© 2021 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22235-1.00014-0

10.1016/B978-3-437-22235-1.00014-0

978-3-437-22235-1

Abb. 14.1

[L157]

Störungen HämbiosyntheseStörungender Hämsynthese

Formen der hereditären PorphyrieerythropoetischePorphyriechronisch hepatischePorphyrieakute hepatischePorphyrien*

Tab. 14.1
Erythropoetische Porphyrien
  • Kongenitale erythropoetische Porphyrie (M. Günther)

  • Erythropoetische (erythrohepatische) Protoporphyrie (dritthäufigste Porphyrie)

Akute hepatische Porphyrien *
  • Typ 1: PBG-Synthase-(= DALS-Dehydratase-)Defekt

  • Typ 2: Uroporphyrinogen-Synthase-Defekt = akute intermittierende Porphyrie (AIP); zweithäufigste Porphyrie und häufigste akute Porphyrie

  • Typ 3: Koproporphyrinogen-Oxidase-Defekt = hereditäre Koproporphyrie

  • Typ 4: Protoporphyrinogen-Oxidase-Defekt = Porphyria variegata

Chron. hepatische Porphyrien
  • Chron. hepatische Porphyrie (Porphyria cutanea tarda, PCT); häufigste Porphyrie

PorphyrineReferenzbereicheReferenzbereiche DALS, PBG, Gesamt-Porphyrine (Urin)

Tab. 14.2
Konventionelle Einheiten* SI-Einheiten*
DALS < 6,5 mg/d < 50 µmol/d
PBG < 1,7 mg/d < 7,5 µmol/d
Gesamt-Porphyrine < 100 µg/d < 120 nmol/d

*

Umrechnungsfaktoren: DALS: mg × 7,626 = µmol, PBG: mg × 4,42 = µmol, Gesamt-Porphyrine: Umrechnung hängt vom MG der einzelnen Porphyrine ab

Referenzbereiche Porphyrindifferenzierung

Tab. 14.3
Konventionelle Einheit (µg/d) SI-Einheit (nmol/d)
Uroporphyrin < 50 < 60
Heptacarboxyporphyrin < 15 < 20
Hexacarboxyporphyrin < 15 < 20
Pentacarboxyporphyrin < 15 < 20
Koproporphyrin < 100 < 150
Tricarboxyporphyrin < 15 < 20
Protoporphyrin nicht nachweisbar nicht nachweisbar

Befundkonstellation Urin-PorphyrinePorphyria variegataKoproporphyrieBlei(intoxikation)PorphyrindifferenzierungBefundkonstellation

Tab. 14.4
Urinausscheidung
Stadium DALS PBG Ges.-P Uro-P Kopro-P
Akut intermittierende Porphyrie akut ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑
latent n–↑ n–↑ n–↑ n–↑ n–↑
Porphyria variegata akut ↑(↑) ↑(↑) ↑↑ ↑(↑) ↑(↑)
latent n n n n n–↑
Hereditäre Koproporphyrie akut ↑(↑) ↑(↑) ↑↑ ↑↑
latent n–↑ n–↑ ↑↑ n–↑ ↑↑
Chron. hepatische Porphyrien n–↑ n ↑↑ ↑(↑)
Sek. Koproporphyrinurie n–↑ n ↑(↑) n–↑ ↑(↑)
Bleivergiftung akut ↑↑ n–↑ ↑↑ n–↑ ↑↑
chronisch n n–↑
Kongenitale erythropoetische Porphyrie n n ↑↑ ↑↑ ↑↑
Erythrohepatische Protoporphyrie n n n–↑ n–↑ n–↑

Abkürzungen: n = normal, ↑ = vermehrt, ↑↑ = stark vermehrt, Ges.-P = Gesamt-Porphyrine, Uro-P = Uroporphyrin, Kopro-P = Koproporphyrin

Referenzbereiche für Porphyrine

Tab. 14.5
Konventionelle Einheit SI-Einheit
Porphyrine im Stuhl µg/g* nmol/g*
Protoporphyrin < 85 < 150
Koproporphyrin < 25 < 40
Porphyrine in Erythrozyten µg/l Ery nmol/l Ery
Protoporphyrin < 360 < 640
Koproporphyrin < 20 < 30
Porphyrine im Plasma µg/dl nmol/l
Protoporphyrin < 0,8 < 15
Koproporphyrin < 0,2 < 3

*

Bezogen auf Stuhltrockengewicht

Befundkonstellation der Stuhl- und StuhlPorphyrineErythrozytenporphyrineErythrozytenporphyrine

Tab. 14.6
Stuhl Erythrozyten
Kopro-P Proto-P Kopro-P Proto-P
Akute intermittierende Porphyrie akut n–↑ n–↑ n n–↑
latent n n
Porphyria variegata akut ↑↑ n n–↑
latent
Hereditäre Koproporphyrie akut ↑↑ n–↑ n n–↑
latent n–↑
Chron. hepatische Porphyrie n–↑ N–↑ n n
Kongenitale erythropoetische Porphyrie ↑↑
Erythrohepatische Protoporphyrie n–↑ n–↑ ↑↑

Abkürzungen: n = normal, ↑= vermehrt, ↑↑= stark vermehrt, Kopro-P = Koproporphyrin, Proto-P = Protoporphyrin

Porphyrinstoffwechsel

Birgid Neumeister

  • 14.1

    Krankheitsbilder250

    • 14.1.1

      Grundlagen250

    • 14.1.2

      Hereditäre Porphyrien250

    • 14.1.3

      Sekundäre Porphyrinopathien252

  • 14.2

    Diagnosestrategie252

    • 14.2.1

      Grundlagen252

    • 14.2.2

      Hoesch-Test $253

    • 14.2.3

      δ-Aminolävulinsäure, Porphobilinogen, Gesamt-Porphyrine im Urin $$–$$$253

    • 14.2.4

      Porphyrindifferenzierung im Urin $$$255

    • 14.2.5

      Porphyrinbestimmung in Stuhl und Erythrozyten $$$256

Krankheitsbilder

Grundlagen

Die Biosynthese des HämbiosyntheseHäms ist ein komplexer, enzymatisch gesteuerter Stoffwechselablauf (Abb. 14.1). Ausgehend von Succinyl-CoA und Glycin entsteht über δ-ALS (Aminolävulinsäure)Aminolävulinsäure (DALS, DALS (δ-Aminolävulinsäure)ALS, ALA)Delta-Aminolävulinsäure und Porphobilinogen (PBG)Porphobilinogen (PBG) Octacarboxy-Porphyrinogen (= Uroporphyrinogen).Uroporphyrinogen Nach Oxidation zu Protoporphyrin und Einbau eines Eisenmoleküls wird es als Häm bezeichnet. Je nach Proteinkomponente stellt Häm die funktionelle Gruppe in Hämoglobin, Myoglobin, Zytochromen, Peroxidasen u. a. Hämoproteiden dar.

Hereditäre Porphyrien

PorphyriehereditäreHereditäre PorphyrienSeltene Krankheiten, die auf genet. bedingten Enzymdefekten der Hämbiosynthese beruhen. Nach der vorwiegenden Lokalisation der Störung unterscheidet man hepatische und erythropoetische Porphyrien. Beide Gruppen umfassen mehrere Formen (Tab. 14.1).
  • Erythropoetische Porphyrien: PorphyrieerythropoetischeManifestation im Kindesalter. Porphyrinablagerungen in der Haut bewirken eine Fotosensibilität, die bei Lichtexposition zu Hautschäden führt (Fotodermatose). Die kongenitale erythropoetische Porphyrie ist sehr selten, eine ausgeprägte Fotosensibilität obligatorisch, im Krankheitsverlauf entwickelt sich eine hämolytische AnämiehämolytischeAnämie. Eine Fotosensibilität ist fakultativ und oft nur gering ausgeprägt („SonnenurtikariaSonnenurtikaria“). Ein Leberschaden durch Ablagerung von Protoporphyrin kennzeichnet die erythrohepatische Form, erkennbar an der Ausscheidung von Koproporphyrin i. U.

  • Akute hepatische Porphyrien: Porphyrieakute hepatischeIn der Latenzphase sind Pat. beschwerdefrei, die Porphyrinausscheidung i. U. ist in weiten Grenzen variabel. Das akute klin. Porphyrie-Sy. beruht auf der massiven Induktion der DALS-Synthase durch eine zusätzliche Noxe (zahlreiche Medikamente, Alkohol, Sexualhormone, prämenstruell, Nahrungskarenz und Infektionen). Listen über verträgliche und unverträgliche Medikamente s. Lehrbücher der Inneren Medizin und Anhang der Roten Liste.

  • Chron. hepatische Porphyrien: Porphyriechronische hepatischeUrsache ist eine genet. oder toxische Enzymstörung (evtl. mit genet. Komponente). Entwicklung über mehrere latente Stadien (A–C) in Mon. bis J. zur klin. manifesten Porphyria cutanea tardaPCT (D). Die Entwicklung wird durch Alkohol und Östrogene (Ovulationshemmer) beschleunigt.

Bleivergiftung

HämbiosyntheseBleivergiftungBlei(intoxikation)Blei hemmt mehrere Enzyme der Hämbiosynthese. Die akute Bleivergiftung entspricht dem klin. Bild einer akuten Porphyrie. Bei chron. Bleivergiftung entwickelt sich eine Anämie. Eine genet. Komponente ist möglich. Diagn. Hinweise sind eine vermehrte DALS-Ausscheidung i. U. und erhöhte Bleispiegel.

Sekundäre Porphyrinopathien

Klinisch asymptomatisch!

  • Sek. Koproporphyrinurie: Koproporphyrinurie, sekundäreassoziiert mit Leberschäden, Tumoren, Blutbildungsstörungen, Medikamenten, Inf., Diab. mell., hereditären Hyperbilirubinämien, Intoxikationen, Schwangerschaft, Nahrungskarenz. Übergang in (sympt.) chron. hepatische Porphyrie möglich

  • Sek. Protoporphyrinämie: Protoporphyrinämie, sekundäreassoziiert mit Schwermetallintoxikationen, Blutbildungsstörungen, Vit.-B6-Mangel, Alkoholabusus, Isoniazidtherapie

Diagnosestrategie

Grundlagen

Prinzipiell führen genet. oder toxische Enzymstörungen zu Schwachstellen PorphyrieDifferenzialdiagnoseim Porphyrinstoffwechsel. Es resultiert eine Akkumulation der vor dem Block liegenden Stoffwechselmetaboliten. Die Messung der Porphyrinmetaboliten i. U. spielt klinisch eine wichtige Rolle. Porphyrinbestimmungen im Stuhl und im Blut (Plasma, Erys) sowie die dir. Messung der Enzymaktivität können von diagn. Bedeutung sein, da zwischen akuten hepatischen Porphyrien im Porphyrinmuster fließende Übergänge bestehen. In Frühstadien und Latenzphasen können Basisuntersuchungen weitgehend unauffällig sein, sodass Verlaufsbeobachtungen und/oder weiterführende Untersuchungen notwendig werden. Im Einzelfall kann die Diagnostik schwierig sein. Die Konsultation eines spezialisierten Zentrums ist häufig empfehlenswert.
Basisdiagnostik
  • Hoesch-Test (14.2.2): weniger störanfällige Variante des Watson-Schwartz-Tests

  • Porphyrinvorstufen i. U.: DALS, PBG

  • Gesamt-Porphyrine i. U.:

    • Wenn vermehrt: Porphyrindifferenzierung i. U. Uroporphyrin (Octacarboxy-Porphyrin), Hepta-, Hexa-, Pentacarboxy-Porphyrin, Koproporphyrin (Tetracarboxy-Porphyrin), ggf. Isomere I und III

    • Wenn Latenzphase möglich: Verlaufskontrolle, spezielle Untersuchungen → spezialisiertes Zentrum

Weiterführende Diagnostik (in spezialisierten Zentren)Enzymaktivitätsdiagnostik: Porphyrine im Stuhl, in Erys und im Plasma, molekularbiol. Mutationsnachweis.

Hoesch-Test $

IndikationenHoesch-TestSchnelltest zum Ausschluss/Bestätigung einer akuten intermittierenden Porphyrie (z. B. DD akutes Abdomen) in Notfallsituationen (nachts, Wochenende).
UntersuchungsmaterialFrischer Spontanurin, lichtgeschützt.
BestimmungsmethodeFarbreaktion mit Ehrlichs ReagenzDimethylaminobenzaldehyd (Ehrlichs Reagenz).
ReferenzbereichNachweisgrenze: 5–15 mg/l.
BewertungQualitativer Schnelltest zur Feststellung einer vermehrten PBG-Ausscheidung i. U. Bei akuter klin. Symptomatik:
  • Positive Reaktion: dringender V. a. akute hepatische Porphyrie

  • Negative Reaktion: akute hepatische Porphyrie unwahrscheinlich

Störungen und Besonderheiten
  • Falsch pos. Reaktion: Pirprofen.

  • Cave: Urobilinogen, die häufigste Störung des Watson-Schwartz-TestsWatson-Schwartz-Test, reagiert im Hoesch-Test nicht.

Merke

  • Test nur durchführen, um notfallmäßig den V. a. ein akutes Porphyrie-Sy. zu erhärten oder zu widerlegen. Die häufigste Form ist die akute intermittierende Porphyrieakute intermittierendePorphyrie (AIP). Das akute Porphyrie-Sy. geht häufig mit den Symptomen eines akuten Abdomens einher. Die meisten Pat. mit akuter hepatischer Porphyrie werden ein oder mehrmals operiert, bevor die Diagnose gestellt wird.

  • Der sehr seltene Typ 1 (PBG-Synthase-Defekt) und eine akute Bleivergiftung werden nicht sicher erfasst, da PBG meist nicht stark erhöht ist.

  • Test kann keinesfalls Porphyriediagnostik ersetzen (wenig sensitiv). Quantitative Urin-Porphyrindiagnostik vorziehen bzw. ggf. nachholen.

δ-Aminolävulinsäure, Porphobilinogen, Gesamt-Porphyrine im Urin $$–$$$

IndikationenPorphyrineGesamt-Gesamt-Porphyrine
  • Akute und PBG (Porphobilinogen)Delta-Aminolävulinsäurechron. Porphobilinogen (PBG)hepatische Porphyrien, erythropoetische Porphyrien

  • Porphyrinopathien bei: Bleivergiftung u. a. Schwermetallintoxikationen, chron. Leberschädigung (z. B. durch Alkohol), hämatol. Krankheiten, Medikamenten-NW, Intoxikationen mit chlorierten Aromaten (Hexachlorbenzol, chlorierte Biphenyle, Vinylchlorid, TCDD)

Untersuchungsmaterial24-h-Urin. Lagerung und Transport: gekühlt, lichtgeschützt.
Bestimmungsmethode
  • DALS, PBG ($$$):

    • Trennung über Ionenaustauschersäulen und fotometrische Quantifizierung als Farbkomplexe mit Ehrlichs Reagenz

    • HPLC

  • Gesamt-Porphyrine ($$): fotometrisch nach Aufarbeitung mittels Anionenaustauscher

ReferenzbereichTab. 14.2.
Bewertung
Normale Werte (DALS, PBG und Gesamt-Porphyrine i. U.):
  • Akutes Stadium einer hepatischen Porphyrie ausgeschlossen.

  • Latenzphase (insb. bei chron. Formen) aber möglich. Bei entspr. Verdacht daher weiterführende Untersuchungen durchführen (wiederholte Bestimmungen, Bestimmung bei klin. Symptomatik, spezielle Untersuchungen).

  • Erythropoetische Protoporphyrie: Protoporphyrin ist lipophil und wird daher nicht mit dem Urin, sondern mit der Galle ausgeschieden. Nachweis im Stuhl, in Erys und im Plasma. Porphyrinausscheidung i. U. (Koproporphyrinurie) nur bei hepatischer Komponente (erythrohepatische Protoporphyrie).

Erhöhte Werte:
  • Hereditäre Porphyrien:

    • Erythropoetische Porphyrien: Porphyriekongenitale erythropoetische Porphyrie (M. Günther), erythrohepatische Protoporphyrie

    • Akute hepatische Porphyrien: akute intermittierende Porphyrie, hereditäre Koproporphyrie, Porphyria variegata, PBG-Synthase-(DALS-Dehydratase-)Defekt

    • Chron. hepatische Porphyrien: PCT und Latenzstadien

  • Bleivergiftung

  • Sek. (asympt.) Porphyrinopathie: sek. Koproporphyrinurie: Leberschädigungen (Alkohol, Zirrhose, Medikamente, Fettleber, Hepatitis, Cholestase), Bili-Transportstörung (Dubin-Johnson-Sy., Rotor-Sy., M. Meulengracht), Medikamente (Sedativa wie Barbiturate; Antibiotika wie Sulfonamide; Sulfonylharnstoffe; Östrogene); hämatol. Krankheiten (Anämien: Eisenmangelanämie, hämolytische Anämie, Thalassämie, Vit.-B12-Mangelanämie; Hämochromatose; Hämosiderose; Leukämien; Hämoblastosen); Neoplasien, Infektionskrankheiten, Intoxikationen (Alkohol; Schwermetalle; halogenierte Aromaten), Hungerzustände, Schwangerschaft, Herzinfarkt

Störungen und Besonderheiten
  • Falsch niedrige Werte: Lichtexposition des Sammelurins (bes. gravierend bei niedrigen Konz.)

  • Falsch hohe Werte (PBG): Phenothiazine

Merke

  • Porphyrinausscheidung i. U. zeigt tageszeitliche Schwankungen. Zum Ausschluss einer Porphyrie immer 24-h-Sammelurin untersuchen.

  • Im akuten Stadium mit hoher Porphyrinausscheidung ist auch frischer Spontanurin ausreichend.

Porphyrindifferenzierung im Urin $$$

IndikationenPorphyrindifferenzierungUrinDifferenzierung einer vermehrten Urin-Porphyrinausscheidung (mit oder ohne DALS und PBG).
Untersuchungsmaterial24-h-Urin. Lagerung und Transport: gekühlt, lichtgeschützt.
Bestimmungsmethode
  • HPLC nach Extraktion

  • Dünnschichtchromatografie nach Extraktion (HPTLC)

ReferenzbereichTab. 14.3.
BewertungTab. 14.4.

Porphyrinbestimmung in Stuhl und Erythrozyten $$$

Indikationen
  • Porphyrine im Stuhl: Porphyrineim StuhlDD Porphyria variegata, akute intermittierende Porphyrie und hereditäre Koproporphyrie, wenn die Urinporphyrin-Differenzierung keine eindeutige Zuordnung erlaubt

  • Porphyrine in Erys: Diagnose der erythropoetischen und erythrohepatischen Porphyrien Porphyrinein Erythrozyten

  • Porphyrine im Plasma: erythropoetische Protoporphyrie; eingeschränkte Nierenfunktion Porphyrineim Plasma

UntersuchungsmaterialHeparin-/EDTA-Blut, Stuhl (lichtgeschützt).
Bestimmungsmethode14.2.4.
ReferenzbereicheTab. 14.5.
BewertungTab. 14.6.

Protoporphyrin in Erys kann außer bei erythropoetischen Porphyrien auch erhöht sein bei sek. Protoporphyrinämie: Bleivergiftung, Anämien (Eisenmangel, hämolytisch, sideroblastisch), Thalassämie, Polyzythämie, Alkoholismus, Isoniazidtherapie.

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen