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B978-3-437-22406-5.10010-4

10.1016/B978-3-437-22406-5.10010-4

978-3-437-22406-5

Beispielrezepturen für Basispflege bei Neurodermitis mit kortisonfreien Heilstoffen (keine Evidenz in RCT-Studien, Anwendungsstudien z.T. mit guter Wirkung) [A300-157]

Die aid-Ernährungspyramide ist ein praxistaugliches Modell, das Kindern und Erwachsenen eine klare Orientierung im Essalltag bietet. Durch den einfachen Aufbau mit Farben und Symbolen werden die wesentlichen Botschaften auf einen Blick erfasst [W178].

Orientierender indikationsspezifischer Stellenplan pro 100 Betten entsprechend den Anhaltszahlen der DRV-Bund (2008)Pädiatrische Reha:Personalbemessung

Tab. 10.1
1 2 3 4 5 6 7 8
Arzt 4 2,5 5 3 2,5 5 5 4
Psychologe 2 1,5 2,5 4 1,5 2 3 2
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger 14,5 8 19 9 11,5 20 20 14
Erzieher 13 19 10 29 9 18 18 14
Diätassistent 1 2,5 3 1 1 1 2,5 2
Sozialarbeiter 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5
Sport-/Gymnastiklehrer 2,5 3 2 2 3,5 2,5 5 2,5
Physiotherapeut 3 1,5 0,5 0,5 7 10 12 2
Ergotherapeut 1 1 1 2 2 3 1 1
Masseur/Bademeister 1 1 1 1 2 2 1 1
Gesamt 42,5 40,5 44,5 52 40,5 64 68 43

1: Atmung/Haut, 2: Adipositas/Komorbiditäten, 3: Diabetes mellitus Typ 1, 4: Psychosomatik, 5: Bewegungsorgane, 6: Neurologie, 7: Mukoviszidose, 8: Innere Medizin

Grade der Asthmakontrolle (NVL Asthma)Asthmakontrolle, Grade der

Tab. 10.2
Kriterium Kontrolliertes Asthma (alle Kriterien erfüllt) Teilweise kontrolliertes Asthma (1–2 Kriterien innerhalb 1 Wo. erfüllt) Unkontrolliertes Asthma
Symptome tagsüber Keine Irgendeins 3 Kriterien des teilweise kontrollierten Asthmas innerhalb 1 Wo. erfüllt
Einschränkungen von Aktivitäten im Alltag Keine Irgendeine
Nächtliche Symptome bzw. Erwachen Keine Irgendeins
Einsatz einer Bedarfsmedikation oder Notfallbehandlung Keine Irgendeine
Lungenfunktion (PEF oder FEV1) Normal < 80 % des Sollwerts (FEV1) oder des persönlichen Bestwerts (PEF)
Exazerbation Keine 1/Jahr 1/Wo.

Krankheitsbilder und Schädigungen des Nervensystems, die eine Reha erforderlich machen könnenSchädel-Hirn-Trauma:KinderHirnschädigung, hypoxische, KinderEpilepsie, KinderRückenmarksverletzung:KinderMuskeldystrophie:KinderEnzephalitis, KinderMuskelatrophie, spinale, KinderMyelomeningozeleEntwicklungsstörungenHirninfarkt:KinderHirnblutung:Kinder

Tab. 10.3
Akute Schädigungen Häufigkeit Chronische Störungen Häufigkeit
Schädel-Hirn-Traumata 40–60/100 000 Kinder und Jugendliche pro Jahr Infantile Zerebralparesen 2–2,5/1000 Geburten
Hypoxische Hirnschädigungen Epilepsien 500–1000/100 000 Kinder und Jugendliche, ca. 40/100 000 Neuerkr. pro Jahr
Rückenmarksverletzungen Muskeldystrophien 0,2–0,3/1000 Geburten (Jungen >> Mädchen)
Enzephalitis und Myelitis Spinale Muskelatrophien 0,1/1000 Geburten
Polyneuroradikulitis Myelomeningozelen 1–1,5/1000 Geburten
Hirn- und Rückenmarkstumoren 3,5–4/100 000 Kinder und Jugendliche pro Jahr Motorische, sprachliche und mentale Entwicklungsstörungen unklarer Genese
Vaskuläre Syndrome (z.B. Hirninfarkt, Hirnblutung)

Assessments der Physiotherapie der pädiatrischen Reha

Tab. 10.4
Assessments Ziel Körperfunktion Aktivität Partizipation
Grob-motorik/Untere Extremität Gross Motor Function Classification System (GMFCS) Ausprägung der ICP X X
Gross Motor Function Measure (GMFM) Quantitative Testung der Grobmotorik (ICP, SHT) X
Gross Motor Performance Measure (GMPM) Qualitative Testung der Grobmotorik (ICP, SHT) X
Obere Extremität Manual Ability Classification System (MACS) Level bimanueller Fähigkeit bei ICP-Kindern im täglichen Leben X X
Quality of Upper Extremity Skills Test (QUEST) Qualitative Testung der betroffenen Hand bei Kindern mit Zerebralparese X X
Melbourne Assessment of Unilateral Upper Limb Function Qualitative/quantitative Testung der betroffenen Hand bei Kindern mit Zerebralparese X X
Assisting Hand Assessment (AHA) Effektivität des Einsatzes der betroffenen Hand als Assistenzhand bei bimanuellen Aktionen X
Sensibilität Göttinger Entwicklungstest der taktilkinästhetischen Wahrnehmung (TAKIWA) Beurteilung der taktil-kinästhetischen Wahrnehmung X
Alltagsfähigkeit Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) Beurteilung der Alltagsrelevanz X X
Functional Independence Measure for Children (WeeFim) Grad der Selbstständigkeit X X
Entwicklungsdiagnostik Motoriktest für 4- bis 6-Jährige (MOT) Motorischer Entwicklungstand X
Baley-Scales of Infant Development Identifizierung von Entwicklungsverzögerungen (Motorik, Kognition, Verhalten)
Muskeltonus Modifizierte Ashworth Scale Grad der spastischen Tonuserhöhung X
Muskelkrafttest Skala nach Janda Grad der Muskelkraft X
Bewegungsausmaß Neutral-Null-Methode X
Evaluation Therapieziel Goal Attainment Scaling (GAS) Grad der individuellen Zielerreichung X

Indikationen und Kontraindikationen des Vojta-Konzepts

Tab. 10.5
Hauptindikationen Kontraindikationen
  • Zentrale Koordinationsstörungen im Säuglingsalter

  • Bewegungsstörungen infolge ZNS-Läsionen

  • Periphere Lähmungen (Plexusparese)

  • Störungen des Bewegungsapparats (Skoliose, muskulärer/neurogener Schiefhals, Hüftdysplasie)

  • Spina bifida/Hydrozephalus

  • Fieberhafte akute Erkrankungen (Rheuma)

  • Metastasierende Tumoren

  • Glasknochenkrankheit

  • Marfan-Syndrom

  • Epileptische Anfälle

  • Nach Impfungen (5–10 d Therapiepause)

Indikationen und Kontraindikationen der konduktiven Förderung nach Petö

Tab. 10.6
Hauptindikationen Kontraindikationen
  • Angeborene, erworbene Hirnfunktionsstörungen

  • RM-Schädigungen (Spina bifida, Paraplegien)

  • Entwicklungsretardierung

  • Hochgradige komplexe Seh- und Hörstörungen

  • Progrediente muskuläre Erkr.

  • Progrediente Enzephalopathie

  • Starke Einschränkung intellektueller Fähigkeiten, Verhaltensauffälligkeiten

Voraussetzungen und Kontraindikationen der CIMT

Tab. 10.7
Voraussetzung Kontraindikationen
  • Mindestbeweglichkeit von Hand und Finger

  • Ausreichende Gang- und Standsicherheit

  • Sprach- und Aufgabenverständnis

  • Ausreichende Konzentration, Aufmerksamkeit

  • Toleranz der Restriktion

  • Therapiecompliance (Eltern, Kind)

  • Sturzgefährdung

  • Kognitive Defizite

  • Hohe Spastizität

  • Keine Restfunktionen

Beispiel für ein kindgerechtes interdisziplinäres (kid) CIMT-Programm.

(nach Thümmler K et al. Sonderbeilage Z. f. Physiotherapeuten 61, 12: 1–16)

Tab. 10.8
Zeit in Wochen Therapieelemente
2–3 Mobilitätsprogramm Verbesserung der passiven Beweglichkeit eingeschränkter Weichteilstrukturen
Sensibilitätsprogramm Förderung der taktilen/propriozeptiven Wahrnehmung durch Stimulation der Hand- und Fingerrezeptoren
Aktivitätsprogramm Stufenweiser Aufbau aus rumpf- und schulterstabilisierenden Basisfunktionen (Stützen, Stemmen, Schieben) bis zu Manipulationsfunktionen der Finger
1–2 Bimanuelle Aktivitäten Integration neu erworbener Funktionen in zwingend beidhändige Spiel- und Alltagshandlungen

Indikationen und Kontraindikationen der manuellen Therapie

Tab. 10.9
Hauptindikationen Kontraindikationen
  • Degenerative und traumatische Kapsel- und Bandveränderungen

  • Dynamisch artikuläre Instabilitäten

  • Bewegungsstörungen der WS-, Extremitäten-, Kopf- und Kiefergelenke

  • Morbus Perthes

  • Fußdeformitäten (Sichel-, Klump-, Spreizfuß)

  • Juvenile chronische Arthritis (nicht während des Schubs)

  • Akute Prozesse, Trauma, Infektionen

  • Osteoporose

  • Degenerative Veränderungen des Bewegungsapparats (Osteoarthrose, Spondylose)

  • Tumoren

  • Schwere neurologische Symptome (Spastizität, Rigor)

Reizstärken der KneipptherapieKneipptherapie

(mod. nach Teichmann und Schneider)

Tab. 10.10
Schwach Mild Stark
Teilwaschung (vor dem Aufstehen) Ganzwaschungen, Bad ca. 10 Min. Unterarm-, Oberarm-, Rückenguss kalt
10–16 C
Teiltrockenbürstungen Ganzkörpertrockenbürstung Wechselvollguss
35–39 C/10–16 C
Warme Fuß-/Armbäder
5–10 Min. ca. 37 C
Wechselfuß-, Wechselarmbad 37 C mit temper. Abguss Heißer Blitzguss 40–43 C
Warmes Sitzbad
5–10 Min. 37 C
Wechselknie-, Wechselschenkel-, Wechselarm-, Wechselbrust- und Wechselgesichtsguss
35–39 C/10–16 C
Vollbad 37 C, 15 Min.
mit kaltem Abguss als Vollguss 12 C, 5 Sek.
Wechselfußbad
5 Min. 36 C, dann 15 Sek. 20 C
Einseitiges temperaturansteigendes Fuß-und Armbad von 34 auf 40 C in 10–15 Min. Bds. temperaturansteigendes Fuß- oder Armbad, temperaturansteigendes Sitzbad
Wechselarmbad
15 Sek. 15 C
Heublumensack
45 C, 45 Min.
Wechselsitzbad
37 C, 10 Min.
12 C, 5 Sek.
Knieguss, Armguss
ca. 20 C
Wassertreten, Tautreten
Hals-, Hand-, Fußwickel Waden-, Beinwickel Lenden-, Kurz-, Brust-, Ganzkörper-Wickel

Günstige Stressverarbeitungsstile aus dem Antistress-Training für KinderAntistress-Training für Kinder

(nach Hampel und Petermann 1998)

Tab. 10.11
Stressverarbeitungsstil Beispiel bzw. Kurzformel für den Pat.
Bagatellisierung Alles halb so schlimm
Ablenkung Ich denke an etwas anderes
Situationskontrolle Nach einer Pause geht alles besser
Positive Selbstinstruktion Ich schaffe das schon
Suche nach sozialer Unterstützung Ich hole mir Hilfe
Emotionsregulierung Ich muss mich erst mal in den Griff kriegen – tief Luft holen
Problemlösestrategie Ich mache mir einen Plan

Dem Entwicklungsalter angemessene Entspannungsverfahren und Antistress-Methoden

Tab. 10.12
Lebensalter Methoden
0–2 Jahre Leboyer-Babymassage, sanfte Berührungen, beruhigende Stimme von Mama, Spieluhr
3–4 Jahre Fantasiereisen (Kapitän Nemo, fliegender Teppich), ggf. gekoppelt mit Musik-Entspannung, Kinder-Yoga, Igelball-Massage, heilpädagogische Maßnahmen
5–6 Jahre Interaktionelle Entspannung, spielerische Entspannung, gepaart mit Bewegungsspielen (Wettermassage, Igelspiel, Rückenspaziergang, Waschstraße, Pizza belegen, Bierdeckel-Entspannung), Mandalas
7–10 Jahre Interaktionstechniken (s.o.), ergänzt durch Yoga, Meditation, PMR (s.o.), insbes. in der Gruppe; Autogenes Training in Verbindung mit Fantasiereisen, Mandalas
Erwachsene Fantasiereisen (Else-Müller-Geschichten), Massage, Yoga, Meditation, PMR (s.o.), autogenes Training, Bioenergetik, interaktionelle Entspannung mit dem Kind gemeinsam, integrative Entspannung, psychosomatisches Entspannungstraining, katathymes Bilderleben, Tai Chi, atemtherapeutische Übungen

Pädiatrie

Alwin Baumann

Anja Biemer

Janina Brand

Kathrin Buddendick

Dirk Dammann

Monika Dengler

Wolfgang Deppe

Birgit Dittmar

Karl-Otto Dubowy

Christian Falkenberg

Judith Fleischer

Oliver Gießler-Fichtner

Wolfgang Gruber

Thomas Hermann

Robert Jaeschke

Maria Klapper

Konstantin A. Krauth

Hermann Mayer

Johannes Oepen

Heike Pleß

Sibylle Scheewe

Thomas Spindler

Elke Stachelscheid

Rainer Stachow

Kay Steffan

Carsten Stick

Kurt Stübing

Uwe Tiedjen

Kerstin Thümmler

Andreas van Egmond-Fröhlich

  • 10.1

    Allgemeine Aspekte Alwin Baumann, Monika Dengler, Oliver Gießler-Fichtner, Maria Klapper, Konstantin A. Krauth, Hermann Mayer, Heike Pleß und Rainer Stachow567

    • 10.1.1

      Konzepte der pädiatrischen Rehabilitation Rainer Stachow567

    • 10.1.2

      Ärztliche Leitung und Aufgaben Rainer Stachow572

    • 10.1.3

      Psychologische Therapie Oliver Gießler-Fichtner573

    • 10.1.4

      Sozialpädagogik Alwin Baumann und Monika Dengler575

    • 10.1.5

      Pflege Maria Klapper und Heike Pleß579

    • 10.1.6

      Rehabilitation von Kindern mit Begleitperson Alwin Baumann582

    • 10.1.7

      Familienorientierte Rehabilitation (FOR) Konstantin A. Krauth584

    • 10.1.8

      Kommunikation Rainer Stachow585

    • 10.1.9

      Qualitätssicherung Hermann Mayer587

  • 10.2

    Erkrankungsspezifische Reha-Konzepte Dirk Dammann, Wolfgang Deppe, Karl-Otto Dubowy, Christian Falkenberg, Thomas Hermann, Hermann Mayer, Konstantin A. Krauth, Johannes Oepen, Sibylle Scheewe, Thomas Spindler, Rainer Stachow, Kay Steffan und Kurt Stübing590

    • 10.2.1

      Asthma bronchiale Rainer Stachow590

    • 10.2.2

      Mukoviszidose Thomas Spindler und Christian Falkenberg594

    • 10.2.3

      Adipositas Hermann Mayer und Kurt Stübing598

    • 10.2.4

      Neurodermitis Sibylle Scheewe601

    • 10.2.5

      Psychische und psychosomatische Störungsbilder Dirk Dammann und Johannes Oepen608

    • 10.2.6

      Onkologische Erkrankungen Konstantin A. Krauth614

    • 10.2.7

      Idiopathische Skoliose Kay Steffan620

    • 10.2.8

      Neurologische Erkrankungen Wolfgang Deppe623

    • 10.2.9

      Diabetes mellitus Typ 1 Thomas Hermann und Rainer Stachow634

    • 10.2.10

      Herzerkrankungen Karl-Otto Dubowy638

  • 10.3

    Spezielle Bausteine in der pädiatrischen Reha Anja Biemer, Janina Brand, Kathrin Buddendick, Birgit Dittmar, Judith Fleischer, Oliver Gießler-Fichtner, Wolfgang Gruber, Robert Jaeschke, Hermann Mayer, Johannes Oepen, Sibylle Scheewe, Elke Stachelscheid, Rainer Stachow, Kay Steffan, Carsten Stick, Uwe Tiedjen, Kerstin Thümmler und Andreas van Egmond-Fröhlich640

    • 10.3.1

      Schulung Robert Jaeschke und Elke Stachelscheid640

    • 10.3.2

      Sport und Bewegungstherapie Robert Jaeschke und Wolfgang Gruber645

    • 10.3.3

      Neurologische und orthopädische Physiotherapie Kerstin Thümmler und Judith Fleischer648

    • 10.3.4

      Atemtherapie Birgit Dittmar658

    • 10.3.5

      Inhalationstherapie Birgit Dittmar659

    • 10.3.6

      Ernährung Anja Biemer und Kathrin Buddendick661

    • 10.3.7

      Physikalische Therapie Sibylle Scheewe666

    • 10.3.8

      Ergotherapie Johannes Oepen und Janina Brand672

    • 10.3.9

      Klimatherapie Carsten Stick und Rainer Stachow674

    • 10.3.10

      Schulunterricht Hermann Mayer675

    • 10.3.11

      Sozialkompetenztraining Uwe Tiedjen677

    • 10.3.12

      Entspannung und Antistress-Therapie Oliver Gießler-Fichtner678

    • 10.3.13

      Berufsorientierung Berufsorientierung:JugendlicheHermann Mayer und Rainer Stachow681

    • 10.3.14

      Nachsorge und Vernetzung Rainer Stachow und Andreas van Egmond-Fröhlich682

Allgemeine Aspekte

Pädiatrische Reha Alwin Baumann, Monika Dengler, Oliver Gießler-Fichtner, Maria Klapper, Konstantin A. Krauth, Hermann Mayer, Heike Pleß und Rainer Stachow

Konzepte der pädiatrischen Rehabilitation

Pädiatrische Reha:Konzepte Rainer Stachow

Einleitung

In den letzten 50 J. haben sich Heilmaßnahmen von unspezifischen Kuren hin zu hochstrukturierten Rehabilitationen verändert. Anforderungen, v.a. an Struktur und Prozessqualität wurden durch die RV, KV und BAR entwickelt ( Online-Kapitel 1.7).

Grundlage der Empfehlungen in diesem Kapitel sind die publizierten oder in Bearbeitung befindlichen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für pädiatrische Rehabilitation und Prävention (www.dgprp.de), Leitlinien anderer pädiatrischer Fachgesellschaften, das Gemeinsame Rahmenkonzept zur Durchführung der Vorsorge und Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen der Krankenkassen und der Rentenversicherung der BAR von 2008 (www.bar-frankfurt.de) sowie das Anforderungsprofil der DRV-Bund (2008).

Den gesetzlichen Rahmen der Kinder- und Jugendreha bilden 31 SGB IV für die RV und 40 SGB V für die KV. Der inhaltliche Rahmen der Reha-Konzepte ist die ICF der WHO mit ihrem bio-psycho-sozialen Krankheitsmodell ( Online-Kapitel 1.6).

Die Reha selbst versteht sich als optionaler Baustein im Langzeitbetreuungskonzept chronisch Kranker.

Rahmenbedingungen
Antrag
Es Pädiatrische Reha:Antragstellungbesteht eine duale, gleichrangige Zuständigkeit der KV und RV. Prinzipiell verantwortlich für die Durchführung ist der Leistungsträger, bei dem der Antrag zuerst gestellt wird, soweit die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Es existieren Standardformulare (RV: Einheitlicher Formularsatz G200 und G2401: www.deutsche-rentenversicherung-bund.de/Formulare/Rehabilitation; KV: Musterformular 61. Es besteht durch den Versicherten ein Vorschlagsrecht für eine bestimmte Reha-Klinik.
Umfang
Alle therapeutischen Leistungen, Medikamente, Unterkunft, Verpflegung, Reisekosten, sonstige notwendige Nebenkosten. Die Mitaufnahme einer Begleitperson kann aus medizinischen Gründen erfolgen.
Dauer
I.d.R. 4–6 Wo. Längere Dauer möglich, wenn Reha-Ziel sonst nicht erreichbar.
Wiederholung
Nicht vor Ablauf von 4 J. Ausnahme: Dringende medizinische Notwendigkeit.
Ambulant oder stationär
Ambulante Reha-Maßnahmen haben sich bei Kindern und Jugendlichen bislang nicht etablieren können, obwohl für den Bereich der Krankenkassen diese nach 40 SGB V möglich wären. Für die Reha der Rentenversicherung ist ein ambulantes Setting zzt. ausgeschlossen. Folgende Aspekte sprechen für eine stationäre Maßnahme und sollten den Rehabilitanden und deren Eltern vermittelt werden:
  • Das Setting gemeinsam mit vielen anderen Gleichaltrigen mit denselben oder anderen chronischen Erkr. fördert die Krankheitsakzeptanz und überwindet das Stigmatisierungserleben. Es ermöglicht das sog. Lernen am Model (der anderen). In diesem Ansatz haben alle Rehabilitanden die gleichen Alltagsbedingungen, niemand ist benachteiligt durch unterschiedliche Bedingung eines Bringens und Abholens.

  • Unter stationären (wohnortfernen) Bedingungen können die Betroffenen einen ganzen Kanon von salutogenetischen Fertigkeiten und Verhaltensweisen erproben und einüben, ohne das Kontextfaktoren des Heimatorts dieses erschweren oder behindern würde.

  • Der gesamte Reha-Alltag ist supervidiert und kann in seiner Komplexizität ganzheitlich reflektiert werden. Selbstwahrnehmung und Selbstkontrolle als Voraussetzung für ein gelingendes Krankheitsmanagement können gut gefördert werden. Diesbezüglich ist die Multiprofessionalität des Reha-Teams sehr nützlich. In diesem Kontext spielt auch das Einüben einer supervidierten und reflektierten Auslöservermeidung eine wichtige Rolle.

  • Die gestellten Diagnosen können interdisziplinär überprüft und deren Auswirkungen auf den Alltag der Betroffenen unter ICF-Gesichtspunkten evaluiert werden.

  • Medizinische Behandlungspläne, insbes. nach abgestuften Konzepten der Selbstmedikation, können gemeinsam mit dem Rehabilitanden erarbeitet, erprobt und nachjustiert werden, sodass der Pat. am Ende eine optimale Selbstkontrollüberzeugung erfährt.

  • Unter wohnortfernen Bedingungen lässt sich Selbstständigkeit und Selbstwirksamkeit (ich kann das und es wirkt!) ideal fördern. Am Ende steht die stolze Überzeugung: Ich habe das geschafft.

  • Durch die zusammenhängende ganzheitliche Beobachtung aller medizinischen und psychosozialen Aspekte lassen sich fundierte Aussagen über mögliche Differenzialdiagnosen und die Prognose sowie Empfehlungen für die ambulante Weiterbehandlung machen.

  • Die schulische Förderung gewährleistet einerseits in aller Regel den Anschluss an das heimatliche Schulleistungsniveau und bietet andererseits durch ihre zeitliche Konzentration genügend Raum zur Beschäftigung mit gesundheitlichen Aspekten.

  • Auch gemeinsame Gruppenschulungen für Eltern bieten für die Betroffenen gemeinsames Erleben und fördert so Krankheitsakzeptanz und günstiges Management durch die Eltern.

  • Die stationäre Reha offeriert neben den medizinischen und psychosozialen Angeboten auch eine aktive und attraktive Freizeitgestaltung in meist günstigen klimatischen Verhältnissen. Der Wechsel von Anspannung und Entspannung fördert das Wohlbefinden und die Freude als wichtige Voraussetzung für anhaltenden Reha-Erfolg.

Ziele der Reha
Pädiatrische Reha:ZieleOrientieren sich am Konzept der ICF ( Online-Kapitel 1.6), wobei als Kontextfaktoren v.a. Familie und psychosoziales Umfeld (Freunde, Schule usw.) berücksichtigt werden müssen.

In diesem Sinne gilt es Krankheitssymptome zu mildern, Krankheitsbewältigung zu fördern und eingeschränkte physische und psychische Funktions- oder Leistungsfähigkeit zu verbessern.

So soll das Kind oder der Jugendliche z.B. durch die Reha (wieder) befähigt werden, bestimmte Aktivitäten des täglichen Lebens oder spätere oder ggf. bereits vorhandene Erwerbstätigkeiten möglichst in der Art und in dem Ausmaß auszuüben, das als normal für den persönlichen Lebenskontext erachtet wird.
Reha-Planung
Pädiatrische Reha:PlanungWenn die Behandlung einschließlich Leistungen mit rehabilitativer Ausrichtung am Wohnort nicht ausreicht, nicht durchführbar ist oder erfolglos war, ist die Indikation zur stationären Reha zu prüfen. Diese umfasst:
  • Reha-Bedürftigkeit:

    • Vorliegen drohender oder manifester Schädigungen mit resultierenden Einschränkungen von körperlichen Strukturen, Funktionen, Aktivitäten oder Teilhabe.

    • Mangelhaftes Krankheitsmanagement.

    • Bereits vorhandene/drohende Sekundärerkr.

  • Reha-Fähigkeit/Voraussetzungen:

    • Gruppenfähigkeit/Sozialverhalten.

    • Motivation und Bereitschaft.

    • Ausreichende intellektuelle Fähigkeiten.

    • Bei jüngeren Kindern (i.d.R. Vorschulalter, ggf. bis zum 10. Lj.) Begleitung durch Bezugsperson.

  • Reha-Prognose: Es muss eine Besserung der zur Behandlung führenden Einschränkungen wahrscheinlich sein.

  • Kontraindikationen:

    • Akut medizinischer Behandlungsbedarf.

    • Akute Infektionskrankheiten.

    • Fehlende Reha-Fähigkeit.

Checkliste zu den Indikationskriterien

Pädiatrische Reha:Indikationskriterien(modifiziert nach BAR, 2008)

  • Wegweisende Anamnese zur Reha-Bedürftigkeit?

  • Gesundheitsprobleme nach ICD?

  • Bisherige Maßnahmen (Diagnostik, Therapie, Komplikationen, stationäre Aufenthalte)?

  • Aktuelle Behandlung. Ambulant ausreichend/durchführbar?

  • Aktuelle Beschwerden, Risikofaktoren, Gesundheitsstörungen, Folgeerkrankungen, Behinderungen?

  • Drohende oder vorhandene Beeinträchtigung der Aktivitäten oder Teilhabe (potenziell eingeschränkte Erwerbsfähigkeit)?

  • Kontextfaktoren (Förderfaktoren/Barrieren)?

  • Interdisziplinärer Ansatz erforderlich?

  • Diagnostische bzw. therapeutische Leistungen bis zum Beginn der Maßnahme notwendig?

  • Reha-Fähigkeit/Bereitschaft?

  • Positive Reha-Prognose?

  • Welche Reha-Ziele sollen angestrebt werden? Welche Diagnosen stehen im Vordergrund?

  • Eignung der vorgesehenen Klinik?

  • Ist eine Nachsorge indiziert? Wie und durch wen soll diese durchgeführt werden?

Besonderheiten im Kindes- und Jugendalter
Im Sinne der ICF ist eine mehrdimensionale Betrachtung für die Indikationsstellung und Durchführung/Methode der Reha erforderlich:
  • Somatische, kinder-/jugendmedizinische Perspektive.

  • Entwicklungsstand unter psychologischen/pädagogischen Aspekten; Berücksichtigung der Ressourcen.

  • Familie: Hilfen und positiver/negativer Einfluss der Eltern in Bezug auf die Gesundheit und Kompetenzen des Kindes. Beachtung diesbezüglicher wechselseitiger Interaktion.

  • Kontextfaktoren: Kindergarten, Schule, Ausbildung, Freunde, Freizeit- und Sportmöglichkeiten, Erreichbarkeit von Behandlungsmöglichkeiten.

Mitaufnahme einer Begleitperson
Pädiatrische Reha:BegleitpersonGenerell bei Kindern bis zum Eintritt der Schulfähigkeit. Bei älteren Kindern und Jugendlichen nur, wenn aus medizinischen Gründen oder zur Erreichung der Reha-Ziele die Begleitung zwingend erforderlich ist; z.B.
  • wenn wegen entwicklungsbedingter oder psychologischer Gründe die Trennung von der Begleitperson den Erfolg der Maßnahme gefährden würde, oder

  • das Kind/der Jugendliche wegen einer Behinderung einer ständigen Hilfe bedarf, die von der Reha-Einrichtung nicht erbracht werden kann, oder

  • während der Reha eine Anleitung der Begleitperson in therapeutischen Verfahren notwendig ist, wenn dazu ambulant keine Möglichkeit besteht.

Rehabilitationsidee: Salutogenese, Ressourcenorientierung und Empowerment
Der Gesundheitsförderung (Salutogenese) kommt im Reha-Prozess eine besondere Bedeutung zu im Sinne einer auf die Lebenssituation (Familie, Schule, Freizeit) bezogene Erprobung günstiger Verhaltensweisen.
  • Analyse persönlicher und kontextbezogener Ressourcen.

  • Förderung physischer, psychischer und sozialer Fähigkeiten, die Konstitution, Selbstbewusstsein und Identität stabilisieren.

  • Indikationsbezogene Schulung, Verhaltenstraining.

  • Empowerment: Hilfen zur Entwicklung von Fähigkeiten/Fertigkeiten, um eigene Entscheidungen zu treffen, zu vertreten, Stress zu bewältigen und mit Konflikten in Bezug zu gesundheitlichem Verhalten umzugehen und so Kontrolle über das eigene Leben zu erlangen, 10.1.4.

  • Förderung altersgemäßen, gesundheitlichen Verantwortungsbewusstseins zur Erkennung bzw. Vermeidung von Risikofaktoren.

  • Förderung von Freude und Spaß an gesundheitsbewusster Lebensweise.

  • Für begleitende Personen: Förderung einer alltagsnahen, gesunden, kindgerechten Lebensführung.

Reha-Kliniken
Strukturstandards
Die bauliche und personelle Struktur muss kindgerecht und den Indikationen angepasst sein. Im Unterschied zu Erwachsenenkliniken sind dies:
  • Unterbringung und Betreuung in alters- und entwicklungsbezogenen Gruppen.

  • 2- bis 4-Bettzimmer mit entwicklungsgerechtem Mobiliar. Vorhandensein von Rückzugsmöglichkeiten.

  • Die Mitaufnahme von Bezugspersonen und ggf. weiteren Begleitpersonen erfordert angemessene Unterkünfte/Appartements.

  • Die personellen Anforderungen umfassen spezielle Qualifikationen in der Kinder- und Jugendmedizin, -psychologie und -pädagogik, die in allen Berufsgruppen vorhanden sein müssen.

Personalbemessung
Ergebnisse
Es gibt nur wenige Studien zum Nachweis der Effektivität von komplexen Reha-Maßnahmen/-Konzepten bei Kindern und Jugendlichen. Die meisten Untersuchungen weisen ein Prä-Post-Design auf – kontrollierte Studien sind selten – randomisierte Studen gibt es nicht – letztlich aus ethischen Gründen. Prä-Post-Untersuchungen zeigen zum Ende der Reha für die meisten Indikationen eine gute Wirksamkeit. Untersuchungen zur längeren Effektivität weisen oft eine schlechte Rücklaufquote auf und damit in der Intention-to-Treat-Analyse auch schlechte Ergebnisse. Hier besteht dringender Nachholbedarf.
Nachgewiesen sind die positiven Auswirkungen von in den Reha-Prozess integrierten krankheitsbezogenen Schulungen und Verhaltenstrainings.
Der Effekt weiterer, einzelner Behandlungsmodule ist i.d.R. nicht belegt. Das bedeutet im Umkehrschluss jedoch nicht, dass solche Module keine relevante Bedeutung hätten. Die Abschnitte über diese spezifischen Behandlungsmodule sind durch ausgewiesene Experten dieser Bereiche verfasst worden.
Im Rahmen eines Projektes der DRV-Bund wurde versucht, evidenz- und konsensbasierte Behandlungsmodule (sog. ETMs) zu extrahieren und deren Einsatz im Reha-Prozess mit Mindestanforderungen zu belegen: www.deutsche-rentenversicherung.de.

Ärztliche Leitung und Aufgaben

Pädiatrische Reha:Ärztliche Leitung und Aufgaben Rainer Stachow
Ärztliche Leitung
Die ärztliche Leitung einer Reha-Klinik für Kinder und Jugendliche obliegt einem Arzt/Ärztin für Kinder- und Jugendmedizin bzw. für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der die Zusatzbezeichnung Rehabilitationswesen oder Sozialmedizin führt oder wenigstens über 2-jährige diesbzgl. Erfahrung verfügt.
In der Klinik muss jederzeit ein Pädiater in die Behandlung der Pat. mit einbezogen werden können.
Unter ärztlicher Leitung und unter Beteiligung aller den Reha-Prozess gestaltenden Berufsgruppen werden die indikations- und altersspezifischen Reha-Konzepte erstellt und verbindlich fixiert. Hieraus ergeben sich die Möglichkeiten der individuell zu adaptierenden Therapiepläne. Der ärztlichen Leitung obliegt letztlich auch die Überwachung der Einhaltung dieser Konzepte sowie deren Weiterentwicklung. Wichtig ist weiterhin, dass die ärztliche Leitung eine Haltung vorlebt und vom gesamten Reha-Team einfordert, die geprägt ist von Empathie und Freundlichkeit, Wertschätzung und Ressourcenorientierung sowie dem Bestreben, Pat., Eltern aber auch Mitarbeitern Entwicklungsmöglichkeiten zu eröffnen und deren Selbstständigkeit und Verantwortung zu fördern. Dazu gehört auch, Grenzen zu sehen, diese zu akzeptieren und Kritik positiv für Veränderungsprozesse zu nutzen. So entsteht ein Klima in der Klinik, das ein zufriedenes, empathisches Arbeiten mit den Pat. ermöglicht und letztlich auch gute Reha-Erfolge sichert.
Dieses soll nicht darüber hinwegtäuschen, dass die ärztliche Leitung auch für die wirtschaftlichen Resultate der Klinik wesentliche Verantwortung trägt.
Allgemeine ärztliche Aufgaben
  • Eingehende Aufnahmeuntersuchung, komplexe, ICF-orientierte Anamnese, Festlegung der Reha-Diagnosen, Anordnung der Diagnostik. Möglichst Aufnahmegespräche mit Eltern/Bezugspersonen.

  • Festlegung der Reha-Ziele mit Pat./Eltern. Aufstellung/Erläuterung des Reha-Plans.

  • Zwischenuntersuchungen/Visiten mit Reflexion der erreichten Reha-Ziele (1/Wo.).

  • Abstimmung der Reha-Pläne im interdisziplinären Team (1/Wo).

  • Ärztliche Diagnostik und Therapie.

  • Sicherstellung eines lückenloses Bereitschaftsdienstes (24 h/d).

  • Beteiligung an der Schulung für Pat./Bezugspersonen.

  • Dokumentation aller ärztlicher Befunde (inkl. Zielfestlegung, geplanter Maßnahmen und Empfehlungen zur Nachsorge).

  • Kommunikation mit Eltern/ Bezugspersonen über Reha-Ergebnisse und die notwendige Nachsorge.

  • Erstellung des Entlassungsberichts.

  • Kommunikation mit vor-/weiterbehandelnden Ärzten, Therapeuten, sozialen Diensten und Selbsthilfegruppen.

Psychologische Therapie

Pädiatrische Reha:psychologische Therapie Oliver Gießler-Fichtner
Indikation
Pat. mit chronischen Erkr. haben z.T. ein dauerhaftes Belastungserleben, das eine Indikation zur psychologischen bzw. psychotherapeutischen Intervention darstellt.
Ziele
Sind abhängig vom Reha-Ziel:
  • Analyse funktionaler Zusammenhänge zwischen chronischer Erkr., Erleben und Verhalten des Betroffenen und seiner Umgebung.

  • Hilfestellung, Förderung oder Schulung zu folgenden Themen:

    • Realistische Zielbilder.

    • Ressourcenorientierte Strategien.

    • Krankheitsmanagement.

    • Selbstwirksamkeit.

    • Adäquate Emotionsregulation.

    • Körperwahrnehmung.

    • Soziale Kompetenz.

    • Gemeinsam definierte (auch nachhaltige) Verhaltensänderungen.

    • Stimmige Bewertung subjektiver Sichtweisen zugunsten angemessener Handlungsauswahl.

    • Bewältigung von Krisensituationen.

    • Entspannung und Stressbewältigung.

    • Ressourcenorientierte Schlussfolgerungen für die Nachsorge.

Methoden
Das Vorgehen wird determiniert durch den gruppentherapeutischen Ansatz der Kinderreha, die Dauer der Reha und die individuelle Professionalität der Psychologen:
  • Psychosoziale Anamneseerhebung.

  • Zielfindungs-, Zwischenbilanz- und Resümeegespräche.

  • Standardisierte und systematisierte Verhaltensbeobachtung.

  • Testverfahren der Psychodiagnostik.

  • Beratung und Therapie in verschiedenen Settings: Einzeln, systemisch, Kleingruppe.

  • Themenzentrierte und indikationsspezifische Therapie- und Gesprächsgruppen.

  • Moderierter Erfahrungsaustausch zwischen betroffenen Jugendlichen/Eltern zum Krankheitsmanagement.

  • Psychoedukation (inkl. Patientenschulungen).

  • Verhaltenstherapeutische und kognitiv-verhaltenstherapeutische Methoden.

  • Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT).

  • Systemtherapeutische Elemente.

  • Schematherapeutisches Vorgehen.

  • Psychodramatische Therapieinterventionen.

  • Gesprächstherapeutische Strategien.

  • Spieltherapeutische Ansätze.

  • Gestalttherapeutische Methoden.

  • Strategien des Krisenmanagements.

  • Weitere spezifische, therapieschulendependente methodische Elemente.

  • Entspannungsverfahren, 10.3.12.

  • Standardisierte verhaltentherapeutische Trainingsprogramme:

    • Anti-Stress-Training für Kinder, AST, 10.3.12.

    • Stresspräventionstraining für Kinder im Grundschulalter.

    • Training mit aggressiven Kindern.

    • Training mit sozial unsicheren Kindern.

    • Training mit aufmerksamkeitsgestörten Kindern.

    • Training mit Jugendlichen zur Förderung von Arbeits- und Sozialverhalten.

    • Training sozialer Kompetenz.

    • Marburger Konzentrations- und Verhaltenstraining (MKT und MKT-J).

    • Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP).

Weitere spezielle Therapiemethoden nach Indikation und in Abhängigkeit von vorhandenen Ressourcen.
Grenzen
Jede der einsetzbaren Methoden unterliegt natürlichen Grenzen. Psychologische Diagnostik bedient keine therapeutischen Ansprüche/Bedürfnisse. Sie liefert valide Erkenntnisse für eine individuelle Konzeptgestaltung, um nützliche Ressourcen sowie Selbstwirksamkeit zu fördern und Barrierefaktoren zu reduzieren.
Psychologische Beratung kann nur sinnhaft sein, wenn die Betroffenen dazu Offenheit und Bereitschaft aufbringen.
Ein psychotherapeutisches Vorgehen kann aufgrund der Zeitbegrenztheit in der Reha nur bei intensivem Leidensdruck und hoher intrinsischer Veränderungsmotivation des Betroffenen praktiziert werden. Kurzzeittherapeutische Ansätze sind hierbei von Vorteil.
Eine weitere Option ist, positive Erfahrungen mit der psychologischen Beratung/Intervention zu vermitteln, wodurch die Motivation zu weiterer ambulanter psychologischer Betreuung gefördert wird.

Sozialpädagogik

Sozialpädagogik, Kinder Pädiatrische Reha:Sozialpädagogik Alwin Baumann und Monika Dengler

Die Sozialpädagogik bietet für die chronisch kranken Kinder und Jugendlichen und ggf. für deren begleitende Eltern den Rahmen eines aufgehobenen Seins im Alltag der Reha-Klinik. Nur mithilfe der Sozialpädagogik ist eine Reha für die betroffenen Pat. realisierbar.

Aufgaben der Sozialpädagogik
  • Betreuung, Begleitung und Beaufsichtigung der Kinder und Jugendlichen in Gruppen.

  • Kinderkrippen- und Kindergartenarbeit bei Kleinkindern.

  • Systematische Beobachtung und Dokumentation.

  • Planung und altersentsprechende Durchführung der psychosozialen und pädagogischen Förderung laut Therapieplan.

  • Zusammenarbeit und Austausch mit Ärzten und Therapeuten.

  • Umsetzung therapeutischer Inhalte in den Reha-Alltag.

  • Sozialpädagogische Hilfen im Umgang mit der (chronischen) Krankheit.

  • Anleitung und Durchführung der pädagogischen Freizeitgestaltung.

  • Zusammenarbeit mit den Eltern.

  • Vermittlung der Weiterbetreuung am Wohnort durch Einbezug des sozialen Umfelds (z.B. Elternhaus, Heim, Pflegefamilie, Jugendamt, soziale Dienste, Selbsthilfegruppen) mit dem Ziel der Stabilisierung der Erfolge der Reha-Leistung.

Ziele sozialpädagogischer Arbeit
  • Förderung individueller Kompetenz und Selbstständigkeit zur Bewältigung von Beeinträchtigungen und gesundheitlichen Risiken durch Ressourcenorientierung.

  • Weiterentwicklung sozialer Kompetenzen sowie individueller Fähigkeiten und Fertigkeiten durch Gewährleistung von Erfahrungs-, Lern- und Lebensräumen, die mitgestaltet werden können.

  • Kreative Gestaltung des Alltags und Bewältigung von Stress-, Überforderungs- und Konfliktsituationen durch Angebote von Begegnungs-, Rückzugs- und Entdeckungsräumen.

Grundhaltungen und Grundprinzipien
Vertrauen und Geborgenheit
Die Trennung von zu Hause und das Leben in der Reha-Klinik stellen die Kinder und Jugendlichen vor große Aufgaben wie z.B. Integration in die neue Umgebung, Aufbau sozialer Kontakte, Verhaltensmodifikation.
Die sozialpädagogischen Mitarbeiter tragen einen wichtigen Teil dazu bei, dass die Betroffenen sich in der neuen Umgebung geborgen fühlen. Dabei ist Vertrauen ein Schlüsselbegriff:
  • Vertrauen vonseiten der Sozialpädagogen in die Ressourcen der Kinder und Jugendlichen.

  • Vertrauen der Kinder und Jugendlichen in die Integrität und die Fähigkeiten der Sozialpädagogen.

  • Vertrauen in die Organisation als schützenden Rahmen.

Annahme und Akzeptanz
Basis des Beziehungsaufbaus ist die vorbehaltfreie Annahme und Akzeptanz der Betroffenen:
  • Schaffung von individuellen Freiräumen, in denen Gefühle und Bedürfnisse artikuliert, Verhaltenserfahrungen durchschaubar gemacht und neue Verhaltensmuster erprobt werden können.

  • Bereitschaft zur Lösung von Konflikten und Thematisierung biografischer Konflikterlebnisse zur Unterstützung eigenständiger Problemlösungen.

  • Förderung eigener Anlagen und Fähigkeiten im sozialen, handwerklichen und kognitiven Bereich und einer positiven Einstellung gegenüber neuen Anforderungen.

Situationsansatz
Die Sozialpädagogik bedient sich zur Erfüllung ihrer Aufgaben der Grundprinzipien des Situationsansatzes:
  • Lernen in Realsituationen.

  • Mitwirkung der Kinder und Jugendlichen bei der Gestaltung von Alltagssituationen.

  • Förderung der Vielfalt von Ausdrucksmöglichkeiten.

Handlungsfelder sozialpädagogischer Arbeit
Förderung und Begleitung an Stelle der Eltern
Die sozialpädagogischen Mitarbeiter übernehmen während der Reha die Begleitung, Anleitung und Beaufsichtigung an Stelle der Eltern.
Konsequenzen aus der Übernahme der Elternrolle:
  • Verantwortung, Aufsicht und Erziehung.

  • Regelmäßiger Austausch mit den Eltern und Auseinandersetzung bei unterschiedlichen Erwartungen.

  • Vertretung der Interessen der Kinder/Jugendlichen gegenüber Dritten.

  • Dem Kind/Jugendlichen Zuwendung geben.

  • Die Entwicklung fördern.

  • Erziehungsziele im Zusammenhang mit der Erkr. verfolgen.

  • Übertragungsphänomene beachten.

Alltagsmanagement
Gemeinsam mit den Kindern und Jugendlichen wird der Gruppenalltag gestaltet. Während der Reha sind die Patientengruppen mit den Schlaf-, Ess-, Aufenthalts- und Therapieräumen das zu Hause der Betroffenen.
Sozialpädagogische Aufgaben im Gruppenalltag:
  • Begleitung im Tagesverlauf (vom Wecken bis zum Insbettgehen), z.B. Anleitung/Beachtung der Körperpflege/Hygiene, Begleitung bei Mahlzeiten, Gestaltung der Zubettgehzeit.

  • Einforderung der Einhaltung der Regeln des Gruppenlebens, der Zimmer- und Hausordnung (s. Strukturen im Alltag).

  • Einhaltung der Therapie und sonstigen Termine, Übertragung der Therapieinhalte in den Alltag (s. Empowerment).

  • Unterstützung bei therapeutischen/schulischen Aufgaben, bei Heimweh, Konflikten, Sorgen und Nöten (s. Ressourcenorientierung und Empowerment).

  • Angebote zur sinnvollen und anregenden Freizeitgestaltung einzeln und in Gruppen.

  • Ermöglichung sinnlicher Erfahrungen, die heilend und/oder kompensatorisch wirken.

  • Nutzung von ggf. vorteilhaften klimatischen Reizen und Ausschaltung schädlicher Faktoren.

  • Vermittlung einer therapeutischen, chronologischen Ordnung und einer Regelung des Tagesrhythmus mit Wechsel von Anspannung und Entspannung, Therapieanwendungen, Nahrungsaufnahme und Schlaf.

Methoden sozialpädagogischer Arbeit
Maßnahmen zur Förderung von Vertrauen und Geborgenheit
  • Gute Kenntnis der Anamnese.

  • Sozialpädagogisches Aufnahme- und Kennenlerngespräch.

  • Verlässlichkeit.

  • Wertschätzende Kommunikation und Interaktion.

  • Beachtung und gezielte Beobachtung jedes einzelnen Kindes/Jugendlichen.

  • Kleine Gruppen, Förderung von gegenseitigem Kennenlernen und Steuerung von Gruppenprozessen.

  • Klare Regeln und Absprachen; auch: Einfordern sozialverträglichen Verhaltens.

  • Anerkennung und Lob für die Leistungen der Kinder/Jugendlichen, aber bei Bedarf auch einfühlsame, konstruktive Kritik.

  • Allparteiliche Moderation bei Konflikten.

  • Zeit für pädagogische Einzel- und Gruppengespräche.

  • Unterstützung der Kontakte nach Hause (Eltern, Schule, Freunde).

  • Balance zwischen Forderungen stellen und Gewähren lassen.

Ressourcenorientierung
Die Orientierung an Ressourcen statt an Defiziten ist eine wesentliche Voraussetzung für einen zunehmend eigenverantwortlichen Umgang der Kinder und Jugendlichen mit der Erkrankung sowie Erfahrungen der Selbstwirksamkeit (10.1.1, Online-Kapitel 1.6).
Arten von Ressourcen:
  • Persönliche Ressourcen sind z.B. Motivation, Fähigkeit zur Selbstwahrnehmung, Disziplin, Intelligenz, Wissen bzgl. der Erkr., Sprachfähigkeit, Selbstbewusstsein, Willenskraft, Interessen, Integrationsfähigkeit.

  • Soziale Ressourcen sind alle Menschen, die das Kind lieben, an es glauben und in seiner Weiterentwicklung unterstützen, z.B. Eltern, sonstige Verwandte, Freunde, Lehrer, Nachbarn.

Maßnahmen:
  • Kinder und Jugendliche gezielt im Hinblick auf Ressourcen beobachten.

  • In Einzel- und Gruppengesprächen sowie im Rahmen der pädagogischen Angebote den Kindern und Jugendlichen ihre Ressourcen bewusst machen und sie darin bestärken.

  • Ressourcen dokumentieren.

  • Ressourcen im (interdisziplinären) Team und gegenüber den Eltern kommunizieren.

  • Auch bei negativen Anlässen (z.B. in Kritikgesprächen) nach Ressourcen suchen und daran anknüpfen.

  • Verstärker nutzen: Z.B. Pluspunkte in Form von Stickern oder Stempeln vergeben für erfolgreiches Aufräumen des Zimmers, Veröffentlichung der Pluspunkte und Belohnungen für Spitzenreiter mit kleinen Geschenken/Privilegien.

Empowerment
Alle EmpowermentMitarbeiter der Reha-Einrichtung sollten für Empowerment im Alltag sorgen, d.h. sie unterstützen die Kinder und Jugendlichen dabei, die eigenen Fähigkeiten und Möglichkeiten zu entdecken, zu nutzen und weiterzuentwickeln.
Empowerment fördern durch:
  • Entscheidungsfreiräume geben.

  • Zum Ausprobieren ermutigen.

  • Kreative Problemlösungen anregen.

  • Selbsterfahrung ermöglichen, auch Fehler machen lassen.

  • Verantwortung übernehmen lassen.

  • Anregen, das Schicksal in die eigene Hand zu nehmen.

  • Eigene Fähigkeiten nutzen und weiterentwickeln lassen.

  • Hilfe zur Selbsthilfe geben.

  • Selbstständige Problemlösung ermöglichen.

Empowerment hat Grenzen – die körperliche Sicherheit muss gewährleistet sein!

Schaffung von Strukturen und situationsbezogenes Handeln
Klare Strukturen und Grenzsetzungen sind sehr wichtig als Grundlage sicheren Handelns. Andererseits sind auch spontane, situationsbezogene Interventionen notwendig.
Strukturen im Alltag
Der pädagogische Alltag soll berechenbar sein: Die Kinder und Jugendliche sollen wissen, was wann stattfindet und sich darauf einstellen können. Im Sinne des Empowerments sollen den Kindern und Jugendlichen Möglichkeiten zur Mitgestaltung der Angebote sowie Wahlmöglichkeiten gegeben werden.
Strukturen im Sinne von Regeln
  • Regeln werden von vornherein transparent gemacht.

  • Um dem unterschiedlichen Entwicklungsstand der Kinder und Jugendlichen Rechnung zu tragen, ist eine Altersabstufung sinnvoll, z.B. bei den Schlafenszeiten.

  • Bei altersabhängigen Regeln sollten Ausnahmen aufgrund besonders verantwortungsbewussten Verhaltens möglich sein.

  • Die Einhaltung von Regeln sollte immer anerkannt und gewürdigt werden.

  • Bei Regelverstößen gravierender Art (wie z.B. Alkohol, Gewalt) müssen abgestufte Sanktionen erfolgen, z.B. gelbe Karte und vorzeitige Heimreise.

  • Das pädagogische Personal soll mit gutem Beispiel vorangehen.

  • Es kann ein Vertrag geschlossen werden.

Situationsbezogenes Handeln
  • Aktuelle Probleme und Konflikte in der Gruppe aufgreifen und bearbeiten.

  • Probleme bei Einzelnen wie z.B. Heimweh aktuell besprechen und gemeinsam nach Lösungen suchen.

  • Bei Bedarf mit einer spielerischen Aktivität wie z.B. Tischtennis, Billard oder Gesellschaftsspiel Zugang zu den Betroffenen gewinnen und/oder die Beziehung verbessern.

  • Aktuelle politische, sportliche oder gesellschaftliche Ereignisse thematisieren.

  • Naturereignisse (z.B. Sturm, Sonnenuntergänge, Schnee) nutzen, um besondere Erlebnisse zu schaffen.

Pflege

Pflege:pädiatrische Reha Pädiatrische Reha:Pflege Maria Klapper und Heike Pleß
Aufgaben der Pflege
  • Vorbereiten, Anlegen und Abschluss der Krankenakten.

  • Erhebung einer Pflegeanamnese.

  • Erfassung und Einsammeln aller Medikamente, die vom Pat. mitgebracht werden.

  • Erhebung und Dokumentation somatischer Daten (Größe, Gewicht, BMI usw.) und des Pflegezustands.

  • Erfassung, Dokumentation und Umsetzung der ärztlichen Anordnungen.

  • Erstellung eines Pflegeplans:

    • Diagnostik und Kontrollen (z.B. Blutdruck, Gewicht, Blutzucker, Hautinspektion, Bewusstseinslage, Peakflow, Sputum, Urin, Stuhl, Bilanz usw.).

    • Verabreichung von Medikamenten.

    • Umsetzen diätetischer Maßnahmen.

    • Planung von Schulungen des pflegerischen Bereichs (z.B. Eincremetechnik, Inhalationstraining, RR-Selbstkontrolle, BZ-Selbstmessung, Selbstinjektionen, Körperhygiene).

  • Erstellung von Pflegeberichten.

  • Vor- und Nachbereitung ärztlicher Visiten/Untersuchungen.

  • Verabreichung von Medikamenten. Die Dokumentation muss das Medikament, die Dosis, die Uhrzeit und ein Kürzel der Pflegekraft enthalten.

  • Ggf. Einführung von Magensonden unter ärztlicher Anleitung und Durchführung einer Sondenernährung (CF, gastroenterologische Erkr.).

  • Bei Bedarf Anforderung von ärztlichen Maßnahmen.

  • Teilnahme an Blutentnahmen; Anlage/Kontrolle von Infusionen.

  • Management der Apotheke insbes. Betäubungsmittel; Bestellungen.

  • Pflegerisches/medizinisches Materiallager; Bestellungen.

  • Bestückung und Kontrolle von Notfalleinrichtungen, Notfallversorgung.

  • Beachtung der Hygiene; Infektionsschutz.

  • Aufbereitung von Instrumenten und chirurgischem Zubehör.

  • Austausch mit dem Erziehungsdienst über Besonderheiten der Pat.

  • Versorgung/Betreuung bettlägeriger Pat.

  • Teilnahme an interdisziplinären Besprechungen.

  • Absicherung aller Dienste 24 h an allen Wochen und Wochenendtagen.

Patientenorientierte Zielstellung
Neben prozessbezogenen Zielstellungen, die sich aus den Aufgaben ergeben, setzt das Ziel der pädiatrischen Reha-Pflege die individuellen Reha-Ziele im Sinne von Empowerment und Ressourcenorientierung um:
  • Förderung von Selbstständigkeit und Eigenverantwortung.

  • Hilfe zur Selbsthilfe.

  • Kontinuierliches Üben im Alltag, insbesondere der Anpassung der Selbstbehandlung.

  • Erprobung von neuen oder anderen Behandlungsmöglichkeiten.

Pflegeteam
Zusammensetzung des Pflegeteams
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger, med. Assistenzberufe, Praktikanten.
Interdisziplinäre Teamarbeit
  • Voraussetzung einer auf die Bedürfnisse des Pat. abgestimmten ganzheitlichen Betreuung und Behandlung ist eine konstruktive wertschätzende Kommunikation und Kooperation zwischen den betroffenen Berufsgruppen.

  • Interdisziplinäres Denken und Handeln.

  • Strukturierte mündliche und schriftliche Übergaben.

  • Regelmäßige Fallbesprechungen mit Beteiligung aller betroffener Berufsgruppen (Ziele entwickeln und diese regelmäßig überprüfen.

  • Hospitationen im Erziehungsdienst (Alltag des Kindes nachvollziehen).

  • Fort- und Weiterbildung. Regelmäßiges Notfalltraining.

Rolle der Pflegekraft
  • Trägt eine hohe Verantwortung als Bezugsperson zur Therapieausführung.

  • Ist Schulender und Vermittler zwischen Arzt, Pat. und Begleitpersonen.

  • Haltung: Bereitschaft, eine Beziehung zum Pat. herzustellen, wertschätzend, motivierend, unterstützend, fördernd.

Räumlichkeiten und Schulungsmaterial
Räumlichkeiten
  • Indikationsbezogene Therapieräume, z.B. Eincremezimmer mit Spiegel und Duschmöglichkeit, Inhalierraum, Wiegeraum.

  • Spezielle Pflege-/Krankenzimmer für Schwerstkranke (in Spezialeinrichtungen). Notfallzimmer.

  • Raum zur Instrumentenaufarbeitung mit Desinfektor.

  • Apothekenraum.

  • Pflegebüro mit ausreichenden EDV-Arbeitsplätzen.

Schulungsmaterial
  • Informationsmaterial für die Hauptindikationen.

  • Schautafeln.

  • Indikationsbezogenes Übungs- bzw. Anschauungsmaterial, z.B. verschiedene Basiscremes, Neurodermitisanzüge, Placeboinhalatoren/-injektoren, Messgeräte (BZ und RR), Behandlungshilfsmittel (z.B. PEN, Medikamentenpumpe), Peakflowmeter, Feuchtinhaliergeräte.

Selbstständigkeitstraining
Allein reisende Jugendliche
  • Pat. in seinem Befinden wahrnehmen, wertschätzen, Probleme/Ressourcen gezielt evaluieren.

  • Jugendliche können einzeln (je nach Intervention) oder in einer Kleingruppe betreut/behandelt werden. Das Kennenlernen Gleichgesinnter kann erheblich zur Verbesserung der Motivation beitragen.

  • Kreativität in der Vermittlung, andere Pat. einbinden. Austausch von Erfahrungen.

  • Pflegeplan/-programm gemeinsam erstellen. Wenn möglich, Jugendliche selbst entscheiden lassen, z.B. Auswahl von Cremes, Schmerzmedikamente oder physikalische Maßnahmen usw.

  • Feste Strukturen im Tagesablauf für die Therapie einplanen. Jugendlicher ist für die Termineinhaltung selbst verantwortlich, erhält bei Bedarf Unterstützung.

  • Zu Reha-Beginn regelmäßige Behandlung bzw. Selbstkontrolle unter Anleitung einer Pflegekraft (z.B. Hautbehandlung, RR-Selbstmessung, Peakflowkontrolle), ab 2. Wo. zunehmende selbstständige Übernahme der Tätigkeiten, mit zum Schluss nur noch stichprobenartiger Supervision und Reflexion durch die Pflegekraft.

Kind mit Begleitperson
  • Das Ziel ist, die Begleitperson in allen Pflege-/Therapiemaßnahmen kompetent anzuleiten. Dies bedeutet die Vermittlung von Wissen und Fertigkeiten sowie ggf. den Abbau von Ängsten. Gleichzeitig soll das Kind, wo möglich, eigene Maßnahmen selbst durchführen bzw. angemessen akzeptieren.

  • Initial schaut die Pflegekraft den Pflegetätigkeiten der Begleitperson zu, verschafft sich auch einen Eindruck von der Interaktion.

  • Rollenwechsel: Mutter schaut zu. Pflegekraft übernimmt die Rolle und baut behutsam eine Beziehung zum Kind auf.

  • Je nach Alter schult die Pflegekraft das Kind und führt es zum selbstständigen Handeln (z.B. Einbeziehung in die Cremeauswahl, helfen beim Vorbereiten der Verbände, Teilbäder etc., Aufräumen des Behandlungsplatzes usw.).

  • Das Kind übt ggf. allein, unter Supervision der Pflegekraft, Maßnahmen durchzuführen, die Mutter ist nicht anwesend.

  • Mutter kommt wieder dazu, Kind zeigt im Optimalfall stolz, was es gelernt hat.

  • Kind und Mutter übernehmen die Maßnahmen selbstständig.

  • Zur Motivation kann mit Belohnungssystemen gearbeitet werden (Bilderstempel sammeln etc.).

Hautpflege bei Neurodermitis oder Psoriasis
Psoriasis:Hautpflege Neurodermitis:Hautpflege Körperpflege und Hygiene
  • pH-neutrale Waschemulsion statt Duschgel oder stark parfümierten Shampoos.

  • Hände vor dem Eincremen waschen/Pflegeteam trägt Handschuh.

  • Fingernägel kurz und sauber halten.

  • Nach duschen/baden kühler abduschen oder Wechselduschen durchführen.

  • Gereizte Haut trocken tupfen/klopfen statt rubbeln.

  • Nach jedem Baden/Duschen eincremen.

  • Heilcreme nur mit Spatel aus der Dose entnehmen.

Kleidung
(Tipps für die gereizte Haut)
  • Saubere Kleidung tragen, das Pflegeteam trägt täglich gewechselte Schutzkleidung.

  • Unterwäsche mit den Nähten nach außen anziehen. Schilder aus der Kleidung trennen.

  • Atmungsaktive, leichte Kleidung (Mikrofaser, auch Baumwolle und Leinen).

  • Bettwäsche aus Leinen oder Baumwolle.

  • Neurodermitisanzüge zum Schlafen ausprobieren.

  • Waschmittel vorsichtig ausprobieren (Feinwaschmittel sind schonender).

Eincremetechnik, Selbsteinschätzung
  • Da die Haut den schützenden Feuchtigkeits- und Fettfilm nach Wasseranwendungen nicht ausreichend aufbauen kann, muss er von außen aufgetragen werden. Auch wenn keine Ekzemstellen sichtbar sind, ist es wichtig, 1–2 tägl. fett- bzw. feuchtigkeitshaltige Cremes anzuwenden.

  • Pat. selbst die Basispflege aussuchen lassen (Pflegepersonal hat beratende Funktion).

  • Creme in der Hand anwärmen, um sie gleichmäßig zu verteilen.

  • Immer vom Kopf zu den Füßen hin eincremen, klopfen – streicheln – massieren.

  • Der Pat. soll immer ein kleines Töpfchen mit seiner Basiscreme bei sich führen, so lernt er selbst einzuschätzen, wann ihm das Eincremen hilft.

Juckreizlindernde Maßnahmen
  • Kühlen (Coldpacks, Wasser).

  • Feuchte Umschläge mit Tee, Kochsalz, Octenisept.

Rehabilitation von Kindern mit Begleitperson

Pädiatrische Reha:Begleitperson Begleitperson Alwin Baumann
Aufgrund ihres Entwicklungsstands können kleinere Kinder eine mehrwöchige und wohnortferne Reha nicht alleine durchführen, sondern werden während der gesamten Reha von einer Bezugsperson (z.B. Mutter oder Vater) begleitet.
Die Mitaufnahme einer Begleitperson ist im gemeinsamen BAR-Rahmenkonzept geregelt. Dabei werden Vorschulkinder immer und jüngere Schulkinder bei medizinischer Notwendigkeit begleitet. Wird eine Begleitperson bewilligt, kann ein gesundes Geschwisterkind mit aufgenommen werden, wenn es zu Hause nicht mehr versorgt wäre. Es ist dann die Mitaufnahme im Rahmen der Haushaltshilfe zu beantragen.
Ziel der Reha in Begleitung
Ein besseres und kompetenteres Umgehen mit einer belastenden und chronischen Erkr. durch das Kind und seine Eltern.
Es geht um das Erkennen und Bearbeiten von therapieeinschränkenden oder fördernden Faktoren im Bereich des persönlichen, familiären und sozialen Umfelds. Erst eine Übereinstimmung der Ziele zwischen Therapeuten, Eltern und Kindern ermöglicht die Umsetzung einer sinnvollen Therapie.
Leistungen für die Begleitperson
Im Vordergrund der Reha stehen therapeutische Leistungen am Kind und nicht an den Eltern und daher von einer Mutter/Vater-Kind-Kur oder der familienorientierten Reha zu unterscheiden.
Die Begleitperson soll als Kotherapeut mit in den Reha-Prozess einbezogen und geschult werden, um einen nachhaltigen gesundheitlichen Erfolg beim Kind zu erreichen.
Je nach Entwicklungsstand des Kindes partizipieren die Begleitpersonen an:
  • Aufnahme-/Anamnesegespräch und Untersuchung beim Arzt und Psychologen.

  • Einführung bei den verschiedenen Fachbereichen des Reha-Teams.

  • Begleitung des Kindes bei den Verlaufsuntersuchungen/-gesprächen.

  • Vereinbarung der Reha-Ziele für das Kind.

  • Indikationsbezogene Krankheitsschulung.

  • Psychologische Einzel- und Gruppengespräche.

  • Pädagogische Beratungsgespräche.

  • Ggf. Ernährungsberatung (auch Lehrküche, Einkaufstraining).

  • Ggf. Begleitung des Kindes bei den verschiedenen Therapieangeboten.

  • Anleitung und Unterweisung der verschiedenen Therapien, theoretisch und praktisch, (Medikation, Inhalation, Hautpflege, Atemtherapie, Entspannung, Interaktion, Physio- und Sporttherapie u.a.).

  • Schulische und sonderpädagogische Beratung.

  • Fachlich begleiteter Austausch unter den Begleitpersonen (Selbsthilfe).

  • Entlass- und Nachsorgegespräch beim Arzt ggf. Psychologen.

Zusätzlich können die Begleitpersonen noch Freizeit- und Entlastungsangebote erhalten, wobei diese Angebote i.d.R. nicht im Leistungsangebot der RV-Träger enthalten sind, wenn diese exklusiv für die Begleitpersonen angeboten werden.
Organisatorische Aspekte
  • Zuordnung der Begleitpersonen mit ihren Kindern zu überschaubaren Organisationseinheiten und zu festen ärztlich, therapeutischen und pädagogisch-pflegerischen Bezugspersonen.

  • Haus- und Geländeführung, Vorstellung der Verpflegungsorganisation, Informationsmappe.

  • Absprache über Tagesabläufe, Termin- und Therapieplanung.

  • Verhalten bei Erkr. der Begleitperson.

  • Zimmerausstattung mit Dusch- und WC-Einheit, Telefon, Fernsehgerät, ggf. Internetmöglichkeit.

  • Ggf. Möglichkeiten der zusätzlichen Unterbringung von Besuchern der Begleitperson.

  • Ausleihmöglichkeiten von Buggys, Spielsachen, Kinderfahrzeuge, Wintersportgeräte, Bücher u.a.

Zusammenarbeit mit den Begleitpersonen
  • Schaffung von Offenheit und Vertrauen.

  • Unterstützung belasteter Begleitpersonen.

  • Pädagogische, erziehungsberaterische Schulung:

    • Das familiäre Leben mit dem chronisch kranken Kind.

    • Umgang mit Regeln.

    • Sekundärer Krankheitsgewinn.

    • Schwierige Themen ansprechen (fehlende Motivation der Begleitperson, belastete Kind-Eltern-Beziehung, abweichende therapeutische Vorstellungen).

    • Offene Themen.

  • Souveräner Umgang mit Kritik; Beschwerdemanagement.

  • Ansprechpartner für Probleme benennen (Patientenfürsprecher).

  • Ggf. strukturierte Gesprächsrunden mit den Begleitpersonen in Anwesenheit von Vertretern der verschiedenen Berufsgruppen.

  • Schriftliche Nachbefragung der Begleitpersonen.

  • Ggf. Supervision der Mitarbeiter.

Familienorientierte Rehabilitation (FOR)

FOR, familienorientierte Reha Familienorientierte Rehabilitation (FOR) Konstantin A. Krauth
Besonderheit der FOR
Neben dem erkrankten Kind wird die Familie zur Reha-Maßnahme mit aufgenommen und zur Sicherung des Reha-Erfolgs für das erkrankte Kind in den Reha-Prozess mit einbezogen.
Definition des Begriffs Familie
Als Familie in diesem Sinne wird die Kernfamilie der i.d.R. als Lebensgemeinschaft in einem Haushalt lebenden und an der primären Sozialisation des erkrankten Kinds beteiligten Familienmitglieder verstanden.
Indikationen
FOR wird in der Praxis seit 25 J. in wenigen spezialisierten Reha-Einrichtungen durchgeführt und kommt gemäß einer aktuellen Verfahrensabsprache u.a. der Deutschen Rentenversicherung und des Spitzenverbands der Gesetzlichen Krankenversicherung für Kinder in Betracht, die an schwersten chronischen Erkrankungen leiden, insbesondere Krebserkrankungen, Mukoviszidose, Zustand nach Operationen am Herzen oder nach Organtransplantationen. Sie trägt der Tatsache Rechnung, dass die schwere Krankheit des betroffenen Kinds Auswirkungen auf die gesamte Familie hat und ist indiziert, wenn die Mitaufnahme aller Familienangehörigen für den Rehabilitationserfolg des erkrankten Kinds notwendig ist.
Grundprinzip und Nutzen
Die Reha-Leistungen bei den mit betreuten Familienangehörigen zielen darauf ab, die Reha-Ziele für das kranke Kind zu erreichen und den medizinischen Behandlungserfolg nachhaltig zu sichern. Die Vorgehensweise/Therapieformen bei den Eltern und Geschwistern müssen sich an diesem Ziel orientieren.
Unterstützung des Familiensystems und der einzelnen Familienmitglieder trägt so – nach oft langer Trennung der Familienmitglieder während der akutmedizinischen Behandlung im akutmedizinischen Behandlungszentrum – zum Wiedergewinn von Normalität für das erkrankte Kind aber auch die Geschwister und Eltern und die Familie als Einheit bei und unterstützt die altersgemäße Verwirklichung von Teilhabe. Insbesondere kommt es zur:
  • Förderung der Reha-Bereitschaft.

  • Förderung der Akzeptanz therapeutischer Maßnahmen.

  • Schulung und Training als Kotherapeuten.

  • Bewältigung und Umsetzung der durch die Erkr. des Kindes notwendigen Veränderungen in der Lebensgestaltung der Familie.

Die alleinige Mitaufnahme der Mutter würde in diesem Zusammenhang die während der Akutbehandlung erlebte therapiebedingte und als äußerst negativ und oft schmerzhaft empfundene Trennung der Familie weiter fördern, was sich aus ärztlicher und familientherapeutischer Perspektive, aber auch aus Sicht betroffener Familien erfahrungsgemäß insbes. im Hinblick auf die individuelle und familiäre Krankheitsverarbeitung negativ auswirkt.
Exemplarisch dargestellt sind diese Besonderheiten des Konzepts im Positionspapier zur familienorientierten Rehabilitation bei krebskranken Kindern (www.agfor.de).

Kommunikation

Kommunikation, Kinder Rainer Stachow
Eine wichtige Aufgabe in der Reha ist es, auf einen besseren Krankheitsumgang der Pat. hinzuwirken. Dazu ist oft eine Erweiterung/Verbesserung von einzelnen Verhaltensweisen oder sogar die Veränderung des gesamten Lebensstils (sog. Lifestile-Intervention) erforderlich. Dabei müssen durchaus Verhaltensweisen vom Betroffenen modifiziert werden, die sich schon über Jahre gefestigt haben oder die sogar aus verschiedenen Gründen (Bedürfnisbefriedigung) gerne beibehalten würden. Mit kognitiven Appellen und gut gemeinter Wissensvermittlung ist es nicht getan. Auch wenn viele Pat. bereit sind, neue Fertigkeiten und Verhaltensweisen zunächst zu erlernen, existieren oft erhebliche emotionale Barrieren, diese auch nachhaltig umzusetzen. Besonders schwierig ist es bei Jugendlichen, wenn die notwendigen neuen Verhaltensweisen die bisherigen Alltagsgewohnheiten (vermeintlich) beeinflussen oder gar von anderen Personen als besonders (stigmatisierend) wahrgenommen werden könnten, oder wenn um solche Verhaltensweisen familiäre Machtkämpfe ausgefochten werden.
Aus dem Formenkreis der somatischen Erkr. bestehen solche Schwierigkeiten des Alltagstransfers v.a. bei Pat. mit Diabetes mellitus Typ 1 (und 2), Adipositas, Mukoviszidose oder Hautkrankheiten, etwas weniger bei Asthma bronchiale und anderen. Dabei ist diese Problematik der Non-Compliance nicht nur eine Funktion des Pat., sondern wird wesentlich von der Therapeuten-Patienten-Interaktion und dem gepflegten Behandlungs- und Kommunikationsstil beeinflusst.
Motivational Interviewing
Motivational InterviewingZur Überwindung dieser emotionalen Barrieren kann erfolgreich ein Kommunikationsstil und eine therapeutische Haltung angewendet werden, die von Miller und Rollnick (2002) als Motivational Interviewing (MI) publiziert wurde (www.motivationalinterviewing.de).
MI ist ein klientenzentrierter direktiver Ansatz, der Kommunikation zur Erhöhung der Motivation von Personen einsetzt, um ein (problematisches) Verhalten zu ändern. Dieser Ansatz ist in der Suchtbehandlung weit verbreitet, aber auch als übergeordneter Kommunikationsstil innerhalb anderer Bereiche gut einsetzbar.
Zugrunde liegt die Annahme, dass Menschen nicht veränderungsresistent, sondern ambivalent sind. D.h., der Pat. hat gute Gründe für, aber auch gegen eine Änderung des Verhaltens. Wenn der Therapeut dieses würdigt und MI anwendet (z.B. flexibler Umgang mit Widerstand), kann erreicht werden, dass der Pat. aktiver Fürsprecher der eigenen Veränderung wird.

Motivational Interviewing

MI ist eine klientenzentrierte (die Sichtweise und das Erleben des Pat. berücksichtigende) und zielorientierte Methode (durch Analyse der positiven und negativen Aspekte des Verhaltens), die die innere Motivation für eine Veränderung erhöhen soll (Pat. formuliert selbst den Wunsch und den Weg der eigenen Veränderung) durch Erkundung und Auflösung der Ambivalenzen.

Haltung des Therapeuten
Eine Kommunikation nach der MI setzt eine bestimmte Haltung und ein Menschenbild beim Therapeuten in folgendem Sinn voraus:
  • Die Kommunikation ist von Empathie und Ruhe geprägt, sodass der Pat. angeregt wird, seine Emotionen und Meinungen frei zu äußern.

  • Die Motivation zu einer Verhaltensänderung geht vom Kind/Jugendlichen aus und wird ihm nicht von außen auferlegt.

  • Es ist die Aufgabe des Pat. und nicht des Therapeuten, die Ambivalenz zu formulieren und aufzulösen.

  • Direkte Überzeugungsversuche oder Anweisungen sind keine wirksame Methode zur Auflösung der Ambivalenz.

  • Der Therapeut unterstützt den Pat. direktiv, seine Ambivalenz zu erkunden und aufzulösen.

  • Die Bereitschaft zur Veränderung ist kein Persönlichkeitsmerkmal des Pat., sondern wird durch die interpersonelle Interaktion entscheidend geprägt.

  • Die therapeutische Beziehung gleicht einer Partnerschaft wie beim Tanz.

Verlauf der Motivationsförderung
Motivationsförderung Phase 1: Förderung der Veränderungsmotivation:
  • Aufdeckung von Diskrepanzen: Formulierung von allgemeinen und speziellen Zielen/Werten des Pat. Vergleich der Ziele mit dem Ist-Zustand.

  • Erkundung und Auflösung von Ambivalenz: Was spricht für, was gegen die Veränderung, was spricht für, was spricht gegen die Beibehaltung des alten Verhaltens.

  • Aktive Formulierung des Veränderungswunsches durch den Pat., z.B.: Ich will ab sofort 3/d Blutzucker messen.

Phase 2: Festlegen von Zielen, Weg und konkretem Plan der Veränderung:
  • Stärkung der Änderungszuversicht: Ich schaffe es auch, die Veränderung umzusetzen!.

  • Geschmeidiger Umgang mit Widerstand: Wichtig ist, bestehende Widerstände des Pat. nicht brechen zu wollen, sondern einen Weg zu finden, den Widerstand zu umgehen oder den Pat. hinter seinem Widerstand herauszulocken. Dies kann z.B. durch Reflektieren, Perspektivwechsel oder andere Methoden geschehen.

Methoden in der Kommunikation
  • Offene Fragen stellen, sodass der Pat. angeregt wird, seine Meinung frei und differenziert zu formulieren.

  • Aktives Zuhören; nachfragen, ob der Therapeut alles richtig verstanden hat, anregen genau zu formulieren – aber dem Pat. keine Meinung in Bezug auf die Verhaltensänderung offerieren.

  • Würdigung und Wertschätzung der Meinung des Pat.

  • Förderung von Change Talk: Den Pat. anregen, selbst genau und detailliert zu sagen, welche Veränderungen er vorhat, wie er das vorhat und wie das gelingen könnte (Zuversicht aufbauen).

  • Zusammenfassungen: Im Gesprächsverlauf immer wieder kleine Zusammenfassungen einwerfen, um dem Pat. die Entwicklungsschritte des Gesprächs und der möglichen Motivationsänderung zu verdeutlichen.

Qualitätssicherung

Qualitätssicherung, pädiatrische Reha Pädiatrische Reha:Qualitätssicherung Hermann Mayer
Maßnahmen zur Qualitätssicherung sind gesetzliche Vorgabe für Kliniken und die Leistungsträger; sie beziehen sich auf die drei Dimensionen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität und werden operationalisiert in folgenden Elementen:
  • Internes Qualitätsmanagement.

  • Externes Qualitätsmanagement.

  • Katalog therapeutischer Leistungen und evidenzbasierte Therapiestandards.

  • Entlassungsbericht.

Die BAR (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation) hat 2008 für den Bereich Kinder und Jugendliche in einem gemeinsamen Rahmenkonzept die wesentlichen Voraussetzungen für die Durchführung der Qualitätssicherung in den drei Qualitätsebenen (Struktur, Prozess, Ergebnis) festgelegt ( Online-Kapitel 1.7).
Internes Qualitätsmanagement
Qualitätsmanagement:internesDas interne Qualitätsmanagement betrifft zunächst Strukturstandards und die wichtigsten Prozesse innerhalb der Klinik.
Strukturstandards
Die Strukturqualität definiert strukturelle Anforderungen an Einrichtungen der medizinischen Reha und bildet damit die Grundlage für die Prozess- und Ergebnisqualität. Zur Sicherung müssen die von den einzelnen Leistungsträgern gestellten Anforderungen an die personelle, räumliche, apparative/sächliche, medizinisch-technische Ausstattung sowie die diagnostischen und therapeutischen Angebote der Einrichtungen auf der Grundlage eines Konzepts indikationsspezifisch erfüllt sein. Ferner sind die Regelung interner Prozesse und Modalitäten der internen Kommunikation und Personalentwicklung zu berücksichtigen.
Zur Qualitätssicherung durch die Rehabilitationsträger liegt ein indikationsspezifisch gegliederter Kriterienkatalog vor. Er ist das Ergebnis eines gemeinsamen Projekts der Deutschen Rentenversicherung und der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zur Strukturqualität von Einrichtungen der stationären medizinischen Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen.
Der Katalog der Strukturmerkmale umfasst sogenannte Bewertungskriterien, welche die Qualitätsanforderungen an die strukturelle Ausstattung der Einrichtungen definieren. Die Einrichtungen können im Hinblick auf die Erfüllung dieser Bewertungskriterien betrachtet werden. Auf diese Weise werden nicht nur die Strukturmerkmale erfasst, sondern die Strukturqualität einer Einrichtung kann durch den Anteil der erfüllten Strukturmerkmale sowohl individuell als auch einrichtungsvergleichend beschrieben werden.
Prozessqualität
Bezieht sich auf die Planung, Strukturierung und den Ablauf der Leistungserbringung sowie die Beurteilung der sachgerechten Durchführung. Vorgaben für den qualitätsgesicherten Verlauf der Reha-Leistungen sind das Reha-Konzept der Einrichtung und der individuelle Therapie- bzw. Reha-Plan des Pat. Die Einhaltung und Überprüfung der Therapie- bzw. Reha-Pläne (Häufigkeit und Intensität der Leistungen) sind z.B. anhand einer praxisbezogenen Dokumentation zu gewährleisten.
Zu den zentralen Prozessen in der Reha gehören z.B.:
  • Formulierung der Therapie-/Reha-Ziele und deren Vereinbarung mit Pat. und ggf. Bezugspersonen.

  • Orientierung an erprobten Reha-Konzepten (Behandlungsstandards) und wissenschaftlich gestützte Erarbeitung neuer Konzepte, Berücksichtigung von evidenzbasierten Leitlinien.

  • Ausrichtung aller Leistungen auf den Pat. im Sinne der festgelegten Therapie-/Reha-Ziele.

  • Planung und Einsatz qualifizierten Personals einschließlich interner und externer Fortbildung/Supervision.

  • Schaffung eines guten Arbeitsklimas.

  • Transparenz aller Behandlungsabläufe durch individuelle Reha-Pläne bzw. Wochenstundenpläne für Pat. und Mitarbeiter.

  • Fortlaufende Überwachung und Optimierung dieser Pläne und der Zusammenarbeit zwischen leitendem Arzt, Therapeutenteam und Verwaltungsleitung.

  • Teamsitzungen, auch patientenbezogen, Vorkehrungen zur Umsetzung der diagnostischen und therapeutischen Standards bzw. des Klinikkonzepts und seiner Philosophie.

  • Information, Motivierung und Einbindung aller Mitarbeiter der Reha-Einrichtung im Hinblick auf das interne Qualitätsmanagement und die externe Qualitätssicherung.

  • Rechtzeitige, vollständige Erstellung der Entlassungsberichte einschließlich Empfehlungen für die Nachsorge.

  • Rechtzeitige Kontaktaufnahme bzw. Vermittlung zu weiter betreuenden Institutionen oder Personen.

  • Die im individuellen Reha-Plan definierten Ziele sind, auch unter dem Aspekt der Qualitätssicherung, in regelmäßigen Zeitabständen zu überprüfen.

Externes Qualitätsmanagement
Qualitätsmanagement:externesDas externe Qualitätsmanagement betrifft in erster Linie die Ergebnisqualität, mit dem Schwerpunkt Patientenbefragungen, sowie Visitationen durch die Kostenträger der Maßnahmen.
Ergebnisqualität
Bezieht sich darauf, in welchem Ausmaß die mit der Leistung angestrebten individuellen und allgemeinen Ziele unter Berücksichtigung des individuellen Krankheitsverlaufs erreicht werden. Dabei sollen Veränderungen im medizinischen Status und der Lebensqualität (z.B. Aktivitäten und Teilhabe) sowie Aussagen zur Nachhaltigkeit von Effekten dokumentiert werden. Ferner ist das Behandlungsergebnis als subjektiver Behandlungserfolg, z.B. im Sinne von Patientenzufriedenheit, angemessen zu berücksichtigen. Hierzu können u.a. Einschätzungen der Pat., der Bezugspersonen sowie des ärztlichen und therapeutischen Personals eingeholt werden. Als Gemeinschaftsprojekt der Kranken- und Rentenversicherung werden zurzeit altersgerechte Befragungsinstrumente, kindbezogene Eltern- bzw. Angehörigenfragebögen sowie Outcome-Indikatoren für eine Messung des Reha-Erfolgs entwickelt. Die Daten der Ergebnisqualität werden nach Ende der Reha von den Leistungsträgern erhoben und zentral ausgewertet.
Visitationen
Die Durchführung von Einrichtungsbesuchen (Visitationen) ist ein Bestandteil der Qualitätssicherungsmaßnahmen der Leistungsträger in den von ihnen belegten Einrichtungen. Sie beziehen sich im Wesentlichen auf die Validierung struktureller und organisationaler Gegebenheiten sowie ggf. auch prozessualer Merkmale der medizinischen und therapeutischen Versorgung.
Ein zusätzlicher Nutzen ist darin zu sehen, die Qualitätsmessung durch einen qualitativen Zugang zu vertiefen: Im gemeinsamen kollegialen Dialog zwischen Einrichtungsleitung, Einrichtungsmitarbeitern und Visitoren können Empfehlungen ausgesprochen und Ideen für interne Verbesserungsmaßnahmen angestoßen werden. Eine Standardisierung der Visitation ist durch eine Manualisierung erreichbar.
Katalog therapeutischer Leistungen und evidenzbasierte Therapiestandards
Evidenzbasierte Therapiestandards, pädiatrische RehaAus dem Katalog therapeutischer Leistungen werden evidenzbasierte Therapiemodule exemplarisch auf einzelne Krankheitsbilder (Asthma bronchiale, Adipositas, Neurodermitis und ADHS) als Mindeststandards zugeordnet. Dies betrifft zunächst die häufigsten Haupt-Einweisungsdiagnosen. Die Therapiestandards bilden die Grundlage für die stationäre medizinische Reha von Kindern und Jugendlichen, mit deren Hilfe überprüft werden kann, ob eine den Anforderungen entsprechende Behandlung stattgefunden hat. Den Reha-Einrichtungen werden entsprechende Auswertungen regelmäßig im Rahmen der Berichterstattung zur Qualitätssicherung zur Verfügung gestellt. Diese Informationen können als Material für das interne Qualitätsmanagement genutzt werden.
Entlassungsbericht
Entlassungsbericht, pädiatrische RehaDie Reha wird mit einem ärztlichen Entlassungsbericht abgeschlossen, der spätestens 2 Wo. nach Entlassung dem Rentenversicherungsträger vorliegen muss. In Form und Inhalt richtet sich der Entlassungsbericht an einen vorgegebenen Leitfaden; er beinhaltet im Wesentlichen die Darstellung des klinischen Verlaufs, der Therapiecompliance und des unmittelbaren Reha-Erfolgs. Empfehlungen für die weitere Therapie durch die behandelnden Ärztinnen/Ärzte am Wohnort zur langfristigen Sicherung des Reha-Erfolgs sollen gegeben werden und dienen der Nachsorge. Wichtig ist auch, dass das Behandlungsergebnis sozialmedizinisch beurteilt wird, d.h. für den Bereich Kinder und Jugendliche:
  • Aussagen zum Leistungsvermögen, ob z.B. Schulfähigkeit besteht.

  • Aussagen zur Beurteilung oder zur Beratung hinsichtlich des Berufswunsches.

  • Bei Jugendlichen vor dem Eintritt ins Erwerbsleben epikritische Darstellung bzw. sozialmedizinische Beurteilung über das erwerbsbezogene Leistungsvermögen.

Die hier dokumentierten Daten sind Grundlage für die Qualitätssicherung und die Leitlinienentwicklung im Reha-Prozess und dienen der sozialmedizinischen Transparenz.

Erkrankungsspezifische Reha-Konzepte

Dirk Dammann, Wolfgang Deppe, Karl-Otto Dubowy, Christian Falkenberg, Thomas Hermann, Hermann Mayer, Konstantin A. Krauth, Johannes Oepen, Sibylle Scheewe, Thomas Spindler, Rainer Stachow, Kay Steffan und Kurt Stübing

Asthma bronchiale

Asthma bronchiale:Kinder Rainer Stachow
Definition
Chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege, charakterisiert durch bronchiale Hyperreagibilität und variable (!) Atemwegsobstruktion. Unterschieden werden allergische (80 %), intrinsische sowie Mischformen.
Epidemiologie
Bis zu ca.10 % bei Kindern/Jugendlichen.
Risikofaktoren
  • Erbliche Disposition.

  • Allergien, vorangegangene Erkr. aus dem atopischen Formenkreis.

  • Rezidiv. Atemwegsinfektionen.

Prognose
  • Bis zu 50 % des kindlichen Asthmas verbessert sich oder verschwindet in der Pubertät.

  • Bis zu 20 % schwer kontrollierbarer Verlauf mit bronchialen Umbauvorgängen. Übergang in COPD möglich.

  • Nicht selten wegen Bewegungsmangel Adipositas.

Reha-Planung
Reha-Bedürftigkeit
  • Probleme bei Krankheitsbewältigung, Durchführung der Therapie.

  • Asthmabedingte Einschränkung der körperl. Leistungsfähigkeit.

  • Fehlende/mangelnde Asthmakontrolle.

Therapieziele
Verbesserung funktioneller Einschränkungen, Aktivitäten und Teilhabe insbes.:
  • Besserung der Atemfunktion sowie der physischen/psychischen Gesamtsituation.

  • Erlangung möglichst großer Selbstständigkeit im Krankheitsmanagement, insbes. Selbstwahrnehmung und Selbstwirksamkeit (in Abhängigkeit vom Alter, ggf. mit Unterstützung der Eltern).

  • Ggf. Beratung für spätere berufliche Tätigkeit.

  • Steigerung der Lebensqualität durch Ermöglichung größerer Freiräume (Freizeitverhalten, insbes. Sport).

  • Minimierung der Krankheitsfolgen für den Pat., seine Familie und die Gesellschaft.

Reha-relevante Diagnostik
Anamnese
  • Familienanamnese bzgl. atopischer Erkr.

  • Atopische Vorerkr., Neurodermitis, Heuschnupfen.

  • Atemwegsinfekte, HNO-Erkrankungen.

  • Symptome: Husten, Giemen, Sputum, Lokalisation der empfundenen Atemnot (Brust, Hals), in- oder exspiratorisch, anfallsartig oder konstant.

  • Auslösende Faktoren: Allergien (Pollen, Hausstaubmilbe, Tierhaare, Nahrungsmittel usw.), körperliche Belastung, Klima/Umwelt, Rauchen, Jahreszeit, Stress, Medikamente.

  • Medikamentenwirksamkeit.

  • Peakflow-Tagebuch, Asthma-Kontroll-Test (ACT).

  • Befreiung Sport?

Körperliche Untersuchung
Nach pädiatrischem Standard; zusätzlich achten auf:
  • Inspektion (Thoraxexkursion, -deformitäten, Schulterhochstand).

  • Hypoxiezeichen: Trommelschlägelfinger, Uhrglasnägel.

  • HNO-Status.

Labor
Ggf. Allergiediagnostik (Prick, Gesamt-IgE, spezifisches IgE).
Weitere Diagnostik
  • Bodyplethysmografie/Spirometrie vor und nach unspezifischer Provokation (6-Min.-Laufbelastung, ggf. auch Histamin oder andere Provokation); Bronchospasmolyse.

  • Peakflow-Protokolle (PEF).

  • Ggf.: Exspiratorisches NO, Pulsoxymetrie, Schweißtest, pH-Metrie.

Psychologische Diagnostik
  • Ggf. Exploration bzgl. Krankheitsbewältigung, sozialer Integration und Teilhabe.

  • Ggf. spezielle Testdiagnostik z.B. Lebensqualität (KINDL-R mit spez. Asthmafragebogen oder DISAB-KIDS).

Häufige Differenzialdiagnosen
Vocal-Cord-Dysfunction (VCD), Bronchiolitis obliterans (BOL), Mukoviszidose, immotile Zilien, gastroösophagealer Reflux (GÖR), Immundefekte, Fremdkörperaspiration, Tuberkulose.
Therapie und Reha-Maßnahmen
Therapiekonzept
  • Ganzheitlicher, multidisziplinärer, salutogenetischer und ressourcenorientierter Ansatz mit folgenden Therapiemodulen (ETM): Asthmasport/Bewegungstherapie/-spiele, Atemtherapie, Asthmaschulung/Instruktion zur Inhalation, Angehörigenberatung, Gesundheitsbildung, psychologische Therapie, Selbstwahrnehmung und Handlungskompetenz, soziale Beratung, schulische/berufliche Integration, Nachsorge.

  • Die Förderung von Selbstwirksamkeit, Krankheitsakzeptanz und Krankheitsmanagement steht im Vordergrund.

  • Weiterhin Erarbeitung einer optimalen medikamentösen Behandlung.

  • Wenn möglich Allergenkarenz (Klimatherapie).

Ärztliche Aufgaben
  • Verordnung der Diagnostik. Beachtung der DD.

  • Anpassung der medikamentösen. Therapie entsprechend der durchgeführten Diagnostik unter Beachtung der nationalen Versorgungsleitlinie (NVL; www.asthma.versorgungsleitlinien.de), sodass eine Kontrolle der Asthmasymptome erreicht wird (Tab. 10.2).

  • Bei unkontrolliertem oder auch nur teilweise kontrolliertem Asthma wird die Therapie entsprechend des Stufenkonzepts der Leitlinien intensiviert, insbes. durch Dosissteigerung der antientzündlichen Therapie (inhalative Steroide) und/oder Zusatz von Leukotrienantagonisten, Ergänzung durch lang wirksame Beta-2-Mimetika. Bei Therapieresistenz kommen systemische Steroide und Theophyllin in Betracht.

Behandlung des lebensbedrohlichen AsthmaanfallsAsthmaanfall:lebensbedrohlicher, Therapie (NVL Asthma)

Symptome:

  • Sitzende Position, Arme abgestützt.

  • Puls: Eine Zunahme bedeutet Verschlechterung. Bei ausbleibender klinischer Besserung ist ein Abfall präfinal zu werten.

  • Zyanose, art. Hypotonie, SaO2 < 85 %, pO2 < 45 mmHg, pCO2 > 45 mmHg.

  • Kein Atemgeräusch, PEF nicht messbar.

  • Erschöpfung, Konfusion.

Initialtherapie:

  • 2–3 l/Min. Sauerstoff (Maske, Nasensonde).

  • 4–8 Hübe Salbutamol, ggf. alle 20–30 Min. oder über Vernebler: 10–20 Tr. Salbutamol in 1 ml NaCl 0,9%, ggf. zusätzlich Ipratropiumbromid (0,5 mg).

  • 1–2 mg/kg KG Prednisolon i.v. oder oral.

Folgebehandlung auf Intensivstation. Zusätzlich erwägen:

  • Magnesiumsulfat i.v. unter Herzfrequenzkontrolle (Einzelinfusion 2 g in 20 Min.).

  • Beta-2-Sympathomimetika i.v.

  • Theophyllin i.v. Initial: 5 mg/kg KG als Kurzinfusion; Erhaltungsdosis: 0,5–0,7 mg/kg/h (Serumspiegelbestimmung).

Pflege und Pädagogik
  • Anleitung zum Krankheitsselbstmanagement, ggf. Einbeziehung von Begleitpersonen insbes. Selbstwahrnehmung (PEF, Lungendetektiv), Inhalation und Medikation.

  • Vorbereitung des Transfers von krankheitsspezifischem Verhalten in den Alltag; möglichst Einbeziehung der Eltern.

Psychologie
Entspannungsverfahren.
Falls notwendig:
  • Themenzentrierte therapeutische Gruppe mit Pat. bzw. Angehörigen.

  • Therapeutische Einzelinterventionen.

  • Systemische Familienberatung.

  • Mitwirkung bei Patientenschulung – Verhaltensübungen im Rollenspiel.

  • Methoden zur Krisenintervention.

Schulung
Für Pat./Eltern altersentsprechende verhaltensorientierte Vermittlung von:
  • Pathophysiologie.

  • Auslöser, Anfallsvermeidung.

  • Medikamente und Behandlungsstrategie.

  • Inhalationen.

  • Selbstkontrolle.

  • Körperwahrnehmung.

  • Notfallvermeidung und -behandlung.

  • Sport/Atemtherapie.

  • Ggf. Berufsorientierung.

  • Abschluss, Wissenstest, Rückfallprophylaxe.

Physiotherapie
  • Übungen zur Atemwahrnehmung.

  • Vermeidung von Pressatmung und Air-trapping (Nasenatmung, Lippenbremse, Bauchatmung).

  • Dehnübungen.

  • Atemerleichternde Stellungen.

  • Schulung von Inhalationstechniken.

  • Ggf. Meerwasser-/Soleinhalation, Klimatherapie.

Sport
  • Erfassung individueller Koordination, konditioneller Leistung, körperlicher Defizite.

  • Richtiger Umgang mit Sport unter Anwendung der physiotherapeutisch eingeübten Techniken:

    • Ggf. Prämedikation.

    • Intervallartige Aufwärm- und Abklingphase.

  • Vermittlung von Freude an Bewegung, Spiel, Sport sowie Angstabbau vor körperlicher Belastung.

  • Durchführung psychomotorischer/konditioneller Trainingsprogramme unter Berücksichtigung der Körperwahrnehmung. Ziel: Selbstständige Durchführung.

  • Auswahl und Vorbereitung geeigneter Sportarten für zu Hause.

  • Beurteilung der Schulsportfähigkeit.

Therapiekontrollen
LuFu, PEF, ggf. Fe-NO.
Ergebnisse der Reha
Bis zu einem Jahr nach Reha konnten Verbesserungen von Krankheitsmanagement, Lungenfunktion, Asthmawissen, Krankheits- und Schulfehltage, klinische Notfallbehandlungen und Lebensqualität nachgewiesen werden.

Mukoviszidose

Thomas MukoviszidoseSpindler und Christian Falkenberg
Definition
Synonym: Zystische Fibrose (CF). Autosomal-rezessive angeborene Multisystemerkr. des Stoffwechsels (Prävalenz: 1 : 2500). Durch Fehlfunktion der Chloridkanäle ist die Viskosität aller exokrinen Drüsen erhöht. Ursächliche verschiedene Mutationen auf Chromosom 7 (am häufigsten: dF508). Resultierende Funktionsstörungen:
  • Fortschreitende Zerstörung der Lunge durch zähen Schleim mit chronisch-rezidiv. und akuten Infektionen (Pseudomonas, Staphylokokken u.a.).

  • Pankreas: Verdauungsinsuffizienz und ggf. Diabetes mellitus Typ 2.

  • Leber-Gallenwege: Leberzirrhose.

Prognose
  • Die durchschnittliche Lebenserwartung ist deutlich angestiegen, und liegt nun bei > 40 J., bedingt durch verbesserte Pharmakotherapie, konsequente Antibiotika- und Physiotherapie und Lungen-, Leber-/Pankreastransplantation.

  • Natürliche Progredienz und hoher (zeitlicher) Therapieaufwand bedingen erhebliche Einschränkung körperlicher Strukturen/Funktionen sowie der Aktivitäten/Teilhabe.

  • Komplikationen: Lungeninsuffizienz, Obstruktionssyndrom des Darms, Diabetes mell., Gallensteine, Leberzirrhose, Maldigestion und Untergewicht, Fertilitätsstörung.

Reha-Planung
Reha-Bedürftigkeit
  • Probleme bei Krankheitsbewältigung/Therapie.

  • Fehlende/mangelnde Beherrschung physiotherapeutischer Techniken.

  • Unzureichende Gewichtsentwicklung.

  • Somatische Multimorbidität (CF-Diabetes, nach Lungentransplantation).

  • Probleme mit Lebensgestaltung/sozialer Integration.

Reha-Fähigkeit

Vor Reha ambulante Diagnostik bzgl. Besiedelung mit Problemkeimen unabdingbar:

  • Getrennt werden müssen Pat. mit chronischer Pseudomonasbesiedelung.

  • Besiedelung mit Problemkeimen wie Burkholderia cepacia u.Ä. bedürfen Einzelabsprache mit Reha-Klinik.

  • Besiedelung mit MRSA ist eine Kontraindikation zur Reha.

Therapieziele
  • Verbesserung funktioneller Einschränkungen (LuFu) und Aktivitäten (körperliche Leistungsfähigkeit).

  • Gewichtszunahme.

  • Verbesserung von Krankheitsakzeptanz und -management.

  • Steigerung des Wohlbefindens/Lebensqualität.

  • Zuwachs an Rationalität/Sicherheit für die Behandlung.

Reha-relevante Diagnostik
Anamnese
  • Infekte und Antibiotikatherapie.

  • Husten, Sputumproduktion (Menge, Farbe, Geruch, bakterieller Status).

  • Abdominelle Beschwerden, Stuhlgang (Konsistenz, Häufigkeit, Menge, Aussehen).

  • HNO-Untersuchungen (Polyposis).

  • Gewichtsentwicklung.

  • Physiotherapie/Sport.

  • Impfstatus: Pneumokokken, Influenza.

  • Schule/Beruf.

Körperliche Untersuchung
Nach pädiatrischem Standard (inkl. Pubertätsstadium); zusätzlich achten auf:
  • Inspektion (Thoraxdeformitäten, Schulterhochstand).

  • Hypoxiezeichen: Trommelschlägelfinger, Uhrglasnägel.

  • HNO-Status mit Rhinoskopie.

Labor
  • Diff.-BB, CRP, BKS, Elyte, Transaminasen, Lipase, Gerinnung, BZ, Gesamt-IgE, IgG, Sputum-Bakteriologie mit Antibiogramm.

  • Ggf.: BZ-Profil, OGTT, spezifische IgG- und IgE-AK gegen Aspergillus fumigatus, BGA, Allergiediagnostik, Vitaminspiegel (A, E, 25-OH-Vitamin D), Eisenstatus, Medikamentenspiegel (z.B. Tobramycin, Tacrolimus, Ciclosporin A), Infektionsserologie (z.B. CMV), Tuberkulin PDD RT23.

Weitere Diagnostik
  • Bodyplethysmografie/Spirometrie in Ruhe, möglichst nach Belastung; Bronchospasmolyse.

  • Pulsoxymetrie.

  • Ggf.: Rö-Thorax, kap. BGA, Spiroergometrie, Abdomensonografie, Echokardiografie, EKG, bioelektrische Impedanzanalyse (BIA), 24-h-RR.

  • Ernährungsprotokoll über 3–5 d inkl. Enzymsubstitution.

Psychologische Diagnostik
  • Exploration bzgl. Krankheitsbewältigung, sozialer Integration/Teilhabe.

  • Ggf. spezielle Testdiagnostik, z.B. Kognition, Angst-, Verhaltensstörungen.

Reha-Maßnahmen
Therapiekonzept
Interdisziplinäre/ganzheitliche Vorgehensweise auf medizinischer, psychodynamischer und systemischer Basis.
Medizin
  • Therapieanpassung von Medikation, Ernährung (Kalorien), Vitamine an aktuellen Gesundheitszustand und Befunde.

  • Abstimmung von Änderungen mit Behandlern am Heimatort.

Pflege
  • Erfassung der alltäglichen Situation des Pat. und individuelle Anpassung.

  • Motivationsförderung: Krankheitsmanagement (generationsübergreifend).

  • Vermittlung: Hygiene-Maßnahmen, Inhalationstechnik, Enzymsubstitution.

Psychologie/Pädagogik
  • Stärkung der Familie bzgl. krankheitsbedingter Anforderungen; Förderung der Krankheitsakzeptanz.

  • Klärung/Abbau familiärer Konflikte.

  • Klärung pädagogischer Fragen und elterlicher Verantwortung; Erleichterung der Alltagsplanung.

  • Erkennen/Vermeiden sekundärer Krankheitsfolgen.

  • Motivation zur Verbesserung sozialer Kontakte.

  • Förderung: Mobilisierung entlastender Ressourcen im Alltag.

Ernährung
  • Verbesserung des Ernährungsverhaltens; Annäherung des Gewichts an altersgemäße Norm.

  • Abstimmung von Ernährung und medizinischer Therapie (bedarfsgerechte Enzyme, Vitamine, Kalzium).

  • Individuelle Ernährungsberatung, z.B. Diabetes oder nach Lungentransplantation.

Pädagogik
Altersangemessene Förderung von:
  • Krankheitsangepasster Teilnahme am sozialen Leben.

  • Selbstsicherheit, Selbstbewusstsein.

  • Akzeptanz gegenüber der Erkr.

  • Offensivem Umgang mit der Erkr.

  • Eigenverantwortung und Selbstständigkeit bei der Therapie.

  • Selbstwirksamkeitsüberzeugung.

Schulung
Für Pat. und/oder Eltern altersentsprechende Vermittlung von:
  • Wissen um körperliche Vorgänge und notwendige Therapie.

  • Kenntnissen über Wirkung der Medikamente.

  • Wissen um Infektionsrisiken und Prophylaxe.

  • Zusammenhänge zwischen Ernährungsstatus und Krankheits-/Lungenfunktionsverlauf.

  • Sensibilität für Körpersymptome bzgl. Krankheitszustand.

  • Beratung zu und ggf. Erprobung von geeigneten Berufsfeldern.

  • Fachinfos: CF und Sport und Physiotherapie.

Sport
  • Förderung von Handlungskompetenz im Umgang mit Sport.

  • Verbesserung körperlicher Leistungsfähigkeit.

  • Abbau von Angst vor körperlichen Belastungen.

  • Motivation zur regelmäßigen sportlichen Betätigung.

  • Förderung von Selbstvertrauen/Selbstständigkeit.

  • Diagnostik und Therapie motorischer Störungen.

  • Unterstützung und Ergänzung der physiotherapeutischen Maßnahmen.

Physiotherapie, physikalische Therapie
  • Vermittlung/Durchführung spezieller Techniken zur Sekretmobilisation.

  • Einübung von Inhalations-/Atemtechniken.

  • Verbesserung der Thoraxmobilität.

  • Anleitung zur Anwendung von Hilfsmitteln (PEP-Aufsatz, Flutter usw.).

  • Ggf. Klimatherapie.

Therapiekontrolle
Gewicht, LuFu, Sputum, BZ, BGA, Pulsoxymetrie.
Ergebnisse der Reha
  • Kurzfristig: Verbesserung von Gewicht, LuFu, körperlicher Leistungsfähigkeit.

  • Mittelfristig:

    • Besserung der Krankheits- und Therapieakzeptanz.

    • Sicherer Umgang mit der Erkr.

    • Stärkung der Familie.

    • Bindung/Vertrauen zu Behandlern am Heimatort.

Adipositas

Adipositas:Kinder Hermann Mayer und Kurt Stübing
Definition
Die Adipositas (BMI 97.–99,5. Perzentile) umfasst strukturelle und funktionelle Störungen, die zu Einschränkungen der Aktivität und Teilhabe am sozialen Leben führen.
Inzidenz
Im Vergleich zu 1985–1999 Anstieg übergewichtiger Kinder um 50 %, Zahl adipöser Kinder verdoppelt. Prävalenz: 15 % übergewichtig, davon 6,3 % adipös. 2,9 % bei 3- bis 6-Jährigen, 6,4 % bei 7- bis 10-Jährigen, 8,5 % bei 14- bis 17-Jährigen.
Risikofaktoren
  • Niedriger Sozialstatus.

  • Migrationshintergrund.

  • Übergewichtige Eltern.

  • Komorbiditäten mehrerer Organsysteme sowie der Psyche.

Prognose
  • Je länger Adipositas im Kindesalter, desto höher Risiko der Persistenz im Erwachsenenalter.

  • Folgeerkr. abhängig vom BMI: Hypertonie, gestörte Glukosetoleranz, Dyslipidämie, Fettleber (NASH), orthopädische Schäden, schlafbezogene Atmungsstörungen, polyzystisches Ovarsyndrom (PCOS), Depressionen, Angst- und Essstörungen.

  • Langfristige Erfolge möglich je nach Kontinuität und Vernetzung der Behandlung.

Reha-Planung
Indikation zur Reha
  • BMI > 99,5. Perzentile oder BMI > 97. Perzentile plus Risikofaktoren oder drohenden Folgeerkr.

  • BMI 90.–97. Perzentile mit manifesten Folgeerkr.

  • Einschränkungen der Lebensqualität und Leistungsfähigkeit vorhanden/drohend (ICF-Kriterien, www.dimdi.de, sollen bei Indikationsstellung berücksichtigt werden).

Besondere Reha-Bedürftigkeit und -Fähigkeit
Alle Aspekte wie in 10.1.1, weiterhin:
  • Bei ungenügenden ambulanten Versorgungsmöglichkeiten.

  • Bei mehrfach gescheiterten Therapieversuchen.

  • Motivation auch der Familie.

Reha-Ziele
  • Langfristige Reduktion des Übergewichts.

  • Verbesserung von:

    • Ess-, Ernährungs- und Bewegungsverhalten.

    • Selbstwahrnehmung, -kontrolle und -wirksamkeit.

    • Konflikt- und Stressbewältigung, soziale Interaktionsfähigkeit.

    • Lebensqualität (Aktivität und Teilhabe).

  • Senkung der Komorbidität (Funktion und Struktur) und psychosozialer Folgeerscheinungen (Teilhabe).

  • Motivation zur selbstständigen Lebensgestaltung, Befähigung der Bezugspersonen.

Reha-Ort/Versorgungsvoraussetzung
  • Reha-Klinik mit Schwerpunkt Stoffwechselerkr./Adipositas.

  • Multidisziplinäres Behandlungsteam bestehend aus Kinder- und Jugendärzten, Psychologen, Pädagogen, Ernährungsfachkräften, Sportlehrern und Physiotherapeuten.

Reha-relevante Diagnostik
Anamnese
  • Familienanamnese, Sozialanamnese.

  • Adipositasspezifisch:

    • Familiäre Risikofaktoren für Folgerkr.

    • Vorstellungen über die Ursache der eigenen Adipositas.

    • Ess- und Ernährungsverhalten (ggf. strukturierte Fragebögen).

    • Bewegungsverhalten.

    • Motivationslage (Pat. und Eltern).

    • Bisherige Therapieversuche.

    • Symptome von Folgeerkr., Menstruationsanamnese.

    • Schlafanamnese, Schnarchen.

    • Hinweise für psychiatrische Störungen (Binge-Eating, Bulimie).

    • Aspekte der Stigmatisierung (Hänseleien etc.).

    • Teilhabe in Kindergarten, Schule, Freizeit und Familie.

Körperliche Untersuchung
Nach pädiatrischem Standard; zusätzlich:
  • Taillenumfang, ggf. Fettfaltendicke, ggf. BIA (bioelektrische Impedanzanalyse).

  • Besonders achten auf: Acanthosis nigricans, Striae, Gynäkomastie, Behaarungstyp, Fettverteilung, Haltungs- und Gelenkschäden (Hüften und Knie), Morbus Osgood-Schlatter, Achillessehne.

Labor und apparative Untersuchungen
RR an 2 Zeitpunkten, wenn erhöht 24-h-RR. Cholesterin, HDL, LDL, Triglyzeride, BZ nüchtern, ggf. OGTT, HOMA-Index, Harnsäure, GPT, TSH, ggf. Apnoe-Screening, Sonografie Schilddrüse und Leber. Weitere nach Komorbidität.
Psychologische Diagnostik
Ergänzung von Anamnese und Erfassung psychosozialer Befindlichkeiten, der Persönlichkeitsstruktur und der sozialen Kompetenz. Als Testverfahren können eingesetzt werden:
  • Allgemeines Verhalten: CBCL/4-18, SDQ.

  • Persönlichkeitsdiagnostik: Z.B. PFK, MPTJ.

  • Psychische Auffälligkeiten (Depression, Anpassungs-/Angststörungen): DIJK, DTK oder AFS.

  • Ernährungs- und Essverhalten: K-FEV, K-FFL (Westenhöfer), Ad-EVA (Ardelt-Gattinger).

Sonstige Diagnostik zu reha-relevanten funktionellen Störungen
Körperliche Leistungsfähigkeit und Bewegungsverhalten: 6-Minuten-Lauf; DKT (Dordel-Koch-Test) oder DMT (Deutscher Motoriktest).
Differenzialdiagnosen und Komorbidität
  • Endokrinologische Ursachen der Adipositas: Hypothyreose, Hyperkortisolismus, Wachstumshormonmangel, hypothalamische Syndrome.

  • Nicht bestimmbare Anteile adipöser Jugendlicher leiden an Bulimie, Binge-Eating- und Night-Eating-Disorder mit erhöhter psychiatrischer Komorbidität und Suizidversuchen.

Reha-Maßnahmen
Grundlage der Adipositastherapie ist ein multimodales Programm, das Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie beinhaltet. Im Kindesalter ist die Familie mit einzubeziehen.
Therapiekonzept
Die stationäre, i.d.R. 6-wöchige Therapie soll in langfristige Behandlungskonzepte eingebunden sein. Interdisziplinäres Behandlungsteam, Atmosphäre geprägt von Wertschätzung und Ressourcenorientierung. Das Klinikkonzept berücksichtigt die Therapiemodule (ETM) der DRV-Bund: Bewegungstherapie/-spiele, Adipositas-/Ernährungsschulung, Angehörigenberatung, Gesundheitsbildung, psychologische Therapie, Selbstwahrnehmung und Handlungskompetenz, soziale Beratung, schulische/berufliche Integration, Nachsorge.
Im Reha-Verlauf sollte die Umsetzung der Therapiemodule bestimmte Phasen berücksichtigen:
  • 1. Phase: Vermittlung von Basis-Kenntnissen/-Verhaltensweisen: Realistische Zielsetzung, Selbstbeobachtung, Definition und Folgen der Adipositas, Reflexion der Ursachen.

  • 2. Phase: Bearbeitung körperlicher und psychischer Hindernisse für Lebensstil-Änderung, um hohe Akzeptanz für Schulungen und Verhaltenstherapie zu erreichen. Kooperation, Gruppendynamik, Kontrollstrategien werden durch Coaching gefördert.

  • 3. Phase: Adipositasschulung, psychosozialer Bereich hoher Stellenwert.

  • Abschlussphase: Konkrete Umsetzung neuer Erfahrungen in Alltag, Eigenverantwortung, Langzeit-Motivation, Rückfallprophylaxe.

In allen Phasen tägl. strukturierter Reha-Sport.
Beratung/Schulung der Eltern mind. einmal in der Reha: Bei Aufnahme/Abreise und/oder als Wochenendblockschulung.
Medizin
  • Koordination therapeutischer und diagnostischer Maßnahmen orientiert an Reha-Therapiestandards (ETM) und Komorbiditäten.

  • Verantwortung für Dokumentation, Bewertung der Ergebnisse, Berichte, KTL-Codierung, Nachsorge.

Psychologie
  • Festigung der psychischen Situation, Unterstützen bei Verhaltensänderung.

  • Erarbeiten realistischer Ziele, Entwickeln/Fördern von Selbstwahrnehmung, -akzeptanz und -wirksamkeit, Konfliktbewältigungsstrategien, sozialer Kompetenz.

  • Ggf. weitere Maßnahmen und Methoden 10.1.3.

  • Bei Komorbiditäten zusätzlich störungsbildspezifische Methoden.

Ernährung
  • Balancierte energiereduzierte Mischkost und Getränke – Diäten i.d.R. ungeeignet.

  • Strukturierte Ernährungspläne, 10.3.6.

  • Schulung von Pat. und Eltern zur Ernährungsumstellung.

  • Anleitung zur systematischen Selbstbeobachtung durch Führen eines Tagebuchs.

  • Zubereitung kalter/warmer Mahlzeiten.

  • Einkaufs-/Essverhaltenstraining.

Bewegung
  • Kraft- und Ausdauertraining durch motivierende Bewegungs-, Spiel- und Übungsformen.

  • Haltungsschule und Gelenkschutztraining.

  • Erproben neuer Bewegungsformen, die zu Hause umsetzbar sind, Bewegungstagebuch.

Pädagogik
Pädagogische Fachkräfte betreuen die Pat., sind wichtiges Bindeglied in Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie, vertiefen günstiges Ess-, Ernährungs-, Bewegungs- und Freizeitverhalten, bereiten Transfer in den Alltag vor. Teamabsprachen und adipositasspezifische Fortbildungen sind notwendig, 10.1.4, 10.3.1.
Schulung
Die Reha-Klinik sollte mit dem durchgeführten Schulungsprogramm (Ernährung, Bewegung und Verhalten) entsprechend den AGA-Leitlinien zertifiziert sein. Trainerqualifikationen sind erforderlich.
Ergebnisse der Reha
Untersuchungen 2–5 J. nach der Reha zeigten bei ca. der Hälfte der Kinder und Jugendlichen eine Reduktion des BMI-SDS um mehr als 0,2. Bei Hausbesuchen zufällig ausgewählter Pat. 1 J. nach der Reha lag der Erfolg bei 45,5 %. Die meisten Pat. wiesen eine signifikante Verbesserung des gesundheitsrelevanten Verhaltens im Vergleich zu Kontrollkindern mit akutstationärer Therapie auf: Höhere kognitive Kontrolle und geringere Störbarkeit des Essverhaltens, weniger Inaktivität bzw. aktiverer Lebensstil.

Neurodermitis

Sibylle Scheewe
Definition
Syn.: Atopisches Ekzem.Neurodermitis Chronisch rezidiv. Schübe mit Juckreiz, Trockenheit, Rissigkeit Rötung sowie Papelbildung der Haut.
Mögliche Einschränkungen: Stigmatisierung, verminderte Konzentrationsfähigkeit, gestörte Nachtruhe, psychosoziale Belastung in Schule, Freizeit, Arbeitsleben, restriktive Diäten bei Nahrungsmittelallergie.
Inzidenz
  • Ca. 7,5 % aller Kinder, Ursache nicht bekannt, Hinweise auf genetische Disposition.

  • Häufigste Hauterkr. des Kindesalters, oft assoziiert mit anderen atopischen Erkr.

  • Häufigkeitsgipfel: Vorschulalter, multiple Auslöser, u.a. Nahrungsmittel, Hausstaubmilben.

Risikofaktoren
  • Atopische Erkr. der Eltern (60–80 % Risiko für die Entwicklung eines Asthmas, wenn beide Eltern unter der gleichen atopischen Erkr. leiden).

  • Rauchen der Mutter.

Prognose
Besserung am Ende des Vorschulalters bei ca. 47 %, 30 % behalten Neigung für Ekzeme im Erwachsenenalter, die Neurodermitis ist Risikofaktor für die Entwicklung berufsbedingter Handekzeme, z.B. in Feuchtberufen.
Reha-Planung
Reha-Bedürftigkeit und -Fähigkeit
  • Erschöpfungssymptome der Eltern z.B. bei nächtlicher Juckreizsymptomatik.

  • Sekundärer Krankheitsgewinn.

  • Relevante Schädigung der Haut.

  • Einschränkung der Entwicklung.

  • Ausschluss aus sozialen Gruppen und Störung des familiären Lebens.

Reha-Ziele
  • Reduzierung der Hautentzündung und des Juckreizes (< 3 auf der SCORAD-Skala), v.a. nachts.

  • Möglichst nebenwirkungsarme Hautbehandlung.

  • Verhaltens- und Wissenserweiterung in Bezug auf Auslösermeidung und Hauttherapie.

  • Verbesserung der Alltagsteilhabe.

  • Optimierung von beruflicher und sozialer Teilhabe (10.3.11 und 10.3.13).

Reha-Zeitpunkt und -Dauer
  • Zeitpunkt nicht relevant, Sommer an See/Gebirge etwas günstiger wegen erhöhter UV-Einstrahlung.

  • Dauer: Mindestens 4 Wo.

Reha-relevante Diagnostik
Anamnese
Neurodermitisspezifisch:
  • Familiäre Risikofaktoren, atopische Erkr., Belastungen, Ressourcen.

  • Angaben aus Allergiepass, Nahrungsmittelallergien, Auslösefaktoren.

  • Bisherige Behandlungen, Salbentherapie, alternative Heilverfahren.

  • Erlebte hilfreiche/nicht hilfreiche Maßnahmen, Therapieprobleme.

  • Versorgung im akuten Schub.

  • Verhalten bei Juckreiz.

  • Ressourcen/Belastungen des Kindes.

  • Probleme im psychosozialen Bereich.

  • Bei Bedarf Kontaktaufnahme zu betreuenden Ärzten, Ernährungsberatern, Psychologen und Eltern.

Körperliche Untersuchung
Nach pädiatrischem Standard, zusätzlich:
  • SCORAD als Parameter des Schweregrads.

  • Achten auf Staphylokokken-Superinfektion, Unterernährung durch Nahrungsmittelunverträglichkeit und/oder strenge Auslassdiät.

  • DD: Psoriasis in Abgrenzung zum nummulären Ekzem. Pilzinfektionen.

  • Bei schwerem Augenlidekzemen und Lidrandekzemen oder Konjunktivitis ggf. augenärztliche Untersuchung.

Labor
Bei Bedarf: IgE, sx1, fx5, Epikutanteste Nahrungsmittel, Deutsche Standardreihe, Salbengrundlagen im Verlauf.
Psychologische Diagnostik
Die in der Anamnese evtl. geschilderten psychosozialen Probleme können sowohl in der verhaltenstherapeutisch orientierten Gruppenschulung als auch im psychologischen Einzelgespräch verbalisiert und bearbeitet werden.
Ggf. Lebensqualitätsfragebogen (z.B. von Rüden 2001) für Eltern, oder KINDL-R oder DISAB-KIDS. Ggf. Stressfragebogen für Jugendliche.
Sonstige Diagnostik zu reha-relevanten funktionellen Störungen
  • Überprüfung praktischer Fertigkeiten: Eincremen, Umgang mit Salben, Hygienemaßnahmen.

  • Ggf. Symptomtagebuch: Allergien, Unverträglichkeiten, Witterungseinflüsse, psychische Einflüsse, Infekttriggerung irritativer Stoffe.

  • Beobachtung der Kind-Eltern-Interaktion: Juckreiz und Kratzen, Grenzen setzen.

  • Provokation mit Nahrungsmitteln nach oligoallergener Basiskost (Reis, Kartoffeln, Lamm , Pute, Broccoli, Blumenkohl, Gurke, Birne, milchfreie Margarine, Pflanzenöl, Salz, Zucker, schwarzer Tee und Wasser).

  • Erproben der geeigneten Fettstufe der Basispflege.

  • Ausprobieren von verträglichen Wasserkontakten, z.B. im chlorierten Schwimmbad mit angepasstem Hautschutz.

Therapie

Notfallbehandlung des akuten Schubs

  • FeuchteNeurodermitis:Behandlung des akuten Schubs Aufschläge mit Gerbstofflösung (Tannosynt) oder schwarzem Tee (2 Beutel auf einen Becher, 15 Min. ziehen lassen) oder Antiseptika mehrmals täglich.

  • Antiseptische Bäder (Kaliper).

  • Basiscreme nach jedem Aufschlag.

  • Steroid der Klasse 2 oder 3 lokal auftragen.

  • Gesicht: Elidel, Protopic 0,03 % ab 3. Lj.

  • Wassersprays (z.B. Avne Spray, Sylter Thermasol), zur Kühlung.

  • Sportbefreiung.

  • Schüttelmixturen mit Gerbstoff, Lotio alba oder Triclosan.

  • Celestamine Sirup oder Decortin 50 mg einmalig.

  • Ablenkung, Nähe zur Bezugsperson bzw. vertrautem Pflegepersonal.

Therapiekonzept
Es sollen folgende Therapiemodule umgesetzt werden: Bewegungstherapie/-spiele, Haut-/Körperpflege und Balneotherapie, Neurodermitis- und Ernährungsschulung, Angehörigenberatung, Gesundheitsbildung, psychologische Therapie, Selbstwahrnehmung und Handlungskompetenz, soziale Beratung, schulische/berufliche Integration, Nachsorge.
Auslöservermeidung entsprechend der getesteten Unverträglichkeiten.
  • Erarbeitung eines individuellen Therapieplans (Hauttherapie, Ernährung, Eincremmassage, Sport, Bädertherapie, Klimatherapie; Thalassotherapie).

  • Regelmäßige Hautvisite.

  • Einbeziehung des Pat. in die Entscheidung über verträgliche/angenehme Pflegeprodukte.

  • Altersgemäße Schulungen, Elternschulung, inkl. Förderung der Behandlungsakzeptanz.

  • Training des Erlernten unter Alltagsbedingungen (Eincremen bei Juckreiz während der Schulzeit, Freizeit).

  • Identifikation und Reflexion von psychosozialen Triggerfaktoren.

  • Erlernen von Entspannungsmethoden.

Medikamentöse Therapie: Externa
Basispflege
  • Basispflege (Abb. 10.1) und Neurodermitis:BasispflegeExterna-Therapie Pflege:Neurodermitisindividuell adaptiert nach Stufenplan der AWMF-Neurodermitisleitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft.

  • Wenig Fett: hanskarrer LipoLotio, Neribascreme, Nivealotion, Physiogel.

  • Mittlere Fettstufe: Dexeryl, Alfason Basis, Dovecreme, Niveacreme.

  • Hohe Fettstufe: Mandelölsalbe, Bepanthen, Linolafett.

  • Regeln:

    • Salben hoher Fettstufe: Auf trockene Haut.

    • Hydratisierende mittlere Fettstufe (Cremes) auf weniger trockene Haut.

    • Wenig fette Präparate (sehr häufig am Tag) auf stark entzündliche Haut nach vorheriger Reinigung. Pat. müssen in der Auswahl der Präparate und dem Wechsel der Basispräparate geschult werden.

Antientzündliche Medikation
Abgestufte Kortisontherapie je nach Schweregrad: Kortison hemmt die Ausschüttung inflammatorischer Zytokine:
  • Wirkstärke 1–2 (1: Linola, akut als Hydrokortison, 2: Dermatop, Advantan, Alfason) oft ausreichend für Ekzemschübe, Anwendungsdauer: 3–7 d.

  • Wirkstärke 3 hat bei chronischen Formen ihren Platz (3: Ecural, 4: Clobetasol).

  • Wirkstärke 4 bei Kindern nur in schweren Ausnahmefällen.

Steroide sollten in Form eines Ausschleichschemas eingesetzt werden:

Beispiel für Ausschleichschema

  • 1.–3. Behandlungstag: Z.B. Alfason Cresa: 1 tägl.

  • 4.–6. Behandlungstag: Z.B. Alfason Cresa auf 50 % Wirkstärke verdünnt mit Alfason Basis: 1 tägl.

  • 7.–9. Behandlungstag: Z.B. Alfason Cresa auf 25 % Wirkstärke verdünnt mit Alfason Basis: 1 tägl.

Alternativ haben sich Ausschleichpläne mit zunehmender Verlängerung anwendungsfreier Intervalle bewährt.
Eine Steroid-Intervalltherapie über 3–4 Mon. (z.B. 2/Wo.) oder eine sog. Proaktive Therapie mit mehrwöchiger bis mehrmonatiger Verwendung von Hydrokortison 0,1 % kann die Rezidivhäufigkeit senken.
Calcineurinhemmer: Neurodermitis:medikamentöse TherapieTacrolimus (Protopic) und Pimecrolimus (Elidel), gelten als Alternativen zum Kortison im Bereich des Gesichts, der intertriginösen Stellen, des Skrotums bei Kindern ab 3 J. Bei Kindern wird Protopic 0,03 % angewendet.

Beachte Indikationen und Kontraindikationen der Calcineurinhemmer:

  • Bei Unverträglichkeit von lokalen Steroiden oder bei lang notwendiger Anwendung von Steroiden in Problemregionen: Gesicht, intertriginöse Stellen, Skrotum.

  • Nicht vor dem 3. Lj.

  • Protopic 0,1 % erst ab 17. Lj.

  • Immer mit Sonnenschutz anwenden.

Spezielle Salben und Verbandstechniken

  • Feuchte Umschläge (1–3/d) mit Schwarztee oder Tannosynt oder Antiseptika bei akuten, nässenden Entzündungen bis die Wunden nicht mehr nässen.

  • Fett-feuchte Verbände (z.B. mit entsprechender Basispflegesalbe) erhöhen die Wirksamkeit der aufgetragenen Substanzen: Creme auftragen, Schlauchverbände darüber ziehen, die Verbände mit NaCl oder Wasser anfeuchten und einen trockenen Schlauchverband darüber ziehen. Geeignet vor allem bei subakuten, stark juckenden Effloreszenzen.

Systemische medikamentöse Therapie
  • Ggf. sedierende Antihistaminika zur Juckreizlinderung/Beruhigung kann versucht werden.

  • Kortison oral (nur kurzfristig tageweise!).

  • Ciclosporin oral, niedrig dosiert in schwersten, therapieresistenten Fällen.

Ernährungstherapie
Bei Bedarf allergenreduzierte Ernährung entsprechend der durchgeführten Diagnostik.
Besondere Reha-Maßnahmen
Physikalische Therapie
  • Bäderbehandlung: mit heilenden Gerbstoffen oder Salzen, rückfettenden Ölen, oder juckreizstillenden Präparaten (Polidocanol).

  • Thalassotherapie: Meeresanwendung, hydratisierende und reinigende Wirkung.

  • Sauna: Erhöht Durchblutung und kann Entgiftungsmechanismus der Haut bewirken.

  • Kneippgüsse: Anpassung der Gefäße an warm und kalt ermöglicht eine gleichmäßigere Durchblutung bei Temperaturschwankungen und beugt Hitzestaus vor.

  • Massagen lassen den Pat. sich in seiner Haut gut fühlen.

Psychologische Intervention
Ind. bei besonderen Belastungen z.B. durch den quälenden Juckreiz, Stigmatisierung, fehlender Krankheitsakzeptanz, sekundärem Krankheitsgewinn, depressiven Episoden.
Psychologische Beobachtungen der Kind-Eltern-Interaktion im Zusammenhang mit Juckreiz und Kratzen oder Grenzensetzen können Ausgangspunkt für verhaltenstherapeutische Interventionen sein. In dem Zusammenhang werden Kratzalternativen erarbeitet, z.B. kühlende Umschläge mit schwarzem Tee, Wasserspray (z.B. Avne, Sylter Thermasol), kühlende Steine, Kühlpacks, Klopfen, Drücken, Kneifen als alternative Hautberührung, Massage, Ablenkung, mit Creme einreiben.
Pädagogik
Förderung sozialer Ressourcen, Übungen, sich mit Ausgrenzung bei stigmatisierendem Hautbild auseinanderzusetzen, Selbstwahrnehmung stärken in Musik-, Kunst- und Bewegungsförderung. Förderung der Selbstbehandlung (Eincremen) im Alltag.
Neurodermitisschulung
Evaluiertes, strukturiertes Neurodermitisschulungsprogramm nach AGNES (www.neurodermitisschulung.de).
Je nach Alter Kinder-/Jugend- und oder Elternschulung. Gruppengröße 3–10 Personen, bei Eltern bis zu 12 Personen. Zeitumfang: Ca. 18 h Theorie und Praxis. Inhalte der Schulung:
  • Anatomie und Pathophysiologie der Haut.

  • Diagnostik, Auslöservermeidung.

  • Juckreiz und Kratzen.

  • Ernährung und Neurodermitis.

  • Salben und Bäder.

  • Stufenplan der Behandlung.

  • Psychosoziale Einflüsse auf den Krankheitsverlauf.

  • Familie und Neurodermitis.

  • Der akute Schub und seine Behandlung.

  • Berufswahl, Schule, Umgang mit Gleichaltrigen.

  • Transfer in den Alltag.

Sport
Förderung der Selbstwirksamkeit und des Selbstwerts. Sport als Integrationsmöglichkeit, als Training für den Umgang mit dem Auslöser Schwitzen, Schwimmen als Training im Umgang mit irritativen Stoffen (Chlor) und Schutzmaßnahmen. Der Körper soll als stark und nicht als beschädigt erlebt werden.
Eincremmassage
  • Bei Kindern mit aversiven Reaktionen bei der Hautpflege.

  • Bei gestörter Eltern-Kind-Interaktion.

  • Als Kennenlernen angenehmer Hautberührung.

Berufsorientierung
  • Umgang mit Kontaktallergenen im gewünschten Beruf.

  • Tätigkeitsgeprüfter Hautschutzplan.

  • Triggerfaktoren wie Feuchtarbeit/Umgang mit irritativ-toxischen Stoffen evaluieren.

  • Beratung der Eltern: Ganzheitliche Förderung der Begabungen, um einen höchstmöglichen Schulabschluss zu erreichen, um handwerkliche Berufe bei lang anhaltendem Ekzem umgehen zu können.

Therapiekontrolle
  • Mind. 1/d Eincremen durch Fachpersonal, um den Heilungsverlauf zu beurteilen.

  • Mind. 1/Wo. ärztliche Hautvisitation, um Therapie anzupassen, möglichst mit SCORAD-Erhebung, pädiatrisch-dermatologische Supervisiorn.

Komplikationen
  • Neurodermitis:KomplikationenEczema herpeticatum: Gruppiert Eczema herpeticatumstehende Bläschen, gefährdet bei meist langzeitig mit Kortison oder Calcineurininhibitoren vorbehandelte Haut. Therapie: Aciclovir lokal und/oder oral, bei Ausbreitung und systemischer Reaktionen (Fieber, reduzierter AZ) Verlegung in Akutklinik.

  • Pilzinfektionen der Haut: Rundliche Pilzinfektion der Hautschuppige Hautareale mit Rötung ähnlich nummulärem Ekzem, Pilzkultur, z.B. Kimmig-Agar. Therapie: Antimykotika lokal (Canesten, CandioHermal).

  • Warzen: Hervorstehende harte Papeln im WarzenGegensatz zu den typischen weichen roten Papeln der Neurodermitis. Therapie: Dermatochirurgische Entfernung, häufig Rezidive.

Psychische und psychosomatische Störungsbilder

Psychische und psychosomatische Störungsbilder, pädiatrische Reha Pädiatrische Reha:psychische und psychosomatische Störungsbilder Dirk Dammann und Johannes Oepen
Definition
Hauptdiagnosen: ADHS; ADHSNeurosen, Neurosen, Kinderallgemeine und umschriebene Entwicklungsstörungen, EntwicklungsstörungenEssstörungen (EssstörungenAnorexie, AnorexieBulimie, Binge-BulimieEating), Binge Eatingaffektive Störungen,Affektive Störungen:Kinder Persönlichkeitsstörungen, Persönlichkeitsstörungen, Kindersomatoforme Störungen, organisch-symptomatische Störungen.
Ausschlussdiagnosen: Manifeste Abhängigkeit, psychische Erkrankungen mit akut-psychiatrischem Behandlungsbedarf (Fremd-, Eigengefährdung und Einzeltherapiebedarf).
In der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie spielen der Entwicklungsbezug, psychosoziale Belastungsfaktoren und die psychosoziale Anpassungsfähigkeit eine wesentliche Rolle.
Die Diagnose-Systematik des multiaxialen Klassifikationssystems psychischer Krankheiten (MAS) ist hier eine angemessene Erweiterung der ICD-10- Klassifikation. Aspekte der Aktivitäten und Teilhabe der ICF-CY sind hier von besonderer Bedeutung.
Ätiologische Faktoren können sowohl organischer, als auch psychischer Natur sein. Begleiterkr., kognitive Grundausstattung, organische Erkr. und Belastungen im Lebensumfeld, bestimmen das Symptom.

Der Unterscheidung zwischen normal und gestört beruht nicht auf qualitativen (kategorialen), sondern quantitativen (dimensionalen) Aspekten.

Epidemiologie
21,9 % aller Kinder und Jugendlichen zeigen Hinweise auf psychische Auffälligkeiten (Ängste 10,0 %, Störungen des Sozialverhaltens 7,6 %, Depressionen 5,4 %).
Risikofaktoren
V.a. belastetes Familienklima und niedriger sozioökonomischer Status. Bei Kumulation mehrerer Risikofaktoren steigt die Häufigkeit psychischer Auffälligkeiten. Bei psychisch unauffälligen Kindern sind personale, familiäre und soziale Ressourcen stärker ausgeprägt.

Je früher eine Erkrankung beginnt, je länger sie besteht, desto schlechter ist ihre Prognose bzgl. Änderung zu einer positiven Teilhabe.

Die gesundheitsbezogene Lebensqualität psychisch auffälliger Kinder und Jugendlicher ist deutlich eingeschränkt. Längst nicht alle Betroffenen werden behandelt. Bei der Identifikation von Risikogruppen sollten nicht nur die Risikofaktoren sondern auch die vorhandenen Ressourcen berücksichtigt werden. Die Nutzung und Stärkung dieser Ressourcen sollte wesentliches Ziel von Prävention und Rehabilitation sein.
Reha-Planung
Ein Reha-Bedarf von Kindern und Jugendlichen mit psychischen und psychosomatischen Störungsbildern kann bei jeder Diagnose des Fachgebiets gegeben sein. Kriterien zur allgemeinen Reha-Bedürftigkeit 10.1.1.
Reha-Fähigkeit:
  • Ausreichende Gruppenfähigkeit und Alltagskompetenz.

  • Bis zum Entwicklungsalter (!) von 7 J. Begleitung durch eine Bezugsperson.

  • Ältere Kinder und Jugendliche meist alleine. Ein Aufnahme- und Entlassgespräch unter Anwesenheit der Eltern wird empfohlen.

Reha-relevante Diagnostik
Grundsätzlich sollte eine qualifizierte psychologisch-psychiatrische Diagnostik vor der Reha durchgeführt worden sein.
Anamnese
Ergänzend zur pädiatrischen Standardanamnese zusätzlich erfragen/beachten:
  • Anlass der Maßnahme.

  • Eigenanamnese:

    • Entwicklung (Sauberkeit, laufen lernen, sprechen lernen).

    • Kindergarten, Schul-/Berufsentwicklung.

    • Unterbringung außerhalb der Kernfamilie.

  • Familienanamnese:

    • Familienmitglieder.

    • Geschichte der Familie.

    • Psychische Erkrankung der (leiblichen) Eltern?

  • Aktuelle, bisherige Therapien (inkl. Dauer). Wirksamkeit der Therapien.

Untersuchung
Alle wesentlichen körperlichen, geistigen, seelischen und sozialen Bereiche, die zur Definition einer Erkrankung nötig sind (z.B. 5 Bereiche nach dem EKPSA-Prinzip):
  • EKPSA-PrinzipEntwicklungsstand/Intelligenz.

  • Körperlicher und neurologischer Befund.

  • Psychischer Befund.

  • Soziale Begleitumstände, psychosozialer Hintergrund.

  • Abklärung der Ätiologie.

Labor
Vor medikamentöser Therapie entsprechend einschlägiger Vorgaben.
Apparative Diagnostik
Bei Bedarf EEG, EKG (insbes. bei/vor Neuroleptikabehandlung).
Psychologische Diagnostik
Sollte vorstationär erfolgt sein. Im Rahmen der Reha-Behandlung im Bedarfsfall oder zur Ergänzung:
  • Orientierende Screeningverfahren (z.B. CBCL; SDQ).

  • Bei Bedarf Lern- und Leistungsdiagnostik (z.B. HAWIK, K-ABC).

  • Prüfung auf Teilleistungsstörungen.

  • Projektive Verfahren (z B. SatzErgänzungsTest, Familie In Tieren).

  • Spezifische Diagnostik bei ADHS (z.B. SBB/FBB ADHS), Depression (z.B. DIKJ), Angststörungen (z.B. AFS); ggf. Untertests des DISYPS.

Diagnosebeschreibung mit dem multiaxialen Schema nach ICD-10 (MAS)

  • Achse I: Klinisch-psychiatrische Diagnose.

  • Achse II: Umschriebene Entwicklungsstörung.

  • Achse III: Intelligenzniveau.

  • Achse IV: Körperliche Symptomatik, organische Diagnose.

  • Achse V: Assoziierte, aktuelle abnorme psychosoziale Umstände.

  • Achse VI: Globale Beurteilung des psychosozialen Funktionsniveaus, entspricht Teilhabebeeinträchtigung.

Sonstige Diagnostik
Die Verhaltensbeobachtung in alltagsähnlicher Situation durch das milieutherapeutische Team, berufsgruppenübergreifend, gehört zu den wesentlichen diagnostischen Merkmalen in der psychosomatischen Reha. Einschätzung dabei des kognitiven und emotionalen Entwicklungsstands im Verhältnis zum biologischen Entwicklungsalter.
Therapie und Reha-Maßnahmen
Therapieziele
In Rücksprache und nach Motivation/Motivierbarkeit des Pat. Eltern berücksichtigen! Dem Reha-Zeitraum angemessen: Verringerung der Kernsymptomatik, altersadäquate psychosoziale Entwicklung und Teilhabe, Verbesserung der Eltern-Kind-Beziehung, genügend stabiles Selbstwertgefühl; begabungsentsprechende Schul- und Berufsausbildung anbahnen.
Therapiekonzept
  • Aufnahmegespräch systemisch-therapeutisch, möglichst mit Familienangehörigen.

  • Mischung aus modularen Systemen und individueller Therapieplanung nach Entwicklungsstand des Pat., Quantität und Qualität der Symptomatik (modulare Systeme wo möglich, individuelle Therapieplanung wo nötig).

  • Pädagogisch und therapeutisch möglichst feste Zuordnung der Mitarbeiter zu den Pat.

  • Therapeutische Verantwortung durch Kinder und Jugendlichen psychotherapeutisch weitergebildeten Arzt, Psychologen oder Pädagogen mit entsprechender Approbation.

Milieutherapie
  • Berufsübergreifende, regelmäßige Besprechungen.

  • Ziel: Individuelles Verständnis des Pat.

  • Therapie im Alltag der Rehagruppe unter Einbindung pädagogischer Maßnahmen.

  • Supervision durch zugeordneten ärztlichen oder psychologischen Therapeuten.

Pädagogische/therapeutische Maßnahmen
(orientierende Auswahl, siehe auch 10.1.4):
  • Tages-/Wochenstruktur mit Pausenzeiten, freizeitpädagogischen Maßnahmen und saisonalen Aktivitäten.

  • Ggf. supervidierte Mahlzeiten.

  • Beratung, Aufklärung.

  • Rückmeldungen (Selbst- und Fremdeinschätzung).

  • Verstärkersysteme/Token-Systeme.

  • Spezifische Methoden, z.B. Enutrain; Signalwörter/-karten, Verstärkersysteme.

  • Sicherheit und Sicherungstechniken (sicherer Ort).

  • Gruppentherapien (z.B. Kinder- oder Jugend-Konferenzen).

  • Einzelgespräche nach Bedarf.

  • Schulungen bei spezifischen Störungsbildern (Adipositas, ADHS, Schmerzen u.Ä.).

Medizinische Betreuung
  • Körperliche Untersuchung möglichst zeitnah vor der Reha-Behandlung, und innerhalb der ersten 2 Tage nach Aufnahme.

  • Medizinische Begleitung und Behandlung von organischen (Begleit-)Erkrankungen im Reha-Alltag nach Bedarf.

Medikamentöse Therapie
Wird eingesetzt wenn pädagogische und psychotherapeutische Mittel ausgereizt sind und/oder nicht ausreichend Zeit besteht, auf die Effekte der konservativen Behandlung zu warten.
  • Niedrigpotente Neuroleptika: Zur Sedierung, auch schlafanstoßend, wenn konservative Mittel nicht ausreichend greifen. Keine Gewöhnung, keine Abhängigkeitsentwicklung. Meist vorübergehend für 1–2 Wo., zur Unterstützung der Therapieeinleitung, selten als Dauermedikation (z.B. Pipameron, Melperon).

  • Hochpotente Neuroleptika: Zur Rückfallprophylaxe psychotischer Erkrankungen. Bevorzugung moderner Atypika unter Berücksichtigung von Verträglichkeit und komorbider Erkr. Vorsicht z.B. bei Adipositas und Risperidon und Olanzapin. Bei Störung des Sozialverhaltens im Kindesalter Risperidon 0,5–1,5 mg/d.

  • Antidepressiva:

    • Bei leichten depressiven Episoden zur Unterstützung Phytotherapeutika (Johanniskrautpräparate, z.B. Jarsin).

    • Bei ausgeprägteren depressiven Störungen: SSRI SSRI, Kinder und Jugendlichebevorzugen (Fluoxetin z.B. Fluctin), (zugelassen ab 8 J.).

    • Mittelgradige Episoden einer Major Depression (wenn die Depression nach 4–6 Sitzungen nicht auf eine psychologische Behandlung anspricht). Entsprechend langsam aufdosieren. Kombination mit Methylphenidat gut möglich. Cave: Suizidalität! Schwere depressive Episoden eher akutmedizinisch behandeln.

  • Tranquilanzien/Benzodiazepine:Benzodiazepine:Kinder und Jugendliche Zielorientiert symptomatische Behandlung z.B. von Angststörungen (mit unverhältnismäßiger Angst). Auch bei Sedierungswunsch, insbes. bei Gefährdungsmomenten. Komedikation, bei Insomnie, zur Anfallskupierung, Muskelrelaxation, i.d.R. Pharmaka mit kurzer Halbwertszeit, z.B. Lorazepam (Tavor) (siehe auch unten Krisenintervention).

  • Psychostimulanzien: Methylphenidat ist Methylphenidatder Goldstandard in der Behandlung des AD(H)S: Hohe Effektstärken. Zur Unterstützung im Rahmen einer multimodalen Behandlung. Bei Schulkindern sind retardierte Präparate zu bevorzugen. Die Einstellung wird titriert nach Wirkung. 60 mg/d sollten dabei nicht überschritten werden.

Krisenintervention/Notfallbehandlung

Psychische Krise, Notfallbehandlung Kind/JugendlicherMedikamente mit kurzer HWZ verwenden.

Sedierend: Niedrigpotente Neuroleptika.

  • Pipamperon, z.B. Dipiperon Saft: Für eine vorwiegend beruhigende Wirkung (1 mg/kg KG).

  • Melperon, z.B. Melneurin Lösung: Für milde beruhigende und vorwiegend Angst lösende Wirkung, mit Verbesserung der Stimmungslage: 25–75 mg Melperonhydrochlorid/d.

  • Lorazepam, z.B. Tavor expidet 0,5–2 mg für Beruhigung mit stark Angst lösender Wirkung.

Psychologie/Psychotherapie
  • Psychologie sollte bezüglich Therapieverantwortung dem Arzt gleichgestellt sein.

  • Aufgaben: Aufnahme-/Entlassgespräche, Einzel-/Gruppengespräche, Entspannungs-, Antistress-Training, Schulung, Eltern-, Lehrerkontakte, Berichtwesen, Dokumentation.

  • Implementierung der Therapie in den Reha-Alltag über das milieutherapeutische Team.

  • Koordination und Therapieplanung unter fachlicher Leitung und entwicklungsgemäßer Einbeziehung des Pat.

  • Umsetzung im Reha-Alltag auf der therapeutischen Gruppe/Station, in der Bewegungstherapie, der Schule.

  • Leitlinienorientierte Implementierung von verhaltenstherapeutischen, auf die Störungsbilder ausgerichteten Programmen.

  • Apparative Verhaltenstherapie (z.B. Enutrain) bei Enuresis, entsprechende Verhaltenstherapie bei Enkopresis mit systemische Anteilen und guter Anamnese.

Pädagogik und Pflege
Bereitstellen eines Raums des Vertrauens, der Geborgenheit und der Akzeptanz als Voraussetzung für das Wirksamwerden aller weiteren Therapiemaßnahmen (10.1.4).
Schulung
  • ADHS, chronifizierte Schmerzen, Essstörungen:

    • Schwerpunkte: Subjektives und rationales Krankheitsverständnis und Entstehungs-Modell (biopsychosoziales Modell), Selbststeuerungs-Mechanismen, Aufmerksamkeitsförderung.

    • Einzel- oder Gruppenschulung: Schwerpunkttraining (mit Fremd- und Selbstdokumentation zu Symptomatik und Interaktion mit Peers/Erwachsenen) im milieutherapeutischen Alltag, mit Belastungserprobung (u.a. in der Klinikschule /Unterricht für Kranke).

    • Beginn eines Elterntrainings in Anlehnung an evaluierte Konzepte (z.B. THOP, Triple-P, Rote Karte für den Schmerz).

  • Sonstige Störungsbilder mit geringen Fallzahlen: Aufklärung i.d.R. im Einzelgespräch und Einbindung in die Milieutherapie der therapeutischen Gruppe.

Bewegungstherapie
  • Zur Besserung der körperlichen Fitness, Ausdauer, Verbesserung der Kraft.

  • Im seelischen Bereich als Ressource zur Minderung von Depressivität und Ängstlichkeit, Stimmungsaufhellung, Minderung von Inaktivität und Rückzugsverhalten, insbes. bei Sport in Gruppen.

  • Inhaltlich: Freude an der Bewegung und allgemeiner Aktivierung vermitteln. Kein Wettkampfsport –bunte Angebote.

  • Therapiebegleitend auch i.S. der Strukturierung und Förderung des alters- und störungsspezifischen Bewegungsdrangs. Förderung von Regelverständnis und sozialer Interaktion, von Kreativität und nonverbalem emotionalem Ausdruck. Erfahren vielfältiger Ressourcen, Eröffnen von Entwicklungsräumen, Aufmerksamkeitsverhalten, Handlungsplanung und Ausdauer.

Ergotherapie
Kann bei psychischen Störungen z.B. ADHS Ergotherapie:ADHSeingesetzt werden, da häufig komorbid eine Neigung zur Grobmotorik und Störung der Feinmotorik oder Teilleistungsstörungen besteht; Ergotherapie kann auch Hilfe im Bewältigen von alltäglichen Problemen leisten (u.a. Training von kompensierenden Strategien, Erlernen und Einhalten von Arbeitssystematik und Routinen angemessenem Sozialverhalten), außerdem Eltern-Training und Beratung zur Förderung des Kindes im Alltag (z.B. ETP-ADHS und ETET).
Therapiekontrolle
Wöchentliche Teambesprechungen oder Visiten als Instrument der fachlichen Verlaufskontrolle. Spezifische Assessments, z.B. bei ADHS, bei Bedarf (z.B. FBB-ADHS). Diese ersetzt aber nicht die Verhaltensbeobachtung und Bewertung im multiprofessionellen Team. Subjektive Daten über Selbsteinschätzungsbögen der Pat.
Spezifische Nachsorge
Es gilt, spezifische Hilfen, bzw. eine angemessene ambulante Weiterbetreuung zu vermitteln. Neben niedergelassenen Ärzten und Therapeuten sind dies v.a. Schulen, Schulsozialarbeiter (Bericht der Klinikschule an Heimatschule, Reha-Entlassbericht aber nicht an die Schule!) und Psychologische Beratungsstellen (einfacher Zugang, Familientherapie, kurze Wartezeiten, kurze Wege: www.dajeb.de), Psychotherapie (Richtlinienverfahren; hohe Wartezeit: Zeitraum 1–1,5 J.), Jugendhilfe, Hilfen zur Erziehung u.a. (Antrag durch die Eltern beim zuständigen Jugendamt; E-Brief zur Unterstützung; wenn nötig: Gutachten nach 35a SGB VIII durch Facharzt in den Brief integrieren, ggf. Hilfeplankonferenz nach 36 SGB VIII).
Ergebnisse
  • Zu ADHS liegen Wirksamkeitshinweise eines multimodalen Vorgehens vor: Die Kombinationstherapie ist hinsichtlich der Verringerung der ADHS-Kernsymptome überlegen und erwies sich auch in den Bereichen Schule, soziale Fertigkeiten, Eltern-Kind-Beziehung, Oppositionsverhalten und Angst/Depression als der medikamentösen Therapie geringfügig überlegen. Dies wird in der Reha-Therapie zugrunde gelegt.

  • In der Schmerztherapie von Kindern und Jugendlichen haben sich verhaltensmedizinische Ansätze bewährt. Dies wird in der Reha-Therapie zugrunde gelegt.

  • Ähnliches gilt für die anderen Störungsbilder, für die pädiatrische Leitlinien bestehen.

Onkologische Erkrankungen

Onkologische Erkrankungen:Kinder Konstantin A. Krauth
Diagnosen und Epidemiologie
  • Inzidenz 13,9/100 000 Kinder < 15 J.

  • Leukämien (33,8 %), LeukämieZNS-Tumoren (ZNS-Tumoren, Kinder20,3 %), Lymphome (12,5 Lymphom:Kinder%).

  • Säuglingsalter: Neuroblastom ca. 30 % Neuroblastomaller Tumoren.

  • Kleinkinder (1– 4 J.): Leukämien > 50 %.

  • Schulkinder (5–14 J.): Leukämien, Tumoren des ZNS, Lymphome gemeinsam ca. 75 %.

Wegen der deutlich gestiegenen Überlebensraten geben die genannten Zahlenverhältnisse auch in etwa die Diagnosenverteilung der pädiatrisch-onkologischen Reha an.
  • Jährlich erkranken etwa 1750 Kinder (< 15 J.) an einer onkologischen Erkr.

  • Ca. 700–750 Erstrehamaßnahmen im Rahmen der familienorientierten Rehabilitation (FOR).

Reha-Planung
Die FOR bzw. die Reha Jugendlicher ist Teil des Gesamtbehandlungskonzepts aufgrund zahlreicher Schädigungen, Funktionsstörungen und Beeinträchtigungen somatischer, psychischer, sozialer und emotionaler Art. Diese Erkrankungs- und Therapiefolgen haben auch erhebliche Auswirkungen auf Geschwister, Eltern und die Familie als Ganzes und behindern die Normalisierung des Alltags und die Teilhabe des erkrankten Kinds. Hierdurch ergibt sich die Indikation zur Reha.
Diagnose- und therapieabhängig bestehen häufig folgende somatische Defizite:
  • Lähmungen der Extremitäten- oder Gesichtsmuskulatur z.B. nach Hirntumoren.

  • Beeinträchtigung von Koordination, Gehen und Gangbild z.B. nach Hirntumoren oder Knochentumoren mit Umkehrplastik, Endoprothese oder Amputation.

  • Minderung oder Totalverlust der Sehkraft bei Netzhauttumoren.

  • Vincristininduzierte Polyneuropathie.

  • Schwer beeinträchtigte Leistungsfähigkeit.

  • Defizite der Fein- und Grobmotorik oder Neurokognition z.B. nach Hirntumoren oder Schädelbestrahlung.

Im seelischen, emotionalen und sozialen Bereich bestehen oftmals Defizite mit:
  • Anpassungsstörungen an die veränderte Situation z.B. bei einem veränderten Körperbild nach Umkehrplastik.

  • Ängsten, Depressionen, Rückzug, Autoaggression.

  • Störungen des Sozialverhaltens (Aggression, auffälliges Verhalten in der Peergroup).

  • Auffälligem Verhalten in der Familie z.B. den Geschwistern gegenüber, Geschwisterrivalität, Rollenumkehr.

  • Leistungsabfall (Teilleistungsstörungen als Krankheits- oder Behandlungsfolgen).

  • Bewilligung einer FOR immer als Einzelfallbetrachtung.

  • Aufgrund der Besonderheiten in der pädiatrisch-onkologischen Reha ausschließlich stationäre Reha-Maßnahmen.

Reha-Konzepte für onkologisch erkrankte Kinder und Jugendliche und junge Erwachsene
Pädiatrische Reha:Konzepte für onkologisch erkrankte Kinder/JugendlicheReha in wenigen eng mit der Gesellschaft für pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH) kooperierenden Kliniken:
  • Für Kinder und Jugendliche i.d.R. bis zum vollendeten 15. Lj. unter Einbeziehung der Familie in den Reha-Prozess nach einem familienorientierten Rehabilitationskonzept (FOR). Die medizinischen und psychosozialen Indikationen der Familienangehörigen werden im Zusammenhang mit den Reha-Zielen des erkrankten Kinds gesehen, wobei auch eigene gesundheitliche Beeinträchtigungen und Belastungen der betroffenen Familienmitglieder möglichst zu berücksichtigen sind. Vorrangiges Ziel ist hierbei immer die Sicherung des Reha-Erfolges für das erkrankte Kind.

  • Für Jugendliche ab dem vollendeten 15. Lj. Reha in gesonderten Gruppen-Konzepten (Jugendlichen-Reha-Konzept).

  • In einzelnen Reha-Einrichtungen auch Junge Erwachsenen Rehabilitation (JER) für 18–25(bzw. 30)-Jährige in speziellen Gruppen.

Reha-Konzepte Pädiatrische Reha:Konzepte für Kinder/Jugendliche mit gutartigen Tumoren und hämatolog. Erkr.für Kinder und Jugendliche mit gutartigen Tumoren, hämatologischen und anderen schwersten chronischen Erkr.
Reha-Konzepte für hämatologische und andere nicht-onkologisch erkrankte pädiatrische Pat. nach allogener hämatologischer Stammzelltransplantation oder mit definitionsgemäß gutartigen Tumoren gleichen denen onkologisch erkrankter Kinder und Jugendlicher, berücksichtigen aber die Spezifika der einzelnen Krankheitsentitäten wie z.B. ausgeprägte Immunsuppression nach allogener Blutstammzelltransplantation.
  • Krankheitsfolgen für Pat. mit definitionsgemäß gutartigen Tumoren wie z.B. Astrozytom WHO-Grad I unterscheiden sich im Einzelfall nicht von denen defintionsgemäß bösartiger Tumoren wie z.B. höhergradiger Astrozytome.

  • Pat. mit hämatologischen Erkr. wie Thalassämien oder seltenen Anämien wie Blackfan-Diamond-Anämie sind in ihrer Lebensqualität und Teilhabe häufig massiv eingeschränkt.

  • Auch erkrankte Kinder mit einer Reihe angeborener Stoffwechselerkr., deren einzige kurative Behandlungsmöglichkeit in einer allogenen Blutstammzelltransplantation liegt, sind in Abhängigkeit vom Krankheits- und Therapieverlauf in ihrer Entwicklung und ihrer Teilhabe nicht weniger beeinträchtigt als onkologische Pat.

  • Aufnahme in den familienorientierten onkologischen Reha-Einrichtungen nach individueller Rücksprache.

Reha-Dauer
4 Wo. (FOR und Jugendlichen-Reha); im begründeten Einzelfall Verlängerung auf 6 (–8) Wo.
Reha-relevante Diagnostik
Für die Reha erforderliche Diagnostik sollte vor Reha-Beginn abgeschlossen sein. Ergänzung der Diagnostik um Maßnahmen zur Beurteilung der Leistungsfähigkeit und Erkennen von Defiziten sowie zur Auswahl geeigneter Therapien und Steuerung der Therapieintensität (z.B. Spiroergometrie).
Anamnese
Zu Reha-Beginn ausführliche ärztliche und psychosoziale Eigen- und Familienanamnese.
Körperliche Untersuchung
Bei Beginn und zum Ende der Reha-Maßnahme sowie bedarfsgerecht während des Reha-Verlaufs. Beinhaltet eine allgemeine und internistische körperliche Untersuchung ergänzt durch indikationsspezifische Untersuchungsanteile (z.B. ausführliche neurologische Untersuchung, orthopädische Untersuchung).
Labor
In Abhängigkeit von Diagnose, Therapiestadium, Abstand zur Primärdiagnose und Ende der Intensivtherapie interkurrenter Erkr. und Symptomen.
Apparative Diagnostik
Indikations- und bedarfsgerecht u.a.:
  • RR, Puls, Langzeit-Blutdruck.

  • EKG, Langzeit-EKG.

  • Pulsoxymetrie.

  • Sonografie einschließlich Echokardiografie und Dopplersonografie.

  • Bildgebung (Röntgen, extern: MRT, CT).

  • Spirometrie und Bodyplethysmografie.

  • Spiroergometrie.

Psychologische Diagnostik
Bedarfsgerecht z.B. durch neurokognitive Tests.
Reha-Ziele
Individuelle Festlegung gemeinsam mit Pat. und Eltern.
Übergeordnete Therapieziele:
  • Minimierung oder vollständige Beseitigung von Schädigungen und Fertigkeitsstörungen.

  • Unterstützung eines erfolgreichen Copings, d.h. erfolgreiche Auseinandersetzung und Bewältigung von veränderten Lebenssituationen (z.B. nach Umkehrplastik bei Knochentumoren oder bleibenden Lähmungen von Extremitäten- oder Gesichtsmuskulatur nach Hirntumoren).

Medizinische und psychosoziale Reha-Ziele für Eltern und Geschwister im Rahmen der FOR sind im Zusammenhang mit den Zielen für das krebskranke Kind zu sehen, wobei auch eigene gesundheitliche Beeinträchtigungen und Belastungen der betroffenen Familienmitglieder möglichst zu berücksichtigen sind:
  • Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustands.

  • Verbesserung psychischer Störungen durch geeignete Krisenintervention.

  • Spannungsreduktion und Angstbewältigung.

  • Motivation für eine weiterführende ambulante Behandlung.

  • Stabilisierung des Familiensystems und Klärung der intrafamiliären Beziehungen.

  • Stärkung der erzieherischen Kompetenz.

  • Hilfe für Konfliktlösungen.

  • Abbau von Verhaltensstörungen bei Geschwisterkindern (z.B. Einnässen, Einkoten, Aggressionen etc.).

  • Abbau von stressbedingten Verhaltensstörungen mit:

    • Problematischem Essverhalten (Adipositas).

    • Problematischem Bewegungsverhalten.

    • Problematischem Alkohol- und Nikotingenuss.

    • Nervosität und Konzentrationsschwäche (z.B. durch Mangel an Entspannung und Freizeit).

  • Wiederherstellung bzw. Verbesserung der Arbeitsfähigkeit.

  • Wiederherstellung bzw. Verbesserung des Gesundheitsbewusstseins.

Reha-Maßnahmen
Medizinische Behandlung
Sichert die Fortführung z.B. von Chemotherapien im Rahmen der klinischen Therapieoptimierungsstudien der GPOH oder von individuellen Heilversuchen.
Medikamentöse Therapie
Beispiele:
  • Chemotherapien, insbes. remissionserhaltende Dauerchemotherapie nach ALL, Immunsuppression nach allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation.

  • Zelldifferenzierungsinduktoren (z.B. 13-cis-RA bei Neuroblastomen).

  • Wachstumsfaktoren.

  • Supportivtherapien wie Schmerztherapie, Infektionsprophylaxe bei Immunsuppression oder Immundefizienz.

  • Substitutionsbehandlung mit Blutprodukten.

Ernährung
Diätetische Unterstützung:
  • Bei Z.n. ausgeprägtem erkrankungs- und therapiebedingtem Gewichtsverlust mit dem Ziel des Muskelaufbaus und der Gewichtszunahme.

  • Unterstützung der Gewichtsnormalisierung durch Gewichtsreduktion bei ungebremstem Hungergefühl (Z.n. Kraniopharyngeom) oder therapieinduzierter Gewichtszunahme durch Kortisoneinnahme bei Hodgkin-Lymphomen.

Vorrangiges Ziel diätetischer Maßnahmen in Kombination mit Sport und Bewegung ist es, das während der Reha erlernte und eingeübte Verhalten durch Einbeziehung der Familie in den Reha-Prozess möglichst in den Alltag zu Hause zu übertragen (Nachhaltigkeitseffekt).
Psychosoziale Betreuung und Psychologie
  • Engmaschige psychosoziale/psychologische Betreuung/Unterstützung.

  • Einzelgespräche, Paar-, Geschwister-, Familiengespräche.

  • Indikationsgemäß und bedarfsorientiert Gruppenangebote für Pat. und Familienangehörige zur Sicherung des Reha-Erfolges für Pat. und Familie.

  • Für Kinder nach Alter getrennte psychologische Gruppen, in denen differenziert nach Problem- und Interessenschwerpunkten mit verschiedenen Methoden (z.B. Fantasiereisen, heilpädagogisches Reiten, Musik und Bewegung, Tanz und Ausdruck, Snoezelen, Meditation) spielerisch Entspannung und Gruppeninteraktionen geübt und seelische Probleme verbal und nonverbal ausgedrückt und verarbeitet werden.

  • Für die Eltern Entspannungstraining und psychologisch geleitete Gesprächskreise über alle Probleme im Zusammenhang mit der Krebserkrankung eines Kinds.

  • Erziehungsberatung und Unterstützung von Verhaltensmodifikationen.

Berufs- und sozialrechtliche Beratung
Klärung und Organisation von folgenden Fragen:
  • Schulische und berufliche Situation.

  • Reintegration.

  • Wohnungssituation.

  • Wirtschaftliche Sicherung.

  • Rechtliche Situation.

  • Rente.

  • Nachteilsausgleich bei Behinderung und Schwerbehindertenausweis.

Einleitung und Organisation von weitergehenden Maßnahmen, z.B.:
  • Häusliche oder stationäre Pflege.

  • Nachstationäre Betreuung.

  • Unterstützung durch das Jugendamt.

Pädagogik
Ziele:
  • Erfolgreiche Reintegration in die Peer-Group.

  • Erfolgreiches Einüben von Coping-Strategien nach Veränderungen z.B. des Körperbilds (nach Knochensarkom und Umkehrplastik) oder Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörungen nach Hirntumoren.

  • Erwerb sozialer Kompetenz.

  • Akzeptanz von Regeln und Grenzen.

  • Normalitätsgewinn.

Schule
  • Regelmäßiger Einzelunterricht in Kleingruppen.

  • Aufholen und Schließen individueller Lücken.

  • Hilfe bei der Beurteilung der weiteren geeigneten Beschulung bzw. der Wahl eines Ausbildungsgangs.

Schulung
Aufgrund der äußerst weiten Altersspanne (0–18 J.) und großen Heterogenität des onkologischen Diagnosenspektrums Schulung zu krankheitsspezifischen Themen in Gruppen nur eingeschränkt möglich.
  • Altersabhängige Schulung, teilweise über die Eltern.

  • Indikationsabhängige Schulung, z.B. bei Über- und Untergewicht in altersadaptierten Gruppen durch die Ernährungsberaterin.

  • Schulung in altersspezifischen psychologischen Gruppen (z.B. zum Coping).

  • Schulung individuell durch den behandelnden Arzt und psychosozialen Mitarbeiter.

  • Gemeinsame Schulungen zu indikationsübergreifenden Themenkomplexen wie Hygiene, Umgang mit Infektionen und Impfstrategien nach onkologischer Behandlung.

Sport und Bewegung
Wesentliches Element zur Förderung des Reha-Erfolgs:
  • Verbesserung von körperlicher Ausdauer, Fitness und Kondition.

  • Verbesserung der Koordination.

  • Reintegration in die altersgemäße Peer-Group.

  • Einüben von Sozialverhalten (Regeln und Grenzen).

  • Stabilisierung der Familie.

  • Muskelaufbau.

  • Gewichtskontrolle/-reduktion.

  • Verbesserung des Gesamtbefindens.

Neben ärztlich verordneten Sport- und Bewegungsangeboten zahlreiche freizeit- und erlebnistherapeutische Angebote mit hohem Aufforderungscharakter.
Physiotherapie, physikalische Therapie
  • Individuell.

  • Indikationsgemäß.

  • Bedarfsgerecht in unterschiedlicher Intensität und Frequenz.

  • Häufig neurophysiologisch, im Wasser, z.T. auch als Hippotherapie (in Abhängigkeit vom Reha-Zentrum), mit Lymphdrainage.

Besondere Intensität bei:
  • Hirntumorpat. mit Ataxie, Gleichgewichtsstörungen, Gangbildstörung und Schwäche.

  • Knochentumorpat. nach Umkehrplastik, Endoprothese oder Amputation.

  • Polyneuropathie als Chemotherapiefolge.

  • Defiziten der globalen bzw. sensomotorisch integrativen und psychomotorischen Entwicklung durch Erkrankung und therapieassoziierte Inaktivität.

Ergotherapie und Logopädie
Besondere Bedeutung u.a. bei Defiziten von:
  • Feinmotorik.

  • Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL, activities of daily living).

  • Neurokognition.

  • Schlucken.

  • Sprechen und Sprache.

Therapie einzeln und in Kleingruppen.
Berufsorientierung
  • Integraler Bestandteil der Reha-Maßnahmen für ältere Kinder und Jugendliche.

  • Beratung und Unterstützung zur realistischen Einschätzung und Wahl der geeigneten weiteren Beschulung, Ausbildung und Berufswahl z.B. durch:

    • Berufsorientierungstests, Bewerbertraining und Sozialberatung.

    • Spiroergometrie zur Objektivierung der tatsächlichen Leistungsfähigkeit (besonders überzeugendes Argument auf dem Arbeitsmarkt).

    • Neurokognitive Tests zur Feststellung der Konzentrations- und Merkfähigkeit und Ausdauer.

  • Ziele:

    • Bestmögliche schulische und berufliche Teilhabe.

    • Möglichst normales, selbstbestimmtes Leben.

Reha-Kette und Vernetzung
Wesentliches Instrument zur Förderung der Nachhaltigkeit durch:
  • Enge Kooperation/Abstimmung mit vor- und weiterbehandelnden Kliniken und Therapeuten.

  • Einleitung von Maßnahmen zur Unterstützung von Familien z.B. durch aufsuchende Familienhilfe.

  • Kontaktaufnahme mit Integrationsfachdiensten, Schulen und Schulbehörden.

Ergebnisse der Reha
  • Erfassung, Dokumentation (Patientenakte) und Kommunikation der Ergebnisse der Reha-Maßnahme (Entlassungsbericht) an Leistungsträger, weiterbehandelnde Klinik und Familie. Hierbei werden die Ergebnisse ganzheitlich, d.h. im medizinischen, psychischen, sozialen und emotionalen Bereich betrachtet und in Beziehung gesetzt.

  • Im Bereich der familienorientierten Reha werden die Reha-Ergebnisse aller in den Reha-Prozess einbezogenen Familienmitglieder mit Bezug zum erkrankten Kind aufgeführt.

  • Essenziell für die Nachhaltigkeit: Sozialmedizinische Epikrise mit konkreten Empfehlungen und Einleitung erforderlicher Maßnahmen in allen Bereichen (Schule/Ausbildung/Beruf, Medizin, psychosoziale Empfehlungen, Sport und Bewegung, Freizeitverhalten, Peer-Group).

Idiopathische Skoliose

Skoliose, idiopathische Idiopathische Skoliose Kay Steffan
Definition
Teilfixierte Seitverbiegung der Wirbelsäule (WS) mit Rotation der Wirbelkörper, des Brustkorbs sowie Abflachung des sagittalen Profils. Rotationslordose der BWS und Abflachung der LWS-Lordose mit Rotation im Wirbelkörper. Kennzeichnend ist der typische Rippenbuckel und/oder Lendenwulst. Chronische Erkr. mit unterschiedlichen Krümmungsmustern in der HWS, BWS, LWS. Es werden unterschieden:
  • Infantile Skoliosen (1.–3. Lebensjahr).

  • Juvenile Skoliosen (4.–9. Lebensjahr).

  • Adoleszente Skoliosen (10.–24. Lebensjahr).

Epidemiologie
90 % der Skoliosen gelten als idiopathisch, Auftreten bei ca. 3–4 % der Bevölkerung. Häufigkeitsgipfel: 10.–12. Lj. Mädchen mit 4 : 1 häufiger betroffen. Genetische Disposition wird diskutiert. Verschlechterungstendenz während Wachstumsphasen.
Prognose
Bei frühzeitigem Erkennen und Therapiebeginn ist die Prognose gut. Je ausgeprägter die Krümmung, desto schlechter die Prognose. Durchgreifende Verbesserungen des Krümmungswinkels nur bei noch bestehendem Wachstum. Als Sekundärerkr. können sich entwickeln: Restriktive und obstruktive Lungenfunktionsstörung, kardiopulmonale Insuffizienz, chronifizierter Schmerz, Wirbelgleiten.
Reha-Planung
Indikation zur Reha
  • Idiopathische Skoliose (infantil, juvenil, adoleszent).

  • Postoperative oder kongenitale Skoliosen.

  • Korsett-An- und -Abschulung.

  • Behandlung von Sekundärerkr.

Reha-Bedürfigkeit
  • Skoliosen mit Cobb-Winkel > 15 solange noch ein Restwachstum besteht.

  • Korsettversorgung.

  • Chronische Schmerzen.

  • Jährliche Rehabilitationen beim Jugendlichen sind dringend notwendig, um den Therapieerfolg nachhaltig zu sichern.

Reha-Fähigkeit
Besteht, wenn an den Therapien teilgenommen werden kann und die Reha-Ziele erreichbar erscheinen.

Keine Reha-Fähigkeit bei neuromuskulären Erkrankungen mit Rollstuhlpflicht, schwerer Osteoporose, kardialer Dekompensation, Inkontinenz, Blindheit, akuten psychiatrischen Erkrankungen, Körpergröße < 1,10 m, Alter < 7 J.

Dauer
Erstes Reha-Verfahren mind. 4 Wo., alle weiteren 3 Wo.
Reha-relevante Diagnostik
Anamnese
Erstauftreten der Skoliose; bisherige Behandlung, das Auftreten des Stimmbruchs bzw. der Menarche, die Begleiterkr. sowie die familiäre Disposition.
Körperliche Untersuchung
Zusätzlich zur pädiatrischen Standarduntersuchung: Beweglichkeit der WS und Gelenke, Zustand der Muskulatur, orientierend neurologische Untersuchung. Skoliosebedingte Veränderungen des Schultergürtels, Rumpfes, Beckens. Seitliche Verkrümmung der WS, das sagittale Profil, das Körperlot, Körperlänge, Sitzhöhe und Armspannweite, Beurteilung des Beckenstands, der Beinlängen, der Gesäßgrübchen, der Taillendreiecke und der Rotation der WS.
Physiotherapeutische Befundaufnahme mit spezifischen Tests und Messungen und Klassifikation des spezifischen Krümmungsmusters nach Schroth.
Apparative Diagnostik
  • Skoliometerwert: Feststellung der Höhe des Rippenbuckels und des Lendenwulstes im Vergleich zur Gegenseite, als Zeichen der Rotation der WS im Krümmungsbereich.

  • Röntgen:

    • Erkennung struktureller Veränderungen. Bei Erstdiagnose WS-Ganzaufnahme, a.p.- und seitlicher Strahlengang, Bestimmung des Cobb-Winkels, der Rotation sowie des sagittalen Profils.

    • Kontrollaufnahmen a.p. jährlich, seitlich alle 2 J.

    • Bei jeder neuen Korsettversorgung, WS-Ganzaufnahmen im Korsett, a.p. und seitlich mit Markierung der Pelotten.

  • Rasterstereografie: Analyse der Rückenfläche und WS-Form ohne Strahlenbelastung.

  • Fotodokumentation: Analyse der Haltungs- und Formveränderung.

Weitere Diagnostik
Ggf. Bodyplethysmografie, EKG, Sonografie und Laboruntersuchung.
Reha-Ziele
  • Krümmungsaufrichtung.

  • Aufhalten/Verzögerung der Progredienz.

  • Strategieentwicklung zur Krankheitsbewältigung: Hilfe zur Selbsthilfe.

  • Erlernen korrigierender Bewegungsabläufe zum Erhalt des erworbenen Haltungsgefühls. Mentale und muskuläre Festigung des Haltungs- und Bewegungsgefühls und der erreichten Haltungskorrekturen.

  • Erhaltung bzw. Verbesserung der Leistungsfähigkeit.

  • Complianceverbesserung für die Korsettversorgung.

  • Reduzierung körperlicher und psychosozialer Belastungsfaktoren.

  • Schulung von Begleitpersonen.

  • OP-Vermeidung.

  • Verbesserung der Vitalkapazität.

  • Schmerzreduktion.

Reha-Maßnahmen
Therapiekonzept
Basis ist die dreidimensionale Skoliosetherapie nach Katharina Schroth.Schroth, Skoliose-Therapie Sie spricht über Rückkopplungsmechanismen das Haltungs- und Bewegungsempfinden an. Einübung der steten Haltungsverbesserung und Krümmungsaufrichtung, wodurch das Haltungsempfinden und die Haltungskorrektur muskulär gefestigt wird. Es werden Automatismen gefördert, welche einer Progredienz vorbeugen.
Weiterer Bestandteil der Therapie ist die Korrekturatmung, dadurch Korrektur des veränderten Atemmusters und der Verdrehung und Verbiegung der Wirbelsäule.
Die Therapie sollte in der frühen Wachstumsphase ab einem Krümmungswinkel von 15 beginnen.
Korsettanpassung und -behandlung
In den Hauptwachstumsphasen reicht eine alleinige Physiotherapie oft nicht aus, eine zusätzliche Korsettversorgung wird notwendig. Korsette werden angeschult und im stationären Verlauf ständig verbessert. Bei bestehender Wachstumserwartung und Krümmungswinkeln von weniger als 40 sind deutliche, bleibende Korrekturen möglich. Das Korsett muss korrigieren, aber genügend Freiräume lassen, die aufgerichtete WS aufzunehmen. Quetscheffekte sind zu vermeiden. Die ausgiebige Schulung der Korsettverwendung ist wesentlich in der Reha. Die Krankheitsbewältigung muss von Psychologen unterstützt werden.
Phasen der Skoliose-Intensiv-Reha
  • Aneignungsphase (1. Wo.): Vermittlung von Kenntnissen der individuellen Krümmungsmuster, anatomischer Abweichungen und funktionsspezifischer Übungen. Veränderte Körperhaltungen werden mental bzw. neurophysiologisch angebahnt und bewusst gemacht.

  • Stabilisierungsphase (2.–4. Wo.): Festigung der motorischen Haltungsprogramme.

Die Therapie mit Patientengruppen innerhalb gleicher oder ähnlicher Krümmungsmuster erleichtert die Bereitschaft, die individuellen Übungen durchzuführen und verordnete Korsette regelmäßig zu tragen. Die erforderliche tägliche Übungszeit beträgt ca. 4–5 h. Die Akzeptanz der Behandlung entscheidet maßgeblich über den Erfolg der Maßnahme.
Therapiekontrolle und Nachsorge
Zur Abschlussuntersuchung erfolgt eine erneute Erhebung aller erwähnter Parameter. Jährliche Wiederholung bis eine nachhaltige Stabilität der Haltungskorrektur erreicht ist.
Durch Ausbildung von niedergelassenen Physiotherapeuten besteht die Möglichkeit Patienten ambulant weiterzubetreuen.
Ergebnisse der Reha
  • Bei ca. 90 % der Jugendlichen können Wirbelsäulenoperationen vermieden werden.

  • In > 40 % erfolgen nachhaltige Krümmungskorrekturen.

  • Krümmungsaufrichtung während des Heilverfahrens.

  • Verhinderung und Verzögerung der Verkrümmungsverschlechterung.

  • Verbesserung der Lungen- und Herzfunktion.

  • Linderung von Schmerzen.

  • Verhütung von Spätfolgen.

Neurologische Erkrankungen

Neurologische Erkrankungen:Kinder Wolfgang Deppe
Diagnosen und Häufigkeiten
Es werden eine Vielzahl von Krankheitsbildern und Schädigungen des Nervensystems behandelt, die sowohl akuter als auch chronischer Natur sein können (Tab. 10.3). Diese Erkr. haben häufig erhebliche Funktionsstörungen und Einschränkungen von Aktivitäten und Teilhabe zur Folge. Es sind meist mehrere Funktionsbereiche betroffen und es können Störungen der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit sowie von Verhalten und Emotionalität bestehen. Als diagnostischer Rahmen eignet sich besonders die ICF in der neuen Fassung für Kinder und Jugendliche (ICF-CY).
Reha-Planung
Neurologische Erkrankungen:Reha-Planung, Kinder Reha-Bedürftigkeit
  • Nach akuten Schädigungen des Nervensystems, wenn Störungen körperlicher, geistiger oder seelischer Funktionen erkennbar sind, die die familiäre, schulische (bzw. berufliche) und soziale Integration beeinträchtigen können, oder wenn aufgrund mangelnder Kenntnisse, Erfahrungen und Untersuchungsmöglichkeiten Unsicherheit darüber vorhanden ist.

  • Bei chronischen Erkr. und Schädigungsfolgen, wenn die Aussicht besteht, durch zeitlich umgrenzte Therapieintensivierung nachhaltige Funktionsverbesserungen und Integrationsfortschritte zu erreichen oder wesentliche Entwicklungsschritte zu fördern (z.B. Ganganbahnung, Selbstständigkeit im Alltag, Sprachgebrauch).

  • Nach funktionsverbessernden operativen Eingriffen zur Erarbeitung und Festigung neuer Bewegungsmöglichkeiten.

  • Zur speziellen Diagnostik besonders im neuropsychologischen Bereich oder für eine ausführliche strukturierte Verhaltensbeobachtung. Ziel: Konkrete Empfehlungen für die ambulante Weiterbehandlung und Betreuung.

Reha-Fähigkeit
  • Anforderungen gering. Auch Pat. mit schwersten Hirnschädigungen (z.B. Wachkoma), können mit speziellen Konzepten rehabilitiert werden.

  • In der Frühreha nach akuten (z.B. traumatischen) Schädigungen:

    • Abgeschlossene operative Versorgung.

    • Keine Hirndrucksteigerung.

    • Kreislauf, Atmung und Nierenfunktion stabilisiert (in manchen Kliniken maschinelle Beatmung möglich).

  • Patienten mit chronischen Störungen sollten in stabilem AZ sein. Kleingruppenfähigkeit nicht erforderlich.

Phaseneinteilung nach BAR

Es gilt für die neurologische Reha die an Schwere und Verlauf orientierte Phaseneinteilung der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR):

  • Phase A: Akutbehandlung.

  • Phase B: Intensivmedizinische Überwachung und ggf. Behandlung noch erforderlich.

  • Phase C: Patient kooperationsfähig, aber hoher pflegerischer Aufwand.

  • Phase D: Altersentsprechende Selbstständigkeit bei den meisten Aktivitäten des tägl. Lebens.

Reha-relevante Diagnostik
Neurologische Erkrankungen:Reha-relevante Diagnostik, Kinder Anamnese
  • Familienanamnese (bes. bzgl. neurologischer Erkr.).

  • Eingehende Eigenanamnese mit Berücksichtigung psychosozialer Aspekte der Erkr./Folgen.

  • Entwicklungsanamnese.

  • Sozialanamnese (familiärer Kontext, Kindereinrichtung, Schule, Ausbildung).

  • Probleme des Kindes/Jugendlichen bzgl. Aktivitäten und Teilhabe.

  • Erfassung der Ressourcen/Interessen.

  • Persönliche Reha-Ziele des Pat./der Eltern.

Gründliche Entwicklungs- und Sozialanamnesen sind unbedingte Voraussetzungen für eine erfolgreiche neurologische Reha!

  • Schwangerschaftsverlauf.

  • Geburtskomplikationen/Frühgeburtlichkeit?

  • Meilensteine der Entwicklung (Drehen, freies Sitzen, Krabbeln, Stehen, freies Laufen, erste Worte, erste Sätze, Ich-Gebrauch u.a.).

  • Entwicklungsverlauf: Kontinuierlich fortschreitend (aber u.U. verlangsamt), Stagnationsphasen, Rückschritte?

  • Diskrepanzen zwischen körperlicher, sprachlicher und geistiger Entwicklung?

  • Kontaktaufnahme und Sozialverhalten (Familie, Gleichaltrige).

  • Familienstruktur: Eltern (evtl. getrennt, alleinerziehend), Geschwister, Halb- und Stiefgeschwister, Großeltern.

  • Sozialökonomische Situation (Familieneinkommen, Berufstätigkeit der Eltern, Arbeitslosigkeit u.a.).

  • Kindergarten, Schule, Ausbildung.

  • Belastungs- und Unterstützungsfaktoren im sozialen Umfeld.

Körperliche Untersuchung
  • Gründliche pädiatrisch-internistische Untersuchung (besonders achten auf Dysmorphiezeichen, Kopfform und -größe, Ernährungszustand, Hauttrophik!).

  • Ausführliche neurologische Untersuchung: Hirnnervenbefund, Reflexstatus, Motorik, Sensibilität und Koordination.

  • Entwicklungsneurologische Beurteilung durch altersspezifische Aufgaben und Tests (z.B. Hüpfen, Balancieren, Ball fangen, Malen).

  • Neuroorthopädische Untersuchung: Bewegungsumfänge in den großen Gelenken, Wirbelsäule, muskuläre Verspannungen.

Psychische Untersuchung
Antrieb, Psychomotorik, altersgemäße Orientierung, Aufmerksamkeit und Ausdauer, Wahrnehmung, Sprachverständnis und sprachlicher Ausdruck, altersgerechtes Denken, Kontaktfähigkeit, Stimmung, Kooperation.
Assessmentverfahren
Es gibt keine Assessments, die alle Neurologische Erkrankungen:Assessment, KinderFunktionen des Nervensystems oder alle Aktivitäten im Sinne der ICF umfassend abbilden. Wichtige Verfahren:
  • Bayley Scales of Infant Development-II: Bayley Scales of Infant Development-II289 Items zur motorischen, sprachlichen und kognitiven Entwicklung im Alter von 15 d bis 3 J.

  • Münchner Funktionelle Entwicklungsdiagnostik (MFED): Münchner Funktionelle Entwicklungsdiagnostik (MFED)Bestimmung des Entwicklungsalters in 8 Bereichen, 1.–3. Lj., Normierung veraltet.

  • Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI): Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI)Fragebogen und Interview zur Selbstständigkeit im Alltag; 6 Mon. bis 7 J.

  • Functional Independence Measure (FIM): Functional Independence Measure (FIM)Detailliertes Ratingsystem für Selbstständigkeit/Hilfebedarf, Kommunikation und Orientierung im Alltag, ab 7 J.; < 7 J. Wee-FIM (nicht ohne Autorenerlaubnis anwendbar).

  • Barthel-Index: Barthel-IndexVereinfachtes Ratingsystem (3-stufig) für die Selbstständigkeit im Alltag, 10 Items, ab 7 J. Modifikationen sind der erweiterte Barthel-Index (zusätzlich 6 kognitive Items) und Frühreha-Barthel-Index.

  • ICF-Checkliste für Kinder und Jugendliche: ICF-Checkliste für Kinder und JugendlicheUmfassendes Screening-Verfahren, jedoch ohne genaue Differenzierung.

Sprachliche und neuropsychologische Diagnostik
  • Entwicklungsbezogene neuropsychologische Diagnostik mittels Anamnese, Exploration, Verhaltensbeobachtung sowie standardisierten Testverfahren bzgl. Aufmerksamkeit, visuell-perzeptiven und räumlich-konstruktiven Leistungen, Lernen und Gedächtnis, exekutiven Funktionen, Intelligenzstruktur und Verhalten.

  • Logopädische Diagnostik von Sprache, Sprechen und Nahrungsaufnahme.

Apparative und fachärztliche Zusatzdiagnostik
Bei Bedarf:
  • Elektrophysiologische Diagnostik: EEG, evozierte Potenziale (VEP, SSEP, AEHP, MEP), NLG, EMG.

  • Schluckdiagnostik.

  • Röntgen, CCT, MRT.

  • Blutuntersuchungen, Liquordiagnostik.

  • Konsiliarische Untersuchungen: Augen, HNO, Orthopädie, Kardiologie, Urologie.

Reha-Ziele
  • Voraussetzungen einer erfolgreichen Reha sind die sorgfältige Ermittlung und gemeinsame Vereinbarung erreichbarer individueller Ziele.

  • Zu berücksichtigen: Lebensalter, Entwicklungsstand, Lernpotenziale, Motivation, Aufmerksamkeit und Ausdauer des Kindes oder Jugendlichen.

  • !

    Prioritäten setzen und Zeit nur für relevante Therapieziele einsetzen! Weniger ist häufig mehr.

  • Therapieziele ergeben sich auf verschiedenen Ebenen der ICF bei Funktionen, Aktivitäten, Partizipation und Kontextfaktoren:

    • Im Bereich der Motorik Erweiterung der aktiven Bewegungsmöglichkeiten, bessere Bewegungskontrolle und Anbahnung neuer Bewegungsmuster (bes. im Kleinkindalter).

    • Schwere ZNS-Schädigungen haben meist Schluck- und Sprechstörungen zur Folge. Ziele sind Verbesserungen der Mund-, Zungen-, Schlund- und Kehlkopfmotorik.

    • Bei Störungen der Sprache und kognitiver Funktionen gilt es, die Entwicklungspotenziale zu stabilisieren, zu fördern und die Voraussetzungen für eine möglichst hochwertige schulische, berufliche und soziale Integration zu verbessern.

    • Im Bereich der Aktivitäten wird eine Stärkung der Autonomie des behinderten Kindes/Jugendlichen angestrebt. Zentral sind die Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) wie Essen, Trinken, Fortbewegung, Toilettenbenutzung, Körperpflege, aber auch Lernen und Spielen.

    • Zur Stärkung der Partizipation sind gezielte Elternarbeit und Zusammenarbeit mit Vor- und Weiterbehandelnden (Ärzte, Therapeuten, Pädagogen) und Institutionen (z.B. Schule) notwendig.

  • Zur Therapiezielbestimmung und Verlaufs-/Ergebniskontrolle können systematische Verfahren sinnvoll sein: Z.B. Goal Attainment Scaling, Canadian Occupational Performance Measure, ICF-Checkliste.

Reha-Dauer
Die Reha-Dauer richtet sich nach akuten Schädigungen nach dem individuellen Reha-Bedarf und dem Reha-Potenzial. Solange weitere Funktionsverbesserungen erkennbar sind und durch weitere Behandlung ausgebaut werden können, besteht ein rechtlicher Anspruch auf Fortsetzung der Reha. Nach schweren Schädigungen stationäre Behandlung über viele Monate!
Bei chronischen Störungen erfolgt eine stationäre Reha meist zur Intensivierung und Ergänzung der ambulanten Behandlung und Förderung (Kinderheilverfahren). Hier ist eine Regeldauer von 6 Wo. indiziert, um nachhaltige Ergebnisse zu erzielen, eine Verlängerung auf 8–10 Wo. kann im Einzelfall sinnvoll sein.
Reha-Maßnahmen
Neurologische Erkrankungen:Reha-Maßnahmen, Kinder Therapiekonzept
  • Entsprechend den vielfältigen Problemen muss das Therapiekonzept mehrdimensional, interdisziplinär und multimodal sein.

  • Das Reha-Team setzt sich aus vielen verschiedenen gleichberechtigten Professionen zusammen und wird ärztlich geleitet. Ärztliche Leitung bedeutet vor allem Moderation, nicht Anordnung!

  • Aufgrund der individuell unterschiedlichen Störungsmuster/Therapieziele steht die Einzeltherapie meist im Vordergrund. Für die Gruppentherapie sind Kleingruppen von 3–4 Pat. geeignet.

Physiotherapie
Die Physiotherapie Physiotherapie:neurologische Erkr. Kinderbeschäftigt sich mit den Störungen der Bewegungsplanung, -ausführung, -koordination und -kontrolle.
Die physiotherapeutische Untersuchung ist v.a. an der klinischen Beobachtung orientiert, es werden aber auch zunehmend standardisierte Assessmentverfahren eingesetzt (Tab. 10.4):
  • Bayley Scales of Infant Development-II, Bayley Scales of Infant Development-II:MotorikskalaMotorikskala: 111 Items zur motorischen Entwicklung vom 1.–42. Lebensmonat (bei behinderten Kindern auch länger).

  • Motoriktest für 4- bis 6-Jährige (MOT 4–6).

  • Gross Motor Function Measure (GMFM): Gross Motor Function Measure (GMFM)Bei zerebralparetischen Kindern (auch nach SHT anwendbar).

  • Körper-Koordinationstest für Kinder (KTK): Körper-Koordinationstest für Kinder (KTK)Für 5- bis 14-Jährige.

  • Ashworth-Skala: 5-Ashworth-Skalastufige Skala zur Schwerebeurteilung von Spastik.

  • Tardieu-Skala: Tardieu-SkalaEbenfalls 5-stufige Skala zur Spastik-Beurteilung.

In ihrem therapeutischen Vorgehen orientiert sich die Physiotherapie (Kap. 10.3.3) traditionell an Schulen, die in der Behandlung bestimmten pathophysiologischen Grundannahmen folgen und daraus ihre Behandlungstechniken entwickelt haben. Die neurophysiologische Forschung der letzten Jahrzehnte hat viele der Grundannahmen jedoch relativiert oder gar widerlegt. Therapievergleichende Untersuchungen haben keine generelle Überlegenheit einer bestimmten Therapieschule ergeben. Zudem haben sich neue Therapieformen etabliert, die sich v.a. an den Erkenntnissen über Prinzipien des motorischen Lernens und der Neuroplastizität orientieren und aktives Üben, Repetition und alltagsbezogenes ganzheitliches Arbeiten in den Vordergrund stellen. Zum Teil wurden diese Ideen inzwischen von traditionellen Therapieschulen durch Erweiterung ihrer Konzepte aufgegriffen (z.B. Bobath).
Für die Physiotherapie bei neurologisch erkrankten Kindern und Jugendlichen spielen folgende Behandlungskonzepte nach wie vor eine große Rolle:
  • Bobath-Konzept.

  • Vojta-Therapie.

  • Manuelle Therapie.

  • Wassertherapie.

Neuere Behandlungskonzepte sind stärker repetitiv-übend und komplex-aufgabenorientiert:
  • Repetitives, maschinell assistiertes Gangtraining: Repetitives, maschinell assistiertes GangtrainingTherapie auf dem Laufband, dem Gangtrainer nach Hesse, Lokomat oder Lokohelp, z.T. unter Gewichtsentlastung, zur Verbesserung des Gangrhythmus, der Schrittlänge, der Gehgeschwindigkeit und der Symmetrie.

  • Rhythmisch-auditorische Stimulation (RAS): Rhythmisch-auditorische Stimulation (RAS)Therapieverfahren der neurologischen Musiktherapie (NMT) zur Gangverbesserung unter musikalisch-rhythmischer Stimulation und Begleitung. Wirkung vor allem auf Laufrhythmus, Symmetrie und Schrittlänge.

  • Constraint-induced-movement-Therapie (CIMT): Constraint-induced-movement-Therapie (CIMT)Behandlung von Arm- und Handfunktionsstörungen bei zentralen Hemiparesen durch temporäre Ausschaltung des nicht betroffenen Arms und intensiven Einsatz von paretischem Arm und paretischer Hand (Forced-use). Hohe Intensität (täglich mehrere Stunden) und hohe Strukturierung notwendig, kann in Einzel- und Kleingruppen-Therapie durchgeführt werden.

Ergotherapie
Hauptsächliche Ergotherapie:neurologische Erkr. KinderBehandlungsziele sind die Verbesserung der Selbstständigkeit im Alltag und die Erweiterung der Teilhabemöglichkeiten. Dem dienen sowohl funktionelle Behandlungen als auch komplex-aufgabenorientierte Therapien:
  • Manuelle Dehntechniken: Bei Arm-Hand-Paresen bestehen häufig funktionelle Verkürzungen der Handgelenk- und Fingerflexoren. Manuelle Dehnung und Mobilisierung der Muskeln verbessert die Greiffähigkeit.

  • Sensorische Stimulation: Gezielte und täglich wiederholte taktile und propriozeptive Stimulationen der Hand sollen die feinmotorische Koordination und Bewegungsanpassung verbessern.

  • Sensorische Integration: Förderung der taktilen und propriozeptiven Wahrnehmung und der Integration verschiedener Sinnesreize. Geeignet besonders für sensorisch über- oder unterempfindliche Kinder und bei leichten psychomotorischen Entwicklungsstörungen.

  • ADL-Training (ADL Activities of Daily Living): Alltagsbegleitendes Üben und Modifizieren von Körperpflege, An- und Ausziehen und Toilettenbenutzung.

  • Esstraining: Verbesserung der oralen Nahrungsaufnahme durch Üben der notwendigen Bewegungskoordination und des Gebrauchs von Essbesteck. Als Frühstücksgruppe mit mehreren Pat. Einbeziehung der Essensvor- und -nachbereitung.

  • Constraint-induced-movement-Therapie (CIMT): Siehe oben, Abschnitt Physiotherapie.

  • Handwerkliches Arbeiten: Die über mehrere Therapiestunden verteilte Arbeit an einem Werkstück aus Ton, Holz, Papier, Peddigrohr oder Stoff dient zum einen dem Training der handmotorischen Koordination und Geschicklichkeit, zum anderen aber auch der Handlungsplanung, Aufmerksamkeit, visuell-räumlichen Wahrnehmung, der Ausdauer und Kreativität.

Sporttherapie
Therapieziele:
  • Belastungs- und Ausdauersteigerung – Konditionsaufbau.

  • Freude an Bewegung, Stärkung des Selbstvertrauens.

  • Einüben und Erproben neuer Bewegungsmöglichkeiten (z.B. Schwimmen, Klettern).

  • Regelverständnis.

  • Soziale Integration und Verbesserung des Sozialverhaltens.

Therapieformen:
  • Motomed-Training.

  • Ergometer-Training (Rad- und Liegeergometer, Handkurbel).

  • Laufband-Training.

  • Medizinische Trainingstherapie (MTT) an speziellen Geräten.

  • Wassertherapie: Wassergymnastik, Schwimmenlernen, Eltern-Kind-Schwimmen.

  • Therapeutisches Klettern.

  • Therapeutisches Bogenschießen (auch für Rollstuhl-Pat.).

  • Sport- und Spielgruppen: Z.B. Ballspiele, Rhythmik, Tanz, Krabbelgruppe für Kleinkinder.

Logopädie
Übergreifende Ziele in der Logopädie, neurologische Erkr. KinderLogopädie sind die Verbesserung der Ausdrucks- und Kommunikationsmöglichkeiten (Sprache und Sprechen), aber auch der oralen Nahrungsaufnahme und des sicheren Schluckens.
Behandelt werden:
  • Sprachentwicklungsstörungen: Schwerpunkt im Kleinkind- und Vorschulalter.

    • Artikulationsstörungen, z.B. Dyslalie, Sigmatismus (Lispeln), Schetismus.

    • Expressive Sprachstörung; defizitärer Wortschatz, mangelnde Satzbildung, unzureichende oder fehlerhafte Grammatik.

    • Rezeptive Sprachstörung: Störung des Sprachverständnisses, fast immer auch mit expressiver Sprachstörung verbunden.

    • Lese-Rechtschreib-Störung (Legasthenie): Störung der Laut-Schrift-Zuordnung und -Dekodierung.

  • Aphasien: Störungen der bereits erworbenen Sprache nach einer akuten Hirnschädigung.

  • Sprechapraxien: Störungen der zentralen Programmierung und Koordination der Sprechbewegungen ohne Störung der beteiligten Hirnnerven oder Muskeln. Führt zu Suchbewegungen, vermehrter Sprechanstrengung, Lautentstellungen u.a.

  • Dysarthrien: Beeinträchtigungen der Ausführung und Kontrolle der Sprechbewegungen aufgrund zentral-nervöser, peripher-nervöser oder muskulärer Schädigungen.

  • Dysphagien: Beeinträchtigungen des Kauens, Saugens und Schluckens aufgrund von Störungen der oro-fazialen und pharyngealen Sensibilität und Motorik bzw. der zentral-nervösen Kontrolle und Koordination. Die orale Nahrungsaufnahme ist mehr oder minder schwer gestört mit Folgeproblemen wie Unterernährung oder Aspirationspneumonien.

Neben einer sorgfältigen Beobachtung und klinischen Diagnostik werden zahlreiche Testverfahren verwendet:
  • Sprachentwicklungstests: SprachentwicklungstestsAktiver Wortschatz-Test (AWST), Heidelberger Sprachentwicklungstest (HSET), Sprachentwicklungstest für 2-jährige Kinder (SETK-2) und für 3- bis 5-jährige Kinder (SETK 3–5), Psycholinguistischer Entwicklungstest (PET), Reynell-Sprachentwicklungsskalen (dt. Fassung), Kindersprachtest für das Vorschulalter (KISTE).

  • Aphasietests: AphasietestsAachener Aphasietest (AAT) (ab 12 J.), Token-Test (Screening-Test für Aphasien, ab 5–6 J.), Aphasie-Checkliste (ab 12 J.).

  • Dysarthrietests: DysarthrietestsFrenchay-Dysarthrie-Untersuchung (nach P. Enderby), Untersuchung neurologisch bedingter Sprech- und Stimmstörungen (UNS, nach H. Breibach-Snowdon).

Logopädische Therapie:
  • Sprachentwicklungsstörungen: Übungen zum Aufbau der kommunikativen Kompetenz (z.B. Blickkontakt, Zuhören, Triangulation), zum Sprachverständnis und zur Wortschatzerweiterung (Unterstützung durch Bilder und Gesten), zur Lautbildung und zu grammatischen Strukturen.

  • Aphasien: Symptomorientierte Arbeit mit Nachsprechen, Anlauthilfen, Bildern, bei schweren Formen auch multimodal (z.B. mit Musik) und kompensatorisch (Gesten, Kommunikationstafeln).

  • Dysarthrien: Symptomorientiert an allen Aspekten des Sprechens: Körperhaltung, Atmung, Stimmbildung (Tonhöhe, Lautstärke, Ausdauer), Lautbildung (Lippen, Zunge, Gaumensegel), Prosodie.

  • Dysphagien: 2 wesentliche:

    • Fazio-orale Trakt Therapie (F.O.T.T.) nach Kay Coombes, orientiert am Bobath-Konzept.

    • Oro-faziale Regulationstherapie nach Castillo Morales, neurophysiologisch und ganzheitlich orientiert.

Neuropsychologie
Neurologische Schädigungen haben häufig Störungen kognitiver Funktionen zur Folge, die das Lernen, die schulische Leistungsfähigkeit und die soziale Integration beeinträchtigen. Häufig sind diese Störungen nicht auf Anhieb erkennbar. Sie erfordern eine genaue Diagnostik.
Die Neuropsychologie bedient sich dazu einer genauen Erhebung der Entwicklungsanamnese, Angaben aus Kindergarten, Schule oder Ausbildung, der klinischen Beobachtung und spezieller standardisierter Testverfahren.
Wichtige neuropsychologische Testverfahren für Kinder und Neuropsychologische Testverfahren, Kinder und JugendlicheJugendliche:
  • Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für das Vorschulalter (HAWIVA): 3,0–7,2 J., sehr aktuelle Normen.

  • Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Kinder (HAWIK-IV): 6–16 J., weit verbreitet, sehr aktuelle Konzeption und Normen.

  • Kaufman-Assessment Battery for Children (K-ABC): 2–12 J., Intelligenztest, auch für kleine Kinder und Kinder mit schwererer Behinderung gut geeignet.

  • Snijders-Oomen Non-verbaler Intelligenztest: 2 Versionen 2–7 und 5–17 J., Test für schwer sprachgestörte Kinder.

  • Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung – Kinderversion (KITAP): 6–10 J., computergestützt, deckt alle Aufmerksamkeitsfunktionen ab, Erwachsenenversion (TAP) ab 9 J.

  • Zahlen-Verbindungs-Test (ZVT): Ab 8 J., prüft kognitive Leistungs- und Verarbeitungsgeschwindigkeit.

  • Verbaler Lern- und Merkfähigkeitstest (VLMT): Ab 6 J., prüft Lernen und Gedächtnis (auch bei Intelligenzminderung).

Neuropsychologische Therapie findet im Einzel- oder Gruppensetting statt. Viele Trainingsverfahren lassen sich PC-gestützt (z.B. Programm COGPACK) COGPACK(r)durchführen:
  • Aufmerksamkeitstraining: Training von Reaktionsgeschwindigkeit, Daueraufmerksamkeit, selektiver und geteilter Aufmerksamkeit und Reaktionswechsel.

  • Training der visuellen Wahrnehmung und Exploration.

  • Merkfähigkeits- und Gedächtnistraining.

  • Übung von Problemlösefähigkeiten.

Weitere wichtige Aufgabe der Neuropsychologie ist die Behandlung von Störungen der Emotionen und des Verhaltens, wie sie häufig nach akuten Schädigungen (bes. SHT), aber auch bei chronischen Störungen auftreten:
  • Sozialverhaltensstörungen (Impulskontrollverlust, Aggressivität, mangelnde Anpassungsfähigkeit, mangelndes Regelverständnis).

  • Aufmerksamkeitsstörung und Hyperaktivität (ADHS).

  • Angststörungen.

  • Depressivität.

  • Posttraumatische Belastungsstörungen.

Methodisch hat sich in der Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen besonders die Verhaltenstherapie bewährt. Es gibt für verschiedene Störungsbilder detaillierte Therapiemanuale.
Darüber hinaus geht es in der Neuropsychologie um die Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung und die Entwicklung von Zukunftsperspektiven und Selbstvertrauen.
Musiktherapie
Als wichtige ergänzende Therapieform verfolgt die Musiktherapie, neurologische Erkr., KinderMusiktherapie folgende Ziele:
  • Nonverbaler Kontakt- und Kommunikationsaufbau (bes. in der Frühreha).

  • Vermittlung neuer Ausdrucksmöglichkeiten.

  • Förderung der Aufmerksamkeit, Wahrnehmung und Handlungsplanung.

  • Verbesserung der grob- und feinmotorischen Koordination.

  • Gangtraining.

  • Anbahnen und Anregen der Sprachproduktion.

  • Soziale Interaktion.

Besondere Methoden der neurologischen Musiktherapie (NMT):
  • Musical Attention Control Training Aufmerksamkeit, Wahrnehmung.

  • Rhythmic Auditory Stimulation Gangtraining.

  • Therapeutical Instrumental Music Performance Grob- und feinmotorische Koordination.

  • Musical Speech Stimulation Sprachanregung.

  • Oral Motor and Respiratory Exercices Stimm- und Sprechtherapie.

Hilfsmittelversorgung
Neurologisch geschädigte Kinder und Jugendliche sind häufig auf Hilfsmittel zur Fortbewegung, Alltagsbewältigung und Kommunikation angewiesen.
  • Einlagen: Zur Fußgewölbeunterstützung und -korrektur, u.U. mit Wahrnehmungsanregung (propriozeptive Einlagen).

  • Orthesen: Sprunggelenkumfassende Orthesen, Ringorthesen, Unterschenkelorthesen, Oberschenkelorthesen (knieübergreifend), Hüftorthesen (z.B. SWASH-Orthese), Daumenoppositionsorthesen, volare Handgelenksschienen.

  • Gehhilfen: Gehstützen, Rollatoren (Vorwärtsrollator, Rückwärtsrollator Posterior Walker), Swivel-Walker.

  • Rollstühle: Aktiv-Rollstühle, Rollstühle mit Zusatzantrieb (E-motion), Elektrorollstühle.

  • Kommunikationshilfen: Geräte mit Bild- und Symboltasten oder/und Schrifteingabe und Sprachausgabe.

Medikamentöse Therapie
Wichtige, auch in der neurologischen Reha anzuwendende Pharmaka sind Antiepileptika, Antispastika und Psychopharmaka. Besondere Bedeutung für die Reha spastischer und dystoner Bewegungsstörungen besitzen Botulinumtoxin-Injektionen in stark betroffene Muskeln. Botulinumtoxin-InjektionenHauptsächliche Indikationen sind:
  • Spastischer Spitzfuß.

  • Kniebeugespastik.

  • Adduktorenspastik.

  • Armbeugespastik.

  • Handbeuge- und Fingerbeugespastik.

Botulinumtoxin-Injektionen dürfen nur durch erfahrene Anwender erfolgen!

Beim spastischen Spitzfuß kann der Therapieeffekt durch 1- bis 2-wöchiges Anlegen von Redressionsgipsen noch verbessert werden.
Elternarbeit
Bei Kindern bis zum Alter von etwa 9 J. wird in der neurologischen Reha i.d.R. ein Elternteil als Begleitperson mit aufgenommen.

Die Einbeziehung der Eltern ist ein wesentliches Element der Reha! Dabei gilt:

  • Eltern sind gleichberechtigte Partner im Reha-Prozess.

  • Eltern sind an allen wesentlichen Entscheidungen zu beteiligen.

  • Eltern sollen sich als Handelnde erfahren können.

  • Unterschiedliche Perspektiven von Behandlern und Eltern müssen akzeptiert werden.

  • Traumabewältigung braucht Zeit.

  • Das kranke Kind ist nicht die ganze Familie.

Spezielle Ziele für die Eltern sind:
  • Erwerb von Wissen und Fähigkeiten im Umgang mit Krankheit und Behinderung des Kindes.

  • Erworbene Kompetenzen nach der Reha in den häuslichen Alltag umsetzen können.

  • Abbau von Unsicherheit und Schuldgefühlen.

  • Erwerb von neuen Handlungskompetenzen, z.B. auch in der Erziehung des Kindes.

  • Emotionale Unterstützung und Motivation des Kindes.

Elternarbeit ist eine Aufgabe für das gesamte Behandlungsteam. Mittel dabei sind:
  • Einzelgespräche.

  • Elternseminare und -gesprächsrunden.

  • Praktische Anleitungen in Handling, Pflege und Therapie.

  • Mitarbeit von Eltern als Kotherapeuten.

  • Erziehungs- und Sozialberatung.

  • Freizeitangebote.

Es sind die Eltern des Kindes, die den langfristigen Erfolg einer neurologischen Reha sichern!

Diabetes mellitus Typ 1

Diabetes mellitus:Typ 1 Diabetes mellitus:Kinder Thomas Hermann und Rainer Stachow
Definition und Inzidenz
Störung des Glukosestoffwechsels mit Verlust der Insulinproduktion durch autoimmune Zerstörung der Beta-Zellen des Pankreas. Inzidenz: 20,9/100 000 (0–14 J.), ansteigend (3–5 %/J.).
Risikofaktoren
  • Genetische Disposition bei 10–15 %, v.a. wenn Vater betroffen.

  • Autoantikörper.

  • Ggf. frühe Kuhmilchprotein- oder Glutenexposition.

Prognose
  • Hohe Anforderungen des Krankheitsmanagements führen oft zu psychischer Belastung, Störungen von Aktivitäten oder Teilhabe.

  • Häufige Komorbiditäten: Fettstoffwechselstörungen, Adipositas, Hashimoto-Thyreoiditis, Zöliakie.

  • Bei anhaltend ungünstiger Stoffwechseleinstellung hohes Risiko für Folgeerkr.: Mikro-/Makroangiopathie mit Retinopathie, Nephropathie, Hypertonie, periphere Durchblutungsstörung. Neuropathie.

Reha-Planung
Reha-Bedürftigkeit
  • Schulung falls wohnortnah nicht möglich.

  • Nicht ausreichende Stoffwechselführung unter ambulanten Betreuungsbedingungen.

Reha-Ziele
  • Langfristig normnahe Stoffwechsellage.

  • Maximale Förderung/Motivation Krankheitsmanagement.

Reha-relevante Diagnostik
Anamnese
  • Insulintherapie, BE-Faktoren, Korrekturschema, Kohlenhydrat-Verteilung.

  • Hypoglykämien und Wahrnehmung; Hyperglykämien; Ketoazidosen.

  • Verhalten bei Sport.

  • Probleme in Therapie und/oder im psychosozialen Bereich.

Körperliche Untersuchung
Nach pädiatrischem Standard (inkl. Pubertätsstadium); zusätzlich achten auf:
  • Hautmykosen, -infektionen, Akanthosis (Insulinresistenz), Necrobiosis lipoidica.

  • Blutentnahme- und Injektionsstellen.

  • Inspektion der Füße.

  • Neurologisch: Motorik und Sensibilität, Stimmgabeltest, ggf. HF-Variabilität.

  • Ggf. Augenhintergrund.

Labor
Alle Routineparameter (Lipid-, Leber- und Nierenwerte, TSH) sollten bei Aufnahme vorliegen.
  • HbA1c (bei Aufnahme und Entlassung).

  • Urinstatus, Mikroalbuminurie-Test.

  • BZ mit Dokumentation (Selbstmessungen) mind. 6/d, 3 supervidiert, 1/Nacht.

  • Keton im Urin/Blut bei BZ > 300 mg/dl.

  • Überprüfung der Messgenauigkeit der Patientenblutzuckermessgeräte.

Psychologische Diagnostik
Neben Einführungsgespräch ggf. Intelligenztestung, ggf. Depressionsfragebogen.
Sonstige Diagnostik
  • Bei Bedarf: 24-h-RR-Messung, EKG, Sono (Leber, Schilddrüse).

  • Diabetes Wissenstest (DWT).

  • Blutzuckerselbstwahrnehmung.

  • Praktische Fertigkeiten: BZ-Kontrollen, Injektionstechnik, Katheter legen usw.

Reha-Maßnahmen
Therapiekonzept
Reha-Dauer: 4 Wo.; 6 Wo bei schweren Akzeptanzproblemen, Komplikationen, Zweiterkr.
  • Überprüfung Stoffwechselsituation, Erarbeitung eines individuellen Behandlungsplans (Insulin, Ernährung, Selbstkontrolle, Sport), abgestimmt auf den häuslichen Tagesablauf.

  • 2/Wo. ärztliche Stoffwechselvisiten inkl. Erarbeitung der Behandlungsstrategie gemeinsam mit Pat. (Empowerment).

  • Altersgemäße DM-Schulungen.

  • Verhaltenstrainings: Behandlungs- und Krankheitsakzeptanz, soziale Kompetenz, Stressbewältigung.

  • Training und Motivation unter Alltagsbedingungen durch Pädagogik.

  • Identifizierung und Aufarbeitung von Problemen im psychischen Bereich.

  • Sport-/Bewegungstherapie zur Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit, bei Übergewicht Gewichtsreduktion. Erlernen des Umgangs mit Hypoglykämien bei körperlicher Belastung.

Hypoglykämie: Notfallbehandlung

  • Hypoglykämie:Notfalltherapie, KinderBZ < 60 mg mit Symptomen bzw. BZ < 50 mg/dl auch ohne Sympt.

  • Symptome: Zittrigkeit, Unruhe, Kaltschweißigkeit, Schwäche, Aggressionen, zunehmende Bewusstseinstrübung bis hin zum Krampfanfall.

  • Ursachen: Zu wenig Kohlenhydrate, zu viel Insulin und/oder zu viel Bewegung.

Behandlung:

  • Leichte Hypoglykämie (ohne relevante Bewusstseinstrübung): 10–20 g Traubenzucker, Carrero, Jubin.

  • Schwere Hypoglykämie (Fremdhilfe notwendig): Glukagoninjektion (z.B. GucaGen Hypokit), Dosierung: < 10 Lj. 0,5 mg; > 10 Lj. 1 mg; s.c. oder i.m.; wichtig: Nach Erwachen orale Kohlenhydrat-Zufuhr.

  • Ggf. intravenöse Glukosegabe (20 %, 40 %) bis zum Aufwachen. Cave: Venenschädigung.

  • Prophylaxe: Ausreichend Sport-BE/KE; mehrfache nächtliche BZ-Kontrollen.

(AWMF Reg. Nr. 057/016).

Diabetische Ketoazidose: Notfallbehandlung

Ketoazidose, diabetische, Notfalltherapie KinderDiabetische Ketoazidose, Notfalltherapie KinderPotenziell lebensbedrohliche Komplikation!

  • BZ > 300 mg/dl und anhaltende Ketonämie und/oder Ketonurie, pH < 7,3, HCO3 < 15 mmol/l.

  • Übelkeit und/oder Erbrechen.

  • Zunehmende Dehydration durch Erbrechen und/oder Polyurie.

  • Ursachen:

    • Meist Infekte.

    • Versehentliches/absichtliches Auslassen von Insulininjektionen.

Behandlung:

  • Akutstationär mit Intensivüberwachung.

  • Initial. Volumenbolus isotoner Lösung (NaCl 0,9 %): 10–20 ml/kg KG über 1–2 h.

  • Dann: Langsamer Flüssigkeits- und E'lytausgleich (36–48 h) mit isotoner Lösung (NaCl 0,9 % oder Ringer). Tägl. Infusionsmenge: 1,5 bis max. 2-fache des normalen Flüssigkeitsbedarfs (cave: Hirnödem). Kaliumsubstitution: Bis 5 mmol/kg KG/d.

  • Langsame Normalisierung des BZ durch i.v. Insulinperfusor ca. 0,1 E/kg/h; bei jüngeren Kindern 0,05 E/kg/h.

  • Ausgleich von Azidose und Ketose nur bei Azidose mit pH < 6,9 oder lebensbedrohlicher Hyperkaliämie.

  • Diagnose und Therapie auslösender Faktoren.

(AWMF Reg. Nr. 057/016).

Medikamentöse Therapie
An Alter, Intellekt und Alltag angepasste Insulinsubstitution:
  • Konventionelle Insulintherapie (CT), nur noch selten.

  • Intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT), häufigste Therapieform.

  • Insulinpumpentherapie (CSII) zunehmend häufig, v.a. bei Kleinkindern und Jugendlichen.

Bei Bedarf medikamentöse Therapie von Begleiterkr.:
  • Pravastatin (ab 8 J.) oder Ezetimib (ab 10 J.) bei Hyperlipidämie.

  • L-Thyroxin bei Hypothyreose und/oder Hashimoto-Thyreoiditis.

  • ACE-Hemmer bei Hypertonie und/oder diabetischer Nephropathie.

Ernährung
  • Keine Diät, sondern allgemeine Empfehlungen der DGE.

  • Zunächst häuslichen Ernährungsplan übernehmen (BE/KE-Anzahl und Zeiten), im Verlauf ggf. Anpassung.

  • Ernährungstraining/Lehrküche: Erlernen, den KH-Gehalt und die BZ-Wirksamkeit der Nahrung abzuschätzen. Ggf. Einkaufstraining.

  • Mahlzeiten: Supervision Diätassistentin/Diabetesberaterin. Ggf. Restauranttraining.

  • Adipositas: Spezielles Essverhaltenstraining, ggf. Reduktionskost.

  • Zöliakie: Glutenfreie Kost (Beratung und Schulung).

  • Fettstoffwechselstörung: Spezielle Ernährungsberatung.

Psychologie
  • Beteiligung an Aufnahmegesprächen; alltagsnahen Situationen; Erfassung sozialer Kompetenz/Interaktion.

  • Ggf. themenzentrierte Gruppe: Krankheitsbewältigungs/-akzeptanz, soziale Kompetenz; etc.

  • Ggf. Entspannung, Anti-Stress-Training.

  • Ggf. therapeutische Einzelinterventionen.

  • Ggf. Gesprächsgruppe Begleitpersonen.

Diabetesschulung
Altersadäquat, strukturiert und evaluiert in Gruppen von 4–10 Teilnehmern.
  • Was ist Diabetes?

  • Insuline, Therapiestrategien, Dosisanpassung, Injektionstechnik, -areale.

  • BZ-Test, Keton, Urinzucker, HbA1c.

  • Hypoglykämie, Hyperglykämie, Ketoazidose, Notfallausrüstung.

  • Ernährung, Lehrküche.

  • Verhalten bei Sport und Krankheit.

  • Ggf. Hypoglykämiewahrnehmungstraining.

  • Ab 12 J.: Spätfolgen, Mikroalbumin, Augenarzt.

  • Für Jugendliche: Fragen der Sexualität, Schwangerschaft, Berufsorientierung.

Elternschulung:
  • Erfahrungsaustausch mit anderen Eltern.

  • Angstabbau. Erarbeitung rationeller Zukunftsperspektive.

  • Aufarbeitung pädagogischer Fragen, insbes. Zeitpunkt/Ausmaß der Übertragung von Verantwortung.

Ergebnisse der Reha
Am Ende und bis zu 1 Jahr nach der Reha Verbesserung des Stoffwechsels (HbA1c, Anzahl Stoffwechselentgleisungen), des Krankheitsmanagements sowie Risikofaktoren für Folgeerkr.

Herzerkrankungen

Herzerkrankungen, Kinder Karl-Otto Dubowy
Definition
Angeborene Herzfehler treten oft mit Fehlbildungssyndromen und chromosomalen Störungen auf und sind z.T. mit Mehrfachbehinderungen verbunden. Sie betreffen bis zu 1 % aller Neugeborenen. Ca. 60 % dieser Herzfehler müssen operativ und/oder katheterinterventionell versorgt werden. Kardiomyopathien oder erworbene entzündliche Erkr. des Herzens oder der herznahen großen Gefäße sind selten.
Reha-Planung
Indikation zur Reha
Pat. mit angeborenen Herzfehlern, die aufgrund der Schwere des Herzfehlers oder von perioperativen Komplikationen einen schweren Krankheitsverlauf aufweisen. Besondere Indikation bei Fehlbildungskomplexen und chromosomalen Störungen (S2-Leitlinie Kinderreha: www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll/ll_070.htm).
Reha-Bedürftigkeit
  • Nach Korrektur- oder Palliativoperationen insbes. bei perioperativen Problemen/gestörter Rekonvaleszenz möglichst frühzeitig im Anschluss an die OP zur Mobilisierung und Krankheitsverarbeitung.

  • Bei kardial oder operativ bedingten psychomotorischen Entwicklungsverzögerung.

  • Optimierung der medikamentösen Therapie bei Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen, Antikoagulation. Auch zur Schulung der Pat. und Angehörigen.

  • Zum Ernährungsaufbau bei Chylothorax.

  • Nach Herz/Herzlungentransplantation.

  • Bei niedriger (subjektiver) körperlicher Belastbarkeit.

  • Bei reduzierter aerober Kapazität (objektiver Belastbarkeit), dilatativer Kardiomyopathie oder Herzinsuffizienz zur Vorbereitung auf eine altersentsprechende Teilhabe.

Eine familienorientierte Reha (FOR) ist indiziert:
  • Wenn die Familie als System den medizinischen Heilerfolg nicht sichern kann.

  • Wenn dem Pat. keine ausreichende Förderung in der Familie ermöglicht wird.

  • Wenn es durch Familienmitglieder zu einer negativen Beeinflussung des Krankheitsverlaufs kommt.

  • Wenn es zu medizinischen und psychosozialen Komplikationen bei den übrigen Familienmitgliedern kommt, oft bei lebensbedrohlichen Herzfehlern, Mehrfachbehinderung oder Mehrfachbelastung in der Familie.

Reha-Fähigkeit
Die Reha-Fähigkeit ist bei Kindern und Jugendlichen aus psychosozialer Sicht fast immer gegeben. Einerseits muss die Integrationsfähigkeit des Pat. gegeben sein, andererseits kann diese durch angemessene Betreuung in der Reha-Klinik gefördert werden. Dies trifft auch für Pat. mit geistiger Behinderung und Mehrfachbehinderung zu. Komplexe Herzerkr., eine erfolgte Transplantation, die Notwendigkeit einer engmaschigen Überwachung der kardiozirkulatorischen Parameter oder medikamentösen Therapie, setzen die Kooperation und Absprache zwischen der Akut- und der Reha-Klinik voraus.
Reha-relevante Diagnostik
Anamnese und körperliche Untersuchung
Entsprechend pädiatrischem Standard insbes. mit Erfassen von Länge und Gewicht (Perzentilenränge), Blutdruckmessung an allen 4 Extremitäten.
Labor
BB, Gerinnung, BSG, CRP, BGA, Elyte, Kalzium, Magnesium, BZ und Laktat.
Apparative Diagnostik
Ruhe-, Belastungs-, Langzeit-EKG, Langzeit-RR, (Spiro)Ergometrie, Echokardiografie, Sonografie, Spirometrie, ggf. Bodyplethysmografie, Pulsoxymetrie.
Psychologische Diagnostik
Erfassung von Entwicklungsverzögerungen, Verhaltensauffälligkeiten, emotionalen/kognitiven/psychosozialen Störungen, Schulschwierigkeiten, familiären Problemen, Krankheitsverarbeitung.
Reha-Maßnahmen
Reha-Ziele
  • Verbesserung der kardiopulmonalen Belastbarkeit.

  • Optimierte Behandlung von Begleiterkr.

  • Verbesserung der psychomotorischen Entwicklung.

  • Förderung einer adäquaten Krankheitsverarbeitung mit angemessenem Umgang in Alltag, Schule, Beruf.

  • Schulung spezifischer Fertigkeiten z.B. Gerinnungsselbstkontrolle.

  • Förderung von Compliance und Krankheitsmanagement durch Besserung von Verhaltensauffälligkeiten und emotionalen Störungen, Spannungsreduktion und Angstbewältigung, Selbstwertstärkung.

  • Förderung der schulischen Fähigkeiten. Berufsberatung, Entwicklung einer Lebensperspektive.

  • Sozialrechtlich: Beratung und Hilfestellung.

Therapiekonzept
Reha-Dauer mind. 4 Wo. Bis zum vollendeten 15. Lj. i.d.R. FOR. Ab dem 16. Lj. wird die Reha in altersgleichen Gruppen durchgeführt.
Nach der ärztlichen Aufnahmeuntersuchung werden in einem psychosozialen Erstgespräch mit dem Rehabilitanden, ggf. den Begleitpersonen oder der Familie die Reha-Ziele festgelegt. Im Verlauf wird beobachtet, ob die vereinbarten Therapieziele erreicht werden oder ggf. angepasst werden müssen. In regelmäßigen Teambesprechungen werden Anpassungen des Reha-Plans erörtert und ggf. notwendige Empfehlung zur Fortführung der wohnortnahen Behandlung vorbereitet.
Therapiebausteine
  • Medikamentöse Therapie (i.v. Antibiotka-Gabe, Sauerstofftherapie, ggf. parenterale Ernährung, Dauersondierung).

  • Physiotherapie, Atemtherapie, medizinische Trainingstherapie, Krafttraining.

  • Sporttherapie, Ergometertraining.

  • Balneophysikalische Therapie.

  • Ergotherapie.

  • Psychosoziale Therapie: Gesprächstherapie – einzeln oder in der Gruppe.

  • Gruppenpädagogik, Freizeitpädagogik, Entspannungsverfahren, heilpädagogische Förderung, Kunst- und/oder Musiktherapie.

  • Individuelle schulische Förderung.

Ergebnisse der Reha
Evaluationsstudien zeigten bis zu 1 J. nach der Reha eine Verbesserung der Lebensqualität und des Belastungserlebens.

Spezielle Bausteine in der pädiatrischen Reha

Anja Biemer, Janina Brand, Kathrin Buddendick, Birgit Dittmar, Judith Fleischer, Oliver Gießler-Fichtner, Wolfgang Gruber, Robert Jaeschke, Hermann Mayer, Johannes Oepen, Sibylle Scheewe, Elke Stachelscheid, Rainer Stachow, Kay Steffan, Carsten Stick, Uwe Tiedjen, Kerstin Thümmler und Andreas van Egmond-Fröhlich

Schulung

Schulung:Kinder Robert Jaeschke und Elke Stachelscheid
Konzept und Bedeutung von Patientenschulung
Patientenschulung:KinderPatientenschulungen bei chronischen Erkr. verstehen sich als Teil eines langfristigen Behandlungskonzepts und sind ein wesentliches Angebot der Reha. Mit betroffenen Pat. und ihren Angehörigen werden angemessene Bewältigungs- und Handlungskompetenzen erarbeitet und praktisch erprobt, durch die ein alters- und entwicklungsgerechtes Alltagsleben mit der Erkr. und eine Verbesserung des Gesundheitszustands im Sinne eines Empowerments erzielt werden kann.
Unter Patientenschulungen werden pädagogisch-psychologische Interventionen mit medizinischen Inhalten verstanden. Sie sind gekennzeichnet u.a. durch:
  • Multidisziplinarität, Multiprofessionalität.

  • Gruppensetting.

  • Curricularer Aufbau, standardisierte Rahmenbedingungen.

  • Verwendung vielfältiger methodischer Vorgehensweisen und didaktischer Variationen.

  • Einbezug von Angehörigen.

Standards
Für häufige Indikationen, z.B. Asthma bronchiale, Neurodermitis, Diabetes oder Adipositas, sind von Fachgesellschaften Standards für Struktur- und Prozessqualität definiert worden:
1. Curriculare Strukturen
Die Schulungsinhalte und die zeitlichen Umfänge sind in Curricula schriftlich festgelegt. Die Vermittlung der Inhalte kennzeichnet sich durch eine hohe Vielfalt an altersspezifisch ausgewählten didaktischen und methodischen Variationen.
2. Personal, Multidisziplinarität
Das Schulungsteam ist entsprechend der interdisziplinären Inhalte multiprofessionell und besteht indikationsabhängig aus Medizinern, Fachleuten aus der Pädagogik, der Pflege, der Bewegungstherapie, der Psychologie und der Ernährungsberatung. Ein Teammitglied sollte ein Trainerzertifikat entsprechender Fachgesellschaften besitzen.
3. Schulungsgruppen, Gruppengrößen
Die Schulungsgruppen werden auf Basis entwicklungspsychologischer Erkenntnisse zusammengefasst:
  • Elternschulungen für Kinder 5 J.

  • Schulungen für Kinder im Alter von 5–7 J. (mit Elternschulung).

  • Schulungen für Kinder im Alter von 8–12 J. (ggf. mit Elternschulung).

  • Schulungen für Jugendliche im Alter von 13–18 J. (i.d.R. ohne Elternschulung).

Die Schulung im Gruppensetting ermöglicht eine höhere Teilnahmemotivation und ein Lernen am Modell. Die Teilnehmer profitieren im gegenseitigen Austausch von den Erfahrungen anderer. Indikationsabhängig variieren die maximalen Gruppengrößen von 7–12 Pat.
4. Räumlichkeiten und Ausstattung
Die Anforderungen an die Räumlichkeiten sind in den Curricula der Fachgesellschaften geregelt. Die Ausstattung entspricht der didaktischen und methodischen Vorgehensweise. Die Materialien sollen einfach, eindeutig und logisch sein, Aufforderungscharakter haben, und komplexe Vorgänge rund um das Krankheitsbild entwicklungsgerecht vereinfachen und verständlich machen.
Ziele der Patientenschulung
Die Ziele der Reha konkretisieren sich u.a. in der Durchführung der Schulungsprogramme. Dabei sind Compliance, Krankheitsmanagement und Empowerment übergeordnete, in die Patientenschulung eingebundene Ziele, die Wissensvermittlung, Fertigkeitentraining sowie Einstellungs- und Verhaltensänderungen beinhalten. Komplexe Zusammenhänge werden so aufbereitet, dass die Betroffenen entsprechende kognitive, emotionale und behaviorale Fähigkeiten entwickeln und ihren Lebensalltag mit/trotz Erkr. kompetenter gestalten. Im Einzelnen geht es um:
  • Altersentsprechendes, handlungsrelevantes Basiswissen.

  • Eigenverantwortlichkeit durch Ermutigung und (Therapie-)Motivation.

  • Aufbau einer angemessenen krankheitsspezifischen Körperselbstwahrnehmung durch frühzeitiges Erkennen von Warnsignalen, Vorboten und Verschlimmerungen (Selbstbeobachtung, -beurteilung).

  • Steigerung der Selbstwirksamkeit zur Prävention und Behandlung krankheitsbedingter Symptome.

  • Erkennen und Aktivieren von Ressourcen.

  • Verbesserung der Krankheitseinstellung.

  • Anbahnung und praktische Erprobung alternativer Strategien und Problemlösungen zur Prophylaxe von Rückfällen.

  • Einüben und Verstärken sozialer Kompetenzen im Umgang mit sich und anderen.

  • Aufbau/Stabilisierung eines gesunden Selbstbewusstseins trotz chronischer Erkr.

  • Befähigung, sich realistische Gesundheitsziele zu setzen.

  • Verbesserung der Akzeptanz von nicht veränderbaren Um- und Zuständen.

Das Ziel des verbesserten Umgangs mit der Erkr. wird mittels Arbeitsaufträge in den Reha-Alltag transportiert. Dabei ermöglicht das tägliche Umsetzen des Erlernten ein Üben neuer Verhaltensmuster in einer geschützten Umgebung (Klinik, Mitpatienten und Personal), bevor sie im gewohnten Lebensumfeld des Pat. angewandt werden.
Schulungsteam und Rolle/Haltung des Trainers
Interdisziplinarität
Grundsätzlich zeichnen sich die Fachleute des multiprofessionellen Teams neben gegenseitigem Respekt, Wertschätzung und Gleichberechtigung durch ein hohes Maß an interner Kommunikation, Kooperation und Koordination im Sinne einer klaren Zuordnung der Inhalte und Zuständigkeiten aus.
Anforderungen an den Trainer
Ein zentraler Aspekt in Patientenschulungen stellt die menschliche Beziehung zwischen den verschiedenen Rollenträgern (Trainer, Kinder, Eltern) dar. Jeder Trainer sollte sich auszeichnen durch:
  • Fähigkeit zur einfühlsamen, verständnisvollen Begleitung.

  • Wertschätzenden Umgang mit Teilnehmern und Team.

  • Anpassen der Sprache an die Teilnehmer.

  • Fähigkeit, Grenzen zu setzen und eigene Grenzen zu akzeptieren.

  • Lösungs- und ressourcenorientierte (nicht defizitorientierte) Vorgehensweise, positiv verstärkend.

  • Strukturierte, zielorientierte Vorgehensweise.

  • Variation zwischen verschiedenen Methoden und didaktischen Vermittlungswegen.

Hohe Präsenz und Authentizität des Trainers sind unerlässlich. Durch sein eigenes Verhalten (practice what you preach) erweitert er modellhaft das Spektrum der Verhaltens- und Einstellungsspielräume der Pat. und Familien. Letztendlich werden nur die eigene Freude des Trainers am Ausprobieren, das Lachen auch über Fehler oder auch das mutig einen neuen Anfang wagen zu einer lebendigen, lebensbejahenden, wirkungsvollen Schulung führen.
Didaktische und methodische Aspekte der Schulung
Das Schulungskonzept soll (ggf. entsprechend den Vorgaben der Fachgesellschaften) unter Berücksichtigung der Inhalte, der Prozesse und der Rahmenbedingungen schriftlich fixiert sein unter Einbezug der jeweiligen Ziele, der methodischen Vorgehensweise, didaktischer Aspekte und der Materialien (s.u).

Stundenplanung einer Schulungseinheit

  • Thema der Schulungseinheit.Schulung:Stundenplanung

  • Übergeordnete Ziele der Schulungseinheit: Kognitiv, behavioral, emotional.

  • Didaktisch-methodische Vorgehensweise (Stundenverlaufsplan) inkl. Materialien und Organisationsformen:

    • Einleitung: Begrüßung, Einstiegsritual, Wiederholung, Hinführung zum Thema und Begründung.

    • Hauptteil: Erarbeitung des Stundenthemas, Reflexion und Zusammenfassung, evtl. Arbeitsaufträge/Hausaufgaben.

    • Abschluss: Ausblick auf das nächste Thema, Abschlussritual, Verabschiedung.

Insbes. die didaktisch-methodischen Vorgehensweisen und die Feinziele sollten in Form eines tabellarischen Stundenverlaufsplans Angaben zu Zeit, Zielen, Inhalten, Organisationsformen, Material und Besonderheiten enthalten.
Bei der Planung didaktischer und methodischer Vorgehensweisen sollten berücksichtigt werden:
  • Reduktion auf handlungsrelevante Informationen, Techniken und Verhaltensweisen:

    • Einsatz wissensvermittelnder Elemente nur in der Form, wie sie für den besseren Umgang mit der Krankheit gebraucht werden und für den Alltag relevant sind.

    • Wissen Handeln, daher Überprüfung, inwieweit vermehrtes Wissen neue Einstellungen und Verhaltensänderungen bewirken.

  • Hoher Stellenwert des praktischen Übens:

    • Verarbeitung kognitiver, physiologischer, sozio-emotionaler und fertigkeitsbezogener Anteile durch praktisches Durchführen, exemplarisches Ausprobieren und Lernen an Modellen mit Bezug zur Alltagswirklichkeit.

    • Wiederholungen, um Fertigkeiten zu vertiefen und Verhaltensweisen zu festigen (auch Lernzielkontrolle für den Trainer, ob Inhalte umgesetzt werden können).

    • Nutzung des aktiven Lernens durch Vorführen bestimmter Techniken durch den Einzelnen. Gemeinsames Lernen steigert die Motivation durch Spaß und Freude.

  • Vermittlungswege:

    • Orientierung an der Erlebniswelt und Erfahrungen der Pat.

    • Alters- und entwicklungsgerechte Vermittlung.

    • Ressourcenorientierung.

    • Ansprache und Aktivierung mehrerer Sinnesmodalitäten.

    • Methodenwechsel.

    • Berücksichtigung individueller Neigungen zu Ruhe, Bewegung, Aktivität und Erholung.

  • Methodische Beispiele:

    • Praktisches Einüben und Trainieren von indikationsspezifischen Fertigkeiten.

    • Meinungssammlung, Interview, Diskussion, Talk-Show: Wissensfestigung, Verbalisierung und Bearbeitung von Einstellungen und Ideen zum Thema.

    • Arbeiten im Heft, mit Arbeitsblättern.

    • Arbeiten mit Medien, Videoaufnahmen, Filme betrachten: Spielerisches Erproben, Bewerten und Vertiefen von Sequenzen des Alltags.

    • Rollenspiele.

    • Kreatives Erstellen und Basteln von Collagen, Zeichnungen, Plakaten, Memory, Karten.

  • Schulungsmaterialien:

    • Obligatorisch: Schulungs-, Arbeitshefte, Identifikations- oder Leitfiguren, Modelle, Attrappen, möglichst mit Aufforderungscharakter, hohe Anschaulichkeit.

    • Optional: Einsatz von Musik, Entspannungsmaterialien, altersgerechter Literatur.

  • Bedeutung von Bewegung in der Patientenschulung:

    • Regelmäßige bewegte Pausen.

    • Bevorzugung von bewegten Methoden, z.B. durch stehendes Erarbeiten an einer Tafel, Spiele mit Bewegungsanteilen.

    • Nutzen und Wechsel verschiedener Lernzonen und Lernsettings (Boden, Tafel, Tisch, Flipchart, verschiedene Räume, Stuhlkreis).

Inhalte der Schulungen
  • Schulung:Inhalte Grundlegende, indikationsübergreifende Inhalte zu folgenden Themen:

    • Psychosoziale Kompetenzen und Ressourcen im Umgang mit der Erkr.

    • Bewältigungsstrategien im Umgang mit Emotionen.

    • Soziale Kompetenz im Umgang mit der Erkr.

    • Sozialrechtliche Aspekte.

    • Erziehungskompetenz (bei Eltern).

  • Indikationsspezifische Inhalte:

    • Anatomie, Physiologie, Pathophysiologie.

    • Selbsteinschätzung, Selbstwahrnehmung, Körperwahrnehmung.

    • Auslöser, praktikable Vermeidungsstrategien.

    • Bedeutung und Möglichkeiten von Bewegung, Sport und Entspannung.

    • Spezifische Techniken, Medikation, therapeutische Möglichkeiten.

    • Notfallmanagement.

    • Alltagsmanagement.

    • Prognose, Rückfallprophylaxe.

  • Elternschulung: Bei chronischen Erkr. sind am Krankheitsprozess in Abhängigkeit vom Familiensystem mehrere Personen beteiligt, zunächst und hauptsächlich die Eltern. Daher sollten auch die Eltern der Betroffenen geschult werden, um ihre Kompetenzen zu erweitern, ihre psychosozialen Ressourcen zu steigern und somit ihre elterliche Rolle als Kotrainer wahrnehmen zu können und Verhaltensmaßnahmen zu begleiten. Die Inhalte der Elternschulung entsprechen in Abhängigkeit des Alters der Kinder weitgehend denen der Kinder- und Jugendschulung unter ergänzender Thematisierung der familiären Krankheitsbewältigung, elterlicher Unterstützungsmaßnahmen und Inhalten des Erziehungscoachings.

Praktische Umsetzung in der Reha
Die verschiedenen Patientenschulungen einer Einrichtung sollten durch einen Schulungsverantwortlichen koordiniert, strukturiert und verantwortlich geleitet werden. So können Kompetenzen gebündelt und Ressourcen zur multidisziplinären Weiterentwicklung und Qualitätssicherung genutzt werden.

Fachgesellschaften

Sport und Bewegungstherapie

Sport, Kinder Bewegungstherapie, Kinder Robert Jaeschke und Wolfgang Gruber

Bewegung und Sport sind integraler Bestandteil in der Reha chronisch kranker Kinder und Jugendlicher. Andererseits werden auch heute noch chronisch kranke Kinder und Jugendliche aus Angst vor Risiken und möglichen Komplikationen von Sport und Bewegung abgehalten. Dies hat eine Abnahme der körperlichen Leistungsfähigkeit und Fitness zur Folge und verdeutlicht dem Pat. die Andersartigkeit.

Ziele
Die Ziele von Sport und Bewegungstherapie in der Reha orientieren sich an den allgemeinen Zielen der Reha, sind allerdings immer im Kontext der Erkr. zu sehen und beinhalten funktionelle, pädagogische und psychosoziale Aspekte:
  • Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit.

  • Erleben von Freude und Spaß an vielfältigen Bewegungs-, Sport- und Trainingsformen.

  • Förderung von Selbst- und Körperwahrnehmung in Ruhe und unter Belastung.

  • Erlernen und Anwenden von Techniken der Belastungssteuerung.

  • Kennenlernen verschiedener Mannschafts-, Individual- und Rückschlagsportarten.

  • Erlernen und Einüben indikationsbezogener Maßnahmen und Techniken aus Bewegung, Spiel und Sport.

  • Abbau von körper-, bewegungs- und sportbezogenen Ängsten.

  • Hinführung zu und bewusstes Erleben einer aktiven Alltags- und Freizeitgestaltung während der Reha.

  • Anbahnung einer aktiven und bewegungsorientierten Freizeitgestaltung und der Teilnahme an organisierten Bewegungs- und Sportangeboten am Wohnort.

  • Erlernen bewegungsrelevanter indikationsspezifischer Techniken (z.B. Atemtechniken, Messung des Blutzuckers).

  • Erkennen von indikationsspezifischen Risiken bei Sport und Bewegung.

Anbahnung eines bewegungsreichen Lebensstils und Training motorischer Hauptbeanspruchungsformen
Aufgaben bezüglich der Anbahnung eines aktiven, bewegungsreichen Lebensstils
Sport- und bewegungstherapeutische Maßnahmen beziehen, unabhängig von Training und der Beteiligung an sportlichen Aktivitäten, die Förderung eines aktiven, bewegungsreichen und gesundheitsfördernden Lebensstils ein.
Hieraus ergeben sich folgende Aufgaben für den Pat. und seine Familie:
  • Thematisieren eines aktiven, bewegungsreichen und gesundheitsfördernden Lebensstils.

  • Realistisches Wahrnehmen und Bewusstmachen des eigenen (inaktiven) Lebensstils.

  • Erarbeiten und Erproben verschiedener Möglichkeiten eines gesundheitsfördernden, bewegungsreichen Lebensstils (Alltagsaktivitäten und Freizeitgestaltung).

  • Erarbeiten und Erproben verschiedener Möglichkeiten zur Verringerung der Inaktivität im Alltag.

  • Supervidierte Etablierung eines bewegungsreichen Tagesablaufs in der Reha.

  • Reflexion und Bewusstmachen erfolgreicher Maßnahmen.

  • Thematisierung und Erarbeitung von Möglichkeiten im Hinblick auf einen bewegungsreichen Lebensstil am Wohnort.

Aufgaben bezüglich des Trainings motorischer Hauptbeanspruchungsformen
Bei Alltags- oder sportlichen Bewegungen, ist mindestens eine der motorischen Hauptbeanspruchungsformen beteiligt:
  • Konditionelle Fähigkeiten: Ausdauer, Kraft und Schnelligkeit.

  • Koordinative Fähigkeiten: Koordination und Schnelligkeit.

  • Beweglichkeit.

Diese können bei chronisch Kranken reduziert sein, einerseits durch die Erkr. selbst oder durch Bewegungsmangel, der sekundär mit der Erkr. einhergeht.
Ein Training der motorischen Hauptbeanspruchungsformen führt zu vielfältigen positiven metabolischen, muskulären und kardiovaskulären Anpassungserscheinungen, einer Abnahme der krankheitsbedingten Risikofaktoren, Steigerung des Selbstvertrauens und des Selbstwertgefühls letztendlich resultierend in einer Verbesserung der Lebensqualität.
Um die o.g. Ziele zu erreichen und Misserfolg zu vermeiden, erfolgt die Steuerung des Trainings und die Auswahl an Trainingszielen, Trainingsinhalten, Trainingsmethoden und Trainingsmitteln mittels der:
  • Belastungsprinzipien:

    • Prinzip der optimalen Relation von Belastung und Erholung.

    • Prinzip der allmählichen Belastungssteigerung (Umfang vor Intensität).

    • Prinzip des wirksamen Belastungsreizes (zu hohe Reize können schädigen und frustrieren; überschwellige, auf die individuelle körperliche Leistungsfähigkeit angepasste Trainingsreize ermöglichen eine optimale Verbesserung).

  • Zyklisierungsprinzipien:

    • Prinzip der Wiederholung.

    • Prinzip der regelmäßigen Teilnahme (Kontinuität).

  • Individualisierungsprinzipien:

    • Prinzip der Individualität (Motivation und Neigungen berücksichtigen).

    • Prinzip der Vorrangigkeit (orientiert sich an den Einschränkungen und Ressourcen des Pat.).

Bedeutung der Psychomotorik
Bedeutung und Wirkung psychomotorischer Maßnahmen
Psychomotorik:BedeutungPsychomotorik ist eine Therapieform, die die Entwicklung des Kindes durch Bewegung fördert und den engen Zusammenhang zwischen psychischer und motorischer Entwicklung berücksichtigt. Die Wirkungsweise der Psychomotorik basiert auf:
  • Wechselspiel mit der Umwelt (Ich-Kompetenz).

  • Erfahrungen mit unterschiedlichen Materialien (Sachkompetenz).

  • Gemeinsamem Handeln (Sozialkompetenz).

Aufgaben der Psychomotorik in der Reha
Durch die Interdisziplinarität im Reha-Team und insbes. in der Bewegungstherapie ist die Durchführung psychomotorischer Maßnahmen optimal möglich. Obligatorische Inhalte sind:
  • Gesteuertes Ausleben des Bewegungsdrangs.

  • Kennenlernen des eigenen Körpers, um Bewegungen besser steuern und kontrollieren zu können.

  • Verbesserung der Grob- und Feinmotorik.

  • Verhaltensweisen entwickeln und fördern, um den eigenen Platz in der Gruppe zu finden.

  • Fördern und Stärken des Selbstwertgefühls und des Selbstvertrauens.

  • Erlernen und Einhalten von Gruppenregeln.

  • Helfen und Hilfe zulassen.

  • Gefühle besser einschätzen und kontrollieren können.

  • Kennenlernen der eigenen Grenzen und Möglichkeiten der Steuerung.

Bedeutung der Sportpädagogik
DieSportpädagogik, Bedeutung Motivation zu einem körperlich aktiven Lebensstil unter Einbezug gesundheitsfördernder sportlicher Aktivitäten und seine tatsächliche Anbahnung und Realisation sind pädagogische Aufgaben im Rahmen des Sports und der Bewegungstherapie. Diese müssen sorgfältig geplant und realisiert werden. Dabei gilt es zu berücksichtigen:
  • Bereitstellen eines möglichst breiten Angebots an Spiel-, Sport- und Bewegungsformen ausgerichtet an den vorliegenden Ressourcen der Pat. (kein defizitorientiertes Arbeiten).

  • Attraktive Präsentation der Spiel-, Sport und Bewegungsformen durch den Therapeuten.

  • Pat. müssen die angebotenen Spiel-, Sport- und Bewegungsformen wiederholt selbst praktisch durchführen und erleben.

  • Individuelle Vorgehensweise (vom Leichten zum Schweren) mit erreichbaren, realistischen Zielsetzungen.

  • Zunehmende Individualisierung der Inhalte im Reha-Verlauf.

  • Zurücknehmen von Maßnahmen der Fremdsteuerung zugunsten der Selbststeuerung.

  • Thematisieren, Bewusstmachen und Reflektieren aller Maßnahmen und ihrer Wirkungen.

  • Hinführung und Realisation der selbstständigen Durchführung auch außerhalb der bewegungstherapeutischen Einheiten.

  • Motivation durch Spaß, Freude und Erfolg hat Vorrang vor einem Leistungsanspruch.

Bedeutung der Eltern
Je jünger die Pat. sind, umso mehr ist es Aufgabe der Eltern, die Grundlage für ein gesundes, aktives Bewegungsverhalten zu schaffen (Bewegungserziehung). In der stationären Reha werden Maßnahmen (Elterngespräche, Elterntage, schriftliche Informationen, etc.) durchgeführt, durch die den Eltern ihre Verantwortung und ihre Rolle als Unterstützer ihres Kindes bewusst gemacht werden:
  • Vorbildfunktion bzgl. eines bewegungsreichen Lebensstils in Alltag und Freizeit.

  • Anteil nehmen an bewegungs- und sportbezogenen Aktivitäten der Kinder.

  • Alltags- und Freizeitaktivitäten gemeinsam gestalten.

  • Reglementierung von Inaktivität.

  • Bereitstellung finanzieller, materieller und zeitlicher Ressourcen.

  • Positive Verstärkung.

  • Informationen über Bewegungsangebote einholen.

Indikationsspezifische Aspekte bei der praktischen Umsetzung
Sporttherapie, indikationsspezifische Aspekte (Kinder)Einige Erkrankungsbilder bedürfen einer erhöhten Sorgfaltspflicht, um gesundheitliche Risiken der Pat. auszuschließen. Z.B. gilt für Pat. mit Mukoviszidose eine strikte Trennung von pseudomonasbesiedelten und nichtbesiedelten Pat. mit entsprechenden Desinfektionsmöglichkeiten. Es sollte auf eine adäquate Reinigung der Therapieräume sowie der Sporthalle Wert gelegt werden, um Staubaufwirbelungen zu vermeiden, was besonders in der Sporttherapie mit Asthmatikern von Bedeutung ist. Bei Pat. mit Diabetes, Mukoviszidose mit CFRD oder Asthma ist auf eine Notfallausrüstung zu achten (gilt auch für die Therapieeinheiten im Freien). Sportgeräte sind dahingehend zu prüfen, ob sie dem Gewicht adipöser Jugendlicher standhalten.

Neurologische und orthopädische Physiotherapie

Physiotherapie:neurolog./orthopäd., Kinder Kerstin Thümmler und Judith Fleischer
Assessments der Physiotherapie in der Pädiatrie
Physiotherapie:Assessments, KinderTab. 10.4.
Methoden der neurologischen Reha
Bobath-Konzept
Bobath-Konzept Grundlagen
  • Interdisziplinärer Ansatz zur Befundung, Therapie und Alltagsbewältigung bei Menschen mit ZNS- oder Entwicklungsstörungen.

  • Therapeutischer Einbezug motorischer, sensorischer, perzeptiver, kognitiver emotionaler und sozialer Funktionen, Berücksichtigung deren Wechselwirkungen.

Ziele
Schaffung optimaler Bedingungen zur Entfaltung sensomotorischer Kompetenzen unter Berücksichtigung geistiger, sozialer und emotionaler Funktionen:
  • Differenzierung funktioneller Fähigkeiten.

  • Erweiterung der Handlungskompetenz.

  • Größtmögliche Selbstständigkeit im Lebensumfeld.

Prinzipien
  • Ganzheitliche Betrachtung.

  • Betrachtung des Pat. im Familiensystem und in der Auseinandersetzung mit der Umwelt.

  • Potenzial des Pat. zur Eigenregulation steht im Mittelpunkt, Erarbeitung individueller Problemlösungsstrategien.

  • Förderung sensomotorischer Erfahrungen.

  • Interdisziplinarität, 24-h-Management (Physio- und Ergotherapie, Neuropsychologie, Logopädie, Pflege, Ärzte, Angehörige).

  • Wechselwirkung Befund – Behandlung.

  • Therapie als Dialog Patient – Therapeut.

Therapie
  • Grundlage für Befund und Therapie: Funktionelle Bewegungs- und Handlungsanalyse der Alltagshandlungen.

  • Therapeutisches Aufgreifen der Fähigkeiten des Pat., Angebote zur Weiterentwicklung der Haltungs- und Bewegungskontrolle (individuell, alltagsbezogen, problemlösend).

  • Fazilitation (spezifische Handlungs-, Umfeld- und Aufgabengestaltung) mit Nutzung (somato)sensorischer Reize: Vestibulär, propriozeptiv, visuell, akustisch.

  • Aktivitäten zur Förderung der posturalen und motorischen Kontrolle.

  • Elternanleitung.

  • Hilfsmittelanpassung.

Vojta-Konzept
Vojta-Konzept Grundlagen
  • Reflexlokomotion: Aktivierung angeborener, gespeicherter und unabhängig des Alters abrufbarer Bewegungsmuster durch gezielten Druckreiz auf spezielle Körperzonen in Bauchlage (BL), Rückenlage (RL), Seitenlage (SL) und deren Exportierung als koordinie Tab. 10.5.

Ziele
  • Aktivierung der Stütz- und Aufrichtungsmechanismen in Schlüsselgelenken sowie Schrittbewegungen der Arme und Beine.

  • Öffnen der Hände und Füße zur Förderung der Greif- und Stützfunktionen.

  • Aktivierung der Atem-, Bauch-, Beckenboden- und Schließmuskulatur sowie Schluck- und Augenbewegungen.

  • Erleichterung des sprachlichen Zugriffs (lauter, verständlicher).

Therapie
  • Befundaufnahme, prognostische Einschätzung: Synthese 3er Untersuchungsvorgänge:

    • Aktuelles Fortbewegungsstadium, Spontanmotorik.

    • Frühkindliche Reflexologie.

    • Lagereaktionen.

  • Aktivierung der Reflexfortbewegung aus 3 definierten Grundpositionen (BL, RL, SL) über 9 beschriebene Originalzonen (erwartende Reaktionen klar definiert).

  • Kriterien der provozierten Bewegungsmuster:

    • Anpassung des ganzen Körpers an Umweltveränderungen während Haltung und Bewegung – Gleichgewichtsregulation.

    • Aufrichtung.

    • Phasische Beweglichkeiten – Normalisierung des Muskeltonus.

  • Ca. 3–4/d, Dauer der Einheit ca. 5–20 Min.

  • Befundgerechtes, individuelles Therapieprogramm.

  • Elternanleitung – regelmäßige Modifizierung/Kontrolle durch Therapeuten.

Konduktive Förderung (KF) nach Petö
Petö, konduktive Förderung Konduktive Förderung nach Petö Grundlagen
  • Konduktion: Anleitung der Pat., die zur Zielbildung und Problemlösung führt.

  • Pädagogischer Weg: Bewegungsgestörte Pat. aus behinderungstypischen Dysfunktion zur Orthofunktion (fähig sein zu arbeiten, Aufgaben zu erfüllen, für andere etwas nütze sein) zu führen.

  • Leitgedanke: Ursache der Dysfunktion zerebraler Bewegungsstörungen liegt in globaler Lernstörung (negative Beeinflussung von Motorik und Persönlichkeitsentwicklung).

  • Indikationen und Kontraindikationen Tab. 10.6.

Ziele
Wiederherstellung der Orthofunktion: Erfüllung der gestellten Lebensanforderungen durch eigenständiges Problemlösen:
  • Verbesserung der aktiven Kommunikation und der kognitiven Fähigkeiten.

  • Größtmögliche Selbstständigkeit.

  • Gehfähigkeit.

  • Verbesserung manueller Fertigkeiten.

Therapie
  • Förderung in Gruppentherapien zur Motivationsverbesserung.

  • Förderung der Eigenaktivität – Erlernen eigenständiger Lösungsstrategien.

  • Gruppenspezifische Tagesabläufe und Tätigkeitsprogramme (z.B. Geh-, Steh-, Sitz-, Hand- und Mundprogramme).

  • Handlungsbegleitende Einbindung der Sprache.

  • Einsatz multifunktionaler Materialien (z.B. Sprossenstühle, Pritschen).

  • Verstärkung der Lernerfolge durch Konditionierung.

  • Elternanleitung.

Modifizierte Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) für die Pädiatrie
Constraint-induced-movement-Therapie (CIMT) CIMT, Constraint-Induced Movement Therapy Grundlagen
  • Wissenschaftlich etablierte Therapieform einseitiger Handmotorikstörungen, Kombination 3er Kriterien über 2- bis 3-wöchigen Zeitraum:

    • Restriktion des weniger betroffenen Arms (Handschuh, Schlinge, Verband).

    • Intensive motorische Therapie des betroffenen Arms bis zu 6 h täglich.

    • Unter Einsatz des Shaping-Paradigmas: Stufenweise Erhöhung des Schwierigkeitsgrads, Arbeit an der Leistungsgrenze.

  • Voraussetzungen und Kontraindikationen Tab. 10.7.

Ziele
Förderung der Fähigkeiten des betroffenen Arms als Assistenzhand bei Spiel- und Alltagsaktivitäten.
Therapie
  • Reduzierung der Restriktionsdauer und Therapiefrequenz (2–4 h/d über 2- bis 3-wöchigen Zeitraum).

  • Empfehlung:

    • Integration der neu erarbeiteten Funktionen in anschließende intensive bimanuelle Therapie (1–2 Wo.).

    • Spielerischer Einsatz von sensorischen Materialen (Creme, Sand) Tab. 10.8.

  • Compliance des Kindes und Bezugspersonen berücksichtigen, Probebehandlung durchführen.

Klinisch orientierte Psychomotorik (PM)
Psychomotorik:klinisch orientierte Klinisch orientierte Psychomotorik (PM) Grundlagen
Menschliche Motorik im Zusammenhang von Wahrnehmen, Erfahren, Erleben, Handeln.
Ziele
  • Befreiung des Kindes von entwicklungs- und reifungseinschränkenden Faktoren oder deren Reduzierung.

  • Hilfestellung für Alltagsprobleme.

Therapie
  • Kriterien:

    • Bemühung zählt, nicht die Vollständigkeit der Umsetzung.

    • Gemeinsames Aufstellen von Regeln.

    • Sicherung der psychischen, emotionalen und körperlichen Unversehrtheit.

    • Festgelegte Gestaltungskriterien (klarer Beginn, Endritual).

  • Maßnahmen:

    • Betätigungsspiele (Regeln des Handelns und der Interaktion).

    • Konstruktionsspiele (Bauen, Gestalten, Kombinieren, Erfinden).

    • Wahrnehmungsspiele (Material-, Größen- und Gewichtserfahrung).

    • Rollen-, Symbol-, Kontaktspiele (Bewegungsimprovisation).

  • Indikationen:

    • Neurologisch (Zerebralparese).

    • Neuropsychologisch (Teilleistungsstörungen, -schwächen).

    • Psychosoziale und emotionale Störungen (Missachtung, Traumata).

    • Verhaltensauffälligkeiten (ADS, ADHS).

    • Wahrnehmungsstörungen.

Sensorische Integrationstherapie (SI)
Sensorische Integrationstherapie (SI) Integrationstherapie, sensorische Grundlagen
  • Neuronale Plastizität.

  • Entwicklungsfolge.

  • Innerer Antrieb.

  • Adaptives Verhalten.

Ziele
Bessere Aufnahme und Verarbeitung sensorischer Informationen.
Prinzipien
  • Selbstbestimmte Eigenaktivität.

  • Dialog.

  • Richtige Integrationsstufe, Das Kind dort abholen, wo es momentan ist.

  • Positive Emotionalität.

  • Erregungsniveau.

  • Akzentuierung basaler Sinnesinformationen.

  • Richtige Herausforderung.

Indikationen
  • Minimale zerebrale Dysfunktion (MCD).

  • Deprivation.

  • Epilepsie.

  • Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörungen.

  • Hyperkinetische Störungen.

  • Frühkindlicher Autismus.

Methoden der orthopädischen Reha
Manuelle Therapie (angelehnt an Kaltenborn)
Manuelle Therapie Grundlagen
  • Konzept zur Befundung und konservativen Behandlung von Weichteilproblemen und Gelenkfunktionsstörungen (Hyper- und Hypomobilität).

  • Besonderheit bei Kindern: Berücksichtigung der Entwicklung- und Wachstumsstadien.

  • Indikationen und Kontraindikationen Tab. 10.9.

Ziele
  • Schmerzlinderung.

  • Förderung der Gelenkbeweglichkeit.

  • Förderung der Bewegungsstabilität.

  • Aufbau von Muskelkraft, Ausdauer, Schnelligkeit.

Therapie
  • Spezifische Befundung aktiver/passiver rotatorischer Bewegung, des translatorischen Gelenkspiels (Traktion, Kompression, Gleiten), der Weichteilstrukturen, neurologischer/vaskulärer Strukturen.

  • Spezifische Mobilisationstechniken der WS, einzelner Extremitätengelenke und Weichteilstrukturen (Muskeln, Kapseln, Ligamente, neurale Strukuren).

  • Stabilisations-und Kräftigungsübungen.

Skoliosetherapie (angelehnt an Schroth-Therapie)
Skoliosetherapie (Schroth) Grundlagen
  • Skoliosenbehandlung nach dem 10. Lj., für prognostisch ungünstige Fälle, begleitend zur Korsetttherapie.

  • Deformitätsspezifische, dreidimensionale Rückenschule.

Ziele
Wirbelsäulenkorrektur.
Therapie
  • Korrektur des Rumpfs von kaudal nach kranial auf stabilem, auskorrigiertem Becken.

  • Nach max. Aufrichtung reflektorische und aktiv isometrische Muskelarbeit in Ausatmungsphase zur Stabilisierung des Korrekturergebnisses.

  • Erlernen der:

    • Wirbelsäulenstreckung.

    • Korrektur der Wirbelsäulenverkrümmung in 3 Ebenen.

    • Drehwinkelatmung zur Stärkung des schwachen Lungengewebes und der Wirbelsäulenkorrektur.

  • Muskuläre Stabilisierung der Vertikalen.

  • Übungsarten: Übungen an der Sprossenwand, Mobilisations-, Formungs- und Kräftigungsübungen.

Kinderrückenschule
Rückenschule, Kinder Kinderrückenschule Grundlagen
Primärprävention.
Ziele
  • Kräftigung des Haltungsapparats.

  • Ausgleich zum bewegungseingeschränkten Alltag.

  • Alltagsübertrag.

Therapie
  • Aufklärung der Kinder, Eltern, Lehrer.

  • Wahrnehmungsübungen (z.B. flache, runde, aufrechte Haltung).

  • Verschiedene Fortbewegungsarten (z.B. Kriechen, Robben, Wälzen, Klettern in Kombination mit Heben/Tragen, Ziehen/Schieben, Springen).

  • Umgang mit Geräten (z.B. Ball, Seil).

Indikationen
  • Fehlhaltung, Asymmetrien, Skoliose.

  • Muskelschwäche.

  • Kopf- und Rückenschmerzen.

Dreidimensionale, manuelle Fußtherapie nach Zukunft-Huber
Zukunft-Huber-Fußtherapie Fußtherapie nach Zukunft-Huber Grundlagen
  • Funktionelle Fußentwicklung im 1. Lj.

  • Option zur klassischen Behandlung (Redression, Gipsverband, OP).

  • Ergänzung zum Bobath- und/oder Vojta-Konzept.

Indikationen
Klump-, Sichel-, Hacken- und Knickplattfuß.
Therapie
  • Einstellung der Beinachsen in Neutralstellung.

  • 4 Phasen mit 9 Manipulationsgriffen: Spezielle Mobilisations- und Dehnungsgriffe mit funktionellen Binden.

  • Elternanleitung.

Begleitende Therapiemöglichkeiten
Bewegungstherapie im Wasser
Bewegungstherapie im Wasser Grundlagen
  • Bewegungsbahnung und -förderung im Wasser (erleichtert durch Auftrieb).

  • Integration unterschiedlicher Therapiekonzepte: Bobath-Konzept, Sensorische Integrationstherapie, Psychomotorik, Halliwack-Methode.

Therapeutisches Klettern
Therapeutisches Klettern Klettern, therapeutisches Grundlagen
Grundlegende Bewegungsform zur Vertikalisierung.
Indikationen
  • Angeborene, erworbene Paresen.

  • Entwicklungsverzögerungen.

  • Einschränkungen des Bewegungsapparats (Skoliosen, Hüftdysplasien).

Therapie
  • Spielerische, gezielte, reaktive Bewegungsabfolgen – Symmetrietraining unter Entlastung (Seilsicherung, Therapeutenunterstützung).

  • Routenklettern mit zunehmender Kletterhöhe und Schwierigkeitsebene.

Ziele
  • Steigerung von Kraft, Ausdauer.

  • Training komplexer, koordinativer Fähigkeiten.

  • Verbesserung der Wahrnehmung.

  • Schaffen von Erfolgserlebnissen, Stärkung der Psyche (Mut, Selbstvertrauen).

Gangtrainer und Laufbandtraining
Laufbandtraining Gangtrainer Grundlagen
  • Repetitives Üben der Stand- und Spielbeinphase bei konstanten Umweltbedingungen.

  • Unterschiedliche Schwierigkeitsebene zwischen beiden Trainingsformen:

    • Gangtrainer: Pat. wird bewegt.

    • Laufband: Unterstützungsfläche bewegt sich, Pat. benötigt höhere antizipatorische Bewegungskontrolle.

Ziele
  • Verbesserung der posturalen Kontrolle im Stand und Gang.

  • Ökonomisierung des Gangbildes.

Therapie
  • Rhythmusvorgabe hilfreich.

  • Gewichtsentlastung über Gurtsystem in Abhängigkeit der posturalen Kontrolle.

  • Evtl. Hilfestellung durch Therapeuten in Standbeinphase (Hüft- und Kniestreckung, Becken- und Oberkörperaufrichtung).

  • Im Anschluss Gehtraining (mit/ohne Hilfsmittel) auf normaler Strecke, Einbau von Steigerungen:

    • Variation der Umgebung (An- und Abstiege, unebene Untergründe).

    • Richtungswechsel.

Voraussetzungen
  • Ausreichende posturale Kontrolle im Sitz und beginnende Standfähigkeit im betroffenen Bein.

  • Bei jüngeren Kindern: Körpergröße 1 m.

Redressionsbehandlung und Lagerungsschienen
Redressionsbehandlung Grundlagen
  • Unterstützende Maßnahme zur Reduzierung muskulärer Verkürzungen:

    • Lagerungsschienen.

    • Zirkuläre Gipse.

  • Vergrößerung der Anzahl der Sarkomere bei länger dauernden Muskeldehnungen.

  • Oft kombiniert mit Botolinumtoxin-Injektionen.

Ziele
  • Verbesserung der funktionellen Gelenkbeweglichkeit.

  • Anbahnung und Aktivierung der antagonistischen Muskulatur.

  • Pflegeerleichterung.

Atemtherapie

Atemtherapie, Kinder Birgit Dittmar
Indikation
Neben einer Vielfalt möglicher Indikationen in Neurologie, Chirurgie oder Orthopädie ergeben sich für die pädiatrische Pneumologie drei Hauptindikationen:
  • Obstruktive Ventilationsstörungen/Sekretretention: Asthma bronchiale, obstruktive Bronchitis, Bronchiektasie, primäre Ziliendyskinesie, Mukoviszidose (CF).

  • Restriktive Ventilationsstörungen: Pneumonie, Fibrose, Pleuraerguss, schwere Skoliose, Verlust von Lungengewebe nach thorakalen Eingriffen.

  • Zustand nach Lungentransplantation.

Gruppenbehandlung
Eine Gruppenbehandlung bietet sich an bei:
  • Standardisierten Schulungs-/Übungsprogrammen.

  • Erfordernis von Wissensvermittlung und Verhaltenstraining.

  • Gewünschtem Erfahrungsaustausch der Pat.

Für die Reha des Asthma bronchiale ergeben sich in einem Gruppensetting folgende atemphysiotherapeutischen Inhalte (AG Asthmaschulung), die eine große Schnittmenge/Abstimmungsbedarf mit Schulungspädagogik und Krankenpflege haben:
  • Schulung von Selbstbeobachtung, Körper- und Atemwahrnehmung.

  • Schulung von atemerleichternden Körperstellungen.

  • Schulung von Atemtechniken, auch unter Belastung (Nasenatmung, Zwerchfellatmung, Lippenbremse, Vermeidung von Pressatmung).

  • Schulung von Techniken zur Sekretmobilisation.

  • Schulung von Hustentechniken.

  • Schulung von Entspannungstechniken.

  • Schulung von Dehnübungen/therapeutischen Körperstellungen.

  • Schulung von Inhalationstechniken.

Begleitende Eltern werden ebenfalls praktisch in o.g. Techniken geschult.
Einzelbehandlung
  • Bei spezifischen funktionellen Problemen, die eine individualisierte Therapie nötig machen.

  • !

    Bei CF ist sie obligat, um einer möglichen Kreuzinfektion mit unterschiedlichen Stämmen des Pseudomonas aeruginosa vorzubeugen.

  • Bei nicht gruppenfähigen Kindern.

  • Jeder Einzelbehandlung geht eine physiotherapeutische Befundaufnahme voraus.

  • Festlegung von Behandlungszielen mit dem Pat.

Atemtherapeutische Techniken
Grundsätzlich Eigenaktivität und Selbsthilfetechniken in den Vordergrund stellen.
Dort, wo noch nicht oder nicht mehr mit aktiven Techniken gearbeitet werden kann, sollen passive Techniken angewendet werden.
Passive Techniken
(bevorzugt für Babys und schwer kranke Pat.):
  • Lagerungen/Lagewechsel.

  • Kontaktatmung.

  • Manuelle Vibrationen in die Ausatmung.

  • Kompressionen.

  • Schüttelungen.

  • Haut- und Muskeltechniken.

Abklopfen hat in der modernen Atemphysiotherapie keinen Stellenwert mehr!

Aktive Techniken
  • Übungen zur Beeinflussung/Vertiefung der Atmung (bei Kindern: Pustespiele, Blow Bottle, Spiegel hauchen, etc.).

  • Übungen zur Brustkorbmobilisation (Streckspiele, therapeutische Körperstellungen, etc.).

  • Modifizierte Autogene Drainage (MAD).

  • Atemtherapiegeräte mit und ohne Oszillationen: Flutter, RC-Cornet, PEP-System.

  • Inhalationstechniken: Kombination von Inhalation mit Atemtherapiegeräten und/ oder MAD.

  • Körperliche Aktivität in jeder Form.

  • Hustenreizunterdrückung, Hustentechniken, Huffing.

Inhalationstherapie

Inhalationstherapie, Kinder Birgit Dittmar
Das bestehende Inhalationsregime des Pat. zu optimieren, die korrekte Anwendung zu schulen und die Inhalationstechnik regelmäßig zu überprüfen sind wesentliche, vom interdisziplinären Team der Reha-Klinik durchzuführende Aufgaben. Zur Schulung der Inhalation gehört auch die Reinigung und Pflege der jeweiligen Geräte.
Es werden drei Formen der Inhalation unterschieden:
  • Feuchtinhalation.

  • Pulverinhalation (DPI).

  • Dosieraerosol (MDI) mit/ohne Inhalationshilfe.

Die Wahl des jeweiligen Systems ist abhängig von folgenden Faktoren:
  • Fähigkeiten des Pat. hinsichtlich Koordination und Einatemfluss.

  • Häufigkeit der Inhalation/Zeitfaktor.

  • Präferenzen für ein System.

Feuchtinhalation
Feuchtinhalation Vorteile
  • Für alle Altersstufen geeignet (einfache Koordination).

  • Für alle Medikamentengruppen geeignet.

  • Geeignet in Akutsituationen.

  • Möglichkeit der Kombination mit Atemtherapie(-geräten).

Nachteile
  • Sperrig, laut.

  • Abhängigkeit von Stromquellen.

  • Längere Inhalationszeiten.

  • Gefahr der Kontamination bei mangelhafter Reinigung der Vernebler.

  • Geringe pulmonale Medikamentendeposition.

Technik
  • In aufrechter, entspannter Sitzhaltung langsam und tief durch den Mund einatmen und nach einer Atempause von ca. 3 Sek. durch Mundstück, Nase oder Lippenbremse wieder ausatmen.

  • So früh wie möglich von Maske auf Mundstück umstellen, i.d.R. gelingt dies gut ab dem 3. Lj.

  • Nach jeder Anwendung alle Verneblerteile reinigen/desinfizieren (Vaporisator, Auskochen, Instrumentenwaschmaschine [Desinfektor]). Auf gute Trocknung achten!

Pulverinhalation
Pulverinhalation Vorteile
  • Kurze Inhalationszeit.

  • Fehlende Notwendigkeit der Koordination zwischen Einatmung und Auslösemechanismus.

  • Klein, handlich, hohe Mobilität.

  • Keine Geräuschbelastung.

  • Gute Medikamentendeposition (deviceabhängige Unterschiede).

Nachteile
  • Hoher Inspirationsfluss notwendig.

  • Bei Kindern < 7 J. und in Akutsituationen nicht geeignet.

  • Nicht für alle Medikamente erhältlich.

Technik
  • Das Gerät nach Packungsbeilage bereitstellen.

  • Im Stand nach einer vollständigen Ausatmung durch die Lippenbremse kräftig und tief einatmen und nach einer Atempause von 5–10 Sek. wieder ausatmen.

Achtung Feuchtigkeit: Nie in den Pulverinhalator hineinatmen!

Dosieraerosole (mit Inhalationshilfen)
Man Dosieraerosolunterscheidet zwischen Abstandshalter/Expander und Spacer/Holding Chamber:
  • Expander verringern lediglich die Geschwindigkeit des Aerosols beim Auftreffen im Rachen, benötigen aber wie ein Dosieraerosol (DA) ohne Inhalierhilfe eine gute Koordination zwischen Auslösen des Sprühstoßes und Einatmung.

  • Spacer sind mit einem Ventil versehen, das Aerosol bleibt nach dem Auslösen des Sprühstoßes wenige Sekunden in der Kammer und inhalierbar. Die Koordinationsleistung entfällt.

Vorteile
  • Kurze Inhalationszeit.

  • Klein, handlich.

  • Konsistente Dosis.

  • Mit Spacer Koordination zwischen Einatmung und Sprühstoßauslösung nicht nötig, geringere oropharyngeale Nebenwirkungen durch verringerte Rachendeposition.

  • Mit Spacer gute pulmonale Medikamentendeposition.

Nachteile
  • Ohne Spacer schwierige Koordination zwischen Einatmung und Sprühstoßauslösung und überwiegende Deposition in den oberen Atemwegen.

  • Häufige Anwendungsfehler (ohne Spacer).

  • Nicht für alle Medikamente erhältlich.

Technik
1. Die Verschlusskappe entfernen und das DA schütteln.
2a. DA ohne/mit Expander: Im Stand nach einer vollständigen Ausatmung durch die Lippenbremse das DA unmittelbar in die Einatmung hinein auslösen und dabei langsam und tief einatmen. Nach einer Atempause von 5–10 Sek. ausatmen. Beim Autohaler erfolgt die Auslösung des Sprühstoßes atemzuggetriggert, das Koordinationsproblem entfällt.
2b. DA mit Spacer: Nach Schritt 1 und einer vollständigen Ausatmung den Sprühstoß in den Spacer geben. Die Einatmung erfolgt je nach Atemzugvolumen des Pat. in 1–5 Atemzügen. Nur wenn das Spacervolumen mit einem Zug leergeatmet werden kann, erfolgt die Atempause. Bei mehreren Atemzügen wird darauf wegen der nur wenige Sekunden verfügbaren Aerosole verzichtet.
3. Bei zwei verordneten Hüben: Schritt 2 und 3 wiederholen.
4. Spacer einmal wöchentlich mit Spülmittel reinigen.

Nach der Inhalation von Kortison den Mund ausspülen oder etwas zu trinken geben, bei Maskeninhalation zusätzlich Mund und Gesicht mit einem feuchten Tuch abwischen!

Ernährung

Ernährung:Kinder Anja Biemer und Kathrin Buddendick
Allergische Nahrungsmittel-Hypersensitivität
NahrungsmittelallergieNahrungsmittelallergien sind bei atopischen Krankheiten häufig und treten v.a. im Kleinkindalter vorwiegend zusammen mit Neurodermitis auf. Bei Urtikaria wird die Häufigkeit der Nahrungsmittelallergie überschätzt.
Diagnostik
Anamnese
  • Die meisten Hinweise erbringt eine detaillierte Anamnese.

  • Ergänzung durch geeignete Fragebögen.

  • !

    Auf Kreuzallergien achten.

  • Symptom-Ernährungs-/Nahrungsmittel-Tagebuch.

Labor
  • IgE-Bestimmung.

  • Prick-Test bzw. Prick-zu-Prick-Test, Scratch-Test, Atopie-Patchtest.

Eliminationsdiät
Bei Eliminationsdiätspezifischem Verdacht gegen einzelne Nahrungsmittel.
  • Die vermuteten Nahrungsmittel werden strikt über einen bestimmten Zeitraum (7–14 d) gemieden.

  • Bei Besserung der Symptomatik: Im Anschluss orale (doppelblind, placebokontrolliert) Provokation.

  • Keine Besserung der Symptomatik: Diätetische Einschränkung nicht erforderlich.

Orale Provokation
Als beweisendes NahrungsmittelprovokationVerfahren in der Diagnostik, wenn konkrete Nahrungsmittel auf Verträglichkeit getestet werden sollen.
Als Goldstandard gilt die doppelblind placebokontrollierte Nahrungsmittelprovokation (DBPCFC). Diese ist notwendig, wenn seitens des Pat./der Eltern eine starke Fixierung auf die Nahrungsmittelallergie als Auslöser für allergische Symptome besteht.
In der Praxis einfacher durchzuführen sind:
  • Offene Provokation: Arzt und Pat. wissen um Art des Lebensmittels und Zeitpunkt der Provokation.

  • Einfach geblindete Provokation: Arzt und Pat. wissen über Art des Lebensmittels, nicht aber über Zeitpunkt der Provokation Bescheid. Dokumentation durch qualifizierte Ernährungsfachkraft.

  • Kontraindikation: Schwere anaphylaktische Reaktionen in der Anamnese.

  • Evtl. venösen Zugang vor der Provokation legen.

Oligoallergene Diät
Unspezifischer Oligoallergene DiätDiät, oligoallergeneVerdacht gegen Nahrungsmittel.
Verabreichung von selten Allergie auslösenden Lebensmittel für 3–5 d, danach alle 48 h ein neues Nahrungsmittel einführen (AWMF Leitlinien 061/011 und 061/003). Die einzelnen Nahrungsmittel müssen individuell angepasst werden.
Beispielvorgehen:
  • Als Beilage: Reis, Kartoffeln.

  • Als Gemüse: Gurke, Broccoli, Blumenkohl.

  • Als Fleisch: Pute, Lamm.

  • Als Obst: Birne.

  • Als Fett/Öl: Sonnenblumenöl, Palmfett.

  • Sonstiges: Zucker, Salz.

  • Als Getränk: Wasser, schwarzer Tee, naturtrüber Birnensaft, Reisdrink (ohne Aromazusatz).

Eine mögliche Reihenfolge für den Kostaufbau: Kuhmilch (ggf. Soja), Hühnerei, Weizenprodukte, weitere Gemüsesorten, weitere Obstsorten, weitere Getreidesorten, weitere Fleischsorten (z.B. Rind), diverses: Nüsse, Sellerie, Gewürze.
Reha-Maßnahmen
Therapiekonzept
  • Überprüfung der Notwendigkeit und Richtigkeit bei bereits zu Reha-Beginn eingehaltenen Diäten.

  • Beratung durch Ernährungsfachkraft und Arzt insbes. vor einer Eliminations- bzw. olligoallergenen Diät, sowie danach bzw. zum Reha-Ende zur Vorbereitung auf den Alltag.

  • Strikte Meidung der Allergie auslösenden Nahrungsmittel. Wenn möglich, Ergreifen von Maßnahmen zur Denaturierung der Allergene (z.B. Kochen bei hitzelabilen Allergenen). Analyse von möglichen Fehl- und Unterernährung und ggf. Substitution von Mineralstoffen bzw. Vitaminen. Beachtung der gültigen Ernährungsempfehlungen der DGE. Die individuelle Aufklärung befähigt Betroffene zu einem effizienten Allergenmanagement im Alltag, das trotz diätetischer Einschränkungen ein nahezu normales Leben mit einer hohen Lebensqualität möglich macht. Ausführliche Diätpläne mit Meidungsstrategien und Hinweisen zu einem sinnvollen Ersatz der Ernährung liegen vor.

  • Ggf. Klärung der Frage, ob eine Reexposition indiziert ist.

  • Sicherstellung einer Notfallbehandlung des anaphylaktischen Schocks entsprechend AWMF Leitlinie 061/025.

  • Schulung für Eltern/Pat. zur eigenen Notfallbehandlung eines anaphylaktischen Schocks (Notfallset inkl. Adrenalin-Autoinjektor, Antihistaminikum, orales Steroid).

Pädagogik
Grundkenntnisse im Umgang mit Pat., die Nahrungsmittelallergien haben müssen vorhanden sein (Erkennung von allergischen Symptomen, Erste-Hilfe-Maßnahmen).
Die Pat. werden zur Umsetzung der Therapie von Pädagogen motiviert.
Schulung
I.d.R. empfiehlt sich eine Einzelberatung, da so auf die unterschiedlichen Allergien des einzelnen Pat. besser eingegangen werden kann. Pat. mit gleichen Nahrungsmittelallergien können gemeinsam beraten werden. Es sollte auch derjenige beraten werden, der für die Speisenzubereitung verantwortlich ist.
Bei der längerfristigen therapeutischen Diät sind individuelle Verträglichkeiten, aber auch Vorlieben und Abneigungen des Pat. zu berücksichtigen. Bei einigen Pat. spielen auch individuelle (z.B. körperliche Anstrengung, Medikamente, Alkohol etc.) oder allgemeine Triggerfaktoren (z.B. Pollensaison) bei der Auslösung von Symptomen eine Rolle. Sie müssen bei der Erarbeitung therapeutischer Empfehlungen berücksichtigt werden. Um sicherzustellen, dass ein effizientes Allergiemanagement betrieben wird und der Bedarf der Pat. ausreichend gedeckt ist, sollte die Umsetzung der Therapieempfehlungen durch ein mehrtägiges Ernährungsprotokoll kontrolliert werden. Anhand einer solchen Analyse können die therapeutischen Empfehlungen dann gezielt optimiert werden.
Schulungsinhalte:
  • Was ist eine Nahrungsmittelallergie?

  • In welchen Nahrungsmitteln ist der Allergie auslösende Bestandteil zu finden?

  • Zutatenschilder auf Verpackungen richtig deuten.

  • Evtl. Lebensmittel zusammenstellen, die für einen Kostaufbau in Frage kommen.

  • Rezepte und küchentechnische Tipps (auch Denaturierung von Allergenen).

  • Kochen und Mahlzeitenzubereitung üben.

  • Ggf. Aufklärung über unsinnige alternativ-medizinische Diagnostik, Therapieverfahren und Diäten.

Zeitlicher Umfang: Mind. 45 Min. Ggf. zusätzlich Berufsberatung.
Therapiekontrolle
  • Besserung der Symptomatik bei ärztlichen Visiten dokumentieren (während Provokationsphasen 1–2/d).

  • Ggf. Symptomtagebücher.

Ernährung bei Adipositas
Ernährung:Adipositas, Kinder Adipositas:Ernährung, Kinder Optimierte Mischkost
Grundlage ist die optimierte Mischkost (optimiX) mit folgenden Empfehlungen:
  • Nährstoffrelation:

    • 55–60 % Kohlenhydrate (davon max. 5 % Zuckerzusätze).

    • 25–30 % Fett.

    • 15 % Protein.

  • Bevorzugung ballaststoffreicher Lebensmittel.

  • Höhe der Energiezufuhr wird unter Berücksichtigung von Alter und Geschlecht individuell festgelegt.

Eine Übersicht über altergemäße, energiereduzierte Lebensmittelverzehrsmengen in der optimierten Mischkost sind veröffentlicht in den Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter (AGA: www.a-g-a.de/Leitlinie.pdf).
Die Lebensmittelauswahl und Mahlzeitenzusammenstellung wird mithilfe der AID-Ernährungspyramide (www.aid.de/ernaehrung/ernaehrungspyramide.php, Abb. 10.2) visualisiert und wesentlich erleichtert.
Die Lebensmittelgruppen sind durch Ampelfarben und Lebensmittelsymbole kenntlich gemacht.
  • Reichlich (grün dargestellt): Getränke, möglichst energiefrei bzw. -arm, pflanzliche Lebensmittel.

  • Mäßig (gelb dargestellt): Tierische Lebensmittel, möglichst fettarm.

  • Sparsam (rot dargestellt): Zucker- und fettreiche Lebensmittel.

Keine Kalorienzählung, sondern Abschätzung der Portionsgrößen mit einfachen Messhilfen (Handfläche, Faust, Messlöffel, Glas).
  • Mahlzeitenverteilung: 3 Hauptmahlzeiten und max. 2 Zwischenmahlzeiten.

  • Ernährungsvorlieben sollten nach Möglichkeit berücksichtigt werden.

Ernährungsschulung
Diese soll entsprechend der AGA-Leitlinien sowohl kognitive aber besonders praktische und verhaltensorientierte Inhalte und Übungen mit folgenden Themen umfassen:
  • Ernährungslehre:

    • Lebensmittelgruppen.

    • Bedeutung der Nährstoffe, insbes. Fette.

    • Fastfood, Fertiggerichte.

    • Süßigkeiten, Knabbereien.

    • Getränke, Light- und Diätprodukte.

  • Training des Essverhaltens:

    • Selbstbeobachtungstagebuch.

    • Essregeln.

    • Supervidierte Mahlzeiten.

    • Besondere Anlässe.

    • Genusstraining.

  • Mahlzeitentraining und Kochen.

  • Einkaufstraining.

Das Konzept der Veränderung des Essverhaltens soll nicht rigiden Regeln (z.B. ich esse nie wieder Schokolade oder von nun an immer 5 Teile Obst), sondern flexiblen, einhaltbaren Regeln folgen, die den Alltag und besondere Vorlieben oder Anlässe berücksichtigen, z.B.: Normalerweise genieße ich 1 Süßigkeit pro Tag. Auf einer Geburtstagsfeier gönne ich mir 4 Süßigkeiten und spare diese an den nachfolgenden Tagen wieder ein.

Flexible Regeln zeigen eine bessere Reduktion des Übergewichts und längere Wirkung.

Physikalische Therapie

Physikalische Therapie, Kinder Sibylle Scheewe
Die physikalische Therapie ist ein der Gesundheitsförderung dienliches umfassendes, ganzheitliches Pflegekonzept, das in der Reha seinen festen und unabdingbaren Platz hat.
Es werden Hydrotherapie, Bewegungstherapie, Ordnungstherapie, Ernährungstherapie und Phytotherapie unterschieden. Eine ähnliche Systematik findet sich in der chinesischen und ayurvedischen Medizin.
Die Intervalle zwischen den physikalischen Therapieeinheiten stellen einen Heilfaktor an sich dar, der das autonome Leistungsvermögen des Organismus anregt, sich an Veränderungen der Umgebung, der Aktivität oder der Einwirkreize anzupassen.
Die klinische Wirksamkeit lässt sich mit verschiedenen subjektiven und objektiven Verfahren überprüfen.
Hydrotherapie
Hydrotherapie Definition
Anwendung von Wasser zur Behandlung akuter oder chronischer Beschwerden und zur Stabilisierung/Regeneration von Körperfunktionen. Es werden vorwiegend die Temperaturreize genutzt.
Indikationen
  • Entzündung der Haut und innerer Organe.

  • Fieber.

  • Herz-Kreislauf-Erkr., insbes. Durchblutungsstörungen, orthostatische Dysregulation.

  • Funktionelle Kopf- und Bauchschmerzen.

  • Gelenkerkr., Rheuma.

Wirkweise
  • Anpassungsreaktion des Körpers (Adaptation) an Kälte oder Wärme.

  • Desadapatation, z.B. Überwindung des ausschließlichen Aufenthalts in beheizten Räumen.

  • Thermoadaptation (Abhärtung): Erfolgt an den peripheren Blutgefäßen durch supraspinale Reflexbögen über das vegetative Nervensystem, u.a. Head-Zonen, neuro-endokrin-immunologische Reaktionen, Reaktionen auf die Psyche.

Kälteanwendung
  • Waschungen. Güsse, Teilbäder bei 10–16C, individuell dosiert an Körperteilen mit ausreichender Körperwärme, kurzfristige Einwirkzeit (Sekunden).

  • Ausnahme: Kalte Wickel (10–30Min.), z.B. Bauch- und Wadenwickel bei Fieber, Kühlpacks bei Prellungen, Commotio.

Wärme- und Hitzeanwendung
  • Wärme (35–39C) Bäder, Teilbäder, Güsse, vasodilatierend.

  • Hitze (bis 45C) in Form von Packungen (Prinzip: Wärmflasche), spasmolytisch wirkend.

  • Hitzeansteigende Teilbäder (von 34 auf 40C ansteigend).

  • Wechselnde Wärmeanwendung: Teilbäder oder Güsse, wärmender Anteil (Min.) wechselt mit kühlendem Anteil (Sekunden), mit Kälte endend, 3-maliger Temperaturwechsel, individuell nach Konstitution und Krankheitsbild (weiche Prinzipien: Schonung, Anregung, Kräftigung, Balance). Kneipptherapie, Tab. 10.10.

  • Reizstärken individuell wählen, bei geschwächten Pat. warme Reize zuerst, dann über ca. 20 C wechselwarme Anwendungen die Kältereize vorbereiten.

  • Waschungen vor Aufstehen im Bett.

  • Kältereize nicht bei kalten Extremitäten, Muskelverspannungen, Neigung zu Blasenentzündungen.

  • Wärmereize nicht bei Thrombosegefahr und rheumatischen Gelenkerkr.

  • Kollapsgefahr bei zu schnellen Temperaturwechseln.

  • Hautpflege beugt der Austrocknung nach hydrotherapeutischer Anwendung vor.

  • Weitere Formen der Hydrotherapie: Schwimmen in fließenden Gewässern, Trinken von frischem Wasser, Ausleitverfahren wie Dampfbäder bei Erkältungen.

Sauna
Sauna Definition und Charakteristika
Steinschwitzbad, geringe Luftfeuchte, Raumtemperatur in Schulterhöhe: 70–90 C, in Bodennähe 35–40 C, unter der Decke bis zu 100 C, deshalb individuelle Wärmereizstärke möglich, bei 80 C 10–15 % Luftfeuchte, bei 90 C 5–10 % Luftfeuchte.
Hauptquelle der Luftfeuchte: Körperschweiß, 200–1000 ml pro Person, Aufguss über erhitzte Steine wird schnell von den Holzwänden aufgenommen.
Indikation
  • Rekonditionierung schwer arbeitender und nervlich belasteter Menschen.

  • Entschlackung.

  • Kinder ab 15. Lebensmon.: Große Temperatur- und Verdunstungsempfindlichkeit, deshalb Reize/Dauer reduzieren, immer zusammen mit Bezugsperson.

  • Abhärtung: Vorbeugung von chronischen Infekten der Luftwege, Tubenkatarrhe.

  • Störung des Wärmehaushalts.

  • Wirbelsäulenverspannung.

Wirkweise
  • Körperreinigung, Schweißanregung, blutdruckregulierend.

  • Durch Aufguss Verstärkung.

  • Stoffwechselanregung, Leukozytose, Aktivierung von Abwehrmechanismen.

  • Dehnungsfähigkeit des Bindegewebes wird erhöht.

  • Reaktive Hyperämie der Atemwege, broncholytisch, Atemmuskulatur wird gelockert und gestärkt.

  • Neurophysiologischer Reflex der Ökonomisierung des Kreislaufs.

  • Ausgleich des vegetativ sympathikotonen Reizzustandes.

  • Erhöhte Harnstoffausscheidung.

Durchführung
  • Tagesrhythmus beachten, Sauna günstiger vormittags, ansonsten gegenläufiger Reiz, Sauna sollte vor 20 Uhr verlassen werden, empfohlene Prozedurdauer: 2 h.

  • Vorbereitung: 2 h vor Saunagang wenig leichte Nahrung zu sich nehmen, weder nüchtern sein noch üppige Mahlzeit.

  • Warme Dusche vorher zur Reinigung und als vorbereitendes Kreislauftraining, nicht frierend in die Sauna gehen.

  • Bei Erschöpften: Ansteigendes Fußbad 35–42 C in 15 Min.

  • Erst die bodennahen Bänke, dann die höheren Bänke benutzen.

  • Unterschiedlich kreislaufbelastende Körperhaltungen (liegend, angewinkelt) müssen vor dem Verlassen der Sauna beachtet werden: Normales Sitzen vor dem Verlassen des Raums gewährleistet, dass sich der Kreislauf anpassen kann.

  • Je nach Wohlgefühl erfolgt nach 8 Min. eine Kühlung: Kalte Waschung oder kalter Guss oder kalte Dusche oder Tauchbad, dann zweiter Saunagang, dann Luftkühlung und Wasseranwendung. Das Luftbad kann mit einem warmen Fußbad verbunden werden, danach Liegen für ca. h.

  • Keine Gymnastik im Saunaraum, nur leichte Dehnübungen verspannter Partien.

  • Sauna-Routiniers können bis zu 15 Min. saunen.

Sauna ist kontraindiziert bei einem hitzeempfindlichen Prozess (Varizen, Zahnwurzelentzündung, degenerativen Augenerkr.), bei akuten Infekten mit bereits fortgeschrittenen Symptomen, Tuberkulose, pulmonalem Hochdruck, Hypertonie mit Nierenbeteiligung, epileptiformen Anfällen und Hyperthyreose.

Bäder
Definition
UnterBäder- oder Eintauchen in flüssiges oder gasartiges Medium. Wasser-, Luft- und Dampfbäder. Teil der Hydrotherapie.
Indikationen
  • Hauterkrankungen.

  • Schmerzen, z.B. chronische Uropathien bei jungen Mädchen, Nabelkoliken.

  • Posttraumattische Zustände.

  • Psychovegetative Belastungsstörungen.

  • Rekonditionierung.

  • Rheumatische Erkrankungen.

Wirkweise
  • Thermisch neutrale Bäder (Vollbad 35 C):

  • Training von traumatisierten Extremitäten, Wirbelsäule, muskelrelaxierend, entspannend, Herunterregulierung von Stresshormonen, ausleitende Wirkung durch Anregung der Diurese, Gelenkentlastung durch Antigravitation, hautberuhigend, Zunahme der Atemarbeit im Sinne von Atemtraining, Blutfülle im Thoraxraum, damit Anstieg der Auswurfleistung, möglicherweise kontraindiziert bei Herzkranken, hormonelle Veränderungen (Sympathikolyse, Supprimierung des ADH wegen zentraler Volumenzunahme), schmerzlindernd durch Muskel- und Sehnenentlastung

  • Meerwasserbäder, die durch den MeerwasserbäderSalzgehalt (Ostsee 0,8 %, Nordsee 3,5 %, Totes Meer ca. 27 %) eine Adsorption von Salz auf der Haut erzeugen, das zur intensiveren Reinigung der Oberfläche und Auflösung toter Hornzellen führt, sind besonders geeignet bei Neurodermitis, Psoriasis und Ichthyosis.

  • Wärme oder Kälte transportierendes Bad:

    • Warmbad: Gefäßerweiterung der Haut, Herzfrequenz- und Volumen-Zunahme, Blutdruckabfall, sympatholytische Reaktion.

    • Kaltbad: Vasokonstriktion und Blutdruckerhöhung, sympathikotone Reaktion.

    • Beachtung der Badedauer wichtig, um eine mögliche Überlastung des Kreislaufs zu vermeiden.

    • Moorbäder, MoorbäderSchlickbäder wirken über den viszerokutanen hyperthermischen Reiz auf innere Organe relaxierend (z.B. Uropathien, chronische Bauchschmerzen i.S. von Nabelkoliken bei Kindern).

Kontraindikationen: Schwere Lungen- und Herz-Kreislauf-Erkr., großflächige Hautverletzungen, fieberhafte Erkr.

Massagen
Definition
MassageDifferenzierte manuelle Beeinflussung physiologischer Vorgänge über die Haut. Die Haltung des Therapeuten ist aufmerksam beobachtend, achtsam, zuhörend, intuitiv. Es gibt Teilmassagen (nur Hand, Fuß, Knie), Großmassagen (Beine, Arme, Rücken) oder Ganzkörpermassagen.
Als Griffe werden angewendet die Streichung, die Knetung, die Walkung, die Reibung sowie Klopfen, Klatschen und Vibrationen.
  • Klassische Massage: Individuelle Anpassung von Art und Intensität, größte Vielfalt von Massagegriffen, die im Einzelfall auch auf 1–2 Griffe reduziert werden kann, bezieht alle manuell erreichbaren Schichten ein. Schwerpunktindikation: Rheumatische Erkr., Posttrauma-Behandlung.

  • Reflexorientierte Massageverfahren (Bindegewebsmassage, Segmentmassage, Periostmassage, Lymphdrainage, Atemmassage, Kolonmassage): Wirkprinzip ist die reflektorische Beeinflussung von Organfunktionen, kurztaktige Reizwiederholung führt zur Regulierung von Organfunktionen. Techniken sind u.a. Akupressur, Infiltrationen, Streichungen mit tiefem Druck, kleinflächige Kryotherapie (Tiefkühlverfahren), Nadelung, Reizstrom.

Indikation und allgemeine Wirkungen
  • Zirkulationsfördernd.

  • Verhütung trophischer Störungen.

  • Lösung muskulären Hartspanns, insbes. in der Nähe großer Nervenstämme zur Schmerzreduktion. Dabei wird bei der Fremd- oder Selbstmassage dem Muskel sein physiologischer Tonus wiedergegeben, die Myogelosen als Ausdruck langfristig angebahnter Störung und Strukturveränderung werden gelöst.

  • Vegetative Entspannung über Reflexbögen (z.B. auf Höhe Th3–Th9: Entspannung der Bronchialmuskulatur).

Lichttherapie
Die LichttherapieWellenlängen des Lichts bestimmen die Eindringtiefe und die therapeutische Indikation.
  • 280–320 nm (UVB): Mittelwellig ultraviolettes Licht. Zerstörung von T-Lymphozyten in der unteren Hornschicht, im Grenzbereich zur Dermis, geeignet für entzündliche Dermatosen wie Psoriasis.

  • Risikoärmstes Spektrum ist die UVB 311 (Grenzbereich zum UVA-Licht): Der Nutzen (Beeinflussung der T-Zellen im Bereich der Basalschicht) überwiegt das Risiko (Hautrötung durch kurzwelligeren Anteil in der Oberhaut). Bei Kindern ab 12 Jahre, wenn andere Lokaltherapien ausgeschöpft sind.

  • 320–400 nm: Langwelliges ultraviolettes Licht (UVA). Indiziert bei Neurodermitis ab 12 J., wenn risikoärmere Therapien keine Wirkung zeigen.

  • Salzbäder erhöhen die Effektivität der UV-Bestrahlung (Foto-Soletherapie, Heliothalassotherapie am Meeressaum).

  • 400–800 nm: Sichtbares Licht. Direkte Strahlungseinwirkung auf das Auge und über die weiterleitenden Neuronen. Einflussnahme auf das Hypothalamus-Hypophysen-System, dadurch Einfluss auf den gesamten Mechanismus mittels Hormoneinfluss auf die physischen und psychischen Vorgänge: Indikation bei saisonal abhängigen Depressionen.

  • Im Kindesalter wird dieser aktinische Wirkkomplex des sichtbaren Lichts in Form von bewegungsorientierten pädagogischen Angeboten an frischer Luft genutzt. Auch das innenarchitektonisch geplante Ausleuchten von Innenräumen, Einbau von Oberlichtern, Fensternischen etc. spielt als Prophylaxe eine wichtige Rolle. Beim Bau von Krankenhäusern wird dieser aktinischen Wirkung ebenfalls Rechnung getragen.

Physikalische Therapie mit ergänzenden medikamentösen Heilstoffen
Ölbäder
Indikation
ÖlbäderChronisch entzündliche Dermatosen.
Wirkweise
Perkutane Resorption von emulgierten Fetten zur Hydratisierung und Erweichung verhornter und ausgetrockneter Epidermis, Schließung von Rhagaden und Exkoriationen.
Salzbäder
Salzbäder Indikation
Hydratisierend, entzündungshemmend, fotosensibilisierend.
Wirkweise
Der Effekt geht eher auf Mineralien, die mit NaCl in die Haut einströmen, einher: Magnesium reichert sich in Hornzellen an und verhindert z.B. bei Psoriasis die Verklumpung der Zellen. Bei intakter Hautbarriere ist eine Konzentration bis 6 % osmotisch ausgleichend, d.h. es wird genauso viel Wasser in die Hornschicht eingeschleust wie abgegeben (Hydratisierung und Reinigung). Salzbäder erhöhen die UV-Empfindlichkeit (Balneo-Foto-Therapie bei Psoriasis).
Eincremmassagen
Bei Eincremmassagenchronischen Hauterkr. dient die Massage mit Basispflegecremes dazu, positive Empfindungen der Hautberührung mit der Hautpflege zu verbinden und Aversionen gegen das Eincremen abzubauen.
Indikation
Atopische Dermatitis in der chronischen Form.
Vorgehen
Von den Füßen beginnend werden alle nicht akuten Hautareale sanft mit Streichungen und leichten Reibebewegungen eingecremt. Die Creme wird großflächig dünn einmassiert und an den Extremitäten mit spiraligen Bewegungen an die Haut gebracht. Das Gesicht wird mit einer wasserhaltigen Creme behandelt.
Wirkung
Detonisieren von Verspannungen in Zusammenhang mit der Eincremsituation, Vertrauen gewinnen zur Hautpflege, Tiefenwirkung von hydratisierenden Wirkstoffen.
Vor dem Einschlafen. Juckreizlindernde Wirkung bei atopischer Dermatitis und Einschlafhilfe.

Ergotherapie

Ergotherapie:Kinder Johannes Oepen und Janina Brand
Ziele
Ergotherapie unterstützt und begleitet Menschen, die in ihrer Handlungsfähigkeit eingeschränkt oder bedroht sind. Ziel ist, den Pat. bei für ihn bedeutungsvollen Betätigungen in den Bereichen Selbstversorgung, Produktivität und Freizeit zu stärken und im Alltag gesellschaftliche Teilhabe und angemessene Lebensqualität zu ermöglichen.
Die Ergotherapie leistet die Verbindung zwischen krankengymnastischer Therapie und sozialer Integration. Sie bietet Arbeitselemente zur Übung von Gebrauchsbewegungen zur Verbesserung der Feinmotorik, Funktionserhaltung und -wiederherstellung. Sie soll u.a. strukturierende Funktionen vermitteln hinsichtlich Handlungsplanung und -ablauf, die Konzentrationsfähigkeit und Kreativität verbessern sowie das Durchhaltevermögen fördern.
Zum Angebot zählen:
  • Ergotherapeutische Befunderhebung als Hauptziel in der Kinder- und Jugendreha.

  • Motorisch-funktionelle Übungen.

  • Training zur Selbstständigkeit.

  • Sensomotorisch-perzeptive Behandlung.

  • Schienenherstellung.

  • Beratung und Training zum Gelenkschutz.

  • Arbeitsmöglichkeiten mit verschiedenen Werkstoffen zur Verbesserung der Koordination und Feinmotorik.

  • Hirnleistungstraining.

  • Erprobung und Anpassung von Hilfsmitteln.

Befunderhebung und Diagnostik
Die interdisziplinäre ergotherapeutische Befunderhebung hat einen großen Anteil an einer teilhabe- und aktivitätsorientierten Behandlungsplanung (ICF-CY). Verschiedene Assessments mit ganzheitlicher klientzentrierter Sichtweise kommen zum Einsatz:
  • Differenzierte Anamnese, einschließlich Familien- und Sozialanamnese.

  • Ausführlicher interner und neurologischer Untersuchungsbefund.

  • Tests zur Wahrnehmungsdiagnostik (visuell und andere).

  • Überprüfung der Fein- und Gesamtmotorik.

  • Verhaltensbeobachtung.

  • Entwicklungsdiagnostik.

  • Qualifizierte Zusatzuntersuchungen (Augenarzt/Pädaudiologe).

  • Standardisierte psychometrische Tests (z.B. Kaufmann-ABC, AID, HaWIVA, HaWIK, CFT etc.), und weitere Verfahren z.B. zu Depressivität, Sozialverhalten, hyperkinetischem Syndrom und Teilleistungen (grafomotorische Tests, Lese- und Rechtschreibtests, Rechentests).

Aus der Diagnostik ergibt sich die Indikation zur Anbahnung und Durchführung spezifischer Behandlungsverfahren und eine Vorgabe, wie lange diese Therapie durchzuführen ist.
Indikationen zur Verordnung von Ergotherapie im Kindesalter
  • Umschriebene Entwicklungsstörungen der Fein- oder Grafomotorik.

  • Störungen der Handlungs- und Bewegungsplanung sowie -ausführung.

  • Umschriebene Entwicklungsstörungen der visuellen Wahrnehmung.

  • Körperschema-Störungen.

  • Orofaziale Störungen.

  • Taktile Hyper- und Hyposensibilität.

  • Spezielle neuropädiatrische Erkr. und Bewegungsstörungen.

  • Reha nach akuter Schädigung des ZNS.

  • Störungen der Aufmerksamkeit und Konzentration sowie vermehrte Impulsivität.

  • Tief greifende Entwicklungsstörungen mit autistischen Verhaltensweisen.

  • Somatoforme Störungen.

Behandlungsverfahren
Ergotherapie sollte in der Reha v.a. in Kleingruppen, aber auch in Einzeltherapien sowie in professionsübergreifenden Gruppen durchgeführt werden.
  • Sensomotorische, perzeptive und motorisch-funktionelle Verfahren: Werden bei Pat. mit körperlichen und perzeptiven Beeinträchtigungen eingesetzt, z.B. Behandlung nach SI (sensorische Integration), basale Stimulation, fein- und grafomotorisches Training, motorische Förderungen und Maßnahmen zum Gelenkschutz.

  • Neurophysiologische und neuropsychologische Verfahren: Für Pat. mit einer Beeinträchtigung von Funktionen des ZNS und/oder kognitiven Störungen, z.B. Hirnleistungs- und Konzentrationstraining.

  • Adaptive Behandlungsverfahren: Durch Versorgung und Erprobung von Hilfsmitteln, z.B. Rollstuhlversorgung, auch technische und nichttechnische Hilfen zur unterstützten Kommunikation oder Umfeldanpassung, sollen die Pat. lernen, mit ihren Einschränkungen zurechtzukommen. Anpassungen und Adaptationen sind meist sehr kurzfristig möglich.

  • Arbeitstherapeutische Verfahren: Gemeinsam mit Sozialarbeitern/Sozialpädagogen wird versucht, wirklichkeitsnahe Bedingungen für die künftige Arbeitssituation zu schaffen, Fähig- und Fertigkeiten der Pat. zu überprüfen.

  • Psychosoziale und gestaltungstherapeutische Verfahren: Finden Anwendung v.a. bei Pat. mit psychischen und psychosomatischen Erkr. und psychosozialen Problemen. Künstlerische Therapie arbeitet ressourcenorientiert und unterstützt und aktiviert das schöpferische Potenzial zur Selbstregulation. Die damit verbundene Ressourcenaktivierung umfasst soziale, kognitive, affektive, funktionale und körperliche Faktoren und führt bei regelmäßiger Anwendung zu verhaltensorientierter Veränderung und Entwicklung der Persönlichkeit sowie zum Aufbau von tragenden Coping-Strategien.

Klimatherapie

Klimatherapie Carsten Stick und Rainer Stachow
Das Klima wirkt durch physikalische Größen auf den Organismus und entfaltet dadurch ent- oder belastende Wirkungen (Schon-/Reizfaktoren).
Luftchemischer Wirkungskomplex
Umfasst neben den Wetterelementen Luftdruck und Luftfeuchtigkeit natürliche (Pollen, Hausstaubmilben und z.B. Brandungsaerosol) und anthropogene (Abgase, Feinstäube und Ruß) Luftbeimengungen. Feinstäube und Ruß werden mit abnehmender Partikelgröße leichter inkorporiert und können als Vehikel für Allergene dienen.
Schwefel- und Stickoxide kondensieren mit Feinstaub in der Luftfeuchtigkeit und bilden saures Aerosol (Wintersmog), das akut zu Reizungen der Schleimhäute an Atemwegen insbes. bei vorgeschädigtem oder hyperreagiblem Bronchialsystem führt. Stickoxide spielen eine zentrale Rolle bei der fotochemischen Bildung des Ozons und des sog. Sommersmogs.
Die Konzentrationen der Luftschadstoffe an der Küste und im Hochgebirge sind im Vergleich zu Ballungsgebieten extrem niedrig. Dagegen sind die mittleren Ozonkonzentrationen in Reinluftgebieten höher. Dennoch kommt es wegen niedriger Konzentrationen der Vorläufersubstanzen (NOx: Summe aus NO Stickstoffmonoxid und NO2 Stickstoffdioxid; VOCs: volatile organic compounds flüchtige Kohlenwasserstoff-Verbindungen) nicht zu Sommersmog-Episoden mit gesundheitlich bedenklich hohen Ozonkonzentrationen.
Die Eigenschaften des luftchemischen Wirkungskomplexes an der See und im Hochgebirge sind als Schonfaktoren zu werten: Die Allergen- und Schadstoffarmut wirkt entlastend auf die Zielorgane Bronchien, Lunge und Haut und ermöglicht eine Regeneration geschädigter Schleimhäute. Dem Brandungsaerosol wird wegen des Salzgehalts zusätzlich ein mukolytischer Effekt zugeschrieben.
Bei Hausstaubmilbenallergie ist Hausstaubmilbenallergie, Klimatherapieder Aufenthalt im Hochgebirge oberhalb 1200–1500 m mit einer Allergenkarenz verbunden.
Besonders wirksam sind diese Effekte bei Pat. mit vorgeschädigten Luftwegen, eingeschränkter Funktionsreserve und/oder hyperreagiblem Bronchialsystem.
Auch für Pat. mit gestörter Barrierefunktion der Haut (z.B. Neurodermitis) spielt die Luftqualität eine positive Rolle.
Thermischer Wirkungskomplex
Hierzu gehören Lufttemperatur, Luftfeuchtigkeit, Windgeschwindigkeit und die thermischen Effekte der Strahlung. Effekte im Organismus betreffen die Thermoregulation, das Herz-Kreislauf-System und das Immunsystem (Abhärtung).
An den deutschen Küsten überwiegen Kühlreize. Dies liegt weniger daran, dass die Lufttemperaturen am Meer niedriger wären – sie sind vielmehr ausgeglichener als im Binnenland –, sondern daran, dass der fast stets wehende Wind eine große Rolle für den Wärmehaushalt des Menschen spielt. Der schon bei geringen Windgeschwindigkeiten erhebliche konvektive Wärmeabtransport kühlt den Organismus und ermöglicht, dass das Herz-Zeit-Volumen während gesteigerter körperlicher Betätigung der Muskeldurchblutung zugute kommt. Zudem regt Kühle zu körperlicher Aktivität an. Eine physische Belastung wird subjektiv als weniger anstrengend empfunden. Typisch für das Küstenklima ist der schnelle Wechsel der Wettersituationen, der entsprechende thermoregulatorische Reaktionen des Organismus verlangt und so die Anpassung an alltägliche thermische Reize fördert.
Durch über mehrere Tage langsam gesteigerte, gezielte und so dosierte Expositionen gegenüber Kühlreizen lässt sich während einer Reha eine Adaptation erreichen, welche zu einer verminderten Infektanfälligkeit führt. Verantwortlich hierfür sind wahrscheinlich die nachweisbare IgA-Erhöhung im Speichel und die adaptative Umstellung der Schleimhautdurchblutung/Temperatur mit resultierend ungünstigeren Bedingungen für die Virusvermehrung.

Bei der Anwendung von Kühlreizen muss stets darauf geachtet werden, dass lediglich die Körperschale und nicht der Körperkern abkühlt. Deshalb soll vor der Anwendung der Körper hinreichend warm sein.

Fotoaktinischer Wirkungskomplex
Das sichtbare Licht fungiert u.a. über die Beeinflussung der Melatoninsekretion als Zeitgeber für den Schlaf-Wach-Rhythmus und hat psychische Wirkungen im Sinne einer Stimmungsaufhellung.
Bedeutsam ist die UV-Strahlung: Die kürzesten Wellenlängen im Sonnenspektrum am Erdboden entfalten die stärksten biologischen Wirkungen und treffen zum großen Teil nicht aus der direkten Sonnenstrahlung, sondern als diffus aus dem Himmelsblau gestreute Strahlung ein. Die Zusammensetzung der Sonnenstrahlung variiert stark in Abhängigkeit der Tageszeit, der Jahreszeit und der geografischen Breite. Dabei nehmen die biologisch stark wirksamen kurzen Wellenlängen im UVB-Bereich sehr viel stärker mit der Sonnenhöhe zu als die Bestrahlungsstärken der übrigen Spektralbereiche, UVA, Licht und Infrarotstrahlung.
Physiologische und nutzbare Wirkungen der Ultraviolettstrahlung sind die photochemische Bildung des Vitamins D3 in der Haut, die Anregung der Melaninbildung, die Verdickung der Hornschicht (sog. Lichtschwiele) sowie eine immunsuppressive Wirkung, indem die Zahl der Langerhans-Zellen in der Haut verringert wird. Bei Überdosierung löst die UV-Strahlung den Sonnenbrand aus, führt zu Hautalterung und wirkt kanzerogen. Diese Folgen sind eng mit der über Jahre kumulierten UV-Dosis korreliert.
Die wichtigsten Indikationen für eine therapeutische Nutzung der natürlichen UV-Strahlung sind die Psoriasis vulgaris und Psoriasis vulgaris:Lichttherapiedie Neurodermitis. EinNeurodermitis:Lichttherapie therapeutisch nutzbarer UVB-Anteil bei der Psoriasis vulgaris wird nur bei hohem Sonnenstand erreicht. Pat. mit Neurodermitis sollten sich dagegen am frühen Vormittag und späten Nachmittag der Sonne aussetzen, wenn der UVB-Anteil geringer ist. Hinzu kommen die juckreizlindernden Kühlreize. Nicht erkrankte Hautareale müssen mit Sonnenschutzmitteln behandelt werden.

Schulunterricht

Schulunterricht Hermann Mayer
Allgemeines
Die Weiterführung der schulischen Ausbildung in den Kernfächern in Form eines Stützunterrichts ist während der Reha in einem Umfang von mind. 10 Unterrichtsstunden/Wo. zu gewährleisten (bei Langzeitreha Regelunterricht). In klinikeigenen Schulen werden die Pat. unter Berücksichtigung ihrer Schulart in kleinen Gruppen am eigenen Schulstoff unterrichtet. Der Unterricht wird in den Gesamttherapieplan eingebunden und dient auch der Aufdeckung von Schulleistungsstörungen. Schule ist Alltag und somit als Belastungserprobung während der Reha zu werten. Die Erteilung von Schulunterricht ist eine Leistung der Länder. Demgemäß gibt es ganz unterschiedliche Regelungen, wie Schule in der stationären medizinischen Reha organisiert ist.
Konzept
Das Konzept einer Klinikschule muss davon ausgehen, dass der Unterricht von der jeweiligen Erkr. abhängig ist, von der Leistungs- und Funktionsfähigkeit und den individuellen Beeinträchtigungen im Sinne von Aktivität und Teilhabe (ICF).
Kinder und Jugendliche mit schulrelevanten Störungen (ADHS, Entwicklungsstörung schulischer Fertigkeiten, Schulangst, Schulphobie etc.) benötigen in der Schule andere konzeptionelle Abläufe als Pat., die aufgrund ihrer Erkr. Stützunterricht benötigen, um den Anschluss in der Heimatschule nicht zu verpassen.
Chronische Erkr. und Schule stehen in einer Wechselwirkung, die Einfluss auf den Erfolg der therapeutischen Bemühungen hat. Einerseits hat die Erkr. i.d.R. immer Auswirkungen auf die Schulleistung/Schulkarriere, andererseits sind schulrelevante Befunde im therapeutischen Ablauf zu berücksichtigen.
Die Berücksichtigung dieser Befunde im Kontext der Eingangsdiagnostik und der Therapieplanung erfordert eine enge Kooperation der Schule mit der Klinik.
Aufgaben und Unterricht der Schule
  • Der Unterricht wird als Klassen-, Gruppen- oder Einzelunterricht erteilt und soll nach Möglichkeit Differenzierungen für verschiedenen Altersstufen und Schularten vorsehen.

  • Maßgeblich sind die Lehrpläne der Stammschulen.

  • Die zu erteilenden Unterrichtsstunden sollen unter Berücksichtigung der Belastbarkeit der Schüler möglichst gleichmäßig auf mehrere Wochentage verteilt werden.

Organisation der Schule
  • Die Unterrichtszeiten werden zwischen Schulleitung und ärztlicher Leitung abgestimmt.

  • Schriftliche Leistungsnachweise werden nur verlangt, wenn es der Krankheitszustand der Schüler erlaubt und die Schüler voraussichtlich länger als 6 Wo. am Unterricht in der Stammschule nicht teilnehmen können.

  • Der Unterricht in der Schule wird von Lehrkräften aller Schularten nach den individuellen Bedürfnissen erteilt.

Zusammenarbeit Schule – Klinik
Um Klinikbehandlung, Erziehung und Unterricht zum bestmöglichen Erfolg zu führen, ist eine enge Zusammenarbeit der Lehrkräfte mit den behandelnden und betreuenden Fachkräften erforderlich. Die Lehrer sind deshalb möglichst in den interdisziplinären Teams vertreten.
Zusammenarbeit mit der Stammschule
Die Klinikschule fordert bereits vor Beginn des Aufenthalts von der Stammschule die erforderlichen Unterlagen an, die über die bisher behandelten sowie die geplanten Lernziele und Lerninhalte, sowie Angaben über den Kenntnis- und Leistungsstand der Schüler Auskunft geben. Die Stammschule stellt die verwendeten Lernmittel leihweise zur Verfügung.
Dokumentation und Nachsorge
Die Schule der Klinik leitet bei Reha-Ende die erforderlichen Unterlagen unverzüglich der Stammschule zu, beschreibt das Lern- und Leistungsverhalten während der Reha und geht ggf. auf die durchgeführten Fördermaßnahmen ein, soweit dies notwendig ist, um einen nahtlosen Übergang sicherzustellen. Die Nachbetreuungsmöglichkeiten richten sich nach den Erkenntnissen während des Aufenthalts und beinhalten z.B. Gespräche mit den Eltern, den Schulbehörden der Stammschule und den Lehrern an den Stammschulen.
Die Klinik erhält einen Bericht über die erbrachten Leistungen der Schule während der Reha.

Sozialkompetenztraining

Sozialkompetenztraining Uwe Tiedjen
An der Schnittstelle zu Berufsausbildung und Erwachsenenstatus werden zunehmend soziale Kompetenzen erforderlich. Aus individuellen Lebensumständen und Bedingungen ergeben und verändern sich die im Jugendalter zu bewältigenden Aufgaben.
4 zentrale Entwicklungsaufgaben in Richtung einer eigenen Persönlichkeit sind:
  • Kognitive und soziale Kompetenz.

  • Eigene Geschlechtsidentität.

  • Eigener Lebensstil (auch im Umgang mit Konsumgütern und Geld).

  • Moralisches und politisches Normsystem.

5 Basisfertigkeiten sozial kompetenter Jugendlicher sind:
  • Interaktionsfähigkeit in der Beziehung zu Gleichaltrigen.

  • Fertigkeiten des Selbstmanagements (Regeln, Grenzen, Kompromisse).

  • Selbstständige Aufgabenerfüllung nach Anweisungen (in Schule und Ausbildung).

  • Kooperations- und Mitwirkungsbereitschaft.

  • Selbstsicherheit und Selbstbehauptung (in Kommunikation und Aktivität).

Ein Training der sozialen Kompetenz gehört in das Spektrum der von der DRV geforderten Therapiemodule in der stationären Reha.
6 Themen eines solchen sozialen Kompetenztrainings haben sich als nützlich erwiesen:
  • Erkennen, dass Situationen durch eigenes Handeln beeinflussbar sind. Dazu gehört auch, sich anderen vorstellen und mitteilen zu können.

  • Wahrnehmung und Bewertung eigener und fremder Gefühle. Dabei wird das Einfühlungsvermögen durch die Schulung der Wahrnehmung von Mimik und Gestik gefördert.

  • Selbstpräsentation und Kontaktfähigkeit. Kontakte knüpfen und Verabredungen treffen sowie selbstsicheres Präsentieren üben. Hierbei gilt es, zunächst die eigene Wirkung auf andere zu reflektieren.

  • Steigerung der Teamfähigkeit und Kooperationsbereitschaft. Die Kooperation mit anderen ist lernbar und dort erforderlich, wo für die Zielerreichung jeder Einzelne eines Teams benötigt wird.

  • Konstruktiver Umgang mit verschiedenen Formen von Kritik. Zu Reflektion und Einüben von Selbstkontrolle gehört dabei Ärgerkontrolle ebenso wie Emotionskontrolle im Falle von berechtigter Kritik.

  • Bestehen in schwierigen Situationen. Diese sind zu identifizieren, eigene Meinungen zu stärken. Das Nein sagen, sowie widerstehen können in solchen Situationen wird erprobt.

Methodisch sind diese Themen in Rollenspielen und mit anderen gestalterischen Formen teilnehmerorientiert zu erarbeiten.
Durch eine Auswahl von Themen werden soziale Fertigkeiten gefördert. Die verwendeten Materialien sind leicht selber herzustellen oder günstig zu erwerben (z.B. Kiera, Tiedjen, Petermann, Stachow [2009]). Jugend-Kompetenz-Treff: Verhaltenstherapie mit Kindern und Jugendlichen).
Jugendliche bezeichneten die vermittelten Fähigkeiten als auch zu Hause anwendbar.
Das Training ist indikationsunabhängig in der Reha chronisch kranker Jugendlicher einsetzbar.

Entspannung und Antistress-Therapie

Entspannung, Kinder Antistress-Therapie, Kinder Oliver Gießler-Fichtner
Bedeutung von Stress
Ein ausgewogenes Verhältnis zwischen Leistung und Erholung entspricht unserem menschlichen Organismus. Im vegetativen Nervensystem (VNS) werden diese Antagonisten in den Strukturen Sympathikus und Parasympathikus repräsentiert.
In nahezu allen multifaktoriellen bio-psycho-sozialen Krankheitsmodellen spielen emotionales Stresserleben und der kognitiv-behaviorale Umgang damit eine bedeutsame Rolle als Auslöse-, Aufrechterhaltungs- oder Exazerbationsfaktoren. Eine günstige oder ungünstige kognitive Bewertung von krankheitsspezifischen Stressoren (z.B. Therapieanforderungen, Rückschläge oder aversive Symptomwahrnehmung) entscheidet über die Güte der nachfolgenden Handlungsauswahl und eines effizienten Krankheitsselbstmanagements.
Stressmanagement ist ein Methodenbündel zur Emotionsregulation. Umschaltprozesse im VNS können willentlich (mittels gezielter stressvermindernder und/oder entspannungsinduzierender Strategien) beeinflusst werden, um von sympathikotoner Steuerung (flight- und fight-patterns) auf interne Beruhigung unter Dominanz des Parasympathikus zu switchen.
Entspannung
Indikation
Entspannungsverfahren (und Antistress-Methoden) sind immer dann indiziert, wenn eine natürliche Alltagsberuhigung und -entspannung nicht ausreichend gewährleistet ist.
Die natürlicherweise ausgewogene Oszillation im VNS zwischen Aktivität und Ruhe befindet sich in Fällen häufigen Distresses in einer durchgängigen Imbalance.
Methoden der Entspannung
  • Progressive Muskelentspannung nach Jacobson (PMR).

  • Autogenes Training nach Schultz (AT).

  • Kurzentspannung.

  • Musik-Entspannung.

  • Fantasiereisen.

  • (Kinder-)Yoga.

  • Massagetechniken.

  • Interaktionelle ET.

  • Spielerische ET.

  • Weitere Verfahren Tab. 10.12.

Antistress-Management
Antistress-Management Indikation
Zusammenhänge zwischen subjektiv erlebtem Stress und körperlichen Veränderungen sind bekannt.
Betroffene von stressabhängigen Erkr. weisen neben ihrem psychischen Belastungserleben, Fehladaptationen und psychopathologischen Auffälligkeiten also auch physiologische Dysregulationen (hormonell, neuronal und immunologisch) auf.
Insofern sind stresspräventive Strategien in jedem Fall sinnvoll und Antistress-Methoden als wirksamer psychotherapeutischer Hilfeansatz bei Menschen mit chronischem Erleben von Distress indiziert.
Stress-Prävention
Ein Beispiel für Verhaltensregeln zur Stress-Prävention am Stress-PräventionArbeitsplatz und in der Familie (modifiziert nach Hartig, 2007):
  • Stressfaktoren aktiv reduzieren, statt sie passiv zu erdulden.

  • Selbstachtsam handeln, wenn Arbeit und Erziehung zur Belastung werden.

  • Priorisierender, realistischer Umgang mit Zeitdruck und Belastungsforderungen.

  • Positives im Stress entdecken (Schwierigkeiten als Herausforderung).

  • Motivation und Leistungsfreude erhalten.

  • Persönliche Stressverstärker erkennen und abbauen lernen.

  • Positives Familienklima durch Regelungen, Unterstützung und Rückhalt sichern.

  • Den eigenen Akku wieder aufladen durch Entspannung, Bewegung, Ernährung.

  • Praktikable Kurzentspannungsübungen für den Elternalltag erlernen und einsetzen.

Spezifische Antistress-Methoden
  • Einfache Strukturveränderungen (z.B. Erziehungsregeln für entspannten Alltag).

  • Stress-Immunisierungs-Training.

  • Antistress-Training für Kinder.

  • Triple-P-Training zu positiver Erziehung (Nebenwirkung: Stressreduktion).

  • Work-Life-Balance-Programme.

  • Antistress-Training für Erwachsene.

  • Multimodales Stresskompetenztraining für Eltern und Arbeitsplatz.

In diesen Trainings wird u.a. geübt, Stresssituationen möglichst objektiv zu bewerten und denkbar günstige Stressverarbeitungsstile (sog. Stresskiller) zu verwenden und ungünstige Verarbeitungsstile (sog. Mega-Stresser wie passive Vermeidung, gedankliche Weiterbeschäftigung, Resignation und Aggression) zu vermeiden, Tab. 10.11.
Relevanz des Entwicklungsalters
Entspannungsverfahren und Antistress-Methoden sind dem Entwicklungsalter angemessen einzusetzen, Tab. 10.12.

Berufsorientierung

Hermann Mayer und Rainer Stachow
Indikation
Die Bewilligung einer Reha durch die DRV setzt voraus, dass die beeinträchtigte Gesundheit des Kindes/Jugendlichen voraussichtlich wesentlich gebessert oder wiederhergestellt werden kann. Es muss eine Krankheit vorliegen, deren Auswirkungen eine spätere Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen könnte. Somit rückt bei der Bewilligung, aber auch bei den Reha-Konzepten die Erwerbsfähigkeit/der Beruf in den Focus. Im Rahmen der stationären Reha von Jugendlichen ist unter Berücksichtigung sozialmedizinischer Gesichtspunkte eine geeignete Berufsberatung zur Berufsorientierung angezeigt und findet sich als Forderung der DRV im Katalog der ETMs wieder. I.d.R. wird das Thema Berufsfindung/Berufsorientierung am Ende der Schulausbildung aktuell. Kriterien für das Angebot einer Berufsorientierung:
  • Schüler der letzten beiden Jahrgangsklassen der jeweiligen Schule.

  • Schüler mit Schulabschluss ohne berufliche Ausbildung und bisherige Beratung.

  • Abbruch der Berufsausbildung.

  • Schüler mit besonderen Handicaps.

  • Auszubildende mit offensichtlich krankheitsinkompatibler Berufswahl.

Aufgaben
  • Individuelle berufliche Perspektiven nach Neigung des Jugendlichen ergründen.

  • Spezifisches Problembewusstsein bezüglich der Berufswahl unter Berücksichtigung der Erkr./Indikation wecken.

  • Bei Bedarf alternative Ausbildungsmöglichkeiten, orientiert an der medizinischen Eignung aufzeigen und dazu motivieren.

  • Ggf. Berufskompetenzen diagnostisch erfassen (als Schwerpunkt der Klinik), um daraus die Beratung zu optimieren.

Organisation und Inhalte
Schüler der letzten beiden Schuljahre oder Jugendliche, die ihre Schulzeit bereits abgeschlossen und noch keine Ausbildung begonnen haben, bedürfen einer indikationsorientierten Berufshinführung:
  • Ärztliches Aufnahmegespräch: Rückfragen zum Berufswunsch, entsprechender Neigungen und bereits erfolgter Planungen.

  • Patientenschulung: Entweder im Rahmen der indikationsbezogenen Schulung oder in speziellen Schulungsgruppen für die Berufsorientierung: Die Jugendlichen überprüfen, ob sie das gewünschte Berufsziel auch mit ihrer Erkr. erreichen können oder herausfinden, welcher Beruf am besten zu ihnen und den durch ihre Krankheit gegebenen Voraussetzungen passt.

  • Berufsinformationszentrum (BIZ) der Agentur für Arbeit: Evtl. können Beratungstermine vermittelt werden. Ggf. können Mitarbeiter des BIZ in die Klinik eingeladen werden, um Beratungen in kleinen Gruppen durchzuführen.

  • Ärztliches Abschlussgespräch: Die Ergebnisse aus den vorangegangenen berufsorientierenden Einheiten werden epikritisch zusammengefasst und mit dem Jugendlichen diskutiert.

Dokumentation
Die Erkenntnisse aus der Berufsorientierung und ggf. Berufskompetenzdiagnostik werden in der Patientenakte erfasst und im Arztbrief und/oder in einem eigenständigen Bericht dokumentiert, der dem Jugendlichen und den Eltern zugeleitet werden sollte. Sinnvoll ist in einzelnen Fällen, die Beratungsergebnisse an das Heimatarbeitsamt weiterzugeben, wenn dazu das Einverständnis vorliegt.
Nachsorge
Die eigentliche Berufswahlentscheidung erfolgt am Heimatort unter Kenntnis der regionalen Ausbildungsmöglichkeiten; die Erkenntnisse aus der stationären Reha können dort berücksichtigt werden.

Nachsorge und Vernetzung

Nachsorge, Kinder und Jugendliche Rainer Stachow und Andreas van Egmond-Fröhlich
Indikation zur Nachsorge
Die stationäre Kinder- und Jugendreha versteht sich als optionalen Baustein in der Langzeitbehandlung von chronischen Krankheiten. Dieses schließt eine ambulante Vor- und Nachbehandlung der Reha ein.
Für Erwachsene existieren Indikationen und strukturierte Behandlungskonzepte für eine Nachsorge nach der stationären oder ambulanten Reha, die in einem Praxisleitfaden der BAR (2007) niedergelegt sind. Entsprechend der Empfehlungen zur Weiterentwicklung der Nachsorge in der Rentenversicherung wird konstatiert: Gesundheitsbezogene Verhaltens- und Lebensstiländerungen sowie die Bewältigung einer chronischen Krankheit sind länger andauernde, zum Teil lebenslange adaptive Prozesse. Eine ambulante Fortführung der in der Rehabilitationseinrichtung begonnenen Behandlungselemente und Selbsthilfeaktivitäten im Sinne eines strukturierten Transfers in den Alltag ist deshalb vielfach notwendig.
Die Notwendigkeit für eine Reha-Nachsorge kann sich aus der Diagnose und/oder Aspekten der individuellen Erreichung der Reha-Ziele ergeben:
  • Stabilisierung der angestrebten Lebensstiländerung.

  • Erfordernis für weitere Leistungen im Rahmen des Gesundheitstrainings.

  • Nicht ausreichend stabile Selbstwirksamkeitseffekte, die weiterer professioneller Unterstützung bedürfen.

  • Weiterhin veränderungsbedürftige Krankheitsbewältigung (Coping).

  • Längerfristiger Bedarf an strukturierter Unterstützung bei entwicklungs-, schul- oder arbeitsbezogenen Problemen.

  • Weiter bestehenden funktionellen Einschränkungen.

  • Anhaltender Interventionsbedarf bei fortbestehenden Einschränkungen von Aktivität und/oder Teilhabe.

Für die Kinder- und Jugendreha der Rentenversicherung gibt es bislang keine gesetzliche Regelung für die Möglichkeit einer Nachsorge. Gleichwohl werden im Katalog der ETMs der DRV-Bund eine Nachsorge vorbereitende bzw. eine Nachhaltigkeit sichernde Maßnahmen für mindestens 50–70 % der Rehabilitanden für mind. 15 Min./Reha-Maßnahme zwingend gefordert (KTL – Kapitel D).
Die Krankenversicherung kann für chronisch kranke Kinder < 14 J. (bei schwer kranken Jugendlichen bis < 18 J.) sozialmedizinische Nachsorge nach 43 Absatz 2 SGB V gewähren, wenn die Nachsorge wegen der Art, Schwere und Dauer der Erkr. notwendig ist, um den stationären Aufenthalt zu verkürzen oder die anschließende ambulante ärztliche Behandlung zu sichern. Die Nachsorgemaßnahme umfasst i.d.R. maximal 20 Nachsorgeeinheiten zu je 60 Min. und sollte innerhalb 1 J. abgeschlossen sein. Sie beinhaltet auch die im Einzelfall erforderliche Koordinierung der verordneten Leistungen sowie Anleitung und Motivation zu deren Inanspruchnahme. Angehörige und ständige Betreuungspersonen sind einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist.
Weiterhin können die Krankenkassen wirksame und effiziente Patientenschulungsmaßnahmen für chronisch Kranke erbringen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist und wenn zuletzt die Krankenkasse Krankenbehandlung geleistet hat oder leistet ( 43 Absatz 1 SGB V). Von daher sind solche Maßnahmen ausgeschlossen, wenn eine Reha der Rentenversicherung vorausgegangen ist.
Die Aufgaben der Rehaklinik liegen in der Indikationsstellung zur Nachsorge, der Definition des konkreten Bedarfs, der Information von niedergelassenen Ärzten/Kostenträgern oder anderer Beteiligter und ggf. der Identifizierung und Vermittlung geeigneter Angebote.
Da stationäre Reha bei Kindern und Jugendlichen überregional erfolgt, ist die Identifizierung wohnortnaher Angebote oft schwierig und zeitraubend. Erschwerend kommt in den meisten Bereichen das Fehlen geeigneter Angebote (z.B. Adipositas, Neurodermitis) oder Probleme mit der Finanzierung hinzu.
Nachhaltigkeit verbessernde/Nachsorge vorbereitende Maßnahmen in der Reha-Klinik
  • Gespräche/Schulung und Zielformulierung, die Aspekte der zukünftigen (Selbst-) Behandlung am Heimatort thematisieren und sowohl Ressourcen als auch Hemmnisse mit einbeziehen.

  • Brief/Postkarte an sich selbst, mit Vorsätzen des Rehabilitanden zum Krankheitsmanagement. Diese Post wird von der Klinik ca. 6 Wo. nach Ende der Maßnahme versendet.

  • Gespräche/Schulung von Angehörigen über die Inhalte der weiter notwendigen Therapien/Maßnahmen und wie das Kind/der Jugendliche unterstützt werden kann.

  • Gespräche/Telefonate mit weiter behandelnden Ärzten/Einrichtungen.

  • Entlassungsbrief mit ausführlicher Epikrise, in der auf die weiter notwendigen Maßnahmen, aber auch auf die gefundenen Ressourcen oder Defizite hingewiesen wird.

  • Schriftliches Infomaterial über weitere Behandlung für Pat./Angehörige. Diese Materialien sollen neben Erläuterungen zum Krankheitsbild v.a. aufzeigen, mit welchen Maßnahmen der Pat. selbst den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen kann. Medikationspläne ggf. inkl. Rezepturen, abgestufte Behandlungskonzepte, Ernährungsempfehlungen und ggf. die Darstellung von physiotherapeutischen Übungen sollen möglichst bebildert und gut verständlich dargestellt werden.

  • Rücküberweisung bzw. Vermittlung an weiter behandelnde Personen, Spezialambulanzen und Einrichtungen, ggf. inkl. Terminvereinbarung. Neben Fachärzten und Psychologen können hier auch Hinweise auf Ernährungsberaterinnen oder Beratungsstellen gegeben werden.

  • Zusammenarbeit von Reha-Kliniken mit Spezialambulanzen: Diese funktioniert sehr gut im Bereich des Diabetes mellitus Typ 1, der Mukoviszidose, der Neurologie, z.T. beim Asthma bronchiale (auch durch Einbindung ins DMP) und z.T. der Psychosomatik. Hilfreich ist hier auch das persönliche, gegenseitige Kennen der jeweiligen Einrichtungen und die Zusammenarbeit in regionalen Qualitätszirkeln.

  • Vermittlung von Kontakten zu Selbsthilfeeinrichtungen/Sportvereinen.

  • Ggf. Kontakte zu den Rehabilitanden nach Ende der Reha (telefonisch, schriftlich, Internet).

  • Ggf. Organisation eines Case-Managements (s.u.).

  • Maßnahmen der schulischen Integration durch Kontaktaufnahme der Klinikschule mit der Schule am Wohnort.

Von diesen Maßnahmen abzugrenzen sind strukturierte eigenständige Interventionen, die den Reha-Prozess im ambulanten Setting, ggf. im Gruppensetting und multiprofessionell fortsetzen.
Strukturierte Nachsorgeangebote
Trotz der insgesamt schwierigen Rahmenbedingungen zur Etablierung einer weitgehend flächendeckenden Versorgungsstruktur, die eine Nachsorge für alle Bedürftigen sichern würde, gibt es einzelne Indikationen, für die eine solche möglich ist bzw. sind Pilotprojekte durchgeführt worden oder laufen noch, die zukünftige Handlungsoptionen aufzeigen:
  • Disease-Management-Programme (DMPDisease-Management-Programme, Kinder und Jugendliche): Existieren im Kinder- und Jugendbereich für die Diagnosen Asthma bronchiale (www.gpaev.de) und Diabetes mellitus Typ Diabetes mellitus:Nachsorge Kinder und Jugendliche1 und 2 (www.kvb.de).

  • Für Asthma bronchiale gibt Asthma bronchiale:Nachsorge Kinder und Jugendlichees ein relativ dichtes Netz an ambulanten Schulungseinrichtungen, die eine Nachschulung durchführen könnten. Weiterhin gibt es das Internetbasierte Nachschulungsprogramm der AG Asthmaschulung (https://my-air.tv), das ebenfalls im Anschluss an eine Rehabilitation genutzt werden kann.

Neben anderen schweren chronischen Erkr. erscheint auch bei Kindern und Jugendlichen mit Adipositas eineAdipositas:Nachsorge Kinder und Jugendliche strukturierte, multiprofessionelle Nachsorge zur Aufrechterhaltung der notwendigen komplexen Lebensstiländerung angezeigt, zumal die betroffenen Pat. häufig aus Risikofamilien stammen. Ein Adipositasschulungs- und Behandlungskonzept, das sowohl für den ambulanten als auch stationär-rehabilitativen Bereich geeignet ist und für das Nachsorgeinhalte erarbeitet wurden, liegt vor, um eine Versorgungskette/Reha-Kette zu ermöglichen (KgAS: Leichter, Aktiver, Gesünder, www.adipositasschulung.de).
Folgende Nachsorgekonzepte wurden erprobt bzw. befinden sich noch in der Evaluation:
  • Nachsorge durch niedergelassene Hausärzte mithilfe eines strukturierten Gesprächsleitfadens für 12 20 Min. verteilt auf 1 J. ergab keinen Vorteil gegenüber einer nicht entsprechend versorgten Gruppe (ASRA-Studie 2006).

  • Projekte mit integrierter Versorgung waren bislang schwer zu realisieren. Ergebnisse stehen aus.

  • Eine weitere Betreuung nach Adipositasreha durch ein Netz von Ernährungsfachkräften zeigte günstige Effekte (Adam und Westenhöfer, 2008).

  • Intervallreha: Verkürzung der regulären Adipositasreha um 1 Wo. und stationäre Nachreha nach 6–12 Mon. TROJA-Studie: Die Interventionsgruppe zeigt nach 1 Jahr keine wesentlich besseren Ergebnisse als die Kontrollgruppe (Egmond-Fröhlich 2011).

  • Case-Management: Aus der Reha-Klinik heraus, durch niedergelassene Ärzte, andere Fachkräfte oder mithilfe von geeigneten Organisationen (z.B. Bunter Kreis oder NeNa e.V.). Ziel ist es, die notwendigen ambulanten Betreuungsmöglichkeiten (psychosoziale Betreuung, Ernährungsberatung, Sport/Bewegung und Medizin) zu recherchieren, abzustimmen, Termine anzubahnen und deren Einhaltung zu supervidieren.

  • Adipositas-Netzwerke: In Adipositas-Netzwerkeverschiedenen Regionen Deutschlands existieren Bemühungen, Adipositas-Behandlungsangebote zu erfassen, zu koordinieren und leichter zugänglich zu machen. Dieses kann einem Case-Management sehr förderlich sein:

  • Fachgesellschaften:

    • Die Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter (www.a-g-a.de) und die BzGA (www.bzga-kinderuebergewicht.de) halten umfangreiche Adresslisten über Adipositasbehandlungseinrichtungen bereit.

    • Die Konsensusgruppe Adipositas Schulung e.V. (KgAS) (www.adipositasschulung.de) umfasst u.a. ein bundesweites Netz von stationären und ambulanten Einrichtungen, die nach einem einheitlichen Konzept (Leichter, Aktiver, Gesünder) schulen und behandeln.

In der Zukunft müssen mit Bezug auf die Reha-Nachsorge von Kindern und Jugendlichen folgende Fragen beantwortet werden: Welche Pat. mit welchen Indikationen, mit welchen Kontextfaktoren (Prädiktoren), benötigen welchen Umfang an Nachsorge, um individuelle Einschränkungen von Funktionen, Aktivitäten und Teilhabe optimal und nachhaltig zu verbessern.

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