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B978-3-437-26164-0.00002-0

10.1016/B978-3-437-26164-0.00002-0

978-3-437-26164-0

Haltungen beim Heben

[L157]

Gestaltung von Aktivität: Aufgabe, Person und Umgebung stehen in Beziehung zueinander

[L157]

30°-Seitenlagerung, 30°Seitenlage LiN

[L274]

90°-Seitenlage LiN

[L274]

135°-Bauchlage LiN

[L274]

Sitzfläche des Rollstuhls bei Bedarf mit Handtüchern abpolstern

[L190]

Sitzen im Stuhl

[L190]

Hilfsmittel zum Gehen: Rollator

[L190]

Hilfsmittel zum Gehen: Vier-Punkt-Gehstock

[L190]

Interventionen zur Venenkompression

  • a

    Medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe, medizinische (MTS)Thromboseprophylaxestrümpfe (MTPS) sind speziell für liegende Patienten zur Prävention tiefer Beinvenenthrombosen konzipiert.

  • b

    Es gibt verschiedene Wickeltechniken für Kompressionsverbände. Hier ist die Technik nach Fischer abgebildet.

  • a

    [L157]

  • b

    [L138]

Druckgefährdete Körperstellen, druckgefährdeteDekubitusKörperstellen, druckgefährdeteKörperstellen

[L190]

Positionen zur Belüftung der Lungenspitzen/Flanken

[L157]

Atemstimulierende Einreibung. Während der Einatmung Bewegung zur Wirbelsäule hin mit geringerem Druck (dünner gezeichnet), während der Ausatmung stärkerer Druck weg von Wirbelsäule (dicker gezeichnet)

[L157]

Funktionsweise des VRP1VRP1-Desitin®Desitin® Geräts

[U244]

Zwei Möglichkeiten des Kieferkontrollgriffs

[L157]

Perkutan endoskopische Gastrostomie (PEG) Gastrostomie, perkutane endoskopische (PEG)PEG (Gastrostomie perkutane endoskopische)

[L215]

Visuelle Analogskala und Numerische Rangskala

[V174]

WHO-Stufenschema zur Schmerztherapie

[L157]

Pflegerischer Befundbogen

Tab. 2.1
Allgemeine Beobachtungen
Kommunikation (Mimik, Aktivitäten, Erzählen möglich?) Wie kann ich mit dem Betroffenen kommunizieren? Versteht er mich? Kann er sich ausdrücken? Was drückt er nonverbal aus?
Selbsteinschätzung des Betroffenen Kennt er seine Diagnose? Kennt er die pflegerischen Schwerpunkte? Schätzt er sich selbst mit seinem Können realistisch ein?
Welche Ziele formuliert der Betroffene? Formuliert er Ziele, wie es weitergehen soll? Sind diese im pflegerischen Alltag zu integrieren?
Sonstiges Familiärer Kontext? Nebendiagnosen? Andere Schwerpunkte?
Hirnleistung
Erkennbare Störungen (z. B. Neglect, Apraxie) Ist seine Wahrnehmung gestört? Kann er seine Handlungen koordinieren? Vernachlässigt er seine mehr betroffene Seite?
Muskeltonus
Körperhaltung im Alltag Hat er überwiegend einen hypotonen oder hypertonen Muskeltonus? Ist er eher locker oder fest?
Wie stehen die Schlüsselpunkte zueinander? Ist er mehr zu einer Seite gebeugt oder liegt, sitzt, steht er gerade? Ist er mehr in Beugung oder Streckung?
Bewegungsübergänge
Fähigkeiten Welche Körperteile kann er bewegen? Welche Bewegungsübergänge kann er?
Defizite Welche Bewegungsübergänge kann er nicht?
Erkennbare Strategie (sinnvoll?) Wie sieht die Strategie des Betroffenen aus, seine Bewegungsübergänge zu gestalten?
Ist diese Strategie sinnvoll oder führt sie ihn in eine Sackgasse?
Art und Weise der Bewegungsübergänge (selektiv?) Macht er die Bewegungsübergänge selektiv oder bewegt er sich nur in einem Block und macht sich fest?
Art und Weise der Kompensation? Macht er alles mit der weniger betroffenen Seite? Arbeitet er sehr viel über Kraft?
Erkennbare Veränderungen im Grundmuster? Verändert er die oben beschriebene Körperhaltung oder bleibt er immer im selben Muster, und erschwert sich somit die Bewegung?
Ansatzpunkte für die Pflege
Hauptprobleme Aus der pflegerischen Befundung lassen sich verschiedene Hauptprobleme ableiten. Diese werden in Anlehnung an den ICF (International Classification of Function) eingeteilt in: Motorik, Sensorik, Perzeption (Wahrnehmung), Biomechanik, Kognition (Denken), Emotion (Antrieb).
Viele Patienten haben mehrere Probleme, im Alltag werden nicht mehr als zwei pflegerisch definiert.
Aktivitäten, an denen die Pflege mit dem Patienten arbeiten kann
  • Aktivitäten können aus den o. g. Ausgangsstellungen definiert werden, z. B. „Sitzen am Waschbecken, um sich den Oberkörper zu waschen“.

  • Wichtig ist, dass die Aktivitäten konkret genannt sind.

  • Ziele wie „Wahrnehmung fördern“ sind zu allgemein.

  • Aktivitäten müssen in einem sinnvollen Kontext mit dem Patienten stehen, d. h., es muss für ihn oder die Angehörigen einen Sinn haben, diese Funktionen zu üben.

Gegenüberstellung der Grundprinzipien von herkömmlicher Lagerung und LiN® – Lagerung in NeutralstellungLiN – Lagerung in Neutralstellung

Tab. 2.2
Herkömmliche Lagerung LiN – Lagerung in Neutralstellung
Kein Fokus auf Stellung der Körperabschnitte zueinander Körperabschnitte günstig zueinander positionieren: Keine muskuläre Überdehnung oder übermäßige Annäherung (so weit wie möglich Neutral-Null-Stellung)
So wenig Lagerungsmaterial wie möglich, so viel wie nötig Verwendung von ausreichend viel Lagerungsmaterial
Der Körper passt sich der Unterlage an Aufhebung der Wirkung der Schwerkraft
Das Lagerungsmaterial wird an bestimmte Stellen gelegt Das Lagerungsmaterial stabilisiert Körperabschnitte, wo nötig
Es entstehen Hohlräume Vermeidung von Hohlräumen

Ursachen für erhöhte und/oder verlängerte Einwirkung von Druck und/oder Scherkräften

Tab. 2.3
Ursachen für erhöhte und/oder verlängerte Einwirkung von Druck und/oder Scherkräften
Einschränkung der Aktivität
Definition: Ausmaß, in dem sich ein Patient von einem Ort zu einem anderen bewegt.
Einschränkungen (Auswahl):
  • Abhängigkeit von der Unterstützung z. B. durch Pflegende beim Gehen

  • Abhängigkeit beim Transfer

  • Abhängigkeit von Gehhilfsmitteln oder vom Rollstuhl bei der Fortbewegung

  • Bettlägerigkeit

Einschränkung der Mobilität
Definition: Ausmaß, in dem ein Patient seine Körperposition wechselt.
Einschränkungen (Auswahl):
  • Abhängigkeit von der Unterstützung durch Pflegende bei Lagewechseln im Bett

  • Fehlende Körperkontrolle im Sitzen oder Liegen

  • Unfähigkeit zu selbstständigen kleinen Positionsveränderungen (Mikrobewegungen) im Liegen oder Sitzen

Extrinsisch bzw. iatrogen bedingte Exposition gegenüber Druck und/oder Scherkräften durch (Auswahl):
  • Katheter, Sonden oder im Bett/auf dem Stuhl befindliche Gegenstände (z. B. Fernbedienung) bzw. Hilfsmittel (z. B. Hörgerät, Schienen, Prothesen), die auf die Körperoberfläche drücken

  • Nasale Tuben

  • Unzureichend druckverteilende Hilfsmittel für die Lagerung

  • Länger dauernde Operationen

Gradeinteilung eines Dekubitus nach EPUAP (European Pressure Ulcer Adversory Panel) DekubitusGradeinteilung nach EPUAP

Tab. 2.4
Grad I Umschriebene, nicht wegdrückbare Hautrötung, die Haut ist noch intakt. Zusätzliche Zeichen z. B. Ödembildung, lokale Überwärmung, Schmerzen
Grad II Oberflächlicher Hautdefekt, keine Beläge, Schädigung der Epidermis, z. B. Blasenbildung oder Hautabschürfung
Grad III Tiefgreifende Haut- und Gewebedefekte, evtl. Beläge. Zerstörung aller Hautschichten, keine Beteiligung von Knochen, Muskeln und Sehnen, evtl. Belag
Grad IV Tiefgreifende Haut- und Gewebedefekte, Beteiligung von Knochen und Muskeln, Sehnen, Fistel- und Wundtaschenbildung, evtl. Belag

PflegemittelProphylaxeIntertrigoHautpflegeInkontinenzHautpflegeBettlägerigkeitHautpflegeStrahlentherapieStrahlentherapieHautpflegeAllergieHautpflegeprodukteHautpflegeAllergie

Tab. 2.5
Bade- und Duschmittel Badezusätze und Duschgels nach natürlichen Rohstoffen und ggf. zu bestimmten Zwecken auswählen, z. B. Säuglingspflegemittel für empfindliche Haut, durchblutungsfördernde Mittel (z. B. mit Kleie, Kohlensäure) oder entzündungshemmende (z. B. mit Kamille)
Cremes (Emulsion zur Hautpflege) und Lotionen (flüssig-wässrige oder wässrig-alkoholische Zubereitung) Zwischen Wasser-in-Öl-Emulsionen und Öl-in-Wasser-Emulsionen unterscheiden. Wasser-in-Öl-Emulsionen (z. B. Bepanthen®) überziehen die Haut mit einem luftdurchlässigen Fettfilm, der einen Wärmeaustausch ermöglicht. Gleichzeitig durch hohen Ölanteil Erhalt der Hautfeuchtigkeit. Creme leicht und ohne Druck in die Haut einreiben. Das Einreiben kann gleichzeitig als Massage dienen
Alkoholische Mittel Z. B. Franzbranntwein trocknet und entfettet die Haut. Nur in Ausnahmefällen anwenden und unbedingt Rückfettung der Haut durchführen
Salben Salben sind wasserundurchlässig und verhindern ein Abdunsten von Sekreten sowie die Wärmeabgabe. Nur nach sorgfältiger Abwägung anwenden
Seifen und Syndets Seifen nach Hauttyp auswählen: Für trockene Haut milde Seife, für empfindliche Haut Kinder- oder Babyseife, für fettige Haut Syndet (reizt die Talgdrüsen nicht zusätzlich). Deoseifen nur auf Wunsch des Patienten verwenden. Seifenreste auf der Haut immer gründlich abspülen (Juckreiz). pH-neutrale Seifen enthalten vermehrt Rückfetter. Medizinische Seifen enthalten Schwefel oder Teer, werden bei Hauterkrankungen eingesetzt
Intakte Haut
Intakte Haut Hauttyp des Patienten bestimmen. Trockene Haut: Wasser-in-Öl-Präparate verwenden, Fette Haut und Mischhaut: Öl-in-Wasser-Emulsionen verwenden
Kranke oder belastete Haut
Empfindliche Haut Haut vorsichtig mit einem weichen Handtuch abtupfen. Besonders empfindliche Körperstellen (z. B. Achseln, Gesäßfalte, Genitalbereich) mit weichem Handtuch trocken tupfen. Hautfalten besonders gründlich trocknen (Intertrigoprophylaxe). Für sehr trockene Haut Creme auf Ölbasis verwenden. Bei feuchter/fettiger Haut keine Creme oder Salbe verwenden. Desinfektionsmittel (z. B. Sterillium®) entfetten die Haut
Intertrigo Prophylaxe: Beobachtung. An besonders gefährdeten Körperstellen, z. B. unter der Brust, Analfalten, Leistenfalten, zwischen den Oberschenkeln gründlich trocknen und ggf. Kompressen einlegen, keinesfalls pudern. Evtl. schweißreduzierende Ganzwaschung durchführen. Behandlung: Nach Arztanordnung, z. B. bei Pilzinfektion mit Canesten®
Inkontinenz Bei Urininkontinenz Reinigung nur mit Wasser. Besonders sorgfältige Reinigung und Pflege des belasteten Intimbereichs. Immer gut trocknen, nach jedem Wechsel der Einlage. Keine Salbe oder Creme, sondern Pflege mit W/Ö-Präparaten. Hilfsmittel verwenden, z. B. Kondomurinal
Bettlägerigkeit Haut mehrmals am Tag kräftig frottieren zur Massage und Durchblutungsförderung. Falten im Laken vermeiden. Feuchte oder verschwitzte Laken sofort auswechseln. Positionswechsel zur Reinigung der Haut nutzen. Haut vor Druck und Scherkräften schützen (Kap. 2.2.11)
Strahlentherapie Vor der Bestrahlung nicht einfetten. Nachher lediglich pudern. Haut keinen physikalischen (z. B. Wasser), thermischen (z. B. Wärmflasche) und mechanischen (z. B. Massage) Reizen aussetzen
Allergien Bestandteile von Pflegemitteln können zu allergischen Reaktionen führen (speziell ätherische Öle), Patienten genau nach möglichen Allergien befragen, bei Veränderungen u. U. Hautarzt hinzuziehen (Arztanordnung)

Verschiedene SpeichelkünstlicherMundpflegePflegemittelMundpflegemittel

Tab. 2.6
Medikament Anwendungsgebiet Wirkung Anwendung Vor- und Nachteile
Bepanthen® Wirkstoff: Dexpanthenol
  • Behandlung von Borken

  • Lippenpflege

  • Aufweichung von Borken

  • Geschmeidighalten von Lippen

Auf Borken bzw. Lippen auftragen
  • Allgemein sehr gut verträglich, vereinzelt allergische Reaktionen

Glandosane® künstlicher Speichel Mundtrockenheit Anfeuchten des Mundraums In den Mund sprühen
  • Manche Patienten mögen den Geschmack des Mittels nicht

  • Beim Sprühen auf Atmung achten (Aspirationsgefahr)

Hexoral®, Doresporol® Wirkstoff: Chlorhexidin Erkrankungen der Mundhöhle Desinfektion des Mund- und Rachenraums Unverdünnt, nur nach ärztlicher Anordnung
  • Scharfer Geschmack. Geschmacksirritationen, Übelkeit, Erbrechen, Schleimhautverletzungen

  • Medikament enthält Alkohol, deshalb nicht im Delir und bei alkoholkranken Menschen anwenden

Kamille Wirkstoffe: ätherische Öle, Chamazulen, Kumarine, Muzine
  • Mundpflege

  • Erkrankungen der Mundhöhle

  • Antiphlogistisch

  • Wundheilungsfördernd

  • Mild bakterizid

  • Fungizid

  • Lösung

  • Tee

  • Angenehmer Geschmack

  • Trocknet Schleimhäute aus

Myrrhe Wirkstoffzusammensetzung ist sehr komplex und nur z. T. bekannt
  • Mundpflege

  • Erkrankungen der Mundhöhle

  • Granulationsförderung

  • Desinfektion (ätherisches Öl)

  • Gut geeignet bei Entzündungen

  • Tee

  • Tinktur: bei Pinselung unverdünnt, zur Mundspülung 50–100-fach verdünnt

Manche Patienten mögen den Geschmack des Mittels nicht
Pagavit® Wirkstoffe: Glyzerin, Zitronensäure, Limonenextrakt Erfrischung, z. B. postoperativ
  • Erfrischung

  • Stimulation der Speichelproduktion

Päckchen mit 3 gebrauchsfertig getränkten Wattetupfern
  • Zur speziellen Mundpflege kaum effektiv

  • Abfallproblematik

  • Trocknet Mundschleimhaut aus

  • Greift Zahnschmelz an

Salbei Wirkstoffe: ätherisches Öl, Cineol, Gerb- und Bitterstoffe Mundpflege
  • Lokal antiphlogistisch

  • Schutz der Schleimhaut gegen bakterielle, chemische und mechanische Einflüsse

  • Tee

  • Tinktur (bei Pinselung unverdünnt, zur Mundspülung 20-fach verdünnt)

  • Bitterer Geschmack

  • Sehr gut geeignet bei Entzündungen wie Gingivitis, Stomatitis

Einteilung der MukositisMukositis laut WHO und die zugehörigen pflegerischen Maßnahmen

Tab. 2.7
Grad Merkmale Erforderliche Mundpflegemaßnahmen
0 Normale Schleimhaut, keine Veränderung Basismaßnahmen nach den Mahlzeiten und vor dem Schlafengehen ausreichend
I Rötung der Mundschleimhaut, keine Ulzerationen Mundspülungen alle 1–2 Std. durchführen
II Vereinzelte kleine Ulzerationen, keine wesentlichen Probleme beim Essen und Trinken Mundspülungen stündlich durchführen
III Ineinanderfließende Ulzerationen, die mehr als 25 % der Mundschleimhaut bedecken. Patient kann nur noch trinken (ab Stadium III klagt der Patient ggf. über starke Schmerzen in der Mundhöhle). Infektionen durch Bakterien, Pilze oder Viren sind möglich. Mundspülungen halbstündlich durchführen
IV Blutende Ulzerationen, die über 50 % der Mundschleimhaut bedecken, Patient kann weder essen noch trinken Mundspülungen viertelstündlich durchführen

Veränderungen der Mundschleimhaut und pflegerische ZungeBelagStomatitisSoorRhagadeParotitisMundschleimhautveränderungHerpes labialisCandidoseAphteMaßnahmenSpeichelzäher

Tab. 2.8
Veränderung Symptome Maßnahmen/Behandlung
Stomatitis Gerötete, geschwollene Mundschleimhaut, brennende Schmerzen, Schmerzen beim Kauen, Schlucken, Trockenheitsgefühl, Mundgeruch Spülung, z. B. mit Kamillosan®, Gabe von Lutschtabletten, z. B. Merfen®, evtl. Salbeitee
Aphthen Rundliche, flache Erosionen, Läsionen der Schleimhaut an Wangen-, Gaumenschleimhaut, Zahnfleisch, Zunge Betupfen, z. B. mit Myrrhentinktur oder Rosenhonig, Ausspülen des Mundes, z. B. mit Kamillosan®
Rhagaden Schmerzhafte Einrisse an Mund- und Nasenwinkel Eincremen, z. B. mit Bepanthen® Salbe, Gabe von Eisen und Vitaminen
Soor (Candidose) Grau-weißer, stark haftender Belag, stippchen- oder flächenförmig. Ursache: Candida albicans Bepinselung, z. B. mit Moronal®, Einmalzahnbürsten verwenden, Zahnprothesen in farbloses Schleimhautdesinfektionsmittel einlegen
Herpes labialis Zunächst kleine schmerzhafte Erhebungen an der Mundschleimhaut oder an den Lippen, gehen in Bläschen über, Bläschen platzen auf, Borkenbildung, evtl. vorher Jucken und Brennen Verschwinden in der Regel von selbst, evtl. Behandlung mit Zovirax®-Creme
Zungenbelag Grau-braun borkiger Belag, festhaftend oder abziehbar Abstrich, z. B. auf Soor, Entzündungen; spülen, z. B. mit Kamillosan®, Salbeitee
Parotitis (Ohrspeicheldrüsenentzündung) Schwellung, Druckempfindlichkeit vor und unter dem Ohr, Spannungsschmerz beim Kauen, evtl. Kieferklemme, abstehende Ohrläppchen Parotitisprophylaxe
Zäher Speichel Speichel nicht ausreichend flüssig Ausreichende Flüssigkeitszufuhr, salzhaltige Zahnpasta, Gurgeln oder Auswischen des Mundes, z. B. mit Sprudel mit hohem Natriumgehalt, Lutschen von Eiswürfeln oder gefrorenen Früchten (z. B. Ananas), Kauen von Kaugummi oder Brotrinde, Mundspülung mit Zitronen- oder Traubensaft, sauren Tees (z. B. Malve), Massage der Ohr- und Kieferspeicheldrüse

Charakteristische Sputumbeobachtungen bei verschiedenen Erkrankungen

Tab. 2.9
Sputumbefund Ursachen und Besonderheiten
Weißlicher Schleim, besonders morgens abgehustet Chronische Bronchitis, z. B. Raucherhusten
Eitrig, gelb-grün, süßlicher Geruch Bakterielle Infektion, z. B. eitrige Bronchitis, Pneumonie
Zäh, glasig, fadenziehend Asthma bronchiale; zäh-schleimig, z. B. bei Keuchhusten
Übel riechend, fauliger Geruch Bei Gewebezerfall, z. B. Bronchialkarzinom; evtl. mit Eiter und Geweberesten
Rotbraune Verfärbung Durch geringe Blutbeimengungen bei Pneumonie, Tbc, Lungeninfarkt oder Bronchialkarzinom
Dünnflüssig, schaumig, evtl. leicht blutig Bei Lungenödem
Reichlich, zäh Mukoviszidose

Modifizierte Atemskala zur Erfassung der AtemsituationAtemskalaAtemsituation

(nach C. Bienstein et al.) [T352]

Tab. 2.10
Punkte
Bereitschaft zur Mitarbeit 0 Kontinuierliche Mitarbeit
1 Mitarbeit nach Aufforderung
2 Nur nach Aufforderung
3 Keine
Vorliegende Atemwegserkrankungen 0 Keine
1 Leichter Infekt im Nasen-/Rachenraum
2 Bronchialinfekt
3 Lungenerkrankung
Frühere Lungenerkrankungen 0 Keine
1 Leichte, z. B. bronchopulmonale grippale Infekte
2 Schwere Verläufe
3 Schwere Lungenerkrankung mit bleibender Atemfunktionseinschränkung
Immunschwäche 0 Keine
1 Leicht (z. B. lokale Infektion)
2 Erhöht
3 Völlig
Raucher/Passivraucher 0 Nichtraucher, geringfügiges Passivrauchen
1 Pro Tag 6 Zigaretten mit niedrigem Teer/Kondensatgehalt ≤ 10 mg oder regelmäßiges Passivrauchen
2 Pro Tag 6 Zigaretten mit 10–13 mg Teer-/Kondensat mg oder regelmäßiges Passivrauchen (z. B. bei Rauchen des Partners)
3 Intensives Rauchen, mehr als 6 Zigaretten mit ≥ 15 mg Teer/Kondensat, ständiger passiver Rauchkonsum
Schmerzen 0 Keine
1 Leichte Schmerzen, Dauerschmerzen
2 Mäßige atmungsbeeinflussende Schmerzen
3 Starke atmungsbeeinflussende Schmerzen
Schluckstörungen 0 Keine
1 Bei flüssiger Nahrung
2 Bei breiiger Nahrung
3 Komplette Schluckstörung, auch beim Schlucken von Speichel
Manipulative orotracheale Maßnahme 0 Keine
1 Pflegemaßnahmen, z. B. Nasen- und Mundpflege
2 Oral-nasale Absaugung
3 Orale/nasale/endotracheale Absaugung ohne oder mit liegendem Tubus
Mobilitätsschwankung 0 Keine
1 Eingeschränkte Mobilität, durch Gehhilfen kompensierbar
2 Hauptsächlich Bettruhe
3 Völlige Einschränkung
Beruf 0 Kein lungengefährdender
1 Arbeit in lungengefährdendem Beruf für 1–2 Jahre
2 Für 2–10 Jahre
3 > 10 Jahre
Intubationsnarkose, Beatmung 0 In den letzten 3 Wochen keine
1 Kurze Intubationsnarkose (bis 2 Stunden)
2 Langdauernde Intubationsnarkose (> 2 Stunden)
3 Mehrere Intubationsnarkosen oder < 12 Stunden Beatmung
Bewusstseinslage 0 Keine Einschränkung
1 Leichte Einschränkung (reagiert auf Ansprache folgerichtig)
2 Reagiert auf Ansprache nicht folgerichtig
3 Keine Reaktion
Atemanstrengung 0 Zwerchfell- und Thoraxatmung ohne Anstrengung
1 Zwerchfell- oder Thoraxatmung mit Anstrengung
2 Zwerchfell- oder Thoraxatmung mit großer Hilfeleistung
3 Keine Zwerchfell- oder Thoraxatmung möglich
Atemfrequenz 0 14–20 Atemzüge/Minute
1 Unregelmäßige Atmung
2 Regelmäßige bradypnoeische oder tachypnoeische Atmung
3 Regelmäßige, sehr tiefe oder auch oberflächliche Atmung oder zwischen tachypnoeisch oder bradypnoeisch wechselnde Atmung
Atemdepressive Medikamente 0 Keine
1 Unregelmäßige Einnahme, geringe Atemdepression
2 Regelmäßige Einnahme, mäßige Atemdepression
3 Regelmäßige Einnahme spezifisch atemdepressiver Medikamente (z. B. Opiate, Barbiturate)
Summe Bewertung:
0–6 = Nicht gefährdet
7–15 = Gefährdet
16–45 = Hochgradig gefährdet, manifeste Atemstörung

SauerstoffApplikationssystemeSauerstoffapplikationssysteme

Tab. 2.12
Applikationssystem Flow (l/min) Erreichbare O2-Konzentration Hinweise
Nasensonde 1–4 30–40 % Mit Schaumstoffpolster
Sauerstoffbrille 1–6 40–50 % Wird evtl. als beengend empfunden
Sauerstoffmaske, einfach 5–10 40–60 % Mind. 5 l/min verabreichen, sonst Gefahr des CO2-Staus
Sauerstoffmaske mit Reservoir 6–10 80 % Vgl. einfache Sauerstoffmaske, gute Überwachung sicherstellen
Transtrachealer Katheter 3 ca. 50 % Zur O2-Langzeittherapie, Patientenschulung erforderlich
Beatmungsgeräte Bis 100 % Nur in der Notfall- und Intensivmedizin

Hauptursachen von ZwillingspulsTachykardieUrsachenExtrasystolenBradykardieUrsachenBradyarrhythmieBigeminusArrhythmierspiratorischeArrhythmieabsolutePulsveränderungen

Tab. 2.13
Physiologische Ursachen Pathologische Ursachen
Bei Tachykardie
  • Erhöhter O2-Bedarf bei körperlicher Arbeit

  • Anpassungsreaktion auf Aufregung, Freude, Trauer

  • Anpassung an O2-arme Hochgebirgsluft

  • Erhöhter Sauerstoffbedarf bei krankhaft gesteigertem Stoffwechsel (Fieber, Hyperthyreose Kap. 12.4.2)

  • Zum Ausgleich verminderter Transportmittel für O2 (Blutverlust) oder erniedrigter Herzkraft (Herzinsuffizienz Kap. 7.4.3)

  • Herzrhythmusstörungen (Kap. 7.4.4)

Bei Bradykardie
  • Entspannung, Schlaf

  • In Ruhe bei Sportlern

  • Bewusstlosigkeit, Koma

  • Schädigung des ZNS, z. B. Schädel-Hirn-Trauma (Kap. 17.2.2)

  • Herzrhythmusstörungen (Kap. 7.4.4)

  • Reizung des N. vagus

Arrhythmien aufgrund verschiedener Ursachen
  • Respiratorische Arrhythmie

Physiologische, atmungsabhängige Arrhythmie mit erniedrigter Frequenz bei Ausatmung; besonders nach körperlicher Anstrengung
  • Extrasystolen

  • Unregelmäßige Herzschläge außerhalb des normalen Rhythmus (z. B. nach Infarkt, bei Herzkatheter, Hypokaliämie)

  • Vorhof-Extrasystolen (ES)

  • Kammer-Extrasystolen (evtl. Umschlagen in Kammerflimmern)

  • Bigeminus

Zwillingspuls. Auf jeden Normalschlag folgt eine Extrasystole (z. B. bei Digitalis-Überdosierung)
  • Absolute Arrhythmie

  • Völlig unregelmäßiger, meist erhöhter Puls. Frequenz 100–150/min. Nicht alle Pulswellen kommen in der Peripherie an (peripheres Pulsdefizit)

  • Ursachen: KHK (Kap. 7.4.1), Mitralklappenfehler

  • Bradyarrhythmien

Z. B. bei AV-Blockierungen oder als Sonderform der absoluten Arrhythmie

Fehlerquellen bei der Blutdruck (RR)MessfehlerBlutdruckmessung

Tab. 2.14
Fehlerquellen Folge
Beengende Kleidung am Oberarm nicht entfernt, Arm über Herzhöhe gelagert, Arm im Ellenbogengelenk nicht gestreckt Falsch niedrige Werte
Manschette nicht genug aufgepumpt Falsch niedriger systolischer Wert
Manschette über der Kleidung angelegt, Manschette zu locker angelegt, zu lange gestaut oder Druck zu langsam abgelassen Falsch hohe Werte
Luft zu rasch abgelassen Falsch niedriger systolischer und falsch hoher diastolischer Blutdruckwert
Manschettenbreite nicht passend zum Armdurchmesser Bei zu schmaler Manschette falsch hohe, bei zu breiter falsch niedrige Werte
Korotkow-Töne wegen störender Geräusche im Zimmer nicht genau zu hören Falsch niedrige oder hohe Werte

Abweichungen bei rektaler Temperaturmessungabweichende rektale MesswerteTemperaturmessung

Tab. 2.15
ca. 25,0 °C unterste Grenze → Tod
unter 36 °C Untertemperatur (Kap. 2.6.4)
37,5–38 °C subfebrile Temperatur
38–38,5 °C leichtes Fieber
38,6–39,0 °C mäßiges Fieber
39,1–39,9 °C hohes Fieber (Kap. 2.6.3)
40,0 °C und mehr sehr hohes Fieber
42,6 °C Eiweißgerinnung im menschlichen Körper → Tod

Temperaturmessung TemperaturmessungtymphanaleTemperaturmessungsublingualeTemperaturmessungrektaledurchführen

Tab. 2.16
Ort Thympanal (Äußerer Gehörgang) Rektal (Mastdarm) Sublingual (unter der Zunge)
Normwert 35,9–37,6 °C 36,5–37,4 °C 36,1–37,1 °C
Vorgehen
  • Nach Lagerung auf dem Ohr, einige min warten (Temperatur höher)

  • Immer im gleichen Ohr messen (Temperaturdifferenz möglich)

  • Hörhilfen bzw. Hörgeräte ca. 20 min vor der Messung herausnehmen

  • Sensor vorsichtig ins Ohr einführen (Verletzungsgefahr)

  • Messlinse muss sauber sein

  • Spitze evtl. mit Wasser oder Gleitmittel auf Wasserbasis gleitfähig machen

  • Vorsichtig mit leichten Drehbewegungen einführen (keine Gewalt anwenden)

  • Bei unkooperativen Patienten und Kindern: Thermometer während der Messung festhalten, beim Patienten bleiben

  • Patient darf 15 min vor Messung keine heißen oder eisgekühlten Getränke zu sich nehmen (Verfälschung der Messwerte)

  • Thermometer unter die Zunge an Wärmepunkte links und rechts hinten im Mund legen, Mund schließen

Vorteile
  • Angenehm

  • Genaues Ergebnis

  • Genaue Messergebnisse

  • Angenehm

Nachteile Fehlerwerte durch Ohrschmalz, hohe und sehr niedrige Umgebungstemperatur, Luftfeuchtigkeit und Sonnenlicht, langes Liegen auf dem Ohr, vorheriges Baden oder Schwimmen
  • Eingriff in die Intimsphäre

  • Bei unsachgemäßem Vorgehen Gefahr der Keimverschleppung

  • Kontraindikation: Operationen am Darm, ausgeprägte Hämorrhoiden, hohe Blutungsneigung

Nicht geeignet z. B. bei Unruhe, Atemnot, Hustenreiz und Fazialisparese

Pflegerische Interventionen bei Fieber mit SchüttelfrostMaßnahmenSchüttelfrost

Tab. 2.17
Verlauf Maßnahmen
1. Phase: Anstieg Fieberanstieg: Subjektives Kältegefühl (Frösteln), schnell aufeinanderfolgende Muskelkontraktionen (Wärmeproduktion). Schütteln des ganzen Körpers Wärme zuführen durch zusätzliche Decken, heiße Getränke, Wärmflasche usw., Arztinformation, Vitalzeichen kontrollieren, Temperatur kontrollieren, wenn Patient nicht mehr fröstelt (Temperatur ist dann meist am höchsten)
2. Phase: Plateau Fieber hat seinen Höhepunkt erreicht: Patient ist unruhig, Hitzegefühl, Hitzezeichen, Durst, Angst, Unbehagen Wärmespender entfernen, häufig Vitalzeichen, Temperatur und Aussehen kontrollieren; kühle Getränke anbieten, fiebersenkende Körperwaschungen (Kap. 2.3.4), Wadenwickel (Kap. 3.9.1) nach Arztanordnung. Keine Vitalzeichenkontrolle, wenn Patient stark zittert
3. Phase: Abfall Starker Schweißausbruch, Temperatur sinkt, Lysis oder Krisis Beobachten von Vitalzeichen insbesondere Atmung und Kreislauf (Kollapsgefahr), Temperatur, Aussehen; Kleidungs- und Wäschewechsel dokumentieren
4. Phase: Erschöpfung Erschöpfungsschlaf Ruhe ermöglichen

Hilfe bei physiologischen VöllegefühlÜbelkeitSodbrennenBlähungenStörungen

Tab. 2.19
Störung Hilfestellung
Mundgeruch
  • Ursache abklären (z. B. kariöse Zähne, bestimmte Nahrungsmittel)

  • Zähne putzen, Mund ausspülen

  • Evtl. Zahnarzttermin vereinbaren

  • Pfefferminzdrops o. Ä. lutschen

Sodbrennen
  • Milch trinken

  • Säurehaltige Nahrungsmittel (z. B. Zitrusfrüchte), Süßspeisen meiden

  • Ursachen abklären, evtl. Antazida nach Arztanordnung

Blähungen
  • Blähende Nahrungsmittel, z. B. Zwiebeln, Kohl, kohlensäurehaltige Getränke vermeiden

  • Nahrungsmittel langsam essen, gut kauen

  • Wärmflasche anbieten

  • Einreibung mit Kümmel-Anis-Öl

  • Tee trinken, z. B. Fenchel, Kümmel, Anis

  • Evtl. nach Arztanordnung Darmrohr legen bzw. Einlauf verabreichen

Völlegefühl
  • Anstatt 3 großer, viele kleine Mahlzeiten

  • Zu den Mahlzeiten wenig trinken

  • Bewegung soweit möglich

  • Bei bestehender Obstipation evtl. stuhlanregende Maßnahmen ergreifen (Kap. 2.8.4)

Übelkeit
  • Ursache abklären

  • Ruhig und tief durchatmen, für frische Luft sorgen

  • Evtl. Nahrungskarenz bzw. Tee und Zwieback

  • Unbekömmliche Nahrungsmittel weglassen

  • Weitere Hilfestellungen je nach Ursache und Begleitsymptomen

Fassungsvermögen von Gefäßen

Tab. 2.20
Gefäß Fassungsvermögen
Teelöffel ca. 4 ml
Esslöffel ca. 8 ml
Tasse ca. 150 ml
Kaffeekännchen ca. 300 ml
Glas ca. 200 ml

Mögliche Komplikationen durch Verabreichen von SondenkostKomplikationenMeteorismusSondenkostMagensondeVerstopfungMagensondeFehllageFlüssigkeitsmangelSondenkostErbrechenSondenkostDiarrhöSondenkostAspirationspneumonieSondenkostÖdemSondenernährungSondenkost

Tab. 2.21
Komplikationen Ursache Maßnahmen
Magen-Darmstörungen (Erbrechen, Durchfall, Meteorismus, abdominale Beschwerden)
  • Unverträglichkeit der Sondenkost

  • Laktose

  • Evtl. Umstellung der Sondenkost

  • Kontinuierliche Zufuhr der Sondenkost, Zeit

  • Ernährungsberaterin hinzuziehen

  • Sondenkost nicht zu schnell, zu kalt und in zu großer Menge verabreichen

Sondenverstopfung und -fehllage
  • Nicht oder nicht ausreichendes Spülen der Sonde nach Verabreichung von Sondenkost und Medikamenten

  • Veränderung der Lage, z. B. beim Pflasterwechsel

  • Manipulationen des Patienten

  • Peristaltische Bewegungen des Magen-Darmtrakts

  • Sonde nach Verabreichen von Sondenkost bzw. Medikamenten mit etwa 50 ml Wasser oder Tee spülen

  • Vor dem Verabreichen von Sondenkost Lage der Sonde überprüfen

  • Korrekter Pflasterwechsel

  • Patienten über Umgang mit Sonde informieren

Flüssigkeitsmangel Zu geringe Flüssigkeitsergänzung Bilanz
Ödeme Zu hohe Flüssigkeitszufuhr Bilanz
Bakterielle Verunreinigung der Sondenkost Hygienefehler
  • Vor dem Umgang mit Sondenkost hygienische Händedesinfektion durchführen

  • Angebrochene Flaschen gut verschlossen im Kühlschrank aufbewahren und innerhalb von 24 h verbrauchen

Aspirationspneumonie Falsche Lage des Patienten bei der Verabreichung der Sondenkost bzw. danach
  • Patient zur Verabreichung von Sondenkost immer sitzend positionieren, sofern keine KI

  • Sitzende Position bis 1 h nach Verabreichung

  • Gefährdete Patienten sorgfältig überwachen

Pflege bei DarmtrainingObstipation

Tab. 2.22
Symptom Maßnahme
Harter, dunkler, trockener Stuhlgang alle 3–4 Tage
  • Darmtraining: Darm an bestimmte Zeiten gewöhnen, z. B. tgl. nach dem Frühstück Toilette aufsuchen

  • Anregen der Darmperistaltik: körperliche Betätigung, ausreichend Bewegung

  • Regelmäßiger weicher Stuhl durch:

    • Ballaststoffreiche Kost

    • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr

    • Pflanzliche Quellmittel

    • Darmmassage (Verlauf Dickdarm/Mastdarm)

  • Stuhlregulierung durch Medikamente (Arzt): Laxanzien, Suppositorien, Klysma, Einlauf

Tenesmen
  • Arztinformation

  • Überwachung

  • Wärmeanwendung

Völlegefühl, Druckgefühl, evtl. geblähtes Abdomen und Blähungen
  • Kleine Portionen essen

  • Evtl. Darmrohr nach Arztanordnung

  • Tee, z. B. Fencheltee

  • Wärmflasche

  • Einreibungen

StuhldiagnostikHämoccult®Blutim StuhlStuhluntersuchungen

Tab. 2.23
Untersuchung Benötigte Menge Durchführen
Pathogene Darmkeime, z. B. Salmonellen, Shigellen, Thyphus (Stuhlkultur) Erbsengroße Menge bzw. 0,5–1 ml dünnflüssiger Stuhl
  • Untersuchung an 3 aufeinander folgenden Tagen

  • Schneller Transport, da schnelles Absterben der Keime

  • Bei V. a. Thyphus, Parathyphus: parallele Entnahme von Blutkulturen in der ersten Krankheitswoche

Quantitative Bestimmung von Fett Gesamter Stuhl
  • Stuhl in gewogenem Gefäß (vom Labor) 3 Tage sammeln

  • Während der Untersuchung keine Suppositorienverabreichung, keine Pankreasenzyme verabreichen

Oxyureneier Frühmorgens Zellophanstreifen auf After kleben (nächtliche Eiablage)
Lebende Darmprotozoen (Amöben) Erbsengroße Menge Warmer Stuhl zur Diagnostik erforderlich
Blut im Stuhl (z. B. Hämoccult ® ) Menge zur Bedeckung des Testfelds
  • Test an 3 aufeinanderfolgenden Tagen durchführen

  • Patient soll 3 Tage vor und während des Tests ballaststoffreiche Kost zu sich nehmen (ausreichend Gemüse, Salat oder Vollkornprodukte). Blutwurst und mehr als 500 mg Vitamin C meiden. Patient darf kein Nasenbluten, Durchfall haben (Verfälschung des Ergebnisses)

  • Mit jeweils frischem Spatel an 2 Stellen des Stuhls Probe entnehmen, auf Testfeld verstreichen, verschließen

  • Auf Testfeld jeweils 2 Tropfen Entwicklerlösung geben bzw. Durchführung im Labor

  • Positiver Hämoccult: Blauverfärbung im Testfeld

Pilze (Candida albicans) Röhrchen max. ⅔ füllen, da Pilze Gase bilden können (evtl. zerplatzt Röhrchen)
  • Einige Tage vor dem Test keinen Schimmelkäse, Kefir essen (Pilz ähnelt mikroskopisch Candida albicans)

  • Evtl. abends vor Stuhlprobe 3 Essl. mit Wasser verdünnten Obstessig trinken (erhöht Wahrscheinlichkeit, dass Pilze im Stuhl)

  • Vor Entnahme Stuhl zur Durchmengung mehrfach durchstochern

  • An mind. 8 Stellen erbsengroße Probe entnehmen

  • Bei negativem Ergebnis und begründetem Verdacht, Test wiederholen

Probleme bei liegendem ParaphimoseHarnwegsinfektionBlasendauerkatheterBlasendauerkatheterKomplikationenKatheter

Tab. 2.24
Problem Mögliche Ursache Maßnahme
Harnwegsinfektion
  • Unterbrechung des geschlossenen Systems

  • Falscher Umgang, z. B. Urindrainagebeutel höher als Harnblase gehängt

  • Unsteriles Katheterisieren

  • Arztinformation

  • Urinuntersuchung

  • Medikamente nach Verordnung verabreichen

Es fließt kein Urin nach Legen des Katheters
  • Bei Patientinnen: falsche Lage des Katheters in der Scheide

  • Katheter blockiert

  • Lage des Katheters überprüfen

  • Bei Frauen alten Katheter belassen und neuen Katheter legen. Bei korrekter Lage alten Katheter entfernen

Verletzung der Harnröhrenschleimhaut (blutiger Ausfluss)
  • Falsche Größe des Katheters

  • Fehler beim Katheterisieren

  • Erneut einen Katheter mit der richtigen Größe legen. Arztinformation

  • Evtl. Katheter entfernen und suprapubischen Katheter legen (Arzt)

Ungenügender Urinfluss
  • Knick im Abflussschlauch

  • Verstopfter Abflussschlauch, z. B. durch Blut, Urate

  • Katheterschlauch „melken“, um die Rückstände zu entfernen

  • Spülkatheter nach Arztanordnung legen

  • Bei liegendem Spülkatheter nach Arztanordnung Blasenspülung durchführen (Kap. 3.6)

Paraphimose Vorhaut wurde nicht wieder zurückgezogen Zur Prophylaxe Vorhaut immer zurückschieben (bei Paraphimose oft nicht mehr möglich → Arzt informieren!)
Krustenbildung am Harnröhreneingang Infektion
  • Regelmäßige Intimpflege

  • Katheterpflege durchführen

  • Ggf. Katheter entfernen

Probleme nach Entfernen des Harnwegsinfektionnach BlasendauerkatheterentfernungHarnverhaltennach BlasendauerkatheterentfernungDysurienach BlasendauerkatheterentfernungBlasendauerkatheterKomplikationen nach EntfernungKatheters

Tab. 2.25
Problem Mögliche Ursache Maßnahme
Dysurie Entzündung der Urethraschleimhaut
  • Selbstspülung durch ausreichendes Trinken, soweit keine Kontraindikationen vorliegen

  • Dem Patienten erklären, dass die Beschwerden nach mehrmaligem Wasserlassen verschwinden

  • Evtl. Arztinformation bei länger andauernden Beschwerden

Harnverhaltung
  • Schmerzen

  • Evtl. psychologisch bedingt

  • Flüssigkeitszufuhr

  • Arztinformation bei andauernden Beschwerden

Harnwegsinfektion
  • Unsteriles Vorgehen beim Katheterisieren

  • Unhygienische Intimpflege

  • Flüssigkeitszufuhr

  • Arztinformation

  • Urinuntersuchung

  • Medikamente nach Arztinformation verabreichen

Probleme beim ReinigungseinlaufKomplikationenReinigungseinlauf

Tab. 2.26
Problem Ursache Maßnahme
Spülflüssigkeit läuft nicht ungehindert ein
  • Darmrohr drückt gegen die Darmwand

  • Darmrohr durch Stuhl blockiert

  • Fließkraft zu gering

  • Position korrigieren

  • Darmrohr herausziehen, säubern

  • Irrigator leicht anheben (nicht höher als 60 cm über Patientenniveau)

Durchsickern von Flüssigkeit neben Darmrohr
  • Position des Darmrohrs

  • Schlechter Tonus des Schließmuskels

  • Lage überprüfen

  • Patient bitten, Schließmuskel anzuspannen

Unbehagen, Verkrampfung beim Einlaufen der Flüssigkeit
  • Flüssigkeit zu kalt

  • Zu schnelles Einlaufen

  • Anspannung, Angst

  • Evtl. anwärmen

  • Irrigator senken

  • Patient soll tief durchatmen

Starker Schmerz, Schweiß, Blässe, unregelmäßige Herztätigkeit Perforation
  • Abbruch der Maßnahme

  • Vitalzeichenkontrolle

  • Sofortige Arztinformation

Blut fließt mit Stuhl heraus
  • Hämorrhoidenblutung durch Darmrohr

  • Verletzung der Schleimhaut

  • Abbruch der Maßnahme

  • Arztinformation

  • Patienten beobachten

Große Differenz zwischen eingelaufener und ausgeschiedener Flüssigkeit
  • Absorption der restlichen Flüssigkeit

  • Patient hält Flüssigkeit zurück

  • Bilanz

  • Vitalzeichenkontrolle

  • Arztinformation

  • Darmbewegungen kontrollieren

Blässe, Schweißausbruch, Erbrechen, Husten, Schwindel Wasserintoxikation. Ursache: übermäßige Absorption von Flüssigkeit
  • Maßnahme abbrechen

  • Arztinformation

  • Vitalzeichenkontrolle

Schweregrad der Stuhlinkontinenz

Tab. 2.27
Schweregrad Beschreibung
Leicht Winde gehen unkontrolliert ab, leichte Verschmutzung der Wäsche
Mittel Unkontrollierter Abgang von dünnflüssigem Stuhl und Winden, gelegentlich Stuhlabgang
Schwer Stuhl und Winde gehen vollständig unkontrolliert ab

Schweregrade der Urininkontinenz

Tab. 2.28
Schweregrad Beschreibung
Leicht Harntröpfeln oder gelegentlicher Harnverlust
Mittel Vermehrte Harninkontinenz beim Aufstehen aus sitzender oder liegender Position
Schwer Ständiger Urinverlust

KontinenzprofilKontinenzprofile (DNQP, 2014)

Tab. 2.29
Profil Merkmal Beispiel
Kontinenz
  • Kein unwillkürlicher Harnverlust, keine personelle Hilfe/keine Hilfsmittel nötig

Unabhängig erreichte Kontinenz
  • Kein unwillkürlicher Harnverlust

  • Keine personelle Hilfe notwendig

  • Selbstständige Durchführung von Maßnahmen

Patienten, die durch selbstständigen Gebrauch von mobilen Toilettenhilfen, intermittierendem Selbstkatheterismus oder Blasentraining keinen unwillkürlichen Harnverlust haben
Abhängig erreichte Kontinenz
  • Kein unwillkürlicher Harnverlust

  • Personelle Unterstützung bei der Durchführung der Maßnahmen erforderlich

Patienten, die zu individuellen/festgelegten Zeiten zur Toilette begleitet werden oder bei denen ein Fremdkatheterismus durchgeführt wird
Unabhängig kompensierte Inkontinenz
  • Unwillkürlicher Harnverlust

  • Keine personelle Unterstützung bei der Versorgung mit Hilfsmitteln

Patienten, die selbstständig Inkontinenzhilfsmittel anwenden, z. B. aufsaugende Hilfsmittel, Kondomurinal, Blasenverweilkatheter
Abhängig kompensierte Inkontinenz
  • Unwillkürlicher Harnverlust

  • Personelle Unterstützung bei er Inkontinenzversorgung notwendig

Kompensierende Maßnahmen werden von anderen Personen übernommen
Nicht kompensierte Inkontinenz
  • Unwillkürlicher Harnverlust

  • Personelle Unterstützung und therapeutische bzw. Versorgungsmaßnahmen werden nicht in Anspruch genommen

Patienten, die nicht über ihre Inkontinenz sprechen wollen oder Hilfe ablehnen bzw. aufgrund kognitiver Erkrankungen nicht akzeptieren

Medikamente zur Schmerztherapie

Tab. 2.30
Substanzen Dosierungen/Wirkungen Dosierungsintervall Wichtigste NW/Hinweise
Nichtopioidhaltige Analgetika
Paracetamol
  • Oral, rektal: Einzeldosis 500–1 000 mg

    Max. 4.000 mg tgl. (max. 50 mg/kg KG)

  • I. v. Einzeldosis: 1 000 mg

  • Gut verträglich, magenfreundlich. Leichte bis mäßige Schmerzen, fiebersenkend

4–6 h
  • Anpassung der Dosierung ans Körpergewicht (Kinder!)

  • Irreversible Leberschäden bei Überdosierung

  • KI: Leberschäden

Metamizol
  • Oral: Einzeldosis 500–1 000 mg

    Max. 4 000 mg tgl.

  • Rektal: Einzeldosis 1 000 mg

    Max. 4 000 mg tgl.

  • I. v. Einzeldosis: 1.000–2.500 mg

    Max. 5 000 mg tgl. langsame Infusion

  • Akute oder chronische mäßige bis starke Schmerzen, Koliken, fiebersenkend

6–8 h
  • Dosisreduktion bei älteren Patienten und verminderter Kreatininclearance

  • Blutbildungsstörungen (Agranulozytose)

  • Schwere NW bei i. v.-Gabe möglich (z. B. Blutdruckabfall). Langsam und nach strenger Indikationsstellung applizieren

  • Allergische Reaktionen

  • KI: Agranulozytose, Leukopenie, Thrombozytopenie

ASS
  • Oral: Einzeldosis: 500–1 000 mg

    Max. 3 000 mg tgl.

  • Leichte bis mäßige Schmerzen, fiebersenkend, entzündungshemmend

4–8 h (Max. 3-mal tgl.)
  • Magen-Darm-Unverträglichkeit bei längerer Einnahme (Blutungen, Ulcus ventriculi)

  • Allergische Reaktionen

  • KI: Magenulzera, Asthma bronchiale, hämorrhagische. Diathese, Blutungsneigung, Cumarintherapie (Tab. 8.3), 3. Schwangerschaftstrimenon

Diclofenac
  • Oral, rektal Einzeldosis: 50–75 mg

    Max. 150 mg tgl.

  • Schmerzen und Entzündungen nach Verletzungen und bei rheumatischen Erkrankungen, Tumorschmerzen

8 h
  • Dosisreduktion bei älteren Patienten und verminderter Kreatininclearance

  • Magen-Darm-Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall), geringfügige Magen-Darm-Blutverluste

  • KI: 3. Trimenon, strenge Indikationsstellung im 1. und 2. Trimenon

Celecoxib
  • Oral: 100–200 mg

    Max 400 mg tgl.

  • Bei Schmerzen aufgrund von Gelenkerkrankungen

8–12 h
  • Magen-Darm-Beschwerden

  • KI: Herzinsuffizienz oder KHK

  • Gesamtrisiko des Patienten für NW beachten

  • Nicht bei Kindern

Keine Gabe von NSAR auf nüchternen Magen (Magenschutz nach Arztanordnung). Bei Unverträglichkeit eines NSAR Wechsel zu einem anderen Präparat derselben Gruppe
Schwächere Opioide (mäßig starke bis starke Schmerzen; zu NW s. Kasten „Bei Opioidgabe beachten“)
Tramadol
  • Oral, rektal, i. v.

  • Einzeldosis: 50–100 mg

  • Max. 400–600 mg tgl.

2–4 h, 12 h (Retard) KI: Erhöhter Hirndruck
Starke Opioide (starke und stärkste Schmerzen; zu NW s. Kasten „Bei Opioidgabe beachten“)
Morphin
  • Zur Dosisfindung nicht retardiertes Morphin, dann Umstellung auf Retardpräparat

  • Oral, rektal: ab 10 mg

  • I. v.: ab 2 mg (PCA), langsame Injektion

  • Individuelle Dosisfindung, Obergrenze wird durch auftretende NW bestimmt

3–4 h, 8–12 h (Retard), 12–24 h (Ultraretard) KI: Ileus
Fentanyl
  • Transdermal: nur bei chronischen Schmerzen. Pflaster mit 25–100 µg Fentanyl-Freisetzung pro h über 72 h. Individuelle Dosisfindung mit oralem oder i. v. Opioid

  • Transmukosal (über die Mundschleimhaut): nur bei starken Schmerzspitzen bei bestehender Dauermedikation

  • Einzeldosis: 200–1 600 µg entsprechend der individuellen Schmerzstärke des Patienten

72 h (festes Wechselintervall) Transmukosal i. d. R. bis zu 4-mal tgl., Dauer jeweils 15 min
  • Rotation der Aufbringungsstelle erforderlich. Vorsicht bei Fieber und Wärme (Gefahr der Überdosierung)

  • KI: Kurzfristige Schmerzzustände, bradykarde Rhythmusstörungen

Hydromorphon Initialdosis oral: 1,3–2,6 mg; Obergrenze der Dosierung wird durch auftretende NW bestimmt 4–6 h, 8–12 h (Retard) KI: Akutes Abdomen, Ileus, Behandlung mit MAO-Hemmern, schwere COPD
Oxycodon
  • Oral, nur als Retardtabletten

  • Initialdosis: 10 mg

    Max. 400 mg tgl.

8–12 h KI: Ileus, schwere COPD, schweres Bronchialasthma, Cor pulmonale

Beobachten, Beurteilen und Intervenieren

Annerose Bürger-Mildenberger

Thomas Fischer

Nikolaus Gerdelmann

Andrea Kurz

Heidrun Pickenbrock

Sylvia Röhm-Kleine

(Vorauflage: Gisela Stoll)
  • 2.1

    Grundlagen67

  • 2.2

    Bewegung68

    • 2.2.1

      Beobachtung von Bewegungen68

    • 2.2.2

      Rückengerechte Arbeitsweisen69

    • 2.2.3

      Kinaesthetics72

    • 2.2.4

      Bobath-Konzept73

    • 2.2.5

      Lagewechsel und Positionierung82

    • 2.2.6

      Mobilisation87

    • 2.2.7

      Transfer und Transport von Patienten90

    • 2.2.8

      Sturzprophylaxe91

    • 2.2.9

      Kontrakturenprophylaxe93

    • 2.2.10

      Thromboseprophylaxe94

    • 2.2.11

      Dekubitusprophylaxe und -therapie97

  • 2.3

    Haut104

    • 2.3.1

      Beobachtung der Haut104

    • 2.3.2

      Hautpflege105

    • 2.3.3

      Unterstützung bei der Körperpflege im Bett und am Waschbecken107

    • 2.3.4

      Spezielle Körperwaschungen114

    • 2.3.5

      Unterstützung beim Baden115

    • 2.3.6

      Mund- und Zahnpflege117

    • 2.3.7

      Soor- und Parotitisprophylaxe121

    • 2.3.8

      Unterstützung beim Anziehen123

  • 2.4

    Atmung123

    • 2.4.1

      Beobachtung der Atmung123

    • 2.4.2

      Beobachtung von Husten und Sputum127

    • 2.4.3

      Atemunterstützende Interventionen128

    • 2.4.4

      Verabreichen von Sauerstoff (O2)136

  • 2.5

    Herz und Kreislauf138

    • 2.5.1

      Beobachten des Pulses138

    • 2.5.2

      Beobachten des Blutdrucks (RR)140

  • 2.6

    Körpertemperatur141

    • 2.6.1

      Beobachten der Körpertemperatur141

    • 2.6.2

      Fieberursachen, -symptome und -arten143

    • 2.6.3

      Pflegerische Interventionen bei Fieber145

    • 2.6.4

      Untertemperatur146

  • 2.7

    Ernährung147

    • 2.7.1

      Unterstützung beim Essen und Trinken147

    • 2.7.2

      Ermitteln von Körpermaßen152

    • 2.7.3

      Flüssigkeitsbilanz153

    • 2.7.4

      Dehydratation und Dehydratationsprophylaxe153

    • 2.7.5

      Aspirationsprophylaxe155

    • 2.7.6

      Pflege bei Sondenernährung155

    • 2.7.7

      Pflege bei Erbrechen159

  • 2.8

    Ausscheidung161

    • 2.8.1

      Beobachtung der Ausscheidung161

    • 2.8.2

      Hilfsmittel bei der Ausscheidung167

    • 2.8.3

      Unterstützung bei der Urinausscheidung168

    • 2.8.4

      Unterstützung bei der Stuhlausscheidung171

    • 2.8.5

      Pflegerische Interventionen bei Harn- und Stuhlinkontinenz174

    • 2.8.6

      Beobachtung der Schweißsekretion180

  • 2.9

    Schlaf181

    • 2.9.1

      Beobachten von Schlaf181

    • 2.9.2

      Pflegerische Interventionen bei Schlafstörungen182

    • 2.9.3

      Wäschewechsel und -entsorgung184

  • 2.10

    Bewusstsein186

    • 2.10.1

      Beobachtung des Bewusstseins186

    • 2.10.2

      Umgang mit bewusstseinsgetrübten Patienten187

  • 2.11

    Schmerzmanagement187

    • 2.11.1

      Schmerzen erkennen und vorbeugen188

    • 2.11.2

      Akute Schmerzen einschätzen189

    • 2.11.3

      Chronische Schmerzen einschätzen190

    • 2.11.4

      Medikamentöse Schmerzbehandlung191

    • 2.11.5

      Nicht-medikamentöse Maßnahmen195

    • 2.11.6

      Anleitung, Schulung, Beratung des Patienten196

    • 2.11.7

      Schmerzmanagement bei besonderen Patientengruppen196

  • 2.12

    Kommunikation und Wahrnehmung197

    • 2.12.1

      Beobachten von Sprache, Gestik, Mimik198

    • 2.12.2

      Pflegerische Interventionen bei Wahrnehmungs- und Kommunikationsstörungen199

    • 2.12.3

      Pflegerische Interventionen bei Sprachstörungen (Aphasie)202

    • 2.12.4

      Pflegerische Interventionen bei Sprechstörungen (Dysarthrie)203

    • 2.12.5

      Pflegerische Interventionen bei Hörstörungen und Ohrerkrankungen204

    • 2.12.6

      Pflegerische Interventionen bei Sehbehinderungen und Augenerkrankungen208

Grundlagen

Andrea Kurz

Beobachten, Beurteilen und Intervenieren sind pflegerische Kerntätigkeiten.

Beobachten und Dokumentieren

Definition

Beobachten: Aufmerksames, methodisches und zielgerichtetes Wahrnehmen, um Informationen zu gewinnen und Entscheidungen zu treffen.

PflegeBeobachtungPflegerische Beobachtung hat u. a. folgende Ziele:
  • Selbstpflegefähigkeit des Patienten einschätzen, Pflegebedürftigkeit und Beratungsbedarf ermitteln

  • Pflegemaßnahmen planen, Effektivität der durchgeführten Maßnahmen beobachten (Evaluation)

  • Verschlechterungen rechtzeitig erkennen bzw. durch entsprechende präventive Maßnahmen vermeiden.

EvaluationBeobachten erfolgt mit allen Sinnen sowie mit technischen Hilfsmitteln oder mithilfe von Assessmentinstrumenten. Die gemachten Beobachtungen werden im Dokumentationssystem (Kap. 1.1.4) wie folgt festgehalten:
  • Eindeutig, verständlich, knapp formuliert, z. B. nicht wegdrückbare Rötung im Steißbereich, Durchmesser ca. 2 cm

  • Mit genauen Angaben zur Messung, z. B. rektale oder axillare Temperaturmessung

  • Nicht selbst gemachte Beobachtungen deutlich machen

  • Objektive Darstellung. Statt „Frau M. lässt sich bei der Mobilisation hängen“, besser: „Frau M. kann bei der Mobilisation nicht aufrecht stehen.“

Beurteilen
Erst die Beurteilung der gemachten Beobachtungen führt zur Planung und Evaluation von Pflegemaßnahmen. PflegeBeurteilungVoraussetzung zur Beurteilung ist fundiertes Fachwissen. Folgende Faktoren können u. a. zu einem falschen Urteil führen:
  • Logische Fehler: Annahme falscher Ursachen, z. B. ein Kleinkind verweigert die Nahrung nicht aus Appetitlosigkeit, sondern wegen schmerzhafter Aphten im Mund

  • Erwartungsfehler: Ein neuer Patient wird den Kollegen als aggressiv beschrieben. Diese begegnen dem Patienten voreingenommen und gelangen zu einem ähnlichen Urteil

  • Überstrahlungsfehler: Eine Rötung im Fersenbereich wird wegen einer aufwändig zu versorgenden Bauchwunde übersehen.

Intervenieren
Pflegerische Interventionen berücksichtigen den persönlichen Hintergrund:
  • PflegeInterventionSozialer Status: Ein selbstständiger Unternehmer macht sich während des Krankenhausaufenthalts Sorgen um den Betrieb

  • Religion, Kultur: Im Rahmen der Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme z. B. bedenken, dass gläubige Menschen evtl. ein Gebet sprechen möchten

  • Geschlecht: Eine Patientin möchte bei der Körperpflege evtl. von einer gleichgeschlechtlichen Pflegekraft unterstützt werden

  • Alter: In welcher Lebensphase befindet sich der Patient (Kap. 4)?

Bewegung

Annerose Bürger-Mildenberger (Kap. 2.2.11), Andrea Kurz (Vorauflage: Gisela Stoll), Nikolaus Gerdelmann (Kap. 2.2.4), Heidrun Pickenbrock (Kap. 2.2.5)

MobilitätBeweglichkeitKörperliche und geistige Beweglichkeit sind wichtig für eine selbstständige Lebensführung. Der Verlust von Beweglichkeit bedeutet Einschränkungen in der Lebensqualität. Es kann zu einer Spirale aus Bewegungsarmut mit Muskelabbau und weiter abnehmender Beweglichkeit kommen. Dabei verkleinert sich der Aktionsradius des Betroffenen nach und nach. Mangelnde Bewegungsfähigkeit führt häufig zu Kontaktmangel und sozialer Isolation.

Ursachen von Immobilität
Die Beweglichkeit und körperliche Mobilität können durch Erkrankungen des Bewegungsapparates, des Nervensystems oder anderer Organsysteme beeinträchtigt sein, z. B. rheumatische Erkrankungen, Verletzungen, Lähmungen, Infektionen mit Fieber, Depression und Demenz.
Allgemeine Risikofaktoren für Mobilitätseinschränkungen sind u. a.
  • Körperliche Inaktivität

  • Alter

  • Sehbehinderungen

  • Kognitive Beeinträchtigungen

  • Rauchen

  • Körperlich anstrengendes Berufsleben

  • Übergewicht (hoher BMI)

  • Müdigkeit und Erschöpfung

  • Soziale und psychische Beeinträchtigung, z. B. soziale Isolation, Depression

  • Einnahme von Psychopharmaka

  • Schmerzen

  • Angst vor Stürzen.

Literaturhinweis

Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP), 2014

Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) Expertenstandard nach §113a SGBXI Erhaltung und Förderung der Mobilität in der Pflege (Abschlussbericht Expertenstandardentwurf, Ergebnisse der Implementierung vorauss. Mitte 2016) 2014 DNQP Osnabrück

Beobachtung von Bewegungen

Körperhaltung
Beschreibung als z. B. steif, aufrecht, gezwungen, gespannt, stolz, locker, lässig, weich, krumm, gebeugt, unsicher, Körperhaltungmüde. Beobachtungsbeispiele und Ursachen:
  • Schonhaltung oder Schonlage, z. B. bei Verletzungen, Operationen, Blinddarmentzündung, Hirnhautentzündung

  • Haltungsschäden (angeborene oder erworbene/degenerative): Veränderungen der Wirbelsäule, z. B. Skoliose, Lordose, Kyphose.

Gangarten
Beschreibung als z. B. elastisch, sportlich, langsam, schnell, kraftlos, schlurfend, trippelnd, unsicher, steif, schwankend,Gangart vorsichtig, hinkend, ungelenk, mühsam. Bebachtungsbeispiele und Ursachen:
  • Hinkender Gang bei Hüftgelenkserkrankungen

  • Schleppender Gang bei Lähmungen

  • Steppergang bei Peronaeuslähmung

  • Intermittierendes Hinken bei Durchblutungsstörungen in den Beinen

  • Ataktischer Gang durch gestörte Muskelkoordination, z. B. bei Multipler Sklerose

  • Kleinschrittiger, schlurfender Gang bei Morbus Parkinson.

Bewegungsstörungen
  • Unkoordinierte Bewegungen bei Erkrankungen des Nervensystems, bei Leberzirrhose oder bei Behandlung mit BewegungsstörungNeuroleptika (Kap. 20.2.1)

  • Bewegungsstereotypien, z. B. Schaukelbewegungen des Oberkörpers können Ausdruck von seelischer Not und Vernachlässigung sein (psychischer Hospitalismus)

  • Eingeschränkte Beweglichkeit, z. B. Akinese (Bewegungsarmut) und Tremor bei Parkinson-Syndrom, Paresen (unvollständige Lähmung) oder Plegien (vollständige Lähmung) bei Schlaganfall.

Allgemeine Pflegemaßnahmen bei Bewegungsstörungen
  • Aktivierende Pflege, Frühmobilisierung

  • Tageslauf abwechslungsreich und anregend gestalten, evtl. zu Spaziergängen ermuntern

  • Regelmäßige, kurze Gehstrecken im Pflegealltag integrieren z. B. Patienten die letzten Schritte zum Tisch zu Fuß (mit entsprechender Unterstützung) gehen lassen

  • Bestärken, ermutigen, loben. Patienten dazu anregen, selbstständig, im Rahmen seiner Möglichkeiten, immer wieder Bewegungsübungen durchzuführen

  • Kreislaufbelastung langsam steigern, z. B. beim ersten Gehen im Zimmer, dann auf dem Stationsgang mit entsprechender Unterstützung des Physiotherapeuten

  • Pflegemaßnahmen wirken

    • prophylaktisch, indem sie Veränderungen vermeiden, z. B. Kontrakturenprophylaxe (Kap. 2.2.9), Thromboseprophylaxe (Kap. 2.2.10), Dekubitusprophylaxe (Kap. 2.2.11)

    • als Teil der Therapie, z. B. Bobath-Konzept (Kap. 2.2.4).

Therapieziele
  • Frühestmögliche und bestmögliche Selbstständigkeit des Patienten

  • Folgeschäden verhindern, z. B. Dekubitus, Thrombose, Kontrakturen, Abhängigkeit

  • Bestmögliche Form der Bewegung für den Betroffenen finden, z. B. mit Selbsthilfegeräten oder Gehhilfen

  • Neue Erlebnis- und Verhaltensweisen finden

  • Bewältigungsstrategien entwickeln und der Situation anpassen, z. B. Selbstpflegetraining.

Rückengerechte Arbeitsweisen

Eine rückengerechte Arbeits- und Lebensweise kann u. a. in sogenannten „RückenschuleRückenschulen“ der Krankenkassen erlernt werden. Hier erfolgt das Einüben einer rückengerechten Körperhaltung in Freizeit und Beruf unter Anleitung von Physiotherapeuten. Ziel ist ein „bewegter Lebensstil“, der Rückenproblemen vorbeugt, vorhandene Beschwerden minimiert und dabei hilft, chronische Schmerzen zu vermeiden.

Technik des rückengerechten Hebens
Arbeitsweise, rückengerechteGrundregeln: richtige Ausgangsstellung, richtige Schwerpunktverlagerung, rhythmisches und koordiniertes Heben, rückengerechtesArbeiten, geeignetes Schuhwerk, Hilfsmittel einsetzen (Abb. 2.1).
  • Gerader Rücken

  • Gebeugte Knie- und Fußgelenke

  • Grätschstellung

  • Fußspitzen geradeaus

  • Ganze Fußsohle am Boden, stabiler Stand

  • Lasten so körpernah wie möglich hochheben

  • Schwere Lasten zu zweit heben oder mit Lifter

  • Schwere Gegenstände mit Mehrzweckwagen transportieren

  • Entspanntes und natürliches Stehen und Sitzen

  • Schreibtisch, Arbeitsplatz und Krankenbett in Arbeitshöhe → verhindert unnötige Belastung und Ermüdung.

Einsatz von Patientenliftern
Patientenlifter (Patientenheber) sind Hilfsmittel zur Verringerung der körperlichen Belastung während des PatientenlifterPatiententransfers. Neben Liftern zum Liegendtransport oder zur Beförderung im Sitzen gibt es auch Stehlifter für Patienten mit erhaltener Teilaktivität. Die Prinzipien der rückengerechten Arbeitsweise, das personenbezogene Handling, z. B. nach Bobath (Kap. 2.2.4) oder kinästhetischen Gesichtspunkten (Kap. 2.2.3), sind auch beim Einsatz eines Lifters zu berücksichtigen. Eingesetzt werden Patientenlifter:
  • Zum Patiententransfer, z. B. von Bett zu Bett oder Bett zu Stuhl

  • Zum Transfer vom Boden ins Bett nach einem Sturzereignis

  • Zum Transfer vom Bett zum Duschstuhl oder in die Badewanne

  • Bei Therapie- oder Diagnosemaßnahmen im Bett, z. B. Röntgen.

Vorbereiten
  • Voraussetzung: Technische Funktionen (mechanisch, hydraulisch oder elektrisch) und Anwendung des Lifters sind den Pflegenden bekannt

  • Funktion des Lifters und aller zur Anwendung notwendigen Bestandteile überprüfen, z. B. richtige Gurtgröße für den Patienten

  • Bei Erstanwendung: Patienten mit dem Lifter vertraut machen

  • Platz in der Patientenumgebung, auf dem beabsichtigten Weg und am Zielort schaffen

  • Für Assistenz sorgen.

Durchführen
Beispielhaft wird die Anwendung mit Gurtsystem beschrieben:
  • Patienten unterstützen, sich auf die Seite zu drehen. Gurt der Länge nach in das Bett einlegen und bis zur Hälfte aufrollen

  • Patient dreht sich über den Gurt auf die andere Seite, damit die zusammengefaltete Hälfte des Gurtes herausgerollt werden kann

  • Patient legt sich auf den Rücken. Beingurt wird unter dem Oberschenkel durchgeführt

  • Lifter über dem Patienten in Position bringen und Hebearm herabsenken. Gurte für Arme und Beine an den Haltevorrichtungen des Hebearms einhaken

  • Patient mit der Fernbedienung zunächst nur ein kleines Stück nach oben bewegen und korrekten Sitz des Gurtes überprüfen

  • Eine Pflegekraft dirigiert den Hebearm des Lifters und unterstützt den Patienten ggf. am Kopf. Die zweite Pflegekraft fährt und bedient den Lifter

  • Lifter in Richtung Zielort bewegen. Lifter langsam absenken und Gurtsystem entfernen.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Die vom Hersteller vorgeschriebenen technischen Wartungsintervalle einhalten. Beim Feststellen von Mängeln Lifter sofort zur Reparatur bringen

  • Während der Anwendung Arme und Beine des Patienten vor Verletzungen, z. B. Einklemmen oder Anschlagen, schützen

  • Den Aufenthalt im Lifter auf ein Minimum reduzieren

  • Lifter immer so bewegen, dass der Patient in Fahrtrichtung blickt

  • Ängsten und Befürchtungen des Patienten durch geeignete Maßnahmen, z. B. Ansprache und Körperkontakt, begegnen

  • Stehenden Lifter mit Feststellbremsen arretieren

  • Gurtsystem am Zielort entfernen, sonst Gefahr von Druckstellen.

Nachbereiten
  • Lage/Position und Bekleidung des Patienten überprüfen

  • Auf Schmerzäußerungen des Patienten eingehen, z. B. Druckgefühl durch Gurtsystem?

  • Patientenumgebung wieder herrichten, z. B. benötigte Gegenstände in Reichweite bringen

  • Lifter fertig zum nächsten Gebrauch an seinem festgelegten Platz abstellen, um Suchen und Stolperfalle für andere zu vermeiden.

Kinaesthetics

Definition

Kinaesthetics: Bewegungslehre, die sich mit der Empfindung und dem Ablauf der natürlichen menschlichen Bewegung beschäftigt. Kinaesthetics wird von unterschiedlichen Forschungs- und Handlungsbereichen beeinflusst: Verhaltenskybernetik und modernem Tanz.

Die Methode entstand Mitte der 1980er Jahre durch Arbeiten von Lenny Maietta und Frank Hatch im Austausch mit Pflegenden und Therapeuten.
Ziele von Kinaesthetics:
  • Bewegungsabläufe physiologisch und kräfteschonend gestalten

  • Gesundheitsprophylaxe der Pflegenden betreiben

  • Ressourcen des Patienten erkennen und gezielt einsetzen

  • Angst-, stress- und schmerzfreies Bewegen für den Patienten ermöglichen

  • Lernangebot an den Patienten für seine täglichen Aktivitäten machen

  • Gesundheit fördern, sodass der Patient möglichst selbstbestimmt leben kann.

Schwerpunkt der Kinaesthetics ist die Wahrnehmung der eigenen Bewegungen; diese Wahrnehmung wird zum „Arbeitsmittel“ bei pflegerischen Interventionen.
Für den Einsatz sind die wichtigsten Voraussetzungen das Erlernen der Methode (Fort- und Weiterbildung), Kreativität und Flexibilität und nicht zuletzt der Wille zum Umdenken. Kinaesthetics ist nur in den entsprechenden Fortbildungsprogrammen zu erlernen, da es sich um ein Konzept ohne konkret vorgeschriebene Grifftechniken handelt. Es passt sich ganz individuell den Ressourcen und Fähigkeiten des Patienten und der Pflegenden an. Kinaesthetics kann nur durch eigenes Erfahren erlernt werden.

Konzepte der Kinaesthetics

  • 1.

    Interaktion: durch die Handlung in eine Beziehung treten. Elemente der Interaktion sind die Sinne, die Bewegungselemente wie Zeit (Dauer und Geschwindigkeit), Raum (Ort, Richtung, Entfernung, Umgebung) und Anstrengung (Aufwand im Verhältnis zum Ergebnis), und die Interaktionsformen (einseitige, schrittweise oder gleichzeitig-gemeinsam)

  • 2.

    Funktionelle Anatomie: Kinaesthetics teilt den menschlichen Körper in 7 Massen (Kopf, Brustkorb, Becken und die 4 Extremitäten) und 6 bewegliche Zwischenräume (Hals, Taille, Schulter- und Hüftgelenke) ein

  • 3.

    Menschliche Bewegung: Bewegungsabläufe setzen sich aus Haltungs- und Transportbewegungen zusammen. Bewegungsmuster lassen sich in Spiral- und Paralellbewegungen einteilen

  • 4.

    Anstrengung: Kinaesthetics unterscheidet zwei Anstrengungsformen: Ziehen und Drücken

  • 5.

    Menschliche Funktionen: Hierzu zählen die einfache Funktion (Position und Grundposition) und die komplexe Funktion (Bewegung am Ort und Fortbewegung)

  • 6.

    Gestaltung der Umgebung: Die Umgebung wirkt auf die Bewegung und die damit verbundene Anstrengung, z. B. beim Transfer vom Bett in den Rollstuhl. Die Anpassung der Umgebung an den Patienten fördert seine Lernfähigkeit, er findet selbst heraus, was für ihn gut ist. Eine gestaltete Umgebung verbessert die Selbstwahrnehmung des Patienten und fördert seine Beweglichkeit.

Literaturhinweise

Asmussen-Clausen, 2009

M. Asmussen-Clausen Praxishandbuch Kinaesthetics 2009 Elsevier, Urban & Fischer Verlag München

Hatch and Maietta, 2002

F. Hatch L. Maietta Kinästhetik 2. Aufl. 2002 Elsevier, Urban & Fischer Verlag München

Websites

kinaes,

www.kinaesthetics.de

kinaes,

www.kinaesthetics.com

Bobath-Konzept

Nikolaus Gerdelmann

Grundlagen und Prinzipien
Das Bobath-Konzept wurde für Menschen mit neurologischen Erkrankungen entwickelt. Es wird zunehmend auch bei allgemeinen Bewegungseinschränkungen genutzt.
Zu dem Konzept gehören sowohl spezifische physiotherapeutische als auch pflegerische Maßnahmen, die in Zusammenarbeit mit allen weiteren Berufsgruppen rund um die Uhr ausgeführt werden („24-Stunden-Management“). Zusätzlich werden, wenn möglich, Angehörige miteinbezogen. Es definiert den Begriff therapeutisch aktivierende PflegePflegetherapeutisch aktivierende.
Das Bobath-Konzept umzusetzen heißt, Bewegungsübergänge individuell mit den Betroffenen zu erarbeiten. In diesem Buch können lediglich theoretische Grundzüge erläutert werden. Zum Erlernen der Methoden ist die Teilnahme an anerkannten Kursen erforderlich.
Durch die zum großen Teil gleichen neurophysiologischen Grundlagen ergänzen sich die Konzepte der Therapie des facio-oralen Trakts (F. O. T. T.®), der Basalen Stimulation® (Kap. 2.12.2), der Lagerung in Neutralstellung (LiN® Kap. 2.2.5), des Affolter-Modells sowie der Kinaesthetics (Kap. 2.2.3) sehr gut.
Neurophysiologische Grundlagen
Es wird davon ausgegangen, dass das ZNS als ein „Feedback-Feedforward System“ arbeitet. Das bedeutet, es ist auf Reize angewiesen, um darauf reagieren zu können:
  • Äußere Reize bietet die Umwelt: z. B. durch das Sehen, Hören

  • Reize aus dem Körper: z. B. über die Stellung der Gelenke, den Dehnungszustand der Muskulatur, Druck, Schmerz = Propriozeption.

Diese Reize werden im ZNS wahrgenommen und verarbeitet. Sie werden mit schon gespeicherten Erfahrungen verglichen = Feedback, einem Ziel zugeordnet und lösen eine Aktivität aus = Feedforward. Diese Aktivität stellt durch die Veränderung der Stellung des Körpers einen veränderten Reiz dar und der Vorgang wiederholt sich.
Dieser Reiz-Reaktions-Kreislauf beruht auf der Vernetzung vieler Neurone in verschiedenen Systemen. Die Anzahl der vernetzten Neurone, welche die Systeme des ZNS verbinden, sind um ein Vielfaches höher, als die Anzahl der Neuronen zur Übertragung der Bewegung. Zudem haben Neuronen allgemein die Fähigkeit, ihren Phänotyp und damit auch ihre Aufgabe innerhalb der Vernetzung zu ändern = Plastizität des Gehirns.
Es gilt: Je ausgeprägter die Vernetzung, umso bessere Leistung bzw. selektive Bewegung ist möglich.
Nach einem Schlaganfall ist die neuronale Vernetzung zwischen den Systemen gestört. Das Bobath-Konzept versucht, an individuelle neuronale Vernetzung anzuknüpfen.

Erscheinungsbilder bei zentralen Bewegungsstörungen

  • Abnormer Haltetonus: Muskelspannung ist erniedrigt (hypoton, schlaffe Lähmung) oder erhöht (hyperton, Spastik)

  • Wahrnehmungs- und Koordinationsprobleme, auch neuropsychologische Störungen genannt, z. B.

    • Neglect: gelähmte Körperhälfte wird nicht wahrgenommen, ist nicht real, somit wird auch nicht versucht, gerade zu sitzen. Dies kann so ausgeprägt sein, dass der betroffene Arm sich im Reifen des Rollstuhls verhakt, und der Patient es nicht merkt. Wichtig ist, mit dem Patienten von seiner weniger betroffenen Seite aus Kontakt aufzunehmen, und dann die Aktivität auf die mehr betroffene Seite zu locken

    • Pusher-Syndrom: durch die gestörte Körperwahrnehmung wird die Körpermitte in der Mitte der intakten Seite erlebt. Um dies zu kompensieren, drückt (drücken: to push) sich der Patient auf die mehr betroffene Seite, was die Pflege enorm erschwert.

Grundlegende Begriffe des Bobath-Konzepts
Individualität: Die normale Bewegung basiert auf erlernten Bewegungsprogrammen und gespeicherter Bewegungserfahrung und ist somit immer individuell.
Wahrnehmung und Verständnis, Ziel: Die normale Bewegung dient immer dem Erreichen eines Zieles, welches durch die Wahrnehmung und Verarbeitung von Reizen definiert ist.
Handlungsplanung: Die Planung der Ausführung von Bewegung kann durch häufiges Wiederholen automatisiert werden, sodass sie jederzeit vom ZNS abrufbar ist.
Veränderung der Unterstützungsfläche (USF): Der Mensch setzt der allgegenwärtigen Schwerkraft Muskelaktivität in Form von Haltetonus entgegen. Je größer die USF, desto besser kann das Körpergewicht an diese abgegeben werden und umso kleiner ist der Muskeltonus. Die Unterstützungsfläche wird ständig gewechselt, wenn der Mensch in Bewegung ist und wenn z. B. Pflegende den Körperkontakt bei Hilfestellung verändern.
Stabilität für Mobilität: Um uns bewegen zu können (Mobilität), benötigen wir in anderen Bereichen Stabilität. Um z. B. unsere Hand zu einem Ziel zu bewegen, benötigen wir Stabilität in der Schulter. Beide Komponenten können sich sehr schnell abwechseln. Die Stabilität wird in der Regel an der gegenüberliegenden Seite des Körpers gegeben.
Selektive Bewegung: Säuglinge bewegen sich zunächst sehr in Massenmustern = viele nebeneinander liegende Muskeln sind gleichzeitig in Aktion. Es gilt: Je weiter die neuronale Vernetzung stattgefunden hat, umso selektiver können wir uns bewegen und je mehr wir uns selektiv bewegen, desto stärker wird die neuronale Vernetzung gefördert.
Schlüsselpunkte: Jeder Körper verfügt über Kontrollpunkte, von denen aus der Muskeltonus im besonderen Maße beeinflusst werden kann. Diese sind das Becken, die beiden Schultergürtel, die Füße, die Hände und der Kopf. Ein zentraler Schlüsselpunkt (ZSP) mit hoher Funktionalität befindet sich in der Körpermitte, in der Höhe des 7./8. Brustwirbels.
Ein Beispiel: Stehen beide Schultergürtel vor dem ZSP (Schultern „hängen“ nach vorne), ist die vorherrschende Muskelaktivität die Beugung (Flexion). Stehen beide Schultergürtel hinter dem ZSP, ist die vorherrschende Aktivität die Streckung (Extension).
Gleichgewicht: Wird gesteuert über die Koordination der Augen, der Propriozeption (→ Reize) und des vestibulären Systems. Alle drei Faktoren benötigen Bewegung, um zu funktionieren = Gleichgewicht lernt man durch Bewegung, und nicht durch den Versuch, sich statisch gerade zu halten! Gleichgewicht zu finden braucht Zeit. Die Unterstützung am Patienten muss schrittweise abgebaut werden, damit er die Chance hat, selbst aktiv zu werden.
Koordination: Ist die Hirnleistung, die erforderlich ist, um verschiedene Sinneseindrücke zu verarbeiten. Beispiel: Beim Essen führen wir die Gabel zum Mund, ohne ständig schauen zu müssen, wo die Gabel ist.
Umsetzung des Bobath-Konzepts
Das Bobath-Konzept umzusetzen heißt:
  • Die Fähigkeiten des Patienten als Grundlage zu erkennen, diese mit den Defiziten abzugleichen und an einer Aktivität zu arbeiten, die in einem sinnvollen Kontext für den Patienten steht

  • Normale Bewegung zu variieren, indem man mit der leichteren Bewegung anfängt und in Richtung Komplexität steigert

  • Bewegung in verschiedene Sequenzen einzuteilen mit den Komponenten Stabilität und Mobilität

  • Die Wahrnehmung über normale Funktionen beider Körperhälften zu fördern

  • Den Körper in seinen Schlüsselpunkten in verschiedene Ausgangsstellungen zueinanderzubringen

  • Die Auseinandersetzung des Körpers mit der Schwerkraft durch Veränderung der Unterstützungsfläche zu beeinflussen

  • Über Rotation zu arbeiten, um Extension (Streckung) und Flexion (Beugung) miteinander zu verbinden, und so Massenstreckung (en bloc) zu verhindern

  • Selektive Bewegung erfahrbar zu machen und zu üben

  • Das Gleichgewicht durch Bewegung zu trainieren

  • Die nötigen Schutzgriffe anzuwenden

  • Hilfe zur Selbstständigkeit bei sinnvoller Kompensation zu geben.

Tipps, Tricks und Fallen

Bewegung und Gleichgewicht werden am leichtesten erlernt, wenn sie im Alltag erfahren werden, z. B. durch das Anziehen der Schuhe auf der Bettkante.

Handling
  • Durch aktivierendes Handling wird dem Patienten Bewegung erfahrbar gemacht

  • Den richtigen Weg zu finden heißt, den Patienten zu beobachten, zu spüren und verschiedene Wege auszuprobieren

  • Bei allen Bewegungen ist besonders der Schlüsselpunkt Kopf zu integrieren

  • Aufstellen der Beine: Das mehr betroffene Bein wird zunächst gerade zur Hüfte ausgerichtet, der Fuß ins Gelenk bewegt und das Bein von hier aus aufgestellt. Dient auch der Kontrakturenprophylaxe

  • Fortbewegung im Bett kann über Bridging (Brücke bauen) stattfinden. Nach dem Aufstellen der Beine wird das mehr betroffene Bein stabilisiert. Am Oberschenkel wird die Bewegung Richtung Knie eingeleitet und je nach Fähigkeit des Patienten das Gesäß seitwärts unterstützt. Dabei darauf achten, dass die Bewegungen klein sind, um eine Massenstreckung im Rücken zu verhindern

  • Das Aufsetzen an die Bettkante muss nicht immer über die mehr betroffene Seite stattfinden. Im Laufe der Rehabilitation lernt der Patient, sich über beide Seiten an die Bettkante zu setzen. Das Aufsetzen aus der Diagonalen unterstützt die Rotation. Die Methode, den Patienten auf die Seite zu drehen und ihm dann hoch zu helfen, findet oft durch eine en-bloc-Bewegung statt (besonders beim Griff unter die Schulter) → Massenstreckung

  • Transfer: Kann im Sitzen (tiefer Transfer) oder im Stehen (hoher Transfer) durchgeführt werden. Beide Formen stoßen die normale Bewegung an. Der Patient nimmt Bewegungsrichtung und Ziel wahr. Die selektive Bewegung (Beckenkippung) muss erreicht werden. Zu beachten ist: Bei Unterstützung am Gesäß wird der Patient getragen und ist passiv. Bei Unterstützumg am Rumpf, wird er stabilisiert und ist aktiver

  • Gehen lernt man nur durch gehen

  • Gleichgewicht lernt man durch Bewegung. Sehr günstig ist z. B. das Schuheanziehen an der Bettkante. Hierbei findet ein ständiger Wechsel der Unterstützungsfläche statt. Der Patient konzentriert sich auf das Anziehen der Schuhe, der Rest der Bewegung wird automatisch abgerufen. Schuhe dem im Bett liegenden Patienten anzuziehen, ist zwar sicher, und bei bestimmten Patienten u. U. notwendig, stellt jedoch keine Förderung dar

  • Individuelle Gestaltung des Patientenzimmers: Bei allen gewohnheitsmäßigen Aktivitäten Zuwendung zur betroffenen Seite fördern:

    • Bett so im Raum platzieren, dass die betroffene Seite beim Handling integriert werden kann

    • Nachtschrank und -tisch auf betroffener Seite platzieren, wenn der Betroffene die Möglichkeit hat, diese zu erreichen

    • Angehörige aufklären, evtl. Besucherstuhl etc. auf die betroffene Seite stellen.

Tipps, Tricks und Fallen

Patientenaufrichter entfernen. Er verleitet zum einseitigen Gebrauch der intakten Seite. Das Hochziehen unterstützt die Massenstreckung und so die Bewegung en bloc.

Sekundäre Erkrankungen sind insbesondere die schmerzhafte Schulter sowie Probleme in der Hüfte. In der normalen Bewegung bewegt sich der Arm, wenn er angehoben wird, automatisch mit in die Außenrotation, das Schulterblatt bewegt sich mit in Protraktion. Beide Bewegungen finden bei einem paretischen Arm nicht statt. Folge: Subluxation des Oberarmkopfes aus der Rotationsmanschette. Die Subluxation an sich ist nicht schmerzhaft. Erst ein falsches Bewegen des Armes, (Anheben, den Arm vom Rumpf „abhebeln“) führt zu Mikrotraumen und schließlich zu einer Entzündung.
Schulterschutzgriff
Der Schulterschutzgriff dient der Vorbeugung von Schulterkomplikationen. Die Pflegeperson steht hinter dem Patienten. Der Rumpf des Patienten wird etwas zur betroffenen Seite verlagert. Indirekt bewegt sich der Arm vom Rumpf weg. Die Pflegeperson gleitet mit der Hand am seitlichen Thorax entlang bis an den Oberarm, möglichst nahe der Achselhöhle. Der Arm kann nun gut in die Außenrotation geführt werden, die Hand gibt dem Rumpf eine gewisse Stabilität. Die andere Hand der Pflegeperson gibt dem Schulterdach während der Vorbereitung etwas Halt und kann dann das Gewicht des Armes übernehmen. Dieser Griff kann auch von vorne durchgeführt werden.
Später lernt der Patient, seinen Arm am Ellenbogen selbst zu halten.
Positionierung (Lagerung)
  • Heute spricht man meist nicht mehr von Lagerungen, sondern von Positionierungen. Der heute gebräuchliche Begriff „Positionierung“ (statt „Lagerung“) macht deutlich, dass der Patient in eine Position begleitet wird, aus der heraus er eine Aktivität durchführen kann. Dies kann auch ein tiefer erholsamer Schlaf sein → bei der Aufnahme nach der Einschlafstellung zu Hause fragen und den Patienten beobachten. Eine Lagerung ist erst dann gut, wenn sie vom Patienten akzeptiert ist

  • Voraussetzung für die Akzeptanz einer Positionierung ist deren Anpassung an individuelle Bedürfnisse und Wünsche. Es muss nicht immer die mehr betroffene Seite sein. Die Lage soll bequem sein. Probleme durch Zusatzerkrankungen, wie Herzinsuffizienz, Atemnot etc., müssen berücksichtigt werden

  • Ist die Lieblingsposition des Patienten beobachtet worden, sollte diese auch dokumentiert und für längere Schlafphasen eingesetzt werden.

Allgemeine Ziele
  • Prophylaxen: Pneumonie-, Dekubitus- und Kontrakturenprophylaxe findet u. a. durch regelmäßige Positionswechsel und aktives Handling statt

  • Schmerzfreiheit: Jede Lage muss schmerzfrei sein. Bei Patienten mit Paresen ist insbesondere auf die mehr betroffene Schulter und Hand zu achten → die Schmerzen entstehen als sekundäre Folge der Hemiplegie und können verhindert werden

  • Sicherheit: Mit dem Patienten abklären, ob seitliche Bettbegrenzungen verwendet werden können. Dies kann aufgrund von Wahrnehmungsstörungen und/oder motorischer Unruhe angebracht sein. Die Patientenrufanlage in erreichbarer Nähe anbringen und sich vergewissern, ob der Patient sie bedienen kann

  • Zu beachten: Patienten niemals direkt auf den Humeruskopf, sondern auf dem in Mittelstellung stehenden Schulterblatt positionieren. Ein übertriebenes „Herausziehen“ der Schulter überdehnt die Muskulatur und die Funktion der Schulter, Stabilität zu geben, wird verhindert. Den Oberarm in leichter Außenrotation ablegen.

Spezielle Ziele
  • Förderung der Wahrnehmung: Durch aktive Gestaltung der Position, da der Patient durch Bewegung eine besonders gute Rückmeldung über die Stellung seiner Gelenke und den Spannungszustand seiner Muskeln bekommt. Je weniger Lagerungsmittel eingesetzt werden, desto aktiver ist die Position. Kann der Patient nicht ausreichend aktiv sein, sind Bettdecken Kissen vorzuziehen

  • Beeinflussung des Muskeltonus durch Veränderung der Unterstützungsfläche: Damit sich der Patient entspannen kann, muss er Unterstützungsfläche annehmen. Zwei Möglichkeiten stehen zur Verfügung:

    • Durch das Handling der Pflegenden wird die Muskulatur des Patienten entspannt, der Patient kann die Unterstützungsfläche annehmen

    • Durch den Einsatz von Lagerungsmaterialien wird Unterstützungsfläche zum Patienten gebracht. Je schwerer der Patient in seinem Haltetonus gestört ist, umso mehr Materialien benötigt er. Bei einem positiven Verlauf der Rehabilitation verringert sich die Anzahl der Lagerungsmaterialien

  • Beeinflussung des Muskeltonus durch verschiedene Stellungen der Schlüsselpunkte: Durch abwechselnde Positionen werden die Schlüsselpunkte in veränderte Stellungen gebracht und somit ein anderer Muskeltonus vorgeschaltet. Dies wird z. B. bei der Seitenlagerung erreicht, wenn sich der Patient zeitweise am Rücken anlehnt und dann wieder mehr bauchwärts liegt

  • Anbahnen normaler Bewegung: Die Berücksichtigung der eben genannten Elemente der normalen Bewegung bahnt normale Bewegung an.

Arbeiten in der Alltagswelt des Patienten
Der Alltag bietet viele Situationen, den Patienten bei seiner neuronalen Reorganisation zu unterstützen. Dies erfolgt z. B. durch das Abfordern von bekannten Bewegungen und durch die Aktivierung aus verschiedenen Ausgangsstellungen heraus.
Beispiele zum Abfordern bekannter Bewegungen
  • Patienten kommen am Waschbecken plötzlich besser in die Vorlage, weil es für sie normal ist, sich zum Waschenbecken vorzubeugen

  • Patienten, die am Waschbecken mithilfe stehen können, werden beim Kämmen häufig aufrechter, stehen lockerer und lassen sich evtl. mit einer Hand vom Waschbecken los, üben so automatisch ihr Gleichgewicht

  • Patienten spülen sich ausführlich den Mund und zeigen dabei eine gute Mundmotorik, während sie beim Essen damit Probleme haben. Dies sind „Pre-Set Situationen“, in denen sich angebahnte Bewegungen besonders gut abrufen lassen.

Beispiele zu unterschiedlichen Ausgangsstellungen
Im Rahmen der Morgentoilette
  • Ausgangsstellung Bett: Bei stark betroffenen Patienten kann die Morgentoilette komplett im Bett durchgeführt werden.

    • Position: Stabiler Sitz im Bett oder Liegen auf der mehr betroffenen Seite. Durch Kissen oder Bettdecken Stabilität anbieten, um aktive Bewegung zu ermöglichen. Der Patient soll seine Körperformen gut wahrnehmen und dem Waschvorgang folgen können. Daher das entsprechende Körperteil fest anfassen und unter leichtem Druck waschen

    • Steht die Pflegeperson hinter dem liegenden Patienten, kann sehr gut in die Rotation gearbeitet, Unterstützungsfläche verändert und Körperwahrnehmung gefördert werden

  • Unterkörper im Bett waschen/Oberkörper am Waschbecken: Zwei verschiedene Ausgangsstellungen. Abrufen mehrerer Aktivitäten durch Integration des Patienten. Bei der Intimpflege im Bett z. B. lassen sich viele Aktivitäten abrufen. Am Waschbecken sollte der Patient auf einem festen Stuhl oder Hocker sitzen, da Armlehnen die Dynamik verhindern. Ein Rollstuhl zwingt den Patienten in Rückenlage, insbesondere wenn die Füße auf den Fußrastern stehen. Die wenige Kraft, die der Patient hat, geht in den sich bewegenden Reifen verloren

  • Ausgangsstellung Stand: Das Stehen am Waschbecken ist eine günstige Gelegenheit, den Stand mit dem Patienten zu üben. Beispiel: Der Patient sitzt, die Pflegekraft steht an der mehr betroffenen Seite, geht in Schrittstellung und gibt mit einer Hand Stabilität am Knie. Die Pflegeperson kommt mit ihrem Becken an das Becken des Patienten, die zweite Hand umfasst den Rumpf. Zusammen machen Patient und Pflegeperson die Bewegung zum Stand. Das Becken der Pflegeperson schiebt sich dabei hinter das Becken des Patienten, das Knie wird durch das Knie der Pflegeperson gestützt. Steht der Patient und führt Handlungen durch, kommt es automatisch zu Gewichtsverlagerungen, wodurch das Gleichgewicht trainiert wird

  • Duschen: Beim Duschen findet viel Bewegung, Rotation und Gewichtsverlagerung statt. Zusätzlich zum therapeutischen Nutzen wirkt es außerdem im Sinne der basalen Stimulation (Kap. 2.12.2). Vorsicht: Strengt sich der Patient allerdings zu sehr an, verfällt er schnell in Massenbewegungen, der therapeutische Ansatz geht verloren

  • Ankleiden: Der Patient zieht möglichst seine normale Kleidung an und sucht sie auch mit aus. Beispiel Pullover anziehen: Den mehr betroffenen Arm mit dem Schulterschutzgriff anheben und den Patienten selbst den Pullover über den Arm ziehen lassen. Pullover über die Schulter und weit genug mit nach außen ziehen. Entweder den Pullover jetzt über den Kopf und dann durch den zweiten Ärmel führen oder umgekehrt. Hilft der Patient, seinen Pullover selbst gerade zu ziehen, führt dies zu sinnvollen Rotationsbewegungen im Oberkörper und das Gleichgewicht wird trainiert.

Gestaltung von Aktivitäten

Aktivitäten stehen immer in Beziehung zueinander (Abb. 2.2). Ein Beispiel:

Die Aufgabe heißt „Sitzen am Waschbecken, um sich den Oberkörper zu waschen“. Die Person ist der Patient mit seinen Fähigkeiten und Hauptproblemen wie sie im pflegerischen Befundbogen (Tab. 2.1) erkannt sind. Die Umgebung können u. a. die Angehörigen, die Kompetenz der Pflegenden im therapeutischen Team oder die Auswahl und Qualität der Hilfsmittel sein.

Die Ausführung einer Aktivität kann nur so gut sein, wie jeder der drei Faktoren gestaltet ist.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Durch Anwendung des Befundbogens umfassend die Möglichkeiten des Betroffenen ermitteln und die Pflege danach ausrichten

  • Nur ein informierter, aufgeklärter Patient kann aktiv an dem Konzept teilnehmen

  • Aufbau der Maßnahmen an den Fähigkeiten des Patienten orientieren

  • Prinzipien immer und durch alle Beteiligten, auch die Angehörigen, einhalten

  • Enge Zusammenarbeit mit Angehörigen und anderen Berufsgruppen machen aus Einzelmaßnahmen ein Konzept

  • Schulterschmerzen werden durch falsches Handling gefördert. Den Arm beim Waschen nicht auf dem Waschbecken ablegen

  • Will man den Patienten beim Waschen und Anziehen möglichst viel Dynamik geben, ist experimentelles Pflegen, zusammen mit genauer Beobachtung, erforderlich.

Umgang mit Spastizität
Spastizität wird heute vorwiegend als „Hypertonus“ bezeichnet, da sie als überschießende, normale Bewegung betrachtet wird. Es findet eine veränderte Verarbeitung von Plus- und Minus-Stimuli im ZNS statt.
Im Wesentlichen gibt es drei Ursachen:
  • Hypotone Körperabschnitte, vor allem der Rumpf, führen zu hypertonen Extremitäten

  • Sensibilitätsstörungen erhöhen den Tonus

  • Hyperaktivität auf der weniger betroffenen Seite fördert den Hypertonus in der mehr betroffenen Seite.

Assoziierte Reaktionen sind Bewegungen, die begleitend auftreten. Bewegt sich der Patient und hat nicht genügend Stabilität im Rumpf, führt dies zu einer Tonuserhöhung an der mehr betroffenen Seite. Der Arm beugt sich, das Bein geht in Streckung. Diese Bewegung ist nur grobmotorisch, kann nicht für die Feinmotorik genutzt werden. Hat der Patient durch Lagerungshilfsmittel oder pflegerische Unterstützung genügend Stabilität, ist diese Reaktion nicht notwendig. Häufig helfen Rumpfwickel (wie sie oft postoperativ oder bei Rückenproblemen angewendet), die von den Rippenbögen bis zum Beckenkamm angelegt werden.
Pflegerische Maßnahmen beim Umgang mit Hypertonus
  • Lösen von Hypertonus: Bevor ein Hypertonus gelöst werden kann, muss genügend Stabilität vor allem am Rumpf gegeben werden. Dies kann mit Lagerungsmaterialien oder einem Rumpfwickel erreicht werden. Sensibilität wird gefördert, indem man die Extremitäten klar berührt und ausstreicht (Kap. 2.12.2). Die Bewegung wird zunächst in die Richtung geführt, die der Körper vorgibt. D. h. sind die Arme gebeugt, werden sie zunächst noch mehr gebeugt und am Körper bewegt. Erst dann wird die Gegenbewegung eingeleitet. Die Körperabschnitte werden von körpernah nach körperfern gelöst

  • Vermeiden falscher Reize, wie einseitige Belastungen, Angst, Schmerz, weil dies zu Hypertonus führt.

Leitgedanken:

Es muss dem Patienten Freude machen, dass er wieder etwas kann.

Zuerst wird gesehen, was der Patient in seinem Alltag kann, erst dann werden seine Defizite registriert. (Paeth-Rohlfs, 2010)

Literaturhinweise

Friedhoff and Schieberle, 2014

M. Friedhoff D. Schieberle Praxis des Bobath-Konzepts 2014 Thieme Verlag Stuttgart

Grunst and Sure, 2014

S. Grunst U. Sure Pflege konkret Neurologie Psychiatrie 5. Aufl. 2014 Elsevier, Urban & Fischer Verlag München

Nydahl, 2010

P. Nydahl Wachkoma. Betreuung, Pflege und Förderung eines Menschen im Wachkoma 2010 Elsevier, Urban & Fischer Verlag München

Paeth-Rohlfs, 2010

B. Paeth-Rohlfs Erfahrungen mit dem Bobath-Konzept. Grundlagen, Behandlung, Fallbeispiele 2010 Thieme Verlag Stuttgart

Pickenbrock, 2009

H. Pickenbrock Multimodale Therapie bei spastischen Bewegungsstörungen 2009 Lehmanns Media Berlin

Website

bika,

www.bika.de (Bobathkurse)

Lagewechsel und Positionierung

Heidrun Pickenbrock

Die Lagerung von Patienten gehört zu den grundlegenden pflegerischen Maßnahmen bei Patienten, die ihre Position nicht ausreichend selbstständig verändern können. Sie spielt eine entscheidende Rolle, um sekundäre Probleme zu vermeiden. So können die Bauch- und 135°-Lage und das Sitzen im Bett nosokomiale Pneumonien verhindern und den Gasaustausch bei ARDS verbessern. Um Dekubitus zu verhindern, muss der gefährdete Patient regelmäßig umgelagert werden und es muss eine große Auflagefläche gewährleistet sein. Häufig werden dafür Weichlagerungssysteme benutzt. Diese haben jedoch den Nachteil, dass die Eigenbewegung des Patienten erschwert und die Körperwahrnehmung herabgesetzt wird.

Beachten

Die Begriffe „Lagern“ und „Positionieren“ werden von der Autorin als gleichwertig betrachtet. Lagern wie auch Positionieren bezieht den Pflegebedürftigen möglichst aktivierend mit ein, um von einer Position in eine nächste zu wechseln.

Ziele von Lagerung
  • Sich auch über längere Zeit wohlfühlen

  • Lagerungsbedingte Schmerzen vermeiden

  • Dekubitusprophylaxe (Kap. 2.2.11)

  • Atemunterstützung (Pneumonieprophylaxe Kap. 2.4.3)

  • Kontrakturenprophylaxe (Kap. 2.2.9)

  • Bewegungsunterstützung

  • Bei zentral-neurologischen Krankheitsbildern

    • Einfluss auf Muskeltonus → Beeinflussung von Spastik

    • Unterstützung der funktionellen Wiederherstellung

    • Hirnprotektion in der akuten Phase.

LiN – Lagerung in Neutralstellung
Lagerungin NeutralstellungLiN – Lagerung in Neutralstellung, kurz LiN, ist ein relativ neues Lagerungskonzept, das im neulogischen Bereich entwickelt wurde, sich aber gut für alle lagerungsbedürftigen Patienten eignet (Tab. 2.2). LiN konnte kürzlich in einer Studie im Vergleich zu herkömmlicher Lagerung einen positiven Effekt auf passive Beweglichkeit nachweisen (Pickenbrock, 2015). Dazu wurde LiN als wesentlich bequemer empfunden als herkömmliche Lagerung. Durch die Verwendung von deutlich mehr Lagerungsmaterial als gewohnt entsteht eine große Auflage, die sich günstig bei der Prophylaxe von Dekubitus erweist und eine positive Wirkung auf den Komfort hat.
  • Umlagerung regelmäßig vornehmen

    Position und Rhythmus an die Indikation für die Lagerung und die Bedürfnisse des Patienten anpassen

  • Zur Spitzfußprophylaxe die Füße in einem rechten Winkel zum Unterschenkel stabilisieren

  • Die Hände wechselnd als Faust und in einer Funktionsstellung lagern

  • Als Lagerungsmaterial eignen sich Steppdecken, für den Kopf und Hals große Federkissen. Sie werden „angestopft“ oder „anmodelliert“

  • Nicht regelhaft das Kopfende erhöhen!

    Ausnahmen:

    • Bei Patienten mit Pneumoniegefahr das Kopfteil mindestens 30°, eher 45° erhöhen

    • Bei Patienten mit Herzinsuffizienz

    • Dann sicherstellen, dass sich der Bettknick auf der Höhe der Hüfte des Patienten befindet.

Beachten

Die folgenden Vorschläge gelten für Schwerstpflegebedürftige mit hoher Dekubitusgefahr. Sonst die hier gezeigten Lagerungen individuell reduzieren. Bei Pflegebedürftigen mit Kontrakturen werden die einzelnen Körperabschnitte so weit wie möglich in die vorgeschlagenen Positionen gebracht und vollständig unterstützt.

Körperabschnitte günstig lagern
  • Der Rumpf ist in allen Lagerungen symmetrisch

  • Die Wirbelsäule ist entsprechend ihrer normalen Krümmungen doppel-s-förmig gestreckt

  • Der Kopf und Hals liegen in Verlängerung der Wirbelsäule

  • Die Ellenbogen liegen nahe am Rumpf

  • Die Oberschenkel, Unterschenkel und Füße haben den gleichen Abstand zueinander.

Rückenlage, 30°-Seitenlage und Bauchlage
  • Die günstige Stellung der Körperabschnitte zueinander ist die wie beim aufrecht stehenden Menschen

  • In der 30°-Seitenlage (Abb. 2.3) die tiefer liegende Körperseite, d. h. die linke bei einer linken 30°-Seitenlage, durch eine Steppdecke gegen das Absinken mit der Schwerkraft abstützen.

90°-Seitenlage
  • Beide Beine oder das obere Bein gebeugt (Abb. 2.4)

  • Den Rumpf unterlagern und ihn vorne und hinten stabilisieren

    mind. eine mehrfach gefaltete Steppdecke quer unter den Rumpf legen, wobei die Schulter frei bleibt.

  • Den Kopf und die Halswirbelsäule mit 2 Kopfkissen unterlagern.

135°-Bauchlage
  • Der Körper liegt halb auf dem Bauch

  • Den Bauch und die tiefer liegende Körperseite, d. h. die linke bei einer linken 135°-Seitenlage, durch eine Steppdecke gegen das Absinken mit der Schwerkraft abstützen

  • Ein kleines Kissen für Halswirbelsäule und Kopf reichen häufig.

Die 135°-Lage (Abb. 2.5), die Bauchlage und das Sitzen im Bett müssen in Betracht gezogen werden, um Pneumonien zu verhindern und die Mortalität bei Lungenversagen zu reduzieren. Das Sitzen (im Bett und Stuhl) zur Frühmobilisation verbessert Genesung und verkürzt Krankenhausaufenthalte.
Stabiler Sitz im Bett
  • Die Hüften und Knie werden gebeugt gelagert → erleichtert aufrechten Rumpf

  • Der Hüft- und Bettknick auf gleicher Höhe

    Häufig Oberschenkel nicht parallel, sondern vergleichbar mit einem Schneidersitz nach außen bringen

  • Den Rumpf von beiden Seiten gut abstützen

  • Das Kopfteil hochstellen, wenn möglich Fußteil nach unten (negativer Trendelenburg).

Sitzen im Stuhl (Abb. 2.7)
  • Bei Faltrollstühlen Sitzfläche mit gefalteten Handtüchern auspolstern, damit sie nicht durchhängt (Abb. 2.6)

  • Vermeiden, die Beine hochzulegen, da dies den Rumpf einsinken lässt. Ausnahme: Ödembildung der Füße und Beine.

Literaturhinweis

Pickenbrock et al., 2015

H. Pickenbrock V.U. Ludwig A. Zapf D. Dressler Conventional versus neutral positioning in central neurological disease – a multicentre randomized controlled trial Deutsches Ärzteblatt International 112 2015 35 42

Website

Lagerung

Lagerung in Neutralstellung www.lin-arge.de

Weitere Lagerungen

  • Stabile Seitenlage (Notfall-Lagerung Kap. 22.4)

  • Rückenlage (Flachlagerung mit kleinem Nackenkissen, ggf. mit Knierolle), z. B. kurzfristig für Untersuchungen

  • Herzbettlage (Abb. 7.2)

  • Trendelenburg Lage/Schocklage (ganzes Bett schräg stellen, Kopf tief), z. B. im Schock, bei Kreislaufversagen

  • Mikrolagerung (kleinste Lageveränderungen mithilfe von zusammengelegten Handtüchern, Waschlappen) zur Dekubitusprophylaxe; Intervalle von 10–15 min nötig; ersetzt nicht die regelmäßigen Positionswechsel

  • Drainagelagerung (Kap. 9).

Tipps, Tricks und Fallen

  • Ressourcen des Patienten nutzen, um seine Eigenständigkeit zu fördern

  • Bei allen Lagearten/Positionierungen daran denken, gefährdete Körperbereiche (z. B. Knöchel, Ohr) abzupolstern

  • Belastung durch zu viel Gewicht vermeiden, z. B. Schulter bei der Seitlage leicht nach vorne bewegen

  • Patienten nach individuellem Bewegungsplan beim Lagewechsel unterstützen (kein starrer Wechsel alle 2 Stunden). Dabei gewebeschonend arbeiten (Scherkräfte vermeiden)

  • Beim Lagewechsel Erfahrungen und Erlebnisse ermöglichen, z. B. Blick zum Fenster, zur Tür, auf Blumen und Bilder (Kap. 2.12.2).

Mobilisation

Mobilisieren im Bett
  • Bei bettlägerigen, immobilen Patienten und bei Ruhigstellung von Gelenken, z. B. Gips, Schiene usw., sind Mobilisationim Bettisometrische Spannungsübungen sinnvoll (Spannungsentwicklung ohne Muskelverkürzung), z. B. Drücken gegen einen tatsächlichen oder Spannungsübung, isometrischegedachten Widerstand, ohne dass dabei Bewegung entsteht (statische Haltearbeit)

  • Im Gegensatz dazu die isotonische Kontraktion, bei der sich ein Muskel bei unveränderter Spannung verkürzt. Sie ist immer mit der isometrischen Kontraktion, isotonischeMuskelspannung verknüpft. Isotonische Übungen: passive Maßnahmen (Bewegung bei völlig entspannter Muskulatur), aktive Maßnahmen gegen Widerstand.

Mobilisieren außerhalb des Bettes
  • Nach Möglichkeit grundsätzlich FrühmobilisationMobilisationaußerhalb des Bettes, d. h. Aufstehen und Umhergehen 12–24 h nach einer Operation

  • Ggf. eine halbe Stunde vor der FrühmobilisationMobilisation Schmerzmittel verabreichen (ärztliche Anordnung)

  • Schrittweises Vorgehen: Aufsetzen, Sitzen am Bettrand zur langsamen Gewöhnung an die aufrechte Haltung, kurzes Hinstellen vor dem Bett

  • Sitzen im Stuhl: Patienten beim Anziehen unterstützen, ggf. zu zweit zum Stuhl begleiten, Kreislaufsituation beobachten (Hautfarbe, ggf. Blutdruck- und Pulskontrolle). Darauf achten, dass sich alle benötigten Gegenstände in Reichweite befinden (Patientenrufanlage, Getränk, Brille, Lesestoff etc.). Bewegungsunfähige Gliedmaße durch Kissen in gewünschter Lage abstützen

  • Bei Patient nach Bauch-OP vor der Mobilisation evtl. passende Bauchbinde anlegen

  • Beim Umhergehen im Zimmer, auf dem Gang:

    • Weg vorab freimachen und ggf. Stuhl bereitstellen, Störungen vermeiden, dem Patienten die Sicherheit geben, dass er gestützt wird, Kreislaufsituation beobachten, sich nach dem Befinden erkundigen

    • Auf sicheren Umgang mit Drainagen und Kathetern während der Mobilisation achten

    • Unsichere, gehbehinderte oder schwache Patienten werden je nach Behinderungsgrad von ein oder zwei Pflegenden geführt, situationsgerechte Unterstützung, z. B. durch entsprechende Hilfsmittel

  • Art und Dauer der Mobilisationsunterstützung je nach Krankheitsbild und Zustand des Patienten

  • Mobilisation nach OP (Kap. 16.3.2).

Verschiedene Hilfsmittel zur Mobilisation
Indikationen zum Einsatz von Hilfsmitteln sind z. B. Belastungsunfähigkeit der unteren MobilisationHilfsmittelExtremität, allgemeine Unsicherheit, schlechter AZ.
  • Rollator (Abb. 2.8a). Voraussetzung: Kraft zum Stützen, Stehen und Gehen. Koordination der Arme und das RollatorGleichgewicht müssen nicht voll ausgeprägt sein. Nutzung häufig als Gehhilfe, wenn das Gehen an Unterarmgehstützen nicht möglich ist, z. B. bei gangunsicheren Patienten

  • Deltarad. Einsatz ähnlich wie Rollator. Bei drei Rädern gewisse Instabilität (starkes Aufstützen nur unter sicherer DeltaradGleichgewichtskontrolle). Voraussetzung: selbstständiges Stehen, nur leichte Gangunsicherheiten. Gute Eignung für Vollbelastung, häufig Einsatz bei Patienten, die für die Anwendung eines Handstocks zu starke Gangunsicherheiten haben. Bei älteren Patienten kontrollieren, ob sie die Bremsen ausreichend kräftig und schnell bedienen können (Bedienung zeigen lassen), sonst Sturzrisiko. Varianten mit vier Rädern sind stabiler, dafür weniger wendig

  • Handstock. Voraussetzung: volle Koordination, volles Gleichgewicht sowie einen sicheren Stand und Gang. Nutzung für alle Gangarten Handstock(mit ein oder zwei Stöcken). Einsatz häufig bei arthrotischen oder arthritischen Beschwerden der Beingelenke zur Entlastung. Abwägen, ob ein einseitiger Einsatz des Handstocks zu größeren Beschwerden führen kann → Einsatz von 2 Stöcken bzw. Rollator

  • Vier-Punkt-Gehstock (Abb. 2.8b). Voraussetzung: ausreichende Kraft für das Gehen und Stehen sowie den Armstütz, ausreichende VierfußgehstützeKoordination, ausreichendes Gleichgewicht. Durch seine vier Füße ist diese Gehstütze stabiler als eine Unterarmgehstütze oder der einfache Handstock. Nachteil: höheres Gewicht, umständlicher Umgang sowie bei einseitigem Einsatz Veränderungen des Gangbildes

  • Unterarmgehstützen. Voraussetzung: volles Gleichgewicht, volle Koordination, ausreichend Kraft für die Steh- und Gehfähigkeit, den UnterarmgehstützeArmstütz und die Rumpfaufrichtung. Nutzung für alle Gangarten und Be- und Entlastungsformen. Einsatz nur einer Unterarmgehstütze auf der nicht betroffenen Seite möglich. Nachteil: Verschiebung der Körpermittellinie zur Seite der Unterarmgehstütze. Folge: unphysiologischer Gang (Änderung der Stand- und Spielbeinphase)

    • Merksatz für das Treppensteigen: „Gesund geht's aufwärts, krank abwärts.“ Bedeutung: beim Hinaufgehen der Treppe immer das gesunde Bein vorsetzen und beim Heruntergehen das kranke Bein

    • Aufwärts: erst Beine, dann Gehstützen. Abwärts: erst Gehstützen, dann Beine

    • Qualität des rutschhemmenden Gummipfropfs regelmäßig kontrollieren, ggf. reinigen oder auswechseln

    • Den Patienten gut instruieren (Oberkörper leicht nach vorn beugen)

Einstellen von Unterarmgehstützen
Das Einstellen ist Aufgabe des Physiotherapeuten. Vorgehen:
  • Aufrecht, in Schrittstellung stehender Patient, Schulter nicht hochgezogen, Arm locker herunterhängend

  • Stütze seitlich an den Patienten halten, der Gummipuffer steht auf Vorfußhöhe

  • Griff des Handteiles wird auf Handgelenkshöhe eingestellt.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Einseitig genutzte Gehhilfen immer auf nicht betroffener Seite einsetzen

  • Den Patienten über geplante Hilfsmittel, deren Notwendigkeit und richtige Handhabung informieren

  • Mobilisation präoperativ trainieren, individuell anpassen

  • Bei allen Gehhilfen vor Gebrauch Funktion und Sicherheit prüfen

  • Handstöcke unterstützen die Gangsicherheit, führen aber oft zu einseitiger Körperbelastung.

Transfer und Transport von Patienten

Transport und Transfer innerhalb des Krankenhauses
  • Mit dem Bett, z. B. bei Verlegung innerhalb des Hauses

  • TransferMit dem Patientenlifter (Kap. 2.2.2)

  • KrankentransportMit einer fahrbaren Trage, z. B. bei Einlieferung mit Notfallwagen

  • Mit dem Rollbrett bei Transfer von Bett zu Bett bzw. Trage zu Bett

  • Mit dem Rollstuhl, z. B. Transport zu Untersuchungen.

Transfer von Bett zu Bett/Trage
  • Liegeflächen der beiden Betten auf gleiche Höhe bringen. Zu zweit arbeiten

  • Patient unterstützen, sich zuerst auf die eine, dann auf die andere Seite zu drehen, um Hilfstuch (z. B. Leintuch) oder Rollbrett unter seinem Rücken zu platzieren

  • Eine Pflegekraft steht an der Seite des Bettes, auf das der Patient umgelagert werden soll und fasst das Hilfstuch bzw. Rollbrett

  • Die andere Pflegekraft steht auf der Seite des anderen Bettes und ergreift ebenfalls Hilfstuch oder Rollbrett

  • Auf ein gemeinsames Kommando bewegen die beiden Pflegenden den Patienten in Richtung neues Bett (Scherkräfte vermeiden). Der Patient hat dabei die Arme auf der Brust.

Transfer von Bett zu Rollstuhl
  • Rollstuhl neben das Bett fahren, Fußstützen zur Seite wegklappen, Bremsen feststellen

  • Patienten unterstützen, sich an die Bettkante zu setzen, feste Schuhe anziehen

  • Verschiedene Transfermöglichkeiten, je nach Bewegungskompetenz des Patienten:

    • ohne Stand durch schrittweises Anheben des Körpers und Bewegung in Richtung Stuhl

    • über den Stand. Patient und Pflegende fassen sich an Massen wie Becken oder Brustkorb (Kap. 2.2.3), Patient verlagert Gewicht auf die Füße, Pflegende geht dabei etwas in die Knie, um Gewichtsverlagerung zu unterstützen, Patient dreht sich und beugt anschließend den Oberkörper nach vorne, um im Stuhl zum Sitzen zu kommen

  • Fußstützen des Rollstuhls wieder nach vorne bringen, dem Patienten helfen, Füße darauf abzustellen

  • Patienten an den gewünschten Ort bringen, evtl. leichte Decke umlegen, vor Zugluft schützen. Patient schaut in Fahrtrichtung, über Schwellen jedoch rückwärts fahren (Gefahr des Herausfallens). Nach der Ankunft Bremsen feststellen, beim Sitzen am Tisch Rufanlage und benötigte Gegenstände (z. B. Getränk, Brille) in Reichweite legen.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Verunsicherte Patienten nicht zu Aktivitäten bewegen, die sie sich nicht zutrauen → hohes Sturzrisiko. Erarbeitung durch Vorübungen und/oder in Teilschritten

  • Schwerkranke Patienten müssen stets von zwei Personen transportiert und überwacht werden.

Sturzprophylaxe

Definition

Ein Sturz ist ein Ereignis, bei dem der Betroffene unbeabsichtigt auf dem Boden oder auf einer anderen tieferen Ebene aufkommt. (DNQP, 2013)

Stürze kommen in jedem Alter vor. Jedoch steigt mit zunehmendem Alter die Gefahr, dass ein Sturz behandlungsbedürftige Verletzungen zur Folge hat.

Ein ProphylaxeSturzSturz hat

  • Physische Auswirkungen: Hämatome, Prellungen oder Frakturen (sehr häufig z. B. Oberschenkelhalsfraktur) → Behandlung im Krankenhaus oder Verlängerung des Krankenhausaufenthalts

  • Psychische Auswirkungen: Angst vor weiteren Stürzen → vermehrte Passivität und dadurch körperlicher Abbau und ggf. Immobilität.

Problematisch ist somit nicht nur der Sturz, sondern die zusätzlich folgende Beeinträchtigung der Lebensaktivitäten (z. B. Einschränkung des Bewegungsradius), die zu Folgekomplikationen (z. B. soziale Isolation) führen können.

Ursachen
Der Expertenstandard zur Sturzprophylaxe (DNQP, 2013) unterscheidet
  • Personenbezogene Risikofaktoren:

    • Beeinträchtigung funktioneller Fähigkeiten, z. B. Einschränkungen bei den Aktivitäten dees Lebens

    • Beeinträchtigung sensomotorischer Funktionen und/oder der Balance

    • Depressionen

    • Gesundheitsstörungen, die mit Schwindel, kurzzeitigem Bewusstseinsverlust oder ausgeprägter körperlicher Schwäche einhergehen

    • Kognitive Beeinträchtigungen

    • Kontinenzprobleme

    • Sehbeeinträchtigungen

    • Sturzangst

    • Stürze in der Vorgeschichte

  • Medikamentenbezogene Sturzrisikofaktoren:

    • Antihypertensiva

    • Psychotrope Medikamente

    • Polypharmazie

  • Umgebungsbezogene Sturzrisikofaktoren

    • Freiheitsentziehende Maßnahmen

    • Gefahren in der Umgebung, z. B. Hinternisse auf dem Boden, zu schwache Beleuchtung

    • Inadäquates Schuhwerk.

Tipps, Tricks und Fallen

Stürze sind meist multifaktoriell bedingt!

Pflegerische Interventionen
  • Klinische Einschätzung und Dokumentation des individuellen Sturzrisikos (ggf. hausinternes Vorgehen berücksichtigen)

  • Information des Patienten und seiner Angehörigen bei festgestelltem Sturzrisiko

  • Beratung, wie das Sturzrisiko individuell minimiert werden kann.

Tipps, Tricks und Fallen

Werden Angehörige in die Information und Beratung einbezogen, muss vorab das Einverständnis des Patienten eingeholt werden.

Einzelinterventionen
  • Halte- und Stützvorrichtungen anbringen, Anleitung bei der Benutzung

  • Orientierungshilfen bieten (z. B. Hinweisschilder für Toiletten), bei Unsicherheiten begleiten

  • Für gute Beleuchtung sorgen (z. B. Nachtlicht oder Betten mit Unterbettleuchten, die den Fußraum ausleuchten)

  • Sicherheit trainieren, z. B. Gebrauch von Hilfsmitteln unter Aufsicht üben, ebenso Transfer (vom Bett zum Stuhl und umgekehrt) mit Anleitung und Unterstützung

  • Angemessene Kleidung. Inkontinenzhosen, die nicht verrutschen und so das Gehen behindern. Feste Schuhe, evtl. Anwendung von Schuhlöffel, um Bücken zu vermeiden

  • Zum Einsatz von Hüftprotektoren (Polypropylen-Schalen) beraten und anleiten

  • Im Umgang mit Geräten, z. B. das Laufen mit Infusionsständer, schulen

  • Übungen, die Hüftbeweglichkeit und Balancegefühl fördern, in den Alltag integrieren (Physiotherapie)

  • Schwerhörige nicht von hinten ansprechen/anfassen (→ Schreck, Unsicherheit)

  • Patientenbett nach allen Pflegetätigkeiten wieder auf eine Höhe stellen, die einen selbstständigen Transfer erleichtert

  • Veränderungen im Patientenzimmer möglichst morgens durchführen, damit sich der Patient bis zur Nacht daran gewöhnen kann

  • Darauf achten, dass sich die Patientenrufanlage immer in Reichweite des gangunsicheren Patienten befindet (z. B. auch am Tisch, am Waschbecken), damit der Patient nicht alleine aufsteht, um sich bemerkbar zu machen

  • Defekte Hilfsmittel, auch Rollstühle und Betten mit defekten Bremsen, austauschen und zur Reparatur bringen (lassen). Bremse von Bett, Rollstuhl usw. immer feststellen

  • Vorsicht bei Nässe auf dem Boden, immer sofort aufwischen. In der Dusche rutschfeste Unterlage unterlegen

  • Dafür sorgen, dass Patient stabile Schuhe trägt, um sicheren Stand zu haben

  • Patienten allgemein auf Wirkungen und Nebenwirkungen von sturzrisikoerhöhenden Medikamenten (Benommenheit, Schwindel etc.) beobachten.

Sturzereignis und Dokumentation
Nach einem Sturz den Hergang des Unfalls genau rekonstruieren und dokumentieren (hausinterne Verfahrensregelung beachten). Sinnvoll ist dabei ein Sturz-Protokoll, das u. a. Folgendes festhält:
  • Uhrzeit, Ort, Hilfsmitteleinsatz beim Sturz, Schuhe (barfuß, Socken, geeignete/ungeeignete Schuhe)

  • Umstand, z. B. beim Gehen gestolpert oder aus dem Bett gefallen, weil er nach etwas greifen wollte

  • War der Patient kurzzeitig bewusstlos? Hat er Verletzungen?

  • Fühlte der Patient sich schwach oder schwindlig, bevor er stürzte?

  • Alle Informationen zu: Lage; Bewusstsein; Vitalzeichen; psychointellektuellem Zustand; Herz-Kreislauf-Situation; neurologischem Status; möglichen Medikamentennebenwirkungen; Umgebung des Patienten; bei bekannter Sturzanfälligkeit bereits durchgeführte Präventivmaßnahmen; Personen, die informiert wurden; Unterschrift, Handzeichen

  • Protokolle dienen der Qualitätssicherung und sind ein wichtiger Schritt zur Verbesserung der Sturzprophylaxe einer Einrichtung!

Website

Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP), 2013

Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege, 1. Aktualisierung 2013 www.dnqp.de/fileadmin/groups/607/Sturz-Akt_Auzug.pdf (6.4.2015)

Kontrakturenprophylaxe

Prophylaxe Kontrakturen

Definition

KontrakturKontraktur = Veränderung, der an der Gelenkfunktion beteiligten Strukturen, die Funktions- und Bewegungseinschränkungen zur Folge haben. Dadurch lässt sich das Gelenk nicht mehr vollständig beugen, strecken, ab- oder adduzieren.

Eine häufige Kontraktur bei bettlägerigen und immobilen Patienten ist der Spitzfuß.

Ursachen
Die Entstehung von Kontrakturen ist multifaktoriell bedingt:
  • Durch Immobilität und Bettlägerigkeit

  • Als Folge von Lähmungen

  • Im Rahmen psychischer Erkrankungen, z. B. Depression

  • Durch Schonhaltung, angeborende Fehlbildungen oder Gelenkdeformationen

  • Als Folge großflächiger Narben

  • Durch Pflege- und Behandlungsfehler.

Beachten

Kontrakturen können wiederum Kontrakturen durch die fehlende Beweglichkeit auslösen.

Pflegerische Interventionen
Ziele aller Interventionen sind die Aufrechterhaltung der normalen Stellung und Beweglichkeit der Gelenke sowie das Vermeiden einer Muskelatrophie. Grundsätzlich ist die individuelle Situation des Patienten zu berücksichtigen (z. B. nur bestimmte Position möglich nach Operationen, Schlaganfall oder bei Dekubitusgefahr).
Man unterscheidet mobilitätsfördernde von positionsunterstützenden Interventionen:
  • Patienten motivieren und mobilisieren

  • Bewegungsspielraum der Gelenke bei allen Pflegeinterventionen, z. B. bei der Körperpflege und beim Ankleiden, nutzen

  • Positionsunterstützung im Liegen/Sitzen mit häufigen Veränderungen

  • Zwischen Beuge- und Streckstellung der Gelenke wechseln

  • Körperspannung durch geeignete Positionsunterstützung reduzieren

  • Auf (Super-)Weichlagerung verzichten (hemmt die Spontanbewegung)

  • Gelenke bewegen und dabei auf individuelle Bewegungsgrenzen, Schmerzen, Sensibilitätsstörungen achten

    • Passiv: bei jedem bettlägerigen Patienten sofort, regelmäßig, Bewegungsübungkonsequent, sorgfältig anwenden. Pflegekraft fixiert oberhalb des Gelenks, distaler Körperteil wird durchbewegt

    • Assistiv: Patient wirkt aktiv mit, sobald wie möglich (teilweise mit Unterstützung der Pflegekraft)

    • Aktiv: Patient bewegt sich allein mit Anleitung

    • Resistiv: Übungen gegen manuellen Widerstand

  • Hilfsmittel gezielt einsetzen

  • Bei Schmerzen durch Bewegung rechtzeitig vorher Analgetika nach Arztanordnung verabreichen

  • Spitzfußprophylaxe: weiche Fußstütze, an der die Füße anliegen, BettbogenSpitzfußProphylaxe einlegen als Schutz vor dem Druck der Bettdecke oder ProphylaxeSpitzfußBettdecke über das Brett am Fußende hinaushängen lassen.

Tipps, Tricks und Fallen

Bei Patienten nach Schlaganfall oder anderen neurologischen Störungen kann ein Dauerreiz auf die Fußsohle die Spastik verstärken (Kap. 2.2.4).

Thromboseprophylaxe

Definition

Bildung eines Blutgerinnsels (Thrombus), häufig in den Oberschenkel- und Beckenvenen.

Ursachen
Virchow- Virchow-Trias Trias:
  • 1.

    Verlangsamte Blutströmung, z. B. durch Herzinsuffizienz, Immobilität

  • 2.

    Veränderte Gefäßwände, z. B. durch diabetische Angiopathie

  • 3.

    Beschleunigung der Blutgerinnung.

Löst sich ein Thrombus in den tiefer gelegenen Venen ab, gelangt er mit dem Blutstrom in die Lunge und kann dort eine lebensgefährliche Lungenembolie auslösen.
Risikofaktoren
Persönliche Veranlagung, z. B.
  • Frühere Thrombose oder Lungenembolie

  • Blutgerinnungsstörung

  • ThromboseprophylaxeAlter (> 60 Jahre)

  • ProphylaxeThromboseÜbergewicht (BMI ≥ 30).

Akutrisiko
  • Operative Eingriffe oder Verletzungen

  • Immobilität

  • Maligne Erkrankungen

  • Chronische Herzinsuffizienz, Z. n. Herzinfarkt

  • Akute Infektionen, Sepsis.

Frühzeichen
Erste Anzeichen einer tiefen Beinvenenthrombose sind eine zunehmende Druckempfindlichkeit entlang der Vene, verhärteter Venenstrang, Fußsohlenschmerz, Überwärmung, später Rötung und Schwellung der betreffenden Extremität, Spannungsgefühl, Puls- und Temperaturanstieg, spontane Schmerzen im Oberkörper beim Husten.
Pflegerische Interventionen

Bausteine der Thromboseprophylaxe

  • Frühmobilisation

  • Förderung des venösen Rückstroms durch Bewegungsübungen, Venenkompression

  • Antikoagulanzientherapie.

  • Hochlagerung der Beine mit leicht gebeugten Knien dient vorwiegend der Steigerung des Wohlbefindens und wird nicht mehr als Prophylaxemaßnahme empfohlen

  • Möglichst frühes Aufstehen, weniger sitzen, mehr laufen

  • Ausreichende Flüssigkeitsaufnahme

  • Atemübungen: Rücktransport des venösen Blutes, bessere O2-Sättigung → Reiz zur Erythrozytenbildung. Dazu den Patienten mehrmals täglich auffordern, vier- bis fünfmal tief durchzuatmen bzw. dies selbstständig zu tun

  • Anregen der Muskelpumpe durch Gymnastik, z. B. Füßekreisen im Bett, Anheben der Beine

  • Venenkompression durch medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe (Abb. 2.9 a) bei immobilen Patienten, Medizinische Kompressionsstrümpfe bei mobilen Patienten, spezielle Bindenverbände (Abb. 2.9 b) oder intermittierende pneumatische Kompression (IPK). Hierbei ist das Erlernen der korrekten Wickeltechnik ausschlaggebend, um angemessene Druckverhältnisse zu erzielen

  • Ggf. Antikoagulanzienbehandlung (ärztliche Verordnung)

  • Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten (1,5–2 l/Tag)

  • Gewichtsreduktion: kalorienarme, ausgewogene Kost

  • Motivieren zum Nichtrauchertraining

  • Grundsätzlich sind Liegen und Laufen immer besser als Sitzen und Stehen

  • Wechselduschen, flache Schuhe, keine einschnürenden Socken

  • Beine nicht übereinanderschlagen, stattdessen öfter bewegen.

Medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe anziehen

  • Patienten bitten, sich 30 min vorher ins Bett zu legen, um Venen zu entstauen

  • Beine mit einem speziellen Maßband genau abmessen (Waden- bzw. Oberschenkelumfang, Beinlänge)

  • Mit der Hand in den Strumpf fahren, Ferse greifen und Strumpf nach außen stülpen. Fersenteil so weit wie möglich auf den Fuß des Patienten bringen. Restlichen Teil des Strumpfes aufrollen, umstülpen und dabei über das Bein des Patienten ziehen

  • Sitz der Medizinischen Thromboseprophylaxestrümpfe regelmäßig kontrollieren (Falten? Einschnürungen? Verrutschen?)

  • Regelmäßig im Zehenfenster die Durchblutung der Zehen kontrollieren, Patienten nach Beschwerden fragen

  • Strümpfe müssen 24 h getragen werden, keine Nachtentlastungen

  • Strümpfe nach individuellen Bedürfnissen und Notwendigkeit wechseln, mindestens alle 2–3 Tage

  • Wenn handelsübliche Medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe nicht passen: Kompressionsverband mit elastischen Kurzzug-Binden anlegen (Abb. 2.9). Bedenken, dass das Wickeln jedoch keine dosierten Drücke gewährleistet und Erfahrung benötigt (zu hohe Drücke und Einschnürungen können das Thromboserisiko erhöhen). Nur anwenden, wenn Strümpfe z. B. aus anatomischen Gegebenheiten nicht passen

  • Bei bestehenden Venenerkrankungen werden auf Rezept orthopädische Kompressionstrümpfe nach Maß angefertigt (= Kompressionsstrümpfe). Sie müssen nachts ausgezogen werden (sonst zu hoher Ruhedruck).

Kontraindikationen
  • Bei bekannter arterieller Verschlusskrankheit dürfen keine elastischen Kompressionsverbände durch Binden oder Strümpfe angelegt werden → Rücksprache mit dem Arzt

  • Massive Wasseransammlungen (Ödeme) in den Beinen bei ausgedehnter, dekompensierter Herzinsuffizienz und Lungenödem; verbesserter Rückfluss würde den Stau im Lungenkreislauf und die Herzüberlastung verstärken.

Gesundheitsförderung und Prävention
  • Aufklärung über Risikofaktoren

  • Information zur Bedeutung von Frühmobilisation, Bewegungsübungen, Venenkompression, Ausstreichen der Venen

  • Anleitung zu selbstständigen Bewegungsübungen

  • Informationen verständlich aufbereiten und Patienten als Merkblatt aushändigen.

Literaturhinweise

BVMed

BVMed-Informationsblatt Stützstrumpf – Medizinischer Thromboseprophylaxestrumpf – Medizinischer Kompressionsstrumpf (Stand: Oktober 2013) www.bvmed.de (5.4.2015)

DBfK Nordost e, 2013

DBfK Nordost e. V.: Handlungsempfehlungen Thromboseprophylaxe Potsdam 2013 www.dbfk.de/regionalverbaende/no/bildung/2013_08_08-Handlungsempfehlungen-Thromboseprophylaxe_final.pdf (6.4.2015)

Dekubitusprophylaxe und -therapie

Annerose Bürger-Mildenberger

Definition

Unter einem DekubitusDekubitus (DruckgeschwürDruckgeschwür) versteht man eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunter liegenden Gewebes infolge von Druck in Kombination von Scherkräften.

Entstehung eines Dekubitus
Bei der Dekubitusentstehung spielen folgende DekubitusProphylaxeFaktoren eine entscheidende Rolle:
  • Druck: Auflagedruck als komprimierende Kräfte oder Scherkräfte

    • Druck von außen: z. B. Bettlaken mit Falten

    • Druck von innen: Knochen, die ohne Muskel- und Fettpolster direkt unter der Haut liegen

    • Scherkräfte, wenn Patient z. B. im Bett nach oben „gezogen“ wird. Rückenepidermis bleibt am Bett „haften“, darunterliegende Hautschichten verschieben sich in Gegenrichtung dazu. Führt zu Dehnung bzw. sogar Zerreißen von Kapillaren und damit zu Minderdurchblutung

  • Dauer des Drucks: ProphylaxeDekubitusZeit, während der ein bestimmter Auflagedruck auf einen Hautbezirk einwirkt. Je nach Gewebetoleranz können schon weniger als 1–2 h Druckeinwirkung zu einem Dekubitus führen

  • Intensität des Drucks, beeinflusst z. B. durch die Art der Unterlage, Körpergewicht, Schmerzempfindlichkeit, Fähigkeit zur Mobilität und damit Druckentlastung, Hautfeuchtigkeit, Schmerzempfinden

  • Gewebetoleranz: Fähigkeit von Haut und Unterhautfettgewebe, Druck ohne schädigende Folgen zu ertragen. Beeinflussende Faktoren, z. B. Alter, Dehydratation, Eiweiß- und Vitaminmangel, Hautfeuchtigkeit, Fieber, Gewebemasse, Glukokortikoidtherapie, Betablocker, Hypertonie.

Beachten

Die beste Dekubitusprophylaxe ist die Mobilisation. Sollte diese nicht möglich sein, sind auf die individuelle Situation zugeschnittene, regelmäßige Positionswechsel entscheidend.

Risikofaktoren
  • Immobilität. Besonders gefährdet sind:

    • Hautgebiete, auf die dauerhaft Druck ausgeübt wird, z. B. Fersen Dekubitusbei Rückenlage

    • Patienten, die selbst keine/kaum Bewegungen ausführen können, v. a. auch nachts, da hier weniger Pflegetätigkeiten ausgeführt werden als tagsüber

    • Patienten mit eingeschränkter Motorik, z. B. bei M. Parkinson, Lähmungen

  • Durchblutungsstörungen, z. B. AVK, Herzinsuffizienz, venöse Stauung

  • Stoffwechselstörungen, z. B. Diab. mell., Anämie

  • Kachexie, Adipositas, Fieber, Mazeration der Haut, z. B. durch Inkontinenz

  • Medikamente, z. B. Antikoagulanzien, Zytostatika, Glukokortikoide

  • Depressive, antriebslose Patienten.

Risiko einschätzen:
  • Systematische Einschätzung des Risikos bei Aufnahme des Patienten, Anamnese, Inspektion der Haut zum initialen Ausschluss eines Dekubitusrisikos (Tab. 2.3)

  • Folgeeinschätzungen erfolgen nach individuell festzulegenden Abständen. Beeinflussende Faktoren für die Häufigkeit z. B. Veränderungen der Mobilität, Einwirkung externer Faktoren, z. B. Katheter, die zu erhöhtem Druck und oder Scherkräften führen können

  • Bei Hinweisen auf erhöhtes Dekubitusrisiko erfolgt eine differenzierte Einschätzung

  • Einschätzung kann durch Skalen unterstützt werden, z. B. Braden-Skala. Dekubitusrisikoskalen nur nach ausreichender Schulung nutzen.

Druckgefährdete Körperstellen (Abb. 2.10)
  • Rückenlage: Kopf, Ohren,Körperstellen, druckgefährdete Ellenbogen, Schulterblatt, Dornfortsätze, Steißbein, Dekubitusdruckgefährdete KörperstellenSitzbeinhöcker, besonders Kreuzbein und Fersen

  • Bauchlage: Stirn- und Beckenknochen, Rippenbögen, Schultergelenk, Kniescheibe, Schienbein, Zehen, Ellbogen

  • Seitenlage: Ohren- und Jochbeinknochen, vorderer Beckenkamm, Knie, Ellbogen, Wadenbein, besonders: Trochanter major, äußerer Fußknöchel

  • Sitzen: Fersen, Fußballen, Hinterkopf, Sitzbeinhöcker, Wirbelsäule, distale Seite des Oberschenkels.

Pflegerische Interventionen
Eine effektive Dekubitusprophylaxe umfasst:
  • Die klinische Einschätzung des Dekubitusrisikos wie im Expertenstandard festgelegt

  • Die kontinuierliche Durchführung aller prophylaktischen Maßnahmen

  • Verbindliche Absprachen mit den anderen an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen

  • Pflegende Angehörige über Ziele der Maßnahmen aufzuklären und sie anzuleiten, z. B. bei der Positionierung (Lagerung) des Patienten

  • Die Dokumentation der klinischen Einschätzung, der Notwendigkeit, Häufigkeit, Art und Durchführung aller Maßnahmen.

Beachten

Oberstes Ziel aller Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe sind Druckverteilung, -entlastung und -reduzierung durch:

  • Bewegungsförderung

  • Positionswechsel

  • Lagerungshilfsmittel.

Bei allen Maßnahmen ist darauf zu achten, das Einwirken von Scher- und Reibungskräften zu vermeiden.

Bewegungsförderung
  • Bei Bettlägerigen z. B. aktive und passive Bewegung unterstützen; vorhandene Eigenbewegungen BewegungsförderungDekubitusprophylaxedes Patienten fördern

  • Über Notwendigkeit von Druckentlastung informieren und gemeinsam mit dem Patienten/den Angehörigen einen Bewegungsförderungsplan erstellen. Aus diesem gehen Absprachen zwischen Patient/Angehörigen und Pflegenden sowie notwendige Bewegungsintervalle hervor

  • Bewegungsübungen in andere Pflegeabläufe integrieren (z. B. Körperpflege).

  • Patienten nicht mehr als zwei Stunden sitzen lassen, da es beim Sitzen zu einer starken Druckerhöhung kommt.

Positionierung (Lagerung)
  • Positionswechsel nach individuellem Zeitplan mind. so oft, dass keine Rötungen entstehen (LagerungDekubitusprophylaxeHautbeobachtung, Fingertest)

  • Anleitung zu selbstständigen Mikro- und Makrobewegungen im Bett. Patienten, die sich noch minimal bewegen können, nicht zu weich positionieren (hemmt Spontanbewegungen, Verlust des Körperschemas). Bei Patienten ohne Spontanbewegungen konsequent Lagewechsel durchführen

  • Darauf achten, dass Atmung, Ernährung, Ausscheidung, Kommunikation nicht durch Lagerung beeinträchtigt werden

  • Kontrollieren, ob der Patient nicht auf Falten oder Krümeln liegt und z. B. Katheter- oder Drainageschläuche keinen Druck ausüben

  • Neben den Positionen der Seit- oder Rückenlage (Kap. 2.2.5) können je nach Erfordernissen noch weitere Lagerungen zum Einsatz kommen, z. B. Freilagerung der Fersen

  • Techniken der Basalen Stimulation (Kap. 2.12.2) und Kinaesthetics (Kap. 2.2.3) anwenden

  • Grundsätzlich Angehörige zur kontinuierlichen Weiterführung einbeziehen.

Bewegungshilfsmittel
  • Einsatz von druckreduzierenden Lagerungshilfsmitteln, wenn Bewegungsförderung allein nicht ausreicht. Spezielle Antidekubitusmatratzen verringern den Auflagedruck und verbessern dadurch die Sauerstoffversorgung des Gewebes

  • Weich- Antidekubitusmatratzeund Superweichlagerung führen zur Bewegungseinschränkung Weichlagerungund hemmen Selbstwahrnehmung und Spontanbewegungen des Patienten. Bei noch Superweichlagerungvorhandenen Bewegungsressourcen daher meiden.

Beachten

  • Wasserkissen, Fersen- und Ellenbogenschoner, Watteverbände, Gummiringe, echte und künstliche Felle reduzieren die Belastung des Gewebes nicht und werden daher nicht angewendet.

  • Bewegungen reibungs- und scherkräftearm durchführen

Hautpflege
  • Nach individuellem Intervall regelmäßige Hautbeobachtung (Rötung? Bläschenbildung? Schwitzen?) zur Planung und Überprüfung der HautpflegeDekubitusprophylaxeWirksamkeit der Pflegemaßnahmen durchführen

  • Bei Hautrötung Fingertest durchführen: Auf gerötete Stelle drücken. Weißverfärbung Fingertestdeutet auf Minderdurchblutung hin, die jedoch DekubitusFingertestreversibel ist. Bleibt die Rötung bestehen, liegt bereits eine Hautschädigung vor (Dekubitus Grad I). Beobachtungen dokumentieren, Pflegemaßnahmen entsprechend anpassen und Arzt informieren

  • Schmerzempfindungen beachten

  • Gummi- oder Plastikunterlagen im Bett können zu einem Wärmestau führen und die Haut schädigen. Ebenso können Salben und Cremes die Poren verstopfen und den Wärmeausgleich verhindern. Wichtig ist daher eine angemessene Hautpflege (Kap. 2.3.2)

  • Haut trocken halten, möglichst auch bei Fieber und Inkontinenz. Hautpflege schonend mit Wasser (nur bei Verschmutzung pH-neutraler Waschzusatz) und ggf. Wasser-in-Öl-Emulsion durchführen. Hautfalten inspizieren, ggf. Kompressen zwischenlegen, um feuchte Kammern zu vermeiden.

Ernährung
  • Auf ausgewogene Ernährung achten, ausreichende Energie- und Nährstoffzufuhr

  • Bei bereits ErnährungDekubitusprophylaxevorhandenen Dekubitalulzera Eiweißzufuhr durch geeignete Infusionen ergänzen (Arztanordnung)

  • Mind. 1,5–2 l Flüssigkeit pro Tag zuführen, wenn keine Kontraindikationen vorliegen

  • Bei Kachexie für eine ausgewogene Ernährung sorgen, auf individuelle Wünsche des Patienten eingehen, ggf. hochkalorische Ernährung.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Keine prophylaktische Anwendung von Hautdesinfektionsmitteln (natürliche Hautflora wird zerstört, Resistenzbildung)

  • Bei Verwendung von Antidekubitusmatratzen wird ein offenes Laken nur am Kopfende eingeschlagen, hängt seitlich aus dem Bett

  • Patienten mit Lähmungen nicht weich positionieren, da zusätzlich Einschränkung des Körperschemas (Basale Stimulation® Kap. 2.12.2)

  • Kein Eisen und Föhnen, kein Franzbranntwein, keine hyperämisierenden Salben, keine ätherischen Öle, keine Massagen → führt nicht zur Verbesserung der Hautdurchblutung!

  • Schulung und Information des Patienten und der Angehörigen.

Behandlung eines Dekubitus
Um die DekubitusTherapieTherapiemaßnahmen angemessen planen zu können, ist die Bestimmung des vorliegenden Schweregrads notwendig. Hierzu gibt es verschiedene Klassifikationssysteme. Im Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ wird die Klassifikation nach EPUAP empfohlen (Tab. 2.4).
Maßnahmen bei Dekubitus
  • Anamnese durch Pflegekraft

  • Medizinische Diagnose durch den Arzt

  • Planung der Maßnahmen durch Pflegekraft, z. B. Druckentlastung, Verbandswechsel, Hautpflege

  • Schulung Patient und Angehörige

Maßnahmen bei Dekubitus Grad 1
Das einzige nachweislich wirksame Verfahren zur Therapie des Dekubitus Grad 1 ist die Druckentlastung. Ergänzende Pflegemaßnahmen sind sinnvoll:
  • Dekubitus beobachten

  • Häufige Lagewechsel nach individuellem Bewegungsplan durchführen

  • Inkontinenz optimal versorgen, z. B. durch Kondomurinal; Indikation zur Anlage eines Katheters streng stellen, die Haut wird zwar weniger der Feuchtigkeit ausgesetzt, es besteht jedoch Infektionsgefahr

  • Angemessene Hautpflege durchführen (Kap. 2.3.2).

Maßnahmen bei Dekubitus Grad II
Neben den grundsätzlichen Maßnahmen sind Infektionsschutz und Unterstützung der Epithelisierung die Therapieziele. Dazu werden Produkte der feuchten Wundversorgung wie z. B. ein Hydrokolloidverband eingesetzt (Kap. 3.10.8).
Maßnahmen bei Dekubitus Grad III und IV
Die Therapie besteht neben den grundsätzlichen Maßnahmen aus:
  • 1.

    Wundreinigung (Debridement)

  • 2.

    Förderung der Granulation und Epithelisierung.

Nur in einer sauberen Wunde kann sich Granulationsgewebe bilden. Nekrosen in der Wunde bergen Keime und unterhalten die Infektion. Das dringendste Ziel ist, Nekrosen zu entfernen und die Wunde zu reinigen. Mehrere Methoden stehen zur Verfügung:
Die Anordnung der Therapie erfolgt durch den Arzt und wird an die Pflegekraft delegiert.
Dokumentation
Folgende Punkte werden bei der Dokumentation der Behandlung eines Dekubitus berücksichtigt:
  • Körperstelle, an der sich der Dekubitus befindet

  • Rezidive ja/nein

  • Zeitpunkt des Auftretens

  • Schweregrad, Aussehen, Durchmesser, Taschen, Fisteln, Größe (Größenraster verwenden)

  • Wundtiefe, -rand, -umgebung, Geruch, Exsudat, Beläge, Nekrosen, Entzündungszeichen

  • Beurteilung des Wundstadiums

  • Ggfs. Fotodokumentation, jedoch nicht unumstritten (Digitalbilder können nachträglich manipuliert werden).

Weitere Maßnahmen
  • Schmerztherapie nach Arztanordnung

  • Vollwertige Ernährung

  • Erfassung Ernährungszustand und evtl. weitergehende Maßnahmen nach Expertenstandard Ernährung

Gesundheitsförderung und Prävention
  • Patient und Angehörige über Dekubitusgefahr, Risikofaktoren und prophylaktische Maßnahmen informieren

  • Bedeutung von Druckentlastung und Bewegung erklären. Individuellen Bewegungsplan erstellen, zur Mitarbeit motivieren

  • Sorgfältige Hautbeobachtung und -pflege

  • Angemessene Wundbehandlung bei bestehendem Dekubitus

  • Entlassungsplanung (Kap. 1.1.7) zur kontinuierlichen Weiterversorgung.

Literaturhinweise

Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) et al., 2010

Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) Expertenstandard Dekubitusprophylaxe. 1. Aktualisierung 2010 2010 DNQP Osnabrück

Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) et al., 2009

Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden 2009 DNQP Osnabrück

Kottner, 2010

J. Kottner Ätiologie: Dekubitus entwickeln sich nicht von „oben nach unten“ Die Schwester/Der Pfleger 10 2010 950 954

Kottner

Kottner, J.: Neue Ansätze in der Dekubitusprophylaxe. Heilberufe, 66(2), 43–45.

Schröder, 2010

G. Schröder Dekubitusprophylaxe. Was ist praktikabel? Was ist effektiv? Die Schwester/Der Pfleger 10 2010 946 949

Wagner

Wagner, U.: Individuell gebettet: Dekubitusprophylaxe. Die Schwester Der Pfleger, 53(3), 248–250.

Haut

Annerose Bürger-Mildenberger

Beobachtung der Haut

Hautfarbe
Normal: blassrosa (abhängig vom Pigmentgehalt, Dicke, HautBeobachtungDurchblutung).
Abweichungen
  • BeobachtungHautHyperämie (gerötet):

    • Physiologisch: z. B. bei Sport, Hitze, Anstrengung, Aufregung

    • Pathologisch: z. HyperämieB. bei Fieber, Verbrennungen, Entzündungen, Hypertonie

  • Hypoämie (blass):

    • Physiologisch: z. B. bei Schreck, Angst, Kälte

    • Pathologisch: z. B. Blutung, HypoämieHypotonie, Schock, arterielle Durchblutungsstörungen

  • Ikterus (gelb-braun):

    • Physiologisch: z. B. Neugeborenenikterus, bei häufigen Karottenmahlzeiten (Karotinablagerung)Ikterus

    • Pathologisch: z. B. bei Hämolyse, Cholezystitis, Hepatitis, Leberzirrhose

  • Zyanose (blau-grau): z. B. bei Herzinsuffizienz, Lungenkrankheiten, angeborenen Herzfehlern (z. B. Fallot-Tetralogie)

  • ZyanosePigmentveränderungen:

    • Pigmentmangel: z. B. bei Albinismus (helle Haut, weiße Haare, rote Iris)

    • PigmentveränderungHyperpigmentierung: z. B. Bronzefärbung bei Morbus Addison

    • Pigmentflecke: z. B. Naevi (Muttermal)

  • Marmorierung: bläulich-rot, z. B. bei Durchblutungsstörungen, Schock.

Hautfeuchtigkeit, Hauttyp
  • MarmorierungTrockene (sebostatische) Haut: Verminderte Talgproduktion, Haut spröde, rissig, schuppig, Juckreiz

  • Fettige (HautTypseborrhoische) Haut: bei etwa 50 % der Bevölkerung, oft Überproduktion von Talgdrüsen, dadurch mehr Hautunreinheiten und Schweißbildung. Haut grobporig, glänzend

  • Mischhaut: Gesichtsmitte fettig, Wangen trocken.

Abweichungen
Z. B. (abnorm) trockene Haut (z. B. bei alten Menschen, Exsikkose) oder feuchte Haut (z. B. bei Schock kalter Schweiß), dann evtl. auch klebrig.
Beschaffenheit und Turgor (Spannungszustand) der Haut
Normal: elastisch, glatt, intakt, trocken.
Abweichungen
  • Effloreszenzen,Turgor z. B. Bläschen, Quaddeln, Knötchen, Ekzem (Juckflechte)

  • Hämatome,Effloreszenz z. B. nach OP, Traumen

  • Petechien: punktförmige HämatomHautblutungen

  • Intertrigo: rote, juckende, Petechienbrennende, erosive Körperstellen in Hautfalten

  • Vermehrte Hautspannung, z. B. durch IntertrigoÖdeme (Delle bildet sich nur langsam zurück)

  • Verminderte Hautspannung, z. B. durch Dehydratation (abgehobene Hautfalte bleibt stehen).

Hautanhangsgebilde und mögliche Veränderungen
Zunge
Normal: feucht, mattrosa, keine Beläge. Abweichungen:
  • ZungeBelegt, z. B. bei grippalem Infekt

  • BeobachtungZungeTrocken, z. B. bei Fieber, Durst, Arzneimittelnebenwirkung

  • Ledern, z. B. bei Urämie

  • Rot, z. B. Leberzirrhose, Himbeerzunge bei Scharlach

  • Übergroß, gefurcht, z. B. Akromegalie, Down-Syndrom

  • Weiß belegt, z. B. Soorbefall (Kap. 2.3.7).

Nägel
Normal: elastisch, quergewölbt, durchsichtig. Abweichungen:
  • Blass, z. B. BeobachtungNägelAnämie

  • Bläulich, z. B. Zyanose

  • Gelblich, z. B. Erkrankungen mit Ikterus

  • Bräunlich, z. B. Raucher

  • Blauschwarz, z. B. Hämatom

  • Abgekaut, z. B. Angst, Nervosität

  • Querrillen, z. B. Infektionskrankheiten

  • Übermäßig gebogen, Uhrglasnägel, Trommelschlägelfinger, z. B. bei Emphysem, Herzfehler

  • Spröde, brüchig, z. B. bei Eisenmangel, Pilzerkrankungen

  • Verdickungen, z. B. bei Pilzerkrankungen, Eisenmangel

  • Entzündung und Eiteransammlung, z. B. bei Verletzungen, eingewachsenem Nagel.

Haarveränderungen
Normal: weich fallend, matt, glänzend. Abweichungen:
  • Spröde, z. B. bei Eisenmangel, Hypothyreose

  • Trocken: Veranlagung, Hypothyreose

  • Fettig: Veranlagung, Stress, Pflegefehler

  • Haarausfall, z. B. bei Zytostatikatherapie, HaarVeränderungStrahlentherapie

  • Furunkel: umschriebene, eitrige Entzündung eines Haarbalges und seiner Talgdrüse

  • Karbunkel:Furunkel Verschmelzung von mehreren dicht nebeneinanderstehenden Furunkeln, evtl. Hinweis auf Diabetes mellitus

  • KarbunkelInfektionen, z. B. durch Läuse, Wanzen, Flöhe, Milben.

Hautpflege

Tipps, Tricks und Fallen

  • Duschen bzw. Waschungen anstatt Baden → schont Hautschutzmantel, da beim Baden Entfernung schützender Substanzen (z. B. Aminosäuren)

  • Flüssige Seifen (Tab. 2.5) nicht routinemäßig ins Waschwasser geben → Juckreizgefahr durch Seifenreste auf der Haut

  • Öl-in-Wasser-Emulsionen können durch den hohen Wasseranteil die oberen Hautschichten aufquellen → starke Verdunstung (Austrocknung)

  • Keinen Körperpuder verwenden. Bindet Wasser, bildet durch Nässe scharfkantige Partikel (Krümel) → Verletzungsgefahr.

Unterstützung bei der Körperpflege im Bett und am Waschbecken

Hilfe bei der Körperpflege im Bett
Prinzipien
Hautpflege
  • Die Wünsche und Gepflogenheiten des Patienten, soweit möglich, immer beachten

  • Richtigen Zeitpunkt wählen

  • Intimsphäre Körperpflegeim Bettberücksichtigen: Störungen vermeiden, für Sichtschutz sorgen

  • Patienten so viel wie möglich selbst ausführen lassen. Vorher überlegen: Welche Ziele sollen erreicht werden? Welche Ressourcen sind vorhanden?

  • Körperpflege als Möglichkeit zum Gespräch nutzen. Sinnvoll mit anderen Maßnahmen kombinieren, z. B. Mobilisation, Bettmachen, Einreibungen etc.

  • Intimbereich von vorn nach hinten reinigen. Dazu Handschuhe tragen und Hände vorher und nachher desinfizieren. Ansonsten bei der Körperpflege keine Handschuhe tragen (Ausnahme Pilzerkrankungen)

  • Art der Waschung festlegen, z. B. beruhigend oder anregend (Kap. 2.3.4).

Vorbereiten
Informationen über den Zustand des Patienten und besondere Gewohnheiten einholen (z. B. Dokumentationssystem, Kollegen): Hautzustand? Zur Mitarbeit fähig? Lagerungseinschränkung? Kleidung vorhanden? Inkontinenz? Prothesen?
Material: Waschschüssel (angenehme Wassertemperatur beim Patient erfragen), zwei Handtücher, zwei Waschlappen, einen davon für den Intimbereich kennzeichnen (z. B. links drehen), ggf. Einmalwaschlappen, Einmalhandschuhe (Intimtoilette), Einmalschürze, Waschlotion, Pflegemittel für Haut, Zahnputzutensilien, evtl. Mundpflegeset, evtl. Kosmetika, Nierenschale, evtl. Rasierapparat, frische Bettwäsche und Kleidung, Kamm bzw. Bürste, Spiegel, evtl. Material zur Inkontinenzversorgung, Händedesinfektionsmittel.
Zimmer: Angemessene Zimmertemperatur, Fenster rechtzeitig schließen, freie Arbeitsfläche schaffen, Material in Reichweite stellen, Besucher bitten, vor der Tür zu warten bzw. Angehörige ggf. miteinbeziehen, Anwesenheitstaste drücken, Bett in Arbeitshöhe bringen, Bettbügel hochhängen, evtl. Sichtschutz aufstellen.
Patient: Über Ablauf informieren und persönliche Vorlieben erfragen (z. B. Rasur am Anfang). Patienten mit erhöhtem Oberkörper positionieren, wenn keine Kontraindikationen bestehen. Flache Lage erst bei Intimpflege oder Drehung zur Seite. Großes Kopfkissen und Lagerungshilfsmittel entfernen, kleines Kopfkissen belassen.
Durchführen
  • Individuelle Gegebenheiten berücksichtigen, wo möglich, nach den Prinzipien der Basalen Stimulation® vorgehen (Kap. 2.12.2). Nur bei schwerkranken Patienten zu zweit arbeiten

  • Maßnahme nutzen, um ggf. Bett frisch zu beziehen oder rektale Temperaturmessung durchzuführen

  • Seife gezielt einsetzen (z. B. für Achselbereich), nicht von vornherein ins Waschwasser

  • Hände waschen und desinfizieren, Einmalschürze anziehen.

Ganzwaschung im Bett
  • Patienten aktivieren, nur so viel Hilfe wie nötig

  • Auch nur teilweise mobile Patienten KörperpflegeGanzwaschungmüssen nicht im Bett, sondern können am Waschbecken unterstützt werden. Ablauf planen, z. B. Beine im Bett waschen, Intimbereich am Waschbecken, wenn kurzzeitiges Stehen möglich ist

  • Wenn Patient sich im Bett weitgehend selbstständig waschen kann, Hilfe für Rücken und Beine anbieten

  • Bettdecke bis zur Taille zurückschlagen, immer nur den zu waschenden Körperbereich aufdecken und Handtuch unterlegen

  • Hemd des Patienten ausziehen, über den Oberkörper legen.

Reihenfolge
Grundsatz: Immer individuelle Situation des Patienten berücksichtigen und ggf. von nachfolgender Reihenfolge abweichen!
  • Augen von außen nach innen ohne Seife waschen und trocknen, anschließend Gesicht und Ohren

  • Hals, Achselhöhle und Brust, evtl. gleich anschließend Bauch und Nabel. Nabel ggf. mit ölgetränkten Wattestäbchen reinigen

  • Arme und Hände, evtl. Handbad

  • Rücken, falls der Patient aufsitzen kann

  • Bauch bis Nabel (evtl. auch schon zusammen mit Brust) waschen und trocknen, dann Nachthemd bzw. Schlafanzugjacke anziehen

  • Waschlappen und Handtuch wechseln

  • Beine und Füße, Zehenzwischenräume gründlich reinigen, inspizieren (Fußpilz?) und abtrocknen

  • Waschwasserwechsel.

Schwerkranke
  • Patienten nur 1-mal drehen. Gelegenheit nutzen, um Bett frisch zu beziehen (Kap. 2.9.3)

  • Zuerst den ganzen vorderen Körperbereich waschen, frisches Wasser für Intimbereich. Anschließend erneuter Wasserwechsel und hinteren Bereich waschen.

Intimtoilette
  • Vor und nach der Intimtoilette Hände Intimtoilettedesinfizieren

  • Einmalhandschuhe anziehen

  • KörperpflegeIntimtoiletteBauch ab Nabel waschen, dann Leisten, Oberschenkel, äußere Genitale

    • Frau: wenn möglich Beine aufstellen und spreizen lassen, waschen und trocknen von der Symphyse zum Anus (Infektionsgefahr)

    • Mann: Beim Waschen des Penis Vorhaut zurückschieben, Eichel säubern, Vorhaut wieder vorschieben (Phimosegefahr), Hodensack waschen

  • Intimtoilette mit Einmalwaschlappen oder separatem Stoffwaschlappen durchführen (danach in die Wäsche geben). Bei stärkeren Verschmutzungen oder Blasendauerkatheter Einmalartikel verwenden

  • Zum Waschen des Gesäßes Patienten unterstützen, sich auf die Seite zu drehen

  • Bei adipösen Patienten auf Hautfalten achten, evtl. Kompressen einlegen (→ Intertrigoprophylaxe)

  • Genitalspülung durchführen, wenn waschen des Genitalbereichs nicht möglich, z. B. nach gynäkologischen Operationen.

Weitere Maßnahmen
Genitalspülung
  • Hautpflege (Kap. 2.3.2)

  • Wechsel Inkontinenzmaterialien

  • Wenn möglich/gewünscht Unterhose oder Schlafanzughose anziehen

  • Zähne putzen; Haare kämmen, Männer evtl. Rasur.

Nachbereiten
  • Patient bei der Positionierung unterstützen; Materialien wegräumen. Waschlappen auswaschen und aufräumen. Waschschüssel leeren, reinigen und desinfizieren, Arbeitsplatz säubern und desinfizieren, Abwurfbeutel leeren

  • Funktionieren alle zu- und ableitenden Systeme? Katheter nicht abgeknickt? Läuft Infusion?

  • Rufanlage und persönliche Gegenstände in Reichweite des Patienten deponieren

  • Hygienische Händedesinfektion durchführen

  • Maßnahme und Fähigkeiten des Patienten dokumentieren (Fortschritte? Rückschritte?).

Tipps, Tricks und Fallen

  • Ist ein Körperteil von einem Pilz befallen (Füße, Genitalbereich), diesen in jedem Fall zum Schluss waschen, Waschlappen danach entsorgen

  • Für den Zeitpunkt der Mundpflege (Kap. 2.3.6) gibt es kein starres Schema. Gut z. B. auch vor der Körperpflege, da erfrischend. Vorher Hände desinfizieren

  • Besondere Wünsche des Patienten beachten, z. B. eigene Kosmetika verwenden

  • Seifenrückstände mit klarem Wasser abspülen, Gefahr von Hautdefekten, Juckreiz

  • Bei schwerkranken Patienten immer zu zweit arbeiten (hohe Komplikations- und Unfallgefahr), Berührung erfolgt nur von einer Person: keine Irritation, fördert Desorientierung des Patienten, persönliche Pflegeutensilien verwenden (Kap. 2.12.2)

  • Hautkontakt während der Ganzwaschung möglichst nicht unterbrechen, um Patient eine Orientierungsmöglichkeit zu geben.

Hilfe bei der Körperpflege am Waschbecken
Vorbereiten
Materialien in Reichweite stellen. Sitzgelegenheit mit Armlehnen zurechtstellen (sicherer Sitz) und z. Körperpflegeam WaschbeckenB. mit Handtuch abdecken. Hilfestellung bei der Mobilisation zum Waschbecken (Kap. 2.2.6).
Durchführen
  • Aktivierung des Patienten, auf Zeichen der Kreislaufschwäche achten

  • Bei thrombosegefährdeten Patienten mit medizinischen Antithrombosestrümpfen: Beine im Bett waschen, Strümpfe wieder anziehen (Kap. 2.2.10), aufstehen

  • Auf sicheren Umgang mit Drainagen und Kathetern achten

  • Am Waschplatz für Sichtschutz sorgen

  • Bei selbstständigen Patienten zu Beginn den Rücken waschen

  • Hilfestellung geben, falls nötig (z. B. beim Stehen und Gesäß waschen). Kann der Patient nicht sicher stehen, Intimpflege besser im Bett durchführen

  • Kreislaufinstabile oder desorientierte Patienten nicht alleine lassen. Grundsätzlich muss sich die Rufanlage in Reichweite befinden

  • Frische Kleidung zurechtlegen und ggf. beim Anziehen unterstützen.

Nachbereiten
  • Waschplatz aufräumen; Patienten evtl. zum Frühstück an den Tisch helfen

  • Waschbecken reinigen und desinfizieren; Waschutensilien immer an der vom Patienten gewohnten Stelle ablegen; hygienische Händedesinfektion

  • Dokumentation der Maßnahme und der Fähigkeiten des Patienten

  • Veränderungen dem Arzt mitteilen.

Spezielle Pflege der Augen
Indikationen
Fehlender Lidschlag z. B. bei Bewusstlosigkeit, Augenlidlähmung, Apoplex, Glaukom, Augenprothese, Verklebungen/AugenpflegeVerkrustungen durch vermehrte Sekretion.
Vorbereiten
  • Patienten über die zu erwartende Maßnahme informieren, Inspektion des Auges

  • Material: Weiche, sterile, nicht fasernde Tupfer, sterile Einmalhandschuhe, sterile Reinigungs- und/oder Spüllösung z. B. NaCl 0,9 % (Raumtemperatur oder evtl. angewärmt, z. B. in einer Spritze aufgezogen oder im Fläschchen), evtl. Augentropfen oder -salbe nach Arztanordnung, Abfallsack, Händedesinfektionsmittel.

Durchführen
  • Patienten auf dem Rücken halbhoch positionieren, Kopf nach hinten neigen (sofern keine Kontraindikation besteht)

  • Sterile Tupfer mit steriler Spüllösung tränken

  • Händedesinfektion, evtl. sterile Einmalhandschuhe anziehen

  • Augenlider, Lidspalt, Wimpern, Augeninnenwinkel und zuletzt die Umgebung mit steriler Lösung und Tupfer von außen nach innen auswischen, in Richtung Nasenwurzel, nicht reiben

  • Jeden Tupfer nur einmal benutzen

  • Vorgang wiederholen, bis das Auge sauber ist; evtl. spülen

  • Auge trocken tupfen

  • Bei fehlendem Lidschlag (z. B. Bewusstlosigkeit) Tränenersatzflüssigkeit oder Augensalbe applizieren und ggf. Uhrglasverband anlegen (verhindert Austrocknen des Auges).

Nachbereiten
Patient bei der Positionierung unterstützen, Verbrauchsmaterialien (Tupfer, Lösungen) verwerfen; Dokumentation der Maßnahme, Veränderungen dem Arzt mitteilen.
Komplikationen
Verletzungen, Reizung des Auges, Infektionen.
Spezielle Pflege der Ohren
Vorbereiten
Patienten über die zu erwartende Maßnahme informieren; Inspektion der Ohren. Waschlappen, evtl. Seife, Wattestäbchen, Ohrenpflegeevtl. Babyöl herrichten.
Durchführen
  • Reinigung der sichtbaren Teile des äußeren Gehörgangs mit Wasser und evtl. Seife, Wasser und Seife sollen nicht ins Ohr dringen

  • Zerumen (Ohrschmalz) mit Wattestäbchen entfernen; dazu evtl. ölige Flüssigkeit (z. B. Babyöl) verwenden. Das Wattestäbchen nicht in den Gehörgang einführen (Verletzungsgefahr, außerdem wird Zerumen in den Gehörgang gedrückt)

  • Bei Säuglingen oder Kleinkindern statt Wattestäbchen gedrehte Zellstofftupfer verwenden.

Nachbereiten
Material aufräumen, Dokumentation der Maßnahme, Veränderungen dem Arzt mitteilen.
Komplikationen
Schmerzen, Verletzungen (Gehörgang, Trommelfell), Infektionen, Bildung von Zerumenpfropfen.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Für jedes Ohr separates Wattestäbchen verwenden (Infektionsübertragung)

  • Husten beim Ohrreinigen löst einen Vagusreiz aus (Gefahr von bradykarden Herzrhythmusstörungen)

  • Bei Blutungen, Liquoraustritt, Eiterfluss: nur äußerlich trocknen, steril verbinden, dokumentieren, Arzt informieren.

Haarpflege
Kämmen beim bettlägerigen Patienten
  • Handtuch unter den Kopf legen

  • Bei langen Haaren: Kopf auf die Seite drehen, Haare auf der einen, dann HaarPflegeauf der anderen Seite, immer nur abschnittsweise (an den Haarspitzen beginnend) kämmen (Haare verknoten sonst), zum Schluss vom Schaft bis zur Haarspitze

  • Frisur nach Wunsch des Patienten.

Haarwäsche beim bettlägerigen Patienten
Methoden
  • Haarwaschbecken, das ins Bett eingebracht werden kann

  • Alternativ, wenn Brett am Kopfteil des HaarWäsche im BettBettes entfernt werden kann: Plastiksack unter den Kopf des Patienten legen, Ende des Sacks befindet sich in großem Gefäß, wird aufgeschnitten, damit Wasser abfließen kann.

Material
Eimer mit temperiertem Wasser, Gefäß zum Schöpfen, leerer Eimer, Handtücher, Shampoo, Bettschutz, Kamm, Bürste, Föhn, Spiegel, Haarwaschbecken bzw. Plastiksack, Schere, Pflaster.
Durchführen
  • Patient über die Maßnahme informieren, Inspektion von Haaren und Kopfhaut, Schmuck und ggf. Hörgerät entfernen

  • Patient entsprechend der angewendeten Methode positionieren, z. B. Bett flach stellen, Rücken bis zu den Schultern auf Kissen ablegen

  • Patienten unterstützen sich aufzurichten, Bett mit Einlage schützen, Haarwaschbecken ins Bett stellen, Rinne für Hals mit Handtuch abpolstern, Abflussschlauch des Beckens in Eimer führen

  • Haare mit Wasser aus dem Schöpfgefäß benetzen und Shampoo auftragen, mit den Fingern einreiben. Waschlappen zum Schutz auf die Augen legen

  • Mit klarem Wasser Shampoo ausspülen. Darauf achten, dass Maßnahme nicht zu lange dauert

  • Haare frottieren, kämmen, ggf. föhnen, Frisur nach Wunsch des Patienten.

Nachbereiten
Patienten bei der Positionierung unterstützen, Materialien aufräumen, reinigen und desinfizieren, Bürste von Haaren reinigen.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Vorsicht im Umgang mit Wasser und Föhn (Stromschlaggefahr)

  • Haare nicht mit Kämmen oder Nadeln feststecken (Dekubitusgefahr!)

  • Haarwäsche bei Halswirbel-, Schädelhirnverletzungen und Ohrerkrankungen nur nach Arztanordnung

  • Keinen Seifenschaum in die Augen oder Ohren bringen

  • Bett nach Haarwäsche auf Feuchtigkeit inspizieren

  • Heißes Föhnen und ausgiebiges Bürsten bei fettigem Haar vermeiden → Anregung der Talgproduktion

  • Auch Perücken und Haarteile regelmäßig pflegen.

Nagelpflege
Nagelpflege darf nur mit Einverständnis des Patienten durchgeführt werden (ansonsten Körperverletzung).
Material
NagelpflegeHandtuch, Waschschüssel mit warmem Wasser, Waschlotion, evtl. Nagelbürste, Abfallsack, Nagelschere, Nagelfeile, Pflegemittel nach Wunsch (z. B. Handcreme).
Durchführen
  • Hände oder Füße baden, Handtuch dazu unter Waschschüssel legen. Nägel evtl. bürsten; Hand oder Fuß gut abtrocknen, Zehenzwischenräume inspizieren und sich erkundigen, ob sich der Fuß trocken anfühlt

  • Handtuch unter das betreffende Körperteil legen

  • Fingernägel bis zur Fingerkuppe rund zurückschneiden, Fußnägel gerade schneiden, evtl. feilen (vom Nagelrand zur Nagelmitte)

  • Reinigung der Nägel mit der Nagelfeilenspitze; evtl. eincremen.

Nachbereiten
Material aufräumen, Desinfektion und Reinigung des gebrauchten Materials, Dokumentation der Maßnahme.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Bei Patient mit diabetischer Angiopathie (erhöhte Infektionsgefahr bei Verletzungen) sowie bei antikoagulierten Patienten (Blutungsgefahr) → medizinischen Fußpfleger bestellen

  • Maßnahme wird u. U. gerne von Angehörigen übernommen → Material zur Verfügung stellen

  • Fingerkuppen von Früh- und Neugeborenen sind sehr empfindlich → Gefahr von Panaritium durch SäuglingspflegeNagelpflegeNagelpflege. Daher sehr vorsichtig vorgehen, nur bei Bedarf ausgefranste Enden der Nägel mit Säuglingsschere schneiden.

Nasenpflege
Indikationen
Z. B. Bewusstlosigkeit, Intubation, Verletzungen der Nase, Nasensonde.
Material
Watteträger, Nasensalbe, NasenpflegeNaCl 0,9 %, Handschuhe, Abfallsack, ggf. Pflaster zur Fixierung der Sonde.
Vorbereiten
  • Patienten über die Maßnahme informieren, Inspektion der Nase

  • Positionierung: wenn möglich halbhohe Rückenlage.

Durchführen
  • Nase mit NaCl 0,9 % und Watteträger unter leicht drehenden Bewegungen reinigen; bei Säuglingen und Kleinkindern gedrehte Zellstofftupfer verwenden (Nasenloch noch zu klein für Watteträger). Salbe auftragen

  • Bei liegender Sonde:

    • Pflaster entfernen, Lage ggf. markieren

    • Reinigung, auch der Sonde. Vorsicht, dass Ernährungssonde dabei nicht herausrutscht

    • Sauerstoffsonde in anderes Nasenloch legen, um Druckstellen zu vermeiden

    • Ernährungssonde an anderer Stelle mit Pflaster fixieren, Haut auf Schäden inspizieren. Darauf achten, dass durch Fixierung kein Zug auf der Sonde ist (Dekubitusgefahr)

  • Nachbereiten: Gebrauchtes Material verwerfen, Dokumentation der Maßnahme, Veränderungen dem Arzt mitteilen.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Pflasterart je nach Empfindlichkeit der Haut des Patienten wählen

  • Medikamente, z. B. Nasentropfen, nur nach Arztanordnung

  • Abschwellende Medikamente führen evtl. zu Vasokonstriktion, Gewöhnung, Austrocknung der Nasenschleimhaut.

Spezielle Körperwaschungen

Die belebende bzw. beruhigende Körperwaschung ist Bestandteil der Basalen Stimulation® (Kap. 2.12.2). WaschungspezielleBeide wirken über die Körperbehaarung, denn die Nerven der Haarwurzeln leiten Empfindungen weiter. Waschen gegen den Haarstrich wird als belebend, Waschen mit dem Haarstrich als beruhigend empfunden. Ziel ist eine Förderung der Körperwahrnehmung und Körperidentität. Jede Berührung eindeutig, ruhig, mit flach aufgelegter Hand und konstantem Druck ausüben.
Belebende Ganzkörperwaschung
Indikationen
Im Antrieb eingeschränkte Patienten mit Depression, Somnolenz, apallischem Syndrom; in der Sensorik Ganzkörperwaschungbelebendebeeinträchtigte Patienten, z. B. Hemiplegiker, Bewusstlose.
Material
Waschwasser ca. 10 °C kühler als Körpertemperatur. Rauer Waschlappen bzw. zwei Waschhandschuhe, raues Handtuch. Saugfähige Handtücher zum Unterlegen.
Durchführen
Zuerst Körperstamm, dann Arme und Beine waschen, Waschlappen tropfnass machen, Handtücher als Bettschutz unterlegen, dosiert kräftig mit gleichmäßigem flächigem Druck gegen die Haarwuchsrichtung waschen, ausgiebig gegen die Haarwuchsrichtung mit rauem Handtuch abfrottieren. Dauer der Maßnahme je nach Konzentrationsfähigkeit des Patienten, jedoch nicht länger als 20 min.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Waschrichtung bei Hemiplegie: von der nicht betroffenen Seite ausgehend, quer zur betroffenen Seite hinüber. Der Patient muss seine weniger betroffene Seite spüren, um sich dann dieses Gefühl auf der wahrnehmungsgestörten Seite vorstellen zu können (Kap. 2.2.4)

  • Waschung kann zu Blutdruckerhöhung führen, deshalb nicht bei Hypertonie und Druckerhöhungen im Gehirn durchführen

  • Bei der ersten Waschung keine Zusätze verwenden (lenkt Patient ab)

  • Bei Patienten mit Fieber 1 l Pfefferminztee auf je 4 l Wasser. Haut nicht abtrocknen, damit das Wasser nachkühlt. Patient vor Zugluft schützen, mit Tuch abdecken, Füße warm halten.

Beruhigende Ganzkörperwaschung
Indikationen
Patienten mit Unruhezuständen, Hyperaktivität, Einschlafstörungen, Verkrampfungen, Schmerzen.
Material
GanzkörperwaschungberuhigendeWaschwasser wärmer als Körpertemperatur, weicher Waschlappen, weiches Handtuch.
Durchführen
  • Ruhige Atmosphäre und warme Raumtemperatur schaffen, Patienten in entspannte Lage bringen, Pflegekraft redet wenig (Konzentration auf Berührung)

  • Den Waschlappen gut auswringen, vom Thorax ausgehend in Haarwuchsrichtung waschen, immer nur in eine Richtung streichen, bei jedem Strich neu ansetzen, nicht reiben, Intimbereich aussparen

  • Leicht massierend in Haarwuchsrichtung abtrocknen und evtl. eincremen, ggf. warmes Fußbad anschließen.

Hautmilieustabilisierende Waschung
Indikation: nach hautbelastenden Anwendungen (z. B. nach Gips-, Verbandabnahme) oder bei Waschunghautmilieustabilisierendegestörter Hautflora (z. B. bei Diabetes).
Material
Waschwasser kühler als Körpertemperatur. Saft einer halben Zitrone auf je 5 l.
Durchführen
Belebend waschen, Genitalbereich aussparen, trockentupfen (nicht frottieren), ggf. Nachbehandlung mit pH-neutraler Wasser-in-Öl-Emulsion.
Schweißreduzierende Waschung
Indikationen: Patienten mit starker Schweißbildung.
Material
Waschwasser kühler als WaschungschweißreduzierendeKörpertemperatur. 1 l Salbeitee auf je 4 l Wasser.
Durchführen
  • Tee zubereiten, Patienten informieren, Fenster schließen, Störungen ausschließen, entspannte Atmosphäre schaffen

  • Waschlappen auswringen, vom Thorax ausgehend in Haarwuchsrichtung beruhigend waschen, Genitalbereich aussparen, trockentupfen, nicht frottieren, Haut nicht einfetten.

Tipps, Tricks und Fallen

Bei Patienten mit starkem Körpergeruch statt Salbeitee 3 Essl. Obstessig auf je 5 l körperwarmes Waschwasser, beruhigend waschen und Haut anschließend mit fetthaltiger Lotion pflegen.

Literaturhinweise

Bienstein and Fröhlich, 2012

C. Bienstein A. Fröhlich Basale Stimulation in der Pflege. Die Grundlagen 2012 Hans Huber Bern

Nydahl and Bartoszek, 2012

P. Nydahl G. Bartoszek Basale Stimulation: Neue Wege in der Pflege Schwerstkranker 5. Aufl. 2012 Elsevier München

Unterstützung beim Baden

Das Baden dient neben der Hautreinigung bzw. Hautpflege und der Entspannung auch der Therapie (medizinisches Bad).

Vor Badenjedem Bad Vitalzeichenkontrolle und Patienten während des Badens genau beobachten, um beim Auftreten von Komplikationen rechtzeitig reagieren zu können.

Auf Allergien durch Badezusätze achten.

  • Warmes Vollbad: bei Muskelverspannungen, Kontrakturen

  • Heißes Vollbad: Vollbadwarmesbei Erkältungskrankheiten, sportlichen Überanstrengungen (Muskelkater). Durchführen nur auf ärztliche Anordnung, Vollbadheißesvor Schweißausbruch beenden

  • Sitzbad: Wundpflege (z. B. Hämorrhoiden-OP, Analfissuren). Durchführen: Wasser nicht höher als nötig einfüllen, Temperatur 38–40 Sitzbad°C, 10–20 min, ggf. desinfizierende Badezusätze auf Arztanordnung (z. B. Kamille)

  • Handbad: bei Finger-, Handversteifungen, Panaritium, vor der Nagelpflege. Durchführen: Hand und Finger in Waschschüssel mit warmen HandbadWasser bewegen

  • Armbad: bei Durchblutungsstörungen, ggf. als Vorbereitung zur Venenpunktion. Durchführen: Als kaltes Bad Arm 30 s in Waschschüssel Armbadmit kaltem Wasser halten (reaktive Hyperämie). Als warmes Bad Wasser erst bei 36 °C, dann auf 42 °C erhöhen, für 10–15 min Temperatur halten

  • Fußbad:

    • Kalt: bei lokaler Hypoämie (nicht bei arteriellen Durchblutungsstörungen)

    • Warm: bei Durchblutungsstörungen, FußbadDistorsionen. Temperatur wie bei warmem Armbad

    • Wechselbad: bei Durchblutungsstörungen (reaktive Hyperämie), Schlafstörungen. Durchführen: Füße in warmes Wasser halten (2–5 min), Wechsel in kaltes Wasser (5–30 s), 3 × wiederholen, beenden mit kalter Anwendung.

Baden des Säuglings
Indikationen
Wohlbefinden, Körperreinigung, Therapie bei BadenSäuglingHauterkrankungen.
Material
Badethermometer, ggf. SäuglingspflegeBadenShampoo und Badezusatz nach Arztanordnung, evtl. Wasserspielzeug, Waschlappen, Badetuch, Windel, Babybürste, Lotion bzw. ggf. Körperöl, evtl. Creme zur Gesäßpflege, evtl. Nagelschere, Kleidung, Säuglingsbadewanne.
Durchführen
  • Hände waschen und desinfizieren

  • Material in Greifnähe richten

  • Säuglingswanne zu ⅔ mit 38 °C Grad warmem Wasser füllen, mit Thermometer Temperatur kontrollieren. Badezusatz nur, wenn medizinisch notwendig, nicht routinemäßig

  • Säugling bis auf Body entkleiden, Windel öffnen, Gesäß ggf. von Stuhlgang reinigen

  • Body ausziehen, Kind ggf. wiegen und Gelegenheit zur rektalen Temperaturkontrolle nutzen

  • Wassertemperatur nochmals kontrollieren, sollte sich auf 37 °C abgekühlt haben

  • Gesicht waschen

  • Kind umfassen, mit linker Hand hinter dem Rücken linken Oberarm des Kindes greifen, Kopf liegt auf Unterarm der Pflegekraft, rechte Hand der Pflegekraft umfasst linken Oberschenkel des Kindes. Kind mit Füßen zuerst ins Wasser gleiten lassen

  • Kind während Badens mit linker Hand halten, mit rechter Hand waschen

  • Bei Bedarf Haare waschen

  • Kind auf Bauch drehen, dabei mit rechter Hand unter linken Arm fassen, Rücken vollständig umgreifen, Kopf mit Zeigefinger stützen, Kind mit linkem Unterarm aufnehmen, Kind liegt mit Brust auf Unterarm der Pflegekraft

  • Rücken und Gesäß waschen

  • Evtl. wieder auf Rücken drehen und Kind noch etwas im Wasser belassen. Badedauer insgesamt nicht länger als 5–10 min

  • Kind aus dem Wasser nehmen, in Badetuch einhüllen und abtrocknen, Feuchtigkeit in den Hautfalten beseitigen.

Nachbereiten
Kind wickeln, evtl. Nagelpflege, anziehen.

Tipps, Tricks und Fallen

Unsichere Eltern zum Säuglingsbad anleiten. Angst nehmen durch Gespräch und häufiges Üben bis Eltern sich sicher fühlen.

Mund- und Zahnpflege

Zahnpflege
Material: Zahnbürste, Zahnpasta, Nierenschale, Handtuch, Zahnbecher mit Wasser (Temperatur nach Wunsch), evtl. ZahnpflegeMundwasser, Zahnseide.
Häufigkeit: 3-mal tgl. nach den Mahlzeiten.
Vorbereiten: Patienten informieren, Mundhöhle inspizieren.
Durchführen
  • Bei selbstständigen Patienten das Material in Reichweite stellen

  • Bei immobilen Patienten Oberkörper hoch lagern, falls keine Kontraindikationen

  • Handtuch auf Hals- und Brustbereich legen

  • Patienten auffordern, die Lippen zu öffnen, Zahnreihe geschlossen halten

  • Mit horizontalen, kreisenden Bewegungen vom Zahnfleisch zu den Zähnen bürsten

  • Mund öffnen lassen, Zahninnenfläche, Backenzähne bürsten

  • Nierenschale vorhalten, mit Wasser ausspülen lassen, Mund abtrocknen.

Nachbereiten
Patienten bequem positionieren, Material aufräumen, Nachttisch säubern.

Tipps, Tricks und Fallen

Zahnpflege nicht beim liegenden Patienten durchführen → Aspirationsgefahr.

Zahnprothesenpflege
Durchführen
  • Prothesen zum Reinigen aus dem Mund nehmen. Prothese dazu am oberen Rand mit dem Zeigefinger vom Kiefer lösen, Zahnprothesenpflegefalls der Patient dies nicht selbst kann. Persönliche Gewohnheiten des Patienten berücksichtigen (z. B. welche Prothese wird zuerst herausgenommen?), Patient Mund ausspülen lassen

  • Prothese unter fließendem Wasser mit Zahnpasta und Bürste reinigen, evtl. in Reinigungsmittel einlegen, mit Wasser abspülen

  • Prothese wieder in den Mund setzen (lassen)

  • Bei schlecht sitzenden Prothesen Verwendung von Haftcreme

  • Bei desorientierten Patienten Prothesenbecher beschriften (Verwechslungsgefahr).

Tipps, Tricks und Fallen

  • Ein Wasserspiegel im Becken beugt Beschädigungen der Zahnprothese durch Herunterfallen vor. Alternativ kann ein Waschlappen ins Waschbecken gelegt und darüber die Prothese gereinigt werden

  • Um Verlusten vorzubeugen, Essenstablett vor dem Abräumen inspizieren, ob der Patient dort seine Prothese, (eingewickelt z. B. in eine Serviette) abgelegt hat

  • Zahnprothesen sollen auch über Nacht getragen werden, sonst verformt sich der Kiefer

  • Nach Anwendung von Haftcreme nicht sofort Nahrungsaufnahme (Einwirkzeit beachten)

  • Bei bewusstlosen Patienten Zahnprothese nicht einsetzen (Aspirationsgefahr).

Spezielle Mundpflege
Indikationen
  • Trockene Mundschleimhaut durch Mundatmung, ungenügende Flüssigkeitszufuhr, Sauerstoffverabreichung, Nahrungskarenz, MundpflegeSondenernährung

  • Erkrankungen der Mundhöhle

  • Zerstörung der Mundflora durch, z. B. Zytostatika, Antibiotika.

Vorbereiten
  • Material (meist in Form von Mundpflegeset): Péan-Klemme oder Plastikklemme, Kugeltupfer in abgedecktem Becher, Mundpflegemittel (Tab. 2.6), evtl. Taschenlampe, weiche Zahnbürste, Handtuch, Abwurfbeutel, Nierenschale, Salbe für Lippen, Handschuhe

  • Patient über die zu erwartende Maßnahme informieren Erfassung/Beurteilung oraler Zustand, z. B. Oral Assessment Guide, Schema zur Einstufung oraler Mukositis nach WHO (Tab. 2.7)

  • Häufigkeit: Nach Nahrungsaufnahme, bei Schwerstkranken bis zu 2-stündlich oder in kürzeren Abständen, ggf. auch vor dem Essen zur Appetitanregung oder bei Tumorpatienten.

Durchführen
  • Bei bewusstseinsklaren Patienten nach den Mahlzeiten Zähne putzen

  • Handschuhe anziehen, Tupfer in Péan-Klemme einspannen, mit Lösung befeuchten. Alternativ kleine Kompresse um Finger wickeln (positive Stimulation). Vorsicht bei Bewusstseinsstörungen: Zubeißen!

  • Sorgfältiges Auswischen von Mundhöhle, Zähnen, Wangentaschen, Zunge, unter der Zunge, harter Gaumen

  • Weichen Gaumen, wenn überhaupt, zuletzt auswischen (Brechreiz)

  • Bei jedem Wischvorgang frischen Tupfer verwenden und immer von hinten nach vorne wischen, um Keimverschleppung in die Atemwege bzw. den Verdauungstrakt zu vermeiden

  • Haftende Zungenbeläge z. B. mit weicher Zahnbürste abreiben, evtl. nachspülen, wenn keine Aspirationsgefahr besteht

  • Lippen mit Salbe eincremen

  • Mundspüllösung täglich erneuern

  • Täglich Mund-, Rachenraum mit Taschenlampe inspizieren

  • Nachbereiten: Material aufräumen, Dokumentation der Maßnahme und der Beobachtungen.

Tipps, Tricks und Fallen

  • So weit wie möglich den Patienten Mundpflege selbst durchführen lassen

  • Bei Patienten mit Lysetherapie keine Klemme zur Mundpflege benutzen (Blutungsgefahr)

  • Zum prophylaktischen Auswischen bzw. Spülen der Mundhöhle keine mentholhaltigen Medikamente, wie z. B. Hexoral® oder Doreperol®, verwenden

  • Lemon-Glyzerin-Sticks® wirken eisgekühlt erfrischend

  • Aspirationsgefahr bei bewusstlosen Patienten beachten

  • Bei Immunsuppression sterile Lösungen zur Mundpflege benutzen

  • Durch Nahrungsreste höhere Verkeimung → häufige Mundpflege.

Soor- und Parotitisprophylaxe

SoorProphylaxeParotitisProphylaxeSoor- und Parotitisgefährdung besteht bei:
  • ProphylaxeParotitisVerminderung der Abwehrkraft, z. B. Zytostase, HIV; ProphylaxeSoorMangelerscheinungen (z. B. Vitaminmangel), schlechter Allgemeinzustand

  • Mangelnder Kautätigkeit

  • Virus-, Bakterien- oder Pilzbefall

  • Einnahme von Medikamenten, z. B. Antibiotika, Zytostatika

  • Vermehrte Mundtrockenheit, z. B. durch Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz

  • Verletzungen oder Operationen im Mund- und Kieferbereich.

Mögliche prophylaktische Maßnahmen
  • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr

  • Anregen der Kautätigkeit: z. B. Kauen von Kaugummi, Brotrinde

  • Mundspülung mehrmals täglich mit antiseptischen oder adstringierenden Lösungen, z. B. Kamillen-, Salbeitee, MundpflegeSpülungMyrrhentinktur verdünnt (Tab. 2.8)

  • Anregen des Speichelflusses, z. B. Eiswürfel mit Zitronensaft lutschen lassen

  • Auswischen der Mundhöhle mit geeigneten Lösungen und sorgfältige Inspektion der Mundhöhle

  • Massage der Ausführungsgänge der Parotitis: Wangen vor den Ohren

  • Auf Arztanordnung prophylaktisch ein lokales Antimykotikum (z. B. Moronal®-Lösung) geben, Flüssigkeit mit der Pipette auf der Zunge und im Mund verteilen, anschließend Patient schlucken lassen; nach der Applikation mindestens 15 min Mund nicht spülen, nicht essen oder trinken, Patienten schulen, Pipette nicht mit dem Mund zu berühren, um bakterielle Besiedelung zu vermeiden.

Literaturhinweis

Mensdorf, 2009

B. Mensdorf Eine gründliche Mundpflege muss selbstverständlich sein Pflegezeitschrift 1 2009 40 43

Unterstützung beim Anziehen

  • Patienten fragen, was er anziehen möchte, z. B. Nachthemd, Jogginganzug

  • Krankenhaushemd („Flügelhemd“) Ankleidennicht routinemäßig bei bettlägerigen Patienten einsetzen, evtl. negative Einstellung des Patienten

  • Patienten unterstützen, Bekleidung regelmäßig zu wechseln → dient der Gesundheitsvorsorge und fördert das Wohlbefinden

  • Beim Be- und Entkleiden Bewegungsfähigkeit und Erkrankung des Patienten berücksichtigen, z. B. weite Kleidung, Reißverschlüsse statt Knöpfe, Schuhwerk mit Reiß- bzw. Klettverschluss anstatt Schnürsenkel verwenden

  • Vor dem Ausziehen Fenster und Türen schließen, um Zugluft zu vermeiden, bei Säuglingen ggf. Wärmelampe einschalten

  • Für Sichtschutz sorgen, alle benötigten Kleidungsstücke bereitlegen

  • Das Öffnen von Verschlüssen dem Patienten nicht vorschnell abnehmen, sondern dazu Zeit lassen (gute Übung für die Feinmotorik)

  • Bei Patienten mit Gipsverband oder Infusionen beim Ausziehen an der nicht betroffenen Seite beginnen, beim Anziehen an der erkrankten bzw. betroffenen Seite

  • Bei Kindern Hals- und Ärmelöffnung vor dem Anziehen mit der eigenen Hand weiten und aufrollen

  • Nie an den Fingern oder Zehen ziehen, sondern am distalen Unterarm oder Unterschenkel anfassen

  • Falten in der Kleidung glatt streichen, um Druck auf die Haut zu vermeiden.

Atmung

Sylvia Röhm-Kleine

Beobachtung der Atmung

Eupnoe: Gesunde BeobachtungAtmungAtmung; regelmäßig, gleichmäßig tief, normale Frequenz.
AtmungGezielte Atembeobachtung ist notwendig bei:
  • EupnoeNeuaufnahmen (Pflegeassessment)

  • Bestehenden Lungen- und Herzerkrankungen

  • Fortlaufend während O2-Therapie und Narkose

  • Verabreichen von atemdepressiven Medikamenten, z. B. Opioide

  • Intubierten und beatmeten Patienten, Bewusstlosigkeit, nach Extubation.

Kriterien der Atembeobachtung
  • Atemfrequenz, Atemintensität-/tiefe, Atemtyp

  • Atemrhythmus, Atemgeräusche, Atemgeruch

  • Husten und Sputum (Kap. 2.4.2)

  • Gesamtbefinden, Selbsteinschätzung des Patienten

  • Rauchen und Rauchgewohnheiten.

Atemfrequenz
Normalwerte
  • Neugeborene: 35–50 Atemzüge/min

  • Kleinkinder: 25–30 Atemzüge/min

  • Erwachsene: 12–20 AtemfrequenzAtemzüge/min

Abweichungen
  • Tachypnoe: Beschleunigte Atmung. Physiologisch: z. B. bei körperlicher Anstrengung, psychischer Erregung, in großer Höhe. TachypnoePathologisch: z. B. bei Fieber, Schmerzen, Herzinsuffizienz, Anämie, Pneumonie, Atelektasen, Hyperventilationssyndrom

  • Bradypnoe: Verlangsamte Atmung. Pathologisch: z. B. bei Hirndrucksteigerung, Vergiftung, Stoffwechselentgleisung (z. B. BradypnoeHypothyreose)

  • Apnoe: Atemstillstand. Akute Lebensgefahr! Sofortiges Eingreifen erforderlich (Kap. 22.4)!

Atemintensität
ApnoeBeim Gesunden hängt die Atemintensität vom jeweiligen O2-Bedarf und CO2-Gehalt des Blutes ab.
Abweichungen
  • AtemintensitätHyperventilation: Über den O2-Bedarf hinausgehende gesteigerte Atemtätigkeit. Ursachen: meist psychogen, z. B.Hyperventilation Angst, Aufregung. Folge: starker CO2-Verlust über die Lunge → pH-Wert-Verschiebung im Blut → relativer Kalzium-Mangel → Hyperventilationstetanie

  • Hypoventilation: Verminderte Atemtätigkeit. Der O2-Bedarf wird nicht gedeckt, CO2 nur ungenügend abgeatmet. HypoventilationUrsachen: als „Schonatmung“ bei Schmerzen, Störung des Atemzentrums oder Verlegung der Atemwege

  • Minderbelüftung: Minderbelüftung einzelner Lungenabschnitte (Atelektasen) Minderbelüftungdurch Bewegungsmangel, nach Thoraxverletzungen oder nach abdominalen oder thoraxchirurgischen Eingriffen

  • Dyspnoe: „Atemnot“ ist das (subjektive) Gefühl, „nicht genug Luft zu bekommen“ und Dyspnoedie Atemtätigkeit steigern zu müssen. Meist AtemnotAusdruck einer schweren Atmungsstörung unterschiedlicher Ursache und mit sichtbar verstärkter Atemarbeit

  • Orthopnoe: schwerste Form der Atemnot, die eine aufrechte Körperhaltung und den Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, z. B. der OrthopnoeBauchmuskulatur, nötig macht (Kap. 2.4.1)

  • Apnoe: Atemstillstand. Verlangt sofortiges Eingreifen (Kap. 22).

Vier Schweregrade der Atemnot

  • Grad I: Atemnot bei größerer Anstrengung, z. B. schnelles Gehen in der Ebene, Bergaufgehen oder Treppensteigen in gewohntem Tempo

  • Grad II: Atemnot bei normalem Gehen in der Ebene

  • Grad III: Atemnot bei geringer Anstrengung, Tätigkeiten z. B. An- und Auskleiden, leichte Verrichtungen im Haushalt

  • Grad IV: Atemnot in Ruhe (Ruhedyspnoe), Orthopnoe.

Pulmonale Ursachen von Dyspnoe
  • AtemstillstandAtemwegswiderstand ↑

    • Asthma bronchiale (Kap. 9.5.2)

    • Chronisch-obstruktive Bronchitis (Kap. 9.5.1)

    • Fremdkörperaspiration

    • Zentrale Tumoren

  • Gasaustauschfläche ↓ und/oder Lungendehnbarkeit ↓

    • Pneumonie (Kap. 9.5.3)

    • Lungenfibrose

    • Pleuraerguss

    • Atelektasen (Kap. 2.4.3)

    • Lungenemphysem (Kap. 9.5.1)

    • Tumoren (Kap. 9.5.4)

    • Pneumothorax (Kap. 9.5.6)

    • Thoraxverletzungen (Kap. 17.2.3)

    • Skoliose

  • Alveolendurchblutung ↓

    • Lungenembolie (Kap. 9.5.5)

    • Lungeninfarkt.

Kardiale Ursachen von Dyspnoe
  • Dekompensierte Herzinsuffizienz mit Lungenödem (Kap. 7.4.3)

  • Herzinfarkt (Kap. 7.4.2)

  • Perikarditis, Perikarderguss (Kap. 7.4.5)

  • Angeborene Herzerkrankungen.

Extrathorakale Ursachen von Dyspnoe
  • Physiologisch bei körperlicher Anstrengung

  • Emotionale Faktoren

  • Störungen im Bereich des Atemzentrums

  • Anämie (Kap. 14.4.1)

  • Adipositas.

Atemtyp
  • Bauchatmung: Atemarbeit erfolgt überwiegend durch das Zwerchfell, hat tiefere und ruhigere Atmung zur Folge

  • BauchatmungBrustatmung: Inspiration geht überwiegend von Zwischenrippenmuskulatur aus, schränkt Atemintensität ein

  • BrustatmungAuxiliaratmung: Infolge schwerer Atemnot wird Atemhilfsmuskulatur eingesetzt. Sitzende Position mit Abstützen der Arme und AuxiliaratmungAnspannen der Schulter- und Halsmuskulatur.

Atemrhythmen
Der Atemrhythmus des Gesunden ist regelmäßig und passt sich dem Leistungsbedarf an. Einatmung zu Ausatmung steht im AtemrhythmusZeitverhältnis 1:2.
Pathologische Atemrhythmen:
  • Kussmaul-Atmung: Abnorm vertiefte, regelmäßige, evtl. leicht beschleunigte Kussmaul-AtmungAtmung. Vorkommen z. B. bei Azidose, diabetischem oder urämischem Koma

  • Cheyne-Stokes-Atmung: Periodisch wiederkehrendes An- und Abschwellen der Atmung mit kurzen Atempausen (Apnoe) bis zu 10 s. Cheyne-Stokes-AtmungVorkommen z. B. bei Schädigung des Atemzentrums (z. B. Enzephalitis, Apoplex)

  • Biot-Atmung: Mehrere gleichmäßig tiefe und kräftige Atemzüge werden durch eine deutliche Atempause unterbrochen. Vorkommen z. B. Biot-Atmungbei Hirndrucksteigerung, Hirntumor, -ödem, Meningitis oder bei unreifen Neugeborenen

  • Schnappatmung (Agonie): Einzelne schnappende Atemzüge zwischen langen Atempausen. Sie Agonietritt kurz vor dem Tod auf.

Atemgeräusche
SchnappatmungBei Gesunden erfolgt die Ein- und Ausatmung fast geräuschlos. Schnarchen gilt als Atemgeräuschharmloses Atemgeräusch. Ist evtl. aber Hinweis auf ein Schlafapnoesyndrom (Kap. 2.9.2).
Abweichungen
Schnarchen
  • Stridor: Pfeifendes Atemgeräusch bei Verengung oder Verlegung der Atemwege, häufig gleichzeitig erschwerte Atmung evtl. mit Atemnot (Kap. 2.4.1).

    • Inspiratorischer Stridor: Hörbar während der Einatmung, z. B. bei Verengung oder Verlegung der oberen Atemwege durch Schwellung, StridorinspiratorischerFremdkörper oder Erbrochenes

    • Exspiratorischer Stridor: Hörbar während der Ausatmung, z. B. durch Verengung der intrathorakalen Atemwege bei COPD, Asthma Stridorexspiratorischerbronchiale (Kap. 9.5.2)

  • Rasselgeräusche: Verlegung der Atemwege mit Schleim, Fremdkörpern, z. B. bei Bronchitis, Pneumonie, nach Aspiration

  • AtemgeräuschRasselnBrodelndes Atemgeräusch: Meist mit schaumigem Sputum beim Lungenödem

  • „Giemen und Brummen“: AtemgeräuschBrodelnTrockene Atemgeräusche AtemgeräuschBrummenbei obstruktiven Atemerkrankungen: COPD, Asthma bronchiale (Kap. 9.5.2)AtemgeräuschGiemen.

Atemgeruch (Foetor ex ore)
Der Atem ist bei Gesunden annähernd geruchlos.
Pathologischer Atemgeruch
Foetor ex ore
  • Azetongeruch: AtemgeruchObstartig. Bei Nahrungskarenz, Hunger oder diabetischem Koma in Verbindung mit Kussmaul-Atmung

  • Ammoniak: AtmungAzetongeruchGeruch wie Salmiakgeist. Infolge schwerer Leberfunktionsstörung wird das beim Eiweißabbau anfallende Amoniak nicht AtmungAmmoniakmehr abgebaut

  • Fäulnisgeruch: Bei Gewebezerfallsprozessen im Atemsystem, z. B. Lungengangrän, Karzinom, Tbc

  • Foetor uraemicus:AtmungFäulnisgeruch Urinartiger Geruch im Endstadium des Niereversagens

  • Süßlich-fade, Eitergeruch: Foetor uraemicusbei bakteriellen Infekten der Atemwege.

Selbsteinschätzung der Atmung
Patienten mit AtmungEitergeruchchronischen Lungenerkrankungen können die Atemsituation und das subjektive Belastungsempfinden mithilfe der Borg-Skala einschätzen und dokumentieren.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Bewusstes Beobachten beeinflusst die Atmung des Patienten, daher nur unbemerkt die Atemfrequenz zählen, z. B. nach der Pulskontrolle das Handgelenk halten und dabei die Atemzüge eine volle Minute zählen. Kinder evtl. zusätzlich ablenken

  • Beim Bewusstlosen mit der flachen Hand am Brustkorb die Atemfrequenz ermitteln: eine Hand an Brustbein und eine an Rippenrand oder Flanke legen

  • Beim Kind Atemfrequenz durch die Bewegung des Abdomens (Heben und Senken) ermitteln.

Beobachtung von Husten und Sputum

Husten (Tussis)
Der Hustenreflex ist ein Schutzreflex. Er tritt auf bei Entzündungen der TussisAtemwege, Eindringen von Fremdkörpern, Hustenmechanischen und chemischen Reizungen. Bei anhaltendem unproduktivem Husten länger als 8 Wochen unbedingt Ursache abklären, dies kann evtl. Hinweis auf behandlungsbedürftige Erkrankung sein (z. B. Asthma bronchiale, Tbc, Lungenkarzinom).
Hustenarten
  • Akuter Husten: Durch akute Bronchitis, Lungenentzündung, Keuchhusten

  • Chronischer Husten: Durch langjähriges Rauchen, Lungenkarzinom, Tuberkulose

  • Rezidivierender Husten: Asthma bronchiale, COPD

  • Produktiver Husten: Sekret (Sputum) wird abgehustet

  • Unproduktiver, trockener Husten: Reizhusten, Sekret wird nicht abgehustet.

Sputum
Sputum (Auswurf, Expektoration) ist abgehustetes Bronchialsekret.Sputum Beim Gesunden bleibt das Expektorationin geringen Mengen vorkommende Sekret unbemerkt (Tab. 2.9).
Sputumgewinnung und -diagnostik
Bronchialsekret
  • Morgensputum (vor Frühstück und Zähneputzen) zur Diagnostik (von SputumdiagnostikErregern oder Gewebezellen)

  • Sputum möglichst ohne Speichel Morgensputumin sterilem, beschrifteten Gefäß auffangen

  • Evtl. zuvor sekretlösende Maßnahmen und Abhusttechniken anwenden (Kap. 2.4.3)

  • Bei ungenügender Menge evtl. Verabreichen von Mukolytika und reichlich Flüssigkeit. Evtl. Inhalation mit 1,2 % NaCl-haltigem Wasserdampf und rhythmische Perkussion

  • Bei zytologischer Sputumuntersuchung muss Formalin zugesetzt werden.

Tipps, Tricks und Fallen

Sputum ist generell als infektiös anzusehen. Hygieneregeln beim Umgang mit Sputum zum Selbstschutz, Schutz von Mitpatienten und Besuchern:

  • Grundsätzlich Handschuhe tragen, sich nicht direkt anhusten lassen, ggf. Mundschutz tragen

  • Bei Kontamination mit Sputum betroffene Hautpartien desinfizieren

  • Papiertücher des Patienten direkt am Bett entsorgen. Nierenschale oder Abwurfbeutel am Nachttisch.

Hämoptyse und Hämoptoe
SputumdiagnostikzytologischeHämoptyse: Aushusten von geringen Mengen blutigem Sputum. Evtl. nur als rotbraune Fäden sichtbar. Ursachen: Lungeninfarkt, HämoptyseTumore, Bronchitis, Pneumonie, Gerinnungsstörungen, Herzerkrankungen mit Lungenstauung.
Hämoptoe: massive Hämoptyse > 50 ml. Ursachen: v. a. Tumore (Bronchial-Ca, Bronchus-Adenom), Tuberkulose, HämoptoeBronchiektasen.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Bei Hämoptoe sofort Arzt informieren, OK-Hochlagerung, Patienten nach Möglichkeit beruhigen, Blut/Sputum auffangen, Nierenschale bereitstellen, Evtl. Sekret absaugen (Kap. 9.4.1)

  • DD der Hämoptoe ist die Hämatemesis (Bluterbrechen Tab. 10.1). Deshalb Sputum genau beobachten:

    • Schwarzes Blut spricht für eine Blutung im Magen-Darm-Trakt

    • Hellrotes Blut kann auch bei Ösophagusvarizenblutungen (Kap. 10.6.1) auftreten, es ist dann nur selten schaumig.

Atemunterstützende Interventionen

Pneumonie-Unterstützungbei der Atmung und AtelektasenprophylaxePneumonieprophylaxeProphylaxePneunomie: Minderbelüftung, AtelektasenprophylaxeAtelektasen (nicht ProphylaxeAtelektasebelüftete Lungenabschnitte infolge kollabierter Alveolen) und sekundäre Pneumonien Atelektase(Kap. 9.5.3) führen zur Beeinträchtigung der Atemfunktion mit möglicherweise lebensbedrohlichen Komplikationen.
Risikoeinschätzung einer Atembeeinträchtigung
Bettlägerigkeit und Mobilitätseinschränkung können das Atemvolumen wesentlich einschränken. AtembeeinträchtigungRisikoeinschätzungAußerdem ist das Atelektasen- und Pneumonierisiko erhöht für Menschen:
  • Im Alter von unter einem Jahr oder über 65 Jahre

  • Mit schwerer Grunderkrankung oder Abwehrschwäche

  • Mit bestehender Lungen- oder Herzerkrankung

  • Mit (meist schmerzbedingter) Schonatmung, z. B. nach operativen Eingriffen

  • Während oder nach einer Beatmungstherapie

  • Mit eingeschränktem Bewusstsein oder Bewusstlosigkeit

  • Mit Nikotinabusus.

Pflegeplanung
Hausspezifische Pflegestandards zur Pneumonie- und Atelektasenprophylaxe dienen der Prävention von Atembeeinträchtigungen und verfolgen vier wesentliche Ziele:
  • 1.

    Intakte Schleimhaut (Mund, Nase, Rachen, Atemwege), Infektfreiheit

  • 2.

    Ausreichende, effektive Lungenbelüftung

  • 3.

    Sekretfreie Atemwege, Sekretmobilisation

  • 4.

    Vermeiden einer Aspiration.

Atemskala
Mit der Atemskala nach C. Bienstein (Tab. 2.10) kann das Pneumonierisiko eingeschätzt werden. Je höher die Punktezahl, desto höher das Risiko einer Atembeeinträchtigung. Allerdings ist die Eignung der Atemskala bislang noch unzureichend wissenschaftlich überprüft.
Gesundheitsförderung und Prävention
  • Aufklärung über persönliche Risikofaktoren

  • Erhalten und Förderung der größtmöglichen Mobilität, bzw. Anleitung hierzu

  • Beratung bzgl. Raucherentwöhnung

  • Bereits präoperativ Anleitung und Beratung zu den Maßnahmen (z. B. Atemtraining mit SMI-Trainern, Inhalation).

Bei chronischen Lungenerkrankungen (z. B. Asthma bronchiale, COPD) dem Patienten die Teilnahme an Patientenschulungsprogrammen sowie das Führen eines Atemtagebuches empfehlen (Vordrucke z. B. über www.atemwegsliga.de).
Atemunterstützende Maßnahmen
  • Frühmobilisation: So früh wie möglich im Bett aufsetzen, Aufstehen (mit Hilfe), vor dem Bett auf der AtmungMaßnahmen, unterstützendeStelle treten, Umhergehen. Dabei gleichzeitig tief durchatmen

  • Schmerztherapie: Ausreichende Schmerzmittelgabe bei Schmerzen

  • Frischluft: Regelmäßiges Stoßlüften

  • Einfache Atemübungen: Viele Atemübungen sind einfach und können häufig durchgeführt werden, z. B. regelmäßiges tiefes Durchatmen, Recken und Strecken, Lachen und Singen

  • Kontaktatmung: Zur Förderung von Bauch- oder Flankenatmung mehrmals tgl. Hände auf Bauch oder Brustkorb des Patienten legen und „Kontaktatmungwegatmen“ lassen (etwa 10 Atemzüge lang)

  • PEP-Atmung: Ausatmen gegen einen Widerstand stabilisiert das Tracheobronchiallumen. Hierzu zählen:

    • PEP-AtmungAtemtechniken ohne Hilfsmittel: Neben der dosierten Lippenbremse (Kap. 9.5.2), auch Gähn- und Schnüffelatmung (Kap. 9.5.2)

    • Atemtraining mit PEP-Geräten: BA-Tube®, acapella®, PEP-Maske®, IPPB-Geräte (s. u.)

  • Atemtraining mit SMI-Geräten: SMI (Sustained-Maximal-Inspiration) Atemtraining= anhaltende, maximale Inspiration.

    • Floworientierte Geräte: Triflow®, Mediflow® u. A.

    • Volumenorientierte Geräte: Voldyne®, Respiflow ®2500/5000

  • Atemmuskeltraining mit Threshold-Gerät®: Gezieltes Training der Einatemmuskulatur bei chronisch-obstruktiven Lungenerkrankungen. Individuelle Einstellung des Inspirationsventils, um Trainingseffekt zu erreichen. Tgl. 10–15 min üben

  • Atemunterstützende Positionen: Bewirken durch Thoraxdehnung eine Vergrößerung der Atemfläche. Je nach Grunderkrankungen:

    • LagerungatemunterstützendeRegelmäßiger Positionswechsel, evtl. individuellen Bewegungsplan erstellen

    • Oberkörperhochlage

    • Kutschersitz, ggf. mit Atemübung (Abb. 9.6)

    • Dehnlage, KutschersitzDrehdehnlage (Abb. 9.4), Halbmondlage

    • DehnlageV-, A-, T-, I-DrehdehnlageLagerungen: Verbessern Halbmondlagedie Belüftung bestimmter Lungenabschnitte; ca. 3-mal tgl. über 10–20 min anwenden (Abb. 2.11)

    • Draingelagerung (Abb. 9.7).

Anwendung SMI-Trainer

SMI-Trainer

  • Pro Übung 8–10-mal hintereinander über das Gerät gezielt einatmen

  • Nach Anordnung, i. d. R. stündliche Übung

  • Sitzende Position einnehmen, evtl. Sekret abhusten

  • Nasenklemme aufsetzen, Umschließen des Mundstücks mit den Lippen

  • Langsam einatmen, sodass der Ball/Zylinder angehoben und mindestens 2–3 s durch Anhalten des Atems (endinspiratorisch) in der Schwebe gehalten wird. Dabei „Flowindikator“ (= Zielwert) beachten

  • Ausatmen erfolgt langsam und passiv

  • Bei geplanter OP präoperatives Training.

Atemstimulierende (rhythmische) Einreibung (ASE)
  • Fördert eine gleichmäßige, tiefe Atmung und die eigene Körperwahrnehmung durch Einreibungatemstimulierende, rhythmische (ASE)Konzentration auf die Atmung. Die ASE wirkt beruhigend, schlaffördernd und atemregulierend. Grundvoraussetzung ist eine ruhige und störungsfreie Situation

  • Weder Schmuck noch Handschuhe tragen; für warme Hände sorgen

  • Einreibung erfolgt sitzend oder in Seitenlage vom Nacken zum Steiß hin

  • Zur Einreibung W/O-Lotion oder Massageöl verwenden, ganze Handflächen haben Hautkontakt, Daumen nicht abspreizen

  • Große kreisförmige Bewegungen neben Wirbelsäule entlang bis zum unteren Rippenbogen durchführen (ca. 5–8-mal). Dann wieder am Nacken beginnen. Dabei Hände nacheinander von unten nach oben bringen, um ständigen Hautkontakt zu halten

  • Ausatmung wird durch intensive Berührung eingeleitet. Einatmung erfolgt beim Schließen der Kreise, ohne Druck, in Pfeilrichtung (Abb. 2.12). Langsam, aber kontinuierlich durch die Bewegung der Hände eine tiefere und gleichmäßige Atmung „anbieten“

  • Beenden der Einreibung durch Entlangstreichen an der Wirbelsäule von oben nach unten

  • Dauer ca. 10 min, anschließend soll der Patient ausruhen.

Risikofaktoren und spezielle Maßnahmen zur PneumonieprophylaxePneumonie- und Atelektasenprophylaxe

Tab. 2.11
Risikofaktoren Prophylaktische Maßnahmen
Infektionen der Atemwege
  • Störung der Mundflora, mangelhafte Mundhygiene

  • Erkrankungen der Mundhöhle, z. B. Soor

  • Immunschwäche

  • Kontamination der Atemwege durch invasive/nicht invasive Maßnahmen

  • Hygienische Händedesinfektion

  • Aseptisches Arbeiten, insbesondere bei: Beatmung, Tracheostoma, Inhalation, O2-Gabe, Absaugen von Atemwegssekret

  • Regelmäßige Schleimhautinspektion

  • Nasen- und Mundpflege (Kap. 2.3.3, Kap. 2.3.6)

Unzureichende Lungenbelüftung
  • Atemmechanik eingeschränkt (z. B. bei Bettruhe), ungünstige Atemmuster (z. B. Brustatmung), ungünstige Lage (Herabrutschen im Bett bei OK-Hochlagerung), Erschöpfung, Störung des Atemzentrums (Vergiftungen, Opiate)

  • Schmerzbedingte Schonatmung

  • Atelektasen (z. B. durch Sekretverlegung, nach Trauma/OP)

  • Frischluft, Stoßlüften des Zimmers

  • (Früh-)Mobilisation

  • Effektive Schmerztherapie (Arztanordnung)

  • Atemübungen und Atemtraining, PEP-Atmung, Atemtrainining mit PEP-Geräten

  • Atemunterstützende Positionen

  • Atemstimulierende Einreibung

  • Hilfe bei Atemnot

  • Sauerstoff verabreichen (Arztanordnung) (Kap. 2.4.4)

Vermehrte Sekretansammlung in den Atemwegen
  • Vermehrte Sekretproduktion (Rauchen, Bronchitis, Asthma bronchiale, nach Narkose)

  • Sehr zähes Sekret

  • Mangelndes Abhusten bei Schmerzen, Erschöpfung, Bewusstseinsstörung, Intubation

  • Regelmäßige und ausreichende Flüssigkeitszufuhr (Kontraindikationen beachten)

  • Sekretmanagement: Sekretverflüssigende, -lösende, und -entleerende Maßnahmen

  • Ggf. Schmerztherapie

Aspiration
  • Kau- und Schluckstörungen (z. B. nach Schlaganfall)

  • Bewusstseinsstörungen

  • Narkose (Intubationsnarkose)

  • Regurgitation (Zurückströmen von Magensaft in die Mundhöhle)

  • Enterale (nasale) Ernährungssonde: Sonde behindert Sphinkterverschluss; Gefahr des Zurückfließens von Sondenkost

  • Angemessene Ernährung, Hilfestellung bei der Nahrungsaufnahme

  • Schlucktraining (nicht bei nasaler Sonde!)

  • Oberkörperhochlagerung (30–45°) bei nasoenteraler Sonde, Kontrolle der Sondenlage vor Verabreichen der Sondenkost

  • Bei Risikopatienten funktionsfähiges Absauggerät bereithalten

Sekretmanagement
Maßnahmen zur Sekretverflüssigung, -lösung und -entleerung werden hierunter zusammengefasst und individuell nach Krankheitsbild angewendet.
  • Sekretlösende immer vor atemunterstützenden Maßnahmen anwenden

  • Wichtig sind regelmäßige AtmungMaßnahmen, sekretlösendePositionswechsel und Mobilisation

  • Für ausreichende Flüssigkeitszufuhr sorgen (Kontraindikationen beachten).

Inhalation und Anfeuchten der Atemluft
  • Wasserdampfbad: im privaten häuslichen Bereich: 1,5 l Wasser und ätherische Öle hineingeben, über Kopf und Schüssel Handtuch legen, ca. 5–10 Min aufsteigenden Dampf einatmen. Vorsicht: Verbrühungsgefahr bei Kleinkindern oder Bewusstseinseinschränkung

  • IPPB-Geräte, z. B. Inhalog® Flow, Druckgrenze und Triggerschwelle individuell einstellen; bei Inhalation mit Mundstück Nasenklemme verwenden; Inhalog®Häufigkeit: i. d. R. 2–4-mal tgl. 10 min. Voraussetzung ist genaue Patientenanleitung und -beobachtung

  • Zerstäubergeräte, z. B. Pari-Boy®, „Heyerdüse“. NaCl 0,9 % mit/ohne Medikamentenzusätze (Kap. 9.3)

  • Ultraschallvernebler: Pari-Boy®Mit NaCl 0,9 % oder Aqua dest. (Einmalsystem). Jeder Patient bekommt sein eigenes Gerät. Aufgrund häufiger UltraschallverneblerKeimbesiedlung nicht bei infektgefährdeten Patienten einsetzen. Anwendungsdauer von 15 min (z. B. 3-mal tgl.) nicht überschreiten.

Anwendung Inhalation

  • InhalationInhalation ist ärztlich anzuordnen (Art, Häufigkeit, Medikamentenzusätze)

  • Patienten anleiten und anfangs überwachen; nach Wirkung und Verträglichkeit befragen

  • Nie direkt nach dem Essen inhalieren (Übelkeit, Erbrechen)

  • Sitzende, bequeme Position, Taschentücher, Abwurf und Rufanlage in Griffnähe

  • Streng aseptischer Umgang mit Inhaliereinheit, tgl. erneuern. Ausnahme: häusliche Pflege (nach Gebrauch mit heißem Wasser reinigen).

Weitere sekretlösende Maßnahmen
  • Einreibung mit ätherischen Ölen: Z. B. Thymianöl (nur verdünnt). Unbedingt auf Dosierung und Unverträglichkeiten achten

  • Wickel: Feucht-warme Brustwickel oder Ölauflage mit Thymian (Kap. 3.9.2)

  • Vibration und manuelle Klopfung: Sekretlösung durch Vibrationsbehandlung (Vibrax®, Vibramat®) oder durch Abklopfen mit der Hand. Vibrationsbehandlung Richtung Hilus vornehmen. Wirbelsäule, Schulterblätter und Nierengegend aussparen. Massage- oder ätherische Öle dazu verwenden. Kontraindikationen: Herzinfarkt, Lungenembolie, Wirbelsäulenverletzungen und -tumoren, Phlebothrombose, Peridualkatheter

  • Atemtraining mit oszillierenden PEP-Geräten: Erzeugen durch wechselnden Widerstandsdruck in den Atemwegen eine Sekretlösung und leichteres Abhusten des Sekretes. „Flutter“, z. B. VRP1-Desitin® (Abb. 2.13), RC-Cornet® oder CoughAssist®.

Anwendung Flutter (VRP1-Desitin)

VRP1-Desitin® Flutter

  • Im Sitzen üben, Mundstück fest mit den Lippen umschließen

  • Tief durch die Nase einatmen, Atem kurz anhalten, dann gleichmäßig in das Gerät ausatmen

  • Diesen Ablauf ca. 7-mal wiederholen, Pause von 5 Atemzügen, erneut 7 Atemzüge

  • Dauer eines Atemtrainings 10 min. In der Akutphase stdl. wiederholen.

Unterstützung beim Abhusten
  • Papiertaschentücher und Abwurf (evtl. Einmal-AbhustenSputumbecher) bereitstellen

  • In Unterstützungbeim Abhustenpostoperativer Phase Gegendruck mit beiden Händen auf Wunde erzeugen

  • Gründliche Mundhygiene: Wohlbefinden ↑, Keime in Mundhöhle ↓

  • Schonende, wirkungsvolle Hustentechnik bei produktivem Husten:

    • Erst husten, wenn tatsächlich viel Schleim vorliegt

    • Kurz Hustentechnikhüsteln: Ist Schleim in den oberen Luftwegen spürbar, Knie und Gesäß zusammendrücken, mit kurzen und kräftigen Stößen aushusten

    • Atem beruhigen, wenn nötig ganzen Vorgang wiederholen

  • Huffing: Beim „Huff-Sagen“ wird forciert ausgeatmet und Sekret schonend gelöst

  • PEP-Husten: HuffingHusten gegen Widerstand, z. B. gegen Fausttunnel (dabei wird gegen die bis auf einen kleinen Tunnel geschlossene PEP-HustenFaust gehustet) oder Husten mit PEP-Gerät

  • Hustentechnik bei unproduktivem Husten:

    • Nach Einatmen Luft 2–3 s anhalten, dann oberflächlich weiteratmen

    • Bei sehr starkem Hustenreiz gegen geschlossene Lippen anhusten. Schnelle und sehr tiefe Atemzüge im Hustenanfall vermeiden.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Frischluftzufuhr durch regelmäßiges Stoßlüften gewährleisten (3–5 min Fenster öffnen)

  • Effiziente Pneumonie- und Atelektasenprophylaxe ist nur durch konsequente und einfühlsame Motivation des Patienten zu erreichen. Dies gilt vor allem für die Anleitung zu Inhalation und Atemtraining

  • Kräftiges Husten vermeiden. Leichtes Hüsteln oder Huffing lockert schonend tief sitzendes Sekret

  • Kältereizfördernde EinreibungkältereizförderndeEinreibung nur auf Wunsch und bei klarem Bewusstsein anwenden, z. B. mit kaltem Wasser. Lösung soll max. 10 °C unter Körpertemperatur liegen. Kältereiz kann Fehlatmung begünstigen.

Erstmaßnahmen bei Atemnot

Gleichzeitiges Auftreten von Atemnot und Stridor sind Zeichen eines Notfalls!

  • NotfallAtemnotAtemnotakutePatienten nicht allein lassen, Arzt verständigen, evtl. über Rufanlage/Notruf Hilfe holen

  • Ruhe bewahren und Sicherheit vermitteln: evtl. Hand halten

  • Ggf. Fenster öffnen, beengende Kleidung entfernen

  • Ggf. individuelle Notfall- oder Bedarfsmedikation des Patienten verabreichen, z. B. Bronchiospasmolytika (Dosieraerosol)

  • Positionierung: OK-Hochlage, zusätzlich evtl. Atemhilfsmuskulatur unterstützen (Arme auf Kissen bzw. Nachttisch abstützen) oder Kutschersitz (Abb. 9.6). Bei bekannter Herzinsuffizienz zusätzlich Beine tief

  • O2-Gabe unter kontinuierlicher Überwachung verabreichen, nach ärztlicher Anordnung (Kap. 2.4.4)

  • Anleitung zu ökonomischerer Atmung (dosierte Lippenbremse Abb. 9.3), wenn diese Atemtechnik schon erlernt wurde

  • Genaue Beobachtung und Dokumentation von Bewusstseinslage, Hautfarbe und Atmung (Kap. 2.4.1), Puls, RR, Pulsoximetrie (Kap. 2.5)

  • Ggf. Absaugen von Bronchialsekret (Kap. 9.4.1)

  • Ggf. weitere Medikamente nach ärztlicher Anordnung, ggf. Intubation und Verlegung auf die Intensivstation vorbereiten

  • Bei Hyperventilations-HyperventilationssyndromSyndrom: Beutelrückatmung. CO2 steigt dann wieder an.

Hilfe bei chronischer Atemnot
Neben den Erstmaßnahmen bei Atemnot werden Patienten mit chronischen Erkrankungen (z. B. Asthma, COPD) die AtemnotchronischeTeilnahme an Schulungen zu atemunterstützenden Körperpositionen und Atemtechniken angeboten. Bei beginnender Atemnot angewendet, wirken sie der Atemnot entgegen.

Verabreichen von Sauerstoff (O2)

Ziel: Dosierte Anreicherung der Einatemluft mit O2, SauerstoffVerabreichungum den lebensnotwendigen Sauerstoffgehalt im Blut O2-Therapieaufrechtzuerhalten oder wiederherzustellen.

Grundsätze zur O2-Therapie

  • O2 ist ein Arzneimittel und nur auf ärztliche Anordnung zu verabreichen. Im Notfall kann O2 bis zum Eintreffen des Arztes unter Beobachtung verabreicht werden

  • Nur eingewiesene Personen dürfen mit O2 umgehen

  • Patienten unter O2-Therapie sorgfältig überwachen. Besondere Vorsicht bei chron.-obstruktiven Atemwegserkrankungen (COPD): Evtl. erfolgt Atemantrieb nur noch durch O2-Mangel im Blut: Wird ein Patient plötzlich ruhiger, kann das eine Verbesserung der Atmung bedeuten, aber auch Hinweis auf einen CO2-Anstieg sein

  • O2 zur Vermeidung von Schleimhautschäden anfeuchten

  • Ab 6 l O2/min zusätzl. anwärmen, sonst evtl. Ventilationsstörungen.

Sauerstoff-Quellen
  • Zentrales Reservoir mit Sauerstoff in reiner Form (100 %) über Wandanschluss zugängig (Raumluft enthält ca. 21 % O2)

  • Sauerstoffflasche enthält O2 100 % als komprimiertes Gas. Volle Flaschen weisen einen Druck von 150–200 bar auf.

Sauerstoff-Applikationssysteme (Tab. 2.12)
Pflegerische Interventionen
  • Patienten über Grund, Dauer und Wirkung der Therapie informieren

  • Regelmäßige SauerstoffApplikationssystemeKontrolle von O2-Dosierung, Sondenlage und Aqua-dest.-Menge

  • Nasen- und Mundpflege (mind. 3-mal tgl.), um das Austrocknen der Schleimhäute zu verhindern, Vermeiden von Druckstellen durch korrekte Sondenlage (kein Zug).

Beobachten

  • Atmung: Unregelmäßig, flach, verlangsamt oder beschleunigt?

  • Puls und Blutdruck: Tachykardie, Hypertonie?

  • Bewusstseinslage: Unruhe, Schläfrigkeit, Schwindel, verwaschene Sprache?

  • Haut: Zyanose (Lippen, Finger), Druckstellen durch Sonde oder Maske?

  • Nasen- und Mundschleimhaut: Feuchtigkeitszustand? Läsion?

  • O2-Dosierung, Sondenlage, Aqua-dest.-Menge; evtl. Pulsoximetrie.

Hygienische Aspekte
Einmalartikel verwenden, z. B. Aqua Pack®:
  • Stets geschlossenes System bis zum Aufbrauchen benutzen; bei intermittierender Gabe stets O2-Sonde mit Verpackung zum Schutz vor eindringenden Keimen aufstecken

  • Für jeden Patienten neue O2-Schlauchverbindung, diese alle 48 Std. wechseln. Bei Mehrwegsystem auch Wasserbehälter austauschen

  • Keine Zusätze ins Aqua-dest. geben.

Literaturhinweise

Bienstein et al., 2000

C. Bienstein Atmen 2000 Thieme Verlag Stuttgart

Haslinger-Baumann and Bruns, 2007

E. Haslinger-Baumann E. Bruns Pflegediagnose „Gefahr einer Pneumonie“. Evaluierung und Vergleiche evidenzbasierter und pflegepraktischer Interventionen Pflege 06 2007 337 342

Schmidt, 2009

M. Schmidt Mundpflege senkt das Pneumonierisiko Pflegezeitschrift 11 2009 668 670

Empfehlungen zur physiotherapeutischen Atemtherapie, 2015

Empfehlungen zur physiotherapeutischen Atemtherapie Herausgegeben von der Deutschen Atemwegsliga ( www.atemwegsliga.de/empfehlungen-positionspapiere.html ). (letzter Zugriff 19.6.2015)

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM), 2015

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM): DEGAM-Leitlinie Nr. 11: Husten (2/2014) www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/053-013l_S3_Husten_2014-02.pdf (letzter Zugriff 19.6.2015)

Wiederhold et al., 2010

D. Wiederhold Pneumonieprophylaxe J. Behrens G. Langer Handbuch Evidence-based Nursing 2010 Verlag Hans Huber Bern 107 130

Bein et al., 2008

T. Bein Lagerungstherapie zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (2007) Anästhesie Intensivmedizin 49 2008 1 24

Weise et al., 2008

S. Weise Empfehlungen zur physiotherapeutischen Atemtherapie von der Deutschen Atemwegsliga 2008

Websites

atem,

www.atemwegsliga.de

lungen,

www.lungenstiftung.de

rauch,

www.rauchfrei-info.de

Herz und Kreislauf

Sylvia Röhm-Kleine

Beobachten des Pulses

Technik des Pulstastens
An allen oberflächlichen Arterien, welche auf einen harten PulsMessungUntergrund gedrückt werden können (meist A. radialis), BeobachtungPulswird die Pulswelle tastbar und so die Herz-Kreislaufsituation beurteilbar. Bei schlechter Kreislaufsituation (z. B. Schock): Palpation der A. carotis oder A. femoralis. Pulswellen 15 s zählen und Zahl mit 4 multiplizieren. Hierbei das erste Pulsieren mit 0 zählen.
Eine volle Minute wird gezählt bei:
  • Neuaufnahmen, um auch seltene Unregelmäßigkeiten zu erfassen

  • Bestimmten Erkrankungen nach Arztanordnung, z. B. bei absoluter Arrhythmie

  • Sehr langsamem oder sehr schnellem Puls und in der postoperativer Phase.

Richtwerte beim gesunden Menschen:

  • Neugeborene: 100–180 Schläge/min

  • Kinder: 80–120 Schläge/min

  • Erwachsene: 60–80 Schläge/min

Abweichungen beim Erwachsenen:

  • Tachykardie:Tachykardie Pulsfrequenz > 100/min

  • Bradykardie:Bradykardie Pulsfrequenz < 60/min

  • Arrhythmie:Arrhythmie unregelmäßiger oder fehlender Pulsrhythmus.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Messen des peripheren Pulsdefizits: Auskultation der Herztöne über dem Herzen bei gleichzeitigem oder anschließendem Fühlen des Radialispulses

  • Pulsveränderungen (Tab. 2.13) sind u. U. lebensbedrohlich und lösen Angst beim Patienten aus → Patient beruhigen und immer Arzt informieren

  • Bei bisher unbekannter absoluter Arrhythmie → Alarm (Lebensgefahr), immer RR-Kontrolle durchführen, sofort Arzt informieren!

  • Ermittelte Werte unmittelbar dokumentieren

  • Puls nicht mit dem Daumen tasten; evtl. Verwechslung mit eigener Pulswelle

  • Ertasten der A. carotis: nur einseitig, kurz und mit leichtem Druck. Gefahr besteht, einen Carotis-Sinus-Reflex auszulösen (starker Puls- und Blutdruckabfall mit Kreislaufkollaps).

Beobachten des Blutdrucks (RR)

Technik der Blutdruckmessung (RR-Messung)
  • Manschettenbreite = ⅖ Blutdruck (RR)Messungdes Oberarmes

  • Messung erfolgt meist oberhalb der BeobachtungBlutdruck (RR)Ellenbeuge (A. brachialis)

  • Oberarm in Herzhöhe lagern

  • Luftleere Manschette 2–3 cm oberhalb der Ellenbeuge anlegen

  • Ventil des Blutdruckapparats schließen, Aufpumpen bis zum erwarteten Wert +30 mmHg bzw. bis max. 230 mmHg

  • Stethoskop in der Ellenbeuge (A. brachialis) aufdrücken, Luft langsam entweichen lassen

  • Schallempfänger nicht mit Daumen festhalten (weitere Fehlerquellen Tab. 2.14)

  • 1. hörbarer Pochton = Systole, letzter hörbarer Ton = Diastole (Klopfgeräusche = Korotkow-Töne)

  • Werte unmittelbar und persönlich dokumentieren.

Richtwerte beim gesunden Menschen:

  • Neugeborene: 80/50 mmHg; Kinder: 90/60 mmHg

  • Erwachsene: 120/80 mmHg; Ältere Menschen: 140/90 mmHg

Abweichungen beim Erwachsenen:

  • Hypertonie:Hypertonie Systole > 145 mmHg, Diastole > 90 mmHg (Kap. 8.4.1)

  • Hypotonie:Hypotonie Systole < 105 mmHg, Diastole < 60 mmHg (Kap. 8.4.2).

Tipps, Tricks und Fallen

  • Bei RR-Anstieg auf über 200/120 mmHg sofort Arzt verständigen!

  • RR-Anstieg in postoperativer Phase häufig infolge von Schmerzen → Patienten genau beobachten und befragen!

  • Niemals RR-Kontrolle an Arm mit Dialyse-Shunt, mit venösem Zugang oder Lähmung.

Körpertemperatur

Annerose Bürger-Mildenberger

Beobachten der Körpertemperatur

Die Körpertemperatur KörpertemperaturMessungwird meist bei der Aufnahme bestimmt. Weitere Kontrollen erfolgen je BeobachtungKörpertemperaturnach Messergebnis bzw. Krankheitsbild und nicht routinemäßig.
Häufige Temperaturmessungen sind angebracht:
  • Bei einer rektalen Temperatur > 37,5 °C

  • Vor und nach einer Operation

  • Bei Infektionskrankheiten oder Antibiotikatherapie

  • Bei Erfrierungen, Verbrennungen oder Verbrühungen

  • Bei Frühgeborenen, deren Wärmeregulation oft instabil ist

  • Bei kranken Säuglingen und Kleinkindern (plötzlicher, starker Fieberanstieg, ohne dass das Kind sein „Wärmegefühl“ verbal mitteilen kann).

Die Beobachtung der Körpertemperatur ermöglicht das rechtzeitige Erkennen von Krankheiten. Beginnende Infektionen führen häufig zu einer (zunächst geringen) Temperaturerhöhung, bevor der Patient erste Symptome verspürt.
Temperaturwerte
  • Kerntemperatur: Temperatur der stoffwechselintensiven Organe in der Rumpfhöhle, Temperatur ca. 37,0 °C

  • KerntemperaturSchalentemperatur: Temperatur an Körperwand (z. B. Haut, Extremitäten), schwankt erheblich, ca. 28–33 °C

  • SchalentemperaturNormalwert der Körpertemperatur rektal: 36,3–37,4 °C. Tagesschwankungen wenige Zehntel Grad. Minimum: frühe Morgenstunden während des Schlafes, Maximum: Nachmittagsstunden ca. 17:00–18:00 Uhr

  • Physiologische Schwankungen, z. B. bei Erregung, Eisprung, Sport.

Beobachten

Neben dem Beobachten der Körpertemperatur (Tab. 2.15) können andere Parameter auf Veränderungen der Körpertemperatur hindeuten: Subjektive Hitze- oder Kälteempfindungen des Betroffenen, Beobachtungen, wie z. B. eine heiße Stirn oder v. a. bei Kindern ein heißer Bauch, rote Wangen, livide Lippen, kühle Extremitäten und Muskelzittern.

Temperaturmessung
Thermometerarten
Im Krankenhaus werden v. a. digitale und KörpertemperaturMessungelektronische Thermometer sowie Infrarot-Ohrthermometer verwendet. TemperaturmessungBeginn und Ende der Messung werden optisch bzw. akustisch angezeigt. Der Messvorgang dauert wenige Sekunden (z. B. Ohrthermometer) bis ca. 1 Minute (Digitalthermometer). Verwendete Schutzhüllen werden danach verworfen. In der häuslichen Pflege finden sich u. U. noch Quecksilberthermometer.
Messvorgang
  • 30 min vorher keine Wärme-, Kälteanwendung

  • Messen nicht nach Aufregung oder Anstrengung

  • Messen in Ruhe (½ h Liegezeit), am besten beim liegenden Patienten

  • Thermometer einschalten, Schutzhülle aufsetzen und am entsprechenden Messort platzieren (Tab. 2.16)

  • Aus hygienischen Gründen Thermometer nicht im Patientenbett ablegen

  • Nach optischem bzw. akustischem Signal Messwert ablesen, Schutzhülle entsorgen, Wert dokumentieren

  • Bei Abweichungen vom Normalwert Arzt informieren.

Weitere Messarten
  • Inguinal (in der Leistenbeuge, selten): Dauer 8–10 min

  • Axillar (Temperaturmessunginguinalein der trockenen Achselhöhle): Dauer 8–10 min.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Art der Messung muss aus der Dokumentation ersichtlich sein!

  • Bei rektaler Temperaturmessung keine fettenden Salben verwenden, sie isolieren → falsch niedrige Messwerte

  • Immer an der gleichen Stelle messen (Abweichungen)

  • Häufige rektale Temperaturmessungen bei Früh- und Neugeborenen können dazu führen, dass das Kind nur so abführen kann

  • Herstellerangaben beachten.

Dokumentation
Die Ergebnisse Temperaturmessungaxillarebei rektalen Messungen werden meist mit einem eingekreisten Punkt im Dokumentationssystem festgehalten, alle anderen Messarten werden nur durch einen (blauen) Punkt dokumentiert. Die Werte werden nur dann miteinander verbunden, wenn sie mit derselben Messmethode ermittelt wurden. Abweichungen (z. B. Wechsel von oraler zu rektaler Messung) werden deutlich gekennzeichnet.

Fieberursachen, -symptome und -arten

Ursachen
  • Infektiöses Fieber durch Stoffwechselprodukte von Bakterien, Makrophagenaktivierung

  • FieberResorptionsfieber (abakterielles Fieber): Resorption (Abbau), z. B. von Blutergüssen, Wundsekreten

  • ResorptionsfieberAllergisches Fieber: z. B. bei Transfusionsreaktionen, Arzneimittelreaktionen

  • Fieber bei Systemerkrankungen: z.FieberallergischesB. Tumoren, Kollagenosen

  • Zentrales Fieber: Störung oder Ausfall des Wärmeregulationszentrums, z. B. bei Schädelverletzungen

  • FieberzentralesDurstfieber durch Flüssigkeitsmangel, z. B. bei Säuglingen

  • Fieber durch Wärmestau: z. B. Hitzschlag.

Symptome
DurstfieberFolgende Zeichen können, müssen aber nicht vorhanden sein:
  • Subjektive Zeichen: Schwäche, Hitze-, Kälteschauer, allgemeines Krankheitsgefühl, Müdigkeit, Leistungsminderung, Gliederschmerzen, Lichtempfindlichkeit, Kopfschmerzen

  • Objektive Zeichen: Temperaturerhöhung über 38 °C, Pulsanstieg: pro 1 °C 5–10 Pulsschläge/min, erhöhte Atemfrequenz, meist oberflächliche Atmung, Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme, trockene, belegte Zunge, evtl. Fieberbläschen, Durst, glänzende Augen, verminderte Urinausscheidung, gesteigerte Urinkonzentration, Obstipation, Unruhe, evtl. Schlaflosigkeit, Haut fühlt sich heiß an, evtl. Fieberdelir, Schweißausbruch.

Fieberarten
Die Differenz der Tagesschwankungen zwischen dem höchsten und tiefsten Punkt bestimmt die Fieberart.
  • Kontinuierliches Fieber (gleichbleibend): Tagesschwankungen gering (1 °C), die Temperatur gleichbleibend hoch, z. B. bei FieberkontinuierlichesPneumonie, Scharlach

  • Remittierendes Fieber: Tagesschwankungen gehen nicht auf Normalwert zurück, z. B. bei Pyelonephritis, Tuberkulose

  • Intermittierendes Fieber (zeitweise aussetzend): Tagesschwankung > 1 °C, Wechsel zwischen erhöhten und normalen Werte innerhalb Fieberintermittierendeseines Tages oder an verschiedenen Tagen, d. h. fieberfreie Intervalle, z. B. bei Sepsis

  • Rekurrierendes Fieber (Wechselfieber): Wechsel zwischen Fieberanfällen und Fieberrekurrierendesfieberfreien Tagen, z. B. bei Malaria

  • Undulierendes WechselfieberFieber: wellenförmig, Anstieg langsam, einige Tage hohes Fieber, langsamer Fieberabfall, einige fieberfreie Tage, Fieberundulierendeswiederum langsamer Fieberanstieg usw., z. B. bei Morbus Hodgkin

  • Biphasisches Fieber („Dromedartyp“): zweigipfelige Fieberkurve, z. B. Fieberbiphasischesbei Masern, Hepatitis.

Fieberstadien
Fieberanstieg
Dromedartyp (Fieber)
  • Verstärkte Muskelarbeit und Stoffwechselaktivität steigern die Wärmebildung des Körpers. Je tiefer die aktuelle FieberStadienKörpertemperatur unter dem nach oben verstellten Sollwert liegt, desto intensiver ist die Muskelarbeit, die bei älteren Kindern und Erwachsenen vom Kältezittern bis hin zum Schüttelfrost reicht

  • Anstieg langsam oder rasch. Einen langsamen Anstieg verkraftet der Patient leichter, ein rascher Anstieg ist meist von Schüttelfrost begleitet.

Fieberhöhe
  • Wärmebildung und Stoffwechselaktivität auf erhöhtem Niveau. Puls und Atmung beschleunigt, Kalorienbedarf erhöht

  • Flüssigkeitsverlust über Haut und Atmung.

Fieberabfall
  • Krisis: schnell, innerhalb von 24 h, kann lebensgefährlich sein. Begleitet von starkem Schweißausbruch, Blässe, Zyanose, FieberAbfallTachykardie, Kollapsgefahr → Überwachung wichtig!

  • Lysis: langsam, Organismus wird nicht so stark belastet.

Komplikationen
  • Schüttelfrost: Häufige Begleiterscheinung bei schnellem Temperaturanstieg, charakteristische Begleiterscheinung, z. B. bei Sepsis, SchüttelfrostPneumonie

  • Delirium: bei lang andauerndem hohen Fieber, verursacht z. B. durch Stoffwechselprodukte von Bakterien. Symptome: Desorientiertheit, Halluzinationen.

Pflegerische Interventionen bei Fieber

Allgemeine Überwachung
  • Vitalfunktionen: Atmung, Herz-Kreislauf-Tätigkeit, Bewusstsein, Orientierung

  • Temperatur

  • Flüssigkeitsbilanz: auf Austrocknungszeichen achten (z. B. stehende Hautfalten), ggf. Flüssigkeitsverluste ersetzen.

Prophylaxen
Je nach Fieberursache, -stadium: Dekubitusprophylaxe (Kap. 2.2.11), Thromboseprophylaxe (Kap. 2.2.10), Soor- und Parotitisprophylaxe (Kap. 2.3.7), Pneumonieprophylaxe (Kap. 2.4.3); Obstipationsprophylaxe (Kap. 2.8.1) und Intertrigoprophylaxe (Kap. 2.3.2) besonders bei starkem Schwitzen.
Temperatursenkung
Fieber führt zu erhöhtem Flüssigkeitsverlust, Temperatursenkungstört das Allgemeinbefinden und belastet den Kreislauf. KörpertemperaturSenkungFiebersenkung kann deshalb eine Aufgabe der symptomatischen Therapie sein. Jede Fieberphase benötigt unterschiedliche pflegerische Maßnahmen (Tab. 2.17).
Medikamentöse Therapie (Arztverordnung)
  • Fiebersenkende Mittel = Antipyretika, z. B. Paracetamol®, Ben-u-ron®

  • Behandlung der Grundkrankheit, z. B. durch Antibiotika

  • Ergänzend evtl. pflanzliche Mittel: z. B. Lindenblüten-, Stechpalmentee.

Physikalische Maßnahmen
  • Wadenwickel (Kap. 3.9.1)

  • Kühle Abwaschungen, wichtig: Zugluft vermeiden, gut abtrocknen.

Ernährung
Leicht verdaulich, fettarm, vitamin-, eiweiß-, kohlenhydratreich, viel Flüssigkeit, kochsalzreich, Wunschkost anbieten.
Umgebung
  • Ruhe ermöglichen

  • Gut gelüftetes Zimmer, Raumtemperatur 17–19 °C, keine Zugluft

  • Kein grelles Licht, Zimmer ggf. abdunkeln

  • Evtl. Bettruhe, leichte Decke.

Allgemeine Maßnahmen
  • Kontrollmessung axillar/rektal bei Verdacht auf Appendizitis

  • Regelmäßige Temperaturkontrolle

  • Grenzen für antipyretische Maßnahmen mit Arzt festlegen

  • Neu auftretendes Fieber, vor allem unter Antibiotikatherapie, Arzt mitteilen.

Untertemperatur

Ursachen
Kalte, feuchte Umgebung über längere Zeit, großer Blutverlust, Kollaps, Stoffwechselverlangsamung, z. B. UntertemperaturHypothyreose, Frühgeburt, unangemessene Kleidung, Durchblutungsstörungen, z. B. bei Schock.

Stadien der UnterkühlungUnterkühlung

Tab. 2.18
Grad Körpertemperatur Symptome
I. Grad 36–34 °C Muskelzittern, Schmerzen, RR ↑, bewusstseinsklarer Patient, Tachykardie, Haut blass und kalt
II. Grad 34–27 °C Kein Muskelzittern, Somnolenz, Verwirrtheit, ggf. Koma, keine Schmerzen, Bradykardie, Arrhythmie, RR normal oder ↓, BZ ↓, Reflexe abgeschwächt
III. Grad < 27 °C Koma (Scheintod): Puls nicht tastbar, minimale Atmung, keine Reflexe, extreme Bradykardie
Pflege
  • Körper langsam erwärmen, schnelle Erwärmung → Gefahr des Kreislaufkollaps, am besten 0,5–1 °C Temperaturanstieg pro Stunde

  • Patienten mit Decken wärmen, warme Getränke anbieten

  • Früh-, Neugeborene und Säuglinge im Wärmebett oder Inkubator versorgen

  • Raumtemperatur auf 26,0–29,0 °C bringen

  • Vitalzeichen kontrollieren

  • Temperatur kontrollieren mit spez. Thermometer (erweiterte Messskala)

  • Beim bewusstseinsklaren Patienten langsame Temperatursteigerung, z. B. durch Einnahme warmer Getränke, Speisen, Bewegung, Wärmedecke (Beine freilassen!)

  • Ggf. angewärmte Infusionslösungen verabreichen (ärztliche Anordnung).

Tipps, Tricks und Fallen

  • Keine direkte Erwärmung, z. B. mit Wärmflasche → oberflächliche Vasodilatation → lebenswichtigen Organen wird Wärme entzogen!

  • Früh- und Neugeborene kühlen besonders leicht aus. Bei der Versorgung daher auf ausreichende Wärmezufuhr achten (z. B. Wärmestrahler über der Wickelunterlage).

Ernährung

Annerose Bürger-Mildenberger

Unterstützung beim Essen und Trinken

Vorbereiten
  • TrinkenUnterstützungErnährungPatienten informieren, aktivieren und, wenn möglich, EssenUnterstützungimmer selbstständig essen lassen; Zimmer lüften

  • NahrungsaufnahmeSelbstständiger Patient: Tisch bzw. Nachttisch bereitstellen, evtl. Patienten an den Tisch begleiten

  • Bettlägriger Patient:

    • Aufsitzen lassen (soweit keine Kontraindikationen bestehen)

    • Nachttisch in richtige Höhe bringen

    • Evtl. appetitanregende Medikamente ca. 30 min vorher verabreichen

    • Prüfen, ob Patient Zahnprothese eingesetzt hat.

Durchführen
Nahrung richten bei selbstständigen Patienten
  • Hilfestellung nur bei Verrichtungen, die dem Patienten nicht allein gelingen, z. B. Marmeladendöschen öffnen, Brot richten, Fleisch schneiden. Essen appetitlich richten, Vorlieben berücksichtigen, ggf. Essen noch einmal wärmen

  • Gläser und Tassen nicht bis zum Rand füllen

  • Schnabelbecher nur verwenden, wenn unbedingt notwendig (unangenehm, behindert gewohntes Trinkgefühl)

  • Niedriges Geschirr steht patientennah, hohes dahinter (Umwerfgefahr)

  • Berücksichtigen, ob Patient Rechts- oder Linkshänder ist. Patienten mit Sehbehinderung ggf. beschreiben, was sich auf dem Teller befindet

  • Rufanlage in Reichweite.

Nahrungsdarreichung bei nicht selbstständigen Patienten
  • Evtl. Serviette vorlegen, Wünsche berücksichtigen

  • Zeit nehmen, auf Augenhöhe hinsetzen; bei Schwerkranken immer zuerst Nahrung, anreichenSchluckreflex überprüfen, langsam vorgehen

  • So viel wie möglich selbst machen lassen

  • Auf Störungen achten (Tab. 2.19)

  • Patient soll das Essen sehen können, bei der Nahrungsaufnahme so viel wie möglich selbst übernehmen. Auf Wünsche eingehen, Angehörige anleiten und miteinbeziehen

  • Warten, bis der Patient fertig gekaut und geschluckt hat. Evtl. zwischendurch etwas zu trinken anbieten

  • Ess- und Trinkhilfen individuell einsetzen, um dem Patienten mehr Selbstständigkeit zu ermöglichen: Schnabelbecher, Trinkhalme, spezielles Essgeschirr, z. B. mit überhohem Tellerrand usw.

  • Kinästhetische Richtlinien beachten: neben dem Patient sitzen, Patient hält Gabel selbstständig, Hand des Patienten führen, gemeinsam aktivierende Aktionen durchführen.

Nachbereiten
  • Essenstablett abräumen; kontrollieren, ob Patient etwas gegessen hat, ggf. dokumentieren

  • Unterstützung anbieten, um Prothese zu reinigen, Mund auszuspülen, Zähne zu putzen

  • Evtl. bei der Positionierung unterstützen

  • Evtl. Dokumentation auf Bilanzblatt.

Im Jahr 2010 veröffentlichte das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) einen Expertenstandard zum Thema „Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege“. Die zentrale Zielsetzung lautet: „Bei jedem Patienten/Bewohner mit pflegerischem Unterstützungsbedarf oder einem Risiko für oder Anzeichen von Mangelernährung ist die orale Nahrungsaufnahme entsprechend seinen Bedürfnissen und seinem Bedarf sichergestellt.“ (DNQP, 2010)
  • Anamnese durchführen

  • Evtl. Nutzung von Screening-Instrumenten zur Erfassung von Mangelernährung und deren Ursachen

  • Regelmäßige individuelle Überprüfung und Anpassung der Maßnehmen

  • Angepasste Ernährung in Kooperation mit anderen Berufsgruppen und den Angehörigen anbieten

  • Planung von Unterstützungsmöglichkeiten bei der Nahrungszufuhr und Umgang mit ernährungsbedingten Problemen (z. B. Dysphagie)

  • Wünsche des Patienten und der Angehörigen in die Planung miteinbeziehen

  • Information des Patienten und der Angehörigen über die Gefahren einer Mangelernährung und der Hilfestellungen.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Blinden Patienten beschreiben, was es zu essen gibt; Bestückung des Tellers nach Uhrzeiten beschreiben (z. B. „Fleisch auf 6 Uhr, Gemüse auf 3 Uhr“), Patienten wenn möglich selbstständig essen lassen. Unterstützen, z. B. beim Durchschneiden von Fleisch, Anordnung auf dem Tablett beachten

  • Bei demenziellen Erkrankungen Fingerfood anbieten, Ablenkung vermeiden, auf kontrastreich gedeckten Tisch achten

  • Älteren Patienten immer wieder zu trinken anbieten, Durstempfinden sinkt im Alter

  • Bei Diabetikern Einnahme von Zwischenmahlzeiten beachten

  • Behandlungen, z. B. Verbandswechsel, nicht kurz vor oder während des Essens durchführen; für ruhige Atmosphäre sorgen

  • Bei Appetitlosigkeit häufige kleine Mahlzeiten, evtl. eigene Nahrungsmittel durch Angehörige bringen lassen

  • Patient darf nur bei intakten Schutzreflexen essen oder trinken, sonst Aspirationsgefahr → Erstickungsgefahr!

  • Temperatur der Getränke vorab überprüfen

  • Mehrere Patienten, wenn gewünscht, gemeinsam am Tisch essen lassen.

Malnutrition

Eine Mangelernährung (MalnutritionMalnutrition) kommt v. a. bei älteren Menschen häufig vor. Sie bedeutet meist auch eine zu geringe Flüssigkeitszufuhr. Malnutrition kann u. a. zu Verwirrtheit, Veränderungen der Hautbeschaffenheit und eingeschränkter Mobilität führen. Die Pflegenden beurteilen daher den Ernährungszustand mithilfe verschiedener Tests (z. B. Mini-Nutritional-Test) und ergreifen dann entsprechende Maßnahmen.

Schluckstörungen
Auftreten z. B. bei Hemiplegie, neurologischen Erkrankungen, wie z. B. Multiple Sklerose, Bewusstseinsstörungen, Tumore, SchluckstörungOperationen oder Verletzungen im Bereich Mund oder Speiseröhre.
Hinweise auf Schluckstörungen
  • Gesteigerter Speichelfluss bzw. Bildung von Speichelseen

  • Auftreten von primitiven Saug-, Schluck-, Beißreflexen

  • In Mund oder Backentaschen liegengebliebenes oder herauslaufendes Essen

  • Austreten von Flüssigkeit aus der Nase beim Schlucken

  • Häufiges Verschlucken, Husten oder Würgen bzw. Ausbleiben dieser Reflexe

  • Zyanotische Gesichtsfarbe bei der Nahrungsaufnahme, Aspiration.

Schlucktraining
Zur Stimulation des Schluckreflexes, Schulung des Schluckaktes und zum Erlernen der selbstständigen SchlucktrainingNahrungsaufnahme → Aufgabe der Logopäden, Pflegende unterstützen.
Vorbereiten
Patient sitzt aufrecht mit leicht gebeugtem Nacken. Falls der Patient am Tisch sitzen kann: Beine stehen fest auf dem Boden, Arme liegen angewinkelt auf dem Tisch. Mundpflege durchführen (Mundregion ist empfänglicher für Reize).
Durchführen
  • Stimulation des Schluckreflexes:

    • Zahnspiegel oder Löffelstiel für ca. 10 s in Eiswasser tauchen

    • Mit Rückseite des Spiegels/Stiels 5–10-mal an unteren Teil des vorderen Gaumenbogens tippen

    • Spiegel/Löffelstiel erneut in Eiswasser tauchen und Vorgang wiederholen

    • Stimulation des Schluckreflexes 5-mal täglich etwa fünf Minuten abwechselnd an jeder Gaumenseite

  • Nach Einsetzen des Schluckreflexes versuchen, dickflüssige Nahrung (z. B. Kartoffelbrei, Quark) mit einem halbvollen Löffel zu verabreichen. Dabei vorderes Zungendrittel herunterdrücken, Patienten genügend Zeit zum Schlucken geben

  • Kann Patient dickflüssige Nahrung schlucken, dickflüssige Getränke anbieten, anfangs z. B. über Pipette (oder über Finger aufsaugen lassen), bei Komplikationslosigkeit über Strohhalm

  • Bei Trinkübungen mit einem Becher geeignetes Gefäß wählen, dieses halb füllen, Becher an die Unterlippe ansetzen, immer nur kleine Schlucke TrinkenÜbungenanbieten, nach jedem Schluck kurze Pause einlegen. Becher nicht an die Zähne stoßen lassen (Auslösen des Beißreflexes)

  • Patienten nach dem Essen grundsätzlich noch eine halbe Stunde aufrecht sitzen lassen (Aspirationsprophylaxe, falls Geschlucktes zurückfließt)

  • Alle Personen, die Kontakt mit dem Patienten haben, sind über Ess- und Trinktraining (z. B. durch entsprechendes Hinweisschild) informiert.

Besonderheiten bei Patienten mit Schluckstörungen
  • Zahnprothesensitz auf gelähmter Seite überprüfen, evtl. Haftcreme verwenden

  • Keine Gemische aus flüssiger und halbfester Nahrung geben, haben verschiedene Schluckgeschwindigkeiten → Gefahr des Verschluckens

  • Krümelige und trockene Speisen können schlecht geschluckt werden

  • Schluckreflex wird leichter ausgelöst, wenn Speisen deutlich warm oder kalt sind

  • Dickflüssige Getränke sind leichter zu trinken

  • Wenig empfehlenswert ist Sprudel (Flüssigkeit-Gasgemisch)

  • Temperaturkontrolle, Verbrennungsgefahr bei Sensibilitätsstörungen

  • Wenn möglich Hilfsmittel verwenden, z. B. Einhänderbesteck

  • Mundpflege ist wichtig! Der Patient spürt Speisereste nicht → Aspirationsgefahr

  • Ggf. facio-orale Stimulation im Rahmen der facio-oralen-Trakt-Therapie (F. O. T. T.®), bei Apoplexpatienten F. O. T. T.® (Trakt-Therapie, facio-orale)Kieferkontrollgriffe zur Nahrungsaufnahme (Abb. 2.14)

  • Von der Seite: KieferkontrollgriffPflegekraft umfasst mit Zeige- und Mittelfinger Kinn des Patienten, Daumen liegt auf Kiefergelenk, Pflegekraft kann Lippenschluss und Zungenbewegungen fühlen und teilweise beeinflussen

  • Von vorne: Pflegekraft sitzt vor dem Patienten, wenn er den Kopf in normaler Stellung halten kann, Daumen liegt auf Kinn, Mittelfinger abgewinkelt unter dem Zungenboden zwischen Kieferknochen, Zeigefinger liegt seitlich an der Wange, Daumen kontrolliert und unterstützt Schließen der Lippen, Mittelfinger fühlt Zungenmotorik.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Bei ausbleibendem Schluckreflex, diesen durch Entlangstreichen vom Kinn bis zum Kehlkopf auslösen

  • Patienten während Schlucktraining gut überwachen (Aspirationsgefahr) und Zeit zum Nachschlucken geben

  • Salzige und säurehaltige Lebensmittel fördern den Speichelfluss, süße Speisen und Milchprodukte regen die Schleimbildung an (Schlucken ist erschwert)

  • Sekretansammlungen können das Schlucken behindern, vorab husten bzw. räuspern lassen

  • Enge Zusammenarbeit und Einweisung durch die Logopädin, die das Schlucktraining leitet.

Literaturhinweise

Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP), 2010

Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) Expertenstandard Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege 2010 DNQP Osnabrück www.dnqp.de/ExpertenstandardErnaehrungsmanagement.pdf (letzter Zugriff 19.6.2015)

Hasseler, 2010

M. Hasseler Malnutrition bei älteren Menschen in der Gesundheitsversorgung: Hintergründe, Instrumente und Konsequenzen Pflegezeitschrift 3 2010 134 138

Huhn, 2010

S. Huhn Ess- und Trinkhilfen: Mit Becher und Spezialbesteck Die Schwester/Der Pfleger 2 2010 118 121

Lindner, 2009

U. Lindner Leitmerkmal Schluckstörung Pflegezeitschrift 10 2009 627 629

Ermitteln von Körpermaßen

Körpergröße
Messgeräte sind meist an der Wand oder an der Personenwaage Körpermaßeangebracht. Patient steht aufrecht, ohne Schuhe und Körpergrößeschaut geradeaus. Liegenden Patienten mit dem Maßband messen.
Körpergewicht
Hängt ab von Alter, Größe, Körperbau, Ernährungszustand, Stoffwechsel, Herz-Kreislauf- und Nierenfunktion.
  • KörpergewichtZum Vergleich der Einzelergebnisse gleiche Bedingungen schaffen:

    • Immer dieselbe Waage, Tageszeit, Kleidung

    • Blase entleeren

    • Bettwaage: es müssen immer dieselben Gegenstände im und am Bett sein

  • Sitzwaage mit Einmaltuch abdecken für Patienten im offenen Krankenhaushemd

  • Wiegen des Patienten erfolgt meist bei der Aufnahme, danach je nach Anordnung. Häufigere Gewichtskontrollen sind z. B. sinnvoll bei Herz- und Nierenerkrankungen (Einlagern oder Ausschwemmen von Ödemen).Gewichtskontrolle

Tipps, Tricks und Fallen

Zu- und Ableitungen, z. B. Urinbeutel, während der Messung kurz anheben.

Body-Mass-Index (BMI)

Body-Mass-Index (BMI)Zur Bestimmung des Normalgewichts dient der BMI, der nach folgender Formel berechnet wird:

BMI [ kg / m 2 ] = Gewicht [ kg ] / ( Größe [ m ] × Größe [ m ] )

Beispiel: Bei einer Körpergröße von 168 cm und einem Gewicht von 59 kg lautet die Formel:

59 : ( 1,68 × 1,68 ) = 20,46

Bewertung:

  • Untergewicht: BMI < 18,5 kg/m2

  • Normalgewicht: BMI 18,5–24,9 kg/m2

  • Präadipositas: BMI 25–29,9 kg/m2

  • Adipositas: BMI ≥ 30 kg/m2

Flüssigkeitsbilanz

Grundlagen
  • Dauer einer Messung: 24 h, evtl. Flüssigkeitsbilanzauch 12 hBilanzierung

  • Einfuhr: Alles, was oral, parenteral oder per Sonde zugeführt wird

  • Ausfuhr: Stuhl, Urin, Erbrochenes, Abfluss über Sonden, Drainagen, Punktate, Blutungen, starkes Schwitzen usw.

  • Ausgeglichene Bilanz: Flüssigkeitsabgabe über Haut/Lungen: ca. 850 ml/24 h. Oxidationswasser, entsteht bei der Verbrennung der Energieträger im Stoffwechsel: ca. 400 ml/24 h. Bilanz ist ausgeglichen, wenn Einfuhr um 200–400 ml größer ist als Ausfuhr

  • Positive Bilanz: Einfuhr größer als Ausfuhr, z. B. bei Nierenversagen

  • Negative Bilanz: Ausfuhr größer als Einfuhr, z. B. bei Diuretikagabe.

Durchführen der Bilanzierung
  • Bilanzblatt vorbereiten und dort Ein- und Ausfuhrmengen genau festhalten

  • Messgefäß für Urin bereitstellen

  • Information von Patienten, Kollegen, Angehörigen, damit alles im Bilanzblatt dokumentiert wird

  • Trinkgefäß komplett füllen (Tab. 2.20)

  • Ergänzende Beobachtungen zur Bilanz: Gewichtskontrolle, ZVD, Spannungszustand der Haut, Urinfarbe etc.

  • Beginn der Bilanz nach dem ersten Morgenurin, der nicht mitberechnet wird. Ende der Bilanz am nächsten Tag nach dem ersten Morgenurin, der noch mitberechnet wird.

Fehlerquellen
  • Fehlende Mitarbeit des Patienten bzw. der Angehörigen

  • Inkontinente oder stark FlüssigkeitsbilanzFehlerquellenschwitzende Patienten (schwer messbar)

  • Erschwerte Dokumentationsbedingungen, z. B. bei Diarrhö

  • Fehlende Berücksichtigung von Flüssigkeitsverlusten durch Fieber → Faustregel 500 ml Verlust pro 1 Grad Temperaturanstieg

  • An zusätzliche Verluste über Sonden und Drainagen denken!

Dehydratation und Dehydratationsprophylaxe

Risikofaktoren
  • Zu geringe Flüssigkeitsaufnahme durch z. B. verringertes Durstempfinden, Immobilität (Meiden des anstrengenden DehydratationToilettengangs), Schluckstörungen, medizinisch bedingte Flüssigkeitseinschränkung, Bewusstseinsstörungen, Schmerzen, Harninkontinenz (Angst vor erneutem Einnässen durch Trinken), Demenz

  • Erhöhter Flüssigkeitsverlust durch z. B. Einnahme von Diuretika, starkes Schwitzen, Blutzuckerentgleisungen, Erbrechen, Durchfall, Diabetes insipidus, Blutungen, Verbrennungen.

Symptome
  • Durst, verminderter und konzentrierter Urin

  • Trockene Achselhöhle, verminderter Hautturgor, trockene Mundschleimhaut

  • Schluckstörungen, belegte trockene Zunge

  • Lethargie, Somnolenz, Verwirrtheit, Halluzinationen

  • Mundgeruch, Gewichtsverlust, Obstipation, eingesunkene Fontanelle bei Säuglingen

  • Erhöhter Puls, niedriger Blutdruck, evtl. Fieber

  • Mögliche Folgen von Dehydratation: Erhöhtes Risiko von Thrombose, Herzinfarkt, Schlaganfall, Schock, Infektion, chronische Schmerzen.

Beobachten

  • Bilanz, Ausscheidungen, Gewicht

  • Temperatur, Plus, RR, Atmung

  • Bewusstsein

  • Haut, Schleimhäute.

Dehydratationsprophylaxe
Ausreichende Flüssigkeitszufuhr vorrangig DehydratationProphylaxedurch vermehrtes Trinken. In schweren Fällen Infusionstherapie ProphylaxeDehydratationauf Arztanordnung. Grundsätzliche Maßnahmen:
  • Information und Aufklärung des Patienten und seiner Angehörigen über Bedeutung des Trinkens und Folgen von Dehydratation

  • Lieblingsgetränke anbieten, evtl. von daheim mitbringen lassen

  • Auswahl eines geeigneten Trinkgefäßes, in Greifnähe stellen, ggf. Hilfsmittel verwenden

  • Gefäße nicht bis zum Rand füllen

  • Immer wieder zum Trinken ermuntern, Zeit lassen

  • Nicht zu große Mengen auf einmal hinstellen

  • Flüssigkeitsreiche Nahrungsmittel anbieten, z. B. Götterspeise, Obst

  • Bilanz führen.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Besonders gefährdet sind ältere Patienten

  • Durch eine vermehrte Flüssigkeitszufuhr kann eine Herzinsuffizienz entgleisen. Beobachtung des Patienten auf Veränderungen der Atmung (z. B. Dyspnoe).

Literaturhinweis

Panknin, 2010

H. Th Panknin Dehydratation durch Sommerhitze: Ältere Menschen sind besonders gefährdet Die Schwester/Der Pfleger 8 2010 768 770

Aspirationsprophylaxe

Aspiration:AspirationProphylaxe Eindringen von Nahrung, Flüssigkeit oder Fremdkörper in die ProphylaxeAspirationAtemwege durch z. B. Schluckstörungen, Erbrechen, Regurgitation. Aspiration

Beim bewusstlosen Patienten
  • Seitenlage (Kap. 2.2.5)

  • Keine orale Getränke- bzw. Nahrungsgabe

  • Nur Mundpflege durchführen, nicht Zähneputzen; evtl. absaugen (Kap. 2.3.6).

Nahrungsdarreichung bei bewusstseinsklaren Patienten
  • Allgemeine Grundsätze berücksichtigen (Kap. 2.7.1)

  • Pflegefachliche Einschätzung der Gefährdung, Schluckreflex kontrollieren

  • Auf Schluckstörungen achten und individuelle Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme gewährleisten

  • Kontinuierlich überwachen, immer beim Patienten bleiben, Zeit lassen

  • Ggf. Absauggerät in Reichweite stellen

  • Mundpflege nach dem Essen, um Aspiration von Speiseresten zu vermeiden

  • Säuglinge aufstoßen lassen.

Literaturhinweis

Mensdorf, 2008

B. Mensdorf Aspirationsprophylaxe Pflegezeitschrift 12 2008 698 700

Pflege bei Sondenernährung

Indikationen
Enterale Ernährung über eine Sonde ist notwendig z. B. bei SondeErnährungPatienten mit Schluckstörungen (Lähmung, nach ErnährungssondeOperationen usw.), Bewusstseinsstörungen, Langzeitbeatmung, gastroenterologischen Erkrankungen (z. B. Morbus Crohn, Colitis ulcerosa).
Sondenarten
  • Nasogastrale, orogastrale oder nasojejunale Ernährungssonde. Legen und Entfernen einer Ernährungssonde (Kap. 3.6.3)

  • Perkutane endoskopische Gastroenterostomie (PEG) oder Jejunostomie (PEJ).

Vorbereiten
Material: Zellstoff, Material zur Mundpflege (Kap. 2.3.6), Sondenkost (Zimmertemperatur), 50- oder 100-ml-Spritze bzw. Überleitungsgerät oder Beutel mit Überleitungsgerät, Stethoskop, evtl. Spritze und Lackmuspapier, Tee oder Wasser zum Nachspülen, evtl. fein zermörserte Medikamente in Spritze aufgezogen, evtl. Ernährungspumpe.
Patient: Informieren, halbsitzende Lage (auch Bewusstlose) bzw. sitzend.
Durchführen
  • Mundpflege durchführen (Kap. 2.3.6)

  • Hände desinfizieren, Sonde öffnen und Lage kontrollieren (Kap. 3.6.3)

  • Kontrolle des Nahrungstransports durch Ansaugen von Nahrungsresten aus dem Magen oder Ablaufbeutel unter Patientenniveau hängen (bei Mageninhalt > 100 ml 1–2 Stunden Verabreichungspause, erneute Kontrolle, bei Hinweis auf Magenentleerungsstörung Arzt informieren)

  • Evtl. Medikamentengabe (Kap. 3.8.1), danach gut spülen (Verstopfungsgefahr)

  • Sondenkost überprüfen: Aussehen, Farbe, Temperatur

  • Zur Verabreichung der Nahrung mittels Spritze bzw. Schwerkraft: Überleitsystem luftleer mit Sondenkost füllen, an Sonde anschließen, Luftzutritt vermeiden (Blähungen, Völlegefühl), Tropfgeschwindigkeit einstellen und mehrmals im Verlauf kontrollieren

  • Bei Verabreichung über Pumpe: Überleitsystem luftleer füllen und in Pumpe einlegen. Sonde an das System anschließen, Flussrate einstellen und komplikationslose Überleitung kontrollieren

  • Patienten beobachten und informieren, sich bei Veränderungen (z. B. Übelkeit) zu melden

  • Mit ca. 50 ml Wasser bzw. Tee nachspülen

  • Sonde verschließen.

Nachbereiten
  • Patienten 60 min in Oberkörperhochlage belassen: Gefahr des Zurückfließens von Nahrung

  • Ggf. Patienten bei der Positionierung unterstützen

  • Material aufräumen, Dokumentation

  • Regelmäßig überprüfen, ob orale Zufuhr wieder möglich bzw. erlaubt ist, um selbstständige Nahrungsaufnahme wieder zu ermöglichen.

Verabreichen von Sondenkost

Tipps, Tricks und Fallen

  • Zufuhrgeschwindigkeit der Verträglichkeit anpassen, langsamere Zufuhr wird besser vertragen

  • Sondennahrung portionsweise als Bolus (maximal 100 ml in 5–10 min), halbkontinuierlich unter Ausnutzung der Schwerkraft (500 ml in ca. 30–45 min) oder kontinuierlich mithilfe einer Pumpe (ca. 100 ml/h)

  • Zufuhrrate/Nahrungsmenge erst nach 24 h Komplikationsfreiheit erhöhen

  • 6–8 Mahlzeiten in 2–3 h Abstand, max. 500 ml/Mahlzeit

  • Menge, Häufigkeit, Zusammensetzung der Sondenkost nach Arztverordnung

  • Angebrochene Flaschen im Kühlschrank lagern, innerhalb 24 h verabreichen

  • Überleitungssystem alle 24 h wechseln (Infektionsgefahr)

  • Bei Unverträglichkeitsreaktionen, z. B. Erbrechen oder Durchfall, Zufuhrrate bzw. Nahrungsmenge wieder zurückstufen (Tab. 2.21).

Sondenpflege
  • Nasenpflege (Kap. 2.3.3)

  • Lage der Sonde regelmäßig kontrollieren (Kap. 3.6.3), vor MagensondePflegejeder Zufuhr

  • Täglicher Verbandswechsel, um Hautschäden vorzubeugen, Druck und Zug vermeiden

  • Sonde regelmäßig spülen, auch bei Nichtbenutzung

  • Wegen verringertem Speichelfluss Soor- und Parotitisprophylaxe, bei Schonatmung Pneumonieprophylaxe.

Sondenkost

Tipps, Tricks und Fallen

  • Bolusgaben sind kontinuierlichen Gaben vorzuziehen, da physiologischer

  • Keine gesüßten Tees zum Spülen verwenden (Verklebungsgefahr), ebenso keine Obstsäfte und Früchtetees: Gefahr des Ausflockens von Nahrungsbestandteilen

  • Liegt die Sondenspitze im Dünndarm, muss die Sondenkost kontinuierlich verabreicht werden, da die Speicherfunktion des Magens fehlt

  • Bei Verabreichung mit der Pumpe, Empfehlungen des Herstellers für die Sondenstärke beachten.

Perkutane endoskopische Gastro-Jejunostomie (PEG/PEJ)
Transkutane Ernährungssonde Jejunostomie, perkutane endoskopische (PEJ)zur enteralen Ernährung oder kontinuierlichen Ableitung von Mageninhalt (Abb. 2.15).Ernährungssondetranskutane
Indikationen
  • Benigne oder maligne Stenosen im Mund-, Hals- und Mediastinalbereich, Ösophagus und Mageneingang

  • Neurologische Schluckstörungen, z. B. bei Schädel-Hirn-Trauma, Apoplex, apallischem Syndrom

  • Verbrennungen und Verätzungen im Kopf, Mund- oder Ösophagusbereich

  • Tumorkachexie bzw. Anorexie (umstritten).

Kontraindikationen
Gerinnungsstörungen, Peritonitis, M. Crohn, Aszites oder Peritonealdialyse.
Material
Das Legen einer PEG ist Arztaufgabe. Gerichtet wird alles wie zur Gastroskopie (Kap. 3.7.2) und zusätzlich: Hautdesinfektionsmittel, Lokalanästhetikum, Spritze, Kanüle, sterile Handschuhe, sterile Abdeckung. PEG-Set: Punktionskanüle, Polyuretankatheter (gastral, duodenal, intestinal), röntgendichte Silikonscheibe (Mageninnenwand), Halteplatte, Führungsfaden, Luer-Lock-Konnektor.
Komplikationen
Fehlpunktion, lokale Wundinfektion, Peritonitis, Verstopfung der Sonde.
Pflege bei PEG
  • Körperpflege (Kap. 2.3.3). Patienten können duschen, Absprache über Zeitpunkt mit dem Arzt

  • Spülen der Sonde zur Verstopfungsprophylaxe vor und nach Zufuhr von Nahrung/Medikamenten.

Verbandswechsel
  • Täglich bis zur abgeschlossenen Wundheilung (meist 7–10 Tage)

  • Im weiteren Verlauf 1–2-mal wöchentlich (ärztliche Anordnung) bzw. je nach Wundzustand.

Material
Sterile/unsterile Handschuhe, sterile Kompressen, sterile Schlitzkompresse, sterile Pinzette, Hautdesinfektionsmittel, Fixationsmaterial (z. B. Pflaster), Verbandschere, Abwurfbeutel.
Verbandswechsel durchführen
  • Patienten informieren und bauchdeckenentspannt positionieren

  • Material vorbereiten

  • Unsterile Handschuhe anziehen, Verband entfernen, Händedesinfektion

  • Auf Zahlenmarkierung an der Austrittsstelle der Sonde achten. Klemmbügel öffnen und Sonde aus dem Führungskanal nehmen

  • Halteplatte lockern und zurückziehen (einige Zentimeter), Wunde inspizieren

  • Mit steriler Kompresse, steriler Pinzette und Hautdesinfektionsmittel den Wundbereich von der Austrittsstelle weg im Halbkreis reinigen

  • Sonde mobilisieren: 2–3 cm vor- und zurückschieben (verhindert Einwachsen der inneren Halteplatte) Ausnahme: Jet-PEG

  • Unterseite der Halteplatte reinigen

  • Sterile Schlitzkompresse mit sterilen Handschuhen zwischen Haut und Halteplatte um die Sonde legen

  • Halteplatte auf die Austrittsstelle zurückschieben, Sonde in den Führungskanal wieder einlegen, Klemmbügel schließen und mit einer Kompresse abdecken

  • Kompressen fixieren, Material entsorgen und Maßnahme inkl. Beobachtungen dokumentieren.

Tipps, Tricks und Fallen

Octeninhydrchlorid (Octinesept®) und PVP-Jod (Braunovidon®) sind inkompartibel mit Polyurethan Sonden. Sie führen zur Schädigung der Sondenstruktur und einer frühzeitigen Sondenalterung.

Literaturhinweis

Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert-Koch-Institut, 2005

Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert-Koch-Institut Infektionsprävention in Heimen, 6.5 Prävention gastrointestinaler Infektionen Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 48 2005 1 061 1 080

Pflege bei Erbrechen

Ursachen
BlutErbrechenIntoxikationen (z. B. Alkohol, Digitalis, Morphin), Passagebehinderungen (z. B. Ileus, Pylorusstenose), Infektionen (z. B.Erbrechen Salmonellenenteritis), kardiopulmonale Erkrankungen (z. B. Herzinfarkt, Schock), gastrointestinale Erkrankungen (z. B. Peritonitis, Gastritis), metabolische Störungen (Urämie), Hormonumstellung (Hyperemesis gravidarum), zerebrale Erkrankungen (z. B. Schädel-Hirn-Verletzungen, Glaukomanfall, Meningitis, Hirntumoren), Drehschwindel, Psyche (Angst, Ärger, Aufregung).
Tageszeit und Häufigkeit
Hinweise auf die Ursache des Erbrechens können ErbrechenBeobachtungsich aus den Begleitumständen ergeben (Dokumentation!).BeobachtungErbrechen
  • Nüchternerbrechen, z. B. in der Schwangerschaft, bei chron. Alkoholabusus

  • Erbrechen nach jeder Nahrungsaufnahme, z. B. bei akuter Gastritis, Ösophagusdivertikel

  • Erbrechen nach Verzehr bestimmter Nahrungsmittel, z. B. bei Ekel, Unverträglichkeit

  • Erbrechen in Verbindung mit starken Schmerzen, z. B. bei Nieren-, Gallensteinkolik, Pankreatitis

  • Nahrungsunabhängiges Erbrechen, z. B. bei Hirndruck, Meningitis, Hirntumoren

  • Erbrechen in Verbindung mit Diarrhö, z. B. bei Enteritiden, Ileus

  • Anhaltendes Erbrechen, z. B. bei Hyperemesis gravidarum, Hirntumor, Zytostatikatherapie.

Art des Brechvorgangs
Regurgitieren (Spucken): schlaff, atonisch, fließend (z. B. bei fehlendem Brechreflex, Ileus); spastisch, explosionsartig (z. B. Regurgitierenbei Schädel-Hirn-Verletzungen, Pylorusstenose); würgend (z. B. bei Reisekrankheit, Schwangerschaft).
Konsistenz des Erbrochenen
Dünnflüssig, schleimig, geronnen, fadenziehend, bröckelig.
Beimengungen, Farbe, Geruch
  • Unverdaute Speisen (Geruch: nicht säuerlich): z. B. bei Ösophagusdivertikel

  • Angedaute Speisen (Geruch: säuerlich): z. B. bei Ileus, Tumoren

  • Faulig, stinkend: z. B. bei Pylorusstenose

  • Gallig: z. B. bei Hyperemesis gravidarum, Coma hepaticum

  • Blut (Hämatemesis): z. B. bei Ösophagusvarizenblutung

  • Braun-schwarz geronnen (kaffesatzartig):Hämatemesis bei Ulkusblutung, Magen-Karzinom

  • Bräunlich, kotartig (Miserere =Kaffeesatz-Erbrechen Koterbrechen): z. B. bei Ileus.

Auswirkungen
MiserereFlüssigkeitsverlust, Elektrolytverschiebung, Erschöpfung, evtl. Entwicklung eines schweren ErbrechenAuswirkungenKrankheitsbildes. Selten: schwere Schleimhautblutungen im Ösophagus. Komplikation: Aspiration.
Unterstützung bei Erbrechen
  • Psychische Unterstützung: Patienten haben Angst, fühlen sich elend. Erbrechen ist ihnen peinlich, bes. wenn Bett/Fußboden gereinigt werden müssen

  • Wenn möglich Kleidung, Bett abdecken

  • Beengende Kleidung öffnen

  • Nierenschale, Zellstoff bereitlegen

  • Patienten wenn möglich aufsitzen lassen, ansonsten Seitenlage, Rücken abstützen; u. U. Nacken, Stirn stützen, zum ruhigen Durchatmen anleiten

  • Evtl. Zahnprothesen entfernen

  • Aspirationsprophylaxe (Kap. 2.7.5)

  • Erbrochenes möglichst in Nierenschale auffangen; bei größeren Mengen Schüssel.

Nachbereiten
  • Patienten Mund ausspülen lassen, Möglichkeit zum Zähneputzen geben

  • Gesicht kalt abwaschen lassen, wenn gewünscht; evtl. Hände reinigen

  • Wenn nötig Wäsche-, Kleidungswechsel, Körperpflege, Positionierung, Zimmer lüften

  • Evtl. Vitalzeichenkontrolle (Kap. 2.4, Kap. 2.5)

  • Evtl. Menge des Erbrochenen messen, bei Auffälligkeiten aufheben, Arztinfo

  • Dokumentation, Material entsorgen bzw. neu richten, falls erneutes Erbrechen.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Bewusstlose Patienten: Seitenlage (Aspirationsgefahr Kap. 2.7.5)

  • Vergiftungen: Erbrochenes aufheben (toxikologische Analyse).

Ausscheidung

Annerose Bürger-Mildenberger

Beobachtung der Ausscheidung

Beobachtung des Stuhls
Stuhlmenge
  • AusscheidungNormal: Mittelwert ca. 100–500 g/Tag

  • BeobachtungStuhlGeringe Stuhlmenge: z. B. bei eiweißreicher Kost, Stuhlgeringer Nahrungszufuhr, ballaststoffarmer Ernährung, Obstipation, Ileus

  • Große Stuhlmenge: kohlenhydrat- und zellulosereiche Kost, Pankreasinsuffizienz (Steatorrhö = Fettdurchfall); Malabsorptionssyndrom: entsteht durch Steatorrhöungenügende Aufnahme von Nahrungsbestandteilen aus dem Verdauungstrakt.

Häufigkeit
MalabsorptionssyndromNormal: 1- bis 2-mal täglich, aber auch 3–4-mal wöchentlich.
Farbe
Normal: hell- bis dunkelbraun.
Veränderungen durch Nahrungsmittel:
  • Braun-schwarz: viel Fleisch, StuhlFarbeBlaubeeren, Rotwein

  • Grün-braun: chlorophyllhaltige Kost, z. B. Salat, Spinat

  • Rot-braun: Rote Beete

  • Gelb-braun: viel Milchprodukte, Eier, stärkehaltige Kost.

Veränderungen durch Medikamente:
  • Schwarz: Eisen-, Kohletabletten

  • Weiß: Röntgenkontrastmittel.

Sonstige Veränderungen:
  • Acholischer Stuhl (grau, lehmfarben): z. B. Gallensteine, Pankreastumor, Virushepatitis

  • Rotbraun-marmoriert: u. U. Blutungen im unteren Dickdarmbereich

  • Rotbraun bis dunkelrot: u. U. Blutungen im oberen Dickdarmbereich

  • Hellrote Stuhlauflagen: z. B. Hämorrhoiden, Rektumtumor

  • Schwarz (Melaena oder Teerstuhl): z. B. Magen-, Ösophagusvarizenblutung, Mekonium

  • Grünlich, flüssig: z. B. Salmonellosen.

Geruchsveränderungen
  • Jauchig-faulig: Fäulnisdyspepsie

  • Aashaft stinkend: u. U. Rektumkarzinom

  • Stechend sauer: StuhlGeruchGärungsdyspepsie.

Beimengungen
Schleim, z. B. bei Reizkolon, Colitis ulcerosa; Eiter bei periproktischem Abszess, Blut bei Tumoren, Hämorrhoiden.
Parasiten
StuhlBeimengungOxyuren (Madenwürmer), Askariden (Spulwürmer), Rinderbandwurm, Schweinebandwurm.
Konsistenz
  • StuhlParasitenNormal: weiche, homogene Masse

  • Fest: eiweißreiche Kost, überwiegende Fleischernährung

  • Weich, breiig: zellulose- und kohlenhydratreiche Kost.

Spezielle Konsistenzveränderungen
  • Dünnflüssig, schaumig: Gärungsdyspepsie

  • Schleimig, schleimig-blutig: Colitis ulcerosa, Morbus Crohn

  • Bleistiftförmig, bandartig: Tumoren, Stenosen, Strikturen

  • Salbenförmig, voluminös: Fettresorptionsstörungen, z. B. bei Pankreasinsuffizienz

  • Kotstein: extrem eingedickter Kot bei Obstipation.

Abweichungen der Stuhlausscheidung
Stuhlinkontinenz Kap. 2.8.5
Diarrhö
Häufige Entleerung von ungeformtem, dünnflüssigem Stuhl, z. B. durch Magen-Darm-Infektionen, Lebensmittelvergiftungen (z. B.Diarrhö Staphylokokken-Toxine), Malabsorptionssyndrom, Schädigung der Darmflora (z. B. durch Antibiotika), entzündliche Darmerkrankungen, Zustand nach Gastrektomie, bei Hyperthyreose, Angst.
Symptome und Begleiterscheinungen: wässriger übel riechender, häufiger Stuhlgang, krampfartige Schmerzen, Exsikkose (Austrocknung), Durstgefühl, Oligurie, evtl. Fieber, belegte Zunge, Gewichtsverlust, Elektrolytverlust, Appetitlosigkeit, Schwäche, allgemeines Unwohlsein.
Pflege
  • Je nach Stuhlhäufigkeit sind die Patienten stark belastet → während der Ausscheidung nicht alleine lassen

  • Bei gleichzeitigem Erbrechen Nierenschale und Zellstoff bereitstellen, Patienten unterstützen (Kap. 2.7.7)

  • Reichlich Flüssigkeit anbieten (z. B. Tee), auf stuhlanregende Getränke verzichten (Apfelsaft etc.)

  • Bettschutz einlegen, gibt dem Patienten Sicherheit

  • U. U. Nachtstuhl ans Bett stellen

  • Ernährung: evtl. schlackenarme Kost (Tee und Zwieback); bei infektionsbedingter Diarrhö u. U. Nahrungskarenz, nur ungesüßten Tee anbieten (Arztanordnung)

  • Ggf. Unterstützung bei Intimtoilette, Hautschutz

  • Evtl. feucht-warme Bauchwickel (Kap. 3.9.1) oder Wärmflasche zur Entspannung

  • Hygienerichtlinien, Infektionsschutzgesetz (Kap. 1.9.10) beachten

  • Arzt informieren.

Tipps, Tricks und Fallen

Eine Antibiotikatherapie kann eine Diarrhö auslösen bzw. verstärken.

Obstipation
Verzögerte Darmentleerung: z. B. durch Bewegungsmangel, zu wenig Flüssigkeitszufuhr, ballaststoffarme Kost, ObstipationAllgemeinerkrankungen mit Fieber, Tumoren, Stenosen, Medikamente (z. B. Opiate).
Ursachen
Ballaststoffarme Ernährung, Bewegungsarmut, Mortilitätsstörungen (z. B. Laxanzienmissbrauch), Darmerkrankungen (z. B. Tumore), psychische Erkrankungen (z. B. Depression), Medikamentennebenwirkung (z. B. durch Opiate), Darmlähmung bei neurogener Erkrankung.
Symptome und Begleiterscheinungen
Harter, dunkler, trockener Stuhlgang alle 3–4 Tage, meist Tenesmen (schmerzhafte Darmkrämpfe), Völlegefühl, Appetitlosigkeit, Unwohlsein, evtl. Mundgeruch, evtl. geblähtes Abdomen.

Obstipationsprophylaxe (Tab. 2.22)

Prophylaxe Obstipation

  • Ballaststoffreiche Kost, z. B. Vollkornprodukte, Gemüse, Roggenknäckebrot

  • Ess- und Trinkgewohnheiten ändern: ausreichend Flüssigkeit, richtig kauen, regelmäßig essen, sich Zeit nehmen usw.

  • Körperliche Betätigung, Mobilisation

  • Vermeidung von Stress

  • Darmtraining: Gewöhnung an bestimmte Zeiten, nicht verkneifen

  • Pflanzliche Mittel (z. B. Leinsamen) essen, dabei für genügende Flüssigkeitszufuhr sorgen (Quellmittel)

  • Umgebung gestalten, individuelle Bedürfnisse berücksichtigen

  • Evtl. Bauchmassage/bewusste, tiefe Bauchatmung.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Laxanzien und sonstige Maßnahmen bei Defäkationsstörungen nur nach Arztanordnung

  • Obstipation und Diarrhö im Wechsel kann ein Symptom für Tumor/Passagebehinderung sein

  • Sind Pilze die Ursache für eine Obstipation, verschlimmern Laxanzien die Symptome

  • Bei faserreicher Kost auf genügend Flüssigkeitszufuhr achten.

Stuhldiagnostik
Stuhl wird in spezielle Untersuchungsröhrchen abgefüllt, die mit einem kleinen Spatel zur Entnahme versehen sind (Tab. 2.23).

Tipps, Tricks und Fallen

  • Spezielle Laborhinweise bei bakteriellen Untersuchungen beachten, z. B. Konservierungsmittel, Dauer der Testperiode

  • Medikamente, z. B. ASS, Glucocorticoide, Antirheumatika, verursachen evtl. Mikroblutungen und verfälschen Ergebnis auf Blut im Stuhl.

Literaturhinweise

Obstipation, 2012

PflegeKolleg Obstipation Heilberufe/Das Pflegemagazin 64 3 2012 32 43 www.heilberufe-online.de/pflegekolleg/hb/artikel/hb_2012_3_44_artikel.pdf (letzter Zugriff 19.6.2015)

Huhn

Huhn, S.: Wenn die Verdauung zum Problem wird. Die Schwester Der Pfleger, 54(5), 40–43.

Beobachtung des Urins

Menge
Miktion 4–6-mal tgl. je 300–400 ml (Erwachsene) → Urinca. 1 500–2 500 ml tgl.
Farbe
BeobachtungUrinNormal: hellgelb-dunkelgelb, klar.
Abweichungen z. B. durch Lebensmittel, Medikamente:
  • Rot: Rote UrinFarbeBeete

  • Zitronengelb: einige Abführmittel, z. B. Senna, Rhabarber

  • Orange-gelb: Vitamintabletten

  • Grünlich-blau: Cuprex, Methylenblau.

Pathologische Abweichungen:
  • Pyurie (schlierig, flockig): durch Eiterbeimengung, z. B. bei entzündlichen Erkrankungen des Urogenitalsystems

  • PyurieHämaturie (rötlich bis fleischfarben, trübe): durch Beimengung von Erythrozyten, z. B. bei Steinen, Tumoren

  • HämaturieHämoglobinurie, rötlich bis schwärzlich ohne Trübung: durch Beimengung von gelöstem Blutfarbstoff, z. B. bei Hämolyse

  • HämoglobinurieBilirubinurie, bierbraun bis grünlichschwarz mit gelbem Schüttelschaum: durch Bilirubinbeimengung, z. B. bei Hepatitis, BilirubinurieLeberzirrhose.

Geruch
Normal: unauffällig, nach längerem Stehen nach Ammoniak. Abweichungen:
  • Säuerlicher Apfelgeruch (UrinGeruchAzetongeruch): bei Stoffwechselerkrankungen, z. B. Diabetes mellitus, längerer Hungerphase

  • Faulig-AzetongeruchUrinübel riechend: u. U. bei malignen Prozessen der ableitenden Harnwege

  • Übelriechend, stechend: massenhaft Bakterien, Eiter.

pH-Reaktion
Normal pH-Wert 6
  • pH unter 4,5: z. B. bei Diarrhö, Fieber, diabetischer Azidose

  • pH über 7,2UrinpH-Wert: z. B. bei Infektionen der Nieren oder der ableitenden Harnwege.

Spezifisches Gewicht
Normal 1.015–1.025. Abweichungen bei Niereninsuffizienz.
  • UrinGewicht, spezifischesIsosthenurie (Harnstarre): spezifisches Gewicht 1 010–1 012

  • IsosthenurieHyposthenurie (verminderte Harnkonzentration): spezifisches Gewicht < 1 010

  • HyposthenurieHypersthenurie (hohe Harnkonzentration): spezifisches Gewicht > 1 030.

Pathologische Beimengungen
HypersthenurieEiweiß, z. B. bei Nierenerkrankungen; Zucker, z. B. bei Diabetes mellitus; Erythrozyten, z. B. bei Steinen oder Tumoren; Leukozyten, Bakterien, Epithelien der Nieren und Harnwege, z. B. bei entzündlichen Prozessen; Steine, z. B. bei Stoffwechselstörungen; Ketonkörper, z. B. bei Diabetes mellitus, Hunger.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Ausscheidungen beobachten, bei Veränderungen aufbewahren und Arzt zeigen

  • Beim Umgang mit Ausscheidungen grundsätzlich Einmalhandschuhe tragen (Selbstschutz).

Uringewinnung
  • Auffanggefäß bereitstellen

  • Den Patienten informieren: Zweck, Zeitangabe (z. B. Morgenurin), Art des UrinGewinnungUrins (z. B. Sammelurin), Entleerungsvorgang (z. B. Mittelstrahlurin) bzw. Entnahmeart (Katheterurin Kap. 3.6.1)

  • Information anderer Beteiligter (z. B. Angehörige, Kollegen).

Spontanurin
Material: sauberes oder steriles Gefäß.
Mittelstrahlurin
  • SpontanurinPrinzip: 1. Teil der Miktion wird verworfen, 2. Teil wird aufgefangen (Mittelstrahl), 3. Teil wird verworfen

  • Indikationen: Bakteriologische, mikroskopische Untersuchungen (Kap. 3.7.1)

  • Material: Verschlossenes Uringefäß, Einmalhandschuhe.

Durchführen
  • Patienten informieren

  • Intimpflege, Patient ggf. dabei unterstützen (Kap. 2.3.2)

  • Ggf. zusätzlich Desinfektion des Genitalbereichs:

    • Bei Frauen: Desinfektion der großen und kleinen Schamlippen, Vagina, Urethraöffnung mit jeweils 1 Tupfer (in Desinfektionsmittel getränkt) von vorn nach hinten wischen

    • Bei Männern: Vorhaut zurückziehen; Urethramündung desinfizieren, 3-mal mit verschiedenen Tupfern

  • Gefäß bzw. Verschlussdeckel innen nicht berühren, Urin sofort ins Labor bringen.

Hilfsmittel bei der Ausscheidung

Urinflasche
Urinflasche mit Deckel, in erreichbarer Nähe des Patienten mit Haltevorrichtung aufhängen.
Nachbereiten: Urinflasche Urinflascheentleeren, in Steckbeckenspülgerät desinfizieren, zurück ins Patientenzimmer bringen.
Umgang mit dem Steckbecken
Das Steckbecken wird zur Stuhl- und Urinausscheidung von bettlägrigen Patienten verwendet.
  • Den Patienten Steckbeckeninformieren, Besucher, wenn möglich auch Mitpatienten, aus dem Zimmer bitten, für Sichtschutz sorgen (Intimsphäre wahren!)

  • Steckbecken anwärmen, z. B. mit warmem Wasser ausspülen

  • Patient nur so weit wie nötig aufdecken

  • Patient stellt Beine an und hebt Gesäß. Kann sich dazu am Patientenhaltegriff festhalten. Steckbecken von gesunder Seite unterschieben → wichtig z. B. bei Oberschenkelhalsfrakturen oder künstlichen Hüftgelenken, evtl. Beckenbereich stützen. Oberer Steckbeckenrand soll in Kreuzbeinhöhe sein

  • Alternative: Patient dreht sich zur Seite, Steckbecken mit einer Hand halten, mit anderer Hand den Patienten auf Steckbecken zurückdrehen

  • Wenn Erkrankung es erlaubt, Patient aufsetzen (erleichtert die Ausscheidung)

  • Beim Mann: zusätzlich Urinflasche anlegen

  • Bei Frauen Beine strecken: Urin läuft sonst ins Bett

  • Patient zur Ausscheidung möglichst alleine lassen. Anschließend Handschuhe anziehen, bei Männern Urinflasche entfernen

  • Steckbecken entfernen, dazu Patienten auf die Seite drehen lassen, Steckbecken am Griff waagrecht halten

  • Steckbecken aus hygienischen Gründen nicht auf Nachttisch oder Boden stellen, sondern z. B. auf einen mit einem Schutztuch abgedeckten Stuhl

  • Bei Frauen das äußere Genitale, bei Männern die Harnröhrenöffnung mit Zellstoff oder Toilettenpapier säubern (lassen)

  • Bei starker Verschmutzung Waschlappen, Wasser und Seife oder speziellen Pflegeschaum benutzen. Darauf achten, die Seife anschließend mit klarem Wasser vollständig zu entfernen

  • Zellstoff nach Gebrauch auf den Steckbeckenrand legen und später in den Müll entsorgen

  • Patienten feuchtes Tuch o. Ä. zum Reinigen der Hände anbieten, ggf. bei der Positionierung unterstützen, evtl. Zimmer lüften

  • Steckbecken im Spülautomaten entleeren, desinfizieren und zum Patienten zurückbringen.

Umgang mit dem Toilettenstuhl
Der Toilettenstuhl (Nachtstuhl) wird für Patienten verwendet, die zwar aufstehen, aber nicht gehen können. Er kann Toilettenstuhlauch über die Toilette gefahren werden und erspart damit dem Patienten die Ausscheidung im Zimmer.
  • Den Patienten informieren

  • Nachtstuhl feststellen, Sitzplatte entfernen, Steckbecken oder Toiletteneimer einschieben

  • Patienten auf Toilettenstuhl helfen, Intimbereich abdecken, vor Auskühlen schützen

  • Immobile Patienten nicht alleine lassen (Kollapsgefahr)

  • Teilmobile Patienten mit dem Nachtstuhl über die Toilette fahren. Darauf achten, dass kein Steckbecken/Toiletteneimer am Nachtstuhl ist. Ggf. entfernen und Patienten dazu kurz hinstellen lassen

  • Nach erfolgter Ausscheidung Handschuhe anziehen, Patient bei Intimpflege unterstützen

  • Patienten wieder ins Bett helfen, Steckbecken/Eimer entleeren, desinfizieren, Nachtstuhl reinigen, desinfizieren, Vorgang dokumentieren.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Bei Miktionsproblemen: Wasserhahn aufdrehen

  • Zellstoff gehört nicht in die Topfspüle → Verstopfungsgefahr

  • Wird die Ausfuhr bilanziert: Urinmenge messen, dokumentieren

  • Bei Hemiplegiepatienten: Steckbecken von betroffener Seite unterschieben

  • Bei Männern Urinflasche nicht ständig angelegt lassen (Dekubitusgefahr, besser Kontinenz trainieren).

Unterstützung bei der Urinausscheidung

Urinableitung
Umgang mit dem transurethralen Blasenkatheter
  • Schmerzäußerungen des UrinAbleitungPatienten immer ernst nehmen. Auf Probleme achten Blasendauerkathetertransurethraler(Tab. 2.24)

  • Patienten zum Trinken auffordern (Selbstspülung), Patient soll viel trinken (KI beachten)

  • Wenn beim Katheterismus (Kap. 3.6.1) von Patienten mit Harnverhalt eine Anurie festgestellt wird, Urologen verständigen

  • Zur Vermeidung von Harnwegsinfekten Patienten über korrekten Umgang mit dem Katheter informieren (Kap. 3.6.1)

  • Beim Austreten von Urin neben dem Katheter, Katheter mit größerem Ballon verwenden. Den Ballon langsam befüllen, um ihn an Unebenheiten der Blasenwand anzuschließen

  • Zum Ableiten von Urin beim Einmalkatheterismus immer sterilen Behälter verwenden (Infektionsgefahr)

  • Ggf. nach jedem Einmalkatheterismus eine Urinuntersuchung durchführen

  • Katheterschlauch nicht unter, sondern über dem Bein durchführen (Gefahr von Druckstellen)

  • Urinableitungssystem grundsätzlich geschlossen halten. Entnahme einer Urinprobe an der Entnahmestelle am Ableitungsschlauch. Vorher desinfizieren, Handschuhe anziehen

  • Urinbeutel nie über Blasenniveau heben (Rückfluss von Urin), Katheter und Ableitungsschlauch nicht abknicken, Harnstagnation führt zu Keimvermehrung

  • Beutel rechtzeitig entleeren, um Urinrückstau zu vermeiden. Ablassstelle nach Urinentleerung mit alkoholischem Desinfektionsmittel besprühen

  • 2-mal täglich gründliche Intimpflege durchführen, Sekretabsonderungen, Verkrustungen mit Schleimhautdesinfektionsmittel entfernen

  • Abklemmen des Katheters zum „Blasentraining“ ist wirkungslos, birgt die Gefahr von Überdehnung/Blutung.

Umgang mit dem suprapubischen Blasenkatheter
  • Steriler Verbandswechsel alle 2–3 Tage (Kap. 3.6.2)

  • Grundsätze wie beim Blasendauerkathetersuprapubischertransurethralen Katheter beachten, z. B. Katheter nicht abknicken, nicht diskonnektieren etc., Blasentraining (Arztanordnung):

    • Katheter bis zum Übergang zur Spontanmiktion abklemmen

    • Patient lässt Wasser, anschließend Katheter öffnen und Urin ablassen, Restharnmenge durch Graduierung am Auffangbeutel bestimmen

  • Bei ausreichender Ausscheidung Katheter abgeklemmt lassen

  • Bei konstant guter Ausscheidung (Restharnmenge bei 0–20 ml) Katheter nach zwei bis drei Tagen ziehen (Arztanordnung)

  • Nach Entfernen des Katheters Punktionsstelle mit mehreren sterilen Kompressen abdecken (nässt oft nach) und Verband anlegen.

Katheterwechsel und -entfernung
Katheterwechsel je nach Kathetermaterial (Kap. 3.6) nach einer bzw. mehreren Wochen. BlasendauerkatheterWechselSuprapubische Katheter können u. U. länger liegenbleiben. Auf Probleme achten (Tab. 2.25). Indikation für transurethralen Dauerkatheter täglich prüfen (Infektionsgefahr)!
Durchführen
  • Patienten informieren; Nierenschale zwischen Beine des Patienten stellen, ggf. Unterstützung durch 2. Pflegeperson, um Beine angestellt zu halten

  • Hände desinfizieren, Einmalhandschuhe anziehen

  • Über Ballonzuleitungsventil Abblockflüssigkeit mit 20-ml-Spritze entfernen

  • Katheter durch leichten Zug entfernen, abwerfen; bei Schwierigkeiten Arzt hinzuziehen (Vorgehen bei nicht entblockbarem Ballon Kap. 3.6)

  • Intimtoilette durchführen

  • Spontanmiktion überprüfen oder neuen Katheter legen (Kap. 3.6.1)

  • Nachbereiten: Material aufräumen, Dokumentation.

Blaseninstillation
  • Indikationen: z. B. Einbringen eines Antibiotikums bei Blaseninfektion, ggf. auch als Blasenspülung (Kap. 3.6Blaseninstillation)

  • Material: Instillierfertiges Medikament, evtl. Material zum Legen eines Dauer- bzw. Einmalkatheters, Einmalhandschuhe, Klemme, Nierenschale, neues Urinauffangsystem, Abwurfbeutel

  • Vorbereiten: Patienten informieren, evtl. Medikament im Wasserbad anwärmen.

Durchführen
  • Evtl. Katheter legen und Urin ablassen

  • Nierenschale zwischen die Beine des Patienten stellen

  • Schlauchableitung lösen, abwerfen

  • Desinfizieren der Konnektionsstelle

  • Applikator ohne Kontamination mit Katheter verbinden

  • Medikament instillieren

  • Katheter abklemmen: 30–60 min, je nach Anordnung

  • Mit neuem System verbinden

  • Dokumentation.

Literaturhinweis

Hegeholz, 2007

D. Hegeholz Instrumentelle Harnableitung Heilberufe 10 2007 26 27

Unterstützung bei der Stuhlausscheidung

Einläufe
Einläufe wirken durch:
  • Mechanischen Reiz: Druck des Darmrohrs, Druck der einlaufenden Flüssigkeit. Menge Säuglinge: 30–50 ml, EinlaufKleinkinder: 100–300 ml, Schulkinder: 300–500 ml, Erwachsene: 1 000 ml. Einlauf mit geringerer Flüssigkeitsmenge = Klistier (100–300 ml) oder Miniklistier (5 ml)

  • Thermischen Reiz: Spülflüssigkeit von 32–35 °C wirkt stark abführend (unangenehm), Flüssigkeit auf Körpertemperatur (milder Abführreiz)

  • Chemischen Reiz: Zusatz zur Spülflüssigkeit, z. B. Glyzerin (20 ml/l) oder Glaubersalz.

Indikationen
Entleerung des Darmes bei Verstopfung, Anregen der Darmperistaltik, Darmreinigung vor OP, Untersuchungen, Geburt, Verabreichung von Medikamenten.
Kontraindikationen
Akute Baucherkrankungen (z. B. Peritonitis, Darmperforation), mechanischer oder paralytischer Ileus, drohende Fehl- oder Frühgeburt, Scheiden-/Mastdarmfistel, Erbrechen und Leibschmerzen unklarer Genese, Blutungen im unteren Verdauungstrakt.
Reinigungseinlauf
Material
Irrigator mit Schlauch, Darmrohr (Durchmesser 10–12 mm, je nach Patient), anatomische Schlauchklemme, 1 l Reinigungseinlaufkörperwarme Flüssigkeit mit Zusatz, Gleitmittel (z. B. Vaseline), saugfähiger Bettschutz, Einmalhandschuhe, Zellstoff, evtl. Steckbecken/Nachtstuhl, Abwurf.
Richten des Einlaufs
Irrigatorschlauch abklemmen, Ventil schließen, Lösung herstellen, Klemme und Ventil öffnen, Schlauch entlüften, Darmrohr mit Vaseline einfetten. Vorsicht: Lochöffnungen des Darmrohrs nicht verstopfen.
Durchführen
  • Patienten informieren, Mitpatienten/Besucher aus dem Zimmer bitten, für Sichtschutz sorgen bzw. Maßnahme in separatem Raum durchführen; Bett flach stellen und auf Arbeitshöhe bringen

  • Lage: linke Seite mit leicht angewinkelten Knien (anatomisch bedingt besseres Einfließen der Spülflüssigkeit)

  • Inspektion des Anus

  • Saugfähigen Bettschutz ins Bett legen, Handschuhe anziehen

  • Darmrohr mit leichten Drehbewegungen ca. 8–10 cm einführen, dabei Patienten leicht pressen und ruhig atmen lassen. Vorsicht: Bereits beim Einführen können Blähungen oder Stuhl abgehen

  • Verbindung von Irrigatorschlauch und Darmrohr

  • Irrigator ca. 30–50 cm über Patienten halten; Klemme entfernen

  • Ventil öffnen und Flüssigkeit langsam einlaufen lassen

  • Patienten beobachten: Schmerzen? Unruhe? Klagt der Patient über Druckgefühlt, Irrigator etwas tiefer halten

  • Evtl. nach Hälfte des Einlaufs Drehung auf die rechte Seite (um alle Darmabschnitte zu erreichen)

  • Wenn Flüssigkeit eingelaufen ist bzw. wenn Patient angibt, Flüssigkeit nicht mehr halten zu können, Irrigatorschlauch abklemmen, über der Unterlage vom Darmrohr trennen, Darmrohr vorsichtig entfernen, mit Zellstoff umwickeln, Handschuh darüber streifen und entsorgen

  • Patient soll Einlauf mindestens 5 min halten

  • Evtl. Hilfe beim Gang zur Toilette bzw. Nachtstuhl sowie bei Intimtoilette.

Nachbereiten
  • Irrigator zur Desinfektion in Instrumentendesinfektionsmittel einlegen, danach mit Leitungswasser abspülen und in der Zentralsterilisation aufbereiten lassen

  • Alle Materialien entsorgen, Erfolg der Maßnahme dokumentieren.

Komplikationen (Tab. 2.26)
Perforation, Kollaps, Elektrolytverschiebung.
Weitere Formen
  • Klistier:

    • Indikationen: z. B. vor, nach OP, bei Obstipation

    • Kann mit oder ohne Darmrohr Klistierverabreicht werden

    • Zu beachten: Klistier vorher anwärmen (Körpertemperatur)

  • Mikroklistier: Verabreichung ohne Darmrohr über integrierten Applikator, Wirkung daher auf Rektumampulle begrenzt; kann MikroklistierMedikamente oder Abführmittel enthalten

  • Suppositorien: Indikationen z. B. bei Obstipation, zur Medikamentenverabreichung.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Bei Widerstand beim Einführen des Darmrohrs leichte Drehbewegung durchführen, keine Gewalt anwenden (Perforationsgefahr)

  • Wenn Patient über starkes Druckgefühl und einen Entleerungsreiz während der Durchführung des Einlaufs klagt, sorgt das Abklemmen des Schlauches für einige Sekunden oft für Abhilfe

  • Bei Patienten mit Herz- und Nierenerkrankungen keine salinischen Lösungen als Spüllösung verwenden

  • Einläufe nur auf Arztanordnung durchführen!

  • Perforationsgefahr bei Patienten mit Tumoren

  • Manche Patienten sind nicht in der Lage, einen Einlauf längere Zeit zu halten. Dabeibleiben, beruhigen, Steckbecken bereithalten.

Digitale Ausräumung
SuppositoriumKotausräumung mit dem Finger. Nur, wenn andere Maßnahmen erfolglos waren (schmerzhafte Prozedur!). Ausräumung, digitaleIndikationen bestehen z. B. bei querschnittgelähmten Patienten, Bewusstlosen, anhaltender Obstipation.
Vorbereiten
  • Material: Einmalhandschuhe, Fingerlinge, Vaseline, Bettunterlage, Zellstoff, Abwurf

  • Patienten informieren.

Durchführen
  • Den Patienten auf die linke Seite drehen, Unterlage einbringen, Einmalhandschuh und Fingerling anziehen, Vaseline auf Finger auftragen

  • Anus inspizieren, Stuhlgang sehr vorsichtig mit ein bis zwei Fingern herausholen

  • Bei Blutung (z. B. durch Hämorrhoidalblutung), starker Unruhe/Schwitzen Maßnahme abbrechen und Arztinformation.

Pflegerische Interventionen bei Harn- und Stuhlinkontinenz

Stuhlinkontinenz
Unvermögen, Stuhl willkürlich zurückzuhalten und zu StuhlInkontinenzeinem bestimmten Zeitpunkt willkürlich zu entleeren (Tab. 2.27).
InkontinenzStuhlUrsachen: z. B. Störungen im ZNS, Lähmungen, Tumoren im Enddarm, Störungen am Kontinenzorgan (z. B. durch entzündliche Darmerkrankungen).
Behandlung
  • Ursache abklären, z. B. Anamnese, Stuhluntersuchungen, digitale Untersuchung, Inspektion Kontinenzorgan, neurologisches Konsil. Darmtraining: Patienten motivieren, sich immer zur selben Uhrzeit auf die Toilette zu setzen, auch ohne Stuhldrang

  • Sorgfältige Intim- und Hautpflege durchführen, Haut z. B. durch Verwendung von Pflegetüchern schonen. Aufsaugende Inkontinenzvorlagen verwenden

  • Dafür sorgen, dass der Patient jederzeit möglichst schnell und ungehindert die Toilette erreichen kann, ggf. Toilettenstuhl neben das Bett stellen

  • Mit Physiotherapeuten Übungen zur Kräftigung des Beckenbodens und des Schließmuskels durchführen, ggf. Einsatz von Analtampons

  • Evtl. operative Maßnahmen, z. B. Sphinkterersatzplastik.

Harninkontinenz
Unvermögen, Harn willkürlich zurückzuhalten (Tab. 2.28).
Risikofaktoren
Inkontinenz Harn
  • Geistige und körperliche Einschränkungen (besonders Mobilitätseinschränkungen)

  • Erkrankungen, z. B. neurologische Erkrankungen, Apoplex, Demenz, Diabetes mell.

  • Medikamente, z. B. Diuretika, Psychopharmaka

  • Harnwegsinfektionen

  • Obstipation

  • Zunehmendes Alter

  • Zunehmendes Körpergewicht

  • Beim Mann: Erkrankungen/OP der Prostata

  • Bei der Frau: Schwangerschaft, Vergrößerung der Gebärmutter, Z. n. Hysterektomie.

Einteilung
  • Funktionelle Inkontinenz betrifft Personen, die normalerweise kontinent sind, jedoch die Toilette nicht rechtzeitig erreichen können, z. B. bei Mobilitätseinschränkung oder Verwirrtheit

  • Stressinkontinenz betrifft hauptsächlich Frauen. Ursache: durch eine nachgiebige Beckenbodenmuskulatur senkt sich die Blase in StressinkontinenzRichtung Douglas-Raum, die Harnröhre verkürzt sich, der Blasenhals wird geöffnet. Bei Drucksteigerungen im Bauchraum, z. B. Husten, Pressen, Niesen, kommt es zum unfreiwilligen Harnabgang

  • Dranginkontinenz (Urge-Inkontinenz). Trotz geringer Blasenfüllung starker DranginkontinenzHarndrang mit Einnässen. Ursache: Ungleichgewicht zwischen stimulierenden Urge-Inkontinenzund hemmenden Impulsen, z. B. bei Multipler Sklerose, Blasenentzündung

  • Reflex-Inkontinenz: Verbindung zwischen Gehirn und den für die Blasenfunktion verantwortlichen Rückenmarkzentren ist gestört (z. B. Reflexinkontinenzbei Querschnittlähmung). Blasenentleerung nur noch reflektorisch, nicht mehr willkürlich möglich

  • Überlaufinkontinenz entsteht durch Urinabflussbehinderung unterhalb der Blase, z. B. Prostatavergrößerung, Urin kann nicht Überlaufinkontinenzabfließen, Blase wird überdehnt. Wenn Druck in der Blase Druck im Schließmuskel übersteigt, tröpfelt Harn ab, bis Blasendruck geringer wird

  • Extraurethrale Inkontinenz: Funktion Blase und Schließmuskel ist intakt. Urin fließt unter Umgehung der natürlichen Abflusswege ab, Inkontinenzextraurethralez. B. Morbus Crohn, Blasen-Darmfistel.

Behandlung
  • Pflegerische Einschätzung des Patienten, z. B. Miktionsanamnese/-protokoll, Kontinenzprofil (Tab. 2.29) erstellen

  • Ursachen abklären, z. B. Harnstrahlmessungen, Zystoskopie, sonografische Restharnbestimmungen, Bakteriologie, ggf. Konsultation von Gynäkologe, Neurologe, Internist

  • Operative Behandlung: z. B. Suspension des Blasenhalses bei der Frau, transurethrale Resektion der Prostata beim Mann

  • Medikamentöse Behandlung: z. B. Östrogene bei Stressinkontinenz der Frau

  • Bio-Feedback: Bewusst machen der Kontraktionen der Beckenbodenmuskulatur mit optischen und akkustischen Hilfsmitteln bei Stressinkontinenz (Kontrolle des Beckenbodentrainings)

  • Elektrostimulation: passives Muskeltraining aller Beckenbodenmuskeln mit gleichzeitiger Hemmung der Elektrostimulationbei InkontinenzBlasenkontraktionen.

Beckenbodentraining
Physiotherapeutische Übungen zur Stärkung und Straffung der Beckenbodenmuskulatur, bevorzugt zur Behandlung Beckenbodentrainingeiner Stressinkontinenz in Folge einer Beckenbodenschwäche, z. B. nach der Menopause, durch Geburten oder Beckenoperationen.
Vorbereiten
  • Patientin Sinn der Übungen für bestmögliche Mitarbeit erläutern

  • Passende Übungen mit Patientin, Arzt und Physiotherapeut abstimmen

  • Bebilderte Übungsbeschreibungen aushändigen.

Durchführen
  • Ausgewählte Übungen immer in der gleichen Weise durchführen lassen (Lerneffekt)

  • Ggf. nach Absprache, Übungen gemeinsam in einer Gruppe durchführen

  • Jede Übungsphase besteht aus einer Anspannungs- und Entspannungsphase und dauert ca. 10–20 s, mehrmals wiederholen lassen

  • Die Patientin auf die richtige Atemtechnik hinweisen. Ausatmen in der Anspannungsphase, Bauchatmung bevorzugen

  • Patientin soll lernen, Übungen selbstständig auszuführen, um daheim weiterüben zu können (lebenslanges Training).

Toilettentraining
Änderung von Trink- und Ausscheidungsgewohnheiten, z. B. bei ToilettentrainingUrge-Inkontinenz.
Vorbereiten
  • Ausscheidungsintervalle und zeitliche Korrelation von Urge-InkontinenzFlüssigkeitsaufnahme und Ausscheidung über einen Zeitraum von mindestens einer Woche beobachten und dokumentieren

  • Durch engmaschige Beobachtung die Zeiten der Ausscheidung möglichst genau erfassen.

Durchführen
1. Schritt: Patienten gemäß der beobachteten Ausscheidungsintervalle Toilettengang anbieten
2. Schritt: Zeiträume zwischen den Toilettengängen sukzessiv ausdehnen, bis akzeptable Ausscheidungsintervalle erreicht sind. Die Flüssigkeitszufuhr von ca. 2,5 l auf den Zeitraum zwischen 7:00 Uhr und 19:00 Uhr verteilen, jeweils ca. eine halbe Stunde vor dem Toilettengang.
Kooperative Patienten mit Urge-Inkontinenz unbekannter Ursache lernen, den frühzeitigen Harndrang zu kontrollieren.
  • Patienten informieren und das Vorgehen erläutern

  • Der Patient lässt willkürlich nur zu den festgelegten Zeiten Urin

  • Zu Beginn Toilettengänge im 1–2-stündlichen Abstand wählen

  • Bei Erfolg Intervalle zwischen den Toilettengängen um 30 min verlängern

  • Dokumentation der Ergebnisse.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Harndrang und unwillkürlicher Harnabgang vor den festgesetzten Toilettengängen dürfen nicht entmutigen. Sie sind normal und treten bei jeder Intervallverlängerung erneut auf. Es ist sinnvoll, den Patienten im Voraus darauf aufmerksam zu machen

  • Trinkmenge nicht reduzieren, bei zu geringer Urinmenge verliert Patient jegliches Gefühl für die Blase

  • Intervalle beim Toilettentraining verlängern (Gefahr: Verminderung der Blasenkapazität, Förderung der Dranginkontinenz)

  • Diuretika morgens verabreichen.

Intermittierendes Katheterisieren
  • Mehrmals tgl. Einmalkatheterisieren, selbstständig oder durch Angehörige, z. B. bei KatheterisierungintermittierendeQuerschnittlähmungen, in individuell festgelegten Zeitintervallen

  • Zur Blasenentleerung bei Überlaufinkontinenz und neurogener Blase, wenn andere Interventionen nicht greifen.

Vorbereiten
  • Patienten informieren und das Vorgehen erläutern

  • Kooperativen Patienten die Technik zum Selbstkatheterisieren vermitteln.

Durchführen
  • Blasenfüllung durch Perkussion oder mittels Ultraschall ermitteln

  • Bei entsprechender Blasenfüllung Einmalkatheterisierung (Kap. 3.6.1).

Tipps, Tricks und Fallen

  • Wenn entsprechende Erkenntnisse vorliegen, kann das Einmalkatheterisieren auch in festgelegten Zeitabständen durchgeführt werden, z. B. alle 4–6 h

  • Zur Erleichterung des SelbstkatheterismusSelbstkatheterisierens stehen geschlossene Kathetersysteme zur Verfügung, z. B. EasiCath®-Set.

Blasenklopftraining
Das Blasenklopftraining (auch „Triggern“ genannt) dient dem BlasenklopftrainingAuslösen eines Reflexes zur Blasenentleerung bei Reflexinkontinenz: z. B. durch Querschnittslähmung (Triggernoberhalb Th 12) oder Multipler Sklerose. Blasengegend mit den Fingern oder der hohlen Hand beklopfen bzw. Oberschenkelinnenseite.
Weitere Maßnahmen
Flüssigkeitszufuhr und Ernährung
  • Ballaststoffreiche Kost, da ständiges Pressen bei chronischer Verstopfung den Beckenboden schwächt. Bei Stressinkontinenz Übergewicht reduzieren

  • Trinkgewohnheiten modifizieren, z. B. 2 h vor dem Schlafengehen nichts mehr trinken

  • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr: 2–3 Liter (konzentrierter Urin verstärkt den Harndrang).

Bekleidung
  • Zweckmäßige, einfach zu öffnende Kleidung

  • Kleidung auswählen, die Hilfsmittel kaschiert.

Gestaltung der Umgebung
  • An fremden Orten sich frühzeitig nach der Toilette erkundigen

  • Leicht erreichbare Toilette

  • Toilette u. U. behindertengerecht ausstatten.

Gesundheitsförderung und Prävention
Es ist Aufgabe der Pflegenden als Teil des therapeutischen Teams, die Betroffenen über Art der Inkontinenz und Hilfsmöglichkeiten aufzuklären:
  • Hygiene: mehrmals tgl. Reinigung des Genitalbereichs, sorgfältige Hautpflege (Kap. 2.3.2), um die Haut vor Schäden zu schützen

  • Bedeutung des Beckenbodentrainings für eine Besserung des Ausscheidungsverhaltens

  • Bedeutung des Toilettentrainings, des Trinkverhaltens, einer ausreichenden Trinkmenge

  • Viele Patienten leiden psychisch unter den Folgen der Inkontinenz und benötigen u. U. psychologische Unterstützung → Hinweis auf Selbsthilfegruppen, Literatur zur Unterstützung anbieten.

Hilfsmittel bei Harn- und Stuhlinkontinenz
Kann eine Inkontinenz vorübergehend oder dauerhaft nicht beseitigt werden, stehen verschiedene Hilfsmittel InkontinenzHilfsmittelzur Verfügung. Ziel ist es, dem Patienten größtmögliche Sicherheit und Wohlbefinden zurückzugeben.
Eigenschaften
  • Saug- und Aufnahmekapazität ist dem Inkontinenzgrad angepasst

  • Wechsel kann nach Möglichkeit vom Patienten selbstständig durchgeführt werden

  • Haut und Bekleidung wird sicher vor Ausscheidung geschützt

  • Verwendete Materialien sind hautschonend und antiallergen

  • Kann unter der Alltagskleidung unauffällig getragen werden

  • Steht für Versorgung über Nacht in saugstarken Ausführungen zur Verfügung

  • Kann umweltschonend entsorgt werden.

Arten
Aufsaugende Inkontinenzsysteme:
  • Inkontinenzunterwäsche mit aufsaugendem Frotteekern

  • InkontinenzsystemaufsaugendesInkontinenzunterwäsche mit Taschensystem zum Einlegen auswechselbarer Einlagen

  • Saugfähige Einmalvorlagen für Frauen und besonders geformt als Penisfutteral für Männer

  • Anatomisch geformte Inkontinenzvorlagen mit Fixierhosen

  • Einmalinkontinenzslip aus Plastikfolie mit integrierter Vorlage und wiederverschließbaren Klebeverschlüssen. Auch erhältlich mit Nässe-Indikator

  • Einseitig mit Plastikfolie beschichtete Unterlagen, bevorzugt für bettlägerige Patienten zum Bettschutz.

Ableitende Inkontinenzsysteme:
  • Kondomurinale für den Mann, Inkontinenzsystemableitendesexterne Urinableiter für die Frau (selten Kondomurinalverwendet)

    • Kondom über den Penis streifen. Fixation: selbstklebend Urinableiter, externeroder mittels Klebestreifen. Urinale nicht zirkulär ankleben (Gefahr von Abschnürungen)

    • Besitzt Rücklaufsperre für Urin, unterschiedliche Größen (mit Schablone Größe bestimmen). Kondom alle 24–48 h wechseln

    • Konnektion mit einem per Beinholster zu tragenden Urinableitungsbeutel oder mit einem am Bett befestigten Nachtableitungsbeutel.

Anwendung von Hilfsmitteln
Gemeinsam mit dem Patienten die geeignete Inkontinenzversorgung auswählen und die Anwendung ggf. mit ihm trainieren.
Bei aufsaugenden Inkontinenzsystemen
  • Größe und Dicke dem tatsächlichen Bedarf gemäß auswählen

  • Nasse Ein-, Vor- und Unterlagen sofort wechseln

  • Entsorgung in geruchs- und flüssigkeitsdichten Behältnissen ermöglichen.

Bei ableitenden Inkontinenzsystemen
  • Hilfestellung beim Anlegen von Kondomurinalen, wenn möglich durch männliches Pflegepersonal sicherstellen

  • Ableitungsbeutel und -leitungen täglich wechseln.

Nachbereiten
  • Hautkontrolle bei jedem Wechsel der Inkontinenzversorgung. Achten auf Mazerationen, Entzündungen besonders in Hautfalten, Anzeichen von Bakterien- und Pilzinfektionen

  • Sorgfältige Hautpflege (Kap. 2.3.2), Haut schonend, aber gründlich abtrocknen.

Tipps, Tricks und Fallen

  • In Absprache mit dem Patienten frühzeitig pflegende Angehörige miteinbeziehen

  • Kondomurinal ist nicht geeignet bei sehr kleinem oder retrahiertem Penis

  • Auf die Ausdrucksweise achten. Begriffe aus der Säuglingspflege wie windeln, wickeln oder Windelwechsel nicht benutzen. Inkontinenzvorlagen, Slipeinlagen, Inkontinenzversorgung usw. sind angemessene Bezeichnungen

  • Auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten. Menschen mit Urininkontinenz reduzieren häufig die Trinkmenge, um ihre Urinausscheidung zu verringern (verstärkt die Inkontinenzproblematik)

  • Aus Umweltschutzgründen werden zunehmend wiederverwendbare, waschbare Vor- und Einlagen benutzt.

Literaturhinweis

Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) et al., 2014

Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) Expertenstandard Förderung der Harnkontinenz in der Pflege. 1. Aktualisierung 2014 2014 DNQP Osnabrück

Websites

inko,

www.inkotreff.de

dnqp,

www.dnqp.de/ExpertenstandardKontinenz.pdf

Beobachtung der Schweißsekretion

Normal: ca. 500 ml/24 h. Betonung bestimmter SchweißHautregionen, z. B. Handinnenflächen, Fußsohlen, BeobachtungSchweißsekretionAchselhöhlen, bei kleinen Kindern Kopf und Nacken.

Abweichungen
  • Hyperhydrosis (vermehrte Schweißsekretion): physiologisch, z. B. bei Hitze, Angst, Adipositas. Pathologisch, z. B. warm, Hyperhydrosisgroßperlig bei Fieberabfall; kalt, klebrig, kleinperlig bei Ohnmacht, Schock; fettig (Seborrhö), z. B. bei Morbus Parkinson

  • Hemihyperhydrosis (vermehrte Schweißproduktion einer Körperseite): z. B. gelähmte Seite bei Hemiplegie, Enzephalitis

  • HemihyperhydrosisHypohydrosis (verminderte Schweißproduktion): z. B. bei Hypothyreose

  • Anhydrosis (HypohydrosisFehlen der Schweißproduktion): Erbkrankheit, durch Verbrennungen

  • Bei Hypohydrosis und Anhydrosis Anhydrosisbesteht die Gefahr des Wärmestaus.

Geruch
Bromhydrose (übel riechender Schweiß) durch bakterielle Zersetzung, z. B. Regionen, wo Haut auf Haut liegt, mangelnde Körperpflege; Schweißübelriechenderkörpereigene oder körperfremde Giftstoffe, z. B. Azeton bei diabetischem Koma, Medikamente.
Zeitpunkt
Vor bzw. nach bestimmter Tätigkeit, vor allem nachts (z. B. bei Tuberkulose), Begleitsymptome (z. B. Zittern, Schwächegefühl bei Hypoglykämie).
Pflege von stark schwitzenden Patienten
  • Vor Zugluft schützen

  • Schweiß immer wieder abwischen

  • Dekubitusprophylaxe (Kap. 2.2.11)

  • Flüssigkeitszufuhr, u. U. Kochsalzzufuhr

  • Körperpflege; regelmäßig Wäsche wechseln

  • Schweißreduzierende Ganzkörperwaschung (Kap. 2.3.4)

  • Intertrigoprophylaxe (Kap. 2.3.2).

Tipps, Tricks und Fallen

  • Starke Schweißabsonderung in der Flüssigkeitsbilanz berücksichtigen

  • Kalter, klebriger Schweiß ist immer ein Zeichen für eine akute, meist bedrohliche Erkrankung → Arztinformation.

Literaturhinweis

Lindner, 2008

K. Lindner Leitmerkmal Schwitzen Pflegezeitschrift 7 2008 410 412

Schlaf

Andrea Kurz

(Vorauflage: Gisela Stoll)

Definition

Schlaf:Schlaf Grundbedürfnis des Menschen, sich körperlich und seelisch zu erholen. Das Schlafbedürfnis ist individuell verschieden und lässt im Alter meist nach. Rund ein Drittel seines Lebens schläft der Mensch. Schlafmangel kann zu psychischen und physischen Belastungen führen.

Beobachten von Schlaf

Individuelles Schlafverhalten des Patienten abfragen:
  • Liegen Schlafstörungen vor?

  • Nimmt der Patient BeobachtungSchlafbestimmte Schlafmittel ein?

  • Welche persönlichen Bedürfnisse/Rituale hat er?

Bei Säuglingen und Kindern ist weiterhin zu beachten:
  • Gibt es bestimmte Gewohnheiten vor dem Einschlafen (z. B. Vorlesen)?

  • Kommt das Kind nachts zu den Eltern ins Bett?

Pflegende beobachten den Schlaf des Patienten und erkundigen sich, ob er gut geschlafen hat. Das subjektive Befinden eines Menschen – ob er sich am Morgen erholt fühlt oder nicht – ist das wichtigste Kriterium bei der Beurteilung. Ein Schlafprotokoll kann wesentliche Hinweise auf das Schlafverhalten und die Wirkung von Maßnahmen zur Schlafförderung geben.
Beobachtungskriterien
  • Einschlafzeit, langsames oder rasches Einschlafen, abhängig von äußeren Bedingungen

  • Gesamtschlafzeit, in Krankenhäusern und Heimen oft mehr als nötig

  • Zeitpunkt des Einschlafens und des Erwachens

  • Art des Schlafs: ruhig/unruhig, tief/oberflächlich

  • Schlafhaltung: Bauch-, Rücken- oder Seitlage

  • Begleiterscheinungen: Schwitzen, Hin- und Herwälzen, Schnarchen, Zähneknirschen, Wimmern, Rufen, Einnässen, Schlafwandeln

  • Wachphasen während des Nachtschlafs

  • Schwierigkeiten beim Wiedereinschlafen

  • Reaktionen auf Schlafmittel, Müdigkeit und Apathie noch in den Tag hineinreichend

  • Schmerzen, Erbrechen, Durchfall, häufiges Wasserlassen

  • Angst, Unruhe, Desorientiertheit.

Pflegerische Interventionen bei Schlafstörungen

Kennzeichen
  • Schlafstörungen sind häufige Begleiterscheinungen von körperlichen und seelischen Belastungen. Sie können akut oder Schlafstörungchronisch auftreten. Unterscheidung in Einschlaf-, Durchschlaf-, kombinierte Einschlaf- und Durchschlafstörungen, Tiefschlafstörungen

  • Negative Auswirkung auf Konzentration, Denkvermögen, Stimmung und Fitness. Folgen: Nervosität, Ungeduld, Reizbarkeit, gesteigertes Schmerzempfinden, Überempfindlichkeit gegenüber optischen, akustischen und taktilen Reizen.

Ursachen
  • Medikamentös, z. B. Schlafmittelmissbrauch, stimulierende Stoffe (z. B. Koffein) und Medikamente, paradoxe Reaktion auf Sedativa, Analgetika und Alkohol

  • Körperlich, z. B. schwerverdauliche Mahlzeiten, Schmerzen, Fieber, Atemnot, Husten, Herzbeschwerden, Schlafapnoe

  • Seelisch, z. B. „Aufgedrehtsein“, Ärger, Ängste, Gefühle von Langeweile, innerer Leere, Verlassenheit, Sinnlosigkeit (Grübeln), Verwirrtheit, Unruhe, psychische Krankheiten

  • Umgebung, z. B. unbequemes Liegen, Nichtlebenkönnen von Gewohnheiten in fremder Umgebung, fremde Geräusche (z. B. auch durch Mitpatienten), störendes Licht, Gerüche, zu warme oder zu kalte Raumtemperatur.

Fragen zur Pflegeplanung bei Schlafstörungen:

  • Bestand die Schlafstörung schon zu Hause und wie lange?

  • Welche Ursachen sind Ihrer Meinung nach mitverantwortlich?

  • Mit welchen Hausmitteln haben Sie schon gute Erfahrungen gemacht?

  • Sind die Krankenhausumgebung, die seelische Belastung oder krankheitsbedingte Faktoren die Ursache? Was kann ggf. geändert werden?

Schlaffördernde Maßnahmen
Gesunde Schlafhygiene und Hausmittel
  • Für Frischluft und Ruhe sorgen

  • Störendes Licht vermeiden, Nachtlicht einschalten, ggf. Schlafbrille empfehlen, leise arbeiten

  • Bett am Fenster platzieren statt an der Tür

  • Zusätzliches Kissen/zusätzliche Bettdecke anbieten

  • Persönliche Rituale (v. a. bei Kindern), soweit machbar, weiterführen.

Pflanzliche Arzneimittel dürfen nur SchlafstörungMaßnahmennach Arztrücksprache verabreicht werden, weil sie die Wirkung anderer Medikamente beeinflussen Hausmittel, schlafförderndekönnen (z. B. Johanniskraut → verschiedene Herzmedikamente).
Bei allen Hausmitteln werden die individuellen Bedürfnisse (z. B. Abneigung gegen bestimmte Gerüche) des Patienten berücksichtigt:
  • Kräuter, z. B. Hopfen, Melisse, Passionsblume, Lavendel, Fenchel und Baldrian als Tee, Kapseln/Dragees, als Badezusätze oder in Baumwollsäckchen neben das Kopfkissen gelegt, können bei der Entspannung helfen

  • Heiße Milch, enthält den Eiweißstoff L-Tryptophan, der zum Aufbau des Schlafhormons Serotonin benötigt wird; heiße Milch mit Honig gegen nächtlichen Blutzuckerabfall

  • Atemstimulierende Einreibung (Kap. 2.4.3)

  • Bei alten Menschen hilft evtl. eine Tasse Bohnenkaffee wegen des nächtlichen Blutdruckabfalls.

Allgemeine Maßnahmen
  • Bei Schmerzen Analgetika nach Arztanordnung verabreichen

  • Nächtliches Wasserlassen ermöglichen: Urinflasche/Nachtstuhl bereitstellen, zur Toilette begleiten.

Physikalische Maßnahmen zur Entspannung
  • Warme Fußbäder unmittelbar vor dem Einschlafen, beruhigende Ganzkörperwäsche (Kap. 2.3.4)

  • FußbadschlafförderndesWechselfußbad, kalte Wadenwickel, kaltes Abwaschen der Arme oder Beine, feucht-heiße Bauchkompresse (Kap. 3.9.1)

  • Warme Vollbäder mit Kräuterzusätzen: Baldrian, Hopfen, Melisse, Lavendel.

Psychische Maßnahmen
  • VollbadschlafförderndesBei angstbedingten Schlafstörungen Gespräche ermöglichen

  • Entspannungstechniken empfehlen, z. B. autogenes Training, Meditation, Yoga.

Medikamentöse Maßnahmen
Auf ärztliche Anordnung werden Medikamente regelmäßig oder bei Bedarf eingesetzt.
Schlafmittel
Am häufigsten werden Benzodiazepine verordnet, weitere Schlafmittel sind z. B. SchlafstörungMedikamentePromethazin (Neuroleptikum), Amitriptylin (Antidepressivum). Zunächst sollten Pflegende versuchen, die Ursachen (Kap. 2.9.2) für die Schlafstörungen finden und wenn möglich beseitigen. Auf alternative Maßnahmen, wie z. B. Hausmittel, hinweisen und über Wirkung und Gefahren von Schlafmitteln informieren.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Nicht routinemäßig fragen, ob der Patient ein Schlafmittel wünscht

  • Nach 22 Uhr möglichst keine Schlafmittel mehr geben (Patient ist sonst tagsüber müde).

Benzodiazepine
Benzodiazepine sind Psychopharmaka mit tranquilierenden (ausgleichend wirkenden), angstlösenden, sedierenden, Benzodiazepinschlafanstoßenden, antiepileptischen und muskelrelaxierenden Wirkungen. Unerwünschte Wirkungen:
  • Kopfschmerzen, Angioödem, Angstzustände

  • Müdigkeit, Konzentrationsminderung, Atemdepression, Benommenheit, Gangunsicherheit (dadurch Sturzgefahr)

  • Seh- und Sprachstörungen

  • Gefahr von Gewöhnung und Abhängigkeit bei Langzeitanwendungen (ab 4 Wochen), insbesondere von Benzodiazepinen mittlerer und kürzerer Halbwertszeit

  • Große therapeutische Breite und infolgedessen vergleichsweise untoxisches und sicheres Medikament.

Tipps, Tricks und Fallen

Die meisten Schlafmittel unterdrücken oder verkürzen die sog. REM-Phase. Sie steht am Ende eines Schlafzyklus und ist durch rasche Augenbewegungen (REM = rapid eye movement) sowie meist durch Träumen gekennzeichnet. Viele Schlafmittel beeinflussen die REM-Phase, weshalb der medikamentös herbeigeführte Schlaf weniger erholsam ist. Nach dem Absetzen dieser Schlafmittel kommt es zu ausgeprägten REM-Phasen, oft mit Albträumen.

Schlafapnoe

Definition

Schlafapnoesyndrom (SAS): Schlafbezogene Atemstörung mit mind. fünf Atemstillständen oder eingeschränkter Atmung pro Stunde mit einer Dauer > 10 s.

Symptome und Therapie
Schlafapnoe
  • Symptome: lautes, von Pausen unterbrochenes Schnarchen, starke Tagesmüdigkeit und Leistungsminderung; pulmonale Hypertonie, arterielle Hypertonie und Herzrhythmusstörungen

  • Therapie: Rückenlage vermeiden, Übergewicht behandeln, Atemwegsbehinderungen (z. B. vergrößerte Mandeln) operativ entfernen, nasale Atemmaske (kontinuierliche nächtliche Überdruckbeatmung) und psychologische Beratung.

Wäschewechsel und -entsorgung

Hygienerichtlinien

  • HygieneWäschewechselZur Vermeidung von Keimübertragung Schutzkittel anziehen (hausinterne Richtlinien beachten)

  • Vor dem Bettenmachen, nach dem Wäscheabwurf und vor der Entnahme frischer Wäsche: Hände desinfizieren

  • Ablagefläche für Kissen und Decken vorbereiten, z. B. Stuhl vor das Fußende des Bettes stellen (oder Ablagefläche am Bettende ausklappen)

  • Bettdecke mit der Patientenseite nach innen zusammenlegen

  • Starkes Aufschütteln von Decke und Kissen vermeiden (Gefahr der Keimverbreitung)

  • Verschmutzte Wäsche sofort in den Wäscheabwurf entsorgen (nicht zwischenlagern).

Vorbereiten
  • Frische Wäsche, verschließbaren Behälter für Schmutzwäsche bzw. Bettenwagen bereitstellen

  • WäschewechselBei bettlägerigen Patienten möglichst zu zweit arbeiten. Vorgehen dem aktuellen Zustand des Patienten anpassen (u. U. nur teilweise neu beziehen), Ressourcen des Patienten berücksichtigen, Mitarbeit fördern

  • Günstigen Zeitpunkt auswählen, Absprache mit Patienten und Kollegen (z. B. mit Physiotherapeuten)

  • Den Patienten über Ablauf und Möglichkeiten der Mithilfe informieren

  • Bei Bedarf eine halbe Stunde vor dem Betten Schmerzmittel nach Arztanordnung verabreichen.

Durchführen
  • Bett auf Arbeitshöhe bringen (Beckenhöhe der Pflegenden)

  • Patient unterstützen, sich nach kinästhetischen Richtlinien auf die Seite zu drehen (Kap. 2.2.3). Darauf achten, dass der Patient nicht zu weit seitlich zu liegen kommt. Ggf. vor der Drehung erst noch ein Stück zur gegenüberliegenden Bettseite bewegen

  • Bettlaken lösen und bis zur Mitte aufrollen

  • Frisches Bettlaken der Länge nach auf der Matratze entfalten, bis zur Mitte aufrollen, anschließend feststecken

  • Patient auf den Rücken drehen und ein Bein anstellen lassen (ggf. dabei unterstützen), mithilfe der zweiten Pflegekraft auf die andere Seite bewegen

  • Gebrauchtes Laken entfernen und in den Wäschesack entsorgen

  • Frisches Bettlaken der Länge nach entfalten, die Enden einschlagen und feststecken

  • Zum Schluss den Patienten die gewünschte (bzw. die erforderliche) Position einnehmen lassen, Kopfteil und Betthöhe in Ausgangsposition bringen und sich erkundigen, ob der Patient so bequem liegt

  • Grundsätzlich auf Wunden, Verbände und korrekte Lage von Drainagen, Infusionen, Katheter achten (z. B. Abknickungen)

  • Ggf. Möglichkeit zur rektalen Temperaturmessung oder zur Körperpflege nutzen (Gesäß und Rücken).

Beim Straffziehen des Lakens darauf achten, nicht zu stark zu ziehen, damit keine Scherkräfte auf die Haut des Patienten einwirken (Dekubitusgefahr).

Nachbereiten
  • Infizierte Wäsche nach Vorschrift entsorgen, z. B. in speziell gekennzeichneten (meist gelben) Entsorgungssäcken, nasse Wäsche HygieneWäschewechselim Doppelsackverfahren mit zusätzlichem Plastiksack entsorgen

  • Nach dem Bettenlüften, Rufanlage und alle benötigten Gegenstände in die Nähe legen

  • Bett wieder in Ausgangshöhe bringen

  • Nach Befinden und Wünschen fragen, den Patienten ruhen lassen.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Bettenmachen als Möglichkeit zur Kontaktaufnahme (vermittelt Nähe und Geborgenheit) sowie zur Patientenbeobachtung nutzen

  • Keine privaten Gespräche, bei denen der Patient ausgeschlossen ist!

  • Blutdruck, Puls und Atmung bei bettlägerigen Patienten vor dem Bettenmachen kontrollieren (Anstrengung → erhöhte Werte)

  • Intimsphäre des Patienten wahren, Schamgefühl berücksichtigen (z. B. Intimbereich abdecken, Sichtschutz aufstellen)

  • Wäschewechsel, wenn möglich, zur Mobilisation nutzen und Patienten unterstützen, sich kurz hinzustellen oder sich hinzusetzen

  • Patienten, die ihr Bett selbst machen wollen und können, sollen dies tun dürfen!

Literaturhinweis

Zulley, 2010

J. Zulley Mein Buch vom guten Schlaf 2010 Goldmann Verlag München

Bewusstsein

Andrea Kurz

(Vorauflage: Gisela Stoll)

Beobachtung des Bewusstseins

Definition

Bewusstsein: Gesamtheit aller psychischen Vorgänge (Gedanken, Gefühle, Wahrnehmungen), verbunden mit dem Wissen um das eigene „Ich“ und die Subjektivität dieser Vorgänge.

BewusstseinDie Beobachtung des Bewusstseins ist z. B. in der postoperativen Phase oder bei einigen Krankheitsbildern von zentraler Bedeutung, z. B. bei Erkrankungen BeobachtungBewusstseindes Gehirns oder der Psyche. Es werden qualitative Bewusstseinsstörungen (betreffen einzelne Fähigkeiten des Bewusstseins, z. B. die Orientierungsfähigkeit) von quantitativen Bewusstseinsstörungen (Störungen der Wachheit) unterschieden.
Quantitative Bewusstseinsstörungen
Benommenheit = leichter Grad einer Bewusstseinstrübung
  • Verlangsamtes Denken und Handeln, erschwerte Auffassung

  • Vermehrter Schlaf

  • Leichte BenommenheitArtikulationsstörung

  • Orientierung meist erhalten.

Somnolenz = stärkere Benommenheit
  • Deutliche, krankhafte Schläfrigkeit

  • Erschwerte SomnolenzWeckbarkeit und Ansprechbarkeit durch Anrufen oder Berühren, gerade noch orientiert

  • Verständigung nur eingeschränkt möglich (Antwort nur auf einfache Fragen), schleppende, kloßige Sprache.

Sopor = tiefschlafähnlicher Zustand
  • Nur sehr schwer vorübergehend weckbar durch starke Reize

  • Bewusstlosigkeit mit erhaltenen motorischen SoporAbwehrbewegungen und Lallen auf Schmerzreize (kneifen, piken).

Präkoma/Koma
Präkoma: Patient nicht mehr weckbar, zeigt noch Abwehrbewegungen auf starke Reize.
Koma: PräkomaStärkster Grad der Bewusstseinstrübung
  • Reaktions- und Bewegungslosigkeit, häufig Atemstörungen

  • KomaErloschene Reflexe, Pupillenreaktion fehlt häufig.

Qualitative Bewusstseinsstörungen
Zu den qualitativen Störungen des Bewusstseins gehören
  • Bewusstseinseintrübung

  • Bewusstseinseinengung

  • Bewusstseinsverschiebung.

Umgang mit bewusstseinsgetrübten Patienten

  • Bewusstseinsgetrübte Patienten immer über alle Maßnahmen informieren, auch wenn keine Rückmeldung vom Patienten zu erwarten ist

  • Bei Kontaktaufnahme Initialberührung (Kap. 2.12.2)

  • Reaktion des Patienten auf Maßnahmen beobachten und dokumentieren

  • Grad der Bewusstseinsstörung möglichst immer durch den gleichen Personenkreis prüfen und dokumentieren, um kleinste Veränderungen zu erfassen

  • Gezielte Angebote zur Stimulation machen (positive Angebote statt kneifen, piken).

Tipps, Tricks und Fallen

  • Körperliche Bewusstlosigkeit beinhaltet nicht zwangsläufig auch geistige und seelische Bewusstlosigkeit (Basale Stimulation Kap. 2.12.2)

  • Veränderungen im Bewusstsein exakt dokumentieren und unverzüglich dem Arzt melden.

Literaturhinweis

Nydahl, 2010

D. Nydahl Wachkoma. Betreuung, Pflege und Förderung eines Menschen im Wachkoma 2010 Elsevier, Urban & Fischer Verlag München

Website

scha,

www.schaedel-hirnpatienten.de (letzter Zugriff 7.4.2015)

Schmerzmanagement

Thomas Fischer

Definition

Schmerzen sind das, was der Betroffene über Schmerzen mitteilt, sie sind vorhanden, wenn der Betroffene sagt, dass er Schmerzen hat. (McCaffery 1968)

Schmerzen erkennen und vorbeugen

Schmerzen erkennen
  • Jeden Patienten bei der Aufnahme (Kap. 1.1.6) nach Schmerzen fragen (sog. Initiales Assessment). Ziel ist, festzustellen, ob der Patient Schmerzen hat oder ob Schmerzen zu erwarten sind. Wenn Schmerzen vorliegen, Unterscheidung ob der Schmerz akut oder chronisch ist.

  • Akute Schmerzen werden meist durch Operationen, Traumen und akute Erkrankungen verursacht. Sie sind durch die zugrunde liegende Pathologie bestimmt und zeitlich begrenzt.

Merkmale chronischer Schmerzen
  • Dauer in der Regel seit mind. 3 Monaten

  • Kontinuierlich oder wiederkehrend

  • Leichte bis schwere Ausprägung

  • Können unabhängig von einer zugrunde liegenden, behandelbaren Pathologie auftreten, z. B. bei Tumoren, Kopfschmerz, neuropathische Schmerzen, Schmerzen im Bewegungsapparat etc.

Beachten

Chronische und akute Schmerzen können auch gleichzeitig auftreten. Maßnahmen entsprechend anpassen.

  • Bei Angabe von Schmerzen → Differenziertes Assessment des Schmerzes (Kap. 2.11.2)

  • Auch bei Schmerzfreiheit Patienten regelmäßig erneut befragen: Während einer Akutbehandlung sich mind. 1-mal tgl. nach Schmerzen erkundigen, ebenso nach belastenden therapeutischen Maßnahmen oder bei Änderung des Gesundheitszustands.

Beachten

Schmerzen sind nicht direkt messbar. Die Selbstauskunft des Patienten bildet daher die Richtschnur des Schmerzmanagements.

Schmerzen vorbeugen
Schmerzen werden auch durch die Behandlung und Pflege verursacht, können jedoch meist vermieden oder vermindert werden:
  • Schmerzmedikamente nach Zeitplan und gemäß der Wirkdauer verabreichen; Schmerzspitzen vermeiden

  • Alle Maßnahmen mit dem Patienten vorbesprechen, um Angst zu reduzieren: Was wird passieren? Wie lange wird es dauern? Wie wird es sich anfühlen? Den Patienten aktiv einbinden. Er sollte möglichst selbst Anteile übernehmen; hat jederzeit die Möglichkeit, die Maßnahme durch eine Pause zu unterbrechen

  • Verbandswechsel atraumatisch durchführen

  • Schonende Lagerung/Positionswechsel und Bewegung, z. B. nach kinästhetischen Prinzipien (Kap. 2.2.3)

  • Schmerzhafte Maßnahmen zeitlich planen, im Team absprechen. Vorab dem Patienten ein Schmerzmittel anbieten, z. B. Bedarfsmedikament mit raschem Wirkbeginn bei Mobilisation oder Verbandswechsel. Bei Punktionen kann zuvor eine Oberflächenbetäubung mittels EMLA®-Pflaster durchgeführt werden (Einwirkdauer von 60 min beachten)

  • Nicht-medikamentöse Maßnahmen (Kap. 2.11.5) zusätzlich einsetzen.

Akute Schmerzen einschätzen

Von jedem Patienten mit Schmerzen liegt eine aktuelle, systematische Schmerzeinschätzung und Verlaufskontrolle vor. Schmerz wie ein „fünftes Vitalzeichen“ behandeln. Als Basis mind. folgende Merkmale des Schmerzes erheben und dokumentieren:

Differenziertes Assessment akuter Schmerzen

  • Schmerzintensität (in Ruhe/bei Belastung)

  • Schmerzbeginn, -frequenz, -dauer

  • Schmerzlokalisation

  • Schmerzqualität (z. B. stechend, dumpf, brennend, ziehend)

  • Schmerzauslösende/-verstärkende Faktoren.

(Leitlinie „Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen“)

Leitsymptom des Schmerzes für die Verlaufskontrolle ist die Schmerzstärke:
  • In Ruhe und bei Belastung anhand von Schmerzskalen erfassen (Abb. 2.16): Als Belastung gelten Bewegung, Lagerung, aber auch tiefes Durchatmen und Husten. Schmerzen bei Belastung führen zu Inaktivität und schlechterem Durchatmen → erhöhtes Pneumonie-, Dekubitus- oder Thromboserisiko

  • Zur Verlaufskontrolle akuter Schmerzen regelmäßig Schmerzstärke erheben. Intervall an den Bedarf des Patienten anpassen: Bei akuten Situationen mindestens alle 8 h (z. B. morgens, nachmittags und zur Nacht).

  • Bei neu aufgetretenen Schmerzen oder akuter Schmerzverschlimmerung immer auch den Arzt informieren.

Tipps, Tricks und Fallen

Leidet ein Patient akut unter starken Schmerzen, erfolgt zuerst eine Schmerzmilderung, bevor eine ausführliche Schmerzanamnese erhoben wird.

Chronische Schmerzen einschätzen

Bei chronischen Schmerzen zusätzlich ermitteln, ob der Patient sich in einer stabilen oder instabilen Schmerzsituation befindet. Außerdem ist abzuklären, welche Bedeutung der Patient dem Schmerz beimisst und welches Schmerzmaß für ihn akzeptabel ist.

Stabile Schmerzsituation (chronischer Schmerz)

  • Medikamentöse und/oder nicht-medikamentöse Therapie auf der Basis eines Behandlungsplans ist vom Patienten akzeptiert und fachlich angemessen

  • Schmerzsituation für den Patienten akzeptabel. Individuelles Schmerzmaß wird nicht überschritten. Patient kann am Alltagsleben teilnehmen

  • Funktionalität und Mobilität sind akzeptabel bzw. der sonstigen gesundheitlichen Situation entsprechend

  • Es gibt Strategien und Vereinbarungen dazu, was bei schmerzbezogenen Krisen und Komplikationen zu tun ist

  • Keine unerwünschten Wirkungen der Therapie und keine sonstigen Komplikationen.

(Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen, 2015)

  • Bei einer stabilen Situation wird erfasst, wie die Stabilität auch während des Krankenhausaufenthalts erhalten werden kann, z. B. individuelle Strategien des Patienten, zeitliche Vereinbarungen zu Ruhephasen und Medikamentengaben, nicht-medikamentöse Maßnahmen

  • Bei einer instabilen Schmerzsituation erfolgt eine Arztinformation und ein pflegerischer Schmerzexperte wird hinzugezogen. Gemeinsam wird genauer untersucht, welche Faktoren die Schmerzsituation instabil machen und wie diese zu beeinflussen sind. Häufige Überprüfung der Schmerzsituation, bis Stabilität erreicht

  • Bei chronischen Schmerzen und stabiler Schmerzsituation Verlaufskontrolle in individuell festzulegenden Abständen (kein allgemein gültiges Intervall). Den Patienten ggf. dazu anleiten, selbst ein Schmerztagebuch zu führen.

Schmerzmessung mit Schmerzskalen
Visuelle Analogskala (VAS-10)
Anweisung für den Patienten: „Wenn das linke Ende dieser Linie für keinen Schmerz steht und das rechte für den stärksten Schmerz, den Sie sich vorstellen können, wo würden sie Ihren Schmerz einordnen? Bitte markieren Sie diese Stelle mit einem Kreuz.“ Der Abstand zwischen linkem Ende der Linie und der Markierung des Patienten wird in Zentimetern ausgemessen und dokumentiert. Die VAS muss als zehn Zentimeter lange Linie immer gedruckt vorliegen und mit den Beschreibungen an den Enden versehen sein. Es gibt „Schmerzlineale“ bzw. „Schmerzschieber“ aus Pappe, die die Anwendung erleichtern. Manche Menschen kommen mit der VAS besser zurecht, wenn sie vertikal statt horizontal gehalten wird.
Numerische Rangskala (NRS-10)
Frage an den Patienten: „Wenn ‚0‘ keinem Schmerz entspricht und ‚10‘ dem stärksten Schmerz, den Sie sich vorstellen können, welcher Zahl würden Sie Ihren Schmerz zuordnen?“ Dem Patienten dazu die gedruckte Skala (Abb. 2.16) vorlegen. Eine ausschließlich mündliche Anwendung ist auch möglich. Die Zahl dokumentieren.

Beachte

Ist einmal die richtige Skala für den Patienten gefunden, nur noch diese Skala verwenden. Die Dokumentation der Schmerzstärke erfolgt an einer festgelegten Stelle in der Akte, möglichst bei den anderen Vitalzeichen. Je nach Dokumentationssystem Ziffern notieren oder Kurve einzeichnen.

Medikamentöse Schmerzbehandlung

Akute Schmerzen
Ziele: Schmerzfreiheit oder Verminderung von Schmerzen so weit wie möglich. Schmerzspitzen vermeiden → systematische und zeitlich geplante Schmerzmittelgabe. Den Patienten nicht zum Bittsteller nach Schmerzmitteln machen.
Bei akuten Schmerzen, spätestens wenn der Schmerz stärker als 3 von 10 auf der NRS (Kap. 2.11.2) ist, dem Patienten eine medikamentöse Schmerzbehandlung anbieten oder vorhandene Schmerzbehandlung anpassen. Dazu entweder eine ärztliche Anordnung einholen oder eine bestehende Anordnung umsetzen, z. B. für ein Bedarfsmedikament. Ist ein Stufenschema („Algorithmus“) zum Schmerzmanagement vorhanden, Medikamente dementsprechend verabreichen.
Schmerzbehandlung:
  • Unterscheidung in orale oder i. v.-Applikation

  • Eher kurzwirksame Präparate verwenden, um schneller anpassen zu können

  • Bei leichten Schmerzen reichen nichtopioid-Analgetika (Tab. 2.30) aus

  • Bei starken und mittelstarken Schmerzen, Opioide und Nichtopioid-Analgetika kombinieren

  • Bedarfsmedikation anordnen lassen, um schnell reagieren zu können

  • Bei starken postoperativen Schmerzen die patientenkontrollierte Analgesie (PCA) mittels spezieller Pumpe bevorzugen.

Beachten

Bolusgaben durch PCA-Pumpen dürfen nur durch den Patienten selbst ausgelöst werden, nicht durch Angehörige oder das Personal. Andernfalls besteht die Gefahr der Überdosierung.

Chronische Schmerzen
Ziele: Schmerzlinderung, stabile und akzeptable Schmerzsituation bei bestmöglicher Lebensqualität und Funktionsfähigkeit. Schmerzbedingten Krisen vorbeugen. Schmerzfreiheit nicht immer möglich. Ziel ist oft erst langfristig zu erreichen und geht über die Zeit des Krankenhausaufenthalts hinaus.
  • Therapieziele mit Patient und Arzt individuell festlegen

  • Gemeinsam mit Patient und Arzt Entscheidung über die Verwendung von Opioiden

  • Orale Applikation bevorzugen, transdermale Applikation möglich

  • Regelmäßige Basismedikation nach 24-h-Schema (fester Zeitplan)

  • Medikamentenauswahl nach WHO-Stufenschema (Abb. 2.17). Bei chronischen Schmerzen ist eine alleinige Therapie mit Opioiden nicht angeraten

  • Wirkdauer beachten; lang wirksame, retardierte Präparate bei chronischen Schmerzen bevorzugen

  • Bei chronischen Schmerzen soll eine Dosis von > 120 mg/d orales Morphinäquivalent nur in Ausnahmefällen überschritten werden

  • Patient als Partner einbeziehen

  • Zusätzliche Bedarfsmedikation bei Schmerzspitzen

  • Langwirkende, retardierte Präparate bevorzugen.

Beachten

Grundsätzlich gilt: Subkutane und v. a. intramuskuläre Injektionen vermeiden, da unsichere Resorption, Gefahr der Fehlapplikation und Unannehmlichkeit für den Patienten.

Neuropathische Schmerzen
Werden mit sog. „Ko-Analgetika“, z. B. Pregabalin, behandelt, aber auch mit bestimmten Antidepressiva oder Antikonvulsiva.
Medikamente in der Schmerztherapie

Beachten

Bei Opioidgabe:

  • Patientenbeobachtung: Atemfrequenz, Bewusstseinszustand, Puls, RR

  • Atemdepression ist eine sehr seltene, aber schwerwiegende NW. Sie geht immer mit Sedierung einher. Keine Opioidgabe bei bereits vorhandener Atemdepression, Ateminsuffizienz oder Bewusstseinsstörungen

  • Häufigste NW aller Opioide: Obstipation (immer Prophylaxe durchführen)

  • Übelkeit und Erbrechen, Müdigkeit, Verwirrtheit, Harnverhalt, Miosis, Juckreiz können ebenfalls auftreten, gehen aber meist nach kurzer Zeit zurück

  • Kurzfristige Dosisreduktion und langsame, erneute Erhöhung oft hilfreich bei den vorgenannten NW. Ggf. Wechsel des Opioids

  • Vorsicht bei älteren Patienten: Der verlängerte Opioidmetabolismus kann dazu führen, dass schwerwiegende NW später auftreten als bei jüngeren

  • Opioide ausschleichend reduzieren und nicht abrupt absetzen

  • Generell mit niedriger Dosierung beginnen.

Erfolgreiche Schmerztherapie
  • Bei Neueinstellung bzw. Anpassung der Schmerzmittelgabe Erfolg der Maßnahme bei Patienten überprüfen. Wirkungseintritt bei oraler Gabe meist nach 30–60 min, bei i. v.-Gabe nach wenigen Minuten, bei transdermaler Gabe erst nach 1–2 Tagen beurteilbar. Auf NW achten und Gegenmaßnahmen ergreifen

  • Lehnen Patienten trotz starker Schmerzen medikamentöse Behandlung ab, Gründe dafür erfragen. Oft stecken irrationale Ängste vor Schmerzmitteln dahinter, etwa vor Sucht oder schweren NW. Patienten informieren und auf negative Folgen ungelinderter Schmerzen aufmerksam machen, z. B. mögliche Chronifizierung, Immobilität, verlangsamte Heilung.

Nicht-medikamentöse Maßnahmen

Nicht-medikamentöse Maßnahmen ergänzen die medikamentöse Schmerzbehandlung, ersetzen sie aber nicht. Besonders wichtig bei chronischen Schmerzen, weil sie Patienten die Möglichkeit bieten, selbst etwas zu tun. Allen Patienten mit Schmerzen nicht-medikamentöse Maßnahmen anbieten. Dazu zählen:
  • Peripher wirksame, physikalische Verfahren:

    • Wärme, Kälte

    • Einfache Massage, Berührung

    • Atemstimulierende Einreibung (Kap. 2.4.3)

    • Lagerung/Positionierung

    • TENS: Transkutane elektrische Nervenstimulation. Nur mit ärztlicher Anordnung

  • Zentral wirkende, kognitive Verfahren:

    • Progressive Muskelentspannung nach Jacobson

    • Tiefe Atementspannung

    • Autogenes Training

    • Meditation

    • Gelenkte Imagination

    • Ablenkung (Musik, Lektüre, Filme).

Maßnahme dem Patienten und der Situation entsprechend auswählen. Sich nach bereits gemachten Erfahrungen erkundigen. Ansätze aufgreifen und verstärken, entsprechende Rahmenbedingungen schaffen (z. B. Störungen während der Übungen vermeiden). Angehörige bitten, Bücher und CDs mitzubringen.

Anleitung, Schulung, Beratung des Patienten

Ziel der Pflege ist es, den Patienten zum zielgerichteten Umgang mit seinen Schmerzen zu befähigen, seine Präferenzen in der Versorgung zu berücksichtigen und ihn bei der Bewältigung seiner Schmerzen zu unterstützen. Dafür ist die Anleitung, Beratung und Schulung von Patienten und Angehörigen von großer Bedeutung. Dies umfasst insbesondere:
  • Bei akuten Schmerzen

    • Schmerzskala (Abb. 2.16) erklären, bereits vor der OP

    • Schon vor der OP PCA-Pumpen oder Katheterverfahren detailliert zeigen, erklären und schriftliche Informationen dazu aushändigen

    • Umgang mit Bedarfsmedikation anleiten

    • Patienten über nicht-medikamentöse Methoden (Kap. 2.11.5) beraten und präop. entsprechende Vorbereitungen treffen, z. B. Technik der tiefen Atementspannung einüben.

  • Bei chronischen Schmerzen

    • Verstehen der Erkrankung fördern

    • Schmerzen selbst einschätzen (Schmerzskalen) und dokumentieren (z. B. Schmerztagebuch) lassen

    • Anwendung nicht-medikamentöser Maßnahmen anleiten

    • Wirkung, Nebenwirkungen und Anwendung von Analgetika erklären

    • Individuelles Vorgehen, um Schmerzstabilität zu erreichen/zu erhalten, insbesondere bezogen auf den Übergang vom Krankenhaus nach Hause und im Alltag.

Schmerzmanagement bei besonderen Patientengruppen

Postoperatives Schmerzmanagement
Das Schmerzmanagement bei Patienten in der Chirurgie beginnt bereits vor der OP (Kap. 2.11.7). Nach der OP besonders darauf achten, dass der Patient schmerzfrei durchatmen und sich bewegen kann. Entsprechende Bedarfsanordnung sicherstellen, um flexibel reagieren zu können.
Schmerzen bei Kindern
Kindgerechte Schmerzskalen wählen, z. B. Gesichterskala. Dafür sorgen, dass bei schmerzhaften Maßnahmen eine Bezugsperson anwesend ist. Kinder gezielt anleiten zur kindgerechten Ablenkung (Singen, eine Geschichte erzählen etc.) oder zur kognitiven Schmerzbewältigung (Schmerz als rote Kugel visualisieren und aus dem Körper „auspusten“). Dazu die Fantasie des Kindes nutzen und anregen. Täuschung des Kindes unter allen Umständen vermeiden und Maßnahmen vorher besprechen.
Besonders bei kleinen Kindern und Säuglingen konsequent auf die Schmerzvermeidung achten, damit sich kein „Schmerzgedächtnis“ ausbildet. Bei Punktionen immer vorherige Oberflächenbetäubung mit EMLA®. Entsprechende zeitliche Planung; möglichst verschiedene schmerzhafte Maßnahmen zusammenfassen.
Schmerzen bei alten Menschen
Da alte Menschen seltener von sich aus über Schmerzen sprechen als jüngere, unbedingt gezielt nachfragen. Schwerwiegende Ereignisse (z. B. Herzinfarkt oder akutes Abdomen) können im Alter mit weniger Schmerzen und atypischen Schmerzpräsentationen einhergehen. Erhöhte Aufmerksamkeit und frühzeitige Information des Arztes. Anpassung der Sprache an das Vokabular des alten Menschen. Genügend Zeit und Geduld für die Erklärung der Schmerzskalen (Abb. 2.16) einplanen. Bei Menschen mit kognitiven Einschränkungen (z. B. leichte bis mittlere Demenz) nicht darauf verlassen, dass Schmerzen erinnert werden. Eher häufiger nach dem akuten Schmerz fragen, um ein realistisches Bild zu gewinnen. Für Menschen mit schwerer Demenz stehen Beobachtungsbögen zur Verfügung, die bei der Schmerzeinschätzung helfen können, z. B. „Beurteilung von Schmerzen bei Demenz“ (BESD) oder „Beobachtungsinstrument für das Schmerzassessment bei Menschen mit schwerer Demenz“ (BISAD).

Literaturhinweise

McCaffery, 1968

M. McCaffery Nursing practice theories, related to cognition, bodily pain, and man – environment interactions 1968 University of California at Los Angeles Los Angeles

Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie et al., 2008

Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen 2008 Deutscher Ärzte-Verlag Köln

Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege et al., 2011

Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen. 1. Aktualisierung 2011 Osnabrück

Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege et al., 2015

Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen 2015 Osnabrück

Häuser et al., 2014

W. Häuser F. Bock P. Engeser Langzeitanwendung von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen In: Deutsches Ärzteblatt 111 43 2014 732 740

Websites

Deutsche Schmerzgesellschaft e

Deutsche Schmerzgesellschaft e. V. www.dgss.org

Deutsche Schmerzliga e

Deutsche Schmerzliga e. V. www.schmerzliga.de

Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e

Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. www.stk-ev.de

Kommunikation und Wahrnehmung

Andrea Kurz

(Vorauflage: Gisela Stoll)

Kommunikation befähigt zum zwischenmenschlichen Austausch von Gedanken, Gefühlen und Wahrnehmungen. Wahrnehmung umfasst die Aufnahme und Verarbeitung von Reizen aus der Umwelt oder aus dem eigenen Inneren durch die Sinnesorgane sowie die Weiterleitung an das Gehirn. Zum Kommunizieren sind außerdem kognitive Kompetenzen (Verstand, Denken) notwendig. Kommunikation ermöglicht Interaktion und Beziehungsaufbau!

Beobachten von Sprache, Gestik, Mimik

Sprache
  • Adjektive zur Dokumentation: z. B. verwaschen, stotternd/stockend/flüssig, Sprachezitternd, leise/laut, monoton/moduliert, angsterfüllt, traurig/BeobachtungSprachefröhlich, überschwänglich/zurückhaltend, umständlich, aggressiv

  • Bei Erkrankungen der Atemwege oder des Stimmapparates: z. B. heiser, krächzend, belegt, flüsternd, kloßig.

Gestik
Adjektive zur Dokumentation: z. B. fahrig/ruhig, hastig, aufgeregt, Gestikängstlich, gehemmt, apathisch.
Gesichtsausdruck und Mimik
Beobachtung Gestik
  • Adjektive zur Dokumentation: z. B. Patient wirkt verängstigt, Mimikverbittert, verkrampft, teilnahmslos, müde, BeobachtungMimikverwirrt, verschlossen, heiter, erwartungsvoll, verzweifelt

  • Gesichtsveränderungen bei bestimmten Krankheiten:

    • Hippokratisches Gesicht (Facies hippocratica): bei akuter Peritonitis (Facies abdominalis) und oft vor dem Tode, schlechtes prognostisches Zeichen. Gesicht, hippokratischesAugen eingefallen und umrändert; Wangen hohl; Nase spitz, weiß und kalt; verfallenes Aussehen; livide, grau-gelbliche Hautfarbe

    • Masken- oder Salbengesicht: unbeweglich und starr, Haut fettig glänzend, Maskengesichtz. B. bei Parkinson-Syndrom

    • Mondgesicht, Salbengesichtz. B. bei Cushing-Syndrom.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Durch gute Beobachtung sind oft Rückschlüsse auf Stimmung und Befinden des Patienten möglich

  • Veränderungen dokumentieren, Arzt informieren, evtl. Patienten darauf ansprechen

  • Subjektive Einschätzung immer als solche kennzeichnen, z. B. wirkt aggressiv, macht einen traurigen Eindruck.

Verbale Kommunikation
Aspekte der verbalen (sprachlichen) Kommunikation in der Pflegebeziehung:
  • MondgesichtSpontan, offen und ehrlich sein (Echtheit)

  • Patienten mit Nachnamen ansprechen und Kommunikationsprachlichesiezen

  • Bei der Anamnese Dialog führen, kein einseitiges Verhör

  • Auf Fragen gezielt antworten

  • Verständliche Informationen über alle Maßnahmen geben: Notwendigkeit, Ablauf, Ziel und mögliche Belastung für den Patienten durch Therapie

  • Patienten ermutigen, bei Visiten „mitzureden“, Mithilfe und Eigenleistung des Patienten aktivieren

  • Patienten ernst nehmen, genau hinhören, gute Ratschläge vermeiden

  • Eigene Hilflosigkeit ggf. eingestehen, z. B. „Das weiß ich nicht, da bin ich überfragt und werde mich für Sie erkundigen“

  • Herkunft, Kulturkreis, Muttersprache und Dialekt des Patienten berücksichtigen, evtl. Dolmetscher hinzuziehen

  • Keine persönlichen oder peinlichen Fragen in Gegenwart Dritter stellen.

Nonverbale Kommunikation
Mimik, Gestik, Tonfall, Tonhöhe und Lautstärke sind Bestandteile nonverbaler (nichtsprachlicher) Kommunikation in der Pflegebeziehung. Diese Anteile Kommunikationnichtsprachlichelassen z. B. Ironie, Freundlichkeit und Verärgerung erkennen.
Tipps für eine hilfreiche nichtsprachliche Kommunikation:
  • Atmosphäre der Vertrautheit, Geborgenheit, Sicherheit, Einfühlung, Rücksichtnahme schaffen (Beziehungspflege). Nicht allein was gesagt wird, sondern das „Wie“ ist entscheidend → Empathie und Akzeptanz zeigen (verbal und nonverbal)

  • Ermutigende Gesten anwenden, Lob und Bestätigung zeigen: Blickkontakt, Lächeln, Kopfnicken

  • Trauer und Schmerz des Patienten aushalten

  • Bei Körperkontakt (Händeschütteln, Berühren, Streicheln) Bedürfnisse oder Abneigungen berücksichtigen

  • Wachsam sein für nichtsprachliche Signale, „Hilferufe“ des Patienten.

Pflegerische Interventionen bei Wahrnehmungs- und Kommunikationsstörungen

Definition

Wahrnehmung: Sinngebende Verarbeitung von Reizen unter Einbezug von Erfahrungen und Lernen.

Ursachen von eingeschränktem Wahrnehmungsvermögen:
  • Beeinträchtigtes Hör- oder Sehvermögen

  • WahrnehmungStörungBeeinträchtigter Tast-, Geschmacks- oder Geruchssinn

  • Gestörtes Empfinden für einzelne Körperteile (z. B. Hemiplegie nach Schlaganfall Kap. 19.9.2)

  • Akute und chronische Schmerzen (Kap. 2.11)

  • Bewusstseinsstörungen (Kap. 2.10)

  • Verwirrtheit (Kap. 20.3), psychische Erkrankungen, z. B. Psychose (Kap. 20.6)

Ursachen von eingeschränkter Kommunikationsfähigkeit:
  • Sprach- und Sprechstörungen (Kap. 2.12.3, Kap. 2.12.4)

  • KommunikationStörungUnzureichende deutsche Sprachkenntnisse bei Menschen aus anderen Kulturkreisen.

Pflege bei unzureichenden Sprachkenntnissen
Bei der pflegerischen Versorgung von Menschen mit unzureichenden deutschen Sprachkenntnissen kann es zu Missverständnissen und PflegeinterkulturelleKommunikationsproblemen kommen. Dies gilt insbesondere, wenn die Patienten und ihre Angehörigen aus anderen Kulturkreisen stammen.
Infolge einer erschwerten Kommunikation kommt es häufig zu großer Unsicherheit, Missverständnissen, Angst vor Diskriminierung, Heimweh, Depressionen, sozialer Isolation.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Offenheit für andere Menschen und deren Kultur

  • Gestaltung der Begegnung mit Empathie

  • Wertfreier Umgang mit dem „Anderen“

  • Hinterfragen der eigenen Kultur und deren Werte und Normen sowie der eigenen Vorurteile/Stereotypen.

Möglichkeiten der besseren sprachlichen Verständigung:
  • Gestik und Mimik einsetzen

  • Gemeinsame Drittsprache, z B. Englisch, wenn möglich

  • Sprechtafel, zweisprachiger Kommunikator

  • Wörterbücher und zweisprachige Listen mit häufig gebrauchten Wörtern

  • Symbole an Türen und Wegweisern

  • Dolmetscher hinzuziehen, am besten Angehörige, Freunde oder Nachbarn, evtl. „Landsleute“, die im Krankenhaus arbeiten

  • Mehrsprachige Broschüren und Infoblätter einsetzen. Sie informieren über bestimmte Länder, deren Sprache, Religion, typische Sitten und Gebräuche, charakteristische Arten der Krankheitsbewältigung etc. Dabei dürfen aber die Individualität eines jeden Menschen, seine Biografie und sein soziales Umfeld nicht übersehen werden.

Literaturhinweise

Herbst, 2010

H. Herbst Kommunikation in der Pflege: Dolmetscher schaffen Vertrauen Pflegezeitschrift 12 2010 730 733

von Bose and Terpstra, 2012

A. von Bose J. Terpstra Muslimische Patienten pflegen. Praxisbuch für Betreuung und Kommunikation 2012 SpringerMedizin Heidelberg

Basale Stimulation®

Definition

Basale Stimulation®, basaleStimulation®: Handlungs- und Kommunikationskonzept zur Förderung und Aktivierung beeinträchtigter Menschen mit Bewegungs-, Kommunikations- und Wahrnehmungsveränderungen.

Die Methode wurde ursprünglich zur Früh- und Wahrnehmungsförderung bei körperlich und geistig schwer behinderten Kindern von Andreas Fröhlich entwickelt.

Anfang der 1980er-Jahre wurde von Andreas Fröhlich und Christel Bienstein auf diesen Grundlagen das Konzept der Basalen Stimulation® in der Pflege erarbeitet.

Es beruht auf der Annahme, dass jeder Mensch – auch der bewusstlos wirkende – wahrnimmt, erlebt und sich entwickelt.

Das Konzept verlangt von den Pflegenden einen Perspektivenwechsel und eine konsequente Patientenorientierung. Schwerpunkte sind dabei die sog. zentralen Themen:

  • Leben erhalten und Entwicklung erfahren

  • Das eigene Leben spüren

  • Sicherheit erleben und Vertrauen aufbauen

  • Den eigenen Rhythmus entwickeln

  • Das Leben selbst gestalten

  • Die Außenwelt erfahren

  • Beziehungen aufnehmen und Begegnungen gestalten

  • Sinn und Bedeutung geben und erfahren

  • Selbstbestimmung und Verantwortung leben

  • Die Welt entdecken und sich entwickeln.

Voraussetzungen für Pflegende
  • Klare und deutliche Kommunikation mit dem Patienten: Initialberührung, Sprache, gleichbleibende „Signale“

  • Eingehen auf biografischen Hintergrund des Patienten; biografische Anamnese

  • Bekannte Informationen, soziale Kompetenz und verbliebene Kommunikationswege des Patienten nutzen

  • Einbeziehen der Angehörigen.

Basale Stimulation® orientiert sich an den Fähigkeiten des Patienten und nicht an seinen Defiziten.

Ziele
Von dem Konzept profitieren wahrnehmungsbeeinträchtigte Patienten mit unterschiedlich starken Einschränkungen, z. B. Menschen mit Hemiplegie, Demenzerkrankung, postoperativer Verwirrung:
  • Reduktion von Stress im Zusammenhang mit der Pflege, aber auch mit diagnostischen Maßnahmen, durch basale Berührung

  • Aufbau eines stimmigen Körperbildes, z. B. durch Ganzkörperwaschung

  • Normalisierter Muskeltonus durch Vibrationsangebote und individuelle Positionierung (Lagerung)

  • Verbesserte Bewegungs- und Gleichgewichtskoordination durch vorbereitende vestibuläre Anregungen

  • Erleben von Sicherheit und Angstreduktion

  • Möglichkeit der ganzheitlich-körperlichen Kommunikation.

Durchführen
Die Basale Stimulation® richtet sich an alle Sinne des Menschen, sie baut auf der Vermittlung von Wahrnehmung und Bewegung auf. Welche Sinne besonders angesprochen werden müssen, lässt sich durch eine gezielte und umfassende Anamnese ermitteln, z. B. bisherige Vorlieben bei Angehörigen und Freunden des Patienten erfragen.
  • Somatische Angebote: Vermitteln dem Patienten Informationen über seinen Körper, z. B. durch professionelle Berührungen als Initialberührung oder bei der Körperpflege sowie bei der atemstimulierenden Einreibung

  • Vibratorische Angebote: Ermöglichen eine Erfahrung der Körpertiefe, Vibrationen sind möglich z. B. durch die Hände der Pflegenden oder spezielle vibrierende Geräte

  • Auditive Angebote: z. B. Lieblingsmusik des Patienten; vertraute Geräusche, v. a. Stimmen vorspielen, auf Sprache und Dialekt achten, keine „Dauerberieselung“ bzw. „Zwangsanregung“ über Kopfhörer, die der Patient nicht selbst entfernen kann

  • Visuelle Angebote: im Blickfeld des Patienten gut sichtbare, strukturierte Objekte oder Bilder, die einen Bezug zum Leben der Patienten haben, platzieren; auf deutliche und kontrastreiche Motive achten

  • Olfaktorische Angebote: Gerüche gezielt einsetzen. Essen wirklich riechen lassen, ebenso Pflegemittel. Angehörige ermuntern, Gerüche und Düfte von zu Hause mitzubringen, Arbeitsplatzgerüche, z. B. Holz für einen Schreiner; menschliche Gerüche, z. B. typischer Geruch des Partners; Kopfkissen von zu Hause mitbringen lassen

  • Initialberührung: Ritualisierte Begrüßung und Verabschiedung, durch die der Patient Sicherheit und Orientierung erhält

  • Vestibuläre Angebote: Geben dem Patienten Informationen über seine Lage und Bewegung im Raum, z. B. durch schaukelnde Bewegungen des Oberkörpers oder regelmäßige Lagewechsel

  • Taktil-haptische Angebote: Vermitteln Tasteindrücke, z. B. die Hände des Patienten über verschiedene Gegenstände streichen

  • Orale Angebote: Mundpflege mit einem Lieblingsgeschmack einleiten, z. B. Schokolade. Der Patient öffnet dann oft freiwillig den Mund und der Speichelfluss wird angeregt; herkömmliche Utensilien zur Mundpflege erregen evtl. Abneigung und der Patient wird den Mund nur ungern öffnen.

Tipps, Tricks und Fallen

  • LagerungwahrnehmungsförderndeVermeiden von monotonen Eindrücken, z. B. durch weiße Zimmerdecke, große Fenster, die nur den Himmel sehen lassen – dazu die Perspektive des Patienten im Zimmer einnehmen und sein individuelles Blickfeld prüfen

  • Basale Stimulation® als Angebot verstehen, das der Patient auch ablehnen kann

  • Behutsame Interaktion, nicht überstimulieren

  • Mögliche Überforderung des Patienten kann durch gezielte Qualifikation des Personals vermieden werden

  • Hastiges Arbeiten vermittelt unklare Informationen und verwirrt den Patienten

  • Schmerzreize zur Bewusstseinsprüfung, z. B. Kneifen, bewirken in der Regel einen Rückzug des Patienten in noch tiefere Isolation

Literaturhinweise

Bienstein and Fröhlich, 2012

C. Bienstein A. Fröhlich Basale Stimulation in der Pflege. Die Grundlagen 2012 Huber Verlag Bern

Nydahl and Bartoszek, 2012

P. Nydahl G. Bartoszek Basale Stimulation. Wege in der Pflege Schwerstkranker 2012 Elsevier, Urban & Fischer Verlag München

Pflegerische Interventionen bei Sprachstörungen (Aphasie)

Ursache abklären (Arzt). Behandlung durch Logopäden, SprachstörungNeurologen.

Aphasie

Definition

Zentrale Sprachstörung nach abgeschlossener Sprachentwicklung bei intakten Sprechwerkzeugen. Meist bedingt durch eine Schädigung im Gehirn, z. B. Apoplex (Kap. 19.9.2), Tumor, Schädel-Hirn-Trauma.

Broca-Aphasie (Motorische Aphasie)
Aphasie
  • Sprachverständnis wenig beeinträchtigt

  • Störungen des Broca-AphasieSprachantriebs und der Sprachgestaltung: Telegrammstil, AphasiemotorischeStereotypien

  • Lesen und Schreiben meist erheblich beeinträchtigt.

Wernicke-Aphasie (Sensorische Aphasie)
  • Sprachverständnis stark beeinträchtigt oder fehlend

  • Sprache Wernicke-Aphasieflüssig, aber unverständlich, nicht sinnvoll

  • AphasiesensorischeEinbau unpassender Worte, z. B. Schuh statt Stock

  • Lesen und Schreiben meist erheblich beeinträchtigt.

Amnestische Aphasie
  • Sprachverständnis und Sprechfähigkeit sind vorhanden. Patient umschreibt z. B. Kamm: „das, womit man die Haare Aphasieamnestischeglatt macht.“

  • Lesen nicht oder nur wenig beeinträchtigt, Schreiben beeinträchtigt.

Globale Aphasie
  • Kombinnierte Störung

  • Sprachverständnis erheblich beeinträchtigt oder fehlend

  • Lesen und Schreiben nicht möglich.

Hilfen für alle Arten von Aphasie
  • Für alle Tätigkeiten ausreichend Zeit einplanen

  • Sicherheit durch immer gleiche Abläufe vermitteln

  • Patienten nicht bevormunden sondern in alle Entscheidungen einbeziehen

  • Selbst normal sprechen: kurze, einfache Sätze, durch Mimik, Gesten, Zeichen, Bilder unterstützt, Blickkontakt aufnehmen und halten

  • Rückfragen, ob man richtig verstanden hat

  • Ja/Nein-Fragen stellen, z. B. „Mögen Sie Käse?“

  • Zum Sprechen ermuntern, nicht unterbrechen, vorsagen oder korrigieren

  • Selbstbewusstsein stärken, z. B. durch Lob und Zuwendung

  • Angehörige in der Kommunikation unterstützen und beraten.

Pflegerische Interventionen bei Sprechstörungen (Dysarthrie)

Definition

Zentralnervös bedingte Sprechstörung mit Schädigung der zum Sprechen notwenigen nervalen Strukturen.

Hilfsmittel für Patienten mit Sprechstörungen
Nicht-elektronische Kommunikationshilfsmittel nutzen verschiedene Symbolsysteme wie Schrift (Schreib-/Sprechtafel), Zeichnungen, Fotos.
Elektronische Kommunikationsgeräte (Computer), die eine syntetische menschliche Sprechstimme erzeugen, wandeln Fließtext ind akustische Sprachausgabe.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Zeitdruck, Leistungsdruck und Korrekturen verstärken die Sprachbehinderung

  • Sprachbehinderung nicht mit kognitiver Einschränkung verwechseln

  • Patienten mit Aphasie brauchen Ansprache, Einzelzimmer sind ungeeignet.

  • Mitpatienten und Angehörige ausreichend aufklären, einbeziehen und unterstützen.

Literaturhinweis

Franke, 2010

U. Franke Arbeitsbuch Aphasie 7. Aufl. 2010 Elsevier, Urban & Fischer Verlag München

Websites

apha,

www.aphasiker.de (letzter Zugriff 7.4.2015)

Kommunikationshilfen, 2015

Kommunikationshilfen: www.epitech.de www.ergomotix.com www.rehadat-hilfsmittelportal.de (letzter Zugriff 7.4.2015)

Pflegerische Interventionen bei Hörstörungen und Ohrerkrankungen

Unterstützung bei Hörstörungen
Grundsätze: Ursache abklären lassen (Arzt), u. U. Behandlung Pflegebei Hörstörungund apparative Versorgung einleiten (Facharzt).
Alle HörstörungTeammitglieder über die Hörbehinderung informieren, Kennzeichnung im Dokumentationsbogen und auf Untersuchungsanforderungen.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Den hörbehinderten Menschen beim Sprechen anschauen

  • So stellen, dass Licht auf das Gesicht des Sprechenden fällt

  • Falls nötig, nahe ans Ohr sprechen

  • Fragen ankündigen: „Ich frage Sie!“ Dann Frage als kurze, präzise W-Fragesatz stellen (Wer? Wo?)

  • Vor Untersuchungen, z. B. in einem dunklen Röntgenraum, Verhalten besprechen und Zeichen vereinbaren

  • Maßnahmen und technische Geräte genau erklären, Ängsten und Misstrauen vorbeugen.

Umgang mit Gehörlosen
  • Gehörlose kommunizieren über die Augen: dem Gehörlosen zuwenden und Blickkontakt aufbauen

  • Das Thema, über das gesprochen werden soll, zu Beginn des Gesprächs nennen

  • Für gute Beleuchtung sorgen und Gegenlicht vermeiden

  • Mundbewegungen nicht „verfälschen“, also z. B. kein Kaugummikauen

  • Gehörlose müssen vom Mund ablesen, deshalb einfache Sätze formulieren und Pausen einlegen; Lippenablesen verlangt hohe Konzentration (kein Dialekt, keine Fremd- und Modewörter verwenden)

  • Sprichwörter, Witze, Redewendungen und mehrdeutige Wörter vermeiden, da sie leicht zu Missverständnissen führen können

  • Langsam, deutlich und nicht zu laut sprechen, um das Mundbild nicht zu verzerren

  • Eigene Gestik und Mimik einsetzen

  • Bei Nichtverstehen nachfragen und ggf. wiederholen

  • Gehörlosigkeit nicht als Intelligenzmangel fehldeuten!

  • Wenn Sprache und Gebärden nicht verstanden werden, das Nötige aufschreiben bzw. Schreibblock und Stift für den Patienten bereit halten, damit er sich ggf. verständlich machen kann

  • Gute Kommunikation kann psychischen Veränderungen (Unsicherheit → Misstrauen → Isolation → Depression) entgegenwirken

  • Bei Bedarf Gebärdendolmetscher hinzuziehen.

Tipps, Tricks und Fallen

Spätertaubte Menschen haben andere Hör- und Spracherfahrungen. Der oft plötzliche Verlust des Hörvermögens bedeutet eine ungeheure Umstellung (Sehen, Gebärden). Oft leiden sie besonders unter Kommunikationsschwierigkeiten, Isolation und Resignation.

Websites

gehoer,

www.gehoerlosen-bund.de (letzter Zugriff 7.4.2015)

Infoportal zu Gehörlosigkeit und Gebärdensprache, 2015

Infoportal zu Gehörlosigkeit und Gebärdensprache: www.visuelles-denken.de (letzter Zugriff 7.4.2015)

Unterstützung bei HNO-Erkrankungen

Nasentropfen und -salben verabreichen
  • Patient Nasentropfenbitten, sich die Nase zu putzen, ggf. Nasenpflege Nasenpflege(Kap. 2.3.3)

  • Salbe auf HNO-ErkrankungWatteträger geben und im Nasenloch verteilen

  • Bei Tropfenapplikation: Patienten bitten, den Kopf nach hinten zu neigen, Tropfen einbringen, durch die Nase einatmen lassen, damit ein Abfließen der Tropfen durch den Rachen verhindert wird

  • Verordnete Menge (Tropfenzahl, Salbenstreifen) in die Nase einbringen.

Ohrentropfen und -salben verabreichen
  • Ohrenpflege durchführen (Kap. 2.3.3)

  • Tropfen Ohrentropfenauf Körpertemperatur erwärmen

  • Patienten OhrensalbeKopf auf Gegenseite des zu behandelnden Ohrs drehen lassen

  • Angeordnete Menge Tropfen bzw. Salbe einbringen. Dabei Ohr leicht nach hinten oben ziehen

  • Patienten auffordern, einige Minuten in dieser Lage zu verbleiben.

Tipps, Tricks und Fallen

Nach der Verabreichung von Ohrentropfen keine Watte in den Gehörgang einbringen (das Medikament wird sonst aufgesogen)!

Ohrspülung
Anwenden nur nach ärztlicher Anordnung bei Zerumenpfropf („Ohrschmalz“), Fremdkörpern. Kontraindikation: OhrspülungTrommelfellperforation.
Material
Ohrspritze (100–250 ml) oder spezielles Spülsystem, körperwarmes Leitungswasser, Nierenschale, wasserdichtes Abdecktuch, Handtuch, Otoskop, ggf. verordnetes Medikament.
Durchführen
Patienten informieren und in sitzende Position bringen, Trommelfellinspektion durch den Arzt, Schulter wasserdicht abdecken, Nierenschale unter das Ohr halten, Wasser aufziehen, Spritze entlüften, Ohrmuschel nach hinten oben ziehen, Wasser unter mäßigem Druck zügig einspritzen, Wasser und Ohrpfropf bzw. Fremdkörper ablaufen lassen, ggf. mehrmals wiederholen; Erfolg mit Otoskop kontrollieren, bei Nichterfolg Arzt informieren.
Nachbereiten
Patient bei Bedarf beim Abtrocknen unterstützen, 10 min ruhen lassen, Kreislaufkontrolle, Materialien entsorgen, dokumentieren.

Tipps, Tricks und Fallen

Während und nach der Ohrspülung auf das Befinden achten, da die Reizung des Gleichgewichtsorgans zu Schwindel und Übelkeit führen kann.

Nasentamponaden
  • Vordere Nasentamponade: bei Nasenbluten

  • Hintere Nasentamponade (Bellocq-Tamponade): Blutung aus hinterem Rachenraum; Durchführung in Lokal- oder Allgemeinanästhesie

  • Einlage eines Ballonkatheters: Blutung aus hinterem NasentamponadeRachenraum.

Vorbereiten
  • MaterialBellocq-Tamponade: Packung mit Tamponade bzw. Ballonkatheter, Nasenspekulum, Kniepinzette, eventuell Tamponadenzange, Pflaster, Spritze mit steriler NaCl 0,9 % Lösung zur Blockung

  • Patienten informieren, beruhigen und in sitzende Stellung bringen

  • Blutdruckkontrolle

  • Nase säubern, z. B. mit angefeuchtetem Watteträger.

Assistenz
  • Patienten zum ruhigen Atmen auffordern

  • Stabile Lage des Kopfes sicherstellen

  • Äußerungen und Befinden des Patienten genau beobachten

  • Tamponade steril mit Pinzette anreichen und nachführen, bzw. Ballonkatheter steril anreichen.

Nachbereiten
Bei liegendem Ballonkatheter:
  • Schleim durch den Ballonkatheter absaugen

  • Katheter stufenweise nach ärztlicher Anordnung entblocken

  • Auf gute Mund- und Lippenpflege achten (Kap. 2.3.6), evtl. Atemluft befeuchten

  • Regelmäßig Kreislauf, Temperatur und Atmung kontrollieren.

Nach Tamponaden/Ballonkatheterentfernung:
  • Nase sorgfältig mit Nasensalbe pflegen (Kap. 2.3.3)

  • Patient zur selbstständigen Applikation anleiten (Durchführung/Menge/Häufigkeit)

  • Über Verhaltensmaßnahmen bei möglicher Nachblutung aufklären

  • Hinweis an den Patienten: vorläufiger Verzicht auf Schnäuzen, anstrengende körperliche Aktivitäten, Bücken, Rauchen und Alkoholgenuss.

Tracheostomapflege und Kanülenwechsel
Vorgehen
  • Material: angeordnete Trachealkanüle und eine kleinere Größe, Trachealspreizer, Kanülenband, TracheostomaSpritze zur Blockung bei Cuff-Kanülen, Kompressen Kanülenwechseloder Reinigungstücher (ggf. Haut- oder Schleimhautdesinfektionsmittel), Wundsalbe oder Hautschutz-Präparat, Nierenschale zum Abwurf, Tracheokompresse (ggf. Hydrokolloidplatte bei gereizten Wundrändern oder z. B. stark saugende Doppeltracheokompressen bei starker Sekretion), Absauggerät und Material zur Sauerstoffgabe, Händedesinfektionsmittel, Schutzhandschuhe (ggf. sterilen Einzelhandschuh)

  • Patienten über die geplante Maßnahme informieren

  • Oberkörperhochlagerung bzw. Patienten auf einem Stuhl sitzen lassen, bei Anleitungssituation am besten vor einem Spiegel

  • Bei Verschleimung zuerst Sekret absaugen

  • Gegebenenfalls Cuff-Kanüle entblocken

  • Kanülenband lösen und Trachealkanüle entfernen

  • Haut ohne Seife feucht reinigen. In der Umgebung des Tracheostomas postoperativ mit Dexpanthenol®-Salbe, später mit Hautschutz-Präparat pflegen. Bei gereizten Wundrändern Haut ggf. mit Hydrokolloidplatte abdecken

  • Frische Kanüle mit Tracheokompresse und Kanülenband versehen

  • Dem Verlauf des Tracheostomas folgend Kanüle einführen und befestigen

  • Nach Anordnung Cuff-Kanüle blocken

  • Ggf. künstliche Nase aufstecken.

Tipps, Tricks und Fallen

Der erste Kanülenwechsel nach Tracheostomaanlage wird immer vom Arzt durchgeführt!

Bei Hustenreiz Kanüle zügig einführen und bis zum Abklingen des Hustenreizes festhalten. Bei starkem Hustenreiz und Atemnot Vorgang unterbrechen bis Atmung sich beruhigt hat.

Nachbereiten
  • Entnommene Kanüle/Innenkanüle nach Herstellerangaben reinigen und aufbereiten

  • Maßnahme, Beobachtungen und ggf. aufgetretene Komplikationen dokumentieren.

Gesundheitsförderung und Prävention
Ziel ist die selbstständige Versorgung des Tracheostomas durch den Patienten bzw. Angehörige. Die Pflegenden informieren über:
  • Die Bedeutung einer konsequenten Schleimhautbefeuchtung, um Borkenbildung zu vermeiden → mehrmals täglich inhalieren und Schleim abhusten

  • Maßnahmen zum korrekten Wechsel der Trachealkanüle, der Pflege des Tracheostomas sowie zum Umgang mit Sprechhilfen

  • Einsatz von künstlichen Nasen zur Befeuchtung und Filterung der Atemluft

  • Notwendigkeit, immer alle Gegenstände für einen raschen Wechsel der Kanüle (z. B. bei plötzlicher Verstopfung) griffbereit zu halten

  • Maßnahmen zum Hautschutz, z. B. durch häufigeren Kompressenwechsel bei verstärkter Sekretion, entsprechende Hautpflege etc.

  • Möglichkeiten der Stimmrehabilitation (Hinzuziehen eines Logopäden).

Pflegerische Interventionen bei Sehbehinderungen und Augenerkrankungen

Unterstützung bei Sehbehinderungen
Verhalten
SehbehinderungBeim Erstkontakt nach Schwere der KommunikationSehbehinderteBehinderung und erwünschter Hilfe fragen, ansonsten:
  • Pflegebei SehbehinderungSich deutlich bemerkbar machen beim Nähern

  • Mitpatienten vorstellen, Räumlichkeiten abgehen und ertasten lassen

  • Darauf hinweisen, wenn man das Gespräch unterbrechen muss

  • Beim Anbieten eines Sitzplatzes bis an den Stuhl bringen und die Hand des Patienten zur Lehne führen

  • Zu den Mahlzeiten Patienten informieren, was es im Einzelnen gibt, auf Wunsch das Essen gabelgerecht zubereiten und erklären, wo sich was auf dem Teller befindet

  • Getränke eingießen, ggf. vom Patienten gewohnte Hilfsmittel einsetzen

  • Beim Gehen Patienten einhaken lassen

  • Nicht schieben oder ziehen und einen halben Schritt vorausgehen

  • Auf Treppen hinweisen, über Richtung informieren: auf- oder abwärts

  • In alle Tätigkeiten miteinbeziehen, alles beschreiben, um Unsicherheiten vorzubeugen

  • Keine persönlichen Gegenstände ohne Abspreche weg- oder aufräumen

  • Selbstständigkeit fördern, so weit wie möglich.

Website

dbsv,

www.dbsv.org (letzter Zugriff 7.4.2015)
Unterstützung bei Augenerkrankungen
Augenspülung
Zur Verdünnung und Entfernung von flüssigen Fremdkörpern (z. B. Säuren, Laugen, Kalk) und Augenerkrankungfesten Fremdkörpern (z. B. Metallspäne). Schnelles Handeln ist Augenspülungentscheidend für eine günstige Prognose.
Material
  • Spülflüssigkeit nach Anordnung des Arztes, z. B. NaCl 0,9 % in gebrauchsfertigen Plastikflaschen. Im Notfall kann auch mit Leitungswasser oder Mineralwasser gespült werden

  • 50-ml-Spritze

  • Tropfanästhetikum, z. B. Novesine® 0,4 %

  • Tupfer und Lidhalter, Watteträger

  • Auffangschale, Tücher zum Abdecken

  • Handschuhe.

Durchführen
  • Spülungen möglichst zu zweit durchführen

  • Patienten informieren und beruhigen; Analgetika nach Arztanordnung

  • Patient sitzt oder liegt und hält die Auffangschale an Wange und Hals (wenn möglich)

  • Kleidung bzw. Bett abdecken. Kopf des Patienten so zur betroffenen Seite neigen, dass die kontaminierte Spüllösung nicht aus dem betroffenen über das gesunde Auge laufen kann

  • Einmalhandschuhe anziehen. Augenlider mit Daumen und Zeigefinger spreizen, ggf. Lidhalter benutzen. Lokalanästhetikum ins Auge tropfen

  • Festsitzende Partikel mit Watteträger vorsichtig entfernen

  • Spülflüssigkeit aus dem Beutel oder der Spritze mit gleichmäßigem Druck aus ca. 10 cm Entfernung über das Auge und durch den Bindehautsack laufen lassen

  • Patienten dabei zum Augenrollen auffordern

  • Zum Spülen der oberen Übergangsfalte blickt der Patient nach unten und umgekehrt

  • Auge nach Durchführung weiter mit Medikamenten (Augensalbe bzw. -tropfen) und Verband nach Arztanordnung versorgen

  • Spülungen im weiteren Verlauf nach Arztanordnung wiederholen.

Augentropfen und -salben applizieren
Vorbereiten
  • Tropfenflasche bzw. AugensalbeAugensalbe, Applikation nur für Augentropfen, Applikationeinen Patienten gebrauchen, Verfallsdatum kontrollieren

  • Auf Verfärbung, Ausflockung achten

  • Zeitliche Verabreichungsabstände einhalten

  • Bei Verordnung von Tropfen und Salben immer zuerst Augentropfen, dann Salbe verabreichen

  • Eventuell vorher Kontaktlinsen entfernen.

Durchführen
  • Händedesinfektion

  • Patient neigt Kopf nach hinten und blickt nach oben

Augentropfen verabreichen:
  • Mit Tupfer das Unterlid nahe dem Wimpernrand leicht nach unten ziehen

  • Hand mit Tropfenflasche an Stirn des Patienten abstützen

  • Kontakt von Tropfenflasche mit Auge vermeiden

  • Tropfen in den Bindehautsack fallen lassen

  • Augen langsam schließen lassen.

Augensalbe verabreichen:
  • Einen etwa 0,5 cm langen Salbenstrang direkt aus der Tube in den Bindehautsack geben

  • Sonst wie bei „Augentropfen applizieren“ durchführen.

Verschiedene Verbandformen
Einfacher Augenverband
Ovale Augenkompresse, die mit 2–3 Pflasterstreifen fixiert ist.
Uhrglasverband
Durchsichtige uhrglasförmige Plexiglaskappe mit UhrglasverbandKlebestreifen, (gebrauchsfertig). Angewendet zum Schutz VerbandUhrglasdes Auges vor Austrocknen, z. B. bei fehlendem Lidschluss durch Facialisparese oder als Duschschutz.
Verband mit Lochkappe
Kunststoffklappe mit Löchern, die mit 2 Pflasterstreifen Lochkappenverbandfixiert wird. Angewendet zum Schutz des Auges, z. B. VerbandLochkappenach Kataraktoperationen.
Postoperativer Augenverbandwechsel
Material
  • Augenverband2 Nierenschalen

  • Sterile VerbandAugenKompressen, mit 0,9-prozentiger Kochsalzlösung VerbandswechselAugenangefeuchtet

  • Augenklappe, Augenkompresse

  • Sterilen Einmalhandschuh, unsterile Handschuhe

  • Abwurfbeutel, hautfreundliches Pflaster.

Durchführen
  • Sich beim Patienten nach Schmerzen erkundigen und ggf. rechtzeitig vorher Analgetika nach Arztanordnung verabreichen

  • Patient sitzt oder liegt und legt den Kopf leicht in den Nacken. Bei sitzender Stellung Kopf für ruhige Haltung anlehnen lassen

  • Hände desinfizieren, Handschuhe anziehen und alten Verband mit Klappe vorsichtig abnehmen, nicht zerren. Verband entsorgen, Handschuhe ausziehen

  • Sterilen Handschuh anziehen und äußerliche Reinigung des geschlossenen Auges mit feuchten Kompressen in Richtung Nasenwurzel vornehmen. Dabei Druck auf das Auge vermeiden

  • Sterile Augenkompresse und Augenklappe auf das Auge halten und V-förmig mit zwei Pflasterstreifen festkleben, wobei die Spitze des V auf der Stirn in Nähe der Nasenwurzel klebt. Die dem Auge zugewandte Seite des Verbandes nicht berühren.

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