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B978-3-437-22406-5.10001-3

10.1016/B978-3-437-22406-5.10001-3

978-3-437-22406-5

Indikationen zur Stammzelltransplantation

Tab. 1.1
Autologe Stammzelltransplantation Allogene Stammzelltransplantation
  • Multiples Myelom (MM)

  • Indolente Non-Hodgkin-Lymphome

  • Chronische lymphatische Leukämie (CLL)

  • Aggressive Non-Hodgkin-Lymphome mit hohem Risikoindex

  • Myelodysplastisches Syndrom (MDS)

  • Hodgkin-Lymphom-Rezidiv (HL)

  • Akute myeloische Leukämie (AML)

  • Akute lymphatische Leukämie (ALL)

  • Chronische myeloische Leukämie (CML)

  • Myelodysplastisches Syndrom (MDS)

Organlokalisation bei chronischer Graft-versus-Host-Disease: Prozentuale Verteilung

Tab. 1.2
Lokalisation Häufigkeit in %
Haut 79
Leber 73
Mundschleimhaut 72
Auge 47
Darm 16
Muskel-/Bindegewebe 11
Lunge 11

Chronische Schädigungen nach antineoplastischer Therapie einer Leukämie/eines Lymphom:Schädigungen nach antineoplastischer TherapieLeukämie:Schädigungen nach antineoplastischer TherapieLymphoms

Tab. 1.3
Geschädigtes System Gestörte Funktion Verifizierung Schädigungsfaktor
Knochenmark (KM) Zellbildung im KM (Blutbildung) Blut-/KM-Untersuchung Cytosinarabinosid, Fludarabin, Etoposid
Herz-Kreislauf-System Pumpfunktion des Herzens Echokardiografie, Ergometrie, Spiroergometrie Doxorubicin, Daunorubicin, Idarubicin, Mitoxantrone, Cyclophosphamid, Ifosfamid, Bestrahlung des Mediastinums > 30 Gy
Respirationstrakt (Lunge) Gasaustausch Spirometrie, Bodyplethysmografie, Spiroergometrie Cyclophosphamid, Etoposid, Radiatio
Gastrointestinaltrakt Energiezufuhr BMI, Albumin im Serum, Vigorimetrie Abdominelle Bestrahlung, Ganzkörperbestrahlung, Z.n. Gastrektomie bei Magenlymphom
Speicheldrüse, Tränendrüse Speichel-/Tränenproduktion Anamnese, klinische Untersuchung Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich
Leber Ausscheidung, Entgiftung (fettlöslich) Labor (Bilirubin, Albumin, Pseudocholinesterase, Thromboplastinzeit) Methotrexat, Etoposid
Niere Ausscheidung, Entgiftung (wasserlöslich) Kreatinin, Kreatininclearance Ifosfamid, Nitrosoharnstoffe, Methotrexat, Aminoglykoside, Vancomycin, Amphotericin B, Tumorlysesyndrom
ZNS Kognition, Konzentration, Aufmerksamkeit d2-Test, Mini-Mental-Status, computergestütztes neuropsychologisches Screening (NeuroCog Fx) Methotrexat, Asparaginase, Procarbazin, Cytosinarabinosid, Cyclophosphamid, Ifosfamid, Fludarabin, Schädelbestrahlung > 24 Gy, Ganzkörperbestrahlung
Peripheres Nervensystem SensibilitätMotorik (selten) Neurologische Untersuchung, Elektroneurografie, Elektromyografie Vincristin, Vinblastin, Thalidomid, Revlimid, Bortezomib
Auditorisches und vestibuläres System Gehör, Gleichgewichtsorgan Audiometrie, Elektronystagmografie Furosemid, Aminoglykoside, Vancomycin
Muskulatur (Muskelmasse) Bewegung (Mobilität), Kraft Vigorimetrie Vincristin, Vinblastin, Kortikosteroide, Ciclosporin, Tacrolimus, Mycophenolat-mofetil, Ernährungsstörungen
Skelett Stützfunktion des Skeletts Osteodensitometrie Kortikosteroide
Haut Protektive Funktion gegenüber der Umwelt Dermatologische Untersuchung, Auflichtmikroskopie, Histologie Bleomycin, Ifosfamid, Cyclophosphamid
Fertilität Hormonproduktion, Fertilität, Reproduktion Hormonuntersuchungen, Spermiogramm Cylophosphamid, Ifosfamid, Procarbazin, Doxorubicin
Immunsystem Immunabwehr Klinische und Laboruntersuchungen Fludarabin, Alemtuzumab, Cladribin, Kortikosteroide, Ciclosporin, Tacrolimus, Mycophenolat-mofetil; Z.n. Splenektomie
Endokrines System Hormonproduktion Klinische und Laboruntersuchungen Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich, Schädelbestrahlung, Ganzkörperbestrahlung Hypothyreose, HVL-Insuff.

Therapieziele und Effektivitätsparameter in der Reha onkologischer Patienten

Tab. 1.4
Therapieziele Effektivitätsparameter Objektivierung (Testinstrument)
Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit Kondition, Ausdauerleistung 6-Min.-Gehtest (Gehstrecke), Ergometrie, Spirometrie, Bodyplethysmografie, Spiroergometrie
Verbesserung der Muskelkraft, Muskelaufbau Muskelmasse, Körperkraft Handkraftmessung (Vigorimetrie), Bioimpedanzanalyse (BIA)
Verbesserung des Ernährungszustands Körpergewicht, Muskelmasse Körpergewicht, BMI, Gesamteiweiß, Albumin, Handkraftmessung (Vigorimetrie), Bioimpedanzanalyse (BIA)
Verbesserung der Konzentration, Aufmerksamkeit und Gedächtnisleistung Konzentration, Merkfähigkeit, Aufmerksamkeit, Gedächtnis d2, FAIR, INKA
Verbesserung von Müdigkeit, Abgeschlagenheit und Schwäche (Fatigue) Abwesenheit von Fatigue-Symptomen FS
Verbesserung von Depression, Angst Stimmung, Antrieb PHQ-4D, HADS-D
Verbesserung der Krankheitsverarbeitung Krankheitsverarbeitung FKV, FBK-R23, HF, TSK
Verbesserung der Lebensqualität Lebensqualität IRES-3, NHP, SF-36, EORTC QLQ-C30, FACIT
Berufliche Reintegration Berufstätigkeit AVEM
Selbstständigkeit in den Aktivitäten des täglichen Lebens, Sicherung der Selbstversorgung Selbstversorgung MOSES

Testung der Effektivitätsparameter: Zu Beginn und Ende der Reha, zusätzlich ggf. 6 Mon. nach dem Ende der Reha (Katamnesezeitpunkt)

d2d2-Aufmerksamkeits-Belastungstest
FAIRFrankfurter Aufmerksamkeits-Inventar
INKAInventar komplexer Aufmerksamkeit
FSFatigue Scale
PHQ-4DPatient Health Questionnaire (Kurzversion)
HADS-DHospital Anxiety and Depression Scale
FKVFreiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung
FBK-R23Fragebogen zur Belastung von Krebskranken
HFHornheider Fragebogen
TSKTrierer Skalen der Krankheitsbewältigung
IRES-3Indikatoren des Reha-Status
NHPNottingham Health Profile
SF-36Short Form Health Survey
EORTC QLQ-C30European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire
FACITFunctional Assessment of Chronic Illness Therapy
AVEMArbeitsbezogenes Verhaltens- und Erlebensmuster
MOSESFragebogen zur Erfassung von Mobilität und Selbstversorgung

Therapieziele (Beispiele) bei Ösophaguskarzinom:TherapiezieleÖsophaguskarzinom

Tab. 1.5
Therapieziel Evaluationsparameter
Abklärung und Linderung der Dysphagie Testbogen evtl. Röntgenuntersuchung
Verbesserung des Ernährungsstatus Ernährungstagebuch, Gewichtskontrolle
Reduktion der Refluxbeschwerden Klinische Symptomatik
Besserung der Sprachstör. infolge Rekurrensparese Logopädische Therapiekontrollen
Abheilung der intestinalen Mykose Klinische Kontrolle
Unterstützung bei Problemen der Alkohol- bzw. Nikotinabstinenz Fragebogen, Labor

Therapieziele bei Magenkarzinom:TherapiezieleMagenkarzinom

Tab. 1.6
Therapieziel Evaluationsparameter
Abklärung und Linderung von Dumping-Beschwerden Fragebogen
Verminderung der Laktose-Malabsorption Fragebogen
Verminderung der Fett-Malabsorption Stuhluntersuchungen
Verminderung des Vit.-B12-Defizits Blutbild
Verbesserung des Körpergewichts Gewichtskontrolle, Impedanzanalyse
Verminderung der Refluxbeschwerden Fragebogen
Verminderung der Thrombozytose Blutbild
Verminderung der Anorexie Visuelle Analogskalen, Testbogen
Schmerzlinderung Schmerztagebuch, Schmerzskala
Verbesserung des Informationsstands Fragebogen
Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit Subjektive Bewertung
Verminderung von Angst und Depression Rating-Scales
Verminderung bzw. Abklärung der Pflegebedürftigkeit Pflegestufe, soziale Versorgung
Abklärung der beruflichen Leistungsfähigkeit Sozialmedizinische Stellungnahme

Graduierung des unbeabsichtigten Gewichtsverlusts

Tab. 1.7
Zeitraum Signifikanter Gewichtsverlust Schwerer Gewichtsverlust
1 Woche 1–2 % > 2 %
1 Monat 5 % > 5 %
3 Monate 7,5 % > 7,5 %
6 Monate 10 % >10 %
12 Monate > 20 % > 20 %

Signifikanter Gewichtsverlust aktuelles Gewicht < 90 % des üblichen Gewichts (übliches Gewicht: Stabiles Gewicht in einem längeren Zeitraum, mind. 6 Mon. vor der Evaluation).

Mögliche Therapieziele und deren Effektivitätsparameter in der Reha von Pankreaskarzinompat. (n. Prof. Dr. H. Delbrück)

Tab. 1.8
Therapieziel Effektivitätsparameter
Verminderung chirurgisch/chemo-/strahlentherapeutischer Folgestörungen
  • WHO-Toxizitätsskala

  • CTC-Klassifikation

  • Organfunktionsuntersuchungen

Verbesserung des EZ
  • Gewichtskontrolle

  • Messungen von Gesamteiweiß, Albuminkonzentration

  • Biometrische Impedanzanalyse

Verbesserung der diab. Stoffwechsellage
  • BZ-Tagesprofil

  • HbA1

  • Diabetestagebuch

Abklärung und Linderung von Malassimilation/Maldigestion
  • Stuhlfett/Stuhlgewicht

Therapieziele und ihre Evaluationsparameter bei kolorektalem Karzinom

Tab. 1.9
Therapieziel Evaluationsparameter
Optimierung der Wundheilung Verlaufsprotokoll
Schmerzreduktion Schmerztagebuch, PDI, NRS
Beseitigung von Stomakomplikationen NRS, Fragebogen
Optimierung der Stomaversorgung Hilfsmittelverbrauch
Erlernen und Beherrschen der Irrigation Fragebogen
Reduktion der Stuhlinkontinenz Defäkationsprotokoll, Manometrie
Symptomangepasste Stuhlregulierung Stuhlfrequenz- und Konsistenzprotokoll, NRS
Reduktion der Harninkontinenz Miktionsprotokoll, Manometrie, NRS
Optimierung der Krankheitsbewältigung Fkv, TKV, BEFO usw.
Minderung der Angst vor unkontrollierbaren Funktionsstörungen NRS
Wiedererlangung von Selbstvertrauen FSKN Rosenberg
Verminderung sexueller Probleme Spezielle Fragebögen
Festigung der sozialen Integration Fragebogen, NRS
Verbesserung der täglichen Verrichtungen/ATL Bartl, FIM
Berufliche Wiedereingliederung Aufnahme der beruflichen Tätigkeit
Verbesserung der Arbeitsmotivation AVEM, FAB
Verbesserung des Informationsstands Fragebogen
Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit Subjektive Beurteilung
Kenntnisse im Hilfsmittelgebrauch Fragebogen
Überblick über die Hilfsmittelversorgung Fragebogen
Vermeidung von Stomakomplikationen Fragebogen
Kenntnisse über Stuhlregulierung Fragebogen

Wirkung verschiedener Nahrungsmittel auf den Nahrungsmittel, Wirkung auf den DarmtraktDarmtrakt

Tab. 1.10
Abführende Wirkung Stopfende Wirkung
  • Rohes Obst

  • Rohes Gemüse

  • Hülsenfrüchte

  • Buttermilch

  • Kohlensäurehaltige Getränke

  • Zucker, stark gesüßte Speisen

  • Weizenschrot, Vollkornbrot, Weizenkleie

  • Süßmost

  • Feigen, Datteln, Trockenobst

  • Koffeinhaltige Getränke

  • Bananen

  • Kakao

  • Gekochte Möhren

  • Trockengebäck, Kekse, Zwieback

  • Schwarzer Tee (lang gezogen)

  • Quark, gekochte Milch

  • Teigwaren

  • Rotwein

Verstärkung von Blähungen Hemmung von Blähungen
  • Frisches Obst (speziell Birnen)

  • Hülsenfrüchte

  • Kohlrabi, Blumenkohl

  • Zwiebeln, Knoblauch

  • Paprika

  • Kohlensäurehaltige Getränke

  • Schwarzwurzeln

  • Spargel

  • Rhabarber

  • Frisches Brot

  • Federweißer

  • Kümmel, Kümmelöl

  • Teemischung (Fenchel, Anis, Kümmel)

  • Preiselbeeren, -saft

Therapieziele in der Reha des Analkarzinoms

Tab. 1.11
Therapieziel Evaluationsparameter
Schmerzreduktion Schmerztagebuch, PDI, NRS
Reduktion der Stuhlinkontinenz Defäkationsprotokoll, Manometrie
Reduktion der Harninkontinenz Miktionsprotokoll, Manometrie, NRS
Reduktion der Strahlendermatitis Verlaufsprotokoll

Spezifische Reha-Ziele beim Prostatakarzinom

Tab. 1.12
Therapieziel Effektivitätsparameter
Verminderung chirurgisch/strahlenther. Folgestörungen Organfunktionsuntersuchungen (z.B. Uroflowmetrie, PAD-Test, Fragebögen)
Schmerzlinderung Schmerztagebuch (Skalen, z.B. PDI), Analgetikareduktion
Verminderung der Harninkontinenz PAD-Tests
Wiederherstellung der regelrechten Blasenkapazität und des regulären obstruktionsfreien Abflusses Uroflowmetrie
Verminderung der Erektionsstörungen Fragebögen, ggf. Erektiometer
Verbesserung des Umgangs mit der Sexualität Gespräche
Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit Gehstrecke, Fragebögen

Empfehlungen zur Nachsorge von Pat. mit Mammakarzinom mit konventionellem Rezidivrisiko

Tab. 1.13
1.–3. Jahr 4.–5. Jahr Ab dem 6. Jahr
Ärztliche Untersuchung, Anamnese und Beratung Vierteljährlich Halbjährlich Jährlich
Mammografie Jährlicha Jährlich Jährlich
Gynäkologische Untersuchung Jährlichb Jährlich Jährlich
Laboruntersuchung, Sono, Rö-Thorax Bei klinischem Verdacht
Sklettszinti Bei klinischem Verdacht
Vermittlung von Reha-Sport, Selbsthilfegruppen, Kontaktaufnahme zu Nachbehandlern.

a

Mammografie nach brusterhaltender OP halbjährlich der betroffenen Brust.

b

Endosonografie halbjährlich bei Tamoxifen-Therapie.

Empfehlungen zur Nachsorge von Pat. mit Ovarialkarzinom ohne erkennbaren Tumor

Tab. 1.14
1.–3. Jahr 4.–5. Jahr Ab dem 6. Jahr
Anamnese, ärztliche, inkl. gynäkologische Untersuchung, vaginale Sono und Beratung (bzgl. Ther.von Behandlungsfolgen, Information und psychoonkologische Begleitung) Vierteljährlich Halbjährlich Jährlich
Mammografie Jährlich Jährlich Jährlich
Labor (Tumormarker CA125 und CA 19-9), apparative Diagnostik,CT Bei klinischem Verdacht

Stadienabhängige Therapie des Bronchialkarzinoms

Tab. 1.15
Stadium Therapie
I OP/Bestrahlung, adjuvante Chemother. ab Stadium Ib wenn Tumor > 4cm im Durchmesser
II OP/Bestrahlung, adjuvante Chemother.
III A Multimodale Ther.
III A inoperabel, III B Chemo-/Strahlenther.
IV Palliative Chemother.

Graduierung des unbeabsichtigten Gewichtsverlusts

Tab. 1.16
Zeitraum Signifikanter Gewichtsverlust Schwerer Gewichtsverlust
1 Woche 1–2 % > 2 %
1 Monat 5 % > 5 %
3 Monate 7,5 % > 7,5 %
6 Monate 10 % > 10 %
12 Monate > 20 % > 20 %

Signifikanter Gewichtsverlust aktuelles Gewicht < 90 % des üblichen Gewichts (übliches Gewicht: Stabiles Gewicht in einem längeren Zeitraum, mind. 6 Mon. vor der Evaluation).

Mögliche Therapieziele und deren Effektivitätsparameter in der Reha von Pat. mit Kopf-Hals-Karzinom

Tab. 1.17
Therapieziel Effektivitätsparameter
Verminderung chirurgisch/chemo-/strahlentherapeutischer Folgestörungen
  • WHO-Toxizitätsskala

  • CTC-Klassifikation

  • Organfunktionsuntersuchungen

Schmerzlinderung
  • Schmerztagebuch

  • Analgetikareduzierung

  • Schmerzempfindungsskalen, Pain-Disability-Index (PDI), EORTC QLQ-C30, SF 36, SDS, RSCL

Verbesserung des Ernährungszustands
  • Gewichtskontrolle

  • Messungen von Gesamteiweiß, Albuminkonzentration

  • Biometrische Impedanzanalyse

Abklärung der Linderung von Malassimilation/Maldigestion
  • Stuhlfett/Stuhlgewicht

Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit
  • Ergometrie

  • Karnofsky-Index

  • WHO- und EORTC-Performance-Status

  • Gehstrecke, Vigorimeter

  • QLQ-C30, Fragebögen, FACT-An

EORTC-QLQ: European Organization for Research and Treatment fo Cancer Quality of Life Questionnaire; FACT-An: functional assessment of cancer therapy anaemia; RSCL: Rotterdam-Symptom checklist; SF-36: SF-3-Health Survey.

Onkologische Erkrankungen

Gertraud Gallhofer

Werner Haefs

Volker König

Peter Kruck

Andreas Lübbe

Oliver Rick

Ulf Seifart

Volker Sonnenschein

  • 1.1

    Lymphome und Leukämien Volker König2

    • 1.1.1

      Epidemiologie und Risikofaktoren2

    • 1.1.2

      Erkrankungen2

    • 1.1.3

      Stammzelltransplantation7

    • 1.1.4

      Reha-Planung9

    • 1.1.5

      Reha-relevante Diagnostik10

    • 1.1.6

      Reha-relevante funktionelle Störungen11

    • 1.1.7

      Komplikationen16

    • 1.1.8

      Spezifische Reha-Ziele18

    • 1.1.9

      Sozialmedizinische Aspekte19

    • 1.1.10

      Nachsorge und ambulante Maßnahmen21

  • 1.2

    Gastrointestinale Tumoren Peter Kruck und Oliver Rick22

    • 1.2.1

      Ösophaguskarzinom Peter Kruck22

    • 1.2.2

      Magenkarzinom Peter Kruck25

    • 1.2.3

      Pankreaskarzinom Oliver Rick38

    • 1.2.4

      Gastrointestinaler Stromatumor (GIST) Peter Kruck46

    • 1.2.5

      Kolorektales Karzinom Peter Kruck49

    • 1.2.6

      Analkarzinom Peter Kruck59

  • 1.3

    Urologische Tumoren Volker Sonnenschein und Oliver Rick62

    • 1.3.1

      Nierenzellkarzinom62

    • 1.3.2

      Harnblasenkarzinom66

    • 1.3.3

      Prostatakarzinom72

    • 1.3.4

      Hodentumoren80

    • 1.3.5

      Peniskarzinom83

  • 1.4

    Gynäkologische Tumoren Gertraud Gallhofer und Oliver Rick86

    • 1.4.1

      Mammakarzinom86

    • 1.4.2

      Ovarialkarzinom90

    • 1.4.3

      Endometriumkarzinom93

    • 1.4.4

      Zervixkarzinom96

    • 1.4.5

      Vulvakarzinom98

  • 1.5

    Bronchialkarzinom Ulf Seifart99

  • 1.6

    Kopf-Hals-Tumoren Andreas0 Lübbe106

    • 1.6.1

      Mundhöhle, Larynx, Naso- und Hypopharynx106

    • 1.6.2

      Schilddrüsentumoren115

  • 1.7

    Psychoonkologie Werner Haefs117

    • 1.7.1

      Einleitung117

    • 1.7.2

      Resilienz und Ressourcen118

    • 1.7.3

      Ausgewählte Probleme122

  • 1.8

    Palliativmedizinische Aspekte Andreas Lübbe125

Lymphome und Leukämien

Volker König

Epidemiologie und Risikofaktoren

Epidemiologie
LymphomLeukämieOnkologische ErkrankungenCa. 8 % aller malignen Erkr. (7 % aller Krebstodesfälle). In der BRD erkranken jährlich knapp 15 000 Pat. an einem Lymphom (16–18/100 000 pro Jahr), weniger als 2000 entfallen davon auf das Hodgkin-Lymphom (2–3/100 000 pro Jahr). Ca. 9000 Pat. erkranken pro Jahr an einer Leukämie (10–11/100 000 pro Jahr).
Risikofaktoren
  • Ionisierende Strahlung.

  • Chemische Noxen: Benzol, Formaldehyd, Dioxin, organische Lösungsmittel, Pestizide, Herbizide, Haarfärbemittel (dunkle Farbtöne), Zigarettenrauchen.

  • Vorangegangene Behandlungen wegen maligner Erkr.: Chemother. und/oder Bestrahlung erhöhen das Risiko eines Zweitmalignoms (sekundäre akute myeloische Leukämie, Non-Hodgkin-Lymphome); Immunsuppression nach Organtransplantation erhöht das Risiko eines Lymphoms.

  • Infektionskrankheiten mit Assoziation zu Leukämien und Lymphomen: Epstein-Barr-Virus (EBV), humanes Immundefizienz-Virus (HIV), Hepatitis-C-Virus (HCV), humanes T-Zell-Leukämie-Virus (HTLV I/II), Helicobacter pylori, Chlamydia psittaci, Borrelia burgdorferi, Campylobacter jejuni.

  • Selten genetische Belastung, z.B. genetisch bedingte Immundefekte wie Bloom-Syndrom, Ataxia teleangiectatica, Klinefelter-Syndrom, Down-Syndrom.

Erkrankungen

Akute myeloische Leukämie (AML)
AMLDefinition
Maligne Erkr. mit klonaler Akute myeloische Leukämie (AML)Vermehrung von Zellen des Blut bildenden Systems (insbes. Granulo- und Monopoese).
Therapie
Chemotherapie. Ziel: Erreichen einer kompletten Remission (Blastenanteil < 5 % im Knochenmark, Normalisierung des peripheren Blutbilds). Lässt sich keine komplette Remission erreichen, so ist die Prognose ungünstig, eine frühzeitige allogene Stammzelltransplantation kann dann sinnvoll sein.
Prognose
Je nach Risikoprofil, Alter, Karyotyp und Verlauf 5-JÜR 15–70 %.
Akute lymphatische Leukämie (ALL)
ALLDefinition
Maligne Erkr. mit klonaler Akute lymphatische Leukämie (ALL)Vermehrung von Vorläuferzellen des lymphatischen Abwehrsystems.
Therapie
  • B-Vorläufer-/T-Linien-ALL: Chemotherapie. Bei Hoch- und Höchstrisiko-Pat. möglichst frühzeitige allogene Stammzelltransplantation vom Familien- oder Fremdspender in 1. kompletter Remission. Steht kein Spender zur Verfügung, so erfolgt autologe Stammzelltransplantation. Erhaltungsther. (Gesamttherapiedauer 2,5 J.). Bei molekularem Nachweis maligner Zellen (MRD-positiv minimale Resterkr. noch vorhanden) intensivierte Erhaltungsther., ggf. Stammzelltransplantation.

  • B-ALL: Gabe hoher Dosen verschiedener Zytostatika in kurzen Chemotherapiezyklen über 6 Mon. Keine Erhaltungsther., da weitgehend wirkungslos.

  • ZNS-Prophylaxe: Parallel zur systemischen Behandlung und besteht aus intrathekaler Gabe von Methotrexat, ggf. in Kombination mit Cytosinarabinosid sowie Dexamethason, zusätzlich prophylaktische Schädelbestrahlung. Risikoreduktion eines ZNS-Rezidivs von 30 % auf < 5 %.

  • Strahlenther.: Schädelbestrahlung im Rahmen der ZNS-Prophylaxe. Bei T-ALL mit initialem Mediastinaltumor erfolgt nach Abschluss der Induktionschemother. eine Mediastinalbestrahlung, sofern im Bereich des Mediastinums noch Resttumor vorhanden ist.

Prognose
Je nach Risikoprofil, Immunphänotyp, Zytogenetik und Krankheitsverlauf 5-JÜR bei Erw. 20–60 %.
Chronische myeloische Leukämie (CML)
CMLDefinition
Neoplastische klonale Chronische myeloische Leukämie (CML)myeloproliferative Erkr., die von pluripotenten hämatopoetischen Stammzellen ausgeht. Positiver Nachweis eines BCR-ABL-Fusionstranskripts (Philadelphiachromosom-positive CML). Abzugrenzen ist die Philadelphiachromosom-negative CML, die zu den myelodysplastisch-myeloproliferativen Überlappungskrankheiten gerechnet wird.
Therapie
Therapieziele sind hämatologisches Ansprechen (Normalisierung der peripheren Blutwerte und der Milzgröße), zytogenetisches Ansprechen (Reduktion des Anteils Philadelphia-Chromosom-positiver Metaphasen im Knochenmark) und molekulares Ansprechen (Reduktion von BCR-ABL-DNA, -RNA oder -Protein). Nur bei Pat. in hämatologischer Remission sind zytogenetische und molekulare Remissionen zu erwarten. Diese sind Voraussetzung für einen günstigen Langzeitverlauf.
  • Tyrosinkinaseinhibitoren: Imatinib, Nilotonib.

  • Interferon alpha: Einsatz bei Unverträglichkeit gegenüber Tyrosinkinaseinhibitoren.

  • Zytostatische Chemotherapie: Hydroxyurea kommt in der heutigen Imatinib-Ära nur ausnahmsweise dauerhaft zum Einsatz. Eine Kombinationsbehandlung aus Hydroxyurea und Interferon ist wirksamer als Hydroxyurea allein.

  • Allogene Stammzelltransplantation: Einziges Therapieverfahren mit definitiver Heilungschance, möglich bis zu einem biologischen Alter von 60 J.

Minimale Resterkrankung (minimal residual disease, MRD)

minimal residual disease, MRDMinimale ResterkrankungBezieht sich auf den Nachweis maligner Zellen bei Pat. in konventioneller Remission, welche bei der CML meist durch zytogenetische Kriterien definiert ist. Nachweis und Quantifizierung der Resterkr. kann zur Risikostratifizierung genutzt werden.

Prognose
Unter einer Behandlung mit Imatinib 5-JÜR > 90 % bei guter bis sehr guter Verträglichkeit.
Chronische lymphatische Leukämie (CLL)
CLLDefinition
Klonale Vermehrung Chronische lymphatische Leukämie (CLL)lymphatischer Abwehrzellen vom B-Zell-Typ, bei leukämischem Verlauf handelt es sich um eine chronische lymphatische Leukämie (CLL), bei nichtleukämischem Verlauf spricht man vom indolenten, kleinzelligen lymphozytischen B-Zell-Lymphom (SLL). Beide Erkr. repräsentieren nach heutigem Verständnis dieselbe Erkr.
Therapie
Kombinierte Chemother. mit Fludarabin und Cyclophosphamid (FC), bei jüngeren, belastbaren Pat. zusätzliche Gabe von Rituximab (FCR). Bei älteren Pat. mit Komorbidität eher Monotherapie mit Bendamustin oder Chlorambucil, ggf. zusätzlich Rituximab. Bei Frührezidiv oder Progress innerhalb von weniger als einem Jahr nach Abschluss der Primärtherapie bei jüngeren Pat.: Allogene Stammzelltransplantation, sofern Spender verfügbar. Bei spätem Progress (> 1 J. nach Ende der Primärbehandlung) Wiederholung der initialen Chemother.
Prognose
Das mediane Überleben schwankt je nach Prognosefaktoren zwischen 32 und 133 Mon.
Maligne Lymphome
Follikuläres Lymphom (FL)
Lymphom:Marginalzonen-Lymphom:follikuläresJe nach histologischem Wachstumsmuster indolenter oder Follikuläres Lymphomaggressiver Verlauf.
Therapie
  • Stadium I und II: Involved- oder Extended-Field-Bestrahlung.

  • Stadium III und IV: Chemoimmunotherapie mit R-CHOP (Rituximab, Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin, Prednisolon) oder alternativen Schemata. Eine Erhaltungstherapie mit Rituximab verlängert das progressionsfreie Intervall mit Verlängerung des Gesamtüberlebens (Eradikation residualer maligner Zellen).

Prognose
10-JÜR je nach Risikoprofil 36–71 %.
Extranodales Marginalzonenlymphom (MZL), MALT-Lymphom
Marginalzonenlymphom (MZL)Extranodales Marginalzonenlymphom (MZL)Definition
Indolentes B-Zell-Lymphom des mucosaassoziierten MALT-LymphomLymphgewebes.
Therapie
  • Stadium I und II: Strahlentherapie (Involved Field-Radiatio, IF), bei Nachweis von Helicobacter pylori Eradikationsbehandlung.

  • Stadium III und IV: Chemother., zusätzlich abdominelle IF-Bestrahlung.

Prognose
8-JÜR 65 %. Aggressive Lymphome mit Magenbefall werden wie diffus-großzellige Lymphome (DLBCL) behandelt (siehe nächster Abschnitt).
Diffus-großzelliges Lymphom (DLBCL)
Lymphom:diffus-großzelligesCa. 30 % aller Non-Hodgkin-Lymphome sind Diffus-großzelliges Lymphom (DLBCL)diffus großzellige B-Zell-Lymphome.
Therapieziel ist das Erreichen einer kompletten Remission (erreichbar bei ca. 70 % der Pat., hiervon wird etwa die Hälfte geheilt).
Therapie
Risikostratifiziert. Pat. < 60 J. mit niedrigem Risiko erhalten 6 Zyklen R-CHOP alle 3 Wo. + 2 Zyklen Rituximab oder Varianten hiervon. Pat. < 60 J. mit hohem Risiko: 6–8 Zyklen R-CHOP alle 2–3 Wo., zusätzlich ZNS-Prophylaxe (siehe akute lymphatische Leukämie), alternativ dosisintensivierte Ther. gefolgt von autologer Stammzelltransplantation. Ältere Pat. (> 60 J.): 8 R-CHOP alle 3 Wo., alternativ 6 R-CHOP alle 2 Wo.
Prognose
5-JÜR 25–75 %.
Multiples Myelom (MM)
Definition
Klonale Neoplasie der terminal Multiples Myelom (MM)differenzierten B-Lymphozyten (Plasmazellen), die zu einem multiplen Befall des Knochenmarks führt.
Therapie
  • In jüngster Zeit Verbesserung der Therapie durch Einführung von Thalidomid, Lenalidomid und Bortezomib, jeweils in Kombination mit Melphalan und Prednison oder Dexamethason.

  • Bei Pat. < 65 J. autologe Stammzelltransplantation.

  • Strahlenther. zur Schmerzlinderung und Verringerung der Frakturgefährdung bei Befall tragender Skelettabschnitte (Becken, Wirbelsäule, Femur).

  • Operativ: Prophylaktische Stabilisierung destruierter Wirbelkörper, Stabilisierung pathologischer Frakturen.

  • Supportiv: Schmerzbehandlung laut WHO-Stufenschema. Therapie der Anämie: Transfusion von Erythrozytenkonzentraten, ggf. Erythropoetin. Cave: Eisenüberladung.

Prognose
Medianes Überleben 29–62 Mon. 10-JÜR: Schwankt altersabhängig zwischen ca. 5 % (Pat. > 80 J.) und > 40 % (Pat. < 50 J.).
Hodgkin-Lymphom (HL)
Lymphom:HodgkinTherapie
  • Stadium I und II ohne RF*: 2 Zyklen Hodgkin-LymphomABVD (Doxorubicin, Bleomycin, Vinblastin, DTIC) + IF-Radiatio.

  • Stadium I und II mit RF

    RF: Großer Mediastinaltumor, extranodaler Befall, erhöhte BSG, 3 befallene Lymphknotenareale.

    : 4 Zyklen ABVD + IF-Radiatio oder 2 Zyklen BEACOPP (Bleomycin, Etoposid, Doxorubicin, Cyclophosphamid, Vincristin, Procarbazin, Prednisolon) in eskalierter Dosis + 2 Zyklen ABVD plus IF-Radiatio.

  • Stadium IIB mit großem Mediastinaltumor oder Extranodalbefall, Stadium III, IV: 8 Zyklen BEACOPP eskaliert plus IF-Radiatio vom Resttumor/Bulk.

Prognose
5-JÜR: Stadium I–II ohne RF: 95–100 %, Stadium I–II mit RF: 90–95 %, Stadium III–IV: 85–90 %.
Myeloproliferative Neoplasien (MPN)
Polycythaemia vera (PV)
Myeloproliferative NeoplasienDefinition
Philadelphiachromosom-negative, chronisch Polycythaemia veramyeloproliferative, klonale Stammzellerkrankung mit überwiegender, von Erythropoetin (EPO) unabhängiger Steigerung der Erythropoese.
Therapie
Ziele der palliativen Therapie sind Symptomlinderung, Verhinderung thrombotischer und thromboembolischer Ereignisse und Verzögerung der Entwicklung einer Myelofibrose, eines myelodysplastischen Syndroms oder einer akuten Leukämie. Eine kurative Therapie ist ausschließlich durch allogene Stammzelltransplantation möglich.
  • Phlebotomie (Aderlass). Initial 3–4 Aderlässe mit je 500 ml/Wo., Zielbereich: Hämatokrit 40–45 %. Parallel isovolämische Hämodilution mit E'lytlösung. Kein Ausgleich eines sich sekundär entwickelnden Eisenmangels, da eine Stimulation der Erythropoese nicht erwünscht ist.

  • Hemmung der Thrombozytenaggregation: ASS 100 mg/d während der initialen Aderlasstherapie. Kein ASS bei Thrombozytose > 1 000 000/l, die Thrombozytenzahl sollte < 600 000/l liegen, ansonsten vorherige Senkung durch zytoreduktive Maßnahmen.

  • Zytoreduktive Therapie:

    • Interferon alpha, alternativ PEG-Interferon.

    • Anagrelide (v.a. bei begleitender ausgeprägter Thrombozytose). Bei Komedikation mit Thrombozytenaggregationshemmern erhöhtes Blutungsrisiko.

    • Hydroxyurea (Nachteil: Potenziell leukämogen, daher nur bei Pat. > 60 J.).

  • Supportive Therapie:

    • Aquagener Pruritus: Antihistaminika, evtl. PUVA oder Cholestyramin.

    • Hyperurikämie: Allopurinol.

    • Milzbestrahlung/Splenektomie: Bei fortgeschrittener Erkr. mit splenomegaliebedingten Beschwerden.

Prognose
Die Erkr. verläuft über viele Jahre, zum Teil Jahrzehnte stabil. Die Pat. sind zumeist wenig beeinträchtigt, sofern sich bei wirksamer Behandlung Thrombosen bzw. Embolien vermeiden lassen. Medianes Überleben mit Therapie: 14 J.
Essenzielle Thrombozythämie (ET)
Thrombozythämie, essenzielleDefinition
Philadelphiachromosom-negative, Essenzielle Thrombozythämiechronisch myeloproliferative, klonale Stammzellerkr. mit überwiegender Steigerung der Megakaryopoese (abnorme Proliferation und Apoptosehemmung eines veränderten Megakaryozytenklons). Der Verlauf wird durch Thrombosen, Thromboembolien oder schwere Blutungen bestimmt. Die Entwicklung einer sekundären Myelofibrose sowie der Übergang in akute Leukämie ist möglich, aber selten.
Therapie
Ziel ist die Linderung von Beschwerden durch Mikrozirkulationsstörungen, Verminderung bzw. Stabilisierung der Thrombozytenzahl sowie Prophylaxe von Thrombosen, Embolien sowie Blutungen.
  • Intermediäres Risiko: Reduktion/Behandlung kardiovaskulärer RF (Hypertonus, Diabetes mell., Hypercholesterinämie, Nikotinverzicht, Absetzen von Östrogenpräparaten). Bei KHK, pAVK, Erythromelalgie oder sonstiger Mikrozirkulationsstörungen ASS. Keine ASS bei Ulkuskrankheit, erhöhter Blutungsneigung, gleichzeitiger Anagrelidther. oder sehr hohen Thrombozytenwerten (> 1 500 000/l).

  • Hohes Risiko: Zusätzliche zytoreduktive Behandlung mit Hydroxyurea (Pat. > 60 J.) bzw. PEG-Interferon oder Anagrelide (Pat. < 60 J.).

Prognose
In den ersten 10 J. der Erkr. kein Unterschied bzgl. der Lebenserwartung im Vergleich zu einem Normalkollektiv. Bei Krankheitsverlauf > 10 J. jedoch reduzierte Lebenserwartung.

Stammzelltransplantation

Indikation und Formen
Stammzelltransplantationen werden in Abhängigkeit von StammzelltransplantationAlter, Stadium und Risikoprofil bei unterschiedlichen Grunderkr. durchgeführt (Tab. 1.1).
Das Schädigungsprofil nach autologer Stammzelltransplantation entspricht dem einer intensiven Chemotherapie, ggf. mit Bestrahlung.
Bei der allogenen Stammzelltransplantation werden Stammzellen eines Spenders (Verwandte oder fremde Personen) übertragen. Initial wird der maligne Zellklon durch eine intensive Vorbehandlung (Konditionierung) beseitigt, zusätzlich wirkt die Konditionierung immunsuppressiv und erleichtert damit die Transplantation und ein Anwachsen der Spenderstammzellen. Die Transplantation selbst erfolgt wie eine Bluttransfusion durch intravenöse Übertragung der Stammzellen, die dann ihren Weg zurück ins Knochenmark finden und dort mit der Blutbildung beginnen. Zusätzlich töten Spenderstammzellen auch noch vorhandene bösartige Zellen der Grunderkr. ab (Graft-versus-Leukämie-Effekt). Um zu verhindern, dass sich diese Abwehrreaktionen auch gegen normale Körperzellen des Empfängers richten, muss der Abstoßung durch immunsuppressive Medikamente (Ciclosporin, Tacrolimus, Mycophenolat-mofetil) für 6–12 Mon. entgegengewirkt werden. Hierdurch erhöht sich die Infektgefährdung des Pat. Danach wird versucht, die Immunsuppression langsam zu reduzieren und ggf. ganz abzusetzen. Hat sich eine chron. GvHD entwickelt, muss die Immunsuppression jedoch fortgesetzt werden. Das Schädigungsprofil nach allogener Stammzelltransplantation geht über die Schädigung nach autologer Stammzelltransplantation deutlich hinaus und umfasst zusätzlich Schädigungen des Endokriniums, der Haut und der Sinnesorgane (Auge, Ohr).
Graft-versus-Host-Disease (GvHD)
Akute GvHD
  • Graft-versus-Host-DiseaseAuftreten i.d.R. in den ersten 100 Tagen nach allogener GvHDStammzelltransplantation.

  • Abwehrreaktion der transplantierten Immunzellen gegenüber dem Empfänger.

Symptome
Hautexantheme, Diarrhö, Leberfunktionsstörung, Erhöhung der Leberwerte (Bilirubin, Transaminasen), Konjunktivitis.
Chronische GvHD
  • Abstoßungsreaktion ab Tag + 100 nach allogener Stammzelltransplantation.

  • Chron. Abwehrreaktion der Immunzellen des Spenders gegenüber dem Empfänger, betroffen sind verschiedene Organsysteme in unterschiedlicher Frequenz,Tab. 1.2.

Risikofaktoren
für das Auftreten einer chron. GvHD:
  • Vorausgegangene akute GvHD.

  • Höheres Spenderalter.

  • HLA-differenter Familienspender.

  • HLA-gematcher Familienspender.

  • Spender-Lymphozyten-Gabe.

  • Zweite Knochenmarkgabe.

  • Verkürzte GvHD-Prophylaxe mit Ciclosporin.

  • Latente Virusinfektion bei Spender und Empfänger.

Symptome
  • Sicca-Symptomatik (trockene Augen, trockener Mund).

  • Sklerodermiforme und lichenoide Haut- und Schleimhautveränderungen.

  • Obstruktive/restriktive Ventilationsstörung.

Reha-Planung

Lymphom:Reha-PlanungReha-Fähigkeit
  • Ausreichende Leukämie:Reha-PlanungBelastbarkeit zur Teilnahme am Reha-Programm.

  • Keine Infektgefährdung (Leukozyten > 2000/l, Granulozyten > 1000/l).

  • Keine Blutungsneigung (Thrombozyten > 50 000/l).

  • Ausreichende Compliance zur Durchführung der Reha.

Reha-Bedürftigkeit
  • Eingeschränktes körperliches Leistungsvermögen durch die Erkr./Ther.

  • Erkrankungs- bzw. therapiebedingte Funktionsstörungen folgender Organsysteme (Tab. 1.3):

    • Herz-/Kreislaufsystem.

    • Atmung.

    • Bewegungsapparat/Muskulatur.

    • Energieverwertung.

  • Psychische Belastung durch die maligne Erkr. bzw. deren Ther.

Reha-Ziele
  • Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit:

    • Verbesserung von Kondition und Ausdauerleistung.

    • Verbesserung der Körperkraft, Muskelkräftigung (Muskelzuwachs, Muskelausdauerleistung).

  • Ernährung:

    • Regularisierung der Verdauungsfunktionen.

    • Gewichtsaufbau.

  • Verbesserung mnestischer Funktionen, psychische Stabilisierung (1.7):

    • Verbesserung von Gedächtnis und Konzentration.

    • Krankheitsbewältigung, Bearbeitung von Rezidivängsten.

    • Akzeptanz des veränderten Körperbilds (Gewichtsverlust, Hautveränderungen, Alopezie).

  • Informationen zur Erkrankung:

    • Abbau von Fehlvorstellungen.

    • Abbau von pathologischem Schonverhalten (iatrogen induzierte Inaktivität aus Angst vor Inf.).

    • Abbau von Behindertendenken.

    • Anleitung zur Fortsetzung eines die Gesundheit fördernden Lebensstils.

  • Reintegration in Alltag, Familie und Beruf ( Online-Kapitel 3.9).

Reha-Zeitpunkt und -Dauer
  • Zeitpunkt: Nach Abschluss der Primärther., nach autologer oder allogener Stammzelltransplantation (bei allogener Stammzelltransplantation > Tag + 100). Ist eine Reha unmittelbar nach Abschluss der Primärther. nicht möglich (z.B. bei protrahiertem Verlauf), so kann eine Reha zu einem späteren Zeitpunkt ebenfalls sinnvoll sein.

  • Dauer: 3–4 Wo., Verlängerung um 1–2 Wo. bei protrahierter Rekonvaleszenz.

Reha-Ort
  • Reha-Klinik mit Schwerpunkt Hämatologie/Systemerkr.

  • Für junge Erwachsene im Alter von 18–32 J. existieren Einrichtungen mit spezialisierten Behandlungskonzepten im Gruppensetting mit besonderer Berücksichtigung von Krankheitsbewältigung, beruflicher Orientierung/Reintegration (Potenzialanalyse, Berufsfindung) und Freizeitgestaltung (Erlebnispädagogik).

  • Interdisziplinäre Betreuung durch Hämatologen, Psychologen, Pädagogen, Physio-/Sport-/Ergo-/Ernährungstherapeuten, Sozialarbeiter.

Reha-relevante Diagnostik

Lymphom:Reha-relevante DiagnostikAnamnese und körperliche Untersuchung
  • Leukämie:Reha-relevante DiagnostikInformationen zu: Art der Erkr. (Art des Lymphoms/der Leukämie, Stadium, Histologie, Risikogruppe, Primärbehandlung, Komplikationen, Komorbiditäten).

  • Sozial- und Berufsanamnese: Familiäre Verhältnisse, Ausbildung/Beruf, häusliche Versorgung.

  • Aktuelle Beschwerden: Inf., Blutungszeichen, Schwäche, Beschwerden durch Therapiefolgen.

  • Körperliche Untersuchung: Gesamtkörperstatus, Vitalparameter inkl. Körpertemperatur.

Technische Untersuchungen
  • Labor:

    • BB, Diff.-BB, BSG, CRP.

    • E'lyte, Harnstoff, Harnsäure, Kreatinin, LDH, Transaminasen, -GT, Urinstatus.

    • Ggf. Gerinnungswerte (Thrombinzeit, Thromboplastinzeit), Immunglobuline quantitativ.

  • Bei entsprechender Beschwerdesymptomatik:

    • Abdomensono.

    • Dopplersono der Gefäße.

    • Rö-Thorax.

  • Zur Rehabilitationsdiagnostik:

    • Ergometrie.

    • Spirometrie, ggf. Bodyplethysmografie.

Reha-relevante funktionelle Störungen

Konditions-/Muskelschwäche
Muskelschwäche, Lymphom/LeukämieLymphom:Reha-relevante funktionale StörungenLeukämie:Reha-relevante funktionale StörungenKennzeichnend ist die Verringerung der Konditionsschwäche, Lymphom/LeukämieRegulationsbreite des Herz-Kreislauf-Systems.
Ätiologie
Therapiebedingte Immobilisierung ( Inaktivität) mit Muskelabbau, Inf. (katabole Stoffwechsellage), Ernährungsstörungen oder Medikamentennebenwirkungen (Kortikosteroide, Immunsuppressiva). Objektivierbar durch Messung der Gehstrecke, Ergometrie, ggf. Spiroergometrie.
Therapie
Muskelaufbautraining (medizinische Trainingstherapie, Zirkeltraining), Ausdauer-/Konditionstraining (Ergometerradtraining, Fahrradfahren, Joggen, Laufen, Walking, Terrain-, Motomedtraining, Hockergymnastik, Einzelkrankengymnastik, Wassergymnastik, Schwimmen). Ernährungsther. (hyperkalorische Kost, Zwischenmahlzeiten, protein- und kohlenhydratreiche Ergänzungsnahrungen, Ernährungsberatung).

Keimarme Ernährung ist nur bei ausgeprägter, länger anhaltender Leukopenie (Granulozyten < 500/l) notwendig.

Dyspnoe
Ätiologie
Entwicklung durch Inaktivität, Anämie, Dyspnoe:Lymphom/LeukämieKardiotoxizität z.B. nach Chemother. mit Anthrazyklinen (Doxorubicin, Daunorubicin, Idarubicin, Mitoxantron), pulmonale Toxizität (Pneumonitis) nach Bestrahlung im Mediastinalbereich oder nach Gabe von Bleomycin (häufiger) oder Cyclophosphamid (selten). Auch eine vorbestehende Komorbidität kommt ursächlich in Betracht, z.B. bei vorbestehender koronarer Herzkrankheit, objektivierbar durch Echokardiografie bzw. Spiroergometrie.
Therapie
Bei Konditionsschwäche Ausdauer-/Konditionstraining für belastbare Pat. (Ergometerradtraining, Fahrradfahren, Joggen, Laufen, Walking), alternativ Terraintraining, Atemgymnastik, Hockergymnastik, Einzel-KG (nicht belastbare Pat.). Bei Anämie oder Herz-/Lungenerkr. Ther. gemäß Ursache, ggf. medikamentöse Behandlung und/oder Substitution von Erythrozyten.
Ödeme
Ätiologie
  • Herz- (nach Ther. mit Anthrazyklinen, s. Dyspnoe) oder Niereninsuff. (nach Behandlung mit Cyclophosphamid, Ifosfamid und Platinderivaten).

  • Nierenstörungen durch antibiotische Behandlung mit Aminoglykosiden (heute selten) oder hoch dosierte diuretische Behandlung mit Furosemid (durch Harnsäureanstieg).

  • Tumorlysesyndrom: Obstruktion der Nierentubuli mit Harnsäurekristallen infolge des plötzlichen Zerfalls maligner Zellen zu Beginn einer zytostatischen Ther.

Diagnostik
Messung des Körpergewichts im Zeitverlauf zur Identifizierung einer Salz-Wasser-Retention.
Zytostatika-assoziierte toxische Polyneuropathie
Polyneuropathie:zytostatikaassoziierteÄtiologie
Schädigung Zytostatikaassoziierte toxische Polyneuropathieperipherer Nerven durch folgende Zytostatika: Vincristin, Vinorelbin, Thalidomid, Lenalidomid, Bortezomib, Procarbazin, Etoposid.
Klinik
Dys-/Parästhesie in den distalen Extremitätenabschnitten (Hände, Unterarme, Füße, Unterschenkel). Ggf. Störungen der Motorik (selten).
Diagnostik
Anamnese, neurologische Untersuchung (Prüfung der Sensibilität, Reflexe, Pallästhesie und der Sudomotorik). Ggf. weiterführende Diagnostik (Elektromyografie, Elektroneurografie).
Differenzialdiagnose
Polyneuropathien in Verbindung mit monoklonalen Gammopathien, z.B. bei multiplem Myelom, AL-Amyloidose, lymphoplasmozytischem Non-Hodgkin-Lymphom, monoklonaler Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS).
Therapie
  • Ergo-/Physio-/Elektrother.: Fingerfeinmotoriktraining, Sensomotoriktraining, Einzel-KG, Zwei-/Vierzellenbäder, TENS, elektromagnetische Induktion (Induktion von Strömen durch Magnetfelder).

  • Medikamentöse Ther.: Pregabalin, Gabapentin, Carbamazepin, Oxcarbazepin, Venlafaxin, Duloxetin. Schmerzbehandlung mit Opioiden: Tramadol.

Sicca-Syndrom
Ätiologie
Trockene Augen, trockener Mund nach Bestrahlung im Sicca-SyndromKopf-/Halsbereich, trockener Genitalbereich bei Frauen nach Beckenbestrahlung.
Diagnostik
Anamnese, klinische Untersuchung.
Therapie
  • Trockene Augen: Künstliche Tränen, ggf. Ther. mit Eigenserum-Augentropfen, sofern verfügbar.

  • Trockener Mund: Saure Drops, Kaugummi (zuckerfrei), medikamentöse Behandlung mit Glandosane oder Saliva natura (künstlichem Speichel).

  • Trockener Scheidenbereich: Östrogenhaltige Cremes.

  • Erhöhte Gefährdung für Virus- und Pilzinfektionen, ggf. medikamentöse Prophylaxe und antibiotische/antimykotische Therapie notwendig.

Konzentrations-/Merkfähigkeitsstörungen
Ätiologie
Kognitive Defizite zeigen Merkfähigkeitsstörungen, Lymphom/Leukämiesich nach intensiver Chemother., insbes. mit Cytosinarabinosid (Chemobrain) und/oder Bestrahlung (insbes. Schädelbestrahlung bzw. Bestrahlung der Neuroachse).
Diagnostik
Eigen- und Fremdanamnese, neurologische Untersuchung, neuropsychologische Diagnostik.
Therapie
Hirnleistungstraining.
Psychovegetative Erschöpfung
Erschöpfung, psychovegetativeÄtiologie
Das (traumatische) Psychovegetative Erschöpfung:Lymphom/LeukämieErlebnis der lebensbedrohlichen Erkr. und deren Ther.:
  • Intensive/invasive Behandlung.

  • Isolation zur Infektionsprophylaxe.

  • Völlige Abhängigkeit von professionellen Helfern während der Therapiephase.

  • Verlust sozialer Funktionen (familiär, beruflich).

Klinik
In gesteigerter Form Manifestation durch psychische/psychosomatische Störungen (reaktive Depression, Angststörungen, Anpassungsstörung).
Diagnostik
Exploration durch ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten. Testung der Belastungen durch spezifisches psychologisches Testinstrument (BDI, HADS, EORTC QLQ-C30).
Therapie
Ärztliches Gespräch mit Information zur Erkr./zum weiteren Prozedere. Ggf. psychoonkologische Betreuung.
Ernährungsstörungen
Ätiologie
Gewichtsverluste nach Ernährungsstörung, Lymphom/Leukämieintensiver Chemo-/Strahlenther. als Folge ausgeprägter Stomatitis, Mukositis, Inappetenz, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall. Nach abdomineller Bestrahlung können sich Briden und/oder Darmfisteln entwickeln (Gefahr des Darmverschlusses). Langwierige Ernährungsstörungen können auch bei chron. Graft-versus-Host-Disease des Darms und/oder der Leber nach allogener Stammzelltransplantation auftreten.
Diagnostik
BMI, Messung der Gehstrecke, Ergometrie, Handkraftmessung (Vigorimetrie).
Therapie
Energiereiche Trink- und Aufbaunahrung und/oder Ernährungszusätze (z.B. Maltodextrin), Therapie von Übelkeit, Brechreiz, Erbrechen, Durchfall. Ggf. Ersatz von Pankreasenzymen bei Symptomen der Fettfehlverwertung, 1.2.2 und 1.2.3 (Magen-/Pankreaskarzinom).
Hormonstörungen und Fertilität
Hypothyreose
Ätiologie
Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich.
Therapie
HypothyreoseHormonsubstitution.
Östrogenmangel, Testosteronmangel
ÖstrogenmangelÄtiologie
Schädigung der Gonaden infolge intensiver TestosteronmangelChemother. (Ovarialinsuffizienz Östrogenmangel Zyklusstörungen, Stimmungsschwankungen, erhöhte Gefährdung für Osteoporose; Testosteronmangel durch Schädigung des Hodens Azoospermie mit Infertilität). Ob eine Erholung wahrscheinlich ist, hängt von Art und Dosis der verabfolgten Medikamente ab. Ist eine Erholung wenig wahrscheinlich, so ist beim Mann vor Einleitung der Therapie ggf. Kryopräservation von Samenzellen möglich.
Diagnostik
Klinische Untersuchung, Laboruntersuchungen (LH-RH, FSH, LH, Testosteron, Östradiol, Progesteron), beim Mann ggf. Spermiogramm.
Bewegungsstörungen
Ätiologie
Als Symptom nach Befall und/Bewegungsstörungen, Lymphom/Leukämieoder Bestrahlung im Bereich der Wirbelsäule oder des Rückenmarkkanals, ursächlich kommt eine Rückenmarkschädigung/Myelitis oder eine Schädigung von Wirbelkörpern in Betracht.
Diagnostik
Neurologische Untersuchung, sofern nicht bekannt oder deutlich progredient CT bzw. MRT.

Komplikationen

Leukopenisches Fieber
Fieber, leukopenischesKlinik
Leukopenie (Granulozyten < 1000/l), Fieber >Leukopenisches Fieber 38,5 C rektal, Schüttelfrost, Krankheitsgefühl, Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Schwäche.
Diagnostik
Körperliche Untersuchung, Labor, ggf. Blut- und Urinkulturen, Rö-Thorax in 2 Ebenen, Abdomensono.

Differenzialdiagnose bei neu aufgetretener Zytopenie:

  • Infekt (Sepsis, CMV-Reaktivierung).

  • Medikamenten-NW zytostatisch/toxisch/allergisch (Zytostatika, Antirheumatika, Antibiotika, Analgetika, Thyreostatika, Neuroleptika).

  • Rezidiv der malignen Erkr.

Prozedere
Isolation (Essen und Therapie auf dem Patientenzimmer, Zugang nur mit Mundschutz und Händedesinfektion). Blutkulturen, Rücksprache mit der vorbehandelnden Akutklinik, Beginn einer empirischen antibiotischen Behandlung, ggf. Rückverlegung zur weiteren Diagnostik und Ther.
Pneumocystis-jiroveci-Prophylaxe bei dauerhafter Leukopenie < 1000/l (Granulozytopenie < 500/l): Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP/SMX) 3 Tbl./Woche (z.B. am Wochenende).
Alternativen:
  • Dapsone 100 mg/d.

  • Atovaquone 1500 mg/d.

  • Inhalationen mit Pentamidinisothionat.

Ist bereits früher leukopenisches Fieber aufgetreten, so können ggf. folgende Prophylaxemaßnahmen sinnvoll sein:
  • Antimykotika: Fluconazol 2 200 mg/d (bei vorangegangener Soorstomatitis, -ösophagitis).

  • Antibiotika: Ciprofloxazin 2 500 mg/d.

  • Ggf. keimarme Ernährung.

Herpes Zoster
Klinik
Im Bereich eines oder mehrerer Dermatome gruppierte Herpes ZosterBläschen, schmerzhaft. Die Bläschen öffnen sich und geben virushaltige Flüssigkeit ab (Varicella-Zoster-Virus). Im weiteren Verlauf Verschorfung und Abheilung der Bläschen (keine Abgabe von Flüssigkeit mehr). Die Schmerzen bestehen weiter, nehmen häufig zu.
Diagnostik
Klinische Untersuchung.
Therapie
Frühzeitige systemische antivirale Ther. mit Aciclovir 5 800 mg/d p.o. über 7 d.
Alternativen: Brivudin 125 mg/d p.o. über 7 d, Famciclovir 3 250 mg/d p.o. über 7 d, Valaciclovir 3 1000 mg/d p.o. über 7 d.
Antivirale Substanzen verbessern die Schmerzen nicht mehr, wenn mehr als 1 Wo. seit Auftreten des Zosterexanthems vergangen sind, daher ist zusätzliche Schmerztherapie nach WHO-Stufenschema erforderlich, Beginn mit Diclofenac ret. 2 100 mg/d p.o., zusätzlich ggf. Buprenorphin 1–2 0,2 mg s.l.
Prozedere
Bei frisch reaktiviertem Zoster stellt der Pat. eine Infektionsquelle dar, die andere immunsupprimierte Pat. zusätzlich gefährdet. Wegen der z.T. starken Schmerzen ist der Pat. häufig nicht mehr rehabilitationsfähig, daher Abbruch der Reha, Empfehlung eines Ersatzheilverfahrens nach Ausheilung des Zosters im Entlassungsbericht.
Blutung
Klinik
Meist Blutung durch Blutung:bei ThrombozytopenieThrombozytopenie, Thrombozytenzahl meist < 20 000/l. Häufigste Thrombozytopenie:Blutung beiLokalisationen: Haut (Petechien Blutungen im Bereich der Streckseiten der Extremitäten), Urogenitaltrakt (Hämaturie), GIT (Blut im Stuhl, Meläna), Auge (Konjunktivalblutung).
Diagnostik
Blutbild.
Therapie
Transfusion von Thrombozytenkonzentraten vom Einzelspender, bei klinisch relevantem Hämoglobinabfall ggf. zusätzlich Transfusion von Erythrozytenkonzentraten. Abhängig von der Dynamik des Krankheitsverlaufs ggf. Rückverlegung in die vorbehandelnde Akutklinik.
Katheter-/Port-assoziierte Komplikationen
  • Katheter-assoziierte Komplikationen Hämatom im Bereich der Portloge: Port-assoziierte Komplikationen

    • Klinik: Lokaler Schmerz, Schwellung, Druckgefühl. Port nicht rückläufig, Infusion nicht möglich oder schmerzhaft.

    • Diagnostik: Klinische Untersuchung, ggf. Ultraschall.

    • Therapie: Chirurgische Revision der Portloge mit Hämatomausräumung, ggf. Neuanlage des Portsystems.

  • Katheterinfektion, katheterassoziierte Bakteriämie, Kathetersepsis:

    • Klinik: Erythem und/oder Induration im Verlauf des Katheters/Ports. KatheterinfektionSubfebrile bis febrile Temperaturen, schubartig, ggf. in Zusammenhang mit Manipulation am Katheter/Port auftretend.

    • Diagnostik: Blutkulturen aus dem Katheter und zusätzlich Blutkulturen aus zusätzlich punktierter peripherer Vene, wenn möglich auch im Fieberschub.

    • Therapie: Katheterwechsel (Neuanlage).

  • Katheterthrombose, Portthrombose:

    • Klinik: Katheter/Port Katheterthrombosenicht rückläufig, Infusion/Transfusion nicht möglich oder Portthromboseschmerzhaft. Bei rezidivierender Atemnot, Blutdruckschwankungen, Herz-Kreislauf-Instabilität V.a. Lungenarterienembolie.

    • Diagnostik: Klinik, ggf. Kontrastmitteldarstellung des Katheters/Ports.

    • Therapie: Katheter-/Portwechsel. Wird der Zugang zwingend benötigt (z.B. zur alleinigen parenteralen Ernährung), und ist Neuanlage schwierig (z.B.nach Vor-OP/Bestrahlung) ggf. Thrombolysether., der Pat. muss dann hierfür in eine geeignete Akutklinik verlegt werden.

  • Paravasat im Katheter-/Portbereich:

    • Klinik: Schwellung, Schmerz, Erythem und/oder Induration im Verlauf des Katheters/Ports, Paravasatggf. Verfärbung von Haut und Unterhautbindegewebe im Paravasationsbereich.

    • Diagnostik: Überprüfung der zugeführten Lösungen hinsichtlich Substanzen, Zusätzen und Geschwindigkeit der Applikation laut Dokumentation inkl. Apothekenprotokoll.

    • Therapie: Vorgehen in Abhängigkeit von der paravasierten Substanz, bei Zytostatikaparavasaten greift der Notfallplan (Paravasate-Set der versorgenden Apotheke). Rücksprache mit der vorbehandelnden Akutklinik. Der Zugang darf für weitere Infusionen nicht mehr benutzt werden, meist ist eine Neuanlage des Kathetersystems an anderer Lokalisation notwendig. Ggf. Rückverlegung des Pat. mit Abbruch der Reha.

Rezidiv
Klinik
Erneutes Auftreten von Lymphknotenschwellungen (bei Lymphomen), erneutes Auftreten von Leukopenie (ggf. mit leukopenischem Fieber) und/oder Thrombozytopenie (ggf. mit Blutung). Erneute Anämie (mit Müdigkeit, Abgeschlagenheit und Schwäche).
Prozedere
Rückverlegung in die vorbehandelnde Akutklinik zur weiteren Diagnostik und Ther.

Spezifische Reha-Ziele

Sozialmedizinische Aspekte

Onkologische Pat., spezifische Reha-ZieleKriterien der sozialmedizinischen Beurteilung bei Pat. mit Lymphom:sozialmedizinische AspekteLymphomen und Leukämien:
  • Leukämie:sozialmedizinische AspekteBeeinträchtigungen nach Abschluss der Primärther.

  • Krankheitsaktivität/Remissionsstatus.

  • Notwendigkeit einer Erhaltungs-/Dauerther. mit potenziellen NW.

  • Komorbiditäten.

Die Funktionseinschränkungen nach z.T. langwieriger Ther. von Lymphomen und Leukämien werden bestimmt durch folgende Faktoren:
  • (Spät-)Toxizität der antineoplastischen Behandlung.

  • Bestrahlungsfolgen.

  • Störungen von Organfunktionen bzw. Körpersystemen.

  • Operationsfolgen (inkl. Folgen der Narkose).

  • Organverluste (z.B. Gastrektomie nach Magenlymphom).

Von psychoonkologischer Seite bedeutsam sind:
  • Störungen des Körperbilds (z.B. Alopezie, ausgeprägte Gewichtsverluste, starker Muskelabbau).

  • Verlust sozialer Funktionen.

  • Verlust gesellschaftlicher Funktionen.

Wird eine Erhaltungs- oder Dauerther. durchgeführt, so kann je nach Therapieregime und individueller Verträglichkeit das Leistungsvermögen vollständig erhalten (Beispiel: Imatinib bei CML) oder teilweise oder ganz aufgehoben sein (Beispiel: Interferon alpha bei CML).
Die verbleibenden Funktionsstörungen und Einschränkungen sind mit dem beruflichen Anforderungsprofil ins Verhältnis zu setzen, ggf. müssen Einschränkungen bei bestimmten beruflichen Tätigkeiten festgelegt werden.
Körperliche Leistungsfähigkeit
Kann durch verschiedene Faktoren eingeschränkt sein z.B. durch fortbestehende Anämie, Herzinsuffizienz, Verringerung der Muskelmasse, Störungen der Atmungsfunktion etc. Das verbliebene Restleistungsvermögen lässt sich durch folgende Untersuchungen abschätzen: Gehstrecke (6-Min.-Gehtest), Ergometerbelastung, Spirometrie/Bodyplethysmografie, Spiroergometrie.
Anämie
Die Adaptationsspanne bei chron. Anämie ist außerordentlich breit, daher sind bei der Anämie, chronischesozialmedizinischen Beurteilung die Anpassung an die Anämie, Häufigkeit und Ausmaß hämolytischer Krisen, der Transfusionsbedarf und die daraus resultierende mögliche Eisenüberladung des Organismus von Bedeutung. Bei Transfusionsbedürftigkeit besteht im Regelfall ein Leistungsvermögen < 6 h/d.
Leukopenie
Bei chron. rezidiv. Inf. oder dauerhafter Leukopenie < 2000/l (neutrophile Granulozyten < 1000/l) Leukopenie, dauerhaftesollten Tätigkeiten in Verbindung mit Nässe, Zugluft, extrem schwankenden Temperaturen, inhalativen Belastungen, Kindern bzw. starkem Publikumsverkehr (z.B. Erzieherin, Post-/Bankangestellter im Schalterdienst) vermieden werden. Ebenso zu vermeiden sind häufig wechselnde Arbeitszeiten oder Tätigkeiten als Schicht-/Nachtarbeiter oder als Berufskraftfahrer.
Thrombozytopenie
Die Leistungsbeurteilung bzgl. der Thrombozytopenie orientiert sich am beruflichen Anforderungsprofil,Thrombozytopenie:dauerhafte dem klinisch eruierbaren Blutungsrisiko (auslösende Faktoren, Frequenz, Dauer, Stärke) sowie Komorbiditäten. Bei der Abschätzung des beruflichen Anforderungsprofils ist insbes. auf ein mögliches Verletzungsrisiko – z.B. bei gefahrengeneigten Tätigkeiten wie als Landwirt, Veterinär oder Forstarbeiter – zu achten. Eine erhöhte Blutungsbereitschaft zeigt sich i.d.R. beiThrombozytenwerten < 50 000/l. Schwere körperliche Arbeiten sowie gefahrengeneigte Tätigkeiten mit erhöhter Verletzungsgefahr sind dann zu vermeiden. Bei Thrombozytenzahlen von > 80 000/l besteht im Allgemeinen keine wesentliche Blutungsneigung, allenfalls bei zusätzlichen Störungen der Hämostase (Vaskulopathie, Koagulopathie) können Blutungen auftreten.
Sinnesorgane und Nervensystem
Bei posttherapeutischen Schäden an Sinnesorganen (Auge/Ohr) und/oder bei Konzentrations-/Merkfähigkeitsstörungen sind gefahrengeneigte Tätigkeiten, Arbeiten mit Instrumenten und Maschinen bzw. Tätigkeiten mit Verantwortung für Personen und Maschinen nicht mehr möglich. Bei toxischer Polyneuropathie der oberen Extremität (Hände) sind Tätigkeiten mit besonderen Anforderungen an die Feinmotorik, Oberflächen- oder Tiefensensibilität (z.B. Zahntechniker, Uhrmacher, Goldschmied) nicht oder nur noch mit Einschränkungen möglich. Bei toxischer Polyneuropathie der unteren Extremität (Füße, Unterschenkel) sind Tätigkeiten, die Stand- und Gangsicherheit bzw. das Ersteigen von Leitern und Gerüsten erfordern (z.B. Dachdecker, Bauarbeiter, Fensterputzer), nicht mehr möglich.
Thrombose, Embolie, Ischämie
Sind Thrombosen, Embolien oder ischämische Ereignisse eingetreten, so orientiert sich die Leistungsbeurteilung am Ausmaß der verbleibenden Organschäden (Herz, Gefäße, Lunge, Gehirn). Muss dauerhaft zytoreduktiv behandelt werden, so hängt das Leistungsvermögen vom beruflichen Anforderungsprofil, dem Restleistungsvermögen und der Verträglichkeit der Behandlung ab.

Bei ausgeprägtem Schädigungsmuster nach autologer oder allogener Stammzelltransplantation muss der Pat. bei protrahierter Rekonvaleszenz ggf. zeitlich befristet berentet werden (Erwerbsminderungsrente).

Nachsorge und ambulante Maßnahmen

Lymphom:NachsorgeNachsorge
Engmaschige klinische und Laborkontrolle, in Leukämie:Nachsorgeden ersten 2 J. alle 3–6 Mon., danach alle 6–12 Mon.
Z.n. Stammzelltransplantation: Vorstellung in der Transplantationsambulanz initial alle 1–3 Mon., nach Ablauf von 2 J. alle 3–12 Mon. (Abweichungen bei Behandlung im Rahmen von Studien möglich).
Weiterführende ambulante Maßnahmen
  • Empfehlung der Fortsetzung der im Gesundheitstraining vermittelten gesunden Lebensweise im Alltag.

  • Empfehlung der Fortsetzung der erlernten krankengymnastischen, bewegungstherapeutischen und ergotherapeutischen Übungen.

  • Ggf. Verordnung von Reha-Sport in Gruppen nach 44 SGB IX.

  • Ggf. Fortsetzung der keimarmen Kost (nur selten notwendig).

  • Ggf. neuropsychologische Ther. (Hirnleistungstraining).

  • Ggf. Beginn/Fortsetzung einer ambulanten Psychother. am Heimatort.

  • Ggf. Anschluss an Selbsthilfegruppen zum Austausch mit Gleichbetroffenen.

Gastrointestinale Tumoren

Peter Kruck und Oliver Rick

Ösophaguskarzinom

Peter Kruck
Epidemiologie
  • 4–5/Ösophaguskarzinom100 000 Einwohner jährlich in Deutschland, 1 % aller Malignome.

  • Männer : Frauen 4 : 1.

  • Häufigkeitsgipfel: 5.–6. Lebensjahrzehnt.

Ätiologie
  • Alkohol (hochprozentig), Rauchen (Teerstoffe).

  • Nitrosamine.

  • Vitamin- und Eisenmangel (Plummer-Vinson-Syndrom).

  • Endobrachyösophagus (Barrett-Syndrom führt zu Adenokarzinomen).

Histologie
  • Plattenepithelkarzinom 50–60 %.

  • Adenokarzinom (speziell unteres Drittel) 40–50 %.

Prognose
  • Fortgeschrittenes Tumorstadium bei etwa 60–70 % der Pat. zum Zeitpunkt der Diagnose.

  • 5-JÜR: Insges. 5–10 %. Bei Stadien ohne Lymphknotenmetastasen nach Resektion mit kurativer Intention bei Plattenepithelkarzinomen 45–65 %, bei Adenokarzinomen 60–80 %.

Akutmedizinische Therapie
Therapeutische Optionen in Abhängigkeit vom Tumorstadium.
  • Stadium I und II A (T1–3 N0 M0): Primär chirurgisches Vorgehen mit dem Ziel der R0-Resektion.

  • Stadium II B und III (T1–4 jedes N M0): Multimodales Therapiekonzept.

  • Stadium IV (M1): Palliative Ther.

Chirurgische Therapie
Subtotale bis totale Ösophagusresektion:
  • Abdominothorakale En-block-Resektion.

  • Abdominale, transmediastinale Resektion (geringeres Mortalitätsrisiko mit Einschränkung der Radikalität).

Organersatz durch Magenhochzug, Anastomose mit zervikalem Restösophagus bzw. -pharynx, seltener Kolon- bzw. Jejunuminterposition. Kardianahe Adenokarzinome werden wie Magenkarzinome behandelt (1.2.2).
Strahlentherapie
Einsatz einer Strahlenther. hauptsächlich in Form einer kombinierten Radio-Chemother. Alleinige Strahlenther. überwiegend bei inoperablen Tumoren (palliativ).
Zytostatische Therapie
Alleinige postop. adjuvante Chemother. nur in Studien. Neoadjuvante Chemother. zurzeit mit widersprüchlichen Langzeitergebnissen.
Kombinierte Radio-Chemotherapie
Radiatio (mind. 50,4 Gy) z.B. mit Cisplatin/5FU (4 Kurse) in Abhängigkeit vom Tumorstadium (Stadium II B und III).
Reha-relevante Befunde
Vorbefunde
Die bei der Primär- bzw. Ösophaguskarzinom:Reha-relevante BefundeVorbehandlung erhobenen Untersuchungsbefunde sollten zu Beginn eines Reha-Verfahrens ausführlich dokumentiert vorliegen. Sie sollten Angaben aufweisen über:
  • Primärsymptome der Geschwulst.

  • Befund der histomorphologischen Untersuchung.

  • Grad der anatomischen Tumorausbreitung (TNM-System).

  • Durchgeführte Operationsverfahren.

  • Form und Ergebnis der Radio-Chemother.

  • Angaben über evtl. Komplikationen.

  • Umfang und Schweregrad der funktionellen Einschränkungen (soweit möglich).

Spezifische Funktionsstörungen
  • Dysphagie, Rekurrensparese (Heiserkeit).

  • Stenosierung der Anastomose, Fistelbildung, z.B. bei Anastomoseninsuff.

  • Anorexie, Gewichtsabnahme.

  • Reflux: Mageninhalt, galliger Duodenalinhalt.

  • Intestinale Mykose.

Reha-relevante Diagnostik
  • Anamnese:

    • Ösophaguskarzinom:Reha-relevante DiagnostikGgf. Ergänzung der Vorbefunde hinsichtlich Verlauf der Tumorther. und möglicher postop. Komplikationen.

    • Befindlichkeit, Appetit, Körpergewicht, Veränderungen, Schmerzen, Verdauung, Nahrungsunverträglichkeit.

  • Körperliche Untersuchung.

  • Labor: BB, Diff.-BB, Transaminasen, cholestaseanzeigende Parameter.

  • Bildgebende Verfahren:

    • Abdominelle Sonografie.

    • Rö-Thorax bei entsprechendem Beschwerdebild.

    • Endoskopie bei Bedarf.

    • Ggf. Spirometrie.

Therapeutische Maßnahmen
Therapieziele Tab. 1.5.
Dysphagie
  • Pathogenese: Operationsbedingte Dysphagie:Ösophaguskarzinomanatomische Veränderungen, Stenose der Anastomose.

  • Symptome: Druck- oder Kloßgefühl im Hals, Behinderung des Schluckakts, Würgen. Husten beim oder nach dem Schlucken, Hypersalivation, Schmerzen beim Schlucken (Odynophagie), Extremfall: Komplette Unfähigkeit der Nahrungsaufnahme.

  • Diagnostik: Klinische Anamnese (u.a. Nahrungsaufnahme), Beobachtung des Schluckakts. Rö: Gastrografinschluck. Endoskopie, neurologisches, HNO-ärztliches Konzil.

  • Therapie: Abhängig von den Ursachen, Adaptation der Nahrungskonsistenz. Temporär hochkalorische breiige Zusatzkost, Sprach- und Schluckther.: Motorische Übungen, Mendelsohn-Schluckmanöver, Anpassung der Körperhaltung beim Essen. Extremfall: Sondenernährung (nasogastrale Sonde, PEG).

Refluxbeschwerden
  • Pathogenese: Refluxbeschwerden, ÖsophaguskarzinomOperationsbedingter Verlust der Refluxhemmung (Ventilfunktion) durch Entfernung des unteren Ösophagussphinkters.

  • Symptome: Reflux von z.T. galligem Mageninhalt besonders nach voluminösen Mahlzeiten speziell im Liegen und beim Bücken.

  • Therapie: Ernährungsberatung, Einzelheiten 1.2.2.

Rekurrensparese
  • Pathogenese: Rekurrensparese, ÖsophaguskarzinomOperationsbedingte Schädigung des N. laryngeus recurrens, Verwachsungen.

  • Symptomatik: Heiserkeit.

  • Therapie: Logopädische Intervention.

Kachexie, Malnutrition, Anorexie
Malnutrition:ÖsophaguskarzinomKachexie:ÖsophaguskarzinomDer Gewichtsverlust bei Ösophaguskarzinompat. ist Anorexie:Ösophaguskarzinombereits vor der OP bzw. Bestrahlung wesentlich stärker ausgeprägt als bei Magenkarzinompatienten. Eine Mangelernährung hat ihre Ursache vorzugsweise in einer Dysphagie, bei Passagehindernissen, bei Refluxbeschwerden oder bei inoperablen Tumoren.
Speziellen Ernährungsther. und Ernährungsschulung 1.2.2.
Stenosierung der Anastomose
  • Pathogenese: Narbenschrumpfung.

  • Therapie: Endoskopische Bougierung.

Beratung, Schulung, Coping
  • Strukturierte Schulungsprogramme: Bewältigung von Krankheitsfolgen verbessern, eigene Verantwortung stärken, aktive Auseinandersetzung mit der Krankheit (Coping) ermöglichen.

  • Beratung hinsichtlich Nahrungsaufnahme bzw. bei Refluxproblematik.

  • Information bzgl. ursächlicher Einflüsse auf die Entstehung des Tumorleidens (Nikotin und Alkohol).

  • Häusliche Versorgung mit Koordination der Versorgungsmöglichkeiten bei Sondenernährung.

Berufsbezogene Reha, sozialmedizinische Beurteilung
  • Berufstätige Pat. mit Tumoren im kurativen Stadium: Wiederaufnahme einer beruflichen Tätigkeit anstreben.

  • Tätigkeiten in häufig wechselnder stehender oder gebückter Stellung sind wegen der Refluxgefahr auszuschließen; Gleiches gilt für das Heben und Tragen schwerer und mittelschwerer Lasten. Einschränkungen sind auch bei allen körperlich stärker belastenden Tätigkeiten zu erwarten.

Nachsorge
Kein definiertes Standardvorgehen. Folgendes Vorgehen kann erwogen werden:
  • Anamnese: Schluckbeschwerden, retrosternale Beschwerden, Appetit, Essgewohnheiten, Übelkeit, Völlegefühl, Heiserkeit, körperliche Schwäche.

  • Körperliche Untersuchung: Lymphknoten, Narben, Abdomen.

  • Labor: BSG, Blutbild, -GT.

  • Röntgen: Thorax halbjährlich.

  • Sonografie: Bei Bedarf.

  • Endoskopie: Bei Bedarf.

Magenkarzinom

Peter Kruck
Epidemiologie
  • 35–40/100 Magenkarzinom000 Einwohner jährlich in Deutschland, im letzten Jahrzehnt kontinuierlich rückläufig. Etwa 5,5 % aller Malignome.

  • Altersgipfel: 55.–65. Lebensjahr.

  • Männer : Frauen 3 : 2.

Risikofaktoren
  • Helicobacter-pylori-Infektion (2- bis 3-fach erhöhtes Risiko).

  • Chronische athrophische Gastritis Typ A, Perniziosa.

  • Rezidivierende Ulcera ventriculi (umstritten).

  • Adenomatöse Magenpolypen.

  • Morbus Mntrier.

  • Status nach Magenteilresektion, besonders Billroth II.

  • Genetisch: Blutgruppe A, Verwandte 1. Grades von Magenkarzinompatienten (2- bis 4-fach erhöhtes Risiko).

  • Exogene Faktoren: Nitrosamine (Gegrilltes, Gepökeltes, Geräuchertes), Aflatoxine.

  • Alkohol, Rauchen (Teerstoffe).

Histologie
Etwa 70 % diff. Adenokarzinome, etwa 20% undiff. Adenokarzinome.
Klassifikation nach Lauren:
  • Intestinaler Typ: Polypös, abgegrenzt, bessere Prognose.

  • Diffuser Typ: Infiltratives Wachstum, ungünstige Prognose.

  • Mischtyp (klinisch wie diffuser Typ zu klassifizieren).

Das chirurgische Vorgehen wird partiell von der Lauren-Klassifikation beeinflusst, da bei diffusem Typ größere Sicherheitsabstände einzuhalten sind als beim intestinalen Typ.
Magenfrühkarzinom: Auf Mukosa (UICC-Stadium T1m) bzw. Submukosa (UICC Stadium T1sm) beschränktes Magenkarzinom. Beim mukösen Typ 3 %, beim submukösen Typ 20 % LK-Befall.
Tumorausbreitung: Zum Zeitpunkt der OP in ca. 60 % bereits Infiltration der Serosa, in ca. 70 % LK-Befall.
Metastasierung:
  • Regionäre LK (kleine und große Kurvatur, längs A. gastrica sinistra, A. hepatica communis, A. lienalis, A. coeliaca).

  • Ausbreitung per continuitatem: Ösophagus, Duodenum, Milz, Pankreas, Zwerchfell.

  • Peritonealkarzinose, Aszites.

  • Fernmetastasen: Leber, Lunge, Skelettsystem.

  • Krukenberg-Tumor: Metastasierung in den Ovarien.

  • Virchow-Drüse: LK an der Einmündungen des Duktus thoracicus in den linken Venenwinkel.

Prognose
  • 5-JÜR nach R0-Resektion bei Stadien mit tumorgewebefreien LK (T1–T2 M0) 65–80 %.

  • R1- bzw. R2-resezierte Pat. haben deutlich schlechtere Prognose.

  • Bei > 2⁄3 der Betroffenen liegt zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits ein lokal fortgeschrittenerer bzw. metastasierter Tumor vor. Prognose abhängig vom Ausbreitungsstadium.

Diagnostik und Staging
Obligat:
  • Klinische Untersuchung (supraklavikuläre LK, Aszites, intraabdominelle Resistenz?).

  • Endoskopie: 6–10 Biopsien.

  • Endosono: Eindringtiefe des Tumor (T-Stadium), evtl. auch LK-Status (N-Stadium).

  • CT: Fernmetastasen (M-Stadium) LK-Status (N-Stadium).

  • Rö-Thorax.

Fakultativ:
  • Skelettszinti bei besonderen Fragestellungen.

  • Diagnostische Laparoskopie: Ausschluss einer Peritonealkarzinose bei fortgeschrittenem Tumorstadium.

  • Rö-Magenbreipassage bei unklarem endoskopischem Befund (z.B. Linitis plastica).

  • Tumormarker nicht zur Diagnosestellung, nur zur Verlaufsbeurteilung.

Akutmedizinische Therapie
Methode der Wahl ist die radikale Resektion des Magens mit adäquater Lymphonodektomie.
  • Art der Resektion ist abhängig vom Stadium und Tumorlokalisation.

  • Multimodale Therapieansätze bleiben inoperablen Stadien ohne Fernmetastasen sowie Studien vorbehalten.

Operative Therapie
  • OP-Verfahren abhängig von der Tumorlokalisation und dem Tumorstadium:

    • Oberes und mittleres Magendrittel: Gastrektomie mit Omentektomie und Lymphonodektomie.

    • Lokalisation kardial: Zusätzlich distale Ösophagusresektion wegen Infiltration in den distalen Ösophagus (80 %).

    • Bei kleinen Tumoren, bes. Tumoren vom intestinalen Typ nach Lauren und bei Lokalisation im distalen Magendrittel: Subtotale Gastrektomie (evtl. auch bei Tumoren im mittleren Magendrittel, wenn ein oraler Sicherheitsabstand von 5 cm eingehalten werden kann).

  • Zusätzliche Splenektomie bei Tumoren der oberen Magenhälfte, bei großkuraturseitigem Sitz, bei ausgedehntem Befall und bei Lymphknotenmetastasen im Bereich der A. lienalis.

  • Rekonstruktion der Passage: Ersatzmagenbildung durch isoperistaltische Interposition einer Ileumschlinge (Vermeidung eines ösophagealen Refluxes) oder End-zu-Seit-Ösophagojejunustomie mit Braunscher Anastomose oder Y-Anastomose nach ROUX.

Strahlentherapie
Eine alleinige Strahlenther. ist nicht indiziert. Eine adjuvante Chemo-Strahlenther. kann bei unsicherer R0-Resektion oder im palliativen Einsatz erwogen werden.
Chemotherapie
  • Magenkarzinome sind prinzipiell (mäßig) chemotherapiesensibel.

  • Einsatz der Chemother. als neoadjuvante Therapie bei primär inoperablen Tumoren im Sinne eines Down-Stagings, hierbei evtl. auch in Form einer kombinierten Radio-Chemother.

  • Adjuvante Chemother. nach R0- Resektion lokal fortgeschrittener Magenkarzinome ohne wesentliche Prognoseverbesserung, deshalb nur im Rahmen von Studien indiziert.

  • Chemother. bei metastasiertem Stadium (1.8).

Palliative Therapie
  • Palliative Strahlenther. bei Schmerzen oder evtl. bei Passagestörungen.

  • Palliative Chemother., evtl. auch in Form einer Kombinations-Chemother., ist einer lediglich supportiven Behandlung hinsichtlich Überlebenszeit und Lebensqualität überlegen.

Supportive Maßnahmen
  • Schmerzther.: Medikamentös nach dem WHO-Stufenschema. Strahlenther.

  • Ernährungsther.: Enterale, hochkalorische, nährstoffdefinierte Zusatzkost bei Kachexie bzw. Anorexie. Evtl. temporäre parenterale Ernährung.

  • Antiemetische Ther.: Bluttransfusionen bei Anämie. Ther. mit Zytokinen bei Neutropenie und Anämie.

Reha-Planung
Reha-Fähigkeit
  • Ausreichende Magenkarzinom:Reha-PlanungBelastbarkeit zur Teilnahme am Reha-Programm (Karnofsky-Index > 50 %).

  • Ausreichende Transportfähigkeit.

Funktionsstörungen, Reha-Bedarf
  • Postalimentäres Frühsyndrom (Früh-Dumping-Syndrom).

  • Reaktive postalimentäre Hypoglykämie (Spät-Dumping-Syndrom).

  • Laktose-Malabsorption.

  • Fett-Malabsorption (biliopankreocibale Asynchronie).

  • Vitamin-Malabsorption (A, D, E, K).

  • Anämie (Vitamin B12).

  • Gewichtsabnahme.

  • Anorexie.

  • Stenose der Ösophagojejunustomie.

  • Refluxösophagitis.

  • Laktose-Malabsorption.

  • Thrombozytose nach Splenektomie.

  • Syndrom der zuführenden Schlinge.

  • Osteopathie.

  • Schmerzsymptomatik.

  • Psychische Probleme (mangelhafte Krankheitsverarbeitung, Angst, Depression, Beeinträchtigung der Nahrungsaufnahme).

  • Soziale Anpassungsstörungen:

    • Sozialer Rückzug.

    • Probleme b ei der Integration in das soziale Umfeld.

    • Probleme bei der beruflichen Wiedereingliederung.

Reha-relevante Befunde
Befunde von Primär- bzw. Vorbehandlungen Magenkarzinom:Reha-relevante Befundemüssen bei Beginn eines Reha-Verfahrens ausführlich dokumentiert vorliegen:
  • Primärsitz der Geschwulst.

  • Befund der histomorphologischen Untersuchung.

  • Grad der anatomischen Tumorausbreitung (TNM-System).

  • OP-Verfahren.

  • Form und Ergebnis einer evtl. zytostatischen Ther.

  • Angaben über zusätzliche therapeutische Maßnahmen bzw. supportive Ther.

  • Umfang und Schweregrad der funktionellen Einschränkungen.

  • Evtl. bereits bekannte soziale Beeinträchtigungen.

  • Evtl. Angaben über berufliche Situation.

  • Angaben über psychische Situationen und Krankheitsverarbeitung.

Reha-relevante Diagnostik
  • Anamnese (speziell):

    • Magenkarzinom:Reha-relevante DiagnostikBefindlichkeit, Krankheitsverarbeitung.

    • Verdauungsablauf (evtl. Verdauungsausfälle), Appetit, Veränderungen des Körpergewichts, Schmerzen, Unverträglichkeit, Stuhlgangsveränderungen.

    • Verbliebenes Leistungsvermögen.

  • Ernährungsprotokoll.

  • Klinische Untersuchung (speziell):

    • Ernährungszustand.

    • Abdominalbefund.

  • Labor: BB, Diff.-BB, Transaminasen, cholestaseanzeigende Laborparameter, E'lyte, Blutglukosehomöostase, evtl. Lipase im Serum, evtl. Wasserstoff-Exhalationstest, Bestimmung von Chymotrypsin im Stuhl.

  • Bildgebende Verfahren:

    • Abdominelle Sono.

    • Evtl. radiologischer Funktionstest.

    • Endoskopie bei Bedarf.

Therapeutische Maßnahmen
Therapieziele Tab. 1.6.
Früh-Dumping-Syndrom (postalimentäres Frühsyndrom)
Früh-Dumping-SyndromPathogenese
Nach voluminösen Mahlzeiten rasche Postalimentäres Frühsyndromund übermäßige Füllung des proximalen Jejunums – starker Dehnungsreiz der Darmwand – zusätzlicher reaktiver Flüssigkeitszustrom in das Darmlumen durch Hyperosmolarität der Ingesta – infolge Flüssigkeitsverschiebung Verminderung des Plasmavolumens um 10–30 % – Freisetzung vasoaktiver Substanzen (Serotonin, Bradykinin, Glucagon, VIP).
Klinik
Kurz nach Aufnahme einer voluminöseren Mahlzeit intestinale und kardiovaskuläre bzw. vasomotorische Symptome: Völle- und Druckgefühl im Abdomen, Blähungen, Übelkeit, Brechreiz, Erbrechen, Tachykardie, Schwindel, Schweißausbruch. Dauer: 20–30 Min., Beschwerden häufig morgens nach dem Frühstück stärker als im weiteren Verlauf des Tages, besonders ausgeprägt nach stark gesüßten und gesalzenen Mahlzeiten, übermäßiger Flüssigkeitszufuhr und sehr kalten oder heißen Speisen.
Therapie
  • Teilung der Nahrungszufuhr auf 6 kleine Mahlzeiten (ggf. mehr) über den Tag verteilt, zum Frühstück möglichst kleine Portionen.

  • Stark gewürzte, gesalzene oder gesüßte Speisen meiden.

  • Nicht zu den Mahlzeiten, sondern zwischen den Mahlzeiten trinken.

  • Komplexe Kohlenhydrate bevorzugen: Kartoffeln, Nudeln, Reis, Vollkornprodukte usw. jedoch grobe Körner meiden. Gute Alternative: Grahambrot.

  • Bei stark ausgeprägter Symptomatik unmittelbar nach dem Essen hinlegen.

  • Langsam essen (!), gut kauen (Gut gekaut ist halb verdaut).

  • Medikamente: Bei starken Beschwerden evtl. Versuch mit Sedativa bzw. Anticholinergika.

Spät-Dumping-Syndrom (reaktive postalimentäre Hypoglykämie)
Spät-Dumping-SyndromHypoglykämie:reaktive postalimentärePathogenese
Rasche Füllung des Reaktive postalimentäre HypoglykämieDünndarms mit großen Mengen leicht resorbierbarer Kohlenhydrate – durch den hohen glykämischen Index überproportionale Hyperglykämie – kompensatorisch erhöhte Insulinsekretion – nach erfolgter Glukoseresorption Missverhältnis zwischen überschießend sezerniertem Insulin und Blutzuckerspiegel – Auftreten einer Hypoglykämie.
Der temporäre Hyperinsulinismus ist vermutlich nicht alleinige Ursache der Beschwerden, diskutiert wird auch eine jejunale bakterielle Fehlbesiedlung, hierdurch bedingte Dekonjugation der Gallensäure mit nachfolgender Fettmalabsorption.
Klinik
1,5–3 h nach den Mahlzeiten Schwäche, Müdigkeit, Tachykardie, Schweißausbruch, Übelkeit, Kollapsneigung, Heißhunger.
Therapie
  • Vermeiden leicht resorbierbarer Kohlenhydrate. Durch zusätzliche Ballaststoffe Verzögerung der Glukoseresorption und Verminderung von Spitzen der Glukosekonzentration.

  • Verteilung der Nahrungsaufnahme auf 6 kleine Mahlzeiten pro Tag.

  • Lansam essen, gut kauen.

  • Medikamente: Evtl. Acarbose.

Laktose-Malabsorption
Pathogenese
Laktase: Bildung in der Laktose-Malabsorption, MagenkarzinomDünndarmschleimhaut (speziell im Jejunum) – spaltet Milchzucker in resorbierbare Galaktose und Glukose – durch operationsbedingten Kurzschluss, Behinderung des Verdauungsvorgangs – die unverdaute Laktose wird im Dickdarm bakteriell in Laktatmethan und Wasserstoff gespalten – der osmotisch aktive Milchzucker bewirkt zusätzlich intraluminäre Flüssigkeitsvermehrung.
Klinik
Nach Konsum von Milch und Milchprodukten starke Blähungen, abdominelle Krämpfe, Übelkeit, Erbrechen, spontane Durchfälle (osmotische Diarrhö). Die Symptome sind abhängig von der Menge der konsumierten Laktose.
Diagnose
Diättest, Auslassversuch, Wasserstoffexhalationstest.
Therapie
  • Vermeiden großer Portionen von Milch und Milchprodukten.

  • Vorsicht bei milchzuckerhaltigen Lebensmitteln (Kekse, Müsliriegel, Fertiggerichte, Würzmischungen, Wurstwaren, Bonbons, Schokolade, Tütensuppen, usw.).

  • Substitution von Laktase in Form von Tabletten.

Fett-Malabsorption
Pathogenese
  • Ausfall der Fett-Malabsorption, MagenkarzinomDurchmischung der Ingesta mit Gallenflüssigkeit und Verdauungsenzymen des Pankreas (Lipase), da Duodenum operationsbedingt im Nebenschluss (biliopankreocibale Asynchronie).

  • Partieller Ausfall der endogenen Stimulation der Pankreassekretion durch Gastrin, Sekretin sowie Pankreozymin/Cholezystokinin wegen fehlender Magenschleimhaut.

  • Jejunale, bakterielle Fehlbesiedlung Dekonjugation der Gallensäuren fehlende bzw. verminderte Emulgierung der Fettbestandteile in der Ingesta Fettmalabsorption Auftreten einer Steatorrhö.

Folgen
  • Steatorrhoe.

  • Mangel an fettlöslichen Vitaminen (Vitamine A, D, E und K) s. unten, Vitaminmalabsorption.

  • Reduktion der Kalziumabsorption durch vermehrte Bindung von Kalzium an nicht resorbierte Fettsäuren (Kalziumfettseifen), s. unten, Osteomalazie.

  • Gewichtsabnahme.

Klinik
Blähungen, Durchfall, beißender Geruch des Stuhls, fetthaltiger voluminöser heller Stuhl, Schmerzen, Untergewicht.
Diagnostik
Bestimmung von Stuhlfrequenz, -volumen, -konsistenz, -geruch, -farbe. Ggf. Bestimmung von Fett und Elastase im Stuhl.
Therapie
Pankreasfermente mit hohem Lipaseanteil, möglichst in Granulatform. Fett bevorzugt in Form von mittelkettigen Triglyzeriden (MCT-Margarine und -Öl).
Vitaminmalabsorption
Pathogenese
Die Aufnahme der Vitaminmalabsorption, Magenkarzinomfettlöslichen Vitamine A, D, E und K ist an die Fettabsorption gebunden. Als Folge eines Vitamin-D-Mangels ist langfristig eine Osteomalazie zu erwarten (s. unten).
Die Absorption des Vitamin B12 ist vom Intrinsic-Faktor abhängig, der in der Magenschleimhaut gebildet wird; bei totaler Gastrektomie entsteht immer ein Vitamin-B12-Mangel. In Abhängigkeit von der individuellen Reservekapazität (Leber) Ausbildung einer perniziösen Anämie nach 3–5 J.
Therapie
Behandlung der Fettmalabsorption (s. oben), ggf. parenterale Vitaminsubstitution (A, D, E, K).

Eine Vitamin-B12-Substitution ist nach Gastrektomie immer erforderlich. Die orale Medikation ist obsolet.

Eisenmalabsorption
Pathogenese
Mangelhafte Reduktion von Fe3+Eisenmalabsorption, Magenkarzinom zu Fe2+ wegen fehlender Magensäure. Zusätzliche Verminderung der Resorption durch die operationsbedingte Ausschaltung des Duodenums aus der intestinalen Passage, die Verkleinerung der Resorptionsfläche und die insgesamt schnellere Dünndarmpassage (Eisenmangelanämie ca. bei knapp 50 % aller Betroffenen).
Diagnostik
Labor: BB, Eisen.
Therapie
Parenterale Eisensubstitution.
Refluxösophagitis
Pathogenese
  • Verlust der Refluxösophagitis, Magenkarzinomwichtigen muskulären Antirefluxbarrieren des unteren Ösophagussphinkters und des Pylorus.

  • Zusätzlich gestörte Motilität des verbliebenen Ösophagus.

  • Reflux von galligem Jejunalinhalt.

Differenzialdiagnostisch ist immer der Reflux als Folge einer distal gelegenen Dünndarmstenose auszuschließen.
Diagnostik
Endoskopie, evtl. radiologische Diagnostik.
Therapie
  • Verteilung der Nahrungsaufnahme auf mehrere kleine Mahlzeiten.

  • Abends mengenmäßig kleine Mahlzeiten.

  • Schlafen mit erhöhtem Oberkörper.

  • Motilitätsfördernde Medikamente (Metoclopramid), evtl. Gallensäuren neutralisierende Medikamente (Cholestyramin).

Postsplenektomiesyndrom
Pathogenese
  • In der Milz werden Postsplenektomiesyndromüberalterte Blutzellen durch Phagozytose abgebaut, speziell die Thrombozyten. Nach Splenektomie kann temporär eine unterschiedlich ausgeprägte Thrombozytose auftreten, potenziell mit der Gefahr einer Thrombose.

  • In der Milz erfolgt eine antigeninduzierte Differenzierung und Vermehrung von B- und T-Lymphozyten. Nach Splenektomie sind Inf., insbes. durch Kapsel tragende Bakterien (Pneumokokken, Haemophilus influenzae, Meningokokken) eine ernste Komplikation in Form der Postsplenektomie-Sepsis (PSS) bzw. der Overwhelming-Post-Splenektomie-Infection (OPSI).

Therapie
  • Bei starker Thrombozytose empfiehlt sich eine Thromboseprophylaxe mit ASS im Sinne einer Thrombozyten-Aggregationshemmung.

  • Eine Impfung gegen die Erreger der PSS sollte im Idealfall 14 d postop. erfolgen gegen Pneumokokken (z.B. Pneumovax, 2. Impfung nach 5 J.), gegen Hämophilus B (z.B. Hiberix, 2. Impfung nach 15 Mon.), gegen Meningokokken (z.B. Meningitec).

Osteomalazie
Pathogenese
  • Vit.-D-Mangel ausgelöst durch OsteomalazieFettmalabsorption.

  • Verminderte Absorption von Kalzium durch Ausbildung von Kalziumfettseifen ebenfalls als Folge der Fettmalabsorption.

  • Verstärkung des Kalziumdefizits durch Meiden von Milch und Milchprodukten wegen Unverträglichkeit (Laktosemalabsorption).

Mögliche Spätfolge nach Gastrektomie ist die Herabsetzung des Kalksalzgehalts des Skelettsystems, z.B. im Radius bis zu 60 %.

Therapie
  • Behandlung der Fett- und Laktosemalabsorption (s. oben).

  • Kalziumsubstitution und Vit.-D-Substitution (Vigantoletten).

Anorexie – Malnutrition – Kachexie
Malnutrition:MagenkarzinomAnorexie:MagenkarzinomAppetitmangel, frühes Sättigungsgefühl, Kachexie:MagenkarzinomGewichtsabnahme durch Mangelernährung, Abgeschlagenheit sind Vorboten der Kachexie. Verminderte Nahrungsaufnahme, metabolische Veränderungen und erhöhter Energiebedarf verstärken die negative Energiebilanz mit kataboler Stoffwechsellage und verschlechtern den weiteren Therapieverlauf und die Prognose (geschätzte Todesursache bis zu 25 %).
Pathogenese
Meist multifaktorieller Vorgang:
  • Folge der malignen Grunderkr.

  • Fehlende Magenmotilität nach Gastrektomie (fehlendes Hungergefühl).

  • Postprandiale Beschwerden.

  • Restriktive diätätische Empfehlungen.

  • Gestörte Verdauungsfunktion.

  • Subjektive Angst vor Verdauungskomplikationen.

  • Depression, psychische Belastung.

  • Verändertes Geschmacks- und Geruchsempfinden.

  • Therapieabhängige Übelkeit, Brechneigung.

Diagnostik
  • Anamnese und klinische Untersuchung.

  • Dokumentation von Menge und Zusammensetzung der Nahrungsaufnahme.

  • Engmaschige Kontrollen von Körpergewicht bzw. BMI.

  • Labordiagnostik (u.a. Gesamtprotein, Albumin, E᾽lyte).

  • Diagnostik hinsichtlich Tumorprogression.

Therapie
Sehr wichtig: Gründliche, engagierte Ernährungsberatung (s. unten)!
  • Wunschkost.

  • Viele kleine, attraktiv angerichtete Speisen.

  • Appetitanregung durch Gewürze oder Kräutertee.

  • Appetitsteigernde Medikamente:

    • Megestrolacetat, MPA:160–480 mg/d.

    • Steroide: Z.B. Prednisolon 10–30 mg/d.

    • Serotoninantagonisten: Cyproheptadin (Nuran).

    • Antiemetika: Metoclopramid (z.B. Paspertin).

    • Antidepressiva, Anxiolytika.

  • Energie- und eiweißreiche Zusatzkost, evtl. energiereiche, bilanzierte Trinknahrung.

  • Verrühren von geschmacksneutraler Trinknahrung in Wunschkost.

  • Enterale Ernährung mit hochkalorischer nährstoffdefinierter Diät, evtl. über Dünndarmsonde, notfalls über eine perkutane endoskopische Jejunostomie (PEJ).

  • Temporäre parenterale Hyperalimentation über peripheren Venenkatheter, ZVK oder implantierten Port.

Diarrhö
Pathogenese
Ätiologie der nach Gastrektomie Diarrhö:nach Gastrektomiehäufig auftretenden Diarrhö:
  • Spät-Dumping-Syndrom.

  • Laktosemalabsorption.

  • Fettmalabsorption.

  • Inf. wegen fehlender Säurebarriere nach Gastrektomie, bakterielle Fehlbesiedlung.

  • Reflektorische Hyperperistaltik (Verstärkung des gastrokolischen Reflexes).

  • Peritonealkarzinose.

Diagnostik
  • Anamnese (Ernährungsgewohnheiten, Medikamente, usw.).

  • Klinische Untersuchung.

  • Bestimmung von Stuhlfrequenz, -konsistenz, -volumen, -farbe, -geruch.

  • Evtl. mikrobiologische Untersuchung.

  • Evtl. Bestimmung von Fett und Elastase.

  • Evtl. Wasserstoffexhalationstest.

  • Evtl. bildgebende Diagnostik (Sonografie, Röntgen).

Therapie
Spezifische Therapie siehe einzelne Störungen. Unspezifische Maßnahmen:
  • Häufige kleine Mahlzeiten.

  • Verminderung von Ballaststoffen unter 15 g/d Tag (z.B. Sauerkraut, Vollkornbrot, usw.).

  • Vermeiden blähender Speisen.

  • Bevorzugen von stopfenden Speisen (Bananen, Trockengebäck, geriebener Apfel).

  • Hygienisch einwandfreie Speisen.

  • Medikamentös: Z.B. Loperamid, Codein.

Ernährungsberatung und Diätetik
Grundsätzlich spielt die Ernährungsberatung in der Behandlung nach OPs im Bereich des oberen Intestinaltrakts die zentrale Rolle. Durch Probleme bei der Aufnahme der Nahrung bzw. ihrer Verdauung werden nicht allein die körperlichen Funktionen beeinträchtigt, sondern weitgehend auch das allgemeine Befinden und die Lebensqualität.
Ziele der Ernährungsberatung:
  • Die Nahrungszufuhr quantitativ und qualitativ verbessern bzw. normalisieren und somit auch die Verdauungsleistung.

  • Eine Malnutrition und mögliche Kachexie vermeiden.

  • Umfang und zeitliche Abfolge der Mahlzeiten variieren.

  • Nahrungsmittelunverträglichkeiten berücksichtigen.

  • Mit dem Pat. Strategien zur individuellen Verbesserung bzw. zum Erhalt des Ernährungsstatus entwickeln.

  • Auf allgemeine Präferenzen und Wünsche des Pat. eingehen.

  • Den autonomen Lebensstil erhalten und maximale Lebensqualität erreichen.

Tipps zur Ernährung nach Gastrektomie

  • Ernährung:nach GastrektomieLangsam essen, Zeit lassen.

  • Gut kauen (Gut gekaut ist halb verdaut).

  • 6–8 kleine Mahlzeiten täglich statt 3 Hauptmahlzeiten.

  • Nicht zu den Mahlzeiten, sondern zwischen den Mahlzeiten trinken.

  • Meiden von zu heißen und zu kalten Speisen.

  • Meiden von stark geräucherten, gepökelten und gegrillten Speisen.

  • Meiden von stark gesüßten und gesalzenen Speisen.

  • Verwenden von hygienisch einwandfreier Ware.

  • Leicht verdauliche, den individuellen Wünschen angepasste Speisen bevorzugen.

  • Bevorzugung komplexer Kohlenhydrate (etwa 50 %): Kartoffeln, Vollkornnudeln, Reis, Grahambrot, jedoch Meiden blähender Speisen.

  • Bevorzugung leicht verdaulicher Eiweiße.

  • Bevorzugung fettarmer Lebensmittel und Zubereitungen.

  • Rohes Obst anfangs nur in Maßen.

  • Gedünstetes Obst anfangs bevorzugen.

  • Bananen immer gut verträglich (!).

  • Bei ausgeprägten Früh-Dumping-Syndrom Essen im Liegen einnehmen.

  • Bei starkem Reflux aufrecht sitzen, nachts das Kopfteil des Bettes hochstellen.

  • Bei Laktosemalabsorption Milch und Milchprodukte meiden (cave: Milchzuckerzusätze in vielen Lebensmitteln) – Hartkäse wird gut vertragen.

  • Bei Fettmalabsorption mittelkettige Triglyzeride (MCT-Margarine und -Öl).

  • Schwer verdauliche Nahrungsmittel: Grobe Kohlsorten, Hülsenfrüchte, Zwiebelgewächse, Pilze, rohe sowie hartschalige und kernreiche Obstsorten, frische und fettreiche Backwaren. Mögliche Unverträglichkeit von kohlensäurehaltigen Getränken, starkem Bohnenkaffee und Weißwein sowie scharfer Gewürze.

Psychophysische Leistungsminderung (psychovegetative Erschöpfung)
Erschöpfung, psychovegetative:MagenkarzinomDie Verarbeitung des Psychovegetative Erschöpfung:MagenkarzinomGeschwulstleidens steht sicherlich an erster Stelle der psychischen Belastungssituation. Bei Magenkarzinompat. und bei Pat. nach Gastrektomie bestehen die Probleme nicht nur in der Angst vor zunehmender Krankheitsbelastung und baldigem Tod. Neben dem existenzbedrohenden Tumorleiden und der Angst vor dem Rezidiv ist bei diesen Pat. nicht selten die psychische Stimmungslage eng mit der Gewichtsabnahme und besonders mit therapiebedingten Folgestörungen, wie z.B. der postprandialen Beschwerdesymptomatik korreliert. Nicht selten spielen auch konditionierte Reaktionen im Rahmen der Primärther., wie Überempfindlichkeiten, Schmerzsyndrome, Brechreiz, eine nicht unwesentliche Rolle. Angst, Resignation, Depression und Flucht in die Isolation, Antriebsschwäche und Kontaktarmut finden sich überdurchschnittlich häufig in dieser besonders belasteten Patientengruppe.
Verstärkt wird das Beschwerdebild durch eine ausgeprägte tumor- und therapiebedingte körperliche Leistungseinbuße, ausgelöst durch die Abnahme des Körpergewichts, Verlust von Muskelmasse und durch eine mangelhafte Adaptation des Kreislaufs an die täglichen Belastungssituationen.
Diagnostik
  • Untersuchung der körperlichen Leistungsfähigkeit: Treppensteigen, Kniebeugen, Stufentests, Laufband, Fahrradergometrie, Messung der Gehstrecke.

  • Diagnostik der psychischen Situation: Z.B. HADS-Test, Evaluation mit EORTC-QLQ-30-Fragebogen.

Therapie
  • Physiotherapeutische Maßnahmen: KG, Bewegungsther., Wasseranwendungen, Ergometrie.

  • Hilfen bei der Krankheitsverarbeitung und -bewältigung.

    • Gespräche: Individuell als Einzelgespräch oder in erweiterten Rahmen als Gruppengespräch.

    • Gezielte psychotherapeutische Interventionen 1.7

Information und Schulung
Ein strukturiertes, auf individuelle Erfordernisse abgestimmtes Schulungsprogramm hat das Ziel, den betroffenen Pat. an der Bewältigung seiner Krankheits- und Therapiefolgen zu beteiligen, seine Eigenverantwortung zu stärken und eine aktive Auseinandersetzung mit der Krankheit zu ermöglichen. Informative Vorträge mit anschließender Frage- und Diskussionsmöglichkeit bilden die Grundlage für das Verstehen des Krankheitsprozesses und seiner Folgen. Mögliche Themen:
  • Anatomie des GIT.

  • Physiologie der Verdauung.

  • Zweck der therapeutischen (besonders der chirurgischen) Maßnahmen.

  • Funktionsausfälle und ihre Kompensation.

  • Ernährung bei anatomischen Veränderungen des GIT.

  • Gesunde Ernährung.

  • Sinn und Zweck der Nachsorge.

Sozialmedizinische Aspekte
Soziale Beratung
Der gastrektomierte Pat. mit seinen Magenkarzinom:sozialmedizinische Aspektefallweise gravierenden Verdauungsstörungen benötigt umfangreiche Hilfestellungen über den üblichen Standard hinaus:
  • Information über soziale Hilfen.

  • Koordination von Versorgungssystemen.

  • Unterstützung bei Ernährungsproblemen.

  • Beratung zum Schwerbehindertenrecht.

  • Beratung bei finanziellen Ansprüchen.

  • Klärung der beruflichen Situation.

  • Arbeitsvermittlung.

  • Vermittlung von Umschulungsmaßnahmen.

Berufsbezogene Rehabilitation und sozialmedizinische Beurteilung
Im Vordergrund der Leistungsbeurteilung steht – unabhängig vom Ausmaß des therapeutischen Vorgehens – die erreichte oder nicht erreichte Kompensation der therapiebedingten Verdauungsstörung und ihre Rückwirkung auf den Ernährungs- und Allgemeinzustand. Schon allein wegen des Gewichtsverlusts können Tätigkeiten, die mit körperlichen Belastungen einhergehen, nicht ohne Beschwerden ausgeführt werden. Hingegen sind z.B. Schreibtischarbeiten durchaus zumutbar. Die Einschränkungen im Einzelnen:
  • Körperliche schwere Arbeiten bei Ernährungsstörungen und/oder Untergewicht.

  • Heben und Tragen schwerer Lasten wegen eingeschränkter Belastbarkeit der Bauchwand.

  • Arbeiten, die mit häufigem Bücken verbunden sind, wegen des unausbleiblichen ösophagealen Refluxes (Refluxösophagitis).

  • Arbeiten, die Schwindelfreiheit voraussetzen (z.B. Dachdecker) wegen postprandialer Beschwerden bzw. Ausfälle (z.B. Hypoglykämie bei Dumping-Symptomatik).

  • Arbeiten, die permanente Aufmerksamkeit erfordern (z.B. Berufskraftfahrer, besonders Busfahrer oder Fließband- oder Akkordarbeiter) ebenfalls wegen postprandial bedingter Störung bzw. Ausfall der Konzentration.

  • Tätigkeiten, die mit Geruchsbelastungen oder ätzenden Dämpfen einhergehen wegen Provokation von Erbrechen, Übelkeit und Durchfall.

  • Arbeiten ohne Möglichkeit von betriebsunüblichen Pausen wegen häufigerer Einnahme von kleinen Mahlzeiten.

  • Nacht- und Schichtarbeit wegen geringer Reizschwelle für Stress.

Bei der Erstellung einer sozialmedizinischen Beurteilung sollten aber nicht nur die krankheitsbedingten Funktionsausfälle dokumentiert werden (negatives Leistungsbild). Notwendig ist auch die Beschreibung der verbliebenen körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit (positives Leistungsbild), also die Beschreibung von Tätigkeiten, die der Betroffene noch in Abhängigkeit seines Ausbildungsstands zu leisten vermag (z.B. Schreibtischarbeit, leichte Lagerarbeiten oder vergleichbare Tätigkeiten).
Nachsorge
Nach kurativer Ther. sind onkologische Nachsorgeuntersuchungen erforderlich: In den nächsten 2 Jahren nach abgeschlossener Ther. vierteljährlich, im 3.–5. Jahr nach Ther. halbjährlich. Hierbei ist für die Gruppe der behandelten Magenkarzinompat. speziell zu fordern:
  • Anamnestische Angaben über: Appetit, Essgewohnheiten, Übelkeit, Erbrechen, Medikamenteneinnahme (Ferment- bzw. Vitaminsubstitution).

  • Körperliche Untersuchung: Abdomen (insbes. Leber, Aszitesausschluss). LK-Status.

  • Labor: BSG, BB, Cholestase anzeigende Enzyme, evtl. Tumormarker CEA und CA19-9.

  • Rö-Thorax in zwei Ebenen halbjährlich.

  • Endoskopie: Gastroskopie halbjährlich.

  • Sonografie halbjährlich.

Pankreaskarzinom

Oliver Rick
Epidemiologie
  • 10/100 Pankreaskarzinom000 Einwohner jährlich.

  • Dritthäufigster Tumor des GIT.

  • Häufigkeitsgipfel: 6. Lebensjahrzehnt.

  • Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen.

Risikofaktoren
  • Zigarettenabusus.

  • Chron. Pankreatitis, hereditäre Pankreatitis.

  • Keimbahnmutationen beim familiären Pankreaskarzinom.

Prognose
  • Bei ca. 10–20 % op. Tumorresektion und damit Heilung prinzipiell möglich.

  • 5-JÜR:

    • 0% bei palliativer Ther.

    • 5% bei Resektion.

    • 30 % bei Resektion im Frühstadium (T1, N0, M0).

Histologie und Lokalisation
In 70 % der Fälle Adenokarzinom im Bereich des Pankreaskopfs, davon:
  • 90 % vom Epithel der Pankreasgänge (duktales Karzinom) ausgehend.

  • 10 % azinäres Karzinom.

30 % der Karzinome befinden sich im Pankreasschwanz und Korpusbereich.
Akutmedizinische Therapie
Operative Therapie
  • Pankreaskopfkarzinom: Bei Operabilität radikale partielle Duodenopankreatektomie (Whipple-OP).

    • Klassische Whipple-OP: Resektion von Pankreaskopf, einem mehr oder minder großen Teil des Pankreaskörpers sowie 2⁄3 des Magens, Gallenblase und distaler Gallengang.

    • Traverso-Longmire-OP: Magen mit Magenschließmuskel bleibt erhalten.

    • Die Mündung von Pankreasdrüsengang und Gallengängen wird mit dem Zwölffingerdarm in einen anderen Teil des Dünndarms (überwiegend Jejunum) verlegt.

  • Karzinom im Bereich von Pankreaskopf und -korpus:

    • Subtotale Duodenopankreatektomie (erweiterte Kausch-Whipple-OP): Entfernung von Pankreaskopf und -korpus mit Durchtrennung des Pankreas am li. Rand der Aorta.

    • Totale Pankreatektomie: Wenn 2 cm Sicherheitsabstand nicht möglich oder Resektionsrand im Schnellschnitt nicht tumorfrei.

  • Karzinom im Bereich von Pankreaskorpus und -schwanz: Subtotale Pankreaslinksresektion Resektion von Schwanz, Korpus und ggf. Teilen des Kopfs (4⁄5-Linksresektion).

  • Karzinom im Bereich des Pankreasschwanzes: Hemipankreatektomie li. Resektion von Schwanz und Teilen des Korpus mit Durchtrennung des Pankreas am re. Rand der Aorta.

Strahlentherapie
  • Neoadjuvante Ther.: Im Rahmen von Studien Strahlenther. zusätzlich zur Chemother.

  • Palliative Behandlung: Strahlenther. bei tumorbedingten Schmerzen.

Aufgrund der hohen Toxizität der Radio-Chemother. und der nicht eindeutigen Überlegenheit im Vergleich zur alleinigen Chemother. ist diese kein Standard.

Chemotherapie
  • Adjuvante Ther.: Im Anschluss an eine erfolgreiche OP (R0- und R1-Resektion) Chemother. mit Gemcitabin bei Pat. in ausreichendem AZ und EZ (Karnofsky-Index > 60 %, BMI > 17) indiziert.

  • Palliative Behandlung:

    • Gemcitabin als Monother.: Bei Pat. mit lokal fortgeschrittenem Pankreaskarzinom oder metastasiertem Pankreaskarzinom.

    • Kombinationsther. aus Gemcitabin und Oxaliplatin. Bei Pat. in gutem AZ erwägen.

    • Kombinationsther. mit Gemcitabin und Erlotinib: Beim metastasierten Pankreaskarzinom in Deutschland zugelassen. Erfolg versprechend bei früh auftretender Hauttoxizität. Gesamtüberleben wird um ca. 4–6 Wo. verlängert.

Reha-Planung
Reha-Bedürftigkeit
  • Pankreaskarzinom:Reha-PlanungEingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit durch die Erkrankung und/oder Ther. (Karnofsky-Index < 100 %).

  • Reduzierter BMI (< Normalgewicht).

  • Ernährungs- und/oder Verdauungsstörungen (z.B. Dumping-Syndrom).

  • Psychische Belastungssituation aufgrund der malignen Erkrankung oder Ther.

Reha-Ziele
  • Verbesserung der funktionalen Beschwerden:

    • Ernährungsverhalten, Verbesserung der Kachexie und Gewichtsaufbau, Verdauungsregulierung.

    • Verbesserung der Mobilität und Aufbau von Muskelmasse.

  • Verbesserung der psychischen Beschwerden (1.7).

Reha-relevante Diagnostik
Anamnese
  • Schmerzen,Pankreaskarzinom:Reha-relevante Diagnostik Stuhlgang, Übelkeit oder Erbrechen.

  • Derzeitige Nahrungsaufnahme, welche Speisen werden vertragen und welche nicht.

  • Einholen relevanter Informationen zu:

    • Tumorlokalisation, -ausdehnung.

    • Ther.: OP, Chemother., kurativer oder palliativer Therapieansatz (R0-, R1- oder R2-Resektion).

Körperliche Untersuchung
Stuhlkonsistenz, Stuhlmenge, Farbe und Geruch.
Labor
BB, Cholestaseparameter, Bili, LDH, Kalzium, Krea, Transaminasen, Tumormarker CA 19-9.
Bildgebende Verfahren
Sono Abdomen, Rö-Thorax: Ggf. bei V.a. Pleuraerguss.
Tumorspezifische reha-relevante funktionelle Störungen
Mangel an Verdauungsenzymen
Pankreaskarzinom:funktionale StörungenPathophysiologie
  • Asynchronie: Durch Verdauungsenzymmangelpartielle Resektion der Bauchspeicheldrüse absoluter und relativer Enzymmangel infolge unzureichender Durchmischung des Speisebreis mit Verdauungsenzymen, betroffen ist die Freisetzung der Hormone Sekretin und Pankreozymin.

  • Substitution von Pankreasenzymen in den ersten Monaten nach der Whipple-OP.

Anamnese
Blähungen, Durchfall, fettige Stühle, beißender Gestank des Stuhls, voluminöser und gelblicher weißer Stuhl, Schmerzen, Gewichtsverlust.
Stuhldiagnostik
  • Bestimmung von Chymotrypsin und Elastase 1 im Stuhl.

  • Mikrobiolog. Untersuchung des Stuhls.

  • Lipase und Amylase i.S.

Therapie
  • Pankreasenzymsubstitution:

    • Säurestabile Kapseln: Bei erhaltener Magenfunktion.

    • Enzymgranulat: Nach Magenresektion, bei Säureblockade, bei gastroduodenaler Passagestörung.

    • Enzymsubstitution richtet sich nach den klinischen Gegebenheiten.

    • Zu den Mahlzeiten (z.B. 3 25 000 IE) und ggf. zu den Zwischenmahlzeiten.

  • Pankreasenzymsubstitution führt nicht zu einer Reduktion der Schmerzsymptomatik.

  • Bei Nichtansprechen nach Compliance-Störung, bakt. Überwucherung der zuführenden Schlinge oder anderen Ursachen (z.B. einheimische Sprue oder Lambliasis) suchen.

  • Ernährung

    • Keine Fettrestriktion, Fette auf mehrere Mahlzeiten mit ausreichenden Enzymsubstitutionen verteilen.

    • Fettrestriktion birgt Gefahr eines weiteren Fortschreitens der Mangelernährung.

Früh- und Spät-Dumping-Syndrom
Spät-Dumping-SyndromPathophysiologie
  • Früh-Dumping-Syndrom:Früh-Dumping-Syndrom Einstrom hyperosmolarer Nahrung in den Darm mit nachfolgendem Flüssigkeitseinstrom Dehnungsreiz der Darmwand Abfall des Plasmavolumens und Sekretion von Hormonen (vasoaktives intestinales Peptid VIP, Serotonin, Glukagon) ca. 10 Min. nach Nahrungsaufnahme Blutdruckabfall mit Tachykardie, Schweißausbruch und Müdigkeit, bis 30 Min. nach Nahrungsaufnahme Blähungen, Tenesmen, Diarrhö und Übelkeit.

  • Spät-Dumping-Syndrom: Schnelle Passage von Kohlenhydraten mit hohem glykämischem Index im Dünndarmbereich kompensatorisch überhöhte Insulinsekretion mit nachfolgender Hypoglykämie (ca. 2–3 h postprandial), zusätzlich bakterielle Überbesiedelung im Bereich der zuführenden blinden Schlinge, mit nachfolgender Fettmalabsorption durch bakterielle Dekonjugation der Gallensäuren.

Diagnostik
Typische Klinik und Anamnese i.d.R. ausreichend zur Diagnose.
Therapie
  • !

    Wichtigste Maßnahme ist Anpassung der Ernährungsgewohnheiten.

  • Verzehr von 6–12 kleinen Mahlzeiten über den Tag verteilt, mit ausreichender Zufuhr von Energie und Nährstoffen.

  • Kohlenhydrate in Form von schnell resorbierbaren Zuckern meiden.

  • Ballaststoffreiche, komplexe Kohlenhydrate bevorzugen (senken Osmolarität).

Pat. anhalten, sich nach dem Essen hinzulegen oder ggf. im Liegen zu essen.

  • Erst 45 Min. nach dem Essen trinken.

  • Getränke mit hohem Zuckeranteil meiden.

Beim Spät-Dumping-Syndrom Einsatz von Ballaststoffen sowie Acarbose, Pektin oder Guar zur Vermeidung der Insulinübersekretion hilfreich.
Syndrom der partiellen oder totalen Gastrektomie
Pathophysiologie und Diagnostik
Siehe bei Magenkarzinom Gastrektomiesyndrom1.2.2.
Therapie
  • Refluxösophagitis:

    • Schlafen mit angehobenem Kopfteil bzw. Oberkörper.

    • Vermeidung von refluxfördernden Nahrungsbestandteilen (z.B. Süßspeisen, Kaffee, Alkohol).

    • Ggf. Einsatz von Schleimhautprotektiva wie Sucralfat, bzw. bei partieller Gastrektomie, Antazida oder Protonenpumpenhemmer.

  • Sekundärer Laktasemangel:

    • Meiden von Milch bzw. Milchprodukten.

    • Einnahme von milchzuckerfreien Lebensmitteln sowie Joghurt.

    • Kalziumtabletten ca. 1–2 g/d zur Vermeidung von sek. Osteoporose/Osteopenie.

  • Mangel an fettlöslichen Vitaminen:

    • Fettlösliche Polyvitamine i.m. oder zumindest Zufuhr von Vit. D 500 I.E./d.

    • Zusätzlich Vit. B12 500–1000 g i.m. alle 3 Mon.

  • Eisenresorptionsstörung: 100–200 mg/d Fe2+ p.o.

  • Zinkmangel: Bei Symptomatik in Form von Geruchs- oder Geschmacksstörung (cave: verstärkt Malnutrition) Substitution mit Zink 30–50 mg/d.

Störung der endokrinen Bauchspeicheldrüsenfunktion
Pathophysiologie
Durch komplette oder teilweise Entfernung des Pankreas kommt es zum partiellen oder absoluten Insulinmangel mit nachfolgender Hyperglykämie.
Insulinmangel, PankreaskarzinomDiagnostik
  • Klinische Symptome bei Hyperglykämie.

  • BZ-Tagesprofil.

Therapie
  • Substitution von Insulin als Verzögerungs- und rasch wirksames Insulin.

  • Die Gabe von oralen Antidiabetika nutzt i.d.R. wenig.

Diarrhö
Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust
Appetitlosigkeit:PankreaskarzinomPathophysiologie
Negative Energiebilanz Gewichtsverlust:Pankreaskarzinommit kataboler Stoffwechsellage und Abbau der Energiereserven von Fett und Muskelmasse.
Diagnostik
  • Anamnese und klin. Untersuchung.

  • Regelmäßig und engmaschig Kontrolle KG und BMI.

  • Graduierung des unbeabsichtigten Gewichtsverlusts nach Morrison und Hark (Tab. 1.7).

  • Bestimmung von Gesamtprotein und Albumin i.S.

  • Erfassung der Nahrungsaufnahme und sorgfältige Dokumentation.

  • Ggf. Diagnostik im Rahmen der Diarrhöabklärung (1.2.2).

  • Diagnostik im Hinblick auf Progression der Grunderkr. mittels Tumormarker und bildgebender Diagnostik.

Therapie
Ernährung

Allgemeine Ernährungsempfehlungen nach einer Whipple-OP

Ernährung:nach Whipple-OP(n. Prof. Dr. H. Delbrück)

  • Langsam essen.

  • Gut kauen.

  • Leicht verdauliche, fettarme und gut bekömmliche Speisen.

  • Mehrere kleine Mahlzeiten täglich statt 3 Hauptmahlzeiten.

  • Meiden von zu heißen, zu kalten, stark gewürzten, gepökelten und gegrillten, sehr süßen/salzigen Speisen.

  • Bevorzugung komplexer Kohlenhydrate, jedoch blähungsarmer Nährstoffe.

  • Bevorzugung fettarmer Kost.

  • Striktes Alkoholverbot.

  • Ausführliche Ernährungsberatung Ernährung:Pankreaskarzinomund Einhaltung allgemeiner Ernährungsempfehlungen für Patienten nach Whipple-OP (siehe Kasten).

  • Appetitanregung durch bitterstoffhaltige Teesorten (Wermut, Bitterklee, Scharfgarbe Salbei) und Gewürze.

  • Einsatz von Zusatzernährungen in Form von eiweißreichen Trinknahrungen (Nahrungsergänzungen), am verträglichsten sind Trinknahrungen mit 1 kcal/ml.

  • Einnahme der Trinknahrung über die gesamte Wachzeit in kleinen Schlucken, ggf. unter Verdünnung mit Tee oder anderen Flüssigkeiten.

  • Unterrühren der Trinknahrung mit geschmacksneutraler Komponente in die enterale Ernährung (1.2.2, Ernährung bei onkologischen Erkr.).

  • Bei Unverträglichkeiten von Zusatzernährung: Siehe Kasten.

Ursachen für Unverträglichkeit von Nahrungsergänzung

Nahrungsergänzung, Ursachen für Unverträglichkeit(n. Prof. Dr. H. Delbrück)

  • Zu viel Zusatznahrung auf einmal oder zu schnell getrunken.

  • V.a. nach Whipple-OP mit partieller Magenresektion können bei hyperosmolarer Zusatznahrung Durchfall und Dumpingbeschwerden auftreten. Hilfreich: Zusatznahrung mit Tee um die Hälfte verdünnen bzw. Zusatznahrungen mit unterschiedlicher Osmolarität verwenden.

  • Ballaststoffmangel manchmal Ursache für Durchfall ballaststoffreiche Zusatznahrung geben.

  • V.a. nach Whipple-OP schlechte Verträglichkeit der in der Zusatznahrung enthaltenen Fette mit dadurch bedingtem Durchfall Trink- und Sondennahrung mit hohem MCT-Anteil verabreichen.

  • Bei niedriger Temperatur der Sondenkost diese vor Einnahme erwärmen.

Medikamentöse Therapie
  • Steroide: Wenn die ernährungstherapeutischen Maßnahmen erfolglos sind, Behandlungsversuch für 2–4 Wo., z.B. Prednisolon 10–30 mg/d oder Dexamethason 2–4 mg/d.

  • Megestrolacetat: Gewichtssteigernde Wirkung mit 160–480 mg/d.

Sonden- bzw. parenterale Ernährung
  • Einleitung einer Sondenernährung über endoskopisch gelegte Dünndarmsonde oder nach Anlage einer perkutanen endoskopischen Jeunostomie (PEJ).

  • I.v. Ernährung über peripheren Venenkatheter oder ZVK, alternativ über implantierten Port (1.2.2, parenterale Ernährung bei Tumorerkr.).

Komplikationen
Magenentleerungsstörungen durch narbige Schrumpfung im Bereich der Anastomose
  • KlinikPankreaskarzinom:Komplikationen: Aufstoßen, Völlegefühl, MagenentleerungsstörungErbrechen, Schmerzen im Oberbauch sowie verminderte Stuhlmenge und Frequenz.

  • Diagnostik und Therapie: Zeitnahe Endoskopie ggf. mit Dehnung.

Magenatonie des verbliebenen Restmagens
  • MagenatonieKlinik: Ähnlich wie bei Magenentleerungsstörung.

  • Diagnostik: Endoskopie.

  • Therapie: Ernährungstherapeutisches Vorgehen:

    • Langsam essen, gründlich kauen und Meiden von fettreicher Kost, mehrere kleine Mahlzeiten pro Tag.

    • Ggf. medikamentöse Ther. zur Anregung der Magenmotorik (z.B. Metoclopramid 3–4 30 Tr./d).

Aszendierende Cholangitis
  • Ursache: Aufsteigen von Keimen aus dem Darm in die Cholangitis, aszendierendeGallengänge.

  • Klinik: Plötzlich auftretende Fieberschübe mit Schüttelfrost, Oberbauchschmerzen und Ikterus.

  • Diagnostik: Rasche Erfassung der typischen Klinik. Sono Abdomen, Gewinnung von Blutkulturen.

  • Therapie: Antibiotikather. (z.B. Ciprofloxacin 2 500 mg/d + Metronidazol 3 400 mg/d).

Störung der biliodigestiven Anastomose durch Narbenschrumpfung und dadurch erschwerten Galleabfluss
  • Klinik: Neuauftreten eines Ikterus, Galleabfluss, erschwerterVerfärbung des Stuhls nach Grau-Weiß, dunkler Urin.

  • Diagnostik und Therapie: Verlegung in die Akutklinik.

Spezifische Reha-Ziele
Therapieziele Tab. 1.8.
Sozialmedizinische Aspekte
Pankreaskarzinom:Reha-ZieleErwerbstätigkeit
Hängt sowohl Pankreaskarzinom:sozialmedizinische Aspektevom Tumorstadium als auch von den funktionalen Störungen ab.
  • Inoperable Pat.:

    • Bei Pat. mit lokal fortgeschrittenen Tumoren, die keiner potenziell kurativen Resektion unterzogen werden konnten, ist von einem frühen Progress der Erkr. nach Ende der palliativen Chemother. auszugehen.

    • Während einer wöchentlichen palliativen Chemother. ist eine Erwerbstätigkeit i.d.R. nicht möglich.

  • Operierte Pat.:

    • Durch die Narbenverhältnisse kann der Pat. über mind. 6 Mon. nur leichte körperliche Tätigkeiten mit einer Belastung von < 10 kg ausführen.

    • Durch die ernährungstherapeutischen Maßnahmen ist der Patient eingeschränkt. Die berufliche Tätigkeit muss die Einnahme vieler kleiner Mahlzeiten sowie nachfolgende Ruhepausen ermöglichen.

Spezifische Nachsorge und ambulante Maßnahmen
Tumornachsorge
  • Nach kurativer Ther. onkologische Nachsorge alle 3–6 Mon.: Anamnese, körperliche Untersuchung, Sono Abdomen, Kontrolle der Laborparameter (BB, Cholestaseparameter, Transaminase, Bili, Krea, LDH, CA 19-9).

  • Bei palliativer Behandlung: Individuelle Kontrollen, je nach Tumorausdehnung, Ther. und Symptomatik.

Gastrointestinaler Stromatumor (GIST)

GISTPeter Kruck
Definition
Gastrointestinaler Stromatumor (GIST)Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) sind maligne mesenchymale Geschwülste des Gastrointestinaltrakts, die früher meist als Leiomyosarkome, Leiomyoblastome, Leiomyome, Schwannome oder aggressive Neurinome klassifiziert wurden. Sie machen weniger als 1 % der malignen Geschwülste des Magen-Darm-Trakts aus, bilden aber den überwiegenden Teil der diagnostizierten intestinalen Sarkome.
Epidemiologie
Etwa 2/100 000 Einwohner/J. (ca. 1 500 Neuerkr./J. in Deutschland), Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Medianes Erkrankungsalter 55–70 J., vereinzelte Fälle auch < 40 J. und bei Kindern. Eine familiäre Disposition wurde beschrieben.
Pathologie
Lokalisation
Magen 40–70 %, Dünndarm 20–40 %, Kolon 5–10 %, Ösophagus < 5 %.
Metastasierung
Überwiegend in die Leber und innerhalb der Bauchhöhle. Gelegentlich aber auch Absiedlungen in Knochen, Haut und Weichteilgeweben. Ein Lymphknotenbefall ist vergleichsweise selten.
Makroskopisches Bild
Meist submukös in der Wand eines Abschnitts des Gastrointestinaltrakts gelegen, zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bei symptomatischen Pat. ca. 4,5–7,5 cm im Durchmesser messend. Form: Meist kugelig bis angedeutet gelappt.
Histologisches Bild
Mesenchymale Gewebsformationen mit spindelzelligen (ca. 70–75 %), epitheloidzelligen (etwa 20 %) oder pleomorphen bzw. gemischtzelligen Strukturen. Phänotypisch bestehen Beziehungen zu pluripotenten mesenchymalen Stammzellen, den Cajalzellen. Letztere zeigen sowohl Merkmale glatter Muskulatur wie auch autonomer Nervenzellen und bilden dreidimensionale Netzwerke innerhalb der Tunica muscularis. Ihnen wird eine Schrittmacherfunktion für die Motorik des Magen-Darm-Trakts zugeschrieben.
Ätiologie
Genmutation der Cajalzellen, die den c-kit-Rezeptor betrifft und eine dauerhafte Aktivierung der so genannten Rezeptortyrosinkinase bewirkt. Diese Aktivierung ist die Bedingung für eine permanente Zellproliferation, die zum Geschwulstwachstum führt. Pathognomonisch ist der immunhistochemische Nachweis des Oberflächenantigens c-kit (CD 117).
Prognose
5-JÜR: 50 % nach vollständiger chirurgischer Resektion.
Allerdings weisen 20–50 % der Pat. bereits Metastasen bei Diagnosestellung auf. Die mediale Überlebenszeit dieser Pat. beträgt etwa 10–20 Mon. Zusätzliche Verschlechterung der Prognose nach Tumorruptur (spontan oder operationsbedingt) wegen damit verbundener peritonealer Tumoraussaat.
Klinik
Symptome im Frühstadium sind gering ausgeprägt und uncharakteristisch. Häufig ist bei Auftreten von Symptomen der Tumor bereits fortgeschritten. Die tumorabhängigen Beschwerden werden beeinflusst von der Lokalisation im Gastrointestinaltrakt und von der Tumorgröße:
  • Abdominalschmerzen (20–50 %).

  • Blutung aus dem Gastrointestinaltrakt (20–40 %).

  • Verschlechterung des Allgemeinzustands.

  • Eisenmangelanämie.

  • Obstruktion.

  • Übelkeit, Erbrechen.

  • Abdominell tastbarer Tumor.

Diagnostik
  • Endoskopie mit Biopsie: Erstdiagnose.

  • Sonografie: Tumorausbreitung, Metastasendiagnostik (speziell Leber).

  • Konventionelle Röntgenaufnahme mit Kontrastmittel: Tumorausbreitung, Obstruktionsdiagnostik.

  • Computertomografie, MRT: Tumorausbreitung, Metastasendiagnostik.

  • PET: Metastasendiagnostik.

  • Histomorphologische Untersuchung von Biopsie bzw. Operationsmaterial mit immunhistochemischer Untersuchung: Nachweis von c-kit CD 117 (95 % positiv), evtl. CD 34 (70 % positiv), differenzialdiagnostisch entscheidend.

  • Labordiagnostik: Keine spezifischen Parameter, die eine differenzierte Diagnostik ermöglichen.

Akutmedizinische Therapie
Chirurgische Therapie
Verfahren der Wahl, wobei das operative Vorgehen von der Tumorlokalisation abhängt. Eine routinemäßig durchgeführte, ausgedehnte Lymphknotendissektion ist angesichts der extrem niedrigen Inzidenz lymphogener Metastasen nicht erforderlich. Entfernung klinisch vergrößerte Lymphknoten.
  • Magen: Abhängig von der Tumorgröße, meist Magenteilresektion. Bei Tumoren < 3 cm Magenwandresektion möglicherweise ausreichend. In Abhängigkeit von der Tumorgröße evtl. Gastrektomie.

  • Dünndarm: Segmentresektion mit entsprechendem Sicherheitsabstand.

  • Kolorektum: Segmentresektion mit entsprechendem Sicherheitsabstand.

Systemische Therapie
  • Zytostatische Therapie: Eine Mono- bzw. Polychemotherapie blieb bislang mit Ansprechraten unter 5 % ohne Erfolg.

  • Exon-9-Mutation ungünstige Prognose mit Ansprechraten auf Imatinib nur 9%.

  • Exon-11-Mutation günstige Prognose (Ansprechrate 78%).

  • Tyrosinkinase-Inhibition:

    • Wirkmechanismus: Kompetitive Blockade der ATP-Bindungsstelle spezifischer Tyrosinkinasen. Tyrosinkinase-Inhibitor Imatinib mit Ansprechraten von über 50 %.

    • Dosis 400 g/Tag; bei Exon-9-Mutation 800 g/Tag.

    • NW: Knochenmarkinsuffizienz, Diarrhö, Ödeme, Abgeschlagenheit, Müdigkeit.

    • Adjuvante Therapie: Standard Imatinib 400 g/Tag für 2 Jahre wenn Tumor > 5 cm 5/50 Mitosen pro HPF (high power field). Bei Exon-9-Mutation 800 g/Tag.

    • Bei unzureichendem Ansprechen, Versuch mit dem Multikinase-Inhibitor Sunitinib.

    • Aktuell laufen Studien mit Nilotinib und Sorafenib.

Rehabilitation
Je nach Lokalisation des GIST wie Gastrointestinaler Stromatumor (GIST):Rehabei Magenkarzinom 1.2.2 bzw. Kolonkarzinom 1.2.5.
Bei selten notwendiger größerer Resektion von Dünndarmanteilen oder des terminalen Ileums mit nachfolgender Verdauungsinsuffizienz wie bei Magenkarzinom 1.2.2 bzw. Chronische entzündliche Darmkrankheiten (Kurzdarmsyndrom) 3.2.1.
Reha-Maßnahmen nach Segmentresektion im Bereich des Kolons bzw. des Rektums siehe bei Kolonkarzinom 1.2.5 oder Divertikelkrankheit des Kolons 3.2.2.
Nachsorge
Nachsorgeintervalle richten sich nach dem Grad des Risikos des weiteren Verlaufs, wobei die Situation einer R0-Resektion einerseits und die Tumorprogression bei nicht resektabler Situation andererseits die Extremsituationen darstellen. Zusätzlich wird eine Risikoeinteilung naturgemäß beeinflusst von der Größe des Primärtumors, seiner Lokalisation und vom Mitose-Index des Geschwulstgewebes, der einen nicht unerheblichen Einfluss auf das Auftreten von Rezidiven bzw. Metastasen besitzt.
Empfohlen wird eine regelmäßige Nachsorgeuntersuchung mittels CT alle 3–4 Mon. bei Pat. mit mittlerem bis hohem Risiko für die nächsten 3 J., anschließend in sechsmonatigen Abständen in den nächsten 5 J. Bei Tumoren mit niedrigem Risiko reicht eine Untersuchungsfrequenz für die nächsten 5 J. nach Primärtherapie in sechsmonatigen Abständen aus.

Kolorektales Karzinom

Peter Kruck
Epidemiologie
  • Kolorektales KarzinomInzidenz: In Deutschland etwa 80/100 000 Einwohner/J., Tendenz steigend, Mortalität: Männer 34, Frauen 36/100 000/J., stetig abnehmend.

  • Altersverteilung: Manifestation: 70 % im Alter zwischen 50–80 J. Häufigkeitsgipfel um das 65. Lj.

Ätiologie und Pathogenese
  • Adenom der Darmschleimhaut: Entwicklung zum Karzinom abhängig von der Größe und der Zeit (10–20 J.).

  • Ernährungs- und Umweltfaktoren:

    • Ballaststoffarme Ernährung.

    • Überwiegender Fett- und Fleischkonsum.

    • Alkoholkonsum.

    • Langjähriger Tabakkonsum.

    • Übergewicht.

    • Fehlende körperliche Aktivität.

  • Genetische Prädisposition (etwa 8–12 %):

    • Hereditäres, nichtpolypöses kolorektales Krebssyndrom (HNPCC) (Lynch-Syndrom) Karzinomrisiko 75 %.

    • Familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) Karzinomrisiko 100 %.

    • Hamartöse polypose Syndrome: Peutz-Jeghers-Syndrom, juvenile Polyposis, Cowden-Syndrom (sehr selten).

  • Chronisch entzündliche Darmerkr.: Colitis ulcerosa (erhöhtes Risiko), Morbus Crohn.

Pathologie
  • Lokalisation: Etwa 60 % im Rektum, davon etwa 8 % im rektosigmoidalen Übergang, 20 % im Sigma, ansonsten gleichmäßige Verteilung über die restlichen Kolonanteile.

  • Histologie: 90–95 % Adenokarzinom (davon 5–10 % muzinöses Adenokarzinom), 2–7 % Karzinoid.

  • Ausbreitung:

    • Per continuitatem: Perikolisches bzw. perirektales Fettgewebe.

    • Lymphogen:Rechtes Hemikolon Lymphknoten entlang der Äste der Arteria mesenterica superior.Linkes Hemikolon Lymphknoten entlang der Äste der Arteria mesenterica inferior.Rektum paraaortale Lymphknoten, bei tiefsitzenden Tumoren (0–4 cm) auch inguinale Lymphknoten.

    • Hämatogen: Leber, Lunge.

Prognose
Abhängig von:
  • Ausbreitungsstadium zum Zeitpunkt der Diagnose. Speziell: Lymphknotenbefall, Infiltration benachbarter Organe, lymphovaskuläre bzw. perineurale Ausbreitung.

  • Differenzierungsgrad.

  • Molekulare Marker (z.B. Thymidilatsynthase, auch hinsichtlich Therapieansprechen).

5-JÜR:
  • Stadium I: 85–95 %.

  • Stadium II: Kolon 65–80 %, Rektum 50–60 %.

  • Stadium III: Kolon 45–55 %, Rektum 30 %.

  • Stadium IV: 5–10 %.

Klinik
  • Stuhlunregelmäßigkeiten (Durchfall, Verstopfung, kleinkalibrige Stuhlform: Bleistiftstuhl).

  • Hämatochezie, zum Teil in Form von Auflagerungen.

  • Unklare Anämie.

  • Abnahme des Körpergewichts.

  • Akute Komplikationen: Ileus, Perforation, Fistel.

  • Häufig aber unspezifische Symptomatik.

Akutmedizinische Therapie
Die therapeutischen Maßnahmen werden vom Ausbreitungsstadium bestimmt. Basis ist die kurativ intendierte Resektion (R0-Resektion) bei fehlender Fernmetastasierung. Aber auch bei primär diagnostizierten Fernmetastasen wird i.d.R. der Primärtumor reseziert, um die Darmpassage sicherzustellen. 50 % der Pat. mit kurativ intendierter R0-Resektion erleiden im weiteren Verlauf eine Metastasierung, offenbar als Folge der schon bei Diagnosestellung vorhandenen inapparenten Ausbreitung. Ziel einer adjuvanten bzw. neoadjuvanten Therapie ist die Verringerung dieses Risikos der weiteren Geschwulstausbreitung.
Chirurgische Therapie
Kolonkarzinom
OP bei kurativer Intention: En-bloc-Resektion des tumortragenden Abschnittes einschließlich Mesenterium und regionaler Lymphknoten.
Postop. Vorgehen: Adjuvante Therapie in Abhängigkeit vom op. Befund:
  • Stadium I und Stadium II ohne Risikofaktoren: Zunächst keine weitere Therapie, engmaschige Beobachtung.

  • Stadium II mit Risikofaktoren (Perforation, schlechter Differenzierungsgrad) und Stadium III: Adjuvante Chemotherapie.

  • Stadium IV bzw. inoperable metastasierte Situation: Palliative Chemotherapie.

Rektumkarzinom
Operatives Vorgehen:
  • Tumoren im oberen und mittleren Rektumdrittel: Möglichst kontinenzerhaltende Resektionsverfahren (anteriore Rektumresektion).

  • Bei Tumoren im unteren Rektumdrittel: Abdominoperineale Rektumexstirpation mit Anlage eines endständigen Stomas.

  • Bei Tumoren im Stadium IIIB und IIIC (T4 N1–3 M0): Zunächst neoadjuvante Radio-Chemotherapie mit dem Ziel einer Operabilität (Downstaging).

Postop. Vorgehen:
  • Stadium I: Engmaschige Beobachtung. Adjuvante Therapie außerhalb von Studien nicht indiziert.

  • Stadium II und Stadium III: Postop. adjuvante Radio-Chemotherapie.

  • Stadium IV bzw. inoperabler Befund: Palliative Chemotherapie.

Strahlentherapie
Adjuvant beim Rektumkarzinom in Abhängigkeit von Tumorausbreitung und Tumoreindringtiefe in Form einer kombinierten Strahlen-/Chemotherapie als postop. oder auch präop. (neoadjuvante) Maßnahme, speziell in den Stadien II und III (s.o.).
Chemotherapie
Die Indikation zur Durchführung einer zytostatischen Therapie bei kolorektalen Karzinomen gilt im Stadium II und III als gesichert (bei Rektumkarzinomen in Kombination mit Strahlentherapie) und zwar im Hinblick auf eine Verbesserung der Heilungsrate (5-Jahres-Gesamtüberleben) und auch hinsichtlich einer Verbesserung der Lebensqualität. Letzteres gilt auch für die Durchführung in palliativer Intention, speziell bei fortgeschrittenen Krankheitsbildern.
Basiszytostatikum ist 5-Fluorouracil als Bolusgabe oder in Form einer Dauerinfusion mit oder ohne Folinsäure. Alternativen sind Fluoropyrimidine (Capecitabin bzw. UFT) mit Folinsäure.
Kombinationsschemata:
  • 5-FU mit Oxaliplatin (FLOX bzw. FOLFOX bzw. FUFOX).

  • 5-FU mit Irinotecan (FOLFIRI).

  • Capecitabin mit Oxaliplatin (XELOX).

Neue Therapiestrategien:
  • Antiangiogene Therapie (Bevacizumab) in Kombination mit 5-FU/FA, Irinotecan oder Oxaliplatin.

  • Monoklonale Antikörper (Anti-EGF-Rezeptortherapie): Cetuximab bzw. Panitumumab.

  • Tyrosinkinase-Inhibitoren (in Phase-II-Studien).

Reha-Planung
Reha-Fähigkeit
  • AusreichendeKolorektales Karzinom:Reha-Planung Belastbarkeit zur Teilnahme am Reha-Programm (Karnofsky-Index > 50 %).

  • Ausreichende Transportfähigkeit.

Funktionsdefizite, Reha-Bedarf
  • Direkte OP-Folgen: Wundheilungsstörungen, Spätabszesse, persistierende Sakralfisteln.

  • Hernien: Perineal, parastomal, inzisional.

  • Verdauungsstörungen (Diarrhöen): Nach umfangreichen Organverlust, Verlust des terminalen Ileums (chologene Diarrhö), Bestrahlungsfolgen.

  • Imperativer Stuhldrang nach Verlust der Rektumampulle.

  • Stuhlinkontinenz nach tiefer anteriorer Rektumresektion.

  • Harninkontinenz im Rahmen eines Postproktektomie-Syndroms.

  • Stomaanlagen: Ileostoma, Kolostoma (permanent oder temporär).

  • Stomakomplikationen: Dermatitiden, Hernien, Bauchwandrelaxation, Prolaps, Stenosen, Retraktion, Blutungen, Anlagefehler.

  • Schmerzen: Perineale Narbe, Verwachsungen, Lokalrezidiv.

  • Passagebehinderung bei Stenosen.

  • Komplikationen im Bereich des Urogenitalsystems: Harnblasendeviation, sekundäre retroperitoneale Fibrose, Vaginaldeviation bzw. -stenose, Vaginalfisteln.

  • Sexuelle Funktionsstörungen (neurogener Potenzverlust, psychogener Potenz- und Libidoverlust).

  • Folgen der Bestrahlung: Adhäsionen, Proktitis, Durchfall.

  • Psychische Belastungen durch Tumorkrankheit bzw. Therapiefolgen.

  • Fragen zur sozialen Absicherung.

  • Probleme bei der beruflichen Wiedereingliederung.

Reha-relevante Befunde
Befunde von Primär- bzw. Kolorektales Karzinom:Reha-relevante BefundeVorbehandlungen müssen bei Beginn eines Reha-Verfahrens ausführlich dokumentiert vorliegen:
  • Primärsitz der Geschwulst.

  • Befund der histomorphologischen Untersuchung.

  • Grad der anatomischen Tumorausbreitung (TNM-System).

  • Operationsverfahren.

  • Form und Ergebnis einer adjuvanten Ther. (zytostatische Ther., Bestrahlung).

  • Angaben über zusätzliche therapeutische Maßnahmen bzw. supportive Ther.

  • Umfang und Schwergrad von bereits bekannten funktionellen Einschränkungen (Inkontinenz).

  • Angaben über eine evtl. Stomaanlage nach Rektumamputation (Form, Funktion, mögliche Komplikationen).

  • Angaben über eine evtl. Stomaversorgung (Hilfsmittel).

  • Evtl. bereits bekannte soziale Beeinträchtigungen.

  • Evtl. Angaben über die berufliche Situation.

  • Psychische Situation.

  • Krankheitsverarbeitung.

Reha-relevante Diagnostik
Anamnese
  • Kolorektales Karzinom:Reha-relevante DiagnostikBefindlichkeit, Krankheitsverarbeitung.

  • Verdauungsablauf.

  • Funktionsausfälle.

  • Stuhlgangsveränderungen.

  • Stomafunktion: Komplikationen, Versorgung, Hilfsmittel.

  • Wundversorgung.

Klinische Untersuchung (speziell)
  • Abdominalbefund.

  • Operationsnarben.

  • Stomabefund.

  • Perineale Narbe bzw. digital, rektale Untersuchung.

  • Labor: Routine, gezielter Einsatz abhängig von den Beschwerden.

  • Apparative Untersuchungsmethoden je nach Bedarf: Sonografie, Koloskopie, Endosonografie, Computertomografie.

  • Rezidiv bezogene Diagnostik bzw. Ausschluss metachroner Darmtumoren:

    • Nachweis von Blut im Stuhl.

    • Tumormarkerbestimmung.

Therapieziele in der Reha
Therapieziele Tab. 1.9.
Therapeutische Maßnahmen
Stuhlregulierung
Kolorektales Karzinom:TherapiezieleKolorektales Karzinom:Therapeutische MaßnahmenKolorektales Karzinom:StuhlregulierungDie Regulierung der Stuhlkonsistenz Stuhlregulierung, kolorektales Karzinomist nicht selten über einen längeren postop. Zeitraum oder sogar auf Dauer notwendig, besonders nach tiefen Rektumresektionen (speziell bei einer Anastomosenhöhe unter 8 cm ab ano) oder nach Verlust großer Kolonanteile bzw. nach totaler Kolektomie, und nicht zuletzt bei Inkontinenzproblemen. Eine Normalisierung der Stuhlkonsistenz ist auch zur Verbesserung einer Stomafunktion hilfreich (Stomakomplikationen Online-Kapitel 2.4.8).
Stuhlregulierung durch:
  • Diätetische Maßnahmen (Tab. 1.10).

  • Medikamentöse Konsistenzvermehrung bei Diarrhö: Loperamid.

  • Provozierte Stuhlentleerung durch Irrigation, Gas freisetzende Suppositorien bzw. Mikroklysmen.

  • Bei Diarrhöen nach Verlust des terminalen Ileums evtl. zusätzliche Therapie des Gallensäureverlust-Syndroms mit Cholestyramin (3.2).

Irrigation
Irrigation, kolorektales KarzinomRegelmäßige Spülung des Kolons über das Kolorektales Karzinom:IrrigationStoma oder per ano (bei Inkontinenz) mit dem Ziel, nach erfolgter Darmreinigung eine möglichst lange ausscheidungsfreie Zeit zu erreichen (24–48 h). Bei Stomaträgern wird hierdurch eine Stomabeutelversorgung überflüssig, weil die Stomaöffnung lediglich eine Stomakappe bzw. einen Minibeutel benötigt. Bei Inkontinenten wird durch eine Verlängerung der ausscheidungsfreien Zeit die Gefahr einer Kontaktdermatitis vermindert und die allgemeine Mobilität und Bewegungsfreiheit gefördert.
Vorteile der Darmreinigung mittels Irrigation:
  • Individuelle Bestimmung des Zeitpunkts der Stuhlentleerung.

  • Unabhängigkeit von der Beutelversorgung.

  • Verminderung von Hautproblemen.

  • Verminderung von Meteorismus.

  • Verminderung von Geruchsbelästigung.

  • Deutliche Verbesserung der Mobilität.

Kontraindikation der Irrigation:
  • Ileostoma.

  • Stoma des rechten Hemikolons.

  • Zustand nach Strahlentherapie.

  • Stenosen.

  • Hernien.

  • Durchfall.

Harninkontinenz
Auftreten nach tiefer anteriorer Harninkontinenz:nach RektumresektionRektumresektion meist in Form einer Stress- bzw. Belastungsinkontinenz (Postprokektomiesyndrom), nach Strahlentherapie in Form einer sensorischen Dranginkontinenz.
Therapeutische Maßnahmen:
  • Physiotherapie (Beckenbodentraining). Ziele: Kontraktionsverbesserung des Schließmuskelapparats, Sensibilitätsverstärkung des Beckenbodens (Kontrollfähigkeit).

  • Elektrostimulation, auch in Form der Biofeedbacktherapie. Ziele: Unterstützung der physiotherapeutischen Maßnahmen, Fühlen willkürlicher Muskelaktionen, Verstärkung des Übungseffekts, Verstärkung der Motivation.

  • Hilfsmitteleinsatz: Aufsaugende, ableitende, mechanische (Pessare, Stents) Hilfsmittel.

  • Verhaltensmodifikation: Regulierung der Flüssigkeitsaunahme (Menge, Zeitpunkt), Toilettentraining.

Stuhlinkontinenz
Auftreten nach tiefer anteriorer Stuhlinkontinenz:nach RektumresektionRektumresektion.
Therapeutische Maßnahmen:
  • Training von Restfunktionen (Beckenbodentraining): S.o. bei Harninkontinenz.

  • Unterstützende Elektrostimulation (Biofeedback): S.o. bei Harninkontinenz.

  • Regulierung der Stuhlkonsistenz bei Stuhlinkontinenz: S.o. bei Stuhlregulierung.

  • Durchführung der Irrigation bei Stuhlinkontinenz: S.o. bei Irrigation.

  • Einsatz von apparativen Inkontinenzhilfen.

Sexuelle Störungen
Nach Rektumresektion bzw. -amputation Sexuelle Störungen:nach Rektumresektionsind teils temporäre, teils andauernde sexuelle Störungen fast unvermeidlich:
  • Bei Frauen als Folge einer Verlagerung der Sexualorgane.

  • Bei Männern durch Ausfall der Erektions- und Ejakulationsfähigkeit nach operationsbedingten neurogenen Läsionen.

Therapeutische Maßnahmen:
  • Bei Frauen: Fachgynäkologische Beratung.

  • Bei Männern:

    • SKAT (Schwellkörperautoinjektion).

    • Vakuumtherapie (Erecaid-System nach Osborn).

    • Penisimplantation.

    • Medikamentöse Therapie.

Schulung
Ziel einer Schulung ist es, den Betroffenen an der Bewältigung seiner Krankheitsfolgen zu beteiligen, seine Eigenverantwortung zu stärken und eine aktive Auseinandersetzung mit der Krankheit (Coping) zu ermöglichen.
Inhalte:
  • Kenntnisse über Pathophysiologie, Diagnose und Therapiemethoden der Grundkrankheit.

  • Nachsorge bei kolorektalen Tumoren.

  • Kenntnisse über Hilfsmittel bei Uro-, Ileo- bzw. Kolostoma.

  • Ursachen und Behandlung der Stuhl- bzw. Harninkontinenz.

  • Kenntnisse über apparative Inkontinenzhilfen.

  • Sinn und Absicht der Biofeedbacktherapie.

  • Ernährungsmaßnahmen (Stuhlkonsistenz, Meteorismus usw.).

  • Sexualberatung nach Eingriffen im Beckenraum (Informationen über anatomische Situationen, spezielle Hilfsmittel, Therapieformen).

  • Möglichkeiten der Reintegration in den Arbeitsprozess.

  • Vermittlung eines Zugangs zu Selbsthilfeorganisationen (ILCO).

Psychosoziale Rehabilitation
Die psychische Bewältigung des Tumorleidens – geprägt von der Angst vor einem Fortschreiten der Krankheit – wird nicht selten erschwert durch eine gravierend veränderte Lebenssituation, die durch die einschneidenden Therapiefolgen beeinflusst ist:
  • Beeinträchtigung der körperlichen Unversehrtheit und des gewohnten Körperbildes (Stomaanlage).

  • Verstümmelnder Charakter der OP (Rektumamputation).

  • Verletzung des inneren und äußeren Autonomiegefühls (z.B. Ausfall der Möglichkeit einer bewussten Sphinkterkontrolle).

  • Störungen im Sexualleben (neurogene und/oder psychogene Ursachen).

  • Einschränkung der Mobilität durch Inkontinenz- und Stomaprobleme.

  • Abhängigkeit von Hilfsmitteln (Stoma- bzw. Inkontinenzartikel).

  • Probleme bei der Integration der Behinderung und ihrer Versorgung in das Alltags- und Berufsleben.

  • Sozialer Rückzug und Isolation als Folge unbewältigter Beeinträchtigungen.

  • Einschränkung der beruflichen und wirtschaftlichen Möglichkeiten.

  • Mögliche Konflikte in Partnerschaft und Familie.

Wichtig ist, dass die Probleme im Rahmen des Reha-Verfahrens angesprochen werden, entweder individuell in Form von Einzelgesprächen oder im erweiterten Rahmen der Gruppengespräche. Bei Bedarf sind gezielte psychotherapeutische Interventionen erforderlich (1.7).
Soziale Beratung
  • Informationen über Kolorektales Karzinom:Soziale Beratungsoziale Hilfen.

  • Koordination von Versorgungssystemen.

  • Information zum Schwerbehindertenausweis ggf. auch zu den Nachteilsausgleichen.

  • Vermittlung von Hilfen zur häuslichen bzw. familiären Situation: Haushaltshilfe, häusliche Krankenpflege, Unterbringung im Pflegeheim.

  • Kontakterstellung zu den verschiedenen Institutionen (falls noch nicht vorhanden): Hausarzt, Sozialversicherungsträger, Hauptversorgerstelle, Sozialamt, Krankenkasse.

  • Vermittlung von Kontaktadressen: Selbsthilfegruppen (ILCO).

Berufsbezogene Reha und sozialmedizinische Beurteilung
Eine erfolgreiche, berufliche Reintegration ist erschwert bzw. ausgeschlossen bei:
  • Krankheitsprogression.

  • Körperlich belastender beruflicher Tätigkeit.

  • Fortgeschrittenem Alter.

  • Irreversiblen Therapiefolgestörungen.

Betroffene nach einer kontinenzerhaltenden OP an Kolon und Sigma sind meist wieder voll erwerbsfähig – abgesehen von einer eingeschränkten Belastbarkeit der Bauchwand. Bei Pat. nach tiefen Rektumresektionen und damit verbundenen Inkontinenzproblemen oder partiell bei Stomaträgern muss teilweise mit längeren Arbeitsunfähigkeitszeiten und einem unterschiedlich erhöhten Risiko einer Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeit gerechnet werden. Die Einschränkungen im Einzelnen:
  • Heben und Tragen von Lasten > 5 kg.

  • Über-Kopf-Arbeiten.

  • Arbeiten mit starken Erschütterungen.

  • Ungünstige Arbeitshaltung (z.B. Arbeiten in der Hocke und im Liegen).

  • Extreme Klimasituationen (Hitzearbeiten, besonders bei Stomapatienten).

  • Ungünstige Arbeitszeiten (Schicht- und Nachtarbeit).

  • Ungünstige Arbeitspausen, Unmöglichkeit regelmäßiger Stuhlentleerungen (z.B. Zugführer).

  • Eingeschränkte Erreichbarkeit sanitärer Anlagen (z.B. Bauarbeiter).

Bei der Erstellung einer sozialmedizinischen Beurteilung sollten aber nicht nur die krankheitsbedingten Funktionsausfälle dokumentiert werden (negatives Leistungsbild). Notwendig ist auch die Beschreibung der verbliebenen körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit (positives Leistungsbild), also die Beschreibung von Tätigkeiten, die der Betroffene noch in Abhängigkeit seines Ausbildungsstands zu leisten vermag (z.B. Schreibtischarbeiten, leichte Lagerarbeiten oder vergleichbare Tätigkeiten).
Nachsorge
Nach kurativer Therapie kolorektaler KarzinomeKolorektales Karzinom:Nachsorge ist in den nächsten 5 J. ein erhöhtes Risiko für lokoregionale Rezidive (bis 25 %), Fernmetastasen (bis 25 %) oder metachronen Zweittumoren (bis 10 %) zu erwarten. 80 % der Rezidive treten in den nächsten 2 postop. J. auf. Das Rezidivrisiko erhöht sich bei fortgeschrittenen Tumorstadien und bei genetischer Disposition.
Nachsorgefrequenz
  • Pat. nach kolorektalen Karzinomen im UICC-Stadium I (Dukes A, T1–2 N0 M0): Günstige Prognose individuelle Nachsorge.

  • Pat. nach kolorektalen Karzinomen im UICC-Stadium II + III (Dukes B+C, Tx Nx M0):

    • Spiral-CT im 3. postop. Mon. obligat.

    • Nachsorgeprogramm in den nächsten 2 J. halbjährlich, in den folgenden 3 J. jährlich.

Nachsorgeprogramm
  • Anamnese.

  • Körperliche Untersuchung.

  • Tumormarkerbestimmung.

  • Weitere Laboruntersuchungen bedarfsabhängig.

  • Abdominelle Sonografie (z.B. Lebermetastasen).

  • Endosonografie bedarfsabhängig.

  • Komplette Koloskopie 6. und 36. Mon. postop., später alle 5 J.

  • Sigmoidoskopie bei Rektumkarzinomen alle 6 Mon. in den nächsten 2 J.

  • Endosonografie bedarfsabhängig.

  • CT bedarfsabhängig.

  • Rö-Thorax bedarfsabhängig.

Nachsorge bei speziellen Situationen
  • Nachsorge nach lokaler Abtragung eines T1-Karzinoms (z.B. nach Polypektomie): Lokale endoskopische Befundkontrollen in den Mon. 6, 12, 24 und 60 p.o.

  • Pat. mit HNPCC-Karzinom nach Hemikolektomie bzw. subtotaler Kolektomie – endoskopische Untersuchung im jährlichen Abstand.

  • Pat. bei familiärer Adenomatosis coli (FAP) nach Kolektomie und Anlage eines Ileum-Pouches: Jährliche Pouchoskopie; nach Ileorektostomie halbjährliche Rektoskopie.

Analkarzinom

Peter Kruck
Epidemiologie
Mit 1 % aller Malignome Analkarzinomdes Gastrointestinaltraktes verhältnismäßig seltene Geschwulst.
Inzidenz:
  • Etwa 0,5 Neuerkr./100 000 Einwohner/J.

  • Verhältnis Frauen : Männer 2 : 1.

  • Häufigkeitsgipfel 60.–70. Lj.

Ätiologie
  • Infekte mit humanen Papillomaviren (Condylomata acuminata).

  • Sexualverhalten (Promiskuität, Geschlechtskrankheiten, Analverkehr, Homosexualität).

  • Immunsuppression (HIV-Infektion, therapeutisch bedingte Immunsuppression, z.B. nach Organtransplantationen).

  • Rauchen.

Pathologie
Histomorphologische Einteilung
  • Plattenepithelkarzinome (70–80 %), hiervon Subtypen mit schlechterer Prognose:

    • Kleinzelliges Plattenepithelkarzinom (früher: kloakogenes Karzinom).

    • Mukoepidermoid-Karzinom (Plattenepithelkarzinom mit muzinösen Mikrozysten).

  • Adenokarzinom (etwa 20 %).

  • Melanom, nicht klassifizierbare Karzinome, nicht epitheliale Karzinome.

Ausbreitung
  • Per continuitatem: M. sphincter ani internus et externus, unteres Rektum, rektovaginales Septum, Vagina, Urethra, Harnblase, Prostata.

  • Lymphogen:

    • Bei tiefem Sitz (unterhalb Linea dentata): überwiegend inguinale Lymphknoten.

    • Bei höherem Sitz (oberhalb der Linea dentata): überwiegend perirektale, iliakale Lymphknoten.

    • Fernmetastasen (verhältnismäßig spät): Lunge, Leber.

Prognose
Entscheidende Prognosefaktoren:
  • Ausbreitungsstadium zum Zeitpunkt der Diagnose, speziell Tiefeninfiltration.

  • Differenzierungsgrad.

  • Subtypen des Plattenepithelkarzinoms.

Bei 30 % der Pat. bereits bei der Erstdiagnose lymphogene Ausbreitung.

Klinik
  • Juckreiz (chronisches Ekzem).

  • Fremdkörpergefühl.

  • Therapierefraktäre Analfissur.

  • Knotige Veränderungen.

  • Schmerzen bei Defäkation.

  • Peranaler Blutabgang (50 %).

  • Stuhlunregelmäßigkeiten, Kontinenzstörungen.

  • Allgemeinsymptome: Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust.

Akutmedizinische Therapie
  • Adenokarzinom: Chirurgische Intervention analog einem tiefsitzenden Rektumkarzinom etwa in Form einer abdomino-perinealen Rektumexstirpation.

  • Plattenepithelkarzinom: Kombinierte Strahlen-/Chemotherapie Therapieform der Wahl mit 80–90 % kompletter Geschwulstrückbildung. Standard ist derzeit eine kombinierte Strahlen-/Chemotherapie mit 5-FU + Mitomycin C.

Reha-Planung
Reha-Fähigkeit
  • Ausreichende Analkarzinom:Reha-PlanungBelastbarkeit zur Teilnahme am Reha-Programm (Karnofsky-Index > 50 %).

  • Ausreichende Transportfähigkeit.

Funktionsdefizite, Reha-Bedarf
  • Direkte OP-Folgen: Wundheilungsstörungen, Spätabszesse.

  • Proktitis nach Bestrahlung.

  • Funktionsstörungen des Sphinkterapparats: Stuhlinkontinenz, Harninkontinenz.

  • Strahlendermatitis.

  • Diarrhö.

  • Schmerzen: Verwachsungen, Strahlenfolgen.

  • Evtl. Stomaanlage/Stomakomplikationen.

  • Psychische Belastungen durch Tumorkrankheit bzw. Therapiefolgen.

  • Fragen zur sozialen Absicherung.

  • Probleme bei der beruflichen Wiedereingliederung.

Reha-relevante Befunde
Die bei der Primär- bzw. Vorbehandlung Analkarzinom:Reha-relevante Befundeerhobenen Untersuchungsbefunde sollten zu Beginn eines Reha-Verfahrens ausführlich dokumentiert vorliegen. Sie sollten Angaben aufweisen über:
  • Primärsitz der Geschwulst im Analkanal.

  • Befund der histomorphologischen Untersuchung.

  • Grad der anatomischen Tumorausbreitung (TNM-System).

  • Ggf. OP-Verfahren.

  • Angaben über Form, Dosierung und Ergebnis der kombinierten Radio-Chemotherapie.

  • Angaben über zusätzliche therapeutische Maßnahmen bzw. supportive Therapie.

  • Umfang und Schwergrad von bereits bekannten funktionellen Einschränkungen (Inkontinenz).

  • Angaben über eine evtl. angelegte Stomaanlage.

  • Angaben über eine evtl. Stomaversorgung (Hilfsmittel).

  • Evtl. bereits bekannte soziale Beeinträchtigungen.

  • Evtl. Angaben über die berufliche Situation.

  • Psychische Situation.

  • Krankheitsverarbeitung.

Reha-relevante Diagnostik
Anamnese
  • BefindlichkeitAnalkarzinom:Reha-relevante Diagnostik, Krankheitsverarbeitung.

  • Schmerzen.

  • Stuhlgangsveränderungen.

  • Miktionsbeschwerden.

  • Inkontinenz.

  • Wundversorgung.

Klinische Untersuchung
  • Inspektion.

  • Digitale rektale Untersuchung, falls erforderlich.

  • Labor: Routine, Ausschluss einer Hämatochezie.

  • Apparative Untersuchungsmethoden je nach Bedarf: Sonografie, Endosonografie, Proktoskopie.

Therapieziele in der Reha
Tab. 1.11. Weitere Therapieziele und Evaluationsparameter 1.2.5.
Therapeutische Maßnahmen
Analkarzinom:TherapiezieleHautreaktion nach Bestrahlung
Da die Analkarzinom:Therapeutische Maßnahmenbestrahlte Haut gegenüber mechanischen, Hautreaktion nach Bestrahlungthermischen und chemischen Reizen sehr empfindlich ist, sollte alles vermieden werden, was zu einer Verstärkung der Entzündungsreaktionen beiträgt: parfümierte Seifen, Kölnisch Wasser, Deospray, hautreizende Seifen, (Rheuma-)Einreibemittel, Wärmebehandlung, Kältebehandlung, Kleidungsstücke aus Kunstfasern usw.
Behandlung der bestrahlten Haut 2–3 täglich mit entzündungshemmenden Puder. Aus hygienischen Gründen bei Bedarf vorsichtige Reinigung mit nicht reizendem Hautöl (z.B. Babyöl).
Weitere rehabilitative Therapie, berufsbezogene Reha und sozialmedizinische Beurteilung Kap. 1.2.5 Kolorektales Karzinom.
Nachsorge
Bei kurativer Therapieintension sind initial engmaschige Kontrolluntersuchungen alle 3 Mon. erforderlich, nach 2 J. Kontrolluntersuchungen halbjährlich, nach 5 J. jährlich.
Nachsorgeprogramm:
  • Anamnese.

  • Körperliche Untersuchung.

  • Laboruntersuchungen (bedarfsabhängig).

  • Prokto-/Rektoskopie.

  • Endosonografie.

  • Oberbauchsonografie.

  • Rö-Thorax/CT (bedarfsabhängig).

Urologische Tumoren

Volker Sonnenschein und Oliver Rick

Nierenzellkarzinom

Epidemiologie
  • Urologische TumorenCa 12 000 Neuerkr./J., 13–19/100 000 NierenzellkarzinomEinwohner, Zunahme ab dem 60. Lj.

  • Solide Tumoren der Niere sind zu 95 % Nierenzellkarzinome, bis 5 % Onkozytome.

  • 2% beidseitig.

  • Männer : Frauen 3 : 2.

Risikofaktoren
  • Rauchen.

  • Kadmium, petrochemische Substanzen, Teer, Thorotrast, Blei, Holzschutzmittel.

  • Genetische Faktoren (Translokation zwischen Chromosomen 3 und 8), cholesterin- und fettreiche Nahrung, Nikotin- und Kaffeeabusus.

  • Von-Hippel-Lindau-Krankheit (VHL; autosomal-dominant, Genmutation auf Chromosom 3. Wahrscheinlichkeit für ein klarzelliges Nierenzellkarzinoms ca. 25–70 %.), Morbus Bourneville-Pringle, tuburöse Sklerose und Familienanamnese eines Nierenzellkarzinoms.

Prognose
Natürlicher Verlauf des Nierenzellkarzinoms: Am Anfang Tumorwachstum mit durchschnittlich 3–5 mm/J. Viele kleine Tumoren wachsen gar nicht.
  • Prognose in Abhängigkeit des Gradings: G1 (89 % 5-JÜR), G2 (65 % 5-JÜR), G3 (46 % 5-JÜR).

  • Prognose bei LK-Metastasen: 5-JÜR 5–30 %.

  • Prognose bei Veneninvasion (T3b): Knapp 40 % der Pat. mit Veneninvasion sind pN0 und M0. 26 % haben LK-Metastasen. 54 % haben Fernmetastasen. Bei Pat. mit pN0 M0 5-JÜR um 70 %.

  • Prognose bei Nebenniereninvasion: Die Prognose ist schlechter als bei perirenaler Fettinvasion (beide T3a): Medianes Überleben 13 vs. 36 Mon. und 5-JÜR 0 % vs. 36 %.

  • Prognose bei systemischen Metastasen:

    • Ohne Ther. 5-JÜR im Mittel 15 %.

    • Mit Ther. 1-JÜR 50 %, 5-JÜR 5–30 %, 10-JÜR 0–5 % (je nach Studien).

    • Besonders schlecht ist die Prognose von Pat., die bei der Erstdiagnose schon Metastasen aufweisen, sie sterben meist im ersten Jahr.

    • Die mittlere Überlebenszeit beträgt je nach Anzahl der Risikofaktoren (niedriger Karnofsky-Index, Anämie, abnormes Serumkalzium, hohe LDH, hohe AP, nicht durchführbare Nephrektomie) 4–15 Monate.

  • Prognose bei Hirnmetastasen: Medianes Überleben 7 Mon.

Histologie
  • Konventionelles, klarzelliges Nierenzellkarzinom (70–80 %).

  • Papilläres Nierenzellkarzinom (10 %).

  • Chromophobzelliges Nierenzellkarzinom (5 %).

  • Sammelrohrkarzinom oder Ductus-Bellini-Karzinom (< 1 %).

  • Medullärzelliges Nierenzellkarzinom (< 1 %).

  • Onkozytom (5 %): Gutartiger Nierentumor, polygonale eosinophile Zellen, präop. keine sichere Unterscheidung zwischen Onkozytom und Nierenzellkarzinom möglich.

Akutmedizinische Therapie
Operative Therapie
Kurativ:
  • Radikale Tumornephrektomie mit Lymphadenektomie und Adrenalektomie einschl. Fettkapsel.

  • Bei Tumorzapfen, der bis zum rechten Vorhof wachsen kann ggf. auch thoraxchirurgische Interventionen mit Einsatz kardiochirurgischer Maßnahmen.

  • Nierenerhaltende Operation (Nierenteilresektion), Tumorenukleation, Polamputation, Heminephrektomie oder Exzision, ggf. auch Work-Bench-Surgery in Hypothermie.

Palliativ:
  • Embolisation der A. renalis insbes. bei inoperablem Befund mit massiver rezidiv. Makrohämaturie und/oder lokalen Beschwerden. Sekundäre Nephrektomie möglich.

  • Op. Entfernung von Metastasen.

Radiatio
  • Primäre Radiatio zeigt keinen nennenswerten therapeutischen Nutzen.

  • Tyrosinkinaseinhibitoren (z.B. Sunitinib oder Sorafenib) bewirken anscheinend eine Strahlensensibilität des Nierenzellkarzinoms. Abschließende Studien sind abzuwarten.

Medikamentöse Therapie
  • Keine adjuvante Therapie außerhalb von Studien.

  • Tyrosinkinaseinhibitoren. Sunitinib, Sorafenib, Pazopanib.

  • m-TOR-Inhibitoren: Temsirolimus, Everolimus.

  • Angiogenese-Inhibitoren: Bevacizumab, Sorafenib.

    • Die Therapiefolge Bevacizumab + IFN (1. line), Sunitinib (2. line) – Sorafenib (3. line) – Everolimus (4. line) führt zu einem progressionsfreien Überleben von 27,3 Mon.

    • NW: Zytopenien, kardiale Ereignisse, Fatigue, Hand-Fuß-Syndrom, Exantheme.

  • Eine palliative Therapie mit Interferon alpha, Interleukin und 5-FU zeigt Ansprechraten von nur ca. 40 % bei z.T. schweren NW.

Reha-Planung
Voraussetzung zur Reha
Ausreichende Nierenzellkarzinom:Reha-PlanungBelastbarkeit zur Teilnahme am Reha-Programm.
Reha-Bedürftigkeit
  • Eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit durch die Erkr. und/oder durch die Ther.

  • Reduzierte Beweglichkeit.

Reha-Ort
  • Reha-Klinik mit Schwerpunkt Urologie/Onkologie/Uroonkologie.

  • Betreuung durch onkologisch versierten Urologen oder urologisch versierten Onkologen.

Reha-relevante Diagnostik
Anamnese
Einholen relevanter Nierenzellkarzinom:Reha-relevante DiagnostikInformationen:
  • Zur Tumorlokalisation und Ausdehnung.

  • OP-Verfahren.

  • Ggf. Chemotherapie bzw. TKI (Tyrosinkinaseinhibitoren).

  • Kurativer oder palliativer Therapieansatz mit eventuell adjuvanter oder palliativer Chemother.

  • Häusliche Versorgung des Pat.

Körperliche Untersuchung
  • Genaue Inspektion und Palpation des gesamten Körpers inklusive Genitale und digital/rektaler Untersuchung.

  • Messen der Vitalparameter einschließlich Körpertemperatur.

Labor
BB, Kreatinin, Harnstoff, E'lyte, Transaminasen.
Bildgebende Verfahren
  • Sono Abdomen.

  • Bei Metastasenverdacht Röntgen Thorax, ggf. CT Abdomen und CT Thorax, ggf. Knochenszinti.

Tumorspezifische reha-relevante funktionelle Störungen
  • Einschränkungen der Nierenzellkarzinom:funktionelle StörungenKraft und Beweglichkeit sowie der Atemexkursionen durch operationsbedingte Schmerzen und Motilitätseinschränkungen.

  • Muskuläre Bauchwandschwäche (Relaxatio), insbes. durch postop. Läsion der versorgenden Nerven im entsprechenden Dermatom.

  • Nierenfunktionsstörungen.

  • Leukopenie, erhöhte Infektanfälligkeit und Appetitlosigkeit nach Chemother.

  • Hautveränderungen, gastrointestinale Symptome (Diarrhö) nach TKI-Ther.

Komplikationen
Nachblutungen nach Nephrektomie oder Tumorenukleation
Klinik
Starke SchmerzenNierenzellkarzinom:Komplikationen, Kreislaufsymptome im Sinne eines Schocks und sonstige Zeichen einer akuten Anämie.
Harnwegsinfekt
Klinik
DyurischeHarnwegsinfekt, Nierenzellkarzinom Beschwerden, gelegentlich mit Fieber und Flankenschmerzen auch der Gegenseite.
Hämaturie
Klinik
Rotfärbung des Urins, Abgang von Koageln.Hämaturie, Nierenzellkarzinom
Therapie
Diagnostik des Ausmaßes einer Hämaturie, ggf. op. Intervention zum Stillen der Blutung, ggf. Anlage eines Spülkatheters und Dauerspülung.
Darmatonie mit möglichem Subileus
Klinik
Deutliches schmerzhaftes Anschwellen Darmatonie, Nierenzellkarzinomdes Bauchs mit Veränderung der Darmgeräusche (Stille bei Atonie, klingende Geräusche bei mechanischem Ileus).
Therapie
  • Bei Atonie: Gabe von Cholinergika (Ubretid, Prostigmin, etc.).

  • Bei mechanischem Ileus: Unverzügliche op. Intervention, wenn möglich Verlegung in die vorbehandelnde Klinik.

Spezifische Reha-Ziele
  • Steigerung der Mobilität und groben Kraft.

  • Schmerzlinderung.

  • Verbesserung der Atemexkursionen zur Pneumonieprophylaxe und allgemeinen Roborierung.

Sozialmedizinische Aspekte
Erwerbstätigkeit und Nierenzellkarzinom:sozialmedizinische AspekteLeistungsbild:
  • Individuelle Beurteilung der voraussichtlichen Rekonvaleszenzdauer.

  • Pat. nach Nephrektomie oder Tumorenukleation können durch die Wund- und Narbenverhältnisse über mind. 6 Mon. nur leichte körperliche Tätigkeiten mit einer Belastung < 10 kg ausführen.

  • Die Tätigkeit sollte nicht ständig (mehr als 90 %) im Sitzen oder Stehen erfolgen.

  • Bei metastasierten Tumoren ist das Leistungsbild aufgehoben.

Spezifische Tumornachsorge und ambulante Maßnahmen
  • Nach kurativer Ther. onkologische Nachsorge alle 3 Mon. mit Anamnese, körperlicher Untersuchung, Sono Abdomen, Kontrolle der Laborparameter (BB, Krea, E'lyte und CRP), ggf. CT Abdomen und/oder Thorax.

  • Bei palliativer Behandlung individuelle Nachsorge und Kontrolle je nach Tumorausdehnung, Therapie und Symptomatik.

Weiterführende ambulante Maßnahmen
  • Fortsetzung eines physiotherapeutischen Programms im Rahmen der Möglichkeiten und der Eigenregie.

  • Ggf. Verordnung von ambulanter KG.

  • Ggf. Fortsetzung einer psychologischen Begleitther.

Harnblasenkarzinom

Epidemiologie
  • HarnblasenkarzinomZweithäufigster Urogenitaltumor, das UrothelkarzinomErkrankungsrisiko bis 75 J. ist 2–3 % für Männer und 0,5–1 % für Frauen.

  • 15 000 Neuerkr./J, M : F 2 : 1.

  • Inzidenz steigend (30 % innerhalb von 15 J.).

Risikofaktoren
  • Industrielle Karzinogene: Aromatische Amine, Anilin, Lacke, Intermediärprodukte in Gummi-, Leder-, Textil-, Farbstoffindustrie, z.B. Benzidin, Naphthylamin, Aminodiphenyl.

  • Rauchen, Nahrungs- und Genussmittelkarzinogene, z.B. Nitrosamine, Inhaltsstoffe des Tabaks (ca. 3- bis 4-fache Risikoerhöhung durch das Rauchen).

  • Phenacetin-Metabolit, Süßstoffe, z.B. Saccharin, Cyclamate.

  • Zytostatika, z.B. Cyclophosphamid.

  • Endogene Karzinogene, z.B. Metaboliten des Tryptophan-Stoffwechsels.

  • Bilharziose.

  • Chron. Entzündungen, z.B. bei Katheterträgern sowie bei Blasenekstrophie.

Histologie
  • 95 % Urothelkarzinome (inkl. Carcinoma in situ).

  • 1,5 % Urothelpapillome.

  • 1,3 % Plattenepithelkarzinome.

  • 1,3 % Adenokarzinome.

  • 2,2 % andere maligne Tumoren.

Bei UrothelkarzinomUrothelkarzinomen handelt es sich immer um pan-urotheliale Erkr., d.h. die anderen urothelenthaltenden Organe müssen bei der Nachsorge ebenso kontrolliert werden.

Grundsätzlich Unterscheidung zwischen oberflächlich wachsenden papillären Karzinomen und soliden bzw. invasiv wachsenden Tumoren.
Prognose
  • Harnblasenkarzinom Ta: In 70 % oberflächliches Rezidiv, Progression zu einem höheren Tumorstadium bei 4 % der TaG1-Tumoren, 20 % bei TaG2 und 56 % bei TaG3.

  • Harnblasenkarzinom TaG3: 56 % Progression und 38 % Mortalität nach 15 J.

  • Harnblasenkarzinom T1G1: 5-JÜR 85 %. 30–70 % Rezidiv nach TURBT.

  • Grading: Eine hohe Wahrscheinlichkeit für einen Progress besteht bei High-grade-Tumoren. Bei CIS 20 % Mortalität nach 8 J. unter BCG-Ther.

  • Invasives Harnblasenkarzinom: 10-Jahres-rezidivfreies Überleben bei 80 % (organbegrenzt, pN0), 61 % (nicht organbegrenzt, pN0), 45 % (Infiltration von Nachbarorganen, pN0), 34 % bei pN1. Mediane Zeit bis zum Rezidiv 12 Mon. (4 Mon. bis 10 J.).

  • LK-Metastasen: Bei solitärer LK-Metastase nach radikaler Zystektomie MÜZ 30 Mon. und 5-JÜR 33 %, sonst deutlich schlechter.

  • Fernmetastasen: Ohne Ther. MÜZ 6–9 Mon., unter Chemother. 14 Mon.

Akutmedizinische Therapie
Operative Therapie
  • Oberflächlich wachsendes Harnblasenkarzinom bzw. Erstbefund: Transurethrale Resektion, ggf. lokale Instillationsther. (z.B. Mitomycin, BCG).

  • G3-Tumor oder invasives Wachstum: Radikale Zystektomie mit Anlage einer Harnableitung.

Kontinente Harnableitungen

  • HarnableitungIleum-Neoblase: Bildung eines orthotopen Pouchs mit Anschluss an die Harnröhre.

  • Mainz-Pouch I: Anschluss des Pouchs an den Bauchnabel und Bildung eines Nippels, über den der Pouch katheterisiert werden kann.

  • Mainz-Pouch II (Sigma-Rektum-Pouch): Anschluss des Pouchs an den Darm, heute selten eingesetzt.

Nicht kontinente Harnableitungen

  • Ileum-Conduit (Brickerblase).

  • Harnleiterhautfisteln mit liegenden Harnleiterschienen (Ureterokutaneostomie).

Chemotherapie
Adjuvante Ther. nach einer erfolgreichen OP mit Hochrisikokonstellation (z.B. N1, G3); meist mit Gemcitabin und Cisplatin; auch palliative Chemotherapie.
Reha-Planung
Voraussetzung zur Reha
Ausreichende Harnblasenkarzinom:Reha-PlanungBelastbarkeit zur Teilnahme am Reha-Programm.
Reha-Bedürftigkeit
  • Eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit durch die Erkr. und nach op. oder chemotherapeutischer Behandlung.

  • Miktions- oder Kontinenzstörungen.

  • Sexualstörungen, erektile Dysfunktion.

  • Psychische Belastungssituation aufgrund der malignen Erkr. oder Ther.

  • Einschränkungen durch das Tragen eines Stomas.

  • Erlernen des Umgangs mit Katheterisierung und Spülung beim Mainz-Pouch I.

Reha-Zeitpunkt und -Dauer
  • Zeitpunkt möglichst bald nach Abschluss der akuten medizinischen Behandlung. Spätestens 2 Wo. nach Entlassung aus der Akutklinik.

  • Dauer mind. 3 Wo.

  • Verlängerung um weitere 1–2 Wo. bei protrahierter Rekonvaleszenz.

  • Bei längerfristigen tumor- oder therapieassoziierten Problemen Wiederholung nach 1 J.

Reha-Ort
Reha-Klinik mit Schwerpunkt Urologie und/oder Uroonkologie. Betreuung durch onkologisch versierten Urologen oder urologisch versierten Onkologen.
Reha-relevante Diagnostik
Anamnese
  • AktuelleHarnblasenkarzinom:Reha-relevante Diagnostik Beschwerden hinsichtlich der Harninkontinenz bzw. Blasenentleerung.

  • Probleme beim Katheterismus.

  • Probleme beim Aufkleben oder der Pflege des Stomas beim Ileum-Conduit.

  • Probleme durch Schleimbildung.

  • Fragen nach: Schmerzen, Erektion, Stuhlgang, Blutungen, Wundheilungsstörungen.

  • Häusliche Versorgung des Pat.

  • Berufliche Situation, Wiedereingliederungsmöglichkeit.

Relevante Informationen einholen:
  • Tumorlokalisation und Ausdehnung, OP-Verfahren, Harnableitung, Histologie.

  • Kurativer oder palliativer Therapieansatz mit eventuell adjuvanter oder palliativer Chemother.

  • Nachsorge.

Körperliche Untersuchung
  • Genaue Inspektion und Palpation des gesamten Körpers inklusive Genitale und digital/rektaler Untersuchung.

  • Messen der Vitalparameter einschließlich Körpertemperatur.

Labor
  • BB, Krea, Harnstoff, E'lyte, Transaminasen und insbes. bei Mainz-Pouch I und Ileum-Neoblase BGA.

  • Urin-Labor.

Bildgebende Verfahren
  • Sono Abdomen und kleines Becken, ggf. Genitalien; achten auf regelrechte Abflussverhältnisse der Nieren, restharnfreie Miktion und Ausschluss retroperitonealer Lymphozelen.

  • Im weiteren Verlauf ggf. Abflusskontrolle, z.B. durch i.v. Urogramm.

Diagnostik bei Harninkontinenz und Blasenentleerungsstörungen
  • Pad-Tests (Vorlage-Wiege-Tests, i.d.R. 1-h-Kurztest nach definierter körperlicher Belastung).

  • Uroflowmetrie.

  • Restharnmessung.

Tumorspezifische reha-relevante funktionelle Störungen
Besonderheiten der verschiedenen Harnblasenkarzinom:funktionelle StörungenHarnableitungen:
Ileum-Neoblase und Mainz-Pouch I
  • Ileum-NeoblaseErhebliche Schleimbildung möglich Spülungen Mainz-Pouch Ioder prophylaktische Gabe eines Schleimlösers (z.B. ACC); Infekte begünstigt bei Restharnbildung und Schleimbildung Infektprophylaxe durch Ansäuern des Urins, z.B. mit Methionin, Cranberry- oder Preiselbeersaft, ggf. Antibiose, ausreichende Trinkmenge (2–3 l).

  • Verschiebung der Blutgase durch Rücktransport des Urins über die Darmschleimhaut mit Einschwemmung von E'lyten regelmäßige BGA (1/Wo.) und ggf. Gabe von Bikarbonat (z.B. Bicanorm).

  • Kontrolle des stauungsfreien Abflusses über die Nieren und Harnleiter (Gefahr der Anastomosenstriktur), bei Abflussstörungen ggf. Nierenfistelung und spätere Revision des Pouches und Harnleiterneueinpflanzung.

Speziell bei Ileum-Neoblase:
  • Postop. Harninkontinenz durch Sphinkterinkompetenz und Miktionsstörungen durch den veränderten Miktionsmechanismus (Bauchpresse und Lösen bzw. Öffnen des Schließmuskels).

  • Hyperkontinenz mit Restharnbildung Erlernen des sterilen Selbstkatheterismus.

  • Verhaltensmaßregeln für die Nacht, Stellen eines Weckers, Urinflasche neben das Bett bis Miktionsintervalle > 2–3 h bzw. bis die Konditionierung zu einem bedarfsorientierten Miktionieren führt.

  • Chemother. bei Pouch (Mainz- Pouch, Ileum-Neoblase): Einlage eines Dauerkatheters, sonst kann es zur Rückresorption über den Pouch kommen ggf. Dosisreduktion.

Speziell bei Mainz-Pouch I:
  • Inkontinenz über einen insuffizienten Nippel.

  • Probleme des Pat. beim selbstständigen Katheterisieren Keimeinschleppung oder unzureichende Pouch-Entleerung.

  • Bei langjährigem Bestehen des Pouches und evtl. Entleerungsstörungen evtl. Steinbildung im Pouch.

Mainz-Pouch II
Erhöhte Infektgefahr, Notwendigkeit eines intakten Mainz-Pouch IIAnalsphinkters, wegen der durch den Urin bedingten dünnen Stuhlbeschaffenheit.
Ileum-Conduit (Bricker-Blase)
  • Bricker-BlaseIleum-ConduitProblem mit dem passgenauen Kleben der Platte und des Beutels und der damit verbundenen notwendigen Dichtigkeit; cave: Stoma kann sich im Laufe der Zeit um 40 % verkleinern Plattengröße anpassen, sonst starke Infektgefahr und Mazeration der Haut.

  • Symptomlose oder symptomarme Keimbesiedlungen bedürfen nicht zwangsläufig einer spezifischen Ther.

  • Gestörtes Körpergefühl (Body-Image) durch Beutel und Platte.

Ureterokutaneostomie (Harnleiterhautfistel)
Ureterokutaneostomie
  • Problem mit dem passgenauen Kleben der HarnleiterhautfistelPlatte und des Beutels und der damit verbundenen notwendigen Dichtigkeit.

  • Symptomlose oder symptomarme Keimbesiedlungen bedürfen nicht zwangsläufig einer spezifischen Ther.

  • Gestörtes Körpergefühl (Body-Image) durch Beutel, Platte und Schienen.

  • Gefahr der Dislokation der einliegenden Schienen und ggf. Schwierigkeit, eine dislozierte Schiene wieder einzulegen bes. bei Transuretero-ureterokutaneostomie und Platzierung einer neuen Schiene auf der Gegenseite.

Komplikationen
  • Bei Neoblasen:

    • Harnblasenkarzinom:KomplikationenÜberdehnung der Blase.

    • Fistelbildungen (z.B. durch Nekrosen).

    • Schleimtamponaden.

    • Harnwegsinf. (cave: Bei gleichzeitiger Abflussbehinderung aus den Nieren Urosepsis-Gefahr).

    • Aufstau der Nieren.

    • Blasenentleerungsstörungen mit Restharnbildung.

    • Harninkontinenz (Persistenz der Inkontinenz mit weiterhin hohem Vorlagenverbrauch).

  • Bei Mainz-Pouch I:

    • Abflussstörung der Nieren.

    • Schleimtamponaden.

    • Harnwegsinf. (cave: Bei gleichzeitiger Abflussbehinderung aus den Nieren Urosepsis-Gefahr).

    • Steinbildung.

    • Verletzungen, z.B. durch Katheterismus.

    • Insuffizienz des Nippels und konsekutive Inkontinenz.

  • Beim Ileum-Conduit und bei Harnleiterhautfisteln:

    • Lösen des Stomabeutels oder der Platte durch nicht korrektes Aufkleben oder Komplikationen der Hautkonsistenz.

    • !

      Jeder Pat. hat ein für ihn passendes System mit Stomaplatte und Beutel, ggf. alle Anbieter solange durchprobieren, bis das ideale System für den Pat. gefunden ist.

    • Das Stoma verkleinert sich bis zu 40 % im Laufe der Zeit die aufgeklebte Platte muss der veränderten Stomagröße angepasst werden (kein Überlappen).

    • Mazerationen der Haut durch Materialunverträglichkeiten, Kleber, durch Inf. mit Bakterien und Pilzen v.a. unter der Platte.

Spezifische Reha-Ziele
  • Verminderung Inkontinenz durch Harnblasenkarzinom:Reha-Zieleaktives Kontinenz- und Miktionstraining (Konditionierung, Verhaltensther.).

  • Verminderung von Schmerzen.

  • Verbesserung der groben Kraft und Mobilität.

  • Verbesserung im Umgang mit dem Ileum-Conduit.

  • Verbesserung im Umgang mit dem Pouch und dem Einmalkatheterismus.

  • Verbesserung im Umgang mit der Sexualität.

  • Wiedererlangen der Erektionsfähigkeit.

Kontrolle des Erreichens der Reha-Ziele:
  • Fragebögen.

  • Regelmäßige PAD-Tests.

  • Uroflowmetrie, Restharnmessungen.

Sozialmedizinische Aspekte
  • Erwerbstätigkeit Harnblasenkarzinom:sozialmedizinische Aspektenach Zystektomie und entsprechender Harnableitung anhängig vom Ausmaß der ehemaligen Tumorerkr. und von den funktionellen Störungen nach der Ther.

  • Individuelle Beurteilung der voraussichtlichen Rekonvaleszenzdauer. Nach op. Ther. nach ca. 3–6 Mon. Arbeitsfähigkeit für leichte bis maximal gelegentlich mittelschwere körperliche Arbeiten.

  • Bei Harnableitungen mit Darminterponaten kein häufiges Betätigen der Bauchpresse, wie beim Bücken, Heben, Klettern, bei Überkopfarbeiten oder Arbeiten auf Leitern wegen der Inkontinenzgefahr und des Risikos der Bauchwandhernienbildung.

  • Durch die Narbenverhältnisse und deren neuromuskuläre Störung ist der Pat. über mind. 6 Mon. nicht in der Lage, Arbeiten in Zwangshaltungen und Belastungen von mehr als 10 kg durchzuführen

  • Die Tätigkeit sollte nicht ständig im Sitzen und/oder Stehen erfolgen (> 90 %).

  • Bei orthotoper Neoblase und nächtlicher Inkontinenz als Dauerfunktionsstörung keine Nachtarbeit.

  • Erhöhter Zeitbedarf durch die Harninkontinenz bei der Ileum-Neoblase, Benutzung von Vorlagen und deren Wechsel aber auch durch die notwendige Pflege eines Ileum-Conduits mit Wechsel des Beutels und der Platte sowie regelmäßige intermittierende Katheterisierung eines Pouches (Mainz-Pouch I, aber auch Ileum-Neoblase bei Überkontinenz) Erreichbarkeit einer geeigneten Toilette muss bei der beruflichen Tätigkeit gewährleistet sein (räumliche Nähe, Pausen).

  • Arbeiten mit starken Temperaturschwankungen führen zu einem erhöhten Risiko aufsteigender Harnwegsinf.

  • Bei schweren neuromuskulären Schäden oder schwerer III.- bis IV.-gradiger Harninkontinenz ist das Leistungsvermögen aufgehoben.

  • Beim metastasierten Harnblasenkarzinom ist das Leistungsvermögen aufgehoben.

  • Ggf. Einschalten des Fachberaterdienstes der Leistungsträger und ggf. des betriebsärztlichen Dienstes zur stufenweisen Wiedereingliederung.

  • Irritative Beschwerden nach topischer Chemother. oder nach transurethraler Elektroresektion oder Teilentfernung der Harnblase klingen i.d.R. nach 3–6 Mon. ab.

Spezifische Nachsorge und ambulante Maßnahmen
  • Nach kurativer Ther. uroonkologische Nachsorge alle 3 Mon.: Anamnese, körperliche Untersuchung, Labor, Sono, ggf. Zystoskopie, i.v. Urogramm, Urinzytologie.

  • Bei palliativer Behandlung individuelle Nachsorge und Kontrolle je nach Tumorausdehnung, Ther. und Symptomatik.

Weiterführende ambulante Maßnahmen
  • Fortsetzung eines physiotherapeutischen Programms im Rahmen der Möglichkeiten und der Eigenregie.

  • Ggf. Verordnung von ambulanter KG.

  • Ggf. Anbindung an eine Selbsthilfegruppe (z.B. ILCO).

Prostatakarzinom

Epidemiologie
  • Häufigste bösartige Erkr. des Mannes (ca. 59 Prostatakarzinom000 Neuerkr./J., Tendenz steigend, mit zunehmenden Alter ebenfalls zunehmend).

  • Häufigkeit mit 60 Jahren: 50/100 000, mit 75–85 Jahren 400/100 000 Neuerkr.

  • Erkrankungsgipfel: 7. Dezennium, in 95 % der Fälle Adeno-Ca.

Prognose
  • Unbehandelt meist langsames Fortschreiten der Krankheit.

  • Stark abhängig vom Tumorstadium und der Therapieform:

    • Im lokalisierten Stadium Heilungsrate nach radikaler Prostatektomie 50–90 %.

    • Im fortgeschrittenen Stadium mit Metastasierung 5-JÜR 20–25 %.

Akutmedizinische Therapie
Therapie mit kurativer Zielsetzung
  • Operativ: Radikale Prostatovesikulektomie (mit oder ohne Nerverhalt, retropubisch oder perineal, mit oder ohne Lymphadenektomie, laparoskopisch oder offen).

  • Radiatio: Extern, Low-dose-Brachytherapie mit Seeds, High-dose-Brachytherapie (Afterloading), kombinierte Verfahren. Bei Lokalrezidiv oder Residualtumor: Lokoregionäre Radiatio.

Therapie mit palliativer Zielsetzung
  • Hormonsensibles Karzinom:

    • Hormonsuppression mit GnRH-Analoga. In den ersten 3 Wo. unter gleichzeitiger Kombination mit Androgenrezeptorenblockade wegen des Flair up. Diagnostik zum Ausschluss von Metastasen, Kontrolle der Laborparameter (PSA, AP), Skelettszinti. Ggf. im weiteren Verlauf Kombination mit Bicalutamid (Casodex).

    • Bei Lokalbefund mit obstruktiver Miktion mit Beschwerden im Sinne eines LUTS nach schon länger bestehender hormonablativer Ther. ggf. palliative transurethrale Prostataresektion (cave: Nach frisch eingeleitetem Hormonentzug erst die Wirkung des Hormonentzugs abwarten, da die dadurch bedingte Organverkleinerung oft eine Verbesserung der Obstruktion bewirkt).

Risiko bei nicht kurativ behandelbarem Prostatakarzinom: Ausbildung eines kastrationsrefraktären Stadiums im weiteren Verlauf.

  • Kastrationsrefraktäres Karzinom:

    • Chemother. mit Docetaxel i.d.R. 6 Zyklen in Kombination mit Prednisolon.

    • Unterstützende Ther. mit Bisphosphonaten i.v. alle 4 Wo. zur Stabilisierung des Skeletts, insbes. nach Auftreten von Skelettfiliae.

    • Ggf. palliative Radiatio einer singulären bes. schmerzhaften Knochenmetastase.

    • Bei Unverträglichkeit oder Resistenz gegen Taxane alternativ Cabazitaxel, Estramustin, Mitoxantron oder Epirubicin.

    • Neue Substanzen wie z.B. die Tyrokinaseinhibitoren (TKI) sind in Erprobung.

Eine Chemother. wird beim Prostatakarzinom immer erst dann durchgeführt, wenn das Karzinom kastsrationsrefraktär ist.

Reha-Planung
Voraussetzungen zur Reha
Ausreichende Prostatakarzinom:Reha-PlanungBelastbarkeit zur Teilnahme am Reha-Programm, ausreichende Compliance des Pat. zur Durchführung der Maßnahme.
Reha-Bedürftigkeit
  • Bei Vorliegen einer postop. Harninkontinenz bei körperlicher Belastung, auch kombiniert mit einer Drangsymptomatik.

  • Bei Verlust der Erektionsfähigkeit.

  • Bei eingeschränkter körperlicher Leistungsfähigkeit durch die Erkr. oder Ther.

  • Bei postinterventionellen Schmerzen sowie Drangsymptomatik, insbes. nach Bestrahlungen.

  • Bei psychischer Belastungssituation durch die Erkr. oder deren Ther.

Reha-Ziele
(mit dem Pat. abzusprechen):
  • Wiederherstellung der Harnkontinenz durch aktives Kontinenztraining.

  • Ausführliche Aufklärung, Beratung und Unterstützung des Wiedererlangens der erektilen Funktion mit individuellem Stufenplan und ggf. medikamentöser Ther. (PDE-5-Inhibitoren, SKAT, etc.).

  • Ausführliche Aufklärung über allgemeine Aspekte der Erkr., den individuellen Status bzw. das Staging beim Pat., der durchgeführten Ther. und deren Komplikationen unter besonderer Berücksichtigung der deshalb notwendigen therapeutischen Maßnahmen und der voraussichtlichen Dauer der Persistenz der Beschwerden.

  • Wiederherstellung der groben Kraft und körperlichen Leistungsfähigkeit sowie Ausdauer.

  • Schmerzlinderung.

  • Verbesserung der Mobilität und Aufbau von Muskelmasse.

  • Verbesserung der psychischen Beschwerden (1.7).

  • Optimierung von beruflicher und sozialer Teilhabe ( Online-Kapitel 3.9).

Reha-Zeitpunkt und -Dauer
  • Zeitpunkt: Möglichst bald nach Abschluss der akuten medizinischen Behandlung, spätestens 2 Wo. nach der Entlassung aus der Akutklinik.

  • Dauer: Mind. 3 Wo. Verlängerung um 1–2 Wo. bei protrahierter Rekonvaleszenz. Bei längerfristigen tumor- oder therapieassoziierten Problemen Wiederholung nach 1 J.

Reha-Ort
  • Reha-Klinik mit Schwerpunkt Urologie/Onkologie/Uroonkologie unter besonderer Berücksichtigung der Behandlung der Harninkontinenz und der erektilen Dysfunktion.

  • Betreuung durch onkologisch versierten Urologen oder urologisch versierten Onkologen.

Reha-relevante Diagnostik
Anamnese
  • Welche Prostatakarzinom:Reha-relevante Diagnostikaktuellen Beschwerden bestehen hinsichtlich Schmerzen, Harninkontinenz, Erektion, Stuhlgang, Blutungen, Wundheilungsstör.

  • Häusliche Versorgung.

  • Beruflicher Status und berufliche Prognose.

Relevante Informationen einholen:
  • Tumorlokalisation und -ausdehnung, OP-Verfahren, Histologie (Gleason-Score, etc.).

  • Nachsorge.

  • Ggf. weitere geplante Verfahren (PSA-Monitoring, lokoregionäre Radiatio, Hormonablation, etc.).

Körperliche Untersuchung
Genaue Inspektion und Palpation des gesamten Körpers inklusive Genitale und digital/rektaler Untersuchung.
Labor
BB, Krea, Harnstoff, E'lyte, PSA.
Bildgebende Verfahren
Sono Abdomen, Nieren, Retroperitoneum, Harnblase und kleines Becken, ggf. Genitalien, bes. Augenmerk auf regelrechte Abflussverhältnisse der Nieren, restharnfreie Miktion und Ausschluss retroperitonealer Lymphozelen.

Als Ergebnis der Anamnese und Diagnostik muss dem Pat. erklärt werden:

  • Postinterventionelles individuelles Tumorstadium.

  • Feststellung der postinterventionellen Funktionsstörungen und deren individuelles Ausmaß.

  • Besprechung der sich daraus ergebenden Therapieziele insbes. der Reha.

  • Ggf. geplante weitere Konsequenzen (z.B. Radiatio, Hilfsmittel, weitere Therapien).

  • Geplante Nachsorge.

Tumorspezifische reha-relevante funktionelle Störungen
Harninkontinenz
Prostatakarzinom:funktionelle StörungenPathophysiologie
  • Durch Harninkontinenz:Prostatakarzinomradikale Prostatovesikulektomie passagere, diskrete relative Verkürzung der Harnröhre. Der Sphincter externus ist durch die Anastomose etwas nach proximal verzogen.

  • Postop. Schwellung schränkt die Elastizität der vom Sphinkter zu komprimierenden Region ein behindert die Drucktransmission des Sphinkters zur komprimierten Harnröhre.

  • Transurethraler Katheter Inaktivität des Sphincter externus Atrophie der Muskulatur.

  • Intraop. Schädigung der den Sphinkter versorgenden Nerven. Kann zu langwierigen Verläufen führen.

  • Selten, nach längerem Intervall: Narbige Veränderungen schränken die Elastizität der Harnröhre ein ein regulärer Harnröhrenverschlussdruck führt nicht mehr zu einem Verschluss der Harnröhre.

Diagnostik
  • Vorlagenverbrauch: Anzahl und Größe der Vorlagen sowie Nässegrad (feucht bis tropfend nass); unterscheiden zwischen tagsüber und nachts, Harndrang erfragen, tageszeitliche Schwankungen, Miktionsfrequenz.

  • Pad-Tests (Vorlage-Wiege-Tests): Mind. 1 /Wo. 1-h-Kurztest nach definierter körperlicher Belastung immer zur gleichen Uhrzeit bzw. vormittags, auch 24-h-Test.

  • Uroflowmetrie: Harnfluss/Zeiteinheit (Ausschluss einer Harnröhrenstriktur oder anderen subvesikalen Obstruktionen). Blasenkapazität zur besseren Beurteilbarkeit der Ergebnisse der Pad-Tests, ggf. individuelle Anpassung des Kontinenz- und Miktionstrainings.

  • Sono: Beurteilung der restharnfreien Miktion und der Abflussverhältnisse der Nieren. Ausschluss Lymphozele.

  • Miktionsprotokoll: Bei komplexen Funktionsstörungen der Blasenentleerung. Beurteilung der Miktionsfrequenz, der Miktionsmenge und ggf. des Restharns, der Trink- und Miktionsgewohnheiten und evtl. besonderer Umstände, die die Miktion oder die Kontinenz erschweren.

Therapie
  • Aufklärung über Ursachen und Behandlung der postop. auftretenden Harninkontinenz mit Erklärung des Therapiekonzepts, insbes. zur Motivation der Fortsetzung des aktiven Kontinenztrainings auch nach der Reha.

  • Regelmäßiges physiotherapeutisches aktives Kontinenztraining in gestuften Gruppen oder bei Bedarf in Einzelther. (mit Konditionierung, Verhaltensther.).

  • Ggf. unterstützende anticholinerge Ther. bei Drangsymptomatik.

  • Ggf. unterstützende Elektrostimulationsther.mit Biofeedback.

  • Ggf. medikamentöse Unterstützung durch Duloxetin.

  • Kontrolle des Erfolgs des Kontinenztrainings durch regelmäßige Pad-Tests (Vorlage-Wiege-Tests) mind. 1 /Wo. Kontrolle der Uroflowmetrie.

Aufgrund der Besonderheiten der Inkontinenz durch die op. Ther. sind spezielle, aktive Kontinenzübungen erforderlich, die den Sphincter externus ansprechen und mit der im Volksmund oft erwähnten Beckenbodengymnastik, die Frauen durchführen, nichts zu tun haben. Zusätzlich müssen dem Pat. Ursache und Wirkung der Inkontinenz erklärt werden, ebenso der Mechanismus der unbewussten Antizipation und der Sinn (sowie manchmal Unsinn) und die Bedeutung eventueller unterstützender Maßnahmen (Elektrostimulationsther. mit Biofeedback, Magnetfeldther., medikamentöse Ther., z.B. Anticholinergika oder Duloxetin).

Erektile Dysfunktion
Pathophysiologie
  • Durch Erektile Dysfunktion:Prostatakarzinomdie op. Ther. wurden früher bds. die Gefäß-Nervenbündel bei der radikalen Prostatektomie entfernt oder beschädigt. Heute meist ein- oder beidseitiger Nerverhalt möglich und damit ein Wiedererlangen der spontanen Erektionsfähigkeit.

  • In der postop. Phase besteht regelmäßig eine erektile Dysfunktion, die trotz Nerverhalt bis zu 2 J. andauern kann.

  • In der Phase der Erholung des Nervenbündels kann bereits eine bedarfsorientierte unterstützende Ther. mit PDE-5-Hemmern durchgeführt werden. Einen Übungseffekt durch regelmäßige Einnahme der Medikamente gibt es nach heutigem Kenntnisstand nicht.

Anamnese und Diagnostik
  • Persönlichen Bedarf einer Beratung über erektionsfördernde Maßnahmen klären (ist die persönliche Vita sexualis bereits aus emotionalen oder anderen Gründen seitens des Pat. abgeschlossen?).

  • Möglichst Partnerin ins Beratungsgespräch einbeziehen.

  • Unterscheidung und Klärung der postop. Voraussetzungen vor erektionsfördernder Ther. ( mit einseitigem oder beidseitigem Nerverhalt, oder ohne Nerverhalt).

  • Medikamentenanamnese.

  • Frage nach bereits aufgetretenen postop. Tumeszenzen.

Therapie
  • Vorstellung, Besprechung und Einüben der möglichen unterstützenden Ther. mit PDE-5-Inhibitoren (v.a. unterstützend bei nerverhaltender Ther.), SKAT oder MUSE mit Alprostadil, Vakuumpumpe, Schwellkörperimplantat.

  • Besprechung von möglichen Verhaltensstrategien und das individuelle Handling im Umgang mit den Erektionshilfen aber auch in der Vorgehensweise im Einsatz und im Verhalten der Partner miteinander.

  • Abbau von sexuellen Vorurteilen, die die sexuelle Wiederannäherung der Partner im Verlauf erschweren.

  • Ggf. Beratung über Sexualität ohne Erektion.

Psychovegetative Erschöpfung
Erschöpfung, psychovegetative:ProstatakarzinomDiagnostik
Zur Darstellung Psychovegetative Erschöpfung:Prostatakarzinomder psychogenen Komponente: HADS- oder BDI-Test.
Therapie
  • Ausführliche Information des Pat. über die vorliegenden Befunde und der daraus resultierenden Maßnahmen, insbes. durch edukative Maßnahmen.

  • Psychoonkologische Betreuung (1.7).

  • KG (Einzel- oder Gruppen-KG), neben dem aktiven Kontinenztraining weitere mobilisierende Maßnahmen, Bewegungsther. (cave: Kein Radfahren in den ersten 6 Mon. nach OP, nicht schwer heben).

  • Ggf. Sozialberatung, insbes. bei erforderlicher beruflicher Reha, z.B. stufenweise Wiedereingliederung.

Komplikationen
Bildung einer Anastomosenstriktur
  • SymptomeProstatakarzinom:Komplikationen:Anastomosenstriktur, Prostatakarzinom Abschwächung des Harnstrahls auch nach Normalisierung der Blasenkapazität.

  • Diagnostik: Uroflowmetrie, Sono des Restharns.

  • Therapie: Regelmäßige Kontrolle (Uroflow, Restharn) und bei sich schnell verschlechternder Symptomatik ggf. kurzfristige Wiedervorstellung in der vorher behandelnden Klinik zur Anastomosenschlitzung.

Bildung einer Lymphozele
  • Symptome:Lymphozele, Prostatakarzinom Meist keine, ggf. leichter bis starker Schmerz im Unterbauch.

  • Diagnostik: Sono.

  • Therapie: Bei blandem, symptomlosem Verlauf Beobachtung und Abwarten der körpereigenen Resorption der Lymphozele, bei starken Schmerzen und sehr großer Lymphozele ggf. Punktion, manchmal auch mit Dauerableitung, ggf. Verklebung durch Instillation von Doxycyclin.

Eiweißverlust über eine sehr produktive Lymphozele beachten, ggf. Laborkontrolle.

Bildung eines Lymphödems
  • Symptome: Zunehmende Schwellung der Lymphödem:ProstatakarzinomBeine, des Skrotums oder des Unterbauchs, häufig mit Seitendifferenz.

  • Therapie: Lymphdrainage und Bandagierung, ggf. später Kompressionsstrumpf (flach gestrickter Kompressionsstrumpf mit Naht).

Bei Seitendifferenz unbedingt Thrombose ausschließen.

Persistenz der Inkontinenz oder Verschlechterung der Ergebnisse der Pad-Tests
  • Diagnostik: Genaue Recherche der Bedingungen der durchgeführten Pad-Tests, bestand eine vergleichbare körperliche Belastung beim Test oder vorher? War die Trinkmenge oder die Witterung unterschiedlich, gab es andere außerordentliche Belastungen? Hat die Drangkomponente zugenommen, liegt ein zusätzlich neuerdings aufgetretener Harnwegsinfekt vor?

  • Therapie: Ausführliches Gespräch mit dem Arzt. Inhalte:

    • Prüfen des Kontinenztrainings. Teufelskreislauf: Pat. denkt, viel Training hilft viel durch die Überlastung Inkontinenz Pat. nimmt an, es sei noch ein zu geringes Übungspensum Training wird intensiviert Inkontinenz .

    • Pat. den Zusammenhang von körperlicher Belastung und damit verbundener intravesikaler Druckerhöhung erklären. Sachverhalt der zur Kontinenz notwendigen Kraft und Ausdauer des Schließmuskels sowie der koordinativen Fähigkeiten (unbewusste Antizipation, Verhaltenstherapie) erklären.

    • Die Zeit bis zum Wiedererlangen der Kontinenz ist individuell sehr unterschiedlich. Die Unsicherheiten und Ängste des Pat. sollten vom Arzt durch Erklärung der möglichen Umstände, die zum protrahierten Verlauf führen können, aufgefangen werden.

Wundinfektion
Infekte führen oft zu Rötung, ggf. auch zu oberflächlicher Abszessbildung ggf. offene Wundbehandlung nach Entlastung eines Abszesses oder Dehiszenz der Wunde.
Epididymitis
Therapie: Lokale Kühlung, antibiotische Epididymitis, ProstatakarzinomAbschirmung, Tragen fester Unterhosen zur Suspension.
Progression der Tumorerkrankung
  • Klinik: Erneuter Anstieg des PSA, neu aufgetretene Rückenschmerzen, obstruktive Miktionsbeschwerden, Harnabflussstörungen der Nieren, andere Beschwerden.

  • Diagnostik: PSA-Kontrolle, Sono, transrektale Sono, Knochenszinti, ggf. CT.

Abbruch der Reha-Maßnahme zur weiteren Therapie in der vorbehandelnden Akutklinik.
Spezifische Reha-Ziele
Sozialmedizinische Aspekte
Prostatakarzinom:Reha-ZieleDie voraussichtliche Dauer der Prostatakarzinom:sozialmedizinische AspekteRekonvaleszenz bzw. das Wiedererlangen der Erwerbsfähigkeit muss je nach Tumorprogress und erfolgter Therapie individuell beurteilt werden.
Bei kurativer Therapie:
  • Operierte Pat.:

    • Nach 3 Mon. voraussichtlich arbeitsfähig für leichte Arbeiten.

    • Durch die Narbenverhältnisse und deren neuromuskuläre Störung kann der Pat. mind. 6 Mon. nur leichte körperliche Tätigkeiten mit einer Belastung von < 10 kg ausführen, danach auch Steigerung auf mittelschwere körperliche Tätigkeiten möglich.

  • Bestrahlte Pat.:

    • 3 Mon. nach der interventionellen Ther. voraussichtlich arbeitsfähig für leichte bis mittelschwere Arbeiten.

    • Die Tätigkeit sollte nicht ständig im Stehen und/oder Sitzen durchgeführt werden.

    • Eine Toilette muss in erreichbarer Nähe sein.

    • Komplizierende Wundheilungsstörungen, Nervenläsionen, Bauchdeckenhernien und Thrombosen können zur Dauerschädigung und der Beeinträchtigung der Teilhabe durch Mobilitätsstörungen führen.

    • Leichte Strahlenschäden mit Strahlenzystitis und Proktitis sind i.d.R. nach 3–6 Mon. abgeklungen.

    • Schwere Strahlenschäden können zu einer Schrumpfblase mit Dysurie, Strangurie und Harninkontinenz führen. Meist op. Behandlung notwendig meist hochgradige Einschränkungen in allen Bereichen der Teilhabe und damit Aufhebung des Leistungsbilds.

Bei palliativer Therapie:
  • Entscheidend ist das Vorhandensein von Metastasen und entsprechenden Einschränkungen der Beweglichkeit durch Schmerzen und Erschöpfung.

  • I.d.R. ist eine Erwerbstätigkeit aufgrund der notwendigen Schmerztherapie und den verbundenen Konzentrationsschwierigkeiten sowie bei körperlichen Arbeiten durch eine eventuelle Frakturgefahr nicht mehr möglich.

Spezifische Nachsorge und ambulante Maßnahmen
Tumornachsorge:
  • Nach kurativer Therapie onkologische Nachsorge alle 3 Mon.: Anamnese, körperliche Untersuchung, Labor mit PSA, Sono.

  • Bei palliativer Behandlung: Individuelle Nachsorge und Kontrolle je nach Tumorausdehnung und Performance, Ther. und Symptomatik.

Weiterführende ambulante Maßnahmen:
  • Fortsetzung des physiotherapeutischen Programms (v.a. aktives Kontinenztraining) im Rahmen der Möglichkeiten und der Eigenregie.

  • Ggf. weitere Verordnung von ambulanter KG.

  • Ggf. weitere ärztliche Beratungstermine auf dem Weg zum Wiedererlangen der Erektionsfähigkeit und edukative Maßnahmen.

  • Ggf. Anbindung an eine Selbsthilfegruppe, z.B. an den Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V. (BPS).

Hodentumoren

Epidemiologie
  • Hodentumoren sind maligne Keimzell-Tumoren, die vom germinativen Epithel des Hodens ausgehen und v.a. jüngere Männer betreffen. Zwischen dem 20.–35. Lj. ist der maligne Hodentumor die häufigste Krebserkr. des Mannes.

  • Beim Seminom zweiter Altersgipfel 60.–70. Lj.

  • Es erkranken ca. 9/100 000 Männer pro Jahr, steigende Tendenz.

Risikofaktoren
  • Maldescensus testis (Entartungsrisiko etwa 20 höher als beim orthotopen Hoden).

  • Diskutiert werden exogene Risiken durch Benzole und Lösungsmittel, Diethylstilbestrol in der Schwangerschaft.

  • Infertilität, Mumpsorchitis (umstritten).

  • Erhöhtes Risiko von erstgradigen Verwandten.

Histopathologie
  • Testikuläre intraepitheliale Neoplasie (TIN): Carcinoma in situ des Keimzelltumors (CIS).

  • Seminome: 40–55 % der Hodentumoren.

    • Klassisches Seminom: 80–85 % der Seminome. In 10–15 % mit synzytiotrophoblastären Elementen und dann auch mit HCG-Produktion einhergehend. Relativ langsames Wachstum, ein retroperitoneales Rezidiv kann auch 2–10 J. nach Ther. auftreten.

    • Anaplastisches Seminom: 5–10 % der Seminome, aber für 30 % der Todesfälle bei Seminomen verantwortlich.

    • Spermatozytisches Seminom: 5–10 % der Seminome. Die Hälfte tritt bei Männern über 50 J. auf.

  • Nicht-Seminome: 40–60 % der Hodentumoren.

    • Embryonales Karzinom (30 %): Serologisch sind AFP und HCG fakultativ erhöht.

    • Chorionkarzinom (5–10 %): HCG ist immer erhöht, AFP fakultativ positiv.

    • Teratom (50 %): AFP und HCG sind bei reifen Teratomen nicht erhöht.

    • Dottersacktumoren (5–10 %): Häufigster Tumor bei Kindern < 3 J. AFP ist erhöht, das HCG ist nicht erhöht.

  • Mischtumoren (10–20 %): Seminom mit Nicht-Seminomanteilen.

Prognose
Bei fortgeschrittenem Stadium Einteilung der Hodentumoren in:
  • Gute Prognose (good prognosis): AFP < 1000 ng/ml, -HCG < 5000 U/ml, LDH < 1,5 Normwert.

  • Intermediäre Prognose (intermediate prognosis): AFP 1000–10 000 ng/ml, -HCG 5000–50 000 U/ml, LDH 1,5–10 Normwert.

  • Schlechte Prognose (poor prognosis): AFP > 10 000 ng/ml, -HCG > 50 000 U/ml, LDH > 10 Normwert.

Akutmedizinische Therapie
  • Zunächst inguinale Hodenfreilegung und hohe inguinale Ablatio testis.

  • Abhängig von der Histologie Chemotherapie, z.B. Carboplatin Monother. (nur reines Seminom), PEB oder PEI bei entsprechender Risikokonstellation.

  • Bei Tumorrezidiv im fortgeschrittenen Stadium ggf. Hochdosis-Chemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation.

  • Ggf. RLA (retroperitoneale Lymphadenektomie), die modifiziert oder auch radikal durchgeführt werden kann.

  • !

    Beim jungen Mann mit Kinderwunsch unbedingte Empfehlung zur Kryokonservierung der Spermien vor Ther.

  • Weitere Therapiemöglichkeit bei Seminomen: Radiatio.

Reha-Planung
Voraussetzung zur Reha
Ausreichende Belastbarkeit Hodentumoren:Reha-Planungzur Durchführung der Maßnahme.
Reha-Bedürftigkeit
  • Eingeschränkte Leistungsfähigkeit durch die Erkr. und/oder Ther. (Ablatio testis, retroperitoneale Lymphadenektomie; pulmonalen NW bei PEB).

  • Psychische Belastungssituation aufgrund der malignen Erkr. oder Ther., insbes. aufgrund der Semikastration und des Verlusts des Body-Image (auf Wunsch kann zu einem späteren Zeitpunkt eine Hodenprothese implantiert werden).

Reha-Ziele
  • Verbesserung der funktionellen Beschwerden.

  • Kondition und Ausdauer.

  • Beweglichkeit und Kraft.

  • Schmerzlinderung.

  • Verbesserung der Mobilität und Aufbau von Muskelmasse.

  • Verbesserung der psychischen Beschwerden (Psychoonkologie).

  • Optimierung von beruflicher und sozialer Teilhabe (Sozialberatung).

Reha-Zeitpunkt und -Dauer
  • Spätestens 2 Wo. nach Entlassung aus der Akutklinik.

  • Dauer mind. 3 Wo.

  • Verlängerung um weitere 1–2 Wo. bei protrahierter Rekonvaleszenz.

  • Bei längerfristigen tumor- oder therapieassoziierten Problemen Wiederholung nach 1 J.

Reha-Ort
Reha-Klinik mit Schwerpunkt Urologie/Onkologie/Uroonkologie. Betreuung durch onkologisch versierten Urologen oder urologisch versierten Onkologen.
Reha-relevante Diagnostik
Anamnese
Relevante Informationen Hodentumoren:Reha-relevante Diagnostikeinholen:
  • Tumorlokalisation und Ausdehnung.

  • OP-Verfahren.

  • Kurativer oder palliativer Therapieansatz mit eventueller adjuvanter oder palliativer Chemother.

  • Häusliche Versorgung des Pat.

Körperliche Untersuchung
  • Genaue Inspektion und Palpation des gesamten Körpers inklusive Genitale und digital/rektaler Untersuchung.

  • Messen der Vitalparameter.

Labor
-HCG, 1-Fetoprotein, LDH, PLAP, BB, Krea, E'lyte.
Bildgebende Verfahren
Sono Abdomen, Rö-Thorax, CT Abdomen und CT Thorax.
Tumorspezifische reha-relevante funktionelle Störungen
  • V.a. nach PEB-Schema häufig Hodentumoren:funktionelle StörungenVentilationsstörungen (NW Bleomycin) intensive Atemgymnastik.

  • Nach retroperitonealer Lymphadenektomie typische Beschwerden nach einer Bauchoperation mit Bauchdeckenschwäche, bei Läsion der sympathischen Fasern des Grenzstrangs retrograde Ejakulation und dadurch Zeugungsunfähigkeit.

  • Eine Semikastration führt zu einer hohen emotionalen Belastung und häufig zu Anpassungsstörungen aufgrund der negativen Bewertung des eigenen Body-Images. Bei beidseitiger Ablatio testis evtl. hormonelle Störungen, v.a. Testosteron-Suppression (Ther.: Substitution z.B. durch Depot). Pat. auf spätere Möglichkeit einer Hodenprothese hinweisen.

  • Hodentumor-Pat. sind i.d.R. jung und stehen meist am Anfang der beruflichen Karriere besonders anspruchsvolle Reha-Ziele mit baldiger und vollständiger Wiederherstellung der körperlichen und emotionalen Fähigkeiten auch anspruchsvollere körperliche Sportprogramme vorsehen.

  • Psychovegetative Erschöpfung.

Komplikationen
  • Nach Chemother.: Niereninsuff., Hodentumoren:KomplikationenNeurotoxizität (PNP der Hände und/oder Füße), Fatigue und spezielle NW, z.B. pulmonal.

  • Nach RLA: Evtl. Wundheilungsstörungen sowie Darmatonie mit möglichem Subileus. Retrograde Ejakulation.

Spezifische Reha-Ziele
  • Verminderung von Schmerzen.

  • Hodentumoren:Reha-ZieleVerbesserung der groben Kraft, Mobilität, Ausdauer und Lungenfunktion.

Sozialmedizinische Aspekte
  • IndividuelleHodentumoren:sozialmedizinische Aspekte Beurteilung der voraussichtlichen Dauer der Rekonvaleszenz.

  • Nach Ablatio testis und anschließender Radiatio oder Chemother. mit Carboplatin kann der Patient i.d.R. 1 Monat nach Abschluss des 2. Therapiezyklus leichten bis mittelschweren Tätigkeiten 6h nachgehen.

  • Eine sensorische Neuropathie nach Chemother. ist meist nach 12–24 Mon. abgeklungen, bei Persistenz muss dies bei bestimmten Berufen berücksichtigt werden (Feinmechaniker, Elektromonteure, Arbeiten in der Stromversorgung, etc.).

  • Nach RLA kann der Pat. durch die Narbenverhältnisse über mind. 6 Mon. nur leichte körperliche Tätigkeiten mit einer Belastung < 10 kg ausführen. Die Tätigkeit sollte nicht ständig (mehr als 90 %) im Sitzen oder Stehen erfolgen.

  • Nach Hochdosis-Chemotherapie oder Radiatio des ZNS häufig kognitive Defizite und dauerhafte Fatigue.

Spezifische Tumornachsorge
  • Nach kurativer Therapie onkologische Nachsorge alle 3 Mon. mit Anamnese, körperlicher Untersuchung, Sono Abdomen, Kontrolle Laborparameter (BB, Krea, E'lyte, Tumormarker AFP und -HCG).

  • Bei palliativer Behandlung individuelle Nachsorge und Kontrolle je nach Tumorausdehnung, Ther. und Symptomatik.

Weiterführende ambulante Maßnahmen:
  • Fortsetzung eines physiotherapeutischen Programms im Rahmen der Möglichkeiten und der Eigenregie.

  • Ggf. Verordnung von ambulanter KG.

  • Ggf. Anbindung an eine Selbsthilfegruppe.

Peniskarzinom

Epidemiologie
  • In den Industrieländern etwa 0,5 % der Karzinome Peniskarzinomdes Mannes. Inzidenz korreliert mit kulturell und religiös motivierter Zirkumzisionsrate.

  • Bevorzugtes Erkrankungsalter: 6. und 7. Lebensjahrzehnt.

  • In Deutschland erkranken 0,8/100 000 Männern.

Risikofaktoren
  • Rauchen etwa dreifaches Risiko.

  • Humane Papillomaviren (30–50 %).

  • Lichen sclerosus et atrophicans.

Prognose
  • Lokales Tumorstadium 5-JÜR stadienabhängig 83 % (T1), 60 % (T2) und 40 % (T3).

  • Tumordifferenzierung: 5-JÜR in Abhängigkeit der Tumordifferenzierung 90 % (G1), 59 % (G2) und 17 % (G3).

  • pN0: 5-JÜR 80–95 %; pN+ inguinal: 5-JÜR 29–67 %; pN+ iliakal: 5-JÜR 0–33 %.

  • Metastasierung frühzeitig in die inguinalen (Wächter-LK), später in die iliakalen LK. Selten auch Fernmetastasen.

Histologie
  • Plattenepithelkarzinom (> 90 %).

  • Seltene Formen: Basaloid, kondylomatös, verrukös, sarkomatoid differenziertes Plattenepithelkarzinom, Adenokarzinom.

Akutmedizinische Therapie
Operative Therapie
  • Bei Lokalisation am Präputium: Zirkumzision.

  • Bei Stadium TIS, Ta, N0 M0 bei ausgewählten Pat.: Lokale Tumorexstirpation oder Laserther. (Neodym-YAG-Laser, CO2-Laser).

  • Bei distalem Peniskarzinom (T1 bis max. T2 N0 M0): Penisteilamputation (im Stadium T2 bei Teilamputation hohes Rezidivrisiko).

  • Beim fortgeschrittenem (> T2) oder proximalem Karzinom: Totale Penektomie und Bildung einer Boutonnire mit perinealem Neomeatus.

  • Beiderseitige inguinale Lymphadenektomie ab Stadium T2 N0 und bei persistierender primärer Adenopathie unter antibiotischer Behandlung.

  • Bei Nachweis inguinaler LK-Metastasen ggf. pelvine Lymphadenektomie und/oder Radiatio.

  • Bei sekundärem einseitigen Auftreten von LK-Metastasen einseitige Entfernung.

Weitere Therapien
  • Bei uni- oder bilateral vergrößerten inguinalen LK wegen der Möglichkeit einer aufgetretenen Superinfektion zunächst Breitspektrumantibiose für 6 Wo.

  • Bei nicht operablen Tumoren oder fixierten LK ggf. neoadjuvante Chemother.

  • Bei Fernmetastasen keine gesicherten Therapiekonzepte, vereinzelt Chemotherapie-Protokolle beschrieben.

  • Strahlentherapie nur als Alternative bei Ablehnung einer operativen Ther. oder rein palliativ.

Reha-Planung
Voraussetzungen zur Reha
Ausreichende Peniskarzinom:Reha-PlanungBelastbarkeit zur Teilnahme am Reha-Programm. Ausreichende Compliance durch den Pat.
Reha-Bedürftigkeit
  • Eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit durch die Erkr. und/oder Ther. (Karnofsky-Index < 100 %).

  • Psychische Belastungssituation aufgrund der malignen Erkr. oder Ther. unter besonderer Berücksichtigung der Problematik der totalen Penektomie oder Penisteilresektion.

Reha-Ziele
  • Verbesserung der funktionellen Beschwerden.

  • Gewöhnung an die neue Form der Miktion. Linderung der psychischen Belastung durch das oft gravierend veränderte Body-Image.

  • Schmerzlinderung.

  • Vermeiden von Übelkeit, bes. nach Chemother.

  • Verbesserung der Mobilität und Aufbau von Muskelmasse.

  • Verbesserung der psychischen Beschwerden ( 1.7).

  • Optimierung von beruflicher und sozialer Teilhabe ( Online-Kapitel 3.9).

Reha-Zeitpunkt und -Dauer
  • Möglichst nach Abschluss der akutmedizinischen Behandlung. Spätestens 2 Wo. nach Entlassung aus der Akutklinik.

  • Mind. 3 Wo. Verlängerung um weitere 1–2 Wo. bei protrahierter Rekonvaleszenz.

  • Bei längerfristigen tumor- oder therapieassoziierten Problemen Wiederholung nach 1 J.

Reha-Ort
Reha-Klinik mit Schwerpunkt Urologie/Onkologie/Uroonkologie. Betreuung durch onkologisch versierten Urologen oder urologisch versierten Onkologen.
Reha-relevante Diagnostik
Anamnese
  • Beschwerden Peniskarzinom:Reha-relevante Diagnostikhinsichtlich Schmerzen, Stuhlgang, Miktion, Übelkeit oder Erbrechen.

  • Häusliche Versorgung.

  • Einstellung des Pat. zur künftigen Vita sexualis.

  • Relevante Informationen einholen:

    • Tumorlokalisation und Ausdehnung.

    • OP-Verfahren.

    • Kurativer oder palliativer Therapieansatz (R0-, R1-Resektion); adjuvante oder palliative Chemother.

Körperliche Untersuchung
  • Genaue Inspektion und Palpation des gesamten Körpers inklusive Genitale und digital/rektaler Untersuchung.

  • Messung der Vitalparameter einschl. Körpertemperatur und Urin.

Labor
BB, Krea, E'lyte, Harnstoff.
Bildgebende Verfahren
Sono Abdomen, CT, abhängig von der Ausgangssituation.
Tumorspezifische reha-relevante funktionelle Störungen
  • Miktionsbeschwerden: Je Peniskarzinom:funktionelle Störungennach op. Ther. (z.B. bei Anlage einer Boutonnire) muss sich der Pat. an die neuen Miktionsmodalitäten gewöhnen.

  • Sexualitätsstörungen.

  • Bes. starke emotionale Belastung durch eine totale Penektomie oder Penisteilresektion psychoonkologische Betreuung notwendig.

  • Nach Chemother. Behebung funktioneller Beschwerden, z.B. Übelkeit und Erbrechen sowie Leukozytendepression. Besserung der Beschwerden durch Neurotoxizität der Chemother. durch geeignete ergotherapeutische Maßnahmen (Rapsbad, etc.).

  • Psychovegetative Erschöpfung.

Komplikationen
  • Nach Lymphadenektomie evtl. Peniskarzinom:KomplikationenLymphfisteln, Lymphödeme, Darmatonie evtl. Subileus; Wundheilungsstörungen und -dehiszenzen.

  • Nach Radiatio hohe Fistelbildungs- und Infektionsneigung.

  • Nach Chemother. Niereninsuff., Neurotoxizität, Immunsuppression und spezielle NW, z.B. pulmonal.

Spezifische Reha-Ziele
  • Steigerung der Mobilität und groben Peniskarzinom:Reha-ZieleKraft.

  • Schmerzlinderung.

  • Verbesserung der Atemexkursionen zur Pneumonieprophylaxe und allgemeinen Roborierung.

Sozialmedizinische Aspekte
  • Individuelle Peniskarzinom:sozialmedizinische AspekteBeurteilung der voraussichtlichen Rekonvaleszenzdauer.

  • Nach kurativer Therapie: Nach Penektomie und/oder Lymphadenektomie kann der Pat. durch die Wund- und Narbenverhältnisse über mind. 3 Mon. nur leichte körperliche Tätigkeiten mit einer Belastung < 10 kg ausführen. Die Tätigkeit sollte nicht ständig (mehr als 90 %) im Sitzen oder Stehen erfolgen.

  • Nach palliativer Therapie: Individuelle Entscheidung je nach funktionellen Störungen durch Tumorausdehnung und Ther. Bei metastasierten Tumoren ist das Leistungsbild aufgehoben.

Spezifische Tumornachsorge und ambulante Maßnahmen
  • Nach kurativer Ther. onkologische Nachsorge alle 3 Mon. mit Anamnese, körperlicher Untersuchung, Sono Abdomen, Kontrolle der Laborparameter (BB, Krea, E'lyte und CRP).

  • Bei palliativer Behandlung individuelle Nachsorge und Kontrolle je nach Tumorausdehnung, Ther. und Symptomatik.

Weiterführende ambulante Maßnahmen:
  • Fortsetzung eines physiotherapeutischen Programms im Rahmen der Möglichkeiten und der Eigenregie.

  • Ggf. Verordnung von ambulanter KG.

  • Ggf. Fortsetzung einer psychologischen Begleitther.

  • Ggf. Maßnahmen zur Wiedereingliederung, wenn noch berufstätig.

Gynäkologische Tumoren

Gertraud Gallhofer und Oliver Rick

Mammakarzinom

Epidemiologie
  • Gynäkologische TumorenHäufigstes Karzinom der Frau, ist für 28 % aller MammakarzinomKarzinome der Frau verantwortlich.

  • Deutschland derzeit: 63 000 Neuerkr./J.

  • Inzidenz mit leicht steigender Tendenz (117/100 000 Frauen pro Jahr).

  • 10–12/100 Frauen erkranken im Laufe ihres Lebens an einem bösartigen Tumor der Brustdrüse.

  • Durchschnittliches Erkrankungsalter 63 J., am stärksten ausgeprägt ist die Zunahme der Inzidenz im Altersbereich 50–69J.

Ätiologie und Risikofaktoren
  • Längerfristige Exposition mit Östrogenen.

  • Alter > 50 J. (allgemeines Altersrisiko).

  • Nahe Verwandte (Mutter/Schwestern) hatten bereits Krebs.

  • Vorbestehende Brustkrebserkrankung.

  • Problem-Mastopathie (knotige Brustdrüsenveränderung getastet, Mikroverkalkungen in der Mammografie, in der Biopsie mikroskopisch erhöhtes Entartungsrisiko).

  • Übergewicht – Fettgewebe im Bauchbereich – erhöhter Insulinspiegel – erhöhter Östrogenspiegel – bes. risikoreich in den Wechseljahren und wenig Bewegung.

  • Alkohol – bereits 25 g Alkohol (in 0,3 l Wein) erhöht das Risiko um 31 %.

  • Rauchen.

  • Hormonersatzther. (früher oder derzeit, > 5 J.).

  • Keine Schwangerschaften oder späte Geburt des 1. Kindes.

  • Frühe Menarche und späte Menopause.

  • Ionisierende Strahlung.

Histologie
2 Gruppen (WHO): Nicht-invasive Karzinome (Carcinoma in situ) und invasive Karzinome.
Häufigkeiten: Invasiv-duktales Karzinom (65–80 %); Tubuläres, muzinöses und lobuläres Karzinom (20–30 %).
Prognose
Alle Stadien: 5-JÜR 85–87 %.
Von pT1 N0 M0 bis pT4 N3: 5-JÜR 96,2–33 %.
Akutmedizinische Therapie
Operative Therapie
  • Möglichst brusterhaltende Therapie (BET), anschließend immer Bestrahlung.

  • Wenn möglich, Sentinel-Lymphknoten-Methode (Untersuchung des 1. LK im Lymphabflussgebiet auf Tumorzellen).

  • Radikale Mastektomie bei weit fortgeschrittenen Tumoren, ungünstiger Lokalisation (Entfernung der Brust und u.a. der axillären Lymphknoten; ggf. mit konsekutivem Wiederaufbau).

Komplikationen nach OP:
  • Einschränkungen der Schulterbeweglichkeit.

  • Auftreten von Mamma-, Thoraxwand- oder Arm-Lymphödemen.

  • Nervale Schädigungen.

  • Wundinfektionen.

Strahlentherapie
  • Immer nach BET (in einzelnen Zentren Kombination aus Brachytherapie und externer Radiatio).

  • Palliativ bei metastasierendem Mammakarzinom (insbes. bei ossären und ZNS-Metastasen).

Komplikationen nach Strahlenther.:
  • Radiogene Hautrötungen, Lymphödeme der Brust und/oder des Arms, Entzündungen.

  • Schultergelenkteilsteife.

  • Eher selten: Effekt auf Herz, Lunge und Knochenmark.

Endokrine Therapie
Bei hormonpositiven Tumoren adjuvant im Anschluss an die Strahlenther. oder op. Ther. Bei prämenopausalen Frauen i.d.R. mit Tamoxifen, teils kombiniert mit GnRH-Analoga, bei postmenopausalen Frauen Tamoxifen oder Aromataseinhibitoren für 5 J., bzw. Tamoxifen gefolgt von Aromataseinhibitoren oder umgekehrt für jeweils 2,5 J. Neuere Daten weisen auf eine höhere Wirksamheit der Hormonther., wenn nach einer 5-jährigen Tamoxifenther. noch eine Ther. mit Aromataseinhibitoren angeschlossen wird.

Hormonther. erst nach Ende einer Chemother. beginnen, um die Wirksamkeit der Chemother. nicht zu verringern.

Chemotherapie
  • Bei mittlerem und höherem Risiko postop. adjuvante Polychemother. über 3–6 Mon. (CMF-Protokoll, Anthrazykline, Taxane).

  • Bei weit fortgeschrittenen oder prognostisch ungünstigen Tumorstadien neoadjuvante (präop.) Chemo- oder Hormonther., anschließend chirurgische Sanierung. Postop. Fortführung der Chemother.

  • Metastasiertes Stadium bzw. palliative Situation: Verschiedene weitere Einzelsubstanzen.

Bisphosphonate
Bei tumorbedingten Hyperkalzämien und osteolytischen Metastasen, parallel zu einer endokrinen oder chemotherapeutischen Behandlung.
Antikörpertherapie
Bei Her-2-neu-Überexpression ist die Ther. mit Trastuzumab in der adjuvanten Situation zugelassen mögliche Kardiotoxizität regelmäßiges Prüfen der Herzfunktion.
Reha-relevante Diagnostik
Anamnese
Körperliche Aktivität, Mammakarzinom:Reha-relevante DiagnostikSchmerzen, Beweglichkeitseinschränkungen des Schultergelenkes, psychische Befindlichkeit, Müdigkeit und Hormonausfallsbeschwerden.
Körperliche Untersuchung
Allgemeine körperliche Untersuchung, Inspektion und Untersuchung der beiden Mammae, Inspektion vorhandener Operationsnarben sowie der Hautverhältnisse im Thoraxbereich, Palpation der axillären, supra- und infraklavulären LK bds., Umfangsmessung beider Arme und Beurteilung des Gewebes zur Erfassung eine möglichen Lymphödems.
Labor
Blut-, Stuhl- und Urinuntersuchung (insbes. TSH basal).

Die Bestimmung der Tumormarker ist nicht sinnvoll.

Allgemeine Diagnostik zur Erfassung der Leistungsfähigkeit
Nach Ausschluss einer Kardiomyopathie durch Echokardiografie Leistungserfassung auf dem Ergometer oder dem Laufband (bei bandagierten Pat.), neurologische und orthopädische Befunderhebung zur Erfassung der neuromuskulären Funktion bzw. der Gelenk- und Weichteilfunktion, kognitive und neuropsychologische Testverfahren zur Einschätzung der kognitiven und psychischen Funktion.
Reha-Maßnahmen
  • Sport- und bewegungstherapeutische Mammakarzinom:Reha-MaßnahmenMaßnahmen in individueller Anpassung an die Situation. Pat. im AHB-Verfahren sollten 4–6 Wo. nach OP keine anstrengenden körperlichen Tätigkeiten sowie längeres Joggen durchführen.

  • KG und physiotherapeutische Maßnahmen ausgerichtet auf die obere Extremität und obere Thoraxapertur zur Verbesserung des Lymphabflusses nach Lymphadenektomie sowie Besserung der Beweglichkeit des Schultergelenks, Wassergymnastik nach abgeschlossener Wundheilung und keinem Vorliegen eines höhergradigen Radioderms (meist 4–6 Wo. nach Ende der Strahlenther. möglich).

  • Bei Lymphödem komplexe physikalische Entstauungsther. mit nachfolgender Kompression.

  • Patientenschulung Brustkrebs und Gesundheitsbildung.

  • Ergotherapeutische Verfahren hinsichtlich Funktionstraining der Arme und der Beine, bei Polyneuropathie oder Arbeitsplatzerprobung sowie kognitives Training.

  • Psychoonkologische Betreuung (1.7).

  • Psychotherapeutische Einzelintervention oder Gruppenangebote.

  • Ernährungsschulung – theoretisch und praktisch.

  • Brustprothesen- und Miederwarenberatung.

  • Entspannungstherapieverfahren: autogenes Training, progressive Muskelrelaxation, QiGong, Yoga.

  • Künstlerische Therapien.

  • Fortführung der Antikörperther., (ggf. Chemother.), der Bisphosphonatther. und der Antihormonther.

  • Sozialberatung:

    • Bei Pat. im erwerbsfähigen Alter: Teilhabe am Erwerbsleben prüfen und Kontaktaufnahme zum Arbeitgeber bzw. Rentenversicherung.

    • Bei Pat. im Rentenalter: Prüfung der Teilhabe am Sozialleben und der häuslichen Versorgungssituation.

Sozialmedizinische Beurteilung
Nach kurativer Behandlung und Mammakarzinom:sozialmedizinische Beurteilungabgeschlossener akutmedizinischer Therapie sind i.d.R. nach 3–6 Mon. leichte bis mittelschwere Tätigkeiten wieder möglich. Wegen der Gefahr eines Lymhödems sind Tätigkeiten mit einer starken Belastung des betroffenen Arms und der Hand zu vermeiden. Dazu gehören auch stundenlange monotone Bewegungen, Heben und Tragen von schweren Lasten > 10–15 kg, Überkopfarbeiten, Armvorhalten, Hitzeexposition, sowie Körperhaltungen in Zwangshaltung. Bei Vorliegen eines Lymphödems müssen die diesbezüglichen sozialmedizinischen Belange berücksichtigt werden (3.5). Vermieden werden sollten ebenfalls Tätigkeiten, die mit einer Verletzung der Arme einhergehen können sowie dauerhafte Hitze- oder Nässeeinwirkung. Einschnürende Schutzkleidung ist ungünstig. Polyneuropathie und Kognitionsstörungen infolge der Ther. müssen entsprechend berücksichtigt werden.
Weiteres siehe Sozialmedizinische Leitlinie Brustkrebs unter www.deutsche-rentenversicherung-bund.de.
Nachsorge

Ovarialkarzinom

Epidemiologie
  • Häufigstes Genitalkarzinom, ist für 4,9 % aller OvarialkarzinomKarzinome der Frau verantwortlich.

  • Fünfthäufigste Krebserkr. der Frau.

  • Inzidenz mit leicht steigender Tendenz (etwa 16/100 000 Frauen pro Jahr).

  • Mittleres Erkrankungsalter 68 J., 5–10 % aller Erkrankungsfälle treten vor dem 45. Lj. auf.

Fehlende Frühsymptome meist Entdeckung erst in fortgeschrittenen Stadien.

Ätiologie und Risikofaktoren
  • Eigene Krankheitsanamnese mit Brustkrebs, Gebärmutterhalskrebs oder Darmkrebs.

  • Nahe Verwandte (Mutter/Schwestern) hatten bereits Brustkrebs oder Eierstockkrebs.

  • Keine Schwangerschaften oder Infertilität.

  • Frühe Menarche und späte Menopause.

  • Kinderlosigkeit, fehlende Stillzeiten.

  • Hormonersatzther. (Ovulationshemmer schützen dagegen vor Eierstockkrebs).

  • BCRA (Genveränderung) steigert das Erkrankungsrisiko.

  • Wiederholte medikamentöse Ovulationsauslösung.

Histologie
  • Stroma und Keimzelltumoren 10 %.

  • Epitheloide Karzinome 90 %, davon serös 50 %, muzinös 10 %, endometroid 20 %, klarzellig 5–10 %, entdifferenzierte Adenokarzinome 15 %, selten transitionalzellig.

Sonderform: Borderlinetumoren

BorderlinetumorenNiedrig maligne Tumoren, treten in 5–30 % der Ovarialkarzinome auf, sind nicht-invasiv wachsend op. Entfernung.

Prognose
5-JÜR: Stadium I 80 %, Stadium II 40–60 %, Stadium III 10–25 %, Stadium IV < 10 %.
Akutmedizinische Therapie
Operative Therapie
Therapie der Wahl mit dem höchsten kurativen Ansatz. Ziel: Bestmögliche Tumorresektion, da diese mit dem Überleben direkt korreliert. Zumeist wird eine beidseitige Ovarektomie, Hysterektomie, Omentektomie, pelvine und paraaortale Lymphonodektomie durchgeführt.
Komplikationen nach OP:
  • Lymphozelen oder Lymphzysten.

  • Gastrointestinale oder urogenitale Verletzungen bzw. Stenosen.

  • Intraabdominelle Blutungen.

  • Wundinfektionen.

  • Lungenembolie.

Chemotherapie
Eine adjuvante (oder auch neoadjuvante) Chemother. ist indiziert. Meist Kombination aus Carboplatin und Paclitaxel/Doxetacel. Weitere Zytostatika in der palliativen Ther.
Eine Heilung ist in 30 % möglich. 5-JÜR im Stadium IV < 10 %.
Strahlentherapie
Anwendung trotz hoher Strahlensensibilität nur in der palliativen Situation.
Reha-relevante Diagnostik
Anamnese
Körperliche AktivitätOvarialkarzinom:Reha-relevante Diagnostik, Schmerzen, vaginaler Ausfluss, Stuhlgang und Miktion.
Körperliche Untersuchung
Allgemeine körperliche Untersuchung, Inspektion einer vorhandenen abdominellen Narbe sowie der Hautverhältnisse im kleinen Becken, Palpation der inguinalen LK, rektale und vaginale Untersuchung und Sono (Facharzt). Beinumfangsmessungen beidseits und Beurteilung des Gewebes zur Erfassung eines möglichen Lymphödems.
Labor
Blut-, Stuhl- oder Urinuntersuchung sowie Bestimmung der Tumormarker (v.a. CA 125, auch CA 19-9 und CA 72-4).
Allgemeine Diagnostik zur Erfassung der Leistungsfähigkeit
Leistungserfassung auf dem Ergometer oder dem Laufband (bei bandagierten Pat.) – wenn möglich, neurologische und/oder orthopädische Befunderhebung zur Erfassung der neuromuskulären Funktion bzw. der Gelenk- und Weichteilfunktion, kognitive und neuropsychologische Testverfahren zur Einschätzung der kognitiven und psychischen Funktion.
Reha-Maßnahmen
  • Pat. im AHB-Verfahren sollten 4–Ovarialkarzinom:Reha-Maßnahmen6 Wo. nach OP keine anstrengenden körperlichen Tätigkeiten sowie längeres Joggen durchführen.

  • Sport- und bewegungstherapeutische Maßnahmen in individueller Anpassung an die Situation. Statt Ergometertraining besser Laufbandtraining empfehlen.

  • KG und physiotherapeutische Maßnahmen ausgerichtet auf die untere Extremität zur Verbesserung des Lymphabflusses nach Lymphadenektomie, Wassergymnastik nach abgeschlossener Wundheilung möglich. Ggf. vorherige vaginale Inspektion (Blutung, Mykosen).

  • Ergotherapeutische Verfahren hinsichtlich Funktionstraining der Beine, Füße und Hände bei Polyneuropathie oder Arbeitsplatzerprobung sowie kognitives Training.

  • Ggf. psychoonkologische Betreuung (1.7).

  • Bei Vorliegen eines Lymphödems komplexe physikalische Entstauungstherapie mit nachfolgender Kompression.

  • Patientenschulung Eierstockkrebs und Gesundheitsbildung.

  • Psychotherapeutische Einzelintervention oder Gruppenangebote.

  • Ernährungsschulung – theoretisch und praktisch.

  • Kreativ-therapeutische Angebote – Maltherapie, Tanztherapie, Musiktherapie.

  • Entspannungstherapieverfahren: Autogenes Training, progressive Muskelrelaxation, QiGong, Yoga.

  • Sozialberatung:

    • Bei Pat. im erwerbsfähigen Alter: Teilhabe am Erwerbsleben prüfen und Kontaktaufnahme zum Arbeitgeber bzw. Rentenversicherung.

    • Bei Pat. im Rentenalter: Prüfung der Teilhabe am Sozialleben und der häuslichen Versorgungssituation.

Sozialmedizinische Beurteilung
  • Nach kurativer Ovarialkarzinom:sozialmedizinische BeurteilungBehandlung und abgeschlossener akutmedizinischer Ther. sind i.d.R. nach 3–4 Mon. leichte bis mittelschwere Tätigkeiten über 6 h wieder möglich. Vermeiden: Heben und Tragen von schweren Lasten, längeres Stehen oder Sitzen sowie Körperhaltungen in Zwangshaltung.

  • Bei Polyneuropathie auf die Gebrauchsfähigkeit der Hände und Füße (Absturzgefahr) und evtl. Kognitionsdefizite achten.

  • Bei Lymphödem die entsprechenden sozialmedizinischen Belange berücksichtigen (3.5). Vermeiden: Tätigkeiten, die mit einer Verletzung der Beine einhergehen können sowie dauerhafte Hitze- oder Nässeeinwirkung.

  • Bei Harninkontinenz, Stuhlinkontinenz oder Anus praeter die entsprechenden sozialmedizinischen Belange berücksichtigen.

Nachsorge

Endometriumkarzinom

Epidemiologie
  • Häufigstes Genitalkarzinom, für 8–10 % Endometriumkarzinomaller Karzinome der Frau verantwortlich.

  • Vierthäufigste Krebserkr. der Frau.

  • Inzidenz mit leicht steigender Tendenz (15–25/100 000 Frauen pro Jahr).

  • Erkrankungsalter 63–65 J., < als 5 % aller Erkrankungsfälle werden vor dem 40. Lj. und nur 20–25 % der Karzinome vor der Menopause diagnostiziert.

Ätiologie und Risikofaktoren
  • Längerfristige Exposition mit Östrogenen.

  • Familiäres Risiko für Endometrium- und Kolonkarzinome im Rahmen des HNPCC-Syndroms. Diese Frauen erkranken durchschnittlich 10–15 J. früher an einem Endometriumkarzinom.

  • Adipositas mit hohem BMI.

  • Keine Schwangerschaften oder Infertilität.

  • Frühe Menarche und späte Menopause.

  • Einnahme von Tamoxifen.

  • Diabetes mellitus.

  • Rauchen.

Histologie
  • Endometroides Adenokarzinom: > 60 %.

  • Adenoakanthome mit Nachweis von metaplastischem Plattenepithelanteil: 20 %.

  • Alle anderen histologischen Subtypen (hellzelliges, adenosquamöses, papillär-seröses und undifferenziertes Karzinom): 10 %.

Steroidrezeptorstatus
Das Ausmaß der Expression von Hormonrezeptoren hängt vom Differenzierungsgrad und der Histologie ab. Bei hochdifferenzierten Hormonrezeptoren in ca. 80 %, bei enddifferenzierten Tumoren in 50 % der Fälle.
Prognose
5-JÜR: Stadium I (Häufigkeit 70 %) 87,4 %, Stadium II (12,5 %) 76,3 %, Stadium III (13,3 %) 56,3 %, Stadium IV (4,0 %) 17,8 %.
Therapie
Operative Therapie
Ther. der Wahl mit dem höchsten kurativen Ansatz.
  • Stadien Ia, b: Abdominelle Hysterektomie mit beidseitiger Adnexektomie.

  • Stadium Ic: Abdominelle Hysterektomie mit beidseitiger Adnexektomie und pelviner und ggf. paraaortaler Lymphadenektomie.

  • Stadium IIa, b: Erweiterte radikale Hysterektomie mit beidseitiger Adnexektomie und pelviner und ggf. paraaortaler Lymphadenektomie.

  • Stadium IIIa: Abdominelle Hysterektomie mit beidseitiger Adnexektomie, Omentektomie, pelviner und ggf. paraaortaler Lymphadenektomie.

  • Stadium IIIb, c: Je nach Befund, Operabilität und Allgemeinzustand der Pat. Ggf. erweiterte radikale abdominelle Hysterektomie mit beidseitiger Adnexektomie, partieller oder kompletter Kolpektomie, pelviner und ggf. paraaortaler Lymphadenektomie sowie ggf. Tumorexzision aus der Vagina.

  • Stadium IVa, b: Keine Ind. zur OP, sondern strahlentherapeutisches Vorgehen.

Komplikationen nach OP:
  • Lymphozelen oder Lymphzysten.

  • Gastrointestinale oder urogenitale Verletzungen bzw. Stenosen.

  • Intraabdominelle Blutungen.

  • Wundinfektionen.

  • Lungenembolie.

Strahlentherapie
  • Die adjuvante (postop.) Strahlenther. kommt bei Pat. mit hohem Rezidivrisiko in Frage, üblicherweise intravaginale Brachyther.

    • Stadium Ia bis b: Nur bei Stadium Ia G3 oder Stadium Ib.

    • Stadium Ic: Intravaginale Brachyther. als Standardverfahren. Perkutane Bestrahlung nur, wenn keine LK entfernt worden sind bzw. ein Lymphknotenbefall vorliegt.

    • Stadium IIa bis III: Die Entscheidung zur adjuvanten Bestrahlung erfolgt in Abhängigkeit von der Radikalität der OP und dem Ausmaß des Tumorbefalls.

  • Primäre Radiatio im Stadium IVa: Kombinierte Radiother. mit perkutaner Radiatio und Brachyther.

Komplikationen nach Strahlenther.:
  • Radiogene Blasenentzündung.

  • Vaginalstenosen und trockene Vaginalschleimhaut, dadurch Sexualstörungen.

  • Strahlenproktitis.

  • Vaginalnekrosen mit Fistelbildung und Darmstenosen.

  • Diarrhö und intestinale Blutung.

  • Lymphödem der unteren Extremität.

Chemotherapie
  • Keine Ind. zur neoadjuvanten oder adjuvanten Chemother.

  • Palliative Ther.: Adriamycin, Cisplatin, Carboplatin, 5-Fluorouracil, Paclitaxel und Docetaxel. Die durchschnittliche progressionsfreie Zeit beträgt allerdings nur 3–4 Mon. und die mittlere Überlebenszeit 6–8 Mon. Eine Chemother. kommt nur in Frage, wenn ein Rezidiv der Tumorerkr. nicht anderweitig behandelt werden kann.

Endokrine Therapie
  • Keine Ind. zur neoadjuvanten oder adjuvanten endokrinen Ther.

  • Palliative Ther: Mit Gestagenen (Megestrol) oder Tamoxifen kann in 15–25 % der Fälle eine Remission induziert werden. Das mittlere progressionsfreie Intervall liegt zwischen 3–11 Mon. Aromatasehemmer haben bisher nur ein Ansprechen von < 10 % gezeigt. Mit GnRH-Agonisten werden bei postmenopausalen Pat. Remissionen > 20 % erreicht.

Reha-relevante Diagnostik
Anamnese
Körperliche Endometriumkarzinom:Reha-relevante DiagnostikAktivität, Schmerzen, vaginaler Ausfluss, Stuhlgang und Miktion.
Körperliche Untersuchung
Allgemeine körperliche Untersuchung, Inspektion einer vorhandenen abdominellen Narbe sowie der Hautverhältnisse im kleinen Becken, Palpation der inguinalen LK, rektale und vaginale Untersuchung (Facharzt), Beinumfangsmessungen beidseits und Beurteilung des Gewebes zur Erfassung eines möglichen Lymphödems.
Labor
Blut-, Stuhl- oder Urinuntersuchung gemäß klinischen Belangen und Symptomen der Pat. Bestimmung der Tumormarker ist nicht sinnvoll.
Allgemeine Diagnostik zur Erfassung der Leistungsfähigkeit
Leistungserfassung auf dem Ergometer oder dem Laufband (bei bandagierten Pat.), neurologische und orthopädische Befunderhebung zur Erfassung der neuromuskulären Funktion bzw. der Gelenk- und Weichteilfunktion, kognitive und neuropsychologische Testverfahren zur Einschätzung der kognitiven und psychischen Funktion.
Reha-Maßnahmen
  • Sport- und Endometriumkarzinom:Reha-Maßnahmenbewegungstherapeutische Maßnahmen in individueller Anpassung an die Situation. Statt Ergometertraining besser Laufbandtraining. Pat. im AHB-Verfahren sollten 4–6 Wo. nach OP keine anstrengenden körperlichen Tätigkeiten sowie längeres Joggen durchführen.

  • KG und physiotherapeutische Maßnahmen ausgerichtet auf die untere Extremität zur Verbesserung des Lymphabflusses nach Lymphadenektomie, Wassergymnastik nach abgeschlossener Wundheilung und keinem Vorliegen eines höhergradigen Radioderms möglich. Ggf. vorherige vaginale Inspektion (Blutung, Mykosen).

  • Ergotherapeutische Verfahren hinsichtlich Funktionstraining der Beine, bei Polyneuropathie oder Arbeitsplatzerprobung sowie kognitives Training.

  • Ggf. psychoonkologische Betreuung (1.7).

  • Sozialberatung:

    • Bei Pat. im erwerbsfähigen Alter: Teilhabe am Erwerbsleben prüfen und Kontaktaufnahme zum Arbeitgeber bzw. Rentenversicherung.

    • Bei Pat. im Rentenalter: Prüfung der Teilhabe am Sozialleben und der häuslichen Versorgungssituation.

Sozialmedizinische Beurteilung
  • Nach Endometriumkarzinom:sozialmedizinische Beurteilungkurativer Behandlung und abgeschlossener akutmedizinischer Ther. sind i.d.R. nach 3–4 Mon. wieder leichte bis mittelschwere Tätigkeiten möglich. Vermeiden: Heben und Tragen von schweren Lasten > 10–15 kg für weitere 6 Mon., längeres Stehen oder Sitzen sowie Körperhaltungen in Zwangshaltung.

  • Bei Lymphödem die entsprechenden sozialmedizinischen Belange berücksichtigen (3.5). Vermeiden: Tätigkeiten, die mit einer Verletzung der Beine einhergehen können sowie dauerhafte Hitze- oder Nässeeinwirkung.

  • Bei Harninkontinenz oder Stuhlinkontinenz die entsprechenden sozialmedizinischen Belange berücksichtigen.

Nachsorge
  • Keine generelle Empfehlung vorhanden.

  • Alle 3 Mon. in den ersten 3 J. gynäkologische Untersuchung.

  • Weitere bildgebende Verfahren oder Laborkontrollen ergeben keinen Vorteil.

Zervixkarzinom

Epidemiologie
  • 3,5 % der jährlichen Krebsneuerkr. der Frau.

  • Zervixkarzinom14–18/100 000 Frauen in Deutschland.

  • Medianes Erkrankungsalter 50 J., nur selten bei unter 20-Jährigen.

Ätiologie und Risikofaktoren
  • Humane Papillomaviren (Subtyp HPV 16 und 18), Nachweis in bis zu 90 % bei invasiven Tumoren.

  • Gehäuftes Auftreten bei Frauen mit häufigen sexuellen Kontakten.

  • Rezidivierende Vaginalinf., frühe Kohabitarche (< 15 J.), große Anzahl an Sexualpartnern, Multiparität, mangelnde Hygiene des Mannes, niedriger Sozialstatus, lange Einnahme von Ovulationshemmern.

  • Nikotinabusus.

Histologie
  • Plattenepithelkarzinome (80 %).

  • Adenokarzinome (11 %).

  • Adenosquamöse Karzinome (3 %).

  • Sehr selten Sarkome oder Lymphome.

Prognose
5-JÜR: FIGO-Stadium Ia1 > 99 %, Ia2 ca. 99 %, Ib 43–95 %, IIa 71–95 %, IIb 55–77 %, III 30–40 %, IVa 7–8 %.
Therapie
Operative Therapie
  • Verfahren der Wahl in den Frühstadien und insbes. bei prämenopausalen Pat.: Erweiterte Radikal-OP. nach Wertheim-Meigs. Reseziert werden Uterus, Parametrien, Ligg. sacrouterina plus Vaginalmanschette mit anhängendem Parakolpium und zusätzlich Lymphadenektomie der pelvinen und paraaortalen Lymphknoten sowie ggf. Adnexektomie.

  • Stadien I B und II prinzipiell gleichwertige Langzeitergebnisse in Vergleich zur Radio-/Chemother.

  • Keine Ind. zur OP im Stadium III bzw. Stadium IV.

Komplikationen der OP: Blasenscheiden- und Uretherscheidenfisteln, postop. Blasenentleerungsstörungen, Lymphozelen oder Lymphödem der Beine, Nachblutungen und Wundheilungsstörungen.
Strahlentherapie
  • Primäre Strahlentherapie: I.d.R. Kombination aus Brachytherapie und perkutaner Bestrahlung. Deutlich verbesserte Heilungsrate bei Kombination der perkutanen Radiatio mit einer cisplatinhaltigen Chemother.

  • Postop. Bestrahlung: Ind. nur bei Vorliegen ungünstiger Prognosefaktoren, wie inadäquate Lymphadenektomie, Befall der lymphovaskulären Räume, Tumorgröße > 4 cm und tiefer Stromainvasion. Bei zusätzlichen Risikofaktoren, wie Befall der LK oder ausgeprägter Befall der Parametrien sowie ausgeprägte Lymphangiosis und R1-Resektion wird eine Radio-/Chemother. mit Cisplatin durchgeführt.

Komplikationen der Strahlenther.: Frühreaktionen nach Bestrahlung sind Durchfälle oder dysurische Beschwerden. Spätfolgen treten typischerweise erst 1–2 J. nach Abschluss der Bestrahlung auf chronische Proktitis, Sigmoiditis oder Enteritis, es kann zu Tenesmen sowie Darmblutungen bis zu Ulzerationen im Rektum oder Sigma kommen; auch Fistelentstehungen.
Chemotherapie
Die neoadjuvante oder adjuvante Chemother. ist derzeit kein Behandlungsstandard. Cisplatin hat sich als Standard in der Kombination mit der Radio-/Chemother. durchgesetzt.
Palliative Chemother.: Cisplatin, Iphosphamid und 5-Fluorouracil als Monother., aber auch in Kombination. Gut wirksam ist die Dreifachkombination aus Cisplatin, Cyclophosphamid und Paclitaxel. Mediane progressionsfreie Zeit 4–6 Mon., mittleres Überleben 7–10 Mon.
Reha-relevante Diagnostik, Reha-Maßnahmen, sozialmedizinische Beurteilung
Wie beim Endometriumkarzinom (1.4.3).
Nachsorge
Gynäkologische Nachsorge alle 3 Mon. für die ersten 2–3 J. Eine weitere bildgebende Diagnostik ist nur bei Verdacht auf Rezidiv indiziert.

Vulvakarzinom

Epidemiologie
  • 3–5 % der malignen Tumoren des weiblichen VulvakarzinomGenitaltraktes und damit ein seltener Tumor.

  • Inzidenz invasiver Karzinome 1,5–4/100 000 Frauen pro Jahr.

  • Altersabhängiger Anstieg der Inzidenzen auf 20/100 000 Frauen pro Jahr bei den über 70-Jährigen.

  • Ca. 1500 Neuerkr./J. und ca. 250 krankheitsbedingte Todesfälle jährlich.

  • Altersgipfel 65.–75. Lj., vor dem 40. Lj. werden Vulvakarzinome selten diagnostiziert.

Ätiologie und Risikofaktoren
  • Humane Papillomaviren (z.B. Subtyp HPV 16).

  • Perineale Warzen, ansonsten ähnliche Risikofaktoren wie beim Zervixkarzinom (1.4.4).

Histologie
  • Plattenepithelkarzinome (90 %).

  • Selten Adenokarzinome, Melanome und Sarkome.

Prognose
5-JÜR: FIGO-Stadium I 98 %, II 85 %, III 74 %, IV 31 %.
Therapie
Operative Therapie
  • Bei mikroinvasiven Karzinomen ( 1 mm Invasion): Weiträumige Resektion in sano. Die Inzidenz inguinaler LK-Metastasen ist in dieser Situation extrem niedrig keine inguinale Lymphonodektomie erforderlich.

  • Bei einer Invasionstiefe > 1 mm und klinisch negativem Lymphknotenstatus erfolgt zunächst die ipsilaterale komplette Lymphonodektomie. Wird bei der pathologischen Aufbereitung ein positiver Lymphknotenstatus gefunden, muss die kontralaterale Lymphonodektomie nachgeholt werden.

  • Im Stadium T2 und T3: Radikale Vulvektomie und bilaterale inguinofemorale Lymphonodektomie. Ausreichende Resektion befallener Nachbar-Areale (Urethra, Vagina oder Anus). Bei ausgedehnten Vulvakarzinomen mit Befall von Vagina oder Rektum vordere, hintere, oder totale Exenteration erforderlich (Nutzen-Risiko-Abwägung!).

Komplikationen der radikalen OP: Häufig Sekundärheilungen im Bereich der Vulvektomiewunde. Lymphzysten und Lymphödeme der Beine in bis zu 25 % der Fälle. Besonders gefürchtet: Chronische Lymphödeme mit begleitender Lymphangitis.
Strahlentherapie und Chemotherapie
Wenn ein op. Vorgehen nicht möglich ist (z.B., wenn nur eine R1- oder R2-Resektion erreicht werden konnte oder wenn bei nachweislich positivem LK eine inguinale Lymphonodektomie nicht durchgeführt werden konnte) oder von der Pat. nicht gewünscht wird, adjuvante Chemotherapie (Cisplatin oder Mitomycin C und/oder 5-Fluorouracil).
Die alleinige Chemother. besitzt nur eine untergeordnete Wertigkeit in der Behandlung des Vulvakarzinoms. Im Rahmen der palliativen Ther. ist der Einsatz der Chemother. aufgrund der Morbidität der Pat. und dem hohen Lebensalter oftmals sehr begrenzt.
Komplikationen der Strahlenther.: Lokale Hautreaktionen, Wundheilungsstörungen mit Superinf. und nekrotischem Gewebszerfall, Nachblutungen, Lymphozelen und Ausbildung eines Lymphödems der Beine, Strahlenproktitis und Strahlenzystitis, fibrotische Veränderungen im Bereich des Scheideneingangs und nachfolgenden Sexualstörungen.
Reha-relevante Diagnostik
Wie beim Endometriumkarzinom (1.4.3).
Maßnahmen in der Reha
Wie beim Endometriumkarzinom (1.4.3). Berücksichtigt werden muss das höhere Lebensalter der Pat. und der häufigen Multimorbiditäten. Körperlich belastende Maßnahmen in Form einer Sport- und Bewegungsther. sind daher häufig, wenn überhaupt, nur in sehr moderater Form möglich.
Sozialmedizinische Beurteilung
Bei Pat. im erwerbsfähigen Alter wie beim Endometriumkarzinom (1.4.3). Bei der Mehrzahl der Pat. steht die Teilhabe am Sozialleben sowie die häusliche Versorgung, insbes. Einleitung einer Pflegestufe und Organisation des Pflegedienstes sowie Hilfsmittelberatung im Vordergrund.
Nachsorge
80 % der Rezidive treten in den ersten 2 J. auf. Die Mehrzahl sind Lokalrezidive. Gynäko-onkologische Vorstellung in den ersten 3 J. vierteljährlich und dann alle 4–6 Mon. Weitere bildgebende Verfahren nur bei V.a. Rezidiv, z.B. im Bereich des kleinen Beckens.

Bronchialkarzinom

Ulf Seifart
Epidemiologie
  • BronchialkarzinomCa. 45 000 Neuerkr./J.

  • Dritthäufigster Tumor sowohl bei Männern als auch Frauen.

  • Männer > Frauen, derzeit Inzidenz bei Frauen steigend.

Risikofaktoren
  • Tabakrauch 85 %.

  • Pulmotrope Karzinogene 8 %.

  • Luftverschmutzung (Asbest, Chromate, Arsen, Haloäther, Nickel, Kohleverbrennungsprodukte, Radon etc.) 5 %.

  • Sonstiges (Narben, Rö-Strahlung, Ernährung, genetische Faktoren, Viren etc.) 2 %.

Akutmedizinische Therapie
Stadienabhängige Therapie Tab. 1.15.
Supportive Therapie:
  • Schmerzther. medikamentös nach dem WHO-Stufenschema (12.3).

  • Ggf. Strahlenther. zur Schmerzlinderung (Bestrahlung am Ort der höchsten Not).

  • Ernährungsther.: Zusatzernährung, Vermeidung von hochdosiertem Vitamin E und A.

  • Interventionen: Punktionen (Pleuraerguss, wenn symptomatisch).

Reha-Planung
Reha-Fähigkeit
  • Ausreichende Bronchialkarzinom:Reha-PlanungFähigkeit zur Teilnahme am Reha-Programm (Karnofsky-Index > 60 %).

  • Ausreichende Körpermasse (BMI > 15).

  • Fähigkeit, mind. 200 m am Stück auf der Ebene zu gehen.

  • Ausreichende Compliance des Pat. zur Durchführung der Maßnahme.

Reha-Bedürftigkeit
  • Eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit durch die Erkr. und/oder Ther. (Karnofsky-Index < 100 %).

  • Luftnot in Ruhe und/oder Belastung.

  • Schmerzen.

  • Pat. ist nicht in der Lage, sich postop. im häuslichen oder beruflichen Milieu ausreichend zu integrieren (z.B. Selbstversorgung eingeschränkt möglich).

  • Psychische Belastungssituation aufgrund der malignen Erkr. und der Ther.

  • Gefährdung der Arbeits- bzw. Leistungsfähigkeit.

Reha-Ziele
  • Verbesserung der funktionellen Beschwerden: Verbesserung der pulmonalen Leistungsfähigkeit, Schmerzlinderung, Verbesserung von Mobilität und Aufbau von Muskelmasse.

  • Verbesserung der psychischen Beschwerden (1.7 Psychoonkologie).

  • Optimierung von beruflicher und sozialer Teilhabe ( Online-Kapitel 3.9).

  • Nikotinentwöhnungsprogramm.

  • Erlernen von Atemtechniken.

  • Verbesserung der Ausdauer.

Reha-Zeitpunkt und -Dauer
  • Zeitpunkt: Möglichst bald nach Abschluss der akutmedizinischen Behandlung.

  • Dauer: Mind. 3 Wo. Verlängerung um weitere 1–2 Wo. bei protrahierter Rekonvaleszenz.

  • Bei längerfristigen tumor- oder therapieassoziierten Problemen Wiederholung nach 1 J. möglich.

Reha-Ort
Reha-Klinik mit Schwerpunkt Onkologie. Betreuung durch Hämatologen/Onkologen oder onkologisch versierten Pneumologen.
Reha-relevante Diagnostik
Anamnese
  • Zeitpunkt der Erstdiagnose.Bronchialkarzinom:Reha-relevante Diagnostik

  • Histologie und Tumorformel.

  • Durchgeführte Ther.: Zeitpunkt der OP, Ausmaß der Lungenresektion, Chemother. (Substanzen, Zyklen), Radiatio (Zeitraum, Strahlenart, Gesamtdosis, Region).

  • Wie wurden die Therapien vertragen bzw. bestanden oder bestehen daraus Beeinträchtigungen (z.B. Radioderm, Strahlenpneumonitis etc.).

  • Leitete sich aus den Nebenwirkungen oder Folgen der Primärther. die Ind. einer Begleittherapie ab, ggf. welche?

  • Zeitpunkt der letzten Nachsorgeuntersuchung, Zeitpunkt der nächsten geplanten Nachkontrolle.

  • Sind weitere Therapien geplant?

  • Besteht Luftnot? (in Ruhe; bei geringer Belastung z.B. langsames Gehen auf der Ebene; bei Mehrbelastung, z.B. schnelles Gehen, Gehen von Anstiegen oder Treppen).

  • Besteht Husten? (zu welchen Tages- und/oder Nachtzeiten?).

  • Besteht Auswurf? (morgens oder auch am übrigen Tag; nachts).

  • Risikofaktoren erfragen:

    • Nikotinabusus: Packyears (z.B. 20 Zigaretten tgl. 1 J. lang)? Seit wann abstinent?

    • Asbestexposition: Häufig bei Installateuren, Werft- oder Schiffbau, Abrissunternehmen, Isolierungsarbeiten (Heizkessel, Brennöfen, Maschinenräume etc.), Dachdeckern bei evtl. Verarbeitung von Eternitplatten, KfZ-Mechaniker, falls Kontakt zu Bremsbelägen (z.B. Ausblasen von Bremstrommeln).

    • Uranexposition: Z.B. Abbaugebiete in der ehemaligen DDR nach dem Krieg bis Mitte der 1960er Jahre.

    • Silikose bzw. Silikotuberkulose: Z.B. bei Arbeitern im Bergwerk, Ofenmaurern, Steinmetzen, Zahntechnikern.

    • Chrom und Nickelverbindungen: Z.B. Schweißer, Tätigkeiten in Kokereien, Gaswerken (PAH).

  • Wurde ggf. bereits eine Anzeige bei der entsprechenden BG aufgegeben?

Körperliche Untersuchung
  • Lungenperkussion und -auskultation (Dämpfung, RGs, Giemen etc.).

  • Peripherer Lymphknotenstatus, supraklavikulär, axillär.

  • Obere Einflussstauung.

  • Emphysemthorax.

  • Zyanose.

  • Auskultation des Herzens: Tachykardie, Herzgeräusch, Arrhythmie.

  • Blutdruckmessung.

  • Beinödeme als Zeichen einer Rechtsherzinsuff.

  • Orientierende neurologische Untersuchung, insbes. auf Zeichen von Hirnfiliae, einer Meningeosis carcinomatosa (Doppelbilder, Schwindel, Gedächtnisstörungen, Persönlichkeitsveränderungen etc.) und einer medikamentös induzierten Polyneuropathie (Kribbelparästhesien, Tabuheit, neuropathische Schmerzen) achten.

  • Narbe nach OP.

  • Thoraxbeweglichkeit.

Labor
Routinelabor. Tumormarker nur bei spezieller Fragestellung, wie Verlaufskontrolle oder V.a. Rezidiv bzw. Progression (CEA und/oder SCC [Squamous Cell Carcinoma Antigen], NSE [Neuronenspezifische Enolase] bei SCLC [Small Cell Lung Cancer]).
Apparative Diagnostik
  • 12-Kanal-EKG.

  • Bodyplethymografie mit Diffusion und BGA zu Beginn und ggf. am Ende der Reha. Bei V.a. belastungsinduzierte Obstruktion vor und nach Belastung.

  • 6-Min.-Gehtest zu Beginn und am Ende der Reha.

Fakultative Zusatzdiagnostik
  • BGA unter Belastung bei Aufnahme und Entlassung, auch zur Austestung vor evtl. sinnvoller Sauerstofflangzeitther.

  • Belastungs-EKG, wenn klinisch ind.

  • 24-h-Blutdruckmessung, wenn klinisch ind.

  • Bei V.a. Lebermetastasen (Hinweise Labor?) Sono Abdomen.

  • Bei V.a. Pleuraerguss Sono-Kontrolle.

  • Bei V.a. Strahlenpneumonitis Rö-Thorax.

  • Bei V.a. Pneumonie Rö-Thorax, ggf. Thorax-CT (HR-CT)

  • Bei V.a. alltagsrelevante Rhythmusstörungen Langzeit-EKG.

  • Bei V.a. signifikante kardiale Beeinträchtigung oder diesbezüglicher Änderungen Echokardiografie.

  • Bei V.a. sonstige Komplikationen (Thrombose, Lungenembolie, path. Fraktur, neurologische Symptomatik etc.) entsprechende Diagnostik.

  • Bei gezielten Fragestellungen, die mit konventionellem Rö nicht geklärt werden können, CT- oder MRT-Diagnostik.

Tumorspezifische reha-relevante funktionelle Störungen
Luftnot
Luftnot, BronchialkarzinomBronchialkarzinom:funktionelle StörungenPathophysiologie
Eine reduzierte Dyspnoe:Bronchialkarzinombronchopulmonale Belastbarkeit kann abhängig von der Art des chirurgischen Eingriffs auftreten. Ferner können aufgrund der Rechtsherzbelastung Funktionseinschränkungen kardiopulmonaler Art manifest werden.
Während Pat. nach einer atypischen, parenchymsparenden Klemmresektion meist keinen höhergradigen Funktionsverlust aufweisen, sind Pat. nach einer Pneumektomie mit gravierenden Beeinträchtigungen konfrontiert. Neben einer reduzierten Belastbarkeit aufgrund der verminderten Gasaustauschfläche (Restriktion) bestehen noch hämodynamische Funktionseinschränkungen (Rechtsherzinsuff.) und eine erhöhte Infektanfälligkeit.
Evtl. Lungenfibrosen durch adjuvante Bestrahlung des Mediastinums.
Diagnostik und Anamnese
  • Körperliche Untersuchung.

  • 6-Min.-Gehtest.

  • Lungenfunktionsdiagnostik, Echokardiografie, ggf. Belastungs-EKG.

Therapie
Physiotherapie (Stärkung der Atemhilfsmuskulatur):
  • Erlernen von ökonomischen Atemtechniken (Lippenbremse).

  • Regelmäßige Bindegewebsmassagen (Reduktion des erhöhten Gewebswiderstands).

  • Drainagelagerungen.

  • Vibrationen.

  • Atemübungen über Stimmlaute.

  • Eigenförderung des Sekrets, Verhinderung des Bronchialkollaps (Lippenbremse, Verlängerung der Ausatemphase etc.) durch das Erlernen bzw. Anwenden der Kontaktatmung, Umlagerung, manuelle Therapie und Ein- und Ausatemtechnik ohne Manipulation.

  • Interkostalausstriche, Packegriffe, Kontaktarten, Dehnübungen, sollen eine Besserung der pulmonalen Restriktion erreichen. Zusätzlich soll eine Besserung der Atemtechnik und die Mobilisation der Thoraxbeweglichkeit erreicht werden, was die Restriktion ebenfalls mindern soll.

  • Reflektorische Atemtherapie.

Strahlenpneumonitis
Zusätzlich ggf. eine Therapie mit Kortikosteroiden.
Hustenreiz
StrahlenpneumonitisAtemschulung zur Vermittlung von Hustentechniken. Symptomatische HustenreizTher.: Paracodein-Tropfen.
Polyneuropathie
Verschiedene Chemother. (Cisplatin, Vinca-Polyneuropathie:BronchialkarzinomAlkaloide, Taxane etc.) verursachen Störungen der peripheren Nerven, wahrscheinlich durch eine Demyelisierung.
Therapie
  • Reizstrombehandlung.

  • Wechselbäder.

  • KG auf neurophysiologischer Grundlage.

  • Ggf. Einsatz von Myelinscheiden aufbauenden Medikamenten (Vit.-B-Präparate) sowie Antiepileptika wie Gabapentin oder Pregabalin bei neuropathischen Schmerzen.

Psychovegetative Erschöpfung
Erschöpfung, psychovegetative:BronchialkarzinomDurch die Erkr. und die Ther. Psychovegetative Erschöpfung:Bronchialkarzinomkann es zu psychischen Funktionseinschränkungen wie Minderung des Selbstwertgefühls oder zu Hemmungen bei der Wiederaufnahme der Berufstätigkeit kommen.
Die häufig durchgeführte prophylaktische Schädelbestrahlung (v.a. bei Pat. mit einem kleinzelligen Bronchialkarzinom) kann zur Störungen des Kurzzeitgedächtnisses führen, und zu einer Müdigkeit im Sinne eines tumor-assoziierten Chronic-Fatigue-Syndroms (dieses kann auch nach Mediastinalbestrahlung, Chemother. oder auch alleiniger OP auftreten).
Diagnostik
  • Körperliches Leistungsfähigkeit.

  • Psychogene Komponente (HADS- oder BDI-Test, EORTC-QLQ-C30, ARVEN etc.).

Therapie
  • Ausführliche Infomation des Pat. durch edukative Maßnahmen und Erläuterung der individuellen Situation.

  • Psychoonkologische Betreuung.

  • Mobilisierende Maßnahmen: Je nach körperlichem Zustand des Pat. von 2 /Wo. bis 2 /d.

    • KG (Einzel- oder Gruppen-KG).

    • Bewegungsther. mittels Hockeranwendung oder medizinisch überwachtes Radfahren.

    • Wassertherapien, je nach Befinden des Pat. in Gruppe oder Einzelanwendung, wenn keine äußeren Ableitungen oder offene Wundverhältnisse vorliegen.

Eine Pneumektomie stellt eine Kontraindikation für Wassertherapien dar (Rechtsherzbelastung).

  • Ernährungstherapeutische Maßnahmen (Ther. bei Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust).

Komplikationen
Infekte der oberen Atemwege
Bronchialkarzinom:KomplikationenKlinik
Luftnot, Fieber, Husten, Auswurf.
Diagnostik
Körperliche Untersuchung, ggf. Rö-Thorax, Blutkulturen, Laborbestimmung.
Therapie
Nach Vorgabe der Leitlinien Infektion der oberen Atemwege (AWMF Online, www.awmf.org, oder Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin, www.pneumologie.de).
Pleuraerguss
Bei symptomatischem Pleuraerguss sonogarfisch gesteuerte Punktion.
Progression der Tumorerkrankung
Klinik
Neu oder verstärkte Beschwerden wie z.B. Luftnot, Husten etc.
Diagnostik
Körperliche Untersuchung, Rö-Thorax, Sono Abdomen etc.
Therapie
Im primär behandelnden Akutkrankenhaus.
Sozialmedizinische Aspekte
Erwerbstätigkeit
Für Pat. mit einem Lungentumor Bronchialkarzinom:sozialmedizinische Aspektegibt es nur wenige Vorgaben im Hinblick auf die Beurteilung der Leistungsfähigkeit. Empfehlungen lt. Sozialmedizinische Begutachtung für die gesetzliche Rentenversicherung (6. Aufl.):
  • I.d.R. nach Pneumektomie nur leichte Tätigkeiten möglich.

  • I.d.R. nach Lobektomie keine Einschränkung.

Eine endgültige Beurteilung ist erst 1 Jahr nach OP möglich.
Nicht operablen Pat. (Stadium IIIa, IIIb und IV) und Pat. mit lokal fortgeschrittenen Tumoren sowie metastasierten Tumoren, die keiner kurativen Ther. unterzogen werden können, ist eine Arbeit von wirtschaftlichem Wert nicht mehr zumutbar.
Empfehlungen für Pat. mit COPD: Für Pat. mit einer chronisch obstruktiven Lungenerkr. (COPD) gibt es ausführliche Empfehlungen, an die sich der Gutachter für Pat. mit einem Lungentumor aber anlehnen kann. Die Empfehlungen stützen sich auf die Ergebnisse der Lungenfunktion, des Belastungsergometers sowie ggf. der Bestimmung des pulmonalarteriellen Drucks.
  • Schwere körperliche Arbeit ist zumutbar bei einer noch normalen Einsekundenkapazität (FEV1) ab 80 % vom Soll, einer relativen Einsekundenkapazität (FEV1/VK) ab 90 % vom Soll, einer Resistance (Raw) bis 0,35 kPa/l s sowie einer ergometrischen Belastbarkeit von 125 Watt und mehr (> 1,5 Watt/kg KG2) unter Berücksichtigung der Blutgase und keiner wesentlichen Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit.

  • Leichte körperliche Arbeiten können zugemutet werden bei einer ergometrischen Belastbarkeit von 50–75 Watt (ca. 1 Watt/kg KG), mittelgradigen Funktionsstörungen der Einsekundenkapazität zwischen 50 und 70 % vom Soll, einer relativen Einsekundenkapazität von 40–70 % bzw. einer Resistance von 0,5–1,0 kPa/l s.

  • Ein aufgehobenes Leistungsvermögen auch für eine leichte körperliche Tätigkeit besteht bei einer schweren Dyspnoe schon bei geringster Belastung, einer maximalen ergometrischen Belastbarkeit < 50 Watt, einer Einsekundenkapazität < 50 % vom Soll oder < 1,0 l, einer relativen Einsekundenkapazität < 40 %, einer Resistance > 1,0 kPa/l s oder einer Minderung des Transferfaktors < 50 % vom Soll.

  • Gefährdungs- und Belastungsfaktoren:

    • Um häufige Inf. zu verhindern, sollten Tätigkeiten in andauernder Kälte, Nässe oder unter starken Temperaturschwankungen nicht zugemutet werden. Eine Umsetzung z.B. von einer Außendienst- in eine Innendiensttätigkeit kann deshalb erforderlich werden.

    • Bestehen ein beeinträchtigender chronischer Husten oder gehäufte Atemwegsinfektionen, resultiert eine qualitative Einschränkung für Tätigkeiten mit Publikumsverkehr.

Häusliche Versorgung
Abhängig von der Tumorausdehnung sowie der durchgeführten Ther. und des Zustands des Pat. Während ein Teil der Pat. sich vollständig eigenversorgen kann, ist bei deutlich eingeschränkten Pat. die Sicherstellung der häuslichen Versorgung mittels häuslicher Krankenpflege und physiotherapeutischer Maßnahmen notwendig. Engmaschige Hausarztbetreuung (symptomatische und palliative Maßnahmen).
Spezifische Nachsorge und ambulante Maßnahmen
  • Postoperativ: Nach 3 Wo. CT Thorax, ggf. Bronchoskopie zur Beurteilung der Anastomose.

  • Nach kurativer Ther. onkologische Nachsorge:

    • Alle 3 Mon.: Anamnese, körperliche Untersuchung, Sono Abdomen, Kontrolle der Laborparameter.

    • Rö-Thorax alle 3 Mon., 1 /J. Thorax-CT.

  • Die spezifische Nachsorge muss sich immer an der individuellen Situation des Pat. orientieren. Somit kann der individuelle Nachsorgeplan von dem hier dargestellten abweichen.

Weiterführende ambulante Maßnahmen:
  • Fortsetzung eines physiotherapeutischen Programms.

  • Ggf. Verordnung von ambulanter KG.

  • Ggf. Anbindung an eine Selbsthilfegruppe.

Kopf-Hals-Tumoren

Andreas Lübbe

Mundhöhle, Larynx, Naso- und Hypopharynx

Epidemiologie
Kopf-Hals-Tumoren
  • MundhöhlenkarzinomMundhöhle und Pharynx 22, Naso- und HypopharynxkarzinomLarynxkarzinom Larynxkarzinom7 pro 100 000 Einwohner jährlich.

  • Zehnthäufigster Tumor insgesamt.

  • Häufigkeitsgipfel: 6. Lebensjahrzehnt.

  • Männer sind 3–4 häufiger betroffen als Frauen.

Risikofaktoren
  • Zigarettenabusus und Alkoholabusus, in Kombination Erhöhung des Risikos um ein Vielfaches.

  • Mangelnde Mundhygiene.

  • Larynx-Tumoren: Asbest, Nickel, polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe.

  • Oropharynx-Karzinom: Orale HPV-16-Inf.

Prognose
  • Stadienabhängig: Heilung im Mund-Rachen-Bereich im Stadium I 75–90 %, Stadium II 40–70 %, Stadium III 0–50 %, Stadium IV 0–35 %.

  • Mittlere relative 5-JÜR aller Tumorstadien für Kehlkopfkrebs: Männer 60 % und Frauen 65 %.

  • Mittlere relative 5-JÜR aller Lokalisationen der Mundhöhle und des Rachens: Männer 46 % und Frauen 60 %.

Akutmedizinische Therapie
Operative Therapie
  • Kurativ operabel sind i.d.R. die Stadien I–III (T1–3).

  • Histopathologisch verifizierte R0-Resektion des Primärtumors. Ausräumung des regionalen Lymphabflussgebiets (Folgestörung: Lymphödeme). Standard heutzutage modifizierte radikale Neck dissection mit Erhalt des M. sternocleidomastoideus, N. accessorius, V. jugularis interna.

  • Ggf. Defektdeckung mittels gefäßgestielter oder freier, mikrovaskulär anastomosierter Lappenplastik.

  • Laryngektomie heute nur noch selten erforderlich. Kleinere Tumoren können laserchirurgisch oder durch transzervikale Kehlkopfteilresektion larynxerhaltend behandelt werden. Vorteil: Erhalt der Schluck- und Atemwegsfunktion.

  • Nasopharynxkarzinome sind aufgrund der topografisch-anatomischen Verhältnisse allenfalls in umschriebenen Frühstadien einer op. Sanierung zugänglich.

Strahlentherapie

Die Strahlentherapie ist aufgrund der therapiereduzierten, individuell unterschiedlichen Schleimhautentzündung mit zum Teil stark eingeschränkter Nahrungsaufnahme sehr belastend und setzt die enge Kooperation zwischen den beteiligten Fachabteilungen (HNO, Onkologie, Gastroenterologie, Zahnheilkunde und Psychologie) voraus.

  • Therapiealternative mit kurativem Ansatz bei Larynxkarzinom im Stadium T1–T2 N0.

  • Zur lokoregionären Tumorkontrolle, Beschwerdelinderung des Primärtumors bei manifester Fernmetastasierung in Einzelfällen indiziert.

  • Neoadjuvant und primär simultan werden RCTx-Kombinations-CTx-Protokolle mit Platinpräparaten und 5-Fluorouracil (PF) eingesetzt deutliche Senkung der Lokalrezidivrate, aber unbefriedigende Ergebnisse bei der Verhinderung der Fernmetastasen und hohe Toxizität.

  • Cetuximab (Erbitux) ist heute in Kombination mit Strahlenther. Mittel der ersten Wahl.

  • Eine alleinige Strahlenther. kommt ggf. aufgrund einer Kontraindikation oder Ablehnung der Chemother. zum Einsatz.

Chemotherapie
  • Adjuvante Ther.: Nicht etabliert, allenfalls in Studien indiziert.

  • Kombinationsther.: 5-FU in Kombination mit platinhaltigen Substanzen und Taxanen.

  • Induktionschemother.: Zum Organerhalt in verschiedenen Protokollen etabliert.

  • Postop. adjuvante Radio-Chemother. operabler Tumoren bei therapiewilligen Pat. und hohem Risiko.

  • Ther. der Wahl ist zum jetzigen Zeitpunkt die simultane Chemo-RTx. Beim Lokalrezidiv im vorbestrahlten Gebiet ist eine CTx nur mäßig wirksam (Gefäßrarefizierung und schlechte Durchblutung). Bei Fernmetastasen kann sie zur passageren Remission führen.

  • Häufig ist bei Pat. mit ausbestrahltem Lokalrezidiv, Fernmetastasierung und schlechtem AZ keine aggressive Ther. durchführbar orale MTX-Gabe zur Besserung der Lebensqualität (Schmerzen, Schwellung).

Reha-Planung
Reha-Fähigkeit
  • Ausreichende Kopf-Hals-Tumoren:Reha-PlanungBelastbarkeit zur Teilnahme am Reha-Programm (Karnofsky-Index > 50 %, Barthel-Index > 70 %).

  • Ausreichende Körpermasse (BMI > 15).

  • Ausreichende Compliance des Pat. zur Durchführung der Maßnahme.

Reha-Bedürftigkeit
  • Eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit durch die Erkr. und/oder Ther. (Karnofsky-Index < 100 %).

  • Reduzierter BMI (< Normalgewicht). Hier insbesondere Abnahme der fettfreien Körpermasse (Muskelmasse).

  • Ernährungs- und/oder Verdauungsstörungen durch Dysphagie bei oder nach PEG-Ernährung.

  • Psychische Belastungssituation aufgrund der malignen Erkr. oder Ther.

Reha-Ziele
  • Somatische Therapieziele: Körperliche Leistungsfähigkeit , Atemfunktion , Optimierung der (Stimm-)Prothetik, Schmerzen , Lymphödeme , Verbesserung der Mundtrockenheit, Speichelqualität , Narben/Adhäsionsbeschwerden , Verbesserung der Schluckstörungen, Verbesserung der Sprachstörungen, Verbesserung der Geruchs- und Geschmackssensorik, Speichelsekretion , Körpergewicht (insbes. Muskelmasse), Behandlung eines Pilzbefalls, Luftnot , vermehrte Erschöpfbarkeit , polyneuropathische Beschwerden .

  • Funktionsbezogene Therapieziele: Verbesserung der Selbstversorgung.

  • Psychosoziale Therapieziele: Optimierung der Angehörigenbetreuung, Ängstlichkeit , psychische Befindlichkeit , Depressivität , Thematisierung von Fertilitäts-/Sexualitätsfragen, Akzeptanz des Körperbilds, Optimierung der Krankheitsbewältigung, Schlafstörungen , Selbstwertgefühl , soziale Integration , Förderung der beruflichen Reintegration, soziale Kompetenz .

  • Edukative Therapieziele: Erwerb von Kenntnissen zur gesunden Ernährung, zur Hilfsmittelverwendung, zur Lymphödemprophylaxe und Therapie; Beherrschen von Techniken und Strategien zum Risikoverhalten und zur Stressbewältigung.

Reha-Zeitpunkt und -Dauer
  • Zeitpunkt: Möglichst unmittelbar nach OP, frühestens 4 Wo. nach Bestrahlung (erst jetzt Vollbild der postradiogenen Folgestörungen mit Entwicklung eines Lymphödems etc., daher AHB-Frist für diese Pat. verlängert).

  • Dauer: Mind. 3 Wo.; bei Pat. mit unfreiwilligem Gewichtsverlust von 20–50 % des Ausgangsgewichts auch 5 Wo. sinnvoll, bzw. Verlängerung um weitere 1–2 Wo. bei protrahierter Rekonvaleszenz.

  • Bei längerfristigen tumor- oder therapieassoziierten Problemen Wiederholung nach 1 J.

Reha-Ort
Reha-Klinik mit Schwerpunkt internistische Onkologie/Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Betreuung durch Hämatologen/Onkologen und HNO-Ärzte, Ernährungsberater, Logopäden.
Reha-relevante Diagnostik
Anamnese
  • Welche Kopf-Hals-Tumoren:Reha-relevante Diagnostikaktuellen Beschwerden bestehen hinsichtlich:

    • Sprechen (Stimme, Sprechen, Sprache).

    • Schlucken.

    • Schmerzen.

    • Wundheilungsstörungen nach OP/Bestrahlung.

    • Körperlicher Schwäche.

    • Allgemeiner Leistungsfähigkeit.

  • Wie ist die derzeitige Nahrungsaufnahme und welche Speisen werden vom Pat. gegessen und welche nicht toleriert.

  • Einholen relevanter Informationen zu:

    • Tumorlokalisation und -ausdehnung.

    • Therapie: Operationsverfahren, Strahlenther., Chemother.

    • Kurativer oder palliativer Therapieansatz (R0-, R1- oder R2-Resektion): Adjuvante oder palliative Chemother.

    • Häusliche Versorgung des Pat., berufliche Perspektive.

Körperliche Untersuchung
  • Messen der Vitalparameter einschl. Körpertemperatur.

  • HNO-ärztliche Untersuchung: Schluckvermögen, Xerostomie, Geruchs-/Geschmackssensorik, logopädischer Eingangsbefund.

  • Zeichen eines Vitamin-B12- und Folsäuremangels.

Weiterführende Diagnostik
  • Bestimmung der fettfreien Körpermasse.

  • Evtl. Panendoskopie.

  • QLQ-C30 und HNO-Submodul (international validierte Instrumente der Lebensqualitätserfassung).

Labor
BB, BZ, Gerinnungswerte, Eisen, Ferritin, Transferrin, Natrium, Kalium, Chlorid, Kalzium, Albumin, GOT, GPT, Gamma-GT, Kreatinkinase, LDH-Cholesterin, Harnsäure, Harnstoff, Krea, CRP, PSA, TSH; bei Bedarf Vitamin B12 und Folsäure.
Tumorspezifische reha-relevante funktionelle Störungen
Bei Pat. mit Tumoren des Kehlkopfes Kopf-Hals-Tumoren:funktionelle Störungenist oft eine Teilentfernung oder sogar Totalentfernung des Kehlkopfes nicht vermeidbar.
Beschwerden durch den Tumor bzw. die Ther.:
  • Schmerzen.

  • Schluckbeschwerden.

  • Heiserkeit.

  • Atembeschwerden.

  • Schmerzhafte Entzündung der Mundschleimhäute (Mukositis, Mykose).

  • Mundtrockenheit (Xerostomie).

  • Geschmacks- und Geruchsverlust.

  • Wundheilungsstörungen.

  • Kraftlosigkeit nach Verlust der Muskelmasse.

Ausgeprägtes submentales Ödem
Pathophysiologie
Nach LK-EntfernungÖdem, submentales und/oder Bestrahlung Lymphabflussbehinderung zum Teil extreme Ödembildung.
Diagnostik
Optisch, klinisch; volumenmäßig erfasst.
Therapie
  • Täglich bis 2-täglich Lymphdrainage.

  • Ggf. Diuretika.

  • Ggf. Lymphdiaralsalbe.

  • Kopfhochlagerung.

  • Reduktion der Trinkmenge.

  • Tägliche Trinkmenge mehr tagsüber, weniger abends/nachts trinken.

Xerostomie
Pathophysiologie
Nach Bestrahlung und OP der Speicheldrüsen, Xerostomiedurch verschiedene Medikamente, durch geringe Trinkmenge, durch Schädigung parasympathischer Nerven.
Diagnostik
HNO-ärztliche Untersuchung, Schirmertest.
Therapie
  • Erhöhung der Trinkmenge.

  • Pilokarpintropfen (2 %, 2–4/d 30 Min. vor den Mahlzeiten).

  • Ggf. saure Drops, Kaugummi, Sonnenblumenöl vor dem Schlafengehen (10 Min. 1 TL im Mund zirkulieren, dann ausspucken).

  • Lutschen von Pflaumen oder Kirschkernen.

  • Aldiamed-Gel zur Nacht.

  • Künstlicher Speichel: Bei Pat. mit natürlichen Zähnen Saliva Medac, bei anderen Pat. Ptyalin.

Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust
Appetitlosigkeit:Kopf-Hals-TumorenGewichtsverlust:Kopf-Hals-TumorenNach Dysphagie oder Anorexie im Rahmen der malignen Grunderkr. und in DysphagieAbhängigkeit von der Ther. sowie des Ausgangszustands des Pat. negative Energiebilanz mit kataboler Stoffwechsellage und Abbau von Energiereserven von Fett- und Muskelmasse (Sarkopenie).
Diagnostik
  • Anamnese und klinische Untersuchungen.

  • Regelmäßige und engmaschige Kontrolle von Körpergewicht, BMI und fettfreier Körpermasse (via Bodyimpedanzmessung).

  • Graduierung des unbeabsichtigten Gewichtsverlusts nach Morrison und Hark (Tab. 1.16).

  • Bestimmung des Gesamtproteins und Albumins.

  • Erfassung der Nahrungsaufnahme und sorgfältige Dokumentation.

  • Ggf. Bestimmung des CRP zur Frage, ob der Appetitverlust im Rahmen eines Anorexie/Kachexie-Syndroms bei manifester Tumorerkr. auftritt.

Therapie
Ernährung:

Allgemeine Ernährungsempfehlungen

  • Ernährung:allgemeine Empfehlungen bei DysphagieLangsam essen, am besten in Gemeinschaft.

  • Gut kauen.

  • Leicht verdauliche, fettarme, eiweißreiche, gut bekömmliche Speisen (1,5 g Eiweiß/kg KG/d).

  • Mehrere kleine Mahlzeiten statt 3 Hauptmahlzeiten, fingerfood.

  • Meiden von zu heißen, zu kalten, stark gewürzten, gepökelten und gegrillten, sehr süßen und sehr salzigen Speisen.

  • Bevorzugung komplexer, jedoch blähungsarmer Nährstoffe.

  • Ausführliche Ernährungsberatung und Einhaltung allgemeiner Ernährungsempfehlungen für Pat. nach Dysphagie.

  • Appetitanregung durch z.B. Pepsinwein, Wermut, Salbei, Gewürze.

  • Einsatz von eiweißreichen Trinknahrungen (Nahrungsergänzungen), am verträglichsten sind Trinknahrungen mit 1 kcal/ml.

    • Einnahme über die gesamte Wachzeit in kleinen Schlucken, ggf. unter Verdünnung mit Tee oder anderen Flüssigkeiten.

    • Unterrühren der Trinknahrung mit geschmacksneutraler Komponente in die enterale Ernährung.

  • Bei Unverträglichkeiten von Zusatzernährung evtl. vorübergehend parenterale Ernährung.

  • Bei liegender PEG:

    • Berücksichtigung spezieller Ernährungsgewohnheiten.

    • Einlaufgeschwindigkeit der Ernährungslösung 200–300 ml/h (mind. 3 Beutel 500 ml entsprechend 1500 kcal). Bei zu schneller Einlaufgeschwindigkeit Gefahr der mangelnden Resorption, überzufällig häufiges Auftreten von Durchfall. Bei zu langsamer Einlaufgeschwindigkeit Gefahr der Magenatonie.

Medikamentöse Therapie:
  • Steroide: Bei erfolglosen ernährungstherapeutischen Maßnahmen, Behandlungsversuch für 2–4 Wo., z.B. mit Dexamethason 2–8 mg/d.

  • Megestrolacetat 160–480 mg/d; bei fehlendem Wirkeintritt alle 3 Tage steigern.

  • Ggf. Cannabinoide.

  • Ggf. Peritol (Cyproheptadin).

Psychovegetative Erschöpfung
Erschöpfung, psychovegetative:Kopf-Hals-TumorenPathophysiologie
Im Psychovegetative Erschöpfung:Kopf-Hals-TumorenRahmen der Tumorerkr. sowie der ausgedehnten Ther. Verlust an Körpergewicht, v.a. Muskelmasse, dadurch ausgeprägte Leistungsminderung. Unterstützt wird diese Symptomatik durch eine psychische Belastungssituation im Rahmen einer reaktiven Depression oder Anpassungsstörung an eine maligne Erkr.
Diagnostik
  • Körperliches Leistungsvermögen und körperliche Belastbarkeit: Z.B. belastungsdefinierter Ergometertest, Erfassung der Gehstrecke oder Messung der zu steigenden Anzahl an Treppenstufen.

  • Psychogene Komponente:

    • HADS- (Hospital Anxiety and Depression Scale) oder BDI-Test.

    • Evaluierung des Fatigue-Syndroms mittels des MFI- oder des EORTC-QLQ-30-Fragebogens (+ HNO-Moduls).

Therapie
  • Ausführliche Information des Pat. durch edukative Maßnahmen und Erläuterung der Situation sowie Befunde.

  • Psychoonkologische Betreuung.

  • Mobilisierende Maßnahmen: Je nach körperlichem Zustand des Pat. von 2 wöchentlich bis 2 /d.

    • KG (Einzel- oder Gruppen-KG).

    • Bewegungsther. mittels Hockeranwendung oder vorsichtiges Radfahren (Motomed, Ergometer), Muskelaufbautraining.

Komplikationen
Pilzbefall im Mund-Nasen-Rachenbereich
Kopf-Hals-Tumoren:KomplikationenKlinik
Brennen, Dysphagie, Pilzbefall im Mund-Nasen-RachenbereichHalitosis, Xerostomie, Dysgeusie.
Diagnostik
Klinisch oder (selten) durch mikrobiologische Testung (weißliche Beläge).
Therapie
Stufenschema (Nystatin-Suspensionen, Amphotericin-B-Suspensionen, Fluconazol; selten: systemisch antimykotische Ther.).
Stimmprothesenverschluss
Klinik
Sprechunfähigkeit, hoher Anpressdruck.
StimmprothesenverschlussDiagnostik
Inspektion.
Therapie
Säuberung, ggf. Wechsel durch HNO-Facharzt.
Hypersekretion aus dem Tracheostoma
Tracheostom, HypersekretionKlinik
Ständiger oder Hypersekretion aus dem Tracheostomaintermittierender Speichel- oder Sekretfluss.
Diagnostik
Schirmertest, klinisch.
Therapie
Scopodermpflaster für 3 Tage, Flüssigkeitsreduktion.
Therapierefraktäre Beeinträchtigung der Schulter-Arm-Beweglichkeit nach Akzessorius-Parese
Klinik
Unfähigkeit, den Arm zu abduzieren.
Akzessorius-PareseDiagnostik
Physiotherapeutisch klinisches Assessment.
Therapie
Verhaltenstherapeutische Maßnahmen, sozialmedizinische Beratung, Ergotherapie.
Verspannungen im Schulter-Nacken-Muskelbereich
Klinik
Schmerzen, Schonhaltung, psychische Alteration.
Therapie
Schulter-Nacken-Massagen, tägliche aktivierende physiotherapeutisch angeleitete Einzelther.
Progress der Tumorerkrankung
Klinik
Tumorspezifische Beschwerden sowie Beschwerden, die sich anderweitig nicht erklären lassen wie neu aufgetretene Schmerzzustände, Gewichtsabnahme, Blässe, kein Fortgang des Schluck- oder Sprechvermögens, etc.
Therapie
  • Symptomatische und palliative Behandlung, ggf. Einleitung einer palliativen Chemother. z.B. mit Methotrexat. Ggf. Rückverlegung in die Akutklinik, palliativmedizinische Konzepte.

  • HNO-ärztliche Untersuchung, ggf. CT Hals, entsprechend der kurativen, palliativtherapeutischen und/oder palliativmedizinischen Intention.

Spezifische Reha-Ziele
Therapieziele Tab. 1.17.
Sozialmedizinische Aspekte
Erwerbstätigkeit
Kopf-Hals-Tumoren:Reha-ZieleDie Erwerbsfähigkeit bei Kopf-Kopf-Hals-Tumoren:sozialmedizinische AspekteHals-Tumorpatienten hängt vom Ausmaß der ehemaligen Tumorerkr. (Tumorstadium) sowie von den funktionalen Störungen (Sprechvermögen, Schluck- und Essfähigkeit) nach stattgehabter Ther. (OP, Bestrahlung und/oder Chemother.) ab. Sie ist häufig nicht mehr gegeben.
  • Primär inoperable Pat.: Nach Ende der palliativen Chemother. ist von einem Progress der Erkrankung auszugehen. Während einer wöchentlichen palliativen Chemother. ist die Erwerbstätigkeit i.d.R. nicht möglich.

  • Operierte, unter kurativem Aspekt behandelte Pat.:

    • Durch die Narbenverhältnisse und die posttherapeutischen Komplikationen ist der Pat. voraussichtlich über 6 Mon. nicht in der Lage zu arbeiten, bzw. nur leichte körperliche Tätigkeiten mit einer Belastung von < 10 kg auszuführen.

    • Die Tätigkeit sollte nicht ständig im Sitzen oder Stehen erfolgen.

    • Durch die ernährungstherapeutischen Maßnahmen ist der Pat. eingeschränkt. Die berufliche Tätigkeit muss die Einnahme vieler kleiner Mahlzeiten bzw. das Absaugen von Schleim aus dem Tracheostomabereich ermöglichen.

    • In Bezug auf die verbliebene Sprechfähigkeit müssen individuelle Lösungen erarbeitet werden.

Häusliche Versorgung
Während ein Teil der Pat. sich vollständig eigenversorgen kann, ist bei deutlich eingeschränkten Patienten die Sicherstellung der häuslichen Versorgung mittels häuslicher Krankenpflege und physiotherapeutischen Maßnahmen notwendig. Engmaschige hausärztliche Betreuung der Pat. im Hinblick auf symptomatische und ernährungstherapeutische Maßnahmen ist notwendig. Ggf. Einbinden des Pat. in ein ambulantes palliativmedizinisches Versorgungsnetz.
Spezifische Nachsorge und ambulante Maßnahmen
Tumornachsorge:
  • Nach kurativer Ther. im 1. J. alle 3–6 Mon. (keine evidencebasierten Angaben hierzu), Anamnese, körperliche Untersuchung, HNO-ärztliche Untersuchungen. CT 6 Mon. nach Ende der Primärther. empfohlen, Kontrolle der Laborparameter (TSH, BB, Transaminasen, LDH, Kreatinin) alle 3 Mon. zunächst sinnvoll.

  • Bei palliativmedizinischer Behandlung: Individuelle Nachsorge und Kontrolle, je nach Tumorausdehnung, Therapie und Symptomatik.

Weiterführende ambulante Maßnahmen:
  • Fortsetzung eines logopädischen Programms im Rahmen der Möglichkeiten und in Eigenregie.

  • Ggf. Verordnung von ambulanter KG.

  • Ggf. Ernährungsberatung in einer Klinik, onkologischen Schwerpunktpraxis oder im Rahmen der hausärztlichen Versorgung.

  • Ggf. Anbindung an eine Selbsthilfegruppe, z.B. an den Bezirks-, Landes- oder Bundesverband der Kehlkopfoperierten.

Schilddrüsentumoren

Epidemiologie
  • Häufigster Tumor Schilddrüsentumorender endokrinen Organe, aber nur für < 1 % aller Karzinomtodesfälle verantwortlich.

  • Inzidenz: 3–6/100 000 Einwohner in Deutschland im Jahr.

  • Alterskorrigierte Mortalität: 0,5–1/100 000 Einwohner.

Risikofaktoren
Genetische Faktoren (beim C-Zell-Karzinom und der multiplen endokrinen Neoplasie), Röntgenbestrahlung im Kindes- und Jugendalter, Fallout durch Atombomben und nach Reaktorunfällen. Bei Jodmangel sind prognostisch ungünstigere histologische Typen häufiger.
Prognose
Nach UICC folgende Risikogruppen:
  • Niedriges Risiko: T0-3, N0-1a, M0.

  • Hohes Risiko: Alle T4; alle N1b; alle M1.

Der histologische Typ ist von herausragender Bedeutung für die Prognose. LK-Metastasen bestimmen nicht entscheidend die Überlebenszeit, lediglich die Rezidivwahrscheinlichkeit.
10-JÜR gemäß Tumortyp: Papillär 90 % (ca. 60–70 % aller Schilddrüsenkarzinome), Follikulär 75 %, medullär 40 %, anaplastisch 0 % (ca. 5 % aller Schilddrüsenkarzinome).
Akutmedizinische Therapie
Operative Therapie
  • Papilläre und follikuläre Karzinome: Thyreoidektomie und zentrale Lymphknotendissektion. Ausnahme: Kleine papilläre Karzinome bei jungen Pat. ipsilaterale Lobektomie unter Mitnahme des Isthmus.

  • C-Zell-Karzinome: Thyreoidektomie unter Mitnahme der hinteren Kapsel mit LK-Entfernung.

  • Anaplastische Karzinome: OP, soweit von den lokalen Gegebenheiten (invasives Wachstum) her möglich.

Strahlentherapie
  • Radiojodablation bei differenzierten Karzinomen nach Thyreoidektomie. Cave: 4 Wo. vor der Ther. keine Schilddrüsenhormongabe; ggf. 2. Tage zuvor rekombinantes TSH.

  • Wiederholung der Radiojodther. bis zur Tumorfreiheit in 4- bis 6-monatlichen Abständen, bzw. solange speicherndes Gewebe nachweisbar ist. NW:

  • Lokale Entzündung und passagere Leuko- und Thrombopenien, später Sialadenitis sowie Strahlenfibrose der Lunge.

  • Beim onkozytären Karzinom ist die Radiojodtherapie im Allgemeinen wegen mangelnder Speicherung nicht möglich, beim C-Zell-Karzinom ist kein Effekt zu erwarten.

  • Perkutane Strahlentherapie:

    • Evtl. bei differenzierten Schilddrüsenkarzinomen im Stadium pT4 ohne Fernmetastasen additiv zur Radiojodther. und TSH-Suppression.

    • Postop. beim aggressiven lokalen Tumorwachstum der anaplastischen Karzinome. Komplette Tumorrückbildungen in ca. 10–20 %; jedoch bleibt die lokale Tumorkontrolle mit der alleinigen Strahlentherapie unbefriedigend.

Hormontherapie
Levothyroxin oral (ca. 2,5 g/kg KG tgl.), um das TSH als möglichen Wachstumsfaktor für differenzierte Karzinome der Thyreozyten (also nicht C-Zell-Karzinome, anaplastische Karzinome oder Lymphome) zu supprimieren. Dabei soll keine iatrogene Hyperthyreose erzeugt werden.
Den katabolen Auswirkungen der suppressiven Levothyroxintherapie auf das Skelett kann durch präventive Maßnahmen begegnet werden. Auf eine Hypokalzämie achten.
Chemotherapie
Nur bei Progression des Tumors nach Ausschöpfen der oben genannten Maßnahmen. Ein lebensverlängernder Effekt der Chemother. ist nicht generell belegt, doch kann es im Einzelfall zu eindrucksvollem temporären Ansprechen des Tumors kommen.
Reha-Planung
Reha-Fähigkeit, -Bedürftigkeit, -Ziele, -Zeitpunkt, -Dauer und -Ort 1.6.1.
Je nach Störungen gemäß ICF Rehaprogramm wie bei anderen Kopf-Hals-Tumoren 1.6.1.
Spezifische Nachsorge und ambulante Maßnahmen
Die Lebenserwartung der Mehrzahl der Pat. unterscheidet sich nur gering oder gar nicht von der Normalbevölkerung langfristige Nachsorge zu definierten Zeitpunkten unter TSH-Stimulation notwendig:
  • Führung des Pat.

  • Überwachung der Suppressionsther. mit Levothyroxin.

  • Kontrolle des Kalziumstoffwechsels und des Tumormarkers.

  • Frühzeitiges Erkennen von Rezidiven oder Tumorprogredienz.

Weiterführende ambulante Maßnahmen: Je nach Störungen gemäß ICF Rehaprogramm wie bei anderen Kopf-Hals-Tumoren 1.6.1.

Psychoonkologie

Werner Haefs

Einleitung

R. Lazarus Psychoonkologiehat zwischen problemzentriertem (Ändere die Welt, wenn es möglich ist) und emotionalem (Ändere dich selbst, wenn eine Änderung der Welt nicht möglich ist) Coping unterschieden. Beide Bewältigungsformen können sich ergänzen: Das Wahrnehmen und Ausdrücken von mit der Krebserkrankung verbundenen Gefühlen und Gedanken stimuliert Hoffnung und die Suche nach aktiven Bewältigungsformen.

Aufgabe/Herausforderung für Pat.: Balance finden zwischen Ändern und Akzeptanz, zwischen emotionalem Durcharbeiten und dem Ermutigen von aktivem Problemlösen.

Leitmotiv könnte ein Satz sein, der durch die Anonymen Alkoholiker Berühmtheit erlangt hat, vom Theologen Friedrich Oettinger erstmals so formuliert wurde, auf griechische Wurzeln zurückgeht und den man auch atheistisch formulieren kann:

Gott gebe mir die Kraft, die Dinge zu ändern, die ich ändern kann, die Gelassenheit, die Dinge hinzunehmen, die ich nicht ändern kann und die Weisheit, das eine vom anderen zu unterscheiden.

Ein Hauptanliegen einer psychoonkologischen PsychotherapiePsychotherapie:psychoonkologische ist es, die Pat. zu unterstützen, derartige Unterscheidungen zu treffen bzw. treffen zu lernen:
  • Wie viel Kraft habe ich momentan?

  • Wie viele Energieeinheiten stehen mir zur Verfügung? Verwende ich sie so, dass meine Bedürfnisse und Wünsche eine angemessene Berücksichtigung finden? Verwende ich sie so, dass ich meinen Heilungsprozess (die Wiederherstellung meiner Leistungsfähigkeit) unterstütze oder behindere?

  • Will ich etwas ändern oder denke ich nur, dass ich das müsste?

  • Verschwende ich meine Energie für kraftraubendes Hadern und Grübeln?

  • Ist Akzeptanz vielleicht die klügere, heilsamere Antwort?

Einige häufig vorkommende Probleme, damit verknüpfte Gefühle (Angst, Hilflosigkeit) und mögliche Interventionen werden im Folgenden kurz auf der symptomatischen Ebene beschrieben. Dabei spielen auch subjektive Krankheitstheorien eine Rolle:
  • Menschen versuchen Erklärungen für Ereignisse zu finden, die für die eigene Befindlichkeit von Bedeutung sind. Das gilt auch für Menschen, die an Krebs erkrankt sind.

  • Die Ursachen für eine solche Erkrankung sind aus wissenschaftlicher Sicht vielfältiger Natur, im Einzelnen nicht bekannt und daher im Einzelfall auch nicht angebbar.

  • Die Frage lautet dennoch Warum ich? und Grübeln ist anfänglich auch ein Versuch, eine Antwort zu finden, auch wenn man verstandesmäßig weiß, dass es keine Antwort gibt oder sogar, dass die eigene Antwort (vermutlich) falsch ist.

  • Besser eine falsche Antwort als gar keine. Vielleicht ist das Unsinn, aber so kann ich wenigstens etwas tun, sagte ein Pat., der von Stress als Ursache ausging.

  • Generell ist es günstig, den Pat. zu unterstützen, sich auf Faktoren zu konzentrieren, die man beeinflussen kann und die sich günstig auf die Lebensqualität auswirken.

  • Wichtiger als der (wissenschaftliche) Wahrheitsgehalt ist die gemeinsame Klärung der Frage, welche Auswirkungen eine bestimmte Theorie oder Überzeugung auf das Befinden hat:

  • Stärken oder schwächen den Pat. seine Überzeugungen (Stress verursacht Krebs)?

Resilienz und Ressourcen

Die Widerstandskraft (Resilienz) der Pat. ist oft schon aufgrund Resilienzder körperlichen Einschränkungen herabgesetzt. Deswegen ist es sinnvoll in psychotherapeutischen Gesprächen auch danach zu schauen, welche Ressourcen der Pat. hat, die helfen können, die Belastungen zu lindern.
Einleiten kann man die Suche nach Ressourcen etwa so:
  • Sie sind großen Belastungen (Ängsten, Schmerzen, körperlicher Erschöpfung, wiederholter Chemotherapie) ausgesetzt. Was halten Sie davon, einmal danach zu schauen, was hilft, um die Belastungen, den Schmerz, das Leiden zu lindern?

  • Stellen Sie sich eine alte mechanische Waage vor. In der einen Waagschale liegen die Belastungen, in die andere kommt das, was hilft, sie zu bewältigen. Was könnte das sein? Es genügt, die Waage gestisch (durch die Hände) anzuzeigen. Die Waage ist dann sozusagen imaginativ vorhanden.

Ressourcenaktivierende Fragen
Fragen können Suchprozesse auslösen und daher Ressourcenaktivierende FragenInterventionen sein:
  • Was läuft selbst jetzt genauso wie Sie es wünschen/zu Ihrer Zufriedenheit?

  • Was bringt Ihre Lebensmelodie zum Klingen? Was gibt Ihnen Kraft und Selbstachtung?

  • Was brauchen Sie/fehlt Ihnen im Moment, um ihre jetzige Situation so zu gestalten, dass Sie das Beste aus der Situation machen?

  • Gibt es eine Person, die Fertigkeiten, Stärken, Talente hat, die Sie gebrauchen könnten?

  • Was macht diese Person anders?

  • Gab und gibt es Situationen, in denen Sie sich so verhalten haben, vielleicht auch nur ein wenig?

Ziel: Pat. erlebt Ressource, z.B. Imaginationsübung durchführen.
Zielorientierung
In einer Krisensituation kann es hilfreich sein, Ziele zu entwickeln, die bestimmten Kriterien genügen (therapeutische Ziele): Sie sind positiv formuliert, liegen im Bereich des Möglichen, unterliegen der eigenen Kontrolle, beinhalten eine Handlung/ein Verhalten und Schritte, wie das Ziel erreicht werden kann.
Verschiedene Möglichkeiten, Therapieziele zu erarbeiten/zu konkretisieren:
  • Durch die Wunderfrage (frei nach de Shazer), die auf verschiedene Arten passend für einen Pat. gestellt werden kann:

    • Nehmen Sie an, Sie könnten dieses Schicksal/Leiden akzeptieren und stärker als bisher auf die (verbliebenen) positiven Seiten des Lebens achten, was so etwas wie einem kleinen Wunder gleich käme – was wäre dann anders/würden Sie dann anders machen/würden Sie bzw. Ihre Angehörigen woran bemerken, auch ohne dass Sie mit dem Angehörigen sprechen. Was tun Sie am Tag danach?.

    • Pat. kann angeregt werden, auf Zeiten zu achten, wann das erwünschte Zielverhalten (z.B. Akzeptanz) bereits erreicht ist.

    • Das erwünschte Zielverhalten kann auch imaginativ durchgespielt werden, z.B. kognitive Probe.

    • Vorbilder können als Ressource betrachtet werden: Kennen Sie einen Menschen (persönlich, aus der Literatur, einem Kinofilm), der mit dieser schwierigen Situation (dem Leiden, den Schmerzen) gut oder besser umgehen kann, den Sie bewundern, vielleicht in der momentanen Situation ganz besonders? Was macht sie anders? Was hat sie, was Sie im Moment nicht haben/oder nicht zu haben glauben?

    • Dieses Verhalten kann ggf. einem Rollenspiel geübt, ausprobiert werden. Tun Sie so, als ob Sie das könnten. Es kann auch imaginativ durchgespielt werden.

    • !

      Cave: Verhalten sollte nicht zu weit vom Vermögen des Pat. entfernt sein (Selbstwirksamkeitserwartung).

    • Natürlicherweise antworten viele Pat. zunächst etwa Ich bin gesund. Eine mögliche Reaktion wäre: Natürlich, und was sonst? Oder: Einige Momente einfach schweigen. Die meisten Pat. wissen genau, dass ein solches Wunder nur selten geschieht und nicht ihrer Kontrolle unterliegt.

  • Durch Skalenfragen: Skalierungen schaffen Bezugspunkte für weitere Gespräche und ein Maß für Veränderungen. 0 könnte dabei für den absoluten Tiefpunkt stehen (z.B. Krankenhausaufenthalt), die Ziffern 1–10 für unterschiedliche Grade des Wohlbefindens. Dabei ist darauf zu achten, Beiträge des Pat. zu dieser relativen Verbesserung hervorzuheben.

  • Pat. benutzen selbst oft Metaphern, um ihren Zustand zu beschreiben, die entsprechend aufgenommen werden können:

    • Ich fühle mich wie zugeschnürt. Als wenn mir ein Stahlband die Luft zum Atmen nimmt. Wie ist es, wenn es so nicht ist? Wie werden Sie bemerken, wenn es anfängt, wieder anders zu werden? Wie ein Freund, der Ehepartner? Ist das immer so, oder gibt es Momente, in denen das anders ist?

    • Ich sehe kein Licht am Ende des Tunnels. Wie werden Sie merken, dass da Licht ist? Was müsste geschehen?

  • Durch Fragen, die eine Orientierung auf die Zukunft anregen: Stellen Sie sich einen Moment mal bitte vor, von jetzt an läuft alles so, wie es im besten Fall, gemessen an der Ausgangssituation, möglich ist. Wenn Sie in einem Jahr wiederkämen/ich Sie besuchen würde, was ist anders, besser als jetzt im Moment? Dabei nennen die meisten Patienten zuerst Vermeidungsziele: Ich sollte weniger Angst haben, nicht so pessimistisch oder negativ sein, sagt meine Frau. Wichtig ist es, Annäherungsziele zu formulieren: Was stattdessen?

Aufmerksamkeit und Achtsamkeit
Die Fähigkeit, die eigene Aufmerksamkeit lenken zu können, ist Achtsamkeiteine generelle geistige Fähigkeit. Diese Fähigkeit kann genutzt und gestärkt werden und ist während emotionaler Turbulenzen oder einer Störung des Erlebens eingeschränkt.
5-4-3-2-1-Übung
  • 5-4-3-2-1-ÜbungZiel: Entspannung durch bewusstes Wahrnehmen von Reizen in den verschiedenen Sinneskanälen Hören, Sehen, Fühlen/kinästhetischer Sinn, Riechen, Schmecken.

  • Vorgehen: Ich höre (5 Beispiele), ich sehe (5 Beispiele), ich fühle (5 Beispiele) usw., danach je 4, dann 3, dann 2, dann 1. Dabei kann Pat. natürlich auch zwischen den verschiedenen Sinnesmodalitäten wechseln. Oft ist es am Anfang einfacher, wenn man die Wahrnehmungen laut ausspricht.

  • Beispiele für Riechen und Schmecken sind in geschlossenen Räumen wohl nicht so leicht zu finden.

  • Diese Übung kann mit Körperwahrnehmungs- und Achtsamkeitsübungen verbunden werden.

Achtsamkeit ist ein Spezialfall der Aufmerksamkeit und beinhaltet die Wahrnehmung all dessen, was im gegenwärtigen Augenblick gegeben ist, ohne Wertung.

Einfache Atemübung
Schließen Sie die Augen, wenn Sie es möchten. Sie können gerne auch ein wenig experimentieren: Augen auf, Augen zu (– Pause –). Nehmen Sie dann zuerst den Körper als Ganzes wahr. Vielleicht achten Sie auch einige Momente auf das, was sich im Körper gerade gut anfühlt. Richten Sie dann die Aufmerksamkeit auf die Bewegung der Bauchdecke. Halten Sie ihre Aufmerksamkeit da: Auf das Heben der Bauchdecke beim Einatmen, auf das Senken der Bauchdecke beim Ausatmen (– Pause –). Es ist normal, mit den Gedanken abzuschweifen. Wenn Sie bemerken, dass Sie abschweifen, kehren Sie wieder zur Atmung zurück.
Imagination
Imagination kann man von der Problemanalyse über die Zielanalyse Imaginationbis hin zur Erprobung oder zum Durchspielen von Veränderungsschritten auf vielfältige Art einsetzen. Hier werden beispielhaft einige Übungen aufgeführt, die der (Selbst-)Beruhigung dienen bzw. eine zeitweilige Distanzierung von belastenden Gedanken ermöglichen.
  • Sicherer Ort/Ort des Wohlbefindens (L. Reddemann):Wenn man sich in der Welt momentan nicht sicher fühlt oder aus dem Gleichgewicht ist, ist es gut, nach einem inneren Zufluchtsort zu suchen. Das kann ein Ort sein, den man kennt, oder aber ein Ort, den es nur in der eigenen Fantasie gibt, ein Ort, den man erst kürzlich oder ein Ort, den man vor langer, langer Zeit, vielleicht in der Kindheit, zuletzt aufgesucht hat. Möglicherweise kommen Ihnen mehrere Orte in den Sinn. Dann lassen Sie sich etwas Zeit, ehe Sie einen aussuchen, den Sie sich hier und heute genauer anschauen wollen, in den Sie vielleicht sogar eintauchen mögen. Lassen Sie sich Zeit, sich umzuschauen. Was können Sie sehen? Was hören? Vielleicht können Sie sogar etwas riechen und schmecken, auch wenn viele Menschen einige Zeit benötigen, bis sie das auch innerlich nachvollziehen können usw.

  • Verknüpfung Atem/Imagination: und wenn Sie eine Weile auf das Heben und das Senken geachtet haben, dann fällt Ihnen möglicherweise diese Pause zwischen Ein- und Ausatmen, dieser Moment der Stille auf. Man kann sich vorstellen, dass dieser Moment wie ein Tor ist, durch das man an einen anderen Ort gehen kann. Oder man kann sich vorstellen, dass Sie in diesem Torbogen heilendes Licht empfangen, sei es Licht der Sonne oder Licht des Mondes usw.

  • Übungen zur Distanzierung und Entlastung (von aversiven Zuständen, belastenden Gedanken, emotionalem Schmerz):

    • Gedanken durch das Waschbecken abfließen lassen. Vergraben. In einem Tresor bewahren. Gepäck abladen.

    • Belastende Gedanken zu Ende denken lassen. Träume anders/positiv zu Ende denken/spielen.

    • Imaginäre Helfer/Begleiter finden: alte Weise, Feen, Filmfiguren, reale Vorbilder.

Akzeptanz
Akzeptanz bedeutet, das Leben so anzunehmen, wie es ist. Akzeptanz Akzeptanzist nicht gleich bedeutend mit Hinnehmen, Resignation oder Selbstaufgabe. So wird die Aufforderung es (zum Beispiel den künstlichen Ausgang) doch endlich zu akzeptieren (durch Familienangehörige, Ärzte oder Psychologen) zunächst aber verstanden.
  • Akzeptanz kann adaptives Coping ermöglichen.

  • Akzeptanz kann nicht via Aufklärung und Instruktion vermittelt werden.

  • Akzeptanz ist ein Prozess, der beinhaltet, dass man die mit der Tumorerkrankung verbundenen Gefühle und Gedanken zulassen kann. Es ist nicht jedem Menschen möglich, solch aversive Gefühle zuzulassen.

  • Akzeptanz entwickelt sich/kann angeregt werden durch kognitive Abwärtsvergleiche:

    • Der Austausch mit Mitpatienten führt zu der Erkenntnis, dass es schlechter gehen könnte und eigentlich ganz gut geht.

    • Der Vergleich mit dem schlimmsten Zeitpunkt führt zur bewussten Wahrnehmung, dass bereits vieles besser geworden ist. Was ist seitdem besser geworden?

    • Achtsamkeitsübungen.

    • Individuell passenden symbolische Gesten und Metaphern (z.B. Legende Die Steinpalme, www.bestattungs-und-trauerkultur.de/steinpalme.pdf).

Die Verhaltensanalyse (VA)
Unabhängig von der Ressourcenorientierung des Therapeuten Verhaltensanalysestehen bei den Pat. i.d.R. die Belastungen im Vordergrund.
Die VA ist ein Kernstück im diagnostischen Prozess und im Verlauf einer regelgerechten (ambulanten) Verhaltenstherapie, die problemlos in andere Ansätze integriert werden kann. Darin werden die verschiedenen Aspekte des Erlebens z.B. im bekannten ABC-Modell von Albert Ellis aus didaktischen Gründen getrennt:
  • Die VA nimmt eine konkrete Situation aus dem Strom des Erlebens raus. Die Beschreibung und Benennung führt oft schon zu einer Entlastung und zu einer Einsicht in regelhafte Zusammenhänge des Erlebens. Eine VA beinhaltet folgende Aspekte:

    • Was geschieht in dem Moment (A: aktivierendes Ereignis), wenn ich dieses Gefühl, diesen Gedanken wahrnehme? Was würde eine Kamera aufzeichnen?

    • Was geht mir in dieser Situation A durch meinen Kopf (B: Bewertungsprozesse): Wie sehe ich mit meinem Vorwissen diese Situation? Wie verstehe und interpretiere ich, was geschieht? Welche Schlussfolgerungen ziehe ich daraus? Wie finde oder fände ich das?

    • Welche Konsequenzen (C) hat das emotional, auf der Verhaltensebene, kurzfristig/langfristig?

  • Fragen dienen dabei der Informationssammlung: Wann tritt es wie häufig wo auf? Was tun, denken, fühlen Sie?.

  • Fragen können aber zugleich auch Interventionen darstellen und Suchprozesse auslösen Wann erleben Sie dieses Gefühl am intensivsten? Morgens, mittags, abends? Wo halten Sie sich dann auf? Was ist anders, wenn es nicht so intensiv ist?.

  • Fragen danach, welche Gefühle, Körperempfindungen, Gedanken, Wahrnehmungen gerade präsent sind, können die Entwicklung von Achtsamkeit fördern und die VA zu einer Ressource machen.

  • Durch eine Variante des zirkulären Fragens kann man das Erleben des Pat. auch systemisch einbetten: Wann und woran würde Ihre Ehefrau/Ihr Ehemann bemerken, dass Sie jetzt wieder in einem solchen Zustand sind (der Angst, der Hilflosigkeit, des Haderns usw.)? Wie denkt Ihr Ehepartner über Ihre Krankheit? Was, glauben Sie, belastet Ihren Ehepartner am meisten? Nehmen wir mal an, Sie hätten Ihren alten Zustand wieder erreicht, woran würde Ihr Partner das feststellen?. Mitunter ist die Familie (Ehepartner, Kinder) sozusagen imaginativ anwesend!

Ausgewählte Probleme

Progredienzangst/Angst vor Kontrolluntersuchungen
Angst ist eine biologisch vorbereitete und körperlich Progredienzangstverwurzelte Reaktion, die hilft, bei Gefahr schnell und effektiv zu handeln. Gleichwohl kann sie sich negativ auswirken (Leistungsfähigkeit, Beziehungen, Schlaf), wenn sie lange anhält oder immer wieder auftritt.
  • Angst gibt es in verschiedenen Abstufungen: Aufregung, Unruhe, Nervosität, Anspannung, Angst, Panik.

  • Anders als bei Angststörungen (ICD-10, F 40/41) sind Krankheitsängste grundsätzlich angemessen u. in gewissem Umfang unvermeidbar (z.B. vor Kontrolluntersuchungen): Rezidive sind auch im besten Fall noch nach Jahren möglich.

  • Viele Pat. beklagen eine mit der Vorstellung eines Fortschreitens der Erkrankung verknüpftes Gefühl der Unruhe/Angst (Progredienzangst: Herschbach & Heußler, Einführung in die psychoonkologische Behandlungspraxis, Klett-Cotta 2008).

  • Diese angemessenen Ängste können unangemessen (dysfunktional) werden: Häufiges Erleben einer diffusen Unruhe, angstvolle Gedankengänge oder

  • Gedanken wie lose, unverknüpfte Fäden, mit jedoch angstvoller Ladung, Kreisen um bestimmte Aspekte der Krankheit/Behandlung bis hin zu ausgedehnten Grübeleien (wenn allein, nachts).

Grundsätzlich gilt bei Ängsten, den Pat. anzuleiten, die Angst in allen Aspekten wahrzunehmen anstatt ihr auszuweichen (Wahrnehmungsorientierung).
Kognitives Vorgehen bei Progredienzangst
  • Zu-Ende-Denken der Gedanken.

  • Überprüfen, ob diese Gedanken zu unnötiger innerer Anspannung bzw. zu emotionalen Turbulenzen führen.

  • Gibt es alternative Gedanken, die zu einem Mehr an Wohlgefühl führen? Disputation der (dysfunktionalen) Gedanken:

    • Was spricht für/gegen diesen Gedanken?

    • Woher wissen Sie das?

    • Was ist das Schrecklichste, was geschehen könnte? Was ist daran so schrecklich? Und was passiert danach?

    • Stellen Sie sich eine Belastungsskala vor. 0 bedeutet dabei Keine Belastung (Problem...). 100 bedeutet furchtbar, eine Katastrophe, schrecklich. Wie schrecklich ist Ihr Problem auf dieser Skala?

    • Wenn der beste Freund/die beste Freundin in einer vergleichbaren Situation wäre und hätte den entsprechenden Gedanken, würden Sie dann zustimmen? Was würden Sie ihr/ihm stattdessen sagen?

    • Nehmen wir an, Sie bleiben bei diesem Gedanken: Wie wird sich das auf Ihr Befinden auswirken? Hilft das, sich besser oder gar wohl zu fühlen?

Imagination bei Angst vor Kontrolluntersuchungen
  • Angst beschreiben lassen: Wie und wo bemerken Sie ? (z.B. Enge in der Brust).

  • Einen Zustand des Wohlbefindens/der Ruhe etablieren: Hierzu auf persönliche Erfahrungen zurückgreifen (z.B. Gartenarbeit). Dieses Wohlgefühl explorieren und dann imaginieren lassen.

  • Zwischen diesen Zuständen hin- und herwechseln. Angst sollte bei erneuter Vorstellung der Kontrolluntersuchung schwächer sein.

  • Wiederholtes Durchspielen kann eine Hausaufgabe sein.

  • Ziel: Aufregung, aber keine starke Angst.

Hilflosigkeit
Hilflosigkeit ist eine normale Reaktion bei der Konfrontation Hilflosigkeitmit einer Krankheit, die möglicherweise zu einer chronischen werden kann oder auch mit dem Tod endet.
  • In diesem Zustand hat man (situativ) keine Kontrolle und sieht auch keine Möglichkeit dazu: Selbstwirksamkeit und Selbstwirksamkeitserwartung sind reduziert.

  • Hilflosigkeit kann zu einer Depression führen, ein Element einer Depression (erlernte Hilflosigkeit) oder Folge einer Fatigue sein und/oder zur Selbstinvalidierung führen, bes. bei entsprechender Disposition (Depression in Vorgeschichte; Ansprüche an Leistungsvermögen).

  • Hilflosigkeit kann sich – unbehandelt – ausdehnen: Zuerst wird Hilflosigkeit angesichts der Krankheit empfunden, später auch gegenüber medizinischen Behandlungen.

  • Bei starker Hilflosigkeit kann sich appellatives Verhalten abwechseln mit unterschwellig aggressivem (forderndem), gereiztem oder auch offen aggressivem Verhalten.

  • !

    Cave: Verleugnung und kognitive Abwärtsvergleiche können leicht verwechselt werden.

Vorgehen:
  • Exploration der Gedanken, Wahrnehmungen, Gefühle nach dem morgendlichen Erwachen: Wie werden Sie wach? Was nehmen Sie als Erstes wahr? Was an inneren Vorgängen? Bereits die Schilderung führt zu Entlastung und bietet Anhaltspunkte für kognitive Interventionen.

  • Mitunter führt der Kampf gegen Gefühle der Hilflosigkeit zu einer Zunahme dieses Gefühls: Verordnen von Zeiten (z.B. täglich 15 Min.), in denen der Pat. diese Gefühle (Traurigkeit, Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit) zulassen kann, führt oft bereits zu einer Reduktion dieses Gefühls.

  • Stimmungsregulierende Techniken einsetzen: Entspannungs- und Atemübungen, beruhigende Bilder, möglichst unter Nutzung positiver Erfahrungen bei den Anwendungen.

  • Energietagebuch führen lassen, Planung von kurz- und langfristigen Aktivitäten, Planung der ersten Woche nach der Reha usw.

  • Einen seelischen Notfallkoffer erarbeiten: Beinhaltet konkrete Handlungsmöglichkeiten, die dem Pat. helfen, sein eigenes Befinden positiv zu beeinflussen. Lieblingsmusik, körperliche Aktivitäten, angenehme Düfte, Lieblingsnaschereien, evtl. Telefonnummer des vorab informierten besten Freundes, der besten Freundin.

Übermäßiges Grübeln
Grübeln, übermäßigesGrübeln kann ein eigenständiges Symptom sein oder Symptom einer Depression oder einer generalisierten Angststörung. Grübeln ist ein Versuch, mit aversiven Zuständen (Unsicherheit der Prognose, Diskrepanz Leistungsansprüche/Leistungsvermögen) zurechtzukommen. Es tritt häufig dann auf, wenn Ruhe möglich wäre (allein sein, nachts).
Zu klären: Liegt ein rationaler Kern vor (Sorge um Kinder, starke Erschöpfung bei bereits geplantem beruflichen Wiedereinstieg).
  • Wenn ja: Problembearbeitung oder Überweisung an Sozialberatung.

  • Wenn nein:

    • Bei Schlafstörung: Nach einigen Min. aufstehen, auf Grübelstuhl setzen, alle Gedanken aufschreiben. Wirkt häufig schnell (wenn Grübeln nicht zu ausgeprägt).

    • Stopp-Übung: Bewusstes Aktivieren der Gedanken, durch Rufen von Stopp/in die Hände klatschen/am Armband zupfen unterbrechen und etwas anderes tun: erfordert wiederholtes Üben.

    • Günstiger: Einüben von Loslassen durch Entspannung und Ruhebilder.

Die vorgestellten Interventionen haben das Ziel, die Pat. zu ermutigen, sich das normale Leben nicht nehmen zu lassen oder es wieder zu gewinnen. Leiden und die Furcht vor weiterem Leiden sind dennoch real und sollten entsprechend gewürdigt werden. Dabei sollte man als Behandler nicht davon ausgehen, dass es so ist, wie man es sich vorstellt. Es ist immer anders.

Palliativmedizinische Aspekte

Andreas Lübbe
Vorbemerkungen
Rehabilitative PalliativmedizinLeistungen sind bei palliativmedizinisch zu betreuenden Pat. vor dem Hintergrund zu verstehen, dem noch verbleibenden Tag, der Woche und den letzten Monaten mehr Leben zu geben, also die Lebensqualität der Pat. zu verbessern.
Lebensverlängernde Maßnahmen spielen in der Palliativmedizin keine Rolle mehr.
Eine Verbesserung der Lebensqualität schließt eine Optimierung noch vorhandener Körperfunktionen ein. Mit der sich nun in Deutschland ausbreitenden flächendeckenden, auch ambulanten, palliativmedizinischen Versorgung könnten Möglichkeiten geschaffen werden, ambulante und teilstationäre rehabilitative Angebote mit in das palliativmedizinische Versorgungsangebot zu integrieren.
Eine allgemeingültige Definition für Rehabilitation gibt es nicht. Immerhin umfasst der Begriff auch die Wiederherstellung verloren gegangener Funktionen zur Wiederbefähigung (oder zur Teilhabe) in Gesellschaft und Beruf. Unterschiedliche Begriffe und Intentionen der Lebensqualitätsverbesserung verkomplizieren eher diese Anliegen der Rehabilitation.

Calman-Gap

Calman-GapEin wichtiger Aspekt in der Beurteilung der Lebensqualität von Pat., deren Lebenszeit begrenzt ist, wird durch das Prinzip der Calman-Gap deutlich: Der Pat. erkennt, weil es ihm beispielsweise nicht möglich ist, im Mittelmeer wie früher einen Segeltörn zu unternehmen, dass seine Erwartungen an die Funktionstüchtigkeit seines Körpers nicht erfüllt werden. Seine Erwartung ist also diametral dem aktuellen Leistungsvermögen entgegengesetzt. Es sollte versucht werden, diese Differenz zwischen aktueller Fähigkeit und seinem Wunsch und seiner Erwartung, die so genannte Calman-Gap, zu reduzieren, z.B. mit verhaltenstherapeutischen Ansätzen Verbesserung der Lebensqualität.

Rehabilitation kann sowohl auf Palliativstationen stattfinden, wie auch in geeigneten und darauf spezialisierten rehabilitativen Einrichtungen, in Pflegeheimen und zu Hause. Die rehabilitativen Angebote sollten sich exklusiv nach dem Wunsch des Pat. ausrichten und die lokalen Bedingungen in der Versorgung berücksichtigen. Entscheidend für ein Gelingen der Therapieziele in der Palliativmedizin ist eine entsprechende Grundeinstellung und Haltung der Mitarbeiter dieser speziellen Patientengruppe gegenüber.
Definition
Palliativmedizin ist ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Pat. und ihren Familien, die mit den Problemen konfrontiert sind, die mit einer lebensbedrohlichen Erkr. einhergehen und zwar durch Vorbeugen und Lindern von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen, untadelige Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen belastenden Beschwerden körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art. Palliativmedizin bejaht das Leben und hat folgende Aufgaben:
  • 1.Phase: Denen, die noch nicht sterben müssen, leben zu helfen, und zwar so vollständig, wie es ihnen möglich ist (möglicher Zeitraum Wo. bis viele Mon.).

  • 2.Phase: Denen, die nicht mehr länger leben können, zu helfen, zur rechten Zeit zu sterben, nicht zu früh und nicht zu spät (möglicher Zeitraum Tage bis Wo.).

  • 3.Phase: Denen, die jetzt sterben müssen und die im Sterben liegen zu helfen, mit Würde und in Frieden zu sterben (möglicher Zeitraum Stunden bis Tage).

  • 4.Phase: Denen, die nach dem Tod eines geliebten Menschen vom Verlustgefühl überwältigt werden zu helfen und durch ihre Trauer zu wachsen und zu reifen.

Die 1. Phase wird von manchen Palliativmedizinern als rehabilitative Phase, die dritte mitunter als Terminalphase beschrieben.
Patientengruppen
Palliativmedizinisch behandelte Pat. leiden an einer fortgeschrittenen und weiter progredienten chronischen Erkr., die das Leben des Pat. vorzeitig beendet:
  • Tumorpat.

  • Pat. mit fortgeschrittenen und zum Tode führenden Lungen-, Herz-, Nerven- und Infektionsleiden (z.B. AIDS).

  • Demenzerkrankte Pat., deren Lebenserwartung Tage und wenige Wochen, jedoch durchaus auch Monate betragen kann. Vor diesem Hintergrund erfahren rehabilitative Maßnahmen eine besondere Bedeutung.

Klinik
Die häufigsten Symptome bei fortgeschrittener Krebserkr. sind Schwäche (95 %), Schmerzen (80 %), Anorexie (80 %), Obstipation (65 %), Luftnot (60 %), Schlaflosigkeit (60 %), Schwitzen (60 %), ödembedingte Beschwerden (60 %), Mundtrockenheit (50 %), Übelkeit (50 %), Erbrechen (40 %), Angst (40 %), Husten (30 %), Verwirrung (30 %) und druckgeschwürbedingte Beschwerden (30 %).

Symptome sind subjektiv vom Pat. wahrgenommene Missempfindungen, die in Abhängigkeit vom kulturellen, religiösen, aber auch persönlichen Hintergrund (Bildungsstand, Sozialschicht, Geschlecht) unterschiedlich zum Ausdruck gebracht werden können.

Funktionsstörungen, krankheits- oder therapiebedingt, manifestieren sich in z.T. fundamental wichtigen Bereichen und können die Lebensqualität erheblich beeinflussen. Funktionsstörungen können sich in der körperlichen, geistigen und psychischen Ebene manifestieren; sie umfassen die Sinnesorgane, die inneren Organe, den Bewegungsapparat und das ZNS. Die wichtigsten Funktionen im Menschen sind das Sehen, Hören, Riechen, Schmecken, Schlucken (Essen, Trinken), Sprechen, Atmen, Schlafen, Miktionieren, Defäkation (Verdauen), Stehen, Gehen, Laufen, Greifen, Denken, Konzentrieren, Erinnern.
Dementsprechend ist neben der Symptomkontrolle die wichtigste Aufgabe der Reha in der Palliativmedizin die Wiederherstellung eingeschränkter, ggf. verloren gegangener Funktionen mit dem Ziel der Wiederbefähigung zur Teilhabe in der Gesellschaft.
Diagnostik

Grundlage einer Reha-Maßnahme ist die Diagnostik, bzw. Abklärung der zur entsprechenden Schädigung (Strukturdefekt) und Fähigkeitsstörung (Funktionsstörung) führenden Symptomatik. Diese sollte gerade in der Palliativmedizin mit möglichst wenig invasiven und verhältnismäßigen Maßnahmen erfolgen. Eine Diagnostik ist, v.a. in der Palliativmedizin, nur dann indiziert, wenn aufgrund des Ergebnisses therapeutische Maßnahmen erfolgen.

Symptome sollten, da subjektiv empfunden, entsprechend klassifiziert werden. Zur Feststellung der Intensität eignen sich visuelle Analogskalen (VAS, Abb. 12.1).
Neben der Symptomintensität soll auch nach erleichternden und erschwerenden Faktoren gefragt werden sowie nach der Belastung des Pat. durch das jeweilige Symptom. Einerseits stellen ausgeprägte Symptome nämlich nicht zwangsläufig eine große Belastung für den Pat. dar, andererseits können geringgradig ausgeprägte Symptome sehr lästig sein und den Patienten in seiner Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Symptome treten häufig als Teil eines Clusters auf und beeinflussen sich gegenseitig, sodass die Durchbrechung eines bestimmten Symptoms Auswirkungen auf die Wahrnehmung anderer Beschwerden haben kann.
Funktionsstörungen sollten ebenfalls quantifiziert werden (Beispiele: Einwortsatz möglich, Arm rechts kann bis 70 abduziert werden, etc.). Sie sind für den Bereich der Reha verständlicherweise besonders relevant. Weil die unterschiedlichsten Tumorerkr. zur palliativmedizinischen Versorgung führen können, sind die mit diesen Krankheiten und den Therapieformen assoziierten Folgestörungen sehr vielfältig. Prinzipiell sind die entsprechenden, in den jeweiligen Kapiteln dargestellten Möglichkeiten der Reha vor diesem Hintergrund zu beleuchten und zu hinterfragen.
Beispiele: Ein in seiner Mobilität eingeschränkter Pat. hat Schwierigkeiten bei der Verrichtung der ADL (Aktivitäten des täglichen Lebens). Ein schluckgestörter Pat. muss Wege finden sich zu ernähren, ein sprechunfähiger lernen zu kommunizieren.
Kommen mehrere Funktionsstörungen zusammen, ist die Herausforderung doppelt groß. Prioritäten müssen gesetzt werden. Weil gemäß der internationalen Klassifikation von Funktionsstörungen (ICF) auch Teilhabeprobleme im Zusammenhang mit Kontextfaktoren einen wichtigen Auftrag der Reha darstellen, sollten Förderfaktoren und Barrieren in die Anamneseerhebung mit einfließen.

Der Vorteil der ICF liegt darin, dass Aktivitäten und Teilhabe in besonderer Weise hervorgehoben und verdeutlicht werden. Die Haupt- und Nebendiagnose (ICD-relevant) spielt keine wesentliche Rolle, weder für die Reha, noch für die Palliativmedizin. Es sind vielmehr die Beeinträchtigungen der Funktion aufgrund von Schäden, die nicht selten auch durch die vorausgegangenen therapeutischen Maßnahmen entstanden sind. Der Pat. hat zwar alles, die Haupt- und die Nebendiagnosen und die Beschwerden, die sich daraus ergeben. Sie sind traditionell Bestandteil der so genannten Akutmedizin. Aber er hat ebenso die Strukturdefekte (Schäden, beispielsweise das Tracheostoma, den Zustand nach Pneumonektomie), die daraus bedingten Fähigkeits- oder Funktionsstörungen (nicht schmecken, riechen, laufen zu können) mit den dann relevanten Teilhabeproblemen, die ihn aus seiner gewohnten Wirklichkeit entrücken. Letztere Aspekte werden durch die ICF gut zum Ausdruck gebracht. Ein palliativmedizinisch zu betreuender Pat. hat ebenso Beschwerden, Schädigungen, Funktionsstörungen und Teilhabeprobleme. Daher muss auch er ganzheitlich verstanden werden, so wie beim einzelnen Pat. die Akutmedizin und die Rehabilitationsmedizin weder die einen Aspekte (ICD) noch die anderen (ICF) gegenseitig ausklammern sollte.

Indikation zur Therapie
Die Durchführung einer therapeutischen Maßnahme, auch einer Reha, hängt in der Palliativmedizin v.a. vom Patientenwunsch ab (im Falle der Einwilligungsfähigkeit oder, im Falle der Nichteinwilligungsfähigkeit, durch den Bevollmächtigten, oder nach dem in einer Werteanamnese erhobenen mutmaßlichen Willen oder den in einer Patientenverfügung zum Ausdruck gebrachten Inhalten). Somit ist die Kenntnis der Persönlichkeit des Pat. und seiner Wünsche genauso wichtig, wie die medizinische Notwendigkeit und Sinnhaftigkeit. Eine rehabilitative Maßnahme bei nicht einwilligungsfähigen Patienten untersteht den gleichen Anforderungen. Ist er komatös und wäre das tägliche passive Durchbewegen eine indizierte medizinische Maßnahme, dann sollte die Einwilligung dazu erhoben werden. Ist der Pat. dement, jedoch mobil, so trifft das Gleiche zu.

Beide Aspekte, Patientenwille und medizinische Notwendigkeit (die Indikation), stehen in einer Balance und müssen miteinander im Zusammenhang betrachtet werden. Dies sollte Grundprinzip in der Medizin sein, wird aber allzu häufig vernachlässigt. In der Palliativmedizin ist der Patientenwille (sein Selbstbestimmungsrecht und seine Autonomie) von herausragender Bedeutung.

Reha-Ziele
Vor Beginn der therapeutischen Leistungen sind spezifische Reha-Ziele mit kurzfristiger, mittelfristiger und Palliativmedizin:Reha-Zielelangfristiger Zielvorgabe zu unterscheiden. Weil die palliativmedizinisch zu betreuenden Pat. häufig in ihrer Kraft deutlich eingeschränkt und bettlägerig sind, verbieten sich meist therapeutische Maßnahmen und Ziele, die eine Mobilität außerhalb des Patientenbetts voraussetzen. Gelegentlich kann aber auch das Therapieziel in der Wiederbefähigung zum Gehen in der Wohnung sein. Insofern sind die Ziele sehr individuell in Bezug auf die reha-relevanten funktionalen Störungen abzustimmen.
Gerade bei der Frage nach längerfristigen Reha-Zielen (z.B. betreffend die Mobilität, die Fähigkeit, Essen schlucken und sprechen zu können, usw.) soll trotz der Schwierigkeiten im Einzelfall eine Prognoseabschätzung durchgeführt werden. Hierzu gibt es Verfahren, die sich teils an der Fähigkeit des Pat. Nahrung aufzunehmen und das Bett zu verlassen, andererseits an Laborparametern und ärztlichen Fremdeinschätzungen orientieren (Glare, Christiakis: Predicting Survival in Patient with Advanced Disease. Oxford Textbook of Palliative Medicin, 3. Ed.).

Trotz aller technischer Prognoseverfahren neigt der Arzt dazu, die voraussichtliche Lebenserwartung des Pat. zu überschätzen, und zwar umso mehr, je besser er den Pat. kennt.

Spezifische Maßnahmen und Reha-Ziele in der Palliativmedizin
  • Logopädische Ther. bei Pat. mit Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schluckstörungen mit dem Ziel einer Verbesserung.

  • Ergotherapeutische Maßnahmen bei Pat. mit ausgeprägten polyneuropathischen Störungen nach Chemother. oder infolge anderer Ursachen (Alkoholmissbrauch, diabetische Begleiterkr., etc.) im Zusammenhang mit einer Arzneimittelther.

  • Klassische Physiother. mit passiven Maßnahmen (Massagen, Öleinreibungen, Lymphdrainagen bei Schwellungen des Beins oder im Kopf-Hals-Bereich).

  • Aktive krankengymnastische Maßnahmen: Inhalationen, atemtherapeutische Übungen, aktives Durchbewegen der Extremitäten, Übungen mit dem Thera-Band zur Stärkung der peripheren Muskulatur und der Atemmuskulatur (Atemhilfsmuskulatur).

  • Ernährungstherapie: Durch angemessen zubereitete schmackhafte und bedacht portionierte Speisen (fingerfood) kann die Lebensqualität des Pat. enorm verbessert werden. Essen hält Leib und Seele zusammen. Bei schluckgestörten Pat., jenen, die nicht kauen können, weil die Prothese nicht sitzt oder jenen, die zu schwach sind zu essen und zu trinken, ist eine ernährungstherapeutische Intervention häufiger denkbar. Bei der Frage nach PEG-Sondennahrung oder parenteraler Ernährungskonzepte ist Spezialwissen gefragt. Die kritische Indikation sollte im palliativmedizinischen Kontext besonnen gestellt werden.

  • Sporttherapie: Diese ist selbst bei weniger mobilen, jedoch motivierten Pat. sinnvoll, insbes. bei Fatigue-Syndrom (häufig!) und wenn sich die Prognose im Bereich von Wo. bis Mon. befindet Aerobic, Fahrradergometer, Laufband.

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