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B978-3-437-27063-5.00003-4

10.1016/B978-3-437-27063-5.00003-4

978-3-437-27063-5

Die Faktoren der Dekubitusentstehung

[A400]

Dekubitusgefährdung bei Rücken- und 90°-Seitenlagerung

[L190]

Braden-SkalaBraden-Skala

[A400]

Braden-SkalaBraden-Skala

[A400]

30°-Schräglage

[L215]

Schiefe Ebene

[L215]

Weitere LagerungHohllagerungHolhllagerungLagerungsformen

[L143]

Atemstimulierende AtemstimulationEinreibungenEinreibungen

[L143]

Prophylaxen

Anja Palesch

Maria Rief

Sylva Waschlewski

  • 3.1

    Aspirationsprophylaxe232

    • 3.1.1

      Gefährdungseinschätzung232

    • 3.1.2

      Prophylaktische Maßnahmen233

  • 3.2

    Dehydratationsprophylaxe233

    • 3.2.1

      Gefährdungseinschätzung234

    • 3.2.2

      Prophylaktische Maßnahmen235

  • 3.3

    Dekubitusprophylaxe236

    • 3.3.1

      Gefährdungseinschätzung236

    • 3.3.2

      Prophylaktische Maßnahmen240

  • 3.4

    Intertrigoprophylaxe245

    • 3.4.1

      Gefährdungseinschätzung246

    • 3.4.2

      Prophylaktische Maßnahmen246

  • 3.5

    Kontrakturenprophylaxe247

    • 3.5.1

      Gefährdungseinschätzung247

    • 3.5.2

      Prophylaktische Maßnahmen247

  • 3.6

    Obstipationsprophylaxe248

    • 3.6.1

      Gefährdungseinschätzung248

    • 3.6.2

      Prophylaktische Maßnahmen249

  • 3.7

    Pneumonieprophylaxe250

    • 3.7.1

      Gefährdungseinschätzung250

    • 3.7.2

      Prophylaktische Maßnahmen251

  • 3.8

    Soor- und Parotitisprophylaxe252

    • 3.8.1

      Gefährdungseinschätzung252

    • 3.8.2

      Prophylaktische Maßnahmen253

  • 3.9

    Sturzprophylaxe254

    • 3.9.1

      Gefährdungseinschätzung254

    • 3.9.2

      Prophylaktische Maßnahmen255

  • 3.10

    Thromboseprophylaxe256

    • 3.10.1

      Gefährdungseinschätzung256

    • 3.10.2

      Prophylaktische Maßnahmen257

  • 3.11

    Zystitisprophylaxe259

    • 3.11.1

      Gefährdungseinschätzung259

    • 3.11.2

      Prophylaktische Maßnahmen260

  • 3.12

    Vereinsamungsprophylaxe261

    • 3.12.1

      Gefährdungseinschätzung261

    • 3.12.2

      Prophylaktische Maßnahmen262

Prophylaxen ProphylaxeDefinitiondienen der Vorbeugung von Krankheit. Prophylaktische Maßnahmen erhalten und fördern die körperliche, seelische, geistige und soziale Gesundheit und verhindern das Entstehen von Folge- und Begleiterkrankungen.

Zur Dekubitusprophylaxe, zur Sturzprophylaxe und zur Förderung der Harnkontinenz liegen Expertenstandards des Deutschen Netzwerks zur Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) vor. Bezug per Fax (0541 969-2971) oder per Mail (dnqp-bestellung@hs-osnabrueck.de).

Grundsätze
  • ProphylaxeGrundsätzeZu jeder Prophylaxe gehört zuerst die Einschätzung der Gefährdungslage.

  • Alle Prophylaxen sind rechtzeitig und kontinuierlich einzusetzen.

  • Pflegebedürftige und Angehörige sollen motiviert werden, aktiv bei prophylaktischen Maßnahmen mitzuwirken.

  • Prophylaxen in die individuelle Pflegeplanung einbeziehen.

  • !

    Prophylaxen dokumentieren, sie müssen nachweisbar sein.

Aspirationsprophylaxe

Maria Rief
ProphylaxeAspirationAspirationProphylaxeAspiration: Eindringen von Flüssigkeit oder Fremdkörpern in die Atemwege während des Einatmens, z. B. wegen Verschluckens (Essen und Trinken 2.5, Atemwege freimachen 8.2.4).
Ziele:
  • Aspiration und deren Folgen sollen verhindert werden.

  • Beim Erstickungsnotfall soll korrekt gehandelt werden können.

Gefährdungseinschätzung

Risikogruppen
  • Verwirrte oder schwache Menschen, denen Essen gereicht wirdAspirationUrsachen

  • Bei Erkrankungen der Speiseröhre

  • Bei Schluckstörungen, z. B. nach neurologischen Erkrankungen wie Apoplex

  • Bei chronisch entzündlichen Erkrankungen des ZNS

  • Bei Erkrankungen oder Verletzungen im Mund-Rachen-Raum

  • Bei Bettlägerigkeit

  • Bei Störungen des Hustenreflexes mit reduzierter Zungenbeweglichkeit

  • Bei Lähmungserscheinungen und Sensibilitätsstörungen im Mund-Rachen-Raum

  • Bei operativen Veränderungen im Mund-Hals-Speiseröhren-Bereich, welche die Sensibilität einschränken oder Schmerzen beim Schlucken hervorrufen

  • Bei liegendem Tracheostoma

  • Durch Medikamente

Vorsicht

Auch bei Sondenernährung kann es zur Aspiration der Nahrung kommen!

Anamnese
  • Gehört der Pflegebedürftige zu einer Risikogruppe?

  • Kennen pflegende Angehörige Erstmaßnahmen bei Aspiration?

  • Ist ein Absauggerät vorhanden?

Komplikationen
  • Ist der Hustenreflex vermindert, können kleine Essensreste bis in die Lunge gelangen → Aspirationspneumonie.

  • Gelangen durch Erbrechen mit Magensäure versetzte Essensreste in die Lunge → Gefahr des akuten Lungenversagens.

Prophylaktische Maßnahmen

  • Oberkörperhochlagerung beim Essen und Trinken bis 30 Min. nach dem Essen

  • Dickflüssige Nahrung anbieten

  • Schluckvorgang bei jeder Nahrungsmittelgabe abwarten

  • Krümelige Kost vermeiden, z. B. Reis

  • Genügend Zeit für die Mahlzeiten einplanen, keine Nahrungs- oder Flüssigkeitsaufnahme in Hektik → Aspirationsgefahr steigt

  • Mundhygiene nach dem Essen, um Nahrungsreste zu entfernen

  • Auf korrekten Sitz der Zahnprothese während des Essens achten

  • Bei Pflegebedürftigen (besonders bei aspirationsgefährdeten Patienten) bei der Nahrungsaufnahme anwesend sein

  • Trinkflüssigkeiten Präparate zum Andicken beimengen (Verordnungsfähigkeit prüfen)

  • Schluckvorgang (wenn möglich) durch Logopädie und eingewiesenes Personal trainieren lassen

  • Anleitung und Schulung der Angehörigen

Info

Notfallmaßnahmen bei Aspiration

  • AspirationNotfallFremdkörperaspirationPflegebedürftigen möglichst aufrichten, leicht vorbeugen oder auf die Seite drehen

  • Anschließend zum kräftigen Husten auffordern

  • Kräftiges Klopfen auf den Rücken zwischen die Schulterblätter unterstützt das Aushusten

  • Falls möglich bzw. nötig: absaugen oder Fremdkörper manuell entfernen

  • !

    Gelingt es nicht, den Fremdkörper auszuhusten oder abzusaugen (5.5.2), Notarzt verständigen

Dehydratationsprophylaxe

Maria Rief
Dehydratation: ProphylaxeDehydratationDehydratationProphylaxeAbnahme des Körperwassers durch gesteigerte Wasserabgabe über Nieren, Magen-Darm-Trakt, Lunge oder Haut, ohne entsprechende Zufuhr.
Ziele:
  • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr

  • Rechtzeitiges Erkennen einer beginnenden Dehydratation

  • Aufrechterhalten eines ausreichend hohen Blutdrucks

  • Verhinderung von Folgeerkrankungen

Gefährdungseinschätzung

Ursachen und Risikofaktoren
Zu geringe Flüssigkeitsaufnahme durch:PflegeanamneseDehydratationsrisiko
  • Verringertes Durstempfinden (unklare Ursache, im Alter zunehmend)

  • Immobilität; der Pflegebedürftige kann das Getränk nicht erreichen bzw. das Glas nicht greifen oder halten

  • Schluckstörungen

  • Flüssigkeitseinschränkung (ärztlich angeordnet)

  • Bewusstseinsstörungen, Apathie, Depression, Desorientiertheit (Trinken wird verweigert)

  • Übelkeit und Erbrechen

  • Schmerzen (Trinken ist zu anstrengend)

  • Harninkontinenz (2.6.3); der Betroffene trinkt bewusst weniger, weil er hofft, den unwillkürlichen Harnabgang dadurch vermeiden zu können

  • Als Folge demenzieller Erkrankungen → Trinken wird vergessen

Erhöhter Flüssigkeitsverlust durch:
  • Diuretika- oder Abführmitteleinnahme

  • Starkes Schwitzen, z. B. bei Entzugsbehandlungen

  • Hohes Fieber (pro 1 °C Temperaturerhöhung Verlust von etwa 500 ml Wasser pro Tag)

  • Schlecht eingestellter oder nicht erkannter Diabetes mellitus

  • Starkes Erbrechen

  • Störung der Wasserrückresorption in der Niere (Diabetes insipidus)

  • Durchfallerkrankungen

  • Blutungen, großflächige oder extrem nässende Wunden bzw. Verbrennungen

Tipps und Tricks

Die schleichende Dehydratation alter Menschen wird häufig übersehen. Ursache ist oft eine Kombination aus zu geringer Flüssigkeitsaufnahme und erhöhter Abgabe, z. B. durch Abführmittel oder ärztlich verschriebene Diuretika.

Anamnese
  • Gehört der Pflegebedürftige einer Risikogruppe an?

  • Bestehen Anzeichen einer Dehydratation?

    • Durst

    • Trockene Mundschleimhaut, rissige Lippen, borkige und belegte Zunge, Pergamenthaut

    • Konzentrierter Urin

    • Konzentrationsschwäche, akute Verwirrtheit, Antriebslosigkeit

    • Zunehmende Lethargie, Veränderung der gewohnten geistigen Aktivität bis hin zu Somnolenz und Koma

    • Unspezifische Anzeichen wie Obstipation, Tachykardie, niedriger RR, Gewichtsabnahme

  • Wie hoch ist die tägliche Flüssigkeitszufuhr?

  • Besteht eine erhöhte Flüssigkeitsausfuhr?

  • Welche Grunderkrankungen liegen vor?

  • Wie ist der geistige und körperliche Zustand des Pflegebedürftigen?

  • Werden Medikamente wie z. B. Laxanzien, Diuretika oder Neuroleptika eingenommen?

Prophylaktische Maßnahmen

Es gibt viele Methoden, um den FlüssigkeitsbedarfFlüssigkeitsbedarf des Menschen zu berechnen. Um allen Menschen gerecht zu werden, empfiehlt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK), folgende Berechnung anzuwenden:
  • 100 ml je kg für die ersten 10 kg Körpergewicht

  • 50 ml je kg für die zweiten 10 kg Körpergewicht

  • 15 ml für jedes weitere kg

Beispiel:
Körpergewicht:
72 kg = 10 kg + 10 kg + 52 kg
Flüssigkeitsbedarf:
( 10 × 100 ml ) + ( 10 × 50 ml ) + ( 52 × 15 ml ) = 2280 ml
Flüssigkeitszufuhr planen

Vorsicht

Eine Erhöhung der Flüssigkeitszufuhr kann kontraindiziert sein, z. B. bei einer Nieren- oder Herzinsuffizienz. Deshalb muss vorher mit dem Arzt gesprochen werden. Besonders bei älteren Menschen ist auf Symptome einer Herzinsuffizienz zu achten.

  • Schulung und Anleitung der pflegenden AngehörigenFlüssigkeitszufuhrMaßnahmen

  • Gemeinsam mit Angehörigen und Pflegebedürftigem Trinkplan erstellen:

    • Dokumentation der Trinkmenge, Getränkeart, Uhrzeit, Besonderheiten und Tagesgesamtmenge

    • Teelöffel ca. 4–5 ml, Tasse ca. 150 ml, Becher ca. 200 ml

    • Das regelmäßig vom Pflegebedürftigen verwendete Geschirr oder den Löffel abmessen, Fassungsvermögen notieren, um eine Flüssigkeitszufuhr genauer zu überwachen

    • Trinkplan ist keine Bilanzierung (2.6.11)

  • Bei jedem Besuch den Pflegebedürftigen zum Trinken animieren

  • Bei jedem Besuch Getränke nach Wahl des Pflegebedürftigen richten; beim nächsten Besuch Kontrolle, wie viel getrunken wurde

  • Jederzeit Zugang zu Getränken ermöglichen; für schwächere Personen sollten die Getränke trinkfertig sein, d. h. angenehm temperiert und ohne „Verpackungshindernisse“, z. B. Schraubverschlüsse

  • Getränke stehen bei wenig mobilen Pflegebedürftigen in bequemer Reichweite

  • Getränk in ein für den Pflegebedürftigen passendes Trinkgefäß füllen, z. B. Becher mit Deckel und 2 Griffen bei Tremor, Becher mit Rückschlagventil bei Pflegebedürftigen, die sich nicht selbst aufrichten können

  • Bei schwachen Pflegebedürftigen Strohhalm anbieten, da auf diese Weise der Saugreflex trainiert wird

  • Lieblingsgetränk erfragen

Generell gilt:
  • Regelmäßig frische Getränke anbieten

  • Beim Trinken Zeit lassen

  • Für flüssigkeitsreiche Nahrung sorgen, z. B. Obst, Suppen, Götterspeise oder Kompott

Flüssigkeitsausfuhr senken
Flüssigkeitsausfuhr, erhöhteIm Rahmen der Krankenbeobachtung sollte die erhöhte Flüssigkeitsausfuhr erkannt werden. Die meisten Ursachen einer erhöhten Flüssigkeitsausfuhr sind pflegerisch kaum zu beeinflussen. In jedem Fall ist der Arzt zu informieren.
  • Erhöhte Flüssigkeitsausfuhr durch vermehrten Laxanziengebrauch kann durch Aufklärung des Pflegebedürftigen bzw. der Angehörigen und Durchführung einer Obstipationsprophylaxe (3.6) beeinflusst werden.

  • Fiebersenkende Maßnahmen können den Flüssigkeitsverlust bei Fieber reduzieren.

Tipps und Tricks

  • Pflegebedürftige sind oft bereit, Wasser zum Schlucken von Medikamenten zu sich zu nehmen. Mit dem Arzt kann über eine Veränderung der Medikation gesprochen werden. So können die Medikamente evtl. über den Tag verteilt oder in flüssiger Form gegeben werden (z. B. Brausetabletten wie ACC: 3-mal 200 mg statt einmal 600 mg).

  • Gerade bei älteren Menschen führt ein Flüssigkeitsmangel häufig zur Desorientiertheit. Umgekehrt vergessen verwirrte Pflegebedürftige oft die Flüssigkeitsaufnahme.

Beobachten und Dokumentieren

  • Sind dem Pflegebedürftigen und seinen Angehörigen die Anzeichen, Ursachen und Gefahren einer Dehydratation bekannt? Muss der Hausarzt informiert werden?

  • Ist der Pflegebedürftige in der Lage, die Getränke zu schlucken? Ggf. Beratung über mögliche Hilfsmittel.

  • Auf beginnende Zeichen einer Dehydratation achten, dies notieren, Trinkplan erstellen.

Dekubitusprophylaxe

Sylva Waschlewski
ProphylaxeDekubitusDekubitus: schlecht /langsam heilende Wunde infolge Minderdurchblutung der Haut und/oder des Subkutangewebes. (Druck × Zeit) Ein Dekubitus ist keine eigenständige Erkrankung, sondern Folgeerkrankung z. B. durch Immobilität des/der Patienten. Der Expertenstandard Dekubitusprophylaxe des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) ist Grundlage des Handelns.

Gefährdungseinschätzung

Entstehung
Dekubitus Entstehungsfaktoren

Vorsicht

Dekubitus wegen nicht durchgeführter prophylaktischer Maßnahmen ist ein Pflegefehler!

Entstehung eines Dekubitalgeschwürs ist komplexes, multikausales Geschehen. Ein Dekubitus kann entstehen, wenn über einen bestimmten Zeitraum Druck auf Gewebe ausgeübt wird. Äußere Einflüsse und individuelle Risikofaktoren machen den Grad der Gefährdung aus (Abb. 3.1). Prophylaktische Maßnahmen erfordern eine genaue Anamnese, um Einflussfaktoren zu erkennen und individuelle Maßnahmen zu ergreifen.
Risikogruppen
  • Fehlende Aktivitäten: z. B. selbstständig vom Bett in den Stuhl

  • Fehlende Mobilität: bzw. selbstständig seine Körperposition wechseln, im Bett umdrehen

  • Druckauslösende Risikofaktoren, z.B. Sonden, Katheter, Schienen, Verbände

  • Andere zusätzliche Faktoren sind z. B. reduzierter Allgemeinzustand und Ernährungszustand wie Adipositas, Kachexie, Fieber, Inkontinenz, Durchblutungsstörungen und Stoffwechselstörungen wie Diabetes mellitus und Anämie

  • Erhöhte Scherkräfte bei unphysiologischer Lagerung/unsachgemäßem Bewegen, z. B. Herabrutschen im Bett

  • Medikamente wie Sedativa, Psychopharmaka, Analgetika bei Depressionen, Psychosen, Katatonien, Demenz

  • Vermindertes Schmerzempfinden z. B. Querschnittslähmung

Dekubitusgefährdete Körperstellen
Besonders gefährdet sind KörperstellenDekubitusKörperstellen, gefährdete, an denen sich Knochen nahe der Haut befinden.
Rückenlage: Kopf und Ohren, Schulterblatt und Ellenbogen, Steißbein, Sitzbeinhöcker, Dornfortsatz, Kreuzbein und Fersen (Abb. 3.2).
Anamnese
  • BewertungPflegeanamneseDekubitusrisiko erfolgt bei der Aufnahme, Rückkehr aus dem Krankenhaus und bei akuten Zustandsverschlechterungen.

  • Ermittlung des Dekubitusrisikos erfolgt einheitlich nach der Braden-Skala (Abb. 3.3) (nur durch Pflegefachkraft) unter Einbeziehung des Expertenstandards.

  • Bei jedem Pflegebedürftigen ist regelmäßig eine Risikoeinschätzung durchzuführen und bei Veränderungen neu anzupassen.

Tipps und Tricks

DekubitusFingertestEine Skala ist kein absolut sicheres Kriterium, sondern nur eine Einschätzungshilfe.

Durchführung Fingertest (kurzes Eindrücken des Fingers auf gerötete Körperstelle):

  • Rötung lässt sich wegdrücken, Haut wird kurzfristig weiß → normale Minderdurchblutung

  • Rötung lässt sich nicht wegdrücken → Dekubitus Grad I

Prophylaktische Maßnahmen

Bewegungsförderung
  • Anlegen eines BewegungsplansBewegungsplan, Dekubitusprophylaxe ab Punktwert 18 und weniger der Braden-Skala

  • Bewegungs- und Lagerungsintervalle einhalten, z. B. Aufstehen, Umlagern, im Sessel sitzen

  • Pflegebedürftigen/Angehörige beraten (1.7.2)

  • Pflegebedürftigen/Angehörige anleiten, entlastende Bewegungen selbst durchzuführen

  • Alle Teammitglieder über Bewegungsplan informieren

Lagerung
Lagerungsmöglichkeiten
  • Lagerung Dekubitusprophylaxe Dekubitusprophylaxe Lagerung Grundprinzipien:

    • Größtmögliche Druckverteilung anstreben

    • Spontanbewegung fördern

    • Nicht zu weich lagern, um die Körperwahrnehmung zu fördern bzw. zu erhalten und Eigenbewegungen zu ermöglichen

    • Individuelle Lagerungsintervalle festlegen, Wirksamkeit überprüfen und ggf. anpassen

  • Weichlagerung: AntidekubitusmatratzeAntidekubitusmatratzen, z. B. aus speziellem Schaumstoffmaterial, Antidekubitusauflagen oder WechseldruckmatratzeWechseldruckmatratzen. Kann vom Hausarzt verschrieben oder bei Pflegekasse (Hilfsmittelantrag) beantragt werden, Fachpersonal eines Sanitätsfachgeschäfts berät über individuelle Produkte in der Häuslichkeit

Vorsicht

  • Bei Wechseldruckmatratzen darf Bettdecke nicht über Gerät gelegt werden → Brandgefahr

  • Laken nur locker auflegen (sonst druckreduzierende Wirkung)

  • Kein Spannbettlaken

  • Regelmäßige Umlagerung: zweistündlich beginnen, je nach Wirkung Abstände verlängern oder verkürzen, Angehörige anleiten und gemeinsam Bewegungsplan erstellen, nach jeder Umlagerung abzeichnen (Umlagerung nachts nur in Ausnahmefällen, für Angehörige zu belastend!)

  • Unterpolsterung oder Hochlagerung: bei Skelettvorsprüngen oder Fersen (Risikopatienten) mit Kissen oder zusammengerollten Decken; spezielle Lagerungskissen im Sanitätshaus erhältlich

Tipps und Tricks

Nach jeder Lagerung kontrollieren: Lagerung auf Falten oder Knöpfen?

Teilweise kann es einige Tage dauern, bis eine Antidekubitusmatratze genehmigt oder von der Pflegekasse gestellt wird. Pflegedienste stellen für den dringenden Notfall kurzfristig Antidekubitusmatratzen zur Verfügung (Zusammenarbeit mit Sanitätshaus).

30°-Schräglage
  • 30°-SchräglageLagerungSchräglagerungZiel: Druckverteilung auf ungefährdete Körperteile durch Verlagerung des Körpergewichts auf die Weichteile der aufliegenden Seite. Absolute Druckentlastung des Steißbereichs und Entlastung des großen Rollhügels

  • Material: 2 Kissen

  • Durchführung (Abb. 3.4):

    • Pflegebedürftiger liegt auf der Seite

    • Erstes Kissen an einer Seite unter Gesäß (evtl. bis Oberschenkel) und zweites Kissen unter Rücken bis Schulterhöhe legen. Evtl. kleines Kissen zwischen beide Beine legen

    • Aufliegende Schulter freilegen

    • Steißbein freilegen, überprüfen

    • Trochanter major druckentlasten, überprüfen

    • Muss das Steißbein nicht freiliegen, gerollte Decke verwenden → bietet mehr Widerstand und erhöht Eigenbeweglichkeit

  • Nachteil: unruhige oder orientierungsgestörte Personen verrutschen leicht, rollen auf Trochanter major oder Rücken zurück.

Schiefe Ebene
  • Lagerungschiefe EbeneZiel: Druckverteilung auf ungefährdete Körperteile durch Verlagerung des Körpergewichts auf die Weichteile der aufliegenden Seite. Keine absolute Entlastung des Steißbereichs, nicht anwenden bei bestehendem Dekubitus im Steißbereich

  • Material: zusammengerollte Woll- oder Bettdecke, spezielle Lagerungskissen (Keilkissen)

  • Durchführung (Abb. 3.5):

    • Pflegebedürftiger liegt in Rückenlage

    • Matratze auf einer Seite am Fußende beginnend ca. 10–20 cm (15–20°) anheben und zusammengerollte Decke unterlegen

  • Vorteile:

    • Gut anwendbar bei Pflegebedürftigen, die nur auf dem Rücken liegen wollen

    • Schonende Lagerung bei Sterbenden und Schmerzpatienten

    • Bewegungsfreiheit bleibt erhalten

Mikrolagerung
  • MikrolagerungZiel: Stimulation der bei gesunden Menschen zur Druckentlastung eingesetzten Mikrobewegungen

  • Material: kleines Lagerungskissen oder gefaltetes Handtuch

  • Durchführung:

    • Minimales Verschieben von Schulter, Hüfte bzw. Beinen → Achtung: Scherkräfte

    • Kissen oder Handtuch unter Rücken, Schulter oder Hüfte positionieren

    • Regelmäßige Positionsveränderung

  • Vorteile:

    • Schnelle und problemlose Durchführung auch für Angehörige

    • Auch im Rollstuhl oder im Sessel anwendbar

  • Nachteil: keine völlige Druckentlastung

Lagerung bei hochgradiger Gefährdung/bereits bestehendem Dekubitus
Superweichlagerung
SuperweichlagerungSpezielle, sehr weiche Antidekubitusmatratze für Pflegebedürftige ohne Spontanbewegung und mit sehr großer Dekubitusgefährdung (kann vom Hausarzt verschrieben werden).

Vorsicht

Superweichlagerung wirkt sich negativ auf die Körperwahrnehmung aus und führt zu Mobilitätseinschränkungen. Deswegen Indikation genau abwägen und bei Anwendung Selbstwahrnehmung durch Einsatz von Elementen der Basalen Stimulation® (4.13) fördern.

Freilagerung
FreilagerungVöllige Druckentlastung gefährdeter oder betroffener Körperregionen bei größtmöglicher Druckverteilung auf die übrigen Areale. Die Anwendung der jeweils richtigen Lagerungstechnik richtet sich nach betroffener Körperregion, den Bedürfnissen des Pflegebedürftigen, Art des vorhandenen Materials und der Durchführbarkeit. Geeignet sind z. B. 30°-Schräglage (siehe oben) und A-Lagerung (2.3.4).
A-Lagerung
  • Ziel: Druckverteilung auf ungefährdete Körperteile. Absolute Druckentlastung im Bereich des Kreuzbeins

  • Material: 2 nicht zu prall gefüllte Kissen

  • Durchführung:

    • Pflegebedürftiger liegt in Rückenlage

    • Kissen zu Schiffchen und im Bereich des Oberkörpers überlappend zu einem „A“ formen, dessen Spitze zwischen den Schulterblättern liegt

  • Vorteil: verbessert gleichzeitig die Belüftung der Lungenflanken

  • Nachteil: wird häufig nicht lange toleriert

3-Kissen-Lagerung
  • Ziel: Druckverteilung auf ungefährdete Körperteile; absolute Druckentlastung im Bereich der Wirbelsäule

  • Material: 2 schmale lange Lagerungskissen, ein Kopfkissen

  • Durchführung:

    • Pflegebedürftiger liegt in Rückenlage

    • Lagerungskissen in Längsrichtung parallel zur Wirbelsäule von den Schulterblättern bis zum Gesäß legen. Die Wirbelsäule bleibt frei

Nachteil: erschwert die Lungenbelüftung
5-Kissen-Lagerung
  • Ziel: Druckverteilung auf ungefährdete Körperteile; absolute Druckentlastung im Bereich der Fersen, des Kreuz- und Steißbeins

  • Material: 5 Kissen

  • Durchführung:

    • Pflegebedürftiger liegt in Rückenlage

    • Die Kissen so unter dem Körper verteilen, dass die gefährdeten Körperregionen frei bleiben; also ein Kissen unter den Kopf, eines unter den Oberkörper, eines unter die Oberschenkel und Knie, eines oberhalb der Fersen und eines, um die Füße zum Bettende hin abzustützen

Weitere Lagerungsformen Abb. 3.6
Weitere Maßnahmen
  • Mobilisation: aktive und passive Bewegungsübungen (2.2.5), Physiotherapie anregen, zu Eigenbewegungen motivieren

  • Hautpflege Dekubitusprophylaxe Dekubitusprophylaxe Hautpflege Hautpflege:

    • Die Haut trocken halten, besondere Beachtung der Hautfalten (Gefahr von Intertrigo, 3.4)

    • Waschzusätze nur bei Verschmutzungen mit Stuhl benutzen (oder pH-neutrale Waschemulsionen)

    • Trockene Haut: Cremes auf Wasser-in-Öl-Basis

    • Fettige Haut: Cremes auf Öl-in-Wasser-Basis

    • Geeignete Versorgung inkontinenter Pflegebedürftiger, Intimpflege nach jedem Einlagenwechsel (2.6)

  • Ernährung: ausreichende Flüssigkeitszufuhr, eiweiß- und vitaminreiche Kost (2.5.3)

  • Zusätzliche Druckeinwirkung (Knöpfe, Gegenstände im Bett, Falten) sowie Scherkräfte (3.3.1) vermeiden

  • Evtl. Überprüfung der Medikamente veranlassen

Vorsicht

Ungeeignete Lagerungshilfsmittel:

  • Keine Gummiringe (Druckentstehung am Rand) oder Gummiunterlagen auf Antidekubitusmatratzen; Wasserkissen, Fersen- und Ellenbogenschoner, Watteverbände einsetzen

  • Schaffelle: keine druckreduzierende Wirkung; zur Verminderung von Scherkräften (3.1.1) insbesondere unter den Fersen sind echte Felle einsetzbar (ohne Strümpfe!)

Ungeeignete Hautpflegemittel:

  • Durchblutungsfördernde Cremes, ätherische Öle (Allergiegefahr!) etc. sind wirkungslos

  • Hautdesinfektionsmittel → natürliche Hautflora wird zerstört

  • Franzbranntwein → Austrocknung der Haut

  • Melkfett, Vaseline oder Zinkpaste → Verstopfung der Poren

Beobachten und Dokumentieren

  • Hautbeobachtung (2.4.12), insbesondere: Hautfarbe, -zustand, -veränderungen?

  • Zustand des Pflegebedürftigen, z. B. wirkt er wacher, schwächer, schwitzt er mehr?

  • Führt der Pflegebedürftige Eigenbewegungen durch? Ständige Ermunterung zur Bewegung ist ein wichtiger Teil der Prophylaxe.

  • Auch bei der Ganzkörperwaschung werden kleinste Bewegungsübungen gefördert.

  • Mithilfe der Angehörigen: Haben sie Aufgaben und Hintergründe verstanden, sind sie körperlich und zeitlich in der Lage, umzulagern, den Pflegebedürftigen zu motivieren?

  • Benötigt der Pflegebedürftige Hilfsmittel? Muss Rücksprache mit dem Hausarzt gehalten werden?

  • Ist der Bewegungsplan allen bekannt? Ist er für alle einsehbar und verständlich?

  • Bei Entdeckung eines Dekubitus sofortige Druckentlastung, Hausarzt informieren, Dokumentation (1.4.4)

Intertrigoprophylaxe

Maria Rief
ProphylaxeIntertrigoIntertrigo: lokal begrenzte, brennende, juckende, schmerzhafte, auch nässende Hautentzündung („Wundsein“) durch Feuchtigkeitsstau, Reibung und Infektion (Bakterien, Pilze).
Ziele:
  • Intakte Haut

  • Gefährdete Körperstellen trocken halten

  • Physiologischen Säureschutzmantel erhalten

Gefährdungseinschätzung

Risikofaktoren
  • IntertrigoRisikofaktorenÜbermäßiges Schwitzen

  • Starkes Übergewicht, Hautfalten

  • Diabetes mellitus

  • Inkontinenz (Hautschädigung durch Stuhl und Urin, Verwendung luftundurchlässiger Inkontinenzvorlagen und Matratzenschoner)

  • Falsche Hautpflege (allergische Reaktionen auf Pflegemittel, Verwendung von austrocknenden Waschsubstanzen und Cremes)

  • Bettlägerigkeit

Besonders gefährdete Körperstellen
Aneinanderliegende Hautstellen:
  • Unter der weiblichen Brust

  • Leistenbeugen

  • Bauchfalten

  • Genitalbereich

  • Kniekehle

  • Analfalte

  • Zwischen den Oberschenkeln

  • Finger- und Zehenzwischenräume

  • Gliedmaßenstümpfe bei Prothesenträgern

Anamnese
  • Hautbeobachtung (2.4.12)

  • Liegt ein Risikofaktor vor?

  • Hat der Pflegebedürftige schon öfters derartige Probleme gehabt? Wenn ja, wie hat er diese behandelt?

Prophylaktische Maßnahmen

  • IntertrigoProphylaxeKeinen Puder verwenden!

  • Gefährdete Körperstellen täglich inspizieren

  • Mobilität möglichst erhalten und fördern

  • Gefährdete Körperstellen gut trocken halten

  • Gute Belüftung der Haut ermöglichen, durch entsprechend luftdurchlässige Kleidung, Bettwäsche und Bezüge (z. B. aus Baumwolle); häufigerer Wäschewechsel bei stark schwitzenden Pflegebedürftigen

  • Bei intakter Haut evtl. Teilwaschung ohne Zusätze oder mit auf den Hauttyp abgestimmten Präparaten

  • Regelmäßige Inkontinenzversorgung (2.6.7)

  • pH-neutrale Seifen verwenden, Unverträglichkeiten erfragen

  • Bei Frühwarnzeichen, z. B. leichter Rötung, zinkhaltige Hautschutzsalbe (Arztanordnung), Cave: Hautinspektion dann nicht mehr so gut möglich

  • Leinen- oder Baumwollläppchen zwischen Hautfalten legen. Diese häufig kontrollieren, weil Faltenbildung die Reibung fördert, nicht festkleben

  • Salbenrückstände mit Öl und Kompresse entfernen

  • Bei entzündeter Haut Behandlung nach Arztanordnung

  • Schulung und Anleitung der pflegenden Angehörigen

Beobachten und Dokumentieren

Wie verändern sich die befallenen Hautstellen?

Können die Angehörigen regelmäßige Waschungen bzw. Wäschewechsel vornehmen?

Kontrakturenprophylaxe

Maria Rief
ProphylaxeKontrakturKontraktur: eingeschränkte aktive und passive Beweglichkeit des Gelenks, Zwangshaltung, Schmerzen bei Bewegung.
Ziele:
  • Beweglichkeit der Gelenke erhalten und fördern

  • Bewegungseinschränkungen vorbeugen

Gefährdungseinschätzung

Risikofaktoren
  • KontrakturRisikofaktorenImmobilität und Bettlägerigkeit

  • Lähmungen, z. B. bei spastischen Lähmungen, Gehirn- und Rückenmarksverletzungen, Multipler Sklerose

  • Bewusstlosigkeit

  • Pflege- und Behandlungsfehler, z. B. unzureichende Mobilisation, falsche Lagerung → Spitzfuß

  • Therapeutische Ruhigstellung, z. B. Gips

  • Fehl- oder Schonhaltung bei chronischen Schmerzen oder Erkrankung der Gelenke

  • Nach Verbrennung oder Verätzung in Gelenknähe → Narbenzug

Anamnese
  • Liegt ein Risikofaktor vor?

  • Wenn nein, in welchem Umfang liegen Einschränkungen vor?

  • Hat der Pflegebedürftige Schmerzen bei Bewegungen, hat er Angst vor Bewegungen?

  • Sind Lagerungsmittel vorhanden?

Prophylaktische Maßnahmen

  • KontrakturProphylaxeMobilisationMobilisationKontrakturprophylaxe (2.2.2) so weit wie möglich, Pflegebedürftigen zu regelmäßigen Bewegungsübungen motivieren, z. B. Fuß heben, senken und aufstellen

  • Geduldig zur Bewegung und jeglicher Aktivität motivieren

  • Arzt informieren, Physiotherapie veranlassen

  • Mind. 2-mal täglich alle Gelenke passiv, assistierend oder aktiv bewegen (2.2.5), Angehörige gemeinsam mit Physiotherapeuten anleiten und zur Mitarbeit motivieren

  • Nie gegen Widerstand oder bei Schmerzen Gelenke bewegen

  • Gemeinsam mit Pflegebedürftigen Übungen einstudieren, Angehörige anleiten, bei jedem Besuch ermuntern

  • Bei Bettlägerigkeit:

    • Lagerung so wählen, dass sie für den Pflegebedürftigen akzeptabel ist und Eigenbewegung ermöglicht

    • Abwechselnde Lagerung der Gelenke in Streck- Mittel- und Beugehaltung

    • In Rückenlage: Druck der Bettdecke auf die Füße verhindern, evtl. Füße mit Kissen oder Schaumstoff in annähernd 90°-Lage abstützen → Spitzfußprophylaxe

    • Möglichst auf Superweichlagerung verzichten, da Spontanbewegungen erschwert werden

    • Lagerungshilfsmittel möglichst nicht länger als 3 Stunden belassen, da sonst Kontrakturen entstehen können; Angehörige miteinbeziehen

Tipps und Tricks

  • Bewegungsübungen während der Körperpflege durchführen

  • Pflegebedürftiger bestimmt Tempo, Rhythmus und Ausmaß der Übungen

  • Belastbarkeit bei Übungen einschätzen, Grenzen erkennen, ggf. Rücksprache mit Physiotherapeuten

  • Übungen und Lagerungsmöglichkeiten mit Physiotherapeuten und anderen an der Pflege beteiligten Personen genau absprechen, um z. B. das Auslösen von Spastiken bei Apoplektikern zu vermeiden

  • Anforderungen an die Kontrakturenprophylaxe könnten einer Dekubitusprophylaxe u. U. zuwiderlaufen. In diesem Fall Vor- und Nachteile genau abwägen

Beobachten und Dokumentieren

  • Bei Bewegungseinschränkung der Gelenke: dokumentieren, welches Gelenk betroffen ist; ggf. auf Männchenschema einzeichnen

  • Art und Umfang der Einschränkung dokumentieren, z. B. „kann Fußspitze ca. 3 cm anheben“

  • Wie und wann werden die Bewegungsübungen durchgeführt? Rücksprache mit Physiotherapeuten

Obstipationsprophylaxe

Maria Rief
ProphylaxeObstipationObstipation: Verstopfung → erschwerte, verzögerte Darmentleerung, oft verbunden mit hartem Stuhl und schmerzhafter Stuhlentleerung, weniger als 3-mal pro Woche.
Ziele:
  • Regelmäßige beschwerdefreie Darmentleerung unter Wahrung der Intimsphäre

  • Normale Darmperistaltik

  • Risikofaktoren und Ursachen für Stuhlverstopfung erkennen und beseitigen

Gefährdungseinschätzung

Risikofaktoren
  • ObstipationRisikofaktorenMangelnde Bewegung

  • Ballaststoffarme Ernährung oder Ernährungsumstellung

  • Toilette kann nicht alleine oder nicht rechtzeitig aufgesucht werden

  • Nebenwirkungen von Medikamenten, z. B. Opiaten

  • Allgemeine Schwäche

  • Umstellung der Ernährung, z. B. nach Umzug in eine stationäre Einrichtung

  • Chronischer Abführmittelmissbrauch

  • Reduzierte Flüssigkeitsaufnahme

  • Hohes Alter

  • Veränderung der psychischen Verfassung, z. B. Depression

  • Schmerzen durch Erkrankungen, Operationen oder Hämorrhoiden

  • Neurologische Erkrankungen, z. B. Lähmungen, M. Parkinson, Wachkoma

  • Parasitenbefall oder Entzündungen im Darm

Anamnese
  • Welche Risikofaktoren liegen vor?

  • Wie oft hat der Pflegebedürftige Stuhlgang, wie waren die Gewohnheiten bzgl. des Stuhlgangs?

  • Schmerzen bei der Stuhlentleerung? Welche Konsistenz hat der Stuhl?

  • Ernährungsgewohnheiten?

  • Welche Medikamente nimmt der Pflegebedürftige ein (Nebenwirkungen auf Verdauung)?

  • Bewegt er sich ausreichend?

Prophylaktische Maßnahmen

Verdauungsfähigkeit fördern
  • ObstipationProphylaxeEin Glas Wasser direkt nach dem Aufstehen trinken → führt oft zu reflektorischer Darmentleerung

  • Mind. 1,5 l trinken in 24 Std., möglichst gleichmäßig über den Tag verteilt

  • Möglichst viel Bewegung

  • Ballaststoffreiche Ernährung

  • Obstipierende Lebensmittel einschränken, z. B. Bananen, Schokolade, Weißmehlprodukte

  • Verdauungsfördernde Lebensmittel verzehren, z. B. Joghurt, Vollkornprodukte, Müsli, Salate, Obst, Sauerkraut, Dörrobst

Vorsicht

Eine Erhöhung der Flüssigkeitszufuhr kann kontraindiziert sein, z. B. bei einer Nieren- oder Herzinsuffizienz. Deshalb vorher mit dem Arzt absprechen. Besonders bei älteren Pflegebedürftigen achten Pflegende auf Symptome einer Herzinsuffizienz.

Tipps und Tricks

  • Bei ballaststoffreicher Ernährung genügend Flüssigkeit zuführen, sonst kann auch dies zu Obstipation führen

  • Abführgewohnheiten und -zeiten berücksichtigen

  • Darmmassage: dem physiologischen Darmverlauf entsprechend links herum kreisende Bewegungen über den Bauch

  • Die prophylaktische Gabe von Laxanzien ist selten sinnvoll, besser: Ursachen einer Obstipation beheben, sonst Gefahr der Gewöhnung

Abführende Maßnahmen
  • Abführende Maßnahmen nur nach ärztlicher Anordnung und Dokumentation:

  • Abführende Medikamente, z. B. Laktulose

  • Microlax® (Johnson & Johnson) als milde rektale Anwendung

  • Ziel: Dehnungsreiz auf den Darm erhöhen, Anregung der Peristaltik, daraufhin jeden 2.–3. Tag Stuhlgang

Beobachten und Dokumentieren

  • Wie oft hat der Pflegebedürftige nach Durchführung der Obstipationsprophylaxe Stuhlgang?

  • Hat er seine Lebensgewohnheiten verändert?

  • Versteht er den Sinn der Maßnahmen? Kennt er obstipierende und abführende Lebensmittel? Bewegt er sich mehr?

Pneumonieprophylaxe

Sylva Waschlewski
Pneumonie: LungenentzündungProphylaxePneumonieLungenentzündung (griech. „pneumon“: Luft, Atem oder auch Lunge), akute od. chronische Entzündung des Lungengewebes durch Viren, Bakterien, Sporen, Pilze oder durch Aspiration von lungenschädigenden Stoffen (z. B. Erbrochenem).
Ziele:
  • Infektion der Atemwege verhindern

  • Belüftung der Lungen dauerhaft optimieren

  • Vertiefung der Bauchatmung

  • Vermeiden/Beseitigung von Sekretansammlung

  • Vermeidung von Aspiration

  • Pflegebedürftige/Angehörige kennen und vermeiden Ursachen, die eine Lungenentzündung auslösen können

  • Pflegebedürftige/Angehörige kennen Maßnahmen, um Pneumonie zu verhindern

  • Pflegebedürftige/Angehörige kennen die Symptome einer Pneumonie und wissen, wann sie den Arzt informieren müssen

Gefährdungseinschätzung

Risikogruppen
PneumonieRisikofaktorenAlle Pflegebedürftigen mit eingeschränkter Atemtätigkeit, Mobilität oder allgemeiner Abwehrschwäche: In tiefen, schlecht belüfteten Lungenabschnitten sammelt sich Sekret an, bildet Nährboden für verschiedene Erreger. Besondere Gefährdung:
  • Bettlägerigkeit, schlechte Lungenbelüftung, Immobilität, Einsatz von Ernährungssonden

  • Flachatmung bis hin zum Keuchen bei Depression, Angst, Medikamenten (z. B. Sedativa)

  • Schonatmung bei Schmerzen (z. B.Rippenfraktur ), Schmerzen im Thorax und /oder Abdomen (z. B. frisch Operierte)

  • Ungenügendes Abhusten (Sekretstau)

  • Schluckstörungen: Aspiration von Nahrung oder Flüssigkeit, z. B. nach Apoplex

  • Chronisch Kranke: vor allem herzkranke Patienten, Menschen mit chronischer Bronchitis oder Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) Bewusstlosigkeit, Abwehrschwäche

  • Tracheostoma (4.7), apparative Beatmung (5.5.2), Absaugung (4.7.3)

  • Austrocknung der Atemwege bei trockener Raumluft, O2-Gabe

  • Dauerhafter Zigarettenkonsum, Alkoholismus, jahrelanger Kontakt mit Luftschadstoffen

Anamnese
Gefährdung einschätzen anhand folgender Beobachtungskriterien:
  • Allgemeine Abwehrschwäche durch infektiöse Vorerkrankungen, Mangelernährung, auszehrende Erkrankungen, z. B. Karzinom, Operationsbelastung

  • Sekretstau im Bronchialsystem durch chronische Lungenerkrankungen, Linksherzinsuffizienz, Schwächung des Hustenreflexes

  • Aspiration durch Bewusstseinsstörung, Schlucklähmung bei Apoplex

  • Verminderung der Lungenbelüftung durch Schonatmung bei Schmerzen, Immobilität

  • Absteigende Infektionen aus Mund-, Nasen- und Rachenraum

Prophylaktische Maßnahmen

Förderung der Lungenbelüftung
  • PneumonieProphylaxeLungenbelüftungMobilisation: Jede Form von Bewegung verstärkt und vertieft die Atmung.

  • Atemgymnastik: tiefe Ein- und Ausatmung anregen, tiefe Bauch- und Flankenatmung (2.3.3), Arme hochheben lassen und strecken, dosierte Lippenbremse (2.3.3) mind. 3-mal täglich für 7–10 Atemzüge

  • Singen (trainiert die Atmung)

  • Spielerische Übungen, z. B. Luftballons aufblasen, Wattebällchen/Tischtennisball über den Tisch pusten, Seifenblasen, mit Strohhalm in Wasserglas sprudeln (nicht zu häufig, nicht bei Lungenemphysem)

  • Auf ärztliche Anordnung Hilfsmittel zur tiefen Ein- und Ausatmung (2.3.3)

  • Bei Bettlägerigen belüftet regelmäßiges Umlagern unterschiedliche Lungenabschnitte: atemunterstützende Lagerungen (2.3.3) wie Oberkörperhochlagerung, Kutschersitz, Dehnlage, Halbmondlage und VATI-Lagerungen

  • Gut belüftete Räume

  • Pflegebedürftigen/Angehörige anleiten u. beraten (ggf. Empfehlung zum Arztgespräch bzgl. Grippeimpfung)

Sekretlösung
  • SekretlösungAusreichende Flüssigkeitszufuhr (2.5.6), sekretverflüssigende Tees (Fenchel, Anis, Spitzwegerich)

  • Atemstimulierende Einreibung nach Bienstein (Abb. 3.7)

  • Vibrationsmassage mit dem Handballen oder mit Geräten

  • Zum Abhusten auffordern

  • Medikamente nach Arztanordnung: Antibiotika, Sekretolytika, Expektoranzien

  • Inhalationen auf ärztliche Anordnung (2.3.4)

Weitere Maßnahmen
  • Aspirationsprophylaxe (3.1): Oberkörperhochlagerung bei Nahrungsaufnahme, Flüssigkeiten schluckweise anbieten; dabei Anleiten beim Schlucken, den Kopf auf die Brust zu legen; genügend Zeit beim Essen und Trinken lassen

  • Sorgfältige Mund- und Nasenpflege (2.4.5 und 2.4.82.4.52.4.8).

Vorsicht

  • Abklatschen bzw. Abklopfen des Rückens nicht mehr zeitgemäß (Gefahr bei Herzerkrankungen!)

  • Ätherische Öle nur mit genauer Kenntnis und in Absprache mit dem Pflegebedürftigen (Allergie!) und dem Arzt anwenden

Soor- und Parotitisprophylaxe

Maria Rief
Soor: SoorProphylaxeProphylaxeSoor Pilzerkrankung (Mykose) der Mund- und Speiseröhrenschleimhäute.
Parotitis: Entzündung der Ohrspeicheldrüse (Glandula parotoidea).
Ziele:
  • Intakte Mundschleimhaut und -flora erhalten

  • Speichelsekretion anregen

  • Mundgeruch verhindern

  • Munderkrankungen vorbeugen

Gefährdungseinschätzung

Risikofaktoren
Ursachen für Soor
  • SoorRisikofaktorenProphylaxeParotitisParotitisprophylaxeMangelnde Mundpflege bei schwerstpflegebedürftigen, dementen bzw. sedierten Personen

  • Fehlernährung, reduzierter oder mangelnder Speichelfluss

  • Reduzierte Trinkmenge

  • Verminderte Abwehrkraft

  • Vorliegende Grunderkrankungen wie Tumoren, AIDS, Diabetes

  • Medikamente wie Antibiotika oder Immunsuppressiva und Zytostatikabehandlungen, Sauerstoffgabe

  • Verstärkte Mundatmung, z. B. bei Sterbenden

Ursachen für Parotitis
  • Verminderte Abwehrkraft

  • Fehlende Nahrungsaufnahme bzw. Kautätigkeit, z. B. bei Nahrungskarenz

  • Sondenernährung (4.5)

  • Mundatmung, Austrocknung der Schleimhäute

  • Verminderte Speichelproduktion oder den Speichelfluss hemmende Medikamente

Anamnese
  • Liegt ein Risikofaktor vor?

  • Wie sieht die Mundschleimhaut des Pflegebedürftigen aus? Gibt es Entzündungen, Beläge oder Risse?

  • Hat der Pflegebedürftige Mundgeruch? Kann er sich alleine die Zähne putzen, den Mund ausspülen, gurgeln?

  • Kann er schlucken?

  • Sitzt die Zahnprothese gut?

Prophylaktische Maßnahmen

  • Mundraum und Zahnprothese nach jeder Mahlzeit reinigen (2.4.5), ggf. Angehörige anleiten

  • Ausreichend Flüssigkeit bereitstellen, z. B. vor Verlassen der Wohnung, Angehörige um Mithilfe bitten

  • Anregen der Kautätigkeit, z. B. Kauen von Brotrinde oder Kaugummi

  • Speichelbildung anregen durch: Gabe von Früchtetee, Zitronenlösung, Eiswürfel mit Zitrone, Massage der Speicheldrüsen; Angehörige anleiten

  • Ggf. spezielle Mundpflege (2.4.5) mit Getränken, die der Pflegebedürftige mag

  • Lippenpflege mit Fettstift oder -creme

  • Borken und Beläge auf der Zunge mit pflegender Lösung (z. B. Panthenolsalbe) oder fettenden Lebensmitteln (Butter, Öl, Schokolade) und einer sehr weichen Zahnbürste vorsichtig lösen

  • Bei Munderkrankungen Behandlungen nach Arztanordnung

Tipps und Tricks

  • Borkenbildung und Beläge sind meist Zeichen schlechter Mundpflege

  • Bei Aspirationsgefahr kein Öl oder Butter zur Borkenlösung auf die Zunge (Fettpneumonie!)

  • Bei Mundverschluss keine Gewaltanwendung; mit Finger über Lippe und Mundwinkel streichen, liebevolle Ansprache, Bezugspflege, angenehme Atmosphäre herstellen

Beobachten und Dokumentieren

  • Verbessern die durchgeführten Maßnahmen den Zustand der Mundschleimhaut, der Lippen, der Zunge?

  • Wurde der Hausarzt eingeschaltet? Hat er Medikamente verordnet? Hat er dies schriftlich festgehalten?

  • Kennt der Pflegebedürftige den Grund für die Maßnahmen?

  • Können Angehörige die Maßnahmen durchführen?

Sturzprophylaxe

Maria Rief
ProphylaxeSturzStürze sind die häufigsten Ursachen für Unfälle bei alten Menschen. Es liegt ein Expertenstandard des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) vor.
Erste Hilfe bei Stürzen 8.2.3.
Ziele:
  • Größtmögliche Sicherheit

  • Größtmögliche Selbstständigkeit

  • Größtmöglicher Bewegungsradius

Gefährdungseinschätzung

Risikofaktoren
SturzrisikenDas DNQP benennt im Expertenstandard folgende Risikofaktoren:
Intrinsische Risikofaktoren
  • Funktionseinbußen und Funktionsbeeinträchtigungen:

    • Probleme mit der Körperbalance/dem Gleichgewicht

    • Gangveränderungen/eingeschränkte Bewegungsfähigkeit

    • Erkrankungen, die mit veränderter Mobilität, Motorik und Sensibilität einhergehen, z. B. Multiple Sklerose, Morbus Parkinson, Apoplexie, Polyneuropathie

  • Sehbeeinträchtigungen

  • Beeinträchtigung der Kognition und Stimmung, z. B. bei Demenz, Depression oder Delir

  • Erkrankungen, die zu kurzzeitiger Ohnmacht führen, z. B. Hypoglykämie, Herzrhythmusstörungen, Epilepsie oder transitorische ischämische Attacke (TIA)

  • Inkontinenz (2.6.3)

  • Angst vor Stürzen/Sturzvorgeschichte

Extrinsische Risikofaktoren
  • Verwendung von ungeeigneten Hilfsmitteln

  • Schuhe (Kleidung)

  • Medikamente, z. B. Psychopharmaka (Antidepressiva, Neuroleptika, Sedativa/Hypnotika, Benzodiazepine)

  • Gefahren in der Umgebung:

    • Innerhalb von Räumen und Gebäuden, z. B. schlechte Beleuchtung, steile Treppe, mangelnde Haltemöglichkeiten, glatte Böden, Stolperfallen, z. B. Teppiche, Deko auf dem Boden

    • Außerhalb von Räumen und Gebäuden, z. B. unebene Gehwege, mangelnde Sicherheitsausstattung, Wetterverhältnisse

Anamnese
Verlässliche Instrumente zur Einschätzung des Sturzrisikos fehlen. Das DNQP empfiehlt daher eine Überprüfung möglicher Sturzrisikofaktoren.

Prophylaktische Maßnahmen

  • SturzprophylaxeFür Sicherheit sorgen (2.11)

  • Mobilisation (2.2.2), aktivierend pflegen, Angehörige anleiten

  • Regelmäßige Bewegungsübungen mit Physiotherapeuten

  • Anleitung bei der Verwendung von Gehhilfen

  • Bequeme und feste Schuhe, regelmäßige Fußpflege, passende und saubere Brille, funktionierendes Hörgerät

  • Bei vorliegender Grunderkrankung: Behandlung der Ursache

  • Medikamentöse Nebenwirkungen beachten; falls Schlafmittel unbedingt erforderlich, Abendbesuch früh legen oder Angehörige informieren, da Überhangeffekt (7.8.6) bei zu später Schlafmittelgabe möglich; Gefahr des Schenkelhalsbruchs erhöht sich mit Schlafmittelkonsum

  • Bremsen an Bett, Toilettenstuhl, Rollstuhl feststellen

  • Bett nach Pflege auf niedrigstes Niveau absenken; Bettgitter nur, wenn nicht darübergeklettert werden kann und der Pflegebedürftige dies wünscht (Wunsch unbedingt dokumentieren und gegenzeichnen lassen)

  • Bodenbelag: nicht zu flauschig, ohne hochstehende Kanten, keine Türschwellen

  • Beleuchtung: blendarm, ausreichend hell, gut zu bedienende und zu erreichende Schalter

  • Stolperfallen wie Telefonkabel aus dem Weg räumen

  • Möbel: vertraute Anordnung möglichst beibehalten

  • Badezimmer: Haltegriffe, Toilettensitzerhöhung, Duschhocker, rutschfeste Matte in Dusche oder Badewanne

  • Wenn möglich, Geländer an der Wand

  • Hausnotruf (2.11.4)

  • Anwendung eines Hüftprotektors (anatomisch geformte, in Spezialhose eingearbeitete Plastikschale zum Schutz des Trochanter major), erhältlich im Sanitätshaus

Tipps und Tricks

  • Sturzrisiko bei jedem gefährdeten Pflegebedürftigen schriftlich erfassen und eingeleitete Maßnahmen dokumentieren

  • Nach erfolgtem Sturz: Sturzprotokoll zur weiteren Prophylaxe → Ursache, Verletzungen, durchgeführte Erstmaßnahmen, informierte Personen

  • Einschränkungen und Sicherheitsmaßnahmen nicht so weit ausdehnen, dass sturzgefährdete Person in Lebensqualität eingeschränkt wird

  • Bei Beratung zu Wohnraumveränderungen großes Einfühlungsvermögen haben, mit Pflegebedürftigem und Angehörigen Kompromisse aushandeln

Beobachten und Dokumentieren

  • Nach einem Sturz immer SturzprotokollSturzprotokoll ausfüllen:

    • Hat der Pflegebedürftige Schmerzen und, wenn ja, wo?

    • Kann er sich alleine bewegen, oder benötigt er Hilfe bei der Mobilisation?

    • Sind Symptome von Verletzungen zu erkennen?

    • Wurde der Hausarzt informiert?

    • Warum ist der Pflegebedürftige gestürzt?

  • Ist der Pflegebedürftige schon häufiger gefallen? Wie hat der Sturz ihn beeinflusst?

  • Wurden Veränderungen in der Wohnung durchgeführt? Wenn ja, verstehen der Pflegebedürftige und seine Angehörigen den Grund?

  • Benötigt der Pflegebedürftige Hilfsmittel zur Mobilisation? Kann er mit diesen umgehen?

Thromboseprophylaxe

Anja Palesch
ProphylaxeThromboseThrombose (6.73): Blutgerinnsel, meist in tiefen Unterschenkel- und Beckenvenen.
Ursachen (Virchow-Virchow-TriasTrias): verlangsamte Blutströmung, veränderte Gefäßwände, erhöhte Blutgerinnungsneigung.
Ziele:
  • Thrombenbildung in Venen verhindern:

  • Erhaltung und Förderung des venösen Rückflusses

  • Erhaltung und Förderung der physiologischen Gerinnung des Bluts

  • Erhaltung und Förderung einer intakten Gefäßinnenwand

  • Beratung und Information des Patienten bzw. der Angehörigen:

    • Kenntnis von Maßnahmen zur Gesunderhaltung des Venensystems

    • Kenntnis von Anzeichen einer Thrombose

Gefährdungseinschätzung

Risikofaktoren
  • ThromboseRisikofaktorenBettlägerigkeit, Immobilität, Bewegungsmangel

  • Gefäßerkrankungen wie Krampfadern und Venenentzündungen (Thrombophlebitis)

  • Herzerkrankungen, Adipositas

  • Bluteindickung bei Exsikkose (Fieber, starkes Schwitzen, Verbrennungen)

  • Hohes Lebensalter

  • Medikamente, z. B. Östrogene, Kortison, Diuretika

  • Nach Operationen und Geburten

  • Schwangerschaft

  • Rauchen

Anamnese
  • Gehört der Pflegebedürftige zur Risikogruppe?

  • Sind in seiner Familie Thrombosen vorgekommen?

  • Sind Frühwarnzeichen (Schmerzen entlang der Venen, Fußsohlenschmerz, Ödembildung, Überwärmung) vorhanden? Später Rötung, leicht bläuliche Verfärbung und gespannte/glänzende Haut der betreffenden Extremität, Puls- und Temperaturanstieg?

Vorsicht

Insbesondere bei tiefen Beinvenenthrombosen zeigen sich häufig nur geringe oder untypische Symptome wie Leisten- oder Rückenschmerzen. Löst sich der Thrombus, besteht Lebensgefahr durch Lungenembolie!

Prophylaktische Maßnahmen

Bewegung
Es gibt derzeit keine Maßnahme zur Thromboseprophylaxe, deren Wirksamkeit eindeutig nachgewiesen ist. Wirksamkeit ließ sich bei Frühmobilisation, Kompression und Medikation nachweisen.
  • ThromboseProphylaxeMobilisationMobilisationThromboseprophylaxe (2.2.2), insbesondere Gehen

  • Assistierende und aktive Bewegungsübungen (2.2.5) der unteren Extremitäten zur Anregung der Muskelpumpe, z. B. Greifbewegung der Zehen, Füße heben und senken, kreisende Bewegung im Sprunggelenk, „Fahrrad fahren“ mit den Beinen

  • Druck der Fußsohle gegen Unterlage → kann bei Hemiplegie Spastik auslösen

  • Übungen werden nach dem Intervallprinzip durchgeführt, d. h. auf eine Belastung folgt eine Pause

  • Jeder Bewegung zählt und ist wichtig!

  • Passive Bewegungsübungen können auch gut bei anderen Pflegemaßnahmen, z. B. bei der Grundpflege, durchgeführt werden

  • Anleitung des Pflegebedürftigen bzw. der Angehörigen

Hochlagerung eines oder beider Beine
  • LagerungThromboseprophylaxeBein auf Schiene lagern oder eingeschlagenes Kissen vom Oberschenkel ausgehend längs unter das Bein und zweites kleines Kissen in Fußhöhe unter das erste Kissen legen (oder auf speziell entwickeltes Venenkissen verwenden)

  • Beine nicht zu stark in der Leiste einknicken (hemmt Blutrückfluss), Kniegelenk nicht überstrecken

  • Hochlagerung um 20°, Dauer der Lagerung beachten

Vorsicht

  • Bei arteriellen Durchblutungsstörungen das Bein bzw. die Beine nicht hochlagern.

  • Bei Hochlagerung steigt das Dekubitusrisiko.

  • Bei bestehender Herzinsuffizienz kann die Hochlagerung der Beine das „rechte Herz“ zusätzlich belasten, da es zu vermehrtem venösen Blutangebot kommt.

  • Bei Menschen mit Hüftleiden kann die Hochlagerung der Beine vermehrt Schmerzen verursachen.

  • Ausstreichen der Venen nicht mehr anwenden! Kontraindikation, da die Gefahr des mechanischen Lösens von Mikrogerinnseln steigt und damit die Emboliegefahr sehr hoch ist.

Atemübungen
Tiefes Ein- und Ausatmen erhöht die Fließgeschwindigkeit in den Venen; Pflegebedürftigen dazu anleiten, 3- bis 5-mal täglich 4- bis 5-mal hintereinander tief durchzuatmen (in gut gelüftetem Raum).
Flüssigkeitszufuhr
  • Individuell nötige Flüssigkeitszufuhr gewährleisten (2.5.6, Bedarfsempfehlung Expertenstandard)

  • Bei Herzinsuffizienz ärztliche Anordnung bzgl. der Flüssigkeitszufuhr beachten

Kompressionsbehandlung
Kompressionsbehandlung, ThromboseprophylaxeDurch Kompression wird Druck auf die Venen ausgeübt; dies erhöht den venösen Rückfluss insbesondere während der Mobilisation (auf Arztanordnung) 4.2.4.
Kompressionsstrümpfe
MKS: medizinischer Kompressionsstrumpf.
  • Individuell angepasster Kompressionsstrumpf durch Sanitätshaus oder Apotheke

  • Anlegen im Liegen bei entstauten Venen (nach Hochlagerung)

  • Faltenfreier und rutschfester Sitz (Vermeidung von Einschnürungen und Einrollen bis zum Knie)

  • Anziehen nach spezieller Technik; Anziehhilfe benutzen, z. B. Seidenfußüberzieher: Mit der Hand bis zur Strumpf-Ferse schlupfen, diese umdrehen und mit 2 Fingern festhalten, Strumpf über Fuß und Ferse des zu Pflegenden stülpen und Stück für Stück nach oben streifen, Fersensitz kontrollieren, keine Falten

  • Als Anziehhilfe auch Gummi-/Spülhandschuhe für den Haushalt möglich, durch die gute Haftung lässt sich der Strumpf besser hochschieben

  • Gute Hautpflege

  • Der Druck nimmt vom Fuß zum Oberschenkel ab, für seine Wirksamkeit ist wichtig, dass Pflegebedürftiger mobil ist

  • MKS in vier Kompressionsklassen erhältlich (CCL I–IV)

  • An- und Ausziehen der Strümpfe ist ab CCL II für die ambulante Pflege als „Verordnung häuslicher Krankenpflege“ verordnungsfähig

  • Strümpfe nicht heiß waschen, beiliegende Pflegeanleitung beachten, nicht über der Heizung trocknen

  • Nachtentlastung nach Arztabsprache

Tipps und Tricks

  • Kontraindikationen für Kompressionsstrümpfe: arterielle Durchblutungsstörungen, schwere Herzinsuffizienz, Lungenödem, starke Beinödeme, Hauterkrankungen

  • Anlegen von Kompressionsstrümpfen stets zu Beginn der Frühtour, Pflegebedürftige sollten möglichst noch liegen

  • Bei allen Maßnahmen zur Thromboseprophylaxe gute Beobachtung auf Thrombosesymptome; sofort Hausbesuchsdienst/Hausarzt bei Anzeichen einer Thrombose rufen

  • Alle 6 Monate können durch den Arzt neue Strümpfe verordnet werden (bei Langzeittherapie zur Behandlung von Venenerkrankungen und zur Therapie von lymphatischen Erkrankungen)

Medikamente
Auf Arztanordnung Gabe von Antikoagulanzien (Heparin, Cumarine, Acetylsalicylsäure), Patienten und Angehörige über erhöhte Blutungsneigung aufklären.

Beobachten und Dokumentieren

  • Kennen der Pflegebedürftige und die Angehörigen die Zeichen einer Thrombose?

  • Wie sind die Hautverhältnisse des Beins? Welche Prophylaxen können angewandt werden? Muss der Hausarzt eingeschaltet werden? Benötigt der Pflegebedürftige physiotherapeutische Behandlung?

  • Kennen Pflegebedürftige/Angehörige die entsprechenden Bewegungsübungen? Verstehen sie den Sinn der Thromboseprophylaxe?

Zystitisprophylaxe

Maria Rief
Zystitis (6.26) ProphylaxeZystitis: Harnblasenentzündung, oft kaum zu trennen von anderen Harnwegsinfekten wie Urethritis (Harnröhrenentzündung), meist durch aufsteigende Infektionen.
Ziele:
  • Urinausscheidung erhöhen

  • Gewährleistung korrekter Intimhygiene

  • Infektionsrisiko über Katheter verringern

  • Kontinenz fördern

  • Schmerzfreie Urinentleerung

Gefährdungseinschätzung

Risikofaktoren
  • ZystitisRisikofaktorenInkontinenz

  • Versorgung mit Dauerkathetern

  • Hohe Restharnmengen

  • Reduzierter Allgemeinzustand

  • Flüssigkeitsmangel

  • Mangelnde oder falsch durchgeführte Intimhygiene

Anamnese
  • Liegen Risikofaktoren vor?

  • Sind Symptome einer Harninfektion zu beobachten?

    • Brennende Schmerzen beim Wasserlassen

    • Pollakisurie (häufiger Harndrang)

    • Nykturie (nächtlicher Harndrang)

    • Strangurie (nicht unterdrückbare Blasenentleerung)

    • Hämaturie (sichtbare Blutspuren im Urin)

    • Schmerzen im Unterbauch

    • Getrübter, flockig veränderter oder verfärbter Urin

    • Übel riechender Urin.

Prophylaktische Maßnahmen

Urinausscheidung erhöhen
ZystitisProphylaxeDurch erhöhte Flüssigkeitszufuhr sowie harntreibende GetränkeUrinausscheidungharntreibende Speisen/Getränke und Nahrungsmittel (z. B. Blasen- und Nierentee, Brennnesseltee, Bier, Spargel, Birnen) kann die Urinmenge erhöht werden.

Vorsicht

Vor vermehrter Flüssigkeitszufuhr und Einsatz harntreibender Substanzen muss mit dem Arzt über mögliche Risiken wie Herz- oder Niereninsuffizienz gesprochen werden. In jedem Fall ist eine Flüssigkeitsbilanzierung durchzuführen.

Intimhygiene gewährleisten
  • IntimbereichIntimpflegeZystitisprophylaxe nach jedem Stuhl- oder Harnabgang reinigen

  • Genitalbereich von vorne nach hinten, also von der Symphyse zum Anus hin waschen

  • Keine hautreizenden Pflegemittel verwenden

  • Lange Bäder sind zu vermeiden, da sie die Haut aufweichen (MazerationMazeration) und dadurch das Eindringen von Bakterien begünstigen

  • Beschmutzte Wäsche oder Inkontinenzmaterial sofort wechseln

  • Aufklärung und Anleitung des Pflegebedürftigen und/oder der Angehörigen über korrekte Intimhygiene, ebenso weitere Risikofaktoren (z. B. nicht ausreichend wärmende Kleidung beim Mobilisieren) thematisieren

Pflege bei harnableitenden Systemen optimieren
Transurethrale BlasenkatheterBlasenkatheterZystitisprophylaxe erhöhen die Infektionsgefahr erheblich. Deshalb:
  • Überprüfung möglicher Alternativen (Versorgung mit Inkontinenzmaterialien, Toilettentraining, Anlage eines suprapubischen Katheters als vorübergehende Alternative)

  • Ständige Überprüfung der Indikationen für einen Blasenverweilkatheter, um die Liegedauer möglichst kurz zu halten

Für die Pflege bei liegendem Blasenverweilkatheter gilt:
  • Vor jeder Katheterhandhabung Hände desinfizieren

  • Urinbeutel regelmäßig entleeren und niemals höher als Blasenniveau anbringen; möglichst geschlossene Systeme mit Rücklaufsperre verwenden

  • Sekretabsonderungen und Verkrustungen an Kathetern immer von der Harnröhre ausgehend nach außen entfernen

  • Urin für Untersuchungen nur an der dafür vorgesehenen Stelle nach vorheriger Desinfektion entnehmen

  • Wenn möglich, Manipulationen des Pflegebedürftigen am Katheter verhindern, z. B. bei Unruhe oder Verwirrtheit: Katheterschlauch so legen, dass er nicht in Griffweite liegt

  • Verbände bei suprapubischen Kathetern aufgrund der Keimvermehrung alle 3 Tage wechseln

  • Ablagerung von Harnsalzen durch geeignete Ernährung (viel Wasser; wenig Alkohol, Kaffee, Tee, Zucker und oxalsäurehaltige Lebensmittel) verhindern

  • Regelmäßiger Wechsel des Katheters durch den Urologen oder eine Fachkraft (nach Anordnung), ca. alle 4 Wochen

Kontinenzförderung
Das Risiko eines Harnwegsinfekts ist bei inkontinenten Patienten besonders hoch. Deshalb sollte nach Klärung der Ursachen und bei Aussicht auf Erfolg immer ein Kontinenztraining (2.6.4) durchgeführt werden. Es umfasst Toiletten- und Blasentraining sowie die Stärkung der Beckenbodenmuskulatur. Das DNQP hat einen Expertenstandard zur Förderung der Harnkontinenz in der Pflege veröffentlicht.

Beobachten und Dokumentieren

  • Beobachtung des Urins (Menge, Häufigkeit, Farbe, Geruch, Eintrübung) und allgemeiner Krankheitssymptome

  • Kennen der Pflegebedürftige und die Angehörigen die Anzeichen einer Harnwegsinfektion?

  • Ist eine korrekte Intimpflege gewährleistet?

  • Beherrschen Pflegebedürftige und Angehörige den hygienischen Umgang mit harnableitenden Systemen?

  • Ist die Versorgung einer Inkontinenz zu verbessern?

  • Ist ein Kontinenztraining durchführbar?

  • Muss Rücksprache mit dem Arzt gehalten werden?

  • Ist der Pflegebedürftige bereit mitzuarbeiten?

Vereinsamungsprophylaxe

Anja Palesch
Durch die zunehmende VereinsamungProphylaxeVereinsamungVereinsamungsprophylaxe älterer Menschen besteht die Gefahr der psychischen und sozialen Isolation. Folgen hiervon sind z. B. das Nachlassen der kommunikativen und kognitiven Fähigkeiten, Depressionen bis hin zu Suizidgedanken.
Ziele:
  • Teilnahme am gesellschaftlichen Leben wird gefördert bzw. ist gewährleistet

  • Pflegebedürftiger ist über geeignete Hilfsmittel informiert

  • Kontakt zu Bezugspersonen herstellen

  • Interesse am Umfeld ist geweckt

  • Pflegebedürftigen über das soziale Netzwerk für alleinstehende Menschen in der Stadt/Gemeinde informieren

Gefährdungseinschätzung

Risikofaktoren
  • VereinsamungsrisikoBei nachlassendem Seh- und Hörvermögen

  • Bei Verlust der Selbstständigkeit durch Erkrankungen oder Behinderungen, z. B. eine Gehbehinderung

  • Bei demenziellen Erkrankungen, besonders im Anfangsstadium

  • Bei Depressionen

  • Bei älteren Alleinlebenden

Prophylaktische Maßnahmen

  • Kontakte vermitteln/anbieten (Seniorentreffs, Besucherkreise)

  • Gründe für die Isolation erfragen (z.B. Hör- und Sehbeeinträchtigungen, die behandelbar sind, Barrieren, die das Verlassen des Hauses erschweren?)

  • Motivieren, an Aktivitäten teilzunehmen, ggf. Unterstützung bei Fahrten zu den Veranstaltungen anbieten

  • Vermittlung von Seniorenbegleitern oder engagierten Bürgern

  • Situationsbedingte Gespräche führen/anbieten

  • Kontakt mit dem Hausarzt aufnehmen (evtl. Überweisung zum Facharzt, um eine mögliche Altersdepression abzuklären)

  • Angebote nutzen, die Abhilfe schaffen (z. B. Arztbesuche, Hilfsmittel, Therapeuteneinsatz)

  • Auf neue Kommunikationswege hinweisen (Internet, Tablets, Seniorentelefone)

Vorsicht

Pflegende als einziger Kontakt

Oft sind Pflegende im Alltag alleinstehender Menschen der einzige Kontakt zur Außenwelt. Dies sollten sich Pflegende bewusst machen und gemeinsam mit dem Pflegebedürftigen Alternativen entwickeln.

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