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B978-3-437-23144-5.00024-0

10.1016/B978-3-437-23144-5.00024-0

978-3-437-23144-5

Abb. 24.1

[M854]

Diagnostisches Vorgehen bei V. a. Enzephalopathie

Abb. 24.2

[M855/M854]

DD path. MRT-Muster bei Myelinerkrankungen:

A: Frontale Leukodystrophie (Metachromatische LD) mit konfluierender T2-Signalanhebung; B: Parieto-okzipitale Leukodystrophie (Adreno LD) mit konfluierender T2-Flair-Signalanhebung; C: Diffuse Leukodystrophie (Globoidzellige LD) mit Marklagerläsionen in T2-Flair; D: Diffuse, zystische Leukodystrophie (Vanishing White Matter Disease) mit ausgedehnter T2-Flair-Signalanhebung

Symptome und Diagnostik seltener lysosomaler Leukodystrophien im ErwachsenenalterMukopolysaccharidoseFucosidoseCeroidlipofuszinoseadulteMorbus KufsMorbus Salla

Tab. 24.1
Erkrankung Leitsymptom Diagnostik
Mukopolysaccharidose, Typ I S (Scheie) Leichte kognitive Einschränkungen, selten: Psychose, Gelenksteifigkeit, Hirsutismus, Seh-/Hörstör. α-L-Iduronidase (Leu), Dermatan-Sulfat (U)
GD: IDUA, 4p16.3
Fucosidose, Typ II Mentale Retardierung, Dysmorphien, Angiokeratome α-L-Fucosidase (Leu, F)
GD: FUCA1, 1p34
Ceroidlipofuszinose, adulte Form (Morbus Kufs) Demenz, Myoklonusepilepsie, Ataxie, Dysarthrie, Hyperkinesen Hautbiopsie (Lipofuszin) Palmitoylprotein Thioesterase 1 (Leu, F)
Morbus Salla Spastik, Ataxie; Dysmorphie, mentale Retardierung, Epilepsie, Neuropathie Sialsäure (U, L)
GM1-Gangliosidose Gangataxie, Dysarthrie, Dystonie, Choreoathetose, Parkinson-Sy., leichte Demenz, selten: Epilepsie β-Galaktosidase i. S. und Leukos. GD: GLB1 Gen 3p21.33
GM2-Gangliosidose Progrediente spinozerebelläre Ataxie, Dystonie, ALS-ähnliche Sympt. mit generalisierter Muskelschwäche und Faszikulationen, (bipolare) Psychose β-Hexosaminidase A in Serum und Leukos. GD: HEXA-Gen 15q23-q24

S: Serum, Leu: Leukozyten, F: Fibroblasten, U: Urin, L: Liquor cerebrospinalis; GD: Gendiagnostik

Symptome u. Diagnostik seltener peroxisomaler Leukodystrophien im ErwachsenenalterMorbus Refsum

Tab. 24.2
Erkrankung Leitsymptom Diagnostik
Verschiedene Stör. der Peroxisomenbiogenese Mentale Retardierung, Spastik, PNP, Hörminderung VLCFA, Phytansäure,
Pristansäure ↑ (S, F),
Plasmalogen ↓ (S)
GD: PEX1,2,5,6,10,12,26
Adulter Morbus Refsum Ataxie, PNP, Hörstör., Retinitis pigmentosa, Ichthyose, konzentrische Gesichtsfeldeinengung Phytansäure (S, F)
GD: PEX7, 6q22-q24

S: Serum, F: Fibroblasten, GD: Gendiagnostik

Symptome und Diagnostik seltener Leukodystrophien im ErwachsenenalterGlutarazidurieSjögren-Larssen-SyndromSyndromSjögren-LarssenFragiles-X-SyndromSyndromFragiles-X-Morbus AlexanderLeukenzephalopathiemit Kalzifizierungen und ZystenHereditary diffuse leukencephalopathy with neuroaxonal spheroids (HDLS)Pelizaeus-Merzbacher-ErkrankungDentatorubro-pallidolysiane Atrophie (DRPLA)

Tab. 24.3
Erkrankung Leitsymptom Diagnostik
Glutarazidurie Im Erw.-Alter: Progressive Enzephalopathie; intermittierend metabolische Krisen mit metabolischer Azidose, Hyperammonämie, Leberfunktionsstör., Fieber, akute Bewegungsstör. Glutarsäure, Carnitin (U, L), Glutaryl-CoA Dehydrogenase (Leu, F)
GD: GCDH, 19p13.2
Sjögren-Larssen-Sy. Beginn im Kindesalter mit beinbetonter spastischer Tetraparese; Ichthyose. FALDH (fatty aldehyde dehydrogenase; Leu, F)
GD: ALDH3A2, 17p11.2
Fragiles-X-Sy. Mentale Retardierung, zerebelläre Ataxie, Tremor cGG Repeats im FMR1-Gen
Morbus Alexander Episodische Formen (MS-ähnlich) mit variabler Symptomatik; chron. progrediente Formen mit pseudobulbärer Sympt., Ataxie, Spastik, Nystagmus und Demenz GD: GFAP-Gen, 17q21
Leukenzephalopathie mit Kalzifizierungen und Zysten (LCC) Anfälle, Spastik, Ataxie, fokale Defizite (raumfordernde Zysten) CCT: Verkalkungen; MRT: Leukodystrophie, Verkalkungen, Zysten
Hereditary diffuse leukencephalopathy with neuroaxonal spheroids (HDLS) Progredientes demenzielles Sy., Frontalhirn-Sy., psychotische Stör., Anfälle, später Gangataxie, Spastik, Harninkontinenz Hirnbiopsie: Kombinierte Myelino- und Axonopathie, neuroaxonale Spheroide
MRT: Ausgedehnte, inhomogen fleckförmige T2W-Signalanhebung der frontalen Marklager, z. T. auch im prä- und postzentralen Gyrus, Corpus callosum, entlang der Pyramidenbahnen; zerebelläre Atrophie
Pelizaeus-Merzbacher-Erkr. Im Kindesalter: Nystagmus, Kopftremor, geistige Entwicklungsverzögerung, Epilepsie; später: Tetraspastik, zerebelläre Ataxie, EPMS, Visusstör., leichte kognitive Defizite GD: PLP-Gen Xq21.33-Xq
22MRT: Flaue T2W-Signalanhebung und T1W-Signalabsenkung der gesamten weißen Substanz bis auf Teile der zerebellären weißen Substanz
Dentatorubro-pallidolysiane Atrophie (DRPLA) Ataxie, Athetose, leichte Demenz (DD Chorea Huntington) CAG Repeats im DRPLA-Gen, 12p13.31
Megalencephalic leukoencephalopathy with subcortical cysts (MLC) Beginn meist im Kindesalter, langsame Progression bis zum Erw.-Alter möglich
Makrozephalie; motorische Entwicklungsverzögerung, Spastik, Dysarthrie, Ataxie, häufig Epilepsie; späte und leichte kognitive Defizite
GD: MLC1-Gen, 22q13.3

S: Serum, Leu: Leukozyten, F: Fibroblasten, U: Urin, L: Liquor cerebrospinalis; GD: Gendiagnostik

Enzephalopathie-Index, modifiziert nach Conn u. Lieberthal (1978) Enzephalopathie-Index

Tab. 24.4
Symptom Gewichtungsfaktor Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4
Psychischer Befund 3 Normal Stör. von Aufmerksamkeit u. Konzentration, Euphorie, Angst Lethargie, Desorientiertheit, inadäquates Verhalten, Persönlichkeitsveränderung Somnolenz, Stupor, völlige Desorientiertheit Koma
Zahlenverbindungstest 1 < 30 s 31–50 s 51–80 s 81–120 s > 120 s
Asterixis 1 Keine Selten Selten irregulär Häufig Ständig
EEG (Grundrhythmus) 1 Normal 7–8/s 5–7/s 3–5/s < 3/s
Art. NH3-Spiegel (nüchtern) 1 < 150 µg 151–200 µg 201–250 µg 251–300 µg > 300 µg

Therapie der chronischen hepatischen EnzephalopathieEnzephalopathiehepatische

Tab. 24.5
Grad der Enzephalopathie Maßnahmen
Basismaßnahmen Intensivüberwachung. Proteinkarenz: Max. 20–30 g/d für max. 2–3 d, dann 10 g/d mehr bis 1 g/kg KG/d Kalorienzufuhr: Hochprozentige Glukose-Lsg. (mind. 1.600 kcal), Laktulose (z. B. Bifiteral®): 30–50 ml p. o. alle 2 h o. als Einlauf o. Rifaximin: 1.100 mg/d
Grad I Stressulkusprophylaxe (7.1.4). Bei Gerinnungsstör. Vit. K 10 mg/d (Konakion®)
Grad II Zusätzlich Laktulose 250 ml + 750 ml Wasser über Magensonde
Grad III Zusätzlich: Neomycin 6–8 g/d (z. B. Bykomycin®) über Magensonde für 5–6 d, dann Erhaltungsdosis 2 g/d bis zur Normalisierung des Rest-N. Bei anhaltenden Gerinnungsstör. 4–8 FFP/d nach Quick
Grad IV Zusätzlich verzweigtkettige Aminosäuren 500–1.000 ml/d i. v. (Comafusin® Hepar), nach Besserung Umsetzen auf orale Ther.,
z. B. Falkamin® 0,3 g/kg KG

Child-Pugh-Score zur Prognoseabschätzung der LeberzirrhoseChild-Pugh-Score

Tab. 24.6
1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte
Albumin > 35 g/l 28–35 g/l < 28 g/l
Aszites Fehlend Gering Ausgeprägt
Bilirubin ≤ 2 mg/dl (≤ 34 µmol/l) 2–3 mg/dl
(34–51 µmol/l)
≥ 3 mg/dl (≥ 51 µmol/l)
Quick > 70 40–70 < 40
Enzephalopathie Keine Leicht Präkoma, Koma

Child A: 5–6 Punkte, Child B: 7–9 Punkte, Child C: 10–15 Punkte

Störungen des KalziumstoffwechselsHypokalzämieHyperkalzämie

Tab. 24.7
Hypokalzämie Hyperkalzämie
Ätiologie Nebenschilddrüseninsuff.,
Vit.-D-Mangel
Hyperparathyreoidismus, maligne Tumoren (V. a. ossäre Metastasen), Plasmozytom, Vit.-D-Intox., Sarkoidose
Klinik Neuromuskuläre Erregbarkeit ↑, Krämpfe, Pfötchenstellung, periorale Parästhesien, Angst, psychotisches Sy., kardiovask. Sympt.: Hypotonie, Rhythmusstör., EKG-Veränderungen Neuromuskuläre Erregbarkeit ↓, muskuläre Hypotonie, Bewusstseinstrübung, Halluzinationen, Desorientiertheit, Übelkeit, Erbrechen, Dehydratation, Nierenversagen
Labor Ca2+-Spiegel i. S., Parathormon, Tumormarker
Therapie Ther. der Grunderkr., Kalziumglukonat 10 % 10–20 ml/d Ther. der Grunderkr., Ther. der hyperkalzämischen Enzephalopathie s. Text

Neurologische Nebenwirkungen ausgewählter internistischer Medikamente

Tab. 24.8
NW Medikament
Vollbild einer Enzephalopathie (24.2) Chlorambucil, Cisplatin, Methotrexat, Procarbazin
ZNS-Demyelinisierung BCNU, Carmustin, CCNU, Lomustin, Nimustin
Halluzinationen, Verwirrtheit, Agitiertheit Betablocker, Diuretika, Gyrasehemmer, Herzglykoside, Makrolide, NSAID, Vinblastin
Depression Betablocker, Bleomycin, Herzglykoside, Sulfonamide
Zerebrale Krampfanfälle (11.1) Antihistaminika, Chlorambucil, Ciclosporin A, Cisplatin, 5-Fluorouracil, Gyrasehemmer, Makrolide, Methotrexat, Penicilline, Sulfonamide, Theophyllin, Vindesin
Kopfschmerzen, Schwindel Betablocker, Chlorambucil, Cyclophosphamid, Diuretika, Domperidon, Gyrasehemmer, Herzglykoside, Kalziumantagonisten, Makrolide, Metoclopramid, Nitrate, NSAID, Polypeptidantibiotika, Sulfonamide, Theophyllin
Müdigkeit Betablocker, Domperidon, Herzglykoside, Kalziumantagonisten, Metoclopramid
Zerebelläre Symptomatik (3.9) 5-Fluorouracil
Extrapyramidalmotorische Sympt. Antihistaminika, Ciclosporin A, Domperidon, Flunarizin, 5-Fluorouracil, Metoclopramid, Sulfonamide
PNP (19). Bleomycin, Cisplatin, Cytarabin, Procarbazin, Vinblastin, Vindesin
Wadenkrämpfe, Paresen Diuretika
Parästhesien Aminoglykoside, Ciclosporin A
Hörstör. Aminoglykoside, Cisplatin, Diuretika, NSAID, Polypeptidantibiotika
Sehstör. Cytarabin, 5-Fluorouracil, Herzglykoside, Polypeptidantibiotika

Übersicht der häufigsten Enzephalopathien durch Schwermetalle Enzephalopathiedurch SchwermetalleThallium, EnzephalopathieQuecksilber, EnzephalopathieMinamata diseaseMangan, EnzephalopathieBlei, Enzephalopathie

Tab. 24.9
Metall Blei Thallium Mangan Quecksilber (Hg)
Vorkommen Chron. Vergiftung bei gewerblicher Exposition Akute Intox. mit Mäuse- u. Rattengift Gewerbliche Intox., Grubenarbeiter Metallisches Hg: technische GeräteOrganisches Hg: Saatgutbeize, Anreicherung in Fischen (Minamata disease)
KlinikEnzephalopathie Lethargie, Somnolenz, psychopath. Sy., Ataxie, zerebrale Krampfanfälle Unruhe, Desorientiertheit, Ataxie Psychopath. Sy. (Konzentrations- u. Orientierungsstör., Halluzinationen), extrapyramidale Sy. (Parkinson-Sy., Stammrigidität, Dystonie) Psychopath. Sy. (Reizbarkeit, andere affektive Sy., Konzentrations- u. Orientierungsstör.), Tremor, Ataxie, Dysarthrie
KlinikAndere Organsysteme Chron. motorische Neuropathie, Optikusatrophie, Bleikoliken, Anämie, Bleisaum Schmerzhafte sensible Neuropathie, akute Polyradikulopathie, Haarausfall Parästhesien, Stomatitis, Gingivitis, gastrointestinale u. renale Sy.
Diagnostik Bleikonz. in Blut u. Urin, δ-ALA im Urin, basophile Tüpfelung der Erys, freies Erythrozytenprotoporphyrin Thalliumnachweis in Urin o. Haaren Mangannachweis im Urin (evtl. nach Mobilisierung) Quecksilbernachweis in Blut, Urin, Haaren

Hypo- u. Hypervitaminosen bei fettlöslichen VitaminenVitamin E, Hyper-/HypovitaminosenVitamin D, Hyper-/HypovitaminosenVitamin A, Hyper-/HypovitaminosenRetinolCalciferolα-Tocopherol

Tab. 24.10
Retinol (Vit. A) Calciferol (Vit. D) α-Tocopherol (Vit. E)
Klinik
Hypovitaminose: Nachtblindheit, Hornhautveränderungen, Xerophthalmie, Optikusatrophie, follikuläre Hyperkeratose. Liquorresorptionsstör. mit Hirndruckzeichen, Kinder infektanfällig
Hypervitaminose: Akut: Kopfschmerzen, Sehstör., Ataxie mit Bauchschmerzen, PNP
Chron.: Gedeihstör., vermehrt Frakturen, kraniofaziale Anomalie beim Fetus, Leberschädigung, Pseudotumor cerebri, teratogen
Hypovitaminose: Rachitische Myopathie, Tetanie
Hypervitaminose: Kopfschmerz, Übelkeit, Muskelschwäche, Verwirrtheit, MER ↓, Polyurie, Polydipsie (24.7.2)
Hypovitaminose: Spinozerebelläre Degeneration mit zerebellärer Ataxie, prox. betonte Paresen, Areflexie der unteren Extremitäten, Pallhypästhesie, Intentions- u. Kopftremor, Retinitis pigmentosa
Hypervitaminose: Hemmung der Thrombozytenfunktion, Blutungen, Schwächen, Verschwommensehen
Retinol i. S.: Norm. 20–60 µg/dlHypovitaminose: < 20 µg/dlHypervitaminose: > 300–2.000 µg/dl 25-Hydroxycholecalciferol i. S.: Norm.
13–43 nmol/l,
PO43−, Ca2+, bei Hypervitaminose evtl. radiologische Knochendichtemessung
Tocopherol i. S.: Norm. 618 mg/l, aber stark vom Lipidspiegel abhängig, daher besser: Effektives Serum-Vit. E = α-Tocopherol/(Cholesterol + Triglyzeride). Normal > 0,8 mg α-Tocopherol/Gesamtlipide
MRT: Flächige, diffuse Marklagerhyperintensitäten in T2
Therapie
Prophylaxe: 0,8–1,0 mg Retinol-Äquivalente/d
Hypovitaminose: Retinol 100 mg/d p. o. für Mon.
(z. B. Vitamin-A-saar®)
Hypervitaminose: Sofort absetzen
Hypovitaminose: Cholecalciferol 5–10 mg/d p. o. oder 15 mg/d i. m.
(z. B. Vigorsan®)
Hypervitaminose: Absetzen, NaCl 0,9 % i. v., Prednisolon 0,5 mg/kg KG/d p. o.
für 2–3 Mon.
(z. B. Decortin® H)
Tocopherol (z. B. Eusovit®) 1–2 g/d p. o. für 14 d, dann 800 mg/d p. o., nach 1 J. 100 mg/d p. o.
Bei Abetalipoproteinämie 100 mg/kg KG/d p. o.Hypervitaminose: Absetzen

Enzephalopathien und leukodystrophische Erkrankungen

Martina Näher-Noé

Wolfgang Köhler

  • 24.1

    Einführung750

    • 24.1.1

      Definition750

    • 24.1.2

      Leitsymptome und Klinik750

    • 24.1.3

      Diagnostik750

  • 24.2

    Leukodystrophien im Erwachsenenalter750

    • 24.2.1

      Definition750

    • 24.2.2

      Leitsymptome751

    • 24.2.3

      Differenzialdiagnosen752

    • 24.2.4

      Therapie752

    • 24.2.5

      Leukodystrophien mit lysosomalen Speicherkrankheiten752

    • 24.2.6

      Leukodystrophien mit peroxisomalen Speicherkrankheiten755

    • 24.2.7

      Leukodystrophien mit anderem oder unbekanntem metabolischem Defekt756

    • 24.2.8

      Andere, z. T. genetisch determinierte Leukenzephalopathien759

  • 24.3

    Angeborene Enzephalomyopathien760

    • 24.3.1

      Mitochondriopathien760

    • 24.3.2

      Myotonien mit enzephalopathischer Begleitsymptomatik762

  • 24.4

    Enzephalopathie bei anderen angeborenen Stoffwechselstörungen763

    • 24.4.1

      Porphyrie763

    • 24.4.2

      Hartnup-Krankheit764

    • 24.4.3

      Wilson-Krankheit764

  • 24.5

    Enzephalopathien bei Organversagen764

    • 24.5.1

      Hepatische Enzephalopathie764

    • 24.5.2

      Enzephalopathie bei Nierenerkrankungen767

    • 24.5.3

      Endokrine Enzephalopathien769

  • 24.6

    Enzephalopathie bei Elektrolytstörungen771

    • 24.6.1

      Enzephalopathie bei Hyponatriämie771

    • 24.6.2

      Hyperkalzämische Enzephalopathie772

    • 24.6.3

      Hypophosphatämie-Enzephalopathie773

  • 24.7

    Toxische Enzephalopathien und Alkoholfolgeerkrankungen773

    • 24.7.1

      Alkoholtoxische Enzephalopathien als Alkoholfolgeerkrankungen773

    • 24.7.2

      Medikamentös induzierte Enzephalopathien776

    • 24.7.3

      Enzephalopathien durch Schwermetalle777

  • 24.8

    Enzephalopathie bei entzündlichen und immunologischen Erkrankungen778

    • 24.8.1

      Septische Enzephalopathie778

    • 24.8.2

      Enzephalopathien bei Infektionskrankheiten des Nervensystems779

    • 24.8.3

      Enzephalopathien bei immunologischen Erkrankungen779

  • 24.9

    Enzephalopathie durch Anoxie780

  • 24.10

    Posteriore reversible Leuk-enzephalopathie (PRL)781

  • 24.11

    Vitaminstoffwechselstörungen783

Einführung

Definition

  • ErkrankungleukodystrophischeGruppe ätiologisch heterogener Krankheitsbilder, die zu einer diffusen Hirnfunktionsstör. mit psychopath., vegetativen sowie neurol. Sympt. führen.

  • Urs.: Organdysfunktionen (v. a. von Leber oder Niere), hormonell-endokrine Stör., Substratmangel (z. B. Thiaminmangel), gestörte Substratzufuhr (Hypoxie, Hypoglykämie), Entzündungen oder immunologische Mechanismen, die Einwirkung exogener Toxine (Alkohol, Medikamente, Schwermetalle).

  • Bei Leukenzephalopathien und Leukodystrophien sind prim. die weiße Substanz und die Funktion des Myelins (Hypo-, Demyelinisierung) betroffen.

  • Angeborene Enzephalopathien durch genetisch determinierte Stör. des Lipid-, Aminosäure- oder Kohlenhydratstoffwechsels oder der mitochondrialen Funktion.

Leitsymptome und Klinik

  • Bewusstseinsstör.: Somnolenz, Koma (DD: Komaurs. 4.3).

  • Psychopath. Sympt. (3.16): Desorientiertheit, mnestische Stör., psychomotorische Stör. (Antriebssteigerung/-minderung), affektive Auffälligkeiten (Ängstlichkeit, Gereiztheit, depressive o. gehobene Stimmung), paranoid-halluzinatorische Sympt. o. Denkstör. (Ideenflucht, Perseveration, Inkohärenz).

  • Vegetative Sympt.: Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Atemstör. (Cheyne-Stokes-Atmung, Hyperventilation), Tachykardie.

  • Zerebrale Krampfanfälle (11): Fokal, generalisiert.

  • Zerebrale Herdsympt.: HN-Stör. (Augenmuskel- o. Fazialislähmung, Visusstör.), Nystagmus, Blickparesen, Aphasie, Apraxie, Dysarthrie, Spastik, Ataxie, Hemiparesen, Sensibilitätsstör.

Diagnostik

  • Anamnese: Bekannte Nieren- o. Lebererkr., Medikamente (Sedativa, Analgetika), art. Hypertonie, Alkohol, Schwermetallexposition?

  • Labor: Leberwerte, Krea, Harnstoff, E'lyte (ggf. einschließlich Ca2+, Phosphat), BB, BZ, Schilddrüsenwerte, ggf. Parathormon, Albumin, Alkoholspiegel, bei V. a. Intox. Blut u. Urin, evtl. Mageninhalt asservieren, Drogenscreening, NH3 bei V. a. Lebererkr., Thiamin bei V. a. chron. Vit.-B1-Mangel.

  • MRT: Insbes. bei V. a. Leukenzephalopathie.

  • EEG: DD prim. zerebrale Krampfanfälle o. Enzephalitis.

  • cCT: Ausschluss Blutung, Ischämie, Tumoren o. Abszess.

  • LP: Ausschluss Meningoenzephalitis.

  • Diagnostisches Vorgehen: Abb. 24.1.

Leukodystrophien im Erwachsenenalter

Definition

  • Leukodystrophiei. ErwachsenenalterGenetisch determinierte, sehr heterogene Gruppe von Erkr. mit variablem pathogenetischem Hintergrund, klin. Verlauf u. paraklinischem Befundmuster.

  • Prim. progrediente Erkr. des Myelins des ZNS i. S. von Myelinisierungsstör. (Hypomyelinisierung) o. vorzeitiger Myelindegeneration (Demyelinisierung).

  • Assoziationen zu astrozytären u. neuronalen Erkr. möglich.

  • Häufig Komb. mit PNP o. Mitbeteiligung innerer Organe.

  • Meist gleichzeitig diagn. nutzbare molekulargenetisch definierte metab. Stör.

Leitsymptome

  • Häufig: chron. progrediente spastische Paraparese, Ataxie, hirnorganische Psychosy. u. Psychosen, Mitbeteiligung des PNS u./o. anderer Organsysteme, Stoffwechseldefekte; selten: extrapyramidalmotorische Stör., Epilepsie.

  • Weitere (nicht obligate) Hinweise: pos. Familienanamnese, Signalveränderungen im zerebralen MRT (Abb. 24.2).

Differenzialdiagnosen

  • Leukenzephalopathien anderer Genese (24.3.6).

  • Nicht genetisch bedingte, erworbene Erkr. der weißen Substanz, z. B. vask., entzündl. (24.9), tumoröser (13) o. tox. Genese (24.8).

  • Andere genetisch bedingte Erkr. mit Beteiligung der weißen Substanz, z. B. mitochondriale Erkr. (MERRF, MELAS, Kearns-Sayre-Sy., Leigh-Sy.), erbliche Stoffwechselerkr. (Aminoazidopathien, Organoazidurien), Stör. im Cobalamin-Stoffwechsel (14.6.1) o. Muskelerkr. mit sek. Beteiligung des Myelins (kongenitale Muskeldystrophie).

  • Altersbedingte Veränderungen der weißen Substanz.

Therapie

  • Symptomatische Ther.: KG, Logopädie, Antispastika, Psychopharmaka, Antiepileptika.

  • Nachbehandlung bei allen Leukodystrophien wichtig: Regelmäßige psychosoziale Betreuung notwendig; genetische Familienberatung.

  • Spezifische Ther.: Enzymersatzther. (EET), Substitutions-, Substratrestriktions-, Enzyminhibitionsther.

  • Hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSZT).

Leukodystrophien mit lysosomalen Speicherkrankheiten

Metachromatische Leukodystrophie (MLD)
Leukodystrophiemetachromatische (MLD)ICD-10 E75.2.
ÄtiologiePath. Sulfatidspeicherung in ZNS u. PNS bei genetischem Enzymdefekt (Arylsulfatase A). Aut.-rez.; Prävalenz 1 : 100.000 (20 % adulte Formen).
KlinikBeginn bis zum 60. Lj. Initial Verhaltensauffälligkeiten, psychotische Stör., Epilepsie. Später progrediente Paraspastik, Ataxie, Inkontinenz, Visusminderung, häufig PNP.
DifferenzialdiagnosenMorbus Krabbe, X-chrom. ALD, Pelizaeus-Merzbacher Erkr., Morbus Alexander, GM2-Gangliosidose.
Diagnostik
  • Labor:

    • Arylsulfatase-A-Aktivität in Leukos < 10 % der Norm (cave: Häufig pseudodefiziente Enzymaktivität).

    • Sulfitausscheidung im 24-h-Urin ↑; Nachweis von metachromatischem Speichermaterial (Sulfatide) in der Nervenbiopsie.

  • Gendiagn.: ARSA-Gen (Chromosom 22q13.3), Differenzierung von Pseudodefizienzen (Polymorphismen im ARSA-Gen).

  • MRT: Symmetrische, periventrikuläre, frontal betonte Signalanhebung (T2W), Corpus callosum mitbetroffen, radiäre Streifung. U-Fasern anfangs ausgespart, Basalganglien häufig signalgemindert. Kein KM-Enhancement; später sek. Atrophie.

Therapie
  • Symptomatische Ther.

  • HSZT: Nicht kurativ, beste Ergebnisse bei präsymptomatischen Pat., im Erw.-Alter nur in Ausnahmefällen.

  • Experimentell: EET, aktuell Phase-III-Studien bei kindl. MLD.

PrognoseLangsam progrediente neurol. u. psychopath. Defizite. Verläufe bis 20 J.
Globoidzell-Leukodystrophie (GLD, Morbus Krabbe)
LeukodystrophieGloboidzell- (GLD)Globoidzell-Leukodystrophie (GLD)Morbus KrabbeICD-10 E75.2.
ÄtiologiePath. Galaktozerebrosid- u. β-Galaktosylsphingosin-Speicherung im ZNS u. PNS bei genetischem Enzymdefekt (β-Galaktozerebrosidase). Aut.-rez.; 1 : 100.000 (10 % adulte Formen).
Klinik
  • Beginn bis zum 60. Lj.

  • Langsam progrediente spastische Paraparese; motorisch betonte, demyelinisierende, distal-symmetrische PNP.

  • Pseudobulbärsympt.

  • Später: Demenzielles Sy.

DifferenzialdiagnosenALS, X-chrom. ALD, Pelizaeus-Merzbacher-Erkr., Morbus Alexander, GM2-Gangliosidose.
Diagnostik
  • Labor: β-Galaktozerebrosidase-Aktivität in Leukos o. Fibroblasten < 5 % der Norm. Liquoreiweiß ↑.

  • Gendiagn.: GALC-Gen (Chromosom 14q31).

  • MRT: Anfangs Signalanhebung (T2W) in Stammganglien, Capsula interna, Corona radiata, Corpus callosum, später symmetrischer Befall (parietookzipital, Pyramidenbahnen, Zerebellum, Nucleus dentatus), U-Fasern kaum ausgespart.

TherapieSymptomatisch. HSZT: Einzelfälle im Erw.-Alter.
PrognoseChron. Progredienz.
Morbus Fabry
Morbus FabryICD-10 E75.2. 19.10.8.
ÄtiololgieLysosomale Speicherkrankheit mit Akkumulation von Glykosphingolipiden in multiplen Geweben, Niere, Myokard, Neuronen, Kornea, Gefäßwänden (Endothelzellen) bei genetischem Enzymdefekt (α-Galaktosidase). Diffuse (Mikro-)Vaskulopathie. X-chrom.; Prävalenz: 1 : 50.000 (M).
KlinikHirninfarkte, Schmerzen (Akroparästhesien), Hypohidrose, Angiokeratome, Proteinurie (später: Niereninsuff.), Kardiomyopathie (li-ventrikuläre u. septale Hypertrophie), Cornea verticillata.
Diagnostik
  • Labor: α-Galaktosidase A in Serum/Lymphozyten (M).

  • Gendiagn.: GLA-Gen (Chromosom Xq22).

  • MRT: Multiple lakunäre u. territoriale Ischämien, später periventrikulär konfluierend; pulvinar im T1-Signal angehoben.

Therapie
  • Symptomatische Ther.

  • EET: Gentechnologisch hergestellte α-Galaktosidase A alle 2 Wo. i. v. (Agalsidase alfa [Replegal®] 0,2 mg/kg KG o. Agalsidase beta [Fabrazyme®] 1,0 mg/kg KG).

NachbehandlungInterdisziplinäre Betreuung (Neurologe, Kardiologe, Nephrologe, Ophthalmologe) in Zentren ratsam.
PrognoseVerbesserung kardiologischer u. nephrologischer Parameter unter EET in kontrollierten Studien nachgewiesen.
Morbus Niemann-Pick, Typ C
Morbus Niemann-PickICD-10 E75.2.
ÄtiologieStör. im Cholesterolstoffwechsel. Aut.-rez. vererbt; Prävalenz: 1 : 150.000 (alle Formen).
Klinik
  • Progressive Demenz, Psychose, vertikale Blickparese, Ataxie.

  • Später: Dysarthrie, Dysphagie, Dystonie, Epilepsie, Stürze.

  • Hepatosplenomegalie.

DifferenzialdiagnosenAndere Demenzen, Steele-Richardson-Olzewski-Sy., Syphilis, HIV, andere organische Psychosen.
Diagnostik
  • Labor: Cholesterolspeicherung in Fibroblasten (Filipin-Färbung).

  • Gendiagn.: NPC1 (Chromosom 18q11-q12), NPC2 (Chromosom 14q24.3, selten).

  • MRT: Atrophie, v. a. zerebellär u. Corpus callosum, konfluierende T2-Signalanhebung.

TherapieSymptomatisch. Experimentell: Miglustat.
PrognoseChron. Progredienz.
Weitere seltene lysosomale Erkrankungen des Erwachsenenalters mit Leukodystrophie
Tab. 24.1.Leukodystrophielysosomale

Leukodystrophien mit peroxisomalen Speicherkrankheiten

X-chromosomale Adrenoleukodystrophie (ALD)
AdrenoleukodystrophieX-chromosomale (ALD)LeukodystrophieX-chromosomale Adreno- (ALD)ICD-10 E71.3.
ÄtiologieAnreicherung überlangkettiger, gesättigter Fettsäuren (very long chain fatty acids, VLCFA), bevorzugt in Nervensystem, Nebennieren u. Hoden.
X-chrom. Gendefekt.
Klinik
  • Adrenomyeloneuropathie (AMN)Adrenomyeloneuropathie (AMN): Langsam progrediente spastische Paraparese, distal symmetrische sensible Stör. (häufig querschnittsartig mit thorakalem Niveau), Blasenstör.; Übergang in zerebrale Verlaufsform möglich (bis 20 % d. F.).

  • Adrenoleukodystrophieadulte zerebrale (ACALD)Adulte zerebrale ALD (ACALD): Prim. Verhaltensauffälligkeiten, Psychose, später Demenz, spastisch-ataktische Sy.; rasch progredienter Verlauf, unerwarteter Stillstand (arrestierte Form) möglich (< 5 %).

  • Olivo-ponto-zerebelläre Form: Selten, prim. Ataxie, Dysarthrie, Tetraspastik.

DifferenzialdiagnosenMS, hereditäre spatische Paraparesen, spinozerebelläre Ataxie, Friedreich-Ataxie, Demenzen, organische Psychosen.
Diagnostik
  • Labor: VLCFA in Serum o. Fibroblasten.

  • Gendiagn.: ABCD1-Gen (Chromosom Xq 28).

  • MRT:

    • AMN: Meist normales zerebrale MRT, spinale Atrophie, evtl. bilaterale T2W-Signalanhebung in Projektion auf die Pyramidenbahnen in Hirnstamm u. Capsula interna.

    • ACALD: Flächige T2W-Signalanhebung im Corpus callosum u. parietookzipitalen (85 %) o. frontalen (15 %) Marklager bds. mit randständiger KM-Anreicherung.

Therapie
  • Symptomatisch, Senkung der VLCFA durch Glyceroltrioleat/Glyceroltrierucat („Lorenzo's Öl“) in Komb. mit einer C26:0-fettsäurearmen Diät.

  • HSZT bei frühen zerebralen Verlaufsformen.

  • Experimentell: Genther.

NachbehandlungVorstellung in Leukodystrophie-Zentren.
PrognoseBei AMN chron. Progredienz, unbehandelt 20 % Risiko für zerebral-entzündliche Demyelinisierung mit rapider Prognoseverschlechterung. Lebenserwartung bei ACALD u. zerebralen AMN-Formen 2–10 J.
Weitere seltene peroxisomale Erkrankungen des Erwachsenenalters mit Leukodystrophie
Tab. 24.2.Leukodystrophieperoxismale

Leukodystrophien mit anderem oder unbekanntem metabolischem Defekt

Cerebrotendinosis xanthomatosa (CTX)
Cerebrotendinosis xanthomatosa (CTX)ICD-10 E75.5
ÄtiologieAnreicherung von Cholestanol in Körpergeweben bei genetischem Enzymdefekt (27-Hydroxylase); aut.-rez.
Klinik
  • Früh: Durchfälle, Ikterus, Katarakt, Xanthelasmen.

  • Später: Spastik, Ataxie, PNP, Dystonie, Epilepsie, Parkinson-Sy., progrediente Demenz u. Psychosen.

Diagnostik
  • Labor: Cholestanol i. S. u. i. L.; erniedrigte 27-Hydrolase in Fibroblasten.

  • Gendiagn.: CYP27A1-Gen (Chromosom 2q33-qter).

  • MRT: Signalabsenkung in T2*-Sequenzen im Nucleus dentatus u. zerebellär, Atrophie; bilaterale T2W-Signalanhebung im Bereich der langen Bahnen im Hirnstamm, spinal sowie später in beiden Marklagern.

Therapie
  • Symptomatisch.

  • Senkung von Cholestanol mit Chenodesoxycholsäure, ggf. in Komb. mit Statinen.

  • Experimentell: LDL-Apherese.

  • Ther.-Monitoring anhand der Cholestanol-Werte.

  • Ophthalmologische u. kardiologische Kontrollen.

PrognoseVerlauf variiert erheblich (relativ frühe mentale Retardierung, Auftreten in der Adoleszenz oder später mit zunehmender Demenz im 4.–6. Ljz), unbehandelt chron.-progrediente Verschlechterung von Spastik, Ataxie und Demenz sowie der Sehnenxanthome und des Katarakts; erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkr.
Leukencephalopathy with vanishing white matter (VWMD)
ÄtiologieLeukencephalopathy with vanishing white matter (VWMD)Genetischer Defekt in der Proteinbiosynthese; aut.-rez. Vererbung.
Klinik
  • Schädeltraumata oder OP mit Anästhesie oft krankheitsauslösend.

  • Kindl., juvenile und adulte Formen.

  • Im Erw.-Alter initial Verhaltensauffälligkeiten, transiente Sehstör. oder Hemiparesen. Amenorrhö bei F, später zunehmende kognitive Defizite, Epilepsie, Paraspastik, Ataxie.

Diagnostik
  • Gendiagn.: EIF2B-1–5-Gene (Chromosomen 12, 14q24, 1p34.1, 2p23.3, 3q27).

  • MRT: Ausgedehnte T2W-Signalanhebung der Marklager, später zystische Degeneration (T2-Flair-Signalminderung), U-Fasern nicht betroffen, Atrophie (mäßig, zerebelläre Betonung), Hirnstamm- u. spinale Läsionen (können auch wieder verschwinden), selten zerebelläre o. Stammganglienläsionen.

TherapieSymptomatisch.
PrognoseHohe Variabilität des klin. Verlaufs. Sehr milde Verlaufsformen bis zum Erw.-Alter möglich.
Leukencephalopathy with brain stem and spinal cord involvement and elevated white matter lactate (LBSL)
ÄtiologieLeukencephalopathywith brain stem and spinal cord involvement and elevated white matter lactate (LBSL)Genetischer Defekt in der mitochondrialen Aspartyl-tRNA-Synthetase; aut.-rez. Vererbung.
KlinikLangsam progrediente, beinbetonte Tetraspastik, Hinterstrangataxie, selten Epilepsie, leichte kognitive Stör.
Diagnostik
  • Gendiagn.: DARS2-Gen (Chromosom 1q25.1).

  • LP: Laktat ↑ (bei ansonsten normaler Mitochondrienfunktion).

  • MRT: Ausgedehnte, inhomogen fleckförmige, teils konfluierende T2W-Signalanhebung von Marklager, Corpus callosum, Kleinhirn sowie selektiv entlang der langen Bahnen (Pyramidenbahnen, Hinterstränge) im Hirnstamm u. spinal. U-Fasern nicht betroffen; Laktatnachweis in der MR-Spektroskopie.

TherapieSymptomatisch.
PrognoseHohe Variabilität des klin. Verlaufs. Sehr milde Verlaufsformen bis zum Erw.-Alter möglich.
Seltene Leukodystrophien
Tab. 24.3.Leukodystrophiei. Erwachsenenalter

Andere, z. T. genetisch determinierte Leukenzephalopathien

Zerebrale Amyloidangiopathie
ÄtiologieLeukenzephalopathiegenetisch determinierteAmyloidablagerungen in kleinen Hirngefäßen, Mikrothrombosen, Blutungen; aut.-dom. Vererbung, sporadische Formen.
KlinikAkute Schlaganfallsympt. bei Hirnblutungen. Rasch progredientes demenzielles Sy., fokale neurol. Defizite.
Diagnostik
  • Leptomeningeale Biopsie: Hyalines, eosinophiles Material in Gefäßwänden (kongophile Angiopathie).

  • MRT: Multilokuläre Mikro- und Makroblutungen (T2*-Sequenzen!); ausgedehnte, inhomogen fleckförmige, teils konfluierende T2W-Signalanhebung der Marklager bds. und Basalganglien. Sek., intern betonte Hirnatrophie.

Therapie
  • Antihypertensive Ther., keine Antikoagulation, keine Thrombozytenaggregationshemmer.

  • Symptomatische Ther.

PrognoseHohe Variabilität des klin. Verlaufs. Sehr milde Verlaufsformen möglich.
Zerebrale autosomal-dominante Arteriopathie mit subkortikalen Infarkten und Leukenzephalopathie (CADASIL)
ÄtiologieArteriopathiezerebrale autosomal-dominante, mit subkortikalen Infarkten und Leukenzephalopathie (CADASIL)Amyloidablagerungen in kleinen Hirngefäßen, Mikrothrombosen, Blutungen; aut.-dom. Vererbung, sporadische Formen.
Klinik
  • Migräneanamnese, selten auch psychiatrische Anamnese.

  • 40.–60. Lj.: Rezidivierende, vorwiegend lakunäre Hirninfarkte oder transitorisch ischämische Attacken (auch ohne typische vask. Risikofaktoren).

  • Um das 60. Lj.: Rasch progredientes demenzielles Sy., Pseudobulbärparalyse, spastische Tetraparese.

Diagnostik
  • Muskel- und Hautbiopsie: Generalisierte, nicht kongophile Angiopathie mit granulärer Degeneration der Media, elektronenmikroskopisch Nachweis von osmiophilem Material (Komponenten des Notch3-Proteins).

  • Gendiagn.: Punktmutationen im Notch3-Gen.

  • MRT: Umschriebene subkortikale Ischämien v. a. frontotemporal, diffuse oder multilokuläre, teils konfluierende T2W-Signalanhebung der Marklager bds. und Basalganglien. Sek., intern betonte Hirnatrophie.

Keine konventionelle zerebrale Angiografie wegen erhöhter Rate von KM-Zwischenfällen bei CADASIL.

Therapie
  • Ther. sonstiger vask. Risikofaktoren, ggf. ASS.

  • Symptomatische Ther.: Psychopharmaka, KG, Antispastika, Antiepileptika. Bei Migräne kein Sumatriptan, Prophylaxe, falls notwendig, mit Betablockern.

PrognoseLangjähriger Verlauf mit wiederholten Hirninfarkten und zunehmender subkortikaler Demenz. Tod um das 60. Lj.
Polyglukosankörperchen-Erkrankung
ÄtiologiePolyglukosankörperchen-ErkrankungAnreicherung von Glykogenkörperchen in Körpergeweben bei genetischem Enzymdefekt (glycogen branching enzyme); aut.-rez.
KlinikParaspastik, periphere Neuropathie, Blasenstör., später: zerebelläre Ataxie, Dystonie, Muskelatrophie und Demenz.
Diagnostik
  • Labor: Glykogen branching enzyme ↓ (Leukos).

  • Biopsie: Polyglucosankörperchen (Nervenbiopsie, axilläre Hautbiopsie).

  • Gendiagn.: GBE-Gen (Chromosom 4p14).

  • MRT: Ausgedehnte, bilateral fleckförmig-konfluierende T2W-Signalanhebung periventrikulär in beiden Marklagern und zerebellär; U-Fasern und Corpus callosum anfangs ausgespart; hirnstammbetonte Atrophie.

TherapieSymptomatisch.
PrognoseVariabler Verlauf (3–30 J.) mit chron. Progredienz.

Angeborene Enzephalomyopathien

Mitochondriopathien

MitochondriopathieEnzephalomyopathieangeborene20.4. ICD-10 G71.3.
ÄtiologieGenetische Defekte in der mitochondrialen DNA führen zu einer Stör. der mitochondrialen Energiegewinnung. Klin. Sympt. betrifft v. a. Organe mit hohem Energieumsatz wie Skelettmuskel, Myokard, ZNS u. Leber.
Klinik
  • Prox. betonte belastungsabhängige Muskelschwäche, externe Ophthalmoplegie.

  • Kardiale Sympt.: Reizleitungsstör., Kardiomyopathie.

  • ZNS: Mentale Retardierung o. demenzielle Entwicklung, psychopath. Sympt., Ataxie, Dystonie, zerebrale Krampfanfälle, fokal neurol. Sympt.

Diagnostik
Bei V. a. mitochondriale Erkr.:
  • Familienanamnese.

  • Labor (im Serum Laktat ↑, Pyruvat ↑, CK, CK-MB).

  • Fahrradbelastungstest (path. Laktatanstieg).

  • EMG.

  • EEG (mit Fotostimulation).

  • Muskelbiopsie (histologische u. enzymhistochemische Analytik: ragged red fibers, elektronenmikroskopisch Mitochondrienveränderungen, biochemische Analytik: Bestimmung isolierter Enzymaktivitäten, evtl. Coenzym-

    Q10-Konz.).

  • Molekulargenetische Unters.

  • MRT (Basalganglienverkalkung, fokale Substanzdefekte, Ischämiezeichen, white matter lesions, globale Hirnatrophie).

  • LP (Gesamteiweiß ↑, Laktat ↑).

Nach Diagnosestellung einer mitochondrialen Erkr.:
  • 24-h-EKG.

  • Herzultraschall (Kardiomyopathie? Reizleitungsstör.?).

  • Ophthalmologischer Status mit Fundoskopie (Pigmentdegeneration der Retina? Optikusatrophie?).

  • HNO-ärztliche Unters. (sensorineurale Schwerhörigkeit?) mit Videofluoroskopie u. Ösophagomanometrie bei Dysphagie (krikopharyngeale Achalasie? Motilitätsstör.?).

  • Endokrinologische Unters. (Diab. mell.?).

TherapieBisher keine kurative Behandlung. Experimenteller Einsatz antioxidativer Substanzen, Vit. u. Kofaktoren der Atmungskette:
  • Coenzym Q10Coenzym Q10 (UbiquinonUbiquinon): 50–300 mg/d p. o., bei Coenzym-Q-10-Defizienz 500–1.000 mg/d p. o. aufgeteilt auf mehrere ED; mobiler Elektronencarrier mit antioxidativen Eigenschaften; Ind.: Coenzym-Q-Defizienz, alle mitochondrialen Erkr.

  • IdebenonIdebenon: 90–270 mg/d p. o., in Studien bis zu 900 mg/d (LHON) u. 2.250 mg/d (Friedreich-Ataxie); Wirkmechanismus analog zu Coenzym Q10, Quinonderivat; Ind.: Verschiedene mitochondriale Erkr. v. a. Leber hereditäre Optikusneuropathie LHON, Kardiomyopathie.

  • RiboflavinRiboflavin (Vit. B2): 10–100 mg/d p. o. Vorläufer von Flavinmononukleotid u. Flavinadenindinukleotid, den Kofaktoren von Komplex I/II; Ind.: Komplex-I-(u. -II-)Defizienz.

  • KreatinmonohydratKreatinmonohydrat: 80–150 mg/kg KG/d p. o. Energiepufferung, Stimulation der OXPHOS, muskuläre Proteinsynthesesteigerung; Ind.: Skelettmuskelbeteiligung, kein Effekt bei CPEO; NW: Leichte Gewichtszunahme, leichte GIT-Beschwerden, KI: Nierenerkr.

  • L-CarnitinL-Carnitin: 3 × 1 g/d p. o. o. 24 g/d i. v.; Wirkmechanismus: Transport langkettiger Fettsäuren durch die innere mitochondriale Membran, Regulation der intrazellulären Acyl-CoA-Homöostase, Stabilisation der mitochondrialen Membran; Ind.: Prim. u. sek. Carnitinmangel; Kardiomyopathie; NW: Übelkeit, Diarrhö.

Symptomatische Ther.:
  • Epileptische Anfälle: Kein Valproat, besser Carbamazepin, Lamotrigin, Leviracetam, Gabapentin (11.1.5).

  • Generell Vermeiden von Medikamenten, die die Atmungskette beeinträchtigen o. Laktazidose verstärken (Barbiturate, Ringer-Laktat, Biguanide, Valproat, Statine, Linezolid, Aminoglykoside, Chloramphenicol, Tetrazykline); Vorsicht bei Anästhetika, bes. Überwachung bei Narkose.

  • Moderates aerobes körperl. Ausdauertraining, Vermeiden großer Höhe, Kälte, Hitze. Fieber rasch mit Ibuprofen senken.

  • Behandlung kardialer, gastroenterologischer, endokrinologischer, ophthalmologischer Begleitsy.

PrognoseHohe Variabilität des klin. Verlaufs, abhängig vom Anteil mutierter mDNA. Progredient, mildere Verlaufsformen möglich, aber auch Tod durch Kardiomyopathie, Ateminsuff., sek. respiratorische Infekte.
Chronisch-progressive externe Ophthalmoplegie (CPEO)
20.4.2. ICD-10 H49.4.
Kearns-Sayre-Syndrom (KSS)
20.4.2. ICD-10 H49.8. Kearns-Sayre-Syndrom (KSS)SyndromKearns-Sayre- (KSS)
Mitochondriale Enzephalomyopathie, Laktatazidose und schlaganfallähnliche Episoden (MELAS)
20.4.3. ICD-10 G31.81. Enzephalomyopathie, Laktatazidose und schlaganfallähnliche Episoden, mitochondriale (MELAS)
Myoklonusepilepsie mit ragged red fibres (MERRF)
20.4.4. ICD-10 G31.81. Myoklonusepilepsie mit ragged red fibres (MERRF)
Neuropathie, Ataxie und Retinitis pigmentosa (NARP)
Neuropathie, Ataxie und Retinitis pigmentosa (NARP) Klinik
  • Axonale Neuropathie, Ataxie u. Pigmentretinopathie.

  • Begleitsympt.: Entwicklungsverzögerung, epilept. Anfälle, kognitive Defizite bis zur Demenz, prox. Muskelschwäche.

Diagnostik
  • MRT Schädel (Kleinhirnatrophie).

  • Elektroneurografie, EEG, 24-h-EEG (epilepsietypische Potenziale?).

  • Neuropsychologische Testung.

  • Molekulargenetik prim. aus Leuko-DNA.

TherapieBei neuropath. Schmerzen/epileptischen Anfällen: Gabapentin/Carbamazepin.
Mitochondriale neurogastrointestinale Enzephalomyopathie (MNGIE)
Enzephalomyopathiemitochondriale neurogastrointestinale (MNGIE)KlinikManifestation meist in der 1. u. 2. Lebensdekade:
  • Viszerale Neuropathie, GIT-Motilitätsstör., wechselnde Phasen mit Diarrhöen, Obstipation, intestinaler Pseudoobstruktion u. Gastroparese, Malnutrition, Kachexie.

  • Externe Ophthalmoplegie mit Ptosis.

  • Leukenzephalopathie.

  • Sensomotorische PNP u. Myopathie.

Diagnostik
  • MRT Schädel (Signalanhebungen des Marklagers in T2-Sequenzen).

  • Gastroenterologischer Status mit Gastro-, Duodeno- u. Koloskopie.

  • Elektroneurografie.

  • Labor: Tymidinphosphorylase-Aktivität in Leukos; Thymidin-Spiegel i. S. (↑ um Größenfaktor 20).

  • Molekulargenetik aus Skelettmuskel-DNA.

TherapieAusreichende Flüssigkeits- u. Kalorienzufuhr sichern, medikamentöse Intervention bei schweren Diarrhöen o. ausgeprägter Obstipation.

Myotonien mit enzephalopathischer Begleitsymptomatik

ICD-10 G71.1. Myotoniemit enzephalopathischer Begleitsymptomatik
DefinitionGenetisch bedingte progressive, degenerative Myopathien mit Beteiligung anderer Organsysteme.
Klinik
  • Myotonie u. Muskelschwäche.

  • Cataracta myotonica.

  • Herzrhythmusstör.

  • Leukenzephalopathie mit psychopath. Sympt. bis hin zur demenziellen Entwicklung.

  • Vegetative Sympt.

  • Beteiligung weiterer Organsysteme, z. B. endokrine Stör.

Diagnostik
  • Labor (CK, endokrinologische Parameter).

  • EMG.

  • EKG.

  • Molekulargenetische Unters.

  • cMRT.

Myotone Dystrophie Curschmann-Steinert
Dystrophiemyotone, Curschmann-Steinert20.5.1. ICD-10 G71.1.
Proximale myotone Myopathie (PROMM)
PROMMMyopathie.proximale myotone (PROMM)20.5.2. ICD-10 G71.1.

Enzephalopathie bei anderen angeborenen Stoffwechselstörungen

Porphyrie

ICD-10 E80. PorphyrieEnzephalopathieb. angeborenen StoffwechselstörungenEnzephalopathiePorphyrie
DefinitionEher seltene Enzephalopathie bei akuter intermittierender Porphyrie.
ÄtiologieMeist erbliche (selten erworbene) Stör. des Porphyrinstoffwechsels bei Häm-Synthese der Leber. Ausgelöst durch Medikamente (Barbiturate, Benzodiazepine, Clonidin, Diclofenac, Halothan, orale Kontrazeptiva, Sulfonamide, Theophyllin), Infektionen, Gravidität, Menstruation, Fasten, Hypoglykämie o. Alkohol path. Erhöhung von Porphyrinstoffwechselprodukten, die akute klin. Sympt. verursachen.
Klinik
  • Intermittierend Rotfärbung des Urins, abdominale Krisen (Bauchschmerzen, Erbrechen, Fieber, Leukozytose), kardiovask. Sympt. (Tachykardie, Hypertonie).

  • Gedächtnis- u. Konzentrationsstör., Schläfrigkeit, Verwirrtheitszustände, psychotische Episoden. Bulbärhirnsympt., Schluckstör., Dyspnoe; andere neurol. Herdsympt. wie Hemiparese, Aphasie, extrapyramidale Symptome (Rigor, Tremor).

DiagnostikPorphyrin i. S. ↑, Porphobilinogen u. δ-Aminolävulinsäure i. U. normal o. ↑.
DifferenzialdiagnosenEndogene Psychosen, sek. Porphyrien (tox. durch Blei o. Hexchlorbenzol).
Therapie

Absetzen auslösender Medikamente. Kontaktaufnahme mit einem Porphyriezentrum.

  • Hemmung der Häm-Biosynthese: Glukose 4–6 g/kg KG/d u. Pyridoxinhydrochlorid (z. B. B6-Vicotrat®) 200–300 mg/d p. o. Hämarginat (z. B. Normosang®) 3 mg/kg KG/d langsam i. v.

  • Symptomatisch:

    • Schmerzen: Analgetika z. B. Paracetamol 500–1.000 mg p. o., evtl. Pethidin.

    • !

      Kein Diclofenac, Phenylbutazon, Ergotamin, Pentazosin.

    • Bauchkoliken: Spasmolytika vom Atropintyp.

    • Tachykardie, Hypertonie: Betablocker z. B. Metoprolol 50–100 mg/d p. o. (z. B. Beloc®).

    • !

      Kein Clonidin, Hydralazin, Methyldopa.

    • Unruhe: Promethazin 3 × 25 mg/d p. o. (z. B. Atosil®).

    • !

      Keine Benzodiazepine.

    • Übelkeit: Ondansetron (z. B. Zofran®) 4–8 mg p. o. u. i. v. möglich.

    • Zerebrale Krampfanfälle: Mg2+-Spiegel von 2,5–2,75 mmol/l anstreben, Gabapentin (z. B. Neurontin®) 3 × 200–600 mg/d p. o.

    • !

      Kein Ethosuximid, Mesuximid, Phenytoin, Primidon, Valproinat, Benzodiazepine.

Hartnup-Krankheit

Hartnup-KrankheitEnzephalopathieHartnup-KrankheitICD-10 E72.0.
Definition/ÄtiologiePrim. Enzephalopathie bei Aminosäurestoffwechselstör. (endogener Niacinmangel durch aut.-rez. vererbte renale u. intestinale Transportstör. für Tryptophan).
KlinikIntermittierend auftretende Fotodermatosen, zerebelläre Ataxie, PNP, psychopath. Sympt.
TherapieParenterale Niacinsubstitution mit 200 mg/d (z. B. Nicobion®).

Wilson-Krankheit

15.5. ICD-10 E83.0, G25.8.Morbus WilsonEnzephalopathieMorbus Wilson

Enzephalopathien bei Organversagen

Hepatische Enzephalopathie

ICD-10 K72.9. Enzephalopathieb. OrganversagenEnzephalopathiehepatische
DefinitionFunktionsstör. des Gehirns bei Leberstoffwechselstör. Mangelnde Entgiftung neurotox. Stoffe durch die Leber, NH3-Spiegel ↑, Akkumulation hemmender Neurotransmitter im ZNS.
Ätiologie
  • Akutes Leberversagen bei akuter Virushepatitis, durch Hepatotoxine (z. B. Paracetamol, Knollenblätterpilz).

  • Chron. Lebererkr. wie chron. aggressive Hepatitis, postnekrotische o. alkoholtox. Leberzirrhose mit portaler Hypertonie u. portokavalen Shunts, operativ angelegte portokavale Anastomosen; hier Exazerbation der latenten Enzephalopathie häufig durch Medikamente (z. B. Sedativa, Analgetika, Diuretika), Alkohol, GIT-Blutungen, übermäßige Proteinzufuhr, Obstipation, Infektionen, Hypovolämie, Stör. des E'lyt- o. Säure-Basen-Haushalts.

Klinik und Verlauf
  • Vigilanz- u. Bewusstseinsstör.

  • Psychopath. Sympt. wie Konzentrations-, Orientierungs- u. Gedächtnisstör., Unruhe, Denkstör., seltener Halluzinationen.

  • Asterixis, motorische Reiz- u. Ausfallerscheinungen wie orale Automatismen, motorische Enthemmungsphänomene wie Schnauz-, Palmomental- u. Greifreflex.

  • Hirnstammreflexe u. Pupillenreaktion erhalten (meist bis in die Endstadien).

Chron. hepatische Enzephalopathie:
  • Meist bei Leberzirrhosen, v. a. im Stadium Child B o. C (Tab. 24.6).

  • Chron. progressiv über Tage bis Wo. o. je nach Auslöser intermittierend auftretend u. fluktuierend: Bewusstseinsstör. mit Somnolenz, über Tage bis Wo. Progression bis zum Koma.

  • Vielfältige, meist fluktuierende psychopath. Sympt. wie Aufmerksamkeits-, Orientierungs-, Konzentrations- u. Gedächtnisstör., psychomotorische Unruhe bis zu Erregungszuständen u. Halluzinosen.

  • Asterixis, motorische Reiz- u. Ausfallerscheinungen, motorische Enthemmungsphänomene.

  • Daneben Sympt. der Leberzirrhose wie derbe Konsistenz der Leber, Spider naevi, Palmarerythem, glatte rote Zunge, Mundwinkelrhagaden, Gynäkomastie, Bauchglatze, Ikterus, Foetor hepaticus, Petechien bei hämorrhagischer Diathese.

Akute hepatische Enzephalopathie:
  • Bei Leberzerfall- o. -ausfallkoma (z. B. akut nekrotisierende Virushepatitis) o. als akute Exazerbation einer chron. hepatischen Enzephalopathie.

  • Relativ rasch innerhalb von Stunden bis Tagen zunehmende Bewusstseinsstör. mit Übergang der Somnolenz in Stupor u. schließlich Koma.

  • Weniger differenzierte psychopath. Befunde, meist zunächst Unruhe; Asterixis, orale u. faziale Automatismen, motorische Enthemmungsphänomene, häufig zerebrale Krampfanfälle.

Diagnostik
Anamnese: Fremd-, Berufs-, Familienanamnese (Stoffwechselstör.), Alkohol, Medikamente, GIT-Blutungen, opulente Mahlzeiten (Proteinzufuhr), Infektionen.
Labor:
  • Syntheseleistung: Albumin, Quick, CHE, Bili.

  • Zelluntergang: Transaminasen ↑.

  • NH3-Spiegel (Tab. 24.4): In Blut u. Liquor, Normalwerte i. S.: M 15–55 µmol/l, F 11–48 µmol/l; EDTA-Blut innerhalb von 10 Min. verarbeiten o. max. 1 h bei 4 °C (Eiswasser).

EEG: generalisierte hochamplitudige Delta-Aktivität im späteren Stadium; im frühen Stadium paroxysmal, manchmal auch vor den ersten klin. Sympt. (Tab. 24.4); Verlaufskontrolle.
Sono: Lebergröße, -oberfläche, -binnenstruktur, Aszites, Splenomegalie, LK, Zeichen eines Umgehungskreislaufs, evtl. Punktion.
Differenzialdiagnosen
  • SAE (7.4.1): Zerebrale Herdsympt., psychopath. Auffälligkeiten, Demenz, vask. Risikofaktoren.

  • Hirnblutung (8), -ischämie (7): Akutes neurol. Defizit, evtl. Hemiparese, Aphasie, Neglekt, Gesichtsfeldausfälle, Augenmotilitäts-, Pupillenstör.

  • Psychomotorische Anfälle (3.16.10): Dauer 2–5 Min., attackenweise auftretend, evtl. mit Aura, Automatismen (Schmatzen, Lecken, Nesteln, Grimassieren), allmähliche Reorientierung, epilepsietypische Potenziale im EEG.

  • Intox. (3.17): Vorangehendes Exzitationsstadium, dann Pupillenstör. (Miosis, Mydriasis), zerebrale Anfälle, extrapyramidale Sympt., Hirndruckzeichen, Veränderungen des Muskeltonus (Hyper-, Hypotonie), (Fremd-)Anamnese, Hinweise auf Injektionen (Ellenbeugen), Medikamente.

  • Enzephalitis (9.3.1): Neurol. Herdsympt., zerebrale Krampfanfälle, Fieber, Leukozytose, Liquorpleozytose.

  • Wernicke-Enzephalopathie (24.8.1): Augenmotilitätsstör., mnestische Stör., Ataxie.

  • Andere Enzephalopathien: Z. B. urämisch (24.6.2), endokrin (24.6.3), bei Pankreatitis (24.6.3).

  • Reye-SyndromReyeSyndromReye--Sy. (ICD-10 G93.7): Bei Kindern u. Jugendlichen nach ASS o. viralen Infekten, Fieber, Erbrechen, Tachypnoe, Tachykardie, zerebrale Krampfanfälle, später Koma mit Streckkrämpfen, Verlust von Hirnstammreflexen.

Therapie
  • Grunderkr. behandeln, z. B. Hepatitis (Tab. 24.5) o. Intox.

  • Auslösende Urs. beseitigen, z. B. Alkohol, Medikamente o. GIT-Blutung.

  • Hypovolämie, Hypokaliämie, Hyponatriämie o. Alkalose behandeln.

  • Lebertox. Medikamente vermeiden.

  • Bei chron. Enzephalopathie Reduktion der Eiweißaufnahme aus dem Darm durch verminderte Proteinzufuhr bei ausreichender Kalorienzufuhr, Laktulose, Antibiotika z. B. Rifaximin (Xifaxan®) 2 × 550 mg/d p. o., Einläufe.

  • Hohe Einläufe mit Magnesiumsulfat bei akut exazerbierter Enzephalopathie.

  • Notfall-Lebertransplantation bei akuter hepatischer Enzephalopathie.

  • Evtl. Ausgleich der Aminosäuren-Imbalance u. der Neurotransmitterstör. durch Zufuhr verzweigtkettiger Aminosäuren, dopaminerger Substanzen u. Benzodiazepinantagonisten (Wirksamkeit noch nicht gesichert).

PrognoseUmso schlechter, je höher Child-Pugh-Score (Tab. 24.6).

Enzephalopathie bei Nierenerkrankungen

Urämische Enzephalopathie
ICD-10 G93.4. Enzephalopathieb. NierenerkrankungenEnzephalopathieurämische
ÄtiologieBei dekompensierter Niereninsuff. u. akutem Nierenversagen führen Anreicherung harnpflichtiger Substanzen i. S. u. E'lytverschiebungen zur Stör. der Blut-Hirn-Schranke mit Hirnödem.
Klinik
  • Beginn mit Müdigkeit, Verlangsamung, Apathie, Konzentrations- u. Orientierungsstör., psychomotorische Unruhe, Affektlabilität.

  • Später Halluzinationen, katatone Sympt. u. Koma, Hirnstammsympt. wie Myoklonien, Asterixis, Nystagmus, Strecksynergismen, MER ↑.

  • Häufig auch Ataxie, Dysarthrie, Intentionstremor.

  • Meningismus, Hirndrucksteigerung mit Kopfschmerzen, STP, Erbrechen, Singultus u. sek. Eintrübung.

  • Zerebrale Krampfanfälle (meist bei akutem Nierenversagen).

Diagnostik
  • Labor: K+ ↑, Phosphat ↑, Albumin ↓, Ca2+ ↓, Krea ↑, Harnstoff ↑, Anämie, Liquorpleozytose bis 100/mm3 Zellen.

  • EEG: Leicht- bis mittelgradige Allgemeinveränderung (2.2.5).

Differenzialdiagnosen
  • Intrakranielle Blutungen (8) o. Ischämien (7), bes. des hinteren Kreislaufs mit akuter Bewusstseinstrübung, Hemi- o. Tetraparese, HN-Stör.

  • Meningitis, Meningoenzephalitis (9): Kopfschmerzen, Fieber, Meningismus, Krampfanfälle, zerebrale Herdsympt. (Hemiparese, Hemianopsie) u. Bewusstseinsstör. (Somnolenz, Koma).

  • Zerebrale Krampfanfälle anderer Urs. (11.1).

  • Andere Enzephalopathien: z. B. hepatische Enzephalopathie (24.6.1), zentrale pontine Myelinolyse (24.8.1).

  • Andere bei Dialysepat. gehäuft auftretende Erkr. mit neurol. o. psychopath. Sympt.: Dialyse-Dysequilibrium-Sy. (s. u.), E'lyt-Stör. (24.7), Vit.-Mangelsy. (24.12), SDH (22.2.2, 22.2.3), hypertensive Enzephalopathie, Medikamenten-NW, Intox. mit Spurenelementen.

Therapie
  • Ther. der Grunderkr., Intensivstation, Flüssigkeitsbilanzierung.

  • Steigerung der Diurese: Furosemid bis 1.500 mg/d (z. B. Lasix®), Dopamin in „Nierendosis“ (250 mg/50 ml, 3 ml/h), Etacrynsäure bis zu 100 mg i. v. einmalig (z. B. Hydromedin®).

  • E'lyt-Ausgleich:

    • Hyperkaliämie: 8 IE Altinsulin/h in 500 ml 5-prozentiger Glukose-Lsg. u./o. Ionenaustauscher, z. B. Resonium® A 3–4 × 15 mg/d p. o., 1–2 × 30 g/d rektal.

    • Hyperphosphatämie: Aluminiumhydroxid 3–4 × 600–1.800 mg/d p. o. (z. B. Anti-Phosphat®) vor den Mahlzeiten (nach Phosphatspiegel).

  • Parenterale Ernährung: Über ZVK mit möglichst hochkonzentrierten Lsg. u. damit geringer Flüssigkeitszufuhr.

  • Peritoneal- o. Hämodialyse: Intermittierende o. kontinuierliche arteriovenöse Hämofiltration.

  • Ggf. antikonvulsive Ther. (11.1.5); dabei Veränderungen der Pharmakokinetik durch Nierenversagen u. ggf. Dialyse beachten.

  • Ggf. Hirnödemther. (4.6.4).

Verlauf u. Prognose
  • Entwicklung der Sympt. innerhalb von Tagen bis wenigen Wo., abhängig von der Akuität der Niereninsuff.

  • Typischerweise fluktuierender Verlauf, Beginn mit Müdigkeit, später Halluzinationen, katatone Sympt. u. schließlich Koma.

  • Rasche Besserung der neurol. Sympt. durch Dialyse, nach rechtzeitiger Nierentransplantation häufig Restitutio ad integrum.

  • Unter chron. Hämodialyse abhängig von der Harnstoffkonzentration, rezid. enzephalopathische Sympt. möglich, jedoch milder als bei der Erstmanifestation.

Dialyse-Dysequilibrium-Syndrom
ICD-10 G93.4. Dialyse-Dysequilibrium-SyndromSyndromDialyse-Dysequilibrium-EnzephalopathieDialyse-Dysequilibrium-Syndrom
Ätiologie
  • Aufgrund zu rasch durchgeführter Dialyse führen E'lyt-Verschiebungen, Liquorazidose u. verzögerte Harnstoffelimination aus dem ZNS zum Hirnödem.

  • Auftreten gegen Ende bis 1 d nach Dialyse.

KlinikPochende, bilaterale Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Muskelkrämpfe, psychomotorische Unruhe, Bewusstseinsstör., selten tonisch-klonische Anfälle.
Diagnostik
  • Labor: E'lyte, Krea, Harnstoff (meist normal, DD zur urämischen Enzephalopathie), BB, Hb (evtl. Anämie).

  • EEG: Leichte Allgemeinveränderung.

  • CT: o. B., aber wichtig zur DD (z. B. Tumor, Ischämie).

Therapie
  • Schnelle Rückbildungstendenz, daher meist keine Ther. notwendig.

  • Bei fehlender spontaner Besserung innerhalb von Stunden Gabe osmotisch aktiver Lsg., z. B. 50 ml 20-prozentige Glukose-Lsg. i. v.

  • Bei tonisch-klonischen Anfällen Akutther. mit Clonazepam 0,5–1 mg i. v. (Rivotril®) zur Anfallsunterbrechung, keine Dauerprophylaxe.

  • Änderung des Dialyseprotokolls.

Dialyseenzephalopathie
DialyseenzephalopathieEnzephalopathieDialyse-DefinitionAluminiumintox. durch zu hohen Aluminiumgehalt der Dialyseflüssigkeit. Kommt heute kaum noch vor.
KlinikNach chron. Dialyse subakut auftretende psychopath. u. neuropsychologische Sympt. (Dyspraxie, Aphasie, Desorientiertheit, Verwirrtheit, Gedächtnisstör., Delir, Wahn, Halluzinationen), zerebrale Anfälle, Myoklonien. Unbehandelt chron. progredient mit zunehmender Demenz u. Tod innerhalb eines Jahres.
DiagnostikAluminiumspiegel i. S. > 200 mg/l; im EEG bilaterale langsame Wellen, generalisierte epileptische Aktivität.
TherapieVerwendung aluminiumfreier Dialysatflüssigkeiten. Desferoxamin (z. B. Desferal®).

Endokrine Enzephalopathien

Thyreotoxische Enzephalopathie
ICD-10 E05.9. EnzephalopathieendokrineEnzephalopathiethyreotoxische
ÄtiologieHyperthyreose meist durch Autoimmunerkr. o. funktionelle Autonomie der Schilddrüse. Akute lebensbedrohliche Dekompensation als thyreotoxische Krise bei Hyperthyreose z. B. unter Jodexposition (Rö-KM!), inadäquater Ther., OP, Trauma, Infekten.
Klinik
  • Intermittierende Verwirrtheitszustände, von psychomotorischer Unruhe bis zu ausgeprägten wahnhaften Zustandsbildern, emotionaler Labilität, Angst o. Depressivität.

  • Neuromuskuläre Sympt. (Myopathie, PNP, Hyperreflexie).

  • Zerebrale Krampfanfälle u. Herdsympt. wie Tremor u. Choreoathetose.

Diagnostik
  • Labor, internistische Diagn.

  • EEG: Allgemeinveränderung.

  • NLG, EMG (2.4, 2.5): Neurogen o. myopathisch verändert.

DifferenzialdiagnosenHashimoto-Enzephalopathie, Enzephalitis, Ischämie, Blutung, Tumor, andere endokrine Enzephalopathien.

Therapie der thyreotoxischen Krise

  • KrisethyreotoxischeIntensivüberwachung, Kühlung.

  • Thyreostatika: Thiamazol 4 × 40 mg i. v. (z. B. Favistan®).

  • Prednisolon 100–200 mg/d i. v. (z. B. Decortin® H) mit Magenschutz (10.1.6).

  • Betablocker: Bei Tachykardie, Hypertonie u. Tremor, z. B. Propranolol initial 1–10 mg i. v. unter Monitorkontrolle, danach 4 × 1 mg/d p. o. (z. B. Dociton®).

Enzephalopathie bei Hypothyreose
ICD-10 E03.9. Enzephalopathieb. Hypothyreose
ÄtiologieMeist bei lange unbehandelter Hypothyreose, Auslösung durch Infekte, Kälte, sedierende Medikamente, Narkose, Trauma.
Klinik
  • Internistische u. typ. psychopath. Sympt. der Hypothyreose wie Apathie, Müdigkeit, affektive Labilität, Verlangsamung kognitiver Funktionen, Vergesslichkeit, vermehrtes Kälteempfinden.

  • Schwere psychopath. Sy. wie Depression, manisch-depressive Zustandsbilder, paranoides u./o. halluzinatorisches Sy., kognitive Stör. bis hin zur Demenz.

  • Neuromuskuläre Symptome (PNP, Engpasssy., Myopathie, Sensibilitätsstör., Hyporeflexie, Paresen), zerebrale Krampfanfälle, v. a. bei postop. Myxödem, Herdsympt. mit Ataxie, Nystagmus, Hörstör.

Diagnostik
  • Labor, internistische Diagnostik.

  • EEG: Allgemeinveränderung.

  • NLG, EMG, (2.4, 2.5): Neurogen o. myopathisch verändert.

  • cCT: Bei Hypothyreose Verkalkung der Stammganglien möglich.

DifferenzialdiagnosenHashimoto-Enzephalopathie, Enzephalitis, Ischämie, Blutung, Tumor, andere endokrine Enzephalopathien.

Therapie des Myxödemkomas

  • MyxödemkomaTherapieIntensivüberwachung, Intubation bei pCO2 > 50 mmHg.

  • L-Thyroxin initial 500 mg, danach 100–200 mg/d i. v. (z. B. Euthyrox®).

  • Hydrocortison 200 mg/d i. v.

  • Erwärmung langsam um ≈ 1 °C/h bis Normaltemperatur.

  • Digitalisierung: Bei Myokardinsuff. u. Herzrhythmusstör., evtl. passagerer Herzschrittmacher.

  • Antikonvulsive Ther. (11.1.5).

Nach Ausgleich der Hormonstör. meist rasche Rückbildung der neurol. Sympt.

Andere endokrine Enzephalopathien
  • HyperparathyreoidismusEnzephalopathieb. HyperparathyreoidismusHyperparathyreoidismus: Ausmaß der zerebralen Sympt. (enzephalopathisches Allgemeinsy., Herdsympt., zerebrale Anfälle) korreliert mit Ca2+ i. S., zusätzlich häufig Myopathien u. PNP.

  • Enzephalopathieb. HypoparathyreoidismusHypoparathyreoidismusHypoparathyreoidismus: Stammganglienverkalkungen (Fahr-Krankheit), Fahr-Krankheitneuromuskuläre Übererregbarkeit.

  • NebennierenrindenerkrankungEnzephalopathieb. NebennierenrindenerkrankungNNR-Überfunktion: Hypertensive Enzephalopathie, Myopathie.

  • NNR-Unterfunktion: Pseudobulbärparalyse, spastische Tetraparese, kortikale Blindheit, zunehmende Demenz, Myopathie.

  • Pankreatitis: PankreatitisEnzephalopathieb. PankreatitisAkute Verwirrtheitszustände bis zum Delir, Halluzinationen, zerebrale Krampfanfälle, MER ↑, pos. Babinskizeichen; im weiteren Verlauf neurol. Herdsympt. wie Hemiparese, Aphasie u. fokale Krampfanfälle.

Enzephalopathie bei Elektrolytstörungen

Enzephalopathie bei Hyponatriämie

ICD-10 G93.4. Enzephalopathieb. ElektrolytstörungenEnzephalopathieb. Hyponatriämie
ÄtiologieHyponatriämie durch:
  • Renalen Salzverlust.

  • Iatrogen durch zu hohe Flüssigkeitszufuhr u. Gabe von Diuretika.

  • Bei vermehrter ADH-Produktion Sy. der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH o. Schwartz-Bartter-Sy.) mit Oligurie u. hypervolämischer Hyponatriämie z. B. nach SHT, Meningitis, SAB, GBS, Hirntumoren o. medikamenteninduziert (z. B. unter Carbamazepin, Antidepressiva o. Antiphlogistika).

KlinikVerlangsamung, Konzentrations- u. Gedächtnisstör., Müdigkeit bis zu Bewusstseinsstör. u. Koma, zerebrale Krampfanfälle u. Myoklonien, schlaffe Tetraparese.
DiagnostikE'lyte i. S. (Na+ i. S. < 120 mmol/l).
Differenzialdiagnosen4.9.8.
Therapie

Hyponatriämie nicht zu schnell ausgleichen! Zentrale pontine Myelinolyse (24.8.1).

  • Normovolämische Hyponatriämie: HyponatriämienormovolämischeLangsamer Ausgleich der Na+-Konz. (max. um 0,6 mmol/l/h) bis auf grenzwertig hyponatriämische Werte (Abschätzung des Na+-Bedarfs s. u.), 5 Amp. NaCl 20 % in Perfusor (1 g NaCl = 17,1 mmol NaCl = 5 ml NaCl 20 %).

  • Hypovolämische Hyponatriämie: HyponatriämiehypovolämischeVolumensubstitution mit isotonischen Lsg. (z. B. Ringer) meist ausreichend. Bei Na+ < 120 mmol/l u. neurol. Sympt. Zusatz von 20 ml NaCl 20 % in 500 ml Ringer-Lsg.

  • HyponatriämiehypervolämischeHypervolämische Hyponatriämie: Flüssigkeitsrestriktion u. Bilanzierung, niedrig dosierte Schleifendiuretika, z. B. Furosemid 5 mg (z. B. Lasix®); cave: keine hyperosmolaren Lsg., da Gesamt-Na+-Gehalt des Körpers erhöht.

Na+-Bedarf (in mmol) = 135 – Na+ (mmol/l) × 0,3 × kg.

Hyperkalzämische Enzephalopathie

ICD-10 E83.5. Enzephalopathiehyperkalzämische
ÄtiologieTab. 24.7.
KlinikTab. 24.7.

Bis Ca2+ = 3 mmol/l häufig asymptomatisch bei chron. Entwicklung. Für hyperkalzämische Krise nicht nur Absolutwert, sondern auch Anstieg von Bedeutung.

Diagnostik
  • Labor: Serum-Ca2+, ionisiertes Ca2+, Phosphat, Krea., AP, BGA, Vit. D, Parathormon, Mg2+.

  • EKG.

Wenn Ca2+ > 3,5 mmol/l sofortige u. aggressive Ther. indiziert.

Therapie
  • Ca2+ > 3 mmol/l: Ther. der Grunderkr., kalziumarme Diät, Rehydrierung 3–5 l Flüssigkeit/d p. o. o. 0,9 % NaCl i. v. (cave: Herzinsuff.), Bilanzierung, E'lyt-Kontrolle, ggf. ZVD, ggf. zusätzlich Furosemid (z. B. Lasix® 20–60 mg/d). Keine Thiazide (Ca2+-Rückresorption), kalziumarme Diät.

  • Ca2+ > 3,5/< 4,0 mmol/l: Zusätzlich Bisphosphonate: z. B. Pamidronsäure (Aredia®) 90 mg i. v. über 24 h für 1 d o. 15–45 mg i. v. über 4 h für 6 d; Ther. mit Bisphosphonaten beenden, wenn Ca2+ hochnormal.

  • Ca2+ > 4 mmol/l: Zusätzlich Kalzitonin (z. B. Karil®) 2–4 IE/kg KG s. c. o. i. m. alle 8 h.

  • Ca2+ > 4,5 mmol/l: Erhöhung der Kalzitonindosis auf bis zu 400 IE i. v. alle 6–8 h, ggf. Hämodialyse mit kalziumarmem Dialysat.

Hypophosphatämie-Enzephalopathie

ICD-10 E83.5. Hypophosphatämie-EnzephalopathieEnzephalopathieb. Hypophosphatämie
ÄtiologieRespiratorische Alkalose (Sepsis, Alkoholentzug), Tumor, renal-tubuläre Dysfunktion, Ketoazidose, verminderte Zufuhr, Malabsorption (bei Vit.-D-Mangel), Dialyse, Hyperparathyreoidismus.
Klinik
  • Verwirrtheit, Delir, Bewusstseinsstör.

  • Rhabdomyolyse.

  • Prox. betonte schlaffe Parese aller Muskeln inkl. Gesichts-, Atem- u. Herzmuskel.

  • Verminderte Sensibilität. Gefühlsstör. für alle Qualitäten.

DiagnostikLabor: Serum-PO43- (Normalbereich: 0,9–1,5 mmol/l).
DifferenzialdiagnosenGBS (19.9.1), Wernicke-Enzephalopathie (24.8.1).
TherapieSympt. häufig schon ab PO43- < 0,9 mmol/l. Substitution mit 2–3 g/d.

Toxische Enzephalopathien und Alkoholfolgeerkrankungen

Alkoholtoxische Enzephalopathien als Alkoholfolgeerkrankungen

Alkoholenzephalopathie
ICD-10 G31.2. EnzephalopathietoxischeEnzephalopathiealkoholtoxischeAlkoholenzephalopathieEnzephalopathieAlkohol-
ÄtiologieInsbes. bei älteren Alkoholikern Enzephalopathie durch tox. Wirkung des Alkohols u. des Metaboliten Acetaldehyd auf Neurone u. Markscheiden sowie durch Veränderungen der neuronalen Signalübertragung.

Bei Alkoholabhängigkeit auch an andere das ZNS schädigende Einflussfaktoren wie Hypoglykämie, Hypovitaminosen (z. B. Thiaminmangel), Malnutrition, Leberzirrhose, SHT nach Sturz o. zerebralen Krampfanfällen denken!

Klinik
  • Kognitive Stör. (v. a. Urteils- u. Abstraktionsvermögen, Flexibilität, Altgedächtnis).

  • Weitere psychopath. Sympt.: Stör. von Affekt, Antrieb u. Verhalten bis hin zur chron. Wahnentwicklung, paranoiden u. halluzinatorischen Sy.

Diagnostik
  • cCT/MRT: Frontal betonte Hirnatrophie, die Rinde u. Marklager betrifft, Erweiterung der inneren u. äußeren Liquorräume. Ausschluss SHT, ICB.

  • Labor: E'lyte i. S., BSG, BB, Leberwerte, Thiaminspiegel, Quick (Ausschluss anderer Alkoholfolgekrankheiten).

Differenzialdiagnosen
  • Andere Alkoholfolgekrankheiten, v. a. Wernicke-Korsakow-Sy., zentrale pontine Myelinolyse, Delir, hepatische Enzephalopathie, Mischintox., SHT, Hypoglykämie, zerebrale Krampfanfälle.

  • Demenz, vask. Enzephalopathie, Meningoenzephalitis, Morbus Wilson, andere Enzephalopathien.

TherapieAlkoholentgiftung u. -entwöhnung, kalorien- u. eiweißreiche Ernährung, prophylaktisch zusätzliche Thiamingabe u. Substitution aller B-Vit.
PrognoseBei Alkoholabstinenz teilweise bis weitgehende Rückbildung der Sympt., teilweise Rückbildung der neuroradiologischen Veränderungen.
Wernicke-Korsakow-Enzephalopathie
Wernicke-Korsakow-EnzephalopathieEnzephalopathieWernicke-Korsakow-ICD-10 G31.2, E51.2. Syn.: Polioencephalopathia haemorrhagica superior.
ÄtiologieThiamin-(Vit.-B1-)Mangel am häufigsten als Folge der Mangelernährung bei chron. Alkoholismus; Fehlernährung anderer Urs. wie exzessives Fasten, inadäquate parenterale Ernährung mit zu hoher Kohlenhydratzufuhr, Hyperemesis gravidarum; Urämie u. Hämodialyse, Tbc, Ca des oberen GIT, Tumoren des lymphatisch-hämatopoetischen Systems.
Klinik
  • Wernicke-Enzephalopathie: Wernicke-Enzephalopathie

    • zerebelläre Ataxie (meist Gang- u. Standataxie), Bewusstseinsstör. u. Desorientiertheit mit Halluzinationen, Desinteresse, Konzentrations- u. Aufmerksamkeitsstör., verminderter Spontansprache, Apathie; daneben häufig Alkoholentzugssympt. mit vegetativen Zeichen eines Delirs (23.1); zerebrale Krampfanfälle.

    • Augensympt.: Nystagmus, Augenmuskelparesen (meist N. abducens), horizontale Blickparesen, internukleäre Ophthalmoplegie (3.1.3, Abb. 3.4), Pupillenstör. (Miosis, Mydriasis).

    • Kardiovask. Stör.: Tachykardie, Dyspnoe, orthostatische Dysregulation, art. Hypotension.

    • vegetative Dysregulation: Hypothermie, Orthostase, Schock.

    • bei Alkoholismus chron. Gastroduodenitis, chron. rez. Pankreatitis, Alkoholhepatitis, Fettleber, Leberzirrhose, erhöhtes Infektionsrisiko, Neigung zu Hypoglykämie.

  • Korsakow-Sy. (amnestisches Sy.; 3.16.12): SyndromamnestischesKorsakow-SyndromSyndromKorsakow-Stör. des Erwerbs neuer Gedächtnisinhalte mit Stör. des Kurzzeit-(u. Langzeit-)Gedächtnisses, gut erhaltene übrige kognitive Funktionen; Konfabulation (meist zu Beginn der Erkr. o. in Rückbildungsphase), Desorientiertheit; cave: keine Bewusstseinsstör.

Isoliertes Korsakow-Syndrom

Korsakow-SyndromisoliertesSyndromisoliertes Korsakow-Bei Thiaminmangel (Alkoholismus, Mangelernährung) o. Schädigung des Dienzephalons u. des Temporallappens anderer Genese (Tumoren des III. Ventrikels, Infarkt des Temporallappens, HSV-Enzephalitis, SHT, anoxischer Enzephalopathie, Alzheimer-Krankheit).
Diagnostik
  • Labor: Thiaminspiegel i. S. ↓, Erythrozytentransketolase auf 30–50 % ↓, Pyruvat u. Laktat i. S. ↑, γ-GT ↑, Transaminasen, Bilirubin i. S. ↑, Quick ↓.

  • EEG: Mittelgradige Allgemeinveränderung in 50 % d. F.

  • Evozierte Hirnstammpotenziale (AEP, SSEP): Latenz verzögert.

  • MRT: Selten Nachweis degenerativer Veränderungen mit perivask. Blutungen im Mesenzephalon (Hypothalamus, Corpora mamillaria, Thalamus, periaquäduktales Gewebe).

  • Oberbauchsono: z. B. Leberzirrhose, Splenomegalie.

Notfalltherapie

Thiamin: Initial 100 mg i. v. schon bei V. a. Wernicke-Enzephalophathie, dann 50 mg/d i. v. bis zur klin. Stabilisierung des Pat. Bei weiter bestehendem Thiaminmangel Thiamin 5 mg/d p. o. (z. B. Betabion®) als Dauerprophylaxe. NW: in seltenen Fällen anaphylaktische Reaktionen bei parenteraler Anwendung.

Ausgeglichene Diät u. Substitution aller B-Vitamine.

Verlauf u. Prognose
  • Beginn akut o. subakut, selten chron., meist in Komb. mit zerebellärer Ataxie. Alle Kardinalsympt. können (selten) isoliert o. in Komb. mit Ataxie auftreten; Entwicklung mnestischer Defizite innerhalb von Tagen bis Wo.

  • Besserung der Augensympt. u. Bewusstseinsstör. nach hoch dosierter parenteraler Thiaminther. innerhalb eines Tages. Besserung der Ataxie nach 1–3 Wo., mit 40 % Residuen.

  • Letalität in der akuten Phase aufgrund der vegetativen Dysregulation > 10 %, auch bei frühzeitiger Ther.; unbehandelt Progression bis zum Koma u. Tod innerhalb von 1–2 Wo.

  • Korsakow-Sy. (isoliert u. im Anschluss an Wernicke-Enzephalopathie) verläuft meist chron. progredient, Rückbildung in 80 % nur inkomplett innerhalb von Mon.

Zentrale pontine Myelinolyse
ICD-10 G37.2. Myelinolysezentrale pontine
Ätiologie
  • Symmetrische, nichtentzündliche Demyelinisierung der zentralen Brücke durch zu raschen Ausgleich einer Hyponatriämie.

  • Häufig im Alkoholentzugsdelir o. in Zusammenhang mit anderen schweren Erkr. (Nieren- o. Leberversagen).

  • In etwa 10 % begleitende Demyelinisierungsherde in Stammganglien, Thalamus u. RM.

Klinik
  • Variabel: Milde pontine Funktionsstör. bis „Locked-in-Sy.“ (4.3.3).

  • Okulomotorik: Miosis, Doppelbilder, Nystagmus, horizontale Blickparese.

  • Zentrale Tetraparese: Hyperreflexie, pos. Babinski-Zeichen.

  • Pseudobulbärparalyse: Dysarthrie, Dysphagie.

  • Bewusstseinsstör. bis zum Koma.

Diagnostik
  • Labor: E'lyte i. S. (Na+ < 120 mmol/l).

  • MRT: Pontine Demyelinisierungen in T2-gewichteten Bildern.

Differenzialdiagnosen
  • Vertebrobasiläre Zirkulationsstör.: Hemi- o. Tetraparese, Okulomotorikstör., faziale Parese mit Dysarthrie u. Schwindel (3.3).

  • Akute demyelinisierende Enzephalitis, MS (10.1).

  • PML (9.4.6) z. B. bei HIV-Infektion.

TherapieIntensivüberwachung. Vorsichtiger Ausgleich der E'lytstör.: Anstieg des Serum-Na+ nicht schneller als 0,5 mmol/l/h. Anstreben einer milden Hyponatriämie von ≈ 130 mmol/l. Intubation bei Ateminsuff. (z. B. Aspirationspneumonie bei Dysphagie, BGA: pCO2 > 50 mmHg, pO2 < 70 mmHg).

Nach Auftreten von Demyelinisierungsherden keine kausale Ther. möglich.

PrognoseAbhängig von Dauer u. Schwere der Sympt.; hohe Letalität innerhalb eines Mon.

Medikamentös induzierte Enzephalopathien

Valproatassoziierte Enzephalopathie
ICD-10 G93.4. EnzephalopathievalproatassoziierteEnzephalopathiemedikamentös induzierte
EpidemiologieSelten, in Deutschland ca. 2 Fälle/J. veröffentlicht.
RisikofaktorenJunge Pat. (Kinder), zerebrale o. hepatische Vorschäden, gleichzeitig Phenobarbital-, Phenytoin-, Carbamazepin- o. Topiramat-Medikation.
KlinikBewusstseinstrübung bis Koma. Desorientiertheit. Übelkeit, Erbrechen. Zunahme der epileptischen Anfälle. Akute (zu Beginn, ggf. schon nach loading dose o. nach Dosiserhöhung) u. chron. Verlaufsform: Keine eindeutige Korrelation der Sympt. mit Valproatspiegel (sogar im therap. Bereich möglich).
Diagnostik
  • Labor: Valproatspiegel (therap. Bereich 50–125 µg/ml). BB (Leukopenie), γGT, GOT, GPT, Bili, NH3 ↑ (nicht immer mit erhöhten Leberwerten assoziiert), BGA (metab. Azidose), E'lyte (Hypernatriämie, -kalzämie), Lipase, Amylase (assoziiert mit akuter Pankreatitis), Krea (Niereninsuff.).

  • EKG: Blockbildung möglich.

  • CT/MRT: Gel. Hirnödem (12 h bis 4 d nach akuter Intox., Hinweis auf abnormen Valproatmetabolismus), DD der Bewusstseinsstör. wie ICB.

Therapie

Sofortiges Absetzen des Valproats. Symptomatische Ther.

  • Naloxon (0,8–2 mg) kann bei schweren Bewusstseinsstör. versucht werden.

  • Benzodiazepine, falls epileptische Anfälle auftreten.

  • Bei NH3-Anstieg → L-Carnitin (z. B. Biocarn®) 2–3 g/d in 2–3 ED.

  • Bei akuter Überdosierung → Aktivkohle (3.17.5).

  • !

    Magenspülung nicht empfohlen.

  • Hämodialyse o. Hämoperfusion möglich, aber nur in seltenen, sonst nicht beherrschbaren Fällen nötig.

PrognoseNach Absetzen des Valproats meist vollständige oder weitgehende Rückbildung der Sympt.
Sonstige Medikamente
Zu NW verschiedener Medikamente Tab. 24.8.

Enzephalopathien durch Schwermetalle

3.17. Enzephalopathiedurch Schwermetalle
ÄtiologieIntox. durch Schwermetalle, v. a. Blei, Thallium, Mangan u. Quecksilber, am ehesten bei gewerblicher Exposition chron. o. akut.
KlinikTab. 24.9: Neben Enzephalopathie meist weitere neurol. o. internistische Sympt. der Intox.
DiagnostikTab. 24.9.
TherapieVermeidung weiterer Exposition, Hemmung der gastrointestinalen Absorption u. Reabsorption, Komplexbildung durch Chelatbildner u. spezifische Elimination (3.17).

Enzephalopathie bei entzündlichen und immunologischen Erkrankungen

Septische Enzephalopathie

ICD-10 G93.4. Enzephalopathieseptische
DefinitionPotenziell reversible Dysfunktion des ZNS bei Pat. mit septischer Erkr.
EpidemiologieJe nach Def. 8–70 % aller septischen Pat.
PathophysiologieGenauer Mechanismus ungeklärt. Multifaktoriell: Inflammatorische Mediatoren, Hypotonie, Mikrozirkulationsstör., gestörte Blut-Hirn-Schranke, Reduktion von Monamino-Neurotransmittern, „falsche“ Neurotransmitter (Octopamin).
Klinik
  • Irritabilität, Desorientierung, Bewusstseinstrübung bis Koma, selten fokale neurol. Defizite.

  • U. U. Erstsympt. einer Sepsis.

  • !

    Vermutlich unterdiagnostiziert bei beatmeten Pat.

Diagnostik
  • Anamnese (Sepsis).

  • EEG: Verlaufsbeurteilung, korreliert mit Schwere der Enzephalopathie: Verlangsamung → triphasische Wellen → Burst-Suppression-Muster.

  • Ausschluss der DD:

    • Liquor: Ausschluss Meningitis, Enzephalitis.

    • Labor: Ausschluss metab. Enzephalopathie (Krea, Harnstoff, γGT, GOT, GPT, Bili, NH3).

    • MRT: Ausschluss SVT.

TherapieKeine spezifische. Ther. der Grunderkr.
PrognosePotenziell reversibel. Erhöht die Mortalitätsrate bei Auftreten auf 50–80 %.

Enzephalopathien bei Infektionskrankheiten des Nervensystems

9. Enzephalopathieb. Infektionen d. Nervensystems
ÄtiologieEnzephalopathische Sympt. durch:
  • Entzündung des Hirnparenchyms o. ICP-Anstieg bei akuter erregerbedingter (Meningo-)Enzephalitis (z. B. Herpes-simplex-Enzephalitis).

  • Entzündung des Hirnparenchyms u./o. immunologische Prozesse bei chron. erregerbedingter (Meningo-)Enzephalitis (z. B. im Stadium III der Neuroborreliose), bei HIV-1-Infektion, bei Slow-Virus- (z. B. SSPE bei Masern) u. Prionerkr.

  • Begleitvaskulitis.

KlinikEnzephalopathische Sympt., akut o. anamnestisch Kopfschmerz, Meningismus, Übelkeit, Erbrechen, Fieber, fokal neurol. Sy., andere erregerbedingte Organmanifestationen (Hautausschlag, Otitis, Sinusitis).
Diagnostik und Therapie9.
HIV-1-assoziierte Enzephalopathie9.4.8.

Enzephalopathien bei immunologischen Erkrankungen

Ätiologie Enzephalopathie b. immunologischen Erkrankungen
  • Im Verlauf von Immunvaskulitiden, in fortgeschrittenen Stadien der MS (10.1).

  • Diffuse zerebrale Funktionsstör. durch multiple zerebrale Läsionen o. durch systemische Organmanifestationen mit Auswirkungen auf den Hirnstoffwechsel (z. B. Niereninsuff.).

KlinikNeben Sympt. der Enzephalopathie weitere fokale o. multifokale neurol. Defizite u. ggf. Sympt. der systemischen Organmanifestationen.
Diagnostik und TherapieImmunvaskulitiden (7.5.1), MS (10.1).
Hashimoto-Enzephalopathie
Hashimoto-EnzephalopathieEnzephalopathieHashimoto-ICD-10 G93.4., E06.3. Syn.: steroidresponsive Enzephalopathie mit Autoimmunthyreoiditis (SREAT).
Ätiologie/Vorkommen
  • Bei Autoimmunthyreoiditis Hashimoto selten auftretende Enzephalopathie.

  • Gefordert wird Vorhandensein von TPO-AK u. allenfalls Thyeoglobulin-AK u./o. TSH-Rezeptor-AK. Stoffwechsellage euthyreot o. milde bis mäßige Hypothyreose mit entsprechenden TSH-Werten.

  • Pathogenetisch werden neben autoantikörpervermittelter Genese auch Vaskulitis der zerebralen Arteriolen u. TRH-induzierte Genese diskutiert.

Klinik
  • Kognitive Stör. (Gedächtnis- u. Konzentrationsstör., Auffassungsstör. kognitive Verlangsamung), Verwirrtheitszustände mit Orientierungsstör., transiente Somnolenz bis zum Koma.

  • Andere psychopath. Sy. wie depressive Verstimmung o. Reizbarkeit, Unruhe o. verminderter Antrieb, Schlaflosigkeit, paranoide o. halluzinatorische Sy.

  • Tremor, Myoklonien, Ataxie, Gleichgewichts- u. Koordinationsstör., zerebrale Krampfanfälle.

  • Fokal neurol. Defizite, teilweise apoplektiform beginnend, z. B. Hemiparese, Pyramidenbahnzeichen, aphasische Stör.

  • Verlauf schubförmig remittierend o. chron. progredient, teilweise apoplektiforme Episoden (vaskulitische Genese?), unabhängig von aktueller Schilddrüsenfunktion.

Diagnostik
  • Schilddrüsendiagnostik inkl. TPO-AK, Thyeoglobulin-AK, TSH-Rezeptor-AK, Schilddrüsensono u. -szinti.

  • LP: Schrankenstör., häufig pos. oligoklonale Banden, teilweise mononukleäre Pleozytose.

  • cMRT: Meist bilaterale, multifokale subkortikale T2-hyperintense Läsionen, vereinzelt Hinweis auf Ischämie, dann Angio.

  • EEG: Fokale o. generalisierte Verlangsamung, epilepsietypische Potenziale?

Therapie
  • Hoch dosierte Kortisonther.: Bei schwerer Enzephalopathie, epileptischen Anfällen o. schlaganfallähnlicher Sympt. zunächst 500 mg (–1.000 mg) Prednisolon (z. B. Solu-Decortin® H) tgl. i. v. (o. p. o.) über 5 (3–7) d, dann 1–2 mg/kg KG über 2 Wo., dann ausschleichen. Bei leichter Enzephalopathie Beginn mit 1–2 mg/kg KG für 2 Wo.; bei Rezidiven dieselbe Ther., nach dem 2. Schub ggf. Erhaltungsther. mit (20–)50(–150) mg/d p. o. über bis zu 2 J.

  • Alternativ bei fortbestehender Sympt. o. gehäuften Schüben immunsuppressive Ther. mit Azathioprin, Ciclosporin A o. Methotrexat.

  • Bei hypothreoter Stoffwechsellage zusätzlich Substitution mit Schilddrüsenhormonen.

PrognoseUnter Kortisonther. sehr gute Besserung meist innerhalb von Tagen, vereinzelt erst nach bis zu 6 Wo., allerdings bei ca. ⅔ der Pat. Rezidive.

Enzephalopathie durch Anoxie

ICD-10 G93.4. Enzephalopathiedurch Anoxie
EpidemiologieBei Herz-Kreislauf-Stillstand außerhalb eines Krankenhauses: 44 % aller Pat. wurden erfolgreich reanimiert, 30 % lebten noch nach 24 h, 13 % nach 1 Mon. u. 6 % nach 6 Mon. Etwa 40 % der überlebenden Pat. → persistierender vegetativer Status.
ÄtiologieHerz-Kreislauf-Stillstand, SHT, Intox.
Klinik
  • Koma, auf Schmerzreize Dekortikations- bzw. Dezerebrationshaltung, Myoklonien.

  • Fehlende Kontaktfähigkeit trotz geöffneter Augen (vegetativer Status).

  • Lance-Adams-Sy. (Schädigung Nucleus subthalamicus, mediale Raphe-Kerne, Thalamus).

Diagnostik
  • CT/MRT: Ausschluss DD (Tumor, Blutung).

  • EEG: Ausschluss Status epilepticus.

  • Prognoseabschätzung:

    • neurol. Status: Hirnstammreflexe, bes. Pupillenreaktion; motorischer Status inkl. path. Reaktionen u. Muster, Myoklonien, zerebrale Krampfanfälle, vegetative Zeichen.

    • Labor: NSE am 3. d > 65 ng/ml → 17-fach erhöhtes Risiko für schlechtes Outcome, Protein-S100 am 3. d > 1,5 µg/l → 13-fach erhöhtes Risiko für schlechtes Outcome.

    • SSEP: Beiderseitiger Ausfall der kortikalen Reizantworten → schlechtes Outcome (Spezifität 100 %, Sensitivität 28–73 %).

    • EEG: α-Koma, Burst-Suppression-Muster u. Grundrhythmus-Suppression → schlechtes Outcome. Bei 10–20 % jedoch Erholung möglich (Nachteil: Einfluss von Analgosedierung).

Therapie
  • Vor allem Prävention u. symptomatische Ther.

  • Hypothermie 32–34 °C für 24 h, wenn Kollaps beobachtet wurde, Beginn der Reanimation < 15 Min., Wiederherstellung des Kreislaufs < 60 Min., syst. RR > 60 mmHg, GCS < 10.

  • Analgosedierung mit kurz wirksamen Substanzen (Propofol, Alfentanil), um neurol. Unters. zu ermöglichen/erleichtern.

  • Thrombose-, Stressulkusprophylaxe.

Angehörige engmaschig über Zustand u. Entwicklung informieren.

PrognoseMehrfacher u. detaillierter neurol. Befund zur Prognoseabschätzung innerhalb der ersten 72 h nötig. Komb. von Verlust der kortikalen Reizantworten bds., prolongiertes Koma (> 48 h) u. erhöhte Serum-NSE → nahezu 100 % infauste Progn. → palliative Ther. unbedingt erwägen u. entsprechende ausführliche Befundbesprechung mit den Angehörigen. Störeinflüsse durch Medikamente u. Hypothermie berücksichtigen.

Posteriore reversible Leukenzephalopathie (PRL)

Posteriores reversibles Leukenzephalopathie-Syndrom (PRES)ICD-10 G93.4. Leukenzephalopathieposteriore reversible (PRL)
DefinitionEnzephalopathie mit typ. klin. u. radiologischen Sympt. durch meist reversibles, überwiegend subkortikales Hirnödem, meist post. Stromgebiet betreffend, nicht immer darauf begrenzt.
ÄtiologieMit einer heterogenen Gruppe von Erkr. assoziiert: Hypertensive Krise, akute u. chron. Nierenerkr., thrombotisch thrombozytopenische Purpura, Eklampsie, Vaskulitis, immunsuppressive bzw. immunmodulatorische Ther., Ca2+ ↑, Mg2+ ↓, KM-Gaben, Bluttransfusion.
PathophysiologieZwei pathogenetische Hauptmechanismen: Funktionsstör. der zerebralen Autoregulation bei Überschreiten der Obergrenze der Autoregulation u. endotheliale Dysfunktion z. B. durch zytotoxische Medikamente führen zu vasogenem Ödem.

Kortex durch höhere Zelldichte weniger anfällig für hydrostatisches Ödem als weiße Substanz. Hinteres Stromgebiet hat durch geringere sympathische Innervation eine „schlechtere“ Autoregulation als vorderes Stromgebiet.

KlinikPlötzlicher Beginn. Kopfschmerzen, Bewusstseinsstör., Erbrechen, Verwirrtheit, Krampfanfälle, Sehstör. bis zur kortikalen Blindheit.
Diagnostik

Bildgebung essenziell zur Diagnosefindung (idealerweise MRT mit DWI u. ADC).

  • Typ. symmetrisches Ödem der weißen Substanz im hinteren Stromgebiet, häufig Zerebellum u. Hirnstamm betroffen, seltener Lobus frontalis (eher schwere Fälle, dann meist ebenfalls Ödem im hinteren Stromgebiet), paramediane u. kalkarine Strukturen des Lobus occipitalis häufig nicht betroffen (DD PCA-Infarkt), häufig nicht nur ein Stromgebiet beteiligt.

  • Vor allem subkortikale weiße Substanz betroffen, Ödem des Kortex u. der Stammganglien möglich.

  • FLAIR erhöht Sensitivität. KM-Enhancement häufig. Petechiale u. größere Blutungen ebenfalls möglich. Verlaufsunters. zeigen vollständige o. weitgehende Rückbildung (spricht gegen Infarkt).

  • Hypo- o. isointens in DWI u. hyperintens in ADC → vasogenes Ödem vs. deutlich hyperintens in der DWI u. hypointens in der ADC → Infarkt.

DifferenzialdiagnosenIschämischer Schlaganfall (wichtig, da hier mäßig erhöhter RR nicht gesenkt wird), bei bds. PCA-Infarkten an Basilariskopfthrombose denken, Sinusvenenthrombose, toxisch-metab. Enzephalopathie, demyelinisierende Erkr., Vaskulitis, Enzephalitis.
Therapie
  • Bei hypertensivem RR führt RR-Senkung häufig schnell zur Besserung. Senkung des diast. Werts auf 100–105 mmHg sollte in 2–6 h erreicht sein; z. B. Urapidil o. Nitroprussid günstig.

  • Absetzen auslösender Medikamente (Immunsuppressiva/-modulatoren), Korrektur evtl. vorhandener E'lytstör., ggf. antikonvulsive Ther.

Vitaminstoffwechselstörungen

VitaminstoffwechselstörungDefinition/ÄtiologieEnzephalopathie u./o. andere Stör. des NS durch zu geringe o. zu hohe Verfügbarkeit bestimmter Vitamine. Hypovitaminosen bei Unter- o. Fehlernährung (z. B. Alkoholiker, Demenzkranke, bei Anorexie), erhöhtem Bedarf (z. B. Schwangerschaft, Dialyse), Interaktionen bei medikamentöser Ther. (Zytostatika, Antikonvulsiva, Glukokortikoide) o. Stör. der Resorption o. Verwertung (Malaborption bei Zöliakie, Sprue, Morbus Crohn, Pankreasinsuff., Abetalipoproteinämie), Vit.-D-Mangel bei zu geringer Sonnenlichtexposition. Hypervitaminose durch Akkumulation bei fettlöslichen Vit. (A, D, E, K) bei zu hoher Dos. von Vit.-Präparaten o. Nahrungszusätzen.
Klinik, Diagnostik und TherapieFettlösliche Vitamine, v. a. A, D u. E (Tab. 24.10).
  • B-Vit.: Enzephalopathie v. a. bei Mangel von Vit. B1 (Wernicke-Korsakow-Enzephalopathie 24.8.1), seltener auch bei Mangel von Vit. B12 neben den peripher-neurol. Sympt. (19.5.3).

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