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B978-3-437-22235-1.00015-2

10.1016/B978-3-437-22235-1.00015-2

978-3-437-22235-1

Abb. 15.1

[L157]

Diagnostik der diabetischen NephropathiediabetischeDiabetische Nephropathie(Früh-)ErkennungNephropathie (DDG-Empfehlung)

Abb. 15.2

[F779-005, L231]

Empfehlung zum Monitoring einer chronischen Nierenerkrankung anhand der Bestimmung von GFR und Albuminausscheidung im Urin (Zahl in den Kästchen = Anzahl der empfohlenen Analysen pro Jahr, Farbe und Farbintensität der Kästchen = = geringes; = mäßiges; = hohes; = sehr hohes Risiko einer Krankheitsprogression bei gegebener GFR und Albuminurie)

Abb. 15.3

[L157]

Reiber-Reiber-DiagrammDiagramm zur Beurteilung einer Schrankenstörung

Unterschiede Urin und Fruchtwasser

Tab. 15.1
Parameter Nachweis durch Fruchtwasser Urin
Glukose Urinteststreifen positiv negativ
Protein Urinteststreifen positiv negativ
Harnstoff quantitativ 10–120 mg/dl 900–2.000 mg/dl
Kalium quantitativ 3–6 mmol/l 20–80 mmol/l
AFP * quantitativ > 10 IU/ml < 10 IU/ml

*

AFP-Bestimmung ist wesentlich teurer als die anderen Untersuchungen, in Zweifelsfällen (Nierenschaden, Diab. mell.) aber überlegen.

Referenzbereich Gesamt-Protein im Urin (Benzethoniumchlorid-Methode)

Tab. 15.2
Ausscheidungsmenge < 0,15 g/d
Kreatininbezogen < 0,1 g/g Krea

Referenzbereiche für Urin-UrinLeitproteineIgGUrinAlpha-1-MikroglobulinLeitproteine

Tab. 15.3
Substanz mg/g Krea mg/d
Albumin < 20 < 30
IgG < 10 < 15
α1-Mikroglobulin < 14 < 20

Bewertung der Urin-ProteindifferenzierungProteinurierenaleProteinuriepostrenale

Tab. 15.4
Schädigung Urinproteine Ursachen
Prärenale Proteinurie
Hämoglobin Intravasale Hämolyse
Myoglobin Rhabdomyolyse
Ig-Leichtketten Plasmozytom
Renale Proteinurie
Glomerulär, selektiv Albumin Frühstadium der Nephropathie bei Diab. mell. und Hypertonie; Minimal-Change-GN
Glomerulär, unselektiv IgG + Albumin Diab. mell., Hypertonie, Glomerulonephritiden (parainfektiös, systemische Kollagenosen, Vaskulitiden, Amyloidose); körperliche Belastung, Fieber, orthostatische Proteinurie
Tubulär α1-Mikroglob. Bakt. Pyelonephritis, interstitielle Nephritis, toxische Nephropathie, Fanconi-Sy., körperliche Belastung
Postrenale Proteinurie
α2-MG/Albumin IgG/Albumin (Erys) Postrenale Hämaturie, z. B. hämorrhagische Zystitis, Nierensteine, Tumoren

Unterscheidung ProteinurieUnterscheidung renal/postrenaldurch Quotientenbildung

Tab. 15.5
Quotient Renale Proteinurie Postrenale Proteinurie
IgG/Albumin (Urin) < 20 × 10–2 > 20 × 10–2
α2-Makroglobulin/Albumin (Urin) < 2 × 10–2 > 2 × 10–2

Referenzbereiche Lithogene/Antilithogene im Lithogene Substanzen (Urin)ReferenzbereicheAntilithogene Substanzen (Urin)ReferenzbereicheUrin

Tab. 15.6
Substanz mmol/d mg/d
Oxalsäure < 0,5 < 45
Zystin < 0,8 < 200
Magnesium > 3 > 70
Citrat > 2 > 400

Beurteilung des Schweregrades einer Pankreasinsuffizienz

Tab. 15.7
µg/g Stuhl Schweregrad
100–200 leichte bis mäßige Pankreasinsuffizienz
< 100 schwere Pankreasinsuffizienz

Referenzbereich α1-Antitrypsin (AAT)

Tab. 15.8
AAT-Konzentration: < 0,4 mg/g Stuhl
AAT-Clearan < 35 ml/d

Hinweise auf das Vorliegen einer entzündlichen DarmerkrankungenCalprotectinDarmerkrankung

Tab. 15.9
µg/g Beurteilung
< 50 Kein Hinweis auf entzündliche Darmerkrankung
50–100 Schwacher Hinweis auf entzündliche Darmerkrankung
100–200 Hinweis auf entzündliche Darmerkrankung
> 200 Starker Hinweis auf entzündliche Darmerkrankung

Bewertung PleuraergussBewertungPleuraerguss

Tab. 15.10
Beschaffenheit Ergussart Bewertung Bemerkung
Gelblich, klar serös Ätiol. Aussage hierdurch allein nicht möglich Abklärung je nach klin. und anamnestischen Befunden (z. B. Rö-Thorax)
Leicht bis stark getrübt infiziert Infektion, Karzinose
Bräunlich trüb, dickflüssig, evtl. übel riechend Pleuraempyem Infektion
Blutig tingiert hämorrhagisch, Blutung Trauma, Pleurakarzinose, tuberkulöse Pleuritis Bei großer Blutmenge (z. B. Thoraxtrauma) evtl. Quantifizierung des Hb-Gehalts
Milchig trüb chylös oder pseudochylös Chylothorax oder Pseudochylothorax (ältere chronische Ergüsse) Triglyzeride und Chol in Erguss und Blut

Differenzierung entzündlicher tumoröser Erguss oder PleuraergussDifferenzierungTranssudat

Tab. 15.11
Entzündlich/tumorös Transsudat
Protein (Erguss) > 30 g/l < 25 g/l
Protein (Erguss)/Protein (Serum) > 0,5 < 0,5
LDH (Erguss) > 200 U/l < 200 U/l
LDH (Erguss)/LDH (Serum) > 0,6 < 0,6
Cholesterin (Erguss) > 60 mg/dl < 60 mg/dl
Albumindifferenz (Serum minus Erguss) < 12 g/l > 12 g/l

Laborchemische DifferenzierungPleuraergussDifferenzierungPleuraergussDifferenzierung

Tab. 15.12
Analyt im Pleuraerguss Befund Wahrscheinliche Ursache
CEA > 4,5 µg/l Malignom
Tumorzellen Nachweis
Cyfra 21–1 > 21 µg/µl Bronchial-Ca, Metastasen
Bakterien Nachweis Infektion
ANF Positiv Kollagenose
Triglyzeride > 110 mg/dl Chylothorax
Cholesterinkonz., Cholesterinkristalle > Serum-Chol Pseudochylöser Erguss
Lipase, Pankreasamylase > Referenzbereich für Serum Akute Pankreatitis
Speichelamylase > Referenzbereich für Serum Ösophagusruptur
Erythrozyten > 100.000/µl Malignome, Lungenembolie, Thoraxtrauma
Leukozytenzahl > 10.000/µl
  • überwiegend neutrophile Granulozyten

  • überwiegend Lymphozyten

  • Bakt. Pneumonie, unspez. Empyem, subphrenischer Abszess, Ösophagusruptur

  • Virus-, Mykoplasmen-, Chlamydienpneumonie, Tbc, Malignome, Kollagenosen

Laborchemische Differenzierung von Asziteslaborchemische DifferenzierungAszites

Tab. 15.13
Analyt im Aszites Befund Wahrscheinliche Ursache
Laktat > 4,5 mmol/l Infektion
Granulozyten > 250/µl Infektion
Leukozyten > 1.000/µl Infektion
Bakterien Nachweis Infektion
Fibronektin > 100 mg/dl Malignom
Cholesterin > 45 mg/dl Malignom
CEA > 2,2 µg/l Malignom
CA 19–9 > 30 U/ml Malignom
Tumorzellen Nachweis Malignom
Lipase, Amylase Aszites/Serum-Quotient > 1 Pankreatitis

Differenzierung zwischen portalem und infektiösem/tumorösem Asziteslaborchemische DifferenzierungAszites

Tab. 15.14
Portaler Aszites Infektiöser/tumoröser Aszites
Albumin-Differenz Serum-Aszites < 11 g/l > 11 g/l
LDH-Quotient Serum/Aszites < 0,6 > 0,6
LDH (Aszites) < 160 U/l > 160 U/l
Neutrophile Granulozyten (Aszites) < 250/µl > 250/µl

Verdachtsdiagnose und empfehlenswerte UntersuchungenZoster-GanglionitisPilzmeningitisNeurosyphilisLiquoruntersuchungenMultiple SkleroseLiquoruntersuchungenMeningoenzephalitiden, opportunistischeMeningitistuberkulöseMeningitisPilz-MeningitisLiquoruntersuchungenMeningitiseitrigeMeningitisakute viraleHIV-InfektionEnzephalitis, LiquoruntersuchungenHirnabszessLiquoruntersuchungenGuillain-Barré-SyndromLiquoruntersuchungenBannwarth-Krankheit/-SyndromLiquor(untersuchungen)Verdachtsdiagnosen

Modifiziert nach: Thomas L. Labor & Diagnose. Marburg/Lahn: Medizinische Verlagsgesellschaft; 1994.

Tab. 15.15
Verdachtsdiagnose Liquoruntersuchungen (weitere Untersuchungen 15.5.5, 15.5.6, 15.5.7, 15.5.8) Erwarteter Befund
Akute virale Meningitis Aussehen transparent
Zellzahl bis mehrere Hundert/µl
Zelldifferenzierung überwiegend Mononukleäre mit aktivierten B-Lymphozyten
Albumin-Quotient bis 20 × 0–3
Laktat < 2,1 mmol/l
Eitrige Meningitis Aussehen trübe
Zellzahl mehrere Tausend/µl
Zelldifferenzierung fast ausschließlich Neutrophile
Methylenblau- und Gramfärbung Bakteriennachweis
Eitrige Meningitis Albumin-Quotient > 20 × 10–3
Laktat > 2,5 mmol/l
Tuberkulöse Meningitis Zellzahl bis mehrere Hundert/µl
Albumin-Quotient > 20 × 10–3
Zelldifferenzierung „buntes“, überwiegend mononukleäres Zellbild
Glukose < 50 % der Serumglukose
Immunglobuline IgG, IgA vermehrt
Gaschromatografie Tuberkulostearinsäure-Nachweis
Kultur Bakteriennachweis
Pilzmeningitis Zellzahl bis mehrere Hundert/µl
Zelldifferenzierung überwiegend Mononukleäre
Immunglobuline lokale Produktion
Kultur (Filterrückstand) Pilznachweis
Spezialfärbung Pilznachweis
Guillain-Barré-Sy. Albumin-Quotient bis 50 × 10–3
Zellzahl gelegentlich leichte mononukleäre Pleozytose
Akute Neuroborreliose (M. Bannwarth) Zellzahl einige Hundert/µl
Zelldifferenzierung überwiegend Mononukleäre, bis 25 % aktivierte B-Lymphozyten
Albumin-Quotient bis 50 × 10–3
Immunglobuline IgG, IgM und IgA
Serologie Borrelien-AK
Zoster-Ganglionitis Zellzahl bis 150/µl
Zelldifferenzierung überwiegend Mononukleäre
Albumin-Quotient bis 10 × 10–3
Serologie lokale Varicella-Zoster-AK
Hirnabszess Zellzahl bis einige Hundert/µl
Zelldifferenzierung Mononukleäre und/oder Neutrophile
Hirnabszess Immunglobuline IgG und IgA (ab 2. Wo.)
(Computertomografie) zunächst entzündliches Infiltrat (Phlegmone), dann Nekrose mit Kapseln
Multiple Sklerose Immunglobuline IgG
Isoelektrische Fokussierung oligoklonale g-Region
Zellzahl bis 40 Mononukleäre/µl
Albumin-Quotient bis 10 × 10–3
Serologie Masern-, Röteln-, Varicella-Zoster-AK
(MRT) Entmarkungsherde
Chron. HIV-Enzephalitis (Frühstadium) Zellzahl bis 35 Mononukleäre/µl
Immunglobuline lokale IgG-Synthese
Serologie lokale HIV-Antikörper
Albumin-Quotient bis 10 × 10–3
Opportunistische Meningoenzephalitiden Zellen mononukleäre Pleozytose
Immunglobuline IgG, IgA, IgM, vermehrt
Albumin-Quotient > 10 × 10–3
Serologie Lokalsynthese von spez. AK
Neurosyphilis Zellen mononukleäre Pleozytose
Immunglobuline IgG
IgG-bezogene AK-Aktivität (TPHA) CSF/Serum > 2
Hirntumor (CT) Raumforderung
Albumin-Quotient
Zelldifferenzierung Tumorzellen
Tumormarker lokales CEA bei Karzinom, lokales Ig bei Lymphom und Dysgerminom

Unterscheidung von Liquor und Beta-Trace-ProteinNasensekret

Tab. 15.16
Analyt Liquor Nasensekret
β-Trace-Protein > 6 mg/l < 1 mg/l
β2-Transferrin nachweisbar nicht nachweisbar

Referenzbereich Zellen in Liquor

Tab. 15.17
Leukozyten: < 4/µl
Erythrozyten: nicht nachweisbar

LeukozytenAnzahl im LiquorLeukozytenzahl im Liquor(untersuchungen)LeukozytenzahlLiquorSubakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE)Panenzephalitis, subakute sklerorisierende (SSPE)

Tab. 15.18
Leukozytenzahl/µl Wahrscheinliche Ursachen
> 300 Eitrige Meningitis (selten Tumoren, Blutungen)
30–300 Hirnabszess, Meningitis durch Viren, Pilze, Mykobakterien (Tbc), Neurosyphilis
4–30
  • Entzündlich: VTV-Inf., Guillain-Barré-Sy., HIV-Enzephalitis, MS, Neuroborreliose, Neurosyphilis, Parasitosen

  • Nichtentzündlich: Hirninfarkt, Meningealkarzinose, leukämische Infiltrate, Hirntumoren

< 4 Neurosyphilis, M. Alzheimer, amyotrophe Lateralsklerose (AML), subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE)

LeukozytendifferenzierungLeukozytendifferenzierung

Tab. 15.19
Vorherrschender Zelltyp Wahrscheinliche Ursachen
Neutrophile Granulozyten Bakt. Meningitis, Frühphase viraler Meningitis, Hirnabszess, maligne Ursache
Lymphozyten Virale Meningitis, Spätphase einer bakt. Meningitis, Pilzmeningitis, tuberkulöse Meningitis, Hirnabszess, Toxoplasmose, Leptospirose, Neurosyphilis, Polyradikulitis, chron. Meningoenzephalitis, Lupus erythematodes, MS, subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE)
Eosinophile (> 5 %) Parasitosen (Zystizerkose, Toxocara canis, Bilharziose), tuberkulöse Meningitis, Fremdkörpermeningitis (Drainagen)

Referenzbereiche Albumin-Quotienten Liquor/AlbuminQuotient, LiquorSerum

Tab. 15.20
Albumin-Quotienten (QAlb) Liquor/Serum Referenzbereiche* (× 10–3)
Erwachsene
> 40 J. < 8
< 40 J. < 6,5
Kinder
6–15 J. < 5
0,3–6 J. < 3,5
Säuglinge
3 Mon. < 5
2 Mon. < 10
1 Mon. < 15
Neugeborene < 28

*

Die oberen Referenzbereichsgrenzen der Liquor/Serum-Quotienten für die Immunglobuline (QIgG, QIgM, QIgA) hängen von der Schrankenfunktion ab. Sie sind im Quotientendiagramm nach Reiber als empirische Grenzlinie zwischen reiner Schrankenstörung und Schrankenstörung mit lokaler Ig-Synthese dargestellt (Abb. 15.3).

Referenzbereich Erregerspezifische Antikörper-IndizesErregerspezifische AK-Indizes

Tab. 15.21
Keine intrathekale spez. AK-Synthese < 1,5
Sichere intrathekale spez. AK-Synthese > 2

Referenzbereiche CEA, β2-Mikroglobulin im Liquor

Tab. 15.22
CEA-Quotient Liquor/Serum (QCEA) < 0,7 × QAlb
β2-Mikroglobulin (Liquor) < 1,8 mg/l

Referenzbereiche Tau-Tau-ProteinReferenzbereichProtein und Amyloid Aβ 1–42 (Richtwerte)

Tab. 15.23
Analyt Referenzbereich (pg/ml)
Tau-Proteine < 300
Amyloid Aβ 1–42 > 600

Kompartimente

Birgid Neumeister

  • 15.1

    Urin260

    • 15.1.1

      Diagnosestrategie260

    • 15.1.2

      Urin-Teststreifen $261

    • 15.1.3

      Urinsediment $263

    • 15.1.4

      Gesamt-Protein im 24-h-Urin $264

    • 15.1.5

      Urinprotein-Differenzierung $$–$$$265

    • 15.1.6

      Lithogene und antilithogene Substanzen im Urin $–$$$268

  • 15.2

    Stuhl269

    • 15.2.1

      Grundlagen269

    • 15.2.2

      Blut im Stuhl $269

    • 15.2.3

      Pankreatische Elastase im Stuhl $$270

    • 15.2.4

      α1-Antitrypsin (AAT) im Stuhl $$270

    • 15.2.5

      Laktoferrin im Stuhl $$271

    • 15.2.6

      Calprotectin im Stuhl $$271

  • 15.3

    Pleuraerguss272

    • 15.3.1

      Diagnosestrategie272

    • 15.3.2

      Makroskopische Untersuchung $273

    • 15.3.3

      Klinisch-chemische Analytik $–$$$273

    • 15.3.4

      Zytologische Untersuchung $$$275

  • 15.4

    Aszites275

    • 15.4.1

      Diagnosestrategie275

    • 15.4.2

      Klinisch-chemische Analytik $–$$$276

    • 15.4.3

      Zytologische Untersuchung $$$277

  • 15.5

    Liquor278

    • 15.5.1

      Diagnosestrategie278

    • 15.5.2

      Zellzahl im Liquor und Differenzierung $–$$281

    • 15.5.3

      Laktat im Liquor $283

    • 15.5.4

      Gesamt-Protein im Liquor $284

    • 15.5.5

      Blut-Liquor-Schrankenfunktion, lokale Immunglobulinsynthese $$$284

    • 15.5.6

      Oligoklonale IgG-Muster $$$287

    • 15.5.7

      Erregerspezifische Antikörper-Indizes $$$288

    • 15.5.8

      CEA, β2-Mikroglobulin im Liquor $$288

    • 15.5.9

      Aktivierte B-Lymphozyten $$289

    • 15.5.10

      Tau-Protein und Amyloid Aβ 1–42 $$$289

Urin

Diagnosestrategie

Urinuntersuchungen sind insb. bei Erkr. des Urogenitaltrakts oder Nierenbeteiligung bei systemischen Erkr. eine wertvolle Ergänzung zu Urogenitaltrakt, DifferenzialdiagnoseBlutuntersuchungen (9.1). Themen dieses Kapitels sind NierenerkrankungenDifferenzialdiagnoseeinfache Screeninguntersuchungen (Urinteststreifen, Urinsediment), Lokalisationsdiagnostik des Ursprungs einer Proteinurie und lithogener/antilithogener Substanzen i. U. Urinuntersuchungen bei extrarenalen ProteinurieLokalisation(sdiagnostik)Krankheiten (Katecholamine, 21.1.2), Porphyrine (14.2.3), 5-HIES (21.2.3), Steroidhormone (17).
Basisdiagnostik
  • Vorsorgeuntersuchung:

    • Inspektion des Urins (Färbung: Konzentrationsvermögen, Hämaturie; Trübung: Leukos, Kristalle)

    • Urinteststreifen, ggf. Urinsediment (15.1.3)

  • Ausschluss eines Nierenschadens: zusätzlich quantitative Bestimmung von Urin-Gesamt-Protein, -NierenerkrankungenAusschlussAlbumin, -α1Mikroglobulin. Sind alle diese Untersuchungen unauffällig, ist ein Nierenschaden unwahrscheinlich

Weiterführende Urindiagnostik
  • Proteinurie (Urinproteindifferenzierung): Zur Lokalisierung eines Nierenschadens eignen sich die quantitative Messung definierter Einzelproteine i. U. (Leitproteine, 15.1.5) oder die qualitative Auftrennung ProteinurieDDmittels SDS-PAGE. Extrarenale Ursachen einer Proteinurie müssen durch Zusatzuntersuchungen im Labor erfasst werden. Auf der Anforderung klin. und anamnestische Hinweise geben!

  • (Mikro-)Albuminurie: Eine gewisse Sonderstellung nimmt das Urin-Albumin ein. Seine selektiv vermehrte AlbuminUrinAusscheidung (ohne andere Leitproteine) ist ein Marker zur Mikroalbuminurie, DifferenzialdiagnoseFrüherkennung einer beginnenden Nephropathie bei Diab. mell. oder Hypertonie. Als Schnelltests mit einer NephropathieFrüherkennungNachweisgrenze von 10–20 mg/l sind z. B. geeignet: Micraltest® II (Fa. Roche), Rapitex Albumin® (Fa. Dade-Behring).

  • Leukozyturie: mikrobiol. Urinkultur (26.3.11) .Leukozyturie

  • (Mikro-)Hämaturie: Mikrohämaturie

    • Urinsediment (15.1.3)

    • Lithogene/antilithogene Substanzen (15.1.6), Urin-pH, quantitative 24-h-Ausscheidung von Ca, Phosphat, Harnsäure, ggf. Steinanalyse, bakteriol. Urinkultur

    • !

      Rotfärbung des Urins ohne Hb-Nachweis: DD Porphyrinurie (14.1), Rote Bete, Medikamente

Unterscheidung Urin – Fruchtwasser

In der Schwangerschaft ergibt sich Urinvs. Fruchtwassergelegentlich die Schwierigkeit, Fruchtwasser von Urin zu unterscheiden. Bei Fruchtwasser, Unterscheidung von Urinnormaler Urinzusammensetzung eignen sich zur Unterscheidung die Analyte in Tab. 15.1.

Urin-Teststreifen $

UrinRotfärbungDer Nutzen von Urin-Teststreifen ist weitgehend auf die Erkennung von Infektionen und Blutungen im Urogenitalbereich sowie auf die Überwachung von Diabetikern beschränkt. Zur UrinTeststreifenErkennung und Differenzierung von Proteinurien ist die quantitative Messung von Gesamt-Protein und Leitproteinen i. U. (15.1.5) spezifischer und empfindlicher.
Indikationen
  • Vorsorgeuntersuchung

  • Nieren- und Harnwegsinf. (Granulozytennachweis)

  • (Mikro-)Hämaturie, Hämoglobinurie, Myoglobinurie

  • Therapiekontrolle bei Diab. mell.: Glukosenachweis, evtl. Ketonnachweis

  • Azidosen, Alkalosen, Harnsteindiagnostik und -prophylaxe (pH-Messung)

UntersuchungsmaterialFrischer Urin (2. Morgenurin). Urin innerhalb von 2 h untersuchen. Anleitung des Teststreifenherstellers beachten (ausführliche Informationen auf jeder Packung).
Leukozyten
  • Bestimmungsmethode, Referenzbereich: Nachweis der Granulozyten-LeukozytenUrinEsterase-Aktivität → Nachweis von Granulozyten, den weitaus häufigsten Leukozyten i. U. Normaler Befund: nicht reaktiv.

  • Bewertung: pos. Reaktion: V. a. bakt. Inf. Cave: Lymphozyten werden nicht angezeigt.

  • Störungen und Besonderheiten:

    • Falsch pos. Reaktion: durch Formaldehyd (Konservierungsmittel, Desinfektionsmittelreste)

    • Falsch neg. Reaktion: durch Cephalexin (Antibiotikum)

Bei V. a. Nieren-Tbc, allergische und Nephropathieautoimmun bedingteAutoimmunnephropathien gefärbtes Urinsediment anfertigen (15.1.3), um Lymphozyten und eosinophile Granulozyten identifizieren zu können.

Blut
  • Bestimmungsmethode, Referenzbereich: Peroxidasenachweis. Erfasst werden BlutUrinErys, freies Hb und Myoglobin. Normaler Befund: nicht reaktiv

  • Bewertung:

    • Pos. Reaktion bei (Mikro-)Hämaturie, Hämoglobinurie, Myoglobinurie.

    • Zur Unterscheidung von Hämoglobinurie und Myoglobinurie Hämolyseparameter (Hp, freies Hb im Plasma, LDH) und CK (Myolyse, 5.2) im Blut bestimmen. Die Myoglobinmessung i. U. ist entbehrlich, da sie keine zusätzliche Information liefert!

  • Störungen und Besonderheiten:

    • Falsch pos. Reaktion: durch Reinigungsmittel (Hypochlorit, Peroxide, Perborat)

    • Falsch neg. Reaktion: durch Sauerstoffempfänger wie Ascorbinsäure, Harnsäure, Gentisinsäure (Rheumamittel)

Merke

  • Häufigste Störung ist die Menstruationsblutung! → Keine Urinuntersuchungen während der Menstruationsperiode!

  • Ascorbinsäure wird häufig in großen Mengen, z. B. durch Vitaminpräparate oder Fruchtsäfte, eingenommen und ist als Stabilisator in Medikamenten (z. B. i. v. Antibiotika) enthalten!

Protein (Albumin)ProteinUrinAlbuminUrin
  • Bestimmungsmethode, Referenzbereich: Farbumschlag eines pH-Indikators durch Albumin („Proteinfehler des Indikators“). Normaler Befund: negativ.

  • Bewertung: pos. Reaktion bei glomerulären Proteinurien, wenn Albuminkonz. > 150–300 mg/l. Nicht erfasst werden niedermolekulare Proteine (tubuläre Proteinurien) und Ig-Leichtketten (Bence-Jones-Proteinurie, prärenal).

  • Störungen und Besonderheiten:

    • Falsch pos. Reaktionen: durch Blutersatzstoffe (Polyvinylpyrrolidon). Bei Urin-pH > 9 z. B. durch Medikamente (z. B. Azetazolamid) und quarternäre Ammoniumbasen (Desinfektionsmittelreste).

    • Falsch neg. Reaktionen: bei Urin-pH < 4.

Wegen der relativ hohen Nachweisgrenze von 150–300 mg/l werden Frühstadien glomerulärer Schäden nicht erkannt → bei gezielter Fragestellung (z. B. Diab. mell., Hypertonie) Urin-Albumin (15.1.5) quantitativ oder halbquantitativ mittels immunchem. Schnelltests bestimmen!

Glukose
  • Bestimmungsmethode, Referenzbereich: enzymatischer Nachweis mittels GlukoseUrinGlukoseoxidase (GODGlukoseoxidase) und nachfolgender Farbreaktion. Normaler Befund: nicht reaktiv.

  • Bewertung: pos. Reaktion bei Glukoseausscheidung > 500 mg/l. Die Glukoseausscheidung i. U. ist ↑, wenn der Blutglukosespiegel die tubuläre Rückresorptionskapazität überschreitet (Nierenschwelle) oder wenn ein tubulärer Defekt vorliegt.

  • Störungen und Besonderheiten:

    • Falsch pos. Reaktion: durch Reinigungsmittel (Hypochlorit, Peroxide, Perborat)

    • Falsch neg. Reaktion: durch reduzierende Substanzen wie Ascorbinsäure, Gentisinsäure (Rheumamittel) sowie Urin-pH < 5

AscorbinsäureAscorbinsäure wird häufig in großen Mengen durch Vitaminpräparate/Fruchtsäfte eingenommen und ist als Stabilisator in Medikamenten (z. B. in i. v. Antibiotika) enthalten. Die Anwesenheit wird auf manchen Teststreifen durch ein spezielles Testfeld angezeigt (z. B. Rapignost®, Fa. Behring) → bei Nachweis von Ascorbinsäure Glukosebestimmung quantitativ durchführen (nicht mit GOD-Methode) oder Wiederholung mit Teststreifen 1 d nach Absetzen der Ascorbinsäurezufuhr.

Ketone
  • Bestimmungsmethode, Referenzbereich: Nachweis von Methylketonen (Ketone, UrinAcetacetat, Aceton) mittels Nitroprussid-Natrium (Legal-Probe). Normaler Befund: nicht reaktiv

  • Bewertung: pos. Reaktion bei Anwesenheit von Ketonen. Bei dekompensiertem Diab. mell. ist bei Ketonurie gleichzeitig die Glukoseausscheidung ↑. Nach längerer Nahrungskarenz ist eine Ketonurie (ohne Glukosenachweis) physiologisch. Aceton entsteht auch bei Methanol- und Isopropanol-Intoxikation

  • Störungen und Besonderheiten: störende Farbreaktionen durch Anthrachinone (Abführmittel), Phenylbrenztraubensäure (Phenylketonurie), Phthaleine (z. B. Fluorescein)

pH-Wert
  • Bestimmungsmethode, Referenzbereich: pH-Indikator. Referenzbereich: pH 5–pH-WertUrin7

  • Bewertung: Der Urin-pH ist wichtig zur Beurteilung eines Harnsteinrisikos und zur Abschätzung des Einflusses der Nierenfunktion auf den Säure-Basen-Haushalt bei Azidosen und Alkalosen:

    • Alkalischer pH (≥ 7): HWI mit ureasepos. Bakterien, vegetarische Ernährung, Medikamente (z. B. Acetazolamid), Alkalosen; Kaliummangel, tubuläre Azidosen (verminderte Säureausscheidung)

    • Saurer pH (≤ 5): metabolische und respiratorische Azidosen; Gicht

  • Störungen und Besonderheiten: falsch hohe Werte durch quarternäre Ammoniumbasen (Desinfektionsmittelreste)

Urinsediment $

Der mikroskopische Nachweis von Kristallen und Proteinzylindern ist von Urinsedimentuntergeordneter Bedeutung. Zur Abklärung der Ursache von Nierensteinen oder Proteinurien ist die quantitative Messung lithogener und NierensteineUrinsedimentantilithogener Substanzen (15.1.6) bzw. die Urin-Proteindifferenzierung (15.1.5) geeignet.

Vor dem Abfüllen von Teilmengen aus einem Sammelurin gut durchmischen, damit sedimentierte Kristalle der Analyse nicht entgehen!

IndikationenDie klin. Bedeutung mikroskopischer Untersuchungen des Urins liegt hauptsächlich bei speziellen Indikationen:
  • Differenzierung renaler und postrenaler Hämaturien: Ery-Zylinder, Erythrozytenmorphologie (Phasenkontrast- oder Interferenzkontrastmikroskopie)

  • Identifizierung von Lymphozyten und eosinophilen Granulozyten (gefärbtes Urinsediment)

  • Spezielle Erreger, Parasiten, z. B. Trichomonaden, Schistosoma-Eier, Spirochäten (Dunkelfeldmikroskopie); Urogenital-Tbc (Ziehl-Neelsen-Färbung)

  • Spezielle Fragestellungen, z. B. in der Urologie, Onkologie

UntersuchungsmaterialFrischer Urin, innerhalb von 2 h untersuchen.
Bestimmungsmethode
  • Phasenkontrast- oder Interferenzkontrastmikroskopie

  • Hellfeldmikroskopie (evtl. mit Färbungen)

  • Dunkelfeldmikroskopie

Störungen und BesonderheitenEry-Zylinder sind instabil und entgehen deshalb leicht dem Nachweis → frischen Urin sofort untersuchen. Bei gesteigerter Diurese können dysmorphe Erys dem Nachweis entgehen.

Bei Urinversand zur Beurteilung der Erythrozytenmorphologie Stabilisierung der Erys für etwa 3 d mit Thiomersal (5 mg auf 10–20 ml Urin).

Gesamt-Protein im 24-h-Urin $

Die Gesamtprotein24-h-UrinProteinurie ist das 24-h-Urin, Gesamt-Proteinwichtigste laborchem. erfassbare Leitsymptom bei Nierenkrankheiten. Die Proteinuriephysiol. Proteinausscheidung ist gering.
Indikationen
  • V. a. Nierenschaden, z. B. Diab. mell., Hypertonie, Nierenerkrankungen24-h-Urinparainfektiöse Nierenkrankheiten, autoimmune und vaskuläre Systemerkr. mit Nierenbeteiligung, Intoxikationen

  • Verlaufskontrolle bei Proteinurie

Untersuchungsmaterial24-h-Sammelurin (1.2.2).
Bestimmungsmethoden
  • Streulichtmessung nach Präzipitation, z. B. TCA, Benzethoniumchlorid

  • Farbstoff-Bindungsmethoden, z. B. Pyrogallol-Rot

  • Cu-Protein-Komplexbildung, z. B. Biuret-Reaktion

ReferenzbereichTab. 15.2.
BewertungDie quantitative Messung von Gesamt-Protein i. U. ist ein Basistest bei der Erkennung und Verlaufskontrolle von Proteinurien. Bei Erstdiagnose den Ursprung UrinGesamt-Proteinder Proteinurie durch Proteindifferenzierung (15.1.5) lokalisieren. Zur Verlaufskontrolle ist dann die Gesamt-Proteinmessung i. U. ausreichend. Bei normaler Nierenfunktion wird die Krea-Ausscheidung durch Sammelfehler oder unterschiedliche Diurese im gleichen Ausmaß beeinflusst wie Urinanalyte. Daher erlaubt der Bezug der Analytkonz. (z. B. Protein, Albumin, IgG) auf die Krea-Konz. i. U. eine weitgehende Korrektur von Sammelfehlern bzw. die Beurteilung im Spontanurin (2. Morgenurin).
Ursachen und Formen der Proteinurie 15.1.5.

Merke

  • Benigne Proteinurie: Proteinuriebenignevermehrte Proteinausscheidung ohne Krankheitswert, z. T. passager, etwa bei körperlicher Belastung, Fieber, unilateraler Niere oder als orthostatische Proteinurie. Von path. Proteinurien klin. und durch Wiederholung der Urinuntersuchung abgrenzen, wenn möglich nach Ausschaltung der vermuteten Ursache.

  • Verlaufskontrollen von Urinproteinuntersuchungen immer im gleichen Labor durchführen lassen. Die meisten Messverfahren erfassen verschiedene Proteinarten in unterschiedlichem Ausmaß.

Störungen und BesonderheitenUrinsammelfehler (zu wenig oder zu viel) sind die häufigste Ursache für die Verfälschung von Urinbefunden!
  • Falsch hohes Urinprotein: Blutersatzstoffe auf Gelatine- oder Polypeptidbasis („Plasmaexpander“); ausgefällte Kristalle oder Kontrastmittel (bei quantitativen Präzipitationsmethoden)

  • Falsch niedriges Urinprotein: in angesäuertem Urin (HCl-, Borsäurezusatz zur Konservierung)

Urinprotein-Differenzierung $$–$$$

Indikationen
  • Urinprotein-Differenzierung: Lokalisation des Ursprungs ProteinurieLokalisation(sdiagnostik)UrinProteindifferenzierungeiner Proteinurie (mit oder ohne Hämaturie) bei Erstdiagnose. Zur ProteinUrin, DifferenzierungVerlaufskontrolle einer Proteinurie ist meist Urin-Gesamt-Protein ausreichend.

  • Urin-Albumin (selektiv): Screening auf Frühstadium einer Nephropathie bei Diab. mell. oder Hypertonie (Mikroalbuminurie).

Untersuchungsmaterial24-h-pH, UrinUrin oder 2. AlbuminUrinMorgenurin.
Bestimmungsmethoden
  • Differenzierung:

    • Quantitativ (Leitproteine, $$$): Immunoassays

    • Qualitativ ($$$): SDS-PAGE

  • Urinalbumin ($): Immunoassays (quantitativ), immunchem. Schnelltests (halbquantitativ)

ReferenzbereicheTab. 15.3.

Diabetische Nephropathie

Wegen der Häufigkeit des Diab. mell. und weil die diabetische Nephropathie Diabetische Nephropathieim Frühstadium reversibel ist (Diab.- und Blutdruckeinstellung), kommt der Früherkennung der diab. Nephropathie in Form einer Mikroalbuminurie besondere Bedeutung zu (Abb. 15.1).
BewertungDie ProteindifferenzierungProteinUrin, Differenzierung i. UUrinProteindifferenzierung. erlaubt die Erkennung des Ursprungs einer Proteinurie. Bei extrarenalem Ursprung können Zusatzuntersuchungen notwendig sein. Je nach Entstehungsmechanismus unterscheidet man folgende Proteinurieformen (Tab. 15.4): ProteinurieFormen
  • Prärenal: Erschöpfung der Rückresorptionskapazität der intakten Tubuli durch Prärenale Proteinuriestarke Vermehrung eines tubulär filtrierbaren (kleinen) Proteins im Blut

  • Renal (evtl. mit Hämaturie): Proteinverlust durch Schädigung der Glomeruli (glomeruläre Proteinurie) und/oder der Tubuli (tubuläre Proteinurie)

  • Postrenal: meist Blutung der ableitenden Harnwege

Eine Unterscheidung von Postenale Proteinurierenaler und postrenaler Proteinurie ist durch Quotientenbildung möglich, wenn die Albuminkonz. i. U. > 100 mg/dl ist (Tab. 15.5).
Monitoring chronischer NierenerkrankungenAbb. 15.2.
Störungen und Besonderheitenα1-Mikroglobulin ist als niedermolekulares Leitprotein bes. gut geeignet, da es i. U. relativ stabil ist und die Urinkonz. nicht von extrarenalen Einflüssen (z. B. schwankendem Serumspiegel) beeinflusst wird. Dagegen haben β2-Mikroglobulin und retinolbindendes Protein (RBPRetinolbindendes Protein (RBP))Beta-2-Mikroglobulin bei Erkennung tubulärer Nierenschädigungen verschiedene Nachteile:
  • β2-Mikroglobulin ist im sauren Urin (pH < 6) instabil, auch in der Blase!

  • Serumkonz. der Proteine beeinflusst ihre Ausscheidung.

  • Entzündungen und lymphatische Erkr. bewirken erhöhte Urinausscheidung.

  • !

    Bei Albumin- oder IgG-Synthesestörung ist die Beurteilbarkeit der Urin-Proteindifferenzierung eingeschränkt.

Lithogene und antilithogene Substanzen im Urin $–$$$

Nierensteine entstehen bei Störungen des Nierensteine(anti-)lithogene SubstanzenLithogene Substanzen (Urin)Gleichgewichts zwischen fördernden und hemmenden Faktoren. Das Antilithogene Substanzen (Urin)Steinrisiko und mögliche Ursachen sind beurteilbar durch Messung von lithogenen und antilithogenen Substanzen (Calcium 12.2, Phosphat 12.3, Harnsäure 9.1.5). Ein erhöhtes Risiko besteht z. B. bei HPT, chron. HWI und chron. Dünndarmerkr. (Oxalatsteine).
IndikationenAbklärung von Risiko bzw. Ursache einer OxalatsteineNephrolithiasis.
Untersuchungsmaterial24-h-Urin.
BestimmungsmethodenNephrolithiasis
  • Oxalsäure ($$): enzymatisch (Oxalsäure-Oxidase); HPLC; Ionenchromatografie;Oxalsäure Kapillar-Isotachophorese; kolorimetrisch nach Reduktion mit Zink

  • Zystin ($$): HPLC

  • Magnesium ($–$$): AAS; fotometrisch als Farbkomplex; Kapillar-ZystinIsotachophorese

  • Citrat ($$): enzymatisch (Citratlyase) Magnesium(mangel)Urin

  • Steinanalyse ($$–$$$): IR-Spektroskopie; Rö-Diffraktion Citrat im Urin

ReferenzbereicheTab. 15.6.
BewertungEs ist nicht Steinanalysemöglich, mittels Laboruntersuchungen Steinträger von Nichtsteinträgern zu unterscheiden (→ Klinik, Anamnese!).
  • Eine hohe Ausscheidung lithogener Substanzen (Oxalsäure, Zystin, Calcium, Phosphat, Harnsäure i. U.) weist auf die Ursache einer nachgewiesenen Nephrolithiasis bzw. auf ein erhöhtes Steinrisiko hin.

  • Eine niedrige Citrat- und Magnesiumkonz. i. U. erhöht das Risiko der Steinbildung.

Störungen und Besonderheiten
Falsch hohe Oxalsäurekonz. durch hohe Ascorbinsäure-Ausscheidung i. U. → große Mengen an Vit. C (Vit.-Tabletten, Obst) und Oxalsäure (Spinat, Rhabarber, Schokolade) 1 d vor und während der Urinsammlung vermeiden.

Stuhl

Grundlagen

Mikrobiol. Diagnostik. Im Rahmen einer rationellen Labordiagnostik ist die Chymotrypsin-BestimmungChymotrypsin im Stuhl entbehrlich.

Blut im Stuhl $

StuhlBlutnachweisBlutStuhlDie Bestimmung von HämoglobinHämoglobinim Stuhl im Stuhl dient der Erkennung von Kolonkarzinomen und Präkanzerosen durch den sensitiven Nachweis einer minimalen Blutungsaktivität (Nachweis von okkultem Blut im Stuhl). Studien haben gezeigt, dass nicht sichtbares Blut im Stuhl durch immunologische Tests (iFOBTiFOBT) mit einer höheren Sensitivität und Spezifität nachgewiesen werden kann als mit dem bislang verwendeten guajakbasierten TestGuajaktest. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat daher festgelegt, den bislang verwendeten Guajak-Test zum 1.10.2016 durch den iFOBT abzulösen und die KrebsfrüherkennungsDarmkrebsfrüherkennung-Richtlinie entsprechend zu ändern.
IndikationenScreeninguntersuchung auf Kolon-Ca oder Kolonpolypen.
Untersuchungsmaterial2 Proben à ca. 1 g von unterschiedlichen Stellen einer Stuhlprobe im Stuhlröhrchen.
BestimmungsmethodeELISA, Schnelltests zur Eigenanwendung verfügbar.
Referenzbereich< 2,0 µg/g Stuhl.
BewertungDie Untersuchung dient primär der Früherkennung von Kolon-Ca und Polypen, die als Präkanzerose gelten.
Aufgrund des bakt. Abbaus von Hb im Stuhl können falsch neg. Werte bei älteren Stuhlproben auftreten, die länger als 24 h gelagert bzw. nicht eingefroren wurden.
Störungen und BesonderheitenDer immunol. Test wird nicht durch die Ernährung des Pat. oder die Einnahme von Medikamenten und Vit. C beeinflusst.

Pankreatische Elastase im Stuhl $$

Die pankreatische Elastase ist ein Verdauungsenzym, das vom Pankreas Pankreatische Elastase, Stuhlin den Darm abgegeben wird. Ihre immunchem. Bestimmung im Stuhl ist zur Beurteilung der exokrinen Pankreasfunktion geeignet. Eine Substitutionstherapie mit Pankreasenzymen beeinflusst das Messergebnis nicht, d. h. aber gleichzeitig, dass keine Kontrolle der Effektivität einer Substitutionstherapie möglich ist.
IndikationenV. a. exokrine Pankreasinsuff. Pankreasinsuffizienzexokrine
UntersuchungsmaterialStuhleinzelprobe (geformter Stuhl).
BestimmungsmethodeImmunoassay.
Referenzbereich> 200 μg/g Stuhl.
BewertungWegen höherer Sensitivität und Spezifität ist die Bestimmung der Pankreaselastase im Stuhl zur Diagnose einer Pankreasinsuff. der Stuhlfettbestimmung überlegen (Tab. 15.7).
Störungen und BesonderheitenBei wässrigen oder dünnbreiigen Stühlen sind falsch niedrige Ergebnisse möglich.

α1-Antitrypsin (AAT) im Stuhl $$

AAT (α1-Antitrypsin)AAT eignet sich als Leitprotein für intestinale Proteinverluste, da es gegen den Abbau durch Proteasen während der Alpha-1-AntitrypsinStuhlDarmpassage stabil ist. Die Beurteilung der AAT-Konz. in einer Stuhlprobe wird durch Erkr. erschwert, die mit path. Serumkonz. von AAT einhergehen. Hierbei sind der angeborene AAT-Mangel mit verminderter Konz. sowie systemische Entzündungen zu berücksichtigen, bei denen die AAT-Konz. im Sinne einer Akute-Phase-Reaktion erhöht ist. Unter diesen Umständen ist die Berechnung der intestinalen AAT-Clearance vorteilhaft.
Indikationen
  • V. a. exsudative Enteropathie (enterales Proteinverlustsy.)

  • Entzündliche Darmerkr. Enteropathie, exsudative

Untersuchungsmaterial
  • AAT-Clearan 24-h-Proteinverlustsyndrom, enteralesStuhlmenge und Serum

  • AAT-Konz.: Stuhleinzelproben (an 3 d)

BestimmungsmethodeImmunoassay.
Berechnung der AAT-Clearan Stuhlgewicht und AAT-Proben aus Stuhl und Serum werden über 3 d bestimmt und dann Alpha-1-AntitrypsinClearancegemittelt.
ReferenzbereicheTab. 15.8.
BewertungErhöhte AAT-Konz. Alpha-1-AntitrypsinClearanceim Stuhl oder eine erhöhte AAT- Clearance zeigen vermehrten intestinalen Proteinverlust an. Mögliche Ursachen:
  • Entzündliche Darmerkr.: Enteritis Crohn, Colitis ulcerosa; parasitäre (z B. Lambliasis), bakt., virale, autoimmune, allergische Enteritis; Blind-Loop-Sy., Darmtuberkulose; M.Darmerkrankungenentzündliche Whipple

  • Permeabilitätsstörungen: intestinale Graft-vs.-Host-Reaktion, chron. mesenteriale Ischämie

  • Proliferative Darmerkr.: Sprue/Zöliakie

  • Abflussstörungen: Lymphabflussstörung, intestinaler Lymphombefall, Pericarditis constrictiva

Störungen und Besonderheiten
  • NSAID können den enteralen Proteinverlust verstärken.

  • Bei gastralen Proteinverlusten (M. Ménétrier/hypertrophe hypersekretorische Gastritis) ist die Untersuchung ungeeignet, da AAT bei saurem pH instabil ist.

Laktoferrin im Stuhl $$

LaktoferrinLaktoferrin ist ein eisenbindendes Glykoprotein, das von aktivierten neutrophilen Granulozyten freigesetzt wird. Im Stuhl zeigt es eine Entzündungsreaktion des Darms an. Sowohl bei M. Crohn als auch bei Colitis Crohn-KrankheitLaktoferrinulcerosaColitis ulcerosaLaktoferrin finden sich erhöhte Laktoferrin-Werte im Stuhl.
Indikationen
  • Diagnostik und Verlaufskontrolle von CED

  • Abgrenzung vom Reizdarmsy.

UntersuchungsmaterialEtwa. 1 g Stuhl.
BestimmungsmethodeEIA.
Referenzbereich< 7,24 μg/ml Stuhl.
BewertungDie Sensitivität eines erhöhten Laktoferrin-Nachweises im Stuhl zur Erkennung florider Entzündungen liegt bei 87 %. Gute Abgrenzbarkeit einer CED vom Reizdarmsy.

Calprotectin im Stuhl $$

CalprotectinCalprotectin im Stuhl ist ein calcium- und zinkbindendes Protein, das v. a. in neutrophilen Granulozyten vorkommt. Seine Funktion besteht vermutlich im Schutz der Granulozyten vor eigenen lytischen Enzymen. Die Zinkbindung vermittelt darüber hinaus eine antibakt. Wirkung durch Inaktivierung mikrobieller Erreger. Calprotectin im Stuhl korreliert mit dem Ausmaß der Entzündung und kann daher auch als Verlaufsparameter eingesetzt werden.
Indikationen
  • Diagnostik und Verlaufskontrolle von CEDColitis ulcerosaCalprotectinCrohn-KrankheitCalprotectin

  • Abgrenzung vom Reizdarmsy.

Untersuchungsmaterial2–3 g Stuhl.
BestimmungsmethodeEIA.
BewertungTab. 15.9. Erhöhte Calprotectin-Werte weisen auf eine entzündliche Darmerkr. oder eine Neoplasie hin. Ein Calprotectin-Wert > 200 µg/g Stuhl hat eine Sensitivität von 82 % für CED. Calprotectin scheint besser mit der Krankheitsaktivität bei Colitis ulcerosa zu korrelieren als bei M. Crohn. Bei unklaren abdom. Beschwerden ist die komb. Bestimmung mit Alpha-1-Antitrypsin (15.2.4) sinnvoll.

Pleuraerguss

Diagnosestrategie

Die häufigsten Ursachen für Pleuraergüsse sind Herzinsuff. (Transsudat) sowie parapneumonische und malignombedingte Ergüsse. Daher versucht man PleuraergussDDzur Grobeinteilung eine Abgrenzung von Transsudaten und entzündlich/tumorösen Ergüssen. Ein Pleuraerguss kann auch durch Perforation benachbarter Strukturen (Blutgefäße, Abszesse, Ösophagus) entstehen.
  • Transsudate (Protein < 25 g/l): entstehen entweder durch einen Anstieg PleuraergussTranssudatdes pulmonalen Kapillardrucks (z. B. Linksherzinsuff.) oder durch einen Abfall des kolloidosmotischen Drucks (z. B. nephrotisches Sy.). Transsudate können laborchem. nicht weiter differenziert werden → Nephrotisches Syndromweitere DD durch andere Untersuchungen.

  • Exsudate (Protein > 30 g/l): PleuraergussExsudatentstehen durch Erhöhung der Permeabilität der Pleura (z. B. Exsudatentzündlich, tumorös) oder durch Obstruktion pleuraler Lymphabflusswege (z. B. hiläre, lymphogene Metastasen).

Die früher gebräuchliche Einteilung in Transsudat und Exsudat erlaubt jedoch keine zufriedenstellende Zuordnung zu Ergussursachen; insb. maligne Pleuraergüsse treten häufig nicht als Exsudate auf. Sie können nur durch Erweiterung des PleuraergussmalignerTranssudat-/Exsudat-Konzepts in Komb. mit der LDH-Messung ausreichend sicher abgegrenzt werden.
Teilweise gibt schon der makroskopische Aspekt (blutig, eitrig, milchig usw.) einen groben Anhalt für die Ursache. Spezielle Untersuchungen geben Hinweise zur weiteren Differenzierung. Die Indikationen ergeben sich aus den klin. DD und umfassen auch Blut- und Urinuntersuchungen.

Da die Gewinnung eines Pleurapunktat, GewinnungPleurapunktats nicht beliebig häufig wiederholt werden kann, ist es zweckmäßig, ausreichend Material (klin. Chemie 5–10 ml, Bakteriologie evtl. mehr, Zytologie etwa 3 ml) für weiterführende Untersuchungen zu asservieren.

Basisdiagnostik
  • Makroskopische Betrachtung

  • Unterscheidung von Transsudat und entzündlichem/tumorösem Erguss (15.3.3)

Weiterführende Diagnostik
  • Transsudat: im Punktat keine weitere laborchem. Differenzierung möglich

  • Entzündlicher/tumoröser Erguss (in Abhängigkeit von der klin. Verdachtsdiagnose):

    • Infektionen: mikrobiol. Untersuchungen im Punktat

    • Maligne Genese: Tumormarker, Tumorzytologie; evtl. Biopsie

    • Andere Ursachen: Triglyzeride, Chol, ANF, Lipase, Amylase im Punktat

Makroskopische Untersuchung $

IndikationenPleuraerguss unklarer Genese.PleuraergussMakroskopie
UntersuchungsmaterialGesamtes Punktat.
BewertungBei jedem Pleurapunktat Farbe, Trübung, Viskosität, evtl. Geruch dokumentieren.

Chylöse Ergüsse imponieren häufig nicht milchig.

Klinisch-chemische Analytik $–$$$

IndikationenPleuraerguss unklarer Ätiologie.Pleuraergussklinisch chemische Analytik
Untersuchungsmaterial
  • Klin.-chem. Untersuchung: 5–10 ml nativer Pleuraerguss, evtl. zusätzlich Serum für Tumormarker

  • Zellzählung: EDTA-Röhrchen

BestimmungsmethodeProtein (6.2.3), LDH (5.3), Chol (8.2), Triglyzeride (8.6), Tumormarker (4.1), Lipase (5.10), Pankreasamylase (5.9), Speichelamylase (5.9), ANA (22.5.2), Rheumafaktoren (22.5.7).
BewertungTab. 15.10.
Die komb. Untersuchung von Protein und LDH im Erguss, am besten als Quotient Erguss/Serum, erlaubt mit ausreichender Wahrscheinlichkeit die Unterscheidung eines Transsudats ggü. einer entzündlichen/tumorösen Ursache (Tab. 15.11; Tab. 15.12). Liegen beide Quotienten unter dem Grenzwert, liegt ein Transsudat vor, ist einer der beiden PleuraergussTranssudatQuotienten erhöht, ist eine entzündliche, tumoröse oder Transsudatandere Ursache wahrscheinlich. Die Chol-Bestimmung im Erguss sowie die Serum-Erguss-Differenz der Albuminkonz. können die Zuordnung weiter verbessern.
  • Ursachen für Transsudat: TranssudatLinksherzinsuff., nephrotisches Sy., Leberzirrhose, Lungenembolie, Sarkoidose, Pankreatitis, Chylothorax, PleuraergussDDPseudochylothorax, Myxödem, Meigs-Sy. (benigner Ovarialtumor)

  • Ursachen für entzündlich/tumoröse Ergüsse: Exsudat

    • Infektionen: Bakterien, Mykoplasmen, Tbc, Viren; selten PleuraergussentzündlicherPilze, Parasiten

    • Neoplastisch: Bronchial-Ca, Metastasen, Pleurakarzinose, Lymphome, Leukämien, Pleuratumoren

    • Kollagenosen, Vaskulitiden: SLE, rheumatoide Polyarthritis (PCP), Mischkollagenose, Sjögren-Sy., Wegener-Granulomatose, Churg-Strauss-Sy.

    • Medikamente: Amiodaron, Bromocriptin, Nitrofurantoin, Methysergid, Procarbazin, Dantrolen

    • Sonstiges: Lungenembolie, Strahlentherapie, Leberzirrhose, Sarkoidose, Asbestose, Urämie, Chylothorax/Pseudochylothorax, subphrenischer Abszess, Meigs-Sy.

Merke

  • Ergüsse bei Herzinsuff., Lungenembolie, Leberzirrhose, Pankreatitis, Sarkoidose, Chylothorax/Pseudochylothorax, Meigs-Sy. und Malignomen können sowohl als Transsudat wie auch als Exsudat in Erscheinung treten.

  • CEACEA (carcinoembryonales Antigen)DD kann auch bei Lungenfibrose, Tbc, benignen Lungenadenomen und nach Strahlentherapie erhöht sein.

Zytologische Untersuchung $$$

IndikationenV. a. Malignom. PleuraergussZytologie
UntersuchungsmaterialEtwa 3 ml nativer Pleuraerguss.
BestimmungsmethodeMikroskopie.
Bewertung
Tumorzytologie: Die Beurteilung von Tumorzellen sollte nur durch zytol. ausgebildete Personen erfolgen. Mit konventionellen Färbetechniken ist ihr Stellenwert eingeschränkt (Sensitivität 40–65 %). Bessere Ergebnisse erhält man mit immunzytochem. Verfahren oder durch Biopsien.

Aszites

Diagnosestrategie

In der Aszitesdiagnostik wurde das Transsudat-/Exsudat-Konzept verlassen, da es noch weniger als bei Pleuraergüssen geeignet ist, Rückschlüsse auf die Aszitesursache AszitesDDzu erlauben. Leberzirrhose einerseits sowie Peritonealkarzinose und bakt. Peritonitis andererseits sind die häufigsten Ursachen für Aszites. Daher versucht man heute, als Basisdiagnostik die Grobeinteilung in portalen und infektiösen/tumorösen Aszites zu erreichen.
Das kann durch Komb. verschiedener Laboruntersuchungen mit ausreichender Wahrscheinlichkeit erreicht werden. Eine makroskopische Betrachtung des Aszites gibt nur bei Blutbeimengung einen diagn. Hinweis. Die ätiol. Klärung eines Aszites umfasst je nach Ursache auch anderweitige Untersuchungen (Blutuntersuchungen, bildgebende Verfahren).
BasisdiagnostikUnterscheidung von portalem und infektiösem/tumorösem Aszites (15.4.2).
Weiterführende Diagnostik
  • Portaler AszitesAszitesportaler: im Punktat keine weitere laborchem. Differenzierung möglich

  • Infektiöser/tumoröser Aszites (Aszitesinfektiöser/tumoröserUntersuchungen in Abhängigkeit von der klin. Verdachtsdiagnose):

    • Infektionen: Laktat, Fibronektin, Lipase, Amylase, Leukozyten-, Granulozytenzahl, Chol, mikrobiol. Untersuchungen

    • Maligne Genese: Fibronektin, CA 19-9, Laktat, Chol, Leukozyten-, Granulozytenzahl; Tumorzytologie

Klinisch-chemische Analytik $–$$$

IndikationenAszites unklarer Ätiologie. Aszitesklin.-chemische Analytik
Untersuchungsmaterial5–10 ml nativer Aszites, evtl. zusätzlich Serum für Albumin, LDH, Chol, CA 19-9, Lipase, Amylase.
  • NaF-Röhrchen: Laktat

  • EDTA-Röhrchen: Fibronektin, Leukozytenzahl/-Differenzierung (Fibronektin kann auch im Citrat-Röhrchen gemessen werden → andere Ergebnisse)

BestimmungsmethodeAlbumin (6.3.3), LDH (5.3), Laktat (11.3.4), Fibronektin, Chol (8.2), CA 19–9 (4.2.3), Lipase (5.10), Amylase (5.9).
BewertungDie laborchem. Differenzierung eines Aszites ist problematisch. Die Abgrenzung eines portalen Aszites von infektiösem/tumorösem Aszites ist am ehesten möglich durch die Serum-Aszites-Differenz der Albuminkonz., den Aszites/Serum-Quotienten der LDH-Aktivität und die Zahl der neutrophilen Granulozyten im Aszites (Tab. 15.13).
  • Aszites-Ursachen: AszitesUrsachen

    • Portaler Aszites: Leberzirrhose, Budd-Chiari-Sy., Lebervenenthrombose

    • Kardialer Aszites: Rechtsherzinsuff., Pericarditis constrictiva

    • Infektionen: bakt. Peritonitis, Peritoneal-Tbc

    • Maligner Aszites: Peritonealkarzinose, Metastasenleber, intraabdom. Tumoren, hepatozelluläres Ca, Lymphome, Mesotheliom, Pseudomyxom

    • Hämorrhagischer Aszites (makroskopisch): Trauma, Peritoneal-Ca, tuberkulöse Peritonitis, Pfortaderthrombose, Pankreatitis. Bei großer Blutmenge (z. B. Trauma) kann die Quantifizierung des Hb-Gehalts (23.3) sinnvoll sein

  • Laborchem. Differenzierung: Tab. 15.14. Laktat soll Asziteslaborchemische Differenzierungam besten zur Unterscheidung von infiziertem und sterilem Aszites geeignet sein, Fibronektin und Chol zur Erkennung maligner Aszitesursachen. Die übrigen Untersuchungen haben wegen geringer Spezifität und Sensitivität nur Aussagekraft in Komb. mit anderen Befunden.

Kardial bedingter Aszites bei Rechtsherzinsuffizienz, AszitesRechtsherzinsuff. kann sowohl proteinarm (TranssudatTranssudat) als auch proteinreich (ExsudatExsudat) sein. Bei Leberzirrhose, wahrscheinlich in Komb. mit Immunschwäche (insb. alkoholbedingt), kann infizierter Aszites proteinarm (Transsudat) sein, meist fehlt dann auch eine entsprechende klin. Symptomatik (bes. hohe Letalität!).

Zytologische Untersuchung $$$

IndikationAszites unklarer Ätiologie.AszitesZytologie
BestimmungsmethodeMikroskopie.
Bewertung
Tumorzytologie: Die Beurteilung von Tumorzellen sollte nur durch zytol. ausgebildete Personen erfolgen. Mit konventionellen Färbetechniken beträgt die Sensitivität etwa 60 %. Bessere Ergebnisse erhält man mit immunzytochem. Verfahren oder durch Biopsien.

Liquor

Diagnosestrategie

Die Liquoruntersuchung ist Bestandteil jeder Diagnostik von ZNS-Erkr. Anders als bei der Untersuchung von Blut, Urin und Stuhl kann die Liquor(untersuchungen)DifferenzialdiagnostikGewinnung von Liquor nicht beliebig häufig wiederholt werden. Deshalb ist es bes. notwendig, die differenzialdiagnostisch indizierten Untersuchungen auf der Grundlage von Klinik und Anamnese sorgfältig zu planen.

Liquorgewinnung

Durch Lumbalpunktion (ggf. BZ-Bestimmung kurz vor Lumbalpunktion!). Punktionsstelle Liquor(untersuchungen)Gewinnunggründlich desinfizieren, Punktion mit sterilen Handschuhen durchführen. Die ersten 2–3 Tr. verwerfen, dann Liquor in 2–3 sterilen Schraubröhrchen auffangen, sofort verschließen und möglichst umgehend ins Labor bringen. Transportbedingungen für mikrobiol. Untersuchungen (26.3).
Die häufigste Fragestellung bei der Liquordiagnostik ist der Nachweis einer Infektion. Ein entzündlicher ZNS-Prozess ist gesichert, wenn mind. einer der folgenden Befunde vorliegt: Leukozytenzahl > 30/µl, Nachweis einer intrathekalen Ig-Synthese oder Nachweis aktivierter B-Lymphozyten.
Basisdiagnostik
  • Leukozytenzahl, -Differenzierung; Ery-Nachweis

  • Liquor-Gesamt-Protein

  • Liquor-Laktat

Weiterführende DiagnostikTab. 15.15.
  • IL-6 im Liquor 22.9.3 (bakt. Meningitis)

  • Protein S-100 i. S. (SHT, Blutungen, Hirninfarkte)

  • Blut-Liquor-Schrankenfunktion: Liquor-/Serum-Albumin-Quotient (Qalb, 15.5.5)

  • Intrathekale Ig-Synthese:

    • Lokale Ig-Fraktionen (15.5.5): Quotienten-Diagramm, Berechnung

    • Oligoklonale Ig-Muster im Liquor und Serum (15.5.6)

    • Erregerspez. AK-Indizes (15.5.7)

  • Aktivierte B-Lymphozyten (15.5.9)

  • Tumormarker: CEA-Quotient, β2-Mikroglobulin

  • NSE im Liquor (Creutzfeldt-Jakob-Krankheit)

  • β-Amyloid Aβ 1–42 im Liquor 15.5.10 (Demenzerkr., M. Alzheimer, M. Parkinson)

  • Tau-Protein im Liquor 15.5.10 (neurodegenerative, entzündliche, vaskuläre und tumoröse Erkr.)

  • Erregerisolierung:

    • Erregerantigen-Nachweis: Schnelltests, z. B. Slidex Meningite-Kit®, Fa. Bio Merieux; Wellcogen Bakterien Antigen Kit®, Fa. Murex; Directigen® Meningitis Combo Test, Fa. Becton Dickinson; Durchführung nach Herstellervorschrift

    • Gramfärbung: hohe Fehlerquote bei Unerfahrenen

Unterscheidung Liquor – Nasensekret

Bei Rhinorrhö in der HNO-Medizin und nach SHT ist Liquor(untersuchungen)Differenzialdiagnostikdifferenzialdiagnostisch die Unterscheidung von Liquor oder Nasensekret, Unterscheidung von LiquorLiquor(untersuchungen)Unterscheidung von NasensekretNasensekret notwendig (Tab. 15.16). Die bisher verbreiteten Unterscheidungskriterien für Liquor (Glukose > 50 mg/dl und Protein < 40 mg/dl) haben sich als unzuverlässig erwiesen und gelten als obsolet. Als bestes Kriterium gilt derzeit β-Trace-Beta-Trace-ProteinProtein, dessen Konz. im Liquor normalerweise etwa 30-mal höher ist als im Serum.
Störungen und Besonderheitenβ-Trace-Proteinkonz. von 1–6 mg/l: z. B. Mischung Liquor/Nasensekret, erhöhte Serumkonz. bei Niereninsuff., verminderte Liquorkonz. bei Meningitis.

Zellzahl im Liquor und Differenzierung $–$$

IndikationJede Liquorpunktion.Liquor(untersuchungen)Zellzahl
UntersuchungsmaterialFrischer Liquor.
Bestimmungsmethode
  • Leukozytenzahl $:

    • Mechanisierte Zellzählung

    • Fuchs-Rosenthal-Kammer (s. Kasten)

  • Erythrozyten, halbquantitativ $: Teststreifen; mikroskopisch; evtl. makroskopisch

  • Leukozytendifferenzierung: LeukozytendifferenzierungLiquor

    • Ausstrichpräparat mit Liquor(untersuchungen)Leukozytendifferenzierungfarbstoffbeschichtetem Objektträger (Schnellfärbung, z. B. Testimplets®, Fa. Boehringer) $: Je nach Zellzahl nativen Liquor oder Sediment nach Zentrifugation verwenden. Nach vorsichtiger Mischung 3 ml Liquor in die Mitte des Objektträgers auftragen und sofort mit einem Deckglas bedecken. Nach 15 Min. bei 800- bis 1.000-facher Vergrößerung im Mikroskop differenzieren.

    • Zytozentrifugenpräparat $$.

ReferenzbereichTab. 15.17.

Fuchs-Rosenthal-Kammer

  • Prinzip: Lysierung Liquor(untersuchungen)Fuchs-Rosenthal-KammerFuchs-Rosenthal-Kammerder Erys durch Verdünnung des Liquors mit Eisessig und Zählung der fixierten Leukos.

  • Durchführung (Infektionsgefahr!): Durchführung innerhalb von 60 Min., da Leukos instabil sind. Vorbereitung der Fuchs-Rosenthal-Kammer: Plangeschliffenes Deckglas so über die Kammer schieben, dass es adhärent ist (Newton-Ringe sichtbar) und nicht vom Liquor angehoben wird (konstantes Volumen). Dann etwas Eisessig (96 %) in ein Blockschälchen gießen. Liquor mischen und etwa 2 ml davon in ein zweites Blockschälchen geben. Mit einer Leukozytenpipette bis zur Marke 1 Eisessig aufziehen und anschließend bis zur Marke 11 mit Liquor auffüllen. Die Pipette mit Gummikappe verschließen und vorsichtig mischen. Die ersten 2–3 Tr. verwerfen und dann die vorbereitete Fuchs-Rosenthal-Kammer beschicken. Einige Min. sedimentieren lassen. Am abgeblendeten Mikroskop (Objektiv 40 ×) die ganze Zählkammer auszählen (16 × 16 = 256 kleinste Quadrate).

  • Berechnung:

    • Ist die Zahl der ausgezählten Leukos gleich n, dann ist: Leuko/µl = n/2,88 oder etwa n/3 Leuko/µl.

    • Bei sehr hoher Leuko-Zahl kann auch ein Teil der (kleinsten) Quadrate ausgezählt werden.

BewertungLiquorbefunde bei entzündlichen ZNS-Erkr. ändern sich im Verlauf der Erkr., notwendige Bedingung zu ihrer adäquaten Interpretation ist daher die Berücksichtigung des Krankheitsstadiums. Die Initialphase ist meist durch eine leukozytäre Invasion gekennzeichnet, die bei der Virusmeningitis manchmal nur Stunden anhält.

Bei path. Leukozytenzahl Differenzierung durchführen (Tab. 15.18).

Die Leukozytenzahl ist zusammen mit Liquor-Laktat zur Differenzierung zwischen bakt. Meningitis und ZNS-Erkr. anderer Ursache geeignet (Tab. 15.19). MeningitisBakterien(nachweis)Bakt. Meningitiden verlaufen meist mit einer ausgeprägten Leukozytose. Eine Liquorleukozytose > 800/ml bei gleichzeitiger Liquor-Laktatkonz. > 3,5 mmol/l ist nahezu beweisend für eine bakt. Meningitis (Spezifität etwa 99 %, Sensitivität aber nur etwa 70 %).
Störungen und BesonderheitenBei artifiziellen Blutbeimengungen durch die Liquorpunktion kann die Beurteilbarkeit der Liquorzellen eingeschränkt sein.

Niedrige Leukozytenzahl im Liquor trotz akuter Infektion (cave: Fehldiagnose!)

  • Apurulente bakt. Meningitis (bes. schwere Inf.) Liquor(untersuchungen)Leukozytenzahl

  • Aids (insb. bei KryptokokkenKryptokokken-Meningitismeningitis)

  • Kinder und alte Pat. mit V. a. bakt. Meningitis

  • !

    Auch bei anscheinend unauffälligem Liquor immer Erregersuche durchführen. Schnelle Orientierung mit:

    • Antigen-Schnellnachweis

    • Gramfärbung (hohe Fehlerquote bei Unerfahrenen)

    • Zusätzlich immer auch mikrobiol. Kultur

Laktat im Liquor $

IndikationenUnterscheidung von bakt. und viraler Meningitis. Liquor(untersuchungen)LaktatMeningitisbakterielle (Nachweis)
UntersuchungsmaterialLiquor.LaktatLiquor
BestimmungsmethodeEnzymatische Bestimmung (LDH-Methode).
ReferenzbereichLiquor-Laktat: 2,5 mmol/l.
BewertungEine Liquor-Laktatkonz. > 3,5 mmol/l bei gleichzeitiger Liquorleukozytose > 800/ml ist nahezu beweisend für eine bakt. Meningitis (Spezifität ca. 99 %, Sensitivität aber nur ca. 70 %).
  • Erhöhter Laktatspiegel (> 2,5 mmol/l): bakt. Meningitis (auch nach antibiotischer Anbehandlung noch längere Zeit erhöht), Pilzmeningitis, tuberkulöse Meningitis, hypoxischer Hirnschaden, Subarachnoidalblutung, intrazerebrale Massenblutung, Hirntumoren, Meningeosis carcinomatosa, Hirnödem, Z. n. Kraniotomie

  • Normaler Laktatspiegel: virale Meningoenzephalitis, transiente ischämische Attacke (TIA), Blutbeimengung durch Punktion

  • Liquor-/Blut-Glukose-Quotient: weitgehend durch Laktatbestimmung abgelöst (Ausnahme: tuberkulöse Meningitis)

Störungen und Besonderheiten
  • Nach Kraniotomie ist die Laktatkonz. erhöht und daher zur Erkennung einer postop. ZNS-Inf. nicht geeignet.

  • Bei bakt. Enzephalitiden, Pilzinf., Hirnabszessen und infizierten Hämatomen ist Laktatkonz. variabel. In diesen Fällen ist bei deutlicher Entzündungsreaktion Liquor-Laktat meist vermehrt, bei geringer Reaktion (v. a. bei Aids) kann es normal sein.

Gesamt-Protein im Liquor $

IndikationJede Liquorpunktion.Liquor(untersuchungen)Gesamt-Protein
UntersuchungsmaterialFrischer Liquor.ProteinLiquor
BestimmungsmethodeStreulichtmessung nach Präzipitation.
ReferenzbereichGesamt-Protein (Liquor): < 45 mg/dl.
BewertungEin vermehrter Liquor-Proteingehalt kann Folge einer Permeabilitätsstörung der Blut-Liquor-Schranke und/oder einer intrathekalen Ig-Produktion sein. Die Gesamt-Proteinkonz. ist daher nur ein allg. Krankheitszeichen und kann ohne weitere Differenzierung nicht genauer interpretiert werden.
Liegen Proteingehalt und Zellzahl im Liquor im Referenzbereich, so gilt i. d. R. eine ZNS-Erkr. als ausgeschlossen. Ausnahmen: Kinder und alte Pat., Aids-Pat., MS, Abszesse, Hirntumoren.

Blut-Liquor-Schrankenfunktion, lokale Immunglobulinsynthese $$$

Der Liquorraum ist vom Blutkompartiment durch die Blut-Liquor-Schranke getrennt. Die Blut-Liquor-SchrankeDurchlässigkeit für Blutbestandteile ist umso geringer, je Immunglobuline (Ig)Synthese, lokalegrößer die Moleküle sind (Molekularsiebeffekt). Höhermolekulare Stoffe wie Albumin und Immunglobuline (Ig) treten bei gestörter Schrankenfunktion (erhöhte Permeabilität, z. B. bei Entzündungen, Tumoren) vermehrt in den Liquorraum über. Andererseits können Ig, z. B. als Reaktion auf eine zerebrale Infektion, auch lokal im Liquorraum gebildet werden. Bei vermehrtem Gesamt-Proteingehalt im Liquor ist es also differenzialdiagnostisch von Bedeutung, ob eine reine Schrankenstörung oder Schrankenstörungauch eine intrathekale Ig-Produktion (und damit meist Blut-Liquor-SchrankeSchrankenstörungeine lokale ZNS-Inf.) vorliegt.
Nach dem Konzept von Reiber und Felgenhauer werden zur Beurteilung der Schrankenfunktion die Konz. von Albumin und den Ig-Klassen (IgG, IgM, IgA) im Liquor im Verhältnis zu den entsprechenden Serumkonz. betrachtet: Albumin-Quotient QAlb, und Ig-Quotient QIgX. Bei intrathekaler Ig-Synthese ist der Quotient einer (oder mehrerer) Ig-AlbuminQuotient, LiquorKlassen ggü. dem Albumin-Quotienten überproportional erhöht.
Immunglobuline (Ig)Quotient, LiquorDer Anteil der lokal synthetisierten Ig-Fraktionen an der Liquor-Gesamtkonz. der jeweiligen Ig-Klasse kann abgeschätzt werden, indem man die aktuellen Quotienten der Ig-Klassen und des Albumins in Diagramme einträgt, in denen eine empirische Trennlinie die Grenze zwischen reiner Schrankenstörung und Schrankenstörung mit lokaler Ig-Synthese kennzeichnet (Reiber-Diagramm Abb. 15.3).
Alternativ können die intrathekal gebildeten Fraktionen auch berechnet werden. Analog zu den Ig kann mithilfe eines Liquor-/Serum-CEA-Quotienten eine lokale CEA-Produktion bei Meningealkarzinose, Hirnmetastasen oder prim. Hirntumoren erkannt werden.
IndikationenProteinvermehrung im Liquor.
Untersuchungsmaterial5 ml frischer Liquor, zusätzlich Serum.
BestimmungsmethodeImmunoassay (Albumin, quantitative Ig).
ReferenzbereicheTab. 15.20.
Bewertung15.5.7. Eine vermehrte Proteinkonz. im Liquor ist ein unspez. Zeichen für einen path. Prozess im ZNS. Die Identifizierung und Quantifizierung intrathekal gebildeter Ig (Diagramm oder Berechnung) erlaubt die Unterscheidung von ZNS-Prozessen mit reiner Schrankenstörung (überwiegend nichtentzündlich) und solchen mit lokaler Immunantwort (überwiegend entzündlich).
Ursachen: SchrankenstörungreineSchrankenstörungmit lokaler Ig-Synthese
  • Reine Schrankenstörung: Frühphase akuter Meningitiden, Frühstadium des Guillain-Barré-Sy., Polyneuropathien, prim. Hirntumoren, Metastasen, Meningealkarzinomatose, Hirninfarkte, Hirntraumen (außer Subarachnoidalblutung), Hirnatrophie

  • Schrankenstörung mit lokaler Ig-Synthese:

    • Viral (ab etwa 2. Krankheitswo.): HSV, FSME, HIV, Masern, Röteln, VZV, CMV, Coxsackie-V., Mumps, EBV, Poliomyelitis

    • Bakt. und mykotisch (bei verspätetem Therapiebeginn oder subakutem Verlauf): insb. Neuroborreliose, Neurosyphilis, tuberkulöse Meningitis, Hirnabszess

    • Chron.-entzündlich: MS, SSPE

    • Protozoen: Toxoplasmose (meist opportunistisch bei Aids)

    • Tumoren: Lymphom, Dysgerminom, Meningealkarzinose, Hirnmetastasen

  • Typische Konstellationen intrathekal synthetisierter Ig-Klassen: Immunglobuline (Ig)intrathekale

    • Ein-Klassen-Reaktion: Ein-Klassen-Reaktion

      • Überwiegende IgG-Synthese: MS, HSV-Enzephalitis, Neurosyphilis, chron. HIV-Enzephalitis

      • Selektive IgM-Synthese: NHL

    • Zwei-Klassen-Reaktion: Zwei-Klassen-Reaktion

      • IgG + IgA: eitrige Meningitis, tuberkulöse Meningitis

      • IgG + IgM: FSME

    • Drei-Klassen-Reaktion (Drei-Klassen-ReaktionIgG, IgA, IgM): Neuroborreliose, Mumps-Meningoenzephalitis, opportunistische Inf. (z. B. bei Aids)

Störungen und Besonderheiten
  • Bei artifizieller Blutbeimengung durch Punktion, Albumin-Infusionen oder größerem Blutverlust ist das Liquor-Proteinprofil für mehrere Tage nicht beurteilbar.

  • Nie zentrifugierten Liquor einsenden, da dann Blutbeimengung nicht erkannt werden kann.

  • Eine lokale IgG-Fraktion von < 10–20 % der Gesamt-IgG-Konz. im Liquor ist mit dem Quotientendiagramm nicht mehr sicher nachweisbar. Ein neg. Befund im Quotientendiagramm schließt daher eine lokale Ig-Produktion nicht aus. In diesem Bereich ist der Nachweis einer oligoklonalen IgG-Synthese mittels isoelektrischer Fokussierung (15.5.6) noch möglich (größere Empfindlichkeit).

  • Vermehrtes Liquor-Protein ohne Schrankenstörung und ohne lokale Ig-Synthese bei Stopp-Liquor (Zirkulationsstörung) oder Liquorproduktionsstörung.

Oligoklonale IgG-Muster $$$

Kleine lokale IgG-Fraktionen sind mit Diagrammen und Formeln nicht sicher Oligoklonale IgG-Mustererfassbar, da die als Bezugspunkt dienende Obergrenze des Referenzbereichs nicht exakt IgGoligoklonale Musterdefiniert werden kann. Die isoelektrische Fokussierung erlaubt eine qualitative Auftrennung der IgG-Moleküle in Fraktionen entsprechend ihrer Antigenspezifität (oligoklonales Muster). Bei reiner SchrankenstörungSchrankenstörungoligoklonale IgG-Muster findet sich im Liquor und im Serum das gleiche oligoklonale Muster. Klonale IgG-Fraktionen, die nur im Liquor nachweisbar sind und nicht im Serum, entsprechen einer lokaler IgG-Synthese. Diese Methode ist sehr empfindlich und erlaubt die Erkennung lokaler IgG-Fraktionen von < 10–20 % des Liquor-Gesamt-IgG.
IndikationBevorzugter Einsatz bei V. a. MS.Multiple Skleroseoligoklonale IgG-Banden
Untersuchungsmaterial1 ml frischer Liquor, zusätzlich Serum.
BestimmungsmethodeIsoelektrische Fokussierung von Liquor und Serum.
Bewertung
  • Normaler Befund: kein Nachweis von liquorspez. oligoklonalen Banden.

  • Bei MS sind liquorspez. oligoklonale IgG-Banden in über 95 % nachweisbar, häufig aber auch bei Meningealkarzinose/-metastasen.

Erregerspezifische Antikörper-Indizes $$$

Für Infektionserreger, die eine humorale Immunreaktion auslösen, können erregerspez. AK-Indizes auf der Basis der erregerspezAntikörperIndizes, erregerspezifische. AK in Liquor und Serum berechnet werden (Hagedorn-Index) → empfindlichste und spezifischste Methode zum Nachweis einer lokalen AK-Hagedorn-IndexSynthese. Aus klin. Befund und Anamnese können sich differenzialdiagn. Hinweise ergeben, nach welchen AK gesucht werden soll.
IndikationenÄtiol. Abklärung infektiöser ZNS-Prozesse, wenn Diagnosesicherung durch Blutuntersuchung nicht möglich. Cave: Nicht zur Frühdiagnostik geeignet, da die spez. AK-Bildung meist nicht vor der 2. Krankheitswo. nachweisbar ist.
UntersuchungsmaterialFrischer Liquor, zusätzlich Serum.
BestimmungsmethodeBerechnung der Hagedorn-Indizes nach immunchem. Messung von erregerspez. AK im Liquor und Serum.
ReferenzbereicheTab. 15.21.
Bewertung
Erhöhte Hagedorn-Indizes: Hagedorn-Index
  • ZNS-Befall durch neurotrope Viren, Neuroborreliose, Neurosyphilis, zerebrale Toxoplasmose.

  • HIV-Enzephalitis: Im Frühstadium kann der erregerspez. AK-Index der einzige labordiagn. Beweis sein.

  • Multiple Sklerose: Typisch ist der gleichzeitige Nachweis erhöhter Indizes für Masern, Röteln und VZV (MRZ-Reaktion).

  • Panenzephalitis, subakute sklerorisierende (SSPE)SSPESubakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE): Typisch ist der Nachweis eines erhöhten Masern-Index.MRZ-Reaktion

Wegen der verzögert einsetzenden Immunantwort bei zerebralen Virusinfekten bei V. a. HSV-Enzephalitis nicht die serol. Bestätigung abwarten. Antivirale Therapie bei klin. Verdacht sofort beginnen!

CEA, β2-Mikroglobulin im Liquor $$

IndikationBeta-2-Mikroglobulinim LiquorCEA (carcinoembryonales Antigen)Quotient Liquor/SerumCEA (carcinoembryonales Antigen)Liquor
  • CEA-Quotient Liquor/Serum: V. a. Meningealkarzinose, Hirnmetastasen, prim. Hirntumor

  • β2-Mikroglobulin: V. a. leukämische Infiltrate

Untersuchungsmaterial0,5 ml frischer Liquor, für CEA zusätzlich Serum.
BestimmungsmethodeImmunoassay.
BewertungTab. 15.22.
  • CEA-Quotient QCEA: ↑ bei Meningealkarzinomatose, Hirnmetastasen, prim. Hirntumoren

  • β2-Mikroglobulin im Liquor: ↑ bei leukämischen ZNS-Infiltraten

Aktivierte B-Lymphozyten $$

Als aktivierte B-Lymphozyten werden reife, intrazytoplasmatisch mit IgG B-Lymphozytenaktiviertegefüllte Plasmazellen bezeichnet, die für entzündliche ZNS-Prozesse typisch sind. Bei viralen Inf. sind sie relativ früh nachweisbar. Bei nichtentzündlichen ZNS-Erkr. und beim Guillain-Barré-Sy. finden sich meist keine aktivierten B-Lymphozyten. Guillain-Barré-Syndrom
IndikationV. a. entzündlichen ZNS-Prozess.
UntersuchungsmaterialFrischer Liquor.
BestimmungsmethodeImmunzytochem. Färbung.
Referenzbereich< 0,1 % der Lymphozyten im Liquorpräparat.
BewertungAktivierte B-Lymphozyten kommen im normalen Liquor nicht vor; ihr Nachweis ist ein sehr empfindlicher, aber unspez. Beweis für einen entzündlichen ZNS-Prozess. Der Nachweis ist auch bei geringer Leukozytenzahl im Liquor (< 30/µl) möglich.

Tau-Protein und Amyloid Aβ 1–42 $$$

Die neurodegenerativen demenziellen Prozesse sind noch nicht vollständig verstanden. Als Marker sind in der Praxis bisher hauptsächlich die Tau-Proteine und Amyloid Aβ 1–42 etabliert.
  • Tau-Proteine: Tau-ProteinUnter physiol. Bedingungen scheinen Tau-Proteine die neuronalen Mikrotubuli zu stabilisieren, deren über das altersbedingte Ausmaß hinausgehende Untergang ein typisches Merkmal bei neurodegenerativen Prozessen ist, aber auch die Schädigung der Neuronen bei entzündlichen, vaskulären und tumorösen Prozessen kennzeichnet. Unter diesen Bedingungen werden im Liquor erhöhte Konz. der Tau-Proteine gemessen. Möglicherweise weist die Messung phosphorylierter Tau-ProteineTau-Proteinphosphoryliertes eine höhere Spezifität für die Alzheimer-Demenz auf.

  • Amyloid Aβ 1–42: Die bei Alzheimer-DemenzAmyloid Aβ 1–42 nachweisbare verstärkte Ablagerung von Amyloidplaque im GehirnAlzheimer-KrankheitAmyloidplaques geht typischerweise mit erniedrigten Konz. des Amyloid Aβ 1–42 im Liquor einher.

IndikationV. a. demenzielle ZNS-Erkr. (insb. Alzheimer-Demenz).
UntersuchungsmaterialLiquor.
BestimmungsmethodeImmunoassay.
ReferenzbereichTab. 15.23.
Beurteilung
  • Tau-Proteine im Liquor:

    • Alzheimer-Demenz

    • Hirninfarkte

    • Creutzfeldt-Jakob-Krankheit

    • Entzündliche, vaskuläre und tumoröse Prozesse

  • Amyloid Aβ 1–42 im Liquor:

    • Alzheimer-Demenz

    • M. Parkinson

    • Amyotrophe Lateralsklerose

    • Zerebrale Amyloidangiopathie

    • Lewy-Körper-Demenz

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