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B978-3-437-22406-5.10012-8

10.1016/B978-3-437-22406-5.10012-8

978-3-437-22406-5

Visuelle Analogskala [A300-157]

Stufenschema der WHO Schmerztherapie:WHO-Stufenschema[A300-157]

Stufe I: Nicht-Opioid-RofecoxibParacetamolMetamizolIbuprofenDiclofenacAnalgetika

Tab. 12.1
Stoffgruppe Medikamente(Freiname) Applikationsform Einzeldosis (TMD) Wirkdauer(Retardform) Spezielle Indikationen Spezielle Nebenwirkungen (NW)
Nichtsteroidale Antiphlogistika (Cyclooxygenasehemmer) Diclofenac i.m., oral, rektal 50–100 mg(150–200 mg) 6–8 h(8–12 h) Entzündungsbedingte und schwellungsbedingte Schmerzen im Bereich von Knochen und Bindegewebe Gastrointestinale NW, pseudoallergische Reaktionen, Thrombozytenaggregationshemmung, Schädigung von Nieren und Leber
Ibuprofen Oral, rektal 200–800 mg(2400 mg) 6–8 h
Selektive Cyclooxy-genase-2-Hemmer Rofecoxib Oral 12,5 mg(25 mg) (12)–24 h Wie nichtselektive COX-Hemmer, aber auch bei gastrointestinaler Ulkusanamnese anwendbar. Problematik bei Therapie akuter Schmerzen: lange Anflutungszeit (2–3 h) Nierenfunktions-störungen (cave: keine Hemmung der Thrombozytenaggregation, daher kein Ersatz für ASS)
Pryazolonderivat Metamizol i.v., rektal, oral 0,5–1 g(6 g) 4–6 h Spastische, viszerale Schmerzen Cave: RR-Abfall (sehr selten), Leukopenie, Agranulozytose
Anilinderivat Paracetamol Oral, rektal 0,5–1 g(4 g) 6–8 h Schmerzen bei Kindern, Krankheitsgefühl Hepatoxizität in hoher Dosis (> 10 g)

Schwache TramadolTilidinOpioidanalgetika:schwacheDihydrocodeinCodeinOpioidanalgetika

Tab. 12.2
Medikamente(Freiname) Äquianalgetische Potenz Applikationsform Einzeldosis (TMD) Wirkdauer(Retardform) Anmerkungen Nebenwirkungen
Tilidin + Naloxon 0,1 Oral 25–50–100 mg(400–600 mg) 4–6 h(12 h) Weniger Obstipation durch Kombination mit Naloxon, keine Kumulation bei Niereninsuffizienz, 98 % Bioverfügbarkeit des aktiven Metaboliten Nortilidin nach oraler Gabe Wie Tramadol
Tramadol 0,1 Oral, rektal, i.v. 25–50–100 mg(400–600 mg) 4–6 h(12 h) Häufig initiale Übelkeit Übelkeit, Sedierung, Atemdepression, Benommenheit (unterliegen Toleranzentwicklung)
Dihydrocodein 0,1 Oral retardiert 30–300 mg(400 mg) (8)–12 h Stark obstipierend Obstipation (unterliegt keiner Toleranzentwicklung)
Codein, als Mischpräparat: + Paracetamol+ Diclofenac 0,1 Oral, rektal 20–100 mg 4–6 h TMD ergibt sich aus TMD für Paracetamol und Diclofenac

Starke PiritramidOxycodonOpioidanalgetika:starkeMorphinL-MethadonHydromorphonFentanylBuprenorphinOpioidanalgetika

Tab. 12.3
Medikamente(Freiname) Äquianalgetische Potenz Applikationsform Einzeldosis (TMD) Wirkdauer(Retardform) Anmerkungen Nebenwirkungen
Morphin 1 (parenteral; oral : parenteral 1 : 3) Oral retardiert, oral nicht retardiert, i.v., s.c., rektal Je nach Vormedikation! 2–4 h(12–24 h) Bei intravenöser Gabe gut steuerbar, bei epiduraler Gabe Gefahr der verspäteten Atemdepression Sedierung, Atemdepression, Übelkeit, Kreislauf-depression (unterliegen Toleranzentwicklung), Obstipation (unterliegen keiner Toleranzentwicklung)
Piritramid 0,75 i.v., i.m., s.c. 2–15 mg 4–6 h Postoperative Schmerzen
Buprenorphin 30 (parenteral) oral parenteral i.v., s.c., s.l., transdermal 0,2–0,8 mg (p.o.) 6–8 h Partiell agonistisch, daher Ceiling-Effekt, ab 4-mal 0,8 mg Umstellung auf reinen Agonisten sinnvoll
Fentanyl 100 Epidural, i.v., bukkal, intranasal transdermal Je nach Applikation Minuten bis 72 h je nach Applikation Als Basis- und auch Bedarfsmedikation
Hydromorphon 7,5 Oral retardiert und unretardiert, i.v., s.c. 1,3–100 mg Retardiert 12–24 h, unretardiert 3–4 h Bildet keine lang wirksamen Metaboliten, daher geringere Kumulationsgefahr bei Niereninsuff.
Oxycodon 2,0 Oral retardiert, mit oder ohne Naloxon in fixer Dosierung 1,3–100 mg Retardiert 12–24 h, unretardiert 3–4 h In fixer Dosierung mit Naloxon nicht über 2 40 mg steigerbar
L-Methadon/Levomethadon 7,0 Tropfen unretardiert, i.v., i.m., s.c. 2,5–7,5 mg 6–12 h Schwierig zu titrieren, nur bei Morphinunverträglichkeit indiziert

PhenytoinGabapentinClonazepamCarbamazepinAntikonvulsiva

Tab. 12.4
Substanz Einzeldosis (8-stdl.) Anmerkungen
Carbamazepin 75–600 mg Einschleichend dosieren
Gabapentin 300–800 mg Einschleichend dosieren
Phenytoin 100 mg Serumspiegelmessung
Clonazepam 0,5–2 mg Sedierung

Methyl-PrednisolonDexamethasonKortikoide

Tab. 12.5
Substanz Einzeldosis (8-stdl.) Anmerkungen
Dexamethason 16–48 mg initial4–8 mg/d (Erhaltungsdosis) Auf psychische Effekte achten. Magenschutz bei Gabe von NSRA
Methyl-Prednisolon 100–500 mg initial10–15 mg/d (Erhaltungsdosis) Gabe morgens!

PamidronatClodronatBisphosphonate

Tab. 12.6
Substanz Dosis
Clodronat 1600 mg/d oral
Pamidronat 60–90 mg (Infusion über 2–3 h alle 4 Wo.)

Schmerztherapie

Oliver Rick

  • 12.1

    Bedeutung von Schmerz in der Rehabilitation 702

  • 12.2

    Messung und Dokumentation 702

    • 12.2.1

      Schmerzanamnese702

    • 12.2.2

      Messinstrumente702

  • 12.3

    Medikamentöse Schmerztherapie 703

    • 12.3.1

      Nicht-Opioid-Analgetika703

    • 12.3.2

      Opioide und Opiate705

    • 12.3.3

      Adjuvante Substanzen708

  • 12.4

    Nichtmedikamentöse Schmerztherapie 710

    • 12.4.1

      Physiotherapie710

    • 12.4.2

      Physikalische Medizin710

    • 12.4.3

      Akupunktur711

    • 12.4.4

      Psychologische Verfahren711

  • 12.5

    Spezielle Schmerztherapie in der Rehabilitation 713

    • 12.5.1

      Neuropathischer Schmerz713

    • 12.5.2

      Rheumatischer Schmerz713

    • 12.5.3

      Tumorschmerz714

    • 12.5.4

      Postoperativer Schmerz715

    • 12.5.5

      Schmerzen der Wirbelsäule716

    • 12.5.6

      Schmerzen nach Gelenkersatz716

Bedeutung von Schmerz in der Rehabilitation

SchmerztherapieSchmerzen spielen in der medizinischen Reha eine zunehmend wichtigere Rolle. Im Rahmen der AHB werden Pat. immer früher direkt aus den Akutkliniken übernommen. Dabei handelt es sich häufig um operativ versorgte Pat. Bei frühzeitiger Übernahme der Pat. im AHB-Verfahren aus den Akutkliniken klagen insbes. Pat. nach thoraxchirurgischen oder bauchchirurgischen Operationen über postop. Schmerzen. Darüber hinaus müssen häufig Pat. mit Gelenkersatz, sei es im Hüft- oder im Kniegelenk, noch analgetisch über einen gewissen Zeitraum versorgt werden. Aber auch im Rahmen der rheumatologischen Reha oder auch der Psychosomatik ist das Symptom Schmerz häufig anzutreffen und erfordert dann eine adäquate Therapie.

Messung und Dokumentation

Schmerzanamnese

SchmerzanamneseSchmerz:MessungDie Erhebung einer Schmerzanamnese ist zur weiteren Planung von pflegerischen, psychologischen und medizinischen Behandlungsmaßnahmen erforderlich und ein integraler Bestandteil der allgemeinen klinischen Untersuchung. Eine Schmerzerfassung sollte bei bestehenden Schmerzen so frühzeitig wie möglich erfolgen, da sie Voraussetzung ist für ein effektives Schmerzmanagement. Bestandteile der Schmerzanamnese sind:
  • Schmerzintensität.

  • Schmerzbeginn mit Frequenz und Dauer.

  • Schmerzlokalisation.

  • Schmerzauslösende und -verstärkende Faktoren.

Darüber hinaus sollte erfasst werden:
  • Psychische Befindlichkeit.

  • Aktueller und früherer Gebrauch von Schmerzmitteln und deren Effektivität und Verträglichkeit.

  • Aktuell ein früherer Gebrauch nichtmedikamentöser Schmerzbehandlung und deren Effektivität.

  • Die Erwartung des Pat. über den Schmerzverlauf.

Messinstrumente

Mithilfe eindimensionaler Skalen soll die Schmerzintensität regelmäßig sowohl in Ruhe als auch bei Aktivität erfasst werden. Beispiele: Visuelle Visuelle Analogskala (VAS)Analogskala (VAS, visuelle AnalogskalaVAS; am weitesten verbreitet, Abb. 12.1), verbale Rating-Skala (VRS) und numerische Rating-Skala (NRS).
Die Messung sollte regelmäßig erfolgen:
  • Am Anfang der Rehabilitation.

  • Bei jeder Änderung der Schmerztherapie.

  • Bei neu auftretenden oder stärker werdenden Schmerzen.

  • Am Ende der Rehabilitation.

  • Bei kognitiv eingeschränkten bzw. dementen Pat. bietet sich auch die deutsche Version der PAINAD-Scala (http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.pdf) an.

Zusätzlich sollen Nebenwirkungen einer therapeutischen Intervention (v.a. NW von Verbänden, Analgetika oder nichtmedikamentösen Schmerztherapien) dokumentiert werden.

Medikamentöse Schmerztherapie

Nicht-Opioid-Analgetika

Schmerztherapie:medikamentöseÜbersicht Tab. 12.1Nicht-Opioid-AnalgetikaAnalgetika:Nicht-Opioid-.
COX-2-Inhibitoren
COX-2-InhibitorenWirkung
Hemmen die Isoform 2 der Cyclooxygenase. Eine COX-2-Induktion findet u.a. in Makrophagen, Monozyten, Endothelzellen sowie Chondrozyten und Osteoblasten statt. Erhöhte COX-2-Konzentrationen sind auch im Synovialgewebe von Pat. mit rheumatoider Arthritis registriert worden. Wirksame Substanzen sind Celecoxib, Valdecoxib und Parecoxib, insbes. zur Behandlung von akuten Schmerzen der Knochengelenke und Weichgewebe.
Nebenwirkungen
Eingeschränkte Nierenfunktion, Ödeme, Hypertension bis zur hypertensiven Krise.
Kontraindikation
Floride Ulzera im Magen-Darm-Trakt sowie bei nachgewiesener KHK und zerebrovaskulären Erkr.
Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR)
NSARNichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR)Wirkung
Hoch effektiv in der Akutschmerztherapie, insbes. nach orthopädischen Eingriffen als auch bei Gelenk- und Weichteilrheumatismus. Auch bei Rückenschmerzen und Nierenkoliken. NSAR senken bei kombinierter Anwendung mit Morphinen den Opioidverbrauch und vermindern opioidbedingte NW.
Nebenwirkungen
DiclofenacDiclofenac und IbuprofenIbuprofen können die Nierenfunktion einschränken und die Thrombozytenfunktion inhibieren. Initial erhöhen sie bei älteren Pat. das Risiko für das Auftreten von Ulzerationen im Magen sowie steigern die Blutungsgefahr um das 2,7-Fache, auch kardiovaskuläre Komplikationen könnten erhöht sein.
Kontraindikation
Bekanntes ASS-exazerbiertes Asthma, Asthma bronchiale, chronische Rhinitis und Nasenpolypen.
Nichtsaure antipyretische Analgetika
Wirkstoffe
ParacetamolParacetamol (Anilinderivat) und MetamizolMetamizol (Pyrazolinon-Derivat).

Opioide und Opiate

OpioideOpiateAnalgetika:OpioideSchwache und starke Substanzen (Tab. 12.2 und Tab. 12.3): Die schwachen Opioide (z.B. Tramadol, Tilidin) können bei mittelstarken Schmerzen eingesetzt werden, wobei die Tageshöchstdosis und, falls in nichtretardierter Form verabreicht, die kurze HWZ beachtet werden muss. Bei den stark wirksamen Opioiden (z.B. Morphin, Fentanyl, Buprenorphin) ist von Vorteil, dass es keine klinisch relevante Maximaldosis gibt. Bei leichten bis mittelstarken Schmerzen kommen eher die schwach wirksamen Opioide zum Einsatz, während bei starken und sehr starken Schmerzen gleich mit einem starken Opioid begonnen werden sollte.
Allgemeine Nebenwirkungen
Häufig Übelkeit und Erbrechen sowie Sedierung. Weitere NW verschwinden nach einigen Tagen unter supportiver Medikation. Die obstipierende Wirkung unterliegt keiner Tachyphylaxie dauerhafter prophylaktischer Einsatz von Laxanzien. Weiterhin Verwirrtheit, Desorientierung und Halluzinationen sowie selten Atemdepression und Hustendämpfung. Eine physische Abhängigkeit spielt in der Onkologie keine Rolle, kann aber sonst relevant sein.

Adjuvante Substanzen

Schmerztherapie:adjuvante SubstanzenOftmals lassen sich Tumorschmerzen durch die alleinige Verabreichung von starken Opiaten nicht zufriedenstellend behandeln. Je nach Schmerz auslösendem Mechanismus ist die Kombination mit sogenannten adjuvanten Medikamenten in Form von Antidepressiva, Antikonvulsiva, Neuroleptika oder Steroiden sinnvoll. Nur wenige kontrollierte Studien verfügbar im Hinblick auf Indikation, Dosierung und pharmakologischen Eigenschaften meist empirischer Einsatz von adjuvanten Schmerzmitteln.
Antidepressiva
AntidepressivaWirkstoffe
AmitriptylinAmitriptylin oder DoxepinDoxepin.
Wirkung
Wiederaufnahme von Neurotransmittern, wie z.B. Noradrenalin und Serotonin. Wirkeintritt i.d.R. erst nach 2–4 d.
Indikation
Neuropathische Schmerzen, Nerveninfiltration, Nervenkompression durch Tumorwachstum, Schmerzen im Rahmen der Polyneuropathie nach Chemotherapie.
Nebenwirkungen
Müdigkeit, Mundtrockenheit, Obstipation, Schwitzen, Schwindel, Herzrhythmusstörungen, Harnverhalt, Orthostaseprobleme.
Antikonvulsiva
AntikonvulsivaIndikation
Neuropathische Schmerzen sowie Dysästhesien. Stufenweise Erhöhung der Dosis zur Minderung der NW (Tab. 12.4).
Nebenwirkungen
Sedierung, Schwindel, Gangstörungen, Benommenheit, Euphorie, Gedächtnis- und Koordinationsstörungen sowie Herzrhythmusstörungen.
Glukokortikoide
GlukokortikoideWirkung
Antiödematös, antiinflammatorisch, antiphlogistisch und analgetisch durch die Prostaglandinsynthesehemmungen.
Indikation
Neuropathische Schmerzen und diffuse Schmerzsymptomatik sowie paraneoplastische Syndrome bei z.B. Bronchialkarzinomen oder Prostatakarzinom, bei intrakranialen Raumforderungen durch Hirnmetastasen.
Dosierung
Morgens bis 3 täglich (Tab. 12.5), Dosisreduktion nach 4–6 d, Erhaltungsdosis über 2–3 Wo. Eine Langzeitanwendung ist häufig nicht erforderlich.
Nebenwirkungen
Typische Kortisonnebenwirkungen bei Langzeitanwendung. Bei kurzfristigen Anwendungen müssen psychische Effekte in Betracht gezogen werden. Bei zusätzlichem Einsatz von Antiphlogistika Magenschutz erforderlich.
Muskelrelaxanzien
MuskelrelaxanzienWirkstoffe
TetrazepamTetrazepam und TolperisonTolperison.
Wirkung
Nur begrenzte Wirkung; kein eigenständiger analgetischer Effekt.
Indikation
Orthopädie und Onkologie bei der Behandlung von fortgeschrittenen Tumorerkr., Schmerzen im Bewegungs- und Bindegewebsapparat.
Nebenwirkungen
Sedierung, Mundtrockenheit, paradoxe Reaktion, Schwindelgefühl, Verwirrtheit und Muskelschwäche.
Bisphosphonate
BisphosphonateWirkung
Die analgetische Wirkung beruht wahrscheinlich auf der Osteoklastenhemmung. Gabe in Kombination mit Analgetika, besonders wenn stärkere Schmerzen bestehen, da die Wirkung erst nach 1–3 Wo. eintritt. Dosierung Tab. 12.6.
Indikation
Tumorosteolysen mit oder ohne Hyperkalzämiesyndrom, Metastasierung von Mamma-, Prostata- und von Bronchialkarzinomen, hämatologischen Neoplasien.
Nebenwirkungen
Nierenversagen, gastrointestinale Störungen, wie Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle und grippeähnliche Symptome.

Nichtmedikamentöse Schmerztherapie

Physiotherapie

Schmerztherapie:nichtmedikamentösePhysiotherapie:SchmerztherapieTrotz mangelnder Studienlage ist die Physiotherapie hinsichtlich einer frühzeitigen Mobilisierung, den verhindernden Funktionseinschränkungen und pulmonalen Komplikationen sowie zur Dekubitus- und Kontrakturprophylaxe als wesentlicher Bestandteil im Rahmen der Schmerztherapie zu sehen.
Indikation
Als Ergänzung zur medikamentösen Schmerztherapie und in Kombination; im Bereich der Orthopädie nach Gelenkersatzoperationen sowie Wirbelsäulenoperationen und chronischen Wirbelsäulenleiden und auch nach bauchchirurgischen oder thoraxchirurgischen Eingriffen.

Die Compliance der Pat. zu aktivierenden Maßnahmen ist individuell unterschiedlich ausgeprägt und hängt auch von der zuvor eingeleiteten medikamentösen Schmerztherapie ab. Wie bei Pat. mit chronischen Schmerzen bekannt, gehen bestimmte Coping-Strategien mit Schmerz vermeidendem passivem Verhalten einher. Dieses mindert die Bereitschaft der Pat. zur physiotherapeutischen Aktivierung. Aus diesem Grund sind physiotherapeutische Methoden bei weitgehend unmotivierten Pat. oder noch sehr schmerzgeplagten Pat. wenig Erfolg versprechend.

Verfahren
Allgemeine Mobilisation, Atem-, Husten- und Entspannungstechniken, aktive und passive Bewegungsübungen, manuelle Techniken und Massage sowie entstauende Maßnahmen im Sinne einer Lymphdrainage als auch spezielle Lagerungen.

Physikalische Medizin

Physikalische Medizin:SchmerztherapieAuch physikalische Maßnahmen können zur Verbesserung der Schmerzsymptomatik führen und eine Verminderung von Analgetika bewirken. Die Studienlage ist allerdings auch hier uneinheitlich und es gibt keine großen randomisierten Studien.
Verfahren
  • Wärmetherapien sind eine einfache Methode zur Behandlung oberflächlicher Schmerzen. Wärme wirkt entspannend und darüber hinaus schmerzlindernd.

  • Kältetherapien in Form von Eispackungen (sogenannte Kühlpacks), Kältekompressen, Brucheis und Eismassagen lindern insbes. entzündlich bedingte Schmerzen. Zunächst erzeugt die Kälte Taubheitsgefühl und Vasokonstriktion, später eine länger anhaltende Durchblutungsverbesserung.

  • Massage und Entspannungsverfahren können Muskelverkrampfungen lösen sowie die Durchblutung anregen.

  • Die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) wird bei therapiebedingten Schmerzen (z.B. Phantomschmerz) oder nicht tumorbedingten chronischen Schmerzen (z.B. Myogelosen) eingesetzt. Auch im Rahmen der postoperativen Schmerztherapie konnte gezeigt werden, dass ein positiver Einfluss von TENS auf den postoperativen Analgetikakonsum besteht. Allerdings muss in diesem Zusammenhang eine starke Intensität (> 15 mA) eingesetzt werden. Niedrigere Intensitäten brachten diesbezüglich keinen Erfolg.

Akupunktur

Akupunktur, SchmerztherapieInsbes. bei chronischen Wirbelsäulenbeschwerden als auch bei Gelenkersatz scheint sich die Akupunktur positiv auf den Analgetikakonsum auszuwirken. Widersprüchliche Berichte existieren hinsichtlich der postoperativen Verwendung, insbes. nach bauch- und thoraxchirurgischen Eingriffen. Auch ist die Wirksamkeit bei anderweitigen chronischen Schmerzen unklar. Bei der Durchführung der Akupunktur scheinen die definierten Akupunkturpunkte eine untergeordnete Rolle zu spielen.

Psychologische Verfahren

Psychologische Verfahren, SchmerztherapieDiagnostik
Eine psychosomatisch fundierte Diagnostik unter Einschluss von ergänzenden psychologischen Testverfahren und fundierter Gesprächsführung ermittelt die subjektiven Bedingungen bei dem Pat., seine Gefühle und Gedanken zu den Schmerzen, das Schmerzverhalten sowie deren Auswirkungen auf die Beziehung zu einem Menschen. Die Ermittlung von persönlichen Bedeutungen der Schmerzsymptomatik für den Pat. und seine Beziehungssysteme erfordert eine subjektivierende Diagnostik.
Unterschiedliche Herangehensweise, je nachdem ob eine aktuelle Krise oder ein bestimmter Konflikt an der Schmerzsymptomatik ursächlich beteiligt ist. Dabei gelten für chronisch schmerzkranke Pat. ähnliche Werte wie für den rein medizinischen Bereich der Therapie. Während akute Schmerzprobleme, ausgelöst durch eindeutig zuzuordnende pathophysiologische Prozesse, meist durch klare schmerztherapeutische Anweisungen gut zu behandeln sind, muss bei chronifizierten Schmerzsymptomen gemeinsam mit den Pat. ein individuelles Gesamttherapiekonzept entwickelt werden. Chronische Schmerzsymptome sollten nach dem Mainzer-Pain-Staging-System (MPSS) klassifiziert werden.
Indikation
Alle medizinischen Therapiemaßnahmen zur symptomatischen Behandlung sowohl bei akuten als auch bei chronischen Schmerzen zielen primär auf dieBeseitigung der objektiv nachweisbaren zugrunde liegenden Störungen. Bei ausreichender Schmerzlinderung durch medizinische Interventionen geben die subjektiven Reaktionen der Pat. wesentliche Informationen über ihr Befinden bzw. die Nebenwirkungen der Therapie. Individuelle Reaktionen, wie z.B. Ängste oder Klagen können in diesem Zusammenhang ein Hinweis auf die Notwendigkeit zusätzlicher supportiver Psychotherapien sein. Dies können z.B. Entspannungs- oder Imaginationsübungen sein. Für den Fall einer nicht ausreichenden Linderung, v.a. nach gezielten, auch invasiven schmerztherapeutischen Interventionen müssen sich die weiteren Überlegungen für ein Gesamttherapiekonzept von der objektivierenden zur subjektivierenden Diagnostik bewegen. Für Therapieplanung und Therapieverlauf wird dann die individuelle Fähigkeit des Pat. entscheidend sein.
Therapie
Selbstmanagement: Betont die aktive Beteiligung des Pat. am therapeutischen Prozess, unterstützt ihn in drei verschiedenen Aspekten:
  • das eigene Verhalten in speziellen Situationen in Richtung der persönlichen Ziele zu steuern,

  • spezielle physiologische Erregungsmuster und Emotionen zu erkennen und zu beeinflussen oder eventuell auch zu vermeiden und

  • mit kognitiven Prozessen zielführend umzugehen und die kognitiven Prozesse in Einklang mit den eigenen Zielvorstellungen zu bringen.

Coping: Die persönliche Fähigkeit zur Krankheitsbewältigung entscheidet über den Erfolg oder Misserfolg der medizinischen Therapiemaßnahme, d.h. wie effektiv diese vom Pat. als subjektiv schmerzlindernd empfunden wird. Diese Zielsetzung wird in psychodynamisch orientierten Modellen als Coping bezeichnet. Im Rahmen einer Coping-Unterstützung hat das sogenannte Biofeedback einen eigenständigen Indikationsbereich. Bei den Biofeedback-Techniken verwendet man psychophysiologisch rückgekoppelte Signale, z.B. Übersetzung des Muskeltonus in akustische oder optische Signale zur gezielten Beeinflussung von Komponenten des physiologischen Schmerzgeschehens. Dieser Therapieansatz beruht auf den Erkenntnissen der Lerntheorie und wird bei vielen Schmerzsymptomen im Sinne einer Hilfe zur Selbsthilfe als zentraler Bestandteil multimodaler Behandlungsprogramme eingesetzt.
Kognitiv-verhaltenstherapeutisches Gruppenprogramm für chronisch Schmerzkranke
Herausgearbeitet werden sensorische, affektive und kognitive Aspekte der Schmerzerfahrung unter der Zielsetzung einer Veränderung des Schmerzmodells des Pat. von Unkontrollierbarkeit und reiner somatischen Ausrichtung zur Kontrollierbarkeit. Es verbessert die Funktionsfähigkeit des Pat. und vermittelt spezifische Bewältigungsstrategien im Umgang mit allen Aspekten der Schmerzerfahrung. Die Selbsteffizienz des Pat. soll erhöht werden, um Aufrechterhaltung der gelernten Strategien zu fördern. Es erfordert allerdings eine umfassende Diagnostik und Information des Pat., eine Vermittlung neuer Sichtweisen der Schmerzen sowie Schmerzbewältigungstraining mit den Komponenten Entspannung, Aktivitätsregulation, Verhaltensübungen und kognitive Umstrukturierung.

Somatoforme Schmerzstörung

Schmerzstörung, somatoformeBei Schmerzsyndromen auf der Grundlage einer psychischen Störung kommt es i.d.R. zur ausbleibenden Schmerzlinderung trotz vielfältiger schmerztherapeutischer Maßnahmen. Oft liegt dann eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung vor. Häufig sind in dieser Gruppe auch Schmerzsyndrome im Rahmen einer gravierenden, primär depressiven Störung. Eine fachärztlich psychotherapeutische oder psychiatrische Diagnostik und Einleitung einer Therapie ist in diesem Fall unbedingt erforderlich.

Spezielle Schmerztherapie in der Rehabilitation

Neuropathischer Schmerz

Schmerztherapie:spezielle in der RehaSchmerz:neuropathischerUrsache
Diabetische Polyneuropathie, postherpetische Neuralgie, zytostatikainduzierte Polyneuropathie, Rückenmarksverletzungen, multiple Sklerose, Phantomschmerzen, Trigeminusneuralgie, chronische Radikulopathie bei Rückenschmerzen.
Diagnose
Anamnese, klinische und operative Untersuchung unter Nutzung von neurologischen Untersuchungen sowie Nervenleitgeschwindigkeit, Liquorpunktion, BZ-Tagesprofil, Schilddrüsendiagnostik und Rheumaserologie. Anamnestisch blitzartig einschießende stechende Schmerzen sowie Missempfindungen in Form von Kribbeln im Bereich der Extremitäten. Berührungen der Haut werden als unangenehm empfunden, sowie auch Temperaturschwankungen, insbes. nächtliches Auftreten ist typisch.
Therapeutisches Vorgehen
Behandlung der Primärerkr., wie z.B. gute BZ-Einstellung oder chirurgische Interventionen. Medikamentös: Antidepressiva wie Amitriptylin oder Doxepin, wenn keine sedierende Wirkung erwünscht, auch Nortriptylin und Desipramin; Antikonvulsiva wie Carbamazepin sowie Gabapentin und Pregabalin; zusätzlich Lokalanästhetika (Lidocain oder Mexiletin); bei höhergradigen Schmerzen Opioide. Interventionelle Verfahren beinhalten Nervenblockaden, z.B. in Form einer ganglionären lokalen Opioidanalgesie.

Rheumatischer Schmerz

Schmerz:rheumatischerUrsache
Osteoarthrose, chronische Polyarthritis oder Weichteilrheumatismus.
Diagnostik
Anhand der Kriterien der amerikanischen Rheumaliga kann zwischen Osteoarthrose und chronischer Polyarthritis unterschieden werden. Darüber hinaus Kontrolle der Rheumafaktoren sowie bildgebende Diagnostik mittels Röntgen undtypische klinische Zeichen an den Gelenken und den Extremitäten. Typische Kriterien einer chronischen Polyarthritis:
  • Morgensteifigkeit von mehr als 60 Min.

  • Entzündliche Schwellung von drei oder mehr Gelenken.

  • Entzündliche Schwellung der proximalen Finger- oder Handgelenke.

  • Symmetrischer Befall der Gelenke.

  • Rheumaknoten.

  • Nachweis des Rheumafaktors.

  • Radiologischer Nachweis von Knochenerosionen an den betroffenen Gelenken.

Der Nachweis von 4 dieser Kriterien zeigt die Diagnose einer chronischen Polyarthritis an. Bei Pat. mit Osteoarthrose sind üblicherweise Knie- oder Hüftgelenke betroffen und die Veränderungen sind eher auf dem Röntgenbild als bei der klinischen Untersuchung nachweisbar.
Therapeutisches Vorgehen
Physikalische und ergotherapeutische Maßnahmen, medikamentös werden nichtsteroidale Antiphlogistika und Steroide eingesetzt. Langfristige Behandlung mit Basistherapeutika wie Goldsalze, Penicillamin, Sulfasalazin, Methotrexat sowie weiteren Zytostatika und Immunsuppressiva (z.B. Cyclophosphamid und Azathioprin sowie Ciclosporin).

Tumorschmerz

TumorschmerzEinleitung
30–90 % aller Tumorpat. klagen über tumorassoziierte Schmerzen, 80–90 % der Pat. erfahren durch Analgetika eine befriedigende Schmerzlinderung. Überwiegend handelt es sich um nozizeptive Schmerzformen, wobei meist eine umgebende Entzündungsreaktion maßgeblich beteiligt ist. Nozizeptiver Schmerz wird üblicherweise als somatischer Schmerz bezeichnet, wenn die Schadensmeldung aus Körperstrukturen wie Knochen, Gelenken, Muskeln stammen und als viszeraler Schmerz, wenn afferente nozizeptive Impulse aus den Eingeweiden kommen. Darüber hinaus können auch neurogene Schmerzen durch entzündlich toxische oder traumatische Schädigung peripherer Nerven oder des ZNS vorliegen. Insbes. Infiltrationen der Plexus, aber auch therapiebedingte radiogene Plexusschädigungen und Phantomschmerzen können vorliegen.
Therapie
Die WHO-Richtlinien sind weltweit auf ihre Wirksamkeit überprüft und sollten die Grundlage jeder medikamentösen Schmerztherapie bei Tumorerkrankten darstellen. Dieses Schema darf heute keinem Pat. vorenthalten werden (Abb. 12.2).
Grundregeln
  • Einnahme der Analgetika erfolgt nach der Uhr in regelmäßigen Zeitabständen zur Aufrechterhaltung eines gleichmäßigen Blutspiegels.

  • Reihenfolge der Analgetika erfolgt nach einem Stufenplan, angefangen von Nicht-Opioid-Analgetika, dann zusätzlich schwachen Opiaten, bei weiter bestehender Schmerzsymptomatik dann Ersatz der schwachen Opiate durch starke Opiate unter Beibehaltung der Nicht-Opioid-Analgetika.

  • Wenn keine besonderen Bedingungen vorliegen, ist eine medikamentöse symptomatische Schmerztherapie grundsätzlich mit oralen Gaben einzuleiten und als orale Dauermedikation weiterzuführen.

  • Schnelle Darreichungsformen zum raschen Wirkungseintritt bei Schmerzspitzen sind Morphin-Tropfen, Morphin-Zäpfchen oder unretardierte Morphin-Tabletten. Unter Verwendung von Schmerzpflastern können auch rasch wirksame Fentanyl-Darreichungsformen (s.l., bukkal, intranasal) gewählt werden.

Postoperativer Schmerz

Schmerz:postoperativerEinleitung
Nach einem chirurgischen Eingriff klagt ein Großteil der Pat. über unzureichend behandelte Schmerzen. Dies kann eine erhöhte Morbidität und Mortalität nach sich ziehen. Ursachen sind eine Unkenntnis in der Anwendung bestimmter Pharmaka und die Angst vor Opioiden. Dies mündet häufig in einer nicht auf den Bedarf des Pat. abgestimmten Schmerztherapie.
Therapieverfahren
Nach dem WHO-Stufenschema. Sollten diese Therapieverfahren nicht ausreichen, kommen spezielle schmerztherapeutische Verfahren wie z.B. die intravenöse patientenkontrollierte Analgesie in Form einer sogenannten PCA-Pumpe zum Einsatz. Hierbei erhält der Pat. kontinuierlich i.d.R. ein Opioid als gleichbleibende Applikation über die Pumpe verabreicht und kann sich bei Schmerzspitzen selbst einen Bolus verabreichen. Invasive Maßnahmen: Kontinuierliche Regionalverfahren, z.B. Periduralanalgesie (PDA), oder auch Plexusblockaden.

Schmerzen der Wirbelsäule

Schmerz:WirbelsäuleEinleitung
Als Schmerzquelle kommen die Bandscheiben, die kleinen Wirbelgelenke, die Bänder und die reaktiv veränderte Muskulatur in Frage. Bei spondylogenen und radikulären Syndromen sind zudem die sensiblen und motorischen Wurzeln am Schmerzgeschehen beteiligt. Am häufigsten sind die degenerativen Veränderungen mit Verletzungen der Bandscheiben sowie das sogenannte Facettensyndrom als Ausdruck einer aktivierenden Arthrose. Hinzugesellt sich dann eine Aktivierung der Schmerzrezeptoren der betreffenden Muskulatur, die mit zunehmender Sensibilisierung von Propriozeptoren und nachfolgenden Muskelverspannungen einhergeht. Chronische entzündliche Prozesse führen zur Einengung von Nervenwurzeln oder zur Einengung des Spinalkanals.
Therapie
  • Akute nicht radikuläre RückenschmerzenRückenschmerzen:

    • Nicht-Opioide (Diclofenac, Ibuprofen, Metamizol, Paracetamol).

    • Evtl. schwache Opioidanalgetika und Muskelrelaxanzien.

    • Erlernen einer wirbelsäulenschonenden Lagerung und Haltungsschulung.

    • Frühzeitige Mobilisation mit Muskeldehnung und Rückenschule.

    • Manuelle Therapie.

  • Chronische nicht radikuläre Rückenschmerzen:

    • Antidepressiva (Amitriptylin, Doxepin).

    • Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS).

    • Kraft-, Ausdauer- und Koordinationstraining der Muskulatur.

    • Training von Arbeitsbewegungen, Veränderung des Arbeitsplatzes.

    • Kognitive Verhaltenstherapie.

  • Akute Wurzelirritation bzw. Kompressionssyndrom:

    • Evaluierung einer operativen Dekompression.

    • Periradikuläre Applikation von Steroiden.

    • Medikamentöse Behandlung (Nicht-Opioid-Analgetika, Muskelrelaxanzien, schwach wirksame Opioidanalgetika und Antikonvulsiva).

    • Krankengymnastik, wirbelsäulenschonende Lagerung.

  • Chronische Radikulopathie:

    • Medikamentöse Behandlung (Nicht-Opioid-Analgetika, schwach wirksame Opioidanalgetika und Antikonvulsiva, Antidepressiva).

    • Krankengymnastik und muskuläre Stabilisation.

    • Neurostimulation (TENS).

    • Psychosoziale Maßnahmen in Form von Veränderungen am Arbeitsplatz, Schmerz- und Stressbewältigungsstrategien.

Schmerzen nach Gelenkersatz

Schmerz:nach GelenkersatzGelenkersatz:SchmerzenEinleitung
Nach TEP des Hüft- oder Kniegelenks treten häufig postop. Schmerzen auf, die zur weiteren protrahierten Mobilisation führen können. Darüber hinaus kann es bei Schmerzen nach Gelenkersatz zu Fehlhaltungen und sekundären Funktionsstörungen kommen frühzeitige Analgesie und frühzeitige Mobilisation erforderlich.
Therapie
Nichtsteroidale Antiphlogistika (Ibuprofen, Diclofenac, Coxibe oder Metamizol). Selten sind Opioide notwendig. Sollte es trotz adäquater Schmerztherapie zur weiteren Verstärkung von Schmerzzuständen kommen, ist an Komplikationen im Sinne von Entzündungen oder Prothesenlockerungen zu denken. Bei derartigen Verdachtsdiagnosen ist eine weiterführende akutmedizinische Behandlung angezeigt.

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