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B978-3-437-22235-1.00028-0

10.1016/B978-3-437-22235-1.00028-0

978-3-437-22235-1

Abb. 28.1

[L157]

Pilze im schematischen VergleichPilze

Mykosen

Birgid Neumeister

  • 28.1

    Grundlagen698

  • 28.2

    Nachweis von Pilzen698

  • 28.3

    Dermatophyten699

  • 28.4

    Hefen (Sprosspilze)700

  • 28.5

    Schimmelpilze703

  • 28.6

    Pneumocystis jiroveci704

  • 28.7

    Erreger von Systemmykosen705

Grundlagen

MykosenSowohl oberflächliche als auch systemische Mykosen nehmen weltweit infolge des raschen med. Fortschritts zu. Risikopat. sind v. a. Transplantatempfänger, Pat. mit Autoimmunkrankheiten unter komb. Immunsuppression bzw. Antikörpertherapie, Tumorpat. unter Chemotherapie, Drogenabhängige und Aids-Pat. Bei diesem Patientenkreis im Fall von Infektionszeichen und Fieber immer auch Material für die mykol. Diagnostik abnehmen. Bei Unwirksamkeit einer Antibiotikatherapie immer an eine mögliche Mykose denken!

Nachweis von Pilzen

PilzeNachweisverfahrenBei der Diagnostik von Pilzinf.PilzeInfektionen finden folgende Verfahren Anwendung: MykosenNachweis
  • Mikroskopischer Nachweis: Direktpräparat, Pilze

    • Nativpräparat in 0,9-proz. NaCl-Lsg. Bei undurchsichtigen keratinhaltigen Untersuchungsmaterialien (Haare, Nägel) vorher Aufhellung durch 10-proz. Kali- oder Natronlauge bzw. Lactophenol-Lsg.

    • Färbung mit Parker-Tinte: Färbeverfahren, PilzeParker-TinteKapselnachweis bei Cryptococcus neoformans Cryptococcus

    • GramfärbungGramfärbung: Bei der routinemäßigen Kontrolle von Sekreten und Eiter sind Pilze als grampos. (blaue) Strukturen erkennbar

  • Histol. Nachweis:

    • Hämatoxylin-Eosin-Hämatoxylin-Eosin-FärbungFärbung

    • Spezialfärbungen: z. B. Perjodsäure-Schiff-Färbung (Perjodsäure-Schiff-FärbungPAS-PAS-FärbungFärbung) → Pilzstrukturen dunkelrosa bis purpur und Methenamin-Methenamin-Silbernitrattechnik, FärbungSilbernitrattechnik nach Grocott-Grocott-Gomori, FärbungGomori → Pilze schwarz gefärbt

  • Immunfluoreszenz: meist dir. IFT mithilfe monoklonaler Antiseren oder Fluoreszenzfärbung mit optischen Aufhellern. Höchster Genauigkeitsgrad!

  • Pilzkultur: PilzeKulturKulturPilzehäufig auf Sabouraud-Sabouraud-AgarAgar mit Dextrose und Maltose; initial niedriger pH von 5,6. Zusatz von Antibiotika zur Hemmung des Bakterienwachstums und von Cycloheximid zur Hemmung von schnell wachsenden SchimmelpilzeHemmungSchimmelpilzen. Chromogene Festmedien zur Grobdifferenzierung von CandidaCandida spp. Flüssige Anreicherungsmedien: Sabouraud-Bouillon, spezielle Blutkulturmedien

  • Überprüfung biochemischer Leistungen: Assimilationstest, Candida spp.Assimilationstest: Vermehrungsfähigkeit von Candida spp. in Anwesenheit von bestimmten Kohlenhydraten als Kohlenstoffquelle und Stickstoffverbindungen als Stickstoffquelle → Bouillontrübung oder Wachstum auf Agar um Nährstoffplättchen herum wird als Ausdruck der Vermehrungsfähigkeit beurteilt

  • Differenzierung mittels MALDI-TOF-Massenspektrometrie

  • Mikroskopische Morphologie: Abb. 28.1

  • Molekularbiol. Nachweis (PCR): zurzeit meist noch als Inhouse-PCR durchgeführt. Problem der Unterscheidung zwischen Inf., Kolonisation und Kontamination

  • Empfindlichkeit ggü. Antimykotika: PilzeResistenztestungBeachtung intrinsischer Resistenzen: FluconazolFluconazol (C. krusei), Amphotericin B (A. terreus, Fusarium spp., Scedosporium spp.). Intermediär-sensibel ggü. Fluconazol sind C. glabrata, C. tropicalis und C. parapsilosis. Resistenztestung bei ausbleibendem Therapieerfolg bzw. absehbarer Resistenzentwicklung, bei eingeschränkten ther. Möglichkeiten (Kontraindikation, Arzneimittelinteraktionen) und bei immunsupprimierten Pat. (Durchbruchinf.). E-Test, Mikrodilution, Agardiffusion → häufig fehlende Breakpoints

  • Spiegelbestimmung bei systemischer Antimykotikatherapie Antimykotika(therapie) Spiegelbestimmung :

    • FlucytosinFlucytosin: > 125 mg/l → KM- und Lebertoxizität, daher bei Pat. mit eingeschränkter Nierenfunktion bestimmen

    • Amphotericin-GesamtdosisAmphotericin darf 4 g nicht überschreiten (Nephrotoxizität). Für liposomale Darreichungsform bisher keine Daten

    • Orales ItraconazolItraconazol: Plasmaspiegel > 750 µg/l sollten erreicht werden (HPLC)

Dermatophyten

DermatophytenDermatophyten werden nach kulturellen und morphol. Merkmalen in drei Gattungen untergliedert: Microsporum, Trichophyton, Epidermophyton.
Klinik
  • MicrosporumMicrosporum: Inf. betreffen vorzugsweise die freie Haut von Gesicht, Rumpf und angrenzenden Extremitätenanteilen. Gehäuft bei Kindern und Jugendlichen.

  • TrichophytonTrichophyton: Trichophyten infizieren bevorzugt Haut, Haare und Nägel (Onychomykose). OnychomykoseBeim Hautbefall dringen die Erreger unterschiedlich tief in das Gewebe ein. Entsprechend der Eindringtiefe wird differenziert zwischen:

    • Tinea Tineasuperficialis: Epidermisbefall. Meist kreisrunde und scharf abgegrenzte Infektionsherde mit entzündlicher Rötung sowie kleieförmige Schuppung.

    • Tinea profunda: Pilzbefall der Haarfollikel. Zuerst follikuläre Pusteln, die später zu massiven, abszedierenden Entzündungsherden konfluieren. Werden dabei die Haarwurzeln zerstört, kommt es nach Abheilung zur herdförmigen, narbigen Alopezie.

  • EpidermophytonEpidermophyton: Die Inf. beschränkt sich auf die Epidermis (Name!), v. a. die Interdigitalräume von Händen und Füßen, sowie Nägel. Haare werden nicht befallen. Die Sporen dieser Pilze sind äußerst widerstandsfähig und halten sich lange, z. B. an Fußmatten von Badeanstalten.

Von Art und Lokalisation der Hautpilzerkr. kann nicht uneingeschränkt auf eine Erregerspezies geschlossen werden. Es gibt fließende Übergänge im klin. Bild der einzelnen Arten.

Untersuchungsmaterial
Kultur: Hautgeschabsel aus dem befallenen Areal. Die Proben werden mit einem Skalpell oder scharfen Löffel vom Rand der Herde abgekratzt, Nägel mit der Schere abgeschnitten und versandt. In Röhrchen verpacktes Material möglichst schnell ins Labor befördern, damit evtl. Feuchtigkeitsbildung und damit einhergehende Vermehrung von Begleitkeimen die Diagnostik nicht erschwert.
Mikrobiologische Diagnostik Mikrobiologische Diagnostik Dermatophyten
  • Mikroskopie:

    • Nativpräparat von Hautgeschabsel in 10-proz. Kali- oder Natronlauge: Nachweis von Myzel- und Sporenstrukturen

    • Mikroskopische Untersuchung von Koloniematerial: Anordnung und Konturen des Myzels, Form und Struktur der Sporen

  • Kultur: Wachstum auf Sabouraud-Glukose-Agar und Dermatophyten-Testmedium (oft längere Kulturzeit notwendig, Inkubation bei 25–30 °C). Je nach Gattung und Spezies flache, z. T. gefältelte weiße, gelbe, graue oder braune Kolonien, oft samtartig, z. T. mit watteartigen Myzelbüscheln

  • Differenzierung: Kriterien zur Eingruppierung sind:

    • Koloniemorphologie und -farbe

    • Mikroskopische Morphologie der Makro- und der Mikrokonidien sowie des Myzels

    • Biochem. Leistungsprüfung: Wuchsstoffbedarf, Ureaseaktivität etc.

    • PCR und Sequenzierung, MALDI-TOF-MS (Zeitgewinn!)

AntibiotikaempfindlichkeitAzole, Naftifin, Terbinafin, Tolnaftat lokal.

Hefen (Sprosspilze)

HefenSprosspilzeNormalflora der menschlichen Schleimhäute. Pathogen unter Bedingungen mit herabgesetzter Immunität. Med. relevante Sprosspilzgattungen und -arten:
  • CandidaCandida: C. albicans, C. parapsilosis, C. krusei, C. glabrata, C. tropicalis, C. kefyr (pseudotropicalis), C. guillermondii, C. dubliniensis, C. lusitaniae

  • CryptococcusCryptococcus: C. neoformans (Europa), C. gattii (Australien, Asien, Afrika, Amerika, europäische Mittelmeerländer)

  • MalasseziaMalassezia: M. furfur

  • Trichosporon: Trichosporon spp. Trichosporon

Klinik
  • Candida: Neugeborenensoor Hefen Candidosen

    • Neugeborenensoor: WindeldermatitisWindeldermatitis, MundsoorMundsoor. Bei starken Hautmazerationen mit massiver Soorpilzvermehrung Gefahr einer generalisierten Inf.

    • „Erwachsenensoor“, Candida-albicans-Mykosen: sehr hoher Variationsreichtum bzgl. Lokalisation Erwachsenensoor

      • Mukokutane CandidoseCandidosenmukokutane: Schleimhautinf. (Mundsoor, Vaginitis/Vulvovaginitis, Balanitis, Angulus infectiosus der Lippen, Soorösophagitis), Hautsoor (HautsoorCandida-Intertrigo der Leistenbeugen, Submammärfalten, interdigitale Candidose), chron. mukokutane Candidose (chron. Candida-Inf., bei der sowohl die Schleimhaut als auch die Haut verschiedener Körperregionen und die Nägel befallen sind. Häufig besteht ein zugrunde liegender Immundefekt!), Inf. der Hautanhangsgebilde (Candida-Paronychie, Candida-Onychomykose, Candida-Follikulitis)

      • Systemische CandidoseCandidosensystemische: Organmanifestation (HWI insb. bei Diabetikern, Pneumonie, Soorintestinaler Soor u. a.), Candida-Sepsis (generalisierte Inf. als Folge eines Organbefalls oder einer invasiven Hautinf.). Gefürchtete Komplikationen: Absiedelungen in Leber, Nieren, Nebennieren, Augen und v. a. an den Herzklappen (Soor-SoorEndokarditisEndokarditis)

  • Cryptococcus: Cryptococcusweltweit verbreiteter Erreger, der vorzugsweise im Darm von Vögeln, im Erdreich sowie auf Getreide und Gräsern lebt. Der Mensch infiziert sich meist aerogen durch Inhalation von infiziertem Staub oder Vogelkot.

    Kryptokokkosen, mikrobiologische Diagnostik Hefen Kryptokokkosen Cryptococcus-Meningitis/-Meningoenzephalitis Cryptococcus Meningitis/Meningoenzephalitis :

    • C. neoformans bei Individuen mit geschwächter Abwehrlage. Bedingt durch den aerogenen Infektionsweg zunächst Befall der Lunge (uncharakteristische Symptome), anschließend hämatogene und lymphogene Streuung der Erreger in das ZNS. Ohne spez. Therapie schlechte Prognose. Bei Aids auch Metastasierung in Nieren, Nebennieren, Haut und KM möglich.

    • Kryptokokkosen durch C. gattii überwiegend bei immunkompetenten Personen.

  • TrichosporonTrichosporonWeiße Piedra: oberflächliche Piedra, weißeHautmykose mit Knötchenbildung am Schaft von Bart-, Achsel- und Schamhaaren.

  • MalasseziaMalasseziaPityriasis versicolorPityriasis versicolor: oberflächliche Hautmykose, bevorzugt in Regionen mit feuchtheißem Klima.

Untersuchungsmaterial
  • Candida, Malassezia furfur, Trichosporon spp.: HefenUntersuchungsmaterialKultur: Hautschuppen, Nagelproben, Schleimhautabstriche (Rachen, Anus, Vagina), Sputum, Speichel, Tracheal- oder Bronchialsekret, Urin (Sprosspilze werden mit dem Urin ausgeschieden), Blut (für Blutkultur, kann auch in kommerzielle Blutkulturflaschen überführt werden), Eiter, Biopsiematerial

  • Cryptococcus:

    • Kultur: Liquor, Blut, Trachealsekret, Urin

    • Serol. AK-Nachweis für Candida spp. und Cryptococcus neoformans: 1–2 ml Serum

Mikrobiologische Diagnostik
  • Direktnachweis (Abb. 28.1): Mikrobiologische DiagnostikHefen (Sprosspilze)Kryptokokkosen, mikrobiologische DiagnostikHefenDiagnostik, mikrobiologischeCandidosenDiagnostik, mikrobiologische

    • Grampräparat: Sprosspilze zeigen gutes Färbeverhalten → dunkelblaue, elliptoide Gebilde, die größer als Bakterien sind

    • Fluoreszenzfärbung mit optischen Aufhellern (z. B. Calcofluor Weiß): Nachweis von Pilzelementen in nichtfixierten Feuchtpräparaten

    • Tuschepräparat zum Nachweis von Cryptococcus neoformans im Liquor: Darstellung einer erregertypischen dicken Schleimkapsel. Obligate Untersuchung bei der Meningitis von Aids-Pat. u. a. hochgradig immunsupprimierten Pat.

    • Latexagglutination zum Direktnachweis von Candida- und Cryptococcus-AG ergänzend zur Kultur bei V. a. Meningitis und/oder Septikämie. Cave: erfasst nicht alle Candida-Spezies! Falsch pos. bei Präsenz von RF und bei Niereninsuff. (hohe Krea-Werte), falsch neg. bei maskierenden AK. Sensitivität 30–77 %, Spezifität 70–88 %

    • ELISA zum Nachweis von C.-neoformans-AG und C.-albicans-AG. Verbesserte Sensitivität von 42–98 % bei unveränderter Spezifität

    • Speziesspez. PCR in Speziallabors

  • Kultur: gutes Wachstum auf Sabouraud-Glukose-Agar und angereichertem Blutagar sowie in den korrespondierenden Bouillons

    • Candida-Kolonien: weißlich, leicht gewölbt mit glatter Oberfläche

    • Cryptococcus-neoformans-Kolonien: Braunfärbung bei Kultur auf Indikatornährboden (Guizotia-abyssinica-Kreatinin-Agar nach Staib)

    • Malassezia furfur: kleine, unregelmäßig geformte cremefarbene Kolonien auf Sabouraud-Glukose-Agar mit Olivenölfilm (Malassezia benötigt MalasseziaFettsäuren)

    • Trichosporon spp.: weißgelbe Kolonien mit unregelmäßigem Rand auf Sabouraud-Agar

  • Differenzierung: Identifizierung von C. albicans:

    • Indikatormedium → typische Koloniefärbung

    • Keimschlauchtest (Inkubation in Humanserum bei 37 °C → mikroskopisch sichtbare „Keimschläuche“ entstehen). Nicht absolut zuverlässig; Versager bei C. albicans, keimschlauchähnliche Struktur bei C. tropicalis, C. dubliniensis und C. krusei

    • Bildung von Pseudomyzel und Chlamydosporen auf Reismehl-Tween-Agar

  • Differenzierung von Candida-Spezies:

    • Chromogene Indikatormedien, die verschiedene Candida-Arten durch definierten Farbumschlag der Kolonien vordifferenzieren

    • Biochem. Leistungsprüfung („bunte Bunte Reihe, CandidaReihe“): Assimilation und Fermentation von Kohlenhydraten

    • Urease und Phenoloxidase bei Cryptococcus neoformans

    • Temperaturtoleranz (Wachstumshemmung von C. dubliniensis bei 42 °C nach 48 h)

  • PCR und Sequenzierung, MALDI-TOF-MS

  • Serol. AK-Nachweis: Nachweis von AK gegen Candida mittels:

    • Indir. Hämagglutination: wird bei systemischen Inf. früh pos. (Titer > 1 : 640)

    • Indir. IFT: wird später pos., persistiert länger

    • ELISA: zum Nachweis von IgM- und IgG-AK

    • Keine Unterscheidung zwischen Kolonisation, Schleimhautbefall und systemischer Infektion durch AK-Nachweis möglich. 4-facher Titeranstieg ist Hinweis auf invasive Erkr. (Cave: Immunsupprimierte mit beeinträchtigter AK-Produktion!)

BewertungDem Nachweis von Candida in Stuhlkulturen wird von klin. Mykologen kein Krankheitswert und somit auch keine Therapiebedürftigkeit zugemessen.
Antibiotikaempfindlichkeit
  • Lokal oder oral: Polyene (Nystatin, Amphotericin B), Imidazole (Miconazol, Ketoconazol), Triazole (Fluconazol, Itraconazol, Voriconazol) HefenAntibiotikaempfindlichkeitCryptococcusAntibiotikaempfindlichkeitCandidaAntibiotikaempfindlichkeit

  • Systemisch (i. v.): Amphotericin B + 5-Fluorcytosin, Triazole (Fluconazol, Itraconazol, Posaconazol, Voriconazol), Echinocandine (Caspofungin, Micafungin, Anidulafungin)

  • !

    Echinocandine: zur Therapie einer Kryptokokkose ungeeignet

  • !

    Besonderheiten in der antimikrobiellen Empfindlichkeit beachten:

    • C. krusei resistent gegen 5-Fluorcytosin und Fluconazol, intermediär bis resistent gegen Itraconazol sowie variabel gegen andere Triazole

    • C. glabrata intermediär bis resistent gegen Fluconazol und variabel gegen andere Triazole

    • C. lusitaniae variabel empfindlich gegen Amphotericin B

    • C. dubliniensis: intermediär empfindlich gegen Amphotericin B

    • C. parapsilosis und C. guilliermondii: intermediär bis resistent gegen Echinocandine

  • !

    ResistenztestungHefenResistenztestung ist Speziallabors vorbehalten und muss als Reihenverdünnungstest oder E-Test erfolgen. Ausnahme: Plättchentest für 5-Fluorcytosin (häufige Resistenz!)

Schimmelpilze

Einteilung
  • HyalohyphomyzetenSchimmelpilzeHyalohyphomyzeten: Schimmelpilze mit septiertem Myzel und farblosen Zellwänden.Aspergillus Hauptvertreter: Aspergillus spp., Penicillium spp.Penicillium, Fusarium spp. Fusarium

  • PhäohyphomyzetenPhäohyphomyzeten: Schimmelpilze mit septiertem Myzel, aber pigmentierten Zellwänden und Sporen. Hauptvertreter: Alternaria spp., Wangiella spp., Cladosporium spp., Exophiala spp. WangiellaExophialaCladosporiumAlternaria

  • ZygomyzetenZygomyzeten: Schimmelpilze, deren Myzel überwiegend keine Querwände hat und die zur Zygosporenproduktion befähigt sind. Hauptvertreter: Mucor spp., Absidia spp. MucorAbsidia

KlinikHerabgesetzte oder gestörte Immunität bietet Schimmelpilzen gute Möglichkeiten zur Inf. und damit zur Organmykose. SchimmelpilzeKlinik
  • Pulmonale Erkr.:

    • Allergische bronchopulmonale Aspergillose

    • Invasive pulmonale Aspergillose, Aspergillus-Pneumonie

    • Aspergillom der Lunge: i. d. R. auf dem Boden einer tuberkulösen Kaverne

  • Extrapulmonale Erkr.:

    • Inf. von Verbrennungswunden

    • Chron. granulomatöse Hautinf. („Eumycetome“)

    • Otomykose: meist sek. Besiedelung einer chron. Otitis mediaOtomykose

    • Nasennebenhöhleninfektionen

    • Hirnabszesse

Untersuchungsmaterial
Kultur: je nach Klinik Biopsien, Sputum, Trachealsekret, Bronchoskopiematerial, Abszesspunktat.
Mikrobiologische Diagnostik Schimmelpilze Diagnostik, mikrobiologische
  • Direktnachweis: Mikrobiologische DiagnostikSchimmelpilze

    • Mikroskopie:

      • Nativpräparat in 10-proz. Kali- oder Natronlauge

      • Nativpräparat gefärbt mit optischen Aufhellern (z. B. Calcofluor Weiß) und Auswertung im Immunfluoreszenzmikroskop (Anregung 400 nm, Sperrfilter 420 nm Wellenlänge)

      • Histol. Präparat in PAS-Färbung oder Silberfärbung nach Grocott-Gomori (überlegene Methode)

    • AG-Nachweis mittels ELISA: Detektion eines zirkulierenden Galaktomannans aus der Zellwand von A. fumigatus i. S. (z. T. Kreuzreaktion mit anderen Aspergillus spp. und mit Penicillium spp.). ELISA mit Sensitivität 50–100 % und Spezifität 80–100 %. Latexagglutination unsicher

    • PCR zum Nachweis von Aspergillus spp. in Bronchialsekret oder Blut (Speziallabor)

  • Kultur: langsames Wachstum auf Sabouraud-Glukose-Agar (ohne Cycloheximid!). Inkubationstemperatur sowohl bei RT als auch bei 37 °C (pathogene Isolate wachsen im Unterschied zu Kontaminanten oft besser bei 37 °C): je nach Spezies meist samtartige bis wollige Kolonien, z. T. gefältelt, unterschiedliche Färbung von weiß über gelb und grün bis zu rauchgrau und schwarz.

  • Differenzierung: mittels makroskopischer Koloniemorphologie und -farbe, mikroskopischem Bild, Myzel, Pigmentierung, Größe, Form und Aufbau der Makro- und Mikrokonidien, PCR und Sequenzierung, MALDI-TOF-MS.

  • Serol. AK-Nachweis: existiert für den AK-Nachweis gegen Aspergillus (indir. Hämagglutination = geringe Sensitivität, Präzipitationstest = nur in Speziallabors, zuverlässiger: ELISA). Nur sicher bei allergischer bronchopulmonaler Aspergillose und beim Aspergillom. Bei immundefizienten Pat. mit invasiver pulmonaler Aspergillose AK-Nachweis unzuverlässig.

  • Neuer Test zum Nachweis einer T-Zell-Immunantwort in Entwicklung: Bei invasiver Aspergillus- oder Mucor-MykoseMukormykose werden nach In-vitro-Stimulation mit entsprechenden Pilzantigenen (Pilzlysat) auf pilzreaktiven T-Zellen die CD154-Aktivierungsmarker heraufreguliert und können mittels Flowzytometrie nachgewiesen werden.

Bewertung
  • Serol. AG-Nachweis: Galaktomannan-Freisetzung mit schneller Dynamik und ohne kontinuierliche Antigenämie → bei Risikopat. regelmäßiges Screening, z. B. 2-mal pro Wo.

  • !

    Falsch pos. Ergebnisse unter Therapie mit Penicillin-Antibiotika → Reste von Pilzbestandteilen sind im Antigen-ELISA noch Wochen nach Absetzen des Antibiotikums i. S. des Pat. nachweisbar

Antibiotikaempfindlichkeit Schimmelpilze Antibiotikaempfindlichkeit
  • Mittel der 1. Wahl: VoriconazolVoriconazol i. v. (Ansprechrate von 50–60 %), alternativ liposomales Amphotericin oder in einen Lipidkomplex verkapseltes Amphotericin (Ansprechraten geringer). Kombinationstherapie aus verschiedenen Antimykotika (z. B. Voriconazol + Caspofungin bei invasiver Aspergillose)

  • !

    Voriconazol zeigt Interaktionen mit zahlreichen Medikamenten → verstärkte NW! Genaue Medikamentenanamnese vor Therapiebeginn!

  • !

    Resistenztestung im Speziallabor

Pneumocystis jiroveci

Die Ansteckung mit P. jiroveci erfolgt wahrscheinlich schon im Kindesalter durch Tröpfcheninf. Pneumocystis jiroveci
Klinik
Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie (PjPPneumocystis-jiroveci-Pneumonie (PjP)): interstitielle plasmazelluläre Pneumonie mit dem klin. Verlauf einer atypischen Pneumonie. Vorkommen insb. bei Personen mit angeborenen oder erworbenen Immundefekten. Typische Erstmanifestation einer opportunistischen Inf. bei HIV-Infizierten. 80 % aller HIV-Pat. entwickeln eine PjP. Klin. Signifikanz auch bei Personen mit vorgeschädigter Lunge, Autoimmunkrankheiten, hochdosierter Kortikoidtherapie, dystrophen Kindern.
UntersuchungsmaterialBronchiallavagen (Sputum oder Bronchialsekret ist nicht zuverlässig!). Alternativ transbronchiale oder offene Lungenbiopsie.
Mikrobiologische Diagnostik
  • Mikroskopie: Mikrobiologische DiagnostikPneumocystis jiroveci

    • Färbung von Zytozentrifugen-Präparaten nach Giemsa, Grocott-Gomori (Silberfärbung) oder mittels dir. Immunfluoreszenz: Nachweis von alveolären Zysten („Pneumozysten“) und zahlreichen Plasmazellen

    • Färbung von Zytozentrifugen-Präparaten mit optischen Aufhellern (z. B. Calcofluor Weiß) und Auswertung im Immunfluoreszenzmikroskop (Anregung 400 nm, Sperrfilter 420 nm Wellenlänge)

  • PCR: Nachweis des P.-jiroveci-Genoms

AntibiotikaempfindlichkeitHoch dosiert Cotrimoxazol p. o. über 3 Wo. Danach Rezidivprophylaxe mit Pentamidin-Inhalationen.

Erreger von Systemmykosen

SystemmykosenEinige Pilze sind für den Menschen obligat pathogen und rufen generalisierte MykosengeneralisierteMykosen hervor. Die meisten Erreger gehören zur Gruppe der dimorphen PilzedimorphePilze und sind in den Endemiegebieten Nord- und Südamerikas beheimatet, wo sie sich bevorzugt im Erdboden aufhalten. In unseren Breitengraden treten die entsprechenden Krankheitsbilder ausgesprochen selten auf. Die Inf. erfolgt auf aerogenem Wege und ist durch Granulombildung in den befallenen Organen gekennzeichnet.
Klinik Systemmykosen Erreger
  • Blastomyces dermatitidis: Blastomyces dermatitidisErreger der nordamerikanischen Blastomykose.Blastomykose Prim. Lungenbefall, verläuft oftmals klin. unentdeckt; später herdförmiger Befall von Haut, Lunge, Knochen und Leber als chron. granulomatöse Inf.

  • Histoplasma capsulatum: Bildung Histoplasma capsulatumeines pulmonalen Primärkomplexes, oft asympt., der unter Verkalkung abheilt (röntgenol. sichtbar). Sekundär entstehen metastasenartig gestreute Herde in Leber, Knochen, Milz und Meningen. Typisch sind der Befall von Makrophagen und submuköse ulzerierende Herde im Bereich von Mund und Pharynx.

  • Coccidioides immitis: oft akuter, Coccidioides immitisaber meist selbst heilender Lungenbefall (Pneumonie). Bei ausbleibender Selbstheilung Dissemination über Blut und Lymphe → Befall von Haut, Knochen, Meningen und inneren Organen. Die für das Luftmyzel von C. immitis charakteristischen Arthrosporen sind hochinfektiös!

  • Paracoccidioides brasiliensis: Paracoccidioides brasiliensisErreger der südamerikanischen Blastomykose. Primärinf. in der Lunge (meist asympt. Verlauf) → Metastasierung → granulomatös eitrige Inf. von Haut und Schleimhäuten (bevorzugt im Mundbereich) sowie von Lk und inneren Organen (v. a. Lunge) mit chron. progredientem Verlauf.

Untersuchungsmaterial
  • Kultur: Sputum, Liquor, Abszesspunktate, Biopsien, exzidierte Lk, Knochenmark, Eiter

  • Serologie: 1–2 ml Serum (Speziallabor!)

Mikrobiologische Diagnostik Systemmykosen Diagnostik, mikrobiologische
  • Direktnachweis: Mikrobiologische Diagnostikgeneralisierte Mykosen

    • Mikroskopie: Nativpräparat (10-proz. Kali- oder Natronlauge). H. capsulatum auch im Giemsa-Präparat (intrazellulärer Erreger): einzelne oder sprossende runde Zellen mit starker Zellwand, keine Hyphen

    • AG-Nachweis mittels ELISA oder RIA (nur H. capsulatum)

    • PCR (Speziallabor)

  • Kultur: langsames Wachstum auf Sabouraud-Glukose-Agar und auf Blutagar. Zum Nachweis des Dimorphismus Sabouraud-Agar bei RT (Myzelform: weißliches, später bräunliches Luftmyzel) und bei 36 °C (Hefeform: weißliche bis cremefarbige oder bräunliche, feingefurchte Kolonien) bebrüten

  • Differenzierung: makroskopische und mikroskopische Koloniemorphologie. DNA-Sonden sowie PCR und Sequenzierung (Speziallabor)

  • Serol. AK-Nachweis: gegen B. dermatitidis, H. capsulatum und C. immitis mittels Komplementbindungsreaktion (KBR), Präzipitationstest oder ELISA. Die Kreuzreaktivität der systemischen Mykoseerreger untereinander erschwert die serol. Diagnostik erheblich. In Speziallabors auch selbstkonfektionierte Western Blots, die sensitiver sind

  • Hauttest: Typ-IV-Reaktion für B. dermatitidis, P. brasiliensis und C. immitis. Durchführung und Ablesung wie Tuberkulinprobe. Weitgehend verlassen

Die Conidien der Myzelform von dimorphen PilzedimorphePilzen sind hochinfektiös und leicht in Aerosolen transportierbar. Bei Aerosolbildung ist auch die Hefeform infektiös. Daher Sicherheitslabor mit Werkbank, Vorsicht bei Probenentnahme beim Pat., Kulturen nur auf verschließbaren Schrägagarröhrchen!

AntibiotikaempfindlichkeitAmphotericin B, Itraconazol, Voriconazol, Fluconazol.

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