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978-3-437-26164-0
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Universalsystem für Flüssigkeiten aus Körperhöhlen
[U223]
Lumbalpunktion
[L157]
Punktion eines Pleuraergusses
[L190]
Die vier Injektionsarten
[L190]
Aufsuchen der Injektionsstelle nach von Hochstetter
[K115; L138]
Injektionsstelle bei der i. m. Injektion in den Oberschenkel
[K115; L138]
Mögliche Orte zur subkutanen Injektionsorte, subkutane Injektion
[L231]
Beispiel für SpritzenkalenderSpritzenkalender für s. c.-Injektionen.
[L157]
Fixieren einer VerweilkanüleFixierungVerweilkanüle
[L157]
PunktionPort-KatheterPunktion der Injektionskammer eines Port-Katheters
[L231]
Bedside-Karte zur Blutgruppenbestimmung
[L190]
Legen eines BlasenkatheterLegen Blasenkatheters beim Mann
[L138]
Ermitteln der Sondenlänge und Fixieren der Magensonde
[L157]
Brustwandableitungen nach Wilson
[L190]
Messprinzip der ZVD-Messung
[L190]
Prinzipien der WundreinigungPrinzipienWundreinigung
[L106]
Unterscheidungsmerkmale von TranssudatExsudatPleurapunktaten
| Transsudat (nicht entzündlicher Erguss) | Exsudat (entzündlicher Erguss) | |
| Spez. Gew. | 1 010–1 015 | Über 1 015 |
| Aussehen | Klar, hellgelb, serös | Serös-eitrig, fibrinös, hämorrhagisch, übel riechend |
| Eiweiß | Unter 2,5 % | Immer über 3 % |
| Sediment | Wenig Zellen, keine Bakterien | Viele Zellen und Leukozyten, Erythrozyten, Endothelzellen, Bakterien |
| Menge | Bis mehrere Liter | Wenige ml bis ein Liter |
| Ursachen | Stauungen (z. B. Herzinsuffizienz), Trauma, nephrotisches Syndrom, Leberzirrhose | Entzündungen (z. B. Pleuritis), Bronchialkarzinom |
Beispiele zur Einstellung von InfusionEinstellungInfusionen
| Menge/ml | Infusionszeit | Tropfen/min |
|
|||||||||||||||||||||
| 50 | ½ h | 33 | ||||||||||||||||||||||
| 100 | ½ h | 66 | ||||||||||||||||||||||
| 500 | 2 h | 83 | ||||||||||||||||||||||
| 500 | 3 h | 55 | ||||||||||||||||||||||
| 500 | 6 h | 28 | ||||||||||||||||||||||
| 500 | 9 h | 19 | ||||||||||||||||||||||
| 500 | 12 h | 14 | ||||||||||||||||||||||
| 500 | 24 h | 7 | ||||||||||||||||||||||
| 1 000 | 6 h | 56 | ||||||||||||||||||||||
| 1 000 | 12 h | 28 | ||||||||||||||||||||||
| 1 000 | 24 h | 14 | ||||||||||||||||||||||
| 2 000 | 12 h | 56 | ||||||||||||||||||||||
| 2 000 | 24 h | 28 | ||||||||||||||||||||||
Täglicher Nährstoffbedarf (pro kg KG)Nährstoffbedarf
| Basaler Bedarf | Mittlerer Bedarf | Hoher Bedarf | |
| Energie | 25 kcal = 105 kJ | 35–40 kcal =147–168 kJ | 50–60 kcal = 210–251 kJ |
| Stickstoff (= Aminosäuren) | 0,11 g (= 0,7 g) | 0,16 g (= 1 g) | 0,24–0,32 g (= 1,5–2 g) |
| Kohlenhydrate | 3 g | 5 g | 7 g |
| Fett | 1 g | 1,5 g | 2 g |
|
Elektrolyte
Natrium Kalium Kalzium |
1–1,4 mmol 0,7–0,9 mmol 0,1 mmol |
2–3 mmol 2 mmol 0,15 mmol |
3–4 mmol 3–4 mmol 0,2 mmol |
Therapie bei Störungen des ElektrolythaushaltStörungElektrolythaushalts
| Störung | Maßnahmen |
| Hyponatriämie | NaCl 0,9 % bei Volumenmangel, Flüssigkeitsrestriktion bei Überwässerung |
| Exsikkose, Hypernatriämie | Glukose 5 %, NaCl 0,9 %, evtl. K+-Ersatz (bes. bei Coma diabeticum) |
| Hypokaliämie | Möglichst oral, z. B. Bananen, KCl (K-Duriles®); i. v. über Perfusor® (max. 5–10 mmol/h, max. 200 mmol/Tag) |
| Hyperkaliämie | Bei < 6 mmol/l: Diät, Kationenaustauscher (z. B. CPS-Pulver®) Bei > 6 mmol/l und EKG-Veränderungen: 200 ml 20 % Glukose + 20 IE Alt-Insulin, 40 mg Furosemid (Lasix®), evtl. 25–100 ml NaCO3 8,4 % oder 10–20 ml NaCl 5,58 % |
Laborbefunde bei Störungen des Säure-Basen-Säure-Basen-HaushaltLaborbefundeHaushalts
| pH | pCO2 | Standardbikarbonat | |
| Respiratorische Azidose | < 7,36 | > 45 mmHg | normal |
| Respiratorische Alkalose | > 7,44 | < 35 mmHg | normal |
| Metabolische Azidose | < 7,36 | normal | < 22 mval/Liter |
| Metabolische Alkalose | > 7,44 | normal | > 26 mval/Liter |
| Normalwerte | 7,36–7,42 | 36–44 mmHg | 22–26 mval/Liter |
Probenmaterial Probenmaterial, BakteriologieBakteriologie, ProbenmaterialBakteriologie
| Probenmaterial | Träger/Beispiele |
| Urin | sterile Urinröhrchen, Urikult® |
| Blut | Blutkulturflaschen aerob/anaerob, Versandröhrchen |
| Abstriche | steriler Stieltupfer im Röhrchen mit Nährboden |
| Venenkatheterspitzen | Versandröhrchen ohne Medium |
| Aszites | Versandröhrchen ohne Medium |
| Sekrete | Versandröhrchen ohne Medium |
| Unbedingt beachten: Einige bakteriologische Labors haben ihre eigenen Vorschriften, wie Untersuchungsmaterial aufbereitet und transportiert werden soll. | |
Blutsenkungsgeschwindigkeit
| Normwerte | Frauen < 50 Jahre: 6–20 mm/1. h, > 50 Jahren: 6–30 mm/1. h Männer < 50 Jahre: 3–10 mm/1. h, > 50 Jahre: 3–20 mm/1. h |
| Hoch | Akute und chronische Entzündungen, Anämie, Nekrosen (z. B. Herzinfarkt), Tumoren |
| Niedrig | Exsikkose, Kachexie, Polyzythämie, Polyglobulie, Lebererkrankungen |
Pathologische Veränderungen der Lungenfunktion
| Obstruktion | Restriktion | Emphysem | |
| VK | ↓ | ↓ | ↓ |
| RV | ↔ (↑) | ↓ | ↑ |
| FEV 1 | ↓ | (↓) | ↓ |
| FEV1/VC | ↓ | ↔↑ | ↓ |
| Resistance | ↑ | ↔ | ↔ (↑) |
Vergleich enteraler Medikamentenverabreichungsformen
| Verabreichungsform | Wirkungseintritt |
| Sublingualspray | Sekunden |
| Sublingualkapsel (Zerbeißkapsel) | Sekunden |
| Sublingualtabletten | Sekunden bis 1 min |
| Tropfen | 5–10 min |
| Saft | 10–15 min |
| Tabletten | 20–30 min |
| Kapseln | 20–30 min |
| Kapseln (magensaftresistent) | 1 h und mehr |
| Medikamentöser Einlauf | 10–15 min |
| Suppositorien | 15–20 min |
Vergleich parenteraler Verabreichungsformen
| Verabreichungsform | Wirkungseintritt |
| Injektionen | |
| i. v. und i. a. | Sekunden |
| i. m. | 15–20 min |
| s. c. | 20–30 min |
| i. c. | Minuten bis Stunden |
| Aufnahme über die Haut | |
| Salbe, Creme, Gel | Stunden, Teilwirkung wie Kühlung sofort |
| Flüssigkeiten | medikamentöse Wirkung 30 min bis Stunden, physikalische Wirkung sofort bis Minuten |
| Aufnahme über die Schleimhaut | |
| Bronchial-Spray | Sekunden |
| Nasen-Spray, -Tropfen, -Salbe | Sekunden bis Minuten |
| Augen-Tropfen, -Salbe | Minuten |
| Vaginal-Ovula | 20–30 min |
Zusätze für WickelZusätzeWickel
| Zusatz | Indikation | Durchführen |
| Quark: kalt |
|
Quark fingerdick auf dünnes Innentuch auftragen und auf die Haut auflegen. Am Arm z. B. locker mit Mullbinde anwickeln, am Hals z. B. mit Frotteetuch fixieren. Wickel ca. 20 min belassen, bei akut entzündlichen Prozessen max. 30 min Vorgang ggf. dreimal wiederholen |
| Quark: warm |
|
Quark fingerdick auf dünnes Innentuch auftragen, mit einem zweiten dünnen Tuch abdecken, zwischen zwei Wärmflaschen legen, auf Körpertemperatur erwärmen. Dauer wie bei kaltem Wickel |
| Zitrone |
|
(Siehe Zitronen-Halswickel) |
| Zwiebeln |
|
Zwiebeln vierteln, auf das Innentuch legen und einschlagen. Geruchsdicht verpacken (z. B. Butterbrotpapier), zwischen zwei Wärmflaschen anwärmen. Auflage aus dem Papier nehmen, auf die Haut legen und mit Außentuch anwickeln. Anwendungsdauer ca. 20 min |
| Kamillenblüten |
|
Die Kamillenblüten mit heißem Wasser überbrühen und ca. 10 min ziehen lassen. Durch ein Sieb abgießen, die Blüten auf einem Leinentuch ausbreiten und mit einem Tuch abdecken, möglichst heiß verwenden. Als Bauchwickel 20 min einwirken lassen |
| Leinsamen |
|
Aus ca. 250 g Leinsamen und ca. 0,5 l Wasser einen Leinsamenbrei kochen. Brei auf Innentuch auftragen, mit einem zweiten Tuch abdecken. Auf der Haut des Patienten prüfen, ob die Auflage nicht zu heiß ist (Leinsamen speichert viel Wärme) |
Zusätze für AuflageZusätzeAuflagen
| Zusatz | Indikation | Durchführen |
| Quark |
|
Kalten Quark fingerdick auf Kompresse auftragen, Enden einschlagen. Mit der einlagigen Seite auf Entzündungsherd auflegen, ggf. mit Mullbinde locker anwickeln |
| Zwiebeln |
|
Zwiebelauflage vorbereiten (Tab. 3.11). Auf die schmerzende Stelle auflegen, mit Kompresse bedecken, ggf. fixieren. Bei Insektenstich: Zwiebelscheibe direkt auf die Einstichstelle auflegen |
| Kartoffeln |
|
Heiße Pellkartoffeln in dünnes Leinentuch einschlagen, Kartoffeln zerdrücken, auf erträgliche Temperatur abkühlen lassen, auf betroffene Körperpartie auflegen |
| Leinsamen |
|
Aus ca. 200 g Leinsamen und ca. 400 ml Wasser einen Leinsamenbrei kochen. Brei in dünnes Leintuch einschlagen, möglichst heiß anlegen, mit Außentuch bedecken |
Praktische AnwendungsbeispieleÖl, ätherischesAnwendung
| Ätherisches Öl | Indikation | Anwendungsart | Dosis | Besonderheiten |
| Lemon- bzw. Zitronengras |
|
Vollbad, Fußbad Einreibung, Massage Raumaromatisierung |
Bis zu 4 Tropfen Verdünnt mit Trägeröl bis zu 3 Tropfen |
|
| Lavendel |
|
Raumaromatisierung, Voll-, Teilbad Brustwickel, Packung, Einreibung Quarkauflage, Massage, Einreibung Raumaromatisierung, Wickel, Packung, Einreibung |
Herstellerhinweis beachten! |
|
| Thymian |
|
Wickel, Umschlag, Raumaromatisierung Voll- und Teilbad, Brustwickel, Packung, Einreibung Einreibung, Massage, Raumaromatisierung |
Bis zu 2 Tropfen Bis zu 3 Tropfen, verdünnt mit Trägeröl |
|
| Zitrone |
|
Wickel, Umschlag, Waschung, Raumaromatisierung Spülung Spülung, Umschlag Umschlag, Waschung Raumaromatisierung Massage, Einreibung, Waschung |
Herstellerhinweis beachten! |
|
| Orange |
|
Raumaromatisierung, Massage, Einreibung Wickel, Umschlag, Waschung, Raumaromatisierung |
Herstellerhinweis beachten! |
|
| Rosmarin |
|
Raumaromatisierung, Wickel, Umschlag, Einreibung, Waschung, Voll-, Fußbad, Massage Einreibung, Wickel, Umschlag Raumaromatisierung, Massage, Einreibung, Voll-, Teilbad |
Generell nur wenige Tropfen verwenden Verdünnt mit Trägeröl |
|
| Birkenholz |
|
Einreibung, Wickel, Umschlag Einreibung, Massage, Wickel, Umschlag, Bad, Packung Einreibung, Wickel, Umschlag Raumaromatisierung, Einreibung, Massage, Packung, Wickel |
Herstellerhinweis beachten! Verdünnt mit Trägeröl |
|
| Minze |
|
Raumaromatisierung, Wickel, Umschlag, Einreibung Wickel, Umschlag, Waschung Wickel, Umschlag, Bauchmassage |
Generell niedrig dosieren Verdünnt mit Trägeröl |
|
| Ravensara |
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Raumaromatisierung, Einreibung, Massage, Teilbad, Fußbad Raumaromatisierung, Wickel, Umschlag Einreibung |
Herstellerhinweis beachten! Verdünnt mit Trägeröl |
|
| Teebaum |
|
Spülung, Umschlag, Voll-, Teilbad, Einreibung Raumaromatisierung |
Herstellerhinweis beachten! Verdünnt mit Trägeröl |
|
Arbeitstechniken und pflegerische Assistenz
-
3.1
Punktionen und Biopsien213
-
3.2
Injektionen222
-
3.3
Infusionen229
-
3.4
Parenterale Substitutionstherapie236
-
3.5
Transfusionen239
-
3.6
Sonden und Katheter246
-
3.7
Maßnahmen zur Diagnose256
-
3.8
Therapiemaßnahmen274
-
3.9
Physikalische Therapie282
-
3.10
Verbände und Verbandswechsel296
Punktionen und Biopsien
Tipps, Tricks und Fallen
Punktionen bergen ein hohes Infektionsrisiko; besonders auch mit nosokomialen MRE (Multiresistente Erreger)! Deshalb auf gründliche und sorgfältige Umgebungs-, Hände- und Hautdesinfektion im Bereich der Punktionsstelle achten!
3.1.1
Arterienpunktion
Indikationen
Punktionsorte
Material
Durchführen
-
•
BGA: Spritze beschriften (BGA), senkrecht einstechen, Blut abnehmen, Röhrchen luftdicht verschließen, Einstichstelle mind. 5 min mit Zeige- und Mittelfinger komprimieren, Blut sofort ins Labor schicken
-
•
Arterielle Blutdruckmessung: Arterie in 30° Winkel punktieren, Verweilkatheter vorschieben (Seldinger-Technik), mit Folienverband fixieren, mit Transducer und Monitor verbinden; nach Katheterentfernung 20 min 2–3 cm proximal der Hauteinstichstelle den Gefäßeinstich komprimieren, Druckverband anlegen, 24 h Bettruhe verordnen
-
•
Linksherzkatheter: Evtl. Lokalanästhesie durchführen, Arterie in 30–40°-Winkel punktieren, Verweilkatheter vorschieben (Seldinger-Technik), Heparin verabreichen
-
•
Vor dem Anlegen eines arteriellen Zugangs am Arm die Perfusion der Hand mit dem Allen-Test überprüfen.
-
•
Material vorbereiten, Punktionsort freimachen, ggf. Schmuck und Uhr entfernen. Patienten betreuen, Arzt assistieren
-
•
Arteriendruck nicht unterschätzen, vor Blutspritzern schützen
-
•
Nachbereiten: Punktionsstelle mind. 5 min mit Verband komprimieren, bei Femoralispunktion mind. 30 min und zusätzlich Sandsack zur Kompression auflegen. Bis zum Abnehmen des Druckverbandes Bettruhe einhalten lassen, Punktionsstelle auf Nachblutungen beobachten
-
•
Pulse distal der Punktionsstelle stdl. kontrollieren
-
•
Patienten informieren, für 2–3 Tage nicht schwer zu heben
-
•
Auf Komplikationen achten: z. B. Blutungen aus der Punktionsstelle, Hämatome, Aneurysma spurium (falsches Aneurysma)
-
–
Arzt informieren
-
–
Bei Bedarf Einstichstelle erneut komprimieren, Kompressionsverband erneuern
-
–
Kühlen (Kühlelemente), nach Blutstillung evtl. verbliebene Hämatome mit Heparinsalbe behandeln
-
-
•
Extremfall: Inzision und Hämatomausräumung durch den Arzt vorbereiten.
3.1.2
Aszitespunktion
Indikationen
Punktionsort
Material
Durchführen
-
•
Den Patienten aufklären
-
•
Punktionsstelle markieren, großzügig desinfizieren, Punktionsstelle mit sterilem Lochtuch abdecken, lokal anästhesieren, Desinfektion wiederholen, Punktion unter Sonografiekontrolle durchführen
-
•
Bei Entlastungspunktion maximal 2 l Aszites ablassen, Punktionskanüle entfernen, Punktionsstelle mit Kompressen und Pflasterverband versorgen.
-
•
Untersuchungsraum und Materialien vorbereiten
-
•
Patient bitten, die Blase zu entleeren und ihn beruhigen, auf das zu erwartende Wohlgefühl nach erfolgreicher Entlastung hinweisen
-
•
Patienten wiegen, Gewicht dokumentieren
-
•
Patienten in Rückenlage bringen, ggf. auch in leichte Seitenlage rechts
-
•
Bauchumfang an markierter Stelle messen und dokumentieren
-
•
Ggf. Punktionsbereich großflächig rasieren
-
•
Während und nach der Punktion auf Schockzeichen achten (Kap. 22.4.2), die infolge der Druckentlastung auftreten können
-
•
Nachbereiten:
-
–
Evtl. Bauchbinde anlegen (Arztanordnung)
-
–
Vitalzeichen kontrollieren, Bauchumfang erneut messen, Aszitespunktat messen, Spez. Gewicht bestimmen, ermittelte Werte dokumentieren
-
–
Aszitesprobe ins Labor schicken (Arztanordnung)
-
–
Patienten bei der Körperpflege und beim Ankleiden unterstützen, ggf. Bettruhe einhalten lassen
-
-
•
Regelmäßige Kontrollen:
-
–
Verband auf nachlaufenden Aszites, Durchfeuchtung 2 bis 4 cm ist normal, Vitalwerte, Bauchumfang, Körpergewicht
-
–
Laboruntersuchungen (Arztanordnung) anmelden und vorbereiten, z. B. Bluteiweiß, Elektrolyte.
-
Komplikationen
-
•
Ödembildung durch Eiweißverlust
-
•
Hämodynamische Sensationen durch intraabdominale Druckentlastung
-
•
Peritonitis durch unsteriles Arbeiten.
-
•
Eiweißsubstitution mit Humanalbumin (Arzt). Schocklage. Bei Fieber (Kap. 2.6.3) Erregernachweis, ggf. antibiotische Therapie (Arzt).
-
•
Regelmäßige Drainage von rezidivierendem Aszites mittels Dauerdrainage-Kathetersets; diese können nach Anleitung vom Patienten selbst oder den Angehörigen bedient und versorgt werden, z. B. ASEPT® Dauer-Peritonealdrainage.
3.1.3
Knochenmarkpunktion und -biopsie
Indikationen
Punktionsorte
Material
Durchführen
-
•
Den Patienten über den Eingriff informieren, dabei insbesondere auf den Schmerz beim Ansaugen des Knochenmarks hinweisen → Gefahr plötzlicher Abwehrbewegungen mit Herausrutschen der Nadel
-
•
Großzügig desinfizieren, Lokalanästhesie, Desinfektion wiederholen
-
•
Punktion durchführen, Knochenmarkzellen aspirieren, Knochenmarkstanze gewinnen
-
•
Punktionsort komprimieren, das Punktat sofort versorgen (hausinterne Richtlinie beachten).
-
•
Einverständniserklärung unterschreiben lassen
-
•
Quick und Thrombozytenzahl bestimmen lassen (Kap. 23)
-
•
Prämedikation nach Arztanordnung verabreichen
-
•
Untersuchungsraum vorbereiten
-
•
Patienten je nach Punktionsort lagern:
-
–
Sternum: flache Rückenlage
-
–
Beckenkamm: Bauchlage mit leichter Hochlagerung des Beckens oder Seitenlage mit angewinkelten Knie
-
-
•
Ggf. rasieren, Patienten betreuen, Arzt assistieren
-
•
Nachbereiten: Punktionsstelle für mind. 3 min komprimieren, Pflasterverband anlegen
-
•
Auf Nachblutungen achten, Punktionsstelle ggf. mit Sandsack komprimieren oder Patienten mit der Wunde auf einen Sandsack lagern, 1 h Bettruhe einhalten lassen
-
•
Bei Punktion unter Sedierung Vitalzeichen (Kap. 2.4.1, Kap. 2.5) kontrollieren; Bettruhe und Nahrungskarenz bis zur vollständigen Orientierungsfähigkeit einhalten.
Tipps, Tricks und Fallen
Zur Versorgung des Punktats, bzw. Biopsiematerials MTLA zur Unterstützung anfordern.
3.1.4
Leberpunktion/-biopsie
Indikationen
Material
Durchführen
-
•
Den Patienten aufklären
-
•
Venösen Zugang legen
-
•
Hautdesinfektion und Lokalanästhesie durchführen, Desinfektion wiederholen und punktieren. Einstichstelle komprimieren, Verband anlegen
-
•
Nach 24 h Sonografiekontrolle veranlassen.
-
•
Vor dem Eingriff Labor nach Arztanordnung richten: Quick, TZ/PTT, Thrombozytenzahl, Blutgruppe. Nahrungskarenz ab Mitternacht. Punktionsstelle rasieren. Blase und Darm entleeren lassen
-
•
Untersuchungsraum vorbereiten, Patienten in Rückenlage oder auf die Seite lagern
-
•
Patienten betreuen, Arzt assistieren
-
•
Untersuchungsmaterial ins Labor schicken
-
•
Nachbereiten: Nach der Punktion rechte Seitenlagerung auf Kompressionskissen, 24 h Bettruhe, 6 h Nahrungskarenz. Bei starkem Durst, besonders nach Sedierung, nur schluckweise Tee oder Eiswürfel anbieten
-
•
Vitalzeichen für 4 h überwachen, Verband auf Nachblutungen und Austritt von Galle kontrollieren.
Komplikationen
-
•
Peritonitis durch nachlaufende Galle
-
•
Nachblutungen aus dem Stichkanal
-
•
Pneumothorax
-
•
Schmerzen in der rechten Schulter durch Zwerchfellreizung.
3.1.5
Lumbalpunktion
Indikationen
-
•
PunktionlumbaleErkrankungen des ZNS, z. B. Meningitis, LumbalpunktionEnzephalitis, Multiple Sklerose, Subarachnoidalblutung
-
•
Das ZNS infiltrierende onkologische Erkrankungen, z. B. Hirn- oder Rückenmarkstumoren
-
•
V. a. Mitbeteiligung der Hirnhäute bei akuter lymphatischer Leukämie.
Kontraindikation
Punktionsort
Material
Durchführen
-
•
Vor der Punktion Blutzucker und Blutgerinnungswerte kontrollieren, ggf. CT oder Augenhintergrundspiegelung zum Ausschluss eines erhöhten Hirndrucks veranlassen
-
•
Den Patienten aufklären, ggf. Rasur durchführen
-
•
LWS-Bereich großzügig desinfizieren, mit Lochtuch abdecken, Lokalanästhesie durchführen, Desinfektion zweimal wiederholen. Punktieren, Liquor in Untersuchungsröhrchen tropfen lassen
-
•
Evtl. Liquordruck messen, Eiweißschnelltest und BZ-Bestimmung durchführen
-
•
Einstichstelle komprimieren, Schnellverband anlegen.
-
•
Untersuchungsraum vorbereiten
-
•
Einverständniserklärung unterschreiben lassen
-
•
Toilettengang ermöglichen, evtl. Punktionsstelle rasieren
-
•
Evtl. leichte Sedierung nach Anordnung verabreichen
-
•
Patienten betreuen, ihn in der Position halten
-
•
Untersuchungsmaterial ins Labor schicken
-
•
Nachbereiten: die Punktionsstelle auf Nachblutungen und Flüssigkeitsaustritt beobachten, Vitalzeichen kontrollieren, auf Sensibilitätsstörungen achten
-
•
Patienten bitten, sich bei Auftreten von Kopfschmerzen, Übelkeit oder Schwindel sofort zu melden.
Komplikationen
-
•
Postpunktionelles Syndrom: Kopfschmerzen, evtl. Übelkeit, Erbrechen und/oder Schwindel
-
•
Sehr selten Lähmungen durch fehlerhafte Punktion.
Tipps, Tricks und Fallen
Die Embryonalhaltung unterstützen: den Patienten an Beinen und Schultern festhalten. Beim Sitzen an der Bettkante: sich vor den Patienten stellen, Hände auf die Schultern legen. Vorteil: Abwehrbewegungen werden verhindert, der Patient erfährt „fühlbaren“ Zuspruch.
3.1.6
Pleurapunktion
Indikationen
Punktionsorte
Material
Durchführen (Abb. 3.3)
-
•
Den Patienten aufklären
-
•
Erguss durch Sonografie oder Perkussion lokalisieren
-
•
Punktionsbereich großzügig desinfizieren, Lokalanästhesie durchführen, Desinfektion wiederholen
-
•
Punktieren, max. 1 l Erguss abziehen bzw. über Dreiwegehahn in den Sekretbeutel abfließen lassen, Probe in Untersuchungsröhrchen füllen. Einstichstelle komprimieren, Kompressionspflasterverband anlegen.
-
•
Einverständniserklärung vom Patienten unterschreiben lassen
-
•
Untersuchungsraum vorbereiten, Toilettengang ermöglichen
-
•
Evtl. Prämedikation nach ärztlicher Anordnung verabreichen
-
•
Punktionsstelle rasieren
-
•
Hustenblocker bereitstellen, z. B. Codein
-
•
Patienten betreuen, Position unterstützen.
-
•
Nachbereiten: Vitalzeichen überwachen, Verband auf Durchfeuchtung kontrollieren. Bettruhe nach Anordnung
-
•
Unmittelbar nach der Punktion Rö-Thorax-Kontrolle veranlassen (Resterguss? Pneumothorax?).
Komplikationen
-
•
Pneumothorax (Kap. 9.5.6)
-
•
Infektionen
-
•
Verletzung der Interkostalgefäße
-
•
Hämatothorax.
3.1.7
Venenpunktion
Indikationen
Punktionsorte
-
•
Handrücken (bei niereninsuffizienten Patienten obligat, um die Unterarmvenen für eine mögliche Shuntanlage zu reservieren)
-
•
Handgelenk (V. cephalica, dorsal des Daumens)
-
•
Ellenbeuge (Kubitalvenen).
Material
Durchführen
-
•
Arzt kann an Pflegekraft „delegieren“ (Kap. 1.9.4)
-
•
Handschuhe anziehen
-
•
Punktionsstelle desinfizieren
-
•
Stauschlauch proximal der Punktionsstelle anlegen: arteriellen Blutfluss nicht unterbinden, Puls muss tastbar sein
-
•
Vene palpieren, Stauung lösen, desinfizieren und Einwirkzeit von mind. 30 s abwarten
-
•
Erneut stauen, nicht mehr palpieren, Punktion der Vene in 30°-Winkel
-
•
Bei Injektion (nicht delegierbar): Lagekontrolle durch Blutaspiration, danach Stauung lösen. Langsam injizieren (ca. 1–3 ml/min), sofern keine spezielle Medikamentenvorschrift besteht
-
•
Nach Beendigung der Blutentnahme Stauung öffnen, bei aufgelegtem (jedoch nicht gedrücktem!) Tupfer Kanüle ziehen. Danach Punktionsstelle mit dem Tupfer komprimieren, Arm hochhalten (nicht anwinkeln), evtl. Wundschnellverband anlegen
-
•
Wer punktiert, muss auch komprimieren!
-
•
Materialien entsorgen
-
•
Punktionsstelle auf Nachblutungen und Infektionszeichen (bei Injektion auf Paravasat) kontrollieren.
Komplikationen
Tipps bei schwierigen Venenverhältnissen
-
•
Arm reiben, leicht beklopfen
-
•
Die Hand mehrmals zur Faust schließen lassen (pumpen)
-
•
Arm nach unten hängen lassen (Füllung der Venen)
-
•
Arm mit warmen, feuchten Tüchern umwickeln oder unter warmes Wasser halten lassen (bessere Durchblutung)
-
•
Statt Stauschlauch RR-Manschette benutzen (beste Einstellung: zwischen Systole und Diastole)
-
•
Bei „Rollvenen“ Y-förmigen Zusammenfluss wählen
-
•
„Geheimnis des Erfolgs“: Geduld und Ruhe, ans Bett setzen, sorgfältiges Tasten und Auswählen der Vene, richtig angelegte Stauung. Nach dem 2. erfolglosen Versuch einen Kollegen rufen!
3.2
Injektionen
Injektionen (Abb. 3.4) stellen einen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit des Patienten dar. Der Patient wird daher sorgfältig informiert (Kap. 1.9.1). Allgemeine Richtlinien für den Umgang mit Medikamenten müssen beachtet werden. Vor der Injektion informieren sich die Pflegenden über Wirkungen und Nebenwirkungen der zu verabreichenden Substanz.
Zur Injektion werden ausschließlich Sicherheitskanülen verwendet, die den Bestimmungen der TRBA 250 entsprechen (TRBA: Technische Regeln für Biologische Arbeitsstoffe; TRBA 250: Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und der Wohlfahrtspflege).
3.2.1
Intramuskuläre Injektion
Indikationen
Kontraindikationen
Material
Durchführen
-
•
Injektionsort sorgfältig lokalisieren
-
•
Hygienische Händedesinfektion durchführen (Kap. 1.8.3)
-
•
Injektionsort desinfizieren: Sprühen, wischen, sprühen, jeweils mind. 30 s einwirken lassen
-
•
Kanüle senkrecht einstechen
-
•
Nach dem Einstechen – vor Injektion – unbedingt aspirieren! Wird Blut aspiriert, Injektion abbrechen, Medikament neu aufziehen und an anderer Stelle injizieren
-
•
Wurde der Knochen getroffen, Kanüle ca. 1 cm zurückziehen und aspirieren
-
•
Medikament betont langsam injizieren
-
•
Sich beim Patienten nach Missempfindungen/Schmerzen erkundigen. Vorgang ggf. abbrechen und Arzt informieren. Keine Stichkanalkorrektur!
-
•
Kanüle zügig entfernen, Einstichstelle komprimieren, ggf. Pflaster anbringen
-
•
Kanüle in das Abwurfgefäß entsorgen.
Ventroglutäale Injektion nach von Hochstetter
Indikationen
Injektionsort
Durchführen
-
•
Den Patienten in entspannte Seitenlage bringen, Knie leicht anwinkeln
-
•
Von hinten an den Patienten herantreten
-
•
Bei Injektion auf der linken Seite wird die Injektionsstelle mit der rechten Hand bestimmt, auf der rechten Seite mit der linken Hand
-
•
Zeigefinger ertastet Spina iliaca anterior superior und verbleibt dort, Mittelfinger gleitet an der Crista iliaca entlang, bis Zeige- und Mittelfinger maximal gespreizt sind
-
•
Handfläche liegt flach auf dem Gesäßmuskel. Hand drehen, bis Handballen in Richtung Trochanter major zeigt. Zeigefinger bleibt während der Drehung auf der Spina, Mittelfinger gleitet durch die Drehung ca. 2 cm unter die Crista
-
•
Die Spitze des Dreiecks zwischen Zeige- und Mittelfinger ist der Injektionsort (mit dem Fingernagel markieren). Weitere Durchführung wie oben.
Tipps, Tricks und Fallen
-
•
Beim stehenden Patienten treten im Muskel Scherkräfte auf, die eine Kanüle abbrechen können → möglichst beim liegenden Patienten injizieren; ist dennoch ausnahmsweise eine Injektion im Stehen nötig → Patienten auffordern, das Gewicht auf die Gegenseite zu verlagern und auf der Seite der Injektion ganz locker zu lassen
-
•
Die Pflegeperson sollte auf eine Dokumentation der Anordnung durch den Arzt bestehen. Sie kann die Injektion so lange verweigern, bis der Arzt seiner Verpflichtung nachgekommen ist (gilt nicht im Notfall).
Ventroglutäale Injektion nach Sachtleben (Crista-Methode)
Indikationen
Injektionsorte
-
•
Kindern bis 0,75 m Körpergröße 1 Fingerbreit (~ 2,5 cm)
-
•
Kindern bis 1,25 m Körpergröße 2 Fingerbreit (~ 5 cm)
-
•
Kinder über 125 cm Körpergröße 3 Fingerbreit (~ 7,5 cm) unterhalb des Beckenkamms.
Durchführen
-
•
Patienten in eine entspannte Seitenlage mit leicht angewinkelten Knien bringen
-
•
Den Injektionsort bestimmen:
-
–
Bezugspunkte sind die Eminentia cristae iliacae und der Trochanter major
-
–
Trochanter major ertasten und evtl. markieren, z. B. mit gefärbtem Desinfektionsmittel
-
–
Eminentia cristae ertasten und evtl. markieren
-
–
Auf der gedachten Verbindungslinie zwischen Trochanter major und Eminentia cristae je nach Größe des Patienten (1–3 Querfinger unterhalb der Eminentia cristae) injizieren
-
-
•
Weitere Durchführung wie oben.
Injektion in den Oberschenkelmuskel
Injektionsort
-
•
Die Mitte einer gedachten Linie zwischen Trochanter major und Patella; der laterale Anteil des M. quadriceps femoris (Abb. 3.6)
-
•
Vorsicht: Eine Handbreit unterhalb des Trochanters und eine Handbreit oberhalb des Knies darf nicht injiziert werden (Gefäßverletzungen)!
Durchführen
-
•
Den Patienten in entspannte Rückenlage bringen, Bein innenrotieren
-
•
Eine Hand auf den Trochanter major legen, die andere oberhalb der Kniescheibe. Oberhalb der abgespreizten Daumen, in der Mitte zwischen den Händen desinfizieren und injizieren. (Abb. 3.6)
-
•
Kanüle (Nr. 1 „gelb“ oder Nr. 2 „grün“) senkrecht in Richtung Femur einstechen
-
•
Weitere Durchführung wie oben.
Injektion in den Oberarmmuskel
Indikationen
Injektionsort
Tipps, Tricks und Fallen
Injektionen in den Oberarmmuskel sollten wegen der erhöhten Gefahr von Gefäß- und Nervenverletzungen die Ausnahme bleiben und dann möglichst vom Arzt durchgeführt werden.
3.2.2
Intravenöse Injektion
Indikationen
Injektionsorte
-
•
Ellenbeuge, Innenseite Unterarm, Handrücken
-
•
Fußrücken und Schädelvenen beim Säugling.
Material
Durchführen
-
•
Vorbereiten: Patienten informieren, hinlegen oder setzen lassen, für ausreichend Licht sorgen, störende Kleidung entfernen, Injektionsort ggf. mit Kissen oder Unterarmkeil unterstützen, Bett mit flüssigkeitsdichter Unterlage schützen, ggf. durch Pflegeperson ruhige Lage des Arms sicherstellen (desorientierte Patienten)
-
•
Hygienische Händedesinfektion durchführen, Stauschlauch anlegen, Vene und Verlauf sorgfältig palpieren, Stauschlauch lösen, Haut desinfizieren, Handschuhe anziehen, erneut stauen, Vene im flachen Winkel punktieren (Kap. 3.1.7), aspirieren, Stauschlauch lösen, Medikament langsam injizieren, ca. 1 ml/min, ggf. langsamer bei Missempfindung des Patienten, sterilisierten Tupfer auf die Einstichstelle legen, Kanüle zügig entfernen, Punktionsstelle ca. 5 min komprimieren, dabei Ellenbeuge gestreckt lassen, Arm ggf. hoch halten.
-
•
Assistenz: Medikament aufziehen, ggf. Materialien anreichen und Patienten unterstützen (z. B. ablenken, beruhigen)
-
•
Beobachtung: Vitalzeichen (Kap. 2.5), Kollaps- und Schockzeichen, Schmerz, Sensibilitätsstörungen, Blässe distal der Injektionsstelle (versehentliche intraarterielle Injektion), Übelkeit, Schwindel, Hitzewallung, Pulsrasen, Dyspnoe, Schüttelfrost (allergische Reaktionen), Lähmungserscheinungen, sensible Ausfälle, Nachbluten, Hämatom, Wirkungseintritt des Medikaments.
Komplikationen und Hilfen
-
•
Hämatom und Paravasat: Injektion abbrechen, Einstichstelle komprimieren, kühlen (Kühlelemente), später ggf. Heparinsalbe auftragen
-
•
Drohende Gewebenekrose durch Zytostatikum-Paravasat (Kap. 13.3.3)
-
•
Versehentliche intraarterielle Injektion
-
–
Kanüle intraarteriell belassen
-
–
Arzt: 20 ml physiol. NaCl-Lösung, wasserlösliches Kortisonderivat (z. B. 50–100 mg Solu-Decortin H®), 10–20 ml eines Lokalanästhetikums (z. B. Scandicain 1 %®), 1–2 ml Hydergin® intraarteriell injizieren
-
–
Evtl. Thrombolyse veranlassen
-
-
•
Nervenläsion: neurologische Untersuchung anfordern.
Tipps, Tricks und Fallen
-
•
Erleichterungen für eine Venenpunktion: Ruhige, entspannte Atmosphäre schaffen, Zuschauer vermeiden
-
•
Venösen Rückfluss anregen: feucht-warme Wickel (Kap. 3.9.1), Arme in warmes Wasser halten. Venen von distal nach proximal ausstreichen. Punktionsstelle beklopfen. Hand wiederholt schließen und öffnen lassen
-
•
Prüfen, ob nach Anlegen des Stauschlauchs Puls noch tastbar ist
-
•
Statt Stauschlauch Blutdruckmanschette benutzen (ca. 80 mmHg)
-
•
Venen immer erst distal punktieren. Später kann nach proximal ausgewichen werden.
3.2.3
Subkutane Injektion
Indikationen
Injektionsort
Material
Vorbereiten
Durchführen
-
•
Hygienische Händedesinfektion durchführen, Haut desinfizieren
-
•
Eine Hautfalte mit Daumen und Zeigefinger abheben
-
•
Kanüle in die Hautfalte einstechen; Einstichwinkel bei normalgewichtigen Patienten senkrecht, bei kachektischen Patienten im spitzen Winkel (ca. 45°), Fertigspritzen (z. B. Heparin) ebenfalls senkrecht einstechen
-
•
Evtl. leicht aspirieren (je nach Hausstandard), bei Heparin nicht aspirieren, da Hämatomgefahr. Herstellerangaben grundsätzlich beachten
-
•
Langsam injizieren
-
•
Kanüle zügig entfernen, Hautfalte loslassen, Einstichstelle mit trockenem Tupfer leicht komprimieren
-
•
Kanüle in das Abwurfgefäß entsorgen.
Nachbereiten
Tipps, Tricks und Fallen
-
•
Bei sehr kachektischen Patienten Kanüle im flachen Winkel einstechen
-
•
Injektionsorte regelmäßig wechseln (sonst Subkutisschädigungen), Wechselmodus mit dem Patienten absprechen und dokumentieren (Abb. 3.8).
-
•
Patienten, die nach der Krankenhausentlassung weiter s. c. injizieren müssen, zur eigenständigen Injektion anleiten: → Mikroschulungskonzept (www.patientenedukation.de).
3.3
Infusionen
Rechtliche Situation
Die Infusionstherapie obliegt dem Arzt. Er kann die praktische Durchführung an Krankenpflegepersonal delegieren (Kap. 1.9). Nach schriftlicher Verordnung können Krankenpflegepersonen gemäß ihrer Handlungskompetenz die Durchführungsverantwortung übernehmen für:
-
•
Vorbereiten von Infusionslösungen
-
•
Zuspritzen von Medikamenten zur Infusion
-
•
Auswechseln von Infusionen
-
•
Erneuern der Infusionssysteme
-
•
Überwachen und steuern des Infusionsablaufs.
Durch spezielle Ausbildung können Krankenpflegepersonen die Durchführungskompetenz erwerben für:
-
•
Anlegen von Infusionen
-
•
Injizieren von Medikamenten in die Zuspritzvorrichtung an venösen Zugängen.
3.3.1
Venöser Zugang
Periphere Verweilkanüle (z. B. Braunüle®) oder Midline-Katheter
Lokalisation
Material
Pflege
-
•
Vorher Toilettengang ermöglichen
-
•
Patienten entsprechend lagern, störende Bekleidung entfernen
-
•
Ggf. Punktionsstelle rasieren, ggf. lokalanästhesierende Salbe auftragen
-
•
Bei schlechten Venenverhältnissen ggf. die Venenfüllung verbessern (Tipps Kap. 3.1.7)
-
•
Patienten betreuen, Arzt assistieren
-
•
Verweilkanüle fixieren (Abb. 3.9)
-
•
Korrektes Einlaufen der Infusionsflüssigkeit kontrollieren, z. B. Tropfgeschwindigkeit
-
•
Verband regelmäßig wechseln, auf Veränderungen, z. B. Rötung oder Schwellung, achten.
Komplikationen und Hilfen
-
•
Paravasat oder Thrombophlebitis: Verweilkanüle sofort entfernen! Ggf. Arm hochlagern, kühlen, Heparinsalbe auftragen. Arzt: evtl. lokale oder systemische Antiphlogistika verordnen, evtl. „low-dose“ Heparin
-
•
Jede an der Punktionsstelle schmerzhafte Kanüle sofort entfernen
-
•
Grundsatz: „Der Patient hat immer recht, auch wenn man nichts sieht“.
Zentralvenöser Katheter (Cava-Katheter)
Lokalisation
Material
-
•
Venenkatheter; bevorzugt werden Katheter aus Polyurethan: besonders flexibel, geringe Thrombogenität, leicht venengängig, zur arteriellen Druckmessung geeignet
-
•
Verschiedene Einführungssysteme stehen zur Auswahl:
-
–
Stahlaußenkanüle
-
–
Kunststoffaußenkanüle
-
–
Seldinger-Technik
-
-
•
Lanzette oder Skalpell, 10-ml-Spritze mit NaCl 0,9 %, alles zur Lokalanästhesie, entsprechende Punktionskanüle, Kanülenabwurf
-
•
Sterile Handschuhe, Schutzkittel, Mundschutz, sterile Abdecktücher, sterile Kompressen, ggf. Einmalrasierer, Haut- und Händedesinfektionsmittel, flüssigkeitsdichte Unterlage, ggf. Nahtmaterial, Heftpflaster, Folienverband.
Vorbereiten
Durchführen
Nachbereiten
Komplikationen
-
•
Nosokomiale Infektionen
-
•
Pneumo- und Hämatothorax
-
•
Pleuraerguss durch Infusionen
-
•
Nachblutung, Hämatom, Arterienverletzung
-
•
Herzrhythmusstörungen durch Katheterfehllage.
Implantierte venöse Dauerkatheter
Indikation
Port®-System
-
•
Die Injektionskammer wird nur mit speziellen Nadeln (z. B. Hubernadel) punktiert
-
•
Strenge Aseptik bei der Punktion und Infusion einhalten
-
•
Auf Wunsch Haut vor Punktion anästhesieren
-
•
Mundschutz anlegen, Hände desinfizieren, Haut über der Injektionskammer desinfizieren, sterile Handschuhe anziehen, Portnadel senkrecht einstechen, Port mit 10 ml NaCl 0,9 % spülen, um Durchgängigkeit zu prüfen. Langsam injizieren (Ruptur möglich!), Nach Medikamenteninjektion mit NaCl 0,9 % nachspülen
-
•
Bei mehreren Medikamenten mit NaCl 0,9 % zwischenspülen
-
•
Bei Infusionen Nadel gut fixieren, aseptisch verbinden.
Hickman-Katheter
-
•
Teilimplantierter zentralvenöser KatheterHickman-Katheter . Wie beim Port-System liegt die Katheterspitze in einer zentralen Vene
-
•
Katheter wird durch einen subkutanen Tunnel geführt und endet außerhalb der Haut. Das offene distale Ende hat einen Luer-Lock-Anschluss
-
•
Streng aseptisch vorgehen, steril verbinden, Abknicken des Katheters vermeiden
-
•
Luer-Lock-Anschluss immer geschlossen halten, Gefahr der Luftembolie.
Spezielle Portsysteme
-
•
Hochdruck Port: durch die besondere Druckstabilität können mithilfe einer speziellen Hochdruck-Portkanüle größere Medikamentenmengen in kurzer Zeit injiziert bzw. infundiert werden; besonders geeignet auch zur Kontrastmittelgabe bei CT oder MRT
-
•
Doppelport: er besteht aus zwei getrennten Injektionskammern und einem doppellumigen Port-Katheter; es können nicht kompatible Medikamente gleichzeitig appliziert werden.
3.3.2
Dauerinfusion
Indikationen
-
•
InfusionDauerinfusionAusgleich z. B. von Wasser- und DauerinfusionElektrolytverlusten
-
•
Parenterale Ernährung
-
•
Medikamentengabe, z. B. Katecholamine, Antihypertensiva.
Richten der Infusion
-
•
Arbeitsfläche und Hände desinfizieren
-
•
Infusionsflasche auf Unversehrtheit prüfen, Infusionslösung auf Trübung oder Kristallisierung kontrollieren. Verfallsdatum beachten
-
•
Verschlussabdeckung entfernen, Verschluss desinfizieren (nur bei Glasflaschen erforderlich)
-
•
Infusionsbesteck auspacken, Durchflussregler und Belüftungsventil schließen
-
•
Dorn des Infusionsbestecks tief durch das Verschlussgummi einstechen
-
•
Flasche aufhängen bzw. hochhalten
-
•
Tropfkammer durch komprimieren und loslassen zu ⅔ füllen
-
•
Belüftungsventil öffnen. Bei Plastikflaschen optional, bei Glasflaschen Pflicht
-
•
Durchflussregler langsam öffnen, Infusionsbesteck blasenfrei füllen, Durchflussregler schließen.
-
•
Verschlussstopfen InfusionMedikamente zumischendesinfizieren
-
•
Kanüle an markierter Stelle einstechen, Medikament ohne Schaumbildung einspritzen
-
•
Überdruck in der Flasche vermeiden, ggf. Spikes verwenden. Beim Zuspritzen größerer Mengen vorher entsprechend viel Flüssigkeit aus der Flasche abziehen
-
•
Flascheninhalt beobachten (Ausflockung, Kristallisierung, Trübung)
-
•
Angaben zum zugespritzten Medikament (Name, Konzentration, Dosierung, Zeit und Patientenname) mit wasserfestem Filzstift oder Aufkleber auf der Infusionsflasche vermerken.
Tipps, Tricks und Fallen
-
•
Infusion erst unmittelbar vor dem Anlegen vorbereiten. Infusionen müssen nach 12 h eingelaufen sein (Bakterienwachstum) oder gewechselt werden
-
•
Medikamente vor Anbringen des Infusionsbestecks zumischen
-
•
Lichtempfindliche Medikamente schützen (lichtdichter Überzug für Infusionsflasche, lichtdichtes Infusionsbesteck).
Berechnung der Infusionsgeschwindigkeit
InfusionGeschwindigkeit berechnen Grundlage aller Berechnungen:
1 ml entspricht 20 Tropfen
1 Tropfen/min = 3 ml/h
Häufig werden die Gesamtmenge der Infusionen und die Infusionsdauer angeordnet. Dann lässt sich die notwendige Tropfenzahl pro Minute bzw. die Infusionsmenge in ml/h folgendermaßen errechnen:
Beispiel: 500 ml Infusionslösung sollen in 12 Std. durchlaufen.
→ Ungefähr alle 4 Sekunden muss 1 Tropfen fallen
Manchmal werden aber auch die Tropfenzahl pro Minute und die Gesamtinfusionsmenge verordnet, und die Pflegekraft möchte zur Zeitabschätzung und Infusionsplanung wissen, wann die Infusion beendet sein wird:
Beispiel: Eine Kurzinfusion mit einem Gesamtvolumen von 100 ml soll mit einer Tropfenzahl von 30 Tropfen pro Minute einlaufen.
→ Die Infusion läuft etwas länger als eine Stunde.
Tipps, Tricks und Fallen
-
•
Exaktes Einstellen der Tropfgeschwindigkeit ist nur mit einer Infusionspumpe möglich (Tab. 3.2)
-
•
Kaliumangereicherte (> 40 mmol) Infusionen aus Sicherheitsgründen nur mit Infusionspumpe infundieren. Vorsicht Venenschädigung!
Pflege
-
•
Infektionen vermeiden: Vor jeder Manipulation Hände und Ansatzstücke desinfizieren. Infusionsbestecke mit allen Zwischenstücken täglich wechseln (bei Verwendung eines Bakterienfilters alle 2–4 Tage), bei Verabreichung von Lipidlösungen Infusionsbesteck alle 24 h wechseln. Bei Gazeverbänden Verband alle 2 Tage, bei Transparentverbänden ca. alle 7 Tage wechseln, Punktionsstelle desinfizieren. Täglich auf Entzündungszeichen beobachten bzw. palpieren (bei Gazeverband)
-
•
Komplikationen vermeiden: zentralvenöse Zugänge nur in Ausnahmefällen diskonnektieren; Entzündungszeichen sofort dem Arzt melden, Katheter vom Arzt entfernen lassen, Katheterspitze steril abschneiden, zur bakteriologischen Untersuchung schicken
-
•
Infusionsrelevante Parameter überwachen: Flüssigkeitsbilanz (Kap. 2.7.3), Hautturgor und Ödeme (Kap. 2.3.1), ZVD-Messung (Kap. 3.7.5), Blutkontrollen (Elektrolyt-, Säure-Basen-Haushalt, Hämoglobin, Hämatokrit).
Infusionslösungen anwärmen
-
•
Infusionen im speziellen Wärmeschrank vorwärmen
-
•
Infusionen während der Applikation erwärmen. Die Infusionsleitung wird durch eine elektrische Wärmeeinheit geleitet, die am Infusionsständer befestigt wird.
3.3.3
Kurzzeitinfusion
Indikationen
Material (Kap. 3.3.2)
-
•
Verschlüsse von Medikament und Lösungsmittel desinfizieren
-
•
Medikament auflösen: Überleitungsbesteck in Lösungsmittelflasche einstechen, Medikamentenflasche auf die Überleitungskanüle stecken, Flaschen umdrehen (Medikament unten, Lösungsmittel oben), Lösungsmittel restlos einlaufen lassen
-
•
Überleitungsbesteck entfernen, Medikament restlos auflösen, dabei nicht schütteln
-
•
Verschluss erneut desinfizieren, Infusionssystem anschließen.
Tipps, Tricks und Fallen
Kurzinfusionen erst unmittelbar vor Gebrauch richten. Erste Applikation bei Antibiotika und Kontrastmittelgabe durch den Arzt.
3.3.4
Spritzen- und Infusionspumpen
Dosierung von Medikamenten über Spritzenpumpe
Durchführen am Beispiel Perfusor®
-
•
Medikament und Lösungsmittel in verordneter Perfusor®Verdünnung in Perfusorspritze aufziehen, beiliegende Nadel nutzen
-
•
Etikett mit folgenden Angaben auf die Perfusorspritze kleben: Patientenname, Datum und Uhrzeit der Zubereitung, Medikamentenname, Lösungsmittel und Konzentration
-
•
Perfusorleitung® anbringen (Luer® Schraubkonnektor)
-
•
Spritze und Leitung entlüften
-
•
Spritze in das Gerät einlegen, korrekten Sitz in der Rasterschablone überprüfen
-
•
Leitung mit Venenkatheter verbinden, Dreiwegehahn auf Durchfluss einstellen
-
•
Durchflussrate am Gerät einstellen, starten
-
•
Einwandfreien Betrieb kontrollieren
-
•
Patienten auf Medikamentenwirkung und -nebenwirkungen beobachten
-
•
Patienten auffordern, sich bei Alarmsignal sowie bei Missempfindungen sofort zu melden.
3.3.5
Infusionspumpe
Durchführen
-
•
Infusion richten (Kap. 3.3.2). Sorgfältig entlüften, da sich besonders im Mittelstück Luftblasen ansammeln können
-
•
Tropfendetektor um den Ring an der Tropfenkammer legen
-
•
Infusionsleitung mit dem Mittelstück in das Gehäuse der Pumpe einlegen und oben und unten an der Klemmvorrichtung arretieren
-
•
Gehäuse schließen, verordnete Tropfenzahl einstellen und Infusionsvorgang starten
-
•
Weitere Durchführung (s. o.).
3.4
Parenterale Substitutionstherapie
3.4.1
Parenterale Ernährung
Indikationen
-
•
SubstitutionstherapieparenteraleNahrungskarenz, z. B. prä- oder Ernährungparenteralepostoperativ, Pankreatitis, Colitis ulcerosa, Ileus, Ösophagusvarizenblutungen
-
•
Gesteigerter Stoffwechsel, z. B. nach Trauma, bei Kachexie, Tumor (Tab. 3.3)
-
•
Nahrungsaufnahme oral nicht möglich, z. B. bei Bewusstlosigkeit, Schluckstörungen, Ösophagustumor
-
•
Nahrungsverweigerung.
Applikationen
-
•
Über Cavakatheter hypertone Lösungen verabreichen
-
•
Über peripheren Zugang bei kurzfristiger parenteraler Ernährung z. B. mit StructoKabiven® peripher.
Durchführen
-
•
Infusion nach Arztanordnung richten (Kap. 3.3.2)
-
•
Verschiedene Nährstofflösungen gleichmäßig über 24 h verteilen, kompatible Lösungen über Mehrfachverbindungen oder als Mischlösung infundieren (Mischbeutel-„All-in-One-Lösung“), evtl. Infusionspumpe benutzen.
Tipps, Tricks und Fallen
-
•
Bei zu rascher Infusion können die Nährstoffe nicht verwertet werden, ein Teil wird ungenutzt ausgeschieden
-
•
Fettlösungen reagieren besonders auf Beimischungen → keine anderen Infusionen nebenbei laufen lassen
-
•
Fettlösungen können über periphervenösen Zugang verabreicht werden, sie sind osmotisch unwirksam
-
•
Medikamente als Kurzinfusion separat verabreichen.
3.4.2
Regulation des Elektrolythaushalts
Indikationen
Applikationen
Durchführen
-
•
Infusion nach Arztanordnung richten (Kap. 3.3.2)
-
•
Lösungen zum Ersatz von einzelnen Elektrolyten anderen Infusionen zumischen.
3.4.3
Regulation des Säure-Basen-Haushalts
Indikationen (Tab. 3.5)
-
•
Respiratorische Säure-Basen-HaushaltAzidose, z. B. durch AzidoserespiratorischeSchonatmung
-
•
Respiratorische Alkalose, z. B. durch AlkaloserespiratorischeHyperventilation
-
•
Metabolische Azidose, z. B. durch Schock, Azidosemetabolischeentgleisten Diabetes mellitus, Diarrhö, Niereninsuffizienz, Vergiftung
-
•
Metabolische Alkalose, z. B. durch Erbrechen, AlkalosemetabolischeMagensonde, Diuretika.
Applikationen
-
•
Je nach Osmolarität über peripheren oder zentralvenösen Zugang verabreichen
-
•
Venenwandreizende Lösungen, z. B. Natriumbikarbonat und Kalium-Lösungen über zentralen Venenkatheter.
Durchführen
-
•
Infusion nach Arztanordnung richten (Kap. 3.3.2)
-
•
Bei Azidose: TRIS-, THAM-Infusionen (Pufferlösung), Natriumbikarbonat, Natriumlaktat, Kaliumchlorid nur als Infusionszusatz – Gefahr: Herzversagen
-
•
Bei Alkalose: NaCl 0,9 %, HCL- oder L-Argininhydrochloridlösung und evtl. Kalium.
Literaturhinweise
Nehren, 2007
Rümelin and Mayer, 2013
Transfusionen
Definition
Transfusionen sind Transplantationen flüssigen Gewebes. Sie fallen in den ärztlichen Aufgabenbereich. Aufgaben der Pflegenden sind Vor- und Nachbereitung, Assistenz, Krankenbeobachtung und -betreuung.
3.5.1
Allgemeine Richtlinien
-
•
Nur in einer Notfallsituation kann ohne Blutgruppenbestimmung nach dem Bedside-Test transfundiert werden (EK Blutgruppe 0, Rh-neg.); Blutgruppenbestimmung nachholen, dafür vor Transfusionsbeginn Nativblut abnehmen
-
•
Bei geplanter Operation wenn möglich Eigenblutspende.
Indikationen
Durchführen
-
•
Blutgruppenbestimmung
-
•
Rh-Faktor-Bestimmung
-
•
Kreuzprobe
-
•
Coombs-Test
-
•
Bedside-Test (Abb. 3.11).
-
•
Blutgruppenbestimmung: 5–10 ml Blutgruppenbestimmungzitratfreies Blut und exakt beschriftetes Proberöhrchen ins Labor schicken
-
•
Kreuzprobe: 5–10 ml zitratfreies Blut mit Kreuzprobeexakt beschriftetem Proberöhrchen ins Labor schicken, 3 Tage gültig
-
•
Transfusionsprotokoll anlegen
-
•
Kontrollen durch zwei Personen bei Empfang der Konserve und vor dem Richten der Konserve durchführen:
-
–
Verfallsdatum
-
–
Übereinstimmung von Begleitpapieren, Konservenetikett und Patientenunterlagen
-
–
Zustand der Konserve: Beschädigung, Kühlung, Hämolyse, Gerinnung
-
-
•
Transfusion richten, soll Zimmertemperatur haben
-
•
Ggf. Konserve nach Arztanordnung z. B. bei unterkühlten Patienten anwärmen: Durchlauferwärmer; maximal 37 °C
-
•
Transfusionsbesteck mit Blutfilter benutzen, Tropfkammer bis über den Blutfilter füllen
-
•
Überwachen: ¼ stdl. während und für 1 h nach der Transfusion
-
•
Befinden des Patienten und Komplikationen beachten
-
•
Nachbereiten: Ggf. Folgeinfusion anhängen (Arztanordnung). Leeren Transfusionsbeutel für 48 h im Kühlschrank aufbewahren (Klärung von Transfusionszwischenfällen)
-
•
Dokumentieren: Transfusionsprotokoll führen (lesbare Unterschriften). Vollblut-Transfusionen bei der Flüssigkeitsbilanzierung mit 300 FlüssigkeitsbilanzBlutml berücksichtigen. Bedside-Test-Karten nach Abtrocknung mit selbstklebender Transparentfolie sichern. Alle Unterlagen (Laborergebnisse, Transfusionsbegleitschein, Transfusionsprotokoll, Bedside-Test-Karte) in das Dokumentationssystem aufnehmen.
Komplikationen und Hilfen
-
•
Unverträglichkeit (Hämolyse): TransfusionKomplikationenKopf-, Gelenk- und Gliederschmerzen, Unruhe, Angst, Atemnot, Übelkeit, Erbrechen, Schockzeichen. Maßnahmen: Transfusion unterbrechen, venösen Zugang belassen, Schocklage, Arzt informieren
-
•
Allergie (besonders bei wiederholter Transfusion): Hautrötung, Juckreiz, Temperaturanstieg, Blutdruckabfall. Maßnahmen: Transfusion stoppen, Anweisung des Arztes einholen
-
•
Septische Reaktion (bei kontaminierter Konserve): Schüttelfrost, Fieber. Maßnahmen: Transfusion unterbrechen, Arzt informieren, Pflegemaßnahmen einleiten (Kap. 22.4.2)
-
•
Transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz (TRALI): akute Atemnot innerhalb von 6 h nach Transfusion, häufig auch mit RR ↓ und Fieber. Lungenödem ohne Herzinsuffizienz. Maßnahmen: Sauerstoffgabe, intensivmedizinische Versorgung mit frühzeitiger Intubation und Beatmung.
Tipps, Tricks und Fallen
-
•
Bei Transfusionen Notfallkoffer immer griffbereit stellen
-
•
Keine Bakterienfilter verwenden, Blutspiegel in der Tropfkammer oberhalb des Blutfilters einrichten, da Hämolyse bei Auftreffen der Erythrozyten auf den Filter
-
•
Für die Aufbewahrung und den Transport von Blut bzw. Blutbestandteilen grundsätzlich die Vorschriften der regionalen Blutbanken beachten
-
•
Nach Unterbrechung der Kühlkette Blut bzw. Blutbestandteile nicht mehr verwenden, gefrorenes Plasma nach dem Auftauen nicht wieder einfrieren
-
•
Transfusionszeit max. 6 h nach dem Erwärmen einer Blutkonserve
-
•
Nach erfolgter Transfusion das aufgedruckte Volumen bilanzieren
-
•
Zur Aufklärung von Transfusionszwischenfällen immer Konserve, Begleitpapiere, Transfusionsbericht und 10 ml Empfängerblut zur Blutbank schicken.
3.5.2
Zellkonzentrate
Erythrozytenkonzentrat
Definition
Eine Blutkonserve, aus der durch Zentrifugieren das Plasma bis auf einen geringen Rest und ein Teil der Leukozyten entfernt wurde. Es enthält im Durchschnitt 65 g Hämoglobin (Hkt. 50 %). Eine Transfusion bewirkt einen Hämoglobinanstieg um ca. 1 g/dl.
Gewaschene (leukozytenarme) Erythrozyten
Leukozytenfreie Erythrozyten
Tiefgefrorene Erythrozytenkonzentrate
Durchführen
-
•
Mit 100–200 ml NaCl 0,9 % aufschwemmen
-
•
Inhalt vorsichtig durchmischen
-
•
Auf Raumtemperatur erwärmen, dann umgehend transfundieren
-
•
Nach der Gabe von 4 Erythrozytenkonzentraten eine Konserve FFP (s. u.) anhängen, Ausgleich des Defizits an Plasma und Gerinnungsfaktoren (Arztanordnung)
-
•
Bei Massentransfusion nach Möglichkeit nur frische Konserven verwenden
-
•
Zellkonzentrate nicht in der Flüssigkeitsbilanzierung berücksichtigen.
Tipps, Tricks und Fallen
Leukozytenfreien Erythrozytenkonzentraten den Vorzug geben: Sie sind nicht durch Waschungen geschädigt und enthalten weniger als 0,1 × 109 Leukozyten. Zudem können sie leicht während der Transfusion hergestellt werden.
Thrombozytenkonzentrat und Thrombozytenreiches Plasma
Definition
Durch Zellseparator von Einzelspendern hergestelltes Einzelspenderkonzentrat oder aus Warmblutkonserven gewonnene plättchenreiche Plasmakonserve.
Indikationen
Durchführen
-
•
Möglichst sofort nach Lieferung verbrauchen (nicht kühlen!)
-
•
Spezielles Transfusionssystem benutzen (Filterporen mind. 150 Mikrometer)
-
•
Zur restlosen Transfusion der Thrombozyten, Transfusionsbeutel zum Ende der Transfusion mit sterilem NaCl 0,9 % durchspülen.
Tipps, Tricks und Fallen
-
•
Thrombozytenkonzentrate enthalten einen Rest Erythrozyten und müssen blutgruppengleich transfundiert werden. Eine Kreuzprobe ist jedoch nicht notwendig
-
•
Zur Leukozytenreduzierung können während der Transfusion spezielle Filter zwischengeschaltet werden
-
•
Zwischenlagerung im Kühlschrank ist nicht möglich, da Lagerung unter ständiger, gleichmäßiger Bewegung bei 2 °C notwendig, kann auf Station nicht gewährleistet werden.
Granulozytenkonzentrat
Definition
Durch Zellseparator von Einzelspendern hergestelltes granulozytenreiches Konzentrat. Es enthält immer auch einen größeren Anteil Erythrozyten. Zur Hemmung der Lymphozytenvermehrung wird es mit Gammastrahlen behandelt.
Indikationen
Durchführen
-
•
Vgl. Erythrozytenkonzentrate
-
•
Blutgruppe und Rh-Faktor bestimmen
-
•
Verträglichkeitstests durchführen.
Frisch gefrorenes Plasma (FFP)
Definition
Blutplasma, bei –40 °C tiefgefroren, z. B. aus Erythrozytenkonzentratherstellung.
Indikationen
Durchführen
-
•
Gefrorene Plasmabeutel vorsichtig behandeln, Bruchgefahr!
-
•
Auftauen in spezieller Aufwärmvorrichtung
-
•
Sofort nach Auftauen transfundieren
-
•
Blutgruppengleich transfundieren (Rh-Faktor kann vernachlässigt werden).
3.5.3
Plasma
Immunglobuline
Humanes Immunglobulin (Hyperimmunserum)
-
•
Antikörpermangelsyndrom
-
•
Morbus Werlhof (thrombozytopenische Purpura durch antithrombozytäre Antikörper)
-
•
Allergische oder toxische Thrombopenie, z. B. durch Kontrastmittel
-
•
Myasthenia gravis
-
•
Substitution nach Plasmaseparation.
IgM-angereichertes Immunglobulin
-
•
Schwere bakterielle Infektionen
-
•
Schweres Antikörpermangelsyndrom.
Gerinnungsfaktoren
Indikationen
-
•
Schwere Verbrauchskoagulopathie
-
•
Blutungen bei Synthesestörungen der Leber
-
•
Blutungen unter Cumarintherapie.
Humanalbumin
Indikationen
-
•
Verbrennungen
-
•
Volumenmangelschock
-
•
Albuminurie (Nephrotisches Syndrom)
-
•
Synthesestörungen der Leber.
Durchführen
-
•
Arzt nimmt Blut für serologische Untersuchungen vor Applikation von Immunglobulinen ab
-
•
Zur Blutabnahme – für die Albuminbestimmung – Patienten nicht hinlegen: Konzentrationsabfall um 5–8 %, Venenstauung kurz halten, Konzentrationsanstieg um 15 % nach 10 min
-
•
Eiweißfraktionen erst unmittelbar vor der Applikation vorbereiten
-
•
Trockensubstanz mit mitgelieferten Lösungsmitteln restlos auflösen
-
•
Aufgelöstes Präparat sofort applizieren
-
•
Nicht mit anderen Medikamenten mischen
-
•
Auf Allergiezeichen achten.
3.5.4
Eigenblutspende
Indikationen
Vorbedingungen
Kontraindikationen
-
•
Schlechter Allgemeinzustand
-
•
Hkt. < 34 %; Hb < 11 g/dl
-
•
Ausgeprägte Anämie z. B. bei Niereninsuffizienz
-
•
Erythrozyten-Reifungsstörungen, z. B. megaloblastische Erythropoese
-
•
Infektionskrankheiten
-
•
Schwere Herz-Kreislauf- und Atemwegserkrankungen
-
•
Neoplasien
-
•
Gerinnungsstörungen.
Durchführen
-
•
Termine mit Patient planen: ca. 4–6 Wochen vor dem stationären Aufnahmetermin beginnen; je Woche ein Spendetermin, bis ca. 3 Tage vor OP
-
•
Vor jeder Blutspende Eignungs-Check durchführen (Arzt). RR-Kontrolle, Laboruntersuchungen (Hb, Ferritin, Hkt, BB)
-
•
Eisenpräparate verordnen (Arzt), z. B. Eryfer® 100 mg pro Tag; Spartocine® 200 mg pro Tag. Patienten über mögliche Nebenwirkungen aufklären, z. B. Übelkeit, Diarrhö oder Obstipation, Magenschmerzen, schwarze Stuhlverfärbung
-
•
Mit Stabilisator präparierter Entnahmebeutel und Begleitformular vorbereiten und beschriften
-
•
Ca. 400–500 ml Blut abnehmen
-
•
Kodierungsetikett aufkleben
-
•
Während und nach der Blutspende Kreislaufkontrolle
-
•
Blut mit Begleitformularen ohne Zeitverlust ins Blutdepot bringen lassen. Vollblut bei +4 °C max. 35 Tage haltbar. Trennen des Vollblutes in Erythrozytenkonzentrat und Eigenplasma (tiefgefroren) möglich.
-
•
Patienten nach Arztanordnung ggf. 500 ml Ringer-Lösung infundieren.
Eigenbluttransfusion (Kap. 3.5.1)
-
•
Ab Hkt. < 30 % intra- TransfusionEigenblut oder postoperativ Blut transfundieren
-
•
Zuletzt abgenommenes Blut zuerst transfundieren
-
•
Blutbeutel und Begleitpapiere überprüfen
-
•
Eigenblutkonserve erwärmen (Durchlauferwärmer)
-
•
Bedside-Test durchführen (Arzt)
-
•
Patienten während der Transfusion überwachen: Vitalzeichen, Unverträglichkeitsreaktionen, Tropfgeschwindigkeit
-
•
Gebrauchtes Transfusionssystem und Blutrest, ca. 10 ml, für 48 h im Kühlschrank aufbewahren.
Akute präoperative Eigenblutspende und Hämodilution
Intraoperative Retransfusion von autologem Vollblut
Beachten
Sicherheitsmaßnahmen (ausgenommen Kreuzprobe) wie bei Fremdbluttransfusion beachten (Kap. 3.5.1).
3.6
Sonden und Katheter
3.6.1
Transurethraler Blasenkatheter
Tipps, Tricks und Fallen
-
•
Die Anforderungen zur Infektionsprophylaxe können am besten erfüllt werden, wenn das Katheterisieren von zwei Pflegepersonen durchgeführt wird
-
•
Katheterisieren nur durch eine Pflegeperson kann in Ausnahmefällen toleriert werden
-
•
Das transurethrale Katheterisieren ist ein Eingriff in den Intimbereich → sensibles Eingehen auf die Gefühle des Patienten
-
•
Bei geringstem Verdacht auf Harnwegsinfekt spezifische Diagnostik nach Arztanordnung veranlassen.
Indikationen
-
•
Zur Diagnostik: Sterile Uringewinnung für bakteriologische Untersuchungen, Einbringen von Kontrastmittel z. B. vor einem Zystogramm
-
•
Zur Therapie: Harnverhalten, Blasenentleerung (vor OPs im kleinen Becken, vor Geburten, vor lang andauernden OPs, vor OPs mit gleichzeitiger Diurese, z. B. Neurochirurgie), zur Blasenspülung bzw. Instillation.
Beachten
Inkontinenz ist keine Indikation für einen Katheter! Alternativen sind Kontinenztraining und Hilfsmittel wie Kondomurinale, externe Urinableitungssysteme für Frauen, Inkontinenzeinlagen.
Material
-
•
Ggf. Einmalmaterialien zur Intimtoilette
-
•
Flächen-, Hände- und Schleimhautdesinfektionsmittel
-
•
Katheterset, vom Handel angeboten oder hausintern erstellt, erleichtern die sterile Bereitstellung der Materialien und das systematische Vorgehen
-
•
Zur Einmalkatheterisierung: 2 geeignete Katheter (einer als Reserve), Laborröhrchen, Katheterset mit: sterilen Handschuhen, Lochtuch geschlitzt, Pinzette, Tupfer mit Schale, Gleitmittel ggf. mit Schleimhaut-Anästhetikum (Mann), wasserdichte Unterlage, Auffangschale für Urin. Die Innenseite der Verpackung des Sets kann als sterile Arbeitsfläche genutzt werden
-
•
Zur Dauerkatheterisierung: Materialien wie bei Einmalkatheterisierung, statt der Einmalkatheter 2 Ballonkatheter. Zusätzlich: Spritze mit Aqua dest. zum Blocken des Ballons (Fassungsvermögen des Ballons ist auf dem Katheteransatz vermerkt), geschlossenes Urinableitungssystem (ggf. mit Stundenurimeter), ggf. Holster zur Befestigung des Ableitungsbeutels am Körper.
Katheterarten
-
•
PVC-Kunststoff-BlasenkatheterArten Einmalkatheter (hauptsächlich zur Diagnostik): Tiemann-Katheter (Mann), Nelaton-Tiemann-Katheter Katheter (Frau)
-
•
Für Nelaton-Katheter urologische Spezialindikationen: Mercier-Katheter (Mann), Katheter mit Mercier-Katheter besonderer Spitzenform, z. B. Flötenspitze
-
•
Dauerkatheter (Verweil- oder Ballonkatheter): Nelaton-Dauerkatheter mit Ballon (Mann und Frau), Tiemann-Dauerkatheter mit Ballon (Mann)
-
•
Drei-Wege-Spülkatheter: ein zusätzlicher Weg ermöglicht den permanenten Durchfluss von Spüllösung durch die Blase. Ein größeres Ballonvolumen (80–100 ml) vergrößert den Spülfluss durch Verkleinerung des freien Blasenvolumens
-
•
Liegedauer:
-
–
Latex-Katheter 5–7 Tage
-
–
Silikon-Katheter bis zu 6 Wochen
-
–
Polyurethan-Katheter bis zu 8 Wochen
-
-
•
Antimikrobiell beschichtete Katheter: weder mit Antibiotika, noch mit Silber beschichte Katheter vermindern das Auftreten einer katheterassoziierten Harnwegsinfektion nachweisbar.
Katheterstärken
Katheterisierung der Frau
Legen eines Einmalkatheters
-
•
Hygienische Händedesinfektion (Kap. 1.8.3), Handschuhe anziehen: rechte Hand 2 Handschuhe übereinander; Patientin mit sterilem Tuch abdecken
-
•
Äußere Genitalien desinfizieren
-
–
Linke Hand spreizt die Schamlippen kontinuierlich bis zum Abschluss des Katheterisierens, rechte Hand desinfiziert von der Symphyse analwärts, für jeden Wischvorgang einen neuen Tupfer verwenden
-
–
1. und 2. Tupfer: große Schamlippen li. und re.
-
–
3. und 4. Tupfer: kleine Schamlippen li. und re.
-
–
5. Tupfer: Urethraöffnung
-
–
6. Tupfer: auf Vaginaeingang legen
-
-
•
Gebrauchte Tupfer in Abwurfgefäß entsorgen, oberen Handschuh der rechten Hand durch Assistentin abziehen lassen
-
•
Katheter einführen, sobald Urin fließt nicht weiterschieben. Urin in Auffanggefäß (ggf. Laborröhrchen) ableiten, zur vollständigen Blasenentleerung Patientin leicht auf den Unterbauch drücken lassen, ggf. durch Assistentin
-
•
Katheter entfernen, ebenso Tupfer aus Vaginaeingang.
-
•
Patientin Möglichkeit zur Intimtoilette geben, ggf. beim Ankleiden und der Lagerung unterstützen
-
•
Urinprobe für Transport ins Labor vorbereiten, Untersuchungsformular ausfüllen
-
•
Materialien entsorgen.
Legen eines Dauerkatheters
Katheterisierung des Mannes
Legen eines Einmalkatheters
-
•
Gleitmittel in die Harnröhre instillieren, ggf. Gleitmittel mit Schleimhautanästhetikum benutzen, Einwirkzeit beachten, Zurückfließen durch Zusammendrücken des Penis verhindern, dann erneut desinfizieren
-
•
Oberen Handschuh der rechten Hand von Assistenten abziehen lassen, Katheter ca. 5 cm unterhalb der Spitze fassen, Katheterende zwischen Ring- und Kleinfinger klemmen (bei Tiemann-Katheter zeigt die Nut am Katheteransatz nach oben), Penis mit der linken Hand gerade nach oben strecken, Katheter ca. 15 cm einführen, Penis nach unten senken und Katheter weiterschieben, bis Urin abfließt
-
•
Urin in Auffanggefäß abfließen lassen (ggf. Laborröhrchen)
-
•
Durch Druck auf den Unterbauch (durch Patient selbst oder Assistent) Blase restlos entleeren, Katheter zum Entfernen gleichmäßig zurückziehen, Nut am Katheteransatz zeigt nach oben.
Legen eines Dauerkatheters
-
•
Vorgehen wie bei BlasendauerkatheterLegen (Mann) Einmalkatheterisierung bis einschließlich Instillation des Gleitmittels
-
•
Weiteres Vorgehen wie bei Dauerkatheterisierung der Frau
-
•
Nachbereiten: wie Legen eines Einmalkatheters, Katheterpflege.
Tipps, Tricks und Fallen
-
•
Kann ein Widerstand beim Einführen des Katheters nicht durch Strecken oder Senken des Penis beseitigt werden, Katheterisierung abbrechen und urologisches Konsil anfordern. Nie versuchen, einen Widerstand mit Gewalt zu überwinden
-
•
Tiemann-Katheter beim Einführen und Entfernen nicht drehen.
Gesundheitsförderung und Prävention
-
•
Katheterbeutel nicht über Blasenniveau hochzuhalten oder aufzuhängen (z. B. am Stuhl)
-
•
Urinableitungsschlauch nicht abzuknicken (Gefahr eines Harnstaus)
-
•
Bei versehentlicher Diskonnektion des Kathetersystems die Enden nicht einfach wieder zusammenzustecken, sondern Pflegende zu verständigen, um die Enden zu desinfizieren
-
•
Mind. 1,5–2 l zu trinken, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Viel Flüssigkeit spült die Blase und verhindert das Wachstum von Bakterien. Das Trinken von Cranberrysaft wirkt zusätzlich anti-adhäsiv auf Bakterien. Diese finden keinen Halt am Epithel der ableitenden Harnwege und können ausgeschwemmt werden
-
•
Mithilfe von methioninhaltigen Medikamenten, z. B. Methionin Hexal® wird eine Harnansäuerung unter einem pH-Wert von 6 erreicht. Dieses saure Milieu wirkt antibakteriell und unterstützt die Wirkung von Antibiotika mit Wirkoptimum im sauren Bereich
-
•
Intimtoilette besonders sorgfältig durchzuführen. Reinigung im Analbereich von vorne nach hinten. Männer Vorhaut zum Waschen zurückziehen, Frauen Schamlippen spreizen. Möglichst nur Wasser und keine Seife verwenden
-
•
Sich bei Brennen in der Harnröhre oder Schmerzen sofort bei den Pflegenden melden.
Entfernen eines Dauerkatheters
Indikationen
-
•
BlasendauerkatheterEntfernen Sofort, wenn Indikation für BlasenkatheterEntfernen einen Blasenverweilkatheter nicht mehr gegeben ist
-
•
Katheter wechseln: wenn Inkrustationen im Urinableitungssystem auf Ablagerungen im/am Katheter schließen lassen, wenn wegen Reizung der Urethraschleimhaut ein Katheter mit kleinerem Durchmesser angezeigt ist. Bei Dauerkatheterträgern sind grundsätzlich die Herstellerangaben zum Wechsel des Katheters zu berücksichtigen. Auch individuelles Auftreten von Verschmutzungen, Obstruktionen oder Verkrustungen ist zu beachten. Bei längerer Verweildauer Anlage eines suprapubischen Katheters empfehlenswert.
Durchführen
-
•
Spritze auf Ballonzuleitung aufsetzen, Flüssigkeit aus Ballon vollständig abziehen, Katheter unter leichtem Zug entfernen
-
•
Evtl. Katheterspitze zur Mikrobiologie schicken. Beobachten: Blutung? Spontane Blasenentleerung?
Vorgehen bei nicht entblockbarem Dauerkatheter
-
•
Leere 10 ml Spritze auf den Ballonzugang aufsetzen
-
•
Katheter ca. 2 cm distal der Urethraöffnung bzw. über dem Hautniveau (suprapubischer Katheter) festhalten
-
•
Katheter im gesamten extrakorporalen Verlauf links-rechts drehen (zwirbeln) und kneten
-
•
Aspirationsversuch durchführen
-
•
Bei fehlendem Erfolg: Vorsichtig den intrakorporal verlaufenden Katheterteil um seine Achse drehen (nicht bei Thiemannkatheter); Aspirationsversuch durchführen.
-
•
Ballon mit BlasendauerkatheterBallon sprengen Kochsalzlösung oder Luft bis zum Platzen füllen, 70–200 ml je nach Kathetertyp
-
•
Einspritzen mehrmals durch Aspirationsversuch unterbrechen
-
•
Bei fortgeschrittener Ballonfüllung auf Schmerzäußerungen achten, z. B. bei Schrumpfblase, ggf. Ballonsprengung abbrechen
-
•
Nach erfolgreicher Sprengung perforierten Ballon auf Vollständigkeit überprüfen
-
•
Ggf. in der Blase verbliebene Ballonfragmente durch viel Trinken oder Blasenspülung entfernen. Ggf. Fragmente durch Zystoskopie entfernen.
-
•
Katheter ca. 5 cm distal der Urethraöffnung bzw. über Hautniveau (suprapubischer Katheter) mit steriler Schere abschneiden
-
•
Spontane Ballonentleerung abwarten.
-
•
Eine dünnlumige Sonde, z. B. Mandrin von Ureter- oder zentralem Venenkatheter durch den Ballonkanal einführen, ggf. Gleitmittel verwenden
-
•
Sonde entfernen und Aspirationsversuch durchführen
-
•
Bei fehlendem Erfolg: erneut sondieren, Katheter anziehen und festhalten; Sonde bis zur Ballonperforation vorschieben; weiteres Vorgehen (→ Katheterballon sprengen).
Beachten
Alle Manipulationen am Katheter müssen unter aseptischen Bedingungen und Wahrung der Intimsphäre des Patienten durchgeführt werden.
Intermittierendes Katheterisieren
-
•
Katheterisierungsintervalle werden bestimmt durch:
-
–
Harndrang bei erhaltener Sensibilität
-
–
Trinkverhalten des Patienten (Beobachtung, ggf. Einfuhrkontrolle)
-
-
•
Evtl. Blasen-Sonografie (batteriebetriebenes Mobilgerät)
-
•
Patienten zur Selbstkatheterisierung anleiten.
3.6.2
Suprapubischer Blasenkatheter und Blasenpunktion
Die suprapubische Blasendrainage ist dem transurethralen Katheterisieren vorzuziehen. Sie hat diesem gegenüber viele Vorteile:
-
•
Mechanische Verletzungsgefahr sowie Infektionsgefahr sind geringer
-
•
Der Intimbereich des Patienten wird nicht tangiert
-
•
Blasen- und Kontinenztraining wird durch den Katheter nicht behindert
-
•
Restharnbestimmung lässt sich leicht durchführen.
Indikationen
Kontraindikationen
Material
-
•
Zur einmaligen Punktion: Rasierer (unsteril), Hände- und Hautdesinfektionsmittel, Handschuhe, Mundschutz, Spritze, ggf. mit Zweiwegehahn, Kanüle (ca. 12 cm), Tupfer, etikettiertes Untersuchungsröhrchen, Verbandmaterial, Abwurfgefäß
-
•
Zum Katheterisieren: Rasierer (unsteril), Hände- und Hautdesinfektionsmittel, Handschuhe, Mundschutz, Lochtuch, ggf. zur Probepunktion 8–10 mm lange Kanüle und 20 ml Spritze, alles zur Lokalanästhesie, Skalpell, spaltbarer Punktionstrokar, spezielle Katheter mit selbstaufrollender Spitze oder Ballonkatheter, Nahtmaterial, Fixierplatte, geschlossenes Urinableitungssystem, Verbandmaterial, Abwurfgefäß.
Vorbereiten (Pflege)
-
•
Blase muss gefüllt sein: z. B. durch 500–1 000 ml Flüssigkeit oral, entsprechende Menge als Infusion verabreichen bzw. bei liegendem Blasendauerkatheter diesen abklemmen
-
•
Unterbauch ggf. rasieren, störende Kleidung entfernen (knapper Slip kann anbleiben)
-
•
Untersuchungsraum vorbereiten, sterile Arbeitsfläche herrichten, Materialien griffbereit anordnen
-
•
Lagerung: flache Rückenlage, Becken mit Kissen leicht unterstützen.
Durchführen (Arzt)
-
•
Patienten über Vorgehen informieren
-
•
Hände desinfizieren, Punktionsstelle desinfizieren (2–3 cm kranial des Symphysenoberrandes auf der Mittellinie), mit Lochtuch abdecken
-
•
Lokalanästhesie durchführen, ggf. Probepunktion vornehmen, Katheter in Trokar einführen (Spitze liegt noch innerhalb des Trokars), geschlossenes Urinableitungssystem anschließen
-
•
Hautschnitt setzen, Trokar einstechen bis Urin fließt, Katheter vorschieben, Trokar zurückziehen, aufsplitten und entfernen, Katheter mit Naht an der Bauchdecke fixieren (Ballonkatheter blocken)
-
•
Punktionsstelle desinfizieren, Katheter in Fixierplatte einlegen, Kompresse unterlegen, um Druckstellen zu vermeiden, Mullabdeckung oder Folienverband anlegen.
Nachbereiten
-
•
Patienten ggf. beim Ankleiden unterstützen, Materialien entsorgen, Katheterpflege (Kap. 3.6.1) durchführen
-
•
Bettruhe bis Komplikationen ausgeschlossen sind, auf Blut im Urin achten.
3.6.3
Magensonde/Ernährungssonde
Indikationen
Sondenarten
-
•
Zur Diagnostik einläufige, kurzfristige SondeArten Verweilsonden aus PVC-Kunststoff
-
•
Zur Entlastung und Ernährung einläufige, langfristige Verweilsonden aus Polyuretan oder Silikonkautschuk
-
•
Doppelläufige Verweilsonden, 2. Lumen dient zum Spülen und erleichtert das Absaugen, saugt sich nicht an der Magenschleimhaut fest.
-
•
Indikation: Liegedauer einer enteralen Sonde > 4 Wochen oder einer jejunalen Sonde > 8 Wochen.
Material
Vorbereiten
-
•
Patienten informieren: Grund und Ablauf, Nahrungskarenz bei Diagnostik
-
•
Patienten vor Blicken schützen (z. B. durch Sichtschutz), besser Untersuchungszimmer
-
•
Vorbereiten und Bereitlegen der Materialien
-
•
Oberkörper hochlagern, Nase reinigen, Schutztuch vorlegen, Schleimhautanästhesie durchführen.
Durchführen
-
•
Patienten entspannen und gleichmäßig durch den Mund atmen lassen, Handschuhe anziehen, Sondenlänge ermitteln: Nasenspitze-Ohrläppchen-Magengrube und mit Stift markieren (Abb. 3.13). Nasenschleimhaut anästhesieren und Sonde mit Gel oder Wasser gleitfähig machen. Patienten Nierenschale in die Hand geben (Brechreiz)
-
•
Sonde durch den unteren Nasengang bis kurz oberhalb der Epiglottis einführen, den Patienten auffordern, den Kopf nach vorne zu neigen und zu schlucken. Bei jedem Schluckakt die Sonde ein Stück vorschieben, ggf. Schluckakt durch Trinken von Wasser unterstützen (nicht bei Magensaftdiagnostik!)
-
•
Bei Anzeichen einer Zyanose oder bei starkem Husten die Sonde bis oberhalb der Epiglottis zurückziehen, kurze Pause einlegen und erneut sondieren
-
•
Bei Erfolglosigkeit Mund-Rachenraum inspizieren, um zu prüfen, ob sich die Sonde im Mund aufrollt
-
•
Sonde bis zur Markierung 50–60 cm einführen, Lage der Sonde kontrollieren: Sekret aspirieren, Säurenachweis mit Indikatorpapier führen (pH 7 = Duodenum, pH < 2 = Magen), ggf. Luft durch die Sonde insufflieren und mit Stethoskop das entstehende Geräusch lokalisieren, im Zweifelsfall Röntgenkontrolle anfordern, bei Sekretstau bestätigt der beginnende Sekretfluss die korrekte Lage
-
•
Bei Entlastungssonde Auffangbeutel anschließen
-
•
Verweilsonde an Nasenrücken und Wange mit Pflasterstreifen fixieren (Abb. 3.13).
Nachbereiten
-
•
Mund ausspülen lassen, über Umgang mit liegender Sonde und Ableitung informieren, entspannt lagern
-
•
Materialien entsorgen (Kontakt mit Sekret meiden)
-
•
Je nach ärztlicher Anordnung Sonde abklemmen oder Sekretabfluss ermöglichen.
Sondenpflege
Entfernen der Sonde
Literaturhinweise
Hegeholz
Tauber and Jung, 2014
Zimmermann, 2011
Maßnahmen zur Diagnose
3.7.1
Labordiagnostik
Bakteriologische Untersuchungen
Material
-
•
Untersuchung, bakteriologische Sterile Materialträger (Urikult®, Labordiagnostik Blutkulturen, Nährböden für Abstriche, Kochsalzlösungen, andere Medien in Absprache mit Labor)
-
•
Instrumente zur Probenentnahme: z. B. Spritze und Kanüle für Blut; sterile Schere und Pinzette für Katheterspitze; sterile Abstricheinheit
-
•
Sterile Handschuhe und Mundschutz, z. B. für Abstriche.
Durchführen
-
•
Versandbehälter etikettieren (Name und Geb.-Datum des Patienten, Station, Datum der Entnahme). Was wurde wo entnommen: z. B. Abstrich der Wunde am linken Unterarm
-
•
Anforderungsschein vom Arzt ausfüllen lassen (Art der Untersuchung, Fragestellung, Verdachtsdiagnose, Symptomatik)
-
•
Patienten informieren
-
•
Blutentnahme, z. B. für Blutkulturen (Kap. 3.1.7)
-
•
Gewinnung von Mittelstrahl- oder Katheterurin (Kap. 3.6.1)
-
•
Abstriche, z. B. Wund- oder Nasenabstrich: mit sterilem Stieltupfer abstreichen und in das Röhrchen mit dem Nährboden stecken (meist steriles Set in Verpackung, Griff des Stieltupfers ist der Verschluss des Versandröhrchens). Venenkatheterspitzen nach dem Entfernen des Katheters (Arzt) aseptisch direkt ins Versandröhrchen abschneiden
-
•
Probenmaterial nach der Entnahme sofort ins Labor bringen (lassen)
-
•
Maßnahme und Ergebnis dokumentieren.
Blutgasanalyse (BGA)
Indikationen
Material
Durchführen
-
•
Arterielles Blut: Arterie punktieren (Kap. 3.1.1), Aufziehen in heparinisierter Spritze (10 IE Heparin pro ml), Spritze luftdicht verschließen
-
•
Venöses Blut (Kap. 3.1.7).
-
•
Vorbereiten: Material, Punktionsstelle freimachen, ggf. assistieren
-
•
Beschriftetes BGA-Röhrchen gekühlt ins Labor transportieren lassen oder ins BG-Analysegerät auf der Station eingeben
-
•
Nachbereiten: Punktionsstelle auf Nachblutungen beobachten, Maßnahme und Ergebnis dokumentieren (Kap. 3.1.1)
-
•
Arterialisiertes Kapillarblut: Ohrläppchen hyperämisieren, Salbenreste abwischen, Ohrläppchen inzidieren, 1. Blutstropfen abwischen, Blut mit Kapillare aufsaugen, Kapillare in Analysegerät einführen, Punktionsstelle komprimieren (Patient).
Tipps, Tricks und Fallen
Zur exakten Beurteilung der BGA-Werte:
-
•
Bei beatmeten Patienten die Sauerstoffkonzentration angeben
-
•
Bei Fieber die Körpertemperatur angeben.
Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit
Indikation
Material
Durchführen
-
•
Venöses Blut abnehmen (Kap. 3.1.7)
-
•
Blut und Zitratzusatz durch Kippen des Senkungsröhrchens mischen, Senkungskapillare bis zum Nullpunkt füllen, in den Senkungsständer stellen, nach einer Stunde Sedimentationswert ablesen, evtl. nach einer weiteren Stunde erneut ablesen (selten).
Tipps, Tricks und Fallen
-
•
Nach großen, eiweißreichen Mahlzeiten und in der Schwangerschaft ist die Blutsenkungsgeschwindigkeit erhöht
-
•
Hohe Temperaturen und Erschütterungen verfälschen den Senkungswert
-
•
Auffälligkeiten, z. B. milchiges Plasma (erhöhte Blutfette), keine klare Trennung von Plasma und festen Blutbestandteilen (Hämolyse) dokumentieren.
Beachten
-
•
Alternativ zur BSG wird häufig das C-reaktive Protein (CRP) bestimmt. Es ist wie die BSG ein unspezifischer Parameter für akute Entzündungen. Vorteil: ein CRP-Anstieg ist bereits vor Fieber und Leukozytose nachweisbar. CRP Normalwert ≅ 5–10 mg/l.
CRP ↑ 10–40 mg/l → Verdacht auf Virusinfektion; geringgradige Entzündung; Schwangerschaft
CRP ↑ 40–200 mg/l → akute Entzündung, bakterieller Infekt
CRP ↑ > 200 mg/l → schwere Infektion; Verbrennungen
-
•
Besonders in der Intensivmedizin wird Procalitonin (PCT) zur Kontrolle bestimmt, um Entzündungen und bakterielle Infekte (z. B. Sepsis) frühzeitig zu erkennen.
Blutzuckerbestimmung (BZ)
-
•
Beim nüchternen Patienten
-
•
Postprandial (nach der Mahlzeit)
-
•
Als Blutzucker-Tagesprofil
Tipps, Tricks und Fallen
Nächtliche BZ-Kontrollen können notwendig werden, wenn:
-
•
Morgendliche hohe BZ-Werte auf eine nächtliche Hypoglykämie hinweisen (Somogyi-Effekt)
-
•
Der BZ-Wert zwischen 3 und 7 Uhr infolge von Glukosefreisetzung aus der Leber ansteigt (Dawn-Phänomen).
Material
-
•
Blutzuckerschnelltest: Hände- und Hautdesinfektionsmittel, Handschuhe, Tupfer, Sicherheitslanzette (z. B. MiniCollect®), Test-Stix, Messgerät
-
•
Aus dem Venenblut: (Kap. 3.1.7) Spezialröhrchen mit Gerinnungs- und Glukosehemmer (Natriumflorid).
Methoden
-
•
Glucometer Blutzuckerschnelltest Gebrauchsanleitung Stix siehe Blutzuckerschnelltestlesen, Anwendung variiert von Gerät zu Gerät
-
•
Kapillarblut aus dem Ohrläppchen oder der Fingerkuppe entnehmen: Haut desinfizieren. Desinfektionsmittel ohne Alkohol verwenden, da sonst Verfälschung der Messwerte
-
•
Hände desinfizieren, Schutzhandschuhe anziehen, mit Sicherheitslanzette einstechen
-
•
Den 1. Blutstropfen abwischen, den 2. Blutstropfen zur BZ-Bestimmung verwenden
-
•
Einstichstelle mit dem Tupfer komprimieren, ggf. Pflaster aufkleben
-
•
Ergebnis dokumentieren.
Tipps, Tricks und Fallen
-
•
Bei Anbruch einer neuen Packung mit Teststreifen das Gerät ggf. neu codieren
-
•
Seitlich an der Fingerkuppe einstechen, Einstiche in die Tastfläche sind schmerzhaft
-
•
Blut ohne Druck auf das Testfeld tropfen lassen, Einstichstelle nicht quetschen (Verfälschung der Messwerte), das Testfeld nicht mit der Haut berühren
-
•
Bei kritischen Werten BZ-Bestimmung wiederholen, ggf. BZ aus dem Venenblut bestimmen.
-
•
Hinweise zu den unterschiedlichen Methoden der BZ-Bestimmung
-
•
Hinweise zur korrekten Blutgewinnung, z. B. Benutzung von Sicherheitslanzetten
-
•
Hinweise zum Umgang mit dem Messgerät und den Test-Stix, z. B. Codierung des Geräts.
Tipps, Tricks und Fallen
-
•
¼-jährliche Funktionskontrolle des Messgeräts anhand von Vergleichen mit Messergebnissen des Labors beim Hausarzt
-
•
Benutzung eines Spiegels bei der Blutentnahme aus dem Ohrläppchen.
-
•
Laboranforderungsschein ausfüllen
-
•
Venenblut abnehmen lassen (Arzt)
-
•
Blut zum Labor schicken.
Beachten
Point-of-Care-Test (POCT) = Patientennahe Laboruntersuchungen: Für immer mehr Laboruntersuchungen, z. B. BZ-Bestimmung, Schwangerschaftstest, Koagulationstest, Herz-Kreislauf-Parameter, Infektionsnachweise, stehen kompakte Analysegeräte zur Verfügung, die auf der Station vom Pflegepersonal bedient werden und so schnell, auf kurzen Wegen Ergebnisse liefern.
Für das Pflegepersonal ergeben sich daraus zusätzliche Verpflichtungen:
-
•
Aneignen von Hintergrundwissen über die Untersuchungen
-
•
Kenntnisse der Normal- und Grenzwerte
-
•
Regelmäßige Teilnahme an Einweisungen in die Geräte.
3.7.2
Endoskopie
EndoskopieDie Assistenz bei endoskopischen Untersuchungen wird von eigens dafür ausgebildetem Pflegepersonal übernommen. Für das Stationspersonal ergeben sich hauptsächlich Aufgaben in der Vor- und Nachbereitung. Hausinterne Regelungen sind zu beachten.
Durchführen
-
•
Patienteninformation unterstützen
-
•
Gerinnungsparameter kontrollieren lassen (Quick, PTT, PTZ, Thrombozytenzahl)
-
•
Ggf. nach Arztanordnung Blutgruppe bestimmen lassen und Konserve bestellen; besser Eigenblutspende initiieren
-
•
Patienten nüchtern lassen, Zeit für Toilettengang geben, Zahnersatz herausnehmen, ggf. OP-Hemd anziehen
-
•
Nach Arztanordnung Prämedikation verabreichen
-
•
Transport zur Endoskopieabteilung oder OP veranlassen.
-
•
Patienten von der Endoskopieabteilung oder OP abholen, Informationen über Untersuchungsergebnisse, Arztanordnungen und Patientenbefinden erfragen
-
•
Krankenbeobachtung und Vitalfunktionskontrollen auf Ausmaß und Belastung des Eingriffs abstimmen
-
•
Bettruhe und Nahrungskarrenz nach Arztanordnung einhalten lassen.
Arthroskopie
Indikationen
-
•
EndoskopieArthroskopie Diagnostik: z. B. Inspektion eines Gelenks Arthroskopie zur DD, Biopsie von Probenmaterial zur bakteriologischen, serologischen und histologischen Untersuchung
-
•
Therapeutisch: z. B. Gelenkergussentfernung, minimalinvasive Meniskus-OP.
Material
Durchführen
-
•
Vorbereiten: wie zur OP (Kap. 16.2), Knie rasieren
-
•
Nachbereiten: nach Arztanordnung kühlen, hochlagern, mobilisieren; Verband auf Nachblutungen kontrollieren, Knieumfang an markierter Stelle regelmäßig messen, auf Infektionszeichen achten.
Bronchoskopie
Indikationen
Material
-
•
Flexibles oder starres Bronchoskop (je nach geplanter Maßnahme)
-
•
Schleimhautanästhetikum, beschriftete Untersuchungsröhrchen
-
•
Ggf. alles zur Allgemeinanästhesie, zur Lavage.
Durchführen
-
•
Patienten durch den Arzt aufklären, Einverständniserklärung unterschreiben lassen
-
•
Auf Arztanordnung: Röntgen-Thorax und Lungenfunktionsprüfung veranlassen; BB, Gerinnungsstatus (Quick, TZ, PTT), Blutgruppe, arterielle BGA, evtl. Eigenblutspende initiieren oder Ery-Konzentrate bestellen
-
•
Termin mit Endoskopieabteilung absprechen
-
•
Patienten wie zur OP vorbereiten (Kap. 16.2)
-
•
Patienten nüchtern lassen, Zahnprothesen entfernen (lassen), Toilettengang ermöglichen
-
•
Ggf. Prämedikation verabreichen.
-
•
Patienten für 1–2 h Bettruhe einhalten lassen, bei Vollnarkose bis zur vollständigen Wiedererlangung der Orientierung
-
•
Für 2 h oder bis zum Abklingen der Lokalanästhesie Nahrungskarenz einhalten lassen
-
•
Aspirationsprophylaxe durchführen (Kap. 2.7.5)
-
•
Vitalzeichen engmaschig kontrollieren, auf Atembeschwerden und blutiges Sputum achten und Patienten informieren, sich bei Veränderungen sofort zu melden.
-
•
Bronchoskopie mit starrem Bronchoskop in Allgemeinnarkose durch den Arzt, mit flexiblem Bronchoskop unter Schleimhautanästhesie und Sedierung
-
•
Gewinnung von Sekret, Zellen und Mikroorganismen mittels bronchoalveolärer Lavage zur Diagnose.
Komplikationen
-
•
Heiserkeit
-
•
Atemstillstand, Laryngospasmus
-
•
Herzrhythmusstörung und -stillstand.
Ösophagogastroduodenoskopie, ggf. mit ERCP
Indikationen
Durchführen
-
•
Den Patienten vom Arzt aufklären, Einverständniserklärung unterschreiben lassen
-
•
Termin mit Endoskopieabteilung absprechen
-
•
Gerinnungsstatus (Quick, TZ, PTT), Blutgruppe, evtl. Eigenblutspende initiieren oder Ery-Konzentrate bestellen
-
•
Patienten wie zur OP vorbereiten (Kap. 16.2), den Patienten nüchtern lassen, ihn auffordern, Zahnprothesen zu entfernen und zur Toilette zu gehen
-
•
Entschäumer, z. B. Endo-Paraktol® und ggf. Prämedikation verabreichen.
-
•
Den Patient für 1–2 h Bettruhe einhalten lassen, bei Narkose bis zur vollständigen Wiedererlangung der Orientierung
-
•
Für 2 h oder bis zum Abklingen der Lokalanästhesie Nahrungskarenz einhalten lassen, Aspirationsprophylaxe durchführen (Kap. 2.7.5)
-
•
Vitalzeichen engmaschig kontrollieren, auf gastrointestinale Beschwerden und blutigen Stuhl achten, Patienten informieren, sich bei Stuhlveränderungen sofort zu melden
-
•
Nach ERCP ggf. auf Arztanordnung Amylase im Blut bestimmen lassen.
Komplikationen
-
•
Blutungsgefahr
-
•
Darmperforation mit Peritonitis
-
•
Aspirationspneumonie.
Laparoskopie
Indikationen
Durchführen
-
•
Den Patienten vom Arzt aufklären, Einverständniserklärung unterschreiben lassen
-
•
Termin mit Endoskopie-, bzw. OP-Abteilung absprechen
-
•
Gerinnungsstatus (Quick, TZ, PTT), Blutgruppe, evtl. Eigenblutspende initiieren oder Ery-Konzentrate bestellen
-
•
Patienten wie zur OP vorbereiten (Kap. 16.2), abführen oder orthograde/retrograde Darmspülung durchführen, nüchtern lassen
-
•
Bauchdecke rasieren, reinigen, Bauchnabel evtl. desinfizieren
-
•
Blase und Darm entleeren, Zahnprothesen entfernen lassen
-
•
Ggf. Prämedikation auf Anordnung des Arztes verabreichen.
-
•
Vitalzeichen und Befinden des Patienten beobachten
-
•
Verband auf Nachblutungen kontrollieren, nach Biopsie Einstichstelle mit Sandsack komprimieren
-
•
Erstes Aufstehen und evtl. Toilettengang nach 4–6 Stunden veranlassen
-
•
Nahrungskarenz nach Arztanordnung, sonst am OP-Tag abends flüssige Kost, am nächsten Tag Vollkost reichen
-
•
Ggf. Schmerzmittel verabreichen. Vom Bauchraum ausgehende und bis in den Nacken ausstrahlende Schmerzen werden durch das insufflierte Gas ausgelöst und sind nicht besorgniserregend
-
•
Evtl. spezielle, durch die Art der Operation bedingte, Maßnahmen gemäß Arztanordnung durchführen.
-
•
Um Platz im Bauchraum zu erhalten, Gas insufflieren, über eine Inzission nahe des Bauchnabels das Laparoskop einführen, evtl. durch weitere Inzisionen zusätzliche Instrumente einführen, geplante Maßnahme durchführen
-
•
Ergeben sich während des Eingriffs Umstände, die die Möglichkeiten der endoskopischen Chirurgie übersteigen, zur Laparotomie übergehen.
Komplikationen
-
•
Nachblutungen (Bauchdecke, intraabdominal)
-
•
Kreislaufversagen
-
•
Verletzung von Bauchorganen
-
•
Peritonitis.
Rektoskopie, Koloskopie
Indikationen
Durchführen
-
•
Den Patienten vom Arzt aufklären, Einverständniserklärung unterschreiben lassen
-
•
Termin mit Endoskopieabteilung absprechen
-
•
Gerinnungsstatus (Quick, TZ, PTT) veranlassen
-
•
Rektoskopie: Am Vortag leichte Kost reichen
-
•
Am Behandlungstag nüchtern lassen, Darm mit 1–2 Klistieren reinigen
-
•
Koloskopie: fünf Tage vor Untersuchung leichte Kost (ballaststoffarm) reichen, am Vortag der Untersuchung, Darm mittels retrograder Darmspülung reinigen, evtl. zusätzlich Laxanzien nach Arztanordnung verabreichen, am Untersuchungstag nur etwas Flüssigkeit anbieten. Medikamente dürfen eingenommen werden.
-
•
Bettruhe für mind. 2 h einhalten lassen
-
•
Vitalzeichen kontrollieren, auf Blut im Stuhl und Abwehrspannung am Bauch achten
-
•
Nach Hämorrhoidal-OP: Vorlagen mit Vaseline oder Bepanthen®-Salbe anbieten, für weichen Stuhl sorgen z. B. mit Agiolax® (Arztanordnung), vor Stuhlgang Schmerzmittel verabreichen.
Komplikationen
-
•
Perforation der Darmwand
-
•
Nachblutungen.
3.7.3
Funktionsdiagnostik
Funktionsdiagnostische Untersuchungen werden in speziell dafür eingerichteten Funktionsdiagnostikabteilungen durchgeführt mit eigens dafür ausgebildetem Personal. Für das Stationspflegepersonal ergeben sich Aufgaben in der Vor- und Nachbereitung. Die hausinternen Vorbereitungsmaßnahmen sind zu beachten.
Echokardiografie
Indikationen
Methoden
-
•
Transthorakale Echokardiografie: der Ultraschallkopf wird auf die Brustwand aufgelegt
-
•
Transösophageale Echokardiografie: nach Sedierung wird der Ultraschallkopf durch die Speiseröhre in Herznähe positioniert
-
•
Kontrastechokardiografie: vor der Untersuchung wird entweder ein Rechtsherz-, oder Linksherzkontrastmittel i. v. verabreicht. Das Linksherzkontrastmittel ist lungengängig und gelangt so in das linke Herz
-
•
Belastungsechokardiografie: nach Belastung des Herzens, entweder mittels Fahrradergometer oder durch Injektion von Katecholaminen, z. B. Dobutamin. Zur weiteren Steigerung der Herzfrequenz kann zusätzlich Atropin injiziert werden.
Durchführen
-
•
Termin mit der Funktionsabteilung absprechen
-
•
Zum Transösophagalen Echo Patienten nüchtern lassen, Toilettengang ermöglichen, Zahnprothesen herausnehmen lassen; nach der Untersuchung: Bettruhe und Nahrungskarenz bis zur vollständigen Wiedererlangung der Orientierung, Vitalzeichen überwachen
-
•
Nach Kontrastecho auf Allergiesymptome achten, Vitalzeichen kontrollieren.
EEG (Elektroenzephalogramm)
Indikationen
Durchführen
Beachten
Ist ein Patient während der EEG-Ableitung sediert, muss dies dem befundenden Arzt mitgeteilt werden (Befundverfälschung).
Ruhe-, Belastungs-, Langzeit-EKG
Indikationen
Material
Vorbereiten
-
•
Je nach Allgemeinzustand den Patienten in die Funktionsabteilung schicken oder mit dem Bett oder Rollstuhl dorthin bringen
-
•
Im Notfall mobiles EKG-Gerät zum Patienten beordern.
Durchführen
-
•
Patientendaten und Datum in das Gerät eingeben
-
•
Oberkörper, Hand- und Fußgelenke freimachen
-
•
Saugelektroden anbringen und mit den Elektrodenkabeln des Geräts verbinden
-
•
Patient auffordern sich nicht zu bewegen, Gerät starten.
-
•
1 re. Arm → rot
-
•
2 li. Arm → gelb
-
•
3 li. Fuß → grün
-
•
4 re. Fuß → schwarz.
-
•
V1 4. ICR parasternal re.
-
•
V2 4. ICR parasternal li.
-
•
V3 zwischen V2 und V4
-
•
V4 5. ICR Medioklavikularlinie li.
-
•
V5 vordere Axillarlinie Höhe V4 li.
-
•
V6 mittlere Axillarlinie Höhe V4 li.
-
•
Qualität des EKGs beurteilen (verwackelt, verpolt, Linien in richtiger Position)
-
•
Alle Ableitungen entfernen, Gel abwischen, Patienten ankleiden (lassen), Klemm- bzw. Saugelektroden reinigen und desinfizieren
-
•
EKG dem Arzt zur Befundung vorlegen, Befunde in Patientendokumentation aufnehmen.
Tipps, Tricks und Fallen
-
•
Wenn das EKG mit Filter geschrieben wurde, dies unbedingt auf dem EKG vermerken
-
•
Bei Patienten mit amputierten Gliedmaßen beide Elektroden auf gleicher Höhe (z. B. Oberschenkel) anlegen
-
•
Bei starken Störungen durch Muskelzittern, z. B. bei M. Parkinson, Elektroden am proximalen Oberarm und -schenkel befestigen
-
•
Bei Säuglingen filtern besonders störarme Geräte Bewegungsartefakte aus bzw. kennzeichnen diese.
Belastungs-EKG
Langzeit-EKG (24 Std.)
Lungenfunktionsprüfungen (Lufu)
Indikationen
Definition
Obstruktion: Atemwegsverengung mit erhöhtem Strömungswiderstand. Restriktion: Verminderung des leistungsfähigen Lungengewebes.
Durchführen
-
•
Vorbereiten: Termin mit der Funktionsabteilung absprechen, Gewicht, Körpergröße, Alter und Geschlecht feststellen und dokumentieren
-
•
Nachbereiten: Befunde in Patientendokumentation aufnehmen
-
•
Bei Patienten nach Expositions- und Provokationstests die Atmung beobachten
-
•
Patienten zur Selbstkontrolle in der Handhabung des Peak-Flow-Meters einführen.
Spirometrie
-
•
Vitalkapazität (VK): Maximal Vitalkapazität ventilierbares Lungenvolumen
-
–
Typische Werte: Mann > 5,0 l; Frau > 4,0 l
-
-
•
Residualvolumen (RV): Nicht Residualvolumen ventilierbares Volumen, das nach max. Exspiration in der Lunge verbleibt
-
–
Typische Werte: 1–200 ml
-
-
•
Totalkapazität (TK): Summe aus VK + RV
-
–
Totalkapazität Typische Werte: Mann 6–7 l, Frau 5–6 l.
-
-
•
Forciertes exspiratorisches Volumen (FEV1) (Atemstoßtest oder Tiffeneautest), die Luft, die der Patient nach vorheriger tiefsten Einatmung innerhalb einer Sekunde ausatmen kann, gemessen mit dem Peak-Flow-Meter
-
•
Tiffeneauwert: Ist die Einsekundenkapazität bezogen auf Tiffeneauwert die Vitalkapazität (FEV1/VC), Normalwert ≅ 70 %. FEV1 und Tiffeneauwert sind Obstruktionsparameter
-
•
Bronchospasmolysetest: Durch Bronchospasmolysetest Wiederholung des Tiffeneautest nach vorheriger Inhalation eines β2-Sympathikomimetikums (z. B. Salbutamol®) kann getestet werden, inwieweit der Bronchospasmus reversibel ist
-
•
Resistan Atemwegswiderstand (Resistance Obstruktionsparameter), der durch die Ganzkörperplethysmografie bestimmt wird, Normalwert < 2,5 cm H2O/l/sec; bei Ruheatmung, spezifischer als FEV1 und Tiffeneauwert
-
•
Diffusionskapazität (DL): Ein Maß der Diffusionsfähigkeit der Diffusionskapazität Lunge für O2 und CO2, Normalwerte in Ruhe für O2 20, für CO2 150–250 ml/mmHg/min.
Ultraschalluntersuchungen (Sonografie)
Indikationen
Methoden
-
•
Time-Motion-Verfahren: Bewegungen werden eindimensional dargestellt, z. B. zur Echokardiografie
-
•
B-Bild-Methode: zweidimensionales Schnittbild; als Echtzeitverfahren (scannen in Echtzeit), Standardverfahren
-
•
3- und 4-D-Sonografie: dreidimensionale Darstellung, z. B. in der Geburtshilfe; zur 4-D-Sonografie werden dreidimensionale Bilder in Serie dargestellt, es entsteht die Illusion einer Filmaufnahme
-
•
Doppler- und Duplex-Sonografie: Geschwindigkeit und Richtung des Blutstroms können dargestellt werden, auch zusätzlich aussagefähig durch farbliche Darstellung
-
•
Bei besonders diffizilen Fragestellungen kann Ultraschallkontrastmittel (stark reflektierende Mikrobläschen) i. v. verabreicht werden
-
•
Endosonografie: der Schallkopf wird mittels Endoskop in Körperhöhlen (z. B. Ösophagus, Darm) eingeführt.
Durchführen
-
•
Termin mit der Funktionsabteilung absprechen
-
•
Vortag: keine blähenden Speisen wie Hülsenfrüchte; Antiblähmittel (z. B. Sab simplex®) verabreichen
-
•
Untersuchungstag: Den Patienten nüchtern lassen (Gallenblase bleibt gefüllt, wichtig bei der Steinsuche). Bei Beckenuntersuchungen für eine gefüllte Harnblase sorgen (Patienten informieren, vor Untersuchung nicht zur Toilette zu gehen, ggf. viel trinken lassen). Nicht bei vaginaler Sonografie der Blase
-
•
Ultraschalluntersuchungen vor Röntgenkontrastmitteldarstellungen einplanen; Röntgenkontrastmittel verschlechtern die sonografische Darstellung.
3.7.4
Bildgebende Untersuchungsverfahren
Beachten
Wegen der Strahlenbelastung sind Doppeluntersuchungen zu vermeiden → unbedingt nach Voruntersuchungen erkundigen, ggf. Röntgenbilder und Befunde bei vorbehandelnden Ärzten anfordern.
Indikation
-
•
RöntgenDiagnosestellung und -sicherung, Differenzialdiagnostik, Verlaufskontrolle
-
•
Orientierend, z. B. präoperativ Rö-Thorax, Abdomen-Übersicht
-
•
Eingrenzen von Krankheitsursachen, z. B. bei akutem Abdomen, Ileus (Spiegelbildung)
-
•
Ausschluss von Erkrankungen, z. B. Fraktur
-
•
Organbeurteilung, z. B. Herzform.
Untersuchungsmöglichkeiten
-
•
Dreidimensionale Anatomie wird zweidimensional abgebildet → Rö. in 2 Ebenen
-
•
Spez. Weichteiltechniken, z. B. Mammografie
-
•
Kontrastmittelgabe, um sonst nicht sichtbare Strukturen sichtbar zu machen (positive Rö.-Kontrastmittel, z. B. Barium, Jod, erscheinen hell; negative Rö.-Kontrastmittel, z. B. Luft, CO2, erscheinen dunkel)
-
•
Strahlengang von vorne nach hinten = a. p. (anterior-posterior), der Patient steht mit dem Rücken zum Film
-
•
Strahlengang von hinten nach vorn = p. a. (posterior-anterior), Patient steht mit der Brust zum Film.
-
•
Computertomografie (CT)Darstellung in CT (Computertomografie)transversalen Schichten. Die Röntgenröhre rotiert um den Patienten, ein Detektorenkranz misst die durchgedrungenen Strahlen. Der Röntgentisch wird dabei kontinuierlich vorgeschoben. Ein Computer erzeugt aus den gesammelten Informationen das Bild
-
•
Erhöhung der Aussagekraft durch Kontrastmittelgabe.
-
•
Arbeitet mit mehreren Detektorzellen nebeneinander, dadurch schnellere Bildfolge, höhere Auflösung
-
•
Mit anderen Techniken kombinierbar, z. B. Spiral-CT, Mehrzeilen-Technik, dadurch dreidimensionale Darstellung möglich. Der Einsatz von Flächendetektoren ermöglicht die Abbildung eines Organs mit nur einer Umdrehung (Volumen-CT).
-
•
MR-Angiografie: nichtinvasive Gefäßdarstellung
-
•
Echtzeit-MR: Organbewegungen können dargestellt werden.
Tipps, Tricks und Fallen
-
•
Bei Patienten mit Metallimplantaten, z. B. Endoprothesen, Schrauben und Verplattungen, darf eine MRT nicht durchgeführt werden → Erhitzung der Metallteile!
-
•
Elektrische Implantate können durch das Magnetfeld gestört werden, z. B. Herzschrittmacher, Cochleaimplantate, Medikamentenpumpen
-
•
Patienten, die in der relativ engen Röhre Platzangst bekommen, erhalten ggf. ein Sedativum
-
•
Jeglichen Schmuck wegen des starken Magnetfeldes vor der MRT ablegen.
Durchführen
-
•
Termin mit Funktionsabteilung absprechen, Transport des Patienten organisieren
-
•
Vor der Untersuchung Toilettengang ermöglichen
-
•
Hausinterne Standards zu Ernährung, Abführmaßnahmen, Prämedikation beachten
-
•
Voraufnahmen und Befunde mitgeben
-
•
Metallhaltige Gegenstände und elektronische Geräte (z. B. Uhren, Schmuck, Mobiltelefon) auf der Station belassen
-
•
Ängstliche Patienten begleiten.
-
•
RöntgenKontrastmitteluntersuchung Bei allen Kontrastmitteluntersuchungen Patienten nüchtern lassen
-
•
Bei Kontrastmitteldarstellung im Bauchraum (z. B. Cholangiografie, Urografie) vor der Untersuchung abführen, ggf. entblähen
-
•
Bei Kolonkontrasteinlauf Kolon reinigen, z. B. mit Laxanzien peroral und hohem Einlauf am Vortag und am Tag der Untersuchung
-
•
Bei Gefäßdarstellungen Gerinnungsstatus erheben lassen, Punktionsort rasieren.
-
•
Vor der Bronchografie Untersuchung Antitussivum nach Arztanordnung verabreichen
-
•
Nachbereiten: Nahrungs- und Nikotinkarenz einhalten lassen (Aspirationsgefahr).
Kontrastmitteluntersuchungen
Komplikationen
-
•
Volumenbelastung: Vorsicht bei Herzinsuffizienz und Hypertonie; auch Gefahr von Divertikelperforation, Hämorrhoidenblutung
-
•
Nierenversagen: Bei eingeschränkter Nierenfunktion
-
•
Hyperthyreose oder thyreotoxische Krise (Kap. 12.4.2): Durch jodhaltige Kontrastmittel
-
•
Allergische Reaktion:
-
–
Anaphylaktischer Schock (Kap. 22.4.2)
-
–
Hauterscheinungen (Urtikaria, Juckreiz, Quaddelbildung, Lidödeme)
-
–
Asthma, Übelkeit, Erbrechen, Schwindel.
-
Diagnostik
Pflege
-
•
Für ausreichende Flüssigkeitszufuhr sorgen, Stuhlausscheidung und Diurese kontrollieren
-
•
Auf Allergiesymptome achten
-
•
Vitalzeichen kontrollieren.
3.7.5
Zentraler Venendruck
Indikation
Material
Durchführen
-
•
Patienten informieren. Alle Schenkel des Messsystems mit NaCl 0,9 % luftblasenfrei füllen, Messschenkel an der Messleiste befestigen, den zum Patienten führenden Schenkel des Systems an Venenkatheter anschließen
-
•
Bett flach stellen, den Patienten in Rückenlage bringen
-
•
Zeiger der Messleiste auf den Nullpunkt ausrichten (siehe Kasten), alle Infusionen an diesem ZVK abklemmen, Messschenkel mit NaCl 0,9 % füllen. Mess-System zum Patienten hin öffnen, Katheter kurz durchspülen, Verbindung zwischen Patient und Messschenkel herstellen. Flüssigkeitsspiegel am Messschenkel sinkt, Ergebnis ablesen, wenn Flüssigkeitsspiegel nicht mehr weiter sinkt, dabei die atemabhängigen Schwankungen beachten, den Mittelwert ablesen
-
•
System abklemmen, Infusionen wieder starten, Bett in Ausgangsposition bringen.
Nullpunkt mit der Thoraxschublehre bestimmen
Nullpunkt, Bestimmung Die Strecke des Processus Xiphoideus (Schwertfortsatz) bis zur Matratze wird „gedanklich“ in 5 gleiche Teile unterteilt. Der Nullpunkt befindet sich ⅖ der Strecke unterhalb des Xiphoid oder ⅗ der Strecke oberhalb der Matratzenoberfläche (Abb. 3.15).
Die Thoraxschublehre zeigt den Nullpunkt automatisch an:
Den unteren Schenkel der Schublehre in Höhe des Xiphoids unter den Rücken des Patienten schieben, den oberen Schenkel bis auf den Brustkorb absenken, bei waagerechter Einstellung der Schublehre (siehe Wasserwaage am oberen Schenkel) zeigt der Dorn zwischen oberem und unterem Schenkel den Nullpunkt an. Diesen mit Filzstift markieren.
-
•
Zur regelmäßigen Messung ZVD-System belassen, nicht diskonnektieren
-
•
Bei einmaliger Messung ZVD-System entfernen
-
•
Ergebnis dokumentieren, Veränderungen der Normwerte (2–12 cm H2O) sofort dem Arzt melden.
Tipps, Tricks und Fallen
-
•
Alle Vorbereitungen so treffen, dass der Patient nicht lange flach liegen muss
-
•
Wenn eine flache Lagerung kontraindiziert ist (z. B. bei Atemnot), können die Messungen auch in anderer Position erfolgen (immer in der gleichen)
-
•
Auf Intensivstationen ist die ZVD-Messung Bestandteil der Monitorüberwachung. Auf elektronischem Wege misst ein Druckwandler den Venendruck über den ZVK und übermittelt die Werte an den Monitor.
3.8
Therapiemaßnahmen
3.8.1
Enterale Medikamentengabe
Ziel
Verabreichungsarten
-
•
Oral: Einfache Applikationsart, bevorzugen, wenn keine Kontraindikationen bestehen, z. B. Schleimhautentzündungen in Mund, Ösophagus und Magen, Übelkeit, Erbrechen, Bewusstlosigkeit, magensaftempfindliches Medikament
-
•
Rektal: Bei Kontraindikationen zur oralen Gabe, bei Flüssigkeitskarenz, z. B. vor Operationen, bei Kindern, bei desorientierten (Ausspucken) und bewusstlosen Patienten.
Hinweise zur Verabreichung
-
•
Tabletten: Nach Einnahme reichlich Flüssigkeit trinken lassen. Exakte Dosierung durch Bruchlinien, Zerkleinerung im Mörser und Auflösen mit Wasser meist möglich (Herstellerangaben beachten)
-
•
Dragees: Unzerkaut einnehmen lassen, unangenehm schmeckende Arzneisubstanz, reichlich Flüssigkeit nachtrinken lassen
-
•
Kapseln: Unzerkaut einnehmen lassen (magensaftresistente Hülle), reichlich Flüssigkeit nachtrinken lassen
-
•
Pastillen: Lutschen oder im Mund zergehen lassen
-
•
Pulver: In 50–100 ml Wasser auflösen, reichlich Flüssigkeit trinken lassen
-
•
Linguette: Unter der Zunge zergehen lassen, Schleimhautresorption
-
•
Granulat: In Wasser lösen oder ungelöst einnehmen und reichlich Flüssigkeit nachtrinken lassen
-
•
Suppositorien: Zur rektalen Medikamentenverabreichung, wenn möglich selbst einführen lassen
-
•
Lösungen: Unverdünnt einnehmen, reichlich Flüssigkeit nachtrinken lassen
-
•
Tropfen: Meist verdünnt einnehmen, reichlich Flüssigkeit nachtrinken lassen, 20 Tropfen wässrige Lösung ≅ 1 ml
-
•
Suspension: Vor Einnahme aufschütteln.
-
•
Vor der Mahlzeit: 15–30 min vor der Essensaufnahme
-
•
Während der Mahlzeit: spätestens 5 min nach der Essensaufnahme
-
•
Nach der Mahlzeit: mind. 30–60 min nach der Essensaufnahme
-
•
Nüchtern: 1 h vor oder 2 h nach der Essensaufnahme.
-
•
Grapefruitsaft: hemmt das Leberenzym Catochrom P450 → einige Cholesterinsenker werden verzögert abgebaut; er blockiert das Transportprotein OATP1A2 im Darm → einige Antiallergika, Antibiotika, Blutdrucksenker, Virustatika werden nur reduziert resorbiert
-
•
Übrige Fruchtsäfte: enthalten sekundäre Pflanzenstoffe, z. B. Vitamine, Kalzium, Eisen, Magnesium; die Medikamentenwirkung kann dadurch beeinflusst oder aufgehoben werden
-
•
Milch und Milchprodukte: Kalzium geht mit einigen Medikamenten schwer lösliche Verbindungen ein, die Resorption dieser Medikamente wird vermindert. Zum Beispiel Schilddrüsenhormone, Antibiotika (Gyrasehemmer, Tetracycline), Osteoporosemittel
-
•
Coffeinhaltige Getränke, z. B. Kaffee, Schwarz- und Grüntee, Energy-Drinks: durch die anregende Wirkung des Coffeins wird die Wirkung anregender Medikamente verstärkt und die Wirkung beruhigender Medikamente abgeschwächt.
Umgang mit Medikamenten
Beschaffung
-
•
Medikamente nach dem MedikamentBeschaffung Wirtschaftlichkeitsprinzip und der Medikamentmedizinischen Notwendigkeit bestellen (Arztanordnung), z. B. Generika (preiswertere Medikamente mit gleichen Wirkstoffen)
-
•
Medikamentenanforderung, vom Stationsarzt unterschrieben, zur Apotheke schicken
-
•
Gelieferte Medikamente mit Lieferschein vergleichen
-
•
Nicht benötigte Medikamente sofort an Apotheke zurückschicken, können weiterverteilt oder an Hersteller zurückgegeben werden.
Lagerung
-
•
Medikamentenschrank übersichtlich MedikamentLagerung ordnen, z. B. alphabetisch bzw. nach Arzneimittelgruppen, also Tabletten und Dragees getrennt von Suppositorien oder Ampullen. Angebrochene Medikamentenschachteln kennzeichnen
-
•
Medikamente in der Originalpackung lagern (Chargennummern), entsprechende Lasche nicht entfernen, Beipackzettel beim Medikament belassen
-
•
Lagerungstemperatur beachten (Beipackzettel), meist Zimmertemperatur (15–25 °C), Impfstoffe im Kühlschrank (2–8 °C)
-
•
Medikamente immer unter Verschluss halten. Schlüssel für den Betäubungsmittelschrank verwaltet eine examinierte Pflegekraft
-
•
Schrank regelmäßig reinigen und ordnen: Medikamente mit baldigem Verfallsdatum vor solchen mit noch längerer Laufzeit einordnen. Verfallene Medikamente zur Apotheke geben
-
•
Notfallmedikamente im Notfallkoffer aufbewahren, Bestand regelmäßig, besonders nach Benutzung überprüfen.
Beobachten
-
•
Bei Flüssigkeiten auf Trübung, Verfärbung, Bodensatz oder Ausflockung achten
-
•
Tabletten, Dragees, Zäpfchen, Salben und Pasten auf Form- oder Farbveränderungen und Feuchtigkeit in der Schutzhülle kontrollieren
-
•
Bei allen Auffälligkeiten Apotheker oder Arzt fragen.
Medikamente richten
-
•
Hygienische Maßnahmen (Kap. 1.8) einhalten
-
•
Medikamentendispenser mit aktueller Beschriftung versehen
-
•
Die erforderliche Kontrollen (s. o.) und 5-R-Regel beachten
-
–
Beim Griff nach der Medikamentenpackung
-
–
Bei der Medikamentenentnahme
-
–
Beim Zurückstellen der Medikamentenpackung
-
-
•
Bei Fehlern sofort Arzt informieren! Keine falsche Scham! Schnelles Handeln verhindert Schaden für den Patienten.
Kontrolle bei der Medikamentengabe: 5-R-Regel
-
•
MedikamentengabeKontrolle Richtiges Medikament
-
•
Richtige Dosierung/Konzentration
-
•
Richtige Zeit
-
•
Richtige Applikation
-
•
Richtiger Patient
-
•
Richtige Dokumentation, wird manchmal als 6-R-Regel ergänzt, z. B. bei Unregelmäßigkeiten im Zusammenhang mit der Medikamenteneinnahme.
Beobachten
Patienten auf Unverträglichkeitsreaktionen und/oder Nebenwirkungen beobachten:
-
•
Akut: z. B. Luftnot, signifikante RR- und Pulsveränderungen, Schock Kap. 22.4.2
-
•
Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Kopfschmerzen
-
•
Später (mehrere Stunden bis Tage): Durchfall, Allergiezeichen, Schlafstörungen, psychische Veränderungen.
Tipps, Tricks und Fallen
-
•
Aktuelle Änderungen der Medikation zeitnah umsetzen, ggf. bereits gestellte Medikamente aktualisieren
-
•
Zum Richten der Medikamente störungsarme Zeit wählen, andere Aufgaben für diese Zeit konsequent delegieren, evtl. Gegenkontrolle durch Kollegen veranlassen
-
•
Medikamente niemals durch „Augenschein“, „Erfahrung“ oder „Verdacht“ identifizieren, im Zweifelsfall neu stellen. Bei kooperativen Patienten die Medikamente zur besseren Identifizierung im Blisterabschnitt belassen
-
•
Korrekte Einnahme der Medikamente sicherstellen, z. B. durch Aufklärung oder bei desorientierten Patienten durch Kontrolle oder Applikation
-
•
Zur Verabreichung von Medikamenten über Nahrungssonde prüfen, ob Kapseln geöffnet und Tabletten gemörsert werden dürfen. Öffnen oder mörsern von dafür ungeeigneten Medikamentenzubereitungen können z. B. zu Resorptions- und Wirkungsveränderungen führen
-
•
Über Unverträglichkeitsreaktionen unverzüglich den Arzt informieren
-
•
Unbrauchbar gewordene Medikamente zur Entsorgung in speziellem Behälter sammeln und zur Apotheke geben, keinesfalls über den Hausmüll oder die Toilette entsorgen
-
•
Die wichtigste Informationsquelle über Medikamente ist die Herstellerinformation (Beipackzettel) und die „Rote Liste“, die allen Pflegenden zur Verfügung stehen muss.
3.8.2
Parenterale Medikamentengabe
Hinweise zur Verabreichung
-
•
Injektionen (Kap. 3.2), Infusionen (Kap. 3.3.2)
-
•
Salbe, Creme und Gel: mit Handschuh, Spatel oder Tupfer auftragen, Salben ggf. mit Verband abdecken; großflächige und routinemäßige Applikation vermeiden. Systemische Wirkung durch perkutane Resorption möglich, Gefahr Hautporen zu verschließen; keine Fettsalben gegen trockene Haut (Kap. 2.3.2). Besser: Wasser-in-Öl-Emulsion oder Lotion; Salben mit ätherischen Ölen (z. B. zur Pneumonieprophylaxe) als Auflage anwenden, direkten Hautkontakt vermeiden
-
•
Flüssigkeiten: mit Handschuh bzw. Tupfer aufbringen, Abtrocknungszeit beachten; alkoholhaltige Flüssigkeiten (Tinkturen) trocknen die Haut aus, nur nach kritischer Abwägung anwenden
-
•
Vaginal-Ovula oder -Tabletten: nach Möglichkeit von der Patientin selbst einführen lassen, Handschuhe und Vorlage anbieten.
Pflege
-
•
Vergewissern, welches Lösungsmittel vom Hersteller empfohlen wird, besonders wichtig bei Antibiotika (pH-Puffer)
-
•
Lichtempfindliche Medikamente, z. B. Nipruss® oder Adalat® lichtgeschützt applizieren, sonst schneller Wirkungsverlust; Lichtschutz (z. B. Alufolie oder lichtdichtes Infusionssystem) liegt den Packungen bei
-
•
Digitalis immer verdünnt applizieren, z. B. in 10 ml isotoner Kochsalzlösung.
3.8.3
Spülungen
Magenspülung
Indikationen
Kontraindikationen
Material und durchführen Kap. 22.4.4
Indikationen
Material
Durchführen
Nachbereiten
Rektale Darmspülung
Indikationen
Material
Durchführen
-
•
Patienten informieren, separates Zimmer vorbereiten, Materialien bereitstellen, Einlaufschläuche luftleer machen, abklemmen
-
•
Den Patienten lagern: linke Seitenlage, Knie angezogen. Wasserdichte Unterlage unterlegen, zum Schutz der Intimsphäre zudecken und hinten geschlitzte Einmalhose anziehen
-
•
Handschuhe und Schutzkittel anlegen, Darmrohr einfetten (seitliche Austrittsstellen dabei nicht verstopfen) und vorsichtig unter drehenden Bewegungen einführen. Einlaufsystem mit dem Darmrohr verbinden, Ableitungsschlauch in das Auffanggefäß leiten, Klemme am Zuführungsschlauch öffnen, 100–200 ml Flüssigkeit einfließen lassen
-
•
Klemme schließen, Ableitung öffnen, Vorgang wiederholen bis Flüssigkeit klar zurückfließt, ggf. Einlaufmenge auf max. 500 ml steigern. Kreislauf und Allgemeinbefinden überwachen.
Nachbereiten
Orthograde Darmspülung
Indikationen
Material
Vorbereiten
-
•
Dem Patienten ein leichtes ballaststoffarmes Frühstück (kein Müsli, keine Körnerbrötchen) reichen
-
•
Den Patienten bis zum Nachmittag mind. 3 Liter Flüssigkeit trinken lassen, z. B. klare Fleischbrühe, Fruchtsäfte oder/und Tee
-
•
Den Patienten am Nachmittag 2 Beutel (z. B. Golytely® oder Endofalk®) aufgelöst in 2 Liter Wasser zügig (in ca. 2 h) trinken lassen.
Tipps, Tricks und Fallen
-
•
Die orthograde Darmspülung ist erfolgreich, wenn die Ausscheidung klar und wässrig (ohne feste Bestandteile) ist. Je nach Klinik kann es unterschiedliche Vorgehensweisen geben
-
•
Evtl. wird die orthograde Darmspülung durch Gabe eines Abführmittels eingeleitet
-
•
Besonders bei nicht ausreichendem Ergebnis der orthograden Darmspülung wird am Untersuchungstag ergänzend ein Hebe-Senk-Einlauf durchgeführt
-
•
Bei Patienten, die sich nicht überwinden können, die Spüllösung zu trinken, kann diese über eine Magensonde verabreicht werden.
Durchführen
-
•
Patienten wiegen
-
•
Legen der Sonde vorbereiten (Kap. 3.6.3), evtl. Antiemetikum injizieren (Arztverordnung)
-
•
Sonde einführen (Kap. 3.6.3), Patienten auf den Nachtstuhl helfen, mit Bademantel/Decke warm halten
-
•
3–5 l Spüllösung, ca. 50 ml pro Minute, einlaufen lassen, bis Ausscheidung klar und ohne feste Bestandteile ist
-
•
Regelmäßig nach dem Patienten sehen, Nachtstuhl leeren, RR kontrollieren, Befinden erfragen
-
•
Bei Schmerzen, Brechreiz oder fehlender Stuhlausscheidung Spülung abbrechen.
Nachbereiten
3.9
Physikalische Therapie
Definition
Physikalische Therapie heißt, physikalische Methoden auf den Organismus anzuwenden. Es werden Stoffwechselvorgänge beeinflusst, der Allgemeinzustand und die Widerstandskraft verbessert, Rehabilitation und therapeutische Maßnahmen werden unterstützt. Nicht zuletzt hat die physikalische Therapie durch ihre Maßnahmen eine ausgeprägte psychische Wirkung auf den Patienten. In der Krankenpflege werden trockene Wärme- und Kälteanwendung, Bestrahlung, Wickel, Umschläge, Packungen, Peloide, Kataplasmen und Bäder genutzt.
3.9.1
Wickel und Auflagen
Wickel
Indikationen
-
•
Entzündliche Halserkrankungen: WickelHalswickel, meist kalt
-
•
Bronchitis, Pneumonie, grippaler Infekt: Brustwickel, warm-heiß
-
•
Koliken, Leber-/Gallenerkrankungen, Meteorismus, Menstruationsbeschwerden: Bauchwickel, warm-heiß
-
•
Hohes Fieber: Wadenwickel, kalt.
Material
-
•
Innentuch aus Leinen oder Baumwolle, saugfähig (z. B. Geschirrtuch, Stofftaschentuch)
-
•
Zwischentuch aus Baumwolle oder Leinen, saugfähig (z. B. Frotteetuch, Waschlappen)
-
•
Außentuch (nicht bei Wadenwickel), 1,5-fache Länge des Körperumfangs (z. B. Badetuch, Molton)
-
•
Ggf. Bettschutz, Waschschüssel mit Wasser, Zusatz für Wickel bzw. Auflage (z. B. Öl, Quark), Wärmflaschen, Befestigungsmaterial (z. B. Heftpflaster)
-
•
Zusätze nach Indikation. Besonders auf allergische Reaktionen und Kontraindikationen achten!
Vorbereiten und durchführen (Tab. 3.11)
-
•
Brustwickel:
-
–
Außentuch in Höhe des BrustwickelBrustkorbs auf das Bett legen, Zwischentuch ggf. vorgewärmt darüber legen
-
–
Innentuch von beiden Seiten zu einer Doppelrolle zusammenrollen, mit heißem Wasser (ggf. mit Zusätzen) gut anfeuchten und stark auswringen
-
–
Die Temperatur des „trocken-feuchten“ Innentuchs auf der Haut auf Wärmeverträglichkeit prüfen. Die Rolle auf dem Zwischentuch rückenbreit auseinander rollen, der Patient legt sich mit dem Rücken darauf. Das Tuch zügig faltenfrei um den Brustkorb wickeln, die anderen Tücher straff darüber anlegen. Den Patienten gut zudecken, ggf. Schultern mit Handtuch bedecken
-
-
•
Bauchwickel: gleiche Tücher wie Brustwickel, Bauchwickelgleiches Vorgehen, zwischen Brustbeinspitze und Os pubis anlegen
-
•
Zitronen-Halswickel:
-
–
Material: ½ Zitronen-Halswickel ungespritzte Zitrone, Innentuch (z. B. Stofftaschentuch), Außentuch (z. B. Frotteehandtuch), Befestigungsmaterial
-
–
Zitrone lauwarm abwaschen und in 4–6 Scheiben schneiden, diese in der Mitte des Innentuchs aufreihen und von beiden Seiten einschlagen, mit Pflaster verschließen. Druck auf die Zitronenscheiben ausüben (z. B. mit einer Wasserflasche walken), damit die ätherischen Öle austreten
-
–
Wickel von vorn nach hinten um den Hals anlegen, HWS frei lassen. Mit Außentuch umwickeln und befestigen
-
–
Wickel max. 30 min beibehalten (auf Hautreizungen durch Zitronensäure achten), danach Hals mit Tuch warm halten
-
-
•
Wadenwickel:
-
–
Wasserdichte Unterlage Wadenwickel unter die Unterschenkel des Patienten legen
-
–
Leinentücher mit Leitungswasser befeuchten und gut auswringen. Nicht zu kalt (ca. 2 °C kühler als die gemessene Körpertemperatur), da die Blutgefäße sich sonst zu stark verengen und die Wärme nicht mehr abtransportiert werden kann!
-
–
Leinentücher um die Unterschenkel legen, Sprunggelenke und Knie frei lassen. Darüber Frotteetücher legen (sonst zu schnelle Verdunstungskälte)
-
–
Wickel vor dem Erwärmen erneuern (alle 8–10 min), dreimal hintereinander wiederholen, dann Temperaturkontrolle durchführen, Patienten ca. 30 min ruhen lassen, Kreislauf kontrollieren
-
–
Kontraindikation: Zentralisierung, erkennbar an kalten Händen und Füßen.
-
Auflagen
Indikationen
Vorbereiten und durchführen
-
•
Auflage (z. B. Mullkompresse) mit einigen Tropfen des ätherischen Öls versehen (Menge je nach Alter des Patienten, Herstellerangaben beachten), in eine Plastiktüte geben (z. B. Abwurfsack), ca. 10 ml Trägeröl hinzufügen
-
•
Tüte verschließen und durchwalken, bis Kompresse mit dem Öl gut getränkt ist
-
•
Zwei Wärmflaschen mit heißem Wasser füllen, Ölkompresse im Plastiksack dazwischenlegen und anwärmen
-
•
Auflage der Tüte entnehmen, auf entsprechende Körperstelle auflegen und z. B. mit angewärmtem Waschlappen abdecken.
Peloide
Indikationen
Kontraindikation
Material
Durchführen
Kataplasmen (Breiumschläge)
Indikationen
Material
Durchführen
3.9.2
Aromatologie
Definition
Aromatologie oder Aromapflege ist die Anwendung natürlicher Duftstoffe zur Verhütung, Heilung oder Linderung von Leiden.
Zur Anwendung kommen ätherische Öle (Duftstoffe), die durch Kaltpressung oder Wasserdampfdestillation aus Wurzeln, Blättern, Blüten, Früchten, Holz oder Harzen gewonnen werden.
Qualitätsmerkmale
-
•
100 % naturreines ätherisches Öl (nicht „naturidentisch“ oder Parfümöl)
-
•
Exakte botanische Bezeichnung der Herkunftspflanze
-
•
Gewinnungs- und Herstellungsverfahren
-
•
Ausgangssubstanz, z. B. Blüte, Frucht, Harz
-
•
Angaben über Zusätze und Mischungsverhältnis, z. B. Trägeröl
-
•
Anbauregion und Anbauart
-
•
Herstellerfirma
-
•
Chargennummer
-
•
Haltbarkeitsdatum bzw. Herstellungsdatum.
Anwendungsarten
Raumaromatisierung
-
•
Diffuseure: elektrische Raumaromatisierung Feinzerstäuber. Es wird ein Aerosol erzeugt, das sich schnell im ganzen Raum gleichmäßig verteilt. Mehrmals täglich ca. 15 min
-
•
Duftschale: mit Wasser und ätherischem Öl gefüllte Glas- oder Keramikschale. Verdunstung durch Raumtemperatur. 1–2-mal täglich bis zu 6 Tropfen Öl
-
•
Tongefäß: Gefäße aus gebranntem Ton mit poröser Oberfläche. Der Ton nimmt das Öl auf und gibt es gleichmäßig an die Raumluft ab. 1–2-mal täglich bis zu 6 Tropfen Öl
-
•
Duftlampe (Anwendung nur, wenn feuerpolizeilich zulässig): mit Wasser und ätherischem Öl gefüllte Glas- oder Keramikschale, unter der sich eine Kerze befindet. Verteilung des Öls durch den aufsteigenden Wasserdampf. Mehrmals täglich für ca. 15 min mit bis zu 6 Tropfen Öl.
Inhalation
Bäder
Waschungen (Kap. 2.3.4)
-
•
Beruhigende Waschungen: WaschungAromatologie Waschwasser unter Zugabe von beruhigend wirkenden ätherischen Ölen, z. B. Lavendel, Hopfen oder Lindenblüten
-
•
Belebende Waschungen: Waschwasser unter Zugabe von belebend wirkenden ätherischen Ölen, z. B. Rosmarin, Zitrone oder Obstessig.
Wickel und Auflagen (Kap. 3.9.1)
Massagen und Einreibungen
-
•
Kaltgepresste, unraffinierte Öle, z. B. Sonnenblumenöl, Olivenöl, Brennnesselöl
-
•
Mandelöl
-
•
Jojobaöl.
-
•
Psychische und psychosomatische Störungen, z. B. Schlafstörungen, Angstzustände, Nervosität, Unruhezustände, depressive Verstimmungen, Antriebsschwäche, Stress
-
•
Somatische Erkrankungen und Verletzungen, z. B. Muskel- und Gelenkschmerzen, Verspannungen, Ischialgie, Lumbago, Prellungen, Verstauchungen, Quetschungen, Fieber, Kreislaufstörungen, rheumatische Beschwerden, Verdauungsstörungen, Meteorismus, Koliken und Krämpfe (z. B. Galle, Nieren, Blase, Darm), Menstruationsbeschwerden, Wechseljahrbeschwerden, Erkältungskrankheiten, Bronchitis, Pneumonie (auch Prophylaxe)
-
•
Hirnleistungsstörungen, z. B. Gedächtnisstörungen, Erinnerungsstörungen, Konzentrationsstörungen, Apallisches Syndrom, Apoplex
-
•
Meditation, in Lebenskrisen, zur Sterbebegleitung
-
•
Luftverbesserung, z. B. Beseitigung von Gerüchen.
-
•
Allergische Reaktionen, Asthma
-
•
Vergiftungserscheinungen bei überdosierter oraler Einnahme
-
•
Hautreaktionen
-
•
Kopfschmerzen
-
•
Übelkeit.
-
•
Patient akzeptiert den Geruch nicht
-
•
Allergische Reaktion
-
•
Bedingte Kontraindikationen:
-
–
Schwangerschaft, Stillzeit
-
–
Hypertonie
-
–
Hyperthyreose
-
–
Neigung zu Krampfanfällen, Epilepsie.
-
Pflege und Aromatologie
-
•
Bezugspflegesystem
-
•
Klientenzentrierte Pflege
-
•
Selbstheilungskräfte, aktivierende Pflege
-
•
Salutogenesemodell (nach A. Antonovsky).
-
•
Anwendung von ätherischen Ölen mit dem Arzt absprechen. Für Dosierung grundsätzlich Herstellerangaben beachten
-
•
Patienten über Möglichkeiten und Anwendungen der Aromatologie informieren
-
•
Die Akzeptanz des ausgewählten Öls durch den Patienten mit einer Geruchsprobe feststellen
-
•
Allergische Disposition durch spezifische Anamnese ausschließen. Kutanen Allergietest durch Auftragen einer Probe auf die Unterarminnenseite durchführen
-
•
Für Ruhe während und nach der Maßnahme sorgen, z. B. Einzelzimmer, spezieller Entspannungsraum
-
•
Ggf. entspannende Atmosphäre durch sanfte Hintergrundmusik schaffen.
Tipps, Tricks und Fallen
-
•
Von den Pflegenden dürfen ätherische Öle nicht innerlich angewandt werden
-
•
Jeweils nur ein ätherisches Öl einsetzen. Mischungen sind zwar möglich, erfordern aber viel Erfahrung und können den Patienten irritieren.
Literaturhinweise
Bierbach, 2013
Bierbach, 2011
Zimmermann, 2011
Trockene Wärmebehandlung
Wärmflasche
Indikationen
Kontraindikationen
Material
Durchführen
Nachbereiten
Heiße Rolle
Indikationen
Kontraindikationen
Material
Durchführen
Nachbereiten
Tipps, Tricks und Fallen
-
•
Bei Anwendung von Wärmflasche und Heißer Rolle besteht sowohl für die Pflegeperson als auch für den Patienten eine nicht unerhebliche Verbrühungsgefahr
-
•
Bei Kirschkernkissen, Traubenkernkissen, Getreidekissen u. ä. besteht diese Gefahr nicht. Sie lassen sich in der Mikrowelle auf die gewünschte Temperatur bringen. Das Indikationsspektrum entspricht dem von Wärmflasche und Heißer Rolle
-
•
Mit Plastikbeutel umgeben lassen sich Körnerkissen auch im Gefrierschrank abkühlen und als Kälteanwendung nutzen.
Infrarotbestrahlung/Soluxlampe
Indikationen
Material
Durchführen
-
•
Patienten informieren, in geeignete Lage bringen, ggf. hinsetzen
-
•
Störende Kleidung und Metallgegenstände (Schmuck, Haarnadeln) entfernen
-
•
Ggf. dem Patienten Schutzbrille aufsetzen
-
•
Lampe in Position bringen (30–50 cm Abstand)
-
•
Zeitschaltuhr einstellen (10–15 min).
Nachbereiten
Hochfrequenztherapie
Wirkprinzip
Kurzwelle, Dezimalwelle, Mikrowelle. Durch elektromagnetische Felder wird Wärme erzeugt, die gewünschte Tiefenwirkung wird durch die Wahl der Methode und Frequenz bestimmt.
Indikationen
-
•
Hochfrequenztherapie Bewegungsapparat: Verspannungen, Myalgien, Arthrosen, M. Bechterew, Panaritium, Hämatome
-
•
Organe: Leber- und Gallenblasenentzündungen, Nieren- und Nierenbeckenentzündungen, Hoden- und Nebenhodenentzündungen, Prostatitis, Menstruationsstörungen, Entzündungen im gynäkologischen Bereich, Mastitis
-
•
Neurologische Erkrankungen: Neuritis, Fazialisparese
-
•
Entzündliche Prozesse am Auge, Glaskörperblutungen, Mittelohrentzündung, Nasennebenhöhlenentzündung
-
•
Entzündliche Hautveränderungen, Lymphadenitis, Lymphangitis.
Kontraindikationen
Material
Durchführen
-
•
Den Patienten informieren, störende Kleidung und ggf. Metallgegenstände entfernen (Uhr, Schmuck, Haarnadeln)
-
•
Kurzwelle: Kondensatorfeldmethode: Körperteil zwischen zwei Plattenelektroden bringen, Elektrodenabstand wählen (1–4 cm, geringer Abstand: Erwärmung der Subkutis; größerer Abstand: Tiefenwirkung); Spulenfeldmethode: Besondere Wirkung auf Muskulatur und Bindegewebe, z. B. an Gelenken, Wirbelsäule, Schultergürtel, auch Unterleibsorganen. Einzelelektrode auf die zu behandelnde Körperregion ausrichten
-
•
Dezimalwelle: Gegenüber Kurzwelle bessere Wärmeverteilung und größere Tiefenwirkung. Besonders geeignet zur Behandlung innerer Organe, großer Gelenke und kräftiger Muskelpartien; kurze Behandlungszeiten möglich
-
•
Mikrowelle: geringe Tiefenwirkung; optimale Wirkung bei gerade spürbarer Wärme.
Nachbereiten
Ultraschall
Wirkprinzip
Indikationen
Kontraindikationen
Durchführen
-
•
Täglich 5–15 min, pro Behandlung um 1–3 min steigern, nach 12 Behandlungen Pause, Behandlungszyklus wiederholen
-
•
Bei akuter Erkrankung: kurze Behandlungsdauer (3–7 min), niedrige Intensität (0,15–0,3 Watt), kurze Behandlungsintervalle
-
•
Bei chronischen Erkrankungen: lange Behandlungsdauer (5–15 min), hohe Intensität (0,5–2 Watt), längere Behandlungsintervalle.
Tipps, Tricks und Fallen
-
•
Auf ebenen Körperflächen kann Kontaktgel verwendet werden, subaquale Anwendung auf nicht glatten Flächen, z. B. Gelenke; häufigste Anwendung: dynamisches Verfahren, bewegter Schallkopf
-
•
Durch Verkanten oder Stehenbleiben des Schallkopfes kommt es zur Überdosierung: Gewebeschädigung.
3.9.4
Trockene Kälteanwendung
Indikationen
Material
Vorbereiten
Durchführen
Nachbereiten
3.9.5
Bestrahlung
Indikationen
Kontraindikationen
Material
Durchführen
Nachbereiten
3.10
Verbände und Verbandswechsel
3.10.1
Bindenverbände
Indikationen
Bindenarten
-
•
Papierbinde: Papierbinde Einfachster Bindentyp (Krepppapier), zum Schutz von Haut und Polsterungen unter Gips-, Zinkleim- und Stärkebinden
-
•
Mullbinde: Mullbinde Elastisch oder unelastisch, für einfache Verbände
-
•
Cambricbinde: Cambricbinde Unelastische, dichte und BindeCambrickräftige Mullbinde, zum Herrichten von Schienen, Befestigungen von Umschlägen und Verwendung als Bauchtuch
-
•
Elastische Binden Kurzzug-, Mittelzug- und Langzugbinden: MittelzugbindeLangzugbindeKurzzugbindeDauerelastisch, bis zu 200Bindeelastische % dehnbar, hoher Ruhedruck (Anwendung nur bei Mobilisation).
Verbandtechnik
-
•
Je nach Indikation geeignetes VerbandTechnik Bindenmaterial auswählen
-
•
Bindenkopf (Rolle) in die rechte und Bindenende in die linke Hand nehmen, Bindenkopf zeigt beim Abwickeln nach oben
-
•
Mit Fixationstour beginnen; körpernah abwickeln
-
•
Bindenzug nach Bedarf dosieren, keine Stauung oder Abbindung
-
•
Bindentouren zu ⅓ bis ½ überdecken
-
•
Bindenführung an anatomischen Gegebenheiten ausrichten: Zylindrische Körperglieder (Finger): Kreistouren; konisch zulaufende Körperglieder (Arm): Umschlagtouren, nicht mit elastischen Binden. Über Gelenken: Achtertouren bzw. Schildkrötenverband
-
•
Verbandende durch Verbandklammern, Heftpflaster oder Schleife aus eingeschnittenem Bindenende fixieren.
Kompressionsverbände
Indikationen
Kontraindikation
Besondere Binden
-
•
Kurzzugbinden: Zur Erhöhung der Kompression zwei Binden gegenläufig anlegen (Pütterverband), auch in Ruhephasen am Bein lassen
-
•
Pütter-Verband Pflasterbinden: Polster anlegen, an Fuß-, Sprung- und Kniegelenk Binde in üblicher Weise führen, an Unter- und Oberschenkel jede Tour wie die untere Schlaufe einer Achtertour führen, jede einzelne Tour auf der Beinvorderseite abschneiden, neue Tour überlappend ansetzen
-
•
Zinkleimbinden: Wie Pflasterbinden anlegen, abschließend zum Schutz der Kleidung mit Schlauchmull überziehen.
Durchführen
Komplikationen und Hilfen
-
•
Blässe oder Blauverfärbung der Zehen: Verband mit geringerer Kompression anlegen
-
•
Störungen der Sensorik oder Motorik: Polsterung verbessern, ggf. Verband mit geringerer Kompression anlegen
-
•
Anschwellen der Zehen: Mobilisation verbessern, ggf. Einschnürungen beseitigen, ggf. Kompression überprüfen: proximal abnehmend.
Tipps, Tricks und Fallen
Die meisten Kompressions-Bindenverbände erreichen in der Praxis nicht die erforderliche Kompression. Häufig ist es sinnvoller, dem Patienten angepasste medizinische Kompressionsstrümpfe verordnen zu lassen.
3.10.2
Pflasterverbände
Wundschnellverband
Indikation
Material
Durchführen
Tipps, Tricks und Fallen
-
•
Ggf. Haare entfernen
-
•
Auf allergene Wirkung des Verbandmaterials achten.
Tape-Verbände
Indikationen
Ziel
Kontraindikationen
Material
Durchführen
-
•
Anker (Halte-)streifen als Basis oberhalb und unterhalb des betroffenen Gelenks zirkulär anlegen
-
•
Zügel zur Stützung von Anker zu Anker dachziegelartig aufkleben, Verlauf und Anzahl je nach Verletzung
-
•
Mit Schließstreifen eine geschlossene Hülle um den Verband legen als zusätzliche Befestigung der Zügel.
3.10.3
Schlauchmullverbände
Indikationen
Material
Vorbereiten
Durchführen
Netzschlauchverbände
3.10.4
Wundverbände
Aufgaben
-
•
Wundverband Mechanischer Schutz, Polsterung
-
•
VerbandWund- Aufsaugen von Wundsekret, Herstellung eines heilungsfördernden Wundmilieus
-
•
Infektionsschutz
-
•
Die alte Ansicht, Wunden müssten trocknen, ist falsch. Vor allem Schürfwunden, Verbrennungen und chronische Wunden, z. B. Dekubitus, heilen gerade dann, wenn sie vor dem Austrocknen geschützt werden. Dazu verwendet man heutzutage moderne feuchte Wundauflagen.
Verbandarten
-
•
Trockenverbände: Trockenverband Einfachstes Beispiel ist Verbandtrockenerdie sterile Baumwollkompresse
-
–
Vorteile: gute Saugfähigkeit, preiswert
-
–
Nachteile: Verklebt leicht mit der Wunde, beim Verbandswechsel Schädigung der Wunde und Schmerz
-
–
Anwendung: z. B. primär verschlossene Wunden (OP-Naht), Erstversorgung kleinerer akuter Wunden
-
-
•
Salbenverbände: UmSalbenverband das Verkleben zu VerbandSalbeverhindern, können Wundgazenetze mit Salben (z. B. Vaseline) beschichtet sein. Die Salbe kann jedoch zum Aufweichen der Wundränder, zum Verkleben der Poren und damit zum Austrocknen der Wunde führen. Alternativen sind z. B. Emulsionsgaze oder Hydrokolloidgaze. Anwendung: oberflächliche Wunden, z. B. Schürf- und Risswunden, Meshgraftplastiken
-
•
Feuchte Wundauflagen: Sie enthalten Substanzen zum WundauflagefeuchteFeuchthalten der Wunde, gewährleisten den Gasaustausch, schützen vor eindringenden Keimen und nehmen überschüssiges Wundsekret auf. Sie dürfen nicht zur Abdeckung von infizierten Wunden mit Entzündungszeichen verwendet werden, weil das von ihnen erzeugte feucht-warme Milieu die Infektion noch fördern würde. Zu den feuchten Wundauflagen zählen z. B.:
-
–
Hydrokolloide: z.Hydrokolloidverband B. Algoplaque®, VerbandHydrokolloide Varihesive®, Signal, Hydrocoll®, Comfeel® Plus. Bei den Hydrokolloiden saugt die Wirkschicht Wundsekret auf, verflüssigt oberflächliche Beläge und bildet ein Gel, das dann die Wundhöhle ausfüllt und unter der semipermeablen Deckschicht ein warmes, feuchtes Klima bewirkt, wie es für eine optimale Wundheilung nötig ist. Das Gel führt zur Bildung einer Blase im Verband. Ein Verbandswechsel ist nötig, wenn die Blase den Wundrand fast erreicht hat. Der Verband kann bis zu 7 Tagen belassen werden (lange Wundruhe). Anwendung: schwach exsudierende bzw. epithelisierende Wunden
-
–
Hydrogele: z.VerbandHydrogel B. Tegaderm-Hydrogel®, HydrogelverbandSuprasorb® G Gel, Askina® Gel. Hydrogele verflüssigen Nekrosen und Beläge durch die Abgabe von Feuchtigkeit. Sie feuchten trockene Wunden an bzw. halten sie feucht. Für die Sekundärabdeckung bei Hydrogelen in Gelform kommt bei trockenen Belägen z. B. eine Transparentfolie zum Einsatz, bei feuchten Belägen ein feinporiger Polyurethanschaum
-
–
Alginate: z.VerbandAlginat B. Sorbalgon®, Suprasorb A®, Alginatverband Tegagen®. Alginate werden aus Algen hergestellt und enthalten Alginsäure, Kalzium und andere Zusätze. Im Kontakt mit der Wunde bilden Alginate ein Gel mit hoher Kapazität, das Wundsekret und Zelltrümmer aufnimmt. Dies wirkt wundreinigend und granulationsfördernd. Anwendung: tiefe und exsudierende Wunden, auch zum Tamponieren geeignet.
-
Tipps, Tricks und Fallen
Unbedingt vermeiden:
-
•
Lokale Antibiotika. Sie wirken nur oberflächlich, hemmen die Wundheilung und führen zur Resistenzbildung
-
•
Zusätze mit Farbstoffen machen eine Wundbeurteilung unmöglich und können zudem Schwermetalle enthalten
-
•
Alle Formen von Lebensmitteln, wie z. B. Honig (ausgenommen medizinischer Honig) oder Kohl. Sie sind für die Wundbehandlung nicht zulässig
-
•
Ein Auskühlen der Wunde: Wunde nicht offen liegen lassen, zügig arbeiten, Spüllösungen anwärmen.
Durchführen
-
•
Aseptisch arbeiten, nur sterile Materialien mit der Wunde in Berührung bringen
-
•
Wunde reinigen
-
•
Wundauflage muss dem jeweiligen Wundzustand angemessen sein, bei veränderten Wundverhältnissen muss die Art der Wundauflage angepasst werden
-
•
Nichthaftendes Material zwischen Wunde und Wundabdeckung einbringen. Für atraumatischen Verbandswechsel sorgen
-
•
Fixationsmethode nach Lage der Wunde auswählen. Ggf. Gel- oder Sprayverband anwenden bei nicht sezernierenden, primärheilenden Wunden.
3.10.5
Wundspülung
Indikationen
Material
Vorbereiten
-
•
Patienten informieren, abschirmen, entspannt lagern, störende Bekleidung entfernen
-
•
Bettschutz unterlegen, Materialien bereitstellen.
Durchführen
-
•
Hände desinfizieren, mit unsterilen Handschuhen und steriler Pinzette alten Verband entfernen und in Abwurfsack geben, Pinzette in Desinfektionslösung abwerfen
-
•
Hände desinfizieren, neue Handschuhe anziehen und Spüllösung mit Spritze und Kanüle aufziehen. Wunde mit dosiertem Strahl aus der Spritze spülen. Bespritzen der Umgebung vermeiden. Ggf. Knopfkanüle benutzen (tiefe Wunde, Wundtaschen)
-
•
Abfließende Spüllösung in Nierenschale oder steriler Kompresse auffangen
-
•
Sorgfältige Wundbeobachtung durchführen, bei Veränderungen Arzt informieren
-
•
Wunde entsprechend dem Wundzustand mit der geeigneten Wundauflage verbinden.
Nachbereiten
3.10.6
Verbandswechsel bei aseptischen Wunden
Indikationen
Vorbereiten
-
•
Patienten informieren, alle benötigten Materialien je nach Erfordernissen des Verbands auf einem desinfizierten Tablett richten. Verbandwagen nicht mit ins Zimmer nehmen
-
•
Bei schmerzhaftem Verbandswechsel rechtzeitig vorher Schmerzmittel auf Arztanordnung verabreichen
-
•
Bei aufwändigeren Verbandwechseln zu zweit arbeiten
-
•
Platz schaffen (ggf. Verbandzimmer), für genügend Licht sorgen, Fenster und Türen schließen, Patienten vor Blicken der Mitpatienten schützen, störungsfreies Arbeiten sicherstellen
-
•
Alle Materialien außer Reichweite des Patienten ablegen. Alle Materialien, die direkt oder indirekt (Verbandschere) mit der Wunde in Berührung kommen, müssen steril sein
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Hände desinfizieren, Schutzkittel anziehen.
Durchführen
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Patienten bei der Lagerung unterstützen, störende Kleidung entfernen
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Unsterile Handschuhe anziehen, alten Verband entfernen, Verkrustungen ggf. durch Anfeuchten, z. B. mit Ringer-Lösung, lösen. Inspektion der Wundauflage, Verband und Handschuhe abwerfen
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Hände desinfizieren, sterile Handschuhe anziehen. Wunde von innen nach außen, z. B. mit steriler Pinzette und sterilen Kugeltupfern, reinigen. Die Wunde immer nur mit sterilen Handschuhen bzw. sterilen Materialien berühren. Für jeden Wischvorgang neuen sterilen Kugeltupfer verwenden (Abb. 3.16)
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Wunde inspizieren, evtl. neue sterile Handschuhe anziehen, phasengerechten Wundverband anlegen, Handschuhe ausziehen und abwerfen, Hände desinfizieren.
Nachbereiten
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Sich beim Patienten nach dem Sitz des Verbands erkundigen (Druckschmerzen?) und informieren, sich bei Veränderungen, z. B. Druckgefühl, zu melden
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Arbeitsfläche desinfizieren, Abwurfbeutel und alle benutzten Gegenstände aus dem Patientenzimmer bringen, Materialien entsorgen, z. B. sterilisierbares Material in Abwurfbehälter mit Desinfektionslösung
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Zustand der Wunde und durchgeführte Maßnahmen, ggf. auch mit Foto, dokumentieren, Verbandwagen auffüllen.
3.10.7
Verbandswechsel bei septischen Wunden
Indikationen
Durchführen
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Patienten bei der Lagerung unterstützen, störende Kleidung entfernen, Bettschutz einlegen
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Unsterile Handschuhe anziehen, alten Verband entfernen, Wundauflage und Wunde inspizieren, Verband und Handschuhe abwerfen
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Hände desinfizieren, Spüllösung aufziehen, Verpackung von sterilen Kompressen, sterilen Kugeltupfern und steriler Pinzette öffnen
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Sterile Handschuhe anziehen, Wunde spülen, abfließende Spülflüssigkeit mit Kompressen auffangen
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Reinigung der Wundumgebung mit steriler Pinzette und sterilen Kugeltupfern von außen nach innen (Abb. 3.16). Pro Wischvorgang einen Tupfer benutzen
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Wunde beurteilen: Nekrosen? Fibrinbelag? Eiter? Geruch? Wundstadium, z. B. Granulationsphase? Wundumgebung, z. B. Rötung?
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Handschuhe ausziehen, abwerfen, Hände erneut desinfizieren
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Evtl. Wundabstich für Erregernachweis abnehmen
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Alle Materialien zur Wundversorgung vorbereiten. Mit neuen sterilen Handschuhen Wunde mit phasengerechtem Produkt nach Anordnung versorgen, Wundabdeckung aufbringen
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Handschuhe ausziehen, abwerfen und Hände desinfizieren.
3.10.8
Verbandswechsel Hydrokolloid-/Hydrogelverbände
Durchführen
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Richtige Größe: Die Wirkschicht muss die Wunde an allen Seiten 2–3 cm überragen. Für Wunden an kritischen Stellen, z. B. im Sakralbereich und an der Ferse gibt es speziell geformte Pflaster
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Richtiges Produkt: Für trockene Wunden sind Hydrogel- den Kolloidverbänden vorzuziehen, da sie bereits aktives Gel enthalten und nicht erst durch Wundsekret aktiviert werden müssen
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Tiefe Wunden: Müssen zunächst mit geeigneten Produkten, z. B. mit Alginat, aufgefüllt werden. Fibrinöse oder nekrotisierende Wunden, z. B. mit Hydrogelen in Gelform, versorgen
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Aufbringen: Hydrokolloidverband sollte warm aufgelegt werden, vorher z. B. zwischen den Händen anwärmen. Beim Auflegen darauf achten, dass keine Luftblasen eingeschlossen werden
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Fixieren: Hydrokolloidplatten ohne Kleberand können ggf. mit einer Transparentfolie oder Pflaster fixiert werden (nur bei intakter Haut!)
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Verbandswechsel: Nicht zu früh (Platte kann nicht richtig wirken, teuer), nicht zu spät (umliegendes Gewebe kann durch Wundsekret geschädigt werden). Richtiger Zeitpunkt bei Hydrokolloidverbänden: Über der Wunde bildet sich im Pflaster eine Blase oder auch nur eine Verfärbung. Verbandswechsel, wenn die Blase die Größe der Wunde erreicht hat oder spätestens nach 7 Tagen.
Tipps, Tricks und Fallen
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Am Anfang einer Behandlung mit Hydrokolloid-/Hydrogelverbänden wird die Wunde scheinbar größer, da auch geschädigtes Gewebe aufgelöst wird, das mit bloßem Auge noch gesund aussah
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Nach dem Verbandswechsel bei Hydrokolloidverbänden mit einem Stift die Umrisse der Wunde auf das Pflaster malen. So weiß man, wann die entstehende Blase die Wundgröße überschritten hat → neuer Verband. Außerdem Datum vermerken
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Bei nachgewiesener Infektion – vor allem mit anaeroben Keimen – werden ggf. systemische, antibiotische Behandlungen oder der Wechsel auf eine andere Verbandart nötig (Arzt).
Literaturhinweis
Protz, 2014
Websites
DNQP
Initiative Chronische Wunden e
Wundzentrum Hamburg e
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