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10.1016/B978-3-437-23144-5.00005-7
978-3-437-23144-5
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Abb. 5.1

[L106]
Schmerzlokalisation bei Migräne MigräneSchmerzlokalisation
Abb. 5.2

[L106]
Schmerzlokalisation bei Spannungskopfschmerz
Abb. 5.3

[L106]
Schmerzlokalisation bei Cluster-Kopfschmerz
Abb. 5.4

[L106]
Lokalisation u. DD der GesichtsschmerzenGesichtsschmerzLokalisationGesichtsschmerzDifferenzialdiagnose
Symptomatische Kopfschmerzen IschämiezerebraleVertebralisdissektionVasokonstriktionssyndrom, reversibles zerebralesVaricella-Zoster-InfektionSinusvenenthrombose (SVT)SinusitisPseudotumor cerebriOtitis mediaMeningitisLiquorunterdrucksyndromKrisehypertensiveKopfschmerzsekundärerKopfschmerzposttraumatischerKarotisdissektionBlutungintrazerebraleHypertensionidiopathische intrakranielleHeadache and Neurological Deficits with Lymphocytic pleocytosisGlaukomanfallEnzephalitisClaudicatio masticatoriaArteriitistemporalisRCVS
Diagnose | Beginn und Dauer, Besonderheiten | Charakter und Lokalisation | Begleitsymptome | Diagnostik |
Anfallsartiger Kopfschmerz | ||||
Hypertensive Krise | Oft nach physischem o. psychischem Stress | Heftiger diffuser Kopfschmerz | Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Sehstör., Verwirrtheit, Nasenbluten, evtl. Angina-pectoris-Anfall | RR-Messung, internistische Unters. |
Glaukomanfall | Vor allem im Alter von > 40 J. | Stirnkopfschmerz, einseitig | z. T. Erbrechen u. konjunktivale Injektion, Pupille mydriatisch u. lichtstarr | Intraokuläre Druckmessung |
„Headache and Neurological Deficits with Lymphocytic pleocytosis (HaNDL)“ | Transiente Defizite (v. a. Hemihypästhesie/-parese, Dysphasie) begleitet/gefolgt von Kopfschmerzen | Migräniformer Kopfschmerz | Liquorpleozytose (> 15/µl), Schrankenstör. | LP, MRT, Erregerdiagn. (Ausschlussdiagnose!) |
Schlagartig auftretender Kopfschmerz | ||||
SAB (8.3) | Plötzlich (explosionsartig) | Stärkster Kopfschmerz (Vernichtungskopfschmerz) | Übelkeit, Erbrechen, Meningismus, HN-Ausfälle o. andere Herdsympt.; Bewusstseinstrübung | LP nach cCT/MRT, Angio, Doppler |
Reversibles zerebrales Vasokonstriktionssy. (RCVS) | Rezidivierend explosionsartig | Vernichtungskopfschmerz meist mit kürzerer Dauer als bei SAB, gefolgt von persistierendem dumpf-drückendem Kopfschmerz | (Transiente) fokal-neurol. Defizite, epileptische Anfälle | cCT/MRT, Angio: multiple Gefäßeinschnürungen, SAB/ICB/Infarkt möglich |
Intrazerebrale Blutung (8) | Evtl. Tage bis Wo. prodromaler morgendlicher Kopfschmerz | Meist halbseitig | Übelkeit, Erbrechen, Bewusstseinsstör., epileptische Anfälle, Herdsympt. | cCT/MRT |
Zerebrale Ischämie (7) | Plötzlich einsetzend; v. a. bei Ischämien im hinteren Stromgebiet | Uncharakteristisch | Herdsympt. der Ischämie | MRT/cCT |
Subakuter Kopfschmerz | ||||
Meningitis, Enzephalitis (9.3.1) | Meist über Tage zunehmend | Diffus | Meningismus, Fieber, Lichtscheu, Erbrechen, evtl. Herdsympt., Bewusstseinsstör. | cCT/MRT, Liquor, EEG |
SVT (7.8) | Meist über Tage zunehmend | Diffus | Übelkeit, Erbrechen, evtl. Fieber, Meningismus, Herdsympt. (auch bilateral), epileptische Anfälle, Bewusstseinsstör. | cCT/MRT mit KM, venöse MRA |
Karotis-/Vertebralisdissektion (7.3.1, 7.3.2) | Meist Trauma in der Anamnese | Ziehende Hals-/Nacken- o. Hinterkopfschmerzen | Horner-Sy. bei Karotisdissektion; Sympt. einer evtl. zerebralen Ischämie | cCT/MRT, CTA/MRA, Doppler/Duplex |
Liquorunterdruck-Sy. (26.4) | Unterschiedliche Dauer/fluktuierend. Symptomatisch nach LP (mit Latenz von bis zu 48 h) o. spontan |
Orthostatischer Kopfschmerz | HN-Stör. möglich (v. a. N. abducens) | MRT/cCT, ggf. MR- o. CT-Myelografie bei spontanem Liquorunterdruck-Sy. zur Suche nach Leck |
Subdurales/epidurales Hämatom (SDH/EDH) | Latenz zum Trauma: Min. bis wenige Tage | SDH: meist diffusM EDH: auch halbseitig (ipsilat.) |
fast immer fokal-neurol. Defizite (Bewusstsein) | cCT/MRT |
„HWS-Beschleunigungstrauma“ | Beginn < 1 Wo. nach HWS-Distorsion o. SHT, bis zu Wo. anhaltend | Zusätzlich Nacken- u./o. Schulter-Arm-Schmerzen | Häufig Schwindel u. Konzentrationsstör. | Rö, cCT/MRT, Doppler/Duplex |
Arteriitis temporalis/cranialis (7.5.2) | Dauerschmerz über Wo., meist > 50. Lj | Temporal betont, dumpf. Schmerzen beim Kauen („Claudicatio masticatoria“) |
A. temporalis geschwollen u. druckempfindlich; Sehstör. | BSG/CRP-, Duplex/Biopsie der A. temporalis |
Herpes zoster (9.4.4) | Kann der Bläschenbildung vorausgehen | Dermatomal; heftiger brennender Dauerschmerz | Ggf. trigeminoautonome Sympt. (falls V1 betroffen) | Hautbefund, LP, PCR |
Sinusitis | Abhängig von der Kopflage (häufig verstärkt beim Vornüberbeugen) | Häufig frontal | Nervenaustrittspunkte druckschmerzhaft | Rö-NNH, CT-NNH o. Sono |
Otitis media | Druckschmerzhafter Tragus | Hörminderung, Fieber | HNO-ärztliche Unters. | |
Para-/postinfektiös | Tage andauernd. Infekt in Anamnese |
Diffus | Kein Meningismus, keine fokalen Ausfälle | Fokussuche |
Chronischer Kopfschmerz | ||||
Intrakranielle Raumforderung (13) | Dauerkopfschmerz | Meist diffus, dumpf, drückend, lageabhängig, selten lokalisiert | Evtl. Hirndruckzeichen (4.7), fokale neurol. Ausfälle | cCT/MRT mit KM, EEG, LP |
Pseudotumor cerebri/idiopathische intrakranielle Hypertension (26.3) | Dauerkopfschmerz; häufig junge adipöse F | Diffus | STP, Optikopathie, Abduzensparese(n) | Liquordruckmessung, MRT („empty sella“) |
Art. Hypertonie | Stunden bis Tage andauernd, Maximum morgens | Diffus | Hypertonus, intermittierend neurol. Ausfälle | (Langzeit-)RR-Messung |
„HWS-Beschleunigungstrauma“ | Persistenz > 3 Mon. nach Trauma | Häufig migräniform | Offenes jurist. Verfahren? | |
Zervikogener Kopfschmerz | Dauerkopfschmerz (mit Exazerbationen), auch episodenhafter Schmerz möglich | Einseitig ohne Seitenwechsel, von nuchal nach frontal ausstrahlend, dumpf bohrend o. stechend, Zunahme bei Kopfbewegungen, Husten, Niesen, Pressen | HWS-MRT (CT) |
Charakteristika der trigeminoautonomen Kopfschmerzerkrankungen im Vergleich zur Trigeminusneuralgie TrigeminusneuralgieHemikranieparoxysmaleCluster-Kopfschmerz
Cluster-Kopfschmerz | Paroxysmale Hemikranie | SUNCT/SUNA | Trigeminusneuralgie | |
Attackendauer | 15–180 Min. | 2–30 Min. | 5–240 s | Sekunden bis max. 2 Min. |
Attackenfrequenz | 0,5–8/24 h | 5–15/24 h | 3–200/24 h | Sehr häufig |
Lokalisation | (Peri-)orbital, frontal, temporal | N. V 2/3/1 | ||
Begleitsympt. | Vegetative Begleitsympt. | z. T. Tic douloureux |
Kopf- und Gesichtsschmerz
5.1
Kopfschmerz
5.1.1
Systematik
5.1.2
Anamnese
-
•
Qualität: Pulsierend, drückend, stechend, spitz, dumpf; neu, geändert, nie gekannt.
-
•
Intensität: Am besten mittels Analogskala (0 = kein Schmerz bis 10 = schwerster vorstellbarer Schmerz). Arbeiten o. Schlafen möglich?
-
•
Lokalisation: Holozephal, halbseitig, fokal.
-
•
Beginn u. Verlauf: Plötzlich o. schleichend.
-
•
Dauer u. Häufigkeit.
-
•
Begleitsympt.: z. B. Erbrechen o. andere autonome Zeichen, Licht- o. Lärmscheu, Fieber.
-
•
Auslöser: Stress, körperl. Belastung, spez. Tätigkeiten/Situationen, Menstruation.
-
•
Vorerkr., Traumata.
-
•
Medikamentenanamnese.
5.1.3
Warnsymptome (Red Flags)
-
•
Apoplektiform auftretende Vernichtungskopfschmerzen.
-
•
Schmerzen einer bislang nicht bekannten Intensität.
-
•
Änderung vorbekannter Kopfschmerzen.
-
•
Meningismus, Allgemeinsympt. (Fieber).
-
•
Herdneurol. Ausfälle, STP.
-
•
Epileptische Anfälle.
-
•
Neuropsychologische Auffälligkeiten (z. B. Vigilanzstör.).
-
•
Ungewöhnliches Manifestationsalter.
-
•
Ther.-Resistenz.
Bei akutem stärkstem Kopfschmerz immer CT o. MRT. Wenn o. B., LP (zum Ausschluss von SAB o. entzündl. Genese).
5.1.4
Migräne
-
•
Prävalenz F 12–14 %, M 6–8 %, Kinder 3–5 %. Familiäre Belastung in > 60 %.
-
•
Erkr.-Beginn 10.–40. Lj; höchste Inzidenz von Migräneattacken im 35.–45. Lj.
-
•
Migräneo. AuraMigräne ohne Aura (ICD-10 G43.0): 80–90 %, einseitig, pulsierend, mittl. bis starke Intensität, Verstärkung bei körperl. Routinetätigkeiten u. ein Begleitsympt. (Erbrechen u./o. Übelkeit, Foto- u. Phonophobie).
-
•
Migränem. AuraMigräne mit Aura (ICD-10 G43.1): 10–20 %.
-
–
Aurasympt. mit Dauer < 60 Min. gehen dem Kopfschmerz voraus (freies Intervall ≤ 1 h), können aber zu Beginn der Kopfschmerzen noch vorhanden sein.
-
!
Beim gleichen Pat. können Migränepisoden sowohl mit als auch ohne Aura auftreten.
-
-
•
Aurao. KopfschmerzAura ohne Kopfschmerz: Isolierte Auren = typ. Aura ohne Kopfschmerzen bei bekannter Migräne mit Aura.
-
•
MigränechronischeChron. Migräne: Episodische Migräne in der Anamnese, in mind. 3 Mon. Kopfschmerzen an ≥ 15 d/Mon., davon jeweils ≥ 8 d Migräne.
-
•
Seltene Sonderformen:
-
–
Migränem. Hirnstamm-AuraMigräne mit Hirnstamm-Aura (Migräne vom Basilaristyp): mind. 2 Hirnstammsympt. begleitet/gefolgt von Kopfschmerzen.
-
–
MigräneretinaleRetinale Migräne: Wie Migräne ohne Aura, zusätzlich Visusverlust eines Auges; reversibel nach < 1 h.
-
–
Migränefamiliäre hemiplegischeFamiliäre hemiplegische Migräne (FHM): Wie Migräne mit Aura, zusätzlich begleitende Hemiparese für Stunden bis Tage. Aut.-dom. Vererbung (mehr als 3 Gene als ursächlich identifiziert, in 50 % d. F. ist der CACNA1A-Genlokus [FHM1] betroffen), bei fehlender Familienanamnese evtl. sporadische hemipleg. Migräne.
-
–
Neuropathieophthalmoplegische, schmerzhafte „Ophthalmoplegische Migräne“: Keine Migräne, sondern schmerzhafte Neuropathie v. a. des N. oculomotorius (12.3.1).
-
–
MigränevestibuläreVestibuläre Migräne: Schwindelattacken von Min. bis 72 h Dauer; mind. 50 % der Attacken begleitet von Sympt. einer Migräne.
-
Migränem. Hirnstamm-AuraMigräne mit Hirnstamm-Aura: Bis zum Beweis des Gegenteils muss von einem sympt. Kopfschmerz ausgegangen werden (z. B. Hirnstammischämie). Zügige differenzialdiagnostische Abklärung!
-
•
Stress, Wetterwechsel, Alkohol, Nahrung (Rotwein, Käse, Schokolade), Änderung des Schlafrhythmus, Hormone (Pille, Menstruation).
-
•
Menstruelle Migräne: Regelmäßiges Auftreten um den Zeitpunkt der Menstruation.
-
•
Häufig einseitiger Attackenkopfschmerz von 4–72 h Dauer (Abb. 5.1).
-
•
Prodromalsympt.: Depressive Verstimmung, erhöhte Irritabilität, Hyperaktivität, ständiges Gähnen, Heißhunger.
-
•
Aura: Passagere fokal-neurol. Ausfälle wie Flimmerskotom, Lichtblitze, Fortifikationen (gezackte Lichtkonturen), homonymer Gesichtsfeldausfall, einseitige Sensibilitätsstör., einseitige Paresen, Sprachstör.
-
•
Seitenwechsel o. bds. Lokalisation möglich.
-
•
Qualität: Pulsierend, bohrend, pochend, bei manchen Pat. drückend.
-
•
Intensität: Mittel bis schwer; oft weitere Zunahme bei körperl. Aktivität; beeinträchtigt Aktivitäten des tgl. Lebens.
-
•
Begleitsympt.: Appetitlosigkeit, Übelkeit u. Erbrechen, Foto-, Phonophobie, Schwindel, Benommenheit. Teilweise Geruchsüberempfindlichkeit.
-
•
Status migraenosus: Status migraenosusAndauern der Beschwerden trotz Behandlung > 72 h (kontinuierlich o. mit beschwerdefreien Intervallen < 4 h).
-
•
Migränöser Infarkt: InfarktmigranöserSehr selten; Risikofaktoren: Migräne mit Aura, F < 45 J., orale Kontrazeption, Nikotinabusus; v. a. hinteres Stromgebiet.
-
•
Erstmanifestation > 50 J.
-
•
Atypischem Beginn der Attacke (z. B. DD: SAB), atypischen Sympt. (z. B. Fieber, Meningismus, epileptischer Anfall), atypischer Dauer der (Begleit-)Sympt.
-
•
Wesentlicher Änderung der Sympt. bei bekannter Migräne.
DD v. a. bei Migräne mit Aura u. Sonderformen der Migräne abklären.
-
•
Metoclopramid: 10 mg p. o./rektal o. i. v.; max. 30 mg/d oder
-
•
Domperidon: 10 mg p. o. (Tbl.); max. 30 mg/d.
-
•
NW: (Schwere) Herzrhythmusstörungen, v. a. bei älteren Pat.; EPS (v. a. bei Metoclopramid).
-
•
KI: Bekannte Hyperkinesien, Epilepsie; Herzerkrankungen, andere QTc-Zeit-verlängernde Medikamente.
-
•
Bei leicht- bis mittelgradigen Kopfschmerzen:
-
–
ASS 1.000 mg p. o. als Brause- o. Kautbl. oder
-
–
Ibuprofen-Lysinat 400 mg p. o. o. Ibuprofen 400–600 mg p. o./rektal oder
-
–
Diclofenac-Kalium 50–100 mg p. o. oder
-
-
•
Paracetamol (1.000 mg p. o./rektal) Mittel der 2. Wahl.
-
!
Paracetamol Mittel der 1. Wahl in Schwangerschaft/Stillzeit
•
Komb.-Präparate sind gut wirksam, werden jedoch wegen der höheren Gefahr, einen Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch zu entwickeln, nicht empfohlen.
•
Opioide vermeiden.
-
•
Bei schweren Kopfschmerzattacken, wirken auch gegen Begleitsympt. der Migräneattacke.
-
•
Wirken nicht gegen Aurasympt. u. nicht in der Auraphase; Wiederauftreten der Kopfschmerzen innerhalb von 24 h nach initial gutem Behandlungserfolg möglich (Wiederkehrkopfschmerz/Recurrence).
-
•
NW: Druck-, Wärme-/Kälte- u. Schweregefühl, v. a. thorakal, passagere Benommenheit, Parästhesien, Lokalreaktion bei Injektion, Atemnot, Hypotonie, Brady- o. Tachykardie.
•
Triptane sind bei Migräne mit Hirnstammaura o. hemipl. Migräne kontraindiziert.
•
Triptane nicht während einer Aura anwenden (Risiko einer Ischämie durch vasokonstriktive Wirkung).
•
Bei Recurren Wdh. der Triptan-Gabe nicht vor 2 h.
•
Triptane an max. 10 d/Mon. anwenden (Gefahr eines Kopfschmerzes bei Medikamentenübergebrauch). Cave: Selbstmedikation (Naratriptan und Almotriptan rezeptfrei)!
-
-
–
Weitere KI: Kardiovask. Komorbitäten: Hypertonie, KHK/Herzinfarkt, Schlaganfall/TIA, PAVK, Raynaud-Sy.; Anwendung von Ergotaminen o. MAO-Inhibitoren.
-
-
•
Dosierung:
-
–
SumatriptanSumatriptan: p. o. (50[–100] mg, max. 300 mg in 24 h), s. c. (6 mg, max. 12 mg in 24 h), nasal ([10–]20 mg, max. 40 mg in 24 h); bei starker Übelkeit o. Erbrechen s. c. 1. Wahl.
-
–
AlmotriptanAlmotriptan: p. o. (12,5 mg, max. 25 mg in 24 h); weniger NW als Sumatriptan bei ähnlicher Wirksamkeit; auch rezeptfrei erhältlich.
-
–
EletriptanEletriptan: p. o. (40[–80] mg, bei eingeschränkter Nierenfunktion 20 mg; max. 80 mg [40 mg] in 24 h); 80 mg Eletriptan ist gegenüber Sumatriptan (oral) wirksamer; niedrige Recurrencerate.
-
–
FrovatriptanFrovatriptan: p. o. (2,5 mg, max. 5 mg in 24 h); weniger wirksam als Sumatriptan, lange HWZ: bei häufiger Recurrence erwägen.
-
–
NaratriptanNaratriptan: p. o. (2,5 mg, max. 5 mg in 24 h), bei Recurrence erneute Einnahme nicht vor 4 h; weniger NW u. geringere Recurrencerate, langsamere u. geringere Wirkung als Sumatriptan; auch rezeptfrei erhältlich.
-
–
RizatriptanRizatriptan: p. o. (Tbl./Schmelztbl., 10 mg, max. 20 mg in 24 h; bei Propranolol o. eingeschränkter Nieren- o. Leberfunktion 5 mg, max. 10 mg in 24 h); etwas besser wirksam als Sumatriptan.
-
–
ZolmitriptanZolmitriptan: p. o. (Tbl./Schmelztbl.), nasal, ([2,5–]5 mg, max. 10 mg in 24 h); NW u. Wirksamkeit wie Sumatriptan.
-
-
!
Cave: Keine Komb. von Triptanen u. Ergotaminen innerhalb von 24 h.
Notfallbehandlung der schweren Migräneattacke
-
•
ASS 1.000 mg i. v. als Kurzinfusion. Cave: Nur nach Ausschluss einer intrazerebralen Blutung! Oder:
-
•
Metamizol 1.000 mg i. v. als Kurzinfusion. Cave: RR-Abfall! Oder:
-
•
Sumatriptan 6 mg s. c., ggf. Wdh. (frühestens nach 2 h), max. Dosis 12 mg/24 h.
Status migraenosus (Attacke > 72 h)
-
•
≥ 3 Attacken/Mon. in den letzten 3 Mon.
-
•
Regelmäßig Attacken > 72 h.
-
•
Unwirksamkeit/Unverträglichkeit der Medikamente zur Attackenkupierung.
-
•
Regelmäßig Arbeitsunfähigkeit durch Attacke.
-
•
Wiederholt Aura mit fokal neurol. Ausfällen.
-
•
Patientenwunsch.
•
Kopfschmerztagebuch führen (z. B. Kieler Kopfschmerzkalender)!
•
Pat. über realistische Behandlungsziele aufklären: 50 % Reduktion der Attackenhäufigkeit, evtl. auch Besserung der Attackenschwere.
•
Effekt der Prophylaxe erst nach 4–6 Wo. beurteilbar.
•
Ausdauersportarten, Stressbewältigung, Entspannungstechniken (v. a. progressive Muskelrelaxation nach Jacobson) als Begleitther.
-
•
Metoprolol: Selektiver β1-Adrenorezeptorblocker. 50–200 mg/d, möglichst in retardierter Form, oder
-
•
Propranolol: Nichtselektiver β-Adrenorezeptorblocker. 40–240 mg/d, möglichst in retardierter Form.
-
•
Beginn mit 50 mg/d (Metoprolol) bzw. 40 mg/d (Propranolol), wöchentlich um 50 mg/d bzw. 40 mg/d steigern.
-
–
NW (u. a.): Müdigkeit, Hypotonie, Schlafstör.
-
–
KI: AV-Block, Sinusknotensy., Herzinsuff., Bradykardie, Asthma bronchiale.
-
-
•
Flunarizin: Kalziumantagonist. 5 mg/d (F) bzw. 10 mg/d zur Nacht. 1. Wahl bei Hypotonie.
-
–
NW (u. a.): Müdigkeit, Appetitsteigerung.
-
–
KI: Parkinson-Sy., Depression, Schwangerschaft/Stillzeit.
-
-
•
Topiramat: 25–100 mg/d in 2 ED. Beginn mit 1 × 25 mg/d, alle 7–14 d Dosiserhöhung um 25 mg/d, auch bei chron. Migräne wirksam.
-
•
Valproat: Beginn mit 500 mg/d, Zieldosis 500–1.500 mg/d retard in 2 ED.
•
In Deutschland zur Migräneprophylaxe zugelassen: Metoprolol, Propranolol u., wenn Betablocker nicht wirksam o. kontraindiziert, Topiramat u. Flunarizin.
•
Bei Unwirksamkeit kann Valproat (cave: Nur bestimmte Hersteller) zulasten der GKV verordnet werden (zugelassener Off-label-Use nach Anlage VI der Arzneimittel-Richtlinie).
-
•
Amitriptylin (50–150 mg/d): Wirksamkeit wahrscheinlich mit Topiramat vergleichbar; v. a. bei gleichzeitiger Depression zu empfehlen.
-
•
Timolol, Bisoprolol: Wahrscheinlich wirksam.
-
•
Venlafaxin (75–150 mg/d): Möglicherweise wirksam.
-
•
Gabapentin (1.200–2.400 mg/d): Wahrscheinlich wenig wirksam.
-
•
Lamotrigin: Zur Reduktion der Attackenfrequenz unwirksam; verringert aber wahrscheinlich die Häufigkeit von Auren.
-
•
Botulinumtoxin: Bei episodischer Migräne nicht wirksam; bei chron. Migräne ist Botulinumtoxin A (BOTOX®) als 2. Wahl zugelassen.
Interventionelle Verfahren: Der Verschluss eines koexistenten PFO ist bei der Migräne mit Aura nicht wirksam. Zur Durchtrennung perikranieller Muskeln gibt es keine zuverlässige wissenschaftliche Evidenz.
5.1.5
Kopfschmerz vom Spannungstyp
-
•
Qualität: Dumpf drückend, ziehend, Schraubstock- u. Schweregefühl. Muskelverspannungen häufig.
-
•
Intensität: Leicht bis mittel.
-
•
Beeinträchtigt Aktivitäten des tgl. Lebens nicht, keine Zunahme bei körperl. Aktivität o. durch bestimmte Kopf- o. Körperhaltungen.
-
•
Keine Übelkeit, keine begleitenden fokal neurol. Defizite, keine Aura.
-
•
Paracetamol 500–1.000 mg p. o. o. rektal oder
-
•
ASS 500–1.000 mg p. o. oder
-
•
andere NSAR (z. B. Ibuprofen).
-
•
Auch topisch appliziertes Pfefferminzöl kann wirksam sein (für Kinder geeignet)!
•
Keine Dauereinnahme (Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch!), max. 7–10 ×/Mon.
•
Keine Tranquilizer o. Opioide (Suchtpotenzial!)
-
!
Analgetikarestriktion.
-
•
Medikamentöse Prophylaxe bei Spannungskopfschmerzen ≥ 15 d/Mon. über mind. 3 Mon bzw. wenn Lebensqualität eingeschränkt:
-
–
Amitriptylin 50–100 mg/d p. o., möglichst retardiert, o. Amitriptylinoxid 30–90 mg/d. Beginn mit 10 mg am Abend, wöchentlich um 10–25 mg/d steigern; Wirkung üblicherweise nach einigen Wo.; Behandlung über mind. 6 Mon. in wirksamer Dosis, danach ggf. Ausschleichversuch.
-
–
Alternative Substanzen: Mirtazapin 15–30 mg abends, Venlafaxin, Doxepin, Imipramin, Clomipramin.
-
–
SSRI wahrscheinlich unwirksam.
-
5.1.6
Trigeminoautonome Kopfschmerzen
Cluster-Kopfschmerz
-
•
Qualität: Brennend („glühende Nadel“), bohrend.
-
•
Intensität: Meist unerträglich (Suicide HeadacheSuicide Headache).
-
•
Ipsilaterale vegetative Begleitsympt.: Tränenfluss, konjunktivale Injektion, nasale Kongestion, Rhinorrhö, Schwitzen u. Rötung von Stirn u. Wange, Miosis o. Ptosis u. periorbitales Ödem, Völlegefühl im Gehörgang.
-
•
Bewegungsunruhe.
-
•
Auslösende Faktoren: Alkohol, Histamin, Glyzeroltrinitrat, Aufenthalt in großer Höhe.
-
•
Sonderform: Chron. Cluster-Kopfschmerz bei fehlender Remission von mind. 1 Mon.
-
•
7–12 l O2/Min. über Gesichtsmaske über 15 Min. im Sitzen.
-
•
Sumatriptan 6 mg s. c. o. 20 mg nasal o. Zolmitriptan 5–10 mg nasal.
-
•
Lidocain-Nasenspray.
-
•
1. Wahl: Verapamil (zugelassener Off-label-Use nach Anlage VI der Arzneimittel-Richtlinie). Unter EKG-Kontrolle mit 3 × 80 mg/d beginnen (1. d 0–0–80 mg, 2./3. d 80–0–80 mg, 4. d 80–80–80 mg), danach wöchentlich um 80 mg/d bis max. 480 mg/d steigern. Nach etwa 1 Wo. wirksam. NW: Flush, Schwindel, RR-Abfall, Bradykardie. KI: Herzinsuff., AV-Block, Sinusknotensy., Bradykardie.
-
•
2. Wahl: Lithiumcarbonat. Beginn mit 400 mg/d. Aufdosierung nach Li-Spiegel (Ziel: 0,6–0,8 mmol/l). NW: Tremor, Senkung der Krampfschwelle, Struma, Polydipsie. Cave: WW mit Diuretika beachten! Krea(-Clearance), Natriumspiegel u. Schilddrüsenwerte kontrollieren.
-
!
Zur Prophylaxe des Cluster-Kopfschmerzes zugelassen.
-
•
Topiramat: 100–200(-400) mg/d. 2. Wahl, off label.
-
•
Nichtmedikamentös: ggf. Add-on-Versuch mit Vagusnervstimulator.
-
•
Glukokortikoide: Prednisolon 100 mg/d p. o. für 3 d, danach Dosisreduktion um 10 mg/d alle 4 d; Schwellendosis: 10–20 mg/d.
-
•
Occipitalis-major-Blockaden: z. B. Infiltration (ipsilateral zum Kopfschmerz) von 0,5 ml Xylocain 2 %, evtl. zusätzlich Kortikoid, Wdh. nach einigen d/Wo. möglich.
-
•
Lang wirksame Triptane, z. B. Frovatriptan 2,5 mg zur Nacht.
Paroxysmale Hemikranie
-
•
Attacken häufiger (5–15 ×/24 h) u. kürzer (2–30 Min.) als bei Cluster-Kopfschmerz (Tab. 5.2).
-
•
Überwiegend F.
-
•
Diagnostisch wegweisend: Ansprechen auf Indometacin 25–250 mg/d (verteilt auf 3 Tagesdosen; immer unter Magenschutz!).
SUNCT/SUNA
-
•
Ipsilateraler konjunktivaler Injektion u. Lakrimation: SUNCT („Short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing“; Tab. 5.2).
-
•
Nasaler Kongestion/Rhinorrhö: SUNA („Short-lasting unilateral neuralgiform headache with cranial autonomic symptoms“).
Hemicrania continua
5.1.7
Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch
-
•
Induktion u. Aufrechterhaltung eines Kopfschmerzes durch häufige o. tgl. Einnahme von Schmerzmitteln; Kopfschmerzprophylaxe bei Übergebrauch weniger wirksam.
-
•
Bes. hohes Risiko bei Opioiden, Mischpräparaten, Ergotpräparaten, Triptanen.
-
•
Aufklärung über Zusammenhang zwischen Medikamenteneinnahme u. Kopfschmerzen sowie über mögliche organische Spätfolgen.
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Motivation des Pat. zur Reduktion bzw. zum Entzug ist entscheidend.
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Ambulanter Entzug bei kurzer Einnahme von Nichtopioidanalgetika, Analgetika-Komb.-Präparaten, Ergotaminen o. Triptanen möglich, sofern keine Barbiturate o. Tranquilizer als Komedikation eingenommen wurden u. hohe Motivation des Pat. bei guter sozialer Einbindung besteht.
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Prophylaxe der zugrunde liegenden prim. Kopfschmerzerkr.
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Bei bereits zuvor erfolgtem frustranem Entzug bzw. affektiver Komorbidität, Einnahme psychotroper Substanzen bzw. Koanalgetika eher stationäres Vorgehen.
5.1.8
Weitere idiopathische Kopfschmerzsyndrome
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Dumpfer o. pulsierender bilateraler, häufig okzipitaler Kopfschmerz bei u. nach Geschlechtsverkehr, meist schlagartige Intensivierung während des Orgasmus; Dauer Min. bis Tage, gehäuft bei Pat. mit bekannter Migräne.
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Diagn.: Bei Erstmanifestation zerebrale Bildgebung zur Ausschlussdiagn.; bei akutem Beginn mit massiven Schmerzen immer Ausschluss einer SAB erforderlich.
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Stechender Schmerz in umschriebenen Arealen im Bereich V1, Dauer über wenige Sek., unregelmäßige Frequenz bis zu mehrmals tgl., keine autonomen Sympt.
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!
Hohe Komorbidität mit Migräne u. Cluster-Kopfschmerz.
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Ther.: Versuch mit Indometacin.
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Dumpfe Kopfschmerzen, die die Pat. aus dem Schlaf erwecken, leichte bis mittlere Intensität, Zusammenhang mit REM-Schlaf. Pat. > 50 Lj, mind. 15 ×/Mon., meist bilateral, hält mind. 15 Min. nach dem Aufwachen an.
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Nicht mehr als eines der Begleitsympt. Übelkeit (rel. Häufig), Foto-, Phonophobie; DD: TAC.
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Ther.: Lithium; Indometacin o. Koffein vor dem Einschlafen.
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Tgl., bilateraler drückender Kopfschmerz leichter bis mäßiger Intensität mit klarem Beginn u. ohne Remission > 3 Mon.; nach Ausschluss einer symptomatischen Genese.
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Ther. schwierig; bei migräneartigen Schmerzen Versuch mit Valproat, bei spannungskopfschmerzartigen Schmerzen Versuch mit Amitriptylin.
5.2
Gesichtsschmerz
5.2.1
Trigeminusneuralgie
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Attackenhäufigkeit bis 200 ×/d, Dauer der Attacken Sekunden bis max. 2 Min., dazwischen schmerzfreie Intervalle.
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Qualität u. Intensität: blitzartig einschießende elektrisierende, stärkste Schmerzen infraorbital (V2) > perioral (V3) > periorbital (V1).
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Typ. auslösbar durch mechanische Reize (Kauen, Sprechen, Mimik, Berührung).
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Keine persistierenden neurol. Ausfälle.
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Typ., jedoch nicht obligat, sind ticartige Zuckungen der mimischen Muskulatur während der Attacken (Tic douloureuxTic douloureux).
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Überwiegend chron., Spontanremissionen jedoch möglich.
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Zusätzlich zu paroxysmalen Schmerzen mittelstarker (brennender) Dauerschmerz im gleichen Areal.
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Schlechteres Ansprechen auf medikamentöse Ther.
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Kann sich aus einer rein paroxysmalen TN entwickeln o. auf eine symptomatische TN hinweisen.
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Carbamazepin: 600–1.200 mg/d, max. 1.600 mg/d; kann zu Beginn auch als Suspension gegeben werden (Vorteil: Schnelle Anflutung), anschl. retardierte Galenik.
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Oxcarbazepin: Vorteil: raschere Resorption. Nachteil: häufiger symptomatische Hyponatriämien als bei Carbamazepin. Äquivalenzdosis: Carbamazepin × 1,5. Off label!
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Gabapentin: 1.200–3.600 mg/d; bei leichteren Beschwerden o. Unverträglichkeit von Carbamazepin als Monother. o. als Add-on nach Ausdosierung von Carbamazin.
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Phenytoin: Phenytoin ist Mittel der 1. Wahl, wenn medikamentöse Behandlung p. o. zunächst nicht möglich ist: Schnellaufsättigung mit 250 mg i. v. (max. 25 mg/Min.), danach 3 × 1 mg/kg KG/d i. v. o. p. o.
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Pregabalin, Lamotrigin, Valproat, Topiramat, Botox: Wahrscheinlich wirksam.
Reduktionsversuch bei Erstmanifestation nach 6–8 Wo. o. bei 3–6 Mon. Beschwerdefreiheit gerechtfertigt.
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Mikrovask. Dekompression nach Janetta:
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Beseitigung des Gefäß-Nerven-Kontakts (meist A. cerebelli superior) durch Einlage eines Schwämmchens zwischen Arterie u. Nerv.
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Unmittelbar schmerzfrei ca. 80 %, 2 % Rezidivrate/J., Letalität < 1 %.
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KO: irreversibler Hörverlust (2–5 %), passagere HN-Läsionen.
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Perkutane Thermokoagulation des Ganglion Gasseri:
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–
Unter LA; kann wiederholt durchgeführt werden; Zugang durch Foramen ovale.
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Unmittelbar schmerzfrei ca. 95 %, Rezidivrate 40 % nach 5 J.
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–
NW: > 50 % Hypästhesie trigeminal.
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–
KO: Schädigung des motorischen N. V, Keratitis neuroparalytica. Anaesthesia dolorosa in 1 %.
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Strahlenther.:
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–
Radiochir. Ther. d. N. trigeminus in der Hirnstammeintrittszone mittels Gamma-/Cyber-Knife o. Linearbeschleuniger; kann wiederholt werden.
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Unmittelbar schmerzfrei ca. 65 %, Wirkung oft erst nach Tagen bis Mon.
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NW: 7–50 % Hypästhesie trigeminal.
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–
Bislang wenig Langzeitergebnisse vorliegend.
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Methoden der 2. Wahl:
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–
Perkutane Ballonkompression des Ganglion Gasseri: 2. Wahl wegen KO-Rate (intraoperative RR-Veränderungen).
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Perkutane retroganglionäre Glyzerolinstillation: 2. Wahl wegen höherer Rate an Rezidiven u. NW (Dysästhesien).
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5.2.2
Glossopharyngeusneuralgie
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•
Blitzartige Schmerzattacken in Schlund u. Rachen mit Ausstrahlung in das gleichseitige Ohr, triggerbar durch Berührung, Schlucken, Husten, Kauen, Sprechen.
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Sek. bis Min. anhaltend.
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Spontanremissionen u. Wiederauftreten häufig.
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•
Schmerzbesserung durch Lokalanästhetikum (z. B. Xylocain®-Pumpspray).
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•
Varianten: otalgische/tympanische Variante mit Schmerzen im Bereich des Ohrs; kardiovask./vagale Variante (sehr selten) mit Bradykardie, RR-Abfall u. Synkopen.
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•
Eagle-Sy. (Stylohyoid-Sy.): Durch Druck des Proc. styloideus auf den Nerv.
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•
V. a. symptomatische Genese (v. a. Tumoren der hinteren Schädelgrube u. des Mund-Rachen-Bereichs) bei Alter < 40 J., bds. Symptomatik, zusätzlichen neurol. Defiziten.
5.2.3
Sonstige Neuralgien
N.-intermedius-Neuralgie
Okzipitalisneuralgie
5.2.4
Tolosa-Hunt-Syndrom
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•
Heftige einseitige periorbitale bohrende Schmerzen.
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•
Gefolgt von HN-Paresen (Nn. III, IV u. VI, gelegentlich Pupillomotorik, selten auch Nn. V1, N. II, N. VII u. VIII).
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•
Klingt häufig spontan nach 6–8 Wo. ab, Rezidive möglich.
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•
Unter Steroid klingen Schmerzen typischerweise innerhalb von 72 h ab, die Paresen in d bis Wo.
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•
Bei fehlendem Ansprechen o. Rezidiv Überprüfen der Diagnose.
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Bei Rezidiv erneut Steroid; ggf. zusätzlich Azathioprin o. Methotrexat.
5.2.5
Anhaltender idiopathischer Gesichtsschmerz
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Einseitiger, die meiste Zeit des Tages vorhandener, drückend bohrender mittelstarker, schlecht lokalisierbarer Schmerz, der sich nicht an Grenzen der Versorgungsgebiete der HN hält u. nicht sicher triggerbar ist.
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Qualität: quälend, zermalmend, wühlend. Beginn meist im Bereich der Nasolabialfalte o. des Kinns, häufige Ausbreitung; bis zu ⅓ auch bds.
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•
Kein sensibles Defizit, subjektiv häufig Dysästhesien, Schwellungs- u. Überwärmungsgefühl.
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Pat. vor unnötigen Interventionen (z. B. Zahnextraktionen) bewahren.
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Nichtmedikamentöse Ther. hat hohen Stellenwert (z. B. TENS, Verhaltensther., Hypnose).
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Medikamentöse Dauerther.:
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1. Wahl: Amitriptylin. Aufdosieren bis 75 mg/d p. o. Bei mangelndem Ansprechen ggf. Komb. mit Gabapentin o. Pregabalin.
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Andere Antiepileptika sind 2. Wahl.
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Vorstellung beim spezialisierten Schmerztherapeuten.
5.2.6
Myoarthropathie/kraniomandibuläre Dysfunktion (CMD/TMD)
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Dysfunktionmyoarthropathie/kraniomandibuläre (CMD/TMD)Mit Kiefergelenkbewegungen assoz. Schmerz. Typisch: Geräusche bei Kieferbewegungen u. z. B. nächtliches Zähneknirschen (Bruxismus) o. Druckempfindlichkeit des Kiefergelenks. Kieferöffnung kann eingeschränkt sein.
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Psychosoziale Belastungsfaktoren häufig.
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Unterteilung in prim. dento-okklusale, prim. myogene, prim. arthrogene Formen u. somatoforme Schmerzbilder; prim. dento-okklusale u. prim. myogene Formen am häufigsten.
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Vorstellung im zahnärztlichen Fachgebiet zur spezifischen Diagn.
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Aufklärung über das Krankheitsbild.
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Aufbissschiene.
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Physikalische Ther.
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Medikamentöse Ther. (NSAR, trizyklische Antidepressiva, evtl. Botulinumtoxin).
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Entspannungsverfahren/Verhaltensther.