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B978-3-437-26164-0.00008-1

10.1016/B978-3-437-26164-0.00008-1

978-3-437-26164-0

Übungen zum Gefäßtraining Gefäßtraining

[L138]

Tiefe Beinvenen

[L157]

Medikamente bei Vasodilatator Sympatholytikum Faktor Xa-Hemmer Sartane MedikamentGefäßerkrankungen Kalziumantagonist Heparin Gerinnungshemmer CumarinAngiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) ACE-Hemmer Betablocker Gefäßerkrankungenβ-Blocker

Tab. 8.3
Substanzen Wichtige Nebenwirkungen Pflegerische Besonderheiten
Diuretika → vermehrte Urinausscheidung Tab. 11.4
β-Blocker → Verminderung des Herzminutenvolumens
Metoprolol (Beloc®), Atenolol (Tenormin®), Propanolol (Dociton®) Bradykardie, AV-Block, Hypoglykämie bei Diabetikern, Verschlechterung einer AVK, Erhöhung des Atemwegswiderstandes Pulskontrollen (evtl. Monitoring), Blutzuckermessung mindestens 1× tgl. bei Diabetikern
Kalziumantagonisten → Gefäßerweiterung
Nifedipin (Adalat®), Diltiazem (Dilzem®) Herzrhythmusstörungen, Flush, Kopfschmerzen, Hitzegefühl, Knöchelödeme, Übelkeit, Appetitlosigkeit Blutdruck- und Pulskontrollen, evtl. Obstipationsprophylaxe
ACE-Hemmer → Blockierung der Angiotensin Converting Enzyms
Captopril (Lopirin®), Enalapril (Xanef®), Ramipril (Vesdil®) Reizhusten, Schwindel, gastrointestinale Störungen, Hyperkaliämie (keine Kombination mit kaliumsparenden Diuretika) Auf Hyperkaliämie achten: Parästhesien, Obstipation, Arrhythmien, Muskelschwäche?
Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB, Sartane, AT1-Blocker) → Hemmen Angiotensin II am AT1-Rezeptor
Candesartan (Blopress®), Olmesartan (Olmetec®), Einsatz bei Unverträglichkeit von ACE-Hemmern Selten Kopfschmerzen, Müdigkeit, Hyperkaliämie, gastrointestinale Störungen, Kreatinin ↑, Leberfunktionsstörungen Auf Kaliummangel achten: Arrhythmien, Muskelschwäche, Parästhesien, ObstipationBei Kreatinin ↑: Dosisreduktion oder Wirkstoffwechsel erforderlich
Sympatholytika → Hemmung der Sympathikuswirkung
Clonidin (Catapresan®) Sedierung, Bradykardie, Mundtrockenheit, orthostatische Hypotonie, RR-Steigerung zu Beginn, Clonidin nicht plötzlich absetzen (→ starker RR-Anstieg) Puls-/RR-Kontrolle; Mundpflege (häufig ausspülen lassen)
Vasodilatatoren → Gefäßerweiterung durch direkte Wirkung auf die glatte Muskulatur
Dihydralazin (Nepresol®) Tachykardie, Angina pectoris, Müdigkeit, Depression, Diarrhö, Inappetenz, verstopfte Nase, Kopfschmerz Pulskontrolle, Befinden erfragen
Medikamente zur Hypotoniebehandlung
Sympathikomimetika (Effortil®) Vasokonstriktion, Stimulation der Herztätigkeit, Miktionsstörungen bei Prostataadenom Pulskontrolle, Miktionsstörungen erfragen
Medikamente zur Hemmung der Blutgerinnung
Heparin, unfraktioniert (Heparin-Natrium®, Liquemin®)Heparin, niedermolekular Nadroparin (Fraxiparin®), Enoxaparin (Clexane®) Blutungen, heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT), selten Haarausfall, bei langer Therapie Osteoporose Antidot: Protamin (NW: RR-Abfall, Blutungen); Kontrolle von PTT, PTZ, Transaminasen; Patient informieren und beobachten, auf Blutungszeichen achten
Cumarin (= Phenprocoumon) (Marcumar®, Falithrom®) Blutungen, Haarausfall, Unverträglichkeitsreaktionen, Hepatitis, Hautnekrosen Kontrolle von Quick/INR, auf Blutungszeichen achten, keine i. m.-Injektionen, Cumarinausweis, genaue Information des Patienten, Ernährungsberatung
Faktor Xa-HemmerFondaparinux (Arixtra®), neue orale Antikoagulanzien (NOAK) Rivaroxaban (Xarelto®) Je nach Substanz Leberfunktionsstörungen, gastrointestinale Beschwerden, Thrombozytopenie Gerinnungsmonitoring nur bei Niereninsuffizienz notwendig
Fibrinolytika zur Lysetherapie Tab. 7.3

Einteilung der Hypertonie

Tab. 8.4
Kategorie Systolisch [mmHg] Diastolisch [mmHg]
Optimal < 120 und < 80
Normal 120–129 und/oder 80–84
Hochnormal 130–139 und/oder 85–89
Hypertonie Grad 1 140–159 und/oder 90–99
Hypertonie Grad 2 160–179 und/oder 100–109
Hypertonie Grad 3 ≥ 180 und/oder > 110
Isolierte systolische Hypertonie ≥ 140 und < 90

Stadien der pAVK nach Fontaine

Tab. 8.5
I Keine Beschwerden, aber nachweisbare Veränderungen (Stenose, Verschluss)
II Claudicatio intermittens
a – schmerzfreie Gehstrecke > 200 m
b – schmerzfreie Gehstrecke < 200 m
III Ruheschmerz in Horizontallage
IV Ruheschmerz, Ulkus/Nekrose/Gangrän

Stadien der chronisch-venösen Insuffizienz

Tab. 8.6
Einteilung Definition Therapie und Pflege
Stadium I Varikosis ohne Hautveränderungen Kap. 8.6.1
Stadium II Verhärtung von Haut/Unterhaut, rot-bräunliche Hyperpigmentierung der Haut, Stauungsdermatitis mit Juckreiz, weißfleckige Atrophie, zyanotische Hautfarbe Kompressionsstrümpfe Klasse II; evtl. chirurgische oder sklerosierende Maßnahmen
Stadium III Ulcus cruris venosum, meist oberhalb des Innenknöchels Wundbehandlung: Entfernung von Nekrosen und Reinigung des Ulcus, z. B. mit Hydrokolloidverbänden (Kap. 3.10.8), danach Kompressionsverband

Pflege von Menschen mit Gefäßerkrankungen

Marianne Schoppmeyer

  • 8.1

    Leitsymptome und Leitbefunde364

  • 8.2

    Diagnostik364

  • 8.3

    Medikamente365

  • 8.4

    Blutdruckabweichungen367

    • 8.4.1

      Hypertonie367

    • 8.4.2

      Hypotonie369

  • 8.5

    Erkrankungen der Arterien370

    • 8.5.1

      Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)370

    • 8.5.2

      Akuter Verschluss einer Extremitätenarterie372

    • 8.5.3

      Aortenaneurysma373

  • 8.6

    Erkrankungen der Venen374

    • 8.6.1

      Varikosis374

    • 8.6.2

      Chronisch-venöse Insuffizienz (CVI)375

    • 8.6.3

      Thrombophlebitis376

    • 8.6.4

      Tiefe Venenthrombose376

  • 8.7

    Lymphödem379

Leitsymptome und Leitbefunde

Leitsymptome bei UlcuscrurisBeinschwellungÖdemBein-Gefäßerkrankungen

Tab. 8.1
Symptom Wichtige Differenzialdiagnose
Beinschwellung, Ödem Rechtsherzinsuffizienz, Beinvenenthrombose, Varikosis, Zustand nach Venenentnahme (z. B. für Bypass-Versorgung), Lymphödem, Muskelriss, Bakerzyste, Paresen
Beinulkus (mindestens bis auf die Lederhaut reichender Hautdefekt) AVK, chron.-venöse Insuffizienz, postthrombotisches Syndrom

Diagnostik

Diagnostische Maßnahmen bei Subtraktionsangiografie, digitaleintraarterielle (DSA) Phlebografie Gehtest Faustschlussprobe BlutdruckmessungBlutdruck (RR)Monitoring, ambulantesAngiografieinterventionelleGefäßerkrankungenSchellong-Test

Tab. 8.2
Ärztliche Anordnungen Aufgaben der Pflegenden
Blutdruck-Messung Im Liegen und Sitzen an beiden Armen messen, Arm auf Herzhöhe lagern, Manschette etwa 30 mmHg über den verschwindenden Radialispuls aufpumpen und langsam Druck ablassen (ca. 2 mmHg/s), keine Luft nachpumpen
Ambulante 24-Stunden-Blutdruck-Messung (ABDM) Blutdruckmanschette am Oberarm misst in festgelegten Intervallen den Blutdruck, Aufzeichnung durch kleines am Gürtel zu tragendes Gerät
Schellong-Test (zum Nachweis einer orthostatischen Hypotonie) Patient muss 10 min liegen und dann 10 min stehen, wiederholte Blutdruck- und Pulsmessungen im Abstand von einer Minute
Gehtest Messung der maximalen Strecke, die ohne Schmerzen gegangen werden kann; Standardisierung mittels Laufband
Dopplerdruck-Messung Blutdruckmessung an beiden Oberarmen und distalen Unterschenkeln (Knöchel) im Liegen nach 15-minütiger Ruhephase, Knöchel-Arm-Index sollte > 0,9–1,2 sein
Lagerungsprobe nach Ratschow Patient liegt auf dem Rücken mit senkrecht erhobenen Beinen, kreiselt 2 min mit den Beinen (bei AVK Abblassung und Schmerzen). Dann setzt sich der Patient auf und lässt die Beine locker herabhängen (bei AVK verzögerte Rötung und Venenfüllung)
Faustschlussprobe Patient macht rasch 20–30 Faustschluss-Bewegungen mit hochgehaltenen Armen, dabei Unterbindung der arteriellen Versorgung durch Handgelenkskompression. Beim Gesunden anschließend am herabhängenden Arm sofortige Rötung von Handinnenflächen und Fingern, bei AVK verzögerte Gefäßfüllung
Intraarterielle digitale Subtraktionsangiografie (DSA)
Interventionelle Angiografie
  • Vorbereiten: Gerinnungsstatus bestimmen, Rasur der geplanten Einstichstelle, bei der Darstellung von Rumpfarterien Entblähung (z. B. mit Lefax®), Patienten nüchtern lassen, bei Kontrastmittel (KM)-Allergie ggf. Anästhesie-Vorbereitung

  • Nachbereiten: Kontrolle von Vitalzeichen und Pulsen, abhängig vom Lumen des verwendeten Katheters → Druckverband und Bettruhe nach Arztverordnung

  • Vorsicht: Bei Zeichen von Mangeldurchblutung Druckverband sofort lockern (z. B. durch Einschneiden des Verbandes, Mullpolster verkleinern)

Phlebografie
  • Vorbereiten: Rasur der geplanten Einstichstelle (meist Vorfuß), Patienten nach Anordnung nüchtern lassen, bei kleinen/tief liegenden Venen vorbereitend feuchtwarmen Umschlag oder warmes Fußbad zur Gefäßerweiterung, bei KM-Allergie Anästhesie-Vorbereitung

  • Nachbereiten: Kontrolle der Einstichstelle

Medikamente

Blutdruckabweichungen

Hypertonie

HypertonieBluthochdruck Blutdruck (RR)AbweichungDauernde Erhöhung des Blutdrucks auf Werte von systolisch > 140 mmHg und/oder diastolisch > 90 mmHg (Tab. 8.4).
Einteilung
  • Primäre/essenzielle Hypertonie (> 90 %): Hypertonie als Primärerkrankung

  • Sekundäre Hypertonie (< 10 %): Hypertonie als Folge anderer Erkrankungen:

    • Renale Hypertonie (z. B. Nierenarterienstenose, Niereninsuffizienz)

    • Endokrine Hypertonie (z. B. Cushing-Syndrom, Phäochromozytom, primärer Hyperaldosteronismus)

    • Kardiovaskuläre Hypertonie (z. B. Aortenisthmusstenose)

    • Neurogene Hypertonie (z. B. Enzephalitis, Hirndruck)

    • Schwangerschaftshypertonie

    • Hypertonie durch Medikamente (z. B. Ovulationshemmer, Kortikosteroide)

    • Schlafapnoe-Syndrom

  • Maligne Hypertonie: diastolischer RR > 120–130 mmHg, medikamentös schwer beeinflussbar, rasche Entwicklung von Folgeschäden (z. B. an Nieren, Augen)

  • Hypertensive Krise: RR-Anstieg > 230/130 mmHg ohne Symptome eines Organschadens

  • Hypertensiver Notfall: kritischer RR-Anstieg mit Organschäden (z. B. Blutung, Linksherzinsuffizienz).

Symptome
Meist keine (oft Zufallsbefund), evtl. Druckgefühl im Kopf oder Kopfschmerzen besonders morgens, Klopfen in Hals und Kopf, Ohrensausen, Augenflimmern, Schwindel.
Diagnostik
  • Anamnese, körperliche Untersuchung

  • Blutdruckmessung an beiden Armen, ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung, Selbstmessung unter häuslichen Bedingungen

  • Labor: Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Blutzucker, Blutfette, Hormonanalyse (Schilddrüsenwerte, Katecholaminmetabolite, Kortisol-Tagesprofil, Renin, Aldosteron); Urin: Mikroalbumin, Katecholamine im 24-h-Urin

  • EKG, Echokardiografie, Farbduplex-Sonografie der Nierenarterien, CT der Nebennieren, Polysomnografie im Schlaflabor.

Therapie und Pflege
Allgemeinmaßnahmen:
  • Gewichtsnormalisierung

  • Salzrestriktion (5–6 g tgl. gesamt), nicht zusätzlich salzen

  • Lebensweise verändern: Nikotinverzicht, Einschränkung des Alkoholkonsums, Ausdauertraining, Sport ohne Spitzenbelastungen, (z. B. Schwimmen, Rad fahren, Walking)

  • Erlernen der RR-Messung → selbstständige Kontrolle.

Medikamentöse Therapie nach ärztlicher Anordnung (Kap. 8.3):
  • Medikamente der 1. Wahl sind Thiazide, ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptor-Blocker, langwirksame Kalziumantagonisten und β-Blocker

  • Beginn mit Monotherapie, bei unzureichendem Ansprechen Zwei- oder Dreifachkombination

  • Behandlung weiterer kardiovaskulärer Risikofaktoren: Hyperlipidämie, Hyperurikämie, Diabetes.

Bei sekundärer Hypertonie Ursachen behandeln.

Erstmaßnahmen beim hypertensiven Notfall

  • Notfallhypertensiver Patienten ins Bett bringen, Klingel in die Hand geben, nicht oder nur kurz alleine lassen

  • Arzt Krisehypertone benachrichtigen

  • Engmaschig überwachen (RR, Puls, Bewusstseinslage Kap. 2.5, Kap. 2.10.1)

  • 1–2 mg Nitroglyzerin (Nitrolingual®) als Spray oder Zerbeißkapsel (Hilfestellung: Kapsel anstechen, Flüssigkeit herausdrücken), bei Bedarf nach 30 min wiederholen. Alternative: kurzwirkende Kalziumantagonisten (z. B. Nifedipin).

Aufgaben des Arztes:

  • Bei Überwässerung oder drohendem Lungenödem 20–40 mg Furosemid i. v. (Lasix®)

  • Bei Tachykardie Clonidin (z. B. Catapresan®): 0,075 mg langsam i. v. oder s. c.

  • Bei Bradykardie Dihydralazin (z. B. Nepresol®): Initial 1 Amp. auf 10 ml NaCl 0,9 % fraktioniert über 2 h unter RR-Kontrolle i. v.

  • Als frequenzneutrale Alternative Urapidil (z. B. Ebrantil®): 25 mg langsam i. v.

  • Bei Phäochromozytom Phentolamin (z. B. Regitin®) i. v.

  • Ziel: RR dosiert senken, in der ersten Stunde nicht mehr als 30 % gegenüber Ausgangswert wegen Hirnischämiegefahr, besonders bei generalisierter Arteriosklerose.

Pflege:

  • Befinden des Patienten beobachten, dokumentieren

  • Vitalzeichenkontrolle, Überwachen der medikamentösen Therapie

  • Bei Linksherzinsuffizienz sitzende Lagerung

  • Mobilisieren nach Anordnung, Prophylaxen durchführen

  • Unterstützen bei Körperpflege und Nahrungsaufnahme.

Gesundheitsförderung und Prävention
  • Information des Patienten, dass am Anfang der Therapie Nebenwirkungen auftreten (Müdigkeit, Antriebsarmut), die wieder verschwinden, wenn der Körper sich an den neu eingestellten Blutdruck gewöhnt hat

  • Beratung und Schulung des Patienten zum Abbau kardiovaskulärer Risikofaktoren

  • Allein durch Allgemeinmaßnahmen lassen sich 25 % der leichten Hypertonie normalisieren.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Breite der Blutdruckmanschette dem Umfang des Oberarms anpassen: Oberarmumfang 24–32 cm → Manschette 13 × 24 cm, Oberarmumfang 33–41 cm → Manschette 15 × 30 cm

  • Wird keine angepasste Manschette verwendet, ist der Blutdruck bei wesentlich größerem Oberarmumfang erhöht, bei dünnen Armen erniedrigt

  • Erhöhte RR-Werte bei etwa 20 % der Patienten durch „Weißkittel-Effekt“

  • Arm leicht im Ellenbogengelenk beugen; bei kompletter Streckung des Armes können Werte um 10 % höher sein

  • Bei RR-Senkung kann sich der Patient vorübergehend unwohl fühlen, Arztinformation

  • Patientenaufklärung über Gewöhnung an niedrigeren Blutdruck.

Hypotonie

HypotonieSystolischer RR < 100 mmHg mit Beschwerden.
Einteilung
  • Primäre/essenzielle Hypotonie: ohne erkennbare Ursache

  • Sekundäre Hypotonie: z. B. bei Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen, Hypovolämie, Immobilisation, endokrinen Störungen (z. B. Hypothyreose, NNR-Insuffizienz), Medikamenten (Vasodilatatoren, Diuretika, Psychopharmaka)

  • Orthostatische Hypotonie: Gestörte Blutdruckregulation, RR-Abfall beim Lagewechsel vom Liegen zum Stehen (z. B. bei Varikosis, Neuropathie).

Symptome
  • Arterielle Hypotonie muss nur bei Beschwerden des Patienten behandelt werden

  • Leistungsschwäche, Müdigkeit

  • Schwindel, Schwarzwerden vor Augen, besonders beim Aufstehen aus dem Liegen

  • Kalte Hände und Füße

  • Kollapsneigung, Synkope.

Diagnostik
  • Anamnese, körperliche Untersuchung

  • 24-Stunden-Blutdruckmessung

  • Schellong-Test: Absinken des systolischen Blutdrucks > 20 mmHg bei Lagewechsel vom Liegen zum Stehen.

Therapie
  • Grunderkrankung behandeln

  • Patient aktivieren, besonders bei essenzieller Hypotonie

  • Gesprächsbereitschaft für Probleme zeigen

  • Patientenberatung

  • Evtl. Medikamente (z. B. Sympathikomimetika, Mineralokortikoide).

Komplikationen
Synkope: plötzlicher Bewusstseins- und Muskeltonusverlust aufgrund verminderter Durchblutung des Gehirns. Es besteht Verletzungsgefahr aufgrund von Stürzen.

Erstmaßnahmen bei Synkope

  • Synkope NotfallSynkope Beine hochlagern (nicht bei Herzerkrankungen: Volumenbelastung!), Vitalzeichenkontrolle

  • Arzt informieren

  • Evtl. Antihypotonika nach ärztlicher Anordnung.

Pflege
  • Überwachung, Beobachtung und Dokumentation des Befindens des Patienten

  • Evtl. Kompressionsstrümpfe, um ein Versacken des Blutes in die Beine zu verhindern, bei ausgeprägter Hypotonie Beine wickeln (Achtung: nicht bei Herzinsuffizienz Kap. 7.4.3).

Gesundheitsförderung und Prävention
  • Nicht sofort nach dem Aufwachen aufstehen, langsam aufstehen, zuerst an die Bettkante setzen, Füße und Beine bewegen, dann hinstellen

  • Bei längerem Stehen auf den Zehenballen wippen, Bauchpresse

  • Regelmäßige körperliche Betätigung, z. B. Sport, Spaziergänge

  • Vermehrte Kochsalz- und Flüssigkeitszufuhr

  • Kreislauftraining: Wechselduschen, Bürstenmassagen, klimatische Reize.

Erkrankungen der Arterien

Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)

Verschlusskrankheit, periphere arterielle (pAVK) pAVK Meist durch Arteriosklerose bedingte Veränderungen, die zur Stenosen und Verschlüssen von Arterien führen. Die Folge sind Durchblutungsstörungen der jeweils versorgungsabhängigen Organe oder Gewebe. Risikofaktoren Kap. 7.4.1.
Symptome
Belastungsabhängige, muskelkaterartige, zum Anhalten zwingende Beinbeschwerden distal der Stenose (Schaufensterkrankheit, Claudicatio intermittens)Claudicatio intermittens , belastungsabhängiges Abblassen der Extremität, Kältegefühl, gelegentlich Parästhesien, Ruheschmerz (bes. in Horizontallage), Ulzera oder Nekrosen (Tab. 8.5).
Diagnostik
  • Anamnese (Gehstrecke, Risikofaktoren), körperliche Untersuchung (Inspektion, Pulsstatus, Auskultation)

  • Labor: BB, Elektrolyte, Gerinnung, Blutfette, BZ, Nieren- und Leberwerte

  • Dopplerdruck-Messung, Doppler-Sonografie, Gehtest

  • Bildgebende Verfahren vor rekanalisierenden Maßnahmen: DSA, Angiografie.

Therapie
  • Beseitigung der Risikofaktoren einer Arteriosklerose: Nikotinverzicht, optimale Einstellung von Diabetes mellitus, Hypertonie, Fettstoffwechselstörung

  • Physikalische Therapie (Stadium I/II, KI: Stadium III/IV): Gehtraining (Gehen von ⅔ der getesteten Maximalgehstrecke, Pause, weitergehen), Gefäßtraining (Abb. 8.1)

  • Thrombozytenaggregationshemmer ab Stadium I/II (Tab. 7.3)

  • Prostanoide (z. B. Iloprost als Ilomedin®) bei Inoperabilität im Stadium III/IV, bewirken Vasodilatation und hemmen Thrombozytenaggregation

  • Medikamente zur Verbesserung der Mikrozirkulation (z. B. Trental®, Dusodril®) oral oder als Infusion (Wirkung umstritten), im Stadium II, wenn Gehtraining nicht möglich

  • PTA (= Perkutane transluminale Angioplastie): Aufdehnung einer Stenose durch einen Ballon mit anschließender Stent-Einlage (= Stützung der Gefäßwand mittels Implantat)

  • Lokale Lyse: Über arteriellen Katheter Infusion von Streptokinase, Urokinase oder Plasminogenaktivator (rt-PA) (Tab. 7.3); Therapie und Pflege auf Intensivstation

  • Operation: Thrombendarteriektomie (TEA, Ausschälen der Arterie), Bypass (Gefäßersatz, z. B. Y-Prothese), Amputation im Stadium IV (Kap. 17.1.3).

Pflege
Pflege bei pAVK
  • Beine flach/leicht tieflagern im Stadium III/IV, keine MTS oder Kompressionsverbände

  • Sorgfältige Haut- und Fußpflege (bei Verletzungen hohe Infektionsgefahr), bequeme Schuhe, Druck vermeiden

  • Lokalbehandlung von Ulzera: Wundreinigung, Abtragen von Nekrosen, tgl. Verbandswechsel

  • Befinden und Gehstrecke beobachten und dokumentieren

  • Aufklärung über Risikofaktoren, Beratung bzgl. Gehstreckentraining, Verhaltensänderung.

Pflege bei transluminaler Angioplastie
  • Angioplastie, transluminale Vorbereiten: OP-Bereitschaft klären, Laborwerte (Blutgruppe, Gerinnung, BB, Elektrolyte, CK, Kreatinin), Rasur der Leiste, Heparin nach Anordnung, Patient nüchtern lassen, Röntgenbilder und Akte bereitlegen

  • Nachbereiten: Vitalzeichenkontrolle, Druckverband und Sandsack kontrollieren, Heparinisierung und Bettruhe nach Anordnung, flaches Liegen → beim Essen schiefe Ebene, falls das Bett kippbar ist; keine Oberkörper-Hochlagerung, Hauttemperatur und Fußpulse überwachen.

Gesundheitsförderung und Prävention
Risikofaktoren der Arteriosklerose ausschalten, besonders wichtig: Nikotinverzicht. Patienten haben häufig zusätzliche arteriosklerotische Veränderungen an den Koronar- und Hirngefäßen.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Keine hyperämisierenden Salben oder Wärmeanwendung (Steal-Effekt)

  • Bei Infektion keine Antibiotika lokal anwenden.

Akuter Verschluss einer Extremitätenarterie

Arterienverschlussakuter Gefäßchirurgischer Notfall. In 70 % der Fälle durch Embolie aus dem Herzen (bei Vorhofflimmern, Mitralvitien, Herzinfarkt, Endokarditis), großen Gefäßen oder arteriellen Aneurysmen; in 10 % andere Ursache: arterielle Thrombose bei pAVK, Trauma.
Symptome
6 × „P“:
  • Pain: Blitzartiger, extremer Schmerz

  • Paleness: Blässe der betroffenen Extremität, Haut kühler als andere Seite

  • Paresthesia: Gefühlsstörungen

  • Pulselessness: Pulslosigkeit

  • Paralysis: Bewegungsverlust

  • Prostration: Schock.

Diagnostik
  • Anamnese, klinische Untersuchung (Herzauskultation, Pulsstatus → Etagenlokalisation)

  • EKG

  • Farb-Doppler-Sonografie, evtl. Angiografie.

Erstmaßnahmen bei akutem Arterienverschluss

  • Bettruhe, Extremität tieflagern

  • Venösen Zugang legen (Arzt), Volumensubstitution

  • Schmerzbekämpfung (meist Opiate) und Heparinisierung (10.000 IE i. v.) nach Arztanordnung

  • Keine i. m.-Injektionen

  • Lockerer Watteverband der Extremität (keine Kälte, Wärme oder Druck)

  • Vorbereitung zur Operation: Information an Chirurgie/Anästhesie, Patienten nüchtern lassen, Blutwerte, Prämedikation, Rasur, Akte und Röntgenbilder.

Therapie
  • Embolektomie innerhalb der ersten 6 h, wenn nötig Amputation

  • Lokale Lyse: über arteriellen Katheter Infusion von Streptokinase, Urokinase oder Plasminogenaktivator (rtPA) (Tab. 7.3).

Beobachten

  • Befinden des Patienten, Vitalzeichen, Puls (regelmäßig?)

  • Durchblutung der Extremität: Puls, Wärme, Sensibilität, Motorik, Umfangsmessungen

  • OP-Gebiet: Verband (Blutung), Entzündung.

Pflege
Postoperative Pflege
  • Drainagenablauf, Verband → aseptischer Verbandswechsel

  • Antikoagulation nach Anordnung, keine MTS

  • Unterstützen bei Körperpflege und Nahrungsaufnahme

  • Obstipationsprophylaxe

  • Mobilisation nach Anordnung.

Pflege bei lokaler Lyse
  • Keine i. m. Injektionen, Blutungsprophylaxe

  • Sorgfältig auf Blutungszeichen achten.

Aortenaneurysma

Aortenaneurysma Umschriebene AneurysmaErweiterung der Aortenwand; Querdurchmesser > 3,5 cm. Ursache meist arteriosklerotische oder angeborene Gefäßwandschwäche.
Symptome
Häufig symptomarm, gelegentlich Rückenschmerzen, leichtes Druckgefühl, symptomatisch bei Druck auf Nerven.
Aneurysmaruptur: Chirurgischer Notfall! Plötzliche heftigste Bauchschmerzen, Schocksymptomatik.
Diagnostik
  • Bei Abdomenpalpation evtl. pulsierender Tumor, systolisches Strömungsgeräusch

  • Sonografie, CT mit Kontrastmittel, Angiografie (zur OP-Planung).

Therapie
  • Chirurgische Resektion ab Durchmesser von 5,5 cm und Überbrückung mit Gefäßprothese

  • Stent-Einlage.

Wenn keine OP möglich, optimale medikamentöse Einstellung des Blutdrucks, Therapie weiterer kardiovaskulärer Risikofaktoren (Nikotinverzicht, optimale Einstellung von Diabetes mellitus, Hypertonie, Fettstoffwechselstörung).
Pflege
  • Gewicht, RR und Puls kontrollieren

  • Körperliche Schonung (evtl. Bettruhe)

  • Vorsichtiges, langsames Bewegen (nicht ruckartig)

  • Obstipationsprophylaxe, keine Bauchpresse wegen Druckerhöhung

  • Information, Beratung, Aufklärung zu: Erkrankung, Komplikationen, Notfallmaßnahmen, Selbstbeobachtung, Verhalten → kein Heben und Tragen von Lasten

  • Perioperative Pflege (Kap. 16.2, Kap. 16.3).

Tipps, Tricks und Fallen

  • Rupturgefahr steigt mit Zunahme des Durchmessers → engmaschige Überwachung

  • AneurysmaLeiste Leistenaneurysma → kein Belastungs-EKG mit Fahrradergometer, keine Gymnastik mit Belastung des Leistenbereichs, bei Bedarf Ruderergometrie.

Erkrankungen der Venen

Varikosis

Venenerkrankung Varikosis Geschlängelte, sackförmige Erweiterung der Varize oberflächlichen Venen (Krampfadern). Krampfadern
Einteilung
  • Primär (95 %) bei angeborener Wandschwäche

  • Sekundär (5 %), meist Folge einer Phlebothrombose.

Symptome
Abhängig vom Insuffizienzgrad der oberflächlichen und Perforans-Venen: Schwere- und Spannungsgefühl in den Beinen, Juckreiz, nächtliche Muskelkrämpfe, krampf- und stichartige Schmerzen, v. a. beim Stehen und Sitzen.
Diagnostik
  • Anamnese, Inspektion, Palpation

  • Duplex-Sonografie: Prüfung der Durchgängigkeit der tiefen Venen, Venenklappen intakt?

  • Phlebografie

  • Evtl. Venenfunktionsteste (Trendelenburg-Test zum Nachweis insuffizienter Venenklappen; Perthes-Test zur Kontrolle der Durchgängigkeit der tiefen Venen).

Therapie
  • Kompressionsstrümpfe (meist Klasse II), Beine wickeln

  • Regelmäßiges Gefäßtraining (Abb. 8.1)

  • Sklerosierung der Venen (Injektion eines Verödungsmittels in die Vene, anschließend Mobilisation mit Kompressionsverband)

  • Operation (Venenstripping, Ligatur aller insuffizienten Perforans-Venen).

Komplikationen
Chronisch-venöse Insuffizienz, Ulcus cruris venosum, oberflächliche Thrombophlebitis, Varizenruptur.
Pflege
  • Präoperativ: Rasur (Vorsicht: Verletzungsgefahr!), Venenverläufe anzeichnen (Arzt)

  • Postoperativ: Beobachten von Durchblutung, Hauttemperatur, Schmerzen

  • Aseptischer Verbandswechsel

  • Nachsorge: Kompressionsverband und Bewegungsbehandlung für 4–6 Wochen.

Gesundheitsförderung und Prävention
  • Aufklären: Erkrankung, Symptome, Komplikationen, Verhalten

  • S wie Stehen und Sitzen ist schlecht, L wie Laufen und Liegen ist gut

  • So oft wie möglich Beine hoch lagern, mit festem Kompressionsverband gehen

  • Hämatompflege mit Heparin-Salbe, Kühlung, Quarkauflage

  • Sonnenbäder und Überwärmung (z. B. Sauna) meiden

  • Kalte Wasseranwendungen wie Knie- und Schenkelgüsse, Wassertreten sind günstig

  • Normalgewicht anstreben, keine schweren Lasten tragen

  • Gefäßtraining (Abb. 8.1)

  • Vorsicht: Aus Varizen sind massive Blutungen möglich!

Chronisch-venöse Insuffizienz (CVI)

Insuffizienzchronisch-venöse Kombination von Venen- und Hautveränderungen bei postthrombotischem Syndrom oder bei Insuffizienz der Venenklappen der tiefen Beinvenen (Tab. 8.6).

Tipps, Tricks und Fallen

  • Konsequente Kompressionsbehandlung (auch zu Hause) durch angepasste Strümpfe (regelmäßig Größe überprüfen)

  • Patienteninformation: bei Krankenhausaufenthalt Kompressionsstrümpfe mitnehmen

  • Keine Salben mit medikamentösen Zusätzen: Gefahr von Allergie, Dermatitis.

Thrombophlebitis

Venenentzündung Thrombophlebitis Entzündung der oberflächlichen Venen mit thrombotischer Verlegung, meist nach Bagatelltraumen, Injektionen oder durch Venenverweilkanüle.
Symptome
Schmerzhafter, geröteter, derber Venen-Strang, Haut gerötet und überwärmt.
Therapie
  • Evtl. Stichinzision zum Auspressen von Koageln

  • Antikoagulation bei Gefahr einer aszendierenden Thrombose und bei bettlägerigen Patienten

  • Bei starken Schmerzen Antiphlogistikum (z. B. Diclofenac)

  • Bei Fieber Antibiotikum.

Pflege
  • Keine Bettruhe, zum Umhergehen anhalten

  • Kompressionsverband, auch nachts; Extremität nachts hoch lagern

  • Lokale Anwendung von Heparinsalbe/-gel und Quarkumschlägen.

Beobachten

Bei Venenverweilkanülen kann es sehr schnell zur Entwicklung einer Thrombophlebitis kommen → sorgfältig beobachten.

Tiefe Venenthrombose

Thrombosevenöse Tiefe Venenthrombosen (= Phlebothrombose Phlebothrombose): Venenthrombose, tiefe Verschluss einer tiefen Vene durch einen Thrombus (Blutgerinnsel).
Lokalisation (Abb. 8.2): V. iliaca 10 %, V. femoralis 50 %, V. poplitea 20 %, Unterschenkelvenen 20 %; linkes Bein häufiger betroffen als rechtes.

Risikofaktoren, Virchow-Trias

  • Virchow-TriasStrömungsverlangsamung, z. B. bei Immobilisation, Paresen, Rechtsherzinsuffizienz, Druck von Tumoren auf Venen, Lungenemphysem, Aszites

  • Gefäßwandschädigung, z. B. bei Frakturen, Operationen, Entzündungen

  • Hyperkoagulabilität (erhöhte Gerinnungsneigung), z. B. bei Exsikkose, Thrombozytose, Tumorerkrankungen, Mangel an Protein C, Protein S oder AT III, unter Ovulationshemmern (besonders in Verbindung mit Rauchen), Operationen an Prostata, Pankreas oder Lunge, in der Schwangerschaft.

Symptome
  • Schwere-, Spannungsgefühl im betroffenen Bein

  • Schwellung, Differenz der Beinumfänge, verstrichene Gelenkkonturen

  • Glanzhaut, Überwärmung, einseitige leichte Zyanose, „Warnvenen“ (verstärkte Venenzeichnung)

  • Ziehender Schmerz entlang der Venen

  • Thrombosezeichen

    • Payr-Payr-Zeichen Zeichen = Fußsohlenschmerz Fußsohlendruckschmerz

    • Homans-Homans-Zeichen Zeichen = Wadenschmerz bei Dorsalflexion des Fußes

    • Meyer-Meyer-Zeichen Zeichen = Wadenkompressionsschmerz

  • Unwohlsein, subfebrile Temperatur, Tachykardie.

Diagnostik
  • Labor: Blutbild, BSG, Elektrolyte, D-Dimer, Gerinnung mit Antithrombin III-Aktivität, Protein S, Protein C, Blutzucker

  • Anamnese, klinischer Befund: Prüfung der Thrombosezeichen

  • Bildgebende Verfahren: Doppler- und Duplexsonografie, Phlebografie.

Therapie
  • Venösen Zugang legen

  • Wenn möglich, Lyse des Thrombus (Kap. 7.4.2), Verlegung auf Intensivstation, anschließend Heparin- und überlappende Cumarintherapie

  • Antikoagulanzientherapie Antikoagulanzientherapie mit niedermolekularem Heparin (Tab. 8.3) Heparin :

    • s. c.-Anwendung

    • Dosierung nach Herstellerangaben

    • Therapieüberwachung bei Niereninsuffizienz, Bestimmung des Anti-Xa-Spiegels

    • Weniger Nebenwirkungen als unfraktioniertes Heparin, aber höhere Therapiekosten

  • Alternativ Faktor Xa-Hemmer (Fondaparinux, Rivaroxaban)

  • Bei Gabe von unfraktioniertem Heparin überlappend Antikoagulation über 6 Monate mit Cumarin (Marcumar®, Falithrom®):

    • Kontraindikationen: u. a. frische OP, manifeste Blutungen, Kolitis, hämorrhagische Diathese, Ösophagusvarizen, Apoplex (bis 6 Mon. zurückliegend), SHT und Polytrauma, Schwangerschaft, Stillzeit.

    • Dosierung nach Quick-/INR-Wert, Erhaltungsdosis nach regelmäßigen Kontrollen 1–6 mg tgl.

    • Kontrollparameter: INR (therapeutischer Bereich: 2,0–3,0), Quick (Norm: 90–120 %, therapeutischer Bereich: 15–40 %) (indikations- und laborabhängig)

    • CumarinAntidot Antidot: Prothrombinkomplex, z. B. PPSB: 1 IE PPSB/kg i. v. hebt den Quick um ca. 1 % zusätzlich 10 mg Vit. K, z. B. Konakion® MM i. v.

  • Bei Unterschenkelthrombose Frühmobilisation unter Heparinisierung (Arztanordnung beachten!)

  • Bei Kontraindikationen gegen Antikoagulanzien oder fraglicher Diagnose evtl. nur Kompressionstherapie und low-dose-Heparinisierung

  • U. U. Thrombektomie mittels Fogarty-Katheter

  • Ursache der Thrombose abklären: Neoplasie? Thrombophilie?

  • Risikofaktoren mindern: Nikotinverzicht, Absetzen von Ovulationshemmern/Kortikosteroiden.

Komplikationen
  • Lungenembolie Kap. 9.5.5

  • Syndrompostthrombotisches Postthrombotisches Syndrom; chronisch venöse Insuffizienz: Bildung von sekundären Krampfadern, Ödemneigung, trophische Hautstörungen (Stauungsdermatitis Stauungsdermatitis, braune Induration, Ulcus cruris)

  • Thromboserezidiv.

Beobachten

  • Auch wenn klinisch keine Zeichen einer Thrombose gesehen werden, ist diese daher nicht ausgeschlossen

  • Vitalzeichen (v. a. Pulse), Befinden des Patienten

  • Zeichen einer Lungenembolie: Tachykardie, Dyspnoe, Tachypnoe!

  • Hautzustand, besonders Bein, Ferse, Hauttemperatur, Sensibilität.

Pflege
  • Kompressionsbehandlung: Beide Beine mit Kurz- und Mittelzugbinden wickeln (2 × tgl. bzw. bei Bedarf, sonst Gefahr von Hautschäden durch Einschnürung) Kap. 2.2.10

  • Später Kompressionsstrumpf (Kompressionsklasse II) anpassen lassen (Rezept → Anmeldung beim Sanitätshaus)

  • Keine strenge Bettruhe erforderlich → Unterstützen bei der Körperpflege je nach Befinden

  • Bei Thrombektomie prä-/postoperative Pflege (Kap. 16.2, Kap. 16.3)

  • Lagerung der betroffenen Extremität auf einer Schiene, Bein hochlagern

  • Tgl. Beinumfang an markierter Stelle messen und dokumentieren

  • Beobachtung und Dokumentation des Befindens der Patienten

  • Obstipationsprophylaxe, z. B. Laktulose (keine Bauchpresse, Gefahr der Lungenembolie!), Dekubitusprophylaxe

  • Schulung des Patienten: keine abrupten, sondern langsame Bewegungen, Gewichtsreduktion, Vermeidung langer Immobilisation

  • Pflege bei Antikoagulation:

    • Aufklärung: Trocken rasieren (Elektrorasierer), Cumarinausweis bei sich tragen

    • Information jedes weiterbehandelnden Arztes und Zahnarztes

    • Regelmäßig (wöchentlich) Quick/INR kontrollieren

    • Auf Blutungszeichen achten

    • Ernährungsberatung (Vitamin K-reiche Speisen gleichmäßig über die Woche verteilt konsumieren).

Tipps, Tricks und Fallen

  • Tachykardie? Dyspnoe, Tachypnoe? Atemabhängige Schmerzen? → V. a. Lungenembolie (Notfall!) Kap. 9.5.5

  • Auf die Fersen achten (Gefahr von Druckschäden)

  • Bei Kompressionsverband Pflasterzug über Ferse und Knöchel → verhindert das Verrutschen der Bindentouren

  • Bei sehr schlanken Beinen kann ein großer MTS zusätzlich (muss locker sitzen) das Verrutschen der Bindentouren verhindern

  • Bei Antikoagulation: keine i. m. Injektionen, kein ASS oder Ibuprofen wegen Blutungsgefahr.

Lymphödem

ÖdemLymph- Lymphödem Insuffizienz des Lymphgefäßsystems mit Stau der Lymphflüssigkeit im Subkutangewebe, im späteren Stadium Fibrosierung der Haut.
Primär: Angeboren, tritt spontan auf.
Sekundär: Erworben, nach Erysipel, durch Lymphknotenerkrankungen (M. Hodgkin, Metastasen), infektiöse Allgemeinerkrankungen (z. B. Tbc), postoperativ oder nach Bestrahlung.
Symptome
  • Spannungs- und Schweregefühl, Bewegungseinschränkung

  • Anfangs weiches, später hartes, schmerzloses Ödem mit stetiger Volumenzunahme bis zur Elephantiasis („elefantenartige“ Schwellung der Extremitäten), Zehen sind mitbetroffen.

Diagnose
Bildgebende Diagnostik: Lymphszintigrafie, indirekte Lymphografie (mit wasserlöslichen Kontrastmitteln).
Therapie
  • Manuelle Lymphdrainage

  • Entstauende Bewegungstherapie.

Pflege
  • Gestaute Extremität hochlagern, starke Abknickung vermeiden

  • Anfangs Kompression durch Bandagen, später Kompressionsstrümpfe bzw. -handschuhe/-ärmel (wird im Sanitätsfachgeschäft angepasst)

  • Bandage möglichst auch nachts tragen; nur bei Schmerzen oder venösem Stau abnehmen

  • Sorgfältige Hautpflege

  • Kleine Hautverletzungen an der betroffenen Extremität sofort desinfizieren und abdecken, beobachten und dokumentieren, sofortige Druckentlastung

  • Lymphödempatienten neigen zu Infektionen: Hautverfärbungen (z. B. Rötung bei Wundrose) oder Hautveränderungen (Fissuren oder weißliche Beläge zwischen den Zehen bei Pilzinfektionen) sofort dem Arzt melden.

Bandagierung eines Lymphödems

  • Hautpflege mit einer gut verträglichen Creme (z. B. W/O-Emulsion/Pflanzenöl)

  • Baumwollschlauchverband (z. B. Stülpa®), wirkt schweißaufsaugend und schützt die Haut vor direktem Kontakt mit Polstermaterialien (Allergiegefahr)

  • Polsterung mit Watte oder Schaumstoffplatten

  • Anlegen von textilelastischen Kurzzugbinden, Langzugbinden nicht geeignet.

Gesundheitsförderung und Prävention
  • Extremität häufig hochlagern, Muskelpumpe betätigen

  • Ausgewogene Ernährung (Sollgewicht anstreben, kochsalzarm essen, ausreichend trinken)

  • Verletzungen vermeiden, z. B. elektrischer Rasierer, Handschuhe bei Gartenarbeit

  • Keine monotonen Bewegungen (langes Stehen oder Sitzen) und Überlastung der betroffenen Extremität

  • Auf einschnürende Kleidung verzichten (z. B. BH, Uhrenarmband etc.)

  • Betroffene Extremität vor Sonnen- und Wärmeeinwirkung schützen.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Thrombosestrümpfe nicht ausreichend, da für die Lymphödemtherapie wesentlich höhere Drücke erforderlich sind

  • Meist maßangefertigte Strümpfe notwendig (Kompressionsklasse III); angepasste Kompressionsstrümpfe erst nach Rückgang des Ödems

  • Keine Blutdruckmessung an Extremitäten mit Lymphödem

  • Keine Injektionen/Blutentnahmen an Extremitäten mit Lymphödem

  • Kein Hochziehen am Bettbügel mit ödematösem Arm.

Literaturhinweise

Burkert et al., 2014

B. Burkert D. Mühlberg M. Grote-Westrick Entstehung und Therapie von Varizen Heilberufe 7/8 2014

Bachmann, 2014

S. Bachmann Komprimieren und Bewegen. Ulcus cruris im Fokus Pflegezeitschrift 6 2014 352 356

Websites

Deutsche Gesellschaft Venen e

Deutsche Gesellschaft Venen e. V. www.dgvenen.de

Deutsche Gefäßliga e

Deutsche Gefäßliga e. V. www.deutsche-gefaessliga.de

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