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B978-3-437-23144-5.00017-3

10.1016/B978-3-437-23144-5.00017-3

978-3-437-23144-5

Abb. 17.1

[L106]

N. radialis: Nervus radialisVerlauf, Innervationsgebiet u. Fallhand b. RadialispareseFallhand bei Parese

Abb. 17.2

[L106]

Nervus ulnarisN. ulnaris: Verlauf, Innervationsgebiet, KrallenhandKrallenhand, Froment-ZeichenFroment-Zeichen

Abb. 17.3

[L106]

SchwurhandSchwurhand u. FlaschenzeichenFlaschenzeichen bei Medianusparese

Abb. 17.4

[L106]

N. medianus: Verlauf u. Innervationsgebiet Nervus medianus

Abb. 17.5

[L106]

Sensible Versorgungsgebiete der Nerven in der Leiste, sensible VersorgungLeiste u. an der OberschenkelvorderseiteOberschenkelvorderseite, sensible Versorgung

Abb. 17.6

[L106]

Sensible Versorgung des Beins Beinsensible Versorgung

Abb. 17.7

[L106]

Anatomisches Schema der Skalenuslücke Skalenuslücke

Formen der Scapula alata TrapeziuspareseSerratuspareseScapula alataRhomboideuspareseParese(n)Rhomboideus-Parese(n)Trapezius-Parese(n)Serratus-

Tab. 17.1
Ursache Stellung in Ruhe Zunahme bei Armabduktion Zunahme bei Armelevation
Serratusparese (N. thoracicus longus) Medialstellung der Skapula, Angulus inf. mittelliniennah Gering Deutlich
Trapeziusparese (N. accessorius) Lateralstellung der Skapula, abstehender medialer Skapularand Deutlich Fehlt
Rhomboideusparese (N. dorsalis scapulae) Lateralstellung der Skapula, Angulus inf. lateralverlagert, schlechte Schulterblattfixierung Fehlt Fehlt

Lokalisation, Ursachen u. Klinik einer RadialispareseTourniquetlähmungSupinatorlogensyndromRadialispareseGubler-SchwellungCheiralgia paraestheticaParese(n)Radialis-

Tab. 17.2
Schädigungsort Ursachen Sensible Ausfälle Motorische Ausfälle Reflexe u. a. Befunde
Axilla Krückenlähmung, Gipsverband, Verletzungen R. cutaneus antebrachii post. Fallhand, Armstreckerparese, Unterarmbeugerparese in Mittelstellung zwischen Pro- u. Supination TSR u. RPR ↓
Oberarm Humerusschaftfrakturen, Metallentfernungen, Druckläsionen (Lagerung in Narkose, Parkbanklähmung), Tourniquetlähmung, Gipsverbände Spatium interosseum I des Handrückens (R. superficialis n. radialis) Fallhand, Parese der Unterarmbeugung in halber Pronationsstellung Gubler-Schwellung am Handrücken, RPR ↓
Prox. Unterarm Radiusköpfchenluxation, Kallusbildung (Spätläsionen), Schnitt- u. Stichverletzungen, Muskelüberbeanspruchung, Weichteilschwellung bei rheumatoider Arthritis, Lipom, Fibrom, Neurom, (Re-)Osteosynthese am Radius, Metallentfernung, Supinatorlogensy.1 (selten) Keine Partielle Fallhand mit Fallfinger u. Abduktionsschwäche des Daumens in der Handebene, Radialabweichung der Hand
Distaler Unterarm Spickung von Radiusfrakturen Keine Teilläsionen der Fingerstrecker
Dorsale u. radiale Kante des distalen Unterarms Schnittverletzung, Shunt-OP, Spickung von Radiusfrakturen, Injektion, Punktion Spatium interosseum I des Handrückens Keine
Radiale Daumenseite (Cheiralgia paraesthetica) Chron. Druckschädigung durch Arbeitsinstrumente (Schere, Klemme) Hypästhesie u. Dysästhesie der dorsalen Daumenseite (Versorgungsgebiet des N. digitalis dors.) Keine

1

Supinatorlogensy.: Läsion des R. profundus n. radialis, der die Finger- u. Handstrecker versorgt, außer den M. extensor carpi radialis; keine Sensibilitätsstör.

Lokalisation, Ursachen u. Klinik einer Ulnarisparese UlnarispareseLoge-de-Guyon-SyndromParese(n)Ulnaris-SyndromLoge-de-Guyon-

Tab. 17.3
Schädigungsort Ursache Befund
Hohlhand Loge-de-Guyon-Sy. Typ 3: Druckläsionen, Fahrradgriff, Instrumente, Krücken, Verletzungen, Schnitt, Stich Rein motorische Schädigung mit variabler Ab- u. Adduktionsparese der Finger II–IV, Adduktion des Daumens, Beugung der Grundphalangen IV–V, Streckung im Mittel- u. Endgelenk Finger IV–V, Thenar- u. Interosseusatrophie, Aussparung der Hypothenarmuskeln
Handgelenk Loge-de-Guyon-Sy. Typ 1, 2: Trauma (Schnitt, Stich, Handgelenkfraktur), arthrogene Veränderungen, Ganglion, Lipom, Druckschädigungen Schädigung in der Hohlhand. Zusätzlich Hypothenaratrophie, Parese der Kleinfingerabduktion, Krallenhand, evtl. Sensibilitätsstör. Finger IV–V (Typ 1)
Unterarm Kubitaltunnelsy., Frakturen, chron. Druckschäden, z. B. durch Gehstützen Schädigung am Handgelenk. Zusätzlich immer sensible Ausfälle der Finger IV–V u. des R. dorsalis n. ulnaris, Parese der Endgelenkbeugung Finger IV–V
Ellenbogen Druckläsionen, Ellenbogenfraktur, suprakondyläre Humerusfraktur, Z. n. OP Krallenhand, zusätzlich Parese der Beugung im Kleinfingerendgelenk u. der ulnaren Handbeuger, sonst wie bei Schädigung am Unterarm
Oberarm Trauma (Stich, Schnitt), Druckläsion durch Gipsverbände, Gehstützen, Processus supracondylaris, A.-brachialis-Aneurysma, Z. n. OP Wie am Ellenbogen

Lokalisation, Ursachen u. Klinik einer Medianusläsion (Abb. 17.4)Pronator-teres-SyndromNervus-interosseus-anterior-SyndromLacertus-fibrosus-SyndromHoffmann-Tinel-ZeichenBrachialgia paraesthetica nocturnaSyndromPronator-teres-SyndromNervus-interosseus-anterior-SyndromLacertus-fibrosus-

Tab. 17.4
Schädigungsort Ursache Klinik
Hohlhand Chron. Druckläsion (Fahrradgriff, Werkzeuge), Trauma (Stich, Schnitt), Hohlhandphlegmone Rein motorische Stör. mit Parese der M. abductor pollicis brevis u. manchmal M. opponens pollicis, Daumenballenatrophie
Handgelenk Karpaltunnelsy., Tendovaginitis, Diab. mell., Schwangerschaft, Ganglion, Hämatom, ossäre Veränderungen, rheumatoide Arthritis, Hypothyreose, persistierende A. mediana, AV-Fistel, Amyloidose, Akromegalie, Neurom, Paraproteinämie, Trauma, Stich, Schnitt, distale Radiusfraktur, Handwurzelknochenluxation Schädigung in der Hohlhand. Zusätzlich Sensibilitätsstör. der Finger I–IV, Brachialgia paraesthetica nocturna, mitunter Hoffmann-Tinel-Zeichen, Parästhesien bei Dorsalflexion der Hand
Unterarm Pronator-teres-Sy., Lacertus-fibrosus-Sy. Schädigung am Handgelenk. Zusätzlich Parese der langen Fingerbeuger, Druckdolenz am M. pronator teres, Schmerz u. Parästhesie radialer Unterarm
N.-interosseus-ant.-Sy. Rein motorische Stör. mit Parese der Mm. flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus, pronator quadratus
Ellenbogen Trauma, Schnitt, Stich, Humerusfraktur, Punktionsfolge Schwurhand bei Faustschluss, Pronationsschwäche des Unterarms, Handbeugerschwäche mit Ulnarabweichung, Sensibilitätsstör. der Finger I–IV
Oberarm Trauma, Schlafdrucklähmung, Anlageanomalien (Struther's Ligament, Processus supracondylaris), Krückenlähmung Wie Ellenbogen
Axilla Art. Punktion, Trauma Wie Ellenbogen

Lokalisation, Ursachen u. Klinik einer TibialisläsionMorton-NeuralgieNeuralgieMorton-

Tab. 17.5
Schädigungsort Ursache Befund
Fußsohle Nervenkompression, Morton-Neuralgie, enges Schuhwerk Neuralgiformer Schmerz der Fußsohle, Hypästhesie zweier gegenüberliegender Zehen
Sprunggelenk Hinteres Tarsaltunnelsy., Malleolusfraktur, Talus-Luxationsfraktur, Druckschädigung durch Gipsverband Hypästhesie der Fußsohle, Hypo- o. Anhidrose, Schmerzen in der Fußsohle, Krallenstellung der Zehen
Unterschenkel Offene Verletzung, Tibiafraktur Läsion am Sprunggelenk, zusätzlich Parese aller Zehenbeuger
Kniekehle Schnitt-, Stichverletzung, suprakondyläre Femurfraktur, Kniegelenkluxation, Z. n. Kniegelenk-OP, Baker-Zyste, selten lagerungsbedingte Druckschädigung, Ganglion, Nerventumor Läsion am Unterschenkel u. Parese der Zehenbeuger, Parese der Fußinversion, Parese der Plantarflexion des Fußes (Zehenspitzenstand unmöglich), Wadenatrophie, Hyp- o. Anästhesie der Unterschenkelrückseite, ASR, TSR-Verlust

Leitsymptome der Armplexusläsion Klumpke-Dejerine-LähmungDuchenne-Erb-LähmungArmplexuspareseuntereArmplexuspareseobereArmplexusparesemittlereArmplexuspareseglobale

Tab. 17.6
Globale Armplexusparese (C4–Th1) Obere Armplexusparese (Duchenne-Erb; C4–C6) Mittlere Armplexusparese (C7) Untere Armplexusparese (Klumpke-Dejerine; C8–Th1)
Paresen
Alle Arm- u. Handmuskeln sowie bei supraklavikulärem Sitz der Schädigung auch Schultergürtelmuskulatur mit Scapula alata u. Rotationsschwäche des Arms X
Oberarmabduktion, -außenrotation, Unterarmbeugung u. -supination, schlaff herabhängender, nach innen rotierter Arm X
Armstreckung sowie partiell Hand- u. Fingerstreckung X
Kleine Handmuskulatur, Finger- u. geringer auch Handbeugung, Krallenstellung aller Finger mit Hyperextension in den Grundgelenken u. Flexion in den Interphalangealgelenken X
Reflexe
BSR u. RPR ↓ X X
TSR ↓ X X
Trömner ↓ X X
An-, Hypästhesie
Gesamter Arm mit Ausnahme der Oberarminnenseite (Th2) X
An-, Hypästhesie
Über M. deltoideus, der Außenseite des Oberarms u. dem radialen Unterarm bis zum Daumen X
Über der Dorsalseite des Unterarms, dem Handrücken u. den Fingern II u. III X
Ulnare Unterarm- u. Handkante inkl. der Finger IV u. V X
An-, Hypohidrose
Anhidrose, Durchblutungsstör. u. trophische Stör. X
Horner-Sy. (3.1.5). Trophische Stör. der Hand mit Hypo- o. Anhidrose X

Leitsymptome der Beinplexusläsion Plexus sacralis, LäsionenPlexus lumbalis, LäsionenBeinplexusparese, globale

Tab. 17.7
Globale Beinplexusparese Läsion Plexus lumbalis Läsion Plexus sacralis
Paresen
Gesamtes Bein inkl. Hüft- u. Gesäßmuskulatur X
Hüftbeugung, Kniegelenkstreckung u. -adduktion X
Gesäßmuskeln (pos. Trendelenburg-Zeichen), Kniebeuger u. gesamte Unterschenkel- u. Fußmuskulatur X
Reflexe
PSR u. ADR ↓ X X
TPR, ASR ↓ X X
An-, Hypästhesie
Gesamtes Bein X
Vorder-, Außen- u. Innenseite des Oberschenkels u. medialer Unterschenkel X
Oberschenkelrückseite, am Unterschenkel bis auf den medialen Rand, am Fuß sowie anogenital X
An-, Hypohidrose
Gesamtes Bein X
Am Fuß mit Temperaturerhöhung bei Grenzstrangbeteiligung X

Differenzialdiagnosen der Plexusläsionen PlexusläsionDifferenzialdiagnosenPaget-Schroetter-SyndromSyndromPaget-Schroetter-

Tab. 17.8
Armplexus Beinplexus
Radikulopathien Radikuläre Verteilung der motorischen u. sensiblen Stör., kein Schweißsekretionsdefizit, keine trophische Stör. in Arealen mit Sensibilitätsstör. Bei Wurzelausriss blutiger Liquor, leere Wurzeltasche im MRT (Myelografie)
Pseudoradikuläre Beschwerden
  • Überlastungsreaktionen der Schulter: Schmerzbedingte Bewegungseinschränkung ohne sensomotorische Defizite, normale neurophysiol. Befunde.

  • Entzündl. Knochenprozesse: BSG ↑, Leukozytose, Rö.

  • Aseptische Knochennekrose: Keine neurol. Ausfälle, Rö, Szinti.

  • Frozen-Shoulder-Sy.: Nach Ruhigstellung des Schultergelenks infolge eines Traumas, Kontrakturen u. ausgeprägte Inaktivitätsatrophien der prox. Armmuskulatur, keine sensiblen Defizite, normaler EMG-Befund.

Arthrogene Veränderungen der Hüfte
Verletzungen
  • Sehnenruptur: Spontan o. traumatisch, meist an Sehnen der Rotatorenmanschette, akuter Schmerz u. Parese eines Muskels, keine Sensibilitätsstör., normales EMG des Muskels bei Innervation ohne Bewegungseffekt.

  • Kompartmentsy. (17.1.1) am Unterarm

  • N.-ischiadicus-Läsion (17.1.8)

  • Kaudaläsion (14.1.1, 18.8)

  • Tibialis-anterior-Sy., Kompartmentsy. (17.1.1)

Engpasssy. Karpaltunnelsy. (17.1.6), Ulnaris-Kompressions-Sy. (17.1.6)
Gefäße Thrombose der V. axillaris (Paget-Schroetter-Sy.): Schmerzen, Schwäche u. livide Schwellung des Arms nach Trauma o. Überlastung der Schulter Becken-/Beinarterienverschluss: Pulsdefizit, belastungsabhängige Schmerzen, Cauda-equina-Läsion
Sonstige
  • Syringomyelie (14.9): Dissoziierte Empfindungsstör., medulläre Höhle im MRT.

  • Sympathische Reflexdystrophie: Brennender Schmerz über das Versorgungsgebiet des geschädigten Nervs hinaus, auslösbar durch Berührung (Kausalgie). Atrophische, glatte, glänzende, zyanotische, kalte Haut u. Knochenatrophie (Sudeck-Sy.), nur geringe Paresen, meist Folge partieller Nervenläsion.

  • Funktionelle (psychogene) Lähmungen: Atrophie durch Inaktivität möglich, aber selten ausgeprägt, atypische Sensibilitätsstör., MER auslösbar, normale Erregbarkeit der Muskeln, unauffälliges EMG.

  • Intraspinale Raumforderungen (14.5).

Differenzialdiagnosen der radiogenen Armplexusläsion

Tab. 17.9
Tumorrezidiv, Metastase Radiogene Spätschädigung
Dosis< 60 Gy> 60 Gy
Freies Intervall< 6 Mon.6 Mon.–5 J.
ProgredienzSchnellLangsam
SchmerzImmer heftigMeist geringer
Horner-Sy.VorhandenSelten
EMG (komplex repetitive Entladungen)SeltenHäufig

Cave: Alle Kriterien sind letztlich nicht beweisend. Zur Diagnosesicherung sind bildgebende Verfahren u. evtl. eine Biopsie erforderlich.

Nerven- und Plexusläsionen

Christian Bischoff

Jürgen Klingelhöfer

  • 17.1

    Nervenläsionen572

    • 17.1.1

      Ätiologie und Einteilung572

    • 17.1.2

      Leitsymptome573

    • 17.1.3

      Diagnostik574

    • 17.1.4

      Therapie574

    • 17.1.5

      Nervenschäden im Schulterbereich576

    • 17.1.6

      Nervenschäden der oberen Extremität580

    • 17.1.7

      Nervenschäden in Becken und Leiste590

    • 17.1.8

      Nervenschäden der unteren Extremität592

    • 17.1.9

      Läsionen der Rumpfnerven598

  • 17.2

    Plexusläsionen599

    • 17.2.1

      Leitsymptome599

    • 17.2.2

      Differenzialdiagnosen602

    • 17.2.3

      Läsionen des Plexus cervicobrachialis603

    • 17.2.4

      Läsionen des Plexus lumbosacralis608

Nervenläsionen

Ätiologie und Einteilung

Läsion der HN 12. Nervenläsion
Ursachen von Nervenschäden
  • NervenläsionUrsachenScharfe Gewalteinwirkung: Schnitt-, Stich-, Schussverletzungen führen immer zu einer Kontinuitätsunterbrechung der Nerven (Neurotmesis, s. u.), evtl. in Komb. mit Druck- u. Traktionsschädigung.

  • Kurzzeitige akute Druckeinwirkung: z. B. Fußheberschwäche bei Kompression des N. peroneus bei übereinandergeschlagenen Beinen, Folge ist ein umschriebener, meist gut reversibler Leitungsblock, der sich innerhalb von Min. bis Wo. komplett erholt.

  • Länger dauernde Druckeinwirkung: z. B. Lagerungsschäden in Narkose o. Schlafdrucklähmungen des N. radialis unter Alkoholeinfluss; Neurapraxie u. axonale Schädigung (Axonotmesis, s. u.), Dauer Wo. bis Mon., Grad der Erholung nicht vorhersagbar.

  • Chron. Nervenkompression: z. B. endogenes Engpasssy., Nerventumoren, metastatische Infiltrationen (Hodgkin-Lymphom, lymphatische Leukämie, Myelom), Bandscheibenprolaps o. Strahlenfibrose. Anfänglich Leitungsblock, nachfolgend De- u. Remyelinisierungsprozesse, gleichzeitig De- u. Regenerationsprozesse bei axonaler Schädigung.

  • Traktionsschaden: Meist traumatische Zerrungs- u. Dehnungsschädigung mit Veränderung über eine längere Strecke, u. U. auch entfernt vom Ort der Gewalteinwirkung. Meist Komb. aus Neurapraxie, Axonotmesis u. Neurotmesis (s. u.). Gleichzeitig können weitere Schädigungen an anderen Orten auftreten. Bei Motorradunfällen mitunter neben einer Armplexuszerrung zusätzlich Wurzelausrisse u. Schädigungen peripherer Nerven.

  • Ischämische Schädigung: Durch Verletzung o. Thrombose der Vasa nervorum. Kompartmentsy.: KompartmentsyndromNervenläsionKompartmentsyndrom

    • Def.: Druckanstieg in einem Faszienraum der Extremitäten (meist Tibialis-ant.-Loge, Unterarmbeugerloge) mit Kompression von Kapillaren u. Venen; Minderdurchblutung u. hypoxisches Ödem führen zu Muskelnekrose, sek. bindegewebigem Umbau, Kontrakturentwicklung u. kombinierter ischämischer u. druckbedingter Nervenläsion.

    • Ätiol.: Schwellung durch Überbelastung, Hämatom, Weichteiltrauma, Arterienverschluss, Thrombose, Fraktur, OP-Folge.

    • Klinik: Schmerz, Schwellung u. livide Verfärbung der Haut, druckschmerzhafte Muskulatur, Sensibilitätsminderung, Paresen der betroffenen Muskeln, später Kontrakturen. Fehlende Pulse nicht unbedingt notwendig.

    • Diagn.: Klinisch! Im EMG keine Einstich- u. Willküraktivität. Druckmessung.

    • Ther.: Notfallmäßig großzügige Faszienspaltung!

    • Progn.: Bei Faszienspaltung innerhalb von 12 h günstig, sonst irreversible Schäden.

Einteilung

Klassifikation nach Seddon

Seddon-Klassifikation, NervenläsionenNervenläsionSeddon-KlassifikationNeurapraxie: NeurapraxieVorübergehende Blockade der Nervenleitung ohne morphologisch fassbare Schädigung des Axons, fokale (segmentale) Demyelinisierung.
  • Ätiol.: Meist Drucklähmungen (z. B. N. radialis im Schlaf o. N. peroneus bei Übereinanderschlagen der Beine).

  • Diagn.: Neurografisch auch 6 d nach der Läsion normale elektrische Erregbarkeit des Nervenabschnitts distal des Schädigungsorts, Amplitudenreduktion o. Ausfall der motorischen Antwort nach Stimulation prox. des Läsionsorts als Zeichen eines kompletten bzw. inkompletten Leitungsblocks (auch nach 14 d keine path. Spontanaktivität im EMG der paretischen Muskulatur).

  • Progn.: Günstig. Komplette Rückbildung innerhalb von h bis Mon. je nach Dauer u. Schwere der Druckeinwirkung.

Axonotmesis: AxonotmesisKontinuitätsunterbrechung des Axons bei erhaltenen Hüllstrukturen mit nachfolgender Waller-Degeneration des Nervenabschnitts distal der Schädigungsstelle (Untergang der Axone u. Auflösung der Markscheide).
  • Ätiol.: Lang anhaltender Druck, Traktionsschaden.

  • Diagn.: Erlöschen der elektrischen Erregbarkeit des Nervs distal der Schädigungsstelle 4–6 d nach der Läsion. Im EMG nach 12–14 d path. Spontanaktivität (2.5). Nach Wiederaussprossung des Nervs elektromyografisch nachweisbare Reinnervationspotenziale. Der Zeitpunkt der Reinnervation hängt von der Distanz zwischen Läsionsstelle u. betroffenem Muskel ab.

  • Progn.: Günstig bei distalen Läsionen, schlechter bei oberer Plexusläsion. Entlang der erhaltenen Hüllstrukturen kann der Nerv mit 1 mm/d aussprossen. Durch Fehlaussprossungen bei Reinnervation evtl. funktionelles Defizit.

Neurotmesis: NeurotmesisKomplette Durchtrennung der Nervenfaser einschließlich der Hüllstrukturen, Dehiszenz der Nervenenden u. Waller-Degeneration.
  • Ätiol.: Schnitt- u. Schussverletzungen.

  • Diagn.: Aufgrund des Verletzungsmechanismus. Im EMG nicht von einer Axonotmesis zu unterscheiden, auch nach Mon. keine Reinnervation.

  • Ther.: Frühe Sekundärnaht.

  • Progn.: Ungünstig. kKeine spontane Restitution möglich, häufig Neuromentwicklung.

Komb.-Typ: Häufigste Form, meist verschiedene Schweregrade o. Teilstör. nebeneinander. Unterschiedlich schnelle u. vollständige Regeneration. Ungünstig sind prox. gelegene Läsionen wegen der langen Regenerationsstrecke, nach mehr als 18 Mon. Innervationsunterbrechung meist irreversible Strukturveränderungen des Muskels.

Leitsymptome

  • Parese (1.1.5, 3.5): Akute schlaffe Paresen sprechen für eine vollständige traumatische Nervenläsion, isolierte Ausfälle der MER möglich, Atrophien beginnen nach etwa 2–3 Wo.

  • Sensibilitätsausfall (3.11): Meist gut abgegrenzt, auf Versorgungsgebiet des jeweiligen Nervs, der Wurzel bzw. des Plexusabschnitts zu beziehen.

  • Sensible Reizerscheinung (3.11.1): Parästhesien sprechen für ein Kompressionssy.

  • Schweißsekretionsstör. im Versorgungsgebiet des verletzten Nervs.

Diagnostik

NervenläsionDiagnostikBei allen Verletzungen mit V. a. peripher neurogene Schädigungen unbedingt vor OP o. Reposition eingehende neurol. Unters. mit Befunddokumentation!

  • Anamnese: Hergang des Traumas, vorausgegangene Frakturen (Radialis-Spätlähmungen), Alkohol- u. Drogenanamnese (bei Schlafdrucklähmung), berufliche Belastung mit wiederkehrenden Bewegungen, Familienanamnese.

  • Unters.:

    • Inspektion: z. B. Atrophie, Wundinspektion, trophische Stör. (Nagelwachstum).

    • Klin. Unters. (1.1): Aktive u. passive Beweglichkeit, Kraft, Berührungs- u. Schmerzsensibilität, MER, periphere Pulse.

    • Neurografie: Abnahme des MSAP bei distaler Stimulation bei axonalen Läsionen, erhaltene distale Erregbarkeit beim Leitungsblock.

    • EMG: Path. Spontanaktivität frühestens 12–14 d nach der Verletzung. Unterscheidung inkomplette o. komplette Läsion aber sofort möglich, bei inkompletten Läsionen DD periphere (erhöhte Entladungsrate > 20 Hz) u. zentrale Lähmungen (< 20 Hz).

    • Nervensono: Nachweis der Kontinuitätsunterbrechung, Faszikelschädigung.

Therapie

Konservative Therapie
Vermeidung von Sekundärschäden, Anregung der Regeneration, Erlernen von Ersatzbewegungen.
Ind.:
  • Prim. inkomplette motorische u. sensible Ausfälle.

  • Klin. komplett imponierende Schädigungen, wenn im EMG keine Potenziale motorischer Einheiten (PME) erhältlich sind.

  • Neurapraxien, wenn die elektrische Erregbarkeit der motorischen Antwortpotenziale distal der Verletzung > 6 d nach der Schädigung noch erhalten ist.

  • Axonotmesis, wenn im EMG Reinnervationspotenziale zu einem Zeitpunkt zu registrieren sind, an dem der Nerv bei 1 mm Aussprossung tgl. den Zielmuskel wieder erreicht haben muss.

  • Postop. Nachbehandlung.

  • Prox. gelegene Stör. mit weiter Regenerationsstrecke, z. B. obere Armplexusläsionen o. Läsionen des Peroneusanteils des N. ischiadicus, sowie zeitlicher Abstand zur Nervenläsion < 1,5 J., da danach strukturelle Umbauvorgänge der Muskulatur keine erfolgversprechende Reinnervation mehr erwarten lassen.

Prinzip:
  • Lagerung: Gelenke in Mittelstellung zur Kontrakturprophylaxe; Ruhigstellung der Extremität mit Schiene, z. B. Abduktionsschiene bei Armplexusläsion.

  • Prophylaxe von Sekundärschäden, z. B. Peroneusschiene zur Spitzfußprophylaxe, Polsterung von sensibel u. trophisch gestörten Hautbezirken zur Ulkusprophylaxe.

  • Druckentlastung des Nervs, z. B. volare Unterarmhandschiene bei Karpaltunnelsy. (17.1.6); Abpolsterung des Ellenbogens bei Ulnarisrinnensy. (17.1.6), Prophylaxe von Kontrakturen: Passives Durchbewegen bei plegischen u. hochgradig paretischen Muskeln mehrmals tgl. (durch Physiotherapeuten u. Pat.).

Auf Thrombosen achten!

Physiother.: Auch bei geringgradigen Paresen, um falsche Bewegungsmuster zu vermeiden.
  • Aktive Übungsbehandlung zur Regenerationsförderung u. Kräftigung der Muskulatur.

  • Bei irreversiblen Läsionen Erlernen von Ersatzbewegungen evtl. in Komb. mit Hilfsmitteln.

  • Reizstrombehandlung: Nutzen umstritten; nur bei vollständig denervierten Muskeln zur Prophylaxe der Atrophie; beim Auftreten klin. o. elektromyografischer Reinnervationszeichen Behandlung unverzüglich beenden.

  • Kryother.: Eisauflage für 15–20 Min. auf schmerzhafte Gelenke zur Vorbereitung der krankengymnastischen Übungsbehandlung.

Hilfsmittel:
  • Funktionsverbesserung: Bei irreversiblen Ausfällen, z. B. Greifapparate, spezielles Besteck.

  • Unterstützung der Behandlung: Bei reversiblen Ausfällen, z. B. Peroneusschiene zur Gangverbesserung, evtl. in Komb. mit Ersatz-OP.

Medikamentöse symptomatische Ther.: Chron. Schmerzzustände (6).

Förderung der Regeneration medikamentös nicht möglich. Vit. B nur bei nutritiv bedingten Nervenläsionen.

Parästhesien:
  • Carbamazepin 2 × 300–600 mg/d ret. p. o. NW (11.1.5).

  • Amitriptylin 50–75 mg/d Dosis langsam steigern.

Diabet. PNP:
  • Gabapentin bis 3 × 800 mg/d p. o.

  • Pregabalin 2 × 75 bis 2 × 300 mg/d.

Muskelkrämpfe:
  • Magnesium 300 mg/d p. o.

  • Chinin 200 mg/d p. o.

Schmerzhafte Muskelverspannungen:
  • Muskelrelaxierende Ther., z. B. mit Flupiritin 3 × 100 mg/d p. o. (z. B. Trancopal Dolo®) oder Diazepam 3–4 × 5–10 mg/d p. o. (z. B. Valium®).

  • Bei entzündl. bedingten Veränderungen NSAR, z. B. Diclofenac 3 × 50 mg als magensaftresistente Tbl. oder Supp. (z. B. Voltaren®). Ibuprofen 3 × 600 mg.

  • Daneben sind Antidepressiva wie Amitriptylin 25–75 mg ret. p. o. zur Nacht (z. B. Saroten®) der Clomipramin 100–150 mg/d p. o. (z. B. Anafranil®), Dosis langsam steigern, hilfreich.

Nervenschmerzen:
  • Peripher wirkende Analgetika nach Zeitplan z. B. Paracetamol 1.000 mg alle 6–8 h p. o. (z. B. ben-u-ron®) oder ASS 500–1.000 mg alle 6–8 h (z. B. Aspirin®).

  • Wenn nicht ausreichend, Komb. von Paracetamol mit Kodein sinnvoll.

  • Bei Ther.-Resistenz zentral wirkende Analgetika wie Tramadol 50–100 mg alle 4–6 h p. o. (z. B. Tramal®), auch ret., oder Buprenorphin Sublingual-Tbl. alle 6–8 h (Temgesic®). Cave: wegen Gewöhnung nur kurzfristig anwenden.

  • Wirksam sind auch die antiepileptischen Substanzen Gabapentin u. Pregabalin (s. o.).

Nervenblockaden: Bei endogenen Kompressionssy. 6–10-malige Lokalanästhetika-Infiltration am Schmerzpunkt mit Carbosthesin 0,5 % zur Diagnosesicherung u. Ther.
Operative Therapie
Ind.:
  • Alle Nervendurchtrennungen.

  • Knöcherne o. Weichteilbegleitverletzungen in Nervennähe, die eine Kontinuitätsunterbrechung wahrscheinlich machen.

  • Ausbleiben klin. o. elektromyografischer Reinnervationszeichen nach klin. kompletter Nervenverletzung.

  • Sek. Verschlechterung: Entwicklung einer Nervenläsion nach OP (Nervenverletzung) o. Progredienz der Läsion nach einem längeren Zeitraum (bindegewebige Umbauung).

  • Zunehmende sensomotorische Ausfälle bei akuten (z. B. Cauda-equina-Sy.) o. chron. Nervendruckschädigungen (z. B. Karpaltunnelsy.).

  • Akute Nervenkompressionen mit rasch progredienten Paresen, z. B. durch Hämatome o. Weichteilschwellungen.

Durchführung:
  • OP-Vorbereitung: Befunddokumentation, neurophysiologische Diagn.

  • Verfahren:

    • mikroskopische Nervennaht: Primärnaht bei unkomplizierten Verletzungen u. aseptischen Wundverhältnissen, sonst Sekundärnaht nach 3–6 Wo. Spannungsfreie Adaptation einzelner Nervenfaszikel, evtl. autologe Nerveninterponate (Spendernerv: N. suralis, R. superficialis n. radialis).

    • NeurolyseNeurolyse: Entfernung des fibrotischen Gewebes, wenn der Nerv bei erhaltener Kontinuität durch epineurales Narbengewebe o. von Hämatomen komprimiert wird.

    • Ersatz-OP: Sehnentranspositionen, Muskelverlagerungen, Muskelfixierung.

  • Nachbehandlung: KG, klin. u. elektromyografische Kontrollen, um Reinnervation zu erfassen.

Nervenschäden im Schulterbereich

Nervenläsioni. SchulterbereichViele Nervenschädigungen im Schulterbereich sind kombinierte Läsionen des Plexus brachialis (17.2.3).

Läsion des N. accessorius (XI. Hirnnerv)
ICD-10 G52.8.
Nervus accessoriusVersorgungsgebiet: Rein motorischer Nerv, versorgt den M. trapezius u. Teile des M. sternocleidomastoideus.
Ätiol.:
  • OP im seitlichen Halsdreieck (häufigste Urs.), z. B. LK-Biopsie, Neck dissection, Halsfistel-OP, Punktion der V. jugularis.

  • Tumoren im Bereich der hinteren Schädelgrube u. der Schädelbasis.

  • Fraktur der Schädelbasis durch das Foramen jugulare.

  • Neuralgische Myatrophie (17.2.3).

  • Stumpfe Gewalteinwirkungen im seitlichen Halsdreieck.

  • Radiogene Spätlähmungen nach Bestrahlung von Halstumoren.

Klinik:
  • Atrophie der oberen Anteile des M. trapezius mit Schultertiefstand u. Scapula alata: Verlagerung des Angulus lateralis nach lat. u. kaudal, der mediale Schulterblattrand steht von der Mittellinie ab.

  • Durch die Schulterfehlstellung kann der Arm nicht mehr komplett eleviert u. abduziert werden, dadurch Behinderung von Überkopfarbeiten, nach längerer Zeit Schulterschmerz u. Schweregefühl des Arms.

  • Nur geringe Beeinträchtigung der Kopfdrehung zur Gegenseite bei Ausfall u. Atrophie des M. sternocleidomastoideus, da diese Funktion von den tiefen Halsmuskeln aufrechterhalten wird.

  • Kein sensibles Defizit.

Diagn.: cCT der hinteren Schädelgrube bei Fraktur- o. Tumorverdacht, Hals-MRT bei Tumorverdacht u. unauffälligem cCT.
DD: Asymmetrisch beginnende Muskelatrophie im Schultergürtelbereich, andere Formen einer Scapula alata (Tab. 17.1).
Ther.: Nervennaht evtl. mit autologer Nerventransplantation bei iatrogener Nervendurchtrennung. Je früher die OP durchgeführt wird, desto besser ist die Progn. Bei Versagen der Nervennaht evtl. Ersatz-OP mit Lateralverlagerung des M. rhomboideus unter den Ansatz des M. infraspinatus.
Läsion des N. suprascapularis
ICD-10 G56.8.
Versorgungsgebiet: Nervus suprascapularisRein motorischer Nerv, versorgt Mm. infra- u. supraspinatus.
Ätiol.:
  • Häufig bei oberer Armplexusläsion (17.2.3), neuralgischer Myatrophie (17.2.3). Incisura-scapulae-Sy.: Incisura-scapulae-SyndromSyndromIncisura-scapulae-Chron. Kompressionssy. (Engpass-Sy.) des Nervs in der Incisura scapulae bei wiederholtem Zug des Arms nach vorn (Volleyballspieler, Ganglien).

  • Frakturen des Collum scapulae.

  • Stumpfe Traumen im Schulterbereich.

  • Stich- o. Schussverletzung.

Klinik u. Diagn.:
  • Sek. Schmerzen im Schultergelenk durch veränderte Biomechanik, Atrophie der Mm. supra- u. infraspinatus., u. U. isolierter Ausfall des M. infraspinatus.

  • Schwäche der ersten 15° der Armabduktion u. Außenrotation des Arms in der Schulter. Unters. bei adduziertem Unterarm u. Beugung im Ellenbogengelenk um 90°.

DD: Sehnenrupturen der Rotatorenmanschette mit Spontanschmerz, Schmerz bei Armabduktion, unauffälligem EMG, dennoch evtl. Inaktivitätsatrophie.
Ther.:
  • Nervennaht u. -transplantation (17.1.4) bei Durchtrennung.

  • Vermeiden der auslösenden Situation u. ggf. operative Revision mit Spaltung des Lig. transversum scapulae sup. u. Neurolyse (17.1.4) bei Incisura-scapulae-Sy.

  • KG bei neuralgischer Myatrophie.

Läsion des N. thoracicus longus
ICD-10 G56.8.
Versorgungsgebiet: Nervus thoracicus longusVersorgt motorisch den M. serratus ant. Aufgrund des langen Verlaufs zählen isolierte Ausfälle zu den häufigsten Nervenläsionen im Schulterbereich.
Ätiol.:
  • Lokale Druckeinwirkung durch Tragen von Lasten (RucksacklähmungRucksacklähmung), Thoraxverbände, Abduktionsschienen, Sturz auf die Schulter.

  • Zerrungsschädigung bei heftigen, ausholenden Schulterbewegungen (z. B. Axtschläge).

  • Iatrogen bei axillärer LK-Entfernung, transaxillärer Resektion der ersten Rippe u. Thorakotomie; durch ungepolsterte Schulterstützen bei OP, z. B. in Trendelenburg-Position.

  • Neuralgische Myatrophie (17.2.3)

Klinik u. Diagn.:
  • Scapula alata mit Abstehen des medialen Rands der Skapula vom Thorax in Ruhestellung.

  • Wegen der Fehlhaltung sek. Schmerzen u. Belastungsinstabilität im Schultergelenk.

  • Annäherung des Angulus inferior an die Mittellinie u. Drehung des Akromions nach kaudal-lat. bei Armelevation; Zunahme der Schaukelstellung bei Elevation des Arms nach vorn u. bei Stemmen der Arme gegen eine Wand.

DD: Andere Formen der Scapula alata (Tab. 17.1), fazioskapulohumerale Muskeldystrophie (FSHM), Serratussehnen-Ruptur bei rheumatoider Arthritis.
Ther.: Bei anhaltender Beeinträchtigung durch Schulterblattinstabilität selten dynamische Korrektur mit Muskelfixation (Mm. pectoralis o. latissimus dorsi).
Progn.: Günstig; bei nichttraumatischen Formen Rückbildung innerhalb von 2 J.
Läsion des N. axillaris
ICD-10 G56.8.
Versorgungsgebiet: Nervus axillarisMotorisch Mm. deltoideus u. teres minor, sensibel Außenfläche der Schulterwölbung.
Ätiol.:
  • Trauma: Vordere untere Schultergelenkluxation, Fraktur des Collum chirurgicum humeri, stumpfes Schultertrauma.

  • Iatrogen: Repositionsversuch nach Schultergelenkluxation, Lagerungsdruckschädigung in Narkose bei mangelhafter Abpolsterung des Arms.

  • Drucklähmungen bei Schlaf in Bauchlage mit elevierten u. über dem Kopf gebeugten Armen (meist unter Alkohol- o. Medikamenteneinfluss).

  • Neuralgische Myatrophie (17.2.3).

Klinik u. Diagn.:
  • Parese der Elevation, Abduktion u. Zirkumduktion des Arms nach hinten. Die ersten 15–30° der Abduktion erfolgen durch den M. supraspinatus u. sind somit möglich.

  • Sofern die übrigen Schultergürtelmuskeln intakt sind, können die Paresen weitgehend ausgeglichen werden (auf Kompensationsbewegungen achten!).

  • Atrophie des M. deltoideus mit hervorstehendem Akromion u. Humeruskopf.

  • Sensibilitätsstör. im Versorgungsgebiet des N. cutaneus brachii lateralis sup. über der lat. Schulterwölbung bei prox. Läsion des N. axillaris.

DD:
  • Ruptur der Rotatorenmanschette: Spontanschmerz; keine path. Spontanaktivität im EMG, Diskrepanz zwischen normalem Rekrutierungsverhalten der Willkürpotenziale im EMG (2.5) u. fehlender Kraftentfaltung bzw. fehlendem Bewegungseffekt.

  • Frozen-Shoulder-SyndromSyndromFrozen-Shoulder-Frozen-Shoulder-Sy. bzw. arthrogene Inaktivitätsatrophie: Schmerzhafte Bewegungseinschränkung Inaktivitätsatrophie, arthrogeneder Schulter als „Painful ArcPainful Arc“ bei Abduktion von 60–120°, keine Sensibilitätsstör; im EMG keine path. Spontanaktivität u. normale PME.

  • Progressive Muskeldystrophie (20.2): Keine Sensibilitätsstör. Progredienter Prozess. Myopathisches Muster im EMG.

  • ALS: Prox. beginnende Form (16.1.1).

Ther.:
  • Entlastung des Arms in einer Schlinge, sonst Gefahr einer Gelenküberdehnung.

  • Frühzeitige aktive u. passive KG zur Vermeidung von Kontrakturen.

  • Neurolyse o. Nervennaht mit Nerventransplantation bei traumatischer Läsion u. Ausbleiben einer Reinnervation binnen 10–12 Wo.

  • Schulterarthrodese bei irreversiblen Schädigungen u. erfolgloser Nervennaht; Ersatz-OP nicht erfolgreich.

Nervenschäden der oberen Extremität

Läsion des N. musculocutaneus
ICD-10 G56.8.
Versorgungsgebiet: Mm. coracobrachialis, Nervus musculocutaneusbiceps brachii u. brachialis, sensibel N. cutaneus antebrachii lateralis (radiale Unterarmbeugeseite).
Ätiol.:
  • Armplexusschädigungen (17.2.3).

  • Neuralgische Myatrophie (17.2.3).

  • Iatrogen während OP (ventraler Zugang zum Schultergelenk bei OP einer habituellen Schulterluxation u. beim Zugang zum Humerus) o. durch fehlerhafte Lagerung (Abduktions- u. Außenrotationsstellung des Arms) in Narkose.

  • Selten isoliert bei Schnitt- o. Stichverletzungen, sehr selten bei stumpfem Schultertrauma, Schulterluxation u. Humerusfraktur.

Klinik u. Diagn.:
  • Supinationsschwäche bei gebeugtem Unterarm. Inkomplette Parese der Unterarmbeugung. Prüfung bei supiniertem Unterarm, da Unterarmbeugung in halb pronierter Stellung durch M. brachioradialis erfolgt.

  • Schwäche der Armelevation bei Schädigung vor Abgang des Asts zum M. coracobrachialis; umschriebenes Sensibilitätsdefizit an der Radialseite des prox. Unterarms.

Ther.:
  • Prim. o. sek. Nervennaht bei Schnittverletzung.

  • Ersatz-OP mit Transposition des M. latissimus dorsi o. des M. pectoralis bei irreversibler Schädigung.

Progn.: Gute Regenerationstendenz.
Läsion des N. radialis
ICD-10 G56.3.

Nervus radialisRadialisschädigungen sind bei Revisions-OP u. Metallentfernungen nach Humerusfraktur häufiger als beim Ersteingriff. Bei sensiblen Läsionen folgt häufig ein chron. Schmerzsy. o. eine sympathische Reflexdystrophie.

Klinik: Leitsympt.: Fallhand u. Fallfinger im Grundgelenk (Abb. 17.1; Tab. 17.2).
Diagn.:
  • Klin. Unters.: Prüfung von Kraft u. Sensibilität, TSR, RPR. Druckschmerz unterhalb des Epicondylus radialis humeri als Hinweis auf ein Supinatorlogensy.

  • Bildgebung:

    • Rö: Zum Nachweis einer Fraktur, Dislokation o. Luxation, bei länger zurückliegenden Verletzungen zum Ausschluss einer Kallusbildung.

    • CT/MRT: Bei V. a. Neurom, Fibrom, intramuskuläres Hämatom.

    • Neurosonologie.

  • Neurophysiologie: Bestimmung des Schädigungsorts mit fraktionierter motorischer Neurografie (2.4); EMG; sensible Neurografie des R. superficialis n. radialis.

  • Eine Schwäche der Streckung im Mittel- u. Endgelenk der Finger wird nicht durch eine Radialisparese, sondern durch eine Schwäche der vom N. ulnaris versorgten Mm. interossei u. lumbricales hervorgerufen!

  • Die Fingergrundgelenke können bei Radialisparese nicht mehr fixiert werden. Daher Fingerspreizung (Ulnarisfunktion) nur nach passiver Streckung der Fingergrundgelenke untersuchen, sonst ist die Fingerspreizung scheinbar abgeschwächt.

DD:
  • Zentrale Prädilektionsparese: Im Gegensatz zur peripheren Parese ist eine Dorsalextension der Hand bei Faustschluss o. Umklammerung von Gegenständen möglich; MER ↑, Muskeltonus ↑, im EMG keine hochfrequent entladenden PME, cCT u. MRT.

  • Wurzelkompressionssy. C7: Vertebralsy., Parese des M. pectoralis, radikulärer Sensibilitätsausfall D2, D3 (nicht am Daumen).

  • Strecksehnenabriss: Bes. häufig des M. extensor pollicis longus (normales EMG bei fehlendem Bewegungseffekt).

  • Kompartmentsy. der Loge der tiefen Vorderarmstrecker (17.1.1).

  • Spinale Muskelatrophie (16.1.3): Keine Sensibilitätsstör.

  • Polyarthritis: Durch Abgleiten der Sehnen der langen Fingerstrecker wird ein Streckdefizit vorgetäuscht, das durch passives Halten der Sehne auf der Kuppe des Grundgelenks behoben werden kann.

  • Epicondylitis humeri radialis: Keine motorischen Ausfälle.

Ther.:
  • Konservativ: KG, Unterarmschiene mit Aufhängung der Finger im Grundgelenk zur Verbesserung der Greiffunktion u. Kontrakturprophylaxe.

  • Operativ:

    • Sofortige Revision: Inspektion des Nervenverlaufs; bei operativer Frakturversorgung ggf. prim. Nervennaht; bei Auftreten o. Progredienz nach einer Fraktur o. OP (bindegewebige Ummauerung des Nervs)!

    • Sek. Revision: Nach Ausbleiben von klin. (Hoffmann-Tinel-Zeichen, 3.11.1; Rückgang der Parese) u. elektromyografischen Regenerationszeichen 3–5 Mon. nach der Schädigung, z. B. im M. brachioradialis nach Druckläsion am Oberarm.

    • Neurolyse: Bei Supinatorlogensy., wenn eine motorische Läsion nachgewiesen ist.

    • Ersatz-OP: Nach erfolgloser Nervennaht zur Korrektur der Fallhand; Verlagerung der Mm. flexor carpi ulnaris, pronator teres u. des oberflächlichen Mittelfingerbeugers auf die Streckseite.

Läsionen des N. ulnaris
ICD-10 G56.2.
Versorgungsgebiet: Nervus ulnarisKleine Handmuskulatur bis auf Mm. abductor pollicis brevis, opponens pollicis u. lumbricales I, II, am Unterarm M. flexor carpi ulnaris, ulnarer Anteil des M. flexor digitorum profundus; sensibles Versorgungsgebiet Abb. 17.2.

Innervationsanomalien

Nervus ulnarisInnervationsanomalienAufgrund der variablen Innervation der Handbinnenmuskulatur ist die klin. u. elektrophysiol. Diagn. mitunter erschwert:
  • All-Ulnar-HandAll-Ulnar-Hand: Selten, alle kleinen Handmuskeln werden vom N. ulnaris versorgt.

  • Martin-Gruber-AnastomoseMartin-Gruber-Anastomose (10–30 % der Bevölkerung): Unterarmanastomose mit Faserabgabe des N. medianus an den N. ulnaris in unterschiedlichem Ausmaß.

  • Riche-Cannieu-AnastomoseRiche-Cannieu-Anastomose: Doppelversorgung der Thenarmuskeln über einen Anastomosebogen zwischen N. ulnaris u. N. medianus in der Hohlhand.

Leitsympt.:
  • KrallenhandKrallenhand (Abb. 17.2):

    • Hyperextension der Finger im Grundgelenk u. leichte Flexion in den Interphalangealgelenken mit Betonung an den Fingern IV–V; Adduktionsschwäche des Kleinfingers; Abduktionsstellung der Finger IV–V, Daumen im Grundgelenk hyperextendiert.

    • Muskelatrophien der Spatia interossea u. des Hypothenars.

    • DD: C8-Sy. (18.2) ohne Hyperextension der Finger IV–V.

  • Froment-ZeichenFroment-Zeichen (Abb. 17.2): Kräftiges Festhalten eines Gegenstands (z. B. Papier) zwischen gestrecktem Daumen u. Zeigefinger nicht möglich, Kompensation durch Flexion des Daumenendglieds (N. medianus).

Loge-de-Guyon-SyndromLoge-de-Guyon-Sy.:
  • Ätiol.: Kompression des N. ulnaris unter dem Lig. carpi palmare z. B. durch chron. Druckschädigung, entzündl. Weichteilprozesse, knöcherne o. muskuläre Anomalien, direktes Trauma.

  • Klinik (Tab. 17.3): Wechselnde Befunde; Sensibilität meist intakt (außer bei Typ 1, hohe Läsion).

  • Diagn.:

    • Klinik.

    • Verlangsamung der distal motor. Latenz zum M. interosseus dorsalis manus I bei normaler Leitungszeit zum M. abductor digiti minimi (Typ 3). Cave: beim akuten Leitungsblock Abnahme der Amplitude des MSAP, EMG.

    • Rö-Handgelenk in 2 Ebenen (ossäre Deformität). CT bei V. a. Neurom o. Weichteiltumor.

  • Ther.: Konservativ, KG. OP bei Raumbeschränkung.

Kompression des N. ulnaris am Ellenbogen (früher: Ulnarisrinnen-Sy., Sulcus-ulnaris-Sy., Kubitaltunnel-Sy.):
  • Ätiol.: Nervus ulnarisKompression am EllenbogenTaumatisierung des N. ulnaris um den Ellenbogen z. B. durch:

    • Aufstützen der Arme (habituell, Arbeitsvorgänge, längere Bettlägerigkeit, Kachexie).

    • Lagerungsfehler bei Narkosen.

    • Jahre zurückliegende Ellenbogenfrakturen o. -luxationen (Spätparesen).

    • arthrotische Veränderungen.

    • direktes Trauma.

    • begünstigt durch anlagebedingte Luxation des N. ulnaris aus dem Sulcus ulnaris bei Ellenbogenbeugung in Richtung Epicondylus medialis, Kompression des Nervs im Kubitaltunnel.

  • Klinik: (Tab. 17.3).

    • evtl. Hoffmann-Tinel-Zeichen (3.11.1) über dem Sulcus n. ulnaris.

    • Palpation des Nervs im Sulcus während Beugung (Luxation, Auftreibung).

    • trophische Stör. u. Schweißsekretionsstör. im hypästhetischen Areal.

  • Diagn.:

    • Klinik.

    • fraktionierte Neurografie prox. u. distal des Sulcus zum Nachweis eines Amplitudensprungs u./o. einer Verlangsamung der motorischen o. sensiblen NLG um mehr als 16 m/s. EMG (2.5).

    • Rö-Ellenbogen in 2 Ebenen u. Tangentialaufnahme des Sulcus, MRT.

  • DD:

    • Wurzelkompressionssy. C8 (18.2): Sensibles Defizit auch an der Unterarminnenseite. Paresen u. path. EMG der vom N. medianus versorgten Fingerbeuger (M. flexor pollicis longus) u. Handmuskeln; Trömner-Reflex ↓. Diagn.: EMG der Paravertebralmuskulatur, HWS-CT/MRT, normales sensibles Potenzial bei NLG.

    • untere Plexusläsion (17.2.1): Atrophien, Paresen u. path. EMG-Befunde der vom N. medianus versorgten Hand- u. Unterarmmuskeln. Trömner-Reflex u. RPR ↓. Sensibilitätsstör. auch am Unterarm u. der radialen Handkante. Diagn.: Path. SNAP des N. cutaneus antebrachii medialis; path. SSEP des N. ulnaris. Schweißsekretionsstör. der ganzen Hand.

    • ALS (16.1.1): Keine Sensibilitätsstör.! Beteiligung der vom N. medianus versorgten Muskeln, generalisierte Faszikulationen, Zeichen des 1. MN.

    • SMA (16.1.3): Meist bilaterale Atrophien u. Paresen, die über eine Ulnarisstör. hinausgehen; keine Sensibilitätsstör. Faszikulationen.

    • Kompartmentsy. (17.1.1): Schwellung, livide Verfärbung der Haut, Schmerz. Diagn.: Elektrische Ruhe bei Nadeleinstich im EMG.

    • Syringomyelie (14.9): Starke Schmerzen, dissoziierte Sensibilitätsstör., zusätzlich Pyramidenbahnzeichen an den unteren Extremitäten.

  • Ther.:

    • konservativ bei fehlenden knöchernen Veränderungen u. geringgradigen Paresen; Ellenbogen nicht aufstützen o. übermäßig beugen; nächtliche Abpolsterung, Physiother.

    • Neurolyse des Nervs nur bei fortschreitenden Paresen unter konservativer Ther., anschließend KG.

    • Verlagerungs-OP nur bei knöchernen Fehlstellung.

Läsion des N. medianus
ICD-10 G56.1.Nervus medianus
Leitsympt.: Tab. 17.4.
  • SchwurhandSchwurhand (Abb. 17.3): Fehlende Beugung der Finger I–III im Endgelenk, weniger auch im Mittelgelenk (3 > 2) bei Faustschluss, Oppositionsschwäche des Daumens, lat. Thenaratrophie.

  • FlaschenzeichenFlaschenzeichen (Abb. 17.3): Umgreifen eines runden Gegenstands zwischen Daumen u. Zeigefinger nicht möglich.

Traumatische Läsionen des N. medianus gehen oft mit kausalgiformen Schmerzen u. trophischen Stör. einher, sympathische Reflexdystrophie.

Karpaltunnelsyndrom (KTS)
ICD-10 G56.0. Karpaltunnelsyndrom (KTS)Nervus medianusKarpaltunnelsyndrom (KTS)
Def.: Chron., selten akute Kompression des Nervs unter dem Retinaculum flexorum. Häufigstes Nervenkompressionssy.; F > M, Inzidenz steigt mit zunehmendem Alter.
Ätiol.: Prädisponierend ist die konstitutionelle Enge des Karpalkanals. Der Druck nimmt bei Hyperflexion o. -extension zu. Manifestationsfördernde Faktoren:
  • Endokrine Veränderungen: Diab. mell., Hypothyreose, prim. Amyloidose, Gichttophi, Akromegalie, Schwangerschaft.

  • Handgelenkveränderungen: Z. n. Fraktur der Handwurzelknochen, degenerative knöcherne Veränderungen, rheumatoide Arthritis, knöcherne Anomalien.

  • Akute Schwellungszustände: Tendovaginitis, Hämatom, Insektenstich.

  • Raumforderungen im Karpalkanal: Lipom, Neurom, abnorme Muskel- u. Sehnenverläufe, persistierende A. mediana, arteriovenöse Shunts u. Fisteln bei Hämodialyse, Ganglien.

  • Paraproteinämie, Lupus erythematodes.

Klinik:
  • Stadium 1 (Frühstadium):

    • Brachialgia paraesthetica nocturnaBrachialgia paraesthetica nocturna = nächtliches Erwachen mit Kribbelparästhesien u. Schwellungsgefühl in den Fingern I–IV, gel. Ausstrahlung in Oberarm u. Schulter, Besserung durch Händeschütteln.

    • morgendliches Steifegefühl der Hände; keine objektivierbaren Ausfälle.

  • Stadium 2:

    • Zunahme der Beschwerden auch am Tag, v. a. bei lang anhaltender Flexion o. Extension der Hand (Zeitunglesen, Autofahren, Telefonieren).

    • pos. Hoffmann-Tinel-ZeichenHoffmann-Tinel-Zeichen über dem Karpaltunnel (unzuverlässig, da falsch pos. u. neg.).

    • pos. Phalen-ZeichenPhalen-Zeichen (Parästhesien in den Fingern I–IV bei forcierter Plantarflexion der Hand für 30–40 s), ebenfalls unsicheres Zeichen.

    • persistierende Gefühlsstör. der Finger I–IV mit wechselndem Ausprägungsmaximum; cave: mitunter nur motorischer R. thenaris betroffen; Atrophie des lat. Thenars mit Parese der Daumenabduktion senkrecht zur Handebene u. der Daumenopposition.

    • Gegenstände fallen aus der Hand o. können nicht ertastet werden.

  • Stadium 3 (Endstadium):

    • Dauerschmerz u. hochgradige lat. Thenaratrophie.

    • Verlust der Schutzsensibilität mit Verletzungen u. trophischen Stör.

Diagn.:
  • Sensible Neurografie:

    • Verlangsamung der ortho- o. antidromen sensiblen NLG des N. medianus über dem Handgelenk (< 42 m/s) bei Ableitung von den Fingern I–IV, immer Vergleich mit den Werten des ipislateralen N. ulnaris (Differenz > 8 m/s).

    • bei rein motorischen Stör. des R. thenaris (selten!) Diskrepanz zwischen path. distal motorischer Latenz u. normaler sensibler NLG.

  • Motorische Neurografie:

    • Verlängerung der distal motorischen Latenz zum M. abductor pollicis brevis (> 4,2 ms bei 7 cm Distanz zwischen Stimulations- u. Ableitort), allenfalls geringe Verlangsamung der motorischen NLG im Unterarmabschnitt.

    • Unters. immer im Seitenvergleich (häufig bilaterales KTS).

    • Vergleich mit der distal motorischen Latenz u. NLG des N. ulnaris.

    • bei Ableitung aus dem 2. Lumbrikalraum Latenzdifferenz ≥ 0,5 ms path. Cave: bei Innervationsanomalie kann die motorische Neurografie trotz sensibler Stör. u. typ. Brachialgia paraesthetica nocturna unauffällig sein; cave: bei niedrigen Temperaturen oft falsch path. Befunde.

  • EMG: Meist entbehrlich, bei axonaler Schädigung path. Befund im M. abductor pollicis brevis.

  • Bildgebung: Sono, ggf. MRT z. A. einer Anomalie.

  • Labor: Schilddrüsenparameter, Glukose, Harnsäure. Bei Verdacht Rheumaserologie, STH o. E'phorese.

Ther. u. Progn.:
  • Stadium 1:

    • nächtliche Ruhigstellung des Handgelenks mit volarer Unterarmhandschiene.

    • Schonung am Tag.

    • antiphlogistische Begleitmedikation, z. B. Diclofenac 3 × 25–50 mg/d für 3 Wo., Kortikosteroide 20 mg/d für 2 Wo.

  • Stadium 2:

    • konservativ wie Stadium 1 bei behandelbaren Grunderkr. (z. B. Hypothyreose) o. vorübergehenden Veränderungen (Tendovaginitis, Schwangerschaft).

    • operative Spaltung des Retinaculum flexorum bei Zunahme der subjektiven Beschwerden u. motorischen Ausfälle, evtl. in endoskopischer Technik, postop. Rückgang der Schmerzen u. Parästhesien. Sensible Defizite bilden sich innerhalb von Wo. u. Mon. zurück, motorische Ausfälle nur teilweise.

  • Stadium 3

    • operative Spaltung des Lig. nur zur Schmerzther.

    • motorische u. sensible Ausfälle erholen sich meist nicht.

Pronator-teres-Syndrom (ICD-10 G56.2)
Nervus medianusPronator-teres-SyndromPronator-teres-SyndromSyndromPronator-teres-Def.: Chron. Nervenkompressionssy. an der Durchtrittsstelle des N. medianus unter dem M. pronator teres.
Ätiol.: Repetitive Drehbewegungen des Arms.
Klinik: Ruhe- u. Druckschmerz an der Beugeseite des Unterarms, Schmerzen u. Parästhesien der radialen Finger.
Diagn.:
  • Path. EMG-Befund auch im M. flexor pollicis longus o. M. digitorum profundus.

  • Auch klin. Beugeschwäche von Daumen u. Zeigefinger (DD: Epikondylitis, Tendomyopathie).

Ther.: Ruhigstellung meist ausreichend; selten OP mit Neurolyse erforderlich.
Nervus-interosseus-anterior-Syndrom (Kiloh-Nevin-Syndrom; ICD-10 G56.1)
Def.: Nervus medianusNervus-interosseus-anterior-SyndromNervus medianusKiloh-Nevin-SyndromNervus-interosseus-anterior-SyndromKiloh-Nevin-SyndromSyndromNervus-interosseus-anterior-SyndromKiloh-Nevin-Isolierte Schädigung des motorischen Endasts.
Ätiol.: Selten durch fibröse Bänder o. abnorme Muskelverläufe, Unterarmfraktur, häufiger autoimmunologisch-entzündl. (neuralgische Myatrophie 17.2.3).
Klinik:
  • Rein motorisch; Parese der Beugemuskeln des Daumens u. Zeigefingerendglieds unter Aussparung der kleinen Handmuskeln.

  • Unfähigkeit, mit den Endgliedern von Zeigefinger u. Daumen ein O zu bilden.

Diagn.:
  • Neurografie unauffällig bei Ableitung von der kleinen Handmuskulatur.

  • Im EMG path. Spontanaktivität nur in den betroffenen Muskeln (M. flexor pollicis longus).

DD: Sehnenruptur.
Ther.: Entlastung u. Physiother.
Differenzialdiagnosen
  • Wurzelkompression C7 (18.2): Nervus medianusDifferenzialdiagnosen

    • sensibles Defizit an der Dorsalseite der Finger (II), III, IV u. des Unterarms.

    • RPR u. TSR ↓.

    • elektromyografisch u. klin. Beteiligung nicht medianusversorgter Muskeln (Mm. triceps brachii, brachioradialis, pectoralis).

    • HWS-CT, HWS-MRT, paravertebrales EMG.

  • ALS (16.1.1):

    • keine Sensibilitätsstör.!

    • Veränderung in nicht vom N. medianus versorgten Muskeln, generalisierte Faszikulationen.

    • Muskeltonus ↑, MER ↑ u. Zeichen des 1. MN.

  • Läsion des Plexus brachialis 17.2.3.

Nervenschäden in Becken und Leiste

Läsion des N. iliohypogastricus
ICD-10 G57.8. Nervus iliohypogastricus
Ätiol.:
  • Iatrogen nach Nephrektomie u. Spongiosaentnahme am Beckenkamm.

  • Chron. Druckschädigung am Darmbeinkamm durch eng anliegende Gürtel, Kleidungsstücke o. wiederholten Druck durch Werkzeuge.

  • Selten durch retroperitoneale Raumforderung u. paranephritische Prozesse.

Klinik:
  • Sensibilitätsstör. (Abb. 17.5), neuralgiformer Leistenschmerz.

  • Nur bei gleichzeitiger Läsion des N. ilioinguinalis Bauchwandparese mit Vorwölbung der unteren Bauchwandanteile im Stehen u. bei intraabdominaler Druckerhöhung.

Ther.: Lokalanästhetikainfiltration am Schmerzpunkt, Neurolyse nur selten erforderlich.
Läsion des N. ilioinguinalis
ICD-10 G57.8.
Ätiol.: Nervus ilioinguinalis
  • Kompression an der Durchtrittsstelle durch die Mm. transversus abdominis u. obliquus internus abdominis.

  • Iatrogen bei Herniotomie, Pfannenstielschnitt, Nephrektomie, Appendektomie.

Klinik:
  • Brennender neuralgiformer Schmerz in Leiste, medialem Oberschenkel u. Genitalbereich mit Zunahme bei Hüftstreckung.

  • Sensibilitätsdefizit (Abb. 17.5), selten partieller Ausfall der Bauchwandmuskulatur, pos. Hoffmann-Tinel-Zeichen (3.11.1) medial der Spina iliaca ant. sup.

Ther.: Lokalanästhetikainfiltration am Schmerzpunkt. Neurolyse nur bei Ther.-Resistenz.
Läsion des N. genitofemoralis
ICD-10 G57.8.
Ätiol.: Nervus genitofemoralisMeist als Folge einer Herniotomie, Varikozelen-OP o. eines Psoasabszesses (insgesamt selten).
Klinik:
  • Spermatikusneuralgie, neuralgiformer Schmerz in der Leiste bis in das Genitale ausstrahlend, der u. U. erst Jahre nach der OP auftreten kann.

  • Sensibilitätsstör. (Abb. 17.5), Ausfall o. Abschwächung des Kremasterreflexes (1.1.6).

Ther.: wie oben, bei Ther.-Resistenz Nervenresektion.
Läsion des N. cutaneus femoris lateralis
ICD-10 G57.1.Syn.: Meralgia paraesthetica.Nervus cutaneus femoris lateralis, Läsionen
Def.: endogenes Kompressionssy. durch mechanische Irritation des Nervs bei Durchtritt durch den M. obliquus abdominis oder das Leistenband.
Ätiol.:
  • Enge Kleidungsstücke („Jeans-Krankheit“), Gürtel.

  • Gewichtszunahme, Schwangerschaft.

  • Retrozökale Appendizitis.

  • Lymphome.

  • Knochenspanentnahme.

  • Hüft-OP.

Klinik:
  • Rezid., lageabhängiger Brennschmerz, Hyperpathie u. Parästhesien an der Oberschenkelvorder- u. -außenseite, Zunahme bei gestrecktem Hüftgelenk.

  • Umgekehrtes Lasègue-Zeichen!

  • Anfänglich Besserung bei Beugung des Beins. Später Sensibilitätsstör. u. Dysästhesie o. Hyperpathie an der Vorder-Außenseite des Oberschenkels (Abb. 17.5).

  • Druckschmerz medial der Spina iliaca ant. sup.

  • Cave: keine Paresen o. Reflexveränderungen.

Diagn.: Klin.! Besserung durch diagn. Nervenblockade am Druckpunkt. sensible NLG schwierig; SSEP.
DD:
  • Wurzelreizsy. L3 o. L4: Vertebralsy., ADR o. PSR ↓, Parese der Kniegelenkstreckung, path. EMG.

  • Koxarthrose: Rotationsschmerz der Hüfte, kein sensibles Defizit, Rö-Hüfte.

  • Prox. diabet. Neuropathie: Quadrizepsparese, PSR-Abschwächung.

Ther.:
  • Häufig Spontanremission.

  • Beseitigung exogener Faktoren.

  • Bei Ther.-Resistenz wiederholte lokale Nervenblockade mit Procain (z. B. Novocain®) am Durchtrittspunkt unter dem Leistenband.

  • Neurolyse als Ultima Ratio.

Läsion des N. obturatorius
ICD-10 G57.8. Nervus obturatoriusSyn.: ObturatoriusneuralgieObturatoriusneuralgie (Howship-Romberg-PhänomenHowship-Romberg-Phänomen).
Def. u. Ätiol.:
  • Beckenfraktur, Hernia obturatoria, Schwangerschaft, Geburtstrauma, Raumforderung im kleinen Becken (Tumor, Metastase, Retroperitonealhämatom).

  • Iatrogen nach urologischen, orthopädischen (Endoprothesen) u. gynäkologischen Eingriffen (bei Hysterektomie mitunter bds. Läsion).

Klinik:
  • Schmerz in der Hüfte u. an der Oberschenkelinnenseite bis zum Knie, Zunahme bei Belastung des Beins.

  • Parese der Oberschenkeladduktion, immer inkomplett, da Adduktorengruppe durch Nn. femoralis u. ischiadicus mitversorgt wird.

  • Unters. der Oberschenkeladduktion bei gebeugter Hüfte.

  • ADR ↓.

  • Variables Sensibilitätsdefizit an Oberschenkelinnenseite (Abb. 17.5).

  • Zirkumduktion des betroffenen Beins beim Gehen.

Diagn.:
  • Klinik.

  • EMG der Adduktoren.

  • Bei V. a. Prozess im Becken CT o. MRT.

DD:
  • Ansatztendinose im Beckenbereich (Diagn.: ASR erhalten, kein sensibles o. motorisches Defizit, umschriebener Druckpunkt an der Symphyse).

  • Aseptische Hüftkopfnekrose (Rö).

  • Wurzelkompressionssy. L3 o. L4 (18.2).

Läsion der Nn. glutei
ICD-10 G57.8. Nervi glutei
Ätiol.: Fehlerhafte intragluteale Injektion; seltener Schussverletzung, Tumor, Hämatom im Gesäßbereich, Beckenfraktur.
Klinik: Pos. Trendelenburg-Zeichen: Abkippen des Beckens zur gesunden Seite bei Stand auf der paretischen Seite. Abduktionsschwäche der Hüfte, Parese der Hüftstreckung, Schwierigkeiten beim Treppensteigen.
DD:
  • Prox. Myopathie (20.5.2).

  • Piriformissy.: Piriformis-SyndromSyndromPiriformis-Intensiver lokaler Schmerz in der Glutealregion mit Ausstrahlung zum Kreuzbein, der beim Heben zunimmt; meist nach Trauma der Gesäßgegend; Druckschmerz am Foramen ischiadicum majus, selten Glutealatrophie.

  • Nicolau-SyndromSyndromNicolau-Nicolau-Sy.: Nekrose der Glutealmuskulatur nach versehentlicher i. a. Injektion.

Bei fehlerhafter i. m. Injektion mit Schädigung peripherer Nerven kommt es nicht immer zum Sofortschmerz, ein freies Intervall von einigen Tagen ist möglich.

Läsion des N. pudendus
ICD-10 G57.8. Nervus pudendus
Ätiol.:
  • Tumor o. OP im Becken.

  • Trauma.

  • Lang anhaltender Druck auf hintere Dammregion in Narkose o. unter Drogeneinfluss, bei Radfahrern.

Klinik: Blasenentleerungs-(Retention), Analsphinkter- u./o. Potenzstör. bei bds. Läsion immer, bei einseitiger Läsion in variablem Umfang; perianale Sensibilitätsstör. mit Ausfall o. Abschwächung des Analreflexes.

Nervenschäden der unteren Extremität

Läsion des N. femoralis
ICD-10 G57.2.
Intrapelvine Schädigung
Ätiol.: Nervus femoralisintrapelvine Schädigung
  • Retroperitoneales Hämatom bei Hämophilie, Antikoagulanzienther., Aneurysmaruptur, Trauma, Überstreckung des Hüftgelenks o. Beckenfraktur.

  • Aneurysma (vera sive falsa) der A. iliaca, Aorta abdominalis.

  • Retroperitonealer Tumor o. Lymphom, retroperitonealer Abszess (Psoas).

  • Iatrogen nach Hysterektomie, Appendektomie, retroperitonealer Tumor-OP, Hüftgelenkersatz.

  • Z. n. Radiatio, Retroperitonealfibrose, neuralgische Myatrophie (selten).

  • Mononeuropathie (Lyme, Diabetes).

Klinik:
  • Parese der Hüftbeuger, Kniestrecker, Außenrotatoren.

  • Einknicken bei Bergabgehen, Behinderung beim Treppensteigen.

  • PSR ↓.

  • Sensibles Defizit (Abb. 17.6) an Unterschenkelinnenseite, medialem Fußrand, Oberschenkelvorderseite.

  • Leistenschmerz bes. bei Hämatom.

Schädigung in der Leiste
Ätiol.: Nervus femoralisSchädigung i. d. Leiste
  • Beckenfraktur.

  • Druckschädigung.

  • Iatrogen nach Herniotomie, Appendektomie, Totalendoprothese, Hämatom bei Arterienpunktion, OP-Lagerung in Steinschnittlage, Z. n. Radiatio, Schnittverletzung, Kompression (z. B. durch Bruchband).

Klinik: s. o., keine Parese der Hüftbeuger.
Retroperitoneales Hämatom
Klinik: Nervus femoralisretroperitoneales Hämatom
  • Akuter Schmerz in Leiste, Unterbauch u. Oberschenkel.

  • Charakteristische Entlastungsstellung des Beins in Flexion, Abduktion u. Außenrotation.

  • Bei Streckung im Hüftgelenk Schmerzzunahme.

  • Sensible u. motorische Ausfälle.

  • Häufig ist auch der N. obturatorius (17.1.7) mitbetroffen.

Diagn.: daran denken. Becken-CT.
Ther.:
  • Normalisierung der Blutgerinnung.

  • Frühzeitige operative Dekompression, da Schädigung bei lang anhaltendem Druck irreversibel ist.

Saphenusneuropathie
Ätiol.: SaphenusneuropathieNeuropathieSaphenus-Nervus femoralisSaphenusneuropathie
  • Kompression des rein sensiblen N. saphenus im Hunter-Kanal bei Phlebitis der V. saphena, Varizenexhairese.

  • Druckschädigung durch intraop. Lagerung, unsachgemäße Unterschenkelschienen o. Gipsverbände, Arthroskopie, Meniskektomie, direktes Knietrauma.

Klinik:
  • Schmerz an distalem Oberschenkel u. Unterschenkelinnenseite, bei Belastung zunehmend.

  • Sensibilitätsdefizit.

  • Druckschmerz im distalen Oberschenkeldrittel.

  • Pos. umgekehrtes Lasègue-Zeichen (1.1.10).

Ther.:
  • Lokalanästhetika-Injektion am Triggerpunkt.

  • Bei Erfolglosigkeit Spaltung des Hunter-Kanals u. Neurolyse.

Neuropathia patellae (Gonalgia paraesthetica)
Ätiol.: Nervus femoralisNeuropathia patellae (Gonalgia paraesthetica)Gonalgia paraestheticaNeuropathia patellaeLäsion bzw. Irritation des sensiblen R. infrapatellaris mit u. ohne Trauma an der Medialseite des Knies, selten nach Meniskektomie.
Klinik: Schmerzen, Parästhesien u. Sensibilitätsdefizit unterhalb des Knies mit Zunahme bei Belastung.
Diagn.:
  • Neurophysiologie: Bei der Neurografie Verlängerung der distal motorischen Latenz zum M. rectus femoris bzw. M. vastus medialis. EMG.

  • Bildgebung: V. a. Fraktur o. Senkungsabszess (Psoasrandverschattung). retroperitoneale Raumforderung.

  • Labor: Glukose o. oraler Glukosetoleranztest z. A. einer diabet. Neuropathie, Blutgerinnung, Lyme-Serologie u. Liquor.

DD:
  • Wurzelkompression L3 (18.2): Vertebralsy., Parese der Hüftadduktoren, ADR ↓. Path. Spontanaktivität im EMG der Paravertebralmuskulatur. In Zweifelsfällen LWS-CT, MRT.

  • Wurzelkompression L4 (18.2): Vertebralsy., Schwäche der Fußhebung. Path. Spontanaktivität im EMG der Paravertebralmuskulatur. In Zweifelsfällen LWS-CT, MRT.

  • Affektion des Plexus lumbalis (17.2.1, 17.2.4): Schwäche der Oberschenkeladduktion, ADR ↓, Sensibilitätsdefizit auch im Versorgungsgebiet der N. cutaneus femoris lateralis.

  • Orthopädische Affektion: Ruptur des Lig. patellae, arthrogene Inaktivitätsatrophie z. B. bei Arthritis o. Koxarthrose.

Ther.:
  • Lokalanästhetika-Injektion am Triggerpunkt.

  • OP bei Nachweis eines Neuroms.

Läsion des N. peroneus (fibularis)
ICD-10 G57.3. Nervus peroneus (fibularis)
Ätiol.:
  • Exogene Druckschädigung am Fibulaköpfchen: Druck des Knies gegen harte Unterlage, gewohnheitsmäßiges Übereinanderschlagen der Beine, Lagerungsschaden bei Bewusstlosen (Koma, Narkose, Alkohol- o. Drogeneinfluss), mangelhaft gepolsterte Gipsverbände o. Schienen, schnelle Gewichtsabnahme, langes Arbeiten im Knien o. in der Hocke. Bei gleichzeitigem Karpaltunnel- o. Ulnarisrinnensy. an hereditäre Neigung zu Druckschäden denken!

  • Trauma: Knieanpralltrauma mit Hämatom u. Weichteilschwellung, Fibulaköpfchen-, Tibiakopf-, suprakondyläre Femurfraktur, posttraumatische Kallusbildung, Kniegelenkluxation, Adduktionsverletzung des Kniegelenks mit Bandzerreißung, selten intraneurales Hämatom.

  • Iatrogen: Direkte Verletzung o. Zerrung bei Meniskektomie, Kniegelenkarthrodese, Knie-Totalendoprothese, Tibiaosteotomie o. Reposition kniegelenknaher Frakturen.

  • Endogene Kompression: Selten durch Ganglien des Tibiofibulargelenks, Baker-Zyste, Aneurysma in der Kniekehle o. Neurom.

Klinik:
  • Leitsympt.: SteppergangSteppergang mit FallfußFallfuß: Übermäßiges Anheben des Beins beim Gehen wegen Schwäche der Fußhebung mit Aufschlagen des Fußes auf die Unterlage beim Abrollen.

  • Pes equinovarusPes equinovarus: Parese der Dorsalextension des Fußes u. der Zehen sowie der Pronation des Fußes, Fehlstellung durch Überwiegen der Fuß- u. Zehenbeuger.

  • Sensibilitätsstör. im Spatium interosseum I (N. peroneus profundus) sowie an Fußrücken u. Lateralseite des Unterschenkels; Parästhesien, nur selten Schmerz (bei Ganglien u. anderen endogenen Kompressionssy.).

  • Hoffmann-Tinel-ZeichenHoffmann-Tinel-Zeichen (3.11.1) über Fibulakopf o. Nervenverlauf, unzuverlässig.

Vorderes Tarsaltunnelsyndrom
Nervus femoralisvorderes TarsaltunnelsyndromTarsaltunnelsyndromvorderesSyndromTarsaltunnel-, vorderesÄtiol.: Kompressionssy. des N. peroneus profundus am Fußrücken unter dem Lig. retinaculum extensorum.
Klinik: Schmerzen über dem Fußrücken u. Sensibilitätsstör. im Spatium interosseum dorsale pedis I. Parese des M. extensor digitorum brevis wird meist nicht bemerkt.
Exogene Kompression von Hautästen
Nervus femoralisKompression v. HautästenÄtiol.: Durch Schuhwerk (Berg- u. Skistiefel, enge Schnürung, hohe Absätze) ausgelöstes Kompressionssy. der sensiblen Endäste des N. peroneus profundus.
Klinik: Dysästhesie, Schmerz u. Hypästhesie am Fußrücken u. im Spatium interosseum dorsale pedis I, pos. Hoffmann-Tinel-Zeichen am Druckpunkt. Keine Parese.
Diagn.:
  • Neurografie: Bei lokalem Druck am Fibulaköpfchen NLG ↓ (um > 10 m/s) u./o. Amplitudenabnahme des MSP (Leitungsblock) im Seitenvergleich über dem Fibulaköpfchen bei Stimulation des N. peroneus prox. des Fibulaköpfchens.

  • EMG: Path. Befund in den Mm. tibialis ant., extensor hallucis longus u. peroneus longus et brevis; cave: Immer Unters. des M. biceps femoris z. A. einer hohen N.-peroneus-Läsion.

  • Sono: Kniekehle bei V. a. Zyste o. andere Raumforderung.

DD:
  • Ischiadikusläsion (s. u.): Betonung des peronealen Anteils.

  • Wurzelkompressionssy. L5 (18.2): Schmerz, Vertebralsy., Fußeversion weniger betroffen.; TPR ↓ (nur verwertbar, wenn auf der Gegenseite auslösbar); diagn.: Path. EMG der Paravertebralmuskulatur; in Zweifelsfällen CT der LWS o. MRT.

  • PNP (19): Strumpfförmige, meist symmetrische Sensibilitätsstör., ASR ↓, Pallhypästhesie.

  • ALS (16.1.1): Keine Sensibilitätsstör.! Distal symmetrische Paresen u. Muskelatrophien; generalisierte Faszikulationen; Muskeltonus ↑, MER ↑ u. pos. Babinski-Zeichen als Hinweis auf eine Läsion des 1. MN.

  • Zentrale Prädilektionsparese: MER ↑, Muskeltonus ↑, path. Reflexe, Zirkumduktion des Beins beim Gehen.

  • Tibialis-anterior-Sy. (Kompartmentsy.): Schmerz! Trophische Stör. (17.1.1).

Ther.: Entlastung.
Therapie
  • Vermeidung der schädigenden Noxe, z. B. Übereinanderschlagen der Beine bei Druckschäden.

  • Physiother.

  • Peroneusschiene zur Spitzfußprophylaxe.

  • OP bei Nervendurchtrennung o. ausbleibender Reinnervation 4–6 Mon. nach Trauma.

  • Ersatz-OP o. Sprunggelenkarthrodese bei irreversibler Schädigung u. erfolgloser Nerven-OP.

Läsion des N. tibialis
ICD-10 G57.4.
Hinteres Tarsaltunnelsyndrom
ICD-10 G57.5. Nervus tibialishinteres TarsaltunnelsyndromTarsaltunnelsyndromhinteresSyndromTarsaltunnel-, hinteres
Def.: Chron. Kompression des N. tibialis unter dem Retinaculum mm. flexorum am Malleolus medialis.
Ätiol.: Prim. ohne erkennbare Urs. selten; sek. durch Trauma in der Knöchelgegend (Fraktur, Distorsion), Weichteilschwellung bei rheumatischen Prozessen, abnorme Gefäße, Zysten.
Klinik:
  • Schmerzen u. Parästhesien der Fußsohle, beim Gehen u. nachts zunehmend (Tab. 17.5).

  • Hoffmann-Tinel-ZeichenHoffmann-Tinel-Zeichen: Elektrisierendes Gefühl bei Beklopfen des Nervs hinter dem Malleolus medialis mit Ausstrahlung in die Fußsohle.

  • Sensibilitätsstör. im Versorgungsgebiet des N. plantaris med. u./o. lateralis (Abb. 17.6).

  • Trophische Stör.: Hypohidrosis, Hautveränderungen.

  • Parese u. Atrophie der Fußsohlenmuskulatur, Krallenstellung der Zehen u. Senkung des Fußgewölbes.

Diagn.:
  • Neurografie: Verlängerung der distal motorischen Latenz zum M. abductor digiti minimi u./o. zum M. abductor hallucis (selten), mitunter Leitungsblock. path. N.-plantaris-med.-Potenziale.

  • EMG: Path. Spontanaktivität der Fußbinnenmuskulatur.

  • Nach diagn. Leitungsblockade (z. B. mit Carbostesin) vorübergehende Schmerzfreiheit.

DD: Morton-Neuralgie, orthopädisch bedingte Fußschmerzen (statischer Fußschmerz).
Ther.:
  • Versuch mit wiederholter Leitungsblockade.

  • Neurolyse bei Erfolglosigkeit.

  • Bei Sensibilitätsstör. an der Ferse muss die Schädigung prox. des Tarsaltunnels liegen.

  • Ein neurophysiologischer Normalbefund schließt ein Tarsaltunnelsy. nicht aus!

Morton-Neuralgie
ICD-10 G57.6. Morton-NeuralgieNeuralgieMorton-Nervus tibialisMorton-Neuralgie
Ätiol.: Chron. Mikrotraumatisierung eines N. digitalis plantaris communis vor seiner Aufzweigung; meist im 3. o. 4. Metatarsalraum.
Klinik: Neuralgiforme Schmerzen am Köpfchen der Ossa metatarsalia 3 o. 4, Zunahme beim Gehen. Schmerzauslösung durch Verschieben der Metatarsalköpfchen.
DD:
  • Wurzelkompressionssy. S1 (18.2): Radikulärer Schmerz, Vertebralsy., pos. Lasègue-Zeichen; Beteiligung des M. gluteus maximus; path. EMG der Paravertebralmuskulatur; Bildgebung.

  • Ischiadikusläsion (s. u.).

  • PNP (19): Strumpfförmige, meist symmetrische Sensibilitätsstör., bilateral ASR ↓, Pallhypästhesie.

  • Tiefes hinteres Kompartmentsy. (17.1.1).

Ther.:
  • Orthopädische Einlagen, wiederholte Lokalanästhetika-Injektionen in das Spatium interosseum.

  • Neuromexzision bei fortbestehenden Missempfindungen.

Läsion des N. ischiadicus
ICD-10 G57.0. Nervus ischiadicus
Def.: Mitunter Sympt. einer isolierten Läsion des N. peroneus, seltener des N. tibialis wegen weit prox. Aufteilung des N. ischiadicus in diese beiden Äste.
Ätiol.:
  • Trauma: Stich-, Weichteilverletzung mit Hämatombildung, Hüftgelenkluxation, Becken-, Femurfraktur, Aneurysma nach Beckenfraktur.

  • Iatrogen: Umstellungsosteotomie, Femurmarknagelung, Spritzenlähmung.

  • Druckschädigungen: z. B. bei mageren Personen durch Sitzen auf harter Unterlage, im Koma (Drogenabusus, Narkose in Steinschnittlage), durch Hämatome bei Blutgerinnungsstör. u. Entbindungen.

  • Seltene Urs.: Nerventumor, Lipom in Nervennähe, Endometriose innerhalb der Nervenscheide, sakrale Meningozele.

Klinik: Zusätzlich zu allen Schädigungen der Nn. peroneus u. tibialis Ausfall der ischiokruralen Muskeln mit Schwäche der Kniegelenkbeugung u. geringer Parese der Hüftgelenkstreckung.
Diagn.: EMG der Muskulatur der Oberschenkelrückseite. Fraktionierte SSEP (2.3.5) mit Ableitung über Kniekehle, Gesäß, LWS u. kortikal.
DD:
  • Piriformis-SyndromSyndromPiriformis-Piriformissy.: Schmerz im Gesäß mit Ausstrahlung in Oberschenkelrückseite.

  • Läsion des Plexus lumbosacralis (17.2.4): Paresen auch der Mm. glutei medius u. maximus, Sensibilitätsstör. an Oberschenkelrückseite u. Gesäß.

  • Wurzelkompressionssy. L5 u. S1 (18.2): Schmerzhaftes Vertebralsy., radikuläre Sensibilitätsstör., keine Schweißsekretionsstör. an den Füßen; path. EMG der Paravertebralmuskulatur.

  • Vaskulitische Mononeuropathie bei Kollagenosen (19.9.5).

Läsion des N. suralis
ICD-10 G57.8. Nervus suralis
Def.: Rein sensibler Nerv aus Anteilen der Nn. tibialis u. peroneus. Außer bei Verletzungen an der Außenseite des Unterschenkels selten isoliert geschädigt. Häufig Spendernerv für Nerventransplantationen o. -biopsie.
Klinik:
  • Sensibilitätsausfall an der Außenseite des Unterschenkels.

  • SuralisneuralgieNeuralgieSuralis-Suralisneuralgie (Kamerad-Schnürschuh-Sy.Kamerad-Schnürschuh-SyndromSyndromKamerad-Schnürschuh-): Nach chron. Druckschädigung des N. suralis mit neuralgiformem Schmerz seitlich am Unterschenkel.

Läsionen der Rumpfnerven

Rumpfnerven, LäsionenDef.: Der Begriff der Interkostalneuralgie ist nur eine Symptombeschreibung u. erfordert eine intensive Urs.-Suche. Im Gegensatz zu den Extremitätennerven streng metamere Gliederung der Rumpfnerven mit Versorgung eines ringförmigen Hautareals.
Ätiol.:
  • Diabet. Neuropathie.

  • OP-Folge nach thoraxchirur. Eingriffen, selten Bandscheibenvorfälle (18.6)

  • Trauma: Stichverletzungen, Rippenfrakturen, Querfortsatzfrakturen der Wirbel.

  • Tumor: Infiltration durch kleinzelliges Bronchial-Ca, Mamma-Ca, Pleuraendotheliom, Rippentumor, Metastase o. Druckläsion durch Lymphom, Neurinom, Meningeosis carcinomatosa.

  • Druckläsion: Überschießende Kallusbildung nach Frakturen, in Fehlstellung verheilte Rippenfrakturen, mechanische Kompression der thorakalen Rr. dorsales bei Durchtritt durch den M. multifidus bzw. der Rr. cutanei mediales durch die Faszie des M. rectus abdominis (M.-rectus-abdominis-Sy.).

  • Entzündliche Prozesse: Pleuritis parietalis, Lyme-Borreliose, Zoster.

Klinik:
  • Hemithorakale bzw. hemiabdominelle Schmerzen, Parästhesien.

  • Sensibilitätsstör. u. Paresen meist erst bei Befall mehrerer Nerven o. Nervenwurzeln.

  • Ventrale u. dorsale radikuläre Sensibilitätsstör. Cave: skapuläre Elevation der Dermatome: Der latero-dorsale Abschnitt des Dermatoms ist um eine Dermatombreite nach kranial verschoben, sodass in der Skapulalinie ein Sprung der Sensibilitätsstör. auftritt.

  • Paradoxe Beweglichkeit der Bauchwandmuskulatur u. Ausfall der Bauchhautreflexe in einer Etage bei abdominalen Läsionen.

  • Musculus-rectus-abdominis-SyndromSyndromMusculus-rectus-abdominis-Musculus-rectus-abdominis-Sy.: Kompression eines N. cutaneus medialis bei Durchtritt durch die Faszie des M. rectus abdominis. Scharfer, brennender Schmerz entlang des M. rectus abdominis, bes. bei Bewegung u. abdominaler Druckerhöhung. Bei F häufig nach der Entbindung (spontane Rückbildung innerhalb von Mon.).

Diagn.

Intensive Urs.-Suche. Solange keine Urs. gefunden wurde, muss ein Tumor angenommen werden!

  • Inspektion:

    • Zoster-Effloreszenzen, paradoxe Bauchwandbewegung.

    • Orientierungspunkte für die thorako-abdominale Dermatomgliederung: Mamille Th4, unterer Rippenbogen Th8, Bauchnabel Th10.

  • Bildgebung:

    • Rö-Thorax, Rippen (Fraktur, Kallusbildung, Arrosion).

    • CT o. MRT der BWS: Tumorsuche in Höhe des geschädigten Dermatoms.

  • EMG: Nachweis path. Spontanaktivität in der Paravertebralmuskulatur; bei abdominaler diabet. PNP bilaterale Spontanaktivität.

  • Labor: BSG, Diff.-BB., Lyme-Titer in Serum u. Liquor; bei V. a. Diab. mell. Glukose u. oraler Glukosetoleranztest, Liquor.

DD:
  • Schmerz in den Head-Zonen bei Erkr. innerer Organe.

  • Pseudoradikuläre lokale muskuläre Verspannung mit reflektorischem Hartspann.

  • Tietze-SyndromSyndromTietze-Tietze-Sy.: Schmerzhaftes Sternokostalgelenk.

Ther.: Behandlung der Grunderkr. Diagn. u. therap. Nervenblockade mit Carbostesin® 0,5 % an der Schmerzstelle.

Plexusläsionen

Leitsymptome

ICD-10 G54. PlexusläsionLeitsymptomeLäsionPlexus-
Armplexusläsion
Tab. 17.6. PlexusläsionArm-Häufig inkomplett. Bei traumatischen Läsionen kann das klin. Bild durch zusätzliche Läsion einzelner peripherer Nerven o. durch einen Wurzelausriss von den beschriebenen Formen abweichen.
Beinplexusläsion
PlexusläsionBein-Häufig Schmerzsy. mit Ausstrahlung in die Leiste u. das Bein (Tab. 17.7). Schwere der Ausfälle variabel. Häufig überwiegt eine Läsion des peronealen Anteils des N. ischiadicus.

Differenzialdiagnosen

Tab. 17.8. PlexusläsionDifferenzialdiagnosen

Läsionen des Plexus cervicobrachialis

ICD-10 G54.0. Läsiond. Plexus cervicobrachialisPlexus cervicobrachialis
Exogene Armplexusläsionen
Ätiol.: PlexusläsionArm-, exogene
  • Zerrung: Häufigste Läsion, oft durch Motorradunfall mit Abscherung des Arms, stumpfes Schultertrauma, Schulterluxation u. dislozierte Klavikulafraktur; Schweregrad abhängig von Stärke u. Zugrichtung der einwirkenden Gewalt, bes. häufig obere u. mittlere Plexusläsionen, häufig kombiniert mit Wurzelausriss.

  • Traumatisch: Stich- u. Schnittverletzungen.

  • Druckschädigung: Tragen schwerer Lasten (RucksacklähmungRucksacklähmung), oft obere Plexusparese o. durch ungünstige Lage im Koma mit direktem Druck auf den Plexus in der kostoklavikulären Enge (s. u.); gute Progn.

  • Iatrogen:

    • direkte Schädigung bei Osteosynthese einer Klavikulafraktur, Axillarevision, Schulter-OP, Punktion der Vv. axillaris, jugularis interna u. subclavia, Stellatumblockade, Leitungsanästhesie.

    • Traktionsschädigung bei medianer Sternotomie, z. B. bei Herz-OP (DD: Isolierte Läsion des N. intercostobrachialis), bei Reposition von Schultergelenkluxationen, Lagerungsschaden (z. B. bei OP in Trendelenburg-Lagerung).

Diagn.:

Cave: exakte Dokumentation der motorischen u. sensiblen Ausfälle vor OP oder Repositionsmanöver!

  • Bildgebung: MRT (direkte Plexusdarstellung), ggf. Sono.

  • Neurophysiologie: Bei klin. kompletten Paresen wiederholt in der 1. Wo., Abnahme der Amplitude des Muskelsummenpotenzials bei axonaler Schädigung binnen 6 d.

    • EMG: Frühestens 14 d nach dem Trauma path. Spontanaktivität (Verteilungsmuster zur Zuordnung).

    • sensible Neurografie im Gegensatz zur Nervenwurzelschädigung path., Amplitudenabnahme o. -verlust, bei unteren Plexusläsionen wichtigstes differenzialdiagn. Verfahren (Unters. des N. cutaneus antebrachii med.).

    • fraktionierte SSEP zur Lokalisation (2.3.5).

DD:
  • Rotatorenmanschettenabriss: Keine Sensibilitätsstör., unauffälliges EMG.

  • Wurzelausriss: Erhaltenes sensibles Nervenaktionspotenzial bei sensibler Neurografie trotz klin. Sensibilitätsstör., path. Spontanaktivität im EMG der Paravertebralmuskulatur.

Ther.:
  • Operative Ther.:

    • Primär-OP bei Schnittverletzung: Nervennaht mit u. ohne Transplantation nur bei Läsionen des oberen u. mittleren Plexus; OP bei Durchtrennung der unteren Plexusanteile meist erfolglos (wegen langer Regenerationsstrecke bis zur Unterarm- u. Handmuskulatur).

    • OP möglichst innerhalb der ersten 3 Mon. bei stumpfen Verletzungen mit kompletten Ausfällen u. ausbleibender Reinnervation im EMG; je nach Befund Neurolyse, Nervennaht mit/ohne Nerventransplantation o. Anastomose.

    • Ersatz-OP bei ausbleibender Regeneration nach Nerven-OP, Wurzelausriss, kompletter unterer Plexusparese.

  • Konservative Ther.:

    • Ruhigstellung des Arms auf einer Abduktionsschiene mit tgl. Durchbewegen der Gelenke.

    • In den ersten Wo. nur mäßige Mobilisation, um weitere Plexuszerrung zu vermeiden.

    • Nach 6 Wo. Fortsetzung der KG unter Einschluss des Schultergelenks, bis zur Erholung der motorischen Funktionen (bis zu 2 J.).

Geburtstraumatische Armplexusläsion
ICD-10 G54.0. PlexusläsionArm-, geburtstraumatische
Def.:
  • Häufigste Nervenläsion im Kindesalter.

  • Bei Spontangeburt durch Missverhältnis zwischen Beckengröße u. Schulterbreite des Kindes.

  • Zusätzlich begünstigender Faktor: Direkter Druck auf den Plexus bei Zangenentbindung o. durch den Geburtshelfer bei Entwicklung aus Lageanomalie.

  • Meist einseitig.

  • In 80 % obere, in je 10 % untere bzw. kombinierte Plexusschädigung.

Klinik (17.2.1): Verminderte Mitbewegung des Arms bei Spontanbewegungen u. bei Prüfung der Reflexe, z. B. bei Moro-Reaktion mit Ausbreitung u. anschließender Adduktion der Arme.
KO:
  • Zwerchfellparese bei Beteiligung der Wurzel C4.

  • Wachstumsstör. der paretischen Extremität. Synkinesien.

Ther.:
  • Zunächst immer konservativ.

  • Mikroneurochir. OP u. Ersatz-OP erst später.

Progn.: Besserungen bis zum Ende des 2. Lj möglich. Spontanremission bei oberer Plexusparese bis zu 80 %; untere Plexusparese prognostisch ungünstiger.
Engpasssyndrome (Thoracic-Outlet-Sy., endogene Kompressionen)
ICD-10 G54.9. Thoracic-Outlet-SyndromSyndromThoracic-Outlet-EngpasssyndromSyndromEngpass-
Def.:
  • Mechanische Schädigung des Armplexus u. der ihn begleitenden art. u. venösen Gefäße in anatomisch vorgegebenen Engpässen.

  • Begünstigend:

    • Halsrippe o. fibröses Band anstelle einer Halsrippe.

    • verlängerter Querfortsatz des HWK 7.

    • verdickter M. scalenus o. abnormer Ansatz u. Verlauf des Muskels.

  • SkalenussyndromSyndromSkalenus-Skalenussy.: Durchtritt der A. subclavia u. des Plexus durch die hintere Skalenuslücke (Abb. 17.7) zwischen Mm. scalenus ant. et med.

  • Kostoklavikuläres Sy.: SyndromkostoklavikuläresKompression zwischen I. Rippe u. Klavikula.

  • Hyperabduktionssyndrom n. WrightSyndromHyperabduktions-, n. WrightHyperabduktionssy. nach Wright: Kompression zwischen dem Ansatz des M. pectoralis minor u. dem Processus coracoideus.

Klinik:
  • !

    Ein Thoracic-Outlet-Sy. mit objektivierbaren neurol. Ausfällen ist selten!

  • BrachialgieBrachialgien: Dumpf, lage- u. belastungsabhängig, Zunahme beim Tragen schwerer Lasten bei Skalenus- u. kostoklavikulärem Sy.

  • Parästhesien: Bes. an der ulnaren Handkante, später sensible Ausfälle im Schmerzgebiet möglich.

  • Paresen u. Atrophien der kleinen Handmuskeln mit Stör. der Fingerfeinmotorik.

  • Blasse Verfärbung der Hand infolge der Ischämie durch gleichzeitige Einengung der A. subclavia u. Reizerscheinung der efferenten vegetativen Bahnen.

KO: Art. Embolien (selten).
Diagn.:

Pos. Provokationstests geben nur einen Hinweis auf ein mögliches Thoracic-Outlet-Sy., sind aber nicht beweisend, da sie auch ohne Vorliegen von Anomalien pos. ausfallen können. Für die Diagnosestellung müssen neurol. Defizite nachweisbar sein.

  • Klin. Unters.: Nachweis klin. Ausfälle, Stenosegeräusch über Supraklavikulargrube.

  • Bildgebung:

    • Doppler-Sono der A. subclavia zum Stenosenachweis (2.8).

    • Rö-HWS (verlängerter Querfortsatz), obere Thoraxapertur (Halsrippe. Cave: Nicht jede Halsrippe verursacht ein Kompressionssy.), Klavikula (Kallusbildung, Fraktur).

    • MRT der oberen Thoraxapertur bei V. a. Nerventumor im Plexusbereich.

    • Angio des Aortenbogens nur in Ausnahmefällen.

  • Elektrophysiologie:

    • Neurografie: Verlängerte F-Wellen-Latenz u. amplitudenreduziertes Potenzial des N. ulnaris (2.4), nur in fortgeschrittenen Fällen path.

    • SSEP des N. ulnaris: Umschriebene Leitungsverzögerung (2.3.5) zwischen Erb-Punkt u. den zervikalen Ableitpunkten, empfindlichstes Verfahren.

    • EMG: Path. Spontanaktivität in der kleinen Handmuskulatur.

Ther.:
  • Konservative Ther.: Zuerst vorübergehende Ruhigstellung u. Vermeiden der auslösenden Bewegungen, dann KG zur Stärkung der Schulterhebermuskulatur, cave: Volumenzunahme der für die Kompression verantwortlichen Muskeln.

  • Operative Ther.: Nur bei progredienten sensomotorischen Ausfällen o. nachgewiesener Zirkulationsstör., z. B. Halsrippenresektion, Skalenotomie, Durchtrennung eines fibrösen Bands o. Kallusentfernung.

Der alleinige Nachweis einer Halsrippe ohne neurol. Ausfälle o. zirkulatorische Stör. ist keine OP-Ind.

Tumorbedingte Armplexusläsion
ICD-10 G54.0. PlexusläsionArm-, tumorbedingte
Ätiol.: Infiltratives Wachstum bei Pancoast-TumorPancoast-Tumor (Lungenspitzen-Ca), regionaler Metastasierung (z. B. Mamma-Ca), Lymphom, benignem Nerventumor (Neurinom, Schwannom, Neurofibrom).
Klinik (17.2.1):
  • Intensive Schmerzen mit Ausstrahlung in den Arm (DD: Radiogene Spätschädigung s. u.).

  • Progrediente Paresen u. Sensibilitätsstör., i. d. R. anfangs der unteren Plexusanteile.

  • Sicht- u. tastbare Veränderungen in der Supraklavikulargrube.

  • Horner-Sy. (3.1.5, Frühzeichen bei Pancoast-Tumor; cave: Horner-Sy. kann auch bei Schädigungen der Wurzel C8 u. Th1 auftreten).

  • Anhidrose der Hand.

Diagn.:
  • Bildgebung:

    • Thorax-CT.

    • MRT der Plexusregion.

  • Neurophysiologie (2.5): EMG zur Bestimmung der Ausdehnung, sensible Neurografie.

  • Biopsie: Ggf. zur Abgrenzung einer radiogenen Spätschädigung.

Ther.: Schmerzbekämpfung (6.3), OP u. Bestrahlung wenn möglich, ggf. Chemother.
Radiogene Armplexusläsion (Strahlenspätschädigungen)
ICD-10 G54.0. PlexusläsionArm-, radiogeneStrahlenspätschädigung
Ätiol.: Mechanische Irritation des Plexus durch Indurationsvorgänge des die Nerven umgebenden Bindegewebes u. evtl. zusätzliche ischämische Schädigung nach kurativer Axillabestrahlung bei Mamma-Ca o. Lymphom.
Klinik:
  • Mon. bis Jahrzehnte nach der Bestrahlung langsam progrediente (geringe) Schmerzen u. Parästhesien. Radiogene Hautveränderungen (Indurationen, Teleangiektasien, Pigmentstör.).

  • Progrediente sensible u. motorische Ausfälle, motorische Reizerscheinungen (Faszikulationen, Myokymien) bes. der unteren Plexusanteile.

Diagn.:
  • Wie bei tumorbedingter Armplexusläsion.

  • Typ.: Hoch- o. niederfrequente komplex repetitive Entladungen im EMG (nicht pathognomonisch).

Ther.: Symptomatisch.
  • Schonung des Arms.

  • Keine Injektionen in den Arm.

  • Lymphdrainage.

  • Schmerzther. (6.3).

  • Neurolyse u./o. Omentum-majus-Transplantat nicht erfolgversprechend!

Neuralgische Myatrophie
MyatrophieneuralgischeSyn.: Schultermyatrophie, Parsonage-Turner-Sy., Plexusneuritis, kryptogenetische Armplexusneuropathie.
Def. u. Ätiol.: Autoimmunologisch entzündlich. Neben spontanem Auftreten auch hereditäre, aut.-dom. Form, dann meist rezidivierende Ausfälle.
Auslösefaktoren:
  • OP, v. a. Abdominaleingriffe, Trauma (DD zum Lagerungsschaden: Intervall zur OP 24–72 h).

  • Entzündl. Erkr. des GIT o. der oberen Atemwege (bes. bei Mononukleose, Toxoplasmose, Influenza-, Zytomegalievirus).

  • Autoimmunerkr. (z. B. Lupus erythematodes).

  • Heroinabusus.

  • Heute selten als Folge von Serumgaben u. Impfungen (z. B. nach Tetanustoxoidgabe).

Klinik:
  • Heftigste, reißende, von Bewegung unabhängige Schmerzen, Beginn 24 h–2 Wo. nach o. g. Auslösefaktor; meist Schulter-Oberarm-Bereich, selten an den Beinen (< 10 %).

  • Häufig re, selten li o. bilateral, schlechtes Ansprechen auf Analgetika.

  • Nach einigen Tagen, selten Wo. fast vollständige Rückbildung o. Übergang in dumpfen Dauerschmerz; dann schlaffe Parese einzelner Muskeln meist ohne typ. Verteilungsmuster. Häufig betroffen: Mm. serratus ant., deltoideus, flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus II u. die Handextensoren; selten ausgeprägte Sensibilitätsstör.

Diagn.:
  • Klinik: Typ. zeitliche Abfolge von Schmerzen u. Paresen.

  • EMG: Path. Spontanaktivität in betroffenen u. klin. nicht betroffenen Muskeln; meist normaler Befund der paravertebralen Muskulatur.

  • Labor: BSG, CRP, E'phorese normal. Ausschluss einer Lyme-Borreliose o. Diab. mell.

  • Liquor: Zellzahl normal, keine Schrankenstör.

DD: Mononeuritis (z. B. Diab. mell., Polyarteriitis nodosaPolyarteriitis nodosa), Lyme-Borreliose, Wurzelkompressionssy. (18., Polymyalgia rheumatica (i. d. R. bilateral).
Ther.:
  • Im akuten Stadium Ruhigstellung des Arms, da Analgetika u. Antiphlogistika meist nicht wirksam; Glukokortikoide 100 mg/d.

  • Nach 2–3 Wo. KG mit steigender Belastung.

Progn.:
  • Rückbildung des Schmerzes innerhalb weniger Tage, der Paresen innerhalb von 1–2 J.; bleibende Defizite möglich.

  • Rezidive ipsi-, kontralat. o. im Bereich des Plexus lumbosacralis in etwa 10 % möglich.

  • Rezidive gehäuft bei hereditärer Form u. Heroinabusus.

Läsionen des Plexus lumbosacralis

ICD-10 G54.1. Plexus lumbosacralis, LäsionLäsiond. Plexus lumbosacralis
Ätiol.:
  • Beckentumoren: Häufigste Urs., infolge Tumorinfiltration o. Druckschädigung.

  • Retroperitoneale Hämatome: Blutgerinnungsstör., Behandlung mit Antikoagulanzien. Flanken- o. Hyperextensionstrauma.

  • Trauma: Beckenring-, Hüftgelenkfraktur, Beckenkompressionsfraktur, meist Ausfälle des Plexus sacralis.

  • Schwangerschaft: Missverhältnis zwischen kindl. Kopf u. Beckenausgang, meist gegen Ende der Schwangerschaft o. während der Entbindung.

  • Diab. mell.: z. B. als prädisponierender Faktor für eine Plexusneuritis.

  • Aneurysma der Aorta abdominalis o. der A. iliaca externa.

  • Iatrogen: Direkte Schädigung o. Zerrung bei Eingriffen am Hüftgelenk (Totalendoprothese, Reposition einer Luxation) o. am Schenkelhals (Frakturversorgung, Umstellungsosteotomie), mitunter verzögert auftretendes periop. Hämatom.

  • Seltene Urs.: Tuberkulöser Senkungsabszess, Vaskulitis bei Kollagenose, neuralgische Myatrophie (17.2.3), Retroperitonealfibrose, Strahlenspätschaden (s. o.).

Diagn.:
  • Klin. Unters.: Je nach vermuteter Urs. Sono (bei V. a. Hämatom), Rö (z. B. Beckenübersichtsaufnahme), Becken-CT o. MRT (bei V. a. Tumor, Einblutung).

  • Elektrophysiologie:

    • Neurografie: Zur Sicherung des Verteilungsmusters 14 d nach Auftreten der Läsion (KI: Gerinnungsstör.). F-Wellen-Unters. der Nn. peronei u. tibiales im Seitenvergleich: Verlängerung der minimalen F-Wellen-Latenz o. Ausfall bei normaler peripherer NLG als Hinweis auf eine prox. Schädigung.

    • fraktionierte SSEP beider Nerven (2.3.5).

    • EMG auch der prox. Anteile des N. peroneus (Caput breve m. bicipitis femoris), des N. tibialis (M. gastrocnemius), des N. ischiadicus (ischiokrurale Muskeln), der Nn. glutei (Trendelenburg-Zeichen, Mm. glutei medius et maximus), des N. femoralis (PSR, Sensibilitätsstör., M. vastus med.) u. des N. obturatorius (ADR, Adduktorengruppe, Sensibilitätsstör.).

  • Ninhydrin-TestNinhydrin-Test: Zum Nachweis einer Schweißsekretionsstör. (1.1.13).

  • Bildgebung: Becken-Sono u. -CT: Ausschluss eines retroperitonealen Hämatoms bei akut aufgetretenen Plexusläsionen.

  • Labor: BSG, Diff.-BB (entzündl. Prozess), Blutgerinnung; z. A. Diab. mell.: Glukose u. oraler Glukosetoleranztest, Borrelienserologie.

Ther.:
  • Operative Ther.:

    • sofort, ggf. mit Nervennaht u. Transplantation bei traumatischen Plexuszerreißungen (Knochenfragment) o. Entlastung bei großem Hämatom.

    • Revisions-OP, wenn 4 Mon. nach der Läsion keine Regeneration feststellbar.

  • Konservative Ther.: Bei Traktionsschäden, Druckläsionen (außer bei großem retroperitonealem Hämatom); neuralgischer u. diabet. Myatrophie (gute Rückbildungstendenz). Lagerung der paretischen Extremität zur Vermeidung von Kontrakturen u. Druckulzera, KG, Hilfsmitteleinsatz (Peroneusfeder, Gehstütze).; Behandlung der Primärerkr.

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