur Lärmreduktion und Sensibilisierung (des Personals!) sog. Lärmampeln auf der Intensivstation eingesetzt werden. Auch sind je nach Patient Ohrstöpsel und Schlafbrillen hilfreich.

Ein besonderes Augenmerk wird auf die Kommunikation gelegt! Hier gilt, außer den bereits erwähnten Hilfsmitteln:

„Man kann nicht nicht kommunizieren, denn jede Kommunikation (nicht nur mit Worten) ist Verhalten und genauso wie man sich nicht nicht verhalten kann, kann man nicht nicht kommunizieren.“

Axiom von P. Watzlawick, www.paulwatzlawick.de/axiome.html (letzter Zugriff: 23.7.2015)

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