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B978-3-437-26914-1.00005-8

10.1016/B978-3-437-26914-1.00005-8

978-3-437-26914-1

Swan-Ganz-Swan-Ganz-KatheterKatheter

[L157]

Punktion der A. radialis

[L157]

Seitenlage des Patienten zur Lumbalpunktion

[L157]

Prinzip der Pleuradrainage

[L190]

Sondenfixierung

[L157]

Fixierung der PEG an Magenwand und Bauchdecke

[A400–215]

Stomarten

[L138]

Urostomie

[L157]

Pleurapunktat TranssudatPleurapunktion:PleurapunktateExsudat

Tab. 5.1
Transsudat (nichtentzündlicher Prozess) Exsudat (entzündlicher Erguss)
Spez. Gewicht 1 010–1 015 ≥ 1 015
Aussehen Klar, hellgelb, serös Serös-eitrig, fibrinös, hämorrhagisch, übel riechend
Eiweiß < 2,5 %, Rivalta-Probe negativ > 3 %, Rivalta-Probe positiv
Sediment Wenig Zellen, keine Bakterien Viele Zellen und Leukozyten, Erythrozyten, Endothelzellen, Bakterien
Menge Bis zu mehreren Litern Wenige ml bis zu einem Liter
Ursachen Stauungen, z. B. Herzinsuffizienz; Trauma, Leberzirrhose, nephrotisches Syndrom Entzündungen, z. B. Pleuritis; Bronchialkarzinom

Mögliche Probleme bei transurethralem Blasendauerkatheter

Tab. 5.2
Probleme bei liegendem Katheter
Problem Mögliche Ursache Maßnahme
Blutiger Ausfluss
  • Verletzung der Harnröhrenschleimhaut

  • Falsche Größe des Katheters

  • Fehler beim Katheterisieren

  • Erneut einen Katheter in richtiger Größe legen

  • Arztinformation

Ungenügender Urinfluss
  • Knick im Abflussschlauch

  • Verstopfter Abflussschlauch, z. B. durch Blut

  • Anurie

  • Katheterschlauch „melken“, um die Rückstände zu entfernen

  • Spülkatheter nach Arztanordnung legen

  • Bei liegendem Spülkatheter nach Arztanordnung Blasenspülung durchführen

  • Retentionswerte im Serum testen

Paraphimose Vorhaut nicht wieder zurückgezogen Zur Prophylaxe Vorhaut immer zurückschieben (bei Paraphimose oft nicht mehr möglich → Arzt informieren!)
Krustenbildung am Harnröhreneingang Infektion Regelmäßige Intimpflege
Probleme nach Entfernen des Katheters
Dysurie Entzündung der Urethraschleimhaut
  • Selbstspülung durch ausreichende Flüssigkeitszufuhr, wenn keine Kontraindikationen vorliegen

  • Patienten erklären, dass die Beschwerden nach mehrmaligem Wasserlassen aufhören

  • Bei länger andauernden Beschwerden Arzt informieren

Harnverhalt
  • Schmerzen

  • Evtl. psychisch bedingt

  • Flüssigkeitszufuhr

  • Arztinformation bei andauernden Beschwerden

Zu- und ableitende Systeme

Joel Riegert

(Kap. 5.1–5.4)

Erika Oberauer

(Kap. 5.5)
  • 5.1

    Intravasale Zugänge300

    • 5.1.1

      Periphere venöse Zugänge (Venenverweilkanüle)300

    • 5.1.2

      Zentraler Venenkatheter (ZVK)301

    • 5.1.3

      Spezielle zentralvenöse Zugänge304

    • 5.1.4

      Arterielle Verweilkanüle309

    • 5.1.5

      Infusionspumpen- und Infusionsspritzenpumpen312

  • 5.2

    Punktionen und Drainagen316

    • 5.2.1

      Pleurapunktion316

    • 5.2.2

      Lumbalpunktion318

    • 5.2.3

      Aszitespunktion320

    • 5.2.4

      Thoraxdrainage/Pleuradrainage321

    • 5.2.5

      Operativ eingelegte Drainagen325

  • 5.3

    Sonden des Verdauungstrakts326

    • 5.3.1

      Magensonde, Ernährungssonde, Dünndarmsonde326

    • 5.3.2

      PEG-Sonde329

  • 5.4

    Urinkatheter330

    • 5.4.1

      Transurethraler Blasenkatheter330

    • 5.4.2

      Suprapubischer Blasenkatheter332

    • 5.4.3

      Nieren- und Ureterfisteln334

  • 5.5

    Postoperative Stomata334

Intravasale Zugänge

Aufklärung und Einverständnis

Den Patienten vor der jeweiligen Intervention informieren und darüber aufklären. Vor den invasiveren Maßnahmen nach Möglichkeit eine schriftliche Einverständniserklärung einholen (Arzt).

Periphere venöse Zugänge (Venenverweilkanüle)

Indikationen
Zugang:periphererVenenverweilkanülePeripherer ZugangInfusionstherapie, Medikamentengabe, Transfusionen, Blutentnahme.
Zugangswege
Handrücken, Unterarme, Ellenbeugen, Fußrücken.
Material
Venöse Blutentnahme 8.1.1
  • Flexible Venenverweilkanüle aus Polyurethan oder Teflon®

  • Größenauswahl je nach Indikation und Venenverhältnissen

  • Hautdesinfektionsmittel

  • Ggf. Einmalrasierer

  • Pflaster zum Fixieren.

Vorbereitung
Venöse Blutentnahme 8.1.1
  • Patienten informieren

  • Arm lagern, Bett mit Einmalunterlage schützen

  • Ggf. warmes Unterarmbad zur Durchblutungsförderung

  • Kontraindiziert sind geschädigte und entzündete Hautareale

  • Erforderliche Materialien auf einer sauberen Unterlage bereitlegen

  • Bei Verschmutzung Hautstelle vor Punktion reinigen, vor Reinigung und Desinfektion Punktionsstelle ggf. rasieren

  • Eine Abdeckung der Region um die Einstichstelle ist nicht erforderlich.

Durchführung
Venöse Blutentnahme 8.1.1
  • Hygienische Händedesinfektion (Kap. 2)

  • Einmalhandschuhe zum Schutz vor blutassoziierten Erregern

  • Stauschlauch oder Blutdruckmanschette distal anlegen und stauen (Radialispuls muss fühlbar sein)

  • Punktionsstelle und Umgebung desinfizieren, Einwirkzeit beachten

  • Einstichstelle nach Desinfektion nicht mehr palpieren → Rekontamination

  • Ggf. Lokalanästhesie verwenden (anästhesierende Salbe oder Pflaster)

  • Haut spannen und mit der Kanüle (Schliff zeigt nach oben) zügig in einem 30°-Winkel durchstechen, Vene flach punktieren. Bei erfolgreicher Punktion ist im hinteren Kanülenansatz Blut sichtbar

  • Kanüle noch etwa 2–3 mm in die Vene vorschieben, Stahlmandrin etwas zurückziehen und flexible Kanüle in die Vene vorschieben

  • Stauschlauch/Blutdruckmanschette öffnen

  • Stahlmandrin vollständig herausziehen, dabei die Vene an der Spitze der Kanüle abdrücken

  • !

    Stahlmandrin vorschriftsmäßig entsorgen (Verletzungs- und Kontaminationsgefahr)

  • Kanüle mit sterilem Stöpsel oder passendem Kunststoffmandrin verschließen

  • Kanüle mit Pflaster steril abdecken und sichern

  • Dokumentation von Kanülengröße, Lage und Durchführenden.

Verbandwechsel bei peripherem Zugang
  • Verbände täglich inspizieren → Verbandwechsel nur nach Bedarf (Verschmutzung, Ablösung, Durchfeuchtung, Infektverdacht)

  • Händedesinfektion

  • Verbandwechsel mittels Non-Touch-Technik oder steriler Handschuhe

  • Einstichstelle reinigen, desinfizieren und beurteilen

  • Keine antibakteriellen Salben oder Cremes auf die Insertionsstelle aufbringen

  • Punktionsstelle steril abdecken

  • Transparente oder Gazeverbände verwenden, Hydrokolloidverbände sind ungeeignet

  • Verbandwechsel dokumentieren.

Verweildauer
  • Indikation täglich neu prüfen; Kanüle verbleibt nur so lange wie klinisch notwendig

  • Unter eingeschränkt aseptischen Bedingungen gelegte Venenverweilkanülen (Notfall) sollten nach klinischer Stabilisierung entfernt werden

  • Sofortige Entfernung bei apparenter Phlebitis.

Komplikationen
  • Entzündung der Einstichstelle

  • Thrombophlebitis

  • Hämatombildung

  • Paravenöse Infusion.

Zentraler Venenkatheter (ZVK)

Ein- oder mehrlumiger Venenkatheter, dessen Spitze vor dem rechten Vorhof in der V. cava superior KavakatheterCavakatheterliegt.Zugang:zentralerZentraler ZugangZVK..
Indikationen
  • Parenterale Ernährung, längerfristige Infusionstherapie (6.2.2)

  • Vor großen Operationen

  • Hochkonzentrierte, hyperosmolare oder im pH-Wert abweichende Medikamentengabe

  • ZVD-Messung (3.2.5)

  • Volumensubstitution unter ZVD-Kontrolle.

Zugangswege
  • Peripher: V. basilica, V. cephalica

  • Zentral: V. jugularis interna, V. subclavia, V. femoralis, V. saphena.

Material
Steriles Material
  • Passendes Katheterset und zugehöriges Einführungsbesteck für den gewählten Zugangsweg

  • Loch- und Abdecktuch

  • Handschuhe und langärmeliger Schutzkittel

  • Tupfer

  • 10-ml-Spritze, NaCl 0,9 %, Kanülen

  • Material zur Lokalanästhesie

  • Dreiwegehähne

  • Skalpell

  • Ggf. Nahtmaterial

  • Verbandmaterial

  • Infusion mit Infusionsbesteck.

Unsteriles Material
  • Beistelltisch

  • Einmalrasierer

  • Sprühdesinfektion

  • Mund-Nasen-Schutz, OP-Haube

  • Fixiermaterial.

Vorbereitung
  • Information des Patienten über die bevorstehende Maßnahme und über mögliche Komplikationen, z. B. Hämatombildung, Hämato-Pneumothorax (11.54), Luftembolie, Infektion

  • Gerinnungsstatus einschl. Thrombozyten überprüfen

  • Ausreichend Arbeitsplatz schaffen

  • Monitoring bereitstellen: akustischen EKG-Ton einstellen, Alarmgrenzen (auch SaO2) überprüfen

  • Punktionsgebiet großzügig freilegen

  • Bei Verschmutzung Hautstelle reinigen, störende Behaarung vor Reinigung und Desinfektion entfernen

  • Zur Punktion der V. jugularis Patienten in Kopftieflage bringen

  • Hygienische Händedesinfektion vor Anlegen der Schutzkleidung: Mund-Nasen-Schutz, Haube, steriler Kittel, sterile Handschuhe.

Durchführung
  • Während der Durchführung mit dem Patienten im Gespräch bleiben und ihn über die Vorgehensweise informieren (Patient sieht nichts, da Abdecktuch oder die Lage des Kopfs sein Blickfeld einschränkt)

  • Monitoring während der Maßnahme: EKG und Pulsoxymetrie

  • Es gelten die Grundsätze für steriles Arbeiten

  • Loch- und Abdecktuch ausbreiten

  • Punktionsstelle und Umgebung mit Hautdesinfektionsmittel unter Beachtung der Einwirkzeit desinfizieren

  • Lokalanästhesie.

Punktion (Arzt)
  • Einbringen des Katheters meist nach Seldinger-Technik: SeldingertechnikVene mit Kanüle punktieren; sobald Blut herausfließt, Seldinger-Draht über Kanüle einführen, Kanüle entfernen

  • Bei mehrlumigem ZVK: Dilatator über Seldinger-Draht vorschieben und Einstichstelle dilatieren, Dilatator wieder entfernen

  • Katheter über Seldinger-Draht weit genug einführen, Draht entfernen, Spritze aufsetzen und Blut aspirieren (Lagekontrolle), Katheter mit NaCl 0,9 % freispülen, Dreiwegehahn anschrauben und verschließen.

Nachsorge
  • Punktionsstelle reinigen, ZVK sicher fixieren (z. B. Annaht oder Steristrips®, sind steril und kleben gut), Einstichstelle mit sterilem Wundverband bedecken

  • Vorschriftsmäßige Entsorgung der Materialien (Verletzungs- und Kontaminationsgefahr)

  • Patienten ggf. neu betten oder lagern

  • Lage des Katheters mittels Rö-Thoraxaufnahme beurteilen (Arzt) → ggf. Korrektur der Lage; bei korrekter Lage Infusion über Dreiwegehahn anschließen

  • Dokumentation der Maßnahme und der ZVK-Markierung an der Eintrittsstelle.

Verhaltensweise bei liegendem ZVK
  • Zentraler Venenkatheter:VersorgungHygienische Händedesinfektion vor Konnektion oder Diskonnektion

  • !

    Diskonnektionen auf ein Minimum beschränken

  • Nach jeder Diskonnektion Konus mit sterilem Alkoholtupfer desinfizieren, Einwirkzeit beachten und einen neuen sterilen Verschlussstopfen verwenden

  • Verband täglich inspizieren

  • Gazeverbände bei eingeschränkter Kooperation des Patienten (Bewusstseinsstörung, Beatmung) täglich wechseln

  • Transparentverbände spätestens nach 7 Tagen wechseln, sofortiger Verbandwechsel bei: Verschmutzung, Durchfeuchtung, Ablösung oder Infektionsverdacht

  • Verbandwechsel unter Einhaltung der Hygienerichtlinien (Einstichstelle reinigen, beurteilen und desinfizieren), Dokumentation

  • Keine Salben verwenden (Hygienerichtlinien Kap. 2), da Eintrittsstelle sonst nicht beurteilbar

  • Blutentnahmen über ZVK möglichst vermeiden.

Verweildauer
  • Kein routinemäßiger Wechsel nach bestimmten Zeitintervallen (Reduktion klinischer Infektionsereignisse nicht nachgewiesen)

  • Indikation täglich neu prüfen

  • ZVK-Wechsel bei primär unter eingeschränkten aseptischen Bedingungen gelegten Kathetern, Neuanlage an anderer Stelle

  • Sofortige Entfernung des ZVK bei sichtbarer Entzündung an der Eintrittsstelle

  • ZVK unter sterilen Bedingungen entfernen, Katheterspitze (bei Infektverdacht) zur mikrobiologischen Untersuchung einschicken.

Komplikationen
  • Arterielle Fehlpunktion

  • Pneumo-, seltener Hämatothorax

  • Perforation der Vene durch Seldinger-Draht

  • Nachblutung, Hämatombildung bis zur Verschiebung/Einengung der Trachea möglich

  • Luftembolie

  • Thrombophlebitis, Thromboembolien, Herzrhythmusstörungen (11.24)

  • Katheterassoziierte Infektionen, Fisteln

  • Ischämie.

Spezielle zentralvenöse Zugänge

Pulmonaliskatheter (PAK)
PulmonaliskatheterMehrlumiger sog. Swan-Ganz-Katheter (Abb. 5.1) zum kontinuierlichen Monitoring der Drücke in den rechten Herzkammern und der Pulmonalarterie inkl. Bestimmung des Wedge-Drucks. Hauptziele hierbei sind die Unterscheidung zwischen einer insuffizienten Herzleistung, einem abnormen peripheren Gefäßwiderstand und einem intravasalen Volumenmangel zur Steuerung der Katecholamin-, Infusions- und Vasodilatanzien-Therapie. Die Spitze des Katheters (distales Lumen) liegt in einem Ast der Pulmonalarterie und wird in Seldinger-Technik vorwiegend über die V. jugularis interna oder V. subclavia eingeschwemmt.
Indikationen
  • Differenzialdiagnose unklarer Schock- oder Dyspnoezustände

  • Septische Krankheitsbilder

  • Myokardinfarkt, kardiogener Schock, globale Herzinsuffizienz (11.23)

  • Lungenembolie (11.38), multiples Organversagen (11.46), ARDS (11.6)

  • Steuerung der Volumen-, Katecholamin- und Vasodilatanzien-Therapie.

Material
Steriles Material
  • Pulmonaliskatheter

  • Einführungsbesteck (Schleuse) mit Refluxventil

  • Loch- und Abdecktuch

  • Handschuhe und Kittel

  • 10-ml-Spritze, Dreiwegehähne

  • Material zur Lokalanästhesie

  • Stichskalpell (Nr. 11)

  • Nahtbesteck/-material

  • Verbandmaterial

  • NaCl 0,9 %

  • Tupfer, Kompressen

  • Druckmesssystem

  • 250 oder 500 ml NaCl-0,9 %-Beutel.

Unsteriles Material
  • Beistelltisch für sterile Ablage

  • Einmalunterlagen, Einmalrasierer

  • Mund-Nasen-Schutz, OP-Haube

  • Desinfektionsmittel

  • Ggf. Monitoreinschub für Pulmonalisdrücke und HZV-Modul mit Zubehör

  • Druckmanschette

  • Halterung für Transducer

  • Fixierpflaster.

Lumen des Pulmonaliskatheters
Pulmonaliskatheter gibt es in verschiedenen Ausführungen mit einer unterschiedlichen Anzahl an Lumina. Ein 5-lumiger Katheter (Abb. 5.1) bietet z. B. folgende Anschlussmöglichkeiten:
  • Distales Lumen:

    • Verbindet den Druckaufnehmer mit der distalen Öffnung in der Katheterspitze

    • Zur Messung des pulmonalarteriellen Drucks (PAP) und des Wedge-Drucks (PCWP)

    • Zur Entnahme gemischt-venösen Bluts

  • Proximales Lumen:

    • Verbindet einen weiteren Druckaufnehmer mit der Öffnung für den rechten Vorhof

    • Zur Messung des rechtsatrialen und des zentralvenösen Drucks (ZVD)

    • Zur Injektion der kalten Lösung bei HZV-Messung (3.2.5, PAK u. PiCCO)

  • Thermistorlumen:

    • Führt zum Thermistor im distalen Bereich des Katheters

    • Elektrischer Anschluss zur Berechnung des HZV und der Bluttemperatur

  • Ballonlumen: Füllen und Entleeren des Ballons an der Katheterspitze, ermöglicht damit die Messung des Wedge-Drucks (3.2.5) über das distale Lumen

  • Rechtsventrikuläres Lumen: kann zur Infusionstherapie genutzt werden.

Vorbereitung zur Anlage des Katheters
Wie bei ZVK (5.1.2), zusätzliche Maßnahmen:
  • Notfallwagen und Defibrillator bereitstellen, periphervenösen Zugang legen (schwere Herzrhythmusstörungen bei Ventrikelkontakt möglich)

  • Druckmesssystem luftleer füllen und mit dem Monitor verbinden

  • Nullpunkt bestimmen (evtl. mit der Thoraxschublehre).

Durchführung
Punktion und Einschwemmen des Katheters
Wie bei ZVK (5.1.2), zusätzliche Maßnahmen:
  • Monitoring kontinuierlich: EKG, Herzrhythmus, RR, Pulsoxymetrie; während des Einschwemmens: Druckkurvenverlauf beim Vorschieben in den Ventrikel (Abb. 3.11)

  • Einführungsbesteck (Schleuse) nach Seldinger-Technik einführen

  • Pulmonaliskatheter überprüfen, Lumen mit NaCl 0,9 % füllen, distales Lumen mit der Druckleitung verbinden und zur Konnektion mit dem Transducer abgeben

  • Evtl. vorhandene Luftblasen durch Aspiration mit einer Spritze am Transducer aus dem Druckschlauch und Pulmonalislumen entfernen. Transducer in Herzhöhe befestigen, Nullabgleich am Monitor durchführen

  • Ärztliche Aufgabe: Katheter durch die Schleuse einführen, bis die Druckkurve des rechten Vorhofs auf dem Monitor sichtbar wird. Dann Ballon mit Luft füllen und langsam in den rechten Ventrikel und in die A. pulmonalis unter Druckkurvenkontrolle vorschieben, bis die pulmonalkapilläre Position erreicht ist (Wedge-Kurve 3.2.5)

  • Nach Erkennen der Wedge-Kurve Ballon entblocken und so weit zurückziehen, bis sich eine pulmonalarterielle Kurve darstellt (3.2.5)

  • Korrekte Lage des Katheters anhand der Pulmonalis- und Wedge-Kurve überprüfen: nach erneutem Blocken erscheint eine Wedge-Kurve und beim Entblocken eine pulmonalarterielle Kurve

  • Sterile Schutzhülle über den Katheter ziehen, Schleuse festnähen.

  • Bei Schwierigkeiten, den Katheter in den rechten Ventrikel vorzuschieben → Patienten tief einatmen lassen

  • Beim Passieren des rechten Ventrikels häufig VES (Herzrhythmusstörungen, 11.24): Katheter zurückziehen, erneuten Versuch starten, ggf. Antiarrhythmikagabe (z. B. Xylocain®).

Nachsorge und Pflege bei liegendem Pulmonaliskatheter
Wie bei ZVK (5.1.2), zusätzlich:
  • Prüfen, ob „Wedge-Spritze“ (Blockerspritze) luftleer und der Hahn zum Lumen hin offen ist

  • Alarmgrenzen einstellen, Durchführung dokumentieren

  • Katheterlumen übersichtlich anordnen und sicher fixieren

  • Manipulationen am Katheter und an der Einstichstelle möglichst vermeiden

  • !

    Patienten mit eingeschwemmtem Pulmonaliskatheter dürfen nicht mobilisiert werden.

Achtung

  • Schutzhülle um Katheter nicht mit Pflaster bekleben → unsteril bei Einriss

  • Flüssigkeitsansammlungen oder Blut im Inneren der Schutzhülle weisen auf Beschädigungen hin → Katheter muss umgehend entfernt werden (ärztl. Maßnahme)

  • Auf kontinuierliche Darstellung der Pulmonaliskurve achten → Gefahr des unbeabsichtigten Vorschwemmens in Wedge-Position → Gefahr eines Lungeninfarkts durch Verlegung einer Lungenstrombahn

  • Keine Injektionen und Infusionen über das Pulmonalislumen verabreichen

  • Der Pulmonaliskatheter sollte spätestens nach 7 Tagen gezogen werden

  • Entfernung des Katheters nur durch den Arzt → Knotenbildung und schwere Herzrhythmusstörungen beim Zurückziehen möglich.

Wedge-Position

WedgepositionIn der Wedge-Position drückt der gefüllte Ballon die jeweilige Pulmonalarterie ab und verschließt diese, sodass kein Blut mehr durch das Gefäß strömen kann (Abb. 5.1). Diese Position ist auf dem Monitor durch die charakteristische Wedge-Kurve erkennbar. Sie darf nur kurzfristig zur Messung des pulmonalarteriellen Verschlussdrucks (PCWP) beibehalten werden → Gefahr eines Lungeninfarkts, Gefäßruptur.
  • !

    Um einen Infarkt des verschlossenen Arterienanteils zu verhindern, muss der Ballon nach Abschluss der Messung umgehend entblockt werden. Nach Entblocken des Ballons stellen sich auf dem Monitor wieder der PAP und die Pulmonaliskurve (Abb. 3.12) dar.

Komplikationen
Wie bei ZVK (5.1.2), zusätzlich:
  • Herzrhythmusstörungen

  • Unbeabsichtigte Dislokation des Katheters:

    • Bei unbeabsichtigtem Zurückziehen → Ventrikelkurve, Gefahr von Herzrhythmusstörungen bis zum Kammerflimmern

    • Bei unbeabsichtigtem Vorschieben → Wedge-Kurve, Gefahr eines Lungeninfarkts durch Verlegung einer Lungenstrombahn

  • Knotenbildung des Katheters

  • Verletzungen der Herzklappen und der Pulmonalarterie

  • Ballon- oder Gefäßruptur bei Wedge-Druckmessung → ärztliche Maßnahme.

Messgrößen
HZV-Messung, Messgrößen und Normalwerte 3.2.5
Hickman-Katheter
Hickmann-KatheterSubkutan verlaufender zentralvenöser, großlumiger Katheter zur längerfristigen parenteralen Ernährung (v. a. bei ambulanten Patienten), zur Chemotherapie oder bei einer Knochenmarktransplantation.
  • Die Anlage des Katheters kann mittels operativer Freilegung der Insertionsvene in einem OP, aber auch durch perkutane Punktion in einem Eingriffs- oder radiologischen Interventionsraum erfolgen

  • Katheterpflege: Umgang und Venenkatheterpflege wie beim ZVK (5.1.2)

  • Der Katheter kann ohne einen routinemäßigen Wechsel so lange belassen werden, wie er klinisch benötigt wird.

Port-System
Port-SystemSubkutan implantiertes Port-System zur intravenösen, intraarteriellen, intraperitonealen Medikamentenapplikation oder Infusionstherapie. Die Punktion des Port-Systems ist dem Arzt oder speziell geschultem Personal vorbehalten, erfolgt unbedingt unter sterilen Bedingungen und wird mit einer dafür vorgesehenen Kanüle (Huber-Nadel) durchgeführt. In den Therapie- oder Infusionspausen wird das System mit Heparin geblockt.
Indikationen
  • Langfristige parenterale Ernährung

  • Langfristige Chemotherapie

  • Langfristige medikamentöse Therapie, z. B. Schmerztherapie.

Shaldon-Katheter
Shaldon-KatheterGroßlumiger venöser Katheter zur extrakorporalen, veno-venösen Hämodialyse (8.2.6).
Zugangswege und Anlage
  • Punktionsorte: großlumige Venen, z. B. V. jugularis interna, V. subclavia, V. femoralis

  • Anlage über Seldinger-Technik (5.1.2)

  • Material, Vorbereitung, Durchführung, Nachsorge und Komplikationen entsprechen dem ZVK (5.1.2).

  • !

    Lumen des Katheters wird außerhalb der Dialysezeiten mit Heparin geblockt. Dieses muss vor einer Injektion oder Infusion über das Lumen abgezogen werden

  • Lumen muss speziell gekennzeichnet sein

  • Verschlusskappen und Konnektionsstellen der Infusionsleitung bei Übernahme des Patienten auf Dichtigkeit kontrollieren, da der Patient bei Diskonnektion rasch viel Blut verlieren kann.

Dialyseshunt
DialyseshuntOperativ angelegte Verbindung zwischen einer Arterie und einer oberflächlichen Vene mit Kunststoffshunt zur Dialyse (8.2.6).
Lokalisation
Meist am Unterarm, je nach Gefäßverhältnissen auch Ellenbeuge, sehr selten am Oberschenkel.
Pflege
Patienten mit einem Dialyseshunt verfügen meist über viel Erfahrung im Umgang mit dem Shunt. So gilt es bei der Pflege von Patienten mit einem Dialyseshunt, die Hilfestellungen der Patienten oder des Dialyseteams zu beachten.
Beobachten
Bei Aufnahme oder Übernahme des Patienten:
  • Shunt mittels Stethoskop überprüfen (deutliches Rauschen) und Ergebnis dokumentieren

  • Bei Verlegung des Patienten in den OP oder sonstige externe Abteilungen die dort zuständige Pflegekraft auf den Shunt hinweisen und Seite des Shuntarms mündlich übergeben.

Achtung

  • Niemals Blutdruck am Shuntarm messen

  • Keine Punktion am Shunt durchführen

  • Keine Kompression oder sehr enge Kleidung am Shuntarm

  • Shunt sorgfältig auf Veränderungen und Auffälligkeiten beobachten, diese sofort dem Arzt und/oder dem Dialyseteam mitteilen

  • Angeordnete Shuntgymnastik ggf. durchführen oder dabei assistieren.

Arterielle Verweilkanüle

Indikationen
  • Verweilkanüle, arterielleArterielle VerweilkanüleKontinuierliche arterielle Druckmessung (3.2.5), z. B. bei differenzierter Katecholamintherapie, instabilem Kreislauf, zur postoperativen Überwachung

  • Häufige BGA, z. B. bei maschineller Beatmung (4.5), Weaningphase (4.5.5).

Kontraindikationen
  • Relativ: erhöhte Blutungsneigung

  • Absolut:

    • Entzündung oder Tumor im Punktionsbereich

    • Ischämie des nachgeschalteten Abstrombereichs, z. B. pAVK

    • Positiver Allen-Test (8.1.1).

Zugangswege
  • !

    Bevorzugt: A. radialis der nicht führenden Hand, A. femoralis

  • Reserve: A. dorsalis pedis, A. brachialis, A. ulnaris, A. axillaris.

Material
Steriles Material
  • Arterieller Katheter

  • Lochtuch, Abdecktuch

  • Handschuhe, Schutzkittel

  • Material zur Lokalanästhesie

  • Druckmesssystem

  • Verbandmaterial, Tupfer, Kompressen

  • Evtl. Nahtinstrumente/-material

  • NaCl-0,9 %-Spülbeutel 250 ml od. 500 ml.

Unsteriles Material
  • Beistelltisch für sterile Ablage

  • Einmalunterlage, ggf. Rasierer

  • Hautdesinfektionsmittel

  • Mund-Nasen-Schutz, Haube

  • Druckmanschette

  • Halterung und Kabel für Druckmesssystem

  • Fixiermaterial (Pflaster).

Vorbereitung
  • Spülbeutel in Druckmanschette einlegen, System mit Transducer verbinden und Patientenzuleitung blasenfrei füllen

  • Druckmesssystem steht in der Regel als Fertigset zur Verfügung

  • Schraubverbindungen am Druckmesssystem auf festen Sitz überprüfen (Diskonnektionsgefahr)

  • Druckmanschette auf 300 mmHg aufpumpen

  • Transducerverbindung mit Kabel zum Monitor herstellen

  • Transducerhalterung auf Herzhöhe des Patienten am Bett befestigen.

Durchführung
Punktion
Die Punktion (Abb. 5.2) und Anlage der Kanüle erfolgt durch den Arzt, die Pflege assistiert bei den Maßnahmen:
  • Überprüfen des Kollateralkreislaufs mit Allen- oder Brodsky-Test

  • Händedesinfektion

  • Mund-Nasen-Schutz anlegen, sterilen Kittel und Handschuhe anziehen

  • Punktion der A. radialis:

    • Arterie palpieren und Handgelenk überstrecken

    • Punktionsstelle reinigen und desinfizieren (Einwirkzeit beachten)

    • Ggf. Lokalanästhesie durchführen

    • Arterie langsam und gleichmäßig mit leichtem Sog im Winkel von 30–45° punktieren

  • Punktion der A. femoralis:

    • Ggf. Lokalanästhesie durchführen

    • Arterie langsam und gleichmäßig mit leichtem Sog in einem 90°-Winkel punktieren.

  • Arteriellen Zugang evtl. annähen.

Nachsorge
  • Zugang gut fixieren und steril verbinden

  • Zugang als Arterie ausreichend kenntlich machen (mit Aufkleber oder rotem wasserfestem Filzstift).

Arterielle Blutdruckmessung
  • Vorbereitete Druckmesseinheit unter aseptischen Bedingungen mit arterieller Kanüle verbinden

  • Druckaufnehmer in Herzhöhe positionieren

  • System spülen und Nullabgleich am Monitor durchführen (Vorgaben des Herstellers beachten)

  • Manuelle Blutdruckkontrolle zum Vergleich der Messgenauigkeit und Messdifferenz durchführen

  • Anzeige von: Systole, Diastole und Mitteldruck kontrollieren, Druckkurve (Abb. 3.11) muss atemverschieblich sein

  • Alarmgrenzen einstellen

  • Dokumentation der Maßnahme.

Druckaufnehmer kalibrieren

Roten Dreiwegehahn am Transducer zur Atmosphäre hin öffnen und zum Patienten schließen → System über die Abgleichtaste des Monitors nullen: Atmosphärendruck 0 mmHg → anschl. wieder zum Patienten hin öffnen und Atmosphärenteil schließen.
Nachsorge und Pflege bei liegender arterieller Kanüle
Allgemeine Prinzipien
  • Zugang immer einsehbar halten (Diskonnektionsgefahr)

  • Verband als arteriellen Gefäßzugang kennzeichnen

  • Verbandwechsel nach Hygienestandard, Einstichstelle beurteilen, reinigen und desinfizieren

  • Wechsel des Spül- bzw. Druckmesssystems alle 96 h

  • System und Dreiwegehahn immer blutfrei halten

  • Nach Blutentnahme ausreichend spülen

  • Verweildauer eines arteriellen Katheters abhängig von der Indikation, sofortiger Wechsel bei Entzündungszeichen.

Entfernen der Kanüle
  • Gefäß so lange manuell komprimieren, bis es nicht mehr nachblutet

  • Anschl. Kompressionsverband anlegen → in kurzen Intervallen auf mögliche Nachblutung überprüfen

  • Maßnahme dokumentieren.

Arterielle Kanülen werden meist nur bei Intensivpatienten belassen, vor einer Verlegung sind sie rechtzeitig zu entfernen (Kompressionsverband).

Komplikationen
  • Gefäßverschluss (weiße, kalte Hand), Gangrän

  • Embolien (bei intermittierender Spülung)

  • Infektionen

  • Blutung durch Diskonnektion

  • Nervenschädigung

  • Hämatombildung

  • Intraarterielle Injektion → bei versehentlicher arterieller Injektion die Kanüle nicht entfernen, sofort Blut aspirieren und den Arzt verständigen.

Wechsel des Druckmesssystems
Ziele
  • Vermeiden von Infektionen und Thrombenbildung

  • Kontinuierliche und genaue Blutdrucküberwachung.

Material
  • Neues arterielles Druckmesssystem mit integriertem rotem Dreiwegehahn

  • 250- oder 500-ml-NaCl-0,9 %-Beutel zur Infusion, Druckmanschette

  • Händedesinfektionsmittel, Handschuhe.

Durchführung
  • Patienten informieren

  • Hygienische Händedesinfektion durchführen

  • Druckmesseinheit vorbereiten, alle Schraubverbindungen nachziehen

  • Art. Spülsystem füllen, auf Luftleere achten

  • Art. Katheter und den daran angeschlossenen kurzen Verbindungsschlauch sichern

  • Handschuhe anziehen

  • Kurzen Verbindungsschlauch am art. Katheter abklemmen und neues art. Spülsystem anschließen

  • Nullpunkt des Transducers vergleichen, Nullabgleich durchführen

  • Abgeleiteten Druck mit nichtinvasiver RR-Messung (3.2.5) vergleichen (Trend möglich)

  • Datum des Systemwechsels dokumentieren

  • Verbandwechsel wie bei ZVK (5.1.2).

Arterielle Blutdruckmessung und Messstörungen 3.2.5

Infusionspumpen- und Infusionsspritzenpumpen

Um eine bestimmte Infusionsmenge in einer definierten Zeit und genauer Dosierung verabreichen zu können, werden Infusionsapparate (Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen) eingesetzt. Energetisch betriebene Infusionsapparate unterliegen dem Medizinproduktegesetz (MPG 1.4.8) und dürfen nur nach dokumentierter Einweisung betrieben werden.
Grundlagen
Infusionspumpen
  • InfusionspumpenGeeignet sind Infusionslösungen in Glas- oder Kunststoffflaschen, auch in Kunststoffbeuteln

  • Eigener Förderantrieb: tropfen- oder volumengesteuert

  • Geeignet für größere Infusionsmengen, z. B. parenterale Ernährung (6.2.2)

  • Anzeige von Förderdaten, z. B. Infusionsrate, Volumen, Restvolumen, Dauer

  • Zu verwenden sind herstellerbezogene spezielle Infusionssysteme

  • Sind i. d. R. mit einem Tropfendetektor und der Möglichkeit zur Erkennung von Luft im Systeme ausgestattet

  • Lückenlose Dokumentation der Infusionstherapie, auch während des Transports

  • PC/Druckerschnittstelle.

Infusionsspritzenpumpen
  • InfusionsspritzenpumpenFür die Zufuhr kleinerer Flüssigkeitsmengen und die Verabreichung von Medikamenten

  • Möglichkeit der Eingabe von:

    • Patientendaten

    • Kleinerer und größerer „Ziel“-Konzentration

  • Anzeige von Förderdaten, z. B. Infusionsrate, Volumen, Restvolumen, Dauer

  • Präzisionsförderantrieb: Druckalarm und Bolusfalle, d. h., bei Druck fährt der Kolben etwas zurück, um so den Druck der Spritze abzubauen und eine Bolusgabe zu verhindern

  • Teilweise Verwendung herstellerbezogener spezieller Infusionsspritzen (meist 50 ml)

  • Ungenauigkeit der programmierten Förderrate < 2 %

  • PC-/Druckerschnittstelle.

Inbetriebnahme
  • Gerät sicher am Bett befestigen oder an einem sicheren Standort platzieren

  • An Strom anschließen, Funktion und Alarmsystem prüfen

  • Infusionssystem ohne Luftblasen füllen, Tropfkammer exakt füllen und Infusionsschlauch in das Gerät einlegen, Schlauchklemme bleibt geschlossen

  • Ggf. Tropfensensor an die Tropfkammer stecken

  • Infusionsschlauch an den ZVK (5.1.2) anschließen

  • Infusionsapparat einschalten, dabei auf Kontrolllicht für die Ladung der Akkus achten

  • Nach erfolgtem Selbsttest gewünschte Förderrate einstellen, Alarmgrenzen eingeben, Schlauchklemme öffnen und auf „Start“ drücken

  • Standardeinstellungen und Alarmmanagement sind bei Schlauch- und Spritzenpumpen identisch.

Grundregeln beim Umgang mit Infusionspumpen
Um Patienten nicht durch falsche Laufzeit oder Bolusgaben zu gefährden, sind folgende Punkte zu beachten:
  • Infusionsbestecke mit latexhaltiger Zuspritzmöglichkeit dürfen nicht an Infusionspumpen angeschlossen werden

  • Infusionssysteme mit Rückschlagventil verwenden

  • Wegen ihrer gegenseitigen Beeinflussung ist der parallele Einsatz von Infusions- und Spritzenpumpen exakt zu überwachen. Nach Möglichkeit sollte der parallele Einsatz bevorzugt bei mehrlumigen Kathetern erfolgen

  • Bei der Zusammenstellung von Gerätekombinationen darauf achten, dass in der Gebrauchsanweisung die Kombination mit bestimmten Druckinfusionsapparaten und Einmalartikeln freigegeben ist. Erlaubte Kombinationen gehen aus der Bescheinigung über die Bauartzulassung oder sicherheitstechnische Unbedenklichkeit (SUV-Bescheinigung) hervor. Diese Bescheinigung muss vorliegen

  • !

    In der SUV-Bescheinigung nicht aufgeführte Geräte dürfen nicht angeschlossen werden

  • !

    Nur vom Hersteller zugelassene Einmalartikel und Zubehör verwenden.

Parallelinfusionen
ParallelinfusionenEs ist nicht zulässig, Parallelinfusionen (Kombination von freier Infusion und Infusionspumpen) ohne Rückschlagventil zu verabreichen.
Gefahren sind:
  • Rückstau der druckgesteuerten Infusion in die freilaufende Infusionsleitung, Druckalarm der Pumpe erfolgt erst sehr spät → bei anschließender Betätigung eines Mehrwegehahns erhält der Patient eine Bolusinjektion des Medikaments

  • Vasoaktive Substanzen (v. a. Katecholamine) über ein eigenes Lumen applizieren; über diese Zugänge keine Kurzinfusionen o. Ä. verabreichen (Kap. 9).

Probleme und Hilfen
Gerät fördert keine Flüssigkeit und gibt Alarm
Mögliche Ursachen
  • Alarme:InfusionspumpenSchlauchklemme oder Dreiwegehahn geschlossen, Infusionsschlauch oder ZVK (5.1.2) abgeknickt oder nicht durchgängig

  • Tropfensensor befindet sich nicht an der Tropfkammer

  • Tropfkammer beschlagen

  • Spritze sitzt nicht fest in der Halterung

  • Luftblasen im Schlauchsystem

  • Falsche Reihenfolge bei der Geräteanwendung

  • Keine Stromversorgung, Akku ist leer

  • Gerätedefekt.

Abhilfe
  • Vor Manipulationen am System: patientennah den Dreiwegehahn verschließen

  • Bei Infusionsspritzenpumpen Druck auf der Leitung beheben: Lösen der Spritze aus der Einspannung, um eine Bolusgabe zu vermeiden

  • Infusionsweg überprüfen, ggf. Besteck neu in das Gerät einlegen (Schlauchklemme erst danach wieder öffnen)

  • Gerät neu starten: Selbsttest abwarten, dann angeordnete Menge eingeben, Dreiwegehahn öffnen, Start drücken

  • Infusionsbesteck überprüfen, ggf. austauschen

  • Gerät austauschen, wenn kein Fehler zu finden ist.

Fehlerhafte Förderung der Infusionsflüssigkeit
Mögliche Ursachen
  • Infusionsbesteck falsch angebracht

  • Tropfkammer hängt nicht senkrecht

  • Falsches Besteck bzw. Spritze zum Gerät

  • Knickstellen im Schlauchsystem

  • Falsche Einstellung der Fördermenge

  • Defekt im Schlauchsystem, z. B. durch Kanülenpunktion

  • Gerätedefekt.

Abhilfe
Siehe oben
Ungeklärter Alarm
Mögliche Ursachen
  • Luftblasen im Schlauchsystem

  • Tropfkammer nicht ausreichend gefüllt

  • Schlauch ist im Gerät eingeklemmt

  • Förderrate einer Parallelinfusion ist zu hoch (Druckwirkung)

  • ZVK-Schenkel ist überlastet: Flüssigkeit staut sich in einer Infusionsflasche auf.

Abhilfe
  • Luftblasen herausklopfen, ggf. neues Infusionssystem füllen und einspannen

  • Infusionsbesteck überprüfen

  • Infusionen auf mehrere Zugänge verteilen, dabei Kompatibilitäten beachten.

  • Keine Parallelinfusion mit inkompatiblen Lösungen oder Medikamentenzusätzen (Kap. 9)

  • Bei Kombination von Schwerkraftinfusionen mit Infusionspumpen immer Infusionssysteme mit Rückschlagventil verwenden

  • Zur ZVD-Messung die apparative Zufuhr stoppen, da es sonst zum Aufstau und nach der Messung zu einer Bolusgabe kommen würde. Den Alarm nach der Messung wieder aktivieren.

Umgang mit Infusionszubehör, Infusionen und Zusätzen
Beschriftung
  • Infusion:UmgangSpritzen und Leitungen eindeutig beschriften (vorgefertigte Klebeetiketten)

  • Die Beschriftung einer Infusionslösung sollte den Wirkstoff/Medikamentennamen, die Dosierung/Konzentration, das Lösungsmittel und die Menge des Lösungsmittels sowie das Datum mit Uhrzeit (ggf. auch Handzeichen) beinhalten

  • Klebeetiketten so anbringen, dass die Beschriftung immer gut lesbar ist

  • Der gleiche Aufkleber am patientennahen Ende der Leitung sorgt für den vollständigen Überblick darüber, welches Präparat an welchem Katheterlumen angeschlossen ist.

Umgang mit Infusionszubehör
  • Vor Anschluss des Systems an den ZVK ist der am Ende des Infusionssystems befindliche Konus immer mit einer sterilen Kappe bedeckt

  • !

    Auf gar keinen Fall darf er freischwebend am Durchflussregler festgeklemmt werden

  • Beim Entlüften des Systems darauf achten, dass keine Infusionsflüssigkeit in die Kappe gelangt → sonst Ausbildung einer feuchten Kammer, die das Wachstum von Keimen fördert

  • Sollte eines der Anschlussstücke unsteril werden oder gar auf den Boden fallen, reicht eine Desinfektion nicht aus. Das gesamte System muss gewechselt werden

  • Inhalt einer Spritzenpumpenleitung beträgt je nach Hersteller und Länge ca. 1,5–3 ml

  • Bei einer niedrigen Laufgeschwindigkeit von 5 ml/h ist eine Verzögerung des Wirkstoffeintritts zu berücksichtigen, v. a. bei kreislaufwirksamen Medikamenten

  • Spritzen luftfrei aufziehen

  • Befindet sich nach Durchlauf einer Infusion kein Flüssigkeitsspiegel mehr im System, so muss das System gewechselt werden.

Umgang mit Zusätzen
  • Der Zusatz von Medikamenten wird mittels eines Aufklebers kenntlich gemacht: Trägerlösung in Menge und Konzentration, den Wirkstoffgehalt in mg bzw. mval und evtl. die Konzentration (z. B. mg/ml) angeben

  • Medikamentenzusatz birgt die Gefahr der mikrobiellen Verunreinigung

  • Laufen mehrere Infusionen parallel oder werden Medikamente zugesetzt, ist die Möglichkeit der Inkompatibilität vorher abzuklären (9.5.3).

Überlappender Spritzenwechsel
Der überlappende Spritzenwechsel bezeichnet die gleichzeitige Gabe eines Medikaments über zwei Infusionsspritzenpumpen.
  • Der Wechsel kreislaufwirksamer Medikamente, z. B. Katecholamine (9.2.1), bedarf besonderer Aufmerksamkeit

  • Gerade in höheren Dosierungen ist die Abhängigkeit des Patienten von der kontinuierlichen Gabe zu berücksichtigen.

Gefahr beim Spritzenwechsel

  • Wirkstoffverlust während des Wechsels bzw. beim Ausspannen der leeren Infusionsspritze

  • Bolusinjektion beim Konnektieren an die Spritzenleitung und beim Einspannen der Infusionsspritze in die Infusionsspritzenpumpe.

Durchführung
Während über die (laufende) Infusionsspritzenpumpe 1 die aktuelle Restmenge der Medikamentenlösung appliziert wird, läuft bereits über die Infusionsspritzenpumpe 2 eine neue Spritze mit Minimalgeschwindigkeit im Bypass. Unter Beobachtung der Kreislaufparameter wird die Medikamentenapplikation an der Infusionsspritzenpumpe 1 reduziert und an der Infusionsspritzenpumpe 2 entsprechend langsam erhöht.
Sicherer Betrieb und Pflege von Infusionspumpen
Sicherheitshinweise
Infusionspumpen:sicherer BetriebUnter dem Betrieb von Infusionspumpen über Netzspannung wurden Brände gemeldet. Somit gilt es, folgende Sicherheitshinweise zu beachten:
  • Beim Netzbetrieb von Infusionspumpen auf Schutz vor übermäßiger Feuchtigkeit achten, besonders an den Gerätesteckvorrichtungen

  • Flüssigkeitseintritt kann einen unkontrollierten Stromfluss ohne Auslösung der betreffenden Sicherungen verursachen:

    • In Gerätesteckvorrichtungen an der Rückseite der Pumpen

    • In Y-Kabeln, die der Weiterverteilung der Netzspannung bei flexiblem Stapelaufbau (Kaskadierung) von Infusionsgeräten dienen

    • In Steckverbindungen und auch in netzspannungsführenden offenen Buchsen der Kabel

  • Die Y-Kabel sollten komplett konnektiert und offene Buchsen vermieden oder geschlossen werden

  • Die Hinweise von Herstellern zum Umgang mit den Kabeln und weitere Sicherheitshinweise beachten.

Gerätepflege
  • Apparate nur feucht mit Desinfektionslösung abwischen → Feuchtigkeit darf nicht ins Gerät gelangen

  • Gerät zum Aufladen des Akkus ans Netz anschließen

  • Sichtprüfung der Plakette → Wann ist die nächste Sicherheitskontrolle?

  • Geräte staubfrei und trocken lagern

  • Meldungen und aktuelle Informationen von Vorkommnissen sind an das BfArM (1.4.8) zu richten und dort abrufbar.

Punktionen und Drainagen

Pleurapunktion

PleurapunktionPleuradrainage 5.2.4
Indikationen
  • Entlastung eines Pleuraergusses, Pleuraempyem, Pneumothorax (11.54)

  • Probenentnahme zur Diagnostik (Bakteriologie, Zytologie)

  • Instillation von Medikamenten in den Pleuraspalt, z. B. Zytostatika.

Kontraindikationen
Blutungsneigung, z. B. Hämophilie, Marcumar®.
Punktionsstelle
Interkostalraum (ICR) unterhalb der oberen Begrenzung des Ergusses.
Material
Steriles Material
  • Abdecktuch, Lochtuch

  • Handschuhe und Schutzkittel

  • Tupfer und Kompressen

  • Spritzen: 2, 10, 20 und 50 ml

  • NaCl 0,9 %

  • Material zur Lokalanästhesie

  • Punktionskanüle

  • Dreiwegehahn mit zwei Verbindungsschläuchen

  • Ablaufbeutel/Auffanggefäß

  • Drei Laborröhrchen: klin. Chemie, Pathologie, Mikrobiologie

  • Ggf. Skalpell

  • Verbandmaterial.

Unsteriles Material
  • Beistelltisch mit steriler Einmalunterlage

  • Einmalrasierer

  • Sprühdesinfektion

  • Mund-Nasen-Schutz, OP-Haube

  • Fixiermaterial.

Vorbereitung
  • Patienten aufklären (Arzt): Indikation, Ablauf

  • Patienten aufklären (Pflege): Atemtechnik, nicht husten, nicht pressen, anschließende Bettruhe (3 h)

  • Patient sollte Harnblase und Darm entleeren

  • RR und Puls kontrollieren

  • Ggf. Antitussiva oder Analgetika verabreichen

  • Ggf. Punktionsstelle rasieren

  • Arbeitsfläche vorbereiten

  • Patienten lagern → Ziel: Interkostalräume dehnen

    • Sitzend: Oberkörper nach vorn beugen, Pflegekraft stützt Patienten

    • Liegend: Oberkörper hochlagern oder flache Seitenlage (betroffene Seite oben), Arm auf der zu punktierenden Seite über den Kopf legen.

Durchführung (Arzt)
  • Punktionsort markieren und desinfizieren

  • Lokalanästhesie, erneute Hautdesinfektion, steril abdecken

  • Erguss mit der Punktionskanüle punktieren (nur am oberen Rippenrand)

  • Kanüle vor dem Herausrutschen sichern und Schlauchsystem an die Kanüle anschließen

  • Erst Probeentnahme zur Diagnostik mit 20-ml-Spritze über Dreiwegehahn

  • Dann übrige Pleuraflüssigkeit ansaugen und in Auffangbeutel spritzen mit 50-ml-Spritze über Dreiwegehahn

  • Kanüle bei maximaler Exspiration herausziehen

  • Steriler Pflasterkompressionsverband

  • Rö-Thorax zum Ausschluss eines Pneumothorax

  • Patienten bequem lagern, Vitalzeichenkontrolle

  • Dokumentation (Tab. 5.1).

Besonderheiten:

  • Bei Patienten mit reduziertem Allgemeinzustand (AZ) hält eine Pflegeperson den Patienten, eine zweite assistiert dem Arzt

  • Max. Punktionsmenge: 1 000 ml → Achtung: entlastungsbedingtes Lungenödem

  • Nach der Punktion 3 h Bettruhe.

Nachsorge
  • Atmung und Kreislauf kontrollieren

  • Schmerzen erfragen

  • Verband auf nachlaufende Pleuraflüssigkeit oder Blut kontrollieren.

Komplikationen
  • Pneumo- und Hämatothorax

  • Hypovolämischer Schock (bei rascher Entleerung großer Pleuraergüsse).

Lumbalpunktion

Indikationen
  • LumbalpunktionGewinnung von Liquor bei Verdacht auf entzündliche Prozesse des ZNS (Meningitis, Enzephalitis 11.43) oder Subarachnoidalblutung (11.64)

  • Applikation von Medikamenten, z. B. bei Spinalanästhesie.

Kontraindikationen
  • Erhöhter Hirndruck → Gefahr der Einklemmung von Hirngewebe

  • Gerinnungsstörungen: Quick ≤ 60 %, PTT ≥ 45 Sek., Thrombozyten ≤ 100 000

  • Lokale Infektion im Punktionsgebiet

  • Einnahme von ASS ≤ 3 Tage.

Punktionsstelle
  • Subarachnoidalraum zwischen dem 3./4. oder 4./5. Lendenwirbel

  • Alternativ: Zisternalpunktion oder Subokzipitalpunktion: Mittellinie zwischen Hinterhauptsschuppe und hinterem Atlasbogen.

Material
Steriles Material
  • Abdecktuch, Lochtuch

  • Handschuhe und Schutzkittel

  • Tupfer, Kompressen

  • Spritzen: 5 und 10 ml

  • NaCl 0,9 %

  • Material zur Lokalanästhesie

  • Atraumatische Spinalnadel: 19 oder 21 G

  • Drei Laborröhrchen

  • Verbandmaterial.

Unsteriles Material
  • Beistelltisch mit steriler Einmalunterlage

  • Einmalrasierer

  • Sprühdesinfektion

  • Mund-Nasen-Schutz, OP-Haube

  • Fixiermaterial.

Vorbereitung
  • Patienten aufklären (Arzt): Indikation und Ablauf

  • Patienten aufklären (Pflege): Lagerung, Ablauf, anschließende Bettruhe

  • BZ bestimmen

  • Patienten lagern (Abb. 5.3):

    • Sitzend am Bettrand; Beugung des Rückens (Katzenbuckel) zur Dehnung der Zwischenräume der Dornfortsätze

    • In Seitenlage Embryonalhaltung: Knie angezogen, Kopf zur Brust geneigt, Beugung des Rückens (wird durch eine Person in dieser Lage gehalten), LWS-Bereich durch zusammengelegtes Handtuch unterstützen

  • Ggf. Rasur der Punktionsstelle.

Durchführung
  • Pflegekraft unterstützt die Krümmung der Wirbelsäule

  • Lokalanästhesie nach Desinfektion

  • Haut im LWS-Bereich erneut großflächig desinfizieren, steril abdecken

  • Punktion des Subarachnoidalraums zwischen dem 3./4. oder 4./5. Lendenwirbel

  • Abtropfenden Liquor in Röhrchen auffangen (ca. 1 ml je Röhrchen)

  • Punktionsstelle mit sterilem Tupfer komprimieren

  • Tritt kein Liquor mehr aus, sterilen Pflasterverband anlegen.

Nachsorge
  • Bettruhe nach Anordnung

  • Ggf. Analgetika oder Antiemetika geben

  • Punktionsstelle auf Austritt von Flüssigkeit (Blut, Liquor) kontrollieren

  • Auf neurologische Veränderungen achten, z. B. Bewusstseinsstörungen.

Komplikationen
  • Infektionen

  • Nervenschädigungen (selten)

  • Postpunktionssyndrom.

Aszitespunktion

Indikationen
  • AszitespunktionDiagnostik: Zytologie, Bakteriologie, chemisches Labor (Proteingehalt, Glukose, LDH)

  • Entlastung, z. B. bei Leberzirrhose, Tumoren im Gastrointestinaltrakt.

Kontraindikationen
Bei ultraschallgeführter Punktion keine, ansonsten:
  • Große Ovarialzysten, Hydronephrose (Harnstauungsniere), Schwangerschaft

  • Vorsicht bei Blutungsneigung und hepatischem Koma.

Punktionsstelle
Linker Unterbauch, äußeres bis mittleres Drittel der Verbindungslinie zwischen Nabel – Spina iliaca anterior superior (vorderer, oberer Darmbeinstachel) oder in der Medianlinie zwischen Nabel und Symphyse.
Material
Steriles Material
  • Abdecktuch, Lochtuch

  • Handschuhe und Schutzkittel

  • Tupfer, Kompressen

  • Spritzen: 5 und 10 ml

  • NaCl 0,9 %

  • Material zur Lokalanästhesie

  • Stichskalpell, Kanüle (Nr. 1)

  • Laborröhrchen

  • Verbandmaterial.

Zur Entlastungspunktion:
  • Punktionskanüle

  • Zwei Verbindungsschläuche mit Dreiwegehahn

  • Drainagebeutel/Auffanggefäß

  • 50-ml-Spritze

  • Verbandmaterial.

Unsteriles Material
  • Beistelltisch mit steriler Einmalunterlage

  • Einmalrasierer

  • Sprühdesinfektion

  • Mund-Nasen-Schutz, OP-Haube

  • Fixiermaterial.

Vorbereitung
  • Patienten aufklären (Arzt): Indikation, Ablauf

  • Patienten aufklären (Pflege): Lagerung, Ablauf

  • Harnblase entleeren lassen

  • Bauchumfang messen, Stelle für spätere Kontrollmessungen markieren

  • Patienten auf den Rücken mit leichter Linksseitenlage lagern

  • Ggf. Rasur an der Punktionsstelle.

Durchführung
  • Hautdesinfektion, Lokalanästhesie, erneute Hautdesinfektion und ggf. steriles Lochtuch auflegen

  • Punktion

  • Bei Entlastungspunktion: Ablaufsystem an die Punktionskanüle anschließen, ggf. Untersuchungsmaterial mit Spritze über Dreiwegehahn abziehen, Flüssigkeit ablaufen lassen → max. 2 l

  • Sterilen Verband anlegen.

Nachsorge
  • RR, Puls und ZVD überwachen, Bauchumfang messen

  • Verband und Punktionsstelle kontrollieren auf: Infektionszeichen, Nachblutung, Nachlaufen von Aszites → ggf. Kolostomiebeutel aufkleben

  • Punktatvolumen bilanzieren.

Komplikationen
  • Perforation des Darms (bei kleiner Aszitesmenge), Peritonitis

  • Gefäßperforation → Blutung

  • Hypovolämischer Schock bei raschem Verlust großer Flüssigkeitsmengen (≥ 2 l)

  • Elektrolytverschiebung, Ödembildung.

Thoraxdrainage/Pleuradrainage

Indikationen
ThoraxdrainagePleuradrainageLuft oder Flüssigkeit im Pleuraspalt, z. B. bei Pneumothorax (11.54), Spannungspneumothorax, Hämatothorax, Pleuraerguss, Pleuraempyem.
Prinzip
Punktion des Pleuraspalts und Einführen einer Drainage → Anschluss über ein geschlossenes Ableitungssystem an eine externe Saugvorrichtung (Unterdruck im System) → Regulierung der Sogstärke durch Höhe der Wassersäule (cmH2O) im geschlossenen System.
Drainagearten und Punktionsstelle
  • Bülau-Drainage: Bülau-Drainage

    • Absaugen von Blut und Sekret

    • Punktion in der vorderen Axillarlinie im 4. oder 5. ICR

    • Drainage mit großem Lumen

  • Monaldi- Monaldi-Drainage Drainage/Matthes- Matthes-Katheter Katheter:

    • Absaugen von Luft

    • Punktion in der Medioklavikularlinie des 2. oder 3. ICR

    • Drainage mit kleinem Lumen.

Absaugsysteme
Drei-Flaschen-System (Wasserschlosssystem)
Wasserschlosssystem1. Flasche: Sekretsammelflasche
2. Flasche: Unterwasserschloss (verhindert Rückstrom von Luft in den Pleuraspalt)
3. Flasche: Sogregulierung in der Flasche durch Eintauchtiefe des Steigrohrs bzw. Höhe der Wassersäule.
Mehrkammersysteme
Steriles, geschlossenes Einmalsaugsystem mit Sammelkammern, Wasserschlosskammer und Saugkontrollkammer (Abb. 5.4).
Material
Steriles Material
  • Abdecktuch, Lochtuch

  • Handschuhe und Schutzkittel

  • Tupfer, Kompressen

  • Spritzen: 5 und 10 ml

  • NaCl 0,9 %

  • Material zur Lokalanästhesie

  • Skalpell, Trokar

  • Drainage: Bülau oder Monaldi/Matthes

  • Drainagesystem

  • Nahtbesteck/-material

  • Verbandmaterial.

Unsteriles Material
  • Beistelltisch mit steriler Einmalunterlage

  • Bettschutz

  • Einmalrasierer

  • Sprühdesinfektion

  • Mund-Nasen-Schutz, OP-Haube

  • Zwei Schlauchklemmen (oder Klemmen mit Plastiküberzug)

  • Abwurfschale

  • Fixiermaterial.

Vorbereitung
  • Patienten aufklären (Arzt): Indikation, Ablauf

  • Patienten aufklären (Pflege): Lagerung, nicht husten, nicht pressen

  • Drainagegröße und -system erfragen

  • Einwegsystem: Wasserschlosskammer und Saugkontrollkammer der Drainageeinheit mit sterilem Aqua dest. auffüllen; am Bett unterhalb Patientenniveau aufhängen, mit Saugpumpe verbinden, Dichtigkeit überprüfen

  • Wasserschlosssystem: Wasservakuummeter mit Aqua dest. füllen, an das Saugsystem anschließen, Dichtigkeit überprüfen

  • Patienten auf dem Rücken mit erhöhtem Oberkörper lagern, ggf. auf die Gegenseite drehen, Arm der Punktionsseite zur Dehnung der Interkostalräume über den Kopf legen, Bettschutz

  • Bestimmung des Punktionsortes durch den Arzt, ggf. sonografisch; desinfizieren und mit sterilem Lochtuch abdecken

  • Analgesie nach Anordnung.

Durchführung
  • Hautdesinfektion, Lokalanästhesie, erneute Hautdesinfektion, steril abdecken

  • Inzision mit Skalpell, Punktion mit Trokar, dann Drainage vorschieben

  • Drainage körpernah abklemmen, Sogsystem anschließen und Klemmen öffnen

  • Drainage annähen

  • Sog einstellen (Richtwert: 20 cmH2O) und kontrollieren: leichtes Blubbern (1 Blase/Sek.) und atemabhängige Schwankungen des Flüssigkeitsspiegels in Wasserschlosskammer zeigen Funktionsfähigkeit an

  • Wunde mit sterilen Schlitzkompressen und Pflasterverband abdecken, sicher fixieren

  • Rö-Thorax zur Lagekontrolle der Drainage veranlassen.

Beobachtung
  • Atmung und Kreislauf überwachen

  • Kontrolle der Einstichstelle auf: Blutung, Sekretfluss, Hautemphysem (Schwellung, knistert bei Druck)

  • Menge und Aussehen der abgesaugten Flüssigkeit beobachten, dokumentieren und bilanzieren

  • Wasserstand in Sogregulierkammer 1 × pro Schicht kontrollieren, bei Bedarf auffüllen → Verdunstung führt zum Absinken des Wasserspiegels

  • !

    Wasserschlosskammer kontrollieren: Sprudeln weist auf Leck im System, der Lunge oder an der Drainageeintrittsstelle hin → Anschlüsse an Katheter, Drainageleitung und Drainageeinheit überprüfen, ggf. fester verbinden; Arzt informieren, wenn Leck in der Lunge vorliegt.

Nachsorge
Drainage und Drainagesystem
Verhaltensweise bei Drainagen 5.2.5
  • Drainageschläuche sichern, dabei auf Bewegungsfreiheit des Patienten achten

  • Überlange Schläuche vermeiden → eingestellter Sog ineffektiv durch Flüssigkeit in durchhängenden Schläuchen

  • Verbindung zwischen Drainage und Ableitungsschlauch mit Pflasterstreifen sichern; Schläuche sollen nicht abknicken oder durchhängen

  • Thoraxflasche nicht ungesichert auf den Boden stellen, das System kann umfallen und das Wasserschloss beschädigt werden. Ist die Drainageeinheit umgekippt → Wasserschloss korrigieren und auf Funktionstüchtigkeit überprüfen

  • Durchgängigkeit der Ableitungsschläuche kontrollieren → ggf. Schläuche vom Körper weg ausstreichen, um Verstopfen durch Gerinnsel zu vermeiden.

Patient
  • Verband tgl. wechseln: Punktionsstelle auf Entzündungszeichen kontrollieren

  • Pneumonieprophylaxe (3.3.4)

  • Lagerung: zur Atemunterstützung Oberkörper hochlagern, ggf. zeitweise auf die betroffene Seite lagern, um Sekretfluss zur Drainage zu fördern

  • Bei Schmerzen ggf. Analgetika verabreichen.

Transport eines Patienten mit Thoraxdrainage
  • Zum Transport:Patient mit ThoraxdrainageTransport Heimlich-Ventil mit Drainagebeutel anbringen, Ableitungssystem immer unter Patientenniveau hängen (Rückfluss vermeiden)

  • Für den Patiententransport die Drainage nicht abklemmen, wenn ein intaktes Wasserschloss vorhanden ist (Drainagebehälter vor dem Umfallen schützen) → Wasserschloss verhindert Eindringen von Luft. Der Sog bleibt je nach Fördermenge Sekunden bis Stunden erhalten. Ist kein Sog mehr vorhanden → reine Schwerkraftdrainage

  • Bei Patienten, die mit Überdruck beatmet werden, Drainage grundsätzlich nicht abklemmen → bei abgeklemmter Drainage Gefahr eines Spannungspneumothorax, auch bei nicht intaktem Wasserschloss nicht abklemmen, positiver Beatmungsdruck schützt Patienten in dem Fall vor einem Pneumothorax.

Achtung

  • Patient darf während der Punktion nicht husten oder pressen, ggf. Antitussiva verabreichen

  • Bei Diskonnektion des Systems Drainage nicht abklemmen (weder beim spontan atmenden Patienten, noch beim Beatmungspatienten) → Spannungspneumothorax

  • Drainage nur dann kurz abklemmen, wenn das komplette System gewechselt werden muss

  • !

    Schläuche nicht routinemäßig „melken“, da hierdurch ein unkontrollierter Unterdruck entsteht.

Komplikationen
  • Verletzungen der Interkostalgefäße und -nerven, Lunge, Leber, Milz

  • Infektionen

  • Verschluss der Drainage, Fehllage, Luftleckage

  • Reexpansionsödem

  • Hypotonie.

Entfernen der Drainage
  • Arzt entscheidet, wann die Drainage gezogen werden kann

  • Verband entfernen, Einstichstelle desinfizieren, Annaht entfernen

  • Arzt lockert die zum Verschluss der Wunde angebrachte Annaht

  • Die Drainage während der Exspiration des Patienten unter Sog herausziehen und einen luftdichten Verband anlegen

  • Rö-Thorax, um erneute Bildung eines Pneumothorax frühzeitig zu erkennen.

Operativ eingelegte Drainagen

Ziele
  • Drainagen, operativ eingelegteAbleitung von Wundsekret und Blut aus Körperhöhlen und dem Operationsgebiet

  • Prophylaxe gegen Hämatom- und Serombildung

  • Verringerung der Infektionsgefahr.

Drainageformen
  • DrainageformenDrainagerohr aus Latex oder Silikon zur Ableitung des Sekrets in Auffangbeutel oder -flasche

  • Easy-Flow-Drain: flache Rillendrains aus Kunststoff; Sekretableitung in Ausstreifbeutel

  • Penrose-Drain: besteht aus dünnem Latexschlauch mit Gazestreifen im Lumen → Ableitung durch Kapillarwirkung (Dochtprinzip)

  • Drainagen nach Thorakotomie: Thoraxdrainage (5.2.4).

Spezielle Drainagen
  • Redon-Redon-DrainageDrainage:

    • Wundsekret aus Muskel- und Subkutangewebe wird mit Sog in eine Sekretauffangflasche (Unterdruckprinzip) abgeleitet

    • Ziel: Hämatombildung verhindern, Adaptation der Wundränder, Infektionen vermeiden

  • Robinson-Robinson-DrainageDrainage: geschlossenes System aus Drainageschlauch und Sekretablaufbeutel zur Schwerkraftdrainage

  • T-T-DrainDrain: Drainage des Ductus choledochus nach Gallengangsrevision zur Ableitung von Gallensaft

  • Pigtail: Drainagekatheter aus weichem und knickstabilem Material. Der Drainageloop wird mithilfe eines Fixierfadens vollständig geschlossen. Das sichert die Lage der ovalen Seitenaugen innerhalb der Flüssigkeitsansammlung und verhindert die Dislokation. Beim Ziehen der Drainage muss der Faden durchtrennt werden.

Beobachtung
  • Schmerzäußerungen des Patienten wahrnehmen

  • Sekret: Menge, Aussehen und Konsistenz beurteilen und dokumentieren

  • Nach postoperativer Übernahme Markierung anbringen, um die Menge des nachlaufenden Sekrets besser beurteilen zu können

  • Bilanzierung der Sekretmenge

  • Sogdrainagen: Sekretflasche regelmäßig auswechseln, damit der Sog erhalten bleibt

  • Drainage-Austrittsstelle tgl. kontrollieren (Rötung, Eiter), Ableitung auf Durchgängigkeit überprüfen

  • Sogregulierung: bei Schichtwechsel und nach Manipulationen kontrollieren, ggf. neu einstellen.

Verhaltensweise bei Drainagen
  • Drainage sicher fixieren:

    • Ableitungsschlauch mit Stegpflaster fixieren, um die Drainage gegen Zug zu sichern

    • Sekretbeutel oder -flasche unter Patientenniveau am Bett anbringen. Abknicken, Durchhängen oder Zug am Ableitungssystem vermeiden

    • Bei Lagerungsmaßnahmen Rücklauf von Sekret verhindern

    • Bewegungsfreiheit des Patienten gewährleisten, z. B. bei Lagerungsmaßnahmen und zur Mobilisation

    • Verbandwechsel 1 × tgl.: Drainage-Austrittsstelle reinigen, desinfizieren und sterilen Verband anlegen

  • Hautpflege v. a. bei Verwendung von Adhäsivbeuteln (Stomahesivplatte), z. B. bei Latexrohr oder Easy-Flow-Drainage

  • Bei dickflüssigem Sekret und Fibrinablagerung: Drainage und Ableitung regelmäßig ausstreichen, um Inkrustierungen und Verstopfungen zu vermeiden

  • Sekretbeutel oder -flasche nur bei Bedarf wechseln (Infektionsgefahr)

  • Wechsel der Redonflasche: Drainagerohr möglichst weit distal abklemmen, desinfizieren, mit neuem Beutel oder Flasche verbinden. Entsorgung der Sekrete unter Beachtung der Hygienemaßnahmen (Kap. 2)

  • Drainagen werden im Rahmen eines Verbandwechsels vom Arzt entfernt.

Komplikationen
  • Aufsteigende Infektionen durch Drainage-Austrittsstelle oder über Drainage

  • Refluxgefahr

  • Ungenügende Sekretableitung

  • Verletzung innerer Organe, von Schleimhäuten und Blutgefäßen durch starre Drainagen.

Sonden des Verdauungstrakts

Ösophaguskompressionssonde Kap. 8.2.4

Magensonde, Ernährungssonde, Dünndarmsonde

Indikationen
  • Ableitung von Sekreten, z. B. bei akuter Pankreatitis, Ileus, postoperativer Magen-Darm-Atonie

  • Verabreichung von Medikamenten

  • Gewinnung von Magensekret zu diagnostischen Zwecken

  • Sondenernährung

  • !

    Als Kontraindikationen gelten vorhandene Ösophagusvarizen, -verätzungen, -perforation.

Sondenarten
Magensonden
  • MagensondenBei kurzer Liegedauer (< 3 Tagen) und zur Sekretableitung: Polyurethansonde, mit Röntgenkontraststreifen, Größe: 12–16 Ch, Sekretmenge bis 2 l Magensaft pro Tag

  • Bei langer Liegedauer (> 3 Tage) und zur Sondenernährung: Polyurethan mit Führungsmandrin, weiches Material, hohe Flexibilität, Größe: 8–15 Ch., evtl. im Kühlschrank lagern, dann sind sie beim Legen nicht so weich

  • Salem-Sump-Salem-Sump-SondeSonde: doppellumig; zweites Lumen innerhalb des Schlauchs dient der Belüftung, verhindert Verletzungen bei der Refluxkontrolle durch Festsaugen an der Schleimhaut.

Dünndarmsonden
  • DünndarmsondenDuodenalsonde

    • Lage: im Duodenum

    • Sekretmenge: bis 3 l Gallensaft und andere Verdauungssäfte pro Tag; pH-Wert 7–8

    • Auch für längerfristige enterale Ernährung (6.2.1)

  • Jejunalsonde

    • Lage: im Jejunum

    • Sekretmenge: bis 2 l Verdauungssekret pro Tag; pH-Wert 7–8

    • Auch für längerfristige enterale Ernährung geeignet (6.2.1)

  • Miller-Abbot-Miller-Abbot-SondeSonde

    • Lage: bis zum Ileum (Länge ca. 3 m)

    • Ziel: innere Schienung des Darms und Absaugung von Darmsekret beim mechanischen Ileus

    • Doppellumig, ein Lumen zum Füllen des Ballons, zweites Lumen zum Absaugen von Darmsekret über seitliche und distale Öffnung

    • Sonde wird intraoperativ eingeführt

    • Sekretmenge: bis 2 l Dünndarminhalt pro Tag

  • Dennis-Dennis-SondeSonde:

    • Lage und Ziel: wie Miller-Abbot-Sonde

    • Dreilumig, zusätzliches Lumen zur Spülung und Entlüftung des Darms.

Ernährungssonden
ErnährungssondenKostaufbau und Verabreichung von Nahrung, Verabreichung von Medikamenten, Komplikationen und Probleme bei der Verabreichung von Nahrung (6.2.1).
Anforderungen
  • Lange Liegedauer

  • Material:

    • Gewebeverträglichkeit, dauerhafte Flexibilität

    • Keine Weichmacher, z. B. Silikon oder Polyurethan

    • Röntgenfähig (Spitze, Streifen).

Okklusionsprävention
  • Innendurchmesser > 8 FR (1 FR = 1 Charriére = 0,33 mm)

  • Gastrostomiesonden haben einen Durchmesser von 15 FR.

Sondentypen und Anlagetechniken
  • Ernährungssonden werden nasoenteral (transnasal) oder perkutan (durch die Haut) in den oberen Verdauungstrakt eingeführt

  • Je nach Lage der Sondenspitze Unterscheidung zwischen gastral und jejunal

  • Perkutane Sonden werden nach Anlagetechnik unterschieden

  • Nasoenteral:

    • Gastrale Sondenlage am häufigsten

    • Jejunale Sondenlage zur Reduktion von gastralem Reflux, bei Pankreatitis

  • Perkutan gastrale/jejunale Anlage:

    • Indikationen sind häufige Dislokation einer nasoenteralen Sonde oder Planung einer Langzeiternährung (> 30 Tage)

    • Kontraindikationen sind z. B. schwere Gerinnungsstörungen, Peritonitis, Aszites.

Legen einer Magen-/Ernährungssonde
Material
  • Sondenart je nach Indikation, evtl. Mandrin (Ernährungssonde)

  • Gleitmittel (NaCl 0,9 %, anästhesierendes Gel)

  • Schleimhautanästhetikum zur Rachenanästhesie

  • Evtl. Absaugvorrichtung

  • Unsterile Handschuhe

  • Sondenspritze und Stethoskop

  • Sekretbeutel oder Verschlusskappe (je nach Indikation und Sonde)

  • Evtl. Spatel und Taschenlampe zur Lagekontrolle

  • Evtl. Magill-Zange

  • Indikatorpapier

  • Evtl. Glas mit Wasser

  • Patienten- und Bettschutz

  • Hautfreundliches Pflaster

  • Wasserfester Markierstift.

Vorbereitung
  • Patienten informieren: Indikation und Ablauf

  • Patienten lagern: Oberkörper hochlagern, Kopf etwas nach vorne neigen, ggf. Zahnprothesen entfernen

  • Sondenlänge abmessen: Nasenspitze – Ohr – Sternum plus 5 cm, markieren.

Durchführung
  • Händedesinfektion, Einmalschürze und Handschuhe anziehen

  • Mundpflege (3.5.5)

  • Nasen-Rachen-Raum reinigen, bei Bedarf Nase putzen lassen, ggf. absaugen

  • Ggf. Schleimhaut zur Rachenanästhesie einsprühen

  • Sonde mit NaCl 0,9 % oder Gleitmittel gleitfähig machen

  • Während der Patient tief einatmet, Sonde in das größere Nasenloch waagerecht bis kurz oberhalb der Epiglottis einführen (unterer Nasengang)

  • Wenn Nasengang zu eng, ggf. anderes Nasenloch wählen

  • Sonde ca. 10 cm vorschieben, kooperative Patienten zum Schlucken auffordern (evtl. Wasser trinken lassen), Sonde dabei langsam bis zur Markierung vorschieben.

Lagekontrolle
  • Überprüfen, ob sich die Sonde im Rachenraum aufgerollt hat → falls ja: erneuter Versuch

  • Luft mit Sondenspritze einspritzen (20–40 ml) und über dem Epigastrium mit Stethoskop abhören: deutlich blubberndes Geräusch bei korrekter Lage → Luft wieder abziehen

  • Ggf. Mandrin herausziehen und Lage noch mal kontrollieren

  • Beim Ansaugen mit Spritze wird Magensaft aspiriert, Test mit Indikatorpapier: pH ca. 1

  • Ggf. Röntgen- oder sonografische Kontrolle.

  • Husten und Atemgeräusche aus der Sonde sowie Zyanose weisen auf intratracheale Sondierung hin → Sonde bis oberhalb der Epiglottis zurückziehen, Patienten beruhigen, erneut vorschieben

  • Gezogenen Mandrin bei Fehllage der Sonde nie zurückschieben, da Verletzungsgefahr

  • Beim intubierten und beatmeten Patienten zeigt sich eine Fehllage durch Verlust des Tidalvolumens

  • Durch einen Vagusreflex können Bradykardie und/oder Herzstillstand ausgelöst werden, ggf. Gabe von Atropin (Parasympatholytika).

Nachsorge
  • Sonde am Naseneingang (Markierung) mit Pflaster fixieren (Abb. 5.5)

  • Fixierung tgl. erneuern, auf Hautreizung, Druckstellen achten

  • Sekretbeutel anschließen oder Verschlusskappe aufsetzen.

Verhaltensweise bei enteralen Sonden
  • Mundpflege, Parotitisprophylaxe

  • Lage der Sonde vor jeder Sondenkostgabe kontrollieren (Sondenlage kann sich durch Würgen oder Husten verändern)

  • Mageninhalt aspirieren: Aussehen, unverdaute Kost und Menge ≥ 100 ml können auf eine Darmatonie hinweisen

  • Durchgängigkeit erhalten: nach Verabreichung von Sondenkost oder Medikamenten mit Tee oder Wasser spülen (nicht mit sauren Früchtetees)

  • Sonde ggf. tgl. lockern und neu fixieren (Abb. 5.5), um Schleimhautschädigung in der Nase zu vermeiden

  • Sonde mit Stegpflaster fixieren, um ein Anliegen der Sonde an den Nasenflügeln zu vermeiden, ggf. an den Nasenflügeln abpolstern, Nasenpflege (3.5.4) durchführen.

PEG-Sonde

PEGPEG-Sonde (perkutane endoskopische Perkutane endoskopische GastrostomieGastrostomie, perkutane endoskopischeGastrostomie) ist eine endoskopisch gelegte Sonde nach Punktion des Magens.
Indikationen
  • Schluckstörungen, z. B. bei ischämischem Schlaganfall

  • Verätzungen, Verbrennungen und Tumoren im Kopf-, Halsbereich und Ösophagus

  • Lang dauernde Sondenernährung unter Umgehung der Mund- und Ösophaguspassage.

Verhaltensweise bei PEG
  • Durchgängigkeit der Sonde regelmäßig überprüfen

  • Punktionsstelle tgl. kontrollieren und steril verbinden: Schlitzkompresse unter die Halteplatte legen, um Druckstellen zu vermeiden

  • Sicher fixieren, um Abknicken und Herausrutschen zu vermeiden (Abb. 5.6)

  • Kostaufbau und Verabreichung von Nahrung (6.2.1)

  • Verabreichung von Medikamenten (6.2.1).

Komplikationen
  • Infektion der Punktionsstelle

  • Hypergranulation

  • Peritonitis.

Urinkatheter

Transurethraler Blasenkatheter

Indikationen therapeutisch (Einmal- oder Dauerkatheter)
  • Blasenkatheter:transurethralerNeurogene Blasenentleerungsstörungen (hoher Restharn)

  • Bilanzierung der Urinausscheidung

  • Blasenspülung

  • Harnabflussbehinderungen.

Indikationen diagnostisch (Einmalkatheter)
  • Flüssigkeitsbilanzierung

  • Harngewinnung

  • Blasendruckmessung.

Material
Steriles Material
  • Schlitz- und Abdecktuch

  • Sterile Handschuhe (ein Paar und einen Extrahandschuh)

  • 5–6 Tupfer

  • Spritze mit 10 ml Aqua dest.

  • Blasenkatheter (Größe je nach anatomischen Gegebenheiten)

  • Gleitmittel (Instillagel®)

  • Auffangschale

  • Ggf. anatomische Pinzette.

Unsteriles Material
  • Wasserdichte Schutzunterlage

  • Schleimhautdesinfektionsmittel

  • Ableitungssystem

  • Einmalschürze.

Vorbereitung
  • Patienten informieren: Indikation, Vorgehen

  • Intimsphäre des Patienten schützen, ggf. Sichtschutz anbringen

  • Sterile Arbeitsfläche vorbereiten: Materialien auspacken, Tupfer in Schleimhautdesinfektionslösung tränken

  • Intimpflege

  • Patienten in Rückenlage bringen, evtl. Becken leicht erhöht lagern

  • Beine aufstellen und leicht spreizen lassen

  • Bettschutzunterlage und Schlitztuch auflegen.

Durchführung
  • Händedesinfektion, Schürze und sterile Handschuhe anziehen (an der führenden Hand zwei)

  • Bei der Frau:

    • Mit Pinzette oder drittem Handschuh: mit je einem Tupfer Desinfektion der großen Schamlippen (Wischrichtung: von Symphyse Richtung Anus), Schamlippen mit einer Hand spreizen, dann kleine Schamlippen mit je einem Tupfer desinfizieren. Mit dem letzten Tupfer die Harnröhrenöffnung desinfizieren und unterhalb der Harnröhrenmündung ablegen

    • Handschuh der führenden Hand abstreifen

    • Ggf. Gleitmittel auf Katheterspitze

    • Katheter von steriler Arbeitsfläche nehmen und vorsichtig einführen, bis Urin fließt

  • Beim Mann:

    • Vorhaut zurückschieben und Eichel vom Harnröhreneingang weg desinfizieren

    • Handschuh der führenden Hand abstreifen

    • Gleitmittel in die Harnröhre geben

    • Spreizung der Harnröhrenmündung

    • Penis strecken und bauchwärts hochhalten

    • Katheter vorsichtig ca. 10 cm einführen, dann Penis senken und Katheter weiterschieben, bis Urin fließt

  • Über Extrazugang Ballon mit Aqua dest. blocken und Katheter wieder leicht zurückziehen

  • Ableitungssystem anschließen und unterhalb des Blasenniveaus befestigen

  • Möglichst nicht mehr als 500 ml Urin ablaufen lassen (ggf. Katheter abklemmen und nach 10 Min. wieder öffnen)

  • Genitalbereich abtrocknen

  • Entsorgung, Händedesinfektion und Dokumentation.

Verhaltensweise bei transurethralem Blasenkatheter
Zystitisprophylaxe 3.3.9
Komplikationen
Tab. 5.2

Blasendauerkatheter aus Silikon je nach Herstellerangabe evtl. mit einer speziellen Glyzerollösung blocken, um eine Diffusion von Aqua durch das Material und ein Herausrutschen des Katheters zu verhindern.

Suprapubischer Blasenkatheter

Suprapubischer BlasenkatheterBlasenkatheter:suprapubischerBlasenkatheter, der oberhalb der Symphyse durch die Bauchdecke führt. Bei längerer Liegedauer ist die Infektionsgefahr geringer als beim transurethralen Blasenkatheter.
Material
Steriles Material
  • Loch- und Abdecktuch

  • Sterile Handschuhe

  • Kompressen

  • Material zur Lokalanästhesie

  • Skalpell

  • Punktionsset: Trokar, Katheter, Fixierplatte

  • Material für Hautnaht

  • Verbandmaterial.

Unsteriles Material
  • Schutzunterlage

  • Hautdesinfektionsmittel

  • Ableitungssystem

  • Einmalschürze

  • Fixiermaterial

  • Sonografiegerät.

Vorbereitung
  • Patienten informieren: Indikation, Ablauf

  • Blase füllen:

    • Patient trinkt 1 Stunde vor Punktion 500–1 000 ml Flüssigkeit oder gleiche Menge infundieren

    • Ggf. 300–500 ml sterile Kochsalzlösung über transurethralen Blasenkatheter instillieren (Katheter wieder entfernen)

  • Ggf. Punktionsstelle rasieren

  • Patienten auf den Rücken lagern.

Durchführung
  • Sonografische Kontrolle der Blasenfüllung vor Punktion

  • Hautdesinfektion, Lokalanästhesie, erneute Hautdesinfektion

  • Arzt punktiert die Blase und führt den Katheter ein, Fixierung durch Hautnaht

  • Urinablassbeutel anschließen

  • Einstichstelle mit sterilen Schlitzkompressen abdecken und mit Gazeverband fixieren.

Komplikationen
  • Verletzungen von Bauchorganen und Blutgefäßen

  • Blutungen in die Blase

  • Herausrutschen des Katheters bei nicht ausreichender Fixierung

  • Infektionen

  • Verstopfen des Katheters.

Überwachung
  • Verband auf Durchnässen mit Sekret und Blut kontrollieren

  • Aussehen des Urins (Hämaturie durch Blutungen in der Blase).

Verhaltensweisen bei suprapubischem Blasenkatheter
  • Verbandwechsel 1 × tgl., Inspektion der Einstichstelle auf Infektionszeichen

  • Einstichstelle mit NaCl 0,9 % reinigen, mit Hautdesinfektionsmittel desinfizieren

  • Bei verstopftem Katheter unter Wahrung der Sterilität mit NaCl 0,9 % spülen

  • Dokumentieren: Zustand der Einstichstelle, Zeit und Art der Versorgung.

Entfernen des Katheters
  • Ärztliche Aufgabe

  • Wunde nach Entfernung kurz komprimieren, anschl. steril verbinden

  • Punktionskanal verschließt sich innerhalb weniger Tage.

Nieren- und Ureterfisteln

NierenfistelVorübergehend oder dauerhaft operativ oder perkutan angelegte Fisteln zur Harnableitung.
  • Nierenfistel: durch das Nierenparenchym ins Nierenbecken, z. B. bei Hydronephrose, Abflussstörungen

  • Ureterfistel: im Harnleiter, z. B. bei Abflussstörungen.

Verhaltensweise bei Nieren- und Ureterfisteln
  • Sicher und ohne Zug fixieren, Diskonnektion und Urinrückfluss vermeiden, für ausreichendes Gefälle sorgen

  • Jede Harnableitung mit Namen und Lage bezeichnen

  • Nierenfistel niemals abklemmen

  • Überwachung für jede Ableitung je Seite und Katheter getrennt dokumentieren und bilanzieren

  • Bei Langzeit-Nierenfisteln sollte zur Ableitung ein Silikonkatheter gelegt werden

  • Nierenfisteln, Harnleiterschienen werden mit maximal 2 ml NaCl 0,9 % steriler Lösung vorsichtig angespült (nicht routinemäßig und nur auf ärztl. AO) und aspiriert (Konnektion mittels spezieller Aufsätze oder peripherer Venenverweilkanüle ohne Stahlmandrin)

  • Bei ableitender Versorgung mit Beinbeutel:

    • Beutel jeden 2. Tag wechseln

    • Konnektor desinfizieren.

  • Harnleiterschienen, sind gekennzeichnet in welcher Lage sie sich befinden: rechts – gerade abgeschnitten, links – schräg abgeschnitten

  • !

    Das Nierenbecken fasst nur 3–5 ml Flüssigkeit → kontinuierliche Ableitung gewährleisten und Rückstau unbedingt vermeiden

  • Katheterwechsel: alle 4–6 Wochen.

Postoperative Stomata

Stomaarten
  • Endständige/doppelläufige Kolostomie

  • Endständige/doppelläufige Ileostomie

  • Ileumconduit.

Kolostomie
  • Tief sitzendes Rektumkarzinom mit Entfernung des Schließmuskelapparats als Rektumexstirpation und Ausleitung des Sigmas endständig im linken Unterbauch

  • OP nach Hartmann mit Blindverschluss des Rektums und Ausleitung des Sigmas bei z. B. Darmperforation und Fisteln mit der Möglichkeit des Wiederanschlusses.

Das Stoma sollte prominent über Hautniveau angelegt werden (Abb. 5.7). Der Stuhl ist postoperativ flüssig und hat später eine breiige bis feste Konsistenz.
Transversostomie
Zur Entlastung der Darmpassage bei Ileus, Palliativeingriffen und Anastomosenschutz. Hierbei wird das Kolon doppelläufig ausgeleitet und mit einem Reiter über der Bauchdecke gehalten, um das Absinken der Hinterwand zu verhindern (Abb. 5.7). Die Transversostomie kann im rechten oder linken Mittel- bis Oberbauch angelegt werden. Die Stuhlkonsistenz ist dünnflüssig bis breiig.
  • !

    Der „Kunststoffreiter“ kann problemlos zwischen dem 7. und 10. postoperativen Tag entfernt werden (Reiterversorgung).

Ileostomie endständig
Bei der Proktokolektomie muss der gesamte Dickdarm, häufig mit Schließmuskelapparat, entfernt werden (Abb. 5.7). Ursachen sind meist entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn, Anastomosenschutz und Colitis ulcerosa.
  • !

    Anastomosenschutz bei ileoanalen Pouch ist rückverlegbar.

Ileostomie doppelläufig
Als Anastomosenschutz bei tiefen Rektumresektionen angelegt (Abb. 5.7). Sie wird heute der Transversostomie vorgezogen. Das Ileostoma befindet sich im rechten Unterbauch und sollte prominent 1–1,5 cm über Hautniveau angelegt sein. Durch die fehlende Funktion des Dickdarms ist der Stuhl von dünnflüssiger Konsistenz. Vor Entlassung des Patienten erfolgt eine Ernährungsberatung.
  • !

    Die Verdauungsenzyme wirken aggressiv auf die Haut und es kann bei nicht korrekter Versorgung innerhalb von wenigen Stunden zu starken Hautmazerationen kommen.

Urostomie (Ileumconduit)
Durch Blasenkarzinome, Blasenfehlbildungen oder Wirbelsäulenerkrankungen wie Spina bifida ist oft die Anlage einer Urostomie nötig (Abb. 5.8). Hierbei werden die Harnleiter nach Entfernung der Harnblase in ein ca. 15–20 cm ausgeschaltetes Dünndarmsegment implantiert. Zur besseren Überprüfung der Nierenfunktion werden für 12–16 Tage postoperativ zwei Harnleiterschienen, sog. Splints, die nach außen führen, gelegt.
  • !

    Während dieser Zeit muss die Stomaversorgung hygienisch einwandfrei angelegt werden, da die Infektionsgefahr durch den direkten Zugang zur Niere sehr hoch ist.

Danach tropft der Urin über das prominente Stoma direkt in den Urostomiebeutel, der mit einer Rücklaufsperre versehen sein muss.
Verhaltensweise bei Stomata
  • Schmerzempfindlichkeit während der ersten postoperativen Tage, Bauchdruck vermeiden

  • !

    Benutzung eines zweiteiligen Systems zum Untergreifen oder einteilig mit Fenster und Ablaufbeutel

  • !

    Transparent zur besseren Beobachtung

  • Basisplatte der Stomaform und -größe anpassen

  • Anfertigen einer Schablone zur Größenanpassung, um die parastomale Haut vor Ausscheidungen zu schützen

  • Zum Schutz der Fäden und zur Verhinderung von Fadengranulomen postoperativ immer einen Hautschutzring um das Stoma anlegen oder am rückwärtigen Lochrand der Basisplatte Dichtungs- und Hautschutzpaste auftragen

  • Wechsel des kompletten Systems im 2- bis 3-tägigen Rhythmus ermöglicht eine gute Beobachtung von Stomaschleimhaut und parastomaler Haut

  • !

    Komplikationen wie Hautirritationen oder Abszessbildungen können rechtzeitig erkannt und behandelt werden.

Versorgungswechsel
Materialvorbereitung
  • Stomapflege:VersorgungswechselBettschutz

  • Entsorgungsbeutel als Abwurf

  • Postoperatives unsteriles System (falls Schablone vorhanden, vorher Basisplatte zuschneiden)

  • Schere, Schablone, Filzstift, Pflasterentferner bei Bedarf

  • Unsterile Vlieskompressen: je vier feuchte Kompressen mit Wasser sowie mehrere trockene Kompressen

  • Hautschutzring oder Hautschutzpaste zum Abdichten und Ausgleichen von Unebenheiten

  • Einmalrasierer bei Bedarf

  • Handschuhe zum Eigenschutz.

Durchführung
  • Patienten über die Maßnahme informieren

  • Langsames und vorsichtiges Entfernen der Hautschutzplatte von oben nach unten, dabei „Stripping“ der Bauchdecke vermeiden, um dem Patienten keine zusätzlichen Schmerzen zuzufügen; bei Bedarf Pflasterentferner einsetzen

  • Pflasterentferner wieder mit Wasser abwaschen und Haut gut trocknen

  • Saubere Rückstände der Hautschutzpaste müssen nicht vollständig entfernt werden, diese verbinden sich mit der neu aufgebrachten Paste und lassen sich beim nächsten Wechsel meist mit ablösen

  • Anbringen der neuen Versorgung von unten nach oben/Bauchdecke glatt ziehen

  • Stomabeutel postoperativ seitlich zum Patienten anbringen

  • Stomabeutel verschließen oder mit Konnektor und Ablaufbeutel verbinden.

Hautpflege
  • Stomapflege:HautHautpflege:StomaReinigung des Stomas und der parastomalen Haut mit Wasser und weichen, saugfähigen Vlieskompressen

  • Reinigung soll immer von außen nach innen erfolgen. Dabei ist der Übergang von Haut und Schleimhaut besonders zu beachten, da sich Stuhl- und Schleimreste in den Fäden festsetzen können

  • Starke Behaarung im parastomalen Bereich → zur Vermeidung von schmerzhaftem Ausreißen der Haarbälge (Follikulitisgefahr!) rechtzeitig bei feuchter Haut rasieren

  • !

    Die Rasur mittels Einmalrasierer erfolgt zur Vermeidung von Verletzungen vom Stoma weg.

  • Keine Verwendung von Wundbenzin, Alkohol oder Desinfektionsmittel zur Reinigung → Zerstörung des Fett- und Säureschutzmantels der Haut

  • Verzicht auf Pflegeschaum, Öl, fetthaltige Salben und Cremes → durch rückfettende Wirkung keine sichere Haftung der Hautschutzplatte möglich

  • Verwendung von Zellstoff zur Reinigung ist kontraindiziert → „krümelt“ und „fusselt“ im feuchten Zustand und führt zu Hautirritationen durch die raue Oberfläche

  • Ein Föhn ist absolutes Tabu in der Stomapflege → dient hier nur als „Bakterienschleuder“

  • Moderne Hautschutzplatten (Kap. 7) schmiegen sich durch Körperwärme an, haften, sind atmungsaktiv und dadurch besonders hautfreundlich.

Reiterversorgung bei doppelläufigen Stomata
Stomapflege:ReiterversorgungReiterversorgungDer Kunststoffreiter hält beim doppelläufigen Stoma die Darmschlinge über dem Hautniveau und verhindert so das Absinken der Darmhinterwand.
  • Beim Versorgungswechsel Stuhlreste vorsichtig auch unter dem Reiter entfernen

  • Hautschutzpaste immer am Lochrand der Basisplatte anbringen

  • !

    Hautschutzring bei ödematösen Stomata

  • Den Reiter möglichst immer mit in die Versorgung einbringen

  • Für unter Spannung stehende Reiter hat sich das Einbetten des Reiters mit Hautschutzpaste bewährt. Basisplatte dann über dem Reiter anbringen

  • !

    Dokumentation mit einem Pflasterstreifen direkt am Beutel

  • Der Reiter wird zwischen 7. und 10. postoperativem Tag entfernt und die Stomaversorgung an die Stomagröße angepasst.

Postoperative Beobachtung
Am Stoma
  • Durchblutung (Nekrose)

  • Rückläufiges Stomaödem

  • Stomaretraktion (Zurückziehen des Stomas).

Parastomale Haut
  • Wundheilung

  • Verträglichkeit des Versorgungssystems (Allergie)

  • Fadengranulome

  • Abszessbildung

  • Nahtdehiszenz.

Ausscheidung
  • Zeitpunkt der ersten Ausscheidung

  • Menge, Farbe, Geruch

  • Beimengungen beim Urostoma

  • !

    Auffälligkeiten beim Versorgungswechsel dokumentieren.

Hautirritation/Hautmazeration
Aussehen
  • Hautrötung

  • Nässende Hautstellen/Mazeration

  • Ulzerabildung

  • Juckreiz

  • Schmerzen.

Ursachen
  • Zu seltener Versorgungswechsel

  • Mechanischer Reiz (Stripping)

  • Stoma hat sich verkleinert

  • Stoma stark retrahiert

  • Nicht passendes Versorgungssystem

  • Allergie auf das Versorgungssystem.

Behandlung
  • Ursachen beheben

  • Optimale Anpassung der Versorgung, z. B. Umstellung auf konvexes System

  • Ausschalten des Allergens → Hersteller wechseln, bis zum Abklingen hygroskopische Materialien verwenden.

Literatur

AWMF (Arbeitsgemeinschaft der med, 2015

AWMF (Arbeitsgemeinschaft der med. Fachgesellschaften): „Leitlinien zur Hygiene in Klinik und Praxis“, unter: www.awmf.org (letzter Zugriff: 12.8.2015).

Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), 2015

Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), www.bfarm.de (letzter Zugriff 12.8.2015).

RKI (Robert-Koch-Institut), 2015

RKI (Robert-Koch-Institut): „Infektions- und Krankenhaushygiene“, unter: www.rki.de, (letzter Zugriff: 12.8.2015).

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