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B978-3-437-22235-1.00027-9

10.1016/B978-3-437-22235-1.00027-9

978-3-437-22235-1

Abb. 27.1

[X221-011, L231]

Vorgehensweise der Labordiagnostik zur Abklärung des CMV-Infektionsstatus bei Schwangeren mit Verdacht auf CMV-Primärinfektion, kombiniert mit möglichen Maßnahmen. Blaue Schrift: Ergebniskonstellation, rote Schrift: Interpretation, grün: Maßnahmen; rote Umrandung: weitere Abklärung erforderlich.

*Hinweis: Die Erhebung des CMV-Serostatus zu Schwangerschaftsbeginn (CMV-Screening) erfolgt durch die ausschließliche Bestimmung des CMV-IgG.

Abb. 27.2

[L190]

Hepatitis AHepatitis A: serologischer Verlauf

Abb. 27.3

[L157]

Hepatitis B: serologischer VerlaufHepatitis Bserologischer Verlauf

Abb. 27.4

[F816-007, L231]

Diagnostikalgorithmus bei HCV-Infektion

Abb. 27.5

[X361, L231]

Algorithmus zur Zikavirus-Diagnostik.

Abb. 27.6

[X337, L157]

Sofortmaßnahmen bei beruflicher Exposition (aus: Deutsche AIDS-Gesellschaft [DAIG], Österreichische AIDS-Gesellschaft. Deutsch-Österreichische Leitlinien zur Postexpositionellen Prophylaxe [PEP] der HIV-Infektion. Stand Juni 2013, AWMF-Register-Nr. 055/004) HIV-InfektionPostexpos.prophyl.

Virale Syndrome VirenSyndromeRhinitisDDPneumonievirale, DDPharyngitisDDNephropathieDDMyokarditisDDMeningitisDDLaryngotracheobronchitiskindliche, DDKrupp-SyndromDDHautausschläge, DDGuillain-Barré-SyndromDDGastroenteritisDDEnzephalitisDDBronchitisDDBronchiolitis, kindliche (DD)

Tab. 27.1
Klinik Erreger
Atemtrakt
Rhinitis Rhino-, Corona-, Entero- und Coxsackieviren
Bei Kindern häufig auch Respiratory-Syncytial-Virus (RSV), Parainfluenza-, Adenoviren
Pharyngitis Influenza-, Parainfluenza- und Rhinoviren
Bei Kindern häufig auch RSV, Adeno- und Herpesviren
Kindliche Laryngotracheobronchitis (Krupp-Sy.) Influenza-, Parainfluenzaviren (Typ 1 und 2), RSV
Bronchitis Influenza-, Parainfluenzaviren, RSV
Kindliche Bronchiolitis RSV, Influenza-, Parainfluenzaviren
Pneumonie
  • Kinder: RSV, Parainfluenzaviren (Typ 3), Influenza-, Adenoviren, perinatale Zytomegalie-Virusinf. (CMV-Inf.)

  • Immunsupprimierte: CMV, Masern, Varicella-Zoster-Virusinf. (VZV), Adenoviren

  • Ältere Menschen mit pulmonaler oder kardialer Grunderkr.: Influenzaviren

  • Schweres akutes respiratorisches Sy. (SARS)

Gastrointestinaltrakt
Gastroenteritis
  • Säuglinge: Rotaviren Gruppe A und C

  • Kleinkinder: Adenoviren

  • Kinder und Erw.: Rotaviren Gruppe B und C, Calici- und Astroviren

ZNS
Meningitis Entero-, Mumps-, LCM-Viren, HSV
Lähmungen Polioviren, Enterovirus 70/71, Coxsackievirus A7
Enzephalitis (E.) HSV, Mumps-, Toga-, Flavi-, Bunya-, Arenaviren, Tollwutvirus, Entero-, Adeno-, andere Herpesviren (selten)
  • Postinfektiöse E.

Nach Masern, Windpocken, Röteln, Mumps
  • Subakut sklerosierende Panenzephalitis

Nach Masern, Röteln
  • Progressive multifokale Leukoenzephalopathie

JCV
  • Reye-Sy.

Influenzaviren, VZV
  • Aids-Enzephalopathie

HIV
  • Guillain-Barré-Sy.

CMV, EBV, HIV
Haut
Makulopapulöse Hautausschläge Masern, Röteln, Parvovirus B19, HHV-6 und -7, Echo- und Coxsackieviren, EBV, CMV, Dengue, Hepatitis B
Vesikuläre Hautausschläge VZV, HSV, Coxsackie- und Enteroviren
Pustulöse Hautausschläge Pockenviren
Noduläre Hautausschläge Papillomaviren, Molluscum contagiosum, Melkerknoten, Orf, Tanapox
Urogenitaltrakt
Genitale Infektionen HSV, Papillomaviren, Adenovirus 37, Molluscum contagiosum
Urethritis HSV, Adenovirus 37
Akute hämorrhagische Zystitis Adenovirus 11
Glomerulonephritis HBV
Nephropathie CMV, Hantaanvirus
Herz
Myokarditis Coxsackieviren B u. a. Enteroviren, angeborene Röteln, Mumps

Behandlungszentren für hochkontagiöse und lebensbedrohliche Erkrankungen VirusinfektionenBehandlungszentrenInfektionenBehandlungszentren für hochkontagiöse und lebensbedrohliche Erkr.

Aus: www.rki.de – Arbeitskreis STAKOB (Ständiger Arbeitskreis der Kompetenz- und Behandlungszentren für hochkontagiöse und lebensbedrohliche Erkrankungen) beim Robert Koch-Institut

Tab. 27.2
Institution Kontakt Erreichbarkeit in dringenden Fällen für Fachpersonal (24/7)
Charité, Campus Virchow-Klinikum
Med. Klinik für Infektiologie und Pneumologie
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin
Prof. Dr. med. Norbert Suttorp
Tel. 030/450 55-30 51/-30 52
Dr. med. Caroline Isner
Tel. 030/450 65-33 54
Dr. med. Frieder Pfäfflin
Tel. 030/450 66-52 87
Rettungsstelle Innere Medizin CVK (Zentrale)
Tel. 030/450-50
Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie
Universitätsklinikum Düsseldorf
Moorenstr. 5
40225 Düsseldorf
Prof. Dr. med. Dieter Häussinger
Tel. 0211/811-63 30
Dr. med. Torsten Feldt
Tel. 0211/810-87 21
Dr. med. Björn Jensen
Tel. 0211/811-89 42
SIS-Station MX01
Tel.: 0211/810-8245
Notaufnahme MA01
Tel. 0211/811-70 12
Klinik der Goethe Universität
Zentrum für Innere Medizin
Medizinische Klinik II – Infektiologie
Theodor-Stern-Kai 7
60590 Frankfurt
Prof. Dr. med. Christoph Stephan
Tel. 069/63 01-66 08
Dr. med. Timo Wolf
Tel. 069/63 01-54 52
Tel. 0160/701 55 50 (Rufbereitschaft)
Bernhard-Nocht-Klinik für Tropenmedizin
1. Medizinische Klinik und Poliklinik
Universitätsklinikum Hamburg
in Zusammenarbeit mit dem Institut für Hygiene und Umwelt der Behörde für Gesundheit & Verbraucherschutz, Hamburg
Dr. med. Stefan Schmiedel
Tel. 040/7410-0
Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin (Zentrale)
Tel. 040/428 18-0
Universitätsklinikum Eppendorf, Tropenmedizin Hintergrunddienst (Zentrale)
Tel. 040/74 10-0
Klinikum St. Georg gGmbH
Klinik für Infektiologie, Tropenmedizin und Nephrologie
Delitzscher Str. 141
04129 Leipzig
Dr. med. Thomas Grünewald
Tel.: 0341/909 40 05
Tel. 0341/909 40 05
Städtisches Klinikum München-Schwabing
1. Medizinische Abteilung
Kölner Platz 1
80804 München
Dr. med. Wolfgang Guggemos
Tel. 089/30 68-26 01
Prof. Dr. med. Clemens Wendtner
Tel. 089/30 68-22 28
Dienstarzt Infektiologie
Tel. 089/30 68-0 (Telefonzentrale)
Robert-Bosch-Krankenhaus
Zentrum für Innere Medizin 1
Gastroenterologie, Hepatologie, Endokrinologie
Auerbachstr. 110
70376 Stuttgart
Prof. Dr. med. Jörg G. Albert
OÄ Dr. med. Katja Rothfuß
Tel. 0711/81 01-34 06
Infektiologischer Hintergrunddienst (über Pforte)
Tel. 0711/8101-0

Antikörperspektrum von EBV-assoziierten ErkrankungenEpstein-Barr-Virus (EBV)Antikörperspektrum

Tab. 27.3
Erkrankung VCA-IgM VCA-IgA VCA-IgG EA-D-IgA EA-D-IgG EA-R-IgG Anti-EBNA Het. AK
Akute infektiöse Mononukleose + (+) + + +
Kürzlich durchgemachte infektiöse Mononukleose + + +/− +/− +/−
Vor längerer Zeit durchgemachte infektiöse Mononukleose + +
Burkitt-Lymphom + + +
Nasopharyngeal-Ca + + + + +

Vorkommen der Hepatitis-B-GenotypenHepatitis BGenotypen

Tab. 27.4
Genotyp Vorkommen
A 1 Afrika, Südasien
A 2 Mitteleuropa, Weiße in den USA
B 1–B 4 Ostasien/Südostasien
C 1 Vietnam, Myanmar, Thailand
C 2 Japan, Korea, China
C 3 Neukaledonien, Polynesien
C 6 Australien
C 5 Philippinen
C 6 und C 7 selten, Philippinen, West Papua
D 1–D 7 Weltweit
E Westafrika
G Weltweit
F 1–F 4 Indianische Bevölkerung Süd- und Mittelamerika
H

Serologische Marker der Hepatitis-B-Hepatitis Bserologische MarkerHepatitis Bserologische MarkerInfektion

Tab. 27.5
Krankheitsstadium HBsAg Anti-HBs Anti-HBc-IgG Anti-HBc-IgM HBeAG Anti-HBe Virus-DNA (PCR)
Inkubationszeit + +/− (+)
Akute HepatitisRekonvaleszenz + → − − → + − → + + → − + → − − → + + → −
Chron. aktive Hepatitis + + + + + +
Chron. persistierende Hepatitis + + +/− (+)
Asympt. Träger + + (+)/− (+)
Immunität nach Infektion + + + → −
Immunität nach Impfung +

+: positiv, ++: stark positiv, (+): schwach positiv, +/−: nicht immer positiv; → −: wird im Verlauf (Rekonvaleszenz) negativ, → +: wird im Verlauf (Rekonvaleszenz) positiv, − : negativ

Hepatitis-B-Prophylaxe nach Exposition (STIKO-Empfehlungen 2016) Hepatitis BExpositionsprophylaxe

Tab. 27.6
Aktueller Anti-HBs-Wert Erforderlich ist die Gabe von
HB-Impfstoff HB-Immunglobulin
≥ 100 IE/I nein nein
10–99 IE/I ja nein
< 10 IE/I oder nicht innerhalb von 48 h zu bestimmen und Anti-HBs war ≥ 100 IE/l zu einem früheren Zeitpunkt ja nein
und Anti-HBs war nie ≥ 100 IE/l oder unbekannt ja ja

Serologische Marker der Hepatitis-D-Hepatitis Dserologische MarkerInfektion

Tab. 27.7
Krankheitsstadium HBV HDV
HBsAg Anti-HBc-IgM HDV-RNA HDAG Anti-HD-IgM Anti-HD-IgG
Akute Hepatitis(HDV-/HBV-Koinfektion) (+) + + (+) + (+)
Akute Hepatitis(HDV-/HBV-Superinfektion) + + (+) + (+)
Chron. Hepatitis(HDV/HBV) + + (+)/− +

+: positiv, (+): schwach positiv, − : negativ

Richtlinien zur postexpositionellen Tollwut(virus)PostexpositionsprophylaxeTollwutprophylaxe (Quelle: aktuelle Impfempfehlungen der STIKO)

Tab. 27.8
Grad der Exposition Art der Exposition Immunprophylaxe
Tollwutverdächtiges oder tollwütiges Wild- oder Haustier Tollwut-Impfstoffköder
I Berühren/Füttern von Tieren, Belecken der intakten Haut Berühren des Impfstoffköders bei intakter Haut Keine Impfung
II Knabbern an unbedeckter Haut, oberflächliche, nicht blutende Kratzer durch ein Tier, Belecken nicht intakter Haut Kontakt mit der Impfflüssigkeit eines beschädigten Impfstoffköders mit nicht intakter Haut Impfung
III Jegliche Bissverletzung oder Kratzwunden, Kontamination von Schleimhäuten mit Speichel (z. B. durch Lecken, Spritzer) Kontamination von Schleimhäuten und frischen Hautverletzungen mit der Impfflüssigkeit eines beschädigten Impfstoffköders Impfung und simultan mit der 1. Impfung passive Immunisierung mit Tollwut-Ig (20 IE/kg KG)

Basis- und KontrolluntersuchungenHIV-InfektionPostexpos.prophyl.

Tab. 27.9
Indexperson
AU 2 Wo. 6 Wo. 3 Mon. 6 Mon.
HIV-AK X X X X (X)
HBsAg X
Anti-HBc- und Anti-HBs-AK X X X X
HCV-AK X X X X X
Weitere STDs X X X X
Ärztliche Untersuchung X X X
Medikamentenanamnese X1 X2 X2
Blutbild X X X
Transaminasen/aP/γ-GT X X X X∗∗ X∗∗
Krea/Harnstoff X X X
Blutzucker X X X

AU = Ausgangsuntersuchung

Falls indiziert/falls Exposition vorlag

∗∗

Kontrollen, falls gleichzeitig eine HCV-Exposition vorlag

1

Behandlungsanamnese mit antiretroviralen Medikamenten (Abschätzung der Resistenzsituation)

2

Einnahme anderer Medikamente? (cave! Wechselwirkungen) Verträglichkeit der PEP?

Indikation zur HIV-PEP bei beruflicher HIV-Exposition (Indexperson HIV-positiv) HIV-Infektionberufliche ExpositionHIV-InfektionPostexpos.prophyl.

Tab. 27.10
Expositionsereignis VL bei Indexperson > 50 Kopien/ml oder unbekannt VL bei Indexperson < 50 Kopien/ml
Massive Inokulation (> 1 ml) von Blut oder anderer (Körper-)Flüssigkeit mit (potenziell) hoher Viruskonzentration Empfehlen Empfehlen
(Blutende) Perkutane Stichverletzung mit Injektionsnadel oder anderer Hohlraumnadel; Schnittverletzung mit kontaminiertem Skalpell, Messer o. Ä. Empfehlen Anbieten
  • Oberflächliche Verletzung (z. B. mit chirurgischer Nadel) ohne Blutfluss

  • Kontakt von Schleimhaut oder verletzter/geschädigter Haut mit Flüssigkeit mit potenziell hoher Viruskonzentration

Anbieten Nicht indiziert
  • Perkutaner Kontakt mit anderen Körperflüssigkeiten als Blut (wie Urin oder Speichel)

  • Kontakt von intakter Haut mit Blut (auch bei hoher Viruskonzentration)

  • Haut- oder Schleimhautkontakt mit Körperflüssigkeiten wie Urin und Speichel

Nicht indiziert Nicht indiziert

Indikation zur HIV-PEP bei nichtberuflichen HIV-HIV-Infektionnichtberufliche ExpositionExpositionenHIV-InfektionPostexpos.prophyl.

Tab. 27.11
Parenterale Exposition
Expositionsereignis PEP-Indikation
Versehentliche Transfusion von HIV-haltigen Blutkonserven oder Erhalt von mit hoher Wahrscheinlichkeit HIV-haltigen Blutprodukten oder Organen PEP empfehlen
Nutzung eines HIV-kontaminierten Injektionsbestecks durch mehrere Drogengebrauchende gemeinsam PEP empfehlen
Verletzung an altem, weggeworfenem Spritzenbesteck (z. B. bei spielenden Kindern) Keine PEP-Indikation
Sexuelle Exposition
Ungeschützter insertiver oder rezeptiver vaginaler oder analer GV (z. B. infolge eines geplatzten Kondoms) mit einer bekannt HIV-infizierten Person PEP empfehlen
  • wenn Indexperson unbehandelt bzw. Viruslast (VL) > 1.000 Kopien/ml

  • wenn Behandlungsstatus nicht eruierbar

PEP anbieten
wenn VL der Indexperson 50–1.000 Kopien/ml
Keine PEP-Indikation
wenn Indexperson wirksam behandelt (VL < 50 Kopien/ml)
Sexuelle Exposition bei unbekanntem HIV-Status der Indexperson
Ungeschützter Analverkehr zwischen Männern PEP anbieten
Wenn ungeschützter Analverkehr wiederholt erfolgt (Anamnese!), sollte zusätzlich eine Präventionsberatung empfohlen werden
Ungeschützter heterosexueller Vaginal- oder Analverkehr
  • mit aktiv i. v. Drogen konsumierendem Partner

  • mit bisexuellem Partner

  • mit Partner aus HIV-Hochprävalenzregion (v. a. Subsahara-Afrika)

PEP anbieten
  • bei Vergewaltigung

Keine Einigkeit bzgl. PEP-Indikation
Ungeschützter heterosexueller Vaginal- oder Analverkehr (auch mit Sexarbeiterin) Keine PEP-Indikation
Oralverkehr (ungeschützter oraler GV mit der Aufnahme von Sperma eines sicher oder wahrscheinlich HIV-infizierten Partners in den Mund) Keine PEP-Indikation
Küssen
Kontakt mit HIV von Haut
Keine PEP-Indikation

Verlaufsformen der Poliomyelitis-Poliomyelitis(viren)VerlaufsformenInfektion

Tab. 27.12
Häufigkeit (%) Verlauf
90–95 Völlig inapparent
4–8 Minor illness: katarrhalische Erkr.
0,5–1 Meningitische Verlaufsform: lymphozytäre Meningitis ohne Lähmungen
0,1 Paralytische Verlaufsformen:
  • Spinale Form: schlaffe Lähmungen vorwiegend der Extremitäten-, Stamm- und Interkostalmuskulatur sowie des Zwerchfells (periphere Atemlähmung!)

  • Bulbopontine Form: Hirnnervenlähmungen, evtl. Lähmung des Atem- und Kreislaufzentrums, schwere Meningoenzephalomyelitis mit schwerer ZNS-Schädigung

  • Komb. beider Formen

Virale Infektionen

Birgid Neumeister

  • 27.1

    Diagnosestrategie635

    • 27.1.1

      Hinweis635

    • 27.1.2

      Erreger viraler Syndrome635

    • 27.1.3

      Diagnostik viraler Syndrome636

    • 27.1.4

      Ansprechpartner bei Verdacht auf virales hämorrhagisches Fieber638

  • 27.2

    Nachweis von Viren639

    • 27.2.1

      Direkte Nachweisverfahren639

    • 27.2.2

      Indirekte Nachweisverfahren639

    • 27.2.3

      Materialgewinnung640

    • 27.2.4

      Blut641

    • 27.2.5

      Rachenspülwasser, Rachenabstrich641

    • 27.2.6

      Nasenspülwasser641

    • 27.2.7

      Nasopharyngealsekret641

    • 27.2.8

      Liquor642

    • 27.2.9

      Mittelstrahlurin642

    • 27.2.10

      Tränenflüssigkeit642

    • 27.2.11

      Inhalt von Hautbläschen642

    • 27.2.12

      Stuhl642

    • 27.2.13

      Biopsie- und Autopsie-Untersuchungsmaterial643

  • 27.3

    Pockenviren643

  • 27.4

    Herpesviren644

    • 27.4.1

      Grundlagen644

    • 27.4.2

      Herpes-simplex-Virus (HSV)644

    • 27.4.3

      Varicella-Zoster-Virus (VZV)645

    • 27.4.4

      Zytomegalievirus (CMV)647

    • 27.4.5

      Epstein-Barr-Virus (EBV)649

    • 27.4.6

      Humane Herpesviren (HHV-6, -7 und -8, Herpes-B-Virus)650

  • 27.5

    Hepatitis-Viren652

    • 27.5.1

      Hepatitis A652

    • 27.5.2

      Hepatitis B653

    • 27.5.3

      Hepatitis C657

    • 27.5.4

      Hepatitis D659

    • 27.5.5

      Hepatitis E660

    • 27.5.6

      Andere Hepatitisformen661

  • 27.6

    Adenoviren661

  • 27.7

    Papilloma- und Polyomaviren662

  • 27.8

    Parvoviren663

  • 27.9

    Reoviren664

    • 27.9.1

      Grundlagen664

    • 27.9.2

      Orbiviren664

    • 27.9.3

      Rotaviren665

  • 27.10

    Togaviren666

    • 27.10.1

      Grundlagen666

    • 27.10.2

      Rubellavirus666

    • 27.10.3

      Alphaviren667

  • 27.11

    Flaviviren668

  • 27.12

    Bunyaviren671

    • 27.12.1

      Hantaviren671

    • 27.12.2

      Bunyaviren672

    • 27.12.3

      Sandfliegenfiebervirus673

  • 27.13

    Paramyxoviren673

    • 27.13.1

      Parainfluenzavirus673

    • 27.13.2

      Mumpsvirus674

    • 27.13.3

      Masernvirus675

    • 27.13.4

      Respiratory-Syncytial-Virus (RSV)676

  • 27.14

    Orthomyxoviren – Influenzaviren677

  • 27.15

    Rhabdoviren679

  • 27.16

    Filoviren681

  • 27.17

    Arenaviren683

  • 27.18

    Retroviren684

    • 27.18.1

      Grundlagen684

    • 27.18.2

      Humanes Immundefizienz-Virus (HIV)685

  • 27.19

    Picornaviren689

    • 27.19.1

      Grundlagen689

    • 27.19.2

      Poliomyelitisviren689

    • 27.19.3

      Enteroviren690

    • 27.19.4

      Rhinoviren691

  • 27.20

    Coronaviren692

  • 27.21

    Noroviren693

  • 27.22

    Prionerkrankungen694

    • 27.22.1

      Grundlagen694

    • 27.22.2

      Kuru695

    • 27.22.3

      Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJK) und neue Variante (vCJK)695

Diagnosestrategie

Hinweis

Nationale Referenzzentren VirusinfektionenDiagnosestrategie26.29. Melde- und Erfassungspflicht nach IfSG 26.28.

Erreger viraler Syndrome

Die Reihenfolge der Viren in Tab. 27.1 entspricht ihrer Häufigkeit.
  • Angeborene und perinatal erworbene Virusinf.: Virusinfektionenangeborene/perinatal erworbene

    • Pränatal: Röteln, CMV, VZV

    • Perinatal: HSV, Coxsackievirus B, VZV, CMV

    • Postnatal: HBV, HCV, HIV

  • Virale Hämorrhagisches Fieberhämorrhagische Fieber: Virale hämorrhagische FieberFieber, hämorrhagisches (DD)Hämorrhagisches FieberDD

    • Flaviviren: Gelbfieber-, Dengue-, Omsk-Fieber-, Kyasanur-Waldkrankheit-Viren

    • Arenaviren: Lassa-, Junin-, Machupo-Viren

    • Filoviren: Marburg-, Ebolaviren

    • Bunyaviren: Krim-Kongo-Fieber, Hantaan-, Rift-Valley-Viren

Diagnostik viraler Syndrome

KlinikViele Viruserkr. lassen sich klin. VirusinfektionenKlinikdiagnostizieren (z. B. Herpes-simplex-Effloreszenz der Lippe, Windpocken bei Kindern) oder verlaufen ohne größere Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens. Trotzdem ist es wichtig, die Verdachtsdiagnose mikrobiol. bestätigen zu lassen, denn:
  • Es steht antivirale Chemotherapie zur Verfügung, die eingesetzt werden sollte (z. B. Inf. durch VZV oder Influenzaviren).

  • Gefahr für Allgemeinheit oder bestimmte Bevölkerungsgruppen soll vermieden werden (z. B. Screening auf HIV und Hepatitisviren bei Blutspendern).

  • Über die Meldepflicht wird eine epidemiol. Überwachung möglich und Epidemien können früh erkannt werden.

  • Bei einigen Inf. (z. B. Röteln, genitaler Herpes in der Schwangerschaft) werden Behandlung und Prognose durch eine exakte Diagnose bestimmt.

Wichtig ist die Anamnese (Infektionsquelle?). Häufig Prodromalstadien vor Ausbruch der Erkr., schlechtes Ansprechen auf Antipyretika.

LaborIm Gegensatz zu bakt. Inf.: VirusinfektionenLaboruntersuchungen
  • BSG: häufig nicht oder nur gering beschleunigt

  • Leukozyten:

    • Anfänglich Leukozytopenie mit Lymphozytopenie

    • Später Lymphozytose und Monozytose

  • CRP und PCT: nur geringer Anstieg

Entscheidend ist der Nachweis virusspez. AK und/oder der Erregernachweis.
  • Akute Primärinf.:

    • AK-Nachweis/Serologie → Nachweis einer Serokonversion (4-facher Titeranstieg und/oder spez. IgM-Nachweis)

    • Virusgenomnachweis mittels DNA-Hybridisierung oder PCR

    • Antigennachweis mittels ELISA oder dir. IFT

    • Erregernachweis durch Virusisolierung

  • Rekurrente Inf.:

    • Virusgenomnachweis mittels DNA-Hybridisierung oder PCR

    • AG-Nachweis mittels ELISA oder dir. IFT

    • Erregernachweis durch Virusisolierung kann bei produktiver Virusreplikation erfolgreich sein

    • !

      AK-Nachweis/Serologie meist wenig hilfreich, da Titeranstieg oder IgM-AK meist nicht detektierbar. Bei einzelnen Virusarten ist der differenzierte AK-Nachweis gegen isolierte virale Antigene weiterführend (EBV, HIV)

  • Feststellung des Immunstatus:

    • Nach Hepatitisimpfung (Anti-HBs)

    • Bei Blutspendern: CMV-Status

    • Schwangerenvorsorge: Rötelnimmunität

Merke

Auch bei klin. („Kinderkrankheiten“) oder aufgrund einer gegebenen epidemiol. Situation (z. B. Grippe) zu diagnostizierenden Virusinf. Material zur virol. Diagnostik abnehmen, wenn:
  • Inf. atypisch oder mit Komplikationen verläuft

  • Pat. einer Risikogruppe angehört (Immunsupprimierte, Grunderkr.)

  • Erkr. nicht im typischen Alter auftritt (z. B. Mumps bei Erw.)

Ansprechpartner bei Verdacht auf virales hämorrhagisches Fieber

Nachweis von Viren

Direkte Nachweisverfahren

IndikationenVirendirekte NachweisverfahrenVirusinfektionenNachweisverfahren
  • Nachweis von Virusinf., bei denen die Serologie versagt oder nicht aussagekräftig ist (immunsupprimierte Pat., Inf. durch Herpes- oder Adenoviren, seltener auch durch Picorna-, Toga-, Influenza- oder Parainfluenzaviren)

  • Beurteilung einer epidemiol. Situation, z. B. Influenza

Prinzip, Verfahren
  • PCR.

  • Molekulargenet. Diagnostik mit DNA-Sonden.

  • Dir. IFT, z. B. an Bläscheninhalt bei Herpes zoster.

  • Serol. Detektion von Virusantigenen (ELISA), z. B. HBsAg.

  • Virusanzucht: teuer und zeitaufwendig! Wird zunehmend durch VirenAnzuchtmolekularbiol. Methoden ersetzt.

    • In Zellkulturen und im befruchteten Hühnerei.

    • Im Versuchstier: Der Tierversuch (neugeborene Mäuse) ist die aufwendigste und zeitraubendste Methode und findet deshalb nur dann Anwendung, wenn andere Nachweismöglichkeiten versagen.

  • Elektronenmikroskopie: Der Elektronenmikroskopie, Virusnachweiselektronenmikroskopische Virusnachweis ist für die Routinediagnostik wenig geeignet und bleibt wissenschaftlichen Fragestellungen und Speziallabors vorbehalten.

Indirekte Nachweisverfahren

IndikationenNachweis spez., gegen Viren Virenindirekte Nachweisverfahrengerichteter AK (IgG, IgM, IgA) im Patientenserum.
Prinzip, VerfahrenDie wichtigsten Verfahren zur AK-Titerbestimmung sind ELISA und IFT. Diese erlauben auch eine TiterBestimmung, VirenDifferenzierung in die Immunglobulinklassen IgG, IgM und IgA. Neutralisations- und Hämagglutinationshemmteste verlieren an Bedeutung. Dafür kommen immer häufiger Immunoblots und Aviditätsbestimmungen zur Anwendung.
BewertungErgebnisse kritisch beurteilen. Ein pos. Befund (insb. für IgG) erlaubt keine Aussage darüber, wie lange AK gegen das Virus schon im Blut vorhanden sind.
Zur Beurteilung immer sog. gepaarte Seren Gepaarte Serenprüfen: Untersuchung zweier Serumproben, von Virengepaarte Serendenen die eine zu Krankheitsbeginn und die andere etwa 14 d später entnommen wurde. Die Titerdifferenz gibt Auskunft über die Immunantwort des Organismus auf das geprüfte Virus.
Eine Viruserkr. ist sicher bei:
  • Mind. 4-fachem Titeranstieg in den ersten 10–14 d

  • Mind. 4-fachem Titerabfall im späteren Krankheitsverlauf

Wichtig ist die parallele Untersuchung des spez. IgM als Indikator einer frühen Inf.! Deshalb bereits im frühen Krankheitsstadium Serum abnehmen!
Störungen und Besonderheiten
  • Falsch pos. Ergebnisse bei:

    • Kreuzreaktionen mit AG eines anderen, nicht ursächlichen Erregers

    • Vorhandenen Impftitern

  • Falsch neg. Ergebnisse bei:

    • Zu früher Serumentnahme: AK-Produktion hat noch nicht eingesetzt

    • Unterdrückter AK-Produktion durch Immunsuppression

Materialgewinnung

EntnahmeVirusinfektionenMaterialgewinnungMaterialgewinnungViren
  • Entnahmeort: Untersuchungsmaterial dort entnehmen, wo das Virus vermutet bzw. ausgeschieden wird. Übliche Proben: Rachen-, Nasenspülwasser, Nasen-, Rachenabstriche und Körperflüssigkeiten wie Liquor, Urin, Tränenflüssigkeit, Sputum, Inhalt von Hautbläschen oder Stuhl

  • Entnahmezeitpunkt:

    • Für den dir. Virusnachweis: So früh wie möglich entnehmen! Virussynthese und Virämie eilen oft den klin. Symptomen voraus. Außerdem kann der Wirtsorganismus rasch virusneutralisierende AK bilden, die zu einer Bindung der Viruspartikel führen und somit die Diagnostik beeinträchtigen.

    • Für den indir. Erregernachweis (AK-Diagnostik): 2 Serumproben (→ Titerdifferenz) einsenden:

      • Erste Serumprobe sofort bei Krankheitsbeginn

      • Zweite Serumprobe etwa 1–2 Wo. später entnehmen

    • Für die Bestimmung von virusspez. IgM: nur eine Serumprobe früh zu Krankheitsbeginn. Das Ergebnis wird durch den IgG-Titeranstieg in gepaarten Serumproben erhärtet.

Aufbewahrung, Transport
  • Der Transport von Untersuchungsmaterial für die Virusisolierung muss rasch und immer in Flüssigkeit (Gewebekulturmedium mit Breitspektrumantibiotika zur Unterdrückung von Bakterien- und Pilzwachstum sowie Proteinzusatz) bei 2–6 °C erfolgen. Untersuchungsmaterial zur Isolierung von Influenzaviren darf kein Protein zugesetzt werden. Die Proben dürfen außerdem nicht eingefroren werden (Ausnahmen!). Im Zweifelsfall erteilt das mikrobiol. Labor Auskunft über geeignete Transportmedien oder stellt diese zur Verfügung.

  • !

    Wenn gleichzeitig eine bakteriol. Diagnostik erfolgen soll, müssen für diese andere Medien benützt werden.

  • Verpackung und Angaben fürs Labor (1.2.5).

  • !

    Virol. Diagnostik, insb. die Virusisolierung, wird oft nur in wenigen Speziallaboratorien durchgeführt (z. T. Hochsicherheitslaboratorien für virale Infektionserreger der Risikogruppen 3 und 4 nötig!). Vor Abnahme des Untersuchungsmaterials mit dem mikrobiol. Labor oder Speziallabor in Verbindung setzen und Details zum Prozedere erfragen.

Blut

IndikationenVirusinfektionenUntersuchungsmaterialVirenUntersuchungsmaterial
  • Gewinnung von Serum für die Virusserologie

  • Direktnachweis (evtl. auch BlutVirusdiagnostikAnzucht) von Viren bei V. a. CMV-Inf. bei AntikörpernachweisVirusdiagnostikimmunsupprimierten Pat., Inf. durch HIV, lymphozytäre Choriomeningitis, Eastern Encephalitis, Western Encephalitis, venezolanische Enzephalitis, Gelbfieber, Dengue-Fieber, Colorado-Tick-Fieber, hämorrhagisches Fieber und Enzephalitis

Durchführung
  • Virusserologie: 1–2 ml Serum

  • Virusisolierung: 10 ml Heparinblut

  • Transport, Lagerung: Kühl halten (2–6 °C) und schnell ins Labor bringen. Proben für Virusanzucht bes. schnell und schonend transportieren

Rachenspülwasser, Rachenabstrich

IndikationenDirektnachweis von Viren bei V. a. Inf. durch Adenoviren, RachenspülwasserInfluenza- und Parainfluenzaviren, Entero- und RachenabstrichCoxsackieviren, Masern-, Mumps-, Rötelnviren, hämorrhagische Fieberviren.
Durchführung
  • Pat. mit 10 ml physiol. Kochsalzlsg. etwa 20 Sek. gurgeln lassen. Rachenabstrich mit sterilem Tupfer von Tonsillen und Rachenhinterwand

  • Transport, Lagerung: Gurgelflüssigkeit in einem Becherglas auffangen und in ein Röhrchen mit Transportmedium umfüllen, Tupfer in Röhrchen mit Transportmedium einbringen

Nasenspülwasser

IndikationenNachweis von Rhinoviren und RSV.Nasenspülwasser
Durchführung
  • Bei rückwärts geneigtem Kopf ca. 1 ml physiol. Kochsalzlsg. in jedes Nasenloch tropfen, Pat. nach vorn neigen lassen und aus der Nase auslaufende Flüssigkeit in einem Becherglas auffangen

  • Transport, Lagerung: in Röhrchen mit Transportmedium umfüllen und umgehend ins Labor bringen

Nasopharyngealsekret

IndikationenV. a. Inf. durch Influenza- oder Parainfluenzaviren, RSV oder Adenoviren.
Durchführung Nasopharyngealsekret
  • Absaugen von Nasopharyngealsekret durch einen dünnen, in den unteren Nasengang eingelegten Schlauch (Absaugset)

  • Transport, Lagerung: Absaugflüssigkeit in Röhrchen mit Transportmedium überführen

Liquor

IndikationenNachweis von Enzephalitis oder Meningitis durch Mumpsviren, Enteroviren, lymphozytäre Liquor(untersuchungen)VirusdiagnostikChoriomeningitisviren, Viren der Eastern/Western Encephalitis, venezolanische Enzephalitis.
Durchführung, Transport, LagerungLumbalpunktion (26.3.4). Etwa 2 ml ohne Zusätze, bei verzögertem Transport bei –70 °C (nicht –20 °C!) einfrieren!

Mittelstrahlurin

IndikationenMittelstrahlurinVirusdiagnostikUrinMSU, Virennachweis
  • Nachweis von Embryopathien durch CMV oder RötelnembryopathieRubellavirenRubella(viren)

  • Nachweis einer produktiven CMV-Inf. bei immunsupprimierten Pat.

  • Virusnachweis bei hämorrhagischem Fieber

Durchführung, Transport, LagerungMSU (26.3.11). Urin direkt versenden (Lagerung möglichst bei 2–6 °C), nur bei verzögertem Transport 1 : 1 mit Transportmedium versetzen.

Tränenflüssigkeit

IndikationenV. a. Keratitis oder Konjunktivitis durch HSV, TränenflüssigkeitAdenoviren oder Coxsackie- und Enteroviren.
Durchführung
  • Abstrich von der unteren Konjunktiva mit sterilem Wattetupfer

  • Transport, Lagerung: Wattetupfer in ein Röhrchen mit Transportmedium einbringen und ins Labor bringen

Inhalt von Hautbläschen

IndikationenVirusnachweis bei V. a. Inf. durch VZV oder HSV.Hautbläschen, Inhalt
Durchführung
  • Sekret aus geschlossenen Bläschen aspirieren, aus offenen Bläschen mit Tupfer abstreichen

  • Transport, Lagerung: in Röhrchen mit Transportmedium überführen und möglichst schnell ins Labor bringen

Stuhl

IndikationenVirusnachweis bei V. a. Inf. durch Rota-, Adeno-, Hepatitis-A-Viren, Entero-, Coxsackieviren.StuhlProben, Virusdiagnostik
Durchführung
  • Stuhl 26.3.17

  • Transport, Lagerung: Stuhl ohne Zusatz, bei längerer Transportzeit in Röhrchen mit Transportmedium versenden

Biopsie- und Autopsie-Untersuchungsmaterial

IndikationenVirusnachweis bei: Biopsie, VirusdiagnostikAutopsie, Virusdiagnostik
  • V. a. Enzephalitis durch HSV, Masernvirus einschl. SSPE, HIV, Rabies-, JC-Virus

  • Zervixpolypen durch Papillomavirus-Inf. (→ DNA-Nachweis)

Durchführung
  • Abstrich, Biopsie- oder Autopsiematerial (1–2 g) steril entnehmen

  • Transport, Lagerung: In Virustransportmedium aufnehmen und ins Labor bringen. Bei Transportdauer über 2 d bei –70 °C einfrieren

Pockenviren

KlinikUnterschieden werden vier Untergruppen mit unterschiedlicher Klinik: Pocken(viren)
  • 1.

    Orthopoxviren: OrthopoxvirenVariola major/minorAlastrim

    • Menschenpocken: Variola major und Variola minor (Alastrim) sind seit 1977 weltweit ausgerottet! Potenzielles bioterroristisches Agens

    • Vaccinia-Virus: Virus des Pockenimpfstoffs, kann bei Vaccinia-Virusimmunsupprimierten Impflingen generalisierenPocken(viren)Impfstoff

    • Tierpockenerreger (Affen-, Kuh-, Mäusepocken): geringe Übertragungsrate auf den Menschen, Affenpocken-Verlauf ähnlich wie echte Pocken,Tierpocken Letalität 15 %; andere Tierpockenarten weniger ausgeprägt und meist auf Hände und Arme beschränkt. Kuhpocken in Europa häufig durch Katzen übertragen

  • 2.

    Parapoxviren: ParapoxvirenMelkerknotenvirus

    • Melkerknotenvirus: wird beim Melken auf den Menschen übertragen, lokalisierte Bläscheneffloreszenz an der Hand

    • Orfvirus: lokalisierte pustulöse Hauterkr., die durch Schafe und OrfvirusZiegen übertragen wird

  • 3.

    Tanapockenvirus: lokalisierte Hautveränderung, Übertragung Tanapockenvirusdurch afrikanische Affen

  • 4.

    Molluscum contagiosum: benigne Hauttumoren, Inf. Molluscum contagiosumdurch engen Kontakt oder indir. (z. B. Schwimmbad). Meist Kinder betroffen. Multiple, bis zu 100 gutartige Knötchen bes. im Genital- und Analbereich

Affen-Pockenviren gehören zur Risikogruppe 3 → Sicherheitslabor! Die ausgerotteten Menschenpocken gehörten der Risikogruppe 4 an.

Untersuchungsmaterial
  • Kultur und Direktnachweis:

    • Bei frühem klin. Verdacht: Rachenspülwasser, 10 ml Citratblut

    • Später: Bläschen- und Pustelinhalt, Krusten

  • Serologie: 1–2 ml Serum

Mikrobiologische DiagnostikIn Deutschland nur im Bernhard-Nocht-Institut Hamburg und im Institut für Mikrobiologie der Bundeswehr in München (Tab. 27.2).
  • Direktnachweis:

    • Nachweis von Einschlusskörperchen in epidermalen Zellen mittels Giemsa-Färbung

    • Elektronenmikroskopie (charakteristische Morphologie)

    • Direktpräparat (IFT): hohe Kreuzreaktivität unter den Poxviridae!

    • PCR zur Detektion von Orthopoxvirus spp.

  • Kultur: Anzucht auf vorbebrüteten Hühnereiern oder in Gewebekultur (Vero-, HeLa-Zellen) → Speziallabor! Identifizierung des Isolats durch PCR, die Methoden wie Agargeldiffusion, HAHT, IFT und Neutralisation (hohe Kreuzreaktivität unter den Poxviridae!) ablöst

  • Serol. AK-Nachweis: Nachweis von spez. AK mittels HAHT, IFT, ELISA, Western Blot, NT. Nach durchgeführter Schutzimpfung lange hoher AK-Titer → nur ein 4-facher Titeranstieg ist beweisend

ImmunisierungsmöglichkeitImmunisierungPockenDie Pockenschutzimpfung wird nach Pocken(viren)SchutzimpfungAusrottung der Menschenpocken nicht mehr empfohlen. Aktuell Bevorratung für Impfungen der Bevölkerung im Fall bioterroristischer Anschläge mit Menschenpocken.

Herpesviren

Grundlagen

Die wichtigsten humanpathogenen Vertreter sind: Herpesviren
  • Herpes-simplex-Virus (HSV) 1 und 2 = humanes Herpesvirus (HHV) 1 und 2

  • Varicella-Zoster-Virus (VZV) = humanes Herpesvirus Typ 3 (HHV-3)

  • Epstein-Barr-Virus (EBV) = humanes Herpesvirus Typ 4 (HHV-4)

  • Zytomegalievirus (CMV) = humanes Herpesvirus Typ 5 (HHV-5)

  • Humanes Herpesvirus Typ 6 (HHV-6)

  • Humanes Herpesvirus Typ 7 (HHV-7)

  • Humanes Herpesvirus Typ 8 (HHV-8)

  • Herpes-B-Virus

Herpesviren persistieren lebenslang nach der Primärinf. im Körper: HSV und VZV in den sensorischen Ganglien, CMV wahrscheinlich in den Epithelzellen von Speicheldrüsen und in den Tubuluszellen der Nieren, EBV in den Epithelzellen der Mundschleimhaut. Bei einer Störung des Gleichgewichts zwischen latenter Virusinf. und Abwehrlage kann es zu Rezidiven bzw. Reaktivierungen kommen. Solche Störungen sind z. B. Sonnenbestrahlung, hormonelle Veränderungen, Inf. mit anderen Erregern und allg. Stressfaktoren.

Herpes-simplex-Virus (HSV)

Zwei Serotypen (1 und 2) sind humanpathogen. HerpesvirenHerpes-simplex-Virus (HSV)
Klinik
  • HSV-1: meist in der Kindheit durch Schmierinf. erworben (50–100 % der erw. Bevölkerung sind durchseucht): bläschenförmige Hautveränderungen im Orofazialbereich, selten Keratitis oder lebensbedrohliche nekrotisierende Enzephalitis

  • HSV-2:

    • Sexuell übertragbare Inf. des Erw.-Alters, Durchseuchungsrate je nach sexueller Promiskuität 20–80 %. Bläschenbildung auf der Schleimhaut des Genitalbereichs, Fieber und regionale Lk-Schwellung

    • Herpes neonatorum durch Inf. im Geburtskanal: Herpes-Sepsis mit HerpesSepsisgeneralisierter Haut-, Milz-, Leber- und HerpesneonatorumHirnbeteiligung

Untersuchungsmaterial
  • Kultur und Direktnachweis:

    • HSV-1: Rachenspülwasser, Bläschenflüssigkeit und zellhaltige Abstriche von Haut-/Schleimhautläsionen.

    • HSV-2: Bläschenflüssigkeit und zellhaltige Abstriche von Haut-/Schleimhautläsionen. Wenn typ. Läsionen fehlen, eignen sich zur Untersuchung auch Speichel, Genitalsekrete und Urin. Trachealsekret und BAL bei V. a. Inf. der Atemwege, Liquor bei ZNS-Inf.

  • Serologie: 1–2 ml Serum.

Herpes-Enzephalitis

HerpesEnzephalitisTherapie bereits bei Verdacht! Zur Bestätigung etwa 2 ml Liquor ohne Zusätze dir. ins Labor. Bei verzögertem Transport bei –70 °C (nicht –20 °C!) einfrieren!
  • Differenzialzellbild im Liquor (Lymphozytose)

  • Nachweis von spez. IgG- und IgM-AK im Liquor unter Ausschluss einer Schrankenstörung

  • HSV-1-PCR im Liquor → Methode der Wahl!

  • Virusisolierung aus dem Liquor kaum möglich

Mikrobiologische Diagnostik
  • Direktnachweis: Erregernachweis mittels PCR, dir. IFT an Ausstrichen, ELISA, DNA-Hybridisierung

  • Kultur: Virusanzucht in Zellkulturen (humane embryonale Fibroblasten oder Vero-Zellen) und AG-Nachweis nach Kurzzeitkultur (1–2 d) bzw. nach Auftreten des typischen CPE. Isolatidentifizierung durch dir. IFT oder mittels ELISA mit typenspez. monoklonalen Antiseren

  • Serol. AK-Nachweis: Aufgrund des hohen Durchseuchungsgrades der Bevölkerung ist nur ein Anstieg des spez. IgM oder ein mind. 4-facher IgG-Titeranstieg verwertbar. Dies geschieht aber meist nur in Fällen schwerer generalisierter Erkr. Starke Kreuzreaktivität zwischen HSV-1 und -2. Mit Western-Blot-Methode Differenzierung besser möglich

Antibiotikaempfindlichkeit
  • Leichte Effloreszenzen: lokal Aciclovir

  • Schwere Inf.: systemisch Aciclovir, Valaciclovir, Penciclovir, Famciclovir, Brivudin (nur gegen HSV-1 wirksam). Foscarnet bei resistenten HSV

Varicella-Zoster-Virus (VZV)

KlinikBei Erstinf. Manifestation als Varicella-Zoster-Virus (VZV)Windpocken. Die Viren persistieren lebenslang. Bei Rezidiv Zweitmanifestation als Herpes zoster.
  • WindpockenWindpocken: hochkontagiöse Tröpfcheninf. → bei Kindern mild verlaufend, typisches zentripedales papulöses Exanthem auf Haut und Schleimhaut. Komplikationen bei Erw. und Immunsupprimierten: bakt. Superinf., Enzephalitis, Varizellenpneumonie. Bei schweren Immundefekten hämorrhagische Verlaufsformen (sowohl bei Primärinf. als auch bei Reaktivierung). Präpartale Inf. der Mutter sind selten und können in Ausnahmefällen Fehlbildungen des Kindes zur Folge haben (keine Interruptio-Indikation!). Perinatale Inf. können beim VarizellenembryopathieNeugeborenen generalisierte Windpocken verursachen, die durch Gabe von spez. Ig und Acycloguanosin behandelt werden müssen.

  • Herpes zoster (Gürtelrose): Herpes zosterGürtelroseZweitmanifestation des VZV: Effloreszenzen ähneln denen der Windpocken, folgen jedoch streng dem Innervationsgebiet der jeweils betroffenen Nervenwurzel, in dessen Spinalganglion das Herpesvirus persistiert. Der Zoster beginnt mit allg. Krankheitsgefühl und Schmerzen im Dermatom durch Entzündung der sensiblen Nervenwurzeln und Spinalganglien. Wichtigste Komplikation sind v. a. bei älteren Pat. persistierende Zosterschmerzen, die oft sehr hartnäckig sind. Gefürchtet ist ein Ausbreiten des Zosters auf den gesamten Körper (Zoster generalisatus) bei Immunschwäche oder schwerer Grunderkr.Zoster generalisatus

Windpocken (Krankheitsverdacht, Erkr., Tod, Erregernachweis) sind meldepflichtig. In den Bundesländern Brandenburg und Sachsen ist zusätzlich der Herpes zoster (Erkr., Tod) meldepflichtig.

Untersuchungsmaterial
  • Kultur und Direktnachweis: Bläschenflüssigkeit und zellhaltige Abstriche von den Hautläsionen, Liquor, EDTA-Blut, BAL, Fruchtwasser, Gewebeproben für Virusanzucht in Virustransportmedium transportieren

  • Serologie: 1–2 ml Serum

Mikrobiologische Diagnostik
  • Direktnachweis: dir. Erregernachweis mittels PCR (Methode der Wahl). Dir. IFT an Ausstrichen

  • Kultur: in geeigneten Zellkulturen (humane embryonale Fibroblasten, prim. Affen-Nierenzellen) verzögerter CPE mit typischer Morphologie nach 3–8 d. Isolatidentifizierung durch dir. IFT mit monoklonalen Antiseren. Indiziert für Resistenzbestimmung und molekulare Charakterisierung von Virusisolaten

  • Serol. AK-Nachweis:

    • Primärinf.: Nachweis von Anti-VZV-IgM und Titeranstieg im IgG-ELISA, häufig auch Anstieg des spez. IgA

    • Herpes zoster: Nachweis und Anstieg von spez. IgG und IgA, spez. IgM nur in der Hälfte d. F. nachweisbar

    • Varizellenembryopathie: Persistenz des VZV-IgG beim Kind > 6 Mon.Varizellenembryopathie Selten IgM oder IgA nachweisbar

    • Immunstatus: durch IgG-ELISA oder Fluoreszenz-Antikörper-Membran-Antigen-Test (FAMA) → nur in Speziallabors

Antibiotikaempfindlichkeit
  • Schwere Verläufe von Windpocken (immunsupprimierte Pat., perinatale Varizellen): Komb. von Virustatikum und Varicella-Zoster-Ig

  • Zoster: frühzeitige systemische Therapie mit Aciclovir, Brivudin, Famciclovir oder Valaciclovir

  • !

    Reye-Sy. (fettige Leberzelldegeneration mit akuter Reye-SyndromEnzephalopathie) bei Kindern mit Varizellen: wird mit der Einnahme von ASS assoziiert

ImmunisierungsmöglichkeitImmunisierungVaricella ZosterAktive Immunisierung Varicella-Zoster-Virus (VZV)Schutzimpfungmit Lebendimpfstoff als Indikationsimpfung nach den aktuellen STIKO-Empfehlungen.

Zytomegalievirus (CMV)

KlinikDas CMV persistiert nach Inf. Zytomegalievirus (CMV)lebenslänglich (Endothel, KM, Speicheldrüsen, Nierentubuluszellen → Virusausscheidung in CMV (Zytomegalievirus)Speichel und Urin). Etwa 50 % der Bevölkerung sind durchseucht. Man unterscheidet:
  • Intrauterin erworbene Inf. (Embryopathien): bei mütterlicher Primärinf. oder Reaktivierung

    • Primärinf. im 1. und 2. Schwangerschaftstrimenon → schwerste Schädigungen des Kindes: Mikrozephalie, intrazerebrale Verkalkungen, Hörschäden, Optikusatrophie, Chorioretinitis, Ikterus, Hämolysen, Thrombozytopenie, Hepatosplenomegalie

    • Spätere oder durch Reaktivierung erworbene intrauterine Inf. → keine oder nur geringgradige Schäden

  • Perinatale Inf.: Inf. durch Kontakt mit dem Virus in Geburtskanal, Muttermilch, Transfusionen. Meist asympt. Klinik, aber langjährige CMV-Ausscheidung

    • !

      Ausnahme: Frühgeborene mit unreifem Immunsystem (Pneumonitis)

  • Postnatal erworbene Inf.: Tröpfchen- oder Schmierinf., seltener durch Transfusion übertragen. Krankheitsausprägung nach Immunstatus:

    • Immunkompetente Personen: asympt. oder „grippaler Infekt“ oder „Mononukleose“ mit Fieber, leichter Hepatitis und Lymphozytose (EBV-Serologie neg.). Selten interstitielle Viruspneumonie

    • Immunsupprimierte Pat.: Fieber, Leuko- und Thrombozytopenie, Enteritis durch Ulzerationen im Magen-Darm-Trakt, interstitielle Pneumonie, Hepatitis, Retinitis und Enzephalitis

    • !

      Die CMV-Inf. verstärkt die Immunsuppression → Pat. versterben z. T. an Superinf. mit Pilzen oder Bakterien

Untersuchungsmaterial
  • Kultur und Direktnachweis:

    • Neugeborene: Urin und Speichel nur bei Neugeborenen Material der 1. Wahl, da das Virus auch bei asympt. Trägern intermittierend in Speichel und Urin ausgeschieden wird.

    • Alle anderen Pat.: Leukozyten zum Nachweis einer zellassoziierten Virämie, die mit einem invasiven Krankheitsverlauf korreliert. Ebenfalls brauchbar sind BAL-Flüssigkeit und Autopsieproben, Urin, Rachenspülungen, Liquor.

    • Schwangere: Leukozyten, aber auch Zervixabstrich und Fruchtwasser, nach der Geburt auch Muttermilch.

  • Serol. AK-Nachweis: 1–2 ml Serum.

Mikrobiologische DiagnostikDiagn. Algorithmus Abb. 27.1.
  • Direktnachweis: dir. Erregernachweis mittels PCR oder dir. IFT (z. B. pp65-Antigennachweis in peripheren Leukozyten). Bei Pat. mit Neutropenie ist der quantitative CMV-DNA-Nachweis im Blut mittels PCR zuverlässiger als der pp65-Antigen-Nachweis in Leukozyten. Ein pos. pp65-Antigen-Nachweis oder ein hoch pos. DNA-Nachweis (ab ca. 105 Kopien/ml) im Blut belegt eine aktive CMV-Inf.

  • Kultur:

    • Anzüchtung in humanen Fibroblasten oder MRC-5-Zellen

    • Kurzzeitkultur: 24–48 h mit anschließendem Nachweis des early antigen durch IFT oder Immunperoxidasetechnik

    • Langzeitkultur: 2–10 Wo. mit anschließender Beurteilung des CPE. Identifizierung des Isolats durch dir. IFT mit monoklonalen Antiseren

  • Serol. AK-Nachweis:

    • Lebenslange Erregerpersistenz → ständige spez. IgG-AK-Produktion

    • Nachweis einer Primärinf.: IgG-Serokonversion, IgM-/IgA-Nachweis. Nachweis niedrigavider IgG-AK bei Primärinf. (zuverlässiger als Nachweis von IgM-AK), rekombinanter Immunoblot

    • Reaktivierung: IgM-/IgA-Nachweis. Nachweis von CMV-DNA (quantitativ) oder pp65-Antigen (s. o.) jedoch besser geeignet als Serologie

Bei 60 % der betroffenen Neugeborenen, die Virus ausscheiden, bleibt der IgM-Nachweis negativ → PCR und/oder Virusanzucht erforderlich!

AntibiotikaempfindlichkeitBei schweren Krankheitsverläufen (CMV-Pneumonie, Retinitis, Gastroenteritis, Hepatitis) Anti-CMV-Ig und Ganciclovir – allein oder als Kombinationstherapie. Erfolg gering. Bei Ganciclovir-Resistenz: Foscarnet oder Cidofovir. Therapiemonitoring: pp65-AG, PCR.

Epstein-Barr-Virus (EBV)

Das EBV persistiert lebenslang in B-Lymphozyten.
Klinik Epstein-Barr-Virus (EBV)
  • Infektiöse Mononukleose: Fieber, Angina, Milz- und Lk-Schwellung, charakteristische Lymphozytose, z. T. Mononukleose, infektiösemorbilliformes Exanthem am gesamten Körper. Selten Beteiligung anderer Organe (u. a. Leber, Herz, Lunge, Hirn, Nerven oder Nieren). Reaktivierungen verlaufen bei Immungesunden asymptomatisch.

  • Chron. aktive EBV-Inf. kommen bei Immungesunden vor. Inf. von Pat. mit zellulären Immundefekten führen zum B-lymphoproliferativen Sy., einer malignen Proliferation B-lymphoproliferatives Syndromimmortaler EBV-transformierter B-Lymphozyten mit Lymphombildung.

  • EBV-assoziierte Malignome sind auch das Burkitt-Lymphom in holoendemischen afrikanischen Malariagebieten Burkitt-Lymphomsowie das Nasopharyngeal-Ca in China.Nasopharyngealkarzinom, EBV-assoziiertes

Untersuchungsmaterial und mikrobiologische Diagnostik
  • Serologie: 1–2 ml Serum. Nachweis unterschiedlicher Reaktionsmuster einzelner AK-Klassen gegen verschiedene EBV-Antigene (Tab. 27.3)

    • Viruskapsid-AG (VCA): Strukturproteine von Viruskapsid und -hülle, Bildung in der lytischen Phase nach Beginn der DNA-Replikation

    • Frühantigen (EA): regulatorische Proteine, Bildung vor der DNA-Replikation von EBV. EA-D (diffuses EA-AG), EA-R (restringiertes AG).

    • EBV-spez. nukleäres Antigen (EBNA): Bildung in latent mit EBV infizierten Zellen, dient der Differenzierung frischer, stattgehabter oder reaktivierter Inf.

    • Nachweis heterophiler AK (gegen Schafserythrozyten) im Paul-Bunnell-TestPaul-Bunnell-Test

    • Alternatives Testkonzept mit Bestimmung der Avidität von IgG-AK gegen VCA und EBNA (Blot). Bei einer frühen Primärinf. liegen niedrigavide IgG-AK vor, später Entwicklung hochavider IgG-AK

  • Direktnachweis (Speziallabor → nur bei Immunsupprimierten und Tumorpat.):

    • EDTA-Blut, respirator. Sekrete, Liquor, Gewebe von Nasopharyngeal-Ca und Burkitt-Lymphomen zum Nachweis von Virus-DNA (PCR, IFT und Hybridisierung nur noch selten angewandt)

    • Nachweis EBV-transformierter Lymphozyten in Heparinblut (DNA, EBNA-Nachweis)

    • !

      Anzucht im lytischen Zellkultursystem ist nicht möglich! EBV kann in Nabelschnurlymphozyten angezüchtet werden, Transformation der B-Lymphozyten mittels dir. IFT (EBNA-AG) nachweisbar (Speziallabor)

  • Ergänzende Laborparameter:

    • Blutbild: Lymphozytose

    • Leberenzyme (ALAT, ASAT): häufig ↑

AntibiotikaempfindlichkeitEine effektive Therapie von EBV-Inf. ist bisher nicht bekannt.

Humane Herpesviren (HHV-6, -7 und -8, Herpes-B-Virus)

KlinikHerpesvirenhumane (HHV)HHV (humane Herpesviren)Klinik
  • HHV-6 und -7: Exanthema subitumRoseola infantum

    • Erreger des Exanthema subitum, Syn.: Roseola infantum (folgenloses Drei-Tage-Fieber bei Kindern). Im Alter von 6 Mon. bis 1½ J. Drei-Tage-Fieberdurch HHV-6, im Alter von 1–3 J. durch HHV-7. Mononukleoseähnliche Krankheitsbilder bei älteren Kindern wurden beschrieben. Durchseuchung 60–80 %. Komplikationen: Fieberkrämpfe, Enzephalitis, Thrombozytopenie, Hepatitis.

    • !

      Nach KM-Transplantation können HHV-6- oder HHV-7-Inf. letal enden!

    • Bei Immunsuppression (KM- oder Organtransplantation, Aids) Reaktivierung: Fieber, mononukleoseähnliches Krankheitsbild mit Exanthem, Hepatitis, Lymphadenopathie, Panzytopenie, auch Pneumonitis und Retinitis sowie Enzephalitis.

    • Verursachung des Chronic-Fatigue-Sy., Induktion maligner lymphoproliferativer Erkr. bei Erw. mit zellulärer Immundefizienz sowie Bahnung von Autoaggressionserkr. werden derzeit diskutiert.

  • HHV-8: steht in enger Assoziation zum Kaposi-Sarkom und zu B-Zell-Lymphomen des Bauchraums (prim. Kaposi-SarkomErgusslymphome) bei Aids-Pat. Durchseuchung der gesunden ErgusslymphomeBevölkerung in nichtendemischen Gebieten 1–20 %, in Endemiegebieten (Mittelmeerraum, Zentralafrika) und in Risikogruppen (HIV-Pos., Transplantierte, homosexuelle Männer) > 50 %.

  • Herpes-B-Virus (Syn.: Herpesvirus simiae): das Herpes-simplex-Virus der Affen. Übertragungen HerpesvirenHerpes-B-Virusdurch Bisse, Kratzwunden, Zellkulturarbeiten führen zu schwerer Meningoenzephalomyelitis. AG-Verwandtschaft zu HSV.

Untersuchungsmaterial
  • Kultur und Direktnachweis:

    • HHV-6- und -7-Isolierung: EDTA-Blut, Liquor, Biopsiematerial

    • HHV-8-Nachweis: Gewebebiopsien von Kaposi-Sarkomen oder Lymphomen, Speichel, EDTA-Blut

    • Herpes-B-Virus-Nachweis: Bläschenflüssigkeit und Biopsiematerial, Liquor, Tränenflüssigkeit, respiratorische Sekrete, Urin, Stuhl

  • Serologie: 1–2 ml Serum

Das Herpes-B-Virus gehört zur Risikogruppe 3 → Sicherheitslabor!

Mikrobiologische Diagnostik
  • Direktnachweis: HHV (humane Herpesviren)mikrobiologische Diagnostik

    • HHV-6-, -7 und Herpes-B-Virus: PCR aus Blut oder Liquor (bei ZNS-Beteiligung)

    • HHV-8: PCR aus Gewebebiopsien von Kaposi-Sarkomen oder Lymphomen, Speichel, EDTA-Blut. Differenzierung zwischen Latenz und aktiver Replikation mittels Viruslast-Bestimmung, Nachweis freier Viren im Plasma und mRNA-Nachweis mittels RT-PCR

    • !

      Pos. Nachweis von HHV-8-DNA im Blut von Aids- und Transplantationspat. impliziert hohes Risiko für die Entwicklung eines Kaposi-Sarkoms

  • Kultur (Speziallabor!):

    • HHV-6 und -7: Isolierung peripherer mononukleärer Zellen nach Sedimentation und Dichtegradientenzentrifugation mit nachfolgender Langzeitkultur unter PHA- und IL 2-Stimulation (z. T. in Cokultur mit Nabelschnurzellen). Nach 4–5 Wo. Auftreten eines CPE. Identifizierung des Isolats mittels dir. IFT

    • Herpes-B-Virus: Anzucht in Vero-Zellen oder prim. Affen-Nierenzellen → CPE nach 7–10 d. Identifizierung mittels NT unter Verwendung von Antiseren gegen Herpes-B-Virus (gute Neutralisation) und HSV (schlechte Neutralisation)

  • Serol. AK-Nachweis:

    • HHV-6, -7 und -8: indir. IFT, ELISA (IgM, IgG), Immunoblot, Aviditätsbestimmungen. Kreuzreaktivität zu CMV und EBV (HHV-6 und -7)

    • Herpes-B-Virus: KBR → mindestens 4-facher Titeranstieg nötig. Ausgeprägte Kreuzreaktion zu HSV! Auch Einsatz von ELISA, IFT und Immunoblot (hauptsächlich Forschung)

    • !

      HHV-6-Inf. sind für 12 % der EBV-neg. Fälle von heterophilen AK-Nachweisen verantwortlich!

    • !

      Serokonversion ggü. HHV-8-Kapsidproteinen (ELISA) geht klin. Manifestation eines Kaposi-Sarkoms bis zu 1 J. voraus!

AntibiotikaempfindlichkeitHHV (humane Herpesviren)AntibiotikaempfindlichkeitHHV-6 ist gegen Ganciclovir, Cidofovir und Foscarnet sensibel, aber relativ resistent ggü. Aciclovir. Für HHV-7 und -8 sind bisher keine spez. Therapiemaßnahmen bekannt. Eine antiretrovirale Therapie bei Aids führt häufig zur Regression von Kaposi-Sarkomen (Verbesserung des Immunstatus). Herpes-B-Virus: Wundreinigung, Valaciclovir für 14 d (Postexpositionsprophylaxe). Bei manifester Erkr. Ganciclovir.

Hepatitis-Viren

Hepatitis A

KlinikRNA-Virus. Übertragung fäkal-oral durch Hepatitis Akontaminiertes Wasser oder verunreinigte Lebensmittel. In Deutschland Erkr. fast ausnahmslos durch Einschleppung aus Entwicklungsländern. Inkubationszeit (IKZ) 2–6 Wo.
Infektiöse Hepatitis: Bei Erw. z. T. ikterische Verläufe, bei Kindern oft asymptomatisch. Selten fulminante Verläufe mit tödlichem Ausgang (0,1 %). Keine Spätschäden. Lebenslange Immunität.

Namentlich bei Krankheitsverdacht, Erkr. und Tod an akuter Virushepatitis, Nachweis des Hepatitis-A-Virus!

Untersuchungsmaterial
  • Direktnachweis: Stuhl → Virusausscheidung hauptsächlich in der Inkubationszeit! Erregernachweis in Stuhl und Serum im Krankheitsverlauf mit hochempfindlicher PCR-Technik lange möglich

  • Serologie: 1–2 ml Serum

Mikrobiologische Diagnostik
  • Direktnachweis:

    • PCR: Nachweis der Virus-RNA in Stuhl, EDTA-Blut oder Serum.

    • ELISA: AG-Nachweis im Stuhl (verliert zugunsten der PCR an Bedeutung).

  • Kultur: schwierig, niemals routinemäßig!

  • Serol. AK-Nachweis (Abb. 27.2):

    • Anti-HAV-IgM: beweist frische Inf. (IgM vom Beginn der ersten Symptome an 3–6 Mon. lang nachweisbar).

    • Anti-HAV-IgG: ebenfalls ab Beginn der Krankheitssymptome nachweisbar und persistiert lebenslang. Später sichert es bestehende Immunität (ab 20 IU/l Anti-HAV).

Ergänzende LaborparameterLeberenzyme (GPT > GOT) ↑, Bili ↑, AP und GGT nur initial und bei Cholestase ↑, Serumeisen ↑, γ-Globuline ↑, Lebersyntheseparameter (CHE, Albumin, Quick-Wert) nur bei fulminantem Verlauf ↓.
Immunisierungsmöglichkeit
  • Indikationsimpfung für ImmunisierungHAVmed. Personal, Kanalisations- und Klärwerksarbeiter, homosexuelle Männer und Heterosexuelle mit promiskuitivem Verhalten, Pat. mit Hämophilie und mit chron. Lebererkr.

  • Reiseimpfung in Regionen mit hoher Hepatitis-A-Prävalenz. Empfehlenswert: Kombinationsimpfstoff mit Hepatitis B

Hepatitis B

KlinikDNA-Virus, weltweites Vorkommen. Übertragung durch Blut oder Blutprodukte (Risiko: 1 : 500.000), menschliche Sekrete wie Samen, Hepatitis BZervixsekret, Speichel, Tränenflüssigkeit, nicht ausreichend sterilisierte medizinische Instrumente. IKZ 2–6 Mon. Hepatitis häufig ikterisch.
  • Akuter Verlauf mit Ausheilung: 90–99 % d. F. bei Kindern und Erw., 5–20 % d. F. bei Neugeborenen und Säuglingen. Letalität infolge fulminanter Hepatitis ≤ 1 %

  • Chron. aktive bzw. chron. persistierende Hepatitis: 1–10 % aller Fälle bei Kindern und Erw., 80–95 % aller Fälle bei Neugeborenen und Säuglingen. Mögliche Folge: Leberzirrhose oder prim. Leberzell-Ca

Namentlich bei Krankheitsverdacht, Erkr. und Tod an akuter Virushepatitis, Nachweis des Hepatitis-B-Virus.

Die Hepatitis-B-Genotypen (Tab. 27.4) determinieren die Ansprechbarkeit auf eine Therapie mit Interferon (IFN). Die Hepatitis BGenotypenGenotypen A und B sprechen besser auf IFN-α an als die Genotypen C und D. Genotypbestimmung mittels genotypspezif. DNA-Sonde oder Sequenzanalyse.
UntersuchungsmaterialSerologie und PCR: 1–2 ml Serum. Nichtfixierte Leberbiopsie zum Nachweis intrahepatischer Virus-DNA.
Mikrobiologische Diagnostik
  • Direktnachweis: HBs-AG (Virushüllen-AG)-Nachweis mittels ELISA:

    • Nachweisbarkeit: Wo. vor bis Wo. nach der akuten Erkr.

    • !

      5–10 % aller Inf. sind HBs-AG-neg. Deshalb gehört zur vollständigen Hepatitis-Diagnostik immer die Bestimmung des Anti-HBc-IgM, das zu Beginn der Inf. (vor dem Auftreten von Anti-HBs und Anti-HBc) hochpositiv ausfällt.

    • Parameter für Verlauf: bei HBs-AG-Persistenz ≥ 6 Mon. chron. Hepatitis.

  • HBV-DNA: Nachweis mittels PCR aus dem Blut des Pat. zur Verlaufskontrolle bei antiviraler Therapie.

  • Kultur: entfällt.

  • Serol. AK-Nachweis: s. Kasten; serol. Verlauf Abb. 27.3; serol. Marker Tab. 27.5.

Serologischer Antikörpernachweis

Anti-HBs-AK (Antikörper gegen das HBs-AG):
  • Nachweisbarkeit:

    • Nach ausgeheilter Inf. zusammen mit Anti-HBc

    • Nach Impfung gegen Hepatitis B ohne Anti-HBc

  • Parameter für Immunität: Schutz ab einem Titer von 10 U/l

Anti-HBc-AK (Antikörper gegen das Core-Antigen des Virus):
  • Nachweisbarkeit 3–5 Wo. nach dem Auftreten des HBs-AG und vor der klin. Manifestation. Persistenz:

    • Anti-HBc-IgM bis zu 12 Mon.

    • Anti-HBc-IgG lebenslang

  • Parameter für DD: Beweis für Inf., nach Impfung nicht nachweisbar

HBe-AG (Abbauprodukt des HBc-AG):
  • Nachweisbarkeit zu Beginn der Erkr.

  • Parameter für:

    • Verlauf: bei Persistenz ≥ 11 Wo. chron. aktive Hepatitis

    • Infektiosität, da Marker für die aktive Virusreplikation

Anti-HBe-AK (Antikörper gegen das HBe-AG):
  • Nachweisbarkeit nach Verschwinden des HBe-AG

  • Parameter für Ausmaß der Virämie bei chron. HBsAg-Trägern: bei Nachweis geringe Virämie

  • !

    Unsicherer Parameter → besser den HBV-DNA-Nachweis (Hybridisierung, PCR) einsetzen

Bei folgenden Konstellationen besteht V. a. Escape-Mutanten:
  • HBV-DNA (PCR) pos., Escape-Mutanten, Hepatitis BHBS-AG neg.

  • HBS-AG pos., Anti-HBS pos.

Diese werden manchmal von Immunoassays nicht erkannt. Nachweis mittels Amplifikation und Sequenzierung des S-Gens.
Ergänzende LaborparameterHepatitis A (27.5.1).
AntibiotikaempfindlichkeitBei chron. Hepatitis B sind die Nukleosid- bzw. Nukleotidanaloga Lamivudin, Telbivudin, Adefovir, Tenofovir und Entecavir wirksam. Pegyliertes IFN-α ist bes. bei Pat. mit hoher Entzündungsaktivität (↑↑ Transaminasen) nützlich, hat aber auch schwerwiegende NW.
Therapieindikation ab 10.000 Kopien/ml (≙ 2.000 IU/ml). Bei Lamivudin-Resistenz Telbivudin.
ImmunisierungsmöglichkeitenAktivimpfung mit gentechnisch hergestelltem Hepatitis-B-Adsorbat-Impfstoff. Impfschema: 0–1–6 Mon. ImmunisierungHBV
Nach einer in der Hepatitis BImmunisierungsmöglichkeitenKindheit oder im Erw.-Alter erfolgreich durchgeführten Grundimmunisierung (Erreichen eines Anti-HBs > 100 IE/l) ist keine Auffrischungsimpfung mehr nötig. Kontrolle des Impferfolgs 4–8 Wo. nach der 3. Impfstoffdosis. Weitere Anti-HBs-Bestimmungen nicht erforderlich. Ausnahmen: Personen mit humoraler Immundefizienz (jährliche Anti-HBs-Kontrolle) und Personen mit bes. hohem individuellem Expositionsrisiko (Anti-HBs-Kontrolle alle 10 J.) → jeweils Auffrischungsimpfung bei Anti-HBs < 100 IE/l.
  • Empfohlene Impfung für alle Säuglinge und Kleinkinder (Bestandteil des regulären Impfkalenders)

  • Im Erw.-Alter Indikationsimpfung (s. Kasten)

STIKO-Indikationsgruppen (2016)

  • Hepatitis BIndikationsimpfungZu erwartender schwerer Verlauf einer Hepatitis-B-Erkr. bei bestehender oder zu erwartender Immundefizienz, Immunsuppression, schwerer Erkr. (z. B. HIV-Positive, Hepatitis-C-Positive, Dialysepat.)

  • Personen mit einem erhöhten nichtberuflichen Expositionsrisiko (z. B. Kontakt zu HBsAg-Trägern in Familie/Wohngemeinschaft, Sexualverhalten mit hohem Infektionsrisiko, i. v. Drogenkonsumenten, Gefängnisinsassen, ggf. Pat. psychiatrischer Einrichtungen)

  • Personen mit einem erhöhten beruflichen Expositionsrisiko, z. B. expositionsgefährdetes Personal in med. Einrichtungen (einschl. Auszubildende, Labor- und Reinigungspersonal), Ersthelfer, Polizisten

  • Personal von Einrichtungen, in denen eine erhöhte Prävalenz von Hepatitis-B-Infizierten zu erwarten ist (z. B. Gefängnisse, Asylbewerberheime, Behinderteneinrichtungen)

  • Reiseindikation (individuelle Gefährdungsbeurteilung erforderlich)

Nach erfolgreicher Impfung, d. h. Anti-HBs ≥ 100 IE/l, sind i. Allg. keine weiteren Auffrischungsimpfungen erforderlich. Ausnahme: Pat. mit humoraler Immundefizienz (jährliche Anti-HBs-Kontrolle; Auffrischungsimpfung, wenn Anti-HBs < 100 IE/l), ggf. Personen mit bes. hohem individuellem Expositionsrisiko (Anti-HBs-Kontrolle nach 10 J.; Auffrischungsimpfung, wenn Anti-HBs < 100 IE/l).
HBV-ExpositionsprophylaxeTab. 27.6.

Hepatitis C

Das Hepatitis-C-Virus (HCV) ist ein RNA-Virus mit Hülle und gehört taxonomisch zu den Flaviviren. Es werden 7 Hepatitis CGeno-/SubtypenGenotypen und mehr als 80 Subtypen unterschieden:
  • Genotyp 1a und 1b: USA und Westeuropa

  • Genotyp 1b, 2a und 2b: Japan und Taiwan

  • Genotyp 3: Thailand, Nordeuropa, Australien

  • Genotyp 4: Mittlerer Osten, Afrika

  • Genotyp 5: Südafrika

  • Genotyp 6: Südostasien

  • Genotyp 7: Zentralafrika

Genotypen bestimmen Krankheitsverlauf und Therapieregime.

KlinikVorkommen weltweit. Prävalenz unter Blutspendern in Deutschland 0,4–0,7 %. Leberzellzerstörung durch CD8-T-Zell-vermittelte Apoptose.
  • Übertragung:

    • In der Vergangenheit vorwiegend durch Bluttransfusionen (10–30 % aller posttransfusionellen Hepatitiden). In Deutschland wird jede Blutkonserve auf AK gegen HCV und mittels HCV-PCR getestet! Das Risiko einer HCV-Übertragung durch Transfusionen wird heute auf 1 : 15 Mio. Blutkonserven geschätzt.

    • Erhöhte Prävalenz bei i. v. Drogenabhängigen, homosexuellen Männern (↑ Viruslast bei HIV-Koinf.), nach Organtransplantation, bei Hämodialysepat. sowie nach Tätowierungen und Nadelstichverletzungen.

    • Vertikale Transmission von Mutter auf Kind (Risiko bei HCV-pos. Müttern: ≤ 10 %).

    • Infektionsrisiko bei Stichverletzung durch HIV-kontaminierte Kanülen: 2–3 %.

  • Inkubationszeit: im Mittel 5–12 Wo. IKZ bis zu mehreren Mon. wurden beschrieben.

  • Krankheitsverlauf: 75 % der akuten Inf. verlaufen subklinisch. Zu 50–80 % chron. Verlaufsform, 20–30 % mit Zirrhoseentstehung. Teilweise Übergang in ein prim. Leberzell-Ca.

  • Häufige Krankheitsassoziationen: gemischte Kryoglobulinämie, membranoproliferative Glomerulonephritis, Porphyria cutanea tarda, Sjögren-Sy., Polyarteriitis nodosa, transiente aplastische Anämien und Agranulozytosen, Hautkrankheiten (Lichen ruber planus, Erythema exsudativum multiforme).

Namentlich bei Krankheitsverdacht, Erkr. und Tod an akuter Virushepatitis, Erstnachweis des Hepatitis-C-Virus!

UntersuchungsmaterialSerologie: 1–2 ml Serum.
Mikrobiologische DiagnostikDiagn. Algorithmus Abb. 27.4.
  • Direktnachweis:

    • PCR zur Hepatitis CNachweisAmplifikation von HCV-cDNA nach vorheriger reverser Transkription der HCV-RNA. Beweist aktive HCV-Inf., wird etwa 20 d nach Inf. positiv. Kann jedoch bei geringer Virusreplikation oder Viruspersistenz außerhalb des Blutkompartiments falsch neg. ausfallen.

    • Quantifizierung der HCV-RNA mittels PCR zur Beurteilung eines Therapieeffekts und Festlegung der Therapiedauer.

    • HCV-Genotyp-Bestimmung (serol. oder mittels PCR) zur Prognose eines Therapieeffekts und Festlegung der Therapiedauer.

  • Serol. AK-Nachweis:

    • IgG-AK sind ab 4–6 Wo. nach Inf. mittels ELISA nachweisbar (diagn. Fenster!). Lebenslange Persistenz bei chron. Hepatitis C (Korrelation mit persistierender Virämie), bei Ausheilung nach Jahren keine IgG-AK mehr nachweisbar. Cave: Bei Pat. mit niedriger HCV-Virämie können Anti-HCV-AK im Serum fehlen!

    • Nachweis von spez. IgM engt das diagn. Fenster nur unwesentlich ein. Außerdem entwickeln Pat. mit mildem Verlauf einer akuten Hepatitis C nur selten IgM-AK, bei akuten Schüben einer chron. Hepatitis C sind nur bei 50 % der Pat. IgM-AK nachweisbar.

    • Bestätigungstest bei pos. ELISA mittels rekombinantem Immunoblot-Assay (RIBA): AK-Nachweis gegen Antigensequenzen des Core-Proteins sowie der Nichtstrukturproteine (NS) 3, 4 und 5: Mind. 2 AG-Bereiche müssen durch die AK im Patientenserum erkannt werden. Alternativ HCV-PCR.

Ergänzende LaborparameterHepatitis A (27.5.1).
AntibiotikaempfindlichkeitIn Abhängigkeit vom Genotyp und der Art der evtl. Vorbehandlung erfolgt eine differenzierte Kombinationstherapie mit Protease-Inhibitoren (Grazoprevir, Paritaprevir, Simeprevir), NS5A-Inhibitoren (Daclatasvir, Elbasvir, Ledipasvir, Ombitasvir, Velpatasvir), nichtnukleosidischen Polymerase-(NS5B-)Inhibitoren (Dasabuvir, Sofosbuvir), Ribavirin (in Komb. mit anderen Substanzen zur Erst- und Retherapie für alle HCV-Genotypen).

HCV-Exposition

Hepatitis CExpositionEine Postexpositionsprophylaxe, z. B. nach Nadelstichverletzung, ist derzeit noch nicht möglich. Unmittelbar nach der Verletzung/Kontamination sollten beim Exponierten Anti-HCV und ALT/GPT bestimmt werden (Ausgangswerte). Im Verlauf sollte nach 2–4 Wo. eine HCV-Testung mittels PCR durchgeführt und, falls negativ, nach 6–8 Wo. wiederholt werden. Falls es zu einer HCV-Inf. gekommen ist, lässt sich durch die Einleitung einer Frühtherapie eine Chronifizierung der Inf. mit hoher Wahrscheinlichkeit vermeiden. Spätestens nach 12–26 Wo. sollten nochmals ALT/GPT und Anti-HCV wiederholt und bei path. Werten eine HCV-PCR angeschlossen werden.

Hepatitis D

Das Hepatitis-D-Virus (HDV) ist ein defektes Einzelstrang-RNA-Virus, das keine eigene Hülle besitzt. Es bekommt diese durch ein Hepatitis DHelfervirus (HBV) zur Verfügung gestellt. Es tritt somit nur als Koinfektion mit Hepatitis B oder als Superinfektion eines HBV-Trägers auf.
KlinikDas Virus ist in Süditalien, Nordafrika und den arabischen Ländern häufig. Bei Koinfektion IKZ und Klinik wie HBV. Bei Superinfektion eines HBV-Trägers mit HDV fulminante Hepatitis durch dir. Zytotoxizität des HDV.

Namentlich bei Krankheitsverdacht, Erkr. und Tod an akuter Virushepatitis, Nachweis von Hepatitis-D-Virus!

UntersuchungsmaterialSerologie: 1–2 ml Serum.
Mikrobiologische DiagnostikDiagnostik mittels serol. AG- und AK-Nachweis durch ELISA, HDV-RNA mittels RT-PCR (Tab. 27.7). Ein immunhistol. Nachweis in Leberbiopsiegewebe (Speziallabor!) ist möglich.
  • Akutphase:

    • HD-AG: Bei Superinf. oft besser nachweisbar als bei Koinf., persistiert nur kurz! HDV-RNA-Nachweis ist zuverlässiger!

    • Anti-HD-IgM: oft einziger Marker während des späten Akutstadiums, wenn HD-AG schon nicht mehr nachweisbar ist

  • Chron. Verläufe: Anti-HD-IgG, HDV-RNA

  • Ausheilung: Anti-HD-IgG persistiert nur kurz!

  • !

    Zusätzlich vollständige serol. Diagnostik einer Hepatitis B

Ergänzende LaborparameterHepatitis A (27.5.1).
ImmunisierungsmöglichkeitDie Hepatitis-B-Impfung schützt aufgrund der Pathogenese auch vor Hepatitis D.
AntibiotikaempfindlichkeitPegyliertes IFN-α.

Hepatitis E

KlinikBisher hauptsächlich in Indien, Asien und Afrika Hepatitis Esowie Mittelamerika beobachtetes RNA-Virus. Dort Übertragung fäkal-oral durch kontaminiertes Trinkwasser. IKZ 5–6 Wo. Zunehmende Anzahl von HEV-Inf. in Europa, durch Kontakt mit Tieren oder tierischen Lebensmitteln erworben. HEV kann durch Blutprodukte übertragen werden. Seroprävalenz in Deutschland ca. 17 %.
Verlauf gleicht einer Hepatitis A → subklin. oder leichte Verläufe. Ausnahme: bei Schwangeren und Pat. mit chron. Lebererkr. oft fulminanter und tödlicher Verlauf (Letalität 10–25 %, ungeklärte Ursache). Chron. Hepatitis E (v. a. Genotyp 3) bei Immunsupprimierten. Extrahepatische Manifestationen der Hepatitis E: Guillain-Barré-Syndrom, Glomerulonephritis, Meningitis, Enzephalitis, Myopathien, Erytheme, Arthralgien, Kryoglobulinämie.
Humanpathogene Genotypen:
  • 1.

    Asien, Afrika

  • 2.

    Mexiko, Afrika

  • 3.

    Weltweit

  • 4.

    China, Taiwan, Japan, Vietnam

Namentlich bei Krankheitsverdacht, Erkr. und Tod an akuter Virushepatitis, Nachweis von Hepatitis-E-Virus!

Untersuchungsmaterial
  • Serologie: 1–2 ml Serum

  • Direktnachweis: EDTA-Blut, Stuhl

Mikrobiologische Diagnostik
  • Ausschluss von Hepatitis A mittels IgM-Serologie und Hepatitis B (HBsAg, Anti-HBc-IgM)

  • Nachweis von HEV-spez. IgM- und IgG-AK im Serum (Immunoblot): IgM-AK weisen auf eine frische Inf. hin, IgG-AK persistieren meist lebenslang. Bei Immunsupprimierten nicht zuverlässig!

  • PCR: Nachweis von HEV-RNA im Blut oder Stuhl zur Frühdiagnostik vor klin. Manifestation und vor Nachweis von spez. AK

  • Immunelektronenmikroskopie mit polyklonalen Antiseren zum Nachweis aggregierter Calicivirus-Partikel im Stuhl (Speziallabor!)

  • POCT: für den Einsatz in Entwicklungsländern als immunchromatografischer Test

Ergänzende LaborparameterHepatitis A (27.5.1).
AntibiotikaempfindlichkeitRibavirin bei schweren Verläufen und bei Immunsupprimierten.

Andere Hepatitisformen

Akute Virushepatitiden sind von HepatitisDifferenzialdiagnoseanderen Formen der infektiösen Hepatitis abzugrenzen:
  • Viral: EBV, CMV, HSV, VZV, Coxsackie-, Polio-, Gelbfieberviren

  • Bakt.: Brucellen, Leptospiren, Rickettsien, Pneumokokken, Salmonellen

  • Selten: Tbc, Lues, Aktinomyzeten, Amöbiasis, Schistosomiasis, Leishmaniose, Toxoplasmose, Malaria

Adenoviren

KlinikDNA-Viren (6 humanpathogene Spezies A–F mit 51 AdenovirenSerotypen), die durch Tröpfchen- oder Schmierinf. übertragen werden. Hohe Kontagiosität, Persistenz in Tonsillengewebe. Folgende Erkr. sind möglich:
  • Inf. des oberen Respirationstrakts bei Kindern: Schnupfen, Pharyngitis, Tonsillitis

  • Inf. des unteren Respirationstrakts bei Kindern und Erw. mit Immundefekten: Bronchitis, Pneumonie. Husten kann pertussisähnlich sein. Vereinzelt Komplikationen: Meningoenzephalitis oder Hepatitis

  • Pharyngokonjunktivales Fieber bei Kindern im Kindergarten- und Schulalter: „Schwimmbadfieber“ im Sommer → follikuläre Konjunktivitis mit SchwimmbadfieberFieber, Pharyngitis und Lk-Schwellungen

  • Epidemische Konjunktivitis: nosokomiale Inf. in KonjunktivitisepidemischeAugenkliniken und -praxen mit milder Beteiligung des oberen Respirationstrakts

  • Akute hämorrhagische Inf. der unteren Harnwege

  • Gastroenteritis bei Kindern

Namentlich bei Direktnachweis von Adenoviren im Konjunktivalabstrich!

Untersuchungsmaterial
  • Kultur und Direktnachweis: Rachenspülwasser, Nasopharyngealsekret, Trachealaspirat oder BAL, Konjunktivalsekret, Liquor, Stuhl, Urin

  • Serologie: 1–2 ml Serum

Adenoviruserkr. sind hochkontagiös! Bes. Vorsicht im Umgang mit dem Untersuchungsmaterial!

Mikrobiologische Diagnostik
  • Direktnachweis:

    • Nachweis von Adenoviren im Stuhl oder im Nasopharyngealsekret mittels PCR, ELISA, dir. IFT. Quantitative PCR zur Ermittlung der Viruslast

    • Schnelltests (Lateral Flow-Format) mit geringerer Sensitivität

    • Elektronenmikroskopischer Nachweis von Viruspartikeln im Stuhl bei Gastroenteritis (Speziallabor!)

  • Kultur: humane embryonale Nierenzellen (HEK), aber auch HeLa oder HEp-2-Zellen:

    • CPE nach 1–4 Wo.

    • Genusspez. Typisierung mittels dir. IFT, ELISA oder Elektronenmikroskopie

    • Typenbestimmung durch HAHT oder Neutralisation mit typenspez. Antiseren, zunehmend auch durch PCR

  • Serol. AK-Nachweis: geringe Bedeutung der Serologie für die Diagnose (hoher Durchseuchungsgrad, Typenvielfalt der Adenoviren). Nachweis von spez. IgM-/IgA- (Frühphase der Inf.) und IgG-AK

Papilloma- und Polyomaviren

Klinik
Papillomaviren (HPV) sind DNA-Viren, die durch dir. Hautkontakt und Geschlechtsverkehr (GV) übertragen werden. IKZ 3 Mon. bis zu Papillomaviren2 J. Hautwarzen, anogenitale Warzen (Condyloma Papovavirenacuminata), orale Papillome, Atemwegspapillome, Haut-, Zervix-, Penis- und Blasen-, Tonsillen-Ca.

Die Typisierung der HPV dient der Einteilung in Risikogruppen für die Entstehung von Karzinomen bei infizierten Pat.

Condyloma acuminataDie humanpathogenen Vertreter der PolyomavirenPolyomaviren werden unterteilt in (Buchstaben stehen für die Initialen der Pat., bei denen sie erstmals isoliert wurden):
  • JC-Virus (JCV): verursacht bei schweren Immundefekten (Aids, Hodgkin-JC-VirusLymphom, Leukosen) eine progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) mit folgenden Symptomen:

    • Früh → Leukenzephalopathie, multifokalemultifokal neurol., ähnlich einer MS mit Mono- oder Hemiparese, Ataxie, Dysarthrie, Gedächtnisstörungen, Sprachstörungen, Rindenblindheit

    • Spät → oft Quadroplegie, schwere Demenz, komatöser Zustand. Rasch progredienter Verlauf, nach Auftreten erster Symptome innerhalb von 2–4 Mon. tödlich

    • !

      60–75 % der gesunden Weltbevölkerung sind seropos. (Inf. im Kindesalter, Viruspersistenz in der Niere) → Krankheitsausbruch vermutlich durch Reaktivierung des latenten Virus

  • BK-Virus (BKV): Inf. im Kindesalter, Viruspersistenz in der Niere. BK-VirusHämorrhagische Zystitiden nach Nieren- und KM-Transplantation. Cave: 75 % der Weltbevölkerung sind seropos., vermutlich ebenfalls Reaktivierung bei Immunsuppression

Untersuchungsmaterial
  • Papillomaviren: Biopsie oder zellhaltige Abstriche von verdächtigen Arealen, hauptsächlich des Genitaltrakts

  • Polyomaviren:

    • JCV: Liquor, Hirnbiopsien, Urin, Autopsie-Untersuchungsmaterial

    • BKV: Urin

Mikrobiologische Diagnostik
  • Direktnachweis:

    • Papillomaviren: Virus-DNA-Nachweis mittels PCR (Consensus Primer) mit anschließender DNA-Hybridisierung (typenspez. Sonden). Alternativ Hybridisierung ohne vorherige Amplifikation, direkte In-situ-Hybridisierung. Synchrone Detektion der 17 relevantesten HPV-Typen durch neuen DNA-Chip. HPV-Viruslast durch Realtime-PCR

    • Polyomaviren:

      • JCV: PCR im Liquor (im Frühstadium z. T. noch negativ!), Virusnachweis in den Zellkernen der betroffenen Oligodendrozyten immunhistochemisch, durch IFT, mittels DNA-Hybridisierung, PCR oder dir. elektronenmikroskopisch

      • BKV: im Urinsediment durch PCR oder Elektronenmikroskopie

  • Kultur (nur Speziallabor!):

    • JCV: aus Urin oder Hirnbiopsie in humanen fetalen Gliazellen

    • BKV: aus Urin in humanen diploiden Fibroblasten

  • Differenzierung mittels HAHT

  • Serologie: entfällt

Nachweis von BKV i. U. auch bei Immunsupprimierten ohne Erkr.!

ImmunisierungSeit März 2007 empfohlene Impfung (bivalent HPV 16, 18, tetravalent ImmunisierungHPV-InfektionHPV 6, 11, 16, 18, und nonavalent HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) für Mädchen zwischen dem 9. und 14. Lj. in einem 2-Dosen-Schema (Impfabstand 6 Mon.). Bei Nachholimpfungen 3-Dosen-Schema.

Parvoviren

Der einzige humanpathogene Vertreter dieser Parvovirus B19kleinen DNA-Viren ist das Parvovirus B19.
KlinikTröpfcheninf. mit Erstinf. meist schon im Kindesalter → Ringelröteln (Erythema infectiosumRingelröteln): rötelnähnlicher Ausschlag, zuerst im Erythema infectiosumGesicht, dann an Extremitäten und Rumpf. Erstinf. bei Erw. variieren zwischen unspez. Fieber („grippaler Infekt“) und Arthropathien ähnlich einer rheumatischen Erkr. (häufig junge Frauen). Parvovirus B19 kann gelegentlich auch über Blutkonserven und Blutprodukte übertragen werden.
  • Komplikationen:

    • Transiente aplastische Krisen bei Sichelzellenanämie, Thalassämie oder hereditärer Sphärozytose. Häufig kein begleitender Hautausschlag! Kann lebensgefährlich sein → Transfusionen notwendig!

    • Hämolytische Anämien bes. bei Immundefekten

  • Embryopathie: bei intrauteriner Inf. in 20 % Fruchttod oder Hydrops fetalis

Untersuchungsmaterial
  • Serologie: 1–2 ml Serum

  • Direktnachweis: Rachensekret, EDTA-Blut, Liquor, Gelenkpunktat, fetales Gewebe, Fruchtwasser, Nabelschnurblut bei V. a. Embryopathie

Mikrobiologische Diagnostik
  • Direktnachweis: Virusnachweis in Serum und Rachensekret mittels PCR.

  • Kultur: Parvovirus B19 kann in humanen Knochenmarkzellen oder fetalen Leberzellen in Anwesenheit von IL-3 und Erythropoetin oder in MB-02-Zellen (immortale Megakaryozyten-Leukämiezellen) unter Zusatz von GM-CSF und Erythropoetin kultiviert werden. Diese aufwendige Methode bleibt aber meist nur wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten.

  • Serol. AK-Nachweis: Diagnose beruht auf IgM-Nachweis (IgG nur bei Serokonversion innerhalb von zwei Blutabnahmen beweisend!) mittels ELISA. Zusätzlich IgG-Aviditätsbestimmung. Bestätigung mittels Western Blot. Cave: Bei Schwangeren nicht auf neg. IgM-Nachweis verlassen → PCR aus mütterlichem (und kindlichem) Material!

Ergänzende LaborparameterHb → bis ↓, Retikulozyten ↓↓, (erythrozytäre Vorläuferzellen im KM ↓↓).

Die Verwendung von Parvovirus-B19-PCR-getesteten Blutkonserven verhindert die transfusionsassoziierte Übertragung des Virus.

Reoviren

Grundlagen

Die Bezeichnung Reoviren stellt eine Abkürzung für ReovirenRespiratory Enteric Orphan VirusesRespiratory Enteric Orphan Viruses dar. Wichtigste Gattungen: Orbiviren, Reoviren und Rotaviren.

Orbiviren

Klinik
  • Colorado Tick FeverOrbiviren: im Südwesten der USA, durch Zecken Colorado Tick Feverübertragen, IKZ 3–6 d, meist milder Verlauf mit biphasischem Fieberanstieg, Myalgien, Abgeschlagenheit, Zephalgien, Konjunktivitis, abdom. Beschwerden. Krankheitserscheinungen für 7–10 d. In 5 % d. F. Komplikationen durch Meningoenzephalitis oder hämorrhagisches Fieber.

  • In Osteuropa verursachen die durch Holzböcke übertragenen Kemerow- und Tribecy-VirenKemerow-VirenTribecy-Viren ähnliche Krankheitserscheinungen.

Namentlich bei Krankheitsverdacht, Erkr. und Tod an virusbedingtem hämorrhagischem Fieber, Nachweis von Erregern hämorrhagischen Fiebers, Nachweis von Arboviren.

Untersuchungsmaterial
  • Serologie: 1–2 ml Serum

  • Kultur und Direktnachweis: 10 ml Heparin- oder Citratblut

Mikrobiologische Diagnostik
  • Direktnachweis:

    • RT-PCR als Goldstandard

    • AG-Nachweis in Erys mittels dir. IFT (Sensitivität geringer als Kultur oder PCR)

  • Kultur: Virusisolierung in der Zellkultur (Speziallabor!) bes. zur Frühdiagnose geeignet (erste Krankheitstage)

  • Serol. AK-Nachweis: ELISA, Western Blot, indir. IFT. Nachweis von spez. IgM für akute Inf. beweisend. AK-Anstieg oft erst sehr spät

Rotaviren

7 Antigengruppen (A–G); Gruppe A am häufigsten im klin. Untersuchungsgut.
KlinikSchmierinf. (Virusausscheidung Rotavirenweitgehend über den Darm), seltener auch Tröpfcheninf. Bevorzugt Kinder zwischen 6 Mon. bis 2. Lj. Inf. der Enterozyten des Dünndarms → osmotische Diarrhö mit E‘lyt- und Wasserverlust, teilweise Erbrechen. Subklin. Inf. (etwa 50 % gesunde Ausscheider bei Kleinkindern) bis zur tödlichen Exsikkose möglich.

Gestillte Babys sind durch das spez. IgA in der Muttermilch (bes. hohe Konz. im Kolostrum!) in den ersten Lebenstagen gegen Rotavirus-Inf. geschützt!

Namentlich bei Nachweis von Rotaviren!

Untersuchungsmaterial
Kultur und Direktnachweis: Stuhl.
Mikrobiologische Diagnostik
  • Direktnachweis:

    • AG-Nachweis relativ einfach mittels ELISA oder Latexagglutinationstest mit mono- oder polyklonalen AK (Gruppe-A-Rotaviren), Dot-Hybridisierung oder RT-PCR

    • Membran-ELISA als POC-Diagnostikum verfügbar, etwa 20 Min. bis zum Ablesen erforderlich

  • Kultur: in prim. Affen-Nierenzellen (MA104) oder humanen Kolonkarzinomzellen (CaCo-2) → kein CPE! Differenzierung der Isolate mittels dir. IFT und Serotypisierung mittels NT. Nicht routinemäßig durchgeführt (Speziallabor!)

  • Serologie: entfällt, da fast 100 % Durchseuchung

Differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden müssen RotavirenDDAstroviren, die nach den Rotaviren zu den häufigsten AstrovirenVerursachern von GastroenteritidenGastroenteritisRotaviren bei kleinen Kindern zählen (Anteil: 3–9 %). Die Schwere der Erkr. ist jedoch geringer als bei Rotaviren. Nachweis im Stuhl mittels RT-PCR, Antigen-ELISA oder Anzucht in Caco-2- oder LLC-MK2-Zellen (nicht routinemäßig). In Speziallabor auch Elektronenmikroskopie.
ImmunisierungsmöglichkeitSTIKO-Empfehlung für die allg. Rotavirus-Schluckimpfung für Säuglinge seit 2013. Die Impfserie RotavirenSchluckimpfungsollte im Alter von 6–12 Wo. begonnen und je nach Impfstoff bis zur vollendeten 24. oder 32. Lebenswo. beendet sein.

Togaviren

Grundlagen

Die Gruppe der Togaviren unterteilt sich in Rubella- und Alphaviren (ehemals TogavirenArboviren Gruppe A). RNA-Einzelstrang-Viren mit Hülle. Die ehemalige Gruppe B der Arboviren wurde in der neuen Nomenklatur zu FlavivirenFlaviviren umbenannt (27.11). Die Erreger der übrigen durch Arthropoden übertragenen Virusinf. wurden der Familie der BunyavirenBunyaviren (27.12) zugeordnet.

Rubellavirus

KlinikRöteln. Die RNA-Viren werden sowohl durch Tröpfchen- alsRubella(viren) auch Schmierinf. übertragen.
  • Postnatale Inf.: nach IKZ Rötelnvon 2–3 Wo. leichte Inf. des oberen Respirationstrakts, gefolgt von einem makulopapulösen Exanthem und zervikal-nuchalen Lk-Schwellungen. Seltene Komplikationen: Arthritis, Otitis, Enzephalitis, Endomyokarditis. 50 % der Inf. verlaufen subklinisch und ohne Exanthem! Lebenslange Immunität

  • Intrauterine Inf. bei Inf. der Mutter: Rötelnembryopathie

    • In den ersten 3–4 RötelnembryopathieSchwangerschaftsmon. → Abort oder schwere Embryopathie mit Mikrozephalie, Kataraktbildung, Mikrophthalmie, angeborenen Herzfehlern, Taubheit, Hepatosplenomegalie mit Ikterus, Thrombozytopenie und hämolytischer Anämie

    • In den späteren Schwangerschaftsmon. → diskrete, oft erst später bemerkte Sprach- und Hörstörung möglich

Namentliche Meldung von Röteln einschl. Rötelnembryopathie. Namentliche Meldung bei Nachweis von Rubellavirus.

Untersuchungsmaterial
  • Serologie: 1–2 ml Serum

  • Kultur und Direktnachweis: nur für pränatale Diagnostik und bei Kindern mit V. a. Rötelnembryopathie → Speziallabor!

    • Pränatal: Zervikalsekret der Mutter, Chorionzottenbiopsiematerial, Fruchtwasser, Nabelschnurblut

    • Postnatal: Rachensekret, Heparinblut, Liquor, Urin vom Kind

Mikrobiologische DiagnostikSerologie:
  • V. a. akute Röteln-Inf.: IgM- und IgG-AK (Immunoassay). IgM-AK sind ab Tag 2–4 nach Exanthemausbruch für 1–6 Mon., selten auch länger, nachweisbar. Der Nachweis von hochavidem Röteln-IgG zeigt eine länger als 3 Mon. zurückliegende Inf. an.

  • Röteln-Screening i. R. der Schwangerenvorsorge: Immunität kann angenommen werden nach zwei dokumentierten Röteln-Impfungen oder wenn spez. AK vor Eintritt der Schwangerschaft nachgewiesen wurden. Liegen entsprechende Befunde nicht vor, so ist der Immunstatus der Schwangeren zu bestimmen (IgG-AK). Bei unklaren Befunden ggf. Aviditätsbestimmung der IgG-AK und Immunoblot (AK gegen Glykoprotein E1 und C-Protein werden in der Frühphase der Inf., AK gegen Glykoprotein E2 ab 4. Mon. nach Inf. gebildet). Bei fehlender Immunität serol. Kontrolle bis SSW 17 empfohlen.

  • Immunitätsabklärung nach Impfung: Nachweis von IgG-AK.

  • V. a. Rötelnembryopathie: Rötelnembryopathie

    • Pränatal:

      • Serologie mit dem mütterlichen Serum wie bei akuter Inf. Im Zweifelsfall Nachweis rötelnspez. IgM-AK im Fetalblut (Nabelschnurvene) zwischen SSW 22 und 23.

      • Direktnachweis: Nachweis von Rötelnvirus (PCR) aus Chorion-Biopsiematerial oder Amnionflüssigkeit (pränatale Frühdiagnostik) sowie ab SSW 22 zusätzlich Untersuchung von Fetalblut (IgM-Test, PCR).

      • Kultur: Anzucht in Zellkultur und Identifizierung des Isolats (dir. IFT, Nested-RT-PCR) nur noch im Speziallabor für wissenschaftliche Fragestellungen.

    • Postnatal:

      • Serologie: Nachweis von IgM-AK im IgM-ELISA (μ-Capture-Assay). IgM-AK sind bei Geburt sowie in den ersten 3 Lebensmon. bei 95 % d. F. einer intrauterinen Inf. nachweisbar. In den ersten 6 Lebensmon. ist der alleinige IgG-Nachweis kein Beweis. IgG sind plazentagängig und können von der Mutter stammen.

      • Virusnachweis zur Diagnosesicherung aus Rachensekret, Urin, Liquor und Buffy-Coat des Kindes mittels → Nested-RT-PCR bei ca. 80 % der infizierten Kinder bis zum 3. Lebensmon. positiv.

  • V. a. Röteln-Meningoenzephalitis: Bestimmung von IgG-AK im SerumRöteln-Meningoenzephalitis und Liquor und Errechnung der spez. AK-Indizes.

  • HAHT und NT werden nur noch in Speziallaboratorien durchgeführt.

Immunisierungsmöglichkeit Immunisierung Röteln
  • Aktive Rötelnimpfung: empfohlen im Alter von 12–15 Mon. in Komb. mit Masern- und Mumpsimpfung. Wiederholung im 5.–6. Lj.

    • !

      Impfschutzprüfung vor jeder Schwangerschaft

  • Passive Impfung: Röteln-Ig (nur IgG, kaum IgM) bei rötelnexponierten seroneg. Schwangeren in der Frühgravidität bis zu 7 d nach Exposition. Diese Therapie stört serol. kaum. Weiterhin serol. Überwachung, um den Erfolg der Gammaglobulingabe zu kontrollieren

Alphaviren

KlinikAlphaviren verursachen fieberhafte, z. T. mit MeningoenzephalitisAlphaviren oder Polyarthritis einhergehende Erkr. von Mensch und Tier. Übertragung durch Moskitos.
Hauptverbreitungsgebiete:
  • USA: Eastern Encephalitis, Western EncephalitisEastern Encephalitis

  • Südamerika: Enzephalitisvenezolanischevenezolanische Western EncephalitisEnzephalitis, Mayaro-FieberVenezolanische Enzephalitis

  • Afrika: O'nyong-nyong-MayarofieberFieber, Chikungunya-FieberO‘nyong-nyong-Fieber, Semliki-Forest-FieberChikungunya-Fieber

  • Südostasien: Chikungunya-Semliki-Forest-FieberFieber, Semliki-Forest-Fieber

  • Australien: Ross-River-Fieber, Barmah-Forest-FieberRoss-River-Fieber

  • In Afrika, Australien, Barmah-Forest-FieberAsien und Nordosteuropa kommen Sindbis-Virusinf. vor (Fieber, Arthralgien, Myalgien, Sindbis-VirusinfektionenExantheme)

Chikungunya-Fieber trat im Sommer 2007 erstmalig in Norditalien (Emilia-Romagna, Provinz Ravenna) auf. Es erkrankten 151 Personen.

Diagnostik ist Speziallaboratorien vorbehalten (Sicherheitsstufe 3–4!).

Untersuchungsmaterial, mikrobiologische Diagnostik
  • Serologie: 1–2 ml Serum, 1 ml Liquor → AK-Nachweis (ELISA IgG, IgM)

  • Direktnachweis mittels PCR oder serol. AG-Detektion (dir. IFT)

  • Kultur: Virusnachweis aus Blut, Liquor oder Hirngewebe (Anzucht in Vero- oder Moskitozellen → Differenzierung mittels dir. IFT, HAHT oder ELISA)

Namentliche Meldung bei Nachweis von Chikungunyavirus, Arboviren.

Flaviviren

Ehemals Gruppe B der Arboviren. RNA-Einzelstrangviren mit Hülle.
KlinikFolgende Erkr. werden durch Flaviviren Flavivirenausgelöst:
  • Dengue-Fieber: Vorkommen: Europa (Mittelmeerländer), Dengue-FieberOstasien (v. a. Thailand), Nordafrika, Süd- und Mittelamerika sowie Indien. Übertragung durch Stechmücken. IKZ 2–7 d. Starke Zunahme der Fallzahlen in den letzten Jahren.

    • Bei Erstinf.: Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, erythematöse Schwellung im Gesicht und Gelenkschmerzen, gefolgt von einem makulopapulösen Exanthem.

    • Bei Zweitinf. mit einem anderen Serotyp: Schock, da die bereits bestehenden AK kreuzreaktiv, aber nicht neutralisierend sind → Immunkomplexe aktivieren Komplement- und Kininsystem.

  • Gelbfieber: Vorkommen: tropisches Mittel- und Südamerika, Gelbfieberin Afrika südlich der Sahara. Übertragung durch Stechmücken der Gattungen Aedes spp. und Haemagogus spp. IKZ 3–6 d. Zweiphasiger Krankheitsverlauf:

    • Virämie → allg. Symptome wie Fieber, Kopfschmerzen, Schüttelfrost, Übelkeit.

    • Organmanifestation sehr vielschichtig, da das Virus viszerotrop ist: Gelbsucht, Albuminurie, Oligurie, Koma, Blutungen, Muskel- und Gelenkschmerzen.

    • !

      Letalität bei Organmanifestation: ca. 50 %.

  • FSMEFSME (Frühsommer-Meningoenzephalitis) (europäische Frühsommer-Meningoenzephalitis): Vorkommen: v. a. in FSME (Frühsommer-Meningoenzephalitis)Osteuropa, Süddeutschland und Österreich. Übertragung durch Stich der Zecke Ixodes ricinus („Holzbock“). IKZ 1–2 Wo.

    • Prim. uncharakteristische grippeähnliche Prodromi, denen ein symptomloses Intervall von 1–20 d folgt.

    • Danach erneuter Fieberanstieg mit variablen meningitischen oder meningoenzephalitischen Symptomen (Kopfschmerzen, Bewusstseinsstörungen, psychische Alteration, Paresen insb. der oberen Extremitäten und des Schultergürtels, Sensibilitätsstörungen). Die Lähmungserscheinungen sind klin. nicht von einer Poliomyelitis zu unterscheiden. Letalität in Europa etwa 1 %. Bleibende Folgen in Form von Lähmungen oder psychischen Veränderungen sind möglich.

  • Hämorrhagisches Fieber und Enzephalitis: Hämorrhagisches FieberFlavivirenIn Afrika, Asien und Amerika wurden weitere Flaviviren beschrieben, die von Moskitos oder Zecken übertragen werden und hämorrhagisches Fieber oder Enzephalitis auslösen können: West-Nil-Fieber (seit EnzephalitisFlaviviren1999 in Nordamerika nachweisbar), japanische Enzephalitis, St.-Louis-Enzephalitis, Murray-Valley-Enzephalitis, Rocio-Enzephalitis, Omsker hämorrhagisches Fieber, Kyasanur-Waldkrankheit.

  • Zikavirus-Inf.Zikavirus-Infektion: ursprüngliches Vorkommen im tropischen Afrika, mit Aedes spp. (Tigermücken) inzwischen weltweit in den Subtropen und Tropen verbreitet. Übertragung durch Aedes spp., Blut, sexuellen Kontakt und von Schwangeren auf das ungeborene Kind. IKZ: 3–12 d.

    • Inf. verläuft unbemerkt oder sehr mild: makulopapulöses Exanthem, leichtes Fieber, Gelenkschmerzen, Konjunktivitis. Selten Kopf- und Muskelschmerzen und Erbrechen sowie Meningitis oder Enzephalitis.

    • Vermutung eines Zusammenhangs mit einem Anstieg von Guillain-Barré-Sy.-Fällen in Ausbruchsgebieten sowie mit Mikrozephalie von Neugeborenen, deren Mütter während der Schwangerschaft eine Zikavirus-Inf. hatten.

  • Namentlich bei Krankheitsverdacht, Erkr. und Tod an virusbedingtem hämorrhagischem Fieber

  • Nachweis von FSME-Virus, Gelbfiebervirus, Dengue-Virus, Zikavirus, West-Nil-Virus und anderen Erregern hämorrhagischen Fiebers

  • Namentliche Meldung bei Nachweis von Arboviren

Untersuchungsmaterial, mikrobiologische Diagnostik
Dengue-Fieber: Dengue-Fieber
  • Nachweis von Dengue-Virus-RNA mittels PCR.

  • Nachweis von Denguevirus-NS1-Antigen (Non-structural Protein 1) i. S. (ELISA): Dieser Frühmarker einer akuten Inf. (ab 1. Krankheitstag) ist bereits vor Auftreten von IgM- und IgG-AK nachweisbar und wird innerhalb von 1–2 Wo. wieder negativ. Der NS1-Assay eignet sich wegen seiner Spezifität auch zur Differenzierung zwischen den verschiedenen Flaviviren.

  • Serologie: 1–2 ml Serum, ELISA zur Differenzierung von spez. IgM und IgG. IgM-AK sind ca. 3–5 d, IgG-AK ca. 8–14 d nach Beginn der Krankheitssymptome nachweisbar. IgM-AK können bis zu 3 Mon. persistieren. Bei Reinf. meist keine IgM-AK, aber Anstieg der IgG-AK. Western Blot zum Nachweis von AK gegen Nichtstrukturproteine bei Zweitinf.

  • Kultur: 10 ml Heparin- oder Vollblut in der ersten Fieberphase. Virusanzucht (Mückenzellen, Vero-Zellen, HepG2-Zellen) und anschließende Identifizierung des Isolats mittels dir. IFT.

Gelbfieber: Gelbfieber
  • Serologie: 1–2 ml Serum. IgG-/IgM-AK-Nachweis mittels ELISA, indir. IFT, HAHT oder NT (mind. 4-facher Titeranstieg). IgM-AK persistieren nach Erkr. und Impfung sehr lange. Kreuzreaktionen mit anderen Flaviviren!

  • AG-Nachweis i. S. mittels ELISA oder dir. IFT

  • Kultur: 10 ml Heparin- oder Vollblut in den ersten Krankheitstagen → Virusisolation in Zellkultur (Vero- oder Mückenzellkultur, oft kein CPE) mit anschließender Identifizierung des Isolats mittels dir. IFT oder PCR (Speziallabor!)

  • PCR zum Nachweis von Gelbfiebervirus i. S. (Methode der Wahl), ggf. mit nachfolgender Sequenzierung der amplifizierten Nukleinsäure

FSME: FSME (Frühsommer-Meningoenzephalitis)
  • Serologie: 1–2 ml Serum. Nachweis von IgM-AK mittels μ-Capture-ELISA oder mind. 4-facher Titeranstieg im indir. IFT bzw. im IgG-ELISA. Nach aktiver Immunisierung persistieren IgM-AK oft länger. Bei FSME können trotz zurückliegender Immunisierung die IgM-AK fehlen (Kontrolle nach 10 d empfehlenswert).

  • Liquoruntersuchung: 1–2 ml Liquor → Pleozytose bis zu 5.000/3 Zellen bei geringer Eiweißerhöhung, spez. Ig-Synthese im Liquor (15.5.5).

  • Kultur: Virusisolation aus Blut (nur im uncharakteristischen Prodromalstadium möglich), Liquor (unzuverlässig) und postmortal aus Hirnautopsieproben. Anzucht in Vero-Zellen, embryonierten Hühnereiern oder Babymäusen → Typisierung mittels dir. IFT, NT oder HAHT.

  • PCR zum Virusnachweis im Serum oder Liquor: nur zu Beginn der Erkr. sinnvoll, da die Virämie kurzzeitig ist.

Zikavirus-Inf.: Zikavirus-Infektiondiagn. Algorithmus Abb. 27.5
  • PCR: Nachweis von Zikavirus-RNA i. U. bis 2 Wo. nach Symptombeginn. In den ersten Erkrankungstagen auch aus EDTA-Vollblut, Serum oder Speichel

  • Serologie: 1–2 ml Serum. IgG-/IgM-AK-Nachweis mittels ELISA ab 5. Tag nach Symptombeginn. Serol. Kreuzreaktionen mit anderen Flaviviren (Dengue, Chikungunya, Gelbfieber, West-Nile, FSME)!

Laut Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und des Deutschen Auswärtigen Amtes sollten Schwangere Reisen in bekannte Zikavirus-Ausbruchsgebiete vermeiden bzw. dort auf konsequenten Mückenschutz achten.

Andere Flavivirus-Inf.: analog, nur in Speziallaboratorien.

Isolation von Flaviviren nur in Labors der Sicherheitsstufe 3!

Immunisierungsmöglichkeit Immunisierung Gelbfieber
  • Gelbfieber: Schutzimpfung mit einem Lebendimpfstoff für Reisen in Endemiegebiete empfohlen, teils vorgeschrieben. Seit Mai 2013 wird von der WHO keine Auffrischung einer Gelbfieberimpfung mehr empfohlen (bisher Wiederholungsimpfung nach 10 J.)!

  • FSME: Risikopersonen (ImmunisierungFSMEWaldarbeiter, Förster) sowie die Bevölkerung in Endemiegebieten sollten mit einem Totimpfstoff immunisiert werden, dessen Schutz 2–3 J. anhält. In Endemiegebieten (Auskunft im Gesundheitsamt) sollten alle von Zecken gestochenen nichtimmunisierten Personen (Touristen aus unbelasteten Gebieten) innerhalb von 4 d nach dem Zeckenstich eine passive Immuntherapie erhalten.

Bunyaviren

Hantaviren

BunyavirenEinzelstrang-RNA-Viren. Klinisch am wichtigsten:Hantaviren Hantaanvirus und PuumalavirusHantaanvirus. Das Erregerreservoir bilden Mäuse und PuumalavirusRatten. Der Mensch infiziert sich durch Inhalation getrockneter Mäuseexkremente, welche die Viren enthalten, durch den Kontakt verletzter Haut mit kontaminierten Materialien (z. B. Staub, Erde) oder durch den Biss infizierter Nager. Auch eine Übertragung durch Lebensmittel, die mit Ausscheidungen infizierter Nagetiere kontaminiert wurden, ist möglich.
Klinik
  • V. a. Hantavirus-Inf. beim gemeinsamen Auftreten folgender Symptome (RKI):

    • Akuter HantavirenVerdachtssymptomeKrankheitsbeginn mit Fieber > 38,5 °C

    • Rücken- und/oder Kopf- und/oder Abdominalschmerz

    • Proteinurie und/oder Hämaturie

    • Serumkreatinin ↑

    • Thrombozytopenie

    • Oligurie bzw. nachfolgend Polyurie

RKI-Falldefinition für Hantavirus-Infektionen

HantavirenFalldefinition nach RKIKlin. Bild einer akuten Hantavirus-Erkr., definiert als mind. eines der drei folgenden Kriterien:
  • 1.

    Fieber

  • 2.

    Nierenfunktionsstörung

  • 3.

    Mind. zwei der neun folgenden Kriterien:

    • Kopfschmerzen

    • Muskel-, Glieder- oder Rückenschmerzen

    • Übelkeit ODER Erbrechen

    • Durchfall

    • Vorübergehende Myopie (Verschwommensehen)

    • Husten

    • Dyspnoe (Atemstörung)

    • Lungeninfiltrate

    • Herzversagen

  • Hämorrhagisches Fieber mit renalem Syndrom (HFRSHFRS (hämorrhagisches Fieber mit renalem Syndrom)): Hämorrhagisches Fiebermit renalem Syndrom (HFRS)schwere Erkr. mit hohem Fieber, Hypotonie, Nierenversagen und Blutungen. Mortalitätsrate: 3–15 %. Verursacht durch:

    • Puumalavirus: Europa. In Deutschland meist in Süd- und Westdeutschland

    • Tulavirus: Europa

    • Hantaanvirus: Südostasien, China, Griechenland und Frankreich

    • Dobravavirus: Balkan, Südrussland, Mittel- u. Osteuropa, in Deutschland meist in Nord- und Ostdeutschland

    • Seoulvirus: weltweite Verbreitung. In Deutschland sind Puumala- und Dobravavirus am häufigsten. Eher milde Verläufe (Nephropathia epidemica) Nephropathia epidemica

  • Kardiopulmonales Hantavirus-Syndrom (HCPS): interstitielle Hantavirus-Syndrom, kardiopulmonalesPneumonie, in 60 % d. F. durch Entwicklung eines Schocks und kardiale Arrhythmie, seltener durch ARDS tödlich. Verursacht durch SinNombre-, Black-Creek-Canal-, New-York-, Bayou-Virus in den USA, Andes-Virus und weitere Viren in Zentral- und Südamerika

Namentlich bei Krankheitsverdacht, Erkr. und Tod an virusbedingtem hämorrhagischem Fieber, Nachweis von Hantaviren.

Untersuchungsmaterial und mikrobiologische Diagnostik1–2 ml Serum:
  • AK-Nachweis (IgM, 4-facher IgG-Titeranstieg) im ELISA. Starke Kreuzreaktivität unter den Hantaviren, daher sind unter Verwendung von Puumala- und Dobrava-AG fast alle Hantavirus-Inf. detektierbar. Western Blot für IgG- und IgM-AK Nachweis. IgM-AK können meist schon während der ersten Krankheitstage nachgewiesen und bis zu 3 Mon. nach Krankheitsbeginn detektiert werden, in Einzelfällen aber auch mehrere Jahre. IgG-AK persistieren wahrscheinlich lebenslang.

  • PCR inkl. molekulargenet. Typisierung zum Virusnachweis (nur in der frühen virämischen Krankheitsphase erfolgversprechend).

AntibiotikaempfindlichkeitFrühe Gabe von Ribavirin kann den Krankheitsverlauf lindern, aber nicht unterbrechen.

Bunyaviren

Epidemiol. bedeutsame Bunyavirus-Erkr. sind die kalifornische Enzephalitis (USA) sowie das Rift-Valley-Fieber (BunyavirenOst- und Südafrika) und das Rift-Valley-Fieberhämorrhagische Krim-Kongo-Fieber (EnzephalitiskalifornischeSüdrussland, Balkan, Westafrika), die Krim-Kongo-Fieberhauptsächlich durch Moskitos oder Zecken übertragen werden. Diagnostik: AK-Nachweis mittels ELISA, NT, KBR oder HAHT. Virusanzucht aus Blut oder Serum in Vero-Zellen ist möglich. Für Krim-Kongo-Fieber wurde eine zuverlässige RT-PCR entwickelt.

Namentlich bei Krankheitsverdacht, Erkr. und Tod an hämorrhagischem Fieber, Nachweis von Erregern hämorrhagischen Fiebers, Nachweis von Arboviren.

Sandfliegenfiebervirus

Das Sandfliegenfiebervirus gehört zur SandfliegenfiebervirusGattung Phlebovirus der Bunyaviridae. Drei Serotypen sind im Mittelmeerraum humanmed. von Bedeutung: Serotyp Toskana, Serotyp Sizilien und Serotyp Neapel. Weitere Verbreitungsgebiete sind der Vordere Orient und Bangladesch.
KlinikÜbertragung durch den Stich der Sandfliege, IKZ 2–6 d. Die Krankheit beginnt mit hohem Fieber bis 41 °C, Kopfschmerzen mit Sehstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhöen, Gelenk- und Gliederschmerzen. Typisch ist eine bilaterale Konjunktivitis (Pick-Zeichen). Nach einer Remissionsphase können neurol. Symptome (Meningitis, Enzephalitis, epileptische Anfälle, Aphasien, transiente Hirnnervenparesen, Hörsturz) auftreten (v. a. beim Serotyp Toscana), die sich aber alle wieder zurückbilden. Todesfälle wurden bisher nicht berichtet. Ein Krankheitsverdacht besteht bei aseptischer Meningoenzephalitis von Einwohnern oder Reiserückkehrern aus Südeuropa (Italien: Toskana-FieberToskana-Fieber, Spanien, Türkei).
Untersuchungsmaterial
  • Direktnachweis: 1–2 ml Liquor

  • Serologie: venöses Blut ohne Zusätze (mind. 5 ml)

Mikrobiologische Diagnostik
  • Direktnachweis: PCR zum Nachweis des Serotyps Toskana im Liquor

  • Kultur: Virusanzucht aus Liquor auf Vero-Zellkulturen → CPE nach 3–6 d (Speziallabor). Virusanzucht aus Blut aufgrund der kurzen Virämiephase selten erfolgreich

  • Serol. AK-Nachweis: mittels indir. IFT, ELISA, HAHT, NT sowie im Immunoblot

AntibiotikaempfindlichkeitBisher steht keine spez. antivirale Substanz zur Verfügung. Ribavirin ist partiell wirksam.
ImmunisierungsmöglichkeitBisher nicht vorhanden.

Paramyxoviren

Parainfluenzavirus

Bekannt sind vier serol. Typen. Sie sind mit Paramyxovirenanderen Mitgliedern der Paramyxoviren z. T. antigenverwandt, was zu Parainfluenzavirenkreuzreagierender AK-Bildung führen kann.
KlinikWichtigstes Virus im Säuglings- und Kindesalter. Erw. entwickeln nach Inf. nur leichte Katarrhe des oberen Respirationstrakts. Paramyxoviren verursachen v. a. Infekte der oberen Atemwege:
  • Typ 1 und 2: bei Kindern zwischen dem 2. und 4. Lj. Laryngotracheobronchitiden. Gipfel der Erkrankungshäufigkeit bei zyklischem Auftreten alle 2 J. im Herbst und Winter

  • Typ 3: bei Kindern < 1 J. und bei Immunsupprimierten Bronchiolitis und Pneumonie

  • Typ 4: milde Erkr. der oberen Atemwege im gesamten Kindesalter

Untersuchungsmaterial
  • Direktnachweis und Kultur: Nasenrachen-Absaugsekret, Rachenspülwasser, Rachenabstriche

  • Serologie: 1–2 ml Serum

Mikrobiologische Diagnostik
  • Direktnachweis: AG-Nachweis im Nasopharyngealsekret mittels RT-PCR (Methode der Wahl), dir. IFT oder ELISA

  • Kultur: Virusanzucht in prim. oder sek. Affen-Nierenzellen, Vero-Zellen (häufig Synzytien-CPE, tritt aber nicht in jeder erfolgreichen Kultur ein). Virusnachweis durch Prüfung verschiedener Eigenschaften wie Hämadsorption, Hämagglutination, Hämolyse. Identifizierung des Isolats mittels Hämadsorptionshemmung, HAHT, dir. IFT oder ELISA (Speziallabor, nur für wissenschaftliche Fragestellungen)

  • Serol. AK-Nachweis: mittels ELISA oder NT (mind. 4-facher Titeranstieg). Wenig geeignet zur Akutdiagnostik und aufgrund der hohen Durchseuchung von begrenztem Wert. Außerdem Beeinträchtigung der AK-Nachweismethoden durch die AG-Verwandtschaft der verschiedenen Paramyxoviren!

Mumpsvirus

Mumps(virus)KlinikÜbertragung: Tröpfcheninf. IKZ 14–21 d → „Ziegenpeter“: typische Kinderkrankheit mit bds. Parotitis und Ziegenpeterleichtem Fieber. Komplikationen bei Mumps-Inf. nach Beginn der Pubertät: Befall von Pankreas (in sehr seltenen Fällen Entwicklung eines Diab. mell.), Meningen (seröse Meningitis) oder Hoden (Hodenatrophie und Sterilität). Seltener wird eine Meningoenzephalitis (meist gutartiger Verlauf, sehr selten Taubheit bei Inf. im Erw.-Alter) beobachtet.

Mumps (Verdacht, Erkr., Tod, labordiagn. Nachweis) ist meldepflichtig!

UntersuchungsmaterialMeist klin. Diagnose → mikrobiol. Diagnostik bei atypischen Verläufen und Meningoenzephalitis.
  • Serologie: 1–2 ml Serum

  • Direktnachweis und Kultur: Virusnachweis in Speichel, Rachenabstrich bzw. -spülwasser, Blut, Urin und Liquor

Mikrobiologische Diagnostik
  • Direktnachweis: AG-Nachweis im Untersuchungsmaterial mittels RT-PCR. Da ein nicht nachweisbares spez. IgM oder ein ausbleibender IgG-Titer-Anstieg bei geimpften Personen eine Mumps-Inf. nicht sicher ausschließt, sollte bei diesen Pat. neben der Serologie unbedingt eine RT-PCR veranlasst werden.

  • Kultur: Virusanzucht in Zellkultur → Synzytien-CPE. Virusnachweis durch Hämadsorption mit Meerschweinchenerythrozyten. Identifizierung mittels dir. IFT, HAHT, NT (Speziallabor!).

  • Serol. AK-Nachweis: IgM-Nachweis im μ-Capture-Assay. IgM-AK sind bereits in den ersten Tagen der Erkr. nachweisbar, erreichen ihr Max. etwa 1 Wo. nach Symptombeginn und bleiben über Wochen erhöht. Bei Mumps-Virusmeningitis/-enzephalitis sind bei bis zu 90 % der Pat. spez. IgG-AK im Liquor nachweisbar.

ImmunisierungsmöglichkeitImpfung mit attenuierten Lebendvakzinen → langfristiger Schutz (mind. 20 J., evtl. lebenslang). Meist zusammen mit Masern- undImmunisierungMumps Röteln-Impfstoff im 15. Lebensmon. verabreicht und im 6. Lj. wiederholt.

Masernvirus

KlinikÜbertragung aerogen durch Tröpfcheninf. Masern(virus)IKZ 9–12 d.
  • Prodromalstadium: Bild einer respiratorischen Inf. durch Virusvermehrung in den Mukosazellen des oberen Respirationstrakts

  • Virämie → nach 14 d makulopapulöses Exanthem auf dem gesamten Körper, Konjunktivitis und mäßiges Fieber

  • Vorübergehende Abwehrschwäche durch Virusvermehrung in T-Lymphozyten kann Sekundärinf. bahnen

50 % der Pat. zeigen EEG-Veränderungen, die sich aber nur selten in Form einer Postinfektionsenzephalomyelitis (Inzidenz: 1 : 1.000–2.000 Masernfälle) oder einer Panenzephalitis, subakute sklerorisierende (SSPE)subakuten sklerosierenden Panenzephalitis (SSPE; Latenz bis zu 10Subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE) J. nach der Inf., Inzidenz: 1–5 Fälle pro 1 Mio. Erkrankte) manifestieren. Mögliche Komplikation, bes. bei Pat. mit zellulären Immundefekten: Bronchitis oder Bronchopneumonie.

Namentlich bei Krankheitsverdacht, Erkr. und Tod an Masern, Nachweis von Masernvirus!

Untersuchungsmaterial
  • Serologie: 1–2 ml Serum

  • Direktnachweis: Nasen-Rachen-Sekret, Konjunktivalflüssigkeit, Urin und Blut

Mikrobiologische Diagnostik
  • Direktnachweis:

    • AG-Nachweis mittels dir. IFT (auch im Urinsediment)

    • PCR in allen genannten Materialien (auch Differenzierung zwischen Wild- und Impfstämmen möglich)

  • Kultur: Virusanzucht in prim. Kulturen aus menschlichen oder Affen-Nierenzellen, auch Vero-Zellen sind geeignet. CPE mit multinukleärer Riesenzellbildung nach 2–14 d. Identifizierung des Isolats durch dir. IFT (Speziallabor!)

  • Serol. AK-Nachweis: IgM-Nachweis im μ-Capture-Assay (Persistenz bis zu 6 Wo., in Einzelfällen auch länger). Bis zu 30 % der Pat. können am 1.–3. Exanthemtag noch IgM-neg. sein kann (Untersuchung wiederholen). Bei geimpften Personen mit Masern-Reinfektion kann das spez. IgM fehlen. Hier ist der Nachweis von spez. IgG-AK im ELISA (signifikanter Anstieg in zweiter Serumprobe im Abstand von 10–14 d!) wegweisend. Pat. mit SSPE zeigen abnorm erhöhte IgG-Titer!

Immunisierungsmöglichkeit
  • Aktive Immunisierung: ImmunisierungMasernattenuierter Lebendimpfstoff. Vermutlich lebenslange Immunität. Impfung meist zusammen mit Röteln und Mumps im Alter von 15 Mon. und im 6. Lj.

  • Passive Immunisierung für Schwangere, Kleinkinder < 3 J., Tuberkulosekranke, immungeschwächte Personen: Bis 6 d nach Exposition können Masern verhindert oder zumindest ein abgeschwächter Verlauf erreicht werden.

Respiratory-Syncytial-Virus (RSV)

KlinikRSV ist die häufigste Ursache Respiratory-Syncytial-Virus (RSV)für Pneumonien und Bronchiolitiden im Säuglingsalter. Erw. erkranken an Schnupfen, bei Immunsuppression und in hohem Alter aber auch an schweren Atemwegsinf. Der Erkrankungsgipfel ist jährlich im Winter zu beobachten. RSV-Inf. hinterlassen keinen vollständigen Immunschutz. Serotypen A (höhere Pathogenität) und B.
Untersuchungsmaterial
  • Serologie: 1–2 ml Serum

  • Direktnachweis: Nasopharyngealaspirat, Nasen-Rachen-Sekret oder Bürstenabstriche der Nasenschleimhaut

Mikrobiologische DiagnostikMethode der Wahl: Virusdirektnachweis.
  • Direktnachweis: PCR (hohe Sensitivität und Spezifität) als Methode der Wahl, v. a. außerhalb der Saison. Schnellnachweise mittels Immunchromatografie sind verfügbar (geringere Sensitivität und Spezifität). AG-Nachweis im Untersuchungsmaterial mittels dir. IFT oder ELISA.

  • Kultur: Virusanzucht in HeLa- oder HEp-2-Zellen (schwierig, gelingt nicht immer, bei erfolgreicher Kultur CPE mit Synzytien, keine Hämadsorption). Identifizierung des Isolats mittels dir. IFT oder ELISA (Speziallabor).

  • Serol. AK-Nachweis: bei akuten Inf. wenig sinnvoll. IgM-AK werden kaum gebildet, nicht immer findet sich ein signifikanter Titeranstieg. AK gegen spezielle RSV-Proteine können mittels Western Blot detektiert werden.

AntibiotikaempfindlichkeitRespiratory-Syncytial-Virus (RSV)AntibiotikaempfindlichkeitZur Prophylaxe von schweren RSV-Erkr. wird die Gabe von Palivizumab (monoklonaler IgG1-AK mit neutralisierender und fusionsinhibierender Aktivität gegen RSV-Serotypen A und B) zu Beginn der RSV-Saison für folgende Patientengruppen empfohlen:
  • Frühgeborene, die vor ≤ 28+6 SSW geboren wurden und jünger als 12 Mon. sind

  • Frühgeborene der SSW 29 bis 34+6 im 1. Lj., die vor oder während der RSV-Saison aus der Neonatologie entlassen wurden oder sie bzw. ihre Geschwister in Gemeinschaftseinrichtungen untergebracht sind oder die eine schwere neurol. Erkr. aufweisen

  • Kinder < 24 Mon. mit schweren respiratorischen Beeinträchtigungen

  • Kinder < 2 J. mit hämodynamisch relevanter Herzerkr. sowie schwerer Herzinsuff. unter medikamentöser Therapie

Für Erw. mit schwerer Immunsuppression und manifester RSV-Inf. sollte Ribavirin in Betracht gezogen werden.

2001 wurde das humane Metapneumovirus, humanesHumanes MetapneumovirusMetapneumovirus (Paramyxoviridae) neu entdeckt. Es verursacht Atemwegsinf., insb. akute Bronchitiden, v. a. bei Kindern (ähnlich RSV). Inf. sind auch bei Erw. möglich (insb. bei alten oder immunsupprimierten Personen). Die meisten Inf. treten zwischen Dezember und April auf. Die Inf. hinterlässt keine bleibende Immunität. Metapneumoviren sind nach RSV die häufigsten Erreger von Inf. der unteren Atemwege. Bei ca. 12 % der Betroffenen kommt das Virus als Krankheitsauslöser in Betracht. Nachweismöglichkeiten nur mittels RT-PCR. Eine antivirale Therapie ist nicht verfügbar.

Orthomyxoviren – Influenzaviren

InfluenzavirenOrthomyxoviren besitzen eine Lipidhülle, in der sich Influenza(viren)Hämagglutinin- und Neuraminidase-Glykoproteine befinden. Hämagglutinin dient zur Bindung an die Wirtszelle. Die Neuraminidaseaktivität ist nötig, damit die neu gebildeten Viren die Zelle verlassen können. AK gegen Hämagglutinin (H-AG) sind der entscheidende Faktor der Immunität ggü. Influenzaviren. AK gegen Neuraminidase (N-AG) beeinträchtigen die Ausbreitung des Virus von Zelle zu Zelle.
Einteilung der InfluenzavirenZuordnung zu den Typen A, B und C aufgrund der antigenen Eigenschaften des Nukleoproteins (NP):
  • Influenza-A-Viren Influenza(viren)Einteilungwerden nach ihrem H- und N-AG in Subtypen klassifiziert. Zurzeit kennt man 3 verschiedene humanpathogene H-(H1-H3, wobei H1 aus 3 Untergruppen besteht) und 2 humanpathogene N-(N1, N2-)Antigene. Einzelne Stämme der Subtypen werden zusätzlich mit dem Ort, der Isolierungsnummer und dem Jahr der ersten Isolierung bezeichnet, z. B. A/Texas/1/77/H3N2. Die Isolierungsnummer wird z. T. weggelassen.

  • Das die Pandemie 2009 auslösende Virus des Subtyps A (H1N1) wird als (pandemisches) Influenzavirus A (H1N1) 2009 bezeichnet (sog. „Schweinegrippe“). Bzgl. Pathogenese und Krankheitsverlauf Schweinegrippebestehen große Gemeinsamkeiten mit der saisonalen Grippe.

  • Bei Influenza B und C werden keine Subtypen gebildet, weil sich bei ihnen keine so ausgeprägten Antigenvariationen finden. Von manchen Autoren werden sie in Gruppen eingeteilt, die sich nach dem Zeitpunkt der ersten Isolierung gliedern. Beispiel: B/Hong Kong/68.

Aviäre Influenza („Vogelgrippe“)

VogelgrippeInfluenza(viren)aviäreAviäre InfluenzaSeit 1997 humane Inf. durch aviäre Influenzaviren („Vogelgrippe“) mit den Subtypen H5N1, H7N3, H7N7 und H7N9.

Falldefinition des RKI

  • Klin. Bild: Pat. mit akuten respiratorischen Symptomen (mit oder ohne Fieber [≥ 38 °C]) und mit oder ohne Husten, bei denen basierend auf klin. oder radiol. Hinweisen der V. a. ein entzündliches Infiltrat besteht (z. B. Pneumonie oder akutes Atemnotsy.)

  • Verdachtsfall:

      • i.

        Pat. mit erfülltem klin. Bild und vorherigem Aufenthalt in Risikogebieten

      • ii.

        Pat. mit akuten respiratorischen Symptomen unabhängig von deren Schwere UND vorherigem Tierkontakt in einem Risikogebiet oder vorherigem Patientenkontakt (mit einem bestätigten Fall)

  • Bestätigter Fall: Person mit labordiagn. Nachweis des Influenzavirus A (H7N9)

EpidemiologieInfluenza(viren)Epidemiologie
  • Influenza-Episoden: jährlich in unterschiedlichem Ausmaß und Schwere in den Wintermonaten.

  • Größere Epidemien mit schwereren Krankheitsverläufen durch Punktmutationen im Gen für Hämagglutinin bzw. für Neuraminidase (Antigendrift):

    • Influenza-A-Virus in 2- bis 3-jährigen Intervallen

    • Influenza-B-Virus alle 3–6 J. Eine Influenza-A-Epidemie beginnt plötzlich, erreicht ihren Höhepunkt nach 2–3 Wo., dauert 2–3 Mon. und verschwindet dann plötzlich. Erkrankungswahrscheinlichkeit der betroffenen Population: 10–50 %

  • Pandemien: In 10- bis 20-jährigen Abständen mit hoher Letalität. Durch homologe Rekomb. von korrespondierenden RNA-Segmenten bei Koinf. mit humanen und tierischen Influenzaviren im Schwein. Es entsteht ein neues Virus, gegen das noch keine AK in einer Population gebildet wurden (Antigenshift).

KlinikNach aerogener Inf. plötzlich schweres Krankheitsgefühl, Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen, Tracheitis/Bronchitis/Pneumonie. Komplikationen: Myokarditis, Meningitis, Enzephalitis, bakt. Superinfektionen.

Namentlich bei Direktnachweis von Influenzaviren! Namentlich bei Krankheitsverdacht, Erkr. und Tod durch zoonotische Influenza.Influenza(viren)zoonotische

Untersuchungsmaterial
  • Serologie: 1–2 ml Serum.

  • Direktnachweis: Nasopharyngealaspirat, Rachenabstrich, Rachenspülwasser. Abstriche und Aspirate aus der Nase haben eine höhere Sensitivität als Proben aus dem Rachenraum.

Mikrobiologische Diagnostik
  • Direktnachweis: Influenza(viren)NachweisSchnelltests mit deutlich geringerer Sensitivität als PCR (20–80 %), bei Influenza-B-Viren und pandemischen Influenzaviren A (H1N1) noch schlechter. Nach dem 3. Krankheitstag völlig unzuverlässig (AG-Ausscheidung nimmt stark ab). Ein pos. Test hat vor dem Hintergrund einer eindeutigen epidemiol. Situation (Influenzawelle) eine hohe Aussagekraft, jedoch schließen neg. Tests eine Influenza nicht aus. AG-Nachweise im Untersuchungsmaterial mittels dir. IFT oder ELISA sind in ihrer Sensitivität mit den Schnelltests vergleichbar.

  • PCR: Methode der Wahl, während der ersten Krankheitswoche zuverlässig positiv.

  • Kultur: Virusanzucht in MDCK-Zellen (permanente Hunde-Nierenzellen) oder im bebrüteten Hühnerei. Virusdetektion durch Hämadsorption. Identifizierung des Isolats mittels Hämadsorptionshemmung, dir. IFT oder ELISA (Speziallabor).

  • Serol. AK-Nachweis: vor allem i. R. epidemiol. Studien von Bedeutung. AK-Nachweis mittels ELISA, indir. IFT, HAHT (IgM- oder IgA-Nachweis bzw. 4-facher Titeranstieg in gepaarten Seren sprechen für eine akute Inf.). Serol. AK-Nachweis insgesamt problematisch, da häufig Reinfektionen bzw. verzögerter AK-Anstieg.

Aviäre Influenza

Labordiagnostische Sicherung durch: VogelgrippeInfluenza(viren)aviäreAviäre Influenza
  • Virusisolierung und Typisierung (PCR, serol.)

  • H5-, H7-PCR

  • AK-Nachweis (NT, Plaque-NT)

  • !

    Ergebnis im Nationalen Referenzzentrum (NRZ) bestätigen lassen! Pandemieplan und Informationen zum infektionshygienischen Management: www.rki.de

ImmunisierungsmöglichkeitTotimpfstoff mit antigenen Bestandteilen der in der Vorsaison zirkulierenden Influenza-A- und -B-Viren. Attenuierter Lebendimpfstoff für Kinder und Jugendliche von 2–17 J. (nasale Applikation).
AntibiotikaempfindlichkeitInfluenza(viren)ImmunisierungInfluenza(viren)Antibiotikaempfindlichkeit
  • Zanamivir, Oseltamivir: Inhibitoren der Virus-Neuraminidase, ther. gegen Influenza A und B. Im Krankheitsfall so früh wie möglich einsetzen, spätestens 48 h nach Auftreten der Symptome! Die zunehmend auftretenden Resistenzen verbieten einen prophylaktischen Einsatz von Neuraminidase-Inhibitoren (Ausnahmen: Pandemiesituationen, Pat. mit KI gegen Grippeschutzimpfung).

  • Bei bakt. Superinfektionen: Antibiotika nach Antibiogramm.

Rhabdoviren

Bekanntester humanpathogener Vertreter ist das RhabdovirenTollwutvirus (RabiesvirusTollwut(virus)).
KlinikInf. meist durch Biss eines Rabies(virus)infizierten Säugetiers (Fuchs, Hund, Katze, Marder, Dachs, Reh, Haus- und Nutztiere, Fledermäuse). Bei verletzter Haut oder Schleimhaut auch nur durch infektiösen Speichel:
  • Prim. Virusvermehrung in Muskelzellen → Brennen und Jucken der Bisswunde, uncharakteristische Allgemeinsymptome, leichtes Fieber

  • Eindringen entlang der peripheren Nerven in Hirn und Rückenmark. Dort nochmalige Vermehrung. Anschließend Befall von Pankreas und Speicheldrüsen → massive Virenausscheidung mit dem Speichel

  • Nach 20–90 d Zerstörung von ZNS-Strukturen → Krämpfe der Schluckmuskulatur (Hydrophobie), motorische Unruhe und psychische Veränderungen (Aggression, Depression). Präfinal Lähmungen der gesamten Muskulatur

  • !

    Tollwuterkrankungen verlaufen immer tödlich!

Pflegepersonal von an Tollwut erkrankten Pat. muss wegen der starken Virusausscheidung mit dem Speichel Mund-/Nasen- und Augenschutz sowie Handschuhe tragen. Die Pat. müssen isoliert und alle Ausscheidungen desinfiziert werden. Laborarbeiten dürfen nur in Sicherheitslabors unter strengsten Schutzvorkehrungen von geimpftem Personal durchgeführt werden.

Namentlich bei Krankheitsverdacht, Erkr. und Tod an Tollwut, Nachweis von Rabiesvirus! Jede Verletzung durch tollwütiges oder tollwutverdächtiges Tier und selbst die Berührung solcher Tiere oder Tierkadaver muss gemeldet werden!

Untersuchungsmaterial
  • Virusnachweis beim Beißtier: wenn möglich, Beißtier 7–10 d lang auf Anzeichen von Tollwut beobachten. Bei Tötung Virusnachweis im Hirngewebe, In-vivo-Virusnachweis in Kornea-Abdruck, Speichel und nuchalen Hautbiopsien des Tieres

  • Virusnachweis beim Pat.: Speichel, Liquor, Trachealsekret, Kornea-Abdruck (Objektträger), nuchale Hautbiopsien

  • Serologie: 1–2 ml Serum. Nachweis von spez. AK meist erst mit Beginn der Krankheitssymptome → für die Diagnose nach Tierbissen ungeeignet. AK-Nachweis deshalb nur für Effektivitätsüberprüfung einer präexpositionellen Impfung nützlich

Immer Rücksprache mit der örtlichen Tollwutschutzstelle!

Mikrobiologische Diagnostik
  • Direktnachweis: AG-Tollwut(virus)NachweisNachweis im Abdruckpräparat oder in Gewebeschnitten durch dir. IFT. RT-PCR aus Hirngewebe, Hautbiopsien, Kornea-Abdruck oder Speichel. Da bei Tollwut-Inf. die Virusausscheidung intermittiert oder ganz fehlt, sind alle am lebenden Pat. eingesetzten Nachweismethoden nicht absolut zuverlässig. Neg. Resultate stellen keine Ausschlusskriterien dar!

  • Kultur: Virusanzucht in Maus-Neuroblastomzellen, Hühnerembryo- oder Hamster-Nierenzellen → tägliche Kontrolle mittels dir. IFT.

  • Serol. AK-Nachweis: Nachweis von spez. AK mittels Rapid Fluorescent Focus Inhibition Test (RFFIT) oder EIA (geringere Sensitivität als RFFIT). Nicht geeignet zum Infektionsnachweis, sondern lediglich zur Beurteilung eines Immunschutzes nach Impfung!

ImmunisierungsmöglichkeitTollwut(virus)ImmunisierungImmunisierungTollwut
  • Präexpositionell (Prophylaxe): aktive Impfung für Risikopersonen (Förster, Tierärzte, Jäger, Reisende in Risikogebiete). 4 Impfungen an den Tagen 0, 7, 21 oder 28 (oder nach Angaben des Herstellers) erzielen einen vollständigen Impfschutz. Wiederholung bei weiter bestehendem Expositionsrisiko jährlich.

  • Postexpositionell: Innerhalb von 4 d nach dem Biss ist eine parallele passiv-aktive Immunisierung möglich (Tab. 27.8):

    • Passive Immunisierung: 20 IE/kg KG in und um die Wunde spritzen.

    • Aktive Immunisierung (s. präexpositionelle Impfung). Auch wenn der Biss älter ist als 4 d, wird noch versucht, den Krankheitsverlauf durch passiv-aktive Immunisierung zu beeinflussen, im Infektionsfall leider meist nicht erfolgreich.

Filoviren

Zur Familie der Filoviren gehören das Marburg- und das Ebolavirus. Sie sind Filovirenmorphol. identisch, zeigen jedoch keine Antigenverwandtschaft. Das Genom besteht aus RNA. Das Marburgvirus wurde 1967 bei Erkr. von Laborpersonal in Marburg, MarburgvirusFrankfurt und Belgrad identifiziert, die Organe von Affen aus Uganda experimentell verarbeitet hatten. Es wird in Uganda, Kongo, Nordangola nachgewiesen. Das Ebolavirus, nach einem Fluss in der Demokratischen EbolavirusRepublik Kongo (ehemals Zaire) benannt, löst regelmäßig Epidemien in Nordzaire, Gabun, Kongo, Uganda und Sudan aus. Im März 2014 Ausbruch im westafrikanischen Guinea mit Ausweitung auf die Nachbarstaaten → bislang größter jemals erfasster Ausbruch des Ebola-Fiebers. Man unterscheidet fünf Spezies entsprechend dem Ort ihres ersten Auftretens: Zaire mit 6 Subtypen, Sudan mit 3 Subtypen, Bundibugyo, Côte d'Ivoire (Syn. Tai Forest) mit 1 Subtyp und Reston mit 4 Subtypen, Ebolaviren aus den Philippinen scheinen weniger virulent zu sein als afrikanische Stämme.
KlinikIdentische Klinik: hämorrhagisches Fieber. Hämorrhagisches FieberEbola-/MarburgvirusIKZ 3–9 d. Beginn mit Fieber um 40 °C, Kopf- und Halsschmerzen, Konjunktivitis, Myalgien. Später Durchfall und Erbrechen. Danach makulopapulöses Exanthem und Blutungen aus Magen-Darm-Trakt, Nase, Konjunktiven und Vagina. Bei Blutungen → meist DIC, Schock, z. T. Enzephalitis. Tod nach 7–10 d. Letalität beim Marburgvirus 20–30 %, beim Ebolavirus 50–90 %.

RKI-Falldefinition Ebola-Fieber

Ebola-FieberRKI-FalldefinitionPatient mit Fieber (> 38,5 °C) oder erhöhter Temperatur mit Begleitsymptomen (z. B. Durchfall, Übelkeit, Erbrechen, Hämorrhagien),
  • der in den 21 d vor Erkrankungsbeginn Kontakt mit einem an Ebola-Fieber Erkrankten oder Krankheitsverdächtigen oder Verstorbenen hatte

oder
  • der in den 21 d vor Erkrankungsbeginn im In- oder Ausland in einem Labor oder in einer sonstigen Einrichtung gearbeitet hat, in der ein Umgang mit Ebolaviren, erregerhaltigem Material, mit dem Ebolavirus infizierten Tieren oder an Ebola-Fieber erkrankten oder verstorbenen Personen stattgefunden hat,

oder
  • der sich bis zu 21 d vor Erkrankungsbeginn in einem bekannten Endemiegebiet (Land, in dem in der Vergangenheit Fälle beschrieben wurden) oder in einem Gebiet aufgehalten hat, in dem in den vorausgegangenen 2 Mon. bestätigte oder vermutete Fälle von Ebola-Fieber aufgetreten sind,

und
  • dort Kontakt zu Flughunden, Fledermäusen, Primaten (z. B. bushmeat, dir. Kontakt mit Tieren oder deren Ausscheidungen) hatte.

Differenzierung von Personen nach Expositionsrisiko Ebola-Fieber Expositionsrisiken
  • Hohes Expositionsrisiko: Eine Person, die in den letzten 21 d

    • perkutane, z. B. Nadelstich oder Schleimhautexposition ggü. viruskontaminierten Körperflüssigkeiten eines an Ebola-Fieber Erkrankten oder Verstorbenen hatte,

    • dir. ungeschützten Kontakt mit Blut o. a. Körperflüssigkeiten eines an Ebola-Fieber Erkrankten oder Krankheitsverdächtigen oder Verstorbenen hatte,

    • in einem Endemiegebiet (s. Vorkommen) ohne angemessene Schutzkleidung dir. Kontakt zu einem Verstorbenen hatte, z. B. während einer Beerdigungszeremonie.

  • Niedriges Expositionsrisiko: Eine Person, die keine hohe Risikoexposition hatte, die aber in den letzten 21 d

    • einen fiebrigen, aber noch nicht schwer an Ebola-Fieber Erkrankten oder Krankheitsverdächtigen med. versorgt, gepflegt, körperlich untersucht, Fieber oder Blutdruck gemessen hat,

    • Kontakt (< 1 m) mit einem an Ebola-Fieber Erkrankten bzw. Verstorbenen oder begründeten Verdachtsfall (inkl. Haushaltskontakte) ohne wissentlichen Kontakt zu Körperflüssigkeiten hatte,

    • Flugpassagiere, die in unmittelbarer Nachbarschaft zum Indexfall gesessen haben (1 Sitz in alle Richtungen, auch über den Gang), sowie den Pat. betreuende Crewmitglieder,

    • Kontakt zu möglicherweise mit dem Ebolavirus kontaminierter Kleidung/Gegenständen hatte,

    • in einem afrikanischen Krankenhaus war, in dem Pat. mit Ebola-Fieber betreut wurden.

Pat. strikt isolieren und die Ausscheidungen entsprechend entsorgen. Das betreuende Personal muss Schutzkleidung tragen.

DifferenzialdiagnosenMalaria, andere Erreger viral Ebola-FieberDDhämorrhagischer Fieber (z. B. Gelbfiebervirus, Lassavirus, Denguevirus, Vertreter von Hantaviren, Krim-Kongo-Virus), Hepatitis A, Typhus, Pest, Rickettsiosen, Meningokokken-Sepsis o. a. Sepsisformen, Leptospirose, hämorrhagische Formen des Rückfallfiebers, bakt. Ruhr, Vergiftungen.
Untersuchungsmaterial
  • Direktnachweis und Kultur: Rachen- und Rektalabstriche, Konjunktivalabstriche, Urin, Heparin- oder Citratblut, Gewebebiopsien

  • Serologie: 1–2 ml Serum

Namentlich bei Krankheitsverdacht, Erkr. und Tod an virusbedingtem hämorrhagischem Fieber, Nachweis von Ebolavirus, Nachweis von Marburgvirus!

Mikrobiologische Diagnostik

Die mikrobiol. Diagnostik bei V. a. Marburg- oder Ebolavirus-Inf. darf nur in Hochsicherheitslaboratorien für Erreger der Risikogruppe 4 durchgeführt werden!

Pat. müssen auf Sonderisolierstationen in Behandlungszentren für hochkontagiöse und lebensbedrohliche Erkr. verbracht werden.

  • Direktnachweis: AG-Direktnachweis mittels Realtime-PCR (Goldstandard). Antigen-Capture-ELISA. Dir. IFT im Vergleich zu ELISA und PCR nicht sensitiv

  • Kultur: Virusanzucht in Vero-Zellen oder prim. Affen-Nierenzellen → Virusdetektion mittels dir. IFT

  • Serol. AK-Nachweis: mittels ELISA und IFT. Immunoblot-Verfahren verfügbar

Konsiliarlabor für Filoviren

FilovirenKonsiliarlaborKlinikum der Philipps-Universität Marburg
Institut für Virologie
Hans-Meerwein-Str. 2
35043 Marburg
Ansprechpartner: Prof. Dr. rer. nat. Stephan Becker, Dr. rer. nat. Markus Eickmann
Tel.06421/28 66 254; 06421/28 64 315
Fax06421/28 68 962

Nationales Referenzzentrum für tropische Infektionserreger

Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin
Bernhard-Nocht-Str. 74
20359 Hamburg
Ansprechpartner: Prof. Dr. med. Egbert Tannich
Tel.040/42 818-270; 040/42 818-0 (Zentrale)
Fax040/42 818-265
Mikrobiologische Zentraldiagnostik
Tel040/42 818-211

Arenaviren

ArenavirenArenaviren sind RNA-Einzelstrangviren mit Hülle. Humanpathogene Bedeutung haben das LCM-Virus (lymphozytäre Choriomeningitis) und das Lassavirus (Lassa-Fieber). Andere sind Erreger von südamerikanischen Lassa-Fieberhämorrhagischen Fiebern: Juninvirus (argentinisches hämorrhagisches Fieber), Guanaritovirus (Hämorrhagisches FieberArenavirenvenezolanisches hämorrhagisches Fieber), Sabiavirus (brasilianisches hämorrhagisches Fieber) und Machupovirus (bolivianisches hämorrhagisches Fieber).
Klinik
  • Lymphozytäre Choriomeningitis: Vorkommen weltweit. Lymphozytäre Choriomeningitis (LCM)Infektionsweg: Inhalation eingetrockneter Exkremente infizierter Mäuse und Hamster oder dir. Kontakt mit den Tieren. IKZ 5–10 d. Grippeähnliche Symptomatik mit Fieber (38–40 °C), Kopf- und Gliederschmerzen, Schüttelfrost. Selten zusätzlich Fotophobie, Nausea, Dysästhesien. Manchmal biphasischer Verlauf mit aseptischer Meningitis oder Enzephalitis. 1–3 Wo. nach Beginn können Arthralgien, einseitige Orchitis, Parotitis und Alopezie auftreten. Die Erkr. heilt meist folgenlos ab, nur im Fall einer Enzephalitis in etwa 30 % neurol. Residuen.

  • Lassa-Fieber: Vorkommen: Westafrika. Infektionsweg: Lassa-FieberInhalation oder Schmierinf. des Urins infizierter Mäuse bzw. dir. Kontakt mit den Tieren. In wenigen Fällen scheint auch die Tröpfchen- oder Schmierinf. von Mensch zu Mensch möglich zu sein. IKZ 1–24 d.

    • Beginn mit Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, allg. Krankheitsgefühl und Myalgien. Später Gesichtsrötung und Pharyngitis, z. T. mit Exsudationen und Pseudomembranbildung. In 50 % d. F. Mundschleimhautulzerationen und generalisierte, nicht schmerzhafte Lk-Schwellungen, Gesichtsödem.

    • In der 2. Wo. schweres unstillbares Erbrechen und Abdominalschmerzen (Nephritis, Hepatitis). Pat., die überleben, entfiebern. Bei den anderen kommt es zu Bewusstseinstrübung, Krampfanfällen, Capillary-Leak-Sy. und Schock. Letalität: ca. 20 %.

    • !

      Beim Lassa-Fieber auf strikte Isolierung achten. Kontaktpersonen überwachen.

Namentlich bei Krankheitsverdacht, Erkr. und Tod an virusbedingtem hämorrhagischem Fieber, Nachweis von Lassavirus, Nachweis von Erregern hämorrhagischen Fiebers!

Untersuchungsmaterial
  • Kultur: 10 ml Heparinblut/-plasma (Citrat- oder Oxalatblut toxisch für die Viren!), Rachenabstriche, Liquor, Urin

  • Serologie: 1–2 ml Serum

  • Andere Laborparameter: Höhe der GOT i. S. zu Beginn der Symptome korreliert mit der Schwere der Erkr. im weiteren Verlauf!

Arenaviren gehören zu den Krankheitserregern der Risikogruppe 4 und dürfen nur in Hochsicherheitslaboratorien untersucht werden. Ausnahme: LCM-Virus gehört zur Risikoklasse 3 → Sicherheitslabor!

Mikrobiologische Diagnostik
  • Direktnachweis: RT-PCR aus allen Materialien.

  • Kultur: Virusanzucht in geeigneten Zellkulturen oder Anreicherung im Mäuseversuch (intrazerebrale Injektion homogenisierten Untersuchungsmaterials in junge Mäuse).

  • Serol. AK-Nachweis: IgM- und IgG-Nachweis mittels ELISA oder indir. IFT sowie Dotblot-Verfahren mit rekombinanten Nukleopeptid-AG. Der Stellenwert der Serologie liegt im Nachweis einer inapparenten, milden oder abgelaufenen Inf.

AntibiotikaempfindlichkeitLassa-Fieber: Ribavirin.

Retroviren

Grundlagen

RetrovirenBisher bekannte humanpathogene Retroviren sind die Erreger von Aids (humanes Immundefizienz-Virus 1 und 2) sowie die Leukämieviren HTLV (Human T-Cell Leukemia VirusHTLV (Human T-Cell Leukemia Virus) 1 LeukämieViren (HTLV 1/2und 2). HTLV 1 kommt v. a. in Japan und Afrika vor, wird parenteral übertragen und verursacht T-Zell-Leukämien und -Lymphome sowie Demyelinisierungen motorischer Neurone im Rückenmark, die in spastische Parese münden. HTLV 2 ist in Süd-, weniger in Nordamerika und Teilen Afrikas verbreitet. Ob es als Auslöser der HaarzellleukämieHaarzellleukämie angesehen werden kann, ist noch fraglich. Es mehren sich jedoch Hinweise auf eine Assoziation zu spastischen Paresen, jedoch mit einem geringeren Risiko als bei HTLV-1-Inf.

Humanes Immundefizienz-Virus (HIV)

Humanes Immundefizienz-Virus (HIV)Die beiden Serotypen HIV 1 und HIV 2 unterscheiden sich v. a. in ihrer Verbreitung. HIV 1 kommt weltweit vor und ist bei uns für die Mehrzahl der Inf. verantwortlich. HIV 2 findet man hauptsächlich in Westafrika, mit zunehmender Häufigkeit jedoch auch in Westeuropa und Nordamerika.
KlinikInf. durch Blut und Blutprodukte, unsterile i. v. Kanülen (Drogenabhängige) sowie ungeschützten GV. Target der Viren sind das CD4-Molekül und die Chemokinrezeptoren 4 und 5 von Helferlymphozyten und Makrophagen: HIV-InfektionVerlauf
  • Zeitpunkt der Inf.: asympt. oder unspez. „grippale“ Beschwerden (akutes retrovirales Sy.)

  • Nach 6 Mon. bis zu 10 J. Lymphadenopathie-Stadium: Abfall der CD4-Lymphozyten, generalisierte Lk-Schwellungen. Fieberschübe, Nachtschweiß, Durchfälle, Gewichtsabnahme, Haarausfall und Soor

  • Übergang ins Vollbild Aids: opportunistische Inf. und/oder Kaposi-AidsSarkomKaposi-Sarkom

Nicht namentliche Meldung des Nachweises von HIV!

Untersuchungsmaterial und mikrobiologische DiagnostikHIV-InfektionNachweis
  • Serol. AK-Nachweis: Die AK-Produktion beginnt 2–10 Wo. nach Inf.

    • Suchtest: ELISA. Die aktuellen HIV-Suchtests der 4. Generation entdecken sowohl HIV-1- und HIV-2-AK als auch p24-Antigen (s. Direktnachweis). Ein pos. Testergebnis sollte reproduzierbar sein.

    • Bestätigungstest bei pos. Ergebnissen im Western Blot. Die gleichzeitige Erkennung von mind. zwei der folgenden Banden durch die patienteneigenen AK wird als spez. angesehen: gp 160, gp120 = Hüllenglykoprotein, gp 41 = Transmembrankomponente, p55, p24, p17 = inneres Core-Protein, p66, p51 = reverse Transkriptase, p32 = Endonuklease.

    • !

      Unbedingt Einverständnis des Pat. einholen.

    • Immer eine zweite Blutprobe testen, bevor dem Pat. ein pos. Ergebnis mitgeteilt wird!

  • Direktnachweis:

    • PCR u. a. Nukleinsäure-Amplifikationsverfahren

    • AG-Direktnachweis (p24) im Serum oder Liquor mittels ELISA. Als Marker für die Virämie kann das p24-AG einige Tage früher als die AK i. S. nachweisbar sein: I. d. R. verschwindet es mit dem Erscheinen von spez. AK.

    • Bestimmung der Viruslast für die Therapieüberwachung: Anzahl der Virus-RNA-Kopien pro Milliliter Plasma mittels PCR.

  • Kultur: stimulierte Lymphozyten-Cokulturen (aufwendig, schwierig, insb. bei Frühstadien der Inf. nicht immer erfolgreich – experimentelle Fragestellung). Nachweis des Isolats im Kulturüberstand durch Antigen-ELISA. In der Routinediagnostik heute besser durch PCR ersetzt.

  • Resistenztestung: bei Anstieg der Viruslast und/oder Sinken der CD4-T-Zell-Zahl unter Therapie. Genotypisch nach PCR mittels Hybridisierung oder Sequenzierung (Mutationsnachweis) oder phänotypisch nach Virusisolation (s. Kultur) oder im rekombinanten Virusassay (Inkubation mit Virustatika in verschiedenen Konzentrationen).

Ergänzende LaborparameterÜberwachung der CD4-Lymphozyten-Zahl (Normwert: 950 ± 300/µl) und Infektionskontrolle hinsichtlich opportunistischer Erreger.
AntibiotikaempfindlichkeitDurchführung einer HAART (hochaktive HIV-InfektionHAARTantiretrovirale Therapie) unter Einbeziehung von Enzyminhibitoren (Inhibitoren der reversen Transkriptase, Nukleosidanaloga und nichtnukleosidische Hemmstoffe), Fusionsinhibitoren, CCR5-Rezeptorenblocker, Protease-Inhibitoren und Integrase-Inhibitoren. Die Therapie gehört in die Hand von Spezialisten (HIV-Schwerpunktpraxen).

Therapieempfehlungen der Deutschen AIDS-Gesellschaft

AidsTherapieempfehlungenHIV-InfektionTherapieempf.Ein Behandlungsbeginn wird bei sonst symptomfreien Pat. derzeit bei einer T-Helferzell-Zahl von < 350 Zellen/µl empfohlen. Bei höherem Alter (> 50 J.) und chron. Koinf. (HBV, HCV) sollte bereits früher (ab 500 Zellen/µl) mit der Therapie begonnen werden.
Als Therapieerfolg gilt das Absinken der Plasmavirämie unter 50 HIV-RNA-Kopien pro ml. Dieses Ziel sollte nach etwa 3–4 Mon., bei initial sehr hoher Plasmavirämie spätestens nach 6 Mon. erreicht werden. Bei virol. Therapieversagen sollte eine genotypische Resistenzanalyse aller für die Therapieentscheidung relevanten viralen Genomabschnitte erfolgen.
PostexpositionsprophylaxeGemäß den Deutsch-Österreichischen Leitlinien zur Postexpositionellen Prophylaxe (PEP) der HIV-Inf. (Stand Juni 2013, AWMF-Register-Nr. 055/004; Abb. 27.6; Tab. 27.9; Tab. 27.10; Tab. 27.11). HIV-InfektionPostexpos.prophyl.
Risiko der HIV-Übertragung durch Transfusion1 : 16 Mio. (bezogen auf zelluläre Blutpräparate).

Picornaviren

Grundlagen

Außerordentlich kleine RNA-Viren. Die Bezeichnung „PicornavirenPicorna“ setzt sich zusammen aus den beiden Worten Pico (= sehr klein) und RNA. Drei Gruppen:
  • Enteroviren: Poliomyelitisviren, Coxsackie-Viren, ECHO-Viren, Enteroviren

  • Rhinoviren

  • Hepatitis-A-Virus (27.5.1)

Poliomyelitisviren

Von den menschlichen PoliomyelitisvirenPoliomyelitis(viren) sind 3 verschiedene Serotypen bekannt:
  • Typ 1 = Stamm Brunhilde (höchste Pathogenität, 85 % der Epidemien)

  • Typ 2 = Stamm Lansing (sporadische Fälle)

  • Typ 3 = Stamm Leon (lokale Epidemien in 3 %)

Sie hinterlassen nach überstandener Inf. keine Kreuzimmunität.
KlinikÜbertragungsweg fäkal-oral von Mensch zu Mensch oder durch Tröpfcheninf. (seltener). IKZ 1–2, max. 4 Wo. Das Virus vermehrt sich in der Rachen- und Darmschleimhaut, später auch in Darmlymphknoten und Peyer-Plaques. Nach einer virämischen Phase infiziert es die motorischen Vorderhornzellen des Rückenmarks und vermehrt sich dort, was zur Zerstörung dieser Zellen führen kann. Sehr unterschiedliche Verläufe (Tab. 27.12).

Erkr. durch Polio-Wildviren gegenwärtig nur noch in Afrika und Südostasien (Indien!).

Namentlich bei Krankheitsverdacht, Erkr. und Tod an Poliomyelitis (als Verdacht gilt jede akute schlaffe Lähmung, außer traumatisch bedingt), Nachweis von Poliovirus.

Untersuchungsmaterial
  • Direktnachweis und Kultur:

    • In der 1. Wo. Rachenabstriche und -spülwasser

    • Später aus Stuhl und Rektalabstrichen

  • Serologie: 1–2 ml Serum

Mikrobiologische Diagnostik
  • Direktnachweis: AG-Poliomyelitis(viren)NachweisDirektnachweis mittels PCR oder dir. IFT (Speziallabor)

  • Kultur: Virusanzucht in permanenten Fibroblastenzelllinien (MRC-5), HeLa- oder HEp-2-Zellen, aber auch in prim. humanen embryonalen Haut- und Lungenfibroblasten oder in Vero-Zellen → 2–21 d bis zur Ausbildung eines charakteristischen CPE. Identifizierung des Isolats mittels NT oder PCR (Speziallabor)

  • Serol. AK-Nachweis: mittels NT oder ELISA (gepaarte Seren, 4-facher Titeranstieg oder Einzeltiter > 64 oder Nachweis von spez. IgM)

  • Identifikation als Impf- oder Wildvirus (Speziallabor) mittels intratypischer Serodifferenzierung oder PCR + Hybridisierung oder Sequenzierung

ImmunisierungsmöglichkeitBis 1997 Poliomyelitis(viren)SchluckimpfungSchluckimpfung mit attenuiertem Lebendimpfstoff. ImmunisierungPoliomyelitisNW: selten Entwicklung vakzineassoziierter paralytischer Poliomyelitiden (12 Fälle seit 1991, nur 2 Fälle von Polio-Inf. durch den Wildstamm, die importiert waren). Seit 1998 deshalb Impfung mit Totimpfstoff → identische Wirksamkeit, keine vakzineassoziierte paralytische Poliomyelitis, keine Ausscheidung mit dem Stuhl und damit keine Gefährdung immunsupprimierter Menschen in der Umgebung der Impflinge, auch Personen mit Immunschwäche können geimpft werden.

Enteroviren

Vorkommen weltweit. Epidemiologie und EnterovirenSerotypenPathogenese ähnlich wie beim Poliovirus, jedoch viel höhere Affinität zu den Meningen.
Die Enteroviren teilt man in die Gruppen A, B, C und D ein. Gruppe A besteht aus 12, Gruppe B aus 36, Gruppe C aus 11 und Gruppe D aus 2 Serotypen.
  • Humanes Enterovirus A:

    • Coxsackievirus A2, A3, A5, A7, A8,Coxsackievirus A10, A12, A14, A16

    • Enterovirus 71

  • Humanes Enterovirus B:

    • Coxsackievirus A9, B1–B6

    • Echovirus 1–7, 9, 11–21, 24–27 und 29–33Echovirus

    • Enterovirus 69

  • Humanes Enterovirus C: Coxsackievirus A1, A11, A13, A15, A17–22, A24

  • Humanes Enterovirus D: Enterovirus 68 und 70

  • Serotypen ohne Speziesbezug: Coxsackievirus A4 und A6

KlinikInfektionsweg fäkal-oral sowie Tröpfcheninf. IKZ 1–2 Wo.
  • Inapparenter Verlauf bei ca. 60 % der Inf.

  • Fieberhafte Infekte: Rachenentzündungen, Schnupfen, Pharyngitis, Konjunktivitis, Sommergrippe, Herpangina

  • Pleurodynie (Bornholm-Krankheit), Meningitiden, Enzephalitis, Myokarditis und vesikuläre Exantheme (Hand-Fuß-Mund-Erkr.)

Erkr. und Tod an virusbedingter Meningoenzephalitis.

Untersuchungsmaterial
  • Direktnachweis und Kultur: in Frühphase Rachenabstriche und -spülwasser, später Stuhl und Rektalabstriche, Liquor, Urin

  • Serologie: 1–2 ml Serum

Mikrobiologische DiagnostikEnterovirenNachweis
  • Direktnachweis: AG-CoxsackievirusNachweisDirektnachweis mittels PCR. Universelle und speziesspez. PCR für klin. Fragestellungen, Stamm- bzw. Serotypen-PCR für epidemiol. Fragestellungen.

  • Kultur: Virusanzucht in permanenten Fibroblastenzelllinien (MRC-5), HeLa- oder HEp-2-Zellen, aber auch in prim. humanen embryonalen Haut- und Lungenfibroblasten oder in Vero-Zellen → 2–21 d bis zur Ausbildung eines charakteristischen CPE. Identifizierung des Isolats mittels NT, PCR, dir. IFT oder HAHT (nur bei Isolaten möglich, die Hämagglutinationseigenschaft besitzen). In der Zellkultur nicht anzüchtbare Coxsackievirus-Typen (A1, A19, A22) lassen sich in jungen Mäusen isolieren (Speziallabor).

  • Serol. AK-Nachweis: NT, IgM-ELISA → signifikanter Titeranstieg im NT oder Nachweis eines spez. IgM beweist eine frische Inf.

AntibiotikaempfindlichkeitIn Phase-III-Studien effektiv: Pleconaril (Canyon-Blocker, hemmt Rezeptorbindung des Virus und Freisetzung der viralen Nukleinsäure).

Rhinoviren

Rhinoviren sind die häufigsten Erreger des RhinovirenSchnupfens. Von ihnen sind mehr als 110 Serotypen bekannt; Schnupfendie humanen Typen sind weltweit in der Bevölkerung verbreitet.
KlinikTröpfcheninf. IKZ rund 24 h. Die Viren vermehren sich im Epithel des oberen Respirationstrakts → Rhinorrhö, Stockschnupfen, Heiserkeit, z. T. Husten. Eine Rhinovirus-Inf. kann Wegbereiter einer bakt. Besiedelung sein (Sinusitis, Otitis media) oder die Exazerbation einer chron. Bronchitis bzw. eines Asthma bronchiale verursachen. Unkomplizierte Verläufe klingen meist in < 1 Wo. ab.
Untersuchungsmaterial und mikrobiologische DiagnostikAufgrund der Banalität der Erkr. meist keine Diagnostik. AG-Direktnachweis mittels dir. IFT an Ausstrichen von Nasopharyngealsekret, EIA und PCR-Methode existiert. Virus kann aus Nasensekret auf humanen embryonalen Fibroblasten angezüchtet werden. Serol. Nachweismethoden sind epidemiol. Untersuchungen vorbehalten.
AntibiotikaempfindlichkeitLösliches ICAM-1 intranasal → Hemmung der Virusbindung an die Wirtszellen. Präparat: Tremacamra. In Phase-III-Studien effektiv: Pleconaril. In der Entwicklung: Inhibitoren der Rhinovirus-Protease 3C.

Coronaviren

KlinikMan unterscheidet humanpathogene Coronaviren (CoV), die Coronavirenausschließlich milde bis mittelschwere respiratorische Erkr. verursachen (zweithäufigste Ursache des Schnupfens nach den Rhinoviren) von solchen, die Enteritis verursachen.
Schwere akute respiratorische Sy. werden durch 2 in den letzten Jahren neu nachgewiesene CoV-Spezies verursacht:
  • SARS (schweres akutes respiratorisches Syndrom)SARS (schweres akutes respiratorisches Syndrom): 2003 neu aufgetretenes, durch das SARS-CoV verursachtes Krankheitsbild mit hohem Fieber (> 38 °C), Husten, Atemnot und Kurzatmigkeit, später Entwicklung von Pneumonie und ARDS. Prim. Vorkommen in China (Provinz Guangdong). Erregerübertragung durch Tröpfcheninf. von Mensch zu Mensch, IKZ 2–10 d

  • MERS (Middle East Respiratory Syndrome)MERS (Middle East Respiratory Syndrome): MERS-CoV wurde erstmals 2012 nachgewiesen. Grippeähnliche Erkr. mit Fieber, Husten, Auswurf und Atemnot, später Pneumonie, ARDS, Durchfall und Nierenversagen. Prim. Reservoir sind Dromedare. Übertragung durch Tröpfcheninf. Sympt. Pat. scheinen ebenfalls infektiös zu sein. IKZ 2–7 d. Hauptsächlich betroffene Länder: Mittlerer Osten (Saudi-Arabien, Vereinigte Arabische Emirate, Jordanien, Katar, Oman, Kuwait, Jemen, Libanon, Iran)

Untersuchungsmaterial und mikrobiologische DiagnostikSARS-CoV und MERS-CoV sind Risikogruppe-3-Erreger! Keine Routinediagnostik, Labor vor Probeeinsendung kontaktieren!
Eine spez. Untersuchung auf eine Erkr. durch SARS-CoV oder MERS-CoV muss durchgeführt werden bei:
  • 1.

    Pat. mit respiratorischen Symptomen (unabhängig von deren Schwere) und Kontakt mit einem bestätigten oder wahrscheinlichen Fall.

  • 2.

    Pat. mit erfülltem klin. Bild und Aufenthalt in einem Risikogebiet.

  • Direktnachweis: AG-Direktnachweis mittels RT-PCR (Methode der Wahl) aus mind. 2 verschiedenen klin. Materialien oder 2 Folgeproben: BAL, Sputum (nach Anweisung produziert bzw. induziert), Trachealsekret. Ist die Entnahme der Proben aus den tiefen Atemwegen nicht möglich, sollten Proben aus den oberen Atemwegen entnommen werden: Nasopharyngealaspirat, Rachenabstriche und -spülwasser. In Serum, Stuhl und Urin ist die Viruskonz. geringer.

  • Serol. AK-Nachweis: indir. IFT oder IgG-ELISA (gepaarte Seren, 4-facher Titeranstieg).

Diagnose
Ausschluss anderer Ursachen der Pneumonie: neben Thorax-Rö und BGA Ausschluss anderer Pneumonieerreger mittels Blutkulturen, Sputum-Direktpräparaten, bakteriol. Sputumkultur, Virusnachweis (v. a. Influenza A und B, RSV), Legionella-AG-Nachweis (Urin).

Meldepflicht: Krankheitsverdacht, Erkr. oder Tod an SARS oder MERS (IfSG § 6, Abs. 5a und b: bedrohliche Krankheit oder zwei oder mehr gleichartige Erkr., bei denen ein epidemiol. Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird und wenn dies auf eine schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit hinweist und Krankheitserreger als Ursache in Betracht kommen, die nicht in § 7 genannt sind).

Ansprechpartner für SARS- und MERS-Fälle

SARS (schweres akutes respiratorisches Syndrom)AnsprechpartnerKonsiliarlabor für Coronaviren des Universitätsklinikums BonnMERS (Middle East Respiratory Syndrome)Ansprechpartner
Institut für Virologie
Sigmund-Freud-Str. 25
53127 Bonn
Ansprechpartner: Prof. Dr. med. Christian Drosten
Tel.0228/28 71 58 81
Fax0228/28 71 44 33
AntibiotikaempfindlichkeitBisher keine wirksamen Antibiotika bekannt, Therapie rein symptomatisch. MERS-CoV evtl. empfindlich gegen IFN-α2b und Ribavirin.
QuarantäneStrikte Isolierung in Infektionspflegeeinheiten SARS (schweres akutes respiratorisches Syndrom)QuarantäneMERS (Middle East Respiratory Syndrome)Quarantänemit Unterdruck und eigener Belüftungsanlage. Kein Kontakt zu anderen Pat.; Schutz für med. Personal (Schutzkittel, Einweghandschuhe, Kopfhaube, dicht anliegende Atemschutzmaske [Schutzstufe FFP2 bzw. FFP3; FFP3 oder Respirator bei ausgeprägter Exposition bzw. Aerosolexposition, z. B. bei Bronchoskopie] sowie geeignete Schutzbrille und wasserdichte Einwegschürze) bei entsprechenden pflegerischen, diagn. oder ther. Tätigkeiten am Pat.

Noroviren

Noroviren gehören zur Familie der NorovirenCaliciviren. Sie sind für einen Großteil der nicht bakt. Calicivirenverursachten Gastroenteritiden von Kindern und Erw. verantwortlich. GastroenteritisNorovirenEs existieren 6 Genogruppen, von denen 3 (GI, GII und GIV) mit mehr als 24 Genotypen humanpathogen sind. Varianten des GII.4-Genotyps sind die häufigste Ursache von Inf. beim Menschen. Seit 2002 in Deutschland erhebliche Zunahme der Norovirus-Ausbrüche (Gipfel Okt. bis März). Besonders betroffen: Krankenhäuser, Alten- und Pflegeheime u. a. Gemeinschaftseinrichtungen. Besonders gefährdet: Kinder < 5 J. und alte Menschen. Übertragung erfolgt durch fäkal-orale Schmierinf. oder durch orale Aufnahme von virushaltigen Aerosolen während des Erbrechens. Auch kontaminiertes Wasser oder kontaminierte Lebensmittel haben Bedeutung. Die minimale Infektionsdosis beträgt 10–100 Viruspartikel, die IKZ 6–50 h. Das Virus wird 7–14 d, z. T. aber auch noch Wochen nach der Inf. ausgeschieden.
KlinikAkut beginnende Gastroenteritiden mit schwallartigem Erbrechen und starker Diarrhö, in seltenen Fällen auch nur Erbrechen oder nur Diarrhö. Schnelle Entwicklung eines Flüssigkeitsdefizits (cave: kleine Kinder und sehr alte Menschen!). Ausgeprägtes Krankheitsgefühl mit Bauch- und Kopfschmerzen, Myalgien und Erschöpfungsgefühl. Mäßiges Fieber. Sistieren der Symptomatik nach 12–48 h.

Krankheitsverdacht und Erkr. an akuter infektiöser Gastroenteritis bei Personen, die im Lebensmittelbereich tätig sind, oder bei Erkrankungshäufung im epidemischen Zusammenhang, Nachweis von Noroviren.

Untersuchungsmaterial
Direktnachweis: ca. 1 ml möglichst flüssiger Stuhl, alternativ Rektalabstriche (geringere Sensitivität).
Mikrobiologische Diagnostik
  • Direktnachweis: RT-PCR zum Virusnachweis, Antigen-ELISA (geringere Sensitivität und Spezifität). In Referenzlaboratorien auch Elektronenmikroskopie oder Immunelektronenmikroskopie. Bei größeren Ausbrüchen genügt Virusnachweis bei max. 5 Betroffenen im gleichen Umfeld.

  • Immunchromatografische Schnellteste mit deutlich geringerer Sensitivität als PCR.

  • Kultur und serol. AK-Nachweis für Routinediagnostik nicht etabliert.

HygienemaßnahmenBetroffene Pat. isolieren (Kohortenisolierung ist möglich). Handschuhe, Schutzkittel, Atemschutz, Hände- und Flächendesinfektion mit viroziden Desinfektionsmitteln. Sperre für den Kindergartenbesuch sowie für im Lebensmittelbereich tätige Personen bis 2 d nach Abklingen der klin. Symptome. In den folgenden 4–6 Wo. intensive Händehygiene. Details im Epidemiologischen Bulletin Nr. 4 vom 26.1.2009, S. 28 (www.rki.de).

Prionerkrankungen

Grundlagen

Prionerkrankungen sind übertragbare neurodegenerative PrionerkrankungenKrankheiten, die zu einer spongiformen EnzephalopathieEnzephalopathiespongiforme führen. Bekannteste Vertreter:
  • Beim Schaf: ScrapieScrapie

  • Beim Rind: BSEBSE (bovine spongiforme Enzephalopathie)

  • Beim Menschen:

    • Kuru-KrankheitKuru-Krankheit

    • Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJK), sowohl sporadische als auch Creutzfeldt-Jakob-Krankheithereditäre Formen

    • Neue Variante der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (vCJK)

Pathogenese„Infektionen“ durch Eiweißmoleküle, Prionen (PrPSc für Scrapie-Prion-Protein = Amyloid). In der Folge denaturiert und vCJK6aggregiert ein körpereigenes Protein der Nervenzellmembran (PrPc für normales zelluläres Prionprotein = Präamyloid) im Hirn und ändert seine Konformation: Das lösliche Präamyloid mit 43 % α-Helix und nur 3 % β-Faltblattstruktur denaturiert zu unlöslichem Amyloid mit 43 % β-Faltblattstruktur und kann seinerseits nun weitere Konformationsänderungen hervorrufen. Das Vorhandensein des PrPc im Gehirn ist für die Infektiosität essenziell: Knockout-Mäuse, bei denen das Präamyloidgen entfernt wurde, werden im Gegensatz zu den das Präamyloidgen besitzenden Mäusen des gleichen Stamms nach Inf. mit PrPSc nicht krank.
Die Struktur des PrPc bestimmt auch die Speziesbarriere für den Erreger: Je ähnlicher sich das Präamyloid des Wirtes und das Amyloid des Erregers sind, desto niedriger ist die Speziesbarriere. Für die Erstinf. einer neuen Spezies werden höhere Erregermengen als für den alten Wirt benötigt. In der neuen Spezies erfolgt dann die Anpassung des Erregers, in deren Folge sich für die neue Spezies die IKZ verkürzt, die erforderliche Infektionsdosis verringert und auch das vom alten Wirt bekannte Krankheitsbild verändert. Die Aufdeckung dieses Mechanismus hat Befürchtungen geweckt, dass z. B. BSE durch Rindfleischkonsum auch auf den Menschen übertragbar sein könnte (neue Variante der CJK).
KlinikKlin. Verdachtszeichen sind eine schnell fortschreitende DemenzDemenz, Prionerkrankungen und typische EEG-Veränderungen (periodic sharp wave complexes), Myoklonien, zerebelläre und visuelle Störungen, pyramidale und extrapyramidale Dysfunktionen und akinetischer Mutismus.

Namentlich bei humaner spongiformer Enzephalopathie (außer familiär-hereditäre Formen)!

DiagnostikDie Diagnose von Prionerkr. ist schwierig. Neben einer verdächtigen Klinik, der Durchführung eines EEG und einer gezielten Familienanamnese kann der Nachweis von NSE (> 35 ng/ml, 4.3.2), des Tau-Proteins (> 1.400 pg/ml) und des chaperonähnlichen 14-3-3-Proteins (Western Blot) aus dem Liquorpunktat weiterhelfen. Eine persistierende Erhöhung des calciumbindenden S-100-Proteins (> 4,2 ng/ml) i. S. bedeutet ebenfalls einen Anhaltspunkt für CJK. Alle diese Proteine sind aber auch bei anderen ZNS-Erkr. erhöht und daher nicht spezifisch.
Beim Schaf (Scrapie) ist das PrPSc in vivo in Tonsillengewebe nachweisbar,Scrapie bei Menschen sind auch immunhistochem. Nachweismethoden etabliert. Nur bei hereditären CJK-Fällen lassen sich Mutationen des PrP-Gens in der DNA peripherer Lymphozyten nachweisen.
Die postmortale histol. Untersuchung des Hirngewebes ergibt charakteristische schwammartige Veränderungen durch die Bildung von Mikrovesikeln, Vermehrung von Gliazellen und Astrozyten sowie apoptotische Degeneration von Nervenzellen. Nachweis von PrPsc im Hirngewebe (Immunoblot, Immunhistochemie).
TherapieZurzeit keine Behandlungsmöglichkeit. Theoretische Ansatzpunkte sind eine Hemmung der Präamyloidsynthese durch Antisense-Oligonukleotide oder der medikamentöse Schutz der mit dem Amyloid reagierenden Aminosäuren des Präamyloids.

Kuru

Bisher nur bei Eingeborenen in Neuguinea, die sichKuru-Krankheit durch Kannibalismus (ritueller Verzehr des Gehirns Verstorbener) infizierten. IKZ 1–20 J. → subakute spongiöse Enzephalopathie mit Ataxie, Lähmung, Tremor und Demenz. Nach 3–12 Mon. tritt zumeist der Tod ein. Nachdem dieser Totenkult nicht oder kaum noch durchgeführt wird, haben sich die Kuru-Fälle in Neuguinea drastisch reduziert.

Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJK) und neue Variante (vCJK)

Diese auch als Creutzfeldt-Jakob-Krankheitneue VariantePseudosklerose bezeichnete ZNS-Erkr. betrifft vorwiegend PseudoskleroseErw. höheren, bei vCJK auch des jüngeren Lebensalters. Die meisten Pat. zeigen bereits nachPseudosklerose 6 Mon. eine schwere Demenz und sterben nach < 1 J., meist an Demenz, Prionerkrankungeninterkurrenten Inf. Inzidenz in Europa ca. 0,5–1 Fall pro 1 Mio. Einwohner. Seit 1996 in England auch CJK-Fälle bei Pat. jüngeren Alters (Durchschnitt: 28 J.) mit stärker protrahiertem Verlauf (2 J. statt 6 Mon.), zu Beginn eher psychischen Veränderungen, ohne typischen EEG-Befund und später als bei der klassischen CJK eintretender Demenz (neue CJK-Variante). Das Muster des Amyloids im Western Blot bei der neuen CJK-Variante unterscheidet sich von dem bei der klassischen CJK, gleicht aber dem des BSE-Erregers → Zusammenhang mit BSE wurde postuliert.
Man unterscheidet diese sporadische von familiären Formen der CJK, die 5–15 % aller Fälle ausmachen und autosomal-dominant vererbt werden. Typisch für die familiären Formen sind Mutationen oder Insertionen im Amyloidgen. Auch die erblichen Formen sind übertragbar.
Der Übertragungsmodus ist nicht genau bekannt. Gesichert sind Inf. über infizierte Hirnelektroden sowie durch gepooltes menschliches Wachstumshormon, das aus den Hypophysen der an CJK Verstorbenen gewonnen worden war. Die Erreger sind gegen UV-Strahlen, Formalin, Hitze und Röntgenstrahlen sehr resistent.

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