© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-23144-5.00021-5

10.1016/B978-3-437-23144-5.00021-5

978-3-437-23144-5

Medikamente, die eine Myasthenie auslösen/verschlechtern können (Auswahl) Myasthenieauslösende Medikamente

Tab. 21.1
Gruppe Wirkstoffe
Analgetika Flupirtin, Metamizol, Morphin
Antiarrhythmika Ajmalin, Chinidin, Mexiletin, Procainamid, Verapamil
Antibiotika Aminoglykoside (z. B. Streptomycin, Neomycin, Tobramycin), Carbapeneme (z. B. Imipenem), Gyrasehemmer (z. B. Ciprofloxacin, Ofloxacin), Lincosamide, Makrolide (z. B. Erythromycin, Clarithromycin, Roxithromycin), Metronidazol, Penicilline in hoher Dos., Polypeptid-Antibiotika (z. B. Polymyxin), Sulfonamide (fraglich), Telithromycin (Ketek®), Tetrazykline
Antihypertonika Betablocker: Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol, Oxprenolol, Pindolol, Propranolol, Sotalol, Timolol (auch Augentropfen);Kalziumantagonisten: Amlodipin, Diltiazem, Nifedipin, Nimodipin, Nitrendipin, Verapamil
Antikonvulsiva Benzodiazepine, Ethosuximid, Gabapentin, Phenytoin
Antirheumatika D-Penicillamin, Chloroquin
Diuretika Azetazolamid, Benzothiadiazine, Schleifendiuretika
Glukokortikoide Verschlechterung bei Behandlungsbeginn mit hohen Dosen
Lokalanästhetika Vom Ester-Typ (z. B. Procain)
Medikamente gegen extrapyramidale Stör. Amantadin, Trihexyphenidyl
Muskelrelaxanzien Curare-Derivate: Wegen erhöhter Empfindlichkeit initial 10–50 % der normalen Dosierung. Succhinylcholin (depolarisierendes Muskelrelaxans) kontraindiziert.Dantrolen
Psychopharmaka Benzodiazepine, Buspiron, Chlorpromazin, Haloperidol, Lithium, TCA, Zolpidem, Zopiclon
Sonstige Botulinumtoxin, Butylscopolamin, Chinin, Colchicin, Ipratropiumchlorid, Magnesium, Oxybutynin, Tolterodin

CHE-InhibitorenCHE-Inhibitoren1

Tab. 21.2
Substanz Äquivalenzdosierung Einzeldosis Wirkungszeitraum
P. o. I. v. I. m. Beginn Maximum
Pyridostigminbromid
  • Unretardiert

60–90 mg 2–3 mg 2 mg p. o. 15–45 Min. 3–5 h
  • Retardiert

90–180 mg 60 Min. 6–10 h
Neostigmin 0,5 mg 1 mg i. m. 10–30 Min. 2–3 h
Ambenoniumchlorid (Mytelase®) 7,5–10 mg 60 Min. 6–8 h
Edrophoniumchlorid 10 mg 30 s 1–2 Min.

1

Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie; 5. überarb. Aufl. 2012, Georg Thieme Verlag Stuttgart [G289]

Neuromuskuläre Überleitungsstörungen

Berthold Schalke

  • 21.1

    Myasthenia gravis (MG)692

    • 21.1.1

      Definition692

    • 21.1.2

      Einteilung692

    • 21.1.3

      Klinik693

    • 21.1.4

      Diagnostik695

    • 21.1.5

      Therapie696

    • 21.1.6

      Myasthene Krise699

    • 21.1.7

      Cholinerge Krise699

    • 21.1.8

      Management bei Schwangerschaft700

    • 21.1.9

      Management bei Operationen700

  • 21.2

    Lambert-Eaton-myasthenes Syndrom (LEMS)701

    • 21.2.1

      Definition701

    • 21.2.2

      Klinik701

    • 21.2.3

      Diagnostik701

    • 21.2.4

      Therapie702

  • 21.3

    Botulismus702

    • 21.3.1

      Definition702

    • 21.3.2

      Klinik702

    • 21.3.3

      Diagnostik702

    • 21.3.4

      Therapie703

Myasthenia gravis (MG)

Definition

ICD-10: G70. Myasthenia gravis (MG)DefinitionÜberleitungsstörung, neuromuskuläreErworbene Autoimmunerkr. mit AK gegen
  • die Bungarotoxin-Bindungsstelle (Btx) des Acetylcholin-Rezeptors (AChR) o.

  • die muskelspezifische Kinase (MuSK) der postsynaptischen Endplatte o.

  • mit bisher in Routineverfahren nicht messbaren AK (z. B. gegen LRP4 u. Agrin).

Inzidenz 3–4/Mio., Prävalenz ca. 60–150/Mio.
Sehr selten: Kongenitale Formen (ohne AK).

Einteilung

Myasthenia gravis (MG)EinteilungDie Einteilung der Myasthenia gravis (MG) erfolgt nach Pathogenese u. Lokalisation.

Okuläre Myasthenie: Myasthenieokuläre
  • Auf Dauer auf die Augenmuskulatur beschränkte Symptomatik, meist AChR-AK neg.; Rolle des Thymus in der Krankheitsentstehung nicht gesichert; Ind. zur Thymektomie fraglich.

  • !

    Problem: Abgrenzung gegenüber beginnender generalisierter MG.

Generalisierte Myasthenie: Myastheniegeneralisierte
  • Early-onset myasthenia gravis (EOMG): Early-onset myasthenia gravis (EOMG)mit Thymushyperplasie/Thymitis:

    • Btx-AChR-AK immer pos.

    • etwa 75 % der kaukasischen MG-Pat. sind HLA-A1-, -B8-, -DR3-pos. (Norm: < 20 %).

    • Erkr.-Alter < 40 J.

    • Thymektomie indiziert.

  • Altersmyasthenie/Late onset myasthenia gravis (LOMG): Late-onset myasthenia gravis (LOMG)Altersmyasthenie

    • Thymusatrophie.

    • Btx-AChR-AK immer pos., Titin-AK meist pos. (nicht prädiktiv für Thymom).

    • Erkr.-Alter > 40 J.

    • Keine gesicherte Ind. zur Thymektomie.

  • Mit AK gegen muskelspezifische Kinase (MuSK):

    • Thymusatrophie.

    • I. d. R. Btx-AChR-AK neg.

    • Thymektomie nicht wirksam.

  • Mit AK gegen andere postsynaptische Rezeptorstrukturen, z. B. LRP4 o. Agrin (klin. noch nicht exakt definiert):

    • Thymushistologie: Noch nicht untersucht.

    • Rolle der Thymektomie unklar.

    • Btx-AChR- u. MuSK-AK meist neg.

Seronegative Myasthenie (SNMG): Myasthenieseronegative (SNMG)
  • Thymushistologie unauffällig.

  • Btx-AChR-, MuSK-, LRP4-, Agrin-AK neg.

  • Therap. eher schwierig, aber pos. Reaktion auf Immunsuppression, Plasmaaustausch u. IVIG.

Generalisierte paraneoplastische Myasthenie bei epithelialem Thymustumor (Thymom WHO A bis B3):
  • Btx-AChR-AK immer pos.

  • Titin-AK meist pos., neg. Wert schließt Thymom nicht aus.

  • Erkr.-Gipfel um das 60. Lj.

  • Thymomektomie in der Ther. der Myasthenie eher unwirksam, aber zur Behandlung des Tumors immer erforderlich.

  • Myasthenie kann auch noch > 10 J. nach Thymomektomie auftreten (Postthymomektomie-Myasthenie).

  • !

    Alle Thymompat. vor der OP neurol. u. serolog. auf MG untersuchen.

Medikamentös induzierte Myasthenie: Myastheniemedikamentös induzierte
  • z. B. durch D-Penicillamin, Chloroquin.

  • Btx-AChR-AK pos.

  • Ther.: Medikament absetzen; symptomatische Behandlung; Spontanremission abwarten.

Myasthenie als Graft-versus-Host-Reaktion (GvHR) nach allogener Knochenmarktransplantation: Myasthenieals Graft-versus-Host-Reaktion (GvHR)
  • Meist bei Reduktion der Immunsuppression.

  • Btx-AChR-AK pos.

  • Ther.: Symptomatisch u. wie bei anderen GvHR.

Neonatale Myasthenie: Myasthenieneonatale
  • Bei ca. 10 % der Neugeborenen myasthener Mütter: Durch passive Übertragung der AK diaplazentar o. mit dem Kolostrum (nur in den ersten Tagen).

  • Ther.: Symptomatisch u. Spontanheilung.

Kongenitale myasthene Sy.: Syndrommyasthenes, kongenitalesMyastheniekongenitaleGruppe sehr seltener, genetisch bedingter Stör. der prä- u. postsynaptischen Strukturen, meist rezessiv vererbt o. Neumutationen. Meist spät diagnostiziert bzw. häufig Fehldiagnosen.

Kongenitale Myasthenie: frühzeitige Diagnose wichtig, sonst hohes Risiko für tödlichen Krankheitsausgang, z. B. im Rahmen von Infekten (plötzlicher Kindstod).

  • Keine Thymusveränderungen, deshalb keine Ind. zur Thymektomie.

  • Btx-AChR-, MuSK-, LRP4- u. Agrin-AK immer neg.

  • Plasmapherese u. Immunsuppression nicht wirksam.

  • Ther.: Rein symptomatisch mit CHE-Hemmern, Ephedrin, bei präsynaptischen Defekten eventuell auch 3,4-Diaminopyridin wirksam.

  • !

    Gerade im Kleinkindesalter nächtliche Monitorüberwachung zur Vermeidung eines plötzlichen Kindstods.

  • Progn.: Wird mit zunehmendem Alter eher günstiger, da i. d. R. Krankheitsstabilisierung.

Klinik

Myasthenia gravis (MG)KlinikBelastungsabhängige, im Tagesverlauf zunehmende Schwäche der quer gestreiften Muskulatur. Bevorzugter Befall der prox. Muskelgruppen, inkl. Augen-, Gesichts- u. pharyngeale Muskelgruppen.

  • Initial meist bds. Ptose mit Doppelbildern unter Aussparung der inneren Augenmuskeln, Schwäche der fazialen Muskulatur.

  • Am gefährlichsten ist die Beteiligung der Kau-, Schluck-, Atem- u. Atemhilfsmuskulatur.

  • MyasthenieMuSK-Antikörper-positiveMuSK-AK-pos. Myasthenie: Okulopharyngeal betont und Schwäche der Nackenstrecker („dropped head“) oder wie AChR-AK-pos. Myasthenie; z. T. umschriebene Muskelatrophien.

  • Beeinflussung der Symptomatik durch Infekte, Stress, hormonelle Einflüsse, z. B. Pubertät, Menopause, Menstruation, Schwangerschaft, E'lytstör. (z. B. Hypokaliämie), Temperaturerhöhungen, Medikamente (Tab. 21.1).

  • Klin. Einteilung der Myasthenie unabhängig von ihrer Pathogenese: Osserman-KlassifikationOsserman-KlassifikationMyasthenia gravis (MG)Osserman-Klassifikation o. MyasthenieMGFA-KlassifikationMGFA-KlassifikationMyasthenia gravis (MG)MGFA-KlassifikationMGFA-Klassifikation (Myasthenia gravis Foundation of America; 27.5.1).

Diagnostik

Belastungstests: Myasthenia gravis (MG)Diagnostik
  • Simpson-TestSimpson-Test: Ptose bei Blick nach oben u. Angabe von Doppelbildern innerhalb 1 Min.; Cogan-ZeichenCogan-Zeichen (Lidzuckungszeichen) = tonische Aufwärtsbewegung des Oberlids beim Simpson-Test.

  • Ice-on-Eyes-Test Ice-on-Eyes-Testbei bestehender Ptose: Eisbeutel für 2 Min. auflegen; Besserung der Ptose um ≥ 2 mm spricht für Myasthenie.

  • Ermüdung in den Vorhalteversuchen: Besinger-Score oder Quantitativer-Myasthenia-gravis (QMG)-Score.

Pharmakologische Testung:
  • 60 mg Pyridostigminbromid p. o.: Besserung der Symptomatik bei Myasthenie innerhalb von 30–90 Min.

  • Edrophoniumchlorid-TestEdrophoniumchlorid-Test (Tensilon®-TestTensilon®-Test):

    • Nur im Zweifelsfall durch einen mit dieser Unters. Erfahrenen bei neg. Elektrophysiologie, neg. Btx-AChR-/MuSK-AK-Test u. neg. Pyridostigmin-Test sowie bei zu erwartender therap. Relevanz.

    • !

      Nicht geeignet, um zwischen Über- u. Unterdosierung von CHE-Hemmern zu unterscheiden.

Elektrophysiologie: 3-Hz-Serienstimulation an einem betroffenen Nerv-/Muskelpaar, Ableitung vor u. nach Arbeitsbelastung. Dekrement > 10 % path.

Ein path. Dekrement bei der repetitiven Reizung ist nicht spezifisch für die Myasthenie. Path. Befunde finden sich auch bei anderen neuromuskulären Erkr., z. B. ALS o. Lambert-Eaton-myasthenes Sy.

Bildgebung:
  • Thorax-CT: Goldstandard; guter Gewebskontrast u. hohe Auflösung; i. d. R. keine prim. KM-Gabe erforderlich.

  • MRT: Ind. bei Kindern u. Schwangeren.

  • Octreotid-Scan: Bei Thymomverdacht.

Eindeutige Befunde sind nur ausgedehnte Thymustumoren. Sonst Differenzierung zwischen Thymom, Thymusatrophie, Thymushyperplasie/Thymitis o. Thymolipom nur eingeschränkt möglich.

Labor:
  • Bei jedem Verdacht zur Diagnosesicherung: Bestimmung von Btx-AChR-, MuSK-und Titin-AK.

    • EOMG-Pat. pos. für Btx-AChR- und Titin-AK hochgradig verdächtig auf ein Thymom.

    • LOMG-Pat. überwiegend für beide AK pos., daher nicht wegweisend für Thymom.

  • Verlaufsunters.: Wenn möglich vorherige Serumprobe im gleichen Assay mit untersuchen, da sehr unterschiedliche biologische Aktivität im Btx-AChR-Assay. Aussagekräftig ist die relative Veränderung gegenüber dem Vorwert. Keine Korrelation zwischen absoluter Titerhöhe u. Schwere der Erkr.

  • Für den MuSK-AK-Assay liegen keine Studien über den Titerverlauf vor.

Therapie

Symptomatische Therapie
Cholinesterasehemmer (CHE-Inhibitoren)
Indikationen Myasthenia gravis (MG) Therapie, symptomatische Cholinesterasehemmer CHE-Inhibitoren
  • Pyridostigminbromid (unretardiert/retardiert: Mestinon®, Kalymin®): Erste therap. Maßnahme.

  • Bei Bromidallergie (sehr selten): Ambenoniumchlorid (Mytelase®) als Ausweichpräparat.

  • !

    Pyridostigminbromid i. v.: Äquivalenzdosen beachten (Tab. 21.2).

WirkprinzipHemmung der CHE am synaptischen Spalt, dadurch Erhöhung der lokalen ACh-Konz. an der motorischen Endplatte.
Dosierung
  • Dos. richtet sich nach dem klin. Effekt.

  • Initialher.: 3–4 × 60 mg/d Pyridostigmin p. o.

  • Falls morgens o. nachts myasthene Probleme, evtl. zusätzlich ½–1 Tbl. Pyridostigmin ret. abends.

  • Tagesdosis von 300 mg Pyridostigmin i. d. R. nicht überschreiten.

  • MuSK-AK pos. Myasthenie: Pyridostigmin sehr niedrig (ein-)dosieren (z. B. 3 × 10 mg/d p. o.).

Pyridostigmin-„Hypersensitivität“ bei MuSK-AK-pos. Myasthenie: cholinerge NW bereits bei niedrigen Dosen!

Nebenwirkungen
  • Vermehrtes Schwitzen, vermehrte Speichelproduktion, gesteigerte Darmmotilität, Muskelzuckungen u. Krämpfe, allg. Muskelschwäche.

  • Erstmaßnahme: Reduktion der Pyridostigmin-Dosis, d. h. keine Einnahme bis zur Besserung der Symptomatik. Keinesfalls Tensilon®-Test!

Pat. über typ. Sympt. einer Überdosierung informieren, damit er diese rechtzeitig erkennen u. nach Absprache bei klin. Besserung die Dosis reduzieren kann.

Immunsuppression
Kortikosteroide
Myasthenia gravis (MG)ImmunsuppressionKortikosteroideMyasthenia gravis (MG)IndikationNicht ausreichendes Ansprechen auf die rein symptomatische Behandlung mit Pyridostigminbromid.

Kortikosteroide können über direkte Beeinflussung der neuromuskulären Überleitung initial zu einer Verschlechterung der Myasthenie führen, deshalb einschleichend u. unter strenger klin. Kontrolle dosieren.

Dosierung
  • Einschleichen: z. B. Methylprednisolon/Prednisolon: Steigerung alle 2 d um 4–5 mg bis auf 60–80 mg/d.

  • !

    Magenschutz.

  • Dosis bis zum eindeutigen Wirkungseintritt beibehalten.

  • Anschließend Reduktion um 4–5 mg Tagesdosis im wöchentlichen Abstand bis auf 0; bei Verschlechterung Rückgang auf die vorherige Dosis bis zur Stabilisierung.

  • Myasthenierezidiv beim Ausschleichen o. initial schwere Verläufe: In jedem Fall Komb.-Ther. mit einem anderen Immunsuppressivum. Mittel 1. Wahl: Azathioprin.

Azathioprin (AZA)
IndikationGeneralisierte Myasthenie o. Myasthenie, die mit rein symptomatischer Ther. nicht stabilisiert werden kann; bei rein okulärer Myasthenie optional. Imurek® ist zur Behandlung der Myasthenie zugelassen.
KontraindikationenAllopurinol-Ther., Lebererkr., Stör. der Blutbildung.
SchwangerschaftAZA darf bei entsprechender Ind. verordnet werden.
Dosierung
  • Zieldosis: 2–3 mg/kg KG/d in 2–3 Tagesdosen. Zielparameter: Leukos 3.000–4.000/µl, Lymphozyten absolut < 1.000/µl, MCV-Anstieg > 5 fl innerhalb von 3 Mon.

  • Beginn mit 1 × 50 mg/d für einige Tage unter Leberwertkontrolle oder vorherige Unters. der Thiopurinmethyltransferase (TPMT; Schlüsselenzym des Abbaus): Bei niedriger Aktivität Zieldosis reduzieren.

  • Einnahme zum Essen.

  • Voller Wirkungseintritt nicht vor 8–12 Wo.

Häufigste Nebenwirkungen
  • Leberwerte ↑; Leukopenie, selten auch andere Zellreihen; GIT-Stör.

  • Sehr selten Idiosynkrasie, d. h., Pat. verträgt Medikament von Anfang an nicht: Heftige Durchfälle u. Erbrechen. Absolute KI gegen die weitere Einnahme.

  • Möglicher fototox. Effekt: Stärkere Sonnen- o. UV-Einstrahlung meiden! Cave: Basaliome!

Ausweichpräparate
Mycophenolat-Mofetil (MMF):
  • Bei Versagen o. schweren NW von Azathioprin zugelassener Off label Use (nach Anlage VI der Arzneimittel-Richtlinie).

  • z. T. bessere Verträglichkeit (v. a. hinsichtlich BB-Veränderungen); bessere/schnellere Wirksamkeit nicht bewiesen.

  • Dos.: 2 × 750–1.000 mg/d unter Leberwert- u. BB-Kontrollen (Lymphopenien häufig).

Ciclosporin A, Tacrolimus, Methotrexat, Cyclophosphamid, Rituximab:
  • Ausweichpräparate bei ungenügender Wirksamkeit von Azathioprin; Off label Use; sollte in spezialisierten Zentren erfolgen!

  • MuSK-AK-pos. Myasthenie: Rituximab häufig sehr effektiv!

i. v. Immunglobuline (IVIG):
  • Ind.: Manifeste myasthene Krise; Vermeidung einer myasthenen Krise (zugelassener Off label Use nach Anlage VI der Arzneimittel-Richtlinie); schwere chron., anders nicht behandelbare Myasthenie (Off label Use).

  • KI: Hereditärer IgA-Mangel (Gefahr allerg. Reaktionen auf in IVIG in geringer Menge enthaltenem IgA) → einmalige Serum-IgA-Bestimmung vor erster IVIG-Gabe.

  • Dos.: 3–5 d jeweils 0,4 g/kg KG/d, langsam i. v.

Prognose und Dauer
Unter immunsuppressiver Komb.-Ther. sind ca. 90 % der Pat. vonseiten der Myasthenie symptomarm o. -frei. Nach 2- bis 3-jährigem stabilem Verlauf (trotz Reduktion/Absetzen des CHE-Hemmers keine Verschlechterung der MG) kann bei jüngeren Pat. Reduktion/Ausschleichen der Immunsuppression versucht werden.
  • !

    Nicht in kritischen Lebenssituationen wie neue Arbeitsstelle, Prüfungen etc.

  • Bei Kinderwunsch/Schwangerschaft: 21.1.8.

Thymektomie

Myasthenia gravis (MG)ThymektomieDie ThymektomieThymektomie bei Thymitis und EOMG ist bei der Myasthenie wirksam!

Indikationen
  • Bei Thymustumor/Thymom; bei mediastinaler Raumforderung unklarer Dignität.

  • Bei Pat. mit Btx-AChR-AK-pos. Myasthenie im Alter zwischen 18 u. 65 J. u. kurzer Krankheitsdauer (< 5 J.).

  • Keine gesicherte Ind.: Pat. < 18 u. > 65 J. ohne Thymomnachweis, MuSK-AK-pos. Pat. u. seroneg. Pat. ohne mediastinale Raumforderung.

Durchführung
  • Rolle der minimalinvasiven OP-Technik nicht endgültig geklärt. Ektopes Thymusgewebe kann bei minimalinvasivem Vorgehen leicht übersehen werden. Minimalinvasive Technik kontraindiziert bei Thymustumoren.

  • Thymektomie/Thymomektomie nur in ausgewiesenen thoraxchir. Zentren mit Erfahrung in der postop. Nachbehandlung von Myastheniepat., d. h. in enger Zusammenarbeit mit einem in der Myasthenie-Ther. erfahrenen Neurologen.

Prognose
  • Thymektomie führt bei Pat. mit pos. AChR-AK u. lymphofollikulärer Hyperplasie/Thymitis in 40–60 % zur deutlichen Besserung.

  • Thymomektomie hat i. d. R. keinen wesentlichen Einfluss auf den Verlauf der Myasthenie.

Myasthene Krise

KrisemyastheneMyasthenia gravis (MG)myasthene KriseDefinitionAkut o. subakut auftretende massive Verschlechterung der myasthenen Symptomatik, insbes. von Atmung u. pharyngealen Funktionen.
  • Gefahr: Aspiration, Hypoventilation.

  • Klin. wichtiges Zeichen: Schnelle Ermüdbarkeit der Nackenmuskulatur (die ansonsten lange von der Schwäche ausgespart ist).

Häufige Ursachen
  • Abruptes Absetzen der Immunsuppression.

  • Schwere infektiöse KO.

  • Unkritische Gabe von Myasthenie-verschlechternden Medikamenten

    (Tab. 21.1).

  • Hypokaliämie.

  • Pat. mit einer sich entwickelnden Nackenmuskelschwäche u. begleitenden Atem- o. Kau-/Schluckbeschwerden immer auf die Intensivstation mit Intubations- u. Beatmungsbereitschaft!

  • Eine myasthene Krise ist ein lebensbedrohlicher Zustand. Die Ther. sollte möglichst in mit der Behandlung vertrauten Zentren erfolgen.

Therapie
  • Sicherung der freien Atemwege! Im Zweifel wird ein Pat. mit einer sich entwickelnden myasthenen Krise frühzeitig intubiert u. beatmet.

  • Beseitigung der Urs. für die Verschlechterung (Ausgleich der Hypokaliämie, Umsetzen auf myasthenieverträgliche Medikamente, Behandlung der Infektion).

  • Pyridostigmin, ggf. i. v. (Tab. 21.1).

  • Steroide. Bei bereits intubiertem Pat. Hochdosisther. i. v. (z. B. 500 mg/d Methylprednisolon i. v. über 3–5 d) gefolgt von Prednisolon p. o. sinnvoll.

  • IVIG: 0,4 g/kg KG/d über 5 d, oder

  • Plasmapherese/Immunadsorption 4–5 × (tgl. o. alle 2 d).

Cholinerge Krise

KrisecholinergeMyasthenia gravis (MG)cholinerge KriseUrsachenMit längerer Dauer der Immunsuppression u. Besserung der MG steigt die Empfindlichkeit gegenüber CHE-Hemmern.
KlinikMeist unter i. v. Gabe; Bronchospasmus, massive Verschleimung verbunden mit
  • massiver Muskelschwäche,

  • Harndrang, abdominalen Krämpfen,

  • massivem Schwitzen u. Vermehrung des Speichelflusses sowie

  • AV-Block u. Miosis.

Therapie
  • Unter Überwachung alle CHE-Hemmer absetzen, Besserung o. Verschlechterung der Muskelschwäche bzw. Besserung der NW abwarten.

  • Atropin (0,25–0,5 mg) kann versucht werden.

  • Tensilon Test zur Überprüfung von Über- vs. Unterdosierung von Pyridostimin ist kontraindiziert u. ein Kunstfehler.

Management bei Schwangerschaft

  • Myasthenia gravis (MG)SchwangerschaftTeratogene Wirkung von AZA nicht nachgewiesen, es darf bei entsprechender Ind. verordnet werden. Eine stabil auf AZA eingestellte Pat. sollte nicht umgestellt werden.

  • Andere Immunsuppressiva: Idealerweise 6 Mon. vor geplanter Konzeption absetzen. Bei ungewollt eingetretener Schwangerschaft humangenetische Beratung u. Rücksprache mit www.embryotox.de.

  • Während der Schwangerschaft ist die Myasthenie meistens stabil.

  • Symptomatische Behandlung mit CHE-Hemmern ist unproblematisch.

  • Bei Verschlechterung evtl. IVIG-Begleitther.

  • Gelegentlich leichte Verschlechterung vor dem Geburtstermin. Der Geburtsverlauf ist durch die Myasthenie nicht beeinträchtigt, da AChR des Uterus nicht betroffen.

  • !

    Myasthenie ist weder Indikation, noch Kontraindikation für die Sectio.

  • Entbindungen von Myastheniepat. stets als sog. Problemschwangerschaften in einem geburtshilflichen Zentrum mit entsprechender perinatologischer Betreuung; Risiko der neonatalen Myasthenie (s. o.).

  • Überwachung des Kindes für mind. 5 d post partum, da die neonatale Myasthenie sich erst im Laufe der ersten Tage entwickeln kann (immer spontane Ausheilung).

Management bei Operationen

Myasthenia gravis (MG)OperationenEine Myasthenie ist weder ein Grund für noch gegen die Durchführung einer medizinischen Maßnahme. Dass bestimmte OP nicht durchgeführt werden können, ist falsch.

  • Aber: Elektive OP nur durchführen, wenn Myasthenie stabil eingestellt ist.

  • Keinesfalls z. B. bei zahnmedizinischen Eingriffen auf eine ansonsten gewünschte Lokalanästhesie verzichten (= Stress → Verstärkung der Myasthenie); ggf. verlängerte Überwachung.

  • Vor OP Azathioprin für einige Tage absetzen, da Interaktion mit manchen Narkotika möglich.

Perioperatives Management
  • Bei der Anästhesie ist Erfahrung im Umgang mit Myastheniepat. nötig, deshalb an erfahrene größere Zentren überweisen.

  • Aufklärung über evtl. Notwendigkeit einer temporären postop. Nachbeatmung/Überwachung.

  • Normale Prämedikation, aber Medikamente mit möglichst geringer atemdepressorischer Wirkung verwenden.

  • Wahl des Narkoseverfahrens prim. nach chir. Ind.

  • Möglichst keine lang wirkenden Muskelrelaxanzien u. Medikamente, die prim. die Myasthenie verschlechtern können (Tab. 21.1), aber:

    Im Zweifel das optimal wirksame Antibiotikum unter Inkaufnahme einer vorübergehenden Verschlechterung u. evtl. Beatmung (suboptimal behandelte Infekte führen zu einer langfristig relevanteren Verschlechterung der Myasthenie).

  • Bei längerer OP/Beatmung Umstellung der CHE-Hemmer auf i. v. Ther. (Tab. 21.2).

  • Postop. Extubation erst dann, wenn Pat. sicher wach, Atemfunktion voll wiederhergestellt u. Hustenstoß kräftig; im Zweifel prim. verlängerte Nachbeatmung.

  • Gute postop. Analgesie, da Schmerz = Stress → Verstärkung der Myasthenie.

Lambert-Eaton-myasthenes Syndrom (LEMS)

Definition

  • Lambert-Eaton-myasthenes Syndrom (LEMS)SyndromLambert-Eaton-myasthenes (LEMS)Stör. der präsynaptischen ACh-Ausschüttung durch AK-vermittelte Blockade spannungsabhängiger Ca2+-Kanäle (P/Q-Typ/VGCC); paraneoplastisch o. autoimmun. M > F. VGCC-AK pos. in ≈ 90 % d. F.

  • In ≈ 60 % paraneoplastisch, v. a. in höherem Lebensalter, ganz überwiegend SCLC (13.7). Tumornachweis ist häufig erst später möglich. Seltenere andere Tumorentitäten: NSCLC, Thymom, Lymphome.

  • Risikofaktoren für paraneoplastische Genese: Alter > 50 J., Rauchen, Gewichtsverlust, früh bulbäre Sympt., Ataxie.

Klinik

  • (Zu Beginn) prox. betonte Paresen der Extremitäten, Beine > Arme.

  • Bulbäre/okuläre Sympt. seltener als bei Myasthenie u. erst im Verlauf.

  • Selten: Zerebelläre Ataxie.

  • Typ.: Autonome Stör. (z. B. Mundtrockenheit); mögl. klin. Zeichen: Kraftinkrement (z. B. beim Handgeben o. im Manometertest), Reflexinkrement.

Diagnostik

  • Elektrophysiologie: Kimura-TestKimura-Test: Supramaximale Reizung des N. ulnaris prox. des Handgelenks, Ableitung vom Hypothenar. Erneute einmalige Reizung direkt nach max. Abduktion des Dig. V für 30 s. Typ. Befund: Inkrement der Amplitude > 100 %. Dieser Test erspart dem Pat. die sehr schmerzhafte 20–30-Hz-Serienreizung.

Bei der 3-Hz-Serienreizung kann es zu einem path. Dekrement kommen wie bei der Myasthenia gravis, auffällig ist dabei jedoch die niedrige Initialamplitude.

  • Labor: VGCC-AK. Ggf. AGNA/SOX-1-AK als Marker für SCLC-LEMS.

  • Tumorsuche: FDG-PET/CT: Bei initial neg. Befund auch wiederholt im Verlauf (abhängig von Wahrscheinlichkeit für paraneoplastische Genese).

Therapie

Symptomatisch:
  • 3,4-Diaminopyridin/Amifampridin (reversibler K+-Kanal-Blocker): Beginn mit 15 mg/d, Steigerung um 5 mg alle 4–5 d, max. 60(–100) mg/d in 3–4(–5) Einzeldosen. KI: Epilepsie. Vorsicht bei Nieren-/Leberinsuff.

  • Pyridostigmin: In Einzelfällen in niedriger Dos. wirksam.

  • Bei ausgeprägter Klinik: IVIG oder Plasmapherese.

Ursächlich:
  • Bei paraneoplastischem LEMS: Primär Ther. des Tumors.

  • Bei autoimmunem LEMS u. nach Primärther. des Tumors: Steroide u. Azathioprin wie bei Myasthenie.

Botulismus

Definition

ICD 10 A05.1. BotulismusBotulinumtoxin hemmt die Ausschüttung von ACh. Botulismus ist Folge von:
  • Überdosierung von therap. Botulinumtoxin (insbes. bei Kindern tödliche Ausgänge beschrieben).

  • Verzehr von durch Botulinumtoxin-produzierenden Clostridien verdorbenen Lebensmitteln.

  • Darmfehlbesiedlung bei Säuglingen, anaerobe Infektionen bei Drogenabhängigen.

Klinik

  • Initial abdominale Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation/Diarrhö. Danach paralytisches Stadium: HN (Ptose, Doppelbilder, Dysphagie), dann absteigende schlaffe Lähmung der Extremitätenmuskulatur.

  • Klin. immer mit schweren autonomen Sympt. verbunden; Anhidrose, externe u. interne Ophthalmoplegie u. Pupillenstarre typisch.

Diagnostik

  • MäusetestMäusetest: Patientenserum wird intraperitoneal gespritzt. Kontrolltiere werden durch die gleichzeitige Appl. von Antiserum geschützt. In 24 h kommt es bei ungeschützten Tieren zum Botulismus (Wespentaillen-Atmung, Kopfheberschwäche, allg. Muskelschwäche).

  • Elektrophysiologie wie bei LEMS: Inkrement im Kimura-TestKimura-Test oder der 20–30-Hz-Serienstimulation. 3-Hz-Serienstimulation: Dekrement möglich.

Therapie

  • Bei schweren Intox. immer Langzeitbeatmung bis zu 3 Mon. erforderlich.

  • Antiserum nur dann sinnvoll, wenn noch keine stärkere klin. Symptomatik manifest ist.

Bereits der V. a. Botulismus ist meldepflichtig!

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen