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B978-3-437-26164-0.00001-9

10.1016/B978-3-437-26164-0.00001-9

978-3-437-26164-0

Körperreaktionen auf Stress

[L157]

Aspekte einer beispielhaften Stellenbeschreibung für Examinierte in der Gesundheits- und Krankenpflege

Tab. 1.1
Inhalt Beispiel
Stellenbezeichnung laut Stellenplan
  • Gesundheits- und Krankenpflegerin

  • Pflegerische Leitung einer Einheit

Tarifrechtliche Grundlagen
Basis für Vergütung, Arbeitszeit, Urlaub
  • BAT, geltender Tarifvertrag

  • Wochenarbeitszeit

Dienstzeit Zeiträume in denen die Arbeit zu erbringen ist
  • Schichtdienst, Gleitzeit

  • Rufdienst laut Plan

Qualifikation
Erwartete Voraussetzungen
  • Examen in der Gesundheits- und Krankenpflege

  • Evtl. vorherige Berufserfahrung

  • Evtl. abgeschlossene Fachweiterbildung

  • Evtl. Studium

Unterstellung
Wer sind die Vorgesetzten? Wie ist die direkte bzw. indirekte (übergeordnete) Unterstellung?
  • Stationsleitung, Abteilungsleitung bzw. deren Stellvertretungen

  • Pflegedirektion/Koordination

Nachgeordnete Stellen
Wem gegenüber besteht das Recht, Anweisungen zu geben?
  • Stationsassistenten, Extrawachen, Auszubildende, Praktikanten, freiwillige Hospitanten

Vertretung
Handelt es sich bei der Stelle um die Vertretung einer Stationsleitung?
  • Z. B. bei Leitungsfunktionen

  • Z. B. bei Vertretung in Elternzeit

Weisungsbindung
Wessen Anweisungen bzw. Anordnungen ist nachzukommen?
  • Pflegerisch: gegenüber den Vorgesetzten in Fragen der Pflege, der Pflegeorganisation und disziplinarrechtlich

  • Medizinisch: gegenüber den Ärzten bzgl. medizinischer und therapeutischer Maßnahmen/Anordnungen

Persönliche Voraussetzungen
Welche über die fachliche Qualifikation hinausgehenden Eigenschaften werden gewünscht?
  • Bereitschaft zur Teamarbeit, Belastbarkeit, soziale und fachliche Kompetenz, Flexibilität, Kommunikationsfähigkeit

  • Evtl. Zugehörigkeit zu einer Kirche bei konfessionell gebundenen Häusern

Zielsetzung
Beschreibung der hauptsächlichen Aufgaben
  • Z. B. eigenverantwortliche kompetente Pflege

Häufige multiresistente Krankenhauskeime

Tab. 1.2
Abkürzung Bezeichnung Erläuterung
MRSA (Kap. 15.3.9) Methicillin resistenter Staphylococcus aureus Multiresistente Variante des toxinbildenden Bakteriums Staphylococcus aureus
MRGN Multiresistente gramnegative Stäbchenbakterien Unterschiedliche gramnegative Bakterien, wie z. B. Colibakterien, Klebsiellen, Pseudomonaden etc.
VRE Vancomycin resistente Enterokokken Multiresistente Darmbakterien

Tipps für die Stationsarbeit

Peter Bergen

Vivian Keim

Dietmar Kirchberg

Andrea Kurz

Lutz Schütze

  • 1.1

    Organisation und Planung der Pflege2

    • 1.1.1

      Pflegesysteme2

    • 1.1.2

      Pflegeprozess4

    • 1.1.3

      Pflegediagnosen der NANDA6

    • 1.1.4

      Dokumentation7

    • 1.1.5

      Pflegestandard8

    • 1.1.6

      Aufnahme des Patienten9

    • 1.1.7

      Entlassung und Verlegung12

  • 1.2

    Pflege im interdisziplinären Team15

    • 1.2.1

      Interdisziplinäres Behandlungsteam16

    • 1.2.2

      Voraussetzungen für gute Teamarbeit16

    • 1.2.3

      Stellenbeschreibungen17

  • 1.3

    Pflege im Nachtdienst18

  • 1.4

    Praxisanleitung20

    • 1.4.1

      Anleitung von Auszubildenden20

    • 1.4.2

      Einarbeitung neuer Mitarbeiter23

  • 1.5

    Gesundheitsförderung und Prävention23

    • 1.5.1

      Strategien24

    • 1.5.2

      Maßnahmen zur eigenen Gesundheitsvorsorge25

  • 1.6

    Psychosoziale Belastungen in der Pflege26

    • 1.6.1

      Helfersyndrom26

    • 1.6.2

      Burn-out-Syndrom27

    • 1.6.3

      Stress29

    • 1.6.4

      Ekel31

  • 1.7

    Pflege in schwierigen sozialen Situationen32

    • 1.7.1

      Scham32

    • 1.7.2

      Hoffnungslosigkeit33

    • 1.7.3

      Krankheitsbewältigung34

    • 1.7.4

      Aggression und Gewalt34

    • 1.7.5

      Trauma36

  • 1.8

    Hygiene38

    • 1.8.1

      Begriffe und Definitionen38

    • 1.8.2

      Hygieneorganisation39

    • 1.8.3

      Basishygiene40

    • 1.8.4

      Spezifische Hygienemaßnahmen43

  • 1.9

    Rechtliche Grundlagen45

    • 1.9.1

      Aufklärung und Einwilligung45

    • 1.9.2

      Schweigepflicht46

    • 1.9.3

      Pflegedokumentation48

    • 1.9.4

      Grundzüge des Haftungsrechts49

    • 1.9.5

      Freiheitsentziehende Maßnahmen54

    • 1.9.6

      Arzneimittelgesetz55

    • 1.9.7

      Betäubungsmittelgesetz56

    • 1.9.8

      Transfusionsgesetz57

    • 1.9.9

      Medizinproduktegesetz57

    • 1.9.10

      Infektionsschutzgesetz59

    • 1.9.11

      Testament60

  • 1.10

    Qualitätssicherung und -management61

Organisation und Planung der Pflege

Andrea Kurz

Pflegesysteme

Pflegerische Arbeit wird unterschiedlich organisiert. Das jeweilige PflegesystemPflegesystem fasst die inhaltliche und die arbeitsorganisatorische Ausrichtung, z. B. patientenzentriert, begrifflich zusammen. Die Entscheidung für ein Pflegesystem ist u. a. abhängig vom Pflegeleitbild (Auffassung von Pflege), von betriebs- und arbeitspsychologischen Erkenntnissen und Konzepten, Ausbildungsniveau der Pflegenden.
Funktionspflege

Definition

FunktionspflegeDie Station stellt eine Einheit dar, welche arbeitsteilig und funktionell vom gesamten Team versorgt wird.

Merkmale der Funktionspflege
Jedes Teammitglied übernimmt bestimmte Tätigkeiten, z. B. Hilfe bei der Körperpflege, Nahrungsaufnahme, Mobilisation oder Beobachtung (Vitalzeichenkontrolle, Ein- und Ausfuhr etc.) und hat dadurch mehrmals am Tag Kontakt zu allen Patienten.
Vor- und Nachteile
  • Vorteile: Aufgabenverteilung entsprechend der Qualifikation (z. B. Pflegefachkraft – Pflegeassistenz) möglich; routinierte Ausführung von täglich ausgeübten Tätigkeiten

  • Nachteile: Patienten haben tgl. Kontakt zu vielen Pflegenden, keine Bezugsperson, lange Wegezeiten, nur wenige Pflegende sind umfassend informiert, hohe Fragmentierung der Arbeitsabläufe, Verantwortung nur für einzelne Tätigkeiten statt für den Patienten in umfassenderem Sinn → ggf. Arbeitsunzufriedenheit der Pflegenden, u. U. geringere Motivation, Pflegende sehen nicht den Erfolg ihrer Arbeit, Dokumentationssystem ist nicht jederzeit zugänglich, hoher Organisationsaufwand.

Bereichspflege (Gruppenpflege, Zimmerpflege)

Definition

GruppenpflegeBereichspflegeZimmerpflegeDie Station wird in Bereiche eingeteilt, welche jeweils von einem oder mehreren Pflegenden versorgt werden.

Merkmale der Bereichspflege
  • Verantwortliche Pflegende versorgen in ihrem Bereich während der Dienstzeit alle Patienten, wobei mehrere Pflegetätigkeiten zusammenhängend bei einem Patienten durchgeführt werden

  • Die Anzahl der Pflegenden (je Bereich) ist abhängig von der Pflegeintensität, der Qualifikation der Pflegenden und dem Personalstand

  • Bereichsübergreifende Tätigkeiten werden im Rotationsprinzip übernommen (z. B. Bestellwesen).

Vor- und Nachteile
  • Vorteile: Prophylaktische Maßnahmen, Verordnungen können in die Pflege integriert werden → Kontinuität der Pflege, individuelle Pflege, mehr Ruhe für die Patienten; wenige Bezugspersonen für Patienten; kurze Wegezeiten für das Personal; umfassende Information und daraus folgend auch bessere Qualifikation → höhere Motivation, steigende Verantwortung. Dokumentationssystem im Bereich jederzeit zugänglich

  • Nachteile: Verantwortung liegt bei der Gruppen-/Stationsleitung; weiterhin Wechsel der Ansprechpartner für den Patienten möglich, wenn die Bereichszuordnung sich ändert → Diskontinuität, es wird keine Gesamtverantwortung für die Pflege übernommen.

Umsetzung in die Praxis
  • Einteilung der Pflegenden in Bereiche bleibt nach Möglichkeit 2–4 Wochen konstant

  • Einteilung auf Wunsch wechseln, z. B. um Belastung durch pflegeintensive Patienten auszugleichen

  • Übergabe im gesamten Team, Zuständigkeit entspricht dem Bereich

  • Visite und Organisation der diagnostischen bzw. therapeutischen Maßnahmen erfolgt bereichsintern.

Primary Nursing (Bezugspersonenpflege)
Primary Nursing Bezugspflege

Definition

Patientenzentrierte Form der Pflegeorganisation, bei der jeder Patient eine Pflegeperson als Primary Nurse zugeordnet bekommt. Diese hat die Gesamtverantwortung für die personenbezogene Pflege und Versorgung von der Aufnahme bis zur Entlassung.

Prinzip des Primary Nursing
  • Die Primary Nurse erstellt mit „ihrem“ Patienten den Pflegeplan, sie ist die Ansprechpartnerin für Patienten, Angehörige und Arzt

  • Jede Pflegekraft übernimmt als vertretende Pflegekraft Patienten einer anderen Primary Nurse, die gerade frei hat.

Vorteile
  • Zwischen Patienten und Primary Nurse entsteht eine enge Beziehung, die sich förderlich auf die Genesung auswirkt. Umfassendere Informationen, verbesserte Zusammenarbeit/Motivation etc.

  • Jede Primary Nurse trägt die Verantwortung für die Pflege „ihres“ Patienten.

Nachteile
  • Bei Antipathie oder gestörter Zusammenarbeit muss die Primary Nurse u. U. ausgetauscht werden

  • Die langfristige Beziehung kann die psychische Belastbarkeit der Pflegenden überfordern

  • Pflegende wissen nur wenig über die anderen Patienten der Station.

Umsetzung in die Praxis
  • Alle Teammitglieder pflegen nach dem von der Primary Nurse erstellten Pflegeplan, Abweichungen erfolgen nur bei zwingendem Bedarf

  • Jede Bezugsperson stellt „ihre“ Patienten bei der Übergabe vor.

Tipps, Tricks und Fallen

Patientenferne Tätigkeiten wie Essensanforderung oder Arzneimittelbestellung können auch in der Bereichspflege oder dem Primary Nursing funktionell organisiert werden.

Literaturhinweise

Abderhalden, 2015

C. Abderhalden Ein Instrument zur Erfassung von Pflegesystemen (IzEP): Vorgehen bei der Instrumentenentwicklung Printernet 07–08/06, 420–424 www.pflegeportal.ch/pflegeportal/pub/Abderhalden_Instrument_zur_Erfassung_1616_1.pdf (letzter Zugriff 7.4.2015)

Deutsches Netzwerk Primary Nursing, 2008

Deutsches Netzwerk Primary Nursing: Merkmale von Primary Nursing 2008 DBfK Berlin

Manthey, 2011

M. Manthey Primary Nursing – Ein personenbezogenes Pflegesystem 3. Aufl. 2011 Huber Verlag Bern

Mischo-Kelling, 2007

M. Mischo-Kelling Pflege und Pflegeorganisationen in amerikanischen und deutschen Krankenhäusern M. Mischo-Kelling P. Schütz-Pazzini Primäre Pflege in Theorie und Praxis. Herausforderungen und Chance 2007 Hans Huber Bern 25 26

Pflegeprozess

Definition

PflegeprozessPflegeprozess: Methode, um den Pflegebedarf eines Patienten einzuschätzen und die erforderlichen Maßnahmen systematisch zu planen.

Pflegeplanung: Planung und Dokumentation der Schritte des Pflegeprozesses.

Informationssammlung
Grundlage der Planung sind ausreichende Informationen über den Pflegebedarf des Patienten. Informationsquellen sind:
  • Einweisungsdiagnose, Krankengeschichte, Überleitungsbogen (Kap. 1.1.7)

  • Aufnahmegespräch, Pflegeanamnese (Kap. 1.1.6)

  • Beobachtung und Befragung des Patienten und von Angehörigen oder Bezugspersonen

  • Pflegevisite

  • Assessmentinstrumente (z. B. Mini Nutritional Assessment), Formulare, Checklisten

  • Ggf. körperliche Untersuchung.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Die Informationssammlung ist nie abgeschlossen, sie wird immer wieder ergänzt und aktualisiert

  • Vorsicht: Checklisten sind Gedankenstützen, die bei der Befragung an den individuellen Patienten angepasst werden.

Erfassen der Pflegeprobleme und Ressourcen

Definition

PflegeproblemPflegeproblem: Beeinträchtigung der Selbstständigkeit des Patienten in einem oder mehreren Lebensbereichen, die mit pflegerischen Maßnahmen kompensiert werden kann.

  • Generelle Probleme: Ergeben sich für alle Patienten unter den gleichen Bedingungen, z. B. BDK → Infektionsgefahr; Immobilität, Inkontinenz und schlechter AZ → Dekubitusgefahr

  • Individuelle Probleme: Spezifische Probleme des einzelnen Patienten, die aus seinem Erleben der Krankheits-/Lebenssituation entstehen, z. B. Abendessen im Krankenhaus um 16:30 Uhr, zu Hause um 20:00 Uhr.

RessourcePflegeplanungProbleme und RessourcenRessourcen: Alle noch vorhandenen Fähigkeiten des Patienten, die zu seiner Genesung beitragen können.

  • Zu jedem Problem, wenn möglich, Ursache und Ressourcen formulieren, z. B. Patient ist exsikkiert, da er ohne Aufforderung nichts trinkt; Ressour Patient hat keine Schluckbeschwerden und mag Fencheltee

  • Pflegeprobleme stichwortartig im Dokumentationssystem (Kap. 1.1.4) festhalten.

Aus den gesammelten Informationen und den daraus abgeleiteten Pflegeproblemen und Ressourcen können Pflegediagnosen (Kap. 1.1.3) formuliert werden.

Tipps, Tricks und Fallen

Bei der Suche nach den Ressourcen des Patienten helfen die Fragen: Was kann der Patient selbst ausüben? Welche Gewohnheiten/Vorlieben hat er? Womit lässt er sich motivieren?

Festlegung von Pflegezielen

Definition

PflegezielPflegeziel: Zustand, den der Patient maximal erreichen kann, bzw. angestrebtes Ergebnis. Nahziele sind in absehbarer Zeit zu erreichen, Fernziele sind langfristig, müssen z. B. nicht im Krankenhaus erreicht werden.

PflegeplanungZieleZu jedem Einzelproblem ein Pflegeziel formulieren. Dabei muss das Pflegeziel:
  • Auf ein Problem des Patienten bezogen sein

  • Für diesen Patienten tatsächlich erreichbar sein

  • Festlegen, was erreicht werden soll und nicht, was vermieden werden soll

  • Konkret sein, d. h. eine Maßeinheit beinhalten, z. B. Anzahl der Schritte oder Meter bei Mobilisation, Trinkmenge in ml etc.

  • Für die Zielüberprüfung eine Zeitangabe (konkretes Datum) enthalten.

Tipps, Tricks und Fallen

Der Erfolg geplanter Pflege hängt entscheidend von einer problemorientierten Zielformulierung ab. Einem Patienten, der infolge von Schmerzen nicht schlafen kann, ist mit einem Schlafmittel allein nicht geholfen. Ist z. B. die Ursache des Problems unklar, besteht das erste Ziel darin, die Ursache zu ermitteln.

Planung der Maßnahmen
  • Richtet sich nach dem Problem und Pflegeziel. Die Maßnahme muss geeignet sein, dieses Ziel zu erreichen

  • Maßnahme so formulieren, dass exakt zu ersehen ist: Wer macht wann, was, wie, womit?

  • Den Patienten nicht überfordern, z. B. durch gleichzeitige Planung in den Bereichen selbstständige Körperpflege, Nahrungsaufnahme, Mobilisation und Toilettentraining

  • Maßnahme im Dokumentationssystem in Kurzform vermerken: z. B. „Gehtraining nach Pflegeplan“, um das Abzeichnen zu ermöglichen

  • Steht zu einem speziellen Problem ein Pflegstandard (Kap. 1.1.5), z. B. Dekubitusprophylaxe, zur Verfügung, reicht die Angabe des Standards.

Durchführung der Maßnahmen
  • Alle Pflegenden führen die geplanten Maßnahmen durch

  • Die Durchführung wird im Dokumentationssystem abgezeichnet. Ideal: nach jeder Durchführung. Ausreichend: 1 × pro Schicht

  • Jede Veränderung, auch Fortschritte, im Pflegebericht dokumentieren.

Auswertung
PflegeplanungÜberprüfungÜberprüfen und dokumentieren, inwiefern Pflegeziele erreicht wurden, spätestens am festgelegten Termin.
Ist das Ziel nicht erreicht → folgende Fragen beantworten:
  • Warum sind die angestrebten Ziele nicht erreicht worden?

  • Waren die Maßnahmen so wie geplant durchführbar?

  • Sind seit der letzten Planung neue Informationen hinzugekommen?

  • Sind neue Probleme aufgetreten?

  • Konnten neue Ressourcen entdeckt werden?

  • Können Maßnahmen abgesetzt bzw. müssen neue Maßnahmen ergriffen werden?

Je nach Erfolg oder Misserfolg der geplanten Pflegemaßnahmen wird die Pflegeplanung für den Patienten individuell überarbeitet und evtl. werden neue Maßnahmen erarbeitet. Ergebnisse immer dokumentieren.

Literaturhinweis

Budnik and Kreikenbaum, 2013

B. Budnik J. Kreikenbaum Pflegeplanung leicht gemacht 7. Aufl. 2013 Elsevier, Urban & Fischer Verlag München

Pflegediagnosen der NANDA

Pflegediagnose

Definition

„Eine Pflegediagnose ist die klinische Beurteilung der Reaktionen eines Individuums, einer Familie oder eines Gemeinwesens/einer sozialen Gemeinschaft auf aktuelle oder potenzielle Gesundheitsprobleme/Lebensprozesse.“ (North American Nursing Diagnosis Association, NANDA)

Die Pflegekraft wählt auf Basis der Pflegediagnosen die entsprechenden Pflegeinterventionen aus, für deren Ergebnisse sie verantwortlich ist. Zum Diagnoseprozess gehört die Informationssammlung, auf deren Grundlage eine Einschätzung und Beurteilung der Pflegesituation erstellt wird. Pflegediagnosen sind klinische Daten, die in die Dokumentation einfließen. Sie können analysiert und für Kosten-Nutzen-Analysen herangezogen werden.

Einsatzgebiete
Die North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) entwickelt seit 1973 Pflegediagnosen, die großteils in die deutsche Sprache übersetzt werden. Die amerikanischen Diagnosen haben sich in Deutschland bisher nicht flächendeckend durchgesetzt.
Pflegediagnosen sind dazu geeignet, die Beobachtungen der Pflegenden zu strukturieren und einheitlich zu formulieren.
Aufbau einer Pflegediagnose
Man unterscheidet aktuelle Pflegediagnosen (derzeit beobachtbare Reaktionen des Patienten) von Risiko-, Syndrom- und Verdachts-Pflegediagnosen sowie Wellness-Pflegediagnosen (Beratungsbedarf des Patienten ohne gesundheitliche Einschränkung) zu unterscheiden.
Eine Pflegediagnose besteht aus Pflegediagnosetitel und Definition, ätiologischen/beeinflussenden Faktoren sowie Kennzeichen, Symptomen und bestimmenden Merkmalen → PÄS-PÄSFormat:
  • Problem: Beschreibt die Reaktion eines Patienten auf ein Gesundheitsproblem

  • Ätiologie: Beschreibt die in Beziehung stehenden Einflüsse

  • Symptome.

Literaturhinweis

Nanda International, 2013

Nanda International: NANDA-I-Pflegediagnosen. Definitionen und Klassifikation 2012–2014 2013 Recom Verlag Kassel

Dokumentation

Im DokumentationssystemDokumentationssystem (Kap. 1.9.3) sind alle Beobachtungen, Befunde, Messwerte etc. des Patienten schriftlich dokumentiert, sodass alle Mitglieder des therapeutischen Teams Zugang zu den Informationen haben. Immer mehr Kliniken nutzen für die Dokumentation die elektronische Datenverarbeitung (EDV).

Inhalt der Dokumentationssysteme
In die Dokumentationsmappe gehören z. B. Stammblatt (Personalien, Diagnose), Kurvenblatt („Fieberkurve“ mit Messwerten wie Temperatur, RR, Medikamentenplan), Pflegeplanung, Pflegebericht, Durchführungsnachweis und Befundmappe. Für die Dokumentation gilt:Pflegedokumentation
  • Mit Kugelschreiber schreiben, Bleistifte sind nicht dokumentenecht

  • Versehentlich falsche Eintragungen so durchstreichen, dass sie noch lesbar sind, nicht überkleben oder mit Korrekturstift übermalen

  • Durchgeführte Maßnahmen mit Datum, ggf. Uhrzeit eintragen, Beobachtungen, Veränderungen, Auffälligkeiten schriftlich vermerken, immer mit Handzeichen versehen (entsprechend der Handzeichenliste der Station)

  • Immer persönlich nach der Durchführung abzeichnen, niemals im Voraus

  • Ärztliche Anordnungen erfolgen schriftlich mit Datum und Arzthandzeichen auf entsprechendem Formular

  • Ggf. Leistungserfassung.

Pflegebericht
Der PflegeberichtPflegebericht ist wesentliche Grundlage der Qualitätssicherung (Kap. 1.10), Informationsweitergabe und Leistungserfassung. Er umfasst:
  • Ergebnisse der geplanten und durchgeführten Pflegemaßnahmen

  • Reaktionen des Patienten auf die Pflegemaßnahmen

    • Aktuelles Befinden, Pflegeverlauf

    • Akute und schleichende Veränderungen

    • Reaktionen auf Medikamente, pflegerische, diagnostische und therapeutische Maßnahmen.

Der Bericht wird mind. 1× pro Schicht erstellt mit folgenden Daten:
  • Eintrag mit Datum, ggf. Uhrzeit, Handzeichen

  • Formulierung knapp, präzise, objektiv, wertfrei

  • Je nach Krankenhaus bestätigt der Arzt mit Handzeichen, dass er den Bericht gelesen hat.

Vorsicht

Was nicht dokumentiert oder abgezeichnet wurde, gilt vor Gericht als nicht durchgeführt (Beweislastumkehr, Kap. 1.9.4)!

Pflegestandard

Definition

PflegestandardPflegestandards sind „allgemein gültige und akzeptierte Normen, die den Aufgabenbereich und die Qualität der Pflege definieren. Pflegestandards legen themen- und tätigkeitsbezogen fest, was die Pflegepersonen in einer konkreten Situation generell leisten wollen/sollen und wie diese Leistung auszusehen hat.“ (Stösser, A. v. Pflegestandards. Erneuerung der Pflege durch Veränderung der Standards. 3. Aufl., Springer Verlag, Berlin 1994, S. 2)

Für häufig wiederkehrende Pflegeprobleme (z. B. Dekubitusprophylaxe) können typische Pflegemaßnahmen zu StandardpflegeplanStandardpflegeplänen zusammengestellt werden. Sie dienen der Qualitätssicherung und vereinfachen die Dokumentation, da die Maßnahmen für die gleichen Probleme nicht immer wieder neu formuliert werden müssen.
Arten von Standards
  • Standards mit Strukturqualität beziehen sich auf die bauliche, technische oder personelle Ausstattung (z. B. Größe einer Pflegeeinheit, Ausstattung mit EDV)

  • Standards mit Prozessqualität beziehen sich auf die Abläufe pflegerischer Maßnahmen (z. B. die Pflege von Patienten mit bestimmten Pflegeproblemen nach Standard)

  • Standards mit Ergebnisqualität beziehen sich auf Pflegeergebnisse (z. B. Gesundheitszustand bei Entlassung).

Nationale Expertenstandards
Expertenstandards Expertenstandardberücksichtigen pflegewissenschaftliche Erkenntnisse ebenso wie Erfahrungen aus der Pflegepraxis. Sie gelten als „vorweggenommene Sachverständigengutachten“. Seit 2009 werden sie gemäß der Verfahrensordnung zur Entwicklung von Expertenstandards nach § 113a (2) Satz 2 SGB XI entwickelt. Es liegen bereits Expertenstandards vor für:
  • Dekubitusprophylaxe (Kap. 2.2.11)

  • Entlassungsmanagement (Kap. 1.1.7)

  • Schmerzmanagement bei akuten Schmerzen (Kap. 2.11)

  • Schmerzmanagement bei chronischen Schmerzen (Kap. 2.11)

  • Sturzprophylaxe (Kap. 2.2.8)

  • Förderung der Harninkontinenz (Kap. 2.8.5)

  • Chronische Wunden (Kap. 3.10)

  • Ernährungsmanagement (Kap. 2.7).

Ein Expertenstandard zur „Erhaltung und Förderung der Mobilität“ befindet sich in der Implementierungsphase.

Websites

dnqp,

www.dnqp.de

gkv,

www.gkv-spitzenverband.de

Anforderungen an einen Pflegestandard

  • Verbindlichkeit für alle Mitarbeiter

  • Eindeutige, leicht verständliche Formulierungen

  • Aktuelle wissenschaftliche Begründung der Maßnahmen

  • Umsetzbarkeit und Überprüfbarkeit der Maßnahmen.

Erstellen von Pflegestandards
Die Erarbeitung des Standards wird i. d. R. von einer Arbeitsgruppe übernommen, entweder innerhalb einer Station oder eines Krankenhauses.
  • Ist-Analyse: Was wird wann, wie, wie oft und von wem durchgeführt? Ermittlung der Pflegequalitätsstufe:

    • Zufriedenstellend → Pflegehandlungen vereinheitlichen und schriftlich fixieren

    • Verbesserungsbedürftig → Ziel festlegen

  • Standard formulieren und dokumentieren. Begriffe/Kürzel festlegen

  • Teamgespräch: Vorstellen des Standards, Klärung von Fragen; Festlegung des Überprüfungsdatums (ca. 4 Wochen); Art der Dokumentation festlegen (Kennziffer etc.), zentrale Ablage (mit Datum und Unterschrift) z. B. elektronisch im Intranet

  • Überprüfen zur festgelegten Zeit, bei Bedarf früher

  • Bei auftretenden Problemen → Ursache klären und ggf. Standard modifizieren

  • Theoretische und praktische Einweisung neuer Mitarbeiter (Kap. 1.4.2).

Tipps, Tricks und Fallen

Vor der Anwendung von Pflegestandards zunächst prüfen, ob der Standard für den Patienten geeignet ist. Sonst können individuelle Probleme des Patienten übersehen werden.

Aufnahme des Patienten

Ziele
  • PatientenaufnahmeAufnahme, stationäreBasis herstellen für die Beziehung zwischen Patient und Pflegenden

  • Ängste/Vorbehalte des Patienten mildern

  • Informationssammlung (Kap. 1.1.2).

Schwerpunkte
  • Kontakt herstellen mit Patienten, Angehörigen und Mitpatienten

    • Vorstellen mit Namen und Funktion, Information über Stationsleitung und Stationsarzt, gut lesbare Namensschilder bei allen Berufsgruppen erleichtern Patienten und Angehörigen die Orientierung, verbessert die Kommunikation und ist Zeichen einer bewussten Kundenorientierung

    • Zimmer möglichst passend auswählen, Erkrankung der Mitpatienten berücksichtigen (z. B. nicht Patienten mit geplanter Operation zu Patienten mit septischen Wunden), die Patienten namentlich miteinander bekannt machen

  • Vertraut machen mit Räumlichkeiten und Ausstattung bzw. Hinweis geben

    • Stationsintern: Personal-Räumlichkeiten, Aufenthaltsräume, ggf. Bad/WC

    • Patientenzimmer (inkl. Hinweise zur Bedienung): Bett, Nachttisch, Rufanlage, ggf. Telefon, Fernseher, Nasszelle; Schrank → Hilfe beim Einräumen anbieten

    • Weitere Einrichtungen des Hauses: z. B. Kiosk, Bücherei, Kapelle

    • Aushändigen eines Hausprospektes und stationsinternen Informationen: z. B. allgemeiner Tagesablauf (feste Zeiten/Abläufe wie z. B. Essenszeiten, Besuchs- und Visitenzeiten, Sprechzeiten der Ärzte, wichtige Rufnummern)

  • Auf hausinterne Regelungen zu Wertgegenständen hinweisen, ggf. gegen Quittung in Empfang nehmen; wenn möglich den Angehörigen mitgeben, darauf verweisen, dass keine Haftung übernommen werden kann

  • Bei wiederholt aufgenommenen Patienten: Alte Krankenakte und Befunde anfordern

  • Anlegen einer Pflegedokumentationsakte (Kap. 1.1.4)

  • Erheben der Pflegeanamnese, Informationssammlung (Kap. 1.1.2).

Pflegeanamnese
Pflegeanamnese

Fragen zur Anamnese kann der Patient u. U. nicht vollständig beantworten, hier können Informationen von Angehörigen oder Freunden hilfreich sein. Ob das Gespräch vom Patienten als angenehm empfunden wird und er sich beteiligt, hängt maßgeblich von der Kommunikationsfähigkeit der Pflegenden und den Rahmenbedingungen ab. Die sorgfältige Erhebung der Pflegeanamnese ist der Grundstein für pflegerische Planungen und optimale Betreuung des Patienten. Das Erstgespräch sollte möglichst von der für den Patienten zuständigen Pflegekraft geführt werden.

Inhalte der Pflegeanamnese
Allgemein
Pflegedokumentation Aufnahme
  • Personalien, Wohnsitz, Hausarzt, Krankenversicherung, Daten der Angehörigen (Anschrift, Tel.-Nr.)

  • Pflegebedarf (z. B. bezogen auf die Lebensbereiche): z. B. selbstständig, teilweise selbstständig, ständig pflegebedürftig, Ressourcen, Gewohnheiten, Selbstpflegestrategien

  • Kommunikationsschwierigkeiten: z. B. Sprachstörungen (Kap. 2.12.3), Fremdsprache

  • Sehbehinderung: z. B. Brille, Kontaktlinsen, Blindheit

  • Hörbehinderung: z. B. Hörgerät (Art des Geräts, rechts/links), Taubheit (Kap. 2.12.2)

  • Körperbehinderungen: z. B. Lähmungen, Amputationen

  • Allergien: z. B. auf Pflaster, Lebensmittel, Medikamente (z. B. Penicillin, Kontrastmittel)

  • Infektionskrankheiten in der Anamnese: z. B. MRSA (Kap. 15.3.9)

  • Zahnprothesen?

  • Essgewohnheiten: Abneigungen, Diäten (z. B. Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz) etc.

  • Trinkgewohnheiten: z. B. Trinkmengenbeschränkungen (z. B. Dialyse, Herzinsuffizienz), Abneigungen

  • Stuhlgang: z. B. regelmäßig, Obstipationsneigung, Laxanzieneinnahme, Selbsthilfemaßnahmen, Stoma

  • Urinausscheidung: z. B. regelmäßig, Beschwerden, Häufigkeit tagsüber/nachts, Dauerkatheter (letzter Wechsel am …, Größe)

  • Hobbys und Freizeitaktivitäten.

Sozialer Hintergrund
  • SozialanamneseFamilienstand

  • Kinder, pflegebedürftige Angehörige

  • Möglichkeit der poststationären Versorgung bei zu erwartender Pflegebedürftigkeit/Notwendigkeit von Pflege (Entlassungsmanagement Kap. 1.1.7)

  • Religionszugehörigkeit

  • Wohnungssituation: allein oder in der Familie lebend

  • Berufliche Situation: berufstätig, ggf. Bescheinigung für den Arbeitgeber ausstellen, Rentner

  • Aktuelle Ereignisse: Todesfall, Hochzeit, Geburt.

Körperliche Basiswerte
  • Messungen: RR, Puls (Kap. 2.5), Temperatur (Kap. 2.6.1), Atmung (Kap. 2.4.1), Körpergröße und Gewicht (Kap. 2.7.2)

  • Bewusstsein: z. B. klar, somnolent, bewusstlos (Kap. 2.10.1)

  • Schmerzen: z. B. Kopf-, Glieder- oder Bauchschmerzen (Kap. 2.11.1), Lokalisation, Art, Stärke

  • Ernährungszustand: z. B. exsikkiert (ausgetrocknet), unterernährt, übergewichtig, adipös

  • Allgemeinzustand (AZ): z. B. schwach, gepflegt

  • Unversehrtheit: z. B. Amputation, Dekubitus (Lokalisation, Größe, ggf. Foto)

  • Mobilität: z. B. Lähmungen, Gehhilfen

  • Haut: z. B. Zyanose, Ikterus, Blässe, Effloreszenzen (Kap. 2.3.1).

Psychische Basiswerte
  • Stimmung: z. B. heiter, traurig

  • Antrieb: z. B. initiativ, zurückhaltend

  • Orientiertheit: z. B. zeitlich, räumlich, zur Person

  • Verhalten: z. B. offen, verschlossen, unbeholfen.

Hinweise zum Erstgespräch
  • ErstgesprächMöglichst bald nach der Aufnahme

  • Ruhigen Raum wählen, möglichst ohne Zuhörer, ggf. Angehörige einbeziehen

  • Gesprächseinstieg mit Fragen auflockern z. B. „Wie war die Anreise? Haben Sie uns gut gefunden?“

  • Informationen über weiteren Ablauf geben, z. B. geplante Diagnostik

  • Offene Fragen stellen: z. B. „Gibt es etwas, das Sie nicht essen?“

  • Suggestiv-Fragen vermeiden: z. B. „Sie essen doch sicher alles?“

  • Beobachtbare Daten (z. B. Aussehen, Allgemeinzustand) nicht unbedingt erfragen, ergeben sich häufig aus dem Gesprächsverlauf z. B. Orientierung, Antrieb etc.

  • Zeit lassen für Fragen des Patienten

  • Ende des Gesprächs eindeutig vermitteln.

Tipps, Tricks und Fallen

Der Patient soll nicht das Gefühl bekommen, systematisch ausgefragt zu werden. Bei Verwendung von Checklisten diese daher nicht schematisch abarbeiten, Gespräch mit Zwischenbemerkungen auflockern.

Entlassung und Verlegung

VerlegungEntlassungDie Verweilzeiten der Patienten im Krankenhaus haben sich seit Einführung der DRG immer mehr verkürzt. Um den Pflege- und Unterstützungsbedarf des Patienten frühzeitig festzustellen und eine kontinuierliche Versorgung des Patienten zu gewährleisten, ist eine angemessene und frühzeitige EntlassungsplanungEntlassungsplanung unter Berücksichtigung des Expertenstandard „Entlassungsmanagement in der Pflege“ wichtig.
Beteiligte Einrichtungen und Personen
Auch bei der Verlegung zwischen Einrichtungen, z. B. vom Krankenhaus in die stationäre Altenpflege oder auf eine andere Station, ist eine systematische pflegerische Entlassungsplanung wichtig und verbessert die Versorgungsqualität. Beteiligt sind:
  • Direkt an der Versorgung beteiligte Berufsgruppen, z. B. Pflegende, Ärzte, Sozialarbeiter, Therapeuten (Physio-, Ergotherapeuten, Logopäden)

  • Weitere Berufsgruppen wie Seelsorger, Psychologen, Diätassistenten, Hilfsmittelberater

  • Externe Dienstleister und ehrenamtlich tätige Personen, z. B. Pflegeexperten zur Stomaversorgung und Angehörige von Selbsthilfegruppen

  • Verwaltungen, z. B. Kostenträger.

Tipps, Tricks und Fallen

Viele Aufgaben der Entlassungsplanung haben nicht direkt mit der Pflege oder medizinischen Versorgung zu tun, z. B. die Bestellung von „Essen auf Rädern“. Dennoch ist es sinnvoll, dass die Pflegenden die Entlassungsplanung übernehmen, denn sie haben den engsten und häufigsten Kontakt zum Patienten und seinen Angehörigen.

Dies bedeutet nicht, dass die Pflegenden für die gesamte Informationsweitergabe zuständig sind, sie steuern und koordinieren den Entlassungsprozess, können Fragen beantworten oder ggf. an die zuständige Person weiterleiten.

Probleme an Schnittstellen zwischen Funktionseinheiten, z. B. durch mangelnde Informationsweitergabe oder unklare Aufgabenverteilung, können durch festgelegte Zuständigkeiten und Informationswege vermieden werden.

Organisation der Entlassungsplanung
Die pflegerische Entlassungsplanung kann unterschiedlich organisiert EntlassungsplanungOrganisationsein:
  • Dezentral: Die Entlassungsplanung gehört zum Aufgabengebiet der Pflegenden auf jeder Station

  • Zentral: Eine Pflegekraft ist für alle Stationen zuständig

  • Kombiniert: „Einfache“ Entlassungen werden dezentral durchgeführt. Entlassungsplanungen, z. B. wenn ein beatmeter Patient in die häusliche Umgebung entlassen wird, übernimmt die für alle Stationen zuständige Pflegekraft als fachliche Expertin.

Entlassungsprozess
EntlassungsprozessGrundlage der Entlassungsplanung ist nach dem Expertenstandard „Entlassungsmanagement“ der pflegerische Entlassungsprozess. Er verläuft wie der Pflegeprozess in folgenden Schritten:
  • Informationssammlung

  • Planung

  • Durchführung

  • Auswertung.

Damit alle Schritte nachvollziehbar sind, werden sie dokumentiert.
Informationssammlung
  • EntlassungsprozessInformationssammlungBeginnt mit der Pflegeanamnese (Kap. 1.1.6) am Aufnahmetag

  • Prüfen, ob vermutlich ein nachstationärer Pflege- bzw. Unterstützungsbedarf des Patienten vorliegen wird; z. B. danach fragen, in welcher Umgebung der Patient lebt und wie er bisher zurechtgekommen ist

  • Bei Hinweisen auf eine benötigte Entlassungsplanung (z. B. 80-jähriger Patient mit Oberschenkelhalsfraktur lebte bislang alleine) folgt eine zweite, genaue Informationssammlung für die Entlassungsplanung. Die Pflegenden erfragen weitere Informationen sowie die Wünsche und Vorstellungen zur künftigen Lebensweise der Patienten, z. B.

    • Wo lebt der Patient (z. B. Pflegeheim, häusliche Umgebung)?

    • In welchem Stockwerk lebt der Patient? Gibt es einen Aufzug? Muss der Patient Treppen steigen?

    • Gibt es Ein- und Ausstiegsmöglichkeiten aus Badewanne oder Dusche?

    • Braucht der Patient Hilfe bei der Körperpflege?

    • Sind Teppiche und Bodenbeläge rutschsicher?

    • Ist ggf. genügend Platz für einen Rollator/Rollstuhl?

    • Ist ein Pflegebett notwendig? Wo ist Platz, um dieses aufzustellen?

    • Wie sind die Lichtverhältnisse? Sind alle Zimmer gut ausgeleuchtet, um Stürze zu vermeiden?

    • Kann der Patient das Telefon erreichen? Ist ein Hausnotrufsystem notwendig?

    • Wie ist die Küche ausgestattet? Kann sich der Patient die Nahrung selbst zubereiten? Gibt es arbeitserleichternde Geräte, z. B. eine Spülmaschine?

    • Gibt es ein Lebensmittelgeschäft in der Nähe bzw. wer kauft für den Patienten ein? Soll Essen auf Rädern bestellt werden oder kann jemand die Mahlzeiten portionsweise zubereiten und einfrieren?

    • Lebt der Patient allein und ergeben sich daraus Probleme?

    • Müssen Haustiere versorgt werden? Wer kann dies übernehmen?

    • Ist bei Bedarf eine Person in der Nähe, z. B. ein hilfreicher Nachbar?

  • Auch bei den Angehörigen sowie anderen beteiligten Einrichtungen und Berufsgruppen Informationen einholen

  • Wurde bereits ein Pflegedienst eingeschaltet, nehmen die Pflegenden im Laufe der Entlassungsplanung zu diesem Kontakt auf

  • Verändert sich der Versorgungsbedarf des Patienten während des Krankenhausaufenthalts, z. B. durch eine Entzündung der Wunde oder das Auftreten von Fieber, muss erneut eine Bedarfserhebung durchgeführt werden.

Planung
EntlassungsprozessPlanungAuf der Grundlage der Informationssammlung planen die Pflegenden die Entlassung des Patienten. Sie stimmen die geplanten Tätigkeiten ab und dokumentieren sie.

Tipps, Tricks und Fallen

Wichtige Voraussetzung für die Umsetzung der Entlassungsplanung ist, dass der Arzt frühzeitig den voraussichtlichen Entlassungszeitpunkt festlegt und die Entlassung gemeinsam mit den Pflegenden, Patienten und ggf. Angehörigen bespricht.

Durchführung
Entsprechend der Planung findet die EntlassungsprozessDurchführungDurchführung statt. Dabei haben die Pflegenden verschiedene Aufgaben:
  • Information und Beratung

  • Anleitung, Schulung

  • Organisation von Hilfsmitteln und Dienstleistungen

  • Abstimmung und Koordination der an der Versorgung Beteiligten.

Auswertung
EntlassungsprozessAuswertungDie Auswertung des Entlassungsprozesses erfolgt zweimal:
  • 24 h vor der Entlassung. Die Pflegenden prüfen, ob die Durchführung der Planung entspricht und ob weitere Informationen, Anleitung oder Organisation notwendig sind, z. B. bei akuter Verschlechterung des Gesundheitszustands oder wenn das benötigte Pflegebett noch nicht geliefert wurde

  • 24–48 h nach der Entlassung. Die Pflegenden fragen telefonisch beim Patienten und seinen Angehörigen bzw. der nachsorgenden Einrichtung nach, ob die geplanten Maßnahmen auch verwirklicht wurden, z. B. ob der Pflegedienst täglich kommt oder das bestellte Hilfsmittel wie vereinbart am Entlassungstag eingetroffen ist. Der Patient kann Fragen stellen, Probleme ansprechen und die Pflegenden können ggf. weitere Maßnahmen einleiten.

Überleitungsbogen
PflegeentlassungsberichtPflegedokumentationEntlassungImmer zu erstellen, wenn nach Entlassung Pflege erforderlich ist (stationär, ambulant), also auch bei Verlegungen.
Ziele
  • Information der zuständigen Pflegenden

  • Kontinuierliche Fortführung der begonnenen Pflege

  • Nachweis über Gesamtzustand des Patienten zum Zeitpunkt der Entlassung: kann z. B. wichtig sein bei der Frage nach dem Entstehungsort eines Dekubitus.

Handhabung
  • Ausfüllen durch Bezugspflegeperson

  • Schon am Vortag möglich

  • In einem verschlossenen Kuvert dem Patienten, Angehörigen oder Fahrer mitgeben.

Einzutragen sind:
  • Daten des Patienten (Adressaufkleber)

  • Erstinformation über die derzeitige pflegerische Situation des Patienten:

    • Einschränkungen in Lebensbereichen, erforderliche Hilfestellungen, z. B. Harn- und Stuhlinkontinenz, BDK, letzter Katheterwechsel

    • Fähigkeiten des Patienten, z. B. Mobilität: Treppen steigen etc.

    • Zuletzt durchgeführte Pflegemaßnahmen, Verordnungen, z. B. Diät, Diabetiker, Insulingaben, Verbände, Dekubitus, Medikamente (Nachtmedizin)

  • Ggf. wichtige Informationen aus dem Arztbrief: z. B. Medikation, Infektiösität etc.; wichtig: MRSA in der Anamnese

  • Exakte Angaben über Sonden, Drainagen, Stomaversorgung (mit Fabrikat und Termin für nächsten Wechsel)

  • Evtl. Hautdefekte, frische Narben, Verletzungen

  • Evtl. Einschätzung der weiteren Entwicklung, z. B. anhand der Pflegeplanung.

Entlassung nach Hause
Vorbereitende Überlegungen
  • Entlassungnach HauseMuss der Patient alleine nach Hause fahren oder wird er abgeholt?

  • Kann er öffentliche Verkehrsmittel benutzen oder ist eine Taxifahrt notwendig?

  • Ist ein Krankentransport erforderlich?

  • Sind Kleidung und Schuhe vorhanden? Ggf. durch Angehörige bringen lassen

  • Hat der Patient ausreichend Medikamente? Evtl. ausreichende Menge bis zum Hausarztbesuch sowie Einnahmeschema mitgeben

  • Sind alle Entlassungspapiere vorbereitet, vom Arzt ausgefüllt und unterschrieben?

  • Ggf. Hilfe beim Packen.

Verlegung
VerlegungBei Verlegung im eigenen Haus die gesamte Dokumentation mitgeben, außer Haus nur den Pflegeentlassungsbericht (Durchschlag, Original zu den Akten).
  • Ggf. Krankentransport (z. B. im Liegen) organisieren, ggf. Begleitperson,

  • Transportschein, Arztbrief vorbereitet?

  • Neue Station informieren: Name des Patienten, Besonderheiten

  • Gesamtes Patienteneigentum mitgeben: Wertsachen, Prothesen, mitgebrachte Medikamente etc.

Pflege im interdisziplinären Team

Vivian Keim

Definition

Team, interdisziplinäresPflegeteamPflegeTeam, interdisziplinäresEin Pflegeteam setzt sich, entsprechend der fachlichen Voraussetzungen und Zielsetzungen der Station und Institution, aus unterschiedlich qualifizierten Mitarbeitern zusammen. Im Pflegeteam arbeiten Vertreter der Pflegeberufe mit 3-jähriger Ausbildung (Gesundheits- und Krankenpflege bzw. -Kinderkrankenpflege, Altenpflege), teilweise mit spezifischen Weiterbildungen, mit 1-jähriger Ausbildung (Gesundheits- und Pflegeassistenz) sowie ungelernte Arbeitskräfte. Für begrenzte Zeiträume kann ein Team durch Auszubildende der jeweiligen Pflegeberufe ergänzt werden. Darüber hinaus unterstützen Freiwillige bzw. Ehrenamtliche das Team bei seinen Aufgaben.

Interdisziplinäres Behandlungsteam

Definition

Behandlungsteam, interdisziplinäresDas interdisziplinäre Behandlungsteam setzt sich aus Personen verschiedener Berufsgruppen mit unterschiedlichen Ausbildungen, Aufgaben, Verantwortungsbereichen und Gehaltsgruppen zusammen, z. B. Pflegende, Mediziner, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden, Stationssekretärinnen. Die Gemeinsamkeiten beziehen sich auf den Arbeitgeber und das Ziel: Behandlung, Heilung bzw. Rehabilitation der Patienten.

Der Erfolg der Behandlung hängt nicht nur von der Qualität einzelner Maßnahmen, sondern ganz entscheidend von der Koordination und Kooperation der interdisziplinären Zusammenarbeit ab. Voraussetzung ist eine gut geplante, klare Einbindung jedes Einzelnen in ein System. Für die Teammitglieder muss klar sein, wer welche Aufgabe und wer welche Rolle im Pflege- und Behandlungsprozess wahrnimmt (Kap. 1.2.3).

Beachten

Interdisziplinäre Zusammenarbeit setzt einen Konsens der Beteiligten über das zu erreichende Ziel und über den Weg zum Ziel voraus.

Voraussetzungen für gute Teamarbeit

TeamarbeitZufriedenstellende und effektive Arbeit in einer Gruppe entsteht aus einer Balance zwischen sozialen, personellen und leistungsbezogenen Bedürfnissen:
  • Sozialer Aspekt: Zusammenhalt in der Gruppe, Akzeptanz und Wertschätzung der einzelnen Mitarbeiter wird z. B. vermittelt in Mitarbeitergesprächen, über Anerkennung, durch gemeinsame Erfahrungen, Kontakte, Supervision

  • Leistungsbezogener Aspekt: Formulieren und Erreichen von Zielen, gemeinsam etwas schaffen, vorankommen, z. B. über Pflegeerfolge, Anheben der Pflegequalität, Entwickeln und Einführen von Standards (Kap. 1.1.5).

Teamarbeit fördernde Bedingungen
  • TeamarbeitBedingungen, förderndeRegelmäßige Absprachen und Besprechungen, ausreichende Übergabezeiten

  • Fallbesprechungen, wenn es pflegerische, medizinische oder soziale Probleme mit Patienten gibt, Austausch von Informationen, Vereinbarung gemeinsamer Strategien

  • Einheitliche Durchführung pflegerischer Tätigkeiten durch Pflegestandards (Kap. 1.1.5)

  • Zwischenmenschliche Probleme so früh wie möglich ansprechen, bei Bedarf um Unterstützung zur Klärung bitten, z. B. Leitung, Kollegin, Supervision

  • Einbringen individueller Fähigkeiten zum Erreichen des Gruppenziels ermöglichen

  • Systematische Einarbeitung neuer Mitarbeiter (Kap. 1.4.2); dies sorgt für eine schnelle soziale und arbeitsbezogene Integration

  • Für gute Aufgabenteilung sorgen: Wer ist zuständig für welche Routineaufgaben, z. B. Bestellungen, Notfallwagen, Instrumente? Dabei Fähigkeiten und Abneigungen berücksichtigen.

Stellenbeschreibungen

StellenbeschreibungStellenbeschreibungen sind ein geeignetes Instrument, um Verantwortungsbereiche voneinander abzugrenzen und miteinander zu koordinieren. Sie liefern eine verbindliche, schriftliche Beschreibung von Planstellen in einer Organisation unter den in Tab. 1.1 dargestellten Aspekten. Stellenbeschreibungen gelten jeweils hausintern als verbindlich und sind nur bedingt personengebunden. Die Arbeit vieler Menschen kann, wenn sie die gleiche Position bekleiden, durch eine entsprechende Stellenbeschreibung erfasst werden.

Tipps, Tricks und Fallen

Stellenbeschreibungen müssen bei sich ändernden Arbeitsanforderungen aktualisiert werden.

Pflege im Nachtdienst

Andrea Kurz

Der NachtdienstNachtdienst beginnt im Krankenhaus meist zwischen 20 und 21 Uhr und endet mit der Übergabe an die Frühschicht. Die Pflegenden erledigen auf sich selbst gestellt viele, parallel anfallende Aufgaben.

Aufgaben
  • NachtdienstAufgabenSorgfältiges Beobachten der Patienten (z. B. Atmung, Bewusstsein, Schlaf, Schmerzäußerungen, Infusion), rechtzeitiges Erkennen von Veränderungen und Entscheidung über Arztinformation

  • Der Pflegeplan gilt über 24 h, alle geplanten Pflegemaßnahmen (z. B. Lagewechsel, Kontrolle von Vitalfunktionen, Überwachung von Infusionen) auch nachts durchführen

  • Regelmäßige Rundgänge (meist alle 2 h): Zeitpunkt und Anzahl sind individuell vom Zustand der Patienten abhängig

  • In Patientenzimmern möglichst nur Nachtlicht einschalten. Falls Patient nicht in seinem Bett ist, klären wo er sich befindet (z. B. Toilette, Kollaps)

  • Auf Wirkung und Nebenwirkung von Medikamenten achten (z. B. Schlaf-, Beruhigungs- oder Schmerzmittel)

  • Organisatorische, administrative Tätigkeiten, z. B. Kurven schreiben.

Vorbereitung
  • Eigene, z. B. eine leichte Mahlzeit für die Nacht zubereiten, kleine Portionen essen, vitaminreiche Kost

  • Informationen einholen

    • Räumlichkeiten der Station

    • Vorhandene und sich im Einsatz befindliche Geräte (z. B. Tropfenzähler, Ernährungspumpen), insbesondere deren Funktionsweise

    • Patienten, z. B. beurlaubte Patienten, Verlegungen

    • Notfallmedikation für kritische Patienten

    • Diensthabender Arzt/Hauptnachtwache? Wie sind diese erreichbar?

    • Standort und Inhalt des Notfallwagens

    • Erreichbarkeit des Notfallteams

    • Vorgehen im Notfall

    • Aktuelle Änderungen im Dienstablauf

  • Übernahme des BtM-Schlüssels.

Besondere Vorkommnisse
  • Notfälle und Reanimation (Kap. 22), Hilfe anfordern und Vorbereitungen treffen

  • Bei Notfall und Reanimation das klinikübliche Verfahren beachten. Nicht alle Kliniken verfügen über ein Reanimationsteam

  • Patient kann nicht schlafen bzw. leidet unter Tag-Nacht-Umkehr (z. B. bei Demenz): bisherige Schlafrituale erfragen und ermöglichen, schlaffördernde Bedarfsmedikation nach Arztanordnung verabreichen, ggf. Spätmahlzeit anbieten, Angehörige einbeziehen

  • Todesfall: Arzt informieren, Verstorbenen versorgen (hausinterne Standards)

  • Patient ist nicht auffindbar: Station absuchen, danach sofort den Arzt verständigen sowie Hauptnachtwache und Pforte informieren

  • Bei besonderen Ereignissen wie Diebstahl und Bedrohungen von außen → Pforte benachrichtigen → verständigt zuständiges Personal

  • Kann die Nachtwache wegen eigener Erkrankung nicht fortgeführt werden → Hauptnachtwache, Nachbarstation ggf. die Pflegedienstleitung informieren und die Station nicht verlassen → auf Vertretung warten → Übergabe.

Gesundheitsförderung und Prävention
Schichtarbeit hat zahlreiche Auswirkungen und kann z. B. zu Schlafstörungen führen.
Gestaltung der Nachtarbeit und Prävention von Schlafstörungen:NachtdienstGesundheitsförderung
  • Bei aufkommender Müdigkeit z. B. Fenster öffnen, frische Luft hereinlassen; Routine- oder Aufräumarbeiten durchführen

  • Nicht zu viel Kaffee und schwarzen Tee, v. a. nicht vor dem Zubettgehen

  • Für ausreichend Schlaf am Tag sorgen: Zimmer abdunkeln, ca. 18 °C Raumtemperatur, Störungen ausschließen (Telefon leise stellen, Anrufbeantworter), ggf. zweimal kürzere Schlafphasen einlegen

  • Sport treiben und auf Nikotin- und Alkoholgenuss verzichten

  • Nach dem letzten Nachtdienst kürzer schlafen und Aktivitäten für den Nachmittag/Abend planen.

Tipps, Tricks und Fallen

Personen, die nach der Nachtarbeit ohne Lärmbelästigung schlafen können, weisen deutlich weniger Gesundheitsschäden auf als Personen mit lärmgestörten Schlaf.

Literaturhinweise

Handlungsanleitungen Schichtarbeit

Handlungsanleitungen Schichtarbeit: Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung Spitzenverband (DGUV) www.dguv.de

von Manteuffel, 2011

L. von Manteuffel Risikomanagement am Arbeitsplatz: Prävention für Schichtarbeiter Deutsches Ärzteblatt 108 50 2011 A-2716/B-2262/C-2234

Praxisanleitung

Lutz Schütze

Praxisanleitung„Aufgabe der Praxisanleitung ist es, die Schülerinnen und Schüler schrittweise an die eigenständige Wahrnehmung der beruflichen Aufgaben heranzuführen und die Verbindung mit der Schule zu gewährleisten.“ (§ 2 Abs. 2 Ausbildungs- und Prüfungsverordnung zum Krankenpflegegesetz)

Anleitung von Auszubildenden

Für die Zusatzqualifikation „Praxisanleiter“ müssen die Pflegenden eine zweijährige Berufserfahrung und eine berufspädagogische Weiterbildung von mind. 200 Stunden nachweisen.
Neben Praxisanleitern, die außerhalb des Stellenplans der Station arbeiten, werden Schüler auch von Mentoren und anderen Mitgliedern des Stationsteams angeleitet.
Organisation der Praxisanleitung
Erstgespräch
  • PraxisanleitungOrganisationErstgesprächPraxisanleitungVorstellen der Bezugsperson (Praxisanleiter, Mentor)

  • Diensteinteilung, Wünsche (falls möglich) in Dienstplangestaltung berücksichtigen

  • Lernzielkatalog der Station vorstellen bzw. Information darüber, welche Tätigkeiten

    auf der betreffenden Station häufig durchgeführt werden bzw. gelernt werden können

  • Bisherige Schwerpunkte in der praktischen Ausbildung erfragen, Lernjournal des Schülers einsehen, sich nach Stärken erkundigen bzw. nach Lernwünschen

    oder Tätigkeitsfeldern, in denen der Schüler sich verbessern möchte

  • Lernziele für die Einsatzzeit gemeinsam festlegen; darauf achten, Schüler nicht zu überfordern

  • Zwischengespräch planen, günstiger Zeitpunkt: Hälfte der Einsatzzeit, Datum festlegen:

    • Zum gegenseitigen Feedback, zum Lob des Schülers (stärkt das Selbstvertrauen)

    • Zur konstruktiven Kritik: „Ich denke … könnte noch verbessert werden.“

Die erste Woche
  • Am ersten Arbeitstag informieren über Station, Verhalten im Notfall, Tagesablauf

  • Bei Dienstbeginn über die Patienten sprechen, die an diesem Tag gemeinsam gepflegt werden: Anamnesen (medizinisch, pflegerisch), geplante Pflege

  • Bei Dienstende Feedback geben:

    • Wie wurde der Tag erlebt? Schüler Möglichkeit zur Kritik geben

    • Ist die Selbsteinschätzung real? Gibt es besondere Lernwünsche?

    • Schüler für Stärken, z. B. Wissen, Können, gute Kommunikation mit Patienten, loben

  • Weitere Informationen über Formulare, Handhabung von Materialanforderungen, ggf. Wege in andere Funktionsbereiche

  • Alle Tätigkeiten werden von der Bezugsperson mit dem Schüler gemeinsam durchgeführt. Dabei werden unterschieden:

    • Sicher eingeübte Tätigkeiten = Schüler unter Beobachtung/Mithilfe der Bezugsperson

    • Unsicher eingeübte Tätigkeiten = Bezugsperson unter Beobachtung/Assistenz des Schülers

    • Unbekannte Tätigkeiten = Bezugsperson, Schüler assistiert nach Anleitung bzw. schaut zu.

Weiterer Einsatzverlauf
  • PraxisanleitungZeitschieneTätigkeiten, die im theoretischen Unterricht vermittelt und als sicher beherrscht beobachtet wurden, werden dem Schüler zur selbstständigen Durchführung übertragen

  • Bei als unsicher beobachteten Tätigkeiten wird überlegt:

    • Was war gut, sollte beibehalten werden?

    • Was muss verändert werden und wie?

    • Wo wird wiederholtes Anleiten gewünscht?

    • Was kann unter Aufsicht/Hilfe geübt werden?

  • Unbekannte Tätigkeiten werden weiterhin von Bezugsperson/Anleiter durchgeführt, Schüler assistiert unter Anleitung

  • Beurteilungsbogen EinsatzzeugnisBeurteilungsbogenam Ende des Einsatzes

    • Gemeinsam ausfüllen, spätestens am letzten Einsatztag

    • Selbsteinschätzung des Schülers erfragen, ggf. korrigieren

    • Eintragungen sachlich begründen.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Nur ein objektiv ausgefüllter Bogen hilft dem Schüler: Vermittelt Sicherheit und zeigt, woran noch gearbeitet werden muss

  • Wünsche, Anregungen und Beschwerden der Schüler ernst nehmen

  • Sich bewusst machen: Geplante Anleitung/Überprüfung erscheint zwar aufwändig, erspart langfristig Kontrolle, Zeit und Gefahr für alle Beteiligten

  • Kritik immer konstruktiv formulieren, Vorhandenes aufgreifen und erweitern, nie verletzend

  • Sich bewusst machen: Was für Anleiter Routine ist, ist für Schüler meist absolutes Neuland.

Anleitungssituation
Vorgespräch
  • PraxisanleitungDurchführungInformationen über Patienten und durchzuführende Tätigkeit

  • Vorwissen und -kenntnisse erfragen, hilft Über- und Unterforderung zu vermeiden

  • Ziel und Teilziele in der Anleitung festlegen, Umfang abhängig vom Ausbildungs- und Wissensstand des Schülers

  • Festlegen, welche Methode der Anleitung angemessen ist:

    • Anleiter demonstriert die Maßnahme, Schüler sieht zu (anleiterzentriertes Vorgehen)

    • Anleiter führt Maßnahme durch, Schüler assistiert (partnerschaftliches Vorgehen)

    • Schüler führt die Maßnahme durch, der Anleiter beobachtet (schülerzentriertes Vorgehen).

Anleiter zeigt eine Tätigkeit – Schüler sieht zu
  • Patienten vorher informieren

  • Langsam vorgehen, alle Handlungen (Vorbereitung, Durchführung, Nachbereitung) müssen gut sichtbar sein

  • Auf kritische Situationen hinweisen, z. B. Vorsicht, häufige Fehlerquelle!

  • Hintergrundinformationen, Begründungen liefern.

Nachgespräch
  • Offene Fragen klären

  • Gesehenes beschreiben lassen

  • Falls Tätigkeit anders als vorher besprochen ausgeführt wurde (z. B. situationsbedingt), erklären, warum

  • Wenn Wiederholung gewünscht, dann planen. Wiederholen, bis Schüler zur selbstständigen Durchführung in der Lage ist.

Tipps, Tricks und Fallen

Schüler lernen am praktischen Vorbild. Die Ausbilder vermitteln nicht nur Tätigkeiten, sondern auch ihre Einstellung zum Patienten (Berufsethos). Eine ablehnende Haltung gegenüber bestimmten Patienten wird oft unreflektiert übernommen.

Schüler zeigt die erlernte Tätigkeit – Anleiter sieht zu und hilft
Vorgespräch führen und Ziel der Anleitung festlegen
Prioritäten setzen, z. B. Ganzwaschung im 1. Ausbildungseinsatz mit Beachtung folgender Kriterien: Abfolge – Technik – Hygiene – Kommunikation – Intimsphäre. Alle Kriterien können nie erreicht werden!
Korrektur während der Anleitung
  • Eigenkorrektur vor Fremdkorrektur: Schüler zutrauen, Fehler selbst zu erkennen, ggf. aufmerksam machen

  • Fremdkorrektur nur bei Gefahr für Patient und verbalem oder nonverbalem Hilfesuchen durch Schüler.

Nachgespräch
  • Schüler:

    • Wie geht es mir? War ich zufrieden mit dem Ablauf?

    • Was war richtig/falsch?

    • Was mache ich beim nächsten Mal anders?

  • Anleiter:

    • Wie war der Gesamteindruck?

    • Was war gut, sollte beibehalten werden?

    • Was muss verändert/geübt werden? (Formulierung beachten, konstruktive Kritik!)

    • Hervorheben, was gut war

  • Gemeinsam entscheiden: Ist nochmaliges Vormachen durch Anleiter oder durch Schüler erforderlich?

Einarbeitung neuer Mitarbeiter

EinarbeitungDie Einarbeitung neuer Mitarbeiter sollte strukturiert anhand einer Checkliste erfolgen.
Organisation und Durchführung
Prinzipien wie Einarbeitung neuer Schüler (Kap. 1.4.1).
Zusätzliche Inhalte sind selbstständige Handhabung und Organisation von:
  • Aufnahme, Überleitung, Entlassung eines Patienten

  • Visiten: Ärzte, Pflege

  • Vorhandenen Pflegestandards (Kap. 1.1.5)

  • Medizinisch-technischen Geräten aller Art; Notfallausrüstung

  • Therapeutischen und diagnostischen Maßnahmen

  • Anleitung von Auszubildenden, Patienten und Angehörigen

  • Verhalten bei Notfällen, Todesfällen.

Tipps, Tricks und Fallen

Je intensiver und schneller neue Mitarbeiter eingearbeitet werden, desto effektiver ist ihre Arbeit und desto höher die Arbeitszufriedenheit.

Gesundheitsförderung und Prävention

Lutz Schütze

Maßnahmen zur GesundheitsförderungGesundheitsförderung haben zum Ziel, vorhandene Ressourcen eines Menschen zu stärken. Gesunderhaltende Faktoren werden gestärkt.

Maßnahmen zur PräventionPrävention richten sich auf die Risikofaktoren, die die Gesundheit gefährden. Krankmachende Faktoren werden vermieden.

Diese Definitionen zeigen: Gesundheitsförderung und Prävention sind nicht zu trennen. Sie greifen ineinander und ergänzen sich.
Die beiden Begriffe sind im Krankenpflegegesetz von 2004 von zentraler Bedeutung. Dies drückt sich auch in der neuen Berufsbezeichnung „Gesundheits- und Krankenpfleger(in)“ aus. Damit wird betont, dass sich die Arbeit der Pflegenden nicht nur auf die Unterstützung im Krankheitsfall richtet, sondern in gleichem Maße auf die Gesunderhaltung.
Kerngedanken der Gesundheitsförderung
1986 wurde bei einer internationalen Konferenz in Ottawa das Konzept zur Gesundheitsförderung festgeschrieben (Ottawa-Charta).Ottawa-Charta Zahlreiche Folgekonferenzen führten die Kerngedanken weiter aus. Ziel ist, durch Gesundheitsförderung die Ressourcen nicht nur im körperlichen oder seelischen, sondern auch im sozialen Bereich zu stärken. Dieser gesellschaftspolitische Aspekt der Gesundheitsförderung hat wesentliche Bedeutung.
Die fünf zentralen Aktionsfelder der Gesundheitsförderung sind:
  • 1.

    Entwicklung einer gesundheitsfördernden Gesamtpolitik, z. B. Ausbau von Investitionen für die Entwicklung von Gesundheit

  • 2.

    Schaffung gesundheitsfördernder Lebenswelten, z. B. Verbesserung von Wohn- und Lebensbedingungen

  • 3.

    Unterstützung gesundheitsbezogener Gemeinschaftsaktionen, z. B. Gemeinschaftsaktionen von Bürgern

  • 4.

    Entwicklung persönlicher Kompetenzen, z. B. Verbesserung sozialer Fähigkeiten

  • 5.

    Neuorientierung von Gesundheitsdiensten. Stärkere Förderung von Gesundheit und nicht nur Fokus auf Behandlung von Symptomen.

Kernstrategie der Gesundheitsförderung ist der Setting-Ansatz. Alle Maßnahmen werden gebündelt an einem sozialen Ort angewandt, z. B. Schule, Arbeitsplatz, Familie.
Drei Bereiche der Prävention
Prävention kommt vom lateinischen Wort „praevenire“ = zuvorkommen, verhüten. Alle Maßnahmen richten sich darauf, eine unerwünschte Entwicklung zu vermeiden. Je nachdem, wann diese Maßnahmen einsetzen, werden drei Formen von Prävention unterschieden:
  • Primäre Prävention:Präventionprimäre Ziel ist die Krankheitsverhütung bzw. Gesundheitsvorsorge, z. B. Impfungen, Maßnahmen zur Unfallverhütung am Arbeitsplatz, gesunden Lebensstil fördern

  • Sekundäre Prävention:Präventionsekundäre Ziel ist die Krankheitsfrüherkennung bzw. die möglichst frühe einsetzende Behandlung, um bestmögliche Heilung zu erreichen, z. B. Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Kolon- oder Zervix-Karzinom

  • Tertiäre Prävention:Präventiontertiäre Ziel ist die bestmögliche Lebensqualität trotz Krankheit sowie die Verhinderung einer Verschlechterung des Gesundheitszustands, z. B. Prophylaxen sowie Maßnahmen zur Rehabilitation (Kap. 5.1).

Strategien

Alle Maßnahmen zur Gesundheitsförderung und Prävention können sich grundsätzlich an 2 Adressaten richten: den Patienten und die Pflegenden selbst (Kap. 1.5.2).
Für die Ausrichtung am Patienten sind drei Begriffe von zentraler Bedeutung:
  • Empowerment:Empowerment „Ermächtigung“ bedeutet, die Ressourcen des Patienten zu stärken, gesundheitsförderliches Verhalten zu unterstützen bzw. Verhaltensweisen ggf. zu verändern helfen und damit Erkrankungen vorzubeugen

  • Enabling: Enabling„Befähigung“ hat die Hilfe zur Selbsthilfe zum Ziel, für eine bestmögliche Selbstständigkeit und Selbstbestimmung des Patienten und zur Vermeidung von Abhängigkeit

  • Patientenpartizipation:Patientenpartizipation „Teilhabe“ bezieht Patienten, Angehörige in den Pflegeprozess (Kap. 1.1.2) mit ein, damit sie ihn durch krankheitsbezogenes Verhalten mitsteuern, Entscheidungen mit beeinflussen und Ressourcen erkennen und fördern können.

Zur patientenorientierten Gesundheitsförderung und Prävention zählt auch die Beratung der pflegenden Angehörigen. Dazu gehören z. B. Informationen zur rückengerechten Arbeitsweise (Kap. 2.2.2), die Anleitung beim Umgang mit Hilfsmitteln sowie zum Erlernen bestimmter Pflegetechniken oder die Anregung zur Kontaktaufnahme zu Selbsthilfegruppen.

Maßnahmen zur eigenen Gesundheitsvorsorge

PräventionPflegekräfteDer Pflegeberuf ist ein physisch und psychisch belastender Beruf. Arbeitgeber sind aufgefordert, bestmögliche Rahmenbedingungen für die Gesunderhaltung der Pflegenden zu schaffen. Aber auch die Pflegenden selbst müssen sich der Risiken bewusst sein und durch entsprechend gesundheitsförderliches Verhalten vorbeugen. Zu solchen Risiken zählen z. B. psychosoziale BelastungpsychosozialeBelastungen (Stress, Burn-out, Umgang mit aggressiven Patienten), denen die Pflegenden auf unterschiedliche, reflektierte Weise begegnen (Kap. 1.6).
Weitere Risiken stellen körperliche BelastungkörperlicheBelastungen dar. Hier können z. B. durch sicheres Verhalten am Arbeitsplatz sowie durch eine rückengerechte Arbeitsweise gesundheitliche Schäden vermieden werden (Kap. 2.2.2).
Schutz vor übertragbaren Krankheiten
  • Krankheiten, übertragbarePräventionHygieneSelbstschutzKonsequentes Tragen von virusdichten Handschuhen bei jedem möglichen Kontakt mit Körpersekreten. Berücksichtigung der Hygienemaßnahmen bei Infektionskrankheiten (Kap. 15)

  • Aktive Immunisierung gegen Hepatitis A und B: Bei gegebener Indikation kostenlose Schutzimpfung durchführen lassen

  • Mundschutz, Schutzkittel und ggf. Schutzbrille tragen bei möglicher Aerosolbildung, auch bei unkontrolliertem Hustenreiz des Patienten

  • Korrekte Durchführung der hygienischen Händedesinfektion und regelmäßige Pflege der Hände, um rissiger Haut vorzubeugen (Eintrittspforte für Erreger)

  • Kein Zurückstecken gebrauchter Nadeln in Schutzkappe, sondern sofort abwerfen (auch Skalpelle etc.) in geeignete Container, kein Biegen oder Brechen gebrauchter Nadeln oder Skalpelle. Verwendung von Nadeln mit Stichschutz und Pen-Nadelentfernern.

Nach Nadelstich muss bis zum Beweis des Gegenteils von potenzieller Infektiosität ausgegangen werden → „Safer Sex“, keine Blut- oder Organspenden.
  • Beschriftung von Laborbehältnissen mit „infektiös“!

  • Jede Körperflüssigkeit primär als infektiös einstufen

  • Mit Stuhl, Blut oder anderen Körperflüssigkeiten kontaminierte Gegenstände desinfizieren (auch Bücher, Stethoskope etc.) bzw. sachgerecht entsorgen (Sondermüll).

Vorgehen nach einer Nadelstichverletzung (Schnitt-, Stich-, Kratz-)

NadelstichverletzungVerletzung mit Hepatitis- oder HIV-kontaminierter Nadel:

  • Wunde gründlich desinfizieren (z. B. mit Betaseptic®) und mit Antiseptikum befeuchteten Wundverband anlegen

  • Nadel ggf. für mikrobiolog. Untersuchung sicherstellen. Bei Kontakt mit Haut oder Schleimhäuten (Auge, Mund) sorgfältig mit Wasser spülen

  • Anschließend D-Arzt bzw. Betriebsarzt aufsuchen

  • Krankheitsstadium des Patienten dokumentieren; höheres Übertragungsrisiko bei aktiver Hepatitis B/C bzw. fortgeschrittenem AIDS-Vollbild

  • Ist bekannt, dass die Hepatitis- und HIV-Serologie des Patienten negativ waren, wird die Nadelstichverletzung lediglich ordnungsgemäß dokumentiert. Sind die Werte nicht bekannt, wird dem Patienten Blut abgenommen. Außerdem der Pflegeperson, um zu zeigen, dass sie HIV negativ war. Weitere Kontrollen nach 4–6 Wochen und 3–6 Monaten

  • Bei Inokulation (d. h. „penetrierendem Kontakt“) HIV-pos. Materials möglichst schnell HIV-Postexpositionsprophylaxe (HIV-PEP) beginnen. Die meist ca. 4 Wochen dauernde Behandlung sollte so schnell wie möglich einsetzen (1–2 h nach Exposition). Allerdings wird sie nicht in allen Fällen empfohlen, sondern in Abhängigkeit vom Infektionsrisiko (nicht bewiesene prophylaktische Wirksamkeit und im Tierversuch nachgewiesene Kanzerogenität der Medikamente). Wichtig ist die ärztliche Beratung im Einzelfall. Die Kontagiosität des HI-Virus ist gering: die Ansteckungsrate nach direkter Inokulation < 0,5 %

  • Bei fehlendem Impfschutz gegen Hepatitis ggf. simultane Aktiv-/Passiv-Impfung.

Psychosoziale Belastungen in der Pflege

Vivian Keim

Helfersyndrom

HelfersyndromDas Helfersyndrom ist ein von W. Schmidbauer entwickelter Erklärungsansatz, der die seelische Erschöpfung in sozialen Berufen zu erklären versucht. Danach wird die Rolle des „Helfers“ gewählt, um die eigene Abhängigkeit abzuwehren und für Patienten jene ideale Elterngestalt zu sein, die in der eigenen Kindheit vermisst wurde. Menschen mit einem Helfersyndrom zeichnen sich insbesondere dadurch aus, dass sie sich gegenüber anderen Personen fürsorglicher verhalten, als sich selbst gegenüber.

Erklärungsansatz
Das Entstehen eines Helfersyndroms wird tiefenpsychologisch so erklärt, dass die Personen in ihrer Kindheit nicht hinreichend die Erfahrung gemacht haben, um ihrer selbst geliebt zu werden. Es gab für sie nicht die bedingungslose Akzeptanz, die ein Kind in den ersten Lebensjahren braucht. Die Personen erlebten früh in ihrer Kindheit eine Diskrepanz zwischen eigenen Bedürfnissen und dem Maß, das sie an Zuwendung und Bestätigung erfahren haben. Daraus entstehen Gefühle von Wertlosigkeit, Verzweiflung und Alleinsein. Die Person vermeidet es fortan, starke Abhängigkeit und damit derartige Gefühle wieder zu erleben. Sie gestaltet Beziehungen künftig so, dass nicht die eigenen Bedürfnisse, sondern die der Anderen im Vordergrund stehen, und sie macht sich durch ihre besonders verantwortungsvolle und pflichtbewusste Hingabe unentbehrlich.
Diese einseitige Helfer- und Abhängigkeitsstruktur tritt in allen Beziehungen auf, d. h. nicht nur im professionellen Bereich, sondern auch im Freundes- und Verwandtenkreis oder in der Nachbarschaft etc. In der Aufopferung Anderen gegenüber werden gleichzeitig eigene Wünsche und Sehnsüchte kompensiert, die kaum noch wahrgenommen werden. Die Personen erfahren Anerkennung und Bestätigung für ihr sozial erwünschtes Verhalten. Diese Form der Verarbeitung funktioniert oft lange. Private oder berufliche Krisen führen aber nicht selten zum Zusammenbruch. Die bisher übliche Verarbeitung von Kränkungsprozessen und unerfüllten Sehnsüchten der Kindheit funktioniert nicht mehr. Eine mögliche Folge ist das Burn-out-Syndrom (Kap. 1.6.2).
Prävention
  • Fürsorgliche Qualitäten auf sich selbst beziehen, Selbstpflege

  • Die Sensibilität für eigene Bedürfnisse erhöhen und sich auch die Erfüllung gestatten

  • In Beziehungen darauf achten, eigene Ansprüche zu formulieren und auch schwach sein zu dürfen

  • Bei Krisen oder Problemen nicht sofort an den eigenen Fähigkeiten zweifeln, sondern überprüfen, inwieweit andere Faktoren dazu beitragen bzw. verantwortlich sind

  • Versuchen, eigene Schwächen und Schwierigkeiten so wohlwollend zu betrachten, wie es bei Anderen möglich ist

  • Jeden Tag Zeit für sich selbst einrichten und nutzen.

Burn-out-Syndrom

Definition

Das Burn-out-Syndrom Burn-out-Syndrombezeichnet einen Zustand massiver Erschöpfung, die Betroffenen fühlen sich „ausgebrannt“. Das Burn-out-Syndrom kann akut auftreten oder sich chronisch entwickeln. Es kann zu einer Depression führen, ist aber nicht mir ihr gleichzusetzen.

Symptome
Auswirkungen auf die berufliche Tätigkeit
  • Engagement, Motivation und Initiative bei der Arbeit fehlen bzw. wurden eingebüßt

  • Die Pflegenden gehen innerlich auf Distanz und identifizieren sich nicht mehr mit ihrer Tätigkeit

  • Pflege wird auf das Nötigste reduziert und ein intensiver Kontakt zu den Patienten vermieden

  • Negative Grundeinstellung den Patienten gegenüber. Vorwurfshaltung („Die haben selbst Schuld“) und Reduzierung auf die Erkrankung („Galle auf Zimmer 123“)

  • Im Team kommt es vermehrt zu Konflikten und Störungen, häufigen Fehlzeiten, häufigem Personalwechsel.

Auswirkungen auf die Person
  • Die Betroffenen selbst leiden unter emotionaler Erschöpfung, sind apathisch und unzufrieden mit ihrer Situation und der eigenen Leistung

  • Psychosomatische Beschwerden treten verstärkt auf, z. B. Schlafstörungen, Verspannungen, Kopfschmerzen, Verdauungsstörungen, Magen-Darm-Ulzera, Herzklopfen, Hypertonus, Schwächung der Immunabwehr

  • Extremes Essverhalten: zu viel oder zu wenig

  • Starker Konsum von Tabak, Kaffee und Alkohol, evtl. Drogen

  • Analog zur Unzufriedenheit mit der Arbeitssituation nehmen auch private Probleme zu, Erschöpfung und Überdruss beeinträchtigen alle Lebensbereiche.

Ursachen und Risikofaktoren
Burn-out-SyndromFaktoren, förderndeBei der Frage nach dem „Warum?“ müssen sowohl Arbeitsbedingungen als auch Persönlichkeitsstrukturen betrachtet werden.
Arbeitsbedingungen, die ein „Burn-out“ begünstigen
  • Pflege verläuft asymmetrisch, d. h. die Pflegenden geben mehr an Zuwendung als sie selbst zurückbekommen, Pflegende gehen oft „leer aus“

  • Mangel an Erfolgserlebnissen infolge Personalmangel, Zeitnot, progredienter Krankheitsverläufe der Patienten

  • Ideale und Ziele können angesichts der tatsächlichen Arbeitsbedingungen nicht erfüllt werden („Praxisschock“)

  • Wenig Entscheidungsfreiheit bei starren Team- und Klinikstrukturen

  • Unsensibles Management, in dem wenig Anerkennung und Abwechslung erlebt wird

  • Teamstrukturen, die zu wenig entlasten und unterstützen, sondern ein zusätzliches Belastungsmoment darstellen

  • Rollenkonflikte, d. h. an die Rolle der Pflegenden werden viele, sich z. T. widersprechende Forderungen gestellt, die nicht alle erfüllt werden können, z. B. verlangt die Klinikleitung ein anderes Verhalten als der Patient oder die Kollegen.

Individuelle Faktoren, die ein „Burn-out“ begünstigen
  • Hohe oder überhöhte Ansprüche an sich selbst, deren Nichterreichen als persönliche Niederlage erlebt werden

  • Unfähigkeit, sich von nicht erreichbaren Ansprüchen zu distanzieren

  • Unfähigkeit, um Hilfe zu bitten und für sich selbst zu sorgen bzw. sorgen zu lassen

  • Notwendigkeit, anderen Menschen zu helfen, um sich selbst als wertvoll zu erleben (Helfersyndrom Kap. 1.6.1)

  • Private Belastungen und wenig Unterstützung im familiären Bereich

  • Unzureichende bzw. dysfunktionale Stress- und Konfliktbewältigung, sodass Belastungsmomente nicht abgebaut werden, sondern sich anhäufen.

Prävention und Therapie
  • Burn-out-SyndromPrävention und TherapieAlle Maßnahmen, die dem eigenen Wohlbefinden, der Stärkung eigener Energie und des Selbstwertgefühls dienen, wirken prophylaktisch

  • Die Wahrnehmung eigener Bedürfnisse und Grenzen, der offene Umgang mit den eigenen Stärken und Schwächen sowie stabile Beziehungen zu anderen Menschen, die unterstützen können, stellen weitere Faktoren dar, die sich stärkend auf die Persönlichkeit auswirken

  • Regelmäßige Teilnahme an Supervisionen oder Balintgruppen, um Belastungen, Konflikte und Stress rechtzeitig und adäquat zu verarbeiten

  • Erfahrungsaustausch mit Kollegen und Betroffenen, um das Gefühl der Unzulänglichkeit und Einsamkeit zu mindern

  • Evtl. Inanspruchnahme von Psychotherapie

  • Stärkung des Selbstbewusstseins, d. h. die eigenen Bedürfnisse und Schwächen dürfen als legitim erlebt werden, Fähigkeiten und Stärken werden bewusster

  • Vorübergehende Entlastungen ermöglichen, z. B. Wechsel der Station, Arbeitszeitverkürzung, kein Schichtdienst

  • Regelmäßige Teambesprechungen, evtl. Teamsupervision

  • Urlaub genügt nicht, ist in der Akutphase zunächst aber wichtig, um Abstand zu gewinnen, sich zu erholen.

Auch Personen, die nicht vom Burn-out-Syndrom betroffen sind, werden Erschöpfungszustände, Phasen von starker Belastung und Überforderung kennen. Selbst unter optimalen persönlichen und institutionellen Bedingungen gibt es pflegespezifische Belastungen (z. B. Konfrontation mit Tod, Krisen), die gute Bewältigungsstrategien (Coping Kap. 1.6.3) erfordern. Ein Großteil dieser Belastungen wird über den Kontakt und tragfähige Beziehungen zu den Kollegen im Team aufgefangen. Hier werden die alltäglichen Probleme erträglich gemacht und damit einem Burn-out-Syndrom vorgebeugt.

Tipps, Tricks und Fallen

Die Betroffenen des Burn-out-Syndroms sind nicht in der Lage, sich selbst zu helfen oder ihre Situation zu verändern. Jede Form der Aktivität ist ihnen zu viel. Sie sind daher dringend auf die Hilfe Anderer angewiesen.

Stress

Definition

StressDer Begriff „Stress“ bedeutet so viel wie Druck, Anspannung, Belastung. Er kennzeichnet einen Zustand des Organismus mit erhöhter Sympathikusaktivität, vermehrter Ausschüttung von Katecholaminen und Blutdrucksteigerung (Abb. 1.1).

Ursachen
  • Physiologische Schutzreaktion des Individuums auf seine Umwelt und dient in akuten Situationen der kurzfristigen Energiefreisetzung. Eine längere Belastung durch diesen Alarmzustand kann zu physischen und psychischen Beeinträchtigungen führen

  • Sowohl positive als auch negative Ereignisse können als Stress erlebt werden, und zwar dann, wenn eine der folgenden Bedeutungen zugeordnet wird:

    • Bedrohung. Wenn eine bevorstehende oder bereits eingetretene Situation dahingehend eingeschätzt wird, dass negative Konsequenzen, z. B. Verlust, folgen. Beispiele: Von der Vorgesetzten angekündigtes Mitarbeitergespräch, bevorstehende Prüfung, eine Person droht Gewalt an

    • Herausforderung. Wenn für die stressbeladene Situation die Möglichkeit der erfolgreichen Überwindung gesehen wird. Beispiele: Übernahme neuer, beruflicher Aufgaben oder einer neuen Funktion, bevorstehende Prüfung

    • Schädigung/Verlust. Nachträgliche Einschätzung einer bereits eingetretenen Situation, für die kein positiver Ausgang mehr möglich ist. Beispiele: erfolglose Bewerbungen, erlittene Tätlichkeit, als kränkend erlebte Kritik

  • Ob und wie stark ein Reiz als Stress empfunden wird, hängt davon ab, wie er von der betroffenen Person bewertet und verarbeitet wird. Je größer die Diskrepanz zwischen Anforderung und der wahrgenommenen Kompetenz ist, desto größer ist die erlebte Belastung.

Definition

Als EustressEustress wird die erfolgreich, als DisstressDisstress die erfolglos bewältigte Stresssituation bezeichnet.

Bewältigungsstrategien (Coping)

Definition

Unter CopingCoping werden alle Strategien verstanden, die eine Person unternimmt, um die stressbeladene Situation zu bewältigen.

Hinsichtlich der Funktion wird unterschieden in:
  • Problemzentriertes Coping. Ziel ist, das Problem zu verändern, zu lösen oder die Auswirkung zu beeinflussen, z. B. Konfrontation, Flucht (sich der Bedrohung entziehen), Flucht- und Kampfvermeidung (durch Verhandlung, Kompromisse), Prävention hinsichtlich der Folgen bereits eingetretener Ereignisse durch Kompensation bzw. Reorganisation z. B. nach Krankheit, bei Behinderung (tertiäre Prävention Kap. 1.5)

  • Emotionszentriertes Coping. Ziel ist, die erlebte Belastung und den daraus folgenden inneren Spannungszustand zu reduzieren, z. B. körperlich (durch Entspannungsverfahren, Stärkung der körpereigenen Abwehr, Fitnesstraining) oder seelisch (Inanspruchnahme von sozialer Unterstützung sowie unbewusste Prozesse der Abwehr, z. B. Verleugnung, Verdrängung)

  • Bewertungsorientiertes Coping. Ziel ist, die Situation zu verstehen, ein Bedeutungsmuster zu erkennen (Sinn finden); beschreibt kognitive Prozesse (Planen, Strukturieren, Informationen einholen, Verantwortung übernehmen) und kann zu kognitiver Umdeutung und einer (Neu-)Einschätzung des Problems bzw. der Situation führen.

Konkrete Empfehlungen zur Verarbeitung von Stress
Wenn eine Stresssituation zu erwarten ist:
  • Überlegen, welche Anforderungen den persönlichen Fähigkeiten gegenüberstehen

  • Falls möglich, die bevorstehende Anforderung in Einzel-Schritte aufteilen, und daraus kleine Ziele formulieren

  • Auf vorangegangene, erfolgreiche Erfahrungen zurückgreifen

  • Weniger auf die eigenen Schwächen und Defizite konzentrieren, sondern mehr auf Fähigkeiten und Ressourcen

  • Klären: Welche Ressourcen stehen darüber hinaus zur Verfügung oder können erweitert werden? Wo gibt es Hilfe, Unterstützung?

  • Versagerängste relativieren und konkretisieren. Was bedeutet eine Niederlage für mich oder für die Situation? Kann eine Niederlage wirklich durch eigene Anstrengung (intern) verhindert werden, oder ist die Situation (extern) aussichtslos

  • Körperliche Energien bewusst wahrnehmen und zum persönlichen Nutzen beeinflussen.

Nach überstandener Stresssituation
  • Den Erfolg würdigen!

  • Bereitgestellte Muskelenergie verbrauchen, z. B. Treppensteigen, Laufen

  • Für Ruhephase sorgen, nicht gleich den nächsten Stress zulassen

  • Entspannen, z. B. Ausruhen, Nichtstun, spez. Entspannungsübungen, z. B. Autogenes Training, progressive Muskelrelaxation, Yoga, ein Bad nehmen.

Tipps, Tricks und Fallen

Langfristig sollten sich Personen nur in solche Anforderungssituationen begeben, denen sie sich auch dauerhaft gewachsen fühlen, bei denen die Anstrengung Aussicht auf Erfolg hat und auch Spaß macht.

Ekel

Definition

EkelEkel = starke Abscheu, Gefühl des Abgestoßenseins mit massiven vegetativen Symptomen (z. B. Speichelsekretion, Würge- und Brechreiz, Fluchtimpulsen). Ausgelöst durch Konfrontation aber auch die Vorstellung entsprechender Reize.

Pflegende erleben täglich Anblicke, Gerüche und Situationen, die als ekelerregend erlebt werden können.
Umgang mit den eigenen Ekelgefühlen
  • Diese als natürlich zulassen und sich eingestehen

  • Nicht versuchen, sie zu unterdrücken. „Abstumpfung“ bedeutet meist, sich zunächst selbst etwas zuzumuten, später dann auch Anderen

  • Das Erleben von Ekel stellt nicht die Berufseignung in Frage.

Umgang mit Ekel auslösenden Momenten
  • In unvorbereiteter Situation: evtl. kurz das Zimmer verlassen (wenn es der Zustand des Pat. zulässt), um Hilfe zu holen und die anstehenden Maßnahmen zu planen

  • Sich gut auf die zu erwartende Situation einstellen und vorbereiten, z. B. Schutzkleidung, Handschuhe und Einmalmaterial anwenden

  • Den Patienten verbal einbeziehen, mit ihm sprechen. Das lenkt beide von der unangenehmen Verrichtung ab

  • Belastende Tätigkeit möglichst zu zweit verrichten, Kollegen unter Hinweis auf die eigenen Gefühle um Hilfe bitten

  • Anschließend möglichst eine kurze Auszeit nehmen, z. B. frische Luft einatmen.

Literaturhinweis

Keitel, 2011

P. Keitel Von Koterbrechen und vollen Absaugbehältern. Ekel im Pflegealltag. Der richtige Umgang mit den eigenen Abwehrgefühlen Pflegezeitschrift 3 2011 145 148

Pflege in schwierigen sozialen Situationen

Vivian Keim

Häufig liegen bei den Patienten eine soziale Problematik bzw. besondere emotionale Zustände vor, die die Pflege zuweilen erschweren, aber immer beeinflussen.

Scham

Definition

SchamgefühlScham ist ein Gefühl aus Irritation und Unwohlsein (Schamgefühl), und wird in der kindlichen Entwicklung dem kulturellen Kontext entsprechend erworben. Schamgefühl sichert die kulturelle Moral sowie die individuelle Integrität und Intimsphäre.

Scham wird empfunden, wenn Menschen sich in einer sozialen Situation unwohl fühlen. Symptome: Erröten oder Blässe, der Wunsch, sich abzuwenden, zu bedecken oder entfernen zu wollen.

Beachten

Die Schamgrenzen sind bei Menschen unterschiedlich hoch und auch verschieden ausgeprägt. So muss bei jedem Patienten individuell berücksichtigt werden, was ihn beschämt.

Scham auslösende Situationen in der Pflege
  • Ganzkörperwaschungen, Ankleidehilfe

  • Unterstützung bei der Ausscheidung, Intimtoilette

  • Legen von BDK.

Patienten schämen sich z. B. für:
  • Inkontinenz

  • Nacktheit

  • Vergesslichkeit

  • Inanspruchnahme von Hilfe.

Patienten erleben Scham nicht nur in intimen Pflegesituationen. Insbesondere das nicht krankheitsbezogene Körperselbstbild (Schönheitsmakel) löst Scham aus, z. B. durch:
  • Körpergewicht (insbes. beim Wiegen)

  • Zu dünne oder zu behaarte Beine

  • Zahnlücken

  • Haut- und Gewebezustand (erschlafftes Bindegewebe).

Tipps, Tricks und Fallen

Bei allen pflegerischen Verrichtungen nicht nur auf die Tätigkeiten an sich, sondern auch auf die Intimsphäre der Patienten achten!

  • Maximaler Respekt!

  • Äußern Patienten Scham, ist es sinnlos, dies zu negieren („Sie müssen sich nicht schämen“), sondern sollte als ein Gefühl ernst genommen und respektiert werden

  • Patienten verbal einbeziehen und auch aussprechen, dass diese Situation möglicherweise als unangenehm empfunden wird

  • So wenig Nacktheit wie nötig, z. B. nur das zu waschende Körperteil aufdecken

  • So viel Kontrolle wie möglich erlauben, z. B. um sich selbst zu bedecken, Intimtoilette selbst durchzuführen

  • Vor fremden Blicken schützen (Sichtschutz, geschlossene Türen)

  • Respektieren, wenn gleich- oder andersgeschlechtliche Pflegende eher akzeptiert werden.

Hoffnungslosigkeit

Hoffnungslosigkeit Hoffnungslosigkeitbei unheilbarer Krankheit und Langzeittherapie, z. B. bei Tumorleiden, Rheuma, Diabetes.
Entlastung durch Pflege
  • Pflegechronisch KrankerDem Patienten helfen, die unabänderliche Situation zu akzeptieren. Ihn in seiner Verzweiflung nicht alleine lassen, sondern ihn annehmen, verstehen und begleiten. Zum Ausdruck bringen, dass alle therapeutischen und pflegerischen Möglichkeiten ausgeschöpft werden. Krankheit als Sinn begreifen, annehmen helfen

  • Realistische Hoffnung vermitteln: auf Behandlungs- und Kompensationsmöglichkeiten hinweisen, Lebensqualität ist auch mit Einschränkungen möglich

  • Ressourcen stärken und aktivieren, z. B. aktivierende Pflege

  • Konkrete Hilfe anbieten, z. B. über Sozialarbeiter Hilfen wie „Essen auf Rädern“, ambulante Pflege.

Beachten

Bei allen Bemühungen gilt es auch, die Hoffnungslosigkeit des Patienten auszuhalten, zu begleiten, und sie nicht zu bekämpfen.

Krankheitsbewältigung

KrankheitsbewältigungIst ein individueller Prozess, der auf Persönlichkeit, Lebensumständen und Lebenserfahrungen der Patienten basiert (Bewältigungsstrategien Kap. 1.6.3, Kap. 1.7.3). Pflegende können die Krankheitsbewältigung nicht direkt beeinflussen, aber über die Stärkung von Selbstpflege und Selbstmanagement unterstützen.
Eine Erkrankung wird bewusst und unbewusst verarbeitet. Ein Verarbeitungsmechanismus ist z. B. die Verleugnung. Die Krankheit wird zum eigenen Schutz und Verringerung der Angst abgestritten. Nachteil: Die aktive Bewältigung ist blockiert. Die Bewältigung setzt ein, wenn der Patient die Krankheit annehmen und bewerten kann, seine Ressourcen erkennt und nutzt.
Unterstützung durch Pflegende
  • UnterstützungKrankheitsbewältigungDem Patienten Zeit geben

  • Abwehrmechanismen des Patienten akzeptieren, z. B. Nicht-Wahrhabenwollen

  • Druck auf den Patienten vermeiden, nur dann kann er die Realität annehmen

  • Gefühl vermitteln, dass alle therapeutischen und pflegerischen Möglichkeiten ausgeschöpft werden.

Beachten

Bewältigung ist nicht richtig oder falsch, sondern erfolgreich, bzw. erfolglos. Jeder Patient muss den für sich möglichen und stimmigen Weg der Krankheitsbewältigung finden.

Aggression und Gewalt

Definition

AggressionAggression wird als emotionaler Zustand oder Verhalten verstanden und kann sich gegen sich selbst wie auch Andere richten.

GewaltGewalt ist eine mögliche Ausdrucksform von Aggression und geht mit der Absicht von Schädigung einher.

Die Gründe für aggressive bzw. gewalttätige Aktionen sind so vielfältig, dass eine Vermeidung nicht immer möglich ist.
Aggression gegenüber Pflegenden
Aggressionvon PatientenIm pflegerischen Alltag kommt es z. B. zu:
  • Beschimpfungen, d. h. verbalen Angriffen gegen Andere, insbesondere auch Schwächere

  • Angriffen, wenn Menschen (Patienten, Besucher) andere Personen attackieren oder bedrohen

  • Gegenwehr, weil der Patient sich bedroht fühlt und sich pflegerischen Maßnahmen verweigert.

Sinnvolle Reaktionen
  • Ruhe bewahren, nicht vorschnell, hektisch oder panisch reagieren. Es steht fast immer mehr Zeit zur Verfügung, als in der Situation angenommen wird!

  • Zuhören, die aggressive Person reden lassen

  • Situation des Patienten verstehen und nicht sein Verhalten werten. Daraus u. U. eine Übersetzung vornehmen („Sie meinen also“)

  • Beruhigend, aber auch entschärfend mit der aggressiven Person reden

  • Ruhe und Sicherheit zeigen, aber keine Macht betonen: Entspannt die Situation

  • Die aggressive Person beim Namen nennen und auch immer so ansprechen

  • Frontaler Kontakt wirkt leicht einengend und bedrängend: Räumlichen Abstand halten, Kontaktaufnahme von der Seite und sich somit „Fluchtweg“ ermöglichen

  • Vorsichtig Körperkontakt anbieten, z. B. den Arm, die Schulter berühren. Kann insbesondere bei desorientierten oder Personen in psychischen Krisen beruhigend wirken

  • Blickkontakt im Gespräch herstellen. Permanenten Blickkontakt jedoch vermeiden, da dieser häufig als Fixierung oder Herabsetzung erlebt wird

  • Gezeigtes Verhalten des Patienten kritisieren, jedoch ohne Wertung, z. B. „Sie haben mich oder Herrn X verletzt“ und nicht „Sie sind ein primitiver, brutaler Mensch!“

  • Als Kooperationspartner anbieten, nicht zum Gegner werden („Was können wir tun?“)

  • Auseinandersetzungen sollen der Klärung dienen, nicht zu Sieg oder Niederlage führen → Kompromisse möglich?

Wenn keine Entschärfung der Situation möglich ist
  • Mitpatienten schützen

  • Handgemenge unbedingt vermeiden

  • Sich selbst und Mitpatienten in Sicherheit bringen, Flucht ist immer einem Gegenangriff oder Notwehr vorzuziehen

  • Auch das Eingestehen von Angst ist zulässig und kann evtl. die aggressive Person erreichen und ihr Tun beenden

  • Geeignete Hilfe holen (lassen)

  • Notfallsystem nutzen bzw. entwickeln, falls noch nicht vorhanden

  • Immer, auch bei anschließender Einsicht des Patienten, erfolgt eine Dokumentation und Arztinformation.

Zu vermeidende Handlungsweisen
  • Erzieherische Maßnahmen, z. B. Drohungen, Druck, Sanktionen, Belehrungen

  • Demonstration von Macht („Ich brauche nur den Chefarzt anzurufen und dann …“)

  • Laut werden, Anhebung der Lautstärke kann weitere Eskalationen provozieren

  • Ignoranz des Verhaltens. Die aggressive Person fühlt sich nicht beachtet und verstärkt ihr Verhalten

  • Gegenaggressionen in Form von Tätlichkeiten, Vorwürfen oder Beleidigungen.

Tipps, Tricks und Fallen

Gewalterfahrungen von Pflegenden im Rahmen ihrer beruflichen Tätigkeit stellen immer einen Arbeitsunfall dar und sind entsprechend zu dokumentieren und weiterzuleiten. Darüber hinaus sollten die Betroffenen Gelegenheit haben, die traumatische Erfahrung schnell zu überwinden und damit wieder stabil zu werden, um eine Traumafolgestörung zu vermeiden.

Die Berufsgenossenschaft trägt die Kosten einer Behandlung nach traumatischen Erfahrungen.

Von Pflegenden ausgehende Aggression
Aggressionvon PflegendenAggression tritt als Grenzüberschreitung u. a. in folgenden Formen auf:
  • Körperliche Gewaltanwendung, z. B. grobes Umlagern, Schlagen, sexuelle Übergriffe

  • Verbale Gewaltanwendung, z. B. Beschimpfungen, Beleidigungen, Drohungen

  • Verzögern oder Unterlassen pflegerischer Maßnahmen, z. B. Ignorieren des Patientenrufs, Schmerzäußerungen.

Risikofaktoren
  • Überforderung der Pflegenden u. a. durch Personalmangel, mangelnde Qualifikation, Konflikte im Team

  • Eine erhöhte Aggressionsbereitschaft als persönliche Disposition der Pflegenden

  • Institutionelle Subkulturen, die Gewalt dulden

  • Mangel an Kontrolle.

Gewaltprävention
  • Ein gemeinsames Bewusstsein im Team und der Institution darüber, wo Gewalt beginnt und wie sie sich äußert

  • Eindeutige Positionierung aller Mitarbeiter gegen Gewalt

  • Sicherstellung angemessener Personalschlüssel

  • Stärkung der Handlungskompetenz, z. B. durch Deeskalationstraining

  • Offenes, von Vertrauen und Respekt getragenes Arbeitsklima

  • Erarbeitung von Qualitätsstandards

  • Kenntnisse über Patientenrechte und die Rolle von gesetzlichen Betreuern

  • Dokumentationspflicht für alle Gewaltvorkommnisse.

Trauma

TraumaWenn Patienten z. B. nach Unfällen oder tätlichen Angriffen in stationäre Behandlung kommen, leiden sie nicht nur unter den daraus folgenden körperlichen Verletzungen, sondern oft auch unter einer akuten psychischen TraumatisierungTraumatisierung.
Auch die Konfrontation mit einer infausten Diagnose kann von den Betroffenen als traumatisch erlebt werden, und zu entsprechenden Reaktionen führen. Bei ihnen ist die Bedrohung jedoch nicht überstanden, sondern dauert noch an. (Kap. 1.7.3)

Definition

Traumata TraumaDefinitionsind kurz oder lang anhaltende Ereignisse oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung mit katastrophalem Ausmaß, die nahezu bei jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde. (WHO 1991, ins ICD übernommen)

Die Patienten haben also Situationen erfahren, in denen sie einer Bedrohung, bzw. Gefahr gegenüber nichts tun konnten, um hinreichend Einfluss zu nehmen. Sie haben sich als hilflos und schutzlos erlebt, und eine Schädigung davon erlitten.
Die funktionale Stressreaktion (Kap. 1.6.3), die zu Angriff oder Flucht aktivieren kann, greift angesichts dieser Bedrohung nicht, so kommt es zu einem Zustand des Ausgeliefertseins und dem Gefühl absoluter Ohnmacht.
Symptome
Direkt nach der Traumatisierung liegt häufig ein Zustand von „Betäubung“ vor, danach können depressive Zustände, Angst, Ärger, Verzweiflung, Übererregung und Rückzug auftreten.
Später
  • Wiederholtes Erleben des Traumas durch Erinnerungen, die sich aufdrängen (flashbacks) oder Träume → führt zu ausgeprägten Erregungszuständen

  • Gefühle des Betäubtseins und emotionaler Stumpfheit

  • Gefühl des „neben sich Stehens“, aktuelle Situation wird als unwirklich erlebt

  • Häufig Wechsel zwischen emotionaler, für die Betroffenen unkontrollierbare Erregung und starker Vermeidung von Gefühlen und auch Erinnerungen an das Trauma.

Sinnvolle Reaktionen
  • Würdigen, dass der Patienten eine enorme Gefahr erlebt hat

  • Immer wieder deutlich machen, dass der Patienten hier und jetzt in Sicherheit ist und es ihm gelungen ist zu überleben!

  • Nach der dramatischen Erfahrung von Kontrollverlust ist es wichtig dem Patienten jetzt maximale Kontrolle zu ermöglichen!

  • Bei Panikreaktionen versuchen, der Person die aktuelle Situation bewusst zu machen, sie die aktuelle Realität erleben lassen („Gucken Sie mal hier in diesem Raum, was können Sie da sehen?“/„Trinken Sie einen Schluck Wasser und spüren wie es kalt im Mund wird.“/„Nehmen Sie meine Hand und fühlen dass ich bei Ihnen bin“ …)

  • Hinsichtlich der Verbalisierung traumatischer Erfahrungen gilt es, der betroffenen Person zu folgen. Es ist sinnvoll zu fragen („Möchten Sie darüber sprechen?“), es ist aber zu akzeptieren, wenn das Gesprächsangebot abgelehnt wird

  • Voraussetzung für ein derartiges Gespräch ist eine hinreichende eigene Stabilität und genug Zeit und Ruhe

  • Die Gefühle des Patienten wahrnehmen und versuchen in Worte zu fassen

  • Auch scheinbar schwer verständliche Reaktionen (Lachen, an Details festhalten, leugnen, nicht nachlassende Panik, Unruhe) akzeptieren und der Person vermitteln, dass derartige Reaktionen nach Extremsituationen normal sind (die Betroffenen haben oft Angst, verrückt zu werden)

  • Trösten.

Weiterführende Hilfe
  • Hilfe für Opfer von Straftaten: Weißer Ring, erreichbar über Landesverbände, bzw. EU-weite Rufnummer 116006

  • Im Fall eines Arbeitsunfalls darauf hinweisen, dass die Berufsgenossenschaft Unterstützung in der Traumabewältigung anbietet

  • Für die Zeit nach der Entlassung kann es sinnvoll sein, traumatherapeutische Hilfe in Anspruch zu nehmen. Die Krankenkassen und die Psychotherapeutenkammer informieren über niedergelassene qualifizierte Psychotherapeuten.

Hygiene

Peter Bergen

Begriffe und Definitionen

Definition

HygieneHygiene ist ein Synonym für „Gesunderhaltung“, „Gesundheitsvorsorge“ oder „medizinische Primärprävention, medizinischePrimärprävention“.

KrankenhaushygieneKrankenhaushygiene ist ein Teilgebiet der Hygiene, mit dem vorrangigen Ziel des Infektionsschutzes in Einrichtungen des Gesundheitswesens, wobei die Aspekte Prävention, Erkennung und Kontrolle verfolgt werden.

Nosokomiale Infektionen
Nosokomiale InfektionInfektionnosokomiale: Gemäß § 2 Infektionsschutzgesetz „… eine Infektion mit lokalen oder systemischen Infektionszeichen als Reaktion auf das Vorhandensein von Erregern oder ihrer Toxine, die im zeitlichen Zusammenhang mit einem Krankenhausaufenthalt oder einer ambulanten medizinischen Maßnahme steht, soweit die Infektion nicht bereits vorher bestand.“
  • Ca. 3–4 % aller Patienten infizieren sich innerhalb ihres Krankenhausaufenthaltes bei einer Letalität von 1–7 %

  • Häufigste Infektionsformen: Harnwegsinfektionen, Infektionen der unteren Atemwege, postoperative Wundinfektionen und primäre Sepsiserkrankungen (Kap. 15.3.11)

  • Risikofaktoren bzw. Ursachen: transurethrale Harnableitungen, künstliche Beatmungen, Operationen und Infusionstherapien

  • Häufige Dispositionen: hohes Alter, Exsikkose, Immunsuppression, Multimorbidität.

Übertragungswege im Krankenhaus
  • Kontaktübertragung von Bestandteilen der eigenen (endogenen) oder fremden (exogenen) Flora, wie z. B. Colibakterien, Staphylokokken etc. oder Umgebungskeime, wie z. B. Pseudomonaden; direkt über die Hände des Personals oder indirekt über kontaminierte Flächen, Gegenstände oder Materialien

  • Hämatogen (d. h. über den Blutweg) übertragbare Viren, z. B. Hepatitis-B-Virus oder HIV durch invasiv genutzte Medizinprodukte

  • Aerogen (d. h. über den Luftweg) übertragbare Keime, z. B. Legionellen oder Aspergillen über haustechnische Anlagen (z. B. Trinkwassernetz, Lüftungsanlagen)

  • Alimentär (d. h. über Nahrungsmittel) übertragbare Mikroorganismen, z. B. Salmonellen oder Camphylobacter.

KrankenhauskeimKrankenhauskeime im engeren Sinn sind bakterielle Florabestandteile, die einerseits im Zuge medizinischer Maßnahmen nosokomiale Infektionen erzeugen können und andererseits häufig Antibiotikaresistenzen (Tab. 1.2) aufweisen.

Hygieneorganisation

Externe Regelwerke
HygieneRegelwerkeDie wichtigsten sind:
  • Infektionsschutzgesetz (IfSG Kap. 1.9.10)

  • Medizinproduktegesetz (MPG) und Medizinproduktebetreiberverordnung (MPBetreibV Kap. 1.9.9)

  • Hygienegesetze und -verordnungen einzelner Bundesländer

  • Biostoffverordnung (BiostoffV)

  • Berufsgenossenschaftliche Vorschriften- und Regelwerke (BGVR)

  • Vorgaben des Lebensmittel- und des Arzneimittelrechts

  • Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut (KRINKO)

  • Empfehlungen, Richt- und Leitlinien von Fachgesellschaften und Experten, z. B. der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH)

  • Normative Regelwerke, z. B. EN- oder DIN-Normen.

Interne Regelwerke
Interne Regelwerke gelten nur für das jeweilige Krankenhaus, sie berücksichtigen die individuellen Rahmenbedingungen und Gegebenheiten:
  • HygieneplanHygienePlan oder HygienehandbuchHygieneHandbuch als Sammlung aller hausinternen hygienerelevanten Standards, Arbeitsanweisungen und Listen

  • Reinigungs- und DesinfektionspläneDesinfektionsplan für innerhalb eines bestimmten Bereichs routinemäßig durchzuführende Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen

  • Abfall-Abfallentsorgungsplan und WäscheentsorgungspläneWäscheentsorgungsplan mit Tabellen zur Sortierung von Abfällen und Schmutzwäsche gemäß den Vorgaben der jeweiligen Abfallentsorger und Wäschereien

  • Betriebsanweisungen zum Umgang mit BiostoffenAnweisungUmgang mit Biostoffen (keimhaltigen Materialien) mit Anweisungen zum Personalschutz, basierend auf einer arbeitsplatzbezogenen Gefährdungsbeurteilung.

Interne Regelwerke werden von Fachpersonen (z. B. Hygienefachkraft) oder Arbeitskreisen (z. B. Hygienekommission) erstellt und stellen eine Dienstanweisung dar. Die Kenntnisnahme (dokumentiert) und Durchführung ist verbindlich.
Personelle Organisation
Fachpersonen als Ansprechpartner in Hygienefragen und für benachbarte Themengebiete sind:
  • Hygienefachkräfte.HygieneFachkraft Examinierte Krankenpflegekräfte mit einer umfassenden Fachausbildung

  • KrankenhaushygienikerKrankenhaushygieniker. Fachärzte für Hygiene und Umweltmedizin oder für medizinische Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie, die innerhalb der Krankhaushygiene die Leitungsfunktion einnehmen

  • HygienebeauftragteHygieneBeauftragter. Ärzte oder Pflegende, die nach Besuch einer entsprechenden Fortbildung, zur Umsetzung der Hygiene in ihrem Arbeitsbereich beitragen sollen

  • Fachkräfte für ArbeitssicherheitFachkräfte für Arbeitssicherheit und Betriebsärztlicher DienstDienst, betriebsärztlicher. Fachpersonen, die u. a. für Fragen der Personalhygiene und des Arbeitsschutzes zuständig sind.

Fach- und Leitungspersonen bilden die HygienekommissionHygieneKommission. Zu ihren Aufgaben gehören die Analyse des Hygienestatus, die Erstellung interner Regelwerke sowie die Intervention bei besonderen Sachlagen z. B. Infektionsausbrüchen.
Details sind den entsprechenden KRINKO-Empfehlungen zu entnehmen.
Surveillance

Definition

SurveillanceInnerklinische fortlaufende Erfassung und Auswertung von Daten zu Infektionsfällen und -erregern gemäß § 23 IfSG.

  • Ermöglicht Aussagen zur Effizienz von Hygienemaßnahmen und zur Komplikationsrate risikobehafteter medizinischer Eingriffe

  • Erfasst werden z. B. Daten im Zusammenhang mit

    • Indikatoroperationen

    • Invasiven, intensivmedizinischen Maßnahmen

    • Infektionen in speziellen Krankenhausbereichen, wie z. B. Neonatologie, Onkologie

  • Durchführung unter Regie des Hygienefachpersonals von medizinisch-pflegerischem Personal vor Ort.

Konzepte, Protokolle und Auswertungsergebnisse sind über das Nationale Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) einsehbar.

Basishygiene

HygieneBasisBasishygieneZur Basishygiene gehören die hygienegerechte Gestaltung der Umgebung und routinemäßig durchzuführende Maßnahmen der Personalhygiene. Details sind in den hygienebezogenen internen Regelwerken und Anweisungen des Hygienefachpersonals beschrieben (Kap. 1.8.2).
Umgebungshygiene
  • UmgebungshygieneHygieneUmgebungUnterscheidung zwischen reinen und unreinen Bereichen und Arbeiten

  • Rein/Unreintrennung durch Patienten-, Personal- und Materialschleusen in hygienerelevanten Bereichen wie OP, Intensivstation, Isolierzimmer etc.

  • Hygienegerechtes Trinkwasser durch Vermeidung von Stagnation und durch hohe Warmwassertemperaturen

  • Vollständig ausgestattete Handwaschbecken (Becken ohne Überlauf, Armaturen ohne Handbedienung, Seifenspender und Einmalhandtücher) in allen Funktionsräumen

  • Händedesinfektionsmittelspender in Funktionsräumen und zusätzlich an Pflegearbeits-, Wäsche- und Visitenwagen und in Patientenzimmern

  • Routinemäßig durchzuführende Flächenreinigung und -desinfektion als Wischdesinfektion gemäß Reinigungs- und Desinfektionsplan

  • Abfallentsorgung: Kontaminierte Abfälle (z. B. Inkontinenzsysteme, Wundverbände) in kleinen Beuteln sammeln, diese in Restmüll geben; Abfälle mit Verletzungsgefahr (z. B. Kanülen) in stichfeste Behältnisse; infektiöse Abfälle (z. B. bei Tuberkulose) in Spezialbehältnisse vor Ort entsorgen

  • Wäscheentsorgung und -aufbereitung: Entsorgung direkt vor Ort gemäß Sortierplan; Anwendung genormter Aufbereitungsverfahren in zertifizierter Wäscherei.

Personalhygiene
  • PersonalhygieneHygienePersonalKostenloser Impfschutz gegen Hepatitis B (Kap. 15.3.4); je nach Arbeitsbereich (z. B. Endoskopieabteilung, Pädiatrie) weitere Impfungen z. B. Hepatitis A, Masern. Grippeimpfschutz für alle Mitarbeiter mit Patientenkontakt empfohlen

  • Händereinigung:

    • Vor Dienstbeginn und zum -ende, nach dem Nasenputzen oder Toilettengang, bei sichtbarer Verschmutzung

    • Seifenspender und Einmalhandtücher verwenden

    • Bei Verschmutzung mit infektiösen Materialien möglichst erst Händedesinfektion, dann -reinigung

  • Hygienische Händedesinfektion Händedesinfektion hygienische :

    • Vor und nach Patientenkontakt, vor aseptischen Tätigkeiten, nach Kontakt mit potenziell infektiösen Materialien oder patientennahen Oberflächen

    • Verwendung alkoholischer Mittel mit 30 s Einwirkzeit

    • Ca. 3 ml mit trockenen Händen so verreiben, dass auch der Daumen, die Fingerkuppen und die Fingerzwischenräume ausreichend benetzt werden

  • Chirurgische Händedesinfektion Händedesinfektion chirurgische :

    • Vor invasiven Eingriffen (z. B. Operationen)

    • Vor Desinfektion 2 min Reinigung der Hände und Unterarme mit pH-neutraler Seife. Bürste nur für Fingernägel verwenden

    • Abtrocknen mit Einmaltuch

    • 3 min fortlaufende Benutzung der Hände und Unterarme mit alkoholischem Mittel

  • Handpflege:

    • Öl-in-Wasserprodukte (normale Handcreme) zur Handpflege zwischendurch

    • Wasser-in-Ölprodukte vor Arbeiten mit Wasserkontakt und zum Dienstende

  • Persönliche Schutzausrüstung Schutzausrüstung, persönliche (PSA) :

    • Schutzhandschuhe aus Latex (ungepudert), Nitril- oder Vinyl vor Kontakt mit potenziell infektiösen Materialien z. B. Blut, Ausscheidungen

    • Flüssigkeitsdichte Schutzschürzen (meist Einmalmaterial) bei Arbeiten mit Wasserkontakt oder Anschmutzungsgefahr

    • Mund-Nasenschutz (mehrlagig) bzw. Atemschutz (FFP-Masken) zum Schutz vor aerogener Übertragung z. B. bei endotrachealem Absaugen

    • Schutzbrille z. B. beim Einfüllen von Desinfektionsmittelkonzentraten.

Hygiene im Zusammenhang mit Medizinprodukten (MP)
Hygienebezogene Einteilung
  • HygieneMedizinprodukteUnkritisch: MP, die nur mit intakter Haut Kontakt haben z. B. RR-Manschette

  • Semikritisch: keimarme MP, die mit Schleimhaut oder krankhaft veränderter Haut Kontakt haben z. B. Spekula, Trachealkanüle

  • Kritisch: sterile MP, die zur Anwendung mit Blut, sterilen Substanzen bestimmt sind z. B. Infusionssysteme oder invasiv genutzte MP (sog. „Sterilgut“, z. B. Katheter, Kanüle, chir. Instrumente).

Anwendung und Aufbereitung
  • Richtet sich nach den Herstellervorgaben

  • Indirekte Kontaktübertragungen mittels MP vermeiden, durch patientenbezogene Verwendung oder Desinfektion nach Gebrauch

  • Aufbereitung kritischer MP, d. h. Reinigung, Desinfektion, Funktionsprüfung, Instandhaltung, Verpackung, Sterilisation und Freigabe, erfolgt durch fachkundiges Personal in der zentralen Sterilgut-Versorgungsabteilung (ZSVA)

  • Lagerung von Sterilgut vor Staub und Feuchtigkeit geschützt in Schränken oder Schubladen.

Hygienischer Umgang mit Arzneimitteln
  • MedikamentHygieneHygieneMedikamenteVor Umgang mit Medikamenten hygienische Händedesinfektion durchführen

  • Parenteralia (z. B. Injektionslösungen), Inhalate und Wundspüllösungen steril verwenden

  • Vor Gebrauch auf Verfärbungen, Trübungen, Konsistenzveränderungen, Ausflockungen und Mindesthaltbarkeitsdatum überprüfen

  • Lagerung:

    • Vor unbefugtem Zugriff geschützt

    • Ungekühlt: trocken, kühl, staub- und lichtgeschützt in Schränken und Schubladen

    • Gekühlt: zwischen 2 und 8 °C separat von Lebensmitteln, Untersuchungsmaterialien etc.

Lebensmittelhygiene
  • LebensmittelhygieneHygieneLebensmittelPersonen, die Lebensmittel herstellen oder verteilen (ggf. auch Pflegende) benötigen eine Bescheinigung darüber, dass sie gemäß §§ 42, 43 IfSG vom Gesundheitsamt über das Verhalten bei Infektionskrankheiten belehrt worden sind

  • Kolonisierte oder infizierte Personen sind vom Kontakt mit Lebensmitteln fernzuhalten

  • Hygienische Händedesinfektion vor Umgang Lebensmitteln bzw. vor Hilfe bei der Nahrungsverabreichung.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Die im Pflegealltag gebräuchlichen Flächendesinfektionsmittel dürfen im Lebensmittelbereich meist nicht eingesetzt werden (mangelnde Lebensmittelverträglichkeit)

  • In der Küchenhygiene sind Eigenkontrollkonzepte (HACCP) vorgeschrieben, welche (ggf. auch im Stationsbereich) die Dokumentation von Kühl- und Gartemperaturen, Lagerungszeiten oder Reinigungsergebnissen etc. erfordern.

Spezifische Hygienemaßnahmen

Bei bestimmten medizinischen Maßnahmen, immunsupprimierten Patienten oder im Infektionsfall kann die Basishygiene unzureichend sein und muss durch spezifische Hygienemaßnahmen ergänzt werden. Details entnehmen Pflegende den medizinisch-pflegerischen Standards, dem Hygieneplan und den Anweisungen des Hygienefachpersonals.
Hygiene im Zusammenhang mit medizinischen Maßnahmen
Jede invasive Maßnahme ist mit einem Infektionsrisiko verbunden. Die Durchführung bedingt daher die Einhaltung spezifischer Hygienemaßnahmen.
Beispiele:
  • Vor Hautverletzung (z. B. Injektion) alkoholische Hautdesinfektion bei 15 s Einwirkzeit

  • Verwendung geeigneter Materialien (z. B. Kanülen mit Verletzungsschutz)

  • Anwendung der Non-Touch-Technik, d. h. Verwendung steriler Instrumente und/oder steriler Handschuhe bei aseptisch durchzuführenden Maßnahmen (z. B. Verbandswechsel)

  • Materialaufteilung nach dem 3-Flächen-System, d. h. Aufteilung der Materialien in sterile Zone, unsterilen Bereich und Abwurf bei aseptisch durchzuführenden Eingriffen

  • Schaffung und Einhaltung geschlossener Systeme bei Drainagen (z. B. Harndrainagen)

  • Wechsel besiedelungsfähiger Materialien und Substanzen (z. B. Infusionssysteme, Nährlösungen).

Tipps, Tricks und Fallen

Das Arbeiten in Funktionsbereichen (z. B. OP-Abteilung, Dialysestation, Endoskopie-Abteilung) und speziellen Pflegestationen (z. B. Intensivstation, neonatologische Station) ist mit einer Fülle spezifischer Hygienemaßnahmen verbunden. Für neue Mitarbeiter sind ein gründliches Studium der im jeweiligen Bereich geltenden internen Regelwerke und eine umfassende Einweisung unabdingbar (Kap. 1.4.2).

Schutz immunsupprimierter Patienten
Hygieneimmunsuppressive PatientenImmunsuppressive Patienten sind im besonderen Maße infektionsgefährdet und müssen – je nach Gefährdungsgrad – vor den potenziellen Keimen ihrer sozialen und unbelebten Umgebung geschützt werden.
  • Gründe einer Immunsuppression können Erkrankungen (Krebs, Bluterkrankungen, Infektionskrankheiten etc.) oder Folgen medizinischer Maßnahmen (Operationen, Bestrahlungen, Chemotherapie) sein

  • Wichtiger Maßstab ist das Ausmaß und die Dauer der mit einer Immunsuppression verbundenen GranulozytopenieGranulozytopenieImmunsuppression: Patienten mit einer Granulozytopeniedauer von 6–10 Tagen gelten als gefährdet, bei über 10 Tagen als Hochrisikopatienten

  • Häufige Keimquellen:

    • Körpereigene Flora (endogene Infektion)

    • Bestehende Infektionsherde z. B. Parodontitis, Candidiasis, Sinusitis

    • Medizinisch-pflegerisches Personal, u. U. auch Besucher

    • Lebensmittel, Trinkwasser

    • Umgebung.

Präventionsmaßnahmen
  • Schulung des Patienten und seiner Angehörigen (z. B. Einweisung in Händedesinfektion), Ausschluss infizierter Besucher

  • Räumliche SchutzisolierungSchutzisolierung (Protektive IsolierungIsolierungprotektive), möglichst in Isoliereinheiten mit vorgeschalteter Schleuse und HEPA-gefilterter Überdruck-Belüftung

  • Vermeidung unzureichend erhitzter Fleisch-, Fisch- oder Eiprodukte und probiotischer Lebensmittel

  • Desinfizierende Reinigung von Kopfkissen, Deckbetten und Matratzenschonbezügen nach jedem Patientenwechsel

  • Verwendung keimarmer, patientenbezogener Kittel und von sterilfiltriertem bzw. abgekochtem Wasser im Rahmen medizinisch-pflegerischer Maßnahmen (z. B. Mundpflege) bei Hochrisikopatienten.

Infektionsintervention
InfektionskrankheitHygieneHygieneInfektionskrankheitPatienten mit ansteckungsfähigen Infektionserkrankungen (z. B. Noro-Virusinfektion), multiresistenten Keimen (z. B. MRSA, MRGN) oder Infektionsausbrüche erfordern zum Schutz der Mitpatienten und des Personals gegenlenkende Maßnahmen und Ergänzungen zur Basishygiene. Die entsprechenden Maßnahmen bei den jeweiligen Krankheiten und Sachlagen sind im Hygieneplan festgelegt. Folgende Punkte sind zu regeln und über ein IsolierungsprotokollIsolierungProtokoll zu dokumentieren:
  • Meldepflicht gemäß § 6 IfSG (Kap. 1.9.10)

  • Screening, d. h. routinemäßige Abstrichkontrollen, z. B. zur Ermittlung multiresistenter Infektionserreger

  • Räumliche Isolierung (QuellenisolierungQuellenisolierungIsolierungQuelle), d. h. Beschränkung der Bewegungsfreiheit und Absonderung infizierter Patienten in Isolierzimmern

  • Schulung und Sicherung des Informationsflusses, z. B. durch Kennzeichnung von Isolierzimmern und Unterrichtung der mit dem Patienten in Verbindung stehenden Personen

  • Intensivierung der Personalhygiene (Kap. 1.8.3), z. B. langärmliger Schutzkittel oder FFP-Masken beim Umgang mit kolonisierten bzw. infizierten Patienten

  • Intensivierung der Umgebungshygiene (Kap. 1.8.3), z. B. Anwendung viruzider Desinfektionsmittel und Entsorgung der infektiösen Abfälle in Spezialbehältnissen

  • Ausbruchsmanagement: Infektionsquellen werden ermittelt und gegenlenkende Maßnahmen festgelegt.

Websites

KRINKO-Empfehlungen

KRINKO-Empfehlungen, Ärztemerkblätter: www.rki.de (→ Infektionsschutz/Krankenhaushygiene/Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention)

Surveillance-Protokolle und -Ergebnisse

Surveillance-Protokolle und -Ergebnisse: www.nrz-hygiene.de

Gesetzliche Regelwerke

Gesetzliche Regelwerke: www.bundesrecht.juris.de/index.html

Empfehlungen und Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene

Empfehlungen und Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene: www.dgkh.de

Berufsgenossenschaftliche Regelwerke

Berufsgenossenschaftliche Regelwerke: www.bgw-online.de

Rechtliche Grundlagen

Dietmar Kirchberg

Aufklärung und Einwilligung

RechtAufklärungLaut Patientenrechtegesetz sind Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären. Diese Aufklärung umfasst insbesondere:
  • Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme

  • Ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder ihre Therapie

  • Hinweise auf Alternativen zur Maßnahme, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können.

Die Aufklärung muss
  • 1.

    mündlich durch den Behandelnden oder durch eine Person erfolgen, die über die zur Durchführung der Maßnahme notwendige Ausbildung verfügt; ergänzend kann auch auf Unterlagen Bezug genommen werden, die der Patient in Textform erhält,

  • 2.

    so rechtzeitig erfolgen, dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohlüberlegt treffen kann,

  • 3.

    für den Patienten verständlich sein.

Dem Patienten sind Abschriften von Unterlagen, die er im Zusammenhang mit der Aufklärung oder Einwilligung unterzeichnet hat, auszuhändigen.
Keine Aufklärung des Patienten,
  • soweit diese ausnahmsweise aufgrund besonderer Umstände entbehrlich ist,

  • insbesondere wenn diese unaufschiebbar ist

  • oder der Patient auf die Aufklärung ausdrücklich verzichtet hat. (§ 630e BGB).

EinwilligungVor Durchführung einer medizinischen Maßnahme, insbesondere eines Eingriffs in den Körper oder die Gesundheit, muss der Patient in diese einwilligen.
Bei Einwilligungsunfähigkeit: Einholen der Einwilligung durch einen hierzu Berechtigten, soweit nicht eine Patientenverfügung nach § 1901a Absatz 1 Satz 1 BGB Patientenverfügungdie Maßnahme gestattet oder untersagt.
  • Kann eine Einwilligung für eine unaufschiebbare Maßnahme nicht rechtzeitig eingeholt werden, darf sie ohne Einwilligung durchgeführt werden, wenn sie dem mutmaßlichen Willen des Patienten entspricht

  • Voraussetzung für Wirksamkeit der Einwilligung: Patient oder der hierzu Berechtigte nach § 630e BGB sind aufgeklärt worden (§ 630d BGB)

  • Mutmaßliche Einwilligung: Patient würde seine Einwilligung in die notwendigen, üblicherweise durchzuführenden Maßnahmen geben, wenn er dazu in der Lage wäre.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Aufklärung und Einwilligung aus Gründen der Beweisbarkeit schriftlich dokumentieren

  • Bei Kindern müssen beide Eltern oder die Sorgeberechtigten ihre Einwilligung geben

  • Eine bereits erteilte Einwilligung kann jederzeit und ohne Angabe von Gründen widerrufen werden.

Patientenverfügung
Mit dem 3. Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts wurde die Patientenverfügung zum 1.9.2009 als gesetzlich verbindlich in das Betreuungsrecht aufgenommen (§§ 1901a–1904 BGB). Mit diesem Gesetz wird klargestellt, dass Menschen in jeder Phase ihres Lebens selbst entscheiden können, ob und wie sie behandelt werden möchten. Gleichzeitig stellt das Gesetz sicher, dass bei Zweifeln am Willen des Menschen bzw. des Patienten oder bei möglicher Missbrauchsgefahr das Betreuungsgericht als neutrale Instanz entscheidet.
  • In einer Patientenverfügung können Patienten für den Fall ihrer Einwilligungsunfähigkeit vorsorglich schriftlich festlegen, ob, wie und in welche Untersuchungen, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe sie einwilligen oder welche sie ablehnen (§ 1901a BGB)

  • Sie muss schriftlich verfasst und durch eigenhändige Namensunterschrift oder durch ein von einem Notar beglaubigtes Handzeichen unterzeichnet werden

  • Sie kann jederzeit formlos widerrufen werden (§ 1901 Abs. 1 S. 3 BGB)

  • Es wird empfohlen, eine Patientenverfügung jährlich zu erneuern oder zu bestätigen

  • Geregelt werden können Wünsche zu lebenserhaltenden Maßnahmen, Schmerz- und Symptombehandlung, künstlicher Ernährung und Flüssigkeitszufuhr sowie Beatmung, Wiederbelebung, Dialyse, Antibiotikagabe, Gabe von Blut oder Blutbestandteilen, Organspende sowie Aussagen zur Verbindlichkeit, zur Auslegung und Durchsetzung und zum Widerruf der Patientenverfügung

  • Der in der Patientenverfügung eindeutig und sicher feststellbar geäußerte Wille des Patienten für bestimmte ärztliche Maßnahmen für eine konkrete Lebens- und Behandlungssituation ist verbindlich von Ärzten UND Pflegenden zu beachten

  • „Pflegekräfte sind in jedem Fall gehalten, die Entscheidung über einen Behandlungsabbruch mit dem rechtlichen Vertreter (Bevollmächtigten) oder gesetzlichen Betreuer des Patienten sowie dem behandelnden Arzt zu erörtern. Ihnen obliegt die Entscheidung, nicht der Pflegekraft, die allerdings wichtige Hinweise geben kann.112“ (Klie 2013, S. 126).

Sterbehilfe
  • § 216 StGB stellt aktive Sterbehilfe oder die Tötung auf Verlangen unter Strafe

  • Die eigenmächtige Tötung schwerkranker Menschen wird als Totschlag gemäß § 212 StGB oder gar als Mord gemäß § 211 StGB angesehen

  • Suizide im Zusammenhang mit psychischen Erkrankungen sind zu verhindern und die Erkrankung zu behandeln

  • Keine Verpflichtung zum Einschreiten bei bewusster Entscheidung zum Suizid.

Schweigepflicht

Rechtliche Grundlagen

  • Die allgemeinen Persönlichkeitsrechte nach Art. 1 und 2 GG sichern dem Patienten einen Anspruch auf Schutz seines privaten Lebensbereichs sowie seiner Intimsphäre zu

  • Nach § 203 StGB macht sich strafbar, wer u. a. als Arzt oder als Pflegekraft (Angehöriger eines anderen Heilberufs im Sinne von Art 74 Abs. 1 Nr. 19 GG) unbefugt ein fremdes Geheimnis oder namentlich ein zum persönlichen Lebensbereich gehörendes Geheimnis offenbart

  • Die Patientendaten im Krankenhaus unterliegen zusätzlich dem besonderen Sozialdatenschutz, der in den Sozialgesetzbüchern (SGB) verankert ist.

Umfang der Schweigepflicht
Schweigepflicht
  • Die Schweigepflicht umfasst grundsätzlich alle pflegerischen, medizinischen, krankheitsbezogenen und sonstigen personenbezogenen Daten und Erkenntnisse einschließlich des Aufenthaltes im Krankenhaus

  • Besteht gegenüber jedermann und über den Tod des Patienten hinaus, auch gegenüber Angehörigen, Polizei, Staatsanwaltschaft, Gerichten und der Presse.

Entbindung von der Schweigepflicht
  • SchweigepflichtEntbindungAusdrückliche Entbindung durch den Patienten

  • Auskünfte an weiterversorgende Personen, soweit diese hierfür die entsprechenden Daten und Informationen benötigen, z. B. Weitergabe der Patientendaten an die Kollegen bei Verlegung des Patienten auf eine andere Station

  • Auskünfte gegenüber der Polizei, soweit dies für den Schutz z. B. bewusstloser Patienten notwendig ist

  • Auskünfte gegenüber Strafverfolgungsbehörden oder zum Schutz eigener Rechte

  • Gesetzliche Meldepflicht, z. B. Infektionskrankheiten, Geburt, Tod.

Aufgrund ihres Arbeitsvertrages sind Pflegende verpflichtet, über dienstliche Belange ihrer Einrichtung Stillschweigen zu bewahren. Ein Verstoß gegen diese arbeits- oder dienstrechtliche Verschwiegenheitspflicht kann zu arbeitsrechtlichen Konsequenzen bis hin zur Kündigung führen. Sie besteht auch nach dem Ausscheiden aus dem Arbeitsverhältnis weiter.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Patientenakten nicht offen herumliegen lassen bzw. so aufbewahren und ablegen, dass Unbefugte sie nicht einsehen und nicht auf sie zugreifen können

  • Sicherstellen, dass

    • Patientendaten im Computer nicht von Unbefugten eingesehen werden können

    • Eingehende Faxe nicht von Unbefugten gelesen werden können

    • Telefongespräche mit Inhalten über Patienten nicht von Unbefugten mitgehört werden können

    • Gespräche mit Patienten, z. B. im Rahmen der Pflegevisite, nicht von Unbefugten, auch nicht von Mitpatienten mitgehört werden können

    • Türen von Patientenzimmern sowie Betten nicht mit Patientennamen beschriftet sind.

Pflegedokumentation

Rechtliche Grundlagen

  • Grundsatzurteile des BGH vom 18.3.1986 und 2.6.1987 verpflichten Pflegende zu einer ordnungsgemäßen Dokumentation

  • § 3 Krankenpflegegesetz und § 3 Altenpflegegesetz formulieren als Ausbildungsziel u. a. die Dokumentation der umfassenden und geplanten Pflege

  • Krankenhausaufnahmevertrag, der die Pflicht zur Dokumentation als dienstvertragliche Nebenleistung festschreibt.

Funktion der Pflegedokumentation
Pflegedokumentationrechtliche GrundlagenDie Pflegedokumentation (Kap. 1.1.4) ist Arbeitsmittel der Pflegenden. Sie muss so abgefasst sein, dass alle an der Versorgung des Patienten beteiligten Personen deren Inhalte verstehen. Patienten oder Juristen müssen ggf. einen Sachverständigen hinzuziehen.
Überprüfung der Pflegedokumentation
Die Vollständigkeit der Pflegedokumentation ist gegeben, wenn die „6-W-Regel“ erfüllt ist:
  • WER hat etwas getan, erlebt, erlitten?

  • WAS hat er getan, erlebt, erlitten?

  • WO hat er es getan, erlebt, erlitten?

  • WIE hat er es getan, erlebt, erlitten?

  • WANN hat er es getan, erlebt, erlitten?

  • (WARUM) hat er es getan, erlebt, erlitten? (Abt-Zegelin 2004, S. 309).

Tipps, Tricks und Fallen

  • Dokumentieren muss jede Person, die eine Pflegmaßnahme durchführt, unabhängig von ihrer beruflichen Qualifikation, persönlich und zeitnah

  • Eintragungen müssen leserlich, verständlich, nachvollziehbar, vollständig, sachlich und wahrhaftig sein

  • Abkürzungen, Abbildungen und Handzeichen dürfen verwendet werden, sofern diese in einer Handzeichenlegende hinterlegt sind

  • Dokumentation nur mit dokumentenechten Kugelschreibern

  • Fehleintragungen müssen mit einem Strich markiert werden, der durchgestrichene Text bleibt lesbar

  • Korrekturen werden neben dem durchgestrichenen Text angebracht

  • Schwärzen, der Gebrauch von Tipp-Ex®, Radierungen oder Überklebungen sind unzulässig

  • Bei Dokumentation der Pflege nach einem Pflegestandard (Kap. 1.1.5) reicht der Hinweis auf den jeweiligen Pflegestandard, sofern dieser jederzeit verfügbar ist

  • Da die Pflegedokumentation eine Urkunde darstellt, darf weder ein Arzt noch eine Pflegekraft Eintragungen anderer zur Dokumentation berechtigter Personen inhaltlich abändern oder streichen. Dies erfüllt den Tatbestand der Urkundenfälschung

  • Der Arzt ist zur schriftlichen Dokumentation seiner mündlichen Anordnungen verpflichtet. Verweigert der Arzt diese, kann die Pflegekraft die Ausführung der Anordnung nach § 273 BGB verweigern

  • Eine fehlerhafte, mangelhafte oder fehlende Pflegedokumentation kann im Einzelfall zur Beweiserleichterung bis hin zur Beweislastumkehr zu Gunsten des Patienten führen

  • Pflegemaßnahmen vorab zu dokumentieren, die dann nicht durchgeführt wurden, stellt eine erhebliche Pflichtverletzung dar (LAG Hamm, Urt. v. 7.7.2006, Az.: 10 Sa 332/06)

  • Die Pflegedokumentation unterliegt dem Datenschutz und der Schweigepflicht (Kap. 1.9.2)

  • Patienten haben ein Einsichtsrecht in ihre Pflegedokumentation, sofern dem nicht erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen (§ 630 g BGB)

  • Arbeitsökonomisch und haftungsrechtlich unsinnig sind Anordnungen, am Ende einer jeden Schicht müsse unbedingt eine Dokumentation z. B. im Berichtsteil erfolgen

  • Empfohlene Aufbewahrungsfrist: 30 Jahre i. S. von § 199 Abs. 2 BGB i. V. mit § 823 Abs. 1 BGB.

Literaturhinweise

Maßnahmen zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation

Maßnahmen zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation:

Redudok, 2015

Redudok: Projekt Redudok – Reduktion des Dokumentationsaufwandes in der stationären Altenhilfe der Landeshauptstadt München, Kreisverwaltungsreferat www.redudok.de http://projekte.ksfh.de/redudok/redudok/ (letzter Zugriff 8.7.2015)

Entbürokratisierung der Pflegedokumentation, 2015

Entbürokratisierung der Pflegedokumentation: www.bmg.bund.de/themen/pflege/entbuerokratisierung-in-der-pflege.html (letzter Zugriff 8.7.2015)

Kasseler Erklärung, 2014

Kasseler Erklärung: Notwendiger Umfang der Pflegedokumentation aus haftungsrechtlicher Sicht der Juristischen Expertengruppe Entbürokratisierung der Pflegedokumentation (Januar 2014). Pflege- & Krankenhausrecht 01/2014 Bibliomed Melsungen 2014 15 17

Grundzüge des Haftungsrechts

HaftungEine Pflegekraft hat (…) dann zu haften, wenn sie ihre Pflichten nicht oder schlecht erfüllt hat und deswegen ein Schaden eingetreten oder ein strafrechtlich geschütztes Rechtsgut verletzt worden ist.“ (Klie 2013, S. 50)

Strafrechtliche Haftung
HaftungstrafrechtlicheDer Staat stellt Verhalten, das gegen die Vorschriften des Strafgesetzbuches verstößt, unter Strafe. Strafverfolgungsbehörden sind die Staatsanwaltschaft und die Polizei. Strafgerichte entscheiden, ob die Handlung einer Pflegekraft strafbar war. Sie legen auch die Rechtsfolgen der strafbaren Handlung im Einzelfall fest: Geldstrafe, Freiheitsstrafe oder Berufsverbot.
  • Das Strafrecht legt einen subjektiven Maßstab zu Grunde. Fahrlässig handelt, wer nach seinen persönlichen Fähigkeiten und individuellen Kenntnissen im Stande ist, die von ihm verlangte Sorgfaltspflicht zu erkennen und aufzubringen, dies aber nicht tut

  • Ein Verhalten kann nur als Straftat bestraft werden, wenn es zum Zeitpunkt der Ausführung durch ein Gesetz als Straftat benannt ist (§ 1 StGB)

  • Beweislast liegt grundsätzlich bei der Staatsanwaltschaft, d. h. der Staatsanwalt als Kläger muss der Pflegekraft deren Tat zweifelsfrei nachweisen, ansonsten ist sie freizusprechen

  • Jede Pflegekraft haftet für ihr eigenes Verschulden und hat die gegen sie verhängte Strafe selber zu tragen

  • Gegen die Folgen einer Straftat kann man sich weder versichern noch von der Haftung freistellen lassen.

Zivilrechtliche Haftung
HaftungzivilrechtlichePatienten, die wegen eines ursächlichen, schuldhaften und rechtswidrigen Fehlverhaltens der Pflegekraft oder des Krankenhausträgers zu Schaden gekommen sind, haben Anspruch auf Wiedergutmachung des erlittenen Schadens in Form von Geld und erhalten ggf. Schmerzensgeld zugesprochen. Ein geschädigter Patient muss die Schadensersatzansprüche von sich aus geltend machen, Krankenkassen können dies stellvertretend tun. Kommt zwischen den Parteien keine Einigung zustande, müssen Zivilgerichte angerufen werden. Der Staat wird im Bereich des Zivilrechts nicht von sich aus tätig, um dem geschädigten Patient zu seinem Recht zu verhelfen.
  • Das Zivilrecht legt einen objektiven Maßstab der Fahrlässigkeit zu Grunde, der zur Beurteilung der Sorgfaltspflicht die Gewissenhaftigkeit einer Durchschnittspflegekraft als Maßstab heranzieht

  • Eine Pflegekraft haftet nach § 823 BGB bei Verletzung ihrer beruflichen Sorgfaltspflicht

  • Der Vorgesetzte haftet bei Anleitungs- und Überwachungsfehlern (§ 831 BGB) sowie bei eigenen Organisationsfehlern (§ 823 BGB)

  • Der Krankenhausträger haftet für Verschulden seiner Angestellten (§ 278 BGB), bei Auswahl-, Anleitungs- und Überwachungsfehlern (§ 831 BGB) sowie bei eigenen Organisationsfehlern (§ 823 BGB). Er kann gegen Pflegekräfte im Einzelfall Regressansprüche geltend machen, wenn die einzelne Pflegekraft ursächlich, schuldhaft und rechtswidrig gehandelt hat

  • Die Beweislast liegt grundsätzlich beim Kläger, d. h. Patient, Angehörige oder Krankenkasse müssen dem Krankenhaus oder seinem Mitarbeiter einen Fehler nachweisen

  • Eine Beweislastumkehr – in diesem Fall müssen das Krankenhaus oder sein Mitarbeiter als Beklagte nachweisen, dass sie keinen Fehler begangen haben und nicht der geschädigte Patient als Kläger – ist im Einzelfall möglich bei:

    • Beweisvereitelung, z. B. nachträgliches Verändern der Pflegedokumentation

    • Fehlerhafter Pflegedokumentation

    • Groben Pflegefehlern

  • Pflegekräfte können sich gegen Schadensersatzansprüche absichern, z. B. durch Berufshaftpflicht- und Berufsrechtsschutzversicherung.

Sorgfaltspflicht
SorgfaltspflichtSorgfältig zu arbeiten heißt, sich pflegerisch sachkundig und umsichtig zu verhalten und sein pflegerisches Handeln an den allgemein anerkannten und aktuellen pflegerisch-medizinischen Erkenntnissen (lege artis) unter Berücksichtigung der individuellen Situation des Patienten und der rechtlichen und institutionellen Rahmenbedingungen auszurichten.
Die pflegerische Sorgfaltspflicht ergibt sich aus:
  • Berufspflichten: Alten- und Krankenpflegegesetz, Fachzeitschriften und -büchern, Fort- und Weiterbildungen, Erkenntnissen der Pflegewissenschaft und -forschung

  • Hinweisen, Empfehlungen, Stellungnahmen der Behörden, Hersteller, Fachgesellschaften, Fach- und Berufsverbände

  • Gesetzlichen Vorschriften z. B. Arzneimittelgesetz (Kap. 1.9.6), Betäubungsmittelgesetz (Kap. 1.9.7), Medizinproduktegesetz (Kap. 1.9.9), Hygienevorschriften, SGB V

  • Arbeitsrecht: Arbeitsvertrag, Arbeitsgesetze, Tarifverträgen, Betriebsvereinbarungen, Arbeitnehmerschutzgesetze

  • Individual arbeitsvertraglichen Abreden: Zielvereinbarungen, Stellenbeschreibungen

  • Rechtsprechung: Höchstrichterliche Urteile, Haftungsgrundsätze, Delegationsregeln.

Die Behandlung hat nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen, soweit nicht etwas anderes vereinbart ist (§ 630a BGB).
Arbeitsrechtliche Haftung
HaftungarbeitsrechtlicheArbeitsrechtliche Folgen für die Pflegekraft durch den Arbeitgeber können sein: Verbot, bestimmte Tätigkeiten auszuführen, Versetzung und Abmahnung bis hin zur (fristlosen) Kündigung.
Haftung bei Delegation
HaftungDelegationDelegationWeder im Pflege- noch im Arzthaftungsrecht gibt es eindeutige gesetzliche Regelungen zur Ausübung bestimmter Tätigkeiten oder zur Delegation von Aufgaben. Weder für Pflegende noch für Ärzte gibt es absolut vorbehaltene Tätigkeiten.
Daher gelten die allgemeinen Grundsätze des Haftungsrechts, die Rechtsprechung, die Stellungnahmen der Berufs- und Fachverbände sowie die Vorgaben der Einrichtungsträger.
Führungsverantwortung
FührungsverantwortungIm Krankenhaus gilt das Arztmonopol, daher sind diagnostische und therapeutische Maßnahmen dem Arzt vorbehalten. Unter folgenden Voraussetzungen darf er dennoch Aufgaben an Pflegende delegieren:
  • Die Tätigkeit ist nach ärztlichem Standesrecht delegierbar

  • Der Patient ist einverstanden

  • Die Pflegekraft verfügt über das notwendige Wissen, Können und die notwendigen Mittel zur Durchführung

  • Das persönliche Eingreifen des Arztes ist nicht erforderlich

  • Eine Dienstanweisung des Arbeitgebers steht dem nicht entgegen.

Der anordnende Arzt ist im Rahmen seiner Führungsverantwortung verantwortlich dafür, dass die Anordnung vollständig, fachlich richtig und korrekt übermittelt ist. Die Pflegekraft, die die übertragene Aufgabe ausführen soll, muss persönlich ausgewählt und richtig angeleitet sein sowie stichprobenartig kontrolliert werden.
Organisations- und Handlungsverantwortung
OrganisationsverantwortungHandlungsverantwortungNach diesem Grundprinzip der Delegation hat die Anordnung immer patientenbezogen zu erfolgen. Es gilt der Grundsatz: Je größer das mögliche Gefährdungspotenzial für den Patienten, desto weniger ist die jeweilige Aufgabe zu delegieren.
Der verordnende Arzt haftet für die korrekte Anordnung der Delegation (…):
  • Richtiger Patient

  • Richtiges Medikament bzw. geeignete Maßnahme

  • Richtige Dosierung

  • Richtige Applikationsform

  • Richtiger Zeitpunkt

Ausreichend Ressourcen in der Einrichtung vorhanden.
Der Einrichtungsträger haftet für die ausreichende Organisation einer sicheren Patientenversorgung = geeignete Personalauswahl:
  • Formale (Ausbildung) und materielle (= Erfahrung, Schulung) Qualifikation der Mitarbeiter

  • Materielle und zeitliche Ressourcen.

Der Mitarbeiter haftet für eine korrekte Durchführung der Maßnahme.“ (DBfK-Südost 2010, S. 1; Hervorhebung im Original)
Mündliche/telefonische Anordnung
HaftungAnordnungAnordnungGrundsätzlich ist der Arzt verpflichtet, seine Anordnungen schriftlich zu geben; im Einzelfall ist mündliche oder telefonische Anordnung möglich bzw. notwendig. Vorgehen:
  • 1.

    Dokumentation des Ereignisses in der Patientendokumentation

  • 2.

    Wiederholung der telefonischen Anordnung

  • 3.

    Anordnung ausführen

  • 4.

    Dokumentation in der dafür vorgesehenen Patientendokumentation

  • 5.

    Name des anordnenden Arztes mit Zusatz „mündlich“ oder „telefonisch“. (Böhme/Jacobs 1997, S. 149)

Ablehnung einer Anordnung
AnordnungAblehnungPflegekräfte müssen die Durchführung einer angeordneten Tätigkeit ablehnen, wenn die Anordnung:
  • Gegen Strafgesetze verstößt

  • Rechtswidrig ist

  • Nicht zu den vertraglich vereinbarten Aufgaben in der Berufsausübung gehört

  • Erkennbar falsch ist und bei Ausführung zu einer Patientenschädigung führen würde

  • Die Durchführung dem Mitarbeiter unmöglich ist, da er sie nicht ausreichend beherrscht

  • Die Durchführung der Anordnung dem Mitarbeiter im konkreten Einzelfall nicht zumutbar ist. (Böhme/Jacobs 1997, S. 152)

Verhalten bei Zwischenfällen
  • PflegeproblemVorfall, besondererDokumentation

    • Zeitnahe, exakte und lückenlose Dokumentation des Ereignisses in der Patientendokumentation

    • Nachträgliche Eintragungen als solche eindeutig kennzeichnen

    • Dokumentation auf keinen Fall fälschen oder vernichten (sicher aufbewahren)

  • Patient hat Recht auf Einsicht in die ihn betreffende Dokumentation

  • Sicherstellen von Beweismitteln, ggf. mit einer Digitalkamera (gesondertes Einverständnis erforderlich, wenn Patienten fotografiert werden)

  • Unverzügliche Information des nächsten Vorgesetzten, des Trägers und der Versicherung

  • Aus versicherungsrechtlichen Gründen kein Schuldanerkenntnis abgeben und keine Beschuldigungen an Andere aussprechen

  • Stellungnahmen, z. B. an die Pflegedienstleitung oder die Versicherung, nur schriftlich und nur zum Sachverhalt, ohne Wertungen, Vermutungen und Schuldzuweisungen, nur nach Absprache mit dem Vorgesetzten, dem Träger, der Versicherung und/oder juristischem Beistand abgeben, diese nicht in der Patientendokumentation ablegen

  • Eigene Aufzeichnungen anfertigen

    • Jeder Betroffene für sich selbst: zeitlicher Ablauf, beteiligte Personen, markante Ereignisse

    • Nicht in der Patientendokumentation ablegen

    • Persönliches Protokoll vor dem Zugriff der Strafverfolgungsbehörden sicher aufbewahren, z. B. bei Freunden/Bekannten, um sich in späteren Aussagen, z. B. vor Gericht, nicht selber zu widersprechen

  • Keine Zeugen beeinflussen

  • Äußerste Zurückhaltung mit Äußerungen zum Vorfall gegenüber nicht beteiligten Personen

  • Eine Pflegekraft, die als Zeuge vernommen wird, ist grundsätzlich verpflichtet auszusagen, und zwar wahrheitsgemäß. § 55 StPO räumt ihr jedoch das Recht ein, die wahrheitsgemäße Aussage zu verweigern, wenn sie hierdurch der Gefahr ausgesetzt würde, wegen einer Straftat verfolgt zu werden

  • Eine beschuldigte Pflegekraft sollte dringend auf eine mündliche Aussage verzichten. Stattdessen sollte sie nach Beauftragung eines Rechtsanwaltes und Absprache mit diesem nur schriftliche Stellungnahmen abgeben.

Tipps, Tricks und Fallen

Standardisiertes Vorgehen (HILFE) bei Zwischenfällen:

  • H: Hilfe holen

  • I: Information des zuständigen Arztes

  • L: Leitung der Station und/oder PDL benachrichtigen

  • F: Fehlerhaftes Material und sonstige Beweise sichern

  • E: Erstellen einer sachlichen, widerspruchsfreien und wahrheitsgetreuen Dokumentation. (Jacobs 1994, S. 2)

Betriebshaftpflicht-, Berufshaftpflicht- und Berufsrechtsschutzversicherung
VersicherungKommt es in Ausübung pflegerischer Tätigkeiten zu Schäden, können Haftpflicht- und Rechtsschutzversicherungen die Haftung übernehmen.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Privathaftpflichtversicherungen regulieren keine Schäden, die in Ausübung des Berufes verursacht worden sind!

  • Möglichkeiten, eine Berufshaftpflicht- und eine Berufsrechtsschutzversicherung abzuschließen:

    • 1. Arbeitgeber (keine Berufsrechtsschutzversicherung!)

    • 2. Mitgliedschaft in einem Berufsverband (günstige Gruppenverträge)

    • 3. Private Versicherung

  • Vorsätzliches Verhalten ist versicherungsrechtlich nicht abgedeckt

  • Bei Abschluss einer Berufshaftpflichtversicherung auch grobe Fahrlässigkeit voll abdecken lassen

  • Weder Berufshaftpflicht- noch eine Berufsrechtsschutzversicherung übernehmen die Kosten strafrechtlicher Rechtsfolgen (Geldstrafe)!

Freiheitsentziehende Maßnahmen

Definition

FreiheitsentzugFixierungFreiheitsentziehende Maßnahmen sind alle Maßnahmen, die einen Menschen objektiv daran hindern, seinen Aufenthaltsort willkürlich zu verändern. Voraussetzung: Betroffene sind zur Veränderung ihres Aufenthaltsortes tatsächlich in der Lage.

Rechtliche Grundlagen
  • Das Grundgesetz (GG) garantiert das Menschenrecht auf freie Entfaltung der Persönlichkeit (Art 2 Abs. 1 Satz 1 GG) sowie auf die Unverletzlichkeit der Freiheit der Person (Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG)

  • Die Freiheit der Person kann nur aufgrund eines förmlichen Gesetzes und nur unter Beachtung der darin vorgeschriebenen Formen beschränkt werden. Festgehaltene Personen dürfen weder seelisch noch körperlich misshandelt werden (Art. 104 Abs. 1 GG)

  • Über die Zulässigkeit und Fortdauer einer Freiheitsentziehung hat nur der Richter zu entscheiden. Bei jeder nicht auf richterliche Anordnung beruhenden Freiheitsentziehung ist unverzüglich eine richterliche Entscheidung herbeizuführen (Art. 104 Abs. 2 Satz 1+2 GG).

Möglichkeiten freiheitsentziehender Maßnahmen
  • Mechanisch: Bettgitter (auch geteilte), Fixierungsgurte, verschlossene Türen, Weg versperren, Rollstuhltische, Entwenden von Gehstützen, Rollstühlen

  • Medikamentös: Sedativa

  • Elektronisch: spezielle Türschlösser, Funkchips.

Rechtfertigungsgründe
  • Einwilligung Einwilligungdurch Patienten (jederzeit widerrufbar) nach ärztlicher Aufklärung, ggf. mutmaßliche Einwilligung (bei Gefahr im Verzug), bei Minderjährigen durch den gesetzlichen Vertreter (z. B. Eltern), durch den gesetzlich bestellten Betreuer (nur zulässig, wenn ihm zusätzlich der Aufgabenkreis „Entscheidung über den Einsatz unterbringungsähnlicher Maßnahmen“ vom Betreuungsgericht übertragen wurde)

  • Notwehr Notwehr(§ 32 StGB): Abwehr eines aktuellen Angriffs z. B. auf Pflegende, Mitpatienten oder Besucher

  • Notstand Notstand(§ 34 StGB): Fremd- oder Eigengefährdung

  • Unterbringung nach den Landesunterbringungsgesetzen nach richterlicher Anordnung

  • Eine medizinisch gebotene, kurzfristige Fixierung bedarf keiner richterlichen Genehmigung, z. B. kurzfristig desorientierter Patient nach einer Narkose im Aufwachraum

  • Für unter rechtlicher Betreuung stehende Menschen ist gemäß 1906 BGB die zusätzliche Genehmigung durch das Betreuungsgericht zwingend vorgeschrieben.

Konsequenzen
  • Strafrechtlich: Freiheitsstrafe wegen Freiheitsberaubung (§ 239 StGB) und ggf. Körperverletzung (§ 223 StGB)

  • Zivilrechtlich: Schadensersatzpflicht wegen Verletzung des Rechtsguts Freiheit (§ 823 BGB) und ggf. Schmerzensgeld (§ 253 BGB)

  • Arbeitsrechtlich: evtl. Abmahnung, Versetzung, Kündigung.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Anordnung freiheitsentziehender Maßnahmen stets schriftlich durch einen Arzt

  • Dokumentation: anordnender Arzt, Indikation, Beginn und voraussichtliche Dauer, Art, Medikation, richterliche Anordnung vorhanden, Einwilligung des Patienten

  • Ein zusätzliches Fixierungsprotokoll kann, muss aber nicht unbedingt geführt werden

  • Freiheitsentziehende Maßnahmen bedeuten immer eine erhöhte Aufsichtspflicht

  • Fixierungsmittel müssen sachlich-fachlich richtig, nach den Angaben des Herstellers angelegt und regelmäßig auf korrekten Sitz kontrolliert werden. Sie sind Medizinprodukte im Sinne des MPG (Kap. 1.9.9) und unterliegen daher den gesetzlichen Bestimmungen des MPG und seiner Folgeverordnungen

  • Gefahr: Druckgeschwüre, Immobilität, Verletzungen, Stürze oder gar Strangulation durch die Fixierungsmaßnahme

  • Die Beobachtung eines „fixierten“ Patienten muss sich immer an seiner individuellen Situation orientieren, daher Kontrolle von Vitalparametern, z. B. Herzfrequenz, Blutdruck, Atmung, Bewusstsein nur bei einem konkreten Anlass

  • Der bloße Verdacht auf einen Sturz rechtfertigt keine freiheitsentziehenden Maßnahmen, hier müssen benennbare Kriterien vorliegen

  • Ärzte, Pflegende, Angehörige oder gesetzlich bestellte Betreuer ersetzen die richterliche Genehmigung nicht!

Arzneimittelgesetz

Rechtliche Grundlagen

Das Arzneimittelgesetz (AMG)Arzneimittelgesetz (AMG) regelt die Sicherheit im Verkehr mit Arzneimitteln, insbesondere deren Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit im Interesse einer ordnungsgemäßen Arzneimittelversorgung von Mensch und Tier (§ 1 AMG).

Arzneimittel müssen auf ihren Behältnissen und, soweit vorhanden, auf den äußeren Umhüllungen Angaben zum Verfallsdatum, Warn- sowie Aufbewahrungshinweise für die Verbraucher in gut lesbarer Schrift, allgemeinverständlich in deutscher Sprache und auf dauerhafte Weise enthalten. Diese Aufbewahrungshinweise und Gebrauchsinformationen sind von Pflegenden verbindlich einzuhalten.

Betäubungsmittelgesetz

Rechtliche Grundlagen

Das Betäubungsmittelgesetz (BtMG)Betäubungsmittelgesetz (BtMG) regelt den generellen Umgang mit Betäubungsmitteln, insbesondere deren Verschreibung und Überwachung. Betäubungsmittel sind die in den Anlagen I–III des BtMG aufgeführten Stoffe und Zubereitungen:

  • Anlage I: nicht verkehrsfähige Betäubungsmittel, z. B. Canabis, Haschisch, Heroin, LSD

  • Anlage II: verkehrsfähige, aber nicht verschreibungsfähige Betäubungsmittel, z. B. Kokain

  • Anlage III: verkehrsfähige und verschreibungsfähige Betäubungsmittel, z. B. Amphetamine, Morphin, Opium, Pethidin, Barbiturate, Methadon.

  • In Anlage III bezeichnete Betäubungsmittel dürfen nur von Ärzten und nur dann verschrieben werden, wenn ihre Anwendung begründet ist

  • Sie dürfen nur im Rahmen des Betriebes einer Apotheke und nur gegen Vorlage der Verschreibung abgegeben werden (§ 13)

  • Betäubungsmittel sind von anderen Medikamenten getrennt aufzubewahren und gegen unbefugte Entnahme zu sichern (§ 15)

  • Für jedes einzelne Betäubungsmittel getrennt müssen fortlaufend folgende Aufzeichnungen über jeden Zugang und jeden Abgang geführt werden:

    • Datum

    • Name des Patienten oder sonstiger Verbleib

    • Name des Lieferers, z. B. Apotheke

    • Zu- oder abgegangene Mengen inkl. der Gewichtsmenge bzw. Stückzahl oder Volumen und der sich daraus ergebende Bestand (§ 17)

  • Diese Aufzeichnungen im „BtM-Buch“BtM-Buch Giftbuchsind drei Jahre, gerechnet ab der letzten Aufzeichnung, gesondert aufzubewahren (§§ 17, 18)

  • Nicht mehr verkehrsfähige Betäubungsmittel sind in Gegenwart von zwei Zeugen (also durch insgesamt drei Personen) so zu vernichten, dass eine auch nur teilweise Wiedergewinnung der Betäubungsmittel nicht mehr möglich ist und der Schutz von Menschen und Umwelt vor schädlichen Einwirkungen sichergestellt wird. Über diese Vernichtung ist eine Niederschrift zu fertigen, die ebenfalls drei Jahre aufbewahrt werden muss (§ 16)

  • Für die Einhaltung des BtMG ist der zuständige Arzt verantwortlich. Er kann bestimmte Aufgaben an die Pflegenden delegieren, z. B.:

    • Gesonderte Aufbewahrung der Betäubungsmittel im BtM-Schrank durch die Stations- oder zuständige Schichtleitung

    • Nachweis über den Verbleib, den Verbrauch und den Bestand der verwendeten Betäubungsmittel.

Der Arzt kontrolliert in regelmäßigen, gesetzlich nicht festgeschriebenen Intervallen den Bestand der Betäubungsmittel und dokumentiert dies im BtM-Buch mit Namen, Datum und Unterschrift.

Transfusionsgesetz

Rechtliche Grundlagen

Das Transfusionsgesetz (TFG)Transfusionsgesetz (TFG) regelt eine gesicherte und sichere Versorgung von Blut und Blutbestandteilen sowie eine gesicherte und sichere Versorgung der Bevölkerung mit Blutprodukten durch Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen von Menschen und die Anwendung am Menschen. Außerdem soll das TFG die Selbstversorgung mit Blut und Plasma auf der Basis der freiwilligen und unentgeltlichen Blutspende fördern.

  • Das TFG benennt grundlegende Anforderungen an die Auswahl der spendenden Personen, die zuvor zwingend aufgeklärt werden müssen

  • Spendeentnahme, Feststellung der Spenderidentität, die durchzuführenden Laboruntersuchungen und die Anwendung von Blutprodukten haben nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft zu erfolgen

  • Die Anwendung von Blutprodukten ist nach dem AMG zu dokumentieren

  • Alle Aufzeichnungen müssen 30 Jahre aufbewahrt werden und zu Zwecken der Rückverfolgung unverzüglich verfügbar sein

  • Nicht angewendete Blutprodukte sind innerhalb der zu versorgenden Einrichtung sachgerecht zu lagern, zu transportieren, abzugeben oder zu entsorgen

  • Der Verbleib nicht angewendeter Blutprodukte ist zu dokumentieren

  • Nicht verwendetes Eigenblut darf nicht an andere Personen abgegeben werden.

Tipps, Tricks und Fallen

  • Die Feststellung der Identität von Spender und Empfänger, deren Übereinstimmung sowie die Durchführung der entsprechenden Kreuzproben ist ärztliche Aufgabe

  • Das Anhängen von Blutkonserven ist nach gerichtlich bestätigter Auffassung der ärztlichen und pflegerischen Berufsverbände ärztliche Aufgabe, die nicht an Pflegende delegiert werden kann.

Medizinproduktegesetz

Rechtliche Grundlagen

Das Medizinproduktegesetz (MPG)Medizinproduktegesetz (MPG) regelt den Verkehr mit Medizinprodukten, um dadurch für die Sicherheit, Eignung und Leistung der Medizinprodukte sowie für die Gesundheit und den Schutz der Patienten, Anwender und Dritter zu sorgen.

Die Medizinprodukte-Betreiberverordung (MPBetreibV) konkretisiert die Bestimmungen des MPG inhaltlich.

Die MPBetreibV enthält die „Anlage-1-Geräte“, für die zusätzliche Sicherheitsanforderungen gelten, z. B. Infusionsspritzenpumpen, Infusionspumpen, Defibrillatoren, Beatmungsgeräte (nicht manuell), Inhalations-Narkose- oder Dialysegeräte.

Die Bestimmungen des MPG und der MPBetreibV gelten uneingeschränkt auch für Medizinprodukte, die zu Zeiten der Medizingeräteverordnung (MedGV) in Verkehr gebracht wurden sowie für alle Leihgeräte und patienteneigene Medizinprodukte.

Definitionen
Ein Medizinprodukt Medizinproduktgemäß § 3 MPG wird im oder am Menschen angewendet. Es hat eine bestimmungsgemäße Hauptwirkung und wirkt weder pharmakologisch noch immunologisch. Es dient
  • Der Erkennung, Verhütung, Überwachung, Behandlung, Linderung oder Kompensierung von Krankheiten, Verletzungen oder Behinderungen

  • Der Untersuchung, der Ersetzung oder der Veränderung des anatomischen Aufbaus oder eines physiologischen Vorgangs

  • Der Empfängnisregelung.

Anwender ist jede Person, die ein Medizinprodukt eigenverantwortlich anwendet, unabhängig von ihrer Qualifikation.
Betreiber ist jede natürliche oder juristische Person, die die tatsächliche Sachherrschaft über das Medizinprodukt ausübt (BVerwG, Urt. v. 16.12.2003 – Az.: 3 C 47/02), d. h. Betreiber der jeweiligen Medizinprodukte ist, im Krankenhaus der Krankenhausträger.
Anwenden von Medizinprodukten
  • MedizinproduktAnwendungMedizinprodukte dürfen nur ihrer Zweckbestimmung entsprechend, nach den Vorschriften der MPBetreibV, den allgemein anerkannten Regeln der Technik sowie den Arbeitsschutz- und Unfallverhütungsvorschriften betrieben und angewendet werden (§ 2 Abs. 1 MPBetreibV)

  • Der Betreiber, d. h. der Krankenhausträger, darf nur Personen mit dem Anwenden von Medizinprodukten beauftragen, die dafür ausgebildet sind oder über die entsprechende Kenntnis und Erfahrung verfügen (§ 2 Abs. 4 MPBetreibV)

  • Nur solche Personen dürfen Medizinprodukte anwenden, die dafür die erforderliche Ausbildung oder praktische Kenntnisse und Erfahrungen besitzen (§ 2 Abs. 2 MPBetreibV)

  • Der Anwender hat sich vor jeder Anwendung des Medizinprodukts von dessen Funktionsfähigkeit und ordnungsgemäßem Zustand zu überzeugen und die Gebrauchsanweisungen sowie die sonstigen beigefügten sicherheitsbezogenen Informationen zu beachten (§ 2 Abs. 5 MPBetreibV)

  • Gebrauchsanweisungen sind so aufzubewahren, dass sie dem Anwender jederzeit zugänglich sind (§ 9 MPBetreibV).

Anwendungsverbot für Medizinprodukte
MedizinproduktAnwendungsverbotMedizinprodukte dürfen nicht betrieben und angewendet werden, wenn:
  • Der begründete Verdacht besteht, dass sie die Sicherheit und die Gesundheit der Patienten, der Anwender oder Dritter bei sachgemäßer Anwendung und ihrer Zweckbestimmung entsprechender Verwendung über ein nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft vertretbares Maß hinausgehend gefährden (§ 4 Abs. 1 Nr. 1 MPG)

  • Das Verfallsdatum abgelaufen ist (§ 4 Abs. 1 Nr. 2 MPG)

  • Sie Mängel aufweisen, durch die Patienten, Beschäftigte oder Dritte gefährdet werden können (§ 14 MPG).

Einweisung in die sachgerechte Handhabung von Medizinprodukten
  • MedizinproduktEinweisungVerpflichtend vorgeschrieben ist die Einweisung des Anwenders für Medizinprodukte nach MedGV und für die sog. „Anlage-1-Geräte“, die nach dem MPG in Verkehr gebracht werden

  • Einweisen darf hier nur der Hersteller, eine Person, die im Einvernehmen mit dem Hersteller handelt oder die vom Betreiber beauftragte Person (§ 5 Abs. 1 MPBetreibV)

  • Einweisen in die Handhabung aller „MedGV-Geräte“ darf jeder, der hierfür geeignet ist (§ 15 Nr. 5 MPBetreibV)

  • Für alle anderen Medizinprodukte nach MPG ist eine Einweisung verpflichtend nicht vorgeschrieben. Stattdessen stellt der Gesetzgeber ausdrücklich auf die alleinige Eigenverantwortung des Anwenders ab, ein Medizinprodukt sicher, zweckbestimmt und sachgerecht anzuwenden

  • Wiederholungseinweisungen sind gesetzlich nicht vorgeschrieben

  • Dokumentiert werden müssen alle Einweisungen in die sachgerechte Handhabung aller „Anlage-1-Geräte“ in das Medizinproduktebuch, für alle anderen Medizinprodukte ist sie nicht verpflichtend vorgeschrieben, daher aus haftungsrechtlichen Gründen dringend empfohlen

  • Empfehlung: „Leitlinie für Einweisungen in aktive Medizinprodukte“ des Münchner Arbeitskreises für Medizinprodukteschulung (MAM) (Kirchberg 2014, S. 154–160).

Infektionsschutzgesetz

Rechtliche Grundlagen

Zweck des Infektionsschutzgesetzes (IfSG)Infektionsschutzgesetz (IfSG) ist es, übertragbaren Krankheiten beim Menschen vorzubeugen, Infektionen frühzeitig zu erkennen und ihre Weiterverbreitung zu verhindern. (§ 1 IfSG)

  • Namentliche Meldung bei Krankheitsverdacht, Erkrankung oder Tod (§ 6 Abs. 1), z. B. Cholera, Diphtherie, Masern, Pest, Tollwut, Typhus abdominalis/Paratyphus

  • Meldung beim Gesundheitsamt, wenn Personen, die an einer behandlungsbedürftigen Lungentuberkulose leiden, eine Behandlung verweigern oder abbrechen (§ 6 Abs. 2)

  • Namentliche Nennung beim direkten oder indirekten Nachweis bestimmter Krankheitserreger (§ 7), z. B. Masern-, Polio-, Ebola-, Gelbfiebervirus, Clostridium botulinum oder Toxinnachweis

  • Zur Meldung verpflichtet sind u. a. Ärzte und Pflegepersonen

  • Die namentliche Nennung muss spätestens innerhalb von 24 h nach erlangter Kenntnis gegenüber dem für den Aufenthalt des Betroffenen zuständigen Gesundheitsamt erfolgen

  • §§ 16 ff. schreiben eine Vielzahl allgemeiner und besonderer Aufgaben vor, Infektionen zu behandeln und zu bekämpfen bis hin zur Möglichkeit, Quarantäne anzuordnen, z. B. Betreten von Wohnräumen und Anfordern von Untersuchungsmaterial durch Mitarbeiter des Gesundheitsamtes, Untersuchungen, Beratungen durch die Gesundheitsämter, Vernichtung von Gegenständen, Entseuchungen, Entwesungen, Schutzimpfungen, Erlassen von Rechtsverordnungen durch die Landesregierungen.

Testament

Beim Testament Testamenthandelt es sich um eine Form einer einseitigen, formbedürftigen, jederzeit widerrufbaren Verfügung von Todes wegen (vgl. § 1937 BGB), um eine „(…) Darlegung des letzten Willens, mit dem der Erblasser über sein Vermögen verfügt.“ (Klie, T. 2013, S. 424)
Testierfähigkeit
  • Vollendetes 16. Lebensjahr, die Zustimmung eines gesetzlichen Vertreters (§ 2229 Abs. 1+2 BGB) ist nicht notwendig, jedoch die notarielle Form

  • Testierunfähig ist, wer wegen krankhafter Störung der Geistestätigkeit, Geistesschwäche oder wegen Bewusstseinsstörung nicht in der Lage ist, die Bedeutung einer von ihm abgegebenen Willenserklärung einzusehen und nach dieser Einsicht zu handeln.

Eigenhändiges Testament
  • TestamenteigenhändigesEs muss vom Erblasser handschriftlich verfasst und unterschrieben sein und folgende Angaben enthalten: Vor- und Familienname, Tag, Monat, Jahr, Ort der Niederschrift (§ 2247 Abs. 1+2 BGB)

  • Gemeinschaftliches Testament: Ein Ehegatte legt für beide Ehepartner handschriftlich den letzten gemeinsamen Willen nieder, der von beiden mit Vor- und Familienname unterschreiben sein muss

  • Das Gemeinschaftliche Testament kann von einem Ehegatten allein, insbesondere nach dem Tod des anderen Ehegatten, nicht widerrufen werden.

Öffentliches oder notarielles Testament
TestamentöffentlichesTestamentnotariellesDer letzte Wille wird gegenüber einem Notar erklärt, der das Testament aufnimmt, oder das eigenhändige Testament wird einem Notar mit der Erklärung übergeben, dass das Schriftstück den letzten Willen enthalte (§ 2232 BGB).
Nottestament vor drei Zeugen (Drei-Zeugen-Testament)
Dieses Nottestament NottestamentDrei-Zeugen-Testament(§§ 2249, 2250 BGB) vor drei Zeugen ist zulässig, wenn sich der Erblasser an einem Ort aufhält, an dem die Errichtung eines Testamentes vor einem Notar nicht möglich oder erheblich erschwert ist. Für dieses Testament gelten strenge Voraussetzungen bzw. Formvorschriften.

Literaturhinweise

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A. Abt-Zegelin H. Böhme P. Jacobs „Patient unauffällig“ – Rechtliche und pflegefachliche Anforderungen an die Dokumentation unter besonderer Berücksichtigung von DRGs und PQsG, Teil 3 Die Schwester/Der Pfleger 3 2004 309 311

Bayerischer Landespflegeausschuss, 2013

Bayerischer Landespflegeausschuss: Leitfaden Verantwortungsvoller Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen in der Pflege. Stand Juni 2013 www.bestellen.bayern.de stmgp_pflege_012 (letzter Zugriff 8.7.2015)

Bergmann and Kienzle, 2010

K.-O. Bergmann H.-F. Kienzle Krankenhaushaftung. Organisation, Schadensverhütung und Versicherung. Leitfaden für die tägliche Praxis 3. Aufl. 2010 Deutsche Krankenhausverlagsgesellschaft mbH Düsseldorf

Böhme and Jacobs, 1997

H. Böhme P. Jacobs Rechtsfragen bei ärztlichen Anordnungen Die Schwester/Der Pfleger 2 1997 149 152

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Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinbarung: Empfehlungen zur ärztlichen Schweigepflicht, Datenschutz und Datenverarbeitung in der Arztpraxis Deutsches Ärzteblatt, Heft 19 Mai 2008 1 026 1 030

Bundesministerium der Justiz, 2015

Bundesministerium der Justiz: Patientenverfügung. Leiden-Krankheit-Sterben. Berlin. Stand: 01/2014 www.bmj.de/publikationen (letzter Zugriff 8.7.2015)

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DBfK-Südost: Delegations-, Organisations- und Handlungsverantwortung in der ambulanten Pflege. Arbeitshilfe für ambulante Pflegedienste i. d. F. vom 2.11.2010. Zu beziehen beim DBfK-Südost, Edelsbergstraße 6, 80686 München www.dbfk.de (letzter Zugriff 8.7.2015)

Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.2, 2013

Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.2. 2013. Bundesgesetzblatt Jahrgang 2013 Teil I Nr. 9, ausgegeben zu Bonn am 25.2.2013. S.277–282.

Großkopf and Klein, 2012

V. Großkopf H. Klein Recht in Medizin und Pflege 4. Auflage 2012 Spitta Balingen

Igl, 2008

G. Igl Weitere öffentlich-rechtliche Regulierung der Pflegeberufe und ihrer Tätigkeiten. Voraussetzungen und Anforderungen 2008 Urban & Vogel München

Jacobs, 1993

P. Jacobs Richtiges Verhalten nach einem Zwischenfall Die Schwester/Der Pfleger 10 1993 896 899

Janisch, 2014

W. Janisch „Für immer einschlafen“ Süddeutsche Zeitung Nr. 239 vom 17.10.2014, S. 5 2014 Süddeutscher Verlag München

Kirchberg, 2011

D. Kirchberg Das Medizinproduktegesetz. Praxisnahe Arbeitshilfen und Formulare für das sichere Betreiben und Anwenden von Medizinprodukten. CD-ROM 3. Auflage 2011 Schlütersche Hannover

Kirchberg, 2014

D. Kirchberg Keine Anwendung ohne Einweisung. Medizinprodukte sicher anwenden und betreiben 2014 Schlütersche Hannover

Klie, 2013

T. Klie Rechtskunde. Das Recht der Pflege alter Menschen 10. Aufl. 2013 Vincentz Network Hannover

König and Schibrowski, 2013

J. König M. Schibrowski FEM-Freiheitseinschränkende Maßnahmen. Gesetzliche Grundlagen-Praxisbeispiele-Alternativen 2013 Schlütersche Hannover

Mürbe and Stadtler, 2010

M. Mürbe A. Stadtler Berufs-, Gesetzes- und Staatsbürgerkunde. Kurzlehrbuch für Pflegeberufe 10. Aufl. 2010 Elsevier, Urban & Fischer Verlag München

Websites

bda,

www.bda.de/service-recht/rechtsfragen/juristischer-notfallkoffer.html (4.7.2015)

Alle,

Alle genannten Gesetze sind unter www.gesetze-im-internet.de nachzulesen

Qualitätssicherung und -management

Lutz Schütze

QualitätSicherungUm Qualität sichern zu können, muss sie definiert und überprüfbar sein. Dazu nutzen Einrichtungen des Gesundheitswesens, wie Unternehmen in anderen Wirtschaftszweigen auch, Instrumente des Qualitätsmanagements.

PflegequalitätPflegequalität: Grad der Übereinstimmung zwischen den Zielen des Gesundheitswesens bzw. den Bedürfnissen der Anspruchsgruppen und der tatsächlich geleisteten Pflege (nach A. Donabedian).

Qualitätsmanagement in der Pflege: Aufeinander abgestimmte Tätigkeiten zum Leiten und Lenken einer Organisation bezüglich Qualität.

Es werden drei Dimensionen unterschieden:

  • StrukturqualitätStrukturqualität. Bezeichnet die Rahmenbedingungen innerhalb derer Leistungen erbracht werden, z. B. Organisationsform, Ausbildung des Personals, Hilfsmittel

  • ProzessqualitätProzessqualität. Beschreibt die Abläufe einzelner Arbeitsprozesse innerhalb des Unternehmens, z. B. Pflegestandards, Verhaltensanweisungen

  • ErgebnisqualitätErgebnisqualität. Bewertet das vorliegende Leistungsergebnis, z. B. körperliches, soziales und psychisches Wohlbefinden oder Gesundheitszustand von Patienten/Mitarbeitern.

Die drei Dimensionen bedingen einander und stehen in enger Wechselwirkung.

Die Qualitätssicherung, gem. § 137 SGB V, verpflichtet Krankenhausträger, sich an Maßnahmen zur Qualitätssicherung zu beteiligen mit dem Ziel, die Ergebnisqualität zu verbessern. Darüber hinaus dient die Qualitätssicherung der Professionalisierung der Pflege. Standards, die gute Pflege beschreiben, können durch die Berufsgruppe selbst formuliert und geprüft werden.

Instrumente zur Umsetzung qualitätssichernder Prozesse werden in mitarbeiterbezogene (z. B. Beurteilung) und ablauforganisatorische (z. B. Standards Kap. 1.1.5) unterteilt und erfordern von allen Beteiligten die Bereitschaft, sich weiterentwickeln zu wollen.

Die wichtigsten Maßnahmen zur Qualitätssicherung im Bereich der Pflege sind:

  • Orientierung an einem Pflegeleitbild/ethischen Kodizes

  • Einrichtung von Qualitätszirkeln

  • Patientenorientierte Pflegeplanung (Kap. 1.1.2)

  • Vollständige und richtige Pflegedokumentation (Kap. 1.1.4)

  • Erarbeitung, Anwendung und Fortentwicklung von Pflegestandards (Kap. 1.1.5)

  • Regelmäßige Fort- und Weiterbildung des Personals

  • Ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement.

Total Quality Management (TQM)
TQM (Total Quality Management)Total Quality Management (TQM)QualitätManagementBeim TQM wird jeder Einzelne durch Schulungen, umfassende Information, weitgehende Einbeziehung, Karriereplanung und Übertragung von Verantwortung motiviert, die Qualität der eigenen Arbeit zu kontrollieren, zu erhalten bzw. zu verbessern. Alle Bereiche und Ebenen einer Organisation werden in den Qualitätsprozess einbezogen (ganzheitliches Denken).
TQM bildet die Basis für weitere Qualitätsmanagementsysteme wie z. B. die ISO-Normen (International Organisation for Standardisation), EFQM (European Foundation for Quality Management) oder KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen). KTQ ist ein krankenhausspezifisches Zertifizierungsverfahren für Einrichtungen im Gesundheitswesen, das von vielen Krankenhausträgern umgesetzt wird. Bewertungsgrundlage sind die Kategorien Patientenorientierung, Mitarbeiterorientierung, Sicherheit im Krankenhaus, Informations- und Kommunikationswesen, Krankenhausführung und Qualitätsmanagement.
Qualitätszirkel
Komplexe Aufgaben und Probleme in Organisationen lassen sich mit guten Ergebnissen lösen, wenn alle Beteiligten mitwirken.
Vorgehen
  • QualitätZirkelMehrere Beschäftigte des gleichen Arbeitsfeldes unterschiedlicher Berufsgruppen und hierarchischer Ebenen treffen sich in regelmäßigen Abständen während der Arbeitszeit

  • Ein Moderator leitet die Gruppe; ideal: Moderationsausbildung

  • Die Teilnehmer analysieren ihr Arbeitsfeld und formulieren vorhandene Probleme, die z. B. die Ergebnisqualität durch eine nicht optimale Ablauforganisation beeinflussen

  • Die Gruppe erarbeitet mithilfe des Moderators alltagsnahe Lösungsstrategien und setzt diese in die Praxis um

  • Aktuelle Maßnahmen bestehen z. B. in der Einführung oder Optimierung von:

    • Pflegeplanung, Pflegevisite

    • Patientenbezogener Dokumentation und Informationsweitergabe

    • Pflegestandards (Kap. 1.1.5)

    • Patientenzentrierten Pflegesysteme (Kap. 1.1.1)

    • Einarbeitungskonzepten für Auszubildende und neue Mitarbeiter (Kap. 1.4).

Ergebnis
Die Beschäftigten gestalten ihr Arbeitsfeld selbst und lernen, Probleme zu analysieren und eigenverantwortlich zu lösen. Sie erfahren, dass sie selbst die Qualität ihrer Arbeit bestimmen und beeinflussen können. Die Mitarbeiter tragen selbst Verantwortung und erleben eine Steigerung ihrer Arbeitszufriedenheit. Dadurch steigt die Pflegequalität.

Tipps, Tricks und Fallen

Jede Einrichtung, in der gepflegt wird, sollte eine eigene qualifizierte Stabsstelle installieren, um die Pflege innerhalb des Qualitätsmanagements in Kooperation mit ärztlichem Bereich und Verwaltungsbereich adäquat vertreten zu können.

Literaturhinweis

Fröse, 2011

S. Fröse Was Qualitätsbeauftragte in der Pflege wissen müssen 2. Aufl. 2011 Schlütersche Verlagsgesellschaft Hannover

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