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B978-3-437-23144-5.00007-0

10.1016/B978-3-437-23144-5.00007-0

978-3-437-23144-5

Abb. 7.1

[L157]

Schematische Darstellung unterschiedlicher Infarkttypen im CT/MRT. a, b 1 u. 2 Territorialinfarkte:TerritorialinfarktHirninfarktTerritorial-

  • a)

    1: Große Territorialinfarkte der vorderen u. hinteren Mediaastgruppe bzw. von Mediahauptästen (embolische Infarkte durch arterioarterielle o. kardiale Embolien). 2: Kompletter Mediainfarkt bei Mediahauptstammverschluss

  • b)

    1: Großer Posteriorinfarkt (kardioembolisch o. arterioarteriell embolisch). 2: Kleiner territorialer Posteriorinfarkt (häufig kardioembolisch)

  • c)

    1 u. 2: Territorialinfarkte: 1: Großer subkortikaler Infarkt im Versorgungsgebiet der Aa. lenticulostriatae (häufig: Mediahauptstammverschluss u. gute leptomeningeale Anastomosen). 2: Kleiner kortikaler Infarkt durch Mediaastverschluss. 3–5 Hämodynamischbedingte Infarkte: 3:Hirninfarkthämodynamischer Streng subkortikaler Infarkt in der Grenzzone zwischen oberflächlichen u. tiefen Mediaästen. 4: Streng subkortikaler Infarkt im Endstromgebiet. 5: Kortikal/subkortikaler Infarkt in der Grenzzone Media-/Posteriorstromgebiet

Abb. 7.2

[M139]

Unterschiedliche Infarktmuster im cCT. Li oben: Territorialinfarkt im Mediastromgebiet rechts. Li unten: Mikroangiopathie mit multiplen lakunären Infarkten der Stammganglien u. des Thalamus. Re oben: Hämodynamischer Infarkt im Grenzgebiet ACA–ACM. Re unten: Mikroangiopathie i. S. einer Binswanger-Krankheit

Abb. 7.3

[L106]

a) Versorgungsgebiet der ACM in Lateralansicht u. Frontalschnitt. b) Versorgungsgebiet der ACA von median. c) Versorgungsgebiet der ACP von median u. als Ansicht der Gehirnunterfläche

Abb. 7.4

[L106]

Anatomie des hinteren KreislaufsHirnkreislauf, hinterer

Abb. 7.5

[L157]

Gefäßterritorien innerhalb des Hirnstamms (Mesenzephalon, Pons, Medulla oblongata) mit Berücksichtigung der lat. u. medianen Sektoren, denen auf jeder Ebene lat. u. mediane Gefäßsy. zuzuordnen sind.

Abb. 7.6

[M139]

MRT – sagittale Schnittebene, T2-TSE. Alter Infarkt in den post. Abschnitten des Pons. Der Infarkt ist scharf begrenzt u. größtenteils liquorisointens.

Abb. 7.7

[T717]

Basilaristhrombose. Li oben (vor Lyse): Art. DSA. KM-Serie über li A. vertebralis. Verschluss der A. basilaris im mittleren Drittel. Die re A. vertebralis füllt sich retrograd. Re oben (nach Lyse): Z. n. Rekanalisation mit guter Darstellbarkeit der A. basilaris u. der Aa. posteriores. Injektion über li A. vertebralis. Unten: T2-gewichtetes MRT nach Rekanalisation mit multiplen Infarkten: Pons, Zerebellum, li Posterior-Stromgebiet

Abb. 7.8

[L157]

Schematische Darstellung der Strompulskurven der zur Subklaviaobstruktion ipsilat. A. vertebralis bei den Subclavian-steal-Effekten 0.–3. Grades unter Ruhebedingungen (li), während Kompression einer auf suprasystolische RR-Werte aufgeblasenen RR-Oberarmmanschette (Balken über den Dopplerableitungen) u. Dekompression (Pfeil) des kollateral versorgten Oberarms. o = orthograde, hirnwärts gerichtete Durchströmung; r = retrograde, armwärts gerichtete Durchströmung

Abb. 7.9

[M139]

Li oben: MRT – axiale Schnittebene, T1-TSE. Li unten: MRT – koronare Schnittebene, FLAIR. Re unten: MRT – koronare Schnittebene, T1-TSE nach Gadolinium i. v. 4 Wo. alter Verschluss der ACI re, im nativen T1-gewichteten Bild (li oben) kenntlich an einem fehlenden flow-void des Gefäßes. Relativ kleines Infarktareal: In FLAIR-Wichtung typ. kortikale, girlandenförmige Signalanhebung der Basis des re Parietallappens mit Übergriff auf die Insula, nach Gadolinium stellt sich zeitgerechte Schrankenstör. dar

Re oben: MRT – axiale Schnittebene, T2–TSE. Alter Teilinfarkt des Mediastranggebiets. Schrumpfende Tendenz, mit Kortexvolumenminderung, Marklagergliose und Ausziehung des li Temporalhorns

Abb. 7.10

[M139]

Größe der Infarktfrühzeichen im CT nach dem ASPECT-Score.

M1: vorderer MCA-Kortex; M2: Kortex lateral der Insel; M3: hinterer MCA; M4, M5, M6: vordere, laterale, hintere MCA-Territorien oberhalb M1, M2, M3; C: Nucleus caudatus; L: Nucleus lentiformis; I:Insel; IC:Capsula interna.

Abb. 7.11

[L157]

Art der Sekundärprophylaxe ist i. S. einer Risikostratifizierung von der Infarktursache abhängig

Abb. 7.12

[M139, modifiziert nach Lancet 2014; 383: 955–962]

Metaanalyse der neuen oralen Antikoagulanzien im Hinblick auf große Blutungen.

Abb. 7.13

[L157]

Schematische Darstellung einer Karotisdissektion

Abb. 7.14

[M139]

Dissektion der ACC re mit typ. Sandwich-Lumen in der Duplex-Sono

Abb. 7.15

[L157]

Schematische Darstellung mikroangiopathisch bedingter Infarkte im CT/MRT: 1 multiple lakunäre lentikulostriäre Infarkte, 2 subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE) mit Maximum in der Grenzzone zwischen tiefen u. oberflächlichen Mediaästen u. diffuser Dichteminderung periventrikulär; 1 + 2 typisch für das Vollbild des Morbus Binswanger

Abb. 7.16

[M139]

MRT einer AV-Malformation

Abb. 7.17

[M139]

Arteriovenöses Angiom in der DSA

Abb. 7.18

[M139]

Sinusvenenthrombose im cCT

Ätiologie u. DD des Schlaganfalls Zerebrale IschämieIschämie, zerebraleSynkopeSinusvenenthrombose (SVT)SchwindelotogenerMigränem. AuraLähmungpostparoxysmaleKrampfanfall, fokalerIntrazerebrale BlutungBlutungintrazerebraleHypoglykämieHirntumorHirnmetastasenHirnabszessEnzephalitisHämatomsubdurales (SDH)

Tab. 7.1
Differenzialdiagnosen Charakteristische Merkmale Weiterführende Diagnostik
Zerebrale Ischämie (85 %d. F., 7.2) Halbseitensympt., Blick-, Kopfwendung, Bewusstseinsstör., selten Anfälle cCT, MRT, Doppler-Sono
Intrazerebrale Blutung (8). Bewusstseinsstör., evtl. Kopfschmerzen cCT, bei atypischer Lokalisation: DSA, MRT
SAB (8.3) Akuter, heftigster Kopfschmerz, Meningismus, Bewusstseinstrübung, Übelkeit cCT, LP bei klin. Verdacht u. neg. cCT, art. DSA
SVT (7.8) Anfälle, STP, Kopfschmerz, fluktuierender Verlauf, bilaterale Ausfälle cCT mit KM, CT-Angio, MRT, MR-Angio, DSA
Hirntumor, Hirnmetastase (13. Progredienter Verlauf, bei Einblutung aber akutes Defizit cCT mit KM, MRT, EEG, Primärtumorsuche
Hirnabszess (9.3.4) Fieber, Meningismus cCT mit KM, LP, EEG, BB, BSG
Enzephalitis (9.3.1) Fieber, Anfälle, Wesensänderung EEG, cCT mit KM, LP
Hypoglykämie Kaltschweißigkeit, Unruhe, Halbseitensympt. möglich BZ, Besserung nach Glukosezufuhr
Chron. SDH (22.2.3) Anamnestisch Trauma, schleichende Persönlichkeitsveränderungen, Hemiparese cCT mit KM
Postparoxysmale Lähmung, fokaler Krampfanfall (11) Anfallsanamnese, initialer Bewusstseinsverlust, Hemiparese EEG
Otogener Schwindel (3.3.5) Keine fokal neurol. Ausfälle HNO-Konsil
Fokaler Krampfanfall (11.1.4) Passagere sensible o. motorische fokale Ausfälle (Todd-Parese, Jackson-Anfall) Herdbefund im EEG
Migräne mit Aura (5.1.4) Fokal neurol. Ausfälle, gefolgt von meist einseitigen Kopfschmerzen Anamnese
Synkope (11.2.1) Kurzzeitiger Bewusstseinsverlust, Hypertonie, Bradykardie Schellong-Test, EKG
Psychogen Verhaltensauffälligkeiten, in sich inkonsistenter Befund Anamnese, Befund

Berechnung des CHA2DS2VASc-ScoreCHA2DS2VASc-ScoreBerechnung

Tab. 7.2
Risikofaktor Punkte
Herzinsuffizienz („Congestive heart failure“) 1
Hypertonie (auch behandelt) 1
Alter ≥ 75 J. 2
Diabetes mellitus 1
Schlaganfall/TIA/sonstige Embolie in der Anamnese 2
Vask. Erkr. (pAVK, Myokardinfarkt, Aortenplaques) 1
Alter 65–74 J. 1
Weibliches Geschlecht 1

Bewertung des CHA2DS2VASc-ScoreCHA2DS2VASc-ScoreBewertung

Tab. 7.3
Punkte Schlaganfallrisiko (%/J.) ohne Antikoagulation Primär-/Sekundärprophylaxe
0 0 ASS 100 mg/d
1 1,3 Orale Antikoagulation o. ASS (F < 65 J. nur ASS)
2 2,2 Orale Antikoagulation
3 3,2
4 4,0
5 6,7
6 9,8
7 9,6
8 6,7
9 15,2

Pathogenetische Einteilung zerebraler Ischämien (Abb. 7.2)

Tab. 7.4
Makroangiopathie (70 %) Mikroangiopathie (30 %)
Territorialinfarkt Hämodynamischer Infarkt Lakunärer Infarkt
Bildgebung Kortikaler u. subkortikaler Infarkt durch Verschluss pialer bzw. Hirnbasisarterien Grenzzoneninfarkt zwischen zwei Versorgungsgebieten o. Endstrominfarkt: Subkortikales o. periventrikuläres Marklager Multiple, kleine (< 1,5 cm) subkortikale Läsionen.
Diffuse periventrikuläre Hypodensität, multiple lakunäre Infarkte in Stammganglien u. Marklager
Pathogenese Embolischer o. lokal atherothrombotischer o. lokal thrombotischer Verschluss des Hauptstamms o. von Ästen der ACM, ACA o. ACP Hämodynamisch wirksame Stenose o. Verschluss von ACI o. ACC mit Abfall des Perfusionsdrucks (Infarkt im Bereich der „letzten Wiese“) Vorwiegend Mikroangiopathie bei Arteriosklerose u. Lipohyalinose der tiefen perforierenden Arterien der Hirnbasisarterien meist bei langjähriger art. Hypertonie

Symptome des vorderen Stromgebiets

Tab. 7.5
ACM u. ACI, 70 % (ICD-10 G46.0) ACP, 10 % (ICD-10 G46.2) ACA, 5 % (ICD-10 G46.1)
Kontralaterale Hemiparese Brachiofazial betont, sensomotorisch Komplett unter Einschluss des Gesichts beim Weber-Sy. (s. u.) Kontralateral, beinbetont
Reflexe MER ↑
Sehstör. Homonyme Hemianopsie; Kopf- u. Blickwendung zum Herd u. Bewusstseinsverlust weisen auf Raumforderung hin Homonyme Hemianopsie zur Gegenseite, bei bds. Läsion kortikale Blindheit, gelegentlich optische Halluzinationen; ipsilat. Okulomotoriusparese, auch als Weber-Sy.; Parinaud-Sy. (3.1.3, Tab. 3.5)
Sprache Broca- o. Wernicke-Aphasie
Sonstiges Infarkt in dominanter Hemisphäre: Apraxie, Agrafie, Alexie, Akalkulie
Infarkt in nicht dominanter Hemisphäre: Raumorientierungsstör.; Anosognosie; Neglect für linke Raumhälfte
Thalamische Stör. (Stör. der Tiefensensibilität, schmerzhafte Hyperpathie, choreatische Bewegungsunruhe, Intentionstremor „Thalamushand“: Beugung in Grund-, Überstreckung in Interphalangealgelenken) Frontalhirnsy. mit Verlangsamung u. Primitivreflexen (1.1.11) Bei bds. Infarkt Antriebsstör. bis zum akinetischen Mutismus (4.3.3)

ACI = A. carotis interna, ACM = A. cerebri media, ACA = A. cerebri anterior, ACP = A. cerebri posterior

Gekreuzte Hirnstammsyndrome (ICD-10 G46.3) Weber-SyndromWallenberg-SyndromMillar-Gubler-Syndrom

Tab. 7.6
Name Symptome Lokalisation
Ipsilateral Kontralateral
Wallenberg HN V, IX, X, Horner-Sy., Hemiataxie Dissoziierte Empfindungsstör. Dorsolaterale Medulla oblongata
Millard-Gubler HN VII ggf. HNVI Hemiparese Brücke
Nothnagel HN III Hemiataxie Vierhügel
Weber HN III Hemiparese Mittelhirn

Diagnostisches Vorgehen in Abhängigkeit von der vermuteten PathogenesePolyarteriitis nodosaWegener-GranulomatoseGranulomatoseWegener-

Tab. 7.7
Pathogenese Diagnostik
Arterioarterielle Embolien Arteriosklerotischer Prozess, meist Karotisgabel u. Anfangsteil ACI 24-h-RR-Kontrolle, Doppler-Sono mit Duplex u. Bestimmung der Intima-Media-Dicke
Kardiale Embolien Herzrhythmusstör., v. a. absolute Arrhythmie mit Vorhofflimmern u. vergrößertem li Vorhof, Klappenfehler mit Vegetationen, Mitralklappenprolaps, Z. n. Herzinfarkt, Endokarditis, künstliche Herzklappen, Kardiomyopathie, offenes Foramen ovale, iatrogen bei Angio. Bei embolischem Infarktmuster im cCT, unauffälliger Doppler-Sono u. einer Herzerkr. ist auch ohne Nachweis von kardialen Thromben eine kardiale Emboliequelle anzunehmen EKG, Langzeit-EKG; Rö-Thorax; TCD mit KM, transthorakale u. transösophageale Echokardiografie, BSG, Blutkultur, ASL-Titer, zusätzlich Protein C u. S, APC-Ratio, Phospholipid-, Cardiolipin-AK
Gefäßstenosen Meist (60 %) Karotisgabel u. Anfangsteil ACI, ACM, A. vertebralis. Hämodynamisch wirksam bei Verengung von > 60 % des Gefäßlumens: Grenzzonen- o. Endstrominfarkt. Symptomatisch oft erst bei Senkung des Perfusionsdrucks (z. B. Blutverlust, akute Herzinsuff., Dehydratation, Anämie [Hb < 11 g/dl], aber auch nachts u. nach Mahlzeiten durch RR-Abnahme) Doppler-Sono mit Duplex, evtl. DSA bei TEA-Ind. u. V. a. Dissektion. Bei operablen Stenosen evtl. selektive DSA, MR- o. CT-Angio
Zerebrale Mikroangiopathie Hyalinisierung kleiner Gefäße mit diffuser Demyelinisierung u. multiplen lakunären Infarkten Hypertonieabklärung, Funduskopie, Nierenwerte, EKG, Rö-Thorax, Oberbauch-Sono
Dissektion Meist ACI o. A. vertebralis. Häufig junge Pat. durch Sport- o. Verkehrsunfälle, auch atraumatische Entstehung. Kongenitale fibromuskuläre Dysplasie: Stenosen mit arterioarteriellen Embolien Farbduplex (Stenose); Hals-MRT bei v. a. Karotisdissektion (intramurales Hämatom). Evtl. DSA zum Nachweis der Dissektion u. Pseudoaneurysmen
Entzündl. Gefäßveränderungen Polyarteriitis nodosa, SLE, Wegener-Granulomatose/Granulomatose mit Polyangiitis, Takayasu-Sy., Arteriitis temporalis, Moya-Moya-Krankheit, Lues cerebrospinalis (9.3.7) BSG, CRP, Rheumafaktor, ANCA, ANA, AMA, Anti-DNA-AK u. Protein-E'phorese. Biopsie der A. temporalis, DSA: Gefäßabbrüche, TPHA-Test, LP. Cave: Bei lokaler Beschränkung auf Gehirngefäße systemische Entzündungsparameter normal u. Diagn. nur durch Hirnbiopsie möglich (häufig unspezifische Befunde, daher nur bei hochgradigem Verdacht u. therap. Relevanz)
Hämatologische Erkr. Koagulationsstör, Leukämien, Hyperviskositätssy. (Polyzythämie, Sichelzellanämie), Hypergammaglobulinämie, AT-III-Mangel Quick, PTT, Diff.-BB, Hkt, AT III, Protein-E'phorese, Protein C u. S, Antiphospholipid-AK, Anti-Cardiolipin-AK, APC-Ratio

Risikostratifizierung: Wahl des TFH durch Orientierung am Rezidivrisiko

Tab. 7.8
Alter < 65 J. 0
65–75 J. 1
> 75 J. 2
Art. Hypertonie 1
Diab. mell. 1
Myokardinfarkt 1
Andere kardiovask. Ereignisse (außer Myokardinfarkt u. Vorhofflimmern) 1
pAVK 1
Raucher 1
Zusätzliche TIA o. Infarkt zum qualifizierenden Ereignis 1
Risiko-Score [Punkte] Jährliches Rezidivrisiko
0 1 %
1 2 %
2 3 %
3 5 %
4 6 %
5 7 %
6 10 %
≥ 7 > 10 %

HAS-BLED-ScoreHAS-BLED-Score

Tab. 7.9
Risikofaktor Punkte
Hypertonie (syst. RR > 160 mmHg) 1
Abnormale Nieren- o./u. Leberfunktion 1 o. 2
Schlaganfall in der Vorgeschichte 1
Blutung in der Vorgeschichte o. Prädisposition (Thrombopenie etc.) 1
Labiler INR (< 60 % im Zielbereich) 1
Erhöhtes Alter 1
Drogen o./u. Alkohol 1 o. 2
Bewertung: Werte von ≥ 3: hohes Risiko für schwere Blutungsereignisse (3 Punkte: 3,7 %/J., 4 Punkte: 8,7 %/J.)

Stadieneinteilung des klinischen Verlaufs nach Verin

Tab. 7.10
Stadium Alter [J.] Klinik
I 20–40 Häufige migräneartige Episoden u. subkortikale Läsionen im MRT
II 40–60 Häufig insultartige Episoden, bipolare o. monopolare psychiatrische Auffälligkeiten, konfluierende Marklagerläsionen u. Basalganglienläsionen im MRT
III 60–80 Subkortikale Demenz, Pseudobulbärparalyse, diffuse Leukenzephalopathie, Basalganglien-Läsionen

Nosologie der Autoimmunvaskulitiden u. Kollagenosen mit ZNS-Beteiligung Wegener-GranulomatoseVogt-Koyanagi-Harada-SyndromVaskulitiserregerbedingteTakayasu-ArteriitisSjögren-SyndromRiesenzellarteriitisLupus erythematodes, systemischer (SLE)Horton-SyndromDrogenarteriitisChurg-Strauss-Syndrom/eosinophile Granulomatose mit PolyangiitisBehçet-KrankheitArteriitistemporalisAngiitiszerebraleAngiitisallergischePolyarteriitis nodosaWegener-GranulomatoseGranulomatoseWegener-Sinusvenenthrombose (SVT)SyndromSjögren-

Tab. 7.11
Erkrankung Klinik Spezielle Diagnostik
Primäre Vaskulitiden
Isolierte Angiitis des ZNS (ICD-10 M31.8) Chron. Kopfschmerzen, fokale Sympt. (Hemiparesen, Aphasien); multiple Infarkte über Wo. bis Jahre mit Spontanremissionen. Hirnorganisches Psychosy. Entwicklung einer Enzephalopathie mit Demenz; seltenes Krankheitsbild
  • DSA: „Abbrüche“ der kleinen Gefäße

  • MRT: Path.

  • Endgültige Diagnose nur durch Hirn- o. Meningealbiopsie

  • Systemische Laborparameter meist normal

Arteriitis temporalis (Riesenzellarteriitis, Horton-Sy.), > 60. Lj (ICD-10 M31.6) Druckdolente, verhärtete u. überwärmte A. temporalis. Kopfschmerzen, ischämische Ophthalmopathie mit Erblindung, rasche Ermüdbarkeit der Kaumuskulatur, subfebrile Temperaturen, ischämische Hirninfarkte
  • Labor: Erhöhung von Fibrinogen, Haptoglobulin u. Komplementfaktoren

  • Biopsie der A. temporalis: Riesenzellen

Polyarteriitis nodosa, M > F (ICD-10 M30.0) Renale Hypertonie, Angina pectoris, Bauch-, Muskel-, Hodenschmerzen, Multiplex-PNP, Hirninfarkte
  • Labor: Leukozytose, Eosinophilie, Thrombozytose

  • DSA: Stenosen, Verschlüsse u. Aneurysmen kleiner u. mittlerer Gefäße; keine Granulome

  • Muskelbiopsie: Vaskulitis

Wegener-Granulomatose/Granulomatose mit Polyangiitis (ICD-10 M31.3) Pneumonie, Hämoptoe, Sinusitis maxillaris, seröse Otitis, Nierenbeteiligung, basale Meningitis, HN-Ausfälle, selten Hirninfarkte, PNP
  • Labor: Leukozytose, Anämie, Krea u. Harnstoff ↑, antizytoplasmatische AK, Mikrohämaturie, orale Ulzera, ANCA-pos. Small-Vessel-Vaskulitiden mit Granulomen

  • Rö-Thorax: Infiltrate

  • Biopsie aus Lunge, Niere o. NNH

Allerg. Angiitis (Churg-Strauss-Sy./eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis; ICD-10 I67.7) Trias aus Asthma, Fieber u. Anorexie; zerebrale Granulamatose; PNP Eosinophilie, IgE ↑, Leukozytose, ANCA-pos. Small-Vessel-Vaskulitis mit Granulomen
Takayasu-Arteriitis, < 40 J. (ICD-10 M31.4) Nachtschweiß, Fieber, Arthralgie, Hypertonus, Synkopen, zerebrale Infarkte, Pulslosigkeit der Arme, F > M Doppler, DSA: Stenose o. Verschlüsse der großen Arterien des Aortenbogens; keine Granulome
Vogt-Koyanagi-Harada-Sy. (ICD-10 I67.7) Uveitis, Enzephalitis disseminata
  • Augen-Konsil

  • MRT: Demyelinisierungen

Systemische Gefäßerkrankungen
SLE, F > M (ICD-10 I68.2) ZNS-Beteiligung in 60 % mit multiplen Infarkten, Krampfanfällen o. organischer Psychose; Arthropathie, Anorexie, Hautmanifestation (Schmetterlingserythem), Nephritis; PNP
  • Labor: Panzytopenie, AK: ANA, Anti-dsDNS, Proteinurie, Erythrozyturie

  • Hautkonsil

Erregerbedingte Vaskulitis (ICD-10 I68.1) Multiple Infarkte bei Tbc (9.3.6), Syphilis (9.3.7), bakt. Meningitis (9.3.1), meist Meningo- o. Pneumokokken, septischer Endokarditis, Borrelien (Lyme), Virusenzephalitiden (9.4), auch HIV
  • LP: Pleozytose, Serologie, Erregernachweis

  • Labor: Serologie, Erregernachweis

  • Echokardiografie

Drogenarteriitis (ICD-10 I67.7) Multiple Infarkte bei Ergotamin, Amphetamin, Chlorpromazin, Heroin, Barbituraten DSA: „Abbrüche“ der kleinen Gefäße
Behçet-Krankheit (ICD-10 M35.2) Rezid. Schleimhautulzerationen oral, genital, vaginal; Iritis, Uveitis, Optikusneuritis, Arthritis; Mikroinfarkte, SVT, hirnorganisches Psychosy., Epilepsie Labor: Leukozytose
Sjögren-Sy. (ICD-10–M35.0) Keratokonjunktivitis, Xerostomie, Arthritis, aseptische Meningitis, Myelopathie, Hirninfarkte, hirnorganisches Psychosy., Epilepsie, PNP AK gegen Speicheldrüsen u. Schilddrüsenantigene

Ätiologie zerebraler Vaskulitiden VaskulitistoxischeVaskulitiserregerassoziierte

Tab. 7.12
Vaskulitis Ursachen
Erregerassoziierte (Auswahl)
  • Viren: VZV, andere Herpesviridae, HBV, HCV, HIV

  • Bakterien: Treponema pallidum, Borrelien, Pneumokokken, Mycobacterium tuberculosis

  • Pilze: Aspergillus

  • Alle Formen septischer Erkr.

Toxische
  • Kokain; Ecstasy u. a. Designerdrogen

  • Medikamente (Hydralazin, Phenytoin, Thyreostatika, Thiazide, Penicillin, Sulfonamide, Morphin)

Paraneoplastische (vermutlich autoimmune Pathogenese)

Ischämische ZNS-Erkrankungen

Jürgen Klingelhöfer

  • 7.1

    Management des Schlaganfallpatienten240

    • 7.1.1

      Definition240

    • 7.1.2

      Leitsymptome und Akutmanagement240

    • 7.1.3

      Differenzialdiagnosen243

    • 7.1.4

      Vorgehen nach der Akutversorgung244

  • 7.2

    Zerebrale Ischämie246

    • 7.2.1

      Epidemiologie246

    • 7.2.2

      Risikofaktoren246

    • 7.2.3

      Primärprävention ischämischer Hirnerkrankungen246

    • 7.2.4

      Einteilung ischämischer Hirnerkrankungen248

    • 7.2.5

      Ätiologie ischämischer Hirnerkrankungen250

    • 7.2.6

      Symptomatologie des supratentoriellen Hirninfarkts252

    • 7.2.7

      Symptomatologie des Hirnstamminfarkts253

    • 7.2.8

      Symptomatologie des Kleinhirninfarkts259

    • 7.2.9

      Subclavian-Steal-Effekt(-Syndrom)260

    • 7.2.10

      Diagnostik beim ischämischen Infarkt260

    • 7.2.11

      Akuttherapie des ischämischen Hirninfarkts264

    • 7.2.12

      Sekundärprophylaxe270

  • 7.3

    Makroangiopathien277

    • 7.3.1

      Karotisdissektion277

    • 7.3.2

      Vertebralisdissektion279

    • 7.3.3

      Fibromuskuläre Dysplasie (FMD)280

    • 7.3.4

      Moya-Moya-Erkrankung280

  • 7.4

    Mikroangiopathien281

    • 7.4.1

      Definition281

    • 7.4.2

      Zerebrale Mikroangiopathie durch Arteriolosklerose281

    • 7.4.3

      Zerebrale Amyloidangiopathie (CAA)282

    • 7.4.4

      CADASIL283

  • 7.5

    Zerebrale Vaskulitiden284

    • 7.5.1

      Zerebrale Vaskulitis – Übersicht284

    • 7.5.2

      Arteriitis temporalis287

    • 7.5.3

      Polymyalgia rheumatica (PMR)290

  • 7.6

    Gefäßmalformationen291

    • 7.6.1

      Definition291

    • 7.6.2

      Arteriovenöses Angiom291

    • 7.6.3

      Kavernom (kavernöses Hämangiom)293

    • 7.6.4

      Durale arteriovenöse Malformation (Durafistel, AV-Fistel, Karotis-Sinus-cavernosus-Fistel)293

  • 7.7

    Gerinnungsstörungen294

    • 7.7.1

      Definition294

    • 7.7.2

      Protein-C-/-S-/Antithrombin-III-Mangel294

    • 7.7.3

      Faktor-V-Mutation294

    • 7.7.4

      Hyperhomocysteinämie295

  • 7.8

    Sinusvenenthrombose (SVT)295

Management des Schlaganfallpatienten

Definition

„Schlaganfall“ ist der Überbegriff für alle zerebrovask. Erkr. mit akut auftretenden neurol. Defiziten.

Leitsymptome und Akutmanagement

Jedes akute neurol. Defizit ist verdächtig auf einen Schlaganfall. Die Sympt. sind nicht abhängig von der Urs., sondern vom Ort der Läsion. Der Schlaganfall ist als medizinischer Notfall anzusehen. Schlaganfallpat. sollten während der Akutphase in Schlaganfallstationen (Stroke Units) behandelt werden.

Leitsymptome
  • Halbseitensympt.: Spastische Hemiparese mit MER↑ u. Babinski-Zeichen.

  • Cave: Initial kann die Parese schlaff sein mit abgeschwächten o. seitengleichen Reflexen. Hemihypästhesie.

  • Zerebelläre Sympt.: Ataxie, Schwindel, Nystagmus, Gangunsicherheit, Erbrechen, Nackenschmerzen.

  • Hirnstammsympt.: Dysarthrie, Schluckstör., Stör. der Blickmotorik, HN-Ausfälle.

  • Sympt. der langen Bahnen: Sensomotorische Hemi-o. Tetraparese.

  • Augensympt. (3.1): Hemianopsie, Blickparesen, Stör. der Pupillomotorik.

  • Rasch einsetzende Bewusstseinsstör.

  • Neuropsychologische Defizite: Aphasie, Apraxie, Agnosie, Alexie.

Die Behandlung entgleister physiol. Parameter ist die Basis der Schlaganfalltherapie

Akutmanagement:Schlaganfall

  • Neurol. Status u. vitale Funktionen regelmäßig überwachen, v. a. bei vigilanzgestörten Pat. Kontrolle der Atmung, Pulsoxymetrie, BGA.

  • Intubation, Magensonde, ZVK u. Blasenkatheter.

  • Verlegung auf Intensivstation bei pCO2> 60 mmHg, drohender Einklemmung, hochgradiger Bewusstseinsstör., erheblichen Schluckstör., Verlust der Schutzreflexe.

  • Venöser Zugang: Hypovolämie, E'lyte u. BZ ausgleichen (z. B. mit Ringer®-Lsg., Sterofundin, KCl, Altinsulin).

  • RR-Kontrolle:

    • keine generelle RR-Senkung bei Ischämie (7.2.11), hypertone Werte bilden sich meist innerhalb von 12 h zurück.

    • Syst. RR 180–220 mmHg u./o. diast. RR 105–120 mmHg: keine Ther.

    • Syst. RR ≥ 220 mmHg u./o. diast. RR 120–140 mg bei wiederholter Messung: Urapidil 10–50 mg i. v., anschließend 4–8 mg/h i. v. (bei Pat. mit instabilem RR können alternierend Urapidil u. Arterenol verwendet werden); Captopril 6,25–12,5 mg p. o./i. m.; Clonidin 0,15–0,3 mg i. v./s. c.; Dihydralazin 5 mg i. v. plus Metoprolol 10 mg.

    • Diast. RR ≥ 140 mmHg: Nitroglycerin 5 mg i. v., gefolgt von 1–4 mg/h i. v., Natriumnitroprussid 1–2 mg.

  • Iatrogene zu starke RR-Senkung < 140 mmHg kann bei langjährigen Hypertonikern mit hochgradigen Stenosen zu hämodynamischen Infarkten führen.

  • Erhöhter Hirndruck: 30°-Oberkörperhochlagerung, Osmother. (4.6). Diagn. cCT u. Klinik. Verlegung auf Intensivstation.

Anamnese
  • Dauer u. Verlauf der Sympt.: Akut fluktuierend o. chron. rezid.

  • Begleitsympt.: Kopfschmerzen, Bewusstseinsstör.

  • Risikofaktoren: Alter, art. Hypertonie, kardiale Erkr. (KHK, Arrhythmien, Z. n. Myokardinfarkt), Diab. mell., Polyzythämie, Nikotinabusus, Ovulationshemmer, pos. Familienanamnese

  • Medikamente: Antihypertonika, Antiarrhythmika, Antidiabetika, Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer

  • Begleiterkr.: Malignom (Primärtumor, Entwicklung der klin. Sympt. über Tage bis Wo.), Infektion (Fieber, Leukozytose), Diab. mell.

Gezielt nach früher abgelaufenen fokalen zerebralen Ischämien, v. a. nach Amaurosis-fugax (vorübergehender retinaler Visusverlust, monokuläres Schleier- o. Nebelsehen) fragen.

Diagnostik
  • Labor: Hb, Hkt, Leukos, BSG, E'lyte, Retentionswerte, Gerinnung, BZ

  • Klin. Lokalisationsdiagn.:

    • bei großem kortikalem Infarkt: Blick- u. Kopfwendung zum Herd.

    • Stammganglien: Kontralat. Hemiparese o. Hemiplegie mit Reflexsteigerung u. Babinski-Zeichen. Initial kann die Parese schlaff sein mit abgeschwächten o. seitengleichen Reflexen; Bauchhautreflexe auf kontralat. Seite meist abgeschwächt; Hemihypästhesie, Aphasie, Hemianopsie.

    • Frontallappen: Kontralat. beinbetonte Hemiparese, Anfälle.

    • Parietallappen: Kontralat. sensomotorische, armbetonte Hemiparese, Hemianopsie, bei Betroffensein der dominanten Hirnhälfte Aphasie, Alexie, Apraxie, bei Betroffensein der nicht dominanten Hirnhälfte Anosognosie u. Neglect.

    • Temporallappen: Homonyme Hemianopsie, Aphasie, Hemiparese.

    • Okzipitallappen: Homonyme Hemianopsie.

    • Thalamus: Sensible Herdsympt., Hemiparese bei Mitbeteiligung der Capsula int., vertikale Blickparese, Horner-Sy.

    • Kleinhirn: Ataxie, Schwindel, Nystagmus, Gangunsicherheit, Erbrechen, Nackenschmerzen. Bei zunehmender Raumforderung Hirnstammsympt., Bewusstseinstrübung bis zum Koma → Einklemmung (4.6.1) o. Hydrocephalus occlusivus.

    • Hirnstamm, Brücke: Stör. der Pupillo- u. Okulomotorik, Blicklähmung, Schluckstör., Hemi- o. Tetraparese o. -plegie, HN-Ausfälle, Schwindel, Blickparesen, rascher Bewusstseinsverlust bis zum Koma, zentrale Atemstör., „Locked-in-Sy.“ (4.3.3).

Die klin. Unterscheidung zwischen ischämischen Infarkt u. Blutung ist nicht möglich, daher unverzüglich cCT! Größeneinschätzung durch Frühzeichen (innerhalb von 2 h sichtbar).

  • Apparative Diagn.:

    • cCT: Differenzierung zwischen ischämischen u. hämorrhagischen Schlaganfällen. Infarkte im Hirnstamm sind wegen Artefakten schlecht beurteilbar. Raumforderung (4.3.2), Liquoraufstau. Mit KM bei V. a. Tumor o. Abszess.

    • Perfusions-CT: Sequenzielle Akquisition von CT-Schichten während der Passage eines i. v. applizierten KM-Bolus; Berechnung von Parameterkarten wie bei Perfusions-MRT.

    • CTA bei Ischämie; Informationen über die großen extra- u. intrakraniellen Arterien u. venösen Blutleiter.

    • MRT.

    • Diffusionsbildgebung (DWI): Frühzeitiger Ischämienachweis (bereits 30 Min. nach Ischämiebeginn).

    • Blutungsausschluss mit FLAIR u. GRE (T2*-Wichtung).

    • Perfusionsbildgebung durch sequenzielle Akquisition von MR-tomografischen Aufnahmen während der Passage eines i. v. applizierten KM-Bolus; erlaubt Berechnung verschiedener Perfusionsparameter.

    • Mismatch-Konzept bedeutet: Gewebe mit normaler Diffusion, aber verminderter Perfusion (Penumbra) soll durch rekanalisierende Maßnahmen noch zu retten sein.

    • EKG: Absolute Arrhythmie mit Vorhofflimmern o. frischer Herzinfarkt (Emboliequelle).

    • Doppler-Sono: Stenosen der extra- o. intrakraniellen Gefäße bei ischämischen Infarkten.

    • Art. selektive DSA: Bei V. a. Basilaristhrombose, SAB o. SVT.

    • LP: Bei V. a. SAB bei unauffälligem CT, V. a. Meningitis.

  • Rehabilitationsspezifische Diagn.:

    • elementare Untersuchungsmethoden: NIH Stroke Scale bzw. bei Aufnahme u. Entlassung frei formulierter klin. Untersuchungsbefund (motorischer Anteil).

    • funktionelle Messmethoden: Rivermead Motor Assessment; 14-tägig.

    • Kompetenz bei Alltagsaktivitäten: Barthel-Index; wöchentlich.

Differenzialdiagnosen

Zur Ätiol. u. zu den DD des Schlaganfalls Tab. 7.1.

Vorgehen nach der Akutversorgung

Weiterführende Therapie
  • Vitalfunktionen überwachen.

  • Normalisierung von Wasser- u. E'lythaushalt: Bilanzieren! Cave: bei Na+< 110 mmol/l langsame Normalisierung über Tage wegen Gefahr der pontinen Myelinolyse (24.7.1).

  • BZ-Einstellung: BZ 160–200 mg/dl → Altinsulin s. c. 2–4 IE; BZ > 200 mg/dl → 4–6 IE Altinsulin s. c.; BZ > 250 mg/dl → 6–8 IE; BZ > 300 mg/dl → 8–12 IE. Hyperglykämie verschlechtert Prognose. Cave: Entgleisungen einer vorbestehenden diab. Stoffwechsellage.

  • Fiebersenkung < 37,5 °C: Physikalisch, Antipyretika, Antibiose.

  • Ulkusprophylaxe: Bei intensivpflichtigen Pat. z. B. Pirenzepin 2 × 50 mg/d p. o. (z. B. Gastrozepin®) o. Ranitidin 300 mg/d abends p. o. (z. B. Zantic®).

  • Digitalisierung nur bei Tachyarrhythmie mit Vorhofflimmern u. klin. manifester Herzinsuff. (mit Dyspnoe, Lungen- o. Knöchelödem).

  • Antiepileptika: Nach Krampfanfall Diphenylhydantoin (z. B. Phenhydan®) Schnellaufsättigung mit 750 mg Infusionskonzentrat über 4–6 h i. v., danach 250–500 mg/d p. o. o. i. v.

  • RR-Kontrolle: Akutbehandlung (7.1.2). RR-Spitzen vermeiden; kontrollierte Einstellung, z. B. mit ACE-Hemmern.

  • Dekubitusprophylaxe: Lagerung, physikalische Anwendungen.

  • Pneumonieprophylaxe: KG, Atemtraining, Mobilisierung.

  • Stuhlregulation: Laktulose 310 g/d p. o. (z. B. Bifiteral®).

  • Kontraktur-, Spastikprophylaxe: Frühzeitige Reflexhemmung u. Bahnung physiol. Reflexe, z. B. nach Vojta o. Bobath.

  • Bettruhe bei Blutung.

Rehabilitation im Krankenhaus
  • Frühzeitige Ther. ist entscheidend für den Endzustand.

  • Venöse Zugänge auf die gesunde Seite (ansonsten Behinderung der Übungsbehandlungen).

  • Reizsetzung der betroffenen Seite bei Hemiparese/-anopsie/-hypästhesie: Ansprache, Nachtschrank, Telefon, Fernseher etc. auf paretische Seite verlagern.

  • Mobilisierung:

    • alle mobilisierende Maßnahmen unter RR- u. Pulskontrolle.

    • auf aktive Mithilfe des Pat. beim Lagewechsel u. Betten achten.

    • Gleichgewichtstraining, Gangschule, Feinmotorikübungen (z. B. Steckspiele).

  • Logopädische Ther. bei Aphasien u. Sprechapraxien, fazialer Lähmung: Pat. u. Besucher zum Reden, Lesen, Vorlesen animieren.

  • Neuropsychologisches Hirnleistungstraining (Psychologe, Logopäde).

  • Schreibhilfen (Computer) bei tracheotomierten Pat., ggf. Hilfsmittelversorgung.

Motorische Rehabilitation
  • Traditionelle physiotherap. Techniken: Methode nach Bobath u. Voitja, propriozeptive neuromuskuläre Fazilitierung; physiol. Bewegungen, Vermeidung path. Bewegungsmuster; Fazilitationstechniken; grobe Flexor- u. Extensorsynergien vor funktionellen Bewegungen.

  • Moderne Erkenntnisse (Berücksichtigung der Plastizität des Gehirns): Innovative Behandlungstechniken, aktives, repetitives u. aufgabenorientiertes Bewegungstraining, hohe Trainingsintensität haben erheblich bessere methodische Qualität.

  • Anwendung nach persönlicher Überzeugung des Therapeuten.

Spezielle rehabilitative Methoden:
  • Rehabilitation der oberen Extremität:

    • forcierter Gebrauch: Einsatz der paretischen Extremität wird durch Immobilisierung des gesunden Arms erzwungen, „Wiedererlernen“ der Benutzung des betroffenen Körperteils; Verbesserung auch noch 2 J. nach Trainingsbeginn möglich.

    • repetitive Wdh. isolierter Bewegungen: Signifikante Verbesserungen von Parametern der Arm-/Handfunktion u. funktionellen Skalen.

    • EMG-getriggerte elektrische Stimulationen: Willkürlich erzeugte Muskelaktivierungen durch elektrische Stimulation, Auswirkungen auf funktionelle Skalen u. Alltagserleben. Cave: Effektivität des Verfahrens bislang nicht ausreichend belegt.

    • Armfähigkeitstraining: Geeignet für Pat. mit leicht- bis mittelgradigen Armparesen; Funktionsverbesserung auch noch 1 J. nach Trainingsbeginn.

  • Rehabilitation der unteren Extremität:

    • wiederholendes Gehtraining, weniger Sitz- u. Standübungen.

    • Laufbandther.: Ermöglicht gurtgesichertes Üben auch nicht gehfähiger Pat., partielle Körpergewichtsentlastung, Training der Ganggeschwindigkeit u. Ausdauer bei Gehfähigkeit.

    • Stöcke, Orthesen: Frühzeitiger Einsatz von Hilfsmitteln sinnvoll, Steigerung der Gangsicherheit.

    • funktionelle Elektrostimulation der Nn. peroneus o. tibialis: Korrektur des Spitzfußes.

Rehabilitationsformen:
  • Stationär: Bei notwendiger medizinischer Überwachung, schwerer Einschränkung der Selbsthilfefähigkeit.

  • Teilstationär: Pat. mit leichterer Einschränkung der Selbsthilfefähigkeit; bei mittelschwerer Einschränkung nur, wenn pflegerische Betreuung zu Hause möglich u. Transportfähigkeit; Entfernung nicht > 45 Min.

  • Geriatrie: Ältere Pat. (Alter > 70 J.), Verlust an Selbsthilfefähigkeit durch Komorbidität, bei demenziellen Sy.

  • Rein ambulante Ther.: Behandlung bei monofunktionellen Stör. ohne Beeinträchtigung der Selbsthilfefähigkeit.

Prognose
  • Lediglich 5 % der hemiparetischen Pat. können ihre Arme u. Beine wieder uneingeschränkt einsetzen.

  • Etwa 75 % der hemiparetischen Pat. werden wieder gehfähig, 25 % bleiben auf den Rollstuhl angewiesen o. sind bettlägerig.

  • Größtmögliche Rückbildung in den ersten 12 Wo.; Rückbildungszeit mehrere Mon. bei mittelschweren/schweren Hemiparesen, in Einzelfällen auch Jahre.

  • Günstige Faktoren: Kleine, lakunäre Infarkte; rein motorische Ausfälle („pure motor hemiparesis“), intakte Propriozeption, gute kognitive Funktion.

  • Ungünstige Faktoren: Tiefensensibilitätsstör., Aphasien, Neglect.

Zerebrale Ischämie

Epidemiologie

  • Ischämie, zerebraleInzidenz flüchtiger Durchblutungsstör. in D ca. 50/100.000 Einwohner/J.; Inzidenz Hirninfarkte in D 140–200/100.000 Einwohner/J.

  • 25–30 % der Pat. versterben innerhalb eines Jahres.

  • Inzidenz nimmt mit Lebensalter zu; ca. 50 % der betroffenen Pat. > 70 J.

  • Dritthäufigste Todesurs. mit 65.133 Todesfällen in D.

  • Schlaganfall häufigste Urs. dauerhafter Behinderung. M : F = 4 : 3.

  • Prävalenz zerebrovask. Krankheiten wird auf 700–800/100.000 Einwohner geschätzt.

Risikofaktoren

Arteriosklerotische Risikofaktoren: Ischämie, zerebrale Risikofaktoren
  • Alter, genetische Disposition (M > F), Ethnie.

  • Hypertonie.

  • Diab. mell.

  • Rauchen.

  • Hyperhomozysteinämie, Hyperlipidämie.

Kardiale Risikofaktoren:
  • Vorhofflimmern.

  • KHK.

  • Herzklappenfehler.

  • Mitralklappenprolaps.

  • Dilatative Kardiomyopathien, Vorhofmyxom.

  • Vorhofseptumdefekt, persistierendes Foramen ovale, Vorhofseptumaneurysma.

Sonstige Risikofaktoren:
  • Thrombophilie, Gerinnungsstör., Gerinnungsstör. mit Hyperkoagulabilität, Thrombozytenfunktionsstör.

  • Art. Hypertonie (≥ 140/90 mmHg, Verdopplung des Risikos mit jedem Anstieg um 20/10 mmHg).

  • Erniedrigtes HDL-Chol.

  • Hkt-Erhöhung.

  • Hyperurikämie.

  • Erhöhtes Serumfibrinogen.

  • Kontrazeptiva mit hohem Östrogenanteil u. postmenopausale Hormonersatzther.

  • Migräne.

  • Erhöhter Alkoholkonsum > 60 g/d, Kokain-/Heroinkonsum.

Primärprävention ischämischer Hirnerkrankungen

  • Hirnerkrankung, ischämischePrimärpräventionAllg. Maßnahmen: Gesunder Lebensstil mit mind. 30 Min. Sport 3 ×/Wo., obst- u. gemüsereicher Kost. Gewichtsreduktion bei Adipositas, Nikotinkarenz u. Vermeidung v. übermäßigem Alkoholgenuss. Vermeidung der Komb. von Kontrazeptiva mit Nikotin. Mögliche kardiovask. Risikofaktoren wie RR, BZ, Fettstoffwechselstör., KHK, Herzinsuff. regelmäßig kontrollieren u. bei path. Befund behandeln.

  • Art. Hypertonie: RR-Senkung mind. < 140/90 mmHg, anzustreben < 120/80 mmHg, wobei der antihypertensiven Behandlung mit ACE-Hemmern o. Sartanen bes. Bedeutung zukommt.

  • Diab. mell.: Strenge BZ-Einstellung mit Diät, regelmäßiger Bewegung, Antidiabetika u. bei Bedarf mit Insulin.

  • Fettstoffwechselstör.: Konsequente Senkung einer Hypercholesterinämie mit Statinen (z. B. Pravastatin, Atorvastatin, Simvastatin). Pat. mit KHK o. Z. n. Herzinfarkt o. mit mehreren kardiovask. Risikofaktoren (hohes Risiko) sind bereits bei einem LDL-Chol. > 100 mg/d mit einem Statin zu behandeln. Pat. ohne KHK u. höchstens einem vask. Risikofaktor (geringeres Risiko) sind bei einem LDL-Chol. > 190 mg/d mit einem Statin zu therapieren; Pat. mit einem mittleren Risiko sollten bei einem LDL-Chol. > 160 mg/d ein Statin erhalten. Statine können möglicherweise aufgrund ihrer pleiotropen Effekte unabhängig vom Ausgangswert das Risiko eines Hirninfarkts senken.

  • Vorhofflimmern (VHF): Prävalenz: 15 % aller Schlaganfallpatienten u. 2–8 % der Patienten mit TIA;

    • „lone atrial fibrillation“: VHF ohne strukturelle Herzerkr. u. ohne Risikofaktoren, Alter < 60 J., hoher genetischer Faktor.

    • akutes VHF:

      • paroxysmales (intermittierendes) VHF: Spontane Terminierung < 7 d (meist < 48 h).

      • persistierendes VHF: Nicht selbstterminierend.

      • permanentes VHF: Nicht terminierbar.

  • Risikostratifizierung nach Vorliegen von sonstigen Risikofaktoren mithilfe des CHA2DS2VASc-ScoresHirnerkrankung, ischämischeCHA2DS2VASc-Score(Tab. 7.2,Tab. 7.3). Dient zur Bestimmung des Schlaganfallrisikos; erlaubt Abgrenzung von Hochrisiko- u. echten Niedrigrisiko-Patienten.

  • Thrombozytenfunktionshemmer: ASS in der Primärprävention bei M nicht wirksam. Bei F mit vask. Risikofaktoren im Alter > 45 J. werden durch ASS zerebrale Ischämien, nicht aber Myokardereignisse verhindert. Risikoreduktion gering; Nutzen u. Risiko sorgfältig gegeneinander abwägen.

  • Hochgradige Abgangsstenoseder ACI: OP einer asymptomatischen Karotisstenose mit Stenosegrad > 60 % (NASCET) reduziert signifikant das Ischämierisiko. Dies gilt aber nur, wenn die kombinierte Mortalität u. Morbidität des Eingriffs innerhalb von 30 d < 3 % liegen. Lebenserwartung sollte > 5 J. sein; M profitieren von OP mehr als F.

Einteilung ischämischer Hirnerkrankungen

Einteilung nach Zeitdauer u. Entwicklung der klinischen Symptome

Hirnerkrankung, ischämischeEinteilungObwohl die Sympt. nur flüchtig u. vollständig reversibel sind, kann dennoch ein ischämischer Gewebsuntergang im Sinne eines Hirninfarkts bestehen. Deshalb gilt die klassische Differenzierung zwischen TIA u. vollendeten ischämischen Schlaganfällen als überholt. Die Eingruppierung nach der Dauer der Sympt. wird zunehmend durch die ätiologische, pathophysiologische Einteilung ersetzt.

TIA u. PRIND (klassische, frühere Differenzierung; ICD-10 G45.0,1,9):
  • TIATIA (transitorische ischämische Attacke): Sympt. bilden sich innerhalb von 24 h vollständig zurück.

  • PRINDPRIND (prolongiertes reversibles ischämisches neurologisches Defizit): Dauer > 24 h (keine komplette Rückbildung ≤ 24 h). Ischämischer Schlaganfall: kleine Infarkte („minor stroke“: häufig mit kompletter Rückbildung innerhalb von 72 h) wurden früher als PRIND bezeichnet.

  • Major StrokeMajor Stroke: Infarkte mit bleibendem relevantem Defizit (Verlust der Selbstständigkeit).

  • Progressive StrokeProgressive Stroke: Kontinuierliche o. stotternd progrediente Verschlechterung der durch eine zerebrale Ischämie bedingten neurol. Defizite; Auftreten meist in den ersten 24(–48) h.

40 % der Pat. mit TIA erleiden in den folgenden 5 J. einen kompletten Schlaganfall. Daher sind auch bei abgeklungener Sympt. eine umfassende Diagn. notwendig u. eine gezielte Sekundärprophylaxe von wesentlicher Bedeutung.

Einteilung nach Infarktmuster in bildgebenden Verfahren
  • Lakunärer InfarktHirninfarktlakunärer

  • TerritorialinfarktTerritorialinfarktHirninfarktTerritorial-

  • GrenzzoneninfarktGrenzzoneninfarktHirninfarktGrenzzonen-

Einteilung nach Pathogenese
  • Arterioarterieller o. kardioembolischer Infarkt, z. B. bei Makroangiopathie o. Herzerkr. (typischerweise Territorialinfarkt, Abb. 7.1, Tab. 7.4).

  • HirninfarktmikroangiopathischerMikroangiopathischer Infarkt, z. B. bei arteriosklerotischen Gefäßveränderungen o. Vaskulitiden kleiner Gefäße (typischerweise lakunärer Infarkt).

  • HirninfarkthämodynamischerHämodynamischer Infarkt, z. B. bei hochgradigenprox. Gefäßstenosen o. nach globaler Zirkulationsstör. (typischerweise Grenzzoneninfarkt; Abb. 7.1).

Das Infarktmuster kann Hinweise auf die Pathogenese geben u. damit Rückschlüsse für eine gezielte Ther. erlauben. Die Einteilung nach der Zeitdauer der Sympt. lässt solche Rückschlüsse nicht zu.

Ätiologie ischämischer Hirnerkrankungen

  • Hirnerkrankung, ischämischeÄtiologieArterioarterielle Embolien: Bei arteriosklerotischer Obstruktion der Halsarterien, Dissektion von Halsarterien, intrakranieller Makroangiopathie; bei Emboliequellen im Aortenbogen. Verursachen etwa 40–50 % aller ischämischen Hirninfarkte. Es handelt sich um ältere, bereits organisierte Thromben, die häufig aus den extrakraniellen, gehirnversorgenden, arteriosklerotischen Gefäßen stammen. Diese Thromben sind relativ stabil u. führen zum Verschluss eher prox. Gefäßabschnitte mit der Folge z. T. großer Territorialinfarkte (Abb. 7.2).

  • Kardiale Embolien: Verursachen etwa 30–40 % aller ischämischen Hirninfarkte. Es handelt sich um frische, sehr fragile Gerinnsel mit Neigung zur Fragmentierung. Diese verschließen typischerweise kortikale u. subkortikale Äste. Folge sind multiple subkortikale Infarkte, die häufig sek. hämorrhagisch sind.

  • Mikroangiopathie: Small vessel disease (zerebrale Mikroangiopathie) im Sinne einer Lipohyalinose der tiefen perforierenden Arterien der Hirnbasisarterien u. der Arteriolen; verursacht etwa 20 % der zerebralen Ischämien (Abb. 7.2).

  • Weniger häufig: Hämodynamisch relevante ACI-Stenosen o. ACI-Verschlüsse (3–5 %), Dissektion der ACI, ACC-Stenosen o. sonstige Urs., seltener der Vertebralarterien. Folge sind als sog. hämodynamisch verursachte Infarkte die Grenzzoneninfarkte.

  • Seltene Urs.: Entzündl., z. B. Vaskulitis; hämatologisch, z. B. Polyglobulie; Gefäßspasmen, z. B. bei SAB (8.3); CADASIL (7.4.4, 24.2.8); Moya-Moya-Sy. (7.3.4); Morbus Fabry (19.10.8, 24.2.5).

Symptomatologie des supratentoriellen Hirninfarkts

Klin. Bild abhängig vom Hirninfarktsupratentoriellerbetroffenen Gefäßstromgebiet (Abb. 7.3); vorderes Stromgebiet: 85 % aller Infarkte (Tab. 7.5).

Symptomatologie des Hirnstamminfarkts

Hinterer Hirnkreislauf
15 % aller Infarkte.Hirnkreislauf, hintererInfarkt
Klinisches Bild Hirnstamm -infarkt
  • Abhängig vom betroffenen Gefäßareal (Abb. 7.4, Abb. 7.5); richtet sich nach topografischen Aspekten, die sich größtenteils an Hirnstammregionen u. ihren Leitsympt. orientieren.

  • Die klin. Symptomatologie von Hirnstamminfarkten weist durch die spezielle Anatomie einige Besonderheiten auf.

    • Aus beiden Vertebralarterien entspringt A. cerebelli post. inf. (PICA), bevor Vertebralarterien sich in Höhe der Medulla oblongata zur A. basilaris vereinigen.

    • Aus A. basilaris entspringen neben kleinen Seitenästen zunächst die A. cerebelli inf. ant. u. im weiteren Verlauf die A. cerebelli sup.; A. basilaris zweigt sich in die Aa. cerebri posteriores auf.

Typische Symptome die auf eine Ischämie im Hirnstammbereich hinweisen
  • Schwindel.

  • Nystagmus.

  • Doppelbilder.

  • Gekreuzte Sympt.

  • Ataxie.

  • Pupillenstör.

  • Schluckstör.

  • Ausgeprägte Dysarthie.

Mittelhirnsyndrome
MittelhirnsyndromDefinitionInfarkte im Bereich des Mittelhirns; Urs. (zu je etwa 25 %):
  • Stenose o. Verschluss im Bereich der A. basilaris.

  • Kardiale Emboliequellen.

  • Erkr. (meist arteriosklerotische Veränderungen) der penetrierenden Äste (small vessel disease).

Mögliche, bei Auftreten wegweisende Symptome
  • Ipsilaterale N.-III-Parese, evtl. Blickparese (vertikal o. horizontal) nach ipsilateral.

  • Kontralaterale Hemiataxie.

  • Trochlearisparese.

  • Horner-Sy.

Mögliche zusätzliche Symptome
  • Kontralaterale Hemiparese.

  • Kontralaterale Hemihypästhesie.

  • Sehr selten: Kontralateraler Tremor (Holmes/Ruber-Tremor) u. Rigor.

Ponssyndrome
PonssyndromDefinitionInfarkte im Bereich der Pons (Abb. 7.6): Urs.:
  • Erkr. der Äste der A. basilaris (branch disease).

  • Erkr. der penetrierenden Äste (small vessel disease).

  • Stenosen im Bereich der A. basilaris o. Embolien.

Mögliche, bei Auftreten wegweisende Symptome
  • Blickparese nach ipsilateral.

  • HN-Ausfälle N. V, VI, VII, VIII.

  • Fazialisspasmus.

  • Kontralaterale Hemiataxie.

  • Horizontale Blickparese nach ipsilateral.

Mögliche zusätzliche Symptome
  • Kontralaterale Hemiparese.

  • Kontralaterale (ggf. dissoziierte) Hemihypästhesie.

  • Dysarthrie.

  • Nystagmus.

Medulla-oblongata-Syndrome
Medulla-oblongata-SyndromDefnitionInfarkte im Bereich der Medulla oblongata: Urs.:
  • Verschluss der A. vertebralis (75 % thrombotisch, 25 % embolisch).

  • Dissektion im Bereich der A. vertebralis. Hier in 20 %d. F. der Abgang der PICA mitbetroffen (PICA-Infarkt: Wallenberg-Sy.).

  • Selten Medulla-oblongata-Infarkte aufgrund von Small-Vessel Disease.

Mögliche, bei Auftreten wegweisende Symptome
  • Ipsilaterales Horner-Sy.

  • HN-Ausfälle N. V, VII, IX, X, XI, XII.

  • Ipsilaterale Hemiataxie.

  • Kontralaterale dissoziierte Sensibilitätsstör.

Mögliche zusätzliche Symptome
  • Kontralaterale Hemiparese.

  • Kontralaterale Hemihypästhesie.

  • Schwindel.

  • Dysarthie.

  • Nystagmus.

  • Übelkeit.

Bei multiplen u./o. bilateralen Hirnstammsy. mit/ohne Kleinhirn- u./o. Posteriorinfarkten immer klin. Verdacht auf ein Basilarissy.

Wichtige Hirnstammsyndrome
Hirnstamm-syndromBes. Symptomkonstellationen sind mit Eigennamen belegt (Tab. 7.6). Deren Kenntnisse erleichtert eine topologische Zuordnung, ist aber i. d. R. in der klin. Routine nicht relevant.
Wallenberg-Sy. (dorsolaterales Medulla-oblongata-Sy.):
  • Wallenberg-SyndromUrs.: Verschluss der PICA o. der distalen A. vertebralis durch Makroangiopathie o. kardiale Embolie.

  • Klinik: Ipsilat.: Horner-Sy., Gaumensegel-, Pharynx- u. Stimmbandparese, Trigeminusausfall, Hemiataxie, Fallneigung (Nucleus vestibularis inf.).

  • Kontralat.: Dissoziierte Sensibilitätsstör.

  • Allg. Sympt.: Schwindel, Erbrechen, Singultus, Kopfschmerzen.

  • Cave: Fortschreiten zur Basilaristhrombose möglich.

  • Prognose: 0–2 % Mortalität in 30 d.

Basilaristhrombose (ICD-10 G46.3)
Definition Basilaristhrombose
  • Ausgedehnter, i. d. R. bilateraler Hirnstamminfarkt (Abb. 7.7). Urs.: Akuter kardioembolischer Verschluss der A. basilaris o. Verschluss infolge lokaler Thrombose bei arteriosklerotischen Wandveränderungen.

  • Beginn mit Hirnstammsympt. (Augenmuskelparesen, Anisokorie, Hypoglossusparese) u. Hemi-/Tetraparese, rasche Progredienz zur Bewusstseinsstör. (in 50 % schon initial). Keine Aphasie.

Die Schwere der neurol. Ausfälle u. die hohe Letalität dieses dramatischen Krankheitsbilds bedingen die notwendige Behandlung auf einer Intensivstation.

Ätiologie
  • Anatomische Besonderheit der A. basilaris: Gefäß mit 2 Zuflüssen u. 2 Hauptabflüssen, die häufig ein- o. beidseitig über die A. communicans post. auch von der A. carotis versorgt werden.

  • Bei prox. Obstruktion geringer Druckgradient mit sek. geringen Scherkräften, sodass sich ein Gerinnungsthrombus bilden kann, der einem raschen Umbau durch Autolyse u. Rethrombose unterliegt.

  • Dieser lokale Thrombus führt abhängig von partieller Autolyse u. Rethrombose zu fluktuierender Sympt.

Allgemeine Klinik
  • Abhängig von Größe des ischämischen Hirnstammareals.

  • V. a. während ersten 48 h fluktuierender Verlauf; auch „stotternde“ Symptomentwicklung möglich („progressiv stroke“): Zeichen eines zunächst umschriebenen Hirnstamminfarkts u. sek. Progredienz.

  • I. d. R. sind jedoch bei einem Basilarisverschluss große Anteile akut geschädigt. Klassische Sympt.:

    • akute Bewusstseinseintrübung mit Schluckstör.

    • Tetraparese/-plegie.

    • bilaterale Pyramidenbahnzeichen.

    • HN-(insbes. Pupillenfunktions-)Stör.

  • Weitere Sympt.:

    • Kopfschmerzen.

    • Schwindel.

    • Verwirrtheit o. Vigilanzstör.

    • einseitige Parästhesien.

    • Augenbewegungsstör. (internukleäre Ophthalmoplegie, Blickparesen, Ocular Bobbing, Ptose, Nystagmus).

    • Gaumensegeltremor.

  • Prodromi o. mögliche isolierte Sympt. (selten):

    • Schwindel.

    • Nystagmus.

    • Doppelbilder.

    • Schluckstör. o. ausgeprägte Dysarthrie. ⅔ der Pat. weisen diese Prodromi schon 1–4 Wo. vorher auf.

PrognoseOhne Lyse bzw. bei fehlender Rekanalisation durch Lyse Mortalität von 70–90 % (Abb. 7.7).
Basilarisspitzen-(Top-of-the-basilar-)Syndrom
GrundlagenBasilarisspitzen-SyndromTop-of-the-basilar-SyndromVariable Gefäßsituation im Bereich der Basilarisspitze: A. basilaris teilt sich in Aa. cerebri posteriores, daneben entspringen Arterien zum Thalamus u. Mesenzephalon sowie die A. cerebelli sup.
UrsacheEmbolische Genese (kardiale > prox. vertebrobasiläre Emboliequelle) häufiger als die im Rahmen einer lokalen Makroangiopathie.
Klinisches BildBei akuten Gefäßverschlüssen im Bereich des Basilariskopfs v. a. vom betroffenen Gefäßareal abhängig. Häufig Komb. aus Mittelhirn-, bilateralen Thalamus- u. Posteriorterritorialinfarkten, überwiegend ohne Paresen.
  • Mittelhirninfarkt: Mittelhirninfarkt

    • vertikale Blickparese (nach oben, unten o. kombiniert).

    • uni- o. bilaterale Okulomotoriusparese.

    • Pupillen- o./u. Konvergenzstör.

  • Bilateraler Thalamusinfarkt: Thalamusinfarkt, bilateraler

    • akut einsetzende Bewusstseinsstör. mit Somnolenz, Sopor o. Koma ohne EEG-Veränderungen.

    • ggf. auch symptomatische Psychose mit Agitiertheit u. Verwirrtheit.

  • Posteriorinfarkt: Posteriorinfarkt

    • homonyme Hemianopsie zur Gegenseite.

    • bei bilateralem Infarkt kortikale Blindheit, evtl. mit Anosognosie (Anton-Sy.) u. visuellen Halluzinationen.

Symptomatologie des Kleinhirninfarkts

2–15 % aller Hirninfarkte.KleinhirninfarktSymptomatologie
Verteilung auf die Gefäßterritorien
Etwa 50 % A.-cerebelli-sup.-(SCA-)Infarkte, 40 % PICA-, < 10 % A.-cerebelli-inf.-ant.-(AICA) Infarkte; ca. 20 % multiterritoriale Beteiligung, oft im Rahmen einer Basilaristhrombose mit ausgeprägten Hirnstamminfarkten.
PathophysiologieMeist territoriale Ischämien; Grenzzoneninfarkte kortikal nicht selten, mikroangiopathische Infarkte bei fehlenden perforierenden Gefäßen praktisch nicht vorkommend.
ÄtiologieProx. embolisch (ca. 40–50 %), arterioarteriell (ca. 30–40 %), lokal atherothrombotisch (ca. 6 %), Dissekate (ca. 7 %).
KlinikKleinhirnsympt. manifestiert sich ipsilateral. Hauptsympt:
  • Schwindel.

  • Nystagmus.

  • Erbrechen.

  • Ataxie: Je nach betroffener Region Rumpf-(Archizerebellum), Stand- u. Gang- o. Extremitätenataxie (Kleinhirnhemisphären).

  • Kopfschmerzen (PICA).

  • Horner-Sy. (AICA, PICA).

A.-cerebelli-superior-(SCA-)Syndrom
VersorgungsgebietArteria-cerebelli-superior(SCA)SyndromSCA-SyndromDorsolaterales Mittelhirn, Oberwurm, apikale u. lat. Teile der Kleinhirnhemisphären, oberer Kleinhirnstiel.
KlinikBei ca. ⅔ der Pat. kombiniert mit anderen Infarkten, v. a. im Bereich der distalen A. basilaris.
  • Komplettes SCA-Versorgungsgebiet isoliert (selten):

    • ipsilateral: Hemiataxie, zerebellärer o. Intentionstremor, nur hier Horner-Sy.

    • kontralateral: Dissoziierte Sensibilitätsstör.

  • Zerebelläres Versorgungsgebiet (meist nur partieller SCA-Infarkt):

    • ipsilaterale Hemiataxie.

    • Dysarthrie, Rumpf-/Gangataxie.

    • Schwindel.

    • Übelkeit.

    • Nystagmus.

    • Kopfschmerzen.

A.-cerebelli-inferior-posterior-(PICA-)Syndrom
VersorgungsgebietArteria-cerebelli-inferior-posterior(PICA)SyndromDorsolat. Medulla oblongata, PICA-SyndromUnterwurm, basale Anteile der Kleinhirnhemisphären.
KlinikIm Vergleich zu SCA- u. AICA-Sy. nur selten Basilarisbeteiligung.
  • Bei Beteiligung der dorsolat. Medulla oblongata (ca. 25 %): Wallenberg-Sy., meist in Komb. mit medialem PICA-Infarkt.

  • Bei isolierter Kleinhirnbeteiligung (75 %): Gesamtes Kleinhirn-Versorgungsgebiet (ca. 10 %): Nystagmus (meist horizontal, zur Läsionsseite > bilateral > zur Gegenseite, in 15 % vertikal), Schwindel, (Vermis/Vestibulozerebellum), Stand-/Gangataxie (ipsilat. Lateropulsion), Kopfschmerzen.

  • Bei isolierter Beteiligung des medialen PICA-Gebiets (ca. 60 %): Vor allem Nystagmus u. Schwindel.

  • Bei isolierter Beteiligung des lateralen PICA-Gebiets (ca. 30 %): Vor allem Schwindel u. ipsilat. Dysmetrie.

KomplikationenVorwiegend in den ersten 8 h–5 d bei 5–30 % aller Kleinhirninfarkte raumforderndes Hirnödem mit Hirnstammkompression. Letalität ohne spezifische Behandlung etwa 80 %. Ischämisches Hirnödem kann innerhalb von 1–2 h eintreten, führt infolge des festen Kompartiments unter dem Tentorium cerebelli rasch zu lebensbedrohlichem Liquoraufstau u. Hirnstammkompression.

Jeder größere Kleinhirninfarkt (> ⅓ der Kleinhirnhemisphäre) ist neurol. Notfall u. muss in den ersten Tagen (Tag 1–3, je nach Dynamik bis zu Tag 7) intensivmedizinisch überwacht werden.

Subclavian-Steal-Effekt(-Syndrom)

Subclavian-Steal-SyndromDefinitionStenose/Verschluss der li A. subclavia o. des re Truncus brachiocephalicus jeweils prox. des Abgangs der A. vertebralis. In Abhängigkeit von der Schwere dieses prox. obstruktiven Subclavia- bzw. Truncus-brachiocephalicus-Prozesses ebenfalls in ipsilat. A. vertebralis unterschiedlich stark ausgeprägte path. Strömungsverhältnisse (Subclavian-Steal-Effekt; Abb. 7.8).
Klinik
  • Bei mittelgradiger Subklavia-Stenose an der Grenze zur hämodynamischen Relevanz: In ipsilat. A. vertebralis syst. Entschleunigung als Zeichen eines geringgradigen Steal-Effekts.

  • Bei einem Subklavia-Verschluss Strömungsumkehr in der ipsilat. A. vertebralis als Zeichen eines kompletten Steal-Effekts.

  • Während zusätzlicher Muskelarbeit im betroffenen Arm kann es auf dem Boden einer Minderperfusion der A. basilaris zu Hirnstammsympt. (Subclavian-Steal-Sy.) kommen.

Diagnostik
  • Doppler-Sono (2.8).

  • Provokationstests: z. B. Nach-Unten-Ziehen der Schulter o. Adson-Manöver (Kopfneigung nach hinten, Rotation zur Seite der Stenose u. tiefe Inspiration); dadurch „hämodynamische Zunahme“ der Stenose durch Verkleinerung der Skalenuslücke.

Diagnostik beim ischämischen Infarkt

  • Folgende Unters. solltenunmittelbarerfolgen: Hirninfarkt, ischämischer Diagnostik

    • Basislaborunters. (BZ, E'lyte, Nierenwerte, BB, Blutgerinnung, ggf. Lipide).

    • EKG.

    • Pulsoxymetrie.

    • zerebrale Bildgebung.

  • cCT: Wichtigste apparative Unters.; ermöglicht sichere Abgrenzung zwischen hämorrhagischen u. ischämischen Schlaganfällen:

    • Frühzeichen: Mangelhafte Abgrenzbarkeit der Stammganglien u. der Rinden-Mark-Grenze, verstrichene Hirnfurchen als Zeichen der Schwellung nach 3–4 h.

    • nach 6–12 h Dichteminderung (Hypodensität), später deutliche Demarkierung.

    • nach 2–3 Wo. isodens („Fogging“-Phase), aber mit Schrankenstör. (Nachweis des Infarktareals mit KM).

    • nach 3 Mon. liquordichter Defekt.

  • MRT: Sensitivere Methode zur Erfassung frischer ischämischer Hirnparenchymläsionen (Abb. 7.9); Verwendung von diffusions- u. perfusionsgewichteten Sequenzen; von bes. Bedeutung bei Ischämien der hinteren Schädelgrube.

  • Bei ausgewählten Patienten können bereits in der Akutphase weitere Unters. notwendig sein (Tab. 7.7):

    • vask. Bildgebung (Ultraschall, CTA, MRA).

    • weiterführende Laborunters.

    • Rö-Thorax.

    • LP (bei V. a. auf SAB u. neg. Bildgebung).

    • EEG (bei für epileptischen Anfälle suspektem klin. Bild).

Akuttherapie des ischämischen Hirninfarkts

Basistherapie
Hirninfarkt, ischämischerAkuttherapieHirninfarkt, ischämischerBasistherapieNeurol. Status ist regelmäßig zu kontrollieren, Vitalfunktionen kontinuierlich zu monitoren.
Behandlung allgemeinmedizinischer Parameter
  • Respiratorische Funktion u. Atemwegshygiene (Oxygenierung); bei Gefahr von Aspirationspneumonie frühe endotracheale Intubation.

  • Kardiale Behandlung: Optimierung der kardialen Auswurfleistung; zentraler Venendruck bei 8–10 cmH2O; bei Herzrhythmusstör. in Zusammenarbeit mit Kardiologen früh Normorhythmie anstreben.

  • Körpertemperatur: Initial stündlich, im weiteren klin. Verlauf alle 6 h messen; ungünstige Auswirkungen bei Körpertemperatur > 37,5 °C. Behandlung mit physikalischen Maßnahmen: leichtere Decke o. Abdecken, evtl. Wadenwickel, z. B. Paracetamol. Infektsuche u. -behandlung, Ind. zur Antibiose früh stellen.

  • Kein Einsatz von Nifedipin, Nimodipin; keine Maßnahmen, die zu einem dramatischen RR-Abfall führen.

  • Vermeidung bzw. Behandlung einer art. Hypotonie (Gabe von Flüssigkeit u./o. Katecholaminen außer Dopamin).

  • Kontrolle des Elektrolytstatus ggf. Ausgleich.

Glukosestoffwechsel

  • Hirninfarkt, ischämischerGlukosestoffwechselPragmatisches Vorgehen bei Hyperglykämie

    • Altinsulin-Perfusor: 50 IE Altinsulin/50 ml NaCl 0,9 % (1 IE Altinsulin/ml); Anwendung, wenn > 6 Bolusgaben/d notwendig; dann Perfusor mit 2–4 IE/h = 2–4 ml/h, Dosiskorrektur anhand BZ-Kontrollen alle 1–2 h, Perfusorstopp bei Serumglukose von 100 mg%.

    • Altinsulinschema für s. c. Gabe nach BZ-Kontrollen alle 1–2 : BZ > 300 mg%: 8–12 IE Altinsulin s. c., BZ > 250 mg%: 6–8 IE Altinsulin s. c., BZ > 200 mg%: 4–6 IE Altinsulin s. c., BZ > 150 mg%: Kontrolle, 2–4 IE Altinsulin s. c.

  • Pragmatisches Vorgehen bei HypoglykämieHypoglykämieAkuttherapie

    • Bei wachen Pat. 2 Stück Traubenzucker, dann 2 Scheiben Brot (2 BE).

    • Bei Bewusstseinsminderung, Koma o. Schluckstör.: 20 ml Glukose 20 % i. v., dann Infusion von Glukose 10 % u. engmaschige BZ-Kontrolle.

    • Elektrolytstatus 1 ×/d kontrollieren u. ausgleichen; i. v. Zugang zur regelmäßigen Kontrolle u. ggf. Ausgleich.

Blutdruckeinstellung
IndikationHirninfarkt, ischämischerBlutdruckeinstellungIn den ersten 24 h keine generelle RR-Senkung, hypertone Werte bilden sich meist innerhalb 12 h zurück. Der Ziel-RR bei Pat. mit Hypertonie vor dem Ereignis ist 180/100 mmHg, bei anderen Pat. 160–180/90–100 mmHg. Ausnahmen:
  • Konstanter syst. Druck > 220 mmHg u./o. diast. Wert > 120–140 mmHg: Langsam um max. 20 % senken.

  • Vor u. während Thrombolyse sollten die Werte ≤ 185/110 mmHg betragen.

  • Einblutungen in das Infarktgebiet.

  • Hypertensive Enzephalopathie.

  • KHK u. Angina pectoris.

  • Hochgradige Herzinsuff., Aortenaneurysma.

Durchführung
  • Urapidil (Ebrantil®) initial 15–25 mg langsam i. v. unter RR-Kontrolle. Wenn keine ausreichende Wirkung nach 10 Min. nochmals 25 mg, evtl. anschließend als Infusion mit 4–8 mg/h.

  • Alternative: Clonidin (Catapresan®) 0,15 mg i. v. o. s. c., bei Bedarf nach 30 Min. 0,15–0,3 mg i. v. o. Perfusor 9 µg/ml, 1–5 ml/h.

  • Bei hämodynamischen Infarkten u. Hypotonie: Anhebung des RR mit Plasmaexpandern unter ZVD-Kontrolle; ggf. auch Katecholamine auf Intensivstation.

Thromboseprophylaxe
Aktive Hirninfarkt, ischämischerThromboseprophylaxe Bewegungsübungen der nichtparetischen Seite unter Einbeziehung der paretischen Seite (Erlernen von Stützfunktionen), Thrombosestrümpfe, frühzeitige Mobilisierung.
Low-dose-Heparinisierung:
  • Ind.: Immobilisation, auch bei hämorrhagisch transformierten Infarkten.

  • Durchführung: Unfraktioniertes Heparin 3 × 5.000 E o. 2 × 7.500 IE/d s. c. (z. B. Liquemin®) o. niedermolekulares Heparin, z. B. Nadroparin-Kalzium 0,3 ml/d s. c. (Fraxiparin®).

Vorbeugung u. Behandlung von Komplikationen
  • Aspirationspneumonie: Hirninfarkt, ischämischer Komplikationen

    • Bewusstseinsstör., fehlende Schutzreflexe u. Schluckstör. als Urs.

    • rasche u. gezielte antibiotische Ther. notwendig. Versorgung über Nasensonde.

  • Harnwegsinfekte:

    • induziert durch die Verwendung von Transurethralkathetern.

    • suprapubischen Katheter anlegen, Urin ansäuern.

  • Lungenembolienu. tiefe Beinvenenthrombosen: Risikominimierung durch frühe Mobilisierung sowie s. c. Heparinbehandlung. Cave: Gefahr intrakranieller Blutungen; tgl. Inspektion der unteren Extremitäten, Kompressionsstrümpfe.

  • Dekubitalgeschwüre: Ggf. luft- o. flüssigkeitsgefüllte Matratzensysteme.

  • Krampfanfälle: Lorazepam 1–2 mg i. v. (z. B. Tavor®), Clonazepam 2 mg i. v. (z. B. Rivotril®) o. Diazepam 10–20 mg rektal (z. B. Diazepam Desitin®), gefolgt von Valproinsäure i. v. o. Phenytoin i. v.

Frühe Rehabilitationsbehandlung
Hirninfarkt, ischämischerRehabilitationAm Tag nach Aufnahme beginnen: KG, Logopädie inkl. Schluckdiagn. (Endoskopie des Schluckakts) u. Ergother.
  • KG: Atemgymnastik, Pneumonieprophylaxe, Transfer Sitzbalance → Transfer → Stehen → Gehen üben; im Alltag bes. wichtige Bewegungsabläufe zuerst üben; Anleitung zu Selbstübungen; Prophylaxe von Kontrakturen u. Fehlstellungen.

  • Logopädie: In der Akutphase Ther. von Schluckstör. vorrangig, Ther. von Dysarthrie u. Aphasie.

  • Ergother.: Bereits in der Frühphase Üben alltäglicher Verrichtungen; Gebrauch persönlicher Hilfsmittel trainieren; Notwendigkeit neuer Hilfsmittel feststellen u. deren Einsatz in die Wege leiten.

Vasodilatatoren (Kalziumantagonisten, Nitroprussidnatrium, Hydralazin) wegen Gefahr einer ICP-Erhöhung kontraindiziert!

Rekanalisierende Therapie: Thrombolyse
Hirninfarkt, ischämischerThrombolysetherapieDie i. v. Behandlung mit rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator) wird innerhalb eines 4,5-h-Fensters nach Ausschluss einer Hirnblutung mittels Bildgebung an in dieser Ther. erfahrenen Zentren empfohlen.
Systemische Thrombolysemitrt PA:
  • Einschlusskriterien für systemische Thrombolyse:

    • Diagnose ischämischer Schlaganfall mit signifikanten neurol. Sympt. (untere Grenze NIH-Stroke-Score ca. ≥ 4 Punkte).

    • Alter > 18 J., obere Altersgrenze existiert nicht. Im Einzelfall insbes. bei Pat. > 80 J. sollte das biologische Alter zur Entscheidungsfindung herangezogen werden.

    • Ther.-Beginn innerhalb 4,5 h nach Symptombeginn.

    • intrakranielle Blutung durch Bildgebung muss ausgeschlossen sein.

  • Nutzen/Risiko kann gemindert sein bei:

    • Vorliegen von Herzinsuff., Herzinfarkt, Angina pectoris, Vorhofflimmern.

    • Diabetes mit hohen Glukosewerten.

    • hohem Alter.

  • Ausschlusskriterien für systemische Thrombolyse:

    • geringes neurol. Defizit (NIHSS < 4) o. rapide Besserung.

    • schwere Sympt. (NIHSS > 25) o. ausgedehnte Infarktfrühzeichen.

    • ischämischer Insult in den letzten 3 Mon.

    • Sympt., die eine SAB nahelegen, auch bei neg. cCT.

    • Heparingabe in den vergangenen 48 h u. PTT im oberen Grenzbereich.

    • Blutglukose < 50 o. > 400 mg/dl.

    • Antikoagulation.

    • Thrombozyten < 100.000/µl.

    • Neoplasma, Leberversagen, Leberzirrhose, Ösophagusvarizen, akute Pankreatitis.

    • Z. n. Herzmassage, Entbindung, Punktion eines nicht komprimierbaren Gefäßes in letzten 10 d.

    • nicht kontrollierbare Hypertonie > 185/110 mmHg.

    • Blutung, gastrointestinale Ulzera, schwere OP, Trauma in den letzten 3 Mon.

    • Endokarditis, Perikarditis, schwere Hepatitis, septische Embolie.

    • Krampfanfall zu Beginn des Schlaganfalls.

  • Durchführung: 0,9 mg/kg KG, Maximum 90 mg, 10 % der Gesamtdosis als Bolus, die restlichen 90 % im Anschluss als Infusion über 60 Min.

Lokale intraarterielle Lyse:
  • Technisches Vorgehen: nach diagn. Angiografie Platzierung eines großlumigen Katheters in der A. vertebralis bzw. A. carotis, koaxial Sondierung des verschlossenen Gefäßes, lokale Appl. des Fibrinolytikums in u. prox. des Thrombus, max. Dosis entsprechend i. v.-Appl. (rtPA 0,9 mg/kg KG; Urokinase max. 1.000.000 IE).

  • Einschlusskriterien für intraart. Lyse (nach Proact II):

    • Alter 18–85 J., klin. ACM-Ischämie.

    • NIHSS 2–30 o. Aphasie o. Hemianopsie.

    • Angiografisch Verschluss von M1 o. M2 der ACM.

    • Zeitfenster bei Behandlungsbeginn ≤ 6 h.

  • Ausschlusskriterien für intraart. Lyse (nach Proact II):

    • Schlaganfall in den letzten 6 Wo.

    • INR > 1,7, PTT > × 1,5 verlängert, Thrombozyten < 100.000/µl.

    • Hypodensität im cCT > ⅓ des Mediaterritoriums (ECASS-II-Kriterien)

    • plus Ausschlusskriterien der systemischen Thrombolyse.

  • Akute Basilarisverschlüsse sollten in darauf spezialisierten Zentren mit intraarterieller Appl. von Urokinase, rt-PA o. mechanischer Rekanalisation behandelt werden.

  • Steht kein Neuroradiologe zur Verfügung, kann der Versuch einer systemischen Basilarislyse auch jenseits des 3-h-Zeitfensters erfolgen.

  • Die Ind.-Stellung zur interventionellen Basilarislyse ist weiter gefasst u. häufig die Ultima Ratio bei ansonsten infauster Prognose. Bei fluktuierendem Beginn kann das Zeitfenster bis zu 12 h betragen.

Bei Basilaristhrombose

BasilaristhromboseHirninfarkt, ischämischerBasilaristhromboseLokale intraarterielle Thrombolyse über angiografischen Katheter z. B. max. 1,5 Mio. IE Urokinase über 90 Min. unter halbstündlicher angiografischer Kontrolle, Beendigung der Lyse, sobald Rekanalisation erreicht ist.

Mechanische Thrombektomie (endovaskuläre Therapie, EVT)
Hirninfarkt, ischämischermechanische ThrombektomieKombination aus intravenöser Thrombolyse und mechanischer Thrombektomie; stellt First-Line-Therapie für großen intrakraniellen Gefäßverschluss dar (5 randomisierte Studien).
IndikationAbschätzung der Ausdehnung einer möglichen ischämischen Läsion mittels ASPECT-Score. Hierbei wird das Stromgebiet der MCA in 10 Abschnitte eingeteilt. Für jeden Abschnitt ohne Infarktfrühzeichen wird ein Punkt vergeben. Unauffälliges CT ohne Nachweis von Infarktfrühzeichen erhält ASPECT-Score von 10; Infarktfrühzeichen im kompletten Mediaterritorium bedeuten einen ASPECT-Score von 0 (vgl. Abb. 7.10).
  • Sichere Wirksamkeit der EVT ist bei einem ASPECT-Score von 6–10 zu erwarten.

  • EVT bei Nachweis eines proximalen Gefäßverschlusses bei Fehlen ausgedehnter ischämischer Schädigungen indiziert.

  • Ein Verschluss des Media-Hauptstammes (MCA M1) fand sich bei 57–68 % (Studien), ein Verschluss des Karotis-T bei 18–31 % (Studien). Bei M2-Verschluss der MCA ist EVT eher nicht indiziert.

  • Es gibt keine obere Altersgrenze.

MethodikStent-Retriever (winzige Drahtgeflechte), um Gerinnsel „einzufangen“ und durch Sog und Zurückziehen des Retrievers zu entfernen.
Zeitfenster bei der Thrombektomie
  • i. v. Thrombolyse innerhalb 4,5 h nach Symptombeginn.

  • EVT wird innerhalb 6 h nach Symptombeginn empfohlen.

  • EVT sollte i. v. Thrombolyse nicht verhindern, i. v. Thrombolyse die EVT nicht verzögern.

„Vollheparinisierung“
VollheparinisierungHirninfarkt, ischämischerVollheparinisierungPTT-wirksame Heparinther. (Erhöhung auf das 1,5- bis 2-Fache des Ausgangswerts).
Die PTT-wirksame Vollheparinisierung wurde früher häufig bei Pat. mit kardialer Emboliequelle, v. a. absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern, angewandt. Mögliche pos. Effekte können aber z. B. durch eine erhöhte Rate an hämorrhagischen KO ausgeglichen werden. Die Antikoagulation mit Heparin in der Frühphase des ischämischen Insults wurde in mehreren klin. Studien überprüft. In keiner Studie konnte ein pos. Unterschied etwa im Vergleich zu ASS belegt werden. Selbst bei Pat. mit Vorhofflimmern ist der Nutzen einer PTT-wirksamen Vollheparinisierung in der Akutphase eines Insults nicht erwiesen.
Mögliche Indikationenfür eine PTT-wirksame Heparingabe:
  • Progressive Stroke.

  • Hochrisikopat. mit intrakardialen u. intraluminalen Thromben.

  • Basilaristhrombose.

  • Dissektionen der hirnversorgenden Arterien.

  • Koagulopathien (AT-III-, Protein-C-, -S-Mangel, u. a.).

  • Hirnvenenthrombose, SVT.

Kontraindikationen
  • Biologisches Lebensalter deutlich > 80 J.

  • Intrazerebrale Blutung, ausgedehnte mikroangiopathische Marklagerveränderungen in der Bildgebung, hämorrhagische Diathese.

  • Schlecht einstellbare, therapieresistente Hypertonie (> 185/110 mmHg).

  • Floride Endokarditis.

  • Z. n. o. V. a. heparininduzierte Thrombozytopenie Typ II.

  • Magen-, Darmulzera, Nieren-, Harnleitersteine.

  • Große, ausgedehnte Infarkte, insbes. im Versorgungsgebiet der ACM.

Durchführung
  • Intravenös: Unfraktioniertes Heparin initial 5.000 IE als Bolus (z. B. Liquemin®) gefolgt von Dauerinfusion (15–20 IE/kg KG/h). Laborkontrolle von PTT u. Thrombinzeit nach 4–6 h zur Dosisanpassung mit dem Ziel der 2- bis 2,5-fachen Erhöhung der initialen PTT, danach Kontrolle 1–2 ×/d; gesteigerter Heparinbedarf bei Langzeitgabe.

  • Subkutan:

    • unfraktioniertes Heparin 2 × (12.500–)17.500 IE/d (z. B. Liquemin®) mit Dosisanpassung entsprechend der PTT (Laborkontrolle nach 6 h) o. mit niedermolekularem Heparin, z. B. Nadroparin-Kalzium (z. B. Fraxiparin®), 2 ×/d (alle 12 h) s. c. mit Dosisanpassung entsprechend dem KG des Pat.

    • nach 7–14 d überlappender Übergang zu oraler Antikoagulation (Kumarine, wie Phenprocoumon). Ind. 7.2.12.

Spezielle Therapie bei großen raumfordernden Infarkten – maligner Mediainfarkt und ausgedehnte zerebelläre Infarkte

Mediainfarkt, malignerInfarktzerebellärerHirninfarkt, ischämischerMediainfarkt, malignerHirninfarkt, ischämischerInfarkt, zerebellärerAusgedehnte, raumfordernde Mediainfarkte v. a. bei jüngeren Pat. (weniger Reserveräume infolge geringer Hirnatrophie) mit Mediahauptstammverschluss o. distalem Verschluss der ACI, bei dem es infolge des zunehmenden Hirnödems zur Mittelhirneinklemmung kommt, stellen eine akut lebensbedrohliche, mit konservativen Maßnahmen nicht zu beherrschende Notfallsituation dar.

  • Maximum des zytotoxischen Infarktödems meist in den ersten 2–5 d.

  • Operative Dekompression evidentes Ther.-Konzept; Letalität ohne Dekompression ca. 80 %.

Die Dekompressionsbehandlung ist nicht nur eine lebensverlängernde Maßnahme, sondern kann den Überlebenden trotz residualer neurol. Sympt. oft ein weitgehend unabhängiges Leben ermöglichen.

  • Dekompression frühzeitig durchführen (< 48 h, besser < 24 h nach Symptombeginn).

  • Subokzipitale Dekompression u. externe Ventrikeldrainage werden bei raumfordernden zerebellären Infarkten mit drohender Hirnstammkompression empfohlen.

Indikationsstellungzur dekompressiven Hemikraniektomie:Hemikraniektomie, dekompressive
  • Klin. Zeichen des Hirndrucks bestehend o. zu erwarten.

  • In der Bildgebung Hinweise für Entwicklung eines großen, evtl. malignen Mediainfarkts.

  • Alter ≤ 60 J. war früher empfohlen. Durch DESTINY-II-Studie konnte gezeigt werden, dass Hemikraniektomie auch bei Älteren effektiv ist. Pat. waren im Mittel 70 J. alt, Wert auf NIHSS betrug 20 in Hemikraniektomie-Gruppe und 21 in konservativer Behandlungsgruppe. Überlebensrate nach 12 Mon.: 57 % in Hemikraniektomie- und 24 % in Kontrollgruppe. Allerdings verblieben viele der überlebenden Patienten in der Hemikraniektomie-Gruppe mit schweren neurologischen Behinderungen; signifikanter Unterschied zu den Therapieergebnissen bei jüngeren Patienten (< 60 J).

  • Gerinnungsstatus normal.

  • Keine Erkr., die die Lebenserwartung wesentlich einschränken.

  • Ind. frühzeitig stellen, bevor Hirnstammkompressionszeichen auftreten.

  • Bei Infarzierung der dominanten Seite u. ausgeprägter Aphasie bes. ethische Abwägung erforderlich.

Frühe Sekundärprophylaxe
  • Hirninfarkt, ischämischerfrühe Sekundärprophylaxe ASS (100 mg/d) wird in der Frühphase nach zerebraler Ischämie empfohlen.

  • Andere Thrombozytenaggregationshemmer sollten nicht generell zur frühen Sekundärprophylaxe eingesetzt werden.

Sekundärprophylaxe

Ischämie, zerebraleSekundärprophylaxe Die Art der Sekundärprophylaxe ist i. S. einer Risikostratifizierung abhängig von der Infarkturs. (Abb. 7.11).
Behandlung der Risikofaktoren
  • Konsequente Behandlung einer art. Hypertonie u. eines Diab. mell. reduziert das Schlaganfallrisiko.

  • Bei Pat. mit fokaler zerebraler Ischämie u. KHK sollten unabhängig vom Ausgangswert des LDL-Chol. Statine (z. B. Simvastatin, Pravastin o. Atorvastatin) eingesetzt werden. Zielwerte für LDL-Chol.: Zwischen 70 u. 100 mg/dl.

  • Bei Pat. mit zerebraler Ischämie ohne KHK mit LDL-Chol.-Werten zwischen 100 u. 190 mg/dl sind 80 mg Atorvastatin/d zur Reduktion eines Rezidivs u. der kardiovask. Morbidität wirksam. Wahrscheinlich ist aber die Senkung des LDL-Chol. wichtiger als der Einsatz eines bestimmten Statins. Darüber hinaus kommen sog. pleiotropen Effekten der Statine (z. B. antiinflammatorisch, plaquesstabilisierend [protektive Effekte auf Endothelien], vasodilatorisch u. blutdrucksenkend) eine bes. Bedeutung zu. Es wird deshalb empfohlen, den LDL-Chol.-Wert mit einem Statin auf < 100 mg/dl zu senken. Der Nutzen dieser Behandlung ist am deutlichsten, wenn eine Reduktion des Ausgangs-LDL-Chol.-Werts von ≥ 50 % erreicht wird.

  • Behandlung einer Hyperhomocysteinämie mit Vit. B6, B12, Folsäure u. einer Hormonsubstitution nach der Menopause ist in der Sekundärprävention nicht wirksam.

Thrombozytenfunktionshemmung
IndikationArterioarterielle Embolien, Small-Vessel Disease. Es stehen drei verschiedene Thrombozytenfunktionshemmer mit unterschiedlichen Wirkprinzipien zur Verfügung:
  • Acetylsalicylsäure (ASS):

    • Prinzip: Hemmt die Zyklooxygenase (COX) u. dadurch die Bildung von Thromboxan (TXA2) aus Arachidonsäure (AA).

    • Wirkung: Mäßige, aber signifikante Reduktion von zerebralen Ischämien, Myokardinfarkten, vask. Tod.

    • Ind.: Standardther. bei Berücksichtigung der Kosten-Nutzen-Relation!

    • Dos.: 1 × 100 mg/d (z. B. ASS protect®).

    • NW: Schwere NW, z. B. GIT-Blutungen, treten dosisabhängig auf. ASS > 150 mg: Erhöhtes Risiko von Blutungs-KO.

  • Clopidogrel:

    • Prinzip: Blockade der ADP-abhängigen Aktivierung des Glykoproteinrezeptors IIb/IIIa; dadurch Verhinderung der Fibrinogenbrückenbildung. Hemmung der ADP-induzierten Freisetzung aggregationsfördernder Substanzen (ADP, Kalzium, Serotonin, Fibrinogen, Thrombospondin).

    • Wirkung: Signifikante Überlegenheit gegenüber ASS in der Reduktion von zerebralen Ischämien, Myokardinfarkten, vask. Tod.

    • Dos.: 1 × 75 mg/d (z. B. Plavix®).

  • Dipyridamol:

    • Prinzip: Hemmt die Phosphodiesterasen der Plättchen, die das zyklische Guanosinmonophosphat (cGMP) u. das zyklische Adenosinmonophosphat (cAMP) abbauen → Erhöhung des intrazellulären cAMP.

    • Wirkung: Signifikant höhere Wirksamkeit gegenüber einer ASS-Monother. in der Reduktion von zerebralen Ischämien.

    • Dos.: Komb. von ASS 2 × 25 mg u. Dipyridamol retard 2 × 200 mg/d (Aggrenox®).

Wahl des Thrombozytenfunktionshemmers (TFH)
Ischämie, zerebraleThrombozytenfunktionshemmer (TFH)Thrombozytenfunktionshemmer (TFH)Sinnvoll erscheint die Risikostratifizierung für Reereignis u. Wirksamkeit bei der Wahl, welcher der Thrombozytenfunktionshemmer zur Sekundärprävention im Einzelfall einzusetzen ist (Tab. 7.8). Der direkte Vergleich Clopidogrel vs. Aggrenox® (PROFESS-Studie) erbrachte, dass die Komb. von retardiertem Dipyramidol u. ASS in der Sekundärprävention genauso wirksam ist wie eine Monother. mit Clopidogrel.
Anhand der Risikostratifizierung ergibt sich folgende Empfehlung für Pat. mit zerebraler Ischämie ohne kardiale Emboliequelle o. nachgewiesener hochgradiger Stenose im Bereich der hirnversorgenden Arterien:
  • Bei Pat. mit geringem Rezidivrisiko (< 4 %/J.) ASS 100 mg.

  • Bei Pat. mit hohem Rezidivrisiko (> 4 %/J.) Clopidogrel 1 × 75 mg/d o. 2 ×/d fixe Komb. aus 25 mg ASS + 200 mg retardiertes Dipyridamol (Aggrenox®).

  • Bei Pat. mit hohem Rezidivrisiko (> 4 %/J.) u. zusätzlicher pAVK Clopidogrel 75 mg.

  • Bei Pat. mit KI gegen o. Unverträglichkeit von ASS Clopidogrel 75 mg.

  • Kommt es unter ASS zu einem erneuten ischämischen Ereignis, sollten Pathophysiologie u. Rezidivrisiko erneut evaluiert werden. Ergibt sich eine kardiale Emboliequelle, erfolgt eine orale Antikoagulation. Wenn sich das Rezidivrisiko erhöht hat, erfolgt eine Umstellung auf Clopidogrel o. auf ASS in Komb. mit retardiertem Dipyridamol.

  • Pat. mit einer akuten fokalen zerebralen Ischämie u. gleichzeitigem akutem Koronarsy. sollten mit der Komb. von 75 mg Clopidogrel u. 100 mg ASS über einen Zeitraum von 3 Mon. behandelt werden, danach Monother. mit Clopidogrel.

Orale Antikoagulation mit Kumarinderivaten – Vitamin-K-Antagonisten (VKA)
  • KumarinderivatIschämie, zerebraleorale AntikoagulationIschämie, zerebraleKumarinderivateWirkmechanismus: Hemmung der Synthese der Faktoren II, VII u. X sowie von Protein C u. S.

  • Substanzen: Phenprocoumon (Marcumar®, Falithrom® Tbl. 3 mg), HWZ 150 h. Warfarin (Coumadin®, Tbl. 5 mg), HWZ 35–45 h.

Dosierung nach Ziel-INR:
  • Kardiale Emboliequellen mit höherem Risiko (Ziel-INR 2,5–3,5): Mechanischer Herzklappenersatz, Mitralstenose mit Vorhofflimmern, akuter Vorderwandinfarkt.

  • Kardiale Emboliequellen mit mittlerem o. geringem Risiko (Ziel-INR 2–3): Vorhofflimmern ohne weitere kardiovask. Erkr., Herzwandaneurysmen, chron. Phase nach Myokardinfarkt, dilatative Kardiomyopathie, offenes Foramen ovale mit Vorhofseptumaneurysma, Mitralklappenprolaps, Mitralringverkalkung. Bei Pat. mit biologischer Klappe wird eine temporäre Antikoagulation für 3 Mon. empfohlen.

  • Dissektionen: Ziel-INR 2–3. Antikoagulation für ca. 6 Mon.

  • Koagulopathien/Thrombophiliefaktoren (homozygote Faktor-V-Leiden-Mutation, Protein-C, -S- o. Antithrombinmangel): Ziel-INR 2–3.

  • Bei Patienten > 75 J. bzw. mit höherem Blutungsrisiko Einstellung auf INR 2,0–2,5 sinnvoll.

DurchführungBeginn nach TIA sofort, bei kleinem Infarkt nach 5 d, mittelgroßer Infarkt nach ca. 10–14 d, großer Infarkt (≥ 50 % Mediastromgebiet) nach 3 Wo.
KontraindikationenHämorrhagische Diathese, intrazerebrale Blutung, ausgedehnte Leukenzephalopathie, therapieresistente Hypertonie (> 160/105 mmHg), ausgedehnter Infarkt in der Akutphase, floride Endokarditis, schwere diabet. Retinopathie, kavernöse Lungen-Tbc, Schwangerschaft, GIT-Ulzera, Sturzgefahr, Krampfanfälle, mangelhafte Compliance.

Blutungsrisiko bei VKA

  • Bei INR < 3: Intrazerebrale Blutungen 0,2 %/J. (ca. doppelt so häufig wie bei ASS); größere extrazerebrale Blutungen: Risiko tendenziell (ca. 30 %), aber nicht signifikant erhöht gegenüber ASS 325 mg; kleinere extrazerebrale Blutungen (Haut, Muskel, Zahnfleisch, stillbares Nasenbluten) ca. 1,5-mal häufiger als unter ASS.

  • Bei INR > 3: Intrazerebrale Blutungen 0,4 %/J., größere extrazerebrale Blutungen 1,2 %/J. vs. 0,7 %/J. in der Placebogruppe; kleinere extrazerebrale Blutungen 8 %/J. vs. 4 %/J. in der Placebogruppe; kumulativ 20 % Blutungen in den ersten 5 J.

  • Abschätzung des Blutungsrisikos bei Vorhofflimmern mit dem HAS-BLED-Score (Tab. 7.9): Berücksichtigt nicht das Vorliegen einer zerebralen Mikroangiopathie; ist für die neuen oralen Antikoagulanzien nicht validiert.

Orale Antikoagulation mit den „neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK)“
Differenzialindikation bei Vorhofflimmern Ischämie, zerebrale orale Antikoagulation Ischämie, zerebrale NOAK NOAK
  • Neue orale Antikoagulanzien (NOAK) sind den VKA im Mittel überlegen bzgl. Blutungsrisiko (v. a. ICB-Risiko), weniger bis nicht bzgl. Reduktion embolischer Ereignisse. Nachteil derzeit: Fehlende Routineoption zur Gerinnungsdiagn., teils fehlende Antagonisierbarkeit (Dabigatran) u. somit erschwerte Ther. bei Blutungen o. Lyseind. bei zerebraler Ischämie.

  • Keine Notwendigkeit einer regelmäßigen Gerinnungskontrolle; keine allg. anerkannten Routinetests.

  • Klin. Aussagekraft der Gerinnungstests nicht gut validiert; Nierenwerte sollten mind. 1 ×/J., bei Krea-Clearance < 50 ml/Min. 2–3 ×/J. bestimmt werden.

Mögliche Indikationenzur Einstellung auf neue Antikoagulanzien:
  • Stark schwankende INR-Werte mit Zielbereich < 60 % der Werte (mit o. ohne ischämisches Ereignis).

  • Annahme eines erhöhten zerebralen Blutungsrisikos unter Antikoagulation (relevante Mikroangiopathie, mehrere Mikroblutungen, Zustand nach ICB unter VKA).

Päparate
  • Dabigatran (Pradaxa ® ):

    • oraler Thrombininhibitor (univalente kompetitive direkte Inhibition von freiem u. thrombusgebundenem Thrombin).

    • HWZ 13 h, bei reduzierter Krea-Clearance länger, Elimination 80 % renal.

    • Zulassung für Vorhofflimmern zur Primärprophylaxe (CHADS-Score ≥ 1 o. sonstige Risikofaktoren) u. Sekundärprophylaxe nach TIA/Stroke.

    • Standarddosierung: 2 ×150 mg/d p. o., max. Wirkung nach 2 h; reduzierte Dos.: 2 × 110 mg/d p. o. bei Alter ≥ 80 J., Komedikation mit Verapamil (evtl. auch Amiodaron), Alter 75–80 J. mit geringem thromboembolischem Risiko u. hohem Blutungsrisiko, Gastritis, Ösophagitis, gastroösophagealer Reflux, Krea-Clearance 30–50 ml/Min., allg. als hoch eingestuftes Blutungsrisiko (→ HAS-BLED-Score), geringes Körpergewicht.

  • Rivaroxaban (Xarelto ® ):

    • Oraler Faktor-Xa-Inhibitor („Xaban“).

    • HWZ 5–13 h je nach Lebensalter, nur geringer Einfluss von Körpergewicht auf Plasmakonzentration, Elimination 67 % renal.

    • Zulassung für Vorhofflimmern in Primärprophylaxe (CHADS-Score ≥ 1 o. sonstige Risikofaktoren) u. Sekundärprophylaxe.

    • Standarddosierung: 1 ×20 mg/d p. o., max. Wirkung nach 2–4 h, reduzierte Dos.: 1 ×15 mg/d p. o. bei Krea-Clearance 30–49 ml/Min.; bei 15–29 ml/Min. erhöhte Spiegel, vorsichtige, aber noch mögliche Anwendung.

  • Apixaban (Eliquis ® ):

    • oraler Faktor-Xa-Inhibitor („Xaban“).

    • HWZ 12 h, Elimination hepatisch (ca. 25 %) u. renal (ca. 25 %), Ausscheidung unverändert über Stuhl ca. 50 %.

    • Zulassung für Vorhofflimmern in Primärprophylaxe (CHADS-Score ≥ 1 o. sonstige Risikofaktoren) u. Sekundärprophylaxe.

    • Standarddosierung: 2 × 5 mg/d p. o., max. Wirkung nach 3–4 h; reduzierte Dos.: 2 × 2,5 mg/d p. o. wenn ≥ 2 der folgenden 3 Faktoren erfüllt sind: Alter ≥ 80 J., KG ≤ 60 kg, Serum-Krea ≥ 1,5 mg/dl.

  • Edoxaban (Lixiana ® ):

    • oraler Faktor-Xa-Inhibitor („Xaban“).

    • HWZ 10–14 h, Elimination 50 % renal, 50 % hepatisch.

    • Zulassung für Vorhofflimmernin Primärprophylaxe (CHADS-Score ≥ 1 o. sonstige Risikofaktoren) u. Sekundärprophylaxe.

    • Standarddosierung: 1 ×60 mg/d p. o., max. Wikung nach 1–2 h, reduzierte Dos.: 1 × 30 mg/d p. o. bei Niereninsuffizienz (GFR 15–50 ml/min) oder bei KG≤ 60 kg oder bei gleichzeitiger Einnahme von Ciclosporin, Dronedaron, Erythromycin, Ketoconazol.

Mögliche Differenzialindikationenzwischen den neuen Antikoagulanzien:
  • Hohes Embolierisiko: Kein eindeutiger Vorteil für eine Substanz.

  • Hohes Blutungsrisiko:Apixaban oder Edoxaban (Abb. 7.12).

  • KHK: Eher Apixaban o. Rivaroxaban.

  • Grenzwertige Nierenfunktion (GFR um 30–40 ml/Min.): siehe reduzierte Dosis.

  • Grenzwertige Leberfunktion: Eher Dabigatran o. Apixaban.

Spezifisches Antidot für DabigatranAm 26.11.2015 hat EU-Kommission Idarucizumab (Praxibind®) zugelassen. Idarucizumab-humanisiertes Antikörperfragment bindet ausschließlich an dem direkten Thrombininhibitor Dabigatran ohne in Gerinnungskaskade einzugreifen. Standarddosierung 2 × 2,5 g i. v. im Abstand von max. 15 Min. Zwischen Idarucizumab-Gabe und Beginn eines operativen Eingriffs sollen mind 1,7 h verstreichen.
Thrombendarteriektomie (TEA)
TEAThrombendarteriektomie (TEA)Ischämie, zerebraleThrombendarteriektomie (TEA)IndikationenHochgradige symptomatische Karotisstenosen; Diagnosesicherung durch Farbduplex-Sono, MR- o. CT-Angio ausreichend; DSA i. d. R. nicht erforderlich.
Mögliche IndikationenTiefe ulzerative Plaques der ACI, die als Emboliequellen fungieren können (sog. „giftige Stenosen“). Diagnosesicherung durch Farbduplex-Sono u. Emboliedetektion.
Hochgradige Stenosen extrakranieller Arterien
  • Ischämie, zerebraleextrakranielle StenosenNutzen der OP nimmt mit dem Stenosegrad zwischen 70 u. 95 % zu. Nutzen der OP ist geringer zwischen 50 u. 70 % Stenosegrad u. bei subtotalen, über 99-prozentigen Stenosen, bei F u. wenn OP jenseits der 12. Wo. nach dem zerebralen Ereignis durchgeführt wird.

  • Zeitraum zwischen Ereignis u. OP sollte mit Thrombozytenfunktionshemmern überbrückt werden. ASS soll vor, während u. nach OP weitergegeben, Clopidogrel spätestens 5 d vor OP durch ASS ersetzt werden.

  • Karotisangioplastie (CAS)Karotisangioplastie (CAS) mit Stenting ist noch kein Routineverfahren. Ein Stenting kommt in Betracht bei Pat. mit Rezidivstenosen nach TEA, hochgradigen Stenosen nach Strahlenther. o. hoch sitzenden u. einer chir. Intervention schwer zugänglichen Stenosen. Isolierte Angioplastie ohne Stenting sollte angesichts der hohen Reststenoserate nicht mehr durchgeführt werden.

  • Vor, während u. nach Stenting Prophylaxe mit Clopidogrel (75 mg) plus ASS (100 mg) für 1–3 Mon. Anschließend Monother. mit Clopidogrel.

Symptomatische intrakranielle Stenosen
  • Ischämie, zerebraleintrakranielle StenosenBei Pat. mit hochgradigen intrakraniellen Stenosen o. Verschlüssen ist eine orale Antikoagulation nicht wirksamer als die Gabe eines Thrombozytenfunktionshemmers, führt aber zu vermehrten Blutungs-KO. Deshalb wird Sekundärprävention mit Thrombozytenfunktionshemmern empfohlen.

  • Bei Rezidivereignissen unter hoch dosierter medikamentöser Ther. kann Implantation eines (vorzugsweise beschichteten) Stents erwogen werden. Anschließend erfolgt die Gabe von 75 mg Clopidogrel u. 100 mg ASS über einen Zeitraum von 1–3 Mon. Anschließend Monother. mit Clopidogrel.

Offenes Foramen ovale (PFO)
  • Foramen ovale, offenes (PFO)Ischämie, zerebraleoffenes Foramen ovale (PFO)Bei Pat. mit alleinigem PFO, gleich welcher Größe, u. erstem zerebralen ischämischen Ereignis erfolgt eine Prophylaxe mit ASS 100 mg/d.

  • Kommt es zu einem Rezidiv unter ASS o. besteht ein PFO mit Vorhofseptumaneurysma, wird eine orale Antikoagulation mit einer INR von 2,0–3,0 für mind. 2 J. emfohlen.

  • Kommt es zu einem weiteren ischämischen Ereignis o. bestehen KI für eine orale Antikoagulation, ist ein interventioneller PFO-Verschluss (Schirmverschluss) zu erwägen.

Makroangiopathien

Karotisdissektion

MakroangiopathieMakroangiopathieKarotisdissektionKarotisdissektionDefinition, EpidemiologieDissektionen sind die zweithäufigste Urs. für Schlaganfälle bei jüngeren Pat.; am häufigsten zwischen dem 40. u. 50. Lj. Häufigkeit 2,6–2,9/100.000/J. Zu ¾ ist die A. carotis, zu ¼ die A. vertebralis betroffen. Manipulationen an der HWS o. Traumen können ursächlich sein, aber am häufigsten treten Dissektionen spontan ohne erkennbaren Grund auf. Veranlagung ist wahrscheinlich. Bekannt ist diese beim Ehlers-Danlos-Sy., aber auch bei anderen erblichen Bindegewebsschwächen.
UrsachenIn ⅔ d. F. ist Dissektion spontan:
  • Kollagenvernetzungsstör. elektronenmikroskopisch im Hautbiopsat bei 55 % der Pat. nachgewiesen.

  • Fibromuskuläre Dysplasie bei bis zu 15 % der Pat.

  • Vorbestehende klassische Bindegewebserkr. wie Marfan-, Ehlers-Danlos-Sy. Vorangehende Infektionen bei spontanen Dissektionen signifikant gehäuft, evtl. als Trigger einer transienten Gefäßwandschwäche.

  • Multiple Dissekate häufiger bei fibromuskulärer Dysplasie u. Marfan-Sy.

  • Durch Mini-Traumata kann es zu dissezierendem Wandhämatom mit u. ohne Lumeneinengung kommen. Bei Verdacht spezifische Frage an Pat. nach kleineren Traumen (Auffahrunfall, Sportunfälle, Besuch beim Chiropraktiker).

Pathologie
  • Intimaläsion mit Lefze o. Dissektionsmembran.

  • Dissezierendes Wandhämatom mit o. ohne Lumeneinengung (Abb. 7.13).

  • Dissezierendes Aneurysma (Pseudoaneurysma): Ausbildung bei spontanen Dissektionen in ca. 20 %, bei traumatischen Dissektionen in ca. 60 % d. F.

Lokalisation
  • Meist distale ACI in Höhe HWK 2, oft langstreckig. Dissekate der prox. ACI sind meist lokal traumatisch.

  • Bilaterale Dissekate bei spontaner Dissektion in 14 % d. F., wobei Vertebralisdissektionen deutlich häufiger bilateral auftreten (22 % vs. 4 %). Bei traumatischer Dissektion sind bilaterale Dissekate häufiger.

Klinik
  • Kopfschmerz häufigstes Sympt.:

    • meist unilateral u. bei Karotisdissektion periorbital, frontal o. frontotemporal, häufig submandibulär beginnend, lokalisiert.

    • Schmerz wird üblicherweise als moderat bis schwer beschrieben.

    • meist dumpf-drückender, manchmal bohrender Charakter.

  • Wegweisend kann auskultatorisch ein Geräusch über den Karotiden sein.

  • Horner-Sy., kaudale HN-Ausfälle (Collet-Sicard-Sy.).

  • Pulsatiler Tinnitus, retinale/zerebrale Ischämien.

  • Selten ist eine SAB bei Ruptur intraduraler dissezierender Aneurysmen.

Zusatzdiagnostik
  • Sono: Direkter Nachweis extrakranieller Wandhämatome (Abb. 7.14) sowie extra- u. intrakranieller Stenosen (> 50 %); im weiteren Verlauf Kontrolle alle 6 Mon. bis Normalisierung des Gefäßlumens.

  • MRT/MRA:

    • Nachweis der Dissekatmembran; nach 2–3d.

    • Wandhämatom hyperintens in T1- u. T2-gewichteten, fettsupprimierten Aufnahmen (Met-Hb-Bildung).

  • Intraarterielle Angio: Bei nicht diagn. MRT, dissezierenden Aneurysmen.

  • Nierenarterien-Duplex-Sono: Ausschluss einer Nierenarterienstenose aufgrund einer fibromuskulären Dysplasie.

  • Hautbiopsie: Bei spontaner Dissektion zur Detektion von Kollagenvernetzungsstör.

Therapie in Akutphase
  • Bei akuter Ischämie im Lysefenster: Lyse (i. v. o. i. a.) ist bei einer extraduralen Dissektion ohne erhöhtes Risiko möglich.

  • Bei < 70-prozentiger Stenose: Thrombozytenfunktionshemmer (ASS 100 mg), bei erneuter Klinik o. Mikroemboliesignalen im Doppler Eskalation auf Antikoagulation.

  • Bei ≥ 70-prozentiger (hochgradiger) Stenose, meist bei Pat. mit zerebraler Ischämie: Vollheparinisierung (2,0-fache Ausgangs-PTT); bei großen Infarkten Thrombozytenfunktionshemmer.

  • Cave: Bei Heparinisierung mit 2,5-facher vs. 2,0-facher Ausgangs-PTT mögliches Wachstum des intramuralen Hämatoms mit konsekutivem Gefäßverschluss.

  • Bei Nachweis intraduraler Ausdehnung der Karotisdissektion Vollheparinisierung zurückhaltend in Einzelfallentscheidung (allenfalls 1,5- bis 2-fache Ausgangs-PTT), bei fehlendem intrakraniellem intraduralem fusiformem Aneurysma scheint eine Antikoagulation aber sicher möglich.

Therapie in Subakutphase
  • Noch keine Rekanalisation (persistierende hochgradige Stenose o. Verschluss durch das Dissekat): Antikoagulation (INR 2–3) meist für 3–6 Mon. bzw. bis zur Rekanalisation auf zumindest mittelgradige Stenose, danach ASS.

  • Bei persistierender hochgradiger Stenose o. Verschluss mit poststenotisch deutlich reduziertem Fluss: Antikoagulation für 12 Mon., dann ASS dauerhaft.

  • Prozedere nach Rekanalisation (bei spontaner u. traumatischer Dissektion):

    • Insult im Rahmen der Dissektion → dauerhaft ASS unabhängig von Restitution.

    • Kein Insult im Rahmen der Dissektion → Restitutio ad integrum nach 6 Mon. → keine weitere Ther.

    • Kein Insult im Rahmen der Dissektion → persistierende Gefäßläsion nach 6 Mon. → weiter ASS bis Mon. 12.

    • Erhöhtes Rezidivrisiko: FMD, familiäre Dissekate o. bekannte Bindegewebeerkr. → ASS 100 mg/d dauerhaft.

Prognose
  • Rezidivrisiko im 1. Mon. 2 %, danach ca. 1 %/J., höher bei jüngeren Pat. u. bei Pat. mit pos. Familienanamnese; nur sehr selten erneute Dissektion desselben Gefäßes aufgrund von Vernarbungsvorgängen.

  • Bei Verschlüssen kommt es bei 85 % der Pat. innerhalb von 3 Mon. zur Rekanalisation.

  • Nach 6 Mon. nur noch geringe Wahrscheinlichkeit einer Wiedereröffnung.

Vertebralisdissektion

Lokalisation Makroangiopathie Vertebralisdissektion Vertebralisdissektion
  • Übergänge von fixiertem zu unfixiertem Gefäßverlauf.

  • Vor Eintritt in das Foramen transversarium HWK 6 (HWK 5); in Höhe der Atlasschlinge nach Austritt aus dem Foramen transversarium; in Höhe des Duradurchtritts; 10 % der Vertebralisdissekate setzen sich nach intradural fort.

Klinisches Bild
  • Kopfschmerz meist okzipital o. parietookzipital beginnend, kann gesamte Kopfhälfte umfassen u. in ipsilateralen Arm ausstrahlen.

  • Fokal neurol. Sympt. in Form von Hirnstammsympt.: Schwindel, Dysarthrie, Doppelbilder, später Bewusstseinsstör. o. Halbseitensympt.

  • Sympt.: Häufig Wallenberg-Sy. (7.2.7).

  • Wurzelläsionen (C4), C5, C6, (C7), evtl. rein motorisch.

  • SAB bei Ruptur eines intraduralen dissezierenden Aneurysmas (sehr selten).

Zusatzdiagnostik und Therapie7.3.1.

Fibromuskuläre Dysplasie (FMD)

Definition Makroangiopathie fibromuskuläre Dysplasie Dysplasie, fibromuskuläre (FMD)
  • Nichtentzündl. Proliferation von Bindegewebe u. glatter Muskulatur in der Wand von Arterien.

  • Häufig betroffen: A. renalis (70 %) u. ACI (25 %).

Assoziierte ErkrankungenHypertonie (50 %), vorwiegend intrakranielle Aneurysmen (ca. 10 %), Migräne.
Lokalisation im Bereich der hirnversorgenden ArterienKarotiden distal der Bifurkation u. distale A. vertebralis mit Maximum häufig in Höhe HWK 1/2, selten basale Hirnarterien.
KlinikKopfschmerzen, Migräne (⅓), zerebrale Ischämien (50 %), Hörverlust o. -minderung (10–20 %), Horner-Sy. (10–20 %).
Therapie
  • Akut (7.3.1).

  • Chron.: Thrombozytenfunktionshemmer.

Moya-Moya-Erkrankung

Definition Makroangiopathie Moya-Moya-Erkrankung Moya-Moya-Erkrankung
  • Aus ungeklärten Gründen entsteht ein bilateraler intrakranieller Verschlussprozess im Bereich der distalen ACI ohne bekannte zugrunde liegende Ätiol.

  • Bei einseitigem Verschluss spricht man von einer „wahrscheinlichen“ Moya-Moya-Erkr.

  • Der Name „Moya-Moya“ (japanisch für „Rauchwolke“) gründet sich auf die als Folge der ACI-Verschlüsse auftretenden multiplen kleinkalibrigen Kollateralnetze an der Schädelbasis.

  • Mögliche Urs.: Bislang noch nicht bekannte entzündl. Angiopathie.

Pathologie
  • Makroangiopathie meist der distalen ACI bds. mit progredienter Stenosierung.

  • Sek. Ausbildung von ausgedehnten kleinkalibrigen Kollateralnetzen v. a. im Bereich der Hirnbasis; es werden v. a. Stammganglienarterien kollateralisiert.

  • Histologisch Intimaverdickung, normale Adventitia, Media u. Lamina elastica interna. Keine entzündl. Zeichen.

ZusatzdiagnostikZ-Doppler-/Duplex-Sono, MRT, MR-Angio, intraarterielle Angio, Bestimmung der zerebrovask. Reservekapazität, Labor.
Therapie
  • Thrombozytenfunktionshemmer; bei oraler Antikoagulation erhöhtes Risiko für zerebrale Parenchym- u. Subarachnoidalblutungen.

  • Bei rascher Progredienz o. rezid. Ischämien u. ungenügender Perfusionsreserve kann die Versorgung mit extra-/intrakraniellem Bypass erwogen werden.

Mikroangiopathien

Definition

MikroangiopathieDefinitionTyp. sind häufige, kleinere Schlaganfälle (Abb. 7.15). Rein motorische Ausfälle (ICD-10 G46.5) bei Läsion in Capsula int. o. Hirnstamm; rein sensible Ausfälle (ICD-10 G46.6) bei Läsion in Thalamus o. Hirnstamm.

Zerebrale Mikroangiopathie durch Arteriolosklerose

ICD-10 I67.3. Mikroangiopathiezerebrale, durch ArterioloskleroseSyn.: Subkortikale arteriosklerotische EnzephalopathieEnzephalopathie, subkortikale arteriosklerotische, Morbus BinswangerMorbus Binswanger, MultiinfarktdemenzMultiinfarktdemenz.
DefinitionDurch Arteriolosklerose hervorgerufene Enzephalopathie. Hypertensive u. konstitutionelle Verursachung; 90 % aller Mikoangiopathien. Erstbeschreibung durch den deutschen Nervenarzt Otto Ludwig BinswangerBinswanger (1852–1929) in Jena.
Disponierende Faktoren
  • Art. Hypertonie (ca. 90 %).

  • Konstitutioneller Faktor; keine Geschlechtsdisposition, Untergruppe familiärer Fälle ohne Hypertonie.

  • Beginn ab Präsenium, aber auch im mittleren Alter, wenn z. B. maligne Hypertonie > 1 Jahrzehnt besteht.

  • Korrelation mit hypertensiver extrakranieller Makroangiopathie; Maximalvariante mit Lakunen entspricht Morbus Binswanger.

  • Mäßige Korrelation mit obstruierender Arteriosklerose der Halsarterien; regelmäßig werden aber Elongation u. Dilatation extra- u. intrakranieller Arterien gesehen.

Ätiologie
  • Vorwiegend Arteriolosklerose der langen Marklagerarterien → Blut-Hirn-Schrankenstör. V. a. bei hypertensiver Entgleisung → Ödem → perivask. Demyelinisierung.

  • Maximum der Schädigung im Grenzzonenbereich der tiefen u. oberflächlichen perforierenden Gefäße spricht für hämodynamische Komponente, z. B. durch Hypoperfusion bei nächtlicher Hypotonie.

Klinik
  • Subkortikale Demenz: Erschöpfbarkeit, Verlangsamung, Aufmerksamkeitsstör., Antriebsminderung bis Apathie.

  • Neurol. u. vegetative Sympt.: Apraktische Gangstör., Harninkontinenz, TIA, fokale Defizite, unsystematischer Schwindel, Benommenheitsgefühl, teils Krampfanfälle.

  • Affektive Labilität: Teils Reizbarkeit u./o. Depression.

Zusatzdiagnostik – CT/MRTLakunäre Infarkte, diffuse Dichteänderung des Marklagers, fleckige bis diffuse, ventrikelnah betonte Hypo- bzw. Hyperintensitäten (MRT), häufig auch im Grenzonenberich der tiefen u. oberflächlichen perforierenden Arterien.
Therapie
  • Risikofaktoren: Strikte RR-Einstellung max. 140/90 mmHg: ACE-Hemmer u. Thiaziddiuretikum hemmen Progredienz der Marklagerläsionen u. halbieren ICB-Risiko. Ggf. Diab.-Einstellung; prophylaktische Wirkung; kann damit auch Progredienz beeinflussen.

  • Nootropika/ACh-Hemmer: Off-label-Anwendung; mögliche Gaben von z. B. Nimodipin (Nimotop®), Nicergolin, Memantin, Galantamin bei gemischter vask. u. degenerativer Demenz.

  • Thrombozytenfunktionshemmer.

Zerebrale Amyloidangiopathie (CAA)

Syn.: kongophile AngiopathieKongophile Angiopathie.Amyloidangiopathie, zerebrale (CAA)Mikroangiopathiezerebrale Amyloidangiopathie (CAA)
Definition
  • Sowohl isoliert als häufigste Urs. einer zerebralen Marklagerblutung im Alter als auch als neuropath. Charakteristikum der Alzheimer-Demenz.

  • Urs.: Aβ lagert sich in unlöslicher, fibrillärer Form im Zusammenspiel mit weiteren Faktoren in den Wänden kortikaler u. leptomeningealer Arteriolen ab. Diese Ablagerungen führen zu einer fibrinoiden Nekrose der Gefäßwand mit konsekutiver Ausbildung von Mikroaneurysmen, sodass es zur Ruptur u. Blutung aus diesen Gefäßen kommen kann.

  • Häufigste Urs. von Lobärhämatomen bei älteren Pat.: Inzidenz < 75. Lj 2 %; > 85. Lj 12 %.

  • 30 % der Pat. entwickeln Demenz.

  • Zahlreiche unterschiedliche familiäre u. sporadische Formen mit verschiedenen Gendefekten.

PathologieAmyloidablagerungen v. a. in leptomeningealen Gefäßen u. perforierenden Arteriolen. Verdrängung der glatten Muskulatur, Zerstörung der Elastica int. u. ext., transmurale u. perivask. Infiltrate, Pseudoaneurysmen.
PathophysiologieLumeneinengung führt zur Hypoperfusion mit konsekutiver Leukenzephalopathie. Die Wandnekrosen bzw. Aneurysmenbildung führen zu Blutungen.
KlinikRezid., meist lakunäre Ischämien bzw. Blutungen v. a. in subkortikaler weißer Substanz; gelegentlich rasch progrediente Demenz.
Diagnostische Kriterien
  • Mögliche CAA: Singuläre Blutung.

  • Wahrscheinliche CAA: Multiple lobäre kortiko-subkortikale Blutungen; Alter > 55 J., keine andere Blutungsurs.

  • Gesicherte CAA: Autopsie.

ZusatzdiagnostikCT, MRT.
TherapieKeine kausale Ther. bekannt. Blutungsrisiko wird durch antihypertensive Ther. um > 50 % gesenkt.

CADASIL

MikroangiopathieCADASILCADASIL„Zerebrale autosomal-dominante Arteriopathie mit subkortikalen Infarkten u. Leukenzephalopathie“.
Definition
  • Geschätzte Prävalenz der Genträger 1 :160.000.

  • Im mittleren Erw.-Alter einsetzende zerebrale Durchblutungsstör. u. Entwicklung einer subkortikalen Demenz mit spastischer Tetraparese u. Pseudobulbärparalyse.

  • Daneben gehäuft migräneartige Kopfschmerzen u. psychiatrische Stör.

  • !

    Wann immer einzelne o. mehrere dieser Erscheinungen in Komb. mit einer Leukenzephalopathie auftreten, sollte an diese DD gedacht werden.

GenetikAut.-dom. vererbt (Chromosom 19p13).
PathologieGeneralisierte nicht arteriosklerotische u. nicht kongophile Angiopathie mit Schwerpunkt in den langen penetrierenden Markarterien; granuläre Degeneration der Media.
Diagnostische Kriterien
  • Wahrscheinlich:

    • Alter bei Beginn < 50 J.

    • mind. 2 der folgenden Sympt.: Schlaganfälle mit permanenten Defiziten, Migräne, schwere affektive Stör., subkortikale Demenz.

    • keine anderen ursächlichen vask. Risikofaktoren.

    • pos. Familienanamnese.

    • passender MRT-Befund.

  • Sicher: Mutationsnachweis u./o. pos. Hautbiopsie.

Klinik
  • Beginn häufig in der 3. Lebensdekade mit Migräne mit u. ohne Aura.

  • Leitsympt.: Im mittleren Lebensalter einsetzende, wiederholte zerebrale Ischämien in Form von TIA u./o. Hirninfarkten.

  • Neben kognitiven Defiziten Gang-, Blasenentleerungs-, psychiatrische Stör. (depressive Zustandsbilder, Anpassungsstör.), epileptische Anfälle.

  • Im Alter > 60 J. Einmündung in Pseudobulbärparalyse u. spastische Tetraparese (Tab. 7.10).

  • Bei den meisten Pat. entwickelt sich im Verlauf eine subkortikale Demenz.

Diagnostik
  • MRT: Diffuse, z. T. konfluierende Marklagerhyperintensitäten in T2-gewichteten Bildern, Leukenzephalopathie u. umschriebene subkortikale Infarkte mit Schwerpunkt frontotemporal.

  • Hautbiopsie: Hohe Spezifität.

  • Genetische Diagn.: Punktmutationen im Notch3-Gen.

Therapie
  • Eine kausale Ther. ist nicht bekannt. Bei vask. Ereignissen Behandlungsversuch mit Thrombozytenfunktionshemmern u. Ther. sonstiger – soweit vorhanden – vask. Risikofaktoren.

  • Migräneprophylaxe mit Betablockern.

VerlaufDurchschnittliche Lebenserwartung M 65 J., F 71 J.

Zerebrale Vaskulitiden

Zerebrale Vaskulitis – Übersicht

VaskulitiszerebraleÄtiologieZerebrale Vaskulitiden können als Autoimmunerkr. isoliert im ZNS o. im Rahmen systemischer Autoimmunerkr. auftreten (Tab. 7.11). Auch die nicht autoimmun bedingten Urs. zerebraler Vaskulitiden sind vielfältig (Tab. 7.12). Zunehmend wichtig werden tox. Vaskulitiden – v. a. mit Drogen assoziierte. Infektiöse Vaskulitiden sind seltener.
Pathophysiologie
  • Typ. Infiltration von Gefäßwänden mit weißen Blutkörperchen – überwiegend mononukleären Zellen. Architektur der Gefäßwand wird wesentlich geschädigt bis hin zur Ausbildung von Nekrosen; dadurch gesteigerte Permeabilität der Gefäße u. auch der Blut-Hirn-Schranke.

  • Bei einigen Vaskulitiden Granulombildung.

  • Durch entzündl. Prozesse in der Gefäßwand Aktivierung des Gerinnungssystems, Entstehung von Thromben.

  • Durch tox. Entzündungsmediatoren u. direkte zelluläre Zytotoxizität resultiert Schädigung von Axonen, Neuronen, Oligodendrozyten u. Myelin.

Klinik
  • Akuitätder Erkr.:

    • akut: Kopfschmerzen, Bewusstseinsstör., neurol. Herdsymtome (häufig multifokal), epileptische Anfälle.

    • subakut/chron.: Diffuse neuropsychiatrische Sy. (Enzephalopathie), Kopfschmerzen, keine apoplektiformen Episoden, epileptische Anfälle.

  • Größederbetroffenen Gefäße:

    • groß: Neurol. Herdsympt. (apoplektiform o. subakut, häufig multifokal).

    • mittelgroß/klein: Diffuse neuropsychiatrische Sy. (subakut o. chron.).

Diagnostik
  • Labor:

    • Basislabor-Zeichen der systemischen Entzündung: CRP, BSG, Diff.-BB (Anämie, Thrombozytose o. Thrombozytopenie).

    • immunologisches Labor: ANA, SS-A, SS-B u. Subgruppen, c- u. p-ANCA, Antiphospholipid-AK, Kryoglobuline, zirkulierende Immunkomplexe, Komplementfaktoren (C3, C3d, C4, CH50), Rheumafaktoren, Serumprotein- u. Immunelektrophorese, Immunglobuline quantitativ, ACE i. S., sIL-2-Rezeptor (Sarkoidose).

    • Infektionssuche: Serologie für Borrelien, Lues, HBV, HCV, HIV.

    • Blutkulturen zum Ausschluss eines bakt. Infekts/Endokarditis bei Status febrilis.

    • Zeichen der viszeralen Beteiligung: Nierenwerte u. Urinstatus mit Frage nach renaler Beteiligung, CK, Transaminasen.

    • Liquordiagn.: Unspezifisch, häufig Schrankenstör., Pleozytose; wichtig zum Ausschluss sek.-infektiöser Vaskulitiden (z. B. HSV, VZV).

    • Elektrophysiologie: EEG u. ENG/EMG bei klin. V. a. Beteiligung des PNS.

    • neurovask. Ultraschalldiagn.: Stenosen der extra- u. intrakraniellen Gefäße; bei klin. V. a. Takayasu-Vaskulitis o. Arteriitis cranialis auch Duplex-Sono der Temporalarterien.

    • neuroradiologische Diagn.: MRT u. MRA, multiple kleinere Infarkte in mehreren Stromgebieten, oft mit Blutungen.

    • Rö-Thorax, ggf. CT-Thorax: Interstitielle Pneumopathie, Infiltrate, Pleuraergüsse.

    • kardiologische Diagn.: EKG (Rhythmus-, Repolarisationsstör.), ggf. transösophageales Echokardiogramm (Vegetationen?).

    • Ganzkörper-FDG-PET: Systemischer Tumor/Entzündung.

  • Erweiterte Diagn.: Angio, Biopsie.

Therapie
  • Ther.-Beginn möglichst früh, aber Blindther. vermeiden. Zu Beginn wird histopath. Ausschluss anderer infektiöser Erkr. gefordert; in praxi zeitnahe Durchführung der Biopsie.

  • Progrediente Klinik, keineandere Urs. beiwiederholter Diagn.: Beginn Prednisolon-Stoßther. (250–500 mg/d i. v. über 5 d) o. Start mit Prednisolon 1–2 mg/d; Biopsie vor stärkerer immunsuppressiver Ther./Langzeitther. obligat.

  • Progrediente Kliniku. pos. Biopsie: Komb. Prednisolon (1 mg/kg KG p. o., in schweren Fällen Beginn mit je 1.000 mg i. v. über 3 d) u. Cyclophosphamid-Pulsther. (pCYC, 750–1.000 mg/m2 KO), in schweren Fällen erste 2–3 Gaben im 1–2-Wo.-Intervall unter Kontrolle des Diff.-BB, dann in monatlichen Abständen; die Steroide können nach ca. 6 Wo. langsam reduziert werden; Dauer der pCYC-Ther. für 3–6 Mon., dann Erhaltungsther. für weitere ca. 12 Mon. (Substanzen: Azathioprin o. Methotrexat, alternativ Mycophenolat-Mofetil o. Ciclosporin A).

Arteriitis temporalis

ArteriitistemporalisSyn.: Morbus HortonMorbus Horton, Arteriitis cranialisArteriitiscranialis, RiesenzellarteriitisRiesenzellarteriitis.
Definition
  • Systemische Vaskulitis, befällt v. a. bei älteren Menschen meist die Aa. temporales.

  • Unbehandelt Erblindungsrisiko von 20 %.

  • Bei entsprechender Diagn. u. raschen Ther.-Beginn mit Kortison meist gutartiger, wenn auch langwieriger Verlauf.

EpidemiologieJährliche Inzidenz 3 : 100.000, bei über 70-Jährigen 45 : 100.000; fast ausschließlich nach dem 50. Lj. F : M = 3 : 1. Durchschnittliches Alter etwa 70 J. Bei 50 % der Pat. befällt die Erkr. 3 d nach Beginn das Auge.
Pathologie
  • T-Zell-abhängige Autoimmunerkr. mit genetischer Prädisposition.

  • Infekte können Krankheitsausbruch triggern, insbes. Viren (z. B. HBV) u. Borrelien.

  • Meist bds. granulomatöse Vaskulitis, vorwiegend die großen u. mittelgroßen Arterien des Kopfs befallend.

  • Bes. häufig ist A. temporalis betroffen, bei 30 % die A. ophthalmica, bei 10–15 % Aortenbogen u. dessen große Äste.

  • Intrakranielle Gefäße, Herzkranzgefäße u. andere Organe selten befallen.

  • Beziehung zur Polymyalgia rheumatica.

  • Durch Entzündung Minderdurchblutung der von der betroffenen Arterie versorgten Gebiete.

  • Ist A. centralis retinae betroffen, führt dies innerhalb 1 h zu irreversiblen Schäden an der Netzhaut.

Klinik
  • Allgemeinsympt.: Beginn meist schleichend mit Abgeschlagenheit, Muskelschmerzen, Fieber, Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, Depression.

  • Kopfschmerzen: Ca. 70 %

    • meist erstes Sympt.

    • neu auftretend, bohrend u. stechend, starke Intensität, eher unilateral, Verstärkung bei Husten, Kopfbewegung, Kauen, meist frontotemporal, auch okzpital (A.-occipitalis-Befall).

    • Zunahme nachts.

  • Augenbeteiligung: 15–50 %

    • Visusverlust durch anteriore ischämische Neuropathie des N. opticus bzw. Zentralarterienverschluss.

    • Augenbewegungsschmerz, Doppelbilder (Befall der Augenmuskulatur), Ptosis, selten zentrale Visusstör. durch Ischämie der Sehrinde.

  • Claudicatio masticatoriaClaudicatio masticatoria: 30 %; pathognomonisches Zeichen, Mangeldurchblutung der Kaumuskulatur.

  • PNS (14 %):Mononeuritis multiplex (< 10 %), selten andere Neuropathien

  • Zerebrale Ischämien: < 2 %

    • häufiger im Posteriorstromgebiet.

    • Hirnstammsympt. bei vertebrobasilärem Befall (< 2 %), seltener ischämische u. neuropsychiatrische Sympt. bei Befall intrazerebraler Gefäße (< 1 %).

  • Sympt. durch Befall von Aortenbogenu. Aortenbogenäste:

    • RR-Seitendifferenz, abgeschwächte Pulse, Claudicatio der Arme.

    • thorakale Aortitis (3 %, erhöhte Inzidenz von Aortenaneurysmen/-dissektionen u. Ruptur).

    • selten Befall der Iliakalgefäße mit Claudicatio der Beine.

    • seltene Organmanifestation: Haut, Niere, Lunge, Herz (Befall von Koronararterien).

Diagnostik
  • Verdickte Temporalarterien, druckdolent, Knötchen, geschlängelt; sensitivstes Zeichen: Fehlende o. seitendifferente Pulsation.

  • Empfindlichkeit der Kopfhaut mit lokaler Hautrötung/Zyanose.

Diagnostische ACR-Kriterien

Das American College of Rheumatology (ACR) hat folgende Kriterien erarbeitet: Alter > 50 J., neuartige o. neu auftretende Kopfschmerzen, abnorme Temporalarterien (Druckdolenz, abgeschwächte Pulsation), BSG > 50 mm in der ersten Stunde, histologische Veränderungen bei Biopsie der Temporalarterie.
  • Labor:

    • Entzündungsmarker: BSG meist höher als bei anderen Vaskulitiden, oft 80–100 mm/h, in bis zu 5 % (initial) normal trotz aktiver Entzündung, CRP-Anstieg (> 90 %), Anstieg anderer akuter Phasenproteine.

    • Antiphospholipid-AK in bis zu 30–50 % erhöht; keine Korrelation mit ischämischen Sympt., Titerhöhe jedoch spezifisch assoziiert mit Wiederaufflackern der Entzündungsaktivität.

    • Leberwerte: Erhöhung der AP in 20–70 %.

    • Thrombozytose (> 400.000/µl) bei 50 %→ erhöhtes Risiko retinal-ischämischer KO im Verlauf.

    • Faktor VIII u. IL-6 ↑.

    • Verlaufsparameter: CRP, Serum-Amyloid-A, CRP, IL-6.

  • Farbduplex der Temporalarterien: Wandverdickung (echoarmer „Halo“, Spezifität 80–100 %), Stenosen/Verschlüsse, verminderte Wandpulsation.

  • Hochauflösendes MRT mit Gadolinium: Darstellung der Wandentzündung mit gleich hoher Sensitivät u. Spezifität wie Ultraschall; Steroid-Vorbehandlung idealerweise < 2 d; auch zur Darstellung der Large-Vessel-Beteiligung geeignet.

  • Biopsie der Temporalarterien:

    • zur Diagnosesicherung obligat, wenn nicht durch typ. Klinik u. Bildgebung Diagnose gestellt werden kann.

    • !

      Neg. Befund schließt Erkr. nicht sicher aus, da auch nur einzelne Segmente der Gefäße befallen sein können. Bei neg. Befund Biopsie der Gegenseite.

    • mind. 2 cm langes Segment, da segmentaler Befall.

    • histologisch Polyarteriitis nodosaPolyarteriitis mit granulomatöser Entzündung der Tunica media, in der Tunica adventitia Nachweis von Riesenzellen.

Cave: vor Biopsie dopplersonografisch Ausschluss eines retrograden Flusses der gleichseitigen A. ophthalmica, da dann die A. temporalis ein hirnversorgendes Gefäß sein kann.

  • Angio: Z. B. bei V. a. auf Aortenbogensy. o. Befall der Koronararterien (multiple stenotische Segmente).

Therapie

Arteriitis cranialis ist ein Notfall. Bereits bei begründetem Verdacht auf die Erkr. sind systemisch hoch dosiert Glukokortikoide indiziert.

  • Steroide (Prednison bzw. Prednisolon) sind Mittel der Wahl; Initialdosis je nach Klinik:

    • kein Organbefall (Auge): 1 mg/kg KG/d; Ther.-Dauer siehe Dosis im klin. Verlauf.

    • einseitige Erblindung (frisch): 200–500 mg/d; 3–5 d.

    • einseitige Erblindung (älter): 100–200 mg/d; 3–5 d.

    • drohende Erblindung (Cotton-Wool-Flecken, Amaurosis-fugax-Attacken) 200–1.000 mg/d; 3–5 d.

    • Dosis im klin. Verlauf: Nach hoher Dosis (siehe oben) Reduktion auf 1 mg/kg KG/d, anschließend weitere Reduktion (initial 10-mg-Schritte/Wo.) bis auf 30 mg frühestens nach 4 Wo., danach um 2,5 mg wöchentlich reduzieren, ab 15 mg um 1 mg/d alle 4 Wo. reduzieren bis zum Ende (im Schnitt Behandlungsdauer ca. 70–80 Wo.; Steuerung nach Klinik u. CRP bzw. BSG).

    • bei Rezidiv Erhöhung auf letzte wirksame Dosis plus 10 mg Prednison/Prednisolon, danach Dosisreduktion mit 2-facher Geschwindigkeit im Vergleich zum Standardschema bis Relaps-Dosis, danach mit alter Geschwindigkeit weiter.

    • Magenschutz obligat.

    • Osteoporoseprophylaxe (Kalzium 1.000 mg/d/Vit. D 500–1.000 IE/d, bei Hochrisikopat. zusätzlich Biphosphonate).

  • Zusätzlich ASS 100 mg/d: Hinweise auf Minderung retinal- u. zerebral-ischämischer Ereignisse, im Akutstadium empfohlen, v. a. bei Risikopat. (Thrombozytose, entzündl. Befall größerer hirnversorgender Gefäße).

Prognose
  • Meist gutes Ansprechen auf Kortisonther., dann komplette Remission in einem Zeitraum von 1,5–3 J.

  • Auch bei adäquater Ther. Gefahr bleibender Erblindung auf dem betroffenen Auge.

  • Selten Rezidive, auch chron. Verläufe bis zu 14 J. sind möglich.

Polymyalgia rheumatica (PMR)

Polymyalgia rheumatica (PMR)ICD-10 M35.3: Polymyalgia rheumatica; M31.5: Riesenzellarteriitis bei Polymyalgia rheumatica
DefinitionGehört zur Gruppe der Vaskulitiden u. geht mit akuten Schmerzen der Schulter- u. Beckengürtelmuskulatur einher.
DiagnostikWegweisend: Biopsie der A. temporalis mit Nachweis einer Riesenzellarteriitis. Normalbefund schließt eine Polymyalgia rheumatica jedoch nicht aus.

Diagnosekriterien

4 von 7 Kriterien müssen erfüllt sein:Polymyalgia rheumatica (PMR)Diagnosekriterien
  • bds. Schulterschmerzen u./o. -steifigkeit (alternativ Schmerzen im Bereich: Nacken, Oberarme, Gesäß, Oberschenkel).

  • akuter Erkr.-Beginn (innerhalb von 2 Wo.).

  • Alter > 65 J.

  • initiale BSG von > 40 mm/1 h.

  • morgendliche Steifigkeit > 1 h.

  • Depression u./o. Gewichtsverlust.

  • bds. Oberarmdruckschmerz.

Entscheidendes diagn. Zeichen: Schlagartiges Verschwinden der Beschwerden nach höherer Kortison-Dosis.
Therapie
  • Glukokortikoide:

    • Dos.: 100 mg/d., ohne gleichzeitigen Befall der A. temporalis, geringere Initialdosen (30 mg/d) möglich.

    • Dosisverringerung nur bei Beschwerdefreiheit.

    • Erhaltungsther. über die Dauer von mind. 1 J. nötig.

    • Um Kortison zu sparen, zusätzlich langwirksame antirheumatische Ther. (z. B. mit Chloroquin o. Methotrexat).

    • Ther. mind. 1 J. konsequent durchführen.

    • Osteoporoseprophylaxe tgl. 4 × 250 mg Kalzium u. 1.000 E Vit. D3.

PrognoseMeist gutes Ansprechen auf Steroide, i. d. R. komplette Remission nach ca. 3 J.; unter adäquater Kortikosteroid-Ther. nur selten Rezidive o. chron. Verläufe.

Gefäßmalformationen

Definition

GefäßmalformationAm häufigsten sind arteriovenöse Angiome (bis zu 60 % aller Gefäßfehlbildungen), Kavernome (bis zu 15 %), alle anderen Gefäßmalformationen des Gehirns sind wesentlich seltener.

Arteriovenöses Angiom

ICD-10 Q28.3.AngiomarteriovenösesGefäßmalformationarteriovenöses AngiomSyn.: AV-Angiom, AV-Malformation, AVM.
Definition
  • Angeborenes Konvolut kleiner Gefäße (< 1 cm Durchmesser bis zur Größe eines Hirnlappens), die von einer o. mehreren art. „Feeders“ gespeist werden u. über AV-Kurzschlüsse in große Venen drainieren.

  • Meist zentroparietal im Mediastromgebiet lokalisiert.

  • 3-mal seltener als Aneurysmen, Prävalenz 18/100.000; M > F.

  • Insgesamt ursächlich für 4 % aller intrakraniellen Blutungen (bei Alter < 40 J.: 33 %!), Mehrzahl asymptomatisch (nur 12 % autoptisch gefundener AVM waren symptomatisch).

  • Blutungsrisiko 2–4 %/J.; Verdopplung nach erster Blutung.

  • Assoziierte Erkr.: Aneurysmen in ca. 10 %. Intranidale u. flussbezogene Aneurysmen sind mit einem höheren Blutungsrisiko korreliert; sie können sich nach Ausschaltung der AVM zurückbilden.

  • Lokalisation möglicher Blutungen: Parenchym ⅔, subarachnoidal < ⅓, ventrikulär < 10 % mit einem Blutungsrisiko von 2–4 %/J.

Klinik
  • Pat. i. d. R. jünger als bei hypertensiven Massenblutungen.

  • Erhöhtes Blutungsrisiko nach stattgehabter Blutung zwischen 6 u. 33 % im 1. J., 11 % in den folgenden J.

  • Mortalität nach Blutung 13–30 %, kein Unterschied zwischen erster u. Rezidivblutung.

  • Risikofaktoren für Blutung: Alter (max. 3. Dekade), Schwangerschaft (2. Trimenon: Risiko vervierfacht), männliches Geschlecht; Drainage über tiefe Venen, hoher Druck in angiomversorgenden Gefäßen, venöse Abflussbehinderung.

  • Fokale o. generalisierte Anfälle in frühem Erw.-Alter (in 25–40 % Erstsympt.).

  • Rezid. fokale Ausfälle durch „Steal-Effekt“, gelegentlich mit ischämischem Infarkt (10 % Erstsympt.).

  • Migräneähnliche Kopfschmerzen (in 15 % Erstsympt.), bei Komb. mit Krampfanfällen immer an AVM denken!

  • Langsam progrediente fokale Ausfälle (Hemiparese, Hemianopsie, Aphasie) durch Größenzunahme (15 % Erstsympt.).

  • Gelegentlich Linksherzinsuff. durch großes Shuntvolumen (Zunahme des Anteils der Hirndurchblutung am Herzminutenvolumen bis auf 60–70 %).

  • Selten pulssynchrones Gefäßgeräusch über temporaler o. parietaler Hirnregion auszukultieren.

  • Mögliche Ischämien durch intrazerebralen Steal-Effekt.

DiagnostikcCT/MRT (Abb. 7.16), TCD, EEG, DSA (Abb. 7.17).

In der Frühphase nach ICB können kleine AVM durch die Blutung maskiert werden; daher bei neg. Primärunters. Kontrolle von MRT u. ggf. Angio nach Blutungsresorption (je nach Blutungsgröße nach 6 bis > 12 Wo.).

Therapie
Ind./Behandlungsziele:
  • inzidentelle asymptomatische AVM (ohne vorausgegangene Blutung): Nutzen einer Ther. nicht belegt.

  • Symptomatische AVM (d. h. nach stattgehabter Blutung):

    • prim. Behandlungsziel: Vollständige Ausschaltung der AVM. Große AVM: u. U. partielle Embolisation, um diese somit operabel zu machen bzw. Embolisation blutungsträchtiger Malformationsanteile, v. a. eines distalen Aneurysmas eines Angiom-Feeders.

    • sek. Behandlungsziel: Ther. von hämodynamisch bedingten neurol. Defiziten u. Anfällen.

Ther.-Verfahren:
  • OP (AVM < 30 mm): Mikrochir. Eradikation führt zu kompletter Ausschaltung in 98–100 %; bei großen AVM ist OP nicht primäres Verfahren.

  • Embolisation: Prä- o. präradiochirurgisch. Kurativ anzustreben bei kleiner monopedikulär versorgter AVM, palliativ bei nichtoperablen nichtkurativ embolisierbaren AVM.

  • Stereotaktische Einzeitbestrahlung (Radiochirurgie): Nur Angiome ≤ 30 mm Durchmesser (10 ml Nidusvolumen), wenn nichtoperabel u. nichtkurativ embolisierbar.

  • Keine invasive Ther.: Große Stammganglien- u. Hirnstamm-AVM, wenn diese auch für eine Bestrahlung ungeeignet sind, große AVM der Hemisphären u. des Kleinhirns ohne zusätzliche Risikofaktoren o. KO.

PrognoseAbhängig von Größe der AVM u. Ausmaß einer Blutung. Insgesamt wesentlich besser als bei Aneurysma. Mortalität 13–30 % nach Blutung.

Kavernom (kavernöses Hämangiom)

ICD-10 D18.0.KavernomGefäßmalformationKavernomHämangiomkavernöses
Definition
  • Konvolut ektatischer Venen ohne AV-Shunt.

  • Meist Zufallsbefund.

  • Prävalenz 0,5–1 %.

  • Blutungsrisiko 2–5 %/J.

Klinik
  • Fokale o. sek. generalisierte Anfälle.

  • Fokal neurol. Ausfälle durch Raumforderungen, abhängig von der Lokalisation (z. B. Hemiparese, Aphasie, HN-Ausfälle).

  • Kleine Blutungen, die aber rezidivieren können. Klinik abhängig von der Lokalisation u. oft diskrepant zur Größe der Blutung.

  • Gelegentlich assoziiert mit Hämangiomen in anderen Organen (Niere, Haut, Leber).

DiagnostikcCT/MRT, Sono.
Therapie
  • Meist keine kausale Ther. erforderlich.

  • Nach Blutung operative Entfernung des Kavernoms, wenn lokalisatorisch möglich.

Durale arteriovenöse Malformation (Durafistel, AV-Fistel, Karotis-Sinus-cavernosus-Fistel)

DurafistelGefäßmalformationdurale arteriovenöse MalformationMalformationdurale arteriovenöseDurafistelAV-FistelKarotis-Sinus-cavernosus-FistelÄtiologieHäufig (Bagatell-)Trauma (evtl. vor Jahren), kongenital o. arteriosklerotisch. Karotis-Sinus-cavernosus-Fisteln auch iatrogen nach Katheterisierung der A. carotis u. nach Aneurysmaruptur. Durafisteln nach Rekanalisation von SVT.
PathophysiologieVergrößerung von physiol. vorhandenen Mikrofisteln durch erhöhten art. o. venösen Druck.
Klinik
  • Kopfschmerzen u. pulssynchrone, pulsierende Ohrgeräusche.

  • Bei großen Fisteln sek. venöse Stauungsblutungen o. Ischämien mit fokal-neurol. Ausfällen.

  • Carotis-Sinus-cavernosus-Fistel (ICD-10 I77.0): Doppelbilder durch Augenmuskellähmungen; pulsierender Exophthalmus mit Chemosis u. venöser Stauung der Konjunktiven, STP, retinalen Einblutungen, Sehverlust u. Strömungsgeräuschen über den Bulbi (können manchmal durch Kompression der ipsilateralen ACC unterdrückt werden).

  • Durafistel (ICD-10 Q28.2): Atypische Blutung; Blutungsriskio 1–2 %/J.

DiagnostikcCT, MRT, Ultraschall, art. DSA.
Therapie
  • Endovask. Ther.: Transvenöser Zugang; Verschluss der fisteltragenden Sinusabschnitte mit Coils, gecoverten Stents u. Flüssigembolisation, falls kein ausreichender Ther.-Erfolg, Embolisation der art. Zuflüsse. Reembolisationen häufig notwendig.

  • Offene OP (Ligatur): Bei fehlendem Erfolg der endovask. Ther. (höheres Risiko als endovask. Ther.); nicht bei Carotis-Sinus-cavernosus-Fistel indiziert.

  • Ind. für kombinierte Behandlung (Ligatur plus endovask.): Bei okzipitalen u. tentoriellen duralen AVM, da erfolgreicher als jede Einzelther.

Gerinnungsstörungen

Definition

  • GerinnungsstörungGerinnungsstör. können wichtige Risikofaktoren für zerebrale Ischämien darstellen, wobei i. d. R. mehrere Kofaktoren bestehen. Bes. Risikogruppe: Pat. mit art. u. venösen Thrombosen in eigener o. Familienanamnese: hier ausführliche Gerinnungsdiagn. notwendig.

  • Für Mutationen des Faktors II u. V ist eine Assoziation mit venösen Thrombosen wie SVT eindeutig nachgewiesen.

Embolien

EmbolieGerinnungsstörungEmbolieEine Faktor-V-Mutation kann in Komb. mit einem offenen Foramen ovale zu einem wesentlichen Risikofaktor für eine ovale, paradoxe Hirnembolie werden.

Protein-C-/-S-/Antithrombin-III-Mangel

Definition Gerinnungsstörung Protein-C-/-S-/Antithrombin-III-Mangel Protein-S-Mangel Protein-C-Mangel Antithrombin-III-Mangel
  • Aktiviertes Protein C hemmt die Faktoren Va u. VIIIa u. stimuliert die Fibrinolyse.

  • Protein S ist ein Kofaktor von Protein C, beide Proteine sind Vit.-K-abhängig.

  • AT III inaktiviert freies Thrombin; Verstärkung der Wirkung um das 2.000- bis 3.000-Fache durch Heparin.

  • Bei einem Mangel von Protein C/S nimmt die Konzentration der Faktoren Va u. VIIIa zu; Konsequenz: Fibrinolytische Aktivität.

  • AT-III-Mangel führt zur Zunahme des freien Thrombins u. in geringem Ausmaß des freien Faktors Xa; Konsequenz: Venöse Thrombosen bei ca. 60–70 % dieser Pat. während ihres Lebens.

Faktor-V-Mutation

Faktor-V-Mutation Leiden G1691A = APC-Resistenz Gerinnungsstörung Faktor-V-Mutation Faktor-V-Mutation APC-Resistenz
  • Prävalenz bei ca. 5 % der Normalpopulation.

  • Häufigste Thromboseneigung in Europa u. Nordamerika.

  • Punktmutation betrifft den Austausch eines Eiweißes im Gerinnungsfaktor V. Aktiviertes Protein C (APC) spaltet mit Protein S die Faktoren Va u. VIIIa. Als Folge dieser Genmutation (in 90–95 % Punktmutation 1691GA) kann der prokoagulatorische Faktor V in seiner aktivierten Form nicht mehr durch aktiviertes Protein C gespalten u. inaktiviert werden. Daraus ergibt sich eine erhöhte Gerinnungsfähigkeit des Bluts. So führt die verzögerte Inaktivierung der Faktoren V u. VIII zu einer gesteigerten Thrombinbildung.

Klinische Relevanz
  • Heterozygote Merkmalsträger weisen ein ca. 5- bis 10-fach erhöhtes Thromboserisiko auf, homozygote Merkmalsträger ein 80- bis 100-faches Risiko.

  • Thrombosewahrscheinlichkeit steigt mit weiteren Risiken zusätzlich an: Bei F mit Mutation u. Einnahme oraler Kontrazeptiva ist die Inzidenz der Thromboseentstehung (28,5/10.000 Lj) gegenüber F ohne Mutation u. ohne Kontrazeptiva (0,8/10.000 Lj) deutlich erhöht.

Diagnostik
  • APC-Ratio: Quotient der aktivierten PTT mit/ohne Zusatz von APC; normal > 2, Heterozygote 1,3–2, Homozygote < 1,3.

  • Beachte: Erworbene APC-Resistenz bei akuter Thrombose, Infektion, Ovulationshemmer, Gravidität, Heparin, Marcumar.

  • Mutationsnachweis mit PCR ist prim. anzustreben, da die APC-Ratio erst 2–3 Mon. nach der akuten Thrombose valide ist.

Hyperhomocysteinämie

HyperhomocysteinämieGerinnungsstörungHyperhomocysteinämieHyperhomocysteinämie ist das Resultat eines gestörten intrazellulären Methioninstoffwechsels, dem ein Enzym- u./o. Vit.-Mangel zugrunde liegt. Aus epidemiologischen Studien ist bekannt, dass Hyperhomocysteinämie einen Risikofaktor für KHK, Schlaganfall, pAVK u. venöse Thrombosen darstellt.
Ursachen
  • Erbliche Stör. im Homocysteinstoffwechsel, heterozygote Defekte bei Spiegeln > 30 µmol/l, bei Homozygotie Blutspiegel oft > 100 µmol/l (Homozystinurie), mit sehr stark erhöhtem venösen Thromboserisiko.

  • Erworbene Urs. durch Mangelversorgung mit Vit. B6/12 u. Folsäure o. durch medikamentöse Interaktionen:

    • Folsäuremangel: Methotrexat, Antikonvulsiva, Trimethoprim.

    • Vit.-B6-Mangel: Theophyllin.

    • Vit.-B12-Mangel: Absorption durch Metformin (Protonenpumpenhemmer).

DiagnostikBei Homocysteinspiegel > 12 µmol/l.
Therapie/Prophylaxe
  • Komb. aus Vit. B6, B12 u. Folsäure kann das Plaquevolumen in der A. carotis auch bei Spiegeln < 14 µmol/l reduzieren.

  • Aktuelle Studien zeigen, dass die Ther. mit Vit. B6, B12 u. Folsäure zwar den Homocysteinspiegel senkt, aber keine damit verbundene Reduktion weiterer zerebro- o. kardiovask. Ereignisse innerhalb von 2–3 J.

Sinusvenenthrombose (SVT)

ICD-10 I67.6.Sinusvenenthrombose (SVT)
Risikofaktoren
  • Schwangerschaft, Ovulationshemmer, Wochenbett, OP.

  • Exsikkose o. Kachexie bei Infektionskrankheiten u. Tumoren.

  • Bei septischer Sinusvenenthrombose Folge fortgeleiteter Entzündungen der NNH, des Mittelohrs o. von Nasenfurunkeln (bes. bei Diabetikern).

  • Thrombophilie.

  • Tumoren.

  • Kollagenosen.

  • SHT.

  • Polyglobulie.

  • Nephrotisches Sy.

  • Obere Einflussstauung des Herzens.

  • Ther. mit rekombinantem Erythropoetin.

Klinik
  • Meist allmählicher Beginn mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, oft als Migräne verkannt.

  • Ggf. Fieber, lokale Rötung u. Schwellung der Kopfhaut über dem betroffenen Sinus, Chemosis u. Exophtalmus, multiple NH-Ausfälle.

  • Häufig fokale o. generalisierte Anfälle als Einweisungsgrund.

  • Später fluktuierende, oft bilat. Herdsympt.: Hemiparese, Abduzensparese. STP in 25 %.

  • Psychische Verlangsamung o. Agitiertheit, Verwirrtheit u. Vigilanzstör.

Diagnostik
  • Labor:

    • D-Dimere: Werte > 500 µg/l: Bei auf SVT verdächtigen Kopfschmerzen, wenn Beginn nicht länger als 14 d zurückliegt, Sensitivität 97 %, Spezifität 91 %. Werte < 500 µg/l schließen eine SVT aber v. a. bei isolierten Kopfschmerzen u. längerer Symptomdauer nicht aus, jedoch auch in aktuellen Studien kein Pat. mit vollauf normalen D-Dimeren (< 200 µg/l).

    • BB, Leukozytose, BSG ↑, Gerinnungsanalyse einschließlich AT III, Protein C u. S, APC-Resistenz, Antiphospholipid-AK, Krea, Harnstoff.

  • MRT: In Komb. mit MR-Venografie Standard zur nichtinvasiven Diagnosesicherung.

  • MR-Venografie (MRV): KM-gestützte MRV: Höchste Sensitivität für akute/subakute SVT, T2*-Wichtung für Brückenvenenthrombosen.

  • CT/CT-Venografie: Nachweis von Stauungsödem u. Blutungen.

    • „cord sign“ = thrombosierte kortikale Vene im Nativbild.

    • „empty triangle“ = Aussparung im Sinus im Kontrastmittel-CT (Abb. 7.18).

  • Angiografie (DSA): Nur noch in Ausnahmefällen erforderlich bei dringendem V. a. isolierte Brückenvenenthrombose:

    • direkte Zeichen: Fehlende Darstellung eines Sinus o. einer Vene.

    • indirekte Zeichen: Verzögerter venöser Abfluss, venöse Kollateralen.

  • EEG: Allgemeinveränderung, evtl. Herdzeichen.

  • LP: Nur bei V. a. septische SVT: Pleozytose, Eiweißvermehrung, bei Einblutungen xanthochrom, immer mikrobiologische Unters. veranlassen.

  • Suche nach Risikofaktoren:

    • HNO-Konsil bei V. a. septische SVT.

    • Tumorsuche (gynäkologisches u. urologisches Konsil, Oberbauchsono, Hämoccult®, Tumormarker).

    • Gerinnungsanalyse (Protein C u. S, APC-Resistenz).

Therapie
  • Intensivther.: ZVK, Blasenkatheter, Bilanzierung u. Rehydrierung, Ulkusprophylaxe (7.1.4).

  • Bei septischer Sinusvenenthrombose: Schnellstmögliche operative Herdsanierung mit bakteriologischer Unters.; danach Breitbandantibiose, z. B. mit Cefotaxim 3 × 2 g/d i. v. (z. B. Claforan®) kombiniert mit Staphylokokkenpenicillin, z. B. Dicloxacillin 4 × 2 g/d i. v. (Dichlor-Stapenor®), ggf. Umstellung nach Antibiogramm.

  • Vollheparinisierung: (7.2.11). Auch bei intraparenchymalen Blutungen, verhindert das Fortschreiten der Thrombose; Fortführung bis zum Abklingen o. bis zur Stabilisierung der neurol. Ausfälle; evtl. AT-III-Mangel ausgleichen; anschließend Kumarine p. o. für 8–12 Mon. (7.2.12).

  • Experimentell: Lokale Mikrokatheter-Lyse mit rtPA o. mechanisch; vertretbar als Ultima Ratio bei progredienter Verschlechterung unter Heparin; hohes Blutungsrisiko.

  • Hirndruckther.: (4.6.4). Osmother. ist kontraindiziert!

  • Antikonvulsiva:

    • symptomatisch u. passager, z. B. mit Levetiracetam; Valproinsäure- o. Phenytoin-Schnellaufsättigung, später Umstellung auf orale Medikation.

    • keine Dauerprophylaxe notwendig, da nur sehr selten eine Residualepilepsie auftritt.

    • Kontrazeptiva absetzen!

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