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B978-3-437-23144-5.00011-2

10.1016/B978-3-437-23144-5.00011-2

978-3-437-23144-5

Abb. 11.1

[L106]

EEG während eines Grand-Mal-AnfallsGrand-Mal-AnfallEEG

Abb. 11.2

[L106]

EEG während einer Absence mit 3/s-Spike-Wave-Komplexen

Abb. 11.3

[L106]

Internationale Klassifikation epileptischer Anfälle

EEG bei Epilepsie (Auswahl; Abb. 11.1, Abb. 11.2)West-SyndromRolando-EpilepsieLennox-Gastaut-SyndromSyndromWest-SyndromLennox-Gastaut-Epilepsiegeneralisierte tonisch-klonische AnfälleEpilepsieEEGAbsenceEEGEpilepsiejuvenile myoklonischeEpilepsieeinfach fokaleEpilepsiekomplex fokaleEpilepsiegeneralisierteEpilepsiefokale

Tab. 11.1
Typ Iktales EEG Interiktales EEG
Generalisierte Epilepsie
Epilepsie mit generalisierten tonisch-klonischen Anfällen
  • Oft vor dem Anfall generalisierte Spike-Wave-Komplexe (SWK) gefolgt von generalisierter schneller rhythmischer Aktivität

  • Während der tonischen Phase Muskelartefakte, die EEG-Auswertung erschweren, in der klonischen Phase rhythmische Polyspike-Wave-Komplexe

  • Nach dem Anfall häufig „postiktale generalisierte EEG-Suppression (PGES)“ danach generalisierte Verlangsamungen

  • Generalisierte SWK

Absencen Reguläre bilateral synchrone generalisierte SWK um 3/s Reguläre bilateral synchrone generalisierte SWK um 3/s
Juvenile myoklonische Epilepsie Generalisierter myoklonischer Anfall: generalisierte Polyspike-Komplexe o. Polyspike-Wave-Komplexe
Generalisierter tonisch-klonischer Anfall: s. o.
Generalisierte Polyspike-Wave-Komplexe; generalisierte 4–6-Hz-SWK;
In ca. 30 %: Fotosensibilität
West-Sy. BNS-Anfälle: Hochamplitudige Slow Waves, Sharp Waves, Spike Slow Waves gefolgt von generalisierter Abflachung In 60–70 % Hypsarrhythmie (Mischung aus Spitzen-, Theta- u. Delta-Wellen) mit raschem Wechsel von hochamplitudigen (> 200 μV) u. langsamen Wellen (1–7/s), Einlagerung von Sharp Waves, Spikes
Lennox-Gastaut-Sy. Iktale Veränderungen variieren je nach Anfallsform; z. B. bei tonischen Anfällen: entweder generalisierte Abflachung u./o. niedrig gespannte schnelle Aktivität Verlangsamungen (generalisiert u./o. fokal), im Wachzustand 2–2,5/s. Slow-Spike-Wave-Komplexe, generalisiert. Unter Umständen generalisierte Polyspikes
Fokale Epilepsie
Epilepsie mit einfach fokalen Anfällen In Mehrheit d. F. kein Anfallsmuster im Kopfhaut-EEG ableitbar
Epilepsie mit komplex fokalen Anfällen
  • Rhythmisches Muster mit Evolution in Frequenz, Amplitude u. Ausbreitung

  • Häufig abrupter Beginn u. Ende

  • Selten: rhythmische Spikes o. Sharp Waves

  • Ableitung mit zusätzlichen temporalen Elektroden (FT9/FT10, F11/12) erhöht Sensitivität v. a. bei Temporallappenepilepsie

Benigne Partialepilepsie Wie bei „fokaler Epilepsie“ Uni- o. bilaterale zentrotemporale, bes. bei Kleinkindern auch okzipitale träge Sharp Waves mit kleiner Slow Wave; zentrotemporale Verlangsamung; starke Zunahme Sharp Waves im Schlaf

Wichtige iktuale Phänomene zur DD anfallsartiger Störungen AnfallDifferenzialdiagnosenSynkopeREM-Schlaf-VerhaltensstörungAnfallpsychogener

Tab. 11.2
Störung Charakteristika
Epileptischer Anfall
  • Augen offen, starr, leer o. verdreht

  • Dauer < 2 Min.

  • Höchst unterschiedliche Anfallsphänomene (oft konstant von Anfall zu Anfall)

  • Reorientierung postiktual variabel – oft verlangsamt

  • Bei tonisch-klonischen Anfällen Muskelkater am Folgetag

Psychogener nichtepileptischer Anfall
  • Augen oft geschlossen („wie schlafend“, u. U. zugekniffen)

  • Dauer oft > 2 Min.

  • Variable Anfallsphänomene von Anfall zu Anfall

  • Häufig atonisch

  • Variable Gedächtnislücke für das Ereignis

(Konvulsive) Synkope
  • Augen oft offen, nach oben verdreht

  • Asynchrone Myoklonien u. variable Abläufe

  • Oft: Armbeugung, Beinstreckung, rasche Reorientierung (< 1 Min.)

REM-Schlaf-Verhaltensstör.
  • Augen geschlossen

  • In der zweiten Nachthälfte

  • Oft jede Nacht

  • Unruhe, periodisch, mit komplexen Handlungen u. Bewegungen, oft wiederholt („an- u. abschwellende“ Phänomenologie)

  • Nach dem Wecken (unmittelbar) Traumerinnerung mit aggressiven Inhalten

Klassifikation von epileptischen Anfällen Grand-Mal-AnfallAnfallGrand-Mal-EpilepsiegeneralisierteAnfallgeneralisierterAnfallfokalerAbsence

Tab. 11.3
Bisherige Klassifikation Neue Klassifikation
Generalisierte Anfälle Generalisierte Anfälle
Tonisch-klonisch (Grand Mal) Tonisch-klonisch (in jeder Kombination)
Absencen Absencen
  • Lidmyoklonien mit Absence

  • Typisch

  • Atypisch

  • Mit speziellen Merkmalen

  • Myoklonische Absence

Myoklonisch Myoklonisch
  • Myoklonisch-atonisch

  • Myoklonisch-tonisch

Klonisch Klonisch
Tonisch Tonisch
Atonisch (astatisch) Atonisch
Lokalisationsbezogene (fokale, partielle) Anfälle Fokale Anfälle
Beschreibungsmerkmale fokaler Anfälle in Abhängigkeit von der Beeinträchtigung während des Anfalls
Einfach-fokal (einfach-partiell) Ohne Einschränkung des Bewusstseins o. der Aufmerksamkeit
  • Fokal-motorisch

  • Mit beobachtbaren motorischen o. autonomen Komponenten

  • Aura

  • Mit nur subjektiven sensiblen/sensorischen o. psychischen Phänomenen

  • Automatismen

Komplex-fokal (komplex-partiell), psychomotorisch Mit Einschränkung des Bewusstseins o. der Aufmerksamkeit: dyskognitiv
Sek.-generalisiert Mit Entwicklung zu einem bilateralen konvulsiven Anfall (mit tonischen, klonischen oder tonisch-klonischen Elementen)
Nicht klassifizierbar Unbekannt
Epileptische Spasmen

AntikonvulsivumWahl nach AnfallstypAntikonvulsiva (Auswahl) in Bezug auf den Anfallstyp unter Berücksichtigung des Wirksamkeits-/Nebenwirkungsprofils

Tab. 11.4
1. Wahl (first line) 2. Wahl (second line)
Idiopathische generalisierte Anfälle
Aufwach-Grand-Mal-Epilepsie Valproinsäure, Lamotrigin Topiramat, Levetiracetam
Epilepsie mit primären Grand-Mal-Anfällen Valproinsäure Topiramat, Lamotrigin, Levetiracetam
Juvenile myoklonische Epilepsie (Janz-Syndrom) Valproinsäure Levetiracetam, Lamotrigin, Zonisamid
Absence-Epilepsie Ethosuximid (bei ausschließlichen Absencen), Valproinsäure Lamotrigin, Levetiracetam
Fokale oder altersgebundene Epilepsien
Fokale Epilepsie Lamotrigin, Levetiracetam Carbamazepin, Oxcarbazepin, Topiramat, Zonisamid
West-Syndrom (BNS-Syndrom) ACTH, orale Kortikosteroide Vigabatrin1, Kombination Sultiam und Pyridoxin
Lennox-Gastaut-Syndrom Valproinsäure, Lamotrigin, Levetiracetam Topiramat, Felbamat, Rufinamid1
Benigne fokale Epilepsie (idiopathische Partialepilepsie) des Kindesalters (Rolando-Epilepsie) Sultiam Valproinsäure, Clobazam
Nicht klassifizierbare Epilepsie Lamotrigin, Levetiracetam Valproinsäure, Topiramat

1

In Komb. mit anderen Antiepileptika und bei strenger Ind.-Stellung

StillzeitAntiepileptikaSchwangerschaftAntiepileptikaAntiepileptikumStillzeitAntiepileptikumSchwangerschaftAntiepileptika in Schwangerschaft u. Stillzeit

Tab. 11.5
Medikament Schwangerschaft Stillzeit
Carbamazepin Vergleichsweise niedrige Teratogenität Bei allen Substanzen kein Stillverbot; Müdigkeit u. Trinkschwäche beim Säugling möglich, ggf. Serumkontrolle bei Mutter u. Kind; Kinder in der Stillphase gut beobachten
Lamotrigin Vergleichsweise niedrige Teratogenität
Clonazepam Strenge Ind.-Stellung
Ethosuximid Strenge Ind.-Stellung
Phenytoin Strenge Ind.-Stellung
Phenobarbital, Primidon, Valproinsäure Strenge Ind.-Stellung, möglichst vor Schwangerschaft, umsetzen auf weniger teratogene Substanz

Zeitliche Entwicklung des Status epilepticus (SE) Status epilepticus (SE)zeitliche Entwicklung

Tab. 11.6
Initialphase eines SE (die ersten 10 Min.)
  • Jeder generalisierte konvulsive Anfall > 5 Min. Dauer oder

  • kontinuierliche Anfallsaktivität im EEG bei bewusstseinsgetrübtem Pat. oder

  • 2 Grand-Mal-Anfälle, zwischen denen Pat. das Bewusstsein nicht wiedererlangt

Etablierter SE
  • SE von mehr als 10 Min., meist bis 30, max. 60 Min. Dauer, der nicht auf die Initialther. mit Benzodiazepinen angesprochen hat

  • Generalisierter Anfall > 20 Min. oder

  • kontinuierliche Anfallsaktivität im EEG > 10 Min. bei bewusstseinsgetrübtem Pat. oder

  • 2 Anfälle, zwischen denen Pat. das Bewusstsein > 10 Min. nicht wiedererlangt

Fortgeschrittener = refraktärer SE (= oft nonkonvulsiv)
  • SE der nicht auf adäquat dosierte Initial- u. Sekundärther. mit einer zweiten Substanz (s. u.) angesprochen hat u. beim konvulsvien Status i. d. R. eine Dauer > 30–60 Min. aufweist

Zusammenfassung des Stufenschemas (Stufe 1 Tab. 11.8, Stufe 2 u. 3 Tab. 11.9)Status epilepticus (SE)Therapie, Stufenschema

Tab. 11.7
Stufe Medikamente
1 Benzodiazepine: Lorazepam o. alternativ Clonazepam, Diazepam o. Midazolam
2 Phenytoin o. alternativ Valproinsäure, Levetiracetam o. Phenobarbital
3 Narkose mit Thiopental o. alternativ mit Midazolam o. Propofol

Stufenschema: Stufe 1 bei frühem bzw. drohendem Status epilepticusStatus epilepticus (SE)Therapie, Stufenschema

Tab. 11.8
Medikament Zu erwartender Wirkeintritt Besonderheiten
Mittel der 1. Wahl: Lorazepam i. v. 0,05 mg/kg KG (Infusionsgeschw. 2 mg/Min.); kann ggf. nach 5 Min. wiederholt werden; max. ca. 0,1 mg/kg KG 5–10 Min.
  • Bis zur Verwendung gekühlt aufbewahren u. zur Injektion verdünnen!

  • Trotz kürzerer HWZ längere ZNS-Wirkdauer als Diazepam o. Clonazepam; Sedation u. Beeinträchtigung der Bewusstseinslage über Stunden

Oder Clonazepam i. v. 0,015 mg/kg KG (0,5 mg/Min.); kann ggf. nach 5 Min. wiederholt werden, max. ca. 3 mg 5–10 Min.
Oder Diazepam i. v. 0,15 mg/kg KG; (5 mg/Min.); kann ggf. nach 5 Min. wiederholt werden, max. ca. 30 mg 5–10 Min.
Oder wenn i. v. Zugang nicht verfügbar ist:
Midazolam 5–10 mg intranasal o. bukkal (ggf. wiederholen, max. ca. 20 mg)
Oder Diazepam 10–20 mg rektal (ggf. wiederholen, max. ca. 30 mg)
5–10 Min. Cave: Atemdepression bei allen Benzodiazepinen

Stufenschema: Stufe 2 und 3Status epilepticus (SE)Therapie, Stufenschema

Tab. 11.9
Medikament Dosierung Besonderheiten
Stufe 2 (Min. 10–30)
Phenytoin Nach initialer Gabe von Benzodiazepinen (Tab. 11.8) über separaten i. v. Zugang mit Phenytoin-Infusionskonzentrat Aufdosierung beginnen mittels Infusomat (getrennt von anderen Substanzen infundieren; möglichst ZVK).
Ladungsdosis: Phenytoin 20 mg/kg i. v. max. 50 mg/Min.; max. 30 mg/kg KG, Ziel-Serumspiegel 20–25 mg/l; danach Erhaltungsdosis (je nach Spiegel): Beginn mit 400 mg/d i. v. Bestimmung der Phenytoin-Serumkonzentration
Cave: Hypotonie; kardiale Arrhythmie möglich, daher Infusion unter Monitoring
Oder alternativ Valproat Initial 20–30 mg/kg KG i. v., max. 10 mg/kg/Min., ggf. nach 10 Min. wiederholen, dann max. 10 mg/kg KG. Zielspiegel: 100–120 mg/l Cave: Mitochondriopathie
Oder Levetiracetam Initial 30–60 mg/kg KG i. v., max. 500 mg/Min., ggf. nach 10 Min. wiederholen, dann weiter mit ca. 3.000 mg/d Cave: off label, Niereninsuff.
Oder Babiturat Phenobarbital 20 mg/kg KG i. v. (max. 100 mg/Min.), danach Erhaltungsdosis; Zielspiegel: 30–50 mg/l Cave: Atemdepression, Hypotonie, kardiale Arrhythmien
Keine Statusunterbrechung: → Stufe 3
Stufe 3 (> 60 Min.)
Thiopental Initialdosis (Bolus) 5 mg/kg KG i. v. danach ca. 3–7 mg/kg KG/h, EEG-gesteuert (Ziel: Anfallskontrolle, Burst-Suppression) Cave: Hypotonie, Pankreatitis u. Leberfunktionsstör. möglich, immunsuppressiv
Alternativ Midazolam Initialdosis (Bolus) 0,2 mg/kg KG i. v., danach ca. 0,1–0,5 mg/kg KG/h, EEG gesteuert (Ziel: Anfallskontrolle)
Alternativ Profofol Initialdosis (Bolus): 2 mg/kg KG i. v., danach ca. 4–10 mg/kg KG/h, EEG-gesteuert (Ziel: Anfallskontrolle, Burst-Suppression) Cave: Propofolinfusionssy. bei > 5 mg/kg/h für > 48 h, Dosisreduktion durch Komb. mit Midazolam möglich

Differenzialdiagnose Synkope versus epileptischer AnfallSynkopeDifferenzialdiagnose

Tab. 11.10
Synkope Epileptischer Anfall
Begünstigend Häufig getriggert, z. B. Lagewechsel, langes Stehen, Antihypertensiva I. d. R. nicht getriggert, u. U. Schlafmangel, Alkohol, Flackerlicht
Auslösend Angst, Schreck, Schmerz, Miktion Unvermittelt
Prodromi Übelkeit, Schwitzen, „Schwarz-Sehen“, „Weit-entfernt-Hören“ Aura (z. B. epigastrisch, Angst)
Augen I. d. R. offen Offen
Sturz I. d. R., Verletzung möglich, mit kurzem Bewusstseinsverlust Sturz möglich, Verletzung häufig, mit Bewusstseinsverlust
Automatismen I. d. R. keine Häufig insbes. bei Temporallappenepilepsie
Zungenbiss Selten Gel., wenn dann eher seitlich
Urinabgang Gel. Gel.
Atmung/Haut Flach/blass Zyanose o. gerötet
Dauer < 30 s < 3 Min.
Postiktal Rasch reorientiert, Übelkeit, Brechreiz, Schwäche, Schweißigkeit Langsame Reorientierung, gel. Agitation, Somnolenz, Muskelkater
Labor Gel.: CK ↑ CK ↑, Prolaktin ↑

Anfälle

Hajo Hamer

Jürgen Klingelhöfer

  • 11.1

    Epileptische Anfälle392

    • 11.1.1

      Definition392

    • 11.1.2

      Allgemeines392

    • 11.1.3

      Diagnostik393

    • 11.1.4

      Klassifikation396

    • 11.1.5

      Therapie405

    • 11.1.6

      Beratung – Lebensführung420

    • 11.1.7

      Status epilepticus und Anfallsserie420

    • 11.1.8

      Psychische Veränderungen bei Anfallspatienten424

    • 11.1.9

      Epilepsie in Alltag und Medizin425

  • 11.2

    Abgrenzung zu nichtepileptischen Anfällen426

    • 11.2.1

      Neurogene Synkope426

    • 11.2.2

      Dissoziative/psychogene Anfälle427

Epileptische Anfälle

Definition

Narkolepsie 25.8.1.
Anfall, epileptischerEpilepsieVorübergehende, plötzliche Dysfunktionen des ZNS, deren Phänomenologie auf abnormen neuronalen Entladungen der Hirnrinde basiert. Hochsynchrone u. hochfrequente path., zeitlich begrenzte Entladungsfolgen topologisch variabler u. unterschiedlich großer Gruppen von Nervenzellen. Phänomenologie reicht von nur wenige Sekunden dauernden Absencen über Zuckungen einer Extremität bis hin zu komplexeren Bewegungs- u. Bewusstseinsphänomenen u. zu tonisch-klonischen Anfällen.

Allgemeines

Epidemiologie
  • Prävalenz: Gelegenheitsanfälle bei 5 %, Epilepsie bei 0,5–0,9 % der Bevölkerung. Neuerkrankungsrate: 45/100.000 Menschen/J.; ⅓ der Epilepsien tritt erstmals jenseits des 60. Lj auf (mit zunehmendem Lebensalter steigend). ⅓ beginnt im Kindesalter mit absteigender Wahrscheinlichkeit bis zum 18. Lj.

  • Lebenszeitrisiko an Epilepsie zu erkranken > 3 %, Mortalität um das 2- bis 3-Fache erhöht.

PathophysiologieErhöhte Neigung zu exzessive Spontanentladungen u. a. durch Stör. der Ionenkonzentrationen, der spezifischen Zellmembranfunktionen, Ungleichgewichte exzitatorisch u. inhibitorisch wirkender Aminosäuren o. Transmittersubstanzen. Ausbreitung der path. Entladungen aufgrund mangelnder inhibitorischer Nervenzellfunktionen. Normalerweise asynchron arbeitende Neurone entladen synchronisiert.
Ätiologie
  • Epilepsien haben eine Vielzahl von Urs., von genetischen Dispositionen (z. B. Ionenkanal- o. Transmitterrezeptormutation) über verschiedene Stoffwechseldefekte, angeborene u. perinatal erworbene Hirnfehlbildungen/-schäden, über Entzündungs- u. Traumafolgen bis hin zu Hirntumoren, vask. Läsionen, tuberöser Sklerose etc.

  • EpilepsieKlassifikationIdiopathisch (bisherige Klassifikation) – genetisch (neue Klassifikation): ≈ 40 %, z. B. Absence-Epilepsie, juvenile myoklonische Epilepsie, Aufwach-Grand-Mal, Rolando-Epilepsie, Landau-Kleffner-Sy.

  • Symptomatisch (bisherige Klassifikation) – strukturell/metab. (neue Klassifikation): z. B.:

    • perinatale Schäden (West-Sy.).

    • SHT (22.1).

    • Hirntumoren (inkl. Fehlbildungstumoren 13.6).

    • vask. Urs.

    • Enzephalitiden (z. B. Rasmussen-Enzephalitis).

    • kortikale Entwicklungsstör. (Dysplasie).

  • Kryptogen (bisherige Klassifikation) – unbekannte Urs. (neue Klassifikation).

Gelegenheitsanfälle (situationsbezogene Anfälle)

AnfallGelegenheits-GelegenheitsanfallAnfälle, die ausschließlich auf einen Auslöser zu beziehen sind, sodass bereits die Vermeidung des Triggers Anfallsfreiheit garantiert. Trigger: Schlafentzug, Flackerlichtstimulation (z. B. Durchfahren einer Baumreihe bei tief stehender Sonne), Medikamenten-NW, Alkoholexzess o. -entzug, Drogen, Fieberkrämpfe etc.

Diagnostik

Anfall, epileptischerDiagnostikEpilepsieDiagnostikAkutmaßnahmen: Klin.-neurol. Unters., Labor: s. u.; cCT zum Ausschluss akuter Pathologika, spätestens im Verlauf MRT.
Klin.-neurol. u. psychiatrische Unters. (1.1, 1.2): Auslöser, Anfallssemiologie (inkl. Aura), Zungenbiss? Einnässen? Stuhlabgang? Forellenphänomen (petechiale Blutungen periokulär)? Auslösefaktoren? Reorientierungsphase? Fieber? Bei Schwangerschaft: Eklampsie, Körperasymmetrie (frühkindl. Hirnschaden)? Ptose (mitochondriale Erkr.)? Veränderungen des Augenhintergrunds (Stoffwechselerkr.)? Neurokutane Veränderungen?
Labor:
  • Immer BZ (noch im RTW), BB, Entzündungswerte, CK, Transaminasen, Krea, E'lyte, evtl. Prolaktin.

  • Ggf. Drogen- u. Medikamentenscreening bzw. Asservierung von Blut u. Urin.

  • Bei generalisierten tonisch-klonischen Anfällen CK ↑, ggf. Prolaktin ↑ (≈ 80 % > 700–1.000 μU/ml, Maximalwert nach 20–30 Min.).

  • Bei V. a. Enzephalitis: LP (möglichst nach Bildgebung zum Ausschluss ICP-Erhöhung).

EEG (2.2):
  • Mit Provokation durch Hyperventilation, ggf. Flackerlicht, Schlafentzug.

  • Im anfallsfreien Intervall oft unauffällig.

  • Nach 1. Anfall erstes EEG in der Mehrheit ohne epilepsietypische Potenziale (Tab. 11.1).

  • Langzeit-EEG: Höhere Wahrscheinlichkeit der Anfallsdokumentation, bessere Erfassung nächtlicher Ereignisse.

Bildgebung: MRT:
  • !

    Jeder Anfallspat. mind. einmal.

  • Möglichst 3 Tesla-MRT.

  • Bei Erstanfall ggf. cCT, um Akutpathologika schnell auszuschließen.

  • Bessere Darstellung der Temporallappenregion mittels Kippung der koronaren Schichten senkrecht auf Hippokampus.

  • Dünne Schichtdicke.

DifferenzialdiagnosenZu den wichtigsten DD zu einem epileptischen Ereignis Tab. 11.2.

Klassifikation

Anfall, epileptischerKlassifikationEpilepsieKlassifikationTrotz verschiedener neuer Ansätze zur Klassifikation von Anfällen u. Epilepsien hat sich aus therapiepragmatischen Gründen die Klassifikation der Internationalen Liga gegen Epilepsie von 1981 u. 1989 bewährt. Hierbei wird prinzipiell zwischen lokalisationsbezogenen u. generalisierten Epilepsien u. Sy. unterschieden.
Eine Kommission der Internationen Liga gegen Epilepsie hat einen überarbeiteten Vorschlag zur Terminologie von Anfällen u. Epilepsien erarbeitet (Tab. 11.3): Bei dieser überarbeiteten Klassifikation wird eine Einteilung auf der Ebene der Urs. in genetisch/strukturell/metab. u. unbekannt vorgenommen.
Klassifikation von epileptischen Anfällen
  • Lokalisationsbezogene (fokale, partielle) AnfälleAnfallfokalerAnfalllokalisationsbezogener Anfallpartiellerentstehen in definierten Regionen des Gehirns. Gehen sie mit Bewusstseinsstör. einher, werden sie als komplex-fokale, komplex-partielle, dialeptische o. dyskognitive Anfälle bezeichnet.

  • Epilepsiesekundär generalisierteSek. generalisierte (fokal eingeleitete) Anfälle entstehen durch die Ausbreitung fokal eingeleiteter Anfälle.

  • Epilepsieprimär generalisiertePrim. generalisierte Anfälle erfassen von Anfang an die Hirnrinde beider Großhirnhemisphären. Typ. Absencen sind wie viele myoklonische o. tonisch-klonische Anfälle prim. generalisiert.

Akute symptomatische Anfälle
Anfallakuter symptomatischerAkute symptomatische Anfälle sind Anfälle, die auf eine akute Urs. im ZNS zurückzuführen sind. Die Urs. sind vielfältig wie Entzündungen, SHT, Schlaganfälle, metab. Entgleisungen, postop. Zustände etc.
Generalisierter tonisch-klonischer Anfall (ICD-10 G40.3)
Anfallgeneralisierter tonisch-klonischerSyn.: Grand-Mal-Anfall (entweder sek. o. prim. generalisiert). Bis zu 33 % aller Anfälle.
Klinik
  • Tonische Phase:

    • variable Ausprägung.

    • Dauer 10–30 s.

    • tonischer Schrei („InitialschreiInitialschrei“), Hinstürzen, Verkrampfung der Gesichtsmuskulatur (z. T. geöffnete Augen u. Mund, Bulbusdeviation), Rumpf- u. Nackenbeugung.

    • Elevation, Adduktion u. Beugung der Arme u. Beine, schließlich Senkung der Arme, Streckung der Arme u. Beine, ruckartiges Schließen des Munds (Zungenbiss!).

    • Bewusstseinsverlust.

    • vegetative Sympt. während der tonischen Phase: RR-Anstieg, Tachykardie, Mydriasis, fehlende Lichtreaktionen der Pupillen, Apnoe, Zyanose, vermehrtes Schwitzen, Bronchialsekretion.

    • evtl. pos. Babinski-Zeichen.

  • Klonische Phase:

    • Dauer 30–50 s.

    • rhythmische Zuckungen des ganzen Körpers (periodischer Tonusverlust mit intermittierenden tonischen Beugekontraktionen).

    • während klonischer Zuckungen forcierte Ausatmung mit Austritt von schaumigem (bei Zungenbiss auch blutigem) Speichel, in Minderheit Einnässen.

  • Postiktale Phase:

    • schnelle Atmung.

    • langsame Abnahme der vegetativen Sympt., allmähliches Erwachen aus der Bewusstlosigkeit, u. U. mit Muskelkater, Kopfschmerzen. Ggf. Desorientierung o. fester Schlaf bis zu mehreren Stunden („TerminalschlafTerminalschlaf“).

    • typischerweise Amnesie für Dauer des Krampfanfalls.

    • selten persistieren postiktal neurol. Ausfallerscheinungen; können Hinweis auf Ursprungsort des Anfalls geben (z. B. Todd-Parese).

Komplikationen
  • Verletzungen durch Sturz (SHT).

  • Wirbelfrakturen v. a. im thorakolumbalen Übergang bei älteren Pat. (Osteoporose!) durch Muskelverkrampfung in der tonischen Phase.

  • Pneumonie durch Aspiration von Speichel o. Erbrochenem während des Anfalls.

  • Serie von generalisierten tonisch-klonischen Anfällen u. Status epilepticus (11.1.7).

  • SUDEP.

Einfach fokale Anfälle (d. h. mit erhaltenem Bewusstsein)
  • Einfach motorische Anfälle: Anfalleinfach motorischer

    • lokal umschriebene motorische Entäußerungen einer Extremität o. des Rumpfs (tonisch o. klonisch) ohne Bewusstseinsverlust.

    • häufig Beginn in einer Muskelgruppe mit Ausbreitung auf andere Körperregionen („march of convulsion“) entsprechend der Repräsentation im motorischen Kortex der kontralateralen Hemisphäre (Jackson-Anfälle).

  • Auren (subjektive Sympt., die nicht von außen objektiviert werden können):

    • AuraEpilepsienEpilepsieAurasensible Aura: fokale Dys-, Parästhesien (March ebenfalls möglich).

    • epigastrische Aura: Aufsteigendes Unwohlsein/Übelkeit.

    • psychische Aura.: Déja-vu-, Jamais-vu-Erlebnisse, Angst, etc.

    • vertiginöse Aura: Dreh- o. Schwankschwindel (selten).

    • visuelle Aura: Häufig wandernde/sich ausbreitende bunte Sensationen.

    • akustische Aura: Brummen, Klingeln, Pfeifen.

    • olfaktorische o. gustatorische Aura: I. d. R. unangenehmer Geruch/Geschmack.

    • u. v. m.

  • Status epilepticus (SE)einfach fokalerEinfach fokaler Status epilepticus: Aneinanderreihung einfacher fokaler Anfälle ohne Bewusstseinstrübung, z. B. als:

    • Jackson-Status: Kurz aufeinanderfolgende Jackson-Anfälle mit unvollständiger Erholung interiktal.

    • Epilepsia partialis continua KozevnikovEpilepsia partialis continua Kozevnikov: Manifestation bei Kindern u. Erw.

      Ätiol.: Läsion in Rolando-Region, Klinik: Tage bis Mon. anhaltende, fokal motorische Anfälle, z. T. mit Jackson-March.

    • Aurenstatus.

Differenzialdiagnosen
  • Migräneattacken (5.1.4): An Aura über mehrere Min. anschließender Kopfschmerz, Familienanamnese, im EEG u. U. fokale Verlangsamung o. Dysrhythmie.

  • TIA (7.2.4): Gefäßrisikofaktoren, schlaffe Lähmung, im EEG oft fokale Verlangsamung o. Dysrhythmie.

  • Spasmus hemifacialis: Keine EEG-Veränderungen. EMG: Synchrone Entladungen, peripher-neurogene Schädigung des N. facialis.

  • Tinnitus (3.4): Kein EEG-Korrelat.

  • Meniére-Krankheit: Längerer Schwindel; HNO-Konsil.

  • Paroxysmale Choreoathetose (paroxysmale kinesiogene Dyskinesie, paroxysmale nichtkinesiogene Dyskinesie, 15.3.4): u. U. pos. Familienanamnese.

  • Benigne Einschlafmyoklonien, Dys- u. Parasomnien (25).

  • Synkopen (11.2.1).

  • Dissoziative Anfälle (11.2.2).

Komplex fokale, dialeptische, dyskognitive Anfälle (d. h. mit gestörtem Bewusstsein)
Anfallm. gestörtem BewusstseinBewusstseinsstörung mit o. ohne oromandibuläre o. manuelle Automatismen (repetitives Schmatzen/Schlucken, Nesteln; häufig bei Temporallappenepilepsien) o. auch bilateral asymmetrisch tonische Anfälle mit Bewusstseinsverlust (häufig bei Frontallappenepilepsie).
Differenzialdiagnosen
  • Absence (11.1.4): Im EEG typisches 3/s-Spike-Wave-Muster, Anfallsdauer kürzer mit 5–15 s.

  • Transiente globale Amnesie (3.15.2): danach repetitives Fragen; Ausschlussdiagnose.

  • Dissoziative Anfälle (11.2.2): Langzeit-EEG u. simultane Videoaufzeichnung zur Abklärung.

KomplikationenNonkonvulsiver Status epilepticus mit kontinuierlicher Bewusstseinsveränderung.
PrognoseAbhängig von Ätiol., schlecht z. B. bei Dysplasie o. Hippokampussklerose. Falls refraktär (Versagen von 2 Antikonvulsiva) Operabilität klären.
Klassifikation von Epilepsien und Epilepsiesyndromen
  • EpilepsieKlassifikationEpilepsiegeneralisierteSyndromEpilepsie-Generalisierte Epilepsien o. Epilepsiesy. finden sich als symptomatische o. kryptogene Formen des West- und des Lennox-Gastaut-Sy. Bei den idiopathischen generalisierten Epilepsien finden sich u. a. die Absence-, die juvenile myoklonische sowie die Aufwach-Grand-Mal-Epilepsie.

  • Epilepsieidiopathische fokaleIdiopathische fokale Epilepsien o. Epilepsiesy.: Hier sind die idiopathischen Formen streng altersgebunden u. gehören überwiegend in den Bereich der benignen Partialepilepsien (z. B. Rolando-Epilepsie).

  • EpilepsiesymptomatischeSymptomatische o. kryptogene fokale EpilepsienEpilepsiekryptogen fokale können im Temporal-, Frontal-, Parietal- o. Okzipitallappen entstehen.

Idiopathische generalisierte Epilepsie (ICD-10 G40.3)
Epilepsieidiopathische generalisierteAltersabhängige Manifestation der verschiedenen Sy.
Kindliche Absencen-Epilepsie (ICD-10 G40.3)
  • Epilepsiekindliche Absencen-Absencen-Epilepsie, kindlicheManifestation i. d. R. 6.–10. Lj.

  • Genetischer Hintergrund.

  • Bis zu 100 Absencen tgl., Dauer 5–15 s; starrer, abwesender Blick, Bewusstseinsstör., Lidmyoklonien möglich, kein Sturz, Amnesie.

  • Generalisierte tonisch-klonische Anfälle möglich.

  • Interiktal unauffällig.

KomplikationenAbsencestatus als prolongierte Absence o. Aufeinanderfolgen mehrerer Absencen mit psychomotorischer Verlangsamung, evtl. auch Dämmerzustand.
PrognoseIn großer Mehrheit Anfallsfreiheit unter Ther.; 70–80 % Ausheilen.
Juvenile myoklonische Epilepsie (ICD-10 G40.3)
  • Epilepsiejuvenile myoklonischeManifestationsalter i. d. R. 12–14 J.

  • Myklonische Anfälle v. a. nach dem Aufwachen; einzeln o. kurze Serie von unrhythmischen kurzen Kontraktionen verschiedener Muskelgruppen, die zu (z. T. heftigen) abrupten Bewegungen v. a. der Schultern u. Arme (Beugung) o. seltener der Beine (Streckung) führen.

  • Bewusstsein im Anfall meist erhalten, nur bei lang andauernden Myoklonien erscheinen die Pat. in ihrem Bewusstsein eingeengt.

  • Generalisierte tonisch-klonische Anfälle häufig.

  • In ca. 30 % fotosensibel.

  • Provokationsfaktoren: Schlafentzug, Alkohol.

PrognoseIn großer Mehrheit Anfallsfreiheit unter Ther.; Ausheilen nicht zu erwarten, daher langjährige Ther., bei Mehrheit Rezidive unter Absetzen.

Hinter einer morgendliche „Nervosität“ Jugendlicher mit Umstoßen von Kaffee kann sich eine juvenile myoklonische Epilepsie verbergen!

Aufwach-Grand-Mal-Epilepsie (ICD-10 G40.3)
  • Aufwach-Grand-Mal-EpilepsieEpilepsieAufwach-Grand-Mal-Manifestationsalter i. d. R. 10.–20. Lj.

  • Genetischer Hintergrund.

  • Typischerweise Anfall in den ersten 2 h nach dem Aufwachen, im Verlauf auch zeitlich ungebunden.

Progn.:
  • 80 % Anfallsfreiheit unter medikamentöser Ther.

  • In 90 % Anfallsrezidive bei Absetzen o. Non-Compliance, daher Dauerther. zu empfehlen.Epilepsiegeneralisierte

Altersgebundene epileptische Syndrome und epileptische Enzephalopathien
West-Syndrom (ICD-10 G40.4)
  • EnzephalopathieepileptischeWest-SyndromManifestationsgipfel um den 3.–8. Mon.

  • ⅔ symptomatisch häufig nach prä-, peri- u. postnatalen Schäden, zerebralen Fehlbildungen (neurokutane Sy.), metab. Stör. (z. B. nicht behandelte Phenylketonurie), Infektionen, ⅓ ohne fassbare Urs., 10 % idiopathisch.

Klinik
  • Meist in Serien auftretende, generalisierte Myoklonie (Blitzkrämpfe) gefolgt von langsamer tonischer Komponente im Sinne von Salaam-Spasmen (Kopf- u. Oberkörperbeugung, Arme werden vor die Brust genommen).

  • Zusätzlich oft geistige Retardierung (> 90 % der betroffenen Kinder).

  • Oft bereits in der Neugeborenenperiode zusätzliche andere generalisierte motorische Anfälle.

  • Im EEG Hypsarrhythmie (s. o.).

Prognose
  • Auch bei frühzeitiger Behandlung ungünstig.

  • Nur in 25 % Anfallsreduktion bzw. -freiheit unter Ther.

  • 20–30 % der Kinder sterben vor dem 3. Lj.

  • Bei Ther.-Resistenz mit zunehmendem Lebensalter Abnahme der BNS-Anfälle u. Auftreten anderer Anfallsarten, z. B. generalisierte tonisch-klonische Anfälle, Übergang in Lennox-Gastaut-Sy.

  • Unbehandelt u. bei Ther.-Resistenz häufig schwere körperl. u. geistige Entwicklungshemmung; später auch Demenz.

  • Günstig: Idiopathisches BNS-Sy., Dauer der Epilepsie < 10 Mon., Fehlen anderer Anfälle.

  • Ungünstig: Beginn der Epilepsie vor dem 3. Lebensmon., schwere initiale geistige Retardierung, Komb. mit anderen Anfällen u. zusätzlichen zerebralen Schädigungen.

Epilepsie mit myoklonisch astatischen Anfällen (ICD-10 G40.4)
Epilepsiem. myoklonisch astatischen AnfällenManifestationsgipfel 1.–5. Lj, M > F, in 60 % mit febrilen o. afebrilen generalisierten Anfällen.
KlinikBlitzartiges Hinstürzen, bei abortiven Anfällen Kopfnicken o. kurzzeitiges Einknicken in Knien. Überwiegend mit myoklonischen Anfällen kombiniert.
PrognoseGünstig bei Beginn > 18. Lebensmon. u. normaler Entwicklung, normaler EEG-Grundaktivität, ungünstig bei früherem Erkr.-Beginn, prim. Retardierung, Komb. mit generalisierten Anfällen.
Lennox-Gastaut-Syndrom (ICD-10 G40.4)
Lennox-Gastaut-SyndromSyndromLennox-Gastaut-Manifestationsgipfel 2.–8. Lj; in 20 % einem BNS-Sy. nachfolgend. Meist symptomatisch (60 % diffuse o. multifokale Hirnschäden).
Klinik
  • Meist mehrere Anfallsformen mit (v. a. nachts auftretenden) generalisierten tonischen Anfällen, astatischen Anfällen, atypischen Absencen u. generalisierten tonisch-klonischen Anfällen.

  • Häufig bereits prämorbide psychomotorische Retardierung u. zerebrale Vorschädigung.

Prognose
  • Ungünstig.

  • Nur in ≈ 50 % medikamentöse Anfallsreduktion, übrige Fälle therapieresistent.

  • Ultima Ratio: Kallosotomie.

  • Insgesamt bei 80 % Chronifizierung.

  • Status epilepticus häufig.

  • Später oft zusätzlich fokale Anfälle.

  • In 80 % kognitive Stör.

  • Prognostisch ungünstig: Frühe Manifestation, hohe Anfallsfrequenz u. zerebrale Vorschädigung.

Progressive Myoklonusepilepsie (PME; ICD-10 G40.4)
MyoklonusepilepsieprogressiveEpilepsieprogressive Myoklonus-DefinitionErstmanifestation meist 6.–20. Lj. Heterogene Gruppe von Erkr., z. T. genetische Defekte bekannt. Dazu gehören Unverricht-Lundborg Erkr.; Myoklonusepilepsie mit „ragged red fibres“ (MERRF-Syndrom; 20.4.5); Lafora-Erkr.; neuronale Ceroid-Lipofuszinose (15.2.9).
Klinik
  • !

    Charakteristisch ist die Entwicklung einer progressiven myoklonischen Epilepsie u. Demenz.

  • Häufig vergesellschaftet mit generalisierten tonisch-klonischen Anfällen.

  • Myoklonien als Erstsympt. o. im Verlauf der Erkr.

  • Teilweise zusätzlich zerebelläre, extrapyramidale u. pyramidale Zeichen, paranoide u. depressive Sympt.

TherapieVersuch mit VPA, Clobazam, LTG, Levetiracetam o. Zonisamid.
Fokale Epilepsie (ICD-10 G40.0, G40.1, G40.2)
EpilepsiefokaleKlassifikation nach Lage der epileptogenen Läsion u. Ätiol., z. B. Frontallappenepilepsie re aufgrund von Kavernom o. mesiale Temporallappenepilepsie li aufgrund von einer Hippokampussklerose.
  • Manifestationsalter unterschiedlich.

  • I. d. R. symptomatisch.

  • Vielgestaltige Anfallssemiologie, die dem gerade involvierten Kortexareal entspricht. Propagation u. Ausbreitung möglich bis hin zum (sek.) generalisierten tonisch-klonischen Anfall. Daher kann ein Anfall aus einer Abfolge von verschiedenen Sympt. bestehen, z. B. epigastrische Aura → komplex-fokaler Anfall mit Automatismen → versiver Anfall → generalisierter tonisch-klonischer Anfall (11.1.4, Generalisierter tonisch-klonischer Anfall [ICD-10 G40.3]).

Mesiale Temporallappenepilepsie
  • TemporallappenepilepsiemesialeEpilepsiemesiale Temporallappen-Häufig Hippokampussklerose, Enzephalitis.

  • Klin. Bild:

    • in früher Kindheit häufig Fieberkrämpfe, Latenzphase bis zum Auftreten spontaner Anfälle.

    • häufig Entwicklung von Stör. des deklarativen Gedächtnisses u. Entwicklung einer Pharmakoresistenz.

  • Anfallssemiologie:

    • Aura (> 80 %): Epigastrisch, zephal, psychisch, gustatorisch, olfaktorisch.

    • Verharren, starrer Blick, frühe orale Automatismen (Kauen, Schlucken, Schmatzen), ipsilaterale manuelle Automatismen (Nesteln), kontralaterale Tonisierung/Dystonie, vegetative Sympt., Bewusstseinsstör. (v. a. bei Beteiligung der sprachdominanten Hemisphäre), retrograde partielle o. komplette Amnesie.

    • postiktal lange Reorientierungsphase, kognitive Beeinträchtigungen, Aphasie bei Einbeziehung der sprachdominanten Hemisphäre.

    • Dauer: 1–3 Min. Frequenz oft wöchentlich bis monatlich, keine zirkadiane Bindung.

Neokortikale Temporallappenepilepsie
  • Epilepsieneokortikale Temporallappen-TemporallappenepilepsieneokortikaleBeginn in Abhängigkeit von der Ätiol. (früh bei Anlagestör. der Hirnrinde, spät bei vask. o. tumoröser Urs., neurodegenerativen Erkr.).

  • Anfallssemiologie:

    • Aura: Auditorische Halluzinationen (Geräusche, Stimmen) o. Illusionen (Änderung von Lautstärke o. Entfernung), komplexe visuelle Auren (Mikropsie/Makropsie, Metamorphopsie, szenische Halluzinationen), vertiginöse Auren.

    • Spracharrest (dominante Hemisphäre), frühe kontralat. Tonisierung/Kloni, meist Propagation nach mesiotemporal (s. o.).

Frontallappenepilepsie
  • Frontallappenepilepsie Epilepsie Frontallappen- Anfallssemiologie:

    • häufig keine Aura, prädominante motorische Phänomene (Vokalisation, Tonisierungen, Kloni, hyperkinetische, prox. betonte Bewegungen [hypermotorischer Anfall] u. motorische Automatismen bei oft erhaltenem Bewusstsein), Dauer kurz (< 1 Min.), oft zirkadiane Bindung an den Schlaf, unmittelbare postiktale Reaktivität.

    • Anfälle der prim. motorischen Rinde: Kontralaterale Kloni, postiktale Todd-Parese.

    • dorsolaterale Anfälle: Tonische Blickwendung, Version des Blicks/Kopfs/Körpers, kontralat. Tonisierung, Spracharrest.

    • supplementär motorische Anfälle: Asymmetrische bilaterale tonische Haltungsschablone, Vokalisation bei erhaltener Wahrnehmung der Außenwelt.

    • zinguläre Anfälle: Komplexe, hypermotorische Automatismen, starrer Blick, orale Automatismen, Vokalisationen, vegetative Sympt. (Mydriasis, Tachykardie).

    • frontopolare Anfälle: Verharren, Stör. von Reaktivität u. Aufmerksamkeit („Pseudo-Absence“), Wendebewegungen des Kopfs u. der Augen, oft sek. Generalisierung.

    • frontoorbitale Anfälle: Olfaktorische Halluzinationen/Illusionen, komplexe motorische u. gestische Automatismen, vegetative Sympt. (Enuresis).

    • operkuläre Anfälle: Epigastrische o. affektive Aura, orale Automatismen, laryngeale Sympt., Spracharrest, vegetative Sympt. (z. B. Speichelfluss).

  • Cave: Verwechselungsgefahr mit psychogenen Anfällen.

Parietallappenepilepsie
Parietallappenepilepsie Epilepsie Parietallappen- Anfallssemiologie:
  • Somatosensible Aura (Parästhesien – z. T. mit Jackson-March, Schmerzen der kontralat. Extremitäten), Alien-Limb-Gefühl, visuelle Aura (komplexe Halluzinationen, Metamorphopsien), vertiginöse Aura (inferiorer Parietallappen).

  • Perzeptive Sprachstör., Dyslexie (bei Einbeziehung der sprachdominanten Hemisphäre).

  • Entsprechend der Ausbreitung nach frontal Übergang in kontralat. motorische Phänomene etc., nach temporal Übergang in einen komplex-fokalen Anfall mit Bewusstseinsstör. u. weiteren typ. Sympt. (s. o.).

Okzipitallappenepilepsie
Okzipitallappenepilepsie Epilepsie Okzipitallappen- Anfallssemiologie:
  • Visuelle Aura:

    • elementar visuell: Farbige, sich bewegende Phosphene, Skotome/Amaurose.

    • komplex-visuell: Makropsie, Mikropsie, Metamorphopsie, Palinopsie.

  • Ipsilaterale Lidkloni, tonische Blickversion/Nystagmus (nach kontralat.)

  • In Abhängigkeit von der Propagation Übergang in Semiologien temporaler o. frontaler Anfälle.

  • Postiktal häufig ipsilaterale Kopfschmerzen, Übelkeit.

Benigne Partialepilepsie des Kindesalters mit zentrotemporalen Sharp Waves (Rolando-Epilepsie; ICD-10 G40.0)
Epilepsie Rolando- Rolando-Epilepsie Partialepilepsie, benigne, d. Kindesalters Epilepsie benigne Partial-, des Kindesalters Epidemiologie u. Ätiol.:
  • Manifestationsalter 3.–12. Lj; 10–25 % aller Epilepsien des Kleinkind- u. Schulalters, M > F!

  • Idiopathisch, starke familiäre Disposition (30–40 %).

Klinik
  • Führende Sympt. sind v. a. aus dem Schlaf auftretende klonische Anfälle von Gesicht u. Arm, Übergang in generalisierte tonisch-klonische Anfälle möglich.

  • Keine neurol. Defizite, geistige Entwicklung i. d. R. normal, z. T. Teilleistungsstör.

TherapieGute Wirksamkeit von Sultiam; Alternative Carbamazepin (CBZ).
PrognoseSehr gut. Spontanes Sistieren bis zur Pubertät.
Benigne Epilepsie des Kindesalters mit okzipitalen Sharp Waves (Panayiotopoulos-Syndrom; ICD-10 G40.0)
SyndromPanayiotopoulos-Panayiotopoulos-SyndromEpilepsiebenigne, d. KindesaltersEpidemiologieManifestationsalter 3–8. Lj, ca. 10–25 % aller Epilepsien des Kleinkind- u. Schulalters.
Klinik
  • Führend sind autonome (Erbrechen, Schwitzen) u. motorische Sympt. im Anfall, z. T. als komplexe Anfälle mit Bewusstseinsstör. u. postiktal Kopfschmerzen.

  • EEG: Okzipital paroxysmal auftretende Spike Waves, blockierbar durch Augenöffnen.

TherapieGute Wirksamkeit von Sultiam; Alternative Oxcarbazepin.
PrognoseSehr gut. Häufig spontanes Sistieren.

Therapie

Allgemeinmaßnahmen

EpilepsieAllgemeinmaßnahmenAnfall, epileptischerTherapieEpilepsieTherapie, allgemeineKeinen Zungenkeil einführen, da Zungenbiss i. d. R. zu Beginn des Anfalls erfolgt u. durch die tonische Verkrampfung der Kiefermuskulatur die gewaltsame Öffnung des Munds zur Verletzung von Zähnen u. Gaumen führen kann.

Beim einzelnen Anfall Allgemeinmaßnahmen ausreichend, bei einer Anfallsserie o. Status zusätzliche medikamentöse Ther. erforderlich.

Sinnlos bzw. obsolet bei unkomplizierten Grand Mal sind Bisskeile, Intubation, Relaxation, Beatmung o. Festhalten des Pat. sowie medikamentöse Behandlung zur Unterbrechung des Anfalls.

Vorgehen:
  • Pat. vor Selbstgefährdung schützen (z. B. weiche Kopfunterlage, gefährliche Gegenstände entfernen).

  • Krawatten u. enge Kragen, die die Atmung behindern, entfernen bzw. öffnen.

  • Stabile Seitenlage, falls möglich, spätestens nach Abklingen der motorischen Entäußerungen.

  • Ggf. intravenösen Zugang legen.

  • Atemwege frei halten, bis Pat. in Ruhe das Bewusstsein vollständig wiedererlangt hat.

  • Fremdanamnese: Epilepsie, Trauma, Fieber, Alkohol, Medikamente, Drogen.

  • Ind. zur stationären Einweisung (Rettungswagen anfordern):

    • Über Pat. ist nichts bekannt.

    • Erstmaliger Anfall.

    • Pat. als Anfallspat. bekannt, jetzt Änderung des Anfallstyps bzw. erstmaliger Anfall nach längerem anfallsfreien Intervall.

    • Atemstör., die den Anfall überdauern. Abklärung u. Überwachung auf einer Wachstation (z. B. Intox., metab. Erkr.). Atmungs-, RR-Kontrolle, evtl. O2-Sättigung, bei Bedarf O2.

Wird man als Notarzt zu einem Anfallspat. gerufen, gilt: Ist der Anfall des Pat. beim Eintreffen noch nicht abgeklungen, ist von einem prolongierten Anfall o. einem Status epilepticus auszugehen. Vorgehen s. u.

Medikamentöse Therapie
Epilepsie Therapie, medikamentöse Indikation
  • Nach 1. Anfall mit erhöhtem Rezidivrisiko (> 50 %), z. B.

    • 1. Anfall Monate nach SHT oder

    • nach 1. Anfall mit epilepsietypischen Potenzialen im EEG.

  • ≥ 2 epileptische Anfälle.

  • Ther.-Empfehlung auch abhängig vom Wunsch des Pat. z. B. Erhalt/Wiedererreichen der Fahrtauglichkeit, psychosoziale Exponiertheit, ggf. bei höherem Lebensalter (Verletzungsrisiko ↑), soziale Ind.

Keine Therapie-Indikation

  • Gelegenheitsanfälle mit eindeutiger Auslösesituation (11.1.4): Meiden bekannter Auslöser, Regelung der Lebensführung, Berücksichtigung der gesamten sozialen Situation, in Absprache mit dem Pat. abwarten.

  • Einmaliger Spontananfall ohne Urs. u. mehrfaches Ruhe-EEG ohne epilepsietypischen Potenziale.

  • Nicht absolut zwingend in Absprache mit Pat.: Oligoepilepsie, d. h. weniger als 1 Anfall/J. mit geringer Beeinträchtigung (nur nachts, einfach-fokale Anfälle).

Therapieziel

  • Anfallsfreiheit (ca. 60–70 %).

  • Falls Anfallsfreiheit nicht erreichbar → niedrige Anfallsfrequenz.

  • Vermeidung von beeinträchtigenden NW (kognitive Beeinträchtigungen, Gewichtszunahme, etc.).

Therapieende

Frühestens 2- bis 5-jährige Anfallsfreiheit, günstig bei: keine anfallstypischen Potenziale im EEG, normaler neurol. Status, Anfallsfreiheit bei Erstther., Erkr. in Jugend, 1 Anfallstyp, keine fortbestehende ZNS-Erkr., keine sek. generalisierten Grand-Mal-Anfälle. Cave: je höher das Rezidivrisiko, desto zurückhaltender! Stufenweise Reduktion der Antiepileptika, Absetzversuch über 6–12 Mon.
Wenn die epileptogene Läsion noch vorhanden, kein Absetzen.
Vorbereitung:
  • Voraussetzung: Gesicherte Diagnose.

  • Laborkontrolle vor Behandlungsbeginn, da in Abhängigkeit vom Medikament verschiedene NW auftreten: BB, BZ, E'lyte, Transaminasen, AP, Krea, Gerinnung, Amylase, Lipase, Bili, Gesamteiweiß, Triglyzeride, Chol., Urinanalyse.

Prozedere:
  • !

    Bevor ein Medikament durch ein anderes ausgetauscht wird, muss sicher sein, dass das erste Medikament ausreichend hoch u. ausreichend lange, d. h. bis zum Erreichen des Fließgleichgewichts, dosiert wurde.

  • Monother.: Initial mit Medikament der 1. Wahl (Tab. 11.5). Langsame Dosissteigerung bis zur Anfallsfreiheit o. nicht tolerablen NW. Wirkbeginn schon bei niedriger Dosis möglich. Bei unzureichender Wirkung höhere Dos. ggf. bis zur Nebenwirkungsgrenze.

Ther.-Empfehlungen
  • Initiale Dosis niedrig wählen, auch niedrige Dosen wirken häufig.

  • Bei Persistenz der Anfälle schrittweise Dosissteigerung nach Wirkung u. NW, nicht nach Serumspiegel.

  • Bei erfolgloser Monother. i. d. R. sequenzielle Monother. mit 2. Medikament.

  • Bei Versagen von 2 Monother. Komb.-Ther. aus 2 Medikamenten (präferenziell mit unterschiedlichen Wirkmechanismen) u. Überprüfung der OP-Ind., wenn (V. a.) fokale Epilepsie.

  • Keine regelmäßige Kontrolle der Medikamentenspiegel, nur bei Neueinstellung, wenn Anfallsfreiheit erreicht worden ist o. bei V. a. Intox., Anfall unter Ther., Schwangerschaft, neu aufgetretenen Begleiterkr. (Leber- u. Nierenerkr., GIT-Beschwerden mit V. a. Malabsorption). Gleichzeitig neurol. Unters. des Pat., EEG-Kontrolle. Regelmäßige Laborkontrollen (BB, E'lyte, Krea, Transaminasen, AP).

  • Anfallspat. haben oft niedrige Compliance. Nicht einstellbare Epilepsien können auf unzureichende Medikamenteneinnahme zurückzuführen sein → Spiegelkontrolle! O. auch auf falsche Diagnose (DD: konvulsive Synkope, dissoziative Anfälle; ggf. „home video“ von Angehörigen anfertigen lassen).

  • Gabe von Generika von Anfang an möglich. Die Umstellung eines Präparats auf ein anderes mit gleichem Wirkstoff kann mit Spiegelschwankungen (± 20–25 %) verbunden sein (höheres Anfallsrisiko in der Umstellungsphase!); deshalb möglichst Beibehalten eines Präparats (bei Rezept „aut idem“ durch auskreuzen ausschließen).

Antiepileptika

Tonische Anfälle können selten durch Benzodiazepine aktiviert werden.

Carbamazepin (CBZ; Tegretal ® , Timonil ® , Generika):
  • CarbamazepinEpilepsietherapieInd.: Partielle Anfälle und sekundär generalisierte tonisch-klonische Anfälle, Mittel 1. Wahl bei familiärer nächtlicher Frontallappenepilepsie.

  • KI: Asiatische Abstammung, bekannte Überempfindlichkeit, AV-Block, Myasthenie, Glaukom, schwere Leberfunktionsstör., hepatische Porphyrie, Schwangerschaft (Verdopplung des Fehlbildungsrisikos).

  • Dos.: Initial 100–200 mg, alle 3–5 d um 100–200 mg erhöhen; mittlere Dosis 400–800 mg/d; Verteilung 2 ×/d retardiert; cave: Nicht abrupt absetzen.

  • Pharmakokinetik: Blutspiegel therap. 4–12 µg/ml; tox., Zeit bis zum Fließgleichgewicht 4–7 d, HWZ etwa 20 h.

  • Monitoring: E'lyte, Transaminasen, BB.

  • NW:

    • Enzyminduktion: Interaktionen mit anderen Med. (z. B. orale Kontrazeptiva)!

    • Müdigkeit, kognitive Beeinträchtigung (↑ im Alter), allerg. Reaktionen, Exantheme, Hyponatriämie, Diarrhö, Übelkeit, Schwindel, Tremor, Ataxie, Nystagmus, Doppelbilder, Verschwommensehen, Kopfschmerz, AV-Überleitungszeit ↑, Leukopenie, aplastische Anämie, Agranulozytose, Hepatopathie, Akne, Lymphadenopathie, Immunglobulinmangel, Lupus erythematodes, PNP, Lyell-Sy., Stevens-Johnson-Sy., Osteopenie/Osteoporose, Hyper- u. Dyskinesien.

  • Intox. 3.17.

  • Teratogenität (fetale Neuralrohrdefekte v. a. 1. Trimenon); insgesamt aber eher niedrige Teratogenität in niedriger Dos.

Clobazam, Epilepsietherapie Clobazam (CLB; Frisium ® ):
  • Ind.: Reservemedikament zur Behandlung partieller, sekundär generalisierter und myoklonischer Anfälle.

  • KI: Bekannte Benzodiazepinabhängigkeit, andere Suchterkr., Engwinkelglaukom, Myasthenie, hepatische Porphyrie.

  • Dos.: Initial 10 mg, alle 4 d 10 mg mehr; mittlere Dosis 10–40 mg/d (0,2–0,5 mg/kg KG); Verteilung auf 1–2 ×/d; Kinder: 10–20 mg/d; Blutspiegelkontrollen nicht notwendig, Zeit bis zum Fließgleichgewicht 3–6 d; nicht abrupt absetzen.

  • Monitoring: Transaminasen.

  • NW: Müdigkeit, Hypersalivation, Atemdepression, Exazerbation tonischer Anfälle, Toleranz, Entzugssympt., Abhängigkeit, Muskelhypotonie, Ataxie, Dysphorie, kognitive Beeinträchtigung.

Clonazepam, Epilepsietherapie Clonazepam (CZP; Rivotril ® ):
  • Ind.: Wird vornehmlich zur Statusther. eingesetzt (11.1.7). Reservemedikament zur Kombinationstherapie myoklonischer Anfälle (CAVE: Toleranzentwicklung).

  • NW und KI wie Clobazam.

  • Dos.: Statusther. 11.1.7; in peroraler Langzeitther. 0,5–2 mg/d verteilt auf 3 ×/d; Blutspiegelkontrolle nicht notwendig; langsam ausschleichen.

Eslicarbazepin-Acetat, Epilepsietherapie Eslicarbazepin-Acetat (ESL; Zebinix ® ):
  • Ind.: Add-on-Ther. partieller u. sek. generalisierter tonisch-klonischer Anfälle bei Erw.

  • Dos.: Eindosierung: Bei Erw. Erhöhung um 400 mg/Wo. bis zur individuell max. verträglichen u. wirksamen Dosis; üblicher Dosisbereich: 800–1.200 mg/d.

  • NW: Schwindel, Übelkeit/Erbrechen, Verschwommensehen/Doppelbilder, Koordinationsstör., Erschöpfung, Kopfschmerz; in höherer Dos. Hyponatriämie.

Ethosuximid, Epilepsietherapie Ethosuximid (ESM; Petnidan ® , Suxilep ® ):
  • Ind.: Absencen.

  • KI: Psychotische Erkr. in Anamnese, aplastische Anämie.

  • Dos.: Initial 250 mg, alle 1–2 Wo. 250 mg mehr; mittlere Dosis 1.000–1.200 mg/d (20 mg/kg KG); Verteilung auf 1–3 ×/d; cave: Nicht abrupt absetzen.

  • Pharmakokinetik: Zeit bis zum Fließgleichgewicht 4–10 d; HWZ 48–60 h

  • Monitoring: BB, Transaminasen.

  • NW: Übelkeit, Appetitlosigkeit, Müdigkeit, allerg. Exantheme, Kopfschmerz, Singultus, Schlafstör., Leukopenie, selten aplastische Anämie, psychotische Episoden.

Felbamat, Epilepsietherapie Felbamat (FBM; Taloxa ® ):
  • Ind.: nur Lennox-Gastaut-Syndrom.

  • KI: Bluterkrankheit, allerg. Reaktionen, Leber- u. Nierenfunktionsstör., < 4. Lj.

  • Monitoring: Beachte die Packungsbeilage!.

  • NW: Allerg. Reaktionen, Thrombo-, Leuko-, Panzytopenie, aplastische Anämie (1 : 4.000! In 30 % der Fälle letal), Übelkeit, Anorexie, Schwindel, Erbrechen, Doppelbilder, Kopfschmerzen, Gewicht ↓, Somnolenz, Depression, Sprechstör., Inkontinenz, Ataxie, Gangstör., Reaktionsvermögen ↓, selten akutes Leberversagen (in 30 % der Fälle letal).

Gabapentin, Epilepsietherapie Gabapentin (GBP; Neurontin ® , Generika):
  • Ind.: Partielle Anfälle mit oder ohne sekundäre Generalisierung in Add-on-Therapie oder Monotherapie.

  • KI: Pankreatitis.

  • Dos.: 1. d 300 mg, 2. d 600 mg, ab 3. d 900–1.200 mg/d; Appl. in 3 ED.

  • Pharmakokinetik: Zeit bis zum Fließgleichgewicht 1–2 d; HWZ 5–7 h; cave: Bei gleichzeitiger Einnahme Mg- o. Al-haltiger Antazida sinkt die Bioverfügbarkeit. Bei eingeschränkter Nierenfunktion Dosisanpassung. Vorteil: Keine Interaktionen mit anderen Antiepileptika.

  • Monitoring: BZ bei Diab. mell., Leberenzyme.

  • NW:

    • Müdigkeit, Schwindel, Ataxie, Tremor, Nystagmus, Kopfschmerzen, Amblyopie, Diplopie, Dysarthrie, Denkstör., Amnesie, Koordinationsstör., Krampfanfälle, Mundtrockenheit, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Appetit ↑ o. ↓, Gewicht ↑, Rhinitis, Pharyngitis, Husten, Myalgie, Ödeme, Impotenz, Zahnanomalien, Leukopenie, Pruritus, Pankreatitis, Vasodilatation, Hypertension.

    • Herabsetzung des Reaktionsvermögens!

Lacosamid, Epilepsietherapie Lacosamid (LCM; Vimpat ® ):
  • Ind.: Add-on-Ther. partieller Anfälle mit oder ohne sekundäre Generalisierung ab 16 J.

  • Kl: Bekannter AV-Block 2. o. 3. Grades, Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, Erdnüsse o. Soja.

  • Dos.: 1. Wo. 1–2 × 50 mg/d, Steigerung um 50–100 mg/Wo. bis max. 400 mg/d (in klin. Studien auch bis 600 mg/d untersucht).

  • Pharmakokinetik: Orale Bioverfügbarkeit fast 100 %, äquivalente i. v. Gabe mögl. Plasmaproteinbindung < 15 %, 95 % Ausscheidung über die Niere, nachrangig Metabolisierung über CYP2C19 (kein relevanter Unterschied zwischen „extensive“ u. „poor metabolizers“); bei schweren Nierenfunktionsstör. Dosisanpassung; zu Pat. mit schwerer Leberfunktionsstör. keine Daten.

  • Monitoring: EKG, v. a. bei Komb. mit anderen. PR-beeinflussenden Substanzen, z. B. CBZ.

  • NW: Schwindel, Kopfschmerz, Übelkeit, Doppeltsehen, Verschwommensehen, Gleichgewichts- u. Koordinationsstör., kognitive Stör./Verwirrtheit, Gedächtnisstör., Somnolenz, Tremor, Nystagmus, Erbrechen, Obstipation, Gehstör., Stürze. Dosisabhängig Verlängerung des PR-/PQ-Intervalls im EKG.

Lamotrigin Epilepsietherapie Lamotrigin (LTG; Lamictal ® , Generika):
  • Ind.: Partielle Anfälle mit oder ohne Generalisierung, primär generalisierte Anfälle, Lennox-Gastaut-Syndrom ab 4 J.

  • KI: Stör. der Leber- u. Nierenfunktion; Überempfindlichkeit gegen LTG.

  • Dos.:

    • Monother. Erste 2 Wo. 1 × 12,5–25 mg/d p. o., weitere 1–2 Wo. 1 × 25–50 mg/d, allmähliches Aufdosieren bis 100–200 mg/d; Verteilung auf 1–2×/d.

    • Komb. mit Valproinsäure ggf. noch langsamger Aufdosieren.

  • WW: HWZ-Halbierung bei Komb. mit Carbamazepin o. Phenytoin; HWZ-Verdoppelung bei Komb. mit Valproinsäure.

Hormonelle Kontrazeptiva senken LTG-Spiegel, ggf. erhöhtes Rezidivrisiko möglich.

  • Pharmakokinetik: Zeit bis zum Fließgleichgewicht bei Monother. 5–6 d, bei Komb. mit Carbamazepin o. Phenytoin 2–3 d, bei Komb. mit Valproinsäure 9–11 d, HWZ ≈ 30 h.

  • Monitoring: Transaminasen, Krea, E'lyte, BB.

  • NW: Exantheme (v. a. bei Komb. mit Valproinsäure), allerg. Reaktionen (Quincke-Ödem, Stevens-Johnson-, Lyell-Sy.), Doppelbilder (v. a. bei Komb. mit Carbamazepin), Ataxie, Nystagmus, Schwindel, Schläfrigkeit o. Schlaflosigkeit, Kopfschmerz, Müdigkeit, GIT-Beschwerden, Reizbarkeit, Tremor (v. a. in Verbindung mit VPA).

Levetiracetam, Epilepsietherapie Levetiracetam (LEV; Keppra ® , Generika):
  • Ind.: Mono- und Add-on-Ther. von partiellen Anfällen und sekundär generalisierten Anfällen; juvenile myoklonische Epilepsie; Wirkhinweise bei idiopathisch generalisierten Epilepsien und im Status epilepticus.

  • KI: Bekannte Überempfindlichkeit; cave: bei eingeschränkter Nierenfunktion.

  • Dos.: Initial 500 mg/d, Steigerung alle 7 d um 500 mg/d bis max. 2 × 1.500 mg/d, Halbierung der Erhaltungsdosis bei Pat. mit eingeschränkter Nierenfunktion (Krea-Clearance < 70 ml/Min.); i. v. Gabe möglich.

  • NW: Reaktionsvermögen ↓, Asthenie, Somnolenz, Benommenheit, Kopfschmerz, Anorexie, Diarrhö, Dyspepsie, Nausea, Amnesie, Ataxie, Konvulsion, Depression, emotionale Labilität, gesteigerte Aggressivität, Insomnie, Nervosität, Tremor, Schwindel, Exantheme, Diplopie. Psychische NW bei Pat. mit psychiatrischen Erkr.

Oxcarbazepin Epilepsietherapie Oxcarbazepin (OXC; Timox ® , Trileptal ® , Apydan extent ® , Generika):
  • Ind.: Partielle Anfälle und sekundär generalisierte tonisch-klonische Anfälle.

  • Retardformulierung erhältlich.

  • KI: Bekannte Allergie gegen Oxcarbazepin, Carbamazepin u. trizyklische Antidepressiva, AV-Block, KM-Depression, Leber- u. Niereninsuff., keine aussagekräftigen Erfahrungen in Schwangerschaft u. Stillzeit.

  • Dos.:

    • initial 150–300 mg/d, Steigerung um 300 mg alle 1–5 d; Verteilung auf 2 ×/d bis 900–1.200 mg/d.

    • Umstellung von CBZ auf OXC im Verhältnis 1 : 1 (bzw. 1,2–1,5) innerhalb von 24 h, dann langsam OXC-Aufdosierung (Äquivalenzdosis ca. 1 : 1,2–1,5), cave: Nicht abrupt absetzten, langsam ausschleichen.

  • Pharmakokinetik: HWZ 8–20 h; kein Abbau zum Epoxid; routinemäßig keine Blutspiegelkontrollen erforderlich.

  • Monitoring: BB, E'lyte, Transaminasen, AP. Evtl. Bestimmung des Metaboliten Monohydroxycarbazepin (MHD).

  • NW:

    • dosisabhängige Enzyminduktion.

    • Hyponatriämie, insbes. bei Älteren.

    • Müdigkeit, Schwindel, Benommenheit, Reaktionsvermögen ↓, mildere kognitive Beeinträchtigung (im Alter ↑), Ataxie, Konzentrations- u. Gedächtnisstör., Kopfschmerz, Tremor, Schlafstör., Depression, Angst, Sehstör., Tinnitus, Parästhesie, GIT-Beschwerden, Exanthem, Transaminasen ↑, AP ↑, Leukopenie, Ödeme, orthostatische Hypotension, Gewicht ↑ o. ↓, Menstruationsstör., Allergie (seltener als bei CBZ, jedoch in 25 % Kreuzallergie mit CBZ).

Perampanel, Epilepsietherapie Perampanel (PER; Fycompa ® )
  • Ind.: Add-on-Ther. fokaler u. sek. generalisierter tonisch-klonischer Anfälle bei Pat. ≥ 12 J.

  • Dos.: Eindosierung: 1–2-wöchentliche Steigerung um 2 mg, übliche Dosis: 4–12 mg/d, Einmalgabe zur Nacht wegen Schwindel in den Stunden nach Medikamenteneinnahme.

  • NW: Schwindel, Müdigkeit, Gangstör., Erschöpfung.

Phenobarbital, Epilepsietherapie Phenobarbital (PB; Luminal ® ):
  • Ind.: Generalisierte tonisch-klonische Anfälle, mit Einschränkung auch myoklonische Anfälle, tonische Anfälle, fokale Anfälle.

  • KI: Hepatische Porphyrie, Überempfindlichkeit.

  • Dos.: Initial 50 mg zur Nacht; ambulant alle 14 d 50 mg mehr; stationär alle 3 d 25–50 mg mehr; mittlere Dosis 150–200 mg/d (2–3 mg/kg KG); Verteilung auf 1–2 ×/d; cave: Nicht abrupt absetzen, sehr langsam reduzieren.

  • Pharmakokinetik: Zeit bis zum Fließgleichgewicht 14–28 d, HWZ 3–5 d.

  • Monitoring: Transaminasen, BB.

  • NW:

    • allerg. Exantheme, Sedierung, kognitive Beeinträchtigung, Schwindel, Nystagmus, Ataxie, Dupuytren-Kontraktur, Müdigkeit, Potenzstör., megaloblastische Anämie, Leukopenie, schmerzhafte Schultersteife, Osteoporose, Atemdepression, Depression, Wesensänderung, Fibromatose, bes. bei Kinder: Hyperaktivität, Aggressivität (im Sinne einer paradoxen Reaktion).

    • Enzyminduktion, dadurch verminderte Wirksamkeit oraler Kontrazeptiva, beschleunigter Abbau von Phenprocoumon, Digitoxin.

  • Intox. 3.17.

Phenytoin, Epilepsietherapie Phenytoin (PHT; Phenhydan ® ):
  • Ind.: Generalisierte tonisch-klonische Anfälle, partielle Anfälle.

  • KI: Bekannte Überempfindlichkeit, hepatische Porphyrie, myoklonische Anfälle, hochgradiger AV-Block, sinuatrialer Block.

  • Dos.: Initial 100 mg abends p. o., alle 3 d 50–100 mg mehr, ab 300 mg bzw. einem Serumspiegel > 15 µg/ml nur noch um 25 mg erhöhen (nichtlineare Pharmakokinetik); mittlere Dosis 300 mg/d (5 mg/kg KG); Verteilung auf 2 ×/d; cave: Nicht abrupt absetzen.

  • Pharmakokinetik: Zeit bis zum Fließgleichgewicht 5–14 d, HWZ 20–40 h.

  • Monitoring: Transaminasen, BB.

  • NW: Allerg. Reaktionen, Tremor, Nystagmus, Ataxie, Dysarthrie, Schwindel, Doppelbilder, Appetitmangel, Nausea, Erbrechen, Apathie, delirante Sympt., megaloblastische Anämie, Agranulozytose, Leukopenie, Hepatopathie, Gingivahyperplasie, Hirsutismus, polyzystische Ovarien, Kleinhirnatrophie, Osteoporose; extrapyramidale Hyper- o. Dyskinesien, PNP, Stevens-Johnson-Sy., Lyell-Sy., Reizleitungs- u. Erregungsrückbildungsstör.

  • Intox. 3.17.

  • Enzyminduktion, dadurch verminderte Wirksamkeit oraler Kontrazeptiva.

Pregabalin Epilepsietherapie Pregabalin (PGB; Lyrica ® ):
  • Ind.: Erwachsene: partielle Anfälle mit oder ohne sekundäre Generalisierung (Add-on-Ther.).

  • KI: Allergie.

  • Dos.: 75 mg/Wo steigern bis 300–600 mg, Verteilung auf 2 ×/d.

  • Pharmakokinetik: HWZ 6,3 h, Zeit bis zum Fließgleichgewicht 1–2 d; renale Ausscheidung; Dosisreduktion bei Niereninsuff.

  • NW: Gewicht ↑, Benommenheit, Müdigkeit, periphere Ödeme, Schwindel, Ataxie, Doppelbilder, Kopfschmerz, Tremor, Verschwommensehen, Myoklonien, Euphorie, Verwirrtheit, kognitive Beeinträchtigung, Dysarthrie, Mundtrockenheit, GI-Stör., erektile Dysfunktion.

Primidon, Epilepsietherapie Primidon (PRM; Liskantin ® , Myelepsinum ® , Resimatil ® , Generikum):
  • Ind.: Als Antikonvulsivum weitgehend obsolet, Reservemedikament; reduziert einen Valproat- oder Lamotrigin-induzierten Tremor.

  • NW, KI: Wie Phenobarbital.

  • Dos.: Initial 62,5 mg abends, jede Wo. 62,5–250 mg mehr; mittlere Dosis 750 mg (10–15 mg/kg KG); Verteilung auf 2 ×/d; wird im Körper bis zu 70 % zu Phenobarbital verstoffwechselt; cave: Nicht abrupt absetzen, sehr langsam reduzieren.

  • NW: Siehe Phenobarbital.

  • Pharmakokinetik: Zeit bis zum Fließgleichgewicht 1–2 d (Primidon), 14–21 d (Phenobarbital).

Rufinamid, Epilepsietherapie Rufinamid (RUF; Inovelon ® ):
  • Ind.: Add-on-Ther. bei Lennox-Gastaut-Syndrom ab 4 J.

  • KI: Überempfindlichkeit gegen Triazolderiate.

  • Dos.: In Komb. mit anderen Antiepileptika, Verteilung auf 2 ×/d.

    • ab 4. Lj < 30 kg: Ohne VPA 200 mg/d, abhängig von Klinik u. Verträglichkeit alle 2 d um 200 mg steigern bis max. 1.000 mg/d; in Komb. mit VPA: 200 mg/d, abhängig von Klinik u. Verträglichkeit nach frühestens 2 d um 200 mg steigern; Maximaldosis 600 mg.

    • Erw. u. Kinder > 30 kg: Beginn 400 mg/d, Steigerung um 400 mg alle 2 d bis Maximaldosis 1.800 mg (30–50 kg), 2.400 mg (50,1–70 kg), 3.200 mg (> 70 kg).

  • NW: Schwindel, Müdigkeit, Kopfschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Nasopharyngitis, Sinusitis, Rhinitis, Ohrinfekte, Anorexie, Essstör., Appetit ↓, KG ↓, Angst, Schlaflosigkeit, Anfall, Status epilepticus, Koordinationsstör., Nystagmus, psychomotorische Hyperaktivität, Tremor, Diplopie, Diarrhö, Ausschlag, Akne, Rückenschmerz, Oligomenorrhö, Gangstör., allerg. Reaktionen, Leberenzyme ↑.

Stiripentol, Epilepsietherapie Stiripentol (STP; Diacomit ® ):
  • Ind.: Add-on-Ther. bei Dravet-Sy.

  • Dos. übliche Dosis: Kinder 50 mg/kg KG/d.

  • NW: Müdigkeit, Verlangsamung, Ataxie, Doppelbilder, Erregbarkeit, Appetitmangel, Bauchschmerz, Leberhypertrophie, Neutropenie.

Tiagabin, Epilepsietherapie Tiagabin (TGB; Gabitril ® ):
  • Ind.: Add-on-Ther. von partiellen Anfällen mit oder ohne Generalisierung.

  • Dos.: Eindosierung: Bei Erw. initial 2 × 5 mg, wöchentlich um 5 mg erhöhen, bis zur individuell max. verträglichen u. wirksamen Dosis; üblicher Dosisbereich: 30–60 mg/d, Verteilung auf 3 ×/d.

  • NW: Kognitive Beeinträchtigung, nonkonvulsiver Status epilepticus, Schwindel, Diarrhö, Müdigkeit, Tremor, emotionale Labilität, Asthenie, Depression, psychotische Episoden.

Topiramat, Epilepsietherapie Topiramat (TPM; Topamax ® , Generika):
  • Ind.: Monotherapie bei Erwachsen und Kindern ≥ 2 J.; Add-on-Ther.: primär generalisierte tonisch-klonische Anfälle, fokale Anfälle, Lennox-Gastaut-Sy.

  • Kinder < 2 J., relative KI: Nierensteine, Nieren-, Leberfunktionsstör.

  • Dos.: Mono- u. Komb.-Ther.; initial 25–50 mg/d, alle 2 Wo. um 25–50 mg/d steigern bis Erhaltungsdosis 75–400 mg/d jeweils 2 ED/d.

  • Pharmakokinetik: HWZ 21 h. Zeit bis zum Fließgleichgewicht 4 d, bei Nierenfunktionsstör. (Krea-Clearance < 60 ml/Min.) bis zu 15 d!

  • NW: Gewicht ↓, Nierensteine, Müdigkeit, Depression, Schwindel, psychomotorische Verlangsamung, Benommenheit, Ataxie, Nervosität, Parästhesien, Gedächtnis- u. Konzentrationsstör. (abhängig von Geschwindigkeit der Dosiserhöhung u. Gesamtdosis), Sprechstör., Psychosen, akute Myopie mit Engwinkelglaukom.

Valproinsäure, Epilepsietherapie Valproinsäure (VPA; Convulex ® , Ergenyl ® , Orfiril ® , Convulsofin ® , Leptilan ® , Generika):
  • Ind.: Mittel der 1. Wahl bei generalisierten Anfällen wie Absencen, Impulsiv-Petit-Mal, Aufwach-Grand-Mal; zusätzlich wirksam bei partiellen Anfällen, BNS-Anfällen, Lennox-Gastaut-Sy., unklassifizierbaren Anfällen.

  • KI: Lebererkr., hepatische Porphyrie, hämorrhagische Diathese, Pankreaserkr., familiäre Belastung mit Lebererkr., bekannte Überempfindlichkeit.

  • Dos.: Initial 150–300 mg abends, 300 mg alle 2–5 d steigern; mittlere Dosis 900–1.200 mg/d (15–20 mg/kg KG); Verteilung auf 1–2/d (bei Retardther.).

  • Pharmakokinetik: Zeit bis zum Fließgleichgewicht 2–4 d.

  • Monitoring: Insbes. Transaminasen, Amylase, Gerinnungsparameter, BB, E'lyte, AP.

  • NW:

    • Enzyminhibition.

    • Übelkeit, Müdigkeit, allerg. Reaktion, Reye-Sy. (Lebernekrose), Tremor, Gerinnungsstör., Thrombozytopenie, Haarausfall, polyzystische Ovarien, Ödeme, Appetit ↑, Gewicht ↑, Leukopenie, akute Valproatenzephalopathie (Bewusstseinstrübung, im EEG diffuse Verlangsamung mit epilepsietypischen Potenzialen), Ataxie, Rigor.

  • Teratogenität, inbes. fetale Neuralrohrdefekte (1. Trimenon).

  • Intox. 3.17.

Valproathepatopathie

ValproathepatopathieV. a. in den ersten 6 Mon. unter Ther. mit Valproinsäure kommt es selten zu einer schweren Hepatitis mit möglichem Übergang in tödlich verlaufendes Leberversagen.

Prophylaxe:

  • Engmaschige Überwachung aller Pat.

  • Initial Wiedervorstellung 14-tägig, bei allg. Schwäche, Appetitlosigkeit/Erbrechen, Apathie sollten die Pat. sofort einen Arzt aufsuchen.

  • Geringgradige Erhöhung der Transaminasen bis zum doppelten Ausgangswert bei klin. Wohlbefinden erfordert engmaschige Kontrollen.

  • Absetzen der Valproinsäure bei klin. Zeichen einer Leber- o. Pankreasaffektion o. einer Blutungsneigung, höherem Anstieg der Transaminasen u. symptomatische Behandlung einer Hepatitis bzw. eines Leberkomas; ggf. Ther. mit Carnithin.

Vigabatrin, Epilepsietherapie Vigabatrin (VGB; Sabril ® ):
  • Ind.:

    • Erw.: mit Einschränkung zur Add-on-Ther. bei partiellen Anfällen mit oder ohne sekundäre Generalisierung.

    • Kinder: Mittel der 1. Wahl beim West-Sy., Lennox-Gastaut-Sy. im Rahmen einer tuberösen Sklerose; übriger Einsatz nur unter regelmäßigen perimetrischen Kontrollen.

  • Dos.: Initial 500 mg, alle 3 d 500 mg mehr; mittlere Dosis 2.000–3.000 mg; Verteilung auf 1–2 ×/d; Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion.

  • Pharmakokinetik: HWZ 5–8 h.

  • Monitoring: Transaminasen, BB. Bei Endokrinopathie Hormonkontrollen; regelmäßige augenärztliche Unters. mit Gesichtsfeldkontrolle (initial, nach 6–8 Wo, dann alle 3–6 Mon.); Gesichtsfeldausfall korreliert mit Gesamtdosis u. Behandlungsdauer.

  • NW: Paranoid halluzinatorisches Sy., Schwindel, Kopfschmerzen, Diplopie, Ataxie, Nystagmus, Müdigkeit, Erregung (Kinder), Gewichtszunahme, Depression, akute Enzephalopathie (ähnlich wie bei Valproinsäure), Anämie, Toleranzentwicklung, in bis zu 40 % bilaterale, z. T. asymmetrische Gesichtsfeldausfälle (unbemerkt vom Pat.). Anfallssteigerung bei generalisierten Anfällen.

Zonisamid, Epilepsietherapie Zonisamid (ZNS; Zonegran ® ):
  • Erwachsene: Partielle Anfälle mit oder ohne sekundäre Generalisierung; Wirksamkeitshinweise auch bei idiopathisch generalisierten Epilepsien einschließlich Epilepsien mit myoklonischen Anfällen.

  • KI: Allergie gegen Sulfonamide.

  • Dos.: Initial 1–2 × 25 mg/d, Erhöhung auf 50–100 mg nach 1 Wo., dann um 50–100 mg alle 1–2 Wo.; Zieldosis 300–600 mg/d. 1–2 Gaben/d.

  • Pharmakokinetik: HWZ 60 h; Bioverfügbarkeit 100 %; 30 % renale Ausscheidung, Dosisreduktion bei Niereninsuff. Steady-State nach ca. 2 Wo.

  • WW: Vorsicht bei Komb. mit Carboanhydrasehemmern, z. B. Topiramat.

  • NW: Sedierung bis Somnolenz, Schwindel, Ataxie, Gewichtsabnahme, Exanthem, allerg. Reaktion, Agranulozytose, Thrombozytopenie, Leukopenie, aplastische Anämie, Agitiertheit, Verwirrtheitszustand, Depression, psychotische Stör., Aufmerksamkeitsstör., Sprachstör., Diplopie, Diarrhö, Übelkeit, Cholezystitis, Muskelschmerzen, Rhabdomyolyse, Nephrolithiasis, Hypohidrose, Fotosensibilität.

Wechselwirkungen/Arzneimittelinteraktionen
  • Enzymbeinflussung:

    • Enzyminduktoren: PB, PRM, PHT, CBZ, RUF, weniger TPM, OXC, ZNS, dadurch beschleunigter Abbau von Ovulationshemmern, Glukokortikoiden, Vit. D, Vit. B6 u. Folsäure, Marcumar®, Digoxin. Frakturrisiko ↑, Schilddrüsenhormone u. andere Antikonvulsiva wie LTG, VPA ↓.

    • metab. Inhibitor: VPA (CYP 2C9, Glucuronyltransferase).

    • enzymneutral: GBP, Levitiracetam, PGB, LTG, LTM.

  • Mögliche Anfallsaktivierung: Durch Einnahme von Alkohol, Antibiotika, Anticholinergika, Antidepressiva, Antihistaminika, Chloramphenicol, Chloroquin, Desmopressin, Drogen, Dopaminantagonisten, Gadolinium, Glukokortikoiden, Indometacin, Interferonen, Isoniazid, Lokalanästhetika, Mefloquin, Neuroleptika, Östrogenen, Prostaglandinen, Protirelin, Retinoiden, stimulierenden Sympathomimetika (Fenetyllin, Methylphenidat), Theophyllin, Vasopressin, Virustatika (Aciclovir), Zytostatika (Chlorambucil).

  • Antibiotika:

    • Makrolidantibiotika erhöhen Carbamazepin-Spiegel.

    • Chloramphenicol u. Sulfonamide erhöhen Phenytoin-Spiegel.

    • Isoniazid erhöht Phenytoin-, Primidon- u. Carbamazepin-Spiegel.

    • Phenytoin, Primidon, Phenobarbital u. Carbamazepin senken Doxycyclin-Spiegel.

    • Phenobarbital senkt Chloramphenicol-Spiegel.

    • Phenobarbital u. Phenytoin senken Rifampicin-Spiegel.

    • Rifampicin senkt den PHB- u. CBZ-Spiegel.

  • Antimykotika: Fluconazol erhöht Phenytoin-Spiegel.

  • Lithium-NW: Durch Phenytoin u. Carbamazepin verstärkt.

  • Chemother.: Zytostatika ↓ in Komb. mit Enzyminduktoren (CBZ, PHB, PRM, PHT). Überlebenszeit bei antiepileptischer Ther. u. Glioblastom bei Einsatz von VPA > CBZ.

  • Orale Antikoagulanzien: Kumarinwirkung durch Valproinsäure verstärkt, durch Carbamazepin, Phenytoin, Oxcarbazepin, Phenobarbital u. Primidon u. a. vermindert.

  • Körpergewicht:

    • Zunahme bei Medikation mit VPA, GBP, PGB, CBZ, TGB, VGB.

    • Abnahme: FBM, TPM, Zonisamid.

    • gewichtsneutral: LTG, Levetiracetam.

  • Antiepileptika untereinander.

Niereninsuffizienz
EpilepsieNiereninsuffizienzDosisanpassung anhand Fachinfo insbes. von Levitiracetam, Lacosamid, GBP, Pregabalin u. Zonisamid.
Pharmakoresistente Epilepsien
EpilepsiepharmakoresistenteDef.: bei 30 % der Epilepsien keine Anfallsfreiheit trotz ausreichend dosierter medikamentöser Ther. mit zumindest 2 geeigneten Antiepileptika entweder in Mono- o. in Komb.-Ther.
Vorgehen:
  • Diagn. (nochmals genaue Abklärung der Epilepsie u. DD, ggf. mit Video-EEG) bzw. Ther. (mangelnde Compliance inkl. Blutspiegelkontrolle, richtige Medikation u. Dos.).

  • Überprüfung der bisherigen Ther.; ist bei Versagen eines ausdosierten Medikaments der 1. Wahl Übergang auf Monother. mit einem anderen Medikament o. Beginn einer Komb.-Ther. mit 2 Medikamenten (synergistische Wirkung nachgesagt von VPA u. LTG) möglich?

  • Prächir. Diagn. bei V. a. fokale Epilepsie.

Therapie bei älteren Patienten
Epilepsie Therapie Besonderheiten:
  • Häufig fokale symptomatische Epilepsien.

  • Hohe Komorbidität, Komedikation!

  • Hohe NW-Empfindlichkeit.

  • Veränderte Pharmakodynamik u. -kinetik (Nierenfunktion? Leberfunktion? Serumalbumin ↓. Veränderte Verteilungskompartimente).

  • Oft schwierige DD: Blande Symptomatik, postikale Phase vs. vask. Ereignis/nonkonvulsiver Status, da Dauer postikale Phase ↑.

Intoxikationsrisiko ↑.

Prinzipien:
  • Großzügig nach dem 1. Anfall behandeln, „start slow and go low“, d. h. langsame Aufdosierung, Zieldosis niedrig.

  • Aufklärung.

  • Engmaschige Überwachung.

  • Sturzgefahr bei Intox.

  • Jahrelang behandeln.

  • „Neue“ Antiepileptika (LTG, Levetiracetam, LCM, Zonisamid): Vorteile: Gute Wirksamkeit, z. T. keine Enzyminduktion, wenig/keine Interaktionen.

Frauen mit Epilepsie
Kontrazeption
  • EpilepsieKontrazeptionStark verminderter Schutz durch orale Kontrazeptiva bei Einnahme von CBZ, FBM, PHT, Phenobarbital u. PRM; mäßige Beeinflussung durch OXC u. TPM ab 200 mg.

  • Keine Interaktion mit oralen Kontrazeptiva zeigen Benzodiazepine, GBP, LEV, LCS, PGB, TGB, TPM (niedrige Dosis), VGB, VPA, Zonisamid.

  • Alternative: Spirale (inkl. „Hormonspirale“).

Schwangerschaft

Etwa 30 % der Pat. mit Epilepsie (insbes. Temporallappenepilepsie) haben endokrine reproduktive Stör., v. a. polyzystische Ovarien.

Mehr als 90 % der Kinder antikonvulsiv behandelter Pat. sind bei Geburt körperl. u. geistig unauffällig.

Einfluss der Schwangerschaft auf die Epilepsie:
  • Während der Schwangerschaft in 70 % unveränderte Anfallsfrequenz. In ca. 5 % Anfallsreduktion.

  • Oft reduzieren Pat. aus Sorge vor kindl. Schäden Medikamente o. setzen sie eigenmächtig ab; dann Zunahme der Anfallsfrequenz (in etwa 10–20 %, auch bei Schwangerschaftserbrechen, durch veränderte Eiweißbindung).

  • Insbes. bei LTG u. OXC Spiegelabfall im Verlauf der Schwangerschaft, daher Spiegelkontrollen u. ggf. Dosisanpassung!

Einfluss der Epilepsie auf die Schwangerschaft:
  • Keine gehäuften Schwangerschafts- u. Geburts-KO, aber 1,2–2 × höhere perinatale Mortalität der Kinder.

  • Mehrere generalisierte tonisch-klonische Anfälle der Mutter: Kognitive Einbußen beim Kind, Verletzungen durch Stürze.

  • Status epilepticus vermeiden, selten Totgeburt.

Vorgehen bei geplanter Schwangerschaft:
  • Prüfen, ob vor der Schwangerschaft Antiepileptika abgesetzt werden können; ist Absetzen nicht möglich, möglichst niedrig dosierte Monother. anstreben.

  • F im gebärfähigen Alter durchgehend Folsäuresubstitution (2,5–5 mg/d).

  • An EURAP-Schwangerschaftsregister melden (www.eurap.de).

Einfluss der Antiepileptika auf die Schwangerschaft (Tab. 11.5):
  • Niedrige Teratogenität bei LTG u. CBZ, höhere (inkl. kogitive Teratogenität) bei VPA.

  • Teratogenität ist bei allen Antiepileptika dosisabhängig u. steigt stark an in Komb.-Ther.

  • CBZ, PB, Primidon u. v. a. VPA können bei Dauermedikation zu Neuralrohrdefekten, Lippen-Gaumen-Spalten, Herzfehlern o. Extremitätenfehlbildungen führen.

  • Bei Phenytoin-Medikation kann es zum Hydantoinsy. (geistige u. körperl. Retardierung, Hypertelorismus, Skelettdefekte, Herzfehler, faziale Dysmorphie, Hypoplasie der Nägel u. Fingerendphalangen, Spaltbildungen) kommen.

Management während Schwangerschaft:
  • I. d. R. kein Präparatewechsel in der Schwangerschaft.

  • Antiepileptika auf 3 ED verteilt, Retardpräparate bevorzugen, evtl. bereits vor geplanter Schwangerschaft umsetzen.

  • Monatlich klin. neurol. Unters.

  • Monatliche Serumspiegelkontrolle insbes. bei LTG, OXC (metab. bedingt z. T. ↓↓ in der Schwangerschaft); Dosiserhöhung bei Spiegelabfall insbes. bei Anfallsrezidiven, evtl. auch bei deutlicher Zunahme der anfallstypischen Zeichen im EEG.

  • Ausreichende Substitution mit Folsäure 1 × 5 mg/d p. o.

  • Ultraschallunters. u. ggf. Amniozentese, wenn Konsequenz vorher klar.

Epilepsie Geburt Geburt:
  • Nur in ca. 3 % Anfälle unter Geburt, bei Serie Gabe von Benzodiazepinen.

  • !

    Keine Reduktion der Medikamente perinatal!

  • Anstreben einer Klinikentbindung, aber i. d. R. vaginale Geburt.

  • Während Geburt Antiepileptika weiter einnehmen.

  • Vit.-K-Prophylaxe des Neugeborenen postpartal.

Stillzeit Epilepsie Epilepsie Stillzeit Stillzeit:
  • !

    Kein generelles Stillverbot bei Einnahme von Antiepileptika!

  • !

    Verhaltensmaßregeln: Auf ausreichende Nachtruhe achten; Verletzungen des Kindes durch mütterlichen Anfall vermeiden (Wickeln auf dem Boden, nicht allein Baden, Stillen im Liegen, ggf. Füttern im Sitzen).

  • Medikamente:

    • !

      kontraindiziert: Brom.

    • Phenytoin u. VPA gehen wenig in die Muttermilch über.

    • Abstillen erwägen bei Trinkschwäche, Sedierung o. verlangsamter Entwicklung des Säuglings.

Im Wochenbett rasche u. kontinuierliche Reduktion der während der Schwangerschaft in erhöhter Dosis eingenommenen Medikamente auf vor der Schwangerschaft übliche Dosen, um Intox. zu vermeiden. Häufige Spiegelkontrollen.

Nichtmedikamentöse Therapie
Chirurgische Therapie
EpilepsieTherapie, nichtmedikamentöseEpilepsieTherapie, chirurgischeIndikationen(V. a.) fokale Epilepsie; Ther.-Resistenz, d. h. keine Anfallsfreiheit unter ausreichend hoch dosierter u. langer Ther. mit mind. 2 Antikonvulsiva. Signifikante Beeinträchtigung des Pat. durch die Anfälle, für die OP ausreichende psychische Stabilität u. Compliance. Etwa 10 % der Pat. mit Epilepsie erfüllen die Ind.
PrognoseMehrheit der epilepsiechirurgisch behandelten Pat. werden anfallsfrei.
Prächirurgische Diagnostik
  • Nichtinvasiv: Video-EEG-Monitoring (iktale, interiktale Aufzeichnung), neurol. u. neuropsychologische Unters. (Nachweis lokalisatorisch bedeutsamer Defizite, hemisphärische Sprachdominanz), ggf. psychiatrische Unters., MRT (3T, spezielle Sequenzen, z. B. MPAGE, T2-Wichtung, inversion recovery, FLAIR, blutsensitive Sequenzen, hippokampale Kippung), ggf. SPECT (iktal u. interiktal, Differenzbilder), ggf. PET (interiktal u. iktal).

  • Invasive Ableitung: Falls nichtinvasiv gute Hypothese für mögliche Operabilität, aber Resektionsgrenzen nicht exakt festzulegen, Implantation intrakranieller EEG-Elektroden (subdurale u./o. Tiefenelektroden): Video-EEG-Monitoring.

  • Postop.: Fortführung der antiepileptischen Medikation für Jahre.

Resektionen
  • EpilepsieResektionenBei eindeutigem Fokusnachweis, Resektion ohne Verursachung neuer Defizite technisch möglich.

  • Pos. prädiktive Faktoren:

    • temporale Resektion.

    • Läsionsnachweis im MRT.

    • kurze Krankheitsdauer.

    • Ätiol. (Tumor – DNET/Gangliogliom, Hippokampussklerose).

    • Konkordanz präop. Befunde (EEG – Läsion im MRT).

Temporallappenresektion, anteriore Anteriore Temporallappenresektion:
  • Ind.: Refraktäre Temporallappenepilepsie (häufig aufgrund von Hippokampussklerose).

  • KO: OP-Letalität (< 0,5 %), Hemiparesen, Blutungen u. Infektionen (1–3 %), dysphasische Stör. (< 5 %), amnestische Sy. (5–10 %; insbes. bei linksseitiger Resektion); Quadrantenanopsie.

  • Progn.: Anfallsfreiheit in ca. 60 % über nächste 10 J., bei 60–90 % signifikante Verbesserung der Anfallskontrolle.

Amygdala-Hippokampektomie, selektiveSelektive Amygdala-Hippokampektomie: Unter Aussparung des lat. Temporalbereichs.
  • Ind.: Anfälle mit Fokusnachweis im mediobasalen Temporallappen (Amygdala, Hippokampus, Gyrus parahippocampalis).

  • KO: Wie ant. Temporallappenresektion (aber keine Sprachstör.).

  • Progn.: Anfallsfreiheit nur wenig unter der der ant. Temporallappenresektion bei richtig ausgewählten Pat.

Extratemporale Resektionen (Läsionektomie Läsionektomie , Lobektomie Lobektomie ):
  • Ind.: Extratemporale Läsion (z. B. frontal, zentroparietal o. okzipital).

  • KO: Abhängig von Lokalisation.

  • Progn.: Insgesamt schlechtere Ergebnisse als bei Temporallappenresektionen, Anfallsfreiheit in ≈ 40 % (bei Tumoren höher).

HemisphärektomieHemisphärotomie: Deafferenzierung einer Hemisphäre ohne deren Resektion.
  • Ind.: In seltenen Fällen (v. a. bei Kindern mit Hemiparese u. unkontrollierbarer Epilepsie), z. B. bei Rasmussen-Enzephalitis., Sturge-Weber-Sy. (16.3.5), Hemimegalenzephalie.

  • Voraussetzung: Bereits bestehende Hemiplegie o. häufige invalidisierende Anfälle.

  • Progn.: Anfallsfreiheit in 80 %, Anfallsminderung in 15 %.

BalkendurchtrennungBalkendurchtrennung (KallosotomieKallosotomie): Heute meist nur Durchtrennung der vorderen N-O unter Schonung der Kommissuren u. des Spleniums.
  • Ind.: Multifokale Epilepsien mit Sturzanfällen zur Verhinderung von Stürzen im Anfall.

  • KO: Transientes „Dyskonnektionssy.“ (Mutismus, Hypokinese, linksseitige Apraxie), neuropsychologische Stör. möglich.

  • Progn.: Anfallsfreiheit nicht zu erwarten, ggf. keine „Sturzanfälle“ mehr, Anfallsreduktion in 70 %.

Stimulationsverfahren
Epilepsie Stimulationsverfahren Nervus-vagus-Stimulation Nervus-vagus-Stimulation:
  • Ind.: Bei therapierefraktären Epilepsien, bei denen eine Resektion nicht möglich ist, als Zusatzther. zu Antiepileptika; günstige Wirkung auf Stimmung, keine Sedierung.

  • Durchführung:

    • Stimulator wird linksseitig infraklavikulär implantiert, Anschluss bipolarer Elektroden an li N. vagus distal des Abgangs des N. laryngeus recurrens.

    • Stimulationsparameter: Stromstärke 0,25–2,0 mA, Impulsdauer 250–500 µs, Frequenz 20–30 Hz; Stimulation alle 5 Min. für 30 s.

    • Pat. können zusätzlich bei Bedarf (z. B. zur unmittelbaren Unterdrückung o. Unterbrechung eines Anfalls) mit einem Magneten extra stimulieren.

  • NW: Unter Stimulation: Husten, Kloßgefühl, Dyspnoe, Heiserkeit, Schmerzen am Hals. Infektion an Implantationsstelle.

  • Progn.: Effekt steigt mit der Zeit, nach 18 Mon. bei etwa ⅓ der Pat. > 50 % Anfallsreduktion, Anfallsfreiheit selten.

Hirnstimulation, tiefe Tiefe Hirnstimulation:
  • Anteriorer Thalamus (noch wenig Erfahrung).

  • Responsive Hirnstimulation, d. h. nur bei epileptischen Entladungen (experimentell).

Beratung – Lebensführung

  • EpilepsieBeratungEpilepsieLebensführungReduktion des Alkoholkonsums, möglichst Abstinenz, wenn Alkohol ein Trigger; bei vielen Pat. Alkoholgenuss in Maßen möglich.

  • Selbst beobachtete anfallsauslösende Situationen meiden u. mit dem Arzt besprechen, z. B. Flackerlicht in Diskothek o. bei Befahren einer Allee.

  • Bei nichtneurol. Komorbidität einen Arzt zurate ziehen. Dieser muss über die Einnahme des Antiepileptikums informiert werden, da dies evtl. seine Ther. beeinflusst (Vermeidung anfallsauslösender Medikamente, z. B. Theophyllin).

  • Sorgfältige Selbstkontrolle der vollständigen Einnahme der verordneten Dosis der Antiepileptika.

  • Pat. sollte einen Anfallskalender führen.

  • Vermeidung potenziell gefährdender Situationen (Schwimmen/Vollbad, Arbeiten auf Leitern o. Gerüsten o. an Maschinen mit rotierenden Teilen), ggf. Thermostat in Dusche bei Anfällen mit Automatismen.

  • Beachtung der Begutachtungsleitlinien für Kraftfahrereignung.

  • Berufliche Eignung nach BGI 585; ggf. frühzeitig Kontakt zur nächstgelegenen Epilepsieberatungsstelle.

  • Nicht über Gebühr einschränken! In der Regel normales Leben bis auf oben genannte Einschränkungen möglich! Dazu ermutigen.

Status epilepticus und Anfallsserie

Einteilung
  • Status epilepticus (SE)konvulsiverKonvulsiver Status epilepticus (SE): Grand-Mal-StatusGrand-Mal-Status (ICD-10 G41.0).

  • Status epilepticus (SE)nonkonvulsiverNonkonvulsiver Status epilepticus: Absence-StatusAbsence-Status (ICD-10 G41.1), komplex fokaler Status (ICD-10 G41.2), einfach fokaler Status.

Epidemiologie
  • Inzidenz ca. 20/100 000/J., M > F, v. a. > 60 J.

  • Gesamtmortalität ca. 11–30 %, > 60 J. 40 %.

    • pos. Prognosefaktoren: < 65 J.; < 24 h; frühe Intervention. Ätiol.: Non-Compliance bei bekannter Epilepsie, Trauma.

    • neg. Prognosefaktor: Hypoxie, unklare Urs., akut symptomatisch.

DefinitionZur zeitlichen Entwicklung Tab. 11.6.

  • Nach dem Schlaganfall häufigster neurol. Notfall.

  • Als generalisierter konvulsiver SE die schwerste Ausprägung eines epileptischen Anfalls, der mit einer signifikanten Morbidität u. einer ca. > 20-prozentigen Letalität verbunden ist.

  • Nur bei der Hälfte der Pat. mit SE besteht zuvor eine Epilepsie.

  • Die meisten Fälle sind symptomatisch; Haupturs. sind

    • SHT,

    • zerebrovask. Erkr.,

    • ZNS-Infektionen sowie

    • metab. Urs.

  • Bei Pat. mit vorbestehender Epilepsie lässt sich eine frühe Phase des konvulsiven SE erkennen, in der die Anfälle crescendoartig zunehmen, bis sie in kontinuierliche Anfallsaktivität münden (etablierte Phase).

Das Management eines konvulsiven SE verlangt rasches u. aggressives Vorgehen. Neben der sofort einzuleitenden Ther. müssen gleichzeitig die artdiagnostische Zuordnung des SE erfolgen u. die Urs. erkannt u. behandelt werden.

Statustherapie – Allgemeinmaßnahmen

„Time is brain“, d. h. zügiges u. aggressives Vorgehen. Cave: „too low – too slow“.

  • Lagerung: Schutz vor Selbst- u. Fremdgefährdung, Polstern; baldmöglichst stabile Seitenlagerung.

  • !

    Nicht festhalten!

  • Freihalten der Atemwege u. Entfernen von Zahnersatz.

  • Überwachung: Puls, RR, EKG, Atmung u. O2-Sättigung. Pupillenreaktion?

  • Venöser Zugang: Infusion (z. B. isoton. NaCl, Ringer-Lsg.).

  • O2-Gabe.

  • Akutdiagn.: Klin. Unters., Paresen, HN-Ausfälle, Meningismus, Temperatur.

  • Fremdanamnese: Epilepsie, Trauma, Fieber, Infekt, Alkohol, Medikamente, Drogen, Diab. mell., Kopfschmerz.

  • Labor: BZ, BB, E'lyte, CRP, Leber- u. Nierenwerte, CK, Lipase, Amylase, Alkoholspiegel, Drogenscreening.

  • Neurol. Urs.-Suche: z. B Meningitis, Enzephalitis, Tumor, Hypoglykämie. Bildgebung, zumindest CT durchführen.

  • EEG-Monitoring auf Intensivstation, wenn möglich, zumindest häufige EEG-Kontrollen (inkl. EKG-Registrierung).

Statustherapie – Akutmaßnahmen
  • Die symptomatische Ther. eines konvulsiven SE soll jegliche Anfallsaktivität klin. u. im EEG rasch durchbrechen.

  • Bei Hinweisen auf ethanolassoziierten Status: Thiamin 100 mg i. v.

  • Der generalisierte konvulsive Status kann hypoglykämisch bedingt sein, deshalb Glukose 40 %; möglichst prox. Zufuhr, initial 60 ml i. v. nach Thiamin-Gabe (s. o.).

  • Ggf. Volumengabe/Katecholamine.

  • Symptomatische Temperatursenkung.

  • Aufnahme auf neurol. Intensivstation (insbes. bei generalisiertem, konvulsivem SE).

Schema der Therapie des generalisierten, konvulsiven Status epilepticus
Therapiemaßnahmen fokaler Status
Status epilepticus (SE)fokaler, TherapieStatus einfacher fokaler Anfälle ohne Bewusstseinsstör., Epilepsia partialis continua u. beim Status komplexer fokaler Anfälle mit Bewusstseinsstör. (psychomotorischer Status):
Prinzipiell Stufenschema wie bei generalisiertem, konvulsivem Status:
    • zunächst Gabe von Benzodiazepin wie Lorazepam, gefolgt von Phenytoin, VPA, Phenobarbital o. Levetiracetam.

    • Es besteht nicht der gleiche hohe zeitliche Druck wie beim generalisierten konvulsiven Status, Stufe 3 der Statusther. zu initiieren; daher Anästhetika nur zurückhaltend einsetzen, eher die Möglichkeiten nichtsedierender i. v. verfügbarer Antikonvulsiva ausreizen.

Therapiemaßnahmen beim Absence-Status

Status epilepticus (SE)Absence-StatusBei De-novo-Absence-Status in höherem Lebensalter immer an möglichen Benzodiazepin-Entzug denken!

  • EEG notwendig vor Akutbehandlung.

  • Initial Benzodiazepine (wie Grand-Mal-Status).

  • Ggf. Valproat-Schnellauffsättigung s. o.

Psychische Veränderungen bei Anfallspatienten

  • Es gibt keine typ. epileptische Wesensänderung. Etwa 50 % der Epilepsiekranken unterscheiden sich psychisch nicht von der Durchschnittsbevölkerung.

  • Der IQ von Epilepsiepat. entspricht in der Mehrheit dem der Durchschnittsbevölkerung.

  • Das Suizidrisiko ist bei Epilepsiepat. 3- bis 5-fach erhöht, insbes. bei Pat. mit Temporallappenepilepsie.

Ursachen
  • Ätiologisch: Der Epilepsie zugrunde liegende Hirnschädigung mit Sympt. in Abhängigkeit von Lokalisation u. Ausdehnung auch im anfallsfreien Zustand (interiktal).

  • Iktal: Elektrische Entladungen einschließlich der postiktalen Beeinträchtigungen (Verstimmung, Dämmerzustand, Psychose, Delir).

  • Antiepileptika: Verlangsamung, Depression, Psychose, gesteigerte Aggressivität, Verwirrtheit, Müdigkeit, Beeinträchtigung der kognitiven Funktionen, v. a. durch Phenytoin, Phenobarbital, Topiramat, Ethosuximid, Vigabatrin u. Benzodiazepine.

  • Soziale Faktoren: Stigmatisierung durch die Gesellschaft, Einschränkung in der Lebensführung.

Psychische und neuropsychologische Störungen bei Temporallappenepilepsie
  • Temporallappenepilepsiepsychische VeränderungenEpilepsieTemporallappenEpilepsiepsychische VeränderungenLäsionen der dominanten (li) Seite können v. a. zu sprachlichen u. sprachabhängigen Gedächtnisstör. bzw. paranoiden Denkstör. führen. Pat. sind vermehrt introvertiert, kontemplativ u. werten sich selbst ab.

  • Rechtsseitige Läsionen können v. a. zu Defiziten bei Wahrnehmung, Verarbeitung u. Erinnern nonverbaler Information führen.

  • Kognitive Beeinträchtigungen steigen mit Dauer der Erkr.

Epilepsie in Alltag und Medizin

Operationen

  • EpilepsieOperationenEpilepsie ist keine absolute KI für eine Lokal- o. Allgemeinnarkose.

  • Durch präop. Stresssituation erhöhte Anfallsgefahr.

  • OP möglichst mittags, sodass Medikamenteneinnahme morgens u. abends gesichert.

  • In den Tagen postop. können Medikamentenspiegel absinken, daher ggf. Spiegelkontrollen.

  • Valproat kann den Gerinnungsstatus beeinflussen, deshalb ggf. Umsetzen prüfen.

  • Größere OP: Parenterale Antiepileptika wie Levetiracetam, Lacosamid, Phenytoin, Benzodiazepin erwägen (11.1.5).

Schutzimpfungen
  • EpilepsieSchutzimpfungenI. d. R. unbedenklich: Hepatitis B, Typhus (oral!), Tetanus, Polio, Masern, Röteln, Mumps, FSME u. Tollwut.

  • Diphtherie: Gel. überschießende Reaktionen bei bekannter Medikamentenallergie; Impfung dann mit reduzierter Antigenkomponente.

KI: Parenterale Typhus-, Pertussis-(Ganzkeimvakzine).

Malariaprophylaxe
  • EpilepsieMalariaprophylaxeMalariaprophylaxe Prinzipiell schwierig, da unter allen Medikamenten zur Malariaprophylaxe im Einzelfall Anfälle beobachtet wurden.

  • Mögliche Summation tox. Effekte bei Einnahme von Antiepileptika u. Sulfonamiden bzw. Pyrimethamin.

  • KI für Mefloquin.

  • Chloroquin erhöht das Anfallsrisiko nur gering.

  • Beim Einsatz neuer Malariamittel (Proguanil, Halofantrin) sind bislang keine absoluten KI für Epilepsiepat. bekannt.

Sport
  • EpilepsieSportSport, EpilepsiePrinzipiell ist Sport, auch Leistungs- u. Wettkampfsport möglich: Anfallsfrequenz nicht ↑, auch stellt der wiederholte Körper- o. Kopfkontakt mit Bällen (z. B. beim Fußball) keinen nennenswerten Risikofaktor dar.

  • Abzuraten ist von Sportarten, bei denen durch die Epilepsie eine erhöhte Eigen- o. Fremdgefährdung besteht.

  • Schwimmen nur unter 1 : 1-Betreuung.

Abgrenzung zu nichtepileptischen Anfällen

Neurogene Synkope

SynkopeneurogeneICD-10 R55.
Definition Synkope
  • SynkopeDefinitionSpontan reversibler, kurzzeitiger Bewusstseinsverlust durch globale Hirnperfusionsminderung o. Dysregulation im Bereich des peripheren u./o. zentralen autonomen NS.

  • Präsynkope: Prodromalstadium mit Benommenheitsgefühl, Schwitzen, Sehstör., Übelkeit, Leisehören.

  • DD 11.1.3, Tab. 11.2, DD Synkope – epileptischer Anfall Tab. 11.10

Reflexsynkope
  • SynkopeReflex-ReflexsynkopeSynkopeneurokardiogeneNeurokardiogene Synkope/orthostatische Hypotonie: (Prä-)Synkope mit RR ↓, Bradykardie nach längerem Stehen; Ther.: Stehtraining in sicherer Umgebung, moderates Sportprogramm, physikal. Ther. (Kompressionsstrümpfe, Flüssigkeitszufuhr), evtl. anticholinerg wirksame Medikamente.

  • SynkopevasovagaleVasovagale Synkope: (Prä-)Synkope mit RR ↓, u. ggf. Bradykardie durch spezielle emotionale Reize (akuter Schmerz, Konfrontation mit Blut/Verletzung); Ther.: Reizvermeidung.

  • Karotissinus, hypersensitiverHypersensitiver Karotissinus: Bei Karotisdruck Asystolie ≥ 3 s, syst. RR ↓, ≥ 50 mmHg, Bradykardie.

Diagnostik
  • Anamnese: Möglichst zusätzlich Fremdanamnese (Gesichtsblässe, Schweißigkeit).

  • Cave: Rhythmogene/kardiale Synkope: Synkope unter Anstrengung, Brustschmerzen, Arrhythmien vor Synkope → rasche Vorstellung bei Kardiologen.

  • Körperl. Unters.: z. B. Arrhythmie, Herzgeräusch, Karotisstenose, Verletzungen, RR.

  • Schellong-Test: Bei V. a. orthostatische Dysregulation. Pat. liegt 10 Min., Messung von RR u. Puls; nach Aufstehen Messung von RR u. Puls sofort, nach 2, 4, 6, 8 u. 10 Min. im Stehen.

  • EKG: z. B. AV-Block, Arrhythmie, Extrasystolen, Ischämie- o. Infarktzeichen, Langzeit-EKG, Karotissinus-Druckversuch.

  • Herz-Echo, Rö-Thorax.

  • Doppler-Sono zum Nachweis von Stenosen der Halsgefäße u. der A. basilaris.

  • EEG: Bei kardialen Synkopen allenfalls diffuse Verlangsamung, ggf. EEG- u. EKG-Ableitung simultan.

  • cMRT.

Dissoziative/psychogene Anfälle

Anfalldissoziativer/psychogenerICD-10 G40.8. Syn.: funktionelle, dissoziative Anfälle.
DefinitionDissoziative Anfälle kommen bei ca. 10 % der Pat. mit Epilepsie parallel vor.
Klinik
  • Vielgestaltig, Abgrenzung von epileptischen Anfällen kann schwer sein; aber keine klassischen epileptischen Sympt. o. Sympt.-Abfolgen, wie z. B. tonisch-klonisch o. Aura, gefolgt von Automatismen.

  • Häufig in Gegenwart anderer.

  • Oft unkoordinierte, theatralische Bewegungen, Fuchteln, Strampeln, Opisthotonus, gel. Aufbäumen des Körpers nach hinten zur Brücke („arc de cercle“), Zuckungen o. arc de cercleAnfallarc de cercleZittern der Glieder, abrupte Kopfdrehungen, keine Vigilanzminderung. Fluktuierende Symptomatik. Augen i. d. R. geschlossen.

  • Selten Einnässen, Zungenbiss o. Verletzungen durch Sturz, Pat. „sinken“ meist zu Boden.

  • Dauer: Sekunden bis Stunden.

Diagnostik
  • Klin.: Ggf. „Handy-Video“ von Angehörigen o. stationäres Video-EEG-Monitoring.

  • Labor: CK-Anstieg möglich.

  • EEG: Finden sich im Intervall-EEG epileptische Potenziale, kann dies ein Hinweis auf zusätzliche epileptische Anfälle sein.

DifferenzialdiagnosenEpileptische Anfälle (11.1.3, Tab. 11.2), Synkopen (11.2.1), Dämmerzustände.

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