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B978-3-437-23144-5.00009-4

10.1016/B978-3-437-23144-5.00009-4

978-3-437-23144-5

Normalwerte u. typische Veränderungen bei verschiedenen Formen der Meningitis MeningitisLiquorbefundLiquorbefundbei Meningitis

Tab. 9.1
Zellzahl Zellbild Glukose Laktat Eiweiß
Normalwerte < 4/mm3 70 % Lymphozyten, 30 % Monozyten > 50 % des Serumwerts < 2,1 mmol/l < 450 mg/l
Bakt.-eitrige Meningitis 300–10.000/mm3 Granulozytär Evtl. ↓ ↑↑
Tuberkulöse Meningitis 20–600/mm3 Lymphozytär ↑↑ ↑↑
Borrelien-Meningitis 5–300/mm3 Lymphozytär Normal Normal Häufig ↑
Virale Meningitis 5–1.500/mm3 Lymphozytär Meist normal Meist normal Meist wenig ↑

Antibiotikatherapie bei eitriger Meningitis u. Enzephalitis in Abhängigkeit von Alter, Erreger u. prädisponierenden FaktorenStaphylokokkenmeningitis, TherapiePneumokokkenmeningitisTherapieMeningokokkenmeningitisTherapieListerienmeningitisTherapieHaemophilus-influenzae-MeningitisTherapie

Tab. 9.2
Alter Erreger Antibiotikum, tgl. Dosis i. v.1
1 Mon.–6 J. Meningokokken Penicillin G 6 × 0,04 Mega/kg KG (z. B. Penicillin Grünenthal®), alternativ Cefotaxim 4 × 25 mg/kg KG (z. B. Claforan®) o. Ceftriaxon 1 × 80 mg/kg KG (z. B. Rocephin®)
Haemophilus influenzae Cefotaxim 4 × 25 mg/kg KG (z. B. Claforan®) o. Ceftriaxon 1 × 80 mg/kg KG (z. B. Rocephin®), alternativ Ampicillin 6 × 60 mg/kg KG (z. B. Binotal®)
Unbekannt Cefotaxim 4 × 25 mg/kg KG (z. B. Claforan®)
Unbekannt + Vorerkr. (Abwehrschwäche, Immunsuppression) Cefotaxim 4 × 25 mg/kg KG (z. B. Claforan®) u. Fosfomycin 3 × 75 mg/kg KG (z. B. Fosfocin®)
Unbekannt + traumatische o. nosokomiale Meningitis Cefotaxim 4 × 15–25 mg/kg KG (z. B. Claforan®) u. Fosfomycin 3 × 75 mg/kg KG (z. B. Fosfocin®) u. Gentamicin 3 × 1,5 mg/kg KG (z. B. Refobacin®). Intraventrikulär2: Gentamicin 1 × 1–2 mg/d (z. B. Refobacin®)
6–12 J. Meningokokken Siehe 1 Mon.–6 J.
Pneumokokken Penicillin G 6 × 0,04 Mega/kg KG (z. B. Penicillin Grünenthal®) alternativ Cefotaxim 4 × 25 mg/kg KG (z. B. Claforan®) o. Ceftriaxon 1 × 80 mg/kg KG (z. B. Rocephin®)
Pneumokokken, penicillinresistent Ceftriaxon 1 × 80 mg/kg KG (z. B. Rocephin®) u. Vancomycin 4 × 10 mg/kg KG (Vancomycin®) u. Rifampicin 1 × 10 mg/kg KG (Rifa®)
Unbekannt Cefotaxim 4 × 25 mg/kg KG (z. B. Claforan®)
Unbekannt + Vorerkr. (Abwehrschwäche, Immunsuppression) Siehe 1 Mon.–6 J.
Unbekannt + traumatische o. nosokomiale Meningitis Siehe 1 Mon.–6 J.
> 12 J. Meningokokken Penicillin G 6 × 5 Mega (z. B. Penicillin Grünenthal®) alternativ Cefotaxim 3 × 2 g (z. B. Claforan®) o. Ceftriaxon 1 × 2 g (z. B. Rocephin®)
Pneumokokken Penicillin G 6 × 5 Mega (z. B. Penicillin Grünenthal®) alternativ Cefotaxim 3 × 2 g (z. B. Claforan®) o. Ceftriaxon 1 × 2 g (z. B. Rocephin®)
Pneumokokken, penicillinresistent Ceftriaxon 1 × 2 g (z. B. Rocephin®) u. Vancomycin 4 × 10 mg/kg KG (Vancomycin®) u. Rifampicin 1 × 600 mg (z. B. Rifa®)
Staphylokokken Cefotaxim 3 × 2 g (z. B. Claforan®) u. Rifampicin 1 × 600 mg (z. B. Rifa®)
Staphylokokken, methicillinresistent (MRSA) Vancomycin 2 × 1 g (Vancomycin®) u. Rifampicin 1 × 600 mg (Rifa®)
Listerien Ampicillin 4 × 2 g (z. B. Binotal®) u. Gentamicin 3 × 1,5 mg/kg KG (z. B. Refobacin®) o. Trimethoprim 3 × 160 mg + Sulfamethoxazol 3 × 800 mg (z. B. Eusaprim®)
Unbekannt + keine Prädisposition o. Vorerkr. Cefotaxim 3 × 2 g (z. B. Claforan®) o. Ceftriaxon 1 × 2 g (z. B. Rocephin®) u. Ampicillin 6 × 2 g (z. B. Binotal®)
Unbekannt + Vorerkr. (konsumierende Erkr., Alkohol, Abwehrschwäche, Immunsuppression, septische hirnferne Vorerkr.) Cefotaxim (o. Ceftriaxon) 3 × 2 g (z. B. Claforan®) u. Fosfomycin 3 × 5 g (z. B. Fosfocin®) u. Ampicillin 4 × 2 g (z. B. Binotal®)
> 12 J. Unbekannt + nosokomiale Meningitis Vancomycin 4 × 1 g (Vancomycin®) u. Meropenem 3 × 2 g (Meronem®) o. Vancomycin 4 × 1 g (Vancomycin®) u. Cetazidim 3 × 2 g (z. B. Fortum®) Intraventrikulär2: Gentamicin 5–10 mg/d (z. B. Refobacin®)

1

Bei uneingeschränkter Nierenfunktion

2

Nur bei klin. schweren Fällen mit Koma o. Nachweis einer Ventrikulitis u. fehlender Besserung unter i. v. Antibiotikather.

Antibiotikadosierung bei HirnabszessHirnabszessTherapie

Tab. 9.3
Antibiotikum Dosierung Erw. Dosierung Kinder
Penicillin G (z. B. Penicillin G Hoechst®) 6 × 5 Mega/d i. v. 6 × 0,05 Mega/kg KG/d i. v.
Flucloxacillin (z. B. Staphylex®) 6 × (1,5−)2 g/d i. v. 6 × 15 mg/kg KG/d i. v.
Fosfomycin (z. B. Fosfocin®) 3 × 5 g/d i. v. 3 × 100 mg/kg KG/d i. v.
Metronidazol (z. B. Clont®) 15 mg/kg KG i. v. über 1 h, dann 4 × 7,5 mg/kg KG/d i. v. 15 mg/kg KG i. v. über 1 h, dann 4 × 7,5 mg/kg KG/d i. v.
Cefotaxim (z. B. Claforan®) 3 × 2 g/d i. v. 4 × 50 mg/kg KG/d i. v.
Ceftriaxon (z. B. Rocephin®) 1(–2) × 2 g/d i. v. 1 × 100 mg/kg KG/d i. v.
Ciprofloxacin (z. B. Ciprobay®) 2 × 400 (750) mg/d i. v. 2 × 1.015 mg/kg KG/d i. v. (max. 1.500 mg/d)
Tobramycin (z. B. Gernebcin®) 1 × (160–)320 mg/d i. v. 3 × 2(–2,5) mg/kg KG/d i. v.
Vancomycin (z. B. Vancomycin-Lederle®) 4 × 500 (1.000) mg/d i. v. 4 × 10 mg/kg KG/d i. v.

Substanzauswahl bei Tuberkulose

Tab. 9.4
Indikation Medikamente
Initialphase über 3 Mon. (6–8 Wo. als Kurzinfusion, dann oral) Isoniazid + Rifampicin + Pyrazinamid (oder Ethambutol)
Stabilisierung über 6–18 Mon. (oral) Isoniazid + Rifampizin
Bei Resorptionsstör. parenterale Ther. Isoniazid + Ethambutol + Streptomycin
Bei Resistenz Mittel der 2. Wahl Protionamid p. o. oder Streptomycin i. v.

Dosierung der TuberkulostatikaTuberkulostatikum

Tab. 9.5
Substanz (Bsp.) Dosis NW Kontrolluntersuchungen, Besonderheiten
Erw. Kinder
Isoniazid (Isozid®) 1 × 10 mg/kg KG/d p. o. (max. 600 mg) 1 × 15 mg/kg KG/d p. o. (max. 500 mg) Hepatotoxizität, Optikusneuropathie, PNP, epileptische Anfälle, psychotische Sympt., allergische Reaktionen, Anämie BB, Transaminasen.
PNP-Prophylaxe mit Pyridoxin (z. B. Benadon®), 100 mg/d p. o., in 8 % Primärresistenz.
Cave: Verstärkt Phenytoinwirkung, erhöht Carbamazepinspiegel
Rifampicin (Rifa®) 1 × 10 mg/kg KG/d p. o. (max. 600 mg) 1 × 15 mg/kg KG/d p. o. (max. 500 mg) Hepatotoxizität, allergische Reaktionen, Eosinophilie, Hämolyse, Thrombozytopenie, Leukopenie BB, Diff.-BB, Transaminasen (Lebertoxizität).Cave: vermindert Wirkung von Kumarinen u. oralen Kontrazeptiva
Pyrazinamid (Pyrafat®) 1 × 35 mg/kg KG/d p. o. (max. 2.500 mg) 1 × 35 mg/kg KG/d p. o. (max. 1.500 mg) Hepatotoxizität, Hyperurikämie, Stör. der Hämatopoese BB, Diff.-BB, Transaminasen, Harnsäure
Ethambutol (Myambutol®) 1 × 20 mg/kg KG/d p. o. (max. 2.500 mg) 1 × 20 mg/kg KG/d p. o. (max. 2.500 mg) Hyperurikämie, Retrobulbärneuritis Harnsäure, monatlich augenärztliche Unters. (N. opticus)
Streptomycin (Streptomycin-Heyl®) 1 × 0,75 g/d i. m. Bei i. v. Appl. 2 g/d in der 1. Wo., 1 g/d in der 2.–4. Wo. 1 × 30 mg/kg KG/d i. m. (max. 1 g) Schädigung N. vestibulocochlearis, Nephrotoxizität, allergische Reaktionen E'lyte, Krea, Harnstoff, monatlich HNO-ärztliche Unters. mit Audiogramm

Serologische Untersuchungen in Serum u. Liquor (Tab. 9.7)

Tab. 9.6
Test Bedeutung
TPHA-Test (o. TPPA, EIA) Suchreaktion
FTA-ABS-Test (o. EIA, Westernblot) Bestätigungsreaktion
IgM- u. Phospholipid-AK-Nachweis (z. B. IgM-FTA-ABS, Treponema-pallidum-IgM ELISA, IgM-Western Blot) Zeichen der Aktivität u. Behandlungsbedürftigkeit
Spezifischer Liquor-/Serum-Index der verschiedenen Tests (z. B. ITpA o. TPHA-ASI) Zeichen einer Neurolues

Diagnosekriterien für das Vorliegen einer Neurosyphilis

Tab. 9.7
Wahrscheinliche Neurosyphilis Sichere Neurosyphilis
Pos. TPHA-Test u. pos. Bestätigungstest (FTA-ABS) i. S. und Vorliegen von 2 der folgenden 3 Punkte:
  • Chron.-progredienter u. phasenhafter Verlauf einer neurol.-psychiatrischen Symptomatik

  • Path. Liquorbefunde: gemischtzellige o. mononukleäre Pleozytose (> 4/µl), Schrankenstör. (Albuminquotient > 7,8) u./o. IgG-dominante Immunreaktion

  • Günstige Beeinflussung von Krankheitsverlauf u./o. Liquorbefunden (v. a. Pleozytose, Schrankenstör.) durch Antibiose

Nachweis einer treponemenspezifischen AK-Reaktion im Liquor durch
  • ITpA (Index intrathekal produzierter Treponema-pallidum-AK nach Prange et al.) oder

  • TPHA-ASI (modifizierter ITpA-Index nach Reiber)

Therapie der Borreliose in verschiedenen klinischen Stadien

Tab. 9.8
Stadium Manifestation Antibiotikum Dosierung Therapiedauer (d)
I Dermatologisch Doxycyclin (z. B. Vibramycin®) 2–3 × 100 mg/d p. o. Kinder < 9 J. 4 mg/kg KG/d p. o. 14–21
II Neurologisch Ceftriaxon (z. B. Rocephin®) 1 × 2 g/d i. v. 14–21
Cefotaxim (z. B. Claforan®) 3 × 2 g/d i. v. 14–21
Andere Doxycyclin (z. B. Vibramycin®) 2–3 × 100 mg/d p. o. Kinder < 9 J. 4 mg/kg KG/d p. o. 14–30
III Neurologisch Cefotaxim (z. B. Claforan®) 3 × 2 g/d i. v. 21–28
Ceftriaxon (z. B. Rocephin®) 1 × 2 g/d i. v.Kinder < 12 J. 1 × 75 mg/kg KG/d i. v. (max. 1 × 2 g) 21–28
Dermatologisch Doxycyclin (z. B. Vibramycin®) 2–3 × 100 mg/d p. o.Kinder < 9 J. 4 mg/kg KG/d p. o. 14–28

Seltene bakterielle Erkrankungen des Nervensystems Whipple-KrankheitWeil-KrankheitRückfallfieberRickettsioseQ-FieberNokardioseNeurobrucelloseMorbus BangMaltafieberLeptospiroseLegionelloseFleckfieberenzephalitisEhrlichioseCoxielloseAktinomykose

Tab. 9.9
Erkrankung (Erreger) Klinik Diagnostik Therapie2
Whipple-Krankheit (Tropheryma whippeli)ICD-10 G05.0; A04.8 Steatorrhö, chron. Diarrhö, Bauchschmerzen, Fieber, Arthralgien, LK-Schwellung, NachtschweißDemenz, supranukleäre Blickparese, Ataxie, Myoklonien, Krampfanfälle, okulomastikatorische Myorhythmie, hypothalamische Stör. Gewebebiopsie (Erregernachweis in Duodenum, Gehirn), pos. PCRMRT: T2-Signalhyperintensitäten, evtl. HydrozephalusLabor: Liquor oft unauffällig, ggf. PCR pos. z. B. Penicillin G 6 × 5 Mega/d i. v. (z. B. Penicillin Grünenthal®) über 4 Wo., danach Co-trimoxazol 360 mg/d p. o. o. Doxycyclin 100 mg/d p. o. über 1–3 J.
Leptospirose1, am häufigsten Weil-Krankheit (Spirochäteninfektion mit Leptospirosis icterohaemorrhagica)ICD-10 G01; A27 Übertragung durch Urin von Haus-/Wildtieren. Inkubationszeit (IKZ) 2–26 dBakteriämische Phase (4–7 d) mit grippalen Sympt., dann afebriles Intervall (1–3 d)Hepatitis, Nephritis, Myokarditis, Iridozyklitis. Lymphozytäre Meningitis, selten Enzephalomyelitis, isolierte HN-Ausfälle (Optikusbefall), Polyneuritis Liquor: Zunächst granulozytäre, später lymphozytäre Pleozytose, EiweißerhöhungErregernachweis in Serum, Liquor u. Urin (schwierig, wenig sensitiv), AK-Nachweis z. B. Doxycyclin 2 × 100 mg/d i. v. (z. B. Vibravenös®) über 7–10 dCave (Jarisch-)Herxheimer-Reaktion
Q-Fieber1; Coxiellose (Coxiella burneti)ICD-10 G01; A78 Übertragung durch Rinder, Schafe, Ziegen, RohmilchHohes Fieber, Endokarditis, Pneumonie, Keratokonjunktivitis, DermatitisMeningitis Pos. KBR, BSG ↑↑, meist keine Leukozytose z. B. Doxycyclin 2 × 100 mg/d i. v. (z. B. Vibravenös®), nach Stabilisierung p. o. über 1–2 J. Bei Endokarditis, zerebrovask. Ischämie Komb. mit Hydroxy-Chloroquin
Rückfallfieber (Spirochäteninfektion mit Borrelia recurrentis o. duttoni)ICD-10 G01; A68 Übertragung durch Läuse, Zecken (Afrika, Südamerika). IKZ 7 d.Hohes Fieber (rezid. Episoden von 3–6 d, fieberfreie Intervalle von 7–10 d), Arthralgien, Hepatosplenomegalie, Ikterus, Lymphadenopathie, Iridozyklitis, Exanthem.Meningitis Liquor (lymphozytäre Pleozytose, Eiweißerhöhung), Erregernachweis aus Blut u. Liquor (im Fieberschub) z. B. Doxycyclin 2 × 100 mg/d p. o. für 10 d (z. B. Vibramycin®)Cave (Jarisch-)Herxheimer-Reaktion
Rickettsiose1, Fleckfieberenzephalitis (Rickettsia prowazecki)ICD-10 A75, bei Enzephalitis zusätzlich ICD-10 G05 Übertragung durch Kleiderläuse. IKZ 10–14 dProdromalstadium (Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit), kleinfleckiges Exanthem an Rumpf u. Extremitäten, Myokarditis, Pneumonie, ThrombophlebitidenEnzephalitis, Polyneuritis Serologie: Weil-Felix-ReaktionLiquor: Klar, Druck ↑, lymphozytäre Pleozytose 30–70 Zellen/µl Zz. B. Tetracyclin (z. B. Tetracyclin Wolff®) 2–4 × 500 mg/d p. o.
Ehrlichiose (Ehrlichia phagocytophilia) Übertragung durch Zecken. IKZ 7–14 dMeist milder grippeähnlicher Krankheitsverlauf, makulopapulöses Exanthem, bei Immundefizienz akutes Fieber, Leukopenie, Thrombozytopenie, NiereninsuffizienzLymphozytäre Meningitis o. Enzephalitis, Enzephalopathie, periphere Neuropathie Intrazytoplasmatische Anhäufungen von Ehrlichien (Morula) im Blut- o. Knochenmarksausstrich bei Giemsa- o. indirekter ImmunfluoreszenzfärbungPCRAK-Nachweis z. B. Doxycyclin (z. B. Vibramycin®) 2 × 100 mg/d p. o. für 10–14 d
Neurobrucellose1, Morbus Bang, MaltafieberICD-10 A23, bei Meningitis G01, bei Enzephalitis G05 Übertragung durch Milchvieh, Milchprodukte; IKZ einige Wo.Fieberphasen mit Hepatosplenomegalie, Arthralgien, Lymphadenopathie, afebrile Intervalle. In 90 % subklin. VerlaufSubakute bis chron. Meningitis, Enzephalitis, Radikuloneuritis u./o. Myelitis; sehr selten embolische Herdenzephalitis bei Endokarditis Liquor (mäßige lymphomonozytäre Pleozytose, Eiweiß ↑), serolog. AK-Nachweis. Dreifachkomb. z. B. Doxycyclin 2 × 100 mg/d i. v. (z. B. Vibravenös®), Rifampicin 600 mg/d initial i. v., (z. B. Rifa®) u. Streptomycin 1 × 1 g/d i. m. für 2 Wo., danach orale Zweifachkomb. mit Doxycyclin + Rifampicin für 1–6 Mon.Cave (Jarisch-)Herxheimer-Reaktion
Legionellose1 (schwer anzüchtbare gramneg. Stäbchenbakterien)ICD-10 G05, A48. Infektion über Klimaanlagen, Schwimmbäder, Heißwasserbereiter. Häufig endemischSchwere atypische Pneumonie. Nierenbeteiligung, AnämieEnzephalopathie, zerebelläre Sympt., Myelopathie, PNP, ggf. bereits vor der Pneumonie Rö Thorax, Liquor (nur bei 25 % mäßige Pleozytose, Eiweißerhöhung)Serol. AK-Nachweis z. B. Erythromycin 2–4 × 250–1.000 mg/d i. v. für 10–14 d (z. B. Erythrocin)
Aktinomykose u. Nokardiose (mycelbildende grampos. Bakterien)ICD-10 G06, A42 Aktinomykose, A43 Nokardiose Chron. Entzündung mit Abszedierung, Granulom- u. Fistelbildung v. a. zervikofazial u. pulmonalBei Immundefizienz neurol. Manifestation durch hämatogene Aussaat o. per continuitatemIntrazerebrale, epidurale o. intramedulläre Abszesse; seltener subdurales Empyem o. Meningitis Mikroskopischer u. kultureller Nachweis der Erreger in Liquor u. EitercCT/MRT (Abszesse) Aktinomyzeten: z. B. Penicillin G 4–6 × 5 Mega/d i. v. für 4–6 Wo. (z. B. Penicillin G Hoechst®), anschließend orale Rezidivprophylaxe über 6–12 Mon.Nokardien: Co-trimoxazol = Trimethoprim 2 × 240 mg u. Sulfamethoxazol 2 × 1.200 mg/d i. v. für 6–8 Wo. (z. B. Eusaprim®). Anschließend orale Rezidivprophylaxe über 6–12 Mon.Solitäre Abszesse von Aktinomyzeten o. Nokardien: Evtl. OP

1

Nicht namentliche Meldepflicht bei direktem o. indirektem Erregernachweis.

2

Akutelle Ther.-Empfehlungen unter www.dgn.org/leitlinien.

Antivirale Medikamente bei neurol. Erkrankungen (außer HIV)

Tab. 9.10
Wirkstoff Empfindliche Erreger Handelsname Wichtigste NW Tagesdosis
Aciclovir HSV, VZV z. B. Zovirax® Anämie, Thrombopenie, Leukopenie, Leberwerte ↑, Niereninsuff., reversible neurol./psychopath. Sympt. 3 × 10 mg/kg KG/d i. v.
Cidofovir CMV (v. a. Retinitis, Med. der 2. Wahl), Ther.-Versuch bei JC-Virus Vistide® Neutropenie, Alopezie, Nierenfunktionsstör., Hautausschlag, Fieber, Uveitis, erniedrigter Augeninnendruck, Dyspnoe 1 × 5 mg/kg KG/Wo. i. v. (für 2 Wo., dann einmal alle 2 Wo.)
Foscarnet CMV, HSV Foscavir® Nierenfunktionsstör., Veränderungen von BB, Leberwerten u. E'lyten, Parästhesien, Tremor, Ataxie, psychopath. Sympt. Herzrhythmusstör., zerebrale Krampfanfälle, Geschwüre im Genitalbereich 90 mg/kg KG alle 12 h i. v.
Ganciclovir CMV Cymeven® Neutropenie, Thrombopenie, Anämie, Dyspnoe, Fieber, Sepsis, Azidose, PNP, Schwindel, Bewusstseinsstör., zerebrale Krampfanfälle, allergische Reaktionen 5 mg/kg KG alle 12 h i. v.
Valganciclovir CMV Valcyte® Neutropenie, Anämie, Thrombopenie, Dyspnoe, psychopath. Sympt. 2 × 900 mg/d p. o.

Antiretrovirale Medikamente

Tab. 9.11
Substanzgruppe Substanz Handelsname Wichtigste NW Tagesdosis
Nukleosidanaloga (Reverse-Transkriptase-Inhibitoren) Abacavir (ABC) Ziagen® Hypersensitivitätssy., allergische Reaktionen 2 × 300 mg p. o.
Didanosin (ddI) Videx® Pankreatitis, Neuropathie 2 × 200 mg p. o.
Emtricitabin Emtriva® Kopfschmerz, Anämie 1 × 200 mg p. o.
Lamivudin (3TC) Epivir® Kopfschmerzen 2 × 150 mg p. o.
Stavudin (d4T) Zerit® Neuropathie, Pankreatitis 2 × 40 mg p. o.
Zidovudin (AZT) Retrovir® Neutropenie, Anämie, Myopathie 2 × 250 mg p. o.
Nukleotidanaloga Tenofovir (disoproxil; TDF) Viread® Diarrhö, Übelkeit, Nierenfunktionsstör. 1 × 245 mg p. o.
Proteaseinhibitoren Atazanavir (ATV) Reyataz® Hyperbilirubinämie, Diarrhö, Kopfschmerzen 1 × 400 mg p. o. (geboostert: 1 × 300 mg Atazanavir + 1 × 100 mg Ritonavir in Komb. p. o.)
Fosamprenavir (fAPV) Telzir® Diarrhö 2 × 1.400 mg p. o. (geboostert: 1 × 1.400 mg Fosamprenavir + 1 × 200 mg Ritonavir in Komb. p. o.)
Indinavir (IDV) Crixivan® Nephrolithiasis, Hyperbilirubinämie 3 × 800 mg p. o. (geboostert: 2 × 400 mg Indinavir + 2 × 100 mg Ritonavir in Komb. p. o.)
Lopinavir (ABT) Kaletra® Enzephalopathie 2 × 400 mg p. o. (geboostert: 2 × 400 mg Lopinavir + 2 × 100 mg Ritonavir in Komb. p. o.)
Nelfinavir (NFV) Viracept® Diarrhö, Übelkeit 3 × 750 mg o. 2 × 1.250 mg p. o.
Saquinavir (SQV) Invirase® Diarrhö, Übelkeit 3 × 600–1.200 mg p. o. (wirksamer geboostert: 2 × 1.000 mg Saquinavir + 2 × 100 mg Ritonavir in Komb. p. o.)
Kombinationspräparate Lopinavir + Ritonavir Kaletra® Gastrointestinale Stör., Hyperglykämie, Fettstoffwechselstör. 2 × 400 mg Lopinavir + 2 × 100 mg Ritonavir/d
Nichtnukleosidale Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI) Delaviridin (DLV) Rescriptor® Arzneimittelexanthem 3 × 400 mg p. o.
Efavirenz (EFV) Sustiva® Arzneimittelexanthem, psychische NW, Allergie, Enzephalopathie 1 × 600 mg p. o.
Etravirin (ETR) Intelence® Schwindel, Arzneimittelexanthem, selten Lyell-Sy. 2 × 200 mg p. o.
Nevirapin (NVP) Viramune® Arzneimittelexanthem 2 × 200 mg p. o.
Fusionsinhibitoren Enfuvirtid (ENF) Fuzeon® Lokale Induration 2 × 90 mg s. c.
Integrase-Inhibitoren Raltegravir (RAL) Isenstress® Diarrhö, Übelkeit, Kopfschmerzen, Fieber 2 × 400 mg p. o.
Elvitegravir (EVG) Vitekta® Gastrointestinale Beschwerden, Exanthem 85–150 mg p. o. in Abh. von Kombinationsther.
Dolutegravir (DLG) Tivicay® Kopfschmerzen, gastrointestinale Beschwerden, Exanthem 1–2 × 50 mg p. o. in Abh. von vermuteter Resistenz
CCR5-Inhibitoren Maraviroc (MCV) Celsentri® Übelkeit, Leberfunktionsstör., Schwindel, Arzneimittelexanthem, Parästhesien, Stör. des Geschmacksinns 2 × 150–600 mg p. o. in Abh. von Kombinationsther.
Substanzen zur Boosterung Ritonavir (RTV)(Protease-inhibitor) Norvir® Diarrhö, Übelkeit, Hypertriglyzeridämie Zur Boosterung niedrig dosiert je nach Begleitsubstanz: 1 × 100 mg, 2 × 100 mg o. 1 × 200 mg
Cobicistat(CYP3A-Hemmer) Tyboost® Übelkeit, Ikterus 1 × 150 mg zusammen mit Begleitsubstanz
Kombinationspräparate Lopinavir + Ritonavir Kaletra® Gastrointestinale Stör., Hyperglykämie, Fettstoffwechselstör. 2 × 400 mg Lopinavir + 2 × 100 mg Ritonavir p. o.
Lamivudin + Zidovudin Combivir® Kopfschmerz, Neutropenie, Anämie 2 × (150 mg + 300 mg) p. o.
Lamivudin + Zidovudin + Abacavir Trizivir® Kopfschmerz, Neutropenie, Anämie, Myopathie, Hypersensitivitätssy. 2 × (150 mg + 300 mg + 300 mg) p. o.
Lamivudin + Abacavir Kivexa® Kopfschmerz, Hypersensitivitätssy. 1 × (300 mg + 600 mg) p. o.
Tenofovir (disoproxil) + Emtricitabin Truvada® Diarrhö, Übelkeit, Nierenfunktionsstör., Kopfschmerz, Anämie 1 × (245 mg + 200 mg) p. o.
Efavirenz + Tenofovir (disoproxil) + Emtricitabin Atripla® Laktazidose, allerg. Reaktion, gastrointestinale Beschwerden, psychische NW 1 × (600 mg + 245 mg + 200 mg)
Tenofovir (disoproxil) + Emtricitabine + Rilpivirin Eviplera® Laktazidose, gastrointestinale Beschwerden, Exantem, Kopfschmerzen 1 × (245 mg + 200 mg + 25 mg) p. o.
Elvitegravir + Cobicistat + Tenofovir (disoproxil) + Emtricitabin Stribild® Kreatininanstieg, Kopfschmerzen, Diarrhö 1 × (150 mg + 150 mg + 245 mg + 200 mg)
Abacavir + Lamivudin + Dolutegravir Triumeq® Kopfschmerzen, Diarrhö, Fatigue 1 × (600 mg + 300 mg + 50 mg)
Emtricitabin + Tenofoviralafenamid + Elvitegravir + Cobicistat Genvoya® Gastrointestinal Beschwerden, Kopfschmerzen, Exanthem 1 × (200 mg + 10 mg + 150 mg + 150 mg)
Emtricitabin + Tenofoviralafenamid Descovy® Laktazidose, Hepatomegalie 1 × Emtricitabin 200 mg/Tenofovir alafenamid 10 mg o. Emtricitabin 200 mg/Tenofoviralafenamid 25 mg in Abhängig von 3. Wirkstoff der ART

Pilzerkrankungen des Nervensystems KryptokokkoseCandidoseAspergillose

Tab. 9.12
Erreger ICD-10-Ziffer Klinische ZNS-Manifestation
Candida albicans (Candidose) B37, B37.5 (G02.1 Candidameningitis) Subkortikale Mikroabszesse, größere Abszesse, Granulome, Meningitis
Cryptococcus neoformans (Kryptokokkose) B45.1 Meningoenzephalitis mit Mikrogranulomen, selten raumfordernde Granulome
Aspergillus fumigatus (Aspergillose) B44 Raumfordernde Abszesse, thrombotische Gefäßverschlüsse mit hämorrhagischen Infarkten, Meningoenzephalitis

Wurmerkrankungen des NervensystemsZystizerkoseSchweinebandwurmSchistosomaHundebandwurmFuchsbandwurmEchinokokkosealveoläreBilharziose

Tab. 9.13
Erkrankung (Erreger) Klinik Diagnostik Therapie
Zystizerkose (Taenia solium = Schweinebandwurm)ICD-10 B69.0Aktiv: Meningitis, Enzephalitis, Zysten intrazerebral, intraventrikulär o. spinalInaktiv: Parenchymatöse Verkalkungen o. Granulome Kopfschmerzen, epileptische Anfälle, Hirndruck, neurol. Herdsympt., psychotische Sympt. Stuhlunters. (Parasiteneier) Serologie, cCT, MRT (Zysten, Granulome, Verkalkungen), Liquor (lymphozytäre Pleozytose mit Eosinophilie, Eiweiß ↑, Glukose ↓), Rö (Skelettmuskelverkalkungen bes. im Oberschenkel), evtl. subkutane Zysten Nutzen der Antihelminthika in Studien nicht eindeutig, individualisierte Ther. in Abhängigkeit vom Krankheitsbild: Bei aktiver Neurozystizerkose Praziquantel o. Albendazol (cave: Hirnödem 4.6, daher Komb. mit Dexamethason u. ggf. Antikonvulsiva), antiparasitäre Ther. bei inaktiven Prozessen wirkungslos, evtl. OP bei solitären Zysten, bei Verschlusshydrozephalus. Nutzen der Erregerther nicht gesichert
Zystische Echinokokkose1 (Echinococcus granulosus = Hundebandwurm)ICD-10 B67.3Meist einzelne, langsam raumfordernd wachsende intrazerebrale Zyste. Hirndruckzeichen. Bei Zystenruptur Anaphylaxie u. Zystendissemination, bei Zysten in WS: RM-Kompression Anamnese (Tierkontakt), BB (Eosinophilie), IgE ↑, Serologie, cCT, MRT, Myelografie OP der Zyste(n), keine Zystenpunktion wegen Gefahr der Dissemination! Mebendazol 50 mg/kg KG/d p. o. über J. (z. B. Vermox®) Albendazol 2 × 400 mg/d über 28 d (Eskazole®); nach 140 d erneuter Zyklus über 28 d; mind. 2, max. 3 Zyklen
Alveoläre Echinokokkose (Echinococcus multilocularis = Fuchsbandwurm)ICD-10 B67.6Zahlreiche infiltrierend wachsende Zysten (intrazerebral, in Schädelknochen o. WS) Herdsympt.; bei Zystenruptur Anaphylaxie u. Zystendissemination BB (Eosinophilie), IgE ↑, Serologie, Liquor (lymphozytäre Pleozytose, evtl. mit Eosinophilie, oft unergiebig), Rö-Schädel, Rö-WS (Knochendestruktion), cCT, MRT (Zysten), Myelografie (KM-Aussparung, -stopp bei intraspinalen Zysten) Ther. wie bei der zystischen Echinokokkose
Bilharziose (Schistosoma)ICD-10 B65, weitere Klassifikation nach Erreger: B65.0 S. haematobium; B65.1 S. mansoni; B65.2 S. japonicumIntrazerebrale granulomatöse Entzündung u. Mikroabszesse Epileptische Anfälle, organisch bedingte psychische Stör., neurol. Herdsympt.; akut (migratorische Phase): Meningitis, Enzephalitis, Myelitis, bei RM-Beteiligung, RM-Sy. Parasiteneiernachweis im Stuhl, Urin, Rektum- o. Harnblasenbiopsie, Serologie, Liquor (Pleozytose, evtl. mit Eosinophilie), cCT (raumfordernde Granulome), Myelografie (KM-Aussparung, KM-Stopp durch Granulome) Praziquantel (z. B. Cesol®), bei S. japonicum 3 × 20 mg/kg KG/d p. o. für 1 d, bei S. mansoni u. haematobium einmalig 40 mg/kg KG p. o. u. Dexamethason (z. B. Fortecortin®) 3–4 × 4 mg/d p. o., solange Ödem/Raumforderung nachweisbar o. bei allergischer Reaktion. Bei Resistenz Praziquantel ggf. Oxamviquin

1

Nichtnamentliche Meldepflicht bei direktem o. indirektem Erregernachweis.

Infektionskrankheiten des Nervensystems

Martina Näher-Noé

Jürgen Klingelhöfer

  • 9.1

    Leitsymptome318

    • 9.1.1

      Kopfschmerz bei ZNS-Infektion318

    • 9.1.2

      Meningismus, meningeales Reizsyndrom318

    • 9.1.3

      Fieber318

    • 9.1.4

      Übelkeit, Erbrechen318

    • 9.1.5

      Fokal neurologische Symptome319

    • 9.1.6

      Bewusstseinsstörungen, organische psychische Störungen319

  • 9.2

    Diagnostische Methoden319

    • 9.2.1

      Bildgebende Diagnostik319

    • 9.2.2

      Liquordiagnostik320

    • 9.2.3

      Elektroenzephalografie (EEG)321

  • 9.3

    Bakterielle Erkrankungen322

    • 9.3.1

      Eitrige Meningitis und Enzephalitis322

    • 9.3.2

      Herdenzephalitis327

    • 9.3.3

      Hypophysitis327

    • 9.3.4

      Abszess und Empyem328

    • 9.3.5

      Spondylodiszitis330

    • 9.3.6

      Neurotuberkulose331

    • 9.3.7

      Neurolues (Neurosyphilis)333

    • 9.3.8

      Neuroborreliose337

    • 9.3.9

      Seltene bakterielle Erkrankungen341

  • 9.4

    Virale Erkrankungen343

    • 9.4.1

      Akute virale Entzündung ohne Erregernachweis343

    • 9.4.2

      Herpes-simplex-Enzephalitis345

    • 9.4.3

      Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME)346

    • 9.4.4

      Varizella-Zoster-Infektion347

    • 9.4.5

      Zytomegalievirusinfektion349

    • 9.4.6

      Progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML)349

    • 9.4.7

      Chronische Panenzephalitis350

    • 9.4.8

      HIV-Infektion350

  • 9.5

    Immunvermittelte Erkrankungen des ZNS360

    • 9.5.1

      Definition360

    • 9.5.2

      Limbische Enzephalitis (Antikörpervermittelte Enzephalitis mit Schwerpunkt in limbischen Arealen)360

    • 9.5.3

      Sonstige immunvermittelte Erkrankungen362

  • 9.6

    Prionkrankheiten362

    • 9.6.1

      Definition362

    • 9.6.2

      Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJK)362

    • 9.6.3

      Familiäre spongiforme Enzephalopathien364

  • 9.7

    Pilzerkrankungen des ZNS364

  • 9.8

    Parasitosen366

    • 9.8.1

      Toxoplasmose366

    • 9.8.2

      Malaria366

    • 9.8.3

      Amöbiasis368

    • 9.8.4

      Wurmerkrankungen369

Leitsymptome

Kopfschmerz bei ZNS-Infektion

5.1. ZNS-InfektionKopfschmerz
  • Subakut bis akut; außerordentlich intensiv →, bakt. Meningitis/Enzephalitis, mäßig stark bis stark → virale u. tuberkulöse Meningitis. Häufig Rücken- u. Nackenschmerzen (5.1.3).

  • Chron. bis subakut, meist diffus, seltener lokalisiert. Dauerkopfschmerz → Abszess.

  • Chron., langsam zunehmend, meist diffus, gelegentlich lokalisiert → Zyste.

Meningismus, meningeales Reizsyndrom

5.1.3. MeningismusZNS-InfektionMeningismusmeningeales Reizsyndrom
  • Schmerzhafte Nackensteifigkeit bei passiver Kopfbeugung nach vorn.

  • Brudzinski-ZeichenBrudzinski-Zeichen: Reflektorische Beugung der Knie bei passiver Kopfbeugung.

  • Kernig-ZeichenKernig-Zeichen: Bei gebeugtem Hüftgelenk ist Streckung der Knie deutlich schmerzhaft.

  • Lasègue-ZeichenLasègue-Zeichen: Bei gestrecktem Knie ist passives Beugen im Hüftgelenk deutlich schmerzhaft.

  • OpisthotonusOpisthotonus: Spontane Haltung mit Reklination des Kopfs, Überstreckung des Rumpfs u. angezogenen Beinen zur Entlastung der Meningen.

  • Vorgewölbte Fontanelle: Bei Kindern vor Fontanellenschluss elastische Vorwölbung tastbar.

  • DD: SAB (8.3), Bandscheibenvorfall (18.4, 18.5), Morbus Bechterew, grippaler Infekt, Parkinson-Sy., katatone Psychose, meningeales Reizsy. nach LP.

Zeichen einer meningealen Reizung bei Kindern, alten Menschen, HIV-Infektion, zu Beginn der Erkr. u. bei chron. Meningoenzephalitis häufig nicht nachweisbar!

Fieber

  • ZNS-InfektionFieberFieberHohes Fieber (um 40 °C): Bakt. Meningitis, Enzephalitis, schwere Verläufe einer viralen Enzephalitis, z. B. durch Herpes simplex (kann bei Säuglingen, alten Pat. o. Immundefekt fehlen).

  • Leichtes Fieber: Virale Meningitis, Enzephalitis.

Übelkeit, Erbrechen

  • ErbrechenÜbelkeitZNS-InfektionÜbelkeitZNS-InfektionErbrechenWarnsympt. eines ICP-Anstiegs (4.6), z. B. bei Abszess.

  • Stark ausgeprägt → bakt. Meningitis, Enzephalitis.

  • Leichter ausgeprägt → virale Meningitis, Enzephalitis.

Fokal neurologische Symptome

  • ZNS-Infektionfokal neurologische SymptomZerebrale Sympt. wie HN-Ausfälle, Sensibilitätsstör., Paresen, extrapyramidal-motorische Stör., Ataxie, Hirnstammsympt., fokale epileptische Anfälle → intrakranieller Abszess, Enzephalitis, selten bei schwer verlaufender Meningitis.

  • Querschnittssy. (14.1.1) o. Brown-Séquard-Sy. (14.1.1) → Myelitis, intraspinaler Abszess.

  • Mono- o. polyradikuläre Sympt. → Radikulitis, intraspinaler Abszess.

Bewusstseinsstörungen, organische psychische Störungen

4.2. ZNS-InfektionBewusstseinsstörungenBewusstseinsstörung

Bewusstseinsstör. sind Warnsymp. für Übergreifen der Entzündung auf das Gehirn o. ICP-Anstieg mit Gefahr der Einklemmung.

Auf Vorgeschichte u. ätiologisch hilfreiche Begleitsympt. achten: Hautausschlag, Halsschmerzen, Diarrhö, Otitis, Sinusitis, Auslandsaufenthalt.

Diagnostische Methoden

Bildgebende Diagnostik

Vor LP (2.1.1) bildgebende Diagn. zum Ausschluss eines erhöhten Hirndrucks. Beste Information liefert meist das MRT. cCT, falls MRT nicht rasch verfügbar.

Kraniale Computertomografie (CCT, 2.9.2):
  • cCT-Zisternografie: Bei V. a. Liquorfistel nach SHT. Die cCT-Zisternografie ist der Liquorszintigrafie hinsichtlich der Darstellung des Lecks überlegen.

  • MRT (2.9.3): In der Sensitivität meist dem cCT überlegen (außer bei Verkalkungen, Blutungen).

Auswahl des Verfahrens:
  • T1-Aufnahme: Nachweis narbiger o. zystischer Strukturen.

  • T2-Aufnahme: Stör. der Blut-Hirn-Schranke, Ödembildung.

  • MRT mit KM (Gadolinium): Nachweis einer meningealen Beteiligung, Darstellung aktiver parenchymatöser Herde.

Andere bildgebende Methoden:
  • Bei Abszess, Pilzerkr., Parasitosen: Rö Schädel/WS (Knochendestruktion, osteomyelitische Herde), Rö-Thorax (Lungenherde), Szintigrafie (erhöhte Speicherung), Myelografie (KM-Aussparung, -stopp).

  • Zur Abklärung prädisponierender Erkr.: Rö-Schädel (Frakturen, Otitis media, Mastoiditis), Rö-NNH (Sinusitis), Rö-Thorax (Pneumonie, Bronchiektasen, Tbc).

Liquordiagnostik

Bei Hinweis auf Hirndruck LP im Liegen mit Druckmesssung u. zusätzlich hirndrucksenkende Maßnahmen (4.6.4).

Indikationen
Wichtige, oft entscheidende diagn. Methode bei allen entzündl. ZNS-Erkr.
Durchführung
Immer Liquor u. Blut (Serumröhrchen) untersuchen lassen, da Glukose, Albumin, Immunglobuline u. spezifische AK vergleichend im Liquor u. Serum bestimmt werden.
Durchführung, makroskopische Beurteilung, KI u. KO 2.1.

Ist Liquordiagn. für Erregernachweis u. Ther.-Regime unentbehrlich, bei KI Nutzen u. Risiko der LP gegeneinander abwägen.

Bewertung
Leukozytenzahlerhöhung (PleozytosePleozytose): Früheste Veränderung des Liquorbefunds bei entzündl. Erkr. u. erster Parameter, der sich nach Ther. bessert.
  • Typ. Zellbild bei bakt. u. viralen Erkr. Tab. 9.1

  • Immer Liquorpräparat (z. B. May-Grünwald-/Giemsa-Färbung zur Routinediagn.; Gramfärbung zur bakt. Diagn., Tuschefärbung bei V. a. Mykosen).

  • Mikrobiologische Liquorunters. mit liquorzytologischen Methoden, wie bakt. Spezialfärbungen, Liquorkultur u. ggf. Antibiogramm.

  • DD: MS (10.1).

  • Leicht erhöhte Zellzahl i. S. einer „Reizpleozytose“ bei nichtentzündl. Erkr. wie Hirninfarkten, Traumen o. bis zu 2 Wo. nach vorausgegangener LP, rein monozytär bei perforierendem Bandscheibenprolaps.

Eiweißerhöhung: Bestimmung von Gesamteiweiß im Liquor u. des Quotienten der Albuminkonz. in Liquor u. Serum (= Schrankenstör.).
Intrathekale Synthese von Immunglobulinen (IgG, IgA, IgM):
  • Bei allen entzündl. ZNS-Erkr. möglich.

  • Nachweisbar einige Tage bis Wo. nach Beginn der Erkr.

  • Muster von IgG, IgA u. IgM hilfreich zur DD der verschiedenen entzündl. Erkr.: Bei akuten, erregerbedingten Entzündungen häufig mehrere Klassen der Immunglobuline, bei chron. entzündl. Erkr. wie MS nur IgG, bei tuberkulöser Meningitis IgA.

  • DD: MS (10.1).

Oligoklonale Banden: Sensitiver Nachweis von IgG-Subfraktionen im Liquor. Wird einige Tage bis Wo. nach Beginn der Erkr. pos., bleibt häufig über Jahre nachweisbar. DD: MS (10.1).
Erregerspezifische AK: Nachweis von AK gegen Bakterien, Viren o. Parasiten, wenn bereits Verdachtsdiagnose besteht i. S. u. Liquor mithilfe immunologischer Methoden. Cave: Berechnung des spezifischen Liquor-/Serum-Index (AI) zum Nachweis einer zentralen Beteiligung (2.1.2).
Autoantikörper: Bei V. a. Autoimmunenzephalitis und negativer AK-Diagnostik im Serum Nachweisversuch im Liquor (z. B. anti-NMDAR-AK).
PCR: Zur Erregertypisierung (z. B. Borreliose, Tbc). Cave: Sensitivität/Spezifität!

Zellzahl u. Proteine im Liquor können bei Enzephalitis bei Erstentnahme normal sein. Kontrollen erforderlich. Bis zu 2 Wo. nach vorhergehender LP Reizpleozytose von bis zu 40 Zellen/mm3 möglich.

Kontrollpunktion
Zeitfenster für Zweit- o. Kontrollpunktion:
  • Eitrige Meningitis u. Enzephalitis: 1. o. 2. d.

  • Virale Meningitis u. Enzephalitis: 3.–5. d.

  • Herpes-Enzephalitis: 5.–7. d.

  • Tuberkulöse Meningitis: 2.–3. Wo.

  • !

    Je nach Krankheitsverlauf u. Ansprechen auf Ther. ggf. weitere Punktionen.

Andere Laborparameter: BSG, BB, CRP, Immun-E'phorese (Nachweis von Entzündungszeichen im Blut), Blutkulturen (mehrmals, insbes. bei Fieberanstieg abnehmen), ggf. mikrobiologische Unters. aus anderen Materialien (Sputum, Bronchialsekret, Eiter, Punktat usw.), Antibiogramm.

Elektroenzephalografie (EEG)

  • Elektroenzephalografie (EEG)Meningitis u. Enzephalitis: Herdbefunde? Zeichen einer Anfallsbereitschaft?

  • Chron. Panenzephalitis, chronischePanenzephalitis: Zeichen erhöhter zerebraler Erregbarkeit, mit Myoklonien einhergehende paroxysmale periodische Delta-Wellen o. triphasische Wellen.

  • Limbische Enzephalitis: Rhythmische kontralateral-frontotemporale Spikes bei faziobrachialen dystonen Anfällen.

  • Metastatische Herdenzephalitis: Mittelgradige bis schwere Allgemeinveränderung u. Herdbefund(e).

  • Abszess: Herdbefund.

Bakterielle Erkrankungen

Eitrige Meningitis und Enzephalitis

Meningitis, eitrigeEnzephalitisICD-10: G00 bakt. Meningitis andernorts nicht klassifiziert, G01 Meningitis bei andernorts klassifizierten bakt. Erkr.; Erreger kann zusätzlich verschlüsselt werden.
Definition
  • Meningitis: Entzündung der weichen Hirn- u. RM-Häute evtl. mit Funktionsstör. der spinalen Nervenwurzeln u. HN.

  • Enzephalitis: Entzündung des Hirnparenchyms, isoliert, mit Meningitis o. generalisierter Infektionskrankheit möglich.

ÄtiologieBegünstigung durch Immunschwäche, Tourismus in Endemiegebiete.
  • Hämatogen: Vom Nasen-Rachen-Raum (z. B. Otitis media, Sinusitis, Mastoiditis, Zahnwurzelinfektion), Hautfurunkel, Pneumonie, Endokarditis.

  • Per continuitatem: Entzündungsherde im Kopfbereich (z. B. Hautfurunkel).

  • Direkt: Offenes SHT, Punktionen, Pumpenimplantate, Liquorfistel, Shunt, neurochir. OP.

Klinik
  • Innerhalb von Stunden schweres Krankheitsbild: Intensive Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Meningismus (9.1.2), hohes Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu, Geräuschempfindlichkeit, Konjunktivitis; ggf. zerebrale Herdsympt., Bewusstseinsstör.

  • Bei schwerem Verlauf HN-Ausfälle (~10 %), Sensibilitätsstör., Paresen, vegetative Regulationsstör. wie RR- u. Pulsveränderungen. Evtl. hämorrhagisches Exanthem (bei Meningokokkenmeningitis, Waterhouse-Friderichsen-Sy. 5–10 %), bleibende Hörstör. bei 10–15 %, bei Pneumokokkenmeningitis bis 30 %.

  • Bei Übergang in Meningoenzephalitis o. bei Begleitvaskulitis Bewusstseinsstör., hirnorganisches Durchgangssy., fokale o. generalisierte epileptische Anfälle.

Bei Kindern u. alten Menschen können Meningismus u. Fieber fehlen. Bei Kleinkindern auf gespannte Fontanelle u. Trinkschwierigkeiten, bei Älteren auf motorische Unruhe achten.

Komplikationen
  • Hirnödem, Hydrozephalus (26), Hirnabszess (9.3.4), subdurales Empyem (9.3.4), sterile subdurale Effusion, zerebrale Vaskulitis (7.5), septische SVT (7.8), symptomatische epileptische Anfälle (11.1), phlegmonöse Entzündung des Gehirns.

  • Extrakraniell: Septischer Schock, Verbrauchskoagulopathie, ARDS, Waterhouse-Friderichsen-Sy., Pneumonie.

Diagnostik

Sofort nach LP u. Blutkultur Beginn der i. v. Antibiotikather.

  • Notfall-cCT: Initial nativ u. mit KM, Knochenfenster (bei unkomplizierter Meningitis unauffälliger Befund).

  • Liquor (2.1.2): Evtl. erhöhter Liquordruck u. gelblich-trübe Verfärbung, ausgeprägte Pleozytose mit 300–10.000/mm3 überwiegend segmentkernigen Granulozyten (in den ersten Stunden bis 2 d nach Symptombeginn auch lymphogranulozytär), Eiweiß ↑, Schrankenstör., Glukose ↓, Laktat ↑ (DD bakt., virale Genese); serolog. mikrobiologische Unters. mit Nachweis erregerspezifischer AK, Gramfärbung, Antigennachweis, Kultur u. Antibiogramm.

  • Andere Laborunters.: BB (starke Leukozytose mit Linksverschiebung), BSG, CRP, Procalcitonin i. S. (↑, Abgrenzung zur viralen Meningoenzephalitis), Blutkulturen (mehrmals, insbes. bei Fieberanstieg abnehmen), bei V. a. Meningokokken und unkonklusiver Diagnostik ggf. PCR aus Liquor und Blut.

  • Kontroll-cCT, MRT: Bei KO (MRT empfindlicher als cCT, 9.2.1).

  • Fokussuche: Rö Schädel mit NNH (z. B. unerkannte Frakturen, Sinusitis, Mastoiditis, Otitis media), Rö-Thorax (Pneumonieausschluss), EKG, Herzecho (Endokarditis), Abdomen-Sono/CT.

  • EEG: Herdbefund, Allgemeinveränderung, Zeichen erhöhter zerebraler Erregbarkeit.

  • Transkranielle Doppler-Sono: Vaskulitis?

Auch apurulente Meningitiden mit niedrigen Zellzahlen (< 300) bei schweren, meist durch Pneumo- u. Meningokokken verursachten Erkr. mit Zusammenbruch des Abwehrsystems (z. B. bei Immunsuppression, Alkoholabusus) möglich. Meist dichter Bakterienrasen im Liquor.

DifferenzialdiagnosenBakt. o. virale Genese (Liquor!). Andere Infektionskrankheiten. Meningitische Reizung, z. B. bei Sonnenstich (Anamnese), Urämie, Leberkoma, SAB, Meningeosis carcinomatosa, nach intrathekaler Medikamentenappl. o. KM. Rezid. benigne Meningitis Mollaret, seltene aseptische Meningitis z. B. nach NSAID (z. B. Ibuprofen).
Therapie
  • Akutther. u. Antibiose in Abhängigkeit von vermutetem Erreger, Alter, prädisponierenden Faktoren u. Begleitumständen (nosokomial erworben? Tab. 9.2); später ggf. Umstellung nach Antibiogramm.

  • Beginn der Antibiose sofort nach Abnahme der Blutkulturen u. LP (bei V. a. Hirndruck u. Verzögerung der LP durch Notwendigkeit eines Schädel-CTs vor der LP).

  • Isolation u. hygienische Vorsichtsmaßnahmen analog zur Hepatitis-B-Prophylaxe.

  • Ther.-Dauer: Abhängig vom Ansprechen auf das Antibiotikum über 14 d o. bis 7 d nach Fieberfreiheit, bei kompliziertem Verlauf, gramneg. Enterobakterien o. Listerien über mind. 21 d.

  • Glukokortikoide:

Empfehlung der DGN

(Ggf. aktualisierte Empfehlungen unter www.dgn.org einsehen).
  • Dexamethason (z. B. Fortecortin®) bei Erw. 10 mg i. v. unmittelbar vor der ersten Gabe des Antibiotikums, dann 10 mg Dexamethason i. v. alle 6 h für 4 d; bei Kindern 0,15 mg Dexamethason/kg KG/d über 4 d.

  • Magenschutz (10.1.6) u. Thromboseprophylaxe.

  • Keine Glukokortikoide bei Meningitis als Folge einer bakt. Endokarditis u. bei Neugeborenen.

  • Cave: Senkung der Liquorgängigkeit von Vancomycin durch Glukokortikoide.

LiquorfiltrationNur in hoffnungslosen o. foudroyanten Fällen (Entfernung von Erregern, Zellen u. Zytokinen).

Namentliche Meldepflicht bei Krankheitsverdacht, Erkr. o. Tod an Meningokokkenmeningitis o. -sepsis. Labormeldepflicht bei direktem Nachweis von Meningokokken aus Liquor, Blut, hämorrhagischen Hautinfiltraten o. anderen normalerweise sterilen Substraten, Haemophilus influenzae aus Liquor oder Blut und Listeria moncygotenes aus Blut, Liquor oder anderen normalerweise sterilen Substraten und Abstrichen von Neugeborenen.

Prognose
  • Abhängig von Lebensalter, Begleiterkr. (Endokarditis, Pneumonie, Immundefekt, AIDS, neurochir. OP), Beginn der antibiotischen Ther. u. Erreger.

  • Letalität bei Pneumokokken u. Listerien 20–30 %, Haemophilus ≈10 %, Meningokokken ≈10 %, gramneg. Erreger 15 %, Neugeborenenmeningitis ≈50 %.

  • Residuen: Epileptische Anfälle ≈30 %, sonstige neurol. Residuen ≈20 % (Lähmungen, HN-Läsionen, Ataxie, Hydrozephalus, organische psychische u. kognitive Stör.).

Chemoprophylaxe
  • Ind.: Meningokokkenmeningitis u. Meningitis mit Haemophilus influenzae Typ B zur Eliminierung der Erreger aus dem Nasen-Rachen-Raum bei engen Kontaktpersonen (Mitglieder desselben Haushalts, mehr als 4 h Kontakt tgl. in der Wo. vor Krankheitsbeginn, Kontakt mit Sekreten des Respirationstrakts) u. bei Pat. vor Krankenhausentlassung nach Abschluss der Meningitisther.

  • Durchführung:

    • Meningokokken: Rifampicin Erw. 600 mg/d p. o. alle 1 h, Kinder < 12 J. 10 mg/kg KG/d über 2 d (z. B. Rifa®); alternativ Ciprofloxacin o. Ceftriaxon.

    • Haemophilus influenzae Typ B: Rifampicin Erw.: 600 mg/d p. o. über 4 d; Kinder 10 mg/kg KG/d p. o. über 4 d (z. B. Rifa®).

ImpfungAktuelle Empfehlungen unter www.rki.de.
  • Haemophilus-influenzae-MeningitisImpfungHaemophilus influenzae Typ B: Impfung für Säuglinge von STIKO empfohlen.

  • PneumokokkenmeningitisImpfungPneumokokken: Impfempfehlung für Risikogruppen sowie für alle Säuglinge.

  • Meningokokkenmeningitis Impfung Meningokokken:

    • Impfempfehlung Meningokokken Serogruppe C für Risikopersonen sowie für Kleinkinder im 2. Lj u. für Kinder und Jugendliche bis zu 18 J., die diese Impfung noch nicht erhalten haben.

    • Impfempfehlung Meningokokken Serogruppen A, W135 u. Y für Risikopersonen.

    • Impfempfehlung Meningokokken Serogruppe B nach individueller Einschätzung des Risikos für invasive Meningokokkenerkrankungen bei Pat. mit angeborener oder erworbener Immunschwäche.

Besonderheiten
Pneumokokkenmeningitis (ICD-10 G00.1):PneumokokkenmeningitisMeningitisPneumokokken-
  • Ätiol.: Per continuitatem, traumatisch (z. B. Trauma, Sinusitis, Otitis media, Liquorfistel) o. metastatisch (z. B. bei Lobärpneumonie, Otitis media, Sinusitis, Mastoiditis).

  • Klinik: Akuter Beginn mit hohem Fieber, gelegentlich foudroyante apurulente bakt. Meningitis bei Erschöpfung der leukozytären Abwehrfunktion (bouillonähnlicher Liquor, nur geringe Pleozytose, Bakterienrasen) mit hoher Letalität u. hoher Rate an bleibenden Defekten.

  • Diagn.:

    • zwingend Antibiogramm mit Resistenzbestimmung.

    • v. a. Liquorfistel bei Austreten wässriger, liquorähnlicher Flüssigkeit aus der Nase: Unters. der Flüssigkeit auf Glukose z. B. mit Glukose-Stix o. sicherer: Unters. auf β-Trace-Protein durch isoelektrische Fokussierung im Liquorlabor. Rö-Thorax bei V. a. Lobärpneumonie.

  • Ther.: Antibiose Tab. 9.2

Meningokokkenmeningitis (ICD-10 G01, A39.0): MeningokokkenmeningitisMeningitisMeningokokken-
  • Ätiol.: Tröpfcheninfektion, häufig hämatogen.

  • Diagn.: Bei früher Liquorunters. nur geringe Pleozytose; wenige Stunden später eitriger Liquor mit ausgeprägter Pleozytose.

  • Ther.: Antibiose (Tab. 9.2). Chemoprophylaxe mit Rifampicin (Dos. s. o.).

Waterhouse-Friderichsen-Syndrom

Waterhouse-Friderichsen-SyndromMeningokokkensepsis, Verbrauchskoagulopathie (DIC), hämorrhagisches Exanthem, Purpura, Gewebsnekrosen, Nebennierenblutungen. Ther.: bis 40 Mega/d Penicillin G, Cefotaxim alle 8 h 2 g i. v. (z. B. Claforan®).

MeningitisListerien-ListerienmeningitisListerienmeningitis (ICD-10 G01, A32.1):
  • Ätiol. u. Klinik:

    • enterale Infektion durch kontaminierte Rohmilchprodukte, Gemüse o. rohes Fleisch, selten konjunktivale Infektion.

    • Prädisposition: Abwehrgeschwächte ältere Menschen, Neugeborene (intrauterine Infektion), Immunsuppression, HIV.

    • zunächst grippeähnliche Sympt., häufig Erbrechen u. Diarrhö, bei Abwehrschwäche Sepsis u. Organbefall, eitrige Meningitis, Meningoenzephalitis o. Enzephalitis.

    • transplazentare Übertragung bei Infektion während der Schwangerschaft, Tot- o. Frühgeburt bei Amnionitis, Neugeborenensepsis o. -meningoenzephalitis.

  • Diagn.: Erregernachweis im Blut, Liquor.

  • Ther.: Antibiose (Tab. 9.2) über mind. 3 Wo.

Herdenzephalitis

ICD-10 G05. HerdenzephalitisEnzephalitisHerd-
ÄtiologieAbsiedlung von Erregern im ZNS bei Sepsis (metastatische Herdenzephalitis) o. multiple zerebrale Embolien durch septische Partikel bei bakt. Endokarditis (embolische Herdenzephalitis).
Klinik
  • Sy. ähnlich einem o. mehreren ischämischen Infarkten (7.2) mit zerebralen Herdsympt.

  • Zusätzlich häufig meningitische Sympt.

  • Zunehmende psychopath. Veränderungen, Bewusstseinsstör.

KomplikationenMetastatisch eitrige Meningitis, mykotische Aneurysmen mit SAB (8.3) o. intrazerebraler Blutung (8), Hirnabszess (9.3.4).

Bickerstaff-Enzephalitis

Bickerstaff-EnzephalitisEnzephalitisBickerstaff-Hirnstammenzephalitis unklarer Ätiol. mit fortschreitenden Paresen der motorischen HN. Rückbildung über Wo., selten über Mon.
Diagnostik
  • Labor: Leukozytose mit Linksverschiebung, BSG ↑, Liquor (2.1.2), Blutkulturen.

  • cCT.

  • Emboliequelle suchen: EKG, Herzecho, Oberbauchsono (Milzvergrößerung).

DifferenzialdiagnosenIntrakranieller Abszess, MS, Hirninfarkte, Miller-Fisher-Sy., Toxoplasmose, bei psychopath. Sympt. akute affektive o. schizophrene Stör.
TherapieAntibiotikather. wie bei Meningitis (Tab. 9.2, 9.3.1), bei unbekanntem Erreger Komb.-Ther., z. B. Rifampicin (Rifa®) u. Cefotaxim (z. B. Claforan®), bei Endocarditis lenta Penicillin G u. Gentamicin (z. B. Refobacin®) o. Cefotaxim (z. B. Claforan®) u. Gentamicin (z. B. Refobacin®). Rasche Sanierung des septischen Primärherds.
PrognoseAbhängig vom Beginn der Ther., insgesamt schlecht, besonders bei embolischer Herdenzephalits mit > 5 % Letalität sowie neurol. Residuen.

Hypophysitis

ICD-10 G04.8Hypophysitis.
DefinitionAseptische lymphozytäre o. granulomatöse Entzündung der Hypophyse. Urs. unklar.
KlinikKopfschmerzen, ggf. basale Meningitis, Sehstör., Hypophyseninsuff., evtl. Psychosy.
DiagnostikIm MRT KM-aufnehmende hypophysäre RF, evtl. basale Meningitis. Liquor, Kortisol basal, ACTH im Serum.
TherapieGgf. Glukokortikoide substituieren. Operative Hypophysektomie.

Abszess und Empyem

AbszessEmpyemICD-10 G06.0 intrakranieller Abszess; ICD-10 G06.1 intraspinaler Abszess; ICD-10 G06.2 extra- u. subduraler Abszess.
Ätiologie
  • Prim. Infektion (ca. 15 %): offenes SHT, neurochir. OP, hämatogen-metastatische Absiedelung.

  • Hämatogen-metastatische Ausbreitung (ca. 25 %): Bronchiektasen, Lungenabszess, pulmonale AVM, kongenitale Herzfehler, Endokarditis, dentaler Eiterherd, Osteomyelitis, Divertikulitis, eitrige Hautinfektionen.

  • Fortgeleitete Infektion (ca. 50 %): Otitis media, Mastoiditis, Sinusitis, kraniofaziale Osteomyelitis o. dentaler Eiterherd, Gingivitis, Tonsillitis, Gesichtsfurunkel, Hordeolum, bakt. Meningitis (9.3.1).

  • Häufig Streptokokken, Staphylokokken, anaerobe Bakterien, gramneg. Enterobakterien, seltener Pneumokokken. Seltene Erreger: Listerien, Nokardien, Aktinomyzeten bei zellulärem Immundefekt (HIV, Immunsuppression). Häufig Mischinfektionen.

  • In ca. 10 % kein Fokus nachweisbar.

Hirnabszess, epiduraler Abszess, epidurales Empyem
ICD-10 G06.0, G06. HirnabszessAbszessepiduralerAbszessHirn-Empyemepidurales
LokalisationÜberwiegend im Großhirn, seltener im Kleinhirn, ganz selten im Hirnstamm.
Klinik
  • Kopfschmerz, subfebrile Temperaturen o. Fieber, evtl. Bewusstseinstrübung o. andere Hirndruckzeichen (4.6.1).

  • Abhängig von der Lokalisation zerebrale Herdsympt.

Diagnostik
  • Labor: BSG, BB, CRP, Blutkulturen (Erregernachweis nur in ca. 10 % pos.), ggf. Erregernachweis aus aspiriertem o. operativ gewonnenem Abszessmaterial. cCT: Ringförmige KM-Aufnahme im Abszessbereich, evtl. mit Spiegelbildung.

  • MRT: Im Frühstadium empfindlicher als cCT, zunächst lokales Ödem im T2-Bild.

  • Fokussuche: Rö Schädel nativ, CT Schädelbasis u. NNH: Otitis media, Mastoiditis, Sinusitis, Osteomyelitis. Rö Thorax: Bronchiektasen, Lungenabszess. Oberbauch-Sono: Abszess in Leber, Milz, Nieren, Psoas. EKG, Herzecho: Endokarditis.

DifferenzialdiagnosenAndere intrakranielle Raumforderungen (Tumoren, Zysten).
Therapie
  • Operativ: Abszessentfernung inkl. Kapsel o. Aspiration o. Saugdrainage (geringere Traumatisierung u. Letalität).

  • Antibiose: Anbehandeln mit Medikamenten, die in die Abszesshöhle penetrieren, wie Cephalosporine der 3. Generation (z. B. Cefotaxim) + Flucloxacillin (gegen Staphylokokken) + Metronidazol (gegen anaerobe Bakterien); wenn keine postop. o. posttraumatische Genese, Penicillin + Metronidazol; bei nosokomialen Infektionen zusätzlich Gyrasehemmer (z. B. Ciprofloxacin) o. Aminoglykosid (z. B. Tobramycin) gegen Pseudomonas o. Serratien, bei V. a. MRSA Vancomycin (statt Flucloxacillin). Dos. Tab. 9.3; ggf. Umstellen nach Antibiogramm, immer wegen der Häufigkeit von Mischinfektionen breites Erregerspektrum abdecken.

  • Bei gesicherter begleitender SVT i. v. Heparinisierung (7.2.11).

  • Sanierung der prim. Infektionsquelle.

  • Falls notwendig Hirndruckther. (4.6.4).

Subdurales Empyem
ICD-10 G06.2. Empyemsubdurales

Das akute subdurale Empyem ist ein neurochir. Notfall.

KlinikMeist foudroyanter Verlauf mit Kopfschmerzen, Fieber, neurol. Herdsympt., epileptischen Anfällen u. rasch zunehmender Bewusstseinsstör.
KomplikationenDurchbruch in den Subarachnoidalraum, Meningitis, Hirnabszess, SVT.
DiagnostikSchnelle Durchführung der Diagn. mit cCT.
Therapie
  • Operativ: Unverzügliche Trepanation mit Eröffnen der Dura, Entleeren des Empyems, Drainage, Spülung mit Bacitracin (z. B. Nebacetin®) u. Neomycin (z. B. Neomycin®).

  • Antibiotisch: Zusätzlich parenteral wie beim Hirnabszess.

  • Sanierung der prim. Infektionsquelle.

Abszess des Spinalkanals
ICD-10 G06.1. AbszessSpinalkanal
DefinitionEpi- o. subdural bzw. selten auch intramedullär gelegener Abszess.
Klinik
  • Rückenschmerzen, inkomplette (o. komplette) Querschnittssympt. o. radikuläre Schmerzen, Sensibilitätsstör. o. Paresen.

  • Gel. Zeichen einer allg. Infektion mit (sub-)febrilen Temperaturen.

Neurochir. Notfall, da Querschnittssympt. nur bei Entlastung innerhalb von 24–48 h reversibel!

Diagnostik
  • Labor: BSG (↑), BB (Leukozytose).

  • MRT, Rö-WS, Skelettszintigrafie.

  • Intraop. Gewinnung eines Präparats für Mikrobiologie, Kultur, Antibiogramm.

Differenzialdiagnostik
  • MyelitisMyelitis: Entzündung des RM, evtl. begleitet von einer spinalen Meningitis o. Entzündung der Nervenwurzeln. Isolierter Befall der weißen o. grauen Substanz (z. B. Polio) o. kombinierter Befall beider Systeme. Klinik: Inkomplettes o. komplettes Querschnittssy. (14.1.1) o. Brown-Séquard-Sy. (14.1.1).

  • RadikulitisRadikulitis: Entzündung der Nervenwurzel. Klinik: Mono- o. polyradikuläre Schmerzen, Sensibilitätsstör., Paresen. Meist nur geringe meningitische Sympt.

  • Läsionen peripherer Nerven (Bandscheibenprotrusion).

Therapie
  • Operativ: Laminektomie, Ausräumung des eitrigen Prozesses.

  • Antibiotisch: Bei unbekanntem Erreger mit Fosfomycin u. Cefotaxim, sonst nach Antibiogramm (Dos. Tab. 9.2 bei Hirnabszess).

  • Antiödematöse Ther. mit Dexamethason (4.6.4) nur unter antibiotischer Abdeckung u. Magenschutz.

Spondylodiszitis

ICD-10 M46.3, bei Erregernachweis zusätzliche Verschlüsselung des SpondylodiszitisErregers, meist B95-B97, z. B. B95.6 ist Staph. aureus.
DefinitionHämatogene o. postop. Entzündung im Bandscheibenbereich mit knöcherner Reaktion.
Ätiologie80 % grampos. Keime. Bei Immunsuppression gehäuft gramneg. Erreger. Selten Tbc (70 % im Bereich LWS, oft Abszedierung).
KlinikChron., uncharakteristische, bewegungsabhängige WS-Schmerzen, Stauchungs-, Klopfschmerz. Z. T. subfebrile Temperaturen. Bei Abszedierung Querschnitt- o. Kaudasymptomatik möglich (14.1.1, 18.8).
DiagnostikBSG, BB, Blutkultur, MRT-WS, Rö WS, CT-gesteuerte Biopsie.
DifferenzialdiagnostikDegenerative WS-Erkr., Metastasen.
Therapie
  • Konservativ:

    • bei unkomplizierter Spondylodiszitis.

    • Ruhigstellung im Gipsbett für 8–12 Wo. bis BSG normal.

    • anschließend BSG alle 4–8 Wo. für 6 Mon. kontrollieren.

  • Antibiose: Bei Keimnachweis gezielt, sonst Breitbandspektrum-Cephalosporin für 4–8 Wo. i. v., danach oral.

  • Operativ:

    • bei Abszedierung sofort.

    • sonst bei neurol. Ausfällen, Zunahme der Schmerzen unter konservativer Ther.

    • bei Ther.-Resistenz nach 8–12 Wo. konservativer Ther.

Neurotuberkulose

ICD-10 G01, A17.0 tuberkulöse Meningitis, ICD-10 G05.0, A17.8 tuberkulöse Enzephalitis, Myelitis u. Enzephalomyelitis, ICD-10 A17.1 meningeales Tuberkulom, A17.8 Tuberkulom von Gehirn o. RM. NeurotuberkuloseMeningitistuberkulöseEnzephalitistuberkulöse
Ätiologie
  • Hämatogene Streuung einer Miliar- o. Organ-Tbc im Sekundärstadium der Tbc o. Spätgeneralisation alter reaktivierter Herde (v. a. bei älteren Pat.).

  • Prädisponierende Faktoren bei ≈50 % der Pat.: Alkoholismus, Leberzirrhose, Malignome, enger Kontakt mit Tbc-Kranken, schlechte soziale Lebensumstände, Diab. mell., HIV-Infektion, lang dauernde immunsuppressive Ther.

  • Epidemiologie: In D in den letzten Jahren zunächst leichte Abnahme der Inzidenz bei gleichzeitigem Anstieg multiresistenter u. gegen ein Erstrangmedikament resistenter Erreger, seit 2012 wieder Anstieg der Inzidenz, über 40 % der Erkrankten im Ausland (bes. Somalia, Eritrea, Senegal, Nigeria, Afghanistan, Pakistan, Syrien, Nachfolgestaaten der UdSSR, Türkei) geboren; bei diesen häufiger multiresistente sowie vereinzelt extensiv resistente Tuberkulose (XDR-TB).

Klinik
  • Prodromalstadium mit Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme u. Nachtschweiß, nach 1–3 Wo. meningitisches o. meningoenzephalitisches Stadium: Meningismus, Kopfschmerzen, intermittierende Verwirrtheit u. Antriebsstör. bis zum akinetischen Mutismus, manchmal auch Halluzinationen, Bewusstseinsstör.; Papillenödem (durch arachnitische Verklebungen in der Chiasmagegend), HN-Paresen (v. a. VI u. III, seltener IV, VII u. II), epileptische Anfälle. Seltener Hemiparese.

  • Typischerweise lymphozytäre o. gemischtzellige Meningitis mit starker Eiweißerhöhung (Meningitis tuberculosa) im Bereich der basalen Zisternen mit HN-Defiziten, seltener Beteiligung spinaler Meningen mit Einzelherden (z. B. mit Querschnittssy.), zerebrale Tuberkulome, Liquorabflussstör. (Hydrocephalus internus), ischämische Infarkte durch Begleitvaskulitis (am häufigsten im Bereich der ACI, prox. Aa. cerebri media u. ant. sowie A. basilaris), SIADH.

Schweregradeinteilung der Tbc-Meningitis

  • I.

    Wach, voll orientiert u. ohne objektive neurologische Sympt.

  • II.

    Verwirrtheit o. andere neurol. Sympt. (HN-Ausfälle, Hemiparese).

  • III.

    Koma o. Stupor, ausgeprägte neurol. Sympt.

Bei Hirnstamm- o. HN-Beteiligung Atemstör. möglich, deshalb Intensivüberwachung!

Diagnostik
  • Liquor (9.2.2, 2.1):

    • !

      Immer vor Beginn der Antibiose. Cave: bei erhöhtem Hirndruck!

    • Aussehen: Klar, häufig Spinngewebsgerinnsel, wenn Liquor stehen bleibt, bedingt durch stark erhöhte Eiweißwerte (Hinweis auf schwere Schrankenstör.).

    • Befund: Lymphozytäre Pleozytose (gelegentlich initial o. nach Ther.-Beginn auch granulozytäre Pleozytose möglich!), Glukose ↓, Laktat ↑, Eiweiß ↑↑. Autochthone IgA-Synthese!

    • mikrobiologisch-serolog. Unters.: Direkter Erregernachweis im Liquor (umgehend mikroskopisch im Liquorpräparat, Ziehl-Neelsen-Färbung o. nach 4–8 Wo. im Meerschweinchentierversuch o. in der Liquorkultur). PCR innerhalb von 48–72 h verfügbar (cave: Sensitivität, Spezifität).

  • Labor: Bakteriologische Unters. aus anderen Proben (z. B. Sputum, Bronchialsekret, Trachealsekret, Magensaft): Mikroskopisch, kulturell, PCR, Bestimmung der Mykobakterienspezies, Resistenztestung. HIV-Test: Tuberkulöse Meningitis als opportunistische Infektion bei AIDS (9.4.8).

  • Apparative Diagn.:

    • cCT o. MRT (9.2.1): Bei basaler Meningitis (MRT empfindlicher) evtl. basale Arachnoiditis, Hydrozephalus (26); bei Tuberkulomen (cCT empfindlicher) evtl. verkalkende Rundherde mit zentraler Nekrose, ischämischer Infarkt bei Begleitvaskulitis.

    • EEG: Anfallsbereitschaft?

    • transkranielle Doppler-Sono: Vaskulitis?

  • Nachweis anderer Manifestationen: Anamnese, Rö-Thorax, bakteriologische Unters. von Sputum, Magennüchternsaft u. Urin.

Meldepflicht nicht namentlich für direkten Keimnachweis, Ergebnis der Resistenzbestimmung, Nachweis säurefester Stäbchen im Sputum.

DifferenzialdiagnosenSeptische Herdenzephalitis (9.3.2), Enzephalitiden durch andere Erreger wie Listerien (9.3.1), Kryptokokkose (9.7), Neurolues (9.3.7), HIV (9.4.8), Neuroborreliose (9.3.8), Hirninfarkte (7), Neoplasien u. Meningeosis carcinomatosa (13.7), Sarkoidose.
TherapieBeginn schon bei klin. Verdacht (nach Asservation des Liquors für Diagn.), auch ohne Erregernachweis! Ther. ggf. nach Resistogramm modifizieren. Aktuelle Empfehlungen Robert-Koch-Institut www.rki.de.
  • Tuberkulostatika ( Tab. 9.4 ):

    • Isoniazid (INH), Rifampicin, Ethambutol u. Pyrazinamid (Tab. 9.5).

    • Mittel der 1. Wahl mit guter Liquorgängigkeit; initial Dreifachkombination, bei V. a. resistente Stämme Vierfachther., Resistenztestung.

  • Streptomycin: Bei bes. schweren Sympt. zusätzlich zu Viererkombination (nur im akuten meningitischen Stadium ausreichende Liquorgängigkeit) o. wenn INH, Rifampicin u. Pyrazinamid wegen Hepatotoxizität abgesetzt werden müssen, Gabe in Komb. mit Ethambutol.

  • Glukokortikoide: Bei neurol. Herdsympt. wie Hemiparese, schwerer Bewusstseinsstör., Hirnödem, spinalem Block. Prednison Erw. 60 mg/d p. o.; Kinder 1–3 mg/kg KG/d p. o. über 4–6 Wo. (z. B. Decortin®).

Bei multiresistener oder extensiv resistenter Tuberkulose (XDR-TB) Behandlung durch Zentrum, das in Erfahrung der Tuberkulosetherapie hat.

VerlaufOhne adäquate Ther. protrahiert über Wo. bis Mon. mit geringen fokal neurol. Defiziten, aber organischem Psychosy. (Durchgangssy.), gelegentlich foudroyant mit Tod durch Hirndruck innerhalb weniger Tage.

Neurolues (Neurosyphilis)

ICD-10 G01, A52.1 NeuroluesNeurosyphilisMeningitis bei Neurosyphilis, ICD-10 G05.0, A52.1 Enzephalitis, Meningitis u. Enzephalomyelitis bei Syphilis.
DefinitionVenerische Infektion mit Treponema pallidum. Inkubationszeit 2–3 Wo. Rückgang der Syphilisneuinfektionen bis 1995, seither Anstieg, nach einer Stabilisierung zwischen 2004 und 2010 kontinuierlicher deutlicher Anstieg.

Die neurol. Sympt. der Neurolues ist so vielfältig, dass sie fast immer zur DD gehört!

KlinikNeurol. Sympt. (Neurolues) durch meningovask. u. parenchymatöse Schäden im Sekundär-, Tertiär- u. Spätstadium der Erkr.

Nur 5–10 % der Erkrankten entwickeln im natürlichen Verlauf eine Neurosyphilis im Tertiär- o. Spätstadium, bei zusätzlicher HIV-Infektion jedoch häufiger.

Primärstadium (Lues I; ICD-10 A51): Bis zu 2 Wo.: Ulzerierende, erbsengroße Papel am Infektionsort u. Schwellung der zugehörigen LK.
Sekundärstadium (Lues II; ICD-10 A51): Bis zu 3 Mon.: Generalisierte LK-Schwellung, makulo-papulo-pustulöses Exanthem, Condylomata lata, Schleimhauterosionen.
  • Akute Meningitis, Meningoenzephalitis (ICD-10 A51.4, G01) in 2 %: HN-Ausfälle (bes. II, III, VI, VIII), zentrale Paresen, epileptische Anfälle, Bewusstseinsstör. Progn.: Ohne Ther. letaler Verlauf möglich, mit Ther. gut.

  • Asymptomatische Neurolues: Lues liquorpositiva, pos. Liquorserologie ohne Klinik. Progn.: Ohne Ther. Lues III nach vielen J. möglich.

Tertiärstadium (Lues III): Nach mehr als 2 J.: Meningovask. Veränderungen mit Gummata, kardiovask. Sympt., Endarteriitis, Aortitis, Gefäßdissektion.
  • Chron. luetische MeningitisMeningitischronische luetische (ICD-10 A52.1, G01): Vorwiegend basal lokalisiert mit HN-Ausfällen (bes. II, VIII, bilateraler Hörverlust), Chiasmasympt. (bitemporale Hemianopsie), Pupillenstör. (z. B. Argyll-Robertson-Pupille 3.1.4), epileptischen Anfällen, Hirndruckzeichen (4.6.1), psychischen Veränderungen.

  • Arteriitiszerebrale, LuesZerebrale Arteriitis (7.5; ICD-10 A52.0, I68. 1): Sympt. eines ischämischen Insults (7.2) bei 10 %. Progn.: Ohne Ther. wechselnde, chron. progrediente Ausfälle über J., mit Ther. Rückbildung auch schwerer neurol. Sympt. möglich.

  • Spinale Meningitis, Myelitis u. Radikulitis (ICD-10 A52.1): Radikuläre Schmerzen, Querschnittssympt. (14.1.1); selten Muskelatrophien (luetische Myatrophien, ICD-10 A52.7).

  • SpinalparalyseluetischeLuetische Spinalparalyse (ICD-10 A52.1): Sympt. wie bei Myelitis, aber langsamere Entstehung, häufiger Blasenstör.

  • Gummata, zerebraleZerebrale Gummata (ICD-10 A52.3): Abhängig von Größe u. Lokalisation Sympt. einer Raumforderung, fokale neurol. Defizite u. epileptische Anfälle.

  • Optikusatrophie.

Spätstadium (Lues IV): Nach 5–20 J. parenchymatöse Veränderungen.
  • ParalyseprogressiveProgressive Paralyse (ICD-10 A52.1): Bei 5 %, bevorzugt M, chron. frontotemporal betonte Hirnatrophie

    • Klinik: Progrediente Demenz, dysarthrische Sprache mit „Silbenstolpern“, Bewegungsunruhe des Gesichts mit „mimischem Beben“, Reflexsteigerung mit Pyramidenbahnzeichen (1.1.6), zentrale Paresen, epileptische Anfälle, Pupillenstör. (reflektorische Pupillenstarre Argyll-Robertson 3.1.4), psychische Veränderungen (Affekt- u. Antriebsstör., Stör. des Kritikvermögens bis zu Größenwahn).

    • Progn.: Ohne Ther. i. d. R. letaler Verlauf innerhalb von 2–3 J.

  • Tabes dorsalisTabes dorsalis (ICD-10 A 52.1): Bei 3 %, Entmarkungsprozess an den Hinterwurzeln, Hintersträngen u. Spinalganglien.

    • Klinik: Anfallsartige, „lanzinierende“ Schmerzen, Sensibilitätsstör. (Vibration u. Lagesinn), Ataxie, Ausfall der MER, Pupillenstör. (entrundet, Anisokorie, reflektorische Pupillenstarre Argyll-Robertson 3.1.4), Optikusatrophie, Blasenstör., Impotenz, schmerzhafte tabische Krisen (z. B. im Epigastrium).

  • TaboparalyseTaboparalyse: Mischsympt. von Tabes dorsalis u. progressiver Paralyse.

Diagnostik
  • Serolog. Unters. im Serum u. Liquor (Tab. 9.6), Serokonversion durchschnittlich 14–21 d nach Erregerkontakt, teils auch später, zunächst IgM, dann IgG-AK.

  • Liquor:

    • lymphozytäre Pleozytose (100–300 Zellen/mm3).

    • Eiweiß ↑ (Schrankenstör.), Glukose normal.

    • intrathekale IgM- u. IgG-Synthese, pos. oligoklonale Banden.

    • serolog. Bestimmung (Tab. 9.6) in Liquor u. Serum mit Berechnung des spezifischen Liquor-/Serum-Index.

    • evtl. bereits im Primärstadium Liquorveränderungen (Lues latens liquorpositiva).

  • Bildgebende Diagn.: MRT: Ischämieareale, Hydrozephalus, Gummata, Ausschluss anderer ZNS-Erkr.; bei entsprechender Symptomatik spinales MRT.

  • EEG: evtl. Zeichen erhöhter zerebraler Erregbarkeit o. Allgemeinveränderung.

  • EP: Bei entsprechender Symptomatik

    • VEP (Optikusneuritis, -atrophie).

    • AEP (Stör. VIII. HN).

    • SSEP (Tabes dorsalis).

  • Angio, MR-Angio: Arteriitis mit Kalibersprüngen u. Gefäßwandunregelmäßigkeiten.

Nicht namentliche Meldepflicht bei akuter Infektion, bisher nicht bekannter Infektion in einem späteren Stadium, Zusatzbogen mit Angaben zu demografischen Daten, klin. Sympt., wahrscheinlichem Übertragungsweg:

DifferenzialdiagnosenHirninfarkte (7.2), Neoplasien (13.7), Demenz anderer Urs. (23.2), PNP (19), funikuläre Myelose (19.5.3), andere entzündl. ZNS-Erkr., v. a. tuberkulöse Meningitis (9.3.6), HIV (9.4.8), Neuroborreliose (9.3.8).
TherapieBei Nachweis treponemenspezifischer IgM-AK i. S., pos. Lues-Serologie u. Liquorpleozytose, Anstieg der IgM-AK im Liquor, Anstieg des intrathekal produzierten IgG im Verlauf, bei neg. IgM-AK im Tertiärstadium auch bei klin. Progredienz u. Vorliegen einer Liquorpleozytose.
Vorgehen:
  • Bisher noch sehr selten antibiotikaresistente o. penicillaseproduzierende Treponema-pallidum-Stämme.

  • !

    Erreichen wirksamer Antibiotikakonz. im Liquor problematisch, daher Antibiose immer stationär u. i. v. Dos. beachten.

  • Als Ther. 1. Wahl Penicillin G, bei Penicillinallergie entweder Desensibilisierung nach dermatologischer Maßgabe o. alternativ Ther. (2. Wahl) mit Ceftriaxon. Ther. 3. Wahl Doxycyclin.

  • Dos.:

    • Penicillin G in kristalloider Lsg. 3–4 Mio IE alle 4 h. i. v. über mind. 14 d.

    • Penicillin G 3 × 10 o. 5 × 5 Mio IE/d i. v.

    • Ceftriaxon initial 4 g i. v., dann 2 g/d i. v. über 10–14 d.

    • Doxycyclin 4 × 100 mg/d i. v. über 30 d (z. B. Vibravenös®).

(Jarisch-)Herxheimer-Reaktion

Jarisch-Herxheimer-ReaktionHerxheimer-ReaktionFieber, Myalgien, Kopfschmerzen, zunächst RR ↑, dann RR ↓, Verschlechterung der klin. Sympt. Ausgelöst durch therapiebedingten Erregerzerfall; wenige Stunden bis 3 d nach Ther.-Beginn möglich. Daher in den ersten Tagen Antibiose unter stationärer Behandlung!

Vorgehen bei KO:
  • Tabische Schmerzen, Krise: Carbamazepin initial 2 × 100 mg/d p. o. (z. B. Tegretal®), in Abhängigkeit von der Wirkung langsame Steigerung, z. B. alle 4 d 200 mg mehr bis zu 3 × 400 mg/d p. o.; alternativ Lamotrigin, Gabapentin, Pregabalin, Amitriptylin, Duloxetin o. Flupirtin; transkutane Elektrostimulation (TENS), Lidocain 100 mg i. v. in 100 ml NaCl 0,9 % über 1 h.

  • Akuter Hörverlust: Penicillin wie oben, evtl. Prednisolon 60 mg/d p. o. (z. B. Decortin®H).

  • Epileptische Anfälle (9.1.5).

Verlaufskontrolle:
  • Liquorkontrollen 1 u. 3 Mon. (Normalisierung der Zellzahl) sowie 1 u. 5 J. (Normalisierung des Gesamteiweißes sowie der IgM-AK) nach Ther.-Beginn.

  • Erneute Antibiotikather. indiziert, falls Pleozytose länger als 6 Mon. o. IgM-AK länger als 3 J. nachweisbar.

  • Liquor-/Serum-AK-Indizes normalisieren sich erst Jahre nach erfolgreicher Ther., deshalb nicht als Aktivitätsmarker geeignet.

Neuroborreliose

ICD-10 A69.2, bei Meningitis G 01, A 69.2. Neuroborreliose
Syn.: Lyme-BorrelioseLyme-Borreliose, Bannwarth-Sy. , Garin-Bujadoux-Bannwarth-Sy. Garin-Bujadoux-Bannwarth-Syndrom
Definition, Ätiologie, Epidemiologie
  • Durch Insekten-, v. a. Zeckenstich (Ixodes ricinus), übertragene Infektion mit der Spirochäte Borrelia burgdorferi.

  • In Nordamerika ausschließlich Borrelia (B.) burgdorferi sensu stricto, in Europa zusätzlich B. afzelii, B. garinii u. B. bavariensis; daher unterschiedliche Häufigkeit der Verlaufsformen:

    • in Nordamerika häufiger isolierte Meningitis, chron. Enzephalitis, isolierte PNP.

    • in Europa häufiger Meningoradikuloneuritis (Garin-Bujadoux-Bannwarth-Sy.), isolierte Meningitis überwiegend bei Kindern.

    • in Mitteleuropa, Skandinavien u. Nordamerika zunehmende Durchseuchung der Zeckenpopulation mit Anstieg der Infektionsinzidenz von Borreliose u. Neuroborreliose.

Klinik

Neurol. Beteiligung (Neuroborreliose) bei Lyme-Borreliose Stadium II u. III möglich. Neurol. Sympt. der Neuroborreliose sehr vielfältig, sodass sie immer zur DD gehört.

Stadium I (bis 30 d):
  • Erythema chronicum migransErythema chronicum migrans: Meist schwach ausgeprägte Hautrötung in der Region des Zeckenstichs, die sich ausbreitet.

  • LK-Schwellung, grippeähnliche Allgemeinsympt. mit Erschöpfbarkeit, Fieber, wandernden Arthralgien, Kopfschmerzen, Myalgien, Nackenschmerzen.

Stadium II (nach 30 d bis 6 Mon.):
  • Lymphozytom (Lymphadenitis cutis benignaLymphadenitis cutis benigna), Erytheme, Myo- u. Perikarditis (AV-Überleitungsstör.), Konjunktivitis, Iritis, Arthralgien, Myalgien.

  • Lymphozytäre Meningomyelopolyradikulitis mit heftigen radikulären Schmerzen (v. a. nachts), peripheren Paresen, HN-Paresen (v. a. VII), Kopfschmerzen, selten Plexusneuritis, Mononeuritis multiplex, Querschnittsmyelitis, zerebrale Ischämie (Vaskulitis) o. Durchgangssy. mit Vigilanzstör.; Neuropathie meist axonal.

Stadium III (nach > 1 J.):
  • Akrodermatitis chronica atrophicans (ACA), Arthritis, meist axonale PNP/Polyneuritis (19).

  • Chron. progrediente Enzephalomyelitis (DD: MS) mit spastischen Paresen, Ataxie, Blasenstör., fokalen Krampfanfällen, HN-Ausfällen, Aphasie, evtl. Chorea, Vorderhorn-Sy., Querschnittsmyelitiden.

  • Enzephalopathie mit kognitiv-mnestischen Defiziten u. psychoorganischen Veränderungen.

Einteilung in akute u. chron. Neuroborelliose:
  • NeuroborrelioseakuteAkute Neuroborreliose (< 6 Mon. Symptomdauer, 95 % d. F.): Lymphozytäre Meningomyelopolyradikulitis mit heftigen radikulären Schmerzen (v. a. nachts), peripheren Paresen, Fazialisparese o. anderen HN-Paresen (Bannwarth-Sy.).

  • NeuroborreliosechronischeChron. Neuroborreliose (> 60 Mon. Symptomdauer, 5 % d. F.): Schleichend beginnende Enzephalomyelitis mit Spastik, Ataxie, Blasenstör., selten Schmerzen.

„Post-Lyme-Disease-Sy.“:
  • Post-Lyme-Disease-SyndromChron. unspezifische Beschwerden wie Müdigkeit, Konz.-Stör., Schmerzen, fibromyalgieartige Beschwerden bei Vorliegen einer pos. Borrelienserologie jedoch ohne andere Sympt. einer chron. Borreliose; Krankheitsbild umstritten: V. a. in Endemiegebieten hohe Seroprävalenz, prädiktiver Wert der Borrelienserologie daher gering.

  • Unspez. Beschwerden nach bereits ausreichend behandelter akuter Lyme-Borreliose sprechen nicht auf erneute Antibiotikather. an.

    • DD: Rheumatische Erkr./Autoimmunerkr., depressive Stör., somatoforme Stör., Suchterkr., andere chron. Infektion ausschließen.

    • Überprüfung der Spezifität der pos. Borrelien-Serologie in einem Referenzlabor.

    • bei eindeutigem Befund nach entsprechender Aufklärung des Pat. ggf. einmaliger Ther.-Versuch mit Antibiotika (Tab. 9.7).

Meldepflicht in einigen Bundesländern (aktuell Bayern, Berlin, Brandenburg, Sachsen, Thüringen).

Diagnostik
  • Liquor: Lymphozytäre Pleozytose, Eiweiß ↑ (Schrankenstör.), intrathekale Immunglobulinsynthese (akute Neuroborreliose: IgM > IgG > IgA; chron. Neuroborreliose IgG u. IgA > IgM), oligoklonale Banden; Erregernachweis mittels PCR (schneller) o. Kultur aus dem Liquor auch bei akuter Neuroborreliose nur in 10–30 % möglich.

  • Serolog. Bestimmungen: Zweistufiges Vorgehen mit Enzymimmuntest als Suchtest u. Immunoblot als Bestätigungstest in Liquor u. Serum mit Berechnung des spezifischen Liquor/Serum-Index zum Nachweis der intrathekalen Borrelien-AK-Synthese:

    • verbesserte Sensitivität u. Spezifität durch Entwicklung immundominanter rekombinanter Antigene; Line-Immunoblot-Technik sensitiver als konventioneller Immunoblot.

    • Borrelien-AK-Nachweis erst ab der 2. Krankheitswo. (nach 3 Wo. bei 75 %, nach 8 Wo. bei 99 % der Pat.), gelegentlich AK-Titer im Liquor früher als im Serum pos.

    • Pos. Borrelia-burgdorferi-spezifische intrathekale AK-Produktion kann über Jahre persistieren, spricht ohne Liquorpleozytose o. Schrankenstör. für eine früher durchgemachte Neuroborreliose.

    • !

      Cave: Zu Beginn der Sympt. in Stadium II sind ≤ 50 % der Pat. seropos. (Pleozytose, Titerverlauf, ggf. Ther. auf Verdacht); isoliertes Auftreten einer AK-Synthese im Liquor bei neg. Serumbefund möglich; andererseits viele symptomfreie seropos. Personen in Endemiegebieten.

  • PCR: In Blut, Liquor o. aus einer Hautbiopsie des Erythems bei unbehandelten Pat. in Frühphase bei klin. Verdacht, aber neg. Serologie sinnvoll.

  • MRT: Bei chron.-progredienter Enzephalomyelitis im Stadium III gelegentlich periventrikuläre, in T2-Wichtung hyperintense Herde.

DifferenzialdiagnosenNeurolues (9.3.7), Neurotuberkulose (9.3.6), MS (10.1), FSME (9.4.3), Ehrlichiose (9.3.9), andere bakt. u. virale Meningitiden, PNP anderer Urs. (19), Sarkoidose, Hirninfarkte (7.2), (postvakzinale) Leukenzephalitis, funikuläre Myelose (19.5.3).
Therapie

Zeckenentfernung

  • Möglichst rasch Entfernung der Zecke, ohne diese zu quetschen, da Übertragungswahrscheinlichkeit der Borrelien mit Dauer des Saugakts zunimmt (Übertragung oft erst nach 16–24 h Blutsaugen).

  • Geeignet sind Zeckenzange, Zeckenkarte, Pinzette o. Skalpell (ungeeignet Abtöten der Zecke mit Klebstoff, Nagellack, Öl).

  • Desinfektion der Stichstelle u. Aufklärung über mögliche Sympt. einer Borrelieninfektion.

  • Routinemäßige Antibiotikather. nach Zeckenstich beim asymptomatischen Pat. in Europa nicht empfohlen.

  • Bei multiplen Zeckenstichen, Hochendemiegebiet o. sehr ängstlichen Pat. kann Antibiotikaprophylaxe mit Doxycyclin (z. B. 1 × 200 mg Vibramycin® p. o. innerhalb von 72 h nach Zeckenstich) erwogen werden.

Antibiotikather.: Auswahl des Antibiotikums u. Ther.-Dauer in Abhängigkeit vom Stadium der Erkr. u. von der Manifestation Tab. 9.8.
  • Ther.-Erfolg wird anhand der klin. Besserung u. ggf. durch Normalisierung der Liquorpleozytose belegt.

  • Bei Persistieren/Wiederauftreten der Sympt. nach 6 Mon. Liquorkontrolle; bei Pleozytose erneute Antibiotikather.

  • Borrelien-Serumtiter, intrathekale borrelienspezifische AK-Produktion o. oligoklonale Banden belegen keine persistierende therapiebedürftige Infektion.

  • Keine langfristigen o. wiederholten Antibiotikagaben ohne entsprechende Ind.

(Jarisch-)Herxheimer-Reaktion möglich, daher in den ersten Tagen stationäre Behandlung.

Bei persistierenden Schmerzen:
  • Prednisolon: 60 mg/d p. o. in absteigender Dosis (z. B. Decortin® H) u.

  • Carbamazepin: 200–1.200 mg/d p. o. (z. B. Timonil®), einschleichend gemäß Wirkung, NW u. Blutspiegel o.

  • Gabapentin (Neurontin®): Einschleichend nach Wirkung, NW u. Blutspiegel. Meist in 7–9 d Aufdosierung bis Erhaltungsdosis von 900 mg/d, auch höhere Dos. bis 2.400 mg/d möglich.

ProphylaxeBisher keine Impfung. Prävention nur durch Schutz vor Zeckenstichen durch Kleidung, frühzeitige u. sachgerechte Entfernung von Zecken mit anschließender Beobachtung der Stichregion.

Wichtig ist die frühzeitige u. ausreichende Antibiotikather. im Stadium I u. II, um den Übergang in spätere Krankheitsstadien zu vermeiden.

Prognose
  • Im Stadium I u. II ohne Antibiotikather. langsame (Tage bis Mon. dauernde) Rückbildung. Auftreten des nächsten Stadiums möglich. Stadium III ist unbehandelt chron. progredient.

  • Unter Antibiotikather. rasche Rückbildung der akuten Sympt., i. d. R. Ausheilung. Im Stadium III unter Ther. meist Ausheilung, gelegentlich neurol. Restsympt.

Seltene bakterielle Erkrankungen

Virale Erkrankungen

Akute virale Entzündung ohne Erregernachweis

Ätiologie
  • KO einer generalisierten Virusinfektion o. Exazerbation einer latenten Viruspersistenz (Herpes simplex, Varicella Zoster).

  • Häufige Erreger bei Meningitis: Coxsackie-, Echo-, Mumpsviren, bei Meningoenzephalitis HSV Typ 1, Arboviren, bei Myelitis Coxsackie A, B, Poliomyelitis-, Echoviren, HSV u. bei Ganglionitis VZV.

KlinikMeist akute o. chron. lymphozytäre Meningitis.
  • Meningitisakute viraleMeningitis (ICD-10 G020): Akutes Fieber, Kopfschmerzen, Meningismus, Erbrechen, Müdigkeit, gelegentlich radikuläre Reizsympt. o. HN-Ausfälle.

  • MeningoenzephalitisviraleEnzephalitisviraleMeningoenzephalitis, Enzephalitis (ICD-10 G05. 1): Zusätzlich psychoorganische Veränderungen, Bewusstseinsstör., neurol. Herdsympt., Myoklonien, epileptische Anfälle o. Hirndruckzeichen.

  • Myelitis (14.4.2; ICD-10 G 05.1):

    • RM-Entzündung, evtl. (Myelitisviralespinale) Meningitis o. Radikulitis (mono- o. polyradikuläre Schmerzen, Sensibilitätsstör. o. Paresen).

    • entweder weiße u. graue Substanz kombiniert (z. B. inkomplettes o. komplettes Querschnitt- o. Brown-Séquard-Sy. 14.1.1) o. beide jeweils isoliert betroffen (z. B. Poliomyelitis mit Befall der Vorderhornzellen 14.4.3: Schlaffe Paresen).

  • GanglionitisviraleGanglionitis (ICD-Verschlüsselung nach betroffener Lokalisation o. Erreger): Fieber, Müdigkeit, Myalgien, dermatomartig lokalisierte, bläschenförmige Hauteruptionen mit scharfem radikulärem Schmerz, gelegentlich radikuläre Paresen o. Fazialisparese.

Diagnostik
  • Liquor (2.1.2): Lymphozytäre Pleozytose (im Frühstadium auch Vorherrschen von Granulozyten möglich), Mischbild aus Schrankenstör. u. intrathekaler IgG-Synthese.

  • Mikrobiologisch-serolog. Unters.: Serolog. Diagn. von Serum u. Liquor. Titeranstieg 2–4 Wo. nach Beginn der Erkr., daher teilweise erst retrospektiv spezifische Diagnose möglich; Virusspezifischen Liquor-/Serum-AK-Quotient zum Nachweis einer intrathekalen Infektion.

  • Kultureller Virusnachweis: Versuch der Anzüchtung aus Blut, Liquor, Rachenspülwasser, Urin o. Stuhl.

  • PCR: Nachweis geringer Mengen von Virus-DNA o. -RNA bei HSV, VZV, CMV, EBV, HIV, Röteln, Masern, JCV, Parvovirus, Enterovirus sowie HHV-6 u. HHV-7. Hohe Sensitivität u. Spezifität bei HSV u. Enterovirus-Infektionen.

  • Sonstiges Labor: BSG, BB, AK-Nachweis. Procalcitonin i. S. (bei viraler Enzephalitis Normalwert, nur bei bakt. Genese ↑), HIV-Test (opportunistische Infektion bei AIDS 9.4.8).

  • EEG: Anfallsbereitschaft? Bei Herpes-Enzephalitis (9.4.2) in der Temporalregion auftretender δ-Herdbefund u./o. periodische Komplexe aus steilen u. langsamen Wellen in Abständen von wenigen Sekunden.

  • MRT (wenn nicht verfügbar cCT): Bei Herpes-Enzephalitis unscharfe hypo- (cCT) o. hyperintense (MRT in T2-Wichtung) Veränderungen im Temporallappen. Bei FSME asymmetrischer Stammganglienbefall.

Differenzialdiagnose der lymphozytären MeningitisVirale Infektion, Infektion mit Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, Leptospiren, Borrelien, Toxoplasmen, Zystizerken, Pilzen, Boeck-Krankheit (Sarkoidose), Meningeosis neoplastica.
Therapie
Postexpositionell: Impfung u. Immunglobulin gegen Tollwut bei Kontakt mit Speichel o. Blut von vermutlich infizierten Tieren (z. B. Biss- o. Schürfwunden).
Virustatika:
  • Bereits bei V. a. Herpesenzephalitis sowie bei Varicella-Zoster-Enzephalitis u. -Myelitis Ther. mit Aciclovir 3 × 200–500 mg/d i. v. (z. B. Zovirax®) als Kurzinfusion für 10–14 d (Tab. 9.10).

  • Bei CMV Ganciclovir, initial in Komb. mit Foscarnet.

Allgemeinmaßnahmen:
  • Ggf. Intensivüberwachung, Beatmung, Anfallsprophylaxe, Bettruhe, evtl. Analgetika, Thromboseprophylaxe, KG.

  • Bei Hinweis auf Hirndruck (4.6.1) Messung u. Überwachung der ICP-Erhöhung, Hirndruckther. (4.6.4).

Prophylaxe
  • Aktive Immunisierung gegen FSME (9.4.3) bei beruflicher o. privater Zeckenexposition in Endemiegebieten.

  • Prophylaxe mit Hyperimmunglobulin (passive Immunisierung) gegen Zytomegalievirus u. VZV bei Immundefekt.

PrognoseMeist günstig. Hohe Letalität nur bei Sonderformen (siehe unten).

Herpes-simplex-Enzephalitis

Herpes-simplex-EnzephalitisEnzephalitisHerpes-simplex-ICD-10 G02.0, B00.3 Meningitis, G05.1, B00.4 Enzephalitis.
Definition
  • Akute, schwere, hämorrhagisch nekrotisierende Enzephalitis.

  • Bei Erw. u. älteren Kindern fast immer durch HSV Typ 1.

  • Bei Neugeborenen auch durch HSV Typ 2 schwere diffuse hämorrhagisch nekrotisierende Enzephalitis, bei Erw. gutartige rezid. Meningitis (Mollaret-Meningitis).

Klinik
  • Prodromalstadium: Meningitisch-grippale Sympt. (Kopfschmerz, Fieber, Erbrechen).

  • Nach wenigen Tagen Schläfenlappensympt. (Geruchs- u. Geschmackssensationen, Wernicke-Aphasie, psychomotorische Anfälle, andere fokale Anfälle mit Generalisation, delirantes Sy., amnestische Stör.).

  • Nach weiteren 1–2 d rasch zunehmendes Hirnödem (zunehmende Bewusstseinstrübung, evtl. STP).

Diagnostik
  • Labor: BSG, BB, AK-Nachweis. HIV-Test (opportunistische Infektion bei AIDS 9.4.8).

  • EEG: Ab 2. (bis ca. 15.) Krankheitstag Allgemeinveränderung, δ-Herdbefund in der Temporalregion u./o. periodische Komplexe aus steilen u. langsamen Wellen in Abständen von einigen Sekunden.

  • MRT, cCT:

    • Zunächst normal, frühestens nach ≈2 d (MRT) bis 4 d (cCT) temporale u. evtl. auch frontale Läsionen, evtl. mit Einblutung.

    • Früheste Zeichen sind in diffusionsgewichteten Aufnahmen nach 24 h eine Diffusionsstör. frontotemporal, in der FLAIR-Wichtung u. im T2-gewichteten Bild nach 24 h hyperintense Läsionen frontotemporal.

  • Liquor:

    • Frühestens nach 1–2 d zunehmende Pleozytose (bis ≈500 Zellen/mm3, Übergang von granulozytärem zu lymphozytärem Bild), evtl. Erythrozyten o. Siderophagen, Eiweißerhöhung/Schrankenstör.

    • Nach einigen Tagen intrathekale Synthese von Immunglobulinen (IgG, IgM u. IgA), oligoklonale Banden.

  • Spezifische Liquordiagn.:

    • Spezifischer Liquor-/Serum-AK-Index für HSV, frühestens nach ≈2 d pos. PCR wichtig zur Verifizierung der Diagnose mit einer Spezifität von 73–100 % u. Sensitivität von 95–97 % (Virusnachweis mittels PCR kann im weiteren Krankheitsverlauf wieder neg. werden).

    • In-situ-Hybridisierung von Liquorzellen.

Therapie

Ther.-Erfolg nur bei frühem Beginn der Behandlung!

Diagn. bis zu 2 d nach Beginn der Sympt. unauffällig, daher unverzüglicher Ther.-Beginn bereits bei klin. Verdacht!

  • Aciclovir (Tab. 9.10) für mind. 14 d. Bei Niereninsuff. Verlängerung der Dosierungsintervalle, auf ausreichende Hydrierung achten. Bei Aciclovir-Resistenz ggf. Foscarnet (Foscavir® 90 mg/kg KG alle 12 h i. v. über 14–21 d).

  • Antibiotika: Bis zur Diagnosesicherung zusätzlich, z. B. Mezlocillin 3 × 5 g/d i. v. als Kurzinfusion (z. B. Baypen®).

  • Beta-Interferon: Ggf. bei extrem raschem Verlauf 0,3–0,4 Mio. IE/kg KG/d i. v. als Dauerinfusion für 3–5 d (z. B. Fiblaferon®). Bei rascher Verschlechterung auch intrathekale Anwendung beschrieben, hierfür aber noch nicht offiziell zugelassen.

  • Antikonvulsiva: z. B. Phenytoin 2 × 250 mg/d langsam i. v. (z. B. Phenhydan®).

  • Ggf. Intensivther., Überwachung ICP-Erhöhung. Evtl Hirnödemther. (4.6.4).

PrognoseOhne frühzeitige Ther. schlecht (Letalität ≈70 %, Residuen ≈20 %). Mit Ther. Letalität 15–20 %.

Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME)

ICD-10 A84.1. Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME)FSME
DefinitionDurch Zecken übertragene Meningoenzephalitis, endemisch in bestimmten Regionen von Süd-, Mitteldeutschland u. Österreich, sonst selten.
KlinikGrippales Vorstadium von einigen Tagen, dann häufig nach vorübergehender Besserung meningitische (50 %), meningoenzephalitische (40 %) u./o. myelitische (10 %), vereinzelt poliomyelitische o. radikulitische Sympt. mit gleichzeitiger starker Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens u. Fieber.
Diagnostik
  • Anamnese (obligat Aufenthalt in Risikogebiet, fakultativ Zeckenstich).

  • Liquor (Pleozytose, zunächst polymorphkernig, dann lymphozytär; leichte Eiweißerhöhung; intrathekale Synthese von Immunglobulinen).

  • AK in Liquor u. Serum.

  • MRT: In Abgrenzung zur HSV-Enzephalitis Normalbefund o. Signalveränderungen bes. im Thalamus u. Corpus callosum.

DifferenzialdiagnosenNeuroborreliose (9.3.8), Poliomyelitis (14.4.3), ADEM (10.2).

Meldepflicht nicht namentlich bei direktem o. indirektem Keimnachweis bei akuter Infektion.

TherapieVerhalten nach Zeckenstich in Endemiegebiet:
  • Möglichst rasch Entfernung der Zecke, ohne diese zu quetschen.

  • Geeignet sind Zeckenzange, Zeckenkarte, Pinzette o. Skalpell (ungeeignet Abtöten der Zecke mit Öl, Klebstoff o. Nagellack).

  • Desinfektion der Stichstelle u. Aufklärung über mögliche wichtige Sympt. einer FSME (o. Borrelieninfektion).

  • Noch keine Studien zu Vor-/Nachteilen einer postexpositionellen aktiven Immunisierung.

  • Keine spezifische antivirale Ther. bei FSME verfügbar, bei foudroyantem Verlauf einer Meningoenzephalitis Ther. wie bei Herpes-Enzephalitis (9.4.2), ansonsten Allgemeinmaßnahmen (9.4.1).

Prophylaxe
  • Aktive Immunisierung vor einer möglichen Exposition in Endemiegebieten (aktuelle Informationen zu Endemiegebieten durch das Robert Koch-Institut unter www.rki.de); Risiko von Impf-KO gegenüber der Infektionsgefahr abwägen, neuere Impfstoffe besser verträglich: Encepur® Erw. (ab vollendetem 12. Lj), Encepur® Kinder (vollendetes 1.–12. Lj), FSME-Immun® Erw. (ab vollendetem 16. Lj), FSME-Immun® Junior (vollendetes 1.–16. Lj).

  • Prävention durch Schutz vor Zeckenstichen durch Kleidung (lange Ärmel u. Hosen, Sonnenhut).

PrognoseLetalität 1 %, neurol. Residuen bes. bei Meningoenzephalomyelitis.

Varizella-Zoster-Infektion

Varicella-Zoster-InfektionICD-10 G02.0, B01.0 Meningitis bei Varizellen; G02.0, B02.1, Meningitis bei Herpes zoster; G05.1, B01.1 Enzephalitis bei Varizellen; G 05.1, B 02.0 Enzephalitis bei Herpes zoster; G53.0, B02.2 Ganglionitis geniculi u. Trigeminusneuralgie; G63.0, B02.2 Polyneuropathie, B02.3 Zoster ophthalmicus.
ÄtiologieTröpfchen- o. Kontaktinfektion mit VZV, bei Erstinfektion im Kindesalter Windpocken, Persistenz in Nervenganglien u. später Rezidiv (seltener Reinfekt) mit neurol. Symptomatik.
Klinik
  • WindpockenWindpocken: Bei Kindern meist benigner Verlauf, bei Erw. in bis zu 20 % Varizellenpneumonie, sehr selten Zostermeningoenzephalitis. Bei Immundefekt u. U. tödlich.

  • GürtelroseGürtelrose (Herpes zosterHerpes zoster):

    • Ganglionitis bei Virusreaktivierung bes. bei Immunschwäche, Kachexie, anderen Infektionen.

    • im Dermatom eines sensiblen Nervs bläschenförmige Hauteruptionen (cave: Bläschen bis zur Eintrocknung infektiös), zunehmende scharfe Schmerzen, Sensibilitätsstör.

    • selten motorische Ausfälle.

  • Zoster ophthalmicus Zoster ophthalmicus :

    • Zoster-Effloreszenzen im Bereich des 1. Trigeminusastes.

    • KO: Konjunktivitis, Keratitis, Iritis (cave: Sekundärglaukom), Skleritis, Chorioiditis, Neuritis nervi optici, Augenmuskelparesen (III, VI). Sehr selten kontralat. Hemiparese nach Stunden bis zu 6 Mon. durch granulomatöse Angiitis, in 25 % mit letalem Ausgang.

  • Zoster oticus Zoster oticus :

    • Bläschen am äußeren Ohr o. im Gehörgang, manchmal auch fehlend.

    • oft mit ipsilateraler peripherer Fazialisparese, in 50–60 % Restlähmung.

    • bei Beteiligung des N. vestibulocochlearis Tinnitus, Schwindel, Hörverlust.

  • Postzosterische NeuralgieNeuralgiepostzosterische: Spätfolge der Ganglionitis mit Persistenz der Schmerzen, scharfen Schmerzattacken u. bohrendem Dauerschmerz.

  • ZostermyelitisZostermyelitis: Selten im Stadium der Gürtelrose; Querschnittssymptomatik (14.1.1).

  • Zostermeningoenzephalitis Zostermeningoenzephalitis Enzephalitis Zostermeningo- :

    • bei Windpocken u. bei Gürtelrose möglich.

    • gehäuft bei Immundefekt (z. B. bei AIDS 9.4.8).

    • selten Zosterenzephalitis mit Zerebellitis o. Symptomatik wie bei Herpes-simplex-Enzephalitis.

DiagnostikLiquor, AK-Bestimmung in Liquor u. Serum, ggf. HIV-Test. Tumorsuche (Immundefekt/Kachexie).
Therapie
ZostermyelitisZostermyelitisMyelitisZoster- u. -enzephalitisZostermeningoenzephalitisEnzephalitisZostermeningo-:
  • Aciclovir 3 × 200–500 mg/d i. v. o. 3 × 10 mg/kg KG/d i. v. als Kurzinfusion für 10–14 d (z. B. Zovirax®).

  • Bei Niereninsuff. Verlängerung der Dosierungsintervalle.

  • Bei Aciclovir-Resistenz ggf. Foscarnet.

ZosterganglionitisZosterganglionitis (GürtelroseGürtelrose):
  • Zur schnelleren Rückbildung u. evtl. vorbeugend gegen postzosterische Neuralgie Glukokortikoide (meist in Komb. mit Aciclovir wegen des geringen Risikos einer Generalisierung der Zosterinfektion), z. B. Prednisolon 40 mg/d p. o. über 2–4 Wo. (z. B. Decortin® H), dann ausschleichen; cave: Keine Glukokortikoide bei Immunschwäche wegen Gefahr eines Zoster generalisatus.

  • Alternativ zur Prophylaxe der Neuralgie Antidepressiva wie Amitriptylin 25–75 mg/d p. o. (z. B. Saroten®).

Postzosterische Neuralgie Neuralgie postzosterische :
  • Amitriptylin (z. B. Saroten®), einschleichend dosieren beginnend mit 10 mg/d p. o., alle 4 d um 10–25 mg erhöhen, wirksame Dos. meist 50–100 mg.

  • Carbamazepin zunächst 2 × 100 mg/d p. o. (z. B. Tegretal®), dann in Abhängigkeit von Wirkung u. NW langsam steigern bis 3 × 400 mg/d p. o. oder

  • Gabapentin zunächst 3 × 100 mg/d p. o. (z. B. Neurontin®), in Abhängigkeit von Wirkung u. NW langsam steigern bis auf 1.500–2.400 mg/d p. o.

  • Topische Behandlung:

    • Capsaicin 0,075 %-Creme 3–4 ×/d.

    • alternativ Lidocain-Creme unter Okklusivverband.

ProphylaxeSeit 2004 generelle Impfempfehlung der STIKO für alle Kleinkinder u. Nachholimpfung für seroneg. ältere Kinder u. Jugendliche (9–17 J.).

Zytomegalievirusinfektion

ICD-10 B25.8. Zytomegalievirusinfektion
Definition
  • Opportunistische Infektion durch Zytomegalievirus (CMV).

  • Schwere prä- o. perinatale Enzephalitiden mit Defektsy.

  • Akute o. chron. Infektionen des Nervensystems nur bei Immundefizienz, insbes. als opportunistische Infektion bei AIDS (9.4.8).

KlinikMeningitis, Meningoenzephalitis, Polyradikulitis, Polyneuritis. Bei AIDS häufig auch Zytomegalieretinitis.
DiagnostikLiquor (2.1.2), v. a. Liquor-PCR. Nachweis des CMV-Antigens in Liquorzellen. HIV-Test, MRT.
Therapie
  • Ganciclovir 2 × 5 mg/kg KG/d i. v. (z. B. Cymeven®), Infusionszeit mind. 1 h über 6–9 Wo., unter BB-Kontrollen. Bei CMV-Enzephalitis zusätzlich Foscarnet 2 × 90 mg/kg KG/d i. v. über 3 Wo.

  • Alternativ v. a. bei CMV-Retinitis Valganciclovir; Mittel 2. Wahl wegen höherer Toxizität sind Foscarnet u. Cidofovir.

  • Bei AIDS im Anschluss an die Akutbehandlung Erhaltungsther. mit Ganciclovir (5 mg/kg KG i. v. an 5–7 d/Wo.).

Progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML)

Definition und Ätioliologie Leukenzephalopathie progressive multifokale (PML)
  • Erreger: JC-Virus (hüllenloses ubiquitäres Polyomavirus).

  • Multiple Läsionen in der weißen Substanz → neurol. Herdsympt.

  • Auftreten bei Immundefekt, v. a. AIDS (9.4.8) sowie Einzelfälle unter immunsuppressiver Therapie z. B. von MS u. a. unter Natalizumab (Tysabri®), extrem selten unter Fingolimod (Gilenya®) u. Dimethylfumarat (Tecfidera®).

KlinikZu Beginn Kopfschmerzen, Gesichtsfelddefekte, kognitive Stör. Im Verlauf Paresen, Visusstör., Aphasie, epileptische Anfälle, Ataxie, Dysarthrie. Schließlich Demenz, Ataxie, Tetraparesen, korikale Blindheit. Präfinal Dezerebration.
Diagnostik
  • Labor: Untersuchung von Liquor (Eiweißerhöhung, selten lymphozytäre Pleozytose), Blut, Urin; JC-Virus-DNA-Nachweis mit PCR; Virusisolierung in Zellkulturen und elektronenmikroskopische Untersuchung auf JC-Virus (JCV) in Liquor und Urin; JCV-Antikörperstatus im Serum wg. hoher Durchseuchung i. d. PML-Diagnostik nicht wegweisend, jedoch JCV-Antikörper in Liquor und Serum sowie Antikörperindex Risikoindikator vor und unter Therapie mit Natalizumab; HIV-Test.

  • MRT: In T2-Wichtung u. FLAIR signalintense Herde in der weißen Substanz.

Therapie
  • Keine zuverlässig wirksame spezifische Ther. bekannt; Ther.-Versuche mit Cidofovir, Camptothecin u. Interferon; Impfung in Entwicklung.

  • Steigerung der Immunkompetenz durch HAART (9.4.8) bei AIDS, Absetzen der auslösenden immunsuppressiven Medikation.

PrognoseBei Fortbestehen des Immundefekts/der Immunsuppression Tod meist innerhalb von Wo. bis Mon.; bei Wiederherstellung der Immunkompetenz z. B. unter HAART Stabilisierung und Verläufe über > 10 J., jedoch meist keine Rückbildung neurologischer Defizite.

Chronische Panenzephalitis

ICD-10 A81.1. Panenzephalitis, chronische
ÄtiololgieSlow-Virus-Pathogenese. Auftreten Jahre nach Virusinfektionen, z. B. subakut sklerosierende Panenzephalitis (SSPE) bei Masern, progressive Rötelnpanenzephalitis (PRP) bei Röteln.
Epidemiologie
  • Altersgipfel um das 10. Lj, M > F.

  • Rapide Abnahme der Inzidenz seit Einführung der Masernschutzimpfung.

  • Höheres Risiko bei Maserninfektion im 1. Lj.

Klinik
  • Zunächst psychische u. neuropsychologische Stör.

  • Neurol. Herdsympt., Myoklonien, Ataxie, Visusstör., epileptische Anfälle.

  • Schließlich Bewusstseinsstör., Koma.

Diagnostik
  • Liquorunters. (evtl. Pleozytose, Eiweiß ↑, IgG ↑, oligoklonale Banden) mit AK-Bestimmung (meist extrem hohe Titer, AI > 1,5).

  • EEG (Zeichen erhöhter zerebraler Erregbarkeit, mit Myoklonien einhergehende periodische paroxysmale δ-Wellen, Radermecker-Komplexe).

TherapieBisher keine effektive Ther., widersprüchliche Studien zu Verzögerung des Verlaufs mit Interferon-Alpha. Psychosoziale Unterstützung (der Familie). Prophylaxe der SSPE durch Masernimpfung.
PrognoseProgredienter Verlauf über Mon. bis J., der Endzustand entspricht einer Dezerebration.

HIV-Infektion

HIV-InfektionHIV-InfektionICD-10 B22.0 Enzephalopathie bei HIV-Krankheit; B20 infektiöse u. parasitäre Erkr. infolge HIV; B21 bösartige Neubildungen infolge HIV; B23.8 sonstige Krankheitszustände infolge HIV.
Ätiologie
  • Retrovirus HIV1 o. HIV2.

  • HIV lympho- u. neurotrop, befallen zunächst T-Helfer-Lymphozyten, führen zu zellulärem Immundefekt mit Anfälligkeit für opportunistische Infektionen u. Immunregulationsstör.

  • Übertragung durch Sexualkontakt, Blutübertragung bei Transfusionen o. Benutzung kontaminierter Kanülen bei Drogenabhängigen, intrauterin.

Allgemeine Klinik
CDC-Klassifikation der HIV-Infektion: HIV-InfektionCDC-Klassifikation
  • Kategorie A: Akute (prim.) HIV-Infektion, Lymphadenopathiesy. (LAS) u. asymptomatische HIV-Infektion.

  • Kategorie B: Infektionen mit opportunistischen Erregern, keine AIDS definierenden Krankheiten o. direkt HIV-assoziierte KO.

  • Kategorie C: Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), AIDS definierende Erkr.

AIDS-definierende Krankheiten

AIDS Opportunistische Infektionen:
  • Bakt.: Tbc, atypische Mykobakteriosen, rezid. bakt. Pneumonien, rezid. Salmonella-Bakteriämien.

  • Viral: CMV, ulzerierende HSV-Infektionen (> 1 Mon.), PML.

  • Protozoal: Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie, Toxoplasma-Enzephalitis, chron. (> 3 Mon.) GI-Kryptosporidiose, Strongyloidiasis, Isosporidiose.

  • Mykotisch: Candidiasis (ösophageal, tracheobronchial), Kryptokokkose, Histoplasmose, Kokzidioidomykose.

Opportunistische Tumoren:
  • Kaposi-Sarkom.

  • Lymphome, NHL (hochmaligne, B-Zell-Typ, EBV-assoziiert, prim. zerebral).

  • Anal-, Zervixkarzinom.

Neurologische Erkrankungen

Grundsätzlich gibt es kaum eine neurol. Symptomatik, die bei AIDS nicht auftreten kann!

Akute MeningoenzephalitisMeningoenzephalitisakute: Selten, früh nach der Infektion, spontane Besserung in wenigen Wo., Übergang in chron. HIV-Meningitis möglich.
HIV-assoziierte EnzephalopathieEnzephalopathieHIV-assoziierte (HIVE, AIDS-Demenz-Komplex, HIV-assoziierte Demenz HAD, subakute HIV-Enzephalitis o. HIV-Enzephalopathie, HIV-assoziierter kognitiv-motorischer Komplex):
  • Überwiegend im fortgeschrittenen Stadium der HIV-Infektion auftretende subakute bis chron. Enzephalopathie mit dem klin. Bild einer subkortikalen Demenz.

  • Häufigste neurol. Symptomatik, seit Einführung der HAART rückläufig, eher leichtere Verläufe.

  • Kriterien (nach American Academy of Neurology, AAN):

    • erworbenes kognitives Defizit in mind. 2 standardisierten Tests.

    • Dauer mind. 2 Mon.

    • keine anderen Gründe für kognitives Defizit.

    • Stadieneinteilung nach dem Ausmaß der Beeinträchtigung des Alltagslebens.

  • Klinik: Psychopath. Stör, Stör. der Feinmotorik, Ataxie, Stör. der Okulomotrik, zentrale Paresen, schließlich zunehmende Demenz, Blasenstör. u. Mutismus

  • Diagn.:

    • neurol. Status, psychopath. Befund, Feinmotoriktestung, neuropsychologische Unters.

    • Liquordiagnostik: HI-Viruslast im Liquor korreliert mit Wahrscheinlichkeit und Schwere der HIVE; Resistenzbestimmung.

    • MRT (inkl. FLAIR, T1-Wichtung mit Kontrast) u. Liquordiagn. (inkl. JC-Virus- u. CMV-PCR) z. A. anderer (opportunistischer) Erkr.

    • psychiatrisches Konsil (Ausschluss Depression mit Pseudodemenz).

  • Ther.:

    • Einleitung/Umstellung der HAART nach Resistenzbestimmung, Einschluss liquorgängiger Substanzen (immer Stavudin o. Zidovudin als HAART-Bestandteil, günstig auch Abacavir, Nevirapin, Didanosin, Efavirenz).

    • je nach psychopath. Bef. antidepressive Medikation, HAART-adaptiert.

Geringfügige motorische Defizite bei HIV (minor motor deficits, MMD): Vorläufersy. der HIVE.
  • Klinik: Minimale motorische Defizite zunächst in spezifischen Feinmotoriktests, dann mit beginnenden kognitiven Einbußen als kognitv-motorischer Komplex o. minor cognitive motor disorder Übergang in HIVE.

  • Diagn.: Neurol. Status, regelmäßige Feinmotorikanalysen, psychopath. u. neuropsychologische Unters. MRT, Liquor (Bestimmung der HI-Viruslast).

  • Ther.: Einleitung der HAART o. Umsetzung einer bereits bestehenden HAART auf Substanzen mit hoher Liquorgängigkeit (Azidothymidin, Stavudin).

HIV-Myelopathie (HIVM)HIV-Myelopathie (HIVM): Langsam progrediente spinale Sympt. (v. a. Thorakalmark).
  • Überwiegend im HIV-Spätstadium.

  • Unabhängig vom Vorliegen einer HIV-Enzephalopathie, aber bei ca. 60 % der Pat. gleichzeitig mit dieser. Morphologisch meist vakuoläre Myelopathie.

  • Klinik: Para- o. beinbetonte Tetraparese, spastisch-ataktisches Gangbild, Hyperreflexie, pos. Pyramidenbahnzeichen, Sphinkterfunktionsstör., handschuh- u. sockenförmige sensible Stör. ohne Nachweis eines abgrenzbaren sensiblen Niveaus.

  • Diagn.:

    • SSEP, MEP, ENG: Ausschluss einer zusätzlichen PNP.

    • spinales MRT: Signalanhebung in der T2-Wichtung, RM-Atrophie meist thorakal u./o. zervikal, Ausschluss einer mechanischen Myelonkompression.

    • serolog. Unters. u./o. PCR im Liquor: Ausschluss CMV, HTLV-1, HSV, VZV.

    • Vit.-B12-Bestimmung (Ausschluss funikuläre Myelose).

  • Ther.: Antiretrovirale Ther. einleiten o. intensivieren.

HIV-assoziierte NeuropathienNeuropathieHIV-assoziierte: Verschiedene systemische periphere Nervenaffektionen, z. T. in Abhängigkeit vom Krankheitsstadium:
  • Klinik:

    • HIV-1-assoziiertes GBS (akute inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuritis, 19.9.1) im Stadium der Primärinfektion mit Serokonversion.

    • chron. inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie im Stadium des beginnenden Immundefekts (selten).

    • HIV-1-assoziierte symmetrische distal betonte sensible o. sensomotorische PNP (19.8), bei beginnendem Immundefekt, häufiger im AIDS-Stadium.

    • HIV-1-assoziierte vaskulitische PNP, selten, gel. schon als Erstmanifestation.

    • medikamentös-tox. PNP durch antiretrovirale Medikamente (DDI, DDC, D4T), Tuberkulostatika.

    • PNP bei diffus infiltrativem Lymphozytosesy., in frühen Stadien, selten.

    • Mononeuropathie (z. B. Fazialisparese) o. Mononeuritis multiplex (19.2), selten, im Früh- o. AIDS-Stadium.

    • Polyradikuloneuritis durch opportunistische Erreger (z. B. CMV), selten, im AIDS-Stadium.

    • autonome Neuropathie.

  • Diagn.:

    • PNP-Risikofaktoren u. Medikamentenanamnese.

    • Labordiagn. einschl. HbA1c, Vit. B12, Folsäure, Vaskulitisparameter, Serologie (CMV, VZV, EBV, HSV).

    • Elektroneurografie, EMG.

    • bei entsprechendem Verdacht: Liquor (opportunistische Erreger), SSEP (Ausschluss Myelopathie), Funktionstests des autonomen NS (autonome PNP), Nervenbiopsie.

  • Ther.: Kausale Ther. je nach klin. Verlaufsform u. Ätiol.:

    • HAART.

    • Immunglobuline o. alternativ Plasmapherese (GBS).

    • Kortikosteroide o. Immunglobuline (chron.-inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie).

    • Kortikosteroide (Vaskulitis).

    • erregerspezifische Ther. (opportunistische Infektion).

    • Ab-/Umsetzen tox. Medikamente.

    • Symptomatisch: Bei schmerzhaften Dysästhesien Gabapentin (Neurontin®), 900–2.400 mg/d, Carbamazepin (z. B. Tegretal®), 600–2.400 mg/d, Lamotrigin (Lamictal®), 100–200 mg/d, Amitriptylin (Saroten®), 75–300 mg o. Buprenorphin (Temgesic®), 0,2–0,4 mg/d einschleichend aufdosieren. Alternativ Capsaicin-Pflaster 8 % (Qutenza®).

MyelopathieHIV-1-assoziierteHIV-1-assoziierte Myopathien: Chron., häufig rasch progrediente Myopathie, kann in jedem Stadium der HIV-Erkr. auftreten (Inzidenz ca. 1 %), sowohl prim. HIV-Myopathien als auch sek. Myopathien (opportunistische Infektion, Lymphom, arzneimittelinduziert, AZT).
  • Klinik: Meist prox. betonte Myopathie mit initial belastungsabhängigen Myalgien, subakuten bis chron. progredienten prox. betonten Muskelatrophien u. Paresen (20.6).

  • Diagn.: EMG (myopathische Veränderungen), Labor (Serum-CK), Medikamentenanamnese, Muskelbiopsie (Histologie).

  • Ther.:

    • bei Myalgien nichtsteroidale Antiphlogistika.

    • bei ausgeprägter Symptomatik, Polymyositis, ggf. auch bei Nemaline- o. AZT-Myopathie: Prednison (100 mg/d für 3–4 Wo., dann langsam ausschleichen).

    • bei medikamenteninduzierter Myopathie – soweit möglich – Ab-/Umsetzen des auslösenden Medikaments.

Epileptische Anfälle: Hinweis auf Raumforderungen im ZNS (z. B. Toxoplasmose, Lymphome) o. Narben nach abgeheilter Toxoplasmose (MRT u. Liquor).
Opportunistische Infektionen: ZNS-Toxoplasmose (9.8.1), Kryptokokkenmeningitis (9.6), Herpes-simplex-Enzephalitis (9.4.2), Candidainfektion (9.7), tuberkulöse Meningitis (9.3.6), Varizella-Zoster-Meningitis (9.4.4), Neurolues (9.3.7), Aspergillose (9.7), Listerienmeningitis (9.3.1), CMV-Infektion (9.4.5), virale Meningitis o. Meningoenzephalitis (9.4.1), Retinitis.
Progressive multifokale Leukoenzephalopathie (PML): 9.4.6.
ZNS-Malignome: Prim. ZNS-Lymphom (13.6.13), systemisches Lymphom mit ZNS-Beteiligung, Kaposi-Sarkom mit ZNS-Beteiligung.
Zerebrovask. KO: Multifokale kleine Infarkte o. auch große Territorialinfarkte durch Vaskulitis (7.5), intrazerebrale Blutungen (8).
Immunrekonstitutionssy. (IRIS): Paradoxe klin. Verschlechterung nach (insbes. spätem) Beginn einer antiretroviralen Ther. mit raschem Absinken der Plasmaviruslast, Veränderung des Zytokinmusters u. Anstieg der CD4+-Zellen; lokale o. systemische Entzündungsreaktionen, Vaskulitis, Optikusneuritis, Verschlechterung präexistenter Autoimmunreaktionen, Demaskierung vorbestehender Infektionen o. Tumoren; Ther.: Fortführung der HAART, Behandlung etwaiger opportunistischer Infektionen, Kortisonther. nach Einzelfallenscheidung (bes. bei Mykobakteriosen), ggf. Immunsuppression. Überweisung an spezialisiertes Zentrum.
Diagnostik

90 % der Pat. in D erhalten HIV-Diagnose erst spät („late presenters“), 50 % erst bei deutlichem Immundefekt und damit schlechterer Prognose. Bei Indikatorerkrankungen an HIV denken und niederschwellig und unkompliziert HIV-Test anbieten.

Serologie:
  • Suchtest: Polyvalenter ELISA: Nachweis spezifischer AK gegen HIV-1, HIV-2 u. HIV-1-p24-Antigen-Nachweis, bereits 3–6 Wo. nach der Infektion nachweisbar, verschwindet 4 Wo. später bei Serokonversion wieder (2. diagn. Lücke); hohe Sensitivität, falsch pos. Ergebnisse vereinzelt z. B. bei Autoimmunkrankheiten o. Parasitosen.

  • Bestätigungstest: HIV-1- u. HIV-2-Immunoblot; hohe Spezifität.

  • PCR-Nachweis von Virusgenom: Frühe Diagnosestellung nach 15 d; Infektiositätsnachweis; Ausschluss falsch pos. Befunde; Ther.-Kontrolle.

  • Nachweis begleitender u. opportunistischer Infektionen: Hepatitis, Syphilis, CMV, EBV, HSV, CMV-Antigen, VZV, Toxoplasma-IgG/-IgM.

Lymphozytensubpopulationen:
  • Verlaufsparameter zur Quantifizierung der Immundefizienz.

  • Unters. der Lymphozytensubpopulationen T-Helfer-/Suppressorzellen (= T4/T8-Ratio o. OKT4/OKT8-QuotientOKT4/OKT8-Quotient: 1,2–3,0 = normal, 0,5–1,2 = mäßiger Immundefekt, < 0,5 = schwerer Immundefekt) u. der absoluten T-Helfer-Zellzahlen.

Quantitative Bestimmung der HIV-RNA:
  • Verlaufsparameter zur Einschätzung der Virusreplikationsrate.

  • Beurteilung des Ansprechens auf eine antiretrovirale Ther. u. Aufdecken von Resistenzentwicklungen.

  • Bestimmung bei Diagnosestellung, anschließend in vierteljährlichen Abständen, bei antiretroviraler Ther. vor Ther.-Beginn, nach 1 Mon. u. dann alle 2 Mon.; Ziel einer antiretroviralen Ther. ist Abfall der HIV-RNA unter Nachweisgrenze (derzeit ≈20 Genomkopien/ml).

Resistenztestung:
  • Vor Ther.-Wechsel aufgrund von Unwirksamkeit des bisherigen Medikamentenregimes.

  • Vor Ther.-Beginn bei V. a. prim. resistentes Virus (z. B. bei antiretroviral vorbehandeltem Pat. als Infektionsquelle).

  • Verschiedene geno- u. phänotypische Testverfahren (erfahrenes Zentrum kontaktieren).

  • HLA B57.

Liquor (2.1.2):
  • Bei neurol. Sympt. mäßige lymphozytäre Pleozytose, milde Schrankenstör., meist auch oligoklonale Banden u. Nachweis einer intrathekalen Synthese spezifischer HIV-AK, Liquorviruslast.

  • Liquorveränderungen bereits bei etwa der Hälfte der klin. asymptomatischen seropos. Pat., gelegentlich Mon. vor der HIV-Enzephalopathie.

  • Bei Pat. mit opportunistischen Infektionen zusätzlich Auftreten der dort beschriebenen Liquorveränderungen.

cCT, MRT: zur Abklärung behandelbarer neurol. Begleiterkr.
PET: präfrontale Minderaktivierung.
EMG, NLG: Abklärung der neuromuskulären KO.
EEG: Anfallsbereitschaft abklären.

Meldepflicht nicht namentlich bei direktem o. indirektem Keimnachweis.

Antiretrovirale Therapie
Kausale Ther. o. Impfung noch nicht verfügbar, daher bes. Bedeutung von Prävention, Infektionsprophylaxe, sexualhygienischer u. sozialer Beratung.

Sehr rasche Entwicklung neuer Medikamente (aktuelle Informationen u. a. über das Internet z. B. unter www.kompetenznetz-hiv.de, www.rki.de, www.daignet.de).

  • Seit Einführung der Kombinationstherapie HAART (Highly Active Anti-Retroviral Therapy) 1996 Rückgang aller opportunistischen Infektionen außerhalb des ZNS u. Rückgang der prim. ZNS-Lymphome.

  • Dagegen Zunahme von HIV-PNP u. -Enzephalopathie durch längeres Überleben.

  • Effektive HAART beste Prävention gegen HIV-Übertragung, sexuelle Infektiosität geht unter wirksamer antiretroviraler Therapie gegen null, Lebenserwartung der Pat. nur noch wenig gemindert.

  • Ind.: Therapiebeginn sofort bei Erstdiagnose. Kontinuierliche lebenslange Therapie.

Vorgehen:
  • Bereits initial immer Komb.-Ther., d. h. Dreifachkomb. (Vierfachkomb. bei hohem Risiko für virologisches Versagen, C2; Dos. Tab. 9.11):

  • Liquorgängigkeit: ZNS ist Virusreservoir. HIV-Ther. muss mind. eine sicher liquorgängige Substanz (z. B. Zidovudin, Nevirapin) einschließen. Bewertung der HAART mit dem CPE-Schema (CPE = central nervous system penetration efficacy): Jedes Medikament hat Wert zwischen 1 (wenig liquorgängig) und 4 (sicher liquorgängig). Addition der Werte der einzelnen Med. in Kombinationstherapie ergibt sog. Letendre-IndexLetendre-Index (soll > 7 sein). Medikamentenkombinationen mit höheren CPE-Scores haben pos. Effekt bei HIV-assoziierten Enzephalopathien.

  • Monother. ist unzulässig.

  • Komb. AZT/d4T, ddC/ddI, ddC/d4T, ddC/3TC vermeiden.

  • Die bei den meisten Proteaseinhibitoren ungünstige Pharmakokinetik wird durch Hemmung des Cytochrom p450 CYP3A4 verbessert (i. d. R. durch niedrig dosierte Gabe von Ritonavir, sog. Boosterung). Dadurch auch massive Anhebung der Wirkspiegel anderer, über dieses System metabolisierter Medikamente.

  • NNRTI u. Tenofovir: Lange HWZ (Berücksichtigung bei Ab-/Umsetzen, um Resistenzentwicklung zu vermeiden).

  • Neuere Substanzen: Etravirin noch gegen die meisten NNRTI-resistenten HIV-Stämme gut wirksam. CCR5-, Integrase-Inhibitoren sind Reservemedikamente zur Komb.-Ther. mit anderen antiretroviralen Medikamenten bei bisher erfolglos vorbehandelten Pat. (CCR5-Inhibitoren nur bei CCR5-tropen HIV Typ 1 wirksam). Integrase-Inhibitoren gut verträglich und hocheffektiv. Tenofovir-Alafenamid-Fumarat hat als Prodrug i. Ggs. zu Tenofovir (TDF) weniger Langzeittoxizität auf Knochen und Niere.

  • Kombinationspräparate mit meist einmal tägl. Einnahme erhöhen Compliance. Einige Präparate können bereits komplette Therapie abdecken (z. B. Atripla®-, Eviplera®), andere werden noch mit weiterem Präparat kombiniert.

  • Aufgrund der vielfältigen NW u. neuen Ther.-Empfehlungen Anbindung an erfahrenen Kollegen.

  • Kontrolle des Ther.-Erfolgs durch Bestimmung der HIV-RNA; bei prim. o. sek. Ther.-Versagen an Resistenzentwicklung, mangelnde Compliance, mangelnde Bioverfügbarkeit denken u. in der antiretroviralen Ther. erfahrenes Zentrum kontaktieren (Resistenztestungen). Durch neuere Regime kaum noch Primärresistenz und auch bei insuffizienten Vortherapien und multiresistenten Viren hohe Ansprechrate erreichbar.

  • Senkung der Transmissionsrate bei beruflicher Exposition (Stichverletzungen) durch antiretrovirale Dreifachkomb. über 4 Wo. von ca. 0,3 % auf ca. 0,05–0,1 %.

  • Senkung des Risikos der Mutter-Kind-Übertragung durch antiretrovirale Behandlung der Mutter sowie postpartal zeitlich begrenzt des Kinds, elektive Sectio vor Wehenbeginn u. Verzicht auf Stillen von ca. 30 % auf 0,5–1 %.

  • Aktuelle Empfehlungen im Internet (z. B. www.kompetenznetz-hiv.de, deutsch-österreichische Empfehlungen zur HIV-Ther. in der Schwangerschaft u. bei HIV-exponierten Neugeborenen, deutsch-österreichische Empfehlungen zur postexpositionellen Prophylaxe der HIV-Infektion).

ZNS-Lymphom

ZNS-LymphomHIV-InfektionFortführung der HAART, deutliche Verlängerung der mittleren Überlebenszeit bei Immunrekonstitution, ggf. Radiatio u. Dexamethason o. Chemother. mit Methotrexat o. bei gutem AZ Polychemother.

Sekundärprophylaxe

Bisherige Empfehlung einer lebenslangen Sekundärprophylaxe bei HIV-Infektion mit Toxoplasmose, Kryptokokkenmeningitis o. Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie wird durch die Einführung der HAART etwas gelockert. Nach Empfehlung des RKI Absetzen der Sekundärprophylaxe bei Immunrekonstitution unter HAART möglich, wenn die CD4-Zellen über mind. 3 Mon. deutlich über 200/µl ansteigen (Pneumocystis jiroveci) o. über mind. 6 Mon. > 100–200/µl ansteigen (Toxoplasmose, Kryptokokkose).

Toxoplasmose (9.8.1):
  • Pyrimethamin 25 mg/d p. o. (Daraprim®) + Sulfadiazin 1 g/d p. o. (Sulfadiazin Heyl®) + Folinsäure (z. B. Leucovorin®) 10–30 mg/d p. o. oder

  • Pyrimethamin 25 mg p. o. (z. B. Daraprim®) + Clindamycin 4 × 150–450 mg/d p. o. (max. 1.800 mg/d, z. B. Sobelin®) + Folinsäure 1–3 × 10 mg/d p. o. (z. B. Leucovorin®).

Kryptokokkenmeningitis (9.7): Fluconazol 200 mg/d p. o. (z. B. Diflucan®, max. 400 mg/d).

Zur Sekundärprophylaxe anderer opportunischer Infektionen (z. B. Mycobacterium avium, Aspergillose, Tbc, Histoplasmose, Kokzidioidomykose, HSV, VZV, Pneumocystis jiroveci) aktuelle Informationen vom Robert Koch-Institut (www.rki.de).

Immunvermittelte Erkrankungen des ZNS

Definition

  • Verursacht durch path. Interaktion von Elementen des Immunsyst. mit dem ZNS.

  • Bei den meisten Erkr. sind Autoantikörper nachweisbar.

  • Ursächlich paraneoplastisches Syndrom mit AK gegen intrazelluläre Proteine oder Autoantikörper gegen Oberflächenstrukturen wie Rezeptoren.

Aktuelle Informationen u. Hinweise auf spezialisierte Zentren:

GENERATE German Network for Research on Autoimmune Encephalitis, www.generate-net.de

Limbische Enzephalitis (Antikörpervermittelte Enzephalitis mit Schwerpunkt in limbischen Arealen)

EnzephalitislimbischeICD-10 G04.8 (Sonstige Enzephalitis) o. G13.1 (Paraneoplastische limbische Enzephalopathie)
ÄtiologieAntikörpervermittelte Enzephalitis. Ursächlich:
  • Paraneoplastisch: Ektope Expression neuronaler Antigene im Tumor führt zu Autoantikörperbildung gegen intrazelluläre Antigene.

  • Autoimmunerkr.: AK gegen neuronale Oberflächenprot., tw. auch mit Tumorerkr. assoziiert.

KlinikHeterogenes Krankheitsbild mit mind. 1 der folgenden 3 Sy.:
  • Störung des Neugedächtnisses, bes. des episodischen Gedächtnisses.

  • Affektstörung mit Affektlabilität u. -inkontinenz, ggf. auch Halluzinationen, Wahn.

  • Neu aufgetretene epileptische Anfälle, bes. faziobrachiale dystone Anfälle (< 3 s dauernde Anfälle mit Grimassieren und Dystonie des ipsilat. Armes, ca. 6–300 ×/d, tw. seitenwechselnd).

Paraneoplastische limbische Enzephalitis mit AK gegen intrazelluläre Antigene:
AK gegen intrazelluläre Antigene und zytotoxische T-Lymphozyten:
  • Hu-(ANNA-1)-AK: Kleinzelliges Bronchial-CA. Sy in allen Bereichen des ZNS u. PNS.

  • CV2-(CRMP5)-AK: Kleinzelliges Bronchial-CA oder Thymom. Choreatische Sy., Opsoklonus, Optikusneuritis.

  • Yo-(PCA-1-)AK: Ovarial-, Mamma-, Uterus-CA. Kleinhirndegeneration.

  • Ma2-(Ta-)AK: Testikuläre Keimzelltumoren. Mesodienzephale u. Hirnstamm-Enzephalitis.

Limbische Autoimmunenzephalitis mit AK gegen neuronale Oberflächenproteine:
  • NMDA-Rezeptor-AK: Häufig junge F; Prodromalphase mit Abgeschlagenheit, subfebr. Temp. Schizophreniforme Phase mit Wahn, Halluzin., formalen Denkstör., Verhaltensstör; mutistische Phase; neurologische Sy. mit Anfällen, Dystonie, autonomer Dysregulation.

  • VGKC-Komplex-AK: AK gegen mit den K+-Kanälen assoziierte Proteine; subakut limbische Sy., Reizbarkeit, Schlafstörung, Anfälle, Halluzin., Stör. des Kurzzeitgedächtnisses.

  • GABA8-Rezeptor-AK: Früh Anfälle, Assoziation mit kleinzell. Bronchial-CA.

  • Weitere seltene AK (gegen AMPA-Rezeptor, Glycin-Rezeptor, etc.).

Diagnostik
  • Neurol., psychopath. und neuropsychol. Untersuchung und Testung: Zur Diagnostik u. i. Verlauf.

  • Antikörperdiagnostik im Serum: onkoneurale AK, Oberflächen-AK. Differenzialdiagn. Ausschluss von neurotropen Viren (PCR) und metab. Störg., Vaskulitis- und Rheumadiagnostik.

  • Liquor: Unspez. Veränd. (ggf. milde lymphozytäre Pleozytose, Eiweißerhöhung, intrathekale Immunglob. synthese); Bestimmung von onkoneuralen und Oberflächen-AK; Ausschluss einer infektiösen Enzephalitis.

  • EEG: Bei faziobrachialen dystonen Anfällen iktual rhythmische kontralaterale frontotemporale Spikes; diffuse Theta-/Delta-Aktivität, gel. spezifische Beta-Delta-Komplexe, Herdveränderungen.

  • MRT: In 40 % unauff., sonst mesiotemp. hyperintense Läs. und leukenzephalopath. Veränderg; Ausschlussdiagnostik, auch als Verlaufsparameter.

  • Tumorsuche: Immer, auch bei Nachweis von Oberflächen-AK.

DifferenzialdiagnosenInfektöse Enzephalitis (9.3, 9.4), Prionerkr. (9.6), psychiatr. Erkr., rheumatol. Erkr., Hirntumoren (13), Vaskulitis (7.5),
Therapie
  • Bereits bei begründetem klin. Verdacht Immuntherap.: Methylprednisolon 1.000 mg/d i. v. über 3–5 d (NW, Magenschutz, Thromboseprophyl. 10.1.6), zusätzlich ggf. Plasmapherese oder i. v. IG (2 g/kg KG i. v. verteilt über 3–5 d).

  • Spätestens bei fehlender Besserung nach 10–14 d Kontaktaufnahme mit spezialisiertem Zentrum, ggf. weitere Eskalation mit Rituximab oder Cyclophosphamid.

  • Ggf. Langzeitimmunsuppression zur Aurechterhaltung des Therapieeffekts sinnvoll.

PrognoseSehr unterschiedlicher Verlauf, je nach Antikörpertyp und Grunderkrankung. Unter rascher Immuntherapie häufig gute Besserung. Auch spontane Besserungen und Rückfälle beschrieben.

Sonstige immunvermittelte Erkrankungen

  • SREAT/Hashimoto-EnzepahlopathieHashimoto-Enzephalopathie: (24.8.3).

  • Neurosarkoidose: (19.8.4): Neben Hirnnervenbefall und aseptischer Meningitis selten auch zerebrale parenchymatöse Massenläsionen.

Prionkrankheiten

Definition

  • Auslöser: Prionen (proteinaceous infectious agents). Anlagerung des Prionproteins an sein natürlich vorkommendes Pendant im Gehirn führt zur Konformationsänderung, Denaturierung u. Aggregation.

  • Charakteristisch für Prionen ist außergewöhnliche Resistenz gegenüber allen Maßnahmen zur Inaktivierung von Nukleinsäuren u. Empfindlichkeit gegen Verfahren, die Proteine zerstören.

Meldepflicht namentlich für Krankheitsverdacht, Erkr. u. Tod außer für die familiär hereditären Formen.

Aktuelle Informationen u. Unterstützung bei der Diagnostik durch

Nationales Referenzzentrum für die Surveillance Transmissibler Spongiformer Enzephalopathien, Prionforschungsgruppe an der Neurologischen Klinik des Universitätsklinikums Göttingen, Robert-Koch-Str. 40, 37075 Göttingen, www.cjd-goettingen.de.

Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJK)

ICD-10 A81.0. Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJK)
KlinikSubakute präsenile spongiöse Enzephalomyelopathie: Initial uncharakteristische psychische (z. B. paranoid-halluzinatorische) Sympt., später rasch progrediente Demenz, Myoklonien, visuelle (Visusverlust, Stör. der Okulomotorik), zerebelläre (Ataxie), pyramidale u./o. extrapyramidale Stör., akinetischer Mutismus.
Diagnostik
  • EEG: Bei etwa 80 % der Pat. bilateral synchrone periodische Aktivität aus 3- bis 4-phasigen Wellen (Radermecker-Komplexe/PSWC = periodic sharp wave complex).

  • MRT: Bei etwa 85 % der Pat. uni- o. bilaterale Signalanhebung im Bereich der Stammganglien (Diffusionswichtung, FLAIR, T2- u. Protonenwichtung).

  • Liquor: Übertritt von Hirnproteinen in den Liquorraum, Nachweis in spezialisierten Labors (z. B. Prionforschungsgruppe Klinik u. Poliklinik für Neurologie der Universität Göttingen, Robert-Koch-Straße 40, 37075 Göttingen): 14-3-3-Protein (Sensitivität 94 %, Spezifität in der engen DD der CJK 93 %). Tau-Protein im Liquor ≥ 1.300 pg/ml (Sensitivität 93 %, Spezifität 91 %). S-100-Protein im Liquor ≥ 8 ng/ml (Sensitivität 84 %, Spezifität 91 %). NSE > 35 ng/ml (Sensitivität 81 %, Spezifität 92 %).

  • Diagnosesicherung:

    • Biopsie, um Hygienemaßnahmen zur Sicherung der Umgebung vornehmen zu können.

    • Histologie: Status spongiosus in Rinde, Stammganglien u. Vorderhorn des Rückenmarks.

Differenzialdiagnosen
  • Alzheimer-Krankheit (23.3): Weniger rasch progredient → EEG: Verlangsamung des Grundrhythmus.

  • Vask. Demenz (23.6): Schubweiser, fluktuierender Verlauf, Gefäßrisikofaktoren → cCT/MRT: Multiple Infarkte, Demyelinisierung im Marklager.

  • Pick-Krankheit (23.5): Früh Versagen bei Routineleistungen → cCT/MRT: Frontal betonte Atrophie.

  • Lewy-Body-Demenz (23.4): Weniger rasch progredient, doparesponsive Parkinson-Sympt., Fluktuationen.

  • Progressive Paralyse (9.3.7): Lues-Serologie.

  • AIDS-Demenz-Komplex (9.4.8): Immunschwäche, HIV-Test.

TherapieNicht bekannt. Psychosoziale Unterstützung der Erkrankten u. der Familie.

Wegen Gefahr der Übertragung möglichst Verwendung von Einmalmaterial, Schutzkleidung bei Eingriffen, spezielle Desinfektion der bei dem Pat. verwendeten Geräte; Vernichten von Gegenständen, die mit Gehirngewebe o. Liquor in Berührung gekommen sind (Informationen Robert Koch-Institut [www.rki.de], Referenzzentrum für spongiforme Enzephalopathie, Institut für Neuropathologie der Universität Göttingen).

PrognoseNach 6 Mon. bis 2 J. Tod im Koma mit Dezerebration.
Unterformen der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit
Sporadische CJK: Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJK)Formen
  • Häufigste weltweit auftretende Form der CJK; Inzidenz weltweit ähnlich mit ca. 1 : 1 Mio. Einw.

  • Erkr.-Gipfel 60.–75. Lj.

  • Mediane Überlebenszeit 6 Mon.

  • Übertragungsweg unklar, auslösende Faktoren nicht bekannt.

Genetische CJK:
  • Häufigkeit ca. 10–15 % aller CJK-Fälle.

  • Aut.-dom. Vererbung, nahezu 100 % Penetranz.

  • Erkr.-Gipfel um das 50. Lj.

  • Krankheitsdauer länger als bei der sporadischen CJK.

Übertragbare Form: Iatrogene CJK: Übertragung von Mensch zu Mensch auf iatrogenem Weg über direkten Kontakt mit infektiösem Gewebe:
  • Überimpfung von humanem Hirngewebe durch Wachstumshormonpräparate aus menschlichen Hypophysen (weltweit ca. 132 Fälle).

  • Übertragung von Dura mater o. Kornea. Tiefenelektroden. Infektion in der Neurochirurgie.

Übertragbare Form: Neue Variante der CJK (nvCJD):
  • Ätiopathogenetischer Zusammenhang mit boviner spongiformer Enzephalopathie (BSE). Im Gegensatz zu anderen Prionstämmen Infektion aller bisher untersuchten Spezies u. über Blut, Erregernachweis im peripheren lymphatischen Gewebe.

  • Erkr.-Gipfel 28–30 J., längerer Krankheitsverlauf (> 2 J.) als bei sporadischer CJK.

  • Inzidenz geringer als sporadische CJK: In Großbritannien nach der BSE-Welle zeitliche Häufung mit etwas über 150 Fällen insgesamt, in Frankreich, Irland, Italien, Kanada u. USA Einzelfälle, in D bisher kein gesicherter Fall.

  • In Klinik u. Diagn. von den drei Formen der herkömmlichen CJK abgrenzbar.

  • Klinik: Psychopath. Sympt. (Depression, Verhaltensauffälligkeiten, seltener Halluzinationen) zunächst ganz im Vordergrund, sensible Stör., Ataxie. Zeichen der Demenz später, Myoklonien seltener.

  • Diagn.:

    • EEG: Keine typ. Veränderungen.

    • MRT: Bei etwa 75 % der Pat. bilaterale Signalanhebung im post. Thalamus.

    • Liquor: 14-3-3-Protein nur unregelmäßig u. spät pos.

    • Tonsillenbiopsat: Häufig abnormes Prionprotein nachweisbar.

    • Neuropathologie: Im Gehirngewebe zahlreiche, von Vakuolen umgebene Amyloidplaques vom Kuru-Typ, abnormes Prionprotein.

Familiäre spongiforme Enzephalopathien

Enzephalopathiefamiliäre spongiformeDefinitionLetale familiäre Insomnie (25.7), Gerstmann-Sträussler-Scheincker-Sy.Gerstmann-Sträussler-Scheincker-Syndrom, etwa 100 betroffene Familien bekannt. IKZ unbekannt.
KlinikFortschreitendes demenzielles Sy. (max. 2 J.), zerebelläre u. visuelle Stör., pyramidale u. extrapyramidale Sympt., akinetischer Mutismus. Im Endstadium Koma u. rascher Tod. Krankheitsdauer bei 90 % der Pat. < 1 J., 5 % < 2 J.
  • Gerstmann-Sträussler-Scheincker-Sy.: Zunächst langsam progrediente Gangataxie.

  • Letale familiäre Insomnie: Zunächst Schlafstör. u. autonome Dysregulation.

DiagnostikTyp. EEG-Veränderungen (periodic sharp wave complexes), definitiver Nachweis nur durch Hirnbiopsie o. postmortal (charakteristische spongiforme Veränderungen), im Liquor Nachweis des 14-3-3-Proteins (sehr sensitiv, wenig spezifisch) o. ggf. des Prionproteins.
TherapieKeine Behandlung bekannt.

Pilzerkrankungen des ZNS

Definition/AuftretenPilzerkrankung, des ZNSIn Industrieländern bei resistenzgeschwächten o. immunsupprimierten Pat., z. B. bei AIDS (9.4.8), Alkoholabusus, neurochir. Pat., Immunsuppression.
Klinik und DiagnostikTab. 9.12.
  • Liquor: Mäßige lymphozytäre o. gemischtzellige Pleozytose häufig mit Eosinophilen, Eiweiß ↑, Zucker leicht ↓, häufig autochthone IgG-Synthese u. oligoklonale Banden, einschließlich Tuschepräparat aus frischem Liquor, PAS-Färbung des Sediments, Pilzkultur, Antigennachweis, ggf. Resistenztestung; bei Kryptokokkenmeningitis häufig erhöhter Liquordruck.

  • Erregernachweis: Nachweis von Antigenen o. kultureller Nachweis der Erreger in anderen Körperflüssigkeiten wie Blut, Sputum o. Urin, ggf. auch in Abszessinhalten o. Punktaten, da Erregernachweis im Liquor häufig nicht gelingt. Cave: Serolog. Methoden mit AK-Nachweis wenig aussagekräftig.

  • HIV-Test: Pilzerkr. als opportunistische Infektion gehäuft bei AIDS (9.4.8).

  • Fokussuche: Rö-Thorax (häufig Primärinfektion der Lunge), Rö-Schädel/WS (osteomyelitische Herde), cCT, MRT (mykotische Granulome, Abszesse).

Therapie
  • Komb. von Amphotericin B u./o. Flucytosin möglichst nach Anzüchten der Erreger u. Resistenztestung. Dauer 3–6 Wo.

  • Regelmäßige Liquorkontrollen mit Pilzkultur 1 × wöchentlich.

  • Bei AIDS u. Kryptokokkenmeniningitis Triplether. mit Amphotericin B, Flucytosin u. Fluconazol, gefolgt von einer Sekundärprophylaxe mit Fluconazol (9.4.8).

Amphotericin B (z. B. Amphotericin B®): Strenge Dosisfindung wegen NW: Zunächst Testdosis 1 mg i. v. als Infusion, bei Verträglichkeit als Initialdosis 0,1 mg/kg KG i. v. als Infusion, dann jeden Tag 5 mg mehr bis zum Erreichen der angestrebten Dosis von 0,4(–1) mg/kg KG i. v., dann als Infusion jeden 2. Tag.
  • Monother. 6–8 Wo. bzw. bis zu 4 Wo. nach letzter pos. Kultur.

  • Intraventrikuläre Gabe über implantiertes Reservoir: 0,025 mg initial; jeden 2. d um 0,025 mg erhöhen bis 0,5 mg. Dann 0,5 mg 2 ×/Wo.

  • Bei ausgeprägten NW Umstellung auf liposomales Amphotericin B (AmBisome®).

  • Monitoring: Wegen zahlreicher NW (Fieber, Nephrotoxizität, Hypokaliämie, Knochenmarksdepression) u. der Gefahr allergischer Reaktionen 2 ×/Wo. BB, Retikulozyten, E'lyte, Nieren- u. Leberwerte, Urinstatus, 1 ×/Wo. Liquor, Krea-Clearance.

Flucytosin (z. B. Ancotil Roche®): 3 × 50 mg/kg KG/d p. o. oder i. v.
  • NW: Übelkeit, Erbrechen, Enterokolitis, Leuko-, Thrombopenie, Hepatotoxizität.

  • Kontrolle BB, Leber-, Nierenwerte, Krea-Clearance.

  • Dosisreduktion bei eingeschränkter Nierenfunktion.

Fluconazol (z. B. Diflucan®): Am 1. d 400 mg i. v., dann über 6–8 Wo. 200 mg/d. Bei AIDS lebenslang Sekundärprophylaxe (9.4.8).

Parasitosen

Toxoplasmose

ToxoplasmoseParasitose(n)ToxoplasmoseICD-10 B58; B58.2, G05.2 Toxoplasmen-MeningoenzephalitisMeningoenzephalitisToxoplasmen-.
ÄtiologieErreger: Toxoplasma gondii.
Klinik
  • Bei gesunden Erw. meist blander Verlauf; bei Abwehrschwäche (z. B. AIDS 9.4.8) schwerer Verlauf (reaktiviert o. selten neu erworben).

  • Akut: Hohes Fieber, Exanthem, Pneumonie, Myokarditis, nekrotisierende Meningoenzephalitis.

  • Subakut: LK-Schwellung, Meningoenzephalitis.

  • Chron.-rezid.: Schubförmige Meningoenzephalitis o. Enzephalomyelitis mit psychischen Veränderungen, epileptischen Anfällen, neurol. Herdsympt.

  • Prim. chron.: Blande Verlaufsform mit leichtem Fieber, Kopfschmerzen, Myalgien.

  • Konnatal: Mikrozephalie, Hydrozephalus, epileptische Anfälle, intrazerebrale Verkalkungen, Chorioretinitis.

Diagnostik
  • MRT, cCT: Multiple hyperdense Läsionen mit zentraler Nekrose, ringförmiger KM-Aufnahme, perifokalem Ödem.

  • HIV-Test.

  • Liquor: Zellzahl normal o. Pleozytose bis etwa 100/mm3, Schrankenstör., IgG ↑, IgM ↑, gel. Toxoplasmennachweis durch Giemsa-Färbung des zentrifugierten Liquors, PCR.

  • Serologie: AK-Nachweis in Serum u. Liquor, Toxoplasma-IgG u. -IgM. Cave: Kann bei Immundefizienz falsch neg. ausfallen, dann direkter Erregernachweis.

  • Direkter Erregernachweis: Erregeranzucht durch Inokulation mit Material vom Infektionsherd in Gewebekultur o. Tierversuch (Mäuseinokulation) beweist aktive Infektion. PCR zeigt Infektion an, jedoch nicht Aktivität der Infektion, häufig falsch neg.

  • Evtl. Hirnbiopsie (Histologie, Peroxidase-Antiperoxidase-Methode).

Therapie
  • Pyrimethamin initial 150 mg p. o., dann 50 mg/d p. o. (z. B. Daraprim®) u. Clindamycin 4 × 500 mg/d s. c. (z. B. Sobelin®) oder Sulfadiazin 2 × 50 mg/kg KG/d p. o. (z. B. Sulfadiazin-Heyl®) u. Folinsäure 10 mg/d p. oder (z. B. Leucovorin®).

  • Ther.-Dauer: 4–6 Wo. über die Rückbildung der Sympt. hinaus, bei AIDS Sekundärprophylaxe (9.4.8). Cave: Zidovudin absetzen (Interferenz mit Pyrimethamin).

Malaria

MalariaParasitose(n)MalariaICD-10 B50 bei Plasmodium falciparum, B50.0 mit zerebralen KO, B51.0 bei Plasmodium virax, B52 bei Plasmodium malariae.
Klinik
  • Meist bei Malaria tropica (Plasmodium falciparum) 1–2 Wo. nach klin. Erstmanifestation (paroxysmal hohes Fieber, Schüttelfrost) neurol. Sympt. durch vask. Enzephalopathie: Bewusstseinsstör., Bewegungsstör., neurol. Herdsympt., epileptische Anfälle, psychotische Sympt.

  • Typ. Beginn mit starken Kopfschmerzen.

  • Gelegentlich infektallergische Folgeerkr., z. B. GBS (19.9.1, 4.8.1).

Diagnostik
  • Parasitennachweis im Blutausstrich („dicker TropfenDicker Tropfen“ o. dünner Blutausstrich, während der Ther. tgl. Kontrolle), Serologie u. Erregertypisierung nur in spezialisierten Labors.

  • cCT, MRT: Disseminierte Infarkte, Blutungen, häufig jedoch unauffällig.

  • Liquor: Meist wenig ergiebig, gelegentlich leichte Pleozytose, Eiweiß mäßig ↑, Glukose ↓, Laktat ↑.

Nicht namentliche Meldepflicht bei direktem o. indirektem Keimnachweis.

Therapie
Therapie der komplizierten Malaria immer auf Intensivstation und unter konsiliarischer Mitbetreuung durch in der Malariatherapie erfahrenen Tropenmediziner.
  • Chinin: Loading Dose 20 mg/kg KG, dann 3 × 10 mg/kg KG (entspricht 25 mg/kg KG Chininbase) als Infusion tgl. nach Plasmaspiegel. Orale Anschlusstherapie in Kombination mit Doxycyclin. Cave: Chininresistenzen in Südostasien.

  • Artesunat (alternatives Mittel der 1. Wahl): 2,4 mg/kg KG i. v. als Bolus über etwa 5 Min. jeweils bei Aufnahme, nach 12, 24, 48 und 72 h; anschließend orale Therapie mit Atovaquon plus Proguanil.

    Beide Präparate müssen ggf. über Auslandsapotheke bezogen werden (z. B. Artesunat ACE Pharmaceuticals BV, Niederlande), Chinin i. v. kann in Klinikapotheken hergestellt werden.

  • Alternativ (in Abhängigkeit vom Krankheitsbild und Erreger): Chloroquin, Pyrimethamin-Sulfadoxin, Mefloquin, Halofantrin.

Immer abhängig vom Erreger (Resistenzen!). Aktuelle Therapieempfehlungen: Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (www.dtg.org) oder Leitlinien Diagnostik und Therapie der Malaria der AWMF (www.awmf.org/leitlinien).

  • Intensivpflege! 50 % der Todesfälle durch zerebrale Beteiligung.

  • Tgl. Blutausstrichkontrollen, bei Persistenz der Parasitämie Umsetzen der Ther.

  • In schwersten Fällen Blutaustauschtransfusion erwägen sowie Dexamethason zur Verminderung begleitender Immunphänomene.

Prophylaxe
  • Konsequente Maßnahmen zur Vermeidung von Insektenstichen in Endemiegebieten (Moskitonetze, Repellents, etc.).

  • Chemoprophylaxe in Abhängigkeit von Reiseziel u. Resistenzsituation (Beratung durch Tropeninstitute auch telefonisch u. im Internet).

Amöbiasis

AmöbiasisParasitose(n)AmöbiasisICD-10 B60, G05.2, B60.2 bei prim. Amöben-MeningoenzephalitisMeningoenzephalitisAmöben-.
ÄtiologieErreger: Entamoeba histolytica.
Klinik
  • Amöbenruhr bes. in warmen Ländern endemisch

  • Extraintestinale Manifestationen (eher selten, auch nach längerer Zeit):

    • Abszesse in Leber (90 %), Lunge (10–20 %), Gehirn (5–10 %).

    • Meningitis, neurol. Herdsympt., Hirndruck!

Diagnostik
  • cCT, MRT: Abszesse, bei Meningitis gelegentlich hämorrhagische Läsionen.

  • Mikrobiologie, Serologie: Erregernachweis in Stuhl, Punktat von Leber- u. Lungenabszessen, AK-Nachweis, mikroskopischer u. kultureller Nachweis von Amöben.

  • Liquor: Bei Prim. Meningoenzephalitis eitrig mit ausgeprägter granulozytärer Pleozytose, Erythrozyten, starker Eiweißerhöhung, ggf. Erregernachweis mikroskopisch o. durch PCR; bei granulomatöser Enzephalitis unspezifisch.

  • Rö.-Thorax; Sono, CT Abdomen (Leberabszesse).

TherapieHirndruckther. (4.6.4).
  • Zerebrale Amöbiasis:

    • Metronidazol 3 × 750 mg/d i. v. (z. B. Clont®).

    • alternativ Tinidazol 3 × 800 mg/d i. v. (z. B. Fasigyn®, über Internationale Apotheke) o. Dehydroemetin (über Internationale Apotheke) 1–1,5 mg/kg KG/d i. m. + Chloroquin 2 × 300 mg/d Base i. m. für 2 d (z. B. Resochin®), dann 300 mg/d Base i. m., rasch Übergang auf Gabe p. o., Dauer 2–4 Wo.

  • Prim. Meningoenzephalitis: Amphotericin B 1–1,5 mg/kg KG/d i. v. u. 1 mg intrathekal, lumbal o. intraventrikulär jeden 2. d u. Miconazol 350 mg/m2 KOF/d i. v. (z. B. Daktar®) u. 10 mg jeden 2. d intrathekal und Rifampicin 10 mg/kg KG/d p. o. über 9 d (z. B. Rifa®).

Wurmerkrankungen

Tab. 9.13. Parasitose(n)WurmerkrankungenWurmerkrankungen

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