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B978-3-437-27063-5.00004-6

10.1016/B978-3-437-27063-5.00004-6

978-3-437-27063-5

WunddokumentationFormulareDekubitusDokumentationsbogenDokumentationsbogen Dekubitus

[M291]

WunddokumentationFormulareDekubitusDokumentationsbogenDokumentationsbogen Dekubitus

[M291]

Dokumentationsbogen Beurteilung des Wundzustands

[M291]

Dokumentationsbogen Beurteilung des Wundzustands

[M291]

Prinzipien der Wundreinigung

[L157]

KreuzverbandKreuzverband nach Pütter (modifiziert). Die Binde folgt der Form des Beins

[L215]

Die vier InjektionsartenInjektionsarten

[L190]

Mögliche Injektionsorte für subkutane InjektionenInjektionsorte, s.c.

[L215]

I. m.-Injektion nach von Hochstetter

[K115]

I. m.-Injektion in den Oberschenkel nach von Hochstetter

[K183]

Fixieren einer Verweilkanüle

[K115]

Port-Katheter

[L157]

Ermitteln der Sondenlänge und Fixieren der Magensonde

[L157]

Legen eines Blasenkatheters bei der Frau

[L190]

Legen eines Blasenkatheters beim Mann

[L190]

Lage der Trachealkanüle

[L190]

Absauggerät

[M320]

a) Stomatypen, b) Lage der Stomata, c) Ausstreichbeutel Stomatypen

[L157]

Typisch asymmetrische Sitzhaltung bei Hemiparese rechts nach einem Transfer

[L190]

Hilfestellung bei der Korrektur in den symmetrischen Sitz

[L190]

Transfer Variante 1a (Ansicht von hinten) bei Hemiparese links

[L190]

Transfer Variante 1a (Ansicht von vorne) bei Hemiparese links

[L190]

Transfer Variante 1b (Ansicht von hinten) bei sehr schwer betroffenen Pflegebedürftigen

[L190]

Transfer Variante 1b (Ansicht von vorne) bei sehr schwer betroffenen Pflegebedürftigen

[L190]

Transfer Variante 2 (Ansicht von hinten) bei Hemiparese rechts

[L190]

Transfer Variante 2 (Ansicht von der Seite) bei Hemiparese rechts

[L190]

Stehen am Bettende: Pflegebedürftiger mit Hemiparese rechts lernt bei der Körperpflege mit Unterstützung der Pflegenden Stützen und Stehen rechts

[L190]

30°-Seitenlage LiN

[L190]

Stabiler Sitz im Bett in LiN

[L190]

Rollstuhl mit aufgepolsterter Sitzfläche

[L190]

Sitzen im Stuhl in LiN

[L190]

Für die Wundbehandlung obsolete und entbehrliche Wirkstoffe.

Tab. 4.1
Substanz Empfehlung
8-Chinolinol (Chinosol®) Entbehrlich
Chlorhexidin Entbehrlich
Ethacridinlaktat (Rivanol®) Obsolet
Farbstoffe Obsolet
Nitrofural Entbehrlich
Organische Quecksilberverbindungen Obsolet
Quartäre Ammoniumverbindungen, z. B. Benzalkoniumchlorid Entbehrlich
Silbersulfadiazin, z. B. Flammazine® Entbehrlich
H2O2 3 % (Wasserstoffperoxyd) Entbehrlich

Verschiedene Kompressen zur Tracheostomaversorgung.

Tab. 4.5
Material Eigenschaften
Mit Aluminium beschichtete Kompressen Bei Strahlenhaut und Wunden, nimmt nur wenig Sekret auf, verklebt nicht
Vlieskompresse 1-, 2- oder 3-lagig Gute Saugeigenschaften, ideale Standardkompresse
PU-Kompressen Sehr gute Saugleistung bei eher flüssiger Sekretkonsistenz, bildet feuchte Kammern, nicht zur Dauerversorgung

Unterschiede zwischen Ileostoma und Kolostoma.TransversostomieDeszendostomieSigmakolostomie

Tab. 4.6
Ileostoma Kolostoma
Stuhlbeschaffenheit Dünnflüssig, aggressiv Je mehr vom Dickdarm enthalten ist, desto festere Konsistenz
Lokalisation Rechter Unterbauch, 3–5 cm prominent Rechter oder linker Oberbauch (Transversostomie) oder linker Mittelbauch (Deszendo-, Sigmakolostomie)
Entleerung Mehr oder weniger kontinuierlich Normale Stuhlentleerung
Besonderheiten
  • Gefahr von Hautschäden

  • Wasser und Elektrolytverlust, Störung im Säure-Basen-Haushalt → Warnsymptome: starker Durst, Verwirrtheit, Schwäche

2–3 Wochen post-OP Normalisierung des Stuhls

Wirkung verschiedener Nahrungsmittel.

Tab. 4.7
Häufige Wirkung Nahrungsmittel
Abführend Spirituosen, Bier, Obst, Milch, Kaffee, stark gewürzte Speisen, Sauerkraut
Stopfend Schokolade, Rotwein, Weißbrot, Kartoffeln, Teigwaren
Geruchshemmend Spinat, grüner Salat, Petersilie, Joghurt
Geruchserzeugend Fleisch, Fisch, Zwiebeln, Knoblauch, Käse
Blähend Bier, Zwiebeln, Kohl, frisches Brot, kohlensäurehaltige Getränke
Blähungshemmend Preiselbeeren, Joghurt, Kümmel

Probenmaterial für die Bakteriologie.

Tab. 4.9
Probenmaterial Träger/Beispiele
Urin Sterile Urinröhrchen, Urikult®
Blut Blutkulturflaschen aerob/anaerob, Versandröhrchen
Abstriche Steriler Tupfer im Röhrchen mit Nährboden
Venenkatheterspitzen Versandröhrchen ohne Medium
Aszites Versandröhrchen ohne Medium
Sekrete Versandröhrchen ohne Medium

Tees und Hausmittel.

Tab. 4.11
Verstimmung Hausmittel Darreichung
Appetitlosigkeit Fenchel: appetitanregend
  • Tee

  • 3–5 x tgl. eine Tasse trinken

Bauchschmerzen Kamille/Minze/Melisse:
  • Kamille wirkt entzündungshemmend, schützt die Schleimhäute

  • Minze setzt Empfindlichkeit der Magenschleimhaut herab

  • Melisse wirkt beruhigend, krampflösend

Tee
Blähungen Melisse: Anregung von Stoffwechsel und Verdauung Tee
Anis: hilft schnell bei akuten Blähungen Tee
Anis, Fenchel und Kümmel klassischer „Blähungskiller“
  • Tee

  • Als Fertigzubereitung im Handel erhältlich

Erbrechen/Übelkeit Minze: setzt Empfindlichkeit der Magenschleimhaut gegen Übelkeit auslösende Reize herab Tee
Spargelpulver: mildert Brechreiz, dämpft Magenübersäuerung 1 g Pulver aus Apotheke in 1 Tasse lauwarmem Wasser auflösen
Haferschleimsuppe: beruhigt den Magen 20 g Haferflocken in ¼ l Wasser aufkochen
Erkältungen Ingwer: stärkt das Immunsystem, fiebersenkend, schweißtreibend, durchblutungsfördernd
  • Tee

  • Tipp: mit etwas Zitronensaft kann die Wirkung verstärkt werden

Dysurie/Prostatahyperplasie Kürbiskerne: Verbesserung der Miktion, Erfolg durch Einnahme über mehrere Wochen Kürbiskerne wie Nüsse verzehren, ggf. die harte Schale entfernen
Harnwegsinfekt Bärentraubenblättertee: wirkt antibakteriell
  • Tee

  • Cave: max. 1 Woche, bei längerer Anwendung Leberschäden

Hustenreiz bei Infekten der Atemwege Lindenblütentee: lindert Hustenreiz, fördert den Auswurf Tee
Spitzwegerich: wirkt reizlindernd, antibakteriell
  • Als Hustensaft im Handel erhältlich

  • Tee

Fenchel und Anis: fördern den Abtransport von Sekret Tee
Nervosität/UnruheSchlafstörungen Baldrianwurzel: beruhigend, entspannend
  • Als Dragees im Handel erhältlich

  • Tee

  • Vor dem Schlafengehen trinken

Mischung aus Melisse, Baldrian und Hopfen
  • Tee

  • Fertige Zubereitung im Handel erhältlich

Niedergeschlagenheit/ depressive Verstimmungen Johanniskraut: stimmungsaufhellendWirkungseintritt nach einer Einnahmezeit von 1–3 Wochen
  • Als Dragee im Handel erhältlich

  • Tee

Verstopfung Sennesblätter: abführend Tee am Abend trinken

Arbeits- und Pflegetechniken

Sandra Hein

Matthias Höver

Monika Klau-Fischer

Anja Palesch

Heidrun Pickenbrock

Kerstin Protz

Heike Riering

  • 4.1

    Krankenbeobachtung265

    • 4.1.1

      Bedeutung265

    • 4.1.2

      Voraussetzungen für die Beobachtung265

    • 4.1.3

      Durchführung der Beobachtung266

    • 4.1.4

      Umgang mit Beobachtungsergebnissen267

  • 4.2

    Verbände und Verbandwechsel268

    • 4.2.1

      Wundmanagement268

    • 4.2.2

      Verbandwechsel271

    • 4.2.3

      Wundverbände277

    • 4.2.4

      Bindenverbände295

  • 4.3

    Injektionen298

    • 4.3.1

      Subkutane (s. c.-)Injektion299

    • 4.3.2

      Injektion mit einem Pen300

    • 4.3.3

      Intramuskuläre (i. m.-) Injektion301

  • 4.4

    Infusionen304

    • 4.4.1

      Zugangsorte305

    • 4.4.2

      Parenterale Ernährung308

    • 4.4.3

      Richten einer Infusion308

  • 4.5

    Enterale Ernährung310

    • 4.5.1

      Magensonde310

    • 4.5.2

      Perkutane endoskopische Gastro-/Jejunostomie (PEG/PEJ)312

    • 4.5.3

      Sondennahrung313

  • 4.6

    Blasenkatheter315

    • 4.6.1

      Suprapubischer Blasenkatheter315

    • 4.6.2

      Transurethraler Blasenkatheter315

    • 4.6.3

      Nierenfistel321

  • 4.7

    Tracheostoma321

    • 4.7.1

      Verbandwechsel322

    • 4.7.2

      Trachealkanülenwechsel324

    • 4.7.3

      Absaugen von Sekret aus den Atemwegen327

  • 4.8

    Ileostomie und Kolostomie330

    • 4.8.1

      Grundsätze und Anamnese331

    • 4.8.2

      Ernährung332

    • 4.8.3

      Stomabeutel wechseln333

    • 4.8.4

      Irrigation335

    • 4.8.5

      Mögliche Komplikationen335

  • 4.9

    Abführende Maßnahmen337

    • 4.9.1

      Klistier337

    • 4.9.2

      Darmeinlauf338

    • 4.9.3

      Digitale Ausräumung339

  • 4.10

    Diagnosemaßnahmen339

    • 4.10.1

      Blutzuckerbestimmung339

    • 4.10.2

      Bakteriologische Untersuchung340

    • 4.10.3

      Weitere diagnostische Maßnahmen341

  • 4.11

    Komplementäre Methoden344

    • 4.11.1

      Tees und Hausmittel344

    • 4.11.2

      Physikalische Therapie346

    • 4.11.3

      Wickel und Auflagen348

  • 4.12

    Pflegekonzepte bei zentral-neurologischen Erkrankungen352

    • 4.12.1

      Ursachen fehlender Selbstständigkeit353

    • 4.12.2

      Prinzipien der Pflege nach Bobath bei den AEDL®356

    • 4.12.3

      Schlafen und Ruhen – LiN – Lagerung in Neutralstellung360

  • 4.13

    Basale Stimulation®363

  • 4.14

    Gesundheits- und Krankenberatung368

    • 4.14.1

      Gesetzliche Regelungen368

    • 4.14.2

      Informieren368

    • 4.14.3

      Anleiten und Schulen369

    • 4.14.4

      Beraten371

    • 4.14.5

      Patientenedukation373

    • 4.14.6

      Schwierigkeiten bei Information, Anleitung und Beratung373

Krankenbeobachtung

Monika Klau-Fischer

Bedeutung

Definition Wahrnehmen
KrankenbeobachtungPrinzipienDer Mensch nimmt Reize unbewusst und zufällig über die Sinnesorgane auf (äußere Wahrnehmung). Auch innere Vorgänge werden wahrgenommen (innere Wahrnehmung). Informationen werden verarbeitet u. individuell beurteilt. Wahrnehmung ist subjektiver Prozess, d. h., verschiedene Einflussfaktoren können zu Täuschungen oder Fehlwahrnehmungen führen. Dies gilt sowohl für die Selbst- als auch für die Fremdwahrnehmung. Wahrnehmung ist Voraussetzung für Beobachtung.
Definition Beobachten
Beobachtung ist ein zielgerichteter Prozess, der Absicht, Aktivität, Aufmerksamkeit und die Anwendung fester Kriterien verlangt. Beobachtung bedarf auch der Auswertung. Informationen werden zur Entscheidungsfindung genutzt.
Im Rahmen des Pflegeprozesses ist Beobachtung Voraussetzung, um:
  • individuellen Beratungs- und Pflegebedarf zu ermitteln,

  • pflegerische und therapeutische Maßnahmen festzulegen,

  • Pflegehandlungen zu evaluieren.

Beobachtung in der Pflege ist ein aktiver Prozess der Wahrnehmung, in dem Änderungen des Ist-Zustands des Pflegebedürftigen durch Pflegenden erfasst werden.
Ziele:
  • Individuelle Situation des Pflegebedürftigen erkennen: Ermitteln des Beratungs- und Pflegebedarfs unter Miteinbeziehung von Bedürfnissen und Wünschen des Pflegebedürftigen

  • Selbstpflegefähigkeiten bzw. die Pflegebedürftigkeit einschätzen: Planen individueller Pflegemaßnahmen

  • Veränderungen des Pflegebedürftigen feststellen, beschreiben und dokumentieren

  • Durchgeführte Pflegemaßnahmen evaluieren

  • Risiken frühzeitig erkennen und vermeiden

  • Einbeziehung der sozialen Umwelt des Pflegebedürftigen

Voraussetzungen für die Beobachtung

Allgemeine Voraussetzungen
  • Fachwissen

  • Ganzheitliche Betrachtung des Pflegebedürftigen, um der körperlichen, psychischen und sozialen Ebene gerecht zu werden

  • Nutzen eigener Sinnesorgane (Augen, Ohren, Nase, Tastsinn)

  • Nutzen von Hilfsmitteln, z. B. Blutdruckmessgerät, Risikoeinschätzungsskalen

  • Gestaltung einer tragfähigen, auf einer Vertrauensbasis beruhenden professionellen Beziehung

Beobachtungsfähigkeit
Beobachtungsfähigkeit hängt von Funktion der Sinnesorgane ab, wird auch von Umwelt- bzw. psychologischen Faktoren beeinflusst.
Beeinflussende Faktoren
Fördernde Faktoren:
  • Eigene Motivation

  • Ausreichend Zeit

  • Ausgeglichenheit und Konzentration

  • Verantwortungsbewusstsein

  • Teamarbeit statt nur alleinige Beobachtung

  • Vorkenntnisse und Berufserfahrung

Hemmende Faktoren:
  • Zeitmangel

  • Stress

  • Interesselosigkeit

  • Übermüdung

  • Überforderung

Durchführung der Beobachtung

Beobachtung mit Sinnesorganen
Wahrnehmung erfolgt mit allen Sinnen:
  • Augen (optische Wahrnehmung), z. B. Allgemeinzustand, Ernährungszustand, Zustand der Haut, Ödeme, Schwellungen, Wunden, Schweiß, Bewegungen, Körperhaltung, Mimik, Gestik

  • Ohren (akustische Wahrnehmung), z. B. Stimme, Stimmlage, Tonfall, Sprachstörungen, Atemgeräusche, Husten, Schmerzäußerungen

  • Finger (haptische Wahrnehmung), z. B. Puls, Hauttemperatur, Trockenheit, Feuchtigkeit, Schwellungen, Ödeme

  • Nase (olfaktorische Wahrnehmung), z. B. Atem-, Körpergeruch, Geruch von Ausscheidungen

  • In der Bewegung (kinästhetische Wahrnehmung), z. B. beim Gehen

  • In der Beobachtung des Denkvermögens und Gedächtnisses, z. B. Konzentration, Merkfähigkeit und Orientierung

Info

Körpersprache

Pflegebedürftige, die sich nicht mehr oder nur eingeschränkt verbal äußern können, müssen besonders aufmerksam beobachtet werden. Pflegende achten dabei auf die nonverbale Kommunikation des Pflegebedürftigen (Mimik, Gestik, Körperhaltung, Verhalten). Um Veränderungen zu bemerken, ist es von Vorteil, wenn immer die gleiche Pflegekraft den Pflegebedürftigen betreut.
Beobachtung mit Hilfsmitteln
Hilfsmittel bieten folgende Möglichkeiten:
  • Erhebung von Daten, die den Sinnesorganen nicht zugänglich sind, z. B. Messen von Blutdruck und Blutzucker

  • Präzisierung und Objektivierung von Beobachtungen durch Sinnesorgane, z. B. sich heiß anfühlende Stirn wird durch Temperaturmessung präzisiert

Umgang mit Beobachtungsergebnissen

Beurteilen
Beschreiben des KrankenbeobachtungErgebnisbeurteilungobjektiven Ist-Zustands der wahrgenommenen und beobachteten Feststellungen in einer bestimmten Situation. Gewonnene Daten werden in Zusammenhang gebracht.
Beurteilungsfehler:
  • Überstrahlungseffekt (Halo-Effekt): Aufgrund einzelner Merkmale wird auf die ganze Person geschlossen, davon abweichende Eigenschaften werden nicht wahrgenommen. Damit überstrahlt ein Merkmal alle anderen. Der Überstrahlungseffekt ist abhängig von individuellen Vorerfahrungen, Einstellungen und Vorurteilen. Beispiel: die Beurteilung eines Menschen nach wenigen Augenblicken (Ersteindruck) aufgrund seines Aussehens, z. B. wird ein gut gekleideter Mann als intelligenter wahrgenommen als ein Mann im Jogginganzug.

  • Kontrasteffekt: Eigenschaften werden verstärkt wahrgenommen, wenn sie sich von den eigenen oder denen einer Vergleichsperson unterscheiden. Beispiel: Ein sehr lebhafter Mensch fällt in einer Gruppe ruhiger Menschen mehr auf als in einer Gruppe lebhafter Menschen.

  • Logischer Fehler: Ein Urteil wird aufgrund falscher Schlussfolgerungen gebildet. Beispiel: Eine häufige Ursache von Leberzirrhose ist Alkoholismus. Aber nicht jede Leberzirrhose hat eine Alkoholerkrankung als Ursache. Eine chronische Virushepatitis kann eine weitere Ursache sein.

  • Erwartungsfehler (Self-fulfilling prophecy): Eigene Erwartungen beeinflussen unbewusst das Verhalten eines anderen Menschen bzw. die Wahrnehmung dieses Verhaltens. Beispiel: Die Annahme des Pflegenden, dass ein Pflegebedürftiger die selbstständige Blutzuckermessung nicht durchführen kann, wird diesen unsicher machen und evtl. tatsächlich scheitern lassen.

  • Sympathiefehler: Bei der ersten Begegnung mit anderen Menschen spielen Sympathie und Antipathie eine große Rolle. Beim weiteren Umgang mit diesen Menschen können Sympathie und Antipathie allerdings zu einem Wahrnehmungsfilter werden. Beispiel: Fehler eines uns sympathischen Kollegen werden eher toleriert als bei einem Kollegen, der uns unsympathisch ist.

  • Zur Fehlervermeidung ist es wichtig, zwischen Wahrnehmen/Beobachten und Beurteilen/Interpretieren zu unterscheiden.

Dokumentation
Folgendes ist zu beachten:
  • Nur Wahrnehmung/Beobachtung selbst KrankenbeobachtungDokumentationdokumentieren

  • Keine Interpretation oder Bewertung; falls erforderlich, diese besonders kennzeichnen

  • So früh wie möglich nach einer Beobachtung dokumentieren

  • Präzise, leicht verständlich und prägnant formulieren

  • Veränderungen objektiv und sachlich beschreiben

  • Mengen und Größen genau angeben

Info

Angehörige

Wichtig ist, pflegendende Angehörige mit einzubeziehen. Sie kennen i. d. R. den zu Pflegenden sehr genau und nehmen jede Veränderung wahr. Sie müssen aufgeklärt und beraten werden, bei welchen Veränderungen sie den (Not-)Arzt informieren müssen. Diese Beratung muss dokumentieren werden (1.4.4).

Verbände und Verbandwechsel

Kerstin Protz
Definition Wundmanagement
Adäquate Diagnostik, darauf aufbauende Kausaltherapie und anschließende Rezidivprophylaxe, Edukation und Unterstützung bzw. Förderung der Lebensqualität des Patienten, unterstützt durch eine angepasste Wundversorgung.

Wundmanagement

Pflegeanamnese
  • Lebensalter WundmanagementPflegeanamnesedes Pflegebedürftigen

  • Medikation

  • Allergie(n), Sucht: Alkohol, Zigaretten, Drogen, etc.

  • Wie und mit wem lebt der Pflegebedürftige (Erdgeschoss, ohne Fahrstuhl, Angehörige etc.)? Ist er selbstständig? Wer versorgte ihn bisher (medizinisch, häuslich, pflegerisch)?

  • Immunstatus, Tumor(en)

  • Begleit- und Stoffwechselerkrankungen, Operation(en).

Wundanamnese
WundanamneseGrundlage für eine PflegeanamneseWundenadäquate Wunddokumentation. Sie beinhaltet z. B. Informationen über das soziale Umfeld, das Krankheitsbild, psychosoziale Aspekte und wundauslösende sowie die Abheilung störende Faktoren. Mögliche Inhalte laut DNQP-Expertenstandard (2015) „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ sind:
  • Wissen von Pflegebedürftigen und Angehörigen über:

    • Wundursache(n)

    • Bedeutung spezieller Maßnahmen wie Kompression, Druckentlastung

    • Symptome, z. B. Wundfeuchtigkeit, Geruch

    • Wundheilung und Vorstellung zur Abheilungszeit

  • Wund- und therapiebedingte Einschränkungen, z. B.:

    • Schmerzen: Stärke (z. B. anhand einer visuellen Analogskala), Qualität, Lokalisation, Dauer, Häufigkeit, situationsbedingtes Auftreten

    • Mobilitäts-/Aktivitätseinschränkungen, z. B. Treppensteigen, Einkaufen

    • Unangenehme Gerüche

    • Hohe Exsudatmengen

    • Schwierigkeiten bei der persönlichen Hygiene

    • Abhängigkeit von fremder Hilfe

  • Psychosoziale Aspekte:

    • Frustration, Depression, soziale Isolation, Ängste, Sorgen

    • Einschränkungen bei Kleider- und Schuhauswahl

    • Schlafstörungen

  • Bereits vorhandene wundbezogene Hilfsmittel: An- und Ausziehhilfen, Kompressionsstrümpfe, orthetische Schuhversorgung, Positionierungsmaterialien zur Druckverteilung/-entlastung

  • Selbstmanagementkompetenzen von Patienten/Angehörigen in folgenden Bereichen:

    • Umgang mit wund- und therapiebedingten Einschränkungen (siehe oben)

    • Verbandwechsel

    • Ernährung und Flüssigkeit

    • Blutzuckereinstellung

    • Rauchentwöhnung

    • Hautschutz und -pflege

    • Erhalt von Mobilität und Alltagsaktivitäten, z. B. Spaziergänge, Hobbys, Einkäufe

    • Krankheitsspezifische Maßnahmen wie Fußpflege und -inspektion, Bewegungsübungen, Kompression, Venensport

    • Geistiger und seelischer Zustand

    • Lebensgewohnheiten: Rauchen, Alkohol, Sport

    • Information über Krankheitsbild und Einstellung dazu

    • Kontinenzsituation

Wundbeurteilung
WundbeurteilungEine Wunddokumentation verdeutlicht WunddokumentationInhalteWundmanagementDokumentation geleisteten Pflegeprozess, Heilungsverlauf bzw. aktuellen Zustand der Wunde. Beispiele für ein Wundassessment laut Expertenstandard (Abb. 4.1 und Abb. 4.2):
  • Medizinische Wunddiagnose: Grunderkrankung, Wundart und Schweregradeinteilung der Wunde bzw. der Grunderkrankung

  • Wundklassifikation: Ulcus cruris venosum/arteriosum/mixtum etc., diabetisches Fußulkus, Dekubitus, Verbrennung, postoperative Wundheilungsstörung

  • Schweregradeinteilung: Dekubitusklassifikation, z. B. nach European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), Klassifikation diabetischer Fußulkus nach Wagner und Armstrong, Klassifikation der chronisch-venösen Insuffizienz (CVI) nach Widmer, Klassifikation der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) nach Fontaine

  • Bisherige diagnostische und therapeutische Maßnahmen zur Wundversorgung und zur Grunderkrankung

  • Wundlokalisation: schriftlich und auf Schaubild eingezeichnet

  • Wunddauer: notwendig, um Belastungen, (Selbst-)Pflegezeiten und Heilungszeit für Patienten einzuschätzen

  • Rezidive: Erfassung von Anzahl und rezidivfreier Zeit; erlaubt Hinweise auf mögliche Problematiken bei Prävention

  • Wundgröße: Erfassung der größten Länge und Breite an Körperachsen orientiert, Tiefe in cm, Erfassung von Taschen/Untertunnelungen/Fisteln anhand der Uhrmethode

  • Wundrand/-umgebung, z. B. unterminiert, mazeriert, hyperkeratös, ödematös, gerötet

  • Wundgrund/Gewebeart, z. B. Nekrose, Fibrinbelag, Granulation, Knochen, Sehnen

  • Wundgeruch ja/nein

  • Exsudation: Menge, Beschaffenheit, Farbe, Geruch

  • Entzündungszeichen

  • Wund- bzw. wundnaher Schmerz:

    • Intensität anhand VAS-Skala

    • Schmerzhafte Situationen und solche, die zur Verbesserung führen

    • Schmerzqualität: pochend, stechend etc.

  • Angaben zu Therapie, Produktname und -größe (für Nachbestellungen), Datum, Handzeichen der Pflegefachkraft

  • Jeden Verbandwechsel/alle Veränderungen dokumentieren

  • Vollständiges Wundassessment inkl. Wundvermessung erfolgt nach wundbezogenen Interventionen (z. B. Débridement), bei Verschlechterungen oder in regelmäßigen Abständen (spätestens alle 4 Wochen)

  • Überprüfung der Wirksamkeit aller Maßnahmen (spätestens alle 4 Wochen); Änderungen im Maßnahmenplan und in Dokumentation vermerken

Tipps und Tricks

  • Aus hygienischen Gründen Einmalartikel zum Vermessen nutzen: Einmalpapierlineale kostenlos über Wundauflagenhersteller erhältlich

  • Zur Erfassung der Wundtiefe können sterile Pinzetten verwendet werden, die ohnehin zum Austamponieren der Wunde benötigt werden

  • Jeder Verbandwechsel erfordert Dokumentation

  • Aufbewahrungspflicht für alle Patientenunterlagen: 30 Jahre (§ 199 BGB)

Fotodokumentation
Es WunddokumentationFotodokumentationempfiehlt sich Erstellung eines einrichtungsinternen Standards zur Fotodokumentation.
  • Aufklärung und Information des Pflegebedürftigen über Sinn und Verbleib der Bilder

  • Einholen der Zustimmung des Pflegebedürftigen bzw. gesetzlichen Betreuers (§ 201a StGB: Verletzung des höchstpersönlichen Lebensbereichs durch Bildaufnahmen) und schriftliche Fixierung in der Akte; Zustimmung kann jederzeit widerrufen werden

  • Fotos immer unter gleichen Bedingungen erstellen

  • Fotos eindeutig kennzeichnen: Erstellungsdatum, Name und Geburtsdatum oder Patientencode

  • Um Wundgröße und -verlauf kenntlich zu machen, Einmalmaßband verwenden, ggf. Angabe der Körperregion/-seite, immer an gleicher Stelle anlegen

  • Foto erst nach der Wundreinigung erstellen

  • Neutralen, ruhigen Hintergrund verwenden, z. B. einfarbige Tücher (keine weißen: Probleme mit dem Weißabgleich) unterlegen

  • Auf ausreichende Bildschärfe (Wunde und Umgebung) achten, Nutzung von Makro- oder Automatikfokus

  • Schattenbildung vermeiden

  • Gleiche Lichtverhältnisse wie bei vorangegangenen Aufnahmen, realistische Farbwiedergabe und hohe Auflösung

  • Gleicher Abstand, Winkel (parallel zum Aufnahmepunkt) und Position des Pflegebedürftigen wie bei vorangegangenen Aufnahmen, Angaben in Akte vermerken

  • Nach Lichtverhältnissen Blitz nutzen; diese Entscheidung bei späteren Aufnahmen beibehalten, gleiche Tageszeit; Reflektionen/Spiegelungen vermeiden; ggf. unterstützende seitliche Beleuchtung

  • Wunde sollte mindestens ein Drittel des Fotos einnehmen

Technische Voraussetzungen
  • Digitalkamera mit Blitz- und Makrofunktion (3 Mio. Pixel sind ausreichend)

  • Ausreichend große Speicherkarte

  • Computer mit Archivierungssoftware mit Suchfunktion, Kameraanschlussmöglichkeit (z. B. über USB), Farbdrucker und Fotopapier.

Tipps und Tricks

Ausgedruckte Aufnahme variiert abhängig von Bearbeitungssoftware, Drucker und Papier. Bei Wundverläufen mit Unterminierungen oder Fistelgängen sind Fotodokumentation Grenzen gesetzt. Solche Wundzustände können durch eingelegte Pinzetten oder auf Wundumgebung angebrachten Transparentfolien mit Markierungen verdeutlicht werden.

Erstmaßnahmen
  • Pflegebedürftigen und Angehörige über Vorgehen informieren

  • Wunddokumentation auf speziellem Wunddokumentationsbogen (Abb. 4.1, Abb. 4.2)

  • Wunde fotografieren, beschreiben/kategorisieren und in Dokumentation aufnehmen

  • Mit Arzt Kontakt aufnehmen, Versorgungsvorschlag besprechen, Rezept und Verordnung bestellen, weiteres Vorgehen besprechen

Verbandwechsel

Grundsätzlich VerbandwechselaseptischWundmanagementVerbandwechselwerden Wunden von „sauber“ nach „unrein“ versorgt → Reihenfolge der Patientenversorgung: aseptische, kontaminierte und kolonisierte, kritisch kolonisierte und infizierte Wunden. Ambulante Versorger richten ihren Tourenplan danach aus.

Vorsicht

Asepsis

AsepsisJede Wunde ist aseptisch zu behandeln, da Keime Wundheilung behindern bzw. unmöglich machen!
Vorbereitung
  • Pflegebedürftigen über geplanten Verbandwechsel informieren

  • Analgesie nach ärztlicher Anordnung beachten

  • Fenster und Türen schließen

  • Auf gute Beleuchtung achten (ggf. Einsatz von Stirnlampen)

  • Keine anderen Tätigkeiten, z. B. Putzarbeiten, während des Verbandwechsels beim Pflegebedürftigen; mögliche Störungen (Haustiere/Zuschauer) vermeiden

  • Schutzkleidung/Einmalschürze anziehen, keine langärmelige Kleidung tragen

  • Arbeitsfläche schaffen (Wischdesinfektion), keine Utensilien im Patientenbett oder auf dem Fußboden ablegen

  • Abwurfbehälter für benutzte Instrumente, spitze Gegenstände und Verbände müssen vorhanden sein

  • Utensilien auf sauberer Unterlage vorbereiten

  • Pflegebedürftigen entsprechend lagern

  • Schutzunterlagen verwenden

  • Materialien vorbereiten

  • Hände desinfizieren und

  • Einmalhandschuhe anziehen.

Durchführung
Prinzipien der Wundreinigung Abb. 4.3.
  • Sterile Handschuhe oder Anwendung des „Non-Touch-Prinzips“: unsterile Handschuhe und sterile InstrumenteWundreinigungDurchführungVerbandwechselWundreinigung

  • Material mit Wundkontakt muss steril sein

  • Verbandwechsel wird immer mit sterilen Instrumenten durchgeführt

  • Bei aufwändigeren Verbandwechseln weitere Person zum Anreichen hinzuziehen

  • Alten Verband mit Einmalhandschuhen, tiefer liegende Tamponaden mit steriler Pinzette oder sterilen Handschuhen abnehmen

  • Inspektion der alten Wundauflage, anschließend in bereitgestellten Abwurfbehälter entsorgen

  • Handschuhwechsel, hygienische Händedesinfektion

  • Evtl. Abstrich immer vor antiseptischer Wundreinigung

  • Aseptische Wundreinigung: wesentliches Ziel ist Reduktion von Keimen in der Wunde; keinesfalls zusätzliche Hautkeime (falsche Wischrichtung von außen nach innen, ehemals Reinigung infizierter Wunden) einbringen

Abstrichentnahme
Abstriche immer aus der Wundtiefe WundmanagementAbstrichentnahmeAbstrich, Wundeentnehmen, um nur den eigentlichen Wundkeim und nicht Oberflächenkeime aufzunehmen. Es sollte vor Abstrichentnahme eine mechanische Wundreinigung mit trockenen oder angefeuchteten Kompressen (z. B. NaCl-0,9 %-Lösung) stattfinden. Kein Einsatz von Antiseptika zum Anfeuchten der Kompressen → das Abstrichergebnis wird verfälscht. Zeitgemäße Entnahmetechnik: der sog. Essener Wundkreisel. Essener WundkreiselDabei wird der Träger in Spiralform von außen nach innen über die gesamte Wundoberfläche geführt. Diese Technik gewährleistet Erfassung möglichst vieler Bakterien.
  • Wundumgebung nicht tupfen, nur wischen; pro Wischgang neue Kompresse bzw. Tupfer verwenden

  • Inspektion der gereinigten Wunde

  • Handschuhwechsel, hygienische Händedesinfektion

  • Je nach Wunde/Wundzustand phasengerechte Wundversorgung nach ärztlicher Anordnung

  • Wundverband fixieren

  • Einmalhandschuhe entsorgen

  • Hygienische Händedesinfektion

Nachsorge
  • Pflegebedürftigen in gewünschte Position zurückbringen

  • Rufanlage, Telefon, Fernbedienung, Getränke in Reichweite des Pflegebedürftigen

  • Desinfektion der Arbeitsfläche

  • Einwegmaterialien entsorgen, bei wiederverwendbarem Material: Pinzetten mit Bürste unter fließendem Wasser reinigen und in die Station zur Sterilisation mitnehmen. Wichtig: Ersatzpinzette immer mitbringen

  • Müllbeutel verschließen und entsorgen

  • Hygienische Händedesinfektion

  • Dokumentation der Wundversorgung und des Heilungsverlaufs

  • Vorhandenes Verbandmaterial prüfen, ggf. nachbestellen

Beobachten und Dokumentieren

Anamnese und Wunddokumentation 4.2.1

  • Information über Zustand an Hausarzt einmal wöchentlich, möglichst schriftlich, z. B. per Fax, bei deutlichen Veränderungen ggf. häufiger

  • Dokumentation nach jedem Verbandwechsel/alle Veränderungen dokumentieren; ggf. zusätzlich Fotodokumentation spätestens nach 4 Wochen und bei gravierenden Veränderungen

Wundverbände

Kriterien eines optimalen Wundverbands
  • WundverbändePrinzipienVerbandmaterialWundmanagementVerbandmaterialAufrechterhaltung eines feuchten Wundmilieus

  • Entfernung von überschüssigem Exsudat und toxischen Bestandteilen

  • Gewährleistung des Gasaustauschs

  • Thermische Isolierung der Wunde

  • Schutz vor Sekundärinfektion durch Undurchlässigkeit für Mikroorganismen von außen

  • Gewährleistung eines atraumatischen Verbandwechsels

  • Keine Abgabe von Fasern oder anderen Fremdstoffen

Es werden immer mehr Produkte angeboten, welche die Wunde nicht mehr vorrangig feucht halten, sondern den Heilungsprozess durch spezielle Substanzen initiieren oder beschleunigen sollen, z. B. Silber, Kollagen, Hämoglobin, Wachstumsfaktoren.
Grundsätzliches
Der ideale Wundverband allein bedingt noch keine zügige Wundheilung. Erst im Zusammenhang mit adäquater Diagnostik und Kausaltherapie unter Behandlung und Ausschaltung der Ursachen (→ Anamnese) ist es möglich, den Heilungsprozess adäquat zu initiieren, z. B. in folgenden Situationen:
  • Dekubitus: Minimierung bzw. Ausschaltung von Druck-, Reibe- und Scherkräften.

  • Ulcus cruris venosum: Adäquate Kompression ist zusätzlich zur Wundversorgung unerlässlich.

  • Arterielle Durchblutungsstörung: Vor angepasster Wundversorgung muss zunächst eine Revaskularisation, z. B. durch eine Gefäßdilatation/Bypass-OP, erfolgen.

  • Diabetisches Fußulkus: Gute Stoffwechseleinstellung, absolute Druckentlastung, regelmäßige Fußpflege (Podologen) und orthopädische Schuhversorgung sind notwendig.

Adäquate Diagnostik, optimale Behandlung und Behebung der wundauslösenden Ursachen sind Voraussetzungen, um angepasste, moderne Wundversorgung erfolgreich einzusetzen.
Die WundheilungWundheilung, Phasen verläuft in drei ineinander übergreifenden Phasen:
  • Reinigungs- oder Exsudationsphase

  • Granulations- oder Proliferationsphase

  • Epithelisierungsphase

Innerhalb dieser Phasen gibt es verschiedene Wundstadien: Nekrosen, Fibrinbeläge, infizierte, granulierende und epithelisierende Wunden.
Optimale Wundversorgung erfolgt phasengerecht. Zu Beginn immer Wundreinigung.
Auflagen der konventionellen Wundversorgung
Aufgaben
  • PolsterfunktionWundauflagen

  • Schutz gegen äußere Einflüsse

  • Aufsaugen von Wundexsudat

  • Träger für Arzneimittel

  • Als Tupfer/Kompresse zur Wund- bzw. Wundrandreinigung zu verwenden

  • Kompressen sind gängige Wundauflagen der trockenen, konventionellen Wundversorgung

Mullkompressen
  • Mehrlagiges MullkompressenBaumwollgewebe (16- bis 32-fach), fein oder grob gewirkt

  • Saugen Wundexsudat bei Kontakt mit dem Wundgrund auf

Anwendung
  • Auswischen der Wunde, Säuberung des Wundrands

  • Erstabdeckung von postoperativen Wunden

  • Bei häufigen Verbandwechseln stark exsudierender Wunden in der Reinigungsphase

Kontraindikation
Bei schwach exsudierenden, granulierenden oder epithelisierenden Wunden besteht Verklebungsgefahr → schmerzhafter Verbandwechsel mit Traumatisierung des Gewebes.
Vlieskompressen
  • Werden Vlieskompressendurch Verfestigung von Viskose, Baumwolle oder synthetischen Fasern hergestellt

  • Weich, anschmiegsam und drapierfähig

  • Anwendung/Kontraindikation wie bei Mullkompressen

Saugkompressen
  • Hülle: SaugkompressenVliesstoff mit meist wasserabweisenden (hydrophoben) Fasern, der im direkten Kontakt zum Wundgrund steht

  • Innen: hydrophile Materialien, z. B. Zellwolle oder Watte, zur Resorption von Wundexsudat

Anwendung
Zur Erstabdeckung postoperativer Wunden, bei stark nässenden Wunden in der Reinigungsphase, bei häufigen Verbandwechseln oder als Sekundärabdeckung von anderen Verbandstoffen.
Kontraindikation
Als Primärabdeckung bei tiefen/unterminierten Wunden, schwach nässenden Wunden, Wunden in der Granulations-/Epithelisierungsphase.
Wundschnellverbände
Haushaltsübliches WundschnellverbändePflaster
  • Haftendes Trägermaterial

  • Innenseite mit saugender Auflage

  • Zeitsparende Fixierung

Anwendung
  • Primär heilende postoperative Wunden, Handwunden, Erstversorgung kleinerer akuter Wunden (Bagatellverletzungen)

  • !

    Cave: Klebefläche muss Saugschicht umschließen, sonst keine gute Abschirmung gegen Keimbefall

Kontraindikation
Tiefe und sekundär heilende Wunden
Beschichtete Wundgaze
Grobmaschiges Netz, Wundgaze, beschichteteje nach Produkt aus Natur- oder Kunstfasern, dessen Beschichtung mit hydrophober Salbe wie Vaseline oder Paraffin ein Verkleben mit dem Wundgrund verhindern soll
Anwendung
  • Beschichtete Gaze immer mit Kompresse zur Aufnahme des Wundexsudats abdecken

  • Bei oberflächlichen Schürf- und Risswunden, exulzerierenden Tumorwunden, Verbrennungen → zur Vermeidung eines schmerzhaften Verklebens mit Kompressen

Vorsicht

  • Einige Produkte verkleben bei geringer Exsudatmenge mit dem Wundgrund.

  • Gefahr der feuchten Kammer, wenn Produkte doppelt gelegt werden → Risiko Wundinfekt.

  • Fetthaltige Salben können Poren der Haut verkleben, Gasaustausch behindern, zur Mazeration der Umgebungshaut führen.

Wunddistanzgitter
Weiterentwicklung der Wunddistanzgitterbeschichteten Wundgaze.
  • Wurden entwickelt, um Problemen bei beschichteten Wundgazen vorzubeugen

  • Fein gewobene Netze, z.B. mit Silikon-, Soft-Gel- oder Hydrokolloidbeschichtung bilden eine gute Alternative zu den herkömmlichen Wundgazen

  • Verzichten auf alleinige Beschichtung mit besonders fetthaltigen Salben

  • Feinporigkeit mindert das Verklebungsrisiko mit dem Wundgrund

  • Anwendung wie bei beschichteten Wundgazen (siehe oben)

Produktbeispiele für hydroaktiv imprägnierte oder nicht imprägnierte Wunddistanzgitter:ADAPTIC TOUCH® (KCI Medizinprodukte), Askina SilNet® (B. Braun), Atrauman Silicone® (HARTMANN), Cuticell Contact® (BSN medical), Draco Tüll Silikon® (Draco), Duratouch® (Smith & Nephew), Mepitel®, Mepitel One® (Mölnlycke), URGOTül® (URGO)
Fixationsmaterial
  • WundverbändeFixationsmaterialHeftpflaster: elastisch oder unelastisch, hautfreundlich

  • Klebemull: elastisch oder unelastisch

  • Verbandstoffkleber: flüssig oder Spray

  • Binden und Schlauchverbände

Nachteile der konventionellen Wundversorgung
  • Starker Saugreiz bewirkt Austrocknung der gesamten Wunde → trockener, harter Wundschorf bis hin zur Nekrose → blockiert Abheilung

  • Epithelzellen können nicht in trockenes Wundmilieu einwandern → für die Immunabwehr wichtige Makrophagen befinden sich nur im Wundrandbereich

  • Kaum Schutz vor Infektionen oder Feuchtigkeit von außen, z. B. bei inkontinenten Patienten

  • Neue Kapillaren wachsen in den Verband → frisch einsprießendes Gewebe wird regelrecht abgerissen („Wundpeeling“)

  • Schmerzintensiver Verbandwechsel

  • Keine Wärmeisolation → Kompresse kann nur Temperaturen entsprechend der vorherrschenden Zimmertemperatur gewährleisten. Da Mitose erst ab 28 °C stattfindet, sind jedoch Temperaturen ab dieser Stufe wünschenswert → Kälte verzögert Heilungsprozess, insbesondere das Zellwachstum

Moderne Wundversorgung
Anforderungen an Wundauflagen haben sich durch Grundsätze der feuchten Wundversorgung geändert: Die Wunde soll warm und feucht gehalten werden.
Wundreinigung/-débridement
WundreinigungFormenErst nach erfolgter WunddébridementmechanischesDébridementWundreinigung ist eine adäquate Wundbeurteilung möglich.
Mechanisches Débridement
Herauswischen von Zelltrümmern, Verbandresten, oberflächlichen Belägen und Abfallstoffen durch trockene oder mit Wundspüllösung/Antiseptika angefeuchtete Kompressen. Cave: zum Teil schmerzhafte Methode, die zur Traumatisierung des Gewebes führen kann.
Produkte, die die mechanische Wundreinigung unterstützen sollen
Faserverbund zur mechanischen Wundreinigung(Debrisoft®, Lohmann & Rauscher)
Besteht aus Monofilament-Polyester-Fasern und hat eine rückwärtige Polyacrylatbeschichtung. Vor Anwendung wird weiche Faserseite mit Wundspüllösung angefeuchtet. Beim Reiben über Wundoberfläche dringen Fasern in Vertiefungen ein und entfernen schmerzarm Abfallstoffe und Exsudat. Zusätzlich kann die Umgebungshaut mit dem Produkt gereinigt werden. Danach erfolgt weitere Standardbehandlung.
Getränktes Reinigungstuch(UCS®Débridement, medi GmbH & Co. KG)
Viskosetuch ist mit Reinigungslösung aus Aloe Vera, Allantoin und Poloxamer getränkt. Dies soll zur Zerstörung des Biofilms beitragen, Hautinfektionen verhindern, Mikroben bekämpfen sowie erneutes Bakterienwachstum hemmen. Wundrand und -umgebung können auch damit gereinigt werden. Danach Standardbehandlung.
Offenporiger Schaum zur mechanischen Wundreinigung(LIGASANO® Wundputzer®, LIGAMED medical Produkte GmbH)
Besteht aus elastischem, geschäumtem, luft- und wasserdurchlässigem Polyurethan (PUR). Die grobe Struktur bewirkt einen durchblutungsfördernden mechanischen Reiz, der die Granulation stimuliert. Kann schmerzhaft sein. Auch Wundrand und -umgebung können damit gereinigt werden. Danach Standardbehandlung.
Cave: Die genannten Produkte dienen nur der mechanischen Wundreinigung/kein Wundverband!
Hydroreinigende Polyacrylatwundauflage(URGOCLEAN®, URGO GmbH)
Als Kompresse mit mikroadhäsiver Lipidokolloid-Matrix (TLC) oder Tamponade mit steriler Applikationshilfe erhältlich. Produkt ist ab Reinigungsphase für fibrinöse, exsudierende Wunden geeignet. Die Polyacrylatfasern vergelen im Kontakt mit Wundexsudat, binden und absorbieren Fibrinbeläge. Je nach Lokalisation und Exsudation erfolgt Abdeckung mit einem Sekundärverband. Verweildauer: je nach Wundexsudation 1–2 Tage.
Chirurgisches Débridement
Scharfe WunddébridementchirurgischesEntfernung von avitalem Gewebe sowie Eröffnung von Wundtaschen durch Arzt, z. B. mit Skalpell und Pinzette oder Kürette
Anwendungshinweise:
  • Zeitnahe Patientenaufklärung und Materialbereitstellung

  • Auf ausreichende und rechtzeitige lokale (z. B. Emla®-Creme [Astra Zeneka]; Cave: Zulassung nur für Ulcus cruris!) bzw. systemische Analgesie oder Anästhesie achten

  • Exakte Selektion des zu entfernenden Gewebes nur schwer möglich

  • Gerinnungsstörungen beachten (bzw. Einnahme von Gerinnungshemmern)

  • Durchführung nur durch Ärzte

Bewertung:
  • Schnell und effektiv, jedoch invasiv und nicht gewebeschonend

  • Nicht möglich, wenn keine qualifizierten Ärzte zur Verfügung stehen oder der Zustand des Patienten keine Narkose zulässt

Autolytisches Débridement
Findet in allen Wunden auf natürliche Weise statt. Selbstreinigungsprozess weicht durch Feuchtigkeit Beläge auf und schwemmt Abfallstoffe und Fremdkörper aus. Einsatz von z. B. Hydrogelen, Wundauflagen zur Nasstherapie (HydroClean® plus, Hartmann) unterstützt das Aufweichen der Beläge. Dies erleichtert mechanische Entfernung. Durch zusätzliche Feuchtigkeit werden körpereigene Reinigungsprozesse unterstützt. Methode ist schonend und schmerzarm, aber zeitaufwendig. Außerdem besteht Mazerationsgefahr für Wundumgebung. Es gibt diverse Produkte: u. a. Hydrogele, Wundauflage zur Nasstherapie, Alginate (bei ausreichend Feuchtigkeit), Hydrokolloide. Cave: Packungsbeilage beachten!
  • Schonende, schmerzlose Wundreinigung

  • Zeitaufwendig

  • Mazerationsgefahr

  • Kein wirtschaftlicher Ersatz für effektives chirurgisches Débridement

Biochirurgisches Débridement (Larventherapie)
Durch eiweißaufspaltende (proteolytische) Enzyme im Speichelsekret lösen die Larven durch extrakorporale Verdauung avitales Gewebe, Nekrosen, Beläge und Biofilm auf. Danach nehmen sie den entstandenen Nahrungsbrei wieder auf und verstoffwechseln diesen. Ihre Ausscheidungen wirken antibakteriell auf grampositive Bakterien (auch MRSA).
Anwendungshinweise
  • Dosierung pro cm2 nekrotisch belegter Wundfläche: 5–8 Larven

  • Durch die Zersetzung nekrotischen Gewebes oder von Belägen kann es zu einer Vergrößerung der Wunde oder zu Blutungen kommen

  • Bei Pseudomonas- bzw. Proteusinfektion sowie Blutungsneigung (z. B. Antikoagulanzien) unsichere Wirksamkeit

  • Bei Schmerzen Analgetikaeinsatz erforderlich

  • Keine gleichzeitige Anwendung in Verbindung mit Antiseptika

  • Anwendung in Kombination mit systemischen Antibiotika möglich

  • Psychische Belastung möglich

  • Verweildauer: je nach Wundzustand 3–4 Tage; mindestens täglicher Wechsel des Sekundärverbands

  • Larven der Fliege Lucilia sericata sind in Deutschland als verschreibungspflichtiges Fertigarzneimittel zugelassen

  • Selektivität auf totes Gewebe

  • Kein Einsatz in Kombination mit Kompressionstherapie

Enzymatisches Débridement
  • WunddébridementenzymatischesBiosynthetisch hergestellte proteolytische Enzyme werden zum Abbau von avitalem Gewebe genutzt.

  • In Interaktion mit Proteinen verflüssigen sie Gewebetrümmer und weiches nekrotisches Material.

  • Sind als verschreibungspflichtiges Arzneimittel zugelassen

ProdukteIruxol® N (Smith & Nephew) – Clostridiopeptidase, andere Proteasen: Verbandwechsel einmal am Tag; Varidase® (Riesmer Pharma) – Streptokinase/Streptodornase: Verbandwechsel 2-mal am Tag
Anwendungshinweise:
  • Keine Wirkung bei trockenen Nekrosen

  • Kein wirtschaftlicher Ersatz für effektives chirurgisches Débridement

  • Kurze Wirksamkeit: häufige Verbandwechsel notwendig, unwirtschaftlich/kostenintensiv

Ultraschallassistierte Wundreinigung (UAW)
  • Mittels UAWWundreinigungultraschallassistierteniederfrequentem Leistungsultraschall werden in Kombination mit einer Spüllösung Fibrinbeläge, Zelltrümmer und Keime schonend aus der Wunde ausgespült.

  • Der Ultraschallimpuls treibt die Spüllösung tief in die Wunde und Gewebsspalten. Die vibrierende Sonde erzeugt Kavitationseffekte und löst dadurch Biofilme, Beläge, Zelltrümmer und Keime von der Wunde ab, ohne gesundes Gewebe zu beeinträchtigen. Zudem werden Bakterienmembranen geschädigt.

Anwendungshinweise
  • Bei Schmerzen vorab Lokalanästhesie mit Emla®-Creme (Astra Zeneka) einplanen

  • Hygienische Aspekte bedenken: Raum muss wischdesinfizierbar sein, langer und langärmeliger Schutzkittel, Schutzbrille, gefilterter Mund-Nasen-Schutz, Schutzhaube, Spritzschutz für Patienten

Wundspülung
Ergänzend zum Débridement Wundspülungsollte eine Wundspülung zum Einsatz kommen, um Restbeläge, Zelltrümmer und Bakterien aus der Wunde zu entfernen.
Kriterien zeitgemäßer Wundspüllösungen
  • Farblos

  • Nicht resorbierbar

  • Physiologisch

  • Steril

  • Atraumatisch

  • Anwärmbar

Geeignete Wundspüllösungen
  • Unkonservierte Wundspüllösungen: Physiologische Kochsalzlösung 0,9% und Ringerlösung

  • Konservierte Wundspüllösungen:

    • Mit Polihexanid konservierte Zubereitungen: Prontosan® (B. Braun), Lavasorb® (Fresenius Kabi), Lavanid®-Spüllösung (Serag-Wiessner)

    • Mit Octenidin konservierte Spüllösungen: Octenilin® Wundspüllösung (Schülke & Mayr)

    • Andere konservierte Wundspüllösungen: Microdacyn® 60 (SastoMed), Flamirins® Wundspülung (Flen Pharma), Urgo® sterile physiologische Kochsalzlösung (URGO).

Ungeeignet ist Spülung der Wunde mit Ethanol → Schmerz; Wasserstoffperoxydlösung → aggressiv, Cave: Gasembolie!; Rivanol® (Dermapharm) → Verfärbung; Glukoselösung → Resorption oder destilliertem Wasser (aggressiv).

Vorsicht

Wenn Polihexanid oder Octenidin nur als konservierende Stoffe definiert sind, also als Zusatz der Spüllösung gelten, handelt es sich bei den betreffenden Produkten um Medizinprodukte. Trotz der antiseptischen Zusätze sind sie lediglich Spüllösungen und keine Antiseptika, d. h., sie finden keine Anwendung bei infektionsgefährdeten und infizierten Wunden.

KostenWundspüllösungen sind bis auf wenige Ausnahmen nicht verordnungs- und erstattungsfähig, Selbstzahler
TippDer Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) hat Änderung der Arzneimittelrichtlinie (AMR) bzgl. verordnungsfähiger Medizinprodukte beschlossen. Die unkonservierten Lösungen NaCl 0,9 % und Ringer der Firmen B. Braun und Fresenius sind u. a. für die Wundspülung verordnungs- und erstattungsfähig.

Vorsicht

  • Aus hygienischen Gründen kein Einsatz von Wundbädern → Bakterien und Abfallstoffe können nicht abfließen, schwappen auf die Wunde zurück → Keimverschleppungs-/ Infektionsgefahr

  • Abduschen der Wunde problematisch → Abhilfe durch Einsatz von endständigen Wasserfiltern (Porengröße von 0,2 μm), z. B. von den Firmen Pall, wbs-Wasserhygiene oder Aquafree.

  • In der Empfehlung des Robert Koch-Instituts (RKI) „Infektionsprävention in Heimen“ (2005) steht unter 6.4.1 Wundverbände: „ Zum Spülen von Wunden dürfen nur sterile Lösungen verwendet werden (Kat. IB).“

  • Zudem steht in der RKI-Empfehlung „Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von immunsupprimierten Patienten“ (2010) unter 3.10: „Für die (Wasser-)Spülung von Wunden darf nur sterile NaCl-/Ringer-Lösung oder 0,2μm-gefiltertes Wasser verwendet werden.“

  • Alternativ kann Verwendung eines endständigen Wasserfilters die erforderliche Sicherheit geben. In der ärztlichen Leitlinie „Anforderungen der Hygiene bei chronischen und sekundär heilenden Wunden“ (Stand: 1/2014) des Arbeitskreises „Krankenhaus- & Praxishygiene“ der AWMF steht: „…Hinweis: Für die Wundreinigung wird auf die Anwendung von den sterilen Spülflüssigkeiten ausdrücklich hingewiesen. Alternativ kann, da eine mikrobielle Kontamination des Leitungswassers, die auf Grund der üblicherweise jährlich nur zweimal durchgeführten hygienisch-mikrobiologischen Überprüfung zwischenzeitlich nicht ausgeschlossen werden kann […], durch Verwendung eines endständigen Sterilfilters die erforderliche Sicherheit erreicht werden.“

Antiseptika
Sind WundeinfizierteArzneimittel, Einsatz bei infektgefährdeten Antiseptikaoder infizierten Wunden.
Kriterien zeitgemäßer Antiseptika
  • Umfassendes Keimspektrum

  • Kein Eiweißfehler, d. h. das Produkt wird beim Kontakt mit eiweißhaltigen Flüssigkeiten wie Blut oder Wundexsudat inaktiv, z. B. an der Entfärbung von PVP-Jod von braun zu gelb zu erkennen

  • Keine Resistenzbildung

  • Lange Remanenz

  • Farblos

  • Geruchlos

  • Schmerzarm/-frei

  • Auf Körpertemperatur erwärmbar

  • Nicht allergisierend

Geeignete Antiseptika
  • Octenisept® (Schülke)

  • Polihexanidlösung 0,02 oder 0,04 %, z. B. Serasept® (Serag-Wiessner) oder Rezepturherstellungen

Verwendbarkeit von Wundspüllösungen/Antiseptika nach Anbruch
Beispiele (immer Packungsbeilage beachten):
  • Unkonservierte Lösungen (Ringer- und NaCl 0,9%-Lösung) direkt nach Anbruch verwerfen

  • Konservierte Lösungen (Anbruchfrist siehe Verpackung): z. B. Prontosan® 8 Wochen, Lavasorb® 6 Wochen, Lavanid®-Lösung 1/2 ist mit aufgesetztem Spike 8 Wochen nach Anbruch verwendbar; Octenilin® Wundspüllösung 8 Wochen nach Anbruch verwendbar

  • Polihexanid®-/Serasept-Lösung: Herstellerangaben beachten (1 Tag bis 8 Wochen nutzbar)

  • Octenisept® ist 3 Jahre nach Anbruch zu verwerfen

Tipps und Tricks

  • Zum Anwärmen von Wundspüllösungen/Antiseptika temperiertes Wasserbad oder Wärmeschrank nutzen. Kleinere Behältnisse z. B. mit Warmwasser anwärmen.

  • !

    Cave: kein Einsatz der Mikrowelle → Temperatur kann innerhalb des Behältnisses variieren, Verbrennungsgefahr!

Moderne Wundauflagen
Einsatz bei Nekrosen/Belägen

Vorsicht

Vor Behandlung einer NekroseWundauflagenNekrosebehandlungWundeNekrose unbedingt Klärung der Durchblutungssituation! Trockene Nekrosen bei pAVK dürfen erst nach erfolgreicher Revaskularisation behandelt werden. Bis dahin nur trockener Verbandwechsel.

Hydrogele
  • HydrogeleEnthalten zwischen 60 und 95 % gebundenes Wasser, sind jedoch nicht wasserlöslich, z. T. sind Alginate, Carboxymethyl- und Hydroxyethylzellulose, Propylenglykol und Natriumchlorid enthalten

  • Durch Abgabe von Feuchtigkeit schonendes Aufweichen von Nekrosen und Belägen

  • Zum Feuchthalten trockener Wunden sowie freiliegender Strukturen, z. B. Knochen-, Sehnengewebe

  • Dickes Auftragen erforderlich, je nach Belagdicke ca. 0,3–0,5 cm

  • Sekundärabdeckung erforderlich; bei trockenen Belägen → semipermeable Transparentfolie, bei eher feuchten Belägen → feinporiger Polyurethanschaum zur Exsudataufnahme. Allerdings nimmt dieser neben der wundeigenen Feuchtigkeit auch einen Teil des Gels mit auf. Der Einsatz ist daher nur bei vermehrter Exsudation angeraten, da in diesem Fall eine Folie „wegschwimmen“ würde.

  • Verweildauer: bis zu 3 Tage

Info

Die folgenden Produktnennungen sind nicht vollständig. Die Beschreibung der Materialien und deren Anwendung sind kurz gehalten. Anwenderhinweise des Herstellers beachten!

Produkte
Unkonservierte GeleAskina® Gel (B. Braun), Cutimed® Gel (BSN medical), Draco® HydroGel (Dr. Ausbüttel & Co), Hydrosorb® Gel (Hartmann), IntraSite® Gel (Smith & Nephew), Normlgel® (Mölnlycke), NU-GEL® (KCI Medizinprodukte), Purilon® Gel (Coloplast), Suprasorb G® Amorphes Gel (Lohmann & Rauscher), Tegaderm® Hydrogel (3M Medica), URGO® Hydrogel (URGO), Varihesive® Hydrogel (ConvaTec)
Wirkstoffhaltige bzw. konservierte Hydrogele(d. h. diese Gele sind nach Anbruch weiterverwendbar, je nach Produkt bis zu mehreren Wochen):
  • Mit Polihexanid: Draco Wundgel PHMB® (Draco), Lavanid® Wundgel, (Serag Wiessner), Prontosan® Wound Gel und Prontosan® Wound Gel X (B. Braun)

  • Mit Octenidin: Octenilin® Wundgel (Schülke & Mayr)

  • Mit PVP-Jod: Repithel® (Mundipharma)

  • Weitere konservierte Gele: Curafil® (Covidien), Cutilyth® Gel sensitive/intense (BSN medical), Flaminal Hydro®/Flaminal Forte® (Flen Pharma), IDRA® Hydrogel (Trusetal), Microdacyn® Hydrogel (SastoMed GmbH)

Wundauflage zur Nasstherapie
  • Saug-Spül-WundauflagenNasstherapieKörper mit superabsorbierendem Polyacrylat, in Trägerschicht aus 2 Lagen Zellulose eingebettet

  • Ist mit einer definierten Menge an Ringer-Lösung aktiviert; im Kern ist Polihexanid zum Abtöten von Keimen im Wundkissen enthalten; außen streifenförmige Silikonauftragung, um ein Wundverkleben mit dem Wundgrund zu vermeiden; kann bis zu 72 Std. verbleiben

  • Auch als Cavity-Produkt zum Tamponieren erhältlich

  • Durch kontinuierliche Abgabe von Ringer-Lösung über einen Zeitraum bis zu 72 Std. werden Nekrosen/Beläge schonend verflüssigt

  • Bindet überschüssiges Wundexsudat und Abfallstoffe

  • Sekundärabdeckung erforderlich

  • Verweildauer bis zu 72 Std. je nach Wundzustand/-exsudation.

ProdukteHydroClean®, HydroClean® plus cavity (Hartmann)
Alginate
  • Aus AlginateBraunalgen hergestellt, enthalten Alginsäure, Kalzium und ggf. Spurenelemente (Zink und Mangan) oder Gelbildner

  • Als Kompresse und Tamponade erhältlich

  • Geben initiiert durch Kontakt mit dem Wundexsudat Kalziumionen an die Wunde ab und nehmen gleichzeitig Natriumionen auf → Quellvorgang beginnt

  • Anlagerung von Zelltrümmern/Abfallstoffen/Keimen im aufgequollenen Alginat → Reinigungsfunktion (nur bei ausreichend feucht exsudierenden Wunden möglich, da sonst die notwendige Gelumwandlung nicht stattfinden kann)

  • Können große Exsudatmengen aufnehmen, geben diese unter Druck nahezu vollständig wieder ab → Mazerationsgefahr

  • Unangenehme Geruchsentwicklung durch eingelagerte Abfallstoffe

  • Wirken durch enthaltenes Kalzium zusätzlich blutstillend

  • Sekundärabdeckung erforderlich

  • Verweildauer: je nach Exsudation und Produkt 4 oder 7 Tage.

ProdukteAlgisite M® (Smith & Nephew), Askina Sorb® (B. Braun), Biatain® Alginate (Coloplast), Curasorb® (Covidien), Cutimed® Alginate (BSN medical), DracoAlgin® (Dr. Ausbüttel & Co), Kaltostat® (ConvaTec), Melgisorb® (Mölnlycke), Sorbalgon® (Hartmann), Sorbsan® (B. Braun), Suprasorb A® (Lohmann & Rauscher), Tegaderm® Alginat (3M Medica), URGOsorb® (URGO)
Einsatz bei infizierten Wunden
  • Symptome einer Wundinfektion: WundeinfizierteRötung, Schwellung, Schmerz, Überwärmung, Funktionseinschränkung

  • Zusätzliche Merkmale: starke und ggf. eitrige Exsudation, unangenehmer Geruch, erhöhte Keimanzahl (> 105 koloniebildende Einheiten pro Gramm Gewebe), ggf. Fieber und Cellulitis sowie Leukozyten > 15 000

Silberhaltige Wundauflagen
  • WundauflagensilberhaltigeSind je nach Produkt sehr unterschiedlich aufgebaut: Alginate, Hydrofasern, Schaumverbände, Wunddistanzgitter sowie auf Polyethylengewebe aufgetragenes nanokristallines Silber

  • Nutzen bakterizide Wirkung des Silbers (Silberfreisetzung in die Wunde), um Bakterien und Pilze erfolgreich abzutöten

  • Verweildauer: Je nach Produkt 1–7 Tage

Vorsicht

Aufmerksame Lektüre der Beipackzettel vor Anwendung!. Einige Produkte sind z. B. nur für infektgefährdete Wunden indiziert, andere müssen mit speziellen Lösungen vorab angefeuchtet werden, manche benötigen eine Sekundärabdeckung. Diese Produkte sind nicht für die Standardtherapie, sondern nur solange einzusetzen, bis die Infektanzeichen abgeklungen sind (max. 2–4 Wochen).

Produkte
  • Silberhaltige Wundauflage: Acticoat®, Acticoat® 7, Acticoat® Flex 3/Flex 7 (Smith & Nephew)

  • Silberhaltiger Polyurethanschaum: Acticoat® Moisture Control, Allevyn® Silver, Allevyn® Ag, Allevyn® Gentle (Smith & Nephew), Askina Calgitrol® Ag (B. Braun), Biatain® Ag/Biatain® Silikon Ag (Coloplast), Mepilex® Ag (Mölnlycke), PolyMem® Silver (MediSet), UrgoCell® Silver, UrgoCell® Ag (URGO)

  • Silberalginat-Tubengel: Askina Calgitrol® (B. Braun)

  • Silberhaltiges Alginat: 3M Tegaderm Alginate Ag (3M Medica), Acticoat®Absorbent, Algisite® Ag (Smith & Nephew), Biatain® Alginate Ag (Coloplast), Melgisorb® Ag (Mölnlycke), SILVERCEL® hydroalginat/non-adherent (KCI Medizinprodukte), Suprasorb® A+Ag (Lohmann & Rauscher), Urgosorb® Silver (URGO)

  • Silberhaltige Hydrofaser: Aquacel® Ag Extra/Ag+Extra (ConvaTec), Durafiber® Ag (Smith & Nephew)

  • Silberhaltige Wunddistanzgitter: Atrauman® Ag (Hartmann), UrgoTül® Silver (URGO)

Aktivkohleauflage mit Silber
  • AktivkohlekompressenBesteht aus einem mit elementarem Silber beschichteten Aktivkohlegewirk, das in eine Vliesstoffumhüllung bzw. Saugkompresse eingeschlossen ist

  • Bakterizide Wirkung: Bakterien, Pilze werden in der Wundauflage gebunden und zerstört (keine Silberfreisetzung)

  • Aktivkohle bindet gleichzeitig Gerüche und Toxine

  • Je nach Produkt Sekundärabdeckung erforderlich

  • Verweildauer: je nach Exsudation bis zu 3 Tage

ProdukteActisorb® Silver 220 (KCI Medizinprodukte), NOBACARBON® Ag (NOBA), Vliwaktiv® Ag (Lohmann & Rauscher)
Wirkstofffreie Wundauflage mit hydrophober Wechselwirkung
  • Als WundauflagenwirkstofffreieTupfer, (Saug-)Kompresse, Polyurethanschaumverband mit Superabsorber, Gelkompresse, Tamponade, Hydroactive-Produkt erhältlich

  • Kompressen und Tupfer bestehen aus imprägniertem Azetatgewebe, die Saugkompresse enthält zusätzlich eine Saugschicht aus Zellulose, die Gelkompresse ist eine Kombination aus imprägniertem Acetatgewebe und einem amorphem Hydrogel; die Tamponade besteht aus imprägniertem Baumwollgewebe; der Schaumverband ist mit einer hydrophoben, bakterienbindenden Wundkontaktschicht beschichtet; das Hydroactive-Produkt besteht aus bedruckter Trennfolie mit semipermeablem Polyurethanfilm, hochabsorbierender Hydropolymermatrix und antimikrobiellem Sorbact®-Gewebe (Wundkontaktseite).

  • Auf physikalische Weise werden die ebenfalls hydrophoben (wasserabweisenden) Bakterien, z. B. Pseudomonas aeruginosa oder MRSA, sowie Pilze gebunden und beim Verbandwechsel entfernt → greift nicht wie Silber aktiv in den Heilungsprozess ein.

  • Je nach Produkt Sekundärabdeckung erforderlich

  • Verweildauer: je nach Produkt und Exsudation 1–4 Tage

ProdukteCutisorb Sorbact®, Cutimed Sorbact® Hydroactive für hohes Exsudataufkommen, Cutimed Sorbact® Hydroactive B, Cutimed Siltec Sorbact® und Cutimed Sorbact® gel für trockene und schwach exsudierende Wunden (BSN medical)
Einsatz zur Geruchsbekämpfung
Insbesondere bei infizierten und exulzerierenden Tumorwunden können sehr üble, unangenehme Gerüche auftreten, die für den Patienten, seine Angehörigen und für das versorgende Personal unangenehm sind.
Aktivkohlekompressen
  • Je nachAktivkohlekompressen Produkt sehr unterschiedlicher, mehrschichtiger Aufbau: enthalten z. B. Ethylen-Methyl-Acrylat-Film, Absorptionskissen, Wunddistanzgitter aus Acrylfaser, Schaumkompresse, Hydrofaser, Zellulose oder Außenschicht aus Vliesstoff

  • Binden durch die enthaltene Aktivkohle Gerüche und Toxine und durch ihre hohe Saugkapazität Eiweißmoleküle und Bakterien

  • Verweildauer: je nach Produkt und Exsudation 1–3 Tage

ProdukteActisorb® Silberfrei (KCI Medizinprodukte), Askina® Carbosorb (B. Braun), CarboFlex® (ConvaTec), Carbonet® (Smith & Nephew), Vliwaktiv® (Lohmann & Rauscher)
Einsatz bei unterminierten Wunden
Da eine WundauflageWundeunterminierte Kontakt zum Wundgrund benötigt, müssen Taschenbildungen sowie Fistelungen/Gänge vorab aufgefüllt werden. So wird ein verfrühtes Verschließen der Wunde von „oben“ vermieden, während sich darunter noch ein infektgefährdeter Hohlraum befindet.
Alginate
Siehe oben.
Cavity-Polyurethanschäume
Feinporige Cavity-PolyurethanschäumePolyurethanschaum-/Hydropolymerverbände (siehe unten). Diese quellen stark auf und müssen entsprechend zugeschnitten werden → Wundfläche ca. nur ½–⅔ auffüllen, um Gewebequetschungen zu vermeiden.
ProdukteAllevyn® Cavity/Plus Cavity (Smith & Nephew), Askina® Foam Cavity (B. Braun), Biatain® cavity (Coloplast), Cutimed® Cavity (BSN medical), Perma® Foam cavity (Hartmann), PolyMem® Wic (Mediset), Tielle® packing (KCI Medizinprodukte)
Hydrofaser
  • Besteht aus Hydrofaser-Wundauflageweicher und drapierbarer Natriumcarboxymethylzellulose oder Zellulose-Ethylsulfonat-Fasern, als Kompresse/Tamponade erhältlich

  • Verfügt über ein hohes Aufnahmevermögen für Wundexsudat

  • Unterstützt die autolytische Wundreinigung

  • Wandelt sich unter Aufnahme von Wundexsudat in ein transparentes Gel um, das sich nur vertikal, d. h. nach oben, ausdehnt → Mazerationsschutz

  • Sekundärabdeckung erforderlich

  • Verweildauer: je nach Exsudation und Wunde bis zu 7 Tage

ProdukteAquacel® Extra (ConvaTec), Durafiber® (Smith & Nephew), Exsufiber® (Mölnlycke), Suprasorb® Liquacel (Lohmann & Rauscher)
Einsatz bei granulierenden Wunden
GranulationsgewebeWundegranulierende ist gefäßreich, gekörnt, feucht glänzend, gut durchblutet, sehr empfindlich und rot gefärbt. Produkte einsetzen, die lange Wundruhe erhalten und gleichzeitig nicht mit frischem, zell- und gefäßreichem Gewebe verkleben.
Hydrokolloidverbände
  • HydrokolloidverbandSemiokklusive Wundauflagen aus einer wasserabweisenden Polymermatrix, in der hydrophile Teilchen wie Gelatine, Zellulosederivate und Pektin eingelagert sind

  • Bilden bei Kontakt mit Wundexsudat ein gelbes, übel riechendes Gel; Cave: kein Eiter!

  • Können oberflächliche Beläge aufweichen

  • Wirken granulationsfördernd

  • Einsatz aufgrund begrenzter Aufnahmefähigkeit nur bei schwach bis mäßig exsudierenden Wunden

  • Verweildauer: bis zu 7 Tage

ProdukteAlgoplaque® (URGO), Askina® Hydro (B. Braun), Comfeel® Plus (Coloplast), Cutimed® Hydro (BSN medical), DracoHydro® (Dr. Ausbüttel & Co), Hydrocoll® (Hartmann), NU-Derm® (KCI Medizinprodukte), Replicare® (Smith & Nephew), ROGG® Hydrokolloid (ROGG Verbandstoffe), Suprasorb® H (Lohmann & Rauscher), Tegaderm® Hydrokolloid (3M Medica), Varihesive (ConvaTec)
Feinporige Polyurethanschaumverbände/Hydropolymerverbände
  • PolyurethanschaumverbandHydropolymerverbandBestehen aus einem feinporigen Polyurethanschaumkissen mit z. T. enthaltenen Superabsorbern zur Aufnahme besonders großer Exsudatmengen

  • Zusätzlich sind spezielle, den Anforderungen der mäßig feuchten Wunde angepasste Schäume (dünn/„Light“-Produkte) erhältlich, welche die Wunde nicht austrocknen

  • Mit/ohne Klebefläche (für problematische Umgebungshaut) und als Cavity-Produkte zum Austamponieren tiefer Wunden/Wundhöhlen erhältlich

  • Nehmen hohe Exsudatmengen in ihre Struktur auf

  • Einsatz unter Kompressionstherapie möglich

  • Bei Cavity-Schäumen Sekundärabdeckung erforderlich

  • Verweildauer: bis zu 7 Tage

ProdukteAllevyn®, Allevyn® Gentle (Smith & Nephew), Aquacel® Foam/Versiva XC (ConvaTec), Askina® Transorbent/Foam/DresSil (B. Braun), Biatain® sanft-haftend/Silikon (Coloplast), Cutimed® Siltec (BSN medical), DracoFoam® haft/sensitiv (Dr. Ausbüttel & Co), Mepilex® (Mölnlycke), Perma® Foam/Hydro Tac (Hartmann), Suprasorb® P/Silikon (Lohmann & Rauscher), Tegaderm® Foam/Silicone Foam (3M Medica), Tielle® (KCI Medizinprodukte), UrgoTül® Foam (URGO)
Hydrokapillarverband
  • BestehtHydrokapillarverband aus einem hydrokapillaren Wundkissen mit Superabsorber, mit/ohne Kleberand erhältlich

  • Aufnahme von hohen Exsudatmengen

  • Einsatz unter Kompressionstherapie möglich

  • Werden als Primär- und Sekundärabdeckung eingesetzt

  • Verweildauer: bis zu 7 Tage

ProduktBiatain® Super (Coloplast)
Transparenter Hydroaktivverband
  • Hydroaktivverband, transparenterBesteht aus einem anpassungsfähigen Acrylwundkissen, das zwischen 2 Schichten aus transparenter Klebefolie eingeschlossen ist

  • Durch die Transparenz jederzeit Gewährleistung einer Wundbeobachtung, auch nach Absorption von Wundexsudat

  • Einsatz bei schwach bis mäßig exsudierenden Wunden

  • Darf nicht zugeschnitten werden

  • Verweildauer: abhängig von der Exsudatmenge auch deutlich länger als 7 Tage

ProduktTegaderm® Absorbent (3M Medica)
Einsatz bei epithelisierenden Wunden
WundeWundeepithelisierende wächst vom Rand her langsam zu, Wundexsudation ist beständig rückläufig. Wundauflagen sollten ein feuchtes Wundmilieu, Schutz vor Austrocknung, atraumatischen Verbandwechsel und lange Wundruhe gewährleisten. Das neue, empfindliche Gewebe darf nicht mit Wundauflage verkleben.
Hydrogelkompressen
  • Bestehen Hydrogelkompressenaus einer semiokklusiven Folie mit aufgetragenem Hydrogel und enthalten zwischen 15 und 95 % gebundenes Wasser

  • Befeuchten trockene Wunden und haben durch ihren kühlenden Effekt eine schmerzlindernde Wirkung

  • Sind unterschiedlich aufgebaut; Produkte ohne Klebeflächen sind insbesondere bei dünner Alters- und Pergamenthaut gut einsetzbar

  • Verweildauer: bis zu 7 Tage

ProdukteAQUAFLO® (Covidien), Hydrosorb® (Hartmann), Suprasorb® G Gel-Kompresse (Lohmann & Rauscher)
Transparente Hydrokolloide
Dünne Version der Hydrokolloidverbände mit geringer Aufnahmefähigkeit für Wundexsudat (siehe oben).
Transparenter Hydroaktivverband
Siehe oben.
Semipermeable Transparentfolien
  • TransparentfolienSemipermeable TransparentfolienBestehen aus einer für Wasserdampf und Sauerstoff durchlässigen (semipermeablen) Polyurethanfolie

  • Durch Transparenz gute Wundbeobachtung gewährleistet

  • Können kleine Feuchtigkeitsmengen abdunsten, selbst aber kein Exsudat aufnehmen

  • Sind als primäre/sekundäre Wundabdeckung steril oder, zum Fixieren von Wundauflagen, auch unsteril von der Rolle erhältlich

  • Verweildauer: bis zu 7 Tage

Produkte
Steril: Askina® Derm (B. Braun), Bioclusive® Select (KCI Medizinprodukte), BLISTERFILM® (Covidien), Hydrofilm® (Hartmann), Leukomed® T (BSN medical), Mepore® Film/Mepitel® Film (Mölnlycke), NOBADERM® (NOBA), OpSite® Flexigrid (Smith & Nephew), Optiskin® (URGO), Suprasorb® F (Lohmann & Rauscher), Tegaderm® (3M Medica)
Unsteril von der Rolle: Fixomull® transparent (BSN medical), Hydrofilm® Roll (Hartmann), Mepore® Film Roll (Mölnlycke), OpSite® Flexifix/Gentle (Smith & Nephew), Suprasorb® F Folienverband gerollt (Lohmann & Rauscher), Tegaderm® Roll (3M Medica)
Einsatz bei hohem Exsudataufkommen
ExsudataufkommenWundestark exsudierende der Wunde ändert sich mit Wundphase und -zustand. Es kann – je nach Befund – zwischen stark nässend, mäßig bis wenig oder gar nicht vorhanden variieren. Übermäßige Wundexsudatmengen, z. B. durch eine Infektion, sind primär stets ursächlich zu behandeln. Unterstützend kommt eine adäquate Wundversorgung zum Einsatz. Nicht angepasste/zu spät gewechselte Wundauflagen erhöhen das Risiko von Wundrandmazerationen oder fördern das Austrocknen.
Vlieskompresse mit Superabsorber
  • Superabsorber-KompresseAbsorbiert in kurzer Zeit große Exsudatmengen, ohne dabei das feuchte Wundklima zu gefährden

  • Durch den Superabsorber wird das Wundexsudat im Inneren der Kompresse angelagert, während die Wundauflage außen trocken bleibt → Mazerationsschutz

  • Verweildauer: je nach Exsudation ein bis mehrere Tage; spätestens nach 4 Tagen sollte Wechsel erfolgen

ProdukteAskina® Absorb+ (B. Braun), Curea® P1/P2 (Curea medical), Cutisorb® Ultra (BSN medical), Duramax® (Smith & Nephew), Mextra® Superabsorbent (Mölnlycke), Sorbion® sachet S/sana/XL/EXTRA (BSN medical), Tegaderm® Superabsorber (3M Medica), Urgo® Superabsorber/Supersuperabsorber (URGO), Vliawasorb®/adhesive (Lohmann & Rauscher), Zetuvit® plus (Hartmann)
Spezielle Wundauflagen
Die nachfolgend genannten Wundauflagen stellen eine Ergänzung bzw. Unterstützung der „gängigen“ Routineprodukte“ bei speziellen Wundproblematiken dar.
Kollagenwundauflagen
  • KollagenwundauflagenBestehen aus Kollagen, ein Produkt enthält zusätzlich oxidierte, regenerierte Zellulose (Promogran®, KCI Medizinprodukte)

  • Werden rückstandfrei resorbiert → Kollagen ist ein körpereigener Baustoff

  • Greifen durch Bindung überschüssiger Proteasen sowie weiterer, die Abheilung behindernder Substanzen aktiv in den Heilungsprozess ein → Schutz der Wachstumsfaktoren und Förderung des Aufbaus neuen Bindegewebes

  • Wirken blutstillend

  • Einsatz unter Kompressionstherapie möglich

  • Sekundärabdeckung erforderlich

  • Verweildauer: bis zu 3 Tage

Produkte
  • ROGG® Bio-Kollagen (ROGG Verbandstoffe), SorboCept® C (PharmaCept), Suprasorb® C (Lohmann & Rauscher)

  • Kollagenpulver – proteasemodulierende Matrix: Promogran® und Promogran® PRISMA (KCI Medizinprodukte)

Hyaluronsäure
  • Natürlicher HyaluronsäureKörperbestandteil (Bindegewebe), wird bei der Wundversorgung z. T. mit Alginaten angereichert

  • Fördert durch Anregung des Wachstums von Fibroblasten und Keratinozyten den Aufbau der extrazellulären Matrix (neues Bindegewebe) und die Angiogenese

  • Sekundärabdeckung erforderlich

  • Verweildauer: je nach Produkt/Wunde bis zu 3 Tage

ProdukteHyalofill® F Kompressen/R Tamponade, Hyalogran® Granulat (ATGmed), TEXTUS heal® Hyaluronspray (biocell Biotechnologie)
Hydrobalance-Wundauflage aus feuchter Zellulose
  • Feines Netz aus mehrschichtig verwobenen feuchten Zellulosefasern gewährleistet Elastizität und Festigkeit

  • Bedarfsgerechte Regulierung der Wundfeuchtigkeit: nimmt überschüssiges Exsudat bei feuchten Wunden auf und gibt eigene Feuchtigkeit an zu trockene Wunden ab

  • Mit dem antimikrobiellen Zusatz PHMB (Polyhexamethylen-Biguanid, entspricht Polyhexanid) Einsatz bei kritisch-kolonisierten und infizierten Wunden möglich

  • Verweildauer: bis zu 7 Tage

ProdukteSuprasorb® X/PHMB (Lohmann & Rauscher)
Polyurethanschaumverband mit Ibuprofen
  • PolyurethanschaumverbandNicht haftend und sanft haftend mit einer spinnennetzartig aufgebrachten Haftschicht auf dem Polyurethanschaum, aber ohne Klebeflächen erhältlich

  • Enthält den schmerzstillenden Wirkstoff Ibuprofen (0,5 mg/cm2)

  • Bei Kontakt mit dem Wundexsudat wird in Abhängigkeit von der Exsudatmenge eine kontinuierliche Ibuprofenfreisetzung über einen Zeitraum von bis zu 7 Tagen initiiert → Schmerzlinderung über die gesamte Tragezeit und während des Verbandwechsels möglich

  • Einsatz unter Kompressionstherapie möglich

  • Verweildauer: 1–7 Tage

ProduktBiatain-Ibu® (Coloplast)
Polyurethanschaumverband/Wundgaze mit NOSF (Nano-Oligosaccharid-Faktor)
  • Zwei Varianten erhältlich, als Polyurethanschaumwundauflage oder Wundgaze

  • Haben jeweils eine wundseitige NOSF-Beschichtung

  • Sind für die Behandlung von chronischen, stagnierenden Wunden, die keine Entzündungszeichen aufweisen, indiziert

  • Beschichtung bildet im Kontakt mit Wundexsudat ein Gel aus, das sich bevorzugt an verletzte Hautbereiche anbindet, die schädliche Wirkung der Proteasen einschränkt und so die Wachstumsfaktoren schützen soll

  • Die Wundgaze benötigt einen Sekundärverband

  • Verweildauer: je nach Exsudation und klinischem Wundzustand 2–4 Tage

ProdukteUrgoStart®, UrgoStart® Heel, UrgoStart® Border, UrgoStart® Border Sacrum, UrgoStart® Tül (URGO)
Hämoglobin-Spray
  • Ist ein SprayHämoglobinspray, das aus 10 % carbonyliertem Hämoglobin, 0,7 % Phenoxyethanol, 0,9 % Natriumchlorid, 0,05 % N-Acetylcystein ad 100 % Wasser besteht

  • Soll die Sauerstoffversorgung chronischer Wunden durch eine erleichterte Diffusion verbessern und so die Wundheilung unterstützen bzw. beschleunigen

  • Sekundärabdeckung ist erforderlich

  • Verweildauer: je nach Exsudation bis zu 3 Tage

ProduktGranulox® (SastoMed)

Beobachten und Dokumentieren

  • Welches Material wird angewendet? Wurden vorher andere Materialien ausprobiert?

  • Hat der Pflegebedürftige Erfahrung mit anderen Wundverbänden? Wenn ja, welche?

  • Liegen Allergien vor?

  • Kommt der Pflegebedürftige mit dem Verband zurecht?

  • Ist eine fortschreitende Heilung der Wunde dokumentierbar, bleibt der Zustand konstant, verschlechtert oder verbessert er sich?

  • Durch welche unterstützenden/zusätzlichen Maßnahmen kann der Heilungsprozess gefördert werden?

  • Wie oft müssen die Wundverbände gewechselt werden?

  • Wechseldatum dokumentieren.

Zusätzliche Maßnahmen
Grundlage für den Erfolg der Behandlung ist die aktive Mitarbeit des Pflegebedürftigen.
Psyche
  • Stabile Psyche unterstützt den Heilungsprozess

  • Lebensumstände beeinflussen den Heilungsprozess

  • Depressive Patienten brauchen Zuspruch und Motivation

Hautschutz
  • WundmanagementHautschutzBesonderes Augenmerk auf Pflege/Schutz der umgebenden Haut legen

  • Einsatz eines transparenten Hautschutzfilms, z. B. Cavilon® Applikatorstab, -spray, -creme (3M Medica), Cutimed® Protect Applikatorstab, -spray, -creme (BSN medical), Askina® Barrier Film Spray/Applikatorstab/Creme (B. Braun), Secura® Spray/Applikator/Tuch (Smith & Nephew) oder Sensi-Care® als Spray/Applikator/Tuch (Convatec), als Mazerationsschutz der Wundränder bei stark exsudierenden Wunden

  • Bei Stuhlinkontinenz → Einsatz spezieller Hilfsmittel, z. B. Analtampons (Peristeen®, Coloplast), Fäkalkollektoren oder Stuhldrainagesysteme (z. B. FlexiSeal®, Convatec).

  • !

    Analtampons regelmäßig, d. h. mind. 2–3× tgl., wechseln, ansonsten Ileusgefahr!

Ernährung
Essen und Trinken 2.5.
  • Ausgewogen und angepasst

  • Eiweißreiche Kost (2.5.5) mit ausreichend Vitamin C und Zink; ggf. hochkalorische Kost

  • Auf ausreichend Flüssigkeit achten: 30–40 ml/kg KG; Angehörige informieren, Getränke bereitstellen, Flüssigkeitsaufnahme nach Art und Menge dokumentieren

Mobilisation
  • Sorgt für gute Durchblutung des Körpers → ausreichende Sauerstoffzufuhr unterstützt Wundheilung

  • Pflegebedürftigen möglichst zu Bewegungsübungen motivieren

Umgang mit Schmerzen
  • SchmerzenWundversorgungSchmerzen

    • Beeinflussen und hemmen die Wundheilung

    • Reduzierte Beweglichkeit/Mobilität des Pflegebedürftigen/negative Stimmungslage → Pflegebedürftiger sperrt sich bewusst/unbewusst gegen die Therapie, z. B. Verbandwechsel, Mobilisation

    • Sind individuell/Abfragen mit der Schmerzskala (5.4)

  • Schmerzen reduzieren, z. B. beim Verbandwechsel (z. B. Anwärmen der Spüllösung/Berührung der Wunde minimieren)

Info

Grundsätzlich gilt: Ursache der Wundheilungsstörung beheben, bevor Heilungsprozess einsetzen kann.

Unzeitgemäße Produkte
Lebensmittel
Wundmanagementungeeignete ProdukteHonig, Zucker, Quark, Kohlblätter etc. sind weder für die Wundversorgung zugelassene Medizinprodukte noch Arzneimittel.
Lokalantibiotika
  • Wirken oberflächlich, sind wundheilungshemmend

  • Haben substratspezifische Lücken im Wirkspektrum

  • Fördern Resistenzentwicklungen, Hautreaktionen und Kontaktallergien

ProduktbeispieleLeukase-Salbe, Refobacin-Creme, Nebacetin-Salbe/-Creme
Farbstoffe
  • Keine Wundbeurteilung möglich

  • Gerben und trocknen die Wunde aus

  • Wirken nur mäßig bakterizid

  • Zelltoxisch

  • Merbromin (Mercuchrom) enthält Quecksilber → Anwendung obsolet

Wasserstoffperoxidlösung 3 %
  • Schmerzauslösung beim Spülen

  • Kann zu Gasembolien führen

  • Lücken im Wirkspektrum

  • Wirkt aggressiv

Ethacridinlaktat (Rivanol®)
  • Farbstoff erschwert Wundbeurteilung

  • Trocknet frische Zellen aus

  • Hohes Allergiepotenzial

Laut Konsensusempfehlung zur Auswahl von Wirkstoffen für die Wundantiseptik (vgl. Kramer et al. 2004) sind die in Tab. 4.1 aufgeführten Wirkstoffe für die Wundbehandlung obsolet oder entbehrlich.

Bindenverbände

Bindenarten
  • BindenverbandWattebinde: zum Schutz von Haut und Polsterungen unter Gips-, Schienen- und phlebologischen/lymphologischen Kompressionsverbänden

  • Polsterbinde: hautfreundlich, stark dehnbar, 100 %iger Polyurethanschaum → zur Unterpolsterung von phlebologischen (Kompressionstherapie) oder lymphologischen Verbänden

  • Mullbinde: elastisch und unelastisch → dient zum Fixieren von Wundauflagen

  • Kurzzugbinde: kräftig komprimierende Binde mit hohem Arbeits- und niedrigem Ruhedruck, bis zu 90 % dehnbar → zur Kompressionstherapie und als Stützverband verwendbar

  • Mittelzugbinde: leicht komprimierende Wirkung

  • Langzugbinde: hoher Ruhe- und niedriger Arbeitsdruck, bis zu 200 % dehnbar → Stütz- und Entlastungsverbände

  • Zinkleimbinde: mit Zinkleim imprägnierte Binde für halbstarre Dauerverbände → u. a. Ödembehandlung, chronische venöse Insuffizienz (CVI), Nachsorge bei Frakturen

Kompressionsverbände
IndikationenU. a. Kompressionsverbandchronische venöse Insuffizienz, Varikosis (6.76), nach Varizen-OP, Ulcus cruris venosum (6.75).
KontraindikationenDekompensierte Herzinsuffizienz, fortgeschrittene periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), Erysipel, septische Phlebitis, Lungenödem, Phlegmasia coerulea dolens.
Cave: Der Kompressionsverband erlangt seine volle Wirkung erst in Verbindung mit aktiver Bewegung!
Vorbereitung
  • Pflegebedürftigen informieren und in entspannte Lage bringen → erst nach Anlegen der Binden aufstehen lassen

  • Material inkl. Polstermaterial vorbereiten

Grundlagen der Bandagierung
  • Tipp: Einmal wöchentlich Knöchel- und Wadenumfang vermessen (zur Erfolgskontrolle!)

  • Bindenbreite ist nicht größer als Durchmesser des zu umwickelnden Körperteils, d. h. Kompressionsverband am Unterschenkel liegt zwischen 8 und 12 cm Breite

  • Es werden mind. 2 Binden benötigt (je nach Umfang auch mehr!)

  • Druckgefälle abnehmend von distal nach proximal, d. h. von herzfern zu herznah, herstellen; dafür Binden mit gleichbleibendem Andruck (Zug) anlegen; zu straffes Anziehen einzelner Bindentouren stört Druckgefälle und kann bei Einschnürungen zu einer venösen Stauung (bis hin zur Erhöhung des Thromboserisikos), nervalen Druckschäden oder Nekrosen führen!

  • Jede Kompression vorab unterpolstern: v. a. Knöchelregion, Tibiavorderkante, Fibulaköpfchen, um Druckulzerationen zu vermeiden; Umfangdifferenzen am Bein sind entsprechend aufzufüllen

  • Druckpolster und Pelotten verstärken Effektivität

  • Kompression vor dem ersten Aufstehen anlegen

  • Fußgelenk in 90°-Stellung bringen

  • Direkt unterhalb des Großzehengrundgelenks beginnen, dann dem weiteren Zehenverlauf folgen

  • Bindenanfang mit 2 Kreistouren fixieren

  • Binde so führen, dass in den Bindenwinkel geschaut werden kann

  • Ferse grundsätzlich mit einbinden

  • Bindenrolle immer unmittelbar auf der Haut führen, sodass sich die Binde an das Bein anmodelliert; Binde nicht vom Körper wegziehen!

  • Cave: Kompressionsbinden sind zur Unterstützung des Heilungsprozesses kontinuierlich (24 h) zu tragen!

Vorsicht

  • Keine „Schwiegermütter“ zum Fixieren des Bindenabschlusses verwenden → Verletzungsgefahr!

  • Anwendung von Pflasterfixierstreifen

Wickelarten
  • Pütter-Technik: nach vorheriger Pütter-TechnikUnterpolsterung Verwendung von mind. 2 Kurzzugbinden, die gegenläufig bandagiert werden (Abb. 4.4)

  • Sigg-Technik: Schlauchverband von Sigg-Technik2,5-facher Beinlänge wird bis zur Kniekehle angezogen, danach erfolgt Unterpolsterung → erste Kurzzugbinde wird am Großzehengrundgelenk angesetzt und verläuft nach Einschluss des gesamten Fußes in kleinen überlappenden zirkulären Touren bis zum unteren Teil der Wade; zweite Kurzzugbinde wird in Achtertouren bis kurz unterhalb der Kniekehle angelegt, dadurch entsteht ein abnehmendes Druckgefälle; abschließend wird der Schlauchverband über die gesamte Wickelung gezogen und am Ende, d. h. oberhalb der Wade, mit einem Fixierpflaster befestigt.

Nachbereitung
Pflegebedürftigen zur Mobilisation auffordern, Beinumfang kontrollieren, Zehen beobachten auf Farbe, Gefühl, Beweglichkeit.
Komplikationen und Hilfen
  • Schmerzen: Kompressionsbandagierung entfernen und Haut auf Einschnürungen, Druckstellen überprüfen

  • Blässe oder Blauverfärbung der Zehen: Verband mit geringerer Kompression anlegen

  • Störungen der Sensorik oder Motorik: Polsterung verbessern, ggf. Verband mit geringerer Kompression anlegen

  • Anschwellen der Zehen: Mobilisation verbessern, ggf. Einschnürungen beseitigen, ggf. Kompression überprüfen: proximal abnehmend

Beobachten und Dokumentieren

  • Wo und warum wird der Kompressionsverband angelegt?

  • Wie wird der Kompressionsverband angelegt?

  • Ist nach Anlegen des Kompressionsverbands die Haut gut durchblutet?

  • Klagt der Pflegebedürftige über Schmerzen während des Anlegens des Kompressionsverbands bzw. unter dem Kompressionsverband oder über Juckreiz?

  • Kennt der Pflegebedürftige die Gründe für den Kompressionsverband? Kennt er bzw. kennen seine Angehörigen Komplikationszeichen (siehe oben)?

  • Verhaltensmaßregeln für den Komplikationsfall mit Pflegebedürftigem und Angehörigen vereinbaren, z. B. Pflegedienst anrufen, Arzt befragen

Injektionen

Heike Riering
Mithilfe von Injektionen werden Medikamente oder andere Stoffe in das Gewebe parenteral verabreicht. Sie sind ein Eingriff in die körperliche Unversehrtheit des Pflegebedürftigen. Die Pflegekraft muss sich vor der Injektion über Wirkungen und Nebenwirkungen der verabreichten Substanz informieren, außerdem sind die allgemeinen Richtlinien für den Umgang mit Medikamenten zu beachten (7.2). Injektionen müssen vom Arzt verordnet werden. Pflegende führen aus und haben somit die Durchführungsverantwortung. Intraarterielle und intravenöse Injektionen sind ausschließlich ärztliche Tätigkeit.
Man unterscheidet verschiedene Injektionen nach Applikationsort und -form (Abb. 4.5):

Subkutane (s. c.-)Injektion

Injektionsubkutans.c.-InjektionVerabreichen eines Medikaments unter die Haut (Subkutis). Die Resorption des Medikaments findet verzögert statt.
Ziel: Verabreichung eines Medikaments in das subkutane Fettgewebe.
Indikationen: subkutane Verabreichung von isotonischen, wässrigen Lösungen, z. B. Insulin- (7.7.1) und Heparininjektion (7.4.6).
Kontraindikationen: entzündetes, ödematöses, vernarbtes oder auffälliges Gewebe.
Injektionsorte: alle Körperregionen mit ausgeprägter Subkutis, z. B. Bauchdecke, Oberschenkel (Abb. 4.6).
Material: verordnete Injektionslösung, Spritze oder Pen, kurze Injektionskanüle (Nr. 20–24), evtl. Aufziehkanüle, Hautdesinfektionsmittel, Tupfer, ggf. Pflaster, Kanülenabwurfgefäß (gut verschließbar, nicht durchstechbar, kein Glas), Einmalhandschuhe (Gefahr der Nachblutung aus der Einstichstelle).
Vorbereitung: Information des Pflegebedürftigen, Medikament bereitstellen, Pflegebedürftigen entspannt hinsetzen oder -legen, Medikament kontrollieren: „6-R“-Regel (siehe unten, 7.2).
Durchführung
  • Händedesinfektion

  • Medikament aseptisch aufziehen

  • Injektionskanüle aufsetzen

  • Einmalhandschuhe anziehen

  • Einstichstelle desinfizieren, Einwirkzeit beachten

  • 2–3 cm dicke Hautfalte mit Daumen und Zeigefinger abheben

  • Kanüle in die Hautfalte einstechen, Einstichwinkel im 90°- oder 45°-Winkel, je nach Nadellänge: Fertigspritzen, z. B. Insulin, mit einer Länge von 12 mm senkrecht ganz einstechen, Kanülen Nr. 20 (19 mm lang) schräg, ca. 45°, einstechen

  • Bei täglicher Injektion Einstichstelle variieren (es empfiehlt sich das Anlegen eines Injektionsschemas, Abb. 4.6)

  • Medikament ohne zu aspirieren langsam injizieren, ca. 10 Sek. warten, um Rückfluss des Medikaments beim Herausziehen zu vermeiden

  • Kanüle zügig entfernen und sofort in das Abwurfgefäß entsorgen, Hautfalte loslassen

  • Einstichstelle kurz abtupfen, bei Nachblutung Schnellverband anlegen

Nachsorge
  • Einstichstelle auf Infektionszeichen und allergische Reaktionen kontrollieren

  • Medikamentenwirkung und -verträglichkeit beobachten

  • Pflegebedürftigen bei Rücklagerung und Kleidung richten unterstützen, Wünsche erfragen

  • Dokumentation

Tipps und Tricks

  • Bei sehr kachektischen Menschen Kanüle im flachen Winkel einstechen

  • „6-R“-Regel: richtiges Medikament, in der richtigen Dosierung, in der richtigen Verabreichungsart, zur richtigen Zeit, am richtigen Menschen und wurde richtig dokumentiert?

  • Außerdem: Wurden Lagerungsvorschriften beachtet? Verfallsdatum noch nicht abgelaufen? Ampulle und Inhalt optisch einwandfrei?

  • Bei Insulininjektion Nahrungsaufnahme nach ca. 30 Min. sicherstellen

  • Für bestimmte Medikamente sind Injektionsstellen vorgegeben (unterschiedliche Resorptionen), Beipackzettel beachten!

Injektion mit einem Pen

Pen: Injektionshilfe für s. c.-Injektion von Insulin mit sehr feinen Nadeln (fast schmerzfrei). Ein Pen ist ähnlich wie ein Füllfederhalter aufgebaut, bestehend aus einer Medikamentenpatrone, einem Dosierkopf zum Einstellen der Medikamenteneinheiten und einer auswechselbaren Injektionskanüle. Durch Knopfdruck wird die vorgegebene Medikamentenmenge gespritzt. Jeder Pen funktioniert unterschiedlich, daher Gebrauchsanweisung genau lesen und aufbewahren. Umrechnung der Einheiten im Vergleich zur Einmal-Insulinspritze beachten: 100 IE entsprechen 1 ml.
Ziel: selbstständige Injektion von Insulin.
Indikationen: insulinpflichtiger Diabetes.
Durchführung
  • Vor Injektion 10- bis 20-mal hin und her kippen. Nicht schütteln, Insulin schäumt sonst

  • Startknopf entsichern

  • Dosis einstellen: je nach Pen Dosierknopf drehen oder aufgesetzte Kappe drehen. Einheiten sind in einem Sichtfenster zu sehen oder an einer Markierung am Pen

  • Händedesinfektion

  • Einmalhandschuhe anziehen

  • Einstichstelle desinfizieren, Einwirkzeit beachten

  • Schutzkappe entfernen

  • 2–3 cm Gewebefalte abheben, senkrecht einstechen, Dosierknopf langsam bis zum Anschlag hineindrücken, anschließend bis 10 zählen, um vollständige Entleerung zu gewährleisten

  • Nadel herausziehen, Gewebefalte loslassen

  • Nadelwechsel vor jeder Injektion

Aufbewahrung
  • Pen verbleibt beim Pflegebedürftigen, Aufbewahrung bei Raumtemperatur, unangebrochene Patronen lagern im Kühlschrank

  • Bei Mischinsulin neuen Pen bzw. neue Patrone rechtzeitig aus dem Kühlschrank nehmen; kaltes Mischinsulin mischt sich schlecht

Intramuskuläre (i. m.-)Injektion

i.m.-InjektionVerabreichen Injektionintramuskuläreines Medikaments in den Muskel. Die Resorption des Medikaments findet leicht verzögert statt.
Ziel: Verabreichen eines Medikaments in das Muskelgewebe.
Indikationen: parenterale Gabe von Medikamenten, die i. v. (intravenös) oder s. c. nicht injiziert werden dürfen. Nur ausdrücklich für die i. m.-Injektion deklarierte Medikamente verwenden (Beipackzettel beachten!), z. B. Schmerzmittelinjektion, Injektion von Präparaten mit Depotwirkung.
Kontraindikationen: erhöhte Blutungsneigung (Koagulopathie, Antikoagulanzientherapie), Schock, Störung der Hautdurchblutung, Entzündungen, Ödeme oder Hauterkrankungen im Injektionsgebiet, Herzinfarkt (injektionsbedingte Muskelschäden beeinflussen CK-Werte), mögliche Lyse-Therapie, Ablehnung durch Pflegebedürftigen (Körperverletzung).
Material: verordnete Injektionslösung, Hautdesinfektionsmittel, sterile Tupfer, Einmalhandschuhe, Pflaster, sterile Einmalspritze (Größe der Injektionsmenge entsprechend), evtl. Aufziehkanüle, großlumige Injektionskanülen mit ausreichender Länge, d. h. schon bei größeren Kindern Nr. 1 oder 2; bei Erwachsenen lange Kanülen 21 G/0,8; bei Normalgewichtigen mind. 4 cm, für intragluteale Injektion 5 cm; bei Übergewichtigen 7 cm, Kanülenabwurfgefäß (gut verschließbar, nicht durchstechbar, kein Glas).
Vorbereitung: Information des Pflegebedürftigen, Intimsphäre schützen, Pflegebedürftigen in entspannte Seitenlage bringen, Knie leicht angewinkelt, Medikament bereitstellen und kontrollieren: „6-R“-Regel (4.3.1).
Durchführung allgemein
  • Injektionsort sorgfältig lokalisieren (4.3.1)

  • Händedesinfektion (1.6.3)

  • Einmalhandschuhe anziehen

  • Sorgfältige Hautdesinfektion: Desinfektionsmittel 2-mal mit Tupfer in die Haut einreiben, mind. 30 Sek. einwirken lassen

  • Nach dem Einstechen vor Injektion unbedingt aspirieren; wird Blut aspiriert, erneut an anderer Stelle injizieren → neue Spritze und Kanüle, Medikament neu aufziehen

  • Wurde der Knochen getroffen, Kanüle ca. 1 cm zurückziehen, aspirieren

  • Medikament betont langsam injizieren, anschließend ca. 10 Sek. warten

  • Kanüle zügig entfernen und sofort in das Abwurfgefäß entsorgen

  • Einstichstelle mit trockenem Tupfer leicht komprimieren, mit Pflaster versorgen

Nachsorge
  • Einstichstelle auf Infektionszeichen und allergische Reaktionen kontrollieren

  • Medikamentenwirkung und -verträglichkeit beobachten

  • Pflegebedürftigen bei Rücklagerung und Kleidung richten unterstützen, Wünsche erfragen

  • Gebrauchte Materialien sachgerecht entsorgen

  • Abschließend Hände desinfizieren

  • Dokumentation

Vorsicht

  • Auf der Verordnung des ArztesInjektionärztliche Anordnung müssen Menge des Medikaments und Turnus der Verabreichung fixiert sein. Ist dies nicht der Fall, kann der Pflegende auf einer Dokumentation der Anordnung durch den Arzt bestehen. Die Injektion kann so lange verweigert werden, bis der Arzt seiner Verpflichtung nachgekommen ist.

  • Bei der Punktion und beim Entfernen der Kanüle aus dem Körpergewebe ist darauf zu achten, dass die Kanüle gleichmäßig und ohne diese zu kippen eingeführt und entfernt wird. Dies verhindert unnötige Schmerzen und Verletzungen.

  • Äußert der Patient beim Einführen der Kanüle einen stechenden Schmerz mit Ausstrahlen in das Bein, wurde vermutlich ein Nerv angestochen. Dann Kanüle sofort entfernen und Arzt informieren. Ebenso bei Taubheitsgefühl oder Missempfindungen.

Ventrogluteale Injektion nach von Hochstetter
InjektionventroglutealIndikationen: nur beim Erwachsenen. Sichere Bestimmung des Injektionsorts möglich, da große Blutgefäße und Nerven kaudal in sicherer Entfernung verlaufen.
Durchführung
  • Pflegebedürftigen in entspannte Seitenlage bringen, Knie leicht anwinkeln

  • Zeigefinger ertastet Spina iliaca anterior superior und verbleibt dort, Mittelfinger gleitet an der Crista iliaca entlang, bis Zeige- und Mittelfinger maximal gespreizt sind

  • Bei Injektion auf der linken Seite wird der Injektionsort mit der rechten Hand bestimmt, bei Injektion auf der rechten Seite mit der linken Hand

  • Handfläche liegt flach auf dem Gesäßmuskel. Hand drehen, bis Handballen in Richtung Trochanter major zeigt. Zeigefinger bleibt während der Drehung auf der Spina, Mittelfinger gleitet durch die Drehung ca. 2 cm unter die Crista

  • Spitze des Dreiecks zwischen Zeige- und Mittelfinger ist der Injektionsort (Abb. 4.7)

  • Kanüle (Nr. 1 gelb oder Nr. 2 grün) senkrecht einstechen; wenn Aspiration ohne Blutrückfluss, langsam injizieren (2 ml/Min.)

  • Kanüle zügig entfernen, Injektionsstelle mit Tupfer komprimieren, mit Pflaster versorgen

  • Kanüle in das Abwurfgefäß entsorgen

  • Dokumentation

Injektion in den Oberschenkelmuskel nach von Hochstetter
Alternative InjektionOberschenkelmuskelzur ventroglutealen Injektion.
Injektionsort: Mitte einer gedachten Linie zwischen Trochanter major und Patella, lateraler Anteil des M. quadriceps femoris (Abb. 4.8).

Vorsicht

Eine Handbreit unterhalb des Trochanters und eine Handbreit oberhalb des Knies darf nicht injiziert werden!

Durchführung
  • Pflegebedürftigen in entspannte Rückenlage bringen, Bein nach innen rotieren

  • Trochanter major ertasten

  • Mittelpunkt der Strecke Trochanter-Kniescheibe desinfizieren

  • Kanüle (Nr. 1 gelb oder Nr. 2 grün) senkrecht in Richtung Femur einstechen; wenn Aspiration ohne Blutrückfluss, langsam injizieren

  • Kanüle zügig entfernen, Injektionsstelle mit Tupfer komprimieren, mit Pflaster versorgen

  • Kanüle in Abwurfgefäß entsorgen

  • Dokumentation

Injektion in den Oberarmmuskel
Indikationen: Injektion InjektionOberarmmuskelin den M. glutaeus oder Oberschenkelmuskel nicht möglich, Impfungen (Tetanus), Injektion kleinerer Mengen (2–3 ml).

Vorsicht

Injektionen in den Oberarmmuskel sollten wegen der erhöhten Gefahr von Gefäß-, Nerven- und Knochenverletzungen die Ausnahme bleiben. Aus Sicherheitsgründen ist darauf zu achten, eine kurze Kanüle zu verwenden, um eine Verletzung des Knochens oder der Knochenhaut (sehr schmerzhaft) zu vermeiden.

Infusionen

Heike Riering
Rechtliche Rahmenbedingungen
Von lat. „infundere“ (hineingießen): Es ist hierbei das Einbringen von Flüssigkeiten in den Körper gemeint.
Infusionstherapie InfusionDelegationist eine medizinische Maßnahme und obliegt dem Arzt. Er kann die praktische Durchführung an das Pflegepersonal delegieren (1.8.4). Nach schriftlicher Verordnung können Pflegende gemäß ihrer Handlungskompetenz Durchführungsverantwortung übernehmen für:
  • Vorbereiten von Infusionslösungen

  • Zugabe von Medikamenten zur Infusion

  • Auswechseln von Infusionen

  • Erneuern der Infusionssysteme

  • Überwachung und Steuerung des Infusionsablaufs

Durch spezielle Ausbildung können Krankenpflegepersonen Durchführungskompetenz erwerben für:
  • Anlegen von Infusionen

  • Injektion von Medikamenten in die Zuspritzvorrichtung an venösen Zugängen

Ziele
  • Ausreichende parenterale Ernährung durch Applikation von Grundnahrungsstoffen wie Fett, Eiweiß, Kohlenhydrate

  • Aufrechterhaltung bzw. Verbesserung des Flüssigkeitsvolumens

  • Aufrechterhaltung bzw. Wiederherstellung der Elektrolytkonzentration

  • Medikamentöse Versorgung

Indikationen
  • Nahrungsaufnahme nicht ausreichend oder nicht möglich, z. B. bei Tumorerkrankungen, insbesondere im Mund- und Verdauungstrakt, Schluckstörungen, Bewusstlosigkeit

  • Krankheitsbedingte Nahrungskarenz, Nahrungsverweigerung

  • Erkrankungen mit hohem Elektrolyt- und Flüssigkeitsverlust, z. B. chronisches Erbrechen, massive Diarrhö

  • Kachexie, z. B. bei Tumoren

  • Medikamentenverabreichung

Zugangsorte

Zu Hause wird die InfusionZugangsorteInfusion meist als Langzeitinfusion bei Menschen mit geschwächtem Allgemeinzustand bzw. Tumorerkrankungen verwendet. Zugangsformen:
  • Subkutaner Zugang

  • Periphervenöser Zugang (selten)

  • Zentralvenöser Zugang:

    • Nicht implantierbarer Katheter

    • Implantierbarer Katheter

Subkutane Infusion
Wird häufig im s.c.-Infusionhäuslichen Bereich zur Flüssigkeitsversorgung angewendet. Sie muss vom Arzt verordnet, kann aber vom Pflegepersonal gelegt werden.
Ziel: Verabreichung von Flüssigkeit in das subkutane Fettgewebe.
Lokalisation: bevorzugt Oberschenkel oder Bauchdecke.
Material: Butterfly, Hautdesinfektionsmittel, Mulltupfer, Pflaster, Infusionslösung, Infusionsbesteck, Infusionsständer.
Durchführung
  • Infusion richten: 4.4.3

  • Butterfly am Schlauch anschließen und auch entlüften

  • Einmalhandschuhe anziehen

  • Einstichstelle auswählen, desinfizieren und Einwirkzeit beachten

  • 2–3 cm dicke Hautfalte mit Daumen und Zeigefinger abheben

  • Kanüle in die Hautfalte einstechen, Einstich im 90°- oder 45°-Winkel

  • Tupfer unter den Butterfly legen und fixieren, weiteren Tupfer über die Einstichstelle legen, ebenfalls fixieren, ggf. eine Schlaufe mit dem Schlauch legen, mit Pflaster fixieren

  • Tropfgeschwindigkeit einstellen (4.4.3)

Periphere Verweilkanüle
Lokalisation: Verweilkanüle, peripherebevorzugt Handrücken und Unterarm, evtl. Ellenbeuge. Zunächst immer distalen Punktionsort wählen, um proximale stärkere Venen für weitere Punktionen zu schonen! Die periphere Verweilkanüle wird vom Arzt gelegt.
Material: Braunülen verschiedener Größe (17 G/gelb und 18 G/grün bei Erwachsenen), für Einmalinfusionen alternativ Butterfly, Hautdesinfektionsmittel, Mulltupfer, Pflaster, Infusion zum Anschließen, Stauschlauch, bei Bedarf Einmalrasierer.
Pflege
  • Verweilkanüle fixieren (Abb. 4.9)

  • Bei Verbandwechsel auf Entzündungszeichen achten

  • Dokumentation, Hausarzt über evtl. Veränderungen informieren

Vorsicht

Kanüle vorzeitig entfernen:

  • Wenn Haut an Punktionsstelle Entzündungszeichen zeigt

  • Wenn Infusionsflüssigkeit nicht in die Vene läuft („para“) → Schwellung des umliegenden Gebiets oder Flüssigkeit läuft neben der Braunüle heraus → Verband ist nass

  • Bei Thrombophlebitis oder versehentlicher Applikation von Medikamenten außerhalb des punktierten Blutgefäßes (Paravasat); je nach Schwere der Reizung Arm hochlagern, Behandlung nach Anordnung des Arztes

  • !Hausarztinformation und Dokumentation

Nicht implantierbarer zentralvenöser Katheter (ZVK)
  • KatheterzentralvenösZentralvenöser KatheterKatheter wird nach Punktion einer Vene (peripher oder zentral) in die V. cava vorgeschoben und liegt herznah

  • Peripher vorgeschoben über V. basilica, V. femoralis

  • Zentral gelegt über V. subclavia, V. jugularis interna, V. jugularis externa

  • Nur begrenzte Liegezeit, deshalb selten Anwendung zu Hause

  • Komplikationen:

    • Pneumo-, Hämatothorax, Pleuraerguss durch Infusionen; Nachblutung, Hämatom; Arterienverletzung

    • Hohe Infektionsgefahr

Voll implantierter zentralvenöser Katheter
Katheter wird durch kleinen operativen Eingriff vom Arzt implantiert.
Port-System
  • Portsystem: Port-SystemPortkammer, Silikonscheibe

  • An Silikonscheibe schließt sich Katheter an, verläuft unter der Haut, mündet in großes Blutgefäß (Abb. 4.10)

  • Kammer kann 2 000- bis 5 000-mal punktiert werden

Ziel: dauerhafter Zugang zum venösen oder arteriellen Gefäßsystem.
Indikationen: sehr lange oder häufige Behandlung, sehr schlechten Venen, kontinuierliche Opiatzufuhr, Langzeitchemotherapie, Ernährung.
Komplikationen: Abstoßung des implantierten Systems, Infektion, Katheterokklusion, Gefäßthrombose, Schädigung des umliegenden Gewebes durch ausgelaufene Medikamente, Verschiebung des Systems.

Tipps und Tricks

  • Injektionen nach streng aseptischen Prinzipien durchführen

  • Spezialnadeln mit Huber-Schliff, Spritzen mit mind. 10 ml Volumen verwenden

  • Vor Verabreichung jeglicher therapeutischer Lösung und zwischen verschiedenen Medikamenten: System mit mind. 10 ml NaCl 0,9 % durchspülen

  • Nach jedem Gebrauch mit heparinisierter Kochsalzlösung durchspülen (Arztanordnung!)

  • !

    Nadelspitze kann am Portboden umbiegen, Nadel deshalb mit wenig Kraftaufwand, aber zügig in den Port einführen. Beim fühlbaren Stopp geringfügig zurückziehen.

Punktion
  • Punktion erst nach Anleitung durch Arzt oder geschultes Pflegeteam durchführen (Schulungsmaßnahmen mit Nachweis)

  • Haut und Hände desinfizieren

  • Sterile Handschuhe, ggf. Mundschutz verwenden

  • Portkammer ertasten und gegen Verrutschen zwischen Zeigefinger und Daumen oder Zeigefinger und Mittelfinger fixieren

  • Portnadel mittels Spritze und NaCl 0,9 % luftleer machen

  • Nadeleinstich senkrecht zur Membran des Portkathetersystems bis zum Nadelstopp

  • Infusionsbesteck anschließen, zwischen Nadelschlauch und Infusionsbesteck Rückschlagventil einschrauben

  • Nadel muss nicht nach jeder Infusion gewechselt werden (Herstellerangaben beachten!)

  • Bei Infusionen Einstichstelle aseptisch verbinden und Nadel gut fixieren: Gefahr von Paravasaten (versehentliche Applikation von Medikamenten außerhalb des punktierten Blutgefäßes)

Hickman-Katheter
  • Katheter Hickman-Katheterwird in herznahem Blutgefäß platziert, unter der Haut weitergeleitet, zwischen Brustwarze und -bein herausgeleitet und am Katheterende unter der Haut mit einem Filzcuff „befestigt“, der mit subkutanem Gewebe verwächst

  • Hickman-Katheter wird an einen 3-Wege-Hahn oder ein Rückschlagventil angeschlossen, an diesen kann die Infusion angeschlossen werden

  • Strengste Asepsis einhalten, sterilen Verband anlegen

  • Schlauch liegt im Halsbereich, Abknicken des Katheters vermeiden

  • Komplikationen: Luftembolie, Infektion

Parenterale Ernährung

Parenterale ErnährungIndikation: ErnährungparenteraleNährstoffeNährstoff- und Flüssigkeitsbedarf kann weder durch orale Ernährung noch durch Nahrungszufuhr über eine Sonde (4.5) gedeckt werden. Zur Ergänzung der oralen Kalorien- und Flüssigkeitszufuhr oder bei langer Nahrungskarenz bzw. bei schlechtem EZ als alleinige Kalorien- und Flüssigkeitszufuhr. Die Wahl des Zugangs erfolgt je nach Venenzustand, Ernährungszustand und angenommener Dauer der Ernährungstherapie. Bei längerer parenteraler Ernährung ist ein ZVK (4.4.1) oder ein Port-System (4.4.1) notwendig.
Die parenterale Ernährung (Infusionslösungen) unterliegt dem Arzneimittelgesetz.
Nahrungsbedarf

Basaler, mittlerer und hoher Nahrungsbedarf.ErnährungEnergiebedarf

Tab. 4.2
Basaler
Bedarf/kg KG
Mittlerer
Bedarf/kg KG
Hoher
Bedarf/kg KG
Energie 25 kcal
(105 kJ)
35–40 kcal
(147–168 kJ)
50–60 kcal
(210–251 kJ)
Aminosäuren 0,11 g 0,16 g 0,24–0,32 g
Kohlenhydrate 3 g 5 g 7 g
Fett 1 g 1,5 g 2 g
Energiebedarf in Abhängigkeit vom Aktivitätsgrad Tab. 2.14.
Pflege bei parenteraler Ernährung
  • Fachgerechte Zubereitung der Infusion und deren Überwachung (4.4.3)

  • Pflege des Venenzugangs, regelmäßiger Verbandwechsel der Punktionsstelle

Wird die parenterale Ernährung nur vorübergehend angewendet → langsamer Kostaufbau in Stufen, beginnend mit Tee über Milchsuppe, Brei bis zu leichter Kost, dann Vollkost.

Richten einer Infusion

InfusionrichtenMaterial: Infusionsflaschen, aus Glas oder Kunststoff, oder Mischbeutel nach Bedarf und Arztanordnung, Aufhängevorrichtung, sterile Infusionsbestecke, d. h. Lock-Ansätze, Tropfkammer, Belüftungsventil mit Bakterienfilter, Durchflussregler oder Pumpe und Zuspritzvorrichtung, Infusionsständer, Mehrfachverbindungsleitungen, Spiralverlängerung, 3-Wege-Hähne, Rückflusssperre, Desinfektionsmittel, sterile Tücher für Arbeitsfläche.
Durchführung
  • Benötigtes Material auf steriler Unterlage auf der Arbeitsfläche richten

  • Infusionsflasche auf Unversehrtheit prüfen, Infusionslösung auf Trübung oder Kristallisierung kontrollieren (Verfallsdatum?)

  • Mischbeutel nach Anordnung zubereiten

  • Händedesinfektion

  • Verschlussabdeckung entfernen, Verschluss desinfizieren

  • Durchflussregler an Infusionsleitung ggf. öffnen

  • Dorn des Infusionsbestecks tief durch den Verschlussgummi einstecken, Durchflussregler schließen

  • Flasche aufhängen

  • Tropfkammer komprimieren und loslassen, ⅔ füllen

  • Belüftungsventil öffnen

  • Weichplastikflasche: Belüftungsventil bleibt geschlossen

  • Durchflussregler langsam öffnen, Infusionsbesteck blasenfrei füllen, Durchflussregler schließen, Infusionsbesteck ggf. in Pumpe einlegen

Nachsorge
  • Einstichstelle auf Infektionszeichen und allergische Reaktionen kontrollieren

  • Medikamentenwirkung und -verträglichkeit beobachten

  • Pflegebedürftigen bei Lagerung und Richten der Kleidung unterstützen, Wünsche erfragen

  • Gebrauchte Materialien sachgerecht entsorgen

  • Abschließend Hände desinfizieren

  • Dokumentation

Vorsicht

  • Um Sicherheit im Umgang mit Infusionen zu erlangen, von Kollegen anleiten lassen

  • Streng an Anordnung und Dokumentation halten, nicht ohne Anleitung agieren

  • Verbindungsstellen des Infusionssystems auf richtigen Sitz und Festigkeit überprüfen

  • Kaliumangereicherte (> 40 mmol) Infusionen aus Sicherheitsgründen nur mit Infusionspumpe infundieren. Vorsicht: Venenschädigung!

  • Zur Infektionsprophylaxe bei jeder Infusion komplett neues Infusionsbesteck, Verbandwechsel mit Desinfektion der Punktionsstelle mind. alle 2 Tage, ggf. Verbandset verwenden

Zumischen von Medikamenten
  • Medikamente nur nach ärztl. Anordnung beimischen

  • Verschlussstopfen desinfizieren

  • Kanüle an markierter Stelle einstechen, Medikament einspritzen

  • Überdruck in der Flasche vermeiden → Einspritzen unterbrechen, Luft aus der Infusionsflasche aspirieren

  • Kontrollieren: Ausflockung, Kristallisierung, Trübung?

  • Angaben zum zugespritzten Medikament (Name, Datum, Konzentration, Menge, ggf. Handzeichen) mit wasserfestem Filzstift auf der Infusionsflasche vermerken und in Dokumentationsmappe festhalten

Berechnung der Infusionsdauer
BerechnungInfusionsdauerInfusionTropfgeschwindigkeit der Einlaufzeit in Std.: gegeben sind Tropfenzahl/Min. und Gesamtinfusionsmenge (1 ml entspricht 20 Tropfen).
Einlaufzeit in Std. = Infusionsmenge in ml × 20 Tropfen / ml ÷ Tropfenzahl / min × 60 min / Std.
Eine exakte Tropfgeschwindigkeit ist nur mit einer Infusionspumpe möglich.

Tipps und Tricks

  • Infusion erst unmittelbar vor dem Anlegen vorbereiten, Medikamente vor Gebrauch zumischen, d. h. vor Anbringen des Infusionsbestecks

  • Lichtempfindliche Medikamente schützen → lichtdichter Überzug für Infusionsflasche, lichtdichtes Infusionsbesteck

  • Infusionssystem nicht mehr verwenden, wenn es unsteril geworden ist (z. B. wenn Dorn abgerutscht ist)

  • Infusionen müssen i. d. R. nach 12 Std. eingelaufen sein oder gewechselt werden (Bakterienwachstum); Ausnahme: Ernährungstherapie über Port kann je nach individueller Verträglichkeit bis zu 24 Std. laufen

  • Pflegebedürftigen/Angehörige anleiten, wie Infusion abgestellt werden kann. Nur in Ausnahmefällen in Infusionszubereitung und -verabreichung und im Gebrauch von Infusionspumpen anleiten

Enterale Ernährung

enteraleHeike Riering

Magensonde

MagensondeIn den Magen nasal eingeführte Sonde.
Ziel: AEDL® Essen und Trinken können 2.5
Indikationen: Zur Zufuhr von Sondennahrung oder Entlastung bei gestautem Magensaft oder Blutungen, z. B. bei Magenatonie, Pylorusstenose, Ileus oder Magenulkus. Relativ kurze Verweildauer, bedarfsabhängig eingesetzt zum einmaligen Gebrauch oder für 2–3 Tage. Für Pflegebedürftigen sehr unangenehm, deshalb zur Langzeiternährung meist perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) (4.5.2).
Legen einer nasalen Magen- bzw. Ernährungssonde
Die Magensonde wird zu ErnährungssondeHause meist vom Hausarzt gelegt oder das Legen wird an erfahrene Pflegefachkräfte delegiert. Dies erfolgt ausschließlich auf ärztliche Anordnung und mit Einwilligung des Pflegebedürftigen.
Material:
  • Vom Arzt verschrieben: geeignete Sonde, ggf. Verschlusskonus bei Nährsonde, anästhesierende Gleitcreme oder Schleimhautanästhetikum (Spray), Indikatorpapier, Ableitungsbeutel

  • Mitzubringen: Klemme mit weichen Branchen, Einmalhandschuhe, 20-ml-Spritze, Material zum Fixieren, Markierungsstift, ggf. Stethoskop

  • Vor Ort: Glas mit Wasser, Schale mit Zellstoff, Schutztuch, Abwurfbeutel

Vorbereitung
  • Information durch Hausarzt

  • Vorbereiten und Bereitlegen der Materialien

  • Pflegebedürftigen aufsetzen lassen, ggf. mit Kissen lagern, Nase reinigen bzw. schnäuzen lassen, geeignetes Nasenloch auswählen, evtl. Zahnprothese entfernen, Schleimhautanästhesie, Schutztuch vorlegen, Pflegebedürftigem Nierenschale in die Hand geben.

Durchführung
  • Pflegebedürftigen entspannen lassen, gleichmäßig durch den Mund atmen lassen, Handschuhe anziehen, Sondenlänge ermitteln – Schwertfortsatz-Ohrläppchen-Nasenspitze (Abb. 4.11) – und markieren; Nasenschleimhaut anästhesieren und Sonde mit Gel oder Wasser gleitfähig machen; Sonde durch den unteren Nasengang bis kurz oberhalb der Epiglottis unter Drehbewegungen einführen; den Pflegebedürftigen auffordern, den Kopf nach vorne zu neigen und zu schlucken, bei jedem Schluckakt Sonde ein Stück vorschieben

  • Bei Anzeichen einer Zyanose oder bei starkem Husten Sonde bis oberhalb der Epiglottis zurückziehen, Pause einlegen und erneut sondieren

  • Sonde bis zur Markierung 50–60 cm einführen, Lage der Sonde kontrollieren: Aspiration von Sekret, Säurenachweis mit Indikatorpapier, ggf. Luft durch die Sonde insufflieren und mit Stethoskop das entstehende Geräusch lokalisieren

  • Verweilsonde an Nasenrücken, Stirn oder Wange mit Pflasterstreifen fixieren (Abb. 4.11), Nasenpflege (2.4.8)

  • Bei Magensonde Auffangbeutel anschließen und Ableitungssystem sichern, Klemme entfernen; bei Ernährungssonden Verschlusskonus aufstecken

Nachsorge und Sondenpflege
Mund ausspülen lassen und evtl. Zahnprothese wieder einsetzen, über Umgang mit liegender Sonde und Ableitung informieren, entspannt lagern, Materialien entsorgen, gemäß Anordnung Sonde abklemmen oder Sekretabfluss ermöglichen.
Nach Anordnung Lage kontrollieren (Markierung auf der Sonde), regelmäßig Fixierung lösen und in andere Richtung neu fixieren, Nasenpflege (2.4.8).
Entfernen der Sonde
Einmalhandschuhe anziehen, Sonde abklemmen, Fixierung lösen; Pflegebedürftiger atmet tief ein, hält die Luft an oder atmet aus, dabei Sonde gleichmäßig in einem Zuge herausziehen, entsorgen; Pflegebedürftigen Mund ausspülen lassen, Nasenpflege, Pflasterreste entfernen.

Tipps und Tricks

  • Sonden, die vor dem Legen im Kühlschrank gekühlt wurden, sind formstabiler und die Nasenschleimhaut wird durch die Kühle weniger gereizt.

  • Um Zug von der Sonde zu nehmen und die Gefahr des Herausrutschens zu vermindern, Sonde mit einem Pflasterzügel am Pyjama fixieren.

Perkutane endoskopische Gastro-/Jejunostomie (PEG/PEJ)

SondePEGPerkutane endoskopische Gastro-/JejunostomieSonde wird durch Bauchdecke in Gastrostomie, perkutan endoskopischJeunosotmie, perkutan endoskopischMagen (PEG) oder Dünndarm (PEJ) vorgeschoben:
  • PEG: perkutane endoskopisch kontrollierte Gastrostomie

  • PEJ: perkutane endoskopisch kontrollierte Jejunostomie

Indikationen: Langzeiternährung, z. B. bei Schluckstörung nach Apoplexie, Stenosen, Tumoren, starker Kachexie.
Vorteile gegenüber nasaler Sonde: bessere Akzeptanz, lange Verweildauer riskoarm, diskret (Bauch), leichte Handhabung, Schluckvorgang bleibt möglich.
Pflege
  • Aseptischer Verbandwechsel (4.2.2) in der ersten Woche jeden Tag, danach alle 2–3 Tage, bei unauffälliger Wunde nach ärztlicher Anordnung

  • Auch ohne zusätzliche orale Nahrungsaufnahme mehrmals täglich Mundpflege zur Vermeidung von Entzündungen und Pilzbefall (3.8)

  • Sondenkost verabreichen (4.5.3)

  • Flüssigkeitsbilanzierung und Dokumentation (2.6.11)

  • Wenn nicht kontraindiziert, kann Pflegebedürftiger essen und trinken

Verbandwechsel
Material: VerbandwechselPEG/PEJHändedesinfektionsmittel, Einmalhandschuhe, sterile Kompressen, sterile Schlitzkompressen, Hautdesinfektionsmittel, Fixationsmaterial (z. B. Pflaster), ggf. Verbandset, Abwurfbeutel.
Durchführung
  • Aseptischer Verbandwechsel (4.2.2)

  • Information des Pflegebedürftigen

  • Rückenlagerung

  • Hände desinfizieren, Einmalhandschuhe

  • Verband entfernen, Wunde inspizieren

  • Klammer an äußerer Halteplatte öffnen, Sonde aus der Halteplatte lösen und diese vorsichtig zurückziehen

  • Handschuhwechsel, Händedesinfektion

  • Einstichstelle, Sonde und Halteplatte desinfizieren

  • Mit steriler Kompresse und Desinfektionsmittel den Wundbereich von der Austrittsstelle weg im Halbkreis reinigen

  • Sonde vorsichtig bewegen, damit innere Halteplatte sich nicht festsetzt

  • Zwischen Fixierplatte und Haut Schlitzkompresse legen, Fixierplatte zurückschieben und befestigen, weitere Schlitzkompresse entgegengesetzt auflegen, mit Stretchpflaster fixieren, Schlauch tunneln (Druckstellen vermeiden)

  • Material entsorgen, Hände desinfizieren, Dokumentation.

Tipps und Tricks

  • Duschen mit PEG/PEJ ist nach Arztabsprache möglich; nach dem Duschen Verbandwechsel einplanen

  • Verwendung von Transparentverbänden bei PEG/PEJ möglich

Sondennahrung

Sondennahrung wird meist in Sondennahrung, VerabreichungFlaschen oder Bags geliefert. Menge und Verabreichung nach ärztlicher Anordnung. Angebrochene Flaschen oder Bags müssen im Kühlschrank untergebracht werden. Bei Anbruch Datum und Uhrzeit auf Flasche vermerken, innerhalb von 24 Std. aufbrauchen oder verwerfen.
Verabreichung von Sondennahrung
Applikationsmöglichkeiten:
  • Per Blasenspritze

  • Per Schwerkraft

  • Mit Ernährungspumpe

Sonde spülen
  • Material: 20-ml-Luer-Spritze, Adapter für Spritze, Wasser

  • Vor und nach jeder Nahrungszufuhr

  • Vor, zwischen und nach der Gabe von Medikamenten (siehe unten)

  • Mind. einmal täglich bei Sonden, über die keine Applikation erfolgt

Durchführung
  • Klemme an Sonde schließen

  • Ggf. Überleitgerät von Sonde entfernen

  • Adapter mit Sonde verbinden, Spritze aufsetzen

  • Klemme an Sonde öffnen

  • 20 ml Wasser injizieren, ggf. wiederholen

  • Klemme schließen

  • Bei Bedarf Ernährungssonde anschließen bzw. mit passendem Stöpsel verschließen

  • Dokumentieren, ggf. Spülflüssigkeit in die Bilanzierung aufnehmen (2.6.11)

Ernährungssonde anschließen
Material: Sondennahrung, Applikationssystem, Desinfektionsmittel, Pflaster, ggf. Kompressen, Handschuhe, Blasenspritze mit lauwarmem Wasser.
Durchführung
  • Hände waschen

  • Material richten, Sondennahrung mit Applikationssystem verbinden, dieses füllen, ggf. in Ernährungspumpe einlegen

  • Sonde spülen (siehe oben): Applikationssystem anschließen, Rollklemme des Systems und Klemme an der Sonde öffnen und Tropfgeschwindigkeit nach Arztanordnung einstellen bzw. Ernährungspumpe nach Anordnung/Herstellerangaben starten

  • Nach Applikation Sonde erneut spülen (siehe oben) und verschließen

  • Täglich Applikationssystem wechseln, um Kontamination zu vermeiden

  • Dokumentieren, ggf. in Flüssigkeitsbilanz aufnehmen (2.6.11)

Tipps und Tricks

  • Zum Spülen nur Wasser verwenden, keine gesüßten Tees → Verklebungsgefahr!

  • Sondenkost vorher im Wasserbad auf Körpertemperatur anwärmen, dann ist sie verträglicher

  • Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten (35–40 ml/kg KG)

  • Zufuhr reiner Flüssigkeit kann ohne Pumpe per Schwerkraft erfolgen

  • Nahrungsaufbau ist von der individuellen Verträglichkeit abhängig

  • Während der Verabreichung auf Oberkörperhochlagerung (30°) achten

  • Klemme unmittelbar hinter dem Schraubverschluss schließen, damit bei Materialschädigung Sonde gekürzt werden kann

Verabreichung von Medikamenten über die Sonde
Medikamente nur SondeMedikamentengabeüber Sonde verabreichen, wenn Pflegebedürftiger sie nicht alleine schlucken kann.

Tipps und Tricks

  • Vor Verabreichung der Medikamente Sitz der Sonde kontrollieren

  • Jedes Medikament einzeln verabreichen, vor und nach der Verabreichung mit 30 ml Wasser spülen

  • Darreichungsformen:

    • Flüssiges Medikament: mit ca. 15 ml Wasser verdünnt

    • Tablette: einzeln zermörsern und in stillem Wasser auflösen bzw. aufschwemmen

    • Kapsel: öffnen und Inhalt unzermörsert mit Wasser suspendieren/lösen

    • Weichgelatinekapseln: Inhalt mit einer Spritze aufnehmen, mit 30 ml warmem Wasser lösen

  • Medikamente getrennt von der Sondennahrung verabreichen; Gefahr der Ausflockung → Verstopfung der Sonde

Vorsicht

  • Vor dem Zermörsern von Tabletten oder Öffnen von Kapseln abklären, ob dies der Resorption schadet, evtl. Medikamente umstellen lassen, z. B. feste in flüssige

  • Retardpräparate eignen sich meist nicht zur Sondenapplikation, da die Wirkungsweise des Medikaments verändert wird → Rücksprache mit dem Arzt oder Apotheker halten und dokumentieren

Material: 20-ml-Luer-Spritze, Adapter für Spritze, stilles Wasser, Medikament.
Durchführung
  • Medikamente zur Applikation herrichten

  • Pflegebedürftigen mit erhöhtem Oberkörper lagern

  • Sonde mit 30 ml Wasser spülen (siehe oben), ggf. nächstes Medikament verabreichen, spülen

  • Dokumentation

Blasenkatheter

Heike Riering

Suprapubischer Blasenkatheter

KatheterBlaseBlasenkathetersuprapubischDer Suprapubischer Blasenkathetersuprapubische Katheter wird durch die Bauchdecke hindurch in die gefüllte Blase eingeführt und fixiert. Diese suprapubische Blasendrainage ist dem transurethralen Katheterisieren vorzuziehen. Vorteile:
  • Mechanische Verletzungsgefahr ↓, Infektionsgefahr ↓

  • Intimbereich des Pflegebedürftigen wird nicht tangiert

Ziel: durch Punktion oberhalb des Schambeins einen Zugang zur Blase herzustellen und Urin abzuleiten.
Indikationen: Wie transurethraler Blasenkatheter (4.6.2), zusätzlich: Harnröhrenverletzungen, Strikturen.
Kontraindikationen: nicht palpierbare Blase, nicht füllbare Blase, Blasentumoren, Gerinnungsstörung, Schwangerschaft.
Pflege
  • Aseptischer trockener Verbandwechsel (4.2.2) alle 2–3 Tage bei reizloser Einstichstelle:

    • Information

    • Hände desinfizieren, Einmalhandschuhe

    • Entfernen des alten Verbands mit Einmalhandschuhen

    • Wechsel der Handschuhe, Händedesinfektion

    • Mit steriler Kompresse und Desinfektionsmittel Wundbereich von der Austrittsstelle weg im Halbkreis reinigen

    • Auf Hautrötungen, Verkrustungen, Absonderungen u. Ä. achten und dokumentieren, ggf. Hausarzt informieren

    • Anlegen des neuen Verbands mit Schlitzkompresse und Fixomull®

    • Cystofix®-Schlauch mit Fixomull® am Oberschenkel fixieren → Druckstellen und Abknicken verhindern

    • Bei der Verwendung von einfachen Urinbeuteln Pflegebedürftigen und seine Angehörigen darauf aufmerksam machen, dass der Beutel nicht über Blasenniveau gehoben werden darf. Besser: Ablaufsysteme verwenden

  • Nachsorge: Material entsorgen, Hände desinfizieren

  • Ist der Verband durchfeuchtet → täglicher Verbandwechsel, Arztinformation

  • Dokumentation

Transurethraler Blasenkatheter

Transurethraler BlasenkatheterBlasenkathetertransurethral Als Einmal- und als Dauerkatheter möglich.
Einmalkatheter
  • Bei akuter EinmalkatheterBlasenentleerungsstörung oder meist als intermittierendes Katheterisieren; Harnblase wird täglich mehrmals entleert, Infektionsrisiko und Belastung ↓, Pflegebedürftiger kann Katheterisieren ggf. selbst erlernen.

  • Definition: Der Blasenkatheter wird einmalig z. B. zur Uringewinnung für labortechnische Untersuchungen eingeführt. Das Vorgehen entspricht dem bei der Anlage eines Dauerkatheters. Der Urin wird einmalig in ein Auffanggefäß abgelassen.

  • Bei intermittierendem Katheterismus wird die Blase in regelmäßigen Abständen katheterisiert, meist durch den Betroffenen selbst, z. B. bei dauerhaft bestehenden Urinentleerungsstörungen bei einer Querschnittslähmung.

Ziel: Uringewinnung oder Urinableitung mithilfe eines Katheters.
Indikationen: funktionelle Entleerungsstörungen, z. B. bei Querschnittslähmungen, Multipler Sklerose. Intervalle werden bestimmt durch Harndrang (bei erhaltener Sensibilität), Trinkverhalten des Pflegebedürftigen (Beobachtung, ggf. Einfuhrkontrolle), ärztliche Anordnung.
Dauerkatheter
  • Wird in DauerkatheterHarnblase geblockt und verbleibt dort. Wechselintervalle je nach Katheterart ca. 1–3 Monate

  • Definition: Einführen des Katheters in die Blase zur kontinuierlichen Urinableitung, z. B. bei neurogenen Blasenentleerungsstörungen

Ziel: Urinableitung mithilfe eines Katheters.
Mögliche Indikation: vorübergehender Harnverhalt.
Inkontinenz (2.6.3) ist keine Indikation für den Katheter!

Vorsicht

  • Die Katheteranlage ist immer eine Arztanordnung! Die Indikation muss sehr streng gestellt werden, da ein Harnwegsinfekt immer noch die häufigste nosokomiale Infektion darstellt.

  • Der Katheterismus stellt einen großen Eingriff in die Intimsphäre dar, daher ist es wichtig, behutsam vorzugehen und den Pflegebedürftigen zu informieren, dass die Maßnahme zwar unangenehm, aber nicht schmerzhaft ist.

Vorbereitung
Das transurethrale Katheterisieren birgt ein außergewöhnlich hohes Infektionsrisiko für Harnwege und Nieren → strengste Indikationsstellung, akribische Infektionsprophylaxe und absolut aseptisches Vorgehen!

Vorsicht

Bei geringstem Verdacht auf Harnwegsinfekt sofortige Arztinformation.

Material:
  • Fertiges Materialset speziell für den Mann oder die Frau in der Apotheke erhältlich. Inhalt: Schleimhautdesinfektionsflüssigkeit, steril verpackte Arbeitsunterlage, Schale mit Tupfern, Einmalpinzette, sterile Handschuhe, Gleitmittel, ggf. mit Schleimhautanästhetikum (Mann), Spritze mit Aqua dest. zum Blocken bei Dauerkatheter

  • Zusätzlich werden benötigt: Händedesinfektion, geeignete Katheter (Einmal- oder Dauerkatheter), Urinauffangbeutel, zum Entblocken des alten Katheters Einmalspritze, Bettschutz, Abwurfbehälter

  • Geschlossenes Urinableitungssystem zur Befestigung des Ableitungsbeutels am Körper oder am Bett

Katheterarten
  • Einmalkatheter, z. B. Conveen®-Einmalkatheter (Coloplast)

  • Dauer-(Verweil- oder Ballon-)Katheter aus Silikon (ggf. mit Teflon-Beschichtung, Wechselintervall ↓): Nelaton-Dauerkatheter mit Ballon (Mann und Frau), Tiemann-Dauerkatheter mit Ballon (Mann).

Katheterstärken
Katheterdurchmesser wird gemessen in Charrière (1 Ch = ⅓ mm). Übliche Katheterstärken bei nicht verengter Urethra:
  • Kinder: 8–10 Ch

  • Frauen: 12–14 Ch

  • Männer: 16–18 Ch

Katheterisierung der Frau
Einmalkatheter
  • Katheterisierung, BlaseInformation der Pflegebedürftigen

  • Händedesinfektion

  • Für Platz und ausreichend Licht sorgen, Materialien und Arbeitsfläche, z. B. kleiner Tisch, bereitstellen

  • Intimtoilette durchführen/lassen

  • Intimsphäre schützen

  • Pflegebedürftige lagern: flache Rückenlage, Gesäß unterstützen, wasserdichte Unterlage unterlegen, Knie anwinkeln, Füße seitlich aufsetzen

  • Sterile Arbeitsfläche mit sterilem Tuch schaffen, Materialien unter aseptischen Bedingungen auspacken und zurechtlegen

  • Urinauffanggefäß im Bett zwischen den Beinen der Pflegebedürftigen abstellen

  • Hygienische Händedesinfektion (1.6.3), sterile Handschuhe anziehen, Pflegebedürftige mit geeignetem Tuch abdecken

  • Äußere Genitalien desinfizieren: linke Hand spreizt die Schamlippen kontinuierlich bis zum Abschluss des Katheterisierens, rechte Hand nimmt sterile Pinzette und desinfiziert mit Tupfer von der Symphyse analwärts, für jeden Wisch einen neuen Tupfer verwenden:

    • 1. und 2. Tupfer: große Schamlippen links und rechts

    • 3. und 4. Tupfer: kleine Schamlippen links und rechts

    • 5. Tupfer: Urethraöffnung

    • 6. Tupfer: auf Vaginaeingang legen (Abb. 4.12)

  • Gebrauchte Tupfer in Abwurfgefäß abwerfen, Pinzette auf Ablage. Cave: Hand nicht unsteril machen!

  • Katheterspitze steril mit Gleitmittel anfeuchten und Katheter einführen; sobald Urin fließt, nicht weiterschieben. Urin in Auffanggefäß ableiten, zur vollständigen Blasenentleerung Pflegebedürftiger leicht auf den Unterbauch drücken

  • Bei Dauerkatheter jetzt Katheter blockieren und Menge der Blockflüssigkeit dokumentieren, damit beim Entblocken Ballon ganz entleert wird

  • !Bei überfüllter Blase Urin nicht im Schuss entleeren, Urinfluss durch Zusammendrücken des Katheters drosseln, nicht die gesamte Urinmenge auf einmal ablassen

  • Katheteröffnung mit Zeigefinger verschließen, Katheter entfernen, Tupfer aus Vaginaeingang entfernen

Dauerkatheter
  • Vorbereiten wie bei Einmalkatheter (siehe oben)

  • Durchführung wie Einmalkatheter bis einschließlich Desinfektion

  • Zusätzlich: Katheter bereits auf der sterilen Arbeitsfläche mit sterilem geschlossenen Urinableitungssystem verbinden, Katheter einführen

  • Wenn Urin fließt, Katheter noch 2 cm weiter vorschieben, Spritze mit Aqua dest. auf den Ballonzugang aufsetzen, langsam injizieren, Katheter leicht zurückziehen, bis Widerstand spürbar ist

Nachsorge Einmal- oder Dauerkatheterisieren
  • Pflegebedürftiger Möglichkeit zur Intimtoilette geben, ankleiden, ggf. entspannt lagern

  • Materialien entsorgen

  • Abschließende Händedesinfektion

  • Dokumentation

Katheterisieren des Mannes
Einmalkatheter
  • Vorbereiten wie bei Katheterisierung der Frau (siehe oben), ausgenommen Lagerung. Beim Mann: einfache Rückenlage

  • Händedesinfektion

  • Sterile Handschuhe anziehen, Lochtuch vorlegen

  • Vorhaut zurückziehen, sofern möglich, Penis zwischen Ring- und Mittelfinger der linken Hand so fassen, dass die Finger die beiden Seiten des Penis berühren, Urethraöffnung mit Daumen und Zeigefinger spreizen (Abb. 4.13), linke Hand verbleibt so bis zum Ende des Katheterisierens, Desinfektion mit Pinzette in der rechten Hand, für jeden Wisch einen neuen Tupfer verwenden:

    • 1. und 2. Tupfer: Eichel links und rechts

    • 3. Tupfer: Urethraöffnung

  • Pinzette auf Ablage. Cave: Hand nicht unsteril machen

  • Gleitmittel in die Harnröhre instillieren, ggf. Gleitmittel mit Schleimhautanästhetikum benutzen, Einwirkzeit beachten, Zurückfließen durch leichte Kompression der Harnröhre unterhalb der Eichel verhindern, dann erneut desinfizieren

  • Katheter mit rechter Hand ca. 5 cm unterhalb der Spitze fassen, Katheterende zwischen Ring- und Kleinfinger klemmen, Penis mit der linken Hand gerade nach oben strecken, Katheter ca. 15 cm einführen, Penis kaudal senken und Katheter weiterschieben, bis Urin abfließt

  • Urin in Auffanggefäß abfließen lassen

  • Durch vorsichtigen Druck auf den Unterbauch (Pflegebedürftiger selbst oder Angehörige) Blase vollständig entleeren

  • Katheter vorsichtig herausziehen

Dauerkatheter
  • Vorbereitung wie bei Einmalkatheter (siehe oben)

  • Wie Einmalkatheterisieren bis inkl. Instillation des Gleitmittels

  • Weiter wie bei Dauerkatheter der Frau (siehe oben).

Nachsorge Einmal- oder Dauerkatheterisieren
  • Wie Einmalkatheterisieren der Frau (siehe oben)

  • Zusätzlich: Präputium (Vorhaut) wieder über die Eichel vorschieben (Gefahr der Paraphimose)

Vorsicht

  • In der ambulanten Pflege wird ein Dauerkatheter beim Mann meist durch den Arzt gelegt. Größere Verletzungsgefahr, z. B. bei Prostataadenom

  • !

    Nie mit Gewalt Widerstand überwinden

  • Kann ein Widerstand nicht durch Strecken oder Senken des Penis beseitigt werden, das Katheterisieren abbrechen und urologische Beurteilung anfordern

Entfernen eines Dauerkatheters
Indikationen
  • Indikation für einen Blasenverweilkatheter ist nicht mehr gegeben

  • Blasen-, Niereninfektion

  • Inkrustationen im Urinableitungssystem lassen auf Ablagerungen am Katheter schließen

  • Reizung der Urethraschleimhaut → Katheter mit kleinerem Durchmesser

  • Wechselintervall ohne Komplikationen: bei Silikonkathetern möglicherweise ≥ 4 Wochen

  • Katheter ist nicht mehr durchgängig, lässt sich nicht spülen

Durchführung
  • Händedesinfektion, Bettschutz unterlegen, Einmalhandschuhe anziehen

  • Leere Spritze auf Blockballonzuleitung aufsetzen, Ballon vollständig entleeren, Katheter unter leichtem Zug entfernen, Zellstoff bereithalten, Resturin tropft aus Katheterspitze

Nierenfistel

NephrostomieNephrostomieNierenfistel: direkte Urinableitung von Niere durch Nierenbecken.
Indikationen: postoperative Harnableitung nach Nieren-OP, Dauerharnableitung bei Abflussstörungen.
Katheter wird geblockt, mit Nähten und Platte aus Kunststoff fixiert; bei komplikationslosem Verlauf alle 4–6 Wochen Nephrostomiekatheter wechseln.
Pflege
  • Urinausscheidung bei jedem Besuch auf Menge, Farbe und mögliche Beimengungen kontrollieren, Besonderheiten dokumentieren

  • Katheter nie abklemmen → kann zu Überdruck im Nierenbecken und Harnaufstau führen

  • Katheter bei jedem Besuch auf Lage und Durchgängigkeit überprüfen. Bei Verdacht auf Katheterverstopfung unverzüglich Arzt informieren

  • Um Katheterverstopfung vorzubeugen, Pflegebedürftigem raten, reichlich zu trinken, außer bei Kontraindikationen, z. B. Herzinsuffizienz

  • Verbandwechsel (4.2.2) alle 2 Tage bei komplikationslosem Verlauf

  • Bei Infektionszeichen Arztinformation

Tipps und Tricks

  • Schlauch der Nierenfistel nicht abklemmen → Urinstau in der Niere

  • Beutel immer unter Blasenniveau hängen

Tracheostoma

Matthias Höver
TracheostomaKanülenBeatmungTracheostomaKünstliche Öffnung der Luftröhre im oberen Drittel unterhalb des Kehlkopfs (Abb. 4.14):
  • Zur Langzeitbeatmung bei ventilatorischem Versagen unterschiedlichster Genese

  • Zur Erleichterung der Atmung bei Verlegung der Luftröhre im oberen Bereich, z. B. wegen Tumor; Verlegung: Pflegebedürftiger atmet selbstständig durch Tracheostoma

  • Zum Aspirationsschutz bei fehlendem Schluckreflex

  • Keine Kontraindikation für normales Essen und Trinken

Verschiedene Trachealkanülenarten (alle Kanülen mit oder ohne Innenkanüle).TrachealkanüleArtenSilberkanülenKunststoffkanülenCuffkanülen

Tab. 4.3
Kanülenarten Indikation Funktion
Cuffkanülen Fehlender Schluckreflex
  • Ermöglicht Beatmung

  • Verhindert Aspiration durch geblockten Cuff

  • Bei Langzeitversorgungen auf Silikonkanülen ohne bedenkliche Weichmacher wechseln

Silberkanülen, formstabil Veraltet, werden nur bei stabilen Tracheostomata als Sprechkanülen verwendet Hält Tracheallumen offen, Sprechen möglich
Kunststoffkanülen ohne Cuff in verschiedenen Ausführungen aus PVC, PU oder Silikon
  • Pflegebedürftige mit Kehlkopf, aber unzureichender Belüftung der Lunge

  • Laryngektomierte

  • Ersetzen Silberkanülen

  • Wenn Öffnung durch Finger oder Ventilmechanismus (Orator) verschlossen wird, kann mit der Ausatemluft gesprochen werden

  • Leckagebeatmung möglich

  • Bei Kehlkopflosen: Ersatzstimme in Verbindung mit Stimmshunt

Verschiedene Tracheostoma-TracheostomaAnlageartenAnlagen.

Tab. 4.4
Anlage Indikation Wechsel der Kanüle
Operativ Zur Langzeitbeatmung Stoma stabil
Dilatativ Früher nur als Notfallindikation, heute gängiges Verfahren, muss vor der Heimbeatmung stabilisiert werden Gefahr des Kollabierens

Verbandwechsel

Vorbereitung des Materials
  • TracheostomaVerbandwechselVerbandwechselTracheostomaAbsauggerät auf Vollständigkeit und Funktion überprüfen (4.7.3)

  • Absaugkatheter anschließen, Katheter bleibt in steriler Verpackung

  • Unsterile Handschuhe

  • Sterile Kompressen

  • Bei reizlosem Tracheostoma: Hautschutzpflegemittel, z. B. Dexpanthenolsalbe oder Stomaöl (nur bei Bedarf)

  • Bei entzündetem oder gerötetem Tracheostoma: Schleimhautdesinfektion oder Stomaöl

  • Kompressen oder Stieltupfer

  • Schlitzkompressen oder Abdeckplatten für Tracheostoma (Tab. 4.5)

  • Beatmungsbeutel und ggf. Beatmungsgerät einsatzbereit in greifbarer Nähe

Vorbereitung des Pflegebedürftigen
  • Information des Pflegebedürftigen

  • Sekret absaugen (4.7.3)

  • Pflegebedürftigen möglichst flach und ohne Kissen lagern

Durchführung des Verbandwechsels
  • Stomabereich mit sterilen Kompressen oder Stieltupfer reinigen

  • Hautschutz auftragen bei Bedarf

  • Stomabereich abdecken

  • Halteband wieder befestigen

Nachbereitung
  • Lunge abhören

  • Cuff kontrollieren

  • Auf Befinden des Pflegebedürftigen achten

  • Richtigen Sitz des Haltebands kontrollieren

  • Abfall entsorgen

Häufigkeit des Verbandwechsels
  • Mind. einmal täglich

  • Wenn Sekret im Stomabereich austritt: sobald Kompresse das Sekret nicht mehr aufnehmen kann

  • Stomabereich soll trocken sein

  • Evtl. Abdeckplatte mit höherer Saugkraft nehmen

Beobachten und Dokumentieren

  • Stomaumgebung: Rötungen, Druckstellen?

  • Stomabereich: Tritt Sekret aus (eitrig oder flüssig)? Ist das Halteband feucht?

  • Schmerzen?

  • Halteband: Passend, schneidet ein oder sitzt zu locker? Verlauf des Haltebands (besonders im Nacken), Hautveränderungen, Rötungen, allergische Reaktionen etc.?

  • Stomabereich: Blutungen oder Hautirritationen sichtbar? Neue oder alte Wunden? Wie groß, Ursachen ersichtlich?

  • Bei Veränderungen Arzt und Pflegeteam informieren

Vorsicht

Wenn das Halteband der Trachealkanüle gelockert oder entfernt ist, besteht die Gefahr des Heraushustens der Trachealkanüle.

Trachealkanülenwechsel

TrachealkanüleWechselTrachealkanülenwechsel und endotracheales Absaugen dürfen nur personenbezogen delegiert werden. Eine allgemeine Delegation ist damit nicht ausreichend.
Ohne personenbezogene Delegation kann die durchführende Pflegekraft im Zweifel haftbar gemacht werden.
Häufigkeit
Kunststoffkanülen (i. d. R. aus PVC) dürfen eine Liegedauer von 28 Tagen nicht überschreiten. Bei Silikonkanülen gelten Herstellerangaben, werden oft über 6–12 Monate genutzt. Es gelten Herstellerangaben, EU-Richtlinien und die ärztliche Anordnung.
  • Häufigkeit des Wechselns je nach Situation täglich oder bis zu mehrwöchig.

  • Bei Kanülen mit 28 Tagen Liegedauer bietet sich 14-täglicher Wechsel an. Jede Kanüle wird dabei 2-mal für 14 Tage eingesetzt (jeweils 14 Tagen Pause). Nach dem zweiten Einsatz wird die Kanüle entsorgt.

  • Innenkanülen (Seele): mind. alle 12 Std. wechseln.

  • Reinigung nach Herstellerangaben, Kanülen müssen keimarm, aber nicht steril sein.

Vorbereitung des Materials
  • Dokumentation prüfen, ob Besonderheiten, z. B. Verengungen der Luftröhre, vorliegen. Vor erstem Wechsel müssen alle relevanten Daten vorhanden sein, z. B. Stomagröße, Form, Stabilität, Probleme beim Wechsel

  • Funktionsprüfung des Absauggeräts (4.7.3)

  • Wenn Pulsoximeter vorhanden: kontinuierliche Puls- und Sauerstoffsättigungsüberwachung

  • Neue Trachealkanüle: Cuff auf Dichtigkeit überprüfen

  • Material richten:

    • Handschuhe, steril und unsteril

    • Sterile Kompressen und Reinigungs-/Desinfektionslösung

    • Als Gleitmittel isotone Kochsalzlösung, Stomaöl als zugelassenes Hygrogel benutzen, je nach Wunsch des Pflegebedürftigen

    • Verstellbares Halteband

    • Evtl. Hautschutzmittel, z. B. Dexpanthenol (nur als Hautschutz um das Stoma herum) oder Stomaöl

    • Kompressen

    • Taschenlampe

    • Notfallset bereitstellen (Abb. 5.5)

    • Evtl. Sauerstoffkonzentrator/Flasche vorbereiten

  • Bei beatmeten Pflegebedürftigen: Beatmungsbeutel und -gerät einsatzbereit in greifbarer Nähe

Vorbereitung des Pflegebedürftigen
  • Sondenkost/Ernährung mind. 2 Std. vorher pausieren

  • Information des Pflegebedürftigen

  • Wenn notwendig: vorherige Sauerstoffgabe

  • Sekret absaugen (4.7.3)

  • Pflegebedürftigen möglichst flach, bequem und mit leicht überstrecktem Kopf lagern, evtl. Nackenbereich mit einer Handtuchrolle unterstützen

Durchführung
  • Zu zweit

  • Hände desinfizieren

Pflegeperson 1:
  • Unsterile Handschuhe anziehen

  • Halteband lösen

  • Pflegebedürftigen zum ruhigen, tiefen Ein- und Ausatmen auffordern, während der Exspiration Kanüle herausnehmen

  • Stoma mit Taschenlampe begutachten, auf Wucherungen, Verletzungen und Blutungen achten

  • Material anreichen

Pflegeperson 2:
  • Sterile Handschuhe anziehen

  • Stomabereich reinigen/desinfizieren

  • Hautschutz laut Anordnung um Stoma herum auftragen

  • Kanüle senkrecht von der Seite her während der Inspirationsphase einführen, erst drehen, wenn Kanülenspitze an der Trachealspange vorbei in Trachea ist

  • Bei Kanülen mit Cuff: Cuff blocken

  • Halteband befestigen

  • Cuffdruck überprüfen

Nachsorge
  • Lunge beidseitig abhören, dabei Ventilation der 5 Lungenlappen überprüfen

  • Pflegebedürftigen, wenn möglich, nach Befinden fragen

  • Auf normale Atemgeräusche achten

  • Genaue Dokumentation

  • Innenkanüle in Kanülenreinigungslösung einlegen, Einwirkzeit beachten, gut abspülen, nicht abtrocknen, sondern in sauberem Gefäß offen trocknen lassen, dann erst Gefäß verschließen

  • Hauptkanüle entweder entsorgen oder reinigen/trocken, lichtgeschützt und kühl lagern

Tipps und Tricks

  • Notfallset (Abb. 5.5) stets griffbereit halten.

  • Trachealkanülenwechsel nie alleine durchführen!

  • Kanülen mit Cuff nicht mechanisch reinigen, Gefahr von Schäden am Cuff. Zum Reinigen spezielle Lösungen, z. B. Edisonite® Zympower (Merz Hygiene), verwenden.

Mögliche Komplikationen und erforderliche Maßnahmen
  • BlutungenTracheostomaKomplikationenTracheostoma-Komplikationen:

    • Gering: Stillstand abwarten; nur absaugen, wenn Blutung nicht aufhört; nur atraumatisch absaugen

    • Stark: unverzüglich Notdienst informieren, Blutungsquelle ausfindig machen; wenn möglich, Kanüle mit Cuff benutzen

  • Vagusreizung (selten, 5.5.2): Pulskontrolle, Notfallmaßnahmen einleiten

  • Sauerstoffsättigung sinkt durch unzureichende (Be-)Atmung: zügiges Arbeiten, anschließend bei Bedarf kurzzeitige Beatmung mit Beatmungsgerät oder -beutel

  • Stoma kollabiert:

    • Mit Trachealspreizer (z.B. LaBorde) aufdehnen, kleinere Kanüle einführen, (Not-)Arzt informieren

    • Beatmung mittels Ambu-Beutel bei kollabiertem Stoma ist nur möglich, wenn ein weiterer Helfer das Stoma zuhalten kann, sonst entweicht die Luft über das kollabierte Stoma

    • Vorher informieren, ob das Stoma operativ (stabil) oder dilatativ angelegt ist. Bei dilatativem Stoma den Wechsel im häuslichen Bereich erst durchführen, wenn die entlassende Klinik die Stabilität schriftlich (Arztbrief) bestätigt

Vorsicht

  • Kontinuierliche Krankenbeobachtung: Hautfarbe, Unruhe, Atemfrequenz, möglichst Puls und Sauerstoffsättigung mittels Pulsoxymeter

  • Bei Komplikationen Einleitung von Notfallmaßnahmen bzw. Pflegebedürftigen mit Beutel beatmen → (Not-)Arztinformation

Beobachten und Dokumentieren

  • Gab es Komplikationen beim Wechsel?

  • Tracheostomagröße: eng, weit, adäquat?

  • Tracheostomaform: rund, oval, Ausbuchtungen?

  • Hautverhältnisse des Tracheostomas: unauffällig, gerötet, feucht, mazeriert, entzündet?

  • Ließ sich Trachealkanüle einfach einführen und entfernen, oder waren Hindernisse spürbar?

  • Probleme beim Wechsel: Vagusreiz/Bradykardie, Blutung, Schmerzen, Erbrechen?

  • Ist die Sauerstoffsättigung stark abgefallen? Wie schnell ist sie wieder angestiegen?

  • !

    Bei Veränderungen Arzt und Pflegeteam informieren und dokumentieren

  • Veränderungen am Tracheostoma analog zur Wunddokumentation bildlich darstellen

Nachsorge Trachealkanülen und -zubehör
Trachealkanüle
  • Nach TrachealkanüleHygiene Entfernen gründlich unter fließendem Wasser mit spezieller Trachealkanülenbürste reinigen, in speziellem Reinigungspulver oder einer speziellen Lösung einweichen, nochmals unter fließendem Wasser abspülen

  • Beim Reinigungspulver unbedingt auf Einwirkzeit (15 Min.) achten. Besser ist Reinigungslösung aus Enzymen (z. B. Edinosite® Zympower), welche keine Materialveränderung hervorruft und ein mechanisches Reinigen ersetzt

  • Bei sichtbaren Kratzern im Kunststoff Kanüle verwerfen (Gefahr durch Keime)

  • Kanülen mit der Bezeichnung „Single use“ dürfen nicht aufbereitet, jedoch mit geeignetem Reinigungsmittel gereinigt werden

  • Kanüle lufttrocknen lassen

  • Bei Trachealkanülen mit Cuff: Cuff vor Reinigung aufblasen, damit Reinigung gewährleistet ist, Cuff nie mit Bürste reinigen

  • Trachealkanüle nur trocken in geschlossener Trachealkanülenbox aufbewahren

  • Innenkanüle in Kanülenreinigungslösung einlegen, gut abspülen, nicht abtrocknen, sondern in sauberem Gefäß offen trocknen lassen, dann erst Gefäß verschließen

Zubehör
  • !

    Zubehör, z. B. Sprachaufsatz oder „feuchte Nasen“, nicht desinfizieren, da Rückstände der Reinigungsmittel Bronchien des Pflegebedürftigen schädigen können und Membran ihre Flexibilität verliert

  • Sprachaufsätze bei nur leichter Verschmutzung mit klarem Wasser reinigen, bei stärkerer Verschmutzung verwerfen. Nicht mit spitzen/scharfen Gegenständen reinigen, da sonst Membranen zerstört werden (Funktionsbeeinträchtigung)

  • „Feuchte Nasen“ sind Einmalmaterial

  • Haltebändchen sind Einmalmaterial und dürfen nicht gewaschen werden; Ausnahmen bei speziellen Haltebändchen für Laryngektomierte (siehe Herstellerangaben)

Absaugen von Sekret aus den Atemwegen

BeatmungAbsaugenTracheostomaAbsaugenAseptisches Arbeiten ist bei jeder Form des Absaugens erforderlich. Die Absaugfrequenz sollte so gering wie möglich gehalten werden, vermehrtes Absaugen führt zu weiterer Sekretproduktion. Endotracheales Absaugen muss personenbezogen delegiert werden.
Ziele:
  • um Sekret aus dem Bereich der Trachealkanüle und der Trachea zu entfernen

  • Im Notfall, um aspirierte Substanzen zu entfernen

Formen des Absaugens
  • Oral/nasal → Mund, Nase, Rachen

  • Endotracheal: über Trachealkanüle/Tracheostoma → Lunge

Wahl des richtigen Absaugkatheters:
  • Oral: 12–20 Charrière

  • Nasal: 12–16 Charrière

  • Endotracheal: 12–16 Charrière, je nach Tuben-/Kanüleninnendurchmesser

Absauggerät
Pflegebedürftige, die Absauggerätregelmäßig abgesaugt werden müssen, brauchen zwei Absauggeräte, eines davon mit Akku (Abb. 4.15). Absauggeräte mit Sammelbehälter aus Kunststoff sollte Glasbehälter vorgezogen werden (Bruchgefahr).
  • Funktionsprüfung am Anfang jeder Schicht, Sog max. 0,45 bar

  • Nach jedem Absaugen Schlauchsystem mit Wasser spülen

  • Reinigung und Wechsel 5.5.3

Mögliche Ursachen für das Versagen des Absauggeräts
  • Stecker nicht in Steckdose/Akku leer

  • Filter nass

  • Auffangbehälter voll

  • Schlauch abgeknickt/lose

Katheterarten
Standard-Absaugkatheter
Dürfen nur zum AbsaugenKatheterartenKatheterAbsaugenAbsaugen im vorderen Mundbereich verwendet werden, da sie sich an Schleimhaut festsaugen und Verletzungen hervorrufen können.
Atraumatische Absaugkatheter
  • Besitzen mehrere seitliche Öffnungen an der Spitze und sind geglättet

  • Vorteile:

    • Können sich nicht an Schleimhaut festsaugen → Verletzungsrisiko ↓

    • Werden unter Sog in Atemwege eingeführt → Sekret wird nicht in die unteren Atemwege geschoben

  • Eine verbreiterte Spitze bietet keinen Vorteil. Luftpolster, die Ansaugen verhindern sollen, sind in diesem Zusammenhang physikalisch nicht möglich

  • Bei sehr häufiger Absaugfrequenz oder bei resistenten Keimen werden laut Robert Koch-Institut geschlossene Absaugkatether zu Eigenschutz empfohlen.

Material
  • Ein steriler (nur beim endotrachealen Absaugen), ein unsteriler Handschuh

  • Absaugkatheter in passender Größe

  • Absauggerät

  • Behälter mit Spülflüssigkeit

  • Abwurf

  • Bei Beatmeten Beatmungsbeutel griffbereit

Vorbereiten des Pflegebedürftigen
  • Information des Pflegebedürftigen

  • Pflegebedürftigen bequem lagern

Orales/nasales Absaugen
  • Hände Absaugenoral/nasaldesinfizieren

  • Atraumatischen Absaugkatheter an Gerät anschließen, ohne ihn aus der Verpackung zu nehmen

  • Unsterile Handschuhe anziehen (sterile Handschuhe sind nicht nötig, da im unsterilen Bereich abgesaugt wird)

  • Sterilen Katheter vorsichtig aus der Packung ziehen, er sollte keimarm bleiben

  • Katheter ohne Sog einführen

  • Unter Sog und mit leicht drehender Bewegung zügig zurückziehen

  • Handschuh über den Katheter stülpen, Abwurf des Katheters, Absaugschlauch durchspülen

  • Für jeden Absaugvorgang neuen Katheter verwenden, vor erneutem Absaugen dem Pflegebedürftigen Pause ermöglichen

  • Aus ästhetischen und hygienischen Gründen separates Absaugen von Mund und Nase

  • Mund- (2.4.5) und Nasenpflege (2.4.8) durchführen

  • Bei Suctionaid-Kanülen (Kanülen mit integriertem Absauglumen oberhalb des Cuffs) nur mit geringem Druck und einigen Pausen oberhalb des Cuffs absaugen

Endotracheales Absaugen
  • !

    AbsaugvorgangAbsaugenendotracheal sollte nicht länger als 15 Sek. dauern

  • Händedesinfektion

  • Atraumatischen Absaugkatheter an Gerät anschließen, ohne ihn aus der Verpackung zu nehmen

  • Absauggerät einschalten

  • Sterilen Handschuh an absaugende Hand, unsterilen Handschuh an andere Hand

  • Mit unsteriler Hand Beatmungsschlauch von der Trachealkanüle lösen, auf steriler Unterlage ablegen, z. B. Verpackung des sterilen Handschuhs

  • Nur im Bereich des Kanülenschafts und bis zu 2 cm darunter

  • Absaugkatheter zügig mit Sog einführen und unter Sog langsam wieder zurückziehen; Drehbewegung bringt keinen Vorteil

  • Beatmungsschlauch wieder anschließen

  • Sterilen Handschuh über den Katheter stülpen, Abwurf des Katheters, Absaugschlauch durchspülen

  • Für jeden Absaugvorgang neuen Katheter und sterilen Handschuh verwenden, vor erneutem Absaugen Pflegebedürftigen Pause ermöglichen

  • !Bei der Non-touch-Methode keine sterilen Handschuhe notwendig. Katheter wird steril aus der Verpackung entfernt, vordere Hälfte darf nicht berührt werden und muss direkt in Trachealkanüle eingeführt werden. Darf nur von erfahrenem Pflegepersonal durchgeführt werden und ersetzt nicht Absaugen mit sterilen Handschuhen

Mögliche Komplikationen
  • Zyanose durch O2-Mangel: kurzzeitig mit Beatmungsbeutel ventilieren

  • Atelektasen

  • Reizung der Schleimhaut mit erhöhter Sekretproduktion

  • Infektionen der Atemwege durch unsteriles Arbeiten. Cave: Dies ist die häufigste Komplikation!

  • Schleimhautverletzungen, Blutungen

  • Vagusreizung (5.5.2): Bradykardie, Rhythmusstörungen

  • Erbrechen, Aspiration

  • Iatrogene Sekretproduktion durch zu häufiges Absaugen

Unterstützung durch Atemtherapie und Hustenhilfen
  • AtemtherapiegeräteAtemtherapiegeräte wie acapella, EzPAP®, Flutter oder RC-Cornet® dienen der Atelektasenprophylaxe und dem Sekretmanagement, und der Einsatz sollte für jede Versorgung geprüft werden.

  • Durch maschinelle HustenhilfenHustenhilfe, maschinelle (z. B. Pegaso® (Vivisol), Cough assist) kann die Absaugfrequenz teilweise bis auf Null reduziert werden.

  • EzPAP® und die maschinellen Hustenhilfen können auch bei eingeschränkter Muskeltätigkeit eingesetzt werden.

  • Insbesondere Kinder profitieren von den sanfteren Atemtherapiegeräten

  • Einstellung und Einweisung nur durch erfahrenen Arzt.

Beobachten und Dokumentieren

  • Absaugfrequenz

  • Trachealsekret: Menge, Farbe, Konsistenz, Geruch

  • Probleme beim Absaugen: Bradykardie/Vagusreiz, Zyanose, Hustenreiz, Erbrechen, Blutungen

Tipps und Tricks

  • Endotracheales Absaugen ist ein potenziell traumatischer Vorgang. Absaugfrequenzen über 5-mal/Tag genau hinterfragen.

  • Durch Nahrungsaufnahme vor dem Absaugen erhöht sich Gefahr der Aspiration von Mageninhalt, z. B. durch Würgereiz beim Absaugen oder Erbrechen.

  • Keine Gleitmittel benutzen.

  • Pflegebedürftigen möglichst Sekret hochhusten lassen, möglichst nur im Bereich der Trachealkanüle absaugen.

  • Absaugkatheter wird von Schleimhaut als Fremdkörper erkannt, dadurch vermehrte Sekretproduktion.

  • Sterile Handschuhe zum Absaugen sind verschreibungsfähig und müssen nicht selbst finanziert werden.

  • Bei Absauggläsern aus Glas (statt Kunststoff) sollte Ersatzglas vor Ort sein.

  • Aus hygienischen Gründen sollte ein geschlossener Einmalabsaugbeutel mit Geliermittel genutzt werden.

Ileostomie und Kolostomie

Heike Riering
Definition
KolostomieIleostomieStoma: operativ geschaffene Verbindung zwischen einem Hohlorgan und der Haut. Es wird zwischen endständigen und doppelläufigen Darmstomata unterschieden (Abb. 4.16). Gelegentlich wird ein Stoma nur vorübergehend angelegt, z. B. zur akuten Darmentlastung bei Ileus. Je nach verwendetem Darmabschnitt wird ferner zwischen Ileostoma und Kolostoma unterschieden (Tab. 4.6).
Ileum: Teil des Dünndarms.
Kolon: Dickdarm.

Grundsätze und Anamnese

Grundsätze
  • Ein Stoma ist für Pflegebedürftigen ein starker Eingriff in seine körperliche Integrität:

    • Zusätzliche Betreuung durch spezialisierte Stomatherapeuten

    • Behutsam und ausführlich aufklären, Informationsmaterial besorgen, Kontakte zu anderen Betroffenen/Selbsthilfegruppen vermitteln

    • Gesprächsbereit sein, Ängste und Ablehnung/Ekel gegen das Stoma akzeptieren und versuchen, dies abzubauen

    • Verdrängungstendenzen erkennen

  • Selbstständigkeit fördern:

    • Nach ausführlicher Anleitung sollte die Pflege vom Betroffenen übernommen werden

    • Beraten, nicht vorschreiben; Hilfestellung geben

Tipps und Tricks

Ein frisch angelegtes Stoma verändert in der ersten Zeit seine Form und Größe:

  • Stomasysteme zunächst in kleinen Mengen bestellen

  • Bei Unverträglichkeiten bzw. Reaktionen der Hautumgebung Plattensystem wechseln

Anamnese
  • Stoma durchgängig, gut durchblutet, ödematös, retrahiert?

  • Stuhlgang: Häufigkeit, Menge, Konsistenz, Farbe, Beimengungen?

  • Hautumgebung intakt? Wundheilung bei frisch angelegtem Stoma?

  • Treten systemische Schwierigkeiten wie Exsikkose oder Elektrolytstörungen auf?

  • Welches System verwendet der Pflegebedürftige? Kommt er damit zurecht?

  • Stoma auf Dichtigkeit und optimalen Sitz prüfen

  • Wechselt der Pflegebedürftige selbstständig das Stomasystem oder nur die Beutel?

  • Ist eine Hilfestellung durch die Angehörigen und Pflegenden nötig?

Ernährung

ErnährungStomaZiel: regelmäßiger StomaErnährungnormaler Stuhlgang (2.6.5), ausreichende Nährstoff- und Kalorienzufuhr → ggf. Umstellung der Ernährung (Tab. 4.7). Verträglichkeit der Nahrung austesten. Ernährungstagebuch auch mit Beschreibung der Konsistenz des Stuhlgangs führen.
Diarrhö
Abführende Nahrungsmittel DiarrhöStomameiden!
Bei Ileostomie:
  • Hoher Flüssigkeits- und Elektrolytverlust → medikamentöse Behandlung nach Arztanordnung; Elektrolytersatz, Kohletabletten

  • Warnsymptome beachten, z. B. starker Durst, Sensibilitätsstörungen, Verwirrtheit, Schwäche → Arzt verständigen

Bei Kolostomie:
  • Medikamentöse Behandlung

  • Ausstreichbeutel oder zweiteiligen Beutel verwenden → seltener Beutelwechsel nötig

Obstipation
Bei Ileostomie oft ObstipationStomadurch mechanische Verlegung
Bei Kolostomie:
  • Abführende Nahrungsmittel essen und ausreichend trinken

  • Ausreichend Bewegung

  • Laxanzieneinsatz nach Absprache mit dem Arzt

  • Regelmäßige Irrigation (4.8.4) möglich

Blähungen
  • Beim Stomabeutel Geruchsfilter einsetzen

  • Darmmotilität mit faserreicher Kost, Bewegung und Bauchmassage anregen

  • Blähende Nahrungsmittel meiden, z. B. Kohl, Hülsenfrüchte, kohlensäurehaltige Getränke. Vollkornprodukte auf Verträglichkeit testen

  • Regelmäßige Irrigation (4.8.4), Abklärung durch den Arzt

  • Übel riechende Blähungen → Hinweis auf gastrointestinale Infektionen und Verdauungsstörungen

Resorptionsstörungen
EndeStomaResorptionsstörung des Ileums entfernt → Resorptionsstörung von Vitamin B12 und Gallensäure → nicht resorbierte Gallensäuren kommen in den Dickdarm und führen zu Diarrhö → Fettresorptionsstörungen inklusive fettlöslicher Vitamine (Vitamine A, D, E, K) und gehäuft Gallen- und Nierensteine.
Therapie:
  • Vitamin-B12-Mangel erst nach Jahren, regelmäßige parenterale oder orale Substitution

  • Je nach Symptomen Gallensäurebinder oder Vitaminsubstitution

Stomabeutel wechseln

Stomabeutel und StomaBeutelwechselHilfsmittel sollen eine geruchsfreie, hautfreundliche und einfache Stomaversorgung ermöglichen.
Material: Beutel, Schablone (um Stomagröße zu messen), alkalifreie Seife, Mullkompressen, Wattestäbchen, Rasierer, Einmalhandschuhe; zusätzlich: lauwarmes Wasser, Bettschutz, Abfallbehälter, Feuchttücher, Schere.
Auswahl des Beutels
Die Auswahl ist abhängig von der Stomaart, den Bedürfnissen des Pflegebedürftigen und seiner Hautempfindlichkeit.
  • Kolostomiebeutel: geschlossen, oft integrierter Aktivkohlefilter

  • Ileostomiebeutel: Ausstreifbeutel

  • Minibeutel: Kurzzeitversorgung eines inkontinenten Stomas

  • Einteiler: Hautschutzplatte mit integriertem Beutel

  • Zweiteiler: Basisplatte, die mehrere Tage belassen werden kann. Beutel wird aufgeklebt oder an einem Rastring befestigt und kann ohne Entfernen der Basisplatte gewechselt werden.

Durchführung
  • Information des Pflegebedürftigen

  • Material richten: 6 Kompressen, davon 2 trockene, 2 mit Wasser und pH-neutraler Seife, 2 mit klarem Wasser zum Entfernen der Seifenreste, Abfallbeutel, Stomasystem, Messschablone, Schere

Tipps und Tricks

  • Je nach Stomasystem sind fertige Pflegeprodukte vorhanden, z. B. fertige Reinigungsflüssigkeit in einer Sprühflasche und Pads getränkt mit Hautschutzlotion. Diese auf die gereinigte Haut auftragen und antrocknen lassen; Hautschutzfilm hat zusätzlich haftenden Effekt

  • Versorgung und Anwendungstipps durch Stomatherapeuten

  • Hände waschen und desinfizieren

  • Lagerung im Sitzen, Stehen oder Liegen

  • Aufdecken des Unterbauchs

  • Bettschutz unter alten Stomabeutel legen

  • Einmalhandschuhe anziehen

  • Alten Beutel vorsichtig entfernen, Hautschutzplatte von oben nach unten abziehen, mit der freien Hand Gegendruck auf Haut ausüben

  • Alten Beutel in bereitgelegte Abfalltüte verwerfen, diese gleich verschließen

  • Reinigung von Haut und Stoma von außen nach innen mit feuchten, unsterilen Kompressen und spezieller Waschlotion

  • Mit trockenen Kompressen Haut trocknen

  • Kontrolle von Haut und Stoma auf Veränderungen

  • Falls nötig, Entfernung der Haare im peristomalen Bereich durch Rasur

    • Rasur des Stomas wegen Verletzungen vermeiden

    • Haare mit feuchter Kompresse entfernen, Haut trocknen

  • Messschablone zur Kontrolle der Stomagröße, Beutelöffnung muss eng mit Stoma abschließen

  • Öffnung der Platte entsprechend ausschneiden

  • Anbringen des neuen Stomaversorgungssystems; Hautfalten oder Narben durch karayaadhäsive Paste ausgleichen

  • Platte aufbringen und Beutel faltenfrei von unten nach oben anlegen und anstreichen; Sitz durch leichtes Anheben kontrollieren

  • Zum Schluss festen Sitz der Stomaplatte und des Beutels kontrollieren

Nachsorge
  • Pflegebedürftigen ankleiden, lagern

  • Material aufräumen, auf ausreichend neues Material achten, z. B. bestellen

  • Abschließende Händedesinfektion

  • Dokumentation

  • !

    Selbstständigkeit fördern: Vorgehen erklären, Sicht schaffen (Spiegel), Vorgang nach und nach von Pflegebedürftigem bzw. Angehörigen durchführen lassen.

Ileostoma
  • Verschlussklammer am Ausstreifbeutel öffnen

  • Stuhl in Steckbecken abfließen lassen, Beutel ausstreifen

  • Beutelausflussöffnung mit Kompresse und Desinfektionsmittel reinigen

  • Mit Klammer verschließen

Tipps und Tricks

  • Abklebbare Aktivkohlefilter erst nach Stuhlgang abkleben, Beutel kann sonst am Stoma festsaugen

  • Hautrasur im Stomabereich ist notwendig, um das Ausreißen der Haare beim Plattenwechsel zu verhindern

  • Hautschutzpaste sollte nur dann verwendet werden, wenn Platte länger als 24 Std. belassen wird, da sie bei kürzerer Verweildauer nur schlecht von Haut zu entfernen ist; wird sie benötigt, zweiteiliges System verwenden, damit Platte länger verbleiben kann

  • Ggf. unterschiedliche Systeme testen, bis Pflegebedürftiger das für ihn angenehmste gefunden hat; regelmäßig überprüfen

  • Für bessere, schnellere Haftung Platte in der Hand anwärmen

Irrigation

Regelmäßige Spülung des IrrigationStomaIrrigationDickdarms über ein Kolostoma im Deszendens- oder Sigmabereich, z. B. morgens. Dadurch kann eine Kontinenz bis 24 Std. erreicht werden, Blähungen werden geringer. Pflegebedürftiger sollte in diese Methode durch Stomatherapeuten eingeführt werden. Vor Ablauf von 4 Wochen post-OP sollte nicht mit Irrigationen begonnen werden. Durchführung erst nach Arztabklärung.
Ziel: Spülung provoziert komplette Darmentleerung. Damit kann längere ausscheidungsfreie Zeit (24–48 Std.) erreicht werden, in der Stoma mit Stomakappe verschlossen werden kann.
Indikation: Indiziert ist eine Irrigation z. B. im Rahmen der täglichen Darmentleerung (bzw. jeden zweiten Tag).
Voraussetzungen
  • Dickdarmrest lang genug ≈ 1 m

  • Keine Knicke im Darmverlauf

  • Keine Stenose, parastomale Hernie, Prolaps

  • Pflegebedürftiger kann Durchführung erlernen

Prinzip
Nach Befestigen eines speziellen Beutels (der eine Ableitung z. B. in die Toilette erlaubt) werden 0,5–1 l körperwarmes Wasser in das Stoma geleitet, vollständige Entleerung nach 0,5–1 Std., Verschluss des Stomas mit Kappe oder Minibeutel.

Mögliche Komplikationen

Mögliche Komplikationen bei einem Stoma.StomaKomplikationen

Tab. 4.8
Komplikation Ursache Was tun?
Ileus
  • Abknickungen oder Stenosen

  • Ileostomata: ggf. Verstopfung durch große Nahrungsstücke

  • Arztinformation

  • Ggf. Verlegung ins Krankenhaus, OP, Endoskopie

Haut gerötet, wund
  • Stuhlkontakt

  • Zu häufiger oder seltener Wechsel

  • Mangelnde Reinigung

  • Falsche Pflegemittel, z. B. alkoholische Lösung, Benzin, Allergie, z. B. auf Kleber oder Pflegemittel

  • Dichte Versorgung, evtl. Größe anpassen, evtl. System wechseln, keine Pflaster

  • Mit Wasser und pH-neutraler Seife reinigen

  • Allergie mit aufgeklebten Materialproben (z. B. am Innenarm) testen, System wechseln, ggf. Beutelüberzug aus Baumwolle

Infektion, v. a. Candida. Symptome: gerötete, nässende, evtl. schuppige Hautveränderungen, juckend und schmerzend Hautschutz herabgesetzt, z. B. durch alkalische Seifen, Stuhlkontakt, geschwächte Abwehr
  • Lokales Antimykotikum

  • Keine Fettsalbe: Beutel haftet sonst nicht

  • Haut sorgfältig reinigen, trocknen, Hautschutzplatte täglich wechseln

  • Selten systemische Antimykotikum-Gabe

Darmschleimhautödem, gestörte Durchblutung, Nekrose Mangelnde Durchblutung
  • Postoperativ: leichtes Ödem, geht oft von selbst zurück

  • Operative Verbesserung

Prolaps Vorfall des Darms durch das Stoma
  • Operativ: Darm evtl. kürzen und fixieren

  • Konservativ mit spezieller Platte

Stenose, Stoma für die Größe ungefähr eines kleinen Fingers nicht mehr durchgängig, Cave: Ileus Meist zu enge Faszienlücke oder Entzündung der Darmschleimhaut
  • Meist operativ

Retraktion, Stoma liegt unter Hautniveau
  • Operationsbedingt gestörter Heilungsverlauf

  • Stomanekrose oder -abszess

  • Parastomale Hautmazeration

  • Konservativ mit konvexen Systemen

  • Operativ

Parastomale Hernie
  • Darm tritt durch Faszienlücke, die durch Stoma-Anlage entstanden ist

  • Prophylaxe: Stoma in M. rectus anlegen, nicht schwer heben, ggf. mit Mieder, Bauchgymnastik, Gewicht beibehalten, nicht zunehmen

  • Inkarzerierte Hernie: Notfall-OP

  • Operativer Verschluss der zu großen Lücke

  • Mieder: Stoma-Versorgungssystem anlegen, dann Mieder anlegen und verschließen

  • Gewichtsreduktion

Kontaktadressen
Deutsche ILCO e. V.
Thomas-Mann-Straße 40, 53111 Bonn
Tel.: 0228 338894-50
DCCV e. V. Selbsthilfeverband
Inselstraße 1, 10179 Berlin
Tel.: 030 2000392-0

Abführende Maßnahmen

Heike Riering

Info

Wichtiger Hinweis

Unterstützungen der Darmentleerung/abführende Maßnahmen nur nach ärztlicher Rücksprache und Anordnung! Obstipationabführende MaßnahmenAbführen
Eine abführende Maßnahme kann auch Gabe von Abführmitteln durch Tabletten, Zäpfchen, Tropfen oder Tees sein (7.6.2).

Klistier

EinbringenKlistier einer kleinen Menge von Flüssigkeit mit Zusatz von Salzen, Glyzerin oder Medikamenten mit Fertigklistier oder Klistierspritze in Mastdarm.
Ziel: Darmreinigung, -entleerung oder lokale medikamentöse Darmbehandlung.
Indikationen: Obstipation (3.6), Verabreichung von Medikamenten bei Darmentzündungen, Abführen des Darminhalts vor kleinen Eingriffen oder endoskopischen Untersuchungen.
Kontraindikationen: Erbrechen und Bauchschmerzen unbekannter Ursachen, Darmverschluss, Blutung im Verdauungstrakt, nach Darmoperationen, bei krankhaften Verbindungsgängen vom Darm zu Nachbarorganen (Fistel).
Material: körperwarmes Klistier, Vaseline zum Einfetten des Ansatzes, Einmalhandschuhe, wasserdichte Unterlage, Zellstoff, Abfalleimer.
Durchführung
  • Information des Pflegebedürftigen

  • Pflegebedürftigen im Bett auf linke Seite lagern, Beine anwinkeln, Bettschutz unterlegen

  • Hygienische Händedesinfektion, Einmalhandschuhe anziehen, Ansatzstück/Applikator einfetten (nicht vor endoskopischen Untersuchungen, da das Fett Schlieren auf der Optik des Geräts hinterlässt → Silikongel darf benutzt werden)

  • After inspizieren und Tubenhals ca. 3 cm in Enddarm einführen. Nie gegen Widerstand einführen!

  • Klistierbeutel komprimieren und zu Anus hin aufrollen und ausdrücken, herausziehen, Handschuh darüberstülpen und zusammen verwerfen

  • Pflegebedürftigen auffordern, Schließmuskel anzuspannen, Flüssigkeit soll ca. 15 Min. eingehalten werden

  • Pflegebedürftigen auf Toilette begleiten oder Steckbecken/Toilettenstuhl bereitstellen

Tipps und Tricks

  • Ort der Durchführung in der Nähe der Toilette/des Nachtstuhls wählen

  • Während der Einwirkzeit dem Pflegebedürftigen Vorlagen anbieten

Darmeinlauf

Darmeinlauf Einbringen einer Flüssigkeit zur Reinigung und Entleerung des Dickdarms.
Ziel: Einbringen größerer Flüssigkeitsmengen (500–1 000 ml) zur Reinigung des Dickdarms.
Wirkungsweise: mechanisch durch Darmrohr, chemisch durch Zusätze (20 ml Glyzerin/l Wasser; Kamillentee als Zusatz; 20 ml Olivenöl/l Wasser; 10 g NaCl/l Wasser), thermisch durch Temperaturreiz (37 °C).
Indikationen: Bei hartnäckiger Obstipation, vor Operationen.
Kontraindikationen: Erbrechen und Bauchschmerzen unbekannter Ursache, Darmverschluss, Blutung im Verdauungstrakt, Dickdarmfistel, nach Darmoperationen.
Material: Händedesinfektionsmittel, Einmalschürze oder Kittel, Einmalhandschuhe, Irrigator mit Schlauch, Darmrohr (10–12 mm Durchmesser), Vaseline, Schlauchklemme, 1 l warme Flüssigkeit mit Zusatz oder fertige Spüllösung, Badethermometer, wasserdichte Unterlage, Zellstoff, Abfalleimer, ggf. Steckbecken oder Nachtstuhl, RR-Gerät.

Tipps und Tricks

  • Einlaufwasser soll mind. 37 °C betragen, sonst löst es Hyperperistaltik (Krämpfe) aus

  • Bei Beschwerden des Pflegebedürftigen Einlaufgeschwindigkeit durch Absenken des Irrigators verringern

Vorbereitung
  • Information des Pflegebedürftigen, auf tiefes Atmen bei Einlauf hinweisen

  • Lagerung im Bett auf linke Seite, Beine anwinkeln

  • Bettschutz unterlegen

  • Ggf. Angehörige hinausbitten, Tür schließen

  • Vitalfunktionen überprüfen

Durchführung
  • Hände desinfizieren, Einmalhandschuhe und Schutzschürze anziehen

  • Schlauch des Irrigators abklemmen, 1 l Wasserlösung einfüllen. Schlauch luftleer machen, abklemmen. Darmrohrende mit Vaseline einfetten

  • Irrigator ca. 60 cm über Beckenhöhe an (z. B. Garderoben-)Ständer anbringen oder Angehörigen bitten, diesen zu halten

  • Darmausgang inspizieren und Darmrohr unter leichter Drehbewegung ca. 10 cm in Darm einführen, Klemme lösen, Flüssigkeit sehr langsam einlaufen lassen, auf tiefes Atmen hinweisen

  • Bei Schließmuskelinsuffizienz Gesäßfalten zusammendrücken

  • Nach der Hälfte des Einlaufens möglichst von linker auf rechte Seite drehen (lassen), um alle Darmabschnitte zu erreichen

  • Bei Übelkeit, Schwindel, Schmerzen, Tachykardie sofort unterbrechen → Vitalzeichen kontrollieren

  • Nach Einlaufen der Flüssigkeit Schlauch abklemmen, Darmrohr entfernen, Handschuh über Darmrohr stülpen und zusammen verwerfen

  • Flüssigkeit soll möglichst 5 Min. im Darm bleiben, ggf. Pflegebedürftigen auf die Toilette begleiten oder Nachtstuhl/Steckbecken bereitstellen

  • Pflegebedürftigen gut beobachten und nicht allein lassen, Stuhl nach Entleerung inspizieren

Digitale Ausräumung

Digitale AusräumungManuelle Entfernung ObstipationAusräumung, digitalevon hartem Stuhl aus dem Enddarm.
Ziel: Entfernung von Kotsteinen.
Indikationen: bei schlaffer Darmlähmung (Querschnittslähmung), Bewusstlosigkeit, hartnäckiger Obstipation.

Vorsicht

  • Nur nach strenger Indikation und ärztlicher Rücksprache, da Verletzungsgefahr

  • Diese Maßnahme ist ein sehr großer Eingriff in die Intimsphäre → nur nach Einwilligung des Pflegebedürftigen durchführen.

Kontraindikation: Hämorrhoiden.
Material: Einmalhandschuhe, Schutzschürze, Creme als Gleitmittel, Zellstoffunterlage als Bettschutz, Zellstoff bzw. Toilettenpapier, z. B. feuchte Reinigungstücher, Abfalleimer.
Durchführung
  • Information des Pflegebedürftigen

  • Lagerung im Bett auf linke Seite, Beine anwinkeln, Schutzschürze und Einmalhandschuhe anziehen. Je nach Situation kann digitale Ausräumung auf Toilette sitzend durchgeführt werden. Dies ist sinnvoll, da durch Reizung des Afters spontane Stuhlentleerung folgen kann.

  • Mit Creme als Gleitmittel Zeigefinger in Enddarm einführen, evtl. After etwas dehnen. Cave: Verletzungsgefahr bei innen liegenden Hämorrhoiden

  • Inspektion des Darmausgangs durch vorsichtiges Tasten mittels Zeigefinger

  • Kotsteine vorsichtig mit dem Finger entfernen und Stuhl inspizieren: Konsistenz, Auflagerungen, Blut

  • Intimpflege

Tipps und Tricks

Beim Entfernen des Stuhlgangs, insbesondere wenn er hart ist, kreisförmig den Finger um den Stuhlgang entlang der Darmwand bewegen. Dies ist schonend und schmerzvermeidend.

Diagnosemaßnahmen

Heike Riering
In der Regel werden die meisten diagnostischen Maßnahmen vom bzw. beim Arzt durchgeführt. Eine Ausnahme ist die Blutzuckerbestimmung.

Blutzuckerbestimmung

BlutzuckerBlutzuckerMessung: 6.11 Diabetes mellitus.
Material: Blutzuckerstix, Teststäbchen, Lanzette, Messgerät, Tupfer, Hautdesinfektionsmittel, Einmalhandschuhe, Verlaufsbogen zur Dokumentation, ggf. Pflaster für Schnellverband.
Durchführung
  • Händedesinfektion bei Durchführung durch Pflegende, Handschuhe anziehen

  • Bei Selbstkontrolle durch Diabetiker nur auf saubere Hände achten

  • Einstichstelle seitlich der Fingerbeere oder Ohrläppchen auswählen, desinfizieren (Einwirkzeit beachten), ausreichend tief einstechen und 1. Blutstropfen abwischen

  • 2. Blutstropfen durch Kontakt mit dem Testplättchen aufnehmen

  • Gerät gibt Signalton bei Testende, BZ ablesen

  • !

    Die Durchführung variiert je nach Gerät → Bedienungsanleitung beachten

Nachsorge
Pflegebedürftiger kann Einstichstelle mit einem Tupfer abdrücken, ggf. Gerät reinigen, Ergebnis dokumentieren.

Tipps und Tricks

  • Lanzettenstiche können sehr schmerzhaft sein. Deshalb nicht in die Tastfläche des Fingers stechen, sondern seitlich an der Fingerkuppe, bei kontinuierlichen Messungen wird der Pflegebedürftige auf bevorzugte Einstichstellen aufmerksam machen.

  • Alternativ kann ins Ohrläppchen gestochen werden.

  • Keine einheitlichen Bedienungsmuster bei Stixgeräten, vor dem ersten Gebrauch immer Bedienungsanleitung lesen

  • Bedienungsanleitung immer aufheben oder Anleitung von verschiedenen Geräten kopieren und im Stationsbüro aufbewahren

  • Bei High- oder Low- Anzeige Test wiederholen

  • Im Rahmen der Beratung empfehlen, beim Kauf eines Gerätes nicht nur auf die Kosten des Gerätes, sondern auch auf die der Teststreifen zu achten

Bakteriologische Untersuchung

Material
  • InfektionProbenentnahmeSterile Materialträger, z. B. Urikult®, Blutkulturen, Nährböden für Abstriche, Kochsalzlösungen und andere Medien werden vom anordnenden Arzt zur Verfügung gestellt (Tab. 4.9)

  • Instrumente zur Probenentnahme, z. B. Spritze und Kanüle für Blut, sterile Schere und Pinzette für Katheterspitze

  • Einige bakteriologische Labors haben ihre eigenen Vorschriften, wie Untersuchungsmaterial aufbereitet und transportiert werden soll → unbedingt beachten!

Durchführung
Die Gewinnung von Probenmaterial kann vom Hausarzt delegiert werden, z. B. Uringewinnung, Abstriche.
Vom Arzt müssen entsprechende Gefäße bereitgestellt und der Anforderungsschein ausgefüllt werden. Proben werden meist von Arztpraxis ins Labor gebracht.
  • Versandbehälter etikettieren: Name und Geb.-Datum, Datum der Entnahme, was wurde wo entnommen, z. B. Abstrich der Wunde am linken Unterarm

  • Information über die Maßnahme

  • Uringewinnung von Mittelstrahl- oder Katheterurin (2.6.2, 4.6)

  • Abstriche, z. B. Wund- oder Nasenabstrich: Mit sterilem Stieltupfer abstreichen und in das Röhrchen mit dem Nährboden stecken (meist steriles Set in Verpackung, Griff des Stieltupfers ist Verschluss des Versandröhrchens)

  • Probenmaterial nach Entnahme sofort in die Arztpraxis oder ins Labor bringen/lassen

  • Dokumentation

Weitere diagnostische Maßnahmen

Weitere diagnostische Maßnahmen im Überblick.PunktionBiopsieEndoskopieArthroskopieBronchoskopieGastroskopieKoloskopieRektoskopieZystoskopieFunktionsdiagnostikEKGEEGSonografieComputertomografie (CT)Kernspintomografie (MRT)Magnetresonanztomografie (MRT)MammografieArteriografieLymphografieÖsophagografiePhlebografieUrografieSzintigrafieKolonkontrastaufnahme

Tab. 4.10
Untersuchung Definition Indikation (Beispiel) Besonderheiten in der Vor-/Nachsorge
Punktion Einstechen einer Kanüle in Hohlräume, Organe und Gewebe zur Gewinnung von Flüssigkeits- und Gewebeproben Schilddrüsenerkrankungen, Gelenkinfektionen, Krankheiten des ZNS, Lebererkrankungen evtl. Rasur im Bereich der Punktion
Biopsie Entnahme einer Gewebeprobe zur Diagnostik oder Therapieplanung V. a. Mammakarzinom, Melanom, Prostatakarzinom, bei Lebererkrankungen bei Organpunktionen im Bauchbereich muss der Patient nüchtern sein; evtl. Rasur im Bereich der Punktion
Endoskopie
Wird in speziellen Arztpraxen durchgeführt, Betrachtung von Körperhohlräumen oder Hohlorganen mittels röhrenförmiger Instrumente
Arthroskopie Spiegelung eines Gelenks, z. B. Knie, ggf. mit Punktion Unklare Gelenkbeschwerden Gelenk kühlen und hoch- bzw. nach Arztanordnung lagern. Auf Nachblutung und Infektionszeichen achten
Bronchoskopie Betrachtung der Lunge Bronchialkarzinom Auf Atembeschwerden und Blutungen aus den Atemwegen achten
Gastroskopie Betrachtung des Magens Cholestase, Magengeschwür, Magenkarzinom Besonders auf Veränderungen des Abdomens achten, z. B. Spannung
Koloskopie Betrachtung des Darms Kolontumoren Auf Zeichen einer Darmperforation (6.41) achten, auf Blut im Stuhl achten
Rektoskopie Betrachtung des Rektums Rektumtumoren Auf Blut im Stuhl achten
Zystoskopie Betrachtung der Blase Blasentumoren Auf Blut im Urin achten und prüfen, ob der Untersuchte spontan Wasser lassen kann
Funktionsdiagnostik
Systematische Prüfung der spezifischen Leistungen eines Organs oder Organsystems unter möglichst standardisierten Bedingungen, meist mit technischen Hilfsmitteln
EKG (Elektrokardiogramm) Messung der Herzfunktionen Herzbeschwerden, Routineuntersuchung Keine
Langzeit-EKG (EKG verbleibt über 24 Std.) Messung der Herzfunktionen Herzrhythmusstörungen
  • Betroffener kann alles wie gewohnt durchführen

  • Protokollbogen für Besonderheiten

EEG (Elektroenzephalogramm) Messung der Hirnströme Neurologische Beschwerden
  • Keine

  • Anschließend ggf. Haarwäsche anbieten

Radiologische Untersuchungen
Ultraschalluntersuchung (Sonografie) Betrachtung von Hohlräumen oder Hohlorganen mit Ultraschallwellen Organdiagnostik, z. B. Leber, Harnblase, Nieren, Magen-Darm-Trakt
  • Am Tag vor Ultraschall des Bauchs: Keine blähenden Speisen, am Tag selbst nüchtern bleiben, mit Arzt Med.-Gabe klären

  • Bei Oberbauch-Ultraschall: Am Tag nüchtern bleiben

Röntgenuntersuchung Konventionelle Darstellung Aufnahme des Thoraxes sowie v. a. Knochenbrüche, Hirnverletzungen Kleidung so wählen, dass sie im Bereich des zu untersuchenden Körperteils leicht entfernt werden kann
Computertomografie (CT) Computergestützte Röntgenuntersuchung zur Erstellung detaillierter Querschnittsbilder Abdomen-/Knochen- oder Thorax-CT z. B. zur Tumordiagnostik Kleidung so wählen, dass sie im Bereich des zu untersuchenden Körperteils leicht entfernt werden kann
Kernspintomografie, auch Magnetresonanztomografie (MRT) genannt Darstellung von Organen und Geweben mithilfe von Magnetfeldern und Radiowellen Erkrankungen von Weichteilen, Organen, Gelenkknorpel, Meniskus, Bandscheiben
  • Elektromagnetische Gegenstände wie Brille, Zahnprothese, Kontaktlinsen, Hörgeräte, Schmuck müssen vorher abgelegt werden.

  • Über Tätowierungen oder Tragen der Spirale muss der Arzt vorher informiert werden.

  • Bei Herzschrittmacher oder Herzklappen aus Metall darf die Untersuchung nicht vorgenommen werden

Mammografie Röntgenaufnahme der Brust, je einmal von oben nach unten und schräg von innen unten nach außen oben Früherkennung von Brustkrebs
  • Es können Schmerzen im Rahmen der Kompression der Brust auftreten.

Kontrastmitteluntersuchung
Röntgenuntersuchung mit Gabe von Kontrastmitteln
Arteriografie Darstellung der Gefäße, meist stationär Arterielle Durchblutungsstörungen
  • 24 Std Bettruhe, Druckverband für wenige Stunden

  • Kontrolle der peripheren Pulse und Haut der punktierten Extremität

  • Vitalzeichenkontrolle

  • Auf Nachblutungen und Infektionszeichen achten

  • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr

Kolonkontrastaufnahme Darstellung des Kolons Tumoren, Divertikel, Polypen
  • Veränderungen des Abdomens

  • Auf Blut im Stuhl achten

  • Kontrastmittel wird als weißer Stuhlgang ausgeschieden

Lymphografie Darstellung der Lymphgefäße Lymphödem Wie Arteriografie
Ösophagografie, Magen-Darm-Passage (MDP) Darstellung der Speiseröhre, ggf. der ganzen MDP Funktionsstörung, Tumoren Abführende Maßnahmen bei Pflegebedürftigen mit Obstipationsneigung (Bariumbrei wirkt stopfend)
Phlebografie Darstellung der Venen Thrombose Wie Arteriografie
Urografie Darstellung des Harntrakts Nierensteine, Harnleiterstenosen, Tumoren
  • Reichliche Flüssigkeitszufuhr

  • Aufforderung zu häufigem Toilettengang

Nuklearmedizinische Untersuchung
Szintigrafie Organe sowie deren Funktions- u. Durchblutungsverhältnisse werden mithilfe radioaktiv markierter Stoffe sichtbar gemacht Schilddrüsenerkrankungen, koronare Herzkrankheit, entzündliche Knochenveränderungen
  • Bei Schilddrüsenuntersuchung am Tag vorher keine Schilddrüsenmedikamente mehr einnehmen

  • Herzkranke müssen nüchtern zur Szintigrafie

Komplementäre Methoden

Sandra Hein

Tees und Hausmittel

Tees und HausmittelHausmittelTeezubereitungen Tab. 4.11.
Alle Maßnahmen dokumentieren.

Vorsicht

  • Tees und Hausmittel sind kein Ersatz für den Arztbesuch, da sich hinter den Beschwerden eine abklärungsbedürftige Ursache verbergen kann

  • Klingen Symptome nach Anwendung von Hausmitteln nicht ab → unbedingt Abklärung durch Arzt

  • Vor der Anwendung nach Allergien fragen

Zubereitung
  • Getrocknete Kräuter

    • Etwa 1 TL Kräuter pro Tasse

    • Mit kochendem Wasser übergießen

    • Ca. 5–10 Minuten bedeckt ziehen lassen

    • Abseihen

  • Frische Kräuter

    • Etwa 3 TL Kräuter pro Tasse

    • Mit kochendem Wasser übergießen

    • Ca. 10–15 Minuten bedeckt ziehen lassen

    • Abseihen

  • Samen und Wurzeln

    • Etwa 1 TL Samen und kleingeschnittene Wurzel pro Tasse

    • Mit kochendem Wasser übergießen

    • Ca. 10–20 Minuten bedeckt ziehen lassen

    • Abseihen

Einnahme
  • Lauwarm in kleinen Schlucken trinken

  • Ungesüßt oder mit Honig süßen

Physikalische Therapie

Therapie, physikalischeDurch physikalische Therapie werden Physikalische TherapieStoffwechselvorgänge beeinflusst, der Allgemeinzustand und die Widerstandskraft verbessert, die Rehabilitation und therapeutische Maßnahmen unterstützt. Die körperliche und menschliche Zuwendung im Zusammenhang mit der physikalischen Therapie wirkt sich positiv auf das seelische Wohlbefinden aus.
In der Pflege werden folgende Anwendungen genutzt:
  • Trockene und feuchte Wärmeanwendungen

  • Trockene und feuchte Kälteanwendungen

  • Wickel und Auflagen

  • Bäder

Vorsicht

  • Physikalische Therapien sind derzeit kein Bestandteil des Leistungskatalogs der Kranken- und Pflegekassen und sind somit ausschließlich Privatleistungen.

  • Physikalische Therapien mit dem Ziel der Heilanwendung dürfen nur von Ärzten und Heilpraktikern durchgeführt werden. Daher werden die Anwendungen nicht als medizinische, sondern als begleitende Maßnahmen durchgeführt.

  • Vor Beginn einer physikalischen Therapie Rücksprache mit dem Hausarzt halten und dies dokumentieren.

Trockene Wärmeanwendung
Indikationen: bei WärmeanwendungVerspannungsschmerzen, Muskelkrämpfen, Verkrampfungen in Hohlorganen (Blase, Darm, Uterus, Gallenblase), Obstipation, postoperativer Darmatonie.
Kontraindikationen: entzündliche Erkrankungen des Bauchraums, Gelenkergüsse nach Prellungen, Kollapsneigung, Sensibilitätsstörungen, bei Bewusstlosen und bei nicht orientierten Pflegebedürftigen.
Material: Wärmflasche, Schutzbezug, ggf. Badethermometer, ggf. Handtuch.
Durchführung
  • Information des Pflegebedürftigen

  • Wärmflasche zur Hälfte mit heißem Wasser (60–70 °C) füllen, Flasche luftleer machen, dicht verschließen (überprüfen), mit Schutzbezug versehen

  • Pflegebedürftigen entspannt lagern, störende Kleidung entfernen, je nach Hitzeempfindung Handtuch unterlegen, Pflegebedürftigen zudecken

  • Haut kontrollieren, Verbrennungsgefahr!

Nachbereitung
  • Wärmflasche entleeren, ggf. Hautpflege (Wasser-in-Öl-Emulsion), 10–15 Min. Bettruhe

  • Dokumentation

Vorsicht

Verbrennungen und Hitzestau vermeiden!

Beobachten und Dokumentieren

  • Warum wurde dem Pflegebedürftigen eine Wärmflasche angeboten?

  • Hat die Wärmflasche die Beschwerden gelindert? Gab es Besonderheiten?

  • Wurde der Arzt informiert?

  • Wie ist der Hautzustand nach der Anwendung? Ist die Haut gut durchblutet?

Feuchte Wärmeanwendung
Wickel und Auflagen 4.11.3.
Trockene Kälteanwendung
Kälteanwendung, trockeneIndikationen: Blutungen, Entzündungen, Schmerzen, Fieber, drohender oder bestehender Gelenkerguss.
Kontraindikation: Hautverletzungen, Kehlkopf, Sensibilitätsstörungen, bewusstlose oder gelähmte Patienten, Durchblutungsstörungen an den Extremitäten.
Material: fertige flexible Kühlelemente, Schutzbezüge, in verschieden Größen im Handel erhältlich.
Vorbereitung
Kühlelement in Gefrierfach oder Kühltruhe abkühlen, Schutzbezug überziehen.
Durchführung
  • Information des Pflegebedürftigen

  • Pflegebedürftigen entspannt lagern, störende Kleidung entfernen

  • Kühlmittel direkt auf die Haut legen, oberflächlich verlaufende Nerven durch Wattepolster schützen: Trigeminus → vor dem Ohr; Ischias → Mitte des Glutaeus; Kniekehle → zwischen Außenknöchel und Achillessehne

Nachbereitung
Kühlelement bei Bedarf reinigen, ins Gefrierfach zurücklegen.

Vorsicht

Regelmäßige Hautkontrolle, Gefahr von Kälteschäden.

Beobachten und Dokumentieren

  • Welches Material wurde verwendet? Wie lange wurde gekühlt?

  • Wurden die Angehörigen bzw. der Pflegebedürftige angeleitet, das Material selbstständig zu entfernen?

  • Brachte die Maßnahme Linderung?

Feuchte Kälteanwendung
Wadenwickel (bei Fieber 2.3.9, Wickel 4.11.3).

Wickel und Auflagen

Heiße Wickel/AuflagenWickelHitze wirkt durchblutungsfördernd, entkrampfend und entspannend und verbessert den Stoffwechsel (feucht-heiße Gelenkwickel, Bauchauflage, Brustauflage, Nierenauflage. Wärmewirkung kann durch eine Kartoffelauflage verstärkt werden.
Warme Wickel/AuflagenDurch Wärme können Wirkstoffe von Zusätzen über die Haut (z. B. Ölkompressen, Salbenkompresse, ZwiebelauflageZwiebelauflage, warme Quarkauflage, Kamillenkompresse) besser aufgenommen werden.
Wickel/Auflagen mit hautreizenden SubstanzenDurch Reizstoffe wie Senf, Meerrettich oder Ingwer entwickelt der Körper eigene Hitze. Cave: Bei einer zu langer Anwendung besteht Gefahr von Hautreizungen, Verbrennungen oder Blasenbildung.
Kalte Wickel (ca. 20 °C unter Körpertemperatur)bewirken Gefäßverengung und Blutdrucksteigerung, Stoffwechselanregung und Erhöhung der Atemfrequenz.
  • Kurzer Kältereiz: erzeugt reaktiv körpereigene Wärmewirkung (Lendenwickel nach Kneipp, Halswickel, Eisanwendungen).

  • Langer Kältereiz: wirkt gefäßverengend, blutstillend und schmerzlindernd (z.B. Eisbeutel, Gelkissen).

  • Mäßiger Kältereiz (max. 10 °C unter Körpertemperatur): wirkt abkühlend, fiebersenkend, abschwellend (Wadenwickel, Quarkauflage, Zitronenauflage).

Tipps und Tricks

Pflegebedürftige haben nicht immer alle notwendigen Utensilien für Wickel und Auflagen zu Hause. Dies ggf. vorher mit den Angehörigen klären, fehlende Utensilien besorgen oder mit Hand-/Geschirrtüchern improvisieren.

Häufige Indikationen
  • Entzündliche Halserkrankungen: Halswickel, meist kalt → Anwendung nur, wenn es als lindernd empfunden wird

  • Bronchitis, Pneumonie, grippaler Infekt: Brustwickel, warm-heiß

  • Koliken, Leber-/Gallenerkrankungen, Meteorismus, Menstruationsbeschwerden: Bauchwickel, warm-heiß

  • Hohes Fieber: kalte Wadenwickel

Kontraindikationen
  • Keine Wärmeanwendungen: akute Entzündungen

  • Keine Kälteanwendung: wenn Patient friert (Schüttelfrost)

  • Allergie gegen Zusätze

  • Nebenwirkung: allergische Reaktion, Verbrennungen, Hautreizungen

Material
  • Auswringtuch (reißfest)

  • Innentuch:

    • Nimmt Wasser und Zusätze auf

    • Geeignet: Baumwollstoffe (z.B. Geschirrtücher, Betttücher, Mullwindeln); Leinen bleibt länger kühl

    • Länge: je nach Behandlungsgebiet bis 1,5-Faches des Körperumfangs

  • Zwischentuch:

    • Aus Baumwolle oder Leinen

    • Schützt Außentuch vor Feuchtigkeit

    • Ca. 5 cm breiter als Innentuch

  • Außentuch (nicht bei Wadenwickel → Wärmestau):

    • Hält warm

    • Z. B. Flanell- oder Wolltuch, Badetuch

    • Länge: 1,5-Faches des Körperumfangs

    • Ca. 8 cm breiter als Innentuch

  • Bettschutz: Gummiunterlage oder alternativ aufgeschnittene Plastiktüte verwenden

  • Waschschüssel oder Topf, Wasser oder Alkohol, Befestigungsmaterial

  • Zusätze: nach Indikation

  • !

    Auf allergische Reaktionen und Kontraindikationen achten.

Vorbereitung
Wickel mit Pflegebedürftigen und Angehörigen absprechen, Materialien bereitlegen, ggf. Wasser erhitzen oder Eiswasser herstellen, zu Ruhe raten, z. B. kein Radio, kein TV.
Durchführung
Brustwickel
  • BrustwickelAußentuch (40 × 140 cm) in Höhe des Brustkorbs auf Bett, Sofa o. Ä. legen, Zwischentuch (50 × 140 cm) ggf. vorgewärmt darüberlegen

  • Innentuch (40 × 140 cm) von beiden Seiten zu einer Doppelrolle zusammenrollen, Auswringtuch und Innentuch mit heißem Wasser (ggf. mit Zusätzen) gut anfeuchten und stark auswringen

  • Temperatur des „trocken-feuchten“ Innentuchs am Rücken auf Wärmeverträglichkeit prüfen. Bei Verträglichkeit die Rolle auf dem Zwischentuch rückenbreit auseinanderrollen, der Pflegebedürftige legt sich mit dem Rücken darauf. Das Tuch zügig faltenfrei um den Brustkorb wickeln, die anderen Tücher straff darüber anlegen, ggf. mit Befestigungsmaterial fixieren. Den Pflegebedürftigen gut zudecken, ggf. Schultern mit Handtuch bedecken

Bauchwickel
Gleiche Tücher wie BauchwickelBrustwickel, gleiches Vorgehen, Wickel zwischen Brustbeinspitze und Leiste anlegen.
Halswickel
  • HalswickelInnentuch mit kaltem Wasser befeuchten

  • Zwischentuch darüber wickeln

  • Außentuch oder Schal umwickeln

  • Je akuter Beschwerden, umso kürzer Anwendung (akut bis ca. 20 Min., bei schon länger andauernden Beschwerden ca. 60–90 Min.); nach Anwendung Hals mit Schal für ca. 1 Stunde warmhalten

  • Kalte Halswickel können mehrmals am Tag wiederholt werden

  • Angehörige anleiten

Wadenwickel
  • Fiebernden nur Wadenwickelbis zu den Knien mit einem dünnen Leintuch bedecken, Unterschenkel aufdecken und auf eine wasserdichte Unterlage lagern

  • Leinentücher (35 × 75 cm) mit Leitungswasser befeuchten. Nicht zu kalt, da die Hautgefäße sich sonst verengen und die Wärme nicht mehr abtransportieren! Laken um die Unterschenkel legen, nicht zudecken, Sprunggelenke und Knie frei lassen

  • Wickel im Wechsel rechts/links vor dem Erwärmen erneuern (alle 8–10 Min.), ggf. mehrmals täglich jeweils bis zu 1 Std., Temperatur jeweils um 1 °C senken; auf Kreislaufbeschwerden achten

  • Angehörige anleiten

Nachbereitung
Pflegebedürftigen gut abtrocknen, ankleiden, 30–60 Min. Bettruhe, auf Kreislaufbeschwerden achten.
Alternative Zusätze

Alternative Zusätze für Wickel und Auflagen.QuarkwickelLeinsamenwickel/-auflageKartoffelbreiauflageKamillewickelZwiebelauflage

Tab. 4.12
Zusätze Indikationen Durchführung
Ingwerwickel Gelenkschmerzen
  • 2 EL Ingwerpulver oder 5 EL frische Ingwerwurzel mit 250 ml heißem Wasser anrühren

  • 15 Min. ziehen lassen, abseihen

  • 500 ml heißes Wasser zum Auszug hinzugeben

  • Innentuch darin anfeuchten

  • Dauer 20 Min. (nach 5 Tagen Anwendung 2 Tage pausieren)

Kamillenblüten Bauchwickel
  • Bauchkrämpfe

  • Meteorismus

  • Blasenkrämpfe

  • Menstruationsbeschwerden

  • Unruhezustände

  • Schlafstörungen

  • Verstopfung

  • Kamillenblüten mit kochendem Wasser überbrühen und 10 Min. ziehen lassen

  • Blüten auf einem Leinentuch ausbreiten und mit einem Tuch abdecken

  • Möglichst warm verwenden

  • 20 Min. einwirken lassen

Kartoffeln
  • Muskelverspannungen

  • Ischialgie, Lumbago

  • Gelenkschmerzen, Arthrose, Arthritis

  • Abszess

  • Heiße Pellkartoffeln in dünnes Leintuch einschlagen, Kartoffeln zerdrücken

  • Auf erträgliche Temperatur abkühlen lassen und auf betroffene Körperpartie auflegen

  • Dauer max. 1 Stunde

  • Cave: Kartoffeln speichern Wärme sehr gut → Verbrennungsgefahr

Lavendelöl Brustwickel
  • Husten

  • Erkältung

  • Mischung 1 : 10 aus ätherischem Lavendel- und Basisöl (z. B. Mandel- oder Sonnenblumenkernöl) herstellen

  • Dünnes warmes Tuch mit Lavendelöl tränken, um die Brust wickeln, darüber ein Wolltuch wickeln

  • Dauer 30 Min. oder bei Akzeptanz über Nacht

Leinsamen Bauch- oder Brustwickel
  • Bauchkrämpfe

  • Meteorismus

  • Blasenkrämpfe

  • Menstruationsbeschwerden

  • Erkältung mit Husten

  • Bronchitis, spastische Bronchitis

  • Aus ca. 500 g Leinsamen und ca. 1 l Wasser einen Leinsamenbrei kochen

  • Brei auf Innentuch auftragen

  • Mit einem zweiten Tuch abdecken

  • Möglichst warm anlegen

  • Auflage verbleibt, bis sie abgekühlt ist (dann bis zu 1 Stunde lang regelmäßig erneuern)

Leinsamen Für kleinere Auflage
  • Muskelverspannungen

  • Ischialgie, Lumbago

  • Gelenkschmerzen, Arthrose, Arthritis

  • Abszess

  • Für kleinere Fläche wird Menge reduziert:

  • Aus ca. 200 g Leinsamen und ca. 400 ml Wasser einen Leinsamenbrei kochen

  • Brei in dünnes Leintuch einschlagen

  • Möglichst warm anlegen, mit Kompresse bedecken

  • Auflage verbleibt, bis sie abgekühlt ist (dann bis zu 1 Std. Stunde lang regelmäßig erneuern)

Quarkwickel kalt
  • Halsschmerzen

  • Bronchitis

  • Venenentzündungen

  • Gelenkentzündungen

  • Mastitis

  • Kalten Quark gut fingerdick auf die Mitte des Innentuches auftragen

  • Unteren und oberen Tuchrand über die Quarkschicht schlagen

  • Auf die betreffende Körperstelle auflegen

  • Wickel ca. 2 Std. belassen, bei akut entzündlichen Prozessen max. 30 Min.

Quarkwickel warm Brustwickel
  • Pneumonie

  • Obstruktionen der Atemwege

  • Hustenreiz

  • Quark auf Körpertemperatur erwärmen

  • Fingerdick auf dünnes Innentuch auftragen

  • Mit einem zweiten dünnen Tuch abdecken

  • Wickel ca. 2 Std. belassen

Zwiebeln
  • Erkältung mit Husten

  • Bronchitis, spastische Bronchitis

  • Asthma

  • Gelenkentzündungen

  • Ohrenschmerzen

  • Insektenstiche

  • Gehackte Zwiebeln in der Mikrowelle, über Wasserdampf oder im Backofen auf Körpertemperatur bringen, in dünnes Mulltuch einschlagen

  • Auf schmerzende Stelle auflegen

  • Mit Kompresse bedecken, ggf. fixieren

  • Wickel ca. 2–3 Std. belassen

  • Bei Insektenstich ½ Zwiebel mit der Schnittfläche direkt auf den Stich auflegen

Beobachten und Dokumentieren

  • Welcher Wickel wurde warum angewendet?

  • Hat der Wickel dem Pflegebedürftigen gut getan? Trat eine Linderung der Symptome ein?

  • Wurde der Arzt informiert?

  • Können die Angehörigen bzw. der Pflegebedürftige den Wickel selbstständig entfernen?

  • Wie sah die Haut des Pflegebedürftigen nach der Anwendung aus? Gab es allergische Symptome? Ist die Haut gut durchblutet?

  • Wünscht der Pflegebedürftige regelmäßig Wickel?

Bezugsquellen für Wickelsets, Woll- und Baumwolltücher und Zusätze:

Pflegekonzepte bei zentral-neurologischen Erkrankungen

Heidrun Pickenbrock
  • Pflegekonzepteneurologische ErkrankungenPflege nach dem Bobath-Konzept für Patienten mit zentral-neurologischen Erkrankungen, die Ressourcen zur Eigenbewegung vorweisen (z. B. nach SchlaganfallApoplexspezielle Pflege, Schädel-Hirn-Trauma, Hypoxie, bei Multipler Sklerose, Parkinson, (Wach-)Koma und Demenz).

    Ziel: die Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen zu erhalten und zu verbessern.

  • Grundprinzipien der Lagerung in Neutralstellung (LiN) für Patienten mit Indikation für Lagerung.

Prinzipien
Im Bobath-Konzept laufen ressourcenorientierter Befund und Behandlung ständig parallel zueinander ab, die Behandlung wird fortlaufend dem Befund angepasst:
  • Welche Handlungen oder Handlungsabschnitte kann der Pflegebedürftige selbstständig durchführen (z. B. Hände waschen)?

  • In welcher Ausgangsstellung kann der Pflegebedürftige sein Gleichgewicht halten (z. B. Sitzen, Stehen oder Gehen)?

  • In welcher Handlung möchte der Pflegebedürftige selbstständiger sein?

Pflegebedürftige wird so aktiv wie möglich in Planungs- und Bewegungsanteile der Versorgung einbezogen.
Pflegeperson unterstützt Pflegebedürftigen so, dass ein normaleres Bewegungsverhalten benutzt und durch wiederholte Anwendung erlernt wird.
LiN – Lagerung in Neutralstellung ist ein Konzept zur therapeutisch funktionalen Positionierung auf neurophysiologischer Basis für Menschen, die in ihrer Mobilität eingeschränkt sind.
Allgemeines Vorgehen
Da die zeitlichen Ressourcen für aktivierende Pflege begrenzt sind, systematisch vorgehen; i. d. R. wird an der Verbesserung von max. zwei Handlungen gearbeitet. Das heißt, diese beiden Abschnitte der Pflege werden aktivierend ausgeführt, die anderen konventionell versorgend. Ist ein Ziel erreicht, wird das nächste gesetzt.

Vorsicht

Passives Versorgen durch Angehörige und Pflegende kann zu Unselbstständigkeit führen.

Ursachen fehlender Selbstständigkeit

Ursachen fehlender Selbstständigkeit sind individuell und hängen von Art und Ausmaß der Erkrankung ab.
Störungen der Handlungsplanung
Zahlreiche Störungen der Hirnfunktionen können zu Problemen der Handlungsplanung führen, z. B. Störung von Aufmerksamkeit, Wahrnehmung des eigenen Körpers und des Umfelds, Koordination eines Handlungsablaufs, Erkennen von Gegenständen, Denkgeschwindigkeit, Gedächtnis, Konzentration, Sprache und Sprachverständnis.
Erkennen von Planungsproblemen
  • Inkonstanz: Zeitweise kann Pflegebedürftiger eine AEDL® oder einen Teil davon ausführen, zu anderen Zeitpunkten jedoch nicht

  • Inadäquate Aggressivität, plötzliches Abwehrverhalten

  • Unruhe

  • Unfähigkeit, Handlungsreihenfolgen einzuhalten

  • Falscher Gebrauch von Gegenständen

  • Schwierigkeiten, sich anzupassen

  • Pflegebedürftiger kann Aufgabe nur auf eine Art lösen

  • Pflegebedürftiger kann sich sprachlich sehr gut ausdrücken, ist aber nicht in der Lage, Gesagtes umzusetzen

  • Pflegebedürftiger kann den Handlungsanfang nicht finden

  • Pflegebedürftiger kann seine weniger betroffene Seite bewegen, die Bewegungen aber nicht in Handlungen umsetzten

  • Pflegebedürftiger redet, ohne zu kommunizieren

Prinzipien der Pflege bei Planungsproblemen
  • Ruhig sein und bleiben

  • Geschwindigkeit anpassen

  • Wenig reden, nur die wichtigen Handlungsschritte verbalisieren

  • Wiederholtes, gleiches Vorgehen, bis ein Handlungsschritt beherrscht wird

  • In sicherer Umgebung aktivieren: vor Tisch oder Waschbecken, in der Nähe einer Wand, am Bettende

  • Nicht vorgeben, was zu tun ist, sondern nächsten Handlungsschritt erfragen bzw. gemeinsam erarbeiten

  • Hände des Pflegebedürftigen zu einem Handlungsanfang führen bzw. so lange, bis der Pflegebedürftige die Handlung selbst übernimmt

  • Zielpunkt für Bewegung bewusst machen, dann erst bei der Bewegung unterstützen, z. B.:

    • Beim Umsetzen das Gesäß berühren, dann auf die Stelle des Stuhls klopfen, die das Gesäß treffen soll

    • Beim Hinlegen ins Bett deutlich machen, an welcher Stelle auf dem Kopfkissen der Kopf landen soll

    • Beim Vorbringen des Arms ins Waschbecken zunächst die Hand berühren, dann die Stelle zeigen, wo der Arm hin soll

  • Bei Sprachverständnisstörungen: kurze, einfache Sätze

  • Handlung eindeutig vorbereiten, z. B. nur Zahnbürste, Zahnpasta und Becher am Waschbecken bereitlegen

  • Bei Neglect: Pflegebedürftigen immer wieder zur vernachlässigten Seite „locken“

Störung der Bewegung
Schlaffe und spastische Paresen
Lähmungen Paresen, PflegeHemiplegiePflegeprinzipienTetraplegiebehindern Bewegung, die für Handlung nötig ist. Sie erschweren Bewegung und behindern sogar andere, weniger betroffene Körperabschnitte. Man unterscheidet schlaffe Lähmungen, bei denen die Muskeln nicht ausreichend anspannen können, und spastische Bewegungsstörungen, bei denen es zu unbewusster Muskelüberaktivität mit erhöhtem Widerstand bei passivem Bewegen kommt.
Hemi-, Para- und Tetraplegie/-pareseHäufigste Lähmungsform ist die Hemiplegie (Halbseitenlähmung). Betroffen sind Rumpf, Arm und Bein der gleichen Körperseite. Viele Pflegebedürftige, die unter Multipler Sklerose leiden, sind paraplegisch, d. h., die Beine sind gelähmt Bei → Tetraplegie sind alle Extremitäten und der Rumpf betroffen.
Prinzipien der Pflege bei Paresen
  • Meist ist eine symmetrische Körperhaltung hilfreich (Abb. 4.17 und Abb. 4.18).

  • Stärker betroffene Körperabschnitte werden vom Pflegenden in gleicher Weise geführt, wie normale Bewegung ausgeführt würde.

  • Pflegebedürftigen auffordern, die Bewegung zu beginnen; dann erfolgt Unterstützung durch Pflegekraft.

  • Bewegung wird bis zum Bewegungsziel ausgeführt oder bis Widerstand zu spüren ist.

  • Bei Widerstand Bewegungen etwas langsamer ausführen.

  • Bei Pflegebedürftigen mit Gleichgewichtsproblemen gibt es immer zwei Möglichkeiten:

    • Der Pflegebedürftige hat die Aufgabe, während der Versorgung im freien Sitz nicht umzufallen.

    • Der Pflegebedürftige wird gut gestützt gesetzt (vgl. LiN, 4.12.3) und ist aktiv an der Handlung beteiligt.

Tipps und Tricks

Es ist hilfreich, Gesunde oder Pflegebedürftige, die weniger schwer betroffen sind, in ihren Bewegungen zu beobachten.

Sensibilitätsstörungen
SensibilitätsstörungenLähmungen sind häufig mit Sensibilitätsstörungen verbunden, wobei betroffene Körperabschnitte entweder weniger oder gar nicht gespürt werden oder überempfindlich sind.
Prinzipien der Pflege bei Sensibilitätsstörungen
Pflegebedürftigen spüren lassen, ohne dass er hinsieht, z. B.: Ist das Wasser warm oder kalt? Ist der Waschlappen rau oder weich? Welchen Finger wasche ich gerade?
Gibt der Pflegebedürftige Schmerzen bei Berührung an, zunächst die Berührung an der anderen Seite erspüren lassen. Dann auffordern, bei der Berührung der betroffenen Seite zuzuschauen und diese ähnlicher zu der Wahrnehmung auf der anderen Seite zu spüren. Intensität der Berührung steigern.

Prinzipien der Pflege nach Bobath bei den AEDL®

  • Bobath-KonzeptAEDL®Pflege nach BobathPflegekonzepteBobathAusgangsstellung von weniger aktiv bis aktiv (vgl. LiN, 4.12.3):

    • Stabiles Sitz im Bett

    • Angelehnter Sitz im Stuhl

    • Freier Sitz

    • Stehen mit Festhalten und/oder anlehnen

    • Freies Stehen

  • Intimpflege und Anziehen von Hose und Strümpfen werden bei schwerer betroffenen Pflegebedürftigen im Liegen vorgenommen.

  • Stärker betroffene Körperabschnitte werden vom Pflegenden in gleicher Weise bewegt, wie die Bewegung normalerweise ausgeführt wird.

Wach sein
  • Aufrechte Körperpositionen anbieten, z. B. Sitzen, Stehen. Ein schwer betroffener Pflegebedürftiger braucht externe Unterstützung

  • Im wachen Zustand Gelegenheit zur Aktivität geben, z. B. Zeitung lesen, Computer spielen, sich unterhalten

  • Ausführen eines vom Therapeuten erarbeiteten Eigenübungsprogramms, besonders zur Kontrakturenprophylaxe (3.5)

Sich bewegen
Es sich bequem machen
  • Fragen, ob Pflegebedürftiger in bequemer Position sitzt/liegt

  • Nötige Veränderungen zur besseren Position, so weit wie erforderlich, unterstützen → Eigenaktivität fördern (Abb. 4.17, Abb. 4.18).

Tipps und Tricks

Häufiges Fragen nach Sitz- oder Liegekomfort unterstützt Eigenwahrnehmung des Pflegebedürftigen. Ziel: selbstständiges Verändern einer unbequemen Position.

Sich im Bett bewegen
  • BeimLagerungBobath-Konzept Bewegen im Bett beide Beine weit anstellen, d. h. Füße möglichst nahe ans Gesäß bringen. Mit einem Kissen sichern, sodass die Füße nicht wegrutschen. Bei adipösen Pflegebedürftigen Lagerungsmaterial unter Kopf und Armen nicht entfernen → leichtere Mithilfe

  • Aus dieser Position:

    • Gesäß heben und seitwärts bewegen

    • Zur Seite rollen

    • Zum Kopfende schlängeln, ggf. Fußende hochstellen

  • Patientenaufrichter verwenden, wenn Pflegebedürftiger sehr schwer ist

Sich aufsetzen
  • Variante 1: Pflegebedürftigen mit angestellten Beinen vom Rücken auf Seite rollen, Kopfteil hochstellen, dann aufsetzen. Arme ggf. zum Abstützen einbeziehen

  • Variante 2: Pflegebedürftiger liegt auf dem Rücken, Beine anstellen, Gesäß zur Bettkante bewegen, ein Bein herausnehmen. Kopfteil hochstellen und aus dieser Position in einen schrägen Sitz an der Bettkante

Tipps und Tricks

Cave: Den Pflegebedürftigen nicht hochziehen, sondern ihn beim Hochstützen mithelfen lassen, um seine Selbstständigkeit zu fördern. Dafür Kopfteil hochstellen.

Sich vom Bett zum Stuhl bzw. zurück bewegen
  • Patiententransfer, Bobath-KonzeptDie dem Bett nahe Armlehne des Rollstuhls wegklappen.

  • Sicherstellen, dass dem Pflegebedürftigen klar ist, wohin er sich umsetzen soll.

  • Berühren des Gesäßes, anschließend auf die äußerste Ecke des Stuhls klopfen und auffordern, das Gesäß dorthin zu bringen.

  • Der dem Stuhl nahe Arm wird (wenn nicht sehr plegisch oder kontrakt) zur entfernten Stuhllehne geführt (siehe Beispiel, Variante 2). Ist dies nicht möglich, Hände nach vorne/unten führen (siehe Beispiel, Variante 1a und 1b).

  • Schwer betroffene bzw. sehr schwere Pflegebedürftige werden über ihre „bessere“ Seite umgesetzt, damit sie möglichst viel unterstützen können.

  • Pflegender steht i. d. R. an dem Bein, das dem Ziel am nächsten ist.

  • Die dem Bett nahe Armlehne des Rollstuhls wegklappen.

Beispiel: Umsetzen zur linken Seite
Pflegebedürftiger sitzt schräg nach links auf der Bettkante. Entweder er fasst schon im Voraus zu der entfernten Stuhllehne oder seine Arme hängen etwas nach vorne herunter:
Variante 1a: Pflegeperson bewegt den Rumpf nach vorne unten. Sie greift dann über die Schultern hinweg mit der einen Hand um den Rumpf, mit der anderen unter das Gesäß. Sobald Pflegebedürftiger anfängt, sich umzusetzen, beginnt Pflegeperson mit der Unterstützung (Abb. 4.19 und Abb. 4.20).
Variante 1b: Bei sehr schwer betroffenen und schweren Pflegebedürftigen legt die Pflegeperson ein Tuch quer unter dessen Gesäß und steht in Schrittstellung. Dann führt sie den Rumpf nach vorne unten und ergreift über die Schulter hinweg die Tuchenden. Sie richtet sich auf. Durch Gewichtsverlagerung vom vorderen auf das hintere Bein wird das Gesäß des Pflegebedürftigen angehoben (Abb. 4.21 und Abb. 4.22).
Variante 2: Pflegeperson steht an dem Bein, das dem Ziel am nächsten ist, und stabilisiert es mit ihren Knien. Dabei sind ihre Knie weit gebeugt. Sie bewegt den Oberkörper des Pflegebedürftigen nach vorne. Sie fasst mit der einen Hand unter das Gesäß der schwächeren Seite, mit der andern den Rumpf. Den Pflegebedürftigen auffordern, sich umzusetzen, die Bewegungsinitiierung abwarten, dann erst unterstützen (Abb. 4.23 und Abb. 4.24).
Sich im Sitzen rückwärts bewegen
Variante 1: Oberkörper des Pflegebedürftigen weit nach vorne nehmen, wobei mit den Knien ein Gegenhalt an einem oder beiden Knien des Pflegebedürftigen geschaffen werden muss. Den Rumpf umfassen wie bei Abb. 4.19. Gesäß wenig anheben und mit einem kleinen Hüpfer zurücksetzen.
Variante 2 (Gehen auf dem Gesäß): Pflegebedürftiger sitzt aufrecht und verlagert sein Gewicht z. B. nach rechts. Pflegender greift unter die linke Gesäßhälfte und bewegt sie rückwärts. Wechseln.
Aufstehen und Stehen
Variante 2 des Transfers (Abb. 4.23 und Abb. 4.24) eignet sich auch zur Hilfestellung beim Aufstehen bei mittelschwer betroffenen Patienten.
Schwer betroffene Pflegebedürftige können häufig nur am Bettende, Sideboard, Küchenschrank oder an einer Stange zum Stehen gebracht werden, da sie dort beim Hochziehen helfen können (Abb. 4.25).
  • Unbedingt lehren, das Gesäß bzw. den Bauch zum Haltpunkt vorzubringen; Dann Loslassen üben

  • Dort lernen, so stehenzubleiben, um z. B. die Hose hoch- und herunterzuziehen oder das Gesäß zu waschen

Kommunizieren bei Kommunikationsstörungen
  • KommunikationBobath-KonzeptLangsam reden, u. U. Gesten benutzen

  • Nicht lauter sprechen

  • Kurze Sätze formulieren

  • Ja-/Nein-Fragen formulieren

  • Nicht-Verstehen signalisieren

  • Fehlende Mimik ist nicht mit einem Fehlen von Gefühlen gleichzusetzen

Körperpflege unterstützen
  • PflegebedürftigenKörperpflegeBobath-Konzept mit schlechtem Gleichgewicht zum stabilen Sitz im Bett (Abb. 4.27) aufsetzen, bei besserem Gleichgewicht sitzt er auf einem Stuhl oder Hocker; dann möglichst im Badzimmer, um automatische Bewegungen eher abrufen zu können.

  • Die Pflegekraft führt die stärker betroffene Hand des Pflegebedürftigen beim Waschen und Trocknen. Ihre und die betroffene Hand schlupfen in den Waschhandschuh. Ggf. für die weniger betroffene Hand Frotteesocken nutzen, da diese nicht so leicht abrutschen.

  • Bei feinmotorischen Aufgaben wie Kämmen, Essen oder Zähneputzen wird der weniger betroffene Arm benutzt. Dabei soll der stärker betroffene Arm möglichst auf dem Rand des Waschbeckens oder auf dem Tisch, nicht aber im Schoß liegen.

  • Die Körperpflege kann auch auf der betroffenen Seite liegend durchgeführt werden. Dies ermöglicht dem Patienten erstaunlich viel Eigenaktivität besonders bei der Intimhygiene.

Sich kleiden
  • Vorlieben und Gewohnheiten berücksichtigen

  • Auf korrekten Sitz der Kleidung achten

  • Zum An- und Ausziehen besser auf einem Stuhl als auf einer weichen Matratze sitzen

  • Ankleiden von Pullover, T-Shirt oder Kleid: mit stärker betroffenen Seite beginnen, betroffenen Arm in die vorbereitete Ärmelöffnung gleiten lassen, bis zur Schulter hochziehen, anderen Ärmel über den zweiten Arm streifen, anschließend Kleidungsstück über den Kopf ziehen

  • Ausziehen der Kleidung erfolgt in der umgekehrten Reihenfolge

Schlafen und Ruhen – LiN – Lagerung in Neutralstellung

Info

Die Begriffe Lagern und Positionieren werden von der Autorin als gleichwertig betrachtet. Hier ist „Lagern“ eine den Pflegebedürftigen aktivierende Tätigkeit, eine „Position“ beschreibt unterschiedliche Ausgangsstellungen.

LiN – Lagerung in NeutralstellungLagerungNeutralstellung (LiN)PflegekonzepteLiN - Lagerung in NeutralstellungDie häufigsten Positionen in der häuslichen Pflege sind Rückenlage, 30°-Seitenlage, stabiler Sitz im Bett (früher Langsitz genannt) und Sitzen im Stuhl (ggf. Pflege- oder Rollstuhl).
Der Betroffene soll möglichst viel mithelfen, um die nächste Position zu erreichen. Ziele der Lagerung sollten so weit wie möglich erfüllt werden (Brendel 2009):
  • Sich auch über längere Zeit wohlfühlen

  • Dekubitusprophylaxe (3.3)

  • Kontrakturenprophylaxe (3.5)

  • Regulation des Muskeltonus → Beeinflussung von Spastik

  • Atemunterstützung (Pneumonieprophylaxe, 3.7)

  • Bewegungsunterstützung

Um möglichst viele Ziele gleichzeitig zu erreichen, wurde die Lagerung in Neutralstellung (LiN) relativ neu entwickelt. Es konnte gezeigt werden, dass LiN im Vergleich zu herkömmlicher Lagerung die Beweglichkeit vergrößert und als deutlich bequemer empfunden wird (Pickenbrock et al. 2015).
Grundprinzipien von LiN
  • Körperabschnitte so weit wie möglich günstig positionieren

  • Vermeiden von Verkürzung und Überdehnung der Muskulatur/Aufheben der Wirkung der Schwerkraft

  • Hohlräume unterlagern → Insbesondere Halswirbelsäule und zwischen Beinen bis nahe zum Intimbereich

  • Schlaffe und spastische Körperabschnitte durch Lagerungsmaterial stabilisieren; den Rumpf ggf. beidseitig, im Sitzen mit Bauchbinde zirkulär

  • Spitzfußprophylaxe, wenn nicht vermehrtes Strecken der Füße und Beine

  • Hände wechselnd als Faust und in Funktionsstellung lagern. Bei fest geschlossenen Händen nach und nach größer werdendes festes Material, z. B. Rundholz, in Hand geben

  • Bei unruhigen Pflegebedürftigen ggf. Position des Bettes im Raum verändern. Beruhigend wirken Ecken oder mind. eine Wand auf der weniger betroffenen Seite, u. U. Baldachin über Bett hängen

  • Beim Sitzen stärker betroffenen Arm rumpfnah unterstützen

  • Art und Rhythmus der Lagerung an Bedürfnisse des Pflegebedürftigen und Möglichkeiten der Angehörigen und Pflegenden anpassen

  • Als Lagerungsmaterial eignen sich Steppdecken, für Kopf und Hals große Federkissen. Sie werden „angestopft“ oder „anmodelliert“

  • Möglichst auf Weichlagerung verzichten → ungünstig für Körperwahrnehmung und Muskeltonus

Info

Die folgenden Vorschläge gelten für Schwerstpflegebedürftige mit hoher Dekubitusgefahr und solche, die aus häuslichen Gründen selten umgelagert werden können. Ansonsten die hier gezeigten Lagerungen individuell reduzieren. Bei Pflegebedürftigen mit Kontrakturen die betroffenen Körperabschnitte so weit wie möglich in die vorgeschlagenen Positionen bringen und vollständig unterstützen.

Rückenlage
Die günstige Rückenlage, LiNStellung der Körperabschnitte zueinander ist wie beim aufrecht stehenden Menschen:
  • Rumpf symmetrisch, Hals und Kopf in Verlängerung

  • Becken und untere Lendenwirbelsäule in leichter Lordose

  • Arme am Körper, Beine in Verlängerung der Körperflanken, Knie ganz leicht gebeugt

  • Mit zwei Steppdecken rechts und links des Körpers verhindern, dass Kopf, Hals, Arme, Beine und Becken durch Wirkung der Schwerkraft nach hinten absinken

  • Rumpf seitwärts durch Anstopfen der Decken stabilisieren

  • Füße wie in Stehposition, mit Kisten, Packs oder Decken unterstützen; Kissen sind meist zu weich

30°-Seitenlage
  • Wie 30°-Seitenlage, LiNRückenlage, jedoch ist der gesamte Körper um rund 30° (± 10°) zur Seite gedreht (Abb. 4.26)

  • Tiefer liegende Körperseite, d. h. die linke bei einer linken 30°-Seitenlage, durch eine Steppdecke gegen das Absinken mit der Schwerkraft abstützen

  • Kniescheiben zeigen beide schräg nach oben

  • Füße wie in Stehposition, mit Kisten, Packs oder Decken unterstützen

90°-Seitenlage
  • Rumpf 90°-Seitenlage, LiNunterlagern: mind. eine Steppdecke bei großen Menschen der Länge nach dritteln, bei kleinen Menschen der Länge nach vierteln, dann halbieren und quer unter den Rumpf legen, wobei Schulter frei bleibt

  • Rumpf vorne und hinten stabilisieren → Decke fest an Rumpf heranrollen

  • Becken und Lendenwirbelsäule zu leichter Lordose unterstützen

  • Hals und Kopf in Verlängerung der Wirbelsäule

  • Entweder beide Beine od. oberes Bein anbeugen, Wirbelsäule bleibt gestreckt

  • Knie, Hüfte und Fuß bilden eine horizontale Linie

  • Beide Ellenbogen so nahe wie möglich am Körper.

Stabiler Sitz im Bett
  • KnieStabiler Sitz, LiN gebeugt unterlagern → erleichtert gestreckten, aufrechten Rumpf

  • Rumpf bis zu den Hüftgelenken zum Kopfteil bewegen, sodass die Hüften an der Stelle liegen, wo Kopfteil beginnt (Abb. 4.27)

  • Festes Kissen oder zum Keil gefaltete Steppdecke als Rutschbremse unter Beine bis möglichst weit zum Gesäß. Beine so unterlagern, dass Knie mind. 70° gebeugt sind

  • Rumpf von beiden Seiten gut abstützen, evtl. zur Streckung Lagerungsmaterial unter die Mitte des Rumpfs

  • Halt gegen Füße, z. B. mit einem Pack oder einer fest gerollten Decke

  • Kopfteil hochstellen, wenn möglich Fußteil nach unten (negativer Trendelenburg)

Sitzen im Stuhl
  • Stuhl benötigt gerade Sitzfläche, d. h. bei Faltrollstühlen mit gefalteten Handtüchern auspolstern, damit Sitzfläche nicht durchhängt (Abb. 4.28)

  • Becken gerade auf der Sitzfläche, möglichst weit hinten im Stuhl

  • Quer gelegte Decke im Rücken seitlich an den Rumpf stopfen → hält diesen aufrecht und symmetrisch (Abb. 4.29)

  • Füße bzw. Fußstützen eher weit zurückstellen, Hochlagerung der Beine vermeiden, da dies Rumpf einsinken lässt (nur bei Ödembildung der Füße und Beine)

  • Wenn möglich, vor einem Tisch sitzend mit vorne aufgestützten Unterarmen, dann Füße auf den Boden (statt auf die Fußstützen)

Basale Stimulation®

Anja Palesch
Basale Stimulation®PflegekonzepteBasale Stimulation®Körperorientiertes Konzept zur Förderung, Pflege und Begleitung schwerst wahrnehmungsbeeinträchtigter Menschen (vgl. Bienstein und Fröhlich 2012). Am stärksten gefährdet für Wahrnehmungsstörungen sind Menschen mit einem Mangel an Eigenwahrnehmung und Eigenbewegung. Dies können Menschen sein,
  • die eine akute Traumatisierung erfahren haben, z. B. bei hemiplegischem, apallischem oder komatösem Syndrom, bei akuter Verwirrtheit,

  • die chronische Abbauprozesse erleben, z. B. bei Demenz, M. Parkinson oder chronischen Schmerzen.

Zegelin (2005) zeigt in ihrer Studie „Festgenagelt sein – der Prozess des Bettlägerigwerdens“ auf, dass es bereits nach kurzer Zeit (72 Std.) zu „organischen und kognitiven Liegepathologien“ kommt.
Prinzipien
Basale Stimulation® bedeutet, dem Pflegebedürftigen eine angenehme und eindeutig wahrnehmbare Information (Stimulation) über sich oder die Umwelt anzubieten, die an bekannte und elementare (basale) Erfahrungen anknüpft. Dabei wird der Kontakt zu den schwerstbeeinträchtigten Menschen jenseits der sprachlichen Kommunikation (vgl. Fröhlich 1995) aufgenommen. Der Körper ist die Verbindung zwischen dem „Selbst“ und der Umwelt.
  • Der Körper selbst wird zum Erlebnis- und Lernort. Er ist Spiegelbild. So machen uns z. B. muskuläre Verspannungen auf emotionale Anspannungssituationen aufmerksam. Ebenso kann eine positiv empfundene körperliche Zuwendung als Ausdruck von Wertschöpfung begriffen werden (vgl. Nathan 2001).

  • Der Körper ist anwesend im „Hier und Jetzt“, und wir versuchen, durch gezielte Angebote mit ihm zu kommunizieren, eine Begegnung zu gestalten. Dies kann z. B. eine wohltuende atemstimulierende Einreibung (ASE) sein, bei der sich der Erkrankte entspannt und in seinem Körpererleben positiv gestärkt fühlt. Der Pflegende kann sich dabei am Rhythmus des Betroffenen orientieren, z. B. indem er bei der Ausatmung den Druck verstärkt und bei der Einatmung verringert. So wird ein gemeinsamer erster Dialog gestaltet (vgl. Grossmann-Schnyder 1996).

Ziele (nach Bienstein & Fröhlich 2012) verweisen auf Grundbedürfnisse des pflegebedürftigen Menschen.
  • Leben erhalten und Entwicklung erfahren

  • Das eigene Leben spüren

  • Sicherheit erleben und Vertrauen aufbauen

  • Den eigenen Rhythmus entwickeln

  • Außenwelt erfahren

  • Beziehung aufnehmen und Begegnung gestalten

  • Sinn und Bedeutung geben

  • Sein Leben gestalten

  • Autonomie und Verantwortung leben

  • Die Welt entdecken und sich entwickeln

Voraussetzungen
Um die Bedürfnisse des Pflegebedürftigen mit seiner Lebenswirklichkeit abzustimmen, müssen sich die Angebote am Erleben, an der Biografie und am „Lernpotenzial“ des betroffenen Menschen orientieren. Die Angebote sind einfach, verständlich und interessant, für den Betroffenen bedeutungsvoll und einladend, um zum Mitmachen zu aktivieren.

Tipps und Tricks

  • Wichtig: kein Stress! Auf Zeichen der Überforderung achten!

  • Langsam auf- und ausbauen: Die Anzahl der Angebote sollte anfänglich begrenzt sein, ansonsten kann der Betroffene mit Abwehr, Rückzug oder Unruhe reagieren.

Konkrete Umsetzung
Alle Pflegetätigkeiten können basal stimulierend umgesetzt werden. Die Wahrnehmung wird hierbei in verschiedene Bereiche eingeteilt (vgl. Nydahl und Bartoszek 2008, Bienstein und Fröhlich 2012, Buchholz und Schürenberg 2009). Möglich sind dementsprechend die im Folgenden dargestellten Stimulationen.
Somatische Stimulation
Spüren über die Somatische StimulationHaut. Es kann angenommen werden, dass das Bedürfnis nach Körperkontakt eines der grundlegendsten ist. Berührungen sind immer eine Form der Kommunikation. Effekte gezielter Berührungen:
  • Sie lassen den Betroffenen wissen: „Ich bin gemeint“, z. B. bei der Initialberührung. Diese leitet jede Begegnung/Pflegemaßnahme ein bzw. beendet diese.

  • Sie ermöglichen positive Körpererfahrungen: „Ich bin es wert, achtsam berührt zu werden“, z. B. bei körperorientierenden Ausstreichungen und Waschungen (GKW). Die beruhigende GKW vermittelt Festigkeit und Schwere, wirkt entspannend, gibt Informationen über das Körperschema und fördert die Körperintegration. Die belebende GKW führt zu einer intensiven Wahrnehmung, wirkt aktivierend und fördert die Durchblutung.

Vorgehensweise/Durchführung der Initialberührung
  • Patienten mit Namen ansprechen

  • Ruhig, mit flächig aufgelegter Hand, die Berührung deutlich beginnen und beenden

  • Am Oberarm oder Körperstamm berühren; Berührungen an der Peripherie (Hände, Finger) rufen häufig Abwehrreaktionen hervor

  • Berührung kann entsprechend eines Rituals immer an der gleichen Körperstelle durchgeführt werden

Vorgehensweise/Durchführung der beruhigenden GKW
  • GanzkörperwäscheBasale Stimualtion®KörperpflegeBasale Stimulation®Waschrichtung: mit der Wuchsrichtung der Körperbehaarung, beginnend am Körperstamm hin zu den Extremitäten

  • Wassertemperatur (sehr) warm

  • Waschhandschuh, spürbares, orientierendes Material (z. B. Frotteewaschlappen)

Vorgehensweise/Durchführung der belebenden GKW
  • Waschrichtung: gegen die Wuchsrichtung der Körperbehaarung, von den Extremitäten zum Körperstamm

  • Wassertemperatur kühl

  • Spürbares, orientierendes Material (z. B. Frotteewaschlappen)

Vorsicht

Die belebende GKW kann den systolischen Druck erhöhen (in Einzelfällen um ca. 10–20 mmHg oder mehr!).

Bei allen Waschungen, Ausstreichungen oder Einreibungen beachten:
  • Bei Zusätzen Gewohnheiten und Vorlieben berücksichtigen

  • Körperformen „modellieren“ (Arm, Finger/Zehen bis zu den Spitzen umfassend ausstreichen)

  • Mit deutlichem Druck arbeiten

  • Ruhiges Arbeiten, im Tempo des Patienten

  • In Körper- und Blickkontakt bleiben

Vestibuläre Stimulation
Vestibuläre StimulationPositionsveränderung im Raum. Sich in Bewegung spüren vermittelt uns z. B. „Wo ist mein Arm, wie schwer ist er, wie viel Kraft benötige ich, um ihn zu heben?“ Dies kann z. B. in folgenden Situationen vermittelt werden:
  • Beim Schwingen der Extremitäten im Handtuch

  • Durch geführte Bewegungen, z. B. beim Kämmen

  • Beim Anbahnen eines Positionswechsels: zuerst den Blick in Richtung der Positionsveränderung lenken, die Augenstellung beeinflusst die Körperkoordination (schützt vor Überforderung, Schwindel)

  • Sobald wie möglich sollte der Patient aufgesetzt werden: vor der Mobilisation das Bettende absenken, damit der Patient die Schwere in den Füßen spürt

  • !

    Orientierung zu sich selbst und seiner Umwelt vermittelt dem Pflegebedürftigen Sicherheit.

Vibratorische Stimulation
Schwingungen Vibratorische Stimulationwahrnehmen. Vibrationen sind durchdringend und weisen eine hohe Klarheit im Nachspüren auf. Hier kann ein Stampfen und Klopfen mit den Beinen auf den Fußboden ebenso informativ sein wie gezielte Vibrationen mit einem Massagegerät.
Medien: Stimme, Hände, Füße, Elektrogeräte (Rasierer, Zahnbürste, Vibrax).
  • Durch Vibration der Matratze kann die aufliegende Körperpartie besser gespürt werden. Die Eigenbewegung wird ggf. gefördert (z. B. mit Vibrax).

  • Durch Vibration ausgehend von den Fußsohlen kann der Pflegebedürftige seine Beine besser wahrnehmen. Dies eignet sich besonders zur Vorbereitung für die Mobilisation.

  • Durch Vibration am Brustkorb kann die Atmung bewusst gemacht werden. Vibratorische Angebote am Becken bzw. Unterbauch lassen den Pflegebedürftigen seine Blase und (ggf.) seinen Schließmuskel deutlicher spüren, v. a. zum Kontinenztraining.

  • Vibrationen fördern das Körpergefühl. Von sehr positiven Erfahrungen berichteten Pflegebedürftige bzgl. der eindeutigeren Wahrnehmung ihrer hemiplegischen Seite (zuerst die gesunde, dann die betroffene Seite durch Vibration erfahrbar machen).

Orale und olfaktorische Stimulation
Orale StimulationErfahrungen Olfaktorische Stimulationüber Schmecken und Riechen. Unser Mund ist ein Ort des Genusses. Die Vielzahl an Geschmackserinnerungen lässt Vertrautes wieder aufleben. Daher bieten sich folgende Stimulationen an:
  • Mundpflege mit einem Lieblingsgeschmack einleiten, z. B. Nutella

  • „Leckere Geschmacksangebote“, z. B. bei Schluckstörungen ein Kausäckchen in die Wangentasche legen; beim Pflegebedürftigen bleiben, um das Verschlucken des Säckchens zu verhindern

  • Bekannte Gerüche wie der typische Geruch des Partners oder des geliebten Kindes ermöglichen im „Hier und Jetzt“ Sicherheit und Wohlbefinden, z. B. kann das getragene T-Shirt oder der benutzte Kopfkissenbezug des geliebten Menschen hinterlassen werden, wenn dieser nicht anwesend sein kann

  • Neugierig machen durch Duft von Blumen, Gewürzen, durch angenehme Essensgerüche, Arbeitsgerüche (z. B. Motoröl) oder den Geruch des Haustiers

Auditive Stimulation
Erfahrungen über das Auditive StimulationHören. Durch bekannte Stimmen, Geräusche oder Liedsequenzen Aufmerksamkeit erregen. Mögliche Angebote:
  • Musik hören (Lieblingsmusik), Radiosendungen (Fußball, Gottesdienst), Singen, Summen oder Instrumente einsetzen

  • Interessante Geräusche, z. B. Meeresrauschen → Urlaubserinnerungen

  • Vertraute Stimmen, z. B. Tonaufnahmen, in denen Angehörigen eine Geschichte erzählen

Taktil-haptische Stimulation
Erfahrungen Taktil-haptische Stimulationüber das Tasten. Durch das Greifen bzw. Tasten zum „Be-Greifen“ gelangen, z. B. über interessante Materialien aus dem Haushalts- oder Arbeitsbereich, z. B. einen Ball, eine Schüssel mit Erbsen, einen Schraubenschlüssel.

Tipps und Tricks

Um etwas zu „be-greifen“, sollte das Angebot mit Bewegung verbunden sein, um Größe, Umfang und Material des Gegenstands erfassbar zu machen.

Visuelle Stimulation
Erfahrungen über das Visuelle StimulationSehen. Den Blick richten, ein Hinsehen und Wiedererkennen ermöglichen z. B. durch folgende Maßnahmen:
  • Sinngebende Umgebungsgestaltung, z. B. jahreszeitliche Blumen, bewegte Mobiles, Symbole zu Festtagen

  • Der Tageszeit entsprechend veränderte Lichtverhältnisse bzw. Farbwechsel wahrnehmen lassen

Beispiele für die visuelle Stimulation:
  • Lichtverhältnisse (hell/dunkel) entsprechend der Tageszeit (z. B. mittels eines Dimmers) anpassen; dient der Erhaltung des Tag-Nacht-Rhythmus

  • Im Blickfeld Bilder, Fotografien oder Gegenstände aus unterschiedlichen Lebensepochen (Kindheit bis hin zum Erwachsenenalter) der Familie oder des Arbeitslebens des Pflegebedürftigen aufstellen

  • Abwechslung durch andere Perspektive (z. B. Bett verschieben)

Tipps und Tricks

Schwarz-weiße Fotografien sind aufgrund des eindeutigen Kontrasts besser erkennbar.

Kontaktadresse
Internationaler Förderverein Basale Stimulation® e. V.
Kiefernweg 11, 67691 Hochspeyer; info@basale-stimulation.de; www.basale-stimulation.de

Literatur:

Bienstein and Fröhlich, 2012

Christel Bienstein Andreas Fröhlich Basale Stimulation in der Pflege – die Grundlagen 7. Auflage 2012 Verlag Hans Huber Bern

Gesundheits- und Krankenberatung

Anja Palesch
KrankenberatungGesundheitsberatungBeratunggesetzliche GrundlagenErnährungsberatung 2.5.
Gesundheitsstörungen, v. a. chronische Krankheiten, fordern eine Umstellung des eigenen Lebensstils und der eigenen Einstellung. Durch die pflegerische Beziehung und das „Unmittelbar-am-Pflegebedürftigen-Sein“ kommt der Pflege hierbei eine zentrale Stellung zu. Als Aufgaben der Pflege sind Informieren, Anleiten und Beraten gesetzlich geregelt.

Gesetzliche Regelungen

Gesetz über die Berufe in der Krankenpflege
Im Gesetz über die Berufe in der Krankenpflege (2008) ist Beratung im § 3 Abs. 2c als Aufgabe der Pflege definiert:

„Die Ausbildung für die Pflege […] soll insbesondere dazu befähigen, […] die folgenden Aufgaben eigenverantwortlich auszuführen: […] Beratung, Anleitung und Unterstützung von zu pflegenden Menschen und ihrer Bezugspersonen in der individuellen Auseinandersetzung mit Gesundheit und Krankheit. [...]“

Gesundheitsstrukturgesetz
Im Gesundheitsstrukturgesetz von 1992 wird im § 65b die Förderung von Einrichtungen der Verbraucher- und Patientenberatung, welche die gesundheitliche Information, Beratung und Aufklärung von Versicherten zum Ziel haben, durch die Spitzenverbände der Krankenkassen festgelegt.
Elftes Sozialgesetzbuch (SGB XI)
Informieren, Anleiten und Beraten sind wichtige Bestandteile pflegerischen Handelns. Sie sind im SGB XI für die ambulante und stationäre Pflege rechtlich geregelt:
  • § 7 SGB XI: regelt die Aufklärungs- und Beratungsfunktion der Pflegekassen.

  • § 7a SGB XI (Pflegeweiterentwicklungsgesetz 2008): legt den Anspruch auf kostenlose, neutrale und individuelle Pflegeberatung fest, den die Pflegekassen und die Kommunen gemeinsam umsetzen sollten (Pflegestützpunkte und COMPASS-Pflegeberatung der Privatversicherten).

  • § 37 Abs. 3 SGB XI: beschreibt die Beratung der Pflegebedürftigen und deren Angehörigen bei selbst beschafften Pflegehilfen, wenn ausschließlich Pflegegeld bezogen wird.

  • § 45 SGB XI beschreibt die Schulung von pflegenden Angehörigen oder Ehrenamtlichen

  • Auch im Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG, seit 2013 in Kraft) und in den Pflegestärkungsgesetzen 1 und 2 erhält u.a. auch die Beratung nach § 7a SGB XI eine größere Bedeutung (1.2).

Informieren

Informieren heißt, anderen Menschen einen Sachverhalt zu erklären oder gezielt mitzuteilen. Hierbei spielen soziale und emotionale Bezüge nur eine geringe Rolle. Informieren ist Bestandteil von Beratung und eine häufige Interaktion im pflegerischen Handeln. Pflegende informieren z. B. über die Einnahme von Medikamenten, geben Hinweise zum Besuch des MDK und empfehlen Selbsthilfegruppen.
Strukturierte Gesprächsführung
Um verständliche InformationenGesprächsführung geben zu können, ist es wichtig, das Gespräch strukturiert zu führen.
Vor dem Informationsgespräch
  • Worüber möchte ich informieren?

  • Was soll der Pflegebedürftige/die Bezugsperson nach dem Gespräch wissen?

  • Was weiß der Pflegebedürftige/die Bezugsperson bereits?

  • Benötige ich Hilfsmittel (siehe unten)?

Während des Informationsgesprächs
  • Blickkontakt herstellen und aufrechterhalten

  • Verständliche Sprache nutzen

  • Sich Zeit zu nehmen

  • Bei schwierigen Sachverhalten gleich nachfragen, ob diese verstanden wurden, ansonsten wiederholen

  • Aktiv zuhören/Wertschätzung des Gegenübers

Nach dem Informationsgespräch
  • Hat der Pflegebedürftige/die Bezugsperson alles verstanden?

  • Wenn etwas nicht verstanden wurde, in anderen Worten noch einmal erläutern

  • Hat der Pflegebedürftige/die Bezugsperson noch Fragen?

Hilfsmittel
Bei einem BeratungHilfsmittelInformationsgespräch können folgende Hilfsmittel unterstützen:
  • Broschüren: Viele Broschüren können kostenlos über Krankenkassen, Selbsthilfegruppen, Stiftungen (z. B. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, Deutsche Krebshilfe) oder über die Industrie bezogen werden.

  • Internet: Es ist oftmals nicht einfach, seriöse von unseriösen Informationen zu unterscheiden. Pflegende sollten Empfehlungen für informative Internetseiten geben können.

Anleiten und Schulen

Beim AnleitenAnleitungPrinzipien (Schulen, Unterweisen, Trainieren) werden Inhalte und Fertigkeiten bzw. Techniken vermittelt. Diese Fähigkeiten beziehen sich auf einen klar definierten Problembereich. Pflegebedürftige und ihre Bezugspersonen erlernen durch die Anleitung einen konkreten Handlungsablauf, z. B. das selbstständige Blutzuckermessen.
Der Anleitungsprozess ist schrittweise geplant und hat ein klar definiertes Ziel. Dieses Ziel ist überprüfbar. Ist das Ziel erreicht, war die Anleitung erfolgreich. Ansonsten müssen die Schritte wiederholt oder abgeändert werden. Anleitung setzt nicht am individuellen Problem an, soziale und emotionale Bezüge sind hier zweitrangig.
Anleitungsprozess
Bedingungsanalyse
  • Lernbedarf des Pflegebedürftigen ermitteln

  • Lernvoraussetzungen eruieren

  • Motivation des Pflegebedürftigen einschätzen

Planung
  • Rahmenbedingungen für die Anleitungssituation planen

  • Ziele planen

  • Methoden und Medien planen

  • Beim Erlernen des Umgangs mit Hilfsmitteln diese im Vorfeld besorgen

Durchführung
  • Demonstrationsphase

    • Pflegekraft: Pflegehandlung zeigen und alle Handlungsschritte erklären und begründen

    • Pflegebedürftiger/Angehörige: beobachten, Fragen stellen

  • Übungsphase

    • Pflegekraft: Anwesenheit, Sicherheit vermitteln, Fragen beantworten, wiederholen, korrigieren, bestärken

    • Pflegebedürftiger/Angehörige: Pflegehandlung ausprobieren, üben

  • Folgende Aspekte beachten:

    • An Bekanntes anknüpfen

    • Aufnahmefähigkeit des Pflegebedürftigen nicht überfordern

    • Pausen berücksichtigen

    • Pflegebedürftigen aktiv an der Schulung teilnehmen lassen, auf Fragen eingehen

    • Möglichst viel visualisieren, anschaulich machen

    • Keine Ängste aufkommen lassen → Aufnehmen und Behalten von Inhalten wird durch Angst und Unsicherheit behindert

    • Falsche Informationen behutsam korrigieren, Erfahrungen einfließen lassen

    • Gelerntes wiederholen, Wichtiges hervorheben

    • Wissen immer wieder bündeln

    • Praktische Übungsmöglichkeiten anbieten

    • Familiäres und soziales Netzwerk nutzen

Evaluation und Dokumentation
  • Nachgespräch

    • Wie geht es dem Pflegebedürftigen/der Bezugsperson?

    • Sind noch Fragen offen?

    • Hat der Pflegebedürftige noch Wünsche?

    • Ist der Pflegebedürftige zufrieden?

  • Rückmeldung durch die Pflegekraft über:

    • Hintergrundwissen des Pflegebedürftigen/seiner Bezugsperson

    • Praktische Fähigkeiten

    • Sicherheit beim Gebrauch von Pflegemitteln

    • Meinung des Pflegebedürftigen/seiner Bezugsperson zum erreichten Lernziel

  • Weiteres Vorgehen besprechen

    • Alternative Lösungswege

    • Weitere Anleitungen planen

    • Terminabsprachen

  • Dokumentieren

    • Auf Dokumentationsbogen

    • Im Pflegebericht

Beraten

BeratungBeratungPrinzipien ist ein interaktiver, wechselseitiger Prozess. Beratung erfolgt strukturiert und zielorientiert, gleichzeitig aber – und das ist der Unterschied zu Information, Anleitung und Patientenedukation – ergebnisoffen. Beratung wird z. B. nötig, wenn Pflegebedürftige vor schwierigen Entscheidungen stehen, mit denen sie sich überfordert fühlen. Ursache für Überforderung kann ein Informationsdefizit sein.
Die Eigenbemühungen des Ratsuchenden werden bei der Beratung unterstützt bzw. optimiert und seine Kompetenzen, anstehende Probleme zu bewältigen, verbessert. Dabei ist es notwendig, die Einschätzung und Einordnung der Betroffenen bzgl. „ihrer“ Krankheit kennenzulernen. Das Salutogenese-Modell von Antonovsky liefert einen geeigneten Rahmen: Beratung dient hierbei der Kohärenzförderung und soll dem Betroffenen helfen, die Dinge „in den Griff“ zu bekommen.
Im beruflichen Rahmen erfolgt Beratung geplant und methodengeleitet. Soziale und emotionale Bezüge werden in die Beratung einbezogen.
Wenn das eigene Wissen für eine adäquate Unterstützung des Betroffenen nicht ausreicht, kann es sinnvoll sein, auf andere professionelle Berater hinzuweisen bzw. Kontakt zu ihnen herzustellen, z. B. zu Diätberatern, Hörgerätetechnikern, Sanitätshäusern oder Psychotherapeuten.
Theoretische Grundlagen der Beratung in der Pflege
Eigene Beratungskonzepte für die Pflege existieren erst in Ansätzen. Aufgabe der Pflegewissenschaften: aus bestehenden Beratungskonzepten der Psychologie, der Pädagogik und der Sozialarbeit das Spezifische von Beratung in der Pflege herauszuarbeiten.
Zentrale Bezugskonzepte sind:
  • Humanistische Konzepte

  • Systemische Konzepte

  • Tiefenpsychologische bzw. psychoanalytische Konzepte

  • Verhaltenswissenschaftliche Konzepte

Anforderungen an einen Berater
  • Sozialkompetenz

  • Fachwissen (fundierte Ausbildung, pflegerische Fähigkeiten, Berufserfahrung)

  • Kommunikative Kompetenz (Grundlagen der Kommunikation und Gesprächsführung)

  • Selbstkompetenz

  • Methodenkompetenz

Ziele pflegerischer Beratung
  • Pflegebedürftigen unterstützen

  • Hilfe, um Krisensituationen zu bewältigen

  • Wissens- und Handlungsstrategien vermitteln

  • Bei Entscheidungsfindungen unterstützen

  • Lebensqualität steigern

  • Empowerment: Erweiterung der Selbstpflegekompetenzen, Befähigung zur Selbstbestimmung

Beratungssituationen
Erstgespräch mit dem Pflegebedürftigen bzw. seinen Bezugspersonen
Weitere BeratungErstgesprächInformationen zu Erstbesuch 1.3.7. Das Erstgespräch dient der Kontaktaufnahme zwischen Pflegedienst und einem potenziellen Kunden, dem Pflegebedürftigen bzw. seinen Angehörigen. In diesem Gespräch informiert der Pflegedienst über sich und seine Leistungen. Im Erstgespräch werden außerdem der Pflegebedarf des Pflegebedürftigen ermittelt, benötigte Hilfsmittel festgestellt, der Umfang der anfallenden Pflege ausgehandelt, die Kosten der anfallenden Pflegeleistungen benannt und die Pflegefinanzierung abgeklärt. Es kann bereits ein Pflegeplan erstellt werden.
Beratung in der Häuslichkeit
Zwischen Pflegekraft und Pflegebedürftigem bzw. dessen Angehörigen wächst durch die Pflegesituation oft ein vertrauensvolles Verhältnis. Dies kann zu Rollenkonflikten auf beiden Seiten führen. In der häuslichen Pflege sind daher Fachberatung und psychosoziale Beratung zu unterscheiden, wobei sich auch hier beide Formen vermischen können.
Beratung nach § 37 Abs. 3 SGB XI
Beratung und Schulung pflegender Angehöriger 1.7.2.
Beratungsprozess
Beziehung herstellen
  • Kontakt zum Pflegebedürftigen und seinen Angehörigen aufnehmen

  • Symmetrische Beziehungs- und Vertrauensbasis aufbauen

Beratungsbedarf und Beratungsbedürfnis erfassen
  • Objektiven Beratungsbedarf eruieren

  • Subjektives Beratungsbedürfnis des Pflegebedürftigen und seiner Angehörigen feststellen

Zielsetzung aushandeln
  • Zusammen mit dem Pflegebedürftigen und den Angehörigen

  • Abhängig vom theoretischen Ansatz (siehe oben) der Beratung

    • Beim humanistischen Ansatz z. B. Empowerment

    • Beim verhaltensorientierten Ansatz z. B. Erreichen von Alltagskompetenz

Lösungen entwickeln
  • Auf der Beziehungs- und auf der Inhaltsebene

  • Gesprächstechniken anwenden:

    • Informieren

    • Konfrontieren

    • Wiederholen

    • Brainstorming

Reflexion
  • Gesprächsverlauf bewerten

  • Konkrete Handlungsschritte vereinbaren

Beratung beenden
  • Beratungsgespräch bewusst beenden

  • Unterstützungsmöglichkeiten aufzeigen

  • Dokumentieren

Patientenedukation

Gezielter und Patientenedukationgeplanter Lernprozess. Das Konzept der Patienten- und Familienedukation stammt aus den USA. Der englische Begriff „education“ („Bildung“ oder „Ausbildung“) darf nicht mit dem deutschen Begriff „Erziehung“ gleichgesetzt werden. Gemeint ist also ein umfassender Ansatz, der verschiedene Aktivitäten beinhaltet und Konzepte der Bereiche Informieren, Anleiten und Beraten umfasst. Hierbei können unterschiedliche Methoden zur Anwendung kommen. Im Gegensatz zur klassischen Beratung sind bei der Patientenedukation allerdings sowohl Ziel als auch Ergebnis klar definiert.
Hauptziel der Patientenedukation ist die Hilfe zur Selbsthilfe. Patienten sollen zur Selbstpflege befähigt werden und ihnen sollen Autonomie, Würde und Selbstkontrolle im Alltag zurückgegeben werden. Chronisch Kranke sollen durch Patientenedukation lernen, mit ihrer Krankheit umzugehen. Patientenedukation kann auch auf eine Änderung des Verhaltens abzielen. Grundlagen dieses Konzepts sind verhaltenstherapeutische und lerntheoretische Ansätze.
Patientenedukation beinhaltet immer auch normative Aspekte, z. B. Festlegung, was eine angemessene Einstellung zur Erkrankung ist.

Schwierigkeiten bei Information, Anleitung und Beratung

Fehlende Bereitschaft zur Übernahme von Eigenverantwortung
Eine AnleitungProblemeBeratungProblemeSchwierigkeit ist die unrealistische Einschätzung Pflegebedürftiger bzgl. eigener Möglichkeiten im Umgang mit der Erkrankung oder der Behinderung. Sie trauen sich selbst nicht genug zu und delegieren Verantwortung an die „pflegerischen Experten“. Mit dieser Selbsteinschätzung ist ein selbstbestimmtes Leben in der häuslichen Umgebung schwierig.
Mögliche Ursachen
  • Unselbstständige Grundeinstellung

  • Keine Erfahrungen mit Eigenverantwortung

  • Kognitive Einschränkungen

  • Verdrängung von Krankheit und Behinderung

  • Wunsch nach Ruhe

  • Mangelndes Selbstvertrauen

  • Überforderung

Fördernde Maßnahmen
  • Vertrauensverhältnis herstellen

  • Pflegebedürftige/Bezugspersonen mit ihren Einwänden ernst nehmen

  • Auf Einwände eingehen

  • Freiwilligkeit unterstützen

  • Selbstvertrauen stärken

  • Jeden Schritt würdigen

  • Deutlich machen, dass sich die Maßnahmen lohnen

  • Vorsichtig Folgen beschreiben

  • Kritik nicht persönlich nehmen

Non-Adhärenz
AdhärenzGrundvoraussetzungen, um Information, Anleitung und Beratung erfolgreich zu vermitteln, sind Aufmerksamkeit und Mitarbeit der Betroffenen. Betroffene können nicht zu bestimmten Handlungen oder Verhaltensweisen gezwungen werden. Das Abwägen zwischen Autonomie und möglichen Gefahren ist oft nicht einfach.
„Compliance“ bezeichnet die Bereitschaft, therapeutische Empfehlungen zu befolgen. Aufgrund der Konnotation von Compliance mit „folgsam“ bzw. „gefügig“ wird heute der Begriff „Adhärenz“ genutzt. Dieser beschreibt das Einhalten von Vereinbarungen, die zwischen Pflegebedürftigen bzw. Bezugspersonen und Ärzten, Pflegenden oder Therapeuten getroffen wurden.
Mögliche Ursachen für Non-Adhärenz
  • Diskrepanz zwischen subjektiven Beschwerden und objektivem Krankheitsbefund: Der Pflegebedürftige fühlt sich wohl, trotz schlechter Diagnose

  • Unterschiedliche Vorstellungen und Erwartungen des Pflegebedürftigen/der Bezugsperson

  • Fehlendes Vertrauensverhältnis zwischen Pflegekraft und Pflegebedürftigem/der Bezugsperson

  • Zweck von Information, Anleitung und Beratung ist unklar

  • Unrealistische Zielsetzungen

  • Einschüchterungen, Drohungen

  • Pflegebedürftiger/Bezugsperson wird in das Gespräch nicht miteinbezogen

  • Passive Grundhaltung des Pflegebedürftigen/der Bezugsperson

  • Eingeschränkte kognitive Fähigkeiten

  • Bisheriger Lebensstil erfüllt wichtige Funktion, z. B. gutes Essen → Wohlbefinden, Rauchen → Entspannung

Adhärenzfördernde Maßnahmen
  • Auf Pflegebedürftigen/Bezugsperson eingehen:

    • Haltung und Sicht des Pflegebedürftigen ergründen

    • Bedeutung bestimmter Lebensweisen für ihn, gibt es Ersatz dafür?

    • Respektieren seines Alltagswissens

  • Realistische Zielformulierung

  • „Verträge“ abschließen

  • Kleine Schritte vornehmen

Kontaktadressen
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung
Maarweg 149–161, 50825 Köln
Tel.: 0221 8992-0; poststelle@bzga.de; www.bzga.de
Deutsche Krebshilfe e. V.
Buschstr. 32
53113 Bonn
Netzwerk Patienten- und Familienedukation in der Pflege e. V.
Department für Pflegewissenschaften
Private Universität Witten/Herdecke gGmbH
Stockumer Str. 12
58453 Witten

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