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B978-3-437-22235-1.00009-7

10.1016/B978-3-437-22235-1.00009-7

978-3-437-22235-1

Abb. 9.1

[L157]

Bilirubinstoffwechsel BilirubinStoffwechsel

Referenzbereiche KreatininReferenzbereicheKreatinin (Serum) – enzymatische Bestimmung

Tab. 9.1
Konventionelle Einheit (mg/dl) SI-Einheit (µmol/l)
Männer < 1,1 < 97
Frauen < 0,8 < 71

Methodenabhängig; Umrechnung: mg/dl × 88,4 = µmol/l

Referenzbereiche der endogenen Kreatinin-Kreatinin-ClearanceReferenzbereicheClearance

Tab. 9.2
Patient ml/Min./1,73 m2 KOF
Männer
  • ca. 25 J.

95–140
  • ca. 50 J.

70–115
  • ca. 75 J.

50–80
Frauen
  • ca. 25 J.

70–110
  • ca. 50 J.

50–100
  • ca. 75 J.

35–60

Methoden-, alters-, geschlechtsabhängig

Referenzbereiche Harnsäure

Tab. 9.3
Serum (mg/dl)
Frauen 2,5–6
Männer 3,5–7
Urin (g/d)
Normale Kost 0,9
Purinarme Diät < 0,45 (< 5,5 mg/kg KG)

Umrechnung mg/dl × 59,485 = µmol/l

Referenzbereiche BilirubinReferenzbereicheBilirubinBilirubinDelta-Delta-Bilirubin

Tab. 9.4
Gesamt-Bili
(mg/dl)
Dir. Bili
(mg/dl)
Bu
(mg/dl)
Bc
(mg/dl)
Delta-Bili
(mg/dl)
Erwachsene < 1,1 < 0,3 < 1,1 < 0,3 < 0,2
Neugeborene < 13 < 11 < 0,3 < 0,2

Methodenabhängig; Umrechnung: mg/dl × 17,1 = µmol/l

Referenzbereiche Ammoniak (in µg/dl)

Tab. 9.5
Erwachsene: < 70
Neugeborene: < 150

Umrechnung: µg/dl × 0,5872 µmol/l

Stoffwechselendprodukte bei gestörter Nieren- und Leberfunktion

Birgid Neumeister

  • 9.1

    Niere180

    • 9.1.1

      Diagnosestrategie180

    • 9.1.2

      Kreatinin $181

    • 9.1.3

      Kreatinin-Clearance $182

    • 9.1.4

      Harnstoff $185

    • 9.1.5

      Harnsäure $185

  • 9.2

    Leber187

    • 9.2.1

      Bilirubin $187

    • 9.2.2

      Ammoniak/Ammonium $$191

Niere

Diagnosestrategie

Grundlage jeder Diagnostik ist eine genaue Anamnese und eine gründliche körperliche Untersuchung. Aus dem daraus folgenden Spektrum an möglichen DD ergeben sich die Indikationen für die durchzuführenden Untersuchungen. Die folgenden diagn. Vorschläge betreffen nur Laboruntersuchungen; bildgebende, histopath. (Nierenpunktion) o. a. Untersuchungen sind nicht berücksichtigt.
Basisdiagnostik
  • Blut: BB (23), Kreatinin (Krea), ggf. Krea-Clearance, Harnsäure, E'lyte (Na+, K+, Cl, Ca2+, 11.2, 12.2), Phosphat (12.3), Blutgase (BGA/SBS, 11.3.3), Protein (6.2.3), fakultativ Proteinelektrophorese, α1-Mikroglobulin (6.5.4), Cystatin (6.5.6)

  • Urin: Protein (24-h-Urin, 15.1.4), bei Proteinurie Proteindifferenzierung (Leitproteine oder SDS-Gel-E'phorese), Teststreifen, ggf. Urinsediment (15.1.3). Bei Diabetikern Urin-Albumin (Mikroalbuminurie, 15.1.5), α1-Mikroglobulin (6.5.4), NGAL (6.5.7)

Weiterführende Diagnostik
  • Oligurie/Anurie: Oligurie Anurie

    • Inf., parainfektiöse Glomerulonephritis (GlomerulonephritisGN): Blut: Blutkultur, CRP, AST/Anti-DNAse, Hantavirus-AK, Leptospiren-AK, ASTA, TPHA, Brucella-AK, ggf. AK gegen: Hep. B, Hep. C, Rickettsien, Mykoplasmen, Toxoplasmen, Malaria, Trichinen. Urin: Urinkultur (26.3.11)

    • Diab. mell.: Blut: Glukose(-Tagesprofil), HbA

    • Intoxikationen: Blut: Aminoglykoside, Ciclosporin A, Tacrolimus. Urin: Blei, Quecksilber, Cadmium

    • Plasmozytom: PlasmozytomBlut: Proteinelektrophorese; IFE; Immunglobuline, quant. Urin: IFE

    • Hämolyse/Myolyse: MyolyseHämolyseBlut: CK, freies Hb im Plasma, Haptoglobin. Urin: fakultativ Myoglobin

    • Autoimmune/allergische NephritisNephritis: Blut: IgE, IgA, ANF/DNS-AK, ENA-Profil, RF/Waaler-Rose-Test, AMF, cANCA(PR3)/pANCA(MPO), Basalmembran-AK, Kryoglobuline, ggf. C3/C4, Nephritis-Faktor. Urin: Eosinophile im Sediment (gefärbt)

    • Nephrolithiasis: NephrolithiasisBlut: Ca2+, Mg2+, Parathormon (12.4). Urin: Ca2+, Phosphat, Oxalsäure, Citrat (15.1.6), ggf. Steinanalyse

  • Polyurie, Polydipsie: Polyurie Polydipsie

    • Diab. mell.: Blut: Glukose(-Tagesprofil), HbA. Urin: Glukose, Aceton (Teststreifen)

    • Hyperkalzämie (12.2)

    • Natriurese: Blut: Aldosteron und Renin (18.1, RAAS) und Kortisol (17.3.1)

    • Alkohol: Blut: Alkohol, ggf. CDT, GGT, BB (MCV)

    • Diab. insipidus (Diabetes insipidusDD psychogene Polydipsie): Blut: Osmolalität, ADH. Urin: Osmolalität

Kreatinin $

Kreatinin (Krea) entsteht aus muskulärem Kreatin. Seine Serumkonz. ist abhängig von der Muskelmasse und vom Lebensalter. Bei normaler Nierenfunktionsstörungen, DiagnostikNierenfunktion wird Krea fast vollständig glomerulär filtriert.
IndikationenKreatininIndikationen
  • V. a. akute oder chron. Nierenerkr.

  • Stoffwechselstörungen, Systemerkr.: Diab. mell., Hyperurikämie, Kollagenosen usw.

  • Hypertonie

  • Kreislaufversagen, Volumenmangel: Schockzustände, akuter Wasser- oder Blutverlust

  • Therapie mit nephrotoxischen oder nierengängigen Medikamenten mit geringer ther. Breite (Dosisanpassung)

  • Nierenschädigung durch exogene Gifte, Hämolyse, Myolyse, Ig-Leichtketten-Proteinurie

UntersuchungsmaterialSerum, Plasma. Cave: Auf hämolysefreie Probenentnahme achten.
Bestimmungsmethode
  • Jaffé-Methode: KreatininBestimmungsmethodenJaffé-MethodeKrea bildet mit Pikrinsäure in alkalischer Lsg. orangefarbene Komplexe, die fotometrisch gemessen werden. Nicht-Kreatininchromogene (PseudokreatininePseudokreatinine) können falsch hohe Krea-Werte verursachen. Zur Unterdrückung dieser Fehlermöglichkeit werden zahlreiche Testmodifikationen angewandt:

    • Kinetische Messung: Ausnutzung unterschiedlicher Reaktionsgeschwindigkeiten von Krea und Pseudokreatininen

    • Endpunktmethoden: Entfernung der Pseudokreatinine mittels HPLC, Dialyse, Ionenaustauscher oder Fullererde

  • Enzymatische Methoden: enzymatische Umwandlung von Krea und quantitativer Nachweis von Folgeprodukten (Kreatininase-Farbtest, Kreatinin-Iminohydrolase-UV-Test)

ReferenzbereicheTab. 9.1.
BewertungKrea eignet sich als Marker der glomerulären Filtrationsleistung der Niere.

Eine normale Krea-Konz. i. S. schließt eine eingeschränkte Nierenfunktion nicht aus (kreatininblinder Bereich)! Erst eine Einschränkung der glomerulären Filtrationsleistung auf < 50 % bewirkt einen Anstieg der Serum-Krea-Konz.

Geringgradige Nierenfunktionsstörungen können nur durch Clearanceuntersuchungen erkannt werden. Als einfachste Clearanceuntersuchung ist endogene Krea-Clearance zur Abschätzung der Nierenfunktion gebräuchlich (9.1.3).
Die Cystatin-Cystatin CCCystatin C-Bestimmung (6.5.5) korreliert im kreatininblinden Bereich besser mit der Nierenfunktion und kann die Krea-Clearance möglicherweise ersetzen. Eine Bestimmung von Dickkopf-3 (Dkk3)Dickkopf-3 (Dkk3) ermöglicht die nichtinvasive Diagnose einer tubulointerstitiellen Fibrose (6.5.13).
Erhöhte Werte: KreatininBefundinterpretation
  • Ohne Nierenschaden: Exsikkose (häufig ältere Pat.), Akromegalie (vermehrte Muskelmasse)

  • Akutes Nierenversagen (ANV):

    • Prärenal: bei hypovolämischem Nierenversagen, akutesSchock (akuter Blut- oder Flüssigkeitsverlust), bei kardiogenem, septischem oder anaphylaktischem Schock

    • Renal: toxische oder allergische Medikamentenreaktion, Röntgenkontrastmittel, Myolyse, Hämolyse, Plasmozytom, Schwermetalle, Sepsis, EPH-Gestose, Glomerulonephritis, Systemerkr.

    • Postrenal: Harnstauung (Steine, Prostatahyperplasie, Tumoren)

  • Chron. Niereninsuff.: Glomerulonephritiden, Niereninsuffizienzchronischeinterstitielle Nephritiden, diab. Nephropathie (Kimmelstiel-Wilson), Hypertonie, Kollagenosen, Ig-Leichtketten-Proteinurie (Plasmozytomniere), renovaskuläre Nierenerkr., Zystennieren

Störungen und BesonderheitenStörungen betreffen die verschiedenen Varianten in unterschiedlichem Ausmaß.
Falsch hohe Werte:
  • Alle Methoden: ASS, Cimetidin, Cotrimoxazol, Ciclosporin, Fenoprofen, Indometacin, Methoxyfluran, Naproxen

  • Jaffé-Methode: Glukose, Ketonkörper, Fruktose, Ascorbinsäure, Cefoxitin, Cephalotin, Cefatril, Cefazolin, Flucytosin

Falsch niedrige Werte:
  • Jaffé-Methode (einige Varianten): Bili > 20 mg/dl

  • Enzymatische Methoden (einige Varianten): Bili > 7 mg/dl; Calciumdobesilat, Ascorbinsäure, α-Methyldopa, Metamizol

Kreatinin-Clearance $

Indikationen
Kreatinin-Clearance Bei normalem oder grenzwertigem Serum-Krea (< 2 mg/dl) und
  • Therapie mit nephrotoxischen Medikamenten oder Medikamenten mit geringer ther. Breite (zur Dosisanpassung)

  • Diab. mell., Hypertonie, Kollagenosen, Hyperurikämie, vermehrte Muskelmasse (z. B. Akromegalie)

UntersuchungsmaterialSerum und 24-h-Sammelurin.
BestimmungsmethodenKrea (9.1.2).
Durchführung der Clearance-Bestimmung
Voraussetzungen: Kreatinin-ClearanceBerechnungBestimmung des Serum-Krea am Tag der Urinsammlung. Durchführung im „Steady-State“, Serum-Krea muss während Sammelperiode konstant sein → kein Fleischgenuss, keine schwere körperliche Belastung während der Sammelperiode.
  • Urinsammlung: Pat. genau informieren. Optimale Sammelperiode 24 h. Möglichst morgens beginnen. Vor der Sammelperiode Blase vollständig entleeren lassen und diesen Urin verwerfen. Zeit notieren. Urin während der Sammelperiode vollständig sammeln. Am Ende Blase in das Sammelgefäß entleeren. Ausreichende Trinkmenge gewährleisten (1,5–2 l/d). Vollständige Probenidentifikation nicht vergessen.

  • Messgrößen: Sammelperiode (t) und Urinvolumen (V) notieren (dem Labor mitteilen oder Clearance selbst berechnen), Serum-Krea-Konz., Urin-Krea-Konz. Berechnung auf Körperoberfläche (KOF) beziehen.

Berechnung der endogenen Kreatinin-Clearance
Die Krea-Konz. und damit Clearance ist abhängig von der Körpermasse. Die KOF aus Körperlänge und Körpergewicht mithilfe eines Nomogramms ermitteln.
Korrekturformel auf KOF:
Die Krea-Clearance nimmt mit dem Alter ab.
ReferenzbereicheTab. 9.2.
Abschätzung der Kreatinin-Clearance mit sog. MDRD-FormelnDie Kreatinin-ClearanceMDRD-Formelglomeruläre Filtrationsrate (GFR) Glomeruläre Filtrationsrate (GFR)ist GFR (glomeruläre Filtrationsrate)Kreatinin-Clearancedas beste Kriterium zur Beurteilung der Nierenfunktion. Da die Inulin-Clearance als Referenzmethode für die Praxis zu aufwendig ist, sind als einfache und kostengünstige diagn. Alternativen zur näherungsweisen Abschätzung der GFR das Serum-Krea und die endogene Krea-Clearance in Gebrauch. Die Beurteilung beider Kriterien weist erhebliche Einschränkungen auf:
  • Serum-Krea ist von der Muskelmasse abhängig und steigt erst bei stark eingeschränkter Nierenfunktion an („kreatininblinder Bereich“).

  • Die Krea-Clearance wird durch inkorrekte Urinsammlung sowie durch den Umstand verfälscht, dass Krea nicht nur filtriert, sondern tubulär sezerniert wird.

  • Die Krea-Clearance ist altersabhängig.

GFR (glomeruläre Filtrationsrate)MDRD-FormelAuf der Basis der Studie Modification of Diet in Renal Disease wurden daher zur Abschätzung der GFR sog. MDRD-FormelnMDRD-Formeln in verschiedenen Varianten vorgeschlagen. In ihrer vereinfachten Form werden außer dem Serum-Krea noch Alter und Geschlecht des Pat. berücksichtigt.
Bei eingeschränkter Nierenfunktion liefert die Formel die rechnerische Größe MDRD-GFR, mit der die GFR mit einer Korrelation von etwa 0,9 abgeschätzt werden kann. Die statistische Abweichung von der GFR kann bis zu ca. 30 % betragen. Die MDRD-Formel ist einfacher anzuwenden als die Cockcroft-Gault-Formel.
Vereinfachte MDRD-Formel:
  • Frauen: × 0,742

  • Menschen mit schwarzer Hautfarbe: × 1,210

Interpretation:
  • MDRD-GFR < 60 ml/Min. spricht für eingeschränkte Nierenfunktion.

  • MDRD-GFR > 60 ml/Min. schließt eine eingeschränkte Nierenfunktion nicht aus, da auch die MDRD-Formel den „kreatininblinden“ Bereich nicht erhellen kann (noch normales Serum-Krea bei schon bis zu 50 % eingeschränkter Nierenfunktion – das entspricht etwa einer GFR von 60 ml/Min.).

BewertungEine normale Serum-Krea-Konz. schließt eine eingeschränkte Nierenfunktion nicht aus (kreatininblinder Bereich). Erst die Einschränkung der glomerulären Filtrationsleistung auf < 50 % bewirkt einen Anstieg der Serum-Krea-Konz. Geringe Nierenfunktionsstörungen können nur durch Clearanceuntersuchungen erkannt werden.
Als einfachste Clearanceuntersuchung ist die endogene Krea-Clearance zur Abschätzung der Nierenfunktion gebräuchlich. Bei eindeutig erhöhtem Serum-Krea (> 2 mg/dl) ist die endogene Krea-Clearance nutzlos, da dann die Krea-Konz. besser mit der GFR korreliert als die Krea-Clearance. Eine erhöhte Serum-Krea-Konz. führt zu gesteigerter tubulärer Sekretion. Dadurch wird z. B. bei einer Krea-Clearance von etwa 60 ml/Min. die wahre Clearanceleistung um etwa 50 %, bei einer Krea-Clearance von < 20 ml/Min. um etwa 100 % überschätzt.

Merke

  • !

    Keine endogene Krea-Clearance bei eindeutig erhöhtem Serum-Krea

  • Erniedrigte Werte: eingeschränkte Nierenfunktion (9.1.2)

  • Erhöhte Werte: glomeruläre Hyperperfusion, z. B. Frühphase eines Diab. mell.; Schwangerschaft

Störungen und BesonderheitenUrinsammelfehler sind die häufigste Fehlerquelle.
  • Falsch niedrige Clearan größere Restharnmenge

  • Falsch hohe Clearan Proteinurie > 3 g/d (tubuläre Krea-Sekretion ↑)

Merke

  • Zur Sicherstellung einer konstanten Serum-Krea-Konz. (Steady-State) evtl. Proben für Serum-Krea zu Beginn und am Ende der Sammelperiode abnehmen und gleichzeitig messen. Clearance nur dann berechnen, wenn Werte um < 10 % differieren.

  • Abschätzung der Dosisanpassung nierengängiger Medikamente bei eingeschränkter Nierenfunktion (Drug Monitoring, 3).

Harnstoff $

HarnstoffHarnstoff wird in der Leber als Endprodukt des Aminosäureabbaus aus NH und CO gebildet und überwiegend renal in Abhängigkeit von der Diurese ausgeschieden.
Indikationen
  • Berechnung der osmotischen Lücke

  • Abschätzung des Metabolisierungszustands (katabol, anabol)

UntersuchungsmaterialSerum, Plasma (außer NH3-Heparin).
BestimmungsmethodeEnzymatische Spaltung von Harnstoff in CO2 und NH3 durch Urease. Quantitativer Nachweis des entstandenen NH durch:
  • GLDH-Reaktion GLDH (Glutamatdehydrogenase)Reaktion

  • Berthelot-Reaktion Berthelot-Reaktion

ReferenzbereichSerum, Plasma: 10–50 mg/dl (ernährungsabhängig; Umrechnung: mg/dl × 0,1665 = mmol/l).
BewertungRoutinemäßige Parallelbestimmung von Krea und Harnstoff zur Beurteilung der Nierenfunktion ist nicht gerechtfertigt. Die Harnstoff-Konz. ist stark von Proteinzufuhr, Katabolismus (Proteinabbau) und Diurese abhängig. Sensitivität und Spezifität zur Beurteilung der Nierenfunktion sind geringer als bei Krea. Erhöhte Serumkonz. erst bei Einschränkung der Nierenfunktion auf < 25 %.
Erhöhte Werte: katabole Stoffwechsellage, kataboleStoffwechsellage, hohe Proteinzufuhr, Dehydratation, schwere Niereninsuff.
Störungen und BesonderheitenKein NH3-Heparin-Plasma verwenden (falsch hohe Werte).

Harnsäure $

HarnsäureHarnsäure, das Endprodukt des Purinabbaus, wird zu etwa 80 % renal ausgeschieden. Die klin. Folgen einer HyperurikämieHyperurikämie mit Überschreitung des Löslichkeitsprodukts für Na-Urat im Blut sind Präzipitationen in Gelenken (Gicht =Gicht Arthritis urica) Arthritis uricaund/oder Nieren (Nephrolithiasis, NephrolithiasisUratnephropathie). Prim. UratnephropathieHyperurikämien, die auf Defekten im Harnsäurestoffwechsel beruhen, sind ganz überwiegend durch eine renale Ausscheidungsstörung bedingt, nur 1–2 % werden durch endogene Überproduktion verursacht. Sek. Hyperurikämien sind Begleiterscheinung bei verschiedenen Grunderkr. und Therapieformen. Eine sek. Hyperurikämie unter Diuretikatherapie ist nicht behandlungsbedürftig! Purinreiche Nahrung verstärkt Hyperurikämien.
Indikationen
Serum:
  • Prim. und sek. Gicht: Diagnose, Verlaufskontrolle

  • DD Nephrolithiasis

  • Hämoblastosen, Zytostatika- und Strahlentherapie, Fastenkuren

  • Krankheiten, die häufig mit Hyperurikämie assoziiert sind: Übergewicht, Diab. mell., Fettstoffwechselstörungen, Hypertonie, Alkoholabusus, Nierenerkr.

Urin zusätzlich zum Serum bestimmen:
  • Differenzierung der prim. Hyperurikämie (Ausscheidungsstörung oder Überproduktion)

  • Abschätzung des Nierensteinrisikos, Abklärung einer Nephrolithiasis

  • Ungeklärte Hypourikämie

Untersuchungsmaterial
  • Serum, Heparinplasma

  • 24-h-Urin

BestimmungsmethodeUrikasekatalysierte Harnsäurespaltung zu Allantoin und H2O2. Quantifizierung durch:
  • Dir. Messung der Abnahme der harnsäurebedingten Extinktion

  • Messung des entstandenen H2O2 in Folgereaktionen (Kageyama, Trinder, Haeckel)

  • Reduktion von Phosphowolframsäure durch Harnsäure

ReferenzbereicheTab. 9.3.
Bewertung
  • Erhöhte Serumkonzentration:

    • Prim. Hyperurikämien: prim. Gicht, Lesch-Nyhan-Lesch-Nyhan-SyndromSy.

    • Sek. Hyperurikämien: sek. Gicht, myeloproliferative Erkr., Zytostatika-, Strahlentherapie, maligne Tumoren, Niereninsuff., EPH-Gestose, Glykogenspeicherkrankheit Typ I, Hyperthyreose, HPT, Akromegalie, verschiedene Medikamente (z. B. Propranolol, Alprenolol, Furosemid, Hydrochlorothiazid, Acetazolamid, Chlorthalidon, Diazoxid, Chlorothiazid, Nikotinsäure, Ciclosporin, Levodopa, Ethambutol, Methoxyfluran, Bendroflumethiazid, Bumetamid, Pyrazinamid), parenterale Zuckeraustauschstoffe (z. B. Fruktose, Sorbit, Xylit), Alkohol, Fastenkuren

  • Erniedrigte Serumkonzentration (< 2 mg/dl): Allopurinolüberdosierung, Medikamente (Urikosurika, Salicylate, Östrogene, Phenylbutazon, glyzerin-/guajakhaltige Expektoranzien), Leberinsuff., idiopathische/erworbene Tubulusdefekte (vermehrte renale Ausscheidung), Xanthinurie (Xanthinoxidase-Defekt)

  • Erhöhte Urinausscheidung: prim. Gicht durch vermehrte Harnsäuresynthese, vermehrter Zelluntergang (Zytostatika-, Strahlentherapie, Fastenkuren), Uratnephrolithiasis, Tubulusdefekte

  • Niedrige Urinausscheidung bei Hyperurikämie: prim. Gicht durch gestörte renale Ausscheidung, Niereninsuff., Exsikkose, Medikamente (Diuretika, Salicylate, Probenecid), Keto-, Laktatazidose, EPH-Gestose, Hyperthyreose, HPT, Akromegalie, Glykogenspeicherkrankheit Typ I, Intoxikationen (z. B. Blei, Beryllium)

  • Niedrige Urinausscheidung bei Hypourikämie: Allopurinoltherapie, Leberinsuff., Xanthinurie

Störungen und Besonderheiten
Falsch hohe Werte:
  • Haeckel-Reaktion: Haeckel-ReaktionHomogentisinsäure (Alkaptonurie)

  • Phosphowolframsäure-Methode: Ascorbinsäure (hohe Konz. i. U. möglich), ASS, Koffein, Theophyllin, Gentisinsäure, Levodopa, Methyldopa

Falsch niedrige Werte:
  • Alle Verfahren: EDTA, Citrat, NaF, Oxalat (Antikoagulanzien)

  • Trinder-Reaktion: α-Methyldopa, Trinder-ReaktionCalciumdobesilat

  • Kageyama-Reaktion: Metamizol, Kageyama-ReaktionOxyphenbutazon

Auslösung eines Gichtanfalls individuell bei unterschiedlichen Harnsäurekonz., auch bei normaler Serum-Harnsäure, möglich.

α1-Mikroglobulin (6.5.4), Cystatin (6.5.6), NGAL (6.5.7).

Leber

Bilirubin $

Diagn. Strategie bei Lebererkr. 5.1.2. Leberfunktionsstörungen, Diagnostik
BilirubinBilirubin (Bili) entsteht als wasserunlösliches Abbauprodukt des Häms (unkonjugiertes Bilirubin, Bu) und wird an Albumin adsorbiert zur Leber transportiert. Dort erfolgt die Veresterung zu wasserlöslichem konjugiertem Bilirubin (Bc). Nach Sekretion von Bc über die Gallenwege in den Darm findet dort der weitere Abbau über Urobilinogene zu Sterkobilin statt, das dem Stuhl seine charakteristische Farbe verleiht. Bei komplettem Gallengangsverschluss ist die Stuhlfarbe hell (acholisch). Urobilinogene werden teilweise von der Darmmukosa resorbiert und durchlaufen einen enterohepatischen Kreislauf. Ein kleiner Teil der Urobilinogene gelangt in den großen Kreislauf und wird renal ausgeschieden (Abb. 9.1).
Bei Behinderung des Galleabflusses oder Leberschäden gelangt Bc in das Blut und wird renal ausgeschieden. Im Blut liegt Bc teils in freier Form vor, teils kovalent an Albumin gebunden (Delta-Delta-BilirubinBilirubinBilirubinDelta-). Die HWZ von Delta-Bili (18 d) ist um ein Vielfaches länger als die der freien Form des Bc. Nach Beseitigung einer Galleabflussstörung bleibt deshalb Delta-Bili noch für längere Zeit erhöht, während der freie Anteil rasch abfällt. Die Differenzierung von Bc in seine zwei Formen kann daher zur Beurteilung der Aktualität eines VerschlussikterusVerschlussikterus eingesetzt werden. Mit der verbreiteten Messung des „dir. Bilirubins“ ist diese Differenzierung nicht möglich, sondern nur mit der Multilayerfilm-Messtechnik (Vitros®)BilirubinMultilayerfilm-Messtechnik (Vitros®).
Bei der Geburt ist die Leberfunktion noch nicht voll ausgereift, sodass das mit der Zellmauserung der Erys anfallende Bili nicht ausreichend konjugiert und ausgeschieden werden kann (NeugeborenenikterusNeugeborenenikterus). Neugeborene mit Blutgruppeninkompatibilität können wegen des vermehrten Bili-Anfalls von einer Bilirubin-EnzephalopathieBilirubinEnzephalopathieBilirubinEnzephalopathie bedroht sein, da das fettlösliche Bu im ZNS angereichert wird, wo es toxisch wirkt. Die Gefahr eines KernikterusKernikterus und damit die Entscheidungsgrenze für eine Fototherapie hängen von Reifegrad, Säure-Basen-Status und Atemfunktion des Neugeborenen ab.
IndikationenDiagnose, Verlaufskontrolle des Ikterus.
UntersuchungsmaterialSerum, Heparin-, EDTA-Plasma.
Bestimmungsmethode
  • Gesamt-Bilirubin: BilirubinGesamt-

    • Diazoreaktion (Jendrassik-Grof, Doumas, DPD-BilirubinGesamt-Methode u. a.): Bili reagiert mit sog. Diazoreagens zum Azofarbstoff. In Gegenwart eines geeigneten Akzelerators wird das an Albumin adsorbierte Bu freigesetzt und zusammen mit evtl. vorhandenem Gc als Gesamt-Bili gemessen.

    • Enzymatisch: Oxidation von Bili zu einem Farbstoff durch Bilirubin-Oxidase.

    • Dir. spektrophotometrische Messung im Kapillarblut bei Früh- und Neugeborenen am Bilirubinometer: Die Messung erfolgt dir. in der zentrifugierten Blutentnahmekapillare. Prinzip der Methode: Bili-Konz. ist proportional zur Absorption des Plasmas bei 455 nm. Die parallele Messung der Probe bei 575 nm (Absorption von Oxy-Hb) eliminiert die spektrale Interferenz von anwesendem Hb. Diese Bili-Bestimmung ist zulässig bis zu einem Alter von 3 Wo.; danach wird die Messung durch den zunehmenden Gehalt des Plasmas an Pigmenten verfälscht.

    • Nichtinvasive Bili-Bestimmung: transkutane Messung mit einem Ikterus-Messgerät, das die Gelbfärbung des subkutanen Gewebes bei Neugeborenen misst, die nach SSW 24 geboren und keiner Transfusion oder Fototherapie unterzogen wurden.

  • Direktes Bilirubin: Diazoreaktion ohne Zusatz Bilirubindirekteseines Akzelerators. → Dir. Bili ist Bc, das teils frei, teils als Delta-Bili im kovalenten Komplex mit Albumin vorliegt.

  • Unkonjugiertes Bilirubin (Bu), konjugiertes Bilirubin (Bc): Multilayerfilm-Messtechnik (Vitros®). BuBilirubinunkonjugiertes (Bu) und Bilirubinkonjugiertes (Bc)Bc (ohne Delta-Bili) können nach Bindung an einen geeigneten Farbstoff durch unterschiedliche Verschiebung der Extinktionsmaxima in einem Testansatz getrennt quantifiziert werden (dir. Fotometrie).

Berechnete Bilirubin-BilirubinFraktionen, BerechnungFraktionen

  • Indirektes Bilirubin = Gesamt-Bilirubin – direktes Bilirubin

  • Delta-Bilirubin = Gesamt-Bilirubin – Bu – Bc

  • „Neonatales“ Bilirubin = Bu + Bc (Multilayerfilm-Messtechnik)

ReferenzbereicheTab. 9.4.
Bewertung erhöhter Konzentrationen
  • Prähepatischer IkterusIkterusprähepatischer: BilirubinIkterus

    • Hämolyse, ineffektive Erythropoese: korpuskuläre hämolytische IkterusBilirubinwerteAnämie, extrakorpuskuläre hämolytische Anämie (Transfusionsreaktion, Medikamente), Icterus neonatorum, Morbus haemolyticus neonatorum, große Hämatome, prim. Shunt-Hyperbilirubinämie (selten)

    • Myolyse, Verbrennungen

  • Intrahepatischer IkterusIkterusintrahepatischer: durch Störungen von Aufnahme, Konjugation, Sekretion

    • Prim. Störungen des Bili-Stoffwechsels (funktionelle Hyperbilirubinämien): M. Gilbert = M. Meulengracht (häufig), Crigler-Najjar-Sy., Dubin-Johnson-Sy., Rotor-Sy.

    • Sek. Störungen des Bili-Stoffwechsels (Leberparenchymschäden): Hepatitis, Leberzirrhose, Fettleber, Leberzell-Ca, Lebermetastasen, Intoxikationen (z. B. Alkohol, Drogen, organische Lösungsmittel, Pilzvergiftung), medikamentöse Leberzellschädigung (allergisch, toxisch), Sepsis (Endotoxine), Cholangitis, Salmonellose, Leptospirose

  • Posthepatischer IkterusIkterusposthepatischer: Choledocholithiasis, Gallengangs-Ca, Pankreaskopf-Ca, Gallengangsatresie, Abstoßungsreaktion nach Lebertransplantation, Askariden

Differenzialdiagnose des Ikterus

Vorwiegend unkonjugierte Hyperbilirubinämie

Ikterus DD
  • Ursache: prähepatischer Ikterus, funktionelle Hyperbilirubinämie (s. u.)

  • Weiterführende Laboruntersuchungen:

    • Hämolyse: freies Hb im Plasma (23.3.1), Haptoglobin (6.3.5), Retikulozyten (23.2.7), LDH/GOT-Quotient > 12

    • Rhabdomyolyse: CK (5.2)

Konjugierte und unkonjugierte Hyperbilirubinämie (Anteile variabel)

  • Ursache: iHyperbilirubinämientra- oder posthepatischer Ikterus (Leberschaden, Cholestase), funktionelle Hyperbilirubinämie (s. u.)

  • Weiterführende Laboruntersuchungen:

    • Leberschaden: GPT, GOT, CHE (5.5, 5.4, 5.8)

    • Gallenwege: GGT, AP (5.7, 5.6)

Vorwiegend Delta-Bilirubin

> 50 % des Bc Delta-BilirubinBilirubinDelta-
  • Ursache: postakute Phase oder chron. Cholestase (Anreicherung durch Albuminbindung; HWZ etwa 18 d), Rotor-Sy., Dubin-Johnson-Sy. (s. u.).

  • !

    Bei Neugeborenen wird etwa bis zum 15. Lebenstag nur selten Delta-Bili gefunden. Bei Messung mittels Multilayerfilm-Messtechnik entspricht daher die als „neonatales Bilirubin“ bezeichnete Summe aus Bu und evtl. vorhandenem Bc weitgehend dem Gesamt-Bili.

DD funktioneller hereditärer Hyperbilirubinämien

Hyperbilirubinämiefunktionelle hereditäre, DDGPT, CHE, GGT nicht erhöht
  • Gilbert-Sy. (Icterus intermittens Gilbert-Syndromjuvenilis Icterus intermittens juvenilis MeulengrachtMeulengracht): Konjugationsstörung (heterogene Ursachen). Vorwiegend Bu (meist < 6 mg/dl); normale Leberfunktion. Bili-Anstieg (etwa 2-fach) nach Fasten (Test: 48 h, 400 kcal/d) und u. a. Stressbedingungen (z. B. Inf., EPH-Gestose). Häufigste funktionelle Hyperbilirubinämie, gute Prognose

  • Crigler-Najjar-Sy. (konnataler Crigler-Najjar-Syndromnichthämolytischer Ikterus): Konjugationsstörung (UDP-Glukuronyltransferase-Mangel). Vorwiegend Bu (meist > 6 mg/dl)

    • Typ I: absoluter Enzymmangel, Bili meist > 20 mg/dl. Meist letal im Kindesalter, sehr selten

    • Typ II: Enzymrestaktivität, Bili meist 6–20 mg/dl. Bessere Prognose, Manifestation manchmal erst nach Pubertät, Phenobarbital senkt Bili

  • Dubin-Johnson-Sy.: Exkretionsstörung. Bc Dubin-Johnson-Syndromund Bu ↑, Gesamt-Bili meist bis 5 mg/dl, gelegentlich bis 20 mg/dl. Delta-Bili ↑. Anstieg durch Stress, Alkohol, orale Kontrazeptiva, Menstruation. Urinausscheidung von Koproporphyrinogen-Isomer I > Isomer III

  • Rotor-Sy.: Exkretionsstörung. Vorwiegend Rotor-SyndromBc (meist bis 5 mg/dl), Delta-Bili ↑. Urinausscheidung von Koproporphyrinogen ↑ (Koproporphyrinogen-Isomer III > Koproporphyrinogen-Isomer I). Selten

Störungen und Besonderheiten
  • !

    Wegen schlechter Präzision im niedrigen Messbereich „dir.“ Bili nur bei Gesamt-Bili > 2 mg/dl bestimmen.

  • !

    Auf hämolysefreie Probennahme achten.

  • Falsch hohe Werte:

    • Jendrassik-Grof-Methoden: Tetrazykline, Propranolol (bei Niereninsuff.), α-Methyldopa, Chloramphenicol, Aminosalicylsäure

    • DPD-Methode: Urämie, Darmverschluss (Indikanbildung)

    • Direkte Fotometrie (Bu, Bc): Lipämie, gelbe Substanzen (z. B. Nitrofurantoin, Levodopa, Methotrexat, Piroxicam, Amphotericin B, Phenazopyridin, Sulfasalazin)

  • Falsch niedrige Werte: starke Lichteinwirkung

Ammoniak/Ammonium $$

AmmoniumAmmoniakAmmoniak (NH) entsteht bei Desaminierung von Aminosäuren. Ammoniak ist ein Zellgift und wird durch Kopplung mit CO als Harnstoff (Stoffwechselendprodukt des Eiweißabbaus) entgiftet. Neben der Bildung im Gewebe spielt bakt. Ammoniakproduktion im Darm eine wesentliche Rolle (etwa 25 %). Eine erhöhte Ammoniakkonz. kann zur Enzephalopathie führenEnzephalopathieAmmoniakkonzentration. Bei physiol. pH-Werten von 7,4 liegt Ammoniak überwiegend in ionisierter Form vor und kann die Blut-Hirn-Schranke kaum passieren. Bei Alkalose steigt die Konz. der nichtionisierten hirngängigen Form und damit das Enzephalopathierisiko an. In den Nieren dient Ammoniak der Ausscheidung von Säureäquivalenten sowie der Einsparung von K+ und Na+ und beeinflusst damit den Säure-Basen-Status (11.3) und den Elektrolythaushalt (11.2).
Indikationen
  • Hepatische Enzephalopathie: Diagnose, Verlauf

  • DD Krampfanfall

  • DD Koma im frühen Kindesalter (Enzymdefekte des Harnstoffzyklus?)

UntersuchungsmaterialHeparin-, EDTA-Plasma, art. besser als venös. Transport in Eiswasser, Messung innerhalb 15–20 Min. nach Blutentnahme.
Bestimmungsmethode
  • Enzymatisch: GlDH-katalysierte Übertragung von NH auf 2-Oxoglutarat unter NADPH-Verbrauch

  • NH4+-sensitive Elektrode

ReferenzbereicheTab. 9.5.
Bewertung erhöhter WerteZeichen mangelnder Entgiftung durch die Leber und/oder gestörter renaler Ausscheidung.
  • Hepatische Ursachen: Leberzirrhose, portokavaler Shunt, akutes Leberversagen, Hepatitis, Intoxikation (z. B. organische Lösungsmittel, Pilze), Reye-Sy. (Fettleber mit Enzephalopathie bei Kindern), Enzymdefekte des Harnstoffzyklus (bei Kindern), Enzymmängel mit Anhäufung organischer Säuren

  • Extrahepatische Faktoren bei Leberschaden: hohe Proteinzufuhr (z. B. GIT-Blutungen), Inf., Alkoholkonsum, Hypokaliämie, Diuretikatherapie, metabolische Alkalose (Zunahme der hirngängigen nichtionisierten Form), gestörte renale Ausscheidung

Störungen und Besonderheiten
Falsch hohe Werte: Hämolyse, verzögerter oder ungekühlter Probentransport (Anstieg in Abhängigkeit der Thrombozytenzahl und der GGT-Aktivität) → Vermeidung durch Transport auf Eiswasser und Messung innerhalb von 15–20 Min. Rauchen führt auch in vivo zu erhöhten Werten. Pat. soll mind. 12 h vor Blutentnahme nicht rauchen.

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