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B978-3-437-22235-1.00003-6

10.1016/B978-3-437-22235-1.00003-6

978-3-437-22235-1

Therapeutische Bereiche Aminoglykoside

Tab. 3.1
Aminoglykosid Maximum (mg/l) Minimum (mg/l)
Gentamicin 5–10 < 2
Tobramycin 5–10 < 2
Amikacin 20–30 < 5
Netilmicin 5–12 < 3

Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion (9.1.3)

Therapeutische Bereiche Vancomycin (in mg/l)

Tab. 3.2
Maximum: 20–40
Minimum: 5–10

Therapeutischer Bereich Phenobarbital und Primidon (in mg/l)

Tab. 3.3
Phenobarbital: 15–40
Primidon: 5–12

Therapeutischer Bereich Phenytoin und freies Phenytoin (in mg/l)

Tab. 3.4
Phenytoin: 10–20
Freies Phenytoin: 1–2

Therapeutische Bereiche für CSA-Talspiegel (Muttersubstanz)

Tab. 3.5
Transplantat Initialtherapie (µg/l) Erhaltungstherapie (µg/l)
Niere 150–225 100–150
Pankreas 150–250 150–200
Leber 150–250 100–150
Herz 250–350 150–250
Lunge 200–300 150–250
Die Angaben haben orientierenden Charakter und gelten nicht bei Kombinationstherapie.
Bei Autoimmunkrankheiten 100–200

Therapeutische Bereiche Methotrexat (in µmol/l)

Tab. 3.6
24 h nach Infusionsbeginn∗∗ < 10
48 h nach Infusionsbeginn < 0,5–1,0
72 h nach Infusionsbeginn < 0,05–0,1

Abhängig vom Therapieprotokoll

∗∗

Infusionsdauer 4–6 h

Therapeutischer Bereich Herzglykoside

Tab. 3.7
Digoxin: 70–200 ng/dl
Digitoxin: 1,2–2,5 µg/dl

Therapeutischer Bereich Theophyllin (in mg/l)Theophyllin

Tab. 3.8
Erw., Kinder: 8–20
Frühgeborene: 6–11

Gebrauchsnamen für SuchtmittelGebrauchsnamenSuchtmittel und DesignerDesignerdrogen, GebrauchsnamenAmphetamineGebrauchsnamendrogen

Tab. 3.9
Amphetamine Crank, Speed, Meth, Ice
3,4-Methylendioxy-N-methylamphetamin (MDMA) Ecstasy, E, Adam, XTC
Lysergsäurediethylamid (LSD) Acid, Cid, Tabs
Phencyclidin Angel Dust, Crystal, Supergrass, Killer Joints

Suchtmittel: empfohlene ParameterOrganische Lösungsmittel (Schnüffelstoffe)OpiateMethaqualonMethamphetaminMethadonKokainEthanolCannabinoideBenzodiazepineBarbiturateAmphetamine

Tab. 3.10
Amphetamine/Methamphetamin Lysergsäurediethylamid (LSD)
Barbiturate Methaqualon
Benzodiazepine Methadon
Kokain Organische Lösungsmittel (Schnüffelstoffe)
Opiate Ethanol
Cannabinoide
Phencyclidin
Trizyklische Antidepressiva

Minimalprogramm, häufig verwendete Suchtmittel

Klinische Stadien der akuten Alkoholwirkung, klinische StadienAlkoholwirkung

Tab. 3.11
Ethanolkonzentration Symptome
Plasma/Serum (g/l) Vollblut (g/l)
1,8–3,0 1,5–2,5 Enthemmung, verlängerte Reaktionszeit, führt am häufigsten zu Verkehrsunfällen
3,0–4,2 2,5–3,5 Schwerer Rausch, starke Störung von Gleichgewicht, Koordination, Sprache und Orientierung, Bewusstseinstrübung
> 4,2 > 3,5 Koma, evtl. tödliche Intoxikation

Durchschnittliche Sensitivitäten und Spezifitäten zur Erkennung von Alkoholikern oder Hochrisikotrinkern (aus Studien) Alkoholmissbrauch, NachweisGGTAlkoholmissbrauch, NachweisCDTCDT (Carbohydrate Deficient Transferrin)Sensitivität, SpezifitätGGT (Gamma-Glutamyl-Transferase)Sensitivität, Spezifität

Tab. 3.12
Sensitivität Spezifität
CDT, %
(Bereich)
GGT, %
(Bereich)
CDT, %
(Bereich)
GGT, %
(Bereich)
In selektierten Kollektiven von Alkoholikern/Hochrisikotrinkern (hohe Prävalenz)
Männer 69 (29–83) 57 (11–85) 85 (65–95) 88 (82–95)
Frauen 49 (35–79) 52 (40–59) 95 (90–100) 83 (72–90)
In unselektierten Kollektiven („Screening“, geringe Prävalenz)
Männer 55 (19–91) 61 (12–91) 90 (81–100) 74 (18–100)
Frauen 44 (0–70) 53 (10–87) 90 (81–100) 82 (63–100)

Referenzbereiche Carboxyhämoglobin (in %)

Tab. 3.13
Nichtraucher: 0,4–1,6
Raucher: bis 9

Medikamente, Drogen, häufige Intoxikationen

Birgid Neumeister

  • 3.1

    Diagnosestrategie34

  • 3.2

    Antibiotika34

    • 3.2.1

      Aminoglykoside $$$34

    • 3.2.2

      Vancomycin $$$35

  • 3.3

    Antiepileptika, Psychopharmaka36

    • 3.3.1

      Carbamazepin $$36

    • 3.3.2

      Ethosuximid $$37

    • 3.3.3

      Phenobarbital, Primidon $$37

    • 3.3.4

      Phenytoin $$38

    • 3.3.5

      Valproinsäure $$39

    • 3.3.6

      Lithium $39

  • 3.4

    Immunsuppressiva, Zytostatika40

    • 3.4.1

      Ciclosporin A (CSA) $$40

    • 3.4.2

      Tacrolimus, Sirolimus, Everolimus, Mycophenolat $$41

    • 3.4.3

      Methotrexat $$$42

  • 3.5

    Herzglykoside $$43

  • 3.6

    Theophyllin $$43

  • 3.7

    Suchtmittel44

    • 3.7.1

      Grundlagen44

    • 3.7.2

      Diagnosestrategie45

    • 3.7.3

      Bestimmung von Suchtmitteln45

  • 3.8

    Ethanol und CDT47

    • 3.8.1

      Ethanol („Alkohol“) $47

    • 3.8.2

      CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin) $$48

  • 3.9

    Acetaminophen/Paracetamol50

  • 3.10

    Salicylate50

  • 3.11

    Methämoglobin (Hämiglobin) $51

  • 3.12

    Carboxyhämoglobin $52

Diagnosestrategie

Bei einigen ArzneimittelnArzneimittel korreliert die Serumkonzentration besser mit der Wirkung des Medikaments als die applizierte Dosis, da die Konzentrations-Wirkungs-MedikamenteKonzentrations-Wirkungs-BeziehungBeziehung durch weniger Faktoren beeinflusst wird als die Dosis-Wirkungs-Beziehung.
Neben der Bestimmung der Gesamtkonz. des Medikaments kann die des freien, nicht proteingebundenen pharmakologisch aktiven Anteils notwendig werden (z. B. Phenytoin)Drugmonitoring. Vor allem bei chron. Niereninsuff. ergibt sich häufig eine verminderte Plasmaproteinbindung von Arzneistoffen durch den vermehrten Anfall endogener Substanzen, die mit dem Arzneistoff um die Plasmaproteinbindung konkurrieren. Zusammen mit der Akkumulation wegen verminderter renaler Ausscheidung können dadurch bei NiereninsuffizienzMedikamentenkonzentration, BestimmungNiereninsuff.Niereninsuffizienzchronische beträchtlich erhöhte Spiegel des freien, nicht proteingebundenen Anteils resultieren. Bei Kombinationstherapie ist zu beachten, dass zahlreiche Medikamente ihre Proteinbindung und damit ihre Wirkspiegel gegenseitig beeinflussen.
Bei im Gewebe akkumulierenden Arzneimitteln (Aminoglykoside, Chloramphenicol, Vancomycin) ist die Bestimmung der max. Serumkonz. (toxisch relevante Grenze) und der minimalen Serumkonz. (Gewährleistung des Behandlungserfolgs) erforderlich.
Dies gilt insb. für Medikamente mit geringer ther. Breite, d. h. geringer Differenz zwischen zu niedriger (wirkungsloser) und toxischer Konz.
Allgemeine Indikationen für die Konzentrationsbestimmung von Medikamenten
  • V. a. auf Medikamentenüberdosierung: z. B. Muskelzuckungen, Ataxie MedikamenteÜberdosierungbei Lithiumintoxikation MedikamenteBestimmung der Konzentration, Indikationen

  • Ausbleibender Therapieeffekt: V. a. mangelnde Compliance

  • Erkr. mit Einfluss auf Absorption, Proteinbindung, Elimination:

    • Nierenerkr.: Clearance ↓ von Aminoglykosiden und Digoxin

    • Lebererkr.: Clearance ↓ von Chloramphenicol und Carbamazepin

    • Hypokaliämie, Hyperkalzämie, Kardiomyopathie: übliche ther. Serumkonz. von Digoxin möglicherweise toxisch

    • Fieberhafte Infekte: z. B. veränderte Biotransformation

    • Malabsorption: z. B. eingeschränkte enterale Absorption von Digoxin

    • Genet. bedingte Veränderungen im Metabolismus von Arzneimitteln: z. B. verlangsamte Acetylierung

  • Dosiskontrolle bei Arzneimitteln mit:

    • Erheblichen Nebenwirkungen (NW): z. B. Lithium (3.3.6)

    • Geringer ther. Breite: z. B. Aminoglykoside (3.2.1)

  • Dosisfestlegung der Ausgangssubstanz bei pharmakologisch wirksamen akkumulierenden Metaboliten: z. B. Primidon und Phenobarbital (3.3.3)

  • V. a. Arzneimittelinteraktionen: MedikamenteInteraktionenArzneimittelinteraktionenDigoxin und Chinidin, Digoxin und Diuretika, Ciclosporin und Aminoglykoside, Theophyllin und Allopurinol

Antibiotika

Aminoglykoside $$$

AntibiotikaAminoglykosideAminoglykoside werden unverändert renal ausgeschieden. Metaboliten sind nicht bekannt. HWZ 2–4 h, Plasmaproteinbindung < 10 %.
Bei Akkumulation im Gewebe sind Aminoglykoside oto- und nephrotoxisch. Deshalb Dosierung so wählen, dass eine zur Gewährleistung des Behandlungserfolgs ausreichende Serumkonz. erzielt und die toxisch relevante Grenze nicht überschritten wird → Maximal- und Minimalkonz. bestimmen.
IndikationenTherapieoptimierung und -kontrolle.
UntersuchungsmaterialSerum. Blutentnahme für Maximalkonz. 1 h nach letzter i. m. Applikation oder 0,5 h nach Beendigung einer 30-min. i. v. Gabe; für Minimalkonz. unmittelbar vor der nächsten Dosis.
BestimmungsmethodeImmunoassay, HPLC.
Therapeutischer BereichTab. 3.1.
Bewertung
Erhöhte Serumspiegel von Gentamicin, Tobramycin, Amikacin, Netilmicin:
  • Ursachen: Überdosierung, eingeschränkte Nierenfunktion (Clearance ↓), Dehydratation (Verteilungsvolumen ↓)

  • NW: Granulozytopenie, Thrombozytopenie, Anämie, Nierenschäden, Augenmuskellähmung, Hörschäden, Atemstillstand, Superinf. durch Bakterien und Sprosspilze

  • !

    Erhöhung der Toxizität durch Cephalosporine, Ciclosporin, Cisplatin, Schleifendiuretika

Erniedrigte Serumspiegel von Gentamicin, Tobramycin, Amikacin, Netilmicin: Einige Penicilline (z. B. Carbenicillin) in hohen Konz. inaktivieren Aminoglykoside in vivo.

Vancomycin $$$

VancomycinVancomycin ist gegen grampos. Bakterien wirksam. Es wird zu etwa 90 % in unveränderter Form renal ausgeschieden. Plasmaproteinbindung: 55 %. HWZ: Erw. 4–10 h, Kinder 2–3 h.
Da Vancomycin oto- und nephrotoxisch wirkt, Dosierungsschema so wählen, dass einerseits eine zur Gewährleistung des Behandlungserfolgs ausreichende Serumkonz. erzielt wird, andererseits die toxisch relevante Grenze nicht überschritten wird (Bestimmung der Maximal- und Minimalkonz.).
IndikationenTherapieoptimierung und -kontrolle.
UntersuchungsmaterialSerum. Blutentnahme für Maximalkonz. 1 h nach Ende einer i. v. Infusion; für Minimalkonz. unmittelbar vor nächster Dosis.
BestimmungsmethodeImmunoassay, HPLC.
Therapeutischer BereichTab. 3.2.
Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion (9.1.3).
Bewertung
Erhöhte Serumspiegel:
  • Ursachen: Überdosierung, Einschränkung der Nierenfunktion (Clearance ↓)

  • NW: anaphylaktoide Reaktion, Nierenschäden, Hörschäden, Thrombozytopenie, Atemnot, Übelkeit, Erbrechen

Erniedrigte Serumspiegel: Unterdosierung

Antiepileptika, Psychopharmaka

Carbamazepin $$

PsychopharmakaAntiepileptikaAntiepileptikum mit Carbamazepinzahlreichen Metaboliten. Nur für 10,11-Carbamazepinepoxid (Serumkonz. etwa 30 % der von Carbamazepin) wurde tierexperimentell antikonvulsive Wirkung nachgewiesen.
Carbamazepin wird in der Leber metabolisiert, nur etwa 1 % wird unverändert renal ausgeschieden. Plasmaproteinbindung: 70–80 %. HWZ: 10–25 h (erhebliche interindividuelle Unterschiede). Toxische Dosen von Carbamazepin können anfallsfördernd wirken.
Indikationen
  • V. a. Intoxikation: unklare neurol. und psychische Symptome

  • Ausbleibender Therapieeffekt: V. a. schlechte Compliance

  • Chron. Lebererkr.

  • Schwangerschaft

Wegen der großen interindividuellen Unterschiede der HWZ ist die Bestimmung generell zu empfehlen.

UntersuchungsmaterialSerum. Blutentnahme für Maximalspiegel 6–18 h nach letzter Einnahme.
BestimmungsmethodeImmunoassay.
Therapeutischer Bereich4–10 mg/l.
Bewertung
Erhöhte Serumspiegel:
  • Ursachen: Überdosierung, chron. Lebererkr. (Clearance ↓).

  • NW: Herzrhythmusstörungen (Bradykardie), Thrombophlebitis, Thrombembolie, Thrombozytopenie, Leukozytose, Leukopenie, Proteinurie, Hämaturie, allergische Hautreaktionen, Veränderungen der Leberfunktionswerte, Diarrhö, Appetitlosigkeit, Kopfschmerzen, Depression.

  • Bei grenzwertig erhöhten Carbamazepin-Spiegeln oder beim Auftreten von NW unter Carbamazepin-Therapie ist die Bestimmung von CarbamazepinepoxidCarbamazepinepoxid i. S. ratsam (ther. Bereich 0,2–2,0 mg/l bezogen auf Talspiegel). Carbamazepinepoxid ist ein Metabolit von Carbamazepin und kann z. B. im Rahmen einer Lamotrigin-Begleitmedikation übermäßig ansteigen und toxische NW verursachen.

Erniedrigte Serumspiegel:
  • Ursachen sind Unterdosierung, Schwangerschaft, zusätzliche Therapie mit Phenytoin und Phenobarbital → Steigerung der Carbamazepin-Clearance.

Ethosuximid $$

EthosuximidEthosuximid wird überwiegend in der Leber metabolisiert, nur etwa 20 % werden unverändert renal ausgeschieden. Der Metabolit 2-Hydroxyethyl-2-methylsuccinimid hat keine nennenswerte antikonvulsive Wirkung. Ethosuximid ist nicht wesentlich an Plasmaproteine gebunden. HWZ: Erw. ca. 60 h, Kinder ca. 30 h.
Toxische Dosen (> 150 mg/l) von Ethosuximid können die Häufigkeit von Absencen steigern.
Indikationen
  • V. a. Intoxikation: unklare neurol. und psychische Symptome

  • Ausbleibender Therapieeffekt: V. a. schlechte Compliance

  • Chron. Lebererkr.

UntersuchungsmaterialSerum.
BestimmungsmethodeImmunoassay, HPLC, GC.
Therapeutischer Bereich40–100 mg/l.
Bewertung
Erhöhte Serumspiegel:
  • Ursachen: Überdosierung, chron. Lebererkr. (Metabolisierungsrate ↓)

  • NW: Exantheme, Eosinophilie, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Übelkeit

Erniedrigte Serumspiegel: Unterdosierung

Phenobarbital, Primidon $$

PhenobarbitalPhenobarbital und Primidon Primidonwerden in der Leber metabolisiert (Phenobarbital zu etwa 80 %, Primidon zu etwa 70 %); der Rest wird unverändert renal ausgeschieden. Plasmaproteinbindung von Phenobarbital: ca. 50 %, von Primidon < 30 %. HWZ: Phenobarbital 50–120 h (Kinder 40–70 h), Primidon 6–8 h.
Von Phenobarbital sind keine Metaboliten mit antikonvulsiver Wirkung bekannt. Bei der Metabolisierung von Primidon entstehen die wirksamen Metaboliten Phenobarbital, Phenylethylmalonamid und p-Hydroxyphenobarbital. Etwa 25 % der verabreichten Primidon-Dosis werden zu Phenobarbital umgewandelt, das wegen seiner langen HWZ akkumuliert und etwa die doppelte Serumkonz. von Primidon erreicht.
Bei der Therapiekontrolle von Primidon werden häufig Primidon und Phenobarbital bestimmt. Die Bestimmung von Phenobarbital ist jedoch nur von begrenztem Wert, da die obere Grenze des ther. Bereichs von Pat. zu Pat. schwankt. Toxische Phenobarbitalkonz. (> 50 mg/l) können anfallsfördernd wirken.
Indikationen
  • V. a. Intoxikation: unklare neurol. und psychische Symptome

  • Ausbleibender Therapieeffekt: V. a. schlechte Compliance

  • Chron. Leber- oder Nierenerkr. (Clearance ↓)

UntersuchungsmaterialSerum.
  • Primidon: Blutentnahme für Maximalspiegel 2–4 h nach letzter Einnahme

  • Phenobarbital: Blutentnahme während des Dosierungsintervalls

BestimmungsmethodeImmunoassay, HPLC, GC.
Therapeutischer BereichTab. 3.3.
Bewertung
Erhöhte Serumspiegel:
  • Phenobarbital:

    • Ursachen: Überdosierung, chron. Leber- und Nierenerkr. (Clearance ↓)

    • NW: Herzrhythmusstörungen (Bradykardie), Panzytopenie, Erhöhungen der Leberenzyme, Leberfunktionsstörungen, Ataxie, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Sehstörungen, Exanthem

  • Primidon:

    • Ursachen: Überdosierung, Isoniazid (hemmt Umwandlung von Primidon zu Phenobarbital)

    • NW: wie bei Phenobarbital

Erniedrigte Serumspiegel:Unterdosierung

Phenytoin $$

PhenytoinPhenytoin wird in der Leber metabolisiert, nur 1–5 % werden unverändert renal ausgeschieden. Die Metaboliten haben keine nennenswerte antikonvulsive Wirkung. Die Plasmaproteinbindung liegt bei etwa 92 %. Bei Pat. mit veränderter Proteinbindung (Hypalbuminämie, Niereninsuff., Hyperbilirubinämie, Valproinsäure) freies Phenytoin bestimmen. Phenytoin besitzt eine dosisabhängige Kinetik → Angabe der HWZ nicht sinnvoll.
Toxische Dosen von Phenytoin können anfallsfördernd wirken.
Indikationen
  • V. a. Intoxikation: unklare neurol. und psychische Symptome

  • Ausbleibender Therapieeffekt → V. a. schlechte Compliance

  • Niereninsuff. (freies Phenytoin), Hyperbilirubinämie (freies Phenytoin), chron. Lebererkr.

  • Schwangerschaft

UntersuchungsmaterialSerum. Blutentnahme während des Dosierungsintervalls.
Bestimmungsmethode
  • Phenytoin: Immunoassay, HPLC, GC

  • Freies Phenytoin: Immunoassay nach Ultrafiltration

Therapeutischer BereichTab. 3.4.
Bewertung
Erhöhte Serumspiegel:
  • Ursachen: Überdosierung, chron. Lebererkr., Pharmaka wie Isoniazid (Metabolisierungsrate ↓), Hypalbuminämie, Hyperbilirubinämie, Niereninsuff., Valproinsäure (Proteinbindung ↓ → freies Phenytoin ↑)

  • NW: Asystolien, allergische Reaktionen, Leukopenie, Ataxie, Schwindel, Polyneuropathie (bei Langzeittherapie), Kopfschmerzen, Appetitlosigkeit, Erbrechen

Erniedrigte Serumspiegel:
  • Ursachen: Unterdosierung, Schwangerschaft, Medikamente wie Carbamazepin (Metabolisierungsrate ↑)

Valproinsäure $$

ValproinsäureValproinsäure wird in der Leber metabolisiert, nur 1–3 % werden unverändert renal ausgeschieden. Plasmaproteinbindung: ca. 90 %. HWZ: 10–16 h.
Zwischen Konz. und Wirkung besteht vermutlich keine Korrelation. Daher ist die Bestimmung zur Dosisoptimierung nur von begrenztem Wert (Anwendung zur Überprüfung der Compliance).
IndikationenAusbleibender Therapieeffekt (V. a. schlechte Compliance).
UntersuchungsmaterialSerum. Blutentnahme für Maximalspiegel 1–4 h nach letzter Einnahme.
BestimmungsmethodeImmunoassay, GC.
Therapeutischer Bereich50–100 mg/l.
Bewertung
Erhöhte Serumspiegel:
  • Ursachen: chron. Lebererkr. (Metabolisierungsrate ↓), Hypalbuminämie, Urämie, Salicylate (Proteinbindung ↓ → freie Valproinsäure ↑)

  • NW: Parästhesien, Tremor, Leberfunktionsstörungen, Leukopenie, Appetitzunahme

Erniedrigte Serumspiegel: zusätzliche Therapie mit Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital (Valproinsäure-Clearance ↑)

Lithium $

LithiumLithium wird zur Dauertherapie von depressiven und manisch depressiven Pat. eingesetzt. Es wird renal eliminiert, wobei die Ausscheidung durch hohe Aufnahme von Natrium und Wasser verstärkt wird. Im Plasma ist Lithium nicht an Proteine gebunden. HWZ: 24 h.
Lithium wirkt toxisch. Symptome: Muskelzuckungen, Ataxie und Schläfrigkeit bis hin zu Krämpfen, Dehydratation und komatösen Zuständen. In der Schwangerschaft kontraindiziert (embryotoxisch).
IndikationenTherapieoptimierung und -kontrolle.
UntersuchungsmaterialSerum. Blutentnahme 12 h nach letzter Einnahme.
BestimmungsmethodeIonenselektive Elektrode, AAS.
Therapeutischer Bereich0,6–0,8 mmol/l (präparatabhängig; Intoxikationen auch im ther. Bereich möglich).
Bewertung
Erhöhte Serumspiegel:
  • Ursachen: Überdosierung; Niereninsuff. (Clearance ↓); Wechselwirkungen (WW) mit Medikamenten wie Saluretika, NSAID, Methyldopa

  • NW: Bei Konz. > 1,5 mmol/l Muskelzuckungen, Ataxie, Schläfrigkeit; bei Konz. > 3,0 mmol/l zusätzlich Krämpfe, Dehydratation, Koma; Konz. > 4 mmol/l potenziell tödlich

Erniedrigte Serumspiegel: Unterdosierung

Immunsuppressiva, Zytostatika

Ciclosporin A (CSA) $$

Ciclosporin ist Immunsuppressivaeine Zytostatikahoch wirksame Ciclosporinimmunsuppressive Substanz, die in erster Linie zur Prophylaxe der Transplantatabstoßung, aber auch bei Autoimmunkrankheiten eingesetzt wird.
Ciclosporin wird größtenteils in der Leber metabolisiert. Nur etwa 1 % wird unverändert renal oder biliär ausgeschieden. Im Blut befindet sich der Hauptteil (60–70 %) in den Erythrozyten. Im Plasma ist Ciclosporin zu etwa 80 % an Lipoproteine gebunden. HWZ: bei Normalpersonen 6–20 h.
Zur Therapiesteuerung ist aufgrund der großen intra- und interindividuellen pharmakokinetischen Unterschiede die Kenntnis der Ciclosporinkonz. erforderlich. Ciclosporin kann schwerwiegende nephro-, hepato- und neurotoxische Effekte hervorrufen (hohe Wahrscheinlichkeit für Toxizität > 400 µg/l). Außerdem besteht durch die Immunsuppression Infektgefahr, die konzentrationsabhängig ist.
IndikationenTherapieoptimierung und -kontrolle:
  • !

    Zur Kontrolle der CSA-Spiegel stehen 2 alternative Strategien zur Verfügung:

    • Messung der Talspiegel vor Verabreichung der nächsten Dosis.

    • Messung des Spiegels 2 h nach Verabreichung des Mikroemulsionspräparats Sandimmun® Optoral (sog. C2-Monitoring)C2-Monitoring; ermöglicht bessere Abschätzung des Abstoßungsrisikos.

  • Je nach Fragestellung wird spezifisch die Muttersubstanz Ciclosporin A (monoklonale AK; HPLC) oder Ciclosporin zusammen mit seinen (wirksamen) Metaboliten (polyklonale AK) bestimmt.

UntersuchungsmaterialHämolysiertes EDTA-Blut. Blutentnahme vor nächster Gabe oder 2 h nach Gabe (stabilere Werte und bessere Korrelation als bei Blutentnahme vor nächster Gabe).
BestimmungsmethodeImmunoassay, HPLC.
Therapeutischer BereichTab. 3.5.
BewertungZu beachten ist die Abhängigkeit von der Anwendungsindikation, bei Transplantationen auch von Organ (Herz, Leber, Nieren) und Therapiestadium (Induktion, Erhaltung) sowie von der Komb. mit anderen Immunsuppressiva.
Medikamente können den Metabolismus von CSA durch Enzyminduktion des Cytochrom-P450-Systems beschleunigen (z. B. Phenytoin, Carbamazepin, Barbiturate, Rifampicin, Isoniazid, Griseofulvin) oder durch Hemmung des Cytochrom-P450-Systems verlangsamen (z. B. Verapamil, Diltiazem, Tetrazyklin, Erythromycin, orale Kontrazeptiva).
Erhöhte Spiegel:
  • Ursachen: Überdosierung; chron. Lebererkr.; WW mit Medikamenten

  • NW: Infektneigung, Nephrotoxizität, Hepatotoxizität, Neurotoxizität, Magenulzera, Muskelschwäche, Anämie, Seh- und Hörstörungen

  • !

    Erhöhung der Nephrotoxizität durch Aminoglykoside und Cephalosporine

Erniedrigte Spiegel: Unterdosierung

Tacrolimus, Sirolimus, Everolimus, Mycophenolat $$

  • Tacrolimus: Tacrolimushoch wirksames Immunsuppressivum; ein Makrolid, das wie CSA ein Calcineurin-Inhibitor ist, der die frühe Aktivierung von T-Lymphozyten durch Inhibition der Interleukin-2-Expression unterdrückt.

  • Makrolid-Lactone Sirolimus Sirolimusund EverolimusEverolimus: weitere neue Immunsuppressiva, deren immunsuppressive Wirkung auf der Hemmung der durch Wachstumsfaktoren induzierten T-Zell-Proliferation beruht. Wegen seiner kürzeren HWZ ist die Therapie mit Everolimus (HWZ ca. 17 h) leichter steuerbar als mit dem langlebigen Sirolimus (HWZ ca. 60 h).

  • Der Nutzen dieser Substanzen besteht in der synergistischen Wirkung bei Komb. mit CSA mit Reduktion der CSA-Dosis und damit Verminderung seiner Nephrotoxizität.

  • Mycophenolat: Mycophenolatweiteres Immunsuppressivum, das die Lymphozytenproliferation durch Inhibition der Inosinmonophosphat-Dehydrogenase-2 hemmt und sowohl als Monotherapie wie auch in Komb. (z. B. mit CSA oder Tacrolimus) eingesetzt wird.

IndikationenOptimierung und Kontrolle der Immunsuppressionstherapie nach Organtransplantation.
UntersuchungsmaterialHämolysiertes EDTA-Blut.
BestimmungsmethodeImmunoassays, chromatografische Verfahren.
Therapeutischer BereichTacrolimus-Monotherapie: 5–20 µg/l (Angaben haben orientierenden Charakter. Der ther. Bereich ist abhängig von Messmethode, Zeitpunkt der Blutentnahme, Art der Transplantation und Therapiestadium).
Bewertung erhöhter Spiegel
  • Ursachen: Überdosierung, chron. Lebererkr., WW mit Medikamenten

  • NW: Infektneigung, Nephrotoxizität (bei Sirolimus gering), Hepatotoxizität, Neurotoxizität, Muskelschwäche, Anämie, Seh- und Hörstörungen

Methotrexat $$$

MethotrexatMethotrexat wird zur Chemotherapie maligner Erkr. (osteogenes Sarkom) eingesetzt. Es wirkt als Inhibitor der Dihydrofolat-Reduktase.
Methotrexat wird zu etwa 80 % unverändert renal ausgeschieden. Plasmaproteinbindung: 50 %. Der Abfall der Methotrexatkonz. erfolgt biexponentiell mit einer HWZ von 2–4 h und einer HWZ von 10–20 h.
Ein geringer Teil durchläuft einen enterohepatischen Kreislauf. Durch Darmbakterien entstehen zwei wenig wirksame Metaboliten, wovon 7-Hydroxymethotrexat als nephrotoxisch gilt. Methotrexat kann schwerwiegende toxische NW verursachen (KM-Depression, Ulzeration des Magen-Darm-Trakts, Nierenversagen, neurol. Störungen). Die Schwere der Toxizität hängt mehr von der Zeitdauer als vom Ausmaß der Schwellenwertüberschreitung ab. Durch Bestimmung der Methotrexatkonz. lässt sich die Gefährdung des Pat. reduzieren. Antidot ist Leukovorin. Methotrexat ist in der Schwangerschaft kontraindiziert (teratogen, embryo- und fetotoxisch).
IndikationenTherapieoptimierung und -kontrolle.
UntersuchungsmaterialSerum. Entnahmezeitpunkte 24 h, 48 h, 72 h nach Infusionsbeginn.
BestimmungsmethodeImmunoassay, HPLC.
Therapeutischer BereichTab. 3.6.
Bewertung
Erhöhte Serumspiegel:
  • Ursachen: Überdosierung, chron. Nieren- und Lebererkr. (Clearance ↓), Aszites, Pleuraerguss (HWZ ↑)

  • NW: KM-Depression, Ulzerationen im Magen-Darm-Trakt, Nierenversagen, Neurotoxizität, Lungeninfiltrate

  • !

    Verstärkung der Toxizität durch Phenytoin, Barbiturate, Tetrazykline, Sulfonamide, NSAID

Erniedrigte Serumspiegel: Unterdosierung

Herzglykoside $$

HerzglykosideDigoxin Digoxinwird überwiegend unverändert renal ausgeschieden. Ein kleiner Teil der verabreichten Dosis wird in der Leber zu Digoxigenin-mono- und Digoxigenin-bis-digitoxosid (herzwirksam) und Dihydrodigoxin (wenig herzwirksam) metabolisiert. Plasmaproteinbindung von Digoxin: 24 %. HWZ: ca. 1–2 d.
Digitoxin wird vorwiegend in der Leber metabolisiert. DigitoxinEtwa 10 % werden dabei zu Digoxin umgewandelt. 30 % der Dosis werden renal eliminiert. Plasmaproteinbindung von Digitoxin: 90–97 %. HWZ von Digitoxin: 6–8 d.
Indikationen
  • V. a. Intoxikation (Arrhythmien)

  • Ausbleibender Therapieeffekt (V. a. schlechte Compliance)

  • Niereninsuff., SD-Funktionsstörungen

  • V. a. unbekannte Prämedikation mit Digitalisglykosiden

UntersuchungsmaterialSerum. Blutentnahme 8–24 h nach letzter Einnahme.
BestimmungsmethodeImmunoassay. Cave: Bei Digoxin auf mögliche Kreuzreaktionen achten, z. B. Digitoxin, Digoxinmetaboliten.
Therapeutischer BereichTab. 3.7.
Bewertung
Erhöhte Serumspiegel:
  • Digoxin: Konz. > 300 ng/dl → Intoxikationserscheinungen (Arrhythmien)

    • Ursachen: Überdosierung; Niereninsuff.; eingeschränkte glomeruläre Filtration bei alten Pat. (Digoxin-Clearance ↓, Krea und endogene Krea-Clearance bestimmen, Dosis anpassen), Hypothyreose; Pharmaka wie Calciumantagonisten, Chinidin, Amiodaron, Spironolacton, Benzodiazepine

    • NW: Herzrhythmusstörungen, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Schlafstörungen, Depressionen, Thrombozytopenie

    • Cave: Zunahme der Toxizität bei: Hypokaliämie, Hyperkalzämie, Hypomagnesiämie, Azidose, Hypoxie, hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie

  • Digitoxin:

    • Ursachen: wie bei Digoxin, aber keine Abhängigkeit von der Nierenfunktion

    • NW: wie bei Digoxin

Erniedrigte Serumspiegel: Malabsorption; Hyperthyreose; Medikamente wie Colestyramin, Neomycin, Antazida (Resorption ↓)

Theophyllin $$

TheophyllinTheophyllin wird größtenteils in der Leber zu weitgehend inaktiven Metaboliten umgewandelt. Nur etwa 10 % werden unverändert renal ausgeschieden. Plasmaproteinbindung: ca. 50 %. HWZ: Erw. 3–12 h (Raucher 4 h), Kinder ca. 4 h, Frühgeborene 30 h. Aufgrund der großen interindividuellen Unterschiede in der Pharmakokinetik ist die Kenntnis der Theophyllinkonz. zur Steuerung der Therapie notwendig. Intoxikationen führen zu Arrhythmien und Krampfanfällen.
Indikationen
  • V. a. Intoxikation (Arrhythmien)

  • Ausbleibender Therapieeffekt (V. a. schlechte Compliance)

  • Während kontinuierlicher Theophyllin-Infusion

  • Herzinsuff., chron. Lebererkr., akute virale Atemwegsinf. (Clearance ↓)

  • Änderungen der Rauchgewohnheiten

  • V. a. unbekannte Prämedikation mit Theophyllin

UntersuchungsmaterialSerum. Blutentnahme: nichtretardierte Form 1 h nach oraler Gabe; retardierte Form 4–6 h nach oraler Gabe; i. v. Infusion während Gabe.
BestimmungsmethodeImmunoassay, HPLC, GC.
Therapeutischer BereichTab. 3.8.
Bewertung
Erhöhte Serumspiegel:
  • Ursachen: Überdosierung; Herzinsuff.; chron. Lebererkr.; akute virale Atemwegsinf. (Clearance ↓); WW mit Medikamenten wie Cimetidin, Erythromycin, Allopurinol (Clearance ↓)

  • NW: ventrikuläre Arrhythmien, plötzlicher Blutdruckabfall, Krampfanfälle, GIT-Blutungen, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen

Erniedrigte Serumspiegel:
  • Ursachen: Unterdosierung; WW mit Medikamenten wie Barbituraten, Carbamazepin, Phenytoin, Primidon, Rifampicin

Suchtmittel

Grundlagen

SuchtmittelSuchtmittel sind Pharmaka, durch deren WW mit dem Organismus ein Zustand der Suchtabhängigkeit entsteht, der durch bes. Verhaltensweisen und Reaktionen charakterisiert ist (Gebrauchsnamen Tab. 3.9). Drang, das Suchtmittel periodisch oder dauernd einzunehmen, um seine psychischen Effekte zu erleben oder um die unangenehmen Effekte seines Fehlens zu vermeiden. Klin. von großer Bedeutung ist die Identifizierung und Quantifizierung des Suchtmittels beim Nachweis der Sucht und bei akuten Intoxikationen mit dem Suchtmittel. Bei akuten Vergiftungen können die Überlebenschancen des Pat. von der Suchtmitteldiagnostik abhängen.

Diagnosestrategie

BasisdiagnostikIn Abhängigkeit vom klin. Befund:
  • Ethanol im Blut

  • Screening (Schnelltests, vorzugsweise Multikomponenten-Schnelltests) auf häufig verwendete Pharmaka (Barbiturate, Benzodiazepine, Opiate, Cannabinoide, Amphetamine, Kokain, Methadon) i. U.

  • Bei akuten Intoxikationen organ- und funktionsbezogene Laborparameter: Blutbild, Quick-Wert, PTT, Säure-Basen-Status mit Anionenlücke, Blutgase, Laktat, Natrium, Kalium, Krea, GPT, GOT, GGT, Gesamt-CK, Blutglukose, Urinstatus

Weiterführende DiagnostikIn Zweifelsfällen und zur juristischen Absicherung Bestätigung des Screeningergebnisses durch spezifischere Methode. Bei neg. Ausfall des Screenings Untersuchung auf weitere Parameter oder Metaboliten. Verlaufskontrolle. Einzelkomponentennachweis, z. B. bei der Klasse der Barbiturate. Bei chron. Alkoholabusus CDT, fakultativ GGT und CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin)AlkoholabususMCV bestimmen.

Bestimmung von Suchtmitteln

Bei den Nachweismethoden für Drogen muss grundsätzlich unterschieden werden zwischen den häufig als Suchtest eingesetzten Gruppentests einerseits und andererseits Verfahren, mit denen chem. Einzelsubstanzen selektiv quantifiziert werden können.
Gruppentests
Bei den immunchem. GruppentestsGruppentests (z. B. für Barbiturate) werden BarbiturateGruppentestsAK eingesetzt, die an einer typischen Substanz (z. B. Phenobarbital) einer Medikamentengruppe kalibriert sind, die aber prinzipiell auch mit den übrigen Substanzen der Gruppe (im Bsp. andere Barbiturate) kreuzreagieren, sodass ein solcher Test als Suchtest für die Gruppe „Barbiturate“ eingesetzt werden kann. Dies ist bes. dann hilfreich, wenn z. B. bei unklarer Bewusstlosigkeit eine Intoxikation möglich ist, aber das Agens der Intoxikation unbekannt ist.

Zu beachten ist, dass bei den Gruppentests die Kreuzreaktionen der verschiedenen Substanzen einer Gruppe unterschiedlich stark sind und damit das gleiche Messsignal unterschiedlichen Konz. entspricht, weshalb die Tests nicht in quantitativen Ergebnissen ausgewertet werden können. Einzelne Substanzen einer Gruppe reagieren evtl. auch gar nicht mit dem AK und können dann mit dem Suchtest nicht nachgewiesen werden.

Selektive Tests zur quantitativen Messung von Einzelsubstanzen
  • Immunoassays, wenn der Test mit der Substanz kalibriert ist, die gemessen werden soll

  • Chromatografische Verfahren wie z. B. HPLC

Indikationen
  • Erkennung einer Sucht

  • Überwachung bei Entzugsbehandlung

  • V. a. akute Intoxikation, insb. bei Koma, Bewusstseinsstörungen, Schock, Rausch, Sedierung, Blutdruckabfall, Herzrhythmusstörungen, Lungenödemen, Bradykardie, Atemlähmung, Azidose, Erbrechen, Gerinnungsstörungen, Leberzellnekrosen

UntersuchungsmaterialSerum, Urin.
Bestimmungsmethode
  • Enzym-, Fluoreszenz-, Fluoreszenzpolarisations-Immunoassay

  • HPLC, Dünnschichtchromatografie (DC), Gaschromatografie (GC), GC-MS, Tandem-MS

  • Für Ethanol: enzymatische Bestimmung, Headspace-GC

BestimmungsparameterTab. 3.10.
BewertungIdentifizierung und Quantifizierung des Suchtmittels sind die Basis für Therapieentscheidung und Prognoseeinschätzung bei akuten Intoxikationen. Mitberücksichtigt werden müssen: der Zeitpunkt der Suchtmittelaufnahme, der Metabolisierungsweg des Suchtmittels und insb. die klin. Situation des Pat.
Störungen und Besonderheiten
  • Immunoassays haben für den definitiven Nachweis von Suchtmitteln, v. a. von Einzelkomponenten, beschränkte Spezifität. Besser: HPLC, massenspektrometrische Verfahren.

  • Bei Morphinderivaten muss bei der Festlegung des ursprünglichen Suchtmittels die Metabolisierung beachtet werden.

  • Ein neg. Suchtmittelnachweis schließt einen Suchtmittelabusus oder eine Suchtmittelintoxikation nicht aus (Nachweisgrenzen und Metabolisierung beachten! Suchtmittel nicht im Screeningprogramm!).

  • Kreuzreaktionen bei Bestimmung mittels Immunoassays:

    • Amphetamine, MDMA: Propranolol

    • Opiate: Hustensaft (Codein), Bäckermohn

    • LSD: Flurazepam, Metoclopramid, Fentanyl, Verapamil, verschiedene Psychopharmaka

  • Enantioselektive Amphetaminanalyse mittels GC-MS erlaubt die Unterscheidung zwischen missbräuchlicher und ther. Einnahme.

  • Acetylcodein, eine Verunreinigung bei der Herstellung von Heroin, kann als Marker für Heroinmissbrauch dienen (Ausscheidung i. U.).

Ethanol und CDT

Ethanol („Alkohol“) $

EthylalkoholEthanol, im EthanolSprachgebrauch vereinfachend als Alkohol Alkoholbezeichnet, gehört zu den am häufigsten gebrauchten Genussgiften. Obwohl der Alkoholgenuss mit einem hohen Suchtpotenzial belastet ist und schwere soziale und ökonomische Folgeschäden verursacht, ist er gesellschaftlich weitgehend akzeptiert. Ethanol wird in der Leber zu Acetaldehyd und weiter zu Essigsäure abgebaut. Die Abbaurate weist beträchtliche individuelle Unterschiede auf und liegt durchschnittlich bei 0,1–0,2 g/l/h. Evtl. im endogenen Stoffwechsel gebildeter Alkohol überschreitet nicht 0,014 g/l und kann daher vernachlässigt werden.
Ethylglucuronid
EthylglucuronidAlkoholmissbrauch, NachweisEthylglucoronidEin weiteres ethanolspez. Stoffwechselprodukt ist Ethylglucuronid, das durch Konjugation von Ethanol mit Glucuronsäure entsteht und i. U. ausgeschieden wird. Da es dosisabhängig (nach Konsum von mind. 10 g Ethanol) i. S. bis zu 2 d und i. U. bis zu 4 d nachweisbar ist, wird es als mittelfristiger Marker für zurückliegenden Alkoholkonsum eingesetzt, wenn der dir. Ethanolnachweis im Plasma nicht mehr möglich ist.
Indikationen
  • Alkoholintoxikation, Alkoholabusus

  • Abklärung einer osmotischen Lücke (11.2.5)

Untersuchungsmaterial
  • !

    Hautdesinfektion mit alkoholfreiem Desinfektionsmittel

  • !

    Wegen der Flüchtigkeit des Alkohols muss das Probengefäß bis zur Messung gut verschlossen sein

  • Plasma (EDTA, Heparin), Serum

  • Vollblut (EDTA, Heparin)

  • Urin

  • Verwendung spezieller Testsysteme für Atemluft und Speichel

Bestimmungsmethode
  • Enzymatisch: Diese häufigste Methode beruht auf der ADH/NAD-katalysierten Oxidation von Ethanol zu Acetaldehyd mit Messung des gebildeten NADH.

  • GC (Headspace), Referenzmethode für forensische Zwecke (auch geeignet zur Methanolbestimmung).

Bewertung und HinweiseTab. 3.11.
  • !

    Der Alkohol ist zwischen den Kompartimenten Plasma/Serum und Blutzellen entsprechend dem Wassergehalt unterschiedlich verteilt. Daher werden im Plasma/Serum etwa 20 % höhere Alkoholkonz. gemessen als im Vollblut.

  • Umrechnung von g/l in ‰ (g/kg) entsprechend dem spez. Gewicht:

    • Vollblut: g/l × 0,95 = ‰ (g/kg)

    • Serum/Plasma: g/l × 0,97 = ‰ (g/kg)

CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin) $$

Carbohydrate Deficient TransferrinAlkoholmissbrauch, NachweisCDTTransferrin (Trf), das CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin)wichtigste Eisen-Transportprotein, wird hauptsächlich in Hepatozyten synthetisiert. Die Grundstruktur bildet eine Polypeptidkette mit zwei Eisenbindungsdomänen, von der zwei antennenartig verzweigte Kohlenhydratseitenketten (N-Glykan) mit neg. geladenen Sialinsäure-Enden ausgehen. Schon physiologischerweise besteht eine ausgeprägte Mikroheterogenität durch Variationen der Peptidkette, der N-Glykan-Seitenketten und der Eisenbeladung, die in einer Vielzahl von möglichen Isoformen resultiert.
Durch Verlust von Kohlenhydratketten mit den Sialinsäuren entstehen die defekten Trf-Varianten Asialo-, Monosialo- und Disialo-Trf, zusammen als CDT bezeichnet. Manche CDT-Tests erfassen auch noch einen Teil des Trisialo-Trf.
Indikationen
  • Fortbestehender V. a. chron. Alkoholabusus trotz neg. Auskunft des Pat.

  • V. a. Rückfall unter Entzugstherapie

UntersuchungsmaterialSerum.
BestimmungsmethodeDie CDT-Methoden sind nicht standardisiert.
  • Anionenaustauschchromatografie: Durch den Verlust neg. geladener Sialinsäuren weist CDT eine veränderte Ladung auf. Nach Sättigung mit Eisen wird CDT von den anderen Trf-Isoformen auf Anionenaustauschersäulen abgetrennt und anschließend mittels Immunoassay gemessen. Teilweise zusätzliche Messung des Gesamt-Trf und Angabe des CDT-Anteils relativ in % des Gesamt-Trf

  • Dir. Immunoassay (Nephelometrie)

  • HPLC

  • IEF (isoelektrische Fokussierung)

  • Kapillar-Zonen-Elektrophorese

  • Lektin-Affinitätschromatografie

ReferenzbereichAbhängig von folgenden Bedingungen: Messmethode, Dimension der absoluten (mg/l, Units/l, DU) oder relativen (%) Konzentrationsangabe.
BewertungHoher Alkoholkonsum wird von alkoholabhängigen Pat. häufig geleugnet, daher besteht ein Bedarf an labordiagn. Indikatoren, mit denen ein Alkoholabusus objektiviert werden kann. Als klassische, allerdings nicht spez. Marker gelten GGT und MCV. Seit mehr als 10 J. steht mit CDT ein weiterer biol. Indikator zur Verfügung, dessen Beurteilung aber sehr komplex ist.
Aufnahme von mehr als 50–60 g Ethanol/d über mind. 7–14 d führt gewöhnlich zu einem CDT-Anstieg über den Grenzwert, wobei aber das Trinkmuster (Häufigkeit und Intensität) eine Rolle spielt. Die angegebene kritische tägliche Grenzmenge des Alkoholkonsums entspricht der kritischen Grenze hinsichtlich der Entwicklung einer Leberzirrhose. Bei Abstinenz fällt die CDT-Konz. mit einer HWZ von etwa 14 d ab.
Die stark unterschiedliche Bewertung der diagn. Spezifität und Sensitivität (Tab. 3.12) in den bisher mehr als 400 Publikationen hängt u. a. wesentlich von folgenden Faktoren ab:
  • Trinkmenge und Trinkmuster

  • Kurzzeitige Karenz vor der CDT-Messung (bei > 4 d Karenz nimmt die Sensitivität von CDT und GGT drastisch ab)

  • Zusammensetzung der Vergleichskollektive (Abstinenzler, „social drinkers“, Leberkranke)

  • Geschlecht

  • CDT-Methode

Wie die Sensitivitäten zeigen, werden in Kollektiven mit geringer Prävalenz u. U. ≥ 50 % der Alkoholiker nicht erkannt, d. h., zum Screening des Alkoholkonsums ist CDT genauso wenig geeignet wie GGT. Selbst bei hoher Prävalenz werden mit CDT durchschnittlich 30 % der Alkoholiker übersehen.
Die Spezifität von CDT für Alkoholiker oder Hochrisikotrinker liegt in Kollektiven mit hoher Prävalenz im Mittel zwar über 85 %, das bedeutet aber, dass u. U. 15 % der Nichtalkoholiker oder mehr mit einem falsch pos. Ergebnis belastet werden.
Wegen dieser Unsicherheiten werden zur Diagnose des chron. Alkoholismus folgende Kriterien empfohlen:
  • Klin. Beurteilung

  • Einschlägige Befragung (auch von Angehörigen) unter bes. Berücksichtigung des Alkoholkonsums der letzten 2 Wo.

  • GGT (Komb. mit CDT kann Sensitivität erhöhen)

  • CDT-Messung und Bestätigung durch mind. eine weitere Untersuchung (insb. für forensische Zwecke oder wenn anderweitig ernste Konsequenzen drohen, wird die Bestätigung pos. Ergebnisse mit einer alternativen analytischen Methode empfohlen)

  • Falsch hohe Werte (nicht alkoholbedingt):

    • Chron. aktive Hepatitis

    • Prim. biliäre Zirrhose

    • CDG-Sy. (congenital disorder of glycosylation)

    • Seltene genet. Trf-Varianten

StörungenEDTA und Heparin können die Bestimmung stören.

Acetaminophen/Paracetamol

AcetaminophenAcetaminophen/ParacetamolParacetamol ist ein Analgetikum und Antipyretikum, das nach Einnahme von mehr als etwa 10 g mit einer symptomarmen Latenzzeit von 12–48 h (–5 d) ein irreversibles akutes Leberversagen verursachen kann. Auch die Laborindikatoren, die einen Leberschaden anzeigen (Transaminasen, CHE, Bili, Gerinnung), werden erst nach diesem Intervall auffällig.
Da der Zeitpunkt der Ingestion häufig nicht sicher bekannt ist, wird die wirksame und NW-arme Antidottherapie mit N-Acetylcystein großzügig angewandt – sie ist allerdings nur in den ersten 15–20 h der Latenzzeit erfolgversprechend.
Nierenversagen ist bei Paracetamol-Vergiftung ebenfalls beschrieben worden.
IndikationenV. a. Acetaminophen-/Paracetamol-Intoxikation.
UntersuchungsmaterialSerum, Plasma.
Bestimmungsmethode
  • Fotometrische Messung nach enzymatischer Hydrolyse von Paracetamol zu p-Aminophenol und Folgereaktion

  • Immunoassays (EMIT, FPIA)

  • HPLC

BewertungMessungen des Serumspiegels sollten nicht innerhalb der ersten 4 h nach Ingestion durchgeführt werden, da die Resorption noch nicht abgeschlossen ist.
Bei Kenntnis des Ingestionszeitpunkts (± 2 h) einer akuten Vergiftung kann aus einer einzelnen Paracetamol-Serumkonz. mithilfe eines Nomogramms (Rumack-Matthew) das Risiko der Hepatotoxizität abgeschätzt werden.
Die Hepatotoxizität lässt sich auch aus der Paracetamol-HWZ i. S. abschätzen (insb. bei unbekanntem Ingestionszeitpunkt). Die HWZ wird aus seriellen Spiegelbestimmungen im Abstand von 2–3 h ermittelt.
  • HWZ > 4 h: Hepatotoxizität wahrscheinlich

  • HWZ > 12 h: Entwicklung eines hepatischen Komas wahrscheinlich

Unter folgenden Umständen gelten bes. Beziehungen zwischen Serumkonz. und Toxizität:
  • Bei chron. Paracetamol-Einnahme können schon niedrigere Spiegel toxisch sein.

  • Alkoholiker und Pat. unter Antikonvulsivatherapie (Cytochrom-P450-Induktion) können eine erhöhte hepatische Empfindlichkeit aufweisen.

  • Bei Einnahme eines Retardpräparats oder bei Mischintoxikation kann der Blutspiegel einen verzögerten Verlauf nehmen.

Störungen und BesonderheitenMit dem fotometrischen Test können Verbindungen, aus denen p-Aminophenol als Metabolit entsteht (z. B. Nitrobenzol, Anilin), nicht von Acetaminophen/Paracetamol unterschieden werden.

Salicylate

SalicylateDerivate der Salicylsäure werden als Analgetika, Antipyretika, Antiphlogistika und als Thrombozytenaggregationshemmer therapeutisch eingesetzt. Acetylsalicylsäure (AcetylsalicylsäureASS, Aspirin®) ist das am weitesten verbreitete Salicylat. Die Symptome der Salicylat-Intoxikation sind abhängig von der eingenommenen Dosis und vom Lebensalter (Kinder, Erw.). Schwere Intoxikationen gehen insb. einher mit Störung des Säure-Basen-Gleichgewichts, Leber- und Nierenversagen, Gerinnungsstörung und ZNS-Depression.
IndikationenV. a. Salicylat-Intoxikation.
UntersuchungsmaterialSerum.
Bestimmungsmethode
  • Fotometrische Messung eines Farbkomplexes, den Salicylate mit Eisenionen bilden (Trinder-Reaktion) Trinder-Reaktion

  • Fotometrische Messung nach enzymatischer Reaktion (Monooxygenase)

  • Immunoassay (FPIA)

  • HPLC

BewertungBei akuter Vergiftung ist die Messung der Salicylatkonz. i. S. klin. bedeutsam, um die Schwere der Intoxikation abzuschätzen. Diese Abschätzung aus einer Einzelkonz. ist aber eingeschränkt:
  • Die normalerweise rasche Resorption von Salicylaten kann aus folgenden Gründen auf 6–12 h (Spitzenspiegel) verzögert sein:

    • Toxische Aspirin-Dosen → Pylorospasmus

    • Einnahme eines Retardpräparats

    • Mischintoxikation

  • Die HWZ der Salicylate im Blut wird mit zunehmender Dosis verlängert, und damit steigt die Serumkonz. überproportional an.

Daher sind häufig serielle Spiegelbestimmungen im Abstand von 2–3 h von Vorteil.
Störungen und BesonderheitenMit der Trinder-Reaktion können strukturverwandte endogene und exogene Verbindungen interferieren (z. B. Medikamente, Salicylamid, p-Aminosalicylsäure, 4-Aminoantipyrin).

Methämoglobin (Hämiglobin) $

Methämoglobin Methämoglobinenthält oxydiertes, Hämoglobindreiwertiges Eisen und ist nicht zum Sauerstofftransport geeignet.
Indikationen
  • V. a. angeborene Methämoglobinämie

  • Nachweis einer Methämoglobinämie durch Intoxikation

Untersuchungsmaterial1 ml venöses EDTA- oder Heparinblut.
Cave Stabilität der Probe: EDTA- oder Heparinblut 5 h, als Hämolysat 2 d (1 : 6 mit Aqua bidest. verdünnt).
Bestimmungsmethode
  • Messung bei 630 nm mit und ohne Zugabe von Kaliumcyanid: Methämoglobin hat sein Absorptionsmaximum bei einer Wellenlänge von 630 nm. Durch Zugabe von Kaliumcyanid wird Methämoglobin in Hämiglobincyanid umgewandelt und ändert sein Absorptionsmaximum von 630 auf 546 nm. Die Extinktionsdifferenz des Hämolysats der Blutprobe vor und nach Zugabe von Kaliumcyanid bei einer Wellenlänge von 630 nm ist proportional der Methämoglobinkonz.

  • Messung des Hämolysats bei verschiedenen Wellenlängen und Berechnung der Methämoglobinkonz. anhand verschiedener Extinktionskoeffizienten (automatisiert).

Referenzbereich0,2–1,0 %.MethämoglobinReferenzbereich
Bewertung erhöhter Werte
  • Angeborene Methämoglobinämie: homozygoter Mangel an NADH-abhängiger Methämoglobin-Reduktase oder Mangel an Cytochrom-b5-Reduktase. Das in vivo laufend oxydierte Hb-Eisen wird nicht wieder reduziert und fällt so für den Sauerstofftransport aus.

  • Säuglingsalter: Durch reduzierte NADH-Reduktase-Aktivität bei stärkerer Oxidierbarkeit von HbF kann nitrathaltiges Wasser oder entsprechender Inhalt in Gemüsemahlzeiten Säuglinge gefährden.

  • Intoxikationen: dir. Umwandlung von Hb zu Methämoglobin durch Anilinfarbstoffe, Chlorate, Nitrobenzol, Phenacitin, Sulfamethoxazol, Nitroglycerin, Sulfonamide, Amylnitrit.

Störungen und Besonderheiten
  • Falsch hohe Werte: Hyperlipoproteinämie, Bilirubinämie, Leukozytose

  • Falsch niedrige Werte: verzögerte Materialbearbeitung (Rückbildung von Methämoglobin zu Hb)

Carboxyhämoglobin $

Kohlenmonoxid Carboxyhämoglobinbindet etwa 200-mal stärker an Hb als Sauerstoff und hemmt in der Folge dessen Bindung und den Gasaustausch im Gewebe.
IndikationV. a. Kohlenmonoxidvergiftung.
Untersuchungsmaterial5 ml venöses EDTA- oder Heparinblut.
BestimmungsmethodeSpektralfotometrische Messung des Hämolysats bei zwei verschiedenen Wellenlängen und Ermittlung des Quotienten.
ReferenzbereicheTab. 3.13.
Bewertung erhöhter WerteAkzidentelle oder suizidale Kohlenmonoxidvergiftung.
Störungen und BesonderheitenLuftbeimischung bei der Blutabnahme, Hyperlipoproteinämie, Hyperbilirubinämie, Leukozytose stören die Bestimmung.

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