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B978-3-437-22406-5.10007-4

10.1016/B978-3-437-22406-5.10007-4

978-3-437-22406-5

Rheumatische Erkrankungen

Bernhard Krohn-Grimberghe

Kurt Gräfenstein

Rolf Kurzeja

  • 7.1

    Reha bei rheumatischen Erkrankungen 436

  • 7.2

    Entzündliche Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen 437

    • 7.2.1

      Chronische Polyarthritis437

    • 7.2.2

      Juvenile idiopathische Arthritis (JIA)442

    • 7.2.3

      Psoriasisarthritis444

    • 7.2.4

      Reaktive Arthritiden und analoge Arthritiden446

    • 7.2.5

      Infektiöse Arthritis447

    • 7.2.6

      Arthritis urica448

    • 7.2.7

      Seronegative Spondyloarthritiden449

  • 7.3

    Entzündliche und nichtentzündliche Bindegewebserkrankungen 452

    • 7.3.1

      Systemische Bindegewebserkrankungen452

    • 7.3.2

      Entzündliche Gefäßerkrankungen der kleinen, mittleren und großen Gefäße456

    • 7.3.3

      Nichtentzündliche weichteilrheumatische Affektionen (Fibromyalgie-Syndrom)456

  • 7.4

    Sekundäre und glukokortikoidinduzierte Osteoporose 458

Reha bei rheumatischen Erkrankungen

Rheumatische ErkrankungenReha-Ziele
  • Hinsichtlich der Funktionen: Verbesserung von Gelenkbeweglichkeit und -stabilität, Muskelkraft und -ausdauer sowie Schmerzlinderung.

  • Hinsichtlich der Aktivitäten: Besserung der Mobilität, der Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) und der Selbstversorgungskapazität.

  • Hinsichtlich der Partizipation: Erhaltung oder Wiederherstellung der beruflichen Leistungsfähigkeit und die soziale Integration.

Während Verbesserung und Erhalt der Funktionsfähigkeit im beruflichen, sozialen und privaten Umfeld die ICF-gemäßen Ziele darstellen, sind aus Sicht des Pat. Wohlbefinden, Gesundheit und Lebensqualität häufig genannte wichtige Reha-Ziele.
Reha-Erfolg
Ein Abgleich der Therapieziele zwischen Pat. und Therapeut ist für den Reha-Erfolg von großer Bedeutung. Generell müssen sich die Ziele an dem Krankheitsbild und -stadium, der Krankheitsschwere (Rheumaschub), an den Nebendiagnosen (Multimorbidität) und den individuellen Gegebenheiten ausrichten.
Der Kostendruck erfordert ein besonderes Augenmerk auf die Verordnung von wirtschaftlichen und kosteneffektiven Maßnahmen. Eine besonders wichtige Aufgabe im Rahmen der Reha aus der Sicht der Leistungsträger stellt die sozialmedizinische Beurteilung dar, die eine exakte Erfassung und Dokumentation der Leistungsfähigkeit voraussetzt.
Entscheidende Einflussfaktoren auf den Reha-Prozess sind das Krankheitsverständnis und -verhalten, Motivation und Selbstmanagement. Diese Faktoren können durch verhaltensmedizinische Maßnahmen gezielt beeinflusst und geschult werden. Wichtige Umweltfaktoren für den Reha-Erfolg sind Arbeitsplatz und Wohnumgebung.
Multidisziplinäre Reha-Therapie
Umfasst Ernährungsberatung, Patientenschulung, ärztliche und psychologische Therapie sowie Sozialarbeit, Physio- und Ergotherapie, medizinische Trainingstherapie sowie physikalische und elektrotherapeutische Maßnahmen.
Assessment
Evaluierte Instrumente zur Erfassung von Gesundheitsstörungen bei spezifischen Krankheitsbildern erfassen das Ausmaß der Behinderung, die Auswirkung der Erkr. auf die Lebensqualität, Schmerz, Funktion, Ängstlichkeit und Depressivität sowie Faktoren, die den Schwerpunkt von einer ausschließlich medizinischen auf eine zusätzlich beruflich orientierte Reha lenken.
Schulung und Nachsorge
Von großer Bedeutung sind verschiedene Nachsorgekonzepte für den ambulanten Bereich (Reha-Sport, Funktionstraining, psychotherapeutische Weiterbehandlung). Information und Schulung fördern die Compliance der Pat., sich aktiv am rehabilitativen Prozess zu beteiligen, die verordneten Therapiemaßnahmen konsequent umzusetzen und ihre Medikation regelmäßig einzunehmen.

Entzündliche Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen

Chronische Polyarthritis

Definition
Wirbelsäulenerkrankungen, entzündlichePolyarthritis:chronischeGelenkerkrankungen, entzündlicheChronische PolyarthritisSyn.: Rheumatoide Rheumatoide ArthritisArthritis:rheumatoideArthritis, primär chronische Polyarthritis.
Chronisch entzündliche, destruierende Erkr. der kleinen und großen Gelenke, der Sehnenscheiden und Bursen mit konsekutiver Muskelatrophie unter möglicher gleichzeitiger Einbeziehung verschiedener Organsysteme in den entzündlichen Krankheitsprozess.
Klinik

Das Krankheitsbild ist häufig durch ein Frühstadium mit persistierender Arthritis in mind. 3 Gelenken über 6–12 Wo. anhaltend und durch das Vollbild charakterisiert, welches unbehandelt zur Aktivierung von aggressivem Gewebepannus mit Zerstörung von Knorpel und Knochen führt.

  • Zu Beginn häufig indifferentes Frühstadium. Wichtig: Schneller Therapiebeginn nach differenzialdiagnostischer Abklärung.

  • Dann Vollbild mit rascher Ermüdbarkeit, Hyperhidrosis, diffusen Muskelschmerzen und einer Morgensteife > 1 h.

  • Wenig später spindelförmige synovialitische Schwellungen der PIP- und MCP-Gelenke. Die Querkompression der MCP-Gelenke ist besonders schmerzhaft (Gaenslen-Gaenslen-ZeichenZeichen). Die Schwellung im Bereich der Handgelenke führt zu einer schmerzhaften Einschränkung der Volarflexion als auch der Behinderung der Pro- und Supination sowie der Verminderung der Greifkraft. Tenosynovitiden in den Fingerstrecksehnen. Asymptomatisch, oft übersehen, ist die Streckhemmung infolge der Synovitis des Ellenbogengelenks. Die Zehengrundgelenke können primär auch isoliert betroffen sein und es kommt von lateral nach medial zu fortschreitenden Schmerzen, v.a. beim Abrollen.

Bei ungenügender Therapie relativ schnell fortschreitende destruierende Synovialitis mit typischen Fehlstellungen:
  • Am häufigsten sind die Hand-, MCP-, PIP-Gelenke betroffen mit Abgleiten der Sehnen aus den physiologischen Lagern und der damit verbundenen Bandinsuffizienz relativ rasche Ausbildung von Ulnardeviation in den MCP-Gelenken, Schwanenhals-Deformierungen durch Hyperextension in den PIP-Gelenken und Beugung in den DIP-Gelenken; 90-90-Deformität des Daumens (Schusterdaumen durch Beugung im MCP1-Gelenk und Überstreckung im DIP1-Gelenk); Caput-ulnae-Syndrom mit Subluxation des Ulnaköpfchens.

  • Die Synovitis der Zehengrundgelenke führt zum kontrakten Spreizfuß mit Einsinken des vorderen Quergewölbes und zur Subluxation mit ausgeprägten plantaren Schwielenbildungen über den Köpfen der Ossa metatarsalia.

  • Veränderungen an den großen Gelenken:

    • Schultergelenkschwellungen: Einschränkung des Nacken- und Schürzen-Griffs infolge der Bursitis subacromialis und der Tendinitis der Bizepssehnen.

    • Hüftgelenk: Rasche Innenrotations-, Extensions- und Abduktionseinschränkung Flexionskontraktur.

    • Kniegelenk: Bereits in der Frühphase entzündlich fluktuierende Schwellungen im Bereich des oberen Recessus. In der Kniekehle kann es durch die synovialitische Schwellung der Bursa des Musculus popliteus zur Ausbildung einer Baker-Zyste kommen.

  • Beteiligung der Halswirbelsäule Kompression des Halsmarks mit neurologischen Ausfällen.

  • Nervenkompressionssyndrome im Karpal- und Tarsaltunnel.

  • Extraartikuläre Manifestation mit Beteiligung der inneren Organe (z.B. Serositis, Nierenbeteiligung).

Infolge der Langzeit-Therapie mit Glukokortikoiden, aber auch als Folge der Grundkrankheit entwickelt sich rasch eine Osteoporose.

Diagnostik
Labor
  • BSG, Akute-Phase-Proteine (insbes. C-reaktives Protein) zur Aktivitätsbewertung der Erkr.

  • IgM-Rheumafaktoren: Hilfreich zur Diagnosefindung in der Frühphase, aber nicht beweisend.

  • CCP-AK (citrullinierte Antikörper): Hoher prädiktiver Wert für die Erfassung der Erkr.

  • Synoviadiagnostik aus dem Gelenkpunktat: Zur Differenzialdiagnose und Bewertung der lokalen Krankheitsaktivität.

  • Zur Erfassung von Therapienebenwirkungen: alle biochemischen Prüfkomponenten des Bluts, der Leber, der Nieren und des Knochenstoffwechsels.

Bildgebung
  • Röntgen: Symmetrische Aufnahmen der Hände und Vorfüße zeigen unter Lupenbetrachtung sogenannte arthritische Primärläsionen ( Erosionen von mind. 1 mm in der Tiefe und Breite an typischen Referenzgelenken). Röntgenmorphologische Stadieneinteilung (Larsen, Rau, Ratingen-Scores) zur Bewertung des Krankheitsverlaufs.

  • Arthrosonografie: Zur Weichteilbewertung. Mittels eines sogenannten 7-Gelenke-Scores, der sich auf einzelne Finger- und Zehengelenke bezieht, wird die synoviale Schwellung ermittelt.

  • MRT: Im Allg. verzichtbar. Allerdings unerlässlich für die Bewertung des Mitbefalls der Wirbelsäule, insbes. der Kopfgelenke und der Kreuzbein-/Darmbeingelenke und anderer Wirbelsäulenabschnitte.

Assessment-Verfahren bei RA
  • Klassifikationskriterien (ACR, European Study Group).

  • Aktivitätskriterien (DAS 28).

  • Remissionskriterien (RK RA).

  • Funktionsfragebogen (FFbH, HAQ).

  • Lebensqualität (QoL, SF-36).

Therapieziele
  • Funktionsverbesserung.

  • Schmerzreduktion.

  • Korrektur von Fehlstellungen.

  • Gelenkschutzunterweisung, Hilfsmittelberatung.

  • Stärkung der Eigenkompetenz.

Akutmedizinische Therapie

Die Therapie der chronischen Polyarthritis muss immer komplex angelegt werden. Bei Entwurf und Durchführung des Behandlungsplans ist die aktive Mitarbeit des Pat. zu fordern und zu kontrollieren. Assessmentverfahren sind hilfreich für die Einschätzung der Therapieeffektivität und erreichten Therapieziele.

Arzneimitteltherapie
Überbrückende Kortikosteroid-Therapie, DMARD (disease modifying antirheumatic drugs) und Biologica.
Stufenweises Vorgehen gemäß den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (http://drgh.de):
  • Zunächst wird das DMARD Methotrexat (MTX) eingesetzt.

  • Bei Unwirksamkeit oder nicht ausreichender Wirksamkeit erfolgt eine Kombination mit Leflunomid nach spätestens 3 Mon., alternativ eine Dreifachkombination mit MTX, Sulfasalazin und Hydroxychloroquin.

  • Ist nach 6 Mon. kein ausreichender Effekt mit einer Doppeltherapie von Methotrexat und Leflunomid zu verzeichnen, so erfolgt eine Umsetzung auf TNF-Alpha-inhibierende Substanzen.

  • Reichen diese Medikamente für die Supprimierung der klinischen Krankheitsaktivität ebenfalls nicht aus bzw. kommt es zu NW oder KI, so wird in einer Art Viertlinientherapie der Einsatz von Interleukin-6-Inhibitoren und B-Zell- bzw. T-Zell-deplettierenden Substanzen propagiert.

Intraartikuläre Therapie
Installation von Kortikosteroiden oder von Radioisotopen, die längerfristig wirken.
Operative Therapie
Je nach Schädigungsausmaß, z.B. Frühsynovektomie, dekomprimierende OP der Engpasssyndrome, rekonstruktive Maßnahmen der Sehnen, Stabilisierungs-OP der Halswirbelsäule, endoprothetische Versorgung.
Reha-bezogene Therapie
Orientiert sich an funktionellen Fähigkeitsstörungen und Einschränkungen sowie dem allgemeinen klinischen Status (z.B. Schubsituation, Krankheitsstadium).
Physiotherapie
Unverzichtbarer Bestandteil der rheumatologischen Reha mit erwiesenem Effekt. Ziele der Physiotherapie bei RA sind:
  • Steigerung der Beweglichkeit und Stabilität von Gelenken.

  • Optimierung der Koordination (Feinmotorik und Geschicklichkeit), u.a. durch Training der Funktionsgriffe (z.B. Spitzgriff, Faustschluss). Die im Alltagsleben so wichtige Handfunktion lässt sich durch eine Übungstherapie in Kombination mit weiteren physikalisch-therapeutischen Verfahren deutlich verbessern.

  • Steigerung von Kraft und Ausdauer.

  • Training der Wegefähigkeit durch Gang- und Haltungsschulung.

Täglich müssen alle Gelenke mind. einmal aktiv (im Schub ggf. auch passiv) durchbewegt werden. Bewegungsbäder im warmen Wasser können durch Entlastung vom Körpergewicht die Durchführung erleichtern.
Medizinische Trainingstherapie
Moderates Kraftraining verbessert bei RA-Pat. die durch Inaktivität und Steroidtherapie verminderte Muskelkraft.
Sport- und Bewegungstherapie
Günstig sind aerobe, die Ausdauerleistung fördernde Sportarten wie Walking (einschließlich Nordic Walking) auf weichem Boden, Schwimmen, Wassergymnastik, Skilanglauf, Radfahren, auch Tanzen. Dabei muss die Sporttherapie den Gelenkschutz und die individuelle Belastbarkeit berücksichtigen. Im akuten Schub ist eine intensive Sporttherapie kontraindiziert. Nicht indiziert sind Kraftsportarten (Bodybuilding), Kampfsportarten und andere Sportarten mit hohem Verletzungsrisiko und alle Sportarten mit einseitiger Belastung des Bewegungsapparats.
Ergotherapie
Ebenfalls unverzichtbar in der Reha der RA. Aufgaben der Ergotherapie:rheumatoide ArthritisErgotherapie sind:
  • Funktionsdiagnostik, besonders der Alltagsaktivitäten in Haushalt, Beruf und Freizeit (ADL activities of daily living).

  • Selbsthilfetraining zur Bewältigung der Tätigkeiten des täglichen Lebens (Körperhygiene, Essenseinnahme, Transfer und Fortbewegung, Haushaltsführung etc.).

  • Gelenkschutzberatung, Gelenkschutzunterweisung (achsengerechtes Arbeiten, gelenkschützende Bewegungsmuster, Lagerungshinweise, Griffverdickungen und andere Anpassungen alltäglicher Gebrauchsgegenstände).

  • Benutzung öffentlicher und privater Verkehrsmittel üben (Gehstock, Orthesen, Rollator).

  • Funktionelle Therapie als Training von Bewegungsabläufen unter Zuhilfenahme von Werkstoffen (Peddigrohr, Ton, Knetmassen, Seidenmalerei) und speziell gestalteter Apparaturen für die gezielte Übungsbehandlung (Kufenwebstuhl, Schrägbrett).

  • Anfertigung von statischen Lagerungs- und dynamischen Arbeitsschienen aus thermoplastischem Material als Kontrakturprophylaxe und zur Erhaltung der funktionellen Gelenkstellung.

  • Verordnung spezieller Alltags-Hilfsmittel und Werkzeuge (Griffe, Anzieh- und Schuhhilfen, auch Einlagen mit weicher Vorfußbettung bei Vorfußarthritis).

  • Beratung zur Arbeitsplatzgestaltung unter ergotherapeutischen und ergonomischen Gesichtspunkten.

  • Freizeitgestaltung und Hobbyfindung zur Förderung des Selbstbewusstseins.

  • Soziale und psychologische Hilfen.

Thermotherapie
Definition: Physikalische Therapiemaßnahmen mit therapeutischer Anwendung von Wärme (Nettoenergiezufuhr) oder Kälte (Nettoenergieentzug).
Grundprinzip: Bei aktiver Erkr. mit floriden Arthritiden Kälteanwendungen. Bei gering aktiver Erkr. und bei muskulären Verspannungen moderate Wärmeapplikationen.

Eine akut exazerbierte Arthritis stellt eine Kontraindikation für eine Wärmeapplikation heißer Moor- und Fangopackungen dar.

  • Lokale Kryotherapie mit:

    • Kaltluft.

    • Cold packs (gefrorene Gelpackungen), Eispackungen.

    • Kaltmoorkneten der Hände als Kombination von physikalischer Kälteapplikation mit einer aktiven physiotherapeutischen Behandlung.

  • Ganzkörperhypothermie in der Kältekammer bei -120 C. In Studien berichtet die Mehrzahl der Pat. mit rheumatoider Arthritis unmittelbar nach dem Verlassen der Kältekammer über eine deutliche Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung. Dieser Effekt sollte für eine Physiotherapie unmittelbar im Anschluss an die Kältekammerbehandlung genutzt werden.

  • Milde Wärmetherapie z.B. mit Heublumenbädern, Heublumenwickel.

Weitere balneophysikalische und elektrotherapeutische Maßnahmen
  • Massagen (niedrigste Evidenz, bei Pat. aber höchste Akzeptanz).

  • Flankierend Elektrotherapie (IF-Ströme, TENS-Therapie, muskelstimulierende Ströme).

Schulungsprogramm und Information
Inhalte des Schulungsprogramms der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie:
  • Wissensvermittlung und Schulung nach standardisierten Vorgaben.

  • Psychoedukative Gruppen (z.B. Schmerzbewältigung, Raucherentwöhnung).

  • Entspannungverfahren (progressive Muskelentspannung nach Jacobson, Autogenes Training, QiGong).

  • Verhaltenstherapeutische Patientenschulung mit Krankheits- und Stressverarbeitung.

  • Verhaltensmedizinische Schulung mit Stärkung der Eigenkompetenz und Verbesserung der Krankheitsverarbeitung (Coping) sowie des Umgangs mit Schmerzen.

Sozialberatung
Individuelle Beratung zu Rentenfragen, Schwerbehinderung und LETA (Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben). Ergänzende Sozialberatung über mögliche Nachteilsausgleiche. Ggf. Einbindung von Sozial- und Pflegediensten.
LETA können als finanzielle Zuschüsse, als gezielte Hilfen am Arbeitsplatz, als Hilfen zur Arbeitsplatzumbesetzung, beruflichen Weiterqualifikation oder auch als Unterstützung zur beruflichen Neuorientierung gewährt werden.
Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung
Aufgrund des variablen Krankheitsverlaufs mit unterschiedlicher Krankheitsschwere kann keine summarische Einschätzung gegeben werden. Abhängig ist die sozialmedizinische Beurteilung von:
  • Dem Gelenkbefallsmuster (Anzahl, Lokalisation und Ausmaß von Synovitiden, begleitende Tenosynovitiden und Enthesitiden, Gelenkfehlstellungen und Destruktionen).

  • Einer möglichen viszeralen Manifestation (lupoide Verlaufsform mit Serositiden, innerem Organbefall, begleitenden Vaskulitden und entzündlichen Polyneuropathien).

  • Dem Krankheitsverlauf in der Längsschnittbetrachtung (schnelle Progredienz bei hoher Krankheitsaktivität und ungünstigen Prognosefaktoren; stabiles Krankheitsbild mit vorhandenen, aber nicht fortschreitenden Funktionseinschränkungen).

  • Der oft schwer objektivierbaren Einschränkung des Allgemeinbefindens mit chronischer Müdigkeit (Fatigue), Schwäche, Abgeschlagenheit etc.

  • Der Schmerzsymptomatik mit der potenziellen Entwicklung eines chronifizierten Schmerzsyndroms.

Negativ auf den Erwerbserhalt wirken sich geringe Schulbildung und Qualifizierung aus.
Nachsorge
Die Therapie der RA kann nur im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzepts, das neben pharmakotherapeutischen Maßnahmen auch physiotherapeutische, ergotherapeutische und physikalischtherapeutische Maßnahmen umfasst, langfristig erfolgreich sein. Idealerweise sollte diese lebenslang begleitend zur Pharmakotherapie erfolgen. Das Anstoßen einer nachhaltigen nichtmedikamentösen Begleittherapie ist eine wesentliche Aufgabe der stationären und der ambulanten Reha.
Der Anschluss an eine Selbsthilfegruppe, z.B. der Rheuma Liga, kann in der langfristigen Betreuung von Rheumatikern eine große Hilfe sein. Eine Vermittlung von Adressen von Selbsthilfegruppen sollte durch den Sozialdienst der Reha-Klinik erfolgen.

Juvenile idiopathische Arthritis (JIA)

Definition
Juvenile idiopathische ArthritisArthritis:juvenile idiopathischeSyn.: Juvenile chronische Arthritis (veraltet).
Gruppe chronisch-persistierender Arthritiden mit einem Erkrankungsbeginn bis zum vollendeten 16. Lj. nach Ausschluss anderer Ursachen.
Klinik
Die Subklassifikation erfolgt nach Ablauf der ersten 6 Erkrankungsmonate in Abhängigkeit von der Anzahl der betroffenen Gelenke und extraartikulärer Manifestationen.
Die Subtypisierung der juvenilen idiopathischen Arthritis in sieben Erkrankungsgruppen gemäß der ILAR-Klassifikation ermöglicht eine differenzierte Beurteilung von Klinik, Komplikationsrisiko und Prognose. Darüber hinaus ergibt sich daraus eine Optimierung der Therapie.
  • Die häufigste Form ist die persistierende und erweiterte Oligoarthritis: 50 % aller rheumatisch-entzündlichen Oligoarthritis, persistierendeErkr. im Kindes- und Jugendalter; Erkrankungsbeginn 1.–6. Lj.; in den ersten 6 Krankheitsmonaten max. 4 befallene Gelenke.

  • Bei 20 % dieser Kinder und Jugendlichen mit einer Oligoarthritis sind nach den ersten 6 Erkrankungsmonaten > 4 Gelenke betroffen Extended-Oligoarthritis. Extended-OligoarthritisDie Chronifizierungsrate dieser Erkrankungsform ist größer als die der persistierenden Oligoarthritis.

  • Eine weitere Subgruppe umfasst die seronegative Polyarthritis mit Polyarthritis:seronegativeBeteiligung von mind. 5 Gelenken während der ersten 6 Krankheitsmonate ohne Nachweis von Rheumafaktoren. Betroffen sind 20–30 % aller JIA-Pat., Mädchen überwiegen. Der Gelenkbefall ist symmetrisch, inklusive Kiefergelenke und Halswirbelsäule.

  • Die enthesitisassoziierte Arthritis beginnt Arthritis:enthesisassoziiertenach dem 6. Lj. und betrifft v.a. Jungen mit Befall der Knie-, Sprung-, und Hüftgelenke sowie des Fußes. Hartnäckig ist neben der Arthritis eine Enthesitis, v.a. des Musculus triceps surae und des Musculus quadratus plantae. Ein Befall der Wirbelsäule, der Iliosakralfugen und Kostosternalgelenke kann dann zur Diagnose einer juvenilen Spondyloarthropathie führen bzw. diese Subgruppe klassifizieren. HLA-B27 ist positiv, es besteht eine anteriore Uveitis, evtl. eine chronisch entzündliche Darmerkr. Familienanamnese wichtig.

50 % der Kinder und Jugendlichen mit einer juvenilen idiopathischen Arthritis weisen auch als Erwachsener eine aktive Erkr. auf, insofern kommt bei dieser langen Krankheitslast der sozialen und medizinischen Reha eine besondere Bedeutung zu.

Diagnostik
Die juvenile idiopathische Arthritis ist eine Ausschlussdiagnose.
Labor
  • Akute-Phase-Proteine (CrP, Blutbild, BSG).

  • Antinukleäre Antikörper sind häufig, beinhalten aber die differenzialdiagnostische Abgrenzung zu den Kollagenosen.

  • Die Bestimmung der Antikörper gegen zyklische citrullinierte Peptide hat bei der juvenilen idiopathischen Arthritis keine Bedeutung.

  • HLA-B27: Wichtig für die Klassifikation.

  • Synoviadiagnostik aus dem Gelenkpunktat: Zur Bewertung der lokalen Krankheitsaktivität und differenzialdiagnostischen Abgrenzung.

Bildgebung
  • Arthrosonografie: Zum Nachweis der Synovitis und Tenosynovitis sensibler als die klinische Untersuchung.

  • MRT: Sensitiver Nachweis von Pannus und Erguss.

Akutmedizinische Therapie
Arzneimitteltherapie
  • Im Kindesalter zugelassene NSAR (Naproxen, Ibuprofen, Indometacin, Diclofenac).

  • Konventionelle Basistherapeutika: Methotrexat zur Behandlung der therapierefraktären polyartikulären Arthritis mit 10–15 mg/m2 KOF, Sulfasalazin bei HLA-B27-assoziierten Verläufen, Leflunomid und andere Basispräparate sind bei Kindern und Jugendlichen bisher nicht zugelassen.

  • TNF-Alpha-Antagonisten – zugelassen sind aber bei Kindern Etanercept ab dem 6. Lj. und Adalimumab ab dem 13. Lj.

Intraartikuläre Therapie
Kortikosteroide.
Reha-bezogene Therapie
Jedes an einer juvenilen idiopathischen Arthritis erkrankte Kind sollte mindestens einmal einer kinderrheumatologischen Abteilung zugeführt werden. Kinder sind keine kleinen Erwachsenen. V.a. bei kleineren Kindern auf nonverbale Schmerzäußerungen und schmerzbedingte Fehlhaltungen achten!
Physiotherapie
Wichtig ist ein Ausgleich von schmerzbedingten Fehlstellungen und ein kindgerechter Ansatz der Therapie. Therapieprinzipien wie bei rheumatoider Arthritis 7.2.1.
Sport- und Bewegungstherapie
Positive Effekte einer symptomadaptierten Sporttherapie sind belegt. Die Teilnahme am Schulsport ist bei Berücksichtigung der individuellen krankheitsbedingten Einschränkungen i.d.R. möglich und wünschenswert. Wichtig ist eine gute Zusammenarbeit zwischen Kinderrheumatologen, Physiotherapeuten und Schule.
Schulungsprogramm und Information
Die Kinder sind in der Entwicklung oft gestört mit der Folge von schulischen Problemen. Eine Teilnahme am Schulunterricht bzw. am Kindergarten bei kleineren Kindern sollte bei langen Klinikaufenthalten ermöglicht werden. Wichtig ist die Einbeziehung der Eltern.

Probleme der Transition (Übergang von der Kinderrheumatologie in die Erwachsenenrheumatologie) frühzeitig bei dem/der Jugendlichen und den Eltern ansprechen.

Psoriasisarthritis

Psoriasis:ArthritisDefinition
Syn.: Arthritis psoriatica, psoriatrische Arthropathie, Osteoarthropathia psoriatica.
Klinische Entität mit Krankheitsmanifestation im Bereich der Haut und Hautanhangsgebilde, Gelenke, Stammskelett, Knochen und Enthesen. Charakteristisch ist ein typisches Gelenkbefallsmuster mit Transversalbefall einzelner Gelenketagen sowie Strahlbefall einzelner Zehen und Finger. Röntgenmorphologisch auffällig sind die nachweisbaren destruktiven Gelenk- und Knochenveränderungen einerseits und die osteoproliferativen Veränderungen andererseits.
Klinik
Es handelt sich um eine chronisch rezidivierende Erkr. mit einem nahezu dauerhaften Therapiebedarf, gekennzeichnet durch Hautmanifestation, periphere Arthritis, Enthesitis, Daktylitis und den Axialbefall.
  • Hautmanifestation (Psoriasis vulgaris): Herdförmige erythematosquamöse Effloreszenzen und häufig Nagelbefall. Prädilektionsstellen sind die Streckseiten der Extremitäten, die Kreuzbein- und Kopfregion.

  • Gelenkmanifestation: Akut als Daktylitis (Zehen- und Fingerstrahlbefall), subakut als oligoartikuläre Manifestation. Das polyartikuläre Gelenkbefallsmuster zeigt eher eine schleichende Ausprägung mit zunehmender Gelenkdestruktion und Osteoproliferation, sodass im Endzustand mutilierende Gelenkveränderungen zu beobachten sind.

  • Häufig entzündliche Mitbeteiligung der Enthesen (Enthesitis), insbes. am Ansatz der Achillessehnen und der Plantaraponeurose am Kalkaneus.

  • Der entzündliche Wirbelsäulenbefall bei der Psoriasisarthritis verläuft beschwerdeärmer als bei der Spondylitis ankylosans. Die Sakroiliitis ist meist einseitig, verbunden mit tief sitzendem Rückenschmerz.

Diagnostik
Labor
  • Definitionsgemäß ist die Psoriasisarthritis Rheumafaktor negativ. Spezielle diagnosebeweisende Labordaten gibt es nicht.

  • Akute-Phase-Proteine (CrP, Ferritin) zur Bewertung der Krankheitsaktivität.

  • Synoviaanalyse bei punktablem Gelenkerguss ebenfalls zur Aktivitätsbeurteilung.

Bildgebung
  • Röntgen, Arthrosonografie, MRT, analog zur chronischen Polyarthritis.

  • Charakteristisch: Vertikales und horizontales Gelenkbefallsmuster der Finger und Zehen mit gleichzeitiger Knochenproliferation und Knochendestruktion.

  • Veränderungen an Synchondrosen und Sehnenansätzen.

  • Nachweis einer Sakroiliitis, vertebraler und/oder paravertebraler Verknöcherungen sowie der Intervertebralarthritis.

Assessment-Verfahren
  • PASI-Score (Psoriasis Area and Severity Index), beschreibt Ausdehnung und Schweregrad des Hautbefalls.

  • Röntgenscores analog der chronischen Polyarthritis.

Akutmedizinische Therapie
Die Empfehlungen gehen auf die Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriaticarthritis (GRAPPA) zurück.
  • Periphere Arthritis: Therapie mit NSAR, intraartikulären Steroiden, DMARD, Biologica.

  • Haut- und Nagelbefall: Therapie mit topischen Therapeutika, Fototherapie, systemische Therapeutika, Biologica.

  • Achsenskelett und Enthesitis – Therapie mit NSAR, Physiotherapie und Biologica.

Reha-bezogene Therapie
Die Psoriasisarthritis weist einen großen Reha-Bedarf auf, insbes. bei ausgedehntem Befall der Haut, sodass dermatologisch und rheumatologisch orientierte Reha-Kliniken für die Behandlung dieser komplexen Erkr. besonders bedeutsam sind.
Die rehabezogene Therapie der arthritischen Veränderungen bei Arthritis psoriatica und des Achsenskelettbefalls bei Spondarthritis psoriatica erfolgt analog zu den Behandlungsprinzipien der rheumatoiden Arthritis 7.2.1 bzw. der Spondylitis ankylosans 7.2.7. Eine Besonderheit ist die Neigung zur Ankylosierung bei Arthritis psoriatica, die auch in aktiven Krankheitsphasen eine vorsichtige krankengymnastische Gelenkmobilisation erfordert.
Der Hautbefall kann in der rheumatologischen Reha unterstützend mit Solevollbädern und danach mit UV-A-Bestrahlung behandelt werden (bei noch nasser Haut). Spezifisch dermatologische Behandlungen, z.B. die PUVA-Therapie (Fotochemotherapie mit 8-Methoxypsoralen und UV-A), sollten dem dermatologischen Fachspezialisten vorbehalten bleiben.
Balneotherapie
An ortsgebundenen Heilmitteln werden bei der Arthritis und Spondarthritis psoriatica Thermalsolebäder, Radonheilstollen und Radonbäder sowie Schwefelbäder empfohlen. Die Balneotherapie am Toten Meer ist in ihrer Wirksamkeit durch kontrollierte Studien belegt.

Reaktive Arthritiden und analoge Arthritiden

Definition und Klinik
Arthritis:reaktiveReaktive Arthritiden sind per se keine rehabedürftigen Erkr., da der größte Teil dieser additiv oligoartikulär auftretenden Arthritiden im Zusammenhang mit gastrointestinalen, urogenitalen und respiratorischen Infekten steht. Nur bei immungenetischer Disposition (HLA-B27-Positivität) kann eine hartnäckige Chronifizierung der Erkr. mit typischem Gelenkbefallsmuster aber auch extraartikulärer Manifestation auftreten. Bei HLA-B27-positiven Pat. finden sich spondyloarthritische Verlaufsformen mit einer Sakroiliitis, Enthesitiden im Bereich der Plantarfaszie und der Achillessehnen sowie der sternalen und sternokostalen Synchondrosen bei ca. der Erkrankten. Übergänge in das Vollbild einer Spondylitis ankylosans werden beobachtet. In diesem Fall besteht Reha-Bedarf in Analogie zu der Spondylitis ankylosans, 7.2.7, und anderen entzündlichen Gelenkerkr.
Lyme-Borreliose
Von den originären Lyme-BorrelioseBorreliosereaktiven Arthritiden abzugrenzen sind sogenannte postinfektiöse Arthritiden im Rahmen des rheumatischen Fiebers, bei Virushepatitiden, bei parasiteninduzierten Arthritiden, durch verschiedene Vektoren übertragene Infektionskrankheiten mit Beteiligung unterschiedlicher Organe. Dazu gehört als Prototyp die Lyme-Borreliose. Auch hier besteht ein Reha-Bedarf, insofern eine Chronifizierung der Erkr. eintritt.
Die Lyme-Borreliose ist eine bakterielle Infektion von Spirochäten. Durch infizierte Zecken werden die Borrelien auf kutanem Infektionsweg auf den Menschen übertragen. Das Krankheitsbild der Lyme-Borreliose kann progressiv in verschiedenen Stadien ablaufen. Nach der Hautmanifestation sind fließende Übergänge mit einer Herz- und Gelenkbeteiligung möglich (als Mon- oder Oligoarthritis, insbes. der großen Gelenke der unteren Extremitäten). Bei weiterer Krankheitsprogression können die Borrelien-Enzephalomyelitis und die Acrodermatitis chronica atrophicans hinzukommen. Die multiplen Schädigungen der Nerven und des zentralen Nervensystems können einen hohen Reha-Bedarf bedingen.
Reha-bezogene Therapie
Bei Chronifizierung der reaktiven Arthritis mit Übergang in eine Spondyloarthritis, 7.2.7. Bei postinfektiösen Arthritiden, wie Lyme-Borreliose, richten sich die Reha-Maßnahmen nach der Art des Organbefalls.
Ergänzend zur medikamentösen Therapie erfolgt analog zu den Behandlungsprinzipien der rheumatoiden Arthritis eine Bewegungstherapie in Kombination mit Kryotherapie und anderen physikalisch-therapeutischen Maßnahmen.
Schulungsprogramm und Information
Hilfreich und psychologisch unterstützend ist eine Information der betroffenen Pat. über die prinzipielle Gutartigkeit der reaktiven Arthritiden. Die Mehrzahl der Fälle heilt ohne bleibende Gelenkschäden nach durchschnittlich 6 Mon. aus. Nur das klassische Reiter-Syndrom zeigt eine schlechtere Langzeitprognose.
Speziell bei der Borreliose bestehen oft erhebliche Ängste bzgl. des Langzeitverlaufs, die durch manche Selbsthilfegruppen und durch ärztliche Fehlinterpretationen von serologischen Befunden noch zusätzlich verstärkt werden (hohe Durchseuchung der Bevölkerung, damit häufiger Nachweis von Borrelien-Antikörpern ohne manifeste Erkr.).
Präventiv: Tragen von langärmligen Hemden und Hosen im Wald. Information über die korrekte und frühzeitige Entfernung von Zecken.

Infektiöse Arthritis

Arthritis:infektiöseDefinition
Syn.: GelenkempyemGelenkempyem, eitrige Gelenkentzündung, purulente Arthritis, GelenkinfektionGelenkinfektionen.
Akute, selten auch subakute durch unspezifische und spezifische Erreger hervorgerufene Gelenkentzündung, die unbehandelt oder zu spät behandelt zu einer Zerstörung der Gelenke führt und oft mit schweren Komplikationen (Sepsis) einhergeht.
Krankheitsbild
Innerhalb von wenigen Stunden auftretender hoch fieberhafter septischer Krankheitszustand. Das infizierte Gelenk ist gerötet, überwärmt, geschwollen und hoch schmerzhaft. Hochgradig eingeschränktes Allgemeinbefinden. Fieber und Schüttelfrost.
Diagnostik
  • Labor: CrP (stark erhöht).

  • Gelenkpunktion: Erregeranzüchtung und zytologische Differenzierung, Blutkulturen.

  • Bildgebung:

    • Röntgen: Bewertung der bereits eingetretenen Destruktion des Gelenks.

    • MRT: Zeigt die Komplexität der Weichteil- und Knocheninfektion mit gleichzeitiger Abszessbildung an.

AkutmedizinischeTherapie
Beherrschung der Infektion:
  • Operative Infektsanierung.

  • Breitspektrumantibiose.

Die floride infektiöse (septische) Arthritis ist einer der wenigen akuten Notfälle in der Rheumatologie. Sie wird i.d.R. stationär akutmedizinisch behandelt. Im Rahmen der Akutbehandlung möglichst nur kurze Ruhigstellung in Funktionsstellung, lokale Kryotherapie und – sobald möglich – mind. einmal tägliches Durchbewegen des betroffenen Gelenks (Gefahr der Ankylosierung).
Reha-bezogene Therapie
Aufgabe der Reha-Klinik ist die Funktionsverbesserung nach erfolgter antibiotischer und ggf. operativer Therapie (arthroskopische Spülung, Dbridement, Synovektomie). Ungünstiger Effekt durch längere Immobilisation auf Muskulatur (Muskelatrophie), Schmerzen, Gelenkfunktion, Osteoporose.

Auch der Rehabilitationsmediziner muss eine septische Arthritis erkennen und diagnostizieren können. Erhöhtes Risiko für das Auftreten von infektiösen Arthritiden unter immunsuppressiver Therapie bei Rheumatikern und häufiger mitigierte Verläufe.

Arthritis urica

Arthritis:uricaDefinition
Syn.: Gicht, GichtarthropathieGichtarthropathie.
Die Arthritis urica gehört zur Gruppe der kristallinduzierten Arthropathien mit Ablagerung von Mononatriumuratkristallen in den Gelenken, Sehnen, Bursen sowie im Niereninterstitium.
Die Gicht stellt einen Teil des metabolischen Syndroms dar. Sie ist eine vorwiegend polygen vererbte Stoffwechselerkr., die sich bei purinreicher Ernährung und Übergewicht manifestiert. Hinzu kommen Störungen der tubulären Harnsäuresekretion (verminderte Harnsäureclearance).
Klinik
Aus voller Gesundheit auftretende, stark schmerzhafte Mon-, Oligo- oder Polyarthritis. Hauptmanifestationserstort ist das Großzehengrundgelenk (PodagraPodagra). Weitere Gelenklokalisationen stellen die Sprung-, Knie-, Zehen- und Fingergelenke dar. Reha-Bedürftigkeit ergibt sich durch die Entwicklung der chronischen Gicht mit Natriumuratablagerungen (TophiTophi) im Bereich der Weichteile (Ohrmuschel, Sehnenscheiden, Schleimbeutel) und Knochen mit gelenknaher Knochendestruktion durch intraossäre Tophusbildung.
Diagnostik
  • Labor: Nachweis deutlich erhöhter Harnsäurewerte, eingeschränkte Harnsäureclearance, deutlich erhöhte Akute-Phase-Proteine.

  • Ergussanalyse – hoch entzündliches Zellbild mit nahezu 100%iger Neutrophilenprägung. Polarisationsmikroskopischer Nachweis von doppeltbrechenden, typischerweise von Leukozyten phagozytierten intrazellulären Harnsäurekristallen bestätigt zu 100 % die Diagnose.

  • Bildgebung: In den Spätstadien röntgenmorphologischer Nachweis von Knochentophi (sogenannte Loch- und Stanzdefekte) im Bereich der Prädilektionsgelenke.

Akutmedizinische Therapie
Medikamentöse Therapie:
  • Akut zur Kupierung des Gichtanfalls: Nichtsteroidale Antirheumatika und Colchicin.

  • Dauerbehandlung: Urikostatika (Allopurinol) oder Urikosurika (Benzbromaron).

Langfristig steht die Behandlung des metabolischen Syndroms im Vordergrund: Diät, Gewichtsreduktion, Fitnesstraining, Behandlung der Begleitrisiken, etc.
Reha-bezogene Therapie
Im Anfall Ruhigstellung und lokale Kryotherapie. Bei chronischer Gicht Therapie analog zur rheumatoiden Arthritis, 7.2.1.
Schulungsprogramm und Information
Wichtigster Bestandteil der Reha bei rezidivierender oder chronischer Arthritis urica ist eine ausführliche Ernährungsberatung, ggf. auch mit praktischer Schulung in der Lehrküche mit den Inhalten: Lebensführung und Diät, Vermeidung purinreicher Kost (z.B. Innereien, fettreiche Fleisch- und Fischprodukte, Krebsfleisch, Krabben, Anchovis, Vollmilchprodukte, Hülsenfrüchte). Gewichtsreduktion. Reichliche Flüssigkeitszufuhr. Zusammenhang zwischen Alkoholkonsum und Hyperurikämie. Schulung bezüglich häufiger Begleit- und Folgeerkr.: Fettstoffwechselstörungen, Adipositas, Diabetes mellitus, alkoholische und nichtalkoholische Steatohepatitis, Bluthochdruck und andere kardiovaskuläre Erkrankungen, Nephrolithiasis (Gichtniere).

Ein Gichtanfall kann auch durch Nulldiät oder Heilfasten ausgelöst werden (Völlen und Fasten).

Seronegative Spondyloarthritiden

Spondyloarthritis, seronegativeDefinition
Bei den Spondyloarthritiden handelt es sich um eine Erkrankungsgruppe mit klinischen und immungenetischen Gemeinsamkeiten. Charakteristisch ist die Beteiligung des Achsenskeletts und der Sehnenansätze sowie die Assoziation mit dem HLA-B27. Innerhalb der Spondyloarthritiden werden verschiedene Subtypen unterschieden:
  • Ankylosierende Spondylitis (SpA)Ankylosierende Spondylitis oder auch Spondylitis Spondylitis ankylosansankylosans (häufig).

  • Spondyloarthritis bei Psoriasis vulgaris, bei reaktiven Arthritiden, bei chronisch entzündlichen Darmerkr.

  • Undifferenzierte Spondyloarthritiden.

Klinik
  • Leitsymptom (insbes. bei ankylosierender Spondylitis): Entzündlicher Rückenschmerz. Charakteristika: Ein vor dem 40. Lj. , schleichend beginnender Schmerz, der sich bei Bewegung bessert, mit einer Dauer > 3 Mon.

  • Weitere frühe klinische Zeichen: Einschränkung der Rotation der Lendenwirbelsäule bei fixiertem Becken, Abnahme der Ventralflexion und der Lateralflexion der Lendenwirbelsäule. Die zunehmende Einsteifung der Wirbelsäule führt dann zur typischen Haltung des Morbus BechterewBechterew-Pat. mit Steilstellung der LWS, vermehrter BWS-Kyphose und kompensatorischer HWS-Lordose.

  • Häufig Mitbeteiligung der stammnahen und kleinen Gelenke. Bei Einbeziehung der Sternokostal- und Kostovertebralgelenke zunehmende Einschränkung der Atemexkursion.

  • Enthesitiden im Fersenbereich, anteriore Uveitiden, Daktylitiden und deutlich erhöhte Entzündungswerte.

Da die Erkr. bei jungen Menschen auftritt, besteht eine extrem lange Krankheitslast und ein enorm hoher Reha-Bedarf, um die Mobilität zu verbessern und zusätzlich über physikalische und sozialmedizinische Maßnahmen die Lebensqualität zu steigern und den Pat. lange im Arbeitsprozess zu halten.

SpA-Pat. haben eine lange Krankheitslast und die Verzögerungszeit bis zur Diagnosestellung ist immer noch zu lang.

Diagnostik
Anamnese und körperliche Untersuchung
Wichtig ist die Frühdiagnostik mit Beachtung der Leitsymptome des entzündlichen Rückenschmerzes.
Labor
  • HLA-B27.

  • Akute-Phase-Proteine, insbes. CrP.

Bildgebung
  • Konventionelle Röntgendiagnostik: Versagt im Frühstadium. In späteren Phasen können mittels der konventionellen Radiografie alle peripheren Gelenke und das Achsenskelett dargestellt werden, wenn die knöchernen Veränderungen im Vordergrund stehen.

  • MRT: Der frühzeitige Einsatz zur Sicherung einer Sakroiliitis bei normalem oder zweifelhaftem Röntgenbild ist sinnvoll. Auch zur Darstellung der betroffenen Axialabschnitte, Lendenwirbelsäule, Brustwirbelsäule und Halswirbelsäule.

  • CT: Ausschließlich zur Beurteilung der strukturellen Veränderungen der Sakroiliakalgelenke eingesetzt. Sie ist sensitiv für die Erfassung von Erosionen.

Assessment-Verfahren bei Spondyloarthritis
  • Klassifikationskriterien (ASAS).

  • Diagnosekriterien (ASAS).

  • Krankheitsaktivität (BASDAI).

Therapieziele
  • Erhalt einer ausreichenden Beweglichkeit der Wirbelsäule in funktionell günstiger Stellung.

  • Vermeidung und Korrektur von Fehlstellungen mit betroffener peripherer Gelenke.

  • Aufbau der rumpf-, wirbel- und gelenkstabilisierenden Muskulatur.

  • Steigerung der Leistungsfähigkeit.

  • Reduktion von begleitenden Angst- und Depressionsstörungen.

Akutmedizinische Therapie
ASAS-EULAR-Empfehlungen
Empfehlungen für das Management der Spondylitis ankylosans bzw. ankylosierenden Spondylitis (ASAS – Assessment of spondyloarthritis international society, www.asas-group.org). Dieses multimodale Therapiekonzept beinhaltet neben der medikamentösen Therapie (NSAR, DMARD und Biologicals), den operativen Verfahren (Synovektomien, Endoprothetik, Fixierungs- und Aufrichtungsoperationen), der Applikation von ionisierenden Strahlen (Radiosynoviorthese) auch den differenzialindikativen Einsatz physikalisch-therapeutischer Optionen.
Eine effektive analgetische und antientzündliche Therapie ist unabdingbare Voraussetzung für die Durchführung physikalischer Therapiemaßnahmen im Rahmen der medizinischen Reha.
Reha-bezogene Therapie
Physiotherapie
Das wichtigste Behandlungsprinzip ist die Wirbelsäulenmobilisation einschließlich Verbesserung von Thoraxmobilität und Atemfunktion (Atemgymnastik als integraler Bestandteil der Therapie).
Eine weitere Besonderheit sind häufig auftretende periphere Enthesitiden.
Die Therapie der peripheren Arthritiden erfolgt analog zu den Therapieprinzipien der rheumatoiden Arthritis 7.2.1.
Weitere Bestandteile der Physiotherapie sind:
  • Förderung von Kraft, Ausdauer, Koordination, Flexibilität.

  • Gang- und Haltungsschulung und Training der Wegefähigkeit mit Koordinationstraining.

  • Präventiv nachts flach schlafen.

Sporttherapie
Sinnvolle Ergänzung zur Physiotherapie mit hoher Patientenakzeptanz. Empfohlen werden u.a. Schwimmen, Aquajogging, Volleyball, Mountainbiking, Skilanglauf und Waldlauf. Dabei gilt, dass an Sportarten erlaubt ist, was Spaß macht und die Beschwerden nicht verstärkt.
Ergotherapie
Physikalische Therapie
Wasseranwendungen, Kryotherapie, Thermalbäder, Schwefelbäder, lokale Kryotherapie, Ganzkörperkältetherapie (Kältekammer bei -110 C für 1–3 Min.) je nach individueller Verträglichkeit des Pat.
Elektrotherapie
Interferenzstrom, TENS, Ultraschall (v.a. bei lokalen Enthesiopathien).
Begleitende Therapie
  • Injektionen (Glukokortikoide lokal und intraartikulär).

  • Radonheilstollentherapie (Bad Gastein).

  • Strahlentherapie bei schweren Verläufen (Röntgentiefentherapie bei Enthesiopathien).

Schulungsprogramm und Information
Ähnlich wie für die rheumatoide Arthritis existiert auch für die Spondyloarthritiden ein Schulungsprogramm der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) mit Trainerhandbuch, Curricula mit Grundgerüst, Folienvorträgen und schriftlichen Patienteninformationen. Das Seminar erfolgt in geschlossenen Kleingruppen. Didaktische, pädagogische und lernpsychologische Grundlagen sind evaluiert.
Kosten-Nutzen-Analysen existieren. Für Patientenschulungen sind Verbesserungen der Selbstwirksamkeitserwartung, des Wissenstands und der Funktionsfähigkeit nachgewiesen. Arbeitsunfähigkeitstage konnten bei geschulten Pat. reduziert werden.
Sozialberatung
Individuelle Beratung zu Rentenfragen, Schwerbehinderung und LETA (Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben). Ggf. stufenweise Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess einleiten.
Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung
Berücksichtigung des Funktionszustands der Wirbelsäule (Grad der Einsteifung, funktionell günstige oder ungünstige Stellung), des Ausmaßes und des Verteilungsmusters begleitender Arthritiden und entzündlicher Enthesitiden und möglicher Begleiterkr. (Uveitiden mit Visusminderung, begleitende chronisch entzündliche Darmerkrankungen, kardiovaskuläre Manifestationen).
Nachsorge
Wichtig ist eine langfristige und konsequente Weiterführung einer mobilisierenden Wirbelsäulengymnastik einschließlich Atemgymnastik. Eine Anleitung und Motivation der Pat. zu einem eigenständigen, regelmäßigen Übungsprogramm ist für den Langzeiterfolg essenziell. Nach Möglichkeit sollten die ambulanten Nachsorgeprogramme der Deutschen Rentenversicherung im Anschluss an eine ambulante oder stationäre Reha in Anspruch genommen werden (Rheumafunktionstraining, Reha-Sport etc.).

Entzündliche und nichtentzündliche Bindegewebserkrankungen

Systemische Bindegewebserkrankungen

Verschiedene Krankheitsbilder
BindegewebserkrankungenBindegewebserkrankungen:systemischeUnter den entzündlichen Bindegewebserkrankungen werden Erkr. unklarer Ätiologie mit Störungen der zellulären und humoralen Immunität (charakteristischer Nachweis diverser Antikörperspezifitäten), polysystemischem Organbefall und chronischem Krankheitsverlauf verstanden. Zu diesem Formenkreis der Autoimmunerkr. werden der systemische Lupus erythematodes, die progressive systemische Sklerose, das Sjögren-Syndrom, die Polymyositis/Dermatomyositis und Überlappungserkr. gezählt.
Systemischer Lupus erythematodes (SLE)
Systemischer Lupus erythematodesLupus erythematodesDefinition und Klinik
Schubweise verlaufende, chronisch-entzündliche Autoimmunerkr. mit polysystemischem Organbefall im Bereich der Haut, des Stütz- und Bewegungssystems, der Nieren, des Respirationstrakts, des Herzens, des Magen-Darm-Kanals, der Milz und des Blutsystems, des ZNS und des peripheren Nervensystems.
Diagnostik
Krankheits-, aktivitäts- und organspezifische Diagnostik. Zur Einordnung der Erkrankung werden eine Reihe spezifischer Antikörperspektren ermittelt wie die DNA-Antikörper, Sm-Antikörper und weitere.
Therapie
V.a. medikamentöse Therapie mit dem Einsatz von Glukokortikoiden, Hydroxychloroquin, Azathioprin, Methotrexat, Cyclophosphamid, Plasmapherese, Immunabsorptionstherapie und B-Zell-depletierenden Antikörper.
Progressive systemische Sklerose
Sklerose, progressive systemischeProgressive systemische SkleroseDefinition
Umschriebene oder generalisierte chronisch-entzündliche Erkr. des gefäßführenden Bindegewebes, der Haut und internen Organe (Syn.: SklerodermieSklerodermie). Die Fibrose führt zur Reduktion und zum Verlust der Elastizität des Hautorgans, zur Durchblutungsstörung sowie zu Funktionsstörungen von Lunge, Speiseröhre, Magen-Darm-Kanal, Herz und Nieren.
Klinik
Entweder limitiertes Auftreten v.a. im Bereich der Akren oder progressiv-systemisch im Stammbereich sowie im Respirationstrakt, Gastroenteron, in den Muskeln, Gelenken, in der Niere, im Myokard und Perikard.
  • Derbe ödematöse Schwellungen der Haut im Bereich von Fingern, Zehen, Mund und Nase führen später zur narbigen Schrumpfung der Haut einschließlich der Gelenkstrukturen, die einbezogen werden. Es entwickeln sich Beugekontrakturen mit progredienter Einschränkung der Greiffunktion.

  • Frühzeitig Durchblutungsstörungen in Form des Raynaud-Syndroms, die schließlich zu deutlichen Fingerkuppennekrosen und zur Mumifizierung der Endstrombereiche an den Zehen, Fingern, an der Nase usw. führen können.

  • Befall der Muskulatur: Skleroderme Myositis mit Schmerzen, Schwäche und Hypotrophie der Schulter-Gürtel-, Oberarm- und gelegentlich Beckengürtel- und Oberschenkelmuskulatur. Überschneidungen zur Polymyositis sind offensichtlich.

  • Weitere Veränderungen: Progrediente Lungenfibrose, ösophageale Funktionsstörungen und progrediente Niereninsuffizienz.

Diagnostik
Spezifische Laboruntersuchungen gegen sklerodermietypische Autoantikörper sowie bildgebende Verfahren und Funktionsuntersuchungen zur Erfassung der Organbeteiligung.
Therapie
Medikamentös, v.a. Entzündungshemmung (Glukokortikoide, Azathioprin, Cyclophosphamid) und Verbesserung der Gefäßdurchblutung (Prostacyclinanaloga).
Dermato-/Polymyositis
PolymyositisDermatomyositisDefinition
Autoimmune chronisch-entzündliche Erkr. der Skelettmuskulatur mit Betonung des Schulter- und Beckengürtels sowie Muskelschwäche und Muskelatrophie und häufigen extramuskulären Symptomen innerer Organe Lunge, Ösophagus). Bei der Dermatomyositis bestehen zusätzlich Hautsymptome in Form von Erythemen im Bereich der Lider, Wangen und Halspartie sowie der Streckseite der Extremitäten.
Klinik
  • Belastungsabhängige Schmerzen der proximalen Muskelgruppen der unteren und oberen Extremität sowie teilweise der Schluckmuskulatur. Die Muskelschmerzen sind ein initiales Symptom und v.a. tief in den Muskelbäuchen lokalisiert; sie verstärken sich bei Belastung. Die sich später entwickelnde Muskelschwäche ist Ausdruck der progressiven Muskelfaserzerstörung.

  • In einem Teil der Fälle Beteiligung innerer Organe (Herz und Lunge).

  • Erythematöse Veränderungen an lichtexponierten Arealen der Haut (Wange, Halsausschnitt, Streckseite der Oberarme) sowie ödematöse Schwellungen der Oberlider und violette Plaques an den Streckseiten der Fingergelenke.

Diagnostik
  • Labor: Deutlich erhöhte Muskelenzyme (Kreatinkinase) sowie erhöhtes Myoglobin. Nachweis verschiedener Autoantikörperspektren.

  • Diagnoseerhärtung: Elektromyografie, MRT und Muskelbiopsie.

Therapie
Medikamentös mit Glukokortikoiden und Immunsuppressiva (Methotrexat, Azathioprin, Cyclophosphamid).
Therapieziele
Orientierung am Ausmaß der Organ- und Hautbeteiligung der jeweiligen Erkr.:
  • Erhöhung der Selbstwirksamkeit, Verbesserung der Krankheitsakzeptanz durch Informationsvermittlung.

  • Verbesserung der Bewegungsfähigkeit und der körperlichen Ausdauer.

  • Verminderung der Induration von Haut und subkutanem Gewebe bei PSS (progressiv systemische Sklerose).

  • Verbesserung der Atmung.

  • Schmerzreduktion.

  • Verbesserung der Durchblutung (Raynaud-Syndrom).

  • Abheilung von chronischen Ulzera.

Assessment-Verfahren
Standardisierte Diagnose-, Klassifikations- und Aktivitätsscores existieren für nahezu jede Kollagenose, siehe Fachliteratur und Homepage der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (www.dgrh.de).
Reha-bezogene Therapie
Wie bei rheumatoider Arthritis, 7.2.1. Spezifische Besonderheiten in der Therapie von Kollagenosen:
  • Raynaud-Raynaud-SyndromSyndrom: Insbes. bei SLE (systemischer Lupus erythematodes), MCTD (mixed connective tissue disease) und PSS (progressiv systemische Sklerose, Sklerodermie). Ein Grundprinzip ist Schutz vor Kälte. Symptomatisch sind z.B. CO2-Bäder erfolgreich, auch Zellenbäder und Bindegewebsmassagen. Das Tragen von Handschuhen im Winter und leichten Stoffhandschuhen im Sommer wird bei Rattenbiss-Nekrosen im Rahmen der PSS zur Verhinderung weiterer Verletzungen und Infektionen empfohlen.

  • Wegen der UV-Sensibilität beim SLE werden gut deckende Hautcremes mit hohem Lichtschutzfaktor empfohlen.

  • Hautveränderungen bei PSS: Manuelle Lymphdrainage im ödematösen Stadium des Hautbefalls (SklerödemSklerödem), moderate Wärme (z.B. CO2-Bäder oder temperierte Sandbox) zur Prophylaxe von Ulzerationen an den Fingern, allgemeine Hautschutzmaßnahmen. Keine heißen Moor- oder Fangopackungen, keine Kälteanwendungen oder intensive Wärmeanwendungen bei Sklerödem.

  • Adäquate Ernährung bei PSS mit Befall des Magen-Darm-Trakts (Schluckstörungen, verminderte Resorption).

  • Dermato- und Polymyositis, Begleitmyositiden bei SLE: Kontrakturprophylaxe (Funktionsverlust der Muskulatur mit hohem Risiko der Entwicklung einer Kontraktur in aktiven Krankheitsphasen). Muskelaufbautraining aktivitätsadaptiert mit Überwachung von Klinik, Muskelenzymen (CK, LDH) und Entzündungsaktivität. Bei Beteiligung der Atem(hilfs-)muskulatur auch Atemgymnastik. Muskuläre Überbeanspruchungen vermeiden. Im akuten Krankheitsstadium sind lokale Wärmeapplikationen kontraindiziert.

Schulungsprogramm und Information
Ein strukturiertes Patientenschulungsprogramm des Arbeitskreises Patientenschulung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie existiert nur für den systemischen Lupus erythematodes. Wichtig ist eine ausführliche individuelle Beratung und Information im Hinblick auf Krankheitsverlauf, Therapieoptionen und Krankheitsbewältigung.
Sozialberatung, sozialmedizinische Leistungsbeurteilung
Die Verschiedenartigkeit der Krankheitsbilder aus dem Formenkreis der entzündlichen Bindegewebserkr. (KollagenosenKollagenosen) und ihre Verlaufsvarianten, die von milden, selbstlimitierenden Formen bis hin zu lebensbedrohlichen Krankheitsbildern reichen, machen es unmöglich, allgemeingültige Regeln zur Sozialberatung und sozialmedizinischen Beurteilung zu geben. Berücksichtigt werden u.a. eine innere Organbeteiligung mit bleibenden Schäden und eine oft schwer zu beeinflussende, leistungslimitierende chronische Fatigue.
Nachsorge
Neben einer Fortführung von hilfreichen physiotherapeutischen und physikalisch-therapeutischen Behandlungen ist v.a. eine langfristige Anbindung an eine rheumatologische Praxis oder eine Rheumaambulanz wichtig.

Entzündliche Gefäßerkrankungen der kleinen, mittleren und großen Gefäße

Verschiedene Krankheitsbilder
Gefäßerkrankungen:entzündliche, kleine, mittlere und große GefäßeBei den Vaskulitiden handelt es sich um akut stationär behandlungsbedürftige Erkr., bei denen die medizinische Reha einen nur geringen Stellenwert aufweist.
Die VaskulitisVaskulitis der großen Gefäße umfasst die RiesenzellarteriitisRiesenzellarteriitis und Takayasu-Takayasu-ArteriitisArteriitis. Die Vaskulitis der mittelgroßen Gefäße enthält die Panarteriitis Panarteriitis nodosanodosa und die Kawasaki-Kawasaki-ArteriitisArteriitis (eine Erkr. im Kindesalter). Die Vaskulitis der kleinen Gefäße beinhaltet die Wegener-Wegener-GranulomatoseGranulomatose, die mikroskopische Polyangiitis, mikroskopischeMikroskopische PolyangiitisPolyangiitis, das Churg-Strauss-Churg-Strauss-SyndromSyndrom, Purpura Schönlein-Purpura Schönlein-HenochHenoch und die leukozytoklastische Vaskulitis:leukozytoklastischeVaskulitis sowie die kryoglobinämische Vaskulitis:kryoglobinämischeVaskulitis.
Reha-bezogene Therapie
Akut-medizinisch primär medikamentöse Therapie. Begleitende Arthritiden und andere mit Funktionseinschränkungen einhergehende Veränderungen können analog dem bei systemischen Bindegewebserkrankungen beschriebenen Vorgehen rehabilitativ mitbehandelt werden, 7.3.1. Überwachung und Fortführung einer immunsuppressiven oder zytostatischen Therapie.
Besonders sei auf die erhöhte Infektgefährdung unter einer aktiven immunsuppressiven Therapie hingewiesen. Bei einer längerfristig erforderlichen Glukokortikoidtherapie muss eine Osteoporoseprophylaxe eingeleitet werden (7.4).

Nichtentzündliche weichteilrheumatische Affektionen (Fibromyalgie-Syndrom)

Definition
FibromyalgieSyn.: Fibromyalgie, generalisierte Tendomyopathie, generalisierteTendomyopathie, generalisierter WeichteilrheumatismusWeichteilrheumatismus.
Ausgedehntes diffuses Schmerzsyndrom in Projektion auf den Muskel-Sehnen-Apparat gekoppelt mit einer Vielzahl funktioneller, vegetativer und psychischer Beschwerden.
Klinik
Das Fibromyalgie-Syndrom beginnt meistens im Nacken-Schulter- oder Rückenbereich, wobei die ersten Beschwerden schon in frühester Jugend auftreten können. Gleichmäßig oder schubweise dehnen sich die Beschwerden dann über den gesamten Bewegungsapparat aus. Die Schmerzangaben sind sehr wechselnd, wobei häufig ein Steifigkeits- und Schwellungsgefühl angegeben wird. Zusätzlich bestehen zahlreiche funktionelle und vegetative Beschwerden, kombiniert mit depressiven Phasen. Die vegetativen Beschwerden werden durch Schwindel, Kälteempfindlichkeit, Spannungskopfschmerzen, Globusgefühl, Reizmagen, Reizdarm, urogenitale funktionelle Beschwerden, Herzpalpitationen, Atemstörungen, Sehstörungen, Hörstörungen mit erhöhter Geräuschempfindlichkeit, Dermografismus gekennzeichnet.
Es gibt eine Reihe klassischer, sogenannter Fibromyalgie-Kriterien, die aus spontanen Schmerzen in der Muskulatur, im Sehnenverlauf und an den Sehnenansätzen über mehr als 3 Mon. und an drei verschiedenen Körperregionen bestehen. Hinzu kommen klassische Tenderpoints bei manueller Palpation.
Diagnostik
Im Wesentlichen klinische Diagnose v.a. durch den differenzialdiagnostischen Ausschluss anderer Muskel-, Sehnen-, Gelenk- und Knochenerkr.
Therapieziele
  • Schmerzreduktion.

  • Verminderung von Depressivität und Ängstlichkeit.

  • Verbesserung des Gesundheitszustands/somatischen Status.

  • Minderung der chronischen schmerzverstärkenden Stressoren bzw. der psychischen Belastung.

Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie wird meist nur befristet eingesetzt und dient der Modulation der Schmerzschwelle unter Verbesserung der Schmerzqualität z.B. durch trizyklische Antidepressiva und Serotonin-Wiederaufnahmehemmer. Entscheidend für die Behandlung der Erkr. ist die medizinische und soziale Reha.
Reha-bezogene Therapie
Grundbedingung ist ein ernst nehmen dieser oft schwierigen und anspruchsvollen Patientenklientel.
Multimodales Therapiekonzept mit einer Synthese aus Edukation (Schulungen), moderatem Ausdauertraining und verhaltenstherapeutischen Interventionen:
  • Aerobes Ausdauertraining (Wirksamkeit belegt) als Grundpfeiler der Behandlung. Ergänzend Bewegungsbad und medizinische Trainingstherapie. Langsames Steigern der Belastung, Vermeidung von Überforderung auch in der Therapie. Motivation zu einem regelmäßigen moderaten Ausdauertraining im Alltag.

  • Moderate Wärmeanwendungen.

  • Ganzkörperkältetherapie in einer Kältekammer bei -110 C bei einem Teil der Pat. wirksam (in einer eigenen Studie bei 48 %). Limitierend ist oft das Auftreten einer Angstsymptomatik oder Panikattacken in der Kältekammer.

  • Positiver Einfluss einer Ernährungsumstellung auf die häufig begleitende Reizdarmsymptomatik.

Schulungsprogramm und Information
Die Wirksamkeit einer Patientenschulung als integraler Bestandteil eines multimodalen Therapieprogramms ist gesichert (S3-Leitlinie). Die Schulung findet in Gruppen statt. Inhalte sind:
  • Information zum Krankheitsbild, Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten.

  • Kognitive Verhaltenstherapie (Stress- und Schmerzmanagement, kognitive Umstrukturierung und Genusstraining zur Wahrnehmungsumlenkung).

  • Wissensvermittlung durch psychoedukative und psychotherapeutische Maßnahmen.

  • Psychosomatische Sichtweise fördern.

  • Steigerung der Selbsteffizienz und des Selbstmanagements, Lebensstiländerung.

  • Vermittlung von Entspannungsverfahren (autogenes Training, progressive Muskelrelaxation, QiGong).

  • Erfahrungsaustausch der Pat. untereinander fördern.

Sozialberatung
Im Einzelfall bei medizinisch-beruflicher Problemlage.
Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung
Fast immer ist eine leichte, häufig eine leicht- bis mittelschwere Tätigkeit noch vollschichtig zumutbar. Nur im Einzelfall (z.B. bei schwerer Depression) teilweise/volle Erwerbsminderung.
Nachsorge
Bewährt hat sich ein moderates Bewegungsprogramm als Gruppentherapie oder medizinische Trainingstherapie. Im Einzelfall psychologische psychosomatische IRENA (intensivierte Reha-Nachsorge). Hilfreich kann ein Anschluss an eine Selbsthilfegruppe und eine Teilnahme an strukturierten Patientenseminaren z.B. im Rahmen der Rheuma-Liga sein.

Sekundäre und glukokortikoidinduzierte Osteoporose

Osteoporose:sekundäre, glukokortikoidinduzierteDefinition und Klinik
Die Osteoporose ist eine systemische Skeletterkr., die durch eine Verminderung der Knochenmasse und Knochenarchitektur charakterisiert ist, in deren Folge die Knochenfestigkeit abnimmt. Die sekundäre Osteoporose ist Folge einer anderweitigen Grunderkrankung (z.B. Rheumatoide Arthritis, Spondylitis ankylosans, systemischer Lupus erythematodes, endokrinologische, tumoröse Erkr. etc.) bzw. Folge einer medikamentösen Therapie (Glukokortikoide, Marcumar, Aromatasehemmer).
Ob eine Osteoporose zu Brüchen führt, hängt zusätzlich von der Krafteinwirkung und vielen klinischen Risikofaktoren, zu denen v.a. auch die Langzeitkortison-Therapie gehört, ab.
Diagnostik
Richtet sich nach weiteren klinischen Risikofaktoren, wie dem Alter, Geschlecht, früheren Wirbelkörperfrakturen, Immobilität, Untergewicht, multiple Stürze und andere (siehe DVO-Leitlinie, www.dv-osteologie.org).
  • Knochendichtemessung mittels DXA (Duale Photonenabsorptionsfotometrie)

  • Q-CT (quantitative Computertomografie).

  • Konventionelles Röntgen zur morphometrischen Bewertung.

  • Laboruntersuchungen: Kalzium, Phosphat, BB, BSR/CRP, Eiweißelektrophorese, Kreatininclearance, AP, -GT, TSH, ggf. weitere Untersuchungen nach Leitlinie der DVO.

Akutmedizinische Therapie
Die medikamentöse Therapie umfasst die ausreichende Supplementation mit Vitamin D3 und Kalzium sowie den Einsatz der Bisphosphonate, Teriparatid und monoklonalen Antikörpern (Denosumab).
Reha-bezogene Therapie
Zur Reha nach operativer Versorgung von osteoporotisch bedingten Frakturen S3-Leitlinie zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose im Erwachsenenalter auch im rehabilitativen Bereich beachten (www.dv-osteologie.org).

Lebensalter beachten: Mit jeder Dekade verdoppelt sich das Frakturrisiko.

  • Physiotherapie:

    • Kräftigung der Rumpf- und Extremitätenmuskulatur, u.a. durch Übungen gegen Widerstand, isometrische Übungen und Krafttraining in Kombination mit Ausdauertraining. Hierdurch können nach Studiendaten Muskelkraft und Knochendichte bei postmenopausalen Frauen gesteigert werden. Eine konsequente Haltungsschulung (Vermeidung von vermehrter Kyphosierung der Wirbelsäule) kann die Entstehung von Wirbelkörperdeformierungen (Keilwirbel) vermindern. Koordinationstraining zur Sturzprophylaxe.

    • Akute Wirbelkörperfraktur: Ggf. kurzfristige (!) Ruhigstellung in entlastender Lagerung, evtl. im Schlingentisch, Atemgymnastik. Evtl. für 2–3 Wo. Anpassung eines entlastenden Dreipunktkorsetts (nach Rücksprache mit Orthopäde oder Neurochirurg). Bei akuten Wirbelkörperfrakturen kann oft erst durch eine adäquate medikamentöse Schmerztherapie eine ausreichende Mobilisation für die notwendige Physiotherapie erreicht werden. Ggf. bei Immobilisation Thromboseprophylaxe.

Keine chirotherapeutischen Manipulationen bei Osteoporose.

  • Sport- und Bewegungstherapie: Körperliche Aktivität langfristig mind. 3 /Wo. (besser: täglich) 30 Min. Erschütterungen (z.B. Joggen) erhöhen die Knochendichte. Sportarten mit hohem Verletzungsrisiko vermeiden.

  • Ergotherapie: Identizifierung von Stolperfallen im Haushalt (Teppichkanten, Telefonkabel, Türschwellen; ggf. Hausbesuch durch Ergotherapeutin). Benutzung von Gehhilfen (Unterarmgehstützen, Rollator) zur Senkung des Sturzrisikos. Einsatz von Hüftprotektoren (gute Senkung von Frakturraten bei Benutzung, aber schlechte Compliance). Ggf. wirbelsäulenaufrichtende Orthese.

  • Thermotherapie: Vorsichtige lokale Wärmetherapie bei muskulären Verspannungen. Bei Frakturen ggf. lokale Kryotherapie (Kaltluft, Coldpacks, Eisbeutel) zur Schmerzlinderung.

  • Ernährung und Lebensstil (DVO Leitlinie Osteoporose): Ausreichende Kalorienzufuhr (BMI > 20 kg/m2). Abklärung der Ursache eines Untergewichts. Zufuhr von 1000 mg Kalzium täglich mit Nahrung und kalziumhaltigen Wässern; ggf. medikamentöse Supplementierung mit Kalzium. Mindestens 30 Min./d Sonnenlichtexposition von Armen und Gesicht zur Bildung von Vitamin D3; andernfalls Supplementierung mit 800–2000 IE Vitamin D3 oral täglich oder einer äquivalenten Dosierung mehrwöchentlich. Ausreichende Zufuhr von Vitamin B12 und Folsäure. Nikotinverzicht.

  • Weitere balneophysikalische und elektrotherapeutische Maßnahmen: Z.B. Interferenzstrom, TENS bei osteoporosebedingten Schmerzen in der Wirbelsäule.

Schulungsprogramm und Information
Aufklärung aller Rheumatiker über das erhöhte Osteoporoserisiko infolge der entzündlich-rheumatischen Erkr. und durch eine längerfristige Glukokortikoidtherapie. Motivation zur regelmäßigen Bewegung und Lebensstiländerung. Schulung zur Sturzprophylaxe (medikamentöse Risiken, Stolperfallen im Haushalt etc.).
Empfehlenswert ist die Patientenversion der DVO Leitlinie Osteoporose 2009 (www.dv-osteologie.org). Auch für die Osteoporose existiert ein strukturiertes Schulungsprogramm der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh).
Nachsorge
Langfristige Nachbehandlung, z.B. durch Teilnahme an Reha-Sport, Osteoporosegruppen, Bewegungsbad unter fachlicher Anleitung etc. Psychosoziale Betreuung, um dem Circulus vitiosus Sturz/Fraktur Angst vor Bewegung Immobilisationsbedingter Verlust von Muskelkraft und Koordination entgegenzuwirken.

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