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B978-3-437-47154-4.00002-7

10.1016/B978-3-437-47154-4.00002-7

978-3-437-47154-4

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Übertragener Schmerz (NAEMT 2013)

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Tab. 2.1
Lokalisation Organ
Schmerzen in linker Schulter Reizung des Zwerchfells (Blut oder Luft aus einer Ruptur anderer abdominaler Organe wie Ovarien, Milzruptur, Myokardinfarkt)
Schmerzen in rechter Schulter Leberreizung, Gallenblasenschmerzen, Reizung des Zwerchfells
Schmerzen im rechten Schulterblatt Leber und Gallenblase
Oberbauch, epigastrisch Magen, Lunge, Herz
Umbilikal, um den Nabel Dünndarm, Blinddarm (Appendix)
Rücken Aorta, Magen und Pankreas
Flanken und Leistengegend Niere, Ureter
Perineum Harnblase
Suprapubisch Harnblase, Kolon

Hilfsmittel zur Analyse bestimmter Vitalparameter

Tab. 2.2
Geräte Vitalparameter
Blutdruckmanschette Blutdruck
Stethoskop Herzgeräusche, Atemgeräusche und Darmgeräusche
Glukometer Blutzucker
EKG Herzfrequenz/Herzrhythmus
Pulsoxymeter O2-Gehalt des Blutes/Herzfrequenz
Kapnometer CO2-Gehalt der Ausatemluft
Thermometer Temperatur

Puls Messstellen Arteria temporalis Arteria radialis Arteria femoralis Arteria dorsalis pedis Arteria carotis Arteria brachialisPulsmessstellen

Tab. 2.3
Arterie Lokalisation Indikation
Zentraler Puls
A. carotis Unmittelbar lateral des Schildknorpels Schwere Schockzustände (Zentralisation), Diagnose Kreislaufstillstand, ständige Kontrollen am Reanimationspatienten
A. femoralis Leistenbeuge (großflächig palpieren) Ständige Kontrollen am Reanimationspatienten
Peripherer Puls
A. temporalis Über dem Schläfenbein, direkt über dem Ansatz der Ohrmuschel Pulskontrolle bei Neu- und Frühgeborenen
A. radialis Beugeseite Handgelenk oberhalb des Daumens Routinemäßige Kontrolle
A. brachialis Muskellücke (Bizeps/Trizeps) Innenseite Oberarm Pulskontrolle bei Kleinkindern
A. dorsalis pedis Fußrücken, über der Kahnbeinregion (großflächig palpieren) Durchblutungskontrolle der unteren Extremität bei Frakturen, V. a. AVK

Pulsfrequenzen Puls Frequenzpro Minute im Ruhezustand

Tab. 2.4
Altersgruppe Normalwerte Tachykardie Bradykardie
Erwachsene 60–80 > 100 < 50
Kinder 80–100 > 125 < 65
Kleinkinder 100–120 > 150 < 80
Säuglinge 120–140 > 175 < 95
Neugeborene 120–150 > 190 < 100

RR-Normalwerte im Ruhezustand

Tab. 2.5
Alter Systolisch Diastolisch
Neugeb. 65–75 35–45
1 Lj. 65–120 50–80
4 Lj. 80–120 55–80
8 Lj. 85–120 50–70
12 Lj. 100–130 50–70
Erw. 110–140 70–90

Unipolare Ableitungen nach Extremitätenableitung, unipolare Ableitung nach GoldbergerGoldberger

Tab. 2.6
Differente Elektrode (+) Indifferente Elektrode (–)
aVR Rotes Kabel Gelbes + grünes Kabel
aVL Gelbes Kabel Rotes + grünes Kabel
aVF Grünes Kabel Rotes + gelbes Kabel

Beurteilung der pulsoxymetrischen MesswertePulsoxymetrie Beurteilung

(modifiziert nach Hoffmann und Flake)

Tab. 2.7
SpO2 Klassifizierung Maßnahmen
100–91 % Normoxämie Richten sich nach dem klinischen Krankheitsbild
90–86 % Hypoxämie Inhalationstherapie (Nasensonde, Sauerstoffbrille oder Maske, evtl. mit Demandventil oder Sauerstoffreservoir)
85–71 % Manifeste Hypoxämie Massive Sauerstoffgabe, evtl. Intubation
< 70 % Akute Vitalgefährdung Intubation mit einem FiO2 von 100 %.

Symptome in Abhängigkeit der CO-Konzentration im Blut

Tab. 2.8
CO-Hb Symptome
5–10 % Leichte Einschränkungen der Sehleistung
10–20 % Leichte Kopfschmerzen, Luftnot, Herzklopfen
20–30 % Zunahme der Beschwerden
30–40 % Verwirrung, Synkopen, Tachykardien
40–60 % Krämpfe, Schock, Apnoe, Koma
60–70 % Tödlich in 10 Minuten bis ca. 1 Stunde
> 70 % Tödlich in wenigen Minuten

Verändertes Kapnogramm

Tab. 2.9
Befund Gestörte Ventilation
Verkleinerte Amplitude, geringer EtCO2 Hyperventilation
Vergrößerte Amplitude, hoher EtCO2 Hypoventilation
Verlängerte Anstiegszeit der EtCO2-Kurve Obstruktion, z. B. Asthma, Tubusknick
Ungenaue Messung, vorzeitiger Abfall der CO2-Kurve Leckage im Beatmungssystem
Fehlende EtCO2-Kurve
  • Ösophageale Fehlintubation

  • Diskonnektion

  • Versehentliche Extubation (z. B. beim Umlagern)

Schlagartiger Abfall des EtCO2, danach langsamer Anstieg oder bei einem kleinen embolischen Verschluss immer kleiner werdende Amplitude Lungenembolie
Ausbleiben der CO2-Kurve wegen mangelnder Lungenperfusion Herzstillstand
Verkleinerte Amplitude, geringerer EtCO2
  • Stoffwechselreduktion beim hypothermen Pat.

  • Nach Gabe von Adrenalin

Erhöhte Amplitude, hoher EtCO2 Medikamentengabe, z. B. Natriumbikarbonat

Zielstrukturen Sonografie Zielstrukturen bei Traumafür die Diagnostik im Rahmen der Traumaversorgung

Tab. 2.10
Nr. Einstellung des Schallkopfes Untersuchte Strukturen Verdachtsdiagnose
1 Lateral-diaphragmaler Längsschnitt rechts Pleuraraum Hämatothorax, Pleuraerguss
Subphrenisch
2 Lateral-kaudaler Längsschnitt rechts Perihepatisch Freie abdominale Flüssigkeit
Morrison-Pouch
Retroperitoneum Retroperitoneale Blutung durch Gefäßverletzung, Nierenverletzung, Beckenfraktur, Wirbelsäulenfraktur
3 Lateral-diaphragmaler Längsschnitt links Pleuraraum Hämatothorax, Pleuraerguss
Subphrenisch Freie abdominale Flüssigkeit
Perisplenisch Subkapsuläres Milzhämatom, freie abdominale Flüssigkeit
4 Lateral-kaudaler Längsschnitt links Koller-Pouch Freie abdominale Flüssigkeit
Retroperitoneum Retroperitoneale Blutung durch Gefäßverletzung, Nierenverletzung, Beckenfraktur, Wirbelsäulenfraktur
5 Medianer Unterbauchschnitt quer/längs Retro- und paravesikal Freie abdominale Flüssigkeit

Applikationswege

Tab. 2.11
Parenterale Applikationswege Enterale Applikationswege
  • Inhalativ

  • Endobronchial

  • Intravenös (i. v.)

  • Intramuskulär (i. m.)

  • Intraossär (i. o.)

  • Sublingual (s. l.)

  • Rektal

  • Oral (p. o.)

Inhalative Applikation

Tab. 2.12
Vorteile Nachteile
  • Kontinuierliche Medikamentengabe möglich, z. B. Sauerstoff

  • Medikamente gelangen umgehend zu ihrem Wirkort, der Lunge

  • Einfach durchführbar

  • Venöser Zugang oft nicht erforderlich

  • Nur wenige Medikamente können auf diese Weise appliziert werden

  • Beim Asthma-Anfall wird das Medikament häufig nicht tief genug inhaliert → verminderte Resorption

Sublinguale Applikation

Tab. 2.13
Vorteile Nachteile
  • Einfach durchführbar

  • Venöser Zugang nicht erforderlich

  • Wirkung tritt evtl. langsamer ein als bei der i. v. Gabe

  • Nur wenige Medikamente können auf diese Weise appliziert werden

  • Dosierung ungenau, meist höher als bei i. v. Gabe

Medikamente zur nasalen Midazolam intranasale Gabe Naloxon intranasale Gabe Ketamin intranasale GabeApplikation

Tab. 2.14
Medikament Dosierung Bemerkungen
Midazolam < 10 kg KG: 2,5 mg
10–20 kg KG: 5 mg
> 20 kg KG: 10 mg
i. v. Gabe nicht bei Kindern < 6 Mon.
Naloxon 2 mg Titrierte Gabe. Wirkung ähnlich schnell wie bei i. v. Gabe
(S)-Ketamin 0,12–0,25 mg/kg KG Dosierung zur Analgesie

Rektale Applikation

Tab. 2.15
Vorteile Nachteile
  • Venöser Zugang nicht erforderlich

  • Wird von Kleinkindern eher toleriert als eine Injektion

  • Leicht durchführbar

  • Ungenaue Dosierung

  • Regt zur Darmentleerung an → nicht bestimmbarer Teil wird mit ausgeschieden.

Intravenöse Applikation

Tab. 2.16
Vorteile Nachteile
  • Schneller Wirkungseintritt

  • Alle Medikamente liegen in Ampullenform vor

  • Große Flüssigkeitsmengen können verabreicht werden

Venöser Zugang muss gelegt werden → braucht Erfahrung bei oftmals schwierigen Venenverhältnissen.

Intramuskuläre Applikation

Tab. 2.17
Vorteile Nachteile
  • Leicht durchführbar

  • Kein Gefäßzugang erforderlich

  • z. T. als Alternative, wenn es unmöglich ist, venösen Zugang zu legen, z. B.

    • Bei eingeklemmtem Traumapat. Analgesie mit Ketamin

    • Bei Kindern Analgesie oder Narkoseeinleitung (Ketamin)

  • Wirkungseintritt verlangsamt

  • Nicht alle Medikamente können i. m. injiziert werden

  • Kontraindikationen: alle Krankheitsbilder, bei denen eine Lyse durchgeführt wird, z. B. Herzinfarkt, Lungenembolie, wegen Blutungsgefahr

Größen von Venenverweilkanülen

Tab. 2.18
Gauge 22 G 20 G 18 G 17 G 16 G 14 G
Farbe blau rosa grün weiß grau orange
Außendurchmesser (mm) 0,8 1,0 1,2 1,4 1,7 2,0
Innendurchmesser (mm) 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,7
Durchflussrate ml/Min. (wässrige Infusion) 36/42 61/67 96/103 128/133 200/236 270/345

Vor- und Nachteile der Larynxmaske

Tab. 2.19
Vorteile Nachteile
  • Freier und relativ sicherer Atemweg ohne Laryngoskopie

  • Effektivere und leichtere Beatmung

  • Kein absoluter Aspirationsschutz

  • Keine PEEP-Beatmung durchführbar

Größen und Füllungsvolumen des Cuffs

Tab. 2.20
Größe Patient Manschettenvolumen
1 Neugeborene/Säuglinge bis 6,5 kg 5 ml
2 Säuglinge/Kinder 10 ml
2,5 Kinder 15–30 kg 20 ml
3 Kleine Erwachsene/Kinder 30–50 kg 25 ml
4 Normale Erwachsene 35 ml
5 Große Erwachsene 40 ml

Größen von Larynxtuben (VBM Medical)

Tab. 2.21
Größe Patient Gewicht/Größe Konnektorfarbe
0 Neugeborene < 5 kg transparent
1 Säuglinge 5–12 kg weiß
2 Kinder 12–25 kg grün
2,5 Kinder/Jugendliche 125–150 cm Orange (nur LTS II)
3 Erwachsene < 155 cm gelb
4 Erwachsene 155–180 cm rot
5 Erwachsene > 180 cm violett

Vor-und Nachteile der Intubation

Tab. 2.22
Vorteile Nachteile
  • Schutz der Atemwege vor Aspiration

  • Maschinelle Beatmung möglich

  • Kontrolle aller respiratorischen Parameter möglich

  • Totraumverkleinerung

  • Effektivere Beatmung

  • Kein Anfeuchten der Atemluft (evtl. Filter benutzen)

  • Vermehrte Atemarbeit bei Spontanatmung

Ursachen von Intubationsproblemen

Tab. 2.23
Ausgewählte Intubationsprobleme Lösungsansätze
Laryngoskoplampe erlischt während der Laryngoskopie Mit Pupillenlampe Rachen/Kehlkopfregion ausleuchten lassen
Kehlkopfeingang lässt sich nicht einstellen Kopf sorgfältig erneut lagern (Reklination, Schnüffelstellung), Kopf leicht anheben, Kehlkopf von außen nach dorsal drücken (unter Krikoiddruck) nach links/rechts bewegen
Zunge lässt sich nicht nach li. wegdrücken Größeren Laryngoskopspatel verwenden
Sekretansammlungen im Rachenraum Absaugen
Stimmbänder und Kehldeckel nicht sichtbar Laryngoskopspatel zu tief, Spatel langsam zurückziehen, bis Kehldeckel in den Sichtbereich fällt
Kehldeckel nicht anzuheben Laryngoskop mit McCoy-Spatel verwenden
Nur hinterer Anteil der Stimmbänder sichtbar Oxford-Non-Kinking (ONK)-Tubus mit dazugehörigen Führungsstab versehen und Stabspitze in die Stimmritze platzieren, Tubus nachschieben
Keine Stimmbänder, nur Kehldeckel sichtbar „Blindintubation“ (s. u.)
Intubation nicht möglich Alternative Oxygenierung über Maskenbeatmung mit Guedeltubus, Larynxmaske, Larynxtubus oder Kombitubus
Maskenbeatmung nicht möglich Larynxmaskenbeatmung oder Kombitubus
Intubation, Maskenbeatmung Larynxmaske, Larynxtubus oder Kombitubus nicht möglich Koniotomie
Kehlkopfzertrümmerung Nottracheotomie
Keine Beatmungsgeräusche über beiden Lungenflügeln, aber in der Magenregion (Tubus in der Speiseröhre, unerkannt droht Katastrophe) Tubus belassen und erneute Laryngoskopie/Intubation; bei engen anatomischen Verhältnissen Tubus entfernen und erneuter Intubationsversuch
Beatmungsgeräusche nur einseitig (Tubus meistens im re. Hauptbronchus) Tubustiefe überprüfen, Rückzug, bis Lunge bds. belüftet wird. Insbesondere bei Thoraxtraumen zu tiefe Tubuslage ausschließen, sonst droht Fehldeutung als Hämato-/Hämatopneumothorax mit evtl. Anlage einer Thoraxdrainage

Verschiedene Insufflationsgeräte und ihre Sauerstoffkonzentrationen

Tab. 2.24
Flow in l/Min. FiO2 in %
Nasenbrille 1–6 24–44
Gesichtsmaske 6–10 40–60
Gesichtsmaske mit Reservoir 8–10 60–80
Demandventil Direkt aus dem Druckminderer 100

Medikamentendosierung zur Einleitung der AnästhesieAnästhesie Medikamentendosierung Atropin Dosierung Anästhesie Fentanyl Dosierung Anästhesie Ketamin Dosierung Etomidat Dosierung Thiopental Dosierung Propofol Dosierung Midazolam Dosierung Anästhesie Suxamethoniumchlorid Dosierung

Tab. 2.25
Substanz Dosierung
Pro kg KG z. B. bei 70 kg KG Erfahrungsgemäß
1. Anticholinergika
Atropin 0,01 mg 0,5–1 mg 0,5 mg
2. Analgetika
Fentanyl 5–10 µg 0,35–0,7 mg 0,35 mg
(S)-Ketamin 0,5–1 mg 35–70 mg 50 mg
3. Hypnotika
Etomidat 2 % 0,15–0,3 mg 10–20 mg (5–10 ml) 20 mg = 10 ml
Thiopental 2,5 % 3–7 mg 250–500 mg (10–20 ml) 350 mg = 14 ml
Propofol 1,0 % 1–2 mg 70–140 mg (7–14 ml) 100 mg = 10 ml
Midazolam 0,1 % 0,1–0,2 mg 7–14 mg (7–14 ml) 5 mg = 5 ml
4. Muskelrelaxanzien
Suxamethoniumchlorid 2,0 % 1–1,5 mg 70–100 mg (3,5–5 ml) 100 mg = 5 ml

Medikamentendosierung zur Aufrechterhaltung der AnästhesieFentanyl Dosierung Anästhesie (S)-Ketamin Dosierung Thiopental Dosierung Propofol Dosierung Midazolam Dosierung Anästhesie Rocuronium, Dosierung

Tab. 2.26
Wirkdauer Narkoseaufrechterhaltung z. B. 70 kg KG
Fentanyl 20–40 Min. 1–3 µg/kg KG 0,07–0,2 mg 1,4–4,0 ml
(S)-Ketamin 25 mg/ml 10–15 Min. 0,25–0,5 mg/kg KG 17,5–35 mg 3,5–7,0 ml
Thiopental 2,5 % 5–15 Min. 3–5 mg/kg KG 200–350 mg 8–14 ml
Propofol 1,0 % ca. 5 Min. 0,2–0,5 mg/kg KG 15–35 mg 1,5–3,5 ml
Midazolam 0,1 % 45–90 Min. 0,05–0,1 mg/kg KG 3,5–7 mg 3,5–7,0 ml
Nach Beendigung der Wirkung von Suxamethoniumchlorid (ca. 5 Min.), Muskelrelaxierung mit einem nichtdepolarisierenden Muskelrelaxans fortführen:
Rocuronium 10 mg/ml 60 Min. Initial: 1 mg/kg KGRepetitionsdosis: 0,15 mg/kg KG 70 mg 7 ml

Schwierige Intubationsverhältnisse, Polytrauma, eingeklemmter Pat., Pat. im SchockAtropin Dosierung Anästhesie Midazolam Dosierung Anästhesie Ketamin Dosierung Rocuronium, Dosierung

Tab. 2.27
Substanz Dosierung
Pro kg KG z. B. 70 kg KG Erfahrungsgemäß
Atropin 0,01 mg 0,5–1 mg (1–2 ml) 0,5 mg = 1 ml
Midazolam 0,1 % 0,1–0,2 mg 7–14 mg (7–14 ml) 5 mg = 5 ml
(S)-Ketamin 5 mg/ml 0,5–1,0 mg 35–70 mg (7–12 ml) 70 mg = 12 ml
Nach eindeutig korrekter Intubation
Rocuronium 10 mg/ml Initial 1 mg 70 mg 7 ml
Repetitionsdosis 0,15 mg

Schädel-Hirn-TraumaAtropin Dosierung Anästhesie Fentanyl Dosierung Anästhesie Propofol Dosierung Midazolam Dosierung Anästhesie Rocuronium, Dosierung Suxamethoniumchlorid Dosierung Anästhesie Schädel-Hirn-Trauma Schädel-Hirn-Trauma Anästhesie

Tab. 2.28
Substanz Dosierung
Pro kg KG z. B. 70 kg KG Erfahrungsgemäß
Atropin 0,01 mg 0,5–1 mg (1–2 ml) 0,5 mg = 1 ml
Fentanyl 5–10 µg 0,35–0,7 mg (7–14 ml) 0,5 mg = 10 ml
Propofol 1,0 % 1–2 mg 70–140 mg (7–14 ml) 100 mg = 10 ml
Suxamethoniumchlorid 2,0 % 1–1,5 mg 70–105 mg (3,5–5,25 ml) 100 mg = 5 ml
Nach eindeutig korrekter Intubation:
Rocuronium 10 mg/ml Initial: 1 mg/kg 70 mg (7 ml)
Repetitionsdosis: 0,15 mg
Zur Aufrechterhaltung der Bewusstseinsausschaltung:
Midazolam 0,1 % 0,1–0,2 mg 7–14 mg (7–14 ml) 5 mg = 5 ml

Status epilepticusAtropin Dosierung Anästhesie Fentanyl Dosierung Anästhesie Thiopental Dosierung Rocuronium, Dosierung Anästhesie Status epilepticus Status epilepticus Anästhesie

Tab. 2.29
Substanz Dosierung
Pro kg KG z. B. 70 kg KG Erfahrungsgemäß
Atropin 0,01 mg 0,5–1 mg (1–2 ml) 0,5 mg = 1 ml
Fentanyl 5–10 µg 0,35–0,7 mg (7–14 ml) 0,4 mg = 8 ml
Thiopental 2,5 % 3–7 mg 250–500 mg (10–20 ml) 350 mg = 14 ml
Nach eindeutig korrekter Intubation:
Rocuronium 10 mg/ml Initial: 1 mg 70 mg (7 ml)
Repetitionsdosis: 0,15 mg

Status asthmaticusAtropin Dosierung Anästhesie Midazolam Dosierung Anästhesie Ketamin Dosierung Rocuronium, Dosierung

Tab. 2.30
Substanz Dosierung
Pro kg KG z. B. 70 kg KG Erfahrungsgemäß
Midazolam 0,1 % 0,1 mg 7 mg (7 ml) 5 mg = 5 ml
(S)-Ketamin 5 mg/ml 0,5–2,5 mg 35–175 mg (7–35 ml) 70 mg = 12 ml
Nach eindeutig korrekter Intubation:
Rocuronium 10 mg/ml Initial: 1 mg 70 mg (7 ml)
Repetitionsdosis: 0,15 mg

Lokalisation und Technik der digitalen Gefäße Kompression, digitaleKompressionArteria temporalis Arteria carotis Arteria subclavia Arteria brachialis Arteria femoralis Arteria poplitea

Tab. 2.31
Abdruckstellen Durchführung
A. temporalis Mit den mittleren drei Fingern die Arterie gegen das Schläfenbein drücken
A. carotis Mit den mittleren drei Fingern die Arterie lateral vom Larynx nach dorsal gegen die Querfortsätze der HWS drücken
A. subclavia Unmittelbar hinter der Klavikula mit den Fingerkuppen nach kaudal gegen die erste Rippe drücken
A. brachialis Seitlich am Kopf des Pat. knien, verletzten Arm hochhalten und von der dorsalen Seite (über den M. trizeps) den Oberarm umfassen, mit vier Fingern die Arterie in Muskellücke (Bizeps/Trizeps) gegen den Humerus drücken. Dabei drückt bei Blutungen links die linke Hand des Helfers und umgekehrt. (Vorsicht: Nicht mit den Fingernägeln in den Oberarm kneifen!)
A. femoralis Neben den Pat. knien, mit beiden Daumen von ventral nach dorsal in der Mitte der Leistenbeuge die Arterie gegen das Schambein drücken
A. poplitea Seitlich am Pat. knien, mit den mittleren drei Fingern beider Hände kräftig von hinten in die obere Hälfte der Kniekehle drücken
Im Wundgebiet Bei starken Blutungen der Kopfschwarte oder am Rumpf mit einer sterilen Wundauflage direkt auf die Wunde drücken. Bei schweren Blutungen aus großen Wundkratern kann zusammengelegtes steriles Verbandmaterial fest in die Wunde gedrückt werden (Tamponade).

Merkmale verschiedener SchienungssystemeFraktur Versorgung

(modifiziert nach Flake und Hoffmann)

Tab. 2.32
Anwendungsbereiche Pneumatische Schienen Vakuumschienen KTD®-System Sam-Splint®
HWS ø ø ø (+)1
Unterarm + + + + (+)2 + +
Oberarm ø (+) (+)3 + +
Handgelenk (+) + + ø + +
Finger ø ø ø + +
Oberschenkel ø ø + + a
Unterschenkel + + + + + + (+)
Sprunggelenk (+) + + ø + +
Vorteile ++ ++ + ++
Röntgentransparenz (+) (+) +4 + +
Wiederverwendbarkeit + + + + + + (+)

+ + sehr gute Verwendbarkeit, großer Vorteil

+ gute Verwendbarkeit, von Vorteil

(+) Verwendbarkeit abzuwägen, Vorteil beschränkt

ø keine Verwendung vorgesehen

1

In diesem Bereich besser Stifneck®-Halskrausen verwenden.

2,3

Dieser Anwendungsbereich ist vom Hersteller nicht vorgesehen, laut Test aber durchführbar. Es liegen allerdings keine Praxisergebnisse vor.

4

Da die Schiene seitlich angebracht wird, ist Rö-Aufnahme nur in einer Ebene mögich

Arbeitstechniken

Frank Flake

Boris A. Hoffmann

Axel Bischoff

Nils Gehring

  • 2.1

    ABCDE-Schema und Untersuchung des Notfallpatienten Frank Flake29

    • 2.1.1

      Scene, Safety & Situation (SSS)29

    • 2.1.2

      Erster Eindruck (General Impression)29

    • 2.1.3

      Pädiatrisches Beurteilungsdreieck – Ersteindruck bei Kindern30

    • 2.1.4

      ABCDE-Schema32

    • 2.1.5

      Secondary Assessment33

    • 2.1.6

      Anamneseerhebung34

    • 2.1.7

      Analyse ausgewählter Vitalparameter36

  • 2.2

    Diagnostik37

    • 2.2.1

      Pulskontrolle Frank Flake37

    • 2.2.2

      Blutdruckmessung Frank Flake39

    • 2.2.3

      Die körperliche Untersuchung – IPPA-Schema Frank Flake41

    • 2.2.4

      EKG-Ableitung Axel Bischoff48

    • 2.2.5

      Pulsoxymetrie Axel Bischoff52

    • 2.2.6

      Kohlenmonoxidmessung Axel Bischoff53

    • 2.2.7

      Kapnometrie, Kapnografie Axel Bischoff54

    • 2.2.8

      Blutzuckerschnelltest Frank Flake56

    • 2.2.9

      Temperaturmessung Frank Flake58

    • 2.2.10

      Sonografie im Rettungsdienst Axel Bischoff58

  • 2.3

    Rettung Frank Flake60

    • 2.3.1

      Befreien aus Fahrzeugen60

    • 2.3.2

      Airbag61

    • 2.3.3

      Gurtstraffer62

    • 2.3.4

      Helmabnahme63

    • 2.3.5

      Rettungsgriffe66

    • 2.3.6

      Lagerungsarten69

  • 2.4

    Medikamentengabe Frank Flake82

    • 2.4.1

      Medikamente vorbereiten82

    • 2.4.2

      Medikamentenapplikation86

    • 2.4.3

      Peripherer Venenzugang91

    • 2.4.4

      Intraossäre Punktion93

  • 2.5

    Defibrillation und Kardioversion Axel Bischoff95

  • 2.6

    Transkutane Schrittmachertherapie Axel Bischoff99

  • 2.7

    Freimachen, Freihalten der Atemwege Frank Flake101

    • 2.7.1

      Überstrecken des Kopfes101

    • 2.7.2

      Esmarch-Handgriff102

    • 2.7.3

      Ausräumen des Mund-Rachen-Raums102

    • 2.7.4

      Absaugen103

    • 2.7.5

      Oropharyngealtuben104

    • 2.7.6

      Nasopharyngealtuben105

    • 2.7.7

      Supraglottische Atemwegshilfen107

    • 2.7.8

      Endotracheale Intubation111

    • 2.7.9

      Koniotomie117

  • 2.8

    Beatmung Frank Flake121

    • 2.8.1

      Mund-zu-Nase-, Mund-zu-Mund-Beatmung121

    • 2.8.2

      Beutelbeatmung122

    • 2.8.3

      Sauerstoffinsufflation123

    • 2.8.4

      Maschinelle Beatmung125

  • 2.9

    Sedierung Frank Flake128

  • 2.10

    Analgesie Frank Flake129

  • 2.11

    Anästhesie Frank Flake130

    • 2.11.1

      Einleitungsphase132

    • 2.11.2

      Aufrechterhaltung134

    • 2.11.3

      Ausgewählte Narkoseschemata134

  • 2.12

    Thoraxpunktion und -drainage Frank Flake136

    • 2.12.1

      Thoraxpunktion136

    • 2.12.2

      Thoraxdrainage138

  • 2.13

    Magenspülung Frank Flake140

  • 2.14

    Magensonde Frank Flake141

  • 2.15

    Wundversorgung und Verbandlehre Frank Flake143

    • 2.15.1

      Der sterile Verband143

    • 2.15.2

      Fremdkörper in Wunden144

    • 2.15.3

      Amputationsverletzungen145

    • 2.15.4

      Blutstillung146

  • 2.16

    Systeme zur Versorgung von Frakturen Frank Flake149

    • 2.16.1

      Pneumatische Schienen150

    • 2.16.2

      Vakuumschienen151

    • 2.16.3

      KTD®-System (Kendrick-Traction-Device®)152

    • 2.16.4

      Sam-Splint®-Schiene153

  • 2.17

    Systeme zur Versorgung Wirbelsäulenverletzter Frank Flake154

    • 2.17.1

      Schaufeltrage154

    • 2.17.2

      KED®-System (Kendrick-Extrication-Device)155

    • 2.17.3

      HWS-Immobilisationskragen156

    • 2.17.4

      Vakuummatratze158

    • 2.17.5

      Spine-Board159

ABCDE-Schema und Untersuchung des Notfallpatienten

Frank Flake
Eine der Basistätigkeiten von Rettungsfachpersonal ist die Patientenuntersuchung. Sie setzt sich aus professionellen Untersuchungsschritten und einer gezielten Patientenbeobachtung zusammen. Vor allem dem Notfallsanitäter sichert eine strukturierte, genaue Untersuchung die richtige Diagnose und Therapie.

Merke

Erst wenn man einen Pat. vollständig untersucht hat, ist es möglich, Verletzungen oder spezielle Symptome zu erkennen bzw. auszuschließen.

Die zielgerichtete Patientenuntersuchung und die individuelle Beobachtungsfähigkeit sollten ständig trainiert werden. Eine korrekt durchgeführte Untersuchung erfordert stets Konzentration und umfangreiche Kenntnisse der Pathophysiologie. Dabei kommt es darauf an, das erworbene Wissen mit der Praxis sinnvoll zu verknüpfen.

Tipps & Tricks

Bei der körperlichen Untersuchung immer Handschuhe und ggf. eine Schutzbrille tragen.

Scene, Safety & Situation (SSS)

Bereits vor dem eigentlichen Einsatz Scene, Safety & Situationliegen Informationen vor, die es zu berücksichtigen gilt. Folgende Fragen sollte man sich stellen:
  • Welche geeigneten Krankenhäuser sind in welcher Zeit erreichbar?

  • Habe ich Besonderheiten bzgl. des Wetters zu beachten?

Die Buchstaben SSS selber beziehen sich auf die Einsatzstelle:
  • Scene: Einschätzen der Einsatzstelle (Scene) bzgl. der Aspekte Sicherheit (Safety), und der Situation (Situation), die an dieser Einsatzstelle konkret vorliegt.

  • Sicherheit: Ist der Eigenschutz für alle eingesetzten Kräfte gewährleistet? Auf etwaige Gefahrstoffe, Absicherung der Einsatzstelle, den fließenden Verkehr, aggressive Personen und auch eine geeignete Schutzausrüstung muss geachtet werden. Aber auch der Pat. soll in Sicherheit sein, z. B. Person zunächst aus Gefahrenlagen bringen um sie dann zu behandeln.

  • Situation: Wie viele Pat. sind betroffen? Welche Kräfte haben auf den Pat. gewirkt (Fahrzeugverformung usw.)? Müssen weitere Hilfskräfte angefordert werden (z. B. Polizei, Feuerwehr, weitere Rettungsdienstfahrzeuge, Rettungshubschrauber)?

Erster Eindruck (General Impression)

Der Ersteindruck,Ersteindruckgeneral impression“ oder auch „first look“, ist der ersten Kontakt zum Pat. und eine zügige Einschätzung von Atmung, Kreislauf und Neurologie und sollte nach 10–15 Sek. abgeschlossen sein.
Mit dem Pat. Kontakt aufnehmen und fragen was passiert ist. Entweder macht der Pat. einen potenziell kritischen oder potenziell nicht kritischen Eindruck. Erst nach diesem ersten Eindruck wird der Patient nach dem ABCDE-Schema untersucht und behandelt:
  • Kann der Pat. normal sprechen, hat er freie Atemwege und eine ungehinderte Atmung? Kann der Pat. nur abgehackt oder in kurzen Sätzen sprechen, liegt ein Atemproblem vor. Falls er gar nicht auf die Ansprache reagiert, besteht meist eine bedrohliche Situation.

  • Währenddessen wird rasch die Kreislaufsituation durch Tasten des Pulses eingeschätzt. Nicht die Frequenz auszählen. Grobe Orientierung: Puls langsam, normal, schnell oder sehr schnell? Gut, schlecht oder gar nicht tastbar?

  • Wie fühlt sich die Haut an? Kühl, warm, trocken oder feucht? Hautfarbe, z. B. rosig, blass oder zyanotisch?

Der Teamleiter sollte seinem Team mitteilen, wie er den Patienten einschätzt.

Merke

Die ABCDE-Vorgehensweise gilt nur für den lebenden Patienten. Wird beim Patienten eine fehlende Atmung und Pulslosigkeit festgestellt, wird nach den Algorithmen zur Reanimation vorgegangen.

Pädiatrisches Beurteilungsdreieck – Ersteindruck bei Kindern

Der Beurteilungsdreieck, pädiatrischesErsteindruck bei Kindern findet anders als beim Erwachsenen mithilfe des Pädiatrischen Beurteilungsdreiecks (PAT – Pediatric Assessment Triangle) statt (Abb. 2.1).
Das Dreieck zeigt die wichtigsten drei Seiten bei der notfallmedizinischen Erstbeurteilung eines Kindes. Dabei handelt es sich nicht um Diagnosen, sondern um physiologische Probleme. Auch hier kann schnell ersteingeschätzt werden ob es sich um ein potenziell kritisches, ein kritisches oder ein nicht kritisches Kind handelt.
Weiterhin wird bei der initialen Beurteilung mithilfe des Dreiecks, die Dringlichkeit für weitere Maßnahmen festgelegt. Im Regelfall kann man schwerwiegende Störungen wie Traumata oder Störungen von Atmung und Kreislauf schon während des Herangehens an den Patienten erfassen. Maßnahmen zur Stabilisierung der Vitalfunktionen werden umgehend eingeleitet. Ist dies nicht notwendig, hat man Zeit auf das Kind einzugehen und sich in Ruhe der Anamnese zu widmen.
A – Äußeres Erscheinungsbild
Die meisten gesunden Kinder stehen in sichtbarem Kontakt mit ihrer Umgebung. Sie erkennen z. B. ihre Eltern. Jüngere Kinder fühlen sich besonders zu vertrauten Personen hingezogen, die ihnen Hilfe, Sicherheit und Geborgenheit geben. Bei der Beurteilung des äußeren Erscheinungsbildes hilf das TICLES-AkronymAkronym TICLES.
  • Tonus: Beurteilt werden Muskeltonus und Körperposition des Kindes. Bewegt sich das Kind normal? Hat es einen normalen Muskeltonus oder ist es schlapp und bewegt sich kaum?

  • Interaktion: Ist das Kind aufmerksam? Interagiert es mit den Eltern oder seiner Umgebung? Kommt die Reaktion verlangsamt oder verspätet? Antwortet das Kind auf die Fragen des Rettungsfachpersonals, nimmt es die Retter war? Oder interagiert das Kind gar nicht mit seiner Umgebung?

  • Consolability (Tröstbarkeit): Schreit oder weint das Kind? Lässt es sich von seinen Eltern oder dem Rettungsfachpersonal beruhigen?

  • Look (Blick): Beobachtet das Kind seines Umgebung? Schaut und fixiert es die Retter oder starrt es ins Leere?

  • Speech (Sprache): Spricht das Kind oder schreit es? Oder sagt es gar nichts und ist ruhig?

B – Atmung/Atemarbeit
Sind Atembewegungen vorhanden? Atmet das Kind suffizient oder ist die Atmung gestört? Ist die Atemfrequenz normal, zu schnell oder zu langsam? Wirken die Atemanstrengungen verstärkt? Gibt es Geräusche, die auch ohne Stethoskop hörbar sind, wie z. B. in- oder exspiratorischer Stridor, Keuchen etc.?
C – Hautfarbe/Hautdurchblutung
Ist die Hautfarbe rosig, also gut durchblutet, matt (blass), zyanotisch oder marmoriert?

Tipps & Tricks

Das Tasten der Pulse ist bei der ersten Beurteilung nicht notwendig, da sie vor allem bei Kleinkindern mitunter viel Zeit in Anspruch nimmt. Das Suchen und das Auszählen des Pulses gestaltet sich oft als schwierig.

ABCDE-Schema

Die ABCDE-Schemastrukturierte und prioritätenorientierte ABCDE-Vorgehensweise wird als Primary Assessment oder Initial Assessment bezeichnet. Verfolgt werden zwei Ziele:
  • Beurteilung des Pat. (Erkennen der Lebensbedrohung)

  • Behandlung des Pat. („Treat first, what kills first“: „Behandle zuerst das, was zuerst tötet“).

Merke

Das ABCDE-Schema gilt für internistische und traumatologische Pat.

A – Airway/C-Spine Protection (Atemwegs- und HWS-Protektion)
Das Erste, ABCDE-Schema Airwaywas sichergestellt werden muss, ist ein freier Atemweg. Unbehandelte Atemwegsobstruktionen führen zur Hypoxie mit dem Risiko von Schäden an lebenswichtigen Organen wie dem Gehirn! Ergänzend zur Beurteilung des Atemwegs erfolgt bei Bedarf eine (zunächst) manuelle HWS-Stabilisierung. Im Verlauf dann ggf. eine Immobilisierung durch Anlage einer Zervikalstütze.

Merke

Den bedrohten Atemweg zunächst durch einfache Hilfsmittel (Esmarch-Handgriff, Absaugung, Wendl- oder Guedel-Tubus) freimachen.

B – Breathing (Belüftung der Lungen)
Auskultation (ABCDE-Schema BreathingAbhören mit Stethoskop) des Thorax. Achten auf Zyanose, Schwitzen, paradoxe Atmung, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, Brustwanddeformitäten, Prellmarken, Hämatome, ein Hautemphysem, gestaute Halsvenen. Erfassen von Atemfrequenz und -rhythmus. Atemprobleme und Atemgeräusche identifizieren, um z. B. einen Pneumothorax bzw. Spannungspneumothorax zu entdecken.
  • Bei einer Atemfrequenz < 8/Min. oder > 30/Min. assistiert beatmen

  • Bei beatmeten, intubierten Patienten endtidale Kohlendioxid Messung (etCO2-Kapnografie) anschließen.

  • Frühzeitig Sauerstoff über Inhalationsmaske mit Reservoir applizieren. Pulsoxymeter anschließen und Sättigung (SpO2) von ≥ 95 % anstreben.

Achtung

Ein Spannungspneumothorax ist eine bedeutende Ursache für ein Kreislaufproblem (C-Problem), daher muss er bereits beim Schritt „B“ erkannt und auch behandelt werden.

C – Circulation (Kreislauf) und Blutungskontrolle
Zum Schritt „C“ gehörtABCDE-Schema Circulation die Beurteilung von Kreislauf und Gewebeperfusion. Beim Tasten des Pulses wird neben Frequenz, Qualität und Regelmäßigkeit auch auf die Farbe, Temperatur, Feuchtigkeit und Rekapillarisierungszeit der Haut geachtet (Normalbereich: 2 Sek.).
Suche nach äußeren Blutungen. Diese müssen kontrolliert werden, bei starken äußeren Blutungen kann ggf. eine C-ABCDE-Vorgehensweise CABCDE-Schema angebracht sein. Dabei zunächst die Blutung vor Beginn der ABCDE-Vorgehensweise kontrollieren (z. B. durch direkten Druck und/oder Anlage eines Tourniquets).
  • Bei Anzeichen einer Kreislaufzentralisation und Tachykardie balancierte Vollelektrolytlösungen verabreichen.

  • Ggf. im weiteren Verlauf, falls sinnvoll, ein 12-Kanal-EKG schreiben.

  • Beim internistischen Pat. Blutdruck messen. Beim traumatisierten Pat. wird im Primary Assessment kein Blutdruck gemessen, da dieser in der Phase des kompensierten Schocks nicht aussagekräftig ist.

D – Disability (Defizite der neurologischen Funktion)
Einschätzung ABCDE-Schema Disabilityder neurologischen Funktion anhand des Glasgow Coma Scale oder dem AVPU-Schema. Ergänzend wird ein Pupillenstatus (Größe, Gleichheit, Lichtreaktion) als Hinweis auf ZNS-Verletzungen erhoben. Blutzucker messen und beurteilen ob es Hinweise auf Alkohol- oder Drogeneinwirkung gibt.
E – Exposure/Environment (Entkleideten Patienten untersuchen/Erhalt von Körperwärme)
Traumapat. ABCDE-Schema Exposure/Environmentimmer entkleiden, damit keine relevanten Verletzungen übersehen werden. Aber auch bei anderen Pat. lohnt eine Entkleidung, um z. B. das Fentanylpflaster oder die Insulinpumpe nicht zu übersehen. Dennoch im weiteren Verlauf darauf achten, dass der Pat. nicht auskühlt.

Secondary Assessment

Nicht immer hat man Zeit, das Secondary Assessment (also die sehr gründliche Untersuchung) oder die SAMPLER Anamnese durchzuführen. Dies vor allem, wenn lebensrettende Maßnahmen im Vordergrund stehen oder der Zustand des Pat. eine Befragung nicht zulässt (Bewusstlosigkeit). Wenn möglich, sollte diese aber erfolgen.
Akronym SAMPLER
  • S – Signs and Symptoms (Befunde und Symptome): Zusammenfassung der in den vorherigen Schritten ermittelten Befunde und Symptome. In der Praxis werden ggf. beim Schritt „S“ die subjektiven Beschwerden des Patienten nochmals genau zu hinterfragt.

  • A – Allergies (Allergien): Hat der Pat. Allergien?

    • Wichtig hinsichtlich der eingesetzten Medikamente

    • Möglicherweise Auslösung der Beschwerden durch Kontakt mit einem Stoff

  • M – Medication (Medikamente):

    • Angaben zur regelmäßigen Medikamente helfen bei der Identifikation von Vorerkr.

    • Aktuell eingenommene Medikamente, z. B. ein Antibiotikum, können auf plötzliche Probleme durch eine Unverträglichkeit hinweisen.

    • Ggf. versehentliche (oder absichtliche) Medikamentenüberdosierung.

  • P – Past Medical History (Anamnese): Welche medizinische Vorgeschichte hat der Pat.? Welche Erkr. sind bekannt? Wurden OP durchgeführt? Ist der Pat. derzeit wegen einer Erkr. in Behandlung? Kann hilfreich sein, wenn ein Pat. z. B. angibt, dass die Beschwerden, aufgrund derer er den Rettungsdienst alarmiert hat, genau die gleichen sind, wie er sie von einem früheren Ereignis kennt.

  • L – Last Meal (Letzte Mahlzeit): Wann hat der Pat. zuletzt gegessen und/oder getrunken?

    • Dies ist v. a. bei geplanter Narkoseeinleitung, z. B. wegen erhöhtem Aspirationsrisiko, von Interesse.

    • Bestimmte Krankheitsbilder können mit einer Nahrungsaufnahme im Zusammenhang stehen, z. B. Gallenkoliken.

  • E – Events (Ereignisse direkt vor dem Notfall): Was passierte direkt vor dem Notfall? Kann sich der Pat. daran erinnern? Es ist z. B. ein Unterschied, ob der Pat. von der Leiter gestürzt ist, weil er abgerutscht ist, oder ob er vielleicht aufgrund einer Synkope stürzte.

  • R – Risk Factors (Risikofaktoren):

    • Risikofaktoren für eine Erkr.: z. B. Nikotinabusus, Übergewicht, Diabetes oder erhöhter Blutdruck. Können auch aufgedeckt werden, indem nach Krankheiten bei Familienangehörigen gefragt wird.

    • Risikofaktoren für Verletzung: z. B. Teppichkante, fehlende Antirutschmatte in der Badewanne.

Anamneseerhebung

Erhebung Anamneseerhebungder Anamnese des Pat. in einer strukturierten Reihenfolge. Die Durchführung der Befragung hängt vom Zustand des Pat. ab. Von Fall zu Fall ist die Durchführung unmöglich, wenn der Patient z. B. bewusstlos ist.
Bei der Erhebung der Anamnese auf eine möglichst gezielte Fragetechnik achten und aktiv Zuhören, baut Vertrauen zwischen Helfer und Patienten auf.
EigenanamneseAuf Eigenanamnese Krankenvorgeschichteden Angaben des Pat. basierende Krankengeschichte.
  • Name und Alter des Pat.: Risikogruppe?

  • Hauptbeschwerden, z. B. starke Brustschmerzen

  • Nebenbeschwerden, z. B. Frösteln, Fieber, Herzrasen

  • Bekannte. Vorerkr., z. B. KHK, Diabetes mellitus, Asthma bronchiale, Epilepsie

  • Medikamente: Substanzen? Dosierung? Heute eingenommen?

  • Schwangerschaft?

  • Allergien: auf welche Stoffe?

  • Letzte Mahlzeit: was? Wie viel? Wann?

  • Drogen- und Alkoholabusus: was? Wie viel?

  • Was ist vor dem Notfallereignis geschehen: z. B. Schwindel, Schwäche, Schmerzen, körperliche Anstrengung, psychische Aufregung oder Stress, Suizidgedanken?

  • Kardiovaskuläre Risikofaktoren: Nikotinabusus, Hyperlipoproteinämie, Diabetes mellitus, art. Hypertonus, familiäre Belastung.

FremdanamneseDurch FremdanamnesePassanten, Angehörige oder Freunde ermittelte Krankengeschichte, z. B. bei zeitweise Bewusstlosen, kleinen Kindern, verwirrten Menschen.
  • Verlauf der Bewusstlosigkeit: plötzlich, allmählich, Initialschrei?

  • Beschwerdeäußerungen vor Bewusstseinsverlust: „Mir ist so schwindelig.“ Pat. hat sich „ans Herz gefasst“

  • Verlauf: durchgehende Bewusstlosigkeit? Krampfanfall?

  • Bekannte Vorerkr., Drogen- und Alkoholabusus, Schwangerschaft

  • Pat. hat Suizidgedanken geäußert → gezielt nach Medikamenten und Abschiedsbrief suchen

  • Situation am Einsatzort: Eindruck (z. B. verwahrloste Wohnung, Gestank), Lage des Pat. (z. B. auf dem Boden liegend, Toilette), Drogenutensilien (z. B. verrußte Löffel, Spritzen, Marihuana-Wasser-Pfeifen), Medikamentenschachteln.

Tipps & Tricks

Folgende Faktoren beim bewusstlosen Bewusstlosigkeit Untersuchung am NotfallortPat. liefern zusätzliche wertvolle Hinweise:

  • Raumtemperatur

  • Herumliegende Medikamente, Abschiedsbrief (z. B. Tablettenreste in Gläsern, Toilette, Ausguss)

  • Einstichstellen

  • Mundgeruch des Patienten (Foetor)

  • Prüfen der Umgebungsluft am Einsatzort

  • Körperstellung des Patienten an der Einsatzstelle

Akronym OPQRST
  • O – Onset (Beginn und Ursprung): Wann und vor OPQRST-Akronymallem wie haben die Schmerzen oder Beschwerden begonnen? Was hat der Pat. gemacht, als die Beschwerden auftraten? Traten die Beschwerden ganz plötzlich auf oder wurden sie im Lauf der Zeit immer schlimmer? Liegen begleitende Beschwerden vor, wie etwa Übelkeit, Erbrechen, Schwindel oder Taubheitsgefühl?

  • P – Palliation/Provocation (Linderung/Verschlechterung): Werden die Schmerzen oder Beschwerden durch bestimmte Handlungen schlimmer oder besser? Ein Pat. mit einer Kolik ist z. B. unruhig; die Beschwerden werden meist schlimmer, wenn er still liegt.

  • Q – Quality (Qualität): gemeint ist die Art der Beschwerden. Beschreibt der Pat. seine Schmerzen z. B. als dumpf und nicht genau lokalisierbar, kann dies auf Erkr. der inneren Organe hinweisen.

  • R – Region/Radiation (Region/Ausstrahlung): In welcher Region befinden sich die Beschwerden? Strahlen sie in angrenzende Regionen aus? Ein interessantes Phänomen ist der Übertragungsschmerz: Mitunter kann es an ganz anderen Stellen schmerzen als an dem eigentlichen Ort der Ursache (Tab. 2.1).

  • S – Severity (Intensität): Ermittlung der Schmerzintensität oder der Beschwerden anhand der numerischen Rating-Skala (NRS), die von 0–10 reicht. Keine Beschwerden werden mit 0 Punkten und die schlimmsten vorstellbaren Beschwerden mit 10 Punkten bewertet.

  • T – Time (Dauer): Liegt der Beginn der Beschwerden erst Min. oder schon Stunden oder gar Tage zurück? Wichtig z. B. um zu ermitteln ob sich ein Patient noch im sog. „Lyse-Fenster“ befindet.

Analyse ausgewählter Vitalparameter

Die Analyse ausgewählter VitalparameterVitalparameter dient der Vertiefung und Abgrenzung der kompletten Notfalluntersuchung. Bei der Bestimmung der Vitalparameter stehen dem Rettungsfachpersonal eine ausreichende Anzahl von technischen Hilfsmitteln zur Verfügung (Tab. 2.2).

Komplettes Monitoring

Heute wird bei jedem Pat. ein komplettes Standardmonitoring durchgeführt. Es umfasst die Messung von Herzfrequenz (HF), Blutdruck (RR), Blutzucker (BZ), Sauerstoffsättigung (SpO2) und Körpertemperatur sowie ein EKG-Monitoring. Ggf. kommen weiter Messungen hinzu.

Diagnostik

Pulskontrolle

Frank Flake
Die Palpation des Pulses ist eine der ersten PulsVitalfunktionskontrollen. Dabei auch Hauttemperatur und -feuchtigkeit wahrnehmen.
IndikationenBei allen Pat. im Rahmen der Erstuntersuchung, bei Notfallpat. fortlaufend engmaschig.
MesstelleTab. 2.3
  • Zentraler Puls: an allen Puls zentralergroßen herznahen (zentralen) Arterien. Bevorzugte Messstelle bei Kreislaufzentralisation, da sich dann die peripheren Gefäße engstellen.

  • Peripherer Puls: an allen Puls periphererherzfernen (peripheren) Arterien.

Durchführung
  • Mit den Puls MessungFingerkuppen der mittleren drei Finger leicht auf die oberflächlich liegende Arterie drücken

  • Bei regelmäßigem Puls: (Pulsschläge pro 15 Sek) × 4 = Frequenz/Min., ggf. Pulsuhr verwenden

  • Bei Bradykardie (< 50/Min.) oder vermehrt auftretenden Extrasystolen mind. 1 Min. kontrollieren. Cave: Extrasystolen mitzählen.

  • Beurteilungskriterien bei der Pulskontrolle

    • Frequenz: Häufigkeit pro Min. (Tab. 2.4)

    • Rhythmus: Regelmäßigkeit

    • Qualität: Füllung und Spannung der Gefäße

  • Ergebnis dokumentieren

Achtung

Niemals beide Karotisarterien gleichzeitig palpieren, da Gefahr des RR-Abfalls und der Bradykardie, insbesondere bei hypersensiblem Karotissinus.

Interpretation
  • Rhythmusstörungen des Herzens sind vielfach schon bei der Pulskontrolle zu erkennen, eine sichere Diagnostik ist jedoch nur mittels EKG möglich (Kap. 5.2).

  • Die Pulsqualität lässt Puls Qualitätvage Rückschlüsse auf den Blutdruck zu: sehr kräftiger Puls als Hinweis auf Hypertonie und kaum tastbarer, schwacher Puls als Hinweis auf Hypotonie. Exakte Beurteilung jedoch nur mittels RR-Messung möglich (2.2.2)

  • Pulsfrequenz und Puls FrequenzPulsqualität stehen in engem Zusammenhang

    • Physiologisch: hohe Frequenz und gute Qualität als Zeichen für körperliche Anstrengung. Niedrige Frequenz und normale Qualität als Zeichen für körperliche Ruhe

    • Pathologisch: niedrige Frequenz und starke Qualität als Zeichen für Druckpuls bei erhöhtem Hirndruck. Hohe Frequenz und wässrige Qualität als Hinweis auf Volumenmangelschock.

  • Pulsdefizit: Differenz Puls Defizitzwischen der peripher und zentral gemessenen Pulsfrequenz bei unzureichender Auswurfleistung des Herzens.

Tipps & Tricks

  • Möglichst nicht mit dem Daumen palpieren → Verwechslung mit dem Eigenpuls.

  • (Medizinische) Geräte (Pulsoxymeter, EKG-Monitor) sind mitunter fehlerhaft und ersetzen nicht die ständige Pulskontrolle!

Blutdruckmessung

Frank Flake
Standarddiagnostik bei jedem Pat. Fortlaufende engmaschige Kontrollen durchführen: ca. Blutdruckalle 5 Min., je nach Erkr., Intervall variieren → Zustandsverschlechterungen möglichst frühzeitig erkennen oder Effekt der Ther. überprüfen.
  • Blutdruckamplitude (Blutdruck AmplitudeDifferenz zwischen systolischem und diastolischem Wert): 30–50 mmHg

  • Mittlerer arterieller Druck (Mean Arterial Pressure, MAP) lässt sich durch folgende Formel ungefähr errechnen: RRdiast + ⅓ der RR-Amplitude = MAP. Bei vielen automatischen Blutdruckmessgeräten (Überwachungsmonitore) wird der MAP exakt in Abhängigkeit zur Pulsfrequenz mit angegeben

IndikationenBei allen Pat. im Rahmen der Erstuntersuchung und Verlaufskontrolle.
DurchführungMessmethode Blutdruck Messung nach Riva-Roccinach Riva-Rocci (RR, Abb. 2.2)
  • Material: Stethoskop und RR-Messgerät mit optimaler Manschettenbreite (6/5 des Oberarmdurchmessers). Cave: Für Kinder entsprechend schmalere Manschetten sowie Kinderstethoskop aus dem Kindernotfallkoffer.

  • Pat. informieren, sitzend oder liegend lagern

  • Oberarm frei machen, entspannt in Herzhöhe lagern

  • Luftleere Manschette eng um den Oberarm anlegen

  • Radialispuls tasten (Kap. 2.2.1), Manschette aufpumpen, bis er verschwindet

  • Stethoskopmembran in der Innenseite der Ellenbeuge platzieren

  • Manschettendruck langsam und kontinuierlich ablassen → ca. 2–3 mmHg/s

  • Erster hörbarer Ton ≅ systolischer Wert → ablesen

  • Letzter hörbarer Ton ≅ diastolischer Wert → ablesen

  • Manschettenventil öffnen und Luft komplett ablassen

  • Manschette für weitere Kontrollen locker am Oberarm belassen

  • Ermittelte Werte werden üblicherweise auf die Endziffern 0 oder 5 ab- bzw. aufgerundet

  • Alternative: palpatorische Messung

    • Manschette bei gleichzeitiger Pulskontrolle aufpumpen, bis kein Puls mehr tastbar ist

    • Manschettendruck langsam ablassen, bis die erste Pulswelle wahrgenommen wird

    • Wert ablesen

    • Manschettendruck komplett ablassen

  • Ergebnis dokumentieren

Tipps & Tricks

  • Während der Fahrt im Rettungsfahrzeug (unruhig, laut) oder bei nicht griffbereitem Stethoskop palpatorisch RR messen. Liefert jedoch nur Aussagen über den systolischen Wert!

  • Grundsätzlich bei der Erstmessung immer beide Werte (systol. und diastol.) ermitteln

  • Fortlaufende Kontrollen immer am selben Arm und unter gleichen Bedingungen durchführen

  • Bei auffälligen Messergebnissen, insbesondere zu hohem RR → Pat. zur Ruhe kommen lassen und erneut messen

Interpretation(Tab. 2.5) Pat. zuerst stets nach seinem „normalen“ RR befragen: V. a. ältere Pat. haben häufig einen erhöhten RR.
  • Erwachsene:

    • Hypertonie → RRsyst > 140 mmHg, RRdiast > 90 mmHg

    • Hypotonie → RRsyst < 100 mmHg, RRdiast < 60 mmHg.

  • Auffällige Kombinationen als mögliche pathologische Zeichen:

    • Niedriger RR und erhöhte Pulsfrequenz → z. B. Schock

    • Hoher RR und erniedrigte Pulsfrequenz → z. B. erhöhter Hirndruck

Achtung

Typische Fehlerquellen

  • Am bekleideten Arm gemessen: verfälschte, meist zu hohe Werte

  • Manschette zu locker angelegt, nicht komplett entleert

  • Druck zu schnell abgelassen

  • Falsche Manschettenbreite: zu schmal → falsch hohe Werte, zu breit → falsch niedrige Werte

Die körperliche Untersuchung – IPPA-Schema

Frank Flake
  • !

    Sich ein bestimmtes Ablaufschema angewöhnen

  • Ruhige, angenehme Untersuchung, körperlicheund warme Untersuchungssituation schaffen. Unbeteiligte aus dem Raum schicken

  • Den Pat. abschnittweise untersuchen, anschließend wieder zudecken

  • Schamgefühl des Pat. beachten, ihm trotzdem klar machen, dass eine Untersuchung notwendig ist, um seine Krankheit zu behandeln, bzw. ihn der richtigen Krankenhausabteilung zuzuführen

  • Verweigert Untersuchung, körperliche Verweigerungder Pat. eine Untersuchung bzw. einen Transport zum Krankenhaus, möglichst eine Minimaluntersuchung durchführen. Behandlungs- oder Untersuchungsverweigerung vor Zeugen dokumentieren und vom Pat. unterschreiben lassen

  • Untersuchung nicht kategorisch „von Kopf bis Fuß“, sondern anhand des Krankheitsbildes

  • Behandlungs- bzw. Untersuchungsschritte dokumentieren:

    • Vom Arzt durchgeführte Untersuchung: Auskultation von Herz und Lunge, Blutdruck- und Pulsmessung

    • Vom Rettungsfachpersonal durchgeführte Untersuchung: Auskultation der Lungen, Blutdruck- und Pulsmessung, evtl. Pulsoxymetrie, evtl. Pupillenkontrolle

  • Reihenfolge des Vorgehens immer nach sog. IPPA-SchemaIPPA-Schema: Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation.

Inspektion
Äußerliche Beurteilung des Pat. zur Feststellung des körperlichen Zustands, mögliche InspektionHinweise auf krankhafte innere oder äußere Veränderungen. Ziel: erster orientierender Eindruck.
  • Statur und Ernährungszustand (EZ): asthenisch, athletisch, adipös

  • Allgemeinzustand (AZ): gut, reduziert, stark reduziert

  • Körperhaltung: z. B. Schonhaltung, Orthopnoe

  • Hautfarbe und Hautbeschaffenheit: z. B. Zyanose, Ikterus, Gesichtsröte, trockene Haut

  • Ödeme, z. B. bei Herzinsuff.

  • Pupillenreflexe: Lichtreaktion, PupillenreflexeSeitenvergleich (Abb. 2.3)

    • Direkter Lichtreflex: innerhalb Lichtreflex direktervon 1 Sek. muss auf dem beleuchteten Auge eine Pupillenverengung (Miosis) erfolgen → neg. z. B. bei gleichseitig blindem Auge

    • Konsensueller Lichtreflex: beide Lichtreflex konsensuellerAugen durch die senkrecht auf dem Nasenrücken stehende Hand trennen. Ein Auge beleuchten, das gegenseitige beobachten: muss sich ebenfalls verengen. Negativ z. B. bei gegenseitig blindem Auge, Schädigung des N. oculomotorius

  • Ersteinschätzung bei traumatologischen Notfallpat Kap. 8.

Palpation
Tastuntersuchung zur Beurteilung von Temperatur, Elastizität, PalpationDruckschmerzhaftigkeit, Beweglichkeit.

Achtung

Von rektalen und vaginalen Tastuntersuchungen sollte auf Grund meist fehlender Erfahrung und der Gefahr von zusätzlichen Verletzungen abgesehen werden.

  • Hautspannung (Turgor): Haut zwischen Daumen und Zeigefinger in Falten abheben → Turgor Hautspannungherabgesetzt bei TurgorExsikkose, erhöht bei Ödemen (eingedrückte Delle bleibt über längere Zeit erhalten)

  • Hauttemperatur:

    • Erniedrigt, z. B. bei Unterkühlung (Kap. 16.3), kalte HauttemperaturExtremität bei arteriellem Verschluss (Kap. 5.10)

    • Erhöht, z. B. bei Fieber, warme Extremität bei venösem Verschluss (Kap. 5.110)

  • Palpation des Thorax: Thorax seitengleich mit beiden Händen so umfassen, dass beide Daumen inPalpation Thorax der Mitte des Sternums liegen

    • Krepitationen, z. B. bei Rippenfraktur (Kap. 8.3.1)

    • Seitengleiches Heben und Senken des Thorax: einseitig aufgehoben bei Pneumothorax

    • Hautemphysem („Schneeknistern“): subkutane Luftansammlung z. B. bei Spannungspneumothorax

  • Palpation des Herzspitzenstoßes: normal im 5. ICR in der Palpation Herzspitzenstoßlinken Medioklavikularlinie, nach außen verlagert z. B. Herzspitzenstoßbei Kardiomyopathie oder Linksherzinsuff. durch Lungenstauung

  • Palpation des Abdomens (Abb. 2.4): Pat. liegt flach und streckt beide Arme neben dem Körper aus. ZuerstPalpation Abdomen mit den Fingerbeeren der flach aufgelegten Hand jeden Quadranten vorsichtig 1–2 cm tief betasten

    • Abwehrspannung: durch Reizung des Bauchfells, z. B. bei Peritonitis, freier Flüssigkeit oder Luft Abwehrspannungim Bauchraum

    • Loslassschmerz: Druck der Fingerendglieder ca. 30 Sek. aufrechthalten, plötzlich, ohne den Pat. zu Lokalschmerzwarnen, mit einer schnellen Bewegung Druck loslassen, z. B. bei Peritonitis

    • Murphy-Zeichen: Beim sitzenden Pat. leicht mit den Fingern in der rechten Medioklavikularlinie Murphy-Zeicheneindrücken. Pat. auffordern, tief einzuatmen: Schmerzreaktion, z. B. bei Erkr. der Gallenblase

    • McBurney-Punkt: Punkt in der Mitte der Verbindungslinie zwischen dem rechten vorderen oberen McBurney-PunktDarmbeinstachel und dem Nabel. Druckschmerz an diesem Punkt bei akuter Appendizitis (Kap. 9.4)

    • Lanz-Punkt: Punkt im rechten äußeren Drittel der Verbindungslinie zwischen beiden vorderen oberen Lanz-PunktDarmbeinstacheln. Druckschmerz bei akuter Appendizitis.

Beklopfen der PerkussionKörperoberfläche, um aus den entstehenden Schwingungen und Schallqualitäten Rückschlüsse auf den Zustand der darunter liegenden Organe zu ziehen.
Durchführung (Rechtshänder)
  • Ausgestreckten li. Mittel- oder Zeigefinger fest auf die Körperoberfläche drücken (Plessimeter), die restlichen Finger locker abgehoben.

  • Mit dem re. Mittelfinger locker auf den Plessimeterfinger hämmern.

  • Perkussion federnd aus dem Unterarm: nach dem Perkussionsstoß schnellt der Finger zurück.

  • Lungenperkussion:

    • Ventral: systematische Perkussion zwischen den Lunge PerkussionMedioklavikularlinien (Abb. 2.5)

    • Dorsal: Pat. Arme vor der Brust verschränken lassen (Vergrößerung des Abstands zwischen den Schulterblättern). Perkussion systematisch zwischen den medialen Rändern des Schulterblattes (Abb. 2.6)

InterpretationKlopfschallqualitäten (Abb. 2.7).
  • Sonorer Klopfschall: normalerweise über der belüfteten Lunge auslösbar, entsteht durch luftgefülltes Gewebe

  • Hypersonorer Klopfschall: bei zu viel Luft im Gewebe auslösbar, z. B. bei überblähter Lunge

  • Gedämpfter Klopfschall: bei der Perkussion von normalem Muskelgewebe, z. B. am Oberschenkel, auslösbar

  • Tympanitischer Klopfschall: Geräusch ähnlich dem Trommeln, auslösbar über gasgefüllten Organen (z. B. dem Darm)

Auskultation
Abhören von Organen (Lunge, Herz usw.) mit dem Stethoskop und AuskultationWahrnehmen von Schallphänomenen. Mit der Membranseite werden hochfrequente, mit der StethoskopTrichterseite tieffrequente Geräusche wahrgenommen.

Merke

Stethoskop durch Reiben oder mit der Handfläche anwärmen, besonders bei Kindern wichtig.

Lunge
DurchführungPat. entspannt sitzend mit entkleidetem OberkörperAuskultation Lunge Lunge Auskultation. Ventral beginnen und systematisch von den Lungenspitzen abwärts zwischen der Medioklavikularlinie bis zur mittleren Axillarlinie wandern, anschließend von dorsal auskultieren (Abb. 2.8)
Befunde
  • Normales Atemgeräusch: rauschendes Geräusch, das in der Inspirationsphase länger zu hören ist und Atemgeräuschbeim Wechseln zur Exspiration leiser wird

  • Arrhythmische Atmung, evtl. an- und abschwellend mit Atemstillständen bei Cheyne-Stokes-Atmung, Biot-Atmung und Schnappatmung

  • Atemfrequenz: bei Erw. normal 12–15/Min., TachypnoeTachypnoe > 18–20/Min., BradypnoeBradypnoe < 8–10/Min.

  • Inspirations-zu-Exspirations-Verhältnis: normalerweise 1 : 1,7–2, verlängert z. B. bei Asthma Inspirations-zu-Exspirations-Verhältnisbronchiale (Kap. 6.2)

  • Nebengeräusche: Stridor, Giemen, Rasselgeräusche, Reibegeräusche (Kap. 6.1).

Herz
Durchführung
  • Pat. entspannt Herzauskultationsitzend, entkleideter Oberkörper

  • Pat. zum flachen und ruhigen Atmen auffordern

  • Reihenfolge: Mitralklappe (Herzspitze), Trikuspidalklappe (5. ICR, rechts parasternal), Pulmonalklappe (2. ICR, links parasternal), Aortenklappe (2. ICR, rechts parasternal) (Abb. 2.9)

Interpretation
  • Frequenz: bei Erw. normal 60–80/Min., TachykardieTachykardie > 100/Min., BradykardieBradykardie < 50/Min.

  • Arrhythmisch, z. B. bei Vorhofflimmern/-flattern (Kap. 5.5.2), VES oder supraventrikulärer Extrasystolie (Kap. 5.5.2)

  • Herztöne oder Herzgeräusche (Abb. 2.10, Abb. 2.11).

Abdomen
Durchführung
  • Pat. entspannt liegend, Beine evtl. leicht angezogen, Abdomen frei Auskultation Abdomenmachen (lassen)

  • Arme seitlich am Körper oder über der Brust gefaltet

  • Pat. zum ruhigen und langsamen Atmen auffordern

  • Stethoskopmembran unter leichtem Druck auf die Haut aufsetzen, evtl. kurz eindrücken, um Darmgeräusche zu auszukultieren

  • Jeden Quadranten mind. 15 Sek. auskultieren (Abb. 2.12)

Interpretation
  • Normale, Auskultation Darmgeräusche Darmgeräuscheplätschernde Darmgeräusche: 5–10 Darmgeräusche/Min.

  • Fehlende Darmgeräusche, z. B. bei paralytischem Ileus, Peritonitis (Kap. 9.1.1)

  • Verstärkte Darmgeräusche, z. B. bei Gastroenteritis

  • Schnelle, metallisch klingende Darmgeräusche, z. B. bei mechanischem Ileus (Kap. 9.3).

Gefäße
DurchführungStethoskoptrichter abwechselnd locker auf Gefäße Auskultation Auskultation Gefäßere. oder li. Karotis aufsetzen. Der Pat. sollte kurz den Atem anhalten oder ganz flach und ruhig atmen.
InterpretationBei Stenosen ist Geräusch infolge von Turbulenzen verlängert.

EKG-Ableitung

Axel Bischoff
ElektrokardiografieDient dem routinemäßigen Monitoring von Herzrhythmus und Herzfrequenz. Darüber hinaus können Herzrhythmusstörungen erkannt und z. B. Formen eines Kreislaufstillstandes unterschieden werden. Ermöglicht sofortige notfallmedizinische Intervention, z. B. Defibrillation durch Rettungsfachpersonal und NA.

Merke

Das EKG ist Ausdruck einer elektrischen Herzaktivität und nicht der mechanischen Kontraktion!

Indikationen
  • Routinemonitoring

  • Einnahme von „Herzmedikamenten“, z. B. Digitalis, Betablocker einnimmt

  • Kardialer Symptomatik, z. B. Herzklopfen, retrosternalem Schmerz, Rhythmusstörungen

  • Bewusstseinsgestörter, bewusstloser Pat.

  • Intensivpflichtiger, evtl. intubierter Pat.

  • Reanimation

  • Traumatisierter Pat.

KontraindikationKeine.
Durchführung
  • Pat. aufklären, verständliches Synonym für 12-Kanal-EKG: „großes EKG“

  • Kleidung, BH entfernen (lassen)

  • Elektroden an den definierten Stellen aufkleben

  • Bei starker Brustbeharrung: Haare mit Einmalrasierer entfernen (Pat. vorher um Erlaubnis fragen)

  • EKG-Kabel an den Elektroden und dem EKG-Gerät befestigen (auf sicheren Kontakt der Stecker achten)

  • EKG am Monitor interpretieren oder ein Ruhe-EKG schreiben → Pat. zum gleichmäßigen, ruhigen Atmen auffordern und das Sprechen einstellen

Ableitungsarten
1-Kanal-Ableitung mit Defibrillationspaddles (zweipolig)
Ermöglicht schnelle orientierende Rhythmusdiagnostik bei Asystolie, Kammerflimmern, EMD. Platzierung der Defibrillationspaddles auf dem Thorax. Keine EKG-Diagnostik im eigentlichen Sinne, da nur eine Ableitung dargestellt wird.
3-Kanal-Ableitung mit 3-Pol-Kabel
Zur standardmäßigen Monitorüberwachung: bipolare 3-Kanal-Ableitung Elektrokardiografie 3-Kanal-AbleitungExtremitätenableitungen nach Einthoven (I, II, III).
  • Potenziale werden zwischen 2 Ableitungen gemessen (Abb. 2.13):

    • Ableitung I: rechter Arm → linker Arm

    • Ableitung II: rechter Arm → linker Fuß

    • Ableitung III: linker Arm → linker Fuß

  • Platzierung der Elektroden: Beschriftung ohne schwarze (neutrale) Elektrode → 3-Kanal-Ableitung

    • Rote Elektrode: rechter Arm → verkürzt: auf dem rechten Oberarm

    • Gelbe Elektrode: linker Arm → verkürzt: auf dem linken Oberarm

    • Grüne Elektrode: linkes Bein → verkürzt: auf die Vorderseite des linken Oberschenkels oder in der linken Leiste auf der Beinachse.

6-Kanal-Ableitung mit 4-Pol-Kabel
Zur ersten orientierenden Diagnostik bipolare6-Kanal-Ableitung Elektrokardiografie 6-Kanal-Ableitung Extremitätenableitungen nach Einthoven (I, II, III), und unipolare Extremitätenableitung, unipolareExtremitätenableitungen nach Goldberger (aVR, aVL, aVF; Tab. 2.6). Ableitelektroden entsprechen den bipolaren Ableitungen I, II, III. Interne Verschaltung der Elektroden unterschiedlich: eine Elektrode ist different, die beiden anderen werden zu einer indifferenten Elektrode zusammengeschaltet
  • Platzierung der Elektroden (Abb. 2.14)

    • Rote Elektrode: rechter Arm → verkürzt: auf dem rechten Oberarm

    • Gelbe Elektrode: linker Arm → verkürzt: auf dem linken Oberarm

    • Grüne Elektrode: linkes Bein → verkürzt: auf die Vorderseite des linken Oberschenkels oder in der linken Leiste auf der Beinachse

    • Schwarze Elektrode: rechtes Bein → verkürzt: unter dem rechten Rippenbogen

12-Kanal-Ableitung
Bei Herzrhythmusstörungen, 12-Kanal-Ableitung Elektrokardiografie 12-Kanal-AbleitungV. a. Myokardinfarkt und Angina pectoris Standardableitung Elektrokardiografie Wilson-Brustwandableitung Wilson-Brustwandableitungin der Präklinik. Drei zusammengeschaltete Extremitätenableitungen ergeben die indifferente Elektrode, die sich in der Herzmitte befindet. Die differente Elektrode bildet sich jeweils aus einer der 6 Elektroden (V1–V6) → unipolare Brustwandableitungen nach Wilson (Abb. 2.15)
Eine echte 12-Kanal-Ableitung (I, II, III, aVR, aVL, aVF und V1-V6) erfordert ein 4-Pol- und ein 6-Pol-Kabel, z. B. corpuls3 (Fa. GS Elektromedizinische Geräte G. Stemple GmbH, www.corpuls.com). Mit einem 5-Pol-Kabel lassen sich die Extremitätenableitungen evtl. zeitgleich darstellen, die fünfte Elektrode (Wilson-Elektrode) muss jedoch von V1–V6 nacheinander gesteckt werden
  • Platzierung der Elektroden (Abb. 2.14):

    • V1 (rot): 4. ICR, rechts parasternal

    • V2 (gelb): 4. ICR, links parasternal

    • V3 (grün): zwischen V2 und V4 (auf der 5. Rippe)

    • V4 (braun): 5. ICR, linke Medioklavikularlinie

    • V5 (schwarz): linke vordere Axillarlinie in Höhe V4

    • V6 (lila): linke mittlere Axillarlinie in Höhe V4

  • Spezielle Brustwandableitung, um Veränderungen der Herzhinterwand zu erkennen (nach Ausdruck von V1–V6 werden die Stecker V4–V6 auf V7–V9 gesteckt):

    • V7: linke hintere Axillarlinie in Höhe V4

    • V8: linke mittlere Skapularlinie in Höhe V4

    • V9: linke Paravertebrallinie in Höhe V4.

Tipps & Tricks

  • Die Wilson-Elektroden V3–V5 bei Frauen unter die Mammae kleben.

  • Bei Kindern kleine Elektroden, evtl. mit aufgezeichneten Drachen oder Tieren verwenden („Erst bekommt der Teddy einen Aufkleber!“).

  • Bei schweißigen Pat. Klebestellen großflächig trocken reiben.

  • Die EKG-Qualität ist maßgeblich von der Feuchtigkeit und Güte der EKG-Elektroden abhängig. EKG-Elektroden dürfen nicht ausgetrocknet sein. Herstelleranweisungen und Verfallsdatum beachten.

  • „Kleben“ der Ableitungsform üben!

Pulsoxymetrie

Axel Bischoff
Nicht-invasives Monitoringverfahren zur Messung der arteriellen PulsoxymetrieSauerstoffsättigung (SpO2) über einen Fotosensor. Gehört zum Basismonitoring (nicht invasiv, große Aussage).
Oxygeniertes (HbO2) und desoxygeniertes Hämoglobin (RHb) schwächen, wenn sie mit Licht bestimmter Wellenlänge durchstrahlt werden, dieses spezifisch ab. Aus dem Vergleich beider Messwerte, die während einer Pulswelle (arterielle Perfusion des Kapillarbettes) bestimmt werden, ergibt sich der SpO2-Wert. Unter normalen Bedingungen weicht der vom Pulsoxymeter angezeigte Wert (SpO2) nur um etwa 2–3 % von der tatsächlichen arteriellen Sauerstoffsättigung (SpO2) ab. Bei Sättigungen < 70 % wird die Pulsoxymetrie ungenau.
IndikationenZyanose, Dyspnoe, COLD, Lungenödem, Lungenembolie, Intox. (Cave: CO-Vergiftung!), Myokardinfarkt, Angina pectoris, polytraumatisierter Pat., bewusstseinsgestörter Pat., Beatmungspat., Effektivitätskontrolle bei Reanimation, Intensivverlegung, ggf. bei Routinetransport.
DurchführungSensor auf unbekleideter, unverletzter und sauberer Haut, Finger- oder Fußnagelkuppe anbringen.
Sensor auswählen
  • Klemmsensoren: routinemäßig bei kooperativen Pat., wiederverwendbar

  • Klebesensoren: hauptsächlich bei Kindern, sehr unruhigen oder überdurchschnittlich großen Pat. → Vermeiden von Bewegungsartefakten. Einmalartikel.

InterpretationTab. 2.7
Fehlerquellen
  • Bei DyshämoglobinämieDyshämoglobinämie wird auf dem Pulsoxymeter ein sehr hoher SpO2-Wert um 100 % angezeigt, der tatsächliche SpO2 ist jedoch wesentlich niedriger, z. B. bei:

    • CO-Hb bei CO-Intoxikationen oder Rauchern

    • Met-Hb bei Zyanidintox.

  • Bei verminderter peripherer Durchblutung, Ausfall der Pulswelle, z. B. bei peripherer Vasokonstriktion (Hypothermie, α-Sympathomimetika, z. B. Adrenalin), zentralisiertem Pat. (Schock), Low-Output-Sy. (Linksherzversagen)

  • Bei verfärbten Fingernägeln, z. B. durch Nagellack oder Pilzbefall

  • Bewegungsartefakte bei sehr mobilen Pat., z. B. im epileptischen Anfall.

Tipps & Tricks

  • Das klinische Bild steht im Vordergrund, nicht der Messwert; z. B. bei Myokardinfarkt oder Schlaganfall ist der O2-Wert im normoxischen Bereich → O2-Gabe nach Krankheitsbild, nicht nach Sättigungswert.

  • Bei peripherer Vasokonstriktion, z. B. Hypothermie, Hypotonie, Low-Output-Syndrom, Schock, zentralen Sensorort wählen: Nase, Ohrläppchen, Stirn.

  • Bei lackierten Nägeln: Sensor um 90 Grad auf dem Finger verdrehen, evtl. mit Alkohol oder alkoholischem Haut-Desinfektionsmittel entfernen.

  • Bei unkooperativen Pat. keine Fixierung des Sensors mit Klebestreifen (Kompression des Kapillarbettes → Ausfall der Pulsoxymetrie), sondern handelsübliche Klebesensoren verwenden.

Achtung

Hohe SpO2-Werte nach einer endotrachealen Intubation berechtigen nicht dazu, eine korrekte Tubuslage anzunehmen → stets auskultieren und Kapnometrie (Kap. 2.2.7) verwenden.

Kohlenmonoxidmessung

Axel Bischoff
Kohlenmonoxid (CO), oder auch Kohlenstoffmonoxid genannt, ist ein farb-, geruchs- und geschmackloses und giftiges Gas. Es Kohlenmonoxid Messungentsteht unter anderem bei der unvollständigen Verbrennung von kohlenstoffhaltigen Stoffen. Gelangt dieses Atemgift über die Lunge in den Blutkreislauf, blockiert es aufgrund der ca. 200-fach höheren Affinität das zentrale Eisenatom des Hämoglobins (Hb) und behindert so den Sauerstofftransport im Blut. Eine zu hohe CO-Konzentration im Blut kann zum Tod durch Ersticken führen.
Neue medizintechnische Messverfahren ermöglichen die nichtinvasive kontinuierliche Erkennung und Bestimmung einer CO-Konzentration in der Präklinik über einen einfachen Fingersensor (z. B. Masimo Rainbow® SET). Darüber hinaus sind weitere Parameter wie die Bestimmung von Methämoglobin (Met-Hb) und im Rahmen der Intensivverlegung relevante Parameter messbar. Verfügbar sind diese Messgeräte als Handheld-Geräte oder aber als integrierte Messoption in multifunktionalen Patienten-Monitoring-Systemen (z. B. corpuls3) für den Rettungsdienst.
Die präklinische CO-Messung stellt eine Überbrückung zur laborchemischen Untersuchung dar, die als „Goldstandard“ gilt. In der Notfallmedizin ermöglicht die Kohlenmonoxid-Messung eine frühzeitige und wertvolle diagnostische Ergänzung z. B. im Rahmen der Versorgung von Brandopfern.
Bei CO-Intoxikationen treten häufig nur grippeähnliche Symptome auf (Tab. 2.8). Kohlenmonoxid VergiftungDifferenzialdiagnostisch sollte daher immer auch eine CO-Messung in Erwägung gezogen werden.
IndikationenRauchgasintox. mit erhöhtem CO-Hb, Pat., die einem Brand in geschlossenen Räumen ausgesetzt waren, Zyanidintox. mit erhöhtem Met-Hb, unklare Bewusstlosigkeit oder bewusstseinsgestörter Pat. (Differenzialdiagnose).
DurchführungSensor auf unbekleideter, unverletzter und sauberer Haut, Finger- oder Fußnagelkuppe anbringen. Vorzugsweise an Mittelfinger oder Ringfinger.
FehlerquellenKompression des Fingers, starkes Umgebungslicht (Streulicht), keine präzise Platzierung des Sensors.

Achtung

Aufgrund der vorgenannten Einschränkungen müssen die Werte der CO-Messung stets kritisch bewertet werden.

Tipps & Tricks

Zur Reduktion des Streulichts den Finger mit dem Sensor in die Transporttasche des Geräts stecken oder den Sensor anderweitig abdecken und vor Umgebungslicht schützen.

Kapnometrie, Kapnografie

Axel Bischoff
Zeitkontinuierliches KapnometrieMessverfahren, mit dem die endexspiratorische CO2-Konzentration beim intubierten Pat. ermittelt wird. Neue Messverfahren ermöglichen inzwischen auch den Einsatz beim nicht intubierten Pat. Im modernen präklinischen Monitoring von intubierten Pat. größte Sicherheit. Gibt direkten Aufschluss über Ventilation, Hämodynamik und Metabolismus.
PrinzipMit Hilfe eines Referenzgases (Gas mit bekannter CO2-Konzentration) wird infrarotabsorbierend mittels Spektralanalyse der Wert verglichen und numerisch (Kapnometrie), z. T. zusätzlich grafisch (Kapnografie) die Atemstromkurve angezeigt.
Messmethoden
  • Hauptstromverfahren (inline): Messung Hauptstromverfahrenerfolgt in einem Messkopf, der direkt am Endotrachealtubus konnektiert ist

  • Nebenstromverfahren (sidestream): Der NebenstromverfahrenAusatemluft wird Gas entnommen und dann analysiert.

IndikationenGrundsätzlich bei allen intubierten Pat.
  • SHT: nur mit der Messung des EtCO2 ist eine kontrollierte Hyperventilation möglich → Einsatz nur bei Einklemmungszeichen

  • Polytrauma, Reanimation

  • Im Rahmen des Monitoring, z. B. bei Intensivverlegungen

DurchführungSensor zwischen Endotrachealtubus und Beatmungsgerät oder Beatmungsbeutel konnektieren. Wird ein Beatmungsfilter verwendet, zwischen Endotrachealtubus und Filter.
Fehlerquellen
  • Bei flacher Tachypnoe falsche Messwerte durch erhöhte Totraumventilation

  • Im Schock pulmonale Minderperfusion durch Zentralisation und damit Vergrößerung der Totraumventilation → EtCO2 ↓, die im Blut vorhandene CO2-Konzentration (pCO2) hingegen steigt. Die Kapnometrie täuscht hier nur eine Hyperventilation vor.

KomplikationenBeim Nebenstrommessverfahren eines Kapnometers wird der Atemluft Gas entzogen. Dies kann bei Säuglingen und Kleinkindern eine Zunahme des Totraumvolumens bewirken → Absauggeschwindigkeit reduzieren!
Interpretation(Tab. 2.9)
  • Normalbereich des EtCO2 35–45 mmHg (4,5–6 %).

  • Ein normales Kapnogramm (Abb. 2.16) besteht aus 4 Phasen:

    • Phase I: CO2-Konzentration nahe KapnogrammNull (Totraumluft)

    • Phase II: Mischluft aus Totraum und Alveolarluft

    • Phase III: Beim gesunden Menschen homogene Alveolarluft

    • Phase VI: CO2-Konzentration nahe Null (Beginn der Inspiration).

Merke

Die tatsächliche arterielle CO2-Konzentration (pCO2) ist bei einem gesunden Menschen nur um 1–3 mmHg höher als die endexspiratorischen CO2-Konzentration (EtCO2).

Tipps & Tricks

  • Statt eines Kapnometers können Einmal-CO2-Detektoren (z. B. EASY CAP®, PEDICAP®, Fa. Nellcor) verwendet werden, die bei jeder Inspiration und bei Exspiration auf einem Messfeld einen Farbumschlag anzeigen (Haltbarkeit ca. 2 h).

  • Die Kapnometrie erleichtert das Monitoring im Rettungshubschrauber, da durch den Geräuschpegel eine Auskultation nahezu unmöglich ist.

  • Unzureichende Relaxierung oder Sedierung des Pat. sind an einem frühzeitigen Abfall („Gegenatmen“) der EtCO2-Kurve erkennbar.

  • Bei laufender Reanimation arbeitet die Kapnometrie sicher weiter. EKG, Pulsoxymetrie und NIBD sind anfällig gegenüber Bewegungsartefakten wie z. B. Herzdruckmassage.

Blutzuckerschnelltest

Frank Flake
Im Rahmen der Erstuntersuchung wertvolles diagnostisches Mittel zum Erkennen Blutzuckermessung Schnelltesteines diabetischen Notfalls.
Indikationen
  • Bei allen Notfallpat. mit Bewusstseinsstörungen

  • Bei allen Pat., bei denen (anamnestisch) ein Diabetes mellitus vorliegt

  • Zur Verlaufskontrolle von Therapiemaßnahmen bei Hypoglykämie

Durchführung
  • Material: BZ-Messgerät, Teststreifen, Sicherheitslanzette, Tupfer, Schutzhandschuhe, ggf. Wundschnellverband (Pflaster), Abwurfbehälter. Punktionsstellen für die Kapillarblutentnahme: seitliche Fingerkuppen, Ohrläppchen, Ferse (bei Kleinkindern).

  • Ansprechbare Pat. informieren und Einwilligung einholen.

  • Punktionsstelle muss sauber sein, ggf. mit Wasser reinigen und trocknen. Keine Desinfektion notwendig (Mittel können falsche Werte bringen).

  • Sicherheitslanzette entsichern und Hautstelle punktieren (Abb. 2.17).

  • Ersten Blutstropfen abwischen (enthält zu viel Gewebsflüssigkeit).

  • Ggf. proximal der Punktionsstelle mit den Fingern leicht pressen, um Blutaustritt zu fördern.

  • Teststreifen mit der Blutaufnahmezone ansetzen und warten, bis das Gerät mit der Messung beginnt. Nach wenigen Sekunden (je nach Gerät) wird der BZ-Wert ermittelt.

  • Wunde mit einem Tupfer kurze Zeit komprimieren, Pflaster aufkleben.

  • Kontaminierte Lanzette, Teststreifen und blutige Tupfer sicher entsorgen (Kanülenabwurfbehälter).

  • Ermittelten Wert dokumentieren.

Interpretation
  • Normalwert: 70–120 mg/dl (3,85–6,6 mmol/l)

  • Hypoglykämischer SchockSchock hypoglykämischer: < 50 mg/dl (2,8 mmol/l)

  • Hyperglykämisches KomaKoma hyperglykämisches: > 250–600 mg/dl (13,9–33,3 mmol/l)

GefahrInfektion der Punktionsstelle (sehr gering).

Tipps & Tricks

  • Zur ersten orientierenden Kontrolle kann ein venöser Blutstropfen aus der Punktionskanüle verwendet werden (Messung jedoch unsicher, starke Abweichungen sind möglich). Sollte ein Wert ermittelt werden, der therapeutische Konsequenzen hat (Hypo- oder Hyperglykämie), so ist zur Diagnosesicherheit eine weitere kapilläre Kontrollmessung unverzichtbar.

  • Zu starkes Pressen führt zu Serumaustritt → verfälschte Werte.

  • Elektronische Messgeräte zeigen bei Werten unter 20 mg/dl lediglich „LO“, und bei Werten über 600 mg/dl (800 mg/dl) „HI“ an.

  • Immer den Pat. behandeln und nicht den ermittelten BZ-Wert! Bei Werten > 250 mg/dl (Hyperglykämie) und < 50 mg/dl (Hypoglykämie) müssen weitere klinische Symptome vorliegen (Bewusstseinsstörungen, Hautveränderungen usw.). Im Zweifel immer eine zweite Kontrollmessung durchführen.

  • Bei Verwendung von elektronischen BZ-Messgeräten ist aufgrund der vielen Fehlerquellen eine exakte Handhabung bezüglich Wartung, Pflege und Anwendung notwendig (Gebrauchsanweisung der Hersteller strikt beachten).

  • Bei der Umrechnung mg/dl und mmol/l können folgende Formeln einen groben Anhalt geben: mg/dl ÷ 18 = mmol/l bzw. mmol/l × 18 = mg/dl.

Temperaturmessung

Frank Flake
GeräteFür eine kontinuierliche Thermometer Körpertemperatur, MessungTemperaturmessung während der therapeutischen Hypothermie Temperatur-Option des Patientenmonitoringsystems verwenden (z. B. corpuls3). Keine Quecksilberthermometer verwenden → zu lange Messdauer. Die einfachen digitalen Fieberthermometer sind wegen ihrer unteren Skalengrenze von 34 °C für den RD nur bedingt geeignet. Empfehlenswert sind spezielle Infrarotthermometer (Ohrthermometer) mit einer unteren Skalengrenze von 20 °C sowie elektronische Temperatursonden an Überwachungsmonitoren.
Interpretation
  • Normalwert: 36–37,5 (rektal)

  • HypothermieHypothermie: < 35 °C

  • HyperthermieHyperthermie: > 37,5 °C

Sonografie im Rettungsdienst

Axel Bischoff
Spezielle SonografieUntersuchungsmethode und bildgebendes Verfahren, das auf der Reflexion von Ultraschallwellen basiert. Mit der Sonografie können Flüssigkeiten, Organe und anderen Gewebearten dargestellt und differenziert werden.
IndikationenAbdominaltrauma (Nachweis oder Ausschluss freier Flüssigkeit, Kap. 8.41), Hämatothorax (Kap. 8.3.5), pulslose elektrische Aktivität zur Darstellung der tatsächlichen Kontraktilität des Herzens (Reanimation), Herzbeuteltamponade (Kap. 8.3.6), urogenitale Verletzungen (Kap. 8.4.3), Aneurysma (Kap. 5.9), Pleuraerguss, Darstellung von Zielstrukturen zur Erleichterung einer Punktion (z. B. Perikardpunktion, ZVK).
GerätekomponentenTragbares Grundgerät, bestehend aus TFT-Bildschirm und/oder Touchscreen, sowie PC-Schnittstelle (Infrarot oder seriell) und Wechseldatenspeicher, Schallkopf.
DurchführungBei der Ultraschalluntersuchung im Rettungsdienst werden 5 Schallkopfeinstellungen vorgenommen (Abb. 2.18), die allgemein praktiziert und in der Literatur als Focused Abdominal Sonography for Trauma (FAST) bezeichnet werden. Der Untersucher sollte sich an diesen standardisierten Ablauf halten, um eine systematische und schnelle Vorgehensweise gewährleisten zu können.
  • Zu untersuchenden Bereich frei machen

  • Ausreichend Kontaktgel verwenden (Wasser-Gel-Substanz, dient als Kopplungsmedium zwischen der Hautoberfläche und dem Schallkopf)

  • Gerätespezifische Einstellungen vornehmen

  • Schallkopf fest aufsetzen

  • Schallkopf über Untersuchungsbereich bewegen (Tab. 2.10)

  • Monitorbild oder Ausdruck beurteilen

  • Bilder speichern, ausdrucken, dokumentieren, archivieren

Tipps & Tricks

  • Einsatztaktik:

    • Je nach Verletzungsschwere und gesicherter Diagnose schnellstmöglicher Transport mit frühzeitiger Voranmeldung in Fachklinik, evtl. RTH-Transport.

    • Frühzeitiger Ausschluss einer intraabdominellen Blutung bietet Zeitvorteil für die schonende technische Rettung beim Traumapatienten

  • Die Speicherung der Bilddaten bietet gute Dokumentationsmöglichkeiten zur Qualitätssicherung und Schulung.

  • Der Zeitaufwand ist unmittelbar davon abhängig, wie geübt der Untersucher ist. Der Untersuchungsgang sollte daher fester Bestandteil der Fortbildung sein und kontinuierlich geübt werden.

Rettung

Frank Flake

Befreien aus Fahrzeugen

Das Person, eingeklemmte PatientenrettungBefreien Eingeklemmter aus PKW, LKW oder Maschinen erfordert von Rettungsdienstpersonal und Feuerwehr eine systematische Vorgehensweise, um den Pat. nicht zu gefährden.

Achtung

Medizinische Versorgung des Pat. hat oberste Priorität! → NA nachfordern.

Befreiung Eingeklemmter ist grundsätzlich Aufgabe der Feuerwehr, kann aber bis zu deren Eintreffen durch das Rettungsfachpersonal mit einfachen Mitteln, z. B. Kuhfuß oder Force-Rettungsaxt, versucht werden. Falls Zugriff durch Seiten- oder Heckscheibe möglich, ins Fahrzeug klettern und Pat. versorgen. Evtl., wenn gefahrlos für den Pat. möglich, Heckscheibe oder Seitenscheibe mit Scheibenhammer oder „Window-Puncher“ zerstören.
Eigenschutz beherzigen
  • Evtl. Fahrzeug gegen Wegrollen sichern, z. B. durch Holzklötze

  • Wenn Fahrzeug nicht sicher steht, kein Eindringen ohne Feuerwehr

  • Helm mit Nackenschutz tragen

  • Lederschutzhandschuhe anziehen

  • Einsatzjacke verschließen

  • Ohrringe und Ketten ablegen

  • Evtl. OrgLRD nachfordern: Koordination weiterer Rettungsmaßnahmen.

Merke

Bei V. a. eingeklemmten Pat. sofort Feuerwehr alarmieren! Keine frustranen Befreiungsversuche durch Rettungsfachpersonal, ohne vorher die Feuerwehr alarmiert zu haben.

Vorgehen beim Eintreffen der FeuerwehrDer Einsatzerfolg einer schwierigen technischen Rettung hängt entscheidend von der Zusammenarbeit Feuerwehr-RD ab: Arbeiten und Vorgehensweisen müssen abgesprochen werden.
  • Feuerwehreinsatzleiter aufsuchen

  • Gemeinsam Lage erkunden, alle einzelnen Schritte zur Befreiung des Pat. abstimmen

  • Zur erschütterungsfreien Rettung und um Bewegungsschmerzen zu vermeiden, Stabilisierung des Fahrzeuges vornehmen lassen

  • Bei schwersteingeklemmten und polytraumatisierten Pat. Dach entfernen lassen, um ein großes Arbeitsfeld zu schaffen.

  • Während die Feuerwehr arbeitet, Zeit nutzen und evtl. notwendiges Material bereitstellen, z. B. Immobilisationskragen, Schaufeltrage, KED®-System, Spine-Board, Vakuummatratze, Trage.

Achtung

  • Bei eingeklemmten, eingetrübten oder bewusstlosen Pat.: Öffnung für Erstzugang zum Pat. von Feuerwehr schaffen lassen, um Vitalfunktionen zu sichern und seelischen Beistand zu leisten, z. B. Seitenscheibe, Heckscheibe entfernen lassen

  • Pat. bei allen weiteren Maßnahmen am Fahrzeugwrack schützen, z. B. vor Glassplittern → Decke über den Körper legen

  • Techn. Rettungsmaßnahmen unterbrechen lassen, falls wichtige Maßnahmen am Pat. möglich und notwendig werden.

PatientenrettungNach Befreiung der eingeklemmten Körperteile durch die Feuerwehr und erster medizinischer Versorgung Pat. aus dem Fahrzeug retten.
  • HWS stabilisieren, Immobilisationskragen anlegen (Kap. 2.17.3)

  • KED®-System anlegen (Kap. 2.17.2)

  • Schaufeltrage (Kap. 2.17.1), Spine-Board benutzen (Kap. 2.17.5)

  • Pat. auf Vakuummatratze und Trage lagern

Airbag

Zusammengefalteter Kunststoffbeutel, der sich bei einem Frontalaufprall in ca. 30/1 000 Sek. zu einem LuftkissenAirbag aufbläst. Verhindert den Aufprall von Fahrer und Beifahrer auf das Lenkrad bzw. Armaturenbrett (Abb. 2.19).
Airbag löst aus bei:
  • Frontalkollision

  • Frontalkollision mit Seitenversatz

FunktionsweiseBei Frontalkollision und Überschreiten der eingestellten Grenzwerte zündet eine Airbag Funktionsweiseaus gepresstem Feststoff bestehende Tablette im Gasgenerator. Der Treibstoff verbrennt schlagartig, und die dabei entstehenden Gase füllen innerhalb von Sekundenbruchteilen das Luftkissen. Fahrer und Beifahrer tauchen in das Luftkissen ein, werden dort aufgefangen und bewegen sich zurück in ihre Ausgangsposition. Anschließend entleert sich der Airbag durch Öffnungen im Seitenbereich.
Nicht ausgelöster Airbag
Gefahren
  • Plötzliches Auslösen unter lautem Knall

  • Schlagartiges Aufblähen des Luftkissens mit zusätzlicher Stressbelastung für Pat. und Rettungskräfte

  • Durch Schreck ausgelöste unkontrollierte Bewegungen von RA oder NA: evtl. weitere Verletzungen oder Schmerzen beim Pat.

Vorgehen
  • Zündung Airbag Entschärfenausstellen, falls noch nicht erfolgt

  • Batterie abklemmen

  • Oberkörper des Pat. aus dem Wirkbereich des Luftsackes bringen, z. B. durch Zurückdrehen der Rückenlehne → Achtung: Verletzungsart beachten

  • Personal auf unbedingt erforderliche Anzahl im Nahbereich reduzieren

  • Bei Geräteeinsatz im Armaturenbrettbereich eigenen Gesichts- und Kopfbereich sowie den des Pat. schützen sowie evtl. Gehörschutz tragen

  • Keine Funkgeräte, Funktelefone, Defibrillationsgeräte im unmittelbaren Bereich des Airbagmoduls einsetzen

  • Kein Material oder Werkzeug im Auslösebereich ablegen → Geschosswirkung!

Gurtstraffer

Durch Zurückziehen der Gurtrollen wird das vorhandene Gurtende, das sich immer in einer GurtstrafferGurtrolle befindet, herausgenommen. Dadurch nehmen Fahrer und Beifahrer an der Fahrzeugverzögerung teil, was in Verbindung mit dem Airbag zu deutlich geringeren Verletzungen führt.

Merke

Gurtstraffsysteme sind nicht immer zu erkennen. Bei vorhandenem Airbag immer davon ausgehen, dass Gurtstraffsysteme eingebaut sind.

FunktionsweiseIst anstatt des normalen Gurtbandaufrollers in die linke und rechte Gurtstraffer FunktionsweiseMittelsäule eingebaut. Auslösung über elektrische oder mechanische Sensorik. Bei Aufprall wird ein Impuls an den Gasgenerator abgegeben, es entsteht Abbrandgas mit hohem Druck. Über das zwischengeschaltete Drahtseil wird die Seilscheibe angezogen und der Gurt in die Aufrollmechanik zurückgezogen (Abb. 2.20).
GefahrenOb das Gurtstraffsystem ausgelöst hat, ist nicht erkennbar. Es ist aber davon Gurtstraffer Gefahrenauszugehen, dass bei nicht ausgelöstem Airbag auch die Gurtstraffsysteme nicht ausgelöst haben.
  • Bei nicht ausgelöstem System nur Gefahr, wenn an der Mittelsäule gearbeitet werden muss → Zerstörung des Gurtstraffsystems. Aus dem Gefahrenbereich gehen!

  • Bei ausgelöstem System Zurückschnellen des Gurtes bei Zerschneiden und Verletzungsgefahr, vorwiegend der Augen.

VorgehenSchutzkleidung tragen: Einsatzjacke, Feuerwehrschutzhandschuhe (Leder), Helm m. Nackenschutz u. Visier.

Helmabnahme

Der Schutzhelm soll verhindern, dass bei einem Unfall Helmabnahmeschwere Kopfverletzungen auftreten. Bei einem Unfall jedochWirbelsäulenverletzung Helmabnahme sind die Fliehkräfte, die auf die HWS wirken, durch das Gewicht des Helmes verstärkt. → Gefahr, dass HWS und deren Haltesysteme verletzt sein könnten, noch größer!

Achtung

Auch wenn primär kein Verdacht auf eine Verletzung der HWS besteht, sollte der Helm aus Sicherheitsgründen vorsichtig abgenommen werden.

IndikationenBewusstloser Pat., Pat. mit Atemstörung, reanimationspflichtiger Pat.
KontraindikationKeine.
Durchführung(Abb. 2.21)
  • !

    Helmabnahme immer mit zwei Helfern.

  • Helfer 1 kniet am Kopfende und umfasst mit beiden Händen Helm und Unterkiefer und fixiert den Kopf, ohne dabei eine Extension aufzubauen

  • Helfer 2 kniet seitlich in Schulterhöhe des Pat., öffnet vorsichtig das Visier und entfernt ggf. Brille, Kinnschal, Kopfhaube o. ä. und löst den Kinnriemen.

  • Anschließend greift Helfer 2 mit beiden Händen seitlich in den Helm, sodass die Daumen vor und die anderen Finger hinter den Ohren anliegen, und übernimmt die Kopfhaltung des Pat.

  • Helfer 1 greift nun seitlich den Helm, weitet ihn, wenn möglich, und zieht ihn gerade nach oben ab. Helfer 2 muss dabei stets gewährleisten, dass sich der Kopf nicht bewegt

  • Sobald der Helm entfernt ist, übernimmt Helfer 1 die Kopffixierung. Hände liegen dabei fest über den Ohren

  • Die Kopfhaltung wird nun bis zur Anlage einer HWS-Distraktionsschiene (z. B. Stifneck®) und der endgültigen Lagerung auf der Vakuummatratze beibehalten.

Gefahren
  • Achtung: Keine Extension aufbauen, da es zu einer Verbreiterung des intervertebralen Abstandes kommt

  • Plötzliche Lageveränderungen oder Stauchungen der HWS können das Ausmaß einer Verletzung verstärken.

Tipps & Tricks

  • Treten Probleme beim Öffnen des Verschlusses auf → Kinnriemen durchschneiden!

  • Es gibt verschiedene Methoden der Helmabnahme. Entscheidend ist, dass das jeweilige Rettungsteam sich schon im Vorfeld für eine Methode entschieden hat und diese intensiv für den Ernstfall trainiert!

  • Ggf. müssen zusätzlich Protektoren entfernt werden, um einen Immobilisationskragen anlegen zu können.

  • Einige Helme besitzen mittlerweile Schnellverschlüsse an den Wangen, durch die sie noch einfacher und schneller entfernt werden können.

Rettungsgriffe

Rautek-Griff
Rettungsgriff zur Rettungsgriffe Rautek-Griffausschließlichen Rettung von Personen aus Gefahrenzonen (Abb. 2.22), z. B. Rettung aus Pkw (Abb. 2.23).
Indikationen
  • Bewusstloser oder bewegungsunfähiger Pat., der sich in unmittelbarem Gefahrenbereich befindet (Brand-, Explosionsgefahr).

  • Alle Situationen, bei denen auf Grund schwerer vitaler Störungen des Pat. (z. B. Atem- und/oder Kreislaufstillstand) dessen schnelle Rettung und indikationsgerechte Lagerung erforderlich ist.

KontraindikationPat. mit Atemnot, Umlagerung auf die Trage bei Pat. mit Thoraxschmerzen o. Ä.
Durchführung beim liegenden Patienten
  • Pat. ggf. in Rückenlage bringen

  • Vom Kopfende her dicht an Pat. herantreten, dabei auf Standsicherheit achten

  • Mit beiden Händen Schultern und Nacken untergreifen

  • Den Kopf so auf die Unterarme legen, dass er nicht seitlich fallen kann

  • Mit Schwung den Pat. in eine sitzende Lage bringen und ihn mit den Knien stützen

  • Mit den Armen unter die Achseln greifen

  • Einen Unterarm des Pat. anwinkeln und mit beiden Händen von oben her umgreifen

  • Aus den Knien heraus eigenes Körpergewicht nach hinten verlagern und dabei Pat. auf die Oberschenkel ziehen

  • Mit leicht gebeugten Knien nun Pat. nach hinten wegziehen, Arme dabei gestreckt lassen

  • Pat. an sicherem Ort vorsichtig absetzen und lagern.

Durchführung bei der Rettung aus einem KFZ
  • Zündung ausschalten, Sicherheitsgurt lösen, evtl. durchschneiden, wenn möglich: Sitz zurückschieben. Cave: auf evtl. nicht ausgelösten Airbag (Kap. 2.3.2) und Gurtstraffer (Kap. 2.3.3) achten

  • Ggf. eingeklemmte Füße des Pat. befreien

  • Kleidung des Pat. in Sitzhöhe der fernen Hüfte mit einer Hand fassen

  • Mit kräftiger Bewegung den Pat. herumziehen, während die andere Hand gegen das zugewandte Knie drückt

  • Weiteres Vorgehen wie beim liegenden Pat.

  • Darauf achten, dass die Füße nicht an der Türschwelle verhaken → ggf. 2. Helfer einbeziehen.

GefahrenOberarmfrakturen, Sekundärverletzungen, da evtl. Fraktur noch nicht fixiert ist.

Tipps & Tricks

  • Rautek-Griff nur zur schnellen Rettung eines Pat. aus der Gefahrenzone anwenden, nie zur grundsätzlichen Umlagerung von Pat. auf die Trage.

  • Bei der Durchführung auf eine rückenschonende Haltung achten.

Heimlich-Handgriff
Der plötzliche Verschluss der Atemwege durch einen großen Fremdkörper (Bolus) ist einHeimlich-Handgriff sehr dramatisches Ereignis. Während dies beim Erwachsenen i. d. R. beim Essen passiert, steht beim Kind das Verschlucken von kleinen Gegenständen im Vordergrund.

Merke

Führen alle Versuche, den totalen Atemwegsverschluss zu beseitigen, nicht zum Erfolg, als letzte Möglichkeit Heimlich-Handgriff einsetzen. Ziel ist, durch plötzliche Druckerhöhung im Tracheobronchialsystem den Bolus herauszudrücken.

Indikation Ultima Ratio beim kompletten Verschluss der Luftwege durch einen Bolus.
Durchführung(Abb. 2.24)
  • Beim sitzenden Pat.: Pat. von hinten umfassen, beide Hände zwischen Bauchnabel und Rippenbogen platzieren, stoßweise 3–5 kräftige Kompressionen auf den Oberbauch in Richtung Zwerchfell.

  • Beim liegenden Pat.: Pat. in Rückenlage bringen, etwa in Hüfthöhe über Pat. knien. Hände übereinander legen und zwischen Bauchnabel und Schwertfortsatz positionieren, stoßweise 3–5 kräftige Kompressionen auf den Oberbauch, leicht schräg in Richtung Zwerchfell.

GefahrenRuptur innerer Organe (Leber, Milz, Magen, Gefäße), Regurgitation von Mageninhalt.

Tipps & Tricks

  • Wenn möglich, sollte der 2. Helfer den Rachenraum während der Durchführung (ggf. unter laryngoskopischer Sicht) beobachten, damit der auftauchende Bolus unverzüglich entfernt werden kann.

  • Auch nach erfolgreicher Entfernung des Fremdkörpers muss der Pat. in einer Klinik vorgestellt werden → Ausschluss von Verletzungen.

Lagerungsarten

Ein wichtiger Bestandteil in der Versorgung von Notfallpat. ist eine den jeweiligen Umständen entsprechende Lagerung. Eine indikationsgerechte Lagerung trägt dazu bei, Beschwerden (z. B. Schmerzen, Atemnot) deutlich zu lindern, Sekundärschäden zu vermeiden und somit den Allgemeinzustand des Pat. zu verbessern.
  • Besteht keine Indikation für eine spezielle Lagerung, Pat. in Rückenlage bei leicht angehobenem Kopfteil bequem lagern. Besondere Wünsche des Pat. (z. B. bestimmte Schonhaltung) berücksichtigen.

  • Spezielle Lagerungen bei Bewusstseinsstörungen, Herzkreislaufstörungen, Atemstörungen, speziellen „traumatologisch bedingten“ Notfallsituationen, gynäkologischen Notfällen, im Rahmen der Geburt.

Stabile Seitenlage
Neben der klassischen Seitenlage kann auch die vereinfachte Recovery-Position zur Anwendung kommen. Diese ist jedoch während des Transportes auf der Trage weniger geeignet.
PrinzipGeöffneter Seitenlage, stabile Lagerung stabile SeitenlageMund als tiefster Punkt des Kopfes, sodass Flüssigkeitsansammlungen im Mund-Rachen-Raum ungehindert nach außen abfließen können. Keine Gefahr, Erbrochenes, Blut oder Schleim zu aspirieren. Zunge kann nicht zurückfallen und die Atemwege verschließen.

Achtung

Nur ein erfahrenes Rettungsteam kann den Pat. zur Vermeidung von Sekundärschäden in der Rückenlage belassen → permanente Kontrolle der Atemtätigkeit, Esmarch-Handgriff, evtl. Guedel-Tubus einlegen, absaugbereit sein.

IndikationNicht-intubierter Pat. mit Bewusstseinsstörungen oder Bewusstlosigkeit und ausreichender Spontanatmung.
KontraindikationPat. mit Atem- und Kreislaufstillstand.
Durchführung – klassische Variante(Abb. 2.25)
  • Position seitlich am Pat. einnehmen.

  • Evtl. Brille des Pat. abnehmen.

  • Die zugewandte Seite des Pat. in Hüfthöhe anheben und den gleichseitigen Arm gestreckt unter den Körper legen, dabei zeigt die Handinnenfläche auf den Boden.

  • Das gleichseitige Bein beugen und Fuß möglichst dicht an das Gesäß führen.

  • Pat. an der gegenüberliegenden Schulter und Hüftpartie fassen, vorsichtig und schonend zu sich herumziehen, bis der Ellenbogen aufliegt (dabei auf den Kopf achten).

  • Anschließend Kopf nackenwärts überstrecken und Mund öffnen.

  • Hand des Pat. zur Fixierung des Kopfes unter das Kinn schieben.

  • Zur Stabilisierung unten liegenden Arm abwinkeln.

Durchführung – Recovery-Position(Abb. 2.26)
  • Position seitlichRecovery-Position Lagerung Recovery-Position am Pat. einnehmen.

  • Evtl. Brille des Pat. abnehmen.

  • Zugewandten Arm des Pat. rechtwinklig zum Körper ablegen.

  • Abgewandten Arm über den Thorax zur zugewandten Wange des Pat. führen und dort halten.

  • Abgewandtes Bein beugen und den Pat. vorsichtig herüberziehen, bis das gewinkelte Kniegelenk den Boden berührt.

  • Kopf überstrecken und Mund leicht öffnen, mit der Hand vom oben liegenden Arm die Kopfüberstreckung fixieren.

GefahrenVerletzungen bzw. weitere Schädigungen bei bereits vorhandenen Traumen (z. B. WS-Fraktur → Querschnittslähmung), besonders bei der Recovery-Position.

Tipps & Tricks

  • Pat., die bewusstlos im Bett liegen, auf den Boden legen.

  • Traumapat. vor der stabilen Seitenlage immer auf Frakturen untersuchen, die behutsam mitgeführt werden müssen.

  • Bei der Durchführung und einer notwendigen Rückführung in die Rückenlage (z. B. plötzlich einsetzender Kreislaufstillstand) unbedingt darauf achten, dass der unten liegende Arm dicht und gestreckt am Pat. liegt (Gefahr einer Humerusfraktur).

  • In keinem Fall stabile Seitenlage mit Oberkörperhochlage kombinieren → hochgradige Aspirationsgefahr!

  • Bei begründetem Verdacht einer HWS-Schädigung muss ein zweiter Helfer den Kopf ohne Extension achsengerecht mitführen → wenn möglich, erst HWS immobilisieren, z. B. mit Stifneck®.

  • Bei Thoraxverletzungen Pat. auf die verletzte Seite lagern.

  • Kombination mit Schocklage ist nur auf der Trage möglich.

Schocklage
PrinzipDer venöse Rückstrom des Blutes wird verbessert und somit die Schocklage Lagerung Schocklageausreichende Versorgung der lebenswichtigen Organe unterstützt (Autotransfusion). Bei (Poly-)traumatisierten Patienten ist die Wirkung der Schocklage fraglich und sollte aufgrund der Gefahr von möglichen Sekundärverletzungen nicht erzwungen werden. Im Zweifelsfall werden solche Patienten immer hart und flach auf dem Spine-Board oder der Vakuummatratze gelagert.
IndikationenVasovagale Synkope (Kap. 5.1.5), Schockzustand (Kap. 7) mit relativem oder absolutem Volumenmangel, der nicht durch eine akute Herzinsuff. ausgelöst wurde (fraglicher Effekt).
Kontraindikationen
  • Kardiogener Schock, z. B. bei Myokardinfarkt, Herzrhythmusstörungen (Kap. 5.5)

  • Hirnblutungen/SHT (Kap. 10.4)

  • Schwere Atemnot, heftiger Thoraxschmerz

  • !

    Becken-, Wirbelsäulen- und Extremitätenfrakturen: Abknicken von Hüfte und Hüftgelenk, Gefahr von weiteren Schädigungen und schmerzhaften Manipulationen → Pat. flach auf der Trage lagern und die gesamte Trage max. 15° kopfwärts senken (Abb. 2.27).

Durchführung(Abb. 2.28)
  • Oberkörper flach lagern

  • Beine um 30–60° anheben (evtl. Passanten einbeziehen)

  • Beine durch Unterlegen eines Gegenstandes hochlagern (z. B. zusammengerollte Vakuummatratze, Stuhl)

  • Fußteil der Trage hochklappen

  • Auf normaler DIN-Trage: Kopfteil anheben und anschließend die gesamte Trage in eine schräge Ebene bringen (Trendelenburg-Lagerung).

Gefahren
  • Verstärkung eines sich ausbildenden Hirnödems bzw. einer Hirnblutung (ständige Kontrolle auf Hirndruckzeichen, z. B. Druckpuls, Bradykardie, Biot-Atmung).

  • Bei der Ganzkörperschräglage drücken die Bauchorgane das Zwerchfell nach oben → Atembehinderung.

  • Kritische Volumenbelastung bei Pat. mit Herzinsuff.

Tipps & Tricks

  • Vor der Schocklage Basischeck durchführen → KI unbedingt ausschließen!

  • Kein Fachpersonal durch das Anheben der Beine binden: hilfswillige Passanten damit beauftragen oder Hilfsmittel benutzen, z. B. Stuhl.

  • Die Schocklage ist keine Erstmaßnahme. Ausnahme: vasovagale Synkope. Aufrechterhaltung und Stabilisierung der Vitalfunktionen, z. B. O2-Gabe, Volumensubstitution, Wärmeerhaltung und die Sicherung freier Atemwege, haben Vorrang.

  • Bei Frakturen Schockpat. grundsätzlich auf eine Vakuummatratze und Trage in eine Ganzkörperschräglage bringen.

  • Der anzustrebende Winkel der Schocklage ist abhängig von der Schwere des Schocks

  • Beim Anheben der Beine über 60° Gefahr der Femoralvenenkompression durch Knick im Hüftbereich.

Lagerung bei kardialer Erkrankung oder Atemnot
PrinzipDurch Hochlagern des Oberkörpers nimmt der venöse Rückfluss zum Herzen Lagerung Atemnot Lagerung kardiale Erkrankungab: Vorlast und somit Druck im kleinen Kreislauf werden gesenkt. Das Herz wird entlastet. Der Pat. kann seine Atemhilfsmuskulatur optimaler einsetzen. Die Bauchorgane drücken nicht auf das Zwerchfell und beeinträchtigen somit nicht die Atmung (Abb. 2.29).
IndikationenAngina-pectoris-Anfall (Kap. 5.3.1), Myokardinfarkt (Kap. 5.3.2), kardiogener Schock (Kap. 7.5), hypertensiver Notfall (Kap. 5.8), Lungenembolie (Kap. 6.4), Schlaganfall mit arterieller Hypertonie (Kap. 10.3), Atemnot, Asthma bronchiale (Kap. 6.2).
Kontraindikationen
  • Nichtintubierter Pat. mit Bewusstseinsstörungen und eingeschränktem oder komplettem Ausfall der Schutzreflexe

  • Schockformen mit absolutem oder relativem Volumenmangel

Durchführung
  • Pat. durch Hochziehen des Kopfteils aufrecht lagern.

  • Pat. soll entspannt sitzen ohne körperliche Anstrengung.

  • Asthmapat.: Abstützen der Arme und damit Einsatz der Atemhilfsmuskulatur ermöglichen.

Gefahren
  • Instabile Lagerung: Pat. kann sehr leicht von der Trage fallen → Pat. stets durch Gurtsystem sichern. Evtl. durch eine Person, die ständig neben dem Pat. steht

  • Bewusstseinsstörungen durch verminderte Hirnperfusion.

Tipps & Tricks

  • Der Stellwinkel des Kopfteils richtet sich nach dem Zustand des Pat. (gestaute Halsvenen) und dem subjektiven Empfinden des Pat.

  • Pat. mit kardiovaskulären Erkrankungen und Oberkörperhochlagerung niemals unbeaufsichtigt lassen, Kollaps jederzeit möglich, mit Sturz und Verletzungsgefahr.

Lagerung bei Lungenödem, unblutiger Aderlass
PrinzipDer venöse Rückstrom aus den Extremitäten zum Herzen wird Lagerung Lungenödem Lungenödem Lagerung Aderlass, unblutigervermindert. Senkung der Vor- und der Nachlast des Herzens.
KontraindikationenBewusstseinsgetrübter oder bewusstloser Pat.
Durchführung(Abb. 2.30)
  • Pat. mit erhöhtem Oberkörper lagern

  • Beine des Pat. seitlich von der Trage herabhängen lassen

  • Blutdruckmanschetten an Oberarmen und Oberschenkeln des Pat. anlegen

  • 3 Extremitäten stauen: Druck muss zwischen systolischem und diastolischem Wert des Pat. liegen

  • Im Uhrzeigersinn alle 10 Min. eine Extremität durch Öffnen der Stauung entlasten

  • Die vorher nicht gestaute Extremität anschließend stauen

GefahrenDurch zu hohen Druck in der Blutdruckmanschette. Daher nach Stauung immer distale Pulse prüfen, sie müssen zu tasten sein!

Achtung

Historische Methode. Durch die heutige Diuretikather. weitgehend verlassen.

Extremitätenlagerung bei arteriellem Verschluss
PrinzipDurch Tieflagerung der Extremität kann es gelingen, eine Lagerung Verschluss, arteriellerMinimalversorgung über bereits bestehende Kollateralkreisläufe zu unterstützen.
IndikationAkute periphere arterielle Verschlusskrankheit (arterielle Embolie) (Kap. 5.10).
DurchführungBetroffene Extremität gut gepolstert seitlich von der Trage herabhängen lassen (Abb. 2.31).
GefahrenZunahme der Schmerzen, da die Extremität sehr druckempfindlich ist.

Tipps & Tricks

Viele Pat. empfinden diese Lagerung als sehr unangenehm, da sich bedingt durch die verschiedenen Kräfte, die während der Fahrt auftreten, und durch die Schwingungen des Tragentisches die Extremität nur schwer ruhigstellen lässt. → Wünsche des Pat. bezüglich Lagerung beachten. Pat. evtl. sedieren und analgesieren.

Extremitätenlagerung bei venösem Verschluss (Thrombose)
PrinzipExtremitätenhochlagerung führt zu einem besseren Abfluss über die Lagerung Verschluss, venöser Lagerung Thrombose Thrombose Lagerungkollateralen Gefäße. Die arterielle Durchblutung wird gesenkt, was zusätzlich zu einer Abnahme der venösen Stauung führt.
IndikationenPeripher-venöser Verschluss (Thrombose; Kap. 5.11), periphere Blutung.
KontraindikationPeripherer arterieller Verschluss (Kap. 5.10).
DurchführungBetroffene Extremität z. B. auf Kissen, Decken oder einer zusammengelegten Vakuummatratze hochlagern und sichern (Abb. 2.32).

Tipps & Tricks

  • Bei Blutungen aus Varizen adäquate Wundversorgung.

  • Bei thrombotischen Verschlüssen muss die Extremität völlig bewegungsfrei gelagert werden, da sich sonst ein Embolus lösen kann.

Lagerung bei Blutungen im Mund-, Nasen- und Rachenbereich
Gesichtsverletzungen sind häufig begleitet von Lagerung Blutung in Mund-, Nasen- und RachenbereichBlutungen im Mund-, Nasen- und Rachenbereich. Da eine Blutstillung oft nur schwer möglich ist, muss das Blut ungehindert abfließen können (Abb. 2.33).
IndikationAnsprechbarer Pat. mit Blutungen im Mund-, Nasen- und Rachenbereich.
KontraindikationenBewusstseinsstörungen, weitere Verletzungen, die eine Bauchlage unmöglich machen.
Durchführung
  • Pat. in Bauchlage bringen

  • Stirn- und Brustregion unterpolstern

  • Zur Stabilisierung beide Arme neben den Kopf lagern. → Achtung: Gesicht des Pat. nicht verdecken

  • Nierenschale unterlegen, damit kann die Intensität der Blutung leichter abgeschätzt werden

GefahrenBehinderung der Atemmechanik.

Tipps & Tricks

Pat. ständig beobachten und Vitalparameter kontrollieren, da Bewusstseinskontrolle bei dieser Lagerung erschwert ist, z. B. EKG-Monitoring, Pulsoxymeter.

Lagerung bei Schädel-Hirn-Trauma und erhöhtem Hirndruck
PrinzipLeichte Oberkörperhochlagerung bewirkt Lagerung Schädel-Hirn-Trauma Schädel-Hirn-Trauma Lagerung Lagerung Hirndruck, erhöhter Hirndruck, erhöhter Lagerungeine deutliche Abnahme des intrakraniellen Drucks.
IndikationenSHT (Commotio und Contusio cerebri; Kap. 8.2.1), Hirnblutung (Kap. 10.4), Hirnödem.
Kontraindikationen
  • Nichtintubierter Pat. mit Bewusstseinsstörungen und eingeschränktem oder komplettem Ausfall der Schutzreflexe → stabile Seitenlage

  • Frakturen der Schädelbasis

  • Hypotonie, z. B. schwerer Schock → mittlerer arterieller Druck < 60 mmHg.

Durchführung(Abb. 2.34)
  • Stifneck®-Immobilisationskragen anlegen

  • Kopfteil vorsichtig um mind. 15° bis max. 30° anheben

  • Den Kopf in Neutralposition lagern und durch seitliche Kopfpolster fixieren

Tipps & Tricks

  • SHT-Pat. können jederzeit erbrechen → Absaugeinheit bereitstellen.

  • Bei auftretenden Bewusstseinsstörungen Pat. frühzeitig flach lagern und in die stabile Seitenlage bringen → Intubation anstreben!

Gefahren
  • Aspiration von Fremdkörpern → Pat. ständig beobachten

  • Abknicken des Kopfes und damit Hirndruckerhöhung durch venöse Abflussbehinderungen → Jugularvenenstauung

  • bei Pat. mit V. a. Schädelbasisfraktur (Hinweis: Blutung, Liquor aus Mund, Nase oder Ohr) Gefahr der Luftembolie durch eröffneten Sinus → Flachlagerung anstreben.

Lagerung bei Thoraxtrauma
KontraindikationPat. Lagerung Thoraxtrauma Thoraxtrauma Lagerungmit Bewusstseinsstörungen und eingeschränktem oder komplettem Ausfall der Schutzreflexe.
DurchführungPat. vorsichtig auf die verletzte Seite lagern, Kopfteil langsam bis maximal 45° anheben (Abb. 2.35).
GefahrenIn einigen Fällen führt diese Lagerung zur Schmerzverstärkung → Rückenlagerung anstreben.

Tipps & Tricks

Grundsätzlich muss der Pat. mit Atemnot so gelagert werden, dass er die größtmögliche Atemerleichterung erfährt. → Vorschläge und Wünsche des Pat. berücksichtigen.

Lagerung bei (Hals-)Wirbelsäulentrauma
PrinzipBei V. a. eine Wirbelsäulenverletzung mit Lagerung Wirbelsäulenverletzungevtl. drohender neurologischer Beteiligung Wirbelsäulenverletzung Lagerungdarf es zu keiner weiteren Bewegung der Wirbelsäule kommen. Bei notwendigen Umlagerungen muss die Wirbelsäule unter Extension achsengerecht gehalten werden.
Indikationen
  • V. a. WS-Verletzung, entsprechender Unfallhergang, Nacken- und Rückenschmerzen, neurologische Störung distal der Verletzungsstelle

  • Verletzungen der Wirbelsäule (Kap. 8.6).

KontraindikationNichtintubierter Pat. mit Bewusstseinsstörungen und eingeschränktem oder komplettem Ausfall der Schutzreflexe.
Durchführung
  • Bei der Umlagerung sollte ein erfahrener Helfer die Position am Kopf einnehmen, diesen während der Maßnahme fixieren und alle weiteren Kräfte bestimmend anweisen.

  • Vor der Umlagerung HWS-Immobilisationskragen anlegen (Kap. 2.17.3)

  • Bei der Umlagerung Hilfsmittel benutzen. Bei Rückenlage: Schaufeltrage oder viele Helfer (> 4), bei sitzendem Pat. KED®-System (Kap. 2.17.2), bei Bauchlage Sandwich-Methode

  • Verletzten flach auf harte Unterlage legen (vorgeformte Vakuummatratze, Kap. 2.17.4) bei Erhalt der HWS- und LWS-Lordose.

  • Vakuummatratze anmodellieren und absaugen.

  • Alternativ zur Vakuummatratze das Spine-Board einsetzen (Kap. 2.17.5).

GefahrenQuerschnittslähmung bei unachtsamer Durchführung, spinaler Schock (Kap. 7.9). Cave: bei neurologischen Störungen frühzeitig die Logistik für den Transport in eine neurochirurgische Abteilung organisieren (frühzeitig an RTH denken).
Lagerung bei Abdominaltrauma oder akutem Abdomen
Da der Pat. von heftigen Schmerzen geplagt wird, Abdomen, akutes Lagerung Lagerung Abdomen, akutesSchmerzlinderung als oberstes Ziel → Entspannung der Bauchdecke und damit Verringern der peritonealen Reizung. Aus prophylaktischen Gründen gleichzeitig Schocklagerung durchführen.
KontraindikationNichtintubierte Pat. mit Bewusstseinsstörungen und eingeschränktem oder komplettem Ausfall der Schutzreflexe.
Durchführung(Abb. 2.36)
  • Pat. schonend auf die Trage legen, Kopfteil leicht anheben

  • Trage kopfwärts absenken und z. B. eine zusammengerollte Decke unter die angezogenen Knie legen

Lagerung bei vaginaler Blutung (Fritsch-Lagerung)
Durchführung(Abb. 2.37)
  • Pat. in Rückenlage flach lagern → Lagerung Blutung, vaginale Fritsch-Lagerungevtl. Linksseitenlage

  • Große, sterile Vorlage vor den Genitalbereich legen

  • Beine gestreckt übereinander schlagen

  • Evtl. auf der Trage mit einer Schocklage kombinieren

Tipps & Tricks

Das Blut läuft in die Rinne, die von den beiden Oberschenkeln gebildet wird → Stärke der Blutung kann leichter beurteilt werden.

Lagerung in der Schwangerschaft oder bei Vena-cava-Kompressionssyndrom
Indikationen
  • Synkope oder Lagerung Schwangerschaft Schwangerschaft Lagerungschockähnlicher Zustand einer in Vena-cava-Kompressionssyndrom Lagerung Lagerung Vena-cava-KompressionssyndromRückenlage befindlichen hochschwangeren Frau

  • Zur Prophylaxe des Vena-cava-Kompressionssyndroms beim Liegendtransport einer Schwangeren im letzten Schwangerschaftsdrittel.

DurchführungLeichte Linksseitenlage ca. 30° durch Unterlegen einer zusammengerollten Decke (Abb. 2.38).

Tipps & Tricks

Evtl. kann auch eine rechtsseitige Lagerung Erfolg bringen.

Medikamentengabe

Frank Flake

Medikamente vorbereiten

Ampullen
Zur Aufbewahrung und zum Transport von Medikamenten. Verschiedene Ausführungen, Formen und Medikamente vorbereitenGrößen. Teilweise sind die darin befindlichen Medikamente lichtempfindlich und die Ampullen deshalb dunkel, z. B. braun, eingefärbt.
Brechampullen
  • GrößenAmpullen Medikamente Ampullen: 1, 2, 3, 4, 5, 10, 20 und 50 ml

  • Brauchen bei Sollbruchstellen am Ampullenhals nicht mit Ampullensäge angesägt zu werden: weißer Ring am Ampullenhals oder farbiger Punkt am Ampullenkopf

  • Nach Anbruch entsorgen → unsteril!

Stechampullen
  • Größen: 5, 10, 20, 50 und 100 ml.

  • Durch Gummistopfen verschlossen, der durch Blechlasche oder Kunststoffdeckel meist steril verpackt ist.

  • Kanüle oder Spike durch den Gummistopfen stechen.

  • Nach Anbruch max. 24 h haltbar → Packungsbeilage.

Plastikampullen (Mini-Plasco)
  • Größen: 10, 20 und 50 ml

  • Ampullenkopf wird zum Öffnen abgedreht

  • Vorteil: Bruchsicherheit, reduzierte Verletzungsgefahr

  • Nach Anbruch entsorgen → unsteril!

Fertigspritze (Min-I-Jet)
  • Größen: 5 oder 10 ml, je nach Medikament.

  • Ampulle ist gleichzeitig Spritzenkolben, Spritzenzylinder aus Plastik.

  • Vorteil: leicht zu handhaben, sofort verfügbar; Nachteil: teuer, platzaufwendig.

  • Nach Anbruch entsorgen.

Medikamente aufziehen
Material
  • Spritze Medikamente aufziehenentsprechender Größe, 2, 5, 10 oder 20 ml

  • Kanülen

  • Evtl. Spike für Stechampulle

  • Tupfer

  • Evtl. Ampullensäge

  • Kanülenabwurfbehälter

  • Medikamentenampulle

Durchführung(Abb. 2.39)
  • !

    Erfordert einige Übung

  • Gewünschtes Medikament entnehmen und überprüfen

    • Etikett → richtiges Medikament gewählt?

    • Ampulle unbeschädigt?

    • Haltbarkeitsdatum?

    • Unversehrtheit der Lösung → z. B. Ausflockung?

  • Spritzengröße wählen: Inhalt der Ampulle muss in die Spritze passen, bei Verdünnung des Medikaments entsprechend größere Spritze wählen

  • Kanüle auf die Spritze setzen. Cave: Schutzkappe der Kanüle erst unmittelbar vor der Medikamentenentnahme entfernen

  • Ampulle öffnen:

    • Brechampulle: Flüssigkeit im Ampullenkopf durch Herunterschütteln oder durch leichtes Klopfen mit dem Fingernagel in die Ampulle schütteln. Tupfer über den Ampullenkopf legen und Ampullenhals brechen, evtl. Ampullensäge benutzen

    • Stechampulle: Gummistopfen desinfizieren, Kanüle oder Spike durch den Gummistopfen stechen → Spike bietet größten Vorteil durch eingebaute Belüftung und Spritzenkonus → keine Kanüle notwendig

    • Plastikampulle: Ampullenkopf abdrehen

    • Fertigspritze: Alle „gelben“ Schutzkappen entfernen und Medikamentenzylinder in den Spritzenkolben eindrehen

  • Schutzkappe der Spritzenkanüle entfernen und Kanüle vorsichtig in die Ampulle einführen. Ampulle mit einer Hand fast waagerecht halten und Kanüle der Spritze max. tief in die Ampulle einführen: Ampulleninhalt restlos mit der Spritze aspirieren. Cave: große Ampullen am Ende des Aufziehens mit der Öffnung leicht nach unten halten, um das gesamte Medikament aufziehen zu können

  • Durch Zurückziehen des Spritzenkolbens Spritze mit Medikament füllen

  • Spritze entlüften: Durch leichtes Klopfen mit den Fingern an die Spritzenwandung steigen Luftbläschen in der Flüssigkeit nach oben. Spritze mit dem Anschlusskonus nach oben halten. Wenn sich alle Luft unter dem Konus gesammelt hat, diese durch dosierten Druck auf den Kolben aus der Spritze herausdrücken

  • Bei sofortiger Injektion:

    • Kanüle von der Spritze entfernen und sofort in Kanülenbox entsorgen, Achtung: Kanüle niemals in die Schutzkappe zurückstecken → Verletzungsgefahr!

    • Fertige Spritze dem Arzt reichen, leere Ampulle zeigen → Absicherung, dass das richtige Medikament aufgezogen wurde

    • Ampulle entsorgen

  • Bei späterer Injektion:

    • Kanüle von der Spritze entfernen und sofort in Kanülenbox abwerfen

    • Spritze mit Blindstopfen verschließen

    • Ampulle mit Klebestreifen an der Spritze befestigen oder Spritze mit wasserfestem Stift beschriften: Medikamentenname, Inhalt (mg).

Medikamente verdünnen
Hoch dosierte Medikamente verdünnenMedikamente werden verdünnt, meist mit NaCl 0,9 %. Ein Verdünnungsverhältnis von 1 : 10 bedeutet 9 Teile NaCl 0,9 % auf 1 Teil Medikament.
Durchführung
  • Vorgehen vgl. Aufziehen

  • Erst Verdünnungsmittel aufziehen, z. B. 9 ml NaCl 0,9 % in 10-ml-Spritze

  • Luft aus der Spritze entfernen

  • Medikament hinzufügen, z. B. 1 ml Adrenalinlösung 1 : 10 000 = 0,1 mg Adrenalin/ml

Infusionen vorbereiten
In Behältern aus Glas oder Kunststoff sowie in Kunststoffbeuteln in Größen von Infusionsvorbereitung100 ml bis zu mehreren Litern. Dienen als Trägerlösung für Medikamente, zur Flüssigkeitssubstitution oder zum Offenhalten von venösen Zugängen.
MaterialInfusionslösung, Infusionssystem, evtl. Heidelberger-Verlängerungen, Drei-Wege-Hahn.
Durchführung
  • Verschluss der Infusionsflasche abziehen

  • Infusionssystem aus der Verpackung nehmen: Die meisten Infusionssysteme werden vom Hersteller in mehreren Schlaufen zusammengelegt und mit einem Band gesichert → alle Knoten entfernen!

  • Darauf achten, dass die Enden nicht auf den Boden fallen, ggf. verwerfen

  • Schutzkappe vom Einstichdorn entfernen

  • Dorn in die vorgesehene Stelle im Kopfteil der Infusionsflasche stechen

  • Rollenklemme des Infusionssystems schließen

  • Belüftung an der Tropfkammer öffnen

  • Tropfkammer zur Hälfte mit Infusionslösung füllen → Tropfkammer zwischen Daumen und Zeigefinger zusammendrücken

  • Evtl. 3-Wege-Hahn oder Verlängerungen konnektieren

  • Rollenklemme öffnen

  • Infusionssystem entlüften: Flüssigkeit bis zum Ende durchlaufen lassen

  • Rollenklemme schließen

  • Infusionsschlauch an der Befestigungsklemme (Rollenklemme) einhaken, bis die Infusion angeschlossen wird.

Medikamente zur Infusion hinzumischen
Manchmal Medikamente Mischen zur Infusionist es erforderlich, Medikamente kontinuierlich zu verabreichen: in diesem Fall das Medikament der Infusion hinzumischen. Über die Tropfgeschwindigkeit Dosierung regulieren.
Durchführung
  • Spritze mit Medikament und Kanüle nur in den Gummistopfen der Infusionsflasche einstechen. Nie in die Flasche selbst stechen (Zerstörung der Kunststoffflasche) → Eindringen von Keimen!

  • Inhalt der Spritze in die Infusion spritzen

  • Spritze und Kanüle aus der Infusionsflasche entfernen

  • Infusionsbehälter mit wasserfestem Stift beschriften: Name des Medikaments, Dosierung, Datum und Uhrzeit

  • !

    Maßnahme im Einsatzprotokoll festhalten!

Tipps & Tricks

  • Exakt dosieren: Tropfen pro Minute auszählen → exakte Dosierung sonst nicht möglich, bei Infusionssystemen, z. B. Braun Intrafix®, entsprechen 20 Tr. = 1 ml ± 0,1 ml Infusionslösung.

  • Infusionen für Säuglinge unterscheiden sich erheblich von denen für Erw. Bei Säuglingen ist das zirkulierende Flüssigkeitsvolumen viel kleiner als das eines Erw. → Gefahr der Überwässerung sehr groß! Flüssigkeiten stets mittels Injektomat, Perfusor oder großer Spritze infundieren!

Medikamentenapplikation

Merke

Das richtige Medikamente ApplikationMedikament in der richtigen Dosierung zur richtigen Zeit am richtigen Pat.!

Präklinisch verabreichte Medikamente sollten ihren Wirkort auf dem schnellsten Weg erreichen: parenterale, sublinguale und rektale Applikation (Tab. 2.11).
Voraussetzungen der präklinischen Medikamentengabe
  • Anordnung des Arztes überprüfen: „Ist es richtig, dass ich 8 mg Vecuronium für das 2-jährige Kind aufziehen soll?“

  • Spritze mit aufgezogenem Medikament und dazugehöriger Ampulle dem Arzt übergeben: So kann er sich selbst vom korrekten Inhalt der Spritze überzeugen.

Nicht mehr verwendet werden dürfen
  • Medikamente, die für einen Einsatz vorbereitet waren, aber nicht verbraucht wurden → Abwurf in Kanülen- bzw. Ampullenentsorgungsbehälter.

  • Medikamente mit überschrittenem Verfalldatum.

  • Ampullen mit ausgeflocktem oder verfärbtem Inhalt.

  • Ampullen ohne Etikett oder mit unleserlichem Aufdruck.

  • Geöffnete Stechampullen → evtl. Mehrfachentnahme möglich bis zu 24 h (je nach Medikament, z. B. NaCl 0,9 %), Voraussetzungen: Öffnungsdatum, Öffnungszeit und Name des Öffnenden (Erstbenutzer) müssen auf der Ampulle vermerkt sein.

  • Medikamente in beschädigten Verpackungen.

Inhalation
Medikament wird über spezielles System (Inhalationsmodul, Vernebler, Medikamente InhalationTreibgasampulle) tief endobronchial verabreicht (Tab. 2.12), z. B. Sauerstoff, Fenoterol- oder Dexamethason-Spray. Medikamente, die über einen Vernebler appliziert werden können, sind z. B. Adrenalin (Pseudokrupp-Anfall) oder Salbutamol (Asthma bronchiale).
Durchführung
  • Sauerstoff:

    • Inhalationsmodul auf den gewünschten Flow einstellen, z. B. 4 l/Min.

    • Nasensonde, Brille, Maske am Modulausgang konnektieren

    • Am Pat. anschließen und sicher fixieren

  • Dosieraerosol:

    • Verschlusskappe Dosieraerosolentfernen

    • Ersten Sprühstoß verwerfen

    • Mundstück in den Mund des Pat. einbringen

    • Pat. dazu auffordern, tief einzuatmen, währenddessen einen Sprühstoß auslösen, evtl. wiederholen

    • Mundstück anschließend reinigen

  • Vernebler (Abb. 8.1):

    • Medikament, z. B. Salbutamol in das entsprechende VerneblerGefäß einbringen, 10 ml NaCl 0,9 % dazugeben

    • Vernebler an Inhalationsschlauch anschließen und Flow von 4–6 l/Min. einstellen

    • Mundstück in den Mund des Pat. einführen und darüber atmen lassen

Tipps & Tricks

  • Dosieraerosole können mit speziellem Adapter auch beim intubierten Pat. verwendet werden.

  • Bei starken Asthmaanfällen ist die Gabe über Vernebler sinnvoller, da eine Auslösung des Sprühstoßes in der Inspiration schwierig ist, speziell bei Kindern!

Sublinguale Applikation
Medikament wird unter die Zunge appliziert und von der Schleimhaut Medikamente sublinguale Gaberesorbiert (Tab. 2.13), z. B. Glyzeroltrinitrat-Spray, Nifedipin-Kapsel.
Durchführung
  • Spray:

    • Verschlusskappe entfernen

    • Pat. auffordern, den Mund zu öffnen und die Zunge an den Gaumen zu legen

    • Spraystoß unter die Zunge geben, evtl. wiederholen

    • Mund schließen lassen

  • Kapsel:

    • Kapsel mit Kanüle oder BZ-Lanzette anstechen

    • Pat. auffordern, den Mund zu öffnen und die Zunge an den Gaumen zu legen

    • Kapselinhalt unter die Zunge ausdrücken

    • Mund schließen lassen

Tipps & Tricks

Bei Unmöglichkeit der sublingualen Applikation, z. B. beim intubierten Pat., kann Nitrospray auch intranasal in ein Nasenloch gesprüht werden.

Nasale Applikation
MedikamentMedikamente nasale Gabe wird über einen Applikator (MAD 300) in die Nase appliziert und von der Nasenschleimhaut aufgenommen (Tab. 2.14). Die Gabe ist einfach, wenig invasiv und praktisch schmerzfrei. Sie bietet sich v. a. bei Kindern an sowie Erw., bei denen kein venöser Zugang möglich ist.
Durchführung(Abb. 2.40)
  • Medikament in einer Spritze aufziehen

  • MAD 300 auf Spritzenkonus setzen

  • Medikament in entsprechender Dosierung in die Nase spritzen, ggf. Verteilung in beide Nasenlöcher → nicht mehr als 1 ml pro Nasenloch

Rektale Applikation
Medikament wird in den Enddarm appliziert und von der Darmschleimhaut resorbiertMedikamente rektale Gabe (Tab. 2.15), z. B. Paracetamol-Zäpfchen, Diazepam®-Rectiolen.
Durchführung
  • Anus des Pat. mit Babypflegeöl, Creme oder Gleitmitteln versehen

  • Zäpfchen tief in den Anus einführen, Rectiolenspitze tief in den Anus einführen und Medikamenteninhalt herauspressen

  • Rectiole herausziehen und dekomprimieren

  • After durch Zusammendrücken der Gesäßbacken kurzzeitig manuell verschließen

Merke

Rectiole erst nach dem Entfernen aus dem After entkomprimieren, sonst kommt es zum Ansaugen eines nicht bestimmbaren Medikamentenanteils → falsche Dosierung!

Intravenöse Applikation
Medikamentengabe über einen Venenkatheter (Kap. 2.4.3) oder mittels Spritze Medikamente intravenöse Gabedirekt in das venöse Gefäß (Tab. 2.16). Zugangsweg der ersten Wahl in der Notfallmedizin!
Injektion über Venenverweilkatheter (z. B. Braunüle®, Viggo®)
Durchführung
  • Venenkatheter legen (Kap. 2.4.3) oder sicherstellen, dass er in der Vene liegt → Infusion anschließen

  • Medikament in Spritze aufziehen

  • Spritze auf den Konus des Verweilkatheters setzen

  • Infusion abstellen: Rollklemme schließen oder Infusionssystem abknicken

  • Medikament langsam injizieren, dabei Pat. immer beobachten: Medikamentenreaktion?

  • Infusion wieder öffnen und so Medikament weiter einspülen

Injektion mit Spritze und aufgesetzter Kanüle
Material
  • Handschuhe

  • Stauschlauch, Einhandvenenstauer oder Blutdruckmessgerät

  • Desinfektionsmittel oder Alkoholtupfer

  • Spritze, in der Größe passend zur Menge des in der Ampulle enthaltenen Medikaments

  • Großlumige „Aufzieh“-Kanüle, z. B. Gr. 1 = 0,9 mm Außendurchmesser × 38 mm Länge

  • Tupfer

  • Injektionskanüle für die vorgesehene Injektionsart (i. v. oder i. m.)

  • Ampulle mit dem Medikament

  • Wasserfester Faserschreiber, um Spritze zu beschriften, oder schmale Pflasterstreifen an der Spritze zu fixieren

  • Wundschnellverband

  • Abwurfbehälter für Ampullen und Kanülen.

Durchführung
  • Pat. aufklären und nach Möglichkeit flach hinlegen lassen

  • Spritze steril aus der Verpackung nehmen

  • Aufziehen des Medikaments (Kap. 2.4.1)

  • Stauung anlegen

  • Injektionsstelle suchen und desinfizieren

  • Venöses Gefäß punktieren

  • Nach der Punktion muss venöses Blut aspirierbar sein

  • Medikament injizieren → Pat. beobachten (anaphylaktische Reaktion)

  • Injektionsnadel mit Spritze wieder entfernen

  • Mit einem sterilen Tupfer einige Minuten die Einstichstelle komprimieren

  • Injektionsstelle mit Wundschnellverband abdecken

GefahrenIntraarterielle oder Injektion, Nervenschädigung.

Tipps & Tricks

  • Möglichst umgehend venösen Zugang legen, er wird bei Notfallpat. immer benötigt.

  • Flüssigkeitssubstitution über einmalige Injektion, Spritze und Kanüle nicht möglich.

Intramuskuläre Applikation
Medikament wird mittels Spritze und Kanüle direkt in den Muskel injiziertMedikamente intramuskuläre Gabe (Tab. 2.17).
Injektionsstellen(Abb. 2.41)
  • Schulternahe Oberarmmuskulatur (M. deltoideus)

  • Gesäßmuskulatur: oberer äußerer Quadrant oder nach von Hochstetter

Durchführung
  • Medikament aufziehen und i. m. Injektionsnadel konnektieren

  • Injektionsstelle reinigen und desinfizieren

  • Nadel im 90°-Winkel zur Hautoberfläche einstechen: Oberarm ca. 2 cm tief, Oberschenkel ca. 3 cm tief

  • Nach dem Einstich aspirieren: falls Blut aspiriert wird, Nadel herausziehen und mit neuer Nadel an anderer Stelle punktieren (Punktionsstelle mit Tupfer komprimieren)

  • Medikament langsam injizieren

  • Nadel entfernen

  • Injektionsstelle mit Tupfer komprimieren

  • Mit Wundschnellverband abdecken

Gefahreni. v. oder intraarterielle Injektion, Nervenpunktion, Abbrechen der Nadel in der Muskulatur.

Tipps & Tricks

Injektionsstelle nach von Hochstetter birgt die geringsten Risiken, möglichst bevorzugen.

Peripherer Venenzugang

Bei jedem Notfallpat. indiziert. Mit den distalen Venen Venenzugang, periphererbeginnen. Reihenfolge: Handrücken, Unterarm, Ellenbeuge, V. jugularis externa.
IndikationenVolumenther., Medikamentenapplikation, Offenhalten eines venösen Zugangs.
Material
  • Verschiedene Verweilkanülen: z. B. Venflon® Pro Safety, Vasofix® Safety (Tab. 2.18)

  • Stauschlauch bzw. Blutdruckmanschette

  • Desinfektionsmittel und Tupfer

  • Vorbereitete Infusion

  • Evtl. Lokalanästhetikum

Durchführung(Abb. 2.42)
  • Stauung oberhalb des Punktionsgebietes anlegen (Oberarm), Stauung muss unterhalb des systolischen RR-Wertes liegen

  • Geeignete Vene suchen

  • Desinfektion des Punktionsortes

  • Mit Daumen der nicht punktierenden Hand die Haut straffen

  • Punktion der Vene im 45°-Winkel → erfolgreiche Punktion sichtbar durch Einströmen von Blut im Kanülenansatz (Sichtfenster)

  • Kanüle 3–5 mm vorschieben, dabei Stahlmandrin fest halten und Plastikkanüle flach weiter in das Gefäßlumen schieben

  • Stauung lösen

  • Kanüle sicher fixieren

  • Stahlmandrin entfernen, dabei im Bereich des letzten Drittels der in der Vene liegenden Verweilkanüle abdrücken (verhindert, dass Blut ausläuft)

  • Infusion anschließen

Punktion der V. jugularis externa

  • !

    Nur durch erfahrenes Personal

  • Punktion durch lockeres Bindegewebe nicht ganz einfach

  • Punktion bei Problemen mit der ZVK-Anlage oder wenn peripherer Zugang (Arme) und zentraler Zugang nicht möglich.

Gefahren
  • Perforation der Vene (Vene durchstochen) durch z. B. zu steile Punktion → Stauung lösen, Kanüle entfernen, Punktionsstelle mit Tupfer abdrücken und andere Vene punktieren

  • Kanüle liegt nicht im Gefäßraum, Infusion läuft „para“ (ins Gewebe) → sofort Infusion abstellen und weiter verfahren wie oben

  • Kanüle lässt sich nicht vorschieben (evtl. störende Venenklappen) → Kanüle mit NaCl 0,9 % durchspülen und unterdessen vorsichtig weiter vorschieben

  • Arterielle Punktion, Nerven- und Sehnenschädigung durch Fehlpunktion, z. B. in der Ellenbeuge oder am Hals (V. jugularis).

Tipps & Tricks

  • Sog. Rollvenen bei Bindegewebsschwäche → in der Venengabelung punktieren.

  • Dialysepflichtige Pat. haben einen Shunt (Verbindung von Vene und Arterie) → immer am anderen Arm punktieren.

  • Bei Pat. mit Apoplex nicht den paretischen Arm punktieren.

  • Die Durchflussrate ist produktabhängig.

Intraossäre Punktion

Alternative zur i. v. Injektion. Kommt es bei Kindern oder Punktion intraossäreErw. z. B. unter Reanimationsbedingungen oder Schockzuständen zu erheblichen Problemen beim Auffinden und der Punktion peripherer bzw. zentraler Venen, so ist der intraossäre Zugang zu legen. In der Reanimation mittlerweile 2. Wahl.
Neben der klassischen Punktion z. B. mittels Cook-Nadel, wird heute präklinisch praktisch nur noch der intraossäre Bohrer EZ-IO der Fa. Teleflex verwendetEZ-IO. Hiermit ist die Punktion deutlich vereinfacht und kann problemlos auch von Rettungsfachpersonal durchgeführt werden.
Vorteile
  • Fast alle Medikamente und Flüssigkeiten können auch über einen i. o. Zugang appliziert werden.

  • Plasmakonzentrationen ähnlich wie beim ZVK.

  • Schnelle unkomplizierte Punktion.

  • Laborblutentnahme und BGA möglich.

  • Flowraten von 50–100 ml unter kontinuierlicher Druckinfusion (300 mmHg) möglich.

IndikationenAlle Zustände, bei denen Medikamente oder Flüssigkeiten benötigt werden, ein venöser Zugang aber nicht möglich ist, z. B. Reanimation, schweres Trauma.

Merke

Es gilt folgender Grundsatz: Dauert die Punktion peripherer Venen > 90 Sek. oder werden mehr > 2 Punktionsversuche benötigt, ist ein intraossärer Zugang zu legen.

KontraindikationenFraktur des zu punktierenden Knochens, Hautinfektion im Bereich der Punktionsstelle, vorangegangene Punktion des Knochens, Osteogenesis imperfecta (Glasknochenkrankheit).
Material
  • EZ-IO Bohrer

  • EZ-IO Nadel, z. B. PD-Nadel für Patienten < 39 kg KG –Länge 15 mm

  • Tupfer, Desinfektionsmittel

  • Dreiwegehahn

  • Fixierpflaster

  • Infusion inkl. Infusionssystem

Durchführung (proximale Tibia)
  • Punktionsort lokalisieren (Abb. 2.43), z. B. Tibia 1–2 cm unterhalb der Tuberositas tibiae, 1 Fingerbreit zur Tibia Innenseite (Achtung: Bei kleinen Kindern kann es schwierig sein, die Tuberositas tibiaeTuberositas tibiae zu identifizieren. Dann einfach zwei Querfinger breit unterhalb der Patella und einen Fingerbreit zur medialen Tibiaseite gehen).

  • Punktionsort ausreichend desinfizieren.

  • Behältnis der Intraossärnadel öffnen.

  • Nadel mit dem Magnetaufnehmer des Schraubers aus dem Behältnis nehmen.

  • Nadel senkrecht ohne großen Druck durch die Haut stechen bis ein Widerstand spürbar ist (Abb. 2.44).

  • Schalter des Schraubers bestätigen und bohren, bis spürbar der Widerstand verloren geht, jetzt den Schalter sofort loslassen (wichtig: kaum Druck ausüben, die Arbeit wird vom Schrauber geleistet).

  • Nadel mit einer Hand fixieren und mit der anderen Hand den Schrauber senkrecht von der Nadel ziehen.

  • Trokar aus der Kanüle schrauben (gegen den Uhrzeiger drehen).

  • Verbindungsleitung anschließen.

  • Lagekontrolle (Blut an der Trokarspitze, Blutaspiration).

  • Evtl. Laborblutentnahme.

  • Bolusgabe (10 ml NaCl), falls notwendig (bei ansprechbaren Pat.) Lidocaingabe zur Schmerzreduktion (Dosis: 0,5 mg/kg KG bei Kindern, 20–100 mg bei Erw.).

  • Infusionssystem mit Dreiwegehahn anschließen (Dreiwegehahn notwendig, da sonst keine Zuspritzmöglichkeit besteht).

  • Druckinfusion durchführen (300 mmHg) am besten mit einer Druckinfusionsmanschette.

GefahrenOsteomyelitis, Epiphysenfugenverletzung, Abszess, Fettembolie, Fraktur des punktierten Knochen, Kompartmentsy., Fehllage der Kanüle (→ Gewebsnekrosen nach subkutaner oder subperiostaler Flüssigkeitsinfiltration), Fehler des Anwenders, Schmerzen.

Achtung

Aspiration von Blut und Knochenmarksbestandteilen im Schock nicht immer möglich.

Defibrillation und Kardioversion

Axel Bischoff
Defibrillation
Ziel ist es, Myokardfasern und Erregungsleitungsanteile, die sich in Defibrillationvöllig unkoordiniertem elektrischem Zustand befinden, durch einen gerichteten Gleichstrom gemeinsam zu depolarisieren und über gemeinsame Repolarisation in synchronisierte Aktionen zurückzuführen. Der Sinusknoten soll die Reizbildung übernehmen. Grundsätzlich sollte heutzutage mit biphasischen Geräten und Klebeelektroden gearbeitet werden. Letztere bieten deutlich mehr Sicherheit.
IndikationenKammerflimmern/Kammerflattern (Kap. 3.6.1), Torsade-de-pointes-Tachykardie (Kap. 5.5.2), ventrikuläre Tachykardie (Kap. 3.6.3).
KontraindikationAsystolie (Kap. 3.6.2).
Durchführung
  • Wahl der Defibrillationsenergie: bei Erw. Vorgabe durch den Gerätehersteller, meist bereits im Gerät vorkonfiguriert. Bei Kindern 4 Ws/kg KG

  • Platzierung der Defibrillationselektroden (Abb. 2.45): Sternum-Apex-Position: Eine Defibrillationselektrode wird unter der rechten Klavikula, parasternal, die andere unter der linken Mamille (ca. 5. ICR, seitlich der weiblichen Brust), im Bereich der Herzspitze platziert.

Für den Defibrillationserfolg wichtige Faktoren

  • Dauer des Kammerflimmerns (je kürzer, desto erfolgreicher)

  • Korrekte Energiewahl

  • Möglichst geringer Übergangswiderstand (Impedanz), um hohe Energie am Herzen zu erreichen

  • Ausreichend Elektrodengel verwenden

  • Paddle fest auf den Thorax aufdrücken (ca. 8 kg Anpressdruck bei Erwachsenen, ca. 5 kg bei Kindern zwischen dem 1. und dem 8. Lebensjahr). Besser Klebepatches verwenden.

  • Immer in der Exspiration defibrillieren

  • Je geringer der Übergangswiderstand, desto effektiver ist die Defibrillation!

  • Durchführung mit automatischen Geräten:

    • Sichere EKG-Interpretation über Monitor oder Druckerbild (Kap. 5.2)

    • Defibrillationsmodus am Defibrillator einschalten

    • Energie vorwählen: bei Erwachsenen für den 1. Schock 150–200 Ws (biphasisch) bzw. 360 Ws (monophasisch)

    • Klebeelektroden auf dem Brustkorb anbringen

    • Energie laden

    • Sobald Ladeenergie erreicht ist, sich auf die Fußsohlen stellen, Helfer und Umstehende deutlich warnen: „Achtung, Defibrillation!“

    • Helfer und Umstehende erneut warnen: „Achtung, weg vom Patienten!“

    • Kontrollblick über den Pat. kein Umstehender darf Patientenkontakt haben

    • Helfer und Umstehende erneut warnen: „Achtung, Schock!“

    • Energie auslösen

    • Ggf. EKG interpretieren

    • Fortführung der Basismaßnahmen

  • Durchführung mit halbautomatischen Geräten:

    • Einmal-Therapieelektroden aufkleben: Position wie bei Defibrillation mit Paddles (Sternum, Apex)

    • Basismaßnahmen (Herzdruckmassage und Beatmung) unterbrechen

    • Analyse der Rhythmusstörungen: Drücken der entsprechenden Taste am Gerät

    • !

      Pat. während der Analyse nicht berühren!

    • Nach bestätigtem Kammerflimmern lädt das Gerät automatisch

    • Sobald Ladeenergie erreicht ist, sich auf die Fußsohlen stellen, Helfer und Umstehende deutlich warnen: „Achtung, Defibrillation!“

    • Helfer und Umstehende erneut warnen: „Achtung, weg vom Patienten!“

    • Kontrollblick über den Pat.: kein Umstehender darf Patientenkontakt haben

    • Helfer und Umstehende erneut warnen: „Achtung, Schock!“

    • Energie auslösen

    • EKG interpretieren

    • Fortführung der Basismaßnahmen

  • Defibrillation bei Kindern: Verwendung von Kinderklebeelektroden mit geringerer Größe.

    • Kleinkinder: ca. 4,5 cm Durchmesser

    • Schulkinder: ca. 8 cm Durchmesser

Gefahren für den Patienten
  • Verbrennungen durch nicht entferntes Nitropflaster

  • Bei Defibrillation eines Pat. mit Herzschrittmacher irreversible Myokardschäden über invasive Schrittmacherelektrode. Daher andere Elektrodenplatzierung: seitenverkehrte Elektrodenposition (unter der linken Klavikula parasternal und unter der rechten Mamille [ca. 5. ICR] in Höhe der Herzspitze)

  • Notfall-EKG kann durch elektrische Geräte gestört werden (z. B. Heizdecke, Funktelefon) Fehlinterpretation.

Gefahren für das Rettungsdienstpersonal
  • Lebensgefahr bei Defibrillation auf nassem oder leitfähigem Untergrund, bei hoher Luftfeuchtigkeit, strömendem Regen oder Schnee

  • Stromschlaggefahr für den Anwender durch Pat.-Kontakt z. B. über Beatmungsbeutel oder Infusionsflaschen; vorsichtshalber ablegen

  • Defibrillation in Rettungshubschraubern: auf Grund luftfahrtrechtlicher Vorschriften vorherige Absprache mit dem Piloten erforderlich.

  • Verbrennungsgefahr wenn Beatmungssystem offen (keine Intubation oder Larynxtubus) und Sauerstoff ausströmt.

Achtung

Präkordialen Faustschlag nur bei beobachtetem Einsetzen von Kammerflimmern anwenden. Die Defibrillation darf durch diese Maßnahme zeitlich nicht hinausgezögert werden. Bei der Durchführung muss mit der ulnaren Seite der Faust aus einer Entfernung von ca. 20 cm auf die untere Hälfte des Sternums geschlagen werden. Anschließend wird diese dann schnell wieder zurückgezogen (impulsartiger Stimulus).

Kardioversion
Synchronisierte („R-Zacken“-gesteuerte) Defibrillation. Im EKG-Bild KardioversionQRS-Komplexe erkennbar. Medikamentöse Intervention erfolglos. Der Pat. kann bei Bewusstsein oder bewusstlos sein.
IndikationenVorhofflimmern, Vorhofflattern (Kap. 5.5.2), hochfrequente Kammertachykardie (Kap. 3.6.1), paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie (Kap. 5.5.2), supraventrikuläre Tachykardie mit hämodynamischer Instabilität (Kap. 5.5.2).
KontraindikationenVorhofflimmern mit langsamer Ventrikelfrequenz.
Durchführung
  • EKG-Monitoring

  • Venöser Zugang, Pulsoxymetrie, RR-Messung, Pulskontrolle

  • O2-Gabe 4–6 l/Min.

  • Intubations- und Reanimationsbereitschaft (Kap. 3)

  • Bewusstseinsklarer Pat.:

    • Beruhigender Zuspruch

    • Aufklärung des Pat. über die Kardioversion.

    • Sedierung, z. B. Midazolam 2,5–5 mg i. v. (Kap. 19.2.44)

    • Analgesie, z. B. Fentanyl 0,05–0,1 mg i. v. (Kap. 19.2.28)

    • Evtl. Narkoseeinleitung, z. B. Etomidat 0,2–0,3 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.25)

  • Energie wählen → bei 70 Ws beginnen, bei 3-maliger erfolgloser Kardioversion nächstmöglich höher einstellbare Energie wählen und nochmals 3-mal kardiovertieren, evtl. Versuch mit nochmals höherer Energie probieren.

  • Weitere Durchführung wie Defibrillation.

Biphasische Defibrillation
Die biphasische Defibrillation liefert einen Strom, der für eine definierte Zeit des Defibrillation biphasischeImpulses in positiver und anschließend in negativer Richtung fließt (zwei Phasen entgegengesetzter Polarität). Durch Anwendung von biphasischen Impulsformen konnte eine bessere Wirksamkeit bei geringeren Energien erzielt werden.
Automatischer externer Defibrillator (AED)
Intuitiv zu bedienende, halbautomatische Defibrillatoren, die den Defibrillation automatische externe Automatischer externer DefibrillatorAnwender durch den Ablauf der Reanimation führen. Die Erkennung des defibrillationspflichtigen Herzrhythmus erfolgt über eine Analysesoftware, die bei Vorliegen eines Kammerflimmerns akustische und visuelle Anweisungen gibt. Die schlussendliche Abgabe der Defibrillationsenergie erfolgt über Tastendruck durch den Anwender (Halbautomat). Eine nicht indizierte Auslösung bei Fehlinterpretation ist aufgrund hoher Detektionssicherheit heutiger AED nahezu ausgeschlossen.

Ersthelfer Defibrillation

Mit AED ausgestattete First-Responder können bei Reanimationspatienten sofort lebensrettende Sofortmaßnahmen durchführen.

Transkutane Schrittmachertherapie

Axel Bischoff
Nichtinvasiver, thorakaler Schrittmacher.Schrittmacher transkutaner Elektronische Impulsgeneratoren, der die elektrische Stimulation des Myokards mit auf den Thorax aufgebrachten Stimulationselektroden ergänzt, positiv beeinflusst oder vollständig übernimmt.
Verschiedene Modi am EKG-Gerät, Defibrillator
  • Fixed-Modus: Schrittmacher Fixed-Modusstimuliert unabhängig von der Eigenfrequenz des Pat.

  • Demand-Modus: Schrittmacher Demand-Modusstimuliert nur, wenn Eigenfrequenz des Pat. unter der eingestellten Stimulationsfrequenz liegt, R-Zacken-Triggerung verhindert Abgabe der Stimulationsimpulse in die vulnerable Phase (verletzliche Phase der T-Welle)

  • Overdrive-Funktion: reduziert Overdrive-Modusdie Eigenfrequenz des Pat., anwendbar bis f < 300/Min.

    • Stimulationsfrequenz knapp über Eigenfrequenz des Pat. anwendbar einstellen (vom Anwender festlegbarer Eintritt des Overdrive-Pacing), beim corpuls3 berechnet das EKG-Gerät eine Frequenz, die 10/Min. kleiner als die Eigenfrequenz ist

    • Langsames Herabsenken der Stimulationsfrequenz: Unterbrechung der Tachykardie (ramp-down-pacing).

Indikationen
  • Bradykarde Herzrhythmusstörungen (Kap. 5.5.3): HF 50/Min., Hypotonie mit Werten um 80 mmHg systolisch, wenn der Pat. auf eine medikamentöse Ther. nicht anspricht, AV-Block III.°

  • Tachykarde Herzrhythmusstörungen (Kap. 5.5.2): Vorhofflattern, supraventrikuläre Tachykardien, Kammertachykardien mit Auswurf

  • Adams-Stokes-Anfall: Synkope auf Grund zerebraler Hypoxie bei Herzrhythmusstörungen (Kap. 5.7)

  • Asystolie (Kap. 3.6.2)

Durchführung
  • Haut mit Wasser, Alkoholtupfer, Desinfektionsmittel reinigen, evtl. Körperbehaarung rasieren

  • Aufkleben der Schrittmacherelektroden (Abb. 2.46):

    • Negative Elektrode: ventral an der linken Brustseite (in Höhe EKG-Ableitung V2/V3)

    • Positive Elektrode: dorsal unter dem linken Schulterblatt

  • Schrittmacherkabel anschließen

  • Stimulationsmodus am Schrittmachergerät einstellen, z. B. Fixed, Demand, Overdrive

  • Interpretation des EKG

  • Stimulationsparameter einstellen:

    • Stimulationsfrequenz bei Asystolie 80/Min.

    • Stimulationsintensität (mA) auf die max. Stromstärke hochregeln, langsam herunterregeln bis Ausfall der Kammerkomplexe (Captures). Endgültige Stromstärke kurz oberhalb der niedrigstmöglichen Stromstärke wählen

  • Pat. beobachten:

    • Karotispuls tastbar?

    • Periphere Pulse tastbar?

    • Blutdruckkontrolle: RR ↑?

    • Auskultation des Herzens

    • Hautfarbe des Pat.: abnehmende Zyanose?

    • Evtl. bei hypothermen Pat.: rektale Messung der ansteigenden Körperkerntemperatur

  • EKG beurteilen, Dokumentation (Ereignistaste).

Gefahren
  • Provokation von Rhythmusstörungen möglich: Vorhofflimmern, Kammerflimmern, ventrikuläre Tachyarrhythmien

  • Schmerzempfinden beim bewusstseinsklaren Pat.

  • Unangenehme Skelettmuskelkontraktionen

  • Hautreizungen

Tipps & Tricks

  • Beim bewusstseinsklaren Pat.: beruhigender Zuspruch, über Möglichkeit der Analgesie, Sedierung aufklären, z. B. Midazolam 2,5–5 mg i. v.

  • Beide Stimulationselektroden (ventral/dorsal) möglichst gegenüberliegend

  • Im Demand-Modus benötigt der Schrittmacher eine Triggerung mit der R-Zacke. Bei Lockerung des EKG-Kabels stellen sich manche Geräte in den Fixed-Modus → Lebensgefahr (Kammerflimmern)

  • Pat. nie im Fixed-Modus stimulieren, da bei Eigenaktion des Herzens Kammerflimmern ausgelöst werden kann (wenn Schrittmacher-Spike in die vulnerable Phase fällt)

  • Wenn der Pat. nach erfolgreicher Schrittmachertherapie erneut in ein Kammerflimmern verfällt, ist bei manchen Schrittmachermodulen eine Defibrillation über die Stimulationselektroden möglich! Auf Herstelleranweisung achten

  • Auf Alarmmeldungen des Schrittmachergeräts achten

  • Hohe Stimulationsströme > 100 mA als mögl. Hinweis auf eine kardiale Hypoxie.

Freimachen, Freihalten der Atemwege

Frank Flake

Überstrecken des Kopfes

Erste Überstrecken des Kopfesund am wenigsten aufwendige Methode, um die Atemwege eines Pat. frei zu machen: der Zungengrund wird angehoben und die dadurch verlegten Atemwege frei gemacht.
IndikationenBewusstlosigkeit, Atemstillstand, Verlegung der Atemwege.
KontraindikationVerdacht auf HWS-Trauma.
Durchführung(Abb. 2.47)
  • Bewusstlosigkeit feststellen

  • Seitwärts neben dem Pat. knien

  • Mund leicht öffnen (Esmarch-Handgriff) → sichtbare Fremdkörper sofort entfernen, evtl. mit Magill-Zange und Esmarch-HandgriffLaryngoskop

  • Eine Hand an die Stirn des Pat. legen

  • Gleichzeitig mit der anderen Hand den Unterkiefer des Pat. am Kinn greifen

  • Patientenkopf zurückbeugen, Unterkiefer anheben

  • Mund leicht öffnen

  • Atemkontrolle durch Sehen, Hören, Fühlen

  • !

    Bewusstloser Säugling: Nacken ca. 0,5–1 cm hoch unterpolstern und ganz leicht (!) den Kopf reklinieren.

Gefahren
  • Ruckartige, zu starke Überstreckung kann zur Verletzung der HWS führen

  • Flüssigkeiten oder Fremdkörper im Pharynx können nach Aufhebung der Verlegung aspiriert werden → Mund zunächst leicht öffnen, um Fremdkörper oder Flüssigkeiten zu lokalisieren

  • Bei Säuglingen durch zu starkes Überstrecken des Halses Tracheablockierung, ggf. Tracheaabriss möglich

Tipps & Tricks

  • Als Erste-Hilfe-Maßnahme ohne rettungsdienstliches Equipment in Verbindung mit der stabilen Seitenlage auch bei Verdacht auf WS-Trauma durchführen → Mangel an suffizienten Alternativen.

  • Vor dem Überstrecken des Halses orientierende Mundinspektion durchführen. Fremdkörper und Flüssigkeiten entfernen.

Esmarch-Handgriff

Öffnung des Mundes eines bewusstlosen Pat., z. B. um den Mund-Rachen-Raum Esmarch-Handgriffauszuräumen.
Indikationen
  • Routinemäßige Inspektion des Mund-Rachen-Raums bei Bewusstlosen

  • Verlegung der Atemwege durch Flüssigkeiten oder Fremdkörper.

Durchführung(Abb. 2.48)
  • Hinter dem Pat. knien.

  • Mit beiden Zeigefingern Kieferwinkel umfassen, die beiden Daumen liegen zwischen Unterlippe und Kinn.

  • Durch Herabdrücken des Unterkiefers den Mund öffnen.

  • Nach dem Öffnen: Zur Sicherung gegen unerwartetes Zubeißen einen Daumen in den Kieferwinkel drücken. Dabei die Kieferwinkel anheben, sodass der Zungengrund nach vorne verlagert wird.

GefahrBissverletzungen für den Helfer.

Merke

Die Kombination aus Esmarch-Handgriff und Reklination des Kopfes ist ohne Kontrolle auf freie Atemwege nicht sinnvoll: Schon beim Überstrecken können Fremdkörper oder Flüssigkeiten aspiriert werden.

Ausräumen des Mund-Rachen-Raums

Indikationen
  • Fremdkörper, lose Zahnprothesen und Erbrochenes im Mund-Ausräumen, Mund-Rachen-RaumRachen-Raum

  • Bolusaspiration, z. B. Verschlucken einer Murmel, von Speiseresten.

Durchführung(Abb. 2.49)
  • Schutzhandschuhe anziehen, falls sofort greifbar

  • Öffnen des Mundes durch den Esmarch-Handgriff

  • Seitliches Drehen des Kopfes lässt Flüssigkeiten abfließen

  • Mit den Fingern erkennbare Fremdkörper ausräumen.

Gefahren
  • Plötzliches Zubeißen des Pat. → Daumen der freien Hand in das Kiefergelenk drücken.

  • Bei WS-Trauma kann durch Seitwärtsdrehen des Kopfes eine weitergehende Schädigung verursacht werden.

Tipps & Tricks

  • Zur Vermeidung einer weiteren WS-Schädigung den Pat. mit zwei Helfern unter Extension des Halses vorsichtig achsengerecht drehen.

  • Kopf immer von der eigenen Person wegdrehen → besserer Sichtwinkel.

  • Zum weiteren Ausräumen von Flüssigkeiten Finger mit einer Kompresse umwickeln.

  • Festsitzende Zahnprothesen können im Mund verbleiben, da hierdurch sowohl die Maskenbeatmung, als auch die Mund-zu-Nase-Beatmung bzw. die Mund-zu-Mund-Beatmung erleichtert wird.

Absaugen

Indikationen
  • Geplante Absaugen, AtemwegeIntubation

  • Flüssige Fremdkörper im Mund-Rachen-Raum (Erbrochenes, Blut, Schleim)

  • Absaugen aus einer Magensonde

KontraindikationenNicht ausreichend bewusstloser Pat. (Gefahr, Erbrechen auszulösen), Gesichtsschädelverletzungen.
Durchführung
  • Geeigneten Absaugkatheter (Erw./Jugendliche 16, 18 Ch., Kinder 6–12 Ch.) auswählen.

  • Max. Einführtiefe feststellen.

    • Oral: Abstand Mundwinkel-Ohrläppchen.

    • Nasal: Abstand Nasenspitze-Ohrläppchen.

  • Einführen des Absaugkatheters ohne Sog (Fingertip offen).

    • Oral: Öffnen des Mundes mittels Esmarch-Handgriff.

    • Nasal: Nasenspitze leicht anheben, Einführen in den unteren Nasengang.

  • Betätigen des Fingertips → Sog wird aufgebaut.

  • Absaugkatheter unter leicht drehenden Bewegungen im Mund-Rachen-Raum bewegen, dabei intermittierend Sog auslösen und wieder aufbauen.

  • Entfernen des Absaugkatheters unter Sog.

Gefahren
  • Schleimhautverletzungen

  • Auslösen von Brechreiz und Erbrechen mit Gefahren der Aspiration

  • Bei nasalem Absaugen bei offenem SHT im Bereich der Nasenhöhle mögliche intrazerebrale Lage

Tipps & Tricks

  • Feste Gegenstände können mit dem großlumigen „Suctionbooster“ entfernt werden.

  • Beim Absaugen von Neugeborenen und Säuglingen sollte der Druck auf max. −0,2 bar begrenzt werden → evtl. Orosauger nehmen.

  • Nasales Absaugen wird vom Pat. meist besser toleriert.

Oropharyngealtuben

Durch den Mund in den Pharynx eingeführte Tuben mit dem Ziel, eine OropharyngealtubusLuftbrücke zur Trachea zu schaffen, indem der Zungengrund dauerhaft angehoben wird. Günstiger Begleiteffekt: Beißschutz. Heutzutage üblich ist der Guedel-TubusIntubation Guedel-Tubus Guedel-Tubus.
IndikationenTiefe Bewusstlosigkeit, Beatmung mit Maske und Beutel, als Beißschutz nach erfolgter endotrachealer Intubation, als Schutz vor Zungenbiss bei Krampfanfällen.
KontraindikationenKieferfrakturen, andauerndes Erbrechen, „zu wacher“ Pat.
Durchführung(Abb. 2.50)
  • Tiefe Bewusstlosigkeit feststellen: Schmerzreiz setzen.

  • Atemwege frei machen.

  • Richtige Tubusgröße auswählen:

    • Erw.: Tubus soll vom Mundwinkel bis zum Ohrläppchen des Pat. reichen (Größen 2–5).

    • Kinder: Neugeborene Gr. 000, bis ca. 6 Mon. Gr. 00, bis 12 Mon. Gr. 0, bis ca. 2 J. Gr. 1.

  • Mund mittels Esmarch-Handgriff öffnen.

  • Kopf überstrecken.

  • Passenden Tubus mit dem zum Gaumen gerichteten Ende, also in falscher Richtung, in die Mundhöhle einführen.

  • Anschließend den Tubus unter weiterem Einführen um 180° drehen.

  • Ohne Gewalt über die Zunge schieben, bis das Schild vor den Lippen liegt.

  • Bei Erbrechen oder Würgen Tubus sofort entfernen.

Gefahren
  • Tubus zu klein: Zunge wird zurückgeschoben und verlegt die Atemwege, statt sie freizuhalten.

  • Tubus zu groß:

    • Durch Druck auf Epiglottis Verschluss der Atemwege

    • Durch Kontakt mit Rachenzäpfchen oder Rachenhinterwand Auslösung des Würge- und Brechreizes beim nicht vollständig Bewusstlosen

  • Tubus verdeckt die Sicht: Regurgitation und Aspiration können unbemerkt bleiben.

Tipps & Tricks

  • Bei nicht beatmungspflichtigen Pat. den Guedel-Tubus nur in Sondersituationen, z. B. WS-Trauma verwenden: Pat. kann unbemerkt regurgieren und aspirieren, stabile Seitenlage bevorzugen.

  • Bei Beutel-Masken-Beatmung trotz eingelegtem Guedel-Tubus weiterhin den Hals überstrecken, um Gefahr einer Magenüberblähung zu vermindern.

  • Möglichst weiche Tuben verwenden, damit der Pat. bei unerwartetem Zubeißen seine Zähne bzw. eingeklemmte Lippe nicht verletzt.

Nasopharyngealtuben

Durch die Intubation Nasopharygealtubus Nasopharygealtubus Wendl-TubusNase eingeführter Robertazzi-TubusTubus, mit dessen Hilfe eine Luftbrücke zur Trachea geschaffen wird. Häufigster Vertreter ist der Wendl-Tubus. Neuere Formen: Robertazzi-Tubus. Vorteil: Bessere Toleranz als beim Guedel-Tubus.
Indikationen
  • Bewusstlosigkeit, bei der die Lage des Pat. nicht verändert werden darf (WS-Trauma)

  • Bewusstseinstrübungen, die kommende Bewusstlosigkeit erwarten lassen.

KontraindikationenVerletzung oder Fehlbildung der Nase, Gesichtsschädeltrauma, Beutel-Masken-Beatmung.
Durchführung(Abb. 2.51)
  • Bewusstlosigkeit und vorhandene Atmung feststellen.

  • Keine Einsatzmöglichkeit der stabilen Seitenlage oder des Guedel-Tubus

  • Richtige Tubusgröße auswählen:

    • Kinder: 20–24 Ch.

    • Jugendliche: 26 Ch.

    • Erw. Frauen: 28 Ch.

    • Erw. Männer: 30 Ch.

    • Sehr große Erw.: 32 Ch.

  • Auftragen eines Gleitmittels auf den Tubus und evtl. in das Nasenloch, z. B. Lidocain-Gel.

  • Durch leichtes Anheben der Nasenspitze Tubus vorsichtig parallel zum harten Gaumen in Richtung Rachenhinterwand in die Nase einführen. Nach Möglichkeit sollte der untere (größere) Nasengang verwendet werden.

  • Soweit vorschieben, bis Atemgeräusch nicht mehr schnarchend klingt.

Gefahren
  • Verletzung der Nasenschleimhaut: Blutung

  • Bei zu großem Tubus: ösophageale Lage → Auslösen eines Laryngospasmus

  • Kein Aspirationsschutz bei Bewusstlosigkeit → Gefahr unbemerkter Regurgitation oder Aspiration

  • Bei evtl. erforderlichem Ausräumen des Mund-Rachen-Raums besteht kein Beißschutz.

Tipps & Tricks

  • Wendl-Tubus sehr zurückhaltend einsetzen.

  • Bei der Beutel-Masken-Beatmung nicht einsetzbar, realisierbares Beatmungsvolumen zu gering.

  • Eine gute Orientierung zur Größenauswahl ist die Dicke des kleinen Fingers des Pat.

Supraglottische Atemwegshilfen

Larynxmaske (LM)
Weit offener Tubus mit elliptisch geformter Aufblasmanschette am distalen LarynxmaskeEnde. Schließt den Hypopharynx um die Larynxöffnung ab, wobei Öffnung des Tubus zur Glottis weiter besteht.
Da die Larynxmaske keinen absolut sicheren Aspirationsschutz darstellt, sind der Einsatz und die Einsatzmöglichkeit in der Notfallmedizin umstritten (Tab. 2.19).

Merke

Obwohl die Durchführung relativ einfach ist, muss sie in der Anästhesie erlernt werden.

KontraindikationenCOLD, Notwendigkeit hoher Beatmungsdrücke, evtl. oropharyngeale Traumen, evtl. bekannter voller Magen.
Material
  • Larynxmaske in passender Größe

  • Gleitmittel: Lidocain-Gel

  • 50-ml-Spritze zum Befüllen des Cuffs

  • Einsatzbereites Absauggerät

  • Beatmungsbeutel

  • Beißschutz, z. B. Guedel-Tubus

  • Fixiermaterial, z. B. Pflasterstreifen, Mullbinde

Durchführung(Abb. 2.52)
  • Pat. auf dem Rücken lagern, Kopf und Hals gerade ausrichten.

  • Cuff der Larynxmaske komplett entblocken und mit Gleitmittel versehen.

  • Larynxmaske in den Mund einführen, dabei die Maske wie einen Stift halten. Achtung: Die Öffnung muss nach kaudal zeigen.

  • Spitze dabei an den Gaumen legen und vorschieben.

  • die Hand zum proximalen Ende des Tubus führen und die Maske in Position drücken, bis ein Widerstand spürbar ist.

  • Cuff mit ausreichender Menge Luft blocken (Tab. 2.20).

  • Maskenlage kontrollieren:

    • Vorsichtig beatmen

    • Seitengleiche Atemexkursion

    • Auskultation über Magen, Thorax, links, rechts, apikal, basal

    • Atemgeräusche beachten → Leckage um die Manschette

    • Kapnometrie, Pulsoxymetrie

  • Beißschutz einlegen, z. B. Guedel-Tubus.

  • Tubus fixieren: vorgefertigte ca. 60 cm lange, 2 cm breite Schlauchverbandstücke oder klebestarke 2,5 cm breite Pflaster.

Gefahren
  • Husten, Abwehr und Laryngospasmus bei erhaltenen Reflexen

  • Falsche Position durch Faltung der Manschette

  • Atemwegsverlegung durch Herunterklappen der Epiglottis

  • Fortdauerndes Luftleck durch unkorrekten Sitz, nicht ausreichende Manschettenfüllung, hoher Beatmungsdruck oder schlechte Lungencompliance.

Larynxtubus
Der Larynxtubus (Fa. VBM Medical) ist eine Alternative zur Sicherung des LarynxtubusAtemweges und folgender Beatmung. Im Rahmen der Reanimation setzt er sich v. a. wegen seiner einfachen Handhabung immer mehr durch. Er bietet keinen absolut sicheren Aspirationsschutz.
Es gibt verschiedene Versionen, z. B. mit oder ohne Drainagekanal zum Legen einer Magensonde bzw. zum Absaugen von Mageninhalt sowie als Einmalartikel (LT-D) oder zum mehrmaligen Gebrauch (LT). Ebenso verfügbar ist ein sog. Intubationslarynxtubus, über welchen ein Endotrachealtubus eingelegt werden kann. Der Larynxtubus wird in den Larynx eingeführt und im Bereich des Ösophagus und des Pharynx geblockt. Über Luftauslässe zwischen den beiden Blockungen kann somit eine Beatmung stattfinden.

Merke

Larynxtubus bei kleinen Kindern und Säuglingen

Larynxtuben gibt es auch in Säuglings- und Kleinkindgrößen. Allerdings empfehlen einige Fachgesellschaften derzeit den Einsatz in dieser Altersgruppe nicht. Derzeit liegen hier zu wenige Daten vor um einen Einsatz zu empfehlen. Es sollte auf die Larynxmaske ausgewichen werden.
KontraindikationenVerletzungen im Bereich Larynx, Pharynx, Schwangerschaft, allergische Reaktionen (z. B. Wespenstich im Mund-Rachenraum), evtl. Inhalationstrauma.
Material
  • Larynxtubus geeigneter Größe (Tab. 2.21)

  • Farbkodierte Spritze zum Belüften

  • Fixiermaterial

  • Evtl. mitgelieferten Beißschutz einlegen → Achtung: keinen Guedel-Tubus verwenden, kann Cuff schädigen

  • Absaugpumpe

  • Beatmungsbeutel

  • Stethoskop

  • Evtl. „Gänsegurgel“

Durchführung(Abb. 2.53)
  • Geeignete Größe wählen.

  • Sichtkontrolle und ggf. Cuffüberprüfung durch Instillation von Luft.

  • Mit Gleitmittel versehen und anschließend Cuff entlüften.

  • Tubus im Bereich der schwarzen Linie (Zahnmarkierungen) halten und mit der Spitze am harten Gaumen des Pat. entlang einführen, bis die schwarze Markierung im Bereich der oberen Zähne liegt; den Mund dabei mit der freien Hand offen halten.

  • Cuff mit der beiliegenden Spritze (auf Farbmarkierung der Spritze achten) belüften und damit blocken.

  • Lagekontrolle (Abb. 2.54) durch Auskultation und ggf. Kapnografie durchführen; Brustkorb muss sich unter Beatmung heben und senken.

  • Ggf. Beißschutz einlegen.

  • Larynxtubus fixieren.

Gefahren
  • Husten, Abwehr und Laryngospasmus bei erhaltenen Reflexen

  • Beschädigung der Cuffs durch scharfe Zähne

LMA-Fastrach®
Weiterentwicklung der Larynxmaske: kann als alleiniger Luftweg und als LMA-FastrachIntubationshilfe verwendet werden. Bestehend aus einem anatomisch geformten, rostfreien Stahltubus und einer damit verbundenen Larynxmaske, die über einen Epiglottisheber verfügt. Der starre Handgriff ermöglicht das einfache Einführen und Entfernen mit einer Hand. Größen 3, 4, 5 (siehe Larynxmaske).
Durchführung
  • Einführen und Vorbereiten wie Larynxmaske.

  • Einführgriff niemals als Hebel verwenden.

  • Manschette mit den angegebenen max. Volumina füllen.

  • Sollte eine Intubation über Fastrach® erfolgen, primär Larynxmaske nur mit der Hand fixieren.

  • Nur dafür zugelassenen Endotrachealtubus (max. Durchmesser 8,0 mm) mit Einführskalierung verwenden → Euromedical IMT Endotrachealtubus.

  • Tubus mit Gleitmittel versehen und bis zu einer maximalen Tiefe von 15 cm in den Tubus des Fastrach einführen, auf- und abbewegen, um den Fastrach-Tubus gleitfähig zu machen, dabei Fastrach mit dem Griff festhalten.

  • Tubus 1,5–2 cm über die 15-cm-Quermarkierung einführen (dabei Griff nicht nach unten drücken):

    • Spürbarer Widerstand bei 2 cm: vollkommen nach unten geklappte Epiglottis oder Auftreffen des Tubus an die Vestibulumwand → Tubus entfernen, Pat. vorsichtig zwischenbeatmen, Fastrach® im geblockten Zustand max. 6 cm herausziehen und wieder einführen („Up-Down-Manöver“)

    • Spürbarer Widerstand bei 3 cm: Epiglottis außerhalb der Reichweite des Epiglottishebers → Verwendung der nächst größeren Maske

    • Spürbarer Widerstand vor oder bei Erreichen der 15-cm-Quermarkierung: Fastrach ist zu groß gewählt → Verwendung der nächst kleineren Maske

Endotracheale Intubation

Einführen eines Beatmungsschlauchs durch die Stimmritze in Intubation orotrachealedie Luftröhre. Ballon (Cuff) am Tubusende zur vollständigen Abdichtung des Tracheallumens (Aspirationsschutz).
Indikationen(Tab. 2.22)
  • Freihalten und Sichern der Atemwege

  • Hypoxie, z. B. durch respiratorische Insuff., Atemstillstand

  • Im Rahmen einer Reanimation

  • Prophylaktisch oder therapeutisch bei SHT, Polytrauma, Thoraxtrauma, schwerem Extremitätentrauma, schweren Schockzuständen, Gefahr der Aspiration bei bewusstlosen Pat.

  • Zur Narkoseeinleitung (Sicherung der Atemwege)

Komplikationen
  • Mechanische KO:

    • Zahnschäden durch Hebeln mit dem Laryngoskop

    • Schädigung der Mundschleimhaut und Rachenhinterwand durch zu großen Spatel oder über die Tubusspitze hinausragenden Führungsstab

    • Tracheomediastinale Fistel durch über die Tubusspitze hinausragenden Führungsstab

  • Technische KO:

    • Ösophageale Fehlintubation, dramatisch, sofern sie unbemerkt bleibt → stets Tubuslage überprüfen

    • Einseitige Beatmung durch zu weites Vorschieben des Tubus in den rechten Hauptbronchus

  • Reflektorische KO:

    • Laryngospasmus bei nicht ausreichend relaxierten Pat.

    • Erbrechen und Gefahr der Aspiration bei nicht ausreichender Narkosetiefe.

Material(Abb. 2.55)
  • Laryngoskopgriff mit MacIntosh-Spatel Nr. 3, 4 oder 5 beim Erw., Distanz zwischen Ohrläppchen und Mundwinkel des Pat. ergibt etwa die benötigte Spatelgröße

  • Steril verpackte Tuben in der benötigten Größe: Innendurchmesser: Frauen 7,0–7,5 mm, Männer 8,0–8,5 mm

  • Zweiten, steril verpackten Tubus in der nächst kleineren Größe bereitlegen

  • 10- oder 20-ml-Spritze zum Füllen des Cuff, ggf. Blockerklemme

  • Beißschutz: z. B. Guedel-Tubus, Beißkeil

  • Befestigungsmaterial: Pflaster, Mullbinde, Schlauchverband

  • Magill-Zange

  • Führungsstab

  • Gleitmittel: Lidocain-Gel, bei Benutzung eines Führungsstabes besser Spray benutzen

  • Einsatzbereites Absauggerät mit Kathetern

  • Beatmungsbeutel mit Sauerstoffreservoir oder Demandventil und passender Maske

  • Stethoskop.

Tubusgrößen und TubusartenIm RD finden hauptsächlich Endotrachealtuben nach Magill Verwendung. Wieder verwendbare Rotgummituben werden von transparenten Einwegkunststofftuben mit Niederdruckcuff (z. B. Mallinckrodt LOPRO/HILO®) verdrängt. Sonderform der Magilltuben: EDGAR®-Tubus mit integriertem Einspritzkanal für endobronchial verabreichbare Medikamente.
Tubusgrößen werden in Millimeter Innendurchmesser (mm ID) oder in Außendurchmesser Charrière (Ch.) angegeben.
  • Umrechnungsformel von Ch. auf mm ID: mm ID = (Ch. − 2) : 4

  • Umrechnungsformel von mm ID auf Ch.: Ch. = (ID × 4) + 2

Nasotracheale Intubation
Im Intubation nasotrachealeRettungsdienst gibt es keine Indikation zur nasotrachealen Intubation. Bei Gesichtsschädelverletzungen oder Verdacht auf Schädelbasisfrakturen dürfen Katheter, Sonden und Tuben auf keinen Fall durch die Nase eingeführt werden.
Einsatz im klinischen Bereich bei HNO- und kieferchirurgischen Eingriffen sowie im Falle einer Langzeitbeatmung.
Orotracheale Intubation

Achtung

Im Notfall wird stets orotrachealIntubation orotracheale intubiert. Da man im RD von „nicht nüchternen“ Pat. ausgeht, als Rapid Sequence Induction (RSI)!

Durchführung
  • Pat. in sog. verbesserter Jackson-Position lagern: flach in Rückenlage, Kopf um ca. 7–10 cm erhöht und leicht rekliniert.

  • Tubus mit Führungsstab versehen.

  • !

    Spitze darf nicht aus dem Tubus vorschauen, Ausnahme: wenn Spitze flexibel.

  • Mit der rechten Hand den Mund des Pat. mittels Kreuzgriff weit öffnen, evtl. vorhandenen Zahnersatz und Fremdkörper entfernen (Kap. 2.7.3)

  • Laryngoskopspatel mit der linken Hand vom rechten Mundwinkel her einführen und Zunge nach links drängen.

  • !

    Nicht verdrängte Zunge ist häufigstes Intubationshindernis für den Anfänger.

  • Kehldeckel darstellen (Abb. 2.56).

  • !

    Spatelspitze muss in der Glottisfalte liegen.

  • Kehldeckel durch dosierten Zug nach vorne-oben aufrichten.

  • !

    Auf keinen Fall hebeln → Zahnschäden!

  • Regurgitationsgefahr vermindern durch kräftigen Druck auf den Ringknorpel durch einen Helfer (Krikoiddruck).

  • Durch die nun sichtbare Stimmritze Tubus mit der rechten Hand einführen, bis Cuff hinter den Stimmbändern nicht mehr zu sehen ist. Auf Markierung am Tubus achten. Einführtiefe beim Erw.: ab Zahnreihe 22–24 cm.

  • Tubus mit ca. 5 ml Luft blocken (lassen).

  • Mit den Fingern der rechten Hand Tubus im Mundwinkel sicher fest halten.

  • Laryngoskop vorsichtig entfernen.

  • Tubuslage kontrollieren:

    • Auskultation über Magen, Thorax links, rechts, apikal, basal

    • Kapnometrie bzw. Kapnografie

    • !

      Pulsoxymeter nicht geeignet (Kap. 2.2.5)

    • Seitengleiche Thoraxexkursion

    • Wasserdampfkondensation im Tubus während der Exspiration

  • Beißschutz einlegen, z. B. Guedel-Tubus.

  • Tubus mit vorgefertigtem ca. 60 cm langem, 2 cm breitem Schlauchverbandstück oder klebestarkem 2,5 cm breiten Pflaster umwickeln und an den Wangen fixieren.

  • !

    Ein Tubus ist erst dann gut fixiert, wenn an ihm der Kopf des Pat. angehoben werden kann, ohne dass sich die Lage des Tubus in der Trachea verändert.

Besonderheiten bei Säuglingen und Kleinkindern

  • Auf spezielle Lagerung verzichten: Intubation Kleinkinder Intubation SäuglingeProportionen sind anders.

  • Laryngoskopspatel (Foregger-Spatel Miller-SpatelForegger oder Miller) auswählen, mit dem Zunge und Kehldeckel aufgeladen werden: rel. große Zunge, langer weicher V-förmiger Kehldeckel.

  • Bei Intubation mit dem kleinen Finger der linken Hand leichten Druck auf den Schildknorpel nach hinten, oben und rechts BURP-Manöver(„BURP-Manöver“) ausüben, um Stimmritze optimal einsehen zu können: Kehlkopf höher und weiter vorn als beim Erw.

  • Tubusgröße:

    • Innendurchmesser in mm = (Lebensalter in Jahren + 16) : 4 = (Lebensalter in Jahren : 4) + 4

    • Innendurchmesser in Charrière = Lebensalter in Jahren + 18

    • Faustregel: Der Tubus sollte kleinfingerdick oder nasenlochgroß sein.

  • Größtmöglichen Tubus einführen: Der cufflose Tubus muss der Tracheaschleimhaut dicht anliegen.

  • Tubustiefe in cm (oral) = (Lebensalter in Jahren : 2) + 12.

  • Tuben bis zum 10. Lj. nicht blocken: Die engste Stelle der Atemwege beim Kind bis zum 10. Lj. findet sich im Bereich des Ringknorpels. Gefahr von Nekrose und Trachealödem.

Die erschwerte Intubation

Achtung

Grundsätzlich unter Sicht intubieren. Intubation schwierigeNach jedem fehlgeschlagenen Intubationsversuch und vor dem nächsten Versuch Pat. ausreichend beatmen (Pulsoxymeter).

Ursachen von Intubationsschwierigkeiten(Tab. 2.23)
  • Anatomischen Besonderheiten: adipöser Pat. (kurzer, dicker Hals), vorstehender Oberkiefer bzw. fliehendes Kinn, deformierte oder verletzte Wirbelsäule, Zustand nach Hals-OP (z. B. Neck Dissection), Down-Syndrom, Skelettfehlbildungen des Gesichtes

  • Veränderungen im Zusammenhang mit der Erkr.: Traumen im Bereich von Gesicht und Hals, Blutungen in Mund und Rachen, angelegter Stifneck®, Schleimhautschwellungen (z. B. Epiglottitis)

  • Sonstige Veränderungen: Tumoren von Zunge, Rachen und Kehlkopf oder Struma.

Vorgehen
  • Intubationstechnik überprüfen:

    • Kopf erhöht gelagert? Kopf gebeugt oder zu stark überstreckt?

    • Mund maximal geöffnet?

    • Richtige Spatelgröße?

    • Zunge von rechts aufgeladen?

  • Technik optimieren:

    • Kopf richtig lagern

    • Mund max. öffnen

    • Laryngoskopspatel wechseln

    • Vorgeformten Tubus mit Führungsstab einsetzen (evtl. ventral angebogen)

    • Suffizienten Krikoiddruck (Sellick-Handgriff) durchführen, evtl. durch Helfer Kehlkopf nach dorsal, rechts oder links verlagern lassen.

Achtung

  • Ventilation geht vor Intubation.

  • Bleibt der Intubationsversuch erneut erfolglos, schnell eine Alternative zur Sicherung der Atemwege einsetzen: Larynxmaske, Kombitubus, transtracheale Kanülierung, retrograde Intubationsmöglichkeit, Nottracheotomie.

  • Bei Intubationsproblemen zeitgerecht Verfahren unterbrechen, Trend am Pulsoxymeter registrieren, Guedel-Tubus einlegen, unter Krikoiddruck Zwischenbeatmung mit Maske und reinem O2.

  • Vor der Anwendung traumatisierender Maßnahmen blinde orotracheale Intubation versuchen.

Blinde orotracheale Intubation
Indikationen
  • Intubation Intubation blinde orotrachealedurch RA/RS nur bei reanimationspflichtigem Pat.

  • Intubation durch RA/RS nur, wenn die Maßnahmen und die Reaktion auf etwaige Komplikationen sicher beherrscht werden.

Durchführung
  • !

    Nur durch erfahrenen NA.

  • Mit Zeige- und Mittelfinger der linken Hand in den Mund des Pat. fassen

  • Epiglottis mit den Fingerspitzen ertasten

  • Zungengrund und Epiglottis mit beiden Fingern anheben: Führungsschiene für den Tubus bilden

  • Tubus daran entlang in den Kehlkopf einführen, Tubusende an das eigene Ohr halten und auf die Atemgeräusche des Pat. hören. Tubus langsam weiter einführen, bis die Atemgeräusche sehr laut werden, während der Inspiration durch die Stimmritze schieben.

  • Weiteres Vorgehen wie bei orotrachealer Intubation.

Tipps & Tricks

  • Ruhige und sorgfältige Vorbereitung von Pat. und Material als Voraussetzung für den Erfolg der Intubation.

  • Pat. immer gut präoxygenieren.

  • Traumapatienten vor der Intubation ausreichend tief narkotisieren: Eine zu flache Narkose ist keine Narkose!

  • Bei versehentlicher Ösophagusintubation Tubus belassen und blocken (Aspirationsschutz): Ein nun nachgeschobener Tubus kann nur noch in die Trachea gelangen.

Extubation
Im RD selten. Entscheidung nur durch ExtubationArzt.
Material
  • Absaugpumpe

  • 3–4 sterile Absaugkatheter (Erw./Jugendliche: 16–18 Ch., Kinder/Neugeborene: 6–12 Ch.).

DurchführungErst oral, dann tracheal absaugen und unter Sog extubieren.
  • Geeigneten Absaugkatheter auswählen.

  • Absaugkatheter ohne Sog (Fingertip offen) in den Mund-Rachen-Raum durch einen evtl. eingelegten Guedel-Tubus einführen.

  • Neuen (!), sterilen Absaugkatheter weit distal der Saugöffnung fassen und ohne Sog tief in den Endotrachealtubus einführen.

  • Fingertip betätigen → Sog wird aufgebaut.

  • Absaugkatheter in der Trachea leicht auf- und abwärtsbewegen, dabei Sog lösen und wieder aufbauen.

  • Absaugkatheter tief liegen lassen und unter Sog Blockung lösen (mit Schere durchtrennen), aus der Trachea entfernen, Pat. zum Husten auffordern.

  • Evtl. erneut oral absaugen.

Koniotomie

Schaffen eines Zugangsweges zur Trachea durch das Band zwischen Kehlkopf und erstem KoniotomieRingknorpel (Lig. cricothyroideum) mit dem Ziel, einen Tubus zur Sicherung der Atemwege einzuführen.
Indikationen
  • Bei Unmöglichkeit einer oro- oder nasotrachealen Intubation, z. B. bei Gesichtsschädelverletzungen, Weichteilschwellungen im Mund-Rachen-Raum

  • HWS-Trauma (!)

  • Evtl. Epiglottitis

Konventionelle Technik
Material
  • Sterile Handschuhe

  • Desinfektionsmittel

  • Steriles Lochtuch

  • Spritze und Kanüle

  • Falls erforderlich, Lokalanästhetikum, z. B. Lidocain 5 ml

  • Skalpell

  • Schere (spitz/stumpf, gerade; 14 cm lang)

  • Trachealkanüle oder sehr kurz abgeschnittener Endotrachealtubus (4,0–4,5 mm ID mit Blockung)

  • Geschlitzte 10 × 10-cm-Kompresse

  • Absauggerät

  • Material zur Fixierung

  • Beatmungsbeutel

Durchführung
  • Pat. mit leicht rekliniertem Kopf in die Rückenlage bringen (Schultern unterpolstern)

  • Einschnittstelle ertasten: in der Mittellinie des Halses zwischen dem unteren Rand des Schildknorpels und dem oberen Rand des Ringknorpels

  • Großzügig desinfizieren

  • Steriles Lochtuch auflegen

  • Zur evtl. Lokalanästhesie zwischen Schild- und Ringknorpel fächerförmig infiltrieren

  • Schildknorpel mit einer Hand fixieren

  • Ca. 1 cm langen, quer verlaufenden Hautschnitt über dem Lig. cricothyroideum anlegen

  • Das darunter gelegene Gewebe (Platysma) mit der Schere spreizen, M. cricothyroideus zur Seite drängen und das Lig. cricothyroideum freilegen, mit Skalpell auf ca. 8–10 mm Breite quer einschneiden

  • Entstandene Öffnung spreizen und mit dünnem Absaugkatheter (ca. 10 Ch.) absaugen

  • Trachealkanüle oder Endotrachealtubus einlegen, blocken und fixieren

  • Schlitzkompresse als Wundabdeckung.

Gefahren
  • Schädigung benachbarter Strukturen: Schild- oder Ringknorpel, Stimmbänder

  • Gefäße und Nerven, besonders bei seitlichem Abgleiten in Schilddrüse

  • Tracheahinterwand, evtl. mit tracheoösophagealer Fistel

  • Aspiration

Tipps & Tricks

  • Mit einem Nasenspekulum lässt sich das eingeschnittene Lig. cricothyroideum leicht spreizen.

  • Bei V. a. HWS-Verletzungen durch einen Helfer den Kopf unter leichter Extension ohne Reklination in Mittelstellung fixieren. Evtl. HWS-Immobilisationskragen, z. B. Stifneck®, nach erfolgreicher Koniotomie anlegen.

Schnell-Koniotomie-Bestecke
Besonders der Ungeübte kann mit dem Quicktrach I und II®-Schnell-Koniotomie-BesteckSchnellkoniotomie-Besteck (Fa. VBM Medizintechnik GmbH) gute Ergebnisse erzielen. Die Kanülen gibt es mit einem Innendurchmesser von 4 mm für Erwachsene und 2 mm für Kinder.
Material
  • Quicktrach I-II®-Set (Abb. 2.57):

    • Kunststofftrachealkanüle mit Stahlhohlnadel und LuerLock-Anschluss (15 mm Verbindungsstück zum Anschluss von Beatmungsbeutel oder Beatmungsgerät)

    • 10-ml-Spritze

    • Stopper

    • Befestigungsplatte

    • Befestigungshalsband

    • Verbindungsschlauch („Gänsegurgel“)

  • Ssterile Handschuhe

  • Desinfektionsmittel

  • Evtl. Lokalanästhetikum, z. B. 5–10 ml Lidocain®.

Durchführung
  • Pat. mit rekliniertem Kopf in Rückenlage bringen.

  • Einstichstelle in der Halsmittellinie zwischen Schild- und Ringknorpel.

  • Spritze auf den Anschluss der Stahlhohlnadel setzen.

  • Mit einer Hand Kopf reklinieren, mit Daumen und Zeigefinger Schildknorpel des Pat. fixieren.

  • Vor dem Einstich den korrekten Sitz von Kanüle und Stopper überprüfen.

  • Evtl. Lokalanästhesie durchführen.

  • Beim senkrechten Einstich Quicktrach® an der Spitze mit Daumen, Zeige- und Mittelfinger halten und führen.

  • Quicktrach® ca. 1 cm tief einstechen.

  • Bei korrekter intratrachealer Lage ist mit der Spritze leicht Luft zu aspirieren.

  • Quicktrach® nun 45° nach kranial neigen und dem Verlauf der Trachea folgend nach kaudal bis zum Stopper vorschieben.

  • Stopper entfernen.

  • Spritze und Stahlnadel festhalten und Plastikkanüle bis zum Aufliegen der Fixierplatte auf dem Hals vorschieben.

  • Spritze und Stahlnadel entfernen.

  • Quicktrach® mit dem Halsband fixieren.

  • „Gänsegurgel“ aufstecken und Beatmungsgerät oder Beatmungsbeutel anschließen.

GefahrenWie bei konventioneller Koniotomie

Tipps & Tricks

  • Verbindungsschlauch nur bei Erw. verwenden → Totraumvergrößerung.

  • Durch die Erwachsenenkanüle kann mit einem 12-Ch.-Absaugkatheter abgesaugt werden.

Tracheale Punktion
Am Punktion trachealewenigsten traumatisierende Maßnahme, um Zugang zur Trachea zu schaffen, wenn orotracheale Intubation unmöglich ist. Effektivität sehr umstritten!
Material
  • Sterile Handschuhe

  • Desinfektionsmittel

  • 10-ml-Spritze und Kanüle

  • Evtl. Lokalanästhetikum, z. B. Lidocain

  • 10-ml-Spritze

  • Großlumige Kanüle (z. B. Vygon 2,7 mm ID × 80 mm Länge, blau)

  • Endotrachealtubus 8,0 mm ID oder Konnektor eines Endotrachealtubus 3,0 mm ID

  • Pflaster

  • Beatmungsbeutel, evtl. mit Maske.

Durchführung
  • Pat. mit leicht rekliniertem Kopf in Rückenlage bringen.

  • Einstichstelle aufsuchen: Lig. conicum zwischen Unterrand des Schildknorpels und oberem Rand des Ringknorpels in der Halsmittellinie.

  • Großzügig desinfizieren.

  • Evtl. Lokalanästhesie durchführen.

  • Kanüle mit neuer 10-ml-Spritze bestücken.

  • Lig. conicum senkrecht durchstechen, dabei Spritze unter Sog halten.

  • Sobald sich leicht Luft aspirieren lässt, liegt Kanülenspitze intratracheal, nicht weiter vorschieben.

  • Mandrin und aufgesteckte Spritze kopfwärts neigen und fest halten.

  • Kunststoffkanüle dem Verlauf der Trachea folgend nach kaudal vorschieben.

  • Mandrin und Spritze entfernen.

  • Kanüle sicher fixieren.

  • An Beatmungsbeutel anschließen: von einem Endotrachealtubus mit 3 mm ID Anschlusskonus entfernen und auf den Luer-Konus der Kanüle stecken, Beatmungsbeutel oder Beatmungsgerät anschließen und beatmen.

Gefahren
  • Verletzungen von benachbarten Strukturen, z. B. Nerven und Gefäße.

  • Durchstechen der Trachea mit Platzierung der Kanüle im Ösophagus.

  • Aspiration.

  • Wird über mehrere Kanülen beatmet, Gefahr durch Aufpressen der Beatmungsmaske auf den Hals die Karotiden zu komprimieren → zerebrale Minderperfusion.

  • Keine Möglichkeit, endotracheal abzusaugen.

  • Kein sicherer Aspirationsschutz.

Achtung

Wird durch eine einzelne großlumige Kanüle beatmet, sind sehr hohe Beatmungsdrücke notwendig, um ein ausreichendes Atemminutenvolumen zu erzielen.

Beatmung

Frank Flake

Mund-zu-Nase-, Mund-zu-Mund-Beatmung

Einfache Art der Mund-zu-Nase-BeatmungOxygenierung eines Pat. mit Atemstillstand. Beatmung Mund-zu-Nase Beatmung Mund-zu-Mund Mund-zu-Mund-BeatmungDurch die korrekt durchgeführte Mund-zu-Nase-Beatmung wird dem Pat. ca. 17 % Sauerstoff zugeführt. Bei einem Bedarf von ca. 4 % O2 ausreichend zur Herstellung einer Notversorgung bis zum Eintreffen des RD. Standard ist Mund-zu-Nase-Beatmung, Mund-zu-Mund-Beatmung nur, wenn andere Technik nicht möglich.
IndikationenAtemstillstand

Merke

Atemstillstand bei überstrecktem Hals feststellen:

  • Sehen (Heben des Brustkorbes)

  • Hören (Ohr liegt über dem Mund des Pat.)

  • Fühlen (Atemstrom wird an der Wange des Helfers nicht gespürt).

Kontraindikationen
  • Verletzungen des Mund- bzw. Kieferbereichs

  • Gefahr für den Helfer bei blutenden Gesichtsverletzungen und V. a. Vergiftung mit Kontaktgiften

Durchführung
  • Bewusstlosigkeit und Atemstillstand feststellen.

  • Atemwege frei machen.

  • Seitlich neben dem Kopf des Pat. knien.

  • Mund-zu-Nase-Beatmung:

    • Kopf des Notfallpat. überstreckt halten. Mund durch Hochschieben der Unterlippe mit dem Daumen schließen.

    • Normal einatmen.

    • Luftdichten Abschluss zwischen den eigenen Lippen und der Nase des Pat. herstellen.

    • Eigene Ausatemluft in die Lungen des Pat. blasen, bis sich der Brustkorb sichtbar hebt.

    • Mund-Nase-Verbindung lösen. Senken des Brustkorbes beobachten.

  • Mund-zu-Mund-Beatmung:

    • Kopf des Notfallpatienten überstrecken. Nase des Pat. mit Zeigefinger und Daumen der auf der Stirn liegenden Hand verschließen.

    • Normal einatmen.

    • Luftdichten Abschluss zwischen den eigenen Lippen und denen des Pat. herstellen.

    • Ausatemluft in die Lungen des Pat. blasen, bis sich der Brustkorb sichtbar hebt.

    • Mund-Mund-Verbindung lösen. Beobachten, ob sich der Brustkorb senkt.

  • Erneut einatmen.

  • Vorgang initial zwei Mal wiederholen, danach beidseitige Karotispuls-Kontrolle. Bei Pulslosigkeit Reanimation einleiten (Kap. 3).

  • Jeder Atemstoß soll 1–1,5 Sek. dauern.

  • Etwa alle 4 Sek. einmal beatmen.

Gefahren
  • Überblähung des Magens bei zu hohem Beatmungsdruck bzw. unzureichender Überstreckung mit anschließendem Erbrechen

  • Infektion des Helfers mit auf dem Blut-Speichel-Weg übertragbaren Krankheiten, z. B. Hepatitis B, HIV → Ventil-Maske verwenden.

Tipps & Tricks

  • Während der Beatmung unbedingt den Hals überstreckt halten.

  • Effizienz anhand der Thoraxhebung kontrollieren.

  • Bei Mund-zu-Mund-Beatmung ist die Gefahr der Magenüberblähung größer.

  • Technik regelmäßig an Phantomen üben, sie kommt im rettungsdienstlichen Alltag ausgesprochen selten vor.

Beutelbeatmung

Standardmethode zur Beatmung eines Pat. ohne Beutelbeatmung Beatmung BeutelRespirator. Beatmungsbeutel, mit unterschiedlichem Volumeninhalt: Erwachsene (1 500 ml), Kinder (500 ml), Säuglinge (250 ml).
IndikationenIsolierter Atemstillstand, Reanimation, assistierte Beatmung bei respiratorischer Insuff., Thoraxtrauma.
Durchführung(Abb. 2.58)
  • Sauerstoffversorgung anlegen über

    • Sauerstoffzuleitung: bei einem Flow von 8–10 l/Min., FiO2 40–60 %

    • Reservoirsystem: bei einem Flow von 10–15 l/Min., FiO2 80–90 %

    • Demandventil: FiO2 100 %

  • Guedel-Tubus einlegen (Kap. 2.7.5)

  • Passende Beatmungsmaske aussuchen

Orientierungsgrößen

  • Erw.: Gr. 3-4-5

  • Jugendlicher: Gr. 2

  • Säugling und Kleinkinder: Gr. 000-00-0-1.

  • Atemwege frei machen und freihalten (Kap. 2.7)

  • Hinter den Kopf des Pat. knien: Knie in Höhe der Ohren des Pat.

  • Maske auf Gesicht des Pat. setzten: Mund und Nase müssen bedeckt sein

  • C-Griff: Daumen C-Griffund Zeigefinger liegen auf der Maske um den Beatmungsbeutelanschluss, Mittel- und Ringfinger werden unter dem Unterkiefer fixiert. Der kleine Finger am Kieferwinkel verhindert ein Verrutschen der Maske. Der Druck erfolgt senkrecht von oben

  • Mit der freien Hand den auf dem Oberschenkel liegenden Beatmungsbeutel gleichmäßig, ohne ruckartige Bewegungen auspressen.

Gefahren
  • Zu schnelles Ausdrücken des Beutels erhöht den Druck stark → Gefahr eines Barotraumas

  • Bei zu großem Beatmungsvolumen oder zu hohem Beatmungsdruck: Gefahr der Magenüberblähung → Gefahr der Aspiration

Tipps & Tricks

  • Bei nicht ausreichender Beatmung Position der Beatmungsmaske frühzeitig korrigieren.

  • Eigenen Oberschenkel als Unterlage für den Beatmungsbeutel nutzen.

  • Bei überblähtem Beutel durch zu hohen Sauerstoff-Flow kurz die aufgesetzte Maske anheben und Druck entlasten.

Sauerstoffinsufflation

Zufuhr von Sauerstoff. Zur Beseitigung der Hypoxie muss eine O2-Konzentration > 21 % (Raumluft) Sauerstoffinsufflationangestrebt werden. Anschluss der Maske oder Sonde an ein Inhalationsgerät, mit dem sich der O2-Flow in l/Min. einstellen lässt (Tab. 2.24). Für spezielle Anwendungen Multi-Vent®-Maske einsetzen: liefert bei einem Flow > 5 l/Min. exakt definierte Multi-Vent®-MaskeSauerstoffkonzentrationen (24, 26, 28, 30, 35, 50 %).
IndikationenHypoxie, Zyanose, Atemnot, internistische Erkr. (z. B. Myokardinfarkt, Lungenödem), Bewusstlosigkeit, Trauma, Schockzustände, Kardioversion.
Kontraindikationen
  • Atem- oder Kreislaufstillstand

  • Bei Gesichtsmasken: Erbrechen, Bewusstseinsstörungen (verhindern das freie Abfließen von Erbrochenem)

  • Hyperventilationssyndrom

  • Relative KI bei Asthma bronchiale.

Durchführung
  • Nasenbrille:

    • Sonde Nasenbrillemit Flowmeter konnektieren und gewünschten Fluss einstellen.

    • Die beiden kleinen Nasensonden vorsichtig in die Nase einführen.

    • Linken und rechten Schlauch über das gleichseitige Ohr (wie eine Brille) legen.

    • Länge der Brille mit einem Plastikring auf die gewünschte Größe einstellen.

    • Schlauch hinter den Pat. legen.

    • Evtl. die einzelnen Schläuche mit breitem Pflasterstreifen an der Wange fixieren.

  • Gesichtsmaske mit oder ohne Reservoir:

    • Gesichtsmaske mit Flowmeter konnektieren und Gesichtsmaskegewünschten Fluss einstellen → Achtung: Flow muss > 5 l/Min. betragen, da sonst das ausgeatmete CO2 nicht entweichen kann.

    • Gesichtsmaske über Mund und Nase des Pat. setzen.

    • Gummiband um den Hinterkopf legen.

    • Beim liegenden Pat. die Maske evtl. mit einem breiten Pflasterstreifen von Wange zu Wange gegen Hochrutschen fixieren.

  • Demandventil:

    • Demanventil Demandventilmit Flaschendruckminderer konnektieren, Sauerstoffflasche öffnen.

    • Demandventil mit Beatmungsmaskenadapter verbinden und an eine passende Beatmungsmaske anschließen.

    • Beatmungsmaske auf Mund und Nase des Pat. aufsetzen, evtl. kann der Pat. die Maske selbst halten.

    • bei einer Inspiration (Ansprechdruck −1 mbar) öffnet das Ansaugventil → 100 % O2 strömen direkt in die Maske und werden vom Pat. eingeatmet.

GefahrenCO2-Narkose bei Hyperventilation eines Pat. mit Asthma bronchiale (sehr selten!), da O2-Mangel dessen letzter Atemantrieb ist.

Achtung

Bei Neugeborenen Sauerstoff nie direkt ins Gesicht blasen! Um Mund und Nase herum befindet sich ein unentwickeltes Nervensystem → Abfall von Herzfrequenz und Atmung!

Tipps & Tricks

  • Nasensonden sind aufgrund ihres geringen FiO2 für den Rettungsdienst nicht geeignet.

  • Nasenbrillen eignen sich wegen der kleinen Größe der Sonde auch für Kinder < 4 J.

  • Demand-Ventil eignet sich sehr gut zum Präoxygenieren vor Narkoseeinleitungen.

  • Möglichkeiten der Nasenbrillen nicht überschätzen → bei SpO2-Werten < 90 % besser Gesichtsmaske benutzen.

  • Bei sehr geringen SpO2-Werten < 80 % Gesichtsmaske mit Reservoir verwenden: Möglichkeiten einer Insufflationstherapie, im Vergleich zur endotrachealen Intubation, nicht überbewerten.

Maschinelle Beatmung

Beatmung mit Beatmungsgerät (Intensivstation, OP) oder Notfallrespirator Beatmung maschinelleNotfallrespirator (RD, klinikinterner Patiententransport). Notfallbeatmungsgeräte sind der manuellen Beatmung vorzuziehen.
IndikationenJede beatmungspflichtige Situation, ausgenommen Notfälle mit Kleinkindern und Säuglingen. Cave: Bislang gibt es keinen Notfallrespirator, der uneingeschränkt zur Beatmung von Säuglingen und Kleinkindern eingesetzt werden kann.
KontraindikationLaufende Reanimation: Alle präklinisch verwendeten Respiratoren sind druckgesteuert und stoppen während der Herzkompression, bei Erreichen eines thorakalen Spitzendrucks → Gefahr der Hypoventilation.
KomplikationenBei der Benutzung von Beatmungsgeräten immer an mögl. Komplikationen denken → Beatmung KomplikationenPat. intensiv und engmaschig überwachen. Einsatzbereiten Beatmungsbeutel mit O2-Reservoir immer griffbereit haben.
Komplikationen
  • Sauerstoffvorrat aufgebraucht

  • Steckverbindungen der Schläuche inkompatibel

  • Beschädigte Schläuche, Dichtungen oder Anschlüsse

  • Beschädigte oder defekte Patientenventile

  • Leere oder defekte Akkus

  • Während des Betriebes diskonnektierte Verbindungen/Diskonnektion des Tubus

  • Lockere Anschlüsse

  • Geklemmte oder gequetschte Schläuche

  • Falsch eingestellte Beatmungsparameter

  • Während des Betriebes verstellte Beatmungsparameter

  • Pat. wird wacher (Erhöhung des Beatmungsdrucks durch „Gegenatmen“)

  • Übersehener Spannungspneumothorax

Merke

Komplikationen entstehen seltener durch Gerätefehler als durch nachlässige Überprüfungen der Geräte, der Gasversorgung und der Stromversorgung bei der Übernahme.

Notfallrespiratoren
Alle Notfallrespiratoren beatmen mit intermittierend positivem Druck (IPPV). Manche Geräte ermöglichen Beatmungsformen (s. u.).
  • Inspiratorische O2-Konzentration: 45–60–100 %

  • Max. Beatmungsdruck: bei den meisten Geräten fest vorgegeben, z. T. kann Drucklimit zwischen 20 und 80 mbar vorgewählt werden

  • Verhältnis Inspirationszeit zu Exspirationszeit (I:E): meist fest vorgegeben. Einige Geräte bieten die Möglichkeit, Verhältnis einzustellen

  • Atemminutenvolumen (AMV): abhängig vom eingesetzten Gerät, zwischen 1–25 l einstellbar.

Erweiterte maschinelle Beatmung
Die zunehmende Funktionalität portabler Beatmungsgeräte ermöglicht erweiterte Beatmungsformen im Rettungsdienst. Insbesondere im Rahmen von Sekundärverlegungen ist es erforderlich, Beatmungen durchführen zu können, die besonders schonend und individuell an den Patienten angepasst sind und dabei den geplanten Therapieverlauf nicht beeinflussen. Intensivpat., die sich bereits in der Entwöhnungsphase einer Beatmung befinden (Weaning), können unter Berücksichtigung des Krankheitsbildes optimal beatmet werden. Modernste Beatmungsgeräte ermöglichen eine spezifische Anpassung der Invasivität entsprechend dem Zustand des Pat.
Es wird zwischen der kontrollierten (mandatorischen) und der unterstützenden (augmentierten) Ventilation unterschieden. Bei der mandatorischen Beatmung wird die Atmung des Pat. vollständig ersetzt. Hierbei sind volumenkontrollierte, druckkontrollierte und Kombinationen aus beiden Formen gebräuchlich. Bei der augmentierten Ventilation werden die speziellen Bedürfnisse des Patienten berücksichtigt.
Es existiert eine Vielzahl von herstellerspezifischen Bezeichnungen, die sich in ihrer Art und Funktion ähnlich oder teilweise identisch sind. Nachfolgend finden sich gängige Beatmungsformen am Beispiel des Oxylog 3000+, Firma Dräger:
  • IPPV: Intermittent Positive Pressure Ventilation: Intermittierende Beatmung mit positivem Druck

  • SIMV: Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation: Synchronisierte intermittierende mandatorische Beatmung. Der Pat. atmet mit einer unzureichenden Atemfrequenz spontan. Damit eine Mindestventilation gewährleistet wird, beatmet das Gerät zusätzlich nach jedem 2. oder 3. spontanen Atemzug

  • CPAP: Continuous Positive Airway Pressure: Spontanatmung mit kontinuierlich positivem Druck

  • BIPAP: Biphasic Positive Airway Pressure: Spontanatmung unter kontinuierlich positivem Atemwegsdruck mit zwei unterschiedlichen Druckniveaus kombiniert mit freier Spontanatmung

  • ASB: Assisted Spontaneous Breathing: Druckunterstützte Spontanatmung

Es ergeben sich weitere spezielle Beatmungsformen, wenn SIMV, CPAP und BIPAP durch ASB ergänzt wird:
  • S-IPPV (synchronized intermittent positive pressure ventilation): Beatmung mit intermittierend positivem Druck

  • AMV (assisted mechanical ventilation): assistierte triggergesteuerte Beatmung. Für den Notfalleinsatz ungeeignet. Evtl. Einsatz bei Intensivverlegungen

Beatmungsgeräte können heute auf Atemstillstände reagieren und selbsttätig in die kontrollierte Beatmung umschalten. Darüber hinaus existieren weitere Möglichkeiten, wie die nichtinvasive Ventilation über eine Beatmungsmaske (NIV: NonInvasive Ventilation).
PEEP-Beatmung
Positive endexspiratory pressure. Am Ende der Exspiration wird ein positiver Beatmung PEEPDruck aufrechterhalten. Dieser Druck ist während der exspiratorischen Pause vorhanden, sodass während des gesamten Atemzyklus ein positiver Druck in der Lunge herrscht.
ZieleBronchiolenkollaps vermindern bzw. aufheben, Atemluft optimaler verteilen, Abnahme des intrapulmonalen Rechts-Links-Shunt.
IndikationenARDS, Lungenödem, Beinahe-Ertrinken, Inhalationstrauma.
Kontraindikationen und Gefahren
  • Asthma-bronchiale-Anfall: durch Bronchiolenkonstriktion wird die Luft „gefangen“ („air-trapping“) → Erhöhung des intrathorakalen Drucks

  • Hypovolämischer Schock

  • Lungenembolie

  • Thoraxtrauma mit oder ohne Pneumothorax

  • Ggf. Erhöhung des intrakraniellen Drucks, z. B. SHT. (Häufig wird aber eine PEEP-Beatmung zwischen 5–8 cmH2O gut toleriert, verbessert die Oxygenierung und führt nicht zur intrakraniellen Druckerhöhung)

Durchführung
  • PEEP-Ventil am Beatmungsbeutel (nur bei intubiertem Pat.) oder am Patientenventil konnektieren. Neuere Ausführungen von Beatmungsgeräten haben ein integriertes PEEP-Ventil

  • Der für den Pat. optimale PEEP sollte zwischen 5–15 cmH2O liegen.

Tipps & Tricks

  • Das PEEP-Ventil immer am Beatmungsschlauch oder Beatmungsbeutel belassen, das erspart ggf. die Suche im Einsatzfall.

  • Damit kein Pat. unbeabsichtigt mit einem PEEP beatmet wird, nach Gebrauch das Ventil auf 0 cmH2O zurückschrauben.

CPAP-Beatmung
Die CPAPBeatmung CPAP-Beatmung (Continuous Positive Airway Pressure) ist eine rein spontane Ventilationsform mit einem kontinuierlichen positiven Beatmungsdruck, bei der der Pat. keine Unterstützung durch das Beatmungsgerät erhält.
VoraussetzungWacher, kooperativer Pat. mit ausreichender Spontanatmung.
Vorteile
  • Verbesserung der Oxygenierung → paO2 ↑.

  • Erhöhung der funktionellen Residualkapazität → Gasaustauschfläche ↑.

  • Endexspiratorische Kollapsneigung ↓.

  • Wiedereröffnung und Offenhalten atelektatischer Lungenareale („aleveolar recruitment“).

  • Intrapulmonaler Rechts-Links-Shunt ↓ → Ventilations-/Perfusionsverhältnis ↑ und Atemarbeit ↓.

  • Beim kardialen Lungenödem: Weniger Intubationen notwendig. Die Überlebenswahrscheinlichkeit des Pat. wird erhöht.

Sedierung

Frank Flake
Angst-, Unruhe-, und SedierungErregungszustände sind bei notfallmedizinischen Einsätzen häufig zu beobachten und erfordern sedierende und anxiolytische Maßnahmen, die oft erst am Ende der Behandlungsverfahren erfolgen.
Vorgehen
  • Bereits Erscheinen und Anwesenheit von fachkundigen Personen kann beruhigend wirken, verstärkt durch

    • Selbstsicheres Auftreten

    • Anteilnahme am Krankheitsgeschehen

    • Angemessene Gesprächsführung über erforderliche Maßnahmen

  • Die speziellen Maßnahmen, die das Krankheitsbild fordert, haben einen übergeordneten Stellenwert, z. B. Angina pectoris (Kap. 5.3.1), Herzinfarkt (Kap. 5.3.2), Asthma bronchiale (Kap. 6.2), Trauma (Kap. 8). Erlebt der Pat. dadurch wesentliche Linderung, ist meist eine deutliche Beruhigung zu erkennen.

  • Besteht nach Ausschöpfung aller spezifischen Maßnahmen weiterhin ein behandlungswürdiger Angst-, Unruhe- und Erregungszustand, können und sollten sedierende Medikamente in den Behandlungsablauf einbezogen werden.

Substanzauswahl
BenzodiazepineMidazolam (kurz wirksam, Kap. 19.2.44), Diazepam (lang wirksam, Kap. 19.2.17), Lorazepam (mittellang wirksam) mit jeweils überzeugenden sedierenden Eigenschaften. Midazolam wegen der deutlich kürzeren HWZ dem Diazepam vorziehen.
  • i. v. Dosierung nach der Titrationsmethode:

    • Midazolam z. B. bei 70 kg KG initial 1–2 mg, alle 3 Min. 1 mg bis zum gewünschten Wirkungseintritt

    • Diazepam z. B. bei 70 kg KG: initial 2,5 mg, alle 2 Min. 2,5 mg bis zum gewünschten Wirkeintritt.

    • Lorazepam z. B. bei 70 kg KG: initial 1–2 mg i. v., alle 5 Min. bis insgesamt max. 4 mg

  • Orale Dosierung: Tavor® 1,0 Expidet-Plättchen (Lorazepam) zergehen augenblicklich im Mund und sind damit eine Alternative zum i. v.-Behandlungsverfahren. Dosierung bei z. B. 70 kg KG 1–2 mg (d. h. 1–2 Plättchen) bis max. 4 mg.

  • NW: Insbesondere bei kritisch Kranken und alten Menschen, z. B. Bewusstseinsverlust, Bradypnoe bis Apnoe, ausgeprägte Kreislaufdepression

ChloralhydratKap. 19.2.12
HaloperidolKap. 19.2.33

Analgesie

Frank Flake
Vorgehen
Nachdem Analgesieder Schmerzcharakter zur Diagnosestellung genutzt worden ist, müssen Schmerzen umgehend am Notfallort gelindert bzw. behoben werden. Sonst mögliche zusätzliche Bedrohung der Vitalfunktionen. Spezifische Maßnahmen zur initialen Schmerzbehandlung ergreifen, z. B. Koronarther. bei Angina-pectoris-Schmerzen, Lagerung bei Abdominalbeschwerden, Schienung von Frakturen.
  • Ergänzend oder primär Analgetikum einsetzen. Um auch stärkste Schmerzzustände behandeln zu können, hochwirksame Analgetika mit schnellem Wirkeintritt verwenden, z. B. Fentanyl®, Morphin

  • Anzahl der eingesetzten Schmerzmittel begrenzen → erhöht Anwendersicherheit

  • Titrierte Analgetikaverabreichung am individuellen Schmerzmittelbedarf orientiert

  • Sicherung von Atmung (ggf. Intubation) und Kreislauf muss jederzeit gewährleistet sein.

Substanzauswahl
Fentanyl(Kap. 19.2.28) Bei FentanylSpontanatmung: 1–2 µg/kg KG i. v.
  • Bei 20 kg KG 20–40 µg = 0,4–0,8 ml

  • Bei 40 kg KG 40–80 µg = 0,8–1,6 ml

  • Bei 60 kg KG 60–120 µg = 1,2–2,4 ml

  • Bei 80 kg KG 80–160 µg = 1,6–3,2 ml i. v.

Morphin(Kap. 19.2.45)
  • Erw.: 5–10 mg i. v.

  • Kinder: 0,05–0,1 mg/kg KG. Dazu 10 mg auf 10 ml verdünnen (!), dann

    • 10 kg KG: (~ 1 Jahr) 0,5–1 mg = 0,5–1 ml

    • 20 kg KG: (~ 5 Jahre) 1–2 mg = 1–2 ml

    • 35 kg KG: (~ 10 Jahre) 1,75–3,5 mg = 1,75–3,5 ml

Merke

  • Immer mit opiatinduzierter Atemdepression rechnen.

  • Atemfrequenz und Pulsoxymetrie als Monitorverfahren nutzen, Sauerstoff applizieren

  • Opiatinduzierte Übelkeit mit Metoclopramid 5–10 mg i. v. behandeln.

(S)-Ketamin(Kap. 19.2.39)
  • Bevorzugte Anwendung bei Verbrennungen, polytraumatisierten Pat., zur Reposition von Frakturen.

  • Bereits während der technischen Rettung durch niedrige, subanästhetische Dosis effektive Schmerzbehandlung einleiten mit (S)-Ketamin 0,125–0,25 mg/kg KG i. v. oder 0,25–0,5 mg/kg KG i. m. → Pat. bleibt kooperativ, evtl. leicht somnolent, geringe Wirkung auf kardiovaskuläres und respiratorisches System.

  • Dosierung: 25 mg auf 10 ml verdünnen (!), dann:

    • Bei 20 kg KG 2,5–5 mg = 1–2 ml

    • Bei 40 kg KG 5–10 mg = 2–4 ml

    • Bei 60 kg KG 7,5–15 mg = 3–6 ml

    • Bei 80 kg KG 10–20 mg = 4–8 ml

Tipps & Tricks

  • Psychomimetische Wirkung, Halluzinationen mit Midazolam 2–3 mg i. v. verhindern

  • Speichelfluss mit Atropin 0,5–1,0 mg i. v. vorbeugen

  • i. m. Applikation nur dann, wenn kein Venenzugang möglich ist; gilt auch für Kinder

Butylscopolamin(Kap. 19.2.9) Bei kolikartigen Schmerzen zusätzlich zum Analgetikum
  • Dosierung: 20 mg langsam i. v., bei Kindern und Jugendlichen 0,3–0,6 mg/kg KG langsam i. v.

  • NW: Tachykardie, Blutdruckabfall (selten).

Anästhesie

Frank Flake
Zustand der zeitlich begrenzten, völlig reversiblen AnästhesieFunktionshemmung des ZNS mit Bewusstlosigkeit und Schmerzlosigkeit. Damit verbunden sind die Ausschaltung der willkürlichen und graduell auch der reflektorischen Muskeltätigkeit, Abnahme des Muskeltonus und Dämpfung von Atmung und Kreislauf.
Indikationen zur präklinischen Narkoseeinleitung Eine Narkose ist immer dann notwendig, wenn zur Sicherstellung der Oxygenierung und zur Verhinderung einer Aspiration eine Intubation und Beatmung durchgeführt werden muss.
  • Polytrauma (Kap. 8.1): IndikationPolytrauma Anästhesie zur Intubation und Beatmung großzügig und frühzeitig stellen. Zusammen mit forcierter Volumentherapie Eckpfeiler der primären Schockbehandlung zum Vermeiden von Hypoxämien.

    • Einsatz hoher Analgesiemengen möglich ohne Gefahr der Hypoxie durch opiatinduzierte Atemdepression.

    • Tatsächliches Verletzungsausmaß und funktionelle Organinsuffizienzen vielfach erst im Krankenhaus im Rahmen der erweiterten Diagnostik (Röntgen, Sonografie, CT, Labor) zu erkennen.

    • Herzfrequenz und RR erlauben keine verlässliche Aussage über den tatsächlichen Volumenstatus (→ Schockindex ist veraltet).

  • Schweres SHT (Kap. 8.2.1): Die primäre, Schädel-Hirn-Trauma Anästhesietraumabedingte Hirnschädigung ist irreversibel. Sekundäre Schädigungen durch Hypoxie und Hirnödem sind durch konsequente Frühintubation begrenzbar.

    • Kontrollierte Beatmung bei einem initialen O2-Anteil von 100 %, Normoventilation

    • Aspirationsgefahr durch eingeschränkte oder vollständig aufgehobene Schutzreflexe nur durch Intubation zu kompensieren.

  • Thoraxtrauma (Kap. 8.3): Indikation zur Thoraxtrauma AnästhesieFrühintubation und Beatmungsther. → Verhindern verletzungsbedingter Hypoxiezustände. Bei wesentlichen Verletzungen des knöchernen Thorax oder der Thoraxorgane sind unmittelbar die für die Oxygenierung des Gesamtorganismus verantwortlichen Organsysteme betroffen. Anlage einer Thoraxdrainage.

  • Inhalationstrauma: Deuten äußere Inhalationstrauma, AnästhesieUmstände oder klinisches Bild auf ein schweres Inhalationstrauma hin, Intubation und maschinelle Beatmung zur Sicherstellung einer ausreichenden Oxygenierung als vordringliche Behandlungsmaßnahme. Durch Einatmen von Rauch- und Reizgasen entstehen thermische und chemische Schädigungen an Atemwegen und Lunge mit erheblicher Einschränkung der Lungenfunktion und Gefahr der Hypoxie.

  • Abdominaltrauma (Kap. 8.4): Neben Abdomen Trauma, AnästhesieVolumenther. Intubation und Beatmung zur Sicherung einer ausreichenden Oxygenierung frühzeitig in das Behandlungskonzept mit einbeziehen. Lässt das Unfallgeschehen ein schweres Abdominaltrauma vermuten, auch bei scheinbar stabilen Kreislaufverhältnissen immer mit erheblichen Blutverlusten rechnen (Milz- und/oder Leberverletzungen).

  • Schwere Extremitätenverletzungen (Kap. 8.7): Intubation Extremitätenverletzungen Anästhesieund Beatmungsbehandlung gewährleisten Oxygenierung und ermöglichen schmerzfreie Lagerungs- und Repositionsmanöver. Extremitätenverletzungen mit ausgeprägten Weichteilschäden und/oder Frakturen sind bedrohlich durch Blutverlust und z. T. heftigste Schmerzzustände.

  • Großflächige Verbrennungen (Kap. 16.1): Bei Verbrennung AnästhesieVerbrennungen im Gesicht können sich nach Schwellungen im Mundbereich ausgeprägte Lippenödeme entwickeln. Bei großflächigen Verbrennungen ist Pat. durch ausgedehnte Flüssigkeitsverluste, massive Schmerzen und evtl. Inhalationstrauma vital gefährdet.

    • Pulmonale Insuff. und hoher Analgetikabedarf durch Narkose und Beatmungsmaßnahmen, Volumenmangel mit Ringer-Laktat-Infusionen behandeln.

    • Um spätere erhebliche Intubationsschwierigkeiten zu vermeiden, alle Pat. mit umfangreichen Verbrennungen im Gesichts-/Halsbereich frühzeitig intubieren.

  • Status epilepticus (Kap. 10.2): Indikation Status epilepticus Anästhesiezur Narkoseeinleitung, wenn Status durch die übliche Benzodiazepinmedikation nicht zu durchbrechen ist oder unter der medikamentösen Ther. trotz O2-Insufflation längere Zyanosephasen auftreten.

    • Narkoseeinleitung mit Thiopental 3–7 mg/kg KG i. v. (bei 70 kg KG z. B. 200–500 mg; Kap. 19.2.73) oder Propofol 3–5 mg/kg KG als Bolus initial, dann 5–10 mg/kg KG/h (Kap. 19.2.63). Wirkbeginn von Thiopental innerhalb von 10–15 Min., von Propofol innerhalb weniger Minuten.

    • Nach Intubation kontrollierte Normoventilation.

  • Status asthmaticus (Kap. 6.2): Erweist sich der Status asthmaticus AnästhesieStatus über einen angemessenen Zeitraum gegenüber der medikamentösen antiasthmatischen Behandlung als therapieresistent, zeigen sich hypoxisch bedingte Bewusstseinstrübungen, Herzrhythmusstörungen und der klinische Eindruck einer muskulären Erschöpfung, durch Narkoseeinleitung, Intubation und Beatmung ausreichende Oxygenierung sicherstellen.

    • Narkoseeinleitung mit (S)-Ketamin 0,5–1,0 mg/kg i. v. (Kap. 19.2.39), wirkt hypnotisch und bronchodilatatorisch.

  • Lungenödem (Kap. 6.3): Bei schwerem Lungenödem AnästhesieLungenödem mit kurzfristig medikamentös nicht zu beherrschender Hypoxie, Versagen der NIV-Beatmung, Herzrhythmusstörungen, Bewusstseinstrübung und totaler muskulärer Erschöpfung frühzeitig Intubation und Beatmungsther. zur Verbesserung der O2-Versorgung und physischen und psychischen Entlastung des Pat. durchführen. Cave: Zur Narkoseeinleitung wegen äußerst instabiler Kreislaufverhältnisse Hypnotika in geringer Dosierung verwenden.

  • Schock (Kap. 7): Intubation und Beatmung Schock Anästhesiekompensieren die eingeschränkte Lungenfunktion und sichern die Oxygenierung. Im ausgeprägten Schockzustand ist der Pat. durch die kardiozirkulatorische und pulmonale Insuffizienz hochgradig vital gefährdet. Differenzierte Kreislaufther. je nach Ursache des Schockgeschehens.

Risiken der präklinischen NarkoseeinleitungEs ist unbestritten, dass ein bereits vital bedrohter Pat. während der präklinischen Narkoseeinleitungsphase zusätzlich erheblich gefährdet werden kann. Daher ist ein angemessenes Monitoring zwingend notwendig. Der anwendende Arzt muss anhand seiner anästhesiologischen Kenntnisse und Erfahrungen in der Lage sein, den regelhaften Ablauf und sämtliche Komplikationen fachgerecht zu beherrschen.
  • NW der Narkosemittel:

    • Hypnotika: ausgeprägte Kreislaufdepression, Ateminsuff., Aspirationsgefahr

    • Hochpotente Analgetika: Bradypnoe bis hin zum Atemstillstand

    • Muskelrelaxanzien: absoluter Atemstillstand.

  • Risiken der durchgeführten Maßnahmen:

    • Schwierige Laryngoskopie/misslungenes Intubationsmanöver → verlängerte Apnoephase mit Hypoxiegefahr

    • Fehlintubation → Apnoesituation bleibt bestehen

    • Erbrechen während des Intubationsmanövers → Gefahr einer Aspiration.

Einleitungsphase

Merke

  • Jeder Pat. in der Notfallmedizin ist als „nicht nüchtern“ einzustufen!

  • Immer Blitzeinleitung/Rapid Sequence Induction (RSI). Manuelle Anästhesie EinleitungsphaseAbdichtung der Speiseröhre mittels geübtem Krikoiddruck (Sellick-Handgriff) möglich.

  • Großvolumigen Absaugschlauch unter Sog griffbereit haben.

Vorbereitung
  • Sich mit dem Arzt über das Einleitungsverfahren absprechen

  • Verfügbarkeit und Funktionsfähigkeit von Intubationsinstrumenten, Beatmungsgerät und Absaugvorrichtung sicherstellen

  • i. v.-Zugang sichern

  • Infusionsbeginn z. B. mit Ringer-Lösung, paravenöse Lage sicher ausschließen

  • Zur Präoxygenierung Beatmungsbeutel mit Maske und O2-Zufuhr versehen

  • Narkosemedikamente aufziehen und Spritzen beschriften

  • EKG, Pulsoxymeter, Blutdruckgerät anlegen.

NarkosebeginnPräoxygenierung über dichtsitzende Maske: 3 Min. 100 % O2 (10 l Flow, Reservoirbeutel).
EinleitungsmedikamenteIn der Notfallmedizin wird der Zustand einer Narkose mittels TIVA (total intravenöse Anästhesie) durch die Kombination von intravenösem Hypnotikum, Analgetikum und Muskelrelaxans erzielt (Tab. 2.25). Bei der Medikamentendosierung immer die große individuelle Breite berücksichtigen. Je 1 Medikament aus jeder Gruppe verwenden.

Merke

Suxamethoniumchlorid

  • Der Einsatz ist absolut eingeschränkt auf den in der Intubation erfahrenen Arzt.

  • Vorteil: 30–60 Sek. nach der Gabe ist Pat. vollrelaxiert: kein Muskeltonus, kein Husten- und Würgereiz, optimale Intubationsbedingungen.

  • Nachteil: absoluter Atemstillstand für ca. 5 Min. → Beatmungstechniken müssen beherrscht werden.

Durchführung
  • Zur Abschätzung der Intubationsbedingungen nach Analgetika/Hypnotika-Gabe Laryngoskopie durchführen: wenn Stimmritze einsehbar, relaxieren.

  • Nach endotrachealer Intubation Tubus sofort blocken

  • Tubuslage kontrollieren:

    • Auskultation (Goldstandard)

    • Beobachtung der Thoraxbewegungen

    • Kapnometrie (CO2-Messung)

    • Pulsoxymetrie (O2-Messung)

    • Beobachtung der Hautfarbe

  • Die endotracheale Lage des Tubus muss eindeutig festgestellt worden sein.

  • Beatmungsgerät anschließen, Grundeinstellungen dem Pat. anpassen

  • Tubus transportsicher fixieren.

  • Auskultation nach jeder Manipulation im Kopfbereich/Umlagerung.

  • Magensonde legen, bei SHT durch den Mund (wegen möglicher Schädelbasisfraktur).

  • RR alle 2–5 Min. messen.

Aufrechterhaltung

Entsprechend der Wirkdauer der Anästhesie Aufrechterhaltungverwendeten Medikamente muss zeitgerecht nachinjiziert werden (Tab. 2.26).

Merke

Bei stabilen Kreislaufverhältnissen und korrekten Intubations-/Beatmungsumständen Narkosemittel in der Aufrechterhaltungsphase großzügig anwenden → Stress vermeiden.

Ausgewählte Narkoseschemata

Fentanyl/Etomidat zur Narkoseeinleitung nahezu Anästhesie Schematauniversell verwendbar. Dennoch kann man durch den Einsatz bestimmter Analgetika und Hypnotika einigen Krankheits- bzw. Traumageschehen spezieller entsprechen. Nach jeweiliger Erfahrung und Besonderheit des Notfallgeschehens Schemata variieren.

Achtung

Nach der S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung soll die Gabe von Etomidat als Einleitungshypnotikum bei Traumapat. aufgrund der assoziierten NW auf die Nebennierenfunktion vermieden werden.

Schwierige Intubationsverhältnisse, Polytrauma, eingeklemmter Pat., Pat. im Schock(Tab. 2.27)

(S)-Ketamin:

  • Kreislaufstabilisierung Ketamin Anästhesieüber Sympathikusaktivierung

  • Spontanatmung und Schutzreflexe nicht völlig aufgehoben. Dadurch bei Intubationsschwierigkeiten begrenzte Eigenventilation

  • In einer Dosierung bis 0,5–1 mg/kg KG als Einleitungsnarkotikum auch für schockierte polytraumatisierte Pat. mit SHT anwendbar, wenn umgehend kontrollierte Normoventilation erfolgt (kein EtCO2- bzw. pCO2-Anstieg, sonst Hirndrucksteigerung!).

Schädel-Hirn-TraumaTab. 2.28
Status epilepticusTab. 2.29
Status asthmaticusTab. 2.30

Tipps & Tricks

  • Thiopental wirkt antikonvulsiv.

  • (S)-Ketamin wirkt auch bronchodilatatorisch.

Thoraxpunktion und -drainage

Frank Flake

Thoraxpunktion

Sofortmaßnahme zur Spannungspneumothorax Punktion Punktion SpannungspneumothoraxDruckentlastung des Thorax durch Punktion.
IndikationSpannungspneumothorax.
Material
  • Sterile Handschuhe

  • Desinfektionsmittel

  • 10-ml-Spritze und Kanüle

  • Falls erforderlich, Lokalanästhetikum, z. B. Lidocain 5–10 ml

  • Großlumige Punktionskanüle (Durchmesser 2,7 mm, Länge 80 mm) mit 10-ml-Spritze

  • Ggf. Heimlich-Ventil (Fa. Cook).

Durchführung(Abb. 2.59)
  • Pat. in Rückenlage bringen

  • Punktionsstelle im 2. ICR großzügig desinfizieren

  • Evtl. Lokalanästhesie: Mit Lidocain 5–10 ml Punktionsgebiet infiltrieren (Probeaspiration!)

  • Einstich auf die 3. Rippe, dann an ihrem oberen Rand in kranialer Richtung in den Thorax vorschieben. Während des Vorschiebens mit der aufgesetzten Spritze aspirieren. Wenn sich leicht Luft aspirieren lässt, Spritze und Mandrin fest halten und Kunststoffkanüle weiter vorschieben (Achtung: sonst Gefahr der Verletzung des Lungengewebes)

  • Spritze und Mandrin entfernen

  • Evtl. mehrere Kanülen in unmittelbarer Umgebung einstechen

  • Heimlich-Ventil anschließen: verhindert den inspiratorischen Lufteinstrom

  • Baldmöglichst Thoraxdrainage legen (Kap. 2.12.2).

Gefahren
  • Verletzung von Nachbarstrukturen: Interkostalnerven und Gefäße, die am Unterrand der Rippen verlaufen, Lungengewebe, Herz bei Verschiebungen des Mediastinums. Bei zu flachem Einstichwinkel Punktion der subklavikular verlaufenden Gefäße.

  • Lumen reicht nicht zur vollständigen Entlastung aus.

Tipps & Tricks

  • Bei polytraumatisierten Pat. häufig beidseitiger Spannungspneumothorax.

  • Der 1. ICR liegt unmittelbar unter der Klavikula und ist nicht palpabel.

  • Bei korrekter intrapleuraler Lage ist nach Abnehmen der Spritze ein deutliches exspiratorisches Zischen zu hören → Bestätigung der Diagnose Spannungspneumothorax.

Thoraxdrainage

Einlegen Thoraxdrainageeines Drainageschlauches in den Pleuraraum.
IndikationenPneumothorax (geschlossener/offener), Spannungspneumothorax, Hämatopneumothorax, Hämatothorax.
Material
  • Hautdesinfektion (Desinfektionsspray)

  • Sterile Handschuhe

  • Einmalrasierer

  • Evtl. Lokalanästhetikum, z. B. Lidocain 5–10 ml

  • Sterile Abdecktücher oder Lochtuch

  • Thoraxdrains unterschiedlicher Größe, z. B.: Beim Erwachsenen → Pneumothorax 24 Ch., Hämatothorax 28–32 Ch.

  • Pinzette, Schere (14 cm lang, stumpf), Skalpell

  • Nadelhalter, Nahtmaterial

  • Heimlich-Ventil

  • Auffangbeutel

  • Verbandmaterial: sterile Kompresse 20 × 20 cm, breite Pflasterstreifen

Achtung

Größtmögliche Sterilität wahren! → Sterile Handschuhe, steriles Anreichen, Mundschutz, ausreichende Hautdesinfektion, steriler Wundverband.

Durchführung(Abb. 2.60)

Merke

  • Bei Pneumothorax Thoraxdrainage nach Monaldi-DrainageMonaldi wird der Thorax in der Medioklavikularlinie des 2. ICR eröffnet.

  • Bei Hämatothorax Bülau-DrainageBülau-Drainage: Thorax wird im 5. ICR der mittleren oder vorderen Axillarlinie eröffnet.

  • In der Durchführung gleichen sich beide Varianten.

  • Pat. flach in Rückenlage bringen.

  • Beim Vorgehen nach Bülau Arm des Pat. seitlich auslagern.

  • Evtl. Rasur der Achsel- bzw. Brustbehaarung.

  • Großflächige Hautdesinfektion.

  • Haut um die vorgesehene Inzisionsstelle steril abdecken.

  • Falls Pat. wach ist, mit Lidocain 5–10 ml zuerst im subkutanen Gewebe über der Rippe ein Quaddel setzen, dann Zwischenrippenraum infiltrieren.

  • Hautschnitt:

    • Monaldi: ca. 3 cm langer Einschnitt am Oberrand der 3. Rippe, dem Rippenverlauf folgend (2 Querfinger lateral des Sternum).

    • Bülau: ca. 3 cm langer Einschnitt am Oberrand der 6. Rippe, dem Rippenverlauf folgend.

  • Evtl. Tunnelung: mit dem Finger, evtl. unter Zuhilfenahme einer Schere, Kanal in kranialer Richtung durch die Muskulatur bahnen, bis Pleuraraum eröffnet wird. Falls Spannungspneumothorax vorliegt, entweicht deutlich hörbar Luft.

  • Mit dem kleinen Finger Drainagekanal erweitern.

  • Drainageschlauch am Finger entlang in den Thorax einführen und nach kranial vorschieben. Bei korrekter Lage beschlägt die Innenwandung des Schlauches (Spannungspneumothorax), oder es wird Blut in der Drainage sichtbar (Hämatothorax).

  • Verschluss des Drains gegenüber der Atmosphäre:

    • Absauggerät mit einem Sog von max. 25 cmH2O anschließen, z. B. Accuvac®, niedrigste Einstellung.

    • Heimlich-Ventil mit Sekretauffangbehälter an den Drain anschließen.

  • Mit dem Faden Hautwunde vernähen und Drain fixieren.

  • Bei starker Verschmutzung der Wunde die Inzisionsstelle mit Desinfektionsspray und sterilen Kompressen reinigen.

  • Wunde mit steriler Kompresse abdecken und mit Pflasterrahmenverband sichern.

Komplikationen
  • Durch Fehllage der Drainage

    • Fett- oder Muskelgewebe

    • Verletzung von Organen oder Gefäßen im und außerhalb des Thorax

    • Verletzung von Bauchorganen (z. B. Zwerchfellruptur mit in den Brustkorb verlagerten Bauchorganen)

    • Verletzung des Mediastinums

  • An Herz oder Gefäßen anliegender Drainageschlauch kann Herzrhythmusstörungen auslösen

  • Schädigung der Interkostalgefäße und -nerven

  • Drain verstopft: kein Entweichen von Luft oder Flüssigkeit

  • Drainagesystem undicht: kein Sog

  • Zu starker Sog → Zerstörung von Gewebe und Gefäßen.

Tipps & Tricks

  • Beim beatmeten Pat. Entfaltung des Lungengewebes nur durch die IPPV-Beatmung (Kap. 2.8.4) gewährleistet.

  • Als Sekretauffangbehälter haben sich sterile Urinbeutel bewährt, Flüssigkeitsmenge kann bestimmt werden. → Achtung: Urinbeutel muss am oberen Rand eingeschnitten werden, sonst wird wieder ein Spannungspneumothorax provoziert.

  • Im RD haben sich Thoraxdrainagen nach Bülau durchgesetzt. Die Durchführung ist etwas einfacher, weil die Interkostalräume in den Axillarlinien größer sind als in der Medioklavikularlinie.

  • Bei der Bülau Drainage den Thorax niemals unterhalb des 5. ICR eröffnen → erhöhte Verletzungsgefahr der Bauchorgane!

Magenspülung

Frank Flake
Zur Entfernung oral aufgenommener Gifte. In der Regel 1 h nach Aufnahme der Magen SpülungGiftsubstanzen nicht mehr sinnvoll, abhängig von der jeweils eingenommenen Substanz. Bei Kindern sollte von einer präklinischen Magenspülung abgesehen werden.
IndikationenOrale Intox. bei längerem Transportweg.
Kontraindikationen
  • Magen- oder Ösophagusperforation, bei z. B. Lampenölen, Tensiden

  • Säure- oder Laugeneinnahme (schwere Ösophagitis mit Gefahr der Perforation).

Material
  • Griffbereit: Intubationsbesteck, Tuben, Hypnotika, Atropin, Absauggerät mit Kathetern

  • Zwei 10-l-Eimer: Wassereimer und Eimer für den Mageninhalt

  • Großlumige Magensonde 36–40 Ch. beim Erwachsenen („daumendick“)

  • Trichter

  • Verschließbarer Asservatbehälter

  • Medizinische Kohle (Kompretten oder Pulver, Kap. 19.2.11)

  • 15 l handwarmes sauberes (Leitungs-)Wasser

  • Evtl. Lidocain-Spray zur Oberflächenanästhesie

  • Evtl. 50-ml-Spritze.

Durchführung
  • Evtl. Pat. sedieren oder Narkose (Intubation und Beatmung) einleiten.

  • Unbedingt venösen Zugang anlegen: zum Offenhalten Ringer-Lösung i. v.

  • Stabile Seitenlagerung des Pat.

  • Evtl. Prämedikation mit Atropin 0,25–0,5 mg i. v.

  • Oberflächenanästhesie des Mund-Rachen-Raums mit einigen Hüben Lidocain-Spray.

  • Evtl. Magensonde mit Lidocain-Gel bestreichen: Magensonde einführen, Pat. dabei zum Schlucken auffordern und während des Schluckaktes ca. 50 cm zügig vorschieben (keine Gewaltanwendung!). Einführtiefe: ca. Nasen-Bauchnabel-Abstand.

  • Lagekontrolle:

    • Über 50-ml-Spritze Luft in den Schlauch einspritzen, über dem Epigastrium sollte ein „Blubbern“ auskultierbar sein.

    • Aspiration von Mageninhalt mit Absauggerät (Asservieren!).

  • Beißkeil einführen.

  • Trichter mit Magensonde verbinden und über Kopfhöhe halten.

  • Etwa 500 ml handwarmes Wasser eingeben und wieder herauslaufen lassen.

  • Eine Probe der ersten Spülung asservieren.

  • So lange spülen, bis nur noch klare Flüssigkeit zurückläuft, mindestens mit 15 l Wasser (ca. 30 Spülvorgänge).

  • Nach der letzten Spülung 30 g medizinische Kohle und Glaubersalz in 100 ml Wasser auflösen und eingeben, evtl. mit etwas Wasser nachspülen.

  • Magenschlauch zuhalten und zurückziehen.

Tipps & Tricks

  • Bei Aspiration sofort absaugen und intubieren.

  • Genaue Bilanzierung von Einfuhr und Ausfuhr → mögl. Hinweis auf Perforation.

Magensonde

Frank Flake
IndikationenErnährung, Sekretabsaugung, erhöhte Magen SondeAspirationsgefahr, Reanimation. Cave: zur Magenspülung nicht geeignet → Lumen zu klein.

Merke

Während der Reanimation kann nach der Intubation und bei vorausgegangener Beutel-Masken-Beatmung eine Magensonde gelegt werden, um die in den Magen gelangte Luft sowie den Mageninhalt zu entfernen. Positiver Effekt auf die Atmung: bessere Entfaltung der Lungen und ↑ AMV.

Material
  • Oberflächenanästhetikum, z. B. Lidocain-Spray

  • Magensonde, z. B. 16 Ch. für Erwachsene, 12 Ch. für Kinder

  • Gleitmittel, z. B. Instillagel® 6 ml

  • Absauggerät, „Magenspritze“

  • Ablaufbeutel, ggf. Verschlussstopfen

  • Pflaster

  • Stethoskop

Durchführung
  • Absaugung bereitstellen.

  • Magensonde nasal: Gleitmittel in die Nase geben.

  • Magensonde an der Spitze (ca. 5 cm) mit Gleitmittel versehen.

  • Falls Pat. nicht ansprechbar ist, zuerst intubieren, Sonde unter laryngoskopischer Kontrolle einführen und vorschieben oder Sonde im Rachenraum mit den Fingern der anderen Hand führen.

  • Wachem Pat. Vorgehen erklären.

  • Pat. möglichst aufrecht sitzend lagern, Kopf leicht nach vorne geneigt.

  • Nasen-Rachen-Raum mit Lidocain-Spray einsprühen.

  • Sonde einführen und Pat. auffordern zu schlucken.

  • Sollte der Pat. Hustenreiz oder Luftnot verspüren → Sonde in der Trachea, sofort zurückziehen.

  • Lagekontrolle: Einblasen von Luft mittels Magenspritze → Auskultation des Luftaustritts im epigastrischen Winkel.

  • Sonde mit Pflaster fixieren.

  • Mageninhalt absaugen, Ablaufbeutel konnektieren oder Sonde verschließen.

Gefahren
  • Fehllage in der Trachea.

  • Bei Schädel-Hirn-Trauma kann Sonde ins Schädelinnere gelangen → ausschließlich oral unter Sicht einführen.

Tipps & Tricks

  • Steht kein Verschlussstopfen zur Verfügung, das sichtbare Schlauchende in der Mitte abknicken, auf Knickstelle Anschlusskonus der Sonde stülpen. Sonde ist ebenfalls verschlossen.

  • Magensonden der Größen 18 und 20 Ch. können auch mit einer 2-ml-Einwegspritze verschlossen werden.

  • Wenn Magensonden z. B. in der Thermobox gelagert werden, sind sie weicher und werden eher vom Pat. toleriert.

Wundversorgung und Verbandlehre

Frank Flake
Haut und Gewebe können durch mechanische Gewalteinwirkung, Hitze und WundversorgungKälte, Säuren und Laugen, Strahleneinwirkung oder elektrische Energie verwundet werden.

Funktion von Wundverbänden

  • Mechanischer Schutz

  • Verhindern einer weiteren Kontamination mit Erregern

  • Aufsaugen von Wundsekreten

  • Ruhigstellen des Wundbereichs, um Schmerzen zu lindern

Bei der Wundinspektion folgende Kriterien beachten:
  • Wundart (z. B. Platz-, Quetsch-, Riss-, Schnitt- und Brandwunden)

  • Lokalisation

  • Wundtiefe

  • Mitverletzung von Organen

  • Schwere der Blutung

  • Kontamination

Ausrüstung der Rettungsmittel
  • Wundschnellverband (einzeln, steril verpackt, versch. Größen) bei sehr kleinen Wunden

  • Sterile Textilkompressen in versch. Größen (ggf. mit Antihaftbeschichtung)

  • Verbandpäckchen (sterile Wundauflage mit Mullbinde)

  • Verbandtücher (Größe bis 80 × 120 cm). Sie können mittels Pflasterstreifen, Dreiecktüchern oder Mullbinden fixiert werden.

Merke

Grundsätzlich verbieten sich an der Unfallstelle:

  • Eingehende Wundtoilette

  • Berührung der Wunde mit den Händen

  • Desinfektion der Wunde

  • Reposition von Organen (z. B. Darm, Gehirn), die aus der Wunde hervortreten

Der sterile Verband

Diese wesentliche Verband, sterilerpräklinische Versorgungsmethode besteht aus keimfreier Wundversorgung Verband, sterilerWundauflage und Befestigung. Die Wahl des Verbandmaterials richtet sich nach Art und Größe der Wunde.
Durchführung
  • Pat. liegend lagern, ständig Blickkontakt halten (Kollapsgefahr!)

  • Verpackung öffnen und entfernen

  • Wundauflage entfalten und steril auf die Wunde bringen

  • Ränder der Wundauflage halb überlappend mit breiten Pflasterstreifen an allen Seiten fixieren (Abb. 2.61)

  • Bei Wunden im Bereich der behaarten Kopfhaut und seiner Randgebiete, Hand, Fuß und Knie- bzw. Ellenbogengelenk mit einer Mullbinde befestigen

  • Falls zirkulärer Verband zu fest angelegt ist (distale venöse Stauung, bläulich-rotes Hautkolorit), Verband lösen und neu anlegen. Bei zu lockerem Verband (Verrutschen!), primäre Wundabdeckung nicht entfernen, sondern mit weiterem Verbandmaterial sicher befestigen.

  • Der Erstverband verbleibt bis zur endgültigen Beurteilung und Versorgung unter sterilen Bedingungen auf der Wunde.

Tipps & Tricks

  • Es muss geklärt und sichergestellt werden, dass ein ausreichender Tetanusschutz besteht → der aufnehmenden Klinik mitteilen, Impfung erfolgt in der Klinik, evtl. Impfpass mitnehmen.

  • Jede weiterbehandlungsbedürftige Wunde muss spätestens nach 6 h in einer Klinik vorgestellt werden.

  • Stich- und SchusswundenSchusswunden Stichwunden haben häufig ein harmloses äußeres Erscheinungsbild. In der Tiefe befinden sich jedoch oft große Schädigungen mit z. T. starken inneren Blutungen.

  • Angelegte Wundverbände ständig auf Nachblutungen überprüfen.

Fremdkörper in Wunden

Häufige Fremdkörper

  • Messer: Thorax, Abdomen, Wundversorgung FremdkörperHals

  • Werkzeuge (Schraubenzieher)

  • Holzstiele: Penetrationsverletzungen, meist Abdomen

Durchführung
  • Grundregel: Fremdkörper bis zur endgültigen Versorgung in der Wunde belassen!

  • Fremdkörper muss durch den Verband umschlossen werden

  • Direkt an der Einstichstelle steriles Verbandmaterial platzieren, z. B. Mullbinden

  • Ausreichend Polstermaterial (z. B. Mullbinden) an den Fremdkörper legen und befestigen → Sekundärschäden durch Fixierung des Fremdkörpers vermeiden

  • Evtl. Fremdkörper kürzen bzw. ihn aus festen Strukturen, z. B. aus einem Zaun, herauslösen.

Tipps & Tricks

  • Wachsam gegenüber Symptomen sein, die auf starke innere Blutungen hinweisen: blasse Haut, Tachykardie, RR-Abfall.

  • Kürzung von Fremdkörpern, z. B. langer Eisenstange, durch die Feuerwehr oder THW nur in Anwesenheit eines NA.

  • Beim Extrahieren können heftige Blutungen einsetzen, die bis dahin durch den Fremdkörper tamponiert wurden, Teile können abbrechen und in der Wunde verbleiben. Außerdem sind zusätzliche Verletzung je nach Art des Fremdkörpers möglich („Widerhakeneffekt“) und kommt es zur Verschleierung des Stichkanals und damit zu Problemen bei der exakten Beurteilung in der Klinik.

Amputationsverletzungen

Sind Körperteile wie z.Amputationsverletzung B. Ohr, Hand oder große Wundversorgung AmputationsverletzungHautbezirke abgetrennt, kann die moderne Replantationschirurgie häufig gute Ergebnisse bei der Wiederherstellung erzielen.

Merke

Voraussetzungen für ein gutes Endergebnis sind die optimale Erstversorgung des Pat. und der sachgemäße Umgang mit dem Amputat!

Wundversorgung
  • Wunde versorgen (Kap. 2.15) bzw. Blutung stillen (Kap. 2.15.4)

  • Wundbereich großzügig und steril abdecken

  • Sollte Blutstillung trotz Druckverband nicht gelingen, ist Abbinden (Kap. 2.15.4) angezeigt → Cave: absolut letzte Maßnahme, nur wenn alle anderen Mittel versagen

  • Stumpf hochlagern, um dem Wundödem entgegenzuwirken.

Amputatversorgung
  • Bei subtotalen Amputationsverletzungen keine vollständige Abtrennung herbeiführen (eine kleine Hautbrücke versorgt das Amputat besser).

  • Reinigungsversuche am Amputat unterlassen.

  • Amputat so, wie vorgefunden, in steriles Verbandmaterial (Verbandtuch) einwickeln.

  • Die weitere Aufbewahrung in speziell gefertigten Replantatbeuteln (Abb. 2.62):

    • In den Innenbeutel das abgetrennte Körperteil legen und ihn fest verschließen

    • Kaltes Wasser mit der gleichen Menge Eis (Eiswürfel oder künstliches Eis) in den Außenbeutel füllen und verschließen

    • !

      Auf keinen Fall darf das abgetrennte Körperteil direkt mit dem Schmelzwasser bzw. dem Eis Kontakt bekommen (Gefahr von Kälteschäden)

    • Außenbeutel kurz unterhalb des Verschlusses vom Innenbeutel verschnüren.

TransportDer rasche Abtransport in eine geeignete Klinik muss schnellstmöglich von der Leitstelle organisiert werden, bei größeren Entfernungen evtl. RTH.

Tipps & Tricks

  • Bei Amputationsverletzungen setzen massive Blutungen u. U. verzögert ein.

  • Trotz wichtigem und richtigem Aktionismus nicht die Betreuung und „psychologische Erste Hilfe“ für den Pat. vergessen.

Blutstillung

Erkennen und Stillen von lebensbedrohlichen Blutungen gehört zu den Wundversorgung Blutstillung Blutstillungvordringlichsten Maßnahmen im Rettungsdienst. Sie hat Vorrang vor allen anderen Hilfeleistungen. Bei lebensbedrohlichen Blutungen steht der Blutungsstopp noch vor dem ABCDE-Schema.
Spezielle Mittel zur Blutstillung
Hämostatika oder HämostyptikaUnter HämostatikaHämostatika Hämostyptika versteht man Medikamente bzw. Präparate, die Blutungen stillen. Die meisten dieser Produkte kommen aus der Militärmedizin, da es hier von großer Bedeutung ist, eine Blutung umgehend zum Stillstand zu bringen. Einige dieser Produkte werden auch im zivilen Bereich angewendet (z. B. Quick-Clot® oder Celox®). Entweder handelt es sich um Pulver oder um Kompressen, die mittels chemischer Reaktion eine Gerinnung hervorrufen und so die Blutung stoppen.
iTClampDie iTClamp®iTClamp® ist eine Klammer, die auf die Wunde gesetzt und geschlossen wird (Abb. 2.63). Dadurch bildet sich unterhalb des Wundverschlusses ein Gerinnsel und sorgt so für einen Blutungsstopp. Die Anwendung ist einfach durchführbar.
Druckverband
Mit Hilfe eines Druckpolsters werden Wundränder und eröffnete Gefäße Wundversorgung Druckverband Druckverbandkomprimiert. Damit wird der Blutaustritt zum Stillstand gebracht. Druckpolster muss elastisch sein und die Wundränder überdecken.
  • !

    Mehr als 90 % aller Blutungen lassen sich damit stillen.

Durchführung(Abb. 2.64). Bis zur Durchführung und während des Verbindens, nachdem eine Fraktur ausgeschlossen werden kann, Blutungsquelle möglichst über Herzniveau halten. Dabei die zur Wunde führende Arterie abdrücken.
  • Druckverband mit Verbandpäckchen:

    • Verbandpäckchen öffnen, Wundauflage unter sterilen Bedingungen auf die Wunde legen.

    • Wundauflage mit einigen Bindengängen fixieren.

    • Druckpolster (z. B. Verbandpäckchen) auf den Wundbereich legen und weitere Bindengänge unter mäßig vermehrtem Zug über das Druckpolster wickeln.

  • Druckverband mit Dreiecktuch (sehr schnell durchzuführen):

    • Sterile Kompresse auflegen und das Druckpolster platzieren.

    • Ein zur Krawatte gelegtes Dreiecktuch über das Druckpolster legen und die Enden gleichmäßig mit leicht forciertem Zug über das Druckpolster wickeln. Beim abschließenden Verknoten muss der Zug beibehalten werden.

    • Bei Blutungen am Kopf oder am Oberschenkel ist es oft notwendig, zwei Dreiecktuchkrawatten zusammenzuknoten.

Tipps & Tricks

  • Druckverband ständig auf Stauungen oder ausreichende Durchblutung kontrollieren

  • Blutet der Verband durch, weiteres Druckpolster anbringen

  • Bei einem Druckverband (besonders an Kopf oder Rumpf) ist u. U. trotz mehrerer Druckpolster der Druck nicht ausreichend → bis zur endgültigen chir. Versorgung durch zusätzlichen manuellen Druck die Blutung stillen.

Tourniquet, Abbindung
Indikationen
  • Wenn die beschriebenen Blutstillungsmaßnahmen an den Tourniquet Wundversorgung TourniquetExtremitäten nicht den gewünschten Erfolg bringen

  • Großflächige, zerfetzte und stark blutende Wunden

  • Amputationsverletzung einer Extremität, wenn lokale Blutstillung am Stumpf nicht anderweitig gelingt

  • Fremdkörper, die in stark blutenden Wunden einen Druckverband unmöglich machen

  • Offene Frakturen an Arm oder Bein mit gleichzeitiger massiver Blutung.

Tipps & Tricks

Regeln beim Abbinden

  • Abbinden nicht in Höhe von Gelenken, sondern nur in der Mitte vom Oberarm bzw. Oberschenkel

  • Nicht direkt über einer Fraktur abbinden

  • Material muss weich und mind. 4 cm breit sein (Gefahr von Einschnürungen: optimal RR-Manschetten oder zur Krawatte gelegte Dreiecktücher)

  • Zeitpunkt der Abbindung im Notfallprotokoll unbedingt vermerken

  • Eine Abbindung sollte präklinisch nicht wieder gelöst werden → eiliger Transport ins Krankenhaus nötig.

Durchführung
  • Abbinden mit Tourniquet:

    • Tourniquet über den Extremität legen und Ende des Bandes durch die Öffnung ziehen.

    • Band stramm ziehen und verschließen.

    • Mit dem Knebel drehen und durch die Rotation das Band verkürzen bis die Blutung steht.

    • Knebel am Tourniquet befestigen.

  • Abbinden mit Dreiecktuch am Oberarm: Zu zweit vorgehen, wenn möglich.

    • Helfer 1 hält den Arm hoch und drückt Arterie an entsprechender Stelle ab (Tab. 2.31)

    • Helfer 2 schlingt eine Dreiecktuchkrawatte um den Oberarm und zieht die Enden in entgegengesetzter Richtung gleichmäßig an, anschließend unter Beibehaltung des Zuges die Dreiecktuchenden um den Arm verknoten.

  • Abbinden mit Dreiecktuch am Oberschenkel:

    • Dreiecktuchkrawatte locker um den Oberschenkel legen und verknoten

    • Zwischen Krawatte und Oberschenkel einen Knebel führen, anheben und drehen, bis die Blutung zum Stehen kommt. Dabei keine Haut mit eindrehen, z. B. ein noch verpacktes Brandwundenverbandtuch unterlegen

    • Zum Schluss den Knebel mit einer weiteren Dreiecktuchkrawatte befestigen.

  • Abbinden mit RR-Manschette: Elegante und effektive Lösung.

    • Am Oberarm Manschettendruck ca. 30–40 mmHg über RRsystol. bringen.

    • An der unteren Extremität beim Erw. spezielle Blutdruckmanschetten für das Bein verwenden: Manschettendruck muss deutlich über dem am Oberarm gemessenen Blutdruck liegen.

    • Erfolgskontrolle: Sistieren der Blutung und Pulslosigkeit distal der Abbindungsstelle.

Tipps & Tricks

  • Stark blutende Wunden können durch die Kleidung (wasserdicht: Regenkleidung, Lederkombi) oder durch die Lagerung (z. B. Rückenwunde in Rückenlage) verdeckt sein. Eine frühzeitige Kopf-bis-Fuß-Untersuchung (Kap. 2.2.3) bringt Klarheit.

  • In jedem Fall ist nach der Blutstillung eine massive Schocktherapie, -prophylaxe einzuleiten (Lagerung, O2-Gabe, Wärmeerhaltung, venöse Zugänge und Volumensubstitution).

Systeme zur Versorgung von Frakturen

Frank Flake

Pneumatische Schienen

Luftkammerschienen dienen im RD der Schiene pneumatischeRuhigstellung von Frakturen. Sie sind in mehrere Luftkammern Luftkammerschieneaufgeteilt, sodass die verletzte Extremität von polsternden Luftsäulen umgeben wird. Keine dauerhafte Extension möglich. Röntgendurchlässig.
IndikationenUnterschenkelfrakturen (Tibia- und Fibulafrakturen), Unterarmfrakturen (Radius- und Ulnafrakturen).
KontraindikationenSämtliche Frakturen im Bereich von Gelenken (z. B. Kniegelenk, Ellenbogengelenk, Sprunggelenk), Oberarmfrakturen, Oberschenkelfrakturen, offene Frakturen III. Grades.
DurchführungMuss zu zweit erfolgen!
  • Pat. aufklären.

  • Arterielle und nervale Versorgung der Extremität prüfen.

  • Evtl. Schuhe und Kleidung entfernen → freie Sicht auf die Fraktur.

  • Helfer 1 zieht sich die Schiene über den Unterarm und nimmt die verletzte Extremität unter Extension.

  • Helfer 2 zieht die Schiene über die verletzte Extremität (Abb. 2.65) und schließt den Reißverschluss.

  • Während Helfer 1 kontinuierlich die Extension aufrechterhält, bläst Helfer 2 die Schiene auf.

  • Mit zunehmender Füllung nimmt Helfer 2 seine Hand langsam aus der Schiene.

  • Periphere Pulse, Sensibilität und Motorik nochmals prüfen.

Gefahren
  • Zu starker Druck schränkt die Durchblutung der betroffenen Extremität ein.

  • Zu lockere Schiene → Schiene stets mit dem Mund aufblasen.

Tipps & Tricks

  • Bei Ablederung mit stärkerer Blutung dient die Schiene zusammen mit steriler Wundabdeckung der Blutungskompression.

  • Pneumatische Schienen können auch mit einem Beatmungsbeutel, Schlauch mit Rückschlagventil und einem 7,5-mm-Normkonnektor für Endotrachealtuben aufgepumpt werden. → Keine Kontamination des nicht zu reinigenden Schieneninneren.

Vakuumschienen

Ein- oder Dreikammersystem, das mit Polystyren-Granulat im Inneren Vakuumschienen Schiene Vakuumgefüllt ist. Durch Absaugen der Luft kommt es zu einer Anformung bei gleichzeitiger Stabilisierung der Extremität. Mit Klettbändern wird die Schiene noch besser angeformt.
IndikationenUnterschenkelfrakturen (Tibia- und Fibulafrakturen), Fixation von Gelenkfrakturen (z. B. Kniegelenk, Ellenbogengelenk, Sprunggelenk), Unterarmfrakturen (Radius- und Ulnafrakturen).
KontraindikationenOberschenkelfrakturen, Oberarmfrakturen.
Durchführung
  • !

    Muss zu zweit erfolgen.

  • Pat. aufklären.

  • Arterielle und nervale Versorgung der Extremität überprüfen.

  • Schuhe und Kleidung entfernen → freie Sicht auf die Fraktur.

  • Helfer 1 hält die betroffene Extremität achsengerecht unter Extension und hebt sie vorsichtig an. Helfer 1 beobachtet die Frakturstelle, z. B. auf mögliches Durchspießen der Bruchenden.

  • Helfer 2 schiebt jetzt die evakuierte Schiene unter die betroffene Extremität.

  • Helfer 2 öffnet das Ablassventil und modelliert die Schiene an.

  • Helfer 2 evakuiert die Schiene und schließt das Ablassventil.

Gefahren
  • Verschiebung der Bruchenden bei unzureichender Fixierung beim Anlegen

  • Die der Extremität anliegende Innenseite der Schiene löst sich beim Evakuieren ab → ungenügende Fixierung der Extremität

  • Zu feste Gurtung mit den Klettbändern führt zu starken Schmerzen

  • Bei Einkammersystemen kommt es häufig zu einem Verrutschen des Granulats → Instabilität durch unterschiedliche Wanddicke

KTD®-System (Kendrick-Traction-Device®)

Das KTD®-Schienungssystem hält die Fraktur dauerhaft auf Kendrick-Traction-Device KTD®-SystemExtension. Dies lindert beim Pat. die Schmerzen und reduziert sekundäre Nerven- und Gewebeschäden. In-Line-Traction-Schienen gehören seit langem in den USA zum Standard, in Deutschland setzen sie sich nur schwer durch.
Das System wird in einer Nylontasche (27 × 13 × 8 cm) gelagert und besteht aus
  • Verstellbarer Aluminiumstange

  • Querverbindung am Ende der Stange

  • Gepolsterter Fußangel, die am Knöchel der gebrochenen Extremität befestigt wird

  • Beckengurt, in den die Stange gesteckt wird

  • Gummimanschetten zur Fixierung an die betroffene Extremität.

IndikationenOffene und geschlossene Frakturen von Unterschenkel, proximaler Tibia und Fibula, Oberschenkel, evtl. distalem Oberarm und proximalem Unterarm.
KontraindikationenBeckenfrakturen, Hüftgelenkluxationen, Kniegelenkverletzungen (intraartikuläre Frakturen und ligamentäre Verletzungen), Frakturen und Luxationen des distalen Unterschenkels, Sprunggelenkfrakturen, offene Frakturen III. Grades.
Durchführung(Abb. 2.66)
  • Pat. aufklären.

  • Arterielle und nervale Versorgung der Extremität prüfen.

  • Schuhe und Kleidung entfernen → freie Sicht auf die Fraktur.

  • Vor evtl. Reposition folgende Maßnahmen durchführen:

    • Aluminiumstange zusammenstecken, dabei sollte die Stange das Bein um ein Segment überschreiten.

    • Beckengurt um den Oberschenkel in Höhe des vorderen oberen Darmbeinstachels des Pat. legen.

    • Fußangel am oberen Sprunggelenk befestigen. Das Gurtsystem wird am Fußballen festgezogen.

    • Aluminiumstange in den Beckengurt einhaken.

    • Falls Repositon erforderlich, jetzt durchführen (die Extension wird danach gehalten).

  • Gelbe Schlaufe der Fußangel an der Querverbindung einhaken.

  • Gummimanschette um die betroffene Extremität legen (Cave: nicht direkt über die Frakturstelle)

  • Aufbau der Extension unter langsam ansteigendem Zug (Zuggewicht nicht mehr als 10 % des KGs des Pat.) an der roten Schlaufe.

  • Bei schon durchgeführter Reposition wird vom zweiten Helfer die Extension übernommen.

  • Aluminiumstange durch die restlichen Gummimanschetten an der Extremität fixieren.

Gefahren
  • Zu starke Extension → Gefahr von Verletzungen des Streckapparates

  • Übersehene Verletzungen im Knie- oder Sprunggelenk → Abriss von Bändern oder Sehnen

Merke

Das KTD®-System muss bis zur endgültigen Versorgung der Fraktur angelegt bleiben!

Sam-Splint®-Schiene

Besteht aus einem Mantel dichten Polyäthylenschaums und einem Kern aus 0,4 mm Sam-Splint®-Schienestarkem Aluminium. Als „große Schiene“ (87 × 11 cm), „Infusionsarmschiene“ (11 × 44 cm) und „Fingerschiene“ (11 × 5 cm) erhältlich.
IndikationenFrakturen von: Handgelenk, Sprunggelenk, Unterschenkel, Unterarm, Oberarm, Fingern, Zehen → Finger-Splint verwenden.
KontraindikationFrakturen, bei denen eine Extension aufrechterhalten werden muss.
Durchführung
  • Pat. aufklären

  • Arterielle und nervale Versorgung der Extremität prüfen.

  • Evtl. Kleidung entfernen → freie Sicht auf die Fraktur.

  • Sam-Splint® in der Mitte falten, damit 2 Seiten entstehen.

  • Seitenteile mit den Daumen umbiegen, damit eine U-Form entsteht.

  • Sam-Splint®-Schiene an die betroffene Extremität anformen und mit elastischen Binden oder Dreiecktuch fixieren.

Tipps & Tricks

  • Zur HWS-Immobilisation, zwar nicht optimal, aber möglich.

  • Kann bei Kindern oder unruhigen Pat. als Infusionsarmschiene genutzt werden.

  • Erst nach 6 Lagen Sam-Splint®-Schienen ist mit einer Abnahme der Röntgendurchlässigkeit zu rechnen → keine Entfernung für die Röntgendiagnostik notwendig.

Systeme zur Versorgung Wirbelsäulenverletzter

Frank Flake

Schaufeltrage

Dient zum Umlagern von Notfallpat.Schaufeltrage auf die Trage oder Wirbelsäulenverletzung RettungssystemeVakuummatratze. Sie ist in der Mitte klappbar und in der Länge vielfach verstellbar.
Indikationen
  • V. a. Wirbelsäulenbeteiligung, Beckentrauma, Oberschenkeltrauma

  • Rettung aus schwierigen Lagen, z. B. unter LKW

  • Patiententransport in engen Treppenhäusern, aus tiefen Schächten oder aus großen Höhen

KontraindikationEnormer Zeitaufwand bei Instabilität des Pat., z. B. bei reanimationspflichtigem Zustand.
DurchführungFachgerechte Durchführung nur mit 2 Helfern möglich:
  • Seitenteile durch Verstellung der Arretierung auf Größe des Pat. anpassen.

  • Verriegelungsknöpfe von Fuß- und Kopfteil lösen.

  • Schaufeltrage in der Mitte teilen.

  • !

    Nicht mit der Schaufeltrage über den Pat. steigen.

  • Helfer 1 strafft die Pat.-Kleidung (von unten nach oben ziehen) an der gegenüberliegenden Seite → Schaufeltrage lässt sich leichter unterschieben.

  • Helfer 2 schaufelt das Seitenteil behutsam unter den Pat. und fixiert es anschließend mit seinen Füßen oder Knien.

  • Helfer 2 strafft nun die Kleidung von der gegenüberliegenden Seite.

  • Helfer 1 schaufelt das Seitenteil behutsam unter den Pat.

  • Darauf achten, dass weder Kleidungsstücke noch Haare des Pat. eingeklemmt werden.

  • Verriegelungsknopf an Kopf und Fuß des Pat. schließen.

  • Pat. liegt nun in der Schaufeltrage, evtl. mit Gurten befestigen.

  • Pat. z. B. auf Vakuummatratze umlagern.

Gefahren
  • Zusätzliche Läsionen am Pat., z. B. eingeklemmte Haare

  • Zusätzliche Verletzung, z. B. des Unterschenkels bei nicht sachgerechter Handhabung

  • Nicht achsengerechtes Drehen des Pat. → Verschiebung von Wirbelfragmenten → Möglichkeit der Auslösung einer kompletten Querschnittssymptomatik.

Tipps & Tricks

  • Um Verkanten der Schlösser zu vermeiden: Kopf- und Fußverriegelung schon vor dem Schließen geöffnet halten, ein dritter Helfer drückt die beiden Seitenteile zusammen.

  • Pat. evtl. nach der Umlagerung in der Schaufeltrage belassen und zur besseren Untersuchung in den RTW bringen.

  • Falls Transport mit RTH: Pat. auf der Schaufeltrage belassen, erst im RTH umlagern.

KED®-System (Kendrick-Extrication-Device)

Dient Kendrick-Extrication-Device KED®-Systemder Rettung und Ruhigstellung von Wirbelsäulenverletzten unter besonders erschwerten räumlichen Bedingungen, z. B. im Wirbelsäulenverletzung KED®-SystemAutowrack.
Bei korrekter Anlage werden Kopf, Rumpf und Wirbelsäule immobilisiert. Der Pat. kann ohne Gefahr von zusätzlichen Verletzungen aus dem Autowrack gerettet werden.
IndikationenRettung wirbelsäulenverletzter Pat. aus Fahrzeugen, Transport wirbelsäulenverletzter Pat., Beckenfrakturen.
KontraindikationVitale Gefährdung des Pat., z. B. Bewusstlosigkeit, reanimationspflichtiger Zustand.
Durchführung
  • !

    Fachgerechte Durchführung nur mit 2 Helfern möglich: Anlage nach guter Vorbereitung des KED®-Systems.

  • Stabilisierung der HWS in Neutralposition mittels HWS-Immobilisationskragen (Kap. 2.17.3).

  • Helfer 1 sitzt hinter dem Pat. und fixiert den Oberkörper in Neutralposition.

  • Ein 3. Helfer kann evtl. den Brustbereich zusätzlich unterstützen.

  • Helfer 2 lagert und fixiert den Pat.:

    • Rückenlehne zurückdrehen

    • KED® mit der weichen Seite hinter Pat. schieben, ihn in der Mitte des KED® lagern, Kopfstütze unbedingt in Höhe des Kopfes

    • KED® auf die Wirbelsäule ausrichten

    • Bruststützklappen um den Oberkörper herumlegen, Stützklappen unter den Achselhöhlen

    • Farbige Gurte in dieser Position sichern

    • Mittleren und unteren Gurt anlegen und schließen

    • Straffen der Gurte unter Zug-Gegenzug → der (nicht-immobilisierte) Pat. wird sonst zur Seite des Ziehenden gedreht

    • Oberen Gurt anlegen und festziehen, darf dabei Atmung nicht behindern

    • Beingurte unter Gesäß mit schneidenden Bewegungen durchziehen und im Schritt kreuzen, evtl. ein Paar 20 × 20 cm Kompressen vor den Genitalbereich legen

    • Schlösser an der gegenüberliegenden Seite einklinken

    • Beingurte wie Brustgurte gleichmäßig anziehen

    • Kissen zusammenlegen, um den Zwischenraum zwischen Hals und KED® ohne zusätzlichen Druck auszufüllen

    • Kopf anschließend mit Stirngurt an das KED® sichern: nach hinten unten

    • Kinn anschließend mit Kinngurt an das KED® sichern: nach hinten oben

    • Oberen Brustgurt einklinken und über der Brust festziehen

  • Verletzten mit zwei Personen durch Drehen aus dem Autowrack retten.

  • !

    Um Gefahren bei der Rettung abzuwenden, alle Gurte und Schlösser überprüfen.

Gefahren
  • Unzureichende Immobilisation, z. B. bei nicht sachgerechter Anlage, lockeren Schlössern

  • Atembehinderung durch Einengung der Brustkorbbeweglichkeit.

Tipps & Tricks

  • Das Anlegen des KED®-Systems besteht aus vielen Einzelschritten und erfordert daher ständiges Üben, evtl. mit der örtlichen Feuerwehr.

  • KED®-System ist röntgendurchlässig → darf vor endgültiger Diagnostik nicht entfernt werden!

  • Der Hersteller sieht auch eine Anwendung bei Beckenfrakturen vor. Das Brustteil wird um das Becken fixiert. Das Kopfteil wird mit den Klettbinden um den Thorax befestigt.

  • KED®-System muss exakt nach Bedienungsanleitung zusammenpackt sein → Zeitersparnis bei der Anwendung.

HWS-Immobilisationskragen

Zur Stabilisierung Immobilisationskragender HWS bei traumatisierten Pat. InWirbelsäulenverletzung Immobilisationskragen 2 verschiedenen Größen erhältlich: für Säuglinge/Kinder und Erwachsene. Kragen werden dann bei der Anwendung auf die richtige Größe eingestellt.

Merke

Einsatz von Immobilisationskragen

Entgegen früheren Strategien wird der HWS-Immobilisationskragen heute zurückhaltend eingesetzt. Nicht jeder Pat. benötigt ihn. Nur bei Verdacht auf eine Verletzung der HWS und/oder entsprechenden Symptomen anlegen.
IndikationenV. a. HWS-Verletzung, isoliertes Wirbelsäulentrauma, SHT, bewusstloser traumatisierter Pat.
DurchführungMuss zu zweit durchgeführt werden: Helfer 1 stabilisiert den Pat., Helfer 2 legt die Krawatte an (Abb. 2.67)
Im Fahrzeug:
  • Helfer 1 geht hinter den Pat., z. B. auf die Rücksitzbank, greift mit den Zeigefingern unterhalb des Jochbeins in den Kieferwinkel (Pat. aufklären, da schmerzhaft) und stabilisiert die HWS in Neutralposition (ohne Extension aufzubauen!), die restlichen Finger werden am Unterkiefer abgestützt, der Daumen am Hinterkopf.

  • Helfer 2 bereitet Krawatte vor:

    • Mit den Fingern Abstand zwischen Trapeziusmuskel und Kinn abmessen.

    • Den Abstand mit den Markierungen (schwarzer Befestigungspunkt bis zur Schultersütze) auf dem Immobilisationskragen vergleichen.

    • Passenden Immobilisationskragen vorformen und vorbereiten.

  • Störende Kleidungsstücke und Schmuck vorher großzügig entfernen, evtl. freischneiden.

  • Helfer 2 legt die Krawatte an:

    • Zunächst Kinnstütze von brustwärts fest an den Hals drücken.

    • Unter Beibehaltung des Drucks die Halsstütze um den Nacken legen.

    • Klettverschluss straff befestigen.

Im Liegen:
  • Pat. vorbereiten, evtl. Motorradhelm abnehmen (Kap. 2.3.4)

  • Helfer 1 kniet hinter Pat. und hält die HWS in Neutralposition (Extension unbedingt vermeiden!)

  • Helfer 2 bereitet Krawatte vor und legt sie an, s. o.

  • HWS in Neutralposition belassen

    • Erw.: mit einer Decke Kopf- und Nackenbereich unterpolstern

    • Kinder (< 7 J.): Mit einer ca. 2–3 cm hohen Unterlage, z. B. einer Decke, die Schulterpartie unterpolstern (der Kopf ist in Relation zum Körper größer als bei Erw.).

Gefahren
  • Falsch gewählte Größe:

    • Zu großer Immobilisationskragen (Kinn liegt tief in der Stütze): Bewegungsmöglichkeit der HWS → Keine ausreichende Stabilisierung!

    • Zu kleiner Immobilisationskragen (Kinn ragt über die Stütze hinaus): erhöhter Druck auf die obere Thoraxapertur, weitere Läsionen, Atembehinderung möglich.

  • Erhöhung des intrakraniellen Drucks durch venöse Abflussbehinderung der Halsvenen.

Tipps & Tricks

  • Beim Unterschieben der Halsstütze verfilzt sich der Klett häufig mit den Haaren → Vorher breites Pflaster auf den Klett kleben und vor dem endgültigen Fixieren entfernen.

  • Ist der Pat. ansprechbar, ihn ausführlich vor dem Anlegen informieren.

  • Bei Unfällen und längerem Weg zum Rettungsmittel vorausschauend Immobilisationskragen mitnehmen.

  • Einheitliche Ausstattung in den für das Rettungsgebiet zuständigen Rettungsmitteln oder Kliniken fordern bzw. fördern → Austauschmöglichkeit zwischen den Schnittstellen der Rettungskette.

  • Die meisten Immobilisationskragen sind Einmalprodukte. Nach Gebrauch entsorgen.

Vakuummatratze

Zur Lagerung und zum VakuummatratzeTransport traumatisierter Pat.
PrinzipDurch Evakuierung Wirbelsäulenverletzung Vakuummatratzevon Luft aus der Matratze und nachfolgender Komprimierung der sich in der Matratze befindlichen Schaumstoffkugeln wird eine optimale Anformung der Matratze an den Pat. erreicht.
IndikationenWirbelsäulentrauma, Beckentrauma, Oberschenkelfrakturen (z. B. proximales Femur), evtl. zum Retten von Pat. aus schwer erreichbarem Ort, z. B. steiler Treppe.
Durchführung
  • Vakuummatratze vor dem Umlagern vorbereiten:

    • Auf einen ebenen Untergrund (z. B. Fußboden, Trage) mit der Patientenseite nach unten legen und glatt streichen.

    • Ablassventil öffnen und Luft per Absaugpumpe absaugen, darauf achten, dass Vakuummatratze gleichmäßig abgesaugt wird, so sind alle Kügelchen gleichmäßig verteilt.

    • Ablassventil schließen, Matratze so auf die Trage legen, dass sich das Ablassventil am Kopfende befindet → einfacheres Nachabsaugen während des Transportes.

    • Stofftuch auf die Vakuummatratze legen (Schutz vor Verschmutzung und spitzen Gegenständen, z. B. Glassplitter).

  • Ablassventil öffnen → Luft strömt ein.

  • Pat. mit Schaufeltrage auf die Vakuummatratze lagern.

  • Pat. verdrängt entsprechend Gewicht und Form die Schaumstoffkugeln.

  • Vakuummatratze an den Pat. anmodellieren und ein zweites Mal absaugen.

  • Ablassventil dicht verschließen.

Gefahren
  • Bei defekter Vakuummatratze entweicht Luft → Pat. wird nicht immobilisiert.

  • Liegemulde für den Pat. durch Ausstreichen der Matratze von innen nach außen → Stabilisierung des Pat. meist nicht ausreichend.

Tipps & Tricks

  • Umlagern des Pat. in der Klinik vor Abschluss der Diagnostik nicht nötig, da Vakuummatratze röntgenstrahlendurchlässig

  • Gute Vorbereitung der Vakuummatratze zur Zeitersparnis:

    • Vakuummatratze prophylaktisch bei jedem traumatisierten Pat. auf der Trage platzieren → erspart unnötige Wege

    • Vakuummatratze abgesaugt und glatt gestrichen im RTW lagern

  • Bei Oberschenkelfraktur von der Seite und vom Beinzwischenraum an die betroffene Extremität anmodellieren

Spine-Board

Aus Kunststoff oder Holz Spine-Boardhergestelltes Rettungs-, Immobilisations- und Transportbrett. Wegen seiner Vielseitigkeit erfreut sich das Spine-Board auch im deutschen Rettungsdienst zunehmender Beliebtheit. Insbesondere die Wasserrettungsorganisationen setzen aus Kunststoff gefertigte Spine-Boards wegen des Vorteils der Schwimmfähigkeit ein.

Merke

Das Spineboard ist kein Allheilmittel. Es gibt einige Einsatzbereiche, in denen es Vorteile bietet. Das gilt aber auch für Schaufeltrage und Vakuummatratze. In den USA steht das Produkt mittlerweile in der Kritik und viele Rettungsdienste rücken vom Einsatz ab.

Indikationen
  • Patientengerechte Rettung, Immobilisation und/oder Transport bei Polytrauma, Wirbelsäulentrauma, Beckentrauma, Oberschenkeltrauma, Bandscheibenvorfall, Unterkühlung, Reanimation, Aortendissektion, Aortenaneurysma

  • Transport in engen Treppenhäusern

  • Schwierige Rettungssituationen:

    • Aus Lkw-Kabinen mit und ohne Rettungsplattform

    • Aus Pkw mit und ohne KED®-System bei entsprechender Arbeits- und Rettungsöffnung

    • Rettung aus Höhen und Tiefen z. B. in Kombination mit der Schleifkorbtrage über Drehleiter mit Rollgliss® oder in Kombination mit der Patiententrage über Drehleiter und Rettungskorb (→ Tragehalterung am Korb)

    • Wasserrettung

  • Harte Unterlage bei Reanimation

Durchführung
Log Roll Manöver – Standardvariante (Abb. 2.68)
  • Helfer 1 kniet hinter den Kopf des Patienten → Teamleiter → Überblick behalten und Anweisungen geben.

  • Kopfimmobilisation: Einschließlich der Zervikalstütze den Kopf mit beiden Händen in achsengerechter Neutralposition halten.

  • Helfer 2 und 3 positionieren das Spine-Board in Längsrichtung neben dem Patienten → Kopf- und Fußende beachten.

  • Helfer 2 kniet neben dem Pat. gegenüber dem platzierten Spine-Board auf Brusthöhe und fasst die abgewandte Schulter und das Becken (ggf. einen angelegten Gürtel als Haltepunkt nutzen) des Pat.

  • Helfer 3 kniet auf der gleichen Seite wie Helfer 2 neben dem Pat. in Kniehöhe und fasst das abgewandte Gesäß und die Wade des Pat.

  • Auf Anweisung des Teamleiters Pat. achsengerecht in Richtung der seitlich knienden Helfer langsam auf die Seite drehen → in dieser Lage kann nun der Rücken des Patienten auf Verletzungen abgetastet werden.

  • Oberschenkel der seitlich knienden Helfer stützten den Pat. ab.

  • Helfer 2 zieht das Spine-Board mit jeweils einer Hand an den Rücken des Pat.

  • Auf Anweisung des Teamleiters wird der Pat. nun von allen Helfern achsengerecht langsam auf den Rücken direkt auf das Spine-Board zurückgerollt

  • Helfer 2 und 3 zentrieren ggf. den Pat. vorsichtig auf dem Spine-Board, dabei den Patienten immer in der Horizontalen verschieben. Ggf. zunächst fußwärts und dann wieder kopfwärts ziehen, bis der Pat. optimal liegt.

Achtung

Niemals versuchen, den Pat. z. B. in Höhe des Thorax gerade auf das Board zu schieben. Dies könnte bei Verletzungen der Wirbelsäule zu weiteren schweren sekundären Verletzungen durch Verschieben der Wirbelkörper führen.

  • Helfer 2 und 3 sichern den Pat. mit vom Hersteller zugelassenem Fixierungssystem (z. B. Fastrap-Begurtung) oder mit parallel oder kreuzweise verlaufenden Haltegurten auf dem Spine-Board (Abb. 2.69). → Sicherungsgurte an Kopf, Thorax (inkl. Arme), Becken, Oberschenkeln und Fußgelenken → Brustgurt darf die Atmung nicht behindern

  • Zum Schluss Kopf mittels Kopffixiersystem sichern.

Fixierung auf dem Spine-Board (Strapping, Abb. 2.70): Da das Spine-Board sehr glatt ist, kommt der Fixierung eine besondere Bedeutung zu. Ein Patient ist vor dem Transport immer so zu fixieren, dass ein Herunterfallen nicht möglich ist. Die ist notwendig, da sich mitunter Situationen ergeben, bei denen eine Drehung des Boards mit aufliegendem Patienten nötig ist, z. B. bei plötzlichem Erbrechen.
Die Fixierung erfolgt grundsätzlich durch zwei Helfer, die sich gegenüber an den Seiten des Spine-Boards befinden. Alle Maßnahmen werden seiten- und zeitgleich durchgeführt.
  • Helfer 1 und 2 legen das Gurtsystem der Körpermittellinie folgend auf den Patienten, der orangefarbige oder markierte V-förmige Teil wird kopfwärts, die grauen Gurte fußwärts positioniert. Der gelbe Gurt sollte in Höhe des Beckens liegen.

  • Den V-förmigen (orangen) Gurt auf beiden Seiten über die Schultern des Patienten legen. Er wird durch den tiefsten erreichbaren Handgriff des Spine-Boards gezogen, danach wieder über die Schultern geführt und mit dem Klettband fixiert.

  • Den untersten Gurt (Unterschenkel) anlegen und fixieren. Dadurch wird das gesamte System in der Längsrichtung stramm gezogen und vor Verrutschen geschützt.

  • Den roten Brustgurt unter den Achseln nach kopfwärts ziehen, durch den am höchsten erreichbaren Handgriff führen und mit den Klettverschlüssen fixieren. Optimalerweise wird das gleiche Loch gewählt wie für den V-förmigen Schultergurt. Dieser Gurt ist wichtig, um den Oberkörper zu fixieren.

  • Nach dem Ampelsystem die weiteren Gurte befestigen. Zunächst den gelben Beckengurt, mit welchem auch die Arme des Patienten fixiert werden können. Um die Arme zu fixieren, wird der Gurt erst durch die Griffe des Spine-Boards geführt. Beim Zurückführen werden die Arme mit fixiert.

  • Den grünen Gurt über die Oberschenkel legen und dort befestigen. Er sorgt für eine achsengerechte Bewegungseinschränkung der Wirbelsäule.

  • Sind alle Gurte angelegt, werden die Schultergurte nochmals nachgezogen.

  • Anschließend erfolgt die Anlage der Kopfpolster und damit die letztendliche Fixierung der Halswirbelsäule. Werden die Stirn- und Kinngurte angelegt ist darauf zu achten, dass die Öffnung des Mundes weiterhin gewährleistet ist. Um dies zu überprüfen wird der Patient aufgefordert, seinen Mund zu öffnen

  • Kopf mittels Kopffixiersystem sichern.

GefahrenDer Einsatz des Spine-Boards ist bei einer sachgerechten Anwendung in der Regel risiko- und komplikationsarm, setzt jedoch Kenntnisse im Trauma-Management und regelmäßiges Training voraus. Bereits in der Aus- und Fortbildung können die häufigsten Fehler erkannt und berichtigt werden:
  • Falsche Indikationsstellung, z. B. Immobilisation bei Schädigung der LWS → keine Unterstützung der Lendenlordose.

  • Kopf- und Fußende des Spine-Boards werden verwechselt oder falsch herum positioniert.

  • Der Pat. klammert sich während der Rettung fest.

  • Überschreiten der maximal zulässigen Belastungsgrenze → Spine-Board biegt sich bedrohlich durch und kann zerbrechen → z. B. Sturzverletzungen.

  • Nach erfolgreicher Immobilisierung auf dem Spine-Board wird die Entscheidung zur Umlagerung auf die Vakuummatratze getroffen.

  • Fehlende HWS- und Kopfimmobilisation.

  • Bewegung und nicht achsengerechte Drehung des Pat. (z. B. Umlagerungsmanöver, unzureichende oder fehlende Fixierung, Unterschieben und Entfernen des Spine-Boards) mit möglicher Dislokation von Wirbelfragmenten (→ Querschnittssy.) und Sturzverletzungen.

  • Behinderung der Atmung durch den Brustgurt.

  • Die Patientenhaltegurte werden unter dem Spine-Board hindurch gezogen und können nur mühsam wieder entfernt werden.

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