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B978-3-437-47154-4.00014-3

10.1016/B978-3-437-47154-4.00014-3

978-3-437-47154-4

Kanülenarten bei TracheostomaKanülenartenTracheostoma

[K183/L190]

Leitsymptome und ihre Differenzialdiagnose

Tab. 14.1
Leitsymptome Differenzialdiagnose
Nasenbluten Trauma: Fraktur von Schädelbasis und Nasenbein; trockenes Raumklima, Infekt, Hypertonie, hypertensive Krise, Arteriosklerose, Gerinnungsstörungen, Spontanruptur eines Gefäßes, Fremdkörper, Leukämie, gerinnungshemmende Medikamente, z. B. Marcumar®, Eliquis®, Pradaxa®, Xarelto®
Liquorrhö Schädelbasisfraktur, Liquorfisteln
Hörminderung/Hörverlust Hörsturz, Menière-Krankheit, Durchblutungsstörungen, Gehörgangverlegung, z. B. Ohrenschmalz, Infektion, Knalltrauma, Fremdkörper, Trommelfellruptur

Leitsymptom Liquorrhö

Tab. 14.2
Begleitsymptom Anamnese, Untersuchung Verdachtsdiagnose
Druckpuls, Bradykardie, Pupillendifferenz Bewusstseinsstörung SHT

Leitsymptom Hörminderung, TrommelfellrupturMittelohrentzündung, akuteKnalltraumaHörverlust

Tab. 14.3
Begleitsymptom Anamnese, Untersuchung Verdachtsdiagnose
Schwindel Übelkeit, Erbrechen Menière-Krankheit, Hörsturz
Eitriger Ausfluss Ohrenschmerzen, Ohrensausen Infektion, z. B. Mittelohrentzündung
Stechender Ohrenschmerz Vorangegangenes Trauma, z. B. Schlag auf das Ohr Knall- oder Lärmtrauma, Trommelfellruptur

Leitsymptom Nasenbluten

Tab. 14.4
Begleitsymptom Anamnese, Untersuchung Verdachtsdiagnose
RR ↑ Abgeschlagenheit, evtl. Schwindel, evtl. Kopfschmerzen, bek. art. Hypertonus Hypertensive Krise/Notfall
Rhinitis Grippale Symptomatik (Fieber, Kopf- u. Gliederschmerzen, Abgeschlagenheit) Infekt

HNO-Notfälle

Boris A. Hoffmann

Frank Flake

  • 14.1

    Leitsymptome und ihre Differenzialdiagnose426

    • 14.1.1

      Liquorrhö426

    • 14.1.2

      Hörminderung, Hörverlust427

  • 14.2

    Nasenbluten (Epistaxis)427

  • 14.3

    Akuter Hörverlust429

  • 14.4

    Menière-Krankheit431

  • 14.5

    Schwellungen im Mund-Rachen-Raum432

  • 14.6

    Notfälle bei Patienten mit Tracheostoma433

Leitsymptome und ihre Differenzialdiagnose

Nasenbluten (Epistaxis) Kap. 14.2

Liquorrhö

LiquorrhöAustreten von Hirnwasser aus Nase oder Ohren.
Setzt fast immer ein Trauma (meist SHT) voraus. Tritt auch nach neurochirurgischen Eingriffen auf. Durch die entstehende Verbindung zwischen Liquorraum und Außenwelt zusätzlich Infektionsgefahr.

Achtung

Offene Wunden abdecken, schnellstmöglich Vitalfunktionen sichern (Kap. 8.2).

Zwei Fragen stehen zunächst im Mittelpunkt
  • 1.

    Ist die Situation lebensbedrohlich? Alarmzeichen sind eine Bewusstseinsstörung bis hin zur Bewusstlosigkeit und erhöhter Hirndruck → finale Zeichen: Druckpuls, Bradykardie, Pupillendifferenz → NA nachfordern

  • 2.

    Gibt es Hinweise auf die Ursache der Liquorrhö (Tab. 14.2)? Anamnese erheben:

    • Zurückliegendes Trauma?

    • Zustand nach neurochirurgischer OP?

Merke

Abgrenzung zum Nasenschleim, z. B. bei Schnupfen, mittels Glukosestick: Nasenschleim enthält keine Glukose, Liquor enthält Glukose. Bei Mischung von Liquor und Blut kann ein Tupfertest hilfreich sein (Abb. 8.2).

Hörminderung, Hörverlust

Die Hörverlust, akuterFahndung nach der Ursache steht im Vordergrund, um abzuklären, ob eine Einweisung in eine geeignete Klinik notwendig ist oder ob der Pat. an den Hausarzt oder ärztlichen Notdienst verwiesen werden kann. Bei Hörminderungen im Kindesalter ist die Ursache sehr häufig ein Fremdkörper.
Eine Frage steht dabei im Mittelpunkt
  • 1.

    Gibt es Hinweise auf die Ursache der Hörminderung oder des Hörverlustes (Tab. 14.3)? Anamnese erheben:

    • Beschwerde bekannt (Morbus Menière) oder erstmalig aufgetreten (z. B. Hörsturz)?

    • In welcher Situation ist die Beschwerde aufgetreten? z. B. bei körperlicher Anstrengung (Tachykardie → Durchblutungsstörungen), nach dem Baden (Gehörgangsverlegung), ließen die Schmerzen schlagartig nach? (typisch für Perforation)

    • Gibt es Hinweise auf eine Infektion? z. B. Mittelohrentzündung

Nasenbluten (Epistaxis)

NasenblutenAkute EpistaxisBlutung aus den Gefäßen der Nasenschleimhaut, v. a. im Bereich des Locus Kiesselbachi (gefäßreicher Anteil der Nasenschleimhaut im vorderen, unteren Anteil des Nasenscheidewand).Locus Kiesselbachi
Ursachen(Tab. 14.4)
  • Lokal: Verletzung, Infektion

  • Systemisch: arterieller Hypertonus, Arteriosklerose, Blutgerinnungsstörungen (z. B. Leukämie), Einnahme gerinnungshemmender Medikamente (z. B. orale Antikoagulanzien), Thromboyzytenaggregationshemmer, Gefäßanomalien (z. B. Osler-Krankheit)

  • Ohne erkennbare Ursache: in der Pubertät.

Ersteindruck
  • Blutung aus der Nase (oft wird z. B. ein Handtuch vor die Nase gehalten, um die Blutung zu stillen)

  • Typische Körperhaltung: aufrecht sitzend, um das Blut ablaufen zu lassen

  • Evtl. Bewusstseinstrübung (abhängig vom Ausmaß der Blutung)

ABCDE-Schema
  • OPQRST (Kap. 2.1.6) und SAMPLER (Kap. 2.1.5) erheben

  • Anamnese: Vorausgegangenes traumatisches Ereignis? z. B. Sturz, Schlägerei, erstmaliges Ereignis? z. B. Hypertonie, hypertensiver Notfall, Infekt, nimmt der Pat. entsprechende Medikamente ein? z. B. Antihypertensiva

  • Evtl. Hypertonie

Monitoring & Befunde

  • RR, P, EKG, SpO2

  • Evtl. Schocksymptomatik: RR ↓, P ↑ flach, kaum tastbar, evtl. SpO2 ↓; zunehmende Schocksymptomatik als Hinweis auf Verschlechterung

Basismaßnahmen
  • Erster Grundsatz: Ruhe ausstrahlen

  • Pat., wenn möglich, nach vorn übergebeugt hinsetzen, damit das Blut ablaufen kann und nicht aspiriert wird (Blut nicht herunterschlucken, sondern ausspucken lassen → Blut ist ein starkes Emetikum)

  • Bei Bewusstlosigkeit stabile Seitenlage

  • Bei leichteren Blutungen: Nasenflügel 10–15 Min. zusammendrücken (wirkt nur bei Blutung im Locus Kieselbachi)

  • Kälteapplikation (Wasserkonstruktion): Kühlpack im Nacken oder auf den Nasenrücken anbringen

  • Bei ausgeprägter Schocksymptomatik oder V. a. Aspiration NA anfordern

  • Großlumigen venösen Zugang legen: initial 20–40 ml/kg KG NaCl 0,9 % oder Ringer-Lösung infundieren → Volumenersatz immer nach Blutdruckwerten

Erweiterte Maßnahmen
  • Evtl. Tamponade (mit dafür vorgesehenen Systemen) einlegen, z. B. RapidRhino® (Fa. Smith & Nephew GmbH)

  • Evtl. Watte oder Tupfer mit Adrenalin 1 : 10 000 tränken und mit Pinzette Nasenlöcher tamponieren → nach ca. 1 Min. wechseln

  • Bei Hypertonie: Urapidil 12,5–50 mg i. v. (Kap. 19.2.78)

  • Sedierung: sehr vorsichtig und nur bei sehr unruhigen Pat. z. B. Midazolam 2–2,5 mg i. v. (Kap. 19.2.44)

  • Bei Schocksymptomatik evtl. Volumenersatz mit Plasmaexpander, z. B. 500–1 000 ml HAES 6 % i. v. (Kap. 19.2.36)

Intubation und Beatmung

  • Indikationen: schwere Schocksymptomatik oder schwere, nicht lokalisierbare Blutung im Rachenraum mit Aspirationsgefahr oder bereits stattgehabter Aspiration. Cave: Intubation evtl. erschwert durch Ansammlung von Blut im Mund-Rachenraum → nur von erfahrenem NA durchzuführen

  • Narkose: erhöhte Aspirationsgefahr → Rapid sequence induction (RSI; Kap. 2.11).

    • Einleitung: Etomidat 0,2–0,3 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.25, wenig kreislaufdepressiv)

    • Sedierung: Midazolam 2,5–5 mg i. v. (Kap. 19.2.44)

    • Evtl. Analgesie: Fentanyl 0,1–0,2 mg i. v. (Kap. 19.2.28)

    • Evtl. Relaxierung: Suxamethoniumchlorid 1 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.69, zur Einleitung), dann Vecuronium 0,06–0,1 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.80)

  • Kontrollierte Beatmung:

    • I : E = 1 : 1,7

    • Normale AF: 10–12 Min.

    • Normales AZV: 6–8 ml/kg KG

    • FiO2: 1,0

Transport
  • Nicht immer nötig. Bei leichten Blutungen oder Sistieren der Blutung nach konservativer Therapie Hausarzt oder ÄND anfordern

  • Bei unklarer Genese in Klinik mit HNO-Abteilung

  • Bei V. a. Hypertonie immer in Klinik mit internistischer Abteilung

  • Lagerung: mit erhöhtem Oberkörper

  • Sonderrechte: nur in schweren Fällen (intubierter Pat., Schocksymptomatik) notwendig, dann immer mit NA. Je nach Blutungsursache Anmeldung auf einer chirurgischen oder internistischen Intensivstation notwendig.

  • Während des Transports kontinuierliches Monitoring (RR, P, EKG, SpO2, evtl. EtCO2)

Tipps & Tricks

  • Der Pat. empfindet das Nasenbluten als unangenehm und, wenn er den RD alarmiert, u. U. sogar als lebensbedrohlich.

  • Es ist schwierig, die verlorene Blutmenge abzuschätzen (wird häufig überschätzt)

  • Immer an sog. PseudonasenblutenPseudonasenbluten denken. Blutungsquelle liegt hierbei im Rachenraum oder evtl. im Ösophagus → Kontrolle evtl. mit Lichtquelle.

  • Bei Liquorrhö kann primär Blutung auftreten und sekundär seröse Flüssigkeit.

  • Immer auskultieren, um Aspiration auszuschließen.

  • Bei schwerem Nasenbluten ohne traumatische Ursache wahrscheinlich arterieller Hypertonus.

Akuter Hörverlust

Hörverlust, akuterVerschlechterung des Hörvermögens bis zum kompletten Hörverlust. Je nach Ursache kann das Hörvermögen akut oder über Stunden bis Tage schwinden. In der Regel keine lebensbedrohliche Situation.
Ursachen
  • Nichttraumatisch:

    • Verstopfung durch gelblich-braune Masse (Cerumen) → abgeschilferte Zellen (häufigste Ursache)

    • Akuter Tubenkatarrh, durch Schleimhautschwellung ist das Tubenostium verlegt

    • Akute Mittelohrentzündung (Otitis media)

    • Hörsturz

    • Einnahme von ototoxischen Medikamenten, z. B. Aminoglykoside (Gentamicin), Schleifendiuretika, Zytostatika, Tuberkulostatika

    • Menière-Krankheit (Kap. 14.4)

    • Zoster oticus (Reaktivierung des Varicella-Zoster-Virus)

  • Traumatisch:

    • Trommelfellperforation, meist durch Schlag auf das Ohr

    • Knall- oder Lärmtrauma

    • Fremdkörper, vor allem im Kindesalter

Ersteindruck
  • Zeruminalpropf:

    • Plötzlicher ZeruminalpropfDruck im Ohr mit Hörminderung (oft nach Baden oder Duschen)

    • Selten Schmerzen

    • Inspektion/Ohrspiegelung: gelblich-braune Masse

  • Akuter Tubenkatarrh:

    • Druck, Tubenkatarrh, akuterevtl. auch Stechen im Ohr

    • Schwerhörigkeit

    • Knacken beim Schlucken

    • Autophonie (Dröhnen der eigenen Laute)

    • Evtl. Ohrgeräusche

    • Inspektion/Ohrspiegelung: Trommelfell mit vermehrter Gefäßdurchblutung, evtl. Sekretspiegel hinter dem Trommelfell sichtbar

  • Akute Mittelohrentzündung:

    • Heftige, Mittelohrentzündung, akutepulsierende Ohrenschmerzen

    • Evtl. Ohrensausen

    • Schwerhörigkeit

    • Allgemeines Krankheitsgefühl mit Fieber und Kopfschmerzen

    • Inspektion/Ohrspiegelung: gerötetes, vorgewölbtes Trommelfell, evtl. Spontanperforation mit Eiterentleerung

  • Hörsturz:

    • Innerhalb Hörsturzvon Sek. bis Stunden auftretende Schwerhörigkeit

    • Evtl. Ohrensausen

    • Evtl. Schwindel

    • Evtl. Übelkeit, Erbrechen

  • Ototoxische Medikamente:

    • Schwerhörigkeit, anfangs oft nur im Hochtonbereich

    • Evtl. Gleichgewichtsstörungen

  • Zoster oticus

    • Erythem Zoster oticusoder Bläschen an Ohrmuschel, im Gehörgang und am Trommelfell

    • Starke Schmerzen

    • Schwerhörigkeit bis hin zur Taubheit

    • Schwindel, Übelkeit, Erbrechen

    • Evtl. Spontannystagmus

    • Evtl. periphere Fazialisparese

  • Trommelfellperforation:

    • Akuter, Trommelfellperforationstechender Ohrenschmerz

    • Schwerhörigkeit

    • Inspektion/Ohrspiegelung: sichtbare Trommelfellperforation mit blutigen, nach innen gerollten Rändern

  • Knall- oder Lärmtrauma:

    • SchwerhörigkeitKnalltrauma

    • Hochfrequentes Ohrensausen

    • Evtl. heftiger Drehschwindel

    • Evtl. Spontannystagmus

  • Fremdkörper:

    • Schwerhörigkeit FremdkörperOhrbis hin zur Taubheit (meist nur in einem Ohr)

    • Inspektion/Ohrspiegelung: sichtbarer Fremdkörper

Monitoring & Befunde

RR, P, SpO2

Basismaßnahmen
  • Pat. angenehm lagern

  • Evtl. Fremdkörper mit Pinzette entfernen

Merke

Da die Krankheitsbilder nicht lebensbedrohlich sind, steht die Betreuung im Vordergrund. Invasive Maßnahmen sind zumeist nicht notwendig.

Transport
  • Nicht immer notwendig, evtl. wird der Pat. selbst zum HNO-Arzt gefahren. Immer indiziert bei Trauma, schwerer Mittelohrentzündung, Zoster oticus, Hörsturz, Menière-Krankheit, hochfieberhaften Erkrankungen und reduziertem AZ

  • Bei Unsicherheiten bzgl. der Diagnose Pat. grundsätzlich transportieren, ansonsten Hausarzt/Notdienst benachrichtigen

  • In Klinik mit HNO-Abteilung

  • Während des Transports kontinuierliches Monitoring (RR, P).

Menière-Krankheit

Erkr. des Menière-KrankheitGleichgewichtsorgans. Ursächlich nicht geklärt, vermutet wird eine Dilatation des endolymphatischen Raums des membranösen Labyrinths (Endolymphhydrops). Meist ist nur ein Ohr betroffen, 15–30 % der Pat. erkranken auf beiden Ohren. Altersgipfel zwischen dem 20.–50. Lj.

Merke

  • Typische klinische Trias: Schwindel, Tinnitus, Hörstörungen

  • Dauer der Symptome: wenige Minuten bis 24 h

  • Der Menière-Anfall wird vom Pat. als sehr unangenehm empfunden, ist aber nicht lebensbedrohlich.

Ersteindruck
  • Akuter, anfallsweise einsetzender Drehschwindel

  • Ohrensausen

  • Evtl. Verstopfungs- oder Druckgefühl im betroffenen Ohr

  • Hörstörungen bis hin zum Hörverlust

  • Evtl. Spontannystagmus

  • Übelkeit, Erbrechen

ABCDE-Schema
  • OPQRST (Kap. 2.1.6) und SAMPLER (Kap. 2.1.5) erheben

  • Anamnese: Pat. befragen (Krankheitsbild meist bekannt)

  • Positives „Recruitment“ (Lautheitsausgleich bei Schwerhörigkeit → im Vergleich zum gesunden Ohr werden Schallreize mit zunehmender Schallverstärkung ebenso laut oder lauter empfunden.)

Monitoring & Befunde

RR, P, EKG, SpO2

Basismaßnahmen
  • Pat. angenehm lagern

  • Evtl. O2-Gabe 4–6 l/Min.

  • Venösen Zugang legen: Offenhalten mit NaCl 0,9 % oder Ringer-Lösung

Merke

Einsatz von Medikamenten nur in schweren Fällen notwendig

Erweiterte Maßnahmen
  • Evtl. Antiemetikum: Dimenhydrinat 30–60 mg i. v. (Kap. 19.2.19)

  • Evtl. Sedierung: Midazolam 2,5–5 mg i. v. (Kap. 19.2.44)

Transport
  • Transport anstreben. Bei bekannter Menière-Krankheit evtl. Versorgung durch den betreuenden HNO-Arzt

  • In Klinik mit HNO-Abteilung. Sonderrechte und Voranmeldung nicht erforderlich

  • Während des Transports kontinuierliches Monitoring (RR, P, evtl. EKG, evtl. SpO2)

Schwellungen im Mund-Rachen-Raum

Mund-Rachen-Raum, SchwellungMeist durch Infekte (viral, bakteriell) hervorgerufene Veränderung, die häufig keiner rettungsdienstlichen oder notärztlichen Therapie bedarf. Alarmierungen kommen aber sehr oft vor, entweder durch falsches Abfragen des Meldebildes oder durch Fehlreaktionen des Pat.

Merke

Ausgenommen sind anaphylaktische Reaktionen (Kap. 7.6) durch Insektenstiche im Mund-Rachen-Raum, Tumoren sowie bei Kindern zusätzlich Krupp-Syndrom (Kap. 11.2.2) und Epiglottitis (Kap. 11.2.3).

Ersteindruck
  • Schwellung im Mund-Rachen-Raum

  • Evtl. geschwollene Speicheldrüsen oder regionale Lymphknoten

  • Schluckbeschwerden

  • Evtl. Schmerzen

  • Evtl. Fieber

  • Evtl. Atemnot

ABCDE-SchemaMit Mundspatel
  • Evtl. sichtbare Schwellung und Rötung des Mund-Rachen-Raums

  • Evtl. Bläschenbildung an Lippen oder in der Mundhöhle (Herpes simplex labialis)

  • Veränderungen der Zungenoberfläche/des Rachenraums (z. B. weißer Belag, Enanthem)

Monitoring & Befund

RR, P, SpO2

Basismaßnahmen
  • !

    Keine spezifischen Maßnahmen notwendig

  • Pat. angenehm lagern

Transport
  • Meist nicht notwendig, ansonsten in Klinik mit HNO-Abteilung

  • Beim Belassen des Pat. in der häuslichen Umgebung immer Hausarzt oder ÄND nachfordern.

Notfälle bei Patienten mit Tracheostoma

TracheostomaAlarmierung meist wegen Atemnot, Verlegung des Tracheostoma durch Schleim, Schleimhautödem oder fehlplatzierter Kanüle.
Kanülenarten(Abb. 14.1)
  • Ungeblockte Kanülen (Silber, KunststoffeTracheostomaKanülenarten), z. T. mit herausnehmbarem Innenteil („Seele“) für eine erleichterte Reinigung, evtl. mit Sprechventil.

  • Geblockte Kanülen bei Langzeitbeatmung und Aspirationsgefahr.

  • Silikon-T-Tubes (Montgomery-Montgomery-RöhrchenRöhrchen) bei Trachealstenose. Diese Kanülen schienen die Trachea, der Schenkel zum Stoma ist mit einem Stöpsel verschlossen und wird nur zur Reinigung geöffnet.

Ersteindruck
  • Sichtbares Tracheostoma

  • Atemnot

  • Evtl. inspiratorischer oder exspiratorischer Stridor.

ABCDE-SchemaAnamnese: Beschwerde oftmals bekannt. Eventuell Angehörige befragen.

Monitoring & Befunde

RR, P, AF, SpO2, evtl. EKG

Basismaßnahmen
  • Lagerung mit erhöhtem Oberkörper

  • Bei allen Reinigungsmaßnahmen möglichst keimarm arbeiten, sterile Handschuhe anziehen, sterilen Absaugkatheter benutzen

  • Kanüle und Trachea mit Absaugkatheter reinigen, ggf. Innenteil entfernen

  • Falls keine Besserung: Kanüle entfernen, nochmals absaugen → Kanüle wieder einsetzen

  • Falls keine Besserung: Hausarzt oder ÄND nachfordern

  • Bei starken Beschwerden NA nachfordern.

  • O2-Gabe 6–15 l/Min. über das Tracheostoma

  • Venösen Zugang legen, offenhalten mit NaCl 0,9 % oder Ringer-Lösung

Erweiterte MaßnahmenWenn über das Tracheostoma keine ausreichende Spontanventilation möglich ist, Intubation über das Stoma, ggf. Kindertubus verwenden → Achtung: Bei Reanimation immer über das Stoma intubieren.
Transport
  • In schweren Fällen, wenn Hausarzt oder ÄND nicht erreichbar, evtl. mit NA in Klinik mit HNO-Abteilung oder in chirurgische Ambulanz

  • Sonderrechte und Voranmeldung meist nicht erforderlich

  • Während des Transports kontinuierliches Monitoring fortführen

  • Pat. nie ohne Absicherung durch Hausarzt, ÄND oder NA zu Hause belassen

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