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B978-3-437-26914-1.00009-5

10.1016/B978-3-437-26914-1.00009-5

978-3-437-26914-1

Schematische Übersicht der Gerinnungskaskade mit Ansatzpunkten der Antikoagulation

[L157]

RAMSAY-Sedation-Scale zur Beurteilung der RAMSAY-Sedation-ScaleSedierungstiefe

Tab. 9.1
RAMSAY-Sedation-Scale Grad der Sedierung Beurteilung des Sedierungsgrads
0 Wach, orientiert Wach
1 Ängstlich, agitiert, unruhig Zu flach
2 Kooperativ, toleriert Beatmung, orientiert, ruhig Adäquat
3 Schlafend, reagiert auf Ansprache und taktile Reize Adäquat
4 Schlafend, verzögerte Reaktion auf Ansprache und Berührung Adäquat
5 Keine Reaktion auf Ansprache und Berührung, aber Reaktion auf Schmerzreize Tief
6 Keine Reaktion auf Schmerzreize, Koma Zu tief

Beispiele GerinnungsfaktorenGerinnungsfaktoren:MedikamenteFFPGerinnungsfaktoren

Tab. 9.2
Präparat Anmerkung/Indikation
Inhibitoren
FFP Fresh Frozen Plasma (8.2.1)
Lyophilisiertes Plasma (LyoPlas®)
  • Gewinnung aus menschlichem Spenderplasma, enthält das gesamte gerinnungsaktive Spektrum

  • Fresh Frozen Plasma wird tiefgefroren aufbewahrt und bei Bedarf aufgetaut (Kühlkette beachten) oder als lyophilisiertes (speziell gefriergetrocknetes) Plasma verwendet (Diskussion Kostenfaktor!)

  • Indikation z. B. bei akuten Verlust- und Verbrauchskoagulopathien

AT III Atenativ® Vermeidung/Stopp Verbrauchskoagulopathie
Gerinnungsfaktoren
Fibrinogen Haemocomplettan® Blutungen bei Hypofibrinogenämie
Faktor VIII Haemate® Hämophilie A, Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom
Faktor XIII Fibrogammin® Verlust- oder Verbrauchskoagulopathie
Faktor VIIa NovoSeven® Extreme Blutungen

Übersicht KristalloideKolloideInfusionslösungen

Tab. 9.3
Bezeichnung Merkmale Bemerkung
Kristalloide Infusionslösungen („Kristalloide“)
Trägerlösungen mit uneingeschränkter Zellpermeabilität
Elektrolytlösungen Unterteilung:
  • Vollelektrolytlösung

  • Halbelektrolytlösung

  • Elektrolytfreie Lösungen

Indikationen:
  • Zufuhr von Flüssigkeit

  • Trägerlösung für Medikamente

Beachtung der Blutchemie (Elektrolytstatus)
Parenterale Ernährung (6.2.2)
Applikation möglichst über ZVK. Ein Mehrlumenkatheter ermöglicht die zeitgleiche Zufuhr mehrerer Komponenten in separaten Lumina.
Kohlenhydratlösungen (6.2.2) Unterteilung in Glukose und Xylit-Basis
Lipidlösungen (6.2.2) Fettemulsionen
  • Fettemulsionen immer separat laufen lassen und Katheterlumen nachspülen

  • Laborkontrolle der systemischen Blutparameter für den Fettstoffwechsel

Proteinlösungen (6.2.2) Essenzieller Grundbestandteil der parenteralen Ernährung
  • Kombination mit Kohlehydratlösungen

  • !

    Lichteinfall vermeiden, Zersetzungsgefahr der molekularen Struktur

Beispiele häufig verwendeter Dosierungen

Tab. 9.4
Medikament Dosierung Beispiele
Adrenalin (Suprarenin®) 5 Amp. (1 mg/ml) auf 50 ml NaCl 0,9 %, entspricht 0,1 mg/ml Dosierungsanpassung nach Wirkung
0,05–0,5 μg/kg KG/Min.
Beispiel für 70 kg Patienten: 2,1–21 ml/h
Noradrenalin (Arterenol®) 5 Amp. (1 mg/ml) auf 50 ml NaCl 0,9 %, entspricht 0,1 mg/ml Dosierungsanpassung nach Wirkung
0,05–0,5 μg/kg KG/Min.
Beispiel für 70 kg Patienten: 2,1–21 ml/h
Urapidil (Ebrantil®) 3 Amp. (50 mg) auf 50 ml NaCl 0,9 %, entspricht 3 mg/ml Dosierungsanpassung nach Wirkung
9–30 mg/h = 3–10 ml/h unter Kreislaufüberwachung
Glyzeroltrinitrat (Nitrolingual®) 1 Amp. (50 mg) auf 50 ml NaCl 0,9 %, entspricht 1 mg/ml Beginn einschleichend mit 2 ml/h Dosierungsanpassung nach Wirkung
1–6 mg/h = 1–6 ml/h
Heparin 10 000 E auf 50 ml NaCl 0,9 %, entspricht 200 IE/ml Je nach Indikation und Körpergewicht:
  • Vollheparinisierung mit 1 000–1 400 IE/h = 5–7 ml/h unter Kontrolle der Gerinnungsparameter

  • Low-dose-Heparinisierung mit 600 IE/h = 3 ml/h und Gerinnungskontrolle (PTT)

Dobutamin (Dobutrex®) 1 Flasche/250 mg auf 50 ml Glukose 5 %, entspricht 5 mg/ml Dosierungsanpassung nach Wirkung
Beispiel für 70 kg Patienten: 2,5–12 μg/kg KG/Min. = 0,03–0,12 ml/kg KG/h, entspricht 2–8 ml/h
Altinsulin 1 ml (40 IE) auf 40 ml NaCl 0,9 %, entspricht 1 IE/ml Dosierungsanpassung unter BZ-Kontrolle
Clonidin (Catapresan®) 3 Amp. (1 ml) auf 47 ml NaCl 0,9 %, entspricht 0,15 mg Initial Bolusgabe, Perfusor 1–5 ml/h = 9–45 μg/h

Die angegebenen Dosierungen sind exemplarisch, da die exakte Dosierung individuell auf den Patientenbedarf abzustimmen ist und somit variiert.

Beispiele Kombinationen mit Wirkungsverstärkung

Tab. 9.5
Kombination Wirkung
Alkohol + zentral dämpfende Pharmaka Verstärkung der sedierenden Wirkung
Achtung: Atemstillstand, Koma
Kalzium + Herzglykoside Wirkungsverstärkung der Glykoside
Diuretika oder Laxanzienabusus + Herzglykoside Wirkungsverstärkung der Glykoside bei Kaliummangel
Aminoglykoside + Cephalosporine Zunahme der Nephrotoxizität
Antihypertensiva + Antiarrhythmika Hypotone Dysregulationen
Orale Antidiabetika + Beta-Blocker Hypoglykämieneigung

Beispiele für Kombinationen mit Wirkungsabschwächung

Tab. 9.6
Kombination Wirkung
Hyperkaliämie + Herzglykoside Verminderte Glykosidwirkung
Orale Antikoagulanzien + Vitamin K Verminderte Antikoagulanzienwirkung

Beispiele für Medikamenten-Inkompatibilitäten

Tab. 9.7
Medikamente Wechselwirkungen, Inkompatibilitäten
Actilyse® Plasminogenhumanaktivator DHBP®, Dormicum®, Fentanyl®
Aldactone® Kalzium, Cordarex®, Dilzem®, Dipidolor®, Dormicum®, Haldol®, Mucosolvan®, Tramal®
Aminosäurelösung (pH 6,4–6,6) Antibiotika, Dopamin, Dormicum®, Fentanyl®
Arterenol®, Noradrenalin Diazepam, Lasix®, NaHCO3
Baypen® Cordarex®, DHBP®, Dipidolor®, Dobutrex®, Fentanyl®, Mucosolvan, Pancuronium, Refobacin, Tramal®, Tarivid®
Bronchospasmin® Aldactone®, H-Insulin®, Kaliumchlorid, Lasix, Solu-Decortin
Catapresan® Fluimucil®, Solu-Decortin®
Catapresan®, Clonidin®, Nepresol®, Hydralazin® Tranxilium®, Heparin, Wincoram®
Ciprobay® Diazepam®, Heparin
Claforan® Dipidolor®, Haldol®
Cordarex® Aldactone®, Dormicum®, Insulin, Lasix®, Natriumbikarbonat
Corvaton® Euphylong®, Lasix®
Dehydrobenzperidol® (DHBP) Aldactone®, Cortison®, Lasix®, Insulin, Inzolen®, Heparin, Natriumbikarbonat
Diazepam Alupent®, Arterenol®, Ciprobay®, Dormicum®, Dobutrex®, Fentayl®, Gilurytmal®, Insulin, Isoptin®, Lasix®, Refobacin®, Streptase®, Suprarenin®
Dipidolor® Aldactone®, Baypen®, Claforan®, Gramaxin®, Heparin, Rocephin®
Disoprivan®, Propofol® Lasix®, Suprarenin®
Dobutrex® Aldactone®, Baypen®, Aminosäurelösung, Rocephin®, Diazepam
Dolantin®, Pethidin® Wincoram®, Lasix®
Dopamin® Lasix®, Kaliumphosphat
Dormicum® Aminosäuren, Kaliumphosphat
Ebrantil® Kalzium, Dormicum®, Lasix®, Solu-Decortin®, Diazepam
Fentanyl® Dormicum®, Lasix®
Fluimucil® Catapresan®, Hydrocortison®
Furosemid Immer über einen separaten Infusionsschenkel verabreichen, saure Lösungen, Katecholamine
Gramaxin® Cordarex®, Dipidolor®, Dobutamin
Heparin Setzt die Wirkung von Dobutrex, Dipidolor®, Dopamin, Dormicum, Lasix® und Nepresol® herab.
Möglichst über einen separaten Zugangsweg applizieren.
Umgekehrt setzen auch zahlreiche Medikamente die Heparinwirkung herab, sodass unter Kontrollbedingungen die Dosisanpassung zur Erreichung einer therapiewirksamen PTT erfolgen muss
Katecholamine Alkalische Lösungen
Phenhydan Mit fast allen Medikamenten und Infusionslösungen inkompatibel
Sog. Komplexbildner, d. h. organische und anorganische Verbindungen, die Metallionen binden und deren Verhalten in Bezug auf Lösungseigenschaften und Reaktionszeiten beeinflussen
Propofol Außer mit Glukose 5 % mit fast allen Medikamenten und Infusionslösungen inkompatibel Fettemulsion! Separater Zugangsweg!
Rohypnol® Möglichst über einen separaten Zugangsweg applizieren
Sorbit® Immer separat applizieren
Suprarenin® Diazepam, Lasix®, Magnesium
Trasylol® Lasix®

Medikamente und ihre Anwendung auf der Intensivstation

Ina Welk

Cord Busse

  • 9.1

    Analgosedierung auf der Intensivstation528

    • 9.1.1

      Allgemeines528

    • 9.1.2

      Besonderheiten bei Opioiden532

    • 9.1.3

      Analgetische Stufentherapie533

    • 9.1.4

      Sedierung537

    • 9.1.5

      Adjuvante Substanzen im Rahmen der Analgosedierung und Schmerztherapie539

  • 9.2

    Kardiovaskuläre Medikamente540

    • 9.2.1

      Katecholamine540

    • 9.2.2

      Vasodilatatoren544

  • 9.3

    Blutgerinnung beeinflussende Medikamente547

    • 9.3.1

      Gerinnungshemmende Medikamente548

    • 9.3.2

      Gerinnungsaktive Medikamente (Antifibrinolytika)552

    • 9.3.3

      Gerinnungspräparate und Inhibitoren553

  • 9.4

    Antibiotika555

  • 9.5

    Infusionslösungen und pumpengesteuerte Medikamentenverabreichung556

    • 9.5.1

      Infusionslösungen556

    • 9.5.2

      Pumpengesteuerte Medikamentenverabreichung557

    • 9.5.3

      Wechselwirkungen und Inkompatibilitäten559

Grundlagen und allgemeine Hinweise

MedikamenteDie Anwendung von Medikamenten in der Intensivmedizin erfordert Kenntnisse über ihre Wirkungsweise, Indikationen und Nebenwirkungen. Individuell auf den Patienten bezogen, auf seine Vorerkrankungen und Vorbehandlungen (z. B. Operation, Interventionen, Organunterstützungen), müssen für die medikamentöse Intensivtherapie Dosierungen, Wechselwirkungen und Halbwertszeiten sowie die Eliminationswege der eingesetzten Pharmaka berücksichtigt werden.
  • !

    Im Hinblick auf die komplexen Erkrankungs- und Verletzungsmuster sowie spezieller Therapieanforderungen sind mögliche Medikamentenunverträglichkeiten und unerwünschte Effekte zu beachten und zu vermeiden.

Analgosedierung auf der Intensivstation

Schmerzeinschätzung und -therapie Kap. 10
Was ist Schmerz?
Für den Begriff „Schmerz“ finden sich zahlreiche Definitionen. International anerkannt ist die Definition der Internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP = International Association for the Study of Pain): „Schmerz ist ein unangenehmes Schmerzund belastendes Sinnes- und Gefühlserleben, welches mit einer aktuellen oder potenziellen Gewebeschädigung verbunden ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird.“
Der akute Schmerz dient als Warnsignal des Körpers und stellt eine Schutzfunktion dar (protektives Signal). Bleiben Schmerzen bestehen, obwohl die akute Ursache nicht mehr besteht, spricht man von chronischem Schmerz.
Das Schmerzerleben auf der Intensivstation ist individuell und wird geprägt durch die postoperative Situation bzw. das zugrunde liegende Krankheitsbild und die damit verbundenen notwendigen diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Maßnahmen. Unter Berücksichtigung von Grund- und Begleiterkrankungen bedarf der Patient einer individuellen, gezielten und adäquaten Schmerztherapie. Die vegetative Abschirmung des Patienten gegen Stressfaktoren und die Schaffung einer Kooperations- und Toleranzebene für notwendige Interventionen ist elementarer Bestandteil moderner Konzepte zur Analgosedierung.
Zu den AnalgosedierungKernaufgaben der Pflege im Rahmen eines interdisziplinären und multiprofessionellen Schmerzmanagements zählen u. a.:
  • Kennen und Umsetzung von Schmerzassessment-Instrumenten

  • Umsetzung des Expertenstandards zum Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten (und chronischen) Schmerzen

  • Patientenbeobachtung

  • Beobachtung, Einschätzung der Medikamentenwirkung und Erkennen von Nebenwirkungen

  • Dokumentation

  • Dialogischer Austausch im therapeutischen Team.

Allgemeines

Anforderungen an den „idealen“ Wirkstoff zur Analgosedierung auf der Intensivstation
  • Schneller Wirkungseintritt

  • Gute Steuerbarkeit der Wirkung (schnelles Erreichen der angestrebten Sedierungstiefe), aber auch schnelle Elimination zur Erleichterung der neurologischen Beurteilbarkeit („Aufwachprobe“)

  • Minimale Beeinflussung des Herz-Kreislauf-Systems

  • Keine Entwicklung von Abhängigkeit und Entzugssymptomatik

  • Keine pharmakologischen Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten

  • Fehlende Toxizität

  • Keine Kumulation

  • Keine Ausbildung aktiver Stoffwechselmetaboliten

  • Keine Immunmodulation.

Wann Schmerzen messen?
Um valide Informationen über die Schmerzintensität zu erhalten, ist die Etablierung einer routinemäßigen, individuellen Schmerzmessung auf der Intensivstation sinnvoll und im Rahmen qualitätssichernder Maßnahmen gefordert (10.2).
Unterstützend sind dabei die Implementierung von Standards zur Erfassung der Schmerzsituation und die Festlegung des sich daraus ergebenden Analgesieziels, verbunden mit einer kontinuierlichen Überprüfung des Therapieeffekts. Für das Monitoring der Effektivität kommen ergänzend zur üblichen Überwachung, z. B. Patientenbeobachtung, Überwachung der Hämodynamik und Respiration sowie Neuromonitoring, sog. Scoringsysteme zum Einsatz. Am bekanntesten für die Prüfung der Analgosedierung Analgosedierung:Assessmentsind z. B.:
  • RAMSAY-Sedation-Scale (Tab. 9.1)

  • Selbsteinschätzung mittels visueller und analoger Schmerzskalen bei kooperativen und wachen Patienten (10.2.1)

  • Nicht zu vernachlässigen ist der Stellenwert der Patientenbeobachtung mit Erkennen nonverbaler Reaktionen auf Schmerzreize, z. B. Grimassieren, Unruhe, Agitiertheit.

Zu unterscheiden sind die unterschiedlichen Kausalitäten des Schmerzempfindens. So ist z. B. eine Operation an sich eine (Wund-)Schmerz verursachende Intervention, die mit unterschiedlichen Ansätzen der Analgesie therapiert wird. So können z. B. postoperative Schmerzen sowie die Veränderung der Schmerzintensität oder des Schmerzcharakters mit steigenden oder auch manchmal abnehmenden Analgetikabedarf einen Hinweis auf mögliche Komplikationen bieten. Vorbestehende Schmerzproblematiken dürfen ebenfalls nicht vernachlässigt werden, da sie unter der besonderen Stresssituation exazerbieren können, z. B. Rückenschmerzen, Kopfschmerzen, neuropathischer Schmerz.
Eine besondere Herausforderung bietet die Analgosedierung bei folgenden Patienten:
  • Schwangere und Frauen in der Stillperiode

  • Kinder

  • Patienten mit Medikamentenabhängigkeits- oder Suchtproblematik.

Die Messung der Schmerz- und Sedierungsintensität mit entsprechender Dokumentation als Standard der intensivmedizinischen und -pflegerischen Patientenversorgung hat leider noch nicht flächendeckend Einzug gefunden (10.3).
Ziele der Analgosedierung
  • Analgosedierung:ZieleSchmerzbekämpfung (Analgesie)

  • Angstreduktion (Anxiolyse)

  • Vegetative Stressabschirmung

  • Erleichterung bei Beatmungstherapie (Adaptation an den Respirator)

  • Toleranz gegenüber diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Manipulationen.

Phasen der Analgosedierung auf der Intensivstation
In der intensivmedizinischen Analgesie werden verschiedene Phasen unterschieden.
Die postoperative Akutphase ist die Phase unmittelbar nach Trauma oder Operation. In dieser Phase hat die Schmerzfreiheit höchste Priorität.
Nach Stabilisierung des Patientenzustands erfolgen die schrittweise Rückführung des Patienten (Entwöhnung) aus der Analgosedierung und die Stärkung der kooperativen Vigilanz. Hauptziel ist hierbei die Aktivierung der Atemarbeit und Beendigung der invasiven Beatmungstherapie. In der sog. Weaning-Phase (4.5.5) ist die kontinuierliche Patientenüberwachung extrem wichtig, um zeitnah Unterstützung zu gewährleisten und ggf. Ausbildung von sog. Durchgangssyndromen zu vermeiden.
Wird die Indikation einer längerfristigen intensivmedizinischen Behandlung mit Beatmung gestellt, muss ein adäquates Analgosedierungskonzept erstellt werden. Dies beinhaltet i. d. R. die Kombinationsgabe mehrerer Medikamente, die möglichst frei von Nebenwirkungen sind, eine geringe systemische Beeinträchtigung bieten und gut steuerbar sind. Die Applikation sollte möglichst kontinuierlich mittels Spritzenpumpen erfolgen, um Schwankungen der Wirkungskonzentration zu vermeiden. Bei Bedarf, z. B. bei schmerzhaften Manipulationen, können zusätzlich Boli verabreicht werden.
Bei der Auswahl des Analgetikums steht die Potenz des Analgetikums, aber auch die (kontextsensitive) Halbwertszeit und Abschätzung evtl. Medikamentenkumulation im Vordergrund, um eine ausreichende Schmerzfreiheit zu erzielen.

Schmerzen niemals durch stärkere Sedierung therapieren!

Nebenwirkungen der zur Analgosedierung verwendeten Pharmaka
Opioide
  • Analgosedierung:Nebenwirkungen ZNS:

    • Opioide:AnalgosedierungDepression der Spontanatmungsfunktion (Hemmung schmerzbedingter Hyperventilation und opioidinduzierte Dämpfung des Atemantriebs mit Bradypnoe und Gefahr eines Atemstillstands)

    • Miosis

    • Übelkeit, Erbrechen

    • Entzugssymptomatik

    • Temperaturdysregulationen

    • Thoraxrigidität

    • Toleranzentwicklung

  • Herz-Kreislauf:

    • Bradykardie

    • RR ↓

    • Vasodilatation

    • Absinken des peripheren Widerstands

  • Gastrointestinaltrakt: spasmogene Wirkung auf Gastrointestinaltrakt und ableitende Harnwege mit verzögerter Magen-Darm-Passage → extreme Obstipation und Harnretention durch Sphinktertonuserhöhung

  • Histaminliberation.

Benzodiazepine
Benzodiazepine:AnalgosedierungBenzodiazepine bewirken:
  • Anxiolyse

  • Sedierung

  • Hypnose (dosisabhängig)

  • Relaxierung.

Die antikonvulsive Komponente (Unterdrückung der elektrischen Hirnaktivität mit Anhebung der Krampfschwelle) im Rahmen von epileptiformen Begleitsymptomatiken und/oder Erkrankungen ist erwünscht.
Nebenwirkungen sind:
  • Kumulation

  • Toleranzentwicklung

  • Amnestische Störungen

  • Abhängigkeit

  • Entzugssymptomatik

  • Paradoxe Reaktionen.

Strategien zur Vermeidung von Abhängigkeiten und Gewöhnung im Rahmen von Analgosedierungskonzepten
  • Applikation nach Dosierungsschema, Zeitplan beachten → Gabe vor Erreichen des Schmerzmaximums bzw. vor einer pflegerischen oder therapeutischen schmerzintensiven Maßnahme

  • „Ausschleichendes“ Absetzen der Medikation durch schrittweise Dosisreduktion, sonst Gefahr von Entzugssymptomatik mit Kaltschweißigkeit, Zittern, Unruhe

  • Bei Mehrbedarf ist eine höhere Schmerzintensität und/oder Progredienz der Grunderkrankung zu prüfen

  • Wache Patienten aufklären, dass nicht erst bei Entwicklung eines Schmerzmaximums der Bedarf artikuliert werden soll

  • Die bei Langzeitanwendung mögliche Entzugssymptomatik kann durch frühzeitigen Einsatz von α2-Agonisten, z. B. Clonidin (Catapresan®), kupiert bzw. ganz verhindert werden.

Applikation von Analgetika: Kontinuierliche Zufuhr (z. B. MSP) oder Bolusgabe?
Bei Analgesie im intensivmedizinischen Bereich > 24 h:
  • Ist eine Indikation zur länger dauernden Analgesie (> 24 h) gegeben, wird eine kontinuierliche intravenöse Applikation von Opioiden über Spritzenpumpen empfohlen

  • Vorteile: gleichmäßige Dämpfung starker Schmerzzustände bei konstanten pharmakologischen Wirkstoffspiegeln

  • Benötigt werden zusätzliches technisches Equipment und eine engmaschige Überwachung, um Unter- bzw. Überdosierungen zeitnah erkennen und geeignete Dosierungsanpassungen vornehmen zu können

  • !

    Besonders in der postoperativen Akutphase können bei Interventionen auch zusätzliche Bolusgaben notwendig werden.

Bei zeitlich begrenzter Analgesie < 24 h:
  • Die Durchführung einer zeitlich begrenzten Analgesie (< 24 h) kann durch Bolusgaben erfolgen, z. B. Piritramid in 3-mg-Schritten

  • Vorteile: schnell einsetzende Analgesie, besonders bei der Therapie akuter Schmerzspitzen.

Besonderheiten bei Opioiden

Opioide ist ein Überbegriff, der von Opioideder International Narcotic Research Conference festgelegt wurde: Es sind alle natürlichen und synthetischen Opioide mit Alkaloidstruktur, z. B. Morphin, Fentanyl. Beispiele für Opioide mit ihrer Peptidstruktur sind die Endorphine, D-Pen2, D-Pen5, Enkephalin (DPDPE).
Wirkmechanismus
Opioide binden sich an spezielle Opioidrezeptoren im Gehirn (supraspinal = Unterdrückung der Schmerzerkennung und Schmerzreaktion) und im Rückenmark (spinal = Verminderung der Intensität und Fortleitung von Schmerzimpulsen).
Man unterscheidet drei Typen von Rezeptoren (μ-, δ-, κ-Rezeptoren), über die opioidspezifische Wirkungen und Nebenwirkungen vermittelt werden. Für die analgetische Hauptwirkung ist vor allem der μ-Opioidrezeptor verantwortlich.
  • μ-Rezeptor: spinale und supraspinale Analgesie, Atemdepression, Sedierung, Miosis, Dämpfung des Hustenreizes, Erbrechen und Obstipation

  • δ-Rezeptor: spinale und supraspinale Analgesie, Atemdepression

  • κ-Rezeptor: Analgesie, Sedierung.

Indikationen Analgesie:
  • Im Rahmen einer Anästhesie

  • Zur prä- und postoperativen Schmerztherapie

  • Zur Analgosedierung auf der Intensivstation

  • !

    Opioide sind die stärksten klinisch angewendeten Analgetika.

Wie erkenne ich eine Überdosierung?

Die Atemdepression steht bei der Überdosierung im Vordergrund. Anzeichen sind die Verlangsamung der Atemfrequenz (Bradypnoe) bei vertieftem AZV. Der Atemanreiz erfolgt ausschließlich über externe Stimuli, z. B. erfolgen die Atemzüge erst nach Aufforderung zum Luftholen (sog. Kommandoatmung).
  • Hypoxie und Hyperkapnie sind als Anreiz nicht wirksam

  • !

    Ohne Überwachung kommt es zum Atemstillstand (Apnoe).

Wirkung und Nebenwirkungen
  • Analgesie zentral und peripher

  • Sedierung

  • Mögliche Toleranzentwicklung

  • Nebenwirkungen (9.1.1).

Antagonisierung
Falls notwendig, kann die Wirkung von Opioiden mit Naloxon (Narcanti® = reiner Opioidantagonist) aufgehoben werden. Die Antagonisierung betrifft jedoch neben der atemdepressiven auch die analgetische und die sedierende Wirkung → alternative Analgesie z. B. mit nichtopioiden Analgetika erforderlich!

Achtung

Die Wirkung des Naloxons hält u. U. kürzer an als die des Opioids (z. B. Sufentanil) mit der Gefahr einer wieder eintretenden Atemdepression. Daher muss eine längerfristige Überwachung des Patienten gewährleistet sein.

Dosierung
0,04 mg (1 Amp.) verdünnen und vorsichtig titrierend nach Wirkung applizieren.

Analgetische Stufentherapie

Stufentherapie, analgetischeFür die SchmerztherapieAnalgetikatherapie gelten folgende Grundlagen, um ein Maximum des Therapieeffekts zu erreichen:
  • Einschleichender Therapiebeginn mit sog. „Nichtopioid-Analgetika“. Da diese keine atemdepressive Komponente beinhalten, oftmals Einsatz als Monosubstanz und Steigerung der Dosierung bis zum gewünschten Effekt

  • Vor Wechsel der Substanzen Dosierung und Therapiedauer berücksichtigen

  • Umstellen auf ein anderes Medikament erst nach Erreichen der Maximaldosierung oder bei Auftreten von Nebenwirkungen

  • Bei Langzeit- bzw. Dauermedikation parallele Prophylaxe der Nebenwirkungen durch frühzeitige Gabe von z. B. Laxanzien, Antiemetika, Magenschleimhautprotektion.

Stufe 1: Nichtopioide Analgetika (Beispiele)
In Analgetika:nicht opioideAbhängigkeit von der individuellen Schmerzsituation können alternativ oder additiv zur Opioidtherapie sog. Nichtopioid-Analgetika appliziert werden. Vorteile sind hier:
  • Opioidsparender Effekt und Reduktion von Begleiterscheinungen, z. B. Übelkeit und Erbrechen

  • Keine Atemdepression

  • Weniger beeinträchtigte Bewusstseinslage.

Im intensivmedizinischen Bereich kommen vorrangig antipyretisch wirksame Analgetika (Paracetamol, Metamizol) zur Anwendung. Zu beachten ist, dass beim Intensivpatienten neben der gastrointestinalen Komplikationsrate oft Kontraindikationen für die Gabe von nichtsteroidalen antiinflammatorischen Substanzen (NSAID) bestehen, z. B. eingeschränkte Nierenfunktion, Hypovolämie.
Paracetamol
Handelsname z. B. ben-u-ron®.
  • ParacetamolAls Bedarfsmedikation oder bei chronischer Schmerzsymptomatik nach individuellem Zeitschema unter Beachtung der max. Tageshöchstdosis

  • Zählt zur Stoffgruppe der Anilinderivate.

Wirkung
Schwach analgetisch, antipyretisch.
Nebenwirkungen
  • Leberschädigung

  • Selten akutes Leberversagen bei Überschreitung der Höchstdosis (besonders bei Kindern zu beachten).

Dosierung
Bis zu 4 × 500–1 000 mg/d bei Erwachsenen, bei Kindern als Einzeldosis 20 mg/kg KG.
Metamizol
Handelsname z. B. Novalgin®; Metamizolgehört zur Wirkstoffgruppe der Pyrazolderivate.
Wirkung
  • Analgetisch, antipyretisch, spasmolytisch

  • Gute Wirksamkeit bei viszeralen Schmerzen und Koliken.

Nebenwirkungen
Bei i. v.-Gabe Blutdruckabfälle durch Vasodilatation möglich, Schwitzen, selten anaphylaktoide Reaktionen und Agranulozytose.
Dosierung
  • Bis zu 4 × 500–1 000 mg/d

  • Oft als Kurzinfusion bei akuter Symptomatik (z. B. Ureterkolik) mit 1 g Metamizol in 250 ml NaCl 0,9 % über 20–30 Min., danach Fortführung mit 2,5 g in 500 ml NaCl 0,9 % über 24 h und ergänzende Spasmolyse.

Nichtsteroidale antiinflammatorische Substanzen (NSAID)
Wirkung
  • Nicht steroidale antiinflammatorische SubstanzenGute analgetische, NSAIDantipyretische und antiphlogistische Wirkung

  • Guter Wirkungseffekt, z. B. bei Kopf-, Skelett- und Muskelschmerzen, Tumorschmerz

  • !

    Als Prophylaxe wird eine Magenschleimhautprotektion empfohlen.

Nebenwirkungen
  • Magenschmerzen

  • Übelkeit

  • Magen- und Duodenalulzera

  • Gefahr okkulter gastrointestinaler Blutungen (vor allem bei Erosionen und Ulzerationen im Magen-Darm-Trakt)

  • Mögliche nierenschädigende Wirkung bei Langzeiteinnahme.

Dosierung
  • Ibuprofen: bis zu 4 × 400 mg/d oder als Retardtablette 3 × 800 mg/d per os

  • Acetylsalicylsäure (ASS®): bis zu 8 × 500–1 000 mg/d

  • Diclofenac (Diclofenac mg/d): bis zu 4 × 50 mg/d

  • Indometacin: bis zu 3 × 50 mg/d

  • Etoricoxib (Arcoxia®): bis zu 1 × 60 mg/d (bis zu 1 × 120 mg/d bei akutem Gichtanfall)

  • Parecoxib (Dynastat®): bis zu 2 × 40 mg/d (auch i. v. möglich).

Kontraindikationen
  • Magen-Darm-Ulzera

  • Asthma bronchiale (Achtung: Salicylasthma)

  • Blutungsneigungen

  • Schwere Leberfunktionsstörung

  • Herzinsuffizienz (> NYHA-Stadium II, 11.23).

Stufe 2: Schwach wirksame Opioide
Einsatz Opioide:schwach wirksameoftmals in Kombination mit einem Präparat der Nichtopioide. Anwendung als Bedarfsmedikation bei Akutschmerzuständen und bei chronischen Schmerzen nach festem Zeitschema. Opiate unterliegen dem Betäubungsmittelgesetz (BTM, 1.4.7) mit strengen Anforderungen nach exakter und patientenbezogener Dokumentation von Anordnung und Verbrauch.
Codeinphosphat (= Codein)
  • Gut zu kombinieren mit peripheren Analgetika

  • Sehr potentes Antitussivum → Vorsicht bei gleichzeitiger Gabe von Sekretolytika.

Dosierung
  • Bis zu 2 × 120 mg/d

  • 100 mg Codeinphosphat entsprechen ca. 10 mg Morphin.

Nebenwirkungen
  • Atemdepression

  • Obstipation.

Tramadol
Handelsname z. B. Tramal®.
Dosierung
  • Bis zu 4 × 50–100 mg/dTramadol

  • 50 mg Tramadol entsprechen ca. 5 mg Morphin

  • Auch orale Gabe als Tropfen möglich.

Nebenwirkungen
  • Übelkeit, Erbrechen

  • Benommenheit → Achtung: Verwirrtheitszustände bei geriatrischen Patienten.

Pethidin
Handelsname z. B. Dolantin®.
Dosierung
  • Bis zu 5 × 100 mg/dPethidin

  • 75–100 mg Pethidin entsprechen 10 mg Morphin

  • !

    Einsatz auch postoperativ/postanästhesiologisch gegen das Kältezittern (Shivering).

Nebenwirkungen
Die möglichen Nebenwirkungen entsprechen denen aller Opiate, jedoch in abgeschwächter Form. Hierzu gehören z. B. Obstipation, Harnverhalt und Übelkeit sowie Beeinträchtigung der Reaktionsfähigkeit und Verminderung des Atemantriebs. Bei bekannter Epilepsie sollte Pethidin nicht eingesetzt werden (Erhöhung der Krampfbereitschaft).
Stufe 3: „Starke“ Opioide
Allgemeines
Auswahl und Einsatz des Opioide:starkegeeigneten Analgetikums werden in der Intensivmedizin zusätzlich dadurch erschwert, dass die zur Dosisfindung herangezogenen pharmakokinetischen Kenndaten nicht problemlos vom Allgemeinpatienten auf den Intensivpatienten übertragen werden können. Metabolismus und Elimination der Medikamente werden oft durch zahlreiche Begleitfaktoren beeinflusst, z. B. veränderte Leber- und Nierenfunktion.
Darüber hinaus führt die Notwendigkeit einer gleichzeitigen Applikation unterschiedlicher Medikamente/Wirkstoffgruppen zu teilweise unüberschaubaren Medikamenteninteraktionen, sodass gerade bei Intensivpatienten mit unkalkulierbaren Wirkungen in Bezug auf Wirkungseintritt, Wirkungsstärke, Wirkdauer und mit unerwünschten Begleiterscheinungen gerechnet werden muss.
Analgesie
Im Bereich der Intensivmedizin werden überwiegend stark wirksame Opioide eingesetzt. Im Rahmen eines Analgosedierungskonzepts auf der Intensivstation kommen v. a. folgende Analgetika zum Einsatz:
  • Fentanyl (Fentanyl®-Janssen)

  • Sufentanil (Sufenta®) (bei beiden Medikamenten sind Generika verfügbar)

  • Morphin.

Fentanyl
Handelsname z. B. Fentanyl®-FentanylJanssen; hochpotentes Analgetikum zur überwiegend intravenösen Anwendung.
Indikationen
  • Anästhesie

  • Analgosedierung auf Intensivstation

  • Als Pflasterapplikation, z. B. Durogesic, Fentanyl TTS, Buprenorphin-Pflaster, Einsatz in der Therapie von Tumorschmerzen.

Dosierung
  • !

    Bei transdermaler Applikation ist die Anflutungszeit > 12 h zu beachten → Vormedikation muss über diesen Zeitraum beibehalten werden

  • Die individuelle Dosisfindung erfolgt unter stationären Bedingungen (Überwachung), Pflasterwechsel alle 72 h

  • Kontinuierliche Zufuhr über Spritzenpumpe nach Wirkung.

Nebenwirkungen
Wie alle Opioide kann auch Fentanyl die typischen Opioid-Nebenwirkungen (9.1.1) erzeugen.
Sufentanil
Handelsname z. B. Sufenta®.
  • SufentanilStärkste analgetische Wirkung unter den klinisch verwendeten Opioiden (ca. 100-fach größere therapeutische Breite als Fentanyl)

  • Zusätzlich ausgeprägter sedierender Effekt

  • Zugelassen für epidurale Anwendung.

Dosierung
Kontinuierliche Zufuhr: 0,3–1,0 μg/kg KG/h.
Nebenwirkungen
Wie alle Opioide kann auch Sufentanil die typischen Opioid-Nebenwirkungen erzeugen.
Piritramid
Handelsname z. B. Dipidolor®.
Dosierung
  • 15 mg Piritramid PiritramidDipidolor®entsprechen 10 mg Morphin

  • Oft eingesetzt als postoperative Analgesie im Aufwachraum und auf der Intensivstation als:

    • Bolusgabe (titrierend in 1,5–3,0 mg Schritten)

    • Kontinuierlich als „Schmerzperfusor“: 45 mg auf 50 ml NaCl 0,9 %, Dosierung nach Wirkung.

Nebenwirkungen
  • Häufig: Obstipation, Übelkeit, Schläfrigkeit, Harnverhalt

  • Selten: Erregungszustände.

Buprenorphin
Handelsname z. B. Temgesic®.
Wirkung
Buprenorphin wirkt am μ-Opioidrezeptor als Partialagonist und besitzt dort eine hohe Rezeptoraffinität (20- bis 30-mal potenter als Morphin). Am κ-Rezeptor wirkt Buprenorphin als Antagonist. Da dieser Rezeptor für die atemdepressive Wirkung der Opioide verantwortlich ist, macht das den Einsatz dieser Substanz bezüglich der Nebenwirkungen sicherer.Buprenorphin
Dosierung
  • Oral: bis zu 4 × 0,4 mg/d

  • i. m./i. v.: bis zu 4 × 0,3 mg/d (= 4 × 1 Amp.).

Wichtig

Grundsätzlich werden Opioide immer nach individueller Wirkung dosiert!

Sedierung

Bei Sedierung:Medikamenteintensivpflichtigen Patienten ohne Operation und ohne Verletzungen steht die Sedierung im Vordergrund, um eine Abschirmung gegen äußere Einflüsse zu schaffen. Hier erfolgt der Einsatz v. a. von:
  • Benzodiazepinen, z. B. Midazolam, Flunitrazepam, Diazepam

  • Hypnotika, z. B. Propofol

  • Ggf. ergänzend Einsatz von Neuroleptika, z. B. Droperidol (Haldol®)

  • !

    Neuroleptika verfügen über eine große therapeutische Breite, sind aber aufgrund ihrer schlechten Steuerbarkeit und der Nebenwirkungen keine Sedativa der ersten Wahl.

Achtung

Die Kombination von Opioiden und Benzodiazepinen kann zu einer ausgeprägten Atemdepression führen.

Bei Benzodiazepinen besteht die Möglichkeit der Antagonisierung mit Flumazenil, um eine zeitnahe neurologische Beurteilbarkeit zu schaffen und eine Ausschlussmöglichkeit bei differenzialdiagnostischen Fragestellungen zu ermöglichen (Entzugssymptomatik!).
Stoffgruppen
Benzodiazepine
  • Midazolam (BenzodiazepineDormicum®)

  • Diazepam (Valium®)

  • Flunitrazepam (Rohypnol®).

Zur Sedierung werden überwiegend Benzodiazepine, auch aufgrund ihrer anxiolytischen Komponente eingesetzt. Midazolam, Flunitrazepam (m. E.) und Diazepam sind hierbei die gängigsten Medikamente. Ist eine neurologische Beurteilbarkeit gefordert, lassen sich Opiate und Benzodiazepine kurzfristig antagonisieren (sog. diagnostisches Fenster).
Hypnotika
Propofol (Disoprivan®)
  • Propofol ist eine Hypnotikakurz wirkende Substanz, daher ist Propofolaufgrund guter Steuerbarkeit die Anwendung auch als kontinuierliche Applikation möglich

  • Wirkung erfolgt über eine Dämpfung der kortikalen Hirnaktivität

  • Da die analgetische Komponente fehlt, muss bei Schmerzzuständen additiv ein Analgetikum gegeben werden

  • Unter Propofol kann es zu Blutdruckabfällen kommen (negativ inotrope Wirkung und periphere Vasodilatation) → Vorsicht daher auch bei Patienten mit Hypovolämie und kardialer Vorerkrankung

  • Bei Propofolzufuhr über einen längeren Zeitraum ist der Fettstoffwechsel (Status Triglyzeride) zu kontrollieren und die Zufuhr der Lipidmenge in die Bilanz einzubeziehen

  • In sehr seltenen Fällen traten metabolische Azidose (6.4), Rhabdomyolyse, Hyperkaliämie oder Herzversagen nach Dosierung von über 4 mg/kg KG/h im Rahmen einer länger dauernden Intensivbehandlung auf, in einigen Fällen mit tödlichem Ausgang (PRIS = Propofol-Infusion-Syndrom)

  • !

    Propofol liegt als Öl-in-Wasser-Emulsion vor und enthält keine Konservierungsstoffe → daher hohe Anfälligkeit für bakterielle Kontamination bei langer (> 4 h) Standzeit.

Barbiturate
Methohexital (Brevimytal®)
Gewünschte Hauptwirkung ist die BarbiturateReduzierung der zerebralen Stoffwechselaktivität, v. a. bei neurochirurgischen Patienten mit deutlich erhöhtem Hirndruck. Die induzierte Vasokonstriktion der Hirngefäße führt konsekutiv zur Abnahme des zerebralen Blutvolumens.
Thiopental (Trapanal®)
Zur Einleitung einer Narkose beim unkomplizierten – also nicht herz- oder lungenkranken – Patienten (derzeit noch am häufigsten in der geburtshilflichen Anästhesie verwandt). In der Intensivmedizin wird es zur Behandlung therapierefraktärer Krampfpotenziale oder zur Senkung exzessiver Hirndrücke eingesetzt (EEG: Burst-Suppression-Muster).
  • !

    Unter einem „Burst-Suppression-Muster“ versteht man die Unterdrückung der Hirnstromaktivität, unterbrochen durch kurzfristige Spannungsschwankungen („bursts“). Es werden als Ausdruck einer schweren Hirnschädigung nur langsame bis unterdrückte Wellen produziert. Therapeutisch wird durch das Barbiturat der Hirnstoffwechsel gesenkt und damit dem reduzierten zerebralen Sauerstoffangebot angepasst.

Adjuvante Pharmaka/Alpha2-Adrenozeptor-Agonisten
Clonidin (Catapresan®, Paracefan®) und Dexmedetomedin (Dexdor®)
Die Alpha2-Adrenozeptor-AgonistenAdjuvante Pharmakasedierende und analgetische Komponente von Clonidin bietet ein breites Einsatzspektrum, z. B.:
  • Sedierung in der Intensivmedizin

  • Therapie von Alkoholentzugssymptomatik

  • Begleitmedikation bei Opioidentzug (Dämpfung der gesteigerten Sympathikusaktivität = Sympathikolyse mit peripherer Vasodilatation)

  • Adjuvans zur Schmerzmedikation (Verringerung der Opioiddosierung)

  • Medikation bei postoperativer Verwirrtheit

  • !

    Ein plötzliches Absetzen von Clonidin kann zu einem Rebound-Phänomen mit Blutdruckentgleisung führen → Clonidintherapie daher immer stufenweise beenden.

Instrumente zur Einschätzung der Sedierungstiefe
Visuelle Analogskala 10.2.1
Beurteilung der Sedierungstiefe
Der Sedierung:Beurteilung TiefeSedierungsgrad orientiert sich individuell an den Bedürfnissen des Patienten. Der Erfolg wird durch gezielte Patientenbeobachtung verifiziert. Als Beurteilungshilfe für den Sedierungsgrad haben sich sog. Scoring-Systeme und Bewertungsskalen etabliert, z. B. die RAMSAY-Sedation-Scale. In der Praxis haben sich daraus zahlreiche Modifikationen entwickelt.
Apparatives Monitoring
  • Nicht in der täglichen Routine sind elektrophysiologische Untersuchungsmethoden zur Erfassung der Sedierungstiefe, z. B. BIS-Monitoring, EEG-Analysen, akustisch evozierte Potenziale (AEP)

  • Für die Beurteilung der individuellen Schmerzbefindlichkeit werden numerische Rangskalen (NRS 10.2.1) verwendet, auf denen der Patient seine Schmerzeinschätzung kommunizieren kann.

Adjuvante Substanzen im Rahmen der Analgosedierung und Schmerztherapie

Schmerztherapie 10.1
Im Rahmen der Analgosedierung und Schmerztherapie:medikamentöseSchmerztherapie ist – je nach Situation – häufig die Verwendung adjuvanter Medikamente Medikamente:adjuvanteunterschiedlicher Substanzgruppen erforderlich.
Das Schmerzerlebnis und die Schmerzverarbeitung erfolgen bei jedem Patienten unterschiedlich. Unterstützend kann dabei der Einsatz von Antidepressiva (z. B. Amitriptylin, Carbamazepin, Gabapentin) sein, um durch geeignete Abschirmung die Kooperation des Patienten zu fördern. Der Einsatz kann auf jeder Stufe der Schmerztherapie erfolgen. Die Dosierung erfolgt einschleichend und vorzugsweise bei sedierender und schlafbahnender Komponente als Nachtmedikation. Die Wirkung ist erst bei kontinuierlicher Einnahme nach 1–2 Wochen beurteilbar und sollte nach Beendigung der Intensivbehandlung nach Verlegung in nachsorgende Organisationseinheiten ggf. weitergeführt werden.
Alternative Schmerztherapie
Für eine adäquate Schmerztherapie während der intensivmedizinischen Behandlung können folgende alternative Maßnahmen allein oder ergänzend zur Therapie zum Einsatz kommen:
  • PDA, SPA, Kathetertechniken

  • Periphere Nervenblockaden

  • Physikalische Maßnahmen, z. B. Kryotherapie, TENS

  • Akupunkturverfahren

  • Psychologische Begleittherapie

  • Einbindung des klinikinternen Schmerzdienstes.

Kardiovaskuläre Medikamente

Katecholamine

Medikamente:kardiovaskuläreKatecholamine Katecholaminesind Stoffe, die an den sympathischen Alpha- und Betarezeptoren des Herz-Kreislauf-Systems eine stimulierende Wirkung haben. Sie sind stark herz- und kreislaufwirksam und haben eine kurze Halbwertszeit. Die Wirkungsweise auf diese Rezeptoren ist unterschiedlich und dosisabhängig.
Bezeichnungen der Wirkungsweise:
  • Positiv chronotrop → Steigerung der Herzfrequenz

  • Positiv dromotrop → Steigerung der Reizleitungsfähigkeit

  • Positiv bathmotrop → Herabsetzung der Reizschwelle und Steigerung der Erregbarkeit

  • Positiv inotrop → Steigerung der Kontraktionskraft.

Katecholamine lassen sich unterscheiden in:
  • Körpereigene Stoffe, z. B. Noradrenalin, Adrenalin und Dopamin

  • Synthetische Stoffe, z. B. Dobutamin.

Nebenwirkungen
  • Tachykardie

  • Herzrhythmusstörungen

  • Missverhältnis von koronarer Perfusion und myokardialem Sauerstoffverbrauch

  • Minderperfusion viszeraler Organsysteme (Achtung: Darmnekrosen).

Kontraindikationen für die Gabe von Katecholaminen
  • Hyperthyreose

  • Obstruktive Kardiomyopathie

  • Phäochromozytom.

Verabreichung
Bei der Gabe von Katecholaminen ist die jeweilige hämodynamische Situation zu beurteilen und die Dosierung entsprechend zu wählen. Die Überwachung der Herz-Kreislauf-Funktion unter Katecholamingabe erfolgt i. d. R. invasiv und kontinuierlich. Die Medikamentenapplikation erfolgt über eine Spritzenpumpe (5.1.5) zur exakten Steuerung der Katecholaminzufuhr, i. d. R. über ein separates Infusionslumen (Multilumen-ZVK). Der Beginn und die Beendigung der Therapie erfolgen in kleinen Schritten über Dosissteigerung bzw. Dosisreduktion.
Wechsel der Spritzenpumpenspritze
Die Reaktion auf Veränderungen in der Dosierung und/oder Unterbrechung der Zufuhr kann bei instabilen Patienten unter hoher Dosierung zu extremen Kreislaufreaktionen führen. So ist z. B. der Wechsel von Spritzen ohne Zeitverzug mittels eines überlappenden Spritzenpumpeneinsatzes durchzuführen (5.1.5).

Achtung

Für die Zubereitung der Medikamentenapplikation sind Besonderheiten in Hinsicht auf Kompatibilität und Wirkstoffstabilität zu beachten:

  • !

    Bolusgaben unbedingt vermeiden

  • !

    Nicht mit alkalischen Lösungen mischen

  • Wirkungsverlust in Kombination mit Furosemid und Natriumbikarbonat

  • Vermeidung von Abknickungen der Zuleitung mit Gefahr eines Bolusphänomens nach Korrektur

  • Keine ZVD-Messung über die Katecholaminzuleitung durchführen.

Dopamin (z. B. Dopamin-ratiopharm®)
Dopamin ist ein körpereigenes DopaminKatecholamin.
Wirkung
Wirkmechanismus des Dopamins steht in Abhängigkeit zu seiner Dosierung, es stimuliert in:
  • Niedriger Dosierung (0,5–5 μg/kg/Min.) Dopaminrezeptoren (DA1 und DA2) → peripher arterielle Vasodilatation, erhöhte Nieren- bzw. Organdurchblutung und erhöhte Durchblutung des Splanchnikusgebiets

  • Mittlerer Dosierung (6–9 μg/kg/Min.): direkte β1-Adrenozeptoren-Aktivierung → HZV ↑, RR ↑, erhöhte Organdurchblutung, positiv inotrope und chronotrope Wirkung

  • Hoher Dosierung (> 10 μg/kg/Min.): Stimulation aller Adrenozeptoren einschließlich α1-Rezeptoren → periphere Vasokonstriktion, Nierendurchblutung ↓.

Die sog. „Nierendosierung“ (2 μg/kg KG/Min.) führt zu einer Steigerung der Diurese, ist aber ohne Wirkung bei der Prophylaxe und Behandlung eines Nierenversagens (11.47). Der standardisierte Einsatz dieser Low-dose-Therapie ist inzwischen sehr umstritten und von daher deutlich rückläufig.
Nebenwirkungen
  • Tachykardie (bei hoher Dosierung)

  • Kopfschmerzen

  • Übelkeit, Erbrechen (durch Stimulation des zentralen Brechzentrums)

  • Erhöhung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs.

Indikationen
Zur Kontraktilitätssteigerung bei akuter Herzinsuffizienz mit Hypotonie; ist aber in dieser Indikation heute nicht mehr Medikament der 1. Wahl!
Dosierung
Intravenöse Verabreichung über Spritzenpumpe: z. B. 250 mg/50 ml NaCl → 2–15 μg/kg KG/Min.
Dobutamin (z. B. Dobutamin-ratiopharm®)
Dobutamin ist ein synthetisches DobutaminKatecholamin.
Wirkung
  • Je nach Dosierung Stimulation von β1-Rezeptoren, geringe Wirkung an β2-Adrenozeptoren → HZV ↑ ohne wesentlichen Effekt auf den Blutdruck

  • Positiv chronotrop, inotrop → HZV ↑ durch Steigerung der Myokardkontraktilität, Senkung der Nachlast (Afterload) durch vasodilatatorischen Effekt.

Nebenwirkungen
  • Hemmung der Thrombozytenaggregation

  • Zunahme des intrapulmonalen Rechts-Links-Shunts (wichtig beim ARDS)

  • Arrhythmien, Tachykardie

  • Angina pectoris

  • Wirkungsverlust in Kombination mit Natriumbikarbonat, Furosemid

  • Nach Absetzen durch indirekte Stimulation von β2-Rezeptoren reaktive Blutdruckabfälle möglich.

Indikationen
  • Linksherzdekompensation

  • Schwere Hypotonien nichtkardialer Ursache (in Kombination mit z. B. Noradrenalin).

Dosierung
  • Beginn der Dosierung mit 2–4 μg/kg KG/Min., i. d. R. in Kombination mit Noradrenalin (Arterenol®), um extreme Blutdrucksenkungen zu vermeiden

  • Intravenöse Verabreichung über Spritzenpumpe, z. B. 250 mg/50 ml Glukose 5 % → 2,5–12 μg/kg KG/Min.

Adrenalin (Suprarenin®)
Adrenalin ist ein körpereigenes AdrenalinKatecholamin.
Wirkung
  • Stimulation von α1-, β1- und β2-Rezeptoren, positiv chronotrop, inotrop, dromotrop

  • Durch Stimulation aller sympathischen Rezeptoren kommt es zu einem Blutdruckanstieg durch Zunahme des peripheren Gefäßwiderstands. Die Zunahme der Herzfrequenz und die Steigerung des HZV ist verbunden mit einer Erhöhung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs (Achtung: Myokardischämie).

Nebenwirkungen
  • Tachykardie, Herzrhythmusstörungen

  • Drosselung der kutanen und mesenterialen Perfusion (Darmischämien im oberen Dosierungsbereich)

  • Anstieg des pulmonalarteriellen Drucks und der linksventrikulären Nachlast

  • Erhöhung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs.

Indikationen
  • Reanimation (Kammerflimmern, Asystolie)

  • Behandlung des ausgeprägten Low-Cardiac-Output-Syndroms

  • Anaphylaktischer Schock

  • Bronchospasmus

  • Status asthmaticus.

Dosierung
  • Anfangsdosierung über Spritzenpumpe mit 0,05–0,2 μg/kg KG/Min. (zur Inotropiesteigerung)

  • Intravenös: 1 mg (1 ml) 1:10 (je nach Indikation 1:100) verdünnen, fraktionierte Gabe

  • Spritzenpumpe: z. B. 3 mg/50 ml NaCl 0,9 % → 0,01–0,4 μg/kg KG/Min.

  • Reanimation: i. v. oder intraossär 1 mg

  • !

    Ist kein venöser Zugang vorhanden, sollte die intraossäre Gabe erfolgen

  • Bei Atemnot aufgrund von Schleimhautschwellung oder Bronchospasmus: InfectoKrupp® (L-Epinephrin)

  • Bolusgaben vermeiden

  • Möglichst schneller Wechsel der Spritzen, ggf. zusätzliche Spritzenpumpe für die Wechselzeit einsetzen.

Verdünnungen zur langsamen fraktionierten i.v.-Gabe:

  • 1:10 → 1 Amp. = 1 mg/ml in 10 ml NaCl 0,9 % verdünnen → 0,1 mg/ml

  • 1:100 → 1 Amp. = 1 mg/ml in 100 ml NaCl 0,9 % verdünnen → 0,01 mg/ml

  • 1:1.000 → 10 ml der Verdünnung 1:100 in 100 ml NaCl 0,9 % verdünnen → 0,001 mg/ml.

Noradrenalin (Arterenol®)
Noradrenalin Noradrenalinist ein körpereigenes Katecholamin.
Wirkung
Überwiegend Stimulation von α-Adrenorezeptoren und geringem Anteil β1-Rezeptoren (positive Inotropie bei gleichzeitiger Erhöhung der kardialen Nachlast mit Reflexbradykardie) mit peripherer Vasokonstriktion und konsekutiver Steigerung der koronaren und zerebralen Perfusion durch Blutumverteilung aus den konstringierten Versorgungsgebieten.
Nebenwirkungen
  • Reflektorische Bradykardie

  • Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen

  • Hyperglykämie

  • Ischämie der Nieren und des Splanchnikusgebiets

  • Akrozyanose

  • Erhöhung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs.

Indikationen
Schwere Hypotonien mit erniedrigtem peripherem Widerstand (septischer 12.2.4 und spinaler Schock 12.2.6).
Dosierung
  • Intravenös: 1 mg (1 ml) 1:10 (je nach Indikation 1:100) verdünnen, fraktionierte Gabe; Spritzenpumpe: z. B. 3 mg/50 ml NaCl → 0,05–0,3 μg/kg KG/Min.

  • Bolusgaben vermeiden

  • Möglichst schneller Wechsel der Spritzen, ggf. zusätzliche Spritzenpumpe für die Wechselzeit einsetzen

  • Beachtung von Hautschädigungen durch Vasokonstriktion (3.2.2).

Vasodilatatoren

Vasodilatatoren gehören zur Gruppe der Antihypertensiva und werden zur Senkung der AntihypertensivaVor- und/oder Nachlast (Preload und Afterload) eingesetzt. Die Erweiterung der venösen Gefäße bewirkt eine Erhöhung der Blutvolumenaufnahme und Entlastung des venösen Rückstroms zum Herzen (Preload ↓). Bei höherer Dosierung kommt es zu einer ausgeprägten Abnahme des peripheren Gefäßwiderstands (Afterload ↓). Beide Effekte führen zu einer Blutdrucksenkung.
Unter Vasodilatatoren sind Substanzen subsumiert, deren relaxierende Wirkung auf die Gefäßmuskulatur nicht über Rezeptormechanismus erfolgt.
Zu dieser Stoffgruppe gehören z. B.
  • Nitrate

  • Nitroprussid-Natrium

  • Dihydralazin.

Glyzeroltrinitrat (Nitrolingual®)
Wirkung
GlyzeroltrinitratGlyzeroltrinitrat beeinflusst Nitrolingual®die endotheliale Freisetzung von Stickstoffmonoxid (NO) und führt durch Relaxation der Gefäßmuskulatur zu einer Vasodilatation mit therapeutischer Nutzung zur Vorlastsenkung. Stickstoffmonoxid ist also beteiligt an der Regulation des Gefäßwiderstands.
Nebenwirkungen
  • Kopfschmerzen „Nitratkopfschmerz“

  • Reflektorische Tachykardie

  • Flush

  • Hypotonie

  • Übelkeit.

Indikationen
  • Angina pectoris

  • Akute Linksherzinsuffizienz mit Lungenstauung

  • Hypertensive Krise mit Linksherzinsuffizienz

  • Vorlastsenkung bei Myokardinfarkt

  • Koronarspasmus

  • Pulmonalisdrucksenkung bei akuter Rechtsherzbelastung.

Dosierung
  • Intravenös: 20–50 μg als Bolus

  • Spritzenpumpe: 50 mg/50 ml NaCl 0,9 % (1–6 mg/h)

  • Pumpspray: 1–2 Hübe à 0,4 mg, Wirkungseintritt etwa nach 2–4 Min., Wirkdauer 15–20 Min.

  • Zerbeißkapseln: sublingual à 0,8 mg, Wirkungseintritt und Wirkdauer wie bei Pumpspray

  • Oft in Kombination mit Kalziumantagonisten und Beta-Blockern

  • Häufig Toleranzentwicklung gegenüber der Substanz mit Abschwächung der Wirkung.

Nitroprussidnatrium (Nipruss®)
NitroprussidnatriumNitroprussidnatrium gehört zu den Antihypertensiva.
Wirkung
Nitroprussidnatrium (NPN) wirkt stark vasodilatierend und darf nur kontinuierlich unter invasiver Überwachung des Patienten verabreicht werden. Bei der Linksherzinsuffizienz kommt es zu einer Senkung der Vor- und Nachlast mit Erhöhung des Schlagvolumens und Reduzierung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs. Bei hypertonen Blutdruckzuständen greift NPN durch den vasodilatatorischen Effekt.
Nebenwirkungen
  • Massiver RR ↓ (kann therapeutisch erwünscht sein)

  • Reflektorischer Blutdruckanstieg mit Tachykardie durch Rebound-Phänomen bei plötzlichem Absetzen des Medikaments

  • Cyanid-Intoxikation bei Langzeitanwendung. Das toxische Cyanid, das durch die körpereigene Bildung von Rhodanase inaktiviert wird, entsteht beim Zerfall von NPN im Körper. Dabei wird Thiocyanat freigesetzt. Nichtinaktiviertes Cyanid bindet sich an das im Hämoglobin enthaltene Eisen und verhindert die Sauerstoffaufnahme (sog. „Innere Erstickung“). Als Antidote wirken Hydroxycobalamin, Natriumthiosulfat und ggf. 4-DMAP

  • !

    Lichtschutz beachten (schwarze Perfusorspritzen und Zuleitungen verwenden), da Lösung unter Lichteinfall instabil wird.

Indikationen
  • Akute Linksherzinsuffizienz mit Hypertonus

  • Intraoperativ zur Vor- und Nachlastsenkung bei Operationen an der Aorta (8.3.3)

  • Therapierefraktärer Hypertonus (hypertensive Krise)

  • Kontrollierte intraoperative Blutdrucksenkung.

Dosierung
  • Einschleichender Therapiebeginn mit Dosisanpassung bis zur gewünschten Wirkung

  • Erhaltungsdosis ca. 0,3–8,0 μg/kg KG/Min.

Dihydralazin (Nepresol®)
Dihydralazin Dihydralazingehört zu den Antihypertensiva.
Wirkung
Dihydralazin wirkt nur auf arterielle Gefäße dilatierend und wird hauptsächlich zur Blutdrucksenkung eingesetzt. Die Gefäßerweiterung bewirkt eine Reduzierung der anfallenden Blutmenge am rechten Herzen. Die Reduktion des Volumendrucks führt zu einer linksventrikulären Entlastung mit reduziertem Sauerstoffverbrauch.
Nebenwirkungen
  • Massiver RR ↓

  • Reflextachykardie

  • Kopfschmerzen (durch Vasodilatation).

Indikationen
Blutdruckkrisen, auch im Rahmen einer Schwangerschaftsgestose.
Kalziumantagonisten
z. B. KalziumantagonistenNifedipin (Adalat®).
NifedipinAls Kalziumantagonisten werden Wirkstoffe bezeichnet, die den Kalziumeinstrom in die Zellen verhindern. Die Hemmung erfolgt durch Blockung (reversibel) der Kalziumkanälchen.
Muskelzellen ziehen sich bei Einstrom von Kalzium zusammen und bewirken so eine Verengung der Blutgefäße. Kalziumantagonisten hemmen auch den Ca2+-Einstrom in die Herzmuskelzellen, die glatte Muskulatur und die Zellen des Reizleitungssystems durch Blockade der spezifischen Ca2+-Kanäle in der Zellmembran und somit auch die Engstellung der Blutgefäße.
Kalziumantagonisten vom Nifedipintyp wirken in erster Linie blutdrucksenkend durch eine arterielle Vasodilatation. Die Vasodilatation resultiert mit dem gewünschten Effekt der Verminderung des peripheren Gefäßwiderstands. Warum die Vasodilatation hauptsächlich das arterielle Stromgebiet beeinflusst, ist unklar.
Wirkung
  • Arterielle Vasodilatation

  • RR ↓

  • Myokardkontraktilität ↓

  • Herzfrequenz ↓.

Nebenwirkungen
  • Reflextachykardie, v. a. bei Nifedipin, da hier die Vasodilatation nicht die Sinusknotenaktivität beeinflusst, sondern reflektorisch ein Blutdruckabfall über die Zunahme der Herzfrequenz beantwortet wird

  • Kopfschmerzen, Gesichtsrötung (Flush), allgemeines Wärmegefühl

  • Zu schnelle Blutdrucksenkung

  • Periphere Ödeme

  • Da auch die glatte Muskulatur der Organe (z. B. Magen-Darm-Trakt) von der relaxierenden Wirkung betroffen ist, kann es zu Übelkeit und Obstipation kommen.

Indikationen
  • Angina pectoris

  • Arterieller Hypertonus

  • Hypertensive Krise

  • Kontrollierte Hypotonie intraoperativ.

Dosierung
Nifedipin kann oral, sublingual und i. v. appliziert werden, z. B. Adalat®.
  • Per os: Tagesdosis 40–80 mg

  • !

    Für die orale Medikation werden Retardpräparate empfohlen, um Schwankungen im Konzentrationsspiegel zu vermeiden

  • Sublingual als Einzeldosis (Kapseln/Spray): 10–20 mg

  • Intravenös als Einzeldosis: 0,01 mg/kg KG langsam titriert

  • Intravenös zur Erhaltung nach Bolusgabe: 0,01–0,03 mg/kg KG/h.

Phosphodiesterase-III-Hemmer
z. B. Phosphodiesterase-III-HemmerWincoram®, Perfan®, Corotrop®.
Phosphodiesterasen (PDE) sind eine Gruppe von Enzymen, die zahlreiche Prozesse im Körper beeinflussen. Phosphodiesterasehemmer sind Medikamente, die dieses Enzym hemmen. Es werden verschiedene Phosphodiesterase-Typen unterschieden (PDE1–PDE11). Die hier genannten Phosphodiesterasehemmer zählen zu den PDE-III-Hemmern, die zur Behandlung der akuten bis schweren Herzinsuffizienz (11.23) eingesetzt werden.
Wirkung
  • Erhöhung des intrazellulären cAMP-Spiegels durch Blockade von Phosphodiesterasen. Dadurch kommt es zu einem Anstieg des intrazellulären Kalziumspiegels und einer reaktiven Gefäßweitstellung durch Senkung des Gefäßtonus

  • Positiv inotrope und chronotrope Wirkung.

Nebenwirkungen
  • RR ↓

  • Ventrikuläre Extrasystolen

  • Unruhe, Kopfschmerzen

  • Erbrechen, Diarrhö

  • Abdominelle Schmerzen

  • Thrombophlebitis

  • Thrombozytopenie

  • Bilirubinanstieg.

Indikationen
  • Nach kardiochirurgischer Intervention (8.3.2)

  • Nicht behandelbare Herzinsuffizienz bei NYHA IV (11.23)

  • Überbrückung bis zur Herztransplantation (8.3.8).

Dosierung
Amrinon (Wincoram®)
  • Bolus 0,5 mg/kg KG

  • Kontinuierlich 5–10 μg/kg KG/Min.

  • Spritzenpumpe 100 mg auf 50 ml.

Enoximon (Perfan®)
  • Bolus 0,5–1 mg/kg KG

  • Kontinuierlich 2,5–10 μg/kg KG/Min.

  • Spritzenpumpe 100 mg auf 50 ml.

Milrinon (Corotrop®)
  • Bolus 0,05–0,1 mg/kg

  • Kontinuierlich 0,3–0,75 μg/kg KG/Min.

  • Spritzenpumpe 10 mg auf 50 ml.

  • !

    Corotrop® reagiert chemisch mit Furosemid.

Blutgerinnung beeinflussende Medikamente

Blutgerinnung:beeinflussende MedikamenteDa die Gerinnungskaskade und die GerinnungskaskadeBegleitzusammenhänge extrem komplex verlaufen, kann dies hier nur ansatzweise dargestellt werden. Die Beeinflussung der Blutgerinnung wird unterschieden in:
  • Hemmung der Gerinnungsaktivität, z. B. Antikoagulanzien, Fibrinolytika, Gerinnungsinhibitoren

  • Steigerung der Gerinnungsaktivität, z. B. Antifibrinolytika, Gerinnungsfaktoren, Vitamin K.

Gerinnungshemmende Medikamente

Antikoagulanzien
Zur Gruppe der AntikoagulantienAntikoagulanzien zählen verschiedene Substanzen, die den Ablauf der Blutgerinnung in unterschiedlicher Weise hemmen (Abb. 9.1). Hier wird unterteilt in:
  • Direkte Antikoagulanzien, z. B. Heparine

  • Indirekte Antikoagulanzien, z. B. Kumarine, Vitamin K, Fibrinolytika

  • Thrombozytenaggregationshemmer, z. B. Acetylsalicylsäure, Clopidogrel.

Heparin (Heparin-Natrium)
Als körpereigene Substanz v. a. in Leber und HeparinHeparinDünndarmmukosa vorhanden. Die Herstellung verfügbarer Präparate erfolgt aus tierischer Darmmukosa. Es werden niedermolekulare (NMH) und sog. unfraktionierte Heparine (UFH) unterschieden. Der unterschiedliche Wirkungsansatz der Heparine erklärt sich aus differenten Längen der Molekülstrukturen:
  • Niedermolekulares Heparin (Kettenlänge bis 17) = NMH (Fragmin®, Clexane®, Fraxiparin®)

  • Unfraktioniertes Heparin (Kettenlänge ab 18) = UFH (Liquemin®, Thrombophob®).

Wirkung
  • Hemmung der plasmatischen Gerinnung (Inaktivierung von Thrombin)

  • Steigerung der Antithrombin-III-Aktivität

  • Hemmung der Thrombozytenaggregation.

Nebenwirkungen
  • Blutungsgefahr

  • Blutungsneigung

  • Hämatome

  • Unverträglichkeitsreaktionen

  • Hämatombildung im Bereich der Injektionsstelle

  • Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT I und II) mit unterschiedlich schwerem Verlauf

  • !

    Absinkende Thrombozytenzahlen und Auftreten von thromboembolischen Komplikationen unter Heparingabe können auf eine HIT hinweisen. Patienten mit HIT dürfen nie wieder Heparin erhalten.

Indikationen
  • Perioperative Thromboseprophylaxe

  • Reinfarktprophylaxe in der Akutphase (11.3)

  • Ballondilatation (8.2.9)

  • Thromboseprophylaxe (3.3.3)

  • Therapie der tiefen Venenthrombose

  • Arterielle Embolien, Lungenembolie (11.38)

  • Systemische Antikoagulation bei Einsatz extrakorporaler Zirkulation (HLM, Hämodialyse 8.2.6)

  • Begleittherapie bei Verbrauchskoagulopathie (11.68).

Applikation und Dosierung
Intravenöse Zufuhr in der Herzchirurgie (Herz-Lungen-Maschine) als sog. „Vollheparinisierung“ (auch als „High-dose“ bezeichnet) mit kompletter Gerinnungshemmung und in der Intensivmedizin als mittlere oder niedrige Heparindosierung (sog. „Low-dose-Heparinisierung“) mit anteiliger Beeinflussung der Gerinnungshemmung. Therapieziel ist eine Erhöhung der PTT. Folgende Punkte sind dabei relevant:
  • Auf Blutungszeichen achten

  • Kontinuierliche Gabe gewährleisten

  • Rechtzeitiges Abstellen vor operativen Eingriffen

  • Laborchemische Kontrollen

  • Dosierung zur perioperativen Thrombose- und Embolieprophylaxe (Vermeidung einer Hyperkoagulabilität durch Immobilisierung und veränderte Blutrheologie), z. B. Thrombophob® 2–3 × 5 000 IE/d (abhängig vom Körpergewicht), subkutane Injektion

  • Vollheparinisierung, immer intravenöse Applikation, z. B.

    • Bolusgabe in der Herzchirurgie mit 400 IE/kg KG (ACT > 400 Sek.)

    • Auf der Intensivstation als Vollheparinisierung mit 1 000–1 400 IE/h = 5–7 ml/h unter Kontrolle der Gerinnungsparameter (1,5- bis 2-fache Verlängerung der PTT) oder niedrige („Low-dose“) Heparindosierung mit 50–100 IE/kg KG

    • Erhaltungsdosis über Spritzenpumpe 200–400 IE/kg KG über 24 h unter regelmäßiger Kontrolle der PTT- oder TZ-Werte.

Antagonisierung von Heparin
Die gerinnungshemmende Wirkung kann durch Gabe von Protamin® aufgehoben werden (1 IE Protamin antagonisiert 1 IE Heparin). Die Gabe von Protamin erfolgt i. d. R. nur bei Blutungskomplikationen unter laufender Heparinisierung und beim Abgang von der Herz-Lungen-Maschine (HLM) zur Aufhebung der systemischen Antikoagulation.
  • Zu berücksichtigen ist, dass zum Zeitpunkt der Gabe der Heparinplasmaspiegel bereits im Abfall ist, Protamin in hoher Dosierung die Fibrinpolymerisation hemmt und somit selbst antikoagulatorische Einflüsse haben kann

  • Die Antagonisierung der Heparinwirkung bei Einsatz der extrakorporalen Zirkulation (Herz-Lungen-Maschine) in der Kardiochirurgie (8.3.2) erfolgt mittels Protamin(-chlorid).

Kontraindikationen für Vollheparinisierung (Beispiele)
  • Ösophagusvarizen (11.49)

  • Ulzera des Gastrointestinaltrakts

  • Postoperativ

  • Aortenaneurysma (11.5)

  • Nach vorherigen invasiven Maßnahmen, z. B. Gefäßpunktionen, rückenmarksnahe Anästhesie und schmerztherapeutische Punktionen

  • Schwangerschaft.

Bei geplanten Operationen unter laufender Heparinisierung ist eine enge Abstimmung darüber erforderlich, wann die Zufuhr präoperativ unterbrochen werden soll!

Fibrinolytika
Lysetherapie 8.2.10.Fibrinolytika
Wirkung
Fibrinolytika stimulieren die körpereigene Fibrinolyse, indem sie durch Aktivierung des Plasminogens eine gesteigerte Plasminbildung induzieren. Plasmin wiederum kann Fibrinfäden auflösen. Fibrinolytika werden auch als Thrombolytika bezeichnet. Es werden direkte (z. B. Urokinase) und indirekte (Streptokinase) Plasminogenaktivatoren unterschieden. Das Auflösen eines Thrombus bedarf einer erhöhten Zufuhr des Plasminogenaktivators, da die physiologische Konzentration im Körper für die Lyse nicht ausreichend ist. Auch Größe, Alter und Organisationsgrad des Thrombus sowie das Gefäßlumen sind ausschlaggebend für den therapeutischen Erfolg.
Nebenwirkungen
  • Blutungen

  • Hämatome (Achtung: i. m. Injektionen)

  • Embolische Geschehen

  • Herzrhythmusstörungen (v. a. nach koronarer Lyse, 8.2.10)

  • Allergische Reaktionen.

Indikationen
  • Frische Koronararterienverschlüsse

  • Akute Lungenembolie (11.38)

  • Thrombosierung arteriovenöser Shunts

  • Thromboembolisation peripherer Arterien

  • Akute Verschlüsse bei arteriellem Gefäßverschluss der Hirnbasisarterien und Thrombose der Zentralarterie im Auge (Achtung: Zeitfenster < 6 h).

Kontraindikationen
  • Zustand nach frischen Operationen oder invasiven Maßnahmen

  • Schwangerschaft

  • Weitere unter Lysetherapie (8.2.10).

Besonderheiten
  • Engmaschige Überwachung der Blutgerinnung (Quick, FSP, D-Dimere als Indikator für Fibrinolyseaktivität, Thrombozyten, Fibrinogen) zur Beurteilung der therapeutischen Ziele (PTT ↑, TZ ↑) notwendig

  • Zur Vermeidung einer Rethrombosierung ist eine Begleitantikoagulation, i. d. R. mit Heparin erforderlich. Nach Beendigung der intravenösen Therapie ist eine abgestimmte Umstellung auf orale Antikoagulanzien zur Langzeitprophylaxe notwendig.

Substanzen
rtPA (Reteplase®, Alteplase®)
Dies ist ein Gewebe-Plasminogenaktivator, rtPAder gentechnisch hergestellt wird und mit hohen Kosten verbunden ist. Als Präparat finden sich Alteplase® und Reteplase® (Tab. 8.10) in der Anwendung. Bei diesen Präparaten steht die lokale Fibrinolyse (8.2.10) im Vordergrund, da sich rtPA an Fibrin und das an Fibrin anhaftende Plasminogen bindet und sich auf das Fibringerinnsel konzentriert. Unter hoher Dosierung verliert sich der lokale Ansatz und führt zu einer systemischen Fibrinogenolyse mit möglicher Blutungskomplikation. Die Applikation erfolgt entweder lokal mittels speziellem Lysekatheter oder systemisch über Spritzenpumpe.
Streptokinase (Streptase®)
Streptokinase (Tab. 8.10Streptokinase) ist das älteste im Einsatz bekannte Fibrinolytikum. Es wird aus Stoffwechselprodukten von β-hämolysierenden Streptokokken gewonnen. Die Wirkung erfolgt durch die Beteiligung am Umwandlungsvorgang von Plasminogen zu Plasmin. Durch Ausbildung von Antikörpern kann es zu Unverträglichkeitsreaktionen kommen.
Urokinase (Corase®)
Urokinase (Tab. 8.10) Urokinaseist ein in der Niere gebildeter körpereigener Plasminogenaktivator. Die Herstellung des Präparats erfolgt aus Kulturen menschlicher Nierenzellen.
Thrombozytenaggregationshemmer
Zu Thrombozytenaggregationshemmerden Thrombozytenaggregationshemmern zählen z. B.:
  • Acetylsalicylsäure (ASS®)

  • AzetylsalizylsäureTiclopidin (Ticlid®)

  • Clopidogrel (TiclopidinPlavix®)

  • Abciximab (ClopidogrelReoPro®).

Wirkung
Die Thrombozyten sind an der Blutgerinnung beteiligt, indem sie initial einen Pfropf ausbilden, die Gefäßläsion und damit die Blutung stoppen. Thrombozytenaggregationshemmer sind Substanzen, die die intravasale Zusammenballung von Thrombozyten irreversibel hemmen. Die Wirkdauer ist abhängig von der Lebenszeit der Thrombozyten.
Nebenwirkungen
  • Allergische ReaktionenAbciximab

  • Magen-Darm-Ulzera (vor allem bei ASS®)

  • Übelkeit

  • Kopfschmerzen

  • Diarrhö

  • !

    Kein Einsatz von Abciximab bei Niereninsuffizienz, da der Wirkstoff nicht dialysabel ist

  • Zu beachten ist auch, dass für geplante Operationen die Medikation mind. 3 Tage vorher abgesetzt werden muss (gilt für ASS®, Clopidogrel, Abciximab). Bei Ticlopidin sollte das Intervall aufgrund der langen Plasmahalbwertszeit sogar 7 Tage betragen

  • Verstärkte Blutungsneigung

  • Ggf. kann bei Blutungskomplikationen die i. v.-Gabe von Desmopressin (Minirin®) eine Steigerung der Plättchenaggregation induzieren.

Indikationen
  • Myokardinfarkt (11.3)

  • Nach interventionellen oder operativen Rekanalisationsverfahren in der Gefäß- und Kardiochirurgie (Kap. 11, 8.2, 8.3.2, 8.3.3)

  • Transitorische ischämische Attacken

  • Als Embolieprophylaxe bei Vorhofflimmern/-flattern.

Kontraindikation
  • Hämorrhagische Diathese (11.22)

  • Magen-Darm-Ulzera

  • Niereninsuffizienz (11.47).

Besonderheiten
Für geplante Operationen wird das Absetzen von Thrombozytenaggregationshemmern mind. 3 Tage vor dem Termin empfohlen und mit einer Low-dose-Heparinisierung begonnen.

Gerinnungsaktive Medikamente (Antifibrinolytika)

Wirkung
Antifibrinolytika (= AntifibrinolytikaAntihämorrhagika) bewirken eine Reduzierung Antihämorrhagikader gesteigerten Fibrinolyseaktivität.
Nebenwirkungen
  • Steigerung des Thromboserisikos

  • Unverträglichkeitsreaktionen

  • Ausprägung einer disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC 11.68)

  • !

    Kontrolle Gerinnungsstatus wichtig (v. a. AT-III-Normalwert anstreben, da ein Abfall eine DIC induzieren kann).

Indikationen
  • Blutungen bei Hyperfibrinolyse

  • Operation unter Einsatz der HLM (Aprotinin, Tranexamsäure).

Kontraindikationen
  • Hyperfibrinolyse bei AT-III-Mangel

  • Unverträglichkeit (Gabe einer Testdosis vor Therapiestart zum Ausschluss).

Substanzen
Aprotinin (Trasylol®)
  • Aprotinin ist ein AprotininProteaseninhibitor

  • Inaktivierung von Plasmin und Steigerung der Thrombozytenaggregationsfähigkeit

  • Wird aus Rinderlungen gewonnen → allergische Reaktionen möglich, auch BSE-Problematik in der Diskussion

  • Dosierung: nach Testdosis (1 ml/10 000 IE) Kurzinfusion initial mit 500 000–2 Mio. IE, anschl. 100 000–200 000 Einheiten/h über Spritzenpumpe.

Tranexamsäure (Cyclocapron®)
  • Synthetisch Tranexamsäuregewonnenes Antifibrinolytikum

  • Hemmung der Umwandlung von Plasminogen zu Plasmin

  • Dosierung: Initialbolus 0,5–1,0 g, anschl. 1,5–4,5 g/d über Spritzenpumpe.

Gerinnungspräparate und Inhibitoren

InhibitorenGerinnungspräparate und Inhibitoren werden je nach Indikation als Konzentrat gegeben. Die Indikation fokussiert sich i. d. R. auf akute Blutungsgeschehen. Vor Einsatz von Gerinnungsfaktoren erfolgt primär die Gabe von FFP (Tab. 9.2) und die chirurgische Ausschaltung einer Blutungsursache. Bei geplanten Operationen mit zu erwartenden Blutungsmengen sollten vorab die Kontrolle des Gerinnungsstatus und ggf. eine gezielte korrektive Intervention eines bestehenden Mangels als Vorbereitung erfolgen.

Trotz zielführender Fragestellung in den Anästhesie- und Operationsaufklärungsbögen zu bekannten Blutungsneigungen tritt ein großer Teil der Problematiken unvorbereitet auf.

  • Laborchemische Untersuchungen der Gerinnungssituation spiegeln den Status unter laufender Therapie zeitverzögert wider

  • Die Gabe von Gerinnungspräparaten unterliegt einer strengen Dokumentationspflicht: Präparat, Chargennummer, Datum, Applikationsmenge

  • Primär immer Kontrolle auf physiologischen AT-III-Status, um die Gefahr einer überschießenden Gerinnung auszuschließen. Zur Vermeidung einer Hyperfibrinolyse bei Verbrauchskoagulopathie muss ein AT-III-Defizit vorab ausgeglichen werden.

Nebenwirkungen
  • Die Gewinnung aus humanen Zellen birgt ein Restinfektionsrisiko durch Übertragung von Viren

  • Allergische Reaktionen

  • Verstärkte Thrombenbildung (Achtung: Überdosierung).

NovoSeven®
Wirkung
  • Die pharmakologischen Eigenschaften von NovoSeven® innerhalb der Gerinnungskaskade sind äußerst komplex

  • Primärer Einsatz bei Hämophilie

  • Enthält rekombinanten Faktor VII, Einsatz bei Bildung von Antikörpern gegen bestimmte Faktoren in der Gerinnungskaskade (z. B. Faktor VIII), auch zur Substitution im Rahmen einer Intensivtherapie und zur Therapie bei Hämophilie.

Nebenwirkungen
  • Thrombosen

  • Gefäßverschlüsse

  • Medikament unterliegt der Kühlkette, aufgezogene Lösung ist 24 h stabil

  • Zubereitungsbeschreibung gemäß Herstellerempfehlungen beachten

  • !

    Hoher Kostenfaktor.

Indikationen
Einsatz bei Blutungen nach Ausschöpfung aller hämostatischen Maßnahmen:
  • Chirurgische Blutungsquellen saniert

  • Hypothermie korrigiert

  • Azidose ausgeglichen

  • Antikoagulanzienblutung antagonisiert

  • Kongenitale Blutungen substituiert

  • Gabe von Gerinnungspräparaten.

Kontraindikationen
  • Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC 11.68)

  • Frische venöse/arterielle embolische Ereignisse

  • Ischämische zerebrovaskuläre Insulte (11.31)

  • Akuter Myokardinfarkt (11.3)

  • Sepsis (11.61).

Dosierung
Derzeit noch keine einheitlichen Dosierungsempfehlungen vorhanden: zunächst als Initialbolus Gabe von rFVIIa 90 μg/kg KG i. v. und gleiche Dosierung als Repetitionsdosis 2 h nach Erstgabe.

Antibiotika

Der AntibiotikaSammelbegriff Antibiotika bezeichnet Wirkstoffe, die gegen Bakterien und bakterienähnliche Mikroorganismen eingesetzt werden. Der unkritische Einsatz von Antibiotika in der Intensivmedizin hat wesentlich zur Entwicklung von therapieresistenten Erregern beigetragen, besonders bei der Ausprägung von nosokomialen Erkrankungen.
Eine Antibiotikatherapie kann zur Behandlung einer Infektion (therapeutischer Ansatz) oder zur Verhinderung einer Infektion (Prophylaxe) eingesetzt werden. Eine perioperative prophylaktische Antibiotikatherapie mit breitem Wirkungsspektrum ist aber nur bei einigen Eingriffen wirksam, z. B. in der Kolonchirurgie.
  • !

    Eine prophylaktische Antibiotikagabe beim Intensivpatienten ist obsolet.

Allgemeine Grundsätze
  • Vor der Antibiotikatherapie müssen mögliche Ausgangspunkte einer Infektion lokalisiert und saniert werden (Fokussuche). Über multilokale Abstriche und Untersuchungen von z. B. Katheterspitzen, Trachealsekret und Wundabstrichen können Streuherde identifiziert werden (Kap. 2)

  • Bei der systemischen Applikation müssen Begleiterkrankungen, die Einfluss auf die Komplikationsrate haben können, berücksichtigt werden

  • Bei Erkrankungen potenzieller Eliminationsorgane (Niere, Leber) ist eine reduzierte Dosisanpassung notwendig

  • Bei fehlendem Therapieerfolg erfolgt die erweiterte Suche nach Störgrößen, z. B.:

    • Herdbildungen

    • Katheteranlagen als Eintrittsherd

    • Inaktivierung durch additive Medikationen und/oder Infusionslösungen

    • Dauer der Antibiotikagabe zu kurz oder falsche Auswahl des Präparats.

Zielführend für eine adäquate Antibiotikatherapie sind:
  • Detektion und Identifizierung pathogener Keime (Antibiogramm mit Keimnachweis und Bestimmung der Antibiotikaempfindlichkeit)

  • Kontrolle der Wirksamkeit der begonnenen Antibiotikatherapie

  • Darstellung der Kostentransparenz für die Präparateauswahl unter ökonomischen Aspekten (Auswahl von Alternativpräparaten).

Antibakterielle Wirkmechanismen
Die antibakteriellen Wirkmechanismen basieren auf:
  • Störung der Erregerzellteilung

  • Steigerung der Membrandurchlässigkeit

  • Hemmung des Zellstoffwechsels der Erreger

  • Veränderungen der Proteinsynthese.

Antibiotika werden nach Wirkungstyp und Wirkungsspektrum unterschieden.
Mögliche Nebenwirkungen
  • Allergische Reaktionen bis zum anaphylaktischen Schockzustand (12.2.5)

  • Systemische Toxizität: Lebertoxizität, Nephrotoxizität, Ototoxizität

  • Gastrointestinale Störungen (Diarrhö, Tenesmen)

  • Kreislaufdysregulationen

  • Übelkeit, Erbrechen

  • Superinfektion bei zu kurzer Therapiedauer

  • Sekundärinfektionen durch Veränderungen des ursprünglichen Keimbesiedelungsmilieus

  • Ausbildung von Resistenzen.

Intensivpflege
  • Herstellerhinweise für die Zubereitung beachten, v. a. auch den Hinweis auf das zu verwendende Lösungsmittel bei Trockensubstanzen

  • Eine falsche Trägerlösung oder inkompatible Medikamentenmischung kann durch die resultierende pH-Verschiebung die antibiotische Wirkung inaktivieren

  • Die Medikamentenapplikation erfolgt unter kontinuierlicher Überwachung des Patienten auf mögliche Unverträglichkeitsreaktionen

  • Angegebene Infusionsdauer/Infusionsgeschwindigkeit beachten

  • Bei hoch dosierter Antibiotikagabe liegt die pflegerische Verantwortung auch auf Beobachtung von Haut- und Schleimhautschädigungen, die durch Zerstörung des physiologischen Hautmilieus auftreten kann (besonders Mundschleimhaut 3.5.5)

  • !

    Wegen umfangreicher Inkompatibilitätsreaktionen sollten Antibiotika immer als Kurzinfusion grundsätzlich über ein separates Infusionslumen verabreicht werden

  • Nach Beendigung der Applikation muss das Katheterlumen mit physiologischer Kochsalzlösung gespült werden, um die Durchgängigkeit des Infusionslumens zu gewährleisten und Inkrustationen zu vermeiden.

Infusionslösungen und pumpengesteuerte Medikamentenverabreichung

Infusionslösungen

InfusionslösungenDie Infusionen:LösungenInfusionstherapie berücksichtigt den Ausgleich des Wasser- und Elektrolythaushalts (6.3) und ist individuell auf die Erkrankung und auf Begleitdefizite ausgerichtet. Die engmaschige laborchemische Statuskontrolle (Kap. 13) ist ebenso wie die Bilanz (3.2.8) des erforderlichen Flüssigkeitsbedarfs, z. B. Diurese, Fördermenge von Drainagen und Ableitungen, Fäzes (z. B. Diarrhö) und Perspiratio insensibilis, Bestandteil der Intensivtherapie.
Einteilung der Infusionslösungen
Die Unterteilung orientiert sich an der Osmolarität der Lösungen und zeigt das Indikationsfenster auf. Zur Korrektur des Wasser- und Elektrolythaushalts (6.3) kommen in erster Linie Elektrolytlösungen, evtl. ergänzt anhand des Albuminplasmaspiegels auch die Gabe von Albumin (Kap. 13) zum Einsatz (Tab. 9.3). Sogenannte Plasmaexpander (z. B. HAES, Gelatine, Dextrane) werden heutzutage in der Intensivmedizin kaum mehr verwandt.

Pumpengesteuerte Medikamentenverabreichung

Für die kontinuierliche Applikation und exakte Dosierung von Medikamente:pumpengesteuert verabreichenMedikamenten und Infusionslösungen ist eine apparative Unterstützung zwingend notwendig. Üblicherweise kommen Infusionspumpen und Spritzenpumpen (5.1.5) zum Einsatz. Die Zubereitung der Dosierungen und Verdünnungen können von Klinik zu Klinik unterschiedlich sein (Tab. 9.4).
Allgemeine Richtlinien
Allgemeine Richtlinien bei der Vorbereitung der Lösungen:
  • Spritzen exakt und unmissverständlich kennzeichnen: Medikament, Konzentration, Verdünnung

  • Spritzenpumpenleitung und patientennahen Anschluss entsprechend kennzeichnen

  • Kreislaufwirksame Medikamente und Katecholamine immer patientennah zuführen und Bolusgaben vermeiden. Katecholamine möglichst separat infundieren

  • !

    Hoch konzentrierte Lösungen nie direkt verabreichen, sondern nur als Infusionszusatz und/oder mit Parallelinfusion einer kompatiblen Basislösung über den gleichen Venenkatheter

  • Geeignete Trägerlösungen zur Medikamentenapplikation sind:

    • NaCl 0,9 %

    • Aqua pro injectione

    • Ringer-Acetat- oder Ringer-Laktat-Lösung.

Wechselwirkungen und Inkompatibilitäten

Als Medikamente:WechselwirkungenWechselwirkungenchemisches Resultat im Rahmen einer Unverträglichkeitsreaktion (Tab. 9.5, Tab. 9.6) entwickelt sich eine neue Substanz mit toxischer Wirkung und/oder die eigentliche Wirkung wird aufgehoben.
In der praktischen Handhabung zeigt sich eine mögliche Medikamente:InkompatibilitätInkompatibilitätsreaktionInkompatibilitätsreaktion in Form von:
  • Ausflockung, Farbumschlag, Trübung

  • Schlierenbildung in der Lösung (auch Infusionszuleitungen beachten!)

  • Ggf. eine Verstopfung des Partikelfilters im System mit akustischem Okklusionsalarm

  • !

    Mikropartikel durch Unverträglichkeitsreaktionen können beim Einschwemmen in das Gefäßsystem embolische Begleitreaktionen induzieren.

Inkompatibilität

Bei sichtbaren Veränderungen der zu applizierenden Lösung oder unklaren klinischen Änderungen bei Medikamentengabe Zufuhr sofort unterbrechen und Arzt informieren!
Unterschieden wird zwischen antagonistischen Reaktionen mit einer Wirkungsverminderung des Medikaments und synergistischen Reaktionen, die eine Wirkungsverstärkung induzieren.
Arten von Wechselwirkungen
  • Chemisch

  • Physikalisch-chemisch

  • Pharmakokinetisch

  • Pharmakodynamisch

  • Klinisch relevante Nebenwirkungen mit toxischer Komponente (Steigerung der Toxizität)

  • Therapeutisch unzureichende Wirkung (Auslösung von gegenseitigen Hemmungsreaktionen).

Auslösende Hauptfaktoren
pH-Wert
Medikamente mit unterschiedlichen pH-Werten können nicht kombiniert werden, da die Infusionslösung z. B. durch pH-Verschiebungen destabilisiert und unwirksam werden kann. Zu Inkompatibilitätsreaktionen kann es durch sog. Mischinfusionen durch Zuspritzen verschiedener Substanzen kommen oder wenn verschiedene Lösungen nacheinander, ohne zu spülen, über ein Katheterlumen appliziert werden.
Lichteinfluss
Manche Medikamente zersetzen sich unter Lichteinfluss und müssen daher in dunklen Spritzen oder abgeklebten Infusionslösungen (inkl. Schlauchzuleitungen!) appliziert bzw. nach Überschreiten der lichtstabilen Zeit verworfen werden, z. B. Nifedipin, Nimotop, Vitamine, Arterenol.
Inkompatibilitäten und Wechselwirkungen vermeiden
  • Lösung gemäß den Vorgaben der Arzneimittelhersteller vorbereiten → Hinweise im Beipackzettel beachten

  • Basisträgerlösungen für Medikamentenverdünnung und Infusionszubereitung können Aqua ad injectabilia, Aqua pro infusione und NaCl 0,9 % sein. Glukose 5 % wird nur in ausgewiesenen Fällen verwendet

  • In der Infusionstherapie ist der Einsatz von Partikelfiltern empfohlen

  • Bei Verwendung von bereits zubereiteten Lösungen zulässige Zeitspanne bis zur Applikation beachten, lange Standzeiten gewährleisten die Wirkstoffstabilität nicht mehr sicher

  • Lichtempfindliche Lösungen müssen gesondert vorbereitet werden.

Maßnahmen zur Minimierung des Risikos von Inkompatibilitäten
Intensivpatienten benötigen eine Vielzahl von Arzneimitteln, deren Applikation in der Regel intravenös über mehrlumige zentrale Venenkatheter (ZVK) und in Ausnahmefällen über periphere Zugänge erfolgt.
  • !

    Inkompatibilitäten stellen eine Gefahr für den Patienten dar und müssen vermieden werden.

Zur Prävention von Zwischenfällen durch Inkompatibilitätsreaktionen können folgende Maßnahmen berufsgruppenübergreifend etabliert werden:
  • Fortbildungen, z. B. über Medikamentenwirkungen, Interaktionen, Applikationsformen und -dauer, sowie mögliche chemische Reaktionen der verschiedenen Komponenten (z. B. Wirkstoffverlust, Bildung toxischer Reaktionsprodukte, Ausfällungen)

  • Informationstabellen (Tab. 9.7) und Warnhinweise auf mögliche Gefahren beachten

  • Software der Pharmaindustrie über Inkompatibilitäten nutzen

  • Klinischer Einsatz von zentralen Multilumenkathetern (4 oder 5 Lumen)

  • Antibiotika über separate Venenzugänge verabreichen, anschl. Spülung mit NaCl 0,9 %

  • Beipackzettel auch bei bekannten Medikamenten lesen.

Zu beachten sind nicht nur Medikamentenmischungen, sondern auch additive Zusätze wie Stabilisatoren, Konservierungsmittel und Lösungsmittel. Inkompatibilitätsreaktionen können auch durch geringe Restmengen, z. B. in Schlauchzuleitungen, Filtern und Dreiwegehähnen, aktiviert werden.

Rechtliche Rahmenbedingungen

Für die Medikamentengabe besteht gemäß der Anordnungs- und Durchführungsverantwortung (1.4.4) eine Haftungsteilung. Die Anordnung obliegt generell dem Arzt, die Durchführungsverantwortung liegt bei der ausführenden Person mit der Pflicht zur genauen Beobachtung von Veränderungen.

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