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10.1016/B978-3-437-47154-4.00016-7
978-3-437-47154-4
Elsevier GmbH
Verbrennungsgrade und Auswirkungen auf die Haut
[L231]
Neuner-Regel nach Neuner-RegelWallace
[L108]
Direkte Stromwirkung
[L231]
Grade der Verbrennung/Verbrennung GradeinteilungVerbrühung
| Grad I | Epidermal: Rötung, Schwellung, starker Schmerz, trockene Wunde (heilt ohne Narbenbildung) |
| Grad IIa | Oberflächlich dermal: Rötung, Schwellung, starker Schmerz, Blasenbildung (heilt ohne Narbenbildung), hyperämischer Wundgrund |
| Grad IIb | Tief dermal: Blasenbildung, fetzenförmige Ablösung der Epidermis, feuchter, blasser Wundgrund |
| Grad III | Komplett dermal: lederartig, keine Schmerzen (Nadelstichprobe), weiß/bräunliche Wunde |
| Grad IV | Subdermal: Verkohlung, Beteiligung von Knochen, Sehnen und Muskeln |
Gradeinteilung der UnterkühlungenHypothermie Gradeinteilung
| Grad | Körpertemoperatur | Klinisches Bild |
| 1 | 35–32 °C | Phase der Erregungssteigerung: Pat. bewusstseinsklar, RR ↓, Puls ↓, Kältezittern, Haut blass und kalt, Hyperventilation |
| 2 | 32–28 °C | Phase der Erregungsabnahme: Somnolenz, Muskel- und Gelenkschmerzen, Muskelstarre, Bradykardie, Arrhythmie, RR ↓, arrhythmische Atmung, Bewusstseinsstörungen |
| 3 | 28–24 °C | Phase der Lähmung: Koma, kaum tastbarer Puls, absolute Arrhythmie, Atemfrequenz und Atemtiefe nehmen ab, Apnoephasen, keine Reflexe, < 30 °C Bewusstlosigkeit |
| 4 | < 27 °C | Phase des Scheintods/Tods: keine Pupillenreaktion, Atem- und Kreislaufstillstand |
Gradeinteilung der ErfrierungenErfrierung Gradeinteilung
| Symptome | |
| 1. Grad | Hautschwellung, Vasodilatation, Haut: grau, weiß, gefühllos, brennender Schmerz |
| 2. Grad | Schädigung der Kutis und Subkutis, Blasenbildung, Haut blass, später blau |
| 3. Grad | Haut: Einblutungen, schwarze Nekrosen (arterielle Thrombose) |
| 4. Grad | Gangrän ganzer Extremitäten, irreversible Gewebszerstörung |
Einteilung und Symptome der elektrischen Unfälle nach StromstärkebereichElektrounfälle Stromstärkenbereich
| Stromstärkebereich | Klinisches Bild | |
| I | Gleichstrom bis etwa 80 mA, Wechselstrom bis 25 mA, Einwirkdauer unbegrenzt | Geringe RR-Erhöhung je nach Stromstärke, leichte Verkrampfung der Atemmuskulatur, keine Herzrhythmusstörungen |
| II | Gleichstrom 80–300 mA, Wechselstrom 25–80 mA, Einwirkdauer unbegrenzt | Herzstillstand während der Körperdurchströmung mit nachfolgenden Rhythmusstörungen wechselnder Dauer und guter Rückbildungsneigung, deutliche RR-Erhöhung, Verkrampfung der Atemmuskulatur |
| III | Gleichstrom 0,3–5 A, Wechselstrom 0,08–5 A, Einwirkdauer > 0,3 Sek. | Herzstillstand mit nachfolgendem Kammerflimmern (bei Gleichstrom Herzstillstand nur bei Längsdurchströmung, z. B. Arm zu Arm) |
| IV | Gleichstrom > 3–8 A, Wechselstrom > 3–8 A | Herzstillstand während der Körperdurchströmung mit nachfolgender, meist lang anhaltender Arrhythmie, deutliche RR-Erhöhung und Atemverkrampfung, Lichtbogen. Bei längerer Einwirkung (> mehrere Sek.) meist Tod durch Verbrennung |
Thermische Notfälle/Ertrinkungsunfälle
-
16.1
Verbrennungen, Verbrühungen448
-
16.2
Hitzeschäden452
-
16.3
Unterkühlung457
-
16.4
Erfrierungen459
-
16.5
Beinahe-Ertrinken460
-
16.6
Tauchunfall461
-
16.7
Elektrounfälle464
16.1
Verbrennungen, Verbrühungen
•
Direkte Flammeneinwirkung: abhängig von Temperatur und Einwirkzeit, z. B. bei Explosion wenig Tiefenwirkung
•
Heiße Masse (Fette, Teer): Speicherwirkung des haftenden Materials führt zu drittgradigen Schäden
•
Verbrühungen: oft Kinder, Ödembildung unter Erhalt der Zellstrukturen
•
Chemische Verletzungen: Säuren oder Laugen
•
Elektrische Verletzungen: Folge einer direkt durch den Körper ziehenden Stromschleife
•
Strahlen: Röntgen, Sonne
•
Reibung: Seil
Merke
•
Je geringer die Schmerzangabe bei ausgedehnten Verbrennungen, desto schlechter die Prognose.
•
Meistens Kombination von Verbrennung verschiedenen Grades.
Monitoring & Befunde
AF, HF, EKG, SpO2, RR
Achtung
Bei ausgedehnter Verbrennung von ca. 15 % beim Erw. und ca. 10 % beim Kind besteht Lebensgefahr (Schock). → Immer zuerst Vitalfunktionen sichern und Therapie einleiten.
•
Pat. immer vollständig entkleiden, evtl. festgebrannte Kleidungsstücke belassen
•
Inhalationstrauma mit Bedenken
•
Kühlung nur bei kleinen Bagatellverbrennungen
•
Lagerung: Schocklage, bei Bewusstlosigkeit stabile Seitenlage
•
Wundversorgung: mit Brandwundenverbandtüchern steril abdecken
•
O2-Gabe 10–15 l/Min.
•
Basismonitoring (RR, P, EKG, SpO2)
•
Evtl. NA nachfordern, je nach Verletzungsausmaß
•
Mind. 2 großlumige venöse Zugänge legen und initial bis 1 000 ml/h Vollelektrolytlösung infundieren
•
Analgesie: Morphin 0,01–0,05 mg kg KG i. v. (Kap. 19.2.45) oder Fentanyl 0,1–0,2 mg i. v. (Kap. 19.2.28)
•
Sedierung: Midazolam 0,025–0,05 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.44)
•
Zum Einsatz von Medikamenten:
–
Keine kolloidalen Volumenersatzmittel verwenden (sie entziehen dem Gewebe zusätzlich Flüssigkeit)
–
Katecholamine führen zu einer Minderdurchblutung der Haut und damit zu einer Vertiefung der Verbrennung von z. B. II.° in III.°
–
Schmerz und Angst erhöhen die Schockgefahr durch vegetative Dysregulation → frühzeitige Analgosedierung
Intubation und Beatmung
•
Indikationen: großzügige Indikation bei Verdacht auf Inhalationstrauma (wegen möglicher Ödeme der Trachealschleimhaut). Ansonsten bei ausgedehnten Verbrennungen (> 50 % der KOF), massiven Schmerzen, schwerem Schock, Verbrennungen im Gesichtsbereich, Inhalationstrauma (großzügige Indikation stellen), V. a. CO-Intox.
•
Narkose:
–
Einleitung: Etomidat 0,2–0,3 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.25) oder (S)-Ketamin 1 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.39)
–
Evtl. Relaxierung: Vecuronium 0,06–0,1 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.80, Cave: keine depolarisierenden Muskelrelaxanzien wie Suxamethoniumchlorid → Anstieg des Serumkaliums)
•
Kontrollierte Beatmung:
–
Normales I : E = 1 : 1,7–2
–
Normale AF: 10–12/Min.
–
Normales AZV: 6–8 ml/kg KG
–
FiO2: 1,0
•
Bei Inhalationstrauma: PEEP 5 cmH20
!
Bei großflächigen Verbrennung immer mit NA.
•
Indikationen zur sofortigen Verlegung in ein Verbrennungszentrum, Transport mit Hubschrauber:
–
Verbrennungen II.–III. Grades > 15 % KOF
–
Verbrennungen III. Grades > 10 % KOF
–
Verbrennungen II.–III. Grades > 10 % KOF bei Kindern < 8 Jahren oder Erwachsenen > 50 Jahren
–
Verbrennungen II.–III. Grades von Gesicht, Genitalien, Händen, Füßen, Perineum oder größeren Gelenken
–
Schädigung der Atemwege (Inhalationstrauma)
–
Bekannte schwere Vorerkrankungen
–
Elektrische (Kap. 16.7) oder chemische Noxen.
•
Leichte, unkomplizierte Verbrennung: in Klinik mit chirurgischer Abteilung. Sonderrechte nach Bedarf
•
Schwere Verbrennung, Inhalationstrauma, evtl. intubierter Pat.: mit RTH in Verbrennungsklinik. Voranmeldung
•
Während des Transports kontinuierliches Monitoring fortsetzen
•
Angaben über Unfallhergang, Verletzungszeitpunkt und -ausmaß, evtl. Begleiterkr., Beatmungstherapie bereithalten
Merke
Zentrale Anlaufstelle für die Vermittlung von Krankenhausbetten für Schwerstbrandverletzte Schwerbrandverletzte, Anlaufstelle(in Hamburg): Telefon 040–4 28 51–39 98 und -39 99, Fax 040–4 28 51–42 69, E-Mail: leitstelle@feuerwehr.hamburg.de
Achtung
Therapie nach Parkland/Baxter macht präklinisch kaum Sinn und findet deshalb keine Anwendung mehr: 4 ml × % verbrannte Körperoberfläche × kg KG in 24 h Elektrolytlösung, davon die Hälfte in den ersten 8 h.
16.2
Hitzeschäden
16.2.1
Sonnenstich
Achtung
Stets andere Ursachen erwägen, z. B. Schlaganfall, SAB.
-
•
Heißer, hochroter Kopf
-
•
Kopfschmerzen, Nackenschmerzen
-
•
Übelkeit, Brechreiz
-
•
Schwindel, Unruhe
-
•
Normale Körperkerntemperatur
Merke
Die Symptomatik tritt oft mit zeitlicher Verzögerung auf, z. B. nachts.
-
•
OPQRST (Kap. 2.1.6) und SAMPLER (Kap. 2.1.5) erheben
-
•
Palpation: Tachykardie
-
•
Bei Hirndruck: Bradykardie, Druckpuls, Bewusstseinsstörungen, evtl. Bewusstlosigkeit, evtl. Krampfanfälle
Monitoring & Befunde
AF, HF ↑, EKG, SpO2, Temp. evtl. ↑, RR
-
•
Pat. an kühlen Ort bringen
-
•
Flachlagerung, Kopf anheben. Bei Bewusstlosigkeit stabile Seitenlage
-
•
Beengende Kleidung öffnen oder entfernen
-
•
Kopf kühlen (kalte Umschläge), Haut abkühlen (Luft zufächeln, Ventilator)
-
•
Basismonitoring (RR, P, EKG, SpO2)
-
•
BZ messen
-
•
O2-Gabe: 8–10 l/Min.
-
•
Venösen Zugang legen, 500 ml Vollelektrolytlösung i. v.
-
!
Evtl. NA nachfordern
-
•
Bei Bewusstlosigkeit Intubation, Beatmung, Hyperventilation zur Hirnödemprophylaxe
-
•
Ggf. assistierte Beatmung
-
•
Evtl. Sedativum/Antikonvulsivum: Midazolam 0,025–0,05 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.44)
-
•
Ggf. Analgesie, z. B. mit Paracetamol 1 g als Kurzinfusion (Kap. 19.2.55)
-
•
Ggf. Antiemetika, z. B. Dimenhydrinat 62 mg (Kap. 19.2.19)
-
•
Leichte Fälle: in Klinik mit neurologischer oder internistischer Abteilung. Keine Sonderrechte erforderlich
-
•
Schwere Fälle, evtl. intubierter Pat.: mit NA in Klinik mit internistischer Intensivstation
-
•
Während des Transports kontinuierliches Monitoring fortführen
16.2.2
Hitzschlag
Achtung
Akut lebensbedrohliche Situation! Der Tod tritt bei einer Körperkerntemperatur von 43,5 °C ein.
-
•
Klassischer Hitzschlag: hohes AlterHitzschlag klassischer, kardiovaskuläre Vorerkr., Diabetes mellitus, Alkoholismus, Diuretika
-
•
Anstrengungshitzschlag: gesundeHitzschlag Anstrengung, aber nicht hitzeakklimatisierte Personen unter körperlicher Belastung, z. B. Sportler, Soldaten
-
•
Kopfschmerzen, Schwindel, Erbrechen
-
•
Synkope
-
•
Haut: zunächst rot und heiß, später grau
-
•
Evtl. zerebrale Krämpfe
-
•
Evtl. Bewusstlosigkeit
-
•
OPQRST (Kap. 2.1.6) und SAMPLER (Kap. 2.1.5) erheben
-
•
Tachypnoe, Cheyne-Stokes-Atmung
-
•
Kaltschweißigkeit
Monitoring & Befunde
AF ↑, HF ↑ EKG, SpO2, Temp. > 40 °C, RR zunächst normal später niedrig
-
!
NA nachfordern
-
•
Pat. an kühlen Ort bringen
-
•
Flachlagerung, bei Bewusstlosigkeit stabile Seitenlage
-
•
Senken der Körpertemperatur: Pat. mit kaltem Wasser besprühen, evtl. in kaltes Wasserbad legen (Achtung: nicht bei Bewusstlosigkeit), Luft zufächeln (Ventilator)
-
•
Basismonitoring (RR, P, EKG, SpO2)
-
•
O2-Gabe: 10–15 l/Min.
-
•
BZ stixen
-
•
Venösen Zugang legen: 1 000–2 000 ml Ringer-Lösung infundieren. Bei Schocksymptomatik: 20–40 ml/kg KG balancierte Vollelektrolytlösung i. v.
-
•
Evtl. Sedativum/Antikonvulsivum: Midazolam 2,5–5 mg i. v. (0,05–0,1 mg/kg KG) (Kap. 19.2.44)
-
•
Evtl. Krampfdurchbrechung mit Midazolam 10 mg i. v.
Intubation und Beatmung
-
•
Indikationen: bei Bewusstlosigkeit, Schocksymptomatik, Hirndrucksymptomatik (Druckpuls, Bradykardie, Biot-Atmung)
-
•
Narkose:
-
–
Einleitung: Etomidat 0,2–0,3 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.25)
-
–
Analgosedierung: Fentanyl 0,1–0,2 mg i. v. (Kap. 19.2.28) und Midazolam 2,5–5 mg (0,05–0,1 mg/kg KG) i. v. (Kap. 19.2.44). → Bei nicht ausreichend sedierten/relaxierten Pat. ICP ↑ durch Hustenstöße
-
–
Evtl. Relaxierung: Rocuronium 1 mg/kg KG i. v. Cave: vor Gabe eines depolarisierenden Muskelrelaxans (z. B. Suxamethoniumchlorid) präkurarisieren, z. B. Vecuronium 1–2 mg i. v. (Kap. 19.2.80), sonst ICP ↑
-
-
•
Kontrollierte Beatmung:
-
–
I : E = 1 : 1,7–2
-
–
Normale AF: 10–12/Min. beim Erw.
-
–
Gesteigertes AZV: 15 ml/kg KG → Hyperventilation anstreben → EtCO2 30–35 mmHg, Hyperkapnie erhöht Blutvolumen im Hirn und damit den ICP, Hypokapnie verstärkt Ischämie
-
–
FiO2: 1,0
-
-
!
Keine PEEP Beatmung → Erhöhung des Hirndrucks.
-
•
Unkomplizierte Fälle: in Klinik mit neurologischer oder internistischer Abteilung. Keine Sonderrechte erforderlich
-
•
Schwere Fälle, evtl. intubierter Pat.: mit NA in Klinik mit internistischer Intensivstation. Voranmeldung
-
•
Während des Transports kontinuierliches Monitoring fortsetzen
Tipps & Tricks
-
•
Ausgeprägte Symptomatik kann zum Multiorganversagen führen.
-
•
Symptomatik oft durch zusätzlichen Alkoholgenuss verschleiert.
16.2.3
Hitzekrämpfe
Achtung
Große Verwechslungsgefahr mit akutem Abdomen!
-
•
Schwäche, Durst
-
•
Kopfschmerzen
-
•
Übelkeit
-
•
Schmerzhafte Muskelfaszikulationen oder Spasmen der Extremitäten, Brust- und Bauchmuskulatur
-
•
Bewusstseinsstörung
Monitoring & Befund
HF ↑, Temp. normal
-
•
Pat. an kühlen Ort bringen
-
•
Lagerung: flach mit leicht erhöhtem Oberkörper
-
•
Beengende Kleidung öffnen und entfernen
-
•
Evtl. Basismonitoring (RR, P, EKG, SpO2)
-
•
O2-Gabe: 6–8 l/Min.
-
•
Venösen Zugang legen: evtl. 500–1000 ml Vollelektrolytlösung i. v.
16.2.4
Hitzeohnmacht (Hitzesynkope)
-
•
Übelkeit, Schwindel
-
•
Kühle, feuchte Haut
-
•
Evtl. Bewusstseinstrübung
-
•
Synkope
-
•
OPQRST (Kap. 2.1.6) und SAMPLER (Kap. 2.1.5) erheben
-
•
Tachypnoe
-
•
Palpation: evtl. kaum tastbarer tachykarder oder bradykarder Puls
-
•
Kaltschweißigkeit
-
•
Evtl. Schocksymptomatik
Monitoring & Befunde
AF ↑, HF ↑ oder ↓, RR evtl. ↓
-
•
Pat. an kühlen Ort bringen
-
•
Flachlagerung, evtl. Beine anheben
-
•
Für Luftzirkulation sorgen: Luft zufächeln (Ventilator)
-
•
Evtl. feuchte Tücher zum Kühlen
-
•
Beengende Kleidung öffnen oder entfernen
-
•
Orale Flüssigkeitszufuhr wenn möglich
-
•
Basismonitoring (RR, P, EKG, SpO2)
-
•
Evtl. O2-Gabe: 6–8 l/Min.
-
•
Bei anhaltender Symptomatik venösen Zugang legen: 500–1 000 ml Vollelektrolytlösung infundieren.
Tipps & Tricks
-
•
Andere Ursachen ausschließen, z. B. Hypoglykämie, Apoplex („drop attack“: plötzliches Stürzen ohne Bewusstseinsverlust).
-
•
Auf sekundäre Sturzverletzungen achten, z. B. Wunden.
16.2.5
Hitzeerschöpfung
-
•
Zentralnervöse Störungen: Verwirrtheit, Erregung, delirante Erscheinungen
-
•
Bewusstseinstrübung, Bewusstlosigkeit
-
•
Schwindel
-
•
Durst (kann u. U. fehlen)
-
•
Erst warme, rote, später blasse, evtl. kaltschweißige Haut
-
•
OPQRST (Kap. 2.1.6) und SAMPLER (Kap. 2.1.5) erheben
-
•
Evtl. Dyspnoe
-
•
In schweren Fällen Schocksymptomatik: RR ↓, P ↑
Monitoring & Befunde
HF ↑, RR ↓
-
•
Pat. an kühlen Ort bringen
-
•
Lagerung: flach, Beine anheben
-
•
Beengende Kleidung öffnen oder entfernen
-
•
Evtl. Basismonitoring (RR, P, EKG, SpO2)
-
•
O2-Gabe: 10–15 l/Min.
-
!
In schweren Fällen NA nachfordern.
-
•
Venösen Zugang legen: 1 000–1 500 ml Vollelektrolytlösung infundieren
-
•
Antiemetikum: Dimenhydrinat 62 mg i. v. (Kap. 19.2.19)
-
•
Krampfdurchbrechung: Midazolam 10 mg i. v. (Kap. 19.2.44)
-
•
Sedierung: Midazolam 0,025–0,05 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.44)
-
•
In schweren Fällen mit manifestem Schock Narkoseeinleitung durch NA
-
•
In leichten Fällen hausärztliche Behandlung, sonst in Klinik mit internistischer Abteilung
-
•
Während des Transports kontinuierliches Monitoring fortführen
Tipps & Tricks
-
•
Wenn rasch Gegenmaßnahmen ergriffen werden, ist die Prognose sehr gut.
-
•
Achtung: oft zusätzlicher Alkoholabusus.
16.3
Unterkühlung
Merke
„No one is dead until he is warm and dead.“ Der Tod eines hypothermischen Pat. kann erst nach Wiedererwärmung festgestellt werden.
•
OPQRST (Kap. 2.1.6) und SAMPLER (Kap. 2.1.5) erheben
•
Hypovolämie durch kälteinduzierte Diurese
Monitoring & Befunde
HF ↓, EKG: verlängertes PR-Intervall, verbreiterte QRS-Komplexe, häufig Kammerflimmern, Temp. ↓↓
•
Bei kalter Witterung Unfallopfer schnell in den RTW bringen (Verletzungen beachten), schonende Rettung, evtl. Schaufeltrage benutzen → Vermeiden des „Bergungstods“
•
RTW-Türen während Standzeit geschlossen halten, Innenraumheizung anstellen
•
Nasse Kleidung entfernen, Extremitäten nicht bewegen, Körper in Decken wickeln, z. B. Goldfolie benutzen
•
Aktive vorsichtige Wiedererwärmung nur bei leichter Hypothermie → Innenraum langsam aufwärmen
•
Basismonitoring (RR, P, EKG, Temp., SpO2)
•
Venösen Zugang legen: 1 000–2 000 ml vorgewärmte Vollelektrolytlösung i. v. (Cave: Hypervolämie)
•
Je nach Schwere NA nachfordern
•
O2-Gabe: 10–15 l/Min.
•
Bei Kreislaufstillstand kardiopulmonale Reanimation (Kap. 3).
•
Analgesie: Morphin 5–10 mg i. v. (Kap. 19.2.45), Paracetamol (für Kinder) 125–500 mg supp. (Kap. 19.2.55) oder Diclofenac (für Kinder) 1 mg/kg KG supp.
•
Sedierung: Midazolam 2–5 mg i. v. (Kap. 19.2.44)
•
Bei Bewusstlosigkeit frühzeitige Intubation anstreben, sonst stabile Seitenlage
•
Bei Reanimation: bis zum Erreichen einer KKT ≥ 30 °C Verzicht auf Medikamentengabe und max. 3 Defibrillationen. Zwischen 30 und 35 °C Medikamente nur halb so oft geben wie üblich
Intubation und Beatmung
•
Indikationen: Bewusstlosigkeit, respiratorische Insuff., SpO2 < 85 %
•
Narkose:
–
Einleitung: (S)-Ketamin 0,5–1,0 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.39)
–
Sedierung: Midazolam 2,5–5 mg (0,05–0,1 mg/kg KG) i. v. (Kap. 19.2.44)
–
Evtl. Analgesie: Fentanyl 0,1 mg i. v. (Kap. 19.2.28)
•
Kontrollierte Beatmung:
–
I : E = 1 : 1,1
–
Erniedrigte AF: 6–8 Min.
–
AZV: 6–8 ml/kg KG
–
FiO2: 1,0
!
Immer mit NA.
•
Schnell und schonend in Klinik mit Dialyseabteilung (Straßenverhältnisse beachten) – Voranmeldung
•
Wenn möglich, in Klinik mit Herz-Lungen-Maschine, Dialyseabteilung wegen besserer Wiedererwärmungsmöglichkeiten
•
Während des Transports kontinuierliches Monitoring fortführen
Tipps & Tricks
•
„Bergungstod“ durch BergungstodLageänderungen während der Rettung und des Transports → Immobilisation mit Schaufeltrage und Vakuummatratze.
•
Achtung: „After drop“: Körperkern After dropgibt nach Kälteexposition vermehrt Wärme an die Schale ab → zentrale Wiedererwärmung anstreben.
•
Sensorort des Pulsoxymeter zentral wählen (periphere Vasokonstriktion durch Kälteeinfluss).
•
Bei Wiedererwärmung hat Reanimation auch nach 30–60 Min. Kreislaufstillstands noch gute Aussichten auf Erfolg.
•
Bei Körperkerntemperatur < 30 °C spricht der Körper nicht auf Katecholamine und Defibrillation an. Reanimationsmaßnahmen ausdauernd durchführen und nicht am Notfallort beenden
16.4
Erfrierungen
•
Langsames Erwärmen betroffener Körperteile, keine Reibung, kein Wasserbad
•
Wundversorgung mit sterilen Verbänden
•
Basismonitoring (RR, P, evtl. EKG und SpO2)
•
Venösen Zugang legen: 500 ml vorgewärmte Vollelektrolytlösung i. v.
!
Bei großflächigen Erfrierungen oder Hypothermie NA nachfordern
•
Evtl. Sedierung: Midazolam 2,5–5 mg (0,05–0,1 mg/kg KG) i. v. (Kap. 19.2.44)
•
Evtl. Analgesie : Morphin 5–10 mg i. v. (Kap. 19.2.45)
•
Antikoagulation: Heparin 5 000 IE i. v (Kap. 19.2.34) oder/und ASS 0,5 g i. v. (Kap. 19.2.1)
•
Bei großflächigen Erfrierungen mit gleichzeitiger Hypothermie in NA-Begleitung zu einer Klinik mit der Möglichkeit einer Dialyse oder Peritoneallavage
•
In Klinik mit chirurgischer Abteilung
•
Während des Transports: kontinuierliches Monitoring fortführen
Tipps & Tricks
•
Mögliche zusätzliche Unterkühlung immer vorrangig behandeln
•
Kein mechanisches Ein- oder Abreiben → zusätzliche Traumatisierung
16.5
Beinahe-Ertrinken
-
•
Ertrinken: klinischer Tod durch Ersticken im Rahmen von Beinahe-ErtrinkenUntertauchen in Flüssigkeiten.
-
•
Beinahe-Ertrinken („near-wet-drowning“): Der Pat. überlebt das Ertrinkungsgeschehen um > 24 h (Diese Definition wird von der ILCOR nicht mehr empfohlen.)
-
•
In ca. 10–15 % trockenes Ertrinken Beinahe-Ertrinken trockenesdurch reflektorischen Laryngospasmus.
-
•
Sekundäres ErtrinkenBeinahe-Ertrinken sekundäres, z. B. durch Synkope, epileptischen Anfall.
Achtung
Die Unterteilung in Süß-, Salz- oder Brackwasserertrinken spielt keine Rolle mehr.
-
•
Erregung
-
•
Evtl. Bewusstlosigkeit
-
•
Dyspnoe, evtl. Apnoe
-
•
Zyanose
-
•
Evtl. blutiger Schaum aus Mund und Nase
Merke
Evtl. nach auslösenden Krankheitsbildern suchen, z. B. epileptischer Anfall, Myokardinfarkt.
-
•
OPQRST (Kap. 2.1.6) und SAMPLER (Kap. 2.1.5) erheben
-
•
Anamnese: Hinweise auf Besonderheiten vor dem Ereignis, z. B. Krämpfe, Verweildauer im Wasser
-
•
Auskultation: Brodel- und Rasselgeräusche
Monitoring & Befunde
Temp. evtl. ↓
-
!
NA nachfordern
-
•
Pat. retten (an Eigenschutz denken), dabei an Begleitverletzungen (HWS-Trauma?) denken → Spine-Board einsetzen (Kap. 2.17.5)
-
•
Nasse Kleidung entfernen, Hypothermie verhindern (Kap. 16.4)
-
•
Flachlagerung, bei Bewusstlosigkeit stabile Seitenlage
-
•
Atemwege sichern, z. B. Guedel- oder Wendl-Tubus einlegen
-
•
Evtl. Reanimation (Kap. 3)
-
•
O2-Gabe: 10–15 l/Min.
-
•
Basismonitoring (RR, P, EKG, SpO2)
-
•
Venösen Zugang legen: 500–1 000 ml Vollelektrolytlösung i. v.
-
•
Evtl. Magensonde legen
Intubation und Beatmung
-
•
Indikationen: Bewusstseinstrübung, Bewusstlosigkeit, Zeichen einer respiratorischen Insuff. (z. B. Zyanose, Rasselgeräusche, Husten), Reanimation
-
•
Narkose:
-
–
Einleitung: Etomidat 0,2–0,3 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.25)
-
–
Relaxierung: Suxamethoniumchlorid 1 mg/kg KG i. v. (zur Einleitung, Kap. 19.2.69), dann Vecuronium 0,06–0,1 mg/kg i. v. (Kap. 19.2.80)
-
-
•
Kontrollierte Beatmung:
-
–
I : E = 1 : 1–1,5
-
–
Erhöhte AF: 10–12/Min.
-
–
Normales bis erhöhtes AZV: 6-8-10 ml/kg KG
-
–
FiO2: 1,0
-
-
•
PEEP: 5–10 cmH2O, Steigerung bis 20 cmH2O möglich
-
•
In Klinik mit internistischer Intensivstation – Voranmeldung
-
•
Während des Transports kontinuierliches Monitoring fortführen
Tipps & Tricks
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•
Die Hypoxietoleranz ist durch die mit dem Beinahe-Ertrinken meist einhergehende Unterkühlung erheblich verlängert (protektive Hypothermie): ausdauernd reanimieren
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•
Erhöhte Aspirationsgefahr durch große Mengen geschluckten Wassers
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•
Nicht versuchen, Wasser aus den Luftwegen zu entfernen, z. B. durch Absaugen
Achtung
Nach einem Ertrinkungsunfall kann sich nach Min. bis Stunden ein Lungenödem bilden (sekundäres Ertrinken) → Pat. nach Beinahe-Ertrinken immer transportieren.
16.6
Tauchunfall
-
•
Barotrauma: durch plötzliche Barotrauma TauchunfallDruckdifferenz zwischen Umgebung und luftgefüllten Körperhöhlen (Ohr, Nasennebenhöhlen, Lunge) kommt es bei mangelndem Druckausgleich zu Verletzungen (z. B. Trommelfellruptur, Pneumothorax).
-
•
Dekompressionskrankheit (DCS): Nach Dekompressionskrankheitplötzlichem Aufsteigen (Panikaufstieg) oder Missachtung der Auftauchpausen perlen die unter Druck in Gewebe und Blut gelösten Gase aus (insbesondere Stickstoff). Dauer bis zum Auftreten der Symptome: Minuten bis Stunden, max. 24 h bis selten 48 h nach Tauchende.
-
•
Arterielle Gasembolie (AGE): Übertritt Gasembolie, arteriellevon Gasblasen in die arterielle Strombahn beim Tauchen durch pulmonales Barotrauma oder paradoxe Embolie bei DCS. Dauer bis zum Auftreten der Symptome: Minuten nach dem Tauchgang, teilweise während des Auftauchens.
-
•
Barotrauma:
-
–
Schmerzen: Nasennebenhöhlen, Mittelohr, Kopf
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–
Blutungen aus Ohr und Nase
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–
Trommelfellperforation mit Schwindel, Übelkeit, Gangstörungen, Gleichgewichtsstörung, Hörstörungen
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–
Lunge: Hämoptoe, Atemnot, Brustschmerzen, Pneumothorax, Hämatothorax, Spannungspneumothorax
-
-
•
Dekompressionskrankheit (DCS) Typ I:
-
–
Muskel- und Gelenkschmerzen („Bendsbends“)
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–
Juckende Hautrötungen Taucherflöhe(„Taucherflöhe“) infolge subkutaner Luftblasen
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–
Übelkeit, Erbrechen
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–
Geschwollene, druckschmerzhafte Lymphknoten (selten)
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–
Müdigkeit
-
-
•
Dekompressionskrankheit (DCS) Typ II:
-
–
Apathie, Bewusstlosigkeit
-
–
Schwindel, Erbrechen
-
–
Sensibilitätsstörungen, Paresen, Paraplegie
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–
Hör-, Seh-, oder Sprachstörungen
-
–
Akute Dyspnoe („Chokes“) mit Brustschmerz, Husten, Erstickungsgefühl
-
–
Harn- und Stuhlinkontinenz
-
-
•
Arterielle Gasembolie (AGE):
-
–
Apathie, Bewusstlosigkeit
-
–
Schwindel, Erbrechen
-
–
Orientierungslosigkeit, Verwirrtheit
-
–
Sprach- und/oder Sehstörungen
-
–
Neurologische Störungen: Sensibilitätsstörungen bis hin zur kompletten Lähmung
-
-
•
Barotrauma: Auskultation: evtl. einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch bei Pneumothorax, Hämatothorax, Spannungspneumothorax
-
•
Dekompressionskrankheit: Auskultation meist unauffällig, Neurologie s. o.
Monitoring & Befunde
RR ↓, HF ↑ u. a. bei Spannungspneumothorax
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•
Pat. retten, dabei an mögliche Begleitverletzungen denken, bei Rettung aus dem Wasser: Spine-Board einsetzen (Kap. 2.17.5)
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•
Tauchanzug zum Wärmeerhalt entfernen (bei Trockentauchanzügen ggf. Kopfhaube und Halsmanschette abnehmen oder aufschneiden). Pat. warm zudecken, warme Infusionen anlegen
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•
Lagerung: Flachlagerung
-
•
Freimachen und Freihalten der Atemwege, z. B. Guedel- oder Wendl-Tubus einlegen
-
!
NA nachfordern
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•
Nach Möglichkeit 100 % O2 → Demand-Ventil verwenden
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•
Basismonitoring (RR, P, EKG, SpO2)
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•
Venösen Zugang legen: 500–1 000 ml Vollelektrolytlösung i. v. in der ersten Stunde, dann 500–1 000 ml/h
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•
Hypovolämie: ggf. kolloidale Ersatzlösungen bedenken
-
•
Spannungspneumothorax: sofortige Entlastungspunktion (Kap. 2.12.1), anschließend Thoraxdrainage legen
-
•
Pneumothorax: Transport mit dem RTH angezeigt → um Spannungspneu vorzubeugen, prophylaktisch beidseitig Thoraxdrainagen anlegen
-
•
Thrombozytenaggregationshemmung: ASS 500 mg i. v. (Kap. 19.2.1, umstritten)
-
•
Sedierung: Midazolam 2,5–5 mg (0,05–0,1 mg/kg KG) i. v. (Kap. 19.2.44, verschleiert evtl. den neurologischen Status)
-
•
Analgesie: Morphin 2–5 mg i. v. (Kap. 19.2.45, sehr selten erforderlich)
-
•
Glukokortikoide (umstritten): Dexamethason 100 mg i. v. (Kap. 19.2.16) oder Prednisolon 250–500 mg i. v. (Kap. 19.2.60)
Intubation und Beatmung
-
•
Indikationen: bei Dekompressionsunfall Indikation großzügig stellen, ansonsten bei arterieller Gasembolie, Bewusstseinstrübung, Bewusstlosigkeit, Zeichen einer respiratorischen Insuff., z. B. Hämato- oder Spannungspneumothorax (vorher drainieren)
-
•
Narkose:
-
–
Einleitung: Etomidat 0,2–0,3 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.25)
-
–
Relaxierung: Suxamethoniumchlorid 1 mg/kg KG i. v. (zur Einleitung, Kap. 19.2.69), dann Vecuronium 0,06–0,1 mg/kg i. v. (Kap. 19.2.80)
-
-
•
Kontrollierte Beatmung:
-
–
I : E = 1 : 1–1,5
-
–
erhöhte AF: 10–12/Min.
-
–
normales bis erhöhtes AZV: 6-8-10 ml/kg KG
-
–
FiO2: 1,0
-
-
•
PEEP: 5–10 cmH2O (Cave: pulmonales Barotrauma)
-
•
Dekompressionsunfall: sofortige Alarmierung eines RTH zum Transport in eine Überdruckkammer
-
•
Barotrauma: am besten in ein tauchmedizinisches Zentrum, ansonsten in Klinik mit chirurgischer Abteilung. Mit Sonderrechten, Voranmeldung
-
•
Während des Transports kontinuierliches Monitoring fortführen, bei Hypothermie auch Temperaturmessung
Tipps & Tricks
-
•
Im Zweifelsfall immer von einem Dekompressionsunfall ausgehen und den Pat. einer Überdruckbehandlung zuführen.
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•
Achtung: Keine Rekompression im Wasser durchführen und keine Einpersonen-Transportdruckkammern.
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•
Flughöhe des RTH möglichst niedrig (max. 300 m Flughöhe), um weitere Vergrößerung der Druckdifferenz möglichst gering zu halten.
-
•
Tauchcomputer und Unfallprotokoll (wenn vorhanden) immer zum Therapiezentrum mitnehmen (Vorrang vor pol. Beschlagnahme).
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•
Falls möglich, Tauchpartner den Transport begleiten lassen, um Informationen über den Hergang zu bekommen.
-
•
Falls Patient bereits durch Tauchpartner normobaren O2 erhält (z. B. Wenoll- oder DAN-System), dieses System weiter nutzen.
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Schonender Transport und Vermeidung von Erschütterungen → führt sonst zur Gasblasenverschleppung.
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•
Jeder (auch gesunde) verunfallte Taucher ist mit ca. 1 500–2 000 ml hypovolämisch → auf ausreichende Flüssigkeitssubstitution achten.
Merke
24-Stunden-Infotelefone über Druckkammereinrichtungen und Info zur Differenzialdiagnose
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•
Schifffahrtsmedizinisches Institut der Marine, Tauchunfall Druckkammer DruckkammerKronshagen +49-(0)431–54 09–14 41
-
•
DAN (Divers Alert Network) für Deutschland und Österreich: 0800–326 668 783 (oder 0800 DAN NOTRUF) oder +39–06 421 118 685 (weltweit)
-
•
DAN (Divers Alert Network Europe): +41–333 333 333 (oder 1414 innerhalb der Schweiz)
-
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VDST-Taucher-Hotline (i. d. R. nur für Mitglieder) +49 69 800 88 616
16.7
Elektrounfälle
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Stromart (Wechsel-, Gleichstrom)
•
Stromstärke, Spannung
•
Einwirkdauer
•
Stromweg: horizontaler („Hand-zu-Hand“) oder vertikaler („Hand-zu-Fuß“) Stromfluss, Lichtbogen (Blitz, Überlandleitung)
Eigenschutz
!
Eigenschutz als oberstes Gebot.
!
Faustregel: In trockener Elektrounfälle EigenschutzLuft können 1 000 Volt max. 1–2 cm als Lichtbogen überbrücken.
•
Niederspannungsunfälle (< 1 000 V):
–
Entfernen der Sicherung oder Sicherung ausschalten, 0-Stellung des FI-Schutzschalters
–
Abschalten des Geräts, Herausziehen des Netzsteckers
•
Hochspannungsunfälle (> 1 000 V):
–
Sicherheitsabstand einhalten (mind. 5 m)
–
Freischalten
–
Gegen Wiedereinschalten sichern
–
Spannungsfreiheit überprüfen (E-Werk, Bahnbetriebsdienst, Feuerwehr)
–
Erden und kurzschließen
–
Benachbarte unter Spannung stehende Teile abdecken oder abschranken
•
Bewusstseinsstörung
•
Evtl. tetanische Krämpfe („Pat. klebt an der Steckdose“)
•
Atemstillstand
•
OPQRST (Kap. 2.1.6) und SAMPLER (Kap. 2.1.5) erheben
Monitoring & Befunde
EKG: Herzrhythmusstörungen, Tachykardie, Asystolie, Kammerflimmern, Atemstillstand
•
Verbrennungen (Strommarken)
•
Evtl. neurologische Ausfälle: Kribbeln, Taubheitsgefühl, Paresen
•
Je nach Schwere NA nachfordern.
•
Pat. unter Eigenschutz und nach Unterbrechung des Stromkreises retten
•
Evtl. Reanimation (Kap. 3)
•
Lagerung: Oberkörper hoch, bei Bewusstlosigkeit stabile Seitenlage
•
Venösen Zugang legen: 1 000 ml Vollelektrolytlösung i. v. in der ersten Stunde
•
Basismonitoring (RR, P, SpO2, EKG, evtl. 12-Kanal-Ableitung)
•
O2-Gabe: 10–15 l/Min.
•
Evtl. Versorgung von Verbrennungen (Kap. 16.1)
•
Analgesie: Morphin 0,1 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.45)
•
Sedierung: Midazolam 0,025–0,05 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.44)
•
Evtl. Diurese zur Nierenprotektion
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Evtl. Therapie der Herzrhythmusstörungen (Kap. 5.5.1)
•
Indikation zum sofortigen Transport in ein Verbrennungszentrum (Kap. 16.1): schwere Elektrounfälle (z. B. Hochspannungsunfall, Blitzschlag), schweres Inhalationstrauma → frühzeitig an RTH als Transportmittel denken
•
In Krankenhaus mit internistischer Notaufnahme/Intensivstation, evtl. Voranmeldung
•
Während des Transports kontinuierliches Monitoring fortführen
Tipps & Tricks
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Ausdauernd reanimieren! Der sekundäre Reanimationserfolg ist bei Stromunfällen sehr hoch.
•
Auf sekundäre Verletzungen, z. B. durch Sturz von der Leiter achten (Kap. 8).
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Bei Z. n. Stromunfall immer transportieren, da Herzrhythmusstörungen auch nach bis zu 48 h auftreten können.