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B978-3-437-47154-4.00008-8

10.1016/B978-3-437-47154-4.00008-8

978-3-437-47154-4

Elsevier GmbH

BlutungsräumeBlutung intrakranielle im Schädel

[L190]

TupfertestTupfertest

[L157]

Frakturen Sternumfraktur Fraktur Sternumdes knöchernen Thorax

[L157]

Offener Pneumothorax

[L190]

Instabiler Thorax mit paradoxer Atmung

[L138]

Offener Spannungspneumothorax

[L190]

PerikardpunktionPerikardpunktion

[L190]

Beckenringfrakturtypen: a: Laterale Kompression; b: Anterioposteriore Kompression; c: Vertikale Abscherung

[L234]

Anlage BeckengurtBeckengurt

[V711]

Dermatome Dermatome

[L157]

Einteilung offener Frakturen

[L190]

Wundarten

[L157]

Zieldruck für die permissive Hypotension

Tab. 8.1
Zieldruck systolisch Unstillbare Blutung SHT mit GCS ≤ 8 Schwangere Frauen Kinder Nicht eingestellte Hypertoniker
110–120 mmHg X X X
80–90 mmHg X
Altersentsprechender Normdruck systolisch = 90 + (Alter × 2) X

Für die einzelnen Verletzungen gilt ein entsprechend angepasster Zieldruck. Er ist grundsätzlich zu beachten.

Einteilung Blutung intrakranielleBlutungsräume im Schädel

Tab. 8.2
Ort Symptome
Intrazerebral: Blutung in die Hirnsubstanz

  • •

    Sekundäre Eintrübung

  • •

    Evtl. kontralaterale Halbseitensymptomatik
Epidural: Blutung zwischen Dura und Schädelkalotte

  • •

    Meist initial kurze Bewusstlosigkeit

  • •

    Symptomfreies Intervall (1–3 h)

  • •

    Hemiparese
Subdural: Blutung zwischen Dura und Arachnoidea

  • •

    Meist primär anhaltende Bewusstlosigkeit

  • •

    Hemiparese

  • •

    Früh Anisokorie

Gradeinteilung des SHT (nach Tönnis, Loew und Hermann)Schädel-Hirn-Trauma Gradeinteilung

Tab. 8.3
I.° Bewusstlosigkeit (nicht Amnesie) < 5 Min., vollständige Rückbildung aller Symptome innerhalb von 5 d
II.° Bewusstlosigkeit zwischen 5 und 30 Min., völlige funktionelle Rückbildung oder Endstadium mit geringen verbleibenden Störungen innerhalb von 30 d
III.° Bewusstlosigkeit > 30 Min., bleibende Defekte mit Funktionsstörungen sind obligatorisch
IV.° Schwere neurologische Defekte machen den Pat. auf Dauer pflegeabhängig und unfähig zur Kontaktaufnahme.

Gesichtsschädelfrakturen und ihre typischen Nasenbeinfraktur Mittelgesichtsfraktur Kiefergelenkfraktur Kieferfraktur JochbeinfrakturZeichen

Tab. 8.4
Jochbeinfraktur Stufenbildung über dem Jochbein, Abflachung des Jochbeins
Nasenbeinfraktur Deformität, z. B. Schiefstellung oder Abplattung des Nasenbeins, abnorme Beweglichkeit, Nasenbluten
Mittelgesichtsfraktur Behinderung beim Kieferschluss, Stufenbildung, Krepitationen, abnorme Beweglichkeit, evtl. Liquorrhoe
Kieferfraktur Stufenbildung, Kieferöffnungs- bzw. Kieferschlussstörungen
Kiefergelenkfraktur Behinderung bei Kieferöffnung und Kieferschluss, evtl. Kiefersperre, evtl. Blutung aus dem äußeren Gehörgang

Vokabular der klinischen ZeichenKrepitation Hautemphysem Atmung paradoxe

Tab. 8.5
Krepitation Knisterndes Geräusch oder Gefühl durch Aneinanderreiben der Knochenenden.
Hautemphysem (Luftansammlung im Unterhautzellgewebe)Unter sog. Schneeballknistern wegdrückbare subkutane Schwellungen.
Gestörte Atemmechanik Ungleiches Heben und Senken der Thoraxhälften.
Paradoxe Atmung Senken des Thorax an der Frakturstelle bei Inspiration, Heben bei Exspiration.

Gradeinteilung bei offenen Fraktur StadieneinteilungFrakturen

Tab. 8.6
Grad I Durchspießung eines spitzen Knochenfragments durch die Haut (Wunde < 5 cm)
Grad II Ausgedehnte Weichteilverletzung (> 5 cm) und Gewebekontusion
Grad III Ausgedehnte Weichteilzerstörung: tiefe Weichteilquetschung, Verletzung größerer Gefäße, Nerven, Gelenkanteile
Grad IV Ausgedehnte Weichteilzerstörung mit totaler bzw. subtotaler Amputation, wobei wichtige Strukturen (Nerven, Gefäße) zerstört sind (→ Ischämie)

Fraktur Fraktur Zeichenerkennen

Tab. 8.7
Sichere Frakturzeichen Unsichere Frakturzeichen
Abnorme Beweglichkeit Schmerz, Kompressionsschmerz
Fehlstellung (Dislokation) Schwellung, Hämatom
Sichtbare freie Knochenenden bei offener Fraktur Gestörte Funktionsfähigkeit/Funktionsausfall

Traumatologie

Frank Flake

Boris A. Hoffmann

  • 8.1

    Polytrauma286

  • 8.2

    Kopfverletzungen287

    • 8.2.1

      Schädel-Hirn-Trauma (SHT)287

    • 8.2.2

      Gesichtsschädelfrakturen291

  • 8.3

    Thoraxtrauma293

    • 8.3.1

      Rippenfraktur293

    • 8.3.2

      Sternumfraktur295

    • 8.3.3

      Pneumothorax296

    • 8.3.4

      Spannungspneumothorax298

    • 8.3.5

      Hämatothorax301

    • 8.3.6

      Herzbeuteltamponade303

  • 8.4

    Abdominaltrauma305

    • 8.4.1

      Stumpfes Bauchtrauma305

    • 8.4.2

      Perforierendes Bauchtrauma306

    • 8.4.3

      Urogenitale Verletzungen307

  • 8.5

    Beckentrauma308

  • 8.6

    Wirbelsäulentrauma310

    • 8.6.1

      Schleudertrauma (HWS-Distorsion)310

    • 8.6.2

      Querschnittssyndrom311

  • 8.7

    Extremitätentrauma314

    • 8.7.1

      Extremitätenfrakturen314

    • 8.7.2

      Reposition dislozierter Frakturen317

    • 8.7.3

      Amputationsverletzungen320

  • 8.8

    Kleine Traumatologie321

8.1

Polytrauma

Gleichzeitige Traumatisierung mehrerer PolytraumaKörperregionen oder Organsysteme, wobei wenigstens eine Verletzung oder die Kombination lebensbedrohlich ist (Tscherne).
Beispiel: Ein 20-jähriger Motorradfahrer fährt gegen einen Baum. Befund: geschlossenes SHT III.°, Rippenserienfraktur, zahlreiche Riss-Quetschwunden am linken Unterschenkel. Diagnose: Polytrauma.

Merke

Verletzungsmuster polytraumatisierter Patienten (nach Tscherne und Sturm)

  • •

    75 % FrakturenPolytrauma Verletzungsmuster

  • •

    67 % SHT → 9 % mit HWS-Beteiligung

  • •

    37 % Abdominaltrauma

  • •

    30 % Thoraxtrauma

  • •

    25 % Beckentrauma

  • •

    14 % Wirbelsäulentrauma

Grundsätzliches Verhalten/Vorgehen bei Polytraumatisierten(Kap. 2.1)

  • •

    Eintreffen an der Notfallstelle: Wie ist die Situation vor Ort?

    • –

      Persönliche Schutzausrüstung überprüfen und ggf. anlegen

    • –

      Ersteinschätzung der Unfallstelle auf Gefahren

    • –

      Lagemeldung absetzen

    • –

      Technische Rettung erforderlich?

    • –

      Evtl. weitere Kräfte nachfordern

    • –

      Verletzungsmechanismus (ggf. lassen sich hieraus mögliche Verletzungen erkennen)?

  • •

    Primary Survey:

    • –

      Arbeitsplatz organisieren

    • –

      Akute Vitalbedrohung erkennen und behandeln, z. B. Atemwege frei machen oder freihalten, Reanimation

    • –

      Basismaßnahmen einleiten

  • •

    Secondary Survey (nur wenn die Zeit es zulässt, ggf. erst im Fahrzeug möglich): genaue Kopf-bis-Fuß-Untersuchung

  • •

    Behandlung und Immobilisation (Tab. 8.1):

    • –

      Entscheidung, ob Transport im Vordergrund steht

    • –

      Transportmittel, Transportziel festlegen

    • –

      Weitere Versorgung nach Befund, ggf. während des Transportes

  • •

    Transport vorbereiten:

    • –

      Lagern des Pat. auf Trage (Spineboard, Vakuummatratze), Transport in den RTW

    • –

      Kontrolle aller Versorgungseinrichtungen

  • •

    Transport durchführen

    • –

      Kontinuierliches Monitoring (RR, P, SpO2, EKG, evtl. EtCO2)

    • –

      Regelmäßige Verlaufskontrolle

    • –

      Evtl. Erweiterte Untersuchung (wenn zeitlich möglich, siehe Secondary Survey)

    • –

      Fortführen der Behandlung

  • •

    Übergabe in der Zielklinik: an den aufnehmenden Arzt.

8.2

Kopfverletzungen

8.2.1

Schädel-Hirn-Trauma (SHT)

Verletzung der Schädel-Hirn-TraumaSchädelknochen oder des Gehirns durch äußere Gewalteinwirkung auf den Kopf. Gefahr von sekundären Verletzungsfolgen, z. B. intrakranielle Blutungen (Abb. 8.1, Tab. 8.2), Hirnödem, Hirnschwellung. Meist in Kombination mit anderen Verletzungen → ca. 25 % aller Pat. mit SHT sind polytraumatisiert.
Schädelbasisfraktur: Fraktur Schädelbasisfrakturdes knöchernen Schädels im Bereich der Schädelbasis → Austritt von Liquor aus Ohr oder Nase.
KlinikIm Gegensatz zur Schädelprellung geht das SHT mit SchädelprellungBewusstseinsstörung, vegetativer Begleitsymptomatik wie Erbrechen und heftigen Kopfschmerzen einher.
Einteilung(Tab. 8.3) Je nachdem, ob eine Verbindung zwischen Liquorraum und Außenwelt besteht, unterscheidet man Schädel-Hirn-Trauma gedecktes Schädel-Hirn-Trauma offenesein offenes und ein gedecktes SHT.

Achtung

Jede Verletzung des knöchernen Schädels mit Wunde ist bei bestehender Bewusstlosigkeit zunächst als offenes SHT einzustufen.

Ersteindruck

  • •

    Übelkeit, Erbrechen → bei jedem SHT-Pat. erhöhte Aspirationsgefahr

  • •

    Atemstörung

  • •

    Evtl. sichtbare Verletzung der Kopfschwarte, bzw. der knöchernen Schädelkalotte, evtl. Austritt von Hirnmasse

  • •

    Evtl. Krampfanfälle

Merke

  • •

    Eine sich entwickelnde Pupillendifferenz ist aussagekräftiger als eine bereits bei Eintreffen am Unfallort bestehende.

  • •

    Primär erweiterte Pupille ist, bei meist stehender Blutung aus dem gleichseitigen Gehörgang, oft Ausdruck einer Hirnnervenstörung (N. oculomotorius) im Zusammenhang mit einer Felsenbeinfraktur.

  • •

    Akut behandlungsbedürftige, v. a. aber behandelbare operationspflichtige Blutungen im Schädelinneren entwickeln sich meist erst nach 1 h, operationsbedürftige Hirnquetschungen sogar erst nach bis zu 12 h.

ABCDE-Schema

  • •

    Bewusstseinsstörungen bis hin zur Bewusstlosigkeit: retrograde bzw. Amnesieanterograde Amnesie. Besonderheiten, z. B. symptomfreies Intervall (V. a. epidurale Blutung), initiale Bewusstlosigkeit, Aufklaren, erneutes Eintrüben, Koma

  • •

    Inspektion:

    • –

      Pupillenerweiterung meist einseitig (Einklemmung des N. oculomotorius)

    • –

      Evtl. Liquor-, Blutaustritt aus Nase, Mund, Ohr → Tupfertest zum Liquornachweis (Abb. 8.2)

  • •

    Palpation: evtl. tastbarer Frakturspalt

  • •

    Hirndruckzeichen:

    • –

      Druckpuls: kräftiger HirndruckzeichenPuls (hohe DruckpulsBlutdruckamplitude) bei deutlicher Bradykardie (Frequenzabfall auf bis zu 20/Min.)

    • –

      Atemstörung: Biot-Atmung: unregelmäßiges Atemzugvolumen und Biot-AtmungAtemfrequenz mit Apnoephasen

  • •

    Beurteilung nach Glasgow-Coma-Scale (Kap. 4.2.1)

  • •

    Kopfschmerzen, Schwindel

  • •

    OPQRST (Kap. 2.1.6) und SAMPLER (Kap. 2.1.5) erheben: Eigen- oder Fremdanamnese: Verkehrsunfall, Sturz aus großer Höhe, Gewaltvorgang gegen den Kopf

Monitoring & Befunde

  • •

    SpO2 ↓, BZ?

  • •

    RR, P, EKG, SpO2

Merke

Liquor oder Sekret?

Mit einer grobmaschigen sterilen Kompresse wird Blut aus der Austrittsstelle aufgesogen. Bildet sich um den Blutfleck ein hellerer Rand, ist ein Liquoraustritt wahrscheinlich.

Erhöhter intrakranieller Druck

  • •

    Frühzeichen: Schwindel, Hirndruck, erhöhterÜbelkeit, Erbrechen

  • •

    „Obere Einklemmung“ (Einklemmung des medialen Temporallappens im HirneinklemmungTentoriumschlitz):

    • –

      Okulomotorische Symptome: primäre Reizmiosis, dann evtl. einseitige Mydriasis mit erloschener Lichtreaktion (innere Okulomotoriuslähmung), später evtl. totale Ophthalmoplegie (Blick nach unten außen)

    • –

      Extremitätenlähmung erst ein- dann beidseitig

  • •

    „Mittlere Einklemmung“: Bewusstseinstrübung bis Koma. Zunächst motorische Unruhe, dann zunehmende Tonuserhöhung der Muskulatur, zunächst Streckstellung der Beine, Beugung der Arme, nachfolgend Streckspasmen aller Extremitäten („Enthirnungsstarre“), vegetative Symptome

  • •

    „Untere Einklemmung“ (Einklemmung des Kleinhirns im Foramen magnum): Bradykardie durch Beteiligung vegetativer Zentren, RR-Abfall, Hyperthermie, Atemlähmung

Basismaßnahmen

  • !

    Die frühzeitig einsetzende aggressive Ther. vermindert Sekundärschäden und ist ausschlaggebend für den Erfolg.

  • •

    Atemwege frei machen, freihalten, evtl. Guedel-, besser Wendl-Tubus einlegen.

  • •

    Bei langem Transportweg, bzw. falls geeignete Klinik nicht in unmittelbarer Nähe, NA und RTH nachfordern.

  • •

    Lagerung: bei Lagerung Schädel-Hirn-TraumaBewusstlosigkeit stabile Seitenlage. Sonst Oberkörper um max. 30° hochlagern. Achtung: keine stabile Seitenlage in Kombination mit Oberkörperhochlagerung → Aspirationsprophylaxe hat oberste Priorität. Bei Pat. mit RRsyst < 80 mmHg keine Oberkörperhochlagerung → zerebrale Minderperfusion wird verstärkt.

  • •

    O2-Gabe: 10–15 l/Min. über Sauerstoffmaske mit Reservoir.

  • •

    Mind. einen venösen Zugang legen: Offenhalten mit Vollelektrolytlösung. Bei Schocksymptomatik: 20–40 ml/kg KG Vollelektrolytlösung i. v., evtl. kolloidale Lösung → Achtung: Zieldruck beim SHT 110–120 mmHg.

  • •

    Wunden steril abdecken, evtl. Kopfverband anlegen, gut fixieren.

  • •

    HWS-Stützkragen anlegen, z. B. Stifneck®. Bei entsprechendem Verdacht unnötige Bewegungen vermeiden

  • •

    Rettung des Pat. mit Schaufeltrage, Lagerung auf Vakuummatratze.

Erweiterte Maßnahmen

  • •

    Lidocain wirkt hirndrucksenkend

  • •

    (S)-Ketamin kann empfohlen werden

  • •

    Analgesie: Fentanyl 0,1–0,2 mg i. v. (Kap. 19.2.28)

  • •

    Sedierung: Midazolam 2,5–5 mg (0,05–0,1 mg/kg KG) i. v. (Kap. 19.2.44)

  • •

    Zum Einsatz von Medikamenten:

    • –

      Glukokortikoide, z. B. Dexamethason, beim SHT wirkungslos, wird heutzutage nicht mehr eingesetzt.

    • –

      Barbiturate, z. B. Thiopental, umstritten: hirndrucksenkender Effekt nicht erwiesen, bei extremen Hypotonien weiterer RR-Abfall möglich

    • –

      Andere zerebroprotektive Medikamente, z. B. Kalziumantagonisten, sind notfallmedizinisch ohne Relevanz.

Intubation und Beatmung

  • •

    Indikationen: jedes SHT ≥ II.°, Bewusstlosigkeit wegen Aspirationsgefahr, GCS ≤ 8, Begleitverletzungen, die eine Intubation unumgänglich machen, z. B. Thoraxtrauma.

  • •

    Narkose:

    • –

      Einleitung: Thiopental 3–5 mg/kg KG (Kap. 19.2.73, Cave: RR ↓) oder Propofol 1–2 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.63), Cave: (S)-Ketamin als Medikament 2. Wahl, Pat. muss kontrolliert hyperventiliert werden

    • –

      Analogsedierung: Fentanyl 0,1–0,2 mg i. v. (Kap. 19.2.28) und Midazolam 2,5–5 mg i. v. (Kap. 19.2.44)

    • !

      Bei nicht ausreichend sediertem und relaxiertem Pat. Gefahr des Hustens → ICP ↑.

    • –

      Evtl. Relaxierung: Suxamethoniumchlorid 1 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.69) → Bei alleiniger Gabe von depolarisierenden Muskelrelaxantien ungefähr ⅓ der Dosis vorweggeben („self-taming“), um ICP ↑ durch Muskelfaszikulationen zu vermeiden

  • •

    Kontrollierte Beatmung:

    • –

      I : E = 1 : 1,7–2

    • –

      Normale AF: 10–12/Min. beim Erw.

    • –

      Gesteigertes AZV: 6–8 ml/kg KG → Hyperventilation vermeiden; Ausnahme: Einklemmungssymptomatik. → EtCO2 35–45 mmHg, FiO2: 1,0

    • –

      Beatmungsdruck limitieren: 40 mbar

    • !

      Hirndruckanstieg als Komplikation, die es zu vermeiden gilt: vor Gabe eines depolarisierenden Muskelrelaxans Pat. präkurarisieren, z. B. Vecuronium 1–2 mg i. v. (Kap. 19.2.80)

    • –

      Ausreichende Sedierung

  • !

    Keine PEEP-Beatmung

Transport

  • !

    Immer mit NA in Klinik mit CT und Neurochirurgie. Voranmeldung und Sonderrechte.

  • •

    RTH-Transport anstreben

  • •

    Während des Transports kontinuierliches Monitoring fortführen

8.2.2

Gesichtsschädelfrakturen

Fraktur des Gesichtsschädelfrakturknöchernen Gesichtsschädels meist im Rahmen eines direkten Traumas, z. B. Verkehrsunfall (Lenkradaufprall), beim Sport oder bei Schlägereien. Selten pathologische Frakturen, z. B. bei Tumoren, Entzündungen.
ErsteindruckBlutung im Gesichtsbereich, z. B. Nasenbluten, Hämatom, Schwellung.
ABCDE-SchemaKaltschweißigkeit, blasse, fahle Haut.

Monitoring & Befunde

  • •

    Evtl. RR ↓, P ↑ (Schocksymptomatik)

  • •

    RR, P, evtl. SpO2, EKG

Fokussierte Untersuchung

  • •

    Sichere Frakturzeichen (Kap. 8.7.1)

  • •

    Palpation: evtl. Sensibilitätsstörungen, tastbare Stufenbildung (Tab. 8.4), Krepitation

Merke

  • •

    Bei Gesichtsschädelfrakturen liegen oft gleichzeitig Verletzungen der Schädelkalotte, der Schädelbasis und intrakranielle Blutungen vor.

  • •

    Bei polytraumatisierten Pat. sich nicht durch entstellende Gesichtsschädelverletzungen von den vital bedrohlichen Verletzungen (z. B. Hämatothorax, intrakranielle Blutung) ablenken lassen.

Basismaßnahmen

  • •

    Pat. beruhigen und immobilisieren

  • •

    Ggf. Suche nach Verletzungen fortführen

  • •

    Wegen häufiger HWS-Beteiligung Immobilisationskragen (Kap. 2.17.3) anlegen

  • •

    Wunde steril abdecken

  • !

    Zur Basisuntersuchung bei unkomplizierter Nasenbeinfraktur NA nicht erforderlich, bei komplizierteren Frakturen mit starken Blutungen nachfordern → Aspirationsgefahr.

  • •

    Venösen Zugang legen: 500 ml Vollelektrolytlösung langsam i. v. Bei schwerer Schocksymptomatik 20–40 ml/kg KG Vollelektrolytlösung i. v.

Erweiterte Maßnahmen

  • •

    Analgesie: Fentanyl 0,05–0,1 mg i. v. (Kap. 19.2.28)

  • •

    Evtl. Sedierung: Midazolam 2,5–5 mg i. v. (Kap. 19.2.44)

  • •

    Antiemetikum: Metoclopramid 10 mg i. v. (Kap. 19.2.42) oder Dimenhydrinat 100–200 mg i. v. als Infusionszusatz (Kap. 19.2.19). Immer geben, weil große verschluckte Blutmengen den Brechreiz fördern!

  • •

    Evtl. Magensonde legen (Kap. 4.4.17)

Intubation und Beatmung

  • •

    Indikationen:

    • –

      Bewusstseinstrübung und fehlenden Schutzreflexen Intubation wegen hoher Aspirationsgefahr unumgänglich.

    • –

      Starke, nicht stillbare Blutung im Mund-Rachen-Raum

    • –

      GCS ≤ 8

    • –

      Begleitverletzungen, die eine Intubation unumgänglich machen, z. B. SHT.

  • •

    Narkose:

    • –

      Einleitung: Propofol 1–2 mg/kg KG (Kap. 19.2.63) oder (S)-Ketamin 1–2 mg/kg KG (Kap. 19.2.39) in Kombination mit Midazolam 2,5–5 mg (0,05–0,1 mg/kg KG) i. v. (Kap. 19.2.44)

    • –

      Analgosedierung: Fentanyl 0,1–0,2 mg i. v. (Kap. 19.2.28) und Midazolam 10–15 mg i. v. (Kap. 19.2.44)

  • •

    Kontrollierte Beatmung:

    • –

      I : E = 1 : 1,7–2

    • –

      Normale AF: 10–12/Min. beim Erw.

    • –

      Normales AZV: 6–8 ml/kg KG

    • –

      FiO2: 1,0

  • !

    Bei Blut im Hypopharynx bzw. Aspiration PEEP von 5–10 cmH2O einstellen.

Transport

  • !

    In Klinik mit chirurgischer bzw. kieferchirurgischer Abteilung mit Möglichkeit zum CCT. NA-Begleitung und Voranmeldung.

  • •

    Während des Transports kontinuierliches Monitoring fortführen.

8.3

Thoraxtrauma

Tab. 8.5

8.3.1

Rippenfraktur

Fraktur einzelner oder mehrerer RippenRippenfraktur infolge Fraktur Rippestumpfen Traumas (z. B. Lenkradaufprall, Sturz) oder offener perforierender Verletzung (z. B. Pfählungsverletzung, Schussverletzung).

Achtung

Die Rippenfraktur an sich ist harmlos, jedoch besteht die Gefahr der Verletzung von Organen und Gefäßen und damit lebensgefährlicher Komplikationen.

Einteilung(Abb. 8.3)

  • •

    Einfache Rippenfraktur: Eine Rippe ist Rippenfraktur Einteilungan einer Stelle gebrochen.

  • •

    Rippenstückfraktur: Eine Rippe ist zwei Mal gebrochen, dabei ist das Segment frei beweglich.

  • •

    Rippenserienfraktur: Bruch von insgesamt mindestens drei oder zwei Rippenserienfrakturnebeneinander liegenden Rippen.

Ersteindruck

  • •

    Schmerzen im Frakturbereich

  • •

    Schonatmung, auch beim Husten

  • •

    Evtl. Dyspnoe, Zyanose

ABCDE-Schema

  • •

    Tachypnoe

  • •

    Auskultation: seitendifferente Atemgeräusche als möglicher Hinweis auf Pneumothorax (Kap. 8.3.3) oder Hämatothorax (Kap. 8.3.5)

  • •

    OPQRST (Kap. 2.1.6) und SAMPLER (Kap. 2.1.5) erheben

  • •

    Anamnese: Unfallhergang, z. B. Auto-, Zweirad- oder Sportunfall, evtl. Schlägerei, Misshandlung

Monitoring & Befunde

  • •

    Evtl. RR ↑, P ↑, SpO2 ↓

  • •

    RR, P, EKG, SpO2

Fokussierte Untersuchung

  • •

    Inspektion: evtl. Hämatom oder Prellmarken im Frakturbereich, evtl. seitendifferente Atemexkursionen, meist bei Rippenstückfraktur paradoxe Atmung

  • •

    Palpation: Druckschmerzen, evtl. Krepitationen, evtl. tastbare Stufenbildung, evtl. Hautemphysem

Merke

Nicht von scheinbar harmlosen Verletzungen blenden lassen. → Immer Oberkörper freilegen, genau nach ABCDE-Schema: anschauen, beklopfen, abhören.

Basismaßnahmen

  • •

    Lagerung mit erhöhtem Oberkörper nach Wunsch des Pat., evtl. je nach Ausmaß der Begleitverletzungen, z. B. auf der verletzten Seite

  • •

    Wiederholte Auskultation zum Ausschluss einer Lungenverletzung

  • •

    Pat. fortlaufend beobachten, Zeichen möglicher Verschlechterung des Zustands frühzeitig wahrnehmen, z. B. zunehmende Atemnot, Tachykardie, gestaute Halsvenen

  • •

    O2-Gabe: 10–15 l/Min. über Sauerstoffmaske mit Reservoir

  • •

    Evtl. venösen Zugang legen: Bei isolierter Rippenfraktur mit NaCl 0,9 % oder Ringer-Lösung offen halten.

  • •

    Je nach Schwere NA nachfordern, z. B. bei starken Schmerzen, Verschlechterung des Allgemeinzustands.

Erweiterte Maßnahmen

  • •

    Evtl. Analgesie: Fentanyl 0,05–0,1 mg i. v. (Kap. 19.2.28)

  • •

    Evtl. Sedierung: Midazolam 2,5–5 mg (0,05–0,1 mg/kg KG) i. v. (Kap. 19.2.44)

Transport

  • •

    Bei isolierter Rippenfraktur ohne Verschlechterung der Vitalfunktionen Transport mit NA nicht erforderlich

  • •

    Ohne Sonderrechte und Voranmeldung in Klinik mit chirurgischer Aufnahme

  • •

    Lagerung: Oberkörperhochlagerung (ca. 30°), evtl. auf der verletzten Seite lagern

  • •

    Während des Transports: kontinuierliches Monitoring fortsetzen und Pat. permanent beobachten

  • •

    Evtl. Auskultation wiederholen.

8.3.2

Sternumfraktur

Fraktur Sternumfraktur Fraktur Sternumdes Brustbeins durch direkte Quetschung (Sicherheitsgurt, Aufprall mit hoher Geschwindigkeit). Meist kombiniert mit anderen Traumen, z. B. Rippenfrakturen. Als Stückfraktur oder Impressionsfraktur. Betroffen ist meist der Processus xiphoideus (Abb. 8.3). Gefahr der Verletzung darunter liegender Organe, z. B. Herz, Lunge, Luft- und Speiseröhre.
Ersteindruck

  • •

    Unfallhergang und Kinematik ergründen: z. B. Lenkradaufprall

  • •

    Retrosternales Druckgefühl

  • •

    Schmerzen, evtl. atemabhängig

Fokussierte Untersuchung

  • •

    Inspektion: evtl. Hämatom im Frakturbereich, Gurtmarken

  • •

    Palpation: lokaler Druckschmerz, evtl. tastbare Stufe, evtl. Krepitation.

Basismaßnahmen

  • •

    Lagerung: erhöhter Oberkörper je nach Wunsch des Pat.

  • •

    Gründlich auskultieren, um evtl. Lungenverletzung auszuschließen

  • •

    Pat. immer genau beobachten, um eine Verschlechterung des Zustands frühzeitig wahrzunehmen: z. B. zunehmende Atemnot, Tachykardie, gestaute Halsvenen

  • •

    Basismonitoring (RR, P, EKG, SpO2)

  • •

    O2-Gabe: 8–10 l/Min. über Sauerstoffmaske mit Reservoir

  • •

    Evtl. venösen Zugang legen. Bei isolierter Sternumfraktur: Offenhalten mit Vollelektrolytlösung.

  • !

    Evtl. NA nachfordern, z. B. bei starken Schmerzen, Dyspnoe.

Erweiterte Maßnahmen

  • •

    Evtl. Analgesie: Fentanyl 0,05–0,1 mg i. v. (Kap. 19.2.28)

  • •

    Evtl. Sedierung: Midazolam 2,5–5 mg (0,05–0,1 mg/kg KG) i. v. (Kap. 19.2.44)

Transport

  • •

    Bei isolierter Sternumfraktur ohne Verschlechterung der Vitalfunktionen Transport mit NA nicht erforderlich

  • •

    Ohne Sonderrechte und Voranmeldung in Klinik mit chirurgischer Aufnahme

  • •

    Während des Transports: kontinuierliches Monitoring fortsetzen, dabei ständiger Blick zum Pat.

  • •

    Evtl. Auskultation wiederholen

8.3.3

Pneumothorax

Durch Verletzung derPneumothorax Pleura dringt Luft in den Pleuraspalt ein. Der Unterdruck geht verloren und die betroffene Lungenhälfte kollabiert. Oft Kombination von Hämatothorax und Pneumothorax (Hämatopneumothorax).
EinteilungJe nach Ursache unterscheidet man:

  • •

    Offener Pneumothorax: Verletzung von außen mit Pneumothorax offenerThoraxwunde (Blutung), ein- und ausströmende Luft (Abb. 8.4).

  • •

    Geschlossener Pneumothorax: Verletzung der Lunge (Pneumothorax geschlossenerPleuraspalt) von innen, z. B. durch frakturierte Rippen oder durch Ruptur von Emphysemblasen (Spontanpneumothorax) (Abb. 8.5).

Ersteindruck

  • •

    Akute Atemnot

  • •

    Zyanose

  • •

    Starker Husten

  • •

    Meist stechender Schmerz auf der betroffenen Thoraxseite

  • •

    Evtl. Bewusstlosigkeit

  • •

    Evtl. sichtbare Thoraxwunde, gestörte Atemmechanik, evtl. Hautemphysem, evtl. paradoxe Atmung

ABCDE-Schema

  • •

    Evtl. gestaute Halsvenen als Zeichen oberer Einflussstauung

  • •

    Evtl. Wunde mit ein- und ausströmender Luft: „sucking woundsucking wound“

  • •

    Tachypnoe

  • •

    Auskultation: abgeschwächtes Atemgeräusch, evtl. brodelnde RG

Monitoring & Befunde

  • •

    Evtl. Puls ↑, RR ↓ (bei Schocksymptomatik), evtl. SpO2 ↓

  • •

    RR, P, EKG, SpO2

Fokussierte Untersuchung

  • •

    Perkussion: hypersonorer Klopfschall

  • •

    Palpation: evtl. Krepitation, Stufenbildung, Schneeballknistern als Hinweis auf Hautemphysem.Schneeballknistern

Basismaßnahmen

  • !

    NA nachfordern.

  • •

    Lagerung: erhöhter Oberkörper. Bei Bewusstlosigkeit stabile Seitenlage, möglichst auf verletzter Thoraxseite

  • •

    Offener Pneumothorax: lockerer keimarmer Verband mit steriler Kompresse, gut fixieren, evtl. vorhandene Fremdkörper in der Wunde belassen, evtl. kürzen

  • •

    O2-Gabe: 10–15 l/Min. über Sauerstoffmaske mit Reservoir

  • •

    Venösen Zugang legen, offenhalten mit Vollelektrolytlösung. Bei Schocksymptomatik mind. 2–3 großlumige Zugänge legen und 20–40 ml/kg KG Vollelektrolytlösung

Achtung

Bei V. a. Thoraxverletzung stets gründlich auskultieren.

Erweiterte Maßnahmen

  • •

    Bei einfachem PneumothoraxPneumothorax Drainage (ohne Ventilmechanismus) meist keine Drainage notwendig.

    • !

      Bei anstehendem RTH-Transport immer drainieren.

    • !

      Vor Intubation immer drainieren.

  • •

    Drainage mit Bülau- oder Monaldi-Set durch erfahrenen NA bei Ventilmechanismus:

    • –

      Bülau-Drainage: Inzision und Punktion im 5–6. Bülau-DrainageICR, vordere Axillarlinie (Kap. 2.12.2)

    • –

      Monaldi-Drainage: Punktion im 2–3. ICR in Monaldi-DrainageMedioklavikularlinie mit einer großlumigen Venenverweilkanüle (Kap. 2.12.2)

  • •

    Analgesie: Fentanyl 0,1–0,2 mg i. v. (Kap. 19.2.28)

  • •

    Sedierung: Midazolam 2,5–5 mg (0,05–0,1 mg/kg KG) i. v. (Kap. 19.2.44)

Intubation und Beatmung

  • •

    Indikationen: stark reduzierte SpO2 ≤ 75 %, Pat., die eine Drainage benötigen, Begleitverletzungen, die eine Intubation unumgänglich machen, offener Pneumothorax

  • •

    Narkose:

    • –

      Einleitung: Propofol 1–2 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.63)

    • –

      Analgesie: Fentanyl 0,1–0,2 mg i. v. (Kap. 19.2.28)

    • –

      Sedierung: Midazolam 2,5–5 mg (0,05–0,1 mg/kg KG) i. v. (Kap. 19.2.44)

    • –

      Evtl. Relaxierung: Suxamethoniumchlorid 1 mg/kg KG i. v. (zur Einleitung, Kap. 19.2.69), dann Vecuronium 0,06–0,1 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.80)

  • •

    Kontrollierte Beatmung:

    • –

      I : E = 1 : 1,7–2

    • –

      Normale AF: 10–12/Min. beim Erw.

    • –

      Normales AZV: 6–8 ml/kg KG

    • –

      FiO2: 1,0

  • !

    Bei Intubation keine PEEP-Beatmung → Erhöhung des intrathorakalen Drucks und Gefahr eines Spannungspneumothorax

Transport

  • !

    Immer mit NA in Klinik mit chirurgischer Intensivstation. Voranmeldung.

  • •

    Bei Verschlechterung des Zustands Sonderrechte benutzen

  • •

    Während des Transports: kontinuierliches Monitoring fortführen, Auskultation wiederholen, Beatmungsparameter beobachten: Anstieg des Beatmungsdrucks als möglicher Hinweis auf sich ausbildenden Spannungspneumothorax.

Tipps & Tricks

  • •

    Jeder traumatische Pneumothorax kann spontan in einen Spannungspneumothorax übergehen, besonders bei maschineller Beatmung. → Drainagepflicht vor Beatmung.

  • •

    Bei Kindern und Jugendlichen können auch ohne äußere Verletzungszeichen schwere intrathorakale Verletzungen vorliegen (erhöhte Thoraxelastizität).

8.3.4

Spannungspneumothorax

PathogeneseDurch Ventilmechanismus Spannungspneumothorax (Abb. 8.6) gelangt bei jeder Inspiration Luft in den Pleuraraum, die bei der Exspiration nicht mehr entweichen kann. Der intrathorakale Druck nimmt zu, das Mediastinum wird zur gesunden Seite verschoben. → Kompression des Herzens und Behinderung des venösen Rückstroms.
Ersteindruck

  • !

    Vergleich Pneumothorax

  • •

    Obere Einflussstauung: extrem gefüllte Jugularvenen, evtl. punktförmige Blutungen (Petechien)

  • •

    Zunehmende Atemnot

  • •

    Kaltschweißigkeit, fahle Blässe

  • •

    Evtl. Bewusstlosigkeit

ABCDE-SchemaAuskultation: aufgehobenes bzw. abgeschwächtes Atemgeräusch

Monitoring & Befunde

  • •

    RR, P, EKG, SpO2

  • •

    Puls ↑, RR ↓, SpO2 ↓

  • •

    EKG-Veränderungen: evtl. Rhythmusstörungen

Fokussierte Untersuchung

  • •

    Inspektion: evtl. sichtbare Thoraxwunde, gestörte Atemmechanik, evtl. paradoxe Atmung

  • •

    Perkussion: hypersonorer Klopfschall

  • •

    Palpation: evtl. Krepitation, Stufenbildung, evtl. Schneeballknistern → Hautemphysem.

Basismaßnahmen

  • •

    Entscheidende Maßnahme ist die Entlastungspunktion. Sie sollte eingesetzt werden, wenn zwei der drei folgenden Kriterien zutreffen:

    • –

      Atemprobleme und Zyanose

    • –

      Fehlende Radialispulse (später Schock)

    • –

      Bewusstseinstrübung

  • •

    Durchführung Entlastungspunktion mit großlumiger Kanüle (Viggo braun 2,0 mm, ZVK-Punktionskanüle 2,3 mm oder Spezialkanüle) im 2.–3. ICR der betroffenen Seite in der Medioklavikularlinie → Rippenoberrand

  • •

    Evtl. Reanimation (Kap. 6).

  • !

    NA nachfordern.

  • •

    Lagerung: erhöhter Oberkörper, wenn möglich auf die verletzte Seite

  • •

    Bei Bewusstlosigkeit stabile Seitenlage

  • •

    O2-Gabe: 10–15 l/Min. über Sauerstoffmaske mit Reservoir

  • •

    Wundversorgung: lockeren keimarmen Verband mit steriler Kompresse anlegen, gut fixieren, evtl. vorhandene Fremdkörper in der Wunde belassen, evtl. kürzen

  • •

    Venösen Zugang legen, mind. 2–3 großlumige Zugänge und bis zu 20–40 ml/kg KG Vollelektrolytlösung i. v.

Merke

  • •

    Druckabfall nicht mit unkontrollierten Volumenmengen behandeln (Rechtsherzbelastung bei Spannungspneumothorax).

  • •

    Bei jedem V. a. Thoraxverletzung unbedingt auskultieren.

Erweiterte Maßnahmen

  • •

    Evtl. weitere Drainage anlegen (Entlastungspunktion ermöglicht kein Ablaufen von Flüssigkeit)

  • •

    Bülau-Drainage: Inzision und Punktion im 5.–6. ICR (Kap. 2.12.2), vordere Axillarlinie

  • •

    Analgesie: Fentanyl 0,1–0,2 mg i. v. (Kap. 19.2.28)

  • •

    Sedierung: Midazolam 2,5–5 mg (0,05–0,1 mg/kg KG) i. v. (Kap. 19.2.44)

Intubation und Beatmung

  • •

    Indikationen: stark erniedrigte SpO2 ≤ 75 % oder Begleitverletzungen, die eine Intubation unumgänglich machen

  • •

    Narkose:

    • –

      Einleitung: Propofol 1–2 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.63)

    • –

      Analgesie: Fentanyl 0,1–0,2 mg i. v. (Kap. 19.2.28)

    • –

      Sedierung: Midazolam 2,5–5 mg (0,05–0,1 mg/kg KG) i. v. (Kap. 19.2.44)

    • –

      Evtl. Relaxierung: Suxamethoniumchlorid 1 mg/kg KG i. v. (zur Einleitung, Kap. 19.2.69), dann Vecuronium 0,06–0,1 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.80)

  • •

    Kontrollierte Beatmung:

    • –

      I : E = 1 : 1,7–2

    • –

      Normale AF: 10–12/Min. beim Erw.

    • –

      Normales AZV: 6–8 ml/kg KG

    • –

      FiO2: 1,0

  • !

    Keine Beatmung mit PEEP: kann den Zustand des Pat. durch weitere Ausdehnung des intrathorakalen Drucks verschlechtern

Transport

  • !

    Immer mit NA in Klinik mit chirurgischer Intensivstation. Voranmeldung.

  • •

    Während des Transports: kontinuierliches Monitoring fortsetzen, Auskultation wiederholen.

  • •

    Beatmungsparameter genau verfolgen: Anstieg des Beatmungsdrucks als möglicher Hinweis auf Erhöhung des intrathorakalen Drucks.

Tipps & Tricks

  • •

    Die alleinige Intubation beim Spannungspneumothorax ohne Drainage zur Entlastung ist ein Kunstfehler.

  • •

    Bei Kindern und Jugendlichen durch erhöhte Thoraxelastizität schwerste intrathorakale Verletzungen trotz Fehlen äußerer Traumazeichen möglich.

  • •

    Beim Spannungspneumothorax steht die sofortige Entlastung, auch durch den Notfallsanitäter, im Vordergrund und darf nicht durch andere Maßnahmen verzögert werden.

8.3.5

Hämatothorax

Verletzung Hämatothoraxdes Pleuraspalts und der angrenzenden Gefäße (Kap. 8.3.3) mit Einblutungen in den Pleuraraum. Meist Kombination mit Pneumothorax. Isolierter Hämatothorax bei alleiniger Verletzung der parietalen Pleura.
Ersteindruck

  • •

    Dyspnoe

  • •

    Evtl. Zyanose, Husten

  • •

    Evtl. Kaltschweißigkeit, Blässe

  • •

    Starke Schmerzen

  • •

    Evtl. gefüllte Jugularvenen, punktförmige Blutungen (Petechien) als Zeichen oberer Einflussstauung

  • •

    Evtl. Bewusstlosigkeit

ABCDE-SchemaEvtl. Tachypnoe, abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch, brodelnde RG.

Monitoring & Befunde

  • •

    RR, P, EKG, SpO2

  • •

    SpO2 ↓

  • •

    Puls ↑, RR ↓ (bei Schocksymptomatik)

Fokussierte Untersuchung

  • •

    Gedämpfter Klopfschall

  • •

    Palpation: evtl. Krepitation, Stufenbildung, Schneeballknistern → Hautemphysem

  • •

    Evtl. sichtbare Thoraxwunde, gestörte Atemmechanik (ungleiches Heben und Senken der Thoraxhälften), evtl. Hautemphysem, evtl. paradoxe Atmung (Senkung des Thorax an der Frakturstelle bei der Inspiration und Heben bei der Exspiration)

  • •

    Evtl. Wunde mit ein- und ausströmender Luft: „sucking wound“

Basismaßnahmen

  • •

    Je nach Schwere NA nachfordern

  • •

    Evtl. Reanimation (Kap. 3), gleichzeitig Drainage platzieren

  • •

    Lagerung: erhöhter Oberkörper, bei Bewusstlosigkeit stabile Seitenlage, möglichst auf verletzter Thoraxseite

  • •

    Wundversorgung: lockerer keimarmer Verband mit steriler Kompresse, gut fixieren, evtl. vorhandene Fremdkörper in der Wunde belassen, evtl. kürzen

  • •

    O2-Gabe: 10–15 l/Min. über Sauerstoffmaske mit Reservoir

  • •

    Venösen Zugang legen, mind. 2–3 großlumige Zugänge legen und 20–40 ml/kg KG Vollelektrolytlösung i. v., evtl. 500–1 000 ml kolloidale Lösung i. v.

Achtung

Bei jedem V. a. Thoraxverletzung auskultieren.

Erweiterte Maßnahmen

  • •

    Falls RTH-Transport ansteht, vorher drainieren

  • •

    Bülau-Drainage: Inzision und Punktion im 5.–6. ICR, vordere Axillarlinie, bei Erw. 28 oder 30 Ch. Drainage, bei Kindern 16 oder 18 Ch., den Drain mit Saugsystem oder Urinbeutel (1 000 ml) mit Rücklaufschutz (z. B. Heimlich-Ventil) konnektieren → gesammelte Flüssigkeitsmenge erfassen

  • •

    Analgesie: Fentanyl 0,1 mg i. v. (Kap. 19.2.28)

  • •

    Sedierung: Midazolam 2,5–5 mg (0,05–0,1 mg/kg KG) i. v. (Kap. 19.2.44)

Intubation und Beatmung

  • •

    Indikationen: stark erniedrigte SpO2 ≤ 75 %

  • •

    Narkose:

    • –

      Einleitung: Propofol 1–2 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.63)

    • –

      Analgesie: Fentanyl 0,1–0,2 mg i. v. (Kap. 19.2.28)

    • –

      Sedierung: Midazolam 10–15 mg (0,15–0,2 mg/kg KG) i. v. (Kap. 19.2.44)

    • –

      Evtl. Relaxierung: Suxamethoniumchlorid 1 mg/kg KG i. v. (zur Einleitung, Kap. 19.2.69), dann Vecuronium 0,06–0,1 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.80)

  • •

    Kontrollierte Beatmung:

    • –

      I : E = 1 : 1,7–2

    • –

      Normale AF: 10–12/Min. beim Erw.

    • –

      Normales AZV: 6–8 ml/kg KG

    • –

      FiO2: 1,0

  • !

    Keine Beatmung mit PEEP: kann den Zustand des Pat. durch weitere Ausdehnung des intrathorakalen Drucks verschlechtern

Transport

  • !

    Immer mit NA in Klinik mit chirurgischer Intensivstation.

  • •

    Voranmeldung und Sonderrechte in Anspruch nehmen

  • •

    Während des Transports: kontinuierliches Monitoring fortsetzen, Auskultation wiederholen, Beatmungsparameter beobachten → Anstieg des Beatmungsdrucks als Hinweis auf Erhöhung des intrathorakalen Drucks.

Tipps & Tricks

  • •

    Bei Kindern und Jugendlichen durch erhöhte Thoraxelastizität schwerste intrathorakale Verletzungen trotz Fehlen äußerer Traumazeichen möglich.

  • •

    Bei allen Pat. mit schweren Thoraxverletzungen Intubation und Beatmung anstreben.

8.3.6

Herzbeuteltamponade

Meist durch Trauma Herzbeuteltamponade(Verletzung am Herzen oder umgebender Strukturen) oder Entzündung des Herzbeutels (Perikarditis) hervorgerufene Ansammlung von Flüssigkeit (zumeist Blut) im Perikard. Behinderung der diastolischen Füllung bis hin zum kardiogenen Schock.
Ersteindruck

  • •

    Evtl. gefüllte Jugularvenen, punktförmige Blutungen (Petechien) als Zeichen oberer Einflussstauung

  • •

    Kaltschweißigkeit

  • •

    Dyspnoe mit Zyanose

  • •

    Evtl. Bewusstlosigkeit.

ABCDE-Schema

  • •

    Tachypnoe

  • •

    Auskultation: evtl. Pneumothoraxzeichen: abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch.

  • •

    Palpation: evtl. Pulsus paradoxus (inspiratorische Abnahme des RR Pulsus paradoxusbis hin zu nicht tastbarem Puls)

Monitoring & Befund

  • •

    RR, P, EKG, SpO2

  • •

    P ↑, RR ↓ bei Schocksymptomatik

Fokussierte UntersuchungEvtl. Prellmarken oder Wunden im Thoraxbereich, evtl. Schneeballknistern als Hinweis auf ein Lungenemphysem.
Basismaßnahmen

  • !

    NA nachfordern.

  • •

    Lagerung: flach, evtl. leicht erhöhter Oberkörper, bei Bewusstlosigkeit stabile Seitenlage

  • •

    Wundversorgung: lockeren keimarmen Verband mit steriler Kompresse anlegen, gut fixieren, evtl. vorhandene Fremdkörper in der Wunde belassen, evtl. kürzen

  • •

    Basismonitoring

  • •

    O2-Gabe: 10–15 l/Min. über Sauerstoffmaske mit Reservoir

  • •

    Venösen Zugang legen: 2–3 großlumige Zugänge und 20–40 ml/kg KG Vollelektrolytlösung i. v., evtl. 1 000–1 500 ml kolloidale Lösung i. v.

Achtung

Die Diagnose „Perikardtamponade“ ist meist schwer zu stellen, deshalb oft nur symptomatische Behandlung.

Erweiterte Maßnahmen

  • •

    Analgesie: Fentanyl 0,1–0,2 mg i. v. (Kap. 19.2.28)

  • •

    Sedierung: Midazolam 2,5–5 mg (0,05–0,1 mg/kg KG) i. v. (Kap. 19.2.44)

  • •

    Katecholamine: Dobutamin-Perfusor: 250 mg auf 50 ml Glukose 5 %, 2,5–12 µg/kg KG/Min. (Kap. 19.2.22), evtl. Kombination mit Noradrenalin 0,014–0,28 µg/kg KG/Min. i. v. (Kap. 19.2.51)

  • •

    Als Ultima Ratio durch erfahrenen NA Perikardpunktion (subxyphoidale Punktion)

  • •

    Bei zusätzlichem Pneumo- oder Hämatothorax Thoraxdrainage einlegen:

    • –

      Bülau-Drainage: Inzision und Punktion im 5.–6. ICR, vordere Axillarlinie (Kap. 2.12.2)

    • –

      Monaldi-Drainage: Punktion im 2.–3. ICR, Medioklavikularlinie (am Oberrand des Rippenknochens, um Gefahr der Verletzung von Gefäßen und Nerven zu minimieren).

  • •

    Perikardpunktion (Abb. 8.7): Pat. in 45°-Oberkörperhochlagerung bringen, Punktionsort: links paraxyphoidal, Desinfektion der Punktionsstelle. Mit langer Punktionsnadel (Perikardiozentese-Set, z. B. Merit-Medical, 8,3 F) dicht unter der Thoraxoberfläche in Richtung linke Schulter einstechen. Langsames Vorschieben bis zum Perikard unter ständiger Aspiration, bis Flüssigkeit aspiriert wird. Entleeren der Flüssigkeit durch mehrmaliges Aspirieren mit Spritze in einen Beutel. Cave: Gefahr der Epikard- und Myokardpunktion → Rhythmusstörungen.

Intubation und Beatmung

  • •

    Indikationen: Bewusstlosigkeit, stark erniedrigter SpO2 ≤ 75 %

  • •

    Narkose:

    • –

      Einleitung: Propofol 1–2 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.63)

    • –

      Analgesie: Fentanyl 0,1–0,2 mg i. v. (Kap. 19.2.28)

    • –

      Sedierung: Midazolam 10–15 mg (0,15–0,2 mg/kg KG) i. v. (Kap. 19.2.44)

    • –

      Evtl. Relaxierung: Suxamethoniumchlorid 1 mg/kg KG i. v. (zur Einleitung, Kap. 19.2.69), dann Vecuronium 0,06–0,1 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.80)

  • •

    Kontrollierte Beatmung:

    • –

      I : E = 1 : 1,7–2

    • –

      Normale AF: 10–12/Min. beim Erw.

    • –

      Normales AZV: 6–8 ml/kg KG

    • –

      FiO2: 1,0

  • !

    Keine PEEP-Beatmung → Erhöhung des intrathorakalen Drucks

Transport

  • !

    Immer mit NA in die nächste Klinik zur sofortigen Intervention

  • •

    Voranmeldung. Sonderrechte in Anspruch nehmen

  • •

    Während des Transports kontinuierliches Monitoring fortführen

8.4

Abdominaltrauma

8.4.1

Stumpfes Bauchtrauma

Stumpfe Verletzung des Abdomens Bauchtrauma Bauchtrauma stumpfesohne sichtbare äußere Verletzung, z. B. durch Verkehrs- oder Arbeitsunfall, Verschüttungen und Einklemmungen. Betroffene Organe oder Strukturen: Milz (25 %), Leber (15 %), Nieren (12 %), Retroperitoneum (13 %), Magen-Darm-Trakt, Harnblase, Zwerchfell. Die Letalität polytraumatisierter Abdominalverletzter liegt bei über 50 %.
Ersteindruck

  • •

    Pat. liegt auf dem Rücken mit angezogenen Beinen und hält sich den Bauch

  • •

    Klassische Kinematik und Unfallhergang

  • •

    Starke Schmerzen im Abdominalbereich

  • •

    Evtl. Atemnot

  • •

    Kaltschweißigkeit

Achtung

Hinter zwar sichtbaren, aber weniger lebensbedrohlichen Traumen können sich schwere intraabdominelle Verletzungen verbergen. Häufig symptomfreies Intervall.

ABCDE-SchemaAuskultation: evtl. spärliche bis aufgehobene Darmgeräusche.

Monitoring & Befund

  • •

    RR, P, EKG, SpO2

  • •

    Evtl. SpO2 ↓

  • •

    RR ↓, P ↑ (bei Schock und inneren Blutungen)

Fokussierte Untersuchung

  • •

    Evtl. Bauchdeckenhämatom, Prellmarken, Hämatome, Schürfwunden

  • •

    Palpation: brettharte Bauchdecke → Abwehrspannung

Basismaßnahmen

  • !

    NA nachfordern.

  • •

    Venösen Zugang legen: 2–3 großlumige Zugänge und 20–40 ml/kg KG Vollelektrolytlösung i. v., evtl. 1 000–1 500 ml kolloidale Lösung i. v. → Achtung: Zieldruck bei massiven Blutungen 80–90 mmHg (permissive Hypotension)

  • •

    Zügige, schonende Umlagerung des Pat.: Schaufeltrage und Vakuummatratze

  • •

    Lagerung: Oberkörper leicht hochlagern (ca. 15–20°), Beine angezogen, z. B. mit Knierolle, Schocklage, bei Bewusstlosigkeit stabile Seitenlage

  • •

    O2-Gabe: 10–15 l/Min. über Sauerstoffmaske mit Reservoir

Erweiterte Maßnahmen

  • !

    Schneller Transport hat Priorität. Erweiterte Maßnahmen simultan mit Transport einleiten.

  • •

    Evtl. Analgesie: Fentanyl 0,1–0,2 mg i. v. (Kap. 19.2.28, Cave: RR-Abfall)

  • !

    Intubation und Beatmung: nur bei Bewusstlosigkeit mit Ateminsuff. anstreben → verzögert den Transport

Transport

  • !

    Immer mit NA in die nächste Klinik → Versorgung der inneren Blutungen hat oberste Priorität.

  • •

    Sonderrechte und Voranmeldung → Sonografie bereitstellen

  • •

    Während des Transports: kontinuierliches Monitoring fortsetzen.

8.4.2

Perforierendes Bauchtrauma

Perforierende VerletzungBauchtrauma perforierendes des Abdomens mit sichtbarer Wunde, z. B. durch Messerstich-, Schuss- oder Pfählungsverletzung. Betroffene Organe: Dünndarm (30 %), Mesenterium (18 %), Leber (16 %), Kolon (9 %). Oft Kombination mehrerer Verletzungen.

Achtung

Bei Schusswaffengebrauch oder Streitigkeiten an Eigenschutz denken. → Anfahrt zur Notfallstelle nur nach Rücksprache und Freigabe durch die Polizei.

Ersteindruck

  • •

    Starke Schmerzen im Abdominalbereich

  • •

    Kaltschweißigkeit

  • •

    Evtl. sichtbare Blutungen

  • •

    Evtl. Austritt von Bauchorganen, Hämatome, Wunden

  • •

    Evtl. sichtbare Fremdkörper

Merke

Auch an Verletzung anderer Funktionsbereiche denken, z. B. Thorax, Urogenitaltrakt.

ABCDE-Schema

  • •

    Evtl. Atemnot → Verletzung des Thorax?

  • •

    Auskultation: spärliche bis aufgehobene Darmgeräusche

Monitoring & Befunde

  • •

    RR, P, EKG, SpO2

  • •

    RR ↓, P ↑ (bei Schock)

  • •

    Evtl. SpO2 ↓

  • •

    OPQRST (Kap. 2.1.6) und SAMPLER (Kap. 2.1.5) anwenden

  • •

    Anamnese: Unfallhergang, z. B. Stich- oder Schusswaffengebrauch

Fokussierte UntersuchungPalpation: brettharte Bauchdecke → Abwehrspannung
Basismaßnahmen

  • •

    Je nach Schwere NA nachfordern

  • •

    Zügige, schonende Umlagerung des Pat, z. B. auf Schaufeltrage und Vakuummatratze

  • •

    Lagerung: flach, evtl. angezogene Beine, Schocklage, Knierolle, bei Bewusstlosigkeit stabile Seitenlage

  • •

    Wundversorgung: Wunden steril abdecken, Fremdkörper belassen, evtl. fixieren

  • •

    Bei starken Blutungen wunde komprimieren; wenn möglich, Druckverband

  • •

    O2-Gabe: 10–15 l/Min. über Sauerstoffmaske mit Reservoir

  • •

    Venösen Zugang legen: 2–3 großlumige Zugänge und 20–40 ml/kg KG Vollelektrolytlösung i. v., evtl. je nach Ausprägung des Schocks 1 000–1 500 ml kolloidale Lösung i. v. → Achtung: Zieldruck beim massiven Blutungen 80–90 mmHg (permissive Hypotension).

Erweiterte Maßnahmen

  • !

    Schneller Transport hat Priorität. Erweiterte Maßnahmen simultan mit Transport einleiten. Intubation und Beatmung nur bei Bewusstlosigkeit mit Ateminsuff. anstreben → Transportverzögerung.

  • •

    Evtl. Analgesie: Fentanyl 0,1–0,2 mg i. v. (Kap. 19.2.28, Cave: RR-Abfall)

Transport

  • !

    Immer mit NA in die nächste Klinik → Versorgung der inneren Blutungen hat oberste Priorität

  • •

    Sonderrechte und Voranmeldung

  • •

    Während des Transports: kontinuierliches Monitoring fortsetzen

8.4.3

Urogenitale Verletzungen

Stumpfe oder spitze Urogenitale VerletzungVerletzungen des Urogenitalbereichs, z. B. Nierentrauma, Verletzungen der Blase und/oder ableitenden Harnwege, Verletzungen des Uterus oder der Geschlechtsteile (Penis, Vagina).
Klinisches Bild, BasismaßnahmenKap. 8.5
Erweiterte Maßnahmen

  • •

    Evtl. Analgesie: Fentanyl 0,1–0,2 mg i. v. (Kap. 19.2.28)

  • •

    Sedierung: Midazolam 2,5–5 mg (0,05–0,1 mg/kg KG) i. v. (Kap. 19.2.44)

Transport

  • •

    In Klinik mit gynäkologischer oder urologischer Abteilung. Bei starken Blutungen (Schocksymptomatik) nächste chirurgische Klinik anfahren.

  • !

    Bei starken Blutungen mit Schocksymptomatik Transport immer mit NA, Sonderrechten und Voranmeldung.

  • •

    Während des Transports kontinuierliches Monitoring fortsetzen

8.5

Beckentrauma

Entsteht Beckentraumadurch starke Gewalteinwirkung auf das Becken. Etwa 25 % aller Polytraumatisierten und 4–18 % aller Pat. mit einem Hochrasanztrauma weisen eine Beckenfraktur auf. Beckenfrakturen (Abb. 8.8) kommen meist nicht isoliert vor sondern in Kombination mit anderen Verletzungen.

Achtung

Gefahr ist ein massiver Volumenverlust (bis 5 l) durch Blutung in den Beckenraum.

Ersteindruck

  • •

    Starke Schmerzen im Beckenbereich

  • •

    Kaltschweißigkeit

  • •

    Evtl. sichtbare Blutungen

  • •

    Evtl. sichtbare Fehlstellungen

ABCDE-Schema

  • •

    Evtl. Atemnot → Verletzung des Thorax?

  • •

    Auskultation: spärliche bis aufgehobene Darmgeräusche

Monitoring & Befund

  • •

    RR, P, EKG, SpO2

  • •

    RR ↓, P ↑ (bei Schock)

Fokussierte Untersuchung

  • •

    Bei Verdacht auf eine Beckenfraktur durch die Kinematik, Inspektion sollte keine weitere Untersuchung durch Palpation erfolgen.

  • •

    Palpation: Schmerzen bei Druck von oben, seitlich oder auf die Symphyse.

Basismaßnahmen

  • •

    Lagerung: flach, bei Bewusstlosigkeit stabile Seitenlage

  • •

    Beckenschluss mit Beckengurt durchführen (Abb. 8.9). Dabei immer die Knie zusammen fixieren

  • •

    Wundversorgung: Wunden steril abdecken

  • •

    Bei starken Blutungen: Komprimieren der Wunde; wenn möglich, Druckverband

  • •

    O2-Gabe: 10–15 l/Min. über Sauerstoffmaske mit Reservoir

  • •

    Venösen Zugang legen: 2–3 großlumige Zugänge und 20–40 ml/kg KG Vollelektrolytlösung i. v., evtl. je nach Ausprägung des Schocks 1 000–1 500 ml kolloidale Lösung i. v. → Achtung: Zieldruck beim massiven Blutungen 80–90 mmHg (permissive Hypotension).

Erweiterte Maßnahmen

  • •

    Evtl. Analgesie: Fentanyl 0,1–0,2 mg i. v. (Kap. 19.2.28)

  • •

    Evtl. Sedierung: Midazolam 2,5–5 mg (0,05–0,1 mg/kg KG) i. v. (Kap. 19.2.44)

Transport

  • •

    In Klinik mit unfallchirurgischer Abteilung, möglichst großes Traumazentrum. Bei starken Blutungen (Schocksymptomatik) nächste chirurgische Klinik anfahren

  • !

    Bei starken Blutungen mit Schocksymptomatik: Transport immer mit NA, Sonderrechten und Voranmeldung

  • •

    Während des Transports kontinuierliches Monitoring fortführen

8.6

Wirbelsäulentrauma

8.6.1

Schleudertrauma (HWS-Distorsion)

Entsteht v. a.Schleudertrauma HWS-Distorsion Wirbelsäulenverletzung bei Auffahrunfällen durch Schleudern des Kopfes nach ventral, dann nach dorsal. Folgen sind Verstauchungen des Kapsel-Band-Apparates und der Bandscheiben.

Merke

Bei 20 % aller Wirbelsäulenverletzten sind zwei Wirbelsäulenabschnitte betroffen.

Ersteindruck

  • !

    Bei Schmerzen im HWS-Bereich immer von einer schwerwiegenden Verletzung ausgehen, z. B. Fraktur

  • •

    Schmerzen im HWS-Bereich (oft erst nach Stunden)

  • •

    Evtl. Kopfschmerzen, Tinnitus, Schwindel

  • •

    Nackensteifigkeit

  • •

    Bei Schluckbeschwerden an retropharyngeales Hämatom denken (HWS-Fraktur?)

Achtung

Eine anfänglich „harmlose“ HWS-Distorsion kann zum akuten Krankheitsbild (Kap. 8.6.2) werden.

ABCDE-Schema

  • •

    OPQRST (Kap. 2.1.6) und SAMPLER (Kap. 2.1.5) anwenden

  • •

    Anamnese: Unfallhergang, Unfallart → Auffahrunfall?

Fokussierte Untersuchung

  • •

    Palpation: Druck- und Klopfschmerz über der HWS

  • •

    Neurologische Ausfälle: verändertes Berührungsempfinden (Hyper- oder Hypästhesien), verändertes Schmerzempfinden (Hyper- oder Hypalgesien) in Armen oder Händen

Basismaßnahmen

  • !

    Oberstes Ziel: Immobilisation des Pat.

    • –

      Pat. dazu auffordern, sich nicht zu bewegen; wenn nötig, Immobilisation

    • –

      Keine unnötigen Manipulationen oder Bewegungen an der HWS ausüben, HWS nie auf Extension „ziehen“, sondern immer in Neutralposition fixieren

    • –

      HWS-Stützkragen anlegen, z. B. Stifneck® (Kap. 2.17.3)

    • –

      Falls Pat. noch im Kfz sitzt: Rettung mit KED®-System (Kap. 2.17.2), evtl. vorher Fahrzeugdach abtrennen lassen

    • –

      Umlagern mit Schaufeltrage auf Vakuummatratze (Kap. 2.17.4) oder Spineboard (Kap. 2.17.5)

    • –

      Lagerung: flach, auf Vakuummatratze, Kopf mit Fixiersystem vor lateraler Bewegung sichern, z. B. Bashaw®-Kopffixierungssystem

  • •

    Basismonitoring (RR, P, EKG, SpO2)

  • •

    O2-Gabe: 8–15 l/Min. über Sauerstoffmaske mit Reservoir

  • •

    Venösen Zugang legen: Offenhalten mit Vollelektrolytlösung

  • !

    NA beim isolierten Schleudertrauma meist nicht erforderlich, bei Schluckbeschwerden (V. a. retropharyngeales Hämatom) oder neurologischen Ausfällen NA jedoch immer nachfordern

Erweiterte MaßnahmenBeim isolierten Schleudertrauma sind Medikamente meist nicht erforderlich.

  • •

    Evtl. Analgesie: Fentanyl 0,1–0,15 mg i. v. (Kap. 19.2.28)

  • •

    Evtl. Sedierung: Midazolam 2,5–5 mg (0,05–0,1 mg/kg KG) i. v. (Kap. 19.2.44)

Transport

  • •

    In Klinik mit CT und Neurochirurgie oder Chirurgie → meist konservative Behandlung der HWS-Distorsion mit Schanz-Krawatte

  • •

    Voranmeldung und Sonderrechte nicht erforderlich

  • •

    Während des Transports: kontinuierliches Monitoring fortführen.

8.6.2

Querschnittssyndrom

Schwerste Folge eines QuerschnittssyndromWirbelsäulentraumas. Durch Quetschung, Einblutung kommt es zur Kompression des Rückenmarks (Medulla spinalis). Oft in Kombination mit anderen Verletzungen, z. B. SHT. Entscheidend ist die Höhe der Rückenmarksschädigung. Angegeben wird immer das unterste Dermatom (Abb. 8.10) mit normaler Funktion (Schmerz-, Temperaturempfindung und motorisch annähernd volle Kraft), selbst wenn darunter noch Restfunktion vorhanden ist.
Einteilung

  • •

    Dens-axis-Fraktur („Genickbruch“; Abbrechen des „Dens-axis-FrakturZahnes“ des 2. Halswirbels) → Eindringen des Dens in das verlängerte Rückenmark (Medulla oblongata) → sofortiger Tod.

  • •

    Hoher Querschnitt (Regionen oberhalb C4) → Querschnitt hoherZwerchfelllähmung durch Schädigung des N. phrenicus → infauste Prognose.

  • •

    Tiefer Querschnitt (Läsionen unterhalb von C5). Lähmungen können aufsteigen.

  • •

    Kompletter Querschnitt: weder motorische noch Querschnitt komplettersensible Funktionen unterhalb der Verletzung. Bei 3 % der Pat. spontane Besserung des Befunds innerhalb der ersten 24 h.

  • •

    Inkompletter Querschnitt: Motorische und sensible Querschnitt inkompletterFunktion unterhalb der Verletzung teilweise erhalten, jedoch neurologische Ausfälle, wie z. B. verändertes Berührungsempfinden (Hyper- oder Hypästhesien), verändertes Schmerzempfinden (Hyper- oder Hypalgesien).

Ersteindruck

  • •

    Evtl. Kopfschmerzen

  • •

    Nackensteifigkeit

  • •

    Evtl. unkontrollierter Stuhl- oder Harnabgang

  • •

    Kaltschweißigkeit

ABCDE-Schema

  • •

    Atemnot

  • •

    OPQRST (Kap. 2.1.6) und SAMPLER (Kap. 2.1.5) anwenden

  • •

    Klassische Kinematik und Unfallhergang:

    • –

      Direktes WS-Trauma: Schlag-, Stich-, Schussverletzung im Bereich der WS

    • –

      Badeunfall: Kopfsprung in zu flaches Wasser

    • –

      Arbeits- bzw. Hausunfall: Sturz aus großer Höhe, herabfallende Lasten

    • –

      Verkehrsunfall: extreme Verbiegung der Wirbelsäule

  • •

    SHT: häufig HWS-Beteiligung

Monitoring & Befund

  • •

    RR, P, EKG, SpO2

  • •

    Evtl. SpO2 ↓

  • •

    P ↑, RR ↓ (bei spinalem Schock)

Fokussierte Untersuchung

  • •

    Palpation: Sensibilitätsstörungen in Armen und Beinen → Sensibilitätsstörungenkeine Schmerzangabe beim Kneifen des Pat. in der betroffenen Region, evtl. Kribbeln in den Armen/Beinen

  • •

    (Druck-)Schmerzen im WS/HWS-Bereich, bei HWS-Frakturen häufig als sog. Schulter-Arm-Syndrom (Schmerzen im Schulter-Schulter-Arm-SyndromRückenbereich, neurologische Ausfälle in Arm oder Fingern)

  • !

    Untersuchungsbefund genau dokumentieren

  • •

    Inspektion des Rückens durch Lagerung auf Schaufeltrage und Ansicht von unten: evtl. sichtbare Deformierungen, Wunden

Basismaßnahmen

  • •

    Absolute Immobilisation anstreben:

    • –

      Pat. dazu auffordern, sich nicht zu bewegen, evtl. sofortige Immobilisation

    • –

      Keine unnötigen Manipulationen, Bewegungen an der WS/HWS ausüben

    • –

      HWS-Stützkragen anlegen, z. B. Stifneck® (Kap. 2.17.3)

    • –

      Falls Pat. im Kfz sitzt: Rettung mit KED®-System (Kap. 2.17.2), evtl. vorher Fahrzeugdach abtrennen lassen

    • –

      Umlagern mit Schaufeltrage auf Vakuummatratze (Kap. 2.17.4)

    • –

      Lagerung: flach, auf Vakuummatratze, Kopf mit Fixiersystem vor lateraler Bewegung sichern, z. B. Bashaw® Kopffixierset

  • !

    RTH und NA nachfordern

  • •

    O2-Gabe: 8–15 l/Min. über Sauerstoffmaske mit Reservoir

  • •

    Venösen Zugang legen: Offenhalten mit NaCl 0,9 % oder Vollelektrolytlösung; bei Schocksymptomatik 2–3 großlumige Zugänge und 20–40 ml/kg KG Vollelektrolytlösungi. v.

Erweiterte Maßnahmen

  • •

    Analgesie: Fentanyl 0,1–0,15 mg i. v. (Kap. 19.2.28) oder Morphin 5–10 mg i. v. (Kap. 19.2.45)

  • •

    Sedierung: Midazolam 2,5–5 mg (0,05–0,1 mg/kg KG) i. v. (Kap. 19.2.44)

Intubation und Beatmung

  • •

    Indikationen: Bewusstlosigkeit, Ateminsuff. (z. B. bei hohem Querschnitt), Begleitverletzungen, die eine Intubation unumgänglich machen

    • !

      Nasale Intubation vorziehen → reduzierte Bewegung der HWS oder Fixieren des Kopfes durch einen Helfer

  • •

    Narkose:

    • –

      Einleitung: Propofol 1–2 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.63), evtl. (S)-Ketamin 0,5–1,0 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.39)

    • –

      Analgesie: Fentanyl 0,1–0,2 mg i. v. (Kap. 19.2.28)

    • –

      Sedierung: Midazolam 10–15 mg i. v. (0,15–0,2 mg/kg KG) i. v. (Kap. 19.2.44)

    • –

      Evtl. Relaxierung: Suxamethoniumchlorid 1 mg/kg KG i. v. (zur Einleitung, Kap. 19.2.69), dann Vecuronium 0,06–0,1 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.80)

  • •

    Kontrollierte Beatmung:

    • –

      I : E = 1 : 1,7–2

    • –

      Normale AF: 10–12/Min. beim Erw.

    • –

      Normales AZV: 6–8 ml/kg KG

    • –

      FiO2: 1,0

Transport

  • !

    Nach Möglichkeit im RTH in Klinik mit CCT und Neurochirurgie

  • •

    Immobilisation gewährleisten

  • •

    Bei RTW-Transport: äußerst schonende Fahrweise. Voranmeldung

  • •

    Während des Transports kontinuierliches Monitoring fortführen

Tipps & Tricks

  • •

    RTH frühzeitig, schon bei Verdachtsdiagnose, anfordern → Zeitersparnis, schonender Transport

  • •

    Bei bevorstehendem RTH-Transport den Pat. auf der Schaufeltrage liegen lassen und diese erst auf der RTH-Trage entfernen → unnötige Bewegungen vermeiden.

8.7

Extremitätentrauma

8.7.1

Extremitätenfrakturen

Durch Stoß, Schlag,Extremitätenfraktur Fraktur Fraktur Extremitäten Aufprall, Fall, Geschoss, Überbelastung hervorgerufener Bruch eines Extremitätenknochens unter Bildung von zwei oder mehreren Bruchstücken.
Einteilung(Abb. 8.11, Tab. 8.6)

  • •

    Komplette Fraktur: vollständige Fraktur EinteilungDurchtrennung des Knochens.

  • •

    Inkomplette Fraktur: unvollständige Durchtrennung des Knochens ohne Kontinuitätsunterbrechung.

  • •

    Dislozierte Fraktur: Fehlstellung der Knochenfragmente zueinander.

  • •

    Geschlossene Fraktur: keine nach außen hin sichtbare Fraktur geschlosseneVerletzung. Kann aber mit erheblicher Schädigung der umgebenden Weichteile (Hämatome, Prellmarke) einhergehen. → Immer hinreichende Überprüfung von Durchblutung, Motorik und Sensibilität (DMS)

  • •

    Offene Fraktur: Kombination Fraktur offenemit einer Verletzungswunde, die im direkten Zusammenhang zur Fraktur steht (Abb. 8.11). → Eine Riss-Quetschwunde über der Fraktur ist keine offene Fraktur.

  • •

    Grünholz-Fraktur bei Kindern: intaktes Periost Grünholz-Frakturbei Trennung der knöchernen Anteile.

Oberschenkelhalsfrakturen (OSH)

OberschenkelhalsfrakturSehr häufig vorkommende Frakturart im Rettungsdienst, besonders ältere Pat. betroffen, durch Sturz oder direktes Trauma auf Oberschenkel oder Hüfte:

  • •

    Abduktionsfraktur (selten): kaum klinische Symptome, Einstauchung, evtl. Stauchungs- und Klopfschmerz der Hüfte, keine Beinverkürzung → häufig konservative Therapie

  • •

    Adduktionsfraktur: keine Einstauchung, starke Schmerzen, Bewegungseinschränkung, Beinverkürzung mit Außenrotationsfehlstellung → Immer OP-Indikation.

ErsteindruckTab. 8.7
ABCDE-Schema

  • •

    OPQRST (Kap. 2.1.6) und SAMPLER (Kap. 2.1.5) anwenden

  • •

    Anamnese: Unfallhergang? Eventuell Sturz, Verkehrsunfall.

Fokussierte Untersuchung

  • •

    Durchblutung: Seitengleiche Pulse distal der Fraktur vorhanden? Evtl. kapilläre Füllungszeit (< 2 Sek.) am Nagelbett überprüfen.

  • •

    Motorik: Pat. Zehen oder Finger bewegen lassen („Bewegen Sie bitte die Großzehe des rechten/linken Fußes“).

  • •

    Sensibilität: Pat. gezielt berühren („Wo habe ich Sie angefasst?“ ist präziser als „Spüren Sie das?“).

    • –

      Obere Extremität: A. radialis, evtl. A. brachialis.

    • –

      Untere Extremität: A. dorsalis pedis, A. tibialis posterior.

  • •

    Palpation: nur bei unklarer Diagnose vorsichtig durchführen, da jede Bewegung der Frakturzone weitere Weichteilschäden nach sich ziehen kann.

Basismaßnahmen

  • !

    NA bei komplizierten Frakturen, starken Schmerzen oder schweren Begleitverletzungen nachfordern

  • •

    Pat. beruhigen

  • •

    Offene Frakturen steril abdecken. → Der Verband bleibt bis zur definitiven operativen Versorgung im aseptischen OP-Saal angelegt. Tipp: Um unnötige Kontamination durch Öffnen des Verbands in der Notaufnahme zu vermeiden, Zeichnung oder Digital-Photographie der Fraktur anfertigen

  • •

    Basismonitoring (RR, P, EKG, SpO2)

  • •

    Venösen Zugang legen: je nach Ausdehnung der Fraktur und Schocksymptomatik bis zu 20–40 ml/kg KG Vollelektrolytlösung i. v., evtl. mehrere großlumige Venenverweilkanülen legen.

Erweiterte Maßnahmen

  • •

    Analgesie:

    • –

      (S)-Ketamin 0,125–0,25 mg/kg KG i. v. (Kap. 19.2.39), Midazolam 2,5–5 mg (0,05–0,1 mg/kg KG) i. v. (Kap. 19.2.44). Bei schwer zugänglichen Pat. und (Klein-)Kindern ausnahmsweise auch (S)-Ketamin 1–3 mg/kg KG i. m.

    • –

      Opioide: Fentanyl 0,1–0,15 mg i. v. (Kap. 19.2.28) oder Tramadol 50–100 mg i. v. (Kap. 19.2.76)

    • –

      Bei Fehlen hochpotenter Analgetika evtl. auch Metamizol 1–2 g i. v. (Kap. 19.2.41). Wirkbeginn erst nach 5–15 Min.

  • •

    Evtl. Intubation und Beatmung

  • •

    Fixation bzw. Extension nicht dislozierter Frakturen mittels Schienungssystem oder Vakuummatratze

Transport

  • •

    Bereits bei V. a. Fraktur schonend in Klinik mit chirurgischer bzw. unfallchirurgischer Abteilung. Sonderrechte und Voranmeldung nur bei komplizierten Frakturen, evtl. auch in NA-Begleitung

  • •

    Lagerung nach Wunsch des Pat., evtl. Oberkörperhochlagerung, versorgte Extremität hochlagern

  • •

    Während des Transports kontinuierliches Monitoring fortführen

8.7.2

Reposition dislozierter Frakturen

Allgemeines Vorgehen

  • •

    Pat. Fraktur Repositionüber das Vorgehen und die Notwendigkeit einer Reposition aufklären (z. B. Verhinderung von Nerven- und Gefäßläsionen)

  • •

    Kleidungsstücke über dem Frakturbereich vollständig entfernen

  • •

    Analgesie durchführen

  • •

    Fixations- oder Extensionsschiene vorbereiten (Kap. 2.16)

  • •

    Anatomische Reposition:

    • –

      Ein Helfer fixiert den proximal zur Frakturstelle gelegenen Extremitätenabschnitt.

    • –

      Am distalen Extremitätenabschnitt wird ein Längszug in Verlängerung der Achse der Extremität aufgebaut.

    • –

      Extremitätenabschnitt unterhalb der Fraktur in anatomisch korrekte Lage zum proximalen Abschnitt bringen, evtl. Rotationsfehler ebenfalls unter Zug korrigieren.

  • •

    Fixation: Fraktur mittels Vakuum- oder Luftkammerschiene über zwei benachbarte Gelenke fixieren. Achtung: Bei Luftkammerschienen darauf achten, sie nicht zu stark aufzupumpen → Kompartmentsyndrom (Störungen der Gefäß- und Nervenversorgung durch Kompression eines Extremitätenabschnitts → Schwellung, Schmerzen, Durchblutungsstörungen, neurologische Ausfälle)

  • •

    Evtl. Extension mittels KTD®-System (Abb. 2.66): Anlage erst nach primärer Reposition. Verwendung auch im Bereich der oberen Extremität, z. B. Unterarmfraktur, möglich. Kontraindikation: offene Frakturen III. Grades, Kniegelenkbeteiligung, proximale Oberschenkelfrakturen, Sprunggelenkfrakturen

  • •

    Versorgte Extremität hochlagern

  • •

    DMS (Durchblutung, Motorik, Sensibilität,) fortlaufend im Seitenvergleich überprüfen. Bei Minderdurchblutung Extremität tieflagern

Tipps & Tricks

  • •

    Die primäre Reposition ist die entscheidende Maßnahme, um sekundäre Weichteilschäden wie Gefäß- und Nervenläsionen zu verhindern.

  • •

    Auch offene Frakturen, die als kontaminiert gelten, müssen reponiert werden.

  • •

    Ausgetretene Knochenfragmente in NaCl 0,9 % asservieren.

Repositionstechniken
Oberarmfrakturen

  • •

    Technik:

    • –

      Längszug Fraktur Repositionstechniken Oberarmfrakturin Richtung der Oberarmachse. Oberarm an den Körper anlegen

    • –

      Ellenbogengelenk beugen und Unterarmbeugeseite an den Oberbauch legen

    • –

      Frakturierten Arm an den Oberkörper mittels Dreiecktuch fixieren

  • •

    Komplikationen: Schädigung des N. radialis (Fallhand) im mittleren Drittel des Oberarmschafts oder des N. ulnaris (Schwurhand).

Ellenbogenfrakturen

  • •

    Technik:

    • –

      Luftkammerschiene Ellenbogenfrakturdurch die Handöffnung auf den eigenen Arm aufkrempeln und die Hand des Pat. greifen („Händeschütteln“)

    • –

      Die zweite Hand in die Ellenbeuge des Pat. legen

    • –

      Unter Zug den Arm im Ellenbogengelenk in eine 90°-Beugestellung bringen → Handfläche des Pat. liegt auf dem Oberbauch auf

    • –

      Luftkammerschiene durch einen Helfer vorsichtig auf den Arm des Pat. aufziehen, aufblasen und mittels Dreiecktuch fixieren

  • •

    Komplikationen: Verletzung des N. radialis (Fallhand).

Unterarmfrakturen

  • •

    Technik:

    • –

      Luftkammerschiene Unterarmfrakturdurch die Handöffnung auf den eigenen Arm aufkrempeln und die Hand des Pat. greifen („Händeschütteln“)

    • –

      Die zweite Hand in die Ellenbeuge des Pat. legen

    • –

      Unter Zug den Arm im Ellenbogengelenk in eine 90°-Beugestellung bringen → Kleinfinger des Pat. liegen auf dem Oberbauch auf

    • –

      Luftkammerschiene durch einen Helfer vorsichtig auf den Arm des Pat. aufziehen, aufblasen und mittels Dreiecktuch fixieren

  • •

    Komplikationen: Kompartmentsyndrom.

Frakturen von Handgelenk und Hand

  • •

    Technik: bei Handgelenkfraktur FingerfrakturFraktur der Fingerendglieder nur Extension mit anschließender Fixation mittels Sam-Splint®-Fingerschiene möglich

    • –

      Luftkammerschiene durch die Handöffnung auf den eigenen Arm aufkrempeln und die Hand des Pat. greifen („Händeschütteln“)

    • –

      Daumen und Zeigefinger unter Zug halten

    • –

      Luftkammerschiene durch einen Helfer vorsichtig auf den Arm des Pat. aufziehen, aufblasen und mittels Dreiecktuch fixieren

  • •

    Komplikationen: posttraumatisches Karpaltunnelsyndrom (Kompression des N. medianus im Karpaltunnel)

Merke

Bei Handwurzelknochen- oder Mittelhandfraktur keine Schienung mit Luftkammerschiene erforderlich (verursacht nur Schmerzen).

Oberschenkelfrakturen

  • •

    Technik: Reposition Oberschenkelfrakturvon Frakturen im Oberschenkelbereich ist auf Grund der stark ausgeprägten Muskulatur meist nur mit zwei Helfern möglich.

    • –

      Pat. nach ausreichender Analgesie auf Vakuummatratze lagern (Achtung: Bei Oberschenkelfrakturen sind Luftkammerschienen wegen fehlender Fixierung am Becken ohne Effekt).

    • –

      Ein Helfer stabilisiert das Becken. Bei leicht gebeugtem Kniegelenk wird ein kräftiger Längszug und dabei eine Innenrotation ausgeübt (bewirkt nur bei intakten Verhältnissen eine Innenrotation im Hüftgelenk).

    • –

      Anmodellieren und Absaugen der Vakuummatratze besonders im Beckenbereich, evtl. Knierolle oder zusammengelegte Decke zwischen die Beine legen, damit eine anatomisch korrekte Position erreicht wird.

  • •

    Komplikationen: hämorrhagischer Schock durch Blutverlust (bis zu 3 l) in den Oberschenkel (ausgedehnte Hämatome aus Muskelläsionen und Frakturspalt). → Immer venösen Zugang legen und ausreichende Volumensubstitution vornehmen.

Kniegelenknahe Oberschenkelfrakturen

  • •

    Technik:

    • –

      Knie um 30° beugen

    • –

      Unter Gegenzug eines Helfers am proximalen Oberschenkel das Knie fassen und kräftigen Längszug ausüben

    • –

      Nach Wiederherstellung der Oberschenkellänge Fuß durch 2. Helfer fassen und unter kontinuierlichen Zug in Längsachse ablegen

  • •

    Fixation:

    • –

      Bei fehlender Gelenkbeteiligung Längszug des 2. Helfers aufrechterhalten und KTD®-System (Abb. 2.66) anlegen

    • –

      Bei Gelenkbeteiligung erfolgt Fixation mittels Vakuummatratze

  • •

    Komplikationen: durch Abkippung des Frakturfragments nach dorsal Verletzung der A. poplitea und des N. tibialis möglich

Unterschenkelfrakturen

  • •

    Technik: Verwendung Unterschenkelfrakturdes KTD®-Systems (Abb. 2.66) anstreben

    • –

      Luftkammerschiene durch die Fersenöffnung auf den eigenen Arm aufkrempeln. Gegenzug am proximalen Oberschenkel durch Helfer. Zug am Fuß in Längsrichtung. Luftkammerschiene durch einen Helfer vorsichtig auf das Bein des Pat. aufziehen und aufblasen

    • –

      Alternativ KTD®-System. Vorbereitung: Beckengurt und Fußangel anlegen, Stange abmessen. Gegenzug am proximalen Oberschenkel durch Helfer. Zug am Fuß in Längsrichtung. Stange einhaken und vom Helfer den eigenen Zug übernehmen lassen

  • •

    Komplikationen:

    • –

      Kompartmentsyndrom

    • –

      Verletzung des N. peroneus (= N. fibularis)

Sprunggelenkfrakturen (Knöchelfrakturen)Bei SprunggelenkfrakturFrakturen im Bereich des Sprunggelenks darf keine dauerhafte Extension, z. B. mittels KTD®-System (Abb. 2.66), aufgebaut werden:

  • •

    Luftkammerschiene durch Fersenöffnung auf den eigenen Arm aufkrempeln

  • •

    Leichte Beugestellung im Kniegelenk, wobei ein Helfer mit beiden Händen den Schienbeinkopf umfasst

  • •

    Mit einer Hand die Ferse fixieren, mit der zweiten Hand den Mittelfuß greifen (mit dem Daumen die Fußsohle und den Langfingern den Fußrücken)

  • •

    Unter kontinuierlichem, mäßigem Zug beider Hände zunächst einen Längszug ausüben, und den Fuß dann in seine anatomisch korrekte Position bringen

  • •

    Luftkammerschiene durch einen Helfer vorsichtig auf das Bein des Pat. aufziehen und aufblasen

8.7.3

Amputationsverletzungen

Traumatische Abtrennung von Gliedmaßen Amputationsverletzungoder Körperteilen (z. B. Finger, Unterschenkel, Nase, Penis). Bei totaler Amputation besteht keine direkte Verbindung zum Körper mehr, bei subtotaler Amputation ist eine (kleine) evtl. durchblutete Hautbrücke vorhanden.

Achtung

Unter keinen Umständen aus einer subtotalen Amputationsverletzung mittels Durchtrennung der Verbindung eine totale Amputation machen. → Selbst kleinste, meist noch durchblutete Hautbrücken können bei der späteren chirurgischen Versorgung sehr wichtig sein.

Basismaßnahmen

  • •

    Je nach Schwere Notarzt erforderlich

  • •

    Bei arterieller Blutung:

    • –

      Zuführende Arterie abdrücken, bis die Blutung sistiert: A. axillaris in der Achselhöhle, A. brachialis auf der Innenseite des Oberarms in der Lücke unterhalb des Bizeps, A. femoralis in der Leistenbeuge

    • –

      Stumpf hochlagern

    • –

      Kompressionsverband anlegen, evtl. Blutdruckmanschette anlegen und bis kurz über arteriellen Druck aufpumpen, ggf. Tourniquet nutzen

  • •

    Wundversorgung: Stumpf steril abdecken und verbinden

  • •

    Basischeck durchführen (Kap. 8.1)

  • •

    Basismonitoring (RR, P, EKG, SpO2)

  • •

    O2-Gabe: 8–15 l/Min. über Sauerstoffmaske mit Reservoir

  • •

    venösen Zugang legen: mindestens 2 großlumige Zugänge und 20–40 ml/kg KG Vollelektrolytlösung i. v.

  • •

    Amputat immer mitnehmen, evtl. zusätzliche Kräfte, wie z. B. Polizei, Feuerwehr, zum Suchen anfordern. Es besteht eine juristische Verpflichtung zur Mitnahme des Amputats

  • •

    Amputatversorgung (Abb. 2.62)

Erweitere Maßnahmen

  • •

    Bei Schocksymptomatik kolloidales Volumenersatzmittel 500–1 000 ml i. v.

  • •

    Analgesie: Fentanyl 0,1–0,15 mg i. v. (Kap. 19.2.28)

  • •

    Sedierung: Midazolam 2,5–5 mg (0,05–0,1 mg/kg KG) i. v. (Kap. 19.2.44). Auch Einsatz von Ketamin bzw. (S)-Ketamin möglich, z. B. 0,5–1 mg/kg KG langsam i. v. (Kap. 19.2.39) in Kombination mit Midazolam 2–5 mg

  • •

    Evtl. Intubation und Beatmung

Transport

  • •

    Frühzeitig die RLSt mit der Suche nach einem geeigneten Replantationszentrum beauftragen → ggf. Alarmierung eines RTH

  • •

    Bei RTW-Transport schonender und zügiger Transport mit Sonderrechten

  • •

    Während des Transports: kontinuierliches Monitoring fortsetzen

Tipps & Tricks

  • •

    Die Entscheidung über die Retransplantationsfähigkeit eines Amputats sollte immer die Klinik übernehmen.

  • •

    Eine Notamputation, z. B. im Fall eingeklemmter Gliedmaßen, ist die absolut letzte Lösung. Technische Rettung hat Vorzug.

  • •

    In den Stumpf auch bei starker arterieller Blutung keine Arterienklemmen setzen.

8.8

Kleine Traumatologie

Sehr häufig wird der RD zu kleinen, harmlosen Wunden gerufen. Auf Grund stärkerer Blutungen, z. B. bei Kopfplatzwunden, sind die Pat. verängstigt und aufgeregt.

Merke

  • •

    Tiefere oder kontaminierte Wunden sollten innerhalb von 6 h einem Chirurgen vorgestellt werden.

  • •

    Auch bei kleineren Wunden mit möglicher Kontamination den Pat. auf den Tetanusschutz ansprechen.

ErsteindruckWundarten (Abb. 8.12)

  • •

    Schürfwunde: oberflächliche Verletzung der Haut. Keine Schürfwundespezielle Behandlung erforderlich

  • •

    Schnittwunde: glatte Wundränder. Je nach Ausdehnung Schnittwundeund Tiefe chirurgische Versorgung nötig

  • •

    Risswunde: zerfetzte Wundränder. Je nach Ausdehnung Risswundeund Tiefe chirurgische Versorgung nötig

  • •

    Bisswunde: Stich- oder Quetschwunde, meist durch BisswundeTiere verursacht. Bedarf stets einer ambulanten Abklärung (Infektions- und Tollwutverdacht)

  • •

    Platzwunde: Riss-Quetschwunde über PlatzwundeKnochen, z. B. KopfplatzwundeSchädelkalotte („Kopfplatzwunde“). Bedarf meist einer ambulanten Versorgung (Naht).

Basismaßnahmen

  • •

    Pat. beruhigen

  • •

    Evtl. Impfpass mitnehmen: Tetanus-Impfschutz ausreichend?

  • •

    Basischeck durchführen. Bei Kopfplatzwunden besonders auf mögl. Gehirnerschütterung achten (Kap. 8.2.1)

  • •

    Wundversorgung:

    • –

      Wunde inspizieren: WundversorgungLage, Art, Tiefe, Ausdehnung (Durchmesser, Länge).

    • –

      Nicht direkt in die Wunde fassen, ggf. sterile Handschuhe anziehen.

    • –

      Die Wunde selbst nicht desinfizieren; Blutreste außerhalb der Wunde mit etwas Desinfektionsmittel und einer Kompresse entfernen. Dabei nie in die Wunde, sondern immer von ihr weg wischen.

    • –

      Wunde mit einer Kompresse steril abdecken und mit einem Fenster- oder Wickelverband versorgen.

    • –

      Verband bis zur definitiven Versorgung belassen.

  • •

    In den seltensten Fällen venöser Zugang oder erweiterte Maßnahmen erforderlich.

Transport

  • !

    NA nicht erforderlich.

  • •

    Der Pat. kann in den meisten Fällen selbst die chirurgische Ambulanz oder den Hausarzt aufsuchen, z. B. Riss-Quetschwunden an der Hand, unkomplizierte Schnittwunden.

  • •

    Bei V. a. Kopfplatzwunde mit begleitendem Alkoholrausch in Klinik mit chirurgischer Ambulanz (Gefahr, evtl. lebensbedrohliches SHT zu übersehen). Keine Sonderrechte und Voranmeldung erforderlich.

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