1.

Liegt Selbst- oder Fremdgefährdung vor? → Evtl. Zwangseinweisung nach PsychKG (Kap. 18.8), evtl. Polizei alarmieren

2.

Gibt es Abweichungen zwischen Patientenangaben und Fremdanamnese vor? Wie verhält sich der Pat.? z. B. unruhig, gereizt, aggressiv, verlangsamt

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Für Gesprächsinterventioneine ruhige Umgebung sorgen

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Unbeteiligte aus dem Raum schicken, Personen, zu denen der Pat. eine gute, vertraute Beziehung hat, sollten, wenn gewünscht, immer in erreichbarer Nähe bleiben, evtl. vom Kollegen befragen lassen.

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Direkten Gesprächskontakt herstellen: Pat. freundlich und ruhig, aber bestimmt ansprechen. Auf Beleidigungen oder Beschimpfungen gelassen reagieren.

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Auf gefährliche Gegenstände, z. B. Messer, Schusswaffen, zerbrochene Flaschen achten → evtl. Polizei anfordern.

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Nach Symptomen fragen, evtl. Gründe für den psychischen Zustand ermitteln.

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Zeitliche Desorientiertheit (örtlich nur im Delir)

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Umtriebigkeit

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Verkennung der Umgebung: Angehörige, Freunde werden nicht erkannt

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Verminderte Merkfähigkeit, Gedächtnislücken, Konzentrationsschwierigkeiten

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Unzusammenhängende Sprache

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Unfähigkeit zu geordnetem Gespräch

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Bedürfnis nach Geborgenheit, Sicherheit, Orientierung durch ruhiges, verständnisvolles Auftreten und Handeln befriedigen; dabei verstärkt nonverbale Kommunikationsformen einsetzen, z. B. ruhige Stimmlage, Berühren, Handhalten

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Wege sicher und barrierefrei gestalten; Blumenkübel, Tische, Stühle zur Seite stellen; Stufen, Absätze absichern und beleuchten; Pat. stets im Auge halten

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Lagerung: nach Wunsch des Pat., evtl. Fixation (Kap. 18.9), Achtung: Pat. nicht gegen seinen Willen fest halten → RD hat keine exekutive Gewalt wie die Polizei

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Wenn Pat. unkooperativ ist, NA/ÄND nachfordern.

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Evtl. venösen Zugang legen: Offenhalten mit NaCl 0,9 % oder Ringer-Lösung.

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Bei psychomotorischen Erregungszuständen psychotischer Genese, evtl. Neuroleptikum: Haloperidol 5–10 mg i. v. (Cave: EKG-Monitoring), i. m. (Kap. 19.2.33)

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Evtl. Sedierung, bei Ausschluss einer Intoxikation (Atemdepression): Midazolam 2–2,5 mg i. v. (Kap. 19.2.44)

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Keine Sonderrechte einsetzen → äußere Reize können Zustand verstärken

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In leichten Fällen (kooperativer, friedlicher Pat., der sich helfen lassen will) in Klinik mit neurologischer oder psychiatrischer Abteilung

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In schweren Fällen (unkooperativer, sich selbst und andere gefährdender Pat.) Zwangseinweisung, je nach Ausmaß mit Polizei, Arztbegleitung (Kap. 18.7).

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Entzugssyndrom

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Hirnorganische Erkr., z. B. SHT, zerebrale Gefäßerkrankungen, Anfallsleiden

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Stoffwechselstörungen, z. B. Hyperthyreose

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Akute Belastungsreaktion: Beziehungsprobleme, Probleme im Beruf

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Psychosen vor allem bei jüngeren Patienten

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Aggressive Persönlichkeitsstörungen

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Umtriebigkeit, Unruhe: Pat. läuft Umtriebigkeitumher, setzt sich nicht, schreit und spricht ständig

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Aggressivität, Gereiztheit: Pat. schlägt plötzlich um sich, tobt

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Angst und Misstrauen

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Wahnvorstellungen, Wahnvorstellungen HalluzinationenHalluzinationen

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Evtl. Todesangst

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Erregten Pat. nie alleine lassen

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Erregung dämpfen durch sicheres Auftreten und ruhige Grundhaltung (Erfolg hierbei meist begrenzt). Cave: Zu forsches Auftreten kann die Aggressivität steigern

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Lagerung: nach Wunsch des Pat., evtl. Fixation (Kap. 18.9). Cave: Pat. nicht gegen seinen Willen fest halten → RD hat keine exekutive Gewalt wie die Polizei

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Evtl. NA rufen

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Evtl. venösen Zugang legen: Offenhalten mit NaCl 0,9 % oder Ringer-Lösung.

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Wenn i. v. Zugang nicht möglich, aber nötig bei psychomotorischen Erregungszuständen psychotischer Genese: Haloperidol 5–10 mg i. v. (Cave: EKG-Monitoring), i. m. (Kap. 19.2.33)

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Bei V. a. Drogen- oder Alkoholintox. Benzodiazepingabe abwägen → Atemdepression. Alternativ Gabe von Promethazin 25–50 mg i. v. (Kap. 19.2.62) möglich

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Bei Intox. in Klinik mit internistischer (Intensiv-)Station. Sonderrechte je nach Schwere

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Bei kooperativem, friedlichem Pat. in Klinik mit psychiatrischer oder neurologischer Abteilung

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Pat. gefährdet sich und andere, ist unkooperativ: evtl. Zwangseinweisung, je nach Ausmaß mit Polizei, Arztbegleitung (Kap. 18.8)

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Somatogene Depression: Hirnfunktionen Depression Einteilungsind direkt (Tumor, allg. Gefäßsklerose) oder indirekt (toxisch, endokrin) geschädigt

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Neurotische Depression: beruht auf neurotischer Persönlichkeitsentwicklung, Ursache zumeist ein in der Vergangenheit nicht bewältigter Konflikt, Auslöser meist ein traumatisches Ereignis (Anm.: umstrittener Terminus; Abgrenzbarkeit zur reaktiven Depression u. U. schwierig)

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Reaktive Depression: belastende äußere Gegebenheit (Verluste, Kränkungen) lösen Erkrankungen aus

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Endogene Depression: unbekannte Entstehungsursache.

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Traurige, niedergeschlagene Grundstimmung des Pat. mit Gleichgültigkeit und Teilnahmslosigkeit („Gefühl der Gefühllosigkeit“), Gefühl der inneren Leere.

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Pat. hat das Gefühl, mit sich selbst und seiner Umgebung nicht mehr „klar zu kommen“: Einfaches Alltagsgeschehen wird unlösbar („Ich schaffe das alles nicht mehr.“)

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Schuldgefühle, Pat. sieht seine eigene Person unnütz („Mich liebt keiner.“)

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Verbale Suizidäußerungen („Morgen bringe ich mich um“; „Ich mache jetzt Schluss“; „Es ist alles sinnlos“; „Es gibt sowieso keine Lösung“).

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Todessehnsucht.

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Verzweiflung, Niedergeschlagenheit, Angst.

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Psychomotorik: verlangsamt bis völlig eingeschränkt.

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OPQRST (Kap. 2.1.6) und SAMPLER (Kap. 2.1.5) erheben

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Anamnese: körperliche Symptome, z. B. Schlafstörungen, Inappetenz, Gewichtsverlust, Obstipation, Druck- oder Engegefühl im Kopf-, Hals-, Brustbereich, Menstruationsstörungen, Libidoverlust

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Im Vordergrund steht die psychische Basisbetreuung.

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Pat. niemals unbeaufsichtigt zu Hause lassen.

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Pat. aufmerksam beobachten, immer in der Nähe bleiben.

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Frühzeitig eine vertrauensvolle Beziehung schaffen, Gefühle, Probleme, Ängste und Befürchtungen offen und ehrlich ansprechen.

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Potenzielle Suizidwerkzeuge (Messer, Elektrokabel, Rasierklingen) im Auge behalten, ggf. entfernen.

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Grundsätzlich einen Arzt (Hausarzt, ÄND, NA) hinzuziehen.

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Anamnese erheben: bekannte Grunderkr., Alkohol-, Medikamenten- oder Drogenabusus, Familienanamnese, Persönlichkeits- oder Wesensänderung.

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Evtl. venösen Zugang legen, offenhalten mit NaCl 0,9 % oder Ringer-Lösung.

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Jede Suiziddrohung, jeder Hinweis sollte ernst genommen werden → Zwangseinweisung erwägen (Kap. 18.8)

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Bei nicht auszuschließender Suizidgefahr Pat. immer transportieren

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In Klinik mit psychiatrischer oder neurologischer Abteilung. Keine Sonderrechte

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Innere Unruhe, Erregung, Panik, Todesangst

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Herzklopfen, Engegefühl im Hals

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Dyspnoe

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Schwitzen, Zittern, „Ameisenkribbeln“

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Mundtrockenheit

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Erbrechen, Diarrhö, Harndrang.

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OPQRST (Kap. 2.1.6) und SAMPLER (Kap. 2.1.5) erheben

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Anamnese: bekannte Grunderkr., Alkohol-, Medikamenten- oder Drogenabusus, Familienanamnese, Persönlichkeits- oder Wesensänderung

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Verständnis zeigen: auf den Pat. eingehen und ihn beruhigen, Lösungsvorschläge anbieten.

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Evtl. Hausarzt hinzuziehen

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Evtl. venösen Zugang legen: Offenhalten mit Ringer-Lösung.

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Pat. niemals alleine zu Hause belassen.

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Bei HerzphobieHerzphobie an eine Klinik mit internistisch/kardiologischer Abteilung denken: ein Myokardinfarkt muss ausgeschlossen werden

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In Klinik mit psychiatrischer oder neurologischer Abteilung. Keine Sonderrechte.

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Pat. mit depressiven Erkr.: 80 % leiden unter suizidalen Tendenzen. Circa 10–15 % der Pat. mit depressiver Erkr. verüben Suizid, häufig mit verordneten psychotropen Medikamenten, z. B. Antidepressiva

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Pat. mit Alkohol-, Medikamenten- oder Drogenabhängigkeit: Etwa 14 % der Alkoholkranken versterben durch Suizid. Höchstes Risiko zwischen dem 30.–45. Lj. Etwa 20 % der Drogenabhängigen verüben Suizid (Suizidversuche ca. 5- bis 50-fach gegenüber der Allgemeinbevölkerung erhöht)

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Alte und vereinsamte Menschen: 2- bis 3-fach erhöhte Suizidrate

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Pat. mit psychotischen Grunderkrankungen: Pat. mit akut, schubförmig oder chronisch verlaufenden schizophrenen Psychosen („Schizophrenie“) führen in einem produktivem Wahnerleben abrupte und kaum zu erwartende Suizidhandlungen aus

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Pat. mit Suizidversuchen in der Anamnese und Suizidankündigung: Stärkste Prädiktionskraft bei Pat. mit Suizidversuchen in der Vergangenheit. Unbedingt in der Entscheidung zur weiteren Einweisung, ggf. auch Unterbringung berücksichtigen.

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Stadium der Erwägung: Suizid wird als mögliche Problemlösung bei nicht beherrschbaren Krisensituationen angesehen. Teilweise Suggestivwirkung durch Presse, Suizid-Chatrooms, Suizide im Familien- und Freundeskreis („Werther-Effekt“)

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Stadium der Ambivalenz: Lebenserhaltende und selbstdestruktive Tendenzen halten sich die Waage, Hilferufe an die Umwelt, häufige Arztbesuche oder Besuche sozialer Einrichtungen, Reden über und Drohen mit Suizidhandlungen

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Stadium des Entschlusses: Konkrete Vorbereitungen für die Suizidhandlung werden getroffen. Häufig besteht keine Öffnung mehr zu Drittpersonen, Pat. wirken häufig ruhig, gefasst und erleichtert.

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Angedeuteter oder versuchter Suizid

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Aktuelle Symptomatik: Hoffnungslosigkeit, Selbstanklage, Versagensängste, depressive Stimmungslage, ängstliche Agitiertheit, Ruhelosigkeit, Schlaflosigkeit, Gewichtsverlust, verlangsamtes Denken

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Grundvoraussetzung: Ruhiger Gesprächskontakt sollte im Vordergrund stehen, ggf. Pat. aus einer unsicheren (z. B. drohender Sprung aus dem Fenster) in eine sichere Gesprächsumgebung bringen.

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Motivanalyse der Suizidalität, z. B. psychiatrische Erkr., Trennung.

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Distanziert sich der Pat. von Suizidtendenzen?

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Bewertung der Gefährlichkeit des gewählten suizidalen Vorgehens: Unterschied, ob der Pat. gerade wenige Tbl. eines frei verkäuflichen Schmerzmedikaments eingenommen hat oder sich durch Erhängen suizidieren wollte.

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Ggf. Nachforderung psychosozial geschulter Einsatzkräfte

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Weiteres medizinisches Vorgehen, z. B. venöser Zugang, EKG, RR usw. nach Art, bzw. Durchführung des Suizidversuchs.

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Bei suizidaler Erregung ggf. Midazolam 2,5–5 mg i. v. (Kap. 19.2.44) oder Haloperidol 5–10 mg i. v. (Cave: EKG-Monitoring) (Kap. 19.2.33)

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Eine Einweisung in eine Klinik sollte immer angestrebt werden, da häufig die Beweggründe für eine Suizidhandlung bagatellisiert werden (Kap. 18.8).

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Transport in eine Klinik mit psychiatrischer Abteilung, bei Intoxikationen oder Verletzungen, welche primär behandelt werden müssen, in eine Klinik mit internistischer oder chirurgischer Notaufnahme.

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Substanzentzug: Alkohol, Sedativa, Hypnotika

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Intox.: Gifte, Schwermetalle, Arzneimittel

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Trauma: Hirnkontusion, subdurales Hämatom

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Zerebrale Tumoren

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Infektionen: zerebral (z. B. Meningitis, Enzephalitis, Lues, HIV)

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Vaskulär: zerebral (z. B. Hirninfarkt, Blutung, Vaskulitis), kardial (z. B. Herzinsuff., Schock)

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Metabolisch: Hypoxämie, Elektrolytstörungen, Azidose, Alkalose, Nieren- oder Leberinsuff., Hypo- oder Hyperglykämie, postiktale Zustände

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Endokrin: Schilddrüsen- oder Nebennierenstörungen

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Nutritiv: Thiamin- oder Vitamin-B₁-Mangel

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Vorläufige Einweisung nach §18 Abs. 1: Kann eine gerichtliche Entscheidung nicht rechtzeitig herbeigeführt werden, so kann die zuständige Behörde die betroffene Person längstens bis zum Ablauf des folgenden Tages vorläufig in ein geeignetes Krankenhaus (§ 15) einweisen, wenn die Voraussetzungen des § 16 durch das Zeugnis einer Ärztin oder eines Arztes mit Erfahrung auf dem Gebiet der Psychiatrie dargelegt werden, dem ein frühestens am Vortage erhobener Befund zugrunde liegt.

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Vorliegen einer gegenwärtigen erheblichen Gefahr für sich und andere (z. B. geäußerte Suizidgefahr, Gewalttätigkeit; Halluzinationen, die den Patienten zu gefährlichen Handlungen auffordern) infolge psychischer Krankheit oder Behinderung (depressives Syndrom, Psychose). Hinsichtlich der psychischen Störungen reichen bereits Anzeichen für ihr Vorliegen aus.

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Die vom Pat. ausgehende Gefährdung kann auf andere Weise (als durch Zwangseinweisung) nicht abgewendet werden.

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Einwilligung des Pat. (liegt in den seltensten Fällen vor)

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Notwehr (§ 32 StGB) Notwehrbei Angriff eines Pat. gegen Ärzte, Rettungsfachpersonal, Angehörige

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Notstand (§ 34 StGB) bei ausreichend Notstandwahrscheinlicher Fremd- oder Eigengefährdung

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Zwangsmaßnahme (PsychKG)

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Fixierung und Begleitung des Transports durch Ordnungsbeamten oder die Polizei

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Pat. zusammen mit mehreren Einsatzkräften auf die Trage bringen und an den Extremitäten und/oder Bauch mittels Gurten fixieren

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Durch sicheres, bestimmtes Auftreten Unruhe und Angst mindern

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Sich immer in der Nähe des Fixierten aufhalten, sowie permanente Sichtkontrolle einhalten

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Dokumentation der Fixierung auf dem Einsatzprotokoll mit folgendem Inhalt (Fixierungsprotokoll):

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  Name des Fixierten

• –

  Name des anordnenden Arztes

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  Ggf. richterlicher Beschluss

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  Grund der Fixierung

• –

  Art und Dauer der Fixierung

• –

  Namen der Fixierenden

• –

  Maßnahmen während der Fixierung

• –

  Beobachtungen während der Fixierung.