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B978-3-437-47154-4.00012-X

10.1016/B978-3-437-47154-4.00012-X

978-3-437-47154-4

TubarabortTubarabort und TubarrupturTubarruptur

[L157]

Vena-cava-KompressionssyndromVena-cava-Kompressionssyndrom

[L231]

MutterpassSchwangerschaft Mutterpass Mutterpass

[X354]

Der normale GeburtsablaufGeburt Ablauf

[L190]

DammschutzDammschutz

[L190]

EpisiotomieEpisiotomie

[L190]

NabelschnurvorfallNabelschnurvorfall

[L138]

Abkürzungen im MutterpassMutterpass Abkürzungen

Tab. 12.1
Abkürzung Begriff
BEL Beckenendlage
KL Kopflage
M Mens
QL Querlage
SL Schädellage
Sp Spontangeburt
SSW Schwangerschaftswoche
VE Vakuumextraktion

Gynäkologische Notfälle und Geburtshilfe

Frank Flake

Boris A. Hoffmann

  • 12.1

    Gynäkologische Notfälle392

    • 12.1.1

      Genitale Blutungen392

    • 12.1.2

      Straftaten gegen die sexuelle Selbstbestimmung393

    • 12.1.3

      Extrauterine Gravidität394

  • 12.2

    Notfälle in der Schwangerschaft395

    • 12.2.1

      Vorzeitige Wehen, drohende Frühgeburt395

    • 12.2.2

      Vena-cava-Kompressionssyndrom396

    • 12.2.3

      Erkrankungen in der Schwangerschaft397

  • 12.3

    Bevorstehende Geburt399

    • 12.3.1

      Der Mutterpass399

    • 12.3.2

      Der normale Geburtsablauf401

  • 12.4

    Geburtskomplikationen405

    • 12.4.1

      Vorzeitige Plazentalösung405

    • 12.4.2

      Vorzeitiger Blasensprung406

    • 12.4.3

      Nabelschnurumschlingung407

    • 12.4.4

      Nabelschnurvorfall408

    • 12.4.5

      Geburtsstillstand408

    • 12.4.6

      Fruchtwasserembolie409

Gynäkologische Notfälle

Genitale Blutungen

Gynäkologische Blutung genitaleBlutungen können nach intraabdominell verlaufen und führen dann meist zum Bild des akuten Abdomens (Kap. 9.1.1), oder sie treten als genitale Blutungen in Erscheinung, mit Uterus, Portio und Vagina als mögliche Blutungsquellen.
Einteilung Je nach Stärke werden unterschieden:
  • Schmierblutungen: z. B. bei Endometriose oder Extrauteringravidität

  • Schwache Blutung: z. B. bei Zyklusstörungen, Genitalpolypen, Spirale

  • Starke Blutungen: z. B. bei Abort, Placenta praevia, Meno-/Metrorrhagien, Uterus myomatosus, postpartal, postoperativ, als Kohabitationsverletzung, als Pfählungsverletzung

Ersteindruck
  • Unruhe

  • Angst

  • Kaltschweißigkeit

  • Evtl. Dyspnoe, Tachypnoe

  • Evtl. Bauchschmerzen unterschiedlichen Charakters

ABCDE-Schema Gynäkologische Anamnese aufnehmen:
  • Häufig regelunabhängige vaginale Blutungen in der Vergangenheit

  • Regelanamnese: regelmäßig, unregelmäßig, letzte Regel

  • Schwangerschaftszeichen: Zunahme des Bauchumfangs, positiver Schwangerschaftstest

  • Mutterpass vorhanden

  • Kontrazeption: Intrauterinpessar (IUP), „Pille“

  • Menopause

  • Geschlechtsverkehr oder gyn. Untersuchung in den vorangegangenen Stunden, Unfall, Vergewaltigung

Monitoring & Befund

RR ↓, HF ↑, aufgrund Blutverlust

Fokussierte Untersuchung
  • Farbe der Blutung

  • Keine vaginale Untersuchung durchführen → Gefahr, dass sich Blutung verstärkt

Basismaßnahmen
  • Lagerung: Fritsch-Lagerung (Kap. 2.3.6)

  • Pat. beruhigen

  • O2-Gabe: 6–8 l/Min. über Nasenbrille oder Maske

  • Basismonitoring (RR, P, EKG, SpO2).

  • !

    Evtl. je nach Schwere NA nachfordern.

  • Venösen Zugang legen: je nach Symptomatik 500–1 000 ml Vollelektrolytlösung i. v.

Erweiterte Maßnahmen
  • Evtl. Sedierung: Midazolam 0,025–0,05 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.44, plazentagängig).

  • Gabe von Fenoterol zur Wehenhemmung (Kap. 19.2.27) umstritten, da es blutungsverstärkend wirkt.

Transport
  • In Klinik mit gynäkologischer oder chirurgischer Abteilung

  • Während des Transports kontinuierliches Monitoring fortführen

Tipps & Tricks

  • Jede Blutung nach der Menopause muss gynäkologisch abgeklärt werden (Karzinom?).

  • Bei Fremdkörper- bzw. Pfählungsverletzungen Fremdkörper nicht entfernen.

Straftaten gegen die sexuelle Selbstbestimmung

VergewaltigungFast immer sind Frauen und Mädchen die Opfer sexueller Gewalt. In den meisten Fällen besteht schon vorher ein Kontakt zwischen Täter und Opfer, z. B. vorheriges Kennenlernen in der Diskothek, Bekanntenkreis, (ehemalige) Partner, Verwandte.
Juristisch werden Straftaten gegen die sexuelle Selbstbestimmung nach §§ 174–184 StGB verfolgt. Hiernach ist der erzwungene Beischlaf vollendet, wenn der Penis in den Scheidenvorhof eingedrungen ist, eine Ejakulation muss hierbei nicht erfolgen. Bei einem nicht erfolgten Eindringen liegt jedoch eine strafbare Handlung im Sinne einer sexuellen Nötigung (§ 178 StGB) oder Nötigung, sexuelleversuchten NotzuchtNotzucht vor.
Vorgehen
  • Die Pat. bfindet sich in einer psychischen Ausnahmesituation. Ruhige Atmosphäre schaffen → Umherstehende aus dem Raum oder Fahrzeug schicken.

  • Eine Person nach Wunsch der Pat. sollte anwesend sein.

  • Wenn möglich, Gespräch von einem weiblichen Team-Mitglied führen lassen.

  • Der Betroffenen zur möglichst frühzeitigen Anzeige raten, um baldige polizeiliche Fahndung nach dem Täter zu ermöglichen. Jedoch nicht drängen.

  • In vielen Großstädten ist eine Beratung durch eine psychologisch geschulte Polizeibeamtin ohne Anzeige möglich, Pat. darüber informieren.

  • Häufig ist die Pat. noch völlig fassungslos von der Tat, sodass ihr Verhalten z. T. recht beherrscht und von scheinbarer Unbeteiligtheit sein kann → keine Mutmaßungen über ein tatsächliches Notzuchtdelikt oder eine Erfindung äußern.

  • Untersuchungen und Asservierungen von Beweismaterial durch Rettungsfachpersonal haben keine juristische Beweiskraft → Pat. sollte sich nicht duschen, Kleidung nicht wechseln → evtl. frische Kleidung und Waschzeug mit in die Klinik nehmen (lassen)

  • Transport möglichst zu einem Gynäkologen, dem die Pat. vertraut, oder in eine gynäkologische Abteilung.

Achtung

Nicht gegen den Willen der Pat. die Polizei anfordern. Ist die Polizei schon am Einsatzort, dürfen ohne Erlaubnis der Pat. keine Äußerungen zum Tathergang, zu Verletzungen und Täter gemacht werden (Schweigepflicht).

Extrauterine Gravidität

Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter. Inzidenz ca. 1 auf 100 Geburten. In 95 % nistet sich die Eizelle innerhalb der Tube ein. Gefahr Eileiterrupturvon Tubarabort oder Tubarruptur (Abb. 12.1).
Ursachen
  • Frühere Aborte/EUG

  • Hormonbehandlung, z. B. bei Sterilitätsbehandlung

  • Störung der Durchgängigkeit der Tube, z. B. Verwachsungen, Adnexitis

  • IUP-Trägerinnen (ca. 8–10-faches Risiko)

Ersteindruck
  • Unruhe

  • Angst

  • Kaltschweißigkeit

  • Symptomatik je nach Schwere und Lokalisation

  • Schmerzen im Unterbauch, z. T. einseitig und schubweise, durch Beteiligung des N. phrenicus bis in die Schulter ziehend

  • Evtl. plötzlicher, stärkster Zerreißungsschmerz

  • Schlechter AZ, im weiteren Verlauf Zeichen eines Volumenmangelschocks

ABCDE-Schema OPQRST (Kap. 2.1.6) und SAMPLER (Kap. 2.1.5) erheben

Monitoring & Befund

  • Je nach Schwere (RR, P, EKG, SpO2)

  • Nach Ruptur: HF↑, RR ↓

Fokussierte Untersuchung
  • Bei Tubarruptur: Zeichen eines akuten Abdomens (Kap. 9.1.1)

  • Evtl. vaginale Blutung

Basismaßnahmen
  • Lagerung: Oberkörperhochlagerung, Bei Schock: Schocklage

  • Pat. beruhigen

  • O2-Gabe: 6–8 l/Min. über Nasenbrille oder -maske

  • Evtl. NA nachfordern

  • Venösen Zugang anlegen: je nach Symptomatik 500–1500 ml Vollelektrolytlösung i. v.

Erweiterte Maßnahmen
  • Evtl. Sedierung: Midazolam 2–5 mg (0,05–0,1 mg/kg KG) i. v. (Kap. 19.2.44)

  • Evtl. Analgesie: Fentanyl 0,05–0,1 mg i. v. (Kap. 19.2.28)

Transport
  • In Klinik mit gynäkologischer oder chirurgischer Abteilung

  • Während des Transports kontinuierliches Monitoring fortführen

Tipps & Tricks

  • Bei massiver Blutung und Schocksymptomatik steht der Transport im Vordergrund.

  • Bei jeder Frau im gebärfähigen Alter mit unklaren Bauchschmerzen immer nach der letzten Menstruation fragen und eine EUG in Betracht ziehen.

  • Jede Blutung nach der Menopause muss gynäkologisch abgeklärt werden.

Notfälle in der Schwangerschaft

Vorzeitige Wehen, drohende Frühgeburt

Schwangerschaft NotfälleEröffnungswehen Wehen, vorzeitigevor der vollendeten 37. SSW p. m. Eine Frühgeburt, drohendeFrühgeburt, die ohne Wehentätigkeit stattfindet, ist extrem selten, dann meist auf dem Boden einer ZervixinsuffizienzZervixinsuffizienz.

Merke

Bis zu 10 Wehen am Tag sind während der Schwangerschaft absolut normal.

Ersteindruck
  • Regelmäßige Wehen vor der vollendeten 37. SSW über das gewohnte Maß hinaus

  • Fruchtwasserabgang

ABCDE-Schema
  • OPQRST (Kap. 2.1.6) und SAMPLER (Kap. 2.1.5) erheben

  • SSW erfragen, evtl. dem Mutterpass entnehmen

  • Kurzanamnese, um einen Anhalt über das Stadium zu gewinnen: blutiger Schleim abgegangen (Zeichnen) oder Fruchtwasser im Schwall abgegangen (→ Eröffnungsperiode), Druck nach unten, Pressdrang (→ Pressperiode)

Fokussierte Untersuchung Inspektion der Vulva: anamnestische Daten bestätigen bzw., falls Pat. keine Aussagen darüber treffen kann, diese Informationen gewinnen; Klaffen von After und Vulva → Pressperiode.
Basismaßnahmen
  • Pat. beruhigen

  • Lagerung: Linksseitenlage (Kap. 2.3.6), Becken hoch lagern

  • Basismonitoring (RR, P, EKG, SpO2)

  • !

    NA in der Eröffnungsperiode nachfordern

  • Venösen Zugang legen: Offenhalten mit Vollelektrolytlösung

Erweiterte Maßnahmen Abhängig vom Stadium:
  • In der Eröffnungsperiode Wehenhemmung (Kap. 19.2.27) und zügiger Transport

  • In der Pressperiode Geburtshilfe leisten (Kap. 12.3.2)

Transport
  • In Linksseitenlage möglichst in Perinatalzentrum, sonst Frauenklinik. Sonderrechte und Voranmeldung

  • Während des Transports: kontinuierliches Monitoring fortführen

Tipps & Tricks

Ein Frühgeborenes ist von zahlreichen Gefahren bedroht: Atemnotsyndrom, Hirnblutungen, Infektionen → „intrauterinen Transport“ anstreben.

Vena-cava-Kompressionssyndrom

Kompression Vena-cava-Kompressionssyndromder V. cava inferior (untere Hohlvene) in Rückenlage durch den vergrößerten Uterus (Abb. 12.2). Abflussbehinderung der distalen Gefäßgebiete (Beingefäße, utero-plazentare Gefäße) mit vermindertem venösen Rückfluss zum Herzen. Als Folge des relativen Volumenmangels wird der Fetus mangelhaft mit O2 versorgt.

Merke

Es ist nicht nur wichtig, das eingetretene Kompressionssyndrom zu erkennen, sondern auch ihm vorzubeugen. Zur Prophylaxe eines Vena-cava-Kompressionssyndroms sollte jede Schwangere ab der 2. Schwangerschaftshälfte in Linksseitenlage transportiert werden.

Ersteindruck
  • Schwangere Pat.

  • Übelkeit, Blässe

  • Kaltschweißigkeit

  • Schwindel, Schwächegefühl

  • Zyanose

  • Evtl. Bewusstlosigkeit in Rückenlage.

ABCDE-Schema

Monitoring & Befund

HF ↑ →, RR ↓Schocksymptomatik durch relativen Volumenmangel.

Basismaßnahmen
  • Lagerung: Linksseitenlage (Kap. 2.3.6)

  • Pat. beruhigen

  • O2-Gabe: 4–6 l/Min. über Nasenbrille oder -maske

  • Wiederholte RR- und HF Kontrolle

  • Auch immer Basismonitoring (EKG, SpO2) anwenden

  • Venösen Zugang legen: nach Bedarf 500–1 000 ml Vollelektrolytlösung i. v.

Transport
  • !

    In Linksseitenlage in eine geburtshilfliche Klinik. Sonderrechte bei trotz adäquater Lagerung fortbestehendem Schock erforderlich. Ggf. Voranmeldung.

  • Während des Transports kontinuierliches Monitoring fortführen.

Tipps & Tricks

  • Massive Volumengabe nach Durchführung der Linksseitenlage selten notwendig.

  • Falls Verdachtsdiagnose richtig, zeigt Umlagerung rasch Erfolg.

Erkrankungen in der Schwangerschaft

Man unterscheidet verschiedene Erkrankungen während der Schwangerschaft, deren Entstehen häufig noch ungeklärt ist.

Achtung

Die Unterscheidung am Notfallort ist mitunter schwierig und nicht zielführend.

Einteilung
  • Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (SIH): Anstieg Hypertonie, arterielle schwangerschaftsinduziertedes Blutdrucks > 140/90 mmHg. Meist nach der 20. SSW. Durch den dauerhaft erhöhten Blutdruck besteht große Gefahr für das ungeborene Kind und die Mutter (Ursache für 30 % der perinatalen Sterblichkeit)

  • Präeklampsie (früher EPH Gestose): hypertensive Erkr.Präeklampsie mit Proteinurie und Ödembildung

  • HELLP-Syndrom (Hämolysis, elevated liver enzymes, low platelet count): HELLP-Syndromschwere Verlaufsform der Präeklampsie, bei isoliertem Auftreten ohne Hypertonie. Neben den Symptomen der Präeklampsie zusätzliche Leberfunktionsstörung mit Veränderung der Leberwerte

  • Eklampsie: tonisch-klonische EklampsieKrämpfe aufgrund vorherrschender Hypertonie oder Präeklampsie.

Ersteindruck
  • Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie: Symptome einer Hypertonie mit

    • Kopfschmerzen

    • Druckgefühl

    • Sehstörungen

    • Schwindelgefühl

    • Übelkeit

  • Präeklampsie:

    • E = Ödeme: nur generalisierte Ödembildung ist als Risikohinweis zu werten (rapide Gewichtszunahme), periphere Ödeme hingegen nicht

    • P = Proteinurie: > 0,3 g/l Proteine im 24-h-Urin, schäumender Urin

    • H = Hypertonie: RR-Anstieg > 140/90 mmHg (Leitsymptom)

    • Zentrale Symptome: Kopfschmerzen, Ohrensausen, Augenflimmern, Sehstörungen, Somnolenz, Übelkeit, Erbrechen, gesteigerte Reflexe, motorische Unruhe, Oligurie (< 400 ml/Tag)

  • HELLP-Syndrom:

    • Symptome der Präeklampsie

    • Schmerzen im rechten Oberbauch, oft ausstrahlend

    • Erhöhte Leberwerte

  • Eklampsie: tonisch-klonische Krampfanfälle ohne bekannte Epilepsie (Kap. 12.2). Müttersterblichkeit bei einem Anfall 5 %, bei mehr als fünf Anfällen 38 %. Sterblichkeit des Ungeborenen 8–27 %.

Basismaßnahmen
  • Je nach Schwere NA nachfordern

  • Lagerung: Oberkörper hochlagern, evtl. Linksseitenlagerung

  • Pat. beruhigen

  • O2-Gabe: 4–6 l/Min. über Nasenbrille oder -maske

  • Basismonitoring (RR, P, EKG, SpO2)

  • Venösen Zugang legen, offenhalten mit Vollelektrolytlösung

Erweiterte Maßnahmen
  • Evtl. Sedierung: Midazolam 2,5–5 mg (0,05–0,1 mg/kg KG) i. v. (Kap. 19.2.44, Cave: plazentagängig)

  • Schwerer Gestose:

    • Evtl. Blutdruck senken: Urapidil 25–50 mg i. v. (Kap. 19.2.78) oder Dihydralazin 6,25–12,5 mg i. v.

    • Evtl. Diuretika: Furosemid 20–40 mg i. v. (Kap. 19.2.30)

  • Drohende Eklampsie:

    • Initial Magnesiumascorbat 2–4 g langsam i. v. (2–4 Amp. à 5 ml Magnesium 20 %), anschließend Dauerinfusion 1 g/h

    • Midazolam 2,5–5 mg (0,05–0,1 mg/kg KG) i. v. (Kap. 19.2.44)

  • Eklamptischer Anfall:

    • Atemwege frei machen und freihalten (Kap. 4.4.9)

    • Pat. nicht fest halten, Gegenstände aus dem Weg räumen

    • Atemfrequenz fortlaufend kontrollieren

    • Regelmäßige RR- und Pulskontrolle, mind. alle 5 Min.

    • Krampf durchbrechen: Magnesiumascorbat 2–4 g langsam i. v. oder Midazolam 2,5–5 mg (0,05–0,1 mg/kg KG) i. v. (Kap. 19.2.44), evtl. wiederholen. Auch der Einsatz von Clonazepam ist möglich.

  • Zum Einsatz von Medikamenten:

    • Blutdruck nicht auf Werte RRsyst < 140 mmHg senken, sonst schlagartige Unterversorgung von Plazenta und Kind. Optimale RR-Senkung: um 10 mmHg/h

    • Flüssigkeitstherapie wegen Gefahr des Lungenödems eher zurückhaltend durchführen

    • Furosemid nur bei drohendem Lungenödem, sonst Hämokonzentration mit Gefahr einer Thromboembolie

Intubation und Beatmung

  • Indikationen: nicht beherrschbarer Krampfanfall

  • Narkose:

    • Einleitung: Thiopental 3–5 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.73) oder Etomidat 0,2–0,3 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.25)

    • Sedierung: Midazolam 2,5–5 mg (0,05–0,1 mg/kg KG) i. v. (Kap. 19.2.44)

    • Analgesie: Fentanyl 0,1–0,2 mg i. v. (Kap. 19.2.28)

  • Kontrollierte Beatmung:

    • Normales I : E = 1 : 1,7–2

    • Normale AF: 10–12/Min.

    • Normales AZV: 6–8 ml/kg KG

    • FiO2: 1,0.

Transport
  • !

    In Linksseitenlage in eine geburtshilfliche Klinik. Voranmeldung

  • Während des Transports kontinuierliches Monitoring fortführen

Tipps & Tricks

Licht- und Lärmreize vermeiden → jede Irritation kann einen erneuten Anfall auslösen.

Bevorstehende Geburt

Geburt bevorstehendeKomplikationen unter der Geburt können plötzlich und unerwartet auftreten. Deshalb Entbindung in der Klinik anstreben.
Befindet sich die Pat. jedoch bereits in der Austreibungsperiode, darf die Entbindung nicht hinausgezögert werden.
Wenn eine Geburt so rasch fortschreitet, dass sie zur Alarmierung des RD führt, kann in aller Regel mit einer zügigen und problemlosen Entbindung gerechnet werden. Eine solche Spontangeburt gelingt i. d. R. ohne größere Anstrengungen des Geburtshelfers.

Der Mutterpass

ReisepassformatSchwangerschaft Mutterpass Mutterpass, Farbe hellblau. Enthält alle wichtigen Daten zum Schwangerschaftsverlauf. Der Mutterpass (Abb. 12.3, Tab. 12.1) besteht aus zwei identischen Hälften zur Dokumentation von 2 Schwangerschaftsverläufen (S. 1–16 bzw. 17–32).
Wichtige Seiten
  • Seite 4 (bzw. 20): Vorangegangene Schwangerschaften und Entbindungen, evtl. auch Aborte oder Extrauteringraviditäten, die z. B. Rückschlüsse auf mögliche Komplikationen erlauben. Beispiel: Gravida 2, Para 1, bedeutet bisher 2 Schwangerschaften (jetzige Schwangerschaft ist eingeschlossen) und eine Geburt

  • Seite 5/6 (bzw. 21/22): Daten zu auffälliger Anamnese, Besonderheiten der jetzigen Schwangerschaft. Auf Seite 6 (bzw. 22) Angaben zur Terminbestimmung. Schwangerschaftsdauer durchschnittlich 40 Wo. (280 ± 10 d), vom ersten Tag der letzten Menstruationsblutung (LP) gerechnet

  • Seite 7–10 (bzw. 23–26): Schwangerschaftsverlauf (Gravidogramm). Unter anderem Angaben über Kindslage, Schwangerschaftswoche und RR der Pat.

  • Seite 9 (bzw. 25): Lage des Feten und Ultraschalldiagnostik.

    • Normal: Schädellage (SL) bzw. Kopflage (KL)

    • Fehllagen mit Gefahr von Komplikationen: Beckenendlage (BEL) und Querlage (QL)

Der normale Geburtsablauf

Definitionen
  • Normale Geburt: Termingeborenes Geburt Ablaufaus vorderer Hinterhauptslage, Geburtsdauer (Zeit vom Einsetzen der Wehen bis zur vollständigen „Entwicklung“ des Kindes) 12 h bei Erstgebärenden, 8 h bei Mehrgebärenden.

  • Überstürzte Geburt: Geburtsdauer < 2 h.

  • Geburtsablauf: Die Geburt verläuft in drei Phasen: Eröffnungsperiode, Austreibungsperiode und Nachgeburtsperiode (Abb. 12.4)

Eröffnungsperiode
  • Beginn: mit Geburt Eröffnungsperiodeden ersten regelmäßigen EröffnungswehenEröffnungswehen (alle 3–6 Min.) oder nach dem Sprung der Fruchtblase

  • Ende: mit vollständiger Eröffnung des Muttermundes (etwa 10 cm Durchmesser)

  • Dauer: 7–10 h bei Erstgebärenden, etwa 4 h bei Mehrgebärenden.

  • Es besteht noch kein Druck nach unten oder Pressdrang.

Achtung

Ab dem Zeitpunkt des Blasensprunges befindet sich die Schwangere unter der Geburt, auch wenn noch keine Wehen bestehen. Sie sollte nicht mehr umherlaufen, sich hinlegen (Linksseitenlage) und wenn nötig im Tragestuhl transportiert werden. → Nabelschnurvorfall und Vena-cava-Kompressionssyndrom vorbeugen.

Ersteindruck
  • Regelmäßige Wehen mind. alle 10 Min., oft auch alle 3–5 Min.

  • Blasensprung mit BlasensprungFruchtwasserabgang

    • Vorzeitiger Blasensprung vor Beginn der Eröffnungsperiode

    • Frühzeitiger Blasensprung: während der Eröffnungsperiode

    • Rechtzeitiger Blasensprung: bei vollständig eröffnetem Muttermund

  • !

    Kein Pressdrang, kein heftiges Atmen, kein Druck nach unten

Basismaßnahmen
  • NA bei bevorstehender Geburt (Wehenabstände < 2–3 Min.) nachfordern.

  • Pat. nicht laufen lassen, sondern zur Linksseitenlage auffordern

  • Lagerung: Linksseitenlagerung (Kap. 2.3.6), Becken hoch

  • Mutterpass einsehen

  • Basismonitoring (RR, P, EKG, SpO2)

  • O2-Gabe: 6–8 l/Min. über Nasenbrille oder -maske

  • Venösen Zugang legen, offenhalten mit Vollelektrolytlösung

Transport
  • !

    Mutterpass nicht vergessen

  • In Linksseitenlage auf der Trage oder sitzend im Tragestuhl

  • Schonender, aber zügiger Transport in die gewünschte Klinik (meist haben die werdenden Eltern die Zielklinik vorher festgelegt)

  • Während des Transports: evtl. Kontrolle von RR und HF fortführen

Austreibungsperiode
  • Beginn: bei vollständig Geburt Austreibungsperiode Austreibungsperiodeeröffnetem Muttermund

  • Ende: Geburt des Kindes.

  • Wehen: Es treten alle 2–3 Min. Presswehen mit einer Dauer von ca. 1 Min. auf

  • Dauer: i. d. R. bei Erstgebärenden 15–30 Min., bei Mehrgebärenden 10–15 Min. Es kann aber durchaus schneller gehen → Hebamme oder Geburtshelfer nachfordern.

Achtung

Ist der kindliche Kopf in der Vulva zu sehen, keinen Transport mehr durchführen. In diesem Moment kann die Geburt nicht mehr verzögert werden. Es gilt, Geburtshilfe zu leisten.

Ersteindruck
  • Unruhe, heftiges Atmen.

  • Presswehen: Pat. fühlt, dass sie mitpressen muss.

Fokussierte Untersuchung Vulva klafft, kindlicher Kopf ist zu erkennen.
Geburtshilfe
  • Fahrt sofort unterbrechen, Wagen aufheizen

  • !

    NA, evtl. Baby-NAW oder NEF oder Hebamme nachfordern, wenn möglich

  • Ruhe ausstrahlen

  • Pat. einige Wehen verhecheln lassen, bis Fahrzeug hergerichtet ist

  • Geburtsbesteck vorbereiten:

    • Mehrere weiche Tücher (zum Trockenreiben des Kindes)

    • Mehrere sterile Vorlagen, z. B. Kompresse 20 × 20 cm (für den Dammschutz, evtl. Dammschnitt)

    • Sterile Episiotomieschere für den Dammschnitt

    • Orosauger (zum Absaugen des Neugeborenen)

    • 2 sterile Nabelschnurklemmen, alternativ 2 Péan-Klemmen, sterile Nabelschnurschere oder Skalpell (zur Abnabelung)

    • Rettungsdecke „Gold/Silber“ (Wärmeerhalt) → an möglichst warmem, fallgeschütztem Ort ausbreiten („Neugeborenenversorgungsplatz“)

  • Baby-Notfallkoffer öffnen

  • Untere Körperhälfte frei machen (lassen)

  • Pat. in Rückenlage bringen, Kopf-Schulter-Partie erhöht lagern (Kissen, gefaltete Vakuummatratze), Beine anziehen

  • Evtl. Harnblase entleeren lassen

  • Reinigung der äußerlichen Genitale zum Anus hin

  • Händedesinfektion des Geburtshelfers, sterile OP-Handschuhe anziehen

  • Sterile Unterlage unter das Becken der Pat. legen (ca. 80 × 120 cm)

  • In den Wehenpausen tief in den Bauch atmen lassen

  • Zum „Mitpressen“ anleiten: Wehe richtig kommen lassen, dabei Beine anziehen und Oberschenkel von außen umgreifen lassen, Kopf dabei auf die Brust legen, Pat. muss lang und fest pressen (2–3-mal/Wehe), evtl. Unterstützung durch den „nicht-sterilen“ Helfer, z. B. Rücken unterstützen

  • Beim Austreten des kindlichen Köpfchens („Durchschneiden“) Dammschutz. Notfalls Episiotomie, falls der Damm zu reißen droht (straffe Weichteile, Blasserwerden des Dammes)

Dammschutz

Vermeiden eines DammschutzZerreißen des Dammes, durch einen zu schnellen Austritt („Durchschneiden“) des kindlichen Kopfes aus dem Geburtskanal.
Vorgehen (Abb. 12.5): Der „sterile“ Geburtshelfer steht auf der re. Pat.-Seite. Die li. Hand liegt auf dem Hinterhaupt des Kindes, die Finger halten die Stirn zurück. Die re. Hand wird an den Damm gelegt und führt den Kopf der li. Hand entgegen (kein Kraftaufwand). Gleichzeitig wird Anus und Damm mit einer sterilen Kompresse so abgedeckt, dass der Dammrand noch sichtbar ist.

Dammschnitt (Episiotomie)

Indiziert bei drohendem Einriss („Weißwerden“) des Damms.
Vorgehen (Abb. 12.6): Nach sterilem Abwaschen sollte der Damm mit Dammschnitt Episiotomieca. 15–20 ml Lokalanästhetikum (z. B. Xylocain® 1 %) infiltriert werden. Der Schnitt sollte mediolateral oder lateral durchgeführt werden und nach Möglichkeit auf dem Höhepunkt einer Wehe erfolgen (größte Schmerzfreiheit). Durchführung nur durch erfahrenen Anwender.
Naht durch Gynäkologen im Krankenhaus.
  • Wenn der Kopf geboren ist und sich mit dem Hinterhaupt zur linken oder rechten Seite gedreht hat, den Kopf mit flachen Händen fassen und bei der nächsten Wehe sanft in Richtung Unterlage führen. Wenn dann die obere (vordere) Schulter unterhalb der Symphyse in der Scheide zu sehen ist, Kopf vorsichtig in Richtung Symphyse anheben. Die hintere Schulter wird entwickelt. Der übrige Körper folgt dann leicht (nicht pressen lassen)

  • Versorgung des Neugeborenen (Kap. 11.5):

    • Zustand des Neugeborenen nach 1, 5 und 10 Min. bestimmen (APGAR-Score Kap. 11.5.1)

    • Das Kind mit einem Orosauger oder einem auf ca. 0,2 bar begrenzten Absauggerät in Mund und Rachen, zuletzt in der Nase, absaugen

    • Kind abnabeln: Nach ca. 1,5–2 Min. Die erste sterile Klemme ca. 10–15 cm entfernt vom kindlichen Nabel setzen, die zweite ca. 2–3 cm entfernt. Die Durchtrennung erfolgt zwischen beiden Klemmen mit steriler Schere oder Skalpell

    • Genaue Uhrzeit notieren (Abnabelungszeit = Geburtszeit)

    • Bei deprimierten Kindern: Atemreiz durch Abreiben mit weichen Tüchern, besonders am Rücken

    • Bei Asphyxie (Bradypnoe, Bradykardie, Zyanose): Reanimation nach ERC-Richtlinien (Kap. 3.5)

Transport
  • Schonend in Klinik mit gynäkologischer/geburtshilflicher Fachabteilung

  • Sonderrechte selten erforderlich. Nur bei kindlicher Vitalbedrohung, z. B. Bradypnoe, Bradykardie

  • Neugeborenes sollte auf der Mutter ruhen → reduziert Schädigung durch Fahrzeugschwingungen, dabei Sicherheitsaspekt beachten und äußerst vorsichtig fahren

Tipps & Tricks

  • Bei fehlender Erfahrung von vaginalen Tastuntersuchungen absehen. Kann vaginale Blutung auslösen oder verstärken.

  • Pressen nur bei vollständig eröffnetem Muttermund.

  • Dammschnitt nur mit Episiotomie-Schere.

  • Nicht am APGAR-Score „festhangeln“: Ein Herz-/Atemstillstand ist selten, bedarf aber der sofortigen Behandlung (Kap. 3.5).

Nachgeburtsperiode
  • Dauer: vom Geburt Nachgeburtsperiode NachgeburtsperiodeAbnabeln des Kindes bis zur Ausstoßung der Plazenta. Die Plazenta sollte sich innerhalb von ca. 20–30 Min. durch die Nachgeburtswehen gelöst haben.

  • Ein Blutverlust von 200–400 ml ist normal und durchaus nicht besorgniserregend.

  • Zur Beschleunigung der Plazentalösung und damit zur Minimierung des Blutverlustes kann Oxytocin 3 IE i. v. (Kap. 19.2.53) gegeben werden.

Tipps & Tricks

  • Nie an der Nabelschnur ziehen (Einreißen der Nabelschnur/Plazenta)

  • Die vollständige Plazenta zur Begutachtung durch einen Gynäkologen oder eine Hebamme aufbewahren

Geburtskomplikationen

Viele zu erwartende Komplikationen werden Geburt Komplikationenfrühzeitig vor der Geburt festgestellt und in den Mutterpass eingetragen: Lageanomalien (z. B. Beckenendlage, Querlage), Einstellungsanomalien (z. B. Vorderhauptslage, Stirnlage, Gesichtslage), Placenta praevia, Mehrlinge. Pat., bei denen Komplikationen zu erwarten sind, werden meist frühzeitig in die Klinik (zur Sectio) einbestellt.
Die Komplikationen können jedoch auch plötzlich und unerwartet eintreten, z. B. Nabelschnurvorfall, Nabelschnurumschlingung, Plazentalösung, Geburtsstillstand, vorzeitiger Blasensprung.

Merke

Aufgrund der Komplikationen, die sich während des Geburtsverlaufs ergeben können, ist immer eine Entbindung in der Klinik anzustreben.

Vorzeitige Plazentalösung

Plazentalösung, vorzeitigeTeilweise oder vollständige Ablösung der normal sitzenden Plazenta von ihrer Haftfläche vor oder unter der Geburt. Meist aber nicht immer in Zusammenhang mit vaginaler Blutung. Bevorzugt ältere Schwangere und Mehrgebärende.
Häufigkeit Schwere Fälle 0,4 %, leichte Fälle 0,8 % der normal verlaufenden Geburten.

Achtung

Nicht lange auf den NA warten, evtl. umgehend mit dem RTW in die Klinik fahren und im Zweifel Rendezvous mit NEF anstreben.

Ursachen
  • Ungeklärt: 60 %

  • Präeklampsie: ca. 30 % (Kap. 12.2.3)

  • Mechanische Ursachen, z. B. Sturz, Stoß oder Tritt in den Unterleib, zu kurze Nabelschnur

Ersteindruck
  • Heftiger, plötzlich auftretender Unterbauchschmerz (Leitsymptom)

  • Angst

  • Schwindel

  • Atemnot

  • Evtl. Ohnmacht

  • Vaginale Blutung (75 % der Fälle)

  • Evtl. Schocksymptomatik mit bretthartem Unterbauch → kann fehlen, wenn Blutung ins Plazentabett stattfindet; sog. „stiller Verlauf“

Basismaßnahmen
  • Evtl. NA nachfordern.

  • Lagerung: Schräglage (Kopf tief), evtl. Fritsch-Lagerung (Kap. 2.3.6)

  • Pat. beruhigen

  • O2-Gabe: 4–6 l/Min. über Nasenbrille oder -maske

  • Basismonitoring (RR, P, EKG, SpO2)

  • Venösen Zugang legen: Vollelektrolytlösung i. v., bei Schocksymptomatik: mehrere großlumige Zugänge, ggf. kolloidale Infusionslösungen applizieren.

Erweiterte Maßnahmen
  • Evtl. Sedierung: Midazolam 2,5–5 mg (0,05–0,1 mg/kg KG) i. v. (Kap. 19.2.44)

  • Evtl. Analgesie: Fentanyl 0,1 mg i. v. (Kap. 19.2.28)

  • Zum Einsatz von Medikamenten: Die Gabe von Fenoterol zur Wehenhemmung (Kap. 19.2.27) ist wegen der Verstärkung der Blutung umstritten.

Transport
  • In Linksseitenlage

  • !

    Schnellstmöglich geburtshilfliche oder chirurgische Klinik mit NA-Begleitung. Voranmeldung. Sonderrechte benutzen

  • Während des Transports kontinuierliches Monitoring fortführen

Merke

Bei lebendem Kind erfolgt in der Klinik sofortige Sectio (Kaiserschnitt).

Vorzeitiger Blasensprung

Blasensprung Blasensprung vorzeitigerund Fruchtwasserabgang vor Beginn der (Geburts-)Eröffnungswehen. In ca. 5 % der Geburten mehr als 12 h, in ca. 12 % der Geburten weniger als 12 h vor Beginn der Wehentätigkeit. In ca. 30 % der Fälle liegt das Geburtsgewicht der Kinder unter 2 500 g, oder die Schwangerschaft liegt vor der 37. SSW.
Ursachen
  • Vorzeitige Wehentätigkeit

  • Vorzeitige Zervixreifung

  • Mehrlingsschwangerschaften

  • Durch Manipulation, z. B. Amniozentese, Amnioskopie.

Ersteindruck
  • Plötzlicher, schwallartiger Abgang von heller Flüssigkeit aus der Scheide

  • Evtl. beginnende Wehen.

Basismaßnahmen
  • Pat. darf nicht mehr laufen, sie muss sich hinlegen (Gefahr eines Nabelschnurvorfalles)

  • Lagerung: evtl. Fritsch-Lagerung (Kap. 2.3.6), Becken hoch

  • Evtl. bei sehr kurzen Wehenabständen (< 2 Min.) NA nachfordern

  • O2-Gabe: 4–6 l/Min. über Nasenbrille oder -maske

  • Evtl. Basismonitoring (RR, P, EKG, SpO2)

  • Venösen Zugang legen, offenhalten mit Vollelektrolytlösung.

  • !

    Keine weitere spezifische Therapie nötig

Transport
  • In Linksseitenlage

  • In geburtshilfliche Klinik. NA-Begleitung nur bei beginnender Geburt notwendig. Sonderrechte nicht erforderlich

  • Während des Transports: kontinuierliches Monitoring fortführen.

Achtung

Ab dem Zeitpunkt des Blasensprunges befindet sich die Schwangere unter der Geburt, auch wenn keine Wehen bestehen.

Nabelschnurumschlingung

NabelschnurumschlingungNabelschnur ist ein- oder mehrmals meist um den Hals des Feten geschlungen. Bei 20 % aller Geburten.
Ersteindruck Nach Entwicklung des Kopfes ist die um den Hals liegende Nabelschnur sichtbar oder tastbar.
Basismaßnahmen
  • NA nachfordern

  • Beckenhochlagerung der Schwangeren mit Kissen oder Decken

  • O2-Gabe: 4–6 l/Min. über Nasensonde

  • Basismonitoring (RR, P, EKG, SpO2)

  • Venösen Zugang legen, offenhalten mit Vollelektrolytlösung

  • Falls leicht möglich, Nabelschnur über den Kopf des Kindes streifen

Erweiterte Maßnahmen Bei zu straffem Sitz der Nabelschnur, Nabelschnur mit chirurgischer Schere durchtrennen (zwischen 2 Péan-Klemmen).

Merke

Bei Verletzung der Nabelschnur Gefahr, dass der Fetus verblutet: Klemme erst am fetalen Teil, dann am mütterlichen Teil der Nabelschnur setzen.

Transport
  • !

    Schnellstmöglich in geburtshilfliche Klinik mit NA-Begleitung. Voranmeldung. Sonderrechte benutzen.

  • Transport in Linksseitenlage

  • Während des Transports kontinuierliches Monitoring fortführen.

Nabelschnurvorfall

NabelschnurvorfallUnmittelbar nach dem Blasensprung legt sich die Nabelschnur in den Geburtskanal vor den vorangehenden Kindsteil (Abb. 12.7). Nabelschnur kann dadurch komprimiert werden. → Gefahr der O2-Unterversorgung des Kindes. In 0,5 % aller Geburten.

Achtung

Geburtsnotfall mit sehr hoher vitaler Gefährdung des Kindes.

Ersteindruck Nabelschnur vorgefallen und im Geburtskanal sichtbar.
Basismaßnahmen
  • Je nach Schwere NA nachfordern

  • Beckenhochlagerung mit Kissen oder Decken

  • O2-Gabe: 6–8 l/Min. über Nasenbrille oder -maske

  • Basismonitoring (RR, P, EKG, SpO2)

  • Venösen Zugang legen: Offenhalten mit Vollelektrolytlösung

  • Nabelschnur dekomprimieren: Mit sterilen Handschuhen den vorangehenden Teil, meist also der Kopf, nach oben schieben. Hand bis zur Entbindung in der Klinik so belassen

Erweiterte Maßnahmen Wehenhemmung mit Fenoterol 1–2 ml intrapartal i. v. (nach 1 : 4-Verdünnung mit 4 ml Glukose 5 %) über 2–3 Min. mit anschließender kontinuierlicher i. v. Wehenhemmung (Kap. 19.2.27) oder initial 4–5 Hübe Fenoterol Dosieraerosol.
Transport
  • !

    Schnellstmöglich in geburtshilfliche oder chirurgische Klinik mit Voranmeldung

  • In Linksseitenlage unter fortlaufender Dekompression der Nabelschnur

  • Während des Transports: kontinuierliches Monitoring fortführen

  • Bei lebendem Kind erfolgt in der Klinik eine sofortige Sectio (Kaiserschnitt)

Geburtsstillstand

In der Eröffnungsperiode Stillstand Geburt Stillstandüber oder im Beckeneingang bei ausreichender Wehentätigkeit deutet stets auf ein Geburtshindernis, z. B.
  • Gebärunfähige Lage (z. B. Querlage, Schräglage)

  • Regelwidrige Einstellung oder Haltung (z. B. Beckenanomalie, Vorderhauptslage, hintere Scheitelbeinstellung)

  • Hydrozephalus

  • Seltene Geburtshindernisse: im Becken liegender Tumor, Narben, Strikturen des Muttermundes

In der Austreibungsperiode Ein auffallend langsamer Geburtsverlauf oder gar Geburtsstillstand auf Niveau des Beckenbodens kann folgende Ursachen haben:
  • Sekundäre Wehenschwäche („Ermüdung“ der Uterusmuskulatur)

  • Erschöpfung der Mutter

  • Regelwidrigkeiten der Kopfeinstellung oder -haltung (z. B. tiefer Querstand)

  • Weichteilwiderstände

  • Knochenwiderstände (vorspringendes Steißbein, verengter Beckenausgang).

Basismaßnahmen
  • NA nachfordern.

  • Lagerung: Oberkörper hoch, Becken unterpolstern

  • Patientin beruhigen

  • O2-Gabe: 6–8 l/Min. über Nasenbrille oder -maske

  • Basismonitoring (RR, P, EKG, SpO2)

  • Venösen Zugang legen, offenhalten mit Vollelektrolytlösung

  • !

    Keine weitere spezifische Therapie möglich

Transport
  • !

    Schnellstmöglich in geburtshilfliche oder chirurgische Klinik mit Voranmeldung

  • In Linksseitenlage

  • Während des Transports: kontinuierliches Monitoring fortführen.

Merke

Nicht lange auf den NA warten, evtl. mit dem RTW in die Klinik fahren und ggf. unterwegs Rendezvous mit dem NEF anstreben.

Fruchtwasserembolie

Einschwemmung Fruchtwasserembolievon Fruchtwasser in den mütterlichen Kreislauf während oder kurz nach der Geburt mit Vasokonstriktion, Verlegung der pulmonalen Strombahn, Schock. Letalität 50 %.
Ursachen Verletzung des mütterlichen Genitaltrakts (hoher Scheidenriss, Uterusruptur), vorzeitige Plazentalösung, schwere Geburt mit vielen Manipulationen, Wehenmittelüberdosierung.
Ersteindruck
  • Schocksymptome ohne erkennbare Ursache ca. 2 Min. bis 4 h nach dem jeweiligen Ereignis

  • Zyanose

  • Angst, Beklemmungszustände

  • Schweißausbrüche, Schwindel, Schwarzwerden vor den Augen

  • evtl. Bewusstseinsverlust

ABCDE-Schema
  • Dyspnoe

  • Evtl. Rechtsherzinsuff. (Halsvenenstauung)

Monitoring & Befund

  • RR ↓, P ↑

  • SpO2

  • EKG: evtl. Zeichen der akuten Rechtsherzbelastung (SIQIII-Syndrom).

  • OPQRST (Kap. 2.1.6) und SAMPLER (Kap. 2.1.5) erheben

  • Anurie

Basismaßnahmen
  • NA nachfordern

  • Lagerung: Oberkörper hochlagern, Beine tief

  • Pat. beruhigen

  • O2-Gabe: 12–15 l/Min., evtl. über Gesichtsmaske mit Reservoir

  • Basismonitoring (RR, P, EKG, SpO2)

  • Venösen Zugang legen, offenhalten mit Vollelektrolytlösung

Erweiterte Maßnahmen
  • Sedierung: Midazolam 2,5–5 mg (0,05–0,1 mg/kg KG) i. v. (Kap. 19.2.44)

  • Analgesie: Morphin 5–10 mg i. v. (Kap. 19.2.45)

  • Schock und ausgeprägte Hypotonie: evtl. Katecholamine

  • Glukokortikoide: Prednisolon bis zu 1 000 mg i. v. (Kap. 19.2.60)

  • Evtl. Heparinisierung: Heparin 5 000 IE i. v. (Kap. 19.2.34)

Intubation und Beatmung

  • Indikationen: schwerer Schock, Bewusstlosigkeit, respiratorische Insuff. mit SpO2 ≤ 75 %

  • Narkose:

    • Einleitung: Etomidat 0,2–0,3 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.25)

    • Sedierung: Midazolam 2,5–5 mg (0,05–0,1 mg/kg KG) i. v. (Kap. 19.2.44)

    • Analgesie: Fentanyl 0,1–0,2 mg i. v. (Kap. 19.2.28)

    • Evtl. Relaxierung: Suyxamthoniumchlorid 1 mg/kg KG i. v. (zur Einleitung, Kap. 19.2.69), dann Vecuronium 0,06–0,1 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.80)

  • Kontrollierte Beatmung:

    • Normales I : E = 1 : 1,7–2

    • Normale AF: 10–12/Min.

    • Normales AZV: 6–8 ml/kg KG

    • FiO2: 1,0

    • PEEP: 5 cmH2O

Transport
  • Immer in NA-Begleitung.

  • In Klinik mit internistischer oder chirurgischer Intensivstation. Sonderrechte, Voranmeldung

  • Während des Transports kontinuierliches Monitoring fortführen.

Tipps & Tricks

  • Ähnlich wie bei der Lungenembolie (Kap. 6.4) ist die Behandlung der akuten Rechtsherzbelastung am dringlichsten.

  • Zurückhaltende Volumensubstitution.

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