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B978-3-437-22235-1.00026-7

10.1016/B978-3-437-22235-1.00026-7

978-3-437-22235-1

Abb. 26.1

(nach: Bundesgesundheitsblatt 2013; 56: 996–1002) [L157]

a) Meldepflichtige Krankheiten und Krankheitserreger nach IfSGInfektionsschutzgesetz (IfSG), meldepflichtige Krankheiten und KrankheitserregerEHEC (enterohämorrhagische E. coli)Krankheiten/Krankheitserreger, meldepflichtigeYersinienVogelgrippeVirushepatitisVirusgrippeVirenMelde- und Erfassungspflicht nach IfSGBakterienMelde- und Erfassungspflicht nach IfSGVibrionenVaricella-Zoster-Virus (VZV)TyphusTularämieTuberkuloseTrichinoseTreponemenToxoplasmoseTollwut(virus)TetanusSyphilisStreptokokkenMRSA (methicillinresistente Staphylokokken)ShigellenScharlachRückfallfieberRubella(viren)RötelnembryopathieRötelnRotavirenRickettsienRabies(virus)Pseudomonas aeruginosaPoliomyelitis(viren)PlasmodienPestPertussisParatyphusParainfluenzavirenOrnithoseNosokomialinfektionen, Melde- und ErfassungspflichtNorovirenNeisserienMykoplasmenMykobakterienMumps(virus)MilzbrandMeningokokkenMeningitisMeningitisMasern(virus)MarburgvirusMalariaLyme-BorrelioseLuesListerienLeptospirenLepraLegionellenLassa-FieberKeratokonjunctivitis epidemicaInfluenza(viren)Influenza(viren)aviäreHumane spongiforme EnzephalopathieHumanes Immundefizienz-Virus (HIV)Herpes zosterHepatitisMeldepflichtHantavirenHämorrhagisches FiebervirusbedingtesHämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)HaemophilusGonorrhöGiardia lambliaGelbfieberGasbrand/-ödemFSME (Frühsommer-Meningoenzephalitis)FrancisellaFleckfieberEscherichia coliWindpockenSalmonellenQ-FieberEnzephalopathiehumane spongiformeEnzephalitisEnterovirenEnterobacteriaceae (Enterobakterien)Enteritis infectiosaEntamoeba histolyticaEchinococcus spp. (Echinokokken)EbolavirusDiphtherieCMV (Zytomegalievirus)KryptosporidienCoxiellenCorynebakterienClostridienCholeraChlamydienCampylobacterBrucella/BrucelloseBotulismusBorrelienBordetellenBakterienMelde- und Erfassungspflicht nach IfSGAviäre InfluenzaAstrovirenAnthraxAdenovirenAcinetobacterZytomegalievirus (CMV)

Abb. 26.1

(nach: Bundesgesundheitsblatt 2013; 56: 996–1002) [L157]

b) Meldepflichtige Krankheiten und Krankheitserreger nach IfSG

Abb. 26.1

(nach: Bundesgesundheitsblatt 2013; 56: 996–1002) [L157]

c) Meldepflichtige Krankheiten und Krankheitserreger nach IfSG

Erreger der häufigsten bakteriellen InfektionenWundinfektionSinusitisSepsisPneumoniePharyngitisOtitis mediaOsteomyelitisMeningitisLaryngotracheobronchitisakuteKrupp-SyndromKonjunktivitisHirnabszessHautinfektionHarnwegsinfektionGastroenteritisbakterielleEnterokolitisEndokarditisbakterielleEmpyem, subduralesBronchitisakute

Tab. 26.1
Sepsis
  • Gramneg. Bakterien: E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, andere Enterobacteriaceae, Salmonella spp., Bacteroides spp.

  • Grampos. Bakterien: S. aureus, koagulaseneg. Staphylokokken, Enterokokken, nichthämolysierende Streptokokken, Pneumokokken

Bakt. Endokarditis
  • Akute Endokarditis: S. aureus, Enterobacteriaceae

  • Subakute Endokarditis: nichthämolysierende Streptokokken, Enterokokken, koagulaseneg. Staphylokokken (insb. bei künstlicher Herzklappe)

Bakterielle Infektionen des ZNS
Meningitis
  • Akut-eitrig: Pneumokokken, N. meningitidis, Haemophilus influenzae, E. coli, B-Streptokokken, S. aureus, S. epidermidis, A-Streptokokken

  • Chron. lymphozytär: M. tuberculosis, Listerien

  • DD: Leptospiren, Cryptococcus neoformans (HIV-Pat.!), T. gondii, Amöben (Naegleria spp.)

Subdurales Empyem Streptokokken, Staphylokokken, Pneumokokken, Haemophilus (H.) influenzae, Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp.
Hirnabszess S. aureus, Enterobacteriaceae, Pneumokokken, H. influenzae, Bacteroides spp.
DD: zunehmend auch Candida spp., Aspergillus spp., Mucor spp., Cryptococcus neoformans bei immunsupprimierten Pat.
Konjunktivitis Pneumokokken, S. aureus, H. influenzae, seltener Enterobacteriaceae, Gonokokken
Otitis media Pneumokokken, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas spp.
Bakterielle Infektionen des Respirationstrakts
Sinusitis Pneumokokken, H. influenzae, S. aureus, A-Streptokokken, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas spp., Enterobacteriaceae, Anaerobier (odontogen)
Pharyngitis A-Streptokokken, selten Corynebacterium diphtheriae, Gonokokken
Akute Laryngotracheobronchitis (Krupp-Sy.) H. influenzae, selten Corynebacterium diphtheriae, Mycoplasma pneumoniae
Akute Bronchitis Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae
Pneumonien
  • Lobär- oder Bronchopneumonie: Pneumokokken, S. aureus, H. influenzae, Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp.

  • Interstitielle Pneumonie: Mycoplasma pneumoniae, Legionellen, Chlamydia pneumoniae; DD: Pneumocystis jiroveci bei Immunsupprimierten

  • Nach Aspiration auch Anaerobier

Harnwegsinfektionen (HWI) E. coli, andere Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp., Enterokokken, S. saprophyticus, Chlamydia trachomatis, Mykoplasmen, selten Gonokokken, Mykobakterien
Gastroenteritis und Enterokolitis Shigellen, Salmonellen, enteropathogene E. coli, Yersinien, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, Vibrio cholerae, Toxinwirkung von S. aureus, Clostridium botulinum und Bacillus cereus
Haut- und Wundinfektionen S. aureus, A-Streptokokken, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae, nach Tierbissen auch Pasteurella multocida
Osteomyelitis S. aureus, seltener H. influenzae, A-Streptokokken, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae und Salmonellen, Mykobakterien

Bakterielle MeningitisBakterien(nachweis)Meningitis der einzelnen Lebensabschnitte

Tab. 26.2
Neugeborene E. coli, B-Streptokokken, Listerien, Gonokokken
Kleinkinder Haemophilus influenzae
Jugendliche Meningokokken, Pneumokokken
Erwachsene Pneumokokken, Meningokokken
HIV-Pat. Cryptococcus neoformans

Gruppeneinteilung der Antituberkulotika nach WHO (2011)Antituberkulotika

Tab. 26.3
Gruppe Medikament Abkürzung
Orale Erstrang-Antituberkulotika Isoniazid
Rifampicin
Pyrazinamid
Ethambutol
Rifabutin
INH
RMP
PZA
EMB
Rfb
Injizierbare Zweitrang-Antituberkulotika Kanamycin
Amikacin
Capreomycin
Streptomycin
Km
Amk
Cm
S
Fluorchinolone Levofloxacin
Moxifloxacin
Gatifloxacin
Ofloxacin
Lfx
Mfx
Gfx
Ofx
Orale bakteriostatische Zweitrang-Antituberkulotika Ethionamid
Prothionamid
Cycloserin
Terizidon
p-Aminosalicylsäure
Eto
Pto
Cs
Trd
PAS
Gruppe-5-Medikamente: unklare Wirksamkeit oder unklare Bedeutung für die Behandlung der resistenten Tbc Clofazimin
Linezolid
Amoxicillin/Clavulansäure
Thioacetazon
Clarithromycin
Imipenem
Cfz
Lzd
Amx/Clv
Thz
Clr
Ipm

KRINKO-DefinitionKRINKO-Definition, Multiresistenz bei gramneg. Erregern der Multiresistenz bei gramnegativen ErregernMRGN (multiresistente gramnegative Erreger), KRINKO-Definition

Tab. 26.4
Antibiotika-gruppe Leitsubstanz Enterobakterien Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii
3MRGN 4MRGN 3MRGN 4MRGN 3MRGN 4MRGN
Acylureidopenicilline Piperacillin R R Nur eine der 4 Antibiotikagruppen wirksam (sensibel) R R R
Cephalosporine der 3. Gen. Ceftazidim und/oder Cefotaxim R R R R R
Carbapeneme Imipenem und/oder Meropenem S R R S R
Fluorchinolone Ciprofloxacin R R R R R

3MRGN = multiresistente gramneg. Stäbchen mit Resistenz gegen 3 der 4 Antibiotikagruppen; 4MRGN = multiresistente gramneg. Stäbchen mit Resistenz gegen 4 der 4 Antibiotikagruppen

Genospezies und Serogruppen der Spezies Leptospira interrogans sensu latoLeptospiren

Tab. 26.5
Genospezies Serogruppen
L. interrogans sensu stricto Australis, Autumnalis, Bataviae, Canicola, Icterohaemorrhagiae, Hebdomadis, Pomona, Pyrogenes
L. borgpetersenii Ballum, Javanica, Sejroe, Tarassovi
L. kirschneri Grippotyphosa, Autumnalis, Icterohaemorrhagiae

Wahrscheinlichkeit eines positiven Antikörpertests bei Lyme-BorrelioseDiagnostikBorrelieninfektion

Tab. 26.6
Stadium Seropositivität (%) Ig-Klasse
I 20–50 M
II 70–90 G
III 90–100 G

Humanpathogene ErregerTsutsugamushi-FieberSüdafrikanisches ZeckenbissfieberRocky Mountain Spotted FeverRickettsienNeorickettsienMittelmeerfieberFleckfieberEhrlichienCoxiellenBartonellenAnaplasmenQ-FieberZeckenbissfieber, Südafrikanisches

Tab. 26.7
Gattung Gruppe Erreger/Erkrankung
Rickettsia (R.) Fleckfieber
  • R. prowazekii → klassisches, epidemisches Fleckfieber

  • R. typhi → murines endemisches Fleckfieber

Zeckenbissfieber
  • R. rickettsii → „Rocky Mountain Spotted Fever“

  • R. conorii → Mittelmeerfieber und südafrikanisches Zeckenbissfieber

  • R. sibirica → nordasiatische Rickettsiose

  • R. akari → Rickettsienpocken

  • R. (orientia) tsutsugamushi → Tsutsugamushi-Fieber

Coxiella
  • C. burnetii → Q-Fieber

Bartonella (B.)
  • B. bacilliformis → Oroya-Fieber und peruanische Warzen

  • B. quintana, B. henselae (B. elizabethae, B. vinsonii) → Endokarditis, Bakteriämie

  • B. quintana, B. henselae → bazilläre Angiomatose und Peliose

  • B. henselae, B. clarridgeiae, Afipia felis → Katzenkratzkrankheit

  • B. quintana → Fünftagefieber, Wolhyni-Fieber

Ehrlichia (E.), Anaplasma (A.) und Neorickettsia (N.) monozytär
  • E. chaffeensis (USA) → humane monozytäre Ehrlichiose

  • N. sennetsu (Japan, Malaysia) → Sennetsu-Fieber, Sennetsu-Ehrlichiose

granulozytär
  • A. phagocytophilum (Europa, USA) → humane granulozytäre Anaplasmose

  • E. ewingii (USA) → humane Ewingii-Ehrlichiose

Bakterielle Infektionen

Birgid Neumeister

  • 26.1

    Diagnosestrategien559

    • 26.1.1

      Normale Bakterienflora des Menschen559

    • 26.1.2

      Erreger der häufigsten bakteriellen Infektionen559

  • 26.2

    Nachweis von Bakterien560

    • 26.2.1

      Grundlagen560

    • 26.2.2

      Direkte Nachweisverfahren560

    • 26.2.3

      Indirekte Nachweisverfahren561

  • 26.3

    Materialgewinnung561

    • 26.3.1

      Grundlagen561

    • 26.3.2

      Serologische Untersuchungen563

    • 26.3.3

      Blutkultur563

    • 26.3.4

      Lumbalpunktion564

    • 26.3.5

      Rachen- und Tonsillenabstriche565

    • 26.3.6

      Sekret aus Nebenhöhlen und Mittelohr565

    • 26.3.7

      Sputum565

    • 26.3.8

      Transtracheale Aspiration und bronchoalveoläre Lavage566

    • 26.3.9

      Lungenpunktion566

    • 26.3.10

      Sekretgewinnung bei Tracheostoma und Trachealtubus567

    • 26.3.11

      Mittelstrahlurin (MSU)567

    • 26.3.12

      Katheterurin567

    • 26.3.13

      Blasenpunktionsurin568

    • 26.3.14

      Urethralabstrich568

    • 26.3.15

      Prostataexprimat569

    • 26.3.16

      Vaginalabstrich569

    • 26.3.17

      Stuhlprobe570

    • 26.3.18

      Analabklatsch570

    • 26.3.19

      Wundsekrete570

    • 26.3.20

      Intravasale Katheter571

    • 26.3.21

      Spezialuntersuchungen571

  • 26.4

    Leitlinien Hygiene und Mikrobiologie572

  • 26.5

    Grampositive Kokken572

    • 26.5.1

      Staphylokokken572

    • 26.5.2

      Streptokokken575

  • 26.6

    Gramnegative Kokken578

    • 26.6.1

      Grundlagen578

    • 26.6.2

      Neisseria gonorrhoeae578

    • 26.6.3

      Neisseria meningitidis579

    • 26.6.4

      Moraxellen580

    • 26.6.5

      Veillonella580

  • 26.7

    Sporenlose grampositive Stäbchen581

    • 26.7.1

      Corynebakterien581

    • 26.7.2

      Listerien582

    • 26.7.3

      Erysipelothrix583

  • 26.8

    Aerobe Sporenbildner584

  • 26.9

    Mykobakterien585

    • 26.9.1

      Grundlagen585

    • 26.9.2

      M. tuberculosis, M. africanum und M. bovis585

    • 26.9.3

      Nichttuberkulöse (ubiquitäre) Mykobakterien589

    • 26.9.4

      M. leprae589

  • 26.10

    Aktinomyzeten590

    • 26.10.1

      Aerobe und anaerobe Aktinomyzeten590

    • 26.10.2

      Tropheryma whipplei592

  • 26.11

    Enterobacteriaceae592

    • 26.11.1

      Grundlagen592

    • 26.11.2

      Salmonellen593

    • 26.11.3

      Shigellen594

    • 26.11.4

      Escherichia coli595

    • 26.11.5

      Sonstige Enterobacteriaceae597

    • 26.11.6

      Yersinia599

  • 26.12

    Vibrionaceae601

  • 26.13

    Campylobacter, Arcobacter und Helicobacter pylori602

  • 26.14

    Brucella604

  • 26.15

    Legionella605

  • 26.16

    Haemophilus606

  • 26.17

    Bordetella608

  • 26.18

    Pasteurella609

  • 26.19

    Francisella609

  • 26.20

    Gramnegative fermentative Stäbchen610

  • 26.21

    Pseudomonas und Taxa611

  • 26.22

    Gramnegative nichtfermentierende Stäbchen612

  • 26.23

    Gardnerella vaginalis613

  • 26.24

    Obligat anaerobe Bakterien614

    • 26.24.1

      Bacteroides-Gruppe614

    • 26.24.2

      Anaerobe Sporenbildner (Clostridien)615

  • 26.25

    Spirochäten618

    • 26.25.1

      Leptospiren618

    • 26.25.2

      Treponemen619

    • 26.25.3

      Borrelien621

  • 26.26

    Mykoplasmen623

  • 26.27

    Obligate Zellparasiten624

    • 26.27.1

      Rickettsien, Coxiellen, Bartonellen und Ehrlichien624

    • 26.27.2

      Chlamydien627

  • 26.28

    Melde- und Erfassungspflicht nach IfSG628

  • 26.29

    Nationale Referenzzentren632

Diagnosestrategien

Normale Bakterienflora des Menschen

Zur Beurteilung der Ergebnisse einer bakteriol. Kultur ist die Kenntnis der normalen Bakterienflora des Bakterienflora, normaleMenschen in den verschiedenen Körperarealen Voraussetzung:
  • Haut: koagulasenegative Staphylokokken (Säureschutzmantel der Haut), Corynebakterien, Propionibakterien und vergrünende Streptokokken

  • Mundhöhle („Rachenflora“) und oberer Respirationstrakt: vergrünende Streptokokken, Aktinomyzeten, Bacteroides, apathogene Neisserienarten, Laktobazillen, Fusobakterien und anaerobe Treponemen (einige dieser Bakterien werden als Verursacher von Karies und Parodontitis angeschuldigt)

  • Intestinaltrakt: Der Magen ist keimarm. Im Darm obligate Anaerobier (Bacteroides, Eubakterien und Clostridien), Enterokokken und Enterobakterien, die dann auch den Großteil der mikrobiellen Zusammensetzung der Fäzes ausmachen

  • Vagina: aerobe Laktobazillen („Döderlein“-Stäbchen)

Erreger der häufigsten bakteriellen Infektionen

In Tab. 26.1 stehen die Bakterien bei den einzelnen Erkr. in der Reihenfolge ihrer Häufigkeit.

Nachweis von Bakterien

Grundlagen

  • Direkt: durch Nachweis des Erregers, seiner Bestandteile oder Produkte, z. B. BakterienNachweisExotoxine

  • IndirektBakterienNachweis: durch Nachweis von Antikörpern (AK), die im Laufe einer Infektionskrankheit gegen den Erreger und seine antigenen Determinanten gebildet werden

Direkte Nachweisverfahren

Die klassischen Verfahren des dir. Erregernachweises umfassen: BakterienNachweis
  • Mikroskopie des frischen Materials (Direktpräparat und Färbung).

  • Kulturelle Anzucht des Erregers mit nachfolgender Identifizierung. Die KulturKultur gilt nach wie vor als der Goldstandard der mikrobiol. Mikrobiologische DiagnostikBakterienDiagnostik, erfordert jedoch hohen methodischen und zeitlichen Aufwand. Zudem sind wichtige Erreger kulturell nicht oder nur schwer anzüchtbar (z. B. Mykobakterien, Chlamydien, Viren).

  • Antibiogramm zur Bestimmung der Antibiotikaresistenz.

Neuere Verfahren: Nachweis von erregerspez. Bestandteilen im Untersuchungsmaterial bei nicht oder schwer anzüchtbaren Erregern:
  • Immunol. Antigennachweis. Sichtbarmachung der AG-AK-Antigen-Antikörper-ReaktionReaktion durch Agglutination, Präzipitation, Lumineszenz oder Immunfluoreszenz

  • Gensonden

  • Nukleinsäureamplifikationsmethoden

Indirekte Nachweisverfahren

BakterienNachweisSerol. AK-Detektion durch Nachweis der AG-AK-Reaktion (ELISA-Test, μ-Capture-Assay, Immunpräzipitation, Agglutination, KBR, RIA, Immunfluoreszenz, HAHT und Neutralisationstest).
Angabe der quantitativen Bestimmung als Titer in Form einer Serumverdünnungsreihe (1 : 2, 1 : 4, 1 : 8 usw.). Die letzte Verdünnung des Patientenserums, die noch eine pos. Reaktion mit dem AG zeigt, wird als TiterTiter angegeben. Die Titerhöhen schwanken je nach Phase der ablaufenden bzw. abgelaufenen Inf.
AK-Nachweise sind indiziert, wenn der dir. Erregernachweis nicht oder nur sehr schwer möglich ist, eine Inf. länger zurückliegt oder ein Erregernachweis allein keine pathogenet. Beweiskraft besitzt.
Nachteil: Erst eine Serokonversion (Titeranstieg 4-fach in 1–2 Wo.) oder aber ein hoher IgM-Titer (methodisch aufwendig) ist beweisend.

Materialgewinnung

Grundlagen

EntnahmeMikrobiologische DiagnostikMaterialgewinnungMaterialgewinnungBakterienProbe, medizinischeEntnahme
  • Entnahmeort: Material zur BakterienUntersuchungsmaterialmikrobiol. Diagnostik sollte immer vom Ort des Geschehens stammen: BakterienMaterialgewinnung

    • Oberflächliche Wunden → Abstriche von den Wundrändern

    • Tiefe Abszesse → Biopsien oder Punktate

    • Pneumonie → tiefes Sputum, Trachealsekret oder BAL

  • Entnahmezeitpunkt: möglichst früh, vor Beginn einer antiinfektiösen Chemotherapie, weil sich unter Antibiotikatherapie Erreger oft nicht mehr anzüchten lassen. Die Entnahme muss mit dem Krankheitsverlauf zeitlich abgestimmt werden: z. B. Blutkulturen bei septischen Erkr. während des Fieberanstiegs entnehmen.

Auf Sterilität bei der Probenentnahme achten! Andernfalls können fremde Keime mit angezüchtet werden → Fehldiagnose.

TransportmedienProbe, medizinischeTransportmedienEinige Erreger sind Transportmedien, Bakterienggü. Temperaturschwankungen (z. B. Neisserien, Haemophilus) oder anderen Umwelteinflüssen (Sauerstoffzufuhr, Austrocknung; z. B. Anaerobier, Mykoplasmen) sehr empfindlich → Untersuchungsmaterial entweder sofort nach Entnahme in das Labor bringen oder in speziellen Transportmedien versenden.
Man unterscheidet:
  • Flüssige Transportmedien für normalerweise sterile Materialien (Blut, Liquor, Punktat aus geschlossenen Körperhöhlen). Sie enthalten eine die weitere Bakterienvermehrung gewährleistende Nährlösung (z. B. Blutkulturflaschen). In Deutschland gibt es von verschiedenen Herstellern geeignete Blutkultursysteme – sowohl für die manuelle als auch für die automatische Bebrütung und Auswertung.

  • Halbfeste, gepufferte Universalmedien für Materialien mit zu erwartenden Mischkulturen (Abstriche, Eiter, Stuhl): Transwab®, Culturette® etc. Alle Abstriche sollten in diesen Medien transportiert werden. Trockene Abstrichtupfer gewährleisten keine Überlebensfähigkeit der Erreger! Keine Abstrichtupfer aus Watte (toxisch für viele Bakterien!), sondern aus Dacron oder Calciumalginat verwenden!

  • Halbfeste, gepufferte Medien mit reduzierenden Substanzen für Materialien mit zu erwartenden Anaerobiern: z. B. Port-A-Cul® und Anaerobic Culturette®.

  • CO2-generierende Medien zum Versand von Gonokokken (Transgrow-Medium, Versand möglichst mit CO2-Katalysator).

  • Spezialmedien zum Transport von Mykoplasmen und Chlamydien (PPLO-Bouillon, Chlamydien-Transportmedium).

Verpackung und Transport1.2.4.
Klassifizierungsregeln und Beförderungsbestimmungen für med. Untersuchungsmaterial: Probe, medizinischeBeförderungsbestimmungenProbe, medizinischeKlassifizierung
  • Freigestellte medizinische Proben: ProbenFreigestellte medizinische Probe, bei denen nur eine minimale Wahrscheinlichkeit besteht, dass sie Krankheitserreger enthalten (typischerweise Proben für die klin. Chemie, Hämatologie, Hämostaseologie und Transfusionsmedizin, die von Pat. ohne Anhalt für eine Inf. stammen → im Zweifel immer nach P 650 verpacken). Verpackung: wasserdichte Primär- und Sekundärverpackung, ausreichend feste Außenverpackung von mind. 100 × 100 mm (P 650 light). Kennzeichnung: „Freigestellte medizinische Probe“. Keine Beförderungsbeschränkungen.

  • Proben mit Erregern der Kategorie ErregerKategorie BB: diagn. Proben mit dem V. a. Erreger der Probe, medizinischeRisikogruppenRisikogruppen 2 und 3 (potenziell infektiöse Proben für die Mikrobiologie) und mikrobiol. Kulturen mit Erregern der Risikogruppen 2 (und 3) unterliegen der Transportvorschrift nach UN 3373 und der Verpackungsvorschrift P 650 (Spezialverpackung mit flüssigkeitsdichter Primär- und Sekundärverpackung, feste Außenverpackung mit den Abmessungen 100 × 100 mm, die einer Druckdifferenz von 95 kPa und einem Fall aus einer Höhe von 1,2 m standhält). Kennzeichnung: „Biologischer Stoff, Kategorie B“ und rautenförmiges Symbol der UN-Nr. 3373. Postversand möglich (nur bis einschl. Risikogruppe 2).

  • Proben mit Erregern der Kategorie ErregerKategorie AA: Diagn. Proben mit V. a. Erreger der Risikogruppe 4 (hämorrhagische Fieberviren) und eine Reihe von Kulturen bakt. und viraler Erreger der Risikogruppe 3 müssen als Gefahrgut nach UN 2814 und Verpackungsvorschrift P 620 transportiert werden: Die Verpackung entspricht der Vorschrift P 650, hat jedoch noch strengere Anforderungen an die Sekundär- und Tertiärverpackung, Abmessungen und Stabilität. Sie muss bauartgeprüft sowie zugelassen sein. Kennzeichnung: „Ansteckungsgefährlicher Stoff, gefährlich für Menschen“, Biohazard-Symbol und UN 2814. Dem Transporteur sind Beförderungspapier mit mikrobiol. Benennung des Erregers, Absenderadresse und Telefon-Nr. sowie Unfallmerkblätter für den Havariefall mitzugeben. Kein Postversand. Geschultes Transportpersonal.

  • Verpackungen für die Kategorie A und B sind kommerziell zu erwerben

  • Innerhalb des Krankenhauses Transport mikrobiol. Untersuchungsguts entsprechend den „Richtlinien für die Erkennung, Verhütung und Bekämpfung von Krankenhausinfektionen“

  • Bei Unklarheiten hinsichtlich Materialabnahme und -transport Rücksprache mit dem klin. Mikrobiologen im Labor! Details zum Versand von diagn. Proben unter www.rki.de

Angaben fürs LaborAusreichende Angaben auf dem Begleitschein: Name und Vorname des Pat., Geburtsdatum, Art des Untersuchungsmaterials, Entnahmezeitpunkt, gewünschte Untersuchung, klin. Symptomatik, Verdachtsdiagnose, Lokalisation der Erkr., Art und Dauer einer evtl. bereits begonnenen Antibiotikatherapie, einsendender Arzt.

Serologische Untersuchungen

In der Regel AntikörpernachweisBakterienreichen 2–5 ml venöses Blut ohne Zusätze aus (ergibt 1–3 ml Serum). Das Serum sollte möglichst bald nach vollständiger Gerinnung mittels Zentrifugation vom Blutkuchen getrennt werden. Immunglobuline sind i. S. bei 4 °C etwa 1 Wo. haltbar. Postversand ist möglich.

Blutkultur

IndikationenSepsis, Schüttelfrost, BlutkulturFieber unklarer Genese, Meningitis und Pneumonie, Endokarditis, Pyelonephritis, Wundinf.
Häufigkeit und ZeitpunktMehrmalige Blutabnahmen im Abstand von 1–6 h erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer Keimausbeute und erhärten bei pos. Keimnachweis die Diagnose.
  • Erste Blutentnahme vor Therapiebeginn und im Fieberanstieg

    • Sepsis mit intermittierendem Fieber: 2 Entnahmen von verschiedenen Punktionsorten innerhalb von 1 h, je 3 aerobe und 1 anaerobe

    • Endokarditis: 3 Entnahmen, je 4 aerobe und 2 anaerobe

    • Bei V. a. Fungämie: am 1. und 2. Tag je 2 Entnahmen, verbesserte Ausbeute bei art. Entnahme

  • Nach Therapiebeginn am Ende der Antibiotika-Intervalle

Durchführung
  • Blutkulturflaschen beschriften

  • Sorgfältige Desinfektion der Punktionsstelle

  • 10–20 ml Blut in Einmalspritze durch Venenpunktion entnehmen

  • Vor Umfüllen in Blutkulturflaschen neue sterile Nadeln aufsetzen

  • Desinfektion der Gummipfropfen, Injektion von je 5–10 ml in die Blutkulturflasche

  • In aerober Flasche Kanüle zur Belüftung kurz stecken lassen

  • !

    Steril arbeiten!

Transport, Lagerung
  • !

    So rasch wie möglich ins Labor

BewertungBei Nachweis von Mikroorganismen im Blut kann es sich handeln um:
  • Verunreinigung (3–4 %), häufig durch S. epidermidis, Corynebakterien, Propionibakterien, Bacillus-Arten

  • Transitorische Bakteriämie

  • Sepsis

Daher spielen die nachgewiesene Erregerart, die Übereinstimmung zwischen isoliertem Erreger und klin. Bild und der wiederholte Nachweis ein und desselben Erregers eine wichtige Rolle. Meist ist der (möglichst mehrfache) Nachweis von Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp., S. aureus, S. pneumoniae, Haemophilus spp. und Bacteroides spp. relevant.

Lumbalpunktion

IndikationenLumbalpunktionRasche, Liquor(untersuchungen)Bakteriennachweisfrühzeitige und genaue Diagnose einer Meningitis. Unterscheidung einer akuten eitrigen, bakt. Meningitis (Tab. 26.2) von einer nichteitrigen ist von besonderer Wichtigkeit!
DurchführungPunktionsstelle gründlich desinfizieren, Punktion mit sterilen Handschuhen durchführen. 5–10 ml Liquor in 2–3 Schraubröhrchen auffangen. Röhrchen sofort verschließen und umgehend ins Labor bringen. BZ-Bestimmung kurz vor Lumbalpunktion!
Transport, LagerungLässt sich ein Transport nicht vermeiden, empfehlen sich Blutkulturflaschen.
Bewertung
  • Mikroskopische Untersuchung des zentrifugierten Liquors: Bakterien ja/nein? Die Morphologie ermöglicht eine orientierende Einordnung, die Kultur sichert die Diagnose.

  • Zellzahl im Liquor:

    • Akute bakt., eitrige Meningitis: Leukozyten (500–20.000 Zellen/µl)

    • Nichteitrige (aseptische) Meningitis: Zellzahl niedrig, Lymphozyten herrschen vor. Charakteristisch für virale Meningoenzephalitiden, Tuberkulose und Leptospirosen

  • Glukosegehalt im Liquor: bei bakt. Inf. ↓ (normal 60 % des BZ, BZ-Bestimmung kurz vor Lumbalpunktion!).

  • Laktatkonz. im Liquor: bes. bei bakt. Meningitiden ↑ (normal < 2,1 mmol/l). Ggü. dem Glukosegehalt verlässlicherer Parameter.

  • Eiweißgehalt im Liquor: bei Schrankenstörung und intrathekaler Ig-Produktion ↑ (normal < 45 mg/dl). Zur Differenzierung Liquorelektrophorese sowie Bestimmung des Albumin-Quotienten und der Ig-Klassenindizes Liquor/Serum. Der Nachweis erregerspez. Ig-Klassenindizes unterstützt die Diagnosestellung, insb. bei fehlendem Erregernachweis 15.5.7.

Rachen- und Tonsillenabstriche

IndikationenV. a. eitrige Angina,Rachenabstrich Angina TonsillenabstrichPlaut-Vincenti, Diphtherie, Scharlach, Syphilis, akute Epiglottitis (H. influenzae), Trägerstatus für N. meningitidis, C. diphtheriae und S. pyogenes.
Durchführung
  • !

    Der Pat. darf vorher keine Schleimhautdesinfektion durchführen!

  • Kräftiger Abstrich mit Abstrichtupfer von entzündeten oder sekretbedeckten Arealen bei mit dem Spatel heruntergedrückter Zunge.

  • In Universaltransportmedium einbringen.

Bei V. a. SyphilisSyphilis Läsion vorsichtig mit Tupfer ausdrücken. Austretende Flüssigkeit mit einer Öse oder Kapillarpipette aufnehmen, auf einen Objektträger aufbringen und mit einem Deckglas abdecken. Sofort mikroskopieren (Dunkelfeld!).

Transport, LagerungUmgehender Transport in Universaltransportmedien (26.3, 26.4) ins Labor.
Bewertung
  • Die häufigsten Erreger sind β-hämolysierende Streptokokken der serol. Gruppe A (bis etwa 30 %).

  • Etwa 40 % der Rachenentzündungen sind viral bedingt.

  • Potenzielle Pathogene wie S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae, Ps. aeruginosa, Enterobacteriaceae und Hefen können auch ohne Verursachung einer Erkr. im Oropharynx nachweisbar sein → klin. Informationen sind für die Bewertung der Kulturergebnisse entscheidend!

Sekret aus Nebenhöhlen und Mittelohr

IndikationenSinusitis, Otitis Nasennebenhöhlensekretexterna et media, MittelohrsekretEntzündungen der Tuba eustachii.
Durchführung
  • NNH-Sekret: Punktion

  • Sekret des Gehörgangs, Exsudat aus Trommelfelldefekten: Tupferabstriche oder intraop. Material

Transport, LagerungUmgehender Transport in Universaltransportmedien (26.3, 26.4) ins Labor. Bei V. a. Anaerobier reduzierende Transportmedien (26.3, 26.4)!
BewertungRelevante Keime sind Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus sowie Aspergillus spp.

Sputum

IndikationenErregernachweis bei akuter SputumTracheobronchitis, chron. Bronchitis, Entzündungen bei Bronchiektasie und Mukoviszidose, Pneumonie, Lungenabszess, Pleuritis, Pleuraempyem.
Durchführung
  • Möglichst Morgensputum, d. h. Sekret aus den tiefen Atemwegen, das sich während der Nacht angesammelt hat und nach dem Erwachen abgehustet wird (keine „Spucke“!).

  • Kurz vor erster Expektoration Mund mit frischem Leitungswasser spülen.

  • Sekret in sterilen Sputumbecher abhusten. Gefäß verschließen, ohne Innenrand oder Verschlusskappeninnenfläche zu berühren.

  • !

    Ist spontane Sputumgewinnung nicht möglich, Provokationsversuch durch Inhalation eines hypertonen Aerosols oder Gabe von Mukolytika.

Transport, LagerungSputumportionen sofort ins Labor bringen. Lagerung bei 4 °C max. 6–8 h.
BewertungSputum ist häufig durch Bakterien der Oropharyngealflora kontaminiert und deshalb schwer beurteilbar.
  • Bei Nachweis in hoher Keimzahl und entsprechender klin. Symptomatik haben Bedeutung: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Staphylococcus aureus, Enterobakterien, Pseudomonaden, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Candida albicans (Mundsoor).

  • Mycoplasma pneumoniae und Chlamydia pneumoniae haben zunehmende Bedeutung; sie lassen sich jedoch bisher nur schwer bzw. kaum anzüchten und sind sicherlich zu einem hohen Prozentsatz für die Inf. ohne Erregernachweis verantwortlich.

  • Obligat pathogene Keime, die sich nur unter Zuhilfenahme spezieller Nährstoffmedien isolieren lassen, sind Diphtheriebakterien (Corynebacterium diphtheriae), Keuchhustenerreger (Bordetella pertussis) und Tuberkelbakterien (Mycobacterium tuberculosis).

Transtracheale Aspiration und bronchoalveoläre Lavage

IndikationenTranstracheale AspirationBronchoalveoläre Lavage (BAL)
  • V. a. Anaerobierinf. (Aspirationspneumonie, abszedierende Pneumonie, Aktinomykose)

  • Schwerer oder atypischer Verlauf einer Pneumonie

  • Abwehrgeschwächte Pat. mit Pneumonie

Transport, LagerungUntersuchungsmaterial sofort ins Labor bringen. Bei Verzögerung Lagerung bzw. Transport in Stuart-Medium. Bei V. a. Anaerobierinf. reduzierende Transportmedien (26.3, 26.4) verwenden.
BewertungGeringere Kontamination durch oropharyngeale Flora, besserer Nachweis von Mykobakterien, Candida spp. und Legionellen.

Lungenpunktion

IndikationenTeure Untersuchung Lungenpunktionmit relativem Risiko für den Pat. → erst nach Versagen einfacherer Techniken bei V. a. Inf. mit Pneumocystis jiroveci, Legionella spp., Schimmelpilze.
Transport, LagerungSofortiger Transport ins Labor (am besten durch Boten, da es sich um wertvolles und oft unwiederbringliches Material handelt!).
BewertungCT-gesteuerte Lungenbiopsien können bei lokalisierten Inf. ohne Anschluss an den Bronchialbaum diagnostisch weiterführend sein.

Sekretgewinnung bei Tracheostoma und Trachealtubus

IndikationenSputum Tracheostoma, Sekretgewinnung(26.3.7) bei Trachealtubus, Sekretgewinnungbeatmeten Pat.
Durchführung
  • Bei Tubus- bzw. Kanülenwechsel sterilen Absaugkatheter einführen

  • Sekret aspirieren und in ein steriles Röhrchen einbringen

  • Alternative: Katheterspitze mit steriler Schere abschneiden und in Röhrchen mit Transportmedium einsenden

Transport, LagerungSputum 26.3.7.
BewertungNach intratrachealer Intubation bzw. Anlegen eines Tracheostomas erfolgt binnen Stunden eine Besiedelung der tiefen Atemwege (Kolonisation) mit Oropharyngealflora → bei der Ergebnisinterpretation berücksichtigen!

Mittelstrahlurin (MSU)

MittelstrahlurinBakteriennachweisDie Untersuchung UrinMSUumfasst die mikroskopische Beurteilung und die semiquantitative Urinkultur einschl. Keimdifferenzierung und Antibiogramm.
Ein einfacheres Verfahren zur Abschätzung der Keimzahl stellt die Eintauchmethode dar. Dabei wird ein mit Nährmedium beschichteter Objektträger, z. B. Uricult®, in den MSU getaucht, bebrütet und die Koloniezahl durch Vergleich mit Standardbildern geschätzt.
IndikationenV. a. HWI oder Pyelonephritis.
DurchführungDie höchsten Keimzahlen finden sich im ersten Morgenurin.
  • Urinabnahme möglichst vor Beginn der Antibiotikatherapie

  • Sorgfältige vorherige Reinigung des Genitalbereichs

  • Abnahme während der Miktion (erste Urinportion in die Toilette entleeren, dann ohne Unterbrechung des Harnstrahls ca. 5 ml in steriles Transportgefäß auffangen)

Transport, Lagerung
  • Bis zur Weiterleitung ins Labor im Kühlschrank aufbewahren

  • Eintauchobjektträger bei RT oder 35 °C aufbewahren

BewertungMSU ist meist durch Normalflora der distalen Harnröhre (Staphylococcus epidermidis, Streptococcus faecalis, Corynebakterien, Enterobacteriaceae) kontaminiert. Bei optimalen Entnahme- und Transportbedingungen erlaubt die Bestimmung der Keimzahl eine Unterscheidung von „Kontamination“ und „Infektion“. Reichlich Leukozyten im mikroskopischen Direktpräparat deuten auf eine HWI hin.
In 80 % d. F. von HWI liegt eine Monoinf. vor, in 20 % eine Mischinf. (z. B. bei Dauerkatheterträgern, Harnabflussstörungen oder nach operativen Eingriffen am Harntrakt).
Die häufigsten Erreger von HWI sind: E. coli, andere Enterobakterien (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia), Enterokokken (Streptococcus faecalis), Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus saprophyticus.

Katheterurin

IndikationenSelten indiziert! UrinKatheterurinKatheterurinNur bei Pat., die zur Mittelstrahltechnik nicht in der Lage sind und/oder bei denen eine Blasenpunktion nicht erwünscht ist (Risiko der Keimverschleppung!).
Durchführung
  • Urinabnahme möglichst vor Beginn der Antibiotikatherapie

  • Sorgfältige vorherige Reinigung des Genitalbereichs

  • Urinentnahme nach sorgfältiger Desinfektion per Katheterpunktion im proximalen Abschnitt oder mit Einwegkatheter

  • !

    Kein Urin aus dem Katheterbeutel!

Transport, LagerungBis zur Weiterleitung ins Labor im Kühlschrank aufbewahren.
BewertungWie bei MSU (26.3.11).

Blasenpunktionsurin

IndikationenBlasenpunktionsurinUrinBlasenpunktion
  • Keine einwandfreie Gewinnung von MSU (z. B. Phimose)

  • Wiederholt uneinheitliche bakteriol. Befunde, Mischinf.

Kontraindikationen
  • Bereits steriler MSU gewonnen

  • OP- oder Bestrahlungsnarben im Punktionsbereich

  • Nicht tast- oder perkutierbare Blase

  • Hämorrhagische Diathese (erhöhte Blutungsgefahr!)

Durchführung
  • Entfernung der Schamhaare und Hautdesinfektion

  • Punktion mit einer etwa 4 cm langen Nadel und aufgesetzter 20-ml-Spritze 1–2 Querfinger oberhalb der Symphyse senkrecht zur Hautoberfläche

  • Nach der Punktion Komprimierung der Punktionsstelle für einige Min. mit einem Tupfer

Transport, LagerungBis zur Weiterleitung ins Labor im Kühlschrank aufbewahren.
BewertungJede Keimbesiedlung ist ein Hinweis auf eine Infektion.

Urethralabstrich

IndikationenV. a. GonorrhöGonorrhöAbstrich, UrethralabstrichChlamydien-, Mykoplasmen-, Trichomonaden-Inf. (bei Männern), genitale Herpes-simplex-Inf.
Durchführung
  • Vor Entnahme des Abstrichs Transportmedium auf RT bringen

  • Probengewinnung frühestens 1 h nach der letzten Miktion

  • Männer: Entnahmestelle darf nicht desinfiziert werden. Ausfluss, falls vorhanden, mit Abstrichtupfer aufnehmen; ggf. Eiter aus der Harnröhre von proximal nach distal ausstreichen. Andernfalls dünnen Abstrichtupfer einige Zentimeter in die Urethra einführen und vorsichtig drehen

  • Frauen: Nach Abwischen der äußeren Harnröhre diese mit sterilem Tupfer von vaginal komprimieren und ggf. austretendes Sekret mit dem Tupfer aufnehmen. Lässt sich kein Sekret gewinnen, dünnen Abstrichtupfer etwa 2 cm tief in die Urethra einführen und vorsichtig drehen

Transport, Lagerung
  • Abstrich in Universaltransportmedium sofort oder binnen 4 h an das Labor weiterleiten

  • Bei V. a. Chlamydien-, Mykoplasmen- oder Virusinf. Spezialtransportmedien (26.3, 26.4) verwenden. Bei Gonorrhö Selektivtransportmedium (z. B. Transgrow-Medium) benutzen

  • Zum Nachweis von Trichomonaden sofort Feuchtpräparat anfertigen

  • !

    GonokokkenGonokokken sind hochempfindlich → unter Warmhaltung unverzüglich ins Labor bringen!

BewertungPurulenter Ausfluss aus der Urethra ist häufig bei Gonorrhö, tritt jedoch in 11–13 % durch andere Erreger (Chlamydien, Mykoplasmen, Trichomonaden) auf. Diagn. Sensitivität von Grampräparaten bei Gonorrhö 95 %. Die Sensitivität der Kultur kann durch die Empfindlichkeit mancher Gonokokkenstämme ggü. Vancomycin in den Selektivmedien sowie durch das Absterben der Erreger bei zu langen Transportwegen beeinträchtigt sein.

Prostataexprimat

IndikationenAkute ProstatitisProstatitis, Prostataexprimatsehr schmerzhaft.
Durchführung
  • Vorhaut vollständig zurückziehen, Glans penis und Meatus urethrae mit einem milden Desinfiziens reinigen und mit feuchtem Tupfer nachreinigen

  • Nach digital-rektaler Prostatamassage Exprimat in einem sterilen Röhrchen auffangen oder mit einem sterilen Tupfer aufnehmen

Transport, LagerungAustretendes Exprimat oder Abstrichtupfer in Universaltransportmedium einbringen und ins Labor schicken.
BewertungBei Pat. mit Prostatitis häufig Nachweis von Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus mirabilis, Enterokokken. Gonokokken sind heute nur selten Ursache einer Prostatitis.

Vaginalabstrich

IndikationenV. a. GonorrhöGonorrhöAbstrich, Syphilis, VaginalabstrichInf. durch Gardnerella vaginalis oder Mobiluncus spp., Chlamydien-, Mykoplasmen-, genitale Herpes-simplex-, Papillomavirus-, Trichomonadeninf.
DurchführungVaginalsekret wird unter Sichtkontrolle (Spekulum ohne Gleitmittel, da diese bakterizid sein können!) mit einem Tupfer entnommen.
Transport, Lagerung
  • Anfertigung von Präparaten (bes. wichtig zum Nachweis von TrichomonadenTrichomonadenNachweis, Treponema pallidum, Gonokokken- und Gardnerella-vaginalis-Inf.)

  • Abstrichtupfer in Transportmedium entsprechend der Erregerkonstellation (Universaltransportmedium, bei V. a. Gonorrhö Transgrow-Medium, bei V. a. Chlamydien-, Mykoplasmen- oder Virusinf. Spezialtransportmedien) einbringen und ins Labor schicken

  • !

    Bei Frauen mit Intrauterinpessar oder nach Pessarentfernung immer an mögliche Anaerobierinf. denken (→ Anaerobier-Transportmedium!)

Bewertung
  • Feuchtpräparat: Sofortnachweis von Trichomonaden, im Dunkelfeld auch von Treponema pallidum. Der Nachweis von Trichomonaden oder Treponema pallidum in verschickten Proben gelingt fast nie.

  • Methylenblau- oder Gramfärbung: Nachweis von Gonokokken (cave: Verwechslung mit apathogenen Neisserien – Kultur muss den Verdacht bestätigen!), Nachweis von „Clue Cells“ (Inf. mit Gardnerella vaginalis oder Mobiluncus spp.).

  • Anzucht bzw. molekularbiol. Nachweis der anderen Erreger ist entsprechend der geäußerten Verdachtsdiagnose und der Eignung des Transportmaterials für den entsprechenden Erreger möglich.

Stuhlprobe

IndikationenAkute Diarrhö, Stuhlmikrobiologische DiagnostikV. a. Parasitenbefall.
Durchführung
  • Vor der Defäkation völlige Blasenentleerung

  • Keine Verwendung von Toilettenpapier (Imprägnierung mit Wismutsalzen ist bakterizid!)

  • An 3 aufeinanderfolgenden Tagen ca. haselnussgroßes Stück Stuhl (bei flüssigem Stuhl 1–2 ml) mit Blut- und Schleimbeimengungen, falls vorhanden, entnehmen

  • !

    Bei V. a. Typhus und Paratyphus parallel Blutkulturen abnehmen

Transport, LagerungSehr schnell ins Labor. Nicht sammeln! Bei längerem Transport pH-stabilisierte Medien (Glyzerin-Kochsalz-Lsg., Cary-Blair-Medium), bei V. a. Cholera alkalisches Peptonwasser für Transport verwenden.
BewertungIn Mitteleuropa umfasst das Untersuchungsspektrum auf pathogene Darmbakterien die Suche nach Salmonella, Shigella, Yersinia und Campylobacter spp. Der V. a. enteropathogene E. coli, Clostridium difficile/perfringens, Vibrio cholerae sowie Parasitenbefall muss auf dem Anforderungsbogen mitgeteilt werden. Auch Antibiotikatherapie und Auslandsaufenthalte angeben. Der Nachweis von Helicobacter pylori gelingt nur in Magenschleimhaut, die gastroskopisch aus Magen-Duodenal-Ulzera entnommen wurde.

Analabklatsch

IndikationenNachweis von Enterobius vermicularis (Oxyuren-)Eiern.Analabklatsch
Durchführung
  • Materialgewinnung frühmorgens

  • Nach Spreizen der Perianalfalten Tesafilm über die Analöffnung und die flach gezogenen Perianalfalten kleben

  • Tesafilm entfernen und auf Objektträger aufkleben

Transport, LagerungObjektträger mit Patientendaten beschriften und in Transporthülse zur mikroskopischen Untersuchung ins Labor einsenden.
BewertungLeichtere Inf. können mehrmalige Abklatschpräparate an verschiedenen Tagen erfordern.

Wundsekrete

Wundabstrich, Wundsekret, WundsekreteWundbiopsie.
IndikationenMikrobiol. Abklärung nicht heilender Wunden und Abszesse mit eitriger oder seröser Exsudation.
Durchführung
  • Bei flächenhaften und eitrigen Entzündungen: Sekret vom Wundrand mit sterilem Abstrichtupfer entnehmen und in Universaltransportmedium einbringen

  • Bei tiefen und geschlossenen Wunden/Abszessen: flüssiges Material (z. B. Eiter) mit der Spritze entnehmen. Möglichst einmal in Universaltransportmedium und einmal in Anaerobier-Transportmedium ins Labor senden

  • Bläscheninhalt bei V. a. Virusinf. in Virustransportmedium einbringen

Transport, LagerungRascher Transport ins Labor.
Bewertung
  • Akute Entzündungen werden durch Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (cave: meist nur seröse Exsudation!), Enterobacteriaceae und Pseudomonas spp. verursacht. Selten werden Aeromonas spp., Vibrio spp. (meist als importierte Erkr.) und Pasteurella spp. (nach Tierbissen) nachgewiesen.

  • Chron. Entzündungen werden durch Aktinomyzeten, Brucella spp., Mycobacterium spp. und Pilzinf. verursacht.

Intravasale Katheter

IndikationenV. a.Katheter, intravasale (Keimnachweis) Kathetersepsis oder Entzündung im Bereich der Insertionsstelle.
DurchführungEntfernung des Katheters.
  • Katheter bis 10 cm Länge: etwas unterhalb der Insertionsstelle mit steriler Schere abschneiden und Spitze steril in Röhrchen einbringen

  • Katheter > 10 cm Länge: zusätzlich zur Katheterspitze ein ca. 5 cm langes Stück distal der Insertionsstelle herausschneiden und ebenfalls steril einsenden

Transport, LagerungIn sterilem Gefäß umgehend ins Labor bringen.
BewertungKatheterspitzen werden im bakteriol. Labor semiquantitativ untersucht. Anzahl und Art der Bakterien lassen Rückschlüsse auf die klin. Bedeutung der Isolate zu.

Spezialuntersuchungen

  • Chlamydien: ChlamydienChlamydienMaterialgewinnung sind auf üblichen Nährböden nicht kultivierbar. Sie befinden sich i. d. R. nur innerhalb infizierter Epithelzellen; das Untersuchungsmaterial muss zellreich sein. Versand in Chlamydien-Transportmedium, z. B. SP2-Medium. Das Labor stellt dieses zur Verfügung oder gibt Informationen über die Bezugsquelle für das zu bevorzugende Transportmedium.

  • GonokokkenGonokokkenMaterialgewinnung: neben dem Abstrichtupfer im Transportmedium immer zwei luftgetrocknete Ausstriche auf Objektträger einsenden. Transport der Probe in Transgrow-Medium.

  • MykoplasmenMykoplasmenMaterialgewinnung und UreaplasmenUreaplasmenMaterialgewinnung:

    • Urogenitalabstriche, Urin sowie Sekrete des Respirationstrakts in Spezialtransportmedium einbringen, z. B. PPLO-Medium für Proben aus dem Respirationstrakt und SP-2-Medium für Urogenitalmykoplasmen.

    • Parallele Untersuchung hinsichtlich anderer pathogener Erreger ist unbedingt notwendig. Hierzu Material in gewöhnlichen Transportbehältern zusätzlich einsenden.

    • !

      Antigen-ELISA und molekularbiol. Verfahren zum Nachweis einer Inf. mit Mycoplasma pneumoniae Methode der Wahl.

  • Mykobakterien 26.9.

Leitlinien Hygiene und Mikrobiologie

Quellen

  • InternetMikrobiologische DiagnostikLeitlinienHygieneleitlinien: www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien.html

  • Empfehlenswertes Nachschlagewerk mit Richtliniencharakter sind die MiQ-Qualitätsstandards in der mikrobiol.-infektiol. Diagnostik. Diese ständig aktualisierte Lose-Blatt-Sammlung der Deutschen Gesellschaft für Mikrobiologie und Hygiene erscheint bei Elsevier Urban & Fischer.

Grampositive Kokken

Staphylokokken

KokkengrampositiveStaphylokokken (S.) werden in zwei große Gruppen eingeteilt:
  • Koagulasepositive StaphylokokkenStaphylokokkenkoagulasepositive: S. aureus

  • Koagulasenegative Staphylokokken (KNS)Staphylokokkenkoagulasenegative: ca. 26 verschiedene Spezies. Am häufigsten: S. epidermidis (verursacht 70–80 % der KNS-Inf.) und S. saprophyticus

Klinik
  • S. aureus: Staphylokokkenkoagulasepositive

    • Eitrige Staphylokokkenerkr.: Furunkel, Karbunkel, FurunkelAbszess, KarbunkelWundinf., AbszessOtitis media, Sinusitis, Mastitis Mastitis puerperalispuerperalis, Impetigo contagiosa, ImpetigocontagiosaOsteomyelitisOsteomyelitis. Chron. Erkrankungen durch Small-Colony-Varianten, die intrazellulär persistieren

    • Septikämie: 25 % aller Septikämien bei hospitalisierten Pat. Häufige Folgen: Hirnabszesse und ulzeröse akute Endokarditis Endokarditisulzeröse

    • Erkr. durch Toxine: akute Gastroenteritis, Dermatitis exfoliativa (Dermatitis exfoliativaM. RitterRitter-Erkrankung), Toxic-Shock-Sy.Toxic-Schock-Syndrom, Pemphigus neonatorum (PemphigusneonatorumDermatitis exfoliativa des Neugeborenen), Impetigo bullosa (Impetigobullosageneralisierte Form: Staphylococcal-Scalded-Skin-SyndromStaphylococcal-Scalded-Skin-Syndrom)

  • Koagulasenegative Staphylokokken: Staphylokokkenkoagulasenegative

    • Schwere Septikämien bei Immunabwehrschwäche des Pat. (Früh- oder Neugeborene, Transplantatempfänger, hochgradig immunsupprimierte Pat.)

    • Funktionsverlust, z. T. lokale Prozesse und Septikämien bei implantierten Plastikfremdkörpern (künstliche Herzklappen, Endoprothesen, Osteosynthesen, intravasale Katheter, Shunts), an denen die Erreger adhärieren

    • Harnwegsinfektionen: S. saprophyticus verursacht 10–20 % aller HWI bei jungen Frauen

Untersuchungsmaterial
  • Kultur und Antibiogramm: Eiter, Rachenabstrich, Wundsekret, Blut, Sputum, Liquor, explantierte Katheter oder Endoprothesen

  • Serologie: 1–2 ml Serum (selten indiziert!)

Mikrobiologische Diagnostik
  • Mikroskopie: grampos. Haufenkokken. StaphylokokkenNachweis

  • Kultur: Blutagar → konvexe, glatte, feucht glänzende Kolonien (katalasepositiv):

    • S. aureus: häufig gelb pigmentiert (Name!), deutliche β-Hämolyse auf Blutagar. Small-Colony-Varianten (kleine,Small-Colony-Variante langsam wachsende weißliche Kolonien, die durch anaerobes Wachstum auf Schädler-Platten oder im Diffusionshof von Supplementplättchen revertiert werden können)

    • Koagulasenegative Staphylokokken: weißlich

      Als fakultative Anaerobier wachsen Staphylokokken mit und ohne Sauerstoff.

      Selektivnährböden: Mannit-Kochsalz-Agar nach Chapman und Phenylethanolagar (Isolation aus Stuhl, Mischkultur mit schwärmenden Bakterien wie Proteus spp.).

      Indikatormedien: Baird-Parker- oder Vogel-Johnson-Agar (Telluritreduktion durch Staphylokokken, Hemmung der Begleitflora durch Tellurit) oder moderne chromogene Agarmedien (Anfärbung von S.-aureus-Kolonien).

  • Differenzierung S. aureus: StaphylokokkenDifferenzierung

    • Plasmakoagulase-Reaktion: S. aureus bildet das Exoenzym Plasmakoagulase (thrombinähnliches Enzym), das Plasma sichtbar im Röhrchen koaguliert (Röhrchentest = Referenzmethode).

    • Clumping-Faktor: Nachweis der zellwandgebundenen Koagulase (Fibrinogenrezeptor) im Objektträgertest.

    • Protein-A-Nachweis: S. aureus enthält in seiner Zellwand Protein A, das IgG-Moleküle durch Interaktion mit dem Fc-Teil bindet (Agglutinationsreaktion mit IgG-beladenen Erythrozyten). Moderne Agglutinationstestsysteme verwenden Trägerpartikel, die neben IgG zum Nachweis von Protein A auch Komponenten zum Nachweis des Fibrinogenrezeptors und von Kapselpolysacchariden von S. aureus tragen.

    • DNAse: Nachweis der DNAse von DNAseS. aureus nach 24-stündigem Wachstum auf DNAse-Agar.

    • In Speziallabors:

      • Serol. Nachweis von Enterotoxinen in Stuhl, Lebensmitteln oder Erbrochenem, Toxic-Shock-Sy.-Toxin 1 (TSST-1) oder Exfoliatin A und B im Kulturüberstand, Nachweis von Toxingenen mittels PCR

      • Epidemiol. Untersuchungen bei V. a. nosokomiale Infektionsketten (DNA-Puls-Feld-Gel-Elektrophorese)

  • Differenzierung koagulasenegativer Staphylokokken:

    • Novobiocin-Resistenz: S. saprophyticus (selten: S. xylosus, S. cohnii), weitere Differenzierung biochemisch.

    • Biochem. Differenzierung: Trehalosespaltung, Ureaseaktivität u. a. m.

    • MALDI-TOF-MS.

  • Serol. AK-Nachweis:

    • Antistaphylolysin-Test unzuverlässig.

    • Nachweis von Anti-TSST-1-AK in Speziallabors.

Antibiotikaempfindlichkeit
  • Isoazolylpenicilline (Oxacillin, Dicloxacillin, Flucloxacillin) und Cephalosporine (Cefazolin). StaphylokokkenStaphylokokkenmethicillinresistenteStaphylokokkenAntibiotikaempfindlichkeit aber häufig resistent gegen Penicillin und Aminoglykoside (v. a. im Krankenhausbereich). Leitsubstanz der β-Laktam-Antibiotikaresistenz ist Methicillin (Oxacillin). Die Mehrzahl der KNS und nosokomialen S.-aureus-Stämme sind methicillin-/oxacillinresistent (MRSAMRSA (methicillinresistente Staphylokokken)) und damit auch resistent gegen Staphylokokkenpenicilline, Cephalosporine und Imipenem. Seit 2003 Auftreten von c-MRSA (community-acquired MRSA ohne c-MRSA (community-acquired MRSA)Bezug MRSA (methicillinresistente Staphylokokken)community-acquiredzu vorherigen Krankenhausaufenthalten). Stämme, die das Panton-Valentine-Leukocidin exprimieren, werden häufig aus tiefen Hautinf. und nekrotisierender Pneumonie isoliert.

  • Antibiotika der Wahl bei MRSA und schweren Staphylokokken-Inf.: Glykopeptide (Vancomycin, Teicoplanin), z. T. in Komb. mit Rifampicin.

  • !

    Erythromycin und Gyrasehemmer verursachen schnell Resistenz → vermeiden.

Seit 1997 Auftreten von Vancomycin-intermediär-sensiblen S.-aureus-Isolaten (VISAVISA, Syn. GISAGISA = Glykopeptid-intermediär-sensible S. aureus), in den USA und Japan auch Vancomycin-Resistenzen (VRSAVRSA). Ther. Alternativen: Quinupristin/Dalfopristin, Linezolid, Daptomycin, Tigecyclin, Ceftarolin. VISA können auch gegen Quinupristin/Dalfopristin resistent sein. Deshalb VISA immer auf Resistenz gegen dieses Antibiotikum testen.

Bei MRSA-Stämmen liegt außerdem in über 80 % d. F. gleichzeitig eine Resistenz ggü. Makroliden und Lincosamiden vor (MLSB-Resistenz) vor.

Nachweis von MRSA und VISA/VRSA: MRSA (methicillinresistente Staphylokokken) Nachweis
  • MRSA: MHK im Reihenverdünnungstest mit 2 % NaCl oder Agglutinationstest zum Nachweis des Penicillinbindeproteins PBP2a = Screening, chromogene Medien: komb. Nachweis von S. aureus und Methicillinresistenz, mecA-PCR = Referenzmethode

  • c-MRSA: Nachweis des Panton-Valentine-Leukocidin-Gens (lukF/lukS-Gen) mittels PCR und anschließender reverser Hybridisierung

  • VISA/VRSA: MHK, E-Test oder Nachweis der Grenzwertkonz. (Wachstum auf Herz-Hirn-Bouillon-Agar mit Zusatz von 6 mg/l Vancomycin), van-A-PCR

MRSA- sowie VISA/VRSA-infizierte Pat. sind zu isolieren (Krankenhaushygieniker einschalten, Hygieneplan beachten!).

Nach den RKI-Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von methicillinresistenten S.-aureus-Stämmen (MRSA) in Krankenhäusern u. a. med. Einrichtungen sollte ein Screening bei Pat. (Abstriche der Nasenvorhöfe und ggf. von Rachen, Perinealregion und Wunden) durchgeführt werden bei:

  • Wiederaufnahme mit bekannter MRSA-Anamnese

  • Aufnahme und Verlegungen aus Einrichtungen mit bekanntem endemischem bzw. vermutlichem MRSA-Vorkommen; wie z. B. aus Brandverletztenzentren, Dialyseeinrichtungen, Pflegeheimen

  • Pat. aus Ländern mit hoher MRSA-Prävalenz (z. B. süd- und osteuropäische Länder, USA, Japan, England)

  • Auch empfehlenswert: Screening vor Gelenkersatz-OP und Transplantationen sowie bei Dialysepat.

  • Krankenhäuser und ambulante Operationseinrichtungen müssen nosokomiale Inf. und Multiresistenzen schriftlich dokumentieren. 10 J. Aufbewahrungsfrist!

  • Meldepflicht für den Nachweis aus Blut oder Liquor für MRSA.

Streptokokken

Einteilung auf der Basis StreptokokkenEinteilungzweier Charakteristika:
  • Hämolyseverhalten (α-, β- oder γ-Hämolyse) Streptokokkenβ-hämolytische;Antibiotikaempfindlichkeit

  • Antigenstruktur der Zellwand (Lancefield-Antigen = Polysaccharid-Antigen in der Zellwand). Alle Stämme mit gleichem Gruppen-AG werden in einer Serogruppe zusammengefasst

Zur Gattung Streptococcaceae gehören alle β-hämolytischen Streptokokken, die oralen vergrünenden Streptokokken, Pneumokokken und Laktokokken. Die Enterokokken bilden taxonomisch eine eigene Gattung. Die Gattungen Aerococcus und Leuconostoc sind von geringerer klin. Wertigkeit, es existieren Berichte über Inf. bei stark immunsupprimierten Pat.
Klinik
  • β-hämolytische Streptokokken der Lancefield-Serogruppe A (S. pyogenes):

    • Invasive Inf.: StreptokokkenKlinik

      • Lokale, sich rasch ausbreitende diffuse Entzündung im Gewebe: Tonsillitis, Erysipel, Phlegmone, ErysipelWundinf., PhlegmoneImpetigo, Otitis media, Sinusitis, nekrotisierende Fasziitis

      • Septikämie (z. B. Puerperalsepsis) und hämatogene Streuung (z. B. hämatogene Osteomyelitis, Endokarditis)

    • Toxinvermittelte Erkr.: Scharlach (Voraussetzung: ScharlachBildung des bakteriophagencodierten erythrogenen Toxins), streptokokkenassoziiertes toxisches Schocksy. (Superantigenfunktion)

    • Folgekrankheiten: Poststreptokokkennephritis, rheumatisches Fieber

  • β-hämolytische Streptokokken der Lancefield-Serogruppe B (S. agalactiae):

    • HWI

    • Wundinfektionen

    • Meningitiden und Sepsis als Early- oder Late-Onset-Erkr. von Neugeborenen

    • Puerperalsepsis (Gebärende)

  • β-hämolytische Streptokokken der Lancefield-Serogruppen C, F, G: eitrige Prozesse in Mund- und Zahnbereich, Gehirn, Leber und Knochen (selten)

  • Orale Streptokokken (= „Viridans“-Streptokokken):

    • Bestandteil der physiol. Rachenflora

    • Endocarditis lentaEndocarditislenta

    • Zahnkaries

  • Enterokokken (Enterococcus [E.] faecalis, E. faecium u. a.) = Lancefield-Serogruppe D

    • Standortflora: DarmEnterokokkenKlinik

    • Bei Dislokation: Harnwegs-, Wund- und intraabdominelle Inf.

    • Endokarditis (etwa 10 % der bakt. Endokarditiden)

  • Pneumokokken (S. pneumoniae): PneumokokkenKlinik

    • LobärpneumonieLobärpneumonie (70–80 % der außerhalb des Krankenhauses erworbenen Pneumonien)

    • Bronchopneumonie

    • Sinusitis, Otitis media, Konjunktivitis

    • Meningitis (kontinuierliche Fortleitung oder hämatogene Streuung), Sepsis, septische Arthritis, Osteomyelitis

Prädisponierende Faktoren (durch Resistenzminderung) für Pneumokokken-Inf. sind Alkoholintoxikationen (→ Verminderung der Phagozytoseaktivität, Lähmung des Hustenreflexes und Förderung der Aspiration von Fremdstoffen), Lungenerkr., Herzinsuff. (Stauungslunge), Unterernährung und Tumorkachexie, Sichelzellenanämie, Hyposplenismus, Splenektomie, Nierenerkr. (nephrotisches Sy.).
Untersuchungsmaterial
  • Kultur und Antibiogramm: Rachenabstrich, Blut, Liquor, Urin, Eiter (Cave: Inf. mit A-Streptokokken verursachen oft nur serösen, dünnflüssigen Eiter!), Sputum, Biopsien, Punktate, Abstriche, Sekrete, Exsudate

  • Serologie: 1–2 ml Serum für serol. AK-Nachweis (AST, Anti-DNAse B)

Mikrobiologische Diagnostik
  • Mikroskopie:

    • Grampos. Kettenkokken.

    • Pneumokokken: paarig gelagert, oval oder lanzettförmig, meist mit sichtbarer Kapsel, die im Grampräparat manchmal als helle Zone erscheint.

  • Antigen-Direktnachweis:

    • AG-Nachweis aus dem Rachenabstrich (S. pyogenes), meist als POC-Diagnostik (geringe Sensitivität).

    • Pneumokokken-Direktagglutination im Liquor.

  • Kultur:

    • Blutagar: diskusförmige bis konvexe Kolonien mit α-, β- oder γ-Hämolyse. Fakultativ anaerob. Katalasenegativ.

    • Enterokokken wachsen auch auf einfachem Nähragar.

    • Selektivmedien sind Blutagar mit Antibiotika- oder Farbstoffzusatz, der z. B. gramneg. Stäbchen in ihrem Wachstum hemmt (Nalidixinsäure, Neomycin, Polymyxin, Cotrimoxazol, Kristallviolett) oder Nähragar mit 6,5 % NaCl zur selektiven Anreicherung von Enterokokken.

  • Differenzierung: Streptokokken Differenzierung

    • Hämolyseverhalten:

      • α-Hämolyse: Pneumokokken, orale Streptokokken, manche Enterokokken.

      • β-Hämolyse: hämolytische Streptokokken der Lancefield-Serogruppen A, B, C, E, F und G.

      • γ-Hämolyse: Enterokokken, manche orale Streptokokken.

    • Koloniemorphologie.

    • Katalasereaktion: fehlt.

    • Latexagglutination: Nachweis des Gruppen-AG von β-hämolytischen Streptokokken und Enterokokken.

    • Empfindlichkeit ggü. dem Antibiotikum Optochin und/oder ggü. Galle bzw. Natriumdesoxycholat-Lsg.: Pneumokokken sind im Gegensatz zu anderen vergrünenden Streptokokken empfindlich.

    • Kapselquellungsreaktion (Reaktion des Kapselantigens mit spez. Antiseren): Nachweis und Identifizierung des Kapseltyps von Pneumokokken.

    • Biochem. Differenzierung: Überprüfung der Stoffwechseleigenschaften bei nichthämolysierenden Streptokokken.

    • MALDI-TOF-MS.

  • Serol. AK-Nachweis: bei V. a. StreptokokkenStreptokokkenNachweis-Folgeerkr. durchführen. Immer AK gegen mind. 2 AG untersuchen (↑ Sensitivität):

    • AK-Titer gegen Streptolysin O (Antistreptolysin-O-Titer, ASL) oder gegen DNAse B (Streptodornase). Wegen hoher Durchseuchung der Bevölkerung mit A-Streptokokken ist erst ein ASL-Titer > 1 : 300 bzw. ASL-Titerein 4-facher Titeranstieg als Ausdruck einer akuten Inf. zu werten. Sinnvoller ist die Titerbestimmung bei V. a. Folgeerkr. zum Nachweis einer vorangegangenen S.-pyogenes-Inf.

    • Nachweis von Anti-Hyaluronidase oder Anti-Streptokinase (selten durchgeführt).

Antibiotikaempfindlichkeit
  • β-hämolytische StreptokokkenStreptokokkenAntibiotikaempflichkeit der Gruppe A: Streptokokkenβ-hämolytische;Antibiotikaempfindlichkeit

    • Mittel der Wahl: Penicillin G.

    • Alternativ Makrolide (cave: Resistenz ggü. Makroliden bei bis zu 25 % der Isolate) oder Cephalosporine bei Penicillinallergie.

  • β-hämolytische Streptokokken der serol. Gruppen B–G:

    • Mittel der Wahl: Penicillin G, gute synergistische Wirkung in Komb. mit Gentamicin. Alternativ Cephalosporine, Makrolide.

  • Vergrünende Streptokokken:

    • Mittel der Wahl: Penicillin G.

    • Bei bakt. Endokarditiden Resistenzprüfungen, da häufig Streptokokkenstämme mit verminderter Antibiotikasensibilität isoliert werden!

  • Pneumokokken Pneumokokken Antibiotikaempflichkeit :

    • Mittel der Wahl: Penicillin G, bei MeningitisMeningitisTherapie Ceftriaxon + Vancomycin.

    • Allerdings traten zu Beginn der 1990er-Jahre in Südeuropa penicillinresistente Pneumokokken auf. In Deutschland liegt deren Häufigkeit bei 8–12 %. Bei intermediär-resistenten Pneumokokken alternativ Cephalosporine. Bei völliger β-Laktamresistenz Kombinationstherapie mit Vancomycin und Rifampicin.

    • Bei Inf. der oberen Atemwege und leichter Pneumonie auch Moxifloxacin, das als neuer Gyrasehemmer eine gute Pneumokokkenwirksamkeit hat.

  • Enterokokken Enterokokken Antibiotikaempfindlichkeit :

    • !

      Antibiose immer nur nach Antibiogramm!

    • Mittel der Wahl: E. faecalis: Ampicillin, das einen synergistischen Effekt in der Komb. mit Gentamicin entwickelt. E. faecium ist zu 80 % ampicillinresistent. Hier Glykopeptide einsetzen.

    • Gegen eine Vielzahl von Antibiotika sind Enterokokken nur mäßig sensibel oder sogar resistent, z. B. gegen Penicillin G, Cephalosporine und Aminoglykoside.

Glykopeptidantibiotika-Resistenz kommt zunehmend vor. Diese Stämme sind nur noch mit Quinupristin/Dalfopristin, bei Streptogaminresistenz (E. faecalis) nur noch mit Linezolid, Tigecyclin oder Daptomycin behandelbar.

  • Nachweis glykopeptidresistenter Enterokokken (GRE)Glykopeptidresistente Enterokokken (GRE), Syn.: vancomycinresistente Enterokokken (VRE)Vancomycinresistente Enterokokken (VRE): Wachstum auf vancomycinhaltigen Nährmedien (Screening), MHK, van-A–E-PCR (Bestätigung).

  • !

    GRE-infizierte Pat. sind zu isolieren (Krankenhaushygieniker einschalten!).

Krankenhäuser und ambulante Operationseinrichtungen müssen nosokomiale Inf. und Multiresistenzen schriftlich dokumentieren. 10 J. Aufbewahrungsfrist!

ImmunisierungsmöglichkeitEine ImmunisierungsprophylaxeImmunisierungPneumokokken gegen PneumokokkenPneumokokkenImmunisierungsprophylaxe mit einem 23-valenten Polysaccharid-Impfstoff (PPSV23) wird für alle Personen ≥ 60 J. empfohlen. Kinder, Jugendliche und Erw. mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge einer Grundkrankheit erhalten eine sequenzielle Impfung mit dem 13-valenten Konjugatimpfstoff (PCV13), gefolgt von PPSV23 nach 6–12 Mon., wobei PPSV23 erst ab dem Alter von 2 J. gegeben werden soll. Wiederholungsimpfungen mit PPSV23 in einem Mindestabstand von 6 J. für alle Gruppen sinnvoll. Details s. Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut – 2016/2017.

Gramnegative Kokken

Grundlagen

KokkengramnegativeZu den gramneg. humanmed. bedeutsamen Kokken gehören:
  • GonokokkenGonokokken (Neisseria [N.] gonorrhoeae)Neisserien

  • MeningokokkenMeningokokken (N. meningitidis)

  • Moraxella (M.) catarrhalis (Syn.: Branhamella catarrhalis), M. lacunata, M. nonliquefaciens, M. osloensis, M. phenylpyruvica, M. atlantae, M. urethralis (Syn.: Oligella urethralis)

  • Veillonellen (anaerobe gramneg. Kokken)

  • Apathogene Neisserienarten (physiol. Flora des oberen Atemtrakts)

Neisseria gonorrhoeae

Klinik
Gonorrhö: GonorrhöNeisserien
  • Männer: Urethritis, Prostatitis, Epididymitis

  • Frauen: Zervizitis, Adnexitis, Pelvic Inflammatory Disease (PID), Infertilität

  • Je nach Sexualpraktiken können auch Inf. von Pharynx- und Rektalschleimhäuten

  • Bei hämatogener Aussaat: Arthritis gonorrhoica, Gonokokkensepsis oder Endocarditis gonorrhoicaEndocarditisgonorrhoica

  • Neugeborene: Ophthalmia neonatorumOphthalmia neonatorum

Untersuchungsmaterial
PCR, Kultur und Antibiogramm: Abstrich aus Zervix, Urethra, Rektum, Pharynx, Konjunktiven. Bei hämatogener Aussaat: Gelenkpunktate, Blutkultur, 1–2 ml Liquor.

Hochempfindliche Bakterien! Materialtransport schnell oder in Spezialtransportmedien (Transgrow-Medium). Neben dem Abstrichtupfer im Transportmedium immer 2 luftgetrocknete Ausstriche auf Objektträger einsenden! Bei längerem Transport spezielle Bedingungen (angereicherter Selektivkochblutagar in CO2-Atmosphäre).

Mikrobiologische Diagnostik
  • Mikroskopie: gramneg., häufig intrazellulär (in Granulozyten) gelagerte semmelförmig-paarige Kokken (Diplokokken).

  • Direktnachweis: Gonokokken-AG bzw. -DNA (EIA, DNA-Sonde, PCR).

  • Kultur: tautropfenähnliche bis opak-gelbliche Kolonien, die katalase- und oxidasepositiv sind. Gonokokken sind anspruchsvolle Erreger, die außerhalb des menschlichen Körpers rasch absterben. Sie benötigen mit Eiweiß angereicherte Nährmedien (Kochblutagar) und einen erhöhten CO2-Gehalt der Atmosphäre. Um Überwucherungen mit anderen Keimen zu vermeiden, werden dem Kulturmedium entsprechende Antibiotika zugesetzt (Thayer-Martin-Agar, Martin-Lewis-Medium, New-York-City-Medium).

  • Differenzierung: Speziesdifferenzierung mittels biochem. Merkmale (Zuckerfermentationstest), MALDI-TOF-MS.

  • Serol. AK-Nachweis: bei Gonorrhö von untergeordneter Bedeutung, da AK nur bei systemischen Inf. gebildet werden. Für die anderen gramneg. Kokken stehen keine serol. Testsysteme zur Verfügung.

Antibiotikaempfindlichkeit, zunehmende Resistenzen
  • Mittel der 1. Wahl: Ceftriaxon (i. v. oder i. m.) plus Azithromycin (p. o.), jeweils als Einmaldosis. Wenn eine i. m. Verabreichung kontraindiziert und eine i. v. Gabe nicht möglich ist, können stattdessen Ceftriaxon und Cefixim (p. o.) angewendet werden. Auch Fluorchinolone sind – noch – wirksam (cave: Stämme aus Südostasien in 10 % Resistenz). Stämme mit Resistenz gegen Cefixim bzw. Azithromycin wurden bereits beschrieben!

  • Wegen der häufig gleichzeitig bestehenden Chlamydien-Inf. immer zusätzlich Doxycyclingabe!

Neisseria meningitidis

NeisserienBis zu 30 % der Bevölkerung sind gesunde MeningokokkenMeningokokkenträger (Rachen) → Nachweis der Keime im Rachenabstrich ohne klin. Bedeutung! Die Isolierung aus tieferen respiratorischen Sekreten kann jedoch Hinweis auf eine Beteiligung von N. meningitidis an einer Bronchitis oder Pneumonie sein.
Klinik
  • Meningokokkenmeningitis

  • Meningokokkensepsis

  • Waterhouse-Friderichsen-Sy.:Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom Meningokokkensepsis mit massiver Endotoxinfreisetzung

  • !

    Bei Pat. mit Defekten der späten Komplementfaktoren (C 6–9) und IgM-Mangel erhöhtes Risiko, an schweren Meningokokken-Inf. zu erkranken

Untersuchungsmaterial
PCR, Kultur und Antibiogramm:
  • 1–2 ml Liquor, Blutkultur, Trachealsekret, BAL – sofortige Verarbeitung!

  • Zur Erkennung von Meningokokkenträgern Rachenabstrich

Mikrobiologische DiagnostikNeisserienNachweis
  • Mikroskopie: gramneg., häufig intrazellulär (in Granulozyten) gelagerte semmelförmig-paarige Kokken (Diplokokken).

  • Direktnachweis: Eine schnelle Methode zur Diagnostik einer Meningokokkenmeningitis ist der Direktnachweis von AG (Kapselantigene A, B, C, Y, W 135) im Liquor mit der Latexagglutination (in Deutschland werden 70 % der Meningokokkenmeningitiden durch den Serotyp B, weitere 25 % durch A und C verursacht). Ist auch bei anbehandelten Pat. möglich. Die PCR ist der Agglutination in Sensitivität und Schnelligkeit deutlich überlegen.

  • Kultur: Meningokokken wachsen gut auf angereichertem Blut- und Kochblutagar.

  • Differenzierung:

    • Speziesdifferenzierung mittels biochem. Merkmale (Zuckerfermentationstest).

    • Die Korrelation von typischer Koloniemorphologie und Colistinresistenz (Hemmhof um ein Colistinplättchen auf Columbia-Blutagar) erlaubt die Verdachtsdiagnose „Meningokokken“.

    • MALDI-TO-MS.

Namentlich bei Krankheitsverdacht, Erkr. und Tod an Meningokokkenmeningitis oder -sepsis, Nachweis von N. meningitidis aus Liquor, Blut, hämorrhagischen Hautinfiltraten und anderen, normalerweise sterilen Substraten.

Antibiotikaempfindlichkeit
  • Mittel der Wahl: Penicillin G, bei Penicillinallergie oder Penicillinresistenz (noch selten) Cefotaxim oder Ceftriaxon. NeisserienAntibiotikaempfindlichkeit

  • Penicillinresistenz wurde in Spanien und Großbritannien beobachtet.

  • Zur Verhinderung von Spätschäden frühzeitig therapieren. Unbehandelt beträgt die Letalität der Meningokokkenmeningitis 85 %, behandelt 1 %.

  • Kontaktpersonen von an Meningokokken-Inf. Erkrankten prophylaktisch mit Rifampicin oder Ciprofloxacin behandeln.

ImmunisierungsmöglichkeitBei Reiseindikation ist gegen MeningokokkenMeningokokkenImmunisierung ImmunisierungMeningokokkender Serotypen A, C, Y und W 135 (Polysaccharid-Impfstoff) eine Impfung (aktive Immunisierung) mit gutem Schutzeffekt verfügbar. Alle Kinder erhalten im 2. Lj. eine Impfung gegen Meningokokken der Serogruppe C (konjugierter Meningokokken-Impfstoff), der zusammen mit dem 7-valenten Pneumokokken-Konjugationsimpfstoff auch im 1. Lj. verabreicht werden kann. Seit Dezember 2013 ist auch ein Proteinimpfstoff gegen Meningokokken der Serogruppe B für Personen mit erhöhtem Risiko verfügbar.

Moraxellen

  • Moraxella catarrhalis: v. a. bei MoraxellenKindern Bronchitis, Otitis media, Konjunktivitis. Bei Erw. mit Vorschädigung der Lungen Bronchitis und Pneumonie

  • Andere Moraxella-Arten: Kommensalen des Respirationstrakts, der Konjunktiva und der Genitalschleimhaut. Bei Konjunktivitis und Hornhautinf. in größerer Keimzahl und i. R. schwerer Inf. bei Pat. mit hochgradigem Immundefekt nachgewiesen

Untersuchungsmaterial
Kultur und Antibiogramm: Abstrich, Trachealsekret, BAL.
Mikrobiologische Diagnostik
  • Mikroskopie: gramneg., semmelförmig-paarige Kokken (Diplokokken)

  • Kultur: Moraxellen wachsen gut auf angereichertem Blut- und Kochblutagar, manche Moraxella-Arten auch auf MacConkey-Agar

  • Differenzierung: Speziesdifferenzierung mittels biochem. Merkmale oder MALDI-TOF-MS

Antibiotikaempfindlichkeit> 90 % der Isolate sind β-Laktamase-Bildner → Therapie mit β-laktamasefesten Penicillinen. β-Laktam in Komb. mit Laktamase-Inhibitor, Breitspektrum-Cephalosporin und Makrolid.

Veillonella

VeillonellaZusammen mit anderen Anaerobiern in Mischkulturen bei Inf. im Mund, Darm und Genitalbereich.
Untersuchungsmaterial
Kultur und Antibiogramm: Abstrich, Punktate. Anaerobier-Transportmedium!
Mikrobiologische Diagnostik
  • Mikroskopie: sehr kleine gramneg. Diplokokken

  • Kultur: Isolierung in anaerober Kultur auf Schaedler-Agar

  • Differenzierung: unüblich, nur mittels DNA-Hybridisierung möglich oder MALDI-TOF-MS

  • Antibiotikaempfindlichkeit: β-Laktam-Antibiotikum + β-Laktamase-Inhibitor oder Penem. Ebenfalls wirksam: Metronidazol

Sporenlose grampositive Stäbchen

Corynebakterien

Stäbchenbakterien, sporenloseCorynebakterienObligat pathogen ist (bei Lysogenie mit dem tox+-Phagen) Corynebacterium (C.) diphtheriae → Diphtherie. C. ulcerans kann das tox-Gen ebenfalls erwerben und einen Krankheitsverlauf wie bei der klassischen Diphtherie verursachen. Andere Corynebakterien gehören zur Normalflora von Haut und Schleimhaut. Einige können bei abwehrgeschwächten Pat. endogene Inf. in Form von Sinusitis, Wundinf., Pneumonie, Sepsis und Lymphadenitis hervorrufen: C. jeikeium, C. striatum, C. pseudodiphthericum, C. pseudotuberculosis.
KlinikDiphtherie
Diphtherie: Lokalinf., die eine systemische Intoxikation nach sich ziehen kann:
  • Lokalinf.: PseudomembranenPseudomembranen auf Tonsillen, weichem Gaumen und z. T. auch auf der Larynxschleimhaut → Atembehinderung mit Stridor

  • Diphtherietoxin-Wirkung: Parenchymdegeneration in Herzmuskel, Leber, Niere, Nebenniere und motorischen Hirnnerven → Lähmung des Gaumensegels, häufig reversibel

  • Haut- bzw. Wunddiphtherie: Sonderform bei Neugeborenen (Nabelschnur-Diphtherie) und bei Erw. an Vagina, Wunden (in tropischen Gebieten), Konjunktiven und Gehörgang

Namentlich bei Krankheitsverdacht, Erkr. oder Tod an Diphtherie, Nachweis von toxinbildenden C. diphtheriae. Fälle von Diphtherie durch C. ulcerans sollten ebenfalls gemeldet werden.

UntersuchungsmaterialCorynebakterienNachweis
Kultur: Abstrich (unterhalb einer Pseudomembran entnehmen!) von Tonsillen, Rachen, Nasenschleimhaut oder sonstigen Lokalisationen der Inf. Cave: V. a. Diphtherie dem Labor mitteilen, um selektive Anzucht zu gewährleisten!
Mikrobiologische Diagnostik
  • Mikroskopie: grampos., unregelmäßig geformte, keulenförmige Stäbchen, die im Grampräparat typischerweise V- oder Y-förmig gelagert sind. Die endständig gelagerten Polyphosphate (sog. PolkörperchenPolkörperchen) können mikroskopisch durch die Spezialfärbung nach Neisser sichtbar gemacht werden.

  • Kultur: Corynebakterien sind anspruchsvoll und können nur auf eiweißhaltigen Nährböden unter aeroben Bedingungen mit 5 % CO2 angezüchtet werden (angereicherter Blutagar, Löffler-Serum). Als Selektivmedien für C. diphtheriae werden Telluritmedien nach Clauberg oder Tinsdale verwendet.

    C. diphtheriae vermag das in diesen Medien enthaltene Tellursalz zu metallischem Tellur zu reduzieren → Schwarzfärbung der Kolonien. Corynebakterien wachsen auch im Hof eines auf den Agar gelegten Fosfomycin-Plättchens.

  • !

    Mitführung eines nichtselektiven Agars auch für Isolierung von C. diphtheriae, da es telluritsensible Stämme gibt und nicht alle Stämme Tellurit reduzieren können.

  • Differenzierung:

    • Identifizierung von C. diphtheriae nach morphol., biochem. und physiol. Merkmalen, MALDI-TOF-MS.

    • Toxinnachweis ist für eine komplette Diagnose notwendig → molekularbiol. Nachweis des Toxingens (PCR). Referenzlabor: Immundiffusionstest nach Elek-Ouchterlony.

  • Serol. AK-Nachweis: zur Überprüfung der Immunitätslage (indir. Hämagglutination, Neutralisationstest auf Zellkulturen). Schutz ab 0,1 IE/ml Serum → für epidemiol. Fragestellungen.

Antibiotikaempfindlichkeit und AntitoxintherapieCorynebakterienAntitoxintherapieEine antibiotische Therapie allein genügt nicht! An erster Stelle steht die antitoxische Therapie mit einem Pferdeimmunserum. Bereits bei V. a. Diphtherieerkr. mit der Therapie beginnen. Ergänzend Penicillin oder (bei Penicillinallergie) Clarithromycin verabreichen. Kontaktpersonen und gesunde Keimträger in der Umgebung des Pat. ebenfalls antibiotisch behandeln. Resistenztestung mittels Mikrodilutionsverfahren oder E-Test.
ImmunisierungsmöglichkeitSchutzimpfung ImmunisierungDiphtheriebewirkt antitoxische Immunität. Die Inf. durch den Erreger wird nicht verhindert, verläuft jedoch asymptomatisch. Auffrischungsimpfung alle 10 J.

Listerien

ListerienHumanpathogene Spezies ist Listeria (L.) monocytogenes, seltener L. ivanovii.
Klinik
  • Immunkompetente Personen: Die orale Aufnahme einer hohen Keimzahl von L. monocytogenes (rohes Fleisch, rohe Milch, Käse u. a. Rohmilchprodukte, Salat, Pilze) führt zu einem grippeähnlichen Krankheitsbild, das meist nicht als Listerien-Inf. diagnostiziert wird.

  • Immunsupprimierte Pat.:

    • Listeriose des ZNS: Meningoenzephalitis

    • Septisch typhöse Form: Sepsis, z. T. mit Endokarditis

    • Okuloglanduläre Form: Konjunktivitis

  • Intrauterine Inf.: entweder Fruchttod oder schwere Schäden (konnatale Listeriose).

Untersuchungsmaterial
  • Kultur und Antibiogramm: Blut, Liquor, Stuhl, Eiter, Mekonium, Fruchtwasser, Leber- und Milzgewebe (Sektionsmaterial), im Verdacht stehende Lebensmittel

  • Serologie: 1–2 ml Serum

Mikrobiologische Diagnostik
  • Mikroskopie: grampos., sporenlose Stäbchenbakterien von kokkoidem Aussehen. Bei 20 °C bilden sie Geißeln und sind somit beweglich; bei 37 °C bilden sie keine Geißeln und sind somit unbeweglich.

  • Direktnachweis: mittels PCR in Blut und Liquor oder nach Anreicherungskultur im Speziallabor.

  • Kultur: L. monocytogenes lässt sich aerob und fakultativ anaerob auf fast allen Nährmedien anzüchten. Durch das Listeriolysin O auf Blutagarplatten leichte β-Hämolyse. Listerien sind katalasepositiv. Anreicherung aus kontaminiertem Material durch Verwendung von Selektivmedien wie UVM- oder PALCAM-Bouillon bzw. LPM- oder Oxford-Agar oder mittels Kälteanreicherung bei 4 °C ist möglich. Indikatornährböden (Chromagar) werden kommerziell angeboten.

  • Differenzierung durch:

    • Unterschiedliche Beweglichkeit bei 20 °C und 37 °C

    • Positive Katalase

    • Fähigkeit zur Aesculinspaltung

    • Pos. CAMP-Test: Hämolyseverstärkung in der Nähe eines S.-aureus-Impfstrichs

    • Biochem. Leistungsprüfung („bunte Reihe“)

    • MALDI-TOF-MS

  • Serol. AK-Nachweis: WIDAL-Agglutination oder KBR, jedoch geringe diagn. Wertigkeit.

Namentlich: dir. Nachweis von L. monocytogenes aus Blut, Liquor u. a. normalerweise sterilen Substraten sowie aus Abstrichen von Neugeborenen

Antibiotikaempfindlichkeit
Mittel der Wahl: Ampicillin zusammen mit einem Aminoglykosid (synergistische Wirkung). Bei Penicillinallergie Cotrimoxazol, Tetrazyklin, Makrolide oder Vancomycin. Cave: Cephalosporine sind unwirksam!

Erysipelothrix

ErysipelothrixErysipelothrix rhusiopathiae ist der Erreger des SchweinerotlaufsSchweinerotlauf. Erregerreservoir sind Schweine, z. T. auch andere Tiere.
KlinikDie Inf. wird über kleinste Verletzungen erworben. Es entsteht eine lokal begrenzte Hautinf.: Erysipeloid. In seltenen Fällen Erysipeloidgeneralisiert die Erkr. → Sepsis, Endokarditis, Arthritis.
Untersuchungsmaterial
Kultur: Gewebesaft aus dem Erysipeloid, Punktions- und Biopsiematerial bei Arthritis, Blutkultur bei septischem Verlauf und Endokarditis.
Mikrobiologische Diagnostik
  • Mikroskopie: schlankes, grampos. Stäbchen

  • Kultur: gutes Wachstum auf Blutagar: kleine, grauweiße Kolonien

  • Differenzierung: biochem. durch „bunte Reihe“: Leitreaktionen sind die pos. H2S-Bildung und die Unbeweglichkeit des Erregers. Katalasenegativ. MALDI-TOF-MS

Antibiotikaempfindlichkeit
Mittel der Wahl: Penicillin G, bei Penicillinallergie Doxycyclin. Cave: Resistenz gegen Vancomycin.

Aerobe Sporenbildner

SporenbildneraerobeDie Gattung Bacillus (B.) Bacillusumfasst mehr als 50 Arten sporenbildender, aerob wachsender grampos. Stäbchen, die ubiquitär vorkommen.
Obligat pathogen sind B. anthracis und B. cereus. Fakultativ pathogen können alle anderen Bacillus-Arten bei massiver Immundefizienz sein. Die Abgrenzung zwischen Kontamination, Kolonisation und Inf. ist durch das ubiquitäre Vorkommen von Bacillus schwierig.
Klinik
Bacillus anthracis: BacillusanthracisInf. über kranke Tiere oder durch kontaminierte tierische Produkte (Berufskrankheit von Landwirten, Schlachtern und Veterinären, v. a. in Südeuropa und Südamerika):
  • Hautmilzbrand (95 % aller MilzbrandInf.)

  • Darmmilzbrand

  • Prim. Lungenmilzbrand

  • Septikämie

Hautmilzbrand hat eine günstige Prognose, während Darm- und Lungenmilzbrand häufig (zu 50 % bzw. fast 100 %) letal verlaufen.

B. anthracis ist ein potenzieller Keim bei bioterroristischen Anschlägen (1.6, Bioterrorismus).

Namentlich bei Krankheitsverdacht, Erkr. und Tod an Milzbrand, Nachweis von B. anthracis.

Bacillus cereus: Bacillus cereus
  • Lebensmittelvergiftung mit Diarrhö und Erbrechen durch Bildung eines hitzesensiblen Toxins. Selbstlimitierende Erkr.

  • Augeninf. (Konjunktivitis, Endophthalmitis)

  • Systemische Inf. bei Immunsuppression, Alkohol- und Drogenmissbrauch

Bei Krankheitsverdacht, Erkr. und Tod an mikrobiell bedingter Lebensmittelintoxikation!

Untersuchungsmaterial
Kultur: Wundmaterial, Sputum, Blut, Stuhl, Sektionsmaterial, Abstriche, Nahrungsmittelreste, Erbrochenes.

Die Arbeit mit B. anthracis ist hochgefährlich → bes. Sicherheitsmaßnahmen (Risikogruppe III)! Vermerk des V. a. Milzbrand auf der Anforderung!

Mikrobiologische Diagnostik
  • Mikroskopie

    • Grampos. aerobe Stäbchen. B. anthracis und B. cereus bilden mittelständige Sporen (Sporenfärbung mit Malachitgrün-Safranin oder Karbolfuchsin-Methylenblau).

    • Im Unterschied zu anderen Bacillus-Arten ist B. anthracis unbeweglich.

    • Kapselnachweis in der Immunfluoreszenzmikroskopie.

  • Kultur

    • B. anthracis: aerobe Kultivierung auf Blut- und Nähragar („Medusenhaupt-Form“ der Kolonien, minimale Hämolyse). Selektivagar (PLET, TSBP) oder Erhitzung der Probe auf 80 °C vor dem Ausimpfen (Sporenselektion).

    • B. cereus: aerobe Kultivierung auf Blut- und Nähragar (starke Hämolyse). Cereus-Selektivagar enthält Polymyxin zur Unterdrückung der Begleitflora und als Indikatoren Mannit (Mannitspaltung) und Lecithin (Lecithinase-Nachweis). B. cereus wächst als blaugrüne Kolonie.

  • Differenzierung:

    • Beweglichkeit (B. anthracis unbeweglich, B. cereus beweglich) und Penicillinempfindlichkeit (B. anthracis empfindlich, B. cereus resistent) → nicht 100 % zuverlässig.

    • Biochem. Leistungsparameter („bunte Reihe“), MALDI-TOF-MS.

    • Mikroskopische Eigenschaften: Sporenlokalisation, Gestalt der Stäbchen.

  • PCR zum Nachweis von B. anthracis noch nicht in allen Labors etabliert.

  • Toxinnachweis aus Nahrungsmitteln oder Anreicherungskulturen mittels ELISA, PCR.

Antibiotikaempfindlichkeit
  • B. anthracis: Penicillin G, Tetrazykline, Ciprofloxacin. Bei Biowaffenanschlag wegen V. a. Penicillin- und Tetrazyklinresistenz Ciprofloxacin

  • B. cereus: keine Antibiotika bei Gastroenteritis. Bei Inf. nach Antibiogramm. Meist empfindlich ggü. Glykopeptiden in Komb. mit Aminoglykosid, auch Clindamycin oder Erythromycin sowie Gyrasehemmer

ImmunisierungsmöglichkeitAktive Immunisierung mit zellfreier Vakzine von B. anthracis bei exponierten Personen.

Mykobakterien

Grundlagen

Zur Gattung MykobakterienMycobacterium (M.) gehören M. tuberculosis, M. africanum und M. bovis (Erreger der TbcTuberkulose), M. leprae (Erreger der Lepra) und zahlreiche andere, sog. atypische Mykobakterien, die zunehmend häufiger opportunistische Inf. verursachen.

M. tuberculosis, M. africanum und M. bovis

KlinikÜbertragung: aerogen durch Tröpfcheninf. (M. bovis auch durch Trinken infizierter Milch). TuberkuloseKlinikMykobakterientuberkulöse
  • Primärstadium: Am Infektionsort (meist in der Lunge) entsteht der Primäraffekt. Zusammen mit befallenen regionalen Lk Bildung des Primärkomplexes. Von hier aus Streuung in verschiedene innere Organe und in die Knochen. Die häufigsten so entstehenden Herde (apikale Lungenabschnitte) werden Simon-Spitzenherde genannt. Zu 90 % vernarben und verkalken Primärkomplex und evtl. noch entstandene Simon-Spitzenherde → kein Ausbruch der Erkr.

  • Postprimärtuberkulose (Tbc): bei Störung des Gleichgewichts zwischen Immunsystem und den in den verkalkten Primärkomplexen und Simon-Spitzenherden noch vorhandenen Keimen. Dies kann Jahre nach der Erstinf. geschehen → weiterer granulomatöser Befall der Lunge mit Kavernenbildung und z. T. Befall anderer Organsysteme durch hämatogene Aussaat.

Untersuchungsmaterial
PCR, Kultur und Antibiogramm: tiefes Morgensputum, Bronchial-, Trachealsekret, Magenspülwasser, Pleuraexsudat, Liquor, Morgenurin, Lk-Punktat. Abstriche sind weniger geeignet. Bei noch nicht gesicherter Diagnose 3 Proben an 3 verschiedenen Tagen. Nach Diagnosesicherung Kontrolle alle 2–4 Wo.

M. tuberculosis und M. bovis gehören zu den Bakterien der Risikogruppe 3 und erfordern bes. Vorsicht beim Umgang mit dem Untersuchungsmaterial!

Mikrobiologische Diagnostik Tuberkulose Diagnostik
  • Mikroskopie: Stäbchenbakterien. Die Zellwand ist dem Aufbau nach grampos. (dicke Mureinschicht), lässt sich aber in der Gramfärbung nicht darstellen. Grund ist der hohe Lipidgehalt der Zellwand, der ein Eindringen der Farbstoffe verhindert. Gute Anfärbbarkeit durch Ziehl-Neelsen-Färbung („säurefeste Stäbchen“) oder Auraminfluoreszenzfärbung.

  • PCR: Direktnachweis von Tbc-Bakterien im Untersuchungsmaterial, mind. 2-mal durchführen (Bestätigung). Immer parallel Kultur versuchen, denn es muss ein Isolat für die Resistenztestung vorliegen.

PCR eignet sich nicht für Verlaufskontrollen oder zum Nachweis von Rezidiven (Nukleinsäuren von toten Bakterien bis 1 J. nach Therapiebeginn nachweisbar).

  • Kultur: M. tuberculosis und M. bovis lassen sich nach Dekontamination des Materials zum Ausschalten der Begleitflora und dabei gleichzeitig erfolgter Anreicherung auf lipidhaltigen Nährböden in aerober Atmosphäre mit 5–10 % CO2 kultivieren.

    • Selektivnährmedien: Glyzerin-Eiernährmedium nach Löwenstein-Jensen, dem Malachitgrün zur Wachstumshemmung anderer Keime zugesetzt ist. Andere geeignete Medien: Nährboden nach Gottsacker, Middlebrook 7 H 10- und 7 H 11 Agar und Medium nach Stonebrink

    • Flüssignährmedien: dienen der Bakterienanreicherung und werden insb. in der automatisierten Diagnostik verwendet

  • Die Generationszeit ist mit etwa 15 h extrem lang. Kolonien sind frühestens nach 3-wöchiger Bebrütung bei 37 °C makroskopisch sichtbar. Bei Einsatz automatisierter Verfahren sind Mykobakterien nach 1–2 Wo. nachweisbar.

  • Differenzierung:

    • Molekularbiol. Differenzierung: Nachweis von spez. DNA- bzw. RNA-Sequenzen (Gen-Sonden, PCR, DNA-Sequenzierung)

    • MALDI-TOF-MS

    • Koloniemorphologie

    • Biochem. Leistungsparameter (z. B. Nikotinsäureproduktion, Nitratreduktion, Katalasebildung, Ureaseaktivität, Pyrazinamidaseaktivität, Produktion einer sauren Phosphatase, Arylsulfataseaktivität, Tweenhydrolyse, Telluritreduktion, Eisenaufnahme, Toleranz gegen 5 % NaCl)

    • Wachstumsverhalten und Pigmentbildung bei verschiedenen Temperaturen (25 °C, 31 °C, 36 °C und 45 °C)

    • Wachstumsfähigkeit auf MacConkey-Agar

Namentlich (einschl. Geburtsland und Staatsangehörigkeit): Erkr. oder Tod an Tbc (auch ohne bakteriol. Nachweis), Nachweis von säurefesten Stäbchen im Sputum, dir. Nachweis von M. tuberculosis, M. africanum und M. bovis. Ergebnis der Resistenzbestimmung. Therapieverweigerer.

AntibiotikaempfindlichkeitVon jedem Erstisolat Resistenztestung vornehmen! Wiederholung nach etwa 2 Mon., wenn trotz Therapie weiterhin pos. Kulturen isoliert werden:
  • Proportionsmethode unter Verwendung von Löwenstein-Jensen-Nährboden (Zeitdauer: 3–4 Wo.)

  • Verfahren mit Flüssignährmedien (Zeitdauer: ca. 1 Wo.)

  • Schnellresistenzverfahren (Realtime-PCR, Line Probe Assay oder DNA-Sequenzierungsverfahren von einer bereits bewachsenen Kultur oder von mikroskopisch pos. Material, Zeitdauer: 1 d)

Merke

Wegen der zunehmenden Resistenzproblematik empfiehlt es sich, ein Schnellresistenz- oder zumindest ein Flüssigkulturverfahren zu wählen, um die Therapie rasch an das Ergebnis der Resistenztestung anzupassen und hierdurch eine Selektion weiterer resistenter Erreger zu vermeiden. Diese Schnellresistenztestungen können die konventionelle Sensibilitätsprüfung jedoch lediglich ergänzen und nicht ersetzen (RKI-Empfehlung).
TherapieAntituberkulotika Tab. 26.3.TuberkuloseTherapie
  • Standardtherapie: ausschließlich Kombinationstherapie: Viererkomb. mit INH, PZA, RMP und Ethambutol oder Streptomycin, um die Resistenzentwicklung zu verzögern. Standardschema: INH, RMP, PZA und EMB (oder Streptomycin) für 2 Mon., danach INH + RMP für 4 Mon. Werden die Kulturen später als 3 Mon. nach Therapiebeginn neg. oder liegt ein ausgedehnter Befund vor, weitere 6 Mon. Therapie nach kultureller Negativierung. Bei tuberkulöser MeningitisMeningitistuberkulöse zweite Behandlungsphase auf 10 Mon. ausdehnen.

  • !

    Neuerdings Nachweis multiresistenter M.-tuberculosis-Stämme, insb. bei Aids-Pat. in den USA, in Deutschland bei Pat. aus GUS-Staaten häufig. Nach der Resistenzlage wird die Tbc eingeteilt in: Mykobakterienmultiresistente Stämme

    • MDR-Tbc (multi-drug-resistant tuberculosis): Resistenz gegen Isoniacid und Rifampicin.

    • XDR-Tbc (extensively-drug-resistant tuberculosis): Resistenz gegen Isoniacid und Rifampicin plus Resistenz gegen ein Fluorchinolon und eines der injizierbaren Zweitrang-Medikamente.

    • TDR-Tbc (totally drug resistant tuberculosis): Nach 1½–2 J. werden trotz 5-fach-Therapie immer noch Keime im Bronchialsekret nachgewiesen.

Immunitätsnachweis
  • Tuberkulintest (Tine-TestTine-Test): Dieser Test Tuberkulintestwird 6–8 Wo. nach Inf. oder Impfung pos. (Überempfindlichkeitsreaktion vom verzögerten Typ). Dabei werden gereinigte Tuberkuloproteine (= Tuberkulin) intrakutan appliziert und die entzündliche Hautreaktion nachgewiesen. Eine pos. Tuberkulinreaktion bedeutet, dass die Person mit Tbc-Erregern Kontakt hatte oder mit BCG aktiv geimpft wurde. Heute weitgehend zugunsten von In-vitro-Methoden verlassen.

  • T-Zell-SPOT-Test: Die Inkubation von spez. M.-tuberculosis-AG mit T-Lymphozyten des Pat. führt zu einer Aktivierung der Zellen, die IFN-γ bilden und mittels ELISPOT-Technologie nachgewiesen werden. Spezifität und Sensitivität dieses Testsystems liegen bei ca. > 98 % bzw. > 90 %. Eine pos. Reaktion weist auf eine Exposition ggü. pathogenen Tbc-Bakterien hin. Untersuchungsmaterial: Heparinblut. Absprache mit Labor empfehlenswert → Test muss am selben Tag durchgeführt werden.

  • Quantiferon®-Test: Nachweis der IFN-γ-Bildung von T-Lymphozyten, die mittels M. tuberculosis-spez. AG ex vivo stimuliert werden. Dazu wird Patientenblut in spezielle Probenröhrchen transferiert, in denen die zur Stimulation verwendeten AG bereits enthalten sind. Nach Bebrütung über Nacht wird das gebildete IFN-γ im Plasma mittels ELISA gemessen. Die Sensitivität und Spezifität des Quantiferon®-Tests für den Nachweis einer aktiven Tbc liegt bei 80–84 bzw. 79–99 %. Untersuchungsmaterial: spezielles Abnahmeset mit 3 Röhrchen, die im Labor erhältlich sind. Die befüllten Röhrchen müssen das Labor binnen 16 h erreichen.

Merke

  • Ein pos. Test ist keinesfalls gleichbedeutend mit einer Tbc-Erkr.

  • Bei schwerer Immunsuppression kann der Test ein falsch neg. Ergebnis zeigen.

ImmunisierungsmöglichkeitImmunisierungTuberkuloseTuberkuloseImmunisierungDie aktive Schutzimpfung mit dem Lebendimpfstoff BCG wird von der STIKO wegen nicht sicher belegbarer Wirksamkeit und nicht seltenen NW nicht mehr empfohlen. Ein BCG-Impfstoff ist in Deutschland derzeit nicht zugelassen.

Nichttuberkulöse (ubiquitäre) Mykobakterien

Mykobakteriennichttuberkulöse (NTM, MOTT)Mykobakterien, die keine Erreger der klassischen Tbc oder der Lepra sind, werden als nichttuberkulöse Mykobakterien (NTM) oder MOTT (MOTT (mycobacteria other than tuberculosis)engl.: NTM (nichttuberkulöse Mykobakterien)mycobacteria other than tuberculosis) bezeichnet. Sie sind ubiquitär und besiedeln häufig Haut und Schleimhaut von Mensch und Tier.
KlinikNiedrige Pathogenität. Begünstigt durch eine verminderte zelluläre Immunabwehr (z. B. Immunsuppression nach Transplantation, Karzinomerkr., Aids) entstehen invasive, meist chron. verlaufende Inf. der Haut. Bei fehlender T-Zell-Reaktion (z. B. bei Aids) auch disseminierte Inf. (Befall von Lunge, Leber, Milz, Lk, KM).
Untersuchungsmaterial
Kultur und Antibiogramm: tiefes Morgensputum, Magenspülwasser, Pleuraexsudat, Liquor, Morgenurin, Abstriche, Lk-Punktat.
Mikrobiologische Diagnostik
Kultur und Differenzierung: Unterscheidung von M. tuberculosis und M. bovis nur nach kultureller Anzucht.
  • Gensonden zur Differenzierung von M.-tuberculosis-Komplex, M. avium intracellulare, M. gordonae und M. kansasii

  • PCR mit anschließender speziesspez. Streifenhybridisierung

  • MALDI-TOF-MS

  • 16S-DNA-Sequenzierung

  • Chromatografiemethoden zur Analyse zellulärer Fettsäuren

  • Morphol./biochem. Parameter (26.9.2)

AntibiotikaempfindlichkeitNTM sind häufig primär resistent gegen eine Vielzahl von Tuberkulostatika. Dies erfordert im Einzelfall die Anwendung von bis zu 5 Substanzen in Komb. Manche NTM sind ggü. Clarithromycin, Gyrasehemmern, Amikacin oder Azithromycin empfindlich.

M. leprae

KlinikIKZ von 6 Mon. bis 5 J. (!). Schleichender Erkrankungsbeginn, zunächst in kühleren Gewebeabschnitten des Körpers wie Haut, oberflächlich gelegenen Nerven, Nase und Pharynx. Abhängig vom Zustand des T-Zell-Systems werden zwei Formen unterschieden: Lepra
  • Tuberkuloide LepraLepratuberkuloide bei relativ intaktem T-Zell-System: auf der Haut bis zu 10 cm große blasse, unempfindliche Flecken und diffus verteilte erythematöse, infiltrierte Knoten (Ø ca. 3 cm). Beim Befall peripherer Nerven kommt es zu Neuritis, Parästhesien und trophischen Ulzera. Zerstörung der Nerven → Atrophie von Muskeln und Knochen. Wegen bestehender Anästhesie häufig unbemerkt Verletzungen hohen Grades mit entsprechender Narbenbildung und Deformationen. Im Gewebe sind nur wenige Bakterien nachweisbar.

  • Lepromatöse LepraLepralepromatöse mit schlechter Prognose bei reduzierter oder fehlender T-Zell-Antwort (= Anergie): fortschreitender Befall von Haut, Schleimhaut und Nervenzellen. Anders als bei der tuberkuloiden Form massenhaft Erreger in den Läsionen. Befall der Kornea kann zur Erblindung führen. Nervenbefall nur im Spätstadium.

Als Übergangsformen gelten die intermediäre Lepra (auch Borderline-Lepra) mit variierenden Merkmalen der tuberkuloiden und der lepromatösen Lepra sowie die unbestimmte Form zu Krankheitsbeginn, die in die tuberkuloide oder die lepromatöse Lepra übergehen kann.
Untersuchungsmaterial
  • Lepromatöse Form: Nasenabstrich, Gewebsflüssigkeit von skarifizierten Hautstellen

  • Tuberkuloide Form: Gewebsflüssigkeit von skarifizierten Hautstellen oder Hauteinschnitten

Mikrobiologische Diagnostik
  • Mikroskopie: Die Bakterien verhalten sich in der Ziehl-Neelsen-Färbung säurefest. Morphologisch ist M. leprae von den Erregern der Tbc nicht unterscheidbar.

  • PCR: Nachweis von erregerspez. Nukleinsäuren (gelingt bei der lepromatösen Form besser als bei der keimarmen tuberkuloiden Lepra).

  • Kultur: Kultivierung von M. leprae auf unbelebten Nährböden ist nicht möglich. Vermehrung lediglich in der Pfote von Mäusen und im Gürteltier (Speziallabor!).

Namentlich: Nachweis von M. leprae.

Antibiotikaempfindlichkeit
Mittel der Wahl: Dapson (4,4-Diaminodiphenylsulfon), Rifampicin und Clofazimin. Bei Resistenz auch Prothionamid, Clarithromycin, Minocyclin oder Gyrasehemmer (Levofloxacin). Zur Vermeidung von sek. Resistenzentwicklung Kombinationstherapie über mindestens 2 J. durchführen.
ImmunitätsnachweisDer Lepromintest ist ein Hauttest analog Lepromintestzum Tuberkulintest (26.9.2). Charakteristischerweise ist er bei der tuberkuloiden Form positiv, bei der lepromatösen Form negativ.

Aktinomyzeten

Aerobe und anaerobe Aktinomyzeten

AktinomyzetenHeterogene Gruppe mit Verwandtschaft zu Coryne- und Mykobakterien. Humanpathogene Aktinomyzeten werden unterschieden in:
  • Fakultativ anaerobe Aktinomyzeten (A.): Actinomyces israelii, A. gerencseriae, A. naeslundii, A. viscosus, A. meyeri, A. odontolyticus, A. pyogenes

  • Obligat aerobe Aktinomyzeten-Gattungen: Nocardia, Actinomadura, Nocardiopsis, Streptomyces, Dermatophilus, Rhodococcus, Gordonia, Tsukamurella, Williamsia

Klinik
  • Fakultativ anaerobe A.: normale Flora der Mundschleimhaut. Meist endogene Inf. nach Gewebeverletzungen. Häufigste Manifestation: Mundhöhlen-Aktinomykose (AktinomykoseStrahlenpilzkrankheitStrahlenpilzkrankheit). Beginn mit derber, roter, ziemlich unempfindlicher Schwellung, die sich allmählich entwickelt und zunehmend weicher wird. Der Inhalt beginnt zu fluktuieren und fistelt schließlich → chron. entzündliches Höhlensystem mit relativ schlechter Heilungstendenz. Weitere Formen:

    • Lungenaktinomykose (20 %)

    • Abdominalaktinomykose (20 %)

    • Tränensackkanalikulitis

    • IUP-assoziierte Genitalinf.

    • Parodontitis und Karies

    • Akute Pharyngitis und Urethritis sowie kutane und subkutane Inf. durch A. pyogenes

  • Obligat aerobe A.: Das normale Habitat ist die Umwelt (Wasser, Boden). Über Hautwunden oder aerogene Inf. können sie verursachen:

    • Myzetome („Madurafuß“) u. a. kutane bzw. subkutane Abszesse

    • Schwere eitrige oder kavitäre pulmonale Inf.

    • Septikämien mit sek. Organmanifestation in Meningen, Hirn und Nieren

Untersuchungsmaterial
Kultur: Abszesseiter, Bronchial-, Tränensekret, Zervikal-, Rachen-, Harnröhrenabstriche, Wundsekret, Blut, Abszesspunktate.

Drusenhaltiger Eiter erbringt die besten Kulturergebnisse.

Proben möglichst schnell verarbeiten.
Mikrobiologische Diagnostik
  • Mikroskopie: grampos., verzweigte, pleomorphe Stäbchen, in Ketten und Nestern angeordnet. A. sind partiell säurefest und lassen sich mit einer verkürzten Ziehl-Neelsen-Färbung darstellen.

  • Kultur:

    • Fakultativ anaerobe A.: mind. 14-tägige mikroaerophile Bebrütung von hochangereicherter Nährbouillon und Nähragar, Schaedler-Agar, Brucella-Agar → auf festen Nährböden erhabene, mehrfach gefältelte, weiße Kolonien

    • Obligat aerobe A.: mind. 14-tägige aerobe Bebrütung von Nährbouillon, Blutagar und/oder Sabouraud-Glukose-Agar → auf festen Nährböden konvexe, oft gefältelte Kolonien, z. T. mit Luftmyzel

    • Grobeinteilung in die verschiedenen Gattungen mittels Koloniemorphologie und Pigmentierung

  • Differenzierung aerober und anaerober A. (Referenzlabor):

    • Biochem. Leistungen: Hydrolysereaktionen, Verwertung von Kohlenstoff- und Stickstoffquellen

    • Biochem. Zellwandanalyse mittels DC von Ganzzelllysaten: Nachweis und Isomerbestimmung von 2,6-Diaminopimelinsäure (DAP), Nachweis und Differenzierung von Mykolsäuren

    • GC zur Detektion der von den Bakterien produzierten Fettsäuren → charakteristische Verteilungsmuster

    • Nachweis charakteristischer zellulärer Zucker (z. B. Arabinose, Madurose, Galaktose, Xylose etc.)

    • Sequenzierung des 16S-rRNA-Gens

    • MALDI-TOF-MS

Antibiotikaempfindlichkeit
  • Fakultativ anaerobe A.: Penicillin G; alternativ: Doxycyclin. Berücksichtigung des Resistenzverhaltens der immer vorhandenen Begleitbakterien

  • Obligat aerobe A.: β-Laktam-Antibiotika, Sulfonamide, Cotrimoxazol, Imipenem (bei schweren Inf. in Komb. mit Amikacin)

Tropheryma whipplei

Tropheryma whippleiErreger des M. Whipple. Whipple-KrankheitErregerreservoir, Infektionsweg und Pathogenese sind noch unklar. Verdopplungszeit des Erregers soll 18 d betragen. Es gibt erste Hinweise auf eine Störung der zellvermittelten Immunität (reduzierte Produktion von IL-2 und IL-12, vermehrte Synthese von IL-4, die zu einer reduzierten Makrophagenaktivierung und damit zu einer intrazellulären Persistenz der Erreger in diesen Wirtszellen führen).
Da 75 % aller untersuchten Normalpersonen IgG-AK gegen T. whipplei zeigen, ist von einer großen Durchseuchung mit diesem Erreger bei seltener individuell (genetisch?) determinierter Krankheitsbereitschaft auszugehen.
KlinikSystemische Inf., die hauptsächlich Männer (seltener auch Frauen) im mittleren Alter betrifft und durch Symptome wie Arthralgie, Durchfälle, Bauchschmerzen und Gewichtsverlust charakterisiert ist. Manchmal sind auch Lk-Schwellungen, Ödeme und Aszites, Fieber, Hyperpigmentierung und ZNS-Befall nachweisbar. In etwa ⅓ d. F. besteht eine Assoziation zu HLA B27.
UntersuchungsmaterialDünndarmbiopsien (kleine weißliche Lymphozysten in der Duodenoskopie, möglichst weit distal entnommen), Gewebeproben aus Lk, Synovialis und Herzklappengewebe, Liquor bei V. a. ZNS-Manifestation.
Mikrobiologische Diagnostik
  • Mikroskopie der Gewebeproben: PAS-Färbung: große Makrophagen mit rot leuchtenden Einschlüssen (DD: Mycobacterium avium, daher immer parallel Ziehl-Neelsen-Färbung durchführen. T. whipplei ist im Gegensatz zu Mykobakterien nicht säurefest). Im Liquorsediment gelingt der Nachweis PAS-pos. Makrophagen selten, daher immer PCR durchführen.

  • Kultur: Kultivierung des Erregers nur in Speziallaboratorien, unzuverlässig (Zellkultur mit Zusatz von IL-4).

  • PCR: obligat aus Liquor, Lk-Biopsien, Synovialis und Herzklappengewebe. Fakultativ parallel zur Mikroskopie von Gewebeproben aus dem distalen Duodenum. 16S-rRNA-Sequenzierung zur Spezifitätssicherung. Eine pos. PCR ist nur zusammen mit eindeutiger Klinik verwertbar, da bisher nicht ausgeschlossen werden kann, dass es auch einen gesunden Trägerstatus mit T. whipplei gibt.

AntibiotikaempfindlichkeitDie Erkr. führt unbehandelt zum Tod. Daher möglichst früher Therapiebeginn mit Kombinationstherapie aus Penicillin und Streptomycin, bei Enzephalitis auch Ceftriaxon oder Chloramphenicol (gute Liquorgängigkeit). Rezidivprophylaxe für mind. 1 J. mit Cotrimoxazol, dabei regelmäßige endoskopische Rezidivkontrolle. Bei Therapieresistenz wird innerhalb von Studienprotokollen IFN-γ gegeben.

Enterobacteriaceae

Grundlagen

Enterobacteriaceae (Enterobakterien)Die Familie der Enterobacteriaceae (fakultativ anaerobe gramneg. Stäbchen) umfasst:
  • Fakultativ pathogene Gattungen gramneg. Stäbchenbakterien, die zur physiol. Darmflora gehören und nur bei Verschleppung in andere Körperregionen opportunistische Inf. auslösen

  • Obligat pathogene Gattungen wie Shigellen, Salmonellen und pathogene E.-coli-Stämme, die Enteritis und schwere Allgemeininf. verursachen

Salmonellen

SalmonellenObligat pathogene Enterobakterien. Die humanpathogene Subspezies S. enteritica wird nach zwei unterschiedlichen Krankheitsbildern (Salmonellosen) eingeteilt:
  • Typhöse Salmonellose: S. typhi, S. paratyphi A, B und C

  • Enteritische Salmonellose: S. enteritidis, S. typhimurium und etwa 2.000 weitere Serovare

Klinik
  • Typhus (Paratyphus) abdominalis: Paratyphuszyklische Allgemeininf., TyphusKomplikationen können Darmbluten, Perforation der Darmgeschwüre, Sepsis mit Kreislaufversagen, Thrombosen, Hirnödem mit meningitischen Symptomen und die typhöse Myokarditis sein. Letalität bei frühzeitig einsetzender Antibiotikatherapie < 1 %. DD: Influenza, Malaria bei Tropenrückkehrern (ausschließen!)

  • Enteritische Salmonellosen: entzündliche Gastroenteritis, geringe Letalität (nur bei sehr alten oder immunsupprimierten Menschen). Komplikationen: Sepsis und Salmonellen-Meningitis (Neugeborene, Säuglinge, immunsupprimierte Pat.)

Namentlich bei Krankheitsverdacht, Erkr. und Tod an Typhus/Paratyphus, Direktnachweis von S. typhi/paratyphi und allen anderen Salmonella spp.

Untersuchungsmaterial
  • Typhöse Salmonellen:

    • Kultur:

      • IKZ und in der 1. Krankheitswo. Urin, Duodenalsaft, KM-Punktate

      • Stuhl: Erregernachweis ab Ende der 2. Krankheitswo.

    • Serologie: 1–2 ml Serum. AK-Nachweis ab Anfang der 2. Krankheitswo. möglich

  • Enteritische Salmonellen:

    • Kultur: Stuhl und, wenn möglich, Speisereste (mangelhaft erhitzte Eier- und Geflügelspeisen!)

Mikrobiologische Diagnostik
  • Mikroskopie: gramneg. Stäbchen.

  • Kultur: flüssige und feste Nährmedien mit Hemmstoffzusatz (Selenit, Tetrathionat, Kristallviolett, Brillantgrün-Phenolrot, Desoxycholat oder Wismutsulfit), um das Wachstum der normalen Darmflora zu unterdrücken. Die meisten Medien besitzen außerdem Indikatoreigenschaften (charakteristische – meist schwarze – Färbung der verdächtigen Kolonien). Zunehmend Einsatz von chromogenen Salmonella-Medien.

  • Differenzierung:

    • Identifizierung als Salmonella spp.: „bunte Reihe“, MALDI-TOF-MS.

    • Bestimmung des Serovars mittels spez. O- und H-Antiseren als Objektträgeragglutination. Im Kauffmann-White-Schema (diagn. Antigentabelle) Kauffmann-White-Schemawerden die Serovare geordnet und durch bestimmte O-Antigene zu Serogruppen zusammengefasst.

  • Serol. AK-Nachweis: AK-Nachweis gegen S. typhi/paratyphi ab Anfang der 2. Krankheitswo. (Gruber-Widal-Agglutination).

AntibiotikaempfindlichkeitSalmonellenAntibiotikaempfindlichkeit
  • Typhöse Salmonellosen: Gyrasehemmer (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Fleroxacin) oder ein Breitspektrum-Cephalosporin (Ceftriaxon) sind Mittel der Wahl. Bei systemischen Salmonella-Inf. immer Sensibilitätstestung aufgrund zunehmender Resistenzen. Bei symptomlosen Dauerausscheidern (Salmonellen persistieren in 2–5 % d. F. in der Gallenblase (⅔) oder im Dünndarm (⅓) > 10 Wo. nach Heilung): Eradikation mit hohen Dosen, notfalls Cholezystektomie

  • Enteritische Salmonellosen: sympt. Therapie durch Ersatz von Flüssigkeit und E‘lyten. Antibiotikatherapie (Ciprofloxacin, Ceftriaxon) nur bei Kleinkindern und abwehrgeschwächten Pat.

ImmunisierungsmöglichkeitSowohl ImmunisierungTyphusoraler Lebendimpfstoff als auch parenteral zu verabreichender Totimpfstoff aus gereinigtem Vi-Antigen v. a. vor Reisen in typhusgefährdete Länder. Impfschutz für bis zu 60 % der geimpften Personen für mind. 1 J. (parenteraler Impfstoff für 3–5 J.). Cave: Tätigkeitsverbot nach § 42 Abs. 1 IfSG für Ausscheider von Salmonellen!

Shigellen

ShigellenDie Gattung Shigella (S.) umfasst 4 serologisch differenzierbare Spezies:
  • S. dysenteriae (Serogruppe A): Tropen und Subtropen

  • S. flexneri (Serogruppe B): weltweit

  • S. boydii (Serogruppe C): Vorderasien und Nordafrika

  • S. sonnei (Serogruppe D): weltweit

Klinik
Bakterielle Ruhr (Dysenterie Dysenterie ):
  • Lokalinf. des Dickdarms. Orale RuhrAufnahme der Erreger, die in die Darmmukosa eindringen → Nekrosen. Nach einer IKZ von 2–5 d massive Durchfälle, die zunächst wässrig und später mit Schleim, Blut und Eiter vermischt sind. Typisch sind schmerzhafte Stuhlentleerungen (Tenesmen).

  • Komplikationen: hochgradige Dehydratationszustände, starke Darmblutungen und Perforationsperitonitis (Ulzerationen!), HUS. Krankheitsdauer unbehandelt 1–2 Wo., bei früh einsetzender Therapie rasche Besserung. S. dysenteriae besitzt das Shigatoxin 1 und verursacht schwerere Verläufe als z. B. S. sonnei. Nach überstandener Krankheit keine Immunität.

Untersuchungsmaterial
  • Kultur und Antibiogramm: Stuhl oder Rektalabstrich, der genügend Schleimflocken enthält. Cave: Shigellen sind empfindlich → schnell ins Labor

  • Serologie: 1–3 ml Serum für den AK-Nachweis

Mikrobiologische Diagnostik
  • Mikroskopie: gramneg., sporenlose, unbewegliche Stäbchen.

  • Kultur und Antibiogramm: Salmonella-Medien. Nicht alle Medien eignen sich für die Anzucht von Shigellen, die empfindlich gegen bestimmte Farbstoffzusätze sind. Besonders geeignet: Leifson- und XLD-Agar, MacConkey-Agar sowie das chromogene Xylose-Galaktose-Shigella-Kulturmedium.

  • Differenzierung: Gattungsidentifizierung mithilfe eines polyvalenten Antiserums (Agglutination) sowie in der „bunten Reihe“ oder MALDI-TOF-MS. Die Einteilung in die 4 Spezies beruht auf einer Komb. von biochem. und antigenen Eigenschaften (nur O-Antigene; Shigellen besitzen weder Geißeln noch Kapseln und sind unbeweglich).

  • Serol. AK-Nachweis: AK gegen Shigellen mittels Widal-Agglutination nachweisbar, jedoch wenig aussagekräftig, da Kreuzreaktivität zu E. coli.

Namentlich bei Nachweis von Shigella spp.

Antibiotikaempfindlichkeit
  • Erst Antibiogramm, da Mehrfachresistenzen durch Resistenzplasmide möglich!

  • Mittel der Wahl für Erw.: Ciprofloxacin, Kinder: Cotrimoxazol

  • Zusätzlich: Ersatz von E'lyten und Flüssigkeit

Merke

  • Dauerausscheider sind selten.

  • Tätigkeitsverbot nach § 42 Abs. 1 IfSG für Shigellenausscheider!

Escherichia coli

Escherichia coliBestandteile der normalen Darmflora. Außerhalb des Darms (Translokation) ist E. coli fakultativ pathogen (opportunistische Inf.). Darüber hinaus existieren darmpathogene E.-coli-Stämme.
Klinik
  • Opportunistische Inf. durch E. coli: HWI (Zystitis, Pyelonephritis), Gallenblasen- und Gallenwegsentzündungen, Wundinf., Peritonitis, Appendizitis, Pneumonie, Sepsis sowie Meningitis bei Früh- und Neugeborenen. Häufig nosokomiale Inf.

  • Enteropathogene E. coli (EPECEPEC (enteropathogene E. coli)): adhärenz- und toxinbedingte Zerstörung der Mikrovilli im Dünndarm → Säuglingsdiarrhö. In Europa selten, weltweit jedoch bedeutsam (Letalität 50 %)

  • Enterotoxische E. coli (ETECETEC (enterotoxische E. coli)): durch choleraähnliche Enterotoxine (ST = hitzestabil, LT = hitzelabil) ausgelöste massive choleraähnliche Durchfälle. Häufiger Erreger der ReisediarrhöReisediarrhö

  • Enteroinvasive E. coli (EIECEIEC (enteroinvasive E. coli)): Invasion der Dickdarmepithelzellen ähnlich wie Shigellen (Virulenzplasmid mit hoher Homologie zum Shigellen-Virulenzplasmid). Geschwürige Entzündungen des Kolons → ruhrähnliches Krankheitsbild

  • Enterohämorrhagische E. coli (EHECEHEC (enterohämorrhagische E. coli), HUSEC), Syn. shigatoxinbildende E. coli (STECSTEC (shigatoxinbildende E. coli)): HUSEC (HUS-assoziierte enterohämorrhagische E. coli)Toxin verursacht hämorrhagische Kolitis, HUS mit ANV, TTP (24.2.5), Anämie. Zunehmende Bedeutung (2–3 % der Durchfallerkr.)

  • Enteroaggregative E. coli (EAEC-I): ↑ Adhärenz durch EAEC-I (enteroaggegative E. coli)aggregative Fibrien → ↑ Mukusbildung, persistierende Durchfälle, v. a. bei Kindern

  • Namentlich bei Krankheitsverdacht und Erkr. an Enteritis infectiosa bei Personen mit Tätigkeit nach § 42 Abs. 1 IfSG oder bei Häufung von Fällen, Nachweis von EHEC oder anderen darmpathogenen Stämmen

  • Namentliche Meldung bei Krankheitsverdacht, Erkr. und Tod an enteropathischem Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)HUS

  • Namentlich beim Nachweis von Enterobacteriaceae mit Carbapenem-Nichtempfindlichkeit oder bei Nachweis einer Carbapenemase-Determinante

  • Meldepflicht für nosokomiale Inf. mit epidemischem Zusammenhang. Aufzeichnungspflicht für Multiresistenzen

Untersuchungsmaterial
Kultur und Antibiogramm: Urin, Wundabstrich, Punktate, Sputum, Blut, Liquor, Gallenflüssigkeit, Stuhl.

Indikationen zur gezielten EHEC-/STEC-Diagnostik (DGHM-Empfehlungen)

  • HUS oder thrombotisch thrombozytopenische Purpura EHEC (enterohämorrhagische E. coli)Diagnostikempfehlungen

  • Durchfall und eine der folgenden Bedingungen:

    • Wegen Diarrhö hospitalisierte Kinder bis zum 6. Lj.

    • Blutig-wässrige Stühle

    • Endoskopisch nachgewiesene hämorrhagische Kolitis

    • Nekrotisierende Enterokolitis

  • Durchfall innerhalb der letzten Wo. und hämolytische Anämie oder ANV

  • Ausbrüche bei Gemeinschaftsverpflegung

  • Kontaktperson von EHEC-Pat.

Mikrobiologische Diagnostik
  • Mikroskopie: gramneg. Stäbchen.

  • Direktnachweis:

    • Voranreicherung in Flüssigmedium unter Zusatz von Mitomycin C und anschließender Toxinnachweis mittels ELISA bzw. Toxingen-Detektion mittels PCR zum Screening auf STEC/EHEC

    • Nachweis von hitzelabilem choleraähnlichem Enterotoxin im Stuhl mittels ELISA oder Latexagglutination bei V. a. ETEC

  • Kultur: Anzucht auf Blutagar und entsprechenden Indikatormedien (z. B. MacConkey- oder Endo-Agar, Enterohämolysin-Agar, MacConkey-Sorbitol-Agar, chromogener E.-coli-O157-Agar)

  • Differenzierung:

    • Biochem. durch „bunte Reihe“ oder MALDI-TOF-MS

    • Serol. Typisierung nach O-Gruppen-Zugehörigkeit: ca. 95 % der HUS-Fälle sind auf die E.-coli-Serovare O157, O26, O103, O145 und O111 zurückführbar

    • PCR-gestützter Nachweis von Virulenzfaktor-codierenden Genen

    • Darmpathogene Stämme:

      • Toxinproduktion: ELISA

      • PCR zum Nachweis von Virulenz-/Toxingenen

      • STEK/EHEC: auch Kolonieblothybridisierung und Immunoblot-Verfahren

Merke

  • In Routinelabors können EHEC als Sorbitol-neg. Kolonien auf Sorbitol-MacConkey-Agar isoliert und anschließend agglutiniert werden (O157:H 7).

  • Der Toxinnachweis in Anreicherungskulturen und nachfolgend auch in Isolaten bzw. der PCR-gestützte Nachweis der Virulenzfaktoren sollte in jedem Fall folgen (ggf. an das nationale Referenzzentrum schicken).

  • Keine 100-proz. Assoziation zwischen Ausprägung bestimmter Virulenzfaktoren/Toxinproduktion und Serogruppe. Deshalb immer Nachweis von Toxinproduktion/Toxingenen als Bestätigungstest!

  • Serol. AK-Nachweis: bei V. a. enteropathisches HUS und bei fehlender Erregerisolierung:

    • Anti-LPS-IgM-AK (ELISA, Western Blot)

    • Anti-LPS-IgG-AK (4-facher Titeranstieg im ELISA)

Antibiotikaempfindlichkeit
  • Extraintestinale Inf.: entsprechend Resistenzbestimmung (ESBL und MRGN, 26.11.5). Für leichtere Inf. Amoxicillin oder Cotrimoxazol, für schwerere Fälle Ceftriaxon, Cefotaxim, Meropenem, Imipenem oder Gyrasehemmer. Cave: Resistenzen im Krankenhausbereich häufig

  • Durchfallerkr.: sympt. Maßnahmen (Ersatz von Flüssigkeit und E'lyten). Bei Therapiebedarf: Cotrimoxazol, Chinolone bzw. nach Antibiogramm (EPEC, EIEC). Cave: Antibiotikagabe bei HUS (erhöhte Shigatoxin-Produktion)

  • !

    Tätigkeitsverbot nach § 42 Abs. 1 IfSG für EHEC-Ausscheider

Sonstige Enterobacteriaceae

Enterobacteriaceae (Enterobakterien)Zu den sonstigen Enterobacteriaceae zählen: Cedecea spp., Citrobacter spp., Edwardsiella tarda, Enterobacter spp., Ewingella americana, Hafnia alvei, Klebsiella spp., Kluyvera spp., Leminorella spp., Moellerella wisconsensis, Morganella morganii, Proteus spp., Providencia spp., Serratia spp., Tatumella ptyseos. TatumellaSerratiaProteusMorganella morganiiMoellerella wisconsensisLeminorellaKluyveraKlebsiellaHafnia alveiEwingella americanaCitrobacterCedeceaEdwardsiella tarda
KlinikKeinem Keim kann ein spez. klin. Bild zugeordnet werden → fakultativ pathogene Keime der Darmflora, die unter bestimmten Bedingungen praktisch alle Organe und Körperhöhlen infizieren können (als endogene Inf.). Häufig an der Ausbildung von nosokomialen Sekundärinf. beteiligt.
  • HWI: 40 %

  • Pneumonie: ca. 20 %

  • Wundinfektionen: ca. 17 %

  • Septikämie: ca. 8 % aller nosokomialen Inf.

Untersuchungsmaterial
Kultur und Antibiogramm: Urin, Wundabstrich, Punktate, Sputum, Blut, Liquor.
Mikrobiologische Diagnostik
  • Mikroskopie: gramneg. Stäbchen

  • Kultur: Anzucht auf Blutagar und entsprechenden Indikatormedien (z. B. MacConkey- oder Endo-Agar)

  • Differenzierung: biochem. mittels „bunter Reihe“ oder MALDI-TOF-MS

AntibiotikaempfindlichkeitEnterobacteriaceae (Enterobakterien)Antibiotikaempfindlichkeit
  • Intrinsische Resistenzen beachten:

    • Klebsiella spp.: Benzylpenicilline, Aminopenicilline

    • Enterobacter spp.: wie Klebsiella spp., zusätzlich noch Cephalosporine der 1. und 2. Generation

    • Serratia spp.: Penicillin G, viele Cephalosporine

    • Proteus vulgaris: Ampicillin, Cefazolin, Tetrazykline

  • Unkomplizierte ambulante HWI: Cotrimoxazol oder Gyrasehemmer.

  • Nosokomiale Erreger: nach Antibiogramm, da häufig multiresistent. Ceftriaxon, Cefotaxim, Meropenem, Imipenem oder Gyrasehemmer meist wirksam.

  • Extended-Spectrum-β-Laktamasen (Extended-Spectrum-β-Lactamasen (ESBL)ESBL): entstehen durch Punktmutationen aus klassischen β-Laktamasen → Resistenz gegen Breitspektrum-Cephalosporine und Aztreonam. Plasmide durch Konjugation auf andere gramneg. Bakterien übertragbar (→ Pat. isolieren, Hygienemaßnahmen wie bei MRSA). Betroffene Enterobacteriaceae sind Klebsiella pneumoniae, E. coli, Enterobacter spp., Citrobacter spp., Proteus spp. Häufig koresistent gegen Aminoglykoside und Cotrimoxazol. ESBL-pos. E.-coli-Stämme sind meist auch resistent gegen Ciprofloxacin (86,6 %). β-Laktamasestabile Carbapeneme (Imipenem, Meropenem) meist noch wirksam, ebenso Tigecyclin (Cave: Lücke bei Proteus spp. und Pseudomonas aeruginosa).

  • Multiresistente gramneg. Erreger (MRGNMRGN (multiresistente gramnegative Erreger), KRINKO-Definition) (Tab. 26.4): neben ESBL weisen diese Keime Resistenzen ggü. Carbapenemen und Fluorchinolonen auf. Bei 3MRGN ist eine Therapie mit der verbleibenden wirksamen Antibiotikagruppe möglich. Bei 4MRGN können teilweise noch Aminoglykoside und Reserveantibiotika wie Colistin und Tigecyclin versucht werden.

Merke

Hygienemaßnahmen bei Nachweis von MRGN beachten, Pat. isolieren (Hygieneplan beachten)! Details unter www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/Downloads/Gramneg_Erreger.pdf?__blob=publicationFile.

  • Namentliche Meldepflicht für den Nachweis von Enterobacteriaceae mit Carbapenem-Nichtempfindlichkeit oder bei Nachweis einer Carbapenemase-Determinante mit Ausnahme der isolierten Nichtempfindlichkeit ggü. Imipenem bei Proteus spp., Morganella spp., Providencia spp. und Serratia marcescens; Meldepflicht bei Inf. oder Kolonisation

  • Für nosokomiale Inf. mit epidemischem Zusammenhang. Aufzeichnungspflicht für Multiresistenzen

Yersinia

YersinienDrei Vertreter der Gattung Yersinia (Y.) sind humanpathogen: Y. pestis, Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis.

Achtung! Pestbakterien sind hochgefährlich und dürfen nur mit Sondergenehmigung in Sicherheitslaboratorien der Sicherheitsklasse III und unter strengsten Sicherheitsvorkehrungen für die Mitarbeiter bearbeitet werden!

Klinik
  • Y. pestis: Erreger der Pest (Beulen-/BubonenpestPestBeulenpest, > 90 % d. F.). Im weiteren Krankheitsverlauf Entwicklung von Septikämie mit Pneumonie (sek. LungenpestLungenpest). Die ausgehusteten Tröpfchen sind hochinfektiös → nach Inhalation prim. menschliche Lungenpest, ohne Chemotherapie fast immer letal. Endemiegebiete: Zentralasien (Indien!), Süd- und Südostafrika, Süden der USA, Südamerika. Cave: potenzieller Keim für Bioterrorismus (1.6).

  • Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis: in Abhängigkeit vom Lebensalter Enterokolitis oder Lymphadenitis mesenterica (appendizitisähnliche Erkr.). Bei Immunsupprimierten Generalisation der Inf. mit Sepsis, Lymphadenopathie und Abszessbildung möglich. Folgekrankheiten sind häufig: 1–3 Wo. nach dem akuten Krankheitsgeschehen können reaktive Arthritis, Reiter-Sy. oder Erythema nodosum auftreten (Assoziation mit HLA-B27!). Aufgrund der noch bei 4 °C erhaltenen Vermehrungsfähigkeit sind Yersinien gefürchtete Kontaminanten von EK in der Transfusionsmedizin (25.5).

  • Namentlich bei Krankheitsverdacht, Erkr. und Tod an Pest, Nachweis von Y. pestis

  • Meldepflicht ebenfalls bei Krankheitsverdacht, Erkr. und Tod an Enteritis Enteritis infectiosainfectiosa durch Yersinien für Personen (namentlich!) mit Tätigkeit nach § 42 Abs. 1 IfSG oder bei Fallhäufung

  • Namentliche Meldung bei Nachweis von darmpathogenen Y. enterocolitica

Untersuchungsmaterial
  • Kultur:

    • Y. pestis: Bubonenaspirat (Eiter), Blut, Sputum, Sektionsmaterial

    • Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis: Stuhl, Resektionsmaterial aus Lk oder Appendix, Blut bei Sepsisverdacht

  • Serologie: 1–2 ml Serum für den AK-Nachweis

Mikrobiologische Diagnostik
  • Direktnachweis:

    • Mikroskopie: gramneg. Stäbchen. Typische „Sicherheitsnadel“-Form mit abgerundeten, betonten Enden nach Giemsa-Färbung

    • Immunfluoreszenz oder AG-ELISA zum Direktnachweis von Y. pestis in Bubonenaspirat

    • PCR zum Genomnachweis

  • Kultur: Yersinien haben ein Temperaturoptimum von 30 °C (Wachstum, biochem. Differenzierung)

    • Y. pestis:

      • Wachstum auf Blut- und (z. T.) auf Desoxycholat-Citrat-Agar sowie in Nährbouillon

      • Anreicherung aus kontaminierten Materialien im Tierversuch (Meerschweinchen, weiße Maus)

    • Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis: nach 48 h Inkubation Wachstum auf Blut- oder MacConkey-Agar sowie auf CIN-Selektivagar (Yersinia-Agar mit Zusatz von Cefsulodin, Irgasan und Novobiocin nach Schiemann). Gutes Keimwachstum auf einigen Salmonella-/Shigella-Selektivmedien. Y. pseudotuberculosis wächst manchmal nicht auf Yersinia-Agar und selektiven Enterobacteriaceae-Medien. Erstanzucht daher am besten auf Blutagar Vermehrungsfähigkeit ist bis 4 °C erhalten, daher ist eine Kälteanreicherung aus kontaminiertem Material möglich

  • Differenzierung:

    • Biochem. Differenzierung: charakteristische Reaktionen in der „bunten Reihe“

    • Beweglichkeit: Y. pestis → stets unbeweglich, Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis → bei 37 °C unbeweglich, bei 22 °C beweglich (Auswanderung aus Stichkanal in einem halbfesten Agar)

    • Serogruppentypisierung durch Agglutinationsreaktion

      • Y. enterocolitica: bisher 60 O- und 44 H-Antigene, in Europa häufig O3, O9, seltener O5, in den USA O8, O13, O20, O21, zunehmend auch O3

      • Y. pseudotuberculosis: bisher 7 O- und 5 H-Antigene, in Europa häufig OI, OII, OIII und OIV

    • PCR-gestützter Nachweis von Virulenzgenen

    • MALDI-TOF-MS

  • Serol. AK-Nachweis:

    • AK gegen Y. enterocolitica: Widal-Agglutination (Titer), ELISA (IgG, IgM, IgA), Immunoblot (YopE, YopD, YopH, YopM)

    • AK gegen Y. pseudotuberculosis: Widal-Agglutination

    • !

      Nachteil: häufige Kreuzreaktionen mit anderen gramneg. Stäbchen (Brucellen, Salmonellen)

    • !

      Yersinia-Begleiterkr. oft mit IgA-Persistenz assoziiert

Antibiotikaempfindlichkeit
  • Y. pestis: Streptomycin, Doxycyclin, Chloramphenicol bei Meningitis

  • Y. enterocolitica und Y. pseudotuberculosis: Cotrimoxazol, Tetrazykline, Gyrasehemmer, bei Sepsis in Komb. mit Gentamicin

Vibrionaceae

VibrionenNatürliches Habitat sind Oberflächen- und Küstengewässer sowie Meerestiere (Muscheln!). Humanpathogene Vertreter der Gattung Vibrio (V.) sind:
  • V. cholerae: zwei Biotypen (Choleraserologisch nicht unterscheidbar, aber differierendes Verhalten bzgl. Hämolyse, Agglutination von Hühnererythrozyten, Acetoinproduktion, Empfindlichkeit ggü. Polymyxin B und für den Choleraphagen IV bzw. den Eltor-Phagen V):

    • V. cholerae Serovar O1, Biovar cholerae: klassischer Cholera-Erreger

    • V. cholerae Serovar O1, Biovar eltor: seit 1961 dominierender Cholera-Erreger

    • V. cholerae Serovar O139: seit 1992 in Südostasien

  • Non-Cholera-Vibrionen: s. u. „Klinik“.

  • Aeromonas und Plesiomonas: wurden früher zu Aeromonasden Vibrionen Plesiomonasgezählt. Aufgrund genet. Untersuchungen bildet Aeromonas eine eigene Gattung, Plesiomonas gehört in die Familie der Enterobacteriaceae.

Klinik
  • V. cholerae: orale Inf. → akuter Brechdurchfall durch Bildung eines Exotoxins, das eine Funktionsstörung der Darmepithelzellen auslöst (Enterotoxin): Aktivierung der intrazellulären Adenylatzyklase → aktive Sekretion von E'lyten und nachfolgend passiver Wasseraustritt ins Darmlumen. Die reiswasserähnlichen Stühle sind mit einem immensen Flüssigkeitsverlust (bis zu 20 l/d) verbunden → Symptome der 2. Krankheitsphase (Exsikkose): Blutdruckabfall, Tachykardie, Hypothermie, Anurie, Apathie

  • Non-Cholera-Vibrionen:

    • V. mimicus, V. parahaemolyticus, V. fluvialis, V. furnissii und V. hollisae: nach oraler Inf. (Wasser, Meeresfrüchte) leichtere, choleraähnliche Durchfälle

    • V. alginolyticus, V. vulnificus und V. damselae: Verursacher von Wundinf. nach Baden in kontaminiertem Wasser

  • Aeromonas und Plesiomonas: Beide Keime können Durchfallerkr. verursachen (Plesiomonas v. a. in tropischen Ländern). Aeromonas verursacht v. a. bei Immunsupprimierten Septikämien, Haut- und Wundinf. mit nachfolgender Myonekrose, HWI, Osteomyelitis, Meningitis und Pneumonien

Namentlich bei Krankheitsverdacht, Erkr. und Tod an Cholera sowie bei Nachweis von Vibrio cholerae O1 und O139.

Untersuchungsmaterial
PCR, Kultur und Antibiogramm: Stuhlproben, Erbrochenes, Rektalabstriche, Wundabstriche.

Merke

  • Verdacht auf Cholera dem Labor mitteilen (Spezialmedien zur Anzucht!)

  • Bei längerem Transport Gefahr der Austrocknung: Probenmaterial in Cary-Blair-Medium versenden

Mikrobiologische Diagnostik
  • Mikroskopie: kommaförmig gekrümmte, gramneg. Stäbchenbakterien mit einer oder mehreren polar angeordneten Geißeln. In frischem Untersuchungsmaterial (z. B. Stuhl) sind die Bakterien typischerweise fischzugartig angeordnet und außerordentlich beweglich („Sternschnuppen“, „Mückenschwarm“). Zusatz von Cholera-Antiserum hemmt Beweglichkeit von V. cholerae O1 (Verdachtsdiagnose!). Heute weitgehend zugunsten der dir. Immunfluoreszenz mit einem markierten Anti-O1/O139-Antiserum verlassen

  • PCR zum Nachweis des Choleratoxingens ctx als Schnelltest verfügbar

  • Kultur:

    • Aerobe Kultivierung auf einfachen Nährmedien innerhalb von 24 h (auf Blutagar oft mit β-Hämolyse). Gutes Wachstum auf MacConkey-Agar (non-fermentativ, oxidasepositiv)

    • Vorliebe für hohe Salzkonz. (Halophilie) und ausgeprägte Alkalitoleranz (pH 9) ermöglichen selektive Anzucht von V. cholerae aus dem Keimgemisch der Stuhlflora:

      • Anreicherung in alkalischem Peptonwasser

      • Selektivagar: TCBS-(Thiosulfat-Citrat-Galle-Sucrose-Agar) → gelbgrüne Kolonien, durch Cholera-Antiserum agglutinierbar

    • !

      Non-Cholera-Vibrionen, Aeromonas und Plesiomonas werden auf TCBS-Agar z. T. in ihrem Wachstum gehemmt

  • Differenzierung:

    • Morphologisch (Kommaform), pos. Oxidasereaktion, serologisch (Agglutination mit Anti-O1- und Anti-O139-Serum) und biochemisch („bunte Reihe“ für Non-Cholera-Vibrionen) oder MALDI-TOF-MS

    • Aeromonas und Plesiomonas: „bunte Reihe“ oder MALDI-TOF-MS

    • PCR-gestützter Nachweis von Virulenzfaktoren

  • Serol. AK-Nachweis: mittels Widal-Agglutination oder Vibriocidie-Test, aber nicht zuverlässig

Antibiotikaempfindlichkeit
  • Vibrionen: Tetrazykline und Cotrimoxazol verkürzen die Ausscheidung der Erreger. Bei Resistenz Ciprofloxacin. Wichtigste Sofortmaßnahme: Flüssigkeits- und E'lyte-Ersatz

  • Aeromonas und Plesiomonas: nach Antibiogramm (Cephalosporine, Cotrimoxazol, Aminoglykoside, Chinolone, Carbapeneme)

ImmunisierungsmöglichkeitImpfung mit ImmunisierungCholeraabgetöteten Choleravibrionen oder oralen attenuierten Lebendimpfstoffen verleiht nur in 50 % Schutz, der antibakteriell, aber nicht antitoxisch ist und max. 6 Mon. anhält. Durch Krankheit jahrelange, IgA-vermittelte Immunität.

Tätigkeitsverbot nach § 42 Abs. 1 IfSG für Ausscheider von Choleravibrionen

Campylobacter, Arcobacter und Helicobacter pylori

Helicobacter pyloriCampylobacterArcobacterHumanpathogene Vertreter der Gattung Campylobacter (C.) sind: C. jejuni, C. fetus und C. coli. Der einzige obligat humanpathogene Vertreter der Gattung Helicobacter (H.) ist H. pylori. Potenziell humanpathogen sind Arcobacter (A.) butzleri, A. cryaerophilus und A. skirrowii.
Klinik
  • C. jejuni, C. coli: entzündliche Enteritis: Nach einer IKZ von 2–5 d fieberhafte Erkr. mit wässrigen, oft blutigen Durchfällen. Selbstlimitierend nach etwa 1 Wo.; 5–15 % aller Diarrhöen, oft reiseassoziiert. Postinfektiöse reaktive Arthritis oder Guillain-Barré-Sy. (selten). Selten werden Enteritiden auch durch C. lari, C. upsaliensis, C. helveticus, C. hyointestinalis, C. concisus ausgelöst.

  • C. fetus: Gastroenteritis, v. a. bei Kleinkindern. Gelegentlich bei abwehrgeschwächten Pat. als Erreger einer Meningitis, Endokarditis, Peritonitis, Arthritis, Cholezystitis, Salpingitis oder Sepsis.

  • A. butzleri, A. cryaerophilus, A. skirrowii: wässrige Diarrhö, z. T. persistierend, bei Immundefizienz Bakteriämien.

  • H. pylori: chron. Typ-B-Gastritis und Ulcus ventriculi/duodeni, Adenokarzinome des Magens, MALT-Lymphome.

Untersuchungsmaterial
Kultur:
  • C. jejuni, C. coli: Stuhl

  • C. fetus: Stuhl, Blut, Eiter, Liquor, Punktat aus Gelenkerguss

  • Arcobacter spp.: Stuhl

  • H. pylori: Magenschleimhautbiopsien (Abstriche sind nicht ausreichend!), Stuhl

Mikrobiologische Diagnostik
  • Mikroskopie: Gram- oder Karbolfuchsinfärbung: spiralig gewundene, schlanke Stäbchen, die an einem oder beiden Polen eine Geißel aufweisen können.

  • Direktnachweis: Helicobacter pylorimikrobiologische Diagnostik

    • Ein C.-jejuni-Antigentest (Probenmaterial Stuhl) ist als Schnelltest verfügbar.

    • H.-pylori-Direktnachweis:

      • Histologie aus Magenbiopsaten (HE- oder Silberfärbung). 4 Biopsien (2 × Antrum, 2 × Corpus) empfohlen

      • Ureasetest aus Magenbiopsien. 3 Biopsien (2 × Antrum, 1 × Corpus) empfohlen

      • PCR aus Magenbiopsien (3 Biopsien) oder Magennüchternsaft bei neg. Ausfall anderer Nachweisverfahren. Resistenztestung ggü. Clarithromycin, Levofloxacin und Moxifloxacin

      • Stuhl-Antigen-Nachweis (ELISA, Immunoblot)

  • Indir. Nachweis von H. pylori: Nachweis der starken Ureaseaktivität mit dem 13C-Atemtest (radioaktives CO2 wird in der Atemluft nach Gabe von radioaktiv markiertem Harnstoff gemessen).

  • Kultur mit Resistenztestung: Campylobacter spp. und Arcobacter spp.

    • Kultivierung für 48 h auf Blutagarplatten unter mikroaerophilen Bedingungen (5 % O2, 10 % CO2 und 85 % N2)

    • Antibiotikasupplementierte Selektivmedien (nach Skirrow, Blaser und Wang oder Butzler) zur Isolierung aus Stuhlproben. Medien zum Nachweis von Arcobacter dürfen kein Cephalothin enthalten!

    • H. pylori: kulturelle Anzucht aus Magenbiopsaten – 4 Biopsien (2 × Antrum, 2 × Corpus) empfohlen. Resistenztestung für Amoxicillin, Clarithromycin, Metronidazol, Levofloxacin, Moxifloxacin, Rifabutin, Tetracyclin. Lagerung und Transport in Spezialtransportmedium – innerhalb von 24 h ins Labor!

  • Differenzierung: durch Morphologie, Nachweis von Katalase und Oxidase, Temperaturabhängigkeit des Wachstums, biochem. Leistungsparameter wie Nitratreduktion, Ureaseaktivität, Hippurathydrolyse, H2S-Bildung sowie Empfindlichkeit ggü. Nalidixinsäure, Cephalothin und Penicillin oder MALDI-TOF-MS.

  • Serol. AK-Nachweis:

    • Campylobacter: geringe diagn. Wertigkeit wegen Antigenheterogenität der Erreger

    • H. pylori:

      • AK-Nachweis im ELISA bei Mukosaatrophie, Magenblutung und PPI-Therapie (unterscheidet nicht zwischen asympt. Kolonisation und sympt. Inf.)

      • Immunoblot: Nachweis von AK gegen virulenzassoziierte Proteine (Vac A = vakuolisierendes Zytotoxin, Cag A = zytotoxinassoziiertes Antigen) korreliert mit sympt. Inf. durch pathogene Stämme

Namentlich: Enteritis infectiosa bei Personen mit Tätigkeit nach § 42 Abs. 1 IfSG und bei Fallhäufung, Nachweis von darmpathogenen Campylobacter spp.

Antibiotikaempfindlichkeit Helicobacter pylori Antibiotikaempfindlichkeit
  • Schwerere Campylobacter-Enteriden: Clarithromycin oder Erythromycin. Alternativen sind Chinolone und Tetrazykline. Nicht selten Resistenz gegen Makrolide und Chinolone. Arcobacter spp. sind resistent gegen Makrolide, Ampicillin und die meisten Cephalosporine. Hier Chinolone, Aminoglykoside und Tetrazykline einsetzen

  • Helicobacter-Infektionen: Helicobacter pyloriTherapieregime

    • Französische Tripletherapie: Protonenpumpenhemmer (PPI) + Clarithromycin + Amoxicillin für 7–14 d. Empfohlen bei niedriger Wahrscheinlichkeit für prim. Clarithromycin-Resistenz

    • Italienische Tripletherapie: PPI + Clarithromycin + Metronidazol für 7–14 d. Empfohlen bei niedriger Wahrscheinlichkeit für prim. Clarithromycin-Resistenz

    • Bismut-Vierfachtherapie: PPI + Bismut-Kalium-Salz + Metronidazol + Tetracyclin für 10 d. Empfohlen bei hoher Wahrscheinlichkeit für prim. Clarithromycin-Resistenz

    • Komb. (konkomitierende) Vierfachtherapie: PPI + Clarithromycin + Metronidazol + Amoxicillin für 7 d. Empfohlen bei hoher Wahrscheinlichkeit für prim. Clarithromycin-Resistenz

    • Fluorchinolon-Tripletherapie: PPI + Levofloxacin (oder Moxifloxacin) + Amoxicillin für 10 d. Nach erfolgloser Vierfachtherapie oder bei Kontraindikation/Unverträglichkeit ggü. Vierfachtherapie nach Ausschluss einer Levofloxacin-Resistenz empfohlen

Risikofaktoren für eine Clarithromycin-Resistenz: Herkunft des Patienten aus Süd- oder Osteuropa, frühere Makrolidbehandlung.
Bei Penicillinunverträglichkeit wird Amoxicillin durch Rifabutin ersetzt.

Brucella

Brucella/BrucelloseDie beiden wichtigsten Vertreter der Gattung Brucella (B.) sind B. abortus (Bang-KrankheitBang-Krankheit) und B. melitensis (MaltafieberMaltafieber). Die Brucellose ist eine weltweit verbreitete Zoonose. Reservoir für B. melitensis sind kranke Ziegen und Schafe, für B. abortus Rinder. Die Inf. erfolgt über Hautläsionen oder über die Schleimhäute (Milch). IKZ 1–3 Wo.
Klinik
  • Subklin. Brucellose: symptomlose Inf., AK-Nachweis positiv

  • Akute Brucellose: akute septikämische Allgemeininf. mit Fieber, Lk-Schwellung, Hepatosplenomegalie, Organmanifestation in Form von Osteomyelitis, Spondylitis, Arthritis, Meningitis, Enzephalitis, Hepatitis, Orchitis, interstitieller Nephritis, Bronchitis und Endokarditis

  • Chron. Stadium: Eine Brucellose kann über mehrere Jahre hinweg mit den unterschiedlichsten Symptomen persistieren, u. a. Thrombophlebitis, Parotitis, Orchitis, Spondylitis, Myoendokarditis, psychiatrische und neurol. Symptome

Untersuchungsmaterial
Kultur: Blut, KM, Lk, Abszess- oder Knocheneiter, Liquor, Urin, Gewebebiopsien.
Mikrobiologische Diagnostik
  • Mikroskopie: gramneg. kokkoide Stäbchen

  • Kultur: Kultivierung auf speziellen komplexen Nährmedien. Kulturen müssen bis zu 4 Wo. bebrütet werden (Verdachtsdiagnose auf dem Begleitschein!):

    • Blutagar oder angereicherter Brucella-Agar

    • Bei kontaminierten Proben: Einsatz eines antibiotikahaltigen Selektivmediums

  • Differenzierung

    • Identifizierung der Gattung: Agglutinationsreaktion der Bakterien mit polyvalentem Brucellenantiserum, Biochemie (oxidasepositiv, ureasepositiv, Nitratreduktion, unbeweglich, H2S-Produktion)

    • Speziesidentifizierung (ausschließlich in Speziallabors):

      • Agglutination mit monospez. Seren

      • Bakteriophagenempfindlichkeit

      • MALDI-TOF-MS

    • Detektion und Differenzierung mittels PCR

  • Serol. AK-Nachweis: wegen der langwierigen, schwierigen Anzucht wichtig. Nachweis von AK im Patientenserum durch Widal-Agglutinationsreaktion, KBR und ELISA

Namentlich bei Nachweis von Brucella spp.

Antibiotikaempfindlichkeit
Mittel der Wahl: Tetrazykline in Komb. mit Rifampicin oder Gentamicin über 3–4 Wo. Kinder erhalten alternativ Cotrimoxazol in Komb. mit Rifampicin.
ImmunisierungsmöglichkeitEine ImmunisierungBrucelloseLebendvakzine existiert, wird aber in Deutschland wegen der beschriebenen NW nicht angewandt.

Legionella

LegionellenHumanpathogene Arten der Gattung Legionella (L.) sind hauptsächlich L. pneumophila (15 Serogruppen), L. micdadei und L. bozemanii. Es existieren weitere 48 Arten und 70 Serogruppen, die nur bei Pat. mit erheblichem Immundefekt zur Erkr. geführt haben.
Klinik
  • LegionärskrankheitLegionärskrankheit: primär sehr alte oder abwehrgeschwächte Pat.: nach IKZ von 2–10 d Fieber und Kopfschmerzen, bei etwa 50 % der Erkrankten zusätzlich Diarrhöen. Anschließend respiratorische Symptome: Pneumonie und Pleuritis. Oft als nosokomiale Inf.

  • Pontiac-FieberPontiac-Fieber: bei immunkompetenten Personen: „grippaler Infekt“, häufig epidemisch

Untersuchungsmaterial
  • Kultur: Trachealsekret, BAL, Pleurapunktat und Biopsiematerial. Urin für den AG-Nachweis. Im Rahmen krankenhaushygienischer Untersuchungen Wasserproben aus Klima- und Kühlanlagen, Wasserleitungen und Wasserbehältern

  • Serologie: 1–2 ml Serum. Cave: AK sind frühestens ab der 2. Krankheitswo. nachweisbar. Bei einigen Pat. keine Serokonversion!

Mikrobiologische Diagnostik
  • Mikroskopie: zarte gramneg. Stäbchen

  • Kultur: Wachstum nur auf Spezialnährböden (z. B. Aktivkohle-Hefeextrakt-Agar = BCYEα-Agar) bei einer Temperatur von 35 °C und einer Atmosphäre von 3–5 % CO2 nach 3–10 d: Milchglasweiße bis graue Kolonien, manchmal mit gelblichem oder blauviolettem Schimmer (Anzuchtrate 20–40 %)

  • Differenzierung: Die Zuordnung zu den einzelnen Spezies oder Serogruppen gelingt mittels dir. Immunfluoreszenz (fluoresceinmarkierte spez. AK oder Latexagglutination mit monoklonalen AK). Zunehmend auch Sequenzanalyse zur Differenzierung oder MALDI-TOF-MS

  • Serol. Antigen- und AK-Nachweis

    • Nachweis der Erreger in Sekreten des Respirationstrakts: dir. IFT mit FITC-markierten AK

    • AG-Nachweis i. U. mittels ELISA, Latexagglutination oder immunchromatografischem Schnelltest (hohe Sensitivität und Spezifität) – weist aber nur AG von L.-pneumophila-SG 1 nach. AG-Konz. i. U. kann stark schwanken → Urinproben an 2 aufeinanderfolgenden Tagen untersuchen!

    • Schnellnachweis mittels Gensonde oder PCR aus BAL oder Bronchialsekret: zunehmend etabliert

    • AK-Nachweis: indir. IFT, ELISA

Namentlich bei Nachweis von Legionella spp.

Antibiotikaempfindlichkeit
  • Mittel der Wahl: Azithromycin o. a. moderne Makrolidantibiotika, bei schwerer Erkr. und Immunsupprimierten in Komb. mit Rifampicin

  • Alternative: Chinolonantibiotika

Haemophilus

HaemophilusHumanpathogene Arten der Gattung Haemophilus (H.) sind H. influenzae, H. parainfluenzae, H. haemolyticus, H. parahaemolyticus, H. ducreyi und H. aegypticus.
Klinik Haemophilus influenzae
  • H. influenzae:

    • Kinder bis zum 10. Lj.:

      • Nichtinvasive, häufig chron. Inf. (Otitis, Sinusitis, Bronchitis) durch unbekapselte Stämme

      • Eitrige Meningitis, Sepsis und akute Epiglottitis durch bekapselte Formen

    • Erw.: respiratorische Inf. bei Abwehrschwäche oder als Superinf. nach einer Virusgrippe durch das Influenzavirus (irrtümliche Namensgebung für H. influenzae!). Häufig wird H. influenzae bei der Exazerbation einer chron. Bronchitis isoliert

      Von den Kapsel-Serovaren a–f verursacht Serovar „b“ die meisten Inf.

  • H. parainfluenzae, H. haemolyticus, H. parahaemolyticus: physiol. Flora des Respirationstrakts. Selten an bakt. Endokarditiden und topischen, eitrigen Entzündungsprozessen beteiligt

  • H. ducreyi: Ulcus molle, weicher Schanker:Ulcus molle Schanker, weicherGeschlechtskrankheit in den Tropen mit schmerzhaften Ulzerationen der Genitalien und Vergrößerung der regionalen Lk

  • H. aegypticus: epidemische eitrige Konjunktivitis bei Kindern in tropischen Ländern

Untersuchungsmaterial
Kultur und Antibiogramm: Liquor, Blut, Eiter, Sputum, Rachenabstrich, Sekrete oder Abstriche von Konjunktiva oder Ulkusrand. Umgehender Transport ins Labor, geeignete Transportmedien für mikroaerophile oder anaerobe Bakterien verwenden.
Mikrobiologische Diagnostik
  • Mikroskopie: zartes, oft bekapseltes gramneg. Stäbchen.

  • Serol. Antigennachweis

    • Latexagglutination für H. influenzae b (Liquor). Cave: kann bis zu 3 Wo. nach Impfung pos. sein

    • ELISA zum Nachweis von H. ducreyi

  • Kultur:

    • Haemophilus-Bakterien benötigen für ihre Anzucht besondere Wirkstoffe (X- und V-Faktoren):

      • X-Faktor = Hämin

      • V-Faktor = NAD bzw. NADP (Nikotinamid-Adenin-Dinukleotid)

    • Satelliten oder Ammenphänomen: AmmenphänomenEin auf eine Blutagarplatte geimpfter Staphylococcus aureus produziert NAD, das in Agar diffundiert. Durch Hämolyse entsteht Hämin → Haemophilus-Bakterien wachsen im Hämolysebereich des S. aureus. Alternatives Nährmedium ist durch Vit. angereicherter Kochblut-(„Schokoladen“-)Agar. Hier werden durch Erhitzen X- und V-Faktoren aus denaturierten Erythrozyten freigesetzt. Durch Auflegen eines Bacitracin-Plättchens auf Kochblutagar kann Begleitflora unterdrückt werden

    • Cave: H. ducreyi ist schwer anzüchtbar (Spezialnährmedien)

  • Differenzierung: Abgrenzung von H. influenzae ggü. anderen Spezies durch: HaemophilusDifferenzierung

    • Prüfung von Stoffwechseleigenschaften (z. B. Ammentest, Porphyrinproduktion, katalase- und oxidasepositiv, breitere biochem. Leistungsprüfungen, MALDI-TOF-MS)

    • Identifizierung des Kapsel-Serovars mithilfe einer Agglutinationsreaktion

Namentlich bei Direktnachweis von H. influenzae aus Liquor oder Blut.

Antibiotikaempfindlichkeit
  • H. influenzae: Bis vor wenigen Jahren war Ampicillin/Amoxicillin das Mittel der Wahl. Die zunehmende Zahl β-Laktamase bildender H.-influenzae-Stämme (derzeit etwa 10 %) macht häufig den Einsatz von Cephalosporinen der 3. Generation notwendig. Alternativen sind Gyrasehemmer (jedoch nicht für Kinder!), Imipenem und Meropenem. Rifampicin-Chemoprophylaxe für Umgebung

  • H. ducreyi: Cephalosporine der 3. Generation, Ciprofloxacin oder Spectinomycin (Einmalbehandlung)

ImmunisierungsmöglichkeitAktive Immunisierung von ImmunisierungInfluenzaKindern ab 3 Mon. ggü. H. influenzae mit speziell entwickelter Kapselvakzine.

Bordetella

Die Gattung Bordetella (B.) wird in drei humanpathogene Spezies unterteilt: Bordetellen
  • B. pertussis: Keuchhusten Keuchhusten

  • B. parapertussis: milde Form des Keuchhustens

  • B. bronchiseptica: milde Form des Keuchhustens, auch bei Pneumonien nachgewiesen

KlinikTröpfcheninf. Die Bakterien heften sich an Flimmerepithelzellen der Bronchien und lösen dort durch Toxinwirkung eine Oberflächeninf. aus. 3 Stadien:
  • Stadium catarrhale: nach einer IKZ von 2 Wo. leichter Husten und Niesen für 1–2 Wo. Der Pat. ist hoch infektiös, aber noch nicht krank!

  • Stadium convulsivum: anschließend für weitere 2–3 Wo. explosive Hustenanfälle und das charakteristische Keuchen bei Inspiration (= Keuchhusten!)

  • Stadium decrementi: mehrere Wo. mit abnehmender Hustenfrequenz

  • DD: pertussisähnliches Krankheitsbild bei Inf. mit C. trachomatis, Adenoviren und RSV, v. a. bei kleinen Kindern

Namentliche Meldepflicht bei Krankheitsverdacht, Erkr. und Tod an Pertussis, Erregernachweis (B. pertussis, B. parapertussis).

Untersuchungsmaterial
  • PCR, Kultur und Antibiogramm: Nasopharyngealabstrich, Bronchialsekret

    • !

      Sofortige Verimpfung auf Agar, evtl. auch Transport in Kohleblutagar-Medium (Hustenplatte unnötig!)

    • !

      Bei frühzeitigem Verdacht im Stadium catarrhale Erregernachweis in Nasopharyngealabstrichen mittels dir. IFT. Dacron-Tupfer verwenden. Calcium-Alginat-Tupfer sind nicht geeignet!

  • Serologie: 1–2 ml Serum (AK-Nachweis frühestens 2–3 Wo. nach Beginn der klin. Symptomatik)

Mikrobiologische Diagnostik
  • Mikroskopie: kleine gramneg. Stäbchen

  • PCR: parallel zur Anzucht und/oder Serologie

  • Kultur: Auch nach sofortiger Verimpfung gelingt die Anzucht selten. Als Nährboden geeignet: Holzkohle-Pferdeblut-Medium nach Regan-Lowe oder Bordet-Gengou-Agar (Kartoffel-Glyzerin-Blutagar), der 3–7 d bebrütet werden muss

  • Differenzierung: mittels biochem. und serol. Merkmale (dir. IFT), MALDI-TOF-MS

  • Serol. AK-Nachweis: Maximum der AK-Produktion nach 8–10 Wo. Nachweis mittels ELISA. Differenzierung zwischen natürlicher Inf. und Impfung durch Nachweis von spez. IgM und IgA nach Inf.

AntibiotikaempfindlichkeitIm Stadium catarrhale: Clarithromycin oder Roxythromycin. Bei Makrolidunverträglichkeit Cotrimoxazol.

Merke

Später lässt sich die Toxinwirkung nicht mehr mit Antibiotika beeinflussen.
ImmunisierungsmöglichkeitImpfung durch aktive ImmunisierungKeuchhustenImmunisierung im Kindesalter. Ganzkeimimpfstoffe und azelluläre Impfstoffe (weniger Lokal- und Fieberreaktionen).

Pasteurella

PasteurellenPasteurellen besiedeln als Normalflora den Oropharynx vieler Säugetiere. Der häufigste humanpathogene Vertreter ist Pasteurella multocida.
KlinikMeist lokal begrenzte Inf. nach Biss- oder Kratzwunden durch Haustiere. IKZ wenige Stunden bis zu 1 d. Selten abszedierende oder phlegmonöse Erkr. (Tendovaginitis, Periostitis, Osteomyelitis). Sinusitis/Pneumonie durch Inhalation. Meningitisfälle mit und ohne Hirnabszess wurden beschrieben.
Untersuchungsmaterial
Kultur und Antibiogramm: Wundabstriche, Eiter, Sputum, Blut, Liquor. Empfindliche Erreger → schneller Transport in Anaerobiertransportmedien.
Mikrobiologische Diagnostik
  • Mikroskopie: gramneg. kokkoide Stäbchen, mit Giemsa-Färbung bipolar anfärbbar

  • Kultur: grauweiße, z. T. gelblich getönte, konvexe, oxidasepositive Kolonien auf Blut- und Kochblutagar

  • Differenzierung: biochemisch durch „bunte Reihe“, MALDI-TOF-MS

AntibiotikaempfindlichkeitPenicillin, Tetrazykline und Cephalosporine.

Francisella

FrancisellaErregerreservoir sind Hasen, Kaninchen, Ratten, Mäuse, Eichhörnchen und Hamster. Mögliche Vektoren: Zecken, Flöhe, Läuse, Milben und Fliegen. Mögliche Eintrittspforten: Haut, Mund- und Augenschleimhäute, Atemwege. IKZ 3–5 d.
Die Gattung Francisella tularensis unterteilt sich in:
  • Subspezies tularensis (Typ A): USA, Kanada

  • Subspezies holarctica (Typ B): Nordasien, Europa, Nordamerika

  • Subspezies mediaasiatica: Kasachstan, Usbekistan

  • Subspezies novicida: Australien, Spanien, USA

KlinikDie Tularämie ist eine Tularämiepestähnliche Erkr. Beginn meist mit hohem Fieber und schwerem Krankheitsgefühl, Entzündung und Ulkusbildung an der Eintrittspforte des Erregers, Schwellung und Einschmelzung der regionalen Lk. In 10 % d. F. septischer Verlauf (Letalität 1 %). Die generalisierte Tularämie zeigt verschiedene Verlaufsformen: ulzeroglandulär, glandulär, okuloglandulär, oropharyngeal, thorakopulmonal, typhoidal-septisch.
Untersuchungsmaterial
  • Kultur und Antibiogramm: Eiter, Gewebebiopsien, Sputum, Blut

  • Serologie: 1–2 ml Serum für AK-Nachweis, der ab der 2. Wo. nach Inf. positiv wird

Francisellen sind Organismen der Risikogruppe 3 und dürfen nur in entsprechenden Sicherheitslabors untersucht werden!

Mikrobiologische Diagnostik
  • Mikroskopie: Gramfärbung: schlecht anfärbbare blasse Stäbchen.

  • Kultur:

    • !

      Anspruchsvoller Keim – hochangereicherte Spezialmedien nötig.

    • Anreicherung aus kontaminiertem Material über Antibiotikazusatz oder im Tierversuch (wegen der Übertragbarkeit durch Vektoren sehr gefährlich! → Sondergenehmigung notwendig!).

    • Keimnachweis im Material sollte mittels dir. IFT versucht werden.

    • Schnelltests in Referenzlaboratorien: Immunchromatografie, ELISA, Realtime-PCR.

  • Differenzierung: durch Agglutination mit spez. Antiseren, MALDI-TOF-MS oder mittels PCR.

  • Serol. AK-Nachweis: mittels Mikroagglutination, indir. Immunfluoreszenz oder ELISA. Die Erkr. hinterlässt lebenslange Immunität. Titer ab ≥ 1 : 40 geben Hinweis auf akute Inf. Sicher sind steigende Titer (3–4 Titerstufen) oder der Nachweis von IgM-AK im ELISA.

Namentlich bei Nachweis von Francisella tularensis.

AntibiotikaempfindlichkeitWirksam gegen F. tularensis sind Aminoglykoside, Fluorchinolone, Tetracycline, Chloramphenicol und Rifampicin.
ImmunisierungsmöglichkeitSchutzimpfung ImmunisierungFrancisellamit attenuierten Lebendbakterien, die aber keinen vollständigen Schutz garantiert.

Gramnegative fermentative Stäbchen

Zu den gramneg. fermentativen StäbchenGramnegative Stäbchenfermentative zählen neben Francisella spp. (26.19) und Pasteurella spp. (26.18) Bakterien, die zur Normalflora der Nasopharyngealschleimhaut von Mensch und Tier gehören oder in der Umwelt leben und nur selten und bei bestimmten Voraussetzungen (Störung der lokalen oder systemischen Immunabwehr) Krankheiten verursachen können.
Klinik
  • Actinobacillus: exogene oder endogene ActinobacillusWundinf. nach Tierbissen

  • Aggregatibacter actinomycetemcomitans: AggregatobacterGingivitis, Parodontitis, Sepsis bei Immunsuppression, Endokarditis, Weichteilinf.

  • Capnocytophaga: CapnocytophagaPeriodontose, bei Pat. mit Immundefekt selten Septikämien, Osteomyelitis und Meningitis, Inf. nach Tierbissen

  • Cardiobacterium hominis: Cardiobacterium hominisNormalflora des menschlichen Nasopharynx. Bei Pat. mit Immundefekten selten Endokarditis

  • Chromobacterium violaceum: Chromobacterium violaceumBoden- und Wasserkeim in tropischen bis subtropischen Ländern. HWI, Abszesse mit und ohne folgende systemische Generalisierung und Diarrhö

  • Kingella: KingellaNormalflora des menschlichen Nasopharynx. Bei Pat. mit Immundefekten selten Septikämien, Endokarditis und septische Arthritis

Untersuchungsmaterial
Kultur und Antibiogramm: je nach Lokalisation des Infektionsprozesses. Hochempfindliche Erreger → schneller Transport in Anaerobiermedien.
Mikrobiologische Diagnostik
  • Mikroskopie: gramneg. Stäbchen, z. T. kokkoid

  • Kultur: Wachstum auf angereichertem Blutagar in CO2-Atmosphäre

  • Differenzierung: Überprüfung folgender Charakteristika: Fähigkeit zum Wachstum auf MacConkey-Agar, Oxidase, Beweglichkeit, Fähigkeit zur Harnstoffspaltung, Fähigkeit zur Indolbildung aus Tryptophan u. a. biochem. Leistungsprüfungen, MALDI-TOF-MS

  • PCR zum Nachweis von A. actinomycetemcomitans in der Zahnheilkunde

AntibiotikaempfindlichkeitSehr unterschiedlich → Antibiogramm!

Pseudomonas und Taxa

PseudomonadenPseudomonaden (Ps.) und verwandte TaxaTaxa gehören nicht zur typischen physiol. Bakterienflora des Menschen! Sie kommen ubiquitär vor.
Der Klinik entsprechend werden PseudomonasPseudomonas aeruginosa und verwandte Taxa zusammen beschrieben. Die sich in den letzten Jahren aufgrund neuerer molekularbiol. Erkenntnisse ergebenden Änderungen der Gattungszugehörigkeit bleiben unberücksichtigt.
Fakultativ pathogen sind: Ps. aeruginosa, fluorescens, putida, stutzeri, alcaligenes, pseudoalcaligenes, oryzihabitans, luteola, monteilii, veronii, mendocina; Shewanella putrefaciens; Brevundimonas vesicularis, diminuta; Sphingomonas paucimobilis; Burkholderia-cepacia-Komplex; Ralstonia pickettii; Delftia acidovorans; Comamonas testosteroni; Stenotrophomonas maltophilia.

Merke

Ps. aeruginosa ist für 95 % der nosokomialen Inf. verantwortlich! In diesem Fall Aufzeichnungspflicht nach § 23 IfSG.
Obligat pathogen sind Burkholderia (B.) mallei und B. pseudomallei.
Klinik
Fakultativ pathogene Arten:
  • Gesunde: selten Infektionen

  • Abwehrgeschwächte (v. a. mit Neutropenie): Inf. mit hoher Letalität → eitrige Wundinf., Sepsis, Atem- und HWI, Osteomyelitis, Meningitis. Ps. aeruginosa und B. cepacia sind Problemkeime bei CF-Pat.!

Obligat pathogene Arten:
  • B. mallei: Rotz (RotzZoonose, sehr selten). Inf. durch das Bronchialsekret von Huftieren → Eindringen des Erregers über Atemwege, Hautwunden oder Magen-Darm-Kanal. Nach einer IKZ von 3–7 d Bildung von Geschwüren an der Eintrittspforte, lymphogene Metastasierung, Sepsis, Pneumonie, Lungenabszess, Absiedelungen in Leber, Milz, Muskulatur und Prostata. Bei Kindern eitrige Parotitis

  • B. pseudomallei: MelioidoseMelioidose. In Südostasien und Nordaustralien heimische rotzähnliche Erkr.

Untersuchungsmaterial
Kultur und Antibiogramm: Eiter, Blut, Trachealsekret, Abstriche von Haut, Gehörgang und Augen.

B. mallei gehört zu den Organismen der Risikogruppe 3 und darf nur in entsprechenden Sicherheitslabors untersucht werden!

Mikrobiologische Diagnostik
  • Mikroskopie: gramneg. Stäbchen.

  • Kultur:

    • Strikte Aerobier. Kahmhautbildung auf Nährbouillon. Gutes Wachstum auf Blut- und MacConkey-Agar.

    • Ps.-aeruginosa-Kolonien: metallisch glänzend (lat. aes, Erz) und pigmentiert. Unter geeigneten Bedingungen Bildung von grünlichem Fluoreszein und blaugrünem Pyocyanin. Süßlicher, aromatischer Geruch, ähnlich dem Lindenblütenduft. Selektivagar: Zusatz von Cetrimid.

    • Andere Pseudomonas-Arten und Taxa bilden unpigmentierte oder verschiedenartig gefärbte Kolonien und unterschiedliche, z. T. in den Agar diffundierende Pigmente.

  • Differenzierung:

    • Pseudomonaden sind oxidasepositiv (Ausnahme: Stenotrophomonas maltophilia). Sie können Glukose nicht fermentativ abbauen (vergären). Deswegen werden sie auch als Glukose-NonfermenterGlukose-Nonfermenter bezeichnet.

    • Ps. aeruginosa wird von anderen Non-Fermentern durch Pyocyaninbildung, Cetrimidresistenz und Wachstum bei 42 °C abgegrenzt. Die sichere Differenzierung gelingt wie bei den anderen Pseudomonaden durch eine Art „bunte Reihe“, welche die oxidativen Stoffwechselleistungen prüft. Alternativ MALDI-TOF-MS.

    • Molekularbiol. Differenzierungsmethoden: Realtime-PCR, FISH, 16S-rRNA-Sequenzierung.

AntibiotikaempfindlichkeitHäufig hochresistent → Antibiogramm!
Mittel der Wahl: Komb. eines zellwandwirksamen Betalaktams (z. B. Pseudomonas-Cephalosporine Ceftazidim oder Cefsulodin, aber auch Azlocillin, Piperacillin, Aztreonam, Meropenem und Imipenem) mit einem Aminoglykosid (z. B. Amikacin, Tobramycin). Ciprofloxacin ist ebenfalls meist gut wirksam, bei schweren Erkr. in Dreierkombination (Betalaktam + Aminoglykosid + Ciprofloxacin). B. pseudomallei ist immer resistent gegen Aminoglykoside! Hier Initialtherapie mit Meropenem od. Ceftazidim, gefolgt von oraler Erhaltungstherapie mit Doxycyclin, Co-trimoxazol und Chloramphenicol in Komb.

Gramnegative nichtfermentierende Stäbchen

Gramnegative StäbchennichtfermentierendeAußer Pseudomonaden und Taxa (26.21) werden nichtfermentierende gramneg. Stäbchen selten isoliert.
Klinik
  • Eikenella corrodens: Eikenella corrodensnormale Rachenflora, selten Erreger von:

    • Parodontopathien, Gingivalabszessen

    • Inf. menschlicher Bisswunden

    • Bei hämatogener Streuung: Arthritis, Pneumonie, Pleuritis, intraabdominelle Abszesse, Endokarditis, Meningitis, Hirnabszesse

    • Häufig Mischinf. mit fakultativen und obligaten Anaerobiern

  • Acinetobacter spp.: Acinetobactergehört taxonomisch zur Familie der Moraxellaceae. Normales Habitat sind Boden, Wasser und Haut. Bei Immunsupprimierten nosokomiale Inf.: Pneumonien, Sepsis, Meningitis, Abszesse, Wundinf., HWI. Häufig Auslöser nosokomialer Infektionsketten. A. baumannii mit 90 % der klin. Isolate, zunehmende Resistenz (Tab. 26.4)

  • Rhizobium radiobacter: Rhizobium radiobacterErdbodenkeim, selten Endokarditis nach Implantation künstlicher Herzklappen, Peritonitis, Septikämie

  • Elisabethkingae:Elisabethkingae E. meningosepticum ist öfters Erreger einer nosokomialen Meningitis bei:

    • Neugeborenen

    • Erw. mit Leukämie, Niereninsuff. oder fortgeschrittenen Tumoren

Untersuchungsmaterial
Kultur und Antibiogramm: Gingivalflüssigkeit, Wundabstriche, Abszess-, Pleura-, Gelenkpunktate, Eiter, Blut, Liquor, Trachealsekret, BAL-Flüssigkeit, Urin
Mikrobiologische Diagnostik
  • Mikroskopie: gramneg. Stäbchen, z. T. kokkoid

  • Kultur: Wachstum innerhalb von 1–2 d auf angereichertem Blutagar in CO2-Atmosphäre

  • Differenzierung:

    • Fähigkeit zum Wachstum auf MacConkey-Agar

    • Biochem. Leistungsprüfungen: Oxidase, Fähigkeit zur Glukoseoxidation, Katalase, Beweglichkeit, 16S-rRNA-Sequenzierung

    • MALDI-TOF-MS

AntibiotikaempfindlichkeitSehr unterschiedlich → Antibiogramm!

Namentliche Meldepflicht bei Nachweis von Acinetobacter spp. mit Carbapenem-Nichtempfindlichkeit oder bei Nachweis einer Carbapenemase-Determinante; Meldepflicht bei Infektion oder Kolonisation

Gardnerella vaginalis

Gardnerella vaginalisGardnerella vaginalis besitzt einen Zellwandaufbau, der zwischen gramneg. und grampos. anzusiedeln ist und stellt die einzige Art des Genus dar. Das Bakterium ist fakultativ anaerob und besitzt einen fermentativen Stoffwechsel.
KlinikBakt. VaginoseVaginose mit stark nach Aminen riechendem Fluor. Nachweis häufig in Mischkultur mit Bacteroides- und Mobiluncus-Spezies. Selten bei postpartalem Fieber, Neugeborenensepsis und Endometritis (Blutkultur).
Untersuchungsmaterial
Direktpräparat, Kultur und Antibiogramm:
  • Vaginalsekret (Tupfer in Universaltransportmedium) plus 1 Objektträger für das Direktpräparat

  • Messung des pH-Werts im Vaginalsekret (typischerweise > 4,5)

  • KOH-Test: Zugabe von 10-proz. KOH zum Vaginalsekret verstärkt den Amingeruch

  • DNA-Sonden-Test, der gleichzeitig auch noch Trichomonas vaginalis und Candida spp. nachweist

Mikrobiologische Diagnostik
  • Mikroskopie: Nachweis von „Clue“-Zellen (Epithelzellen mit aufgelagerten gramneg. bis gramlabilen kurzen stäbchenförmigen Gardnerella-vaginalis-Bakterien im Grampräparat). Im Gegensatz zum normalen Vaginalsekret meist nur wenige oder gar keine grampos. größeren Laktobazillen

  • Kultur: Anzucht auf Humanblutagar (bessere Hämolyse) mit Zusatz von Selektivsupplement (Gentamicin, Nalidixinsäure, Amphotericin B) zur Unterdrückung der vaginalen Begleitflora bei erhöhter CO2-Spannung

  • Differenzierung:

    • Neg. Katalase- und Oxidasereaktion

    • Sensibilität ggü. Metronidazol und Trimethoprim (Antibiotikaplättchen auf dem Agar)

    • Biochem. Leistungsparameter (bunte Reihe)

    • MALDI-TOF-MS

AntibiotikaempfindlichkeitMittel der Wahl: Metronidazol; wirksam sowohl gegen Gardnerella vaginalis als auch gegen die an einer Vaginose beteiligten Anaerobier.

Obligat anaerobe Bakterien

Bacteroides-Gruppe

Die Familie der Bacteroidaceae umfasst 20 Gattungen, von denen 4 humanpathogene Bedeutung haben:
  • Bacteroides Bacteroides

  • Prevotella Prevotella

  • Porphyromonas Porphyromonas

  • Fusobacterium Fusobacterium

KlinikPhysiol., fakultativ pathogene Schleimhautflora. Beim Eindringen in prim. sterile Körperbereiche unspez., z. T. schwere eitrig septische Inf., insb. nach Verletzungen, OPs in prim. sterilen Körperarealen oder bei Abwehrschwäche:
  • Nekrotische Abszesse mit anaerober und aerober Mischflora, u. a. Zahnabszesse, Parodontitis, Hirn-, Lungenabszesse, Pleuraempyem, Aspirationspneumonie, Urogenital-, intraabdom. Abszesse

  • Peritonitis, Appendizitis, Weichteilinf. und Septikämie

Untersuchungsmaterial
Kultur und Antibiogramm: tiefe Punktionen, intraop. Abstriche, Eiter, Wundabstriche, Exsudate, Blut, Abszessmaterial. Anaerobes Transportmedium!
Mikrobiologische Diagnostik
  • Mikroskopie: sehr pleomorphe, schlanke oder kokkoide gramneg., nicht sporenbildende Stäbchen. Fusobacterium faden- oder spindelförmig mit angespitzten Enden.

  • Kultur: kulturelle Anzüchtung von Erregern der Bacteroides-Gruppe auf Schaedler-Agar oder Selektivmedium (Zusatz von Kanamycin und Vancomycin zur Unterdrückung von fakultativ anaerober Begleitflora) nur unter anaeroben Verhältnissen. Wegen der oft langen Generationszeiten 48 h bebrüten.

  • Differenzierung: Speziesidentifizierung aufwendig und nur selten erforderlich. Sie berücksichtigt biochem. Stoffwechselleistungen und die gaschromatografische Analyse der Fermentationsprodukte oder gelingt mittels MALDI-TOF-MS.

Antibiotikaempfindlichkeit
  • Prevotella, Porphyromonas und Fusobacterium: Penicilline und Cephalosporine, am besten in Komb. mit β-Laktamase-Inhibitor. Carbapeneme sind meist auch gut wirksam.

  • Bacteroides bilden häufig β-Laktamase unterschiedlicher Aktivität → Mittel der Wahl: Clindamycin, Meropenem, Imipenem, Rifampicin, Cefoxitin, Cefotetan, Metronidazol, Antibiogramm zur Bestimmung der MHK!

Anaerobe Sporenbildner (Clostridien)

SporenbildneranaerobeClostridienDie Gattung Clostridium (C.) umfasst zahlreiche Spezies, von denen 4 humanpathogen relevant sind: C. tetani, C. botulinum, C. perfringens, C. difficile.
KlinikTetanus
  • C. tetani (Tetanus): Bei anaeroben Verhältnissen (Wundnekrose) bildet C. tetani Tetanospasmin, das die inhibitorischen Synapsen der spinalen Motoneurone blockiert → Lähmung mit erhöhtem Muskeltonus und tonisch-klonischen Krämpfen (Trismus, Risus sardonicus, Opisthotonus, Tod infolge Asphyxie durch Atemlähmung). Das Bewusstsein des Pat. ist ungetrübt!

  • C. botulinum (BotulismusBotulismus): Sporen von C. botulinum keimen in kontaminierten Lebensmitteln (Konserven!) unter anaeroben Bedingungen aus und bilden ein hitzelabiles Neurotoxin. Das Botulinustoxin hemmt die Reizübertragung an den motorischen Endplatten → schlaffe Paralyse der quergestreiften Skelettmuskulatur (Doppeltsehen, Schlucklähmung, Dysphonie, Obstipation, Miktionsbeschwerden und extreme Schwäche). Unbehandelt versterben die Pat. innerhalb weniger Tage an Atemlähmung.

    • SäuglingsbotulismusSäuglingsbotulismus: Botulinustoxin wird im Darm von intestinal infizierten Säuglingen gebildet. Die nachfolgende Intoxikation ist meist mild und verläuft selten letal.

    • WundbotulismusWundbotulismus: äußerst selten, tetanusähnliche Pathogenese. Folge einer Wundinf. mit C. botulinum. Das klin. Bild entspricht dem Botulismus.

Botulinustoxin ist das stärkste bekannte bakt. Gift: tödliche perorale Dosis 50–100 ng. Das Toxin wird durch Kochen zerstört (Inaktivierung binnen 15 Min. bei 100 °C). Beim Umgang mit verdächtigen Proben besondere Vorsicht (cave: Aerosolbildung → Sicherheitswerkbank)!

  • C. perfringens (Gasbrand): Gasbrand/-ödemUnter den anaeroben Verhältnissen einer tiefen Wunde bildet C. perfringens Exotoxine mit nekrotisierender, hämolytischer und/oder letaler Aktivität → plötzlich verstärkter Wundschmerz, auffallendes Ödem mit livider Verfärbung und trübbraune bis hämorrhagische stinkende Absonderung. Außerdem charakteristische Gasentwicklung → „Crepitatio“. Zwei in ihrer Schwere differierende Wundinf.:

    • Anaerobe Zellulitis (häufig): Zellulitis, anaerobeInf. bleibt auf nekrotisches Gewebe innerhalb der Faszienloge beschränkt. Gesunde Muskulatur ist nicht beteiligt.

    • Gasbrand/Gasödem (sehr selten): aggressive Inf. der Muskulatur mit Myonekrose und Toxinämie. Hohe Ausbreitungstendenz in ursprünglich gesundes Gewebe. Zerfallende Muskelmassen → schokoladenartiger, übel riechender Brei. Pat. hat starke Schmerzen, Fieber und erhöhten Puls. Tod durch toxisches Herz-Kreislauf-Versagen. IKZ: Stunden bis Tage.

    • Das Krankheitsbild kann auch durch andere verwandte Erreger hervorgerufen werden, z. B. C. septicum, C. novyi, C. histolyticum. Lebensmittelvergiftung: Einige Stämme setzen im Darm Exotoxine frei. Klinik ähnlich einer Staphylokokken-Lebensmittelvergiftung, jedoch meist weniger akut.

  • C. difficile (pseudomembranöse Enterokolitis, CDADCDAD (Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö)): C. difficile Enterokolitispseudomembranöseist in der Fäkalflora von 2–8 % gesunder Personen nachweisbar. Im Krankenhaus steigt dieser Anteil auf 10–25 %. Häufige Ausbrüche können nur durch konsequente Hygienemaßnahmen vermieden werden → Krankenhaushygieniker einschalten! C. difficile ist resistent gegen viele Antibiotika. Unter Antibiotikatherapie (v. a. Clindamycin, Aminopenicilline, Makrolide, Chinolone und Cephalosporine) kann es sich relativ stark vermehren und durch Bildung zweier hitzelabiler Exotoxine (Toxin A und Toxin B) die antibiotikaassoziierte pseudomembranöse Kolitis verursachen → Fieber, Diarrhö und krampfartige Bauchschmerzen. Die Kolonschleimhaut ist ödematös geschwollen und mit gelblichweißen Belägen (Leukozyten und Fibrin) überzogen (= Pseudomembranen).

  • Namentlich bei Krankheitsverdacht, Erkr. oder Tod an Botulismus, bei Nachweis von C. botulinum oder Toxinnachweis, bei epidemisch auftretender mikrobiell bedingter Lebensmittelvergiftung. Meldepflicht für schwer verlaufende CDAD, gehäuftes Auftreten akuter infektiöser Gastroenteritis und gehäufte nosokomiale Inf.

  • Namentlich bei Erkr. sowie Tod an einer C.-difficile-Inf. mit klin. schwerem Verlauf.

Allgemeine mikrobiologische Diagnostik
  • Mikroskopie: Gramfärbung: plumpe grampos. Stäbchen mit Sporen, die je nach Spezies zentral, subterminal oder terminal liegen. Außer C. perfringens sind alle Clostridien begeißelt und somit beweglich. Als Direktpräparat ist die Mikroskopie bes. bei V. a. Gasbrand unentbehrlich.

  • Kultur: Clostridien sind strikte Anaerobier. Sie wachsen bei 37 °C unter Sauerstoffausschluss auf angereichertem Blutagar (z. B. Schaedler-Agar). Nach 24–48 h imponieren konvex gewölbte glasige Kolonien, z. T. mit Schwärmsaum und Hämolyse. Der Agar kann für den Einsatz als Selektivmedium bei kontaminierten Proben mit Antibiotika versetzt werden.

  • Differenzierung: Die isolierten Clostridien werden nach morphol. (Gestalt und Länge der Stäbchen, Lokalisation der Sporen) und biochem. Kriterien („bunte Reihe“) oder mittels MALDI-TOF-MS differenziert. Molekularbiol. Differenzierung durch PCR und Sequenzierung → Nachweis von Toxingenen.

Untersuchungsmaterial und spezielle mikrobiologische Diagnostik
  • Tetanus: Diagnose prim. durch klin. Bild und Impfanamnese. Toxinnachweis: 2–5 ml Serum, Wundbiopsie Tetanus

    • Methode der Wahl ist der Toxinnachweis aus Wundexzisat oder Patientenserum im Tierversuch → inokulierte Mäuse ohne Antitoxinschutz versterben in „Robbenstellung“, durch Antitoxin geschützte Mäuse überleben = Spezifitätsnachweis.

    • Der kulturelle Erregernachweis aus Wundmaterial gelingt nur selten.

  • Botulismus (Toxinnachweis): 2 ml Serum, Erbrochenes, Mageninhalt, Speisereste.

    • Maus ohne Antitoxinschutz verstirbt mit „Wespentaille“, durch Antitoxin geschützte Maus überlebt (= Spezifitätsnachweis).Botulismus

    • ELISA zum Nachweis von Botulinustoxin ist weniger sensitiv. PCR zum Nachweis von Toxingenen korreliert nicht mit Toxinmenge im Untersuchungsmaterial.

    • !

      Säuglingsbotulismus: Stuhl für Kultur.

    • !

      Wundbotulismus: Wundsekret für Kultur.

  • Gasbrand (Kultur und Mikroskopie): Wundabstrich, Wundsekret und nekrotisches Muskelgewebe, Stuhl. Gasbrand/-ödem

    • Sofortiges Gram-Direktpräparat aus dem Wundgebiet: große Stäbchen mit abgerundeten Enden, z. T. von Kapsel umgeben. Nur wenige subterminal gelegene Sporen ohne Auftreibung des Stäbchenleibs → dringender Verdacht, sofortige telefonische Mitteilung an den behandelnden Arzt erforderlich!

    • Anzucht und Differenzierung.

    • Toxinbestimmung nur in Speziallaboratorien.

  • Lebensmittelvergiftung durch C. perfringens:

    • Quantitative Anzucht von C. perfringens aus Lebensmittel- oder Stuhlproben nach Sporenselektion durch Alkohol → Sporenzahlen ≥ 105/ml in Lebensmitteln oder ≥ 106/ml aus Stuhlproben sind signifikant.

    • Nachweis des Enterotoxins in Erbrochenem, Mageninhalt, Speiseresten, Stuhl durch ELISA.

  • Pseudomembranöse EnterokolitisEnterokolitispseudomembranöse: Diagnose durch koloskopischen Nachweis einer pseudomembranösen Kolitis. Der kulturelle Nachweis von C. difficile und der Toxinnachweis bestätigen die Diagnose, sind jedoch für sich allein genommen nicht pathognomonisch. Seit Sept. 2007 auch in Deutschland Nachweis des hochvirulenten C.-difficile-Stamms Ribotyp O27 (Toxinotyp 3, PFGE NAP 1) → schwer verlaufende CDAD, ↑ Rezidivraten, ↓ Ansprechen auf Antibiotika. Stuhl:

    • Schnelltests:

      • Nachweis von C.-difficile-Antigen im Stuhl mittels Latexagglutination (keine Differenzierung zwischen toxischen und atoxischen Stämmen).

      • Kassetten-Schnelltest mit Nachweis des Glutamatdehydrogenase-AG (GDH) und der Toxine A und B (zuverlässiger, Ergebnis binnen 30 Min.).

    • Kultureller Nachweis von C. difficile: Kultur auf Selektivagar (Cycloserin-Cefoxitin-Fruktose-Agar).

    • In Stuhl oder Kulturüberstand: Nachweis von Toxin A und/oder B mittels ELISA oder Latexagglutinationstest. Nachweis der Toxingene in der PCR (Speziallabor). Nur die parallele Durchführung von Kultur und Toxinnachweis führt zu einer guten Sensitivität des Nachweises von C. difficile.

Antibiotikaempfindlichkeit und Antitoxintherapie
  • C. tetani: Tetanussympt. Behandlung → Applikation von Muskelrelaxanzien und künstliche Langzeitbeatmung. Gleichzeitig Tetanus-Antitoxin verabreichen. Dieses kann das Toxin jedoch nur dann neutralisieren, wenn es noch nicht an Nervengewebe gebunden ist. Es kann also nur diejenige Toxinmenge vom Antitoxin gebunden werden, die noch gebildet wird. Um eine weitere Erregervermehrung zu verhindern, ist eine chirurgische und antibiotische Sanierung der Wunde (Penicillin G, Metronidazol + Mezlocillin) nötig.

  • C. botulinum: Botulismusrasche Verabreichung von polyvalentem Botulismus-Antitoxin. Magenspülung, ggf. Hämodialyse und künstliche Beatmung zur Vermeidung einer Asphyxie. Außer bei Wundbotulismus (Penicillin G, Metronidazol und Mezlocillin) sind Antibiotika nicht indiziert.

  • C. perfringens: Gasbrand/-ödemgründliche Wundtoilette (evtl. Amputation), hoch dosiert Penicillin G, hyperbare Sauerstofftherapie.

  • C. difficile: bereits bei Verdacht verursachendes Antibiotikum absetzen. Bei leichten Fällen Metronidazol, bei schweren Verläufen Vancomycin oral (cave: Selektionierung von VRE!) oder Fidaxomicin (bei Rezidiven). In Regionen mit hyperendemischem Auftreten von C. difficile Ribotyp O27 zurückhaltende Verwendung von Cephalosporinen und Chinolonen, um den Keim nicht pos. zu selektionieren! Stuhltransplantationen scheinen eine hocheffiziente Therapiealternative zu sein.

ImmunisierungsmöglichkeitAktive ImmunisierungTetanusTetanusimpfung mit Toxoid alle 10 J. Bei Verletzungen je nach Impfstatus:
  • Letzte Impfung ≤ 5 J.: Impfschutz ausreichend

  • Letzte Impfung ≥ 5 J., ≤ 10 J.: aktive Immunisierung

  • Letzte Impfung ≥ 10 J., Impfstatus unklar: aktive und passive Immunisierung (Simultanimpfung)

Spirochäten

Leptospiren

SpirochätenLeptospirenLeptospirosen sind Anthropozoonosen. Haustiere, Ratten und Mäuse scheiden die Erreger mit dem Urin aus. Risikogruppen sind Landwirte, Metzger, Kanalisationsarbeiter. Die wichtigsten in unseren Breiten humanpathogenen Genospezies und Serogruppen der Spezies Leptospira (L.) interrogans sensu lato: Tab. 26.5.
KlinikIKZ 7–14 d. Zwei Krankheitsphasen:
  • Präikterische oder septikämische Phase: 5 d Dauer: Schüttelfrost, Fieber, Pulsakzeleration, Gelenk- und Muskelschmerzen (v. a. in den Waden), trockener Husten, Konjunktivitis, Hepatosplenomegalie und fleckiges Erythem. Es folgt ein kurzes fieberfreies Intervall.

  • Ikterische Phase mit Organmanifestationen: hepatogener Ikterus, Nephritis, Meningitis, erneuter Fieberanstieg um den 15. Krankheitstag.

Die schwerste Form ist der M. WeilWeil-Krankheit (Letalität bis zu 10 %).
Untersuchungsmaterial
  • Kultur und Antibiogramm:

    • 1. Krankheitswo.: Blut und Liquor

    • 2. Krankheitswo.: Urin und Punktionsmaterial

  • Serologie: 1–2 ml Serum für AK-Nachweis. AK-Produktion beginnt 6–10 d nach Krankheitsbeginn, max. AK-Spiegel nach 3–5 Wo.

Mikrobiologische Diagnostik
  • Mikroskopie: dünnfädige, spiralförmige und sehr bewegliche Bakterien. Wegen schlechter Anfärbbarkeit Dunkelfeldmikroskopie („Kleiderbügel“) oder dir. Immunfluoreszenz. Direktnachweis im Blut oft schwierig und wenig aussichtsreich. Am sensitivsten ist zentrifugierter Urin.

  • Kultur (keine Routinediagnostik!): Anreicherung in:

    • Korthof-Bouillon oder Fletcher-Medium. Bei stark verunreinigten Proben Zusatz von Antibiotika zum Medium oder Anreicherung

    • Tierversuch (Meerschweinchen, Goldhamster)

  • Differenzierung: nur durch Referenzlaboratorien mittels Absorptionstests. PCR zum Nachweis von Leptospira-DNA in Blut, Liquor und Urin, am besten in den ersten 10–14 d.

  • Serol. AK-Nachweis: mittels Mikroagglutination, ELISA oder Objektträger-Agglutination. Aufgrund der geringen Sensitivität des Direktnachweises Methode der Wahl bei der Diagnostik von Leptospirosen.

Namentlich bei Nachweis von humanpathogenen Leptospiren.

AntibiotikaempfindlichkeitMittel der Wahl: Penicillin G, Ampicillin und Tetrazykline.

Treponemen

TreponemenVier humanpathogene Spezies bzw. Subspezies der Gattung der Treponema (T.), die sich durch Übertragungsweg und Klinik unterscheiden.
Klinik
  • Sexueller Übertragungsweg: T. pallidum spp. pallidumSyphilis (SyphilisLuesLues). Seit Ende der 1990er-Jahre Zunahme der Syphilisfälle, insb. bei homosexuellen Männern. Nicht selten als Koinf. mit HIV. Die weltweit vorkommende Erkr. hat 3 charakteristische Stadien:

    • Primärstadium: Primäraffekt mit regionalen Lk-Schwellungen, Ulkus an Präputium oder Klitoris und Labien; seltener sind extragenitale Primäraffekte. Nach 8 Wo. ab Beginn der Inf. →

    • Sekundärstadium: hämatogene Aussaat, d. h. Generalisierung der Inf., zunächst erkennbar am Syphilis-Exanthem; Auftreten der klin. Symptome an Haut und Schleimhäuten →

    • Tertiärstadium: Zerstörung von Geweben in den verschiedensten Organen (ZNS, Lunge, Augen, Gefäße usw.). Häufiger Befall des ZNS (Neurolues, progressive Paralyse, Tabes dorsalis)

  • Lues connata: Luesconnatabei diaplazentarer Übertragung von der Mutter auf das Kind (angeborene Lues). Frühsymptome sind syphilitischer Schnupfen (Koryza), Ikterus, Hepatosplenomegalie und ein Pemphigoid der Haut. Spätsymptome manifestieren sich als Fehlbildungen: Säbelscheidentibia, Sattelnase und Trias von Innenohrschwerhörigkeit, Tonnenzähnen und Keratitis parenchymatosa, die zur Erblindung führen kann

  • Nichtsexueller Übertragungsweg: durch Schmierinf., Speichel

    • T. pallidum spp. pertenueFrambösieFrambösie: papillomatöse Hauterkr., die hauptsächlich Kinder in den Tropen befällt; kann durch die Bildung von Hyperkeratosen und Gummata zu Gelenkversteifungen führen

    • T. pallidum spp. endemicumBejelBejel: syphilisähnliche Erkr. der Schleimhäute, die Kinder in Afrika und im Vorderen Orient befällt. Gummenbildung → Schleimhautstrikturen und Verstümmelungen (Dysphagie, respiratorische Obstruktion)

    • T. carateumPinta: Hauterkr. in PintaSüdamerika, die depigmentierte Hautareale (Leukoderma) hinterlässt

Untersuchungsmaterial
  • Direktnachweis: Reizserum von Primäraffekten oder nässenden Papeln

  • Serologie: 1–2 ml Serum für AK-Nachweis

Mikrobiologische DiagnostikKeine Möglichkeit einer morphol. oder antigenet. Unterscheidung der 4 Spezies bzw. Subspezies.
  • Mikroskopie: Dunkelfeldmikroskopie oder dir. Immunfluoreszenz.

  • Kultur: Treponemen sind in vitro nicht anzüchtbar.

  • Differenzierung: nur molekularbiol. möglich (ausschließlich wissenschaftliche Fragestellungen!). Entscheidend für die DD sind das klin. Bild und der geografische Ort des Auftretens.

  • Serol. AK-Nachweis:

    • Als Suchtest Treponema-pallidum-Hämagglutinationstest (TPHA-TestTPHA-/TPPA-Test): Die AK gegen T. pallidum i. S. eines erkrankten Pat. agglutinieren mit AG-Fragmenten des Erregers beschichtete Schaferythrozyten (indir. Hämagglutination). Der Test bleibt auch nach Ausheilung lange pos. („Serumnarbe“). Äquivalent zum TPHA-Test: TPPA-Test (Agglutination beschichteter Gelatinepartikel) oder ELISA.

    • Zur Therapiekontrolle VDRL-Cardiolipin-Flockungstest: Nachweis antilipoidaler AK (IgM), die eine Reaktion auf den entzündlichen Zellzerfall bei einer akuten Syphilis darstellen. Wird bei erfolgreicher Therapie neg. Alternativ: IgM-ELISA.

    • Bei zweifelhaftem oder pos. TPHA-Test → FTA-Abs-Test: AK-Nachweis durch indir. Immunfluoreszenz. Parallel dazu IgM-Fraktionierung zur Differenzierung zwischen ausgeheilter, chron. oder akuter (IgM-pos.) Syphilis. Alternativ Immunoblot oder IgM-ELISA.

  • Diagnostik bei Neurosyphilis Neurosyphilis : ITPA-Index, Neurosyphilis

    • ITPA-Index: Ein ITPA-Index > 2 weist auf spez. AK-Synthese im ZNS hin.

    • Formel:

Nichtnamentliche Meldung des Nachweises von T. pallidum.

AntibiotikaempfindlichkeitMittel der Wahl: Penicillin, bei Penicillinallergie Ceftriaxon. Bei gleichzeitiger Cephalosporin-Allergie Doxycyclin oder Minocyclin. ¼-jährl. Kontrolluntersuchungen mittels VDRL- und TPHA-Titer, während einer Schwangerschaft monatl.

Borrelien

BorrelienDie 3 humanpathogen bedeutsamsten Spezies sind:
  • Borrelia (B.) burgdorferi → Lyme-Lyme-BorrelioseBorreliose. B. burgdorferi sensu latu umfasst 4 humanpathogene Spezies:

    • B. burgdorferi sensu stricto (USA, Europa)

    • B. afzelii (Europa)

    • B. garinii (Europa)

    • B. spielmanii (Europa)

  • B. recurrentis → RückfallfieberRückfallfieber

  • B. duttonii → Rückfallfieber

Klinik
  • B. burgdorferi: Vektoren sind Zecken und Holzböcke. 3–6 % der Zeckenbisse führen zu Inf., 0,3–1,4 % zur manifesten Erkr. Meist 3 Stadien:

    • Stadium 1 (Frühstadium): Tage bis wenige Wo. nach dem Zeckenbiss → Erythema migrans um die Einstichstelle (cave: nur bei 40–60 % der Pat.), evtl. uncharakteristische Allgemeinbeschwerden mit Fieber, Kopfschmerzen, Myalgie, Lk-Schwellungen

    • Stadium 2: Wo. bis Mon. nach der Inf. → lymphozytäre Meningoradikulitis = Bannwarth-Sy.Bannwarth-Krankheit/-Syndrom (bei Kindern auch Meningitis), Fazialisparesen, seltener Lymphozytom (Lymphadenosis cutis benigna) oder Myokarditis (Reizleitungsstörungen!)

    • Stadium 3: Mon. bis J. nach der Inf. → Acrodermatitis chronica atrophicans, chron. rezid. Arthritiden („Lyme-ArthritisLyme-Arthritis“, die 10–15 J. andauern kann), chron. Enzephalomyelitis mit Para- und Tetraparesen (selten)

  • B. recurrentis und B. duttonii: Vektoren sind Läuse, für B. duttonii auch Zecken. Wiederkehrende Fieberattacken aufgrund ständigen Antigenwandels der Erreger, die so der Immunabwehr entgehen und durch ihr Zellwandendotoxin pyrogen wirken. Tod häufig durch Myokarditis

Untersuchungsmaterial
PCR, Direktpräparat und Kultur:
  • B. burgdorferi:

    • Stadium 1: Blut und Hautbiopsien

    • Stadium 2: Liquor, Blut, Hautbiopsien

    • Stadium 3: Liquor, Blut, Hautbiopsien, Gelenkpunktate bzw. Synovialbiopsat (höhere Ausbeute)

    • Serologie: 1–2 ml Serum für AK-Nachweis

  • B. recurrentis und B. duttonii: Blut, Liquor für Direktpräparat und Kultur. Serologie nicht möglich

Mikrobiologische DiagnostikLyme-BorrelioseDiagnostik
  • Mikroskopie (nur für Rückfallfieber-Diagnostik geeignet):

    • Vitalpräparat im Dunkelfeld- oder Phasenkontrastmikroskop: große, sehr bewegliche schraubenförmige Bakterien.

    • Giemsa-Färbung: bes. zum Nachweis von Rückfallfieber-Borrelien im Blut erkrankter Pat. geeignet.

  • Erregernachweis (nur in Speziallaboratorien):

    • PCR (Hautbiopsie, Liquor, Gelenk-, besser Synovialbiopsate).

    • Kultur: in modifiziertem Kelley-Medium im Speziallabor, Kulturzeit 1–5 Wo., von den Rückfallfieber-Borrelien sind nicht alle Spezies kulturell anzüchtbar. Diese können nach Anreicherung im Versuchstier (Meerschweinchen, Ratte, Hamster oder Maus) nachgewiesen werden.

  • Nachweisempfindlichkeit:

    • Haut (E. migrans, Akrodermatitis): 50–70 % (Kultur + PCR).

    • Liquor (NeuroborrelioseNeuroborreliose II): 10–30 % (Kultur + PCR).

    • Gelenkpunktat, besser Synovialbiopsie (Lyme-ArthritisLyme-Arthritis): 50–70 % PCR (Kultur extrem selten pos.).

  • Differenzierung (Speziallabor):

    • Speziesidentifikation: OspA-PCR, 16S-rDNA-PCR od. 5S-23S-rDNA-PCR, jeweils anschließende Sequenzierung oder RFLP, Pulsfeld-Elektrophorese nach MLU 1-Verdau.

    • Subtypisierung: OspA-Serotypisierung, OspA-PCR.

  • Serol. AK-Nachweis: Entscheidend für die Diagnose einer Lyme-Borreliose ist der AK-Nachweis mittels indir. Immunfluoreszenz oder ELISA:

    • IgM-Titer: bei Frühinf. ↑ und/oder steigend (ab 2.–4. Wo. nach E. migrans). IgM-Anstieg kann fehlen (Frühinf., Reinf.), andererseits kann IgM jahrelang persistieren, ohne dass dies mit der Krankheitsaktivität korreliert.

    • IgG-Titer: wird erst spät pos. (max. Titer erst nach Mon.!).

    • Nachweis intrathekal gebildeter AK bei neurol. Manifestation im ELISA mittels Liquor-Serum-Index (15.5.5).

    • !

      Kreuzreaktionen zu Treponemen-AG, aber TPHA- und VRDL-Test bleiben negativ.

      Bestätigungstest: Immunoblot, vorzugsweise mit rekombinanten AG

    • IgM: mind. 2 Banden von p41, p39, OspC, Osp17, VLsE oder OspC allein in starker Ausprägung.

    • IgG: mind. 2 Banden von p83/100, p58, p39, p41, OspC, Osp17; VLsE.

Frühe Immunantwort (IgM) gegen p41 und OspC, VLsE (IgM u. IgG). Im Verlauf IgG-AK gegen p58, p39, Osp17 und v. a. VLsE. Im späten Stadium AK gegen VLsE, p58, Osp17 und p83/100.
  • CXCL13 im Liquor: Bei einer NeuroborrelioseNeuroborrelioseCXCL13-Nachweis wird das Chemokin CXCL13CXCL13-Nachweis, Neuroborreliose von Monozyten und dendritischen Zellen nach Kontakt mit Borrelien sezerniert. Es wirkt chemotaktisch auf B-Zellen, die in der Folge intrathekal borrelienspez. AK bilden. Daher ist bei einer frühen Neuroborreliose der Nachweis einer erhöhten CXCL13-Konz. im Liquor häufig schon vor dem Nachweis eines borrelienspez. Liquor-Serum-AK-Index möglich. Unter einer erfolgreichen Antibiotikatherapie fällt die CXCL13-Konz. im Liquor schneller ab als der Liquor-Serum-Index.

    Nachweis von CXCL13 im Liquor daher geeignet zur:

    • Diagnose einer akuten Neuroborreliose bei entsprechenden Symptomen (selbst bei noch neg. Liquor-Serum-Index)

    • Differenzierung einer akuten von einer bereits überstandenen Neuroborreliose

    • Therapieüberwachung

  • !

    Erhöhte CLCX13-Konz. im Liquor sind auch bei anderen entzündlichen und infektiösen ZNS-Erkr. zu beobachten: Neurolues, Kryptokokkenmeningitis, HIV-Inf., ZNS-Lymphome, MS, virale Meningitis.

Eine neg. Serologie schließt – bes. in Frühstadien – eine Borreliose nicht aus (Tab. 26.6)!

Einige wichtige Antigene wie OspA, OspC oder VLsE sind z. T. genotypspez. → falsch neg. Befunde, wenn AG-Spektrum des Infektionsstamms nicht im Testsystem enthalten ist; mögliche differente Ergebnisse in verschiedenen Labors durch Verwendung unterschiedl. Testsysteme.

Nicht für die mikrobiol. Diagnostik empfohlene Borreliose-Tests (wissenschaftl. Validierung ungenügend):
  • Abfall von CD57+/CD3+-NK-Zellen bei chron. Lyme-Borreliose

  • Lymphozyten-Transformationstest nach Stimulation mit Borrelien-AG

  • EUSPOT (Nachweis zytokinsezernierender Lymphozyten)

Namentlich bei Nachweis von B. recurrentis.

Antibiotikaempfindlichkeit
Mittel der Wahl:
  • Lyme-BorrelioseLyme-Borreliose:

    • Im Frühstadium Penicillin, Amoxicillin, Cefuroxim, Doxycyclin oder Makrolidantibiotika

    • In schweren Fällen (NeuroborrelioseNeuroborreliose) Ceftriaxon, Cefotaxim, Penicillin i. v. (cave: Jarisch-Herxheimer-ReaktionJarisch-Herxheimer-Reaktion)

    • !

      Bei Zeckenbiss keine Prophylaxe!

  • RückfallfieberRückfallfieber: Tetrazykline, Penicilline, Cephalosporine

Mykoplasmen

MykoplasmenMykoplasmen und UreaplasmenUreaplasmen sind zellwandlose Bakterien, die sich außerhalb von Zellen vermehren können. Drei Arten sind humanpathogen oder potenziell humanpathogen.
Klinik
  • Mycoplasma (M.) pneumoniae: obligat pathogen → Tracheobronchitiden und Pneumonien (14 % aller Pneumonien)

  • M. hominis: fakultativ pathogen

    • Frauen: Vaginitis, Adnexitis, z. T. Abszesse und Septikämien

    • Männer: Prostatitis

  • Ureaplasma urealyticum: fakultativ pathogen

    • Männer: Prostatitis und Urethritis

    • Frauen: Vaginitis, Adnexitis

    • Neugeborene: Pneumonien

Untersuchungsmaterial
  • Direktnachweis und Kultur: Sputum, Trachealsekret, Nasopharyngeal-, Rachenabstrich, Pleurapunktat; Urin, Urethral-, Zervikal-, Vaginalabstriche. Cave: Transport in flüssigem oder halbstarrem Transportmedium. Mykoplasmen-Bouillon oder Chlamydia-Transportmedium ohne Antibiotikazusatz verhindert schnelles Absterben.

  • Serologie: bei V. a. M. pneumoniae 1–2 ml Serum für AK-Nachweis.

Mikrobiologische Diagnostik
  • Mikroskopie: Da Mykoplasmen keine Zellwand besitzen, können sie mit den üblichen Färbemethoden nicht dargestellt werden. Der Direktnachweis im Material gelingt mittels PCR, Gensonde oder AG-ELISA und ersetzt zunehmend die Kultur.

  • Kultur: nach Flüssigkeitsanreicherung und Indikatorumschlag anaerobe Anzucht auf eiweiß- und cholesterinhaltigen Nährböden. Nach längerer Bebrütung bei Lupenvergrößerung sehr kleine, häufig spiegeleiförmige, in den Nährboden hineinwachsende Kolonien mit dichtem Zentrum und heller, flacher Peripherie. Eine Keimzahl von > 103/ml bzw. eine um 1-log-Stufe höhere Keimzahl im Prostatasekret ggü. Urinprobe deutet auf eine Inf. durch Urogenitalmykoplasmen hin (Prostatitis, Urethritis).

  • Differenzierung: mittels morphol., biochem. und serol. Kriterien. MALDI-TOF-MS.

  • Serol. AK-Nachweis gegen M. pneumoniae: durch indir. Hämagglutination, KBR, ELISA und Immunoblot.

AntibiotikaempfindlichkeitMittel der Wahl: Tetrazykline, Makrolidantibiotika (M. pneumoniae) bzw. Tetrazykline, Fluorchinolone (Urogenitalmykoplasmen).

Merke

Resistenzen gegen auf die Zellwand wirkende Chemotherapeutika (Penicillin, Cephalosporine).

Obligate Zellparasiten

Rickettsien, Coxiellen, Bartonellen und Ehrlichien

Übersicht Tab. 26.7Zellparasiten, humanpathogene Erreger.
Klinik
  • RickettsienRickettsien: weltweites Vorkommen mit typischer regionaler Verteilung der einzelnen Rickettsienarten. Nach Insektenbissen (Läuse, Flöhe, Milben, Zecken) Fleckfieber und fleckfieberähnliche Erkr.: hoch fieberhafte Krankheitsbilder. Durch die intrazelluläre Vermehrung der Keime in den Gefäßendothelien generalisierte Vaskulitis → zerebrale Blutungen, Thrombosen, Koma und schließlich Tod durch Atem- und Kreislaufversagen. Letalität abhängig vom Lebensalter 5–50 %

  • Coxiella burnetii: gehäuft in Mitteleuropa. Wird von Paarhufern inhalativ auf den Menschen übertragen → systemische fieberhafte Inf. mit oder ohne Pneumonie. Endokarditis mit Schädigung der Aortenklappe Coxiellen

  • Bartonellen: B. quintana, B. henselae, B. elizabethae, B. vinsonii und Afipia felis kommen in Europa, Afrika und Nordamerika vor, B. bacilliformis in den Hochlagen der Anden Bartonellen

    • Wolhyni-FieberWolhyni-Fieber: durch die Kleiderlaus von Mensch zu Mensch übertragene fieberhafte Erkr. Heute selten (Ausbrüche unter schwer alkoholkranken und wohnsitzlosen Menschen – nicht selten auch Endokarditis)

    • KatzenkratzkrankheitKatzenkratzkrankheit: etwa 1 Wo. nach Biss- oder Kratzverletzungen durch Katzen. Meist bei Kindern und jungen Erw. Entwicklung einer erythematösen Inokulationspapel, gefolgt von Schwellung und schmerzhafter Einschmelzung der regionalen Lk. Sonderform: konjunktivoglanduläres Sy. mit konjunktivalen Granulomen, Konjunktivitis und präaurikulärer Lymphadenitis. Systemische Komplikationen (nicht selten bei Aids-Pat.): Enzephalopathie, Lähmungen, Neuroretinitis, Radikulitis, Polyneuritis, systemische Ausbreitung der Hautpapeln, Osteomyelitis, Pneumonie, Hämolyse, Thrombopenie

    • Bazilläre AngiomatoseAngiomatose, bazilläre: nach Katzenkontakt. Meist bei immunsupprimierten Pat. und HIV-Infizierten (DD: Kaposi-Sarkom!). Dunkelrote noduläre Läsionen durch Gefäßproliferation und Infiltration von Entzündungszellen

    • Peliosis hepatisPeliosis hepatis: nach Katzenkontakt. Vorrangig bei Immunkompromittierten. Entwicklung blutgefüllter zystischer Räume in Leber und Milz

    • Oroya-FieberOroya-Fieber: nach Mückenstichen (Sandfliegen) schwere fieberhafte Erkr. mit Hämolyse (Coombs-Test-neg., 25.3.3), Kreislaufkollaps und Enzephalitis. Komplikation durch Superinf. mit Salmonellen, Amöben, Malariaplasmodien oder Mykobakterien

    • Warzen, peruanischePeruanische WarzenPeruanische Warzen: überlebende Pat. oder Pat. mit Zweitinf. entwickeln kutane oder parenchymale vaskuloproliferative Knötchen (peruanische Warzen)

  • Ehrlichien, Anaplasmen und Neorickettsien: NeorickettsienAnaplasmenEhrlichien

    • Neorickettsia sennetsu: Erreger des Sennetsu-Fiebers (Fieber, Sennetsu-FieberSchwellung der Hals- und Nacken-Lk, Leukopenie). Übertragungsweg unbekannt (Zecken oder Fischparasiten)

    • Humane monozytäre und granulozytäre Ehrlichiosen, Anaplasmose: durch Zecken übertragene Erkr. IKZ 1–3 Wo. Grippeähnliches Krankheitsbild mit Fieber, Schüttelfrost und Kopfschmerzen, oft auch Übelkeit, Myalgien und Erbrechen. Etwa 30 % der Pat. haben einen an Fleckfieber erinnernden kurzzeitigen Hautausschlag. Häufig Sekundärinf. (Pneumonie, Candidiasis). Komplikationen: septischer Schock, ARDS, Nierenfunktionsstörungen, Blutungsneigung, ZNS-Beteiligung. Nach etwa 1 Wo. Restitutio ad integrum. Bei alten und immunsupprimierten Pat. Letalität 2–4 %

Untersuchungsmaterial
  • Kultur: Erreger sind auf keinem Nährmedium anzüchtbar (Zellkultur nur in Referenzlaboratorien). Ausnahme: Bartonella wächst in Blutkulturen und auf Blutagar.

  • !

    Verdachtsdiagnose auf dem Begleitschein, um Anzucht von Bartonellen zu gewährleisten. Material: Blut, Gewebebiopsien.

  • Serologie: 1–2 ml Serum für AK-Nachweis.

Mikrobiologische DiagnostikRickettsienNeorickettsienEhrlichienBartonellenAnaplasmenCoxiellen
  • Direktnachweis:

    • Rickettsien, Coxiella burnetii und Bartonellen: PCR mit anschließender Sequenzierung aus Blut oder Gewebebiopsien

    • Ehrlichien, Anaplasmen und Neorickettsien:

      • Befall der Leukozyten (morulaähnliche Strukturen) im Giemsa-gefärbten Blutausstrich nachweisbar (nur in 20 % d. F. pos.)

      • Nachweis mittels dir. IFT

      • PCR aus peripherem Blut, Sequenzierung des Amplifikats

  • Kultur: Nur Bartonellen lassen sich in Blutkulturen (bis zu 8 Wo. Bebrütungszeit) und auf Blutagar (Columbia-Blutagar, Brucella-Agar, Kaninchenblutagar, 2–4 Wo. Bebrütungszeit) anziehen. Cave bei automatisierten Blutkultursystemen (26.3.3): langsames Wachstum, oft kein CO2-Signal → wöchentliche Kontrolle der Kulturflaschen mittels Acridinorange- oder Gramfärbung und Agarsubkulturen!

  • Differenzierung: Bartonellenisolate können anhand biochem. Leistungsparameter von A. felis unterschieden und mittels PCR, MALDI-TOF-MS, zellulärem Fettsäureprofil oder dir. IFT differenziert werden.

  • Serol. AK-Nachweis:

    • Rickettsien:

      • ELISA, Immunoblot

      • Indir. IFT an mit Rickettsien beschichteten Objektträgern

      • Agglutinationsreaktion mit Proteus-Stämmen, die kreuzreaktive Antigene tragen = Weil-Felix-ReaktionWeil-Felix-Reaktion

    • Coxiellen: bei neg. Blutkulturen und Endokarditisverdacht zum Ausschluss einer Coxiella-burnetii-Inf. KBR, ELISA, indir. IFT.

      • Akute Inf.: ↑ IgM-Titer gegen Coxiella-LPS Phase II

      • Chron. Inf.: ↑ IgG-Titer gegen Coxiella-LPS Phase I

    • Bartonellen: AK-Nachweis mittels ELISA oder indir. IFT. Kreuzreaktivität zwischen den Spezies!

    • Ehrlichien, Anaplasmen und Neorickettsien: AK-Nachweis mittels indir. IFT oder ELISA (Serokonversion aber oft erst 4 Wo. nach Krankheitsbeginn!) → 4-facher Titeranstieg oder Einzeltiter ≥ 1 : 128. Kreuzreaktivität zu Rickettsien, Coxiellen und Brucellen! → Western Blot ist spezifischer.

Namentlich bei Nachweis von R. prowazekii sowie von C. burnetii.

Antibiotikaempfindlichkeit
  • Inf. mit Rickettsien, Coxiella burnetii, Ehrlichien, Anaplasmen und Neorickettsien: Doxycyclin

  • Inf. mit Bartonellen: Azithromycin (alternativ: Roxithromycin oder Doxycyclin), evtl. in Komb. mit Rifampicin

Chlamydien

ChlamydienInnerhalb der Gattung Chlamydia (C.) unterscheidet man 3 Spezies.
Klinik
  • 1.

    C. trachomatis:

    • Serotypen A, B, C → Trachom: durch Schmierinf. Trachomübertragene chron. Keratokonjunktivitis, die häufig zur Erblindung führt

    • Serotypen D–K:

      • Entzündungen von männlichen und weiblichen Urogenitalorganen (nichtgonorrhoische Urethritis, Zervizitis, Salpingitis)

      • Einschlusskörperchen-Konjunktivitis bei Neugeborenen nach Inf. im Geburtskanal, bei Erw. nach Schmierinf. oder als „SchwimmbadkonjunktivitisSchwimmbadkonjunktivitis

      • Pneumonie bei Neugeborenen und Säuglingen nach Inf. im Geburtskanal

    • Serotypen L1, 2, 3 → Lymphogranuloma inguinaleLymphogranuloma inguinale: Geschlechtskrankheit mit Ulzerationen im Genitalbereich und schmerzhafter Lk-Schwellung

  • 2.

    Chlamydophila psittaci: Ornithose („OrnithosePapageienkrankheit“): Papageienkrankheitinterstitielle Pneumonie, fast ausschließlich durch inhalierten Vogelkot übertragen

  • 3.

    Chlamydophila pneumoniae: Erreger von interstitieller Pneumonie, Bronchitis und Pharyngitis. Fragliche Assoziation zu ischämischer Herzkrankheit und Herzinfarkt (häufiger Nachweis von AK gegen C. pneumoniae, immunfluoreszenzoptischer Nachweis der Erreger in stenosierten Herzkranzgefäßen)

Chlamydophila psittaci gehört zu den Organismen der Risikogruppe 3 und darf nur in entsprechenden Sicherheitslabors untersucht werden!

Untersuchungsmaterial
  • Direktnachweis und Kultur:

    • C. psittaci: Sputum

    • C. trachomatis: intensive Abstriche der befallenen Region, Urin

    • C. pneumoniae: tiefes Sputum und Trachealsekrete/BAL

    • !

      Material so schnell wie möglich ins Labor bringen oder in Chlamydien-Transportmedium (z. B. SP 2) verschicken!

  • Serologie: 1–2 ml Serum für den AK-Nachweis

Mikrobiologische Diagnostik
  • Direktnachweis: Direktpräparate (dir. IFT oder Jodfärbung) sind wenig sensitiv und nur bei ausreichenden Erregerzahlen erfolgreich. ELISA-Methoden zum AG-Nachweis häufig falsch pos., selten auch einmal falsch neg. DNA-Hybridisierung und PCR zum dir. Antigennachweis zuverlässiger

  • Kultur: Chlamydienanzucht ausschließlich in Zellkulturen (Speziallabor)

  • Differenzierung: Differenzierung mittels dir. IFT od. MOMP-PCR und anschließend RFLP nach Restriktionsverdau

  • Serol. AK-Nachweis:

    • Nachweis von genusspez. AK (ELISA, KBR)

    • Nachweis von AK gegen die einzelner Chlamydien-Arten im Mikroimmunfluoreszenztest mit speziesspez. ELISA od. Immunoblot. Cave: nur bei systemischen Erkr. zuverlässig, nicht bei lokalen Inf.

Namentlich bei Nachweis von C. psittaci.

AntibiotikaempfindlichkeitMittel der Wahl: Doxycyclin, Makrolidantibiotika, neuere Gyrasehemmer.

Melde- und Erfassungspflicht nach IfSG

Nationale Referenzzentren

Referenzzentren, nationaleKomplette Liste der nationalen Referenzzentren und Konsiliarlabors unter:

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