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B978-3-437-22406-5.10008-6

10.1016/B978-3-437-22406-5.10008-6

978-3-437-22406-5

Angstkreis

(nach Wittchen et. al 1993) [A300-157]

Indikationen in der psychosomatischen Psychosomatische Reha:IndikationenReha

Tab. 8.1
Störungsgruppe ICD-10 Diagnosen der Störungsgruppe (Auswahl)
Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen F 1X.XX
  • F 10.X Alkohol

  • F 11.X Opiate

  • F 12.X Cannabis

  • F 13.X Sedativa oder Hypnotika

  • F 14.X Kokain

  • F 15.X Stimulanzien

  • F 16.X Halluzinogene

  • F 17.X Nikotin

Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen in Remission F 2X.XX
  • F 20.X Paranoide Schizophrenie

  • F 25.X Schizoaffektive Störung

Affektive Störungen F 3X.XX
  • F 31.X Bipolare Störung

  • F 32.X Depressive Episode

  • F 33.X Rezidivierende depressive Störung

  • F34.1 Dysthymie

Angststörungen F 40.XX
F 41.XX
  • F 40.X Phobische Störungen

  • F 41.0 Panikstörung

  • F 40.1 Generalisierte Angststörung

Somatoforme Störungen F 44.XX
F 45.XX
  • F 45.0 Somatisierungsstörung

  • F 45.4 Schmerzstörung

  • F45.2 Hypochondrie

Essstörungen F 50.XX
  • F 50.0 Anorexia nervosa

  • F 50.2 Bulimia nervosa

Nichtorganische Schlafstörungen F 51.XX
  • F 51.0 Nichtorganische Insomnie

Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (PS) F 6X.XX
  • F 60.3X Emotional instabile PS

  • F 60.6 Ängstliche (vermeidende) PS

  • F 61.0 Kombinierte und andere PS

Psychische Faktoren und Verhaltenseinflüsse bei andernorts klassifizierten Krankheiten F 54.X
  • F 54 + K 51.X Colitis ulcerosa

  • F 54 + I 10.X Essenzielle Hypertonie

  • F 54 + G 43.X Migräne

Beschwerdebilder, die mit psychischen Symptomen einhergehen können
  • Chronic-Fatigue-Syndrom

  • Umweltbezogene Körperbeschwerden

  • Tinnitus aurium

  • Fibromyalgie

X steht als Platzhalter für entsprechende Kodierungsziffern spezifischer Diagnosen

Die 5 Achsen der Einschätzung der seelischen Konstitution der OPD

Tab. 8.2
Achse I Krankheitserleben und die Behandlungsvoraussetzungen
Achse II Beziehungsdiagnostik (Übertragung und Gegenübertragung zwischen Therapeut und Patient; Analyse von Beziehungsepisoden)
Achse III Lebensbestimmende unbewusste innere Konflikte des Pat. Es werden die beiden wichtigsten lebensbestimmenden Konflikte markiert:
  • Individuation versus Abhängigkeit

  • Unterwerfung versus Kontrolle

  • Versorgung versus Autarkie

  • Selbstwertkonflikt

  • Schuldkonflikt

  • Ödipaler Konflikt

  • Identitätskonflikt

Achse IV Strukturniveau (grundsätzliche Fähigkeiten des psychischen Funktionierens)
Achse V Psychische und psychosomatische Störungen in Bezug auf die etablierte deskriptiv-phänomenologische Diagnostik

ICD-Klassifikation der Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen

Tab. 8.3
F10.- Alkohol
F11.- Opioide
F12.- Cannabinoide
F13.- Sedativa oder Hypnotika
F14.- Kokain
F15.- Andere Stimulanzien, einschließlich Koffein
F16.- Halluzinogene
F17.- Tabak
F18.- Flüchtige Lösungsmittel (Schnüffelsucht)
F19.- Multipler Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen (Polytoxikomanie)

ICD-10-Einteilung nach Wirkungsgrad und den Folgen der akuten/chronischen Einnahme

Tab. 8.4
F1x.0 Akute Intoxikation
  • Ohne/mit Komplikation

  • Mit Delir

  • Mit Koma

  • Mit Krampfanfällen

  • Pathologischer Rausch

F1x.1 Schädlicher Gebrauch/Missbrauch
F1x.2 Abhängigkeitssyndrom
  • Abstinent

  • Ständiger Substanzgebrauch

  • Episodischer Substanzgebrauch

F1x.3 Entzugssyndrom; ohne/mit Krampfanfall
F1x.4 Entzugssyndrom mit Delir
F1x.5 Psychotische Störung (z.B. Alkoholhalluzinose)
F1x.6 Amnestisches Syndrom
F1x.7 Restzustand und verzögert auftretende psychotische Störungen
  • Flashbacks/Nachhallzustände

  • Persönlichkeits- oder Verhaltensstörung

  • Demenz

ICD-10-Einteilung der Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen

Tab. 8.5
F20 Schizophrenie
F21 Schizotype Störung
F22 Anhaltende wahnhafte Störung
F23 Vorübergehende akute psychotische Störungen
F24 Induzierte wahnhafte Störungen
F25 Schizoaffektive Störungen

Epidemiologie schizophrener Erkrankungen

Tab. 8.6
Krankheitsbild Prävalenz (%)
Schizophrenie 0,5–1,6
Schizotype Störung 0,7–5,6
Anhaltende und wahnhafte Störung 2–3
Vorübergehende akute psychotische Störungen 0,5
Schizoaffektive Störungen 0,25

ICD-10-Einteilung der affektiven Störungen

Tab. 8.7
F32 Depressive Episode F30 Manische Episode
F32.0 Leicht F30.0 Hypomanie
F32.1 Mittelgradig F30.1 Manisch ohne psychotische Symptome
F32.2 Schwer ohne psychotische Symptome F30.2 Manisch mit psychotischen Symptomen
F32.3 Schwer mit psychotischen Symptomen F31 Bipolare affektive Störung
F32.8 Sonstige depressive Episode F31.0 Hypomanische Episode
F33 Rezidivierende depressive Störung; gegenwärtig F31.1 Manische Episode ohne psychotische Symptome
F33.0 Leichte depressive Episode F31.2 Manische Episode mit psychotischen Symptomen
F33.1 Mittelgradige depressive Episode F31.3 Mittelgradige oder leichte depressive Episode
F32.2 Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome F31.4 Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome
F33.3 Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen F31.5 Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen
F33.4 Remittiert F31.6 Gemischte Episode
F34 Anhaltende affektive Störung F31.7 Remittiert
F34.0 Zyklothymie
F34.1 Dysthymie
F38 Sonstige rezidivierende depressive Störung

Symptome der affektiven Störungen

Tab. 8.8
Hauptsymptome Zusatzsymptome Somatische Symptome
  • Gedrückte Stimmung

  • Verminderung von Antrieb und Aktivität

  • Verlust von Freude/Interesse

  • Konzentrationsminderung

  • Mangelndes Selbstwertgefühl, Selbstvertrauen

  • Schuldgefühle oder Gefühl von Wertlosigkeit

  • Müdigkeit

  • Schlafstörungen

  • Appetitminderung

  • Interessenverlust

  • Früherwachen

  • Morgentief

  • Psychomotorische Hemmung

  • Agitiertheit

  • Appetitverlust

  • Gewichtsverlust

  • Libidoverlust

Häufigkeit verschiedener Symptome bei Depressionen

Tab. 8.9
Symptom %
Insomnie 100
Traurige Verstimmung 100
Weinerlichkeit 94
Schlechte Konzentration 91
Suizidgedanken 82
Müdigkeit 76
Reizbarkeit 76
Psychomotorische Verlangsamung 76
Appetitmangel 66
Tagesschwankungen 64
Hoffnungslosigkeit 51
Gedächtnisstörungen 35
Wahnideen 33
Sebstmordversuche 15
Akustische Halluzinationen 6

Schweregradeinteilung der depressiven Störungen

Tab. 8.10
Schweregrad Hauptsymptome Zusatzsymptome
Leicht 2 2
Mittel 2 3–4
Schwer 3 4

Klassifikation der Depression nach ICD-10

Tab. 8.11
F31 Bipolare affektive Störung
F32/F33 Depressive Episode bzw. rezidivierende depressive Störung
Leicht 2 Hauptsymptome + 2 Zusatzsymptome 2 Wo.
Mittelgradig 2 Hauptsymptome + 3–4 Zusatzsymptome 2 Wo.
Schwer 3 Hauptsymptome + 4 Zusatzsymptome 2 Wo.
F34.1 Dysthymie: Milde (nichtrezidivierende), im jungen Erwachsenenalter beginnende, über 2 J. anhaltende depressive Verstimmung
F06.32 Organische depressive Störung

Einteilung der Angststörungen nach ICD-SomnambulismusSchlafwandelnSchlafapnoe-SyndromNarkolepsieKleine-Levin-SyndromEin- und DurchschlafstörungenAlbträume10

Tab. 8.12
F40 Phobische Störung
F40.0 Agoraphobie
F40.00 Agoraphobie ohne Panikstörung
F40.01 Agoraphobie mit Panikstörung
F40.1 Soziale Phobie
F40.2 Spezifische (isolierte) Phobie
F41 Andere Angststörung
F41.0 Panikstörung
F41.1 Generalisierte Angststörung
F41.2 Angst und depressive Stimmung, gemischt

Epidemiologie der AgoraphobieAngsterkrankungen

Tab. 8.13
Panikstörung/Agoraphobie Generalisierte Angststörung Soziale Phobie Spezifische Phobie
Lebenszeitprävalenz 6,1 % 5,7 % 12,1 % 12,5 %
12-Mon.-Prävalenz 3,5 % 3,1 % 6,8 % 8,7 %
Geschlechtsverhältnis Frauen : Männer 2,2 : 1 2 : 1 1,4 : 1 2,3 : 1
Erkrankungsalter (median) 24 31 13 7

Diagnostische Kriterien nach ICD-10.

Tab. 8.14
Phobie
F40.x
  • Die Angst muss begrenzt sein auf die Anwesenheit der bestimmten phobischen Situation.

  • Die Vermeidung der phobischen Situation wird angestrebt.

  • Abgrenzung: Die psychologischen oder vegetativen Symptome müssen primäre Manifestationen von Angst sein und nicht auf anderen Symptomen wie Wahn- oder Zwangsgedanken beruhen.

Panikstörung
F41.0
  • Auftreten von mehreren schweren Panikattacken (Angstanfällen) mit körperlichen (vegetativen) und psychischen Symptomen.

  • Zeitkriterium: Die Panikattacken müssen innerhalb 1 Mon. aufgetreten sein.

  • Die Panikattacken treten in Situationen auf, in denen keine objektive Gefahr besteht.

  • Die Panikattacken sind nicht auf bekannte oder vorhersagbare Situationen begrenzt.

  • Zwischen den Panikattacken müssen weitgehend angstfreie Zeiträume liegen (Erwartungsangst ist jedoch häufig).

  • Spezifische Ausschlussdiagnosen: Fehlen einer Phobie (insbes. Agoraphobie). Bei Vorliegen einer Agoraphobie hat diese die höhere Priorität. Bei Vorliegen einer depressiven Störung sollte eine Panikstörung nicht als Hauptdiagnose erscheinen.

Generalisierte Angststörung
F41.1
  • Zeitkriterium: Auftreten von primären Symptomen der Angst an den meisten Tagen, mind. mehrere Wo. lang.

  • Symptomatik: I.d.R. treten folgende Einzelsymptome auf:

    • Befürchtungen (Sorge über zukünftiges Unglück, Nervosität, Konzentrationsschwierigkeiten usw.).

    • Motorische Spannung (körperliche Unruhe, Spannungskopfschmerz, Zittern, Unfähigkeit sich zu entspannen).

    • Vegetative Übererregbarkeit (Benommenheit, Schwitzen, Tachykardie oder Tachypnoe, Oberbauchbeschwerden, Schwindelgefühle, Mundtrockenheit etc.).

  • Spezifische Ausschlussdiagnosen: Es dürfen nicht die vollständigen Kriterien der depressiven Episode (F32), phobischen Störung (F40), Panikstörung (F41.0) oder Zwangsstörung (F42) erfüllt sein.

ICD-10-Einteilung der Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen

Tab. 8.15
F43.0 Akute Belastungsreaktion
F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung
F43.2 Anpassungsstörungen

ICD-10-Einteilung der dissoziativen Störungen (Konversionsstörungen)

Tab. 8.16
F44.0 Dissoziative (psychogene) Amnesie
F44.1 Dissoziative (psychogene) Fugue
F44.2 Dissoziativer (psychogener) Stupor
F44.3 Trance und Besessenheitszustände
F44.4 Dissoziative Störung der Bewegung und der Sinnesempfindung
F44.5 Dissoziative Krampfanfälle
F44.6 Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen
F44.7 Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen), gemischt
F44.8 Sonstige dissoziative Störungen (Konversionsstörungen)
F44.81 Multiple Persönlichkeitsstörung (dissoziative Identitätsstörung)

Wichtigste Formen somatoformer Störungen

Tab. 8.17
F45.0 Somatisierungsstörung
F45.2 Hypochondrische Störung
F45.4x Somatoforme Schmerzstörung

Einteilung der somatoformen autonomen Funktionsstörungen nach ICD-10

Tab. 8.18
F45.x Somatoforme Störungen
F45.30 Herz- und Kreislaufsystem
  • Herzneurose

  • Neurozirkulatorische Asthenie

  • Da-Costa-Syndrom

F45.31 Oberes Verdauungssystem
  • Psychogene Aerophagie

  • Psychogener Singultus

  • Dyspepsie

  • Pylorospasmus

  • Magenneurose

F45.32 Unteres Verdauungssystem
  • Psychogene Flatulenz

  • Psychogenes Colon irritabile

  • Psychogene Diarrhö

F45.33 Atmungssystem
  • Psychogene Hyperventilation

  • Psychogener Husten

F45.34 Urogenitalsystem
  • Psychogene Pollakisurie

  • Dysurie

F45.37 Mehrere Organe und Systeme
F45.38 Sonstige Organe und Systeme
  • Hartnäckige und störende Symptome der vegetativen Stimulation wie etwas Herzklopfen, Schwitzen, Zittern, Erröten

  • Zusätzliche subjektive Symptome bezogen auf ein bestimmtes Organ oder System

  • Intensive und quälende Beschäftigung mit der Möglichkeit einer ernsthaften, aber oft nicht näher bezeichneten Erkr. des genannten Organs oder Organsystems; diese Beschäftigung wird auch nach wiederholten Erklärungen und Versicherungen der Ärzte nicht aufgegeben

  • Kein Anhalt für eine eindeutige Störung der Struktur oder Funktion des betreffenden Systems oder Organs

F45.39 Nicht näher bezeichnetes Organ oder System

Diagnostische Klassifikation der häufigsten Schmerzsyndrome im ICD-10-System

(nach Leitlinie für die Begutachtung von Schmerzen; AWMF online)

Tab. 8.19
Schmerz als Begleitsymptom einer Gewebeschädigung oder -erkrankung
Üblicher Schmerz ICD-Code der Gewebeläsion
Außergewöhnlicher Schmerz ICD-Code der Gewebeläsion, zusätzlich z.B. G56.4 (Kausalgie)
Schmerz bei Gewebeschädigung/-erkrankung mit psychischer Komorbidität
Depressive und/oder ängstliche Reaktion bei Gewebeschädigung ICD-Code der Läsion und F43.2 (Anpassungsstörung)
Maladaptives Verhalten (Fehlverarbeitung) bei Gewebeschädigung ICD-Code der Läsion sowie F54 (psychologische Faktoren und Verhaltensfaktoren bei andernorts klassifizierten Krankheiten)
Gewebeschädigung bei psychischer Vorerkrankung ICD-Code der Läsion und ggf. der psychischen Vorerkrankung im Sinne der Verschlimmerung
Funktionelles Schmerzsyndrom aufgrund psychisch bedingter Stressreaktion ICD-Code der Lokalisation sowie F54 (psychologische Faktoren und Verhaltensfaktoren bei andernorts klassifizierten Krankheiten)
Schmerz als Leitsymptom einer psychischen Erkrankung
im Rahmen einer depressiven Störung F33 (rezidivierende depressive Störung)
im Rahmen einer psychoreaktiven Störung Je nach Ursache und Ausprägung F43.1 (posttraumatische Belastungsstörung) oder F43.2 (Anpassungsstörung)
im Rahmen einer Angst- oder Panikstörung F41 (sonstige Angststörungen)
im Rahmen einer somatoformen Störung F45.4 (anhaltende somatoforme Schmerzstörung) bzw. bei komplexen Symptomen F45.0 (Somatisierungsstörung) oder F45.1 (undifferenzierte Somatisierungsstörung)
im Rahmen einer Psychose ICD-Code der psychotischen Störung
in Verbindung mit psychotropen Substanzen V.a. F1x.1 (schädlicher Gebrauch) oder F1x.2 (Abhängigkeitssyndrom)

Klassifikation der Essstörungen nach ICD-10

Tab. 8.20
F50.0 Anorexia nervosa
Im DSM-IV wird unterschieden zwischen:
  • Anorexia nervosa vom restriktiven Typ

  • Anorexia nervosa vom bulimischen Typ

F50.1 Atypische Anorexia nervosa
F50.2 Bulimia nervosa
Im DSM-IV wird unterschieden zwischen:
  • Bulimia nervosa vom Purging-Typ (mit Erbrechen, Laxanzien- und Diuretika-Missbrauch)

  • Bulimia nervosa vom Nicht-Purging-Typ (mit Fasten und exzessivem Sporttreiben, aber ohne Erbrechen, Laxanzien- und Diuretika-Missbrauch)

F50.3 Atypische Bulimia nervosa
F50.4 Essattacken bei sonstigen psychischen Störungen
F50.5 Erbrechen bei sonstigen psychischen Störungen
F50.8 Sonstige Essstörungen
F50.9 Nicht näher bezeichnete Essstörungen (z.B. Binge-Eating-Störung)

Klassifikation der nichtorganischen Schlafstörungen nach ICD-10

Tab. 8.21
Nichtorganische Schlafstörungen
F51.0 Nichtorganische Insomnie
F51.1 Nichtorganische Hypersomnie
F51.2 Nichtorganische Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus
F51.3 Schlafwandeln (Somnambulismus)
F51.4 Pavor nocturnus
F51.5 Albträume (Angstträume)
F51.8 Sonstige nichtorganische Schlafstörungen
F51.9 Nichtorganische Schlafstörung, nicht näher bezeichnet
Schlafstörungen
G47.0 Ein- und Durchschlafstörungen (Hyposomnie, Insomnie)
G47.1 Krankhaft gesteigertes Schlafbedürfnis (Hypersomnie [idiopathisch])
G47.2 Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus
G47.3 Schlafapnoe (Schlafapnoe-Syndrom)
G47.4 Narkolepsie und Kataplexie
G47.8 Sonstige Schlafstörungen (Kleine-Levin-Syndrom)
G47.9 Schlafstörung, nicht näher bezeichnet

Klassifikation der sexuellen Störungen nach ICD-10

Tab. 8.22
F52 Sexuelle Funktionsstörungen
  • Störungen der sexuellen Appetenz

  • Störung der sexuellen Erregung

  • Störungen mit sexuell bedingten Schmerzen

  • Orgasmusstörungen

F64 Störungen der Geschlechtsidentität
F64.0 Transsexualismus
F64.1 Transvestitismus
F64.2 Störung der Geschlechtsidentität des Kindesalters
F65 Störungen der Sexualpräferenz
F65.0 Fetischismus
F65.1 Fetischistischer Transvestitismus
F65.2 Exhibitionismus
F65.3 Voyeurismus
F65.4 Pädophilie
F65.5 Sadomasochismus
F66.0 Sexuelle Reifungskrise

Einteilung der Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen nach ICD-10

Tab. 8.23
F6x Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
F60.0 Paranoide Persönlichkeitsstörung
F60.1 Schizoide Persönlichkeitsstörung
F60.2 Dissoziale (soziopathische, antisoziale) Persönlichkeitsstörung
F60.3x
F60.30
F60.31
Emotional instabile Persönlichkeitsstörung
  • Impulsiver Typus

  • Borderline Typus

F60.4 Hysterische (histrionische) Persönlichkeitsstörung
F60.5 Anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörung
F60.6 Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung
F60.7 Asthenische (abhängige) Persönlichkeitsstörung
F60.8 Andere spezifische Persönlichkeitsstörungen
F60.9 Nicht näher bezeichnete Persönlichkeitsstörung
F61 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen
F62 Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung

Unterteilung des ADHS nach ICD-10

Tab. 8.24
Hyperkinetische Störungen
F90.0 Störung von Aktivität und Aufmerksamkeit
F90.1 Hyperkinetische Störung mit Störung des Sozialverhaltens
F90.8 Andere hyperkinetische Störungen
Sonstige näher bezeichnete Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend
F98.8 Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität

Übersicht über die verschiedenen Antidepressiva

Tab. 8.25
Substanz Dosierung [mg] Sedierung Biochemischer Hauptangriffspunkt
Anfangsdosierung in mg/d Maximale Dosierung in mg/d Serotonerg Noradrenerg Dopaminerg Andere
SSRI
Citalopram 20 60 - ++ - - -
Escitalopram 10 30 - +++ - - -
Fluoxetin 20 80 - ++ ((+)) - -
Fluvoxamin 75 300 - ++ - - -
Paroxetin 20 50 - ++ - ((+)) -
Sertralin 50 200 - ++ - - -
Trizyklika
Amitriptylin 75 250 ++ + + - -
Amitriptylinoxid 90 300 + + + - -
Clomipramin 75 300 + ++ ((+)) - -
Desipramin 75 300 - - ++ - -
Doxepin 75 300 + + + - -
Dibenzepin 160 720 ++ + + - -
Imipramin 75 300 + + + - -
Trimipramin 75 300 + - - + -
Tri- und Tetrazyklika
Maprotilin 75 225 - (+) ++ - -
Nortriptylin 75 300 + (+) + - -
SNRI
Duloxetin 30 120 - ++ +(+) - -
Venlafaxin 75 375 - ++ + - -
NaSSA
Mirtazapin 15 60 + (+) (+) -
SNARI
Reboxetin 8 12 - - ++ - -
NDRI
Bupropion 150 300 - - ++ - -
RIMA
Moclobemid 300 900 - + + - -
SARI
Trazodon 100 600 + + - -
MAO-Hemmer
Tranylcypromin 10 60 - + + + -
Johanniskrautpräparate
z.B. Laif 900 1800 - (+) (+) - (?)
Andere
Mianserin 3 180 + - - -

- nicht vorhanden; ((+)) sehr gering vorhanden; (+) gering vorhanden; + vorhanden; ++ ausgeprägt vorhanden +++ sehr ausgeprägt vorhanden

NaSSA noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva

NDRI Noradrenalin- und Dopamin-Wiederaufnahme-Hemmer

RIMA Reversible Hemmer der Monoaminooxidase A

SNARI selektive Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer

SNRI Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer

SARI Serotonin-Antagonist und –Wiederaufnahme-Hemmer

SSRI Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer

Alpha-Blocker

5HT2-Antagonist

Empfohlene Dosierung der Antipsychotika in der Langzeittherapie (S3-Leitlinie Schizophrenie)Antipsychotika:Dosierung

Tab. 8.26
Substanz Handelsname (Bsp.) Pat. mit mehreren Krankheitsepisoden, in mg/d Höchste Dosis in mg/d
Atypika
Amisulprid Solian 100–800 1200
Aripiprazol Abilfy 15–30 30
Clozapin Leponex 200–550 900
Olanzapin Zyprexa 10–20 20
Quetiapin Seroquel 300–750 750
Risperidon Risperdal 2–6 16
Ziprasidon Zeldox 80–160 160
Risperidon Depot Risperdal Consta 25–50 50
Konventionelle Antipsychotika
Fluphenazin Lyogen 3–15 15
Flupentixol Fluanxol 2–15 20 (–60)
Haloperidol Haldol 2–20 25 (–100)
Perphenazin Decentan 6–36 56
Pimozid Solian 2–8 16
Flupentixol-Decanoat (mg/2–3 Wo.) Flupentixol Depot 20–60 100
Fluphenazin-Decanoat (mg/2–4 Wo.) Lyogen Depot 12,5–50 100
Haloperidol-Decanoat (mg/4 Wo.) Haldol Decanoat 50–200 300
Perphenazin -Decanoat (mg/2–4 Wo.) Decentan Depot 12–200 200

Höhere Dosierungen werden laut Fachinformation nicht empfohlen, wurden aber unter bestimmten Behandlungsbedingungen (z.B. bei Therapieresistenz) in klinischen Studien verwendet.

Dosierung von niedrig- und mittelpotenten Neuroleptika:DosierungNeuroleptika

Tab. 8.27
Substanz Handelsname Tagesdosis in mg Höchste Dosis in mg/d
Niedrigpotente Neuroleptika (Auswahl)
Melperon Eunerpan 25 200
Pipamperon Dipiperon 40 360
Niedrigpotente Neuroleptika (Auswahl)
Promethazin Atosil 25 100
Mittelpotente Neuroleptika (Auswahl)
Perazin Taxilan 50 600

Dosierung von Benzodiazepinen und Benzodiazepin-Rezeptor-Benzodiazepine:DosierungAgonisten

Tab. 8.28
Substanz Handelsname (Bsp.) Dosierung bei Therapiebeginn (mg) Tagesdosierung nach Einstellung (mg)
Benzodiazepine
Alprazolam Tafil 0,25–0,5 0,75–10
Chlordiazepoxid Librium 5 15–100
Clonazepam Rivotril 0,5–1 1–8
Diazepam Valium, Faustan 2 4–40
Lorazepam Tavor 1 2–6
Oxazepam Adumbran 10 30–40
Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten (Non-Benzodiazepine, Z-Substanzen)
Zopiclon Ximovan 7,5–15
Zolpidem Stilnox 10–20
Zaleplon Sonata 5–10

Psychosomatische Erkrankungen

Martin Lotze

Jürgen Golombek

  • 8.1

    Rehabilitation bei psychosomatischen Erkrankungen 463

    • 8.1.1

      Einführung463

    • 8.1.2

      Reha-Planung464

    • 8.1.3

      Reha-relevante Diagnostik466

  • 8.2

    Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen 468

    • 8.2.1

      Definition, Einteilung, Epidemiologie468

    • 8.2.2

      Klinik469

    • 8.2.3

      Verlauf470

    • 8.2.4

      Diagnostik471

    • 8.2.5

      Therapie473

  • 8.3

    Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen 474

    • 8.3.1

      Definition, Einteilung, Epidemiologie, Ätiologie474

    • 8.3.2

      Verlauf475

    • 8.3.3

      Therapie475

    • 8.3.4

      Sozialmedizinische Aspekte477

  • 8.4

    Affektive Störungen 477

    • 8.4.1

      Definition, Einteilung, Epidemiologie, Ätiologie477

    • 8.4.2

      Klinik/Psychopathologie479

    • 8.4.3

      Verlauf481

    • 8.4.4

      Diagnostik/Differenzialdiagnosen481

    • 8.4.5

      Therapie483

    • 8.4.6

      Sozialmedizinische Aspekte485

  • 8.5

    Angststörungen 486

    • 8.5.1

      Definition, Einteilung, Epidemiologie, Ätiologie486

    • 8.5.2

      Klinik488

    • 8.5.3

      Verlauf489

    • 8.5.4

      Diagnostik/Differenzialdiagnosen489

    • 8.5.5

      Therapie490

    • 8.5.6

      Sozialmedizinische Aspekte492

  • 8.6

    Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen 493

    • 8.6.1

      Definition, Einteilung493

    • 8.6.2

      Akute Belastungsreaktion493

    • 8.6.3

      Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)494

    • 8.6.4

      Anpassungsstörung497

  • 8.7

    Dissoziative Störung (Konversionsstörungen) 499

  • 8.8

    Somatoforme Störungen 501

    • 8.8.1

      Definition, Einteilung, Epidemiologie, Klinik501

    • 8.8.2

      Somatisierungsstörung502

    • 8.8.3

      Hypochondrische Neurose (hypochondrische Störung)503

    • 8.8.4

      Somatoforme autonome Funktionsstörung504

    • 8.8.5

      Somatoforme Schmerzstörung506

    • 8.8.6

      Sozialmedizinische Aspekte507

  • 8.9

    Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (Essstörungen) 509

    • 8.9.1

      Definition, Einteilung, Epidemiologie, Ätiologie509

    • 8.9.2

      Klinik und Diagnostik511

    • 8.9.3

      Verlauf512

    • 8.9.4

      Differenzialdiagnosen512

    • 8.9.5

      Therapie512

    • 8.9.6

      Prognose513

  • 8.10

    Nichtorganische Schlafstörungen 513

    • 8.10.1

      Definition, Einteilung, Epidemiologie, Ätiologie513

    • 8.10.2

      Klinik516

    • 8.10.3

      Diagnose/Differenzialdiagnosen516

    • 8.10.4

      Verlauf517

    • 8.10.5

      Therapie517

  • 8.11

    Psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei anderenorts klassifizierten Krankheiten 517

  • 8.12

    Sexuelle Störungen 518

    • 8.12.1

      Definition, Einteilung, Epidemiologie518

    • 8.12.2

      Klinik518

    • 8.12.3

      Diagnostik/Differenzialdiagnosen519

    • 8.12.4

      Therapie519

  • 8.13

    Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen 519

    • 8.13.1

      Einteilung519

    • 8.13.2

      Paranoide Persönlichkeitsstörung520

    • 8.13.3

      Schizoide Persönlichkeitsstörung521

    • 8.13.4

      Dissoziale (soziopathische, antisoziale) Persönlichkeitsstörung522

    • 8.13.5

      Emotional instabile Persönlichkeitsstörung524

    • 8.13.6

      Hysterische (histrionische) Persönlichkeitsstörung526

    • 8.13.7

      Anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörung527

    • 8.13.8

      Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung527

    • 8.13.9

      Asthenische (abhängige) Persönlichkeitsstörung528

    • 8.13.10

      Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung529

    • 8.13.11

      Sozialmedizinische Aspekte529

  • 8.14

    Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) 530

  • 8.15

    Therapie psychosomatischer Erkrankungen 532

    • 8.15.1

      Somatische Therapie532

    • 8.15.2

      Psychotherapie538

    • 8.15.3

      Weitere Therapieformen540

  • 8.16

    Besondere Aspekte 541

    • 8.16.1

      Suizidalität541

  • 8.17

    Spezifische Nachsorge und ambulante Maßnahmen 542

    • 8.17.1

      Intensivierte Rehabilitationsnachsorge (IRENA)542

    • 8.17.2

      Ambulante Psychotherapie542

    • 8.17.3

      Selbsthilfegruppen542

    • 8.17.4

      Entspannungsverfahren543

    • 8.17.5

      Bewegung543

Rehabilitation bei psychosomatischen Erkrankungen

Psychosomatik bedeutet nicht dem Körperlichen weniger, sondern dem Seelischen mehr Aufmerksamkeit zu schenken (Weiss und English).

Einführung

Epidemiologie und Konzept
  • Psychische Erkr. gehören zu den häufigsten und auch kostenintensivsten Erkr.

  • Deutliche Zunahme der Arbeitsunfähigkeitszeiten und vorzeitigen Berentungen aufgrund von Psychosomatische Rehapsychischen Erkr. in den letzten Jahren Bedeutung und Aufgaben der psychosomatischen Reha nehmen zu.

  • Bei der psychosomatischen Reha handelt es sich um einen spezifischen Angebotstyp der medizinischen Reha, bei dem im Rahmen eines ganzheitlichen Reha-Konzepts psychotherapeutischen Interventionen ein besonderer Stellenwert zukommt.

  • Stationäre Reha bei psychischen und psychosomatischen Störungen unterscheidet sich bzgl. der Zielgruppe und der Behandlungsmaßnahmen sowohl von der durch die Krankenkassen getragenen stationären Krankenbehandlung als auch von der Reha psychisch kranker und behinderter Menschen in den stationären bzw. ganztägig ambulanten Einrichtungen zur Reha psychisch kranker Menschen (RPK).

  • Die Umsetzung des biopsychosozialen Modells der Komponenten von Gesundheit gemäß ICF erfordert ein umfassendes, ganzheitlich angelegtes und interdisziplinäres Reha-Konzept.

  • In Deutschland gibt es mehr als 110 psychosomatische Fachabteilungen.

  • 2008 wurden fast 20 % aller von der DRV bewilligten stationären Heilverfahren im Bereich Psychosomatik durchgeführt – ca. 80 000 Heilverfahren.

  • Die psychosomatische Reha folgt einem multiprofessionellen und multimodalen Konzept.

  • Neben den spezifischen Therapiemöglichkeiten im Rahmen der psychosomatischen Reha sind auch die unspezifischen Wirkfaktoren hinsichtlich der Wirksamkeit der Behandlung von großer Bedeutung (z.B. die Herausnahme aus dem häuslichen und beruflichen Umfeld, die Klinikatmosphäre, die Qualität der therapeutischen Beziehung, die Qualität der Beziehung der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden untereinander; subjektives Krankheitsverständnis).

Besonderheiten der psychosomatischen Reha
  • Die durchschnittliche Heilverfahrendauer ist mit 4 oder 6 Wo. länger als in den somatischen Fachgebieten.

  • Häufig geht keine akutmedizinisch-stationäre Therapie voraus.

  • Vorbehandlung erfolgt überwiegend im ambulanten und nicht im stationären Bereich.

Reha-Planung

Reha-Ort
Reha-Kliniken für Psychosomatik oder Psychosomatik und Psychotherapie.
Art der Reha
  • Stationär – Zuzahlung.

  • Ganztägig ambulant – Psychosomatische Erkrankungen:Reha-Planungohne Zuzahlung.

Reha-Fähigkeit
  • Ausreichende Belastbarkeit zur Teilnahme am Therapieprogramm.

  • Ausreichende Compliance des Pat. zur Durchführung der Behandlung.

  • Fehlende Kontraindikationen (s.u.).

Reha-Ziele
  • Verbesserung der Leistungs- und Erwerbsfähigkeit.

  • Ermöglichen der beruflichen Wiedereingliederung durch Erhaltung der Erwerbsfähigkeit.

  • Bessere Bewältigung der i.d.R. chronischen Erkr.

  • Verbesserung der Lebensqualität.

  • Verringerung von Kosten in anderen Bereichen des Gesundheitswesens.

Antragstellung, Indikationen
Antragstellung für eine med. Reha in der Psychosomatik durch:
  • Versicherten.

  • Behandelnden Arzt.

  • Krankenkasse ( 51, Abs. 1, SGB V).

  • Sozialdienste der Krankenhäuser/Beratungsstellen.

  • Agentur für Arbeit ( 125 SGB III).

Für das stationäre Setting sprechen eine ausgeprägte psychische Störung und/oder somatische Komorbidität, die intensiver rehabilitationsklinischer (Mit-)Behandlung bedürfen (nach Leitlinien zur Rehabilitationsbedürftigkeit für den ärztlichen Dienst der DRV). Krankheitsspektrum Tab. 8.1.
Weitere reha-relevante Indikationen:
  • Krankheiten des Nervensystems (Polyneuropathie, symptomatische Epilepsie).

  • Krankheiten des Verdauungssystems.

  • Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten.

  • Krankheiten des Bewegungsapparats.

  • Onkologische Krankheiten.

  • Krankheiten des Atmungssystems und Herz-Kreislauf-Krankheiten.

  • Dermatologische Krankheiten.

  • Verletzungsfolgen.

Kontraindikationen
  • Akute Suizidalität.

  • Floride Psychose.

  • Gravierende hirnorganische Schädigung.

  • Intelligenzminderung mit gravierender Beeinträchtigung der kognitiven und emotionalen Einsichts- und Introspektionsfähigkeit.

  • Stoffgebundene Abhängigkeit (Ausnahme: Suchtfachklinik).

  • Vorrangig akutmedizinischer Behandlungsbedarf.

  • Pflegebedürftigkeit.

Reha-relevante Diagnostik

Zu Beginn des Aufenthalts erfolgt eine diagnostische Einordnung der Beschwerden des Pat. Wesentliche Voraussetzungen dafür sind:
  • Psychopathologischer Befund.

  • Psychosomatische Reha:DiagnostikPsychologische Testdiagnostik.

  • Organmedizinische Diagnostik.

Psychopathologischer Befund
  • Der psychopathologische Befund ist ähnlich wie ärztliche Untersuchungen in anderen medizinischen Fachgebieten eine standardisierte Zusammenfassung von bedeutsamen Einzeltatsachen.

  • Er sollte einen fachlich objektiven Charakter besitzen.

  • Im psychopathologischen Befund werden die Ergebnisse einer systematischen psychiatrischen Untersuchung zusammengefasst.

  • Es werden störungsrelevante Items erfasst wie z.B.:

    • Bewusstseinslage.

    • Erscheinungsbild und Kontaktverhalten.

    • Orientierung.

    • Affekt (z.B. Depressivität).

    • Formaler Gedankengang (z.B. weitschweifig).

    • Inhaltlicher Gedankengang (z.B. wahnhafte Vorstellungen).

    • Wahrnehmung (z.B. Halluzinationen).

    • Ich-Funktionen.

    • Dissoziationen.

    • Konzentration (z.B. Gedächtnisstörungen).

    • Merkfähigkeit.

    • Suizidalität.

Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD)
  • OPD ist ein für psychoanalytisch und tiefenpsychologisch fundiert arbeitende OPD, operationalisierte psychodynamische DiagnostikPsychotherapeuten konzipiertes psychodynamisches Diagnosesystem.

  • Die Operationalisierte psychodynamische Diagnostik, OPDwesentlichen Variablen für psychodynamische Theorien sollen messbar gemacht werden.

  • Die seelische Konstitution des Pat. wird auf 5 unterschiedlichen Achsen beschrieben bzw. eingeschätzt, Tab. 8.2.

Verhaltensanalyse
  • Für verhaltenstherapeutisch arbeitende Psychotherapeuten konzipiert.

  • Inhalt:

    • Präzise Beschreibung der Probleme: Welche Probleme und Schwierigkeiten liegen genau vor.

    • Bedingungen der Probleme: Was hält die Probleme aufrecht, verstärkt sie, schwächt sie ab.

    • Organismus-Variablen: Welche Bedeutung haben evtl. körperliche Krankheiten, die Einnahme von Drogen, Medikamenten, Alkohol, Nikotin auf die Probleme.

    • Selbstkontrollversuche: Welche Versuche hat der Pat. gemacht, um die Probleme selbst zu bewältigen?

    • Genese der Probleme: Wie sind die Probleme entstanden?

  • Erstellung eines hypothetischen Bedingungsmodells (SORCK-Schema):

    • S: Situative Bedingungen, Reize.

    • O: (Organismus) Körperlicher Zustand (z.B. Gesundheitszustand, körperliche Krankheiten, Drogen- und Medikamentenmissbrauch).

    • R: (Reaktion) Verhalten.

    • C: Konsequenzen (positiv, negativ, neutral).

    • K: Kontingenzen (Zusammenhänge zwischen S-O-R-C: klassische Konditionierung? operante Konditionierung? Modelllernen?).

Psychologische Testdiagnostik
Stellt eine Ergänzung zum psychopathologischen Befund und der organmedizinisch erhobenen Befunde dar und sollte entsprechend eingeordnet bzw. gewertet werden.
  • Mögliche Ziele:

    • Vervollständigung des klinisch gewonnenen Bilds.

    • Auswahl der optimalen Behandlungsform.

    • Definition der Reha-Ziele.Psychologische Testdiagnostik

    • Erstellung des Reha-Plans.

    • Absicherung der sozialmedizinischen Beurteilung.

    • Wirksamkeitsnachweis (Evaluation).

    • Qualitätssicherung von Psychotherapie.

  • Psychologische Tests wurden in wissenschaftlichen Untersuchungen erstellt und erprobt und sind in ihrer Aussagefähigkeit sehr genau.

  • Es können verschiedene Tests zum Einsatz kommen (abhängig von Fragestellung, klinischer Symptomatik, etc.).

  • Zur Anwendung kommen Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren:

    • Symptomchecklisten: SCL-90-R, ASS, SF 36, Schmerzskalen (z.B. VAS).

    • Störungsspezifische Tests: BDI, ADV, HZI, KSI, PAS, ÄKV.

    • Persönlichkeitstests: FPI (Freiburger Persönlichkeitsinventar), MMPI.

    • Leistungsdiagnostik/neuropsychologische Diagnostik: MWT-B, LPS, HAWIK-R, d2, KVT, KLF, BAT, TAP.

  • Häufig verwendete Tests (Auswahl):

    • SCL-90-R: Psychodiagnostisches Verfahren zur Erfassung der psychischen Belastung in einem Zeitfenster der letzten 7 Tage.

    • Arbeitsbezogenes Verhaltens- und Erlebens-Muster (AVEM): Verfahren zur Erfassung von Verhaltens- und Erlebensweisen gegenüber Arbeit und Beruf.

    • Beck-Depressions-Inventar (BDI): Erfassung der Schwere depressiver Symptomatik im klinischen Bereich. 21 Fragen darüber, wie sich der Pat. in der letzten Woche gefühlt hat.

    • Hamilton-Skala (HAMD oder HAM-D): Erfassung der Schwere depressiver Symptomatik im klinischen Bereich.

    • Hamilton Angst-Skala (HAMA): Erfassung des Schweregrads von Angst.

Organmedizinische Diagnostik
Die im Rahmen der psychosomatischen Reha durchgeführte organmedizinische Diagnostik ist i.d.R. eine Basisdiagnostik. Diese umfasst:
  • Ausführliche Anamnese.

  • Körperlichen Untersuchungsbefund.

  • Labor:

    • Routinelabor: BB, E'lyte, ALAT, ASAT, -GT, Kreatinin, Urinstatus.

    • Ggf. Schilddrüsenwerte.

    • Ggf. bei spez. Indikationen weitere Parameter, z.B. Medikamentenspiegel (Lithium, Valproat, Carbamazepin, Antidepressiva, Digitalis).

  • EKG: Ruhe-EKG, ggf. Langzeit-EKG, Belastungs-EKG.

Weitere Diagnostik in Abhängigkeit von den Beschwerden, Diagnosen und Behandlungsverlauf: Z.B. Sonografie, Doppler-Duplexsonografie, Spirometrie, EEG, Röntgen.

Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen

Definition, Einteilung, Epidemiologie

Definition
  • Der Begriff der Störungen im Zusammenhang mit psychotropen SubstanzenAbhängigkeit hat den Gebrauch des Begriffs Sucht ersetzt.

  • SuchtSucht kann sehr Psychotrope Substanzenverschiedene Bedeutungsinhalte repräsentieren von allgemeinen menschlichen Verhaltensweisen (Geltungssucht, Habsucht u.a.), Abhängigkeitextremen Verhaltensweisen (Kaufsucht, Arbeitssucht, Fernsehsucht) bis zur Beschreibung von Krankheiten (Gelbsucht) und Verhaltensstörungen mit Verlust der Selbstkontrolle (Alkoholsucht, Spielsucht, Drogensucht).

  • Abhängigkeit bezeichnet das unwiderstehliche Verlangen und Angewiesensein auf bestimmte Substanzen und die Schwierigkeit bis Unfähigkeit, aufhören zu können (Kontrollverlust).

  • Die Verwendung von Suchtmitteln kompensiert eine als angespannt empfundene Situation.

  • Es handelt sich um einen Zustand periodischer oder chronischer Intoxikation, der durch wiederkehrenden Gebrauch einer natürlichen oder synthetischen Substanz ausgelöst wird und Folgewirkungen für den Betroffenen und das Umfeld/Gesellschaft nach sich zieht.

  • Die Gemeinsamkeit der nachfolgend aufgeführten Störungen liegt im Gebrauch einer oder mehrerer psychotroper Substanzen (mit oder ohne ärztliche Verordnung).

Einteilung
  • Stoffgebundene Abhängigkeit: Alkohol, Medikamente, Drogen, Genussmittel (ICD-Klassifikationen Tab. 8.3 und Tab. 8.4).

  • Nicht stoffgebundene Sucht/Abhängigkeit: In der ICD-10 unter Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle (pathologisches Glücksspiel, Internet).

Epidemiologie
  • Anteil der Abhängigen: Ca. 5–7 % der deutschen Bevölkerung.

  • Alkoholabhängigkeit: Ca. 1,6 Mio. in Deutschland.

  • Drogenabhängige: Ca. 250 000 in Deutschland.

  • Medikamentenabhängige: Ca. 1,4 Mio. in Deutschland.

  • Tabak: Ca. 4–7,5 Mio. in Deutschland.

Klinik

  • Das Krankheitsbild wird wesentlich geprägt von der Art der Substanz, der Suchtanamnese und dem Vorliegen anderer psychischer Störungen.

  • Psychische und physische Faktoren sind nicht klar getrennt.

  • Kommt es zum Überschreiten eines point of no return resultiert der Verlust von Eigenkontrolle und es entsteht eine Abhängigkeit.

Toleranz (Gewöhnung):
  • Abnahme der Substanzwirkung nach wiederholter Einnahme.

  • Folgend ist eine erhöhte Zufuhr.

Körperliche Abhängigkeit:
  • Entzugssymptomatik nach dem Absetzen der Substanz.

  • Entzugssymptome sind häufig gegenläufig zur Wirkung der Substanz.

Psychische Abhängigkeit: Starkes, unwiderstehliches Verlangen nach der Substanz.

Verlauf

  • Der Verlauf kann sehr differenziert und individuell verschieden sein.

  • Ist abhängig von der Art der Abhängigkeitserkr., der Komorbidität und von patientenbezogenen Variablen wie Behandlungsmotivation, Mitarbeitsbereitschaft, aber auch von der Unterstützung des sozialen und beruflichen Umfelds.

  • Meist chronischer Verlauf, der individuell ausgestaltet sein kann und regelhaft das Ziel der Abstinenz intendiert.

  • Im Verlauf oft somatische und psychische Komplikationen (z.B. Suizidalität, Depressionen).

  • Oft bedarf es mehrerer Therapieversuche, um eine Abstinenz zu erreichen.

Diagnostik

  • Diagnostik im Frühstadium häufig schwierig (Tendenz zur Verleugnung, Bagatellisierung oder Dissimulation).

  • Möglichst viele Informationsquellen heranziehen:

    • Eigenanamnese.

    • Exploration charakteristischer körperlicher und psychischer Symptome und Verhaltensweisen.

    • Fremdanamnestische Angaben (u.U. wichtige Hinweise über mögliche Art des Substanzgebrauchs, Häufigkeit und Umfang).

    • Urin- oder Blutproben bzw. andere Laborparameter können den Nachweis eines aktuellen Substanzgebrauchs absichern.

Eine Reihe von Pat. konsumieren mehrere Substanzen. Die Hauptdiagnose orientiert sich möglichst nach der Substanz oder Substanzklasse, aus denen klinische Symptomatik resultiert. Die Einnahme weiterer Substanzen wird zusätzlich angegeben und kodiert.

Diagnostische Kriterien
  • Akute Intoxikation (akuter Rausch):

    • Akuter Rausch bei Alkoholabhängigkeit, pathologischer Rausch, Rausch ohne nähere Angabe, Trance und Besessenheitszustände bei Intoxikation mit psychotropen Substanzen, Horrortrip, Angstreise bei halluzinogenen Intoxikation, akuteSubstanzen.

    • Zustandsbild nach Aufnahme einer psychotropen Substanz mit Störungen von Bewusstseinslage, kognitiven Fähigkeiten, Wahrnehmung, Affekt und Verhalten oder anderer psychophysiologischer Funktionen und Reaktionen.

    • Störungen stehen in einem direkten Zusammenhang mit den akuten pharmakologischen Wirkungen der Substanz und nehmen bis zur vollständigen Wiederherstellung mit der Zeit ab, ausgenommen in den Fällen, bei denen Gewebeschäden oder andere Komplikationen aufgetreten sind.

    • Komplikationen (abhängig von den pharmakologischen Eigenschaften der Substanz und der Aufnahmeart) sind z.B. Trauma, Aspiration von Erbrochenem, Delir, Koma, Krampfanfälle und andere medizinische Folgen.

  • Schädlicher Gebrauch/Missbrauch:

    • Konsum psychotroper Substanzen, der zu Gesundheitsschädigung führt.

    • Gesundheitschädigung kann als körperliche Störung auftreten, etwa in Form Schädlicher Gebraucheiner Hepatitis nach Selbstinjektion der Substanz oder Missbrauchals psychische Störung z.B. als depressive Episode durch massiven Alkoholkonsum.

  • Abhängigkeitssyndrom (mind. 3 der folgenden Kriterien müssen vorliegen):

    • Unwiderstehliches, schwer steuerbares Verlangen, Substanzen oder Alkohol zu konsumieren.

    • Kontrollfähigkeit ist herabgesetzt.Abhängigkeitssyndrom

    • Körperliches Entzugssyndrom.

    • Toleranzentwicklung gegenüber den konsumierten Substanzen (Dosissteigerung).

    • Substanzgebrauch dominiert Verhalten und andere Bereiche wie Familie, eigene Interessen treten zurück oder werden vernachlässigt.

    • Anhaltender Substanz- oder Alkoholkonsum trotz Nachweis schädlicher Folgen (körperlich, psychisch, sozial).

    • Das Abhängigkeitssyndrom kann sich auf einen einzelnen Stoff beziehen (z.B. Tabak, Alkohol oder Diazepam), auf eine Substanzgruppe (z.B. opiatähnliche Substanzen), oder auch auf ein weites Spektrum pharmakologisch unterschiedlicher Substanzen.

  • Entzugssyndrom:

    • Symptomenkomplex bei absolutem oder relativem Entzug einer Substanz, die wiederholt und über einen längeren Zeitraum und/oder in hoher Dosierung konsumiert wurde.

    • Beginn und Verlauf des Entzugssyndroms sind Entzugssyndromzeitlich begrenzt und abhängig von der Substanzart und der Dosis.

    • Das Entzugssyndrom kann durch symptomatische Krampfanfälle kompliziert werden.

    • Konsultation, medizinische Behandlung.

    • Typischerweise Besserung durch erneute Zufuhr der Substanz.

  • Entzugssyndrom mit Delir:

    • Entzugssyndrom wird durch ein Delir kompliziert.

    • Symptomatische Krampfanfälle können ebenfalls auftreten.

    • Wenn organische Faktoren eine beträchtliche Rolle in der Ätiologie spielen, sollte das Zustandsbild unter F05.8 klassifiziert werden.

  • Psychotische Störung:

    • Auftreten von psychotischen Phänomenen während oder nach dem Substanzgebrauch.

    • Keine akute Intoxikation oder Entzugssyndrom.

    • Die Störung ist durch Halluzinationen (typischerweise akustische, oft aber auf mehr als einem Sinnesgebiet), Wahrnehmungsstörungen, Wahnideen (häufig paranoide Gedanken oder Verfolgungsideen), psychomotorische Störungen (Erregung oder Stupor) sowie abnorme Affekte gekennzeichnet, die von intensiver Angst bis zur Ekstase reichen können.

    • Sensorium ist üblicherweise klar.

    • Das Bewusstsein kann bis zu einem gewissen Grad eingeschränkt sein, jedoch keine ausgeprägte Verwirrtheit.

  • Amnestisches Syndrom (Korsakow-Psychose, Korsakow-Syndrom, Wernicke-Syndrom):

    • Ausgeprägte Amnestisches Syndromandauernde Beeinträchtigung des Kurz- und Langzeitgedächtnisses.

    • Korsakow-PsychoseImmediatgedächtnis ist gewöhnlich erhalten.

    • Kurzzeitgedächtnis ist mehr Wernicke-Syndromgestört als das Langzeitgedächtnis.

    • Störungen des Zeitgefühls und des Zeitgitters.

    • Lernschwierigkeiten.

    • Konfabulationen.

    • Andere kognitive Funktionen sind meist relativ gut erhalten.

    • Amnestische Störungen sind im Verhältnis zu anderen Beeinträchtigungen besonders ausgeprägt.

    • Durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt.

  • Restzustand und verzögert auftretende psychotische Störung (z.B. Alkoholdemenz):

    • Persistierende Veränderungen der kognitiven Fähigkeiten, des Affekts, der Persönlichkeit oder des Verhaltens auch nach Beendigung der Einnahme der psychotropen Substanz.

    • AlkoholdemenzBeginn steht in unmittelbarem Zusammenhang mit dem Gebrauch der psychotropen Substanz.

  • Sonstige psychische und Verhaltensstörungen.

  • Nicht näher bezeichnete psychische und Verhaltensstörung.

Therapie

Die Therapie von Abhängigkeitserkrankungen verläuft in verschiedenen Phasen, die beispielhaft an der Behandlung von Alkoholismus skizziert werden soll:
  • 1.

    Abhängigkeit:TherapieSicherung des Überlebens.

  • 2.

    Behandlung von Folge-Sucht:Therapie und Begleitkrankheiten.

  • 3.

    Förderung von Krankheitseinsicht und Motivation zur Veränderung.

  • 4.

    Aufbau alkoholfreier Phasen.

  • 5.

    Verbesserung der psychosozialen Situation.

  • 6.

    Dauerhafte Abstinenz.

  • 7.

    Angemessene Lebensqualität.

Kontaktphase:
  • In der ärztlichen Praxis geht es um die Diagnostizierung und Motivationsbildung für eine Verringerung des Suchtverhaltens und bei Notwendigkeit die Einleitung bzw. Überweisung in die Entzugs- und Entwöhnungsbehandlung.

  • Einem vertrauensvollen, wertfreien und empathischen Eingehen kommt eine besondere Bedeutung zu, um den Betroffenen für eine Veränderungsbereitschaft zu gewinnen.

Entgiftungsphase:
  • Die Entzugsbehandlung sollte möglichst in spezialisierten Suchtabteilungen von Psychiatrischen Kliniken durchgeführt werden.

  • Es erfolgt eine Behandlung der Entzugssymptome, der Begleiterkr. und Folgesymptome sowie Psychotherapie.

Entwöhnungsphase:
  • An die Entzugsbehandlung schließt sich die meist stationär in Suchtfachkliniken durchgeführte Entwöhnungsbehandlung an (i.d.R. über mehrere Mon.). Entwöhnungsbehandlungen können stationär, teilstationär oder ambulant erfolgen und dauern regelhaft mehrere Wo. (z.B. stationäre Reha in einer Suchtfachklinik).

  • Die psychotherapeutischen Behandlungen sind psychoanalytisch oder verhaltenstherapeutisch ausgerichtet.

Nachsorge:
  • Der stationären Behandlung sollten sich Nachsorgebetreuungen anschließen.

  • Mittlerweile werden auch ambulante intensive Langzeittherapien nach dem stationären Entzug angeboten.

Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen

Definition, Einteilung, Epidemiologie, Ätiologie

Definition
Es handelt sich um Krankheitsbilder, die durch typische psychopathologische SchizophrenieSymptome gekennzeichnet sind. Im Vordergrund stehen Schizotype StörungStörungen der Denkvorgänge.

  • Diese Krankheitsbilder spielen im Rahmen von psychosomatischen Heilverfahren eher eine untergeordnete Rolle.

  • Akute Verläufe werden allgemein in psychiatrischen Akutkliniken versorgt. Im Rahmen der Reha werden postakute Pat. betreut oder die Diagnose wird bei Pat. gestellt, die zunächst mit anderen Einweisungsdiagnosen aufgenommen wurden.

  • Bei den häufig chronifizierten Verläufen sind die psychosozialen Folgen oft schwerwiegend.

Einteilung
Wahnhafte StörungenTab. 8.5.
Epidemiologie
Ätiologie
Heterogen. Insbes. bei der Schizophrenie besteht ein multifaktorieller Erklärungsansatz, der neurobiologische, psychologische und soziale Faktoren umfasst (Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Modell).

Verlauf

  • Bei ca. der schizophrenen Erkr. findet sich häufig eine mehrere Jahre vorausgehende Prodomalphase mit uncharakteristischen Störungen im Bereich von Kognition, Affekt und sozialem Verhalten.

  • Oft chronischer Verlauf (Ausnahme: Vorübergehende akute psychotische Störungen).

  • Nur ca. 20 % der Pat. mit einer Schizophrenie haben nur eine oder wenige Episoden ohne eine wesentliche Beeinträchtigung der Lebensgestaltung.

  • Häufig treten im Verlauf erhebliche Beeinträchtigungen in der Lebensführung auf, die Teilhabe ist deutlich reduziert und Invalidisierung und Berufsunfähigkeit eine der Folgen.

  • Schizoaffektive Erkr. weisen oft einen günstigeren Verlauf als die rein schizophrenen Erkr. auf.

Therapie

  • Die Herstellung eines vertrauensvollen therapeutischen Bündnisses ist zum Erreichen einer guten Compliance sehr Schizophrenie:Therapiewichtig und sollte zunächst im Vordergrund stehen.

  • Schizotype Störung:TherapieBei den oft sehr misstrauischen Pat. ist ein behutsames, einfühlsames und vorsichtiges Vorgehen sehr wichtig.

  • S3 Behandlungsleitlinie Schizophrenie: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/038-009.htm.

Therapieziele
Therapieziele in der postakuten Stabilisierungsphase:
  • Festigung der therapeutischen Beziehung.

  • Stabilisierung bei Remission und Abklingen der psychischen Symptome.

  • Behandlung kognitiver und sozialer Defizite sowie weiterer Negativsymptomatik.

  • Förderung von Partizipation, Krankheitseinsicht und Compliance.

  • Intensivierte Aufklärung über Krankheits- und Behandlungskonzepte.

  • Verstärkte Einbeziehung der Angehörigen und Bezugspersonen in Aufklärung, Rückfallprävention und Behandlung im Einvernehmen mit dem Betroffenen.

  • Früherkennung drohender Rückfälle.

  • Entwicklung individueller Coping-Strategien.

  • Harmonisierung von Konflikten in der Familie und Umwelt.

  • Verständniserarbeitung der individuellen Bedeutung der Erkr. (Sinngebung).

  • Stabilisierung und Erweiterung sozialer Kontakte.

  • Vorbereitung und Weiterführung rehabilitativer Maßnahmen.

  • Motivation zur Selbsthilfe.

Therapieziele in der Remissionsphase:
  • Aufrechthaltung der therapeutischen Beziehung.

  • Ggf. Symptomsuppression.

  • Förderung sozialer Integration.

  • Rückfallprophylaxe, -früherkennung und -frühintervention.

  • Suizidprophylaxe.

  • Verbesserung der Lebensqualität.

  • Berufliche Rehabilitation.

  • Motivation zur Selbsthilfe.

Medikamentöse Therapie
Neuroleptika
8.15.1.
  • Wesentliche Behandlungsoption in der medikamentösen Therapie der Schizophrenie.

  • Alle zugelassenen Neuroleptika wirken gleich effizient.

  • Klassische Neuroleptika – Neuroleptika:Schizophreniez.B. Haloperidol.

  • Atypische Neuroleptika – neuere Neuroleptika der 2. Generation:

    • Risperidon, Olanzapin, Amisulprid, Quetiapin, Ziprasidon, Sertindol.

    • Weniger motorische Nebenwirkungen als die klassischen Neuroleptika bei gleicher Effizienz auf die Produktivsymptomatik.

    • Günstiger Einfluss auf die negativen und affektiven Symptome.

    • Insbes. bei Neueinstellungen und jüngeren Pat. Medikamente der 1. Wahl.

Benzodiazepine
V.a. im akuten Stadium eine sinnvolle Ergänzung der Medikation zur Anxiolyse und Sedierung adjuvant zur neuroleptischen Medikation.

Bei längerer Anwendung Abhängigkeitsproblematik.

Antidepressiva
8.15.1. Benzodiazepine:SchizophrenieAntidepressiva verschiedener Klassen wie selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) oder trizyklische Antidepressiva zur Behandlung depressiver Symptome.
Psychotherapie
Neben Antidepressiva:Schizophrenieder medikamentösen Therapie hat die Psychotherapie einen wichtigen Stellenwert. Ziele psychologischer Behandlungsverfahren Psychotherapie:Schizophreniebei schizophrenen Erkr. sind die Verminderung der individuellen Schizophrenie:PsychotherapieVulnerabilität, die Verringerung von ungünstigen Einflüssen äußerer Stressoren, die Verbesserung der Lebensqualität, die Verringerung von Krankheitssymptomen und die Förderung und Verbesserung von Fähigkeiten zur Kommunikation und Krankheitsbewältigung.
Psychotherapie sollte den biologischen Faktoren bei der Schizophrenie Rechnung tragen und auf die Bewältigung der Krankheit und ihrer Folgen (Akzeptanz einer rezidivierend verlaufenden Erkr., Selbstmanagement, Problembewältigung) abstellen. Dabei sind die individuellen Ressourcen in den Mittelpunkt zu stellen.
Als Psychotherapieverfahren steht die kognitive Verhaltenstherapie an 1. Stelle. Die Wirksamkeit psychodynamischer oder psychoanalytischer Psychotherapieverfahren zur Symptomreduktion oder Rückfallverhütung bei schizophrenen Erkr. ist bisher nicht nachgewiesen. Diese Verfahren können zur Routinebehandlung bei der Schizophrenie daher nicht empfohlen werden, sind aber in Einzelfällen sinnvoll.
  • Psychoedukation: Informationsvermittlung und Psychoedukation haben zur Optimierung der Rückfallverhütung eine große Bedeutung.

  • Ziele der kognitiven Verhaltenstherapie:

    • Das Ausmaß der psychotischen Positivsymptomatik (v.a. Wahn und Halluzinationen) reduzieren und die Flexibilität der Denkprozesse fördern.

    • Das Leiden an und die Behinderung durch psychotische Positivsymptome lindern, um eine bessere soziale Anpassung zu erreichen.

    • Emotionale Störungen wie Depression, Angst und Hoffnungslosigkeit reduzieren und dysfunktionale Schemata modifizieren.

    • Ein Verständnis von Psychose aufbauen, das die aktive Teilnahme des Pat. darin fördert, sein Rückfallrisiko und seinen Grad an sozialen Behinderungen zu reduzieren.

  • Familieninterventionen und Zusammenarbeit mit Angehörigen.

  • Training sozialer Fertigkeiten.

  • Kognitive Reha und Trainingsverfahren.

Ergotherapie
Ziele ergotherapeutischer Interventionen sind u.a. die Behandlung psychopathologischer Symptome, welche den Verlust von Handlungskompetenzen nach sich ziehen, die Erhöhung der Kompetenz für die Bewältigung von Alltagsaufgaben und sinnvoller Freizeitgestaltung sowie die Erhaltung oder Wiederherstellung von Fähigkeiten und Fertigkeiten, welche für eine Berufstätigkeit relevant sind.

Sozialmedizinische Aspekte

  • Bei Erkrankten, die noch im Erwerbsleben stehen, ist der Erhalt des bestehenden Arbeitsplatzes auf dem ersten Arbeitsmarkt im Vordergrund.

  • Bei rezidivierenden und/oder chronischen Krankheitsverläufen können sich erhebliche Leistungseinschränkungen entwickeln, sodass die Teilhabe der Erkrankten deutlich reduziert ist.

  • Im Vordergrund stehen die Denkstörungen und die damit verbundenen Einschränkungen kognitiver Fähigkeiten, ein reduziertes Umstellungs- und Anpassungsvermögen und eine verminderte Belastbarkeit für Stressbelastungen und Tätigkeiten mit gehobener Verantwortung für Personen oder Sachen.

Affektive Störungen

Definition, Einteilung, Epidemiologie, Ätiologie

Definition
  • Die affektiven Störungen oder auch Affektstörungen (engl. affective disorders) sind eine Gruppe von psychischen Störungen, die v.a. durch eine klinisch bedeutsame Affektive StörungenVeränderung der Stimmungslage gekennzeichnet sind.

  • Der Affekt kann in Richtung Depression gedrückt oder in Richtung Manie gesteigert sein.

  • In diesem Zusammenhang wird der Begriff Affekt im Sinne von Grundstimmung gebraucht.

  • DepressionIhre Veränderung kann akut, chronisch oder episodisch auftreten.

Manie Einteilung
Epidemiologie
  • Punktprävalenz:

    • Depressive Störung und Dysthymie: 5–10 %.

    • Major-Depression: 2–7 %.

  • Lebenszeitprävalenz:

    • Rezidivierende depressive Störung: Frauen 20–25 %, Männer 7–12 %.

    • Bipolare affektive Störung 1–2 %.

    • Zyklothymie: 0,4–1 %.

  • Nichtbehandlungsquote ca. 60 %, nur 15 % aller Depressionen werden adäquat diagnostiziert und behandelt.

  • Hohe Rezidivrate von ca. 55–65 %.

  • Etwa 65 % der Fälle unipolar, etwa 30 % bipolar.

  • Hohe Komorbidität mit Angst- und Panikattacken sowie Suchterkr.

Ätiologie
  • Biologische Faktoren:

    • Genetische Faktoren.

    • Neurobiologische Faktoren.

  • Psychosoziale Faktoren:

    • Typus melancholicus.

    • Psychodynamische Aspekte.

    • Life events.

    • Lerntheoretische und kognitive Aspekte.

Klinik/Psychopathologie

Depressive Episode
Nach der ICD-10 erfolgt die Einteilung der Symptome einer depressiven Episode in:
  • Hauptsymptome.

  • Zusatzsymptome/andere häufige Depressive Episode:KlinikSymptome.

  • Somatische Symptome.

  • Zusätzlich wird beurteilt, ob psychotische Symptome vorliegen.

Schweregradeinteilung Tab. 8.10.

Somatische Symptome sind sehr häufig, z.B. Schlafstörungen mit 100 % (Tab. 8.8, Tab. 8.9), werden aber oft insbes. von den Pat. zunächst nicht mit der depressiven Erkr. in Verbindung gebracht gezielt danach fragen.

Die Symptome müssen für mind. 2 Wo. vorliegen.

Suizidalität

Es besteht bei depressiven Patienten ein ausgeprägtes Suizidrisiko. Bei jedem depressiven Pat. muss aktiv aber einfühlsam nach Suizidgedanken exploriert werden, 8.16.1.

Manische Episode
  • Hypomanie.

  • Manie ohne psychotische Symptome.

  • Manie mit psychotischen Symptomen.

Verlauf

Rezidivierende depressive Störung
  • Manische Episode:KlinikMittleres Erkrankungsalter 27 J.

  • Wahrscheinlichkeit für weitere depressive Episoden 50 % nach der 1. Episode und 70 % nach der 2. Episode.

  • Durchschnittliche Episodenlänge: 6–8 Mon.

  • Durchschnittliche Dauer des symptomfreien Intervalls: Ca. 50 Mon.

  • Symptomfreie Intervalle mit zunehmender Krankheitsdauer kürzer.

  • Mittlere Episodenzahl bis zum 65. Lj.: 4–6.

Bipolare Störung
  • Mittleres Erkrankungsalter 18 J., d.h. Erkrankungsbeginn früher als rezidivierende depressive Episoden.

  • Krankheitsverlauf schwerer und mit mehr Krankheitsphasen als bei rezidivierenden depressiven Episoden

  • Durchschnittliche Länge für manische Phasen: Ca. 4 Mon.

  • Durchschnittliche Länge für depressive Phasen: 6–8 Mon.

  • Mittlere Episodenzahl bis zum 65. Lj.: 10.

Diagnostik/Differenzialdiagnosen

Klassifikation der Depression
Die depressiven Symptome werden in Haupt- und Zusatzsymptome unterteilt. Die Klassifikation der depressiven Erkr. ergibt sich aus der Anzahl, der Schwere und der Dauer der Symptome (Depression:KlassifikationTab. 8.11).

Depressive Symptome

Hauptsymptome der depressiven Episode

  • Depressive Stimmung

  • Interesse-/Freudlosigkeit

  • Antriebsstörung/Energieverlust/Müdigkeit

Zusatzsymptome der depressiven Episode

  • Verlust von Selbstwertgefühl/Selbstvertrauen, übertriebene Schuldgefühle.

  • Todes-/Suizidgedanken.

  • Denk-/Konzentrationsstörungen, Entscheidungsunfähigkeit.

  • Psychomotorische Unruhe oder Gehemmtsein.

  • Schlafstörungen.

  • Appetit-/Gewichtsverlust.

Differenzialdiagnose bei depressiven Episoden
Medikamentöse Ursachen
Auswahl von Medikamente und Drogen, die eine Depression auslösen können (mod. nach DGPPN 2000):
  • Antihypertensiva: Reserpin, -Methyldopa, Depressive Episode:DifferenzialdiagnosePropranolol, Prazosin, Clonidin.

  • Kardiaka + Antiarrhythmika: Digitalis, Lidocain, Disopyramid.

  • Psychotrope Substanzen: Benzodiazepine. Chlorpromazin.

  • Antibiotika: Gyrasehemmer, Cycloserin, Isoniazid, Nalidixinsäure.

  • Hormonpräparate: Orale Kontrazeptiva, gestagenhaltige Präparate.

  • Cholinergika: Physostigmin.

  • Kortikosteroide.

  • Levodopa.

  • Cimetidin.

  • Indometacin.

  • Antiglaukommittel

  • Absetzen von: Koffein, Nikotin, Amphetamine, Kokain, Barbiturate.

Organische Erkrankungen
  • Zum Ausschluss organischer Ursachen ausführliche Anamnese, sorgfältige körperliche und neurologische Untersuchung.

  • Kontrolle von Laborparametern, 8.1.3.

  • EKG.

  • EEG.

  • Bei Ersterkrankung CCT oder kranielles MRT.

Mögliche somatische Erkr. als Auslöser depressiver Symptomatik (mod. nach DGPPN 2000):
  • Infektionskrankheiten: Viruspneumonie, Mononukleose, Influenza.

  • Gastrointestinale Erkr.: Pankreatitis, entzündliche Darmerkr., Morbus Whipple.

  • Kardiovaskuläre + pulmonale Erkr.: Herzinsuffizienz, Arrhythmien, COPD, Schlafapnoe.

  • Metabolische Störungen: Urämie, Leberinsuffizienz, Vit.-B12-Mangel, Folsäuremangel, Morbus Wilson, Hypoproteinämie, Porphyrie.

  • Endokrinopathien: Hypothyreose, Hyperthyreose, Morbus Addison, Cushing-Syndrom, Diabetes mellitus, Hyper-/Hypothyreoidismus.

  • Hirnerkrankungen: Morbus Parkinson, Encephalitis disseminata, Demenz, Epilepsie.

  • Neoplasmen: Pankreaskarzinom, Leukämie, Hirntumoren.

  • Kollagenose: Lupus erythematodes, Panarteriitis nodosa.

Andere psychische Erkrankungen
  • Angststörungen (Panikstörung, generalisierte Angststörung).

  • Beginnende Demenz.

Differenzialdiagnose bei manischen Episoden
Medikamentöse Ursachen
  • Medikamente (Antidepressiva, adrenerge Substanzen, z.B. Bronchodilatatoren, Stimulanzien, Kortikosteroide, Isoniazid, L-Dopa, Disulfiram).

  • Manische Episode:DifferenzialdiagnoseDrogen (Alkohol, Stimulanzien, Halluzinogene).

Organische Erkrankungen
  • ZNS-Erkr. (frontotemporale Tumoren, subkortikale Läsionen).

  • Infektionen (Neurosyphilis, Enzephalitis, AIDS).

  • Endokrinologische Erkr. (Hyperthyreoidismus, Morbus Addison, Cushing-Syndrom).

  • Metabolische Erkr. (Vit.-B12-Mangel, Postdialyse-Syndrom).

Andere psychische Erkrankungen
  • Erstmanifestation einer schizophrenen Erkr.

  • Schizoaffektive Erkr.

Therapie

Die hier beschriebenen therapeutischen Möglichkeiten orientieren sich an den Reha-Depression:TherapieTherapiestandards Depressive Störungen – Pilotversion Affektive Störungen:Therapieder Deutschen Rentenversicherung Bund: www.deutsche-rentenversicherung-bund.de.Manie:Therapie
Medikamentöse Therapie
(8.15.1).
  • Antidepressia sind neben der Psychotherapie das wichtigste Element der antidepressiven Behandlung.

  • Lithiumaugmentation bei fehlendem Ansprechen auf eine leitliniengemäß durchgeführte antidepressive Medikation.

  • Bei starker Agitiertheit, Unruhezuständen, Ängsten, Schlafstörungen und Suizidalität ist v.a. zu Beginn u.U. eine sedierende Medikation (Benzodiazepine oder sedierende Neuroleptika) indiziert.

  • Bei wahnhafter Symptomatik Neuroleptika.

Psychotherapie
  • Unverzichtbarer Kern der psychosomatisch/psychotherapeutischen Reha, bei dem insbes. die bisherige und aktuelle Problematik und die Rezidivprophylaxe thematisiert werden.

  • Psychotherapie:Affektive StörungenBearbeitung dysfunktionaler Verhaltens- und Beziehungsmuster sowie Kognitionen.

  • Aufbau von Verhaltensalternativen und Bewältigungskompetenzen bzw. konflikt- und beziehungszentrierte, aufdeckende Bearbeitung von Motiven und Funktionen der Symptomatik.

  • Förderung der Persönlichkeitsentwicklung mit dem Ziel einer Stärkung der Ich-Funktionen und Nachreifung.

  • Ziele sind z.B. Entwicklung und Stabilisierung der Persönlichkeit und Förderung einer selbstbestimmten Lebensweise und Verbesserung der Folgen auf Teilhabe und Aktivität.

  • Einzel- und Gruppentherapie.

Indikative Gruppen
Störungsspezifische Behandlungen bei komorbiden Störungen mit rehaspezifischen Inhalten.
Aktivitätsaufbau
  • Aufbau eines strukturierten und ausgewogenen Verhältnisses zwischen Arbeit, Freizeit, Selbstversorgung und Erholung.

  • Anregungen zu einer angemessenen Tagesstrukturierung, um in für die Rehabilitanden relevanten Lebensbereichen die Freizeit- und Sozialkompetenz zu stärken und Antriebsschwächen abzubauen.

  • Förderung von Selbstwertgefühl und sozialer Kontaktfähigkeit.

Entspannungstraining
  • Vermittlung und Einüben einer Entspannungstechnik.

  • Erarbeiten individueller Nutzungsmöglichkeiten und Transfer in den Alltag.

Bewegungstherapie
Bewegungstherapeutische Leistungen mit den folgenden, in Abhängigkeit von den individuellen Voraussetzungen zu gewichtenden Zielen:
  • Stärkung depressionsspezifischer psychischer und sozialer Ressourcen durch positive und nachhaltig umsetzbare Bewegungserfahrungen, bewegungsbezogene Selbstwirksamkeitserfahrungen, Aufbau von Bewegungs- und Steuerungskompetenz zur Bindung an einen körperlich aktiven Lebensstil.

  • Stärkung physischer und interaktioneller Ressourcen/Funktionen (Kraft, Ausdauer, Koordination, Beweglichkeit) und Vermittlung von Aktivitäten (z.B. ADL, sport- und berufsbezogene Bewegungskompetenzen).

  • Anbahnung, Übung und Training zur (Wieder-)Herstellung von physischen Funktionen, Belastbarkeit und Trainierbarkeit.

Gesundheitsbildung
Vorträge und Seminare zu allgemeinen gesundheits- und krankheitsbezogenen Themen mit dem Ziel der Information und Motivation, z.B. zu Grundgedanken
der Reha, zum Reha-Konzept der Einrichtung, zum bio-psycho-sozialen Krankheitsmodell, zu Stress oder Ernährung.
Psychoedukation
  • Vermittlung von Informationen zu Depressionsverlauf und -behandlung sowie Therapiekonzept.

  • Förderung von Krankheitsverständnis und -bewältigung sowie Therapiemotivation.

  • Auseinandersetzung mit unterschiedlichen Sinnes- und emotionalen Erfahrungen (z.B. Genusstraining).

  • Motivierung zur Erarbeitung von individuellen Strategien und Aufbau von Selbstkontrolle.

Künstlerische Therapien und ausdruckzentrierte Ergotherapie
  • Therapien zur Unterstützung der Krankheitsverarbeitung, -bewältigung und Stabilisierung.

  • Förderung von kreativer Gestaltungs- und Ausdrucksfähigkeit, Aktivierung und Belebung des Gefühlsausdrucks und Stärkung des Selbstvertrauens.

Ergotherapie
  • Auf individuellen Bedarf, Ressourcen und Leistungsgrenzen abgestimmtes Training von Fertigkeiten.

  • Verbesserung depressiver Selbsteinschätzungen.

  • Aufbau von Selbstfürsorge und Abgrenzungsfähigkeit.

  • Training von Selbstwirksamkeit, Ausdauer und Durchhaltevermögen anhand von für den Pat. relevanten Tätigkeiten mit hohem Alltags- und Arbeitsbezug.

Weitere biologische Therapieformen
(8.15.3).
  • Schlafentzugsbehandlung.

  • Lichttherapie.

  • Elektrokrampftherapie.

  • Transkranielle Magnetstimulation.

Nachsorge und soziale Integration
  • Maßnahmen zur Einleitung der Nachsorge, allgemeiner sozialer Integration und Nutzung sozialer Ressourcen.

  • Beratung zu Themen wie ambulanter Therapie, Nachsorgeangeboten, Sportgruppen, Selbsthilfegruppen, Kontaktaufnahme zu Nachbehandlern etc.

Sozialmedizinische Aspekte

Relevante psychopathologische Beeinträchtigungen für die Einschätzung der Leistungsfähigkeit
  • Schweregrad der vorangegangenen Episoden und v.a. der aktuellen Episode.

  • Störungen der Affektivität.

  • Verringerung von Antrieb + Aktivität.

  • Denkstörungen (formal/inhaltlich), z.B. Verlangsamung, zwanghaftes Grübeln, Wahninhalte, Verringerung von Aufmerksamkeit und Konzentration.

  • Beeinträchtigung kognitiver Funktionen.

  • Einschränkungen der soziale Teilhabe.

Neuropsychologische Beurteilungshinweise bei affektiven Störungen
  • Kognitive Leistungsdefizite bei Aufmerksamkeitsleistungen, Gedächtnisleistungen, exekutiven Leistungen, visuoräumlichen Leistungen.

  • !

    Residualsymptomatik trotz Besserung möglich.

  • !

    Einfluss von Psychopharmaka beachten.

  • Stärkere Beeinträchtigung bei mehreren affektiven Episoden.

Weitere Beurteilungshinweise affektive Störungen
  • Suizidgefährdung einschätzen.

  • ICH – Funktionseinschränkungen: Urteilsfähigkeit, Motivation, Organisation, Flexibilität.

  • Korrelation zu angstbedingtem Vermeidungsverhalten.

  • Einschränkung interpersoneller Fertigkeiten (Durchsetzungsfähigkeit, Kontaktfähigkeit, Kritikfähigkeit).

  • Ansprechen auf Psychopharmakotherapie.

  • Einschätzung von Chronifizierungsfaktoren.

  • Prämorbide Persönlichkeitsstruktur.

  • Iatrogene Faktoren.

  • Therapieresistenz.

Akute Depressionen
  • Leichte Ausprägung: Keine Einschränkungen

  • Mittelschwere Ausprägung: Abhängigkeit von sozialen Unterstützungsfaktoren, Arbeitsinhalten und Bewältigungsstile vorübergehende AU, keine Leistungseinschränkungen.

  • Schwere Ausprägung: Bei Einschränkungen in den Fähigkeiten und Partizipation Indikation zur AU. Bei adäquater Therapie keine dauerhaften Leistungseinschränkungen. Chronifizierungsgefährdung!

Rezidivierende Depressionen
  • Leichte Ausprägung: Keine Leistungseinschränkungen, ggf. AU.

  • Mittelgradige Ausprägung: Primär betroffene Psychopathologie-Merkmale betrachten. Evtl. Einschränkungen in Fähigkeiten und Partizipation. Nach depressiven Phasen besteht wieder volle Erwerbsfähigkeit.

  • Schwere Ausprägung: Einschränkungen in Fähigkeiten und Teilhabe mit Auswirkungen auf qualitative und quantitative Leistungsfähigkeit. Aber: Remissionen im bisherigen Krankheitsverlauf beachten.

Angststörungen

Definition, Einteilung, Epidemiologie, Ätiologie

Definition
In der Gruppe der Angststörungen werden die phobischen Störungen (ICD-10 F40) und die Angsterkrankungen im engeren Sinne (ICD-10 F41) Angststörungenzusammengefasst (Tab. 8.12).
  • PhobieNormale Angst: Angst ist wie andere Affekte (Wut, Zorn oder Freude) an sich ein normales Gefühl und ein oft lebensnotwendiger Affekt (Warnsignal).

  • Pathologische Angst:

    • Im Rahmen einer Angststörung nimmt die Angst im Erleben der Betroffenen pathologische Ausmaße an.

    • Die Angst verliert ihren situationsgebundenen Zweck.

    • Es kommt zu einer Zunahme an Intensität und Dauer der Ängste.

Epidemiologie
Neben den depressiven Erkrankungen zählen die Angsterkr. zu den häufigsten psychischen Problemen, Tab. 8.13. Häufig besteht eine Komorbidität mit anderen psychischen Erkrankungen wie Depression, Dysthymie, Abhängigkeitserkrankungen oder Persönlichkeitsstörungen.
Ätiologie
Die Genese ist multifaktoriell (psychologische, psychodynamische, psychosoziale, neurobiologische und genetische Einflüsse):
  • Vulnerabilitäts-Stress-Modell.

  • Genetische Faktoren: Familiäre Häufung.

  • Neurobiologische Faktoren.

  • Lerntheorie: Klassisches Konditionieren mit Entstehung von bedingten Reflexen, operantes Konditionieren mit Bedeutung der Lernerfahrungen und Bereitschaft des Individuums, auf bestimmte Reize zu reagieren über Verstärkersystem; Entstehung des Angstkreises (Abb. 8.1).

  • Traumata als Auslöser (z.B. Hundebiss).

  • Psychodynamische Erklärung:

    • Angst als Symptom einer misslungenen neurotischen Konfliktlösung bei instabiler Ich-Struktur.

    • Verschiebung bzw. Projektion als Abwehrmechanismus: Verlagerung eines ursprünglich intrapsychischen Konflikts nach außen.

Klinik

  • Angst ist ein unangenehmes Gefühl des Bedrohtseins.

  • Im Vordergrund der klinischen Manifestation von Angststörungen sind:

    • Psychische Manifestationen von Angsterkrankungen:KlinikAngstsymptomen.

    • Körperliche Manifestationen von Angstsymptomen.

    • Vermeidungsverhalten.

  • Häufig stehen die körperlichen Symptome (Angstäquivalente) im Vordergrund, oft auch ohne dass der Pat. die Angst bewusst erlebt.

  • Dominierendes Symptom können Angst oder Vermeidungsverhalten sein:

    • Angst: Panikstörung und generalisierte Angststörung.

    • Vermeidungsverhalten: Phobien.

  • Direkte und indirekte Folgen der Angst sind die Angst vor der Angst (Phobophobie), Erwartungsangst und Vermeidungsverhalten und soziale Isolation.

  • So kann sich für die Pat. eine erhebliche Beeinträchtigung von Lebensqualität und Funktion entwickeln. Es kann eine ausgeprägte Minderung der beruflichen Leistungsfähigkeit und Einschränkung der üblichen sozialen Aktivitäten und Beziehungen resultieren.

Verlauf

  • Angsterkr. sind Langzeiterkr. (oft Jahrzehnte).

  • Chronifizierte Verläufe treten häufig auf.

  • Bei bis zu der Pat. bestehen erhebliche psychopathologische Komplikationen, z.B. depressive Symptomatik, Alkohol- und/oder Medikamentenmissbrauch.

  • Schwere dauerhafte psychosoziale Einschränkungen finden sich aber nur bei ca. 10 % der Pat. mit einer Panikstörung.

Diagnostik/Differenzialdiagnosen

Diagnostik
Es dauert häufig 3–5 J., bis eine Angststörung zutreffend diagnostiziert wird (Tab. 8.14).
Differenzialdiagnose
Eine Vielzahl von psychiatrischen und Angsterkrankungen:Diagnostikkörperlichen Symptomen bzw. Diagnosen sind auszuschließen:
  • Psychiatrische Erkr.: Z.B. depressive Störungen, Suchterkr., wahnhafte Störungen, Zwangsstörungen etc.

  • Kardiovaskuläre Erkr.: Z.B. Synkopen, Angina pectoris, Myokardinfarkt, Arrhythmien, Hypertonie.

  • Respiratorische Erkr.: Z.B. Asthma, COPD, Pneumonie, Pneumothorax, Lungenembolie.

  • Neurologische Erkr.: Z.B. Epilepsie, essenzieller Tremor, Schwindel.

  • Metabolische Erkr.: Z.B. Cushing-Syndrom (Nebennierenüberfunktion), Hyperthyreose, Hypothyreose, Hypoglykämie etc.

  • Medikamentöse Ursachen: Z.B. Überdosierungen oder Nebenwirkungen von Stimulanzien, Halluzinogenen, Digitalispräparaten aber auch Entzugssyndrome (Alkohol, Sedativa, Hypnotika).

  • Diätische Ursachen: Z.B. Koffeinüberdosierung, Natriumglutamat (Chinarestaurant-Syndrom).

Therapie

  • Eine ambulante Therapie ist in den meisten Fällen ausreichend.

  • Eine stationäre Therapie ist bei schwerem subjektivem Leiden und der Unfähigkeit, gewöhnliche Angsterkrankungen:Therapieberufliche und soziale Anforderungen im Alltag zu bewältigen indiziert.

Medikamentöse Therapie
  • Antidepressiva:

    • 1. Wahl: SSRI (z.B. Paroxetin, Escitalopram, Citalopram) oder SNRI Venlafaxin.

    • Alternativ: Trizyklische Antidepressiva (Imipramin, Clomipramin) + MAO-Hemmer.

  • Benzodiazepine:

    • Z.B. Alprazolam, Lorazepam, Diazepam.

    • Zu Beginn als Komedikation mit Antidepressiva aufgrund deren Wirklatenz.

    • !

      Keine Langzeittherapie (cave: Suchtgefahr).

    • Langsames Absetzen.

  • Betablocker: V.a. bei situativer Angst im Rahmen phobischer Störungen (z.B. Propranolol).

  • Antiepileptika: Pregabalin (Lyrica) bei generalisierter Angststörung.

Psychotherapie
Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)
  • Wirksamkeit in kontrollierten Studien nachgewiesen.

  • Heute Psychotherapie:AngsterkrankungenStandardverfahren zur Behandlung von Angststörungen.

  • Vorgehen:

    • Kognitive Verhaltenstherapie (KVT), AngsterkrankungenVerhaltensanalyse.

    • Informationsvermittlung.

    • Entspannungstraining, z.B. progressive Muskelrelaxation.

    • Exposition: Angst lässt in bedrohlichen Situationen automatisch nach, da Habituation (Gewöhnung) auftritt Aushalten statt Vermeidung!

Psychodynamische Psychotherapie
  • Ebenfalls häufig zur Behandlung von Angststörungen angewendet.

  • Studienlage nicht so gut wie für KVT.

Für andere Psychotherapieverfahren existieren keine ausreichenden Wirksamkeitsnachweise.
Indikative Gruppen
  • Informationsvermittlung über Natur und Bedeutung von Angst.

  • Spirale der Angst – Teufelskreislauf zur Aufrechterhaltung und Steigerung der pathologischen Angst.

  • Austausch mit anderen Erkrankten.

Entspannungstraining
  • Wichtiger Bestandteil in der Therapie.

  • Ermöglicht die Dekonditionierung der Angst auslösenden Reiz-Reaktionskopplung durch Entspannungsverfahren und setzen damit die Angstschwelle herauf.

  • Niedrigeres Erregungsniveau; z.B. progressive Muskelrelaxation oder autogenes Training.

Weitere Therapieelemente
  • Aktivitätsaufbau.

  • Bewegungstherapie.

  • Gesundheitsbildung.

  • Psychoedukation.

  • Künstlerische Therapien und ausdruckzentrierte Ergotherapie.

  • Ergotherapie.

  • Sozial- und sozialrechtliche Beratung.

  • Unterstützung der beruflichen Integration.

  • Nachsorge und soziale Integration.

Sozialmedizinische Aspekte

Besondere Beurteilungsebenen
  • Mentale Funktionen: Aufmerksamkeit, Konzentration Auswirkungen auf Arbeitsverhalten.

  • Kommunikationsfähigkeit: (Soziophobie).

  • Einfluss Panikanfall: Kognitive Beeinträchtigungen.

  • Steuerungsfähigkeit angstbesetzter Erregungszustände.

  • Beeinträchtigungen sozialer Beziehungen, sozialer Rückzug, Meidungsverhalten: Reaktiv oder aufgrund primärer Störung der sozialen Kompetenz.

  • Wechselwirkungen mit anderen psychischen Störungen.

  • Soziales Umfeld (psychosoziale Arrangements, sekundärer Krankheitsgewinn).

  • Erreichbarkeit Arbeitsort.

Agoraphobie
  • Quantitative Einschränkung: I.d.R. keine.

  • Qualitative Einschränkung: Ggf. in der Wegefähigkeit.

Wegefähigkeit

Besteht, wenn der Patient 4 täglich:

  • 500 Meter in weniger als 20 Min. gehen kann.

  • Öffentliche Verkehrsmittel benutzen kann.

  • Selbstständig Pkw führen kann.

Panikstörung
  • Quantitative Einschränkung: I.d.R. keine.

  • Qualitative Einschränkung: Ggf. im zweckgerichteten Handeln, sozialer Teilhabe oder Einschränkungen kognitiver Funktion in Bezug zum Berufsbild.

Generalisierte Angst
  • Quantitative Einschränkung: I.d.R. keine.

  • Qualitative Einschränkung: Ggf. in Psychomotorik, Ausdauer, Umstellungsfähigkeit.

Soziale Phobie
  • Klärung der Meidung bestimmter Arbeitsaufgaben (v.a. Publikumsverkehr, viele Interaktionen, Leiterfunktionen).

  • Quantitative Einschränkungen: Möglich.

  • Qualitative Einschränkungen: Möglich (Aufgaben mit besonderen Anforderungen an sozialer Kompetenz).

Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen

Definition, Einteilung

In zeitlicher Kontingenz zu einer schweren Belastungssituation oder traumatischem Ereignis treten akute Reaktionen auf, die sich Reaktionen auf schwere Belastungenvon normalen Erlebnisreaktionen hinsichtlich Intensität und Zeitumfang AnpassungsstörungTab. 8.15.

Akute Belastungsreaktion

Definition
  • Intensive affektiv-emotionale und/oder vegetative Reaktion mit ausgeprägtem Schweregrad auf besondere/außergewöhnliche Akute BelastungsreaktionEreignisse, Belastungen oder Erfahrungen.

  • Belastungsreaktion, akuteBetroffen sind auch bis zum Auftreten des massiven Ereignisses psychisch nicht auffällige Menschen.

  • Die Intensität der Reaktion führt zu Beeinträchtigungen vorübergehender Art.

  • Die Zeitvarianz kann individuell Stunden, Tage, seltener auch Wochen betragen.

Ätiologie
Außergewöhnlich starke äußere Ereignisse oder traumatische Erfahrungen (z.B. Teilnehmer von Katastrophen, Unfällen, Erleben von Verbrechen, Erleben von v.a. körperlichen Grenzverletzungen wie Vergewaltigungen) sind verbunden mit einer Bedrohung der eigenen Ich-Integrität oder einer Gefahr für die körperliche Unversehrtheit meistens nahe stehender Personen aus dem persönlichen Umfeld.
Auslöser sind weiter unvorhergesehene, plötzliche und als ängstigend und bedrohlich erlebte Veränderungen des sozialen Status (Arbeitsplatzverlust, Existenzgefährdung) und/oder reale oder fantasierte Zusammenbrüche des sozialen und Beziehungsgefüges (Todesfälle oder lebensbedrohliche Erkr. im unmittelbaren Umfeld).
Klinik
  • Reizüberflutung, auf die nicht adäquat reagiert werden kann.

  • Teilweise unmittelbare Schockreaktion oder psychische Erstarrung.

  • Der Zustand imponiert oder wird beschrieben als Nervenzusammenbruch oder Schock.

  • Manifest Agieren durch Getriebensein, erhöhte Aktivität, Unruhe oder Rückzug, Sich-Verschließen, Fluchtimpulse, fehlende vorübergehende verminderte Ansprechbarkeit.

  • Bewusstseinseinengung möglich (aber i.d.R. sehr begrenzt).

  • Vorübergehende Desorientiertheit, Derealisation, Depersonalisation möglich.

  • Für das Erlebnis kann teilweise oder vollständige Amnesie vorliegen.

  • Nach erster Schockreaktion Übergang in depressive Verstimmungszustände, Ängste, vegetative Begleitreaktionen; je nach Ereignis Selbstanklagen und/oder Schuldgefühle, Verzweiflung, Wut.

  • Rascher Symptomwechsel möglich.

Verlauf
  • Ist abhängig von Vorliegen einer psychischen oder psychosomatischen Vorerkrankung oder ob es sich um eine gesunde Persönlichkeit handelt.

  • Abklingen der Symptomatik umso schneller und Dauer der Episode umso kürzer, je mehr gesunde psychische Strukturanteile und körperlichen Strukturen vor dem Belastungsereignis vorhanden sind.

  • Abhängig von Persönlichkeitsmerkmalen wie Distanzierungsfähigkeit vom traumatischen Erleben.

  • Abhängig von der Unterstützung aus dem sozialen Umfeld.

Diagnostik/Differenzialdiagnosen
  • Enger zeitliche Zusammenhang zwischen Symptombeginn und einem meist bewusst wahrgenommenen auslösenden traumatischen Ereignis; Krankheitsverlauf, Anamnese und psychischer Befund erschließen die Diagnose i.d.R. unkompliziert.

  • Bei länger anhaltender Symptomatik, die auf ein bestimmtes Belastungserlebnis zurückzuführen ist, kann auch die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung oder einer affektiven Störung (Depression) angemessen sein.

Therapie
  • Haltgebend-stützende Gespräche; zunächst psychophysische Stabilisierung; Zulassen der Verarbeitung des belastenden Ereignisses, ggf. Herausarbeiten der persönlichen Relevanz des Erfahrenen und Integration in das eigene psychische Bezugssystem (z.B. Akzeptanz bei Verlusterlebnis).

  • Bei Bedarf Psychopharmakotherapie zur Dämpfung von Angst- und depressiven Verstimmungszuständen, meistens nur phasenbezogen erforderlich.

Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)

Definition
Synonym: Posttraumatic Stress Disorder (PTSD), traumatische Neurose.
  • Verzögerte oder Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)protrahierte Reaktion (innerhalb von 6 Mon.) auf eine extreme PTBS, Posttraumatische BelastungsstörungBedrohungssituation und/oder auf ein schweres oder außergewöhnlich belastendes Ereignis.

  • Dazu können gehören: Grenzüberschreitungen in der physischen Integrität (z.B. Missbrauch, Vergewaltigung), Erleben von Katastrophen (Natur- oder Klimakatastrophen), schwere Unfälle, Kriegseinsätze.

  • Reaktionsmuster können manifest oder latent mehrere Jahre anhalten.

  • Evtl. Übergang in andauernde Persönlichkeitsänderung (F62.0).

Epidemiologie
  • Ca. 1–2 % der Bevölkerung.

  • Lebenszeitprävalenz bis zu 14 %.

Ätiologie
  • Schwere oder extreme Belastungen bzw. traumatische Erfahrungen.

  • Symptomentwicklung steht in zeitlich Koinzidenz zum auslösenden Ereignis, allerdings ist aufgrund spezifischer Abwehrmechanismen (z.B. Dissoziation, Affektisolierung) eine langjährige Latenz möglich.

Die meisten Menschen (70 %) entwickeln nach Extrembelastungen bzw. -erfahrungen keine posttraumatische Belastungsstörung. Bei den restlichen 30 % entwickelt sich im Verlauf eine PTBS.

Klinik/Psychopathologie
  • Wiederkehrende, sich auch gegen den eigenen Willen aufdrängende Erinnerungen an die Bedrohungssituation oder das belastende Ereignis.

  • Die Erinnerungen haben Erlebnischarakter für den Betroffenen und sind mit affektiven und vegetativen Begleitreaktionen verbunden.

  • Potenziell ständige Reaktivierungsgefahr der Erinnerungen an das traumatische Ereignis. Tendenz zur Verdrängung oder zum Vergessen, ohne dass dies vollständig gelingt.

  • Gefahr einer anhaltenden physiologischen Erregungsbereitschaft mit Vigilanzsteigerung, die mit emotionaler Abschottung, Abstumpfung oszillieren kann (Hyperarousal).

  • Wiederholtes Erleben der traumatischen Erfahrung(en) mit andrängenden Erinnerungen, einbrechenden oder den Betroffenen überflutenden Gedanken (Intrusionen), Träume oder Albträume; Ein- und/oder Durchschlafstörungen.

  • Vermeidung von Personen, Situationen oder Aktivitäten, die potenziell das Belastungsereignis reaktualisieren können.

  • In den zwischenmenschlichen Kontakten oft vorsichtig, misstrauisch, schreckhaft, gleichgültig.

  • Abwendung, Desinteresse, emotionaler Rückzug gegenüber dem Umfeld.

  • Verringerte Intentionalität, Motivationsverlust, Verlust der Lebensfreude.

  • Häufig Angst und Depression sowie auch Suizidgedanken.

Verlauf
Akute Reaktion tritt i.d.R. innerhalb von 6 Mon. auf:
  • Nicht oder wenig steuerbare wiederkehrende Erinnerungen an das traumatische Ereignis: Aktivierte bewusste/unbewusste Angst vor bestimmten Personen, Orten, Situationen, Gegenständen.

  • Schlaf beeinträchtigt, oft Albträume.

  • Vermeidungstendenzen mit sozialem Rückzug.

  • Verminderte Frustrationstoleranz, emotionale Überansprechbarkeit, erhöhte Ängstlichkeit.

  • Stimmungsschwankungen.

  • Durch vegetative Überanspannungen Einschränkungen in Leistungsfähigkeit.

Das akute Krankheitsbild kann unbehandelt in eine chronische Verlaufsform mit persistierender Symptomatik übergehen.
Entwicklung einer psychischen (Depressionen, auch Suizidalität, Angststörungen, Abhängigkeitserkrankungen) und/oder psychosomatischen Komorbidität oft vorhanden (Somatisierungsstörung; somatoforme Schmerzstörungen). Bei einem geringen Prozentsatz kann es zu Persönlichkeitsveränderungen kommen (F62).
Diagnostik/Differenzialdiagnosen
Diagnostische Leitlinien nach ICD-10
  • 8.

    Traumatisierendes Ereignis von außergewöhnlicher Schwere.

  • 9.

    Zeitkriterium:

    • A. Die Störung sollte innerhalb von 6 Mon. nach dem traumatisierenden Ereignis aufgetreten sein.

    • B. Wenn der Abstand mehr als 6 Monate beträgt, die klinischen Merkmale typisch sind und keine andere Diagnose (wie Angst- oder Zwangsstörung oder depressive Episode) gestellt werden kann.

  • 10.

    Unausweichliche Erinnerungen oder Wiederinszenierungen des Ereignisses in Gedächtnis, Tagträumen oder Träumen.

  • 11.

    Symptomatik: Emotionaler Rückzug, Gefühlsabstumpfung, vegetative Störungen, Vermeidung von Reizen, die eine Erinnerung an das Trauma auslösen könnten. Die Symptomatik trägt zur Diagnose bei, ist jedoch nicht von erstrangiger Bedeutung (s. Symptome 1.–3.).

  • 12.

    Chronifizierte Symptomatik (d.h. Folgen, die noch Jahrzehnte nach der belastenden Erfahrung bestehen) sollte als andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (F62.0) diagnostiziert werden.

Differenzialdiagnose
  • Akute Belastungsreaktion, Anpassungsstörung, andauernde Persönlichkeitsstörung nach Extrembelastung (F62).

  • Affektive Störungen (Depressionen), Angststörungen, artifizielle Störungen, Rentenbegehren (F68).

  • Umgekehrt ist zu eruieren, ob v.a. hinter anhaltenden somatoformen Schmerzstörungen, Somatisierungsstörungen, Abhängigkeitserkrankungen oder Persönlichkeitsstörungen eine posttraumatische Belastungsstörung liegt.

Testdiagnostik
  • Screening-Instrument: Freiburger Screeningbogen.

  • Selbstbeurteilung: PTSD Diagnostic Scale (PDS).

  • Fremdbeurteilung: Clinician Administered PTSD Scale (CAPS).

Therapie
Psychotherapie
  • 13.

    Stabilisierungsphase.

  • 14.

    Expositionsphase/Traumabearbeitung.

  • 15.

    Neuorientierung.

Medikamente
  • Medikation der 1. Wahl: Antidepressiva, in erster Linie SSRI (Sertralin oder Paroxetin).

  • Weitere Medikamente:

    • TZA (Amitriptylin, Imipramin).

    • MAO-Hemmer (Moclobemid).

    • NaSSa (Mirtazapin).

    • Antikonvulsiva (Carbamazepin, Lamotrigin).

    • SNRIs (Venlafaxin).

Prognose
  • Bei fachgerechter und intensiver Behandlung ist Restitution möglich, bei ca. 80–90 % der Pat. Remission.

  • Bei hoher Komorbidität oder prämorbid schon vorliegenden psychischen Störungen besteht erhöhte Gefahr der Chronifizierung.

Therapeutenverzeichnis: Deutschsprachige Gesellschaft für Psychotraumatologie e.V. (DeGPT); www.degpt.de.

Anpassungsstörung

Definition
Synonym: Trauerreaktion.
  • Der Anpassungsprozess ist gestört nach vorangegangen einschneidenden Lebensveränderungen oder kritischen (Anpassungsstörungbelastenden) Lebensereignissen.

  • Kennzeichen der Anpassungsstörung Trauerreaktionsind emotionale Beeinträchtigungen im affektiven Bereich, verknüpft mit Einschränkungen in kognitiven Funktionen und/oder in sozialen Funktionen oder die sich auf soziale Funktionen und Leistungen auswirken.

  • Die Dauer der Störung geht meist über 6 Mon. hinaus.

  • Zustände von subjektivem Leiden und emotionaler Beeinträchtigung, die soziale Funktionen und Leistungen behindern und während des Anpassungsprozesses nach einer entscheidenden Lebensveränderung oder nach belastenden Lebensereignissen (auch schwerer körperlicher Erkr.) auftreten.

Epidemiologie
  • Jede Altersgruppe kann betroffen sein.

  • Keine Geschlechterpräferenz.

  • 5–20 % Hauptdiagnose einer Angststörung bei ambulanten Pat. in psychotherapeutischer bzw. psychiatrischer Behandlung.

Ätiologie
  • Der Störung liegt oft eine neurotische prämorbide Persönlichkeit zugrunde.

  • Die Auslöser machen oft eine in der Latenz liegende neurotische Störung manifest.

Typische Auslöser:
  • Verlusterlebnisse durch Todesfall, Trennung (auch fantasierte), Emigration.

  • Schwere körperliche Erkr. der eigenen Person oder aus dem persönlichen Umfeld.

  • Schwere Arbeitsplatzkonflikte mit Existenzängsten.

  • Vorliegen mehrerer belastender und nicht verarbeiteter Ereignisse (z.B. im beruflichen und familiären Bereich).

  • Bewältigung von Schwellensituationen (Ablösung aus dem Elternhaus, Karriereknick, Familiengründung, Ausscheiden aus dem Berufsleben).

Klinik/Psychopathologie
  • Depressive Symptomatik, Ängste (Versagensängste; Angst, die spezifische Belastungssituation nicht bewältigen zu können).

  • Selbstwertminderung.

  • Angst vor fehlender Alltagsbewältigung.

  • Besondere Reaktionsmuster im Kindes- und Jugendalter:

    • Bei Jugendlichen können Störungen des Sozialverhaltens (z.B. aggressives oder dissoziales Verhalten) begleitend auftreten, auch Suizidgedanken oder Suizidabsichten.

    • Bei Kindern evtl. auch Daumenlutschen und Bettnässen.

Verlauf
  • Störung/Symptomatik tritt meist innerhalb 1 Mon. nach dem kritischen Lebensereignis auf.

  • Dauer der Symptomatik meist nicht mehr als 6 Mon., bei längerer depressiver Reaktion bis zu 2 J.

  • Nach Klärung oder Verschwinden der belastenden Situation spontaner Symptomrückgang und Besserung möglich.

Differenzialdiagnosen
Abgrenzung zu affektiven Störungen (depressive Episoden, rezidivierende depressive Episoden, Dysthymia). Klinische Subtypen:
  • Kurze depressive Reaktion (F43.20):

    • Vorübergehender leichter depressiver Zustand.

    • Dauer: Nicht länger als 1 Mon.

  • Längere depressive Reaktion (F43.21):

    • Leichterer depressiver Zustand als Reaktion auf eine länger anhaltende Belastungssituation.

    • Dauer: Nicht länger als 2 J.

  • Angst und depressive Reaktion gemischt (F43.22): Vorhandensein von Angst und depressiven Symptomen.

  • Anpassungsstörung mit vorwiegender Beeinträchtigung von anderen Gefühlen (F43.23): Symptome betreffen zumeist verschiedene affektive Qualitäten (Angst, Depression, negative Affekte wie Wut, Ärger), Anspannungen.

  • Anpassungsstörung mit vorwiegender Störung des Sozialverhaltens (F43.24): Vorwiegend ist das Sozialverhalten auffällig (z.B. aggressives oder dissoziales Verhalten).

  • Anpassungsstörung mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten (F43.25).

  • Andere spezifische Anpassungsstörung (F43.28): Trauerreaktion, kulturelle Übergänge (Immigration, Emigration), Hospitalismus bei Kindern.

Therapie
  • Gute Prognose bei Einleiten von Psychotherapie, ggf. auch Psychopharmakotherapie.

  • Psychotherapie anfangs bzw. bei umschriebener Problematik supportiv.

  • Bei Vorliegen einer neurotischen Störung kann eine konfliktzentrierte analytische oder tiefenpsychologische Psychotherapie oder eine Verhaltenstherapie indiziert sein.

Dissoziative Störung (Konversionsstörungen)

Definition, Einteilung
Synonym (frühere Bezeichnungen): Hysterische Neurose, Konversionsneurose. Einteilung Dissoziative StörungTab. 8.16.
  • Dissoziative KonversionsstörungenStörungen weisen als allgemeine Merkmale einen teilweisen oder völligen Verlust einer angemessenen Integration Hysterische Neurosevon Erinnerungen an die Vergangenheit, des Identitätsbewusstseins, der Kontrolle der körperlichen Bewegungsabläufe und der unmittelbaren Empfindungen auf.

  • Die Störungen sind durch körperliche Symptome (oft aus dem neurologischen Bereich) gekennzeichnet, denen eine ursächliche somatische Erklärung fehlt und auf unverarbeiteten psychischen Konflikten basieren.

  • Ein innerpsychischer Konflikt kann nicht ins Bewusstsein zugelassen werden und manifestiert sich in einer körperlichen Symptomatik, oft verbunden mit körperlichen Funktionseinschränkungen (Dissoziation).

  • Es besteht ein zeitlicher Zusammenhang zwischen Problemen, Konflikten, Belastungen, traumatisierenden Erfahrungen/Erlebnissen und der Symptomentwicklung.

Epidemiologie
  • Lebenszeitprävalenz 0,5–4 %.

  • Anteil in psychiatrischen und psychosomatischen Kliniken etwa 10 %, in der neurologischen Klinik 4 %, in der psychosomatischen Ambulanz 3 %, in Nervenpraxen etwa 2,5 %.

  • Frauen > Männer.

  • Am häufigsten im 2. und 3. Lebensjahrzehnt.

  • Kulturelle Einflüsse (häufig bei südländischen und östlichen Völkern).

  • Zunahme somatisierter Formen der hysterischen Neurose.

Klinik
  • Konversionssymptome (unbewusste symbolische Körpersprache der Affekte), z.B. Lähmungen, psychogene Anfälle, Parästhesien, Sehstörungen, Schmerzsyndrome.

  • Dissoziative Störungen, z.B. Amnesien, Dämmerzustände, Stupor, Trancen; insgesamt eher selten; sexuelle Funktionsstörungen und Sexualängste; Verhaltensstörungen; auch multiple Persönlichkeit, Ganser-Syndrom.

Dissoziative (psychogene) Amnesie
Erinnerungsverlust an wichtige und meist kurz zurückliegende Ereignisse bzw. persönliche Daten. Die Amnesie ist i.d.R. unvollständig und eingegrenzt auf bestimmte Inhalte (selektive Amnesie) oder auf Amnesie, dissoziativeeinen umschriebenen Zeitabschnitt (lokale Amnesie). Die Amnesie bezieht sich gewöhnlich auf traumatische Ereignisse oder plötzliche Todesfälle. Die Amnesie setzt meist plötzlich ein. Ausmaß und Intensität der Amnesie können auch relativ schnell wechseln und so bei verschiedenen Untersuchern verschieden ausgeprägt erscheinen.
Keine hirnorganischen Störungen nachweisbar und auch nicht durch allgemein übliche Vergesslichkeit oder Ermüdungserscheinungen erklärbar.
Dissoziative (psychogene) Fugue
Zielgerichtete, plötzliche und unerwartete Ortsveränderung als Weggehen von zu Hause oder einer sonstigen gewohnten Umgebung, wobei das Verhalten äußerlich geordnet erscheint. Der Betroffene nimmt Fugue, dissoziativemanchmal eine neue Identität an (Zeitdauer von Tagen, bisweilen auch längere Zeiträume). Die Selbstversorgung und einfache soziale Kontakte bleiben erhalten. Es liegt eine dissoziative Amnesie vor. Typischerweise gehen der dissoziativen Fugue belastende Ereignisse oder Situationen voraus.
Dissoziativer (psychogener) Stupor
Merkmal des Stupors ist eine deutliche Verringerung oder das vollständige Fehlen willkürlicher Bewegungen und normaler Reaktionen auf äußere Reize (Licht, Geräusche, Berührungen). Der Betroffene Stupor, dissoziativersitzt oder liegt längere Zeit bewegungslos, spontane Bewegungsabläufe, auch das Sprechen, fehlen. Hinweise auf Bewusstlosigkeit oder Schlafzustand lassen sich nicht verifizieren. Auslöser sind oft zeitlich nahe belastende Ereignisse oder aktuelle Probleme.
Trance und Besessenheitszustände
Zeitweiliger Verlust der persönlichen Identität und der vollständigen Wahrnehmung der Umgebung. Einengung von Aufmerksamkeit und Bewusstsein auf wenige TranceBereiche der Umgebung. Häufiges Auftreten von Besessenheitszuständeeingeschränkten, aber wiederholten Mitteilungen, Bewegungen oder Stellungen.
Dissoziative Störung der Bewegung und der Sinnesempfindung
  • Definition: Dissoziative Störungen, die sich im Bereich der Bewegungsfunktionen (vollständiger oder teilweiser Verlust der Bewegungsfähigkeit) oder der Sinneswahrnehmungen manifestiert. Der Pat. bietet körperliche Symptome, ohne dass sich eine ausreichende organische Erklärung findet.

  • Symptome: Paralysen, Ataxie, Astasie (Unfähigkeit zu stehen), Abasie (Unfähigkeit zu gehen), Zittern und Schütteln, Aphonie und Dysarthrie, Sensibilitätsstörungen der Haut, visuelle Störungen, Krampfanfälle.

Dissoziative Krampfanfälle
Ähnlichkeiten in ihren Bewegungen zu epileptischen Anfällen, bei dissoziativen Krampfanfällen sind Zungenbiss, schwere Verletzungen beim Sturz oder Urininkontinenz selten. Statt Krampfanfälle, dissoziativeBewusstseinsverlust findet sich ein stupor- oder tranceähnlicher Zustand.
Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen
Betroffen sind sensorische Modalitäten ohne nachgewiesene neurologische Läsion.
Multiple Persönlichkeitsstörung (dissoziative Identitätsstörung)
  • Merkmal dieser Störung ist die Existenz von zwei oder mehr unterschiedlichen Persönlichkeiten oder Persönlichkeitszuständen innerhalb eines Individuums.

  • Dabei Multiple Persönlichkeitsstörungist zu einem Zeitpunkt jeweils nur 1 nachweisbar.

  • Jede Persönlichkeit ist vollständig, hat ihre eigenen Erinnerungen, Verhaltensweisen und Vorlieben.

Therapie
  • Psychotherapie.

  • Bei subjektivem Leidensdruck und Motivation zur Konfliktbearbeitung erscheint die Prognose relativ gut.

  • Symptomverschiebungen (Symptomwandel) im Verlauf nicht selten.

  • Bei Vorliegen struktureller Störungen oder bei Pat. auf Niveau einer Persönlichkeitsstörung ist der Verlauf langwieriger und zum Teil ungünstiger.

  • Lange unbehandelte (> 2 J.) dissoziative Zustände schränken oft die Prognose ein.

  • Die Einbeziehung des sozialen Umfelds kann notwendig sein, um psychosoziale Arrangements mit Verstärkung des sekundären Krankheitsgewinns zu verringern, z.B. bei einer psychogenen Gangstörung.

Somatoforme Störungen

Definition, Einteilung, Epidemiologie, Klinik

Definition
  • Somatoforme Störungen sind charakterisiert durch wiederholtes Darbieten und anhaltendes Erleben von körperlichen Symptomen ohne Nachweis von die Beschwerden erklärenden Somatoforme Störungenorganischen Befunden.

  • Auch bei vorliegenden und erlebten körperlichen Beschwerden erklären diese nicht hinreichend Art, Umfang und Intensität der Symptome.

  • In der Pathogenese sind seelische Belastungssituationen, Probleme und Konflikte wesentlich an der Symptomentwicklung beteiligt.

  • Eine psychische Kausalattribution wird von den Betroffenen meistens zurückgewiesen.

Einteilung
Epidemiologie
  • Es handelt sich um die häufigste Störung, v.a. in der hausärztlichen Praxis.

  • 25 % aller Pat. in der Primärversorgung haben somatoforme Störungen.

  • Überwiegend Frauen (Lebenszeitprävalenz 2–4 %).

  • Somatoforme Schmerzstörungen sind bei Männern und Frauen etwa gleich häufig und kommen familiär gehäuft vor.

  • Häufigkeit von unter 5 % (z.B. Dermatologie) über 30 % (z.B. Neurologie) bis zu 50 % (z.B. Gastroenterologie).

  • Die häufigste somatoforme Störung ist die somatoforme autonome Funktionsstörung (Lebenszeitprävalenz bis 25 %).

Klinik/Psychopathologie
  • Präsentation von körperlichen statt psychischen Beschwerden.

  • Überzeugung des Pat., dass organische Ursachen vorliegen.

  • Vermehrte Inanspruchnahme des Gesundheitswesens wegen somatoformer Beschwerden.

Somatisierungsstörung

Definition
  • Somatisierungsstörungen zeichnen sich durch multiple, wiederholt auftretende und häufig wechselnde körperliche Symptome aus, die wenigstens 2 J. bestehen.

  • Häufig sind Somatisierungsstörungviele und wechselnde Arztbesuche zu beobachten.

  • Häufig ein langer Krankheitsverlauf sowohl in der Primärversorgung als auch in spezialisierten medizinischen Einrichtungen, oft ohne oder nur mit kurzzeitigen Besserungen bei fortbestehenden negativen Untersuchungen und/oder ergebnislosen OPs.

  • Es kommt zu wiederholten und umfangreichen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, ohne dass die Beschwerden eine organische Erklärung finden.

Klinik
Jedes Körperteil oder Organsystem kann betroffen sein:
  • Schmerzsymptome (Kopfschmerzen, Abdominalschmerzen etc.).

  • Gastrointestinale Symptome (Übelkeit, Völlegefühl, Erbrechen etc.).

  • Sexuelle und gynäkologische Symptome (sexuelle Gleichgültigkeit, Erektionsstörungen etc.).

  • Pseudoneurologische Symptome (Koordinations- oder Gleichgewichtsstörungen, Schluckschwierigkeiten etc.).

Verlauf
  • Oft langer, chronischer und unbefriedigender Verlauf mit wenig Besserungstendenz.

  • Die Arzt-Patient-Interaktionsdynamik kann durch einen Wechsel von v.a. anfänglicher Idealisierung und bei ausbleibenden Behandlungserfolgen Entwertung charakterisiert sein.

  • Es besteht ein hohes Inanspruchnahmeverhalten medizinischer Untersuchungen und Behandlungen Gefahr der Iatrogenisierung.

  • Die Wahrscheinlichkeit, zusätzlich eine körperliche Erkr. zu entwickeln, ist so groß wie in der altersentsprechenden Kohorte.

  • Der chronische Verlauf zieht nicht selten Einschränkungen im beruflichen und sozialen Bereich nach sich und hat Auswirkungen auf zwischenmenschliche Beziehung und das Familienleben.

Differenzialdiagnosen
  • Handelt es sich um eine abgeschwächte Symptomatik und beläuft sich der Krankheitsverlauf auf < 2 J., sollte die Störung besser unter undifferenzierte Somatisierungsstörung (F45.1) klassifiziert werden.

  • Affektive und ängstliche Störungen (hohe Komorbidität).

  • Hypochondrische Störung.

Hypochondrische Neurose (hypochondrische Störung)

Definition
  • Charakteristisch ist die Überzeugung, an einer schweren körperlichen Erkr. zu leiden, obwohl keine nachweisbare organische Ursache gefunden werden konnte, was sich an einer Hypochondrische Neuroseanhaltenden, ausgedehnten Beschäftigung mit dem eigenen Körper ausdrückt.

  • Normale oder allgemeine Körperwahrnehmungen und Körpersensationen werden als Hinweis für das Vorliegen einer Krankheit fehlinterpretiert.

Epidemiologie
  • Generelle Krankheitsbefürchtungen sind weit verbreitet und zeigen Überschneidungen zu verschiedenen psychischen Störungen.

  • Hypochondrische Störungen treten bei bis zu 4 % aller Menschen auf.

  • Hypochondrische Neurosen im engeren Sinne sind selten zu sehen (< 0,5 %).

  • Keine wesentlichen Geschlechterunterschiede.

Klinik
  • Verstärkte, häufig ängstliche, körperbezogene Selbstbeobachtung in Bezug auf die eigene Gesundheit.

  • Übermäßige Beschäftigung mit dem Körper- und Organsystem.

  • Fixierte Überzeugung, ernsthaft an einer körperlichen Störung zu leiden, wobei körperliche Untersuchungen bestenfalls nur sehr kurzzeitig Beruhigung bringen.

  • Versicherung mehrerer Ärzte, dass keine körperliche Krankheit vorliegt, kann nicht angenommen und verinnerlicht werden.

  • Unrealistische Krankheitsbefürchtungen (z.B. Herztod, Karzinom, unzureichende Darmtätigkeit, Geschlechtskrankheit).

  • Fokussierung auf 1–2 Organe/Organsysteme.

Differenzialdiagnosen
  • Auf die körperlichen Funktionen oder die Körperform fixierte Wahnphänomene.

  • Wahnhafte Dysmorphophobie.

  • Affektive und ängstliche Störungen (hohe Komorbidität).

Verlauf/Therapie
  • Bei ausgeprägter hypochondrischer Störung schwieriger, langwieriger Verlauf, der erschwert wird durch die körperbezogene Fixierung und Einfordern von Untersuchungen. Der Erfolg hängt davon ab, ob es gelingt, die hintergründigen neurotischen und/oder narzisstischen Störungsanteile aufzuarbeiten.

  • Zum Teil ist supportive Psychotherapie möglich, manchmal aufdeckende Psychotherapie. Pharmakotherapie kann indiziert sein.

Somatoforme autonome Funktionsstörung

Definition, Einteilung
Die Symptomdarbietung durch die Pat. erfolgt so, als basierten die Beschwerden auf einer körperlichen Krankheit eines Organs/Organsystems, das weitgehend oder vollständig vegetativ Somatoforme autonome Funktionsstörunginnerviert und kontrolliert wird. Einteilung Tab. 8.18.
Klinik
  • I.d.R. zeigen sich 2 Symptomgruppen, die beide nicht auf eine körperliche Krankheit des betreffenden Organs oder Systems hinweisen.

  • Die 1. Gruppe umfasst Beschwerden, die auf objektivierbaren Symptomen der vegetativen Stimulation beruhen wie etwa Herzklopfen, Schwitzen, Erröten, Zittern. Sie sind Ausdruck der Furcht vor und Beeinträchtigung durch eine somatische Störung.

  • Die 2. Gruppe beinhaltet subjektive Beschwerden unspezifischer und wechselnder Natur, wie flüchtige Schmerzen, Brennen, Schwere, Enge und Gefühle, aufgebläht oder auseinandergezogen zu werden, die vom Pat. einem spezifischen Organ oder System zugeordnet werden.

  • Das Erleben vegetativer Mitbeteiligung des Organismus fördert die Fixierung auf eine subjektiv attribuierte organische Störung.

Differenzialdiagnosen
  • Generalisierte Angststörung.

  • Psychologische Faktoren und Verhaltensfaktoren bei andernorts klassifizierten Krankheiten (F54).

Somatoforme Schmerzstörung

Definition
  • Die vorherrschende Beschwerde ist ein andauernder, schwerer und quälender Schmerz, der durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht hinreichend erklärt Somatoforme Schmerzstörungwerden kann.

  • Er tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen auf, denen die Hauptrolle für Beginn, Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen zukommt.

Klinik/Psychopathologie
  • Syndrom mit multiplen, rezidivierenden körperlichen Beschwerden, meistens in verschiedenen Organsystemen.

  • Häufiger Symptomwechsel wahrscheinlich.

  • Schmerzen werden als sehr belastend, schwer und in hoher Intensität wahrgenommen.

  • Fehlende Übereinstimmung zwischen objektivierbaren Befunden und subjektivem Schmerzerleben.

  • Vage, diffuse Schmerzschilderungen.

  • Gleichbleibend hohe Schmerzintensität ohne freie Intervalle.

  • Affektive emotionale oder affektiv inadäquat geprägte Schmerzbeschreibungen.

  • Aus lokalem Schmerzbeginn wird generalisierte Schmerzwahrnehmung.

  • Langer Krankheitsverlauf mit vielen Diagnosen.

  • Häufiger Arztwechsel.

  • Viele Untersuchungen und Diagnosen.

  • Behandlungen oft ohne wesentliche Verbesserung.

Für die Diagnosestellung ist der Nachweis emotionaler Konflikte und/oder psychosozialer Probleme erforderlich.

Verlauf
  • Akut: < 6 Mon.

  • Chronisch: 6 Mon.

Differenzialdiagnosen
  • Zunächst sind organische Störungen stets auszuschließen.

  • Schmerzzustände mit psychogenem Hintergrund im Rahmen depressiver Störungen oder Schizophrenie sollten hier nicht klassifiziert werden.

  • Bei depressiven Störungen sind die körperlichen Beschwerden meist zeitlich begrenzt und weisen keine Persistenz auf.

  • Bei der Abgrenzung zu dissoziativen Störungen fehlt bei den Schmerzstörungen ein zeitlicher Zusammenhang zu kritischen Lebensereignissen (Traumatisierung, schwere Belastungen), zudem sind bei dissoziativen Störungen überwiegend sensorische Funktion oder die Willkürmotorik betroffen.

  • Abgrenzung zu Angststörungen ist erforderlich, v.a. zu körperbezogenen Ängsten bei Panikattacken.

  • Somatoforme Schmerzstörungen schließen das Auftreten organischer Erkr. nicht aus.

Verlauf
  • I.d.R. ist mit einem langjährigen Krankheitsverlauf zu rechnen mit chronisch erlebten Beschwerden.

  • Es kommt oft immer wieder zu körperlichen Untersuchungen, stationären Aufenthalten, teilweise auch OPs ohne Diagnostizierung psychischer Diagnosen oder Erkennen psychogener Ursachen.

Therapie
  • In der Arzt-Patient-Dynamik zeigt sich häufig ein Modus von Idealisierung und nachfolgender Entwertung, der mit einem Arztwechsel verbunden sein kann.

  • Durch wiederholte Untersuchungen besteht Gefahr der Iatrogenisierung.

  • Wichtig erscheint die Etablierung eines festen Therapeuten oder Arztes.

  • Behandlungserweiterung auf psychische Bereiche ist oft erschwert, weil die Betroffenen eine ausgeprägte somatische Kausalattribution haben.

  • Interdisziplinäre Zusammenarbeit ist insbes. bei dieser Störungsform indiziert.

  • Eine Kombination von Schmerztherapie, fachärztlicher und psychotherapeutischer Behandlung erscheint günstig.

  • Zur Anwendung kommen oft verhaltenstherapeutische Methoden, aber auch psychodynamische Verfahren können genutzt werden, wenn sich Pat. darauf einlassen können.

  • Zielstellung ist vordergründig nicht die Schmerzbeseitigung, sondern Schmerzbewältigung und Schmerzlinderung, eine angemessene Dosis der Medikation und Verringerung wiederholter Untersuchungen.

Sozialmedizinische Aspekte

  • Für die Begutachtung ist die diagnostische Klassifikation alleine keine hinreichende Aussage und ist wesentlich durch die Einschätzung der Krankheitsfolgen zu ergänzen.

  • Wenn es um die Begutachtung von Schmerzen geht, besteht häufig eine widersprüchliche Situation. Der morphologische Befund erklärt häufig nicht den Schweregrad und den Umfang der Beschwerden.

  • Die sozialmedizinische Einschätzung leitet sich wesentlich aus der Einschätzung von 2 Ebenen ab:

    • Diagnostik/Differenzialdiagnostik.

    • Funktionsfähigkeit in den Körperfunktionen, Aktivitäten und Partizipation (nach ICF).

  • Voraussetzung für eine Beurteilung der Schmerzen sind eine umfassende Schmerzdiagnostik und die krankheitsbedingten Folgen in den Bereichen Beruf, Familie, Alltag und Freizeit.

  • Für die Ableitung einer Diagnosenstellung können als Hauptklassifikationssysteme herangezogen werden:

    • ICD-10: Syndrombezogene Klassifikation. V.a. deskriptive Beschreibung, Aussagen zur Ätiopathogenese sind i.d.R. nicht intendiert.

    • Mainzer Schmerzstadien nach Gerbershagen (1986): Bezieht sich auf den Chronifizierungsgrad und kann als Kriterium für die Einschätzung für das Chronifizierungsstadium eingesetzt werden.

    • Multiaxiale Schmerzklassifikation MASK-S/MASK-P:

    • Syndrombezogene und deskriptive Klassifikation. Ziel ist eine integrative Darstellung körperlicher und psychologischer Faktoren. Die psychologischen Faktoren werden mittels psychosozialer Dimensionen auf 10 Achsen dargestellt.

  • In Ergänzung zu der Diagnose nach ICD-10 hat die AWMF (2007) Leitlinien erarbeitet für die sozialmedizinische Begutachtung von Schmerzen (Tab. 8.19):

    • Schmerz als Leitsymptom einer psychischen Erkr. Hier ist der Schmerz Bestandteil einer primär psychischen Erkr.

    • Schmerz bei Gewebeschädigung/-erkrankung mit psychischer Komorbidität, z.B. Schmerzen die sich durch eine psychische Komorbidität i.S. einer Depression, maladaptive Krankheitsverarbeitung, interpersonelle Störungen verstärken.

    • Schmerz als Begleitsymptom einer Gewerbeschädigung oder Gewebeerkrankung wie z.B. bei Nervenläsionen, Phantomschmerz.

Diese Einteilung (Tab. 8.19) weist Parallelen auf zu der bei chronischen Schmerzsyndromen anzutreffenden Subgruppen:
  • Somatopsychischer Schmerz, d.h. es handelt sich um organisch verursachte Schmerzen mit sekundär daraus bedingten psychischen Störungen.

  • Psychogener Schmerz, bei dem primäre psychische Erkr. und zentrale Verarbeitungsvorgänge im Gehirn (z.B. Phantomschmerz) eine Rolle spielen und sekundär organische Störungen auftreten.

Für die Einschätzung ist unerheblich, ob die Funktionsstörung durch körperliche Erkrankungen oder psychische Störungen verursacht sind.

Sozialmedizinische Probleme bei der Begutachtung von Schmerzen

  • Objektivierung der geschilderten Beschwerden.

  • Chronischer Krankheitsverlauf.

  • Verbunden mit komplexer psychischer Komorbidität.

  • Psychosoziale Behinderung.

Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (Essstörungen)

Definition, Einteilung, Epidemiologie, Ätiologie

Definition
  • Mit Essstörung bezeichnet man eine Verhaltensstörung mit meist ernsthaften und langfristigen Gesundheitsschäden.

  • Zentral ist die ständige gedankliche und emotionale EssstörungenBeschäftigung mit dem Thema Essen. Sie betrifft die Nahrungsaufnahme oder deren Verweigerung und hängt mit psychosozialen Störungen und mit der Einstellung zum eigenen Körper zusammen.

Einteilung
Als Essstörungen im engeren Sinne werden die Anorexia nervosa (Syn.: Magersucht) und die Bulimia nervosa (Syn.: Ess-Brech-Anorexia nervosaSucht) bezeichnet (Tab. 8.20). Im DSM-IVMagersucht wird tentativ noch die Binge-Eating-Bulimia nervosaStörung beschrieben.
Epidemiologie
  • Ess-Brech-SuchtAnorexia nervosa: Prävalenz 0,3–0,5 % (14- bis 24-jährige Frauen); mittleres Erkrankungsalter 14.–15. Lj.

  • Bulimia nervosa: Prävalenz Binge-Eating-Störung1–1,5 % (16- bis 35-jährige Frauen); mittleres Erkrankungsalter 16.–19. Lj.

  • Atypische Essstörungen sind wesentlich häufiger. Prävalenz ca. 3–5 %.

  • Frauen : Männer 1 : 6 bis 1 : 10.

  • 30–40 % der Anorexie-Betroffenen nehmen eine Behandlung auf, aber nur 5–10 % der Bulimie-Erkrankten.

  • Erhöhte Komorbidität für affektive Störungen, Angststörungen, Zwangsstörungen, Substanzmissbrauch und -abhängigkeit, Persönlichkeitsstörungen.

Ätiologie
  • Multifaktoriell (bio-psycho-soziales Erklärungsmodell).

  • Soziokulturelle Faktoren (Schönheitsideal).

  • Spezielle Risikogruppen mit erhöhtem Schlankheitsdruck (z.B. Balletttänzerinnen, Flugbegleiterinnen, Models, Athletinnen).

Klinik und Diagnostik

Anorexia nervosa
Diagnostische Kriterien:
  • Körpergewicht mind. 15 % unterhalb der Norm bzw. BMI < 17,5 kg/m2.

  • Selbst herbeigeführter Gewichtsverlust.

  • Körperschemastörung.

  • Endokrine Störung: Amenorrhö.

  • Bei Beginn vor der Pubertät: Verzögerung der pubertären Entwicklung, Wachstumsverzögerung und primäre Amenorrhö.

Bulimia nervosa
Diagnostische Kriterien:
  • Andauernde Beschäftigung mit dem Essen. Heißhungerattacken, in denen große Mengen Nahrung in kurzer Zeit konsumiert werden.

  • Maßnahmen, um dem gewichtssteigernden Effekt der Nahrung entgegenzuwirken: Selbstinduziertes Erbrechen, Laxanzien, Hungerperioden, Appetitzügler etc.

  • Pathologische Furcht, an Gewicht zuzunehmen. Unzufriedenheit mit Gewicht und Körpergestalt.

  • Häufig anorektische Episode in der Vorgeschichte.

Atypische Essstörung
Diagnostische Kriterien:
  • Andauernde Störung des Essverhaltens und des gewichtskontrollierenden Verhaltens, welche nicht oder nur partiell die Kriterien von Anorexie oder Bulimie erfüllt. Die Störung ist so ausgeprägt, dass sie die körperliche Gesundheit und/oder psychosoziale Funktion beeinträchtigt.

  • Partielles anorektisches Syndrom (F50.1), z.B. deutlich restriktives Essverhalten, aber BMI > 17,5 kg/m2.

  • Partielles bulimisches Syndrom (F50.3), z.B. niedrigere Frequenz an Ess-/Brechattacken.

  • Binge-Eating-Störung, d.h. Essattacken ohne gewichtsreduzierende Maßnahmen.

  • Typische Präokkupation mit Thema Essen/Gewicht und Figur.

  • Häufig: Chronische diätartige Einschränkung der Nahrungsmittelaufnahme, Laxanziengebrauch, übermäßige Bewegung.

  • Prämorbid häufiger internalisierte Störungen (Depressionen, Angststörung) nachweisbar.

Körperliche Symptome bei Essstörungen

  • E'lytstörungen: Hypokaliämie (bedingt durch Erbrechen und/oder Laxanzien- bzw. Diuretikaabusus), Hypomagnesiämie, Hypokalzämie.

  • Hypovolämie.

  • Bradykardie.

  • Myokarditis, Kardiomyopathie oder Perikarderguss.

  • Orthostatische Hypotonie.

  • Herzrhythmusstörungen (bei Hypokaliämie).

  • Gastrointestinale Symptome (Ösophagitis, gastrale Dilatation bei Bulimie, Motilitätsstörungen).

  • Amenorrhö.

  • Schilddrüsenwerte vermindert (Trijodthyronin).

  • Osteoporose.

  • Akrozyanose.

  • Speicheldrüsenschwellung, Zahnschmelzdefekte und Karies bei Bulimie.

  • Blutbildveränderungen: Anämie, Leukopenie und Thrombozytopenie.

Verlauf

Anorexia nervosa
  • Häufig langwieriger Verlauf mit wiederholten Rezidiven.

  • U.U. Übergang zu Bulimia nervosa.

  • !

    Zehnjahresmortalität ca. 4–5 %.

Bulimia nervosa
  • Oft chronisch-rezidivierend.

  • Oft Übergang in affektive (depressive) oder Zwangsstörung.

Differenzialdiagnosen

  • Internistische Erkr.: Leukämien, Tumoren, Infektionskrankheiten (z.B. Tbc), endokrine Störungen, Magen-Darm-Erkr.

  • Psychische Erkr.: Schizophrene Psychose, Zwangsstörung, Depression.

Therapie

Anorexia nervosa
  • Ambulant oder stationär, in Abhängigkeit vom Schweregrad.

  • Kriterien für eine stationäre Therapie:

    • Gewichtsverlust unter 75 % des Normalgewichts.

    • Bedrohliche körperliche Folgen.

    • Depressive Stimmung mit Suizidalität.

  • Voraussetzung für eine Psychotherapie ist eine somatische Vortherapie (Normalisierung des Gewichts und Essverhaltens).

Besonders problematisch ist die meist geringe oder fehlende Krankheitseinsicht.

  • Therapieziele: Umstrukturierung des Verhaltens mit Vermittlung alternativer Verhaltensweisen, die das anorektische Verhalten ersetzen.

  • Therapieinhalte:

    • Dosierte, später selbst kontrollierte Gewichtszunahme.

    • Normalisierung des Essverhaltens.

    • Einzel- und Gruppentherapie.

    • Familientherapie.

    • Symptombezogene Maßnahmen zur Verbesserung des Ernährungszustands (Gewichtsvertrag, Essprotokolle, Ernährungsinformation, Anti-Diät-Modell, Umgang mit Gewicht und Wiegen).

    • Problembezogene Maßnahmen (längerfristige Strategien): Selbstsicherheitstraining; körperliche und emotionale Wahrnehmungs- und Ausdrucksfähigkeit; Veränderung des Körperbilds; Bearbeitung dysfunktionaler Gedanken; Familiengespräche.

Bulimia nervosa
Die meiste Evidenz liegt für die kognitive Verhaltenstherapie, die daher die Behandlungsform der 1. Wahl darstellt.
Therapieinhalte:
  • Ernährungsmanagement: Normalisierung des Essverhaltens.

  • Verhaltenstherapie: Reaktionsverhinderung (Erbrechen, Laxanzien).

  • Konfrontationstherapie gegen Heißhunger.

  • Selbstsicherheits- und Stressbewältigungstraining.

  • Antidepressivum (SSRI, z.B. Fluoxetin 20–60 mg/d) v.a. bei Depressivität.

Prognose

Anorexia nervosa
  • Günstigere Prognose: Früher Erkrankungsbeginn, kurze Erkrankungsdauer.

  • Ungünstigere Prognose: Früher Erkrankungsbeginn, langer Krankheitsverlauf, ausgeprägter Gewichtsverlust (BMI < 13 kg/m2), bulimischer Typ der Anorexia nervosa.

Bulimia nervosa
  • Prognose günstiger als bei Anorexia nervosa.

  • Remissionsraten bis 40–50 %.

Nichtorganische Schlafstörungen

Definition, Einteilung, Epidemiologie, Ätiologie

Definition
Synonym:Schlafstörungen, nichtorganische Insomnie, nicht erholsamer Schlaf.
  • Nichtorganische SchlafstörungenSchlafstörungen sind Abweichungen vom gesunden Schlafverhalten.

  • Nicht erholsamer Schlaf bzw. InsomnieSchlafstörungen sind verbunden mit Einschränkungen der Gesundheit, der Schlaf, nicht erholsamergeistigen und körperlichen Leistungsfähigkeit sowie der Teilhabe am beruflichen und sozialen Leben.

Einteilung
  • Schlafstörungen sind eine große und heterogene Gruppe, die nur teilweise den psychischen Störungen zugeordnet ist.

  • Neben der Zuordnung zu der Gruppe der nichtorganischen Schlafstörungen (F51) werden Schlafstörungen auch unter den Krankheiten des Nervensystems (G47) klassifiziert.

  • Die nichtorganischen Schlafstörungen umfassen neben der nichtorganischen Insomnie eine Reihe von weiteren Erkr. (Tab. 8.21), die im Rahmen dieses Kapitels nicht weiter behandelt werden, da v.a. die nichtorganische Insomnie im Rahmen der psychosomatischen Reha eine Rolle spielt.

Epidemiologie
  • Nach Schätzungen leiden ca. 15–20 % der Bevölkerung unter ausgeprägten Schlafstörungen.

  • 5 % sind behandlungsbedürftig.

  • Es besteht eine hohe Komorbidität mit psychischen Störungen, z.B. bei Pat. mit depressiven Störungen ist der Anteil der Pat. mit Schlafstörungen > 90 %.

Nichtorganische Insomnie:
  • Punktprävalenz 3 %.

  • Frauen > Männer.

  • Anstieg der Prävalenz mit dem Lebensalter.

Ätiologie
Mögliche Ursachen:
  • Psycho-reaktiv: Ängste, Aufregung, Ärger.

  • Situativ: Umgebungseinflüsse, Zeitverschiebung.

  • Psychiatrisch: Depressionen, Psychosen, Neurosen, organische Psychosyndrome.

  • Neurologisch: Restless-legs-Syndrom, Myoklonus, Schmerzen.

  • Internistisch: Kardiovaskulär, pulmonal, Infektionskrankheiten.

  • Pharmakogen: Alkohol, Koffein, Drogen, Diuretika, Stimulanzien, Betablocker, Nootropika.

  • Primäre idiopathische Insomnien.

Psychophysiologisches Modell der primären Insomnie

(modifiziert nach Morin 1993) [A300-157]

Psychologische Aspekte:
  • Konditionierungsprozesse und fehlgelerntes Verhalten.

  • Bedeutung von beruflichen und psychosozialen Faktoren.

  • Falsche Schlafhygiene bzw. schlafstörende Verhaltensweisen:

    • Unregelmäßige Schlafenszeit.

    • Schlaf am Tag.

    • Koffeinhaltige Getränke abends.

    • Alkohol abends.

    • Körperliche Anstrengung abends.

    • Ungeeignetes Bett.

    • Zu warmes Schlafzimmer.

Klinik

Leitsymptome
  • Nichtorganische Insomnie:

    • Ein- und Durchschlafstörungen.

    • Frühmorgendliches Erwachen.

    • Nicht erholsamer Schlaf, Tagesmüdigkeit oder -schläfrigkeit.

    • Konzentrationsstörungen.

    • Angst vor Schlaflosigkeit.

    • Grübeln (Gedankenkreisen, Gedankenrasen).

    • Gedankliche Einengung (Fixierung) auf Schlafstörungen mit der Befürchtung negativer Konsequenzen.

  • Hypersomnie: Ausgeprägte Tagesschläfrigkeit, Schlafanfälle.

  • Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus: Umkehrung des biologischen Rhythmus mit Schlaflosigkeit nachts und Hypersomnie tagsüber.

  • Parasomnien:

    • Schlafwandeln (Somnambulismus): Verlassen des Betts und des Schlafzimmers, Umherwandeln, am Morgen fehlende Erinnerung (Amnesie).

    • Pavor nocturnus: Massive Furcht und Panik mit heftiger Erregung und lautem Schreien, am Morgen fehlende Erinnerung (Amnesie).

    • Albträume: Lebhaftes, angstgefülltes Träumen, inhaltlich mit massiver Bedrohung des eigenen Lebens und der persönlichen Sicherheit.

Diagnose/Differenzialdiagnosen

Diagnose

Diagnosekriterien der WHO für eine Insomnie

  • Insomnie:DiagnosekriterienKlagen über Einschlafstörungen, Durchschlafstörungen oder eine schlechte Schlafqualität.

  • Die Schlafstörungen treten wenigstens 3/Wo. mind. 1 Mon. lang auf.

  • Es besteht ein überwiegendes Beschäftigtsein mit der Schlafstörung nachts und während des Tags eine übertriebene Sorge über deren negative Konsequenzen.

  • Die unbefriedigende Schlafdauer und/ oder -qualität verursacht entweder deutlichen Leistungsdruck oder wirkt sich störend auf die soziale und berufliche Leistungsfähigkeit aus.

Hilfreich kann zur Einordnung und Quantifizierung der Schlafstörung das Führen eines Schlafprotokolls durch den Patienten sein.
Differenzialdiagnose
Vorrangig ist der Ausschluss einer organischen Ursachen für Schlafstörungen:
  • Schlafapnoe-Syndrom.

  • Restless-legs-Syndrom.

  • Herz-Lungen-Erkr. (z.B. Asthma bronchiale, Herzinsuffizienz).

  • Chronische Schmerzustände.

  • Pharmakogene Ursache.

Depressionen sind fast immer mit Schlafstörungen verbunden.

Verlauf

  • Werden die schlafstörenden Faktoren nicht reduziert oder beseitigt droht die Chronifizierung der Schlafstörung.

  • Ein langer (oft mehrere Jahre) Verlauf ist nicht selten, insbes. bei psychischer Komorbidität.

Therapie

Die Therapie von Schlafstörungen ist multimodal und umfasst psychologisch/psychotherapeutische und pharmakologische Optionen; S3-Leitlinie unter www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/ll_063.htm.
  • Kausale Therapie: Beseitigung oder Reduzierung der auslösenden Ursachen.

  • Psychotherapie: Im Vordergrund steht eine verhaltensmedizinische Therapie: Stützend-psychotherapeutische Intervention; Vermittlung der Regeln der Schlafhygiene.

  • Medikamentöse Therapie:

    • Kurzfristig: Hypnotika (cave: Gewöhnung, Abhängigkeitsentwicklung); Melatonin-Agonisten (Circadin) bei primärer Insomnie (Alter > 55 J.) 2 mg abends vor dem Zubettgehen.

  • Langfristig: Sedierende Antidepressiva, z.B. Amitriptylin, Trimipramin, Mirtazapin; sedierende Neuroleptika, z.B. Melperon, Pipamperon, Promethazin.

Psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

Definition
  • Erfassung von psychischen Faktoren und Verhaltenseinflüssen, die eine wesentliche Rolle in der Ätiologie körperlicher Krankheiten spielen.

  • Körperliche Krankheiten sind in anderen Kapiteln der ICD-10 klassifiziert.

  • Psychische Störungen sind meist leicht, oft lang anhaltend (wie Sorgen, emotionale Konflikte, ängstliche Erwartung).

Einteilung
Beispiele für den Gebrauch dieser Kategorie sind:
  • Asthma: F54 und J45.-.

  • Colitis ulcerosa: F54 und K51.-.

  • Dermatitis: F54 und L23–L25.

  • Magenulkus: F54 und K25.-.

  • Mukomembranöse Kolitis: F54 und K58.-.

  • Urtikaria: F54 und L50.-.

Sexuelle Störungen

Definition, Einteilung, Epidemiologie

Definition
Sexuelle Funktionsstörungen sind alle Beeinträchtigungen der sexuellen Funktion unabhängig von ihrer angenommenen oder nachgewiesenen Ursache (nach Sigusch 2001).
Einteilung
Sexuelle StörungenTab. 8.22.
Epidemiologie
Behandlungsbedürftige sexuelle Störungen finden sich bei ca. 15 % der Bevölkerung.

Klinik

Sexuelle Funktionsstörungen
  • Störungen der sexuellen Appetenz:

    • Anhaltendes sexuelles Desinteresse.

    • Eingeschränkte sexuelle Aktivität.

  • Störung der sexuellen Erregung, z.B. Erektionsstörungen bei Männern.

  • Störungen mit sexuell bedingten Schmerzen.

  • Orgasmusstörungen.

Störungen der Geschlechtsidentität
  • Unzufriedenheit mit dem eigenen Geschlecht.

  • Anhaltender Wunsch, die Rolle des anderen Geschlechts teilweise oder vollständig zu übernehmen.

  • Transsexualismus:

    • Betroffene haben den Wunsch und die Überzeugung, dem anderen Geschlecht anzugehören.

    • Wunsch nach einer medizinischen (hormonell + chirurgisch) und sozialen Umwandlung.

  • Transvestitismus: Betroffene haben den Wunsch, die Kleidung des Gegengeschlechts zu tragen und in dieser Rolle akzeptiert zu werden.

Störungen der Sexualpräferenz
  • Vom Primärcharakter wesentlich mitbestimmte Formen der sexuellen Befriedigung.

  • Sexuelle Impuls ist nicht auf ein menschliches Objekt gerichtet.

Diagnostik/Differenzialdiagnosen

  • Jede sexuelle Funktionsstörung erfordert eine sorgfältige organische Abklärung (urologisch, internistisch, gynäkologisch).

  • Eine genaue Analyse der Partnerbeziehung ist sinnvoll.

  • Differenzialdiagnostisch sind organische Ursachen und andere psychische Erkr. in Betracht zu ziehen

  • Organische Ursachen: Z.B. Gefäßerkr., Diabetes mellitus, Herz-Kreislauf-Erkr., chron. Alkoholabusus, Medikamentennebenwirkungen (z.B. Neuroleptika, Antidepressiva, Betablocker).

  • Psychische Ursachen: Sexuelle Störungen können Begleitsymptom fast jeder psychischen Erkr. sein.

Therapie

Als Psychotherapieverfahren steht die Verhaltenstherapie hier im Vordergrund.

Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen

Einteilung

Paranoide Persönlichkeitsstörung

Verhaltensstörung Persönlichkeitsstörung Definition
Wiederholt auftretende Tendenz, Ansicht oder Überzeugung, dass Aktivitäten, Äußerungen und Persönlichkeitsstörung:paranoideHandlungen anderer als gegen sich gerichtet erlebt und gedeutet werden. Selbst Paranoide Persönlichkeitsstörungbei neutralem oder freundlichem Verhalten oder Handlungen imponiert so ein Misstrauen, dass unterstellt wird, dass andere sich absichtlich aggressiv, bedrohlich oder feindselig verhalten. Das Verhalten anderer wird oft als bewusst gegen sich gerichtete Demütigungen, Erniedrigungen oder Bedrohung erlebt.
Dominierend ist ein Erleben, dass das Umfeld gegen sie eingestellt ist und alle verbalen, nonverbalen und sonstigen Handlungen auf sich selbst bezogen werden, verbunden mit Fehlinterpretationen des Erlebten.
Klinik/Psychopathologie
  • Erleben und Persönlichkeit sind geprägt von ausgeprägtem Misstrauen, Argwohn, Kränkbarkeit.

  • Hochgradige Empfindlichkeit und geringe Schwelle für Kränkungs- und seelisches Verletzbarkeitserleben.

  • Auf Kränkungen und Verletzungsgefühlen wird nachhaltig und nachtragend reagiert verknüpft mit negativen Affekten.

  • Neigung, zwischenmenschliche Erfahrungen und Erlebnisse, auch freundliche und unbedeutende, mit anderen als gegen die eigene Person gerichtet zu interpretieren. Fehldeutung als Erniedrigung, Bedrohung, Ausnutzung oder Benachteiligung.

  • Fixierte und streitsüchtige Rechthaberei, wenig zugänglich für Hinweise anderer; ideologisierter Kampf gegen Unrecht (Übergänge zu querulatorischer Persönlichkeit).

  • Wiederholte unberechtigte Verdächtigungen hinsichtlich der sexuellen Treue des Ehegatten oder Sexualpartners.

  • Tendenz zu Selbstwertüberhöhung mit hoher Selbstbezogenheit.

  • Tendenz zu zwischenmenschlichen Konflikten.

  • Verschwörungsempfinden, z.T. fanatische Züge für eine Idee (Übergänge zu fanatischer Persönlichkeit).

  • Zwischenmenschliche Nähe kann nicht ausgehalten werden; Neigung zu pathologischer Eifersucht.

Verlauf
  • Aufgrund des schweren Misstrauens ist ein therapeutischer Kontakt schwer aufzubauen.

  • Persönlichkeitszüge wie die ausgeprägte Selbstbezogenheit, projektiver Verzerrungen, Rechthaberei sind zunächst schwer korrigierbar. Es geht um die Rücknahme von Projektionen, in denen das Böse in den anderen hineinprojiziert wird und um eine bessere und differenziertere Wahrnehmung des Umfelds (gute und böse Seiten eines Menschen zu integrieren).

  • Oftmals langjähriger Verlauf, in der es zunächst um Etablierung eines therapeutischen Arbeitsbündnisses geht mit Aufbau eines Minimalvertrauens, um auf dieser Basis und einer konstant-regelmäßigen Therapie korrigierende Erfahrungen zu ermöglichen und eine differenziertere Selbst- und Fremdwahrnehmung zu entwickeln.

Differenzialdiagnosen
  • Akute Manifestationen von paranoiden Psychosen.

  • Organisch bedingte psychotische Störungen.

Therapie
  • Bei Vorliegen von Motivation und Veränderungsbereitschaft ist Psychotherapie indiziert.

  • In der Psychotherapie ist aufgrund des Krankheitsbilds mit Störungen in der Arzt/Therapeut-Patient-Beziehung zu rechnen.

  • Für den Verlauf entscheidend ist letztlich auch die Kooperationsbereitschaft.

  • Störungen resultieren aus paranoiden Wahrnehmungsverzerrungen.

  • Im Vordergrund steht zunächst der Aufbau eines stabilen therapeutischen Arbeitsbündnisses als Basis für die Arbeit mit den strukturellen Defiziten der Persönlichkeit.

  • Ggf. Psychopharmakotherapie mit atypischen Neuroleptika (z.B. Quetiapin 50–200 mg/d).

  • !

    Grundsätzlich gilt eine paranoide Persönlichkeitsstörung als schwer behandelbar.

Schizoide Persönlichkeitsstörung

Definition
Übergreifendes Muster ist ein überwiegend affektloses oder affektarmes und reduziertes soziales Persönlichkeitsstörung:schizoideBedürfnis nach zwischenmenschlichen Beziehungen, Kontaktstörungen, über Schizoide Persönlichkeitsstörungverschiedene Situationen mit ungewöhnlichen Wahrnehmungen, eigentümlichen Vorstellungswelten und seltsam erscheinenden Verhaltensweisen assoziiert, Tendenz zum Einzelgängertum und introvertiertem Verhalten.
Klinik/Psychopathologie
  • Unnahbarkeit, emotionale Kühle.

  • Kontakthemmung, Distanziertheit in zwischenmenschlichen Beziehungen.

  • Tendenz zum Einzelgänger oder Außenseiter.

  • In Kontakten Misstrauen und ambivalente Beziehungs- und Bindungsmuster.

  • Tendenz zum Alleinsein, zu Isolation und sozialem Rückzug.

  • Meidung zwischenmenschlicher Kontakte, zum Teil Fixierung auf dyadische Kontakte. Oft fehlen vertrauensvoll-intime Beziehungen.

  • Wenig emotional schwingungsfähig, inadäquate Affektäußerungen.

  • Schwierigkeiten, zugewandt warme Gefühle oder auch negative Affekte (Wut, Ärger, Aggressionen) zu zeigen.

  • Teilweise exzentrisches Auftreten oder Erscheinungen in Zusammenhang mit Problemen der Einhaltung gesellschaftlicher Regeln oder des Drucks auf soziale Einbindung und Einordnung.

  • Beziehungsideen (ohne Vollbild eines Beziehungswahns).

  • Partiell paranoide Wahrnehmungen oder Verzerrungen.

  • Intellektualisierung.

Differenzialdiagnosen
  • Schizophrenie.

  • Schizotype Störung.

  • Autistische Störungen (Asperger-Syndrom).

  • Persönlichkeitsakzentuierungen bei depressiven Störungen.

Therapie
Aufgrund der äußerlich erscheinenden sozialen Distanziertheit und geringen emotionalen Beweglichkeit kann das psychische Leiden übersehen oder verkannt werden. Eine emotionale Öffnung erfolgt häufig erst in einem längeren therapeutischen Verlauf in Zusammenhang mit dem Entwickeln einer vertrauensvoll stabilen therapeutischen Beziehung. Hinter der teilweise nach außen fixiert vertretenen Rechtfertigung des eigenen Verhaltens liegt eine tiefe unbewusste Sehnsucht nach Nähe und Zugehörigkeit, die aus Angst vor Verschmelzung und damit einhergehender unbewusster Befürchtung des Verlusts der Ich-Integrität abgewehrt wird.
Bei Vorliegen von subjektivem Leidensdruck, Motivation und Veränderungsbereitschaft ist eine Psychotherapie indiziert, i.d.R. zunächst im Einzelsetting, aber eine sich anschließende Gruppenpsychotherapie kann sinnvoll sein zur Entwicklung sozial und emotional kompetenten Verhaltens und des Zulassens triadischer Beziehungskonstellationen.

Dissoziale (soziopathische, antisoziale) Persönlichkeitsstörung

Persönlichkeitsstörung:dissoziale (soziopathische) Definition
Synonym:Dissoziale Persönlichkeitsstörung Soziopathie, soziopathische Soziopathische PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörung.
  • Charakteristisch ist das Vorliegen Antisoziale Persönlichkeitsstörungantisozialen Verhaltens, aggressive Interaktionsmuster und kriminelle Tendenzen bis kriminelles Verhalten. Bei einer SoziopathieSubgruppe treten eher passive, nicht aggressive, aber parasitäre und Mitmenschen ausnutzende Verhaltensweisen auf wie Stehlen, Betrügen, Fälschen, Lügen.

  • Grundmerkmal ist die Missachtung sozialer Regeln.

  • Manifestation meistens im sozialen Kontext.

  • Dissoziale Persönlichkeitsstörungen haben oft auch eine narzisstische Persönlichkeitsstörung.

  • Persönlichkeitsmerkmale und Verhaltensweisen beginnen oft in der Kindheit oder Jugendalter (typische Verhaltensauffälligkeiten sind Weglaufen von zu Hause, Prügeleien, Lügen, Stehlen) und bleiben bis ins Erwachsenenalter bestehen. Ausnahme sind oft Pat. mit guter Intelligenz und sozioökonomisch unauffälligen Verhältnissen, die oft eine unauffällige Kindheit aufweisen.

Klinik/Psychopathologie
  • Verantwortungslosigkeit in allen sozialen Bezügen.

  • Missachtung sozialer Normen, Regeln und Vereinbarungen.

  • Neigung zu dissozialem Verhalten wie delinquentes, aggressives und gewalttätiges Verhalten, Verwahrlosungstendenzen, keine verinnerlichten sozialen Werte und Normen, Schuldbewusstsein sehr rudimentär ausgeprägt.

  • Empathiestörung, keinen Zugang zu Empfinden und Gefühlen anderer.

  • Tendenz zu konflikthaften Konstellationen.

  • Emotionale Unerreichbarkeit (rücksichtslos, gefühlshaft unbeteiligt).

  • Beziehungs- und Bindungsunfähigkeit.

  • Unfähigkeit zu Schuldgefühl, Mitgefühl und Reue.

  • Eigene Verhaltensmuster werden durch Beschuldigungen und Rationalisierungen abgewehrt.

  • Geringe Frustrationstoleranz; Schwelle zu aggressiven Aus- oder Durchbrüchen herabgesetzt.

  • Unfähigkeit, aus Erfahrungen zu lernen bzw. das soziale Umfeld als Korrektiv zu nutzen. Emotionale Reaktionen anderer auf sein Verhalten können nicht nachvollzogen werden, lediglich Wut o.Ä. werden bestenfalls rational erfasst.

Diagnostik
  • Erhebung der vollständigen Krankengeschichte, um Widersprüche zwischen objektiven Daten, aktuellen Angaben und seinem Verhalten zu eruieren.

  • Behutsam und taktvoll mit Widersprüchen konfrontieren, die Reaktionen prüfen und einordnen sowie dabei die Interaktionsdynamik beurteilen.

  • Ggf. sind Fremdanamnesen zu erheben.

Differenzialdiagnosen
  • Andere Persönlichkeitsstörungen (emotional instabile, narzisstische, histrionische Persönlichkeitsstörungen).

  • Hirnorganisches Psychosyndrom.

  • Wesensänderungen bei chronischen Suchterkrankungen.

Therapie
  • Die Behandlung ist schwerpunktmäßig auf Psychotherapie ausgerichtet. Ausgenommen davon sind das Vorliegen einer organisch bedingten psychischen Störung oder bei einer Psychose.

  • Die Behandlung ist langwierig und schwierig. Pat. gestehen formal durchaus dissoziale Muster ein, was i.d.R. keine Konsequenz eines veränderten Verhaltens nach sich zieht.

  • Für den Verlauf und die prognostische Abschätzung ist es bedeutsam, sich über den Anlass der Vorstellung Klarheit zu verschaffen. Motive können instrumenteller Art sein wie z.B. einem Gerichtsverfahren zu entgehen. Zur Aufdeckung von Täuschungen oder Unehrlichkeit sind oft mehrere Gesprächstermine erforderlich.

  • Die Konfrontation mit widersprüchlichen Aussagen oder Verhalten sollte nicht aggressiv und/oder moralisierend erfolgen, sondern taktvoll, realitätsbezogen und von einer klaren Haltung bestimmt.

  • Die Therapie kann durch soziale oder sozialarbeiterische Begleitung ergänzt werden, ggf. ist an therapeutische Gemeinschaften zu denken. Erfolg versprechender als das ambulante Setting können stationäre Behandlungen mit speziellem Indikationsprofil sein.

  • In der Psychotherapie ist der Ansatzpunkt bei den prognostisch günstigeren Persönlichkeitsmerkmalen besser als bei den antisozialen Zügen. Es kann erforderlich sein, Interventionen zum Schutz des sozialen Umfelds einzuleiten. Das unmittelbare familiäre Umfeld sollte dosiert über die psychopathologische Störung informiert und bei Bedarf Unterstützung angeboten werden.

  • Die Behandlung selbst ist schon im Aufbau einer therapeutischen Allianz schwierig. Die Rahmenbedingungen sollten klar und realistisch besprochen und vereinbart werden. Einen sekundären Krankheitsgewinn durch eine Therapie sollte der Pat. nicht ziehen können.

Emotional instabile Persönlichkeitsstörung

Definition
Synonym: Borderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-Persönlichkeitsstörung.
Übergreifende Merkmale einer Borderline-Emotional instabile PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörung Persönlichkeitsstörung:emotional instabilesind eine hohe emotionale Instabilität mit teilweise abrupten Stimmungsveränderungen, Störungen der Affektregulation, Impulskontrollstörungen mit teilweise Einschränkung der Antizipationsfähigkeit eigenen Verhaltens und instabile zwischenmenschliche Beziehungsmuster. In den zwischenmenschlichen Kontakten häufig Wechsel von Idealisierung und Entwertung.
Definition der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung (nach ICD-10):
  • Persönlichkeitsstörung mit deutlicher Tendenz, Impulse ohne Berücksichtigung von Konsequenzen auszuagieren.

  • Verbunden mit unvorhersehbarer und launenhafter Stimmung.

  • Neigung zu emotionalen Ausbrüchen und eine Unfähigkeit, impulshaftes Verhalten zu kontrollieren.

  • Tendenz zu streitsüchtigem Verhalten und zu Konflikten mit anderen, insbesondere wenn impulsive Handlungen durchkreuzt oder behindert werden.

2 Unterformen: Impulsiver Typ und Borderline-Typ.
Epidemiologie
  • 2 % aller Menschen.

  • Deutlich erhöhte Suizidalität im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung.

  • Bei einem Großteil (bis 80 %) Vorkommen von selbstschädigendem Verhalten.

  • Borderline-Typus gehäuft bei jungen Frauen.

Ätiologie
  • Für die Entwicklung der Störung relevant sind genetische, neurobiologische, emotionale und psychosoziale Faktoren mit wechselseitiger Beeinflussung.

  • Besondere biografische Risikofaktoren sind traumatogene Erfahrungen (körperlicher, sexueller Missbrauch), emotionale Deprivation, schwere psychische Erkr. eines oder beider Elternteile.

Klinik
  • Impulsiver Typus:

    • Emotionale Instabilität und mangelnde Impulskontrolle stehen im Vordergrund.

    • Häufig gewalttätig/bedrohliches Verhalten, insbes. bei Kritik durch andere.

  • Borderline-Typus:

    • Instabilität bezüglich Selbstbild, zwischenmenschlicher Beziehungen und Stimmung.

    • Tendenz zu intensiven, aber meistens kurzzeitigen oder unbeständigen Beziehungen.

    • Störung der Affektregulation; Störungen der Impulskontrolle (u.a. aggressive Durchbrüche).

    • Multiple Störungen wie z.B. frei flottierende Angst, polymorph-perverse Sexualität, multiple Phobien.

    • Ausgeprägte Konversionssymptome.

    • Dissoziative Reaktionen.

    • Chronisches Depersonalisationserleben.

    • Selbstschädigende Handlungen (autoaggressives Verhalten).

    • Suchtendenz (Suiziddrohungen und Suizidversuche).

    • Zwangssymptome.

    • Konfliktbezogene Denk- und Wahrnehmungsstörungen.

    • Identitätsstörung.

    • Pseudohalluzinatorische Erlebnisse, Depressivität, ohnmächtige Wut gegen sich selbst oder andere.

    • Kurzfristige psychotische Dekompensationen.

Diagnose
  • Eine sichere Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung zu stellen kann aufgrund einer verschiedenen Akzentuierung der jeweiligen Symptome einen längeren Zeitraum beanspruchen.

  • Es zeigt sich zuerst meist eine Instabilität in der Kontakt- und Beziehungsgestaltung und in der Steuerung der Affekte und Impulse.

  • Im stationären Setting treten gehäufte und auch gegensätzliche, affektive Reaktionen im gesamten Team auf, das die Spaltungen des Pat. abbildet.

Therapie
  • Bei schwerer Ausprägung der Borderline-Persönlichkeitsstörung ist zunächst und meistens eine stationäre Behandlung indiziert.

  • Mit Schwierigkeiten im Verlauf, v.a. einem Agieren aggressiver Impulse, ist aufgrund der Schwere der Störung zu rechnen.

  • Klare Strukturierungen der Rahmenbedingungen wie Festlegung der Grenzen, Einhaltung von Toleranzgrenzen im zwischenmenschlichen Kontakt und das Gewährleisten eines stabilen und haltenden therapeutischen Milieus erscheinen wichtig.

  • Basis ist der Aufbau einer tragfähigen und konstanten therapeutischen Beziehung. Im Vordergrund steht zunächst die therapeutische Arbeit an den strukturellen Störungen wie Verbesserung der Affektwahrnehmung, Affektdifferenzierung und Affektregulation oder Verbesserung der Selbststeuerung.

  • Psychotherapie: In den letzten Jahren wurden mehrere störungsspezifische, manualisierte Psychotherapieverfahren etabliert:

    • Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) nach Marsha Linehan.

    • Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP) nach Kernberg.

    • Mentalisation Based Treatment (MBT) nach Bateman und Fonagy.

    • Schema Focused Therapy nach Young.

  • Medikamentöse Therapie:

    • Spezielle medikamentöse Behandlungsansätze bestehen nicht, die Behandlung erfolgt immer off-label.

    • Verschiedene Substanzen (Stimmungsstabilisierer, atypische Neuroleptika, Antidepressiva, v.a. SSRI) kommen zum Einsatz.

    • Vermieden werden sollten potenziell toxische und nebenwirkungsreiche Medikamente sowie Medikamente mit Abhängigkeitspotenzial.

    • So kurz wie möglich.

Hysterische (histrionische) Persönlichkeitsstörung

Definition
Die Persönlichkeitsstörung:hysterische (histrionische)histrionische Persönlichkeitsstörung ist charakterisiert durch eine (oberflächliche) Hysterische PersönlichkeitsstörungEmotionalisierung, labile Affektivität, einer überzogen wirkenden Histrionische PersönlichkeitsstörungGefühlsdarstellung. Die Pat. zeigen ein hohes Begehren nach Beachtung, Zuspruch, Anerkennung und Bestätigung. In Beziehungen nehmen sie oft Rollen ein, die der Zielerreichung von Aufmerksamkeit und unmittelbarer Befriedigung eigener Bedürftigkeiten entsprechen.
Während die hysterische Persönlichkeitsstörung (nach Kernberg) ein intaktes Identitätsempfinden hat, von differenzierten, tief gehenden Gefühlen und Einfühlungsvermögen geprägt ist und die Fähigkeit beinhaltet, Ambivalenzen in Beziehungen auszuhalten, ist die histrionische Persönlichkeitsstörung dem Borderline-Typ zuzurechen und mehr durch Identitätsdiffusion und schwer gestörten Beziehungsmustern geprägt.
Klinik
  • Starkes Geltungsbedürfnis, Neigung zu Effekthascherei und demonstrativem, unechtem Verhalten.

  • Starkes Kontaktbedürfnis, weil Bedürfnis nach Liebe und Bestätigung bei gleichzeitigem Problem, sich auf nahe und intime Beziehungen einzulassen (Liebes- und Bindungsunfähigkeit).

  • Undifferenzierte, instabile und in Intensität schwankende Beziehungen zu bedeutsamen Beziehungspersonen.

  • Stimmungslabilität, leichte Kränkbarkeit, emotionale Labilität.

  • Pseudohafte Hypersexualität gekoppelt mit sexueller Gehemmtheit.

  • Neigung zu erotisierendem, kokettierendem Verhalten; gleichzeitig können sexuelle Störungen (Inappetenz, Frigidität) bestehen, aber teilweise auch geringe sexuelle Hemmungen bis zu Promiskuität.

  • Neigung, im Mittelpunkt zu stehen.

  • Neigung zu Emotionalisierung, affektive Unbeständigkeit.

  • Auch Neigung zu Simulation und Pseudologia phantastica.

  • Tendenz zu manipulativem Verhalten, z.T. auch bei suizidalen Gesten/Suizidandrohungen.

Differenzialdiagnosen
  • Emotional-instabile Persönlichkeitsstörungen.

  • Dissoziative Störungen.

Therapie
  • Die Störung ist gut durch Psychotherapie zu behandeln. Es kann als vorherrschende Symptomatik ein depressives Syndrom vorliegen, die als Komorbidität auftreten kann oder zu den individuell typischen bzw. akuten Reaktionen gehört.

  • Es gibt auch histrionische Pat. mit der Tendenz zu chronisch depressiven Verarbeitungsreaktionen.

  • Bei Vorliegen von sekundär depressiven Symptomen können Antidepressiva indiziert sein.

  • Die Prognose ist i.d.R. gut.

Anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörung

Definition
Eine Anankastische PersönlichkeitsstörungZwanghafte PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörung, die in Denken und Handeln konstante Muster aufweist: Zweifel, Perfektionismus, übertriebene Gewissenhaftigkeit, ständige Persönlichkeitsstörung:anankastische (zwanghafte)Kontrollen, Halsstarrigkeit, Vorsicht und Starrheit. Es können beharrliche und unerwünschte Gedanken oder Impulse auftreten, die nicht die Schwere einer Zwangsstörung erreichen.
Ätiologie
In bestimmten frühkindlichen/kindlichen Phasen viele Ge- und Verbote, geringe Förderung autonomer Entwicklung, hohe Erwartungen an Leistungen, Regel- und Normeneinhaltung, Verinnerlichung hoher Selbstansprüche.
Klinik
  • Pedanterie, Perfektionismus, Übergenauigkeit, Ordnungsliebe, charakterliche Rigidität, geringe Kompromissbereitschaft.

  • Gelegentlich auch Zwangsimpulse, Kontrollzwänge.

  • Hohe verinnerlichte Normen, hohe Ansprüche an sich und andere.

  • Unentschlossenheit.

Differenzialdiagnosen
  • Zwangserkrankungen.

  • Evtl. auch Zwangssyndrom bei Schizophrenie.

Therapie
  • Indikation für Psychotherapie.

  • Prognose i.d.R. günstig.

  • Ziel ist eine Abmilderung der streng-rigiden Denk- und Verhaltensmuster und Ermöglichen von mehr eigener Lebendigkeit.

Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung

Definition
Eine Persönlichkeitsstörung, die durch andauernde und anhaltende Persönlichkeitsstörung:ängstliche (vermeidende)Gefühle von Anspannung und Besorgtheit, Unsicherheit und Minderwertigkeit gekennzeichnet Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörungist. Es besteht ein hohes Maß an Verletzlichkeit, überempfindliche Reaktionen auf Kritik oder gegenüber Zurückweisung, gleichzeitig ein stark ausgeprägtes Angewiesensein auf Wohlwollen und Akzeptanz. Die Beziehungsfähigkeit ist eingeschränkt, engere zwischenmenschliche Kontakte werden oft gemieden.
Die betreffende Person neigt zur Überbetonung potenzieller Gefahren oder Risiken alltäglicher Situationen bis zur Vermeidung bestimmter Aktivitäten.
Klinik
  • Mangel an Selbstvertrauen, Störung des Selbstwertgefühls, fehlendes Selbstvertrauen.

  • Leichte Kränkbarkeit, Überempfindlichkeit.

  • Angst vor (negativer) Beurteilung, Ablehnung und Tendenz zur Verunsicherung.

  • Vermeidung von (näheren) Beziehungen, distanziertes Verhalten, teilweise auch schüchtern oder verlegen wirkend.

  • Wahrnehmungsfokussierung auf mögliche Gefahren/Risiken mit Folge der Vermeidungstendenz.

  • Gehemmt-aggressive Persönlichkeitszüge, Affektabwehr.

Differenzialdiagnosen
  • Andere Persönlichkeitsstörungen (schizoide, paranoide, dependente oder Borderline-Persönlichkeitsstörung).

  • Phobische Störungen.

Therapie
  • Psychotherapie ist indiziert.

  • Prognose ist günstig bei Bereitschaft zur Psychotherapie und Veränderungsmotivation.

  • Übergreifendes Ziel ist die Entwicklung von Selbstvertrauen, Stärkung des Selbstwertgefühls und Ermöglichen, sich intensiver auf Beziehungen einzulassen.

  • Evtl. begleitend Antidepressiva (SSRI, z.B. Paroxetin oder SNRI, z.B. Venlafaxin).

Asthenische (abhängige) Persönlichkeitsstörung

Definition
Personen mit dieser Persönlichkeitsstörung haben erhebliche Persönlichkeitsstörung:asthenische (abhängige)Schwierigkeiten, Entscheidungen zu treffen und orientieren sich bei Lebensentscheidungen passiv Asthenische (abhängige) Persönlichkeitsstörungan anderen Menschen bzw. delegieren die Verantwortung für bedeutsame Lebensbereiche an andere. Im Selbsterleben dominieren Hilflosigkeit und Insuffizienz. Sie haben große Probleme mit dem Alleinsein, leiden unter Trennungsangst oder Ängsten vor Verlust, was zur Zurücknahme eigener Bedürfnisse und Unterordnung gegenüber anderen führt.
Klinik
  • Unfähigkeit, für relevante Lebensbereiche Entscheidungen zu treffen.

  • Verschiebung von Verantwortung auf das Umfeld. Erwartung von Ratschlägen aus dem beziehungsrelevanten Umfeld.

  • Gefühle von Hilflosigkeit und fehlender Kompetenz.

  • Angst vor Verlassenwerden/Verlust.

  • Unterordnung unter Wünsche anderer.

  • Probleme, eigene Ansprüche zu äußeren, insbes. zu Personen, zu denen Abhängigkeit erlebt wird.

  • Neigung zu Erschöpfungsgefühlen, leichte Ermüdbarkeit, Depressivität.

  • Schlafstörungen.

  • Körperliche Missempfindungen, funktionell-körperliche Beschwerden.

  • Herabgesetztes Ausdauer- oder Durchhaltevermögen, Gefühle von Schwäche und Kraftlosigkeit.

Differenzialdiagnosen
  • Andere Persönlichkeitsstörungen (ängstliche, histrionische oder Borderline-Persönlichkeitsstörung).

  • Abhängigkeit im Rahmen anderer psychischer Erkr. (Sucht, affektive oder schizophrene Erkr.).

Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung

Definition
Eine Persönlichkeitsänderung, die sich als Folge lang anhaltender, schwerer bis extremer Belastungen (z.B. Folter, Gefangenschaft, Teilnahme an Persönlichkeitsänderung, andauernde nach ExtrembelastungKriegseinsatz) verbunden mit Todesängsten oder massiver Diskriminierung oder Herabwürdigung der eigenen Person oder Existenz einstellt. Persönlichkeitsänderung oder Verhaltensstörungen dauern mind. 2 J. an. Der Störung liegt keine vorbestehende Persönlichkeitsstörung zugrunde. Das belastende Ereignis ist so extrem oder katastrophal, dass die Vulnerabilität der Person nicht aus sich heraus die Störung erklärt, sondern wesentlich auf die Extremsituation zurückzuführen ist.
Klinik
  • Misstrauische, feindselige Haltung gegenüber der Umgebung.

  • Sozialer Rückzug.

  • Gefühle von Leere, Hoffnungslosigkeit.

  • Gefühle chronischen Angespanntseins und Bedrohtseins.

  • Aktuelle unbegründete Ängste.

  • Chronische Nervosität, Schlafstörungen.

  • Entfremdungserlebnissen.

  • Gefühle von Überlebensschuld.

  • Beeinträchtigungen in zwischenmenschlichen Beziehungen, im beruflichen und sozialen Bereich.

  • Die Persönlichkeitsänderung muss über mind. 2 J. bestehen.

Differenzialdiagnose
Posttraumatische Belastungsstörung.

Sozialmedizinische Aspekte

  • Bei Persönlichkeitsstörung ist neben der Konfliktdynamik insbes. das strukturelle Niveau zu beachten.

  • Abgrenzung der Persönlichkeitsstörung zu neurotischen Charakteren erforderlich. Mischformen sind möglich.

  • Aus der jeweiligen Persönlichkeitsstörung und dem Strukturniveau können sich die Leistungseinschränkungen ergeben.

  • Qualitative Leistungseinschränkungen ergeben sich insbes. bei Störungen der interpersonellen Fertigkeiten, also der Unfähigkeit, soziale Beziehungen einzugehen und aufrechtzuerhalten oder schweren sozialen Rückzugstendenzen.

  • Die quantitative Leistungsfähigkeit ist aber im Allgemeinen erhalten.

  • Qualitative Einschränkungen der Leistungsfähigkeit ergeben sich aus der differenzierten Betrachtung des Strukturniveaus, der Konfliktdynamik und der Persönlichkeitsstruktur. So können sich beispielsweise Tätigkeiten mit überwiegendem Publikumsverkehr bei Pat. mit Impulskontrollstörungen oder paranoider Persönlichkeitsstörung ausschließen.

Für die Beurteilung relevante Aspekte bei Persönlichkeitsstörung:
  • Keine ausreichende Bewältigung von Konflikten, die zu erheblichen interpersonellen Problemen führt.

  • Betrifft Erleben, Verhalten, zwischenmenschliche Beziehung.

Einschränkungen im Funktionsbereich:
  • Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmen, Denken.

  • Störungen im sozialen Verhalten.

Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)

ICD-10 F.9X.XX, Tab. 8.24.
Definition
Synonym: Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom, ADHSAufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)hyperkinetische Störung (HKS).Hyperkinetische Störung (HKS)
  • Bereits im Kindesalter beginnende psychische Störung.

  • Probleme mit der Aufmerksamkeit sowie Impulsivität und häufig auch Hyperaktivität.

Epidemiologie
  • Häufigste kinder- und jugendpsychiatrische Erkr.

  • Bei ca. 50 % auch im Erwachsenenalter fortbestehend.

  • Prävalenz: Kinder ca. 4–5 %, Erwachsene 1–2 %.

Ätiologie
Multifaktoriell bedingtes Störungsbild mit einer erblichen Disposition.
Klinik
  • Hauptsymptome: Aufmerksamkeitsstörung, Hyperaktivität (nicht obligat), Affektlabilität, desorganisiertes Verhalten, verminderte Affektkontrolle, Impulsivität, emotionale Überreagibilität.

  • Im Erwachsenenalter kann sich die Symptomatik verschieben, es stehen Symptome wie Vergesslichkeit, Bindungsängste, ein unzureichendes psychosoziales Anpassungsvermögen und ein geringes berufliches Funktionsniveau im Vordergrund.

Diagnostik
  • Die Diagnose wird klinisch gestellt:

    • Dauer mind. 6 Mon.

    • Auswirkungen in mind. 2 Lebensbereichen (Schule, Familie, Beruf etc.).

    • Deutliche und klinisch relevante Beeinträchtigung.

    • Beginn vor dem 7. Lj.

  • Fremdanamnese.

  • Hohe Komorbidität: Z.B. eine Störung des Sozialverhaltens, Angststörungen, Borderline-Persönlichkeitsstörung, Suchterkrankungen.

Substanzmissbrauch und Suchterkrankungen sind bei ADHS häufig.

  • Testdiagnostik:

    • Wendler-Utah-Kriterien.

    • Homburger AHS-Skalen.

  • Klinische Subtypen:

    • Hyperaktiver-impulsiver Typ.

    • Unaufmerksamer Typ.

Therapie
  • Wenn Beeinträchtigungen in einem oder mehreren Lebensbereichen bestehen.

  • Multimodaler Therapieansatz (Medikation, Psychotherapie, Ergotherapie, Sozialdienst).

Psychotherapie:
  • Zielstellung ist es, dem Pat. Lernerfahrungen zu vermitteln, die einen günstigen Einfluss auf seine Probleme ausüben.

  • Kognitive Verhaltenstherapie steht als Therapieverfahren im Vordergrund.

  • Psychoedukation.

Medikamentöse Therapie:
  • Beginn nur, wenn die ambulante Weiterverordnung gesichert ist.

  • Ersetzt keine Psychotherapie.

  • Im Erwachsenenalter Off-label-use:

    • Stimulanzien, Methylphenidat (z.B. Ritalin), D-L-Amphetamin, Pemolin; (BtM-Rezept).

    • Antidepressiva: Z.B. Imipramin, Desipramin, Atomoxetin (Strattera).

Therapie psychosomatischer Erkrankungen

Somatische Therapie

Psychopharmakotherapie
Die Psychopharmakotherapie ist neben der Psychotherapie das wesentliche Behandlungselement in der Therapie Psychosomatische Erkrankungen:Therapiepsychischer Erkr.
Antidepressiva
Psychopharmakotherapie, Übersicht Mögliche Indikationen (Auswahl)
  • Affektive Erkrankungen.

  • Angsterkrankungen.

  • Zwangssymptome/ -erkrankungen.

  • Schlafstörungen.

  • Antidepressiva:ÜbersichtChron. Schmerzsyndrome.

Allgemeines
  • Verträglichkeits- und Sicherheitsaspekte sollten bei der Auswahl eines Antidepressivums (Tab. 8.25) im Vordergrund stehen.

  • Vorzugsweise einschleichende Dosierung.

  • Regelmäßige Laborkontrollen.

  • Die antidepressive Wirkung tritt erst nach 2–4 Wo. auf.

  • Der Wechsel auf ein anderes Präparat bei ausbleibender oder nicht ausreichender Wirkung sollte nur erfolgen, nachdem zunächst die maximale Dosierung des primär eingesetzten Medikaments mind. 2–4 Wo. gegeben wurde.

  • Ausführliche Information der Pat. über Indikation, Nebenwirkungen, verzögerter Wirkeintritt und Dauer der Medikation.

  • Besondere Aspekte, wie z.B. die Fahrtauglichkeit, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten – z.B. Wirkabschwächung oraler Kontrazeptiva – sollten berücksichtigt werden.

Bei fehlender Wirksamkeit von Antidepressiva sind die häufigsten Fehler:

  • Ein zu schneller Wechsel auf ein anderes Präparat.

  • Eine zu niedrige Dosierung (unterhalb der Tageshöchstdosis).

Antipsychotika/Neuroleptika
Indikationen PsychosenAntipsychotika:ÜbersichtNeuroleptika:Übersicht aus dem schizophrenen Formenkreis, wahnhafte und delirante Störungen, Manien, schwere depressive Syndrome (in Kombination mit Antidepressiva), Persönlichkeitsstörungen, Schlafstörungen.
Einteilung Es gibt verschiedene Möglichkeiten der Einteilung:
  • Nach der chemischen Wirkstoffklasse: Trizyklische Neuroleptika, Butyrophenone, Benzamide.

  • Nach der neuroleptischen Wirkung: Hochpotent, mittelpotent, niedrigpotent.

  • Nach den Nebenwirkungen: Klassische, atypische Neuroleptika.

Dosierung Tab. 8.26 und Tab. 8.27.
Anxiolytika/Hypnotika
Indikationen
Ängste , Erregungs-, Spannungs- und Unruhezustände im Rahmen verschiedener psychischer Störungen, Schlafstörungen, Anxiolytika, ÜbersichtKomedikation bei depressiven Erkr.
Einteilung
  • Hypnotika, ÜbersichtBenzodiazepin-Tranquilizer.

  • Niedrigpotente Neuroleptika.

  • Chemisch neuartige Tranquilizer (Non-Benzodiazepin-Tranquilizer).

  • Pflanzliche Sedativa (Phytotherapeutika).

  • Andere Substanzen, z.B. Betablocker.

Dosierung
Tab. 8.28.

Behandlungshinweise für Benzodiazepine

  • Unabhängig von der Indikation, nur kurzfristige Verordnung in niedrigst wirksamer Dosierung.

  • Einsatz v.a. als Notfallmedikation.

  • Keine Kombination verschiedener Benzodiazepine.

  • Kumulationsgefahr.

  • Abhängigkeitsentwicklung beachten, nach einiger Zeit Wirkverlust, bei Absetzen Rebound-Phänomen (verstärktes Auftreten der Symptome nach Absetzen).

  • Beeinträchtigung der Fahrtauglichkeit.

Hohes Abhängigkeitspotenzial

  • Aufgrund des großen Gewöhnungspotenzials sollte der Einsatz von Benzodiazepinen nur nach strenger Indikationsstellung möglichst kurzfristig und in niedrigst möglicher Dosierung erfolgen.

  • Eine Langzeittherapie sollte unbedingt vermieden werden.

Stimmungsstabilisierer (mood stabilizer), Phasenprophylaktika
EsStimmungsstabilisierer, Übersicht handelt sich um Substanzen, die das Wiederauftreten zukünftiger Krankheitsphasen verhindern oder das Ausmaß und/oder die Dauer der Phasen reduzieren.
Lithiumsalze
  • Phasenprophylaktika, ÜbersichtIndikation:

    • Bipolare Störungen (suizidprophylaktische Wirkung), affektive Psychosen.

    • Schwere oder pharmakoresistente depressive Erkr. (Lithiumaugmentation).

  • Häufige LithiumNebenwirkungen: Feinschlägiger Tremor, Durst, Polyurie, Struma, Gewichtszunahme, Übelkeit, Diarrhö.

  • Absolute Kontraindikationen: Akutes Nierenversagen, Myokardinfarkt, Psoriasis, 1. Trimenon der Schwangerschaft.

Geringe therapeutische Breite

Die therapeutische Breite ist bei einer Lithiummedikation gering (Kumulationsgefahr!). Regelmäßige Blutspiegelbestimmungen sind daher erforderlich.

Carbamazepin
  • Indikation: Akuttherapie der Manie, Rezidivprophylaxe affektiver Psychosen, Alkoholentzug.

  • Häufige Nebenwirkungen: Sedierung, Schwindel, Hautallergie.

Durch Arzneimittelinteraktionen und Enzyminduktion kann es zum Wirkverlust anderer verordneter Medikamente kommen.

Lamotrigin
Indikation: CarbamazepinPrävention depressiver Episoden bei bipolaren Erkr.

Langsame Dosissteigerung zur Vermeidung schwerer Hautreaktionen.

Valproat
Indikation: Akutbehandlung von Manien, Prophylaxe affektiver Psychosen bei Lithium- und LamotriginCarbamazepin-Nonrespondern.
Atypische Neuroleptika
Z.B. Quetiapin oder ValproatOlanzapin. Werden zur Prophylaxe neuerdings ebenfalls eingesetzt, sowohl als Add-on-Therapie zu den herkömmlichen Phasenprophylaktika, als auch als Monotherapie.
Ergänzende Therapie
Schlafentzugstherapie (Wachtherapie)
Neuroleptika:atypische
  • Indikation: Behandlung von Depressionen.

  • Add-on-Therapie zur antidepressiven Medikation.

  • Durchführung als Schlafentzugkompletter oder partieller Schlafentzug.

  • WachtherapieGroßer Vorzug des Schlafentzugs: Keine Nebenwirkungen.

Lichttherapie
  • Indikation: Behandlung saisonaler Depressionen (Herbst/Winter-Depressionen, saisonal abhängige Depressionen SAD), Responderrate bei 60–90 %.

  • Lichtquelle: Fluoreszierendes LichttherapieLicht von mind. 2500 Lux Lichtstärke.

  • Anwendung: Ca. 1–2 h/d.

Elektrokrampftherapie
  • Wirkprinzip: Induktion eines generalisierten Krampfanfalls durch elektrische Stimulation des ZNS unter kontrollierten Bedingungen.

  • Indikation: Schwere Depressionen (ElektrokrampftherapieTherapieresistenz, Stupor, Wahn), Katatonie, therapieresistente Schizophrenie.

  • Die Durchführung ist spezialisierten Einrichtungen vorbehalten.

Tiefenhirnstimulation (DBS)
  • In Deutschland noch experimentelles Verfahren.

  • Anwendung nur im Rahmen von Studien.

  • Indikation: Schwere und chronische Depressionen, schwere Tiefenhirnstimulation (DBS)Zwangsstörungen.

  • Die Durchführung ist spezialisierten Einrichtungen vorbehalten.

Psychotherapie

Bedeutung in der psychosomatischen Reha
  • Die Bezeichnung PsychotherapiePsychotherapie:psychosomatische Reha steht als Oberbegriff für alle Formen psychologischer Verfahren, die ohne Einsatz medikamentöser Mittel auf die Behandlung psychischer und psychosomatischer Krankheiten, Leidenszustände oder Verhaltensstörungen zielen.

  • Dabei finden psychologische, d.h. wissenschaftlich fundierte Methoden verbaler und nonverbaler Kommunikation systematische Anwendung.

  • Im Rahmen der psychosomatischen Reha stehen zwei Therapieformen im Vordergrund:

    • Psychodynamische (tiefenpsychologische) Psychotherapie: In der Tiefenpsychologie findet eine Auseinandersetzung mit dem Unbewussten (oder Nichtgewussten) statt, um die Hintergründe und Ursachen des Leidens zu klären.

    • Verhaltenstherapie: Beinhaltet Veränderungen der sozialen Umgebung und Interaktion. Das Ziel ist hierbei die Ausbildung und Förderung von Fähigkeiten und die Ermöglichung einer besseren Selbstregulation. Beispielsweise versucht die kognitive Verhaltenstherapie dem Betroffenen seine Gedanken und Bewertungen bewusst zu machen, diese ggf. zu korrigieren und in konkrete Verhaltensweisen umzusetzen.

  • Setting: Bezeichnet die Rahmenbedingungen, in denen eine Psychotherapie vorgenommen wird.

Näheres Online-Kapitel 3.7.
Therapieformen
Einzelpsychotherapie
Dient zu Therapiebeginn der psychotherapeutischen Anamneseerhebung, der Analyse psychosomatischer Zusammenhänge und der Aushandlung von Therapiezielen.
Setting:
  • Pat. und Therapeut.

  • Frequenz: Meist 1/Wo., ggf. auch häufiger.

Gruppenpsychotherapie
  • Gruppenpsychotherapie ist ein psychotherapeutisches Setting eigener Art, das im Rahmen der Psychotherapie in der psychosomatischen Reha große Bedeutung hat.

  • Die Gruppenpsychotherapie nutzt die in einer Gruppe auftretenden speziellen Gruppenphänomene (Gruppendynamik, Übertragung, Gegenübertragung) für die Psychotherapie, indem mehrere Pat. in der Gruppe behandelt werden.

  • Gruppe soll als Abbild der Gesellschaft und der Herkunftsfamilie jedes Teilnehmers wirken.

Setting:
  • Gruppengröße: I.d.R. 8–12 Teilnehmer.

  • Offene Gruppe/geschlossene Gruppe:

    • In geschlossenen Gruppen bleibt die Zusammensetzung der Teilnehmer von der ersten bis zur letzten Sitzung gleich.

    • In offenen Gruppe werden die frei werdenden Plätze mit neuen Teilnehmern besetzt.

  • Frequenz: Mehrfach (2–4) wöchentlich.

Gruppenkonzepte:
  • Therapie des Einzelnen in der Gruppe: Die Teilnehmer sind Beobachter.

  • Therapie des Einzelnen durch die Gruppe: Die Teilnehmer sind Kotherapeuten, die Gruppe ist ein therapeutisches Element.

  • Therapie der Gruppe: Die Gruppe selbst ist Ziel der Beobachtung und der Veränderung.

Kernkriterien:
  • Mehr-Personen-Übertragung (multiple Übertragung).

  • Re-/Inszenierung.

  • Projektive Identifikation.

  • Diskrepanz – Erfahrung (zur Welt der anderen Gruppenmitglieder).

  • Integrative Behandlungsansätze.

Spezielle Wirkfaktoren der Gruppentherapie

Gruppentherapie, spezielle Wirkfaktoren(nach Tschuschke 2001)

  • 16.

    Altruismus (anderen Hilfe sein können und den eigenen Wert für andere erleben).

  • 17.

    Interpersonales Lernen (durch Feedbacks und durch multiple Identifikationsmöglichkeiten).

  • 18.

    Katharsis durch gruppendynamische Prozesse.

  • 19.

    Kohäsion (Zusammenhalt der Gruppe, Zugehörigkeits- und Akzeptanzgefühl).

  • 20.

    Rekapitulation der Primärfamilie (unbewusste Wiederholung des Erlebens oder Reinszenierung früher Familienstrukturen in der Gruppe).

  • 21.

    Universalität des Leidens (Erlebnis des Nichtalleinseins mit den eigenen Problemen).

  • 22.

    Selbstöffnung (Mitteilung scham- und schuldbesetzter Einzelheiten gegenüber anderen).

Als erfolgreich werden die Teilnehmer gesehen, die in der Gruppe zu anderen Beziehungen aufnehmen, sich selbst den anderen gegenüber öffnen, anderen Feedback geben und selbst welches erhalten und auch annehmen.
Wirkfaktoren in der Psychotherapie
  • Therapeutische Beziehung.

  • Ressourcenaktivierung.

  • Problemaktualisierung.

  • Problembewältigung.

  • Motivationale Klärung.

Arbeit mit Angehörigen (psychosoziales Umfeld)

  • Psychische Erkr. in der eigenen Familie werden oft als schwerer Schicksalsschlag empfunden.

  • Häufig bestehen zunächst Vorurteile, aber auch Gefühle wie Schuld oder Scham.

  • Längerfristig ist für eine erfolgreiche Therapie, Genesung und soziale und berufliche Reintegration die Unterstützung des psychosozialen Umfelds von großer Bedeutung.

  • Kontakt zur Familie setzt immer das Einverständnis des Pat. voraus.

  • Bei spez. Themen (z.B. Partnerschaftskonflikte) können Paargespräche einen wichtigen Bestandteil im Rahmen der Psychotherapie einnehmen.

Weitere Therapieformen

Im Rahmen des multimodalen Therapieansatzes im Rahmen der psychosomatischen Reha spielen neben der Psychotherapie (Verhaltenstherapie, tiefenpsychologische Psychotherapie) und der Psychopharmakotherapie weitere Therapieformen und Behandlungsangebote eine große Rolle, z.B. Körperpsychotherapie, Kunsttherapie, Musiktherapie, systemische Therapie, Tanztherapie, Ergotherapie, Bewegungstherapie usw. (Näheres Online-Kapitel 3).

Besondere Aspekte

Suizidalität

Suizidalität

  • Es besteht bei depressiven Pat. ein ausgeprägtes Suizidrisiko!

  • Etwa 15 % der Pat. mit schweren depressiven Störungen suizidieren sich.

  • Etwa 40–80 % der Pat. haben während einer Depression Suizidgedanken.

  • Bei 20–60 % der Pat. mit einer Depression finden sich Suizidversuche in der Vorgeschichte.

Bei jedem depressiven Pat. muss aktiv aber einfühlsam nach Suizidgedanken exploriert werden!

Prädiktoren für Suizid
  • Frühere Suizidversuche.

  • Höheres Alter.

  • Suizid in der Verwandtschaft.

  • Sehr schwere Depression.

  • SuizidalitätSehr ausgeprägte Schuldgefühle.

  • Fehlende familiäre und soziale Bindungen.

  • Verlust des sozialen Umfelds oder des Berufs.

  • Entwurzelung und Trennung.

  • Kränkungen durch Zurückweisungen oder eigenes (oft vermeintliches) Fehlverhalten.

  • Substanzabhängigkeit.

Mögliche Schritte bei Suizidalität
  • Kurzfristige Wiedereinbestellung.

  • Krisenplan besprechen.

  • Hoffnungslosigkeit und verbliebene Hoffnungen gezielt ansprechen.

  • Antisuizidpakt schließen.

  • Angehörige hinzuziehen.

  • Pflegerische und soziale Betreuung sicherstellen.

  • Medikamentöse Entlastung (Anxiolytika), z.B. Lorazepam (Tavor) 0,5–1 mg 1–3/d.

  • Verordnung von Antidepressiva mit geringer Toxizität.

  • Medikation nur in kleinen Packungseinheiten.

  • Verlegung in Akutpsychiatrie.

Spezifische Nachsorge und ambulante Maßnahmen

Intensivierte Rehabilitationsnachsorge (IRENA)

  • Spezifisches Nachsorgeangebot der Rentenversicherungsträger nach einem psychosomatischen Heilverfahren.

  • IRENANicht für Pat. anderer Kostenträger Intensivierte Rehabilitationsnachsorge (IRENA)verfügbar.

  • Psychosomatische IRENA (Curriculum Hannover) in vielen Regionen möglich.

  • Insges. 25 Gruppensitzungen, Frequenz meist 1/Wo. und insges. bis zu 2 Einzelsitzungen.

Anmeldung muss während des Heilverfahrens erfolgen!

Ambulante Psychotherapie

  • Die ambulante. Psychotherapie hat eine große Bedeutung um den begonnen Therapieprozess fortzuführen.

  • Fortführung einer ambulanten Psychotherapie: Manche Pat. haben Psychotherapie:ambulantesich bereits vor der stationären Behandlung in ambulanter Psychotherapie befunden, die dann fortgeführt wird.

  • Neubeginn einer ambulanten Psychotherapie:

    • Hier ist es wichtig, im Rahmen der Reha Informationen zu vermitteln (Zugangsmöglichkeiten, Kostenübernahme, Art des Verfahrens usw.).

    • Auch die Motivation zur Aufnahme einer ambulanten Psychotherapie kann ein wichtiger Therapieschwerpunkt sein.

Selbsthilfegruppen

  • Selbst organisierte ZusammenschlüsseSelbsthilfegruppen, psychosomatische Erkrankungen von Menschen, die ein gleiches Problem oder Anliegen haben und gemeinsam etwas dagegen bzw. dafür unternehmen möchten.

  • Typische Probleme sind etwa der Umgang mit chronischen oder seltenen Krankheiten, mit Lebenskrisen oder belastenden sozialen Situationen.

  • Dienen im Wesentlichen dem Informations- und Erfahrungsaustausch von Betroffenen und Angehörigen, der praktischen Lebenshilfe sowie der gegenseitigen emotionalen Unterstützung und Motivation.

  • Vertreten in unterschiedlichem Grad die Belange ihrer Mitglieder nach außen.

  • Zahl der Selbsthilfegruppen in Deutschland ca. 70 000–100 000.

Selbsthilfegruppen

  • Bundesverband der Angehörigen psychisch Kranker: www.bapk.de

  • Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen e.V.: www.dag-selbsthilfegruppen.de

  • Nationale Kontakt- und Informationsstelle zur Anregung und Unterstützung von Selbsthilfegruppen: www.nakos.de

Entspannungsverfahren

  • Es handelt sich um übende Verfahren zur Verringerung körperlicher und geistiger Anspannung oder Erregung.

  • Körperliche Entspannung und das Erleben von Gelassenheit, Zufriedenheit und Wohlbefinden sind eng miteinander verbunden.

  • Ergänzen die Psychotherapie.

  • !

    Um einen positiven, anhaltenden Effekt zu erreichen, ist die regelmäßige übende Anwendung notwendig.

  • Einige Verfahren sind:

    • Autogenes Training.

    • Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson (PMR).

    • Biofeedback.

    • Yoga.

    • QiGong.

Entspannungstechniken müssen nicht nur gelernt, sondern auch regelmäßig angewendet werden.

Bewegung

  • Bewegung hat im Rahmen der Prävention und Therapie psychischer Störungen und körperlicher Erkr. eine große Bedeutung.

  • Sie ist im Rahmen der Reha ein eigenständiges Therapieelement in der Behandlung aller psychischer Erkr.

  • Bewegung dient u.a. der Selbstwertsteigerung, der Förderung der Selbstwahrnehmung, der Verbesserung sozialer Kompetenzen, dem Aktivitätsaufbau, dem Stressabbau, der Minderung von Unruhe- und Anspannungszuständen etc.

  • Bewegung kann z.B. gemeinsam mit einer ambulanten Psychotherapie oder Entspannungsverfahren zur langfristigen Stabilisierung des Pat. nach einem psychosomatischen Heilverfahren beitragen.

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