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B978-3-437-26164-0.00011-1

10.1016/B978-3-437-26164-0.00011-1

978-3-437-26164-0

Basisdiagnostik der Nierenerkrankungen

[L157]

Urämiesymptome Urämiesymptome

[L190]

DialysePrinzip Dialyseprinzip

[L157]

Symptome und Prognose der Glomerulonephritiden

Tab. 11.5
Symptome Prognose
IgA-Nephropathie (M. Berger) 1–3 Tage nach Infekt der oberen Atemwege: Makrohämaturie, später Mikrohämaturie, Proteinurie, Hypertonie Spontanremission möglich, aber auch Entwicklung zur Niereninsuffizienz
Akute postinfektiöse GN Häufig nach Infektionen, bes. Streptokokken, deutliches Krankheitsgefühl, Hämaturie, leichte Ödeme, Hypertonie, bei 50 % asymptomatischer Verlauf Bei Kindern in 90 % Ausheilung, bei Erwachsenen häufig fortbestehende Urinsymptome
Rapid progressive GN Hypertonie, Proteinurie, rasch progrediente Niereninsuffizienz Bei frühzeitiger Behandlung bessert sich die Nierenfunktion bei 60 %
Chronisch-progrediente GN Chronisches Stadium verschiedener Glomerulopathien, schleichender Verlauf ohne oder geringes Krankheitsgefühl, Erythrozyturie, Proteinurie, Hypertonie Keine Ausheilung, nach Jahren Niereninsuffizienz

Stadien des akuten Nierenversagens

Tab. 11.6
1. Schädigungsphase/Initialphase Dauer: Stunden bis Tage; keine Symptome
2. Phase des manifesten Nierenversagens Dauer: 1–10 Wochen; Oligo-/Anurie, Überwässerung mit Lungenödem, Linksherzinsuffizienz, Hyperkaliämie mit Herzrhythmusstörungen, Kreatinin ↑, Harnstoff ↑, metabolische Azidose, Anämie, Thrombopenie, Abwehrschwäche, Übelkeit, Erbrechen, Stressulkus
3. Phase der Polyurie Dauer: Tage bis Wochen; Rückgang der Urämie, Na+/K+-Verluste, evtl. Dehydratation

Pflege von Menschen mit Erkrankungen der Niere und ableitenden Harnwege

Marianne Schoppmeyer

  • 11.1

    Leitsymptome und Leitbefunde452

  • 11.2

    Diagnostik und Pflege453

  • 11.3

    Medikamente455

  • 11.4

    Erkrankungen456

    • 11.4.1

      Harnwegsinfektion (HWI)456

    • 11.4.2

      Glomerulonephritis457

    • 11.4.3

      Nephrotisches Syndrom458

    • 11.4.4

      Akutes Nierenversagen (ANV), akute Niereninsuffizienz459

    • 11.4.5

      Chronische Niereninsuffizienz461

    • 11.4.6

      Harnsteine (Urolithiasis)462

    • 11.4.7

      Nierenzellkarzinom464

  • 11.5

    Nierenersatztherapie465

    • 11.5.1

      Hämodialyse465

    • 11.5.2

      Peritonealdialyse466

    • 11.5.3

      Nierentransplantation467

Leitsymptome und Leitbefunde

Leitsymptome und ihre wichtigsten SchmerzFlankePolyuriePollakisurieOligurieÖdemNykturieDysurieAnurieDifferenzialdiagnosen

Tab. 11.1
Leitsymptom Definition Wichtige Differenzialdiagnosen
Anurie Harnproduktion < 100 ml/Tag (< 5 ml/h) Akutes Nierenversagen, Harnverhalt
Oligurie Harnproduktion < 500 ml/Tag (< 20 ml/h) Akutes Nierenversagen, Harnverhalt, Exsikkose
Polyurie Harnproduktion > 2 l/Tag Diabetes mellitus, polyurische Phase des akuten Nierenversagens, chron. Niereninsuffizienz, Diabetes insipidus
Pollakisurie Häufiges Wasserlassen kleiner Mengen Zystitis, Urethritis, Prostatahyperplasie
Dysurie Erschwertes Wasserlassen, abgeschwächter Harnstrahl Blasenentleerungsstörung, z. B. Prostataadenom
Nykturie Nächtliches Wasserlassen Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Diuretika
Schmerz im Nierenlager Pyelonephritis, akute Glomerulonephritis
Ausstrahlender Schmerz In Hoden/Schamlippen oder Rücken Nierenkolik, Lumbago
Ödeme Wassereinlagerungen im Gewebe Glomerulonephritis, nephrotisches Syndrom, Niereninsuffizienz, Herzerkrankungen Kap. 7.4

Laborbefunde und ProteinurieMikrohämaturieMikroalbuminurieMakrohämaturieLeukozyturieHämaturieGlukosurieBakteriurieDifferenzialdiagnosen

Tab. 11.2
Laborbefund Definition Wichtige Differenzialdiagnosen
Hämaturie Mikrohämaturie: > 5 Erys/µl Urin, keine Rotfärbung des Urins Harnsteine, Tumoren, Glomerulonephritis, Zystitis, Pyelonephritis, Niereninfarkt, hämorrhagische Diathese, Antikoagulation, Kontamination bei Menstruationsblutung
Makrohämaturie: sichtbare Rotfärbung des Urins
Leukozyturie > 10 Leukos/µl Urin Harnwegsinfekt
Bakteriurie ab 105 Keime/ml im Mittelstrahlurin Asymptomatisch, Harnwegsinfekt
Proteinurie Eiweißausscheidung 30–300 mg/Tag (Mikroalbuminurie) Physiologisch, Frühphase der diabetischen oder hypertensiven Nephropathie, Fieber
< 3 g/Tag Harnwegsinfekt, chron. Glomerulonephritis, Transplantatniere
> 3 g/Tag Nephrotisches Syndrom, EPH-Gestose
Glukosurie < 15 mg/dl Nüchternurin< 30 mg/dl postprandial Diabetes mellitus, tubuläre Nierenerkrankungen, Schwangerschaft

Diagnostik und Pflege

Nephrologie

Diagnostische Maßnahmen in der UrindiagnostikUrinSedimentUrinKulturSzintigrafieNiereSubtraktionsangiografie, digitaleNiereSonografieNephrologieRöntgenNephrologieKreatinin-ClearanceCT (Computertomografie)NephrologieComputertomografie (CT)NephrologieNephrologie (Abb. 11.1)

Tab. 11.3
Ärztliche AnordnungenAufgaben der Pflegenden
Urinuntersuchung
Urinsediment (Leukos, Erys, Eiweiß, Zylinder)Mittelstrahlurin gewinnen (Patient anleiten: nur die mittlere Harnportion wird aufgefangen)
UrinkulturEintauchnährboden (Uricult®) in frischen Mittelstrahlurin tauchen
Kreatinin-Clearance24-Stunden-Urin sammeln: Mind. 1,5–2 l, vor Sammelbeginn Blase entleeren lassen, Patient viel trinken lassen; Größe, Gewicht des Patienten, Sammelperiode und Ausscheidungsmenge auf Begleitzettel vermerken, Teil des gesammelten Urins plus Blutprobe ins Labor
Urinstix/Streifen-SchnelltestPackungsbeilage und Farbfelder auf dem Behälter beachten, Teststreifen trocken lagern
Sonografie
  • Form, Größe, Lage der Nieren

  • Tumor, Steine, Zysten

  • Harnblasenfüllung

  • Restharnbestimmung

Bei Meteorismus am Vortag entblähende Mittel (z. B. Sab simplex®) geben, nur Getränke ohne Kohlensäure zur Blasenfüllung
Röntgen (Leeraufnahme)
  • Kalkhaltige Steine, Nephrokalzinose

  • Lage, Form, Größe der Nieren

Am Vortag abführen
CT
  • Nierengröße? Lage?

  • Raumforderung (Tumor, Abszess, Zyste)

  • Seitengleiche Ausscheidung (Früh-/Spätaufnahme)

  • Beurteilung des Nierenbeckens, Nierenpapillen

  • Harnsteine

Keine speziellen Maßnahmen
Nierenszintigrafie
Seitengetrennte AusscheidungsleistungPatient nach Möglichkeit nüchtern, drei Tage vor Untersuchung keine Kontrastmittelgabe
Digitale Subtraktionsangiografie
Darstellung der NierengefäßePatient nüchtern lassen

Beobachten

  • Beobachtung des Urins (Kap. 2.8.1), Farbe?, Trübung?

  • Miktionsverhalten, Schmerzen?

  • Genaue Flüssigkeitsbilanz

  • Spez. Gewicht bestimmen (niedrig bei Polyurie, hoch bei Oligo-/Anurie)

  • Urinstix Urinstix (Blut, Protein, Nitrit, Leukozyten, Glukose, Leukos, Bilirubin, pH-Wert)

  • RR messen (Hochdruckentwicklung bei Nierenerkrankungen möglich)

  • Gewichtskontrolle (Ödementwicklung?)

  • Ödembildung an Lidern, Unterschenkeln, unten liegenden Körperpartien?

  • Auf Zeichen der Anämie achten (Blässe, Schwäche)

  • Auf urämischen Foetor Foetorurämischer achten (Atemluft des Patienten riecht nach Urin)

  • Fieber messen (Entwicklung einer Urosepsis?).

Medikamente

Medikamente in der SchleifendiuretikumMedikamentNephrologieErythropoetinDiuretikumNephrologie

Tab. 11.4
Substanzen Wichtige Nebenwirkungen Pflegerische Besonderheiten
Diuretika
Thiazide, z. B. Hydrochlorothiazid (Esidrix®), Chlortalidon (Hygroton®) Kalium ↓, Blutzucker ↑, Cholesterin ↑, Harnsäure ↑, Exsikkose, Thromboseneigung
  • Kontrolle von Natrium, Kalium, Kalzium, Kreatinin, Harnsäure, Cholesterin, Glukose

  • Flüssigkeitsbilanz

  • Auf Gelenkbeschwerden achten (Gichtanfall)

  • Auf Kaliummangelzeichen achten (bes. bei digitalisierten Patienten!): Wadenkrämpfe, Muskelschwäche, Darmträgheit, Tachykardie, Rhythmusstörungen

Schleifendiuretika, z. B. Furosemid (Lasix®) Siehe Thiazide, zusätzlich reversibler Hörverlust Siehe Thiazide
K+-sparende Diuretika, z. B. Spironolacton (Aldactone®), Triamteren (Veratide®) Kalium ↑, Gynäkomastie, gastrointestinale Beschwerden
  • Regelmäßige Laborkontrollen siehe Thiazide

  • Auf Herzrhythmusstörungen achten

Andere
Erythropoetin, z. B. Epoetin alfa (Erypo®), körpereigenes, von der Niere produziertes Hormon, regt die Erythrozytenbildung an Einschränkung des Reaktionsvermögens, Bluthochdruck, Krämpfe Blutdruck kontrollieren, sorgfältige Patientenbeobachtung
Andere
Antibiotika Tab. 15.2
Immunsuppressiva Kap. 10.6.2
Cyclophosphamid Tab. 13.2
Antihypertensiva Tab. 8.3

Erkrankungen

Harnwegsinfektion (HWI)

HarnwegsinfektionAnwesenheit infektiöser Erreger im Harntrakt, meist aufsteigende Infektion mit Bakterien der Darmflora. Klinisch werden unterschieden:
  • Asymptomatischer HWI: Bakteriurie ohne Beschwerden, Zufallsbefund

  • Symptomatischer HWI: Bakteriurie mit Beschwerden

  • Zystitis:Zystitis Schmerzhafte Entzündung der Harnblase

  • Pyelonephritis Pyelonephritis, akut oder chronisch: Nierenbecken betroffen.

Ursachen
Harnabflussstörungen, Blasenkatheter, daher nur wenn unbedingt nötig und rasch entfernen, Schwangerschaft, Analgetikaabusus, Diabetes mellitus.
Symptome
  • Urethritis Urethritis/Zystitis: Schmerzen beim Wasserlassen, Pollakisurie, Dysurie, meist kein Fieber, keine Schmerzen im Nierenlager

  • Akute Pyelonephritis: Fieber > 38 °C, Allgemeinbefinden ↓, Flankenschmerz, Klopfschmerz im Nierenlager, Dysurie

  • Chronische Pyelonephritis: Harnabfluss behindert (z. B. vesikourethraler Reflux), Kopfschmerzen, Allgemeinbefinden ↓, dumpfe Rückenschmerzen.

Diagnostik
  • Anamnese, körperliche Untersuchung

  • Urinuntersuchung: Eiweiß, Nitrit, Leukos, evtl. Mikrohämaturie, Bakteriurie ≥ 105/ml im Mittelstrahlurin

  • Urinsediment, Urinkultur zur Keimdifferenzierung mit Antibiogramm

  • Blutabnahme: BB, Entzündungsparameter, Kreatinin, Harnstoff, Kreatinin-Clearance

  • Sonografie, CT mit Kontrastmittel: Harnstau? Beteiligung Nierenparenchym? Abszess? Konkremente?

Therapie
  • Asymptomatische Bakteriurie: Antibiotische Therapie nur bei Schwangerschaft, Immunsuppression, Harnabflussstörung

  • Antibiotika (z. B. Fluorchinolone, Fosfomycin, Nitrofurantoin retard), Korrektur der Therapie abhängig vom Antibiogramm

  • Bei chronischer Pyelonephritis Therapie nach Antibiogramm, evtl. auch parenteral.

Komplikationen
Urosepsis, Steinbildung, paranephritischer Abszess.

Beobachten

  • Flüssigkeitsbilanz

  • Urin (Trübung? Blut? Miktionsfrequenz? Geruch?)

  • Temperatur

  • Schmerzentwicklung.

Pflege
  • Patient viel trinken lassen, Ziel: Ausfuhr > 1 500 ml/Tag

  • Häufige Blasenentleerung anstreben

  • Lokale Wärmeanwendung

  • Bei Fieber/akuter Pyelonephritis Bettruhe

  • Darmtätigkeit regulieren.

Gesundheitsförderung und Prävention
Bei gehäuften Harnwegsinfekten viel trinken, häufig Wasserlassen, nach dem Geschlechtsverkehr Wasserlassen, Aufklärung über richtige Intimhygiene, ggf. Verzehr von Preiselbeer-Produkten, warme Unterwäsche.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Korrekte Uringewinnung, um bakterielle Kontamination zu verhindern Kap. 2.8.1

  • Keine Urinabnahme aus Katheterbeutel

  • Hygieneregeln bei Dauerkatheter unbedingt beachten Kap. 3.6.1

  • Patienten bei Harndrang zu sofortiger Miktion anhalten

  • Patienten aufklären, dass Antibiotika für die gesamte vom Arzt verschriebene Dauer genommen werden müssen, auch bei Abklingen der Beschwerden. Sonst Gefahr der Entwicklung resistenter (= gegen das jeweilige Antibiotikum unempfindlicher) Keime.

Glomerulonephritis

Glomerulonephritis Abakterielle, immunvermittelte beidseitige Entzündung der Glomerula (Nierenkörperchen). Es existieren zahlreiche verschiedene Einteilungen (Tab. 11.5).
Symptome
  • Evtl. Krankheitsgefühl (Kopfschmerzen, Fieber, Schmerzen in der Lendenregion)

  • Hämaturie, Proteinurie

  • Hypertonie

  • Bei chronischer Glomerulonephritis (GN) Zeichen der Niereninsuffizienz.

Diagnostik
  • Anamnese (vorangegangene Infekte? roter Urin?), körperliche Untersuchung

  • Urinsediment: Protein, Erys, Ery-Zylinder (typisch für GN)

  • Blutabnahme: BB, E'lyte, Kreatinin, Harnstoff, BSG, CRP, ASL-Titer (vorausgegangener Streptokokkeninfekt?), Autoantikörper (Autoimmunerkrankung?)

  • Sonografie (Nieren vergrößert?)

  • Nierenbiopsie bei raschem Kreatinin-Anstieg oder Proteinurie > 3,0 g/Tag.

Therapie
  • IgA-Nephropathie: Symptomatisch, ACE-Hemmer oder Sartane

  • Rapid-progressive GN: Kortikosteroide und Cyclophosphamid, Immunsuppressiva, evtl. Plasmapherese, bei akutem Nierenversagen Dialyse

  • Akute postinfektiöse GN: Bettruhe, Kreatinin- und Urinkontrollen, Penicillin bei Streptokokkeninfekt, evtl. Infektionsherd beseitigen (Tonsillektomie), Eiweiß und Na+-Restriktion, bei ausgeprägten Ödemen zusätzlich Flüssigkeitsrestriktion, Antihypertensiva, evtl. Dialyse bei Niereninsuffizienz

  • Rapid progressive GN: Rasche immunsuppressive Therapie, Plasmapherese

  • Chronisch-progrediente GN: Wenig Möglichkeiten: Schonende Lebensführung (Anstrengung, Kälte meiden), später Dialyse, Nierentransplantation

  • Komplikation: Niereninsuffizienz.

Beobachten

  • Flüssigkeitsbilanz (Entwicklung eines Nierenversagens?)

  • Urin (Blut? Trübung? Urinstixkontrolle)

  • Ödementwicklung

  • Kontrolle von Gewicht, RR und Temperatur nach Anordnung.

Pflege
  • Körperliche Schonung, Unterstützung bei der Körperpflege

  • Ernährung: eiweiß- und natriumarm bei Hypertonus, Ödemen und eingeschränkter Nierenfunktion.

Nephrotisches Syndrom

Syndromnephrotisches Störung der glomerulären Basalmembran, die zu massivem Eiweißverlust über die Nieren führt. Häufig bei GN, Diabetes mell. oder Schwangerschaftsgestose.
Symptome
  • Proteinurie > 3 g/Tag, Hypoproteinämie

  • Hypalbuminämische Ödemhypalbuminämisches Ödeme (erst Gesicht, Sprunggelenke, Unterschenkel, später generalisiert), Aszites, Pleuraerguss

  • Hyperlipoproteinämie (Cholesterin ↑, Triglyzeride ↑).

Diagnostik
  • Anamnese (Grunderkrankungen? Vorangegangene Infekte?), körperliche Untersuchung

  • Urinuntersuchung: Urinelektrophorese (Ausmaß der Proteinurie? Welche Proteine gehen verloren?), Kreatinin-Clearance

  • Blutabnahme: BB, Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, BSG, CRP, Serumelektrophorese, Albumin, Gesamteiweiß, Blutfette, Autoantikörper (Suche nach evtl. Grunderkrankung)

  • Sonografie der Nieren (Größe, Struktur)

  • Nierenbiopsie.

Therapie
  • Körperliche Schonung

  • Eiweiß- und kochsalzarme Diät

  • Diuretika zur Ödemausschwemmung, auf Kalium- und Natriumspiegel achten, Flüssigkeitsbilanzierung

  • Therapie einer Hypercholesterinämie (Kap. 12.7) und einer Hypertonie (Kap. 8.4.1)

  • Evtl. immunsuppressive Therapie mit Kortikosteroiden, Cyclosporin.

Komplikationen
Infektneigung durch Immunglobulinverlust, Thromboseneigung durch Verlust von gerinnungshemmenden Faktoren (Antithrombin III), Niereninsuffizienz.

Beobachten

  • Flüssigkeitsbilanz Kap. 2.7.3

  • Auf Ödementwicklung achten (zunächst Lid- und Gesichtsödeme, später generalisiert mit Aszites, Pleuraergüssen)

  • Kontrolle von Gewicht, Puls und RR

  • Atmung wegen möglicher Pleuraergüsse, Lungenödem.

Pflege
  • Körperliche Schonung

  • Eiweiß- und kochsalzarme Diät

  • Thromboseprophylaxe wegen erhöhter Thromboseneigung wichtig (Kap. 2.2.10)

  • Flüssigkeitsrestriktion (Menge nach ärztlicher Anordnung).

Akutes Nierenversagen (ANV), akute Niereninsuffizienz

Plötzlicher Ausfall der Nierenfunktion, meist reversibel.Nierenversagenakutes
Ursachen und Einteilung
  • Prärenal (60 %): Verminderte Durchblutung der Nieren, z. B. bei Volumenmangel, Schock, Sepsis, hepatorenalem Syndrom

  • Renal (35 %): Tubulusnekrose bei Glomerulonephritis, durch nephrotoxische Medikamente, Röntgenkontrastmittel, Hämolyse, Myolyse

  • Postrenal (5 %): Abflussbehinderung innerhalb der ableitenden Harnwege, z. B. Harnstein, Tumor, Prostatavergrößerung, Medikamente (Anticholinergika, Neuroleptika).

Symptome
Stadien-Einteilung des akuten Nierenversagens (Tab. 11.6).
Diagnostik
  • Anamnese: Medikamente? Intoxikation? Operation?

  • Körperliche Untersuchung: Bewusstsein, Hautkolorit, Ödeme, Nierenklopfschmerz, Blasenfüllung, RR

  • Urinuntersuchung: Ausscheidungsmenge, spez. Gewicht (Aussage über Konzentrationsfähigkeit der Niere), Urinsediment (Proteinurie, Leukozyturie, Hb, Myoglobin), Kreatinin-Clearance

  • Blutabnahme: BB (Anämie, Hämolyse?), Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, Kreatinin-Clearance, BSG, CRP, BZ, BGA (Azidose?), Serumelektrophorese, CK, LDH (Myolyse?)

  • EKG (Rhythmusstörungen, Hyperkaliämiezeichen?)

  • Bildgebende Verfahren: Sonografie (Größe, Blasenfüllung), Doppler-Sonografie (Durchblutungsstörung der Niere?), CT (Abflusshindernis?).

Therapie
  • Behandlung der Grunderkrankung bzw. auslösende Ursache ausschalten, Schocktherapie

  • Evtl. parenterale Ernährung

  • Elektrolytkorrektur

  • Bei Infektion frühzeitig Antibiotika

  • Dialyse bei klinischen Urämiesymptomen, Kreatinin 4–6 mg/dl oder Harnstoff 120–140 mg/dl.

Komplikationen
Lungenödem, Pleuraergüsse, Herzrhythmusstörungen durch Elektrolytentgleisung, Perikarditis, Enzephalopathie, Somnolenz, hämorrhagische Gastritis, Blutungen.

Beobachten

  • Ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz (Kap. 2.7.3): Einfuhr (Richtwert) = Ausfuhrmenge des Vortages + 600 ml

  • Tgl. Gewichtskontrolle

  • Blutzuckerkontrolle

  • Puls (Rhythmusstörungen?), Blutdruck, Atmung (Lungenödem?), Temperatur (2× tgl.)

  • Auf Urämiesymptome achten (Abb. 11.2).

Pflege
  • Ernährung: ausreichende Kalorienzufuhr (20–30 kcal/kg/Tag)

  • Infektionsprophylaxe bei venösen Zugängen und Urinableitung, möglichst kein Blasendauerkatheter

  • Sorgfältige Mundpflege, häufiges Ausspülen bei Durstgefühl

  • Regelmäßige Hautpflege bei Juckreiz.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Patienten sind meist unruhig und ängstlich → engmaschig betreuen

  • Bei Ausscheidung < 50 ml/h sofort den Arzt verständigen.

Chronische Niereninsuffizienz

Niereninsuffizienzchronische Langsam fortschreitende Nierenfunktionsstörung mit Ausbildung einer Urämie.
Häufige Ursachen sind Diabetes mellitus, Glomerulonephritis, chronische Pyelonephritis, interstitielle Nephritis, Hypertonie, Zystennieren.
Diagnostik
  • Anamnese, körperliche Untersuchung: Urämiesymptome (Abb. 11.2)

  • Urinuntersuchung: Sediment, Kultur, spez. Gewicht, Glukose, Kreatinin-Clearance

  • Blutabnahme: BB, Elektrolyte, Phosphat, Kreatinin, Harnstoff, BZ, BGA

  • Bildgebende Verfahren: Sonografie (Zysten? Schrumpfniere? Harnstau?), Angio-CT (Nierenarterienstenose?).

Therapie
  • Behandlung der Grunderkrankung, kardiovaskuläre Risikofaktoren ausschalten (Gabe von Statinen)

  • Symptomatische Behandlung von Hypertonie (ACE-Hemmer), Ödemen, Anämie (Erythropoetin), Azidose (Bikarbonat), renaler Osteopathie (kalziumhaltige Phosphatbinder)

  • Flüssigkeitszufuhr auf 2,0 bis 2,5 l erhöhen, evtl. Schleifendiuretika, Flüssigkeitsbilanz

  • Dosisreduktion renal ausgeschiedener Medikamente, nephrotoxische Medikamente absetzen (z. B. Aminoglykoside, Analgetika)

  • Regelmäßige Kreatinin- und Elektrolytkontrollen

  • Konsequente Infektbehandlung

  • Dialysevorbereitungen treffen (Shunt anlegen), Dialyseindikation stellen

  • Evtl. Transplantation (Kap. 11.5.3) planen.

Beobachten

  • Flüssigkeitsbilanz: Ausfuhrziel 2,5 l/Tag

  • Entwicklung von Urämiesymptomen (Abb. 11.2) und Infektzeichen

  • Entwicklung von Überdosierungssymptomen renal eliminierter Medikamente (z. B. Digoxin Kap. 7.3)

  • Vitalzeichen (RR, Puls, Atmung, Temperatur) kontrollieren, Häufigkeit in Abhängigkeit vom Krankheitsstadium (Arztanordnung).

Pflege
  • Schonende Lebensführung unterstützen (regelmäßige Mahlzeiten)

  • Flüssigkeits- und Kochsalzzufuhr je nach Ausscheidung, Ödemen und RR

  • Ernährung ≥ 2 000 kcal/Tag

  • Psychische Unterstützung bei Unabwendbarkeit der Dialyse.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Auch Angehörige über Diätvorschriften und ggf. Flüssigkeitsbeschränkung informieren

  • Unterarmgefäße für evtl. spätere Shuntanlage schonen, d. h. keine Blutentnahmen oder Injektionen.

Harnsteine (Urolithiasis)

Urolithiasis Harnstein Bildung von einzelnen oder multiplen Konkrementen in der Niere oder den ableitenden Harnwegen aufgrund einer Übersättigung des Harns an steinbildenden Substanzen z. B. bei Hyperkalzämie. Begünstigend wirken HWI, Harnstau, Dursten u. a.
Harnsteinarten: Kalziumoxalatsteine (75 %)Kalziumoxalatstein , Infektsteine (10 %), Uratsteine Harnsäurestein (5 %), Kalziumphosphatstein Kalziumphosphatsteine (5 %), Zystinstein Zystinsteine (selten).
Symptome
Erst wenn der Stein in Richtung Blase abgeht und den Harnleiter irritiert.
Harnleiterkolik Harnleiterkolik:
  • Starke Schmerzen, in Rücken, Hoden oder Schamlippen ausstrahlend

  • Übelkeit, Erbrechen, Stuhl- und Windverhalt (reflektorischer Subileus)

  • Unruhe, Bewegungsdrang

  • Mikro- oder Makrohämaturie, evtl. Koagelbildung

  • Abgang von Harngries (kleinste Konkremente).

Diagnostik
  • Anamnese (rezidivierende Harnwegsinfekte, bekanntes Steinleiden)

  • Urinuntersuchung: Erys, Leukos, Bakterien, pH-Wert, spez. Gewicht, Eiweiß, Zystin

  • Urinbilanzierung auf Kalzium, Harnsäure, Oxalat, Phosphat, Zystin

  • Blutabnahme: BB, Elektrolyte (inkl. Kalzium und Phosphat), Harnsäure, Kreatinin, Bikarbonat, Parathormon

  • Bildgebende Verfahren: Rö-Abdomen (80 % aller Steine stellen sich dar), Sonografie (Steindarstellung, Harnaufstau), CT oder Urografie (Darstellung der Obstruktion)

  • Analyse abgegangener Steine.

Beobachten

Urin sieben, um abgehende Steine für spätere Analyse aufzufangen.

Therapie
  • Hohe Flüssigkeitszufuhr, Wärme, Bewegung, dann evtl. spontaner Steinabgang

  • Bei Harnleiterkolik Analgetika (kein ASS bei geplanter ESWL), evtl. Spasmolytika

  • Bei V. a. Harnwegsinfekt Antibiotikatherapie (Urosepsisgefahr)

  • Bei ausbleibendem Steinabgang aktive Maßnahmen:

    • Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie Stoßwellenlithotripsie (ESWL) (ESWL): Stein sonografisch orten und durch Stoßwellen gezielt zertrümmern, in 90 % der Fälle erfolgreich

    • Perkutane Nephrolitholapaxie, perkutane Nephrolitholapaxie: Nierenbecken wird perkutan endoskopiert, Nierenbeckensteine mit Spezialinstrumenten entfernt

    • Ureteroskopie Ureteroskopie: Entfernung mit transurethral eingeführten mechanischen Hilfsmitteln wie Zange, Körbchen.

Komplikationen
Harnwegsinfektion, Urosepsis Urosepsis.
Pflege
  • Viel trinken (ca. 2,5 l/Tag)

  • Zum Herumlaufen und Treppensteigen animieren

  • Temperatur kontrollieren (Infektentwicklung?).

Gesundheitsförderung und Prävention
Ohne Steinprophylaxe entwickeln 50 % der Patienten erneut Harnsteine. Prophylaktische Maßnahmen sind:
  • Viel trinken, abendliches Trinken beugt einer zu starken Konzentration des Urins in der Nacht vor

  • Gewichtsnormalisierung

  • Diät: wenig Fleisch und Wurst, kochsalzarm, kaliumreich

  • Je nach Steinzusammensetzung:

    • Harnsäuresteine: Purinarme Ernährung, Urin-pH von 6,5–7 anstreben

    • Oxalathaltige Steine: Meiden oxalatreicher Nahrungsmittel wie schwarzer Tee, Kakao, Spinat, Rhabarber, Nüsse

    • Kalziumhaltige Steine: Keine kalziumarme Ernährung wegen Osteoporoserisiko.

Nierenzellkarzinom

Nierenzellkarzinom KarzinomNierenzell- Ausgehend Hypernephrom vom Epithel der Nierentubuli oder Sammelrohre (auch: Hypernephrom).
Metastasen: Lunge, Knochen, Leber, Gehirn.
Symptome
Es gibt keine Frühsymptome, häufig sonografischer Zufallsbefund.
  • Meist schmerzlose Hämaturie

  • Anämie, BSG ↑

  • Flankenschmerzen

  • Gewichtsverlust, Müdigkeit, Schwäche, unklares Fieber

  • Varikozele des linken Hodens

  • Paraneoplastische Syndrome (Tab. 13.1): Hyperkalzämie, Hypertonie, Polyglobulie.

Diagnostik
  • Anamnese, körperliche Untersuchung (palpabler Tumor?)

  • Urinuntersuchung: Erys, Zytologie des Sediments

  • Blutabnahme: BB, E'lyte (Kalzium?), BSG, Kreatinin, Harnstoff

  • Bildgebende Verfahren: Farb-Doppler-Sonografie, Angio-CT

  • Metastasensuche: Lunge (Röntgen-Thorax), Knochen (Skelettszintigrafie), Leber (CT), Gehirn (CT).

Therapie
  • Nephrektomie Nephrektomie mit Entfernung von Nebennieren, Harnleiter, Lymph- und Blutgefäßen

  • Chirurgische Sanierung einzelner Fernmetastasen (Lunge, Leber, Knochen)

  • Symptomatisch:

    • Schmerzen: Analgetika, Spasmolytika, Sedativa

    • Anämie: Bluttransfusionen, Erythropoetin

    • Übelkeit und Erbrechen: Antiemetika, Elektrolytsubstituierung

    • Fieber: Antipyretika

  • Palliativ: Angiogenese-Inhibitoren (z. B. Bevacizumab), Tyrosinkinasehemmer (z. B. Sorafenib), Interferon-alpha (Tab. 14.3).

Pflege
  • Prä- und postoperative Pflege (Kap. 16.2, Kap. 16.3):

    • Mobilisation

    • Wundgebiet beobachten (Gefahr von Nachblutungen)

    • Regelmäßiger aseptischer Verbandswechsel

    • Versorgen der postoperativen Drainagen

  • Hilfe bei der Körperpflege

  • Dekubitus-, Pneumonie-, Thromboseprophylaxe

  • Darmtätigkeit regulieren, Ileusgefahr (besonders bei Gabe von Opiaten)

  • Ernährung zunächst parenteral oder über Sonde (reichlich Flüssigkeit, Elektrolytverlust ausgleichen), Flüssigkeitsbilanz

  • Wunschkost, leicht verdaulich, kalorienreich.

Beobachten

  • Ein- und Ausfuhrkontrolle

  • Urin (Farbe, Trübung)

  • Miktionsbeschwerden

  • Puls, RR, Atmung, Temperatur, Aussehen (Ödeme, Blässe).

Nierenersatztherapie

Hämodialyse

Nierenersatztherapie

Prinzip der Hämodialyse

Hämodialyse DialyseÜber eine semipermeable Membran werden dem Körper Wasser und harnpflichtige Substanzen (Kreatinin, Harnstoff, Urämietoxine) entzogen, Störungen im Elektrolyt- sowie im Säure-Basen-Haushalt werden korrigiert. Der Austausch an der Membran geschieht außerhalb des Körpers entlang eines Konzentrationsgefälles zwischen Blut und isotoner Dialysatflüssigkeit. Dieses Konzentrationsgefälle wird maschinell aufrechterhalten. Dem Patienten wird in einem kontinuierlichen Verfahren einerseits Blut entnommen, andererseits sein gereinigtes Blut wieder zugeführt (Abb. 11.3). Dazu wird ihm in einer kleinen Operation ein arterio-venöser Shuntarterio-venöser Shunt am Unterarm angelegt, der bei jeder Dialyse punktiert wird. Eine Dialysesitzung dauert – abhängig von der verbliebenen Nierenrestfunktion – 4–8 Stunden und muss in der Regel 3× pro Woche erfolgen.

Indikationen
  • Terminalstadium der chronischen Niereninsuffizienz (Kap. 11.4.5)

  • Als überbrückende Maßnahme in der oligo-anurischen Phase des akuten Nierenversagens (Kap. 11.4.4)

  • Intoxikation mit dialysablen Giften

  • Kardial bedingte Überwässerungszustände.

Komplikationen
  • Shunt-Verschluss oder -infektion

  • Blutdruckabfall durch zu hohen Wasserentzug

  • Hypertonie und Überwässerung bei unkontrollierter Flüssigkeitsaufnahme im dialysefreien Intervall

  • Herzrhythmusstörungen (Folge einer Kaliumstörung)

  • Dysäquilibrium-Syndrom: schneller Harnstoffentzug kann Hirnödem verursachen → Kopfschmerz, Schwindel, Bewusstseinsstörungen

  • Hepatitisinfektion (Prophylaxe: Schutzimpfung).

Pflege
Die Betreuung des Patienten während der Dialyse ist speziell ausgebildeten Pflegenden vorbehalten. Für die allgemeine Betreuung von Dialysepatienten gilt:
  • Auf psychische Probleme aufgrund der belastenden Lebenssituation achten und eingehen

  • Überwachen von RR (keine RR-Messungen am Shuntarm), Gewicht

  • Keine komprimierenden Verbände, keine enge Kleidung (Gummibündchen) am Shuntarm

  • Kalium- und phosphatarme Diät, geliefertes Essen kontrollieren

  • Trinkmenge richtet sich nach verbleibender Urinausscheidung.

Peritonealdialyse

Prinzip der Peritonealdialyse

PeritonealdialyseNach einer operativen Implantation eines PD-Katheters (Tenckhoff-Tenckhoff-Katheter Katheter) in die Bauchhöhle, wird eine Glukoselösung in den Bauchraum eingebracht. Das Peritoneum wird als natürliche Dialysemembran genutzt. Nach einer Verweilzeit von ca. 3–4 Stunden, wird die verbrauchte Lösung aus dem Bauchraum abgelassen und durch frische Lösung ersetzt. Während der Verweilzeit treten die harnpflichtigen Substanzen sowie Wasser in das Dialysat über. Hierbei wird das Prinzip der Osmose genutzt. Die Peritonealdialyse ist ein Heimdialyse DialyseHeim- Heimdialyseverfahren, bei dem die Dialysepatienten die Peritonealdialyse selbstständig zu Hause oder an anderen Orten durchführen. Die Befähigung hierzu erlangen sie während einer Schulungsphase zu Beginn ihrer Dialysebehandlung.

Indikationen
Terminales Stadium der chronischen Niereninsuffizienz (Kap. 11.4.5), insbesondere alle Dialyse-Patienten, denen die Herz-Kreislauf-Belastung unter Hämodialyse Probleme bereitet, z. B. Patienten mit Arteriosklerose oder Herzinsuffizienz.
Kontraindikationen
  • Hernien

  • Schwere Lungenfunktionsstörungen (z. B. COPD Kap. 9.5.1)

  • Ausgedehnte Bauchoperationen (Verwachsungen im Bauchraum)

  • Entzündliche Darmerkrankungen (z. B. Divertikulitis Kap. 10.8.4).

Komplikationen
Die Komplikationsrate der Peritonealdialyse ist mit der Einführung moderner PD-Systeme erheblich gesunken. Komplikationen sind:
  • Peritonitis (Bauchfellentzündung)

  • Exit-site-Exit-site-Infekt Infekte (Infektion an der Katheteraustrittsstelle), Tunnelinfekte entlang des Katheters

  • Hernien

  • Ein- und Auslaufprobleme.

Pflege
  • Katheteraustrittsstelle alle zwei Tage verbinden, auf Zeichen einer Infektion achten

  • RR und Gewicht nach Anordnung kontrollieren.

Nierentransplantation

Nierentransplantation TransplantationNiere Die Nierentransplantation ist neben der Hämo- und Peritonealdialyse das dritte Nierenersatzverfahren. Sie bietet dem Patienten das größtmögliche Maß an Rehabilitation. Transplantierte können i. d. R. wieder uneingeschränkt am Berufsleben, an sportlichen Aktivitäten und am Familienleben teilnehmen.
Grundlage für eine erfolgreiche Transplantation ist eine maximale Gewebeübereinstimmung zwischen Spender und Empfänger.
Transplantationsarten
  • Spenderniere Spenderniere von Hirntoten, z. B. nach einem Unfall

  • Spenderniere von lebenden Spendern, z. B. nahe Verwandte.

Indikation
Terminales Stadium der chronischen Niereninsuffizienz (Kap. 11.4.5).
Kontraindikation
  • Schwere Erkrankungen, die nicht im Zusammenhang mit der Niereninsuffizienz stehen, z. B. Tumorerkrankungen, Herzerkrankungen

  • Chronische Infektionen, z. B. Tuberkulose

  • Schwere Arteriosklerose

  • Systemerkrankungen, z. B. Plasmozytom, Kollagenosen.

Durchführung
  • Zur Vorbereitung einer Transplantation ist eine umfangreiche Diagnostik erforderlich

  • OP-Vorbereitung (Kap. 16.2)

  • Operation: Spenderorgan wird extraperitoneal in der Fossa iliaca platziert und mit Empfängergefäßen und Ureter verbunden

  • OP-Nachsorge (Kap. 16.3).

  • Ab OP beginnt lebenslange Immunsuppression (z. B. Glukokortikoide, Ciclosporin A, Tacrolimus, Interleukin 2-Rezeptorantagonist).

Komplikationen
Neben den allgemein möglichen postoperativen Komplikationen (Kap. 16.3.4) gibt es bei Transplantationen einige Besonderheiten:
  • Gefäßkomplikationen des Transplantats (Thrombose, Stenose, Blutungen)

  • Harnleiterstenose, -nekrose, -leckage

  • Lymphgefäßkomplikationen (Lymphozele, Lymphödem)

  • Folgen der immunsuppressiven Therapie: Infektionen, Nebenwirkungen der Medikamente (z. B. Hypertonie, Osteoporose, Nephrotoxizität), Hauttumoren.

Pflege
Nach der postoperativen Versorgung des Patienten auf einer Intensivpflegestation:
  • Bei der Versorgung Mundschutz tragen und die strengen Hygienerichtlinien (Kap. 1.8) einhalten

  • Unterstützung bei allen Einschränkungen und Durchführung von Prophylaxen soweit erforderlich

  • Psychische Unterstützung, Patienten nach Transplantation haben große Angst vor einem Versagen des Organs. Auch bei Verdacht Ruhe und Besonnenheit bewahren. Fast alle Komplikationen der Transplantation, insbesondere eine beginnende Abstoßung, sind heute beherrschbar

  • Auf Zeichen einer beginnenden Abstoßung achten:

    • RR-Anstieg, Fieber (evtl. Schüttelfrost)

    • Harnmenge nimmt ab, Anstieg von Kreatinin, Harnstoff

    • Schmerzen im Bereich des Transplantats

  • Absolut regelmäßige Einnahme von Immunsuppressiva erforderlich.

Beobachten

  • Kontrolle von RR und Temperatur nach Anordnung

  • Tgl. Kontrolle des Körpergewichts

  • Ein- und Ausfuhrbilanz.

Literaturhinweise

Gerpheide, 2015

K. Gerpheide Hämodialyse – immer sicher und gut versorgt Heilberufe 3 2015

Lindner U, 2014

U. K. Lindner Überschwemmung im Körper. Die wichtigsten Funktionen und Erkrankungen der Niere im Überblick Pflegezeitschrift 12 2014 760 764

Website

Bundesverband Niere e

Bundesverband Niere e. V. www.bundesverband-niere.de

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