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B978-3-437-23144-5.00015-X

10.1016/B978-3-437-23144-5.00015-X

978-3-437-23144-5

Modifizierte Stadien nach Hoehn u. Yahr

Tab. 15.1
StadiumCharakteristika
0Kein Hinweis auf Parkinson-Sy.
IEinseitiger Befall
I, 5Einseitiger u. axialer Befall
IIBds. Befall ohne Stör. der Stellreflexe
II, 5Bds. Befall mit leichter Stör. der Stellreflexe bei Retropulsion
IIIBds. Befall u. posturale Instabilität
IV'Pat. benötigt Hilfe bei Verrichtungen des tgl. Lebens
V'Pflegebedürftig, häufig rollstuhlpflichtig

DD essenzieller u. Parkinson-TremorTremoressenziellerTremorParkinson-

Tab. 15.2
KriteriumEssenzieller TremorParkinson-Tremor
Pos. Familienanamnese+++
Spezifische Alkoholsensitivität++
Kopfbeteiligung++++
Stimmbeteiligung++++
Beinbeteiligung++++
Ruhetremor++++
Unilateralität++++
Rigor(+)+++

Durchführung des Apomorphin-/Levodopa-TestsLevodopa-TestApomorphin-Test

Tab. 15.3
SchrittAktivität
1. Schritt:Vorbehandlung mit Domperidon (z. B. Motilium®, Cave: QTc-Zeitbestimmung erforderlich) 3 × 10–20 mg/d für 72 h u. 20 mg Domperidon 30 Min. vor Appl. von Apomorphin/Levodopa
2. Schritt:Keine Antiparkinson-Medikation für mind. 4–6 h (besser 12 h). Mobilität beachten (bei ambulanten Pat.)
3. Schritt:Beurteilung des Pat. anhand UPDRS Part III (Motor-Score; 27.4.2) vor 1. Appl. („Baseline Score“) u. 15–30 Min. nach repetitiven Apomorphin-Injektionen (45–60 Min. nach Levodopa)
4. Schritt:Injektion von 2–3 mg Apomorphin s. c.; 10–15 Min. später sollten erste Wirkungen des Apomorphins nachweisbar sein (Gähnen, Müdigkeit, Übelkeit). Treten diese Sympt. nicht auf, kann der Apomorphin-Test nicht beurteilt werden. Alternativ 200 mg Levodopa p. o.
5. Schritt:Bei fehlendem Effekt u. Verträglichkeit den Test alle 30 Min. mit ansteigenden Dos. (1 mg, 3 mg, 5 mg, 7 mg) bis zur pos. Antwort wiederholen: 7 mg ohne klin. Wirkung → Nonresponder. 7 mg mit mildem Effekt → bei Verträglichkeit bis 10 mg
6. Schritt:Test ist pos. bei Verbesserung des UPDRS Part III von > 18 % vom „Baseline Score“

Funktionelle Bildgebung (SPECT/PET) bei BewegungsstörungenBewegungsstörungSPECT/PET

Tab. 15.4
Glukosestoffwechsel (18FDG-PET)Präsynaptisch (Dopamintransporter [DATScan-SPECT]/Dopamin-SW [18F-DOPA-PET])Postsynaptisch (Dopamin-D2-Rezeptorbindung [IBZM-SPECT])
Idiopathisches Parkinson-Sy. (IPS)NormalPutamen > Caudatum ↓ (asymmetrisch)Normal (in Frühphase ↑)
Multisystematrophie (MSA-P)Striatal ↓ (symmetrisch)Putamen = Caudatum ↓ (symmetrisch)Striatal ↓ (symmetrisch)
Demenz mit Lewy-Körperchen (DLB)Parieto-temporaler Kortex, im Verlauf global ↓Putamen > Caudatum ↓ (symmetrisch)Normal (↑, ↓)
Progressive supranukleäre Paralyse (PSP)Frontaler Kortex ↓, striatal ↓, global ↓Putamen = Caudatum ↓Striatal ↓
Kortikobasale Degeneration (CBD)Parietaler Kortex ↓, striatal ↓ (stark asymmetrisch)Striatal ↓ (stark asymmetrisch)Striatal ↓ (stark asymmetrisch)
Essenzieller TremorNormalNormalNormal

Klinische Diagnosekriterien des IPS (nach Hughes 1992)IPSDiagnosekriterien

Tab. 15.5
SchrittAktivität
1. Diagnose eines Parkinson-Sy.Bradykinese u. mind. eines der folgenden Sympt.:
  • Rigor

  • 4–6-Hz-Ruhetremor

  • Verminderung der Stellreflexe, die nicht durch eine Stör. des visuellen, vestibulären, zerebellären o. propriozeptiven Systems erklärt werden kann

2. Ausschlusskriterien
  • Rezid. zerebrale Ischämien, schubförmige Verschlechterung des Parkinson-Sy.

  • Anamnese rezid. SHT

  • Anamnese einer definitiven Enzephalitis

  • Okulogyre Krisen

  • Andauernde Remission

  • Frühe schwere Demenz mit Stör. von Gedächtnis, Sprache u. Praxie

  • Diagnose eines zerebralen Tumors o. eines kommunizierenden Hydrozephalus

  • Behandlung mit Neuroleptika bei Beginn der Sympt.

  • Pyramidenbahnzeichen

  • Streng einseitige Sympt. 3 J. nach Erkr.-Beginn

  • Supranukleäre Blickparese

  • Zerebelläre Sympt.

  • Frühe schwere autonome Dysfunktion

  • Mehr als ein betroffener Verwandter

  • Exposition zu MPTP

3. Unterstützende prospektive Kriterien (drei o. mehr Sympt. sind für die definitive Diagnose eines Morbus Parkinson erforderlich)
  • Einseitiger Beginn

  • Ruhetremor vorhanden

  • Progrediente Erkr.

  • Persistierende Asymmetrie, bei der die initial betroffene Körperhälfte stärker betroffen bleibt

  • Exzellentes Ansprechen auch Levodopa (70–100 %)

  • Schwere levodopainduzierte Chorea

  • Pos. Ansprechen auf Levodopa für mehr als 5 J.

  • Dauer der Erkr. > 10 J.

Dosierungsrichtlinien für orale/transdermale Therapie mit Dopaminagonisten (Auswahl)

Tab. 15.6
SubstanzHWZ (h)Dopamin-RezeptorbindungStartdosis (mg/d)Wöchentliche Steigerung (mg/d)Erhaltungsdosis (mg/d)Tagesdosis (mg/d)
Ergot-Derivate
Cabergolin65D2 > D10,5–1 morgens11 × 3–63(–max. 6)
Non-Ergot-Derivate
Pirebidil12D250alle 2 Wo. um 50 mg/d3 × 50150–250
Pramipexol (Standard)8–12D3 > D2 > D43 × 0,0882. Wo.: 3 × 0,18; 3. Wo.: 3 × 0,35; weiter wöchentl. um 3 × 0,183 × 0,35–0,71,05–3,3
Pramipexol (retard)Einmalgabe am Tag möglichD3 > D2 > D40,26 mg morgens2. Wo.: 1 × 0,52; 3. Wo.: 3 × 1,05; weiter wöchentl. um 1,051 × 1,05–2,11,05–3,15
Non-Ergot-Derivate
Ropinirol (Standard)6D3 > D2 > D43 × 0,252. Wo.: 3 × 0,5: 3. Wo.: 3 × 1; weiter wöchentl. um 3 × 13 × 3–824
Ropinirol (retard)Einmalgabe am Tag möglichD3 > D2 > D42 mg morgens2 mg6–2424
Rotigotin (Pflaster)5–7 (als Pflaster kontinuierlich)D3 > D2 > D42 mg2 mg/24 h6–16 mg/24 h8–16

Diagnostische Kriterien der MSAMultisystematrophie (MSA)diagnostische Kriterien (mod. nach Gilman et al. 1999)

Tab. 15.7
Autonomes Sy.: Orthostatische Hypotension (RR-Abfall ≥ 30 mmHg syst. o. ≥ 15 mmHg diast.) o. Harninkontinenz mit erektiler Dysfunktion bei M o. beide Symptomkomplexe. Parkinson-Sy. 15.2.3. Zerebelläres-Sy.: Gangataxie plus: Zerebelläre Dysarthrie o. Extremitätenataxie o. konstanter Blickrichtungsnystagmus.
Mögliche MSA-PKriterium für Parkinson-Sy. plus 2 Sympt. aus anderen Domänen. Bei schlechtem Ansprechen auf Levodopa ist nur noch ein weiteres Sympt. aus einer anderen Domäne erforderlich
Mögliche MSA-CKriterium für zerebelläres Sy. plus 2 Sympt. aus anderen Domänen
Wahrscheinliche MSA-PKriterium für autonomes Sy. plus Parkinson-Sy. mit schlechtem Ansprechen auf Levodopa
Wahrscheinliche MSA-CKriterium für autonomes Sy. plus zerebelläres Sy.
Gesicherte MSAPath. Nachweis einer hohen Dichte an α-Synuklein-pos. glialen zytoplasmatischen Einschlüssen plus degenerative Veränderungen im nigro-striatalen u. olivo-ponto-zerebellären System

Klinische Kriterien der DLB (nach McKeith et al. 1996)

Tab. 15.8
EinschlusskriterienUnterstützende SymptomeSymptome, die gegen die Diagnose sprechen
Progredientes demenzielles Sy. (ausgeprägte Gedächtnisstör. müssen im Frühstadium nicht vorhanden sein, treten aber im weiteren Verlauf üblicherweise hinzu. Konzentrationsstör., Stör. frontaler Funktionen u. visuell-räumlicher Fähigkeiten können klin. Bild dominieren)
Eines (mögliche Diagnose) o. zwei (wahrscheinliche Diagnose) der folgenden Sympt.:
  • Fluktuierende demenzielle Symptomatik mit ausgeprägten Schwankungen der Wachheit u. Aufmerksamkeit

  • Wiederholte visuelle Halluzinationen (typ. gut ausgeformt u. detailliert)

Parkinson-Sy. (nicht medikamenteninduziert, kann identisch sein wie beim IPS, jedoch häufig milder u. symmetrischer)
Wiederholte Stürze
Synkopen
Transiente Bewusstseinsstör.
Erhöhte Sensitivität gegenüber Neuroleptika
Systematisierter Wahn
Halluzinationen anderer Sinnesmodalitäten
Ischämische Infarkte (klin. o. Bildgebung)
Hinweise für eine andere Erkr., die die Sympt. erklären könnte (cave: Komorbidität)

Diagnosekriterien der CBD (nach Lang 1994)

Tab. 15.10
I. Chron. progressiver Krankheitsverlauf
II. Asymmetrie der Sympt. bei Erkr.-Beginn
III. Vorhandensein von Dysfunktion höherer kortikaler Funktionen und Bewegungsstör.1. Dysfunktion höherer kortikaler Funktionen:
Apraxie oder
kortikale Sensibilitätsstör. oder
Alien-Limb-Phänomen
2. Bewegungsstör.:
Akinetisch-rigides Sy. ohne Levodopa-Responsivität und
dystone Extremitätenhaltung oder
spontaner o. stimulussensitiver fokaler Myoklonus
Spezifizierung der klin. Sympt.:
  • Rigidität: Muss einfach u. ohne Bahnung detektierbar sein.

  • Apraxie: Muss mehr beinhalten als die reine Benutzung der Extremität als Objekt; kognitive Stör. o. Bewegungsstör., die die Sympt. erklären können, müssen ausgeschlossen sein.

  • Kortikale Sensibilitätsstör.: Muss bei erhaltener Berührungsempfindung demonstriert werden u. asymmetrisch sein, damit das Verständnis des Pat. für den Test auf der Gegenseite demonstriert werden kann.

  • Alien-Limb-Phänomen: Muss mehr beinhalten als nur Levitation.

  • Dystonie: Muss eine Extremität betreffen u. in Ruhe vorhanden sein.

  • Myoklonus: Muss sich über die Finger hinaus ausbreiten, wenn mittels externer Stimuli provoziert wird.

Klinik von Tics u. Gilles-de-la-Tourette-Syndrom (15.7.2)Gilles-de-la-Tourette-SyndromKlinikTicKlinik

Tab. 15.11
TicsGilles-de-la-Tourette-Syndrom
Unwillkürliche, stereotyp-repetitive, oft komplexe Bewegungen, die normale Bewegungen unterbrechen (motorische Tics). Meist Augen mit Blinzel-Tic, Gesicht mit Stirnrunzeln, generalisiertem Grimassieren, Hals, seltener Extremitäten u. Rumpf, oft mit Lautgebung (vokale Tics).
Die Manifestation ist klonisch o. dyston, kontinuierlich o. repetitiv
Initial häufig Blinzel-Tic, dann Ausbreitung auf Gesicht, Hals, Rumpf u. Extremitäten. Multiple motorische u. vokale Tics, die an einem Tag mehrfach auftreten
Häufig kombiniert mit Aufmerksamkeitsstör., Hyperaktivität, Lern- u. Schlafstör., selbstverletzendem Verhalten Zwangsphänomenen.
Charakteristisch, aber nicht obligat ist das Ausstoßen oft obszöner Worte (Koprolalie) o. Gesten (Kopropraxie)
Zeitweilig unterdrückbar, Zunahme bei Stress, Abnahme bei Ablenkung o. Konzentration, tritt auch während des Schlafs aufWillkürliche, vorübergehende Unterdrückung u. schwankende Ausprägung möglich. Verstärkung durch Stress
Dauer variabel, Remission für Mon. möglichBeginn vor dem 21. Lj

Extrapyramidale Bewegungsstörungen (EPMS)

AlexanderStorch

OlafGregor

  • 15.1

    Tremor496

    • 15.1.1

      Definition496

    • 15.1.2

      Physiologischer Tremor496

    • 15.1.3

      Essenzieller Tremor497

    • 15.1.4

      Dystoner Tremor498

    • 15.1.5

      Tremor bei Parkinson-Syndromen498

    • 15.1.6

      Zerebellärer Tremor498

    • 15.1.7

      Holmes-Tremor498

    • 15.1.8

      Tremor bei peripherer Neuropathie498

    • 15.1.9

      Psychogener Tremor499

  • 15.2

    Akinetisch-rigide Bewegungsstörungen (Parkinson-Syndrome)499

    • 15.2.1

      Definitionen499

    • 15.2.2

      Klassifikation (nach Ätiologie bzw. Pathologie)499

    • 15.2.3

      Idiopathisches Parkinson-Syndrom (IPS)500

    • 15.2.4

      Familiäre Parkinson-Syndrome516

    • 15.2.5

      Multisystematrophie (MSA)517

    • 15.2.6

      Demenz mit Lewy-Körperchen (DLB)520

    • 15.2.7

      Progressive supranukleäre Paralyse (PSP)523

    • 15.2.8

      Kortikobasale Degeneration (CBD)525

    • 15.2.9

      Andere Erkrankungen mit Parkinson-Syndrom527

  • 15.3

    Hyperkinetische Bewegungsstörungen529

    • 15.3.1

      Symptome529

    • 15.3.2

      Huntington-Erkrankung530

    • 15.3.3

      Tardive Dyskinesie (Spätdyskinesie)533

    • 15.3.4

      Seltene hyperkinetische Bewegungsstörungen534

  • 15.4

    Dystonien537

    • 15.4.1

      Definition, Ätiologie, Diagnostik und Therapie537

    • 15.4.2

      Fokale und segmentale Dystonien538

    • 15.4.3

      Generalisierte Dystonien541

    • 15.4.4

      Sekundäre (symptomatische) Dystonien543

  • 15.5

    Morbus Wilson544

  • 15.6

    Myoklonus546

    • 15.6.1

      Definition, Ätiologie, Diagnostik und Therapie546

    • 15.6.2

      Essenzieller Myoklonus547

    • 15.6.3

      Posthypoxischer Myoklonus (Lance-Adams-Syndrom)547

    • 15.6.4

      Andere symptomatische Myoklonien547

  • 15.7

    Tics und Gilles-de-la-Tourette-Syndrom548

    • 15.7.1

      Tics548

    • 15.7.2

      Gilles-de-la-Tourette-Syndrom549

  • 15.8

    Restless-legs-Syndrom und periodische Beinbewegungen im Schlaf550

    • 15.8.1

      Restless-legs-Syndrom (RLS)550

    • 15.8.2

      Periodische Beinbewegungen im Schlaf552

Tremor

Definition

TremorBewegungsstörungextrapyramidale (EPMS)3.7. Von lat.: Zittern. Unwillkürliche rhythmische oszillierende Bewegung eines o. mehrerer Körperabschnitte als Folge einer alternierenden o. synchronen Kontraktion reziprok innervierter Muskeln.

Klassifikation nach

  • TremorKlassifikationAktivierungsbedingungen: Ruhe, Aktion, Halten, ungerichtete/gezielte Bewegung.

  • Frequenz: Nieder- (2–4 Hz), mittel- (4–7 Hz), hochfrequent (> 7 Hz).

  • Amplitude: Grob- bzw. feinschlägig.

  • Verteilung: z. B. Kopf-, Hand-, Stimmtremor usw.

  • Sonstige Sympt.: Extrapyramidale Sympt. wie Rigor o. Akinese o. PNP etc.

Physiologischer Tremor

Definition
TremorphysiologischerBei jedem Gesunden u. in jedem frei oszillierendem Gelenk nachweisbar.
  • Niedrige Amplitude.

  • Frequenz distal (Hände, Finger) hoch (6–20 Hz), prox. niedrig (< 6 Hz).

  • In der polygrafischen Tremoranalyse keine EMG-Synchronisation, Frequenzabnahme in der Akzelerometrie durch Gewichtsbelastung.

Verstärkter physiologischer Tremor
Haltetremor, mit bloßem Auge sichtbar, distal betont, hohe Frequenz (> 6 Hz), keine neurol. Grunderkr., Urs. meist reversibel.
Ätiologie
  • Medikamente (Auswahl): Neuroleptika, Reserpin, Tetrabenazin, Metoclopramid, Antidepressiva (v. a. trizyklische), Lithium, Sympathikomimetika, Bronchodilatatoren, Theophyllin, Steroide, Adrenokortikosteroide, Valproat, Antiarrhythmika, Schilddrüsenhormone.

  • Endogene Intox. (hormonelle o. metab. Erkr.): Hyperthyreose, Hyperparathyreoidismus, Hypokalzämie, Hyponatriämie, Hypoglykämie, hepatische Enzephalopathie, Niereninsuff.

  • Exogene Intox. (Auswahl): Alkohol, Koffein, Nikotin, Blei.

  • Andere: z. B. Angst, emotionale Anspannung, Kälte, Alkohol-, Drogenentzug.

Urs. muss geklärt werden, ggf. mit erheblichem Aufwand!

Diagnostik
  • Anamnese, neurol. Status u. internistische Unters.: Insbes. Familien- u. Medikamentenanamnese.

  • Labor: Leber-, Nieren-, Schilddrüsenwerte, E'lyte, ggf. Cu2+-Stoffwechsel (15.5), Hormone (entsprechend klin. Verdacht). Ggf. LP.

  • Elektrophysiologie: Tremoranalyse (Synchronisation im EMG, Frequenzen zwischen 7 u. 12 Hz, Frequenzabnahme in der Akzelerometrie durch Gewichtsbelastung von 500–1.000 g, EMG-Frequenz bleibt konstant).

TherapieSofern Urs. bekannt, kausal; symptomatische Ther. oft nicht erforderlich, evtl. Betablocker (Propranolol 30–320 mg/d), insbes. bei Hyperthyreose.

Essenzieller Tremor

Klassischer essenzieller Tremor
ICD-10 G25.0. Tremoressenzieller
Definition
  • Bilateraler, meist symmetrischer Halte- u. Aktionstremor.

  • Selten Ruhetremor, mittel- bis hochfrequent, bei 20 % Intentionstremor.

  • Selten leichte Gangstör.

  • Tremorverminderung unter Alkohol.

Epidemiologie
  • Mittleres Erkr.-Alter 40 J. (Jugend bis Senium), langsam progredienter Verlauf, erhebliche soziale Beeinträchtigung.

  • Prävalenz 0,4–5,6 % der über 40-Jährigen, 60 % aut.-dom. Vererbung mit niedriger Penetranz, einige Loci bekannt, derzeit noch keine Genmutationen bekannt.

Diagnostik
  • Neurol. Anamnese u. neurol. Status: Insbes. Medikamentenanamnese.

  • Labor: Leber-, Nierenwerte, TSH, T3, T4, E'lyte.

  • Weitere Unters.: In Einzelfällen:

    • quantitative polygrafische Tremoranalyse (EMG-Synchronisation, keine Änderung der Akzelerometriefrequenzen durch Gewichtsbelastung) zur Abgrenzung zum physiol. Tremor (15.1.2).

    • Bildgebung (MRI) bei starker Asymmetrie o. DD-Problemen.

    • erweiterte Laborunters. [nach klin. Verdacht]), z. B. Cu2+-Stoffwechsel (15.5).

Therapie
  • 1. Wahl: Propranolol 30–320 mg/d; Primidon 62,5–500 mg/d; Komb. beider Präparate.

  • Bei Kopf- o. Stimmtremor: Botulinumtoxin.

  • 2. Wahl: Gabapentin 1.200–2.400 mg/d, Topiramat 200–400 mg/d, Clonazepam 0,75–6 mg/d (bes. bei Intentionstremor).

  • Bei schwerer Behinderung u. Ther.-Resistenz: Tiefenhirnstimulation (Thalamus, VIM).

Orthostatischer Tremor
DefinitionTremororthostatischerSubjektive Standunsicherheit mit Sturzneigung, Besserung bei Festhalten, Anlehnen; selten auch Gangunsicherheit, keine Sympt. im Sitzen u. Liegen. Klin. Status sonst unauffällig.

Keine Klagen über Zittern, allenfalls Unruhegefühl im Stehen.

DiagnostikPolygrafische Tremoranalyse mit Nachweis eines typ. 13–18-Hz-Tremors der Kniestrecker im Stehen.
TherapieOft frustran; Gabapentin 1.200–2.400 mg/d, Levodopa 200–750 mg/d, Primidon 62,5–500 mg/d, Clonazepam 1–6 mg/d.
Aufgaben- und positionsspezifischer Tremor
DefinitionTremorpositionspezifischerTremoraufgabenspezifischerAuftreten nur beim Schreiben o. bei spezialisierten, übertrainierten Tätigkeiten, z. B. bei Musikern o. Sportlern, nicht bei anderen motorischen Aufgaben (z. B. prim. Schreibtremor, isolierter Stimmtremor).
TherapiePropranolol, Botulinumtoxin, Immobilisation mit anschließendem Training.

Dystoner Tremor

ICD-10 G25.2. Tremordystoner
DefinitionHalte- u. Aktionstremor einer Extremität o. eines Körperteils, das auch Zeichen einer Dystonie aufweist (15.4); fokal beginnend, mit irregulärer Amplitude u. Frequenz < 7 Hz. Häufig dystoner Kopftremor.
TherapieBotulinumtoxin, Trihexyphenidyl 3–15 mg/d, Propranolol, Clonazepam.

Tremor bei Parkinson-Syndromen

ICD-10 G20.X. Details 15.2. Tremorb. Parkinson-Syndromen

Zerebellärer Tremor

ICD-10 G25.2. Tremorzerebellärer
Definition
  • Uni- o. bilateraler Intentionstremor, Frequenz < 5 Hz, posturaler Tremor möglich, niederfrequenter Wackeltremor von Kopf u. Rumpf (Titubation), kein Ruhetremor.

  • Symptomatisch nach Kleinhirnschädigung. Häufigste Urs.: MS (10.1).

TherapieKeine etablierte Pharmakother.
  • Versuche mit Clonazepam, Carbamazepin, Topiramat (15.1.3).

  • In Einzelfällen Tiefenhirnstimulation (Thalamus).

Verwechslung des Tremors mit Ataxie möglich!

Holmes-Tremor

Syn.: Ruber-TremorRuber-Tremor. Holmes-TremorTremorHolmes-
Definition
  • Relativ unrhythmischer Ruhe- u. Intentionstremor.

  • U. U. posturaler Tremor, Frequenz > 4,5 Hz.

  • Immer symptomatisch: Hirnstammläsion, Latenz 4 Wo. bis 2 J.

TherapieSelten erfolgreich, Versuch: Levodopa, Trihexyphenidyl, Clozapin.

Tremor bei peripherer Neuropathie

DefinitionTremorb. peripherer Neuropathie
  • Selten.

  • Kinetischer u. posturaler Tremor.

  • Bei demyelinisierenden Neuropathien z. B. chron. inflammatorische demyelinisierende Neuropathie, Gammopathien.

TherapieGrundkrankheit behandeln; evtl. Propranolol.

Psychogener Tremor

  • ICD-10 F44.4. Tremorpsychogener

  • Keine Ausschlussdiagnose, sondern pos. neurol. Diagnose.

  • Plötzlicher Beginn o. plötzliche Remission, unübliche Komb. von Tremorformen, Sistieren bei Ablenkung, Frequenzänderung bei repetitiver Bewegung der kontralateralen Hand, Koaktivierungszeichen bei Tonusprüfung.

  • Anamnestische Hinweise auf Somatisierung.

TherapiePsychother.

Akinetisch-rigide Bewegungsstörungen (Parkinson-Syndrome)

Definitionen

  • Bewegungsstörungakinetisch-rigideParkinson-SyndromRigorRigor: Von lateinisch Starrheit. Gleichmäßige Muskeltonuserhöhung bei passiver Bewegung in Ruhe. Wächserne Bewegung („wie Bleirohr“). Flexoren stärker als Extensoren betroffen. Zahnradphänomen (fakultativ).

  • AkineseAkinese: Von griech. Kinesis: Bewegung. Überbegriff von Bewegungsverarmung (Akinese), Bewegungsverlangsamung (BradykineseBradykinese) u. Verminderung der Bewegungsamplitude (HypokineseHypokinese), z. B. des Mitschwingens der Arme beim Gehen. Schrittverkürzung, Monotonie der Stimme (PalilaliePalilalie), Mikrografie. HypomimieHypomimie: Lebloser Gesichtsausdruck ohne Zeichen affektiver Regungen. Erschwerung der intendierten Bewegungen.

  • Parkinson-Sy.: Komb. aus Akinese (Brady-/Hypokinese) u. mind. einem der folgenden Sympt.: Rigor, Ruhetremor (Frequenz: 4–6 Hz), Stör. der Stellreflexe (die nicht durch eine Stör. des visuellen, vestibulären, zerebellären o. propriozeptiven Systems erklärt werden kann).

Klassifikation (nach Ätiologie bzw. Pathologie)

Sehr heterogen:Parkinson-SyndromKlassifikation
  • Degenerative Synukleinopathien:

    • idiopathisches Parkinson-Sy. (IPS; Morbus Parkinson; 15.2.3).

    • hereditäre (familiäre) Parkinson-Sy. (15.2.4).

    • Multisystematrophie (MSA; 15.2.5).

    • Demenz mit Lewy-Körperchen (DLB; 15.2.6).

  • Degenerative Tauopathien:

    • progressive supranukleäre Paralyse (PSP; 15.2.7, 23.4).

    • kortikobasale Degeneration (CBD; 15.2.8).

  • Andere Erkr. mit Parkinson:

    • Morbus Wilson (15.5).

    • Huntington-Erkr. (15.3.2).

    • spinozerebelläre Ataxien (SCA).

    • Dopa-responsive Dystonie/Parkinsonismus (15.4.2).

    • frontotemporale Demenzen.

    • neuroakanthozytose-Sy. (15.3.4).

  • Sek. Parkinson-Sy.:

    • infektiöse u. parainfektiöse Parkinson-Sy.

    • medikamenteninduzierte Parkinson-Sy. (15.2.9).

    • tox. Parkinson-Sy.

    • metab. Parkinson-Sy.

Idiopathisches Parkinson-Syndrom (IPS)

ICD-10 G20.X. Syn.: Morbus ParkinsonMorbus Parkinson, Parkinson-Erkr. Parkinson-Syndromidiopathisches
Definition
Sporadische neurodegenerative Erkr. (Synukleinopathie) mit präferenzieller Degeneration der melaninhaltigen (pigmentierten) dopaminergen Neuronen der Substantia nigra pars compacta mit konsekutivem Dopaminmangel im Striatum.
Ätiologie und Pathophysiologie
Weitgehend unklar, Interaktion zwischen genetischer Prädisposition u. Umweltfaktoren wird diskutiert, selten (ca. 5 %) monogenetisch (aut.-dom. o. aut.-rez.) vererbt (15.2.4).
Epidemiologie
  • Weitaus häufigste neurodegenerative Bewegungsstör. mit Parkinson-Sy.

  • Mittlere Prävalenz 0,1–0,3 % ohne wesentliche Unterschiede zwischen ethnischen Gruppen.

  • Schwache Geschlechterpräferenz (M : F = 1,5 : 1).

  • Deutliche Zunahme der Prävalenz mit dem Alter mit 1,3–1,5 % der > 60-Jährigen u. 3 % der > 70-Jährigen.

  • Inzidenz 11–19/100.000 Einwohner u. J.; deutliche Zunahme mit dem Alter mit ca. 200–350/100.000 Einwohner u. J. bei > 65-Jährigen.

Klinik
Allg.:
  • Nahezu immer einseitiger Beginn u. persistierende Asymmetrie.

  • Zu Beginn häufig unspezifische Beschwerden (z. B. Obstipation, Schriftbildveränderung, Riechstör., Depression, Stör. der Feinmotorik, Spannungskopfschmerz, Schulter-Arm-Schmerzen, Lumbago).

  • Neurol. zu Beginn meist isoliertes Parkinson-Sy. (15.2.1), Parkinson-Sy. mit gutem Ansprechen auf dopaminerge Medikation.

  • Im Verlauf neuropsychiatrische, autonome u. andere nichtmotorische Sympt. sehr häufig.

Typ. Bild/Leitsympt.:
  • IPSLeitsymptomeRigor (15.2.1): Subjektives Steifigkeitsgefühl, häufig mit Muskelschmerz, objektive wächserne Tonuserhöhung der Muskulatur, durch Bahnung (Willkürbewegung der kontralateralen Extremität) aktivierbar.

  • Akinese (15.2.1): Hypomimie, Hypophonie, Festination des Sprechens, Dysphagie, verminderte Mitbewegungen, reduzierte (verlangsamte) Fingerfeinmotorik, Stör. (Verlangsamung) alternierender Bewegungen (Brady[dys]diadochokinese), kleinschrittiger Gang, Starthemmung, Erhöhung der Wendeschrittzahl, Freezing, Verlangsamung (Schwierigkeiten) beim Aufstehen u. Umdrehen im Bett.

  • Tremor (15.1): Meist Ruhetremor mit 4–6 Hz, häufig auch kombinierter Haltetretmor, Aktionstremor selten.

  • Haltungsinstabilität: Retro- u. Propulsionstendenz (Retropulsionstest: RetropulsionstestZug an den Schultern nach hinten, bis Pat. Ausfallschritt ausführt, Testung der Stabilität), im Verlauf mit Stürzen. Andere Urs. durch Stör. des visuellen, vestibulären, zerebellären o. propriozeptiven Systems müssen ausgeschlossen sein.

Weitere fakultative motorische Sympt./Stör.:
  • Therapeutische Spät-KO: Im Verlauf der dopaminergen Ther. (insbes. Levodopa) motorische Phänomene (Ther.-Optionen).

  • Haltungsstör./Gangbild:

    • Starthemmung, vornübergebeugter Oberkörper, fehlendes Mitschwingen der Arme beim Gehen, kleinschrittiger, schlurfender Gang, viele kleine Wendeschritte bei Drehung um die Körperachse.

    • Stürze.

    • selten Kamptokormia (unwillkürliche Beugung des Rumpfs nach vorn im Sitzen u. Stehen, passiv u. im Liegen ausgleichbar).

Nichtmotorische Sympt./Stör.:
  • Psychiatrische Stör.:

    • Depression (40–60 %), häufig schon zu Beginn der motorischen Stör.

    • Apathie, Angst, Aufmerksamkeitsstör.

    • demenzielles Sy. mit Stör. von Gedächtnis u. exekutiven Funktionen (20–40 %).

    • Zwangsstör. (häufig medikamenteninduziert), repetitives Verhalten („punding“, meist medikamenteninduziert).

    • Konfusion/Delir (meist medikamenteninduziert).

    • Suchtverhalten (Spielsucht etc.; meist medikamenteninduziert).

    • psychotische Sympt. (meist medikamenteninduziert) bei bis zu 6 % ohne demenzielles Sy. u. bis zu 30 % Pat. mit demenziellem Sy.

  • Schlafstör.:

    • RLS u. periodic limb-movements in sleep (PLMS) häufig (15.8).

    • REM-Schlaf-Verhaltensstör. häufig (oft schon Jahre vor motorischer Stör.), Non-REM-Schlaf-Verhaltensstör.

    • Tagesmüdigkeit (häufig medikamenteninduziert).

    • Albträume, Insomnie.

  • Autonome Stör.:

    • sehr häufig Obstipation, orthostatische Hypotension, Blasenstör., Hyperhidrosis, erektile Dysfunktion, Xerostomie, seborrhoische Dermatitis („Salbengesicht“), Sialorrhö durch vermindertes Schlucken (keine Hypersalivation), Dysphagie.

    • sehr selten Stuhlinkontinenz.

  • Sensorische Sympt.:

    • olfaktorische Dysfunktion (bei nahezu allen Pat., meist schon Jahre vor motorischer Stör.), kann diagnostisch genutzt werden (Diagn.).

    • Schmerz, Parästhesien.

  • Andere Sympt.: Fatigue, Diplopie, Gewichstverlust/-zunahme.

Klassifikation/Subtypisierung

Nach Symptomatik

IPSKlassifizierung/SubtypisierungGelegentlich Wechsel der vorherrschenden Sympt., deshalb ist für weitere Progn. die im Vordergrund stehende Symptomatik 5 J. nach Beginn von entscheidender Bedeutung.
  • Akinetisch-rigider Typ: IPSakinetisch-rigider TypÜberwiegend akinetisch-rigides Sy., Tremor minimal ausgeprägt.

  • Tremordominanz-Typ: IPSTremordominanz-TypÜberwiegend Tremor, Akinese u. Rigor minimal ausgeprägt, langsamerer Krankheitsverlauf im Vergleich zu den anderen Typen.

  • Äquivalenztyp: Akinese, IPSÄquivalenztypRigor u. Tremor annährend gleich ausgeprägt.

Nach Erkrankungsalter

  • IPSjuvenilesJuveniles IPS: Erkr.-Alter ≤ 20. Lj. Insgesamt selten, häufig familiär (15.2.4).

  • IPSYoung-Onset-Früher Beginn („Young-Onset“-IPS): Erkr.-Alter 21.–50. Lj. I. d. R. langsamerer Verlauf, weniger Stürze, besser erhaltene Kognition, mehr medikamentenassoziierte Stör. als beim älteren IPS.

  • „Normaler“ o. später Beginn („Late-Onset“-IPS): IPSLate-Onset-Mit Abstand häufigster Subtyp, IPS ist i. d. R. Alterserkr.

Skalen u. Scores zur Schweregradbeurteilung:
  • Modifizierte Stadien nach Hoehn-und-Yahr-StadienHoehn u. Yahr (Tab. 15.1):

  • Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS)IPSUnified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS): (27.4.2). Am weitesten verbreitete Skala mit guter Reliabilität u. Validität, misst psychiatrische Stör. (Part I), Alltagskompetenz (Part II), motorische Funktionen (Part III), Ther.-KO (Part IV).

  • Webster-SkalaIPSWebster-Skala: Weitverbreitete, gut validierte Skala, misst im Wesentlichen motorische Funktionen u. Alltagskompetenz.

  • Schwab & England Activities of Daily LivingIPSSchwab & England Activities of Daily Living: (1.2.2). Weitverbreitete, gut validierte Skala, misst Alltagskompetenz.

  • Parkinson's Disease Questionnaire (PDQ-39)IPSParkinson’s Disease Questionnaire (PDQ-39): Weitverbreitete, gut validierte Skala, misst gesundheitsabhängige Lebensqualität.

  • Montreal Cognitive Assessment (MOCA-Skala)IPSMontreal Cognitive Assessment (MOCA-Skala): Weitverbreitete, gut validierte, einfache Skala, misst Schweregrad der Demenz.

  • Beck-Depressions-Inventar (BDI)IPSBeck-Depressions-Inventar (BDI): Weitverbreitet, gut validiert, Patientenfragebogen, misst Schweregrad der Depression, zur Ther.-Kontrolle geeignet.

  • NMSQuestIPSNMSQuest u. NMSSkalaIPSNMSSkala: Verbreitete, gut validierte Patientenfragebögen zur Erfassung der nichtmotorischen Sympt. (NMSSkala zusätzlich Schweregraderfassung).

Differenzialdiagnosen
  • Bei tremordominantem Parkinson-Sy.: Essenzieller Tremor (15.1.3, Tab. 15.2), viel seltener Holmes-Tremor (15.1.7) u. andere Tremorformen.

  • Bei akinetisch-rigidem Typ:

    • Multisystematrophie (MSA-P; häufig schwierig u. erst im Verlauf begrenzbar, dort frühe autonome Dysfunktion, keine o. im Verlauf deutlich abnehmende Levodopa-Responsivität, meist symmetrisches Parkinson-Sy., keine Demenz, zerebelläre Stör.; 15.2.5).

    • Demenz mit Lewy-Körperchen (DLB, dort frühe Demenz [im 1. J.], Neuroleptikasensitivität, fluktuierende Vigilanz, 15.2.6).

    • PSP (15.2.7), insbes. PSP-Parkinsontyp (PSP-P) häufig schwierig (dort meist schlechtere Levodopa-Responsivität), supranukleäre Paralyse (Okulomotorikstör.), symmetrisches axiales Parkinson-Sy. (frühe Stürze, rascher Verlauf, Demenz).

    • CBD (dort deutliche Asymmetrie, kortikale Sympt., Alien-Limb-Sy., Apraxie, 15.2.8).

    • einige Typen der spinozerebellären Ataxien (16.2).

    • Normaldruckhydrozephalus (26.2).

    • subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (7.4.2).

    • frontotemporale Demenzen (dort typ. Verhaltensauffälligkeiten; 23.5).

    • andere seltene Urs. (15.2.9).

  • Bei juvenilen Pat.:

    • familiäres Parkinson-Sy. (15.2.4).

    • Morbus Wilson (15.5).

    • Huntington-Erkr. (15.3.2).

    • Segawa-Sy. (15.4.2).

    • andere seltene Urs. (15.2.9).

    • depressive Stör.

Diagnostik
  • IPSDiagnostikAnamnese: Symptombeginn, Verlauf, psychische o. kognitive Veränderungen, Harninkontinenz, Schlafstör., Medikamenteneinnahme, Familienanamnese, Drogenabusus, Berufsexposition, vorausgegangene Infektion, Traumata. Familienananmese.

  • Klin. Unters. (einschließlich Schellong-Test) u. Verlaufsbeobachtung:

Entscheidend. Klin. Diagnosekriterien Tab. 15.4.

  • Pharmakologische Testung (auf dopaminerge Responsivität): Apomorphin- o. Levodopa-Test.

    • Unters. auf Responsivität des Parkinson-Sy. auf dopaminerge Stimulation.

    • beide Tests mit vergleichbarer Aussagekraft: Pos. prädiktiver Wert von 95 % (98 %) u. neg. prädiktiver Wert von 70 % (30 %) zur Vorhersage der Diagnose eines IPS bei Parkinson-Pat. (De-novo-Parkinson-Pat.), d. h. bei neg. Test kann kurzzeitiger Ther.-Versuch (4–8 Wo.) zur Testung sinnvoll sein.

    • auch zur Verlaufsbeurteilung der Responsivität geeignet.

    • vor Tiefenhirnstimulation u. funktioneller Bildgebung obligat.

    • Durchführung Tab. 15.3.

  • Labor:

    • keine spezifischen Parameter.

    • Ausschluss Wilson-Erkr. (15.5) bei allen jüngeren Pat.

    • weitergehende Laborunters. entsprechend Verdacht (bei akuter Exazerbation/Psychose/Delir Ausschluss Entzündung, Schilddrüsenüberfunktion u. Exsikkose).

  • Genetik selten bei jüngeren Pat. (15.2.4).

  • Morphologische Bildgebung:

    • cCT selten indiziert!

    • cMRT ohne spezifische Veränderungen, z. A. struktureller Läsionen.

    • cMRT zur DD zu MSA-P (15.2.5), PSP (15.2.7), CBD (15.2.8).

    • cMRT zum Ausschluss/DD vask. Läsionen (7.4.2), Morbus Wilson (15.5), Normaldruckhydrozephalus (26.2) u. anderen seltenen Urs. (15.2.9).

    • cMRT mind. einmalig im Krankheitsverlauf dringend empfohlen.

  • Hirnparenchym-Sono: Transkranielle Parenchym-Sono durch temporales Knochenfenster (B-Modus, Schnittbildsono), Substantia nigra wird innerhalb des schmetterlingsförmigen Mittelhirns identifiziert.

    • beim IPS Hyperechogenität der Substantia nigra, meist kontralateral betont; wahrscheinlich Risikofaktor, damit prämotorisch nachweisbar (zur Frühdiagnose), keine Korrelation mit Krankheitsstadium.

    • differenzialdiagnostische Wertigkeit noch unklar.

  • Olfaktorische Testung: Am günstigsten mit Standardtest (z. B. Sniffin' Sticks®) zur Messung der Riechschwelle, Geruchsdiskrimination u. -identifikation.

    • bei IPS nahezu immer Hyposmie o. funktionelle Anosmie, geht motorischen Sympt. um Jahre voraus, damit zur Frühdiagnose geeignet.

    • zur DD nur eingeschränkt einsetzbar: Hyposmie bei Alzheimer-Erkr. (23.3), MSA (15.2.5), DLB (15.2.6, 23.4), Huntington-Erkr. (15.3.2), MN-Erkr. Keine Hyposmie bei PSP (15.2.7), CBD (15.2.8), essenziellem Tremor (15.1.3).

Sinunasale Hyposmie beachten.

  • Funktionelle Bildgebung des Gehirns: Darstellung der dopaminergen Neuronen (präsynaptische Endigungen im Striatum) mittels Dopamintransporter-Bildgebung (z. B. DATScan®-SPECT) o. 18F-Dopa-PET o. der postsynaptischen striatalen Neuronen mittels Dopamin-D2-Rezeptor-Bildgebung (z. B. IBZM-SPECT).

    • beim IPS asymmetrisch, kontralateral zur klin. stärker betroffenen Seite Reduktion der präsynaptischen Bindungsstellen (mit typ. Betonung der putaminalen Bindung), normale Darstellung der postsynaptischen Bildgebung.

    • Frühdiagnose (sogar prämotorische Diagnose) u. DD zum (essenziellen) Tremor (dort Normalbefund; 15.1.3) mit präsynaptischer Bildgebung möglich.

    • DD zu anderen Parkinson-Syndr. mittels postsynaptischer Bildgebung am günstigsten (Tab. 15.4).

    • Darstellung des zerebralen Glukosemetabolismus mittels FDG-PET mit zusätzlicher Darstellung des Kortex (Tab. 15.4).

  • Darstellung der autonomen kardialen Innervation ([123I]-MIBG-SPECT):

    • bei IPS reduzierte MIBG-Aufnahme ins Epikard als Ausdruck der peripheren autonomen Stör.

    • zur DD zur MSA-P geeignet (dort mit Normalbefund; 15.2.3), nur bei Vorliegen autonomer Stör. valide.

  • Autonome Funktionsdiagn.:

    • keine Bedeutung in Diagn. des IPS, jedoch für Diagnose autonomer Zusatzsympt. wichtig (15.2.3).

    • sympathische Hautantwort normal.

    • gelegentlich zur DD zur MSA-P (15.2.3).

  • Polysomnografie: Nur bei persistierenden Schlafstör. unklarer Urs. o. V. a. REM-Schlaf-Verhaltensstör. mit Selbst- o. Fremdgefährdung notwendig.

  • Elektrophysiologie: Tremoranalyse meist wenig hilfreich, da keine Unterscheidung zum essenziellen Tremor (15.1.3) möglich.

  • Klin. Diagnosekriterien: Tab. 15.5.

Therapieoptionen
Allgemeine Maßnahmen
  • Aufklärung über Chronizität u. Fehlen einer kurativen Ther.; soziales Umfeld aufklären, ggf. Anbindung an Selbsthilfegruppe (s. Kapitelende). Cave: Pat. evtl. depressiv verstimmt.

  • Normalgewicht anstreben, ausreichende Flüssigkeitszufuhr (2–3 l/d), Behandlung von Begleiterkr. (insbes. Infektionen) optimieren.

  • Physiother.: KG passiv u. vorsichtig dosiert aktiv (beste Datenlage zur BIG-Bewegungstherapie), immer symptomorientiert, meist in Blöcken sinnvoll. Vorbeugung von Gelenkkontrakturen u. Erhalt der Selbstständigkeit (dann durchgehend sinnvoll), regelmäßige leichte körperl. Betätigung; Atemübungen. Gangtraining u. Sturzprophylaxe.

  • Logopädie: Lee-Silverman-Voice-Methode (LSVT) am besten etabliert, meist in Blöcken sinnvoll bei Dysarthrophonie. Ther. von Schluckstör.

  • Ergother.: Keine ausreichende Datenlage, meist in Blöcken sinnvoll.

Medikamente zur Therapie der motorischen Symptome
Levodopa:
  • Wirkprinzip: Vorläufer des Dopamins; zur Vermeidung der Decarboxylierung zu Dopamin vor Passage der Blut-Hirn-Schranke in Komb. mit peripher wirkenden, nicht liquorgängigen Decarboxylasehemmern (Benserazid o. Carbidopa; zentral wirksame Dosis ↑ bzw. Gesamtdosis u. damit periphere NW ↓); HWZ 1–3 h.

  • Ind.: Basismedikament, alle Stadien u. Sympt. des IPS.

  • NW: LevodopaNebenwirkungenAgitiertheit, Unruhe, Delir, Schwindel, choreatiforme Dyskinesien, RR-Schwankung, orthostatische Hypotonie, tachykarde Arrhythmie, Nausea, Erbrechen, Obstipation, Diarrhö, Hyperhidrose, Inkontinenz, Psychosen, Verwirrtheit, Halluzinationen.

  • Cave: Bei abruptem Absetzen Gefahr des malignen Dopa-Entzugssy. mit Hyperthermie, Rigor, Akinese u. Bewusstseinsstör. bis zum Koma. CK ↑, GOT ↑, GPT ↑, Leukozytose (→ akinetische Krise 4.9.1).

  • KI: Leber- u. Niereninsuff., Engwinkelglaukom, Ulcus duodeni.

  • Dos.: Initial 3 × 50 mg, langsame Steigerung um 50 mg alle 3–7 d bis 400 mg

    • individuelle Verteilung der ED in Abhängigkeit vom Akinese-Hyperkinese-Tagesprofil.

    • bei fehlender Besserung nach 3 Mon. dringende Überprüfung der Diagnose.

    • auch als intraduodenale Infusion für Ther. der Spätphase verfügbar.

  • Langzeit-KO (Levodopa-Spätsy.: Abhängig vom Erkr.-Alter, je jünger desto früher u. schwerere KO):

    • End-of-Dose-Akinese („Wearing-off“), Off-Phasen-Dystonie: Nachlassen der Levodopa-Wirkung durch Absinken des Plasmaspiegels, v. a. nachts, später auch tagsüber, teilweise mit schmerzhaften dystonen Krämpfen in Phasen reduzierter Beweglichkeit.

    • On-off-Phänomene u. paroxysmales On-Off: Wirkungsverlust/-eintritt innerhalb von s bis Min., auch rascher Wechsel von A- u. Hyperkinese, z. T. unabhängig von Medikamenteneinnahme.

    • Start- u. Wendeschwierigkeiten („Start-Hesitation“, „Freezing“): Pat. gelingt es nicht, über eine Türschwelle zu gehen, bleiben mitten auf der Straße stehen.

    • Peak-Dose-Dyskinesien: Choreatische Hyperkinesen durch passager hohe Levodopa-Konz. (meist erst nach langer, hoch dosierter Levodopa-Ther.).

    • Off-Dose-Dyskinesien: Hyperkinesen während Off-Phasen (selten hyperkinetische [choreatische] Stör., meist schmerzhafte Dystonie).

    • biphasische Dyskinesien: Choreatische, häufig jedoch bizarre, repetitive Hyperkinesen während des An- o. Abflutens der Levodopa-Medikation.

Monoaminoxidase-B-Hemmer (MAO-B):
  • MAO-B-Hemmerb. IPSWirkprinzip: Hemmung des Dopamin-Abbaus, leichte symptomatische Wirkung, vermindert Wirkungsschwankungen. Präparate: Selegilin, Rasagilin. Rasagilin mit möglicher krankheitsmodifizierender Wirkung.

  • Ind.: Im Frühstadium als symptomatische Monother. (mäßige Wirkung auf alle Sympt.), auch, um den Gebrauch von Levodopa hinauszuzögern, im fortgeschrittenen Stadium als Zusatzther. in Komb. mit Levodopa (bes. bei Motorfluktuationen [z. B. End-of-Dose-Fluktuationen, On-off-Symptomatik]).

  • NW: MAO-B-HemmerNebenwirkungenVerstärkung der Levodopa-NW (s. o.), Dyskinesien, Halluzinationen, Psychose, Depression, Nausea, Erbrechen, Schwitzen, Anorexie, Arrhythmien, Schlafstör., Unruhe.

  • KI/WW: Dyskinesien, Demenz, Thyreotoxikose, Tachykardie, Herz- u. Lebererkr., Hypertonie, Engwinkelglaukom, Prostataadenom.

    • !

      Vorsicht bei Komb. mit Antidepressiva!

    • Cave: Komb. mit COMT-Inhibitoren, Triptanen u. bestimmten Opiaten.

  • Dos.:

    • Selegilin: 5 mg p. o. morgens (bei 10 mg antidepressiver Effekt möglich), Schmelztablette: 1 Tbl. (1,25 mg) 5 Min. vor Frühstück auf Zunge zergehen lassen.

    • Rasagilin: 1 mg p. o. morgens.

    • Safinamide: Startdosis 50 mg, Steigerung auf 100 mg p. o. morgens möglich (Zulassung für mittleres bis spätes Krankheitsstadium und bei Auftreten von Fluktuationen als Add-on-Therapie).

Catechol-O-Methyltransferase-Hemmer (COMT): COMT-Hemmerb. IPS
  • Wirkprinzip: Hemmung des peripheren Levodopa-Abbaus (Entacapon, Tolcapon, Opicapon) u. des zentralen Levodopa- u. Dopamin-Abbaus (nur Tolcapon). Präparate: Entacapon, Opicapon (nur peripher), Tolcapon (peripher u. zentral).

  • Ind.: Levodopa-Spätsy.; Tolcapon wegen möglicher Lebertox. COMT-Hemmer 2. Wahl (regelmäßige Leberwertkontrollen vorgeschrieben!).

  • NW:COMT-HemmerNebenwirkungen

    • Verstärkung der Levodopa-NW (s. o.), Dyskinesien, Diarrhö (nicht bei Opicapon), orangefarbener Urin (Entacapon).

    • bei Tolcapon Transaminasen ↑ (bei GPT u./o. GOT oberhalb des Normalwerts sofort absetzen).

    • sehr selten malignes neuroleptisches Sy. (4.9.5).

  • KI/WW: Einnahme nichtselektiver MAO-Hemmer. Cave: Komb. mit selektiven MAO-B-Hemmern (Dosisanpassung), malignes neuroleptisches Sy., Levodopa-Entzugssy., Rhabdomyolyse, Schwangerschaft, Stillzeit.

  • Dos.:

    • Entacapon 200 mg zu jeder Levodopa-Dosis (feste Komb. verfügbar) bis max. 2.000 mg/d.

    • Opicapon 1 × 50 mg (beim Zubettgehen, mind. 1 h vor oder nach Levodopa-Kombinationspräparat).

    • Tolcapon 3 × 100 mg/d (in Ausnahmen bis max. 3 × 200 mg) p. o., initial engmaschige Überwachung (Leberwerte) entsprechend Fachinformation.

    • Bei dopaminergen NW Levodopa-Dosis ↓ (ca. 20–30 %) o. Einnahmeabstände ↑.

    • Bei Absetzen Levodopa erhöhen!

DopaminagonistenDopaminagonistb. IPS:
  • Wirkprinzip: Stimulierung zentraler u. peripherer Dopaminrezeptoren in differenzieller Weise u. unterschiedlicher Stärke (Tab. 15.6).

  • Derzeit 10 Präparate zugelassen: Tab. 15.6 als Auswahl.

  • Ind.: Nach Levodopa wichtigste Substanzgruppe.

  • Mittel 1. Wahl bei Pat. < 65 J. als Monother., Komb. mit Levodopa, MAO-B- u. COMT-Hemmern, Amantadin. Dosiseinsparung von Levodopa bei Komb.-Ther., deutlich weniger Langzeit-KO als Levodopa.

  • Ergot-Derivate wegen Induktion kardialer Fibrosen nur Mittel 2. Wahl, jedoch stärker wirksam.

  • Rotigotin nur als Pflaster, Apomorphin nur für s. c. Appl. verfügbar.

  • NW: DopaminagonistNebenwirkungenMeist stärker als bei Levodopa. Übelkeit, orthostatische Dysregulation, Beinödeme können limitierend sein. Pschiatrisch häufig Psychose, Impulskontrollstör., dopaminerge Dysregulationssy., Punding, weniger motorische Spät-KO als bei Levodopa; sicherheitsrelevante Aspekte:

    • Raynaud-Phänomen, Pleuraergüsse, Muskelschmerzen, viszerale u. kardiale Fibrose bei Ergot-Derivaten (Tab. 15.6).

    • vermehrte Tagesmüdigkeit u. plötzliches Einschlafen bei allen Dopaminagonisten (Aufklärung!).

  • KI: Schwangerschaft, bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Mutterkornalkaloid-Derivaten.

  • WW: Mit Reserpin, Neuroleptika, Opioiden (verminderte Wirkung der Agonisten), Antihypertensiva (RR-Senkung verstärkt).

  • Dos.: Einschleichen (Tab. 15.6), regelmäßige Gabe, i. d. R. als retardierte Formulierung o. Pflaster, Apomorphin (s. u.).

    • Beurteilung der Wirkung häufig erst nach 2–3 Mon. möglich (max. Wirkung 3–6 Wo. nach letzter Dosissteigerung).

    • bei Erbrechen/Übelkeit bei Aufdosierung evtl. Komb. mit peripheren Dopaminantagonisten (Domperidon, 3 × 10–20 mg/d p. o.).

GlutamatantagonistenGlutamatantagonistb. IPS:
  • Wirkprinzip: Blockade von Glutamat-(NMDA-)Rezeptoren; Budipin zusätzlich anticholinerge u. leichte dopaminerge/noradrenerge Effekte.

  • Präparate (Auswahl): Amantadin-Salze (Amantadin-HCl, -Sulfat, auch als Infusion), Budipin, Safinamide eventuell auch anti-glutamaterg wirksam.

  • Ind.:

    • Amantadin-Salze: Bei leichter Symptomatik o. in Komb. mit Levodopa/Dopaminagonisten; einziges bewiesen wirksames Präparat gegen Dyskinesien; parenteral 1. Wahl bei akinetischer Krise u. malignem neuroleptischen Sy. (4.9.1, 4.9.5, 15.2.9).

    • Budipin bei jüngeren tremordominanten Pat., wegen Herzrhythmusstör. u. anticholinergen Effekten streng indizieren.

  • NW: GlutamatantagonistNebenwirkungen

    • Amantadine: Verwirrtheit, Delir, Schlafstör., periphere Ödeme, RR-Abfall, Übelkeit, Leukopenie, Livido reticulata, selten QTc-Zeit ↑.

    • Budipin: Anticholinerge NW (siehe dort), zusätzlich QTc-Zeit ↑, Kammertachykardie (Torsade de pointes, Abgabe nur auf Rezept von Ärzten mit Verpflichtungserklärung zur Durchführung der notwendigen Kontrollunters. [EKG]), Schwindel, Müdigkeit, Sinnestäuschungen, Albträume, Kopfschmerz, Appetit ↓, Akathisie.

  • KI/WW: Niereninsuff., vorbestehende psychische Veränderungen, QTc-Zeit ↑. Cave: WW mit allen Präparaten mit QTc-Zeit ↑. Fachinformation beachten!

  • Dos.:

    • Amantadin-Salze: Rasche Aufdosierung meist möglich, Dos. von 200–400 mg/d p. o. (HCl) bzw. 300–600 mg/d p. o. (Sulfat), alle Dos. vor 16 Uhr. I. v. 200–600 mg/d (500–1.500 ml/d). Cave: Langsam infundieren.

    • Budipin: Beginn mit 10 mg/d, wöchentliche Steigerung um 10 mg bis max. 3 × 20 mg/d p. o., Gabe mind. 6 Wo. vor Entscheidung der Wirksamkeit.

Bei Budipin hohes Risiko der QTc-Zeit ↑ mit Kammertachykardie (Torsade de pointes) u. Delir, deswegen strenge Ind.-Stellung u. regelmäßige EKG-Kontrollen entsprechend Fachinformation.

AnticholinergikaAnticholinergikumb. IPS:
  • Wirkprinzip: Blockade cholinerger Rezeptoren.

  • Präparate (Auswahl): Z. B. Biperiden, Bornaprin, Metixen, Trihexyphenidyl.

  • Ind.: Strenge Ind.-Stellung (v. a. beim älteren Pat.), heute nur noch Spezialind., v. a. junge Pat. mit therapieresistentem behinderndem Tremor, selten autonome Stör.

  • NW: AnticholinergikumNebenwirkungenDelir, Verwirrtheit, Halluzinationen, kognitive Stör., Nausea, Erbrechen, Obstipation, Akkommodationsstör., Mydriasis, Mundtrockenheit, Miktionsstör., Tachykardie.

  • KI/WW: Engwinkelglaukom, Prostatahypertrophie, Tachykardie, Megakolon, Demenz, Blasenentleerungsstör.

Hohes Psychoserisiko (Delir), hohe Zahl Nonresponder (40–60 %). Cave: ältere Pat. Strenge Ind.-Stellung.

Interventionelle Therapieverfahren
Apomorphin s. c. (intermittierende u. kontinuierliche Appl.):
  • Apomorphinb. IPSWirkprinzip: Stimuliert periphere u. zentrale Dopaminrezeptoren, bei hohem First-Pass-Effekt s. c.-Gabe erforderlich, durch Pumpenappl. gleichmäßige Wirkspiegel.

  • Präparate (Auswahl): Apomorphin als Einmalpen, für kontinuierliche Pumpenther. in Ampullen/Fertigkartuschen für Pumpe.

  • Ind.: Fortgeschrittenes IPS mit schweren Motorfluktuationen (bei Pen insbes. Off-Phasen), die nicht oral beherrschbar sind.

  • NWApomorphinNebenwirkungen: Wie Dopaminagonisten, insbes. erhöhte Libido, Konfusion, Agitation, Euphorie, Illusionen, Albträume, emotionale Labilität, subkutane Noduli, orthostatische Hypotension, Eosinophilie, Übelkeit, hämolytische Anämie (ca. 3 %), Rhinorrhö.

  • KI: Eingeschränkte Leber- u. Nierenfunktion, Herz-Kreislauf-Erkr., Pat. mit Neigung zu Übelkeit u. Erbrechen, orthostatische Hypotonie, neuropsychiatrische Stör., Schwangerschaft, Stillzeit.

  • Dos.: Individuell in Abhängigkeit vom Akinese-Hyperkinese-Tagesprofil.

    • bei intermittierender Injektion 2–6 mg pro Injektion mit bis zu 10 Injektionen/d.

    • bei kontinuierlicher Pumpenther.: Monother. meist 100–300 mg/d, in Komb. mit Levodopa 80–150 mg/d.

Intraduodenale Levodopa-Appl.:
  • Levodopab IPSWirkprinzip: Wie Levodopa, lediglich gleichmäßigere u. magenunabhängige Wirkspiegel durch intraduodenale/intrajejunale Appl. (über PEG).

  • Präparate (Auswahl): Gelkartuschen mit Levodopa + Carbidopa einschließlich Pumpe.

  • Ind.: Fortgeschrittenes IPS mit schweren Motorfluktuationen, nicht oral beherrschbar. Bei gutem NW-Spektrum auch bei Pat. in höherem Alter, mit kognitiven Stör. u./o. anderen Komorbiditäten möglich.

  • NW: Wie Levodopa, zusätzlich KO durch PEG-Anlage, Katheterfehllage.

  • KI: Wie Levodopa, zusätzlich individuell bei gastrointestinalen Erkr.

  • Dos.: Individuell in Abhängigkeit vom Akinese-Hyperkinese-Tagesprofil.

Operative Therapieverfahren
IPSTherapie, operativeTiefenhirnstimulation (THS) im Nucleus subthalamicus (STN):
  • Wirkprinzip: Hochfrequenzstimulation über programmierbaren Impulsgeber u. implantierten Elektroden im STN zur Hemmung der STN-Neuronen u. Normalisierung der Aktivitäten der Basalganglienkerne.

  • Präparate (Auswahl): Komplettes Stimulationssystem aus Elektroden u. Impulsgeber.

  • Ind.: Fortgeschrittenes IPS mit schweren Motorfluktuationen, die nicht oral beherrschbar sind.

  • NW:

    • NW der Stimulation: Dysarthrie, Dyskinesien, Pyramidenbahnreizung, kognitive Veränderungen, hirnorganisches Pschosy., Erhöhung der Suizidrate, Verhaltensauffälligkeiten, Augenöffnunsapraxie, kontralaterale Blickdeviation, Gewichtszunahme. Parästhesien, Ataxie/Dysmetrie.

    • KO der OP (ca. 1,5 % insgesamt): Extrazerebrale Hämatome, mentale Konfusion, epileptische Anfälle, Konfusion o. Bradyphrenie, intrazerebrale Blutung, intrakranielle extrazerebrale Blutung, transienter Hydrozephalus, Infektion, Kabelbrüche, Stimulator-Dislokation.

  • KI: Demenz (MMS > 24 Punkte), schwere frontale exekutive Dysfunktion, paranoide o. halluzinatorische Psychose, fehlende Kooperationsfähigkeit bei Persönlichkeitsstör., Alter > 75 J. (biologisches Äquivalenzalter beachten), schwere Hirnatrophie, multiple gliotische Läsionen im Marklager, schwere zerebrale Mikroangiopathie, schwere internistische o. allg. Begleiterkr., Ther. mit Antikoagulanzien, Immunsuppression, Pseudobulbärparalyse.

  • Dos.: Frequenz 100–185 Hz, Amplitude u. Impulsdauer individuell in Abhängigkeit von Symptomreduktion u. NW. Zusätzlich meist medikamentöse Ther. notwendig (Dos. im Durchschnitt 40–60 % der präop. Dos.).

Tiefenhirnstimulation im Thalamus (VIM) o. Globus pallidus internatus (GPI): Wirkprinzip u. Ind./KI Stimulation im STN.
  • VIM-Stimulation bei isoliertem Tremor (z. B. essenzieller Tremor; 15.1.3); heute nicht mehr beim IPS eingesetzt.

  • GPI-Stimulation bei dyskinetischem Sy. u. Dystonien (15.4.2), heute beim IPS wegen NW (z. B. Freezing) nicht mehr so häufig einsetzt. Vorteil: Weniger psychiatrische KO.

Therapieleitlinien

IPSTherapieleitlinienMedikamentöse Einstellung i. d. R. sofort nach Diagnosestellung initiieren. Ther. ist rein symptomatisch u. hat das Ziel, die Behinderung zu minimieren, die Alltagskompentenz u. Lebensqualität zu verbessern. Ther. richtet sich nach Alter, Komorbiditäten u. Begleitmedikamenten.

Initialtherapie
IPSInitialtherapieJuveniles u. Early-Onset-IPS, keine wesentlichen Komorbiditäten:
  • Möglichst lange ohne Levodopa.

  • Empfehlenswert:

    • lang wirksame Non-Ergot-Dopaminagonisten (Pramipexol [retard], Ropinirol [retard], Perebidil [nur retardiert verfügbar] o. als Pflaster Rotigotin [Tab. 15.6]).

    • Ergot-Dopaminagonisten (Cabergoline) sind Mittel 2. Wahl.

    • Dos. Tab. 15.6. Aufdosierung entsprechend Verträglichkeit u. Wirksamkeit.

    • Gel. kann zur Vermeidung bzw. Verzögerung einer Levodopa-Ther. eine Dosiserhöhung auch oberhalb des zugelassenen Bereichs sinnvoll sein (cave: individueller Heilversuch).

    • zusätzlich ist vor der Addition von Levodopa die Gabe von Amantadin-Salzen u./o. eines MAO-B-Inhibitors (MAO-B-Hemmer) sinnvoll. Budipin selten einsetzbar.

Pat. < 70 J. („biologisches Alter“) ohne wesentliche Komorbiditäten:
  • 1. Wahl ist Monother. mit Non-Ergot-Dopaminagonisten. Auswahl des Agonisten u. Dos. (Tab. 15.6) entsprechend Verträglichkeit u. Lebensumständen.

  • Ergot-Derivate sind Dopaminagonisten 2. Wahl.

  • Langsame Eindosierung u. ggf. Addition Domperidon (3 × 10–20 mg/d) zur Reduktion von NW (cave: QTc-Zeit ↑).

  • Zur schnellen Sympt.-Reduktion Beginn mit Amantadin-Salzen o. MAO-B-Hemmern möglich. Addition eines Dopaminagonisten meist bereits nach kurzer Behandlungsdauer erforderlich.

  • In Einzelfällen Ther. mit Levodopa, dann aber überlappend Dopaminagonisten eindosieren (Aufklärung über Langzeit-NW!).

Pat. > 70 J. o. Pat. mit schwerwiegenden Begleiterkr. (multimorbide) jeden Alters:
  • Levodopa-Monother. als Standard. 600 mg/d i. d. R. nicht überschreiten.

  • Bei milder Symptomatik kann Ther. mit Amantadin-Salzen erwogen werden (Glutamatantagonisten).

Weiterführende Therapie in der Frühphase
IPSFrühphase, TherapiePat. < 70 J. („biologisches Alter“) ohne wesentliche Komorbiditäten:
  • Zunächst Alternativen zu Levodopa wählen, Ausdosierung des Dopaminagonisten entsprechend Verträglichkeit.

  • Wenn Levodopa nötig, Dos. so niedrig wie möglich, Komb. mit Dopaminagonisten (bei initialer Levodopa-Ther.), Amantadin-Salzen u./o. MAO-B-Hemmer.

  • COMT-Hemmer nicht zugelassen bei Pat. ohne Fluktuationen, gelegentlich kann Addition zur Verbesserung der Verträglichkeit führen (cave: Off-label-Behandlung), damit jedoch kein zentraler Einspareffekt von Levodopa.

Pat. > 70 J. o. Pat. mit schwerwiegenden Begleiterkr. (multimorbide) jeden Alters: Meist Monother. mit Levodopa sinnvoll, bei Auftreten der ersten Fluktuationen ggf. Addition von COMT-Hemmern.
Therapie des fortgeschrittenen IPS
Allg.: IPSfortgeschrittenes, Therapie

Gute Kommunikation zwischen Pat. u. Therapeut u. das Führen eines Patiententagebuchs zur Darstellung des Bezugs von Off-/On-Phasen u. Dyskinesien zu Medikamenteneinnahme u. Mahlzeiten wichtig.

  • Falls befriedigende Behandlung der Motorik ohne Dyskinesien nicht möglich, meist Einstellung guter Beweglichkeit mit Dyskinesien sinnvoll.

  • Kontinuierliche dopaminerge Stimulation ist für medikamentöse Ther. Grundprinzip.

  • Verbesserung der Levodopa-Resorption durch proteinarme Nahrung u. häufige kleine Mahlzeiten. Zusätzlich ggf. Gabe schnell löslicher Mittel, ggf. in Komb. mit Prokinetikum wie Domperidon.

Motorfluktuationen/End-of-Dose-Akinese („Wearing-off“):
  • IPSMotorfluktuationenIPSEnd-of-Dose-AkineseIPSWearing-offFraktionierung der Levodopa-Medikation bei Reduktion der ED, ggf. häufiges Trinken einer Levodopa-Lsg.

  • Bei nächtlichen Off-Phasen Zugabe von retardierten Levodopa-Präparaten zur Nacht.

  • Komb. von Retard- u. Standardpräparaten von Levodopa während des Tages.

  • Dopaminagonisten einsetzen/steigern u. Reduktion von Levodopa.

  • Zugabe eines MAO-B-Hemmers u./o. eines COMT-Hemmers.

  • Intermittierende Gabe von Apomorphin s. c.

  • Bei medikamentöser Ther.-Resistenz u. schwerer Behinderung tiefe Hirnstimulation im STN.

Motorfluktuationen/Paroxysmales On-off u. Freezing:
  • IPSparoxysmales On-offIPSMotorfluktuationenIPSFreezingMaßnahmen wie End-of-Dose-Akinese.

  • Apomorphin s. c., intermittierend o. kontinuierlich.

  • Intraduodenale Levodopa-Infusion.

  • Physikalische Ther.: Gangschulung, externer Stimulus (Brille, Gehstock, akustische Zeichen).

  • Tiefe Hirnstimulation im STN gut wirksam, bei Freezing muss Levodopa-Responsivität gegeben sein.

„Peak-Dose“-Dyskinesien:
  • IPSPeak-Dose-DyskinesienMaßnahmen wie End-of-Dose-Akinese.

  • Zusätzlich Gabe von Amantadin-Salzen als Antidyskinetikum.

„Off-Dose“-Dystonie:
  • IPSOff-Dose-DystonieMöglichst kontinuierliche dopaminerge Ther. bewährt: Lang wirksame orale Dopaminagonisten, kontinuierliche s. c. Apomorphin-Injektion, retardiertes Levodopa (zur Nacht), Zugabe eines COMT-Hemmers.

  • Akut ist Gabe von löslichem Levodopa o. Apomorphin s. c. möglich.

  • Bei fokalen Dystonien ist Botulinumtoxin-Behandlung (15.4.1) möglich.

  • Bei medikamentöser Ther.-Resistenz u. schwerer Behinderung tiefe Hirnstimulation im STN.

Biphasische Dyskinesien:
  • IPSDyskinesiebiphasischeAkut ist Gabe von löslichem Levodopa o. Apomorphin s. c. zur Verkürzung der dyskinetischen Phase möglich.

  • Kontinuierliche s. c. Infusion von Apomorphin o. intraduodenale Levodopa-Infusion.

  • Meist tiefe Hirnstimulation im STN notwendig.

Therapie nichtmotorischer Symptome
Allg.: IPSnichtmotorische Symptome, Therapie

Fluktuationen der nichtmotorischen Sympt. (affektive Fluktuationen, Fatigue, etc.) werden behandelt wie Motorfluktuationen.

Vegetative Sympt.:
  • Wie bei MSA (15.2.5).

  • Sialorrhö: Scopolamin-Pflaster, niedrig dosiert Amitriptylin bis 4 × 10 mg/d p. o., Botulinumtoxin intraglandulär.

Depression:
  • Zunächst Optimierung der dopaminergen Medikation, falls möglich Addition eines Non-Ergot-Dopaminagonisten.

  • Bei mittleren bis schweren depressiven Stör. Versuche mit Antidepressiva sinnvoll, ungenügende Datenlage, i. d. R.:

    • SSRI (z. B. Citalopram 20–40 mg/d p. o.; Sertralin 50–100 mg/d p. o.).

    • SNRI (z. B. Reboxetin 2 × 4 mg/d, max. 12 mg/d p. o., begrenzte Zulassung!).

    • Mirtazapin 15–30(–45) mg/d p. o. abends.

    • bei fehlender Wirksamkeit duale Hemmstoffe (SSNRI), z. B. Venlafaxin (retard) 75–15 mg/d p. o., Duloxetin 30–60(–90) mg/d p. o. (cave: nicht mit MAO-B-Hemmern kombinieren).

  • Kontrolle der depressiven u. motorischen Sympt. nach 2–6 Wo. z. B. mit BDI!

Demenzielles Sy.: CHE-Inhibitoren heute Mittel 1. Wahl: Rivastigmin zugelassen bis 2 × 6 mg/d p. o. o. als transdermales System (4,6–9,5 mg/24 h) mit kontrollierten Daten, Donepezil bis 10 mg/d p. o.
  • CHE-Inhibitoren verbessern auch psychiatrische Sympt.

  • NW: Meist gastrointestinale Sympt., scheinen unter transdermaler Appl. günstiger.

Psychotische Sympt.:
  • Zunächst Behandlung von Begleiterkr. (akute Infektion, Exsikkose).

  • Optimierung der dopaminergen Ther. (stufenweise Reduktion von MAO-B-Hemmern, Amantadin-Salzen, Dopaminagonisten, dann von Levodopa) entsprechend Motorik.

  • Dann nur atypische Neuroleptika:

    • Clozapin zugelassen, bis 75 (max. 100) mg/d p. o. (mit Schwerpunkt auf Abenddosis). Cave: Agranulozytose (1–2 %)! Wöchentliche BB-Kontrollen obligat! In höheren Dos. anticholinerge NW (delirante Sympt.) beachten.

    • Quetiapin ohne Zulassung, für Halluzinose bis 200 mg/d p. o., sonst 400–600 mg/d p. o. notwendig.

    • akut Dipiperon (40–120 mg/d) o. Melperon (25–150 mg/d; cave: QTc-Zeit ↑) mit Schwerpunkt auf Nachtdosis möglich, wegen Sedierung rasch ausschleichen.

    • andere Atypika nicht indiziert.

Schlafstör.:
  • Aufgrund Akinese: Levodopa-Dosis vor dem Schlafengehen u. evtl. in der Nacht, Retardpräparate.

  • Aufgrund Depression: Sedierende Antidepressiva.

  • Durch psychotische Sympt.: Clozapin 25–50 mg p. o. zur Nacht (Details siehe psychotische Sympt.).

  • REM-Schlafverhaltensstör.: Clonazepam 0,5–2 mg p. o. zur Nacht.

Prognose
  • IPSPrognoseInsgesamt langsam progredient, in ersten 5 Krankheitsjahren i. d. R. mildes Krankheitsstadium.

  • Behinderung häufig durch therapierefraktäre Sympt. wie Gangstör., Haltungsinstabilität.

  • Tremordominanz-Typ hat bessere Progn. als akinetisch rigider Typ.

  • Im späteren Verlauf Schweregrad u. Lebensqualität wesentlich von Ther.-KO (Psychose, Motor-KO) u. nichtmotorischen Sympt. abhängig.

  • Todesurs. häufiger Pneumonien u. Kachexie, seltener kardiovask. Ereignisse.

Kontakt zu Selbsthilfegruppen

Deutsche Parkinsonvereinigung (dPV), Moselstraße 31, 41464 Neuss, Tel.: 02131/41016/17, www.parkinson-vereinigung.de

Familiäre Parkinson-Syndrome

Parkinson-SyndromfamiliäresDefinitionDem IPS klin. u. neuropath. ähnliche, aber familiär (monogenetisch) auftretende Parkinson-Sy. Meist deutlich früher auftretend, aut.-dom. (Mut. in 5 Genen bekannt), aut.-rez. (Mut. in 4 Genen bekannt) o. X-gebunden (Mut. in 1 Gen), etwa 5 % der IPS. Häufig zusätzliche neurol. Sympt. wie Demenz o. Dystonie.

Beim juvenilen Parkinson-Sy. immer an familiäre Parkinson-Sy. u. Morbus Wilson denken (15.5).

Diagnostik und Therapie
  • Prinzipien: Wie beim IPS (15.2.3).

  • Genetische Diagn.: Selten sinnvoll, ggf. für Familienberatung.

Multisystematrophie (MSA)

ICD-10 G90.3; MSA vom Parkinson-Typ ICD-10 G23.2. Multisystematrophie (MSA)
Definition
Multisystematrophie (MSA)DefinitionFrüher als striato-nigrale Degeneration (SND), olivo-ponto-zerebelläre Atrophie (OPCA), Shy-Drager-Sy. (SDS) u. idiopathische orthostatische Hypotension bezeichnet, heute auf der Basis klin. u. neuropath. Gemeinsamkeiten als MSA zusammengefasst.

Klassifikation

  • Multisystematrophie (MSA)KlassifikationMSA-P (striato-nigraler Typ): Etwa 80 % aller MSA-Fälle; überwiegend akinetisch-rigides, meist symmetrisches Parkinson-Sy., meist nicht levodoparesponsiv, selten Ruhetremor (25 % d. F.), im Verlauf Hinzutreten der anderen typ. Sympt. der autonomen Dysfunktion, zerebellären Stör. u. Pyramidenbahnzeichen.

  • MSA-C (olivo-ponto-zerebellärer Typ – OPCA): Etwa 20 % aller MSA-Fälle, Überwiegen der zerebellären Ataxie, kombiniert mit akinetisch-rigidem Parkinson-Sy.; im Verlauf Hinzutreten der anderen Stör.

  • Shy-Drager-Sy.: Prim. orthostatische Hypotonie (< 1 % der MSA); bedrohliche Hypotonie bereits beim Aufrichten, autonome Sympt. im Vordergrund.

Epidemiologie
  • Multisystematrophie (MSA)EpidemiologieSporadische neurodegenerative Erkr. (Synukleinopathie) mit bes. u. variabler Beteiligung des extrapyramidalen Systems, des Kleinhirns, des RM u. des autonomen NS.

  • Prävalenz 2–5/100.000 Einwohner, Inzidenz ca. 0,6/100.000 Einwohner.

  • Etwa 8 % der Parkinson-Sy., ca. 30 % der spät beginnenden zerebellären Ataxien.

  • Nahezu alle Pat. erkranken nach dem 50. Lj (35–70 Lj).

Klinik
  • Multisystematrophie (MSA)KlinikGelegentlich prämorbide REM-Schlaf-Verhaltensstör. bei MSA-P.

  • Variable Komb. aus akinetisch-rigidem Parkinson-Sy., Pyramidenbahnzeichen, zerebellärem Sy. u. autonomer Dysfunktion (Vorherrschen des Parkinson-Sy.: MSA-P; Vorherrschen des zerebellären Sy.: MSA-C).

  • Im Verlauf Entwicklung aller wesentlichen Kardinalsympt. (nach 5 Krankheitsjahren nahezu alle Pat. mit Vollbild der MSA).

  • Autonome Dysfunktion ist als Begleitsymptomatik einer im Vordergrund stehenden Bewegungsstör. anzusehen (prim. autonomes Versagen ist extrem selten eine MSA!).

  • Kognitive Stör. selten!

Parkinson-Sy.:
  • Zu Beginn ca. 50 %, im Verlauf 90 % aller Pat.

  • Meist symmetrisches akinetisch-rigides Sy., selten asymmetrisch.

  • Etwa 30 % zeigen im Verlauf einen Ruhetremor.

  • Etwa 30 % mit zufriedenstellender Besserung der Parkinson-Sympt. durch Levodopa zu Beginn, 90 % aller MSA-P-Pat. zeigen im Langzeitverlauf keine Responsivität auf Levodopa.

  • Zusätzlich häufig orofaziale u./o. kraniozervikale Dystonie mit Dysarthrie, posturaler Instabilität; Stürze zu Beginn eher selten.

Zerebelläres Sy.: Zu Beginn ca. 5 %, im Verlauf 50 % Stand- u. Gangataxie, Stör. der Okulomotorik u. Dysarthrie in verschiedenen Komb.
Autonome Dysfunktion:
  • Zu Beginn ca. 5 %, im Verlauf > 50 % aller Pat. präganglionäre u. zentrale Stör. mit erektiler Dysfunktion, Urininkontinenz.

  • Obstipation häufig, Stuhlinkontinenz sehr selten.

  • Orthostatische Hypotension sehr häufig (ca. 70 %), orthostatische Synkopen selten (15 %).

Pyramidenbahnzeichen: pos. Babinski-Zeichen o. gesteigerte MER bei 60 %.
Psychiatrische Stör.: mittlere bis schwere depressive Sy. bei ca. 50 %, REM-Schlaf-Verhaltensstör. kommt gehäuft vor.
Differenzialdiagnosen
Multisystematrophie (MSA)DifferenzialdiagnosenDD der MSA-P: IPS (15.2.3) u. andere atypische Parkinson-Sy. (15.2.6, 15.2.7, 15.2.8).
DD der MSA-C:
  • Andere degenerative Ataxien (16.2), insbes. idiopathische zerebelläre Ataxien u. aut.-dom. spinozerebelläre Ataxien (16.2.5), selten Fragiles-X-Tremor-Ataxie-Sy. (ca. 4 % der sporadischen spät manifestierenden Ataxie).

  • Ohne eine über das zerebelläre Sy. hinausgehende Symptomatik ist Abgrenzung der MSA-C zu späten idiopathischen zerebellären u. spinozerebellären Ataxien klin. nicht möglich!

Bei isolierter autonomer Dysfunktion zu Beginn der Erkr. an „pure autonomic failure“ denken!

Diagnostik
  • Klin. Unters. u. Verlaufsbeobachtungen: Entscheidend (Tab. 15.7).

  • Pharmakologische Testung (auf dopaminerge Responsivität): Apomorphin- o. Levodopa-Test neg. (15.2.3, Tab. 15.3).

  • Autonome Funktionsdiagn.: Schellong-Test, Herzfrequenz-Variabilität mit Hinweisen auf zentrale autonome Funktionsstör. Sympathische Hautantwort häufig nicht ableitbar o. deutlich latenzverzögert.

  • cMRT: In T2-Wichtung in ≈80 % Putamen hypointens, evtl. mit hyperintensem Randsaum bei MSA-P; zerebelläre Atrophie, kreuzförmige Hyperintensität im Pons („Hot Cross Bun Sign“) bei MSA-C.

  • Funktionelle Bildgebung: Dopamintransporter-Bildgebung (z. B. DATScan-SPECT) mit symmetrischer reduzierter Bindung (15.2.3, Tab. 15.5), Dopamin-D2-Rezeptor-Bildgebung (z. B. IBZM-SPECT) mit symmetrischer reduzierter Bindung (15.2.3, Tab. 15.4), Darstellung der autonomen kardialen Innervation (z. B. MIBG-SPECT) mit Normalbefund (15.2.3).

Ausschlusskriterien

Erkr.-Beginn < 30. Lj, pos. Familienanamnese, sek. (metab.) Urs., spontane Halluzinationen, Demenz, vertikale Blickparese o. Verlangsamung der vertikalen Sakkaden, fokale kortikale Sympt., Alien-Limb-Phänomen.

Therapie
Allg.: Multisystematrophie (MSA)Therapie
  • Keine protektive (kausale) Ther. verfügbar. Wenige kontrollierte Daten.

  • Nichtmedikamentöse Ther. u. Hilfsmittel beachten: Physiother. dauerhaft, Logopädie (Sprech-, Stimm- u./o. Schlucktraining) u. Ergother. meist blockweise anbieten.

  • Weiterhin Bewegungsgeräte zum eigenständigen leichten Training, Gangstör. u. Fallneigung können durch spezielle Trainingsprogramme gebessert werden.

  • Schluckstör. führen im Verlauf der Erkr. zur Kachexie → frühzeitig PEG.

Parkinson-Sy.:
  • Levodopa plus DDC-I bis zu 1.000 mg/d p. o. Mittel 1. Wahl (Ther.-Kontrolle nach 4–6 Wo.).

    • bei Wirksamkeit regelmäßige Reduktionsversuche (ca. alle 9–12 Mon.), da Wirkverlust im Krankheitsverlauf.

    • Eindosierung unter Domperidon 3 × 10–20 mg/d zur Vermeidung von NW (Übelkeit, Verschlechterung einer orthostatischen Hypotension).

  • Amantadin-Salze bis zu 400 mg (HCl) bzw. 600 mg/d (Sulfat) p. o.

Zerebelläres Sy. (Ataxie): Keine gesicherte Pharmakother. bekannt, Physiother. mit Gangtraining.
Autonome Stör.:
  • Bei symptomatischer orthostatischer Hypotension:

    • zunächst nichtmedikamentös mit Stützstrümpfen, Oberkörperhochlagerung.

    • gesteigerte Salz- u. Flüssigkeitszufuhr, kleine Mahlzeiten.

    • Pharmakotherapeutisch Fludrocortison 1–3 × 0,1 mg/d p. o. (cave: regelmäßige E'lyt-Kontrollen!) o. selektiver α1-adrenerger Agonist Midodrin (15–30 mg/d p. o.).

  • Bei Dranginkontinenz Anticholinergika (z. B. Oxybutinin 2–3 × 2,5–5 mg/d p. o.).

  • Bei nächtlicher Polyurie Desmopressin (als Spray 10–40 µg/Nacht).

  • Bei unvollständiger Blasenentleerung (Restharn > 100 ml) Einmalkatheterisierung (3–4/d), im Verlauf häufig Anlage eines transkutanen, suprapubischen Katheters notwendig; dann auch Ansäuerung des Urins mit Methionin 3 × 1(–2) Tbl. mit 500 mg/d überlegen.

  • Bei erektiler Dysfunktion selektive Phosphodiesterase-Inhibitoren (Typ 5; z. B. Sildenafil 25–50 [bis max. 100] mg etwa 1 h vor Geschlechtsverkehr), Tadalafil 10 (bis max. 20) mg mind. 30 Min. vor Geschlechtsverkehr (Wirkung bis 36 h) o. Vardenafil 10 (max. 20) mg 25–60 Min. vor Geschlechtsverkehr. Cave: art. Hypotonie (Schellong-Test). KI: Ischämische Herzerkr., Behandlung mit Nitraten o. duodenale Ulzera.

Psychiatrische Stör.: Datenlage ungenügend, bei mittleren bis schweren depressiven Stör. Ther. wie bei IPS (15.2.3).
Prognose
Multisystematrophie (MSA)PrognoseRasch progredienter Verlauf, innerhalb von 5 J. schwere Behinderung/Rollstuhlpflicht bei 50 % der Pat. Mittlere Lebenserwartung nach Diagnosestellung zwischen 6 u. 9 (selten 15) J. (MSA-C mit wahrscheinlich langsamerem Verlauf als MSA-P).

Kontakt zu Selbsthilfegruppen

Deutsche Parkinsonvereinigung (dPV), Moselstraße 31, 41464 Neuss, Tel.: 02131/41016/17, www.parkinson-vereinigung.de

Demenz mit Lewy-Körperchen (DLB)

23.4. Demenzmit Lewy-Körperchen (DLB)ICD-10 G23.8. Syn.: Diffuse Lewy-Körperchen-Erkr., Morbus Alzheimer mit Parkinson-Veränderungen, Lewy-Körperchen-Variante des Morbus Alzheimer, senile Demenz vom Lewy-Körperchen-Typ.
Epidemiologie
  • Sporadische neurodegenerative Erkr. (Synukleinopathie) mit demenziellem Sy. u. Parkinson-Sy.

  • Häufiges demenzielles Sy.: Prävalenz bei über 65-Jährigen 0,7 %, ca. 10–15 % aller Fälle mit demenziellem Sy.

  • Erkr.-Alter: 50.–83. Lj.

Die Fluktuationen der kognitiven Funktionen u. die Neuroleptikasensitivität scheinen die konsistentesten Sympt. der DLB zu sein u. ihr Vorhandensein sollte an die DLB denken lassen.

Klinik
Charakteristisch ist progrediente Demenz, initial jedoch isoliertes Parkinson-Sy., psychiatrische Stör. ohne Demenz, orthostatische Hypotension, Stürze o. transiente Bewusstseinsstör. möglich.
Psychiatrische Stör.:
  • Meist Komb. kortikaler u. subkortikaler neuropsychologischer Defizite mit substanziellen Stör. von Aufmerksamkeit u. räumlicher Wahrnehmung.

  • Demenzielles Sy. muss innerhalb des 1. Erkankungsjahres auftreten.

  • Sehr häufig weitere psychiatrische Sympt., v. a. visuelle Halluzinationen, Angst, Apathie u. delirante Sympt. Visuelle Halluzinationen korrelieren mit kortikalem cholinergen Defizit.

  • Zu Beginn der Erkr. ist die Fluktuation der kognitiven Leistungsfähigkeit u. der Bewusstseinsstör. charakteristisch.

  • Depressives Sy. häufig (bis 40 %).

Parkinson-Sy.:
  • 50–70 % mit meist symmetrischem Parkinson-Sy.; praktisch kein Tremor.

  • Ausgeprägte Sensitivität gegenüber Neuroleptika u. Entwicklung ausgeprägter NW schon bei niedrigen Dos. klassischer Neuroleptika (bei ca. 50 %) mit 2–3-facher Erhöhung der Mortalität.

Andere Stör.: Zusätzlich häufige Stürze, Synkopen u. fluktuierende Bewusstseinsstör.
Differenzialdiagnosen
Alzheimer-Erkr. (23.3) u. IPS mit Demenz (15.2.3).
  • Abrufen von Gedächtnisinhalten bei DLB später, Abnahme der räumlich-visuellen Fähigkeiten früher u. schneller als bei Alzheimer-Erkr.

  • Aufmerksamkeitsstör. u. Fluktuationen der kognitiven Funktionen stärker bei DLB, Halluzinationen, illusionäre Verkennungen u. Parkinson-Sy. sind im frühen Krankheitsverlauf bei DLB häufiger.

  • Abgrenzung zum IPS mit Demenz häufig nur mit 1-Jahres-Regel möglich.

1-Jahres-Regel

Demenz muss innerhalb des 1. Erkr.-Jahres auftreten, um DLB zu diagnostizieren, sonst ist von einer Demenz beim IPS auszugehen.

Diagnostik

Klin. Diagnosekriterien beachten (Tab. 15.8).

  • Labor: Blut- u. Liquorunters. zum Ausschluss systemischer o. pharmakologischer Urs. eines Delirs (entsprechend klin. Verdacht).

  • cMRT: Ausschluss anderer Urs., keine spezifischen Veränderungen bei DLB.

  • Funktionelle Bildgebung: Dopamintransporter-Bildgebung mit FP-CIT-SPECT (z. B. DATScan®) mit path. Minderanreichungen in den Basalganglien zur Abgrenzung von Alzheimer-Erkr. zugelassen (path. Darstellung hat Sensitivität von 83 % u. Spezifität von 100 %).

  • Klin. Diagnosekriterien der DLB zeigen hohe Sensitivität u. Spezifität (Vorliegen von 3 Einschlusskriterien: Sensitivität/Spezifität 83–100 %; Vorliegen von 2 Einschlusskriterien: Sensitivität 22–83 %, Spezifität 79–95 %).

Therapie
Allg.: Kaum kontrollierte Studien, keine kausale o. protektive Ther. bekannt.
  • Zielsympt.: Parkinson-Sympt., Demenz, andere neuropsychiatr. Stör. (Depression, Halluzinationen, Schlaf-, Verhaltensstör.) o. autonome Dysfunktion.

  • Nichtmedikamentöse Ther. berücksichtigen (Physiother., Ergother., stabiles soziales Umfeld).

Parkinson-Sympt.:
  • Levodopa (plus DDC-I) in so geringen Dosen wie möglich (15.2.3); wahrscheinlich geringere Wirkung als beim IPS.

  • Andere Antiparkinson-Medikamente (Dopaminagonisten, Amantadin-Salze) kaum indiziert, da erhebliche psychiatrische NW.

Demenzielles Sy.:
  • CHE-Inhibitoren heute Mittel 1. Wahl (aber nicht zugelassen!), evtl. besser wirksam als bei Alzheimer-Erkr. (23.3):

    • Rivastigmin bis 2 × 6 mg/d p. o. o. als transdermales System (4,6–9,5 mg/24 h).

    • Donepezil bis 10 mg/d p. o.

  • CHE-Inhibitoren verbessern auch psychiatrische Sympt.

  • NW: Meist GIT-Sympt., scheinen unter transdermaler Appl. günstiger.

Andere psychiatrische Stör.:
  • Bei Halluzinationen u. psychotischen Sympt. zunächst Reduktion von Levodopa, dann nur atypische Neuroleptika.

  • !

    Keine klassischen Neuroleptika!

  • Am günstigsten Clozapin bis 75 (max. 100) mg/d p. o. (mit Schwerpunkt auf der Abenddosis).

  • Cave: In höheren Dos. von Clozapin anticholinerge NW (delirante Sympt.) beachten (15.2.3).

Prognose
Wenige Verlaufsunters., kognitive Defizite mit ähnlichem Verlauf wie bei Alzheimer-Erkr. (23.3), Parkinson-Sy. mit vergleichbarer Progression wie beim IPS (15.2.3). Mittlere Lebenserwartung wohl geringer als beim IPS, aber vergleichbar mit Alzheimer-Demenz. Alter bei Tod zwischen 68 u. 92 J.

Kontakt zu Selbsthilfegruppen

Deutsche Alzheimer Gesellschaft e. V. Selbsthilfe Demenz, Friedrichstraße 236, 10969 Berlin, Tel.: 030/2593795–0, www.deutsche-alzheimer.de

Progressive supranukleäre Paralyse (PSP)

Paralyseprogressive supranukleare (PSP)ICD-10 G23.1. Syn.: Steele-Richardson-Olszewski-Sy.
Epidemiologie
Sporadische neurodegenerative Erkr. (Tauopathie) mit symmetrischem axialem Parkinson-Sy., supranukleärer Blickparese, Stürzen u. demenziellem Sy.; 2 Subtypen.
Prävalenz ca. 5–7/100.000, Inzidenz ca. 1/100.000 Einwohner pro Jahr, ca. 8 % der Parkinson-Sy., Erkr.-Alter > 50. Lj (60.–65. Lj).

Subtyp des PSP-Parkinsonismus leicht mit IPS (15.2.3) zu verwechseln, ist wahrscheinlich nur im Verlauf davon abzugrenzen. Bedeutung der apparativen Diagn. (funktionellen Bildgebung) für diese Abgrenzung unbekannt.

Klinik
Subtypen/Verlaufsformen:
  • PSP-Richardson-SyndromPSP-Richardson-Sy. (klassischer/charakteristischer Subtyp):

    • häufigster Subtyp, ca. 50–60 % aller Fälle.

    • Bewegungsstör.: Symmetrisches, deutlich axial betontes hypokinetisch-rigides Sy., Retrokollis, wenig bis keine Levodopa-Responsivität, früh beginnende ausgeprägte Haltungsinstabilität (posturale Instabilität) mit Stürzen (meist schon im 1. Krankheitsjahr), kein Tremor.

    • Okulomotorik: Verlangsamung der Sakkaden, supranukleäre vertikale Blickparese vorwiegend nach unten; Endzustand mit fehlender willkürlicher Augenbewegung.

    • Kognitive Stör.: Oft Frontalhirnsy. mit Verlangsamung von Denkprozessen (z. B. verminderte Wortflüssigkeit), Perseverationsneigung o. zunehmenden Interesseverlust (Apathie); Blasenstör. bei frontaler Dysfunktion; zusätzlich häufig Pseudobulbärparalyse mit Dysarthrie u. Dysphagie.

  • PSP-ParkinsonismusPSP-Parkinsonismus (PSP-P):

    • zweithäufigster Subtyp, ca. 30 % aller Fälle.

    • asymmetrischer Beginn, Tremor u. moderate transiente Wirkung von Levodopa.

    • leicht mit IPS (15.2.3) zu verwechseln, Verlauf deutlich schneller.

  • PSP-ParkinsonismusPSP-PAGFPSP-pure akinesia with gait freezing (PSP-PAGF): Progrediente Gangstör. mit Startschwierigkeiten u. Freezing des Gangs, Sprechens u. Schreibens. Tremor, Rigor, Demenz o. Augenbewegunsstör. fehlen in den ersten Jahren. Klassische PSP-Symptomatik erst spät im Verlauf. Selten.

  • PSP-progressive non-fluent aphasia (PSP-PNFA):

    • PSP-PNFAprogrediente nichtflüssige („non-fluent“) Spontansprache, Agrammatismus, phonematische Fehler; assoziierte Defizite im episodischen Gedächtnis, Dyspraxien, selten.

    • leicht mit anderen PNFAs zu verwechseln.

  • PSP-cerebellarPSP-cerebellar:

    • zerebelläre Ataxie, häufig isoliert über Jahre; selten.

    • leicht mit anderen zerebellären Ataxien (16.2) zu verwechseln.

  • PSP-CBSPSP-corticobasal syndrome (PSP-CBS):

    • CBD (15.2.8) mit progrdienter asymmetrischer Dyspraxie, kortikale Sensibilitätsstör. einschließlich Alien-Limb-Phänomen, Dystonie, Bradykinesie (ohne Levodopa-Responsivität); selten.

    • leicht mit CBD (15.2.8) zu verwechseln.

Differenzialdiagnosen
  • IPS (dort gute Levodopa-Responsivität, keine ausgeprägte supranukleäre Paralyse, keine frühen Stürze, langsamerer Verlauf; 15.2.3).

  • Frontotemporale Demenzen (dort typ. Verhaltensauffälligkeiten, z. T. sehr ähnlich, 23.5).

  • CBD (dort deutliche Asymmetrie, kortikale Sympt, Alien-Limb-Sy., Apraxie; 15.2.8) u. MSA-P (dort keine vertikalen Blickparesen, keine Demenz, autonome u. zerebelläre Stör.; 15.2.5).

  • Normaldruckhydrozephalus (26.2), zentraler Morbus Whipple (9.3.9), SCAs, insbes. SCA 3 u. 17 (16.2.5).

Diagnostik

Klin. Diagnosekriterien beachten (Tab. 15.10). Kriterien im Wesentlichen auf PSP-Richardson-Sy. ausgerichtet, bei anderen Subtypen deswegen häufig erst im späteren Verlauf pos.

Diagnostische Kriterien der PSP-Richardson-Sy.PSP-Richardson-SyndromDiagnosekriterien (modifiziert nach Litvan 2006)

Tab. 15.9
DiagnoseObligate Einschlusskriterien
Klin. wahrscheinliche PSPLangsam progrediente Erkr.
Erkr.-Beginn nach dem 40. Lj
Ausschluss anderer Erkr. mit PSP-ähnlichem Verlauf (Ausschlusskriterien)
Vertikale supranukleäre Blickparese (nach oben o. unten) o.
verlangsamte vertikale Sakkaden plus ausgeprägte Gangunsicherheit mit Stürzen im 1. Erkr.-Jahr
Klin. gesicherte PSPLangsam progrediente Erkr.
Erkr.-Beginn nach 40. Lj.
Ausschluss anderer Erkr. mit PSP-ähnlichem Verlauf (Ausschlusskriterien)
Vertikale supranukleäre Blickparese (nach oben o. unten)
Ausgeprägte Gangunsicherheit mit Stürzen im 1. Erkr.-Jahr
Path. gesicherte PSPKlin. wahrscheinliche o. gesicherte PSP mit typ. neuropath. Veränderungen in der Post-mortem-Analyse
  • Labor: Blut- u. Liquorunters. zum Ausschluss anderer Erkr., z. B. zentraler Morbus Whipple (9.3.9) entsprechend klin. Verdacht.

  • Elektrookulogramm: Stör. der vertikalen Augenbewegung, Verlangsamung der Sakkaden.

  • cMRT: Mittelhirnatrophie (Atrophie der Hirnschenkel) mit Erweiterung des 3. Ventrikels, der Cisternae interpeduncularis et magna („Mickey-Mouse-Zeichen“ in der transversalen Schichtung bzw. „Kolibri“-Zeichen in der sagittalen Schichtung).

  • Funktionelle Bildgebung: Dopamintransporter-Bildgebung (z. B. DATScan®-SPECT) mit symmetrischer reduzierter Bindung (15.2.3, Tab. 15.4), Dopamin-D2-Rezeptor-Bildgebung (z. B. IBZM-SPECT) mit symmetrischer reduzierter Bindung (15.2.3, Tab. 15.4), FDG-PET mit striataler u. fronto-temporaler kortikaler Minderbelegung (15.2.3, Tab. 15.4).

Ausschlusskriterien

Z. n. Enzephalitis, Alien-Limb-Phänomen, kortikale Sensibilitätsstör., frontale o. temporoparietale Atrophie, spontane Halluzinationen o. Wahn, kortikale Demenz, Alzheimer-Krankheit, Ataxie, initial ausgeprägte vegetative Sympt., ausgeprägte asymmetrische Parkinson-Sympt., Strukturanomalien im kranialen MRT (Infarkte etc.), Whipple-Krankheit.

Therapie
Allg.: Keine kausale o. protektive Ther. bekannt. Keine kontrollierten Daten, symptomatische Ther. meist frustran; nichtmedikamentöse Ther. (Physiother., Ergother., stabiles soziales Umfeld) u. Hilfsmittelversorgung berücksichtigen.
Parkinson-Sy.: 15.2.3.
Andere Sympt.: Demenzielles Sy. (15.2.3), andere psychiatrische Sympt. (15.2.3), Blepharospasmus mit Botulinumtoxin (15.4.1), Sialorrhö (15.2.3), Myoklonien (15.6.4; meist mit Clonazepam).
Prognose
Wenig Daten, mittlere Zeit bis Immobilität ca. 5 J., mediane Überlebenszeit ca. 6 J.

Kontakt zu Selbsthilfegruppen

Deutsche PSP-Gesellschaft e. V. – Geschäftsstelle, Weingartenstraße 28a, 61231 Bad Nauheim, Tel.: 06032/9244000, www.psp-gesellschaft.de

Kortikobasale Degeneration (CBD)

Degenerationkortikobasale (CBD)ICD-10 G23.8. Syn.: Kortiko-dentato-rubrale, kortiko-basal-ganglionäre Degeneration.
Epidemiologie
  • Sporadische neurodegenerative Erkr. (Tauopathie) mit kombiniertem Auftreten von Basalgangliendysfunktion (Parkinson-Sy.) u. kortikalen Sympt. (kortikale Sensibilitätsstör., Apraxien, Alien-Limb-Sy. etc.), meist stark asymmetrisch (kortikobasales Sy.).

  • Sehr selten, Prävalenz bei ca. 1–2/100.000 Einwohner (nur Daten aus Japan verfügbar); mittleres Erkr.-Alter ca. 60–65 J.

  • Cave: Kortikobasales Sy. zeigt nur in 50 % d. F. die Pathologie der CBD, kommt auch vor bei PSP (15.2.7), Alzheimer-Demenz, frontotemporaler Demenz.

Klinik
  • Typ.: Komb. aus Stör. der Funktionen von Basalganglien u. Kortex. I. d. R. einseitiger Beginn u. persistierende Asymmetrie.

  • Bewegungsstör. mit hypokinetisch-rigidem Parkinson-Sy., deutlicher Stör. der Stellreflexe, Halte- u. Aktionstremor, (fokale) Dystonie im Bereich einer Extremität.

  • Kortikale Sympt. beinhalten Stör. der epikritischen Sensibilität, (idiatorische u. ideomotorische) Apraxie, Alien-Limb-Sy., Demenz u. Dysphasie, fokaler (Reflex-)Myoklonus, selten Spiegelbewegungen.

  • Zusätzlich Stör. der Okulomotorik (supranukleäre Blickparese), der Pyramidenbahn u. bulbäre Sympt.

Alien-Limb-Syndrom

Alien-Limb-SyndromGefühl der Fremdheit u. unwillkürliche explorative/manipulative Bewegungen einer Extremität, meist eines Arms.

Differenzialdiagnosen
  • IPS (dort gute Levodopa-Responsivität, keine Apraxie, kein Alien-Limb-Sy., keine Myoklonien; 15.2.3).

  • Frontotemporale Demenzen (dort typ. Verhaltensauffälligkeiten, z. T. sehr ähnlich, 23.5).

  • PSP (dort symmetrischer axialer Rigor, keine kortikalen Sympt.), häufig klin. Überlappung mit PSP (15.2.7).

  • MSA-P (dort keine kortikalen Zeichen, keine Demenz; 15.2.5).

Diagnostik

Klin. Diagnosekriterien beachten (Tab. 15.10).

  • Labor: Blut- u. Liquorunters. zum Ausschluss anderer Erkr., z. B. zentraler Morbus Whipple (9.3.9) entsprechend klin. Verdacht.

  • cMRT: Meist nur Ausschluss anderer Urs., im Verlauf asymmetrische parietal betone Atrophie.

  • Elektrophysiologie: Gelegentlich Riesenpotenziale bei stimulussensitivem Myoklonus.

  • Funktionelle Bildgebung: FDG-PET (15.2.3, Tab. 15.4) mit Minderbelegung in kontralateralen Basalganglien (Striatum) u. kontralateralen parietalen Kortex (wahrscheinlich sensitivstes Diagnostikum).

Ausschlusskriterien

Kognitive Stör., außer Apraxien/Aphasien, moderate bis schwere Demenz o. supranukleäre Blickparese nach unten (inkl. Verlust der schnellen Komponente des optokinetischen Nystagmus) während Pat. in ambulanter Behandlung, Levodopa-Responsivität, Parkinson-Ruhetremor, schwere autonome Dysfunktion, die Symptomatik erklärende Läsionen in cMRT.

Therapie
Allg.: Keine kausale o. protektive Ther. bekannt. Keine kontrollierten Daten, symptomatische Ther. meist frustran.
Parkinson-Sy.: 15.2.3.
Andere Sympt.:
  • Myoklonien (15.6): Meist mit Clonazepam.

  • Tremor (15.1): Meist mit Betablockern.

  • Ausgeprägte Dystonie mit Botulinumtoxin (15.4.1).

Prognose
Nahezu keine Daten, rasch progredient, Progn. meist deutlich ungünstiger als bei allen anderen Parkinson-Sy.; mittlere Zeit bis zur Immobilität 5–7 J., mittlere Überlebenszeit ca. 8 J.

Andere Erkrankungen mit Parkinson-Syndrom

Unterteilung in neurol. Erkr. mit Parkinson-Sy. u. sek. Parkinson-Sy. artifiziell u. häufig überlappend, aber strukturell hilfreich.
Seltene neurologische Erkrankungen mit Parkinson-Syndrom
ICD-10 G22*.
Definition
  • Parkinson-Sy. kommt nicht regelhaft vor, steht meist nicht im Vordergrund.

  • Meist Funktionsstör. u./o. Degeneration im Striatum, deswegen Levodopa u. andere Dopaminergika i. d. R. nicht wirksam.

  • Morbus Wilson (15.5), Alzheimer-Erkr. (23.3), Huntington-Erkr. (15.3.2), Neuroakanthozytose-Sy. (15.3.4), pantothenatkinaseassoziierte Neurodegeneration (15.4.3).

  • Sehr selten: Zerebrotendinöse Xanthomatose. Juvenile neuronale Ceroid-Lipofuszinose (aut.-rez.). „Gait-Ignition-Failure“-Sy. GM1-Gangliosidose Typ II u. III, GM2-Gangliosidose. Morbus Gaucher Typ II u. III. Hämochromatose. Morbus Niemann-Pick Typ C (Fragile-X-Tremor-Ataxie-Sy.). Huntington-ähnliche Chorea (HDL) 1 u. 2. Mitochondriopathien, v. a. mitochondriale DNA-Polymerase-Gamma-A(PolgA)-Mutationen.

Sekundäre Parkinson-Syndrome
Parkinson-SyndromsekundäresICD-10 G22* Sek. (symptomatische) Parkinson-Sy. ohne prim. zugrunde liegende neurol. Stör.
Definition und Ätiologie
  • Kriterien des Parkinson-Sy. (15.2.1) nicht immer vollständig erfüllt.

  • z. T. sehr häufig, insbes. medikamenteninduzierte Parkinson-Sy., exakte Anamneseerhebung sehr wichtig!

  • Medikamentös (ICD-10 G21.1, 22*):

    • sehr häufig, bis zu 10 % aller Parkinson-Sy.

    • meist Dopaminrezeptor-Blocker: Klassische u. atypische Neuroleptika, Reserpin, Metoclopramid, Methyldopa, Tiaprid.

    • sonst: Antihistaminika, Kalziumantagonisten vom Flunarizin-Cinnarizin-Typ, Antidepressiva, manche Antibiotika, Lithium, Valproat.

  • Malignes neuroleptisches Sy. (ICD-10 G21.0; 4.9.5):

    • Sonderform des medikamenteninduzierten Parkinson-Sy. durch Neuroleptika (alle Neuroleptika sind möglich!); sehr selten.

    • Klinik: Hohes Fieber, Tachykardie, Inkontinenz, massiver Rigor, Bewusstseinstrübung bis Koma, Anstieg von CK u. LDH. Unbehandelt beträgt die Letalität > 60 %.

    • Ther.: Amantadin-Salze (meist i. v. bis 200 mg/d) u./o. Dantrolene (4–10 mg/kg KG/d), allg. intensivmedizinische Maßnahmen (z. B. Beatmung, physikalische Fiebersenkung).

  • Infektiös (ICD-10 G21.3, G22*):

    • insgesamt selten.

    • zwischen akutem (infektiösem) u. chron. (postinfektiösem) Parkinson-Sy. unterscheiden.

    • postenzephalitisch (in den 1920er-Jahren Epidemie der Encephalitis lethargica von Economo), Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJD, 9.6.2), Lues (9.3.7), AIDS (9.4.8), progressive multifokale Leukenzephalopathie (JC-Virus; 9.4.6), verschiedene Pilze, Toxoplasmose, verschiedene Viren (z. B. EBV), Prionen-Erkr., Morbus Whipple.

  • Tox. (ICD-10 G21.2, G22*):

    • bei uns sehr selten.

    • Mangan, Zyanid, Methanol, 1-Methyl-4-Phenyl-1,2,3,6-Tetrahydropyridin (MPTP, Verunreinigung synthetischer Heroine).

    • genaue Berufsanamnese, Umweltanalyse o. Drogenanamnese!

  • Metab. (ICD-10 G21.8, G22*):

    • Wilson-Erkr. (15.5), Fahr-Sy. (Verkalkungen der Basalganglien).

    • sehr selten: Zerebrotendinöse Xanthomatose, juvenile neuronale Ceroid-Lipofuszinose, levodopasensitive Dystonien (15.4.2), Folatmangel, GM1-Gangliosidose Typ II u. III, Morbus Gaucher Typ II u. III, Hämochromatose, Hypothyreose (selten), Morbus Niemann-Pick Typ C, posthypoxisches Parkinsonoid (vask. Sy., kein eigentliches Parkinson-Sy.), Mitochondriopathien (Komplex-III-Defizienz; CPEO), Hypoparathyreoidismus.

  • Andere Urs.: Posttraumatisch, auch sog. Verhämmerungs-Parkinsonismus bei Boxern.

Hyperkinetische Bewegungsstörungen

Symptome

Akathisie
  • BewegungsstörunghyperkinetischeAkathisieVon griech. kathizein: Sitzen.

  • Läsionsort: Nucleus caudatus.

  • Gefühle, „nicht sitzen zu können“, verbunden mit Unruhe u. Bewegungsdrang sowie mit multiformen repetitiven Bewegungen der Extremitäten (z. B. Überkreuzen der Beine, Nesteln, Hin- u. Herbewegen des Körpers).

Athetose
  • AthetoseVon griech. athetos: Ungeeignet.

  • Läsionsorte: Nucleus caudatus, Putamen, Pallidum.

  • Unwillkürliche, langsame, wurmförmige, unregelmäßige, distal betonte, oft stereotyp ablaufende Bewegung der Extremitäten, die oft in extremen Gelenkstellungen endet; ein- o. beidseitig.

  • Häufig durch Willkürmotorik verstärkt.

  • Nicht klar von Chorea abgegrenzt.

Ballismus
  • BallismusVon griech. ballein: Werfen, schleudern.

  • Läsionsorte: Meist Nucleus subthalamicus, Nucleus caudatus, Putamen.

  • Unwillkürliche, weit ausfahrende (großamplitudige), schleudernde Bewegungen der prox. Extremitätenmuskulatur.

  • Meist als Hemiballismus.

Chorea
  • ChoreaVon griech. choreia: Tanz.

  • Läsionsort: Nucleus caudatus, Putamen.

  • Unwillkürliche, arrhythmische, nichtrepetitive, schnelle, distale o. distal betonte Bewegung einzelner Muskeln o. Muskelgruppen; v. a. an Fingern u. Extremitäten, Gesichtsmuskulatur (Grimassieren).

  • Verstärkung bei intendierter Bewegung u. Aufregung („choreatischer Bewegungssturm“), sistieren in Schlaf u. Narkose.

  • Muskeltonus ↓.

Dyskinesie
  • DyskinesieVon griech. dyskinesis: Bewegungsstör.

  • Medikamenteninduzierte unwillkürliche Bewegungsstör. im engeren Sinn.

Hyperkinesie
  • HyperkinesieVon griech. hyperkinesis: Übermäßige Bewegung.

  • Läsionsort: Vielfältig (kortikal, subkortikal).

  • Überbegriff für alle unwillkürlichen, überschießenden (übermäßigen) Bewegungen.

Myoklonus
  • MyoklonusVon griech. klonos: Heftige Bewegung.

  • Unwillkürliche, plötzliche, kurze, teils repetitive Kontraktionen einzelner Muskeln o. Muskelgruppen.

  • Als Aktionsmyklonus bei Willkürbewegungen.

Startle
  • StartleVon engl. startle: Zusammenschrecken.

  • Übermäßige, motorische Schreckreaktion, die durch unerwartete Reize ausgelöst wird (15.3.4).

Tic

Bei diesen Sympt. stets an die Möglichkeit einer NW von Neuroleptika o. Metoclopramid denken. Akutbehandlung mit Biperiden 5 mg i. v. (Details 15.3.3).

Huntington-Erkrankung

ICD-10 G10. Syn.: Chorea Huntington. Huntington-ErkrankungChoreaHuntington
Epidemiologie
  • Aut.-dom. vererbte Erkr. mit psychisch-kognitiven Veränderungen u. (meist hyperkinetischer) Bewegungsstör.

  • Genort auf Chromosom 4p16.3: Expansion von CAG-„triplet repeats“ im Huntington-Gen (je länger CAG-Expansion, desto früher der Krankheitsbeginn), vollständige Penetranz; zunehmend früherer Krankheitsbeginn in nachfolgenden Generationen (Antizipation), v. a. bei Vererbung durch Vater.

  • Prävalenz 4–8/100.000 Einwohner, M = F. Erkr.-Alter meist 30.–50. Lj mit großer Streubreite.

  • Path. charakteristisch ist Degeneration GABAerger u. cholinerger Neurone im Neostriatum mit Übergewicht von Dopamin.

Klinik
Adulte Form
Organische Wesensänderung:Huntington-Erkrankungadulte Form
  • Meist Erstsympt.: z. B. umtriebig, Konzentrationsstör., affektlabil.

  • Häufige Folgen: Arbeitsplatzverlust, sozialer Abstieg, Ehekrisen.

  • Fortgeschrittene Stadien: Verwahrlosung, Impulskontrollstör., seltener affektive Enthemmung mit Gewaltdelikten. Ausbildung manisch depressiver o. schizophreniformer Psychosen.

  • Neuropsychologische Stör. mit frühzeitiger Beeinträchtigung des Arbeitsgedächtnisses u. sek. Planungsstör.

  • Im Endstadium Demenz.

Hyperkinetische Bewegungsstör. (Chorea): Dauernde, schnelle „grobe“ Kontraktionen in wechselnden Muskelgruppen mit wechselnd herabgesetztem Muskeltonus (Poikilotonus), dystoner Komponente u. initial distaler Betonung.
  • U. U. nur diskrete Ausprägung („Verlegenheitsbewegungen“) o. grob ausfahrende Bewegungen.

  • Unruhe beim Sitzen, zunehmende manuelle Ungeschicklichkeit, orofaziale Hyperkinesien (Grimassieren, Chamäleonzunge), Dysarthrie, Dysphagie bei Appetitsteigerung.

  • Charakteristisch: Zunahme der Extremitätenhyperkinesen beim Gehen.

  • Im Verlauf zunehmende Hypo- u. Bradykinese, Dysarthrie, Dystonie.

Allg.: Gewichtsverlust. Sakkadenverlangsamung, -initiierungsstör.
Juvenile Form (Westphal-Variante)
  • 1–10 %.Huntington-Erkrankungjuvenile Form (Westphal-Variante) Progressives akinetisch-rigides Sy., oft mit ausgeprägter Dystonie ohne choreatische Hyperkinesien. Sakkadenverlangsamung u./o. -initierungsstör., progredienter kognitiver Abbau bis Demenz.

  • Häufig epileptische Anfälle u. Myoklonus.

  • Oft bei Kindern o. als Spätsy.

Insbes. bei pos. Familienanamnese erhöhte Suizidalität zu Beginn der Erkr. o. bei Eröffnung der Diagnose.

Differenzialdiagnosen
Chorea mit Beginn im Erw.-Alter:
  • Mit pos. Familienanamnese: Neuroakanthozytose-Sy. (15.3.4), Dentato-rubro-pallido-lysiale Atrophie (DRPLA: 15.3.4), spinozerebelläre Ataxien (SCA) 3 u. 17 (16.2.5).

  • Ohne Familienanamnese: Tardive Dyskinesie (15.3.3), SLE u. Antiphospholipid-Sy., metab. Stör. (z. B. Hyperkalzämie, Hyperthyreose, rezid. Hypoglykämien).

Chorea mit Beginn im Jugendalter:
  • Mit pos. Familienanamnese: Benigne hereditäre Chorea (15.3.4), Morbus Wilson (15.5), doparesponsive Dystonie (15.4.2), pantothenatkinaseassoziierte Neurodegeneration (PKAN; 15.4.2).

  • Ohne Familienanamnese: Chorea minor (Sydenham; 15.3.4), tardive Dyskinesie (15.3.3), metab. u. immunologische Erkr. (s. o.).

Diagnostik
  • Anamnese:

    • berufliche Schwierigkeiten, Interessen u. Aktivitäten ↓, Vernachlässigung des Haushalts.

    • Vergesslichkeit ↑.

    • Veränderungen im sozialen Verhalten (reizbar, haltlos, bes. in sexueller Hinsicht).

    • frühere Aufenthalte in psychiatrischen Einrichtungen.

    • Familienanamnese (cave: intrafamiliäre Variationen im Verlauf).

  • Klin.-neurol. Unters.

  • Testpsychologie: z. B. Konzentrations- u. Gedächtnisstör., Beeinträchtigung der visuell-motorischen Koordination, Planungsstör.

  • Molekulargenetik: Kontakt mit Humangenetik aufnehmen, 50 % der Kinder können betroffen sein; Nachweis der CAG-Expansion im Huntington-Gen (> 38 repeats) in EDTA-Blut.

    • pränatale Diagn. durch Chorionzottenbiopsie u. Präimplantatiosdiagn. möglich.

    • Gendiagn. sollte von humangenetischer Beratung begleitet werden, bei prädiktivem Test gesunder Personen mit Risiko humangenetische Beratung u. ggf. psychologische Betreuung unerlässlich. Beachte Gendiagnostikgesetz!

  • cMRT: Atrophie des Striatum mit plumper Erweiterung von Seiten- u. 3. Ventrikel. Bicaudatum-Index: Max. Abstand der Vorderhörner im Seitenventrikel geteilt durch den Abstand beider Caudatumtaillen (path. < 1,8). Später generelle Hirnatrophie; meist z. A. umschriebener u. diffuser Läsionen.

  • Labor: Entsprechend Verdacht (s. o.), meist erst bei neg. Gentest zur Ausschluss- bzw. Differenzialdiagn. (s. o.; 15.3.4) BSG, CRP, ASL-Titer, TPHA-Test, Kupferstoffwechsel, T3, T4 u. TSH, ANA, Liquordiagn. (oligoklonale Banden pos., IgG im Liquor).

Diagnosestellung i. d. R. durch klin. Bild, pos. Familienanamnese u. Gendiagn. (cave: Spontanmutationen kommen vor). Weitergehende Diagn. meist nur bei neg. Gentest notwendig!

Therapie

Keine kurative Ther. möglich. Demenz, Apraxie u. Progredienz der Erkr. sind medikamentös nicht zu beeinflussen.

Adjuvante Maßnahmen:
  • Betreuung der Angehörigen. Genetische Beratung: Familienplanung, prädiktive Diagn.

  • Physiother. auf neurophysiologischer Basis. Ergother.: Möglichst langes Verbleiben in gewohnter Arbeitsumgebung, dann evtl. beschützende Werkstätten, Logopädie.

  • Ausreichende Kalorienzufuhr (Energieverbrauch ↑↑, Schluckstör.!): Möglichst 6–8 kalorienreiche Mahlzeiten (3.000–4.000 kcal) tgl. als Brei, evtl. perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG).

  • Alkoholkarenz.

Medikamentöse Ther.:
  • Hyperkinesien:

    • grundsätzlich zurückhaltend behandeln, nur bei funktioneller Behinderung, im Verlauf meist Rückbildung.

    • individuell sehr unterschiedliches Ansprechen auf Ther. erfordert häufigen Substanzwechsel.

    • !

      Vor Wechsel immer bis zur Maximaldosis o. bis zum Auftreten nicht tolerabler NW dosieren.

    • Tiaprid bis max. 3 × 400 mg/d p. o.

    • Tetrabenazin 3 × 25–75 mg/d p. o. (häufige NW: Depression).

    • Neuroleptika: z. B. Olanzapin bis 30 mg/d. Sulpirid bis 3 × 400 mg/d p. o. u. Haloperidol bis 3 × 3 mg/d p. o.

  • Akinetisch-rigide Bewegungsstör.: Meist nicht gut behandelbar, vorsichtig dosierte Antiparkinsonmittel, z. B. Levodopa o. selten Dopaminagonisten (15.2.3).

  • Depression:

    • i. d. R. SSRI, z. B. Sertralin bis 100 mg/d p. o. o. Escitalopram bis 20 mg/d p. o.

    • Sulpirid 400–600 mg/d p. o. (auch gegen Hyperkinesien wirksam).

    • !

      Vorsicht mit Trizyklika (anticholinerge Wirkung kann Hyperkinesien verstärken).

  • Schizophrene Psychose u. Aggression:

    • Haloperidol 5–20 mg/d p. o.

    • Clozapin 25–200 mg/d p. o.

    • Olanzapin bis 30 mg/d p. o.

    • Amisulprid 100–200 mg/d p. o.

    • Risperidon 2–6 mg/d p. o.

  • Schlafstör. u. Unruhe:

    • sedierende Neuroleptika, z. B. Melperon 25–150 mg/d p. o.

    • Benzodiazepine o. Benzodiazepin-Analoga: Zopiclon o. Zolpidem.

    • bei Angst u. Depression auch Mirtazapin bis 45 mg/d p. o.

Prognose
  • Bei früher Manifestation chron.-progredient o. schubweise ohne Remissionen.

  • Bei später Manifestation milder u. protrahierter.

  • Zunehmend athetoide u. apraktische Bewegungsstör.

  • Im Endstadium treten Rigor u. Akinese mit Gelenkversteifung in den Vordergrund, außerdem Kachexie, Dysphagie u. Pseudobulbärparalyse, interkurrente Infekte.

  • Durchschnittliche Krankheitsdauer nach Auftreten der Erstsympt. 15–20 J.

  • Die meisten Pat. erreichen das 60. Lj nicht.

Kontakt zu Selbsthilfegruppen:

  • Deutsche Huntington-Hilfe e. V., Börsenstraße 10, 47051 Duisburg, Tel.: 0203/229–15, www.dhh-ev.de

  • Europäisches Huntington-Netzwerk, www.euro-hd.net

Tardive Dyskinesie (Spätdyskinesie)

ICD-10 G25.8, G24.0. DyskinesietardiveDyskinesieSpät-Spätdyskinesie
Definition
  • Häufigste Urs. choreatiformer Bewegungsstör. im Alter.

  • Persistierende o. vorübergehende Dyskinesien während o. nach längerer Behandlung mit Neuroleptika (Dopaminantagonisten).

  • Pathophysiologie ungeklärt, wahrscheinlich Hypersensitivität von Dopaminrezeptoren. Prädisponierende Faktoren: Alter, Geschlecht (F > M) u. Diagnose (affektive > schizophrene Psychosen).

  • Als akute NW von Dopaminantagonisten meist als tardive Dystonie (15.4.3).

ÄtiologieEinnahme von Neuroleptika o. anderen Dopaminantagonisten (z. B. Metoclopramid, Flunarizin) über mehrere Mon. (auch schon länger zurückliegend).
Klinik
  • Choreatiforme Bewegungen v. a. von Zunge, Lippen u. Wangen (= orofaziale Dyskinesien), seltener Extremitäten.

  • Daneben auch andere medikamenteninduzierte Dyskinesien (Akathisie, Tics, Parkinsonismus, Dystonien, 15.4.3).

  • Sympt. oft erst Mon. nach Absetzen der auslösenden Medikation!

Differenzialdiagnosen
  • Senile Chorea, idiopathische oro-fazio-bukkale Hyperkinesien.

  • Andere Urs. von Hyperkinesien (15.3.2, 15.3.4).

Therapie
  • !

    Strenge Ind.-Stellung für Neuroleptika!

  • Ausschleichen der Dopaminantagonisten.

  • Falls notwendig, Umstellung auf atypische Neuroleptika (z. B. Clozapin).

  • Andere Ther. meist mit eingeschränkter Wirkung: Diazepam 5–20 mg/d p. o., Propranolol 80–240 mg/d p. o., Carbamazepin 400–1.200 mg/d p. o. o. Biperiden 4–16 mg/d p. o.

  • Tiefenhirnstimulation im Globus pallidum internus bei starker Behinderung möglich.

Individuell verschiedenes Ansprechen: mehrere Substanzen ausprobieren, vor einem Wechsel immer ausdosieren.

PrognoseSympt. können über J. o. für immer anhalten.

Seltene hyperkinetische Bewegungsstörungen

Neuroakanthozytose-Syndrome
Neuroakanthozytose-SyndromSyndromNeuroakanthozytose-Bewegungsstörungseltene hyperkinetischeKlin. u. ätiologisch heterogene Gruppe von Erkr., die durch die Komb. von neuropsychiatrischer Symptomatik (insbes. hyperkinetische Bewegungsstör.) u. einer Akanthozytose im peripheren Blut gekennzeichnet sind. Insgesamt sehr selten.
  • Chorea-AkanthozytoseChorea-Akanthozytose (ChAc):

    • aut.-rez., Mutationen im VPS13A-Gen (Locus 9q21).

    • Manifestation in 2.–4. Lebensdekade, meist mit orofazialen Hyperkinesien.

    • im Verlauf Tics, Chorea, Dysarthrie, orale Selbstverletzungen, Verhaltensauffälligkeiten, später Gliedmaßenbeteiligung mit Dystonie, axonale PNP (Areflexie, Muskelatrophie, Hohlfuß), evtl. epileptische Anfälle.

    • Akanthozytose (> 4 %), Sensitivität des trockenen Blutausstrichs eingeschränkt, hohe Sensitivität im 1 : 1 mit 0,9 % NaCl verdünntem Blut u. feuchtem Ausstrich (> 6 %), CK ↑, Reduktion/Fehlen von Chorein in Erythrozytenmembran beweist ChAc.

    • Ther.: Symptomatisch (15.3.2).

  • McLeod-SyndromMcLeod-Sy.:

    • X-chrom.-rez., Mutationen im XK-Gen (Locus Xp21).

    • Manifestation meist 2. Dekade mit Chorea, oft unter orofazialer Beteiligung, neuropsychologische Defizite, leichte Myopathie, dilatative Kardiomyopathie möglich!

    • Kell-Blutgruppenantigene schwach exprimiert, Akanthozytose, CK ↑.

    • Ther.: Symptomatisch (15.3.2).

  • Dyslipoproteinämien:

    • sowohl aut.-rez. (A-BetalipoproteinämieA-Betalipoproteinämie, Bassen-Kornzweig-Sy. Bassen-Kornzweig-Syndrom; Mutationen im MTP-Gen, Locus 4q22–24) als auch aut.-dom. Erkr. (z. B. Mutationen im APOB-Gen, Locus 2p22–23).

    • Neurol. Stör. werden auf sek. Vit.-E-(Tocopherol-)Mangel zurückgeführt.

    • Manifestation meist schon im Kindesalter mit Gedeihstör., PNP, spinozerebelläre Ataxie, selten Chorea.

    • Veränderungen in Lipidelektrophorese.

    • Ther.: Hohe Dosen Vit. E (100 mg/kg KG/d).

Chorea minor (Sydenham; ICD-10 G25.5)
ChoreaSydenhamChoreaminorSydenham-ChoreaEpidemiologieDurch konsequente Behandlung akuter Streptokokkeninfektionen sehr selten. Inzidenz 6/10.000 (heute niedriger). Manifestationsalter Kindheit, meist präpubertär, F : M > 2 : 1.
ÄtiologieSpät-KO nach Streptokokkeninfektion als autoimmunologische Kreuzreaktion, keine direkte Entzündung des Gehirns.
Klinik
  • Blitzartige, schleudernde choreatische Bewegungsstör. mit ausgeprägter Muskelhypotoni; Zunahme bei seelischer Erregung (choreatischer Bewegungssturm).

  • Oft langsame Entwicklung der Hyperkinesien; initial als Verlegenheitsbewegungen in Gestik integriert; später u. U. Verkennung der Hyperkinesien als Nervosität.

  • Häufig Stör. der konjugierten Augenbewegungen. Sprachstör., evtl. Enzephalopathie, Muskelschwäche, Kopfschmerz, epileptische Anfälle.

  • Reizbarkeit, Zwangsstör.

  • KO: Endokarditis, Myokarditis, Embolie, Vitium, Rezidive, psychogene Fixierung.

Diagnostik
  • Labor: BSG ↑, Leukos ↑, ASL-Titer ↑, Anti-DNAse B-Titer ↑, CRP ↑, evtl. Antiphospholipid-AK ↑.

  • Kardiologie: EKG, Echokardiografie zum Ausschluss eines rheumatischen Vitiums u. Endokarditis.

  • EMG: Abrupte hyperkinetische Aktivität in bei Betrachtung entspannt wirkenden Muskeln.

Therapie
  • Allg.: Bettruhe; bei Hyperkinesien 15.3.3; zusätzlich Versuch mit Neuroleptika u. Antiepileptika (Valproinsäure, Clonazepam).

  • Medikamentös:

    • Penicillin 2 × 400.000 IE i. m. o. 3 × 1 Mio. IE/d p. o. über 10 d, dann Penicillinprophylaxe über mind. 5 J. mit 1,2 Mega-IE/Mon. p. o.

    • Glukokortikoide: Prednison o. Prednisolon 5–30 mg/d p. o. für 4–6 Wo. bei begleitender Endokarditis.

    • Sedativa: Ggf. z. B. Diazepam 3 × 2–5 mg/d.

PrognoseInsgesamt günstig. Dauer 6 Wo. bis 6 Mon., dann langsames Abklingen. Gefahr der psychischen Fixierung. In ca. 30 % Rezidive. Prädisposition zur Schwangerschaftschorea.
Paroxysmale Dyskinesien
DyskinesieparoxysmaleAttackenweise auftretende Hyperkinesien (Chorea, Athetose, Dystonie) unterschiedlicher Ätiol.; kein morphologisches Korrelat detektierbar.
Dyskinesieparoxysmale kinesiogeneParoxysmale kinesiogene Dyskinesie (PKD):
  • Meist aut.-dom. vererbt, M : F = 4 : 1.

  • Symptomatische Formen bei MS, SHT, Hirninfarkt, Hypoxie etc.

  • Manifestation i. d. R. in der 2. Dekade.

  • Anfallsartig auftretend, Sekunden bis Min. andauernd.

  • Komb. aus Chorea, Athetose u. Ballismus ohne Bewusstseinsstör.

  • Auslösung durch plötzliche Bewegung, Hyperventilation.

  • Hohe Anfallsfrequenz (bis zu 100/d).

  • Im Verlauf (ab dem 35. Lj) Abnahme der Attackenfrequenz möglich.

  • Ther.: Antikonvulsiva, Kalziumantagonisten.

Dyskinesieparoxysmale nichtkinesiogeneParoxysmale nichtkinesiogene Dyskinesie (PNKD):
  • Aut.-dom. o. sporadisch.

  • Symptomatisch bei z. B. MS, perinataler Enzephalopathie, Enzephalitis.

  • Anfallsartig auftretende, Min. bis h dauernde Komb. aus Chorea, Athetose, Ballismus.

  • Viele Auslöser (Tee, Kaffee, Alkohol, Stress, Aufregung, Müdigkeit).

  • Geringere Anfallsfrequenz (1/J.–4/d).

  • Ther.: Keine medikamentöse Ther. bekannt.

Dyskinesieparoxysmale belastungsabhängigeParoxysmale belastungsabhängige Dyskinesie (PED):
  • Aut.-dom. o. sporadisch, Mutationen im Glukosetransporter-Typ-1-(GluT1-)Gen.

  • Dyskinesien (Chorea, Dystonie) nach körperl. Anstrengung ohne Prodromi, häufig nur in belasteter Körperregion.

  • Attackendauer von Sekunden bis Stunden, abhängig von körperl. Belastung (1/Wo.–100/d).

  • Ther.: Antikonvulsiva, Levodopa, ketogene Diät (in schweren Fällen mit GluT1-Mut.).

Dyskinesieparoxysmale hypnogeneParoxysmale hypnogene Dyskinesie: Meist aut.-dom., choreoathetotische Dyskinesien im Schlaf, Dauer im Minutenbereich. Ther. nicht notwendig.
Startle-Syndrome
Startle-SyndromSyndromStartle-DefinitionSy. mit gesteigerter Schreckreaktion auf taktile o. akustische Reize. Insgesamt selten.
Ätiologie/Klinik:
  • Startle-SyndromprimäresHyperekplexiePrim. Startle-Sy. (Hyperekplexie):

    • aut.-dom. (Mutationen im GLRA1-Gen [Glyzinrezeptor-Untereinheit] auf Chromosom 5q).

    • perinatal erhöhter Muskeltonus, im Verlauf weitgehende Normalisierung.

    • ausgeprägte Schreckreaktionen mit Versteifungen u. Stürzen auf niederschwellige Reize, bilaterale Myoklonien der Beine, gelegentlich mit Spastik.

  • Startle-Syndromb. EpilepsienStartle-Sy. bei Epilepsien: 11.

  • Startle-SyndromsekundäresSek. (symptomatische) Formen: Bei Tourette-Sy. (15.7.2), Stiff-Person-Sy. (13.7), Creutzfeld-Jakob-Erkr. (9.6.2), selten bei verschiedenen metab. u. Speichererkr.

DiagnostikBei Hyperekplexie Gendiagn. auf Mutationen im GLRA1-Gen, weitergehende bildgebende u. laborchemische Diagn. entsprechend Verdacht.
TherapieHyperekplexie u. sek. Formen: Versuch mit Clonazepam in geringer Dos. o. Valproat.
Andere seltene hyperkinetische Störungen
Choreabenigne familiäreBenigne familiäre Chorea: Aut.-dom. vererbt (Mutationen im TITF1-Gen bei einigen Familien), keine demenzielle Entwicklung, Manifestation im Kindesalter, langsame Progredienz, oft Regredienz im Krankheitsverlauf.
Dentato-rubro-pallido-lysiale Atrophie (DRPLA): Aut.-dom. Atrophiedentato-rubro-pallido-lysiale (DRPLA)vererbt mit CAG-Repeat-Expansion im ATN1-Gen (Atrophin1; Chromosom 12p13.31), in kaukasichen Populationen selten, häufig in Asien. Sympt. u. Verlauf insgesamt ähnlich wie Huntington-Erkr. (15.3.2).
SchwangerschaftschoreaChoreaSchwangerschafts-Schwangerschaftschorea: Manifestation meist im 3.–5. Schwangerschaftsmon., aber auch unter Ovulationshemmern auftretend. Häufig Chorea Sydenham in Anamnese. ASL-Titer ↑, Anti-DNAse B-Titer ↑. Ther.: Ruhe, evtl. leichte Sedierung, Abklingen der Chorea nach Entbindung o. Absetzen der Ovulationshemmer.
Stoffwechselstör.: Wilson-Erkr. (15.5), Hyperthyreose (T3, T4, TSH), Hyponatriämie, Hypoparathyreoidismus (Ca2+ i. S. ↓), Hypoglykämie, Urämie, Lebererkr.
ChoreasenileSenile Chorea: Ätiol. unklar, wahrscheinlich vielfältig; häufig mit Hemiballismus.
Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (9.6.2): EEG, cMRT, Liquor.
BewegungsstörungchoriatiformeChoreatiforme Bewegungsstör.: bei frühkindl. Hirnschaden, Enzephalitis, Hypoxie, bei Leukodystrophien, SLE, Antiphospholipidantikörpersy. (Antiphospholipid-AK ↑), Neoplasien, Hirninfarkt.
Medikamenteninduziert (wenn durch Neuroleptika induziert als tardive Dyskinesie bezeichnet, 15.3.3): Nach Überdosierung o. Intox. mit Levodopa u. Dopaminagonisten, Amphetaminen, trizyklische Antidepressiva, Isoniazid, Chloroquin, Lithium, Antihistaminen, Methylphenidat, Quecksilber, Methadon, Phenytoin, Ethosuximid, Carbamazepin, Metoclopramid. Häufig als Dystonie (15.4.3). Ther.: Biperiden 4–16 mg/d p. o., Absetzen der auslösenden Medikamente.

Dystonien

Definition, Ätiologie, Diagnostik und Therapie

DystonieICD-10 G24.
Von griech. Dystonos: Missspannung. Sy. unwillkürlicher länger anhaltender Muskelkontraktionen, die zu verzerrenden u. repetitiven Bewegungen o. abnormen Haltungen von Körperteilen führen. Charakteristisch ist die Besserung durch sensorische Geste („geste antagoniste“).

Klassifikation nach

DystonieKlassifikationManifestationsalter:
  • Früh (≤ 20. Lj): Oft progredient.

  • Spät (≥ 20. Lj): Meist lokalisiert.

Verteilung:
  • Fokal: 1 Körperregion.

  • Segmental: 2 benachbarte Regionen.

  • Multifokal: Mehrere nicht benachbarte Regionen.

  • Hemidystonie:1 Körperhälfte.

  • Generalisiert: Mehrere nicht benachbarte Regionen u. Rumpf.

Bewegungsart:
  • Phasisch.

  • Tonisch.

  • Myoklonisch.

Ätiologie:
  • Prim. Dystonie (idiopathisch, hereditär): Dystonie fast immer einziges Zeichen (außer Tremor), derzeit 16 verschiedene genetische Dystonieformen beschrieben.

  • Sek. Dystonie (symptomatisch): Strukturelle Läsionen, Medikamente, Stoffwechselstör., Drogen.

  • Dystonie bei neurodegenerativen Erkr.

Ätiologie
  • Idiopathisch (häufig genetisch; 15.4.1, 15.4.2).

  • Sek. (symptomatische) Dystonien bei anderen neurol. Erkr., Stoffwechselerkr., tox. Urs. (15.4.3).

  • Medikamenteninduzierte (tardive) Dystonie (15.4.3).

  • Selten psychogene Dystonien.

Bei akuten dystonen Sympt. (insbes. orofazial, Zungen- u. Schlundkrämpfen) stets an die Möglichkeit einer NW von Neuroleptika o. Metoclopramid denken.

Diagnostik
  • Anamnese: Insbes. Familien- u. Medikamentenanamnese.

  • Neurol. Status: Genaue Erfassung der dystonen Bewegungen u. ggf. des Tremors.

  • Labor: Leber-, Nieren-, Schilddrüsenwerte, E'lyte, Cu2+-Stoffwechsel zum Ausschluss Mobus Wilson (15.5) u. entsprechend klin. Verdacht.

  • Genetische Diagn.: Insbes. bei generalisierter Dystonie (15.4.2).

  • Bildgebung: cMRT zum Ausschluss struktureller Läsionen.

Therapie
  • Selten kausal entsprechend Ätiol. (z. B. Morbus Wilson, 15.5).

  • Meist symptomatisch-pharmakologisch – deshalb klare diagnostische Zuordnung erforderlich (einzelne Dystonie-Subtypen).

  • Bei medikamenteninduzierter Dystonie: Medikament absetzen, Biperiden 5 mg langsam i. v., anschließend für 2 d 3 × 4 mg/d p. o. zur Prophylaxe (da kurze HWZ).

  • Bei fokalen u. segmentalen Dystonien (15.4.1) ist Botulinumtoxin Mittel der Wahl.

  • Bei therapieresistenten, behindernden generalisierten (15.4.2) u. zervikalen Dystonien (15.4.1) Tiefenhirnstimulation (im Globus pallidus internus) möglich.

Kontakt zu Selbsthilfegruppen

Deutsche Dystonie Gesellschaft e. V. Theodorstr. 41P, 22761 Hamburg, Tel.: 040/875602, www.dystonie.de

Fokale und segmentale Dystonien

DefinitionDystoniefokaleDystoniesegmentaleMeist auf Kopf, Hals o. Extremitäten beschränkt. 80 % der Dystonien des Erw.-Alters.
Therapie der fokalen Dystonien:
Lokale Injektionsbehandlung mit Botulinumtoxin A o. B:
  • Wirkprinzip: Reversible Blockierung der neuromuskulären Übertragung.

  • Ind.: Zervikale Dystonie, Blepharospasmus, Schreibkrampf, oromandibulärer Dystonie, spasmodische Dysphonie, Beschäftigungsdystonien.

Nur von Geübten in spezialisierten Zentren durchzuführen.

  • Durchführung: Klin. Unters. zur Identifizierung der vorwiegend betroffenen Muskeln, Unterstützung durch EMG u. Bildgebung bei tieferen Muskeln sinnvoll; dann direkte i. m. Appl. Individuelle Dos.; Wirkbeginn nach 3–7 d, Wirkdauer 2–6 Mon. Wdh.-Behandlungen notwendig.

  • Prim. Resistenzen < 1 %, sek. Resistenzen (AK-Bildung) um 1 %.

  • NW: Durch übermäßige Schwäche der injizierten Muskulatur Ptosis u. Lidschlussschwäche bei Blepharospasmus, Schluckstör., Heiserkeit, Kopfhalteschwäche bei zervikaler Dystonie, allg. Krankheitsgefühl, aber keine generalisierte Muskelschwäche.

Invasive Ther.: Bei Pharmakoresistenz.
  • Tiefe Hirnstimulation im Globus pallidus internus (bes. zervikale Dystonie).

  • Selten selektive dorsale Rhizotomie.

Unterstützende Verfahren:
  • Biofeedback: Kaum andauernde Erfolge.

  • Psychother.: Verhaltens-, Gesprächsther. o. Psychoanalyse in Einzelfällen, z. B. bei reaktiver neurotischer Entwicklung.

  • Ergother. bei Beschäftigungsdystonien.

  • Pharmakother.: Generell geringe Erfolgsrate; daher verschiedene Medikamente ausprobieren; einschleichend behandeln, dann aber ausdosieren; Trihexyphenidyl Tiaprid, Sulpirid.

Zervikale Dystonie
ICD-10 G24.3. Dystoniezervikale
DefinitionDystonie der Halsmuskulatur, die zu unwillkürlichen, abnormen Kopfbewegungen o./u. -stellungen führt. Prävalenz 9/100.000, Manifestationsalter 30.–50. Lj. Beginn meist schleichend, z. T. akut nach seelischer Belastung, häufig in Entscheidungssituationen.
Ätiologie
  • Idiopathisch (häufig): Keine psychiatrische Urs.; psychische Auslöser o. Überlagerungen bei länger bestehender Erkr. häufig.

  • Leichte frühkindl. Hirnschädigung o. Enzephalitis.

  • Medikamentös: Neuroleptika (tardive Dyskinesien [15.3.3]), Kalziumantagonisten.

  • Metab., neurodegenerativ: Wilson-Erkr. (15.5).

Klinik
  • Langsame, unwillkürliche Drehung des Kopfs zur Seite (rotatorischer Tortikollis, -caput), oft mit Neigung zur kontralateralen Seite (Laterokollis, -caput), nach hinten o. vorn (Retro-, Anterokollis, -caput), oft Komb., häufig dystoner Tremor capitis.

  • Kopf- u. Nackenschmerzen.

  • Charakteristisch sind vom Pat. gefundene Hilfsgriffe zur Unterdrückung der dystonen Bewegung: („geste antagoniste“).

  • Verstärkung bei Aufregung, Besserung bei Anlehnung des Kopfs an Stuhllehne o. Wand. Im Schlaf keine Sympt.

  • Ohne Ther. Hypertrophie der dystonen Muskeln u. Fixierung der Schiefhaltung.

Diagnostik
  • Labor: Kupferstoffwechsel, Entzündungsparameter, Liquor zum Ausschluss Morbus Wilson (15.5) u. entzündl. Urs.

  • EMG (2.5): Dystone Aktivität in den beteiligten Nacken- u. Halsmuskeln, Kokontraktion von Agonisten u. Antagonisten.

  • cMRT: Ausschluss von Herdbefunden im Stammganglienbereich u. der hinteren Schädelgrube, MRT der HWS u. Halsmuskulatur: Identifizierung dystoner Muskeln (rund, hypertroph).

Blepharospasmus
ICD-10 G24.5. Blepharospasmus
DefinitionUnwillkürliche Kontraktion der Mm. orbicularis oculi u. teilweise anderer periorbitater Muskeln ohne Übergreifen auf andere Gesichtsmuskulatur. Ätiol. u. Pathogenese unklar, Erkr.-Gipfel 35.–65. Lj. Prävalenz 2–3/100.000.
Klinik
  • Anfangs häufige Lidschläge u. Fremdkörpergefühl, später unregelmäßiges, unwillkürliches Zukneifen meist beider Augen durch Kontraktion der Mm. orbicularis oculi, z. T. bis zur funktionellen Blindheit.

  • Trigger: Lichtreize, Lesen, Gehen; Zunahme bei Stress.

  • Häufig in Komb. mit anderen dystonen Bewegungsstör. (zervikale, oromandibuläre Dyskinesie).

DifferenzialdiagnosenOkuläre Form der Myasthenie, Sicca-Sy., Hemispasmus facialis.
PrognoseSelten spontanes Sistieren.
Oromandibuläre Dyskinesien
ICD-10 G24.4. Dyskinesieoromandibuläre
DefinitionF > M, unwillkürliches, krampfhaftes Öffnen u. Schließen von Mund u. Kiefer.
KlinikLippen, Zunge, Kau- u. Schluckmuskulatur in ständiger Bewegung, Sprache u. Nahrungsaufnahme erschwert bzw. unmöglich. Kieferöffnungs- u. Kieferschlusstyp.
DiagnostikAusschluss medikamentöser Urs. (Neuroleptika, Diphenylhydantoin, Levodopa).
Meige-Syndrom
ICD-10 G24.8. Brueghel-SyndromMeige-Syndrom
DefinitionSyn: Brueghel-Sy. Komb. aus Blepharospasmus u. Dystonie der Gesichtsmuskulatur o. oromandibulärer Dystonie. Prävalenz 6–7/100.000.
PrognoseWechselnder Verlauf, selten auch spontane Besserung.
Schreibkrampf und Beschäftigungsdystonien
ICD-10 G24.8, z. B. Musikerdystonie.DyskinesieBeschäftigungs-SchreibkrampfBeschäftigungsdystonie
KlinikMeist einseitig bei feinmotorischen Arbeiten, z. B. Klavierspielen, Schreiben, tonisches, gel. schmerzhaftes Verkrampfen der Finger, auch mit Ausbreitung auf den Unterarm, die sofort nach Beendigung der Tätigkeit verschwinden.
  • !

    Keine anderen neurol. Auffälligkeiten.

PrognoseMeist langsam progredient.
Spasmodische Dysphonie
ICD-10 G24.8. Dysphonie, spasmodische
Klinik
  • Adduktortyp (90 %): Gepresste, heisere, angestrengte Sprache bis Sprechverlust.

  • Abduktortyp (10 %): Leise, tonlose Flüstersprache.

  • Häufig bei bes. Beanspruchung der Stimme (Schauspieler, Sänger).

Generalisierte Dystonien

DystoniegeneralisierteICD-10 G24. Mehrere nicht benachbarte Körperregionen u./o. Rumpf betroffen.
Idiopathische Torsionsdystonie
Syn.: Dystonia musculorum deformans OppenheimDystonia musculorum deformans Oppenheim.DystonieTorsions-, idiopathischeTorsionsdystonie, idiopathische
ÄtiologieAut.-dom. (DYT1) o. aut.-rez. (DYT2) vererbt. X-chrom. Dystonie-Parkinson-Sy. (Syn.: Lubag-Sy.; DYT3).
Klinik
  • Dystone Bewegungsstör. meist zunächst im Fuß (Pes equinovarus), später Ausbreitung über Bein u. Rumpf. Langsame, kraftvolle u. überwiegend drehende Bewegungen von Kopf u. Rumpf unter Einbeziehung der Extremitäten

  • Beginn abhängig von Ätiol.:

    • DYT1 meist in der Kindheit um das 10. Lj. (mit weiter Spanne bis 40. Lj.).

    • DYT2 meist im jungen Adoleszentenalter (15. Lj.).

    • DYT3 mit späterem Beginn (um 35. Lj.).

Diagnostik
  • Labor: Ausschluss Morbus Wilson (15.5).

  • cMRT: Ausschluss struktureller Läsionen.

  • Genetik: Nachweis DYT-1-Gendefekt auf Chromosom 9.

Therapie
  • Pharmakother.:

    • Levodopa + Dopadecarboxylaseinhibitor, Ther.-Versuch in Monother. bis 1.000 mg/d p. o. (langsam eindosieren), gute Wirkung i. d. R. nur bei levodopasensitiver Dystonie (15.4.2, „Levadopasensitive Dystonie [ICD-10 G24]“).

    • Trihexyphenidyl 10–120 mg/d p. o. (mittlere Tagesdosis 40 mg), langsam eindosieren (1–2 mg/Wo. steigern).

    • Baclofen 30–75(–180) mg/d p. o., langsam eindosieren, auch als intrathekale Pumpe möglich.

    • Tetrabenazin 75–150(–300) mg/d p. o.

    • Pimozid 2–16 mg/d p. o.

    • Clonazepam 1, 5–7 mg/d p. o.

    • Tiaprid 300–1.200 mg/d p. o.

    • Komb.-Ther. möglich (am günstigsten aus Trihexyphenidyl, Tetrabenazin, Pimozid).

  • Operative Ther.: Tiefe Hirnstimulation im Globus pallidum internus bds.

PrognoseMeist langsame o. intermittierende Progredienz, je früher die Erkr. beginnt, desto schlechter die Progn., häufig Gangstör. bis zur Gangunfähigkeit.
Levodopasensitive Dystonie
ICD-10 G24. DystonielevodopasensitiveSyn.: Segawa-SySegawa-Syndrom., DYT-5.
DefinitionPrim. Dystonie, typ. ist belastungs- bzw. tageszeitliche Schwankung der Sy., meist beginnend mit Dystonie der Füße/Beine, sehr gute Besserung durch Levodopa, im Verlauf gelegentlich Parkinson-Sy.
EpidemiologieSelten, nahezu immer aut.-dom. mit Mutationen im GTP-Cyclohydrolase-1-Gen (Locus 14q22.1–2), bei ca. 50 % d. F. nachweisbar. Selten aut.-rez. (Mutation im Tyrosinhydroxylase-Gen). Mittleres Erkr.-Alter 1–16 J. (im Mittel 6 J.), meist langsam progredienter Verlauf.
Klinik
  • Allmählich progrediente Gangstör. durch Dystonie, abnorme Fußhaltung, Steppergang, Stürze.

  • Dystonie mit deutlicher Tagesschwankung (am Abend stärker), in Ruhe geringer.

  • Im Verlauf Ausdehnung auf andere Körperpartien (axiale Dystonie > Bein > Arm), i. d. R. keine schwere generalisierte Dystonie, Parkinson-Sy. (15.2), selten Tremor o. okulogyre Krisen.

  • Gutes Ansprechen auf Levodopa ohne Spät-KO (15.2.3).

DifferenzialdiagnosenIdiopathische Torsionsdystonie (s. o.), juveniles Parkinson-Sy. (15.2.3), Morbus Wilson (15.5), spastische Paraplegie. Häufig als psychogene Stör. fehlgedeutet.
Diagnostik
  • Labor: Ausschluss Morbus Wilson (15.5).

  • cMRT: Ausschluss anderer Urs.

  • F-Dopa-PET o. FP-CIT (DATScan®)-SPECT: Ausschluss juveniles Parkinson-Sy. (15.2.3).

  • Liquor: Verminderung der Tetrahydrobiopterin-, Dopamin- u. Serotonin-Metaboliten (da Genetik oft neg., Liquorunters. sensitiver!).

  • Nachweis der verminderten Enzymaktivität (z. B. in Hautfibroblasten) o. Mutationsnachweis beweisend.

TherapieLevodopa + Dopadecarboxylaseinhibitor 100–300 mg/d p. o. oft ausreichend (ggf. über mehrere Wo. bis auf 600 mg/d steigern). Voller Effekt oft erst nach Tagen, langsame Aufdosierung!
PrognoseHäufig nicht diagnostiziert, langsame Progredienz, unter Levodopa i. d. R. vollständige Reversibilität, normale Lebenserwartung.
Neurodegenerative Erkrankungen mit Eisenablagerungen im Gehirn
Erkrankungneurodegenerative, mit Eisenablagerungen im GehirnKlin. und ätiologisch heterogene Gruppe von hereditären Erkr., die durch eine Eisenüberladung des Gehirns gekennzeichnet sind („Neurodegeneration with Brain Iron Accumulation [NBIA] Diseases“). Mutationen in 9 Genen bekannt, Eisenablagerungen meist im Globus pallidum bes. ausgeprägt. Klin. meist Dystonie u. Gangstör. im Vordergrund. Insgesamt selten.
Pantothenatkinaseassoziierte Neurodegeneration (PKAN; NBIA1, früher: Hallervorden-Spatz-Erkr., infantile neuroaxonale Dystrophie):
  • Neurodegeneration, pantothenatkinaseassoziierteAut.-rez., Mutationen im Pantothenat-Kinase-Gen (PANK2), Locus 20p13–p12.3.

  • HARP-Sy. (HARP-SyndromHypopräbetalipoproteinämie, Akanthozytose, Retinitis pigmentosa u. pallidale Degeneration) ist allelische Erkr. (Punktmutation R371X).

  • Manifestation meist im 5.–20. Lj, Tod meist vor 30. Lj.

  • Weites Spektrum neuropsychiatrischer Stör., meist Gangstör. mit Hyperkinesien (Dystonie, Choreoathetose, Tremor), häufig Parkinson-Sy., progredientes demenzielles Sy. bis 80 %, Spastik, Retinitis pigmentosa, Akanthozytose möglich; im Erw.-Alter Parkinson-Sy. plus Demenz, Hyperreflexie, Dystonie.

  • cMRT mit zentraler Hyperintensität u. umgebender Hypointensität im Globus pallidus in der T2-Wichtung („Tigeraugen-ZeichenTigeraugen-Zeichen“).

  • Labor zum Ausschluss Morbus Wilson (15.5), fakultativ: Akanthozytose.

  • Genetik mit Mutation im PANK2-Gen bestätigt Diagnose.

  • Ther.: Keine kausale Ther. bekannt, symptomatisch (Levodopa bei Parkinson-Sy. [15.2.3], Ther. des Tremors 15.1.3) Hyperkinesien (15.3), Dystonie (15.4).

Andere seltene neurodegenerative Erkr. mit Eisenablagerungen im Gehirn (NBIA):
PLA2G6 associated neurodegeneration (PLAN), Gen PLA2G6; Mitochondrial membrane-associated neurodegeneration (MPAN), Gen C19orf12; Fatty acid hydroxylase-associated neurodegeneration (FAHN), Gen FA2H; Neuroferritinopathy, Gen FTL; Aceruloplasminaemia, Gen CP; Kufor-Rakeb disease, Gen ATP13A2 (auch bekannt als PARK9), Dystonie u. Parkinson-Sy.; Woodhouse-Sakati syndrome, Gen C2orf37 (auch DCAF17), Dystonie u. Taubheit; β-propeller protein-associated neurodegeneration, Gen WDR45.

Sekundäre (symptomatische) Dystonien

  • Etwa 20 % aller Dystonien. Dystoniesekundäre (symptomatische)

  • Dystonien mit Beginn im Kindesalter zu ca. 30 % symptomatisch.

  • Generalisierte Dystonien zu ca. 50 % symptomatisch.

  • Medikamenteninduzierte Dystonie häufigste dystone Bewegungsstör. im Alter.

Ätiologie
  • Medikamenteninduzierte Dystonie: Dystoniemedikamenteninduzierte

    • tardive Dyskinesie als Langzeit-NW von Neuroleptika 15.3.3.

    • häufigste Urs. dystoner Bewegungsstör.!

    • zusätzlich Zungen- u. Schlundkrämpfe durch extrapyramidal angreifende Psychopharmaka, z. B. Neuroleptika, trizyklische Antidepressiva, Antikonvulsiva, Kalziumantagonisten, Levodopa u. Dopaminagonisten, Metoclopramid.

    • !

      Genaue Medikamentenanamnese (Depotpräparate bei Neuroleptika!).

  • Neurodegenerative Erkr.: Chorea Huntington (15.3.2) u. Sydenham (15.3.4), MSA (15.2.5), Neuroakanthozytose-Sy. (15.3.4), NBIA (15.4.3).

  • Stoffwechselerkr.: Morbus Wilson (15.5). GM1-/GM2-Gangliosidosen, MLD, Leigh-Sy., Niemann-Pick-Sy., Homocysteinurie.

  • Tox.: Mangan, CO (eigentlich hypoxisch!).

  • Psychogene Hyperkinesien: Selten als Dystonie.

  • Weitere Urs.: Zerebrale Hypoxie (z. B. nach kardiopulmonaler Reanimation), perinataler Hirnschaden, SHT, MS (10.1), zerebrale Tumoren.

Diagnostik
  • Meist neben dystoner Symptomatik klin. u. apparative Hinweise auf symptomatische Urs.

  • Hemidystonie, Beinbeteiligung u. rasche Progredienz beim Erw. sind Hinweise auf symptomatische Urs. der Dystonie.

  • Weitergehende Diagn. in Abhängigkeit vom Verdacht.

  • cMRT i. d. R. notwendig.

Therapie
  • Immer zunächst Grunderkr. therapieren o. auslösendes Medikament absetzen; weitere Ther.-Prinzipien wie bei generalisierten Dystonien (15.4.2).

  • Medikamenteninduzierte Dystonie: Medikament absetzen. Biperiden 5 mg langsam i. v., anschließend für 2 d 3 × 4 mg/d p. o. zur Prophylaxe (da kurze HWZ).

PrognoseAbhängig von Grunderkr., medikamenteninduzierte Dystonie mit meist vollständiger Regredienz nach Absetzen.

Morbus Wilson

ICD-10 G25.8, E83.0. Morbus Wilson
Epidemiologie und Ätiologie
  • Hepatolentikuläre Degeneration.

  • Aut.-rez. (Chromosom 13q14.3; Mutation des Gens der Kupfer transportierenden ATPase 7B) vererbte generalisierte Kupferstoffwechselstör.

  • Gestörter Cu2+-Transport von Leber zur Galle, dadurch abnorme Speicherung von Cu2+ in Leber, später in Gehirn, Kornea u. anderen parenchymatösen Organen.

  • Prävalenz 1–3/100.000.

Klinik
  • Zwei Verlaufsformen abhängig vom Manifestationsalter:

    • < 20. Lj (Typ Wilson): Hauptsächlich Ikterus u. Verhaltensstör.

    • 20.–40. Lj (Typ Westphal-Strümpell): Chron. Verlauf über 10–40 J., häufig mit Tremor u. Dysarthrie.

  • Neurol.: Halte- u. Intentions-, seltener Ruhetremor, Asterixis (flapping tremor), Rigor, dystone o. choreatiforme Hyperkinesien, Dysarthrie, -phonie, -phagie, zerebelläre Sy. Selten choreatiforme Bewegungsstör., epileptische Anfälle.

  • Psychiatrisch (10–20 %): Euphorie, Unruhe, später Dysphorie, organische Psychose, Aufmerksamkeits- u. Gedächtnisstör., Angststör., Zwangsphänomene.

  • Abdominal: Hepatosplenomegalie, Hepatitis, Leberzirrhose, Bauchschmerzen, Ikterus, Aszites, Gynäkomastie.

  • Hämatologisch: Thrombozytopenie, Hämolyse, Anämie, Leukopenie

  • Andere: Kayser-Fleischer-Kornealring (> 90 %), Arthralgien, Osteoporose, renale Dysfunktion, Hyperpigmentation.

Komb. aus hepatischen u. neuropsychiatrischen Sympt. weist auf Morbus. Wilson hin! Keine sensiblen Sympt.!

DifferenzialdiagnosenAlle Pat. < 50 J. mit unklarer Bewegungs- u. Leberfunktionsstör., insbes. bei Tremor, Dysarthrie, Parkinson-Sy., Depression.
Diagnostik
  • Anamnese: Insbes. Familen- u. Medikamentenanamnese: Valproinsäureinduzierte Formen.

  • Labor:

    • Urin: Cu2+-Ausscheidung ↑ (> 100 µg im 24-h-Urin), evtl. Ca2+ ↑, Phosphat ↑. Protein ↑ bei nephrotischem Sy.

    • Serum: Cu2+ ↓ (< 70 µg/100 ml) u. Coeruloplasminspiegel ↓ (< 0,2 g/l in 95 %). Ther.-Kontrolle: Cu2+-Ausscheidung im Urin, freies Cu2+.

    • weitere Laborunters.: BB, Gerinnung, Leberwerte (z. B. Leberfunktionsstör. mit sek. Kupferstoffwechselstör., Cholestase).

    • path. Radio-Kupfertest: Ausscheidung im Urin ↑ durch reduzierten Einbau in Coeruloplasmin.

  • Leberbiopsie: Cu2+-Gehalt ↑ (> 250 µg/g Trockengewicht beweisend).

  • cMRT: Atrophie von Putamen u. Nucleus caudatus, symmetrische bilaterale Hyperintensitäten (T2-Wichtung), Hypointensitäten im Globus pallidum, Nucleus ruber, Substantia nigra.

  • Transkranielle Sono: Hyperechogenität im Linsenkern.

  • Ophthalmologie: Kayser-Fleischer-Kornealring (auch bei anderen Lebererkr.).

  • OBS: Hepatosplenomegalie, Leberparenchymveränderung.

  • Genanalyse: Mutationsnachweis im ATPase7-Gen, Familienscreening.

Therapie
  • Allg.: Frühzeitiger Beginn: Ziel ist neg. Kupferbilanz!

    Reduktion der Kupferbelastung: Lebenslang Ther.-Kontrolle durch Bestimmung der Cu2+-Ausscheidung im Urin (35-fache Erhöhung), u. des freien Cu2+ i. S. (< 15 µg/dl).

  • Kupferarme Diät: Verzicht auf Schokolade, Kakao, Leber, Pilze.

  • Förderung der Cu2+-Ausscheidung: Chelatbildner (auf 2 mg/d initial, langfristig > 500 µg/d): D-Penicillamin (DPA) 750–1.600 mg/d p. o., einschleichend dosieren! Zusätzlich Pyridoxin 2 × 120 mg/Wo. zur Prophylaxe des Vit.-B6-Mangels u. 20 mg Prednisolon für 2 Wo. (wegen allerg. NW). Bei Unverträglichkeit o. als prim. Substanz: Trientene 300–2.400 mg/d p. o.

  • Reduktion der Cu2+-Aufnahme: Zinksulfat 100–600 mg/d p. o. (1 h vor den Mahlzeiten).

  • Ther.-Kontrolle: Kupferausscheidung im 24-h-Urin auf < 125 µg, Zinkplasmaspiegel 1.500–3.000 µg/l.

Bei Ther.-Beginn z. T. Symptomverschlechterung (in 50 % mit irreversibler Verschlechterung); daher äußerst vorsichtiges Einschleichen! Alternative: Trientene.

Orthotope Lebertransplantation: heilt, meist nur bei prim. hepatischer Verlaufsform indiziert.
Symptomatische Ther.:
  • Tremor: Ther.-Strategien ähnlich wie klassischer essenzieller Tremor (15.1.3).

  • Hyperkinesien: Tiaprid 3 × 100–400 mg/d p. o., Tetrabenazin 3 × 2.575 mg/d p. o.

  • Dyskinesien: Trihexyphenidyl 10–40 mg/d p. o.

PrognoseBei Erkr.-Beginn < 20. Lj unbehandelt letaler Verlauf innerhalb von 5–7 J. Bei frühzeitiger Ther. vor Organmanifestation keine eingeschränkte Lebenserwartung. Lebertransplantation bei akutem Leberversagen, selten aus neurol. Ind.

Kontakt zu Selbsthilfegruppen:

Morbus Wilson e. V., Leiblstr. 2, 83024 Rosenheim, Tel.: 08031/249230, www.morbus-wilson.de

Myoklonus

Definition, Ätiologie, Diagnostik und Therapie

DefinitionMyoklonusGriech. klonos: heftige Bewegung. Unwillkürliche, plötzliche, kurze, teils repetitive Kontraktionen von einzelnen Muskeln o. Muskelgruppen. Als Aktionsmyklonus bei Willkürbewegungen.

Klassifikation

  • Kortikale Myoklonien: MyokloniekortikaleDauer der EMG-Aktivität 10–50 ms, Verteilung meist fokal, distal betont o. multifokal, häufig reiz- o. bewegungsgetriggert, in der Elektrophysiologie kortikale Riesenpotenziale in den SSEP u. korrelierendes EEG gelegentlich ableitbar.

  • Subkortikale Myoklonien: MyokloniesubkortikaleDauer der EMG-Aktivität > 100 ms, Verteilung meist generalisiert, unabhängig von Reizen o. Bewegungen (spontan).

  • Spinale Myoklonien: MyokloniespinaleDauer der EMG-Aktivität > 100 ms, Verteilung meist fokal o. segmental, unabhängig von Reizen o. Bewegungen (spontan), häufig synchron.

Ätiologie
  • Physiol. Myoklonien: Einschlaf-, Aufwach- u. Schreckmyoklonien.

  • Essenzielle (prim.) Myoklonien: Meist aut.-dom., selten sporadisch.

  • Epilepsien mit Myoklonien (11.1).

  • Sek. Myoklonien: Posthypoxisch (Lance-Adams-Sy. 15.6.6), andere Erkr. (15.6.7).

  • Psychogene Myoklonien.

Diagnostik

Genaue Medikamentenanamnese, da viele Substanzen Myoklonien induzieren (15.6.7).

Elektrophysiologie: EMG (mit Oberflächenelektroden) zur Messung der Dauer der Muskelaktivität u. Verteilung, Medianus-SSEP mit Nachweis von Riesenpotenzialen (> 12 μV) bei kortikalen Myoklonien.
Kraniale u. spinale MRT: Nachweis von Läsionen bei symptomatischen Myoklonien.
Therapie
Allg.: Komb. von Substanzen möglich, essenzieller Myoklonus (15.6.5).
Präparate:
  • Valproat bis 4.000 mg/d.

  • Piracetam bis 12 (24) g/d.

  • Levetiracetam bis 4.000 mg/d, Clonazepam.

Essenzieller Myoklonus

DefinitionMyoklonusessenzieller
  • Insgesamt selten, dann meist aut.-dom.

  • Ätiol. weitgehend unbekannt, Beginn in der Kindheit.

  • Meist segmentale Myoklonien, Alkohol supprimiert, gelegentlich zerebelläre Ataxie.

TherapieAnticholinergika, z. B. Trihexiphenidyl 40–60 mg/d p. o. o. Tetrabenazin, Benzodiazepine.

Posthypoxischer Myoklonus (Lance-Adams-Syndrom)

MyoklonusposthypoxischerLance-Adams-SyndromDefinitionHypoxische Hirnschädigung, häufig nach kardiopulmonaler Reanimation.
Klinik
  • Myoklonien meist generalisiert und synchron.

  • Provokation durch sensorische o. somatosensible Reize möglich, zusätzlich willkürliche o. unwillkürliche Bewegungen bzw. Bewegungsmuster.

  • Zusätzlich Asterixis, zerebelläre Ataxie, weitere Sympt. des hypoxischen Hirnschadens in allen Schweregraden möglich (bis zum Coma vigile).

Diagnostik
  • Meist kardiopulmonale Reanimation in Anamnese.

  • Labor: NSE, S100 als Marker für Neuronenschädigung ↑; prognostische Bedeutung (24.10).

  • cCT/cMRT: Abgrenzung der Mark-Rinden-Grenze bei hypoxischen Hirnschaden aufgehoben.

  • Evozierte Potenziale: Hinweise für zentrale Leitzeitenverzögerung o. -blockade (24.10).

Therapie15.6.4.

Andere symptomatische Myoklonien

Ätiologie
  • MyoklonusmedikamenteninduzierterMedikamenteninduzierter Myoklonus: Viele verschiede Medikamente. Lithium, MAO-B-Hemmer, trizyklische Antidepressiva, Mirtazapin, Opiate, Levodopa, verschiedene Antibiotika (Penicilline, Cephalosporine, Gyrasehemmer).

  • Neurodegen. Erkr.: Huntington-Erkr. (15.3.2), MSA (15.2.5), PSP (15.2.7), CBD (15.2.8), Alzheimer-Erkr. (23.3).

  • Entzündl. ZNS-Erkr.: MS (10.1), Herpes-Enzephalopathie u. andere virale Meningoenzephalitiden (9.4.1, 9.4.2), Hashimoto-Enzephalopathie, Creutzfeldt-Jakob-Erkr. (9.6.2).

  • Andere Erkr.:

    • paraneoplastisch: Opsoklonus-Myoklonus-Sy. (13.7).

    • Morbus Wilson (15.5), hepatische u. renale Enzephalopathien, tox. Enzephalopathien (z. B. Schwermetalle, Wismut, Kokain, LSD, Cannabis).

Diagnostik und Therapie15.6.3, 15.6.4.

Tics und Gilles-de-la-Tourette-Syndrom

Tics

ICD-10: F95TicGilles-de-la-Tourette-SyndromSyndromGilles-de-la-Tourette-
Von franz.: zucken.
  • Abrupt einsetzende, nichtrhythmische, wiederkehrend auftretende, unwillkürliche, kurzzeitig unterdrückbare Bewegungen (motorische Tics), die nicht zweckgebunden sind u. auch im Schlaf vorkommen können.

  • Im Gegensatz zu anderen hyperkinetischen Bewegungsstör. geht Tics typischerweise ein Anspannungsgefühl voraus u. die Pat. sind meist in der Lage, die unwillkürlichen Bewegungen für eine gewisse Zeit zu unterdrücken.

Klinische Charakteristika(Tab. 15.11).
  • TiceinfacheEinfache Tics: Tics einzelner Muskelgruppen: Nase rümpfen, Blinzeln, Schulterzucken etc.

  • TickomplexeKomplexe Tics: Beteiligung mehrerer Muskelgruppen u. Auftreten koordinierter Bewegungsabläufe (z. B. Rumpfbeugen, Fingergesten).

  • TicvokaleVokale Tics: Tics pharyngealer, laryngealer o. oraler Muskelabschnitte mit Lautäußerungen.

Ätiologie
  • Prim.: Idiopathisch.

  • Sek.: Nach Enzephalitis, SHT, CO-Intox., medikamenteninduziert (Neuroleptika, Antikonvulsiva, Dopaminagonisten, Stimulanzien), bei Chorea Huntington; bei Kindern z. T. nach Infektionen mit β-hämolysierenden Streptokokken.

  • Psychogen: Sehr selten.

DifferenzialdiagnosenMyoklonus, choreatische Bewegungsstör., Blepharospasmus, Hemispasmus facialis, Stereotypien, Akathisie, Restless-legs-Sy.
Diagnostik
  • Anamnese: Insbes. Medikamentenanamnese.

  • Neurol. Status: Genaue Inspektion von Art, Häufigkeit, Intensität u. Verteilung der unwillkürlichen Bewegungen sowie funktioneller Zusammenhänge (z. B. Stress).

  • Elektrophysiologie: EEG.

  • Labor: BB, Entzündungsparameter, CK, Antistreptolysin-Titer, Anti-Phospholipid-AK.

  • cMRT: Im Falle differenzialdiagnostischer Zweifel.

  • Weitere Unters.: Videodokumentation, LP, Orbicularis-oculi-Reflex, PET, psychiatrische Unters., v. a. hinsichtlich Zwangssympt. u. ADHS, testpsychologische Unters., Suche nach antineuronalen AK im Serum.

Therapie

  • Aufklärung (ggf. auch der Eltern), Einleitung einer Verhaltensther., medikamentöse Ther. i. d. R. nur bei chron. Tics (Dauer > 1 J.) erforderlich.

  • Kausale Ther. der Grunderkr. bei sek. Tics.

Pharmakother.: Nur bei subjektiver Beeinträchtigung, oft ist Komb.-Ther. erfolgreich, alles off label.
  • Tiaprid 3 × 100 mg/d p. o.

  • Neuroleptika:

    • Sulpirid 3 × 200 mg/d.

    • Risperidon 1–3 mg/d.

    • Pimozid 0,5–1 mg inital, über mehrere Wo. bis max. 3 × 10 mg/d p. o. steigerbar.

    • Haloperidol 0,25–10 mg/d p. o., langsam aufdosieren.

    • NW: Tardive Dyskinesien, Depression, Akathisie, Gewicht ↑, Parkinsonismus.

  • Clonidin 0,05–0,2 mg/d p. o. Effekt erst nach 2–3 Mon. NW: RR initial ↓ Rebound-Hochdruck nach Absetzen.

  • Kalziumantagonisten: Flunarizin, Nifedipin.

  • Clonazepam 0,25–4,5 mg/d p. o.

  • Trizyklische Antidepressiva bei Zwangsphänomenen.

  • Tiefe Hirnstimulation (Globus pallidus internatus o. Thalamus) bei Ther.-Resistenz u. großem Leidensdruck in erfahrenen Zentren.

PrognoseEtwa 30–40 % Spontanremission bei Erreichen des Erw.-Alters, in weiteren 30 % deutliche Besserung. Unter Medikation Besserung in ⅔ der d. F.

Gilles-de-la-Tourette-Syndrom

ICD-10 F95.2. Gilles-de-la-Tourette-SyndromSyndromGilles-de-la-Tourette-
Definition und Diagnosekriterien:Tab. 15.11.
  • Multiple motorische u. vokale Tics im Verlauf.

  • Beginn bereits in Kindheit o. jungem Erw.-Alter (vor 21. Lj), Persistenz über längere Zeit (> 1 J.).

  • Häufig Zwangssympt. u. Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstör. (ADHS).

  • Häufig genetisch bedingt (aut.-dom. mit unvollständiger Penetranz), Mutationen im SLITRK1-Gen beschrieben.

  • Selten als sek. Tic-Erkr.

Diagnostik und Therapie15.7.1.

Kontakt zu Selbsthilfegruppen

Tourette-Gesellschaft Deutschland e. V., c/o Tourette Ambulanz, Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover, Tel.: 0511/5323551, www.tourette-gesellschaft.de
Interessen Verband Tic & Tourette Syndrom (IVTS) e. V., Wittentalstraße 34, 79346 Endingen, Tel.: 07642/930038, www.iv-ts.de

Restless-legs-Syndrom und periodische Beinbewegungen im Schlaf

Restless-legs-Syndrom (RLS)

ICD-10 G25.81. SyndromRestless-Legs- (RLS)
DefinitionSy. der unruhigen Beine.
  • Bewegungsdrang der Beine (selten der Arme) mit sensiblen Stör. (Par- u. Dysästhesien, Schmerzen).

  • Auftreten o. Zunahme bei Ruhe o. Inaktivität, Bewegung (Gehen) führt zu Besserung.

  • Zirkadiane Rhythmik mit Auftreten/Verschlechterung abends/nachts.

  • Häufig Ein- u./o. Durchschlafstör., periodische Beinbewegungen im Schlaf.

  • Ansprechen auf dopaminerge Ther.

Epidemiologie
  • Assoziationen zu verschiedenen Genen (BTBD9, MEIS1, MAP2K5 u. LBXCOR1).

  • Mittleres Erkr.-Alter 25–30 J. (Jugend bis Senium).

  • Sehr häufig: Prävalenz 5–10 % der Allgemeinbevölkerung.

Ätiologie
  • Idiopathisches RLS: Restless-Legs-Syndrom (RLS)idiopathisches

    • häufig pos. Familienanamnese (30 % aut.-dom., 30–50 % sporadisch).

    • 50–70 % familiär (aut.-dom.) mit Beginn vor dem 30. Lj.

  • Symptomatisches RLS: Restless-Legs-Syndrom (RLS)symptomatisches

    • Niereninsuff., 20–40 % der Dialysepat.

    • Eisenmangel, niedrige Ferritin-Werte (< 45 ng/ml), auch ohne Anämie.

    • Schwangerschaft (10–30 %), oft reversibel.

    • Rheumatoide Arthritis.

    • neurodegenerative Erkr. (Morbus Parkinson 15.2.3), MSA (15.2.5), spinozerebelläre Ataxien (SCA).

    • medikamentös: Neuroleptika, Antidepressiva, Kalziumantagonisten u. a.

Zirkadianer Bewegungsdrang u. Missempfindungen an den Beinen mit Schwerpunkt am Abend/nachts mit Responsivität auf Dopaminergika weisen auf RLS hin!

Differenzialdiagnosen
  • Akathisie.

  • PNP mit „Burning Feet“, Painful-legs-and-moving-Toes-Sy., Krampi.

  • Vask. Stör.: Venöse Insuff., Erythromelalgie, art. Verschlusskrankheit.

  • Obstruktives Schlafapnoe-Sy. (OSAS).

Diagnostik
  • Neurol. Anamnese u. Status: Insbes. Schlaf- u. Medikamentenanamnese.

  • Labor: BB, Eisen, Ferritin, Transferrin, Harnstoff, Krea, E'lyte, evtl. Folsäure, Vit.-B12-Stoffwechsel, Parathormon, TSH, T3, T4.

  • PNP-Diagn.: NLG, EMG, ggf. SSEP.

  • Ther.-Versuch mit Dopaminergika (s. u.).

  • Weitere Unters.: In Einzelfällen Polysomnografie (v. a. bei Ther.-Resistenz u. DD zu anderen Schlafstör.).

Allgemeine TherapieKausale Ther. (beim sek. RLS):
  • Eisensubstitution bis Ferritin > 50 ng/ml (unabhängig vom unteren Normalwert des Labors!).

  • In der Schwangerschaft Folsäure + Eisensubstitution.

Symptomatische TherapieInd. bei Leidensdruck, Schlafstör. u./o. Tagesmüdigkeit.
Dopaminergika:
  • Mittel 1. Wahl (Dopaminagonisten beim mittelschweren bis schwerem RLS), Komb. wenig untersucht, Komb. von Dopaminergika u. Opiaten häufig gut wirksam.

  • Levodopa: L-Dopa + Dopadecarboxylasehemmer in Standardform 100/25–200/50 mg 1 h vor dem Schlafengehen, bei Durchschlafstör. (evtl. zusätzlich) in Retardform, 1–2 Kps. p. o. am Abend.

  • Cave: Augmentation (s. u.), möglichst 400 mg/d nicht überschreiten, scheint bei Eisenmangel verstärkt aufzutreten.

  • Dopaminagonisten (mit weniger Augmentation):

    • Pramipexol 0,088–0,54 mg/d, Ropinirol 0,25–4 mg/d, jeweils 1–3 h vor dem Schlafengehen (bei Sympt. am Tag Dos. über den Tag verteilen mit Schwerpunkt am Abend).

    • Rotigotin-Pflaster: 0,5–4 mg/24 h.

Komplikation der dopaminergen Therapie, besonders unter Levodopa (Augmentation)

  • LevodopaKomplikationenZeitliche Vorverlagerung der RLS-Beschwerden in den Tag hinein.

  • Zunahme der Intensität.

  • Schnelleres Einsetzen der Sympt.

  • Ausdehnung über die Beine hinaus.

  • !

    Vorgehen: Eisensubstitution, Absetzen von Levodopa, Versuch mit Dopaminagonisten u./o. Opiaten.

Opiate:
  • !

    Bei akuten Exazerbationen o. Ther.-Resistenz auf Dopaminergika („second line“) bei schwerer bis sehr schwerer Symptomatik.

  • Oxycodon/Naloxon (Targin®) zugelassen, initial 2 × 5 mg/2,5 mg, max. 40 mg/20 mg.

  • Off label: Tilidin 50–100 mg zur Nacht; bei therapieresistetem RLS mit hohem Leidensdruck Fentanyl-Pflaster in niedrigen Dos. (12 µg/h) möglich.

Benzodiazepine: (off label).
  • !

    Nur bei akuten Exazerbationen (keine Dauermedikation!).

  • z. B. Clonazepam bis 2 mg abends.

Alternative Behandlungen, ohne Zulassung:
  • Pregabalin bis 300 mg/d.

  • Carbamazepin z. B. 100–300 mg abends.

  • Clonidin bis 4 × 0,075 mg/d.

Prognose
  • Sek. RLS: Bei Niereninsuff. u. Dialyse Besserung nach Nierentransplantation, bei Schwangerschaft reversibel nach Entbindung, bei Eisenmangel häufig deutliche Besserung durch Eisensubstitution, bei reversiblen Urs. meist keine symptomatische Ther. erforderlich.

  • Idiopathisches RLS: Meist langsam progredient, Remissionen u. stationäre Verläufe möglich; meist gut therapierbar (> 85 % Ansprechen auf 1. Ther.-Versuch mit Levodopa), ca. 10 % mit therapeutischen Problemen (cave: Diagnose überdenken).

Kontakt zu Selbsthilfegruppen

RLS e. V. – Deutsche Restless Legs Vereinigung, Schäufeleinstraße 35, 80687 München, Tel.: 089/55028880, www.restless-legs.org

Periodische Beinbewegungen im Schlaf

ICD-10 G25.80. Beinbewegung, perodische, im Schlaf
Definition
  • Repetitive Beinbewegungen (Dorsalflexion von Fuß u./o. Großzehe, zusätzlich Beugung im Knie-/Hüftgelenk möglich, meist bds., symmetrisch o. alternierend), die von kurzen EEG-Veränderungen i. S. von kurzen Aufwachreaktionen (Arousals) begleitet sein können.

  • Polysomnografische Kriterien: Muskelaktivität (M. tibialis ant.) von 0,5–5 s Dauer, mind. 4 Bewegungen im Abstand von 5–90 s, Index von > 5 Episoden/h Schlafzeit.

  • Krankheitswert unklar.

  • Assoziation mit schlafassoziierten Erkr. (RLS, [obstruktives] Schlafapnoe-Sy.) und schlafunabhängigen Erkr. (Niereninsuff., art. Hypertonie, Kalziumantagonisten; IPS [15.2.3]; MSA [15.2.5]; Depressives Sy., Antidepressiva, Alkoholabhängigkeit).

TherapieMeist nicht notwendig, Ind. bei Schlafstör. u. Tagesmüdigkeit (15.8.1).

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