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B978-3-437-23144-5.00020-3

10.1016/B978-3-437-23144-5.00020-3

978-3-437-23144-5

Vererbungsmodus ausgewählter MuskelerkrankungVererbungsmodusMuskelkrankheiten

Tab. 20.1
Vererbungsmodus Muskelkrankheit
Aut.-dom. Muskeldystrophien vom Gliedergürteltyp (Typ LGMD1)Fazioskapulohumerale Muskeldystrophie (FSHD)Okulopharyngeale MuskeldystrophieMyotone DystrophienMyotonia congenita ThomsenMuskeldystrophie Emery-Dreifuss (Typ EDMD2)
Aut.-rez. Muskeldystrophien vom Gliedergürteltyp (Typ LGMD2)Glykogenosen (überwiegend)Lipidspeichermyopathien (überwiegend)Myotonia congenita Becker
Maternal Mitochondriale Myopathien
X-chrom. Muskeldystrophie Duchenne/BeckerMuskeldystrophie Emery-Dreifuss (Typ EDMD1)

Spezielle Untersuchung einzelner MuskelgruppenWatschelgangTrendelenburg-GangSteppergangSigne de cilsGowers-ZeichenFacies myopathica

Tab. 20.2
Fazial Facies myopathica: „Signe de cils“ (Wimpern bleiben bei max. Augenschluss sichtbar); „horizontales Lächeln“; wenig Mienenspiel, Unfähigkeit, zu pfeifen
Okulär Doppelbilder, Ptose, eingeschränkte Augenbewegungen
Bulbär Nasale Sprache; nasale Regurgitation von Flüssigkeiten; schwache Stimme (bzw. Schreien); Schwäche beim Saugen/Kauen/Schlucken; häufiges Verschlucken/Husten beim Essen; Aspirationspneumonien
Nacken Schwäche beim Halten des Kopfs
Körperstamm Skoliose; lumbale Hyperlordose; Vorwölbung des Bauchs; Schwierigkeiten beim Aufstehen/Aufsitzen; Beevor-Zeichen (bei Schwäche der unteren Bachmuskeln: Bauchnabel wandert bei Aufrichten aus dem Liegen nach oben)
Schultergürtel Schwierigkeiten, Gegenstände über den Kopf zu heben; Scapula alata
Unterarm/Hand Schwäche beim Faustschluss; Fallhand/-finger
Beckengürtel/Oberschenkel Schwäche beim Treppensteigen; Watschelgang; Gowers-Zeichen; Kniebeuge und Auf-Stuhl-Steigen erschwert
Gangbild Trendelenburg-Gang, Watschelgang, Steppergang
Bein/Fuß Fallfuß; Schwäche beim Zehen-/Fersengang, Stolpern über die eigenen Füße
Atmung Nutzung der Atemhilfsmuskulatur; vermind. Hustenstoß; reduz. Vitalkapazität

Größenordnung der CK-Veränderungen bei verschiedenen Muskelerkrankungen (N normal) MuskelerkrankungCK

Tab. 20.3
Erkrankung CK-Veränderung
Muskeldystrophie Duchenne ↑↑↑
Muskeldystrophie Becker ↑↑–↑↑↑
Muskeldystrophien vom Gliedergürteltyp ↑–↑↑↑
Fazioskapulohumerale Muskeldystrophie N–↑
Okulopharyngeale Muskeldystrophie N–↑
Distale Myopathien ↑-↑↑↑
Glykogenosen ↑–↑↑
Lipidspeichermyopathien N–↑↑
Mitochondriale Myopathien N–↑
Myotone Dystrophie Curschmann-Steinert (DM1) N–↑
Prox. myotone Myopathie (PROMM, DM2) N–↑↑
Nichtdystrophe Myotonien u. periodische Lähmungen N–↑
Dermatomyositis/Polymyositis N–↑↑↑
Einschlusskörpermyositis N–↑
Erregerbedingte Myositiden ⇈–↑↑↑
Endokrine Myopathien/Myopathie bei Hypothyreose N–↑/↑↑

N: Normal; ↑: > 200 U/l; ↑↑: > 500 U/l; ↑↑↑: > 1.000 U/l

Typen/Gendefekte Muskeldystrophien vom Gliedergürteltyp (fett = häufig)

Tab. 20.4
Aut.-dom. (LGMD1)
Typ Gendefekt Typ Gendefekt Typ Gendefekt
1A Myotilin 1D DNAJB6 1G HNRPDL
1B LMNA (Lamin A/C) 1E Desmin 1H 3p23–25
1C Caveolin 1F Transportin-3
Aut.-rez. (LGMD2)
Typ Gendefekt Typ Gendefekt Typ Gendefekt
2A Calpain 2 K POMT1 2R Desmin
2B Dysferlin 2L Anoctamin-5 2S TRAPPC11
2C-F Sarkoglykane 2M Fukutin 2T GMPPB
2G Telethonin 2N POMP2 2U ISPD
2H TRIM32 2O POMGnT1 2V Alpha-Glukosidase
2I Fukutin Related Protein (FKRP) 2P Dystroglykan 2W PINCH2
2J Titin 2Q Plektin

Klassifikation der distalen Myopathien

Tab. 20.5
Typ Erb-gang Gendefekt Initiale Muskelschwäche Manifestationsalter
Typ Welander AD TIA1 Finger- und Handstrecker Spätes Erwachsenenalter
Typ Udd AD Titin Unterschenkel ventral Spätes Erwachsenenalter
Typ Miyoshi AR Dysferlin Unterschenkel dorsal Erwachsene
Typ Miyoshi AR Anoctamin 5 Unterschenkel dorsal Erwachsene
Typ Nonaka (hereditäre Einschlusskörpermyopathie) AR GNE Unterschenkel ventral Erwachsene
Typ Laing AD Myosin MYH7 Unterschenkel ventral Kindheit
Typ Marksbery-Griggs AD ZASP Unterschenkel ventral Spätes Erwachsenenalter
Distale Desminopathie AD Desmin Unterschenkel ventral Erwachsene
Distale αB-Kristallinopathie AD αB-Cristallin Unterschenkel ventral Spätes Erwachsenenalter
Distale Myopathie mit Stimmbandlähmung und pharyngealer Schwäche AD Matrin 3 Unterschenkel ventral Spätes Erwachsenenalter
Distale Myotilinopathie AD Myotilin Unterschenkel ventral Spätes Erwachsenenalter
Distale Myopathie mit VCP-Defekt AD VCP Unterschenkel ventral spätes Erwachsenenalter
Distale Filaminopathie AD Filamin C Unterschenkel dorsal Erwachsene
Distale Myopathie mit KLHL9-Defekt AD KLHL9 Unterschenkel ventral Kindheit
Distale Nebulinmyopathie AR Nebulin Unterschenkel ventral Kindheit

AD = aut.-dom., AR = aut.-rez.

Übersicht mitochondrialer Erkrankungen

Tab. 20.6
Mitochondriale DNA: maternal vererbt
Punktmutationen
  • CPEO: tRNA

  • MELAS: tRNA

  • MERRF: tRNA

  • Leber-Optikusneuropathie (LHON): Komplex I-Gene

  • Neuropathie, Ataxie u. Retinitis pigmentosa (NARP): Komplex V-Gene

  • Leigh-Sy.: versch. Strukturproteine

  • Kardiomyopathie u. Myopathie (MIMyCa); Diabetes u. Taubheit; sensorineurale Taubheit; Tubulopathie: tRNA

  • Hypertrophe Kardiomyopathie: tRNA, rRNA

  • Aminoglykosid-induzierte nichtsyndromale Taubheit: rRNA

  • Isolierte Myopathie: tRNA, Komplex III-Gene

Sporadische Rearrangements
  • Kearns-Sayre-Sy. (KSS)

  • CPEO

  • Pearson-Sy.

Nukleäre DNA: autosomal vererbt
Mutationen in Genen der Untereinheiten der Atmungskette o. Assemblierungsproteinen Defekte der mtDNA-Replikation mit multiplen Deletionen o. Depletion der mtDNA („mtDNA maintenance disorders“)
  • Leigh-Sy.

  • Autosomale CPEO

  • Mitochondriale neurogastrointestinale Enzephalomyopathie (MNGIE)

  • Alpers-Sy./Hepato-zerebrales Sy.

Coenzym-Q10-Defizienz Defekte im Lipid-Milieu
  • Enzephalopathie mit rez. Myoglobinurien

  • Infantile Enzephalopathie mit Nephropathie

  • Zerebelläre Ataxie

  • Myopathie

  • Barth-Sy.

  • Sengers-Sy.

  • Infantile Myoglobinurie

Defekte der Mitochondrienteilung o. -fusion Defekte der mitochondrialen Translation
  • Aut.-dom. Optikusatrophie (OPA1)

  • HMSN 2A

  • Fatale neonatale Laktatazidose

  • Hereditäre Spastische Paraplegie SPG7

  • Myopathie u. sideroblastäre Anämie

Symptome der DM1 u. DM2

Tab. 20.7
Symptom/Befund DM1 DM2
Muskelschwäche Gesicht +++ ++
Ptose ++ +
M. temporalis +++ +
Kopfbeuger +++ ++
Prox. Beine Spät +++
Distal +++ (Hände, Füße) Spät
Myotonie ++ (distal) + (prox.)
Myalgie +/− +++
EMG Myotonie +++ + bis ++
Katarakt +++ ++
Hypogonadismus ++ +
Diab. mell./Hypothyreose + +
Herzrhythmusstörungen ++ +
cMRT-Veränderungen ++ +
Kognitive Defizite ++ +

DD der periodischen Paralysen Paramyotonia congenita EulenburgParalyseperiodischeWarm-up-Phänomen

Tab. 20.8
Paramyotonia congenita Eulenburg Hypokaliämische periodische Paralyse (HypoPP) Hyperkaliämische periodische Paralyse (HyperPP)
Beginn Kindesalter 10.–20. Lj Kindesalter
Myotonie Immer Keine Wechselnd
„Warm-up“ Paradox (Verschlechterung) Ja (Besserung)
Dauer u. Häufigkeit der Attacken < 24 h; häufig Stunden bis Tage; selten Min. bis Stunden; häufig bis zu mehrmals tgl.
Kalium Normal; kein Effekt durch K+-Substitution Im Anfall < 3 mval/l; Besserung durch K+-Substitution Im Anfall 5–7 mval/l; Verschlechterung durch K+-Substitution
Provokation Anstrengung, Kälte Anstrengung, kohlenhydrat- o. salzreiche Mahlzeiten Anstrengung, Hunger, K+-Zufuhr, Kälte, Alkohol
Diagnostik EMG: Myotone Entladungen, v. a. nach Kühlung. Bei fortgesetzter Kühlung sistieren die myotonen Entladungen EMG: Während der Lähmung keine o. kaum Aktionspotenziale. Muskel elektrisch nicht reizbar, im Intervall normal EMG: Während der Lähmung Potenzialverkürzung u. Amplitudenverminderung, im Intervall normal
Anfallsprovokation mit Glukose 2 g/kg p. o. + Insulin 12–16 IE s. c. unter EKG-Monitoring Anfallsprovokation mit Kalium 40 mmol unter EKG-Monitoring

Klinische Charakteristika der nichterregerbedingten Myositiden

Tab. 20.9
DM PM NM sIBM
Beginn Akut Subakut Subakut Chronisch
Erkr.-Alter Jedes (gehäuft zw. 5.–15. u. 45.–65. Lj) Erw. Erw. Erw., v. a. ältere (> 50. Lj)
Geschlecht F : M = 2 : 1 F : M = 2 : 1 F : M = 1 : 1 F : M = 1 : 3
Paresen Prox. betont, symmetrisch Prox. betont, symmetrisch Prox. betont, symmetrisch Prox./distal, asymmetrisch
Atrophien (+) + + +++, asymmetrisch
Myalgien +++ (+) (+) Selten
CK Normal bis 50 × ULN Bis 50 × ULN Bis 50 × ULN Normal bis 10 × ULN
Hauterscheinungen + Nein Nein Nein
Paraneoplasie ++ (bei > 40. Lj) + + Nein

Ausprägung: +++ stark; ++ mittel; + wenig, (+) kaum

Muskelerkrankungen

Achim Berthele

Marcus Deschauer

  • 20.1

    Diagnostik657

    • 20.1.1

      Anamnese657

    • 20.1.2

      Klinische Untersuchung658

    • 20.1.3

      Labor- und apparative Diagnostik658

  • 20.2

    Progressive Muskeldystrophien660

    • 20.2.1

      Definition660

    • 20.2.2

      Muskeldystrophie Duchenne (DMD) und Becker (BMD)660

    • 20.2.3

      Muskeldystrophien vom Gliedergürteltyp (LGMD)662

    • 20.2.4

      Fazioskapulohumerale Muskeldystrophie (FSHD)664

    • 20.2.5

      Muskeldystrophie Emery-Dreifuss (EDMD)665

    • 20.2.6

      Okulopharyngeale Muskeldystrophie (OPMD)665

    • 20.2.7

      Myofibrilläre Myopathien666

    • 20.2.8

      Kongenitale Myopathien mit charakteristischen Strukturveränderungen und kongenitale Muskeldystrophien666

    • 20.2.9

      Distale Myopathien666

  • 20.3

    Metabolische Myopathien667

    • 20.3.1

      Glykogenosen667

    • 20.3.2

      Lipidspeichermyopathien669

    • 20.3.3

      Myoadenylat-Deaminase-Mangel (MAD-Mangel, MADA-Mangel)670

  • 20.4

    Mitochondriale Erkrankungen671

    • 20.4.1

      Einführung671

    • 20.4.2

      Chronisch progrediente externe Ophthalmoplegie (CPEO, PEO) und Kearns-Sayre-Syndrom (KSS)673

    • 20.4.3

      MELAS-Syndrom674

    • 20.4.4

      MERRF-Syndrom674

  • 20.5

    Multisystemische myotone Myopathien675

    • 20.5.1

      Myotone Dystrophie Typ Curschmann-Steinert (DM1)675

    • 20.5.2

      Proximale myotone Muskeldystrophie (PROMM, DM2)677

  • 20.6

    Nichtdystrophische Myotonien und periodische Lähmungen678

    • 20.6.1

      Definition678

    • 20.6.2

      Myotonia congenita Becker679

    • 20.6.3

      Myotonia congenita Thomsen679

    • 20.6.4

      Periodische Paralysen680

    • 20.6.5

      Neuromyotonie680

  • 20.7

    Entzündliche Muskelerkrankungen681

    • 20.7.1

      Nichterregerbedingte Myositiden681

    • 20.7.2

      Dermatomyositis (DM)682

    • 20.7.3

      Polymyositis (PM) und nekrotisierende Myopathie (NM)683

    • 20.7.4

      Sporadische Einschlusskörpermyositis (sIBM)684

    • 20.7.5

      Myositisassoziierte Erkrankungen und Overlap-Syndrome684

    • 20.7.6

      Erregerbedingte Myositiden685

  • 20.8

    Andere erworbene Muskelerkrankungen686

    • 20.8.1

      Endokrine Myopathien686

    • 20.8.2

      Medikamentös/toxisch induzierte Myopathien687

  • 20.9

    Spezielle Probleme688

    • 20.9.1

      Unklare CK-Erhöhung688

    • 20.9.2

      Rhabdomyolyse688

    • 20.9.3

      Maligne Hyperthermie (MH)689

Diagnostik

Anamnese

Erbmodus
MuskelerkrankungDer Vererbungsmodus ausgewählter Muskelerkrankungen ist in Tab. 20.1 exemplarisch dargestellt.
Begleitsymptome
Muskuläre Begleitsymptome
MuskelerkrankungBegleitsymptomeMyalgie: Muskeldystrophie Becker; Muskeldystrophien vom Gliedergürteltyp; Glykogenosen Typ II (Morbus Pompe), Typ V (Morbus McArdle), Typ VII; Carnitin-Palmityl-Transferase-II-Mangel; myotone Dystrophie DM2; Dermatomyositis; Polymyositis; infektiöse Myositiden; medikamentös/toxisch induzierte Myopathien; Myopathie bei Hyper-/Hypothyreose.
Kontrakturen: Muskeldystrophie Duchenne/Becker; Muskeldystrophien vom Gliedergürteltyp; Muskeldystrophie Emery-Dreifuss; kongenitale Muskeldystrophien; juvenile Dermatomyositis.
Muskelkrämpfe/-steifigkeit: Myotone Dystrophien; Myotonia congenita; Glykogenose Typ V (Morbus McArdle), Typ VII; Myopathie bei Hypothyreose.
(Pseudo-)Hypertrophien: Myotonien; Muskeldystrophie Duchenne/Becker; Muskeldystrophien vom Gliedergürteltyp.
Myoglobinurie: Metab. Myopathien; Myositis.
Verstärkung der Symptomatik bei Kälte: Myotonien.
Systemische Begleitsymptome
Respiratorische Insuff.: Muskeldystrophie Duchenne/Becker; Muskeldystrophien vom Gliedergürteltyp; Muskeldystrophie Emery-Dreifuss; metab. Myopathien (v. a. Morbus Pompe); mitochondriale Myopathien; kongenitale Myopathien mit Strukturbesonderheiten; kongenitale Muskeldystrophien; Dermatomyositis; Rhabdomyolyse.
Kardiomyopathie/Reizleitungsstör.: Muskeldystrophie Duchenne/Becker; Muskeldystrophien vom Gliedergürteltyp; Muskeldystrophie Emery-Dreifuss; metab. Myopathien; mitochondriale Myopathien; myotone Dystrophien; kongenitale Myopathien mit Strukturbesonderheiten; kongenitale Muskeldystrophien; Dermato-/Polymyositis.
Systemische Entzündungszeichen: entzündl. Muskelerkr.
ZNS-Beteiligung (kognitive Defizite, Epilepsie, rezid. zerebrale Ischämien, cMRT-Auffälligkeiten): metab., mitochondriale u. kongenitale Myopathien; myotone Dystrophien.

Klinische Untersuchung

Immer Ganzkörperstatus erheben u. auf nichtneurol. Sympt. achten (z. B. Hautverfärbung, Skelettdeformierung; Tab. 20.2).

Labor- und apparative Diagnostik

Obligate Untersuchungen
Basislabor: CK (Tab. 20.3), ggf. CK-MB, γ-GT, GOT, GPT u. LDH. Laktat (↑ bei metab. Myopathien), E'lyte, BSG/CRP (↑ bei entzündl. Muskelerkr.), Schilddrüsenwerte, ANA/ENA, ANCA, Rheumafaktor.

CK-Bestimmung immer vor EMG durchführen, da Erhöhung schon durch geringes Muskeltrauma möglich.

EMG: Bei unklaren Lähmungen, Unterscheidung von neurogenen u. myopathischen Mustern, Nachweis myotoner Reaktionen.
Fakultative Untersuchungen
Belastungstests: Laktat-Ischämie-TestLaktat-Ischämie-Test o. Fahrradergometertest.

Durchführung des Laktat-Ischämie-Tests

  • 1.

    Mind. 30 Min. körperliche Ruhe vor Test.

  • 2.

    RR-Manschette anlegen, nicht stauen.

  • 3.

    Venösen Zugang (Ellenbeuge) legen, Ausgangswert Laktat u. Ammoniak.

  • 4.

    Manschette auf 2 × syst. Wert aufpumpen.

  • 5.

    Rhythmischer Faustschluss (1 Hz) mit max. Kraft für 1 Min.

  • 6.

    Manschette lösen, ab diesem Zeitpunkt nach 1, 5, 10, 15 u. 20 Min. Proben für Laktat u. Ammoniak abnehmen.

Auswertung: Normal nach 1–5 Min. 3–6 × Anstieg von Laktat (5- bis 25-fach) u. Ammoniak, der sich nach 20 Min. normalisiert; fehlender/verminderter Laktatanstieg bei Glykogenosen, fehlender Ammoniakanstieg bei MAD-Mangel.

Der Ischämie-Test kann bei Glykogenosen eine Rhabdomyolyse auslösen. Eine gleichwertige Alternative ist die aerobe Durchführung des Tests (keine Stauung, ansonsten identische Durchführung). Anstieg von Laktat/Ammoniak dabei etwas geringer.

Durchführung des Fahrradergometer-Tests

  • 1.

    Mind. 30 Min. vor Test körperliche Ruhe.

  • 2.

    Venösen Zugang legen, Ausgangswert Laktat ohne Stauung abnehmen.

  • 3.

    Ergometerbelastung 30 W über 15 Min.; Blutproben alle 5 Min. während der Belastung und 15 Min. danach abnehmen.

Auswertung: Anstieg > 4 mmol/l Hinweis auf eine mitochondriale Myopathie. Bei gesunden Anstieg bis max. 3 mmol/l bei anderen Myopathien bis max. 4 mmol/l.
Bildgebende Verfahren:
  • MRT oder Sono des Muskels, auch zur Auswahl eines Muskels für die Muskelbiopsie.

  • Rö u. CT zum Nachweis von Verkalkungen.

Muskelbiopsie: Muskelbiopsie
  • Klin. mittelgradig betroffene u. nicht zuvor im EMG untersuchte Muskeln offen biopsieren.

  • !

    Vor Biopsie unbedingt Kontakt mit untersuchendem Labor aufnehmen.

Molekulargenetik: Schriftliche Aufklärung nach Gendiagnostikgesetz erforderlich.
  • Bei diagnostischer (nichtprädiktiver) Unters. durch jeden Arzt möglich.

  • Zur Befundmitteilung muss eine humangenetische Beratung durch qualifizierten Arzt angeboten werden.

    • 10 ml EDTA-Blut versenden (7 d bei Raumtemp. stabil).

    • bei V. a. mitochondriale Myopathie besser nativen Muskel auf Trockeneis verschicken.

  • Übersicht über durchführende Labors: www.hgqn.org.

Progressive Muskeldystrophien

Definition

MuskeldystrophieprogressiveICD-10 G71.0. Erbliche Muskelerkr. mit progredienter, atrophischer Muskelschwäche unterschiedl. Muskelgruppen.

Muskeldystrophie Duchenne (DMD) und Becker (BMD)

MuskeldystrophieDuchenne (DMD)MuskeldystrophieBecker (BMD)Syn.: Dystrophinopathien; DMD (Duchenne muscular dystrophy), BMD (Becker muscular dystrophy).
DefinitionInzidenz 1 : 3.300–1 : 4.500 (Duchenne) bzw. 1 : ≈ 20.000 (Becker) der männlichen Neugeborenen. X-chrom.-rez. vererbte Erkr. mit progredienter Degeneration der Skelettmuskulatur durch fehlende (Typ Duchenne) o. mangelhafte (Typ Becker) Expression von Dystrophin.
  • Genetischer Defekt im DMD-Gen:

    • Typ Duchenne: ≈ 95 % Mutationen (zu 60 % Deletionen) mit Änderung des Leserasters (Abbruch der Transkription).

    • Typ Becker: Deletionen und Punktmutationen mit erhaltenem Leseraster.

  • Neumutationen beim Typ Duchenne zu 30 %, beim Typ Becker selten.

Klinik
Typ Duchenne:
  • Erkr.-Beginn kongenital bis zum Kleinkindesalter (< 4 Lj); „floppy infantfloppy infant“, Trinkschwäche, Gedeihstör.; mot. Meilensteine verspätet.

  • Im Verlauf Schwäche des Beckengürtels bei erhaltenen MER, später des Schultergürtels u. des Rumpfs (mit Watschelgang, mühsames Treppensteigen), schließlich auch distale Paresen (mit MER Verlust); Kontrakturen. Gesicht u. Hände lange ohne Defizite.

  • Charakteristisch: Pseudohypertrophien (Lipomatose) der Waden („GnomenwadenGnomenwaden“); „Gowers-ZeichenGowers-Zeichen“ (Pat. benutzt eigene Oberschenkel als Stütze, um sich aufzurichten), Hyperlordose durch Schwäche der Bauchwandmuskulatur.

  • Dilatative Kardiomyopathie: Herzinsuff. bei ≈ 40 % der Betroffenen im 18. Lj; EKG u. Herzecho bei nahezu allen Pat. mit path. Veränderungen.

  • Respiratorische Einschränkungen (durch Skoliose u. Schwäche der Atemmuskulatur).

  • Mitunter leichte Intelligenzminderung.

Typ Becker:
  • Erkr.-Beginn zwischen 6. u. 19. Lj mit hoher Variabilität.

  • Befallene Muskelgruppen u. Sympt. identisch mit Typ Duchenne; Ausprägung deutlich milder, aber sehr variabel (von asymptomatischer HyperCKämie mit Myalgien/Krampi über isolierte Kardiomyopathien o. Myopathien des Quadriceps bis Duchenne-ähnlich).

Konduktorinnen Muskeldystrophie Duchenne

  • Klin. meist unauffällig; (leichte) Muskelschwäche, Kardiomyopathie, gel. Pseudohypertrophie.

  • In 70 % HyperCKämie.

Diagnostik
Labor: CK ↑↑↑; zu Beginn 100–300 × ULN (Typ Duchenne) bzw. 25–200 × ULN (Typ Becker; nach dem 20. Lj auch nur 2–60 × ULN), im Verlauf mit abnehmender Muskelmasse Abfall der CK.
Molekulargenetische Diagn.: bei klin. V. a. Dystrophinopathie Methode 1. Wahl
Muskelbiopsie:
  • Fehlendes (Duchenne, < 5 % angefärbte Fasern) o. vermindertes Dystrophin (Becker).

  • Vorteil: Beurteilung der verbliebenen Restexpression des Dystrophins erlaubt prognostische Aussage; bei unauffälligem Dystrophin weitere Immunhistochemie zur DD möglich.

Bei Dystrophinopathien unbedingt genetische Beratung. Schwestern des Pat. tragen mit 50-prozentiger Wahrscheinlichkeit das erkrankte Gen u. können es an ihre Söhne weitergeben. Pränatale Diagn. ab 10. SSW möglich.

Therapie
Symptomatische Ther.:

Selbstständigkeit erhalten: Übergewicht vermeiden, Rollstuhl wegen rascher Ausbildung von Immobilisationsparesen so spät wie möglich.

  • Kontrakturen vermeiden: Verkürzte Muskulatur dehnen, aktive Geh- u. Stehübungen, Schwimmen, vorbeugendes Haltungstraining, passives Durchbewegen, Stehbrett o. Aufrichtrollstuhl bei Stehunfähigkeit, Lagerung mit Nachtschienen.

  • Bei Kontrakturen evtl. op. Umstellung, Skoliose-OP o. orthopädische Hilfsmittel (Korsett, Rollstuhl, Badehilfen).

  • Nichtinvasive Heimbeatmung bei Sympt. nächtlicher Hyperkapnie: Schlafstör., morgendlicher Kopfschmerz, Tagesmüdigkeit, Konzentrationsstör.

  • Ggf. PEG bei Schluckstör.

  • Jährliche kardiologische Kontrollen.

Medikamentöse Ther.:
  • Glukokortikoide: Prednison 0,75 mg/kg KG o. Deflazacort 0,9 mg/kg KG/d.

    • Beim Typ Duchenne: Signifikante Verbesserung der Muskelkraft; verzögern Gehunfähigkeit um J., verbessern die kardioresp. Funktion.

    • NW: Gewicht ↑ (bei Deflazacort geringer als bei Prednison)/Cushing-Sy., Wachstumsverzögerung, Katarakt, Osteoporose.

    • beim Typ Becker nur einzelne steroidresponsive Fälle.

  • AtalurenAtaluren (Translarna™) zugelassen bei Duchenne-Erkr. durch Stopp-Mutation; bewirkt Überlesen des abnormen Stopp-Codons; verlangsamt Krankheitsprogression.

  • Kreatin-Monohydrat: 5 g/d (Kinder) bzw. 10 g/d (Erw.) p. o., leichte Verbesserung der Muskelkraft; Nachteil: Hohe Kosten.

Prognose
  • Langsam progr. Verlauf mit Gehunfähigkeit im 8.–15. Lj (Typ Duchenne) bzw. 30.–40. Lj (Typ Becker, sehr variabel).

  • Im Endstadium schwere Behinderung durch Skoliose mit restriktiver Ventilationsstör. u. Kontrakturen bes. der Beine.

  • Lebenserwartung 20–30 J. (Typ Duchenne) bzw. 20 J. bis normal (Typ Becker). Tod durch respiratorische Insuff., Pneumonie o. Herzinsuff.

Muskeldystrophien vom Gliedergürteltyp (LGMD)

Definition Muskeldystrophie Gliedergürteltyp (LGMD)
Abk.: LGMD („limb-girdle muscular dystrophy“). Prävalenz: 8–11 : 100.000. Vielzahl von Erkr. mit überwiegende aut.-rez. (LGMD2), seltener aut.-dom. (LGMD1) Erbgang (Tab. 20.4).
Klinik
  • Aut.-dom. LGMD1 beginnen i. d. R. später als die aut.-rez. LGMD2; interindividuell u. intrafamiliär sehr unterschiedliche Symptomausprägung; isolierte HyperCKämie möglich.

  • Progrediente atrophische Paresen des Beckengürtels u. (weniger o. später) des Schultergürtels, auch distale Paresen möglich; Fortschreiten der Paresen häufig nicht kontinuierlich; Progn. variabel.

  • Muskelhypertrophien (meist Waden; selten auch z. B. Zunge), Kontrakturen (nicht neonatal), Skoliose sind häufig; Facies myopathica selten.

  • Kardiale Beteiligung, Stör. der Atemmuskulatur möglich.

  • Wichtigste DD: Fazioskapulohumerale Muskeldystrophie, Dystrophinopathien.

Aut.-dom. Gliedergürteldystrophien (LGMD1)
  • LGMD1A: Selten; distale Paresen möglich; mitunter Dysarthrie u./o. Beteiligung der Gesichtsmuskulatur.

  • LGMD1B: Relativ häufig; Beginn im frühen Kindesalter möglich; führt als einzige LGMD zur neonatalen Muskelhypotonie; distale Paresen möglich; allelisch mit Emery-Dreifuss-Muskeldystrophie Typ 2.

  • LGMD1C: Selten; Beginn im frühen Kindesalter möglich, aber sehr variabel (in Ausnahmen bis in hohem Alter); Symptomausprägung variabel (z. T. nur HyperCKämie); distale Paresen möglich; Krampi häufig.

    Allelisch mit „rippling muscle diseaserippling muscle disease“: Wellenförmiges „Kräuseln“ der Muskulatur (im EMG dabei elektrische Stille), durch Dehnung o. Druck ausgelöst; zusätzlich beinbetonte Muskelsteife, Myalgien/Krampi; Beginn meist in der 1. o. 2. Lebensdekade.

Aut.-rez. Gliedergürteldystrophien (LGMD2)
  • LGMD2A: CalpainopathieCalpainopathie; häufig; Beginn meist im frühen Teenageralter; M. quadriceps u. Hüftabduktoren häufig ausgespart, Hüftstrecker u. Kniebeuger (dorsaler Oberschenkel, Wade) häufig bes. stark betroffen; Schultergürtelschwäche mit Scapula alata, Achillessehnenkontrakturen; Myalgien häufig; keine Kardiomyopathie.

  • LGMD2B: DysferlinopathieDysferlinopathie; rel. häufig; körperl. Leistungsfähigkeit häufig lange erhalten, Beschwerdebeginn meist um das 20. Lj, häufig abrupt u. häufig nach transienter Schwellung der Wade mit Schmerzen; distale Atrophien möglich; Kardiomyopathie selten.

  • LGMD2C–F: SarkoglykanopathienSarkoglykanopathien; rel. häufig; Beginn im frühen Kindesalter möglich, aber sehr variabel; Ausprägung sehr variabel (am leichtesten bei 2D mit Betonung des M. gluteus; bei 2E u. 2F Duchenne-ähnliche Verläufe möglich); Skoliose sehr häufig; Kardiomyopathie möglich.

  • LGMD2I: FKRPopathieFKRPopathie; häufig; selten Beginn im frühen Kindesalter; phänotypisch große Ähnlichkeit mit Becker-Muskeldystrophie; Kardiomyopathie und Myalgie häufig.

  • LGMD2L: Anoctamin-5 MuskeldystrophieAnoctamin-5 Muskeldystrophie; häufig; oft Beginn im späteren Erwachsenenalter und asymmetrisch; Kardiomyopathie selten.

Diagnostik
  • Muskelbiopsie: Durch Immunhistochemie differenzielle Einordnung (erfahrenes myologisches Labor erforderlich! Vorherige Anfrage u. Absprache sinnvoll).

  • Molekulargenetische Diagn.: Panel-Diagnostik sinnvoll.

Therapie
  • Physiother.

  • Kardiologisches Monitoring: Medikamentöse Ther., Schrittmacher, ggf. Herztransplantation.

  • Pneumonologisches Monitoring: Ggf. nichtinvasive Heimbeatmung.

Fazioskapulohumerale Muskeldystrophie (FSHD)

Definition Muskeldystrophie fazioskapulohumerale (FSHD)
  • Prävalenz: 2 : 100.000. aut.-dom. Erbgang.

    • Typ FSHD A (90 %): Deletion von D4Z4-Repeats auf Chromosom 4q35 (20 % Neumutationen).

    • Typ FSHD B (10 %): Mutationen im SMCHD1-Gen.

Klinik
  • Beginn im 10.–30. Lj, kindl. Beginn möglich; M häufiger/früher als F.

  • Erstmanifestation in der Gesichtsmuskulatur (Augen, Mund); häufig unbemerkt; sog. Tapir-MundTapir-Mund typisch, danach Schwäche des Schultergürtels (Mm. trapezius, latissimus dorsi, rhomboideus, serratus ant., pectoralis) mit bds. Scapula alata, Achsel-Brust-Falten, Hängeschultern. Humerale Schwäche: M. bizeps; oft asymmetrisch; axiale Schwäche mit Beevor-Zeichen.

  • Mm. deltoideus, temporalis, masseter u. pharyngeale Muskulatur ausgespart.

  • Später Schwäche der distalen Extremitätenmuskulatur (v. a. M. tibialis ant.).

  • Hörminderung u. Veränderungen an retinalen Gefäßen (> 50 %) bei infantilem Beginn; keine kardiale Beteiligung.

  • CK: Normal (25 %) bis 5 × ULN.

  • Langsame Progredienz über Jahrzehnte mit Stillstand; normale Lebenserwartung, bei unvollständiger Penetranz große intra- u. interfamiliäre Variabilität, Minimalvarianten ohne subjektiven Krankheitswert möglich, daher immer Verwandte mituntersuchen; 20 % Rollstuhlpflichtigkeit.

Diagnostik und Therapie
  • Molekulargenetische Diagn.

  • Muskelbiopsie bei neg. Befund: Häufigste DD: Gliedergürteldystrophien (20.2.3).

  • Behandlungsversuch mit Kreatin-Monohydrat.

Muskeldystrophie Emery-Dreifuss (EDMD)

MuskeldystrophieEmery-Dreifuss (EDMD)Syn.: Kernhüllenmyopathie/nukleäre Envelopathie.
DefinitionVerschiedene Typen mit unterschiedlichem Erbgang.
  • EDMD1: Häufigste Form. X-chrom.-rez. Mutationen im Emerin-Gen.

  • EDMD2: Muskeldystrophie Hauptmann-Thannhauser. Seltener. Aut.-dom. Mutationen im LMNA-Gen (Lamin-A/C).

KlinikTyp. für alle Muskeldystrophien Emery-Dreifuss ist die Trias aus Kontrakturen, Muskeldystrophie u. Kardiomyopathie.
EDMD1:
  • Beginn kongenital bis 30. Lj, meist 1. Lebensdekade; (fast) nur Jungen/M betroffen, sehr selten F (als Konduktorinnen mit kardialen Sympt. o. bei Inaktivierung eines X-Chromosoms).

  • Humeroperoneale Paresen mit frühzeitigen Beugekontrakturen (auch schon vor Paresen); Beteiligung von Gesicht u. Scapula alata möglich, M. deltoideus meist ausgespart.

  • Kontrakturen: Achillessehne, Ellenbogen, Sprunggelenke, „rigid spinerigid spine“.

  • Kardiale Mitbeteiligung (v. a. Rhythmusstör. bis zu AV-Block Grad III, daher frühzeitig [meist ~ 30 Lj] Schrittmacherimplantation).

  • CK: Normal bis 10 × ULN; im Verlauf rückläufig.

  • Langsam progredient über Jahrzehnte, Lebenserwartung wegen kardialer Beteiligung verkürzt (plötzlicher Herztod).

Diagnostik und Therapie
  • Muskelbiopsie (Emerin-Färbung); molekulargenetische Diagn.

  • Engmaschiges kardiales Monitoring, frühzeitige Ind. zur Schrittmacherimplantation.

Okulopharyngeale Muskeldystrophie (OPMD)

Definition Muskeldystrophie okulopharyngeale (OPMD)
  • Prävalenz: 0,5 : 100.000.

  • Trinukleotid-Expansion im PABPN1-Gen (Polyadenylat-bindendes Protein), meist aut.-dom. vererbt.

Klinik
  • Erkr. mit gutartigem/langsamen Verlauf u. meist normaler Lebenserwartung.

  • Beginn meist in der 4.–6. Dekade (Heterozygote mit 8–13 Repeats); früherer Erkr.-Beginn (2.–4. Dekade) bei Homozygoten.

  • Häufigste u. erste Sympt.: Ptose (häufig asymmetrisch) u. Schluckstör.

  • Paresen der Augenmuskeln.

  • Im Verlauf auch prox. Extremitätenmuskulatur betroffen.

  • CK: Normal bis leicht ↑ (3 × ULN).

  • DD: Myasthenie, CPEO.

DiagnostikMolekulargenetische Diagn. (PABPN1-Gen).

Myofibrilläre Myopathien

DefinitionMyopathiemyofibrilläreMyofibrilläre Desorganisation mit Proteinablagerungen durch Gendefekte in verschiedenen Genen (Desmin, alpha-B-Crystallin, Myotilin, ZASP, Filamin C, BAG3); aut.-dom. Vererbung.
Klinik
  • Meist proximal betonte Muskelschwäche mit Manifestation im Erwachsenenalter, manchmal auch distale Schwäche (20.2.9); Kardiomyopathie häufig.

  • CK: Normal bis leicht ↑.

Diagnostik
  • Muskelbiopsie mit charakteristischen Proteinablagerungen.

  • Molekulargenetische Diagnosesicherung.

Kongenitale Myopathien mit charakteristischen Strukturveränderungen und kongenitale Muskeldystrophien

DefinitionMyopathiekongenitaleMuskeldystrophiekongenitaleHereditäre Myopathien, typ. bereits ab Geburt manifest.
  • Kongenitale Myopathien: Keine oder nur geringe Progression.

  • Kongenitale Muskeldystrophien: Mit Progression.

Klinik
  • „floppy infant“ mit typischer Froschstellung, manchmal auch Ptosis und Atemmuskelschwäche.

  • Bei Kollagen-6-Defekt: überstreckbare Gelenke und Hüftgelenksluxationen.

Diagnostik
  • Histologisch: Bei kongenitalen Myopathien charakteristische Strukturveränderungen, z. B. Cores (Aufhellungen), Rods (Stäbchen), zentrale Zellkerne oder Hypotrophie der Typ-1-Fasern.

  • Molekulargenetische Diagn.: Viele verschiedene Gendefekte, bei kongenitalen Myopathien häufig Ryanodin-Rezeptor-1-Gen (Risiko für maligne Hyperthermie), bei kongenitaler Muskeldystrophie häufig Kollagen-6-Gen.

Distale Myopathien

Definition und KlinikMyopathiedistaleBeginn mit distaler Muskelschwäche. Unterschiedliche Manifestationen und Gendefekte (Tab. 20.5).

Metabolische Myopathien

Glykogenosen

DefinitionMyopathiemetabolischeGlykogenoseICD-10 E74.0+ G73.6*. Syn.: Glykogenspeicherkrankheit (GSD)Glykogenspeicherkrankheiten (GSD). Inzidenz 4–5 : 100.000.
  • Störung von Synthese, Abbau u. Transport von Glykogen.

Übersicht
  • Belastungsintoleranz: Bei GSD Typ V (Morbus McArdle), Typ VII (Morbus Tarui) u. Defekten der Phosphorylase-b-Kinase, Phosphoglycerat-Mutase, Phosphoglyzerat-Kinase, LDH u. β-Enolase („dynamische GlykogenosenGlykogenosedynamische“).

  • „Second-wind“-PhänomenSecond-wind-Phänomen (Besserung der Kraft nach kurzer Ruhe durch Umschaltung auf β-Oxidation zur Energiegewinnung), v. a. bei Typ V u. VII.

  • Atrophische Paresen v. a. bei GSD Typ II (Morbus Pompe), III u. IV u. bei Defekten der Aldolase A („statische Glykogenosen“).

Glykogenose Typ II: Saure-Maltase-Mangel (Morbus Pompe)
DefinitionSaure-Maltase-MangelMorbus PompeSaure-Maltase-MangelRelativ häufige aut.-rez. vererbte Glykogenose (Prävalenz ≈ 1 : 100.000).
Defekt der sauren Maltase (α-1,4–1,6-Glukosidase) in den Lysosomen. Glukose kann nicht mehr aus Maltose o. komplexeren Oligosacchariden freigesetzt werden; Glykogen reichert sich im Muskel an.
  • Klassischer (infantiler) Morbus Pompe: Keine Restaktivität des Enzyms.

  • Juvenile o. adulte Form: Geringe Restaktivität.

Klinik
  • Infantile Form (klassischer Morbus Pompe):

    • Beginn im 1. Lj mit Trinkschwäche, Muskelhypotonie („floppy infantfloppy infant“), verzögerter motorischer Entwicklung, Makroglossie.

    • früh Zwerchfellparese mit Atemstör., Kardiomyopathie, Hepatomegalie.

  • Kindl./juvenile Form:

    • Beginn bis zum 15. Lj mit prox. Paresen, Zwerchfellparese.

    • Kardiomyopathie bei Beginn nach dem 2. Lj selten.

    • motorische Meilensteine werden verzögert erreicht.

    • klin. Bild z. T. ähnlich LGMD.

  • Adulte Form:

    • prox. beinbetonte Paresen (v. a. Adduktorengruppe), aber auch paraspinale Muskulatur, M. pectoralis u. Scapula alata.

    • In 5–30 % respiratorische Insuff.

    • Kardiomyopathie u. Hepatomegalie selten.

    • Myalgien u. Krampi möglich.

Diagnostik und Therapie
  • EMG: Neben myopathischen Veränderungen auch (pseudo-)myotone Entladungen u. path. Spontanaktivität möglich, Laktat-Ischämie-Test normal.

  • Muskelbiopsie: PAS-pos. vakuoläre Myopathie.

  • Diagn. Goldstandard: Biochemische Unters. in Trockenblut (Screening) und Muskelgewebe; molekulargenet. Bestätigung sinnvoll.

  • Pränatale Diagn. (Chorionzottenbiopsie/Amniozyten) möglich.

  • Leichtes Ausdauertraining.

Frühzeitig kardiologische/pneumonologische Diagn. u. Monitoring einleiten!

Enzymersatztherapie

Rekombinante α-1-Glukosidase (Myozyme®, Alglucosidase alfa) 20 mg/kg KG i. v. alle 14 d als lebenslange Ther.; zugelassen für Pat. mit gesichertem Morbus Pompe.
Glykogenose Typ V: Myophosphorylase-Mangel (Morbus McArdle)
Definition Myophosphorylase-Mangel Morbus McArdle
  • Relativ häufige Glykogenose (Prävalenz ≈ 1 : 100.000).

  • Aktivität der Myophosphorylase auf 0–30 % reduziert; Abspaltung von Glukose aus Glykogenseitenketten ↓, dadurch Glykogenansammlung im Muskel.

  • Aut.-rez. Erbgang.

Klinik
  • Beginn im Kindes- o. Erw.-Alter.

  • Muskelschmerzen, Krampi/Muskelverhärtungen u. -schwellungen nach kurzer Belastung, nicht selten mit Myoglobinurie bis zur Rhabdomyolyse.

  • Bei moderater Belastung Rückgang der Beschwerden nach ca. 15 Min. = „second Second-wind-Phänomenwind“, selten permanente Muskelschwäche u. -atrophie.

  • Sympt. nehmen bis zum Erw.-Alter zu.

  • CK in Ruhe meist leicht ↑; starker Anstieg nach Anstrengung.

Diagnostik und Therapie
  • EMG: Bei 50 % der Pat. myopathische Veränderungen, mitunter aber auch pseudomyotone Entladungen u. path. Spontanaktivität.

  • Laktat-Ischämie-Test: Fehlender Laktatanstieg u. Auftreten von Muskelsteifigkeit (dabei im EMG kein Aktionspotenziale!). Cave: kann Rhabdomyolysen auslösen, daher unter aeroben Bedingungen durchführen.

  • Histochemischer Nachweis des Enzymmangels in Muskelgewebe bzw. Enzymmessung in Muskelhomogenat; molekulargenetische Diagnosebestätigung anstreben.

  • Orale Zufuhr von Saccharose (Kristallzucker) 5 Min. vor körperlicher Belastung kann die Belastungstoleranz erhöhen.

Glykogenose Typ VII: Phosphofruktokinase-Mangel (Morbus Tarui)
DefinitionPhosphofruktokinase-MangelMorbus Tarui Defekt in der Umwandlung von Fruktose-6-Phosphat zu Fruktose-1,6-Diphosphat; führt zu einer gestörten Glykolyse; aut.-rez. vererbt.
Klinik
  • Belastungsabhängige Muskelschwäche mit Schmerzen.

  • Klin. Bild ähnlich GSD Typ V, Sympt. sind jedoch schon im Kindesalter ausgeprägt; Rhabdomyolyse seltener.

  • Kompensierte hämolytische Anämie (Retikulozyten ↑, Bili ↑, Harnsäure ↑).

  • Verschlechterung der Beschwerden durch kohlenhydratreiche Kost.

Lipidspeichermyopathien

DefinitionLipidspeichermyopathieMyopathieLipidspeicher-ICD-10 E71.3+ G73.6*. Stör. des Fettstoffwechsels betreffen Carnitin, Transporter-Enzyme u. Enzyme der β-Oxidation.
Klinik
  • Sympt. altersabhängig:

    • Erkr.-Beginn im Kindesalter: Multisystemisch (Leber, Herz, Nieren, ZNS, PNS); muskuläre Sympt. eher nachrangig.

    • Erkr.-Beginn im Jugend- bis Erw.-Alter: Muskuläre Sympt. im Vordergrund.

  • Die Sympt. sind belastungsabhängig/episodisch (z. B. CPT II-Mangel) o. persistierend-progredient (z. B. Carnitinmangel).

Carnitinmangel
DefinitionCarnitinmangel LipidspeichermyopathieCarnitinmangelCarnitin ist das Carriermolekül für den Transport von Fettsäuren in die Mitochondrien. Ein isolierter muskulärer Mangel ist vom systemischen u. sek. Carnitinmangel zu unterscheiden.
Klinik
  • Muskulärer Carnitinmangel: Carnitinmangelmuskulärer

    • wahrscheinlich aut.-rez. vererbt; Beginn zwischen dem 2. u. 50. Lj.

    • langsam progrediente, prox. betonte, atrophische Muskelschwäche; schmerzlos.

    • Kardiomyopathie u./o. Rhythmusstör. möglich.

  • Systemischer Carnitinmangel: Carnitinmangelsystemischer

    • aut.-rez. vererbt (Na+-abhängiger Carnitin-Transporter [OCTN2]).

    • früher Beginn.

    • schwere Leberfunktionsstör., Myopathie/Kardiomyopathie.

    • metab. Krisen mit Hypoglykämie, Erbrechen u. rasch progredienter hepatischer Enzephalopathie häufig u. häufig mit letalem Ausgang.

  • Sekundärer CarnitinmangelCarnitinmangelsekundärer bei:

    • endokrinen Erkr. (Diab. mell., Schilddrüsenerkr.).

    • mitochondrialen Erkr..

    • Defekten der Fettsäuren-β-Oxidation.

    • medikamentös-tox. (Valproinsäure, Zidovudin, Steroide, Äthanol, Chloroquin).

    • Sepsis o. (Multi-)Organversagen.

    • parenteraler Langzeiternährung o. Hämodialyse.

Spezifische Diagnostik und Therapie
  • Labor: CK meist ↑.

  • Muskelbiopsie: Histologisch Lipidspeicherung.

  • Carnitin: ↓ in Serum u. Muskel o. umschrieben im Muskel.

  • Häufige kleine kohlenhydratreiche Mahlzeiten; Fasten vermeiden.

  • Glukose-Infusionen bei akuten Episoden des systemischen Carnitinmangels.

  • Substitution von L-Carnitin (Levocarnitin):

    • Prim. Carnitinmangel: 2–4 g/d Carnitin p. o. (bzw. 100 mg/kg KG/d bei Kindern); darunter normale Lebenserwartung möglich.

    • Sek. Mangel bei chron. Dialyse: 1–2 g nach jeder Dialyse p. o. o. i. v.

Carnitin-Palmityl-Transferase II-Mangel (CPT-II-Mangel)
DefinitionCarnitin-Palmityl-Transferase II-MangelCPT-II-MangelCPT II ist ein zentrales Enzym für den Transport langkettiger Fettsäuren durch die innere Mitochondrienmembran. CPT-II-Mangel: Aut.-rez. vererbt.
Klinik
  • Erkr.-Beginn in Adoleszenz o. frühem Erw.-Alter.

  • Episodische Myalgien, Muskelschwäche u. -steifigkeit nach längerer körperl. Belastung (über h), häufig gefolgt von Myoglobinurie u. Rhabdomyolyse (häufig mit mehrstündiger Latenz nach Belastung); andere Auslöser: Fasten, Kälte, Infekte; zwischen den Episoden beschwerdefrei; andere Organe nicht betroffen.

  • CK im Intervall normal bis leicht ↑, nach Belastung ↑↑ bis ↑↑↑.

Spezifische Diagnostik und Therapie
  • Acylcarnitin-Spektrum im Trockenblut: Langkettige Fettsäuren C16/C18:1 erhöht.

  • Muskelbiopsie: Biochemischer Nachweis des Enzymmangels; Histologie meist normal.

  • Molekulargenetische Unters. möglich.

  • Kohlenhydratreiche Mahlzeiten vor körperlicher Belastung; Fasten vermeiden.

Myoadenylat-Deaminase-Mangel (MAD-Mangel, MADA-Mangel)

DefinitionMyoadenylat-Deaminase-MangelMAD-MangelMADA-MangelICD-10 E79.9+ G73.6*. Häufigste metab. Störung des Muskels; Prävalenz 2–3 %. Die MAD trägt durch die Umwandlung von Adenosinmonophosphat (ADP) in Inosinmonophosphat (IMP) zum Energiehaushalt des Muskels (gering) bei. Aut.-rez. vererbt.
Klinik

Die meisten Merkmalsträger sind asymptomatisch.

  • Bei klin. Betroffenen kommt es zu belastungsabhängigen Myalgien u. Krampi.

  • CK: Bei 50 % der Betroffenen leicht ↑.

Diagnostik
  • Laktat-Ischämie-Test: Normaler Anstieg des Laktats bei fehlendem Ammoniakanstieg.

  • Muskelbiopsie: Morphologisch unauffällig; histo- u. biochemischer Nachweis des MAD-Mangels (< 10 % Enzymaktivität).

Mitochondriale Erkrankungen

Einführung

DefinitionErkrankungmitochondrialeICD-10 G71.3. Stör. der Atmungskette. Genetisch heterogen. Geschätzte Prävalenz 20 : 100.000.
  • Multisystemerkr.: ZNS u. PNS, Sinnesorgane (v. a. Augen u. Ohren), Herz- u. Skelettmuskulatur, Nieren, Haut, GIT u. endokrines System betroffen.

  • Sympt. sehr variabel: Identische Gendefekte können zu unterschiedl. Erkr. o. Ausprägungen innerhalb betroffener Familien führen; umgekehrt können unterschiedl. Gendefekte das identische Krankheitsbild hervorrufen.

Mitochondriale Erkr. (Tab. 20.6) können sich in jedem Lebensalter manifestieren. Am häufigsten beginnen sie in den ersten beiden Lebensdekaden.

Diagnostik

Aufgrund der Heterogenität der mitochondrialen Erkr. gibt es keine erschöpfende einzelne Unters.-Methode. Das diagn. Vorgehen stützt sich daher auf bestimmte Verdachtsmomente aus der Anamnese („red flags“) u. die basale Labordiagn., gefolgt von spezifischer Zusatzdiagn.

Basisdiagn.:
  • Anamnese u. neurol. Unters.: Hinweise auf Multisystemerkr.? Familienanamnese, v. a. maternale Vererbung?

  • CK: Normal o. mäßig ↑.

  • Ruhe-Laktat i. S. ↑; Laktat/Pyruvat-Ratio (Norm ≈ 10; > 25 typ. für Defekte in der Atmungskette).

Zusatzdiagn.:
  • EMG/NLG: EMG normal o. myopathisch, (pseudo-)myotone Entladungen können vorkommen. Hinweise auf PNP?

  • Liquor: Schrankenstör.? Laktat?

  • cCT/cMRT: Basalganglienverkalkung? Stroke-like lesions? Marklager? Hirnatrophie?

  • Fahrradergometertest: Path. Laktatanstieg?

  • Konsile Kardiologie, HNO, Ophthalmologie, Endokrinologie.

Definitive Diagnose:
  • Muskelbiopsie: Zur histologischen, histo- u. biochemischen Diagnosestellung.

    • histologischer Nachweis von „ragged red fibers“.

    • histochemische Unters. auf Defekte der Komplexe der Atmungskette: Succinatdehydrogenase-, Cytochrom-C-Oxidase-Färbung.

    • biochemische Analyse der Atmungskette.

  • Molekulargenetische Diagn.: Je nach Erkr. auch als prim. Diagn. sinnvoll: Unters. der mtDNA möglichst aus Muskel!

Therapie
Allg. Maßnahmen u. Empfehlungen:
  • Leichtes aerobes Ausdauertraining.

  • Vermeiden/frühzeitige Behandlung von fieberhaften Infekten.

  • Behandlung der kardialen (medikamentöse Ther., Herzschrittmacher), ophthalmologischen (z. B. Ptose-Chirurgie), ohrenärztlichen (Hörgeräte, ggf. Cochlea-Implantat) u. endokrinologischen KO.

Medikamentöse Ther.:
  • Coenzym Q10: Bewiesen wirksam bei prim. Coenzym-Q10-Mangel. Bei anderen Mitochondriopathien sind Verbesserungen beschrieben.

  • Idebenone (Raxone® bei LHON), Vit. E, Folsäure, Thiamin (Vit. B1), Riboflavin (Vit. B2), Nicotinamid (Vit. B3), Kreatin-Monohydrat, L-Carnitin: Bei manchen Mitochondriopathien sind Verbesserungen beschrieben.

  • Bei epilept. Anfällen: Carbamazepin, Lamotrigin, Levetiracetam.

Medikamente, die gemieden werden sollten:

Valproinsäure, Triptane, Barbiturate, Aminoglykosidantibiotika, Chloramphenicol, Tetrazykline, Ringer-Laktat Infusionen.

Chronisch progrediente externe Ophthalmoplegie (CPEO, PEO) und Kearns-Sayre-Syndrom (KSS)

CPEO PEO Definition Ophthalmoplegie chronisch progrediente externe (CPEO, PEO) Kearns-Sayre-Syndrom (KSS) Syndrom Kearns-Sayre- (KSS)
  • Meist große Deletionen der mtDNA mit überwiegend sporadischem Auftreten.

  • KSS fast ausschließlich sporadisch.

  • CPEO: Zusätzlich Punktmutationen in der tRNA mit maternalem Erbgang o. multiple mtDNA-Deletionen bei nukleären Mutationen in versch. Genen (am häufigsten POLGPOLG o. Twinkle/PEO1), mit aut., meist dom. Erbgang.

Klinik

Klin. Kontinuum (CPEO – CPEO plus – KSS) mit zunehmender Schwere der Sympt. Die CPEO beginnt im Erw.-Alter, das KSS vor dem 20. Lj.

CPEO: Chronisch progrediente externe Ophthalmoplegie (in alle Richtungen), beginnend mit einseitiger o. bilateraler Ptose, i. d. R. keine Doppelbilder.
CPEO plus: Zusätzlich ≥ 1 der folgenden Sympt., ohne jedoch die Kriterien eines KSS zu erfüllen: Belastungsintoleranz/prox. Myopathie mit Beteiligung der Gesichts- u. Pharynxmuskulatur (Dysphagie); kardiale Reizleitungsstör.; Diab. mell.; Kleinwuchs; Schwerhörigkeit; axonale PNP (sensomotorisch); kognitive Stör.; pigmentäre Retinadegeneration („Salt-and-Pepper-Retina“); zerebelläre Ataxie.
KSS: CPEO u. pigmentäre Retinadegeneration u. Beginn vor dem 20. Lj u. mind. eines der drei Sympt.:
  • Ataxie.

  • Kardiale Reizleitungsstör.

  • Liquoreiweiß > 1 g/l.

  • !

    Fakultativ weitere CPEO-plus-Sympt.

Diagnostik
  • CK u. Laktat (Fahrradergometertest): Nur bei 50 % der Betroffenen ↑.

  • cCT/cMRT: Atrophie, Marklagerläsionen, Signalanhebungen (mitunter Verkalkungen) in Basalganglien.

  • Muskelbiopsie: „ragged red fibers“; Cytochrom-C-Oxidase negative Fasern.

  • Molekulargenetische Unters. (aus Muskelgewebe, nicht aus Blut): Zunächst auf häufige große mtDNA-Deletionen, dann erweitertes Screening auf die selteneren Urs.

MELAS-Syndrom

DefinitionMELAS-SyndromSyndromMELAS-Akronym: Mitochondriale EnzephalomyopathieEnzephalomyopathie(n)mitochondriale mit Laktatazidose u. Schlaganfall-ähnlichen Episoden. Meist maternal vererbt: In > 80 % Punktmutation an Position 3243 der mtDNA (im Gen der tRNA für Leucin).
Klinik
Kinder: Zunächst normale Entwicklung, im Verlauf episodisches Erbrechen u. Bewusstseinsstör., Migräne, generalisierte epileptische Anfälle, Kleinwuchs, fakultativ Innenohrschwerhörigkeit, kognitive Defizite, Diab. mell.
Erw.-Alter:
  • Prox. Myopathie, zusätzlich polyneuropath. Sympt. möglich (axonal, sensibel)

  • Laktatazidose mit episodischem Erbrechen.

  • Schlaganfallähnliche Episoden vor dem 40. Lj:

    • v. a. temporal u. parietookzipital mit Kopfschmerzen, Hemiparese, Hemianopsie, Sprachstör.

    • halten sich nicht an Gefäßterritorien u. können sich langsam ausbreiten.

    • wahrscheinlich metab. u. nicht vask. bedingt; im diffusionsgewichteten MRT ADC erhöht.

  • Weitere Sympt.: Innenohrschwerhörigkeit, Diab. mell., Ophthalmoplegie, retinale Veränderungen, Kardiomyopathie.

Diagnostik
  • CK kann erhöht sein.

  • Ruhe-Laktat (Serum u. Liquor) häufig, aber nicht immer ↑; Fahrradergometertest.

  • cMRT: s. o., zusätzlich Hirnatrophie möglich.

  • Muskelbiopsie: „ragged red fibers“; Cytochrom-C-Oxidase-Färbung oft erhalten; starke Succinatdehydrogenase-Färbung an Gefäßen.

  • Molekulargenetische Unters. aus Muskelgewebe o. Blut: Bei typ. Befunden als Primärdiagn. (vor Muskelbiopsie) sinnvoll (zunächst Unters. der häufigen Punktmutationen).

MERRF-Syndrom

DefinitionMERRF-SyndromSyndromMERRF-Akronym für Myoklonusepilepsie mit „ragged red fibers“. Meist maternal vererbt: In > 80 % Punktmutation an Position 8344 der mtDNA (im Gen der tRNA für Lysin).
Klinik
  • Beginn in der Jugend bis meist vor dem 30. Lj mit:

    • Myoklonusepilepsie (stimulussensitive Myoklonien, fokale u. generalisierte Anfälle).

    • „ragged red fibers“ in der Muskelbiopsie.

  • Zusätzlich prox. Myopathie, zerebelläre Ataxie, Demenz.

  • Fakultative Sympt.: Schwerhörigkeit, PNP (sensibel), Optikusatrophie, Kleinwuchs, Nackenlipome.

  • Keine retinalen Veränderungen.

DifferenzialdiagnosenAndere Formen einer progressiven Myoklonusepilepsie (11.1.4).
Diagnostik und Therapie
  • CK meist normal; Ruhe-Laktat kann erhöht sein. Fahrradergometertest.

  • Muskelbiopsie: „ragged red fibers“; fehlende Cytochrom-C-Oxidase-Anfärbung; Succinatdehydrogenase-Färbung erhalten.

  • Molekulargenetische Unters. aus Muskelgewebe.

  • EEG, SSEP (Riesenpotenziale), NLG; opthalmologisches u. HNO-ärztliches Konsil.

  • Myoklonus: Clonazepam, Levetiracetam.

Multisystemische myotone Myopathien

Myotone Dystrophie Typ Curschmann-Steinert (DM1)

Myotone Dystrophie Typ Curschmann-Steinert (DM1)DefinitionDystrophiemyotone, Typ Curschmann-Steinert (DM1)Myopathiemultisystemische myotoneICD-10 G71.1. Häufigste dystrophe Myopathie. Prävalenz: 5–10 : 100.000. M : F = 1 : 1. Aut.-dom. Erbgang mit hoher Penetranz: Trinukleotid-Expansion (CTG) im nichttranslatierten Bereich des DMPK (Myotonin-Protein-Kinase)-Gens.
  • Normal sind 3–37 Repeats; ab 50 sicher path. (bis zu 4.000).

  • Bei Vollbild der Erkr. meist > 200 Repeats; kongenitale Formen meist > 2.000 Repeats.

  • Große intrafamiliäre Variabilität. Erkr. wird im Verlauf der Generationen immer schwerer/tritt immer frühzeitiger auf (Antizipation); Erkr.-Schwere korreliert mit der Zahl der Repeats.

Klinik
Erwachsenenform
  • Beginn zwischen 15 u. 30. Lj, selten nach dem 40. Lj.

  • Myotonie, v. a. der kleinen Handmuskeln, fest geschlossene Faust kann nicht rasch geöffnet werden (Faustschlussmyotonie). Zurückbleiben des Lids bei raschem Blick nach unten („lid laglid lag“, „Pseudo-Graefe-PhänomenPseudo-Graefe-Phänomen“).

    • Perkussionsmyotonie (andauernde Dellenbildung beim Schlag mit dem Perkussionshammer auf den Thenar) u. Verschlechterung bei Kälte. „Warm-up“-PhänomenWarm-up-Phänomen (myotone Reaktion nimmt mit zunehmender Wdh. der Bewegung ab).

    • Pat. klagen mitunter über Steifigkeit der Muskeln, im Vordergrund der Beschwerden steht jedoch die Muskelschwäche.

  • Atrophische Paresen:

    • Gesichtsmuskulatur (Facies myopathicaFacies myopathica mit Ptose bds. u. offen stehendem Mund) u. pharyngeale Muskulatur. Typ.: M.-temporalis-Atrophie; hoher Gaumen; Kopfbeuger.

    • distale Extremitätenmuskeln (Hände u. Füße), im Verlauf auch prox. Muskulatur betroffen.

  • Myalgien selten.

  • Cave: auch Atemmuskulatur kann betroffen sein.

  • Verlauf und Prognose: Variable Progredienz aller Sympt., schon früh eingeschränkte Arbeitsfähigkeit, aber meist lang erhaltene Gehfähigkeit. Lebenserwartung leicht verkürzt.

  • Systemische Beteiligungen (charakteristisch):

    • 75 % der Pat. meist bds. Katarakt mit typ. Einschlüssen in der hinteren Linsenkapsel („Christbaumschmuckkatarakt“ Christbaumschmuckkatarakt) vor dem 60. Lj., auch als isoliertes Sympt. möglich, selten retinale Degeneration u. Hornhautläsionen.

    • Kardiale Stör.: Reizleitungsstör., AV-Block, Vorhofflattern.

    • Endokrine Stör.: Hodenatrophie u. Potenzminderung, ovarielle Dysfunktion mit erhöhter Abortrate u. Menstruationsstör., Stirnglatze (M > F); subklinischer/manifester Diab. mell.; Hypothyreose.

    • Innenohrschwerhörigkeit (gering bis mittelgradig).

    • Evtl. Beteiligung der glatten Muskulatur: Ösophagus- u. Darmmotilitätsstör. mit Schluckstör., Aspiration u. Obstipation, Gallensteine.

    • Neuropsychiatrische Sympt.: Apathie; kognitive Defizite: Verhaltensstör., Dissimulation der Beschwerden; Depression.

    • Verstärkte Tagesmüdigkeit/Hypersomnie.

Kongenitale Form
  • Echte kongenitale Formen meist durch betroffene Mütter übertragen.

  • Gen. Muskelhypotonie („floppy infantfloppy infant“), resp. Insuff. bei Zwerchfellbeteiligung. Saug- u. Trinkschwäche im Säuglingsalter, Facies myopathica, verzögerte geistige u. motorische Entwicklung. Initial keine Myotonie!

  • Hohe Letalität; bei Überleben der kritischen Neonatalperiode weiterer Verlauf u. Klinik wie bei Erw. Form, meist deutliche kognitive Defizite.

Diagnostik
  • Labor: CK leicht bis mäßig ↑ (1,5–10 × ULN); FSH, LH, Östrogene, Gestagene u. Testosteron im Serum ↓, Insulin ↑.

  • EMG: In betroffenen Muskeln reichlich myotone Serienentladungen (hochfrequente Entladungsserien monomorpher Potenziale mit abnehmender Frequenz u. Amplitude), meist bereits spontan, ansonsten durch Willkürinnervation o. Beklopfen auslösbar; myopathisches Bild motorischer Einheiten, aber auch path. Spontanaktivität.

  • Molekulargenetische Diagn.: Zur Diagnosesicherung 1. Wahl.

  • Muskelbiopsie: Bei neg. Molekulargenetik: Keine spezifischen Veränderungen, aber zur DD (okulopharyngeale Muskeldystrophie, distale Myopathien).

  • cMRT: Periventrikuläre u. subkortikale Signalanhebungen, Atrophie.

  • Weitere Diagn.:

    • kardiologische Diagn.: Blockbilder, Sinusbradykardie, Vorhofflimmern im EKG.

    • ophthalmologische Diagn.: Spaltlampenuntersuchung.

    • Rö-Breischluck: Verminderte Ösophagusmotilität bei Angabe von Schluckstör.

    • pneumonologische Diagn.

Therapie
  • Myotone Sympt.:

    • hypothyreote Stoffwechsellage vermeiden (verstärkt Myotonie u. Muskelschwäche).

    • medikamentös: 1. Wahl Flecainid (unter kardiologischer Kontrolle), 2. Wahl: Carbamazepin.

  • Muskelschwäche: Physiother. wie bei progressiven Muskeldystrophien.

  • Hypersomnie:

    • Modafinil 200–400 mg/d.

    • ggf. nichtinvasive Heimbeatmung bei nachgewiesener Hypoventilation.

  • Katarakt: Jährliches augenärztliches Monitoring; ggf. OP.

  • Kardiale Sympt.: Halbjährliches Monitoring (Langzeit-EKG), frühzeitige/großzügige Schrittmacherind.; Lungenfunktion regelmäßig kontrollieren!

Schwangerschaften
  • Bei nicht bekannter Diagnose erhöhte Rate von Fehl-/Totgeburten.

  • Pränatale Diagn. (Chorionzottenbiopsie/Amniozyten) möglich. Klin. Zeichen für eine Erkr. des Fetus: Polyhydramnion, verminderte Kindsbewegungen.

  • Grundsätzlich – auch aus Sicht der Mutter – als Risikoschwangerschaft zu behandeln (Entbindung in einem Zentrum mit Anschluss an Neugeborenenintensivstation):

    • Verzögerter Geburtsablauf (Beteiligung der glatten Muskulatur).

    • Tokolytika (Fenoterol) können schwere myotone Reaktionen auslösen; Oxytocin ist unbedenklich.

    • PDA ist der Vollnarkose vorzuziehen.

Operationen/Narkosen
  • Insgesamt erhöhtes KO-Risiko (kardial, pulmonal).

  • Als Narkosemittel Propofol bevorzugen.

  • Depol. Muskelrelaxanzien verschlechtern die Myotonie bis hin zum „Myotoniesturm“ (Intubationsschwierigkeiten!).

  • Nichtdepol. Muskelrelaxanzien sind verlängert/verstärkt wirksam.

Proximale myotone Muskeldystrophie (PROMM, DM2)

DefinitionMuskeldystrophieproximale myotone (PROMM, DM2)ICD-10 G71.1. Aut.-dom. Erbgang mit variabler Penetranz u. geringer Antizipation: intronische Tetranukleotid-Expansion (CCTG) im ZNF9 (Zinkfinger Protein 9)-Gen.
  • Normal sind 11–26 Repeats; bei Erkrankten finden sich 75 bis mehrere Tausend Repeats.

  • Repeat-Länge korreliert nicht mit Schwere der Sympt.

Klinik
  • Beginn 40.–60. Lj (deutlich später als DM1); Pat. bleiben häufig lange oligosymptomatisch; keine kongenitalen Formen.

  • Myotone Sympt., Muskelschwäche u. systemische Manifestationen ähnlich der DM1, insgesamt jedoch milder (Tab. 20.7).

  • Myalgien: In 50 % der Pat., häufig im Vordergrund der Beschwerden; v. a. in Ruhe, an den unteren Extremitäten auftretend, stechender Charakter, starke Druckempfindlichkeit.

  • Prox. Muskelschwäche: v. a. Hüftbeuger mit Schwierigkeiten beim Aufstehen aus dem Sitzen o. beim Treppensteigen. Kopfbeuger u. distale Muskulatur i. d. R. spät betroffen, nur selten Hände früh betroffen.

  • Katarakt.

  • Kardial: Neben Reizleitungsstör. auch Kardiomyopathie.

Diagnostik und Therapie
  • Labor: CK normal bis deutlich ↑ (bis 25 × ULN); sonstige Laborveränderungen wie bei DM1.

  • EMG: Myotone Serienentladungen seltener u. kürzer als bei DM1, müssen z. T. in den betroffenen Muskeln „gesucht“ werden (M. iliopsoas mituntersuchen!), können selten auch fehlen; ansonsten wie bei DM1 myopathische/neurogene Veränderungen.

  • Molekulargenetische Diagn.: Zur Diagnosesicherung Methode 1. Wahl.

  • Ther.: Wie DM1.

    • Myalgien: NSAR, Gabapentin/Pregabalin (häufig therapieresistent).

    • kardiale Sympt.: Halbjährliches Monitoring (Langzeit-EKG u. Herzecho).

Nichtdystrophische Myotonien und periodische Lähmungen

Definition

MyotoniennichtdystrophischeLähmungperiodischeICD-10 71.1 oder G72.3. Ionenkanalkrankheiten („Channelopathies“) mit Kanalkrankheitenfluktuierendem o. episodischem Auftreten von myotonen Sympt. oder Muskelschwäche. Muskelgewebe strukturell meist unauffällig.
  • Chloridkanalerkr.: Myotonia congenita Typ Thomsen o. Becker.

  • Kalziumkanalerkr.: Hypokaliämische periodische Paralyse Typ 1.

  • Natriumkanalerkr.: Paramyotonia congenita, hyperkaliämische periodische Paralyse, kaliumsensitive Myotonien, hypokaliämische periodische Paralyse Typ 2.

  • Kaliumkanalerkr.: Neuromyotonie, hypokaliämische periodische Paralyse Typ 3, Andersen-Sy.

Schwangerschaft: Tokolytika (Fenoterol) können schwere myotone Reaktionen auslösen; Oxytocin ist unbedenklich. Narkosen: Erhöhtes Risiko für maligne hyperthermieartige Komplikationen.

Myotonia congenita Becker

DefinitionMyotonia congenitaBeckerICD-10 G71.1. Aut.-rez. Mutationen im CLCN1-Gen; Prävalenz: 4 : 100.000.
Klinik
  • Beginn im 10.–15. Lj., selten auch später.

  • Mäßige bis schwere Myotonie, nach den ersten drei Muskelkontraktionen am stärksten, danach Besserung („Warm-up“-PhänomenWarm-up-Phänomen); stärker ausgeprägt als bei Typ Thomsen.

  • Arme stärker betroffen als Beine; während der Myotonie begleitende Muskelschwäche.

  • Keine wesentliche Progredienz der Myotonie, im Verlauf jedoch langsam zunehmende geringe persistierende Muskelschwäche mit resultierender Behinderung; normale Lebenserwartung.

  • Muskelhypertrophie gluteal u. an den Beinen; Schultergürtel schmächtig. Kontrakturen; Hyperlordose der WS.

  • Keine Katarakt, kardiale o. endokrine Sympt.

  • Kälte u. Kalium beeinflussen Sympt. nicht.

Diagnostik
  • CK leicht ↑, im EMG myotone Serien, keine myopathischen Zeichen.

  • Molekulargenetische Diagn.; Muskelbiopsie unauffällig.

Myotonia congenita Thomsen

DefinitionMyotonia congenitaThomsenICD-10 G71.1. Aut.-dom. Mutationen im CLCN1-Gen; Prävalenz 1 : 400.000.
Klinik
  • Beginn im Säuglings-/Kleinkindalter, verzögerte mot. Entwicklung.

  • Myotonie schwächer ausgeprägt als beim Typ Becker, zusätzlich schmerzhafte Muskelsteife. „Warm-up“-PhänomenWarm-up-Phänomen.

  • Akute Verstärkung der Myotonie bei Erschrecken o. plötzlichen Bewegungen bis hin zum Sturz.

  • Verstärkung der Myotonie durch Hypothyreose, in der Schwangerschaft. Kälte u. Kalium beeinflussen Sympt. nicht.

DiagnostikWie bei Myotonia congenita Becker.

Periodische Paralysen

Neuromyotonie

DefinitionNeuromyotonieICD-10 G71.1. Syn.: Isaacs-Mertens-SyndromSyndromIsaacs-Mertens-Isaacs-Mertens-Sy.; Übererregbarkeit distaler Axone. Selten; Beginn in jedem Lebensalter; aut.-dom. (Mutationen im KCNQ2- o. HINT1-Gen) o. erworben:
  • Antikörper gegen VGKC (v. a. CASPR2).

  • Als paraneoplastisches Sy. bei Lungentumoren (SCLC), Thymom.

  • Assoziiert mit Myasthenia gravis, SLE, rheumatoider Arthritis, Paraproteinämien.

Klinik
  • Muskelsteife der Hände, später aller Extremitäten u. der Gesichts-, Atem- u. Zungenmuskulatur mit mimischer Starre, Atemlähmung u. Schluckstör.; Faszikulationen, Myokymien, später Kontrakturen; MER normal bis fehlend.

  • Hyperhidrose.

  • Anhaltende Muskelaktivität im Schlaf o. unter Narkose.

  • Schubweiser Verlauf, Spontanremission möglich (bei erworbenen Formen).

  • Morvan-SyndromMorvan-Syndrom: SyndromMorvan-Variante (erworbene Form) mit zusätzl. Insomnie, psychischen Symptomen/limb. Enzephalitis.

Diagnostik und Therapie
  • EMG: Daueraktivität mit normalen Aktionspotenzialen, Multiplets, Faszikulationen. Muskelbiopsie normal.

  • Muskelsteife: Carbamazepin, Phenytoin, Valproinsäure, Lamotrigin.

  • Bei erworbenen Formen: Behandlungsversuch mit Immunsuppression, IVIG o. Plasmapherese.

Entzündliche Muskelerkrankungen

Nichterregerbedingte Myositiden

DefinitionMuskelerkrankungentzündlicheMyositisnichterregerbedingteAuto- o. dysimmune erworbene Erkr. mit entzündl. Veränderungen der Muskulatur, häufig als Systemerkr.; Inzidenz 1 : 100.000 (Tab. 20.9).
  • Die Dermatomyositis (DM) ist die häufigste, die Polymyositis (PM) die seltenste nichterregerbedingte Myositis.

  • Die Einschlusskörpermyositis (IBM) ist die häufigste Myositis des höheren Lebensalters. Im Kindesalter ist die DM am häufigsten, die PM eine Seltenheit.

  • Die nekrotisierende Myopathie (NM) ist klin. nicht von der PM zu unterscheiden; bioptisch jedoch kein entzündl. Infiltrat bei ausgeprägten Nekrosen.

Dermatomyositis (DM)

DefinitionDermatomyositis (DM)ICD-10 M33.0 (juvenile DM) o. M33.1 (sonstige DM). Vaskulitis kleiner Muskel- u. Hautgefäße, T(CD4+)- u. B-Zell-(AK-)vermittelt.
  • Genet. Prädisposition (u. a. Assoz. mit HLA-DRB1 u. -DQA1-Isotypen).

  • Assoz. mit Malignomen (≈ 4 × erhöhtes Risiko; v. a. Ovarial-, Lungen-, GIT-Tumoren u. NHL).

  • !

    DM kann der Diagnose des Tumors um J. vorausgehen.

Klinik
  • Subakute (über Wo.) prox. betonte symmetrische Muskelschwäche im Schulter-/Beckenbereich, Kopfheber deutlich betroffen; mitunter erhaltene MER; im Verlauf auch pharyngeale Muskulatur betroffen; muskelkaterartige Myalgien u. Arthralgien (bei 50 % der Pat.).

  • Hautveränderungen:

    • zentrofaziales heliotropes Erythem: Lilafarbenes Erythem der Augenlider, Wangen, des vorderen Halsdreiecks, über den Streckseiten von Fingern, Ellenbogen u. Knien, meist vor Auftreten von Paresen.

    • Gottron-Papeln an den kleinen Fingergelenken dorsal.

    • Keinig-Zeichen: Erweiterte Kapillaren am Nagelfalz, schmerzhaft bei Manipulation.

    • Hornhautveränderungen („Mechanikerhände“).

    • subkutane Kalzifizierungen, insbes. bei kindl. DM.

  • „Anti-Synthethase-Sy.Anti-Synthetase-SyndromSyndromAnti-Synthetase-“: Myositis-Synovitis-Alveolitis:Myositis-Synovitis-Alveolitis Overlap-Sy. mit Nachweis von Anti-Synthetase-AK (v. a. Anti-Jo1); neben der Myositis zusätzliche Sympt. wie Alveolitis (interstitielle Lungenerkr.), „Mechaniker-Hände“, Raynaud-Sy., Polyarthritis; prognostisch ungünstig.

  • Beteiligung innerer Organe: Ösophagus: Schluckstör. Herz: Interstitielle Myokarditis, Perikarditis, dilatative Kardiomyopathie.

Diagnostik
  • Labor:

    • CK ↑↑↑ (bis zu 50 × ULN). Höhe korreliert mit entzündl. Aktivität; Myoglobin im Urin kündigt oft Verschlechterung an. CK als Verlaufsparameter geeignet (geht klin. Besserung voraus).

    • CRP/BSG u. Leukos als unspez. Entzündungsparameter oft ↑, können aber auch normal sein.

    • myositisspezifische Antikörper: Mi2, TIF-γ (v. a. bei paraneoplast. DM), SAE.

  • EMG: Myopath. u. neurogene Veränderungen (Fibrillationen u. pos. scharfe Wellen).

  • MRT: T2-STIR-Sequenzen.

  • Muskelbiopsie: Zur Diagnosesicherung: Perivask. perifaszikuläre Infiltrate (B-Zellen, Makrophagen, CD4+-T-Zellen) und perifaszikuläre Atrophie mit Fasernekrosen.

  • Tumorsuche: Rö-Thorax, Oberbauchsono, urologisches u. gynäkologisches Konsil, Labor (z. B. Tumormarker), ggf. Ganzkörper-CT o. PET-CT; bei initial unauffälligen Befunden in den ersten 3–5 J. jährlich erneute Suche.

  • Kardiale Diagn.: Bei V. a. Kardiomyopathie, auch im weiteren Verlauf alle 6–12 Mon.

Therapie
Allg. Ther.:
  • Ther. des Tumorleidens verbessert die DM. Umgekehrt sollte bei Ther.-Versagen erneut nach einem Tumorleiden gesucht werden.

  • In akuten Phasen körperl. Schonung.

  • Physiother.: Zur Prophylaxe von Kontrakturen, Dekubiti u. Thrombosen bei schweren Lähmungen u. Stärkung der noch erhaltenen Muskelfunktion.

  • Atemgymnastik zur Prophylaxe von pulmonalen Infekten.

Medikamentöse Ther.:
  • Basisther.:

    • 1. Wahl Prednison oder Prednisolon: 1,5–2 mg/kg KG/d als Einzelgabe p. o. morgens; nach Ansprechen (6–12 Wo.) langsame Reduktion über 3 Mon. unter klin. u. CK-Kontrolle. Erhaltungsdosis 5–10 mg/d o. 10–20 mg jeden 2. Tag.

    • Methylprednisolon i. v. 500 mg/d über 3 d als Einleitung der Steroidther. möglicherweise wirksamer.

  • Add-on-Ther.: Bei schweren Verläufen/unzureichender Wirkung:

    • IVIG: 0,4 g/kg KG/d über 5 d, Wdh. alle 4–8 Wo. (zugelassener Off label Use nach Anlage VI der Arzneimittel-Richtlinie).

    • Azathioprin 2–3 mg/kg KG/d p. o. Wirkungseintritt frühestens nach 3 Mon.! Kontrolle der Leuko-Zahl (Ziel > 3.000/µl u. < 3.500/µl). Alternativ Methotrexat oder Ciclosporin A in spezialisierten Zentren. Methotrexat u. Ciclosporin sind bei Kindern Azathioprin vorzuziehen!

  • Bei Ther.-Versagen: Cyclophosphamid o. Rituximab in spezialisierten Zentren.

  • Mycophenolat-Mofetil gilt als Reservemittel für Azathioprin mit besserer Verträglichkeit.

  • Wirksamkeit von Infliximab/Etanercept (TNF-α-Blockade), Tacrolimus o. Alemtuzumab ist noch nicht ausreichend belegt.

  • Ther.-Dauer: Nach 1–3 J. der Erhaltungsther. Absetzversuch der Immunsuppressiva unter klin. Kontrolle.

Polymyositis (PM) und nekrotisierende Myopathie (NM)

DefinitionPolymyositis (PM)Myopathienekrotisierende (NM)ICD-10 M33.2 (PM) bzw. G72.4 (NM). PM: Direkte Attacke von T-Lymphos (CD8+) gegen Muskelfasern; wahrscheinlich genetische Prädisposition (u. a. Assoz. mit HLA-DRB1, -DQA1, -B8, -DR3-Isotypen). NM: Kein entzündliches Infiltrat. Assoz. mit Malignomen seltener als bei DM (≈ 2 × erhöhtes Risiko; v. a. NHL, Lungen- u. Blasen-Tumoren).
KlinikHinsichtlich der Paresen ähnliches Bild wie DM, aber:
  • Langsamerer Verlauf als bei DM.

  • Myalgien/Arthralgien seltener als bei DM.

  • Keine Hautbeteiligung.

Diagnostik
  • Labor: CK bis zu 50 × ULN.

  • Antikörper: Bei NM Anti-SRP AK (häufig!), HMG-CoA-Reduktase AK (auch ohne Statin-Exposition!).

  • EMG: Myopath. u. neurogene Veränderungen (Fibrillationen u. pos. scharfe Wellen).

  • Muskelbiopsie zur Diagnosesicherung:

    • PM: Endomysiale Infiltrate (CD8+-T-Lymphos), die nichtnekrotische Muskelfasern infiltrieren.

    • NM: Keine entzündl. Infiltrate; Nekrosen mit Abräumreaktion.

TherapieWie bei DM.

Sporadische Einschlusskörpermyositis (sIBM)

DefinitionEinschlusskörpermyositis, sporadische (sIBM)Myositissporadische Einschlusskörper- (sIBM)ICD-10 M60.8. Entzündl. Infiltrate; möglicherweise aber prim. degenerativer Prozess. Genetische Prädisposition wahrscheinlich (u. a. Assoz. mit bestimmten HLA-B8-, -DR3-, -DR52-Isotypen).
Klinik
  • Beginn i. d. R. nach dem 50. Lj, M > F!

  • Schleichender Verlauf über J., meist schmerzlos.

  • Prädilektion: Lange Finger- u. Handgelenksbeuger u. M. quadriceps, oft asymmetrisch.

  • Im Verlauf Dysphagie häufig.

Diagnostik
  • Labor: CK normal bis zu 10 × ULN; Antikörper gegen CN1A/Mup44: in bis zu 60 % d. F.

  • EMG: Myopathische Veränderungen mit path. Spontanaktivität (weniger deutlich als bei DM/PM); zusätzlich chron. neurogene Veränderungen; mitunter sensible Neuropathie.

  • Muskelbiopsie: Zur Diagnosesicherung; Histo ähnelt PM, zusätzlich aber basophil umrandete Vakuolen („rimmed vacuoles“); spezifisch ist der Nachweis von intranukleären/zytoplasmatischen eosinophilen Einschlusskörpern.

Therapie
  • Steroide u. Immunsuppressiva: Wahrscheinlich unwirksam.

  • IVIG: 0,4 g/kg KG/d über 5 d, Wdh. alle 4–8 Wo.; können bei manchen Pat. Krankheitsverlauf stabilisieren; Ther.-Versuch über 6 Mon. sinnvoll, danach Reevaluation.

Hereditäre Einschlusskörpermyopathie (hIBM)
  • Einschlusskörpermyositis, hereditäre (hIBM)Myositishereditäre Einschlusskörper- (hIBM)Seltene erbliche Formen der IBM; Muskelbiopsie: Kein entzündl. Infiltrat, aber Einschlusskörper.

  • Häufigste Form: Aut.-rez. Mutation im GNE-Gen; M. quadriceps erst spät betroffen („quadriceps sparing myopathy“); Therapie mit Sialinsäure (bisher nicht zugelassen).

  • Aut.-dom. Mutation im VCP-Gen: hIBM mit Paget-Erkrankung und fronto-temporaler Demenz.

Myositisassoziierte Erkrankungen und Overlap-Syndrome

Myositische Begleitsymptome bei Kollagenosen und Vaskulitiden
  • Erkrankungmyositisassoziierte b. KollagenoseErkrankungmyositisassoziierte b. VaskulitisSLE (bis zu 40 %), systemische Sklerose/CREST-Sy., rheumatoide Arthritis, Sjögren-SyndromSjögrenSyndromSjögren--Sy., Polyarteriitis nodosaPolyarteriitis nodosa, Wegener-GranulomatoseWegener-GranulomatoseWegener-Granulomatose/Granulomatose mit Polyangiitis, Sarkoidose (granulomatöse Myositis), Morbus Behçet.

  • Schmerzen im Vordergrund, im EMG herdförmige path. Veränderungen neben normalen Potenzialen.

Mischkollagenose
MischkollagenoseICD-10 M35.1. Syn.: „mixed connective tissue disease“ (MCTD), Sharp-Sy. bzw. Overlap-Sy.; Overlap-Syn. aus SLE, systemischer Sklerose, rheumatoider Arthritis u. Polymyositis.
  • Häufigstes Sympt.: Raynaud-Symptomatik, gefolgt von sklerodermietypischen Hautveränderungen, sonstigen Sympt. eines SLE (Herz u. Niere allerdings selten betroffen), DM/PM u. Arthritis.

  • ANA pos.; Nachweis von AK gegen (u. a.) ds-DNA, U1-/U2-/U3-snRNP, PmScl.

Eosinophile Fasziitis (Shulman-Syndrom)
FasziitiseosinophileShulman-SyndromSyndromShulman-ICD-10 M35.4. Meist zwischen 20. u. 60. Lj.
  • Beginn mit Fieber, Muskel- u. Gelenkschmerzen, Leistungsknick, passagerer Bluteosinophilie, im Verlauf sklerodermiform indurierte Haut u. Gelenkkontrakturen.

  • Diagnose durch „En-bloc“-Biopsie (Kutis, Subkutis, Faszie u. Bindegewebe).

  • DD: Hypereosinophiles Sy.

Okuläre/orbitale Myositis
MyositisokuläreMyositisorbitaleAls Entität einer fokalen Myositis umstrittenes Krankheitsbild; es scheint sich eher um eine nichterregerbedingte Entzündung der (gesamten) Orbita zu handeln (DD Tolosa-Hunt Sy. o. Pseudotumor orbitae).
  • Periorbitale bewegungsabhängige Schmerzen, Doppelbilder, progrediente Protrusio bulbi. Bildgebend Verdickung von (einzelnen) Augenmuskeln.

  • CK-Erhöhung untypisch.

  • Steroide sind wirksam.

  • Assoziationen mit SLE, Sjögren-SyndromSjögrenSyndromSjögren--Sy., rheumatoider Arthritis, Sarkoidose, Wegener-GranulomatoseWegener-GranulomatoseWegener-Granulomatose/Granulomatose mit Polyangiitis, entzündl. Darmerkr., Morbus Whipple sind beschrieben.

Erregerbedingte Myositiden

Virale Myositiden
MyositiserregerbedingteMyositisviraleMyalgien sind ein häufiges harmloses Begleitsympt. von Virusinfektionen. Darüber hinaus können Viren spezifische Myositiden auslösen:
Erreger/Klinik
  • Akute Myositis: Influenza A/B (v. a. bei Kindern), Parainfluenza, Adenovirus 2.

  • Akute Rhabdomyolyse:

    • Influenza A/B, Coxsackie B5, Echovirus 9, Adenovirus 21, HSV.

    • Klin. (vorausgegangener) Virusinfekt, schmerzhafte Muskelschwellungen, (starker) CK-Anstieg, ggf. Myoglobinurie.

  • Bornholm-Erkr. (epidemische Pleurodynie):

    • Coxsackie B5 (B1, B3, B4).

    • Klin. intensive atemabhängige Schmerzen, spontane Rückbildung innerhalb von Tagen.

  • Subakute/chron. Myositis:

    • HIV, HTLV1, EBV, Echo (bei Agammaglobulinämie).

    • !

      HIV-assoziierte Myositiden sind sehr häufig, allerdings schwer von einer tox. Myopathie durch antivirale Medikamente zu unterscheiden.

DiagnostikVirusnachweis o. Serologie. Muskelbiopsie allenfalls zur DD indiziert.
TherapieMeist symptomatisch (Schmerzen, Nierenfunktion bei Rhabdomylose), spezifisch antiviral bei HIV o. HSV.
Parasitäre Myositiden
MyositisparasitäreSelten, häufig auch asymptomatisch. Häufigste Erreger: Protozoen (Toxoplasmose), Zestoden (Zystizerkose), Nematoden (Echinokokkose, Trichinose, Toxokariose).
Diagnostik
  • Bluteosinophilie, Weichteil-Rö (verkalkte Zystizerken) o. MRT (Granulome).

  • Serolog. Nachweis o. direkter Erregernachweis.

  • Muskelbiopsie, falls andere Unters. unergiebig.

Bakterielle Myositiden
  • MyositisbakterielleSehr selten; am häufigsten Pyomyositis bei immunkompromittierten Pat. (v. a. HIV) durch Staphylokokken, seltener Streptokokken, Pneumokokken, E. coli; Muskelabzesse bei bakt. Sepsis.

  • Weitere seltene Erreger: Mykobakterien (Tbc, Lepra), Spirochäten (Treponema pallidum, Borrelien, Leptospiren [Morbus WeilMorbus Weil]), Aktinomyzeten, Clostridien, Samonellen, Rickettsien (Coxiellen), Legionellen.

Myositiden durch Pilze
Myositisdurch PilzeSehr selten; meist bei immunkompromittierten Pat. (v. a. HIV): Histoplasma, Mukormykosen, Candida, Sporothrix, Kryptokokken.

Andere erworbene Muskelerkrankungen

Endokrine Myopathien

ICD-10 G73.5*.
MyopathieendokrineMyopathieb. HyperthyreoseHyperthyreoseHyperthyreose (ICD-10 E05+):
  • Bei 60–80 % hyperthyreoter Pat.: Prox. Paresen, Atrophien (gering), Myalgien; bulbäre u. Atemmuskeln können betroffen sein; Reflexe normal o. gesteigert.

  • CK meist normal.

  • EMG: Normal o. myopathisch.

  • Sonderform: Thyreotoxische periodische Paralyse mit Hyokaliämie.

Myopathieb. HypothyreoseHypothyreoseHypothyreose (ICD-10 E03+):
  • Bei bis zu 40 %; hypothyreoter Pat. (F > M): Prox. Paresen mit Muskelhypertrophie, rasche Ermüdbarkeit, Myalgien/Muskelsteifigkeit/Krampi; Herz u. Atemmuskeln können betroffen sein.

  • CK meist mäßig ↑.

  • EMG: Myopathische u. neurogene Veränderungen.

Myopathieb. HypercortisolismusMyopathieb. Morbus CushingHypercortisolismusHypercortisolismus (Morbus CushingMorbus Cushing) (ICD-10 E24+): Steroidmyopathie (20.8.2)
Myopathieb. NebenniereninsuffizienzNebenniereninsuffizienzNebenniereninsuff. (ICD-10 E27+):
  • Weniger Schwäche als allg. Müdigkeit.

  • CK normal.

  • In der Addison-Krise deutliche Muskelschwäche.

Myopathieb. HyperparathyreoidismusHyperparathyreoidismusHyperparathyreoidismus (ICD-10 E21+):
  • Prox. atrophische Myopathie mit Muskelsteifigkeit u. gesteigerten Reflexen.

  • Sowohl bei prim. (Serum-Ca2+ ↑, Phosphat ↓) als auch bei sek. (Serum-Ca2+ normal o. ↓, Phosphat ↑) Hyperparathyreoidismus bei Niereninsuff.

  • Schwäche korreliert nicht mit Ca2+-Spiegel.

  • CK normal.

  • Ther.: Behandlung des Adenoms (prim. Form) bzw. Behandlung der Niereninsuff. u. Vit.-D-Substitution.

Myopathieb. HypoparathyreoidismusHypoparathyreoidismusHypoparathyreoidismus (ICD-10 E20+):
  • Selten; meist wird Hypoparathyreoidismus durch Tetanie symptomatisch.

  • Nach Krämpfen CK-Erhöhung.

  • Ther.: Substitution von Ca2+, Mg2+ u. Vit. D.

Myopathieb. AkromegalieAkromegalieAkromegalie (ICD-10 E22.0+): Bei 30–50 % der Pat. schmerzhafte prox. Muskelschwäche mit rascher Ermüdbarkeit ohne Atrophien.

Medikamentös/toxisch induzierte Myopathien

Myopathiemedikamentös/toxisch induzierteICD-10 G72.0: Arzneimittelinduzierte Myopathie; G72.1: Alkoholmyopathie; G72.2: Myopathie durch sonstige tox. Agenzien.
Steroidmyopathie Myopathie Steroid- Steroidmyopathie:
  • Nach länger anhaltender Steroidther. (> 4 Wo.), F > M.

  • Risiko erhöht bei Dos. über der Cushing-Schwelle u. bei fluorierten Steroiden (z. B. Dexamethason).

  • Paresen des Beckengürtels mit rascher Ermüdbarkeit, mitunter Myalgien.

  • CK normal.

  • Überwiegend Typ-II-Faserverlust, kaum myopathische Veränderungen im EMG.

Myopathie durch Statine Statine:
  • Atorvastatin, Fluvastatin, Lovastatin, Pravastatin, Simvastatin führen v. a. in Komb. mit Fibraten zu Myalgien, Muskelkrämpfen u. einer manifesten Myopathie mit CK-Erhöhung (häufig) bis hin zur Rhabdomyolyse.

  • Risikofaktoren: F > M, Begleitmedikation, Alter, Untergewicht, genet. Disposition.

  • HMG-CoA-Reduktase AK können nachweisbar sein.

  • Statine sind bei Pat. mit Myopathien o. unklarer HyperCKämie (vor Behandlungsbeginn > 5 × ULN) kontraindiziert.

  • Beim Auftreten von CK-Werten > 5 × ULN unter Ther. Statin reduzieren o. absetzen o. umsetzen, auch wenn Pat. asymptomatisch.

Alkoholmyopathie Myopathie Alkohol- Alkoholmyopathie:
  • Akute Form mit einer sich über Stunden entwickelnden schmerzhaften prox. Schwäche mit Muskelschwellung, CK-Erhöhung, Myoglobinurie/Rhabdomyolyse.

  • Chron. Form (häufig) mit prox. Atrophie, schmerzloser Schwäche, begleitender PNP.

Critical-illness-Myopathie (CIM)MyopathieCritical-illness- (CIM) „Critical-illness-Myopathie“ (CIM):
  • Schlaffe generalisierte Paresen nach Langzeitbeatmung o. Sepsis.

  • Medikamente wie Steroide u. Muskelrelaxanzien sind Risikofaktoren genauso wie entzündl. Mediatoren der Sepsis.

  • Meist begleitende „critical illness polyneuropathy“ (CIP); Differenzierung von CIM und CIP schwierig.

Spezielle Probleme

Unklare CK-Erhöhung

Diagnostisches Vorgehen bei klinisch asymptomatischen Patienten mit CK-Erhöhung
1. Ausschluss eines falsch positiven Befunds:
  • Rasse u. Geschlecht: Oberer Normalwert bei M etwas höher als bei F; bei farbigen M oberer Normalwert doppelt so hoch wie bei kaukasischen M.

  • Kürzliches Trauma, Fieber/Schüttelfrost, epileptischer Anfall, (schwere) körperl. Betätigung, i. m. Injektion o. EMG-Unters.?

  • CK-MB bestimmen: Wenn deutlich erhöht, Makro-CK untersuchen.

2. Ausschluss von (Ko-)Erkr. oder Auslösern:
  • Kardiologische Erkr., Virusinfekte?

  • Endokrinologische Stör. (v. a. Hypothyreose)?

  • Familienanmnese für neuromuskuläre Erkr.?

  • Medikamentenanamnese: z. B. Statine? → Bestimmung ggf. nach Absetzen wiederholen.

Bei neurogen bedingten Muskelparesen kann die CK bis 10 × ULN ansteigen!

3. Erweiterte Diagnostik:
  • EMG: Ausschluss neurogener o. myopathischer o. myotoner Muster.

  • Muskelbiopsie: Ausschluss einer strukturellen o. metab. Muskelerkr.

Muskelbiopsie als Ultima Ratio. Empfohlen nur bei anhaltender CK-Erhöhung über 2 × ULN; ansonsten Diagnose einer „idiopathischen HyperCKämie“ u. klin. Beobachtung.

Rhabdomyolyse

DefinitionRhabdomyolyseICD-10 M62.89 (idiopathisch) o. T79.6 (traumatisch). Zelluntergang (Nekrose) der quer gestreiften Muskulatur mit Freisetzung von Myoglobin, CK und anderen Muskelenzymen u. E'lyten (v. a. K+) zunächst in das Blut. Klin. Bild fließend (von asymptomatisch bis zum akuten Nierenversagen).
  • Nach akutem Muskeluntergang CK-Anstieg nach 12 h, Maximum nach 1–3 d. Myoglobin wird in der Leber zu Bili. abgebaut; ab einer Plasma-Konz. > 15 mg/l wird es jedoch zusätzlich von der Niere ausgeschieden (Myoglobinurie). Bei Myoglobinurie > 1 g/l färbt sich der Urin dunkel. Bei massivem Muskelzerfall droht Nierenversagen durch Verstopfung der Tubuli.

  • Ab einer CK von 5.000 U/l Gefahr eines Nierenversagens (Inzidenz bei Rhabdomyolyse: 10–50 %; Mortalität: ≈ 20 %).

Auslöser
  • Hereditäre Muskelerkr., v. a. Glykogenosen (GSD Typ V [McArdle], VII) u. Lipidspeichermyopathien (v. a. CPT II-Mangel).

  • DM/PM/NM.

  • Maligne Hyperthermie.

  • Malignes neuroleptisches Sy., serotonerges Sy., Hitzschlag.

  • Status epilepticus, (Alkoholentzugs-)Delir.

  • Trauma (z. B. Polytrauma, „Crush-Sy.“), Kompartment-Sy., Verbrennung, Schock.

  • E'lyt- u. endokrine Stör. (Hyper-/Hyponatriämie, Hypokalzämie, Hypokaliämie, Hypophosphatämie; hyperosmolare Stör./Ketoazidose, Hypothyreose, Hyperaldosteronismus).

  • Tox.: Alkohol, Kokain, Heroin, Amphetamine; Schlangen-/Insektengifte; CO; Organophosphate; Schwermetalle.

  • Medikamente: Barbiturate u. Sedativa; Fibrate, Statine; Opiate; Neuroleptika, Sedativa; Antihistaminika.

  • Infektiös: Viral (Coxsackie, Influenza, HIV, HSV) o. bakt./parasitär (Staphylo-, Streptokokken, Legionellen, Salmonellen, Leptospiren, Plasmodium falciparum).

Klinik und DiagnostikGeneralisierte Muskelschwäche mit Myalgien, Schwellungen, Rigidität, Braunfärbung des Urins (Myoglobinurie), häufig oligurischem Nierenversagen, kardialen Arrhythmien (Hyperkaliämie).
  • Labor: CK, K+ (↑), Ca2+ (↓), Krea/BUN u. GFR; ggf. Myoglobin (Serum u. Urin).

  • Ätiologische Abklärung: Bei massivem Trauma o. prolongiertem, generalisiertem epileptischem Anfall nicht notwendig; sonst Serologie, Toxikologie-Labor, Familienanamnese.

  • EMG/Muskelbiopsie (im Intervall nach ca. 4 Wo.) nur selten sinnvoll.

Therapie
  • Intensivmedizinische Überwachung, stündliche Flüssigkeitsbilanzierung, ZVD-Kontrolle.

  • Kreislaufstabilisierung durch Volumenzufuhr (z. B. Ringer-Lsg.).

  • Forcierte Diurese mit Furosemid nach ZVD u. Ausscheidung z. B. 40 mg langsam i. v., bei ausgeprägter Niereninsuff. 500 mg mit 50–100 mg/h, max. Tagesdosis 2.000 mg u. 4–6 l Volumen (z. B. Ringer-Lsg.).

  • Alkalisierung des Urins mit Natriumbikarbonat bis Urin pH > 8 (z. B. 500 ml Glukose 5 % + 45 mmol NaHCO3), dabei ständige pH-, E'lyt- u. Krea-Kontrolle.

Maligne Hyperthermie (MH)

DefinitionHyperthermiemaligne (MH)ICD-10 T88.3. Seltene schwere Narkose-KO. Inzidenz 1 : 100.000 Narkosen (Erw.) bzw. 1 : 20.000 Narkosen (Kinder).
Ursachen
  • Path. Anstieg der Ca2+-Konz. in Muskelzellen.

  • Bei > 50 % der Pat. genetisch bedingt; am häufigsten aut.-dom. Mutationen im Gen des Ryanodin-1-Rezeptors, sehr selten aut.-dom. Mutationen des Dihydropyridin-Rezeptors (CACNA1S).

    • klassische MH: v. a. kongenitale Myopathien mit Strukturbesonderheiten.

    • „MH-artige“ Symptome können z. B. bei Muskeldystrophien o. myotonen Myopathien auftreten.

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    Muskelerkr. gelten grundsätzlich als Risikofaktor für die Entwicklung einer MH, insbes. solange die Genese der Myopathie noch unklar ist.

Triggersubstanzen der MH:
  • Depolarisierende Muskelrelaxanzien: Succinylcholin (kaum noch verwendet).

  • Inhalationsnarkotika: Isofluran, Desfluran, Sevofluran.

Sicher (und bei V. a. auf MH-Anlage zu verwenden):
  • Muskelrelaxanzien: Pancuronium, Artracurium, Vecuronium, Alcuronium.

  • Narkotika/Sedativa/Analgetika: Lachgas, Propofol, Etomidate, Ketamin, Barbiturate, Opiate, Benzodiazepine.

  • Lokalanästhetika: Vom Ester- o. Amidtyp.

Klinik

Eine MH kann, muss aber nicht bei MH-Merkmalsträgern auftreten. Eine vormals komplikationslose Narkose ist daher kein Ausschlusskriterium.

Beginn bei Narkoseeinleitung (seltener während o. danach) mit:
  • Masseterspasmus.

  • Anstieg des endexspiratorischen CO2-Drucks u. metab. Azidose.

Gefolgt von:
  • Generalisierter Muskeltonuserhöhung (trotz Relaxierung).

  • Tachykardien/Tachyarrhythmien.

  • E'lytstör., Rhabdomyolyse/Myoglobinurie.

  • Exzessivem Anstieg der Körpertemperatur (Spätstadium).

Diagnostik

MH-Merkmalsträger haben häufig eine HyperCKämie! Notfallausweis empfehlen!

  • Molekulargenetische Diagn. (Ryanodin-1-Rezeptor): 1. Wahl.

  • In-vitro-Kontraktur-TestIn-vitro-Kontraktur-Test: Bei MH-Merkmalsträgern abnorme Muskelkontraktion auf Halothan u. Koffein; muss an frisch entnommenem Muskelgewebe durchgeführt werden.

Therapie
  • Unterbrechung/Umstellung der Narkose.

  • Umgehende Gabe von Dantrolen: Bolus (2,5 mg/kg KG) gefolgt von Erhaltungsther. (7,5–10 mg/kg KG/24 h) für mind. 1 d; zu empfehlende Gesamtdauer der Dantrolen-Ther. umstritten.

  • Senkung der Körpertemperatur, Behandlung der Azidose (100 % O2, Bikarbonat).

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    Während der Behandlung der MH kontraindiziert: Digitalis, Sympathomimetika/Parasympatholytika, kalziumhaltige Medikamente.

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