•

Niedrige Amplitude.

•

Frequenz distal (Hände, Finger) hoch (6–20 Hz), prox. niedrig (< 6 Hz).

•

In der polygrafischen Tremoranalyse keine EMG-Synchronisation, Frequenzabnahme in der Akzelerometrie durch Gewichtsbelastung.

•

Medikamente (Auswahl): Neuroleptika, Reserpin, Tetrabenazin, Metoclopramid, Antidepressiva (v. a. trizyklische), Lithium, Sympathikomimetika, Bronchodilatatoren, Theophyllin, Steroide, Adrenokortikosteroide, Valproat, Antiarrhythmika, Schilddrüsenhormone.

•

Endogene Intox. (hormonelle o. metab. Erkr.): Hyperthyreose, Hyperparathyreoidismus, Hypokalzämie, Hyponatriämie, Hypoglykämie, hepatische Enzephalopathie, Niereninsuff.

•

Exogene Intox. (Auswahl): Alkohol, Koffein, Nikotin, Blei.

•

Andere: z. B. Angst, emotionale Anspannung, Kälte, Alkohol-, Drogenentzug.

•

Anamnese, neurol. Status u. internistische Unters.: Insbes. Familien- u. Medikamentenanamnese.

•

Labor: Leber-, Nieren-, Schilddrüsenwerte, E'lyte, ggf. Cu²⁺-Stoffwechsel (15.5), Hormone (entsprechend klin. Verdacht). Ggf. LP.

•

Elektrophysiologie: Tremoranalyse (Synchronisation im EMG, Frequenzen zwischen 7 u. 12 Hz, Frequenzabnahme in der Akzelerometrie durch Gewichtsbelastung von 500–1.000 g, EMG-Frequenz bleibt konstant).

•

Bilateraler, meist symmetrischer Halte- u. Aktionstremor.

•

Selten Ruhetremor, mittel- bis hochfrequent, bei 20 % Intentionstremor.

•

Selten leichte Gangstör.

•

Tremorverminderung unter Alkohol.

•

Mittleres Erkr.-Alter 40 J. (Jugend bis Senium), langsam progredienter Verlauf, erhebliche soziale Beeinträchtigung.

•

Prävalenz 0,4–5,6 % der über 40-Jährigen, 60 % aut.-dom. Vererbung mit niedriger Penetranz, einige Loci bekannt, derzeit noch keine Genmutationen bekannt.

•

Neurol. Anamnese u. neurol. Status: Insbes. Medikamentenanamnese.

•

Labor: Leber-, Nierenwerte, TSH, T₃, T₄, E'lyte.

•

Weitere Unters.: In Einzelfällen:

• –

  quantitative polygrafische Tremoranalyse (EMG-Synchronisation, keine Änderung der Akzelerometriefrequenzen durch Gewichtsbelastung) zur Abgrenzung zum physiol. Tremor (15.1.2).

• –

  Bildgebung (MRI) bei starker Asymmetrie o. DD-Problemen.

• –

  erweiterte Laborunters. [nach klin. Verdacht]), z. B. Cu²⁺-Stoffwechsel (15.5).

•

1. Wahl: Propranolol 30–320 mg/d; Primidon 62,5–500 mg/d; Komb. beider Präparate.

•

Bei Kopf- o. Stimmtremor: Botulinumtoxin.

•

2. Wahl: Gabapentin 1.200–2.400 mg/d, Topiramat 200–400 mg/d, Clonazepam 0,75–6 mg/d (bes. bei Intentionstremor).

•

Bei schwerer Behinderung u. Ther.-Resistenz: Tiefenhirnstimulation (Thalamus, VIM).

•

Weitaus häufigste neurodegenerative Bewegungsstör. mit Parkinson-Sy.

•

Mittlere Prävalenz 0,1–0,3 % ohne wesentliche Unterschiede zwischen ethnischen Gruppen.

•

Schwache Geschlechterpräferenz (M : F = 1,5 : 1).

•

Deutliche Zunahme der Prävalenz mit dem Alter mit 1,3–1,5 % der > 60-Jährigen u. 3 % der > 70-Jährigen.

•

Inzidenz 11–19/100.000 Einwohner u. J.; deutliche Zunahme mit dem Alter mit ca. 200–350/100.000 Einwohner u. J. bei > 65-Jährigen.

•

Nahezu immer einseitiger Beginn u. persistierende Asymmetrie.

•

Zu Beginn häufig unspezifische Beschwerden (z. B. Obstipation, Schriftbildveränderung, Riechstör., Depression, Stör. der Feinmotorik, Spannungskopfschmerz, Schulter-Arm-Schmerzen, Lumbago).

•

Neurol. zu Beginn meist isoliertes Parkinson-Sy. (15.2.1), Parkinson-Sy. mit gutem Ansprechen auf dopaminerge Medikation.

•

Im Verlauf neuropsychiatrische, autonome u. andere nichtmotorische Sympt. sehr häufig.

•

IPSLeitsymptomeRigor (15.2.1): Subjektives Steifigkeitsgefühl, häufig mit Muskelschmerz, objektive wächserne Tonuserhöhung der Muskulatur, durch Bahnung (Willkürbewegung der kontralateralen Extremität) aktivierbar.

•

Akinese (15.2.1): Hypomimie, Hypophonie, Festination des Sprechens, Dysphagie, verminderte Mitbewegungen, reduzierte (verlangsamte) Fingerfeinmotorik, Stör. (Verlangsamung) alternierender Bewegungen (Brady[dys]diadochokinese), kleinschrittiger Gang, Starthemmung, Erhöhung der Wendeschrittzahl, Freezing, Verlangsamung (Schwierigkeiten) beim Aufstehen u. Umdrehen im Bett.

•

Tremor (15.1): Meist Ruhetremor mit 4–6 Hz, häufig auch kombinierter Haltetretmor, Aktionstremor selten.

•

Haltungsinstabilität: Retro- u. Propulsionstendenz (Retropulsionstest: RetropulsionstestZug an den Schultern nach hinten, bis Pat. Ausfallschritt ausführt, Testung der Stabilität), im Verlauf mit Stürzen. Andere Urs. durch Stör. des visuellen, vestibulären, zerebellären o. propriozeptiven Systems müssen ausgeschlossen sein.

•

Therapeutische Spät-KO: Im Verlauf der dopaminergen Ther. (insbes. Levodopa) motorische Phänomene (Ther.-Optionen).

•

Haltungsstör./Gangbild:

• –

  Starthemmung, vornübergebeugter Oberkörper, fehlendes Mitschwingen der Arme beim Gehen, kleinschrittiger, schlurfender Gang, viele kleine Wendeschritte bei Drehung um die Körperachse.

• –

  Stürze.

• –

  selten Kamptokormia (unwillkürliche Beugung des Rumpfs nach vorn im Sitzen u. Stehen, passiv u. im Liegen ausgleichbar).

•

Psychiatrische Stör.:

• –

  Depression (40–60 %), häufig schon zu Beginn der motorischen Stör.

• –

  Apathie, Angst, Aufmerksamkeitsstör.

• –

  demenzielles Sy. mit Stör. von Gedächtnis u. exekutiven Funktionen (20–40 %).

• –

  Zwangsstör. (häufig medikamenteninduziert), repetitives Verhalten („punding“, meist medikamenteninduziert).

• –

  Konfusion/Delir (meist medikamenteninduziert).

• –

  Suchtverhalten (Spielsucht etc.; meist medikamenteninduziert).

• –

  psychotische Sympt. (meist medikamenteninduziert) bei bis zu 6 % ohne demenzielles Sy. u. bis zu 30 % Pat. mit demenziellem Sy.

•

Schlafstör.:

• –

  RLS u. periodic limb-movements in sleep (PLMS) häufig (15.8).

• –

  REM-Schlaf-Verhaltensstör. häufig (oft schon Jahre vor motorischer Stör.), Non-REM-Schlaf-Verhaltensstör.

• –

  Tagesmüdigkeit (häufig medikamenteninduziert).

• –

  Albträume, Insomnie.

•

Autonome Stör.:

• –

  sehr häufig Obstipation, orthostatische Hypotension, Blasenstör., Hyperhidrosis, erektile Dysfunktion, Xerostomie, seborrhoische Dermatitis („Salbengesicht“), Sialorrhö durch vermindertes Schlucken (keine Hypersalivation), Dysphagie.

• –

  sehr selten Stuhlinkontinenz.

•

Sensorische Sympt.:

• –

  olfaktorische Dysfunktion (bei nahezu allen Pat., meist schon Jahre vor motorischer Stör.), kann diagnostisch genutzt werden (Diagn.).

• –

  Schmerz, Parästhesien.

•

Andere Sympt.: Fatigue, Diplopie, Gewichstverlust/-zunahme.

•

Modifizierte Stadien nach Hoehn-und-Yahr-StadienHoehn u. Yahr (Tab. 15.1):

•

Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS)IPSUnified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS): (27.4.2). Am weitesten verbreitete Skala mit guter Reliabilität u. Validität, misst psychiatrische Stör. (Part I), Alltagskompetenz (Part II), motorische Funktionen (Part III), Ther.-KO (Part IV).

•

Webster-SkalaIPSWebster-Skala: Weitverbreitete, gut validierte Skala, misst im Wesentlichen motorische Funktionen u. Alltagskompetenz.

•

Schwab & England Activities of Daily LivingIPSSchwab & England Activities of Daily Living: (1.2.2). Weitverbreitete, gut validierte Skala, misst Alltagskompetenz.

•

Parkinson's Disease Questionnaire (PDQ-39)IPSParkinson’s Disease Questionnaire (PDQ-39): Weitverbreitete, gut validierte Skala, misst gesundheitsabhängige Lebensqualität.

•

Montreal Cognitive Assessment (MOCA-Skala)IPSMontreal Cognitive Assessment (MOCA-Skala): Weitverbreitete, gut validierte, einfache Skala, misst Schweregrad der Demenz.

•

Beck-Depressions-Inventar (BDI)IPSBeck-Depressions-Inventar (BDI): Weitverbreitet, gut validiert, Patientenfragebogen, misst Schweregrad der Depression, zur Ther.-Kontrolle geeignet.

•

NMSQuestIPSNMSQuest u. NMSSkalaIPSNMSSkala: Verbreitete, gut validierte Patientenfragebögen zur Erfassung der nichtmotorischen Sympt. (NMSSkala zusätzlich Schweregraderfassung).

•

Bei tremordominantem Parkinson-Sy.: Essenzieller Tremor (15.1.3, Tab. 15.2), viel seltener Holmes-Tremor (15.1.7) u. andere Tremorformen.

•

Bei akinetisch-rigidem Typ:

• –

  Multisystematrophie (MSA-P; häufig schwierig u. erst im Verlauf begrenzbar, dort frühe autonome Dysfunktion, keine o. im Verlauf deutlich abnehmende Levodopa-Responsivität, meist symmetrisches Parkinson-Sy., keine Demenz, zerebelläre Stör.; 15.2.5).

• –

  Demenz mit Lewy-Körperchen (DLB, dort frühe Demenz [im 1. J.], Neuroleptikasensitivität, fluktuierende Vigilanz, 15.2.6).

• –

  PSP (15.2.7), insbes. PSP-Parkinsontyp (PSP-P) häufig schwierig (dort meist schlechtere Levodopa-Responsivität), supranukleäre Paralyse (Okulomotorikstör.), symmetrisches axiales Parkinson-Sy. (frühe Stürze, rascher Verlauf, Demenz).

• –

  CBD (dort deutliche Asymmetrie, kortikale Sympt., Alien-Limb-Sy., Apraxie, 15.2.8).

• –

  einige Typen der spinozerebellären Ataxien (16.2).

• –

  Normaldruckhydrozephalus (26.2).

• –

  subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (7.4.2).

• –

  frontotemporale Demenzen (dort typ. Verhaltensauffälligkeiten; 23.5).

• –

  andere seltene Urs. (15.2.9).

•

Bei juvenilen Pat.:

• –

  familiäres Parkinson-Sy. (15.2.4).

• –

  Morbus Wilson (15.5).

• –

  Huntington-Erkr. (15.3.2).

• –

  Segawa-Sy. (15.4.2).

• –

  andere seltene Urs. (15.2.9).

• –

  depressive Stör.

•

IPSDiagnostikAnamnese: Symptombeginn, Verlauf, psychische o. kognitive Veränderungen, Harninkontinenz, Schlafstör., Medikamenteneinnahme, Familienanamnese, Drogenabusus, Berufsexposition, vorausgegangene Infektion, Traumata. Familienananmese.

•

Klin. Unters. (einschließlich Schellong-Test) u. Verlaufsbeobachtung:

•

Pharmakologische Testung (auf dopaminerge Responsivität): Apomorphin- o. Levodopa-Test.

• –

  Unters. auf Responsivität des Parkinson-Sy. auf dopaminerge Stimulation.

• –

  beide Tests mit vergleichbarer Aussagekraft: Pos. prädiktiver Wert von 95 % (98 %) u. neg. prädiktiver Wert von 70 % (30 %) zur Vorhersage der Diagnose eines IPS bei Parkinson-Pat. (De-novo-Parkinson-Pat.), d. h. bei neg. Test kann kurzzeitiger Ther.-Versuch (4–8 Wo.) zur Testung sinnvoll sein.

• –

  auch zur Verlaufsbeurteilung der Responsivität geeignet.

• –

  vor Tiefenhirnstimulation u. funktioneller Bildgebung obligat.

• –

  Durchführung Tab. 15.3.

•

Labor:

• –

  keine spezifischen Parameter.

• –

  Ausschluss Wilson-Erkr. (15.5) bei allen jüngeren Pat.

• –

  weitergehende Laborunters. entsprechend Verdacht (bei akuter Exazerbation/Psychose/Delir Ausschluss Entzündung, Schilddrüsenüberfunktion u. Exsikkose).

•

Genetik selten bei jüngeren Pat. (15.2.4).

•

Morphologische Bildgebung:

• –

  cCT selten indiziert!

• –

  cMRT ohne spezifische Veränderungen, z. A. struktureller Läsionen.

• –

  cMRT zur DD zu MSA-P (15.2.5), PSP (15.2.7), CBD (15.2.8).

• –

  cMRT zum Ausschluss/DD vask. Läsionen (7.4.2), Morbus Wilson (15.5), Normaldruckhydrozephalus (26.2) u. anderen seltenen Urs. (15.2.9).

• –

  cMRT mind. einmalig im Krankheitsverlauf dringend empfohlen.

•

Hirnparenchym-Sono: Transkranielle Parenchym-Sono durch temporales Knochenfenster (B-Modus, Schnittbildsono), Substantia nigra wird innerhalb des schmetterlingsförmigen Mittelhirns identifiziert.

• –

  beim IPS Hyperechogenität der Substantia nigra, meist kontralateral betont; wahrscheinlich Risikofaktor, damit prämotorisch nachweisbar (zur Frühdiagnose), keine Korrelation mit Krankheitsstadium.

• –

  differenzialdiagnostische Wertigkeit noch unklar.

•

Olfaktorische Testung: Am günstigsten mit Standardtest (z. B. Sniffin' Sticks^®) zur Messung der Riechschwelle, Geruchsdiskrimination u. -identifikation.

• –

  bei IPS nahezu immer Hyposmie o. funktionelle Anosmie, geht motorischen Sympt. um Jahre voraus, damit zur Frühdiagnose geeignet.

• –

  zur DD nur eingeschränkt einsetzbar: Hyposmie bei Alzheimer-Erkr. (23.3), MSA (15.2.5), DLB (15.2.6, 23.4), Huntington-Erkr. (15.3.2), MN-Erkr. Keine Hyposmie bei PSP (15.2.7), CBD (15.2.8), essenziellem Tremor (15.1.3).

•

Funktionelle Bildgebung des Gehirns: Darstellung der dopaminergen Neuronen (präsynaptische Endigungen im Striatum) mittels Dopamintransporter-Bildgebung (z. B. DATScan^®-SPECT) o. ¹⁸F-Dopa-PET o. der postsynaptischen striatalen Neuronen mittels Dopamin-D2-Rezeptor-Bildgebung (z. B. IBZM-SPECT).

• –

  beim IPS asymmetrisch, kontralateral zur klin. stärker betroffenen Seite Reduktion der präsynaptischen Bindungsstellen (mit typ. Betonung der putaminalen Bindung), normale Darstellung der postsynaptischen Bildgebung.

• –

  Frühdiagnose (sogar prämotorische Diagnose) u. DD zum (essenziellen) Tremor (dort Normalbefund; 15.1.3) mit präsynaptischer Bildgebung möglich.

• –

  DD zu anderen Parkinson-Syndr. mittels postsynaptischer Bildgebung am günstigsten (Tab. 15.4).

• –

  Darstellung des zerebralen Glukosemetabolismus mittels FDG-PET mit zusätzlicher Darstellung des Kortex (Tab. 15.4).

•

Darstellung der autonomen kardialen Innervation ([123I]-MIBG-SPECT):

• –

  bei IPS reduzierte MIBG-Aufnahme ins Epikard als Ausdruck der peripheren autonomen Stör.

• –

  zur DD zur MSA-P geeignet (dort mit Normalbefund; 15.2.3), nur bei Vorliegen autonomer Stör. valide.

•

Autonome Funktionsdiagn.:

• –

  keine Bedeutung in Diagn. des IPS, jedoch für Diagnose autonomer Zusatzsympt. wichtig (15.2.3).

• –

  sympathische Hautantwort normal.

• –

  gelegentlich zur DD zur MSA-P (15.2.3).

•

Polysomnografie: Nur bei persistierenden Schlafstör. unklarer Urs. o. V. a. REM-Schlaf-Verhaltensstör. mit Selbst- o. Fremdgefährdung notwendig.

•

Elektrophysiologie: Tremoranalyse meist wenig hilfreich, da keine Unterscheidung zum essenziellen Tremor (15.1.3) möglich.

•

Klin. Diagnosekriterien: Tab. 15.5.

•

IPSPrognoseInsgesamt langsam progredient, in ersten 5 Krankheitsjahren i. d. R. mildes Krankheitsstadium.

•

Behinderung häufig durch therapierefraktäre Sympt. wie Gangstör., Haltungsinstabilität.

•

Tremordominanz-Typ hat bessere Progn. als akinetisch rigider Typ.

•

Im späteren Verlauf Schweregrad u. Lebensqualität wesentlich von Ther.-KO (Psychose, Motor-KO) u. nichtmotorischen Sympt. abhängig.

•

Todesurs. häufiger Pneumonien u. Kachexie, seltener kardiovask. Ereignisse.

•

Multisystematrophie (MSA)EpidemiologieSporadische neurodegenerative Erkr. (Synukleinopathie) mit bes. u. variabler Beteiligung des extrapyramidalen Systems, des Kleinhirns, des RM u. des autonomen NS.

•

Prävalenz 2–5/100.000 Einwohner, Inzidenz ca. 0,6/100.000 Einwohner.

•

Etwa 8 % der Parkinson-Sy., ca. 30 % der spät beginnenden zerebellären Ataxien.

•

Nahezu alle Pat. erkranken nach dem 50. Lj (35–70 Lj).

•

Multisystematrophie (MSA)KlinikGelegentlich prämorbide REM-Schlaf-Verhaltensstör. bei MSA-P.

•

Variable Komb. aus akinetisch-rigidem Parkinson-Sy., Pyramidenbahnzeichen, zerebellärem Sy. u. autonomer Dysfunktion (Vorherrschen des Parkinson-Sy.: MSA-P; Vorherrschen des zerebellären Sy.: MSA-C).

•

Im Verlauf Entwicklung aller wesentlichen Kardinalsympt. (nach 5 Krankheitsjahren nahezu alle Pat. mit Vollbild der MSA).

•

Autonome Dysfunktion ist als Begleitsymptomatik einer im Vordergrund stehenden Bewegungsstör. anzusehen (prim. autonomes Versagen ist extrem selten eine MSA!).

•

Kognitive Stör. selten!

•

Zu Beginn ca. 50 %, im Verlauf 90 % aller Pat.

•

Meist symmetrisches akinetisch-rigides Sy., selten asymmetrisch.

•

Etwa 30 % zeigen im Verlauf einen Ruhetremor.

•

Etwa 30 % mit zufriedenstellender Besserung der Parkinson-Sympt. durch Levodopa zu Beginn, 90 % aller MSA-P-Pat. zeigen im Langzeitverlauf keine Responsivität auf Levodopa.

•

Zusätzlich häufig orofaziale u./o. kraniozervikale Dystonie mit Dysarthrie, posturaler Instabilität; Stürze zu Beginn eher selten.

•

Zu Beginn ca. 5 %, im Verlauf > 50 % aller Pat. präganglionäre u. zentrale Stör. mit erektiler Dysfunktion, Urininkontinenz.

•

Obstipation häufig, Stuhlinkontinenz sehr selten.

•

Orthostatische Hypotension sehr häufig (ca. 70 %), orthostatische Synkopen selten (15 %).

•

Andere degenerative Ataxien (16.2), insbes. idiopathische zerebelläre Ataxien u. aut.-dom. spinozerebelläre Ataxien (16.2.5), selten Fragiles-X-Tremor-Ataxie-Sy. (ca. 4 % der sporadischen spät manifestierenden Ataxie).

•

Ohne eine über das zerebelläre Sy. hinausgehende Symptomatik ist Abgrenzung der MSA-C zu späten idiopathischen zerebellären u. spinozerebellären Ataxien klin. nicht möglich!

•

Klin. Unters. u. Verlaufsbeobachtungen: Entscheidend (Tab. 15.7).

•

Pharmakologische Testung (auf dopaminerge Responsivität): Apomorphin- o. Levodopa-Test neg. (15.2.3, Tab. 15.3).

•

Autonome Funktionsdiagn.: Schellong-Test, Herzfrequenz-Variabilität mit Hinweisen auf zentrale autonome Funktionsstör. Sympathische Hautantwort häufig nicht ableitbar o. deutlich latenzverzögert.

•

cMRT: In T2-Wichtung in ≈80 % Putamen hypointens, evtl. mit hyperintensem Randsaum bei MSA-P; zerebelläre Atrophie, kreuzförmige Hyperintensität im Pons („Hot Cross Bun Sign“) bei MSA-C.

•

Funktionelle Bildgebung: Dopamintransporter-Bildgebung (z. B. DATScan-SPECT) mit symmetrischer reduzierter Bindung (15.2.3, Tab. 15.5), Dopamin-D2-Rezeptor-Bildgebung (z. B. IBZM-SPECT) mit symmetrischer reduzierter Bindung (15.2.3, Tab. 15.4), Darstellung der autonomen kardialen Innervation (z. B. MIBG-SPECT) mit Normalbefund (15.2.3).

•

Keine protektive (kausale) Ther. verfügbar. Wenige kontrollierte Daten.

•

Nichtmedikamentöse Ther. u. Hilfsmittel beachten: Physiother. dauerhaft, Logopädie (Sprech-, Stimm- u./o. Schlucktraining) u. Ergother. meist blockweise anbieten.

•

Weiterhin Bewegungsgeräte zum eigenständigen leichten Training, Gangstör. u. Fallneigung können durch spezielle Trainingsprogramme gebessert werden.

•

Schluckstör. führen im Verlauf der Erkr. zur Kachexie → frühzeitig PEG.

•

Levodopa plus DDC-I bis zu 1.000 mg/d p. o. Mittel 1. Wahl (Ther.-Kontrolle nach 4–6 Wo.).

• –

  bei Wirksamkeit regelmäßige Reduktionsversuche (ca. alle 9–12 Mon.), da Wirkverlust im Krankheitsverlauf.

• –

  Eindosierung unter Domperidon 3 × 10–20 mg/d zur Vermeidung von NW (Übelkeit, Verschlechterung einer orthostatischen Hypotension).

•

Amantadin-Salze bis zu 400 mg (HCl) bzw. 600 mg/d (Sulfat) p. o.

•

Bei symptomatischer orthostatischer Hypotension:

• –

  zunächst nichtmedikamentös mit Stützstrümpfen, Oberkörperhochlagerung.

• –

  gesteigerte Salz- u. Flüssigkeitszufuhr, kleine Mahlzeiten.

• –

  Pharmakotherapeutisch Fludrocortison 1–3 × 0,1 mg/d p. o. (cave: regelmäßige E'lyt-Kontrollen!) o. selektiver α₁-adrenerger Agonist Midodrin (15–30 mg/d p. o.).

•

Bei Dranginkontinenz Anticholinergika (z. B. Oxybutinin 2–3 × 2,5–5 mg/d p. o.).

•

Bei nächtlicher Polyurie Desmopressin (als Spray 10–40 µg/Nacht).

•

Bei unvollständiger Blasenentleerung (Restharn > 100 ml) Einmalkatheterisierung (3–4/d), im Verlauf häufig Anlage eines transkutanen, suprapubischen Katheters notwendig; dann auch Ansäuerung des Urins mit Methionin 3 × 1(–2) Tbl. mit 500 mg/d überlegen.

•

Bei erektiler Dysfunktion selektive Phosphodiesterase-Inhibitoren (Typ 5; z. B. Sildenafil 25–50 [bis max. 100] mg etwa 1 h vor Geschlechtsverkehr), Tadalafil 10 (bis max. 20) mg mind. 30 Min. vor Geschlechtsverkehr (Wirkung bis 36 h) o. Vardenafil 10 (max. 20) mg 25–60 Min. vor Geschlechtsverkehr. Cave: art. Hypotonie (Schellong-Test). KI: Ischämische Herzerkr., Behandlung mit Nitraten o. duodenale Ulzera.

•

Sporadische neurodegenerative Erkr. (Synukleinopathie) mit demenziellem Sy. u. Parkinson-Sy.

•

Häufiges demenzielles Sy.: Prävalenz bei über 65-Jährigen 0,7 %, ca. 10–15 % aller Fälle mit demenziellem Sy.

•

Erkr.-Alter: 50.–83. Lj.

•

Meist Komb. kortikaler u. subkortikaler neuropsychologischer Defizite mit substanziellen Stör. von Aufmerksamkeit u. räumlicher Wahrnehmung.

•

Demenzielles Sy. muss innerhalb des 1. Erkankungsjahres auftreten.

•

Sehr häufig weitere psychiatrische Sympt., v. a. visuelle Halluzinationen, Angst, Apathie u. delirante Sympt. Visuelle Halluzinationen korrelieren mit kortikalem cholinergen Defizit.

•

Zu Beginn der Erkr. ist die Fluktuation der kognitiven Leistungsfähigkeit u. der Bewusstseinsstör. charakteristisch.

•

Depressives Sy. häufig (bis 40 %).

•

50–70 % mit meist symmetrischem Parkinson-Sy.; praktisch kein Tremor.

•

Ausgeprägte Sensitivität gegenüber Neuroleptika u. Entwicklung ausgeprägter NW schon bei niedrigen Dos. klassischer Neuroleptika (bei ca. 50 %) mit 2–3-facher Erhöhung der Mortalität.

•

Abrufen von Gedächtnisinhalten bei DLB später, Abnahme der räumlich-visuellen Fähigkeiten früher u. schneller als bei Alzheimer-Erkr.

•

Aufmerksamkeitsstör. u. Fluktuationen der kognitiven Funktionen stärker bei DLB, Halluzinationen, illusionäre Verkennungen u. Parkinson-Sy. sind im frühen Krankheitsverlauf bei DLB häufiger.

•

Abgrenzung zum IPS mit Demenz häufig nur mit 1-Jahres-Regel möglich.

•

Labor: Blut- u. Liquorunters. zum Ausschluss systemischer o. pharmakologischer Urs. eines Delirs (entsprechend klin. Verdacht).

•

cMRT: Ausschluss anderer Urs., keine spezifischen Veränderungen bei DLB.

•

Funktionelle Bildgebung: Dopamintransporter-Bildgebung mit FP-CIT-SPECT (z. B. DATScan^®) mit path. Minderanreichungen in den Basalganglien zur Abgrenzung von Alzheimer-Erkr. zugelassen (path. Darstellung hat Sensitivität von 83 % u. Spezifität von 100 %).

•

Klin. Diagnosekriterien der DLB zeigen hohe Sensitivität u. Spezifität (Vorliegen von 3 Einschlusskriterien: Sensitivität/Spezifität 83–100 %; Vorliegen von 2 Einschlusskriterien: Sensitivität 22–83 %, Spezifität 79–95 %).

•

Zielsympt.: Parkinson-Sympt., Demenz, andere neuropsychiatr. Stör. (Depression, Halluzinationen, Schlaf-, Verhaltensstör.) o. autonome Dysfunktion.

•

Nichtmedikamentöse Ther. berücksichtigen (Physiother., Ergother., stabiles soziales Umfeld).

•

Levodopa (plus DDC-I) in so geringen Dosen wie möglich (15.2.3); wahrscheinlich geringere Wirkung als beim IPS.

•

Andere Antiparkinson-Medikamente (Dopaminagonisten, Amantadin-Salze) kaum indiziert, da erhebliche psychiatrische NW.

•

CHE-Inhibitoren heute Mittel 1. Wahl (aber nicht zugelassen!), evtl. besser wirksam als bei Alzheimer-Erkr. (23.3):

• –

  Rivastigmin bis 2 × 6 mg/d p. o. o. als transdermales System (4,6–9,5 mg/24 h).

• –

  Donepezil bis 10 mg/d p. o.

•

CHE-Inhibitoren verbessern auch psychiatrische Sympt.

•

NW: Meist GIT-Sympt., scheinen unter transdermaler Appl. günstiger.

•

Bei Halluzinationen u. psychotischen Sympt. zunächst Reduktion von Levodopa, dann nur atypische Neuroleptika.

!

Keine klassischen Neuroleptika!

•

Am günstigsten Clozapin bis 75 (max. 100) mg/d p. o. (mit Schwerpunkt auf der Abenddosis).

•

Cave: In höheren Dos. von Clozapin anticholinerge NW (delirante Sympt.) beachten (15.2.3).

•

PSP-Richardson-SyndromPSP-Richardson-Sy. (klassischer/charakteristischer Subtyp):

• –

  häufigster Subtyp, ca. 50–60 % aller Fälle.

• –

  Bewegungsstör.: Symmetrisches, deutlich axial betontes hypokinetisch-rigides Sy., Retrokollis, wenig bis keine Levodopa-Responsivität, früh beginnende ausgeprägte Haltungsinstabilität (posturale Instabilität) mit Stürzen (meist schon im 1. Krankheitsjahr), kein Tremor.

• –

  Okulomotorik: Verlangsamung der Sakkaden, supranukleäre vertikale Blickparese vorwiegend nach unten; Endzustand mit fehlender willkürlicher Augenbewegung.

• –

  Kognitive Stör.: Oft Frontalhirnsy. mit Verlangsamung von Denkprozessen (z. B. verminderte Wortflüssigkeit), Perseverationsneigung o. zunehmenden Interesseverlust (Apathie); Blasenstör. bei frontaler Dysfunktion; zusätzlich häufig Pseudobulbärparalyse mit Dysarthrie u. Dysphagie.

•

PSP-ParkinsonismusPSP-Parkinsonismus (PSP-P):

• –

  zweithäufigster Subtyp, ca. 30 % aller Fälle.

• –

  asymmetrischer Beginn, Tremor u. moderate transiente Wirkung von Levodopa.

• –

  leicht mit IPS (15.2.3) zu verwechseln, Verlauf deutlich schneller.

•

PSP-ParkinsonismusPSP-PAGFPSP-pure akinesia with gait freezing (PSP-PAGF): Progrediente Gangstör. mit Startschwierigkeiten u. Freezing des Gangs, Sprechens u. Schreibens. Tremor, Rigor, Demenz o. Augenbewegunsstör. fehlen in den ersten Jahren. Klassische PSP-Symptomatik erst spät im Verlauf. Selten.

•

PSP-progressive non-fluent aphasia (PSP-PNFA):

• –

  PSP-PNFAprogrediente nichtflüssige („non-fluent“) Spontansprache, Agrammatismus, phonematische Fehler; assoziierte Defizite im episodischen Gedächtnis, Dyspraxien, selten.

• –

  leicht mit anderen PNFAs zu verwechseln.

•

PSP-cerebellarPSP-cerebellar:

• –

  zerebelläre Ataxie, häufig isoliert über Jahre; selten.

• –

  leicht mit anderen zerebellären Ataxien (16.2) zu verwechseln.

•

PSP-CBSPSP-corticobasal syndrome (PSP-CBS):

• –

  CBD (15.2.8) mit progrdienter asymmetrischer Dyspraxie, kortikale Sensibilitätsstör. einschließlich Alien-Limb-Phänomen, Dystonie, Bradykinesie (ohne Levodopa-Responsivität); selten.

• –

  leicht mit CBD (15.2.8) zu verwechseln.

•

IPS (dort gute Levodopa-Responsivität, keine ausgeprägte supranukleäre Paralyse, keine frühen Stürze, langsamerer Verlauf; 15.2.3).

•

Frontotemporale Demenzen (dort typ. Verhaltensauffälligkeiten, z. T. sehr ähnlich, 23.5).

•

CBD (dort deutliche Asymmetrie, kortikale Sympt, Alien-Limb-Sy., Apraxie; 15.2.8) u. MSA-P (dort keine vertikalen Blickparesen, keine Demenz, autonome u. zerebelläre Stör.; 15.2.5).

•

Normaldruckhydrozephalus (26.2), zentraler Morbus Whipple (9.3.9), SCAs, insbes. SCA 3 u. 17 (16.2.5).

•

Labor: Blut- u. Liquorunters. zum Ausschluss anderer Erkr., z. B. zentraler Morbus Whipple (9.3.9) entsprechend klin. Verdacht.

•

Elektrookulogramm: Stör. der vertikalen Augenbewegung, Verlangsamung der Sakkaden.

•

cMRT: Mittelhirnatrophie (Atrophie der Hirnschenkel) mit Erweiterung des 3. Ventrikels, der Cisternae interpeduncularis et magna („Mickey-Mouse-Zeichen“ in der transversalen Schichtung bzw. „Kolibri“-Zeichen in der sagittalen Schichtung).

•

Funktionelle Bildgebung: Dopamintransporter-Bildgebung (z. B. DATScan^®-SPECT) mit symmetrischer reduzierter Bindung (15.2.3, Tab. 15.4), Dopamin-D2-Rezeptor-Bildgebung (z. B. IBZM-SPECT) mit symmetrischer reduzierter Bindung (15.2.3, Tab. 15.4), FDG-PET mit striataler u. fronto-temporaler kortikaler Minderbelegung (15.2.3, Tab. 15.4).

•

Sporadische neurodegenerative Erkr. (Tauopathie) mit kombiniertem Auftreten von Basalgangliendysfunktion (Parkinson-Sy.) u. kortikalen Sympt. (kortikale Sensibilitätsstör., Apraxien, Alien-Limb-Sy. etc.), meist stark asymmetrisch (kortikobasales Sy.).

•

Sehr selten, Prävalenz bei ca. 1–2/100.000 Einwohner (nur Daten aus Japan verfügbar); mittleres Erkr.-Alter ca. 60–65 J.

•

Cave: Kortikobasales Sy. zeigt nur in 50 % d. F. die Pathologie der CBD, kommt auch vor bei PSP (15.2.7), Alzheimer-Demenz, frontotemporaler Demenz.

•

Typ.: Komb. aus Stör. der Funktionen von Basalganglien u. Kortex. I. d. R. einseitiger Beginn u. persistierende Asymmetrie.

•

Bewegungsstör. mit hypokinetisch-rigidem Parkinson-Sy., deutlicher Stör. der Stellreflexe, Halte- u. Aktionstremor, (fokale) Dystonie im Bereich einer Extremität.

•

Kortikale Sympt. beinhalten Stör. der epikritischen Sensibilität, (idiatorische u. ideomotorische) Apraxie, Alien-Limb-Sy., Demenz u. Dysphasie, fokaler (Reflex-)Myoklonus, selten Spiegelbewegungen.

•

Zusätzlich Stör. der Okulomotorik (supranukleäre Blickparese), der Pyramidenbahn u. bulbäre Sympt.

•

IPS (dort gute Levodopa-Responsivität, keine Apraxie, kein Alien-Limb-Sy., keine Myoklonien; 15.2.3).

•

Frontotemporale Demenzen (dort typ. Verhaltensauffälligkeiten, z. T. sehr ähnlich, 23.5).

•

PSP (dort symmetrischer axialer Rigor, keine kortikalen Sympt.), häufig klin. Überlappung mit PSP (15.2.7).

•

MSA-P (dort keine kortikalen Zeichen, keine Demenz; 15.2.5).

•

Labor: Blut- u. Liquorunters. zum Ausschluss anderer Erkr., z. B. zentraler Morbus Whipple (9.3.9) entsprechend klin. Verdacht.

•

cMRT: Meist nur Ausschluss anderer Urs., im Verlauf asymmetrische parietal betone Atrophie.

•

Elektrophysiologie: Gelegentlich Riesenpotenziale bei stimulussensitivem Myoklonus.

•

Funktionelle Bildgebung: FDG-PET (15.2.3, Tab. 15.4) mit Minderbelegung in kontralateralen Basalganglien (Striatum) u. kontralateralen parietalen Kortex (wahrscheinlich sensitivstes Diagnostikum).

•

Myoklonien (15.6): Meist mit Clonazepam.

•

Tremor (15.1): Meist mit Betablockern.

•

Ausgeprägte Dystonie mit Botulinumtoxin (15.4.1).

•

Parkinson-Sy. kommt nicht regelhaft vor, steht meist nicht im Vordergrund.

•

Meist Funktionsstör. u./o. Degeneration im Striatum, deswegen Levodopa u. andere Dopaminergika i. d. R. nicht wirksam.

•

Morbus Wilson (15.5), Alzheimer-Erkr. (23.3), Huntington-Erkr. (15.3.2), Neuroakanthozytose-Sy. (15.3.4), pantothenatkinaseassoziierte Neurodegeneration (15.4.3).

•

Sehr selten: Zerebrotendinöse Xanthomatose. Juvenile neuronale Ceroid-Lipofuszinose (aut.-rez.). „Gait-Ignition-Failure“-Sy. GM1-Gangliosidose Typ II u. III, GM2-Gangliosidose. Morbus Gaucher Typ II u. III. Hämochromatose. Morbus Niemann-Pick Typ C (Fragile-X-Tremor-Ataxie-Sy.). Huntington-ähnliche Chorea (HDL) 1 u. 2. Mitochondriopathien, v. a. mitochondriale DNA-Polymerase-Gamma-A(PolgA)-Mutationen.

•

Kriterien des Parkinson-Sy. (15.2.1) nicht immer vollständig erfüllt.

•

z. T. sehr häufig, insbes. medikamenteninduzierte Parkinson-Sy., exakte Anamneseerhebung sehr wichtig!

•

Medikamentös (ICD-10 G21.1, 22^*):

• –

  sehr häufig, bis zu 10 % aller Parkinson-Sy.

• –

  meist Dopaminrezeptor-Blocker: Klassische u. atypische Neuroleptika, Reserpin, Metoclopramid, Methyldopa, Tiaprid.

• –

  sonst: Antihistaminika, Kalziumantagonisten vom Flunarizin-Cinnarizin-Typ, Antidepressiva, manche Antibiotika, Lithium, Valproat.

•

Malignes neuroleptisches Sy. (ICD-10 G21.0; 4.9.5):

• –

  Sonderform des medikamenteninduzierten Parkinson-Sy. durch Neuroleptika (alle Neuroleptika sind möglich!); sehr selten.

• –

  Klinik: Hohes Fieber, Tachykardie, Inkontinenz, massiver Rigor, Bewusstseinstrübung bis Koma, Anstieg von CK u. LDH. Unbehandelt beträgt die Letalität > 60 %.

• –

  Ther.: Amantadin-Salze (meist i. v. bis 200 mg/d) u./o. Dantrolene (4–10 mg/kg KG/d), allg. intensivmedizinische Maßnahmen (z. B. Beatmung, physikalische Fiebersenkung).

•

Infektiös (ICD-10 G21.3, G22^*):

• –

  insgesamt selten.

• –

  zwischen akutem (infektiösem) u. chron. (postinfektiösem) Parkinson-Sy. unterscheiden.

• –

  postenzephalitisch (in den 1920er-Jahren Epidemie der Encephalitis lethargica von Economo), Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJD, 9.6.2), Lues (9.3.7), AIDS (9.4.8), progressive multifokale Leukenzephalopathie (JC-Virus; 9.4.6), verschiedene Pilze, Toxoplasmose, verschiedene Viren (z. B. EBV), Prionen-Erkr., Morbus Whipple.

•

Tox. (ICD-10 G21.2, G22^*):

• –

  bei uns sehr selten.

• –

  Mangan, Zyanid, Methanol, 1-Methyl-4-Phenyl-1,2,3,6-Tetrahydropyridin (MPTP, Verunreinigung synthetischer Heroine).

• –

  genaue Berufsanamnese, Umweltanalyse o. Drogenanamnese!

•

Metab. (ICD-10 G21.8, G22^*):

• –

  Wilson-Erkr. (15.5), Fahr-Sy. (Verkalkungen der Basalganglien).

• –

  sehr selten: Zerebrotendinöse Xanthomatose, juvenile neuronale Ceroid-Lipofuszinose, levodopasensitive Dystonien (15.4.2), Folatmangel, GM1-Gangliosidose Typ II u. III, Morbus Gaucher Typ II u. III, Hämochromatose, Hypothyreose (selten), Morbus Niemann-Pick Typ C, posthypoxisches Parkinsonoid (vask. Sy., kein eigentliches Parkinson-Sy.), Mitochondriopathien (Komplex-III-Defizienz; CPEO), Hypoparathyreoidismus.

•

Andere Urs.: Posttraumatisch, auch sog. Verhämmerungs-Parkinsonismus bei Boxern.

•

BewegungsstörunghyperkinetischeAkathisieVon griech. kathizein: Sitzen.

•

Läsionsort: Nucleus caudatus.

•

Gefühle, „nicht sitzen zu können“, verbunden mit Unruhe u. Bewegungsdrang sowie mit multiformen repetitiven Bewegungen der Extremitäten (z. B. Überkreuzen der Beine, Nesteln, Hin- u. Herbewegen des Körpers).

•

AthetoseVon griech. athetos: Ungeeignet.

•

Läsionsorte: Nucleus caudatus, Putamen, Pallidum.

•

Unwillkürliche, langsame, wurmförmige, unregelmäßige, distal betonte, oft stereotyp ablaufende Bewegung der Extremitäten, die oft in extremen Gelenkstellungen endet; ein- o. beidseitig.

•

Häufig durch Willkürmotorik verstärkt.

•

Nicht klar von Chorea abgegrenzt.

•

BallismusVon griech. ballein: Werfen, schleudern.

•

Läsionsorte: Meist Nucleus subthalamicus, Nucleus caudatus, Putamen.

•

Unwillkürliche, weit ausfahrende (großamplitudige), schleudernde Bewegungen der prox. Extremitätenmuskulatur.

•

Meist als Hemiballismus.

•

ChoreaVon griech. choreia: Tanz.

•

Läsionsort: Nucleus caudatus, Putamen.

•

Unwillkürliche, arrhythmische, nichtrepetitive, schnelle, distale o. distal betonte Bewegung einzelner Muskeln o. Muskelgruppen; v. a. an Fingern u. Extremitäten, Gesichtsmuskulatur (Grimassieren).

•

Verstärkung bei intendierter Bewegung u. Aufregung („choreatischer Bewegungssturm“), sistieren in Schlaf u. Narkose.

•

Muskeltonus ↓.

•

DyskinesieVon griech. dyskinesis: Bewegungsstör.

•

Medikamenteninduzierte unwillkürliche Bewegungsstör. im engeren Sinn.

•

HyperkinesieVon griech. hyperkinesis: Übermäßige Bewegung.

•

Läsionsort: Vielfältig (kortikal, subkortikal).

•

Überbegriff für alle unwillkürlichen, überschießenden (übermäßigen) Bewegungen.

•

MyoklonusVon griech. klonos: Heftige Bewegung.

•

Unwillkürliche, plötzliche, kurze, teils repetitive Kontraktionen einzelner Muskeln o. Muskelgruppen.

•

Als Aktionsmyklonus bei Willkürbewegungen.

•

StartleVon engl. startle: Zusammenschrecken.

•

Übermäßige, motorische Schreckreaktion, die durch unerwartete Reize ausgelöst wird (15.3.4).

•

Aut.-dom. vererbte Erkr. mit psychisch-kognitiven Veränderungen u. (meist hyperkinetischer) Bewegungsstör.

•

Genort auf Chromosom 4p16.3: Expansion von CAG-„triplet repeats“ im Huntington-Gen (je länger CAG-Expansion, desto früher der Krankheitsbeginn), vollständige Penetranz; zunehmend früherer Krankheitsbeginn in nachfolgenden Generationen (Antizipation), v. a. bei Vererbung durch Vater.

•

Prävalenz 4–8/100.000 Einwohner, M = F. Erkr.-Alter meist 30.–50. Lj mit großer Streubreite.

•

Path. charakteristisch ist Degeneration GABAerger u. cholinerger Neurone im Neostriatum mit Übergewicht von Dopamin.

•

Mit pos. Familienanamnese: Neuroakanthozytose-Sy. (15.3.4), Dentato-rubro-pallido-lysiale Atrophie (DRPLA: 15.3.4), spinozerebelläre Ataxien (SCA) 3 u. 17 (16.2.5).

•

Ohne Familienanamnese: Tardive Dyskinesie (15.3.3), SLE u. Antiphospholipid-Sy., metab. Stör. (z. B. Hyperkalzämie, Hyperthyreose, rezid. Hypoglykämien).

•

Mit pos. Familienanamnese: Benigne hereditäre Chorea (15.3.4), Morbus Wilson (15.5), doparesponsive Dystonie (15.4.2), pantothenatkinaseassoziierte Neurodegeneration (PKAN; 15.4.2).

•

Ohne Familienanamnese: Chorea minor (Sydenham; 15.3.4), tardive Dyskinesie (15.3.3), metab. u. immunologische Erkr. (s. o.).

•

Anamnese:

• –

  berufliche Schwierigkeiten, Interessen u. Aktivitäten ↓, Vernachlässigung des Haushalts.

• –

  Vergesslichkeit ↑.

• –

  Veränderungen im sozialen Verhalten (reizbar, haltlos, bes. in sexueller Hinsicht).

• –

  frühere Aufenthalte in psychiatrischen Einrichtungen.

• –

  Familienanamnese (cave: intrafamiliäre Variationen im Verlauf).

•

Klin.-neurol. Unters.

•

Testpsychologie: z. B. Konzentrations- u. Gedächtnisstör., Beeinträchtigung der visuell-motorischen Koordination, Planungsstör.

•

Molekulargenetik: Kontakt mit Humangenetik aufnehmen, 50 % der Kinder können betroffen sein; Nachweis der CAG-Expansion im Huntington-Gen (> 38 repeats) in EDTA-Blut.

• –

  pränatale Diagn. durch Chorionzottenbiopsie u. Präimplantatiosdiagn. möglich.

• –

  Gendiagn. sollte von humangenetischer Beratung begleitet werden, bei prädiktivem Test gesunder Personen mit Risiko humangenetische Beratung u. ggf. psychologische Betreuung unerlässlich. Beachte Gendiagnostikgesetz!

•

cMRT: Atrophie des Striatum mit plumper Erweiterung von Seiten- u. 3. Ventrikel. Bicaudatum-Index: Max. Abstand der Vorderhörner im Seitenventrikel geteilt durch den Abstand beider Caudatumtaillen (path. < 1,8). Später generelle Hirnatrophie; meist z. A. umschriebener u. diffuser Läsionen.

•

Labor: Entsprechend Verdacht (s. o.), meist erst bei neg. Gentest zur Ausschluss- bzw. Differenzialdiagn. (s. o.; 15.3.4) BSG, CRP, ASL-Titer, TPHA-Test, Kupferstoffwechsel, T₃, T₄ u. TSH, ANA, Liquordiagn. (oligoklonale Banden pos., IgG im Liquor).

•

Betreuung der Angehörigen. Genetische Beratung: Familienplanung, prädiktive Diagn.

•

Physiother. auf neurophysiologischer Basis. Ergother.: Möglichst langes Verbleiben in gewohnter Arbeitsumgebung, dann evtl. beschützende Werkstätten, Logopädie.

•

Ausreichende Kalorienzufuhr (Energieverbrauch ↑↑, Schluckstör.!): Möglichst 6–8 kalorienreiche Mahlzeiten (3.000–4.000 kcal) tgl. als Brei, evtl. perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG).

•

Alkoholkarenz.

•

Hyperkinesien:

• –

  grundsätzlich zurückhaltend behandeln, nur bei funktioneller Behinderung, im Verlauf meist Rückbildung.

• –

  individuell sehr unterschiedliches Ansprechen auf Ther. erfordert häufigen Substanzwechsel.

• !

  Vor Wechsel immer bis zur Maximaldosis o. bis zum Auftreten nicht tolerabler NW dosieren.

• –

  Tiaprid bis max. 3 × 400 mg/d p. o.

• –

  Tetrabenazin 3 × 25–75 mg/d p. o. (häufige NW: Depression).

• –

  Neuroleptika: z. B. Olanzapin bis 30 mg/d. Sulpirid bis 3 × 400 mg/d p. o. u. Haloperidol bis 3 × 3 mg/d p. o.

•

Akinetisch-rigide Bewegungsstör.: Meist nicht gut behandelbar, vorsichtig dosierte Antiparkinsonmittel, z. B. Levodopa o. selten Dopaminagonisten (15.2.3).

•

Depression:

• –

  i. d. R. SSRI, z. B. Sertralin bis 100 mg/d p. o. o. Escitalopram bis 20 mg/d p. o.

• –

  Sulpirid 400–600 mg/d p. o. (auch gegen Hyperkinesien wirksam).

• !

  Vorsicht mit Trizyklika (anticholinerge Wirkung kann Hyperkinesien verstärken).

•

Schizophrene Psychose u. Aggression:

• –

  Haloperidol 5–20 mg/d p. o.

• –

  Clozapin 25–200 mg/d p. o.

• –

  Olanzapin bis 30 mg/d p. o.

• –

  Amisulprid 100–200 mg/d p. o.

• –

  Risperidon 2–6 mg/d p. o.

•

Schlafstör. u. Unruhe:

• –

  sedierende Neuroleptika, z. B. Melperon 25–150 mg/d p. o.

• –

  Benzodiazepine o. Benzodiazepin-Analoga: Zopiclon o. Zolpidem.

• –

  bei Angst u. Depression auch Mirtazapin bis 45 mg/d p. o.

•

Bei früher Manifestation chron.-progredient o. schubweise ohne Remissionen.

•

Bei später Manifestation milder u. protrahierter.

•

Zunehmend athetoide u. apraktische Bewegungsstör.

•

Im Endstadium treten Rigor u. Akinese mit Gelenkversteifung in den Vordergrund, außerdem Kachexie, Dysphagie u. Pseudobulbärparalyse, interkurrente Infekte.

•

Durchschnittliche Krankheitsdauer nach Auftreten der Erstsympt. 15–20 J.

•

Die meisten Pat. erreichen das 60. Lj nicht.

•

Chorea-AkanthozytoseChorea-Akanthozytose (ChAc):

• –

  aut.-rez., Mutationen im VPS13A-Gen (Locus 9q21).

• –

  Manifestation in 2.–4. Lebensdekade, meist mit orofazialen Hyperkinesien.

• –

  im Verlauf Tics, Chorea, Dysarthrie, orale Selbstverletzungen, Verhaltensauffälligkeiten, später Gliedmaßenbeteiligung mit Dystonie, axonale PNP (Areflexie, Muskelatrophie, Hohlfuß), evtl. epileptische Anfälle.

• –

  Akanthozytose (> 4 %), Sensitivität des trockenen Blutausstrichs eingeschränkt, hohe Sensitivität im 1 : 1 mit 0,9 % NaCl verdünntem Blut u. feuchtem Ausstrich (> 6 %), CK ↑, Reduktion/Fehlen von Chorein in Erythrozytenmembran beweist ChAc.

• –

  Ther.: Symptomatisch (15.3.2).

•

McLeod-SyndromMcLeod-Sy.:

• –

  X-chrom.-rez., Mutationen im XK-Gen (Locus Xp21).

• –

  Manifestation meist 2. Dekade mit Chorea, oft unter orofazialer Beteiligung, neuropsychologische Defizite, leichte Myopathie, dilatative Kardiomyopathie möglich!

• –

  Kell-Blutgruppenantigene schwach exprimiert, Akanthozytose, CK ↑.

• –

  Ther.: Symptomatisch (15.3.2).

•

Dyslipoproteinämien:

• –

  sowohl aut.-rez. (A-BetalipoproteinämieA-Betalipoproteinämie, Bassen-Kornzweig-Sy. Bassen-Kornzweig-Syndrom; Mutationen im MTP-Gen, Locus 4q22–24) als auch aut.-dom. Erkr. (z. B. Mutationen im APOB-Gen, Locus 2p22–23).

• –

  Neurol. Stör. werden auf sek. Vit.-E-(Tocopherol-)Mangel zurückgeführt.

• –

  Manifestation meist schon im Kindesalter mit Gedeihstör., PNP, spinozerebelläre Ataxie, selten Chorea.

• –

  Veränderungen in Lipidelektrophorese.

• –

  Ther.: Hohe Dosen Vit. E (100 mg/kg KG/d).

•

Blitzartige, schleudernde choreatische Bewegungsstör. mit ausgeprägter Muskelhypotoni; Zunahme bei seelischer Erregung (choreatischer Bewegungssturm).

•

Oft langsame Entwicklung der Hyperkinesien; initial als Verlegenheitsbewegungen in Gestik integriert; später u. U. Verkennung der Hyperkinesien als Nervosität.

•

Häufig Stör. der konjugierten Augenbewegungen. Sprachstör., evtl. Enzephalopathie, Muskelschwäche, Kopfschmerz, epileptische Anfälle.

•

Reizbarkeit, Zwangsstör.

•

KO: Endokarditis, Myokarditis, Embolie, Vitium, Rezidive, psychogene Fixierung.

•

Labor: BSG ↑, Leukos ↑, ASL-Titer ↑, Anti-DNAse B-Titer ↑, CRP ↑, evtl. Antiphospholipid-AK ↑.

•

Kardiologie: EKG, Echokardiografie zum Ausschluss eines rheumatischen Vitiums u. Endokarditis.

•

EMG: Abrupte hyperkinetische Aktivität in bei Betrachtung entspannt wirkenden Muskeln.

•

Allg.: Bettruhe; bei Hyperkinesien 15.3.3; zusätzlich Versuch mit Neuroleptika u. Antiepileptika (Valproinsäure, Clonazepam).

•

Medikamentös:

• –

  Penicillin 2 × 400.000 IE i. m. o. 3 × 1 Mio. IE/d p. o. über 10 d, dann Penicillinprophylaxe über mind. 5 J. mit 1,2 Mega-IE/Mon. p. o.

• –

  Glukokortikoide: Prednison o. Prednisolon 5–30 mg/d p. o. für 4–6 Wo. bei begleitender Endokarditis.

• –

  Sedativa: Ggf. z. B. Diazepam 3 × 2–5 mg/d.

•

Meist aut.-dom. vererbt, M : F = 4 : 1.

•

Symptomatische Formen bei MS, SHT, Hirninfarkt, Hypoxie etc.

•

Manifestation i. d. R. in der 2. Dekade.

•

Anfallsartig auftretend, Sekunden bis Min. andauernd.

•

Komb. aus Chorea, Athetose u. Ballismus ohne Bewusstseinsstör.

•

Auslösung durch plötzliche Bewegung, Hyperventilation.

•

Hohe Anfallsfrequenz (bis zu 100/d).

•

Im Verlauf (ab dem 35. Lj) Abnahme der Attackenfrequenz möglich.

•

Ther.: Antikonvulsiva, Kalziumantagonisten.

•

Aut.-dom. o. sporadisch.

•

Symptomatisch bei z. B. MS, perinataler Enzephalopathie, Enzephalitis.

•

Anfallsartig auftretende, Min. bis h dauernde Komb. aus Chorea, Athetose, Ballismus.

•

Viele Auslöser (Tee, Kaffee, Alkohol, Stress, Aufregung, Müdigkeit).

•

Geringere Anfallsfrequenz (1/J.–4/d).

•

Ther.: Keine medikamentöse Ther. bekannt.

•

Aut.-dom. o. sporadisch, Mutationen im Glukosetransporter-Typ-1-(GluT1-)Gen.

•

Dyskinesien (Chorea, Dystonie) nach körperl. Anstrengung ohne Prodromi, häufig nur in belasteter Körperregion.

•

Attackendauer von Sekunden bis Stunden, abhängig von körperl. Belastung (1/Wo.–100/d).

•

Ther.: Antikonvulsiva, Levodopa, ketogene Diät (in schweren Fällen mit GluT1-Mut.).

•

Startle-SyndromprimäresHyperekplexiePrim. Startle-Sy. (Hyperekplexie):

• –

  aut.-dom. (Mutationen im GLRA1-Gen [Glyzinrezeptor-Untereinheit] auf Chromosom 5q).

• –

  perinatal erhöhter Muskeltonus, im Verlauf weitgehende Normalisierung.

• –

  ausgeprägte Schreckreaktionen mit Versteifungen u. Stürzen auf niederschwellige Reize, bilaterale Myoklonien der Beine, gelegentlich mit Spastik.

•

Startle-Syndromb. EpilepsienStartle-Sy. bei Epilepsien: 11.

•

Startle-SyndromsekundäresSek. (symptomatische) Formen: Bei Tourette-Sy. (15.7.2), Stiff-Person-Sy. (13.7), Creutzfeld-Jakob-Erkr. (9.6.2), selten bei verschiedenen metab. u. Speichererkr.

•

Idiopathisch (häufig): Keine psychiatrische Urs.; psychische Auslöser o. Überlagerungen bei länger bestehender Erkr. häufig.

•

Leichte frühkindl. Hirnschädigung o. Enzephalitis.

•

Medikamentös: Neuroleptika (tardive Dyskinesien [15.3.3]), Kalziumantagonisten.

•

Metab., neurodegenerativ: Wilson-Erkr. (15.5).

•

Langsame, unwillkürliche Drehung des Kopfs zur Seite (rotatorischer Tortikollis, -caput), oft mit Neigung zur kontralateralen Seite (Laterokollis, -caput), nach hinten o. vorn (Retro-, Anterokollis, -caput), oft Komb., häufig dystoner Tremor capitis.

•

Kopf- u. Nackenschmerzen.

•

Charakteristisch sind vom Pat. gefundene Hilfsgriffe zur Unterdrückung der dystonen Bewegung: („geste antagoniste“).

•

Verstärkung bei Aufregung, Besserung bei Anlehnung des Kopfs an Stuhllehne o. Wand. Im Schlaf keine Sympt.

•

Ohne Ther. Hypertrophie der dystonen Muskeln u. Fixierung der Schiefhaltung.

•

Labor: Kupferstoffwechsel, Entzündungsparameter, Liquor zum Ausschluss Morbus Wilson (15.5) u. entzündl. Urs.

•

EMG (2.5): Dystone Aktivität in den beteiligten Nacken- u. Halsmuskeln, Kokontraktion von Agonisten u. Antagonisten.

•

cMRT: Ausschluss von Herdbefunden im Stammganglienbereich u. der hinteren Schädelgrube, MRT der HWS u. Halsmuskulatur: Identifizierung dystoner Muskeln (rund, hypertroph).

•

Anfangs häufige Lidschläge u. Fremdkörpergefühl, später unregelmäßiges, unwillkürliches Zukneifen meist beider Augen durch Kontraktion der Mm. orbicularis oculi, z. T. bis zur funktionellen Blindheit.

•

Trigger: Lichtreize, Lesen, Gehen; Zunahme bei Stress.

•

Häufig in Komb. mit anderen dystonen Bewegungsstör. (zervikale, oromandibuläre Dyskinesie).

!

Keine anderen neurol. Auffälligkeiten.

•

Adduktortyp (90 %): Gepresste, heisere, angestrengte Sprache bis Sprechverlust.

•

Abduktortyp (10 %): Leise, tonlose Flüstersprache.

•

Häufig bei bes. Beanspruchung der Stimme (Schauspieler, Sänger).

•

Dystone Bewegungsstör. meist zunächst im Fuß (Pes equinovarus), später Ausbreitung über Bein u. Rumpf. Langsame, kraftvolle u. überwiegend drehende Bewegungen von Kopf u. Rumpf unter Einbeziehung der Extremitäten

•

Beginn abhängig von Ätiol.:

• –

  DYT1 meist in der Kindheit um das 10. Lj. (mit weiter Spanne bis 40. Lj.).

• –

  DYT2 meist im jungen Adoleszentenalter (15. Lj.).

• –

  DYT3 mit späterem Beginn (um 35. Lj.).

•

Labor: Ausschluss Morbus Wilson (15.5).

•

cMRT: Ausschluss struktureller Läsionen.

•

Genetik: Nachweis DYT-1-Gendefekt auf Chromosom 9.

•

Pharmakother.:

• –

  Levodopa + Dopadecarboxylaseinhibitor, Ther.-Versuch in Monother. bis 1.000 mg/d p. o. (langsam eindosieren), gute Wirkung i. d. R. nur bei levodopasensitiver Dystonie (15.4.2, „Levadopasensitive Dystonie [ICD-10 G24]“).

• –

  Trihexyphenidyl 10–120 mg/d p. o. (mittlere Tagesdosis 40 mg), langsam eindosieren (1–2 mg/Wo. steigern).

• –

  Baclofen 30–75(–180) mg/d p. o., langsam eindosieren, auch als intrathekale Pumpe möglich.

• –

  Tetrabenazin 75–150(–300) mg/d p. o.

• –

  Pimozid 2–16 mg/d p. o.

• –

  Clonazepam 1, 5–7 mg/d p. o.

• –

  Tiaprid 300–1.200 mg/d p. o.

• –

  Komb.-Ther. möglich (am günstigsten aus Trihexyphenidyl, Tetrabenazin, Pimozid).

•

Operative Ther.: Tiefe Hirnstimulation im Globus pallidum internus bds.

•

Allmählich progrediente Gangstör. durch Dystonie, abnorme Fußhaltung, Steppergang, Stürze.

•

Dystonie mit deutlicher Tagesschwankung (am Abend stärker), in Ruhe geringer.

•

Im Verlauf Ausdehnung auf andere Körperpartien (axiale Dystonie > Bein > Arm), i. d. R. keine schwere generalisierte Dystonie, Parkinson-Sy. (15.2), selten Tremor o. okulogyre Krisen.

•

Gutes Ansprechen auf Levodopa ohne Spät-KO (15.2.3).

•

Labor: Ausschluss Morbus Wilson (15.5).

•

cMRT: Ausschluss anderer Urs.

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F-Dopa-PET o. FP-CIT (DATScan^®)-SPECT: Ausschluss juveniles Parkinson-Sy. (15.2.3).

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Liquor: Verminderung der Tetrahydrobiopterin-, Dopamin- u. Serotonin-Metaboliten (da Genetik oft neg., Liquorunters. sensitiver!).

•

Nachweis der verminderten Enzymaktivität (z. B. in Hautfibroblasten) o. Mutationsnachweis beweisend.

•

Neurodegeneration, pantothenatkinaseassoziierteAut.-rez., Mutationen im Pantothenat-Kinase-Gen (PANK2), Locus 20p13–p12.3.

•

HARP-Sy. (HARP-SyndromHypopräbetalipoproteinämie, Akanthozytose, Retinitis pigmentosa u. pallidale Degeneration) ist allelische Erkr. (Punktmutation R371X).

•

Manifestation meist im 5.–20. Lj, Tod meist vor 30. Lj.

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Weites Spektrum neuropsychiatrischer Stör., meist Gangstör. mit Hyperkinesien (Dystonie, Choreoathetose, Tremor), häufig Parkinson-Sy., progredientes demenzielles Sy. bis 80 %, Spastik, Retinitis pigmentosa, Akanthozytose möglich; im Erw.-Alter Parkinson-Sy. plus Demenz, Hyperreflexie, Dystonie.

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cMRT mit zentraler Hyperintensität u. umgebender Hypointensität im Globus pallidus in der T2-Wichtung („Tigeraugen-ZeichenTigeraugen-Zeichen“).

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Labor zum Ausschluss Morbus Wilson (15.5), fakultativ: Akanthozytose.

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Genetik mit Mutation im PANK2-Gen bestätigt Diagnose.

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Ther.: Keine kausale Ther. bekannt, symptomatisch (Levodopa bei Parkinson-Sy. [15.2.3], Ther. des Tremors 15.1.3) Hyperkinesien (15.3), Dystonie (15.4).