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B978-3-437-22406-5.10011-6

10.1016/B978-3-437-22406-5.10011-6

978-3-437-22406-5

Akute, chronische Krankheiten und geriatrietypische Multimorbidität (Wrobel 1998) [Multimorbidität:geriatrietypischeA300-157]

Geriatrietypische Multimorbidität (DKGER, 2010)

Tab. 11.1
Merkmalkomplex Diagnose-Kategorien
Immobilität
  • Durch Akutereignis (Verletzung), z.B. Frakturen

  • Nach medizinischen Maßnahmen

  • Nach unmittelbar vorausgegangener OP

  • Durch Akutverschlechterung degenerativer Erkr.

Herabgesetzte körperliche Belastbarkeit, Gebrechlichkeit
  • Dekompensation/Exazerbation innerer Erkr. (kardial, pulmonal, hepatisch, renal etc.)

  • Karzinome, z.B. nach Chemotherapie oder Bestrahlung

  • Infekte (z.B. Pneumonie, Harnwegsinfekt, Sepsis)

Instabilität, Sturzneigung
  • Neurologische Erkr., z.B. Schlaganfall, Morbus Parkinson

  • Stürze, Gangunsicherheit

  • Synkope, Schwindel

Komplikationen
  • Nach chirurgischen Maßnahmen

  • Nach anderen medizinischen Maßnahmen

  • Durch multiresistente Erreger

Kognitive Defizite
  • Demenz

  • Delir

  • Kognitive Defizite

Störung der Kommunikationsfähigkeit
  • Aphasie

  • Dysarthrie

Depression, Angst
  • Depressive Episode

  • Depressive Anpassungsstörung

  • Angststörung

Wunden
  • Postoperative Wundkomplikationen

  • Dekubitalulzera

  • Ulcus cruris

  • Diabetisches Fußsyndrom

  • pAVK III/IV

Störungen des Gastrointestinaltrakts
  • Erkr. des Gastrointestinaltrakts, z.B. akute GI-Blutung

  • Übelkeit, Erbrechen

  • Stuhlveränderungen (Obstipation, Diarrhö)

  • Stuhlinkontinenz

Fehl- und Mangelernährung
  • Dysphagie

  • Protein-Kalorien-Mangelernährung

  • Kachexie

  • Alimentärer Marasmus

Miktionsstörungen
  • Harnverhaltung, Harninkontinenz

Schmerzen
  • akute Schmerzen, chronische Schmerzen

Medikationsprobleme
  • Arzneimittelnebenwirkungen, akzidentelle Vergiftung Medikamentenmissbrauch

Seh-/Hörbehinderung
  • Ausgeprägte Schwerhörigkeit

  • Starke Sehbehinderung

Störungen im Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt
  • Exsikkose

  • Elektrolytstörungen

Geriatrie

Norbert Wrobel

Markus Borchelt

  • 11.1

    Demografie und Krankheitsentwicklung 688

  • 11.2

    Medizinische Behandlung älterer Menschen 688

    • 11.2.1

      Medizinische Aspekte688

    • 11.2.2

      Psychosoziale Aspekte690

    • 11.2.3

      Gerontopsychiatrische Aspekte690

    • 11.2.4

      Soziale Aspekte690

    • 11.2.5

      Prävention und Gesundheitsförderung690

  • 11.3

    Besonderheiten der Geriatrie 691

  • 11.4

    Folgerungen für die geriatrische Reha 692

    • 11.4.1

      Wer ist geriatrischer Patient?692

    • 14.4.2

      Bedeutung der geriatrietypischen Multimorbidität695

  • 11.5

    Einrichtungen der geriatrischen Reha 696

  • 11.6

    Prinzipien der geriatrischen Reha 698

Demografie und Krankheitsentwicklung

Geriatrische Pat.GeriatrieDemografie und KrankheitsentwicklungDie Bevölkerung Deutschlands altert auf eine in ihrer bisherigen Geschichte beispiellose Art und Weise: Voraussichtlich jeder dritte Mensch in Deutschland wird bis Mitte dieses Jahrhunderts dann 65 Jahre oder älter sein. Durch diese Entwicklung ist ein klarer Zusammenhang zwischen Alter und der Art der Erkrankung erkennbar, eine Tatsache mit schwerwiegenden Folgen. Zwar ist damit zu rechnen, dass Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Tumorerkrankungen weiter zunehmen werden. In Zukunft wird aber v.a. die Zahl der nicht heilbaren, chronischen Erkrankungen, wie etwa Herzschwäche, Diabetes mellitus oder Demenz steigen. Ganz entscheidend ist, dass ältere Menschen häufig an mehreren Krankheiten gleichzeitig leiden, sie also multimorbide sind. Eine vollständige Genesung ist daher für viele gar nicht mehr möglich. Betroffene können möglicherweise ihr selbstständiges Leben in gewohnter Umgebung nicht mehr weiterführen und sind auf mehr oder weniger intensive, medizinische und pflegerische Versorgung angewiesen. Besonders die zunehmende altersabhängige Multimorbidität verlangt nach neuen Behandlungsmethoden.

Medizinische Behandlung älterer Menschen

Medizinische Aspekte

Akute, chronische Krankheiten und Multimorbidität
MultimorbiditätStrukturbestimmend sind chronische, zur Behinderung führende Krankheiten des mittleren und höheren Lebensalters. Aufgrund der eingangs dargestellten epidemiologischen Situation verlagert sich der Schwerpunkt der medizinischen Versorgung von akuten zu chronischen Krankheiten, von der kurativ-medizinischen Einheit Krankheit zur rehabilitationsrelevanten Kategorie Krankheit plus Krankheitsauswirkungen.
Geriatrietypische Multimorbidität (DRG-Klassifikation)
Multimorbidität:geriatrietypischeEin älterer bzw. hochaltriger Patient mit Bedarf an einer altersgerechten medizinischen Versorgung, der sogenannte geriatrische Patient, ist charakterisiert durch das Vorliegen einer geriatrietypischen Multimorbidität (Tab. 11.1) und durch ein hohes Alter.
Medizinische Behandlung
Spezifische diagnostische und therapeutische Maßnahmen sind in zweierlei Hinsicht relevant:
  • Die geriatrietypische Multimorbidität, zieht meist eine medikamentöse Mehrfachbehandlung im Sinne einer Multimedikation nach. Es resultiert ein erhöhtes Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) sowie eine höhere Wahrscheinlichkeit für Abweichungen von ärztlich verordneter Therapie (Non-Compliance).

  • Der zweite Aspekt betrifft die im Vergleich zu jüngeren Pat. erhöhte Rate von Komplikationen.

Frailty-Konzept

Frailty-KonzeptDie Entstehung von Gebrechlichkeit (frailty) ist Ausdruck eines unausweichlichen, (patho-) physiologischen Alternsprozesses (Frailty-Konzept), wonach Altern dann pathologisch oder klinisch relevant wird, wenn es mit der Funktionalität negativ interferiert. Die physiologischen Reserven sowie die Plastizität eines Menschen nehmen altersbezogen langsam ab und bleiben ausbalanciert, so lange diese nicht krank werden.

Psychosoziale Aspekte

Alle in diesem Zusammenhang eingeleiteten Maßnahmen dienen der psychischen Stabilisierung und der sozialen Wiedereingliederung. So können mithilfe des multidimensionalen Assessments relevante emotionale, kognitive und soziale Faktoren erfasst werden.

Gerontopsychiatrische Aspekte

  • Demenz: Ab dem Demenz, Inzidenz65. Lj. steigt die Demenzinzidenz exponenziell an, die Prävalenz verdoppelt sich alle 5 J. Während < 2 % der 60- bis 70-Jährigen betroffen sind, steigt die Rate der über 90-Jährigen auf 30 %.

  • Depression: Die Depression:Prävalenz bei geriatrischen Pat.Depression ist mit einer Prävalenz von etwa 15 % die häufigste psychiatrische Erkrankung im höheren Alter.

Soziale Aspekte

  • Renteneintrittsalter: Formal ist Altern durch das Ausscheiden aus dem Arbeitsleben und den Eintritt in das Rentenalter nach dem 65. Lj. gekennzeichnet. Tatsächlich liegt das durchschnittliche Berentungsalter in Deutschland derzeit deutlich unter dem 65. Lj.

  • Feminisierung und Alleinleben: Die heutige Altersgesellschaft ist bei den über 60-Jährigen zu 2⁄3, bei den über 75-Jährigen bereits zu eine Frauengesellschaft: Das Alter ist demnach weiblich.

  • Haushalte: Der Anteil der Einpersonenhaushalte in fast allen höheren Altersgruppen wird zunehmen, wozu gestiegene Scheidungsquoten beitragen. Gleichzeitig steigt aber auch der Anteil der Zweipersonenhaushalte, weil es mehr (Ehe-)Paare in höherem Alter gibt. Dagegen haben Zwei-, Drei- und Mehrgenerationshaushalte weiter abgenommen.

Prävention und Gesundheitsförderung

Prävention:GeriatrieGesundheitsförderung:GeriatrieDas deutsche Gesundheitssystem ist primär auf die Behandlung von Krankheiten ausgerichtet. Durch den im Jahr 2000 geänderten 20 SGB V Prävention und Selbsthilfe wurde die Gesundheitsvorsorge an Bedarf, Zielgruppen, Methoden, Zugangswege und damit insbes. an ältere Menschen adressiert.
Prävention
Umfasst alle zielgerichteten Maßnahmen und Aktivitäten (Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention), die eine bestimmte gesundheitliche Schädigung verhindern, weniger wahrscheinlich machen oder verzögern.
Gesundheitsförderung
Im Zusammenhang mit dem WHO-Programm Gesundheit für alle wurde ein neues lebensweisenbezogenes Verständnis von Gesundheitsförderung entwickelt. Für den älter werdenden Menschen bedeutet das
  • bestehende Reserven auszubauen,

  • verloren gegangene Fähigkeiten wieder zu gewinnen und

  • psychosoziale Benachteiligung durch körperliche Einschränkungen zu verhindern.

Für die Gesundheitsförderung im Alter und für ein gesundes Altern spielt der Begriff der Funktion bzw. der Funktionsfähigkeit als ein Konzept der Lebenserwartung in Gesundheit eine herausragende Bedeutung.

Besonderheiten der Geriatrie

Geriatrische Geriatrische Pat.:BesonderheitenPatienten definieren sich nicht primär über das Lebensalter (kalendarisches Alter), sondern über eine spezielle Problemkonstellation bei einem gealterten Organismus (biologisches Alter). Diese ist charakterisiert durch:
  • Multimorbidität (Mehrfacherkrankung).

  • Chronizität (langwieriger Krankheitsverlauf).

  • Krankheitsfolgen mit:

    • Störungen der Mobilität.

    • Störungen der Aktivitäten des täglichen Lebens.

    • Störungen der Kommunikation.

    • Problemen der Krankheitsverarbeitung.

  • Verflechtung von medizinischen und sozialen Problemen.

  • Eine grundsätzlich zu beachtende biografische Komponente.

Die sich daraus ergebenden Handlungsansätze unterscheiden sich grundlegend von den Strategien organzentrierter Medizin. Es stehen eine Reihe von Handlungsoptionen zur Verfügung, welche in individueller Zusammenstellung für den einzelnen Pat. einzusetzen sind. Hierzu gehören:
  • Kurative Maßnahmen.

  • Rehabilitative Maßnahmen.

  • Palliative Medizin.

  • (Sekundär-)präventive Maßnahmen.

  • Integration sozial flankierender Maßnahmen.

  • Hilfsmittelversorgung.

  • Wohnraumanpassung.

  • Weiterleitung des Pat. an die der Behandlungsphase adäquaten Institution.

Es ist von größter Bedeutung, dass alle notwendigen Maßnahmen zur Verbesserung der Gesundheitssituation eines Pat. gleichzeitig in einem Gesamtkonzept berücksichtigt und koordiniert werden. Die klassische zeitlicheTrennung von kurativen, rehabilitativen und sozial flankierenden Maßnahmen ist für den geriatrischen Pat. nicht nur nicht effizient, sondern kontraproduktiv.

Das Grundprinzip der modernen Geriatrie liegt in der aus einem ganzheitlichen Patientenbild abgeleiteten Multidimensionalität. Dies schlägt sich nieder in:
  • 1.

    Einer umfassenden Analyse aller die Krankheit und deren Beeinflussungsmöglichkeiten betreffenden Umstände mithilfe des sogenanntenMultidimensionalen geriatrischen Assessments.

  • 2.

    Einer konsequenten Delegation von Teilbereichen der Arbeit für und mit den Pat. an Spezialisten und der Koordination ihrer Aktivitäten in einerInterdisziplinären Teamarbeit.

  • 3.

    Ein Management der Versorgung in vernetzten Strukturen mit der Maßgabe: So wenig Institution wie nötig und so viel häusliche Umgebung wie möglich.Sektorübergreifendes, integriertes Versorgungssystem.

Qualitätsgrundsätze
Um nach sachgerechten Gesichtspunkten spezifische Behandlungsleistungen korrekt vergüten zu können, muss zwischen Qualität und Kosten ausgewogen balanciert werden. Die Qualität zu erhalten bzw. zu verbessern erfolgt, meist parallel zu Bemühungen, Kosten durch betriebswirtschaftliche Maßnahmen und/oder durch Prozessoptimierung zu senken. Mit dem Erwerb von Zertifikaten, z.B. nach KTQ oder dem Qualitätssiegel Geriatrie wird auf Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität geachtet.

Folgerungen für die geriatrische Reha

Geriatrische RehaPerspektivisch wird die geriatrische, auf Multimorbidität ausgerichtete Reha sehr viel stärker in den Vordergrund treten. Die Gründe dafür sind:
  • Aufgrund der demografischen und epidemiologischen Entwicklung entsteht ein zunehmender Bedarf an geriatrischer Reha.

  • Hinsichtlich ihrer Alltagskompetenz ist eine wahrscheinlich erfolgreich durchführbare medizinische Reha bei älteren Menschen möglich.

  • Der gesetzliche Auftrag der Pflegeversicherung mit dem Grundsatz: Rehabilitation vor Pflege ist zu beachten.

  • Eine indikationsspezifische Reha ist bei vielen rehabilitationsbedürftigen älteren Menschen nicht bedarfsgerecht, weil eine verminderte körperliche, psychische und geistige Belastbarkeit und größere Hilfsbedürftigkeit besteht.

Wer ist geriatrischer Patient?

Mittlerweile sind ältere Pat. in den chirurgischen als auch konservativen Disziplinen zum Regelfall geworden. Akute und chronische Krankheit, Multimorbidität und Krankheitsfolgen bilden die typische Konstellation älterer Pat. bei ihrer stationären Aufnahme. Krankheitsfolgen können als geriatrietypische Leitsymptome aufgefasst werden:
  • Schmerzen.

  • Reduzierte körperliche und psychische Belastbarkeit.

  • Bewegungseinschränkungen oder zusätzlich Lähmungen.

  • Immobilität.

  • Hilflosigkeit.

Diese Pat. verlieren die Fähigkeit zur Selbsthilfe und weisen deshalb einen hohen Pflegebedarf auf (Abb. 11.1).
Klassifikation nach ICD, ICIDH
Die poststationäre, selbstständige Lebensführung ist durch diese Problemkonstellation in Frage gestellt. Lässt sich der Pat. durch diese Merkmale identifizieren, ist die Indikation zur Behandlung in der Geriatrie ohne Probleme zu stellen. Mit der Orientierung an den Leitsymptomen Krankheitsfolgen (Fähigkeitsstörungen, Integrationsstörungen) (Abb. 11.1) entsteht allerdings ein permanenter Konflikt mit der ICD ( International Classification of Diseases), die rein krankheitsbezogen klassifiziert. Auf dieser Basis allein ließe sich die Geriatrie als Leistungserbringerin im bestehenden Gesundheitsversorgungssystem nicht positionieren. Abhilfe könnte die ICIDH ( International Classification of Impairments [Schädigungen und Ausfälle], Disabilities [Fähigkeitsstörungen] and Handicaps [Integrationsstörungen, Beeinträchtigung – im z.B. sozialen Umfeld]) schaffen, mit der insbes. Fähigkeitsstörungen klassifiziert werden könnten.
Klassifikation nach ICF
Die ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit) ist seit 2001 die Nachfolgerin der Internationalen Klassifikation der Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen (ICIDH) von 1980. Die Grundbegriffe werden jetzt wie folgt definiert:
  • Funktionsfähigkeit.

  • Behinderung.

  • Kontextfaktoren.

  • Umweltfaktoren.

  • Personbezogene Faktoren.

  • Körperfunktionen.

  • Körperstrukturen.

  • Schädigungen.

  • Aktivitäten.

  • Beeinträchtigungen der Aktivität.

  • Teilhabe.

  • Beeinträchtigungen der Teilhabe.

Aus geriatrischer Perspektive bietet das bio-psycho-soziale Modell (Abb. 2.6) mit dem zugehörigen Klassifikationssystem der ICF eine angemessenere Grundlage als das organmedizinisch orientierte bio-medizinische Krankheitsmodell mit seiner Ausrichtung an den Prozessen der Ätiopathogenese und der bekannten Diagnosenklassifikation nach ICD.
Klassifikation nach fachbereichskonsentierter Falldefinition geriatrischer Patient
Nicht jeder ältere Pat. ist ein geriatrischer Pat. Von einem geriatrischen Pat. wird ausgegangen, wenn nachfolgend genannte Kriterien erfüllt sind:
  • Höheres Lebensalter, i.d.R. 70 J. oder älter.

  • Geriatrietypische Multimorbidität.

  • Multimorbiditätskriterium hat Vorrang vor Alterskriterium.

Bedeutung der geriatrietypischen Multimorbidität

Multimorbidität:geriatrietypischeGeriatrietypische Multimorbidität ist die Kombination von Multimorbidität und geriatrietypischen Befunden bzw. Sachverhalten. Ein alter Mensch ist multimorbide, wenn er multiple strukturelle oder funktionelle Schädigungen (nach ICF) bei mindestens 2 behandlungsbedürftigen Erkr. aufweist. Behandlungsbedürftig heißt, dass die aus diesen Erkr. entstehenden medizinischen Probleme engmaschig ärztlich beobachtet und bei der Therapie entsprechend integrativ berücksichtigt werden müssen. Realisiert wird dabei das Integrative durch einen geriatrisch qualifizierten Arzt. Das Geriatrietypische der Multimorbidität ist hingegen als eine Kombination der nachfolgend genannten Aspekte (I–III) aufzufassen:
I: Vorhandensein von Schädigungen und Beeinträchtigungen der Aktivität nach ICF im Sinne eines geriatrischen Syndroms, zumeist in variabler Kombination.
  • Immobilität.

  • Sturzneigung und Schwindel.

  • Kognitive Defizite.

  • Inkontinenz (Harninkontinenz, seltener Stuhlinkontinenz).

  • Dekubitalulzera.

  • Fehl- und Mangelernährung.

  • Störungen im Flüssigkeits- und Elythaushalt.

  • Depression, Angststörung.

  • Chronische Schmerzen.

  • Sensibilitätsstörungen.

  • Herabgesetzte körperliche Belastbarkeit/Gebrechlichkeit.

  • Starke Sehbehinderung.

  • Ausgeprägte Schwerhörigkeit.

Außerhalb dieser Systematik sind weitere, relevante Sachverhalte zu beachten:
  • Mehrfachmedikation (Multimedikation).

  • Herabgesetzte Medikamententoleranz.

  • Häufige Krankenhausbehandlung (Drehtüreffekt).

II: Relativ hohes Risiko – gegenüber nichtgeriatrischen Pat. – der Einschränkung der Selbstständigkeit im Alltag bis hin zur Pflegedürftigkeit.
III: Relativ hohes Risiko – gegenüber nichtgeriatrischen Pat. – von Krankheitskomplikationen (z.B. Thrombosen, interkurrente Infektionen, Frakturen, verzögerte Rekonvaleszenz).
Demgegenüber stehen die relevanten und ganz typischen ICD-kodifizierbaren Krankheiten geriatrischer Pat.:
  • Erkr. aufgrund von Durchblutungsstörungen, wie z.B. Schlaganfall, Herzinfarkt oder Verschlusskrankheit der Beine.

  • Erkr. in der Inneren Medizin, wie z.B. Kreislauf-, Lungen- und Darmerkrankungen oder Stoffwechselstörungen.

  • Nachbehandlungen von Operationen:

    • Gelenkersatz (Knie, Hüfte, Schulter).

    • Amputation (Prothesenversorgung).

    • Große Bauchoperation.

    • Herzoperation.

    • Gehirnoperation.

  • Konservative Frakturbehandlung ohne OP.

  • Neurologische oder psychiatrische Erkr.

  • Degenerative oder entzündliche Erkr. des Stütz- und Bewegungsapparats, wie z.B. Arthrose, Arthritis oder Osteoporose.

  • Chronisch degenerative und neurodegenerative Erkr., wie z.B. arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz, chronisches Asthma, Diabetes mellitus, chronische Nierenschwäche, Parkinson- oder Demenzerkrankungen, Folgeerscheinungen nach Schlaganfall.

Ergänzt wird diese geriatrietypische Konstellation durch:
  • Infektionen.

  • Tumorerkrankungen.

Einrichtungen der geriatrischen Reha

Geriatrische Reha:EinrichtungenDas geriatrische Behandlungskonzept ist abgestuft mit enger Verknüpfung aus vollstationären, teilstationären und ambulanten Versorgungsangeboten, einschließlich der hausärztlichen Betreuung, mit dem psychosozialen Umfeld des älteren Menschen. Historisch gesehen hat die Entwicklung der geriatrischen Reha in den zurückliegenden Jahrzehnten, in Abhängigkeit gesundheitspolitisch unterschiedlicher Strategien in den einzelnen Bundesländern, zu verschieden ausgestalteten geriatrischen Versorgungsstrukturen geführt: Teils nur im Krankenhaus, teils nur in Rehabilitationseinrichtungen, teils in beiden Einrichtungsarten.
Geriatrische Rehabilitation
Typisch ist die enge Verknüpfung akutmedizinischer und rehabilitationsmedizinischer Behandlungsanteile im Behandlungskonzept:
  • Zentrale Bedeutung haben die typisch strukturellen Veränderungen von Organen und Geweben und die dadurch bedingten nachlassenden Reserve- und Kompensationsmechanismen (Abb. 11.1).

  • Weiteres Kennzeichen ist ein generell labiler, funktioneller Gleichgewichtszustand: Es kann sowohl eine erhebliche funktionelle Leistungsfähigkeit erreicht werden, aber im Gegenteil auch nachhaltig funktionelle Einschränkungen bis hin zum Verlust der Selbstständigkeit aufgrund bereits geringfügiger zusätzlicher Störungen oder Erkr.

  • Die meist verlängerten Heilungs- und Genesungszeiten sind Ausdruck der reduzierten Reservekapazitäten im Alter.

Eine Verschiebung rein rehabilitativ anzusetzender Maßnahmen auf einen später im Verlauf liegenden Zeitpunkt erhöht nur das Risiko zwischenzeitlicher Sekundärschädigungen und langfristiger Fixierungen funktioneller Beeinträchtigungen. Zusätzlich müssen aber auch eingeschränkte Rehabilitationsfähigkeiten berücksichtigt werden, genauso wie eine erhöhte Anfälligkeit für akutmedizinisch zu behandelnden Komplikationen.
Im medizinischen Sinne findet geriatrische Reha somit rein leistungsrechtlich sowohl als sogenannte Frührehabilitation im Krankenhaus als auch als Rehabilitation in einer entsprechenden Einrichtung statt. In dem Positionspapier Abgrenzungskriterien der Geriatrie hat der geriatrische Fachbereich das geriatrische Behandlungsprofil unter leistungsrechtlichen Vorgaben des SGB V in 3 Versorgungsformen dargestellt:
  • Die geriatrische Akutbehandlung, im Sinne der Akutbehandlung des multimorbiden geriatrischen Pat. ohne zusätzlichen (früh-)rehabilitativen Behandlungsbedarf.

  • Die geriatrische Frührehabilitation, im Sinne der Akutbehandlung des multimorbiden geriatrischen Pat. mit gleichzeitigem (früh-)rehabilitativem Behandlungsbedarf.

  • Die geriatrische Rehabilitation, zu verstehen als ein über die krankenhausstationäre Akutbehandlungsbedürftigkeit hinausgehender Rehabilitationsbedarf eines multimorbiden geriatrischen Pat.

In der Praxis hat sich insbesondere in den Bundesländern, in denen geriatrische Versorgungsstrukturen nur im Krankenhausbereich oder nur im Rehabilitationsbereich existieren, eine ähnliche Behandlungskonzeption entwickelt.
Strukturelemente
Die strukturellen Unterschiede zwischen Krankenhaus und Rehabilitationseinrichtungen ergeben sich aus den in den Versorgungsverträgen gemäß 39 in Verbindung mit 107 bzw. 40 in Verbindung mit 111 SGB V festgelegten Aufgabenbereichen entsprechend der medizinischen Konzeption, der ärztlichen Leitung bzw. Verantwortung, der Verfügbarkeit des ärztlichen, Pflege-, Funktions- sowie medizinisch-technischen Personals.
Stationäre Einrichtungen
Leistungen zur geriatrischen Reha werden je nach Konzeption und bestehenden Versorgungsstrukturen der einzelnen Bundesländer in geriatrischen Krankenhäusern oder Fachabteilungen, in geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen oder in beiden Versorgungsstrukturen erbracht. Es gibt Bundesländer:
  • Deren rehabilitative geriatrische Versorgung ausschließlich oder ganz überwiegend als Krankenhausbehandlung nach 39 SGB V erfolgt (Berlin, Brandenburg, Bremen, Hamburg, Hessen, Sachsen-Anhalt, Schleswig-Holstein, Thüringen).

  • Deren rehabilitative geriatrische Versorgung ausschließlich oder ganz überwiegend als Leistung zur medizinischen Reha nach 40 SGB V erfolgt (Baden-Württemberg, Bayern, Mecklenburg-Vorpommern, Rheinland-Pfalz).

  • Deren rehabilitative geriatrische Versorgung sowohl als Krankenhausbehandlung nach 39 SGB V als auch als Leistung zur medizinischen Reha nach 40 SGB V erfolgt (Saarland mit überwiegendem Rehabilitationsanteil, Niedersachsen und Sachsen, Nordrhein-Westfalen mit überwiegendem Krankenhausanteil).

Geriatrische Reha (im rein medizinischen Sinne) findet somit in unterschiedlichen Einrichtungen statt:
  • Krankenhausbereich:

    • Die geriatrische Abteilung am Krankenhaus.

    • Das geriatrische Fachkrankenhaus.

    • Teilstationäre Krankenhausbehandlung (geriatrische Tagesklinik) in Anbindung an geriatrische Krankenhausabteilungen oder an ein geriatrisches Fachkrankenhaus.

  • Rehabilitationsbereich:

    • Geriatrische Abteilung einer Rehabilitationseinrichtung.

    • Geriatrische Rehabilitationseinrichtung.

    • Ambulante geriatrische Rehabilitationseinrichtung als selbstständige Rehabilitationseinrichtung oder in Anbindung an eine stationäre geriatrische Rehabilitationseinrichtung.

  • Teilstationäre Einrichtungen, sogenannte Tageskliniken, stellen einen Bereich der stationären Krankenhausbehandlung dar. Der Pat. in der Tagesklinik ist ein Krankenhauspatient, der nur während der notwendigen medizinischen Behandlung und zwischen den Therapiezeiten anwesend ist.

Ambulante Angebote
Reicht bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung nicht aus, kann ambulant rehabilitiert werden. Zu den individuellen Voraussetzungen gehören neben den medizinischen, dass:
  • Der ältere Mensch die erforderliche Mobilität besitzt, um die Rehabilitationseinrichtung in einer zumutbaren Fahrzeit zu erreichen.

  • Die häusliche Versorgung gesichert ist.

  • Ein Abstand zum sozialen Umfeld nicht notwendig ist.

In noch begrenztem Umfang werden auch mobile Rehabilitationsleistungen für geriatrische Pat. in Modellen erprobt.
Geriatrische Reha in der Altenhilfe
Reha als leistungsrechtliche Kategorie ist im Sozialgesetzbuch V und IX geregelt. Besondere Bedeutung haben Lebensräume für Menschen mit hohem Hilfebedarf, so insbes. Altenpflegeheime und Kurzzeitpflegeeinrichtungen.

Prinzipien der geriatrischen Reha

Geriatrische Reha:PrinzipienDie Begründung für präventive und rehabilitative Maßnahmen bei alternden Menschen liegt insbes. in der Entstehung von Beeinträchtigungen bei Aktivitäten des täglichen Lebens und der Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft. Multimorbidität ist entscheidender Risikofaktor für diese Beeinträchtigungen, deren Häufigkeit stark mit dem Lebensalter assoziiert ist. Fast 80 % aller pflegebedürftigen Menschen hatten 2009 eine die Pflege begründende Hauptdiagnose aus den folgenden Krankheitsgruppen (ICD-10), aufgeführt in der Rangfolge ihrer Häufigkeit:
  • Herz-Kreislauf-System, darunter am häufigsten zerebrale Infarkte und Schlaganfallfolgen, koronare Herzkrankheit und Herzinsuffizienz sowie periphere Durchblutungsstörungen.

  • Krebserkrankungen, darunter am häufigsten Lunge, Dickdarm, weibliche Brustdrüse und Prostata.

  • Krankheiten des muskuloskeletalen Systems und des Bindegewebes, davon am häufigsten Arthrose, Osteoporose und Traumata mit Frakturfolge.

  • Psychische und Verhaltensstörungen i.S. neurodegenerativer Erkr., darunter am häufigsten Parkinson, Demenz oder Depression.

Zur Erfassung der gesundheitlichen Gesamtsituation alter Menschen genügt es nicht, lediglich ICD-Diagnosen festzustellen und zu dokumentieren. Zusammengefasst ergeben sich daraus die nachfolgend zu berücksichtigenden Aspekte:
  • Patienten-/Fallidentifikation.

  • Fallsteuerung.

  • Krankenhausbedürftigkeit.

  • Rehabilitationsbedürftigkeit.

  • Rehabilitationsfähigkeit.

  • Rehabilitationsziele.

  • Rehabilitationsprognose.

  • Multidimensionaler Behandlungsansatz.

  • Umfassendes geriatrisches Assessment.

Multiprofessionelle und interdisziplinäre Zusammenarbeit und Aufgaben des Behandlungsteams
Eine erfolgreiche Diagnostik, Behandlung und Reha älterer Menschen geschieht stets multiprofessionell und interdisziplinär. Das Behandlungsteam wird grundsätzlich unter ärztlicher Verantwortung tätig. Eine effiziente Behandlung setzt regelmäßige Besprechungen und eine aufeinander abgestimmte Arbeitsteilung voraus. Eine zentrale Rolle kommt den Pflegefachkräften zu. Sie begleiten den älteren Menschen über den ganzen Tag und durch die Nacht und fördern hierbei durch gezielte Anleitung die Übernahme des therapeutisch Erlernten in die alltäglichen Verrichtungen. Insgesamt ergibt sich so eine:
  • Vielfalt therapeutischer Ansätze.

  • Interdisziplinäre Teamarbeit.

  • Aktivierende ganzheitliche Pflege.

  • Berücksichtigung gleichermaßen somatischer wie psychischer und sozialer Aspekte.

Die Umsetzung erfolgt durch ein Behandlungsteam, das wie folgt zusammengesetzt ist:
  • Geriatrisch weitergebildete, meist internistische Ärzte.

  • Fachgeriatrisch-rehabilitative Pflege.

  • Physiotherapie.

  • Physikalische Therapie.

  • Ergotherapie.

  • Logopädie.

  • Psychologie und klinische Neuropsychologie.

  • Sozialdienst.

  • Ernährungsberatung oder Diätassistenz.

  • Optionale Angebote, z.B. Seelsorge.

Die Wirksamkeit aller rehabilitativen und aktivierenden Behandlungen wird durch die Unterstützung und Mitarbeit der Angehörigen deutlich erhöht oder durch die Arbeit der Angehörigen überhaupt erst ermöglicht.
Versorgung mit technischen Hilfen
Der Anspruch auf HilfsmittelHilfsmittel, Anspruch zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung wird in 33 SGB V in Verbindung mit 128 SGB V (Hilfsmittelverzeichnis) geregelt. Für Pflegehilfsmittel zu Lasten der sozialen Pflegeversicherung gilt 40 SGB XI in Verbindung mit 78 Abs. 2 SGB XI (Pflegehilfsmittelverzeichnis).

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