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B978-3-437-26164-0.00022-6

10.1016/B978-3-437-26164-0.00022-6

978-3-437-26164-0

Stabile Seitenlage, stabileSeitenlage

[L138]

HerzdruckmassageHerzdruckmassage

[L138]

Algorithmus für die professionelle ReanimationAlgorithmusReanimation bei Erwachsenen

[L157]

BeatmungAmbu-Beutel®Beatmung mit Ambu-Beutel®

[L138]

Streckung des Kopfes nackenwärts zur Schaffung freier Atemwege

[L138]

Esmarch-Esmarch-HandgriffHandgriff

[L138]

Vitalzeichen und ihre Kontrolle

Tab. 22.2
Vitalzeichen Kontrolle
Blutdruck (Kap. 2.5.2) Regelmäßig (Norm: 2 × tgl.)
Atmung (Kap. 2.4.1) Regelmäßig (Norm: bei jedem Kontakt)
Puls (Kap. 2.5.1) Regelmäßig (Norm: 2 × tgl.)
Bewusstsein (Kap. 2.10.1) Regelmäßig (Norm: bei jedem Kontakt)

Bei Störungen nach Arztanordnung, evtl. kontinuierliche Kontrolle über Monitor

Medikamente in der SedativumNotfallSchmerzmittelNotfallNotfallmedizinMedikamenteNoradrenalinNitroglyzerinNatriumbikarbonatMedikamentNotfallKatecholaminGlukokortikoidNotfallDopaminDobutaminBronchospasmolytikumNotfallAtropinAntihypertonikumNotfallAntihistaminikumNotfallAntiarrhythmikumAmiodaronAdrenalinNotfallmedizin

Tab. 22.4
Substanzen/Indikation (Beispiele) Nebenwirkungen Pflege
Katecholamine:
Adrenalin (z. B. Suprarenin®) → Kammerflimmern, Asystolie
Noradrenalin (z. B. Arterenol®) → schwere Hypotonie, septischer Schock
Dopamin, Dobutamin →akute Herzinsuffizienz
Hyperglykämie, Einschränkung der Mikrozirkulation, Herzrhythmusstörungen Sorgfältige Dekubitusprophylaxe bei Dauerbehandlung, auf Rhythmusstörungen besonders achten, BZ-Kontrollen
Atropin → Bradykardie
(Amp. à 0,5 mg)
Tachykardie, Wärmestau, Mundtrockenheit, Miktionsstörungen, Glaukom Achtung: es gibt Amp. in höherer Dosierung (z. B. 100 mg) als Antidot in identischer Verpackung
Nitroglyzerin (z. B. Nitrolingual®) → Hypertensive Krise, Angina pectoris, akute Linksherzinsuff. RR-Abfall, Kopfschmerzen RR kontrollieren ca. 5 min nach Nitrogabe
Amiodaron (z. B. Cordarex®) → Herzrhythmusstörungen Herzrhythmusstörungen, Schwindel, Hyperthyreose Regelmäßige Herzfrequenzkontrollen und EKG-Kontrollen
Andere Antiarrhythmika (z. B. Isoptin®, Gilurytmal®, Beloc®) → Herzrhythmusstörungen Veränderungen der Herzkraft, paradoxe Auslösung von Arrhythmien (in 2–20 %), zentralnervöse Störungen Genaue Monitorüberwachung; auf Tremor achten
Natriumbikarbonat 8,4 % → Metabolische Azidose Hypernatriämie Azidoseausgleich durch BGA (Arztanordnung) überwachen
Antihypertonika (z. B. Adalat®, Nepresol®) → Hypertonie Hypotonie, Kopfschmerzen Regelmäßig RR kontrollieren
Bronchospasmolytika → Asthma bronchiale(z. B. Bricanyl®, Euphyllin®) Unruhe, Schlafstörungen, Übelkeit, Kopfschmerzen, Tachykardie Regelmäßig Puls kontrollieren
Antihistaminika (z. B. Tavegil®) → Anaphylaxie Sedierung, Glaukomanfall, Sehstörungen, Miktionsstörungen Beobachtung auf NW
Glukokortikoide (z. B. Prednisolon®) → Anaphylaxie, Asthma bronchiale Bei einmaligem Einsatz keine wesentlichen NW zu erwarten Keine
Schmerzmittel (z. B. Morphium) → Schmerzen Sedierung, Obstipation, RR-Abfall, Bradykardie, Atemdepression Atmung, RR und Puls engmaschig kontrollieren. Später an Abführmaßnahmen denken
Sedativa (z. B. Diazepam) → akute Spannungs- und Erregungszustände, Angstzustände, Epilepsie, Sedierung Muskelrelaxation, Atemdepression Atemhilfsmuskulatur ist von der Relaxation besonders betroffen, daher genau auf die Atmung achten

VerbrennungVerbrennungsgrade

Tab. 22.5
Grad 1 Schädigung der Oberhaut, trocken und schmerzhaft geschwollen, Hautrötung
Grad 2a
Grad 2b
Blasenbildung, Verbrennung bis zum Korium, schmerzhafte Schwellung, Blässe, gestörte Hautdurchblutung (2a: heilt ohne Narbenbildung, 2b mit Narbenbildung)
Grad 3 Zerstörung aller Hautschichten und Hautanhangsgebilde, Haut ist graufleckig bis weiß oder schwarz (Totalnekrose), Schmerzempfinden ist aufgehoben
Grad 4 Unter der Haut liegende Strukturen (Sehnen, Muskeln und Knochen) sind mitbetroffen

Notfälle und Reanimation

Andreas Gärtner

(Vorauflage: Michael Städtler)
  • 22.1

    Leitsymptome718

  • 22.2

    Diagnostik und Pflege in der Notfallmedizin719

  • 22.3

    Medikamente720

  • 22.4

    Notfallsituationen722

    • 22.4.1

      Reanimation722

    • 22.4.2

      Schock729

    • 22.4.3

      Koma732

    • 22.4.4

      Intoxikationen733

    • 22.4.5

      Verbrennungen735

Leitsymptome

Leitsymptome und ihre wichtigsten TachykardieNotfallPulslosigkeitKussmaul-AtmungKrampfanfallNotfallHypotonieHypothermieHyperventilationHyperpyrexieBradykardieNotfallBewusstlosigkeitAzetongeruchAtemstillstandAnisokorieDifferenzialdiagnosen

Tab. 22.1
Leitsymptom Definition Differenzialdiagnosen (Beispiele)
Bewusstlosigkeit Patient reagiert nicht auf Ansprache, Schmerzreaktionen können erhalten sein Trauma, Intoxikationen (Kap. 22.4.4), Stoffwechselstörungen (z. B. Koma diab.), hirnorganische Erkrankungen, sämtliche Schockformen (Kap. 22.4.2)
Atmung
Atemstillstand Atmung nicht mehr vorhanden Fremdkörperaspiration, Herz-Kreislaufstillstand, Tod
Zyanose Blaufärbung der Akren, Lippen, evtl. auch der Zunge Ateminsuffizienz, Herzinsuffizienz, Intoxikation
Hyperventilation Beschleunigte Atmung Angst, Aufregung, Fieber, SHT, Sepsis, Enzephalitis
Azetongeruch Atemluft des Patienten riecht nach Azeton Gastroenteritis, hyperglykämischer Schock
Kussmaul-Atmung Regelmäßige, vertiefte Atemzüge mit meist normaler Frequenz Kompensation einer metabolischen Azidose, z. B. bei diabetischer Ketoazidose
Kreislauf
Pulslosigkeit Keine tastbaren Pulse (A. carotis, A. femoralis) Herz-Kreislaufstillstand. Ursachen Kap. 22.4.1
Tachykardie Pulsfrequenz > 100/min Herzrhythmusstörungen, sämtliche Schockformen, Fieber, Schmerzen, psychische Belastung, Hyperthyreose
Bradykardie Pulsfrequenz < 60/min Herzrhythmusstörungen, Medikamentenüberdosierung (z. B. Digitalis, β-Blocker), Hirndrucksteigerung, Hypothyreose, Hypothermie
Hypotonie Blutdruck < 100/60 mmHg Schock, z. B. durch Volumenmangel, Antihypertensiva, orthostatische Reaktion
Hypertensive(r) Krise/Notfall Blutdruck > 135/85 mmHg SHT, Hirnblutung, ischämischer Insult, Aortendissektion, Phäochromozytom, Drogennotfälle (u. a. LSD, Kokain)
Sonstige
Krampfanfall Tonisch-klonische Krämpfe Epilepsie, SHT, Hirntumor, Urämie, Intoxikationen, Eklampsie
Anisokorie Ungleiche Pupillenweite SHT, Hirnödem, intrazerebrale Raumforderung
Hypothermie Temp. < 35 °C Schock, Unterkühlung durch Wetter oder Ertrinkungsunfall
Hyperpyrexie Temp. > 41 °C Als Narkosekomplikation (= sog. maligne Hyperthermie), bei Hitzeerschöpfung bzw. Hitzschlag

Diagnostik und Pflege in der Notfallmedizin

Notfall

Beobachten

  • NotfallmedizinBewusstseinslage prüfen (Somnolenz bis Koma): Reaktion auf Ansprache? Patient orientiert? Unruhe? Halluzinationen? Angst?

  • Atmung kontrollieren (Frequenz, Qualität, Schmerzen) (Tab. 22.2)

  • Regelmäßig RR, Puls, Sauerstoffsättigung, Temperatur messen (Fieber? Hypothermie?)

  • Blutzucker kontrollieren

  • Kontinuierliches EKG-Monitoring (Rhythmusstörungen, Kammerflimmern/-flattern), Alarmgrenzen einstellen, Monitoring der O2-Sättigung

  • ZVD messen (Kap. 3.7.5) bei vorhandenem zentralem Zugang (Volumenmangel, Rechtsherzbelastung?)

  • Regelmäßige Beobachtung auf Krankheitszeichen:

    • Pupillenweite? Lähmungen? Gleichgewichtsstörung?

    • Erbrechen? Stuhlgang (z. B. Durchfälle)? Urinausscheidung? Blutungen?

    • Den Körper des Patienten auf Verletzungen (auch z. B. Zungenbiss) und Injektionsnarben (Drogenmissbrauch?) untersuchen

    • Hautveränderungen, z. B. Einblutungen (Gerinnungsstörungen), Marmorierung, kalte Extremitäten (Zeichen für Zentralisierung bei Schock).

Ärztliche Anordnungen im ToxikologieSonografieNotfallRöntgenNotfallNotfallAnordnungen, ärztlicheMRT (Magnetresonanztomografie)NotfallMagnetresonanztomografie (MRT)NotfallCT (Computertomografie)NotfallComputertomografie (CT)NotfallBlutdiagnostikNotfallNotfall

Tab. 22.3
Untersuchungen Aufgaben der Pflegenden
Blutentnahme BB, BZ, Elektrolyte (Na+, K+, Ca2+), CK, Krea, ggf. BGA, Gerinnungsparameter Material bereitstellen (Kap. 3.1.7), ggf. Blutentnahme (ärztliche Anordnung), BGA-Messung durchführen (Kap. 3.7.1)
12-Kanal-EKG Gerät bereitstellen, ggf. Oberkörper rasieren
Sono-, Röntgenuntersuchungen (Rö-Thorax, Abdomenübersicht), Echokardiografie (Tab. 7.2) Transport des Patienten veranlassen. Bei Notfalluntersuchungen den Patienten begleiten
CT bzw. MRT (z. B. Notfall-CT bei V. a. intrazerebrale Blutungen oder anderen raumfordernden Prozessen oder nach SHT) Evtl. Begleitung des Patienten in Reanimationsbereitschaft (Beachte: Allergie gegen Kontrastmittel bei KM-Gabe für CT!)
Toxikologie Serum, Mageninhalt, Urin, Stuhl, Sputum auf Medikamente und andere Noxen untersuchen lassen (Gerichtsmedizin) Versandröhrchen beschriften und nummerieren, sofortigen Transport des Untersuchungsmaterials veranlassen (Kap. 3.7.1)
Pflegerische Aufgaben in der Notfallmedizin
  • Regelmäßige Kontrolle des Inhalts der Notfalleinrichtung (z. B. Reanimationswagen, Notfallrucksack) auf Vollständigkeit, Haltbarkeitsdatum und Funktion

  • Reanimationsablauf (standardisiert) muss von allen Teammitgliedern beherrscht werden, dazu hausinterne Schulungen und Übungen regelmäßig und mit Teilnahmepflicht durchführen

  • Klinikinterner Notruf muss allen Teammitgliedern bekannt sein (klinikeinheitlich)

  • Bei allen Notfällen genaue Dokumentation.

Nach der Notfallbehandlung
  • „Manöverkritik“ aller teilnehmenden Ärzte und Pflegenden (sog. Debriefing)

  • Wiederherrichten und Auffüllen der kardiopulmonalen Notfalleinrichtung.

Medikamente

Notfallsituationen

Reanimation

ReanimationIndikation: Herz-Kreislauf-Stillstand.Herz-Kreislauf-Stillstand
Ursachen des Herz-Kreislauf-Stillstands
  • Primär kardial

    • Erkrankungen/Störungen des Herzmuskels: z. B. Herzinfarkt, Kardiomyopathie

    • Andere Störungen der Herztätigkeit durch toxische (z. B. Glykosidüberdosierung, Hyperkaliämie), mechanische (z. B. Perikardtamponade) oder elektrische Schädigung (z. B. Elektrounfall)

    • Reflektorisch: z. B. Karotissinusreflex (z. B. beim trachealen Absaugen)

  • Hämodynamisch: z. B. hypovolämischer Schock, Lungenarterienembolie

  • Primär respiratorisch: z. B. Atemwegsobstruktion, Aspiration, Atemlähmung.

Symptome des Herz-Kreislauf-Stillstands
  • Bewusstlosigkeit

  • Atemstillstand und Pulslosigkeit

  • Zyanose, Blässe

  • Weite, lichtstarre Pupillen

  • EKG: Kammerflimmern (ventrikuläres Flimmern = VF), pulslose ventrikuläre Tachykardie (= pVT), pulslose elektrische Aktivität (= PEA) oder Asystolie Asystolie (Nulllinie im EKG).

Beachten

Liegen sichere Todeszeichen (Leichenflecken, Leichenstarre) vor, ist eine Reanimation nicht angezeigt!

Maßnahmen bei einem Notfall

Prüfung der Vitalzeichen

  • Bewusstsein: An der Schulter schütteln und laut und deutlich ansprechen („Wie heißen Sie? Ist alles in Ordnung?“) → reagiert der Patient nicht: Laut um Hilfe rufen und Patient auf den Rücken drehen

  • Atmung: Hand auf die Stirn legen, Kopf leicht nach hinten ziehen, Kinn mit den Fingerspitzen anheben; Atmung durch Sehen, Hören und Fühlen überprüfen → atmet der Patient nicht: AED (automatisierter externer Defibrillator) holen lassen, klinikinternen Notruf absetzen (Stichwort: „Reanimation“, immer Station, Zimmer und Rückrufnummer angeben!)

  • (Falls vorhanden stationseignen) Notfallwagen, -koffer und Defibrillator umgehend bereitstellen und mit Reanimation beginnen, Zimmer nicht mehr verlassen! Eintreffendes Reanimationsteam bringt eigenen Rea-Rucksack mit.

Reanimation (Abb. 22.3)
Gemäß der Leitlinien des European Resuscitation Council (ERC) 2015:
  • Atemwege freimachen

    • Überstrecken des Kopfes, Kinn anheben (Abb. 22.5)

    • Sichtbare Fremdkörper aus der Mundhöhle entfernen (auch Erbrochenes), durch Ausräumung mit dem Finger, bei Verfügbarkeit auch mit Magill-Zange und Tupfer oder durch Absaugen. Fest sitzende Zahnprothesen belassen, lockere herausnehmen (Finger, Zange)

  • Über Mund-Nasen-Bereich beugen und in Richtung Brustkorb des Patienten blicken

    • Sehen der Thoraxbewegungen

    • Hören des Atemgeräusches

    • Fühlen des Ausatemstoßes

  • Falls Atmung vorhanden → stabile Seitenlage zum Freihalten der Atemwege bei Bewusstlosen sowie zur Verhinderung von Aspiration bei Erbrechen (Durchführung Abb. 22.1).

Beachten

Die Leitlinien des European Resuscitation Council (ERC) werden im Rhythmus von fünf Jahren überarbeitet und stehen jeweils in ihrer aktuellen Fassung unter www.grc-org.de zur Verfügung. Die aktuelle Auflage der Leitlinien ist im Oktober 2015 erschienen.

Herzdruckmassage
Herzdruckmassage

Achtung

Ist keine Atmung vorhanden oder ist sie schnappend: sofort mit der Herzdruckmassage beginnen!

  • Oberkörper flach und hart lagern: Brett oder harte Unterlage unter den Oberkörper legen

  • Druckpunkt suchen (Mitte des Thorax Abb. 22.2)

  • Finger verschränken und mit gestreckten Armen in Richtung Wirbelsäule niederdrücken. „Drückfrequenz“ mind. 100 pro min, Kompressionstiefe mind. 5 cm (erfordert einige Kraft! An Helferwechsel denken!)

  • Thorax nach Eindrücken vollkommen entlasten, ohne Kontakt zum Körper zu verlieren

  • Herzmassage und Atemspende erfolgen im rhythmischen Wechsel:

    • Erwachsene (ein oder zwei Helfer) sowie Kinder (ein Helfer oder zwei Laienhelfer): 30 Druckmassagen – 2 Atemstöße (30:2)

    • Kinder bis Pubertät (zwei professionelle Helfer): 15 Druckmassagen – 2 Atemstöße (15:2)

    • Neugeborene: 3 Druckmassagen – 1 Atemstoß (3:1)

    • Bei kleineren Kindern bei Thoraxkompressionen evtl. nur mit einem Arm drücken

    • Bei Säuglingen Thoraxkompression nur mit zwei gestreckten Fingern. Alternativ: Umfassen des ganzen Brustkorbs mit beiden Händen und Druckmassage mit dem auf das Brustbein gesetzten Daumen

  • Nach 2 min Effektivität überprüfen:

    • Rhythmus am Monitor?

    • Falls Rhythmus organisiert erscheint: Kreislauf kurz kontrollieren (Pulskontrolle), bei fehlendem Kreislauf (kein tastbarer Puls) Reanimation fortsetzen

  • Helfer wechseln sich möglichst alle 2 min ab (vermeidet Erschöpfung)

  • Bei tastbarem Puls oder vorhandenen Kreislaufzeichen (Bewegungen, Husten, effektive Atmung) müssen Thoraxkompressionen unterbleiben!

Atemspende
  • BeatmungAtemspende Falls nicht anders möglich: Mund-zu-Nase-Beatmung oder Mund-zu-Mund-Beatmung

  • Besser: Beutelbeatmung Beutelbeatmung mit Maske (Abb. 22.4) mit 100 % Sauerstoff oder über Endotrachealtubus bzw. Intubation und maschinelle Beatmung (Arzt)

  • Luft bei der Atemspende über eine Sekunde einblasen, Exspirationsphase vor erneuter Einatmung abwarten. Während der Beatmung den Kopf des Patienten überstreckt lassen, da es die Ausatmung erleichtert und einer Magenüberblähung vorbeugt

  • Bei Maskenbeatmung:

    • Individuelle Auswahl der Maskengröße. Die Maske muss Nase und Mund dicht umschließen, sie darf Mundöffnung und Nase jedoch keinesfalls verlegen oder zusammenquetschen

    • Fixation und „Hochziehen“ des Unterkiefers mit dem 3.–5. Finger der linken Hand (bei Rechtshändern), Aufsetzen der Maske, „C-Griff“ mit Zeigefinger und Daumen der linken Hand

    • Rhythmisches Zusammenpressen und Sich-entfalten-Lassen des Beatmungsbeutels mit der rechten Hand. Nur so stark zusammenpressen, dass sich der Brustkorb hebt, um eine Überblähung der Lunge sowie eine Hyperventilation zu verhindern

    • Bei Ermüdung oder bei ineffektiver Beatmung (erkennbar an mangelhafter Hebung des Brustkorbs oder hörbarem Leck am Maskenrand) kann der sog. Esmarch-Handgriff durch eine zweite Person angewendet werden (Unterkiefer wird durch diesen Griff weit nach vorne geschoben Abb. 22.6); diese Person hält dann gleichzeitig die Maske über Mund und Nase des Patienten. Der erste Helfer hat nun beide Hände zur Bedienung des Atembeutels frei. Ggf. Guedeltubus verwenden.

Defibrillation
  • DefibrillationEKG-Rhythmusanalyse, sobald Defibrillator am Patienten ist (automatisch via AED oder manuell durch Arzt). Vorgehen:

    • Entweder selbstklebende Elektroden verwenden oder Elektroden (Paddles) mit Elektrodengel bestreichen (erhöht die Leitfähigkeit, verhindert Verbrennungen)

    • Rhythmus über Elektroden feststellen. Durch Defibrillation behandelbare Rhythmen sind: Kammerflimmern (= VF) oder pulslose ventrikuläre Tachykardie (= pVT)

    • Bei automatisierten externen Defibrillatoren (AED) werden nur selbstklebende Paddles verwendet; diese wie auf der Verpackung angegeben auf dem Patienten anbringen. Danach das Gerät einschalten. Je nach Gerät entweder Analysetaste betätigen oder die Analyse beginnt automatisch. Danach den Sprachanweisungen des AED folgen

  • Vor Defibrillation: sonstige Reanimationsmaßnahmen unterbrechen; alle Helfer entfernen sich vom Patienten

  • Bei defibrillierbarem Rhythmus (VF oder pVT) Defi aufladen, Energiemenge wählen

    • Erwachsene: mind. 150 J biphasisch oder 360 J monophasisch

    • Kinder: biphasisch oder monophasisch jeweils 4 J pro kg KG

  • Nach Defibrillation sofort 2 min weiter reanimieren (auch wenn regelmäßige Herzaktion auf Monitor sichtbar!). Ausnahme: Patient zeigt Lebenszeichen (dann abbrechen)

  • Wenn möglich Gefäßzugang (i. v. oder i. o.) etablieren. Reanimation darf dazu nicht unterbrochen werden!

  • Nach 2 min Reanimation: EKG-Rhythmus analysieren. Nur falls organisierter Rhythmus am Monitor sichtbar: zusätzlich Pulskontrolle.

    • Falls Patient pulslos mit weiterhin defibrillationsfähigem Rhythmus (VF oder pVT): erneut defibrillieren: mind. 150 J biphasisch oder 360 J monophasisch. Danach sofort wieder mit Reanimation fortfahren

    • Wenn Puls vorhanden: Thoraxkompressionen beenden und intensivmedizinische Weiterversorgung

  • Falls möglich Atemwegssicherung durch Larynxtubus (endotracheale Intubation nur durch erfahrene und geübte Helfer)

  • Nach weiteren 2 min Reanimation: erneut EKG-Rhythmus analysieren. Nur falls organisierter Rhythmus am Monitor sichtbar: zusätzlich Pulskontrolle.

    • Falls Patient pulslos mit weiterhin defibrillationsfähigem Rhythmus (VF oder pVT): 3. Defibrillation: mind. 150 J biphasisch oder 360 J monophasisch

    • Gabe von 1 mg Adrenalin und 300 mg Amiodaron i. v. oder i. o. (Tab. 22.4)

    • Währenddessen mit Reanimation fortfahren. Nach weiteren 2 Minuten erneute Rhythmuskontrolle. Wenn VF oder pVT fortbestehen: erneute Defibrillation. Danach Defibrillation nach jeweils 2 min Reanimation (falls VF oder pVT noch immer fortbestehen)

    • Erneute Adrenalingabe i. v. oder i. o. nach 3–5 min, entspricht 2 Zyklen

    • Sobald Puls vorhanden: Thoraxkompressionen beenden und intensivmedizinsche Weiterversorgung.

Defibrillation bei Schrittmacherpatienten

  • Elektroden soweit wie möglich vom Schrittmacher entfernt anlegen

  • Komplikation: Schaden im Schrittmacher. Verbrennung an der Elektrodenspitze oder in der Schrittmacherloge.

Drugs (Medikamente zur Reanimation)
ReanimationMedikamentengabe MedikamentengabeNotfall Venösen Zugang legen (Arzt), alternativ intraossär. Auf ärztliche Anordnung:
  • Adrenalin, z. B. Suprarenin® (1 mg i. v.). Indikation: Kreislaufstillstand. Gabe alle 3–5 min:

    • Bei Asystolie oder pulsloser elektrischer Aktivität (PEA): sobald Zugang liegt

    • Bei VF/pVT: nach 3 erfolglosen Defibrillationsversuchen

  • Amiodaron: bei persistierendem VF oder pVT nach 3 erfolglosen Defibrillationsversuchen 300 mg Bolus i. v. Evtl. weitere 150 mg bei wiederauftretendem oder durch Defibrillation nicht behandelbarem VF. Danach ggf. Dauerbehandlung über Perfusor

  • Natriumbikarbonat 8,4 %: keine routinemäßige Anwendung bei der Reanimation, indiziert nur noch bei Hyperkaliämie oder Überdosis von trizyklischen Antidepressiva. Umstrittene Indikation: pH < 7,1 (falls BGA vorhanden)

  • Atropin: kann bei langsamer PEA (Frequenz ≤ 60/min) oder Asystolie erwogen werden (3 mg i. v.)

  • Ist der Kreislaufstillstand wahrscheinlich durch eine Lungenembolie ausgelöst, wird so schnell wie möglich mit der thrombolytischen Therapie (Kap. 7.4.2, Kap. 9.5.5) begonnen.

Erfolgszeichen
  • Tastbare Pulse (Karotis, Femoralis)

  • Wiederkehr der Herzaktionen

  • Wiederkehrende Pupillenreaktion

  • Wiedereinsetzen der Spontanatmung

  • Abnehmen der Zyanose.

Beachten

Die Wirksamkeit der Reanimation wird alle 2 min mittels EKG-Analyse überprüft. Im Falle einer geordneten elektrischen Aktivität wird nach Lebenszeichen gesucht. Bei Unsicherheit muss die Reanimation fortgesetzt werden.

Komplikationen bei der Reanimation
  • ReanimationKomplikationen Kieferverletzungen, Lippen- oder Zahnschaden

  • Aufblasen des Magens, Erbrechen (Atemwege nicht freigemacht, Fehlintubation)

  • Rippenfrakturen (ggf. falscher Druckpunkt oder zu starker Druck)

  • Verbrennungen durch Defibrillation (zu wenig Gel)

  • Beendigung oder Abbruch der Reanimation: ausschließlich auf ärztliche Anweisung!

Tipps, Tricks und Fallen

  • Wird ein Herzstillstand direkt beobachtet und zeigt der Rhythmus auf dem Monitor VF oder pVT, evtl. präkordialen Faustschlag, präkordialer Faustschlag versuchen

  • Zeigt der Monitor eine Asystolie auf eventuelle p-Wellen achten – in diesem Fall kann ein externer Schrittmacher erfolgreich sein (bei Asystolie ohne P-Welle ist ein solches pacing erfolglos)

  • Während der Reanimation immer an mögliche reversible Ursachen denken (Abb. 22.3)

  • Reanimationsleitung übernimmt der erfahrenste Helfer (Arzt oder Pflegekraft)! Intubation, medikamentöse Therapie, Venenkatheter (oder intraossärer Zugang) durch Arzt (sofern anwesend)

  • „A und O“ bei Reanimation: keine Hektik, gezieltes, schnelles Arbeiten

  • Alle nicht an der Reanimation Beteiligten aus dem Zimmer schicken

  • Nach erfolgreicher Reanimation Verlegung auf Intensivstation, bei anhaltendem Koma milde therapeutische Hypothermie.

Maßnahmen, wenn nicht reanimiert werden muss
NotfallMaßnahmen Bei normaler Atmung oder bei Tastbarkeit eines Pulses muss zunächst nicht reanimiert, d. h. mit Thoraxkompressionen begonnen werden.
  • Patienten mit erhaltenem Bewusstsein und ausreichender Atmung je nach zugrunde liegender Erkrankung lagern, z. B. Schocklagerung (Kap. 22.4.2)

  • Bewusstlose Patienten mit ausreichender Atmung in stabiler Seitenlage lagern (Abb. 22.1)

  • Bei jedem bewusstseinsgestörtem Patienten BZ kontrollieren

  • Bei Atemnot und vorhandener Sauerstoffquelle O2-Gabe vorbereiten (Nasensonde) und selbstständig durchführen (z. B. 4 l/min mit 100 % Sauerstoff)

  • Regelmäßig Vitalparameter überprüfen: RR, Puls, Sauerstoffsättigung und Bewusstseinslage (mindestens alle 3 min, bis Hilfe kommt)

  • Patienten möglichst nicht alleine lassen, beruhigend und sicher auftreten

  • Evtl. für den Notfall verordnete Medikamente verabreichen, z. B. Nitro-Spray

  • Notfallkoffer und Medikamente des Patienten bereitstellen

  • Verlauf, Maßnahmen und Notfallanamnese dokumentieren.

Schock

Schock

Definition

Akutes, lebensbedrohliches Kreislaufversagen mit Störung der Mikrozirkulation, kritischer Verminderung der Organdurchblutung und Schädigung der Zellfunktion durch mangelnde Sauerstoffversorgung.

Schockformen

Schock kardiogener Schock hypovolämischer Schock vasodilatatorischer
  • Kardiogen: durch Herzinfarkt, Herzbeuteltamponade, Arrhythmien, Myokarditis, primäre Herzinsuffizienz, Lungenarterienembolie

  • Hypovolämisch: durch Blutverluste, Plasma- bzw. Flüssigkeitsverluste (Verbrennungen, Durchfall, Erbrechen, Fistel) oder Flüssigkeitsverschiebungen (Peritonitis, Pankreatitis, Ileus)

  • Vasodilatatorisch: durch allergische Reaktion, durch Sepsis, durch Intoxikation.

Symptome
  • Veränderte Bewusstseinslage (Somnolenz, Koma), Unruhe, Angst, Apathie

  • Tachykardie (Herzfrequenz > 100/min); Niedriger systolischer RR (< 90 mmHg)

  • Feuchtkalte, blassgraue Extremitäten (bei septischem Schock Haut anfangs warm)

  • Zyanose (Vorsicht: bei CO-Vergiftung trügt rosarote Haut!)

  • Gesteigerte Atmung bzw. Hyperventilation bei Sepsis und bei metabolischer Azidose

  • Oligurie (< 25 ml/h).

Diagnostik
  • EKG schreiben (Herzrhythmusstörung, Ausschluss eines Herzinfarkts)

  • Blutentnahme: BB, Gerinnung, Blutgruppe und Kreuzblut, Kreatinin, Elektrolyte, BZ, CK, GOT, LDH, HBDH, Lipase, BGA, Laktat, ggf. Alkohol

    • Evtl. zusätzliche Röhrchen für toxikologische Untersuchungen sicherstellen

    • Evtl. Blutkultur anlegen

  • Rö-Thorax (Lungenödem? Pneumothorax? Hämatothorax? Erguß?)

  • Rö-Abdomen (freie Luft durch Perforation eines Hohlorgans? Ileus?)

  • Sonografie.

Therapie
  • Bei unzureichender Atmung oder Kreislaufstillstand Notruf und kardiopulmonale Reanimation (Kap. 22.4.1)

  • Beseitigung der Schockursache (z. B. Blutstillung, Transfusion)

  • Patienten lagern

    • Beine hochlagern (nicht bei kardialer Insuffizienz und nicht mehr als 45°, sonst Beeinträchtigung der Lungenfunktion)

    • Bei kardiogenem Schock Oberkörper hochlagern (30–45 °C), Beine gleichzeitig nach unten lagern

    • Bei Blutungen an Kopf, Lunge, oberem GI-Trakt: Oberkörper hochlagern

    • Bei Atemnot oder Schmerzen im Bauchraum Lagerung nach Wunsch, z. B. halbsitzende Lagerung bei Atemnot

  • Sauerstoffsonde (2–4 l/min), ggf. Intubation und (NIV-)Beatmung vorbereiten

  • Großlumiger peripher-venöser Zugang zur Volumensubstitution bei hypovolämischem oder vasodilatatorischem Schock

  • Zentralvenöser Zugang für Katecholamintherapie

  • Elektrolytstörungen und Azidose korrigieren.

Pflege
  • Bewusstseinszustand feststellen (Kap. 2.10.1), Aussehen überprüfen (Blässe, Zyanose)

  • RR, Puls und Sauerstoffsättigung messen, EKG-Monitoring

  • Atemfrequenz und Körpertemperatur prüfen

  • Urinausscheidung messen, bilanzieren

  • ZVD messen; ggf. Infusionen und Transfusionen vorbereiten

  • Patienten beruhigen, für Ruhe sorgen

  • Dokumentation.

Spezielle Schockformen
Hypoglykämischer Schock Kap. 12.6.7
Anaphylaktischer Schock

Definition

Schockanaphylaktischer Akute allergische Reaktion auf Medikamente (z. B. auf Antibiotika, Lokalanästhetika, Metamizol, Aspirin, Dextran, Gelatinepräparate), Fremdeiweiße (z. B. Gefrierplasma), Röntgenkontrastmittel, Jod, Insekten- und Schlangengifte.

Symptome
  • Sekunden oder Minuten nach Zufuhr des Allergens: Unruhe, Juckreiz, Niesen, Hautrötung, Hautquaddeln, Schwindel, Angst

  • Dann individuell unterschiedlich:

    • Schüttelfrost, Fieber

    • Übelkeit, Erbrechen, Durchfall

    • Dyspnoe mit Bronchospasmus, Larynxödem

    • Blutdruckabfall, Tachykardie, evtl. Herz-Kreislaufstillstand

    • Evtl. Krampfanfälle, Bewusstlosigkeit.

Therapie
  • Allergenzufuhr sofort stoppen (Infusion, Transfusion, Injektion); i. v. Zugang aber belassen

  • Großlumigen venösen Zugang schaffen (falls nicht vorhanden)

  • Volumenersatztherapie, evtl. mit Druckinfusionen

  • Adrenalingabe: 0,5 mg i. m. (bei Erwachsenen) oder 0,1–1 mg i. v.

    (für den Erfahrenen vorbehalten) nach ärztlicher Anordnung

  • Gabe ggf. nach 10 min wiederholen

  • Glukokortikoide, z. B. Prednisolon® 100–250 mg i. v.

  • Antihistaminikagabe, z. B. Tavegil® 2–4 mg i. v.

  • Bei Bronchospastik Inhalation von Salbutamol (z. B. Ventolin®) bzw. Terbutalin (z. B. Bricanyl®) s. c.

  • Bei Larynxödem Larynxödem evtl. Inhalation von Adrenalin ggf. Intubation oder Tracheotomie/Koniotomie

  • Ggf. Reanimation (Kap. 22.4.1).

Pflege
  • Pflegerisches Handeln wie bei der Reanimation (Kap. 22.4.1)

  • Infusionen, Medikamentengabe, ggf. Intubation vorbereiten

  • EKG schreiben (Herzrhythmusstörung Kap. 3.7.3)

  • Körpertemperatur regulieren (Fieber, Schüttelfrost), z. B. durch Wadenwickel

  • Atmung kontrollieren (Dyspnoe mit Bronchospasmus?)

  • RR, Sauerstoffsättigung und Puls in kurzen Abständen (5 min) messen

  • Dokumentieren.

Septischer Schock
SchockseptischerHäufige Ausgangspunkte: Harnwegs- oder Gallenwegsinfektionen, Peritonitis, Pneumonie, Katheterinfektionen, Tracheostoma. Risikofaktoren: Diabetes mell., große Operationen, Verbrennungen (Kap. 22.4.5), Kachexie, Agranulozytose, Leukämie, Immunsuppression, Malignome, Behandlung mit Glukokortikoiden, Zytostatika.
Symptome
  • Hohes Fieber, Schüttelfrost, Bewusstseinseintrübung

  • Evtl. Hyperventilation

  • Hypotonie, Tachykardie

  • Thrombozytopenie, Verbrauchskoagulopathie

  • Anfangs warme, gut durchblutete Haut, später zyanotische, kalte Haut

  • Evtl. Hautblutungen (punktförmig oder flächig).

Therapie
  • Antimikrobielle Chemotherapie (falls Zeit vor Antibiosestart es erlaubt: Blutkultur, Urinprobe, Sputum, endotracheales Sekret, Drainagenflüssigkeit etc. zur mikrobiologischen Untersuchung aservieren)

  • Großzügige Volumenersatztherapie

  • Sauerstoffzufuhr und kardiovaskuläre Unterstützung durch Gabe von Vasopressoren/Katecholaminen

  • Sanierung des Infektionsherdes als kausale Therapie (Fokussanierung!)

  • Evtl. Gabe von Heparin (Verbrauchskoagulopathie).

Pflege
  • Absolute Bettruhe

  • Bei bestehender Agranulozytose Umkehrisolation

  • Bewusstsein nach Checkliste kontrollieren

  • Flüssigkeitsbilanzierung

  • Evtl. parenterale Ernährung (3 000–4 000 kcal tgl.)

  • Patienten intensiv beobachten und überwachen.

Koma

Definition

KomaZustand tiefster Bewusstlosigkeit, aus dem der Patient durch äußere Reize nicht mehr zu wecken ist, z. B. bei zerebralem Insult, Meningitis, Hirnblutung, Subarachnoidal- oder Hirnmassenblutung, Hirntumoren, Coma diabeticum, Coma hepaticum, Coma uraemicum.

Stadien des Komas

  • 1.

    Bewusstseinsverlust mit gezielten Abwehrreaktionen auf Schmerzreize

  • 2.

    Bewusstseinsverlust mit ungezielten Abwehrreaktionen auf Schmerzreize

  • 3.

    Bewusstseinsverlust ohne Schmerzreaktion, Reflexe noch vorhanden

  • 4.

    Erlöschen der Reflexe, Spontanatmung erhalten

  • 5.

    Keine Reflexe, keine Spontanatmung.

Symptome
  • Haut: Zyanose; Exsikkosezeichen; Schwitzen (z. B. Hypoglykämie); Ikterus, Petechien (z. B. Coma hepaticum); graubräunliche Hautfarbe (Coma uraemicum); Gesichtsrötung (z. B. Hypertonie, Coma diabeticum, Sepsis); Blässe (z. B. Schock, Hypoglykämie)

  • Foetor ex ore: Foetor ex oreAlkohol, Azeton, Harn, Leber, Knoblauch (Alkylphosphate)

  • Atmung

    • Hypoventilation (z. B. bei Intoxikation mit zentral dämpfenden Pharmaka)

    • Hyperventilation (Kap. 2.4.1)

    • Kussmaul-Atmung; Cheyne-Stokes-Atmung (Kap. 2.4.1)

  • Neurologisch

    • Halbseitenlähmung, pos. Babinskireflex (bei umschriebener Hirnschädigung)

    • Tonuserhöhung (z. B. bei Hirnstammläsion)

    • Tonuserschlaffung (z. B. bei Vergiftung durch Barbiturate, Tranquilizer)

    • Muskelfibrillieren (z. B. bei Alkylphosphatvergiftung)

    • Miosis, Mydriasis, Anisokorie.

Diagnostik
  • Fremdanamnese

  • Kontrolle von Atmung, Puls, Sauerstoffsättigung, RR, Temperatur, BZ, evtl. ZVD messen

  • Blutentnahme: BB, Elektrolyte, Transaminasen, Krea, Urea, Kalzium, Eiweiß, BGA, Bilirubin, γ-Globulin, Laktat (Suche nach der Grunderkrankung) oder Verdachtsdiagnose

  • Neurologische Untersuchung

  • EKG, EEG, Rö-Abdomen, Rö-Thorax, Schädel-CT bzw. MRT

  • Evtl. mikrobiologische, toxikologische Untersuchungen.

Therapie
  • Ggf. auf Intensivstation verlegen

  • Ggf. Zentralvenösen Zugang schaffen (Arzt)

  • Monitorüberwachung

  • Azidosekorrektur

  • Volumensubstitution, Elektrolytausgleich; ggf. Beatmung

  • Bei Aspirationsgefahr endotracheale Intubation

  • Korrektur einer Hyper- oder Hypoglykämie

  • Therapie der Grundkrankheit, z. B. Hämodialyse, Insulindauerinfusion.

Pflege
  • Atmung, Puls, Sauerstoffsättigung, RR, Temperatur, BZ regelmäßig überwachen

  • Genaue Flüssigkeitsbilanz (Kap. 2.7.3)

  • Infusionen vorbereiten und ggf. anlegen (Kap. 3.3)

  • Ggf. sorgfältige Pflege der Magenverweilsonde (Kap. 3.6.3)

  • Alle Prophylaxen (Pneumonie-, Dekubitusprophylaxe etc.) durchführen

  • Ruhe und Zeit im Umgang mit dem Patienten; mit dem Patienten sprechen.

Intoxikationen

Symptome
  • Vergiftung IntoxikationBewusstsein, Psyche

    • Somnolenz bis zum Koma (Kap. 22.4.3)

    • Halluzinationen, Euphorie (z. B. Opiatvergiftung)

    • Erregung; u. U. psychotische Zustandsbilder

  • Neurologische Befunde

    • Gesteigerte Schmerzreaktion (z. B. bei Barbituratvergiftung), Krämpfe

    • Paresen, Doppelbilder (z. B. bei Botulismus)

    • Pupillen reaktionslos, Nystagmus

  • Niere: Polyurie, Oligurie, Hämaturie, akutes Nierenversagen

  • Herz-Kreislauf

    • Tachykardie oder Bradykardie

    • Hyper- oder Hypotonus

    • Herz-Kreislaufstillstand

  • Atmung

    • Atemdepression, Hyperventilation, Behinderung der Atmung, z. B. durch Hypersekretion oder Glottis-Ödem

    • Lungenödem (z. B. bei Säuren-, Laugenvergiftung), Zyanose, Atemstillstand

  • Magen-Darm-Trakt, Stoffwechsel

    • Mundtrockenheit (z. B. bei Vergiftungen durch Neuroleptika, Antidepressiva), Erbrechen, Durchfälle, Blutungen

    • Hypoglykämie, Azidose

  • Haut: Zyanose, Rötung, Blässe; Blasenbildung bei Barbituratvergiftung

  • Andere

    • Injektionsnarben, Hauttemperatur (heiß/kalt)

    • Periphere Gefäßerweiterung, Wärmeabgabe ↑ (z. B. bei Alkoholvergiftung).

Diagnostik
  • Anamnese ggf. durch Dritte: z. B. Angehörige, Rettungsdienst

  • Andere Hinweise, z. B. Medikamentenreste, Rückstände in Trinkgefäßen, Erbrochenes, Atemgeruch beachten

  • Blutentnahme: BB, Gerinnung, Blutgruppe, Kreatinin, Elektrolyte, BZ, CK, GOT, LDH, HBDH, Lipase, BGA, ggf. Alkoholspiegel (Kap. 3.7.1)

  • ToxikologieToxikologie: Serum, Mageninhalt, Urin, Sputum auf Giftstoffe untersuchen lassen (Kap. 3.7.1)

  • EKG schreiben (viele Noxen verursachen Herzrhythmusstörungen Kap. 3.7.3)

  • Atmung, Puls, Sauerstoffsättigung, RR, Temperatur, BZ messen und kontrollieren

  • Neurologische Untersuchung (Kap. 19.1)

  • Rö-Thorax (Lungenödem?) (Kap. 3.7.4)

  • Schädel-Notfall-CT (Hirnödem Kap. 3.7.4).

Therapie
  • Vitalfunktionen sichern (Schockbehandlung, evtl. Intubation, Beatmung)

  • Resorptionsverringerung bzw. Giftentfernung – wegen nicht nachgewiesener Wirksamkeit nur noch eingeschränkte Indikationen (Rückfragen an Giftnotrufzentrale siehe unten):

    • Magenspülung: nur bei potenziell lebensbedrohlichen oralen Vergiftungen innerhalb der ersten Stunde nach Aufnahme des Giftes. Bei nicht lebensbedrohlichen Vergiftungen soll keine Magenspülung erfolgen

    • Induziertes Erbrechen durch die Gabe von Ipecacuanha-Sirup: allenfalls bei Aufnahme einer „potenziell toxischen Dosis“ innerhalb der letzten 60 Minuten. Kontraindiziert bei Bewusstlosigkeit, Somnolenz, Vergiftungen mit Laugen, Säuren, Schaumbildnern und Pflanzenschutzmitteln

    • Auslösung des Erbrechens durch Apomorphin, Kochsalzlösungen oder mechanische Reize der Rachenhinterwand ist heute nicht mehr gebräuchlich

  • Entgiftung durch forcierte Diurese, Hämoperfusion oder Hämodialyse

  • Antidottherapie, z. B. Digitalis-Antidot

  • Ggf. temporärer Schrittmacher, z. B. bei Bradykardie durch Digitalisüberdosierung.

Pflege
  • Zugang und Infusion (Vollelektrolytlösung) vorbereiten

  • Monitoring (EKG-Monitor, Sauerstoffsättigung, ggf. automatische Blutdruckmessung) anlegen

  • Bewusstsein, Atmung, Puls, RR engmaschig kontrollieren

  • Körpertemperatur kontrollieren

  • Wachsam sein für jegliche klinische Veränderungen des Patienten (z. B. plötzliche Übelkeit, Erbrechen, Bewusstseinsverlust, Krampfanfall), ggf. rasch Arzt wieder hinzuziehen.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Bei Magen- und Ösophagusperforation ist eine Magenspülung kontraindiziert!

  • Alkylphosphate (dazu gehören viele Insektizide und Pestizide wie Parathion, E 605®) werden gut über die Haut resorbiert → bei entsprechendem Vergiftungsverdacht (starke Schleimsekretion der Atemwege, Knoblauchgeruch) an Selbstschutz denken (Handschuhe, keine Mund-zu-Mund-Beatmung!).

Notrufnummern von Giftinformationszentralen

Berlin 030/1 92 40
Bonn 0228/1 92 40
Erfurt 0361/73 07 30
Freiburg 0761/1 92 40
Göttingen 0551/1 92 40
Homburg (Saar) 06841/1 92 40
Mainz 06131/1 92 40
München 089/1 92 40
Nürnberg 0911/3 98 24 51
Wien (0043)1/43 43 43
Zürich (0041)1/2 51 51 51

Verbrennungen

Komplikationen
  • VerbrennungsschockVerbrennungsschock durch Flüssigkeitsverlust und Toxinfreisetzung, septischer Schock (Kap. 22.4.2)

  • Akutes Nierenversagen

  • Reflektorischer Ileus; evtl. Stressulkus

  • Rauchgasvergiftung, akutes Lungenversagen

  • Herzrhythmusstörungen durch Freisetzung von intrazellulärem Kalium.

Diagnostik
  • Blutentnahmen: BB, Blutgruppe, Eiweiß, Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, GOT, GPT

  • Wundabstriche

  • Verbrennungsbogen erstellen, Schweregrad (Tab. 22.5), Ausdehnung („Neuner Regel Neuner Regel nach Wallace“)

  • RR, Puls, Sauerstoffsättigung, ZVD, Temperatur, EKG, Gewicht.

Therapie/Sofortmaßnahmen
  • Schmerzbekämpfung mit kaltem, aber nicht eiskaltem Wasser (10–20 °C) maximal für 10 min (Gefahr der Unterkühlung!)

  • Großlumiger venöser Zugang

  • Sauerstoffgabe, ggf. Intubation und Beatmung

  • Analgesie mit z. B. Morphium 2,5–10 mg i. v.

  • Evtl. Sedativa zur Beruhigung

  • Volumentherapie: z. B. 3–4 ml Vollelektrolyt Lsg. × kg KG × % verbrannter Körperfläche pro Tag (Beispiel: 4 ml × 70 kg KG × 45 % Fläche = 12 600 ml/24 h), sog. Baxter Regel

  • Sterile Wundabdeckung mit Metallinefolien

  • Blasendauerkatheter zur stdl. Urinbilanzierung

  • Tetanusprophylaxe

  • Lokale chirurgische Maßnahmen (Hautabdeckungen).

Beobachten

  • Patienten auf Schmerzen beobachten

  • Regelmäßig RR, Sauerstoffsättigung, Puls, ZVD, Temperatur, Gewicht kontrollieren, EKG

  • Genaue Flüssigkeitsbilanz.

Pflege
  • Striktes aseptisches/steriles Arbeiten (Kap. 16.1)

  • Infusionen vorbereiten und anlegen (Kap. 3.3)

  • Umkehrisolation überwachen und einhalten

  • Patienten beruhigen, Zeit nehmen

  • Auf Ängste eingehen, ggf. psychologische Hilfe anfordern.

Literaturhinweise

Brokmann and Rossaint, 2010

J. Brokmann R. Rossaint Repetitorium Notfallmedizin 2. Aufl. 2010 Springer-Verlag Heidelberg

Ley, 2011

B. Ley Wiederbelebung Erwachsener. Die neuen ERC-Leitlinien zur Reanimation Die Schwester/Der Pfleger 2 2011 112 121

Lutomsky and Flake, 2011

B. Lutomsky F. Flake Leitfaden Rettungsdienst 5. Aufl. 2011 Elsevier, Urban & Fischer Verlag München

Websites

Giftnotrufzentralen,

Giftnotrufzentralen www.kindergesundheit-info.de/fuer-eltern/kindersicherheit/kin‐dersicherheit06/giftnotruf2/ (letzter Zugriff 18.6.2015)

Informationszentrale,

Informationszentrale gegen Vergiftungen www.meb.uni-bonn.de/giftzentrale/jahres‐bericht99-Dateien/typo3/index.php?id=279 (letzter Zugriff 18.6.2015)

Deutscher,

Deutscher Rat für Wiederbelebung www.grc-org.de

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