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B978-3-437-27063-5.00005-8

10.1016/B978-3-437-27063-5.00005-8

978-3-437-27063-5

Die Säulen der Therapie bösartiger Tumoren

[A400]

Numerische Ratingskala (NRS)

[L143]

BESD: Eine Skala zur Einschätzung von Schmerzen bei demenziell Erkrankten

[W823]

BESD: Eine Skala zur Einschätzung von Schmerzen bei demenziell Erkrankten

[W823]

Beatmungsgerät

[V081-1]

NotfallsetBeatmungNotfallset

[M320]

Verbände an Amputationsstümpfen

[L157]

Wertschätzende Gesprächstechniken im Umgang mit Demenzkranken.DemenzGesprächstechnikenValidation, integrativeGesprächstechniken

Tab. 5.2
Techniken Beispiel
I. Wahrnehmen:
Gefühle und Antriebe erspüren
  • Aufregung

  • Ordnungsliebe

II. Individuell validieren:
In kurzen Sätzen bestätigen, wertschätzen, formulieren helfen
Gefühl: „Das ärgert Sie.“
III. Allgemein validieren
Mit allgemein gebräuchlichen Aussagen, z. B. Sprichwörtern oder Volksweisheiten, bestärken. Ziele:
  • Vertrauen und Nähe schaffen: „Ich weiß genau, was Sie meinen.“

  • Die Identität des Kranken bekräftigen: „Sie fühlen sich am wohlsten, wenn alles sauber und ordentlich ist.“

  • „Liebe Ordnung, hüte sie, denn sie erspart dir Zeit und Müh‘.“

  • „Was du heute kannst besorgen, das verschiebe nicht auf morgen.“

IV. Lebensthemen
Biografische Eckpunkte wie Familie, Beruf oder Hobbys in Gesprächen aufgreifen
Verwendung von Schlüsselbegriffen, z. B. das Wort „Ablage“ bei der ehemaligen Sekretärin.

Einschätzung des körperlichen Zustands TumorkrankerTumorerkrankungKarnofsky-IndexKarnofsky-IndexTumorerkrankungWHO-AktivitätsindexWHO-Aktivitätsindex

Tab. 5.3
Karnofsky-Index (%) WHO-Aktivitätsindex (Grad)
100 Normal, keine Beschwerden, keine Krankheitszeichen Normale Aktivität ohne Einschränkungen 0
90 Mensch ist zu normaler Aktivität fähig, zeigt geringfügige Krankheitssymptome Leicht verminderte Aktivität und Belastbarkeit, Betroffener ist in der Lage, sich selbst zu versorgen 1
80 Normale Aktivitäten, allerdings mit Anstrengung, deutliche Krankheitssymptome
70 Mensch versorgt sich selbst, ist jedoch weder zu normalen Aktivitäten noch zu normaler Arbeit fähig Arbeitsunfähigkeit, aber in der Lage, sich selbst zu versorgen, tagsüber weniger als 50 % der Zeit im Bett 2
60 Gelegentliche Unterstützung erforderlich, Betroffener versorgt sich jedoch weitgehend selbst
50 Ständige Unterstützung sowie häufige medizinische Versorgung erforderlich Nur eingeschränkt in der Lage, sich selbst zu versorgen, ständige Pflege und Hilfe notwendig, tagsüber mehr als 50 % der Zeit im Bett 3
40 Betroffener ist behindert, benötigt besondere Versorgung und Unterstützung
30 Schwerbehindert, Krankenhauseinlieferung angezeigt, Betroffener liegt jedoch nicht im Sterben Nicht in der Lage, sich selbst zu versorgen, komplett pflegebedürftig, bettlägerig 4
20 Betroffener ist schwerstkrank, Krankenhauseinlieferung unerlässlich, Intensivbehandlung
10 Betroffener liegt im Sterben, tödlicher Krankheitsverlauf schreitet rasch voran
0 Tod

Substanztypische Nebenwirkungen von Zytostatika.

Tab. 5.4
Substanz Handelsname Nebenwirkungen Maßnahmen Prophylaxe
Cisplatin Platinex® Nephro-, Oto- und Neurotoxizität Forcierte Diurese, Kontrolle der Nierenwerte, Hörtests
Cyclophosphamid Endoxan® Hämorrhagische Zystitis, Leber- und Lungentoxizität Zum Schutz des Blasenepithels Gabe von Mesna, Diurese
Ifosfamid Holoxan® Hämorrhagische Zystitis, Nephro- und Neurotoxizität Gabe von Mesna, Bewusstseinskontrollen
Fluorouracil 5-FU® Kardiotoxizität, Diarrhö, Neurotoxizität Kontrollen des EKGs und des neurologischen Befunds
Bleomycin Bleomycinum® Fieber, Lungenfibrose, Hautschuppung Kontrollen der Lungenfunktion und des Röntgen-Thorax, Beobachtung Haut
Daunorubicin Daunoblastin® Kardiotoxizität, Nephrotoxizität Kontrolle der Nierenwerte bei Rotfärbung des Urins, Kontrolle der Leberwerte, UKG
Vinblastin Velbe® Neurotoxizität, paralytischer Ileus Kontrollen der Nieren- und Leberwerte, Obstipationsprophylaxe

Substanztypische Nebenwirkungen der zielgerichteten Therapeutika (Target-Therapie). Target-Therapie, Nebenwirkungen

Tab. 5.5
Substanz Handelsname Nebenwirkungen (Hautveränderungen bei allen Substanzen)
Monoklonale Antikörper – Endung mab
Bevacizumab Avastin® Knochenmarkdepression, Neuropathie, Hypertonie, Thromboembolie, gastrointestinale Perforationen
Cetuximab Erbitux® Mukositis, Thromboembolie, Abfall des Blut-Magnesium-Spiegels, Leberwertanstieg
Panitumumab Vectibix® Haarausfall, Mukositis, Ödeme, Atemnot, Anämie, Abfall des Blut-Magnesium-Spiegels, Müdigkeit
Rituximab Mabthera® Knochenmarkdepression, Infektionen, Fieber
Trastuzumab Herceptin® Fieber, Schwindel, Kopfschmerzen, Atemnot, Kardiotoxizität
Kinaseinhibitoren – Endung nib
Bortezomib Velcade® Knochenmarkdepression, Infektionen (Herpes Zoster), Neuropathie, Atemnot, Muskelschmerzen, Müdigkeit
Gefitinib Iressa® Knochenmarkdepression, Atemnot, Nephrotoxizität, Leberwertanstieg
Imatinib Glivec® Knochenmarkdepression, Kopfschmerzen, Ödeme, Hand-Fuß-Syndrom, Gelenk-, Knochen-, Muskelschmerzen
Lapatinib Tyverb® Nasenbluten, Atemnot, Husten, Kopfschmerzen, Hand-Fuß-Syndrom, Kardiotoxizität
Sorafenib Nexavar® Knochenmarkdepression, Hypertonie, Kardiotoxizität Haarausfall, Hand-Fuß-Syndrom, Wundheilungsstörungen,
Immunmodulierende Substanzen
Lenalidomid Revlimid® Knochenmarkdepression, Atemwegsinfektionen, Atemnot, Neuropathie, ZNS-Störungen, Kopfschmerzen; Teratogen ähnlich Thalidomid (Contergan®), deshalb sichere Empfängnisverhütung erforderlich

Zusätzliche Wirkung in Angiogenese-Hemmung

Übersicht der Nebenwirkungen nach Bestrahlungsregion

Tab. 5.6
Region/Organ Nebenwirkung
Haut Rötung, Dermatitis, Haarausfall, Epithelablösung, Pergamenthaut
Schädel/ZNS Hirnödem, Kopfschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Gleichgewichtsstörung, epileptische Anfälle
Mund/Rachen Stomatitis, Soor, Mundtrockenheit (oft irreversibel), Geschmacksverlust (3–6 Monate nach Therapie)
Lunge Husten, Kurzatmigkeit, Strahlenpneumonitis, Lungenfibrose (Umbau des Lungengewebes)
Dünndarm Strahlenenteritis, Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, Meteorismen, Blut und Schleim im Stuhl
Dickdarm/Rektum Häufige schmerzhafte Stuhlgänge
Blase Pollakisurie, blutiger Urin
Knochenmark Leukozytopenie, Thrombozytopenie, Anämie, Leistungsschwäche

Überblick über mögliche BeatmungsformenBeatmungsformen

Tab. 5.7
Beatmungsformen
  • Druckkontrollierte/assistierte Beatmungsformen, z. B. PSV, PCV. Inspiration erfolgt mit vorgegebenem Druck, je nach Lungensituation schwankt das Volumen

  • Volumenkontrollierte/assistierte Beatmungsformen, z. B. VCV, PLV. Inspiration erfolgt mit vorgegebenem Volumen, Druck ändert sich über die Inspirationszeit

Messwerte und Alarmgrenzen
  • Wichtige Messwerte: Zug-, Minutenvolumen, Atemfrequenz, Maximaldruck

  • Alarmgrenzen: untere/obere Druckgrenze, Volumen, Frequenz (Tab. 5.8)

Beatmungszugang
  • Nicht-invasiv: über Nasen- oder Nasen-Mund-Masken oder Helme, z. B. bei Schlafapnoe-Syndrom

  • Invasiv: über Tracheostoma (4.7)

PCV: Pressure Controlled Ventilation; PLV: Pressure Limited Ventilation; PSV: Pressure Support Ventilation; VCV: Volume Controlled Ventilation

Die beiden wichtigsten Alarme und was getan werden kann.BeatmungsgerätAlarmsignale Tracheostoma-Komplikationen

Tab. 5.8
Alarm Was passiert? Mögliche Ursachen Problembehebung
Überdruck (sofort hörbar) Nur wenig/keine Luft kommt beim Pflegebedürftigen an, Widerstand im Schlauchsystem oder in Lunge ist zu hoch Gerät falsch eingestellt Einstellung korrigieren
Sekret in Lunge, Trachealkanüle oder Filter Absaugen (4.7.3)
Auftretende Spastiken, z. B. bei Querschnittsgelähmten
  • Pflegebedürftigen beruhigen, ggf. kurzzeitig Beatmung mit Beatmungsbeutel

  • Bedarfsmedikamente

Lunge einseitig belüftet
  • Lage der Kanüle überprüfen, kurzzeitig beuteln

  • Rücksprache mit Hausarzt, evtl. Röntgenbild der Lunge

  • Beatmungsschlauch abgeknickt

  • Filter verschmutzt

  • Knick entfernen

  • Filter ersetzen

Unterdruck (tritt zeitverzögert auf) Luft kommt beim Pflegebedürftigen nicht an, geht „unterwegs“ verloren
  • Schlauch undicht/Diskonnektion!

  • Schlauch nicht richtig angeschlossen

System überprüfen und ggf. austauschen
  • Kanüle nicht oder nur unzureichend geblockt

  • Kanüle defekt

Kanüle überprüfen und ggf. wechseln

Verhaltenssymptome von Menschen im Wachkoma.

Tab. 5.9
Symptome Ausprägungen
Vitalfunktionen
  • Spontanatmung, intakte Herz-Kreislauf-Funktion

  • Gestörte vegetative Funktion, z. B. erhöhter Blutdruck, erhöhte Herz- und Atemfrequenz, Schweißausbrüche, vermehrter Speichelfluss

Schlaf-Wach-Rhythmus Erschöpfungsschlaf oder tageszeitlich strukturierter Schlaf-Wach-Rhythmus
Augen/-bewegungen In Wachphase Augen geöffnet, Blick ins Leere, wandert ohne Fixierung
Reaktionen Keine von außen sichtbare, sinnvolle Reaktion auf Berührung oder Ansprache, keine emotionale Reaktion
Motorik
  • Für Außenstehende sind zielgerichtete Bewegungen oder absichtsvolle Versuche der Kontaktaufnahme nicht erkennbar

  • Motorische Primitivreaktionen wie Schmatzen und Kaubewegungen sind zu erkennen, Schluckreflex meist erhalten

  • Muskeltonus spastisch erhöht

Schmerzempfinden Wird als wahrscheinlich angenommen (vgl. Kassubeck et al. 2003, Klein 2000)
Wahrnehmung Ein Erleben im Wachkoma wird angenommen (vgl. Bienstein und Fröhlich 2010)

Phasenmodelle des Sterbens.

Tab. 5.10
Kübler-Ross (1972) Weismann (1972) Pattison (1997) Kruse (1995)
Phase 1 Nicht-Wahrhaben-Wollen: Verdrängung, Verleugnung des nahenden Todes Erste beunruhigende Symptome, Diagnose unbekannt, Selbsttäuschung Erfährt Diagnose: panische Angst, Verzweiflung Akzeptanz des Todes; gleichzeitig Suche nach Möglichkeiten, die das Leben noch bietet
Phase 2 Zorn: „Warum gerade ich?“, Aggressivität, Feindseligkeit, Unzufriedenheit Diagnose bekannt, intensive medizinische Behandlung, gleichzeitiges Wissen und Nichtwissen Konkrete Ängste und Sorgen, z. B. Schmerzen, Einsamkeit, ungewisse Zukunft der Familie Resignation, Verbitterung
Phase 3 Verhandeln: mit Ärzten, Schicksal oder Gott Körperlicher Verfall, Akzeptanz des Sterbens Erschöpfung, Desinteresse, Rückzug Linderung der Todesängste durch Erfahrung neuen Lebenssinns, noch wichtige Aufgaben erledigen wollen
Phase 4 Depression: Traurigkeit, Rückzug Bemühen, nicht zu viel an den Tod zu denken
Phase 5 Zustimmung: ruhige Erwartung des Endes, Interesse an Umwelt erlischt Depression, Hinnahme des Todes

Traueraufgaben nach Worden (1986).

Tab. 5.11
Ziele/Aufgaben des trauernden Angehörigen Erklärung
Die Realität des Verlusts akzeptieren Am Anfang herrscht oft ein Gefühl der Betäubung und des Nicht-wahrhaben-Wollens vor; es fällt schwer, sich den Verlust einzugestehen
Den Trauerschmerz erfahren und durcharbeiten Trauerschmerz tut weh, dennoch trägt eine intensive Trauerarbeit dazu bei, den Verlust besser zu verarbeiten
Sich einer Umgebung anpassen, in welcher der Verstorbene fehlt Ggf. müssen neue Rollen ausgefüllt werden. Beispiel: bei Tod der Ehefrau übernimmt Ehemann Versorgung des Haushalts, Kochen oder organisiert entsprechende Hilfen
Dem Verstorbenen einen neuen Platz zuweisen. Lernen, die Erinnerung der Beziehung mitzunehmen und weiterzuleben Der Verstorbene wird nicht einfach vergessen, aber man beginnt bewusst, sein Leben ohne ihn zu führen

Besondere Pflegesituationen

Matthias Höver

Herbert Koch

Monika Klau-Fischer

Anja Palesch

  • 5.1

    Pflege von verwirrten Menschen/Menschen mit Demenz376

    • 5.1.1

      Akute Verwirrtheit376

    • 5.1.2

      Demenzielle Erkrankungen (chronische Verwirrtheit)377

    • 5.1.3

      Integrative Validation (IVA) nach Richard®378

  • 5.2

    Pflege von onkologisch erkrankten Menschen382

    • 5.2.1

      Hauptbeschwerden382

    • 5.2.2

      Pflege384

    • 5.2.3

      Therapie387

  • 5.3

    Pflege von Menschen mit Verwahrlosungstendenzen393

    • 5.3.1

      Einschätzung der Verwahrlosung393

    • 5.3.2

      Maßnahmen394

  • 5.4

    Pflege von Menschen mit Schmerzen394

    • 5.4.1

      Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege“394

    • 5.4.2

      Schmerz und Schmerzerleben395

    • 5.4.3

      Schmerzdokumentation396

    • 5.4.4

      Schmerzlinderung und Behandlung400

  • 5.5

    Pflege von beatmeten Menschen400

    • 5.5.1

      Pflegeanamnese401

    • 5.5.2

      Beatmung402

    • 5.5.3

      Spezielle Hygiene407

  • 5.6

    Pflege von Menschen im Wachkoma/in der Remissionsphase408

    • 5.6.1

      Symptome409

    • 5.6.2

      Therapie410

    • 5.6.3

      Pflege410

    • 5.6.4

      Komplikationen412

  • 5.7

    Pflege von Menschen nach Amputation413

  • 5.8

    Pflege von sterbenden Menschen414

    • 5.8.1

      Pflege des sterbenden Menschen416

    • 5.8.2

      Sterbebegleitung417

    • 5.8.3

      Umgang mit trauernden Angehörigen419

    • 5.8.4

      Tod und Versorgung des Verstorbenen420

Pflege von verwirrten Menschen/Menschen mit Demenz

Anja Palesch
DemenzPflegeVerwirrtheit: vielschichtiger Symptomkomplex mit Störungen in der Wahrnehmung von Zeit, Ort, Situation bzw. der eigenen Person. Es kommt zu Gedächtnisstörungen bzw. Störungen des Denkens bis hin zu Halluzinationen.
Zugleich Begleitsymptom unterschiedlicher Krankheitsprozesse, z. B. Demenz vom Alzheimer-Typ (chronisch) oder Dehydratation (akut). Akute oder periodische Verwirrtheitszustände können zu chronischer Verwirrtheit führen, wenn ungünstige körperliche, psychische, zwischenmenschliche oder umgebungsbedingte Faktoren hinzukommen.

Tipps und Tricks

  • Verwirrte Menschen fühlen sich häufig unverstanden und können emotional reagieren.

  • Pflegende wahren die Persönlichkeitsrechte des verwirrten Menschen.

Akute Verwirrtheit

DesorientierungAkute VerwirrtheitBewusstseinsstörungVerwirrtheitszustände können Stunden bis Tage dauern und werden meist durch ein Zusammenspiel mehrerer Faktoren hervorgerufen. Sie sind meist reversibel.
Ursachen
Psychosoziale Ursachen
  • Bedrohlich erlebte Krise, z. B. Verlust des Partners, familiäre Konflikte

  • Milieuwechsel, z. B. Umzug, Heimeinweisung

Medizinische Ursachen
  • Dehydratation (3.2)

  • Hypoglykämie

  • Infektionen mit hohem Fieber (2.3.9), z. B. bei Pneumonie oder Harnwegsinfekt

  • Hirnerkrankungen, z. B. Apoplex, subdurales Hämatom, Enzephalitis, Hirntumoren

  • Überdosis, Nebenwirkung oder Entzug von Alkohol oder Medikamenten, v. a. Antiparkinsonmittel, Anticholinergika, Neuroleptika, Benzodiazepine, Diuretika, Kortison, Digitalis (7.4.4) oder Theophyllin (7.5.1)

  • Beginnendes Leber- und Nierenversagen

  • Hyper- und Hypothyreose

  • Starke Schmerzen (5.4.2)

Symptome
  • Bewusstseins- und Aufmerksamkeitsminderung

  • Eingeschränktes Kurzzeitgedächtnis

  • Wortfindungsstörungen, ungeordnete Gedanken

  • Zeitliche Desorientierung (in schweren Fällen auch örtlich, persönlich, situativ)

  • Motorische Unruhe, ängstliche Erregung

  • Halluzinationen

Therapie
Ursache suchen und auslösende Erkrankung behandeln.
Pflege
  • Sich einfühlen, Verständnis entgegenbringen

  • Bei Immobilität Prophylaxen (3)

  • Bei drohender oder bestehender Dehydratation (3.2) Angehörigen raten, auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu achten und die Einfuhr zu bilanzieren (2.6.11)

  • Pflege wie bei Demenz (5.1.2)

Vorsicht

  • Plötzlich auftretende Verwirrtheit ist eine Notfallsituation.

  • Pflegende informieren umgehend den Haus- oder Notarzt und leisten ggf. Erste Hilfe.

Beobachten und Dokumentieren

  • Verhaltensänderungen und mangelnde Ansprechbarkeit des Pflegebedürftigen werden im Pflegebericht dokumentiert

  • Überprüfung und Dokumentation der Vitalfunktionen

Demenzielle Erkrankungen (chronische Verwirrtheit)

DemenzUrsachenAllgemeiner Verlust von Hirnleistungsfunktionen im Zusammenhang mit einer zerebralen Schädigung. Führt zum Abbau geistiger Fähigkeiten. Verläuft ohne ausgeprägte Bewusstseinstrübung (6.8).
Die Pflege demenziell veränderter Menschen ist meist eine Herausforderung. Die Welt des demenziell veränderten Menschen und damit auch oft sein Verhalten bleiben meist im Verborgenen. Entlastung kann die Anwendung der Integrativen Validation® (5.1.3) bringen.
Verursachende Erkrankungen (Beispiele)
Sekundäre Demenzen sind bei entsprechender Diagnose und Therapie reversibel.
Alzheimer-Demenz
DemenzAlzheimer-DemenzAlzheimer-DemenzChronische, unheilbare Hirnleistungsschwäche mit Beginn in der zweiten Lebenshälfte. Aus bisher nur unzureichend geklärten Gründen kommt es in bestimmten Bereichen der Großhirnrinde zum Hirnzelluntergang → schleichender Prozess (Verlauf bis zum Tod ca. 9 Jahre).
Vaskuläre Demenz
DemenzvaskuläreDurch Gefäßkrankheiten bedingte Demenz, z. B. Multiinfarkt-DemenzMultiinfarkt-Demenz. Bestimmte Bereiche des Gehirns werden aufgrund von Durchblutungsstörungen oder mehreren kleinen Schlaganfällen schlecht bis gar nicht mit Sauerstoff versorgt → Zelluntergang. Meist stufenweise Verschlechterung der Hirnleistung.
Mischformen der Demenz
Es treten sowohl stufenförmige wie auch schleichende Verschlechterungen der Hirnleistungen auf.

Mögliche Ursachen primärer und sekundärer Demenzen.

Tab. 5.1
Primäre DemenzenSekundäre Demenzen
Ursachen: neurodegenerative und vaskuläre Veränderungen des Gehirns sowie MischformenUrsachen: infektiös, toxisch, metabolisch, traumatisch
  • M. Alzheimer

  • Lewy-Körperchen-Demenz

  • Frontotemporale Demenz

  • Vaskuläre Demenz (z. B. Multiinfarktsyndrom)

  • Creutzfeld-Jakob-Krankheit

  • Schilddrüsenerkrankungen

  • Alkohol- und Medikamentenmissbrauch

  • Entzündliche oder traumatische Hirnschädigung, Hirntumoren

  • Epilepsie

  • Chorea Huntington

  • Vitamin-B12-Mangel

  • Parkinson-Syndrom

  • M. Pick

Vorsicht

  • Es können auch Menschen im berufstätigen Alter von einer Demenz betroffen sein.

  • Die Diagnose sollte durch einen Facharzt (z. B. Neurologen) oder in einer Fachklinik gestellt werden.

  • Eine zu 100 % sichere Diagnose kann derzeit nicht erfolgen.

Integrative Validation (IVA) nach Richard®

Weiterentwicklung des Konzepts der ValidationIntegrative Validation n. Richard®Validation, integrativeKonzeptPflegekonzepteIntegrative Validation n. Richard®KommunikationDemenz, das von Naomi Feil in den 1960er Jahren in den USA entwickelt wurde.
  • Von Wertschätzung geprägter Umgang mit demenziell erkrankten Menschen in allen Stadien der Erkrankung, bei Bedarf unter Einbeziehung der Basalen Stimulation® in die Pflege (4.13).

  • Beim Pflegebedürftigen wahrgenommene Gefühle und Antriebe (Wertvorstellungen) werden diesem verbal bestätigt, um Zuwendung und Verständnis zu signalisieren.

  • Dem „Anderssein“ des Pflegebedürftigen wird mit einer akzeptierenden Haltung begegnet.

Grundgedanken
Die Integrative Validation nach Richard® ist gegenwarts- und ressourcenbezogen:
  • Die Integrative Validation fühlt sich in die jeweils aktuelle Erlebniswelt des dementen Menschen ein und stützt ihn dort durch Bestätigung und Wertschätzung seiner Gefühle und Antriebe.

  • Das Verhalten demenziell erkrankter Menschen ist geleitet von Antrieben, die auf früh erlernte „Tugenden“ (z. B. Pflichtbewusstsein, Fleiß, Ordnungsliebe) bzw. gewisse Eigenarten (z. B. Durchsetzungsvermögen, Strenge, Tatendrang) zurückgreifen. Diese Antriebe werden als Ressourcen begriffen und bekräftigt.

Über die Wahrnehmung und Bestätigung von Gefühlen und Antrieben gewinnt die Pflegekraft das Vertrauen des kranken Menschen. Gefühle und Antriebe zu validieren heißt, diese ernst zu nehmen und die zugrunde liegenden Wertvorstellungen zu akzeptieren, auch wenn sie nicht mit den eigenen Normen übereinstimmen.
Während das konkrete Erinnerungsvermögen bei fortschreitender Demenz immer mehr verloren geht, bleiben Gefühle und Antriebe oder Wertvorstellungen noch lange Zeit lebendig und wahrnehmbar. Sie bieten damit eine Möglichkeit, die Kommunikation mit dem Betroffenen aufrecht zu erhalten. Dabei tragen wertschätzende Gesprächstechniken (Tab. 5.2) dazu bei, dass der demente Mensch sich verstanden und angenommen fühlt.
Ziele
  • Schaffung einer Vertrauensbasis

  • Unterstützung des Selbstwertgefühls

  • Gefühl der Zugehörigkeit vermitteln

  • Kontakte und Beziehungen fördern

  • Angst und Stress vermindern

Prinzipien
  • Empathie, Wertschätzung, bestätigender Umgang (vermittelt Identität → Betroffener wird anerkannt in dem, was er tut. Räumt er auf, wird z. B. gesehen, dass er ordentlich ist)

  • Respektierung biografisch hergeleitete Antriebe wie Ordnungsliebe oder Pünktlichkeit

  • Gefühlen des Betroffenen Raum geben

  • Bedürfnisse des alten Menschen erkennen (z. B. Selbstbestimmung: Pflegebedürftiger will seine Kleidung selbst wählen)

  • Einfühlung in die Erlebniswelt des alten Menschen

Tipps und Tricks

  • Je weiter die Demenz fortschreitet, umso weiter gehen die Menschen gedanklich zurück in ihre Vergangenheit, bis sie schließlich innerlich wieder in ihrer Kindheit leben.

  • Erlebte Vergangenheit wird in unsere Gegenwart projiziert. So kann ein Kissen, das beständig gestreichelt wird, für den Hund der Familie aus Kindertagen gehalten werden, oder die Pflegeperson wird für die alte Schulfreundin gehalten, mit der man alle Geheimnisse geteilt hat.

  • Werden Gefühle direkt angesprochen und bestätigt, nimmt dies den Druck von den Betroffenen. Dadurch können Gefühlsausbrüche aufgefangen werden.

  • Vorrangige Gefühle und Antriebe können mit wenig Aufwand dokumentiert und in die Pflegeplanung integriert werden, z. B. unter AEDL® „Sich kleiden“: „Pflegebedürftiger kritisiert häufig die Tagesbekleidung, die ihm bereitgelegt wird – fragen, was er heute anziehen möchte, und eine angemessene (nicht überfordernde) Auswahl an Oberbekleidung vorlegen.

Grundhaltung der Pflegenden
  • DesorientierungWirklichkeitswelt des dementen Menschen und Rückzug aus der Gegenwart akzeptieren

  • Erinnerungen an die Vergangenheit durch Nachfragen unterstützen

  • Privatsphäre Menschen respektieren

  • Lebenserfahrung des alten Menschen wertschätzen, nicht urteilen

  • Verhalten nicht analysieren, stattdessen Verständnis und Empathie signalisieren

Tipps und Tricks

  • Das Selbstbestimmungsrecht hat oberste Priorität; das gilt auch für demente Menschen. Der Pflegebedürftige entscheidet selbst, was und wie er essen möchte, welche Kleidung er tragen möchte, wie die Körperpflege gestaltet werden soll.

  • Nur bei Selbst- oder Fremdgefährdung hat die Pflegekraft das Recht, einzugreifen!

Methodik
Die Integrative ValidationValidation, integrativeMethodik nach Richard® richtet den Fokus auf die Gefühle und Antriebe des dementen Menschen, seine Wahrnehmung und innere Realität. Pflegende versuchen nicht, den Dementen auf die Gegenwartsebene zurückzuholen, sondern lassen sich auf dessen individuelle Zeit- und Erlebnisebene ein. Damit Kommunikation gelingt, ist es wichtig, Gefühle oder Antriebe widerzuspiegeln und in einer Form zu verbalisieren, die den Pflegebedürftigen nicht überfordert.
In der Kommunikation werden drei Formen des Verstehens genutzt:
  • Verbal: Was wird gesagt? – Gefühle und Antriebe

  • Paraverbal: Wie wird es gesagt? – Betonung, Stimmlage, Lautstärke

  • Nonverbal: Welche Signale (Körperhaltung, Gestik, Mimik, Blick) begleiten das Gesagte? – Spiegeln des Gegenübers

  • Menschen mit Demenz fällt es mit der Zeit immer schwerer, verbale Äußerungen zu verstehen. Sie orientieren sich zunehmend an para- und nonverbalen Signalen des Gesprächspartners.

Fragen
Auf Fragen, insbesondere „Warum-“ oder Alternativ-Fragen, sollte möglichst verzichtet werden.
  • „Warum“-Frage: Demenzkranke sind überfordert, weil sie nicht mehr über die Fähigkeit zur Analyse und Reflexion verfügen.

  • „Alternativ“-Frage: Demenzkranke sind mit der Abwägung von Alternativen und der Entscheidungsfindung überfordert.

Die IVA-Methodik
RitualeValidation, integrativeRitualeRituale, ValidationSozial gestaltete, situations- und aktionsbezogene Ausdrucksformen von Kultur.
  • Wiederholungen, welche auf die Identität des Demenzkranken Bezug nehmen, geben ihm Orientierung und Sicherheit und unterstützen eine positive Selbstwahrnehmung.

  • Regelmäßig wiederholte verbale und nonverbale Signale lenken die Aufmerksamkeit auf Details, die der Mensch mit Demenz ansonsten übersehen würde.

  • Rituale stiften gemeinsame Bezugspunkte, über die Pflegebedürftiger und Pflegekraft in einen Austausch treten können.

Beispiel: Wird Herr S. bei einer Begegnung mit seiner Berufsbezeichnung angesprochen, auf die er stolz ist, z. B. „Herr Oberstudienrat“, fühlt er sich erkannt und wertgeschätzt. Wenn er mit Papieren hantiert und gefragt wird, ob er schon den nächsten Unterricht vorbereitet, weckt dies Erinnerungen und gibt ihm damit ein Stück seiner Identität zurück; er fühlt sich als Individuum wahrgenommen.
RealitätsorientierungKönnen DemenzkrankeDemenzOrientierung die äußere Wirklichkeit noch wahrnehmen, kann im Anschluss an die Validierung von Gefühlen und Antrieben ein vorsichtiges Orientieren sinnvoll sein.
Beispiel: Die 75-jährige demenzkranke Dame äußert: „Ich muss jetzt los, die Arbeit ruft!“. Antwort: „Ja, Ihre Pflichten haben Sie nie vernachlässigt, nicht wahr? Aber nach all den Jahren haben Sie wirklich genug gearbeitet, jetzt können Sie Ihren Ruhestand genießen.“
Reagiert der demente Mensch hierauf ablehnend oder mit Unverständnis, ist es nicht angemessen, weiter zu insistieren. Je weiter die Erkrankung fortschreitet, desto mehr verlieren demenzkranke Menschen den Bezug zur Gegenwart und leben innerlich in der Vergangenheit.

Tipps und Tricks

  • Die Integrative Validation nach Richard® kann durchaus ohne zusätzlichen Zeitaufwand im Rahmen der alltäglichen Kommunikation mit dem Pflegebedürftigen umgesetzt werden („Validierung im Vorübergehen“). Sie kann sogar zeitsparend sein, weil der Demenzkranke, wenn ihm Wertschätzung zuteil wird, meist kooperativer ist.

  • Pflegende sollten auf Diskussionen mit dem Demenzkranken verzichten, da die Fähigkeit, eine realitätsbezogene Sichtweise einzunehmen, zunehmend verloren geht.

  • Es ist sinnvoll, auch pflegende Angehörige mit den Prinzipien und Möglichkeiten der Validation vertraut zu machen. Dies kann ihnen das Zusammenleben mit dem demenzkranken Familienmitglied erleichtern.

Info

Die Integrative Validation nach Richard® wird seit über 20 Jahren in der Praxis angewandt, wurde aber bisher nur wenig wissenschaftlich untersucht. Eine erste Evaluation zur Wirksamkeit der Methode wurde im Jahr 2014 veröffentlicht (Erdmann/Schnepp 2014). In einer deutschen Pflegeeinrichtung für Demenzkranke wurden die Effekte der IVA qualitativ untersucht. Es konnte nachgewiesen werden, dass die Pflegebedürftigen ruhiger und weniger agitiert waren und der Verbrauch an Benzodiazepinen und Neuroleptika reduziert werden konnte. Auch Pflegekräften und Angehörigen hilft die IVA der Studie zufolge, mit krankheitsbedingten Veränderungen des Demenzkranken, wie Verwirrtheit, Angst und Depressionen, besser zurechtzukommen.

Kontaktadressen
Institut für Integrative Validation
34131 Kassel, Heideweg 65, Tel: 0561 310979-0

Pflege von onkologisch erkrankten Menschen

Herbert Koch
Onkologische KrebserkrankungOnkologie, PflegeKarzinomErkrankungen können jedes Organsystem betreffen und kommen somit in allen medizinischen Fachgebieten vor. Alle Pflegenden sollten über Grundwissen verfügen.
Der Pflegebedürftige befindet sich bei der Betreuung im Rahmen der häuslichen Pflege in einer Therapiepause oder die therapeutische Behandlung wurde eingestellt. Meist ist der Allgemeinzustand des Pflegebedürftigen sehr schlecht.

Hauptbeschwerden

Zur EinschätzungTumorerkrankungBeschwerden des körperlichen Zustands Tumorkranker stehen der Karnofsky-Index oder der WHO-Aktivitätsindex zur Verfügung (Tab. 5.3). So kann z. B. bei einem Karnofsky-Index ≤ 40 % parenterale Ernährung (4.4.2) erforderlich sein.
Leitbefunde
  • UngewollteTumorerkrankungLeitbefunde Gewichtsabnahme > 10 % des Ausgangsgewichts, bedingt durch plötzliche Appetitlosigkeit und Abneigung gegen bestimmte Speisen, z. B. gegen Fleisch

  • Probleme mit Gewichtszunahme aufgrund von Ödemen (z. B. als Nebenwirkung von Kortisontherapie)

  • Abnahme des Leistungsvermögens (Müdigkeit/Schwäche) trotz ausreichendem Schlaf und genügend Ruhemöglichkeit

  • Schmerz (5.4): bei ⅓ aller Tumorkranken bereits im Frühstadium der Erkrankung

  • Paraneoplastische Paraneoplastisches SyndromSyndrome: tumorferne Symptome, die im Zusammenhang mit Karzinomerkrankungen auftreten, jedoch weder durch direkte Tumorinfiltration noch unmittelbar durch Metastasen zu erklären sind:

    • Endokrine Störungen, z. B. übermäßige ACTH-Produktion mit Cushing-Syndrom

    • Funktionsstörungen des peripheren oder zentralen Nervensystems, z. B. Polyneuropathie

    • Funktionsstörungen der Muskulatur, z. B. Schwäche

    • Blutveränderungen und Gerinnungsstörungen, z. B. Anämie, Polyglobulie, Leukozytose, Verbrauchskoagulopathie und erhöhte Thromboseneigung

    • Hautveränderungen (selten), z. B. starke Hautpigmentierung, warzenartige Hautpapillome

    • Schwindel, Koordinationsstörungen bei Hirnmetastasen

    • Dyspnoe durch Funktionsstörungen der Lunge (durch Metastasen, Pleuraergüsse, Aszitis)

Psychische Besonderheiten
  • MitteilungTumorerkrankungUnterstützung, psychische der Diagnose wird als Schock erlebt, wird oft gleichgesetzt mit Todesurteil

  • Erwartung: langes und schmerzhaftes Leiden steht bevor

  • Kein Vertrauen mehr zum Arzt, da er die Erkrankung vermeintlich zu spät erkannt hat → Compliance-Probleme (Medikamenteneinnahme)

  • Erkrankung nicht akzeptieren können/wollen

  • Aggressivität gegenüber der Familie/Pflegenden

  • Angst vor der Zukunft/vor dem Sterben

Hilfestellung durch Pflegende
  • Offenheit für Gespräche, Nähe zulassen

  • Pflegebedürftigen ernst nehmen

  • Pflegeberatung nimmt großen Stellenwert ein und erfolgt im Rahmen eines oder mehrerer Gespräche

  • Zur Unterstützung des Beratungseffekts sollten die Inhalte durch Info-Material fundiert werden, z. B. Flyer, Broschüren, Videos

  • Information über Sinn von Therapiemaßnahmen, Motivation zur Mitarbeit

  • Aufklärung: auch bei guter Diagnostik bösartige Tumoren oft nicht fassbar

  • Ermutigung und Vermittlung von Hoffnung, bei palliativem Therapieziel Hinzuziehung der palliativen Betreuung für Patienten und Angehörige

  • Bei Vorhandensein von Schmerzen Information über Möglichkeiten der Schmerztherapie (7.3)

  • Auf alternative Therapien hinweisen

  • Spirituelle Ressourcen stärken

Pflege

Wach sein und Schlafen
TumorerkrankungPflegeSchlafstörungTumorerkrankungProbleme:
  • Erhöhtes Schlafbedürfnis

  • FatigueFatigue, Müdigkeit

  • Einschlafprobleme

Pflegemaßnahmen:
  • Angehörige beraten, erhöhtes Schlafbedürfnis zu respektieren

  • Pflegemaßnahmen und Untersuchungen nach Schlafgewohnheiten planen

  • Einschlafen erleichtern durch abendliche beruhigende Waschungen (2.8.4), Wärmeanwendung, Gespräche oder Musik

  • Umgebung gestalten (gewohnte Bettwäsche, Zimmertemperatur, Nachtlicht, Duftlampe/Lavendel)

  • Ggf. Arztinformation zur Gabe von Schlaf- bzw. Beruhigungsmedikamenten

Sich Bewegen
Probleme:TumorerkrankungBewegungseinschränkung
  • Fatigue, Schwäche, Ermüdung bei geringer Belastung

  • Gefahr einer pathologischen Fraktur bei vorhandenen Knochenmetastasen

  • Bewegungsabhängige Schmerzen

  • Dekubitusgefährdung durch Inaktivität

Pflegemaßnahmen:
  • Ruhepausen zugestehen

  • Schonende und sanfte Pflege

  • Aktivierung immer wichtiger, da Selbstständigkeit möglichst erhalten bleiben soll

  • Schmerzprotokoll führen (in Zusammenarbeit mit Hausarzt)

  • Ggf. über alternative Schmerzbehandlung beraten, z. B. Ablenkung durch Basale Stimulation®

Sich waschen und kleiden
Probleme:KörperpflegeTumorerkrankung
  • Abwehrschwäche bedingt durch Chemo- oder Strahlentherapie

  • Infektionen (Bakterien, Viren oder Pilze) aufgrund einer Leukozytopenie

  • Blutungsgefahr durch Thrombozytopenie

  • Hautreizungen durch enge, synthetische Kleidung

  • Dyspnoe

  • Pruritus durch Leberschädigung

Pflegemaßnahmen:
  • Regelmäßige Inspektion von gefährdeten Stellen (Mundschleimhaut, Hautfalten)

  • Haut trocken halten, gute Hautpflege

  • Während der Phase der Leuko- und Thrombozytopenie das Schneiden von Horn-, Nagelhaut und Hühneraugen vermeiden (Blutungsgefahr!)

  • Für Männer: keine Nassrasur, sondern nur elektrischen Rasierer verwenden

  • Regelmäßige Mundpflege (zur Vermeidung von Entzündungen der Schleimhäute)

  • Putzen der Zähne (nicht fest aufdrücken, damit es nicht zu Zahnfleischblutungen kommt)

  • Handtücher und Waschlappen nach jeder Benutzung wechseln (Infektionsprophylaxe)

  • Bei Atemnot: atemunterstützende Lagerung, Frischluft, Atemtherapie, Ventilator

Essen und trinken
Probleme:ErnährungTumorerkrankung
  • Appetitlosigkeit

  • Abneigung gegen bestimmte Speisen

  • Störung des Hunger- und Sättigungsgefühls

  • Übelkeit, Erbrechen

Pflegemaßnahmen:
  • Wunschkost, evtl. Broschüren über Ernährung aushändigen (Ratgeber der Deutschen Krebshilfe)

  • Während der Phase der Abwehrschwäche keine Frischkost, d. h. keine Salate, keine blähenden Speisen, keine fettigen Speisen oder Schimmelkäse anbieten

  • Erlaubt ist gründlich gewaschenes, nur geschältes Obst, wie Bananen, Äpfel, Birnen, aber auch eingekochtes Obst

  • Säfte (z. B. Orangen-, Kirschsaft): wegen der enthaltenen Fruchtsäure können Mundschleimhautreizungen ausgelöst werden

  • 5–6 kleine Mahlzeiten

  • Nicht zum Essen überreden/zwingen

  • Essen anreichern, z. B.: Butter, Sahne, Maltodextrin 19

  • Orale Zusatznahrung (hochkalorisch und eiweißreich) bzw. Sondenkost (4.5.3)

  • Regelmäßige Gewichtskontrollen

Ausscheiden
Probleme:
  • Blutbeimengung in Urin (2.6.2) oder Stuhl (2.6.5)

  • Harnwegsinfektionen

  • Inkontinenz

  • Nykturie

  • Obstipation, z. B. durch Gabe von Opiaten

  • Durchfälle infolge von Darminfektionen, Zytostatika- oder Strahlentherapie.

Pflegemaßnahmen:
  • Beobachtung der Ausscheidungen, z. B. Gewohnheiten, Verfärbung des Urins/Stuhls, auffallend unangenehmer Geruch

  • Information des Pflegebedürftigen bzw. der Angehörigen über wichtige Beobachtungen bei der Ausscheidung

  • Arztinformation

  • Pressen beim Stuhlgang und Einnahme von Zäpfchen vermeiden (Verletzungsgefahr)

  • Bei Obstipation ballaststoffreiche, bei Durchfällen ballaststoffarme Kost, wenn toleriert wird

  • Inkontinenzberatung (Einmalhose, -slips, Einlagen) und Hilfsmittel (Toilettenstuhl, Urinflasche)

Regulierung der Körpertemperatur
Probleme:
Bei Zytostatika- und Strahlentherapie: Infektionen → Fieber.
Pflegemaßnahmen:
  • Regelmäßige Kontrolle der Körpertemperatur (sublingual, aurikulär)

  • Vermeidung von Menschenmengen (z. B. öffentliche Verkehrsmittel) → Infektionsgefahr

Sich sicher fühlen und verhalten
Probleme:
  • SchmerzenTumorerkrankungSchmerzenSchmerzenTumorerkrankung

  • Finanzielle und Versorgungsprobleme, z. B. Schwerbehindertenanträge, Rehabilitation, Pflegeversicherung

  • Zukunftsängste (Sorge um eigene Kinder/Lebenspartner, Finanzen)

  • Versorgungsängste (Heim-/Krankenhausaufenthalte)

Pflegemaßnahmen:
  • Einschätzen der Schmerzstärke durch Patient mit Numerischer Ratingskala (NRS)

  • Nutzen zielgruppenspezifischer Einschätzungsinstrumente z.B.: Beurteilung von Schmerzen bei Demenz (BESD)

  • Schmerzdokumentation (5.4.3), Einleitung der Schmerztherapie (7.3) nach ärztlicher Anordnung

  • Klärung/Beratung über sozialrechtliche Möglichkeiten, Patientenvollmacht, Ansprechpartner vermitteln

Sich als Mann oder Frau fühlen und verhalten
Probleme:
  • Vermindertes Selbstwertgefühl

  • Haarausfall

  • Sorge um Belastbarkeit der Partnerschaft, z. B. „Wie lange hält mein Partner das aus?“

  • Nachlassen von Libido und Potenz

  • Selbstwertprobleme durch operative Therapie, z. B. Gebärmutter-, Brust- oder Hodenentfernung

  • Ängste wegen bevorstehender Therapie (z. B. Haarausfall)

  • Angst vor Rückzug des Partners

Pflegemaßnahmen:
  • Betroffene früh auf Veränderungen vorbereiten: Auf Hilfsmittel hinweisen: Perücke, Kopfbedeckung, Prothesenversorgung (Brust)

  • Unterstützend gibt es bundesweit Kosmetikseminare „Freude am Leben“, kostenlose Teilnahme

  • Kontakt mit Selbsthilfegruppen z. B. „Mammazone“ für Patientinnen mit Brustkrebs (Beratung, Stärkung der berufsgruppenübergreifenden Dialoge, Internetkurse etc.)

  • Gespräch anbieten

Sinn finden
Probleme:Existenzielle ErfahrungenTumorerkrankung
  • Zweifeln am Sinn des Lebens (2.13.3), Sinn der Erkrankung

  • Dominierendes Krankheitsbewusstsein

  • Reaktive Depression

  • Rückzug des Freundes-/Bekanntenkreises

  • Angst vor dem Sterben: „Was kommt danach?“

Pflegemaßnahmen:
  • Gespräch anbieten

  • Einbeziehung z. B. von Angehörigen, Pfarrer

  • Ggf. Empfehlung einer Selbsthilfegruppe, auch für Angehörige

  • Informationen zur Verfügung stellen, z. B. Internetseiten, Broschüren

  • Hinzuziehen eines Psychologen, wenn gewünscht

  • Vertrauen zum behandelnden Arzt und Therapeuten fördern

Therapie

TumorerkrankungTherapieDie Therapie wird meist im Krankenhaus durchgeführt, manchmal auch ambulant. Je nach Erkrankungsart gibt es unterschiedliche Therapien (Abb. 5.1).
Tumorentfernung
Operativ.
Chemotherapie
Zytostatika(griech. Zelle, zum Stehen bringend)Zytostatika, NebenwirkungenChemotherapie, Nebenwirkungen: natürliche oder synthetische Substanzen, die imstande sind, Neoplasien verschiedener Art und Ursache in ihrem Wachstum zu hemmen, sie zu verkleinern oder im günstigsten Fall zu zerstören.
Nebenwirkungen von Zytostatika (Tab. 5.4):
  • Leuko- und Thrombozytopenie (Infektions- und Blutungsgefahr) → engmaschige Blutbildkontrollen erforderlich, keine i.-m.-Injektionen

  • Entzündliche Veränderungen an Schleimhaut (Mund, Speiseröhre, Darm)

  • Fatigue – Erschöpfungssyndrom

  • Übelkeit, Erbrechen

  • Alopezie (Haarausfall, Haarlosigkeit)

Target-Therapien:Target-Therapie, Nebenwirkungenzielgerichtete Krebstherapien, greifen über bestimmte Rezeptoren in den Zellstoffwechsel ein und unterbrechen Signalwege, z. B. Wachstumssignale.
  • Nebenwirkungen (Tab. 5.5): Hautveränderungen wie Rötung, Schuppung, Ausschläge, Blasenbildung, Lichtempfindlichkeit, Nagelveränderungen

  • Monoklonale AntikörperAntikörper, monoklonale sind an der Endung „-mab“ zu erkennen

  • Tyrosinkinase-InhibitorenTyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) sind an der Endung „-nib“ zu erkennen

  • Angiogenese-HemmungAngiogenese-Hemmung (Angiogenese = griech. Gefäß, Entstehung), damit der Tumor von weiterer Blut- und Nährstoffversorgung abgeschnitten wird

Therapie über Port-System
Port-SystemIntravenöser Port (4.4.1) = langfristige Zugangsmöglichkeit zum Gefäßsystem. Der Port (Silikonmembran mit abgedichteter Hohlkammer) wird operativ auf einem knöchernen Untergrund unter der Haut platziert.

Tipps und Tricks

Portkatheter können intravenös, -arteriell, -peritoneal und -spinal liegen.

Alle Portkatheter dürfen nur mit nichtstanzenden Huber-Nadeln punktiert werden, dabei auf richtiges Lumen und richtige Länge achten. Häufigste Hubernadel 19 G × 19 mm.

Nur mit einem implantierten i. v. Portsystem ist die Durchführung komplexer Therapien ambulant möglich, z. B. Anlegen einer Schmerzpumpe (Schmerztherapie).
Pflege bei Chemotherapie über Portsysteme
  • Kontrolle der korrekten Funktionsweise und Hubernadellage vor Applikation zur Vermeidung von Paravasaten

  • Umgang mit Port-Katheter und Pflege nach Vorgaben des Herstellers bzw. ärztlicher Anordnung

  • Weitere Anwendungsmöglichkeiten in Abhängigkeit von der Lage des Portkatheters

  • Während der Gabe von Chemotherapien und anderen zielgerichteten Krebstherapien → Beachtung von Schmerzen und Unverträglichkeitsreaktionen: Schüttelfrost, Atemnot, Fieber, Kreislaufprobleme – deshalb Vitalzeichenkontrolle

Strahlentherapie
Strahlentherapie, NebenwirkungenNebenwirkungen: Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen → hängen von der Bestrahlungsregion ab (Tab. 5.6).
  • Erythem: Überwärmung, Brennen, Juckreiz, trockenen Schuppung, im weiteren Verlauf Blasenbildung und Erosion bis zu Ulzerationen

  • Schädigung der Schleimhäute des Gastrointestinaltrakts → sorgfältige Mundhygiene

  • Schädigung der Haarwurzelzellen bei Bestrahlung des Schädels (nicht reversibel)

  • Hormonelle Nebenwirkungen, Eierstöcke bzw. Hoden werden geschädigt (Menstruation bleibt aus, vorübergehende oder bleibende Sterilität)

Spätreaktionen: (Monate, Jahre später):
  • Hautverfärbungen, sog. Pergamenthaut

  • Verhärtungen des Unterhautfettgewebes

Markierung des bestrahlten Hautareals:
  • Mit wasserfestem Fettstift wird bestrahlter Bereich markiert: nicht entfernen!

  • Erfolgt die Bestrahlung im Gesicht, werden häufig Masken angewendet.

Tipps und Tricks

  • Hygiene auf höchstem Niveau!

  • Bestrahltes Hautareal darf gewaschen werden, dabei vorsichtiges Abtrocknen

  • Bei Anwendung von Pflegesalben immer tupfen, mechanische Reizung!!

Pflege des bestrahlten Hautareals
  • HautpflegeStrahlentherapieLipolotion mit Urea 2–5 %

  • Calendula-Extrakt-haltige Creme → Allergie möglich

  • Bei Hautdefekten: Reinigung mit NaCl 0,9 %

Vermeidung von mechanischen Reizen
  • Lockere, luftdurchlässige, nicht einengende Kleidung tragen

  • Hautfreundliche Materialien wählen (Seide, Baumwolle)

  • Keine Nassrasur

Vermeidung von chemischen Reizen
  • pH-neutrale Seifen verwenden

  • Keine Deos, Parfüms, Aftershaves

  • Keine austrocknenden Pflegemittel (Gels, Puder)

  • Keine mineralstoffhaltigen Cremes und Salben

Vermeidung von thermischen Reizen
  • Keine heiße Duschen, Sauna, Solarien

  • Keine Auflagen von Kälte- bzw. Wärmeelementen

Hormontherapie
  • Hormontherapie, TumorerkrankungBei hormonabhängigen Tumoren, z. B. Mamma-, Endometrium-, Prostatakarzinom

  • Weniger Nebenwirkungen als bei Chemotherapie

Immuntherapie
  • Immuntherapie, TumorerkrankungPhysiologisches Abwehrsystem soll stimuliert werden (Immunstimulation)

  • Hauptsächlich werden die Wachstumsfaktoren der Blutbildung genutzt

  • Produkte sind z. B. Neupogen®, Granozyte®, Neulasta®

  • Nebenwirkungen: grippeähnliche Symptome, Depression, Konzentrationsschwäche

Supportive Therapie
  • Prävention, Behandlung von unerwünschten Nebenwirkungen: Schmerzen (7.3), Übelkeit, Erbrechen (7.6.3) Diarrhö, Obstipation

  • Prävention, Behandlung von physischen und psychischen Problemen: Ergotherapie, Lymphdrainage, Psychoonkologie, Selbsthilfegruppen

  • Prävention von sozialen Problemen: Sozialdienst, Rehabilitation, Pflegebedürftigkeit, Sozialhilfe

Alternative Methoden
  • Anwendung durch naturkundlich orientierte Ärzte und Heilpraktiker

  • Misteltherapie

  • Hyperthermie (Wärmebehandlung)

  • Methoden sollen immuntherapeutisch wirken und dabei den Patienten unterstützen

Kontaktadressen
Deutsche Krebshilfe e. V.
Buschstraße 32, 53113 Bonn
Tel.: 0228 72990-0
Infotelefon (Krebs-Beratung zu allen Fragen) 0800/80 70 88 77 (kostenfrei)
Deutsches Krebsforschungszentrum
Im Neuenheimer Feld 280, 69120 Heidelberg
Tel.: 06221 422890
KID Informationsdienst für krebsbezogene Anfragen (kostenfrei):
Patienten/Angehörige: 0800 4203040
Fachkräfte: 0800 4203050
DKMS gemeinnützige Gesellschaft mbH
Scheidtweilerstraße 63–65, 50933 Köln
Tel.: 0221 940582-0
www.dkms-life.de (Kosmetikseminare für Krebspatientinnen)
Deutsche Krebsgesellschaft e. V.
Kuno-Fischer-Straße 8, 14057 Berlin
Tel.: 030 3229329-0
www.krebsgesellschaft.de (ONKO-Internetportal)
Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) e. V.
Aachener Straße 5, 10713 Berlin
Tel.: 030 3010100-1
Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) e. V.
Hindenburgdamm 30, 12200 Berlin
Tel.: 030 84419188

Pflege von Menschen mit Verwahrlosungstendenzen

Anja Palesch
VerwahrlosungVerwahrlosung (auch „Vermüllungssyndrom“ oder „Diogenes-Syndrom“) ist eine Persönlichkeitsstörung. Erkrankte vernachlässigen sich selbst und lassen ihre häusliche Umgebung verkommen. Auslöser für diese Erkrankung sind häufig einschneidende Erlebnisse in der Kindheit oder im späteren Erwachsenenleben sowie Vereinsamung und mentaler Stress. Zahlreiche psychische Erkrankungen wie Schizophrenie, Depression oder Suchterkrankungen können ebenfalls Verwahrlosung zur Folge haben.

Tipps und Tricks

Pflegende respektieren das Recht des Pflegebedürftigen auf freie Entfaltung, sofern sein Handeln weder für ihn selbst noch für Dritte eine Gefahr darstellt.

Ziele:
  • Verbesserung der Lebensqualität

  • Verbesserung der Fähigkeit, das Leben zu meistern

  • Wiederaufnahme sozialer Kontakte

  • Verbesserung des Gesundheitszustands

Tipps und Tricks

Pflegekräfte müssen ihre eigenen Gedanken reflektieren, bevor sie andere Menschen als „verwahrlost“ betrachten. Folgende Fragen können dabei helfen:

  • Wann ist eine Wohnung nur unordentlich/wann vermüllt?

  • Was sind meine eigenen Vorstellungen?

  • Wann wird Sammeln krankhaft?

  • Welches Maß an Körperpflege ist normal? Bis wann kann man mangelnde Körperpflege tolerieren?

  • Darf ein Mensch in einer selbst gewählten Isolation leben?

Einschätzung der Verwahrlosung

In folgenden Bereichen tritt Verwahrlosung auf:
  • Verwahrlosung des Wohnbereichs: Staub, Unrat und ggf. mit Kot verdreckt, Ungeziefer, stechender Geruch, sanitäre Anlagen funktionieren nicht, Nahrungsmittel verdorben. Pflegebedürftiger sammelt massenhaft Gegenstände: Schränke, Regale und Truhen können die Mengen nicht mehr aufnehmen

  • Verwahrlosung des Körpers: Haare, Fuß- und Zehennägel, Haut sind verunreinigt und ungepflegt, Zähne sind von Karies befallen, Kleidung ist ungewaschen und in schlechtem Zustand, chronische Wunden, Hautkrankheiten, Parasitenbefall (z. B. Kopfläuse), fehl- oder mangelernährt

  • Pflegebedürftiger lebt alleine, Ablehnung von Hilfsangeboten, meidet Kontakt zu Menschen

Informationssammlung
  • Liegen eine Depression, eine Demenz oder andere psychiatrische Erkrankungen vor?

  • Besteht eine Alkohol-, Drogen- oder Medikamentensucht?

  • Leidet der Pflegebedürftige unter Bewegungseinschränkungen oder chronischen Schmerzen?

  • Ist bereits eine gesetzliche Betreuung vorhanden oder angeregt?

Maßnahmen

  • Kontakt zum Pflegebedürftigen herstellen: Vertrauensverhältnis wichtig, um das wahre Ausmaß der Verwahrlosung abzuschätzen

  • Absprachen mit dem Pflegebedürftigen treffen, z. B. über regelmäßige Körperpflege, Wechseln der Kleidung, angemessene Ernährung, Aufräumen des Zimmers und der Schränke, Entsorgung des Mülls

  • Abklärung des Hilfebedarfs, Hilfe organisieren, z. B. Verwandte, Nachbarn, regionale Hilfsangebote (kirchliche Verbände, Seniorenbegleiter etc.)

  • Fallbesprechung im Team bzw. mit weiteren Hilfeanbietern

  • Ggf. Einleitung eines Betreuungsverfahrens

  • Zusammenarbeit mit Hausarzt und sozial-psychiatrischem Dienst der Gemeinde/Stadt

  • Detaillierte (wertfreie) Dokumentation

Bei groben Missständen und akuter Gefährdung
  • Ordnungsamt der Gemeinde, ersatzweise Polizeidienststelle

  • Informationen schriftlich an:

    • Pflegebedürftigen (ggf. Betreuer)

    • Ggf. Angehörige

    • Behandelnden Hausarzt

    • Kostenträger

    • Gesundheitsamt (zur eigenen Absicherung)

  • Enge Zusammenarbeit mit oben genannten Stellen

Tipps und Tricks

Möglichkeiten zur Betreuung von Verwahrlosten sind begrenzt, Sicherheit steht an erster Stelle. Es gibt Situationen, die Einweisung in stationäre psychiatrische Einrichtung unumgänglich machen (z. B. Pflegebedürftiger wird gewalttätig).

Pflege von Menschen mit Schmerzen

Monika Klau–Fischer

Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege“

Die SchmerzenPflegeExpertenstandards zum SchmerzmanagementSchmerzmanagement bei akuten und chronischen Schmerzen dienen als Managementinstrument zum Umgang mit akuten und chronischen Schmerzen Pflegebedürftiger.
Akuter Schmerz ist ein plötzlich auftretender und zeitlich begrenzter Schmerz, der in Zusammenhang mit einer Gewebe- oder Organschädigung steht. Er hat eine lebenserhaltende Alarm- und Schutzfunktion, z. B. bei Frakturen oder beim Verbandswechsel.
Chronischer Schmerz ist eine Schmerzsituation, die länger als drei oder sechs Monate anhält, mit einer Multidimensionalität, die durch neuronale Prozesse auf der sensorischen Ebene (Schmerzwahrnehmung, Schmerzgedächtnis)Schmerzgedächtnis und auf der kognitiv-emotionalen Ebene (Schmerzerleben/Schmerzbewertung) empfunden wird. Vor dem Hintergrund der Bewertung des Schmerzes ist die Verhaltensebene mit einbezogen (z. B. Umgang mit Schmerzen). Chronische Schmerzen schränken die Lebensqualität ein und haben Einfluss auf das soziale Umfeld. Sie werden in „stabile“ und „instabile“ Schmerzsituationen unterschieden.

Info

Forderungen des Expertenstandards

  • Aktuelles Wissen der Pflegenden zur Differenzierung zwischen akutem und chronischen Schmerz, zur systematischen Schmerzerfassung, medikamentöser und nichtmedikamentöser Schmerztherapie, Nebenwirkungen und deren Vorbeugung/Behandlung (7.3), schmerzauslösende Faktoren, Schmerz vermeidendes Verhalten

  • Bei Aufnahme des Pflegebedürftigen immer vorhandene Schmerzen erfragen (initiales Assessment)

  • Bei vorhandenen Schmerzen erfolgt zusätzlich ein differenziertes, zielgruppenspezifisches Schmerzassessment mit fachgerechter Schmerzeinschätzung und Dokumentation

  • Bei akuten Schmerzen: Veranlassung der medikamentösen Therapie bei Schmerzstärke von mehr als 3/10 in Ruhe und 5/10 in Bewegung auf der numerischen Ratingskala (5.4.3)

  • Bei chronischen Schmerzen erfolgt ein individuell angepasstes Schmerzmanagement, zur Linderung der Schmerzen, Ziel: akzeptable und stabile Schmerzsituation

  • Erfassung individueller Faktoren, die stabile Schmerzsituation fördern und schmerzbedingten Krisen (instabile Schmerzsituation) vorbeugen

  • Vermeidung eines schmerzauslösenden Vorgehens bei pflegerischen Maßnahmen

  • Bei instabilen Schmerzsituationen werden Arzt und pflegerischer Schmerzexperte informiert, um differenziertes Assessment zu erstellen

  • Information und Beratung von Betroffenen und Angehörigen sowie Förderung der Selbstmanagementkompetenz

  • Verfügbarkeit pflegerischer Schmerzexperten

Schmerz und Schmerzerleben

Schmerz: unangenehme Sinneswahrnehmung; Signal, dass der Körper Schaden zu nehmen droht. Chronischen Schmerz hat seine Warnfunktion verloren (zeigt nicht mehr so ausgeprägte vegetative Begleitsymptome wie akuter Schmerz). Kann bei unzureichender Behandlung zu sozialem Rückzug bis hin zur Depression führen.
Schmerzerleben: Schmerzerleben
  • Ständiger Schmerz führt zur massiven Beeinträchtigung der Lebensqualität.

  • Schmerz hat eine körperliche und eine psychische Dimension.

  • Schmerzverstärkend wirken Angst, Sorge und Depression.

  • Schmerzlindernd wirken Gefühle von Sicherheit, Freude, Hoffnung und Selbstbestimmung.

  • Kulturelle Einflüsse sind prägend.

  • Jeder Mensch erlebt Schmerz unterschiedlich intensiv.

  • Pflegende nehmen jede Schmerzäußerung ernst und leiten entsprechende Maßnahmen ein.

Schmerzdokumentation

SchmerzdokumentationInhaltePflegende erfragen bei Aufnahme Schmerzen des Pflegebedürftigen. Bestehende Schmerzen/instabile Schmerzsituationen werden dokumentiert. Arzt sowie interprofessionellen Team informieren!

Tipps und Tricks

Die fachgerechte Schmerzdokumentation ist wichtige Argumentationsgrundlage für den Arzt bzw. im interprofessionellen Team, falls Veränderung der Schmerztherapie erforderlich.

Mögliche Inhalte
  • Schmerzintensität, z. B. Schmerzstärke, Beginn, Dauer, in Ruhe und bei Belastung, akzeptables Schmerzmaß

  • Schmerzlokalisation

  • Art des Schmerzes, z. B. stechend, brennend, ziehend

  • Schmerzausdruck, z. B. somatischer Schmerz, Oberflächenschmerz, Tiefenschmerz, Organschmerzen, psychogener Schmerz

  • Auslöser, z. B. nach dem Essen, bei körperlicher Belastung, sozialen Veränderungen

  • Auswirkungen, z. B. auf Schlaf, Appetit, körperliche Aktivitäten, Bewegung, Konzentrationsfähigkeit, Allgemeinzustand, Lebensqualität, Gefühle

  • Schmerzmittelbedingte Nebenwirkungen

  • Akzeptanz der Schmerzbehandlung

Info

Das Deutsche Netzwerk für Qualität in der Pflege (DNQP) bietet Beispiele für Instrumente zur Schmerzeinschätzung zum Herunterladen an:

Schmerztagebuch
Wird vom Pflegebedürftigen oder Angehörigen geführt. Liegt häufig in Arztpraxen bereit.
  • Zusammenfassung der wichtigsten Informationen zum Schmerzverlauf, als gute Basis für weitere Therapie

  • Enthält folgende Angaben:

    • Dokumentation der Schmerzintensität

    • Wirkung der Schmerzbehandlung

    • Schmerzauswirkungen

Schmerzdokumentation bei demenzkranken Menschen
Die Schmerzwahrnehmung/SchmerzeinschätzungSchmerzdokumentation, Ratingskalen bei demenziell erkrankten Menschen ist schwieriger, da diese oft nicht in der Lage sind, Schmerzen auszudrücken. Hohe Aufmerksamkeit für wahrgenommene Verhaltensweisen bei demenziell erkrankten Menschen notwendig. Die Betroffenen sind auf eine differenzierte Beobachtung angewiesen. Bei medikamentöser Sedierung ist keine verlässliche Schmerzerkennung möglich.
Falls numerische Skala (Abb. 5.2) nicht mehr anwendbar, können Schmerzen anhand nonverbaler Indikatoren des pflegebedürftigen Menschen eingeschätzt werden, z. B. mithilfe des BESD (Beurteilung von Schmerzen bei Demenz, Abb. 5.3). Tritt ein Wert von 6 oder darüber in einer Mobilitätssituation auf, kann vom Vorliegen behandlungsbedürftiger Schmerzen ausgegangen werden. Weitere mögliche Schmerzsignale können z. B. sein: Unruhe, veränderter Muskeltonus, Ängstlichkeit, Abwehr, Rückzug bei Berührung, abweisendes Verhalten, Schreien, Weinen, Stöhnen.

Schmerzlinderung und Behandlung

Vor allem bei chronischen SchmerzenSchmerztherapieVerfahren ist eine kontinuierliche medikamentöse Therapie (7.3) erforderlich. Daneben gibt es weitere Verfahren, die ergänzend geeignet sind (Beispiele):
  • Wärme- und Kälteanwendungen (4.11.2), Akupunktur, Aromatherapie

  • Ablenkung, z. B. durch Musik, humorvolle Videos, Fernsehen, Gespräche

  • Singen, Musizieren, Beten, Meditation

  • Physiotherapie, Basale Stimulation®, Bewegungsübungen, Spaziergänge

  • Entspannung mittels Massage oder Kontakt zu Tieren

  • Behutsame Pflege und schmerzarme Lagerung

  • Einbeziehen von Physio- und Ergotherapie

Tipps und Tricks

  • Plötzlich auftretender, unerwarteter Schmerz ist ein Alarmzeichen → Pflegende informieren umgehend den Hausarzt/ärztlichen Notdienst.

  • Erfassung der Ursache, die zu einer instabilen Schmerzsituation geführt hat.

  • Eine Selbsteinschätzung ist immer der Fremdeinschätzung bei der Schmerzdokumentation vorzuziehen (objektiver!).

  • Förderung der Selbstmanagementkompetenzen der Patienten.

  • Bei chronischen Schmerzen werden häufig Opioide transdermal appliziert. („Schmerzpflaster“). Dies ist zur Behandlung der chronischen Schmerzen sinnvoll. Tritt jedoch ein akuter Schmerz hinzu, wie z. B. bei schmerzhaftem Verbandwechsel, kann sich diese Medikation als nicht ausreichend erweisen, und es muss zusätzlich noch oral (1 Std. vorher) ein Schmerzmedikament verabreicht werden.

  • Bei zu erwartenden Schmerzen (z. B. schmerzhafter Verbandwechsel) ist zuerst der Wirkungseintritt des vorher verabreichten Medikamentes abzuwarten.

Pflege von beatmeten Menschen

Matthias Höver
Fachgerechte Pflege beatmeter Menschen bedeutet für Pflegepersonal große Verantwortung. Intensivpflege, außerklinischeBeatmungQualifikationHeimbeatmung

Vorsicht

Voraussetzung, um in Notfallsituationen adäquat zu reagieren: mindestens einjährige klinische Intensiverfahrung oder eine spezielle Weiterbildung für den außerklinischen Intensivbereich. Auch wenn dies nicht einheitlich geregelt ist, ist es für Pflegende vor Ort dringend zu empfehlen, nicht ohne ausreichende Fachkenntnis zu arbeiten, da die Durchführungsverantwortung bei der jeweiligen Pflegefachkraft liegt.

Anforderungen an den Pflegedienst
  • Ausschließlich examiniertes Pflegepersonal mit Intensivkenntnissen oder entsprechender Weiterbildung.

  • Jährliche Fortbildungen in Reanimation erforderlich.

  • Einweisung in medizinische Geräte durch Einweisungsbeauftragten (kein „Schneeballsystem“) und Dokumentation im „Gerätepass“. Dieser muss jederzeit für MDK einsehbar sein. Die Ersteinweisung wird i. d. R. durch die jeweilige Medizintechnikfirma durchgeführt.

  • Verlegung beatmeter Menschen aus dem stationären in ambulanten Bereich bedeutet enormen logistischen Aufwand (Überleitfachkraft wird empfohlen).

  • Speziell in ambulanter Intensivpflege gehört Übernahme ärztlicher Tätigkeiten zum Alltag. Der Pflegekraft obliegen die Durchführungs- und die Übernahmeverantwortung. Delegationsvoraussetzungen beachten (1.8.4). Der Trachealkanülenwechsel und das endotracheale Absaugen dürfen nur personenbezogen delegiert werden (4.7).

Pflegeanamnese

BeatmungPflegeanamneseUm alle relevanten Daten sicher zu erfassen, standardisierte Anamnesebögen nutzen:
Zustand des Pflegebedürftigen
  • Stammdaten: Adresse, Telefon, Geburtsdatum, Angehörige, Leistungsträger, Hausarzt, Klinik, medizintechnischer Lieferant, Fachhandel, Haupt- und Nebendiagnosen, Prognosen

  • Ausgangssituation: Blutgase bei Entlassung (Voraussetzung bei Verordnungen über Sauerstoffgabe), Lungenbild, Lungengeräusche, Infektanfälligkeit, Medikation, Hautzustand

  • Statuserhebung der Psyche: Bewusstsein, Gedächtnis, Orientierung, Antrieb, Stimmung, Unruhe, Verhalten, Wahrnehmung

  • Kommunikation: verbal, nonverbal, Hilfsmittel, eingeschränkt, Aphasie

  • Statuserhebung der Beatmungspflicht: nicht-invasiv/invasiv, Dauer, wie viele Stunden über Nacht/Tag, Beatmungsform, Grenzwerte und Einstellungen

  • Sauerstoffbedarf: intermittierend, spontan/unter Belastung, Dauer

  • Tracheostoma: Anlagetyp (dilatativ, operativ, 4.7.1), Stomaweite, Hautverhältnisse, Pflege (Stomaöl)

  • Kanüle: Größe, ein-/zweiteilig, Cuff, Wechselfrequenz, Material, gefenstert

  • Trachealsekret: Aussehen, Geruch, Medikamente, Menge, Absaugnotwendigkeit

  • Ernährung/Ausscheidung

  • Mobilität: Ressourcen, Möglichkeiten der Aktivierung

  • Notwendige Betreuungszeit: Tag, Nacht, 24 Std., intermittierend

Pflegeorganisation vor Ort
  • BeatmungOrganisationWelches Zeitmodell: 2 oder 3 Schichten, ist Pflegedauer täglich gleich oder variiert sie?

  • Gibt/gab es Komplikationen?

  • Welche Hobbys hat der Pflegebedürftige? Können diese weiter ausgeführt werden? Wenn ja, wie? Benötigt der Pflegebedürftige Hilfe zur Umsetzung?

  • Wie ist die häusliche Situation? Kann/muss etwas verändert werden (z. B. Wohnung/Sanitärräume)?

  • Wo hält sich die Pflegekraft auf? Bleibt die Privatsphäre weitgehend gewahrt?

  • Wie verhält man sich im Notfall (Telefonlisten/Patientenverfügung)?

Umfeld und ergänzende Dienstleister
  • Wie ist der Haushalt organisiert, z. B. Wäsche, Einkauf?

  • Gibt es eine Verordnung über Versorgung von Klinik bzw. Hausarzt? Wann läuft diese aus /Verlängerung?

  • Wer macht die Materialbestellung, Organisation der Rezepte, Bestandsüberwachung?

  • Welche technischen Hilfsmittel werden benötigt? Sind alle verordnet und vorhanden?

  • Kennt sich das Pflegeteam in der speziellen Behandlungspflege aus?

  • Wie ist die Versorgung durch Krankengymnastik, Ergotherapie, Logopädie geregelt?

  • Wer im Pflegeteam ist Ansprechpartner für den Pflegebedürftigen/Angehörige?

  • Wer ist für die Qualitätssicherung und Informationsweitergabe verantwortlich?

Beatmung

Maschinelle Beatmung: AtemwegserkrankungenBeatmungUnterstützung oder Ersatz der spontanen Atemtätigkeit durch ein Beatmungsgerät mittels Überdruck (Tab. 5.7).
Ursache für eine notwendige künstliche Beatmung ist die respiratorische Insuffizienz durch folgende Probleme:
  • Funktionelles Atemversagen → Gasaustausch in der Lunge ist gestört

  • Mechanisches Atemversagen → Atemmuskulatur ist teilweise oder vollständig gelähmt

  • Kombination von funktionellem und mechanischem Problem

Beatmungsgeräte
  • GeräteBeatmungsgerätFunktion/Ausstattung arbeiten mit positivem Positiv-Druck-BeatmungBeatmungDruck, positiv-endexspiratorischer (PEEP)PEEP (Positive End-Exspiratory Pressure)Druck, d. h. das Gerät presst Luft in die Lunge. Exspiration erfolgt passiv, Luft strömt von allein aus der Lunge, z. T. verbleibt erhöhter Restdruck (PEEP, siehe unten) während der Exspiration in Lunge, um Alveolen offen zu halten.

  • Pflegebedürftige, die mehr als 16 Std. Beatmungszeit benötigen, brauchen Ersatzgerät!

  • Beide Beatmungsgeräte müssen nach Herstellervorgaben getestet werden, z. B. nach jedem Systemwechsel. Überprüfung dokumentieren → Nach Ausfall muss Funktionstüchtigkeit bei Einsatzbeginn nachgewiesen werden.

  • Technische Wartung übernimmt die Medizintechnikfirma, je nach Gerät in zeitlichen Intervallen, z. B. 1× pro Jahr oder nach Betriebsstunden.

  • Moderne Beatmungsgeräte (Abb. 5.4) haben neben dem Netzanschluss die Möglichkeit, einen externen Akku anzuschließen. Interne Akkus ausschließlich für Notstromversorgung.

Tipps und Tricks

  • Einstellung der Beatmungsparameter ist Arztanordnung.

  • Angeordnete Toleranzgrenzen dürfen ohne ärztliche Rücksprache nicht überschritten werden.

  • Einsatzbereites und greifbares Notfallset (Abb. 5.5): Ambu-Beutel und Maske, einfache flexible Trachealkanülen mit Cuff in der vom Pflegebedürftigen verwendeten Größe und kleiner, Trachealspreizer, Kompressen, Haltebändchen, 10-ml-Spritze zum Blocken.

Beispiele für Beatmungsgeräte (Auswahl)
  • Astral® 150 (ResMed): anwender – und nutzerfreundliches Beatmungsgerät, Erwachsene/Kinder

  • Trilogy100® (Philips): mobiles, vielseitig einsetzbares Beatmungsgerät für Erwachsene und Kinder über 5 kg

  • VIVO 60® (Breas Medical): modernes Beatmungsgerät für Erwachsene und Kinder, Möglichkeit für Doppelschlauchsystem

Info

Wichtige Beatmungsparameter

  • BeatmungsparameterFrequenz: Anzahl der Atemzüge/Min.

  • PINSP (inspiratorischer Druck): Druck, mit dem das Beatmungsgerät beatmet

  • AZV (Atemzugvolumen): eingeatmete ml Luft/Atemzug

  • AMV (Atemminutenvolumen): Einatmung von Luft/Min in ml.

  • PEEP (Positive End-Exspiratory Pressure): bei Exspiration verbleibender Druck in der Lunge

Pflegemaßnahmen
Kommunizieren können
BeatmungPflegeBeatmungKommunikationProblem: verbale Kommunikation durch Trachealkanüle eingeschränkt bzw. unmöglich.
Angemessene Kommunikationsmittel finden:
  • Sprachaufsatz (Orator) → Oratorwird auf Trachealkanüle gesteckt (nur bei gefensterten Kanülen!)

  • Bei Kindern Passy-Muir®-Ventil verwenden → Sprechventil ist im Ruhezustand geschlossen und öffnet sich bei der Inspiration

  • Spezielle Sprechkanülen, z. B. solche, die zwischen den Beatmungsschlauch gesteckt werden

  • Kommunikationshilfe durch Sprachcomputer: Bedienung erfolgt durch leichte Bewegungen mit Hand, Kopf (z. B. Headmouse®), Kinn oder Augen

  • Auf Mimik und Gestik des Pflegebedürftigen eingehen, spezielle Zeichen mit ihm vereinbaren

Sich bewegen
Problem: Bewegung evtl. durch Begleiterkrankungen eingeschränkt. Beatmung selbst ist nur selten Hindernis.
  • Lagerungswünsche des Pflegebedürftigen beachten/Dekubitusprophylaxe (3.3)

  • Pflegebedürftigem Angst vor Einschränkung durch Beatmung nehmen

  • Mobilisation soweit möglich:

    • Aktive und passive Bewegungsübungen

    • Pflegebedürftigen in Rollstuhl, Stuhl oder Sessel setzen

    • Unternehmungen nach Möglichkeiten des Pflegebedürftigen, z. B. Theaterbesuche, Freunde/Bekannte besuchen

  • Kontrakturenprophylaxe (3.5)

Vitale Funktionen: Atmung
Problem: BeatmungProblemePflegebedürftiger kann nicht oder nur unzureichend abhusten.
  • Maschinelle Hustenhilfe (Hustenstoß wird simuliert)

  • Pneumonieprophylaxe (3.7):

    • Regelmäßig umlagern und mobilisieren

    • Sekretlösende Maßnahmen: Inhalation, Vibrationsbehandlung

Problem: Lungensekret des Pflegebedürftigen sehr zäh und schwer absaugbar.
  • Bei Beatmung:

    • Feuchtigkeit der Einatemluft ↑, z. B. durch Erhöhung der Temperatur am Befeuchter

    • Inhalation

  • Ohne Beatmung:

    • An Tracheostoma „feuchte Nase“ anbringen, Kondenswasser der Lunge befeuchtet Schaumstoff/Vlies der feuchten Nase und gibt die Feuchtigkeit bei der Inspiration an die Atemluft wieder ab

  • Generell:

    • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr, an warmen Tagen und bei guter Nierenfunktion > 3 l/Tag

    • Sekretolytika nach Arztanordnung

    • Feuchtigkeit der Raumluft erhöhen

Problem: Gefahr der unzureichenden Lungenbelüftung → Sauerstoffsättigung sinkt.
  • Absaugen

  • Ursachenforschung

  • Funktionsüberprüfung der Geräte

  • Ggf. Veränderung der Beatmungsparameter im Rahmen der verordneten Toleranzgrenzen, z. B. Erhöhung der Frequenz

Problem: Gefahr des Setzens eines VagusreizesVagusreizTracheostoma beim Absaugen/Trachealkanülenwechsel → Puls setzt aus.
  • Sofortige Unterbrechung der Reizung, z. B. AbsaugenAbsaugenVagusreiz

  • Pflegebedürftigen gut beobachten, relevante Vitalparameter (Puls, Blutdruck, Sauerstoffsättigung) überprüfen

  • Pflegebedürftiger ist an ein Pulsoxymeter angeschlossen (mittels Clip an Finger oder Ohrläppchen werden über das Gerät Puls und Sauerstoffsättigung gemessen)

Vorsicht

Ist plötzlich kein Puls/keine Sauerstoffsättigung mehr messbar: Ruhe bewahren, Pflegebedürftigen ansprechen, Sitz des Clips kontrollieren, Vitalzeichenkontrolle, dann erst Notfallmaßnahmen einleiten: Reanimation nach geltenden Richtlinien, Notarzt rufen.

Tipps und Tricks

Materialbestellung

  • Komplettanbieter minimieren den Verwaltungsaufwand.

  • Regelmäßige feste Bestellzyklen einhalten, da Lagerungsmöglichkeiten vor Ort oft gering und Krankenkassen Materiallager beanstanden.

  • Vom Zeitpunkt der Bestellung bis zur Lieferung dürfen im Normalfall nicht mehr als 3 Arbeitstage vergehen. Notfallbestellungen für lebenserhaltende Geräte (Beatmungsgerät) sollten in 24 Std. an 365 Tagen im Jahr lieferbar sein.

Sich pflegen
  • Bei KörperpflegeTracheostomaPflege, besonders beim Duschen oder Baden, darauf achten, dass kein Wasser in Tracheostoma bzw. Lunge läuft → Kanüle am Cuff blocken, Kanüle nicht abdecken, besser mit feuchter Nase (siehe oben) oder Duschschutz schützen

  • Männer: Nassrasur, an Hals und Kinn beginnen; keine Trockenrasur → Haarstoppel können in Tracheostoma gelangen

Mit existenziellen Erfahrungen des Lebens umgehen
Beatmung meist Folge von Unfall oder schwerer Erkrankung. Sie wird meist als existenzielles Hindernis gesehen, da lebenswichtige Funktionen von Geräten abhängig sind.
  • Pflegebedürftigen unterstützen, Beruf und Freizeit so normal wie möglich zu gestalten

  • Enge Zusammenarbeit mit therapeutischem Team (Ergotherapie, Logopädie, Physiotherapie), evtl. professionelle psychosoziale Betreuung

  • Kontakte zu Selbsthilfegruppe?

Tipps und Tricks

  • Ständige Anwesenheit der Pflegenden: Intimsphäre möglichst wahren, Rückzugsmöglichkeiten schaffen

  • Angehörige und Freunde über Situation und Umgang mit Pflegebedürftigem aufklären, ggf. in die Pflege einbeziehen (auf Wunsch des Pflegebedürftigen)

    • Besonderheiten erläutern

    • Verhalten in Notfällen

    • Rückzugspflege in Absprache mit dem Pflegebedürftigen und den Angehörigen

  • Beatmete Pflegebedürftige möglichst am „normalen“ Leben teilhaben lassen; Einschränkungen meist mehr durch Grunderkrankung als durch Beatmung

Kontaktadressen
  • Deutsche Interdisziplinäre Gesellschaft für Außerklinische Beatmung: www.digab.de

  • www.beatmet-zuhause-leben.com

  • Medizintechnikfirmen (zur Betreuung und Versorgung mit Geräten und Material): z. B. Börgel, VIVISOL, assist, VitalAire, Heinen & Löwenstein, Linde, ResMed, Servona.

Nebenwirkungen der Beatmung
BeatmungNebenwirkungenIm Gegensatz zur spontanen Atmung herrscht während der maschinellen Beatmung ein Überdruck im Thorax vor. Dieser bleibt, bedingt durch den PEEP, auch in der Exspirationsphase bestehen. Aufgrund des erhöhten intraabdominalen Drucks (IAP) kommt es zu einem verminderten venösen Rückfluss mit Senkung der Vorlast.
Maschinelle Beatmung hat eine ähnliche kardiale Auswirkung wie Herzmedikamente, z. B. Diuretika, Nitropräparate oder ACE-Hemmer.
Da der Patient bei Verlegung in den außerklinischen Bereich medikamentös eingestellt und stabil sein sollte, treten diese Nebenwirkungen hauptsächlich bei Veränderung der Beatmungszeit oder des PEEP auf.
  • Kardiale Nebenwirkungen: Durch Senkung der Vorlast sinkt das Herzminutenvolumen und damit der Blutdruck.

  • Kardiopulmonale Nebenwirkungen: Beim Wechsel von maschineller Beatmung zur Spontanatmung erhöht sich die Vorlast, bei bestehender Herzinsuffizienz steigt Gefahr des Lungenödems.

  • Renale Nebenwirkung: Aufgrund des verminderten renalen Perfusionsdrucks und Erhöhung des ADH (antidiuretisches Hormon) sinkt Diurese.

  • Zerebrovaskuläre Nebenwirkungen: Durch den erhöhten IAP steigt der Hirndruck.

Tipps und Tricks

  • Vor Mobilisation und bei Wechsel von maschineller Beatmung auf Spontanatmung bzw. umgekehrt → RR-Kontrolle

  • Patienten mit bestehender Herzinsuffizienz medikamentös anpassen, wenn es zu einer Änderung der Beatmungsdauer kommt

  • Ausscheidung (wegen reduzierter Diurese) täglich kontrollieren

  • Aufgrund der zerebrovaskulären Nebenwirkungen sollte der Patient nach Möglichkeit nicht längere Zeit flach liegen (30°-Oberkörperhochlagerung)

Absaugen von Sekret aus den Atemwegen
BeatmungAbsaugenAbsaugenHygieneAseptisches Arbeiten ist beim Absaugen immer erforderlich. Die Absaugfrequenz sollte so gering wie möglich sein, vermehrtes Absaugen führt zu weiterer Sekretproduktion. Endotracheales Absaugen muss personenbezogen delegiert werden (4.7.3).
Ziele:
  • Unterstützen oder Ersetzen des Hustenstoßes, um Sekret, das die freie Atmung/Beatmung behindert, aus oberen Atemwegen und Trachea zu entfernen

  • Im Notfall, um aspirierte Substanzen zu entfernen

Formen des Absaugens
  • Oral/nasal → Mund, Nase, Rachen

  • Endotracheal: über Trachealkanüle/Tracheostoma → Lunge (4.7.3).

Spezielle Hygiene

HygieneBeatmungBeatmungHygienePflegebedürftiger ist erhöhtem pulmonalem Infektionsrisiko ausgesetzt. Hauptursachen sind Aspiration von Mikroorganismen sowie verminderte mukozilliäre Clearence (Selbstreinigungsmechanismus der Bronchien). Wichtig: Beachtung krankheitsbezogener und biografischer Risikofaktoren (z. B. Vorerkrankungen, Säuglinge oder alte Menschen); Beachtung der Empfehlungen der KRINKO (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert-Koch Institut) (www.rki.de).
Beatmungsgerät
  • BeatmungsgerätHygieneSchlauchsystem soll 7 Tage verwendet werden, sofern nicht beschädigt/verschmutzt

  • Gänsegurgel und tubusnaher Filter alle 24 Std erneuern

  • Wenn Gänsegurgel oder HME-Filter verschmutzt, diese sofort, auch mehrmals täglich, wechseln

  • Im häuslichen Bereich nur Einmalschlauchsysteme verwenden

  • Äußere Reinigung der Geräte erfolgt nach Herstellerangaben

Absauggerät
  • Schlauchsystem des Absauggeräts: nach jeder Benutzung mit keimarmen Wasser durchspülen

  • Absauggerät und Behälter gemäß Herstellerangaben reinigen/desinfizieren

  • Filter am Absauggerät: wechseln, wenn Filterleistung z. B. durch Nässe beeinträchtigt ist, ansonsten nach Herstellerangaben; immer Ersatzfilter bereithalten.

  • Möglichst geschlossene Einwegabsaugbeutel mit Geliermittel nutzen, insbesondere bei Problemkeimen und in nicht-häuslicher Umgebung

Trachealkanüle
  • Empfohlen (laut KRINKO) wird TrachealkanüleTracheostomaHygiene mit subglottischer Absaugung und möglichst dichtem Cuff ohne Fensterung

  • Angesammeltes Sekret oberhalb des Cuffs intermittierend absaugen; eine kontinuierliche Absaugung zeigt keinen Vorteil, erhöht aber Gefahr der Schleimhautschädigung

  • Cuffdruck zwischen 20 und 30 cm H2O halten bei regelmäßiger Kontrolle (mindestens ein- bis zweimal pro Schicht)

Befeuchtung
  • Ausreichende Klimatisierung der Atemluft, um zähes Sekret mit Atemwegsobstruktion und konsekutiver Atelektasenbildung zu vermeiden

  • Bei aktiver Befeuchtung auf Kondenswasser achten und Wasserfallen regelmäßig leeren

  • Bei passiver Befeuchtung mittels HME auf Verschmutzungen achten

  • Keine Befeuchterart (aktiv oder passiv) ist der anderen überlegen.

Pflege von Menschen im Wachkoma/in der Remissionsphase

Anja Palesch
WachkomaWachkomaUrsachen, Symptome (apallisches Apallisches SyndromSyndrom: ohne Hirnmantel): Gesamtbezeichnung für die bei Ausfall der Großhirnrinde entstehenden Krankheitssymptome (vgl. Gerstenbrand 1967).
Nimmt der Pflegebedürftige Kontakt zur Umwelt auf, z. B. durch Fixieren von Gegenständen oder Personen, spricht man von „apallischem DurchgangssyndromDurchgangssyndrom, apallisches“ bzw. „postapallischem Zustand“.
Ursachen: Schädel-Hirn-Trauma, hypoxische oder ischämische Hirnschäden, z. B. durch Beinahe-Ertrinken, Narkosezwischenfälle, Herz-Kreislauf-Stillstand; seltener Hirnblutungen und Entzündungen (vgl. Ziegler 2007).

Info

Leben im Wachkoma ist kein statischer Zustand, sondern eine Existenzform eines Menschen, die einer Entwicklung unterliegt (vgl. Ciarrettino 2005).

Reha-Phasenmodell
Für schwerst hirngeschädigte Menschen gibt es eine stufenweise durchgängige, integrierte Behandlungs- und Versorgungskette: Phase A (intensivmedizinisch zu Betreuender) bis Phase E (berufliche Wiedereingliederung).
Die Betroffenen in der häuslichen Pflege sind einer weiteren Phase zuzuordnen, der Phase F. Ihr werden Pflegebedürftige zugeordnet, die eine Langzeitversorgung benötigen. Die Vermeidung von Sekundär- und Tertiärschäden, die Erfassung von Rückbildungs- oder Verschlechterungstendenzen und Remissionszeichen durch zustandserhaltende, aktivierende Dauerpflege mit therapeutischer Behandlung sowie die Unterstützung der Familie stehen im Mittelpunkt der Versorgung (vgl. Ziegler 2007).

Symptome

Menschen im Wachkoma weisen im Vollbild des Wachkomas charakteristische Symptome (Tab. 5.9) auf (vgl. Ziegler 2007, Döttlinger 2007).
Remission
Die Zeichen einer WachkomaRemissionRemission, d. h. einer stufenweisen Erholung aus dem Vollbild (vgl. Gerstenbrand 1967), beginnen u. a. mit dem Fixieren von Gegenständen oder Personen, dem Folgen des Blicks und Kopfdrehungen. In dieser Phase wird nicht mehr vom Wachkoma gesprochen, sondern von einem „apallischen Durchgangssyndrom“ bzw. „postapallischen Zustand“.

Info

Forschungen zeigen, dass das zentrale Nervensystem zur Neuentstehung von Neuronen fähig ist. Daher müssen die „Selbstheilungspotenziale“ des Gehirns eines Menschen im Wachkoma durch rehabilitative Stimulationsangebote gefördert werden (vgl. Ziegler 2007).

Therapie

Freunde und Familie sind nicht zu ersetzen! Ihr positiver Einfluss ist unbenommen (Metzing-Blau 2008). Anatomisch-funktionelle Studien lassen annehmen, dass emotionale Reizangebote und liebevolle Berührungen eine rehabilitative Wirkung haben. Dies gilt u. a. für entwicklungsorientierte Methoden wie die Basale Stimulation® (4.13), einen körpernahen Dialogaufbau und Kinästhetik oder für die Anwendung des Bobath-Konzepts (4.12.2).
Ziel: Im Vordergrund stehen „Zufriedenheit und Wohlbefinden“ des Pflegebedürftigen, nicht die Verbesserung funktioneller und kognitiver Fähigkeiten.
Medikamente
Je nach Symptomen Gabe von Antiparkinsonmitteln (7.8.1), Antiepileptika (7.8.2), Beruhigungs- und Schlafmittel (7.8.6, in einigen Fällen „paradoxe“ Effekte auf Wachheit und Aufmerksamkeit), Analgetika (7.3).

Pflege

WachkomaPflegeVor Entlassung veranlassen Pflegende die Versorgung mit nötigen Hilfsmitteln und beraten Angehörige ggf. zu wohnlichen Veränderungen (Pflegeüberleitung):
PEG, ggf. Trachealkanüle, suprapubischer Blasenkatheter, Medikamentenpumpe, Pflegebett, Rollstuhl, ggf. Lifter.
Planung: Wohnung (Erdgeschoss), Umfeld rollstuhlgerecht, z. B. Türen, Badzugang.
Prophylaxen
Dekubitusprophylaxe (3.3), Kontrakturenprophylaxe (3.5), Obstipationsprophylaxe (3.6), Pneumonieprophylaxe (3.7).
Kommunikation
Während der Kontaktphasen eine adäquate KommunikationKommunikationWachkomapatient führen und auf körperliche Reaktionen achten.
Ziel: Pflegende können Äußerungen des Pflegebedürftigen richtig einschätzen und sind fähig, sich ihm verbal und nonverbal mitzuteilen.

Tipps und Tricks

Die Verhaltenssymptome von Menschen im Wachkoma oder im apallischen Durchgangssyndrom sind keineswegs nur als primitive Reaktionen anzusehen. Es kann angenommen werden, dass diese Reaktionen Ausdruck der aktuellen Befindlichkeit sind (vgl. Bienstein und Fröhlich 2012).

  • Früher Dialogaufbau: vegetative Veränderung als Zeichen des Befindens:

    • Atmung verändert sich, z. B. Schmerzen vom Liegen → Atemfrequenz ↑

    • Verstärkter Speichelfluss durch Aufregung und Stress

    • Schwitzen, z. B. durch Angst, Schmerz, Verdauungsproblem, Antipathie gegenüber Personen

    • Durchfälle oder Obstipation in Stresssituationen

    • Gänsehaut bei starker seelischer Anspannung

    • Vitalzeichen: Puls- und Blutdrucksteigerung vor und während des Absaugens

  • Gezielter Einsatz nonverbaler Kommunikation zur Verständigung:

    • Ja → Augen bleiben auf

    • Nein → Augen werden geschlossen

  • Unterstützte Kommunikation: Einsatz von Computer, Bild-, Buchstabentafeln

  • Atem gestaltet Sprache: über Atmung in Beziehung treten, Lautäußerungen aufnehmen, z. B.: Ein Seufzer des Pflegebedürftigen, den die Pflegeperson wiederholt (spiegelt), zeigt ihm, dass seine Äußerung wahrgenommen wurde.

  • In Beziehung treten durch Atmung: Pflegeperson legt die Hände auf den Brustkorb des Pflegebedürftigen und lässt sie mit der Atmung auf und ab mitbewegen und verändert dann den begleitenden Rhythmus. Oftmals nimmt der Betroffene den veränderten Rhythmus auf.

Vitale Funktionen: Atmung
  • Trotz selbstständiger Atmung, ggf. Tracheotomie zum Freihalten der Atemwege: Trachealkanülenmanagement orientiert an der Facio-Oralen-Trakt-Therapie®Facio-Orale-Trakt-Therapie® (F. O. T. T.), u. a. intermittierender Einsatz einer ungeblockten Trachealkanüle (ggf. mit Sprechaufsatz), Einsatz einer geschlossenen Sprechkanüle (vgl. Nydahl 2007)

  • Pneumonieprophylaxe (3.7)

Tipps und Tricks

Menschen im Wachkoma sollten oft in Seitenlage positioniert werden:

  • Speichel gelangt so nicht mit der Schwerkraft in die unteren Atemwege

  • Produktiveres Abhusten möglich (vgl. Nusser-Müller-Busch 2007)

Essen und trinken
Pflege bei Menschen mit PEG 4.5.2: Die orale Nahrungsaufnahme ist Menschen im Wachkoma nicht möglich.
Menschen im Durchgangssyndrom/appalischen Syndrom können wie folgt unterstützt werden:
  • Facio-Orale-Trakt-Therapie® mit gezieltem Schlucktraining (vgl. Nydahl 2007):

    • Vor dem Essen gezieltes Ausstreichen der Gesichtsmuskeln und Mundstimulation, z. B. Massage des Zahnfleischs, Mobilisation der Zunge

    • Während des Essens Kieferkontrollgriff (2.5.3)

  • Orale Stimulation mit den aus der Biografie ermittelten Lieblingsgeschmackrichtungen

  • Bei Schluckstörungen: Geruch des Essens empfinden lassen, ggf. Kostprobe in ein Gazesäckchen geben und in die Wangentasche einlegen (vgl. Nydahl und Bartoszek 2008)

Ausscheiden
  • Obstipationsprophylaxe (3.6)AusscheidungKolonmassage

  • Kolonmassage: kreisende, streichende, klopfende Bewegungen entlang des gesamten Verlaufs des Dickdarms, Beginn beim Blinddarm; jeden Darmabschnitt 2–4 Min. massieren, beim Ausatmen Bauchabschnitt kreisend drücken, beim Einatmen Hand wieder lockern;. Maßnahme darf nicht als schmerzhaft empfunden werden (vgl. Döttlinger 2007)!

Sich pflegen
  • Körperpflege den Ressourcen des Betroffenen anpassen, z. B. bei Erschöpfung des Pflegebedürftigen oder vor der Physiotherapie Pflege etwas kürzer gestalten (orientierende Teilwaschung)

  • Körperpflege möglichst spürbar für den Betroffenen durchführen, z. B. in Oberkörperhochlage/im Bad durch geführte Waschungen bzw. basal stimulierende Waschungen, u. a. entfaltende Waschung (4.13)

  • Facio-Orale-Trakt-Therapie®: nachvollziehbare, stimulierende Mundhygiene zur Vorbereitung des Schlucktrainings (vgl. Nydahl 2007)

  • Hilfsmittel einsetzen, z. B. Badewannenlift

Sich kleiden
  • Persönliche Bekleidungsgewohnheiten beachten

  • Kleidung bei stark eingeschränkten motorischen Fähigkeiten ggf. eine Nummer größer auswählen, atmungsaktives Material bevorzugen

  • Bei Verlassen des Betts stets Schuhe anziehen, bei Bedarf Spezialanfertigung durch Fachmann

Sich beschäftigen/existenzielle Erfahrungen
  • Klare Tagesstruktur leben: Ruhepausen, Tag-Nacht-Rhythmus gewährleisten

  • Sinngebende Stimulationsangebote erleben lassen (4.13)

Komplikationen

  • Geschädigtes ImmunsystemWachkomaKomplikationen

  • Exsikkose und Ernährungsmangel → körperliche Schwäche, Dekubitus- und Thromboseneigung

  • Diarrhö oder Obstipation

  • Aspiration bei Tracheostoma → Sauerstoffmangel, Ersticken

  • Aufsteigende Harnwegsinfekte

  • Tetraspastik

  • Kontrakturen, Hüftluxationen

  • Myositis ossificans (Muskelentzündung mit Kalkeinlagerung → Verknöcherung)

  • Polyneuropathie

Vorsicht

Ungenügende Versorgung durch:

  • Mangelnde Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen, z. B. Ärzten, Physio- und Ergotherapeuten, Logopäden

  • Mangelnde Information, Anleitung und Einbeziehung von Angehörigen

  • Mangelnde Mobilisation, sensorische Unter- oder Überforderung

  • Emotionales „Verhungernlassen“ des Pflegebedürftigen

  • Unzureichende Dokumentation

Beobachten und Dokumentieren

Zur Verlaufsbeschreibung und Dokumentation werden Koma-Skalen eingesetzt, z. B. Koma-Remission-Skala (KRS), Skala Expressive Kommunikation und Selbstaktualisierung (SEKS) oder Glasgow Coma Scale (GCS) (vgl. Ziegler 2007).

Pflege von Menschen nach Amputation

Monika Klau–Fischer
AmputationAmputation: vollständige Entfernung eines Körperteils nach schwerem Trauma, bei Durchblutungsstörungen (z. B. pAVK), malignen Tumoren oder Infektionen. Wunde wird mit Haut gedeckt und mit einer Naht versorgt.
Pflege
  • Bei regelrechten Wundverhältnissen aseptischer Verbandwechsel (4.2.2)

  • Bei Grenzbereichsamputationen (Amputation unmittelbar an der Grenze zwischen gesundem und nekrotischem Gewebe) wird die Wunde der sekundären Wundheilung überlassen, Sekretverhalt vermeiden

  • Vorbereiten des Stumpfs auf eine Prothese durch Wickeln mit dem Ziel, dem Stumpf eine zylindrische Form zu geben; später kann ein maßgefertigter Kompressionsstrumpf das Wickeln ersetzen (Abb. 5.6)

  • Kontrakturenprophylaxe (3.5):

    • Stumpf in physiologischer Streckstellung positionieren, langes Sitzen vermeiden

    • Bei Vorfußamputationen eine Spitzfußprophylaxe durchführen

    • Betroffenen anleiten zu passiven und aktiven Bewegungsübungen, Stumpf mehrmals täglich bewegen

    • Bei Unterschenkelamputation Streckung durch Auflegen eines Sandsäckchens

  • Konsequente Hautpflege am Stumpf: mit hautfreundlichen Pflegemitteln waschen, (Haut nicht aufweichen z. B. beim Baden), Stärkung der Haut durch kalt-warme Waschungen, sanftes Bürsten, Sonne, Luft oder spezielle Hautpflegemittel zur Dekubitusprophylaxe

  • Dekubitusprophylaxe: bei geringer Weichteilabdeckung am Knochen vor dem Wickeln mit Schaumstoff oder Watte abdecken (bessere Druckverteilung); Mobilisierung je nach Zustand der Wunde so früh wie möglich

  • Narbe mit pH-freundlicher Hautcreme massieren

  • Vor und nach Anfertigung der Prothese: Physiotherapie zur Förderung von Sitzgleichgewicht, Steh-und Gehfähigkeit/Prothesenschulung

  • Prothesenpflege ergänzt die Stumpfpflege zur Prophylaxe von Hautirritationen

  • Förderung der Selbstpflegefähigkeit durch gemeinsames Anlegen der Prothese und Unterstützung in der Mobilität, Stärkung der Stütz-und Handkraft

  • Sturzprophylaxe durch gezielten Einsatz von Hilfsmitteln, angepasstes Mobiliar, Haltegriffe, rutschfeste Schuhe und Matten

  • Sicherheit unterstützen durch Hausnotrufsysteme

  • Schmerzmanagement bei Phantomschmerzen

Tipps und Tricks

  • Eine Amputation verändert das Leben grundlegend, die Betroffenen haben meist Probleme, den Verlust anzunehmen. Unterstützung bei gestörtem Körperbild, Veränderung im Selbstwertgefühl, bei sozialer Ausgrenzung und Veränderung im Arbeitsleben

  • Bei auftretendem Schmerz Arzt informieren und Behandlung veranlassen

  • Während der Gewöhnungszeit an die Prothese viel Geduld haben; Betroffenen motivieren und umfassend anleiten

  • Bewegung und Durchblutung durch Kompressionstherapie nicht einschränken, z. B. bei pAVK

Mögliche Komplikationen
  • Stumpfödem

  • Hämatom

  • Wundinfektion

  • Phantomschmerz

  • Kontrakturen

  • Körperbildstörung

  • Sturzgefahr

Beobachten und Dokumentieren

  • Wundverhältnisse, Schmerzen, therapiebedingte Anforderungen, Krankheitsbewältigung

  • Selbstversorgungsfähigkeiten

  • Bewältigung des Alltags, soziale Kontakte, Teilnahme am sozialen Leben

  • Psychischer Zustand (Selbstwert, Selbstsicherheit), Körperbildstörungen (Phantomschmerzen, Phantomglieder, Juckreiz im amputierten Körperteil)

  • Umgang mit Prothese, Mobilität, Sicherheit

Pflege von sterbenden Menschen

Anja Palesch
Auch wenn die meisten Menschen im Krankenhaus sterben, ist es der Wunsch vieler, die letzten Stunden zu Hause zu verbringen.
Pflegende erleben das Sterben des Pflegebedürftigen nicht als Niederlage, vielmehr lassen sie sich auf den Sterbenden und seine spezifische Situation ein. Hilfreich ist es, wenn Pflegende das Thema „Tod und Sterben“ nicht verdrängen (löst bei Konfrontation Fluchtgefühle aus), sondern auch bezogen auf das eigene Leben darüber nachdenken.
Es gibt keine allgemeingültigen Rezepte im Umgang mit Sterbenden. So individuell, wie die Biografie des Menschen ist, so individuell ist auch der Sterbeprozess. Auch hier ist Kultursensibilität in der Pflege sehr wichtig.
Phasenmodelle des Sterbens
SterbenPhasenmodelleVersuch der Beschreibung, welche Prozesse beim Sterben ablaufen.
Es gibt verschiedene Ansätze (Tab. 5.10). Das in Deutschland bekannteste Modell stammt von Kübler-Ross. Die einzelnen Phasen müssen nicht exakt in der entsprechenden Reihenfolge ablaufen, sie können sich wiederholen oder ausgelassen werden.
Vorteile von Phasenmodellen
  • Beschreiben Gefühle Sterbender als sehr wechselhaft, machen deutlich, dass Annahme der Situation nicht kontinuierlich gegeben ist

  • Zeigen auf, dass mit extremen Gefühlsäußerungen zu rechnen ist, z. B. Aggression, Depression

  • Sind so einer einfühlsamen und professionellen Haltung Pflegender förderlich

Kritik an Phasenmodellen
  • Wissenschaftlich nicht gesichert

  • Nicht alle Menschen durchlaufen gleichartigen Sterbeprozess

  • Besonderheiten des Sterbenden wie Biografie und Religiosität werden nicht berücksichtigt

  • Annahme des nahenden Todes nicht immer gegeben

Tipps und Tricks

  • Pflegebedürftigen nicht unbedingt bestimmten Phasen zuordnen wollen; stattdessen fühlen sich Pflegende in Situation und momentane Gefühlslage des Pflegebedürftigen ein. bemühen sich, aktuelle Bedürfnisse zu erkennen und zu berücksichtigen

  • Zum Sterbenden ehrlich sein, aber auch nicht mit Wahrheit überfordern; möglichst die Informationen geben, die er wünscht und ertragen kann

Pflege des sterbenden Menschen

SterbenPflegePflegebedürftige haben ein Recht auf einen friedvollen, schmerzfreien und würdevollen Tod. Pflegende bemühen sich, eine angemessene Lebensqualität während des Sterbens zu gewährleisten.
  • Im Bedarfsfall Abweichung von üblichen Standards oder Maßnahmen, z. B. kein routinemäßiges Waschen, wenn der Pflegebedürftige dies ablehnt oder als störend erlebt

  • Während des Sterbeprozesses enge Zusammenarbeit mit Angehörigen und Hausarzt

  • Zeitpunkt des Todes kann nicht vorhergesagt werden, Sterbeprozess verläuft immer individuell

Typische Pflegeprobleme bei sterbenden Menschen
Veränderte Anforderungen an Körperpflege und Prophylaxen
  • Gleichwertiges Ziel neben Reinigung und Beurteilung der Haut ist Wohlbefinden → individuelle Bedürfnisse berücksichtigen

  • Sehr gute Grundpflege, aber nur so viel wie notwendig und gewünscht wird

  • Berührung, körperliche Zuwendung, Basale Stimulation® (4.13)

  • Keine routinemäßige, sondern überlegte Durchführung von Prophylaxen (3)

  • Bei starkem Schwitzen: erfrischende Waschungen und Einreibungen mit für Pflegebedürftigen angenehmen Mitteln; häufiger Wäschewechsel

  • Bei Frösteln warm zudecken, z. B. Socken anziehen, Wärmflasche geben (Verbrühungsgefahr beachten!)

Atemnot
  • Ruhe und Sicherheit vermitteln (auch Angehörigen)

  • Oberkörperhoch- oder Seitenlagerung

  • Gründliche Mundpflege, evtl. Absaugung von Sekret

  • Frischluft, keine beengende Kleidung

Schmerzen
  • Schmerztherapie, Therapie der Nebenwirkungen der Schmerzmedikamente (7.3)

  • Schmerzbeobachtung und -dokumentation (5.4)

  • Behutsame Pflege, schonende und schmerzarme Lagerung

  • Schmerzen nicht bagatellisieren

Übelkeit und Erbrechen
  • Auf ärztliche Anordnung Antiemetika (7.6.3)

  • Lagerung in Seitenlage oder kurzfristig aufrecht

  • Hilfestellung bei der Mundpflege geben

Appetitlosigkeit, Dehydratation
  • Wunschkost, kleine Portionen, appetitlich anrichten

  • Nahrung in leichter, evtl. breiiger Form anbieten, z. B. Rahmsuppen, Kartoffelbrei, Gemüsecremes

  • Tee und Wunschgetränke anbieten (ggf. schluckweise)

  • Bei Nahrungsverweigerung: Akzeptanz, für ausreichend Flüssigkeit sorgen und Angehörige entsprechend informieren

  • Durstgefühl vermeiden durch spezielle Mundpflege (2.4.5)

Obstipation
  • Wenn möglich: ausreichende Flüssigkeitszufuhr

  • Ggf. Darmmassage: Bauchdecke abwärts in Richtung des Kolonverlaufs streichen

  • Ggf. auf ärztliche Anordnung Abführmittel

Schmerzender Mund und Schluckbeschwerden
  • Aspiration vermeiden (3.1)

  • Spezielle Mundpflege mit Flüssigkeit, die Pflegebedürftiger mag, z. B. Lieblingsgetränk

  • Feuchthalten der Lippen, z. B. mit Dexpanthenolsalbe, Butter, Olivenöl

Bewusstseinseintrübung
  • Desorientierung nicht korrigieren, sondern sich auf die Welt des Sterbenden einlassen

  • Bei Unruhe beruhigend einwirken, Hand halten (wenn es als angenehm empfunden wird)

  • Berücksichtigung, dass der Pflegebedürftige noch alles versteht (Hörsinn schwindet zuletzt!), und Angehörige entsprechend informieren

Tipps und Tricks

Es ist nicht einfach, Sterbende zu pflegen, v. a. wenn man den Pflegebedürftigen lange kennt und eine vertraute Beziehung gewachsen ist. Pflegende lassen sich empathisch auf den sterbenden Menschen, seine Angehörigen und die Situation ein. Dabei vergessen sie sich selbst aber nicht – Aufopferung und Mitleiden sind unnötig und schädlich (Burnout-Prophylaxe).

Sterbebegleitung

  • SterbenBegleitungSterbebegleitungBeziehung zum Pflegebedürftigen steht im Mittelpunkt

  • Pflegende sind einfühlend und gestehen dem Sterbenden zu, die Art seines Sterbens selbst zu bestimmen, auch wenn dies ggf. den eigenen Vorstellungen widerspricht

In der häuslichen Pflege können Pflegende nur zeitlich begrenzt beim Sterbenden verweilen. Im Laufe des Tages finden mehrere Begegnungen statt. Oft verbringen die Angehörigen viel Zeit beim Pflegebedürftigen. Die Einbeziehung eines ambulanten Hospizdiensts oder die Nutzung von SAPV (Spezialisierte ambulante palliative Versorgung) kann Entlastung bieten. Der Kontakt zu und die Unterstützung von pflegenden Angehörigen sind von äußerster Bedeutung.
Ziele:
  • Achtung der Würde des Sterbenden

    • Möglichst in alle Pflegehandlungen einbeziehen

    • Informieren, auch wenn scheinbar keine Reaktion erkennbar

    • Sterbender definiert, was für ihn angenehm ist

  • Angebot von Beistand, Nähe und Zuwendung in einer vertrauensvollen, offenen Beziehung

    • Gegenüber sterbenden Menschen und seinen Angehörigen

    • Möglichkeit anbieten, über Ängste, Probleme, Sinn (2.13.3) zu sprechen

  • Sicherheit und Geborgenheit vermitteln durch vertraute Bezugspflegekräfte

  • Abschied ermöglichen und Loslassen erleichtern

Grundsätze
  • Einfühlsame GesprächsführungKommunikationSterbephase, zuhören, Verständnis zeigen, trösten, Bereitschaft zur Offenheit, seelische Bedürfnisse erkennen, z. B. Gebet, Seelsorger rufen, ambulanter Hospizdienst

  • Sicherheit, Ruhe und Einfühlungsvermögen beruhigt den Sterbenden und seine Angehörigen → Vermeidung hektischer Betriebsamkeit

  • Nähe anbieten: große Bedeutung von Berührungen durch Angehörige und Pflegende

  • Stimmungsschwankungen nicht auf sich, sondern auf Situation beziehen. Die vom Pflegebedürftigen aufgebauten Abwehrmechanismen wie Leugnen und Verdrängen respektieren, er entscheidet, ob, wann und mit wem er sprechen möchte

  • Berücksichtigung, dass auch bei völliger Apathie Aufnahmefähigkeit für Worte und körperliche Zuwendung besteht

  • Beruhigende Worte: „Wir sind bei Ihnen“

  • Schweigen aushalten können

Unterstützung der Angehörigen
  • SterbenAngehörige, UnterstützungVermitteln, wie wichtig ihre Anwesenheit ist

  • Beratung und Information, Hinweise geben, was noch getan oder nicht mehr getan werden kann

  • In Pflege einbeziehen

  • Gesprächsbereitschaft und Verständnis signalisieren, Wertschätzung

  • Nach Eintritt des Todes: Hilfestellung bei Formalitäten anbieten, z. B. Arzt verständigen, Adresse von Bestattungsinstitut, auf Wunsch Seelsorger verständigen

Tipps und Tricks

  • „Professionelles“ Unbeteiligtsein ist nicht erforderlich. Pflegende können ihre Gefühle ausdrücken, sofern sie den Sterbenden nicht belasten.

  • Telefonische Erreichbarkeit (auch nachts) führt zur Stressreduktion bei Pflegebedürftigem und Angehörigen.

  • Hilfreich ist es, wenn Pflegende sich mit dem eigenen Leben und Tod, Verlust und Trauer auseinandersetzen. Ohne Selbsterfahrung kann die Zuwendung zum Sterbenden nur selten gelingen.

Bedeutung der Religion
Sterben Religion 2.13.4
Gerade in der letzten Lebensphase des Pflegebedürftigen wird bei ausreichender Schmerztherapie (7.3) vermehrt die Sinnfrage (2.13.3) gestellt. Religiöse Bedürfnisse können häufig auch bei religiös ungebundenen Menschen auftreten. Pflegende sind – unabhängig von der eigenen Überzeugung – offen dafür und bemühen sich, diese Bedürfnisse zu befriedigen.
  • Auf Wunsch aus der Bibel vorlesen, z. B. Psalm 23

  • Auf Wunsch und bei eigener Überzeugung: Gebet für den bzw. mit dem Sterbenden

  • Hilfestellung geben bei der Durchführung religiöser Rituale: Pfarrer/Geistlichen benachrichtigen:

    • Römisch-katholische Kirche: Krankensalbung

    • Evangelische Kirche: Gebete, Lieder, Abendmahl

    • Evangelische Freikirchen: Gebet mit Seelsorger

    • Neuapostolische Kirche: Gebet, Beichte und Abendmahl durch Priester

    • Zeugen Jehovas: Besuch durch Gemeindemitglieder

    • Islamische Glaubensgemeinschaften: Durchführung religiöser Rituale nur durch Islamisch Gläubige! Angehörige und ggf. muslimischen Priester frühzeitig benachrichtigen → Gesicht und Füße Richtung Mekka (ggf. Bett umstellen), Gebet

    • Jüdische Glaubensgemeinschaft: Begleitung durch Rabbiner, Angehörige und jüdische Gemeinde

Umgang mit trauernden Angehörigen

TrauerTrauer beginnt meist nicht erst mit dem Tod des Pflegebedürftigen. Schon während des Sterbeprozesses erleben die Angehörigen intensive Gefühle der Trauer.
Verschiedene Modelle versuchen zu beschreiben, wodurch Trauer gekennzeichnet ist, z. B. Bowlby und Parkes (1970), Spiegel (1973), Kast (1982). Ähnlich wie bei den Sterbephasen sind die Verläufe tatsächlich sehr individuell. Trauer verläuft nicht stufenförmig oder linear, vielmehr spiral- bzw. wellenförmig. Der Trauernde erlebt einen Wechsel aus Phasen tiefer Niedergeschlagenheit und Momenten, in denen er sich besser fühlt. Insgesamt ist über einen längeren Zeitraum meist eine Verbesserung der Gefühlslage zu erkennen (Ausnahme: Depression).
Hilfestellung durch Pflegende in der Sterbesituation
  • Angehörige ggf. unterstützen, die Realität zu akzeptieren, jedoch Akzeptanz, wenn sie dafür nicht zugänglich sind

  • Ermutigung, Gefühle zuzulassen und auszudrücken

  • Zuhören

  • Beratung, wie mit veränderten Rollen etc. umzugehen ist

  • Da-Sein, Schmerz mit aushalten

  • Angehörigen ermutigen, Verstorbenen anzusehen und zu berühren → Realität des Todes erfahrbar machen

  • W. Worden benennt Traueraufgaben, die Pflegenden im Umgang mit pflegenden Angehörigen als praktische Handreichung dienen können (Tab. 5.11).

Tipps und Tricks

  • Trauer nicht „wegtrösten“ wollen

  • Trauergefühle werden nicht tabuisiert

  • Pflegende akzeptieren, dass jeder anders trauert

  • Neue Erfahrungen im Rahmen der Trauer sind nicht „verrückt“, sondern normal

  • Auf „Warum-Fragen“ gibt es meist keine Antwort

  • Manchmal wird lebenslang getrauert (Resttrauer)

Tod und Versorgung des Verstorbenen

  • TodAnzeichenMeist sind keine Voraussagen zum genauen Zeitpunkt des Todes möglich.

  • Pflegende können Angehörige nur darauf hinweisen, dass es bald „soweit sein könnte“.

  • Grundsätzlich achten Pflegende die Würde des Verstorbenen, indem sie behutsam mit ihm umgehen und die Versorgung nach seinem mutmaßlichen Willen gestalten.

  • Häufig stirbt Pflegebedürftiger in Abwesenheit des Pflegepersonals, Angehörige regeln die weitere Versorgung des Verstorbenen i. d. R. mit dem Bestattungsinstitut.

Zeichen des herannahenden Todes
  • Unregelmäßige, oberflächliche, rasselnde Atmung

  • Unregelmäßiger Puls, setzt gelegentlich aus

  • Blutdruck sinkt

  • Weißes Nase-Mund-Dreieck

  • Blasse, bläulich marmorierte Haut

  • Kalter, klebriger Schweiß und kalte Extremitäten

  • Temperaturveränderung (meist Untertemperatur)

  • Oft Bewusstseinstrübung

Unsichere Todeszeichen
  • Verlust des Bewusstseins

  • Atemstillstand

  • Kein Puls und Blutdruck mehr messbar

  • Weite, reaktionslose Pupillen

  • Erschlaffung der Muskulatur

Bei unsicheren Todeszeichen besteht, wenn auch nur zeitlich begrenzt, die Möglichkeit zur Reanimation (8.2.4). Pflegende orientieren sich diesbezüglich an der ggf. vorhandenen Patientenverfügung (1.8.2).
Sichere Todeszeichen
  • Totenflecken

  • Leichenstarre

  • Zersetzung des Körpers

Versorgung des Verstorbenen
TodVersorgung des VerstorbenenMeist erfolgt die Versorgung Verstorbener durch ein Bestattungsunternehmen. Wenn Pflegende bei Eintritt des Todes anwesend sind oder Angehörige dem Verstorbenen „die letzte Ehre“ erweisen wollen, führen Pflegende die Versorgung des Verstorbenen durch.
  • Hausarzt oder Hausbesuchsdienst anfordern, um Tod festzustellen (Ausstellung der Todesbescheinigung)

  • Auf Wunsch Angehörige einbeziehen (erleichtert das Abschiednehmen)

  • Evtl. Ganz- oder Teilwaschung

  • Aufgerolltes Handtuch unter Kinn legen, damit Unterkiefer nicht herunterfällt

  • Entfernung von Magensonden, Dauerkathetern etc.

  • Versorgung mit Inkontinenzmaterial, da Blasen- und Darmentleerung möglich

  • Saubere Bekleidung oder Sterbehemd bzw. -anzug anziehen

  • Beim Drehen des Verstorbenen Handtuch vor Mund legen, da Entleerung von Mageninhalt, Blut oder Lungensekret möglich

  • Zahnprothese einsetzen, evtl. Rasur von Barthaaren, Haare kämmen

  • Augenlider vorsichtig schließen (bei ungenügendem Lidschluss mit feuchten Tupfern oder Wattebausch für 2 Stunden beschweren)

  • Hände übereinander legen (nicht falten, ggf. Probleme beim Bestatter wegen Leichenstarre)

Kontaktadresse
Es gibt Broschüren, die den Angehörigen die Zeit des Abschieds vielleicht erleichtern können: „Zeit der Trauer“ und „Die letzten Wochen und Tage“. Beide zu bestellen unter:
Krebsverband Baden-Württemberg e. V. Adalbert-Stifter-Straße 105, 70437 Stuttgart

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