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B978-3-437-26164-0.00009-3

10.1016/B978-3-437-26164-0.00009-3

978-3-437-26164-0

Thoraxsaugsystem mit Thoraxdrainagemit Mehrwegsekretflasche Sekretsammelflasche

[L157]

Einmal-ThoraxdrainageEinmalsaugsystem Saugsystem

[L157]

Dosierte Lippenbremse, dosierte Lippenbremse – durch die locker aufeinanderliegenden Lippen wird geräuschlos ausgeatmet

[L157]

DrehdehnlageDrehdehnlage

[L138]

Ampelschema (Asthmaanfall) Ampelschema (mod. nach: Deutsche Atemwegsliga e. V.)

[A400]

Stufenschema der medikamentösen Behandlung des Asthma bronchiale

[L143]

KutschersitzKutschersitz

[L119]

Drainagelagerungen

[L215]

Leitsymptome bei StridorinspiratorischerStridorexspiratorischerSputumHustenHämoptyseHämoptoeDyspnoeAtemgeräuschAtemgeräuschGiemenAtemgeräuschBrummenAtemgeräuschBrodelnAtemgeräuschRasselnLungenerkrankungen

Tab. 9.1
Leitsymptom Beschreibung Wichtige Differenzialdiagnosen
Dyspnoe Einteilung der Atemnot (Dyspnoe) in vier Schweregrade (Kap. 2.4.1) Pulmonale Ursachen, z. B. Asthma bronchiale, chronisch-obstruktive Bronchitis
Kardiale Ursachen, z. B. dekompensierte Herzinsuffizienz, Herzinfarkt
Extrathorakale, z. B. Anämie, Adipositas
Atemgeräusche (Kap. 2.4.1) Immer pathologisch, mit Ausnahme des gewöhnlichen Schnarchens Ggf. Schlafapnoesyndrom
Stridor (Pfeifendes Atemgeräusch):
  • Inspiratorischer Stridor

  • Exspiratorischer Stridor

„Giemen und Brummen“
Asthma bronchiale, Chronisch-obstruktive Bronchitis, Lungenemphysem, Fremdkörperaspiration
Rasselgeräusche Bronchitis, Pneumonie, nach Fremdkörperaspiration
Brodelndes Atemgeräusch (mit schaumigem Sputum) Lungenödem
Husten und Sputum (Kap. 2.4.2) Unproduktiver Husten, trockener Husten
Produktiver Husten
Asthma bronchiale, Chronisch-obstruktive Bronchitis, Lungenemphysem
Sputum Charakteristische Sputumbeobachtungen bei verschiedenen Erkrankungen (Kap. 2.4.2)
Hämoptyse
Hämoptoe
Lungeninfarkt, Bronchitis, Pneumonie, Bronchial-Ca, Tuberkulose, Bronchiektasen, Herzerkrankungen mit Lungenstauung, Gerinnungsstörungen
Zyanose Bläulich-rote Verfärbung der Haut und Schleimhäute (v. a. Lippen und Akren) durch sauerstoffarmes Blut. Unter einem Hämoglobinwert von 5 g/dl tritt keine Zyanose mehr auf COPD, Asthma bronchiale, Lungenembolie, Pneumothorax, Herzinsuffizienz, angeborene Herzerkrankung mit Re-Li-Shunt, Vergiftungen (z. B. durch Nitrosegase oder Nitrite), Hämoglobinopathie

Antitussiva (Hustendämpfer)HustenDämpfungDihydrocodeinCodeinAntitussivum

Tab. 9.2
Substanzen Nebenwirkungen Pflegerische Besonderheiten
Codein, z. B. Codipront®, Dihydrocodein, z. B. Paracodin®, Pentoxyverin, z. B. Silomat® Dämpfung des Atemzentrums, Obstipation, Beeinträchtigung des Reinigungsmechanismus der Atemwege. Evtl. Einschränkung des Reaktionsvermögens Nicht anwenden bei produktivem Husten und nur, um z. B. die Nachtruhe zu ermöglichen. Hinweis wegen Fahruntüchtigkeit geben

Expektorantien (Auswurf fördernde Mittel)SekretomotorikumSekretolytikumMucolytikumExpektoransExpektoransmit AntibiotikumExpektoranslokalesÖl, ätherischesExpektorans

Tab. 9.3
Substanzen Nebenwirkungen Pflegerische Besonderheiten
Sekretolytika, Mucolytika und Sekretomotorika (schleimlösend oder -verflüssigend)
Saponine, z. B. Prospan®, Sinuc®, Acetylcystein, z. B. Fluimucil®, Ambroxol, z. B. Mucosolvan®, Bromhexin, z. B. Bisolvon®, Ätherische Öle, z. B. Gelomyrtol forte® Sekretstau bei gleichzeitiger Gabe von Antitussiva! Evtl. Übelkeit, Erbrechen. Bei Inhalation: Reizhusten, evtl. Bronchospasmus Eingeschränkte Wirksamkeit bei Flüssigkeitszufuhr unter 2 l täglich. Inhalation von Expektorantien i. d. R. 4 × tgl. mit NaCl 0,9 % verdünnt
Kombinationsmittel (Expektorans mit Antibiotikum)
Bisolvonat®, Mucotecan®, Tetra-Ozothin® s. o. Auf exakte, lückenlose Einnahme achten
Lokal anzuwendende Expektorantien (Salben, Gele und Öle zum Einreiben)
Pinimentol®, Transpulmin®, Stas-Salbe®, Wick Vaporub®
Ätherische Öle: Eukalyptus, Anis, Pfefferminze, Thymian
Teilweise hyperämisierende, hautreizende Wirkung. Allergische Reaktionen an der Haut; evtl. bronchiospastische Wirkung Nur in geringer Konzentration und Menge anwenden. Ätherische Öle verdünnen. Vorsicht bei Kleinkindern, Allergikern und bestehendem Asthma bronchiale

Bronchiospasmolytika (Bronchien erweiternde Medikamente)TheophyllinSympathomimetikumSympathomimetikumlang wirksamSympathomimetikumkurz wirksamBronchiospasmolytikumβ-Stimulatorlang wirksamβ-Stimulatorkurz wirksam

Tab. 9.4
Substanzen Nebenwirkungen Pflegerische Besonderheiten
Kurz wirksame Sympathikomimetika/β-Stimulatoren (bis zu 4 h Wirkdauer)
Salbutamol, z. B. Sultalol®, Fenoterol, z. B. Berotec®, Terbutalin, z. B. Bricanyl®, Reproterol, z. B. Bronchospasmin® Tachykardien, Herzrhythmusstörungen, Blutdruckkrisen, Angina pectoris, Übelkeit, Unruhe, Muskeltremor, Kopfschmerz Lokale Anwendung mittels Inhalation oder als Dosieraerosol. Als Bedarfsmedikation 1–2 Hübe mehrmals tgl.
Lang wirksame Sympathikomimetika/β-Stimulatoren (bis zu 12 h Wirkdauer)
Salmeterol, z. B. Serevent®, Formoteral, z. B. Oxis® s. o. s. o.
Anticholinergika (Parasympatholytika)
Orciprenalin, z. B. Alupent® s. o. s. o.
Oxitropiumbromid, z. B. Ventilat®, Ipratropiumbromid, und Fenoterol, z. B. Berodural®
Tiotropiumbromid, z. B. Atrovent®
s. o., zusätzlich Mundtrockenheit, Verringerung des Bronchialsekretes. Bei lokaler Anwendung geringe NW Bevorzugt bei Patienten mit kardialer Vorschädigung, z. B. Rhythmusstörungen
Theophyllin und Abkömmlinge
Theophyllin, z. B. Euphyllin®, Euphylong®, Solosin®
Diprophyllin, z. B. Asthmolysin®
Tachykardie, Herzrhythmusstörungen, Unruhe, Kopfschmerzen, Muskeltremor, zerebrale Anfälle, Übelkeit, Erbrechen. Evtl. Überdosierung Bei i. v. Gabe genaue Überwachung der Vitalzeichen, Monitoring. Warnsymptome sind Erbrechen, Krämpfe, Blutdruckabfall. Regelmäßige Theophyllinspiegelkontrollen

Glukokortikoide (Basis-/Dauertherapie bei Asthma bronchiale, COPD)PrednisolonGlukokortikoidGlukokortikoidsystemischesGlukokortikoidlokalesDosieraerosol (DA)

Tab. 9.5
Substanzen Nebenwirkungen Pflegerische Besonderheiten
Lokale Anwendung (Inhalation, Dosieraerosol)
Budesonit, z. B. Pulmicort® Beclomethason, z. B. Sanasthmyl® Flunisolid, z. B. Inhacort® Lokale Abwehrschwäche in Mund/Nase und Rachen → Pilzbefall und Infektion Inhalationshilfe (Kap. 9.3.2) verwenden. Inhalation im akuten Anfall wirkungslos. Nach dem Inhalieren Mundspülung, Zahnpflege, Prothesenpflege
Systemische Anwendung (Tabletten, Dragees, Injektionslösungen)
Prednisolon, z. B. Urbason®, SoluDecortin®
Dexamethason, z. B. Fortecortin®, Dexamethason®
Ödembildung, Stammfettsucht, Diabetes mell., Infektanfälligkeit, psychische Störungen, Osteoporose Als Dauertherapie nur bei schwerstem therapieresistentem Asthma bronchiale. Im Status asthmaticus unwirksam

Schweregradeinteilung und Therapie erster Wahl bei der COPD, modifiziert und gekürzt nach Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstruction Lung Disease [GOLD] 2013.

Tab. 9.8
GOLD-SchweregradAtemflussbehinderung (% vom Sollwert) Symptome: v. a. Husten, Dyspnoe, Sputum, thorakales Engegefühl, Leistungseinschränkung, Beeinträchtigung Schlaf Exazerbationen (infektbedingte Verschlechterung)
Wenig Symptome Stärkere Symptome
Leicht (GOLD 1)
FEV1 > 80 %
A =
Wenig Symptome, niedriges Risiko
Therapie: Schnellwirksames Anticholinergikum oder β-Sympathomimetikum
B =
Stärkere Symptome
niedriges Risiko
Therapie: Langwirksames Anticholinergikum oder β-Sympathomimetikum
Mäßig (GOLD 2)
FEV1 < 80 %
– > 50 %
0–1/Jahr
Schwer (GOLD 3)
FEV1 < 50 %
– > 30 %
C =
Wenig Symptome,
hohes Risiko
Therapie: Inhalative Glukokortikoide und langwirksames Anticholinergikum oder β-Sympathomimetikum
D =
Stärkere Symptome
hohes Risiko
Therapie: Inhalative Glukokortikoide und langwirksames Anticholinergikum und/oder β-Sympathomimetikum
> 2/Jahr
Sehr schwer
(GOLD 4)
FEV1 < 30 %

Anwendung: Zuerst wird das Exazerbationsrisiko des Patienten bestimmt, das gleichzeitig sein Gesamtrisiko widerspiegelt. Ergibt die Einstufung nach der Atemflussbehinderung ein anderes Risiko als die nach den (früheren) Exazerbationen, zählt die schlechtere Einstufung. Danach erfolgt die Eingruppierung nach den Symptomen.

SchweregradeinteilungAsthma bronchialeSchweregradeinteilung des Asthma bronchiale bei Erwachsenen ohne Medikation (vereinfacht nach Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma, Stand: 7/2011)

Tab. 9.9
Schweregrad 1 Schweregrad 2 Schweregrad 3 Schweregrad 4
Intermittierendes Asthma Geringgradig persistierendes Asthma Mittelgradig persistierendes Asthma Schwergradig persistierendes Asthma
Beschwerden:
  • Tags < 1/Woche

  • Nachts ≤ 2/Monat

FEV1 > 80 % des Sollwerts
Beschwerden:
  • Tags > 1/Woche, aber < 1/Tag

  • Nachts > 2/Monat

FEV1 > 80 % des Sollwerts
Beschwerden:
  • Tags täglich

  • Nachts > 1/Woche

FEV1 60–80 % des Sollwerts
Beschwerden:
  • Tags ständig

  • Nachts häufig

FEV1 < 60 % des Sollwerts

www.versorgungsleitlinien.de/themen/asthma/pdf/nvl_asthma_lang.pdf (letzter Zugriff: 12.7.2013)

Für Kinder gibt es vergleichbare Schemata. FEV1 = forciertes exspiratorisches Volumen

Verschiedene Schweregrade einer Lungenembolie

Tab. 9.12
Grade I Klein II Submassiv III Massiv IV Fulminant
Ausdehnung/Gefäßverschlüsse Periphere Äste Segmentarterie Ein Pulmonalast Pulmonalarterien, Hauptstamm
Klinisches Bild Leichte Dyspnoe
Thoraxschmerz
Akute Dyspnoe
Thoraxschmerz
Tachypnoe
Akute, schwere Dyspnoe
Thoraxschmerz
Zyanose, Unruhe
Synkope
OrthopnoeSchock
Drohender Herz-Kreislauf-Stillstand
Blutdruck Normal Leicht erniedrigt Stark erniedrigt Schock
Zusätzlich evtl.: Husten, Hämoptyse. In Grad IV: Jugularvenenstau, ZVD-Anstieg, Zyanose bessert sich trotz O2-Gabe nicht.

SpontanpneumothoraxSpannungspneumothoraxPneumothoraxformen

Tab. 9.13
Pneumothoraxform Beschreibung Ursache
Spontanpneumothorax, symptomatisch Infolge Lufteintritts über das Bronchialsystem Lungenabszess, Lungen-Ca, Tbc
Spontanpneumothorax, ideopathisch Häufigste Form, vor allem Männer zwischen 20–40. Lj. betroffen Ohne erkennbare Ursache
Offener Pneumothorax Mit Brustwanddefekt Traumatisch, z. B. bei Rippenfraktur, Bronchusriss
Geschlossener Pneumothorax Nur Pleuraverletzung Traumatisch: s. o.
Iatrogener Pneumothorax Komplikation einer ärztlichen Maßnahme Z. B. durch Reanimation, Legen von Subklaviakatheter
Spannungspneumothorax Lebensgefahr! „Aufpumpen“ der Pleurahöhle → Schock → Herz-Kreislaufversagen Ventilmechanismus: Luft dringt in Pleuraspalt ein, kann nicht mehr entweichen

Pflege von Menschen mit Lungenerkrankungen

Sylvia Röhm-Kleine

  • 9.1

    Leitsymptome382

  • 9.2

    Diagnostik383

  • 9.3

    Medikamentöse Therapie383

    • 9.3.1

      Medikamente383

    • 9.3.2

      Dosieraerosole und Pulverinhalatoren386

  • 9.4

    Pflege- und Therapiemaßnahmen387

    • 9.4.1

      Absaugen von Atemwegssekret387

    • 9.4.2

      Pflege bei Pleuradrainage389

  • 9.5

    Erkrankungen392

    • 9.5.1

      Chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen392

    • 9.5.2

      Asthma bronchiale396

    • 9.5.3

      Pneumonie402

    • 9.5.4

      Bronchialkarzinom405

    • 9.5.5

      Lungenarterienembolie407

    • 9.5.6

      Pneumothorax410

Leitsymptome

Diagnostik

Perkussion Perkussion: Beim Beklopfen der Lunge ergibt sich bei Gesunden ein typischer (sonorer) Klopfschall. Bei erhöhtem Luftgehalt der Lunge (z. B. bei Emphysem, Pneumothorax) ist der Klopfschall lauter und tiefer (hypersonor). Leise (gedämpft) ist der Schall, z. B. bei einer Pneumonie oder einem Erguss. Mittels Perkussion werden die Lungengrenzen und ihre Atemverschieblichkeit (normal 4–6 cm) bestimmt.
Auskultation Auskultation: „Abhorchen“ der Lunge mit dem Stethoskop. Beim Gesunden ist nur ein leises Atemgeräusch bei der Einatmung hörbar. Pathologisch sind: abgeschwächtes oder gar fehlendes Atemgeräusch (z. B. bei Emphysem, Pleuraerguss), „fauchendes“ Bronchialatmen (z. B. bei Pneumonie).
Lungenfunktionsprüfung (Lufu)Lungenfunktionsprüfung: Bestimmung der mechanischen Leistungsfähigkeit der Lunge zur Diagnose und Verlaufskontrolle von Lungenerkrankungen. Mithilfe der Spirometrie Spirometrie können die verschiedenen Lungenvolumina und Ventilationsgrößen gemessen werden.
Peak-Flow-Meter: (Kap. 9.5.2) Einfaches Gerät zur Selbstkontrolle und Therapiekontrolle z. B. bei Asthma, COPD. Messung des Bestwertes des Ausatmungsstroms bei forcierter Ausatmung. Beurteilung des Wertes mittels Ampelschema (Abb. 9.5a).
Blutgasanalyse: Erlaubt Beurteilung des Gasaustausches in der Lunge. Hierfür ist arterielles Blut oder arterialisiertes Kapillarblut erforderlich. Normalwerte BGA (Kap. 23).
Pulsoximetrie Pulsoximetrie: Mittels aufgesteckter oder aufgeklebter Sonde wird transkutan die (arterielle) O2-Sättigung des Hämoglobins gemessen. Normalwerte BGA (Kap. 23).
Bronchoskopie Bronchoskopie: Betrachtung der Atemwege mit Spezialendoskop. Bei flexiblem Bronchoskop ist i. d. R. eine Schleimhautanästhesie und Sedierung ausreichend. Die starre Bronchoskopie erfolgt unter Narkose. Bei therapeutischen Bronchoskopien werden Fremdkörper entfernt, Tumoren z. B. mittels Laser verkleinert oder Schleim abgesaugt.
Thorakoskopie Thorakoskopie: Endoskopische Untersuchung der Pleurahöhle in Allgemein- oder Lokalanästhesie. Nach der Untersuchung wird meist eine Pleuradrainage (Kap. 9.4.2) gelegt.
PleurapunktionPleurapunktion: (Kap. 3.1.6) Diagnostische Pleurapunktion zur Spezifizierung des Ergusses, therapeutische Pleurapunktionen zum Ablassen von Ergüssen oder zur Instillation von Arzneimitteln, z. B. Zytostatika bei Tumoren.

Medikamentöse Therapie

Medikamente

Antiphlogistika (Anfallsprophylaxe bei allergisch bedingtem Asthma bronchiale, COPD und allergischem Schnupfen)MastzellenstabilisatorLeukotrienantagonistAntiphlogistikum

Tab. 9.6
Substanzen Nebenwirkungen Pflegerische Besonderheiten
Mastzellenstabilisatoren
Chromoglycinsäure + Dinatriumsalz, z. B. Pulbil®, DNCG-stada®, Nedocromil, z. B. Irtan®, Tildade® Rachenreizung, Reizhusten, evtl. Bronchospasmus. Die Vorinhalation mit β-Sympathikomimetika verhindert NW weitgehend Zur prophylaktischen Dauertherapie 4 × tgl.
Nicht im akuten Anfall anwenden!
Leukotrienantagonist
Monteluklast, z. B. Singulair® Selten Basistherapie bei Asthma bronchiale

Pulverinhalatoren

Tab. 9.7
Pulverinhalator Arzneisubstanz Handelsname (Bsp.) Hinweis: Auslösen der Dosis
Turbohaler ® Formoterol
Budesonid
Terbutalin
Oxis®
Pulmicort®
Aerodur®
Dosierrad (unten) vor- und zurückdrehen, Gerät senkrecht halten
Discus ® Salmeterol Aeromax Diskus® Nach Öffnen Hebel bis zum Klicken schieben
Easyhaler ® Salbutamol Salbu Easyhaler® Gerät schütteln, senkrecht halten, dann zusammendrücken und wieder loslassen
Diskhaler ® ∗∗
Rotadisk ® ∗∗
Salbutamol
Beclometason
Sultanol®, Rotadisk® Sanasthmyl® Schutzkappe abziehen, Innenteil heraus- und wieder hineinschieben, um neues Fach zu öffnen. Gerät waagrecht halten, Deckel bis zum Anschlag aufrichten

= Nicht wieder verwendbarer Mehrdosisinhalator

∗∗

= Wieder verwendbarer Einzeldosierinhalator

Dosieraerosole und Pulverinhalatoren

Pulverinhalator Dosieraerosol (DA)Lokale Anwendung der Medikamente mittels Dosieraerosolen oder Pulverinhalatoren wird bevorzugt, da schnelle und direkte Wirkung bei niedriger Dosierung erreicht wird. NW sind viel seltener als bei systemischer Therapie.

Anwendung Dosieraerosol (DA)

  • Aerosol schütteln, Schutzkappe abnehmen

  • Tief ausatmen

  • Mundstück in den Mund führen und mit Lippen fest umschließen – Medikamentenbehälter zeigt nach oben

  • Während langsamer, tiefer Einatmung Hub durch Druck auf Kanister frei setzen

  • Nach tiefer Einatmung ca. 5 s Luft anhalten, langsam (über Nase) ausatmen

  • Anwendung bei Kindern nur in Anwesenheit von Erw. bzw. nur nach Training

  • Dosierung: 1–2 Hübe bis 4 × tgl., im Notfall i. d. R. 2 × 2 Hübe

  • Zu vermeiden ist: während des Hubes ausatmen, Luft anhalten oder gleichzeitig durch die Nase einatmen.

Inhalierhilfen
Inhalierhilfe Inhalationshilfen werden passend zum DA angeboten (z. B.: Aerochamber®, Spacer® oder Volumatik®) optimierte Wirkstoffaufnahme, geringer Wirkstoffabschlag in der Mundhöhle.
Anwendung: v. a. bei Kindern, zur Verabreichung lang wirksamer Sympathikomimetika oder Kortikoide. Nach dem Hub muss sofort über die Inhalierhilfe eingeatmet werden. Wöchentlich unter fließendem Wasser reinigen. Inhalationshilfen mit Ventil sind zu empfehlen (z. B. Aerochamber®).
Pulverinhalatoren
Pulverinhalator Sind teurer als DA, haben aber Vorteile:
  • Optimale Wirksamkeit bei einfacher Anwendung → Inhalationstechnik wie bei Dosieraerosol, wobei die Synchronisation von Hub und Einatmung vernachlässigt werden kann

  • Treibgasfrei, dadurch seltener inhalationsbedingter Bronchospasmus (kein Kältereiz)

  • Therapiekontrolle, z. B. bei nicht kooperativen Patienten durch Zählsystem (z. B. Diskus®).

Pflege- und Therapiemaßnahmen

Freihalten der Atemwege (Kap. 22.4.1).

Absaugen von Atemwegssekret

Sekretabsaugung Atemwegssekret AbsaugenSekret Ziel: Entfernen von Sekret oder aspirierten Substanzen aus den oberen und unteren Atemwegen. Optimale Lungenbelüftung sicherstellen, Verbesserung des Gasaustausches.
Indikationen
Sekret kann nicht bzw. nur unzureichend abgehustet werden bei:
  • Intubation, Tracheotomie, Bewusstlosigkeit, Somnolenz

  • Hochgradiger körperlicher Schwäche, sehr zähem Schleim

Notfallmäßig nach Aspiration, Gewinnung von Bronchialsekret zur Diagnostik.
Formen des Absaugens
  • Oral (durch den Mund) oder nasal (durch die Nase) der oberen Atemwege (bis Hypopharynx)

  • „Blindes Absaugen“: oral oder nasales Absaugen von Endotrachealsekret

  • Endotracheal: über Endotrachealtubus oder Trachealkanüle/Tracheostoma

  • Bronchoskopisch: ausschließlich ärztl. Tätigkeit mittels Bronchoskop (Kap. 3.7.2).

Prinzipien für alle Formen des Absaugens

  • Absaugen ist ärztliche Tätigkeit, wird aber meist delegiert (oral, nasal, endotracheal), ärztl. Anordnung ist erforderlich

  • Durchführung nur durch qualifizierte Pflegende

  • Konsequent aseptisches Arbeiten ist erforderlich, ggf. zweite Pflegekraft als Assistenz hinzuziehen (erleichtert steriles Arbeiten)

  • Dauer des Absaugvorgangs nicht länger als 15 s, dabei so einfühlsam und dennoch zügig wie möglich arbeiten

  • Pulskontrolle durch helfende Person, evtl. Monitorbeobachtung

  • Abwurf des Katheters in umgestülptem Handschuh, Absaugschlauch durchspülen

  • Bei Wiederholung: „Verschnaufpause“ für Patienten einlegen

  • Nicht unmittelbar nach dem Essen absaugen (Brechreiz)

  • Absaughäufigkeit ist von Sekretmenge und -beschaffenheit abhängig. So wenig wie möglich, so oft wie nötig.

Allgemeine Durchführungshinweise zum Absaugen
Vorbereiten des Materials
Absauggerät
  • Absauggerät Zentraler Vakuumanschluss oder Elektropumpe: Funktionsprüfung mindestens 1 × tgl. bzw. vor jedem Absaugvorgang (Sog bei Erw. mind. −0,6 bar)

  • Einmalauffanggefäß wechseln, wenn voll

  • Wiederverwendbares Auffanggefäß mit etwas Wasser befüllen

  • Absaugschlauch mit Zwischenstück nach Standard wechseln

  • Durchspülen des Absaugschlauches mit Leitungswasser

Absaugkatheter: Steril, einzeln verpackt, aus durchsichtigem, weichen, knickfesten Kunststoff (die oberhalb der zentralen Öffnung befindlichen kleinen Öffnungen sollen Festsaugen verhindern). Bei häufigem Absaugen atraumatischen Katheter (mit wulstigem endständigem Ring) verwenden (Schleimhautläsionen ↓). Bei endotrachealem Absaugen evtl. geschlossenes Absaugsystem. Kathetergrößen: oral: 14–20 Ch, nasal: 10–14 Ch, endotracheal: 12–16 Ch (je nach Tuben-/Kanüleninnendurchmesser).
Händedesinfektionsmittel, keimarme Handschuhe, steriler Handschuh. Bei hohem Infektionsrisiko: Mund-Nasen-Schutz, ggf. Schutzbrille und Schutzkittel.
Beatmungsbeutel bei beatmeten Patienten bereithalten.
Bei Monitorüberwachung: Tonsignale (Systolen) laut stellen.
Vorbereiten des Patienten
  • Patient informieren (auch bewusstlose Patienten) und beruhigen

  • Sekretlösende Maßnahmen vorab (Kap. 2.4.3)

  • Mund- und Nasenpflege (Kap. 2.3.6, Kap. 2.3.3) stets vorab, vermeidet Keimverschleppung

  • Oberkörperhochlage oder Seitenlage (Aspirationsprophylaxe), auf bequeme Kopflage achten. Bei Bewusstlosigkeit stabile Seitenlage

  • O2-Anreicherung der Atemluft, z. B. Patienten mehrmals tief durchatmen lassen; O2-Zufuhr, wenn angeordnet

  • Bei liegender Magensonde: Beutel so tief hängen, dass Mageninhalt ablaufen kann.

Mögliche Komplikationen des Absaugens
  • Infektionen der Atemwege, begünstigt durch unsteriles Arbeiten, Verschleppung von Erregern in die unteren Atemwege

  • Schleimhautverletzung, Blutung, evtl. sogar Perforation, z. B. Nasennebenhöhlen

  • Vagusreizung AbsaugenVagusreizung Vagusreizung: Bradykardie, Rhythmusstörungen; Erbrechen und Aspiration

  • O2-Mangel: Zyanose und Unruhe bei unsachgemäßer, zu langsamer Durchführung.

Orales und nasales Absaugen der oberen Atemwege
  • Absaugenoral Absaugennasal Gleitmittel: Bei nasalem Absaugen z. B. Bepanthen-Nasensalbe® oder Xylocain-Gel®. Bei oralem Absaugen: steriles NaCl 0,9 % zum Anfeuchten des Katheters benutzen

  • Sterilen Handschuh an „absaugende Hand“

  • Sterilen Katheter ohne Sog (bei starkem Sekretanfall mit Sog) vorsichtig einführen. Am Zielort = Hypopharynx (Abstand vorher ausmessen: Nasenspitze bis Ohrläppchen) unter Sog mit leicht drehender Bewegung zurückziehen. Evtl. intermittierend mithilfe des Zwischenstücks Sog unterbrechen, dies verhindert Festsaugen.

Beobachten

  • Häufigkeit des Absaugens

  • Reaktionen des Patienten beim Durchführen: Bradykardie, Zyanose, Erbrechen, Abwehr

  • Menge, Konsistenz, Farbe, evtl. Beimengungen des Sekretes (mind. 1 × pro Schicht dokumentieren).

Tipps, Tricks und Fallen

  • Beim „Blinden Absaugen“ der oberen Atemwege ist eine tiefere Positionierung (endotracheal) nicht ausgeschlossen, daher sterilen Handschuh und je Absaugvorgang neuen sterilen Absaugkatheter verwenden

  • Das Überblähen der Lunge nach dem Absaugen mittels Beatmungsbeutel ist umstritten (Lungenschädigung möglich)

  • Absaugen reizt die Schleimhäute zusätzlich: dadurch Sekretproduktion ↑, was noch häufigeres Absaugen erfordert. Deshalb nach Bedarf und möglichst schonend und effektiv absaugen.

Pflege bei Pleuradrainage

Indikationen
ThoraxdrainageAusgedehnter Pneumothorax, Spannungspneumothorax, Pleuraempyem, Hämatothorax, Chylothorax.
Notfalldrainage bei Spannungspneumothorax
SpannungspneumothoraxNotfalldrainage 2.–3. ICR in der Medioklavikularlinie der betroffenen Seite mit möglichst großer Braunüle (14 G oder 12 G) punktieren → sofortige Entlastung des Überdrucks. Anschließend Pleuradrainage (unten).
Punktionsorte
Pneumothorax: 2.–4. ICR, Medioklavikularlinie, kranial (kopfwärts) der Mamille (Monaldi-Drainage).
Pleuraerguss: 5.–7. ICR, hintere oder mittlere Axillarlinie (Bülau-Bülau-DrainageDrainage).
Material
Saugsystem: Vakuum-Saugsystem mit Auffanggläsern oder z. B. Dreikammer-Einmalsystem (z. B. Pleur-evac-System®), Drainageschlauch, Verbindungsschlauch, Bülau-/Monaldi-Monaldi-Drainage Drainage, Abdecktücher, Trokar, Hautdesinfektionsmittel, Lokalanästhetikum, Spritzen, Kanülen, Skalpell, Nahtmaterial, sterile Handschuhe, OP-Mantel, Haube, Mundschutz, Verbandmaterial mit Schlitzkompressen, Fixierpflaster, evtl. Hautschutzplatte, ggf. Schlauchklemmen (armiert) (Abb. 9.1, Abb. 9.2).
Einmalsaugsysteme (Mehrkammer-Systeme)
ThoraxdrainageEinmalsaugsystem Mit Wasserschloss (z. B. Pleur-evac-System®, Sentinel-seal-Thorax-drainage®).
Das Einwegventil gewährleistet den Unterdruck bei Systemen ohne Wasserschloss (z. B. Pleur-evac-System® Sahara). Zusätzliche Sicherheit bietet ein Unter-/Überdruck-Entlastungsventil.
Systemwechsel nur bei maximaler Füllmenge (Kosten).
Saugsystem mit Wasserschloss und Mehrweg-Sekretflasche
  • Thoraxdrainagemit Mehrwegsekretflasche Wasserstand im Wasserschloss überprüfen, evtl. mit Aqua dest. auffüllen

  • Sekretflasche 1 × tgl. oder nach Standard aseptisch austauschen.

Durchführen
Ärztliche Durchführung
Vorab Patientenaufklärung und Einverständniserklärung. Hautdesinfektion, Lokalanästhesie, Inzision, Pleurahöhle mit Trokar und Einführkanüle punktieren, Drainageschlauch in die Pleurahöhle vorschieben, Drainage mit Saugsystem verbinden, Sog initial mit ca. 20 cm Wassersäule einstellen.
Ausnahme: nach Pleurektomie i. d. R. 5 cm H2O-Sog! Tabaksbeutelnaht, z. B. rait 2–0 Dacron®.
Pflegerische Patientenvorbereitung und Assistenz
ThoraxdrainageLegen Patientenberatung wirkt Ängsten entgegen. Vorab Information und Anleitung zur Atemtechnik: während des Legens nicht husten, nicht pressen. Ggf. Antitussivum (Tab. 9.2), Prämedikation (z. B. Analgetikum, Atropin nach Anordnung), ggf. Rasur. Halb sitzende Position, dabei Arm der betroffenen Seite über den Kopf zu Gegenseite lagern. Röntgenaufnahmen bereitlegen, Materialien unter aseptischen Bedingungen auf steriler Arbeitsfläche vorbereiten.
Durchführen: Assistenz und Anreichen der Materialien. Überwachung des Patienten (Puls, Atmung, Schmerzen, Unruhe). Unterstützung bei der Lagerung, Patienten beruhigen, z. B. Hand halten.
Nachbereiten: steriler Wundverband, Drainage knick- und zugfrei am Thorax (auf Hautschutzplatte) fixieren. Leichte OK-Hochlage, Vitalzeichen, besonders Atmung beobachten. Röntgen-Thorax zur Lagekontrolle.
Pflege bei liegender Thoraxdrainage
Drainagefunktion gewährleisten: freien Abfluss gewährleisten, aseptische Handhabung, Diskonnektion vermeiden. Saugsystem regelmäßig überprüfen: Funktion, Durchgängigkeit, Sog-Einstellung, (Grobregulierung am Vakumeter, Feinregulierung am Steigrohr), Sekretmenge, -farbe, -beimengung.
Drainageschlauch auf atemsynchrone Schwankungen, Durchgängigkeit oder Leckage prüfen. Bei Mehrwegsystem: Am Bett immer zwei armierte Schlauchklemmen bereitlegen. Sekretflasche 1 × tgl. wechseln, dazu Drain patientennah abklemmen (als Ausfuhr in Bilanz einbeziehen). Bei Beatmung oder Spannungspneumothorax nicht abklemmen.
Wunde: Aseptischer Verbandswechsel nach Standard bzw. tgl. (Kap. 3.10.6), Wundkontrolle (Blutung, Hautemphysem, Entzündungszeichen).
Atemunterstützende Interventionen: Atemunterstützende und sekretlösende, -entleerende Maßnahmen (Kap. 2.4.3), evtl. vorab Schmerztherapie nach Anordnung.
Frühmobilisation: vor dem Bett stehen und auf der Stelle treten, im Sessel sitzen, Oberkörperhochlage, regelmäßiger Positionswechsel.
Hilfe bei der Körperpflege.
Patientenbeobachtung und Dokumentation: Atmung, Puls, RR, Einstichstelle, Sekret, Einstellung Absaugsystem, Allgemeinbefinden.
Patientenberatung und -information
  • Patienten zur Funktion der Saugung und über entstehende Geräusche informieren, bei Geräuschempfindlichkeit Ohrstöpsel anbieten

  • Bei plötzlichem Schmerz, Husten oder Kurzatmigkeit → soll Patient unverzüglich Pflegekraft rufen!

  • Um eine Schonatmung zu vermeiden, Patienten beraten, anleiten und unterstützen bei Mobilisation und Lagerung. Bedeutung der atemunterstützenden und sekretlösenden Maßnahmen erläutern

  • Einüben der richtigen Atemtechnik: nicht husten, nicht pressen. Ggf. Antitussivum, ggf. Opstipationsprophylaxe

  • Bei mobilen Patienten Schläuche so fixieren, dass Aufstehen ohne Hilfe möglich ist (zuvor einüben und überprüfen)

  • Patient soll Drainage beobachten, aber nicht selbst daran manipulieren.

Komplikationen und Hilfen
  • Kein Blubbern im Wasserschloss: Leck im Schlauchsystem zwischen Wasserschloss und Pumpe suchen, ggf. Sog erhöhen

  • Fehlende atemsynchrone Schwankungen im Wasserschloss: System zwischen Patient und Wasserschloss verstopft, z. B. Drainageschlauch abgeknickt, mit Sekret verstopft, Leck; Drainageöffnungen in der Pleurahöhle verlegt. Ggf. Lagewechsel, Atem- und Hustenübungen

  • Starkes Blubbern: Leck zwischen Wasserschloss und Patient, evtl. Pleurafistel → körpernah abklemmen. Wenn weiterhin Blubbern: evtl. undichter Schlauch → neues System. Bei Verdacht auf Pleurafistel Arzt informieren

  • Drainage rutscht versehentlich heraus: sofort sterilen Verband anlegen und mit Folie oder breiten Pflasterstreifen abdecken. Ausnahme: Bei frischem Pneumothorax oder Beatmung lediglich steril abdecken. Sofort Arzt informieren.

Tipps, Tricks und Fallen

  • ThoraxdrainageEinmalsaugsystem Einmaldrainagesysteme unterscheiden sich in der Handhabung erheblich, daher immer Herstelleranweisungen beachten!

  • Thoraxdrainagemit Mehrwegsekretflasche Mehrwegsysteme: Bei Störungen oder Patiententransport mit zwei Schlauchklemmen patientennah abklemmen (Ausnahme: beatmete Patienten)

  • Kein routinemäßiges Durchkneten der Schläuche (unkontrollierter Sog)

  • Schläuche nicht über Patientenniveau anheben oder durchhängen lassen

  • Bei beatmeten Patienten nicht abklemmen, Gefahr des Spannungspneumothorax, z. B. Heimlich-Ventil benutzen.

Erkrankungen

Chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen

Zu den chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung, chronisch-obstruktive (COPD) Lungenerkrankungen (Chronic Obstructive Pulmonary Diseases = COPD) COPD gehören: Chronische Bronchitis, Chronisch-obstruktive Bronchitis und (obstruktives) Lungenemphysem. Die Übergänge sind fließend. Hauptrisikofaktor: Rauchen.
Diagnostik
  • Diagnosestellung primär nach klinischem Bild, Anamnese

  • Lungenfunktion, Perkussion, Auskultation

  • Rö-Thorax, EKG

  • Sputum: mikrobiologische und zytologische Untersuchung

  • BB: evtl. Leukozytose, Polyglobulie

  • BGA: bei respiratorischer Insuffizienz

  • Bei jungen Patienten: Ausschluss von Enzym- oder Immunglobulinmangel.

Schweregrade und Therapie
Ziele
  • Gesundheitsbewusstsein und Eigenkompetenz des Kranken fördern, Raucherentwöhnung

  • Steigerung der Lebensqualität, Leistungsfähigkeit und Lebenserwartung

  • Linderung der Symptome, Besserung der Atemwegsobstruktion, Verlangsamung des Krankheitsfortschritts

  • Unterstützung der bronchialen Reinigung, Vermeidung von Exazerbationen (Infektbedingte Verschlechterung), Bekämpfung der Infekte

  • Erhaltung und Förderung der Thoraxbeweglichkeit und Zwerchfellkraft

  • Respiratorischer Insuffizienz und Rechtsherzinsuffizienz entgegenwirken.

Gesundheitsförderung und Prävention
Im Frühstadium ist die Prognose recht gut. Rauchern wird Nikotinkarenz und die Teilnahme an Raucherentwöhnungsprogrammen empfohlen. Wichtig sind Beratung und Anleitung zur größtmöglichen Selbstständigkeit bei allen atemunterstützenden Interventionen, weiteren Pflegemaßnahmen und der medikamentösen Therapie. Patienten zur Teilnahme an Schulungsprogramme (z. B. nach COBRA) motivieren.

Beobachten

  • Atemfrequenz, -rhythmus, -tiefe (Kap. 2.4.1), Atemgeräusche

  • Husten und Sputum (Kap. 2.4.2)

  • Körpertemperatur: Fieber durch akuten Infekt?

  • Hautfarbe (Zyanose?), Bewusstseinslage (Kap. 2.10.1)

  • RR, Puls, vor allem in fortgeschrittenen Stadien und bei Rechtsherzinsuffizienz.

Chronische Bronchitis, Chronisch obstruktive Bronchitis
Bronchitischronisch obstruktive Bronchitischronische Husten und Auswurf an den meisten Tagen von mind. drei Monaten zweier aufeinanderfolgender Jahre.
Therapie
  • Behandlung der Grunderkrankung, Raucherentwöhnung

  • Antiobstruktive Therapie nach Schweregrad (Tab. 9.8): kurz- oder langwirksame Sympathikomimetika, Anticholinergika, Glukokortikoide, Theophylline (Tab. 9.4), Atemtherapie, physikalische Therapie

  • Im fortgeschrittenem Stadium: Therapie der Herzinsuffizienz (Kap. 7.4.3)

  • O2-Therapie, intermittierend Sauerstofflangzeittherapie (Kap. 2.4.4), nichtinvasive (NIV) CPAP-Beatmung, Heimbeatmung (für größtmögliche Selbstständigkeit und Lebensqualität)

  • Indikation für Intubation und Beatmung sehr zurückhaltend stellen, da mit schwieriger, langwieriger Entwöhnung zu rechnen ist.

Pflege
Atemunterstützende Maßnahmen
  • Ausatmen gegen Widerstand (PEP-Atmung): z. B. „dosierte Lippenbremse“, Gähn- und Schnüffelatmung (Kap. 2.4.3) verhindert Kollaps der Bronchiolen, erleichtert die Exspiration (Abb. 9.3). Ausatmen mit PEP-Geräten (Kap. 2.4.3)

  • Atemerleichternde Positionen, z. B. Kutschersitz (Abb. 9.6), Halbmondlage, Dehnlage, Drehdehnlage (Abb. 9.4)

  • Kalte Atemluft und kalte Getränke als Auslöser der Bronchialobstruktion vermeiden

  • Maßnahmen bei Dyspnoe (Kap. 2.4.1), Sauerstofftherapie (Kap. 2.4.4)

  • Regelmäßige Peak-Flow-Messungen (Kap. 9.5.2, Abb. 9.5a).

Atemtraining
  • Je nach Fähigkeit Gehen, leichter Dauerlauf und Rad fahren in der Ebene als dosierte Ausdauerbeanspruchung

  • Gymnastische Übungen zur Lockerung, Dehnung und Kräftigung

  • Entspannungsübungen, Atemübungen zur Wahrnehmung der Atmung (Kap. 2.4.3), atemstimulierende Einreibung (Kap. 2.4.3)

  • Atemmuskeltraining, z. B. mit Treshold-Gerät® (Kap. 2.4.3).

Sekretmanagement
  • Umgebungsluft anfeuchten, Inhalation (Kap. 2.4.3)

  • Wärmeanwendung am Thorax (v. a. morgens), feucht-warme Wickel

  • Häufiger Positionswechsel, Drainagelagerungen (Abb. 9.7)

  • Ausatmen mit oszillierenden PEP-Geräten (Kap. 2.4.3)

  • Vibration und manuelle Klopfung (Kap. 2.4.3)

  • Thoraxeinreibung mit ätherischen Ölen bzw. hyperämisierenden Salben (Tab. 9.3)

  • Erlernen von Hustentechnik zur Dämpfung von unproduktivem Husten und schonendem, wirkungsvollen Abhusten (Kap. 2.4.3).

Tipps, Tricks und Fallen

  • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr zur Sekretlösung beachten (Kontraindikation z. B. Herzinsuffizienz)

  • Bei Patienten mit COPD kann die Verabreichung von Prostaglandinsynthesehemmern (wie Azetylsalizylsäure, z. B. Aspirin®) die Obstruktion verstärken und akute Dyspnoe auslösen. Patienten informieren, evtl. Paracetamol als Bedarfsmedikation

  • Vorsicht bei O2-Therapie (Kap. 2.4.4) bei COPD.

Lungenemphysem
Lungenemphysem Verkleinerung der Gasaustauschfläche durch irreversible Erweiterung der Alveolarräume. Fortschreitende Erkrankung: pulmonale Hypertonie → chronisches Cor pulmonale mit Rechtsherzinsuffizienz (Kap. 7.4.3) bis zur respiratorischen Insuffizienz. Häufig Folge langjährigen Rauchens, bei jungen Patienten auch erblicher α1-Antitrypsin-Mangel.
Therapie
  • Wie bei chronisch obstruktiver Bronchitis

  • Bei ursächlichem α1-Antitrypsin-Mangel: Ersatz des fehlenden Enzyms (Prolastin®)

  • Im Einzelfall chirurgische/endoskopische Lungenvolumenreduktion (z. B. Resektion von Emphysemblasen, Ventilimplantation, Lungentransplantation).

Komplikationen
  • Cor pulmonale, Rechtsherzinsuffizienz, Globalinsuffizienz

  • Eitrige Bronchialinfekte, Pneumonie, Myokardinfarkt (Kap. 7.4.2)

  • Spontanpneumothorax (Kap. 9.5.6).

Pflegemaßnahmen und Patientenberatung
Pflegeziele: wie bei COPD, zusätzlich Verbesserung der erschwerten Ein- und Ausatmung unter Belastung. Erhalten der Belastbarkeit und Ausdauerleistung. Erhalten der größtmöglichen Selbstständigkeit.
  • Atemunterstützende Maßnahmen, Sekretmanagement (Kap. 2.4.3)

  • Maßnahmen bei Dyspnoe (Kap. 2.4.3), Sauerstofftherapie (Kap. 2.4.4)

  • Ausdauertraining

  • Unterstützung z. B. bei Körperpflege, Mobilisation oder Nahrungsaufnahme nach Bedarf

  • Hilfe bei der Entwicklung von Bewältigungsstrategien im Umgang mit der chronischen Erkrankung aufzeigen, Angehörige einbeziehen.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Vorsicht, keine Sedativa! Gefahr der respiratorischen Insuffizienz

  • Genaue Überwachung bei O2-Therapie (Kap. 2.4.4).

Asthma bronchiale

Asthma bronchialeEntzündliche Atemwegserkrankung mit reversibler Atemwegsobstruktion und anfallsartiger Atemnot. Ca. 5 % der Erwachsenen und 10 % der Kinder sind betroffen. Häufig besteht bei Asthma eine Empfindlichkeit gegen mehrere, verschiedene Auslöser. Bei konsequenter Therapie meist gute Prognose.
Symptome
  • Erschwerte, verlängerte Exspiration (exspiratorischer Stridor)

  • Husten, ständig wiederkehrend, vor allem zu Anfallsbeginn

  • Giemende, pfeifende, brummende Atemgeräusche

  • Atemnot, Orthopnoe (Kap. 9.1)

  • Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, Auxiliaratmung (Kap. 2.4.1)

  • Zäher, glasiger Schleim (Dyskrinie)

  • Dyskrinie Erstickungsangst, Todesangst.

Begleitsymptome: häufig Augenjucken, Augentränen; Niesen, Schnupfen; Sinusitis. Anhand der Symptomatik werden vier Stadien unterschieden (Tab. 9.9).
Stadieneinteilung des Asthmas
Schweregrade: Asthmaeinteilung nach Schweregrade erfolgt vorrangig zur Erstbeurteilung des Patienten vor Einleitung der medikamentösen Therapie. Zur Verlaufskontrolle erfolgt die Beurteilung der Ansprechbarkeit auf die Therapie anhand des Gades der Asthmakontrolle (Tab. 9.9).
Diagnostik
  • Auskultation, Lungenfunktionsprüfung

  • Labor: BGA, BB, Elektrolyte, bei Kindern Immunglobuline

  • Rö-Thorax, EKG

  • Allergietestung im anfallsfreien Intervall, z. B. Prick-Test, Suchdiät, Intra- und Epikutan-Test, RAST-Test.

Grade der AsthmakontrolleAsthma bronchialenicht allergischesAsthma bronchialeexogenes. (Die Angaben beziehen sich auf eine beliebige Woche innerhalb der letzten vier Wochen.)

[X315-001]

Tab. 9.10
Kriterium Kontrolliertes Asthma (alle Kriterien erfüllt) Teilweise kontrolliertes Asthma (ein bis zwei Kriterien innerhalb einer Woche erfüllt) Unkontrolliertes Asthma
Symptome tagsüber ≤ 2× pro Woche > 2× pro Woche drei oder mehr Kriterien des „teilweise kontrollierten Asthmas“ innerhalb einer Woche erfüllt
nein ja
Einschränkung von Aktivitäten im Alltag nein ja
Nächtliche/s Symptome/Erwachen nein ja
Einsatz einer Bedarfsmedikation/Notfallbehandlung ≤ 2× pro Woche > 2× pro Woche
nein ja
Lungenfunktion (PEF oder FEV1) normal < 80 % des Sollwertes (FEV1) oder des persönlichen Bestwertes (PEF)
Exazerbation nein eine oder mehrere pro Jahr eine pro Woche

Jegliche Exazerbation in einer Woche bedeutet definitionsgemäß ein „unkontrolliertes Asthma“. Definition Exazerbation: Episode mit Zunahme von Atemnot, Husten, pfeifenden Atemgeräuschen und/oder Brustenge, die mit einem Abfall von PEF oder FEV1 einhergeht.

Formen und Auslöser des Asthma Asthma bronchialenicht allergischesAsthma bronchialeexogensbronchiale

Tab. 9.11
Exogen/allergisch Nicht allergisch
Allergische Sofortreaktion auf Inhalationsallergene, z. B.:
  • Blütenpollen, Schimmelpilze

  • Hausstaubmilben

  • Harze, Duftstoffe, ätherische Öle

  • Tierhaare und -epithelien

  • Nahrungsmittelallergene, z. B.

    • Milcheiweiß, Eier, Sojaeiweiß

    • Tomaten, Erdbeeren, Nüsse, Fisch

    • Weizen, Farb-/Konservierungsstoffe

Auslöser, z. B.:
  • Atemwegsinfekte

  • Medikamente (Azetylsalizylsäure/ASS®, Betablocker)

  • Atemwegsreize (Rauch, kalte Luft, chemische Stoffe)

  • Körperliche Belastung („Anstrengungsasthma“)

  • Emotionale Faktoren (Angst, Stress)

  • Ohne erkennbare Ursachen (endogen)

Vor allem Kinder/Jugendliche Vor allem Erwachsene betroffen
Mischformen sind häufig, insbesondere bei Erwachsenen
Therapie
Therapieziele: Bestmögliche Asthmakontrolle, Anfallsneigung reduzieren, Atemwegsobstruktion mindern, Lungenfunktion normalisieren, Beschwerdefreiheit.
Akuter Asthmaanfall
  • Asthmaanfallakuter Ruhe vermitteln, sitzende Position, Fenster öffnen (Vorsicht: Pollenallergie beachten)

  • β2-Sympathikomimetika schnellwirksam, inhalativ: z. B. Salbutamol® 2–4, max. 10 Hübe

  • Sauerstoff: 2–4 l/min über Nasensonde oder 5–8 l/min über O2-Maske unter Bewusstseins- und evtl. BGA-Kontrolle

  • Peripheren Zugang legen

  • BGA, Vitalzeichen kontrollieren, Pulsoxymetrie

  • Theophyllin® als orale Lösung (z. B. Solusin®-Tropfen) oder als i. v.-Kurzinfusion (z. B. 250 mg Euphyllin®) über 10 min unter Pulskontrolle

  • Glukokortikoide: z. B. 25–100 mg Prednisolon (z. B. Solu-Decortin H®) i. v.

  • Intubation und Beatmung bei:

    • Zunehmender Erschöpfung, ständig steigendem paCO2 (paCO2 > 50 mmHg) und abfallendem pH

    • Zunehmender Bewusstseinseinschränkung oder Apnoe

  • Ggf. Verlegung auf Intensivstation organisieren

  • Keine sedierenden Arzneimittel.

Warnsymptome eines Asthma-Anfalls

  • Peak-Flow-MeterPeak-Flow-Meter (Ampelschema, Abb. 9.5a): Abfall der Morgenwerte, Zunahme der tageszeitlichen Schwankung, Umschalten der Ampel von „grün“ auf „gelb“

  • Steigerung der Atemnot, besonders nachts oder frühmorgens

  • Zunehmender Husten, besonders nächtliche Hustenattacken

  • Veränderung des Auswurfs (Menge, Farbe, Zähigkeit)

  • Abnahme der körperlichen Belastbarkeit

  • Zunehmender Verbrauch an Notfall-Spray

  • Auftreten von Anzeichen eines Atemwegsinfektes (Fieber, gelb-grüner Auswurf usw.).

Antiobstruktive Dauertherapie
  • Dauertherapie, antiobstruktive Anfallsprophylaxe durch antientzündliche Dauertherapie: inhalierbare Glukokortikoide, Antiphlogistika. Diese sind im akuten Anfall unwirksam

  • Antiobstruktive Dauertherapie zur Beschwerdelinderung in 4 Stufen (Abb. 9.5b)

  • Allergen- und Nikotinkarenz, auslösende Noxen erkennen und meiden

  • Hyposensibilisierung im anfallsfreien Intervall, z. B. gegen Pollen, Hausstaubmilben oder Schimmelpilze, evtl. sublinguale Desensibilisierung

  • Asthmaschulung, psychosoziale Beratung, Selbsthilfegruppen, Rehamaßnahmen (See, Hochgebirge)

  • Peak-Flow-Meter Messung erlernen, Verlaufsprotokoll führen, Asthmatagebuch.

Komplikationen
  • Chronisch-obstruktive Bronchitis durch rezidivierende Infekte, Lungenemphysem, Cor pulmonale, respiratorische Insuffizienz

  • Status asthmaticus

  • Selten: Schleimverlegung der Atemwege mit Schock, Atemstillstand, Exitus.

Status asthmaticus

Status asthmaticus Akuter Asthmaanfall, der trotz Behandlung mit den eigenen Medikamenten > 24 h anhält. Immer lebensbedrohlich → Krankenhauseinweisung, meist auch Intensivtherapie notwendig (Betamimetika-resistenter Asthmaanfall mit vitaler Bedrohung).

Pflege
Akuter Asthmaanfall
Pflegeziele: Angstreduzierung und Besserung der Atemnot, Hilfe bei erschwerter Aus- und Einatmung. Unproduktiven Husten dämpfen. Schonendes, wirkungsvolles Abhusten fördern.
  • Erstmaßnahmen bei Atemnot (Kap. 2.4.1)

  • Ruhiger, einfühlsamer Umgang mit dem Patienten

  • Weitere Erstmaßnahmen nach ärztlicher Anordnung: Medikamentöse Therapie, Sauerstoffgabe, evtl. venöser Zugang, Absaugen von Sekret, Intubation, Blutentnahme

  • Materialien für die zu erwartenden Anordnungen vorbereiten

  • Unterstützung bei der Körperpflege je nach Befinden, evtl. kühle Waschungen von Gesicht und Oberkörper

  • Mund- und Nasenpflege bei O2-Therapie mind. 3 × tgl.

Anfallsfreie Phase
Pflegeziele: Atemleistung erhalten, Risiko eines Anfalls verringern, Umgang mit der Krankheit lernen, Allergieprävention anstreben.
Patientenanleitung und -schulung
Durch Teilnahme an standardisierten Asthmaschulungsprogrammen werden Eigenverantwortung, Selbstmanagement und Fähigkeiten zur Krankheitsbewältigung gefördert; Notfallsituationen werden beherrschbarer. Der Betroffene erfährt zunehmend Sicherheit und Kontrolle bzgl. seiner Krankheit, das Auftreten schwerer Asthmaanfällen wird nachweislich reduziert. Etwa alle 2 Jahre sollte eine Nachschulung erfolgen.
Wissensvermittlung: Ursachen, Symptome und Prophylaxe bei Asthma bronchiale. Individuelle, auslösende Noxen (z. B. Allergene) und Trigger kennen: z. B. Bronchialinfekte, Kälte, Smog, Ozon. Psychologische Aspekte und Krankheitsbewältigung.
Verringerung der Kontakte mit Allergenen: z. B. bei Hausstauballergie keine Naturfasermatratzen/Federbetten. Antiallergische Bezüge für Bettzubehör, häufiges Lüften und Trockenhalten der Räume.
Umgang mit dem Behandlungsplan: Anwendung von Medikamenten, Inhaliergeräten und Dosieraerosolen (Kap. 9.3.2). Beherrschen des individuellen Notfallplans und der Verabreichung von Notfallmedikamenten. Basistherapie im anfallsfreien Intervall fortführen.
Selbstkontrolle der Lungenfunktion: Umgang mit dem Peak-Flow-Meter, Dokumentation der Ergebnisse. Peak-Flow-Messung mehrmals tgl., morgendliche Werte < 20 % vom Bestwert = leichtes Asthma. Kennenlernen des Ampelschemas (Abb. 9.5a).
Erkennen der eigenen Lungenfunktion und Selbstanpassung der Arzneimittel nach Arztvorgabe.
Entspannungs- und Atemübungen: Fördern die Wahrnehmung und Ökonomisierung der Atmung. Z. B. Kontaktatmung, Kutschersitz (Abb. 9.6) mit Wahrnehmung der kostoabdominalen Atembewegung mit Handkontakt, später ohne Handkontakt.
Ausatmen gegen Widerstand: Durch Druckerhöhung in Atemwegen werden Bronchiolen offen gehalten. Dies reduziert den Atemwiderstand in den tiefen Atemwegen. Eine gleichmäßige Exspiration und Inspiration wird gefördert sowie Atelektasen entgegengewirkt:
  • Dosierte Lippenbremse, dosierte Lippenbremse: Mit geschlossenem Mund durch die Nase einatmen. Während der Ausatmung die Luft leicht und ohne Anstrengung zwischen den locker aufeinander liegenden Lippen geräuschlos entweichen lassen (Abb. 9.3)

  • Gähn- und Gähn- und Schnüffelatmung Schnüffelatmung: Bei geschlossenen Lippen Unterkiefer wie beim Gähnen nach unten ziehen, Zunge nach unten hinten legen und langsam einatmen. Nach kurzer Atempause – möglichst mit dosierter Lippenbremse – ausatmen.

Atemunterstützende PositionenLagerungatemunterstützende: Einüben von Dehnlage, Drehdehnlage (Abb. 9.4).
HustentechnikHustentechnik einüben: Zur Dämpfung unproduktiven Hustens und zum schonenden und produktiven Abhusten: Huffing (Kap. 2.4.3).
Physikalische Therapie: Wickel, Auflagen (Kap. 3.9.1).
Raucherentwöhnung: Raucherentwöhnungsprogramm individuell abstimmen.
Asthma-Notfallset
Asthma bronchialeNotfallset Notfallmedikamenten sollte immer zur Verfügung stehen. Dieses an festgelegtem Platz deponieren und z. B. auch den Angehörigen bekannt machen:
  • Persönlicher Notfallstufenplan mit Notrufnummern (Hausarzt, Notarzt)

  • Notfallmedikamente: Bedarfsmedikament (Dosieraerosol: z. B. Salbutamol®), Theophyllin (z. B. Solosin®-Tropfen), Cortison (z. B. Prednisolon®-Tabletten).

Beobachten

  • Atemgeräusche, Atemfrequenz, -rhythmus, -tiefe (Kap. 2.4.1), Peak-Flow-Messwerte

  • Körperhaltung: Atemhilfsmuskulatur einbezogen?

  • Hautfarbe und Bewusstseinslage (Kap. 2.10.1)

  • Puls, evtl. RR und Körpertemperatur

  • Psychische Verfassung des Patienten: Angst, Unruhe, Probleme?

  • Umgang mit Medikamenten, Aerosol, Inhalation.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Erregung und Hektik im Umfeld des Patienten kann einen Asthmaanfall provozieren, v. a. wenn der Patient noch nicht gelernt hat, sich durch Entspannungstechniken abzuschirmen

  • Die Aerosoltherapie mit Glukokortikoiden begünstigt Infektionen der Mundhöhle, vor allem Pilzinfektionen. Gegenmaßnahmen ergreifen (Tab. 9.5)

  • Die Verabreichung von Prostaglandinsynthesehemmern wie Azetylsalizylsäure (z. B. ASS®) kann einen Asthmaanfall auslösen. Patienten darauf hinweisen, bei Schmerzen Paracetamol

  • Die Gabe von β-Blockern (z. B. Beloc®, Visken®, Dociton®) ist kontraindiziert: Bronchokonstriktion → Atemnot.

Pneumonie

Pneumonie Entzündung des Lungenparenchyms durch Bakterien, Viren, Pilze oder Protozoen. Auch nach Aspiration von chemischen Noxen wie Magensaft (Mendelson-Mendelson-Syndrom Syndrom). In Deutschland die häufigste zum Tode führende Infektionskrankheit.
Einteilung
  • Primäre Pneumonie: beim zuvor Gesunden

  • Sekundäre Pneumonie: durch Vorerkrankungen begünstigt, z. B. Herzinsuffizienz, chronische Bronchitis, Karzinom, Diabetes mellitus, Immunsuppression, AIDS

  • Ambulant erworbene Pneumonie: Zuhause erworben, häufigster Erreger Pneumokokken

  • Nosokomiale Pneumonie: im Krankenhaus erworben (ab 48 Std. nach Aufnahme)

  • Typische Pneumonie: meist bakteriell bedingt (Pneumokokken, Streptokokken, Staphylokokken), plötzlicher Krankheitsbeginn, häufigste Form der Pneumonie

  • Atypische Pneumonie: durch Viren, Protozoen wie Chlamydien, Pilze wie Candida albicans und Aspergillus, Mykoplasmen oder Legionellen bedingt.

Symptome
  • Typische Pneumonie: plötzliches Fieber > 38 °C, evtl. Schüttelfrost, schweres Krankheitsbild, Allgemeinbefinden stark beeinträchtigt

  • Atypische Pneumonie: meist mit Prodromalzeichen (Pharyngitis, Rhinitis, Otitis, grippeähnliches Bild). Eher langsamer Beginn, schleichender Verlauf, Fieber < 39 °C, Allgemeinbefinden anfangs kaum beeinträchtigt

  • Husten: anfangs trocken, später produktiv. Sputum: anfangs je nach Erreger gelber bis grünlicher Eiter, später evtl. rötlich bis braun (Hämoptysen), Foetor ex ore: fade-süßlich

  • Tachykardie, Tachypnoe, evtl. Dyspnoe mit Hypoxämie und Zyanose

  • Pleuritischer Schmerz, Schonatmung

  • „Nasenflügeln“: atmungsabhängige Bewegung der Nasenflügel.

Diagnostik
  • Rö-Thorax, Auskultation, Perkussion

  • Erregernachweis im Sputum, ggf. auch durch Bronchiallavage oder Bronchoskopie (Kap. 3.7.2) möglich

  • Labor: BB, BSG, Tubergentest, BGA

  • Evtl. Erregernachweis im Blut oder Pleurapunktat, Blutkultur.

Therapie
  • Bettruhe solange Fieber hoch

  • Antibiotika (Tab. 15.2) bei bakterieller Pneumonie gezielt nach Erregernachweis

  • Antimykotika (Ancotil®, Amphotericin B®) bei Pilz-Pneumonie

  • Expektoranzien (Tab. 9.3), evtl. Antitussiva (Tab. 9.2)

  • Antipyretika: Paracetamol (z. B. ben-u-ron®)

  • Inhalation, physikalische Therapie, Thromboseprophylaxe (Kap. 2.2.10)

  • Flüssigkeitsersatz, evtl. parenteral bei hohem Fieber und negativer Bilanz

  • Evtl. Absaugen von Bronchialsekret: oral, nasal, bronchoskopisch, ggf. Intubation

  • Sauerstoffgabe bei Dyspnoe, Zyanose (Tab. 9.1).

Komplikationen
  • Respiratorische Insuffizienz, ARDS

  • Kollaps, Schock, toxisches Kreislaufversagen, Herzinsuffizienz

  • Lungenabszesse, Pleuraerguss, Pleuraempyem, Bronchiektasenbildung durch bindegewebige Schrumpfung

  • Thrombose, Lungenembolie durch Immobilität, Fieber, Flüssigkeitsverlust

Selten: Systemische Abszessstreuung (z. B. Hirnabszess).

Beobachten

  • Atmung: Frequenz, Tiefe, Rhythmus, Geräusche, Geruch (Kap. 2.4.1), evtl. Atemskala zur Einschätzung der Atemsituation (Tab. 2.10)

  • Körpertemperatur: engmaschig v. a. bei Fieberanstieg und -abfall

  • Puls, Blutdruck

  • Sputum: Kann der Patient abhusten? Farbe, Konsistenz, Menge, Geruch, evtl. Beimengungen

  • Hautfarbe, Hautturgor, Feuchtigkeitszustand der Schleimhäute von Mundhöhle, Zunge

  • Bei Fieber: Schwitzen (Menge, kleinperlig/großperlig). Urin: Menge, Konzentration, evtl. spezifisches Gewicht. Stuhl: Obstipation? Evtl. Flüssigkeitsbilanz

  • Allgemeinbefinden: Müdigkeit, Angst, Schwäche, Appetitlosigkeit.

Pflegemaßnahmen
Pflegeziele: Ventilation erhalten und verbessern, Fieber senken, Sicherheit für den Patienten schaffen, Allgemeinbefinden verbessern, Sekretolyse fördern, Komplikationen verhindern.
  • Bei Verdacht bzw. entsprechendem Erregernachweis ggf. Isolierung des Patienten

  • Je nach Fieberstadium Wärme erhalten oder fiebersenkende Maßnahmen (Kap. 2.6.3)

  • Mobilisation: Bettruhe bei hohem Fieber, bei mäßigem Fieber zwischen Bett und Lehnstuhl wechseln, dem Aufstehwunsch des Patienten nachgeben → schrittweise Mobilisation. Frühmobilisation als Thrombose- und Dekubitusprophylaxe anstreben

  • Körperpflege (Kap. 2.3.3): gründliche Mundpflege, Unterstützung nach Bedarf

  • Sekretmanagement (Kap. 2.4.3): Atem-/Raumluft anfeuchten. Inhalation mind. 3× tgl. für 10 min, Atemtraining mit oszillierenden PEP-Geräten (Kap. 2.4.3), schleimlösende Tees: Huflattichblätter und -blüten, Spitzwegerich. Vibrationsbehandlung und Einreibung mit ätherischen Ölen

  • Atemunterstützende Maßnahmen: PEP-Atemtechniken und Atemtraining mit PEP-Geräten (Kap. 2.4.3). Atemerleichternde Positionen: Oberkörperhochlage. Drehdehnlage (Abb. 9.4), Lagerungsdrainage (Abb. 9.7), regelmäßiger Positionswechsel nach Absprache (KI: z. B. Herzinsuffizienz, ZNS-Erkrankungen)

  • Ausreichend Frischluft (regelmäßiges, kurzes Stoßlüften), Zugluft vermeiden

  • Atemstimulierende Einreibung (Kap. 2.4.3)

  • Hustentechnik: zum Abhusten bei produktivem Husten anleiten (Kap. 2.4.3)

  • Bronchialtoilette: bei Unfähigkeit abzuhusten, durch orales oder nasales Absaugen von Bronchialsekret (Kap. 9.4.1)

  • Ernährung: reichlich Flüssigkeitszufuhr (Kontraindikationen beachten). Flüssigkeitsbilanz. Kost rasch aufbauen: vitamin- und kohlehydratreiche, leichte Kost, keine blähenden und stopfenden Speisen (schränken Atmung ein, Gefahr der Obstipation). Anfangs Fleischbrühe, Milchprodukte und Obst. Bei Appetitlosigkeit Wunschkost.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Beratung von Patient und Besuchern zur Einhaltung von Hygieneschutzmaßnahmen (Kap. 1.8). Sputum ist grundsätzlich als infektiös anzusehen.

  • Selbstschutz: sich nicht anhusten lassen, beim Umgang mit Sputum Handschuhe tragen

  • Hinter einer atypischen Pneumonie kann sich auch eine Tbc (Tab. 13.1) verbergen

  • Die konsequente Atemtherapie mit Inhalation, Atemtraining, regelmäßigem Positionswechsel sowie Sekretmanagement und Techniken zum produktiven Abhusten sind entscheidend für die schnelle Genesung des Patienten.

Bronchialkarzinom

Bronchialkarzinom Häufigster bösartiger Tumor überhaupt, Altersgipfel bei ca. 60 Jahre. Etwa 25 % aller Krebstodesfälle geht vom Bronchialepithel aus. Bei Rauchern 30–40-mal höheres Risiko als bei Nichtrauchern. Histologischer Tumortyp: Plattenepithel-Ca: ca. 40 %; Adeno-Ca: ca. 20 %; Kleinzelliges Ca: ca. 10 %.
Symptome
  • Erstsymptome sind meist Spätsymptome, Frühsymptome gibt es nicht

  • Husten: Veränderung des Hustentyps, Verschlimmerung, meist trockener Reizhusten. Husten, der länger als acht Wochen anhält oder sich verändert, sollte eingehend untersucht werden!

  • Hämoptyse, Hämoptoe (Tab. 9.1)

  • Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust und Abgeschlagenheit

  • Dyspnoe, evtl. Stridor, Giemen

  • Rezidivierende pulmonale Infekte.

Symptome bei Metastasen
  • Heiserkeit durch Kompression des N. laryngeus recurrens

  • Paraneoplasitsche SyndromparaneoplastischesSyndrome: Cushing-Syndrom durch ACTH-Produktion bei kleinzelligem Ca

  • Obere Einflussstauung mit Schwellung und Rötung von Kopf, Hals und Armen

  • Knochenschmerzen und Spontanfrakturen bei Knochenmetastasen

  • Brustschmerz bei Infiltration in Pleura und umliegendes Gewebe

  • Hirntumorsymptomatik bei zerebralen Metastasen

  • Fieber, Anämie, Thromboseneigung.

Diagnostik
  • Rö-Thorax (häufig nur ein „Zufallsbefund“)

  • CT-Thorax, MRT, evtl. endobronchiale Sonografie

  • Bronchoskopie mit Biopsie, Autofluoreszenz-Autofluoreszenz-Bronchoskopie Bronchoskopie

  • Sputumuntersuchung, evtl. Bronchiallavage

  • Tumormarker: NSE, CYFRA 21–1, CEA. Außerdem BGA, BB

  • Zur Klärung der Operabilität: Lungenfunktionstest, Szintigrafie von Lunge und evtl. Knochen, Ultraschall Abdomen; CT oder MRT von Thorax, Schädel, Abdomen; evtl. nuklearmedizinische Verfahren: SPECT/CT, PET/CT, PET/MRT.

Komplikationen
  • Metastasierung in Knochen, Gehirn, Leber und Nebenniere

  • Infiltrationen in die Pleurahöhle (atemabhängige Schmerzen, Ergussbildung und Atemnot), in die Brustwand und Lungenspitze (Pancoast-Tumor).

Therapie
  • Kurativ: chirurgisch als Segmentresektion, Lobektomie, Pneumektomie oder atypische Resektion

  • Palliativtherapie: Laser-, Chemo-, oder Strahlentherapie. Chemotherapie bei kleinzelligem Ca, Strahlentherapie von Primärtumor und Metastasen (perkutane Radiatio, Afterloading). Stentimplantation: Endoprothesen aus Silikon oder Metall

  • Betreuung, Führung und Aufklärung des Patienten und seiner Angehörigen

  • Gesundheitsberatung über Ernährung, Entspannungsmöglichkeiten, soziale Beratung

  • Therapie von Tumorschmerzen nach schriftlich festgelegtem Therapieplan (Kap. 2.11.3)

  • Begleitmedikation bei Tumorschmerz: Bekämpfung der Nebenwirkungen bei Schmerztherapie (Kap. 2.11.4), Antitussiva (Tab. 9.2), Antiemetika (z. B. Vomex®, Paspertin®), Neuroleptika und Antidepressiva zur Unterstützung der Schmerztherapie, Glukokortikoide (z. B. Fortecortin®) bei Hirnödem

  • Ggf. Physiotherapie, komplementäre Maßnahmen zur Erhaltung und Verbesserung der Lebensqualität.

Pflege
Pflege und Überwachung bei Chemotherapie (Kap. 13.3.3), Pflege und Überwachung bei Strahlentherapie (Kap. 13.3.4), Pflege bei onkologischen Erkrankungen (Kap. 13.3.6, Kap. 13.3.7), Palliativpflege (Kap. 6).
Pflegeziele
  • Schmerzfreiheit oder erträgliche Schmerzen. Patienten bei Bewältigungsstrategien im Umgang mit der Krankheit unterstützen. Selbstbestimmung und Würde des Patienten erhalten

  • Größtmögliche Mobilität und Selbstständigkeit erhalten. Lebensbereiche, die der Patient nicht mehr selbst ausführen kann, übernehmen

  • Sekundärerkrankungen vermeiden: Pneumonie (Kap. 2.4.3), Infektionen in der Mundhöhle (Kap. 2.3.6), Dekubitus (Kap. 2.2.11), Thrombose (Kap. 2.2.10), Kontrakturen (Kap. 2.2.9).

Pflege bei Pneumektomie oder Lobektomie
Pneumektomie Lobektomie Präoperative Pflege (Kap. 16.2): Das präoperative Trainieren von Atemübungen und Inhalation ist sehr wichtig. Patienten auf die postoperative Situation vorbereiten: möglichst schriftliche Patienteninformation, für Fragen und Unsicherheiten offen sein.
Postoperative Pflege (Kap. 16.3):
  • Wunde auf Blutung, Entzündungszeichen kontrollieren und aseptischer Verbandswechsel (Kap. 3.10.6)

  • Atemtherapie: regelmäßige, 3 × tgl. Inhalation mit druckgesteuertem Gerät, z. B. Inhalog®, Training des Abhustens (Kap. 2.4.3). Atemgymnastik, Atemübungen, stdl. Training mit SMI-Geräten.

Position: Oberkörperhochlage: unmittelbar postoperativ, nach ca. 6 h regelmäßig Position wechseln:
  • Pneumektomie → Lagerung auf operierte Seite im 2-stdl. Wechsel mit Rückenlage verbessert Ventilation der gesunden Seite;

  • Lobektomie, Segmentresektion → Lagerung auf gesunde Seite im 2-stdl. Wechsel mit Rückenlage verbessert Entfaltung der operierten Lunge

Frühmobilisation: bei komplikationslosem Verlauf am OP-Tag abends Bettrand, am nächsten Morgen erstes Aufstehen.
Schmerztherapie: nach Schema. Kontinuierlich, bevor Schmerzen entstehen, besonders wichtig vor Atemtherapie; möglichst PCA-Pumpe (Kap. 2.11).
Thoraxdrainage überwachen (Kap. 9.4.2), mit einem kontinuierlichen Sog von −5 cm H2O oder einem intermittierenden Sog von −15 cm H2O für 10 min pro h.
Pflege und Begleitung im Finalstadium (Kap. 6.3.3).

Beobachten

  • Körperlicher Allgemeinzustand: Schmerzerfassung, Mobilität, Essverhalten und Ernährungsstatus, Gewicht, Hautbefund

  • Vitalzeichen: Atmung, Körpertemperatur, Puls

  • Je nach Krankheitsverlauf: evtl. RR, Ausscheidung, Bewusstseinslage, psychische Verfassung des Patienten, Umgang mit der Krankheit

  • Postoperative Überwachung (Kap. 16.3).

Lungenarterienembolie

Lungenembolie Lungenarterienembolie Plötzliche oder schrittweise Verlegung der Lungengefäße durch Thromben aus dem venösen Gefäßsystem. In 90 % aus der unteren Körperhälfte, die über untere Hohlvene und rechtes Herz die Lungenstrombahn erreichen. Eine der häufigsten „plötzlichen“ Todesursachen überhaupt. Anhand der Symptomatik lassen sich vier Schweregrade unterscheiden (Tab. 9.12).
Diagnostik
  • Anamnese, Klinisches Bild, EKG, Rö-Thorax, CT, MRT

  • Labor: D-Dimere-Test, BGA

  • Pulmonalis-DSA (Tab. 8.2), Farb-Duplex-Sonografie.

Differenzialdiagnose: Herzinfarkt, Pneumothorax, akutes BWS-Syndrom u. a.
Therapie
Therapieziele: Embolus in der Pulmonalarterie entfernen oder verkleinern, Herz-Kreislauf-Situation und Atmung erhalten und stabilisieren, Komplikationen und Rezidive verhindern.
Sofortige Therapie:
  • Schmerzbekämpfung und Sedierung: z. B. mit Morphin i. v., Tramal®, Valium®

  • Bei Hypoxie: O2-Gabe (Kap. 2.4.4) oder Intubation und Beatmung

  • Venösen Zugang legen, evtl. zentralen Venenkatheter

  • Heparin: Bolusgabe i. v. meist 10 000 IE und i. v.-High-Dose Heparinisierung über Perfusor® (15 000–40 000 IE über 24 h)

  • Evtl. Schocktherapie: β-Mimetika, positiv-inotrope Medikamente (z. B. Adrenalin) (Kap. 22.4.2).

Je nach Ausmaß der Lungenembolie:
  • Lysetherapie bei Grad III/IV: Streptokinase oder Urokinase (Tab. 7.3) als Initialdosis und Erhaltungsdosis über 1–6 Tage, Intensivüberwachung

  • Bei Herzinsuffizienz: Digitalisgabe, Nitrate, Katecholamine

  • Evtl. operative Therapie: Embolektomie, z. B. Absaugen über Katheter, selten Trendelenburg-OP

  • Bei Lungeninfarkt Antibiotikatherapie

  • Langfristig: Antikoagulanzientherapie mit Cumarin (Tab. 8.3) zur Prophylaxe, bei rezidivierenden Lungenembolien u. U. chirurgische Implantation eines „Vena-cava-Schirmchens“ (Greenfield-Filter).

Komplikationen
  • Letalität ca. 5 % durch akutes Rechtsherzversagen

  • Lungeninfarkt, Infarktpneumonie, Infarktkaverne

  • Pleuraerguss

  • Chronisch rezidivierende Mikroembolien, chronisches Cor pulmonale.

Pflege
Pflegeziele: Sicherheit für den Patienten fördern, Atemfunktion verbessern und erhalten. Komplikationen verhindern und erkennen, eingeschränkte Lebensbereiche unterstützen oder übernehmen.
Erstmaßnahmen
  • Maßnahmen bei Atemnot (Kap. 2.4.3)

  • Oberkörper-Hochlage, Bettruhe, absolute Ruhigstellung

  • Arzt benachrichtigen, Patienten möglichst nicht allein lassen

  • Frischluft, bei Hypoxie: O2-Gabe mittels Maske bis zu 10 l/min, unter ständiger Patientenüberwachung. Analgetika nach Anordnung

  • Vitalzeichen kontrollieren: Evtl. Schocktherapie (Kap. 22.4.2): Beine auf Herzniveau anheben bei leichter OK-Hochlagerung, Atemspende, Herzdruckmassage (Kap. 22.4.1), Intubations- und Reanimationsbereitschaft sicherstellen (Kap. 22.4)

  • Materialien für venösen Zugang (evtl. ZVK) mit Blutentnahme und BGA richten

  • Evtl. Verlegung des Patienten auf die Intensivstation.

Weitere pflegerische Maßnahmen
  • Lysetherapie überwachen (Kap. 8.5.2), Intensivpflege

  • Bettruhe bei Lysetherapie, wenig Bewegung, Erschütterungen am Bett vermeiden, Oberkörperhochlage zur Atemerleichterung, Dekubitusprophylaxe (Kap. 2.2.11) Schonung des Patienten bei Rechtsherzinsuffizienz (Kap. 7.4.3). Flüssigkeitsbilanz, vor allem bei Rechtsherzbelastung

  • Atemtherapie zur Pneumonie- und Atelektasenprophylaxe (Kap. 2.4.3)

  • Bei operativer Embolektomie postoperative Pflege (Kap. 16.3), Pflege nach Pneumektomie/Lobektomie (Kap. 9.5.4)

  • Thromboseprophylaxe mit Kompressionsverbänden oder -strümpfen und Beinhochlagerung (Kap. 2.2.10)

  • Körperpflege übernehmen, Mundpflege unter Lysetherapie sehr vorsichtig, keine harte Zahnbürste wegen Blutungsneigung (Kap. 2.3.6)

  • Ernährung: blähende und stopfende Speisen meiden, Obstipationsprophylaxe, kein Pressen beim Stuhlgang (Kap. 2.8.1).

Beobachten

  • Atmung: Frequenz, Tiefe, Rhythmus; Hautfarbe, Bewusstsein, Puls, RR, Temperatur, Allgemeinbefinden

  • Bei Lysetherapie: RR, Atmung (Dyspnoe?), Haut, Schleimhäute, Gelenkschmerzen (Blutung?), Temperatur

  • Postoperative Überwachung nach Embolektomie oder Thorakotomie.

Gesundheitsförderung und Prävention
  • Patienten nach durchgemachter Lungenembolie darüber informieren, wie er sich vor nochmaliger Thrombose schützen kann, und zu Risikofaktoren aufklären

  • Maßnahmen der Thromboseprophylaxe schriftlich aushändigen

  • Beratung zur Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten (z. B. Marcumar®): über Besonderheiten der Therapie ausführlich informieren (Tab. 8.3)

  • Bereits beim geringsten Thromboseverdacht: Arzt aufsuchen, bei Verdacht auf (erneute) Lungenembolie unverzüglich Notarzt oder Rettungsdienst einschalten.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Bei Lungenembolie mit zu erwartender Lysetherapie keine i. m.-Injektionen vornehmen (Kontraindikation!)

  • Bei Schocktherapie: Keine Kopftieflage des Patienten, da Volumenverschiebung zu einem akuten Herzversagen führen kann! Nur leichte OK-Hochlage und lediglich Beine auf Herzniveau angehoben lagern.

Pneumothorax

Pneumothorax Luftansammlung im Pleuraraum mit daraus folgendem teilweisen oder kompletten Kollaps der Lunge (Tab. 9.13).
Symptome
  • Je nach Ausmaß, kleiner Pneumothorax evtl. symptomlos

  • Thorakale Schmerzen, meist lokalisiert

  • Husten, Dyspnoe, Tachypnoe, Zyanose, Todesangst

  • Asymmetrische Atembewegungen, eingeschränkte oder fehlende Atemgeräusche (einseitig)

  • Bei Spannungspneumothorax: Atemnot, Zyanose, steigende Herzfrequenz, Schock.

Diagnostik
Diagnose v. a. durch klinisches Bild. Ergänzend: Rö-Thorax, EKG, BGA.
Therapie
  • Bei kleinem Pneumothorax (Mantelpneu): Bettruhe. Luft wird innerhalb von Tagen resorbiert

  • Pleurapunktion, Dauersaugdrainage: Monaldi-Drainage (2.–4. ICR, Medioklavikularlinie) bis zur Wiederentfaltung der Lunge. Sog i. d. R. –20 cm H2O. Nach Rö-Kontrolle Entfernung der Drainagen, danach noch 2–3 Tage beobachten

  • Bülaudrainage (5.–7. ICR, hintere Axillarlinie) bei Rezidiven oder zusätzlichem Erguss

  • Bei offenem, äußerem Pneu: steriler, abdichtender Dachziegelverband

  • Analgetika, Antibiotika, O2-Gabe bei Dyspnoe

  • Operative Therapie bei bronchopleuraler Fistel

  • Bei Spannungspneumothorax: Schnellstmöglich offenen Pneu herstellen, notfalls mit großlumiger Kanüle im 2.–4. ICR und eingeschlitztem Fingerling (sog. Tiegel-Ventil), dann Monaldi-Drainage und Thoraxsaugung (Kap. 9.4.2).

Komplikationen
Respiratorische Insuffizienz, Schock mit Herzkreislaufversagen v. a. bei Spannungspneumothorax, Pleuraerguss, Hämatothorax, Pleuraempyem, v. a. bei offenem Pneu, Hautemphysem.
Pflege

Beobachten

  • Atmung: Tiefe, Frequenz, Rhythmus, Atemexkursion

  • Hautfarbe, Bewusstseinslage, Allgemeinbefinden

  • Puls, RR, Temperatur

  • Überwachung bei liegender Thoraxdrainage (Kap. 9.4.2).

Erstmaßnahmen
  • Lagerung: Oberkörperhochlage oder auf Pneumothorax-Seite

  • Arzt benachrichtigen

  • Frischluft, evtl. O2-Gabe (Kap. 2.4.4)

  • Beruhigender Umgang, Ruhe vermitteln

  • Material zum Legen einer Thoraxdrainage richten (Kap. 9.4.2).

Weitere pflegerische Maßnahmen
  • Überwachung bei O2-Gabe (Kap. 2.4.4)

  • Bei Thoraxdrainage (Kap. 9.4.2):

    • Atemtraining: z. B. mit SMI-Trainer (Kap. 2.4.3), Inhalation, Atemgymnastik

    • Aseptischer VW (Kap. 3.10.6)

    • Mobilisation: Stehen vor dem Bett, auf der Stelle treten, Sitzen im Sessel ermöglichen

    • Bei Transport mit Thoraxdrainage: Heimlich-Ventil an Saugschlauch anschließen, evtl. Sekretauffangbeutel anschließen (entfällt bei Einwegthoraxdrainagen)

    • Kein routinemäßiges Durchkneten der Thoraxdrainage → unkontrollierte Sogleistung

  • Unterstützung der Lebensbereiche, je nach Einschränkung.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Bei beatmetem Patienten mit Thoraxsaugung: Drainageschlauch nicht abklemmen (Gefahr des Spannungspneumothorax)

  • Bei unbehandeltem Spannungspneumothorax kann Beatmung mit Atembeutel oder Beatmungsgerät in kurzer Zeit zum Tode führen.

Literaturhinweise

Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut, 2013

Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut Prävention der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneumonie Bundesgesundheitsblatt 2013 Springer www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/Downloads/Pneumo_Rili.pdf?__blob=publicationFile (letzter Zugriff 7.7.2015)

Buhl et al., 2015

R. Buhl Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma. Herausgegeben von der Deutschen Atemwegsliga und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V Pneumologie 60/2006 139 183 nachzulesen unter www.atemwegsliga.de/tl_files/eigene-dateien/asthma/asthmaleitlinie.pdf (letzter Zugriff 7.7.2015)

Bundesärztekammer (BÄK), 2009

Bundesärztekammer (BÄK) Kassenärztliche Bundesvereinigung, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) 2. Auflage. 2009 Nationale Versorgungsleitlinie Asthma nachzulesen unter www.asthma.versorgungsleitlinien.de (letzter Zugriff 7.7.2015)

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2015

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2015 http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2015_Apr2.pdf (letzter Zugriff 18.6.2015)

Van Gerstl  R et al., 2010

A. J. R. Van Gerstl Physiotherapie bei chronischen Atemwegs- und Lungenerkrankungen 2010 Springer Verlag München

Hohenegger

M. Hohenegger Akuter Thoraxschmerz Pflegezeitschrift 6/2009 350 353

Seffel

J. Seffel Märchen und Mythen rund um die „Bülau-Drainage“ Die Schwester/Der Pfleger 8/2006 610 614

Worth and Schacher

Worth, H.; Schacher, C.: Strukturierte Schulung für Patienten mit COPD. In: Atemwegs- und Lungenkrankheiten, Sonderheft 1 und 2/2008.

Websites

Deutsche Atemwegsliga e

Deutsche Atemwegsliga e. V., www.atemwegsliga.de

Nichtraucher-Initiative Deutschland

Nichtraucher-Initiative Deutschland e. V., www.ni-d.de

Patientenliga Atemwegserkrankungen e

Patientenliga Atemwegserkrankungen e. V., www.patientenliga-atemweg.de

Arbeitsgemeinschaft Lungensport in Deutschland

Arbeitsgemeinschaft Lungensport in Deutschland, www.lungensport.org

Deutsche Emphysemgruppe e

Deutsche Emphysemgruppe e. V., www.emphysem.de

Leitlinie Chronische

www.goldcopd.com (Leitlinie Chronische Bronchitis)

Emphysemgruppe

www.selbsthilfe-lungenkrebs.net

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