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B978-3-437-23144-5.00013-6

10.1016/B978-3-437-23144-5.00013-6

978-3-437-23144-5

Elsevier GmbH

Abb. 13.1

[L157]

Diagn. u. therap. Vorgehen bei Hirntumoren

Abb. 13.2a

[L157/G203]

Primärtherapie der Gliome WHO Grad IIGliomTherapie

Abb. 13.2b

[L157/G203]

Primärtherapie der Gliome WHO Grad IIIGliomTherapie

Abb. 13.2c

[L157/G203]

Primärtherapie der Gliome WHO Grad IVGliomTherapie

Abb. 13.3

[T715]

GlioblastomGlioblastom („SchmetterlingsgliomSchmetterlingsgliom“) im hinteren Balken nach Strahlen-Chemother.: T1 (li), T1 mit KM (Mitte), FLAIR (re)

Abb. 13.4

[T715]

Kleinhirnbrückenwinkeltumor: T1 (li), T1 mit KM (re)

Abb. 13.5

[T715]

Meningeom bei Diagnosestellung: T1 (li), T1 mit KM (re)

Abb. 13.6

[T715]

Mamma-Ca mit flächiger Meningeosis (keine parenchymatösen Metastasen): T1 (li), T1 mit KM (re)

Dynamik des Auftretens von raumforderungsbedingten SymptomenHirntumorenSymptomatik

Tab. 13.1
Klinik Dauer der Symptomatik Ursache
Hirndruckzeichen Tage bis Wo. Tumor, Ödem
Hirndruckzeichen Akut, anfangs teilweise intermittierend Liquorzirkulationsstör.
Epileptische Anfälle Akut, rezidivierend Tumor, Ödem, Narbe
Fokal-neurol. Sympt. Akut, persistierend o. rezidivierend Tumor, Ödem, Tumoreinblutung, sek. Ischämie, Operationsfolge
Wesensänderung Wo. Tumor, Ödem

Darstellung von Tumorgewebe im Nativ-MRT (Wichtung)

Tab. 13.2
Hyperintense Läsionen Hypointense Läsionen Isointense Läsionen
T1: Blut, Fett
T2: Tumor, Ödem		 T1: Tumor, Ödem
T2: Kalk, altes Blut		 T1: Tumor
T2: Meningeom

Bedeutung der KM-Anreicherung im MRT

Tab. 13.3
Anreicherung Keine Anreicherung Ringförmige Anreicherung
Gliome Grad III u. IV, manchmal Grad II, Lymphome, Metastasen, Medulloblastome Gliome Grad II, manchmal Grad III, sehr selten Grad IV Glioblastome, ggf. Metastasen
DD: Entzündungen, Granulome, Strahlennekrose DD: Infarkt, alte Blutung DD: Strahlennekrose, Hirnabszess (geschlossener Ring)

WHO-Graduierung der Oligodendrogliomniedrig malignesOligodendrogliomanaplastischesGliomWHO-GraduierungGlioblastomAstrozytompilozytischesAstrozytomniedrig malignesAstrozytomanaplastischesGliome

Tab. 13.4
WHO Bezeichnung WHO-Grad Histopathologie
Pilozytisches Astrozytom I Gutartig, geringe Progressionstendenz, oft kurativ behandelbar; bei Erw. als Optikusgliom, in anderer Lokalisation nur bei Kindern
Niedrig malignes Astrozytom II Fibrilläre, protoplasmatische o. gemistozytische Subtypen; bedingt gutartig, manchmal kurativ behandelbar; gemistozytischer Subtyp vermutlich mit schlechterer Progn.
Niedrig malignes Oligodendrogliom II Bedingt gutartig, mäßige Progressionstendenz; bessere Progn. als rein astrozytäre WHO-Grad-II-Tumoren, manchmal kurativ behandelbar, Prognose korreliert vermutlich mit LOH1p19q
Anaplastisches Astrozytom III Bösartig, hohe Progressionstendenz; nicht kurativ behandelbar, Überlebenszeit wenige Jahre; bei IDH1-Mutation o. Methylierung des MGMT-Promoters bessere Progn. u. besseres Ansprechen auf Strahlen- o. Chemother.
Anaplastisches Oligodendrogliom III Prognose deutlich besser als anaplastisches Astrozytom; Prognose korreliert mit LOH1p19q; nicht kurativ behandelbar, Überlebenszeiten bei kombinierter Behandlung (Strahlen-Chemotherapie) etwa 15 J.
Glioblastom IV Sehr bösartig, sehr hohe Progressionstendenz; nicht kurativ behandelbar, Überlebenszeit 12–16 Mon.; bei IDH1-Mutation (sek. Glioblastome; 5–10 %) o. Methylierung des MGMT-Promoters bessere Progn. u. besseres Ansprechen auf Strahlen-/Chemother.

DD hormonaktiver u. hormoninaktiver HypophysentumorenProlaktinomHypophysentumorhormoninaktiverHypophysentumorhormonaktiverHypophysenadenomeosinophilesHypophysenadenomchromophobesHypophysenadenombasophiles

Tab. 13.5
Hormonproduktion Kardinalsymptome Therapie Anmerkungen
Hormonaktive Tumoren
Prolaktin (PRL „Prolaktinom“) Galaktorrhö, Amenorrhö, anovulatorische Zyklen, Libido- u. Potenzverlust Dauerther. mit Dopaminagonisten; OP
STH („eosinophiles Adenom“) Akromegalie: Vergrößerung der Akren, Hyperhydrose, Hypertrichose, Mensesanomalien, Potenzstör., path. Glukosetoleranz, Hypertonie, Kardiomegalie OP, Strahlenther.; bei mangelhaftem Ansprechen medikamentös (Dopaminagonisten o. Somatostatinanaloga o. GH-Rezeptorantagonist) o. Strahlentherapie Vor OP internistische Einstellung von BZ, Hypertonie, Kardiomegalie. Bromocriptin wirkt wahrscheinlich auch antiproliferativ
Hormonaktive Tumoren
ACTH („basophiles Adenom“) Cushing-Sy.: Rotes, rundes Gesicht („Plethora“), stammbetonte Adipositas, diabetische Stoffwechsellage, Hypertonie, Hypogonadismus, Osteoporose, Striae rubrae OP, evtl. bds. Adrenalektomie; Vorbereitung zur OP durch Senkung Cortisolspiegel/ACTH-Werte Mit Funktionstests kann zentrales Cushing-Sy. von NNR-Tumor o. ektoper ACTH-Produktion unterschieden werden! Vor OP internistische Einstellung von BZ, Hypertonie, E'lyten!
Hormoninaktive Tumoren
Kein („chromophobes Adenom“) Partielle HVL-Insuff., Gesichtsfeldausfälle, evtl. Doppelbilder OP, Strahlenther. Hormonsubstitution mit Hydrokortison, Thyroxin, Wachstumshormon, Östrogenen u. Gestagenen, Testosteron, Desmopressin nach Ausfallmuster Zeitliche Reihenfolge der Hormonausfälle: Gonado-, thyreo-, adrenokortikotrope Hormone

ZNS-Metastasierung solider systemischer Tumoren (Abb. 13.6)UrogenitalkarzinomHirnmetastasenMammakarzinomHirnmetastasenMalignes MelanomHirnmetastasenLymphomHirnmetastasenLeukämieHirnmetastasenKarzinom, gastrointestinalesHirnmetastasenBronchialkarzinomHirnmetastasen

Tab. 13.6
Primarius Häufigkeit solider ZNS-Metastasen Häufigkeit Meningeosis Metastasierungsmuster
Bronchial-Ca SCLC 40 %, NSCLC 30 % 5–15 % Gesamtes Hirnparenchym
Mamma-Ca 20 % 5–15 % Gesamtes Hirnparenchym, Spätstadium
Malignes Melanom 40 % 5–10 % Gesamtes Hirnparenchym, Einblutungen
Urogenitales Ca 20 % Ca. 5 % Gesamtes Hirnparenchym
Gastrointestinales Ca 5 % Ca. 5 % Überproportional infratentoriell
Leukämien Sehr selten Je nach Subtyp 5–80 % Leptomeningeal
Lymphome Ca. 5 % 15–30 % Parenchym u. leptomeningeal
Unbekannter Primarius 10–20 % Selten Je nach Entität

Paraneoplastische Syndrome (PNS)Retinopathie, paraneoplastischeMelanoma-associated RetinopathyEnzephalopathieparaneoplastischeEnzephalitislimbischeCancer-associated RetinopathyEpilepsiefokaleZerebellitis, paraneoplastischeSyndromextrapyramidal-motorisches, paraneoplastischesStiff-Person-SyndromparaneoplastischesRhombenzephalitis, paraneoplastischePolyneuropathie (PNP)paraneoplastischePolymyositis (PM)paraneoplastischeOpsoklonus-Myoklonus-SyndromNeuromyotonieparaneoplastischeMyelitisparaneoplastischeMyasthenia gravis (MG)paraneoplastischeMotoneuronsyndrom, paraneoplastischesMononeuropathie, paraneoplastischeMononeuropathie, paraneoplastischeLambert-Eaton-SyndromparaneoplastischesKleinhirndegenerationparaneoplastischeHirnstamm-enzephalitis, paraneoplastischeEnzephalomyelitisparaneoplastischeEnzephalitisbulbäre, paraneoplastischeDermatomyositisparaneoplastischeDenny-Brown-Syndrom

Tab. 13.7
Syndrom und Wahrscheinlichkeit Kardinalsymptome und Befunde AK und assoziierter Tumor
Zentrales Nervensystem
Retinopathie: 5 % „Cancer-associated Retinopathy“ (CAR): Lichtempfindlichkeit, Farbseh- u. Visusstör.
„Melanoma-associated Retinopathy“ (MAR): Visusstör.		 CAR: Anti-Recoverin (Lunge), Anti-Hu (SCLC, Prostata, Neuroblastom)
Limbische Enzephalitis/Enzephalopathie: 20 % Stör. des Kurzzeitgedächtnisses, Anfälle, akute Verwirrtheit, psychiatrische Veränderungen.
Path. Veränderungen in cMRT, LP, EEG.
Hyponatriämie bei Anti-VGKC-Komplex-assoziierten Erkr., psychiatrische Sympt. u. Epilepsie bei u. U. unauffälligem MRT bei Anti-NMDA-assoziierten Erkr.		 Anti-Hu (SCLC, andere), Anti-Ma (verschiedene), Anti-Ta (Hoden), Amphiphysin (SCLC),
Anti-VGKC-Komplex (LGI1, CASPR-2; NSCLC, Thymus, Ovar, Niere, Schilddrüse), Anti-GAD, Anti-NMDA-Rezeptor (Ovar), Anti-AMPA-Rezeptor (NSCLC, Mamma, Thymus), Anti-GABAB Rezeptor (SCLC).
Fokale Epilepsie Häufig nonkonvulsiver Status; cMRT-Veränderungen im limbischen System o. kortikal Anti-Hu (SCLC, Prostata, Neuroblastom), Anti-Ta (Hoden), Anti-Ma (verschiedene), Anti-CV2/CRMP5 (SCLC, Thymom), ANNA-3 (SCLC).
Opsoklonus-Myoklonus-Sy.: 50 % (Kind), 20 % (Erw.) Blitzartige arrhythmische Augen- u. Muskelbewegungen Anti-Hu (SCLC, Prostata-Ca, Neuroblastom), Anti-Yo (Mamma, Ovar), Anti-Ta (Hoden), Anti-Ma (verschiedene), Anti-Ri (Mamma, Ovar), Anti-CV2/CRMP5 (SCLC, Thymom), ANNA-3 (SCLC).
Kinder: v. a. Neuroblastom
Erw.: V. a. SCLC, Mamma
Rhombenzephalitis/Hirnstammenzephalitis/bulbäre Enzephalitis Blickparesen/Doppelbilder, Stör. der Atmung Anti-Hu (SCLC, Prostata, Neuroblastom), Anti-Ta (Hoden), Anti-Ma (verschiedene), Anti-Ri (Mamma, Ovar), Anti-CV2/CRMP5 (SCLC, Thymom), ANNA-3 (SCLC)
Extrapyramidal-motorische Sy. Choreatische o. dystone Sympt. Meist neg.; Anti-Hu (SCLC, Prostata, Neuroblastom), Anti-Ta (Hoden), Anti-Ma (verschiedene), Anti-CV2/CRMP5 (SCLC, Thymom), ANNA-3 (SCLC) sind beschrieben
Paraneoplastische Kleinhirndegeneration (PKD)/Zerebellitis: 50 % Subakut Ataxie, Dysarthrie, Nystagmus
F > 50 J. häufiger betroffen. cMRT u. Liquor in frühen Stadien meist normal. Bei SCLC Überlappungssy. mit LEMS typ		 Anti-Hu (SCLC, Prostata, Neuroblastom), Anti-Yo (Mamma, Ovar), Anti-Ta (Hoden), Anti-Ma (verschiedene), Anti-Tr (M. Hodgkin), Anti-CV2/CRMP5 (SCLC, Thymom), ANNA-3 (SCLC)
(Enzephalo-)Myelitis: 10 % Meist graue Substanz (einschließlich MN) betroffen. Liquor kann entzündl. verändert sein Anti-Hu (SCLC, Prostata, Neuroblastom)
Peripheres Nervensystem
PNP (sensibel, autonom, sensomotorisch): 10–20 % Je nach Subtyp, oft gemischt axonal/demyelinisierend
Klassisch: Subakute sensorische Neuro(no)pathie (SSN) bzw. Ganglionitis „Denny-Brown“ mit Schmerzen
Charakteristisch: Autonome PNP mit Hypotonie, Subileus/Diarrhö, Stör. der Pupillomotorik		 Anti-Hu (SCLC, Prostata, Neuroblastom), Anti-CV2/CRMP5 (SCLC, Thymom), ANNA-3 (SCLC), Anti-Amphiphysin (SCLC)
Mononeuropathie z. B. Affektion des N. VIII o. N. ulnaris Anti-Hu (SCLC, Prostata, Neuroblastom)
MN-Sy. Sehr selten. Paresen, Atrophien bei Anti-Hu. In Einzelfällen vorwiegende Schädigung des 1. MN bei Mamma-Ca
Ansonsten typ. ALS o. ALS-ähnliche Erkr. mit zufälliger Assoziation		 Anti-Hu (SCLC, Prostata, Neuroblastom)
Neuromuskuläre Übertragung
Lambert-Eaton-Sy. (LEMS; 21.2): 60 % Belastungsabhängige prox. Paresen, Mundtrockenheit
Dekrement/Inkrement in der Serienstimulation (EMG)		 Anti-VGCC (spezifisch für LEMS), AGNA/SOX1 (spezifisch SCLC); Anti-Hu (SCLC, Prostata, Neuroblastom), Anti-Amphiphysin (SCLC). LEMS bei SCLC geht mit einer besseren Tumorprogn. einher!
Myasthenia gravis (21.1): 15 % Belastungsabhängige Paresen, Extremitäten- o. bulbär betont
Dekrement in der Serienstimulation (EMG)		 Anti-AChR (spezifisch für Myasthenie), Anti-Titin (spezifisch für Thymom bei Patienten < 60. Lj)
Muskel
Dermatomyositis (DM; 20.7.2): 30 % Prox. Paresen, druckempfindliche Muskulatur, Hautveränderungen bei DMCRP u. CK ↑; typ. Veränderungen in der Muskelbiopsie Nicht bekannt (Ovar, Lunge, Pankreas, Magen, Kolon, NHL, Mamma)
Polymyositis (PM; 20.7.3): 15 % Nicht bekannt (NHL, Lunge, Blase)
Neuromyotonie (NM, Isaac's Syndrom) Muskelsteife, zunächst distal, Faszikulationen. Im EMG Daueraktivität mot. Einheiten Anti-Hu (SCLC), VGKC-Komplex AK (LGI1, CASPR-2) (Thymom, M. Hodgkin)
Stiff-Person-Sy.: 5 % Schmerzhafte einschießende Steifigkeit v. a. am Rumpf, durch Außenreize provozierbar. Im EMG Daueraktivität motorischer Einheiten Anti-Amphiphysin (SCLC, Mamma), Anti-GAD

Zuordnung von Tumormarkern u. Autoantikörpern zur Entität bei paraneoplastischen EnzephalitidenEnzephalitisparaneoplastische

Tab. 13.8
Neoplasie Tumormarker Assoziierte Autoantikörper
SCLC NSE, CYFRA 21–1 GABABR, AMPAR, Anti-Hu
NSCLC CEA, SCC, CYFRA 21–1 AMPAR, LGI1 (selten)
Mamma-Ca CEA, CA 15–3 AMPAR
Thymom, Thymus-Ca – AMPAR, LGI1, CASPR2, AChR
Ovar-Ca CEA, CA 125, CA 72–4 NMDAR, LGI1
Ovarielles Teratom β-HCG u. AFP NMDAR, LGI1
Hoden-Ca (nicht Seminom) AFP + HCG + LDH Anti-Ma2
Hoden-Ca (Seminom) HCG + LDH Anti-Ma2
Schilddrüsen-Ca Kalzitonin, Thyreoglobulin, CEA LGI1

Neuroonkologie

Peter Hau

  • 13.1

    Epidemiologie und Einteilung446

    • 13.1.1

      Epidemiologie446

    • 13.1.2

      Einteilung nach ICD-10446

    • 13.1.3

      WHO-Klassifikation446

  • 13.2

    Leitsymptome und Differenzialdiagnosen447

    • 13.2.1

      Leitsymptome447

    • 13.2.2

      Differenzialdiagnosen448

  • 13.3

    Diagnostik und Therapie448

    • 13.3.1

      Anamnese und Untersuchung448

    • 13.3.2

      Bildgebende Diagnostik449

    • 13.3.3

      Labor, Liquor und EEG450

    • 13.3.4

      Biopsie und Operation451

    • 13.3.5

      Strahlentherapie453

    • 13.3.6

      Chemotherapie453

  • 13.4

    Allgemeine Maßnahmen454

    • 13.4.1

      Patientenaufklärung454

    • 13.4.2

      Symptomatische Therapie455

  • 13.5

    Nachsorge und Rehabilitation455

  • 13.6

    Neuroonkologische Erkrankungen456

    • 13.6.1

      Niedrig maligne Astrozytome (WHO-Grad I und II)456

    • 13.6.2

      Anaplastisches Astrozytom (WHO-Grad III)457

    • 13.6.3

      Oligodendrogliom/Mischgliom (WHO-Grad II)458

    • 13.6.4

      Anaplastisches Oligodendrogliom (WHO-Grad III)460

    • 13.6.5

      Glioblastom (WHO-Grad IV)460

    • 13.6.6

      Ependymom461

    • 13.6.7

      Neuronale und gemischte neurogliale Tumoren462

    • 13.6.8

      Medulloblastom462

    • 13.6.9

      Pinealistumoren463

    • 13.6.10

      Schwannom463

    • 13.6.11

      Meningeom464

    • 13.6.12

      Primäres ZNS-Lymphom (PCNSL)465

    • 13.6.13

      Kraniopharyngeom466

    • 13.6.14

      Fehlbildungen (Dermoide, Epidermoide, Kolloidzysten, Hamartome)466

    • 13.6.15

      Hypophysentumoren467

    • 13.6.16

      Hirnmetastasen und Meningeosis468

  • 13.7

    Paraneoplastische Syndrome (PNS)471

13.1

Epidemiologie und Einteilung

13.1.1

Epidemiologie

Unterteilung in prim. u. sek. Hirntumoren (Metastasen, Meningeosis).

  • •

    HirntumorenprimärePrim. Hirntumoren repräsentieren etwa 10 % aller malignen Tumoren; jährliche Inzidenz etwa 15/100.000 Einwohner. Einteilung der prim. Hirntumoren nach WHO-Klassifikation (Ausgabe 2007, Überarbeitung v. 2016). Größte Gruppe: Gliome mit einem Anteil von etwa 25 % aller hirneigenen Tumoren.

  • •

    HirntumorensekundäreSek. Hirntumoren stammen mit unterschiedlichen Metastasierungsmustern von verschiedenen systemischen Tumoren ab.

13.1.2

Einteilung nach ICD-10

Die ICD-10 unterscheidet Tumoren des NS in gutartige (D32/33, D36), bösartige (C47, C70–72) u. solche unsicheren u. unbekannten Verhaltens (D42/43, D48); die Subklassifikation erfolgt weiter nach Lokalisation, nicht jedoch nach Histologie. Metastasen werden als sek. bösartige Neubildungen (C79.3/4), Lymphome des ZNS unter den bösartigen Neubildungen des lymphatischen Gewebes klassifiziert.

13.1.3

WHO-Klassifikation

HirntumorenWHO-KlassifikationIn der überarbeiteten 4. Auflage der WHO-Klassifikation der Tumoren des NS finden sich wesentliche Neuerungen.

Die überarbeitete Version der WHO-Klassifikation bezieht genetische Marker mit ein: Der IDH-Status muss künftig bei allen diffusen astryozytären und oligodendroglialen Tumoren bestimmt werden. Der 1p19-Kodelektions-Status (LOH1p19q) ist erforderlich zur Diagnose von oligodendroglialen Tumoren (Oligoastrozytom ist aussterbende Entität; LOH1p19q entscheidet über Zuordnung). MGMT-Methylierungsstatus dient zur Abschätzung des Ansprechens auf alkylierende Chemotherapie. Weitere Marker (ATRX, H3F3A-Mutation, BRAF, RELA) werden diagnostisch eingesetzt. Es wird eine integrierte Diagnose angegeben. Falls molekulare Informationen fehlen, wird NOS (not otherwise specified) angegeben.

WHO-Einteilung der Tumoren des Nervensystems

  • •

    Neuroepitheliale Tumoren: Gliome (astrozytär, oligodendroglial), ependymale Tumoren, Plexus-choroideus-Tumoren, neuronale u. gemischte neurogliale Tumoren, Pinealistumoren, embryonale Tumoren (25,9 %; alle Altersstufen).

  • •

    Tumoren der HN u. peripheren Nerven: U. a. Schwannome, Neurofibrome (8,3 %; 30–60 J.).

  • •

    Meningeale Tumoren: Tumoren der Meningothelzellen (Meningeome), mesenchymale Tumoren, andere (35,5 %; mit Lebensalter ansteigend).

  • •

    Primäre ZNS-Lymphome (PCNSL; 2,2 %; 50–70 Jahre) u. hämatopoetische Neubildungen.

  • •

    Keimzelltumoren (0,5 %; junge Erwachsene).

  • •

    Tumoren der Sellaregion (z. B. Hypophysenadenome; 14,1 %; junge Erwachsene).

  • •

    Kraniopharyngeome (0,9 %; Kinder und junge, seltener ältere Erwachsene).

  • •

    Metastasen.

13.2

Leitsymptome und Differenzialdiagnosen

13.2.1

Leitsymptome

Häufigste Sympt. zum Zeitpunkt der Diagnosestellung: (morgendlich betonte) Kopfschmerzen (v. a. hoch maligne Gliome, Metastasen), fokal-neurol. Ausfälle, Wesensänderungen, epileptische Anfälle (v. a. niedrig maligne Gliome, Metastasen). Je nach Dynamik des Tumorwachstums langsam progredient o. akut auftretend.

Epileptische Anfälle
EpilepsieHirntumorenUnterschiedliche Inzidenz als Initialsympt. je nach Entität, bei Diagnosestellung in 20–40 % vorhanden, im Verlauf bei bis zu 50 %. Bei oligodendroglialen Tumoren häufiger. Fast immer fokal eingeleitet, evtl. sek. generalisiert.

Ein epileptischer Anfall im Erw.-Alter muss immer zum Ausschluss einer symptomatischen Urs. veranlassen.

Kopfschmerzen und Hirndruckzeichen

  • •

    KopfschmerzZNS-SymptomeKopfschmerzen (Häufigkeit je nach Entität u. Stadium, terminal bei der Mehrzahl der Pat.) mit Verschlechterung im Liegen.

  • •

    Weitere Hirndruckzeichen: Übelkeit, morgendliches Erbrechen (im Schwall), Schwindel, Müdigkeit, Bewusstseinstrübung, psychische Veränderung, Einklemmung.

Fokal-neurologische Ausfälle
Abhängig von der Lokalisation des Tumors. Dynamik der Symptomentwicklung (bei hoch malignen Gliomen über Wochen bis wenige Monate) als Kriterien der Einordnung.
Verlauf der Symptomatik
Tab. 13.1.
Prognosekriterien

  • •

    Bei allen Entitäten gehen Lebensalter, Funktionsstatus bei Diagnose (Karnofsky-Index, 27.1.4) u. Vorerkr. in die Progn. ein.

  • •

    Hoch maligne Gliome: Histologie, molekulare Marker (s. u.), Alter u. Funktionsstatus bei Diagnose sind durch Metaanalysen gesichert.

  • •

    ZNS-Lymphom: Zusätzlich Ansprechen auf die ersten beiden Chemother.-Zyklen als prognostisches Kriterium.

  • •

    Bei Metastasen spielt die extrazerebrale Tumorkontrolle eine wichtige Rolle.

  • •

    Bei manchen niedrig malignen Tumoren (z. B. Meningeom) ist der Ansatz bei kompletter Resektion kurativ.

13.2.2

Differenzialdiagnosen

Entzündlich bedingte Raumforderung
HirntumorenDifferenzialdiagnosenAbszess (9.3.4), Enzephalitis (9.3.1), Sarkoidose (19.8.4), Tuberkulom (9.3.6), Parasiten (Echinokokken, Zystizerken, 9.8.4).
Vaskulär bedingte Raumforderung
Hirninfarkt (7), intrazerebrale Blutung (8).
Knochen- und Weichteiltumoren
Osteom, Osteochondrom, Fibrom, Epidermoid, Lipom, Angiom, Metastasen.
KlinikLokale Schmerzen. Palpation (Konsistenz u. Verschieblichkeit beurteilen), Pulsation, Strömungsgeräusch (Angiom).
DiagnostikCT, evtl. Knochenszinti, Angio bei V. a. Gefäßfehlbildungen, Biopsie.

Meningeome können zu Auftreibung u. Zerstörung des Schädelknochens führen u. als Knochentumor imponieren.

13.3

Diagnostik und Therapie

13.3.1

Anamnese und Untersuchung

Abb. 13.1. HirntumorenDiagnostikHirntumorenTherapie

  • •

    Anamnestische Hinweise (Fremd- u. Eigenanamnese!) auf typ. Frühsympt.: Kopfschmerzen, morgendliches Erbrechen, epileptische Anfälle, Wesensänderungen.

  • •

    Dauer der Symptomatik, Dynamik der Progredienz.

  • •

    B-Symptomatik u. Sympt. von Malignomen erfragen, die zu Metastasierung, Meningeosis o. zu paraneoplastischen Sy. führen können. Prim. Hirntumoren machen kaum B-Symptomatik!

13.3.2

Bildgebende Diagnostik

Indikation

  • •

    MRT mit KM: Immer bei klin. V. a. Hirntumor. Mindestanforderungen: T1 ohne u. mit KM (mit KM in mind. 2 Ebenen), T2* o. besser FLAIR. Schichtdicke höchstens 6 mm. Cave: bei Verlaufskontrolle auf gleiche Sequenzen, Kippung u. Schichtdicke achten.

  • •

    CT: Bei akutem Ereignis oft rascher verfügbar (z. B. Ausschluss Blutung), zudem besser geeignet bei Darstellung von Verkalkungen bzw. der Beziehung zu den knöchernen Strukturen.

  • •

    Angio/DSA: Wenige Indikationen

  • •

    Nuklearmedizin:

    • –

      Klärung der Kostenübernahme durch Krankenkasse vor Durchführung.

    • –

      in ausgewählten Fällen zur OP-Planung, Strahlenther.-Planung, Graduierung von Tumoren u. Ther.-Verlaufskontrolle (Aminosäuren-PET) sinnvoll; FDG-PET zur systemischen Tumorsuche.

Befunde

  • •

    Hypo- u./o. hyperdense (MRT: -intense) Areale (Tab. 13.2, Tab. 13.3): z. T. unscharf begrenzt u. irregulär konfiguriert, keinem Gefäßversorgungsgebiet entsprechend. Multiple Läsionen sind oft Metastasen.

  • •

    Indirekte Raumforderungszeichen: Verstreichen der Hirnfurchen, Kompression des Ventrikelsystems, Verschiebung der Mittellinie.

  • •

    Liquorpassage: Verlegung o. (häufig asymmetrische) Einengung der basalen Zisternen bei Liquoraufstau, Ventrikelerweiterung („ballonierte“ Ventrikel), bes. bei Tumoren von Hirnstamm, Kleinhirn o. 3. Ventrikel.

  • •

    Verkalkung: Partiell, z. T. schollig bei Oligodendrogliom, Meningeom, Kraniopharyngeom, Ependymom (nur in der CT sichtbar).

  • •

    Räumliche Beziehung: Meningeome immer in Duranähe; z. B. von Falx, Tentorium, Tuberculum sellae, Schädelbasis ausgehend.

Bei Metastasen häufig großes perifokales Ödem bei relativ kleinem Tumor.

13.3.3

Labor, Liquor und EEG

Labor

  • •

    Staging-Routinelabor: Großes BB, Gerinnung, BSG, Leber-, Nierenwerte, E'lyte.

  • •

    Bei V. a. Hypophysentumor: Hypophysenhormone i. S. Bei V. a. (selten!) Keimzelltumor ggf. Hormone u. Tumormarker (AFP, β-HCG) in Liquor u. Serum.

  • •

    Für die meisten hirneigenen Tumoren existieren keine verlässlichen Tumormarker. Für sek. Hirntumoren je nach Entität.

Liquor
Indikation Liquor Hirntumoren

  • •

    Ausschluss entzündl. Urs.

  • •

    Versuch der ätiologischen Tumor- o. Meningeosiseinordnung durch Zytologie (bei neg. Ergebnis 3 × punktieren).

  • •

    Zytospin-Präparat für Immunhistochemie u. (bei V. a. Lymphom, Leukämie) Durchflusszytometrie u. Klonalitätsanalyse (PCR).

Kontraindikationen

  • •

    Ausgeprägter Hirndruck wegen Gefahr der Einklemmung (bei quantitativer Bewusstseinsstör. o. fokal-neurol. Sympt. vorher CT o. MRT!).

  • •

    Gerinnungsstör. (Quick, PTT, Thrombos).

Bei Leukämien Gerinnungsstör. durch Thrombozytopenie. Thrombozyten vor LP auf > 40.000/µl anheben.

Bewertung

  • •

    Eiweiß ↑, lymphozytäre Pleozytose, Tumorzellen → am ehesten Meningeosis, immunhistochemische Differenzierung, Durchflusszytometrie, Klonalitätsanalyse anstreben.

  • •

    Pleozytose, Eiweiß ↑ o. unauffälliger Befund → solide, hirneigene Tumoren (Tumorzellen nur bei ventrikelnahen Tumoren gelegentlich nachweisbar).

EEG
Nur bei anamnestischen Hinweisen auf epileptischen Anfall. Ind. für Antiepileptika wird klin. gestellt.

13.3.4

Biopsie und Operation

Ohne histologische Einordnung Strahlen- u. Chemother. nicht durchführen.

IndikationSicherung von Histologie u. Malignitätsgrad zur differenziellen Ther.-Entscheidung; Ausschluss von DD.

  • •

    Stereotaktische Biopsie (mit Stereotaxierahmen o. rahmenlos): Diagn., bevorzugt bei ungünstig lokalisierten Tumoren (Thalamus, eloquenter Kortex), V. a. Lymphom, älteren o. schwer kranken Pat. mit erhöhtem OP-Risiko (da nur Lokalanästhesie erforderlich); Vorteil: Hohe Zielpräzision.

  • •

    Offene Biopsie: Alternative zur stereotaktischen Biopsie bei ätiologisch unklarer Raumforderung mit Möglichkeit zur Entfernung solitärer Metastasen o. strahlenresistenter Primärtumoren; Voraussetzung: Allg. OP-Fähigkeit, operable Tumorlokalisation.

Bei V. a. ZNS-Lymphom nur bioptische Sicherung, OP hier meist ohne Wert (außer bei ausgeprägter Raumforderung).

  • •

    Resektion: Je nach Entität. Prognostische Wertigkeit einer möglichst vollständigen Resektion bei hoch malignen Gliomen liegt nach neuen Studienergebnissen nahe, analog bei anderen Tumoren.

    • –

      wichtigste Entscheidungskriterien (neben allg. OP-Fähigkeit des Pat.):

      • –

        Größe u. Lokalisation des Tumors.

      • –

        v. a. bei Rezidiv-OP sinnvolle Anschlussther.

    • –

      an größeren Zentren je nach Verfügbarkeit:

      • –

        funktionelle MRT zur lokalisatorischen Zuordnung eloquenter Areale zum Tumor.

      • –

        transkranielle Magnetstimulation zur OP-Planung.

      • –

        intraop. elektrophysiologisches Monitoring.

      • –

        intraop. Bildgebung (MRT; Ultraschall); fluoreszierende Farbstoffe (5-ALA).

      • –

        Wach-OP in ausgewählten Fällen.

Lebensbedrohliche Einklemmung bei ungesicherter Histologie o. günstiger Progn. (z. B. Medulloblastom-Verdacht bei Kindern): Notfallmäßige äußere Liquorableitung durch Bohrloch (in ein geschlossenes System = Außenableitung).

EinschränkungenUntersuchtes Gewebe (z. B. Biopsiematerial) evtl. nicht repräsentativ für Gesamttumor u. nicht ausreichend für immunhistochemische Subdifferenzierung.
KomplikationenEinblutung (~5 %), Zunahme des Hirnödems (10 %), Infektion (1–2 %), Thrombose.
Tumor-GradingTab. 13.4.

Sollten beim individuellen Pat. unterschiedliche Histologien vorliegen, ist die höchste Graduierung entscheidend: Es gibt keine gemischten Tumoren, z. B. Grad III–IV; es handelt sich in diesem Fall um einen Grad-IV-Tumor.ZNS-TumorenDiagnostik

13.3.5

Strahlentherapie

In jedem Fall möglichst vollständige OP o. zumindest histologische Sicherung vor Beginn der Strahlenther., außer in begründeten Ausnahmen.

  • •

    Photonenstrahlenther. mit Linearbeschleuniger mit modernen Techniken (IMRT, VMAT, Tomotherapie) verbessert die Progn. bei allen Gliomen, Medulloblastomen, ZNS-Lymphomen u. Metastasen je nach Entität unterschiedlich; kann auch stereotaktisch (mit kleinem Zielvolumen) durchgeführt werden.

  • •

    Außer in wenigen Ausnahmen (Lage in der Nähe sensibler Strukturen, Chordome, Kraniopharyngeome) bisher keine Ind. für Protonenbestrahlung, Schwerionenbestrahlung o. andere experimentelle Verfahren (Gamma-Knife, Cyber-Knife).

Prognostisch mitentscheidend ist zumindest bei hoch malignen Gliomen die Zeit von der OP bis zum Beginn der Strahlenther., bei malignen Tumoren im Idealfall < 3 Wo.! Erfordert optimale interdisziplinäre Koordination!

13.3.6

Chemotherapie

In speziellen neuroonkologisch (neurol., strahlentherap. o. neurochir.) geführten Zentren o. in Zusammenarbeit mit internistischen Onkologen.

Es handelt sich um Spezialwissen, wichtige Richtlinien können hier nur kursorisch erläutert werden.

Durchführung

Aufklärung des Pat. in Anwesenheit von Angehörigen

Chemother. kann bei Gliomen u. Metastasen (außer Keimzelltumoren) keine Heilung erzielen, aber das Auftreten eines Rezidivs verzögern. Bei Medulloblastomen u. ZNS-Lymphom kurativer Ansatz. Das Gespräch wird schriftlich dokumentiert.

Vorbereitung

  • •

    Diff.-BB, CRP, weiteres Labor in Abhängigkeit von vorgesehener Substanz.

  • •

    Beginn des Zyklus bei Leukos > 3.000/µl, Thrombos > 100.000/µl u. fehlenden Entzündungsparametern. Falls Werte nicht erreicht werden, engmaschigere BB-Kontrollen u. Verschiebung z. B. um je 1 Wo.

  • •

    Zurückhaltender Einsatz von Wachstumsfaktoren (G-CSF, GM-CSF) wegen Proliferationsförderung.

DosisErrechnet sich meist aus Größe u./o. Gewicht des Pat. Reduktion bei Knochenmarkdepression, je nach Substanz bei Leber- u./o. Niereninsuff., daher engmaschige Laborkontrollen.
Zytostatika-Applikation

  • •

    Zubereitung nur durch Apotheke o. anderes geschultes Personal. Vor Verabreichung Gegenkontrolle (richtiges Medikament, Dosis und Patient) durch behandelnden Arzt. Bei i. v. Durchgängigkeit u. intravasale Lage des Venenkatheters prüfen. Paravasat-Set auf Station mit schriftlich formuliertem Standard zum Vorgehen ist obligat.

  • •

    Bei Progression Ther.-Wechsel nach Abklingen der NW der vorherigen Zyklen.

13.4

Allgemeine Maßnahmen

13.4.1

Patientenaufklärung

Hirntumorpat. sollten – wenn irgend möglich – in klin. Studien behandelt werden. Informationen zu Studien in den bekannten neuroonkologischen Zentren, über die Neuroonkologische Arbeitsgemeinschaft (www.neuroonkologie.de) o. bei der deutschen Hirntumorhilfe (www.hirntumorhilfe.de).

  • •

    Stufenweise Aufklärung.

  • •

    Erstgespräch ist oft entscheidend für das Vertrauen des Pat. u. seine Compliance; möglichst im Beisein Angehöriger o. einer Vertrauensperson durchführen.

  • •

    Oft werden Informationen unvollständig erfasst, deshalb schriftlich mitgeben.

  • •

    Diagnose, ihre Bedeutung, Ther.-Möglichkeiten u. NW sowie die grundsätzliche Progn. in für den Pat. verständlichen Worten mitteilen.

  • •

    Progn. ist immer individuell, deshalb nie Zahlen angeben.

  • •

    Die Suizidgefährdung ist meist niedrig.

Prozedere nach Histologiegewinnung in Absprache mit (Neuro)Pathologen, (Neuro)Radiologen, Neurochirurgen, Strahlentherapeuten, Neurologen, je nach Zentrum evtl. internistischen Onkologen vor Pat.-Gespräch in einem Stufenplan festlegen u. bei Rezidiven erneut diskutieren. Am besten interdisziplinäre Fallkonferenz.

13.4.2

Symptomatische Therapie

Spezifische Behandlung (Anfälle, Hirndruck, Schmerzen, Depression, Wesensveränderungen) grundsätzlich als Begleitther. auch jeder neurochir. u. Strahlenther.
Hirndruckther.:

  • •

    Glukokortikoide: GlukokortikoideHirntumoren

    • –

      nur bei klin. Hirndruckzeichen (Hirnödemther.).

    • –

      Dexamethason o. Methylprednisolon in dosisäquivalenter Dos.; Beginn bei akutem Hirndruck z. B. mit 40 mg Methylprednisolon oder 8 mg Dexamethason p. o. morgens ausschleichend bis zum evtl. erneuten Auftreten von Hirndruckzeichen, dann letzte Dosiserniedrigung zurücknehmen.

    • –

      Methylprednisolon verursacht wahrscheinlich seltener Kortikoidmyopathien als Dexamethason.

    • –

      bei Langzeitther. u. Risikofaktoren Osteoporoseprophylaxe.

Bei V. a. ZNS-Lymphom keine Kortikosteroide! Verschleierung der Diagnose.

Symptomatische Epilepsie:

  • •

    EpilepsieHirntumorenKeine prophylaktische Behandlung; Ther. erst nach Auftreten eines symptomatischen Krampfanfalls. Lebenszeitrisiko nur 30–50 %!

  • •

    Wert der periop. antiepileptischen Abdeckung umstritten.

  • •

    Bei Auftreten symptomatischer Anfälle, Anfallsserie u. Status Ther. nach üblichen Richtlinien.

  • •

    Wenn möglich, Antiepileptika ohne enzyminduzierende Wirkung; sonst möglicherweise Interaktionen mit Zytostatika. Am häufigsten wird Levetiracetam eingesetzt.

Depression u. Wesensveränderungen:

  • •

    Je nach Antrieb und Schlafstörung antriebssteigernde (z. B. SSRI) o. sedierende (z. B. Mirtazapin) Antidepressiva.

  • •

    Behandlung von Angst, Psychose, Wesensänderung nach üblichen Richtlinien.

  • •

    Bei massiver Antriebsstör. ohne ausgeprägte affektive o. psychotische Komponente Ther.-Versuch mit Modafinil; hierzu pos. US-amerikanische Studie.

Psychoonkologie: Mit bis zu 38 % im Vergleich zu anderen onkologischen Erkr. höhere Depressionsraten.

Psychoonkologie ist oft wirksamer als antidepressive Therapie.

13.5

Nachsorge und Rehabilitation

Therapiemonitoring:

  • •

    Regelmäßige klin. u. MRT-bildgebende Nachkontrollen.

  • •

    Beurteilung nach RANO-Kriterien: Schließen multilokuläre Tumoren u. T2/FLAIR ein. Im Überblick: Complete response (CR): kein Tumor; partial response (PR): Tumorrückgang mind. 50 %; stable disease (SD): 49 % Rückgang bis 24 % Vergrößerung; progressive disease (PD): Ab 25 % Vergrößerung. Bei Progression i. d. R. Ther.-Wechsel.

  • •

    Frequenz des MRT je nach Entität (s. u.).

  • •

    Dignitätswandel (z. B. niedrig gradiges zu höher gradigem Gliom) kann mit MRT o. Aminosäure-PET nahegelegt werden (relativ niedrige Sensitivität, ersetzt nicht bioptische Sicherung).

Bei Gliomen darf die Kontrollfrequenz nicht unter die genannten Werte gesenkt werden; sie sind (außer WHO-Grad I u. in seltenen Fällen Grad II) nicht kurativ behandelbar u. die Rezidivinzidenz steigt im Verlauf der Nachbeobachtung.

Rehabilitation:

  • •

    Einleitung unter Berücksichtigung von Krankheitsprogn. u. Ther.-Ablauf einpassen.

  • •

    Ziel: Funktionelle Verbesserungen mit mehr Selbstständigkeit. Bisher wenige Studien; vorhandene Daten zeigen ähnliche Wirksamkeit wie bei anderen neurol. Erkr.

  • !

    Wichtig: Familie o. nahestehende Personen einbeziehen; immer Psychoonkologie u. Sozialarbeit (Berentung, ambulante Krankenpflege, Pflegeheim) einbeziehen.

  • •

    Je nach Schädigung Hirnleistungstraining, Logopädie, Physiother., Ergother. (u. a. Förderung der Selbstversorgung), orthopädische Hilfen (Rollstuhl).

Einleitung unter Berücksichtigung der Krankheitsprognose. Reha-Behandlung möglichst früh im Therapieablauf (aber Therapie nicht zurückstellen!). Spezifische Ther. ist vorrangig.

13.6

Neuroonkologische Erkrankungen

13.6.1

Niedrig maligne Astrozytome (WHO-Grad I und II)

Epidemiologie6 % der Astrozytomniedrig malignesHirntumoren; Lokalisation im gesamten Gehirn.
Histologie und GenetikPilozytisch (WHO-Grad I; bei Erw. als Optikusgliom; in anderer Lokalisation nur bei Kindern); diffus (WHO-Grad II), langsam wachsend, lokal infiltrierend. Meist IDH1-mutiert (bessere Prognose); keine 1p19q-Kodeletion; bei MGMT-Methylierung besseres Therapieansprechen.
Diagnostik

  • •

    In der MRT oft hypo- bis isointens (T1); meist fehlende KM-Anreicherung. Kein sicheres Ausschlusskriterium für Grad III!

  • •

    Zeitpunkt der histologische Sicherung je nach Ther.-Ind.; bei guten prognostischen Kriterien (s. u.) prim. Abwarten gerechtfertigt.

Therapie(Abb. 13.2a)

  • •

    WHO-Grad I: Möglichst makroskopisch komplette Resektion, erst im Rezidiv Strahlenther., palliativ Chemother.

  • •

    WHO-Grad II: Möglichst makroskopisch komplette Resektion, sonst Biopsie. Ther. bei Diagnosestellung, falls > 40 J. o. unbehandelbare symptomatische Epilepsie o. progressive klin. Symptomatik o. Progression im MRT. Außerhalb klin. Studien prim. adjuvante Strahlenther.

Therapiemonitoring

  • •

    Unter Ther. MRT alle 4 Mon., außer wenn durch Studienprotokoll anders vorgegeben.

  • •

    Nach Ther.-Abschluss in den ersten 5 J. alle 4, dann alle 6 Mon.

PrognoseAußer bei Grad I u. manchen Grad II immer Rezidive. Mediane Überlebenszeit bei Grad II 2 J. bis Heilung, abhängig vom Zeitpunkt der Progression zu höherer Graduierung.

13.6.2

Anaplastisches Astrozytom (WHO-Grad III)

AstrozytomanaplastischesEpidemiologieEtwa 5 % der Hirntumoren; Lokalisation im gesamten Gehirn.
Histologie und GenetikAnaplastisch (WHO-Grad III), fokal z. T. nicht vom Glioblastom zu unterscheiden. Oft IDH1-mutiert (bessere Prognose); keine 1p19q-Kodeletion; bei MGMT-Methylierung besseres Therapieansprechen.
DiagnoseIn der MRT oft hypo- bis isointens (T1); in den meisten Fällen KM-Anreicherung. Immer histologische Sicherung.
Therapie(Abb. 13.2b).

  • •

    Möglichst radikale Resektion.

  • •

    Anschließend Strahlenther. plus Chemother. mit Temozolomid im Standardschema.

  • •

    Im Rezidiv Resektion, Strahlentherapie, chem. Ther.-Wechsel prüfen.

TherapiemonitoringUnter Ther. u. nach Ther.-Abschluss lebenslang alle 3 Mon.
PrognoseMediane Überlebenszeit 3–5 J.

13.6.3

Oligodendrogliom/Mischgliom (WHO-Grad II)

OligodendrogliomEpidemiologieEtwa 2 % der prim. Hirntumoren; im gesamten Gehirn, temporal betont.
Histologie und Genetik„Honigwaben“-Muster der oligodendroglialen Komponente; Verkalkungen. LOH1p19q obligat (verm. deutlich bessere Prognose).
KlinikInitial oft epileptische Anfälle (70–80 %).
Diagnostik

  • •

    In der MRT gemischt hyper-/hypointens (T1), oft verkalkt. Meist keine KM-Aufnahme.

  • •

    Hier ist wegen der besseren Darstellbarkeit von Verkalkungen eine CT zusätzlich zur MRT gerechtfertigt.

  • •

    Immer histologische Sicherung.

Therapie(Abb. 13.2a)

  • •

    Möglichst makroskopisch komplette Resektion, sonst Biopsie, dann Beobachtung.

  • •

    Ther. bei Diagnosestellung, falls > 40 J. o. unbehandelbare symptomatische Epilepsie o. progressive klin. Symptomatik o. Progression im MRT.

  • •

    Ther.-Beginn mit Strahlenther. u. Chemother. mit PCV. Monotherapie kann in Abspr. mit Patient erwogen werden, ist aber wahrsch. deutl. weniger wirksam.

PrognoseHäufig Rezidive wegen infiltrierenden Wachstums, Überlebenszeit ≈ 15 J.

13.6.4

Anaplastisches Oligodendrogliom (WHO-Grad III)

OligodendrogliomanaplastischesEpidemiologieEtwa 5 % der prim. Hirntumoren; im gesamten Gehirn, oft temporal.
Histologie und Genetik„Honigwaben“-Muster der oligodendroglialen Komponente; Verkalkungen. LOH1p19q obligat (deutlich bessere Prognose).
KlinikInitial oft epileptische Anfälle.
Diagnostik

  • •

    In der MRT gemischt hyper-/hypointens (T1), oft verkalkt. Meist KM-Aufnahme.

  • •

    Evtl. CT zusätzlich zur MRT wegen Verkalkungen.

  • •

    Immer histologische Sicherung.

Therapie(Abb. 13.2b).

  • •

    Möglichst radikale Resektion.

  • •

    Anschließend: Strahlenther. plus Chemother. mit PCV im Standardschema.

  • •

    Im Rezidiv Resektion, Strahlentherapie, chem. Ther.-Wechsel prüfen.

TherapiemonitoringUnter Ther. u. nach Ther.-Abschluss lebenslang alle 3 Mon.
PrognoseHäufig Rezidive wegen infiltrierenden Wachstums, Überlebenszeiten besser als bei anaplastischen Astrozytomen.

Bei Vorliegen einer 1p/19q-Kodeletion verbessert Komb.-Ther. aus Strahlenther. u. PCV-Chemother. in der Primärbehandlung sowohl die Zeit bis zur Progression als auch das Gesamtüberleben signifikant von ca. 7 auf etwa 14 J.

13.6.5

Glioblastom (WHO-Grad IV)

GlioblastomEpidemiologieEtwa 15 % der prim. Hirntumoren; Prädilektion Marklager des Großhirns; häufigstes malignes Gliom des Erw.; bessere Progn. bei IDH1-Mutation (sek. Glioblastome; selten) u. Methylierung des MGMT-Promoters.
Histologie

  • •

    Zellatypien, Nekrosen, Hämorrhagien.

  • •

    Bei Befall des Balkens „SchmetterlingsgliomSchmetterlingsgliom“ mit bds. Wachstum (Abb. 13.3).

  • •

    Bestimmung von MGMT-Methylierungsstatus (Resistenzenzym gegen Alkylanzien) hat therapieprädiktiven u. prognostischen Wert, ist aber wegen fehlender Alternativen noch nicht obligat außer bei Pat. > 70 J.

KlinikOft rasch progredienter Verlauf mit Hirndruckzeichen, fokal-neurol. Ausfällen, Wesensveränderung, symptomatischen Anfällen.
Diagnostik

  • •

    In der MRT oft gemischt hyper-/hypointens (T1); häufig zentrale Nekrose u. ringförmige KM-Anreicherung.

  • •

    Immer histologische Sicherung.

Therapie(Abb. 13.2c). Möglichst radikale Resektion, anschließend:

  • •

    ≤ 70. Lj o. > 70. Lj u. MGMT-Promoter methyliert: Bestrahlung des erweiterten Tumorbetts u. Temozolomid 75 mg/m2 KOF/d vom ersten bis letzten Tag der Strahlenther., dann 4 Wo. Pause, dann adjuvante Chemother. (MRT vor Beginn, Temozolomid im Standardschema über 2 Zyklen, MRT-Kontrolle ab hier alle 2 Zyklen, Temozolomid weiter bis Progression o. 6 Zyklen [„EORTC-SchemaEORTC-Schema“, seit 2005 Standard zumindest bei Pat. bis 70 J. u. Karnofsky-Index > 60]).

  • •

    Pat. > 70. Lj u. MGMT-Promoter nicht methyliert/unbekannt: Strahlenther.

  • •

    Im Rezidiv Klärung Re-OP, Re-Bestrahlung nur mit begleitender Chemother., Wechsel der Chemother. Bevacizumab wird nach neuem BSG-Urteil (B 1 KR 10/16 R) nur noch in begr. Ausnahmefällen genehmigt.

Methylierungsstatus bei älteren Pat. wichtig für Ther.-Entscheidung (NORDIC trial, NOA-08): Bei Methylierung des MGMT-Promoters Temozolomid, alle anderen dosisreduzierte Strahlenther.

PrognoseMediane Überlebenszeit 14 Mon. Bei methyliertem MGMT besser.

13.6.6

Ependymom

EpendymomEpidemiologieEtwa 2 % der prim. Hirntumoren. Von Ependymzellen des III., IV. o. der Seitenventrikel ausgehend o. spinal vom Zentralkanal, meist Kindes- u. Jugendalter.
HistologieLangsames Wachstum (WHO-Grad II), seltener anaplastische Formen (WHO-Grad III), gel. Metastasierung über Liquorweg. Bei älteren Erw. auch Subependymom (WHO-Grad I).
KlinikOft Hydrocephalus occlusivus (lageabhängig).
DiagnostikIn der MRT hypo- bis hyperintens (T1), z. T. KM-Anreicherung. Häufig Verkalkungen, Zysten. Immer histologische Sicherung.
Therapie

  • •

    Möglichst radikale OP (oft wegen Lage nicht möglich), bei Hydrozephalus Shunt.

  • •

    Keine prospektiven Studiendaten (insbes. auch zur Chemother.) bei Erw.

  • •

    Richtlinien: Bestrahlung bei Resttumor bei allen Graduierungen, bei Grad III auch nach makroskopisch kompletter Resektion. Chemother.-Versuch bei Rezidiv orientiert an der Behandlung anderer Gliome gleicher Graduierung o. Orientierung an pädiatrischen Ther.-Studien.

TherapiemonitoringOrientiert an Gliomen mit gleicher Graduierung.
PrognoseSehr häufig Rezidive; Progn. abhängig von Lage u. Resektionsausmaß.

13.6.7

Neuronale und gemischte neurogliale Tumoren

Selten; unterschiedliche Prädilektionsstellen ja nach Subtyp. TumorneuronalerTumorgemischt neuroglialer
Gangliogliom

  • •

    GangliogliomKinder u. junge Erw.

  • •

    Mischtumor aus Ganglien- u. Gliazellen.

  • •

    Im gesamten Gehirn, überwiegend temporal (WHO-Grad I o. III).

  • •

    Entdifferenzierung zum Glioblastom möglich.

  • •

    Manifestation oft durch pharmakoresistente Epilepsien.

  • •

    Progn. je nach Graduierung.

  • •

    OP oft kurativ, Strahlenther. nur bei WHO-Grad III.

  • •

    Wert der Chemother. unklar.

Gangliozytom

  • •

    GangliozytomÄhnlich Gangliogliom, aber rein aus Ganglienzellen, WHO-Grad I.

  • •

    Bes. im Kleinhirn (Lhermitte-Duclos-SyndromLhermitte-Duclos-Sy.).

  • •

    Teils perisellär mit Hypophysenadenom u. endokrinen Stör. assoziiert. Ther. wie Gangliogliom.

  • •

    Andere Subtypen sehr selten.

13.6.8

Medulloblastom

Epidemiologie Medulloblastom

  • •

    Embryonaler Tumor, WHO-Grad IV.

  • •

    Bei Erw. etwa 1 % aller prim. Hirntumoren; bei Kindern wesentlich häufiger.

  • •

    Medulloblastom geht von der Mittellinie des Kleinhirns im Dach des IV. Ventrikels aus. Früheres PNET (primitiver neuroektodermaler Tumor): supratentorieller Tumor; existiert nach neuer Klassifizierung nicht mehr, Sammeltopf für mehrere Entitäten.

  • •

    Differenzierung in vier histol. und fünf mol. Subtypen mit unterschiedlicher Progn. u. ggf. Abhängigkeit von molekularen Signalwegen. Metastasierung innerhalb des Liquorraums („Abtropfmetastasen“) vor allem bei non-SHH/non-WNT, gel. auch Knochen- und andere Metastasen.

Klinik

  • •

    Wegen Verlegung der Liquorpassage oft rasch progredienter Hirndruck, Ataxie.

  • •

    Fokale Sympt. je nach Lokalisation.

  • •

    Metastasierung u. Liquoraussaat möglich (v. a. Subgruppe non-SHH/non-WNT), dann oft sakral.

DiagnostikStaging mit MRT ± KM der gesamten Neuroachse u. Liquorpunktion mit Zytologie u. Klonalitätsanalyse (3 × wiederholen), Histologie, Molekularbiologie (aktuell nur in ausgew. Neuropath. mgl.); Einteilung nach Chang.
Therapie

  • •

    Falls notwendig, Liquordrainage.

  • •

    Möglichst präop. Staging mit LP u. MRT der Neuroaxis.

  • •

    Möglichst radikale OP, postop. MRT, bei resektablem Resttumor Nachresektion.

  • •

    Unabhängig vom Metastasierungsgrad Bestrahlung der Neuroachse mit lokaler Aufsättigung o. Komb. aus Bestrahlung u. Chemother. z. B. mit Cisplatin, CCNU, Vincristin (NOA-07).

  • •

    Ab M3 nach Chang (makroskopische Metastasen im o. außerhalb des ZNS) erweiterte Ther. (in jedem Fall Chemother., evtl. intensivierte Chemother. im Rahmen klin. Studien; Wertigkeit unklar).

TherapiemonitoringUnter Ther. MRT alle 3 Mon., nach Ther.-Abschluss in den ersten 5 J. alle 4 Mon., dann jährlich.
PrognoseBei einem Teil der Pat. kurativer Ther.-Ansatz. Überlebenszeiten u. Rezidivrate bei Erw. bisher nicht prospektiv erfasst.

13.6.9

Pinealistumoren

PinealistumorEpidemiologieEtwa 1 % der prim. Hirntumoren. Von der Glandula pinealis ausgehend („PinealomPinealom“), häufig im Jugendalter u. bei jungen Erw. Aussaat über die Liquorwege häufig.
HistologiePinealisparenchymtumoren: Pineozytom, Pineoblastom (maligne). DD: Keimzelltumoren (auch andere Lokalisationen in der Mittellinie; Grad I–IV).
KlinikVertikale Blickparese, Konvergenzlähmung, Hörstör., Ataxie, Müdigkeit, Hydrocephalus occlusivus, endokrine Stör.
DiagnostikLiquor zur Abklärung einer Aussaat.
Therapie

  • •

    OP nur bei umschriebener Lokalisation, dann je nach Graduierung kurativ o. adjuvant (Tumorverkleinerung) sinnvoll.

  • •

    Bestrahlung bei Pineoblastom, Neuroaxis bei Liquoraussaat.

  • !

    Postop. Staging u. Chemother. in den Händen erfahrener Neuroonkologen.

PrognoseHeilung bei niedriggradigen Tumoren möglich, höhergradige histologieabhängig schlecht.

13.6.10

Schwannom

SchwannomEpidemiologieSelten. Von Schwannzellen ausgehend. Wächst langsam, ausschließlich verdrängend (WHO-Grad I). Lokalisation häufig am N. VIII („Akustikusneurinom“), selten an Nn. V, IX, X, XII. Bds. Akustikusneurinome bei Neurofibromatose Typ 2.
Akustikusneurinom („Kleinhirnbrückenwinkeltumor“)
Klinik Akustikusneurinom Kleinhirnbrückenwinkeltumor

  • •

    Tinnitus, oft unbemerkt Hörverlust (etwa 30 % bei Diagnosestellung taub).

  • •

    Schwindel, Hypästhesie der Tragusinnenseite.

  • •

    Kopfschmerzen, zerebelläre Sympt. (Nystagmus, Ataxie, Schwindel mit Fallneigung zur Herdseite), HN-Ausfälle (periphere Fazialisparese, N. trigeminus mit Sensibilitätsstör. u. abgeschwächtem Kornealreflex, N. abducens).

Diagnostik

  • •

    MRT: Raumfordernde, KM aufnehmende Struktur im Kleinhirnbrückenwinkel (Abb. 13.4).

  • •

    CT: Erweiterung des Porus acusticus internus, evtl. Destruktion der Felsenbeinspitze.

  • •

    HNO-Konsil (Audiometrie), Vestibularisprüfung.

TherapieVollständige chir. Entfernung (je früher, desto eher N.-cochlearis- u. N.-facialis-erhaltend); alternativ fokussierte Strahlenther. bei kleinen Tumoren u. älteren eingeschränkt operablen Pat.; Strahlentherapie eher gehörerhaltend; evtl. Monitoring ohne Ther. (kleine asymptomatische Tumoren).
PrognoseHäufig Heilung.

13.6.11

Meningeom

MeningeomEpidemiologieEtwa 35 % der intrakraniellen Tumoren. Häufige Lokalisationen: Falx, Tentorium, Keilbeinflügel.
Klinik

  • •

    Im Bereich der Sella Affektion des N. II o. des Chiasmas.

  • •

    Bei Tentorium-Meningeom Hirnstamm- u. Kleinhirnsympt.

HistologieLangsam u. verdrängend wachsend. Je nach Graduierung (WHO-Grad II: erhöhte Zellularität. Grad III: Anaplasie). Häufig Hyperostose des benachbarten Schädelknochens. Gel. sarkomatöse Entartung.
Diagnostik

  • •

    In der MRT oft gemischt hypo- bis hyperintens (T1), z. T. verkalkt, häufig homogene KM-Anreicherung (Abb. 13.5), räumliche Beziehung zu Meningen, z. T. „dura tail“.

  • •

    Falls V. a. starke Vaskularisierung evtl. Angiografie präop.

Therapie

  • •

    Möglichst vollständige Entfernung, vorher gelegentlich Embolisation versorgender Gefäße (auch bei inoperablem Tumor).

  • •

    Bestrahlung nur ab WHO-Grad II (mit. Pat. diskutieren) o. im Rezidiv. Relative Indikation!

  • •

    Wertigkeit medikamentöser Ther. nicht belegt.

PrognoseAbhängig von Lokalisation. Aggressivität nimmt mit dem Alter ab! Jahrzehntelange Überlebenszeit o. Heilung möglich.

13.6.12

Primäres ZNS-Lymphom (PCNSL)

Epidemiologie ZNS-Lymphom primäres (PCNSL)

  • •

    Etwa 2,5 % aller prim. Hirntumoren. Inzidenzgipfel in der 6./7. Dekade.

  • •

    Oft Metastasierung innerhalb des Liquorraums, in das Auge u. gelegentlich (etwa 5 %) systemisch.

  • •

    Rezidive können rein okulär oder systemisch auftreten.

  • •

    Erhöhtes Erkr.-Risiko bei Immunsuppression.

HistologieMeist hoch maligne extranodale B-Zell-NHL. Nur bei Immunsuppression (z. B. HIV, 9.4.8) Assoziation zu EBV-Infektionen.
Klinik

  • •

    Oft multifokale Manifestation, zerebral o. spinal. Auge. Sympt. der Infiltration hinterer Augenabschnitte.

  • •

    Leptomeningeale Tumoraussaat häufig.

  • •

    Kognitive Stör., fokal-neurol. Defizite, Hirndruck, HN-Stör.

  • •

    Seltener SIADH.

  • !

    Oft dramatische Rückbildung unter Glukokortikoiden, aber nie Heilung; Steroide deshalb, wenn irgend möglich, erst nach Diagnosesicherung.

DiagnostikStaging:

  • •

    Staging mit MRT +/– KM der gesamten Neuroachse (nur initial, später genügt Schädel, außer falls prim. spinaler Befund auffällig).

  • •

    LP mit Zytologie (3×), Durchflusszytometrie u. Klonalitätsanalyse.

  • •

    Augenkonsil, CT Thorax u. Abdomen, Hoden-Ultraschall, Knochenmarkpunktion.

  • •

    Biopsie, außer Diagnose ist bereits im Liquor (Zytologie plus Klonalität) o. bioptisch im Glaskörper gesichert.

Therapie

  • •

    Keine radikale OP! Nur in Ausnahmen bei dtl. Raumforderung indiziert!

  • •

    Rascher Therapiebeginn entscheidet mit über Prognose.

  • •

    Im Gegensatz zu Gliomen wegen des kurativen Ther.-Ansatzes u. der Möglichkeit kompletter Symptomrückbildungen auch schwer betroffene Pat. behandeln, sofern keine anderen Faktoren entgegenstehen.

  • •

    Strahlenther. allein ist nicht kurativ. Hohe Neurotoxizität der Komb. MTX plus Strahlenther., bes. bei älteren Pat.

  • •

    Möglichst in klin. Studien! Methotrexat(MTX)- und Rituximab-basierte hoch dosierte Chemother. in Komb. mit anderen Zytostatika u. evtl. konsolidierender Strahlenther. ist in einem Teil (altersabhängig bei jüngeren deutlich günstiger, etwa 40 %) der Pat. kurativ. Cave: nur in erfahrenen Zentren! Nierenfunktion entscheidend!

  • •

    Rezidivther. schlecht prospektiv evaluiert: Strahlenther., hoch dosierte stammzellgestützte Chemother., PCV o. Temozolomid gerechtfertigt.

  • •

    Bei okulärem Befall am ehesten zusätzlich okuläre Bestrahlung o. intravitreale Chemother.

TherapiemonitoringUnter Ther. und 1 J. danach alle 3 Mon., dann in den ersten 5 J. alle 6 Mon., dann jährlich.
PrognoseUnbehandelt mediane Überlebenszeit von 2–3 Mon. Bei Behandlung deutlich besser; kurativer Ther.-Ansatz. Medianes Überleben 50 Mon., aber abhängig vom Lebensalter (> 60 Lj nur 34 Mon.).

13.6.13

Kraniopharyngeom

KraniopharyngeomEpidemiologieMeist Kindes- u. Jugendalter, aber auch (auch ältere) Erw.; vorwiegend in der Sellaregion, Ausbreitung im III. Ventrikel um Hypothalamus.
KlinikSympt. von Hypophyse, Hypothalamus, Hirnstamm, HN. Oft Hypophyseninsuff., bitemporale Hemianopsie durch Kompression des Chiasma opticum, Diabetes insipidus durch Hypothalamusbeteiligung, im Verlauf Hydrocephalus occlusivus.
Diagnostik

  • •

    CT (Verkalkungen)/MRT (gekammerte Zysten, Verkalkung, evtl. Ventrikelaufstau).

  • •

    Perimetrie (Gesichtsfeldausfälle).

  • •

    Hypophysenfunktionstest (LH, FSH, ACTH, ADH).

TherapieVollständige Entfernung ist oft kurativ, bei Hydrozephalus Shuntanlage, bei Rezidiven Bestrahlung. Evtl. lebenslange Hormonsubstitution.
PrognoseÜberleben über Jahrzehnte, Heilung möglich.

13.6.14

Fehlbildungen (Dermoide, Epidermoide, Kolloidzysten, Hamartome)

EpidemiologieEpidermoidKolloidzysteHamartomDermoidInsgesamt unter 1 % aller intrakraniellen Raumforderungen. Epidermoide wachsen häufig an der Schädelbasis, Kolloidzysten häufig im III. Ventrikel. Bei Dermoiden u. Epidermoiden aseptische Meningitis nach Austritt von Zysteninhalt.
HistologieHamartome bestehen aus Clustern reifer Neurone u. glialer Stroma; Dermoide u. Epidermoide sind zystische Malformationen aus versprengten Keimzellen.
DiagnostikMRT, bei Dermoid/Epidermoid mit Diffusionswichtung (in T1 u. T2 oft isointens).
TherapieBei Symptomatik möglichst vollständige Resektion.

13.6.15

Hypophysentumoren

HypophysentumorEpidemiologie15 % der prim. Hirntumoren. Makro- o. Mikroadenome. Hormonaktive Tumoren sind meist Mikroadenome. Hormonell aktiv o. inaktiv o. Hypophyseninsuff. (Tab. 13.5).
KlinikHormonell bedingte Sympt., ophthalmologische Ausfälle (bitemporale Hemianopsie, Doppelbilder) im weiteren Verlauf. Unterteilung in laktotrop (Prolaktinom, 55 %), somatotrop (Akromegalie, 10 %), kortikotrop (M. Cushing, 5 %), thyreotrop (Hyperthyreose, 1 %), gondotrop (Amenorrhö, 1 %), hormoninaktiv (30 %).
Diagnostik

  • •

    Funktionsdiagn.: Basale Spiegel von Prolaktin, TSH, fT3, fT4, FSH, LH; bei klin. Verdacht Screening auf HVL-Insuff.: Na+ (↓), Hb (↓); HVL-Hypersekretion: K+ (↓), ACTH-Stimulationstest; Cushing: 24-h-Sammelurin mit Kortisol, fehlende Suppression von Kortisol durch Dexamethason; Wachstumshormonübersekretion: IGF-1 (↑), GH (nicht durch Glukose supprimierbar); Diabetes insipidus: Durstversuch; ggf. endokrinologisches Konsil mit Stimulations- u. Suppressionstests.

  • •

    Perimetrie: Gesichtsfeldausfälle; Augenhintergrund; Blickmotorik.

  • •

    MRT: Radiologisch nachweisbare Sellaveränderungen ab Tumorgröße > 5 mm.

DifferenzialdiagnosenAndere Tumoren der Sellaregion: Liquorzysten, Metastasen, Chondrome, Chordome, Meningeome, pilozytische Astrozytome des N. II („Optikusgliom“), Tumoren des III. Ventrikels. Bei diesen Tumoren sind endokrine Stör. viel seltener u. meist nicht Primärsymptom.
Therapie

  • •

    Chir. transsphenoidal o. transfrontal bei progredientem Gesichtsfeldausfall, Raumforderung mit Ausfall von Hormonachsen o. Hypersekretion (Ausnahme Prolaktinom: Immer medikamentös).

  • •

    Strahlenther. nur bei nicht vollständiger OP, invasivem Tumor, anderweitig nicht kontrollierbarem hormonaktivem Tumor.

  • •

    Medikamentös (Dopaminagonisten bei Prolaktinom, Somatostatinanaloga u. GH-Antagonisten bei GH-produzierenden nicht vollständig resezierten Tumoren); abhängig von HVL-Insuff. Hormonsubstitution mit Hydrokortison, Thyroxin, Wachstumshormon, Östrogenen u. Gestagenen, Testosteron, Desmopressin (nach Funktionsdiagn.).

Ther.-MonitoringJe nach Subtyp endokrinologisch o. per MRT.
PrognoseBehandeltes Prolaktinom bei Mikroadenom sehr gut; sonst je nach Größe u. Hormonstatus. Unbehandelt zerebro- u. kardiovask. KO (Akromegalie), Katabolie, Hypertonie, Diab. mell., Cushing-Sy., Überlebensprogn. sehr unterschiedlich. Nach OP u. Strahlenther. Heilung, jedoch auch Rezidive (progrediente endokrinologische Stör., Chiasmasy.) möglich.

13.6.16

Hirnmetastasen und Meningeosis

HirnmetastasenMeningeosisBei Parenchymmetastasen fast ausschließlich hämatogene Absiedlungen extraneuraler Tumoren; bei Meningeosis Absiedlung über Liquor, knotig o. flächig, teils adhärent ohne nachweisbare Tumorzellen im Liquor. Manchmal Erstmanifestation der Primärerkrankung.
Solide Metastasen
PrimärtumorTab. 13.6.
KlinikSingulär (einzige Metastase im ZNS, aber weitere Metastasen systemisch), solitär (nur eine Metastase im ZNS) o. multipel, bevorzugt im Großhirn, hohe Nekroseneigung, im Allgemeinen großes perifokales Ödem.
Therapie

  • •

    OP bei singulärer Metastase o. multiplen Metastasen (bis zu drei bei guter Zugänglichkeit); wenn Primärtumor u. weitere systemische Metastasen unter guter Kontrolle sind, verbesserte lokale Kontrolle und Prognose.

  • •

    Radiochir. bei Metastasen < 3 cm, v. a. wenn operativ schlecht zugänglich verbesserte lokale Kontrolle.

  • •

    Wert einer zusätzlichen Ganzhirnbestrahlung bzgl. Überlebenszeit nicht erwiesen.

  • •

    Bei multiplen Metastasen Herd- u. ggf. Ganzhirnbestrahlung (wird zunehmend zurückhaltend eingesetzt).

  • •

    Chemother. entsprechend Primärtumor wirksam. Molekulare Substanzen zunehmend in klin. Studien o. zugelassen.

PrognoseAbhängig von Anzahl der Metastasen u. Progredienz des Primärtumors wenige Monate (auch bei prim. Ansprechen). 5-J.-Überleben selten (Seminom, differenziertes Schilddrüsen-Ca).
Meningeosis
MeningeosisEpidemiologieLeptomeningealer, metastatischer Tumorzellbefall durch solide Tumoren, Leukämien o. Lymphome; meist multifokale Ausbreitung im Subarachnoidalraum mit Befall von Nervenwurzeln, Cauda equina, HN. Später Übergreifen auf Parenchym.
Klinik

  • •

    Rücken-, Kopf-, radikuläre Schmerzen.

  • •

    Fokale Befunde in Abhängigkeit von lokalem Befall, z. B. HN- o. radikuläre Ausfälle.

KomplikationenDurch hohes Liquoreiweiß basale Verklebungen, Stör. der Liquorzirkulation mit Hirndruck u. Hydrocephalus aresorptivus.
Diagnostik

Mind. 3 × punktieren (außer Diagnose steht vorher), initial etwa 50 % aller Punktionen ohne Tumorzellnachweis! Tumorzellen sind sehr empfindlich (Autolyse): Liquor schnell aufarbeiten! Bei dringendem klin. u./o. radiologischem Verdacht Ther. auch bei fehlendem Tumorzellnachweis im Liquor beginnen.

  • •

    Liquor-Basisdiagn.: Liquoreiweiß ↑↑, Schrankenstör. (Albuminquotient ↑); erhöhtes Laktat; Pleozytose bis mehrere 100 Zellen/µl. Lymphozyten, lymphozytäre Reizformen, z. T. Plasmazellen.

  • •

    Liquor-Zytologie: Tumorzellen größer als Lymphozyten, z. T. mehrkernig, bizarr geformt, Zell- u. Zellkernpolymorphie, z. T. Mitosen, unruhiges Karyoplasma, basophiles Zytoplasma.

    • –

      solide Tumoren: Keine Differenzierungsmöglichkeit durch Lichtmikroskopie zwischen verschiedenen Primärtumoren: Immunzytochemie (in spezialisierten Neuropathologien breites Programm verfügbar, zunehmend auch genomische Unters.).

    • –

      Meningeosis leucaemica/lymphomatosa: Bei akuten Leukämien (meist ALL, aber auch AML)/Lymphomen oft homogenes Zellbild; hier zusätzlich Durchflusszytometrie (Oberflächenmarker) u. Klonalitätsanalyse (PCR auf Leichtkettenmerkmale).

  • •

    MRT: KM-Anreicherung von Meningen, Hirnwindungen, Tentorium; Einengung basaler Zisternen, Hydrozephalus; solitäre leptomeningeale Metastasen möglich (kann mit Meningeom verwechselt werden!); spinal diffuse Verdickungen der Nervenwurzeln u. Meningen.

Im MRT nur adhärente Meningeosis nachweisbar. Im Liquor nur nichtadhärente Meningeosis nachweisbar. Oft liegen Mischformen vor.

Intrathekale Therapie

Intrathekale Therapie ist Symptomtherapie!

  • •

    Labor vor Appl. zur Sicherheit der Punktion (Gerinnung, Thrombos).

  • •

    Bei soliden Tumoren MTX oder Ara-C, wenn möglich über ventrikuläres Reservoir.

  • •

    Bei hämatologischen Erkrankungen alternativ Depocyte®.

  • •

    Keine Komb.-Ther. i. th.

ChemotherapieInd.: nicht adhärente Meningeosis.

  • •

    MTX:

    • –

      Mittel 1. Wahl.

    • –

      15 mg i. th. (LP) o. 12 mg intraventrikulär (Ommaya- o. Rickham-Reservoir), beginnend 2 ×/Wo. bis zur Sanierung des Liquors, dann Erhaltungsther. z. B. alle 2 Wo.

    • –

      Leucovorin®-Rescue mit 15 mg ab Stunde 6 nach Appl. alle 6 h für 48 h.

  • •

    Ara-C:

    • –

      bei fehlendem Ansprechen auf MTX: 40 mg.

    • –

      bei Leukämie, Lymphom auch liposomal verkapseltes Ara-C (Depocyte®, 50 mg) zugelassen.

    • –

      Vorteil: Deutlich seltenere Appl. (alle 2 Wo.), bessere Liquorverteilung; deshalb ohne Reservoir genauso wirksam.

    • –

      Nachteil: Hohe Kosten.

BestrahlungInd.: adhärente Meningeosis.

  • •

    Beginn nach 4–6 Zytostatikainstillationen als fokale u./o. Bestrahlung der gesamten Neuroaxis.

  • •

    Wenn möglich, keine tagesgleiche Strahlen- u. i. th. Zytostatika-Ther., v. a. nicht mit MTX (Neurotoxizität!).

Komplikationen der i. th. Behandlung

Transiente aseptische Meningitis (12 d), subakute Enzephalomyelitis (Hemiparesen, Paraplegie, abhängig von Dosis), Meningitis bei unsauberem Arbeiten, sonst übliche Komplikationen der Liquorpunktion.

PrognoseMeningeosisrezidive werden oft innerhalb weniger Mon. von systemischen Rezidiven gefolgt (v. a. Meningeosis leucaemica). Überleben meist von systemischem Befall bzw. Primärtumor abhängig (bei Lymphomen nach Auftreten von Rezidiven im Mittel 6 Mon.).

13.7

Paraneoplastische Syndrome (PNS)

Syndromparaneoplastisches (PNS)DefinitionErkr. von ZNS u. PNS, neuromuskulärer Synapse u. Muskulatur durch Tumoren außerhalb des NS über AK-Kreuzreaktivität (nicht durch Metastasierung o. direkte Tumorwirkung).
EpidemiologieWeniger als 1 % der onkologischen Pat.; in > 50 % bis zu Jahre vor Manifestation der zugrunde liegenden Tumorerkr. symptomatisch. Am häufigsten bei SCLC u. gynäkologischen Tumoren; trotzdem nur bei 1–3 % aller Pat. mit SCLC.
NomenklaturZwei unterschiedliche Nomenklaturen (nach Namen der Indexpatienten; nach Antigen). Synonyme für häufige AK sind: Anti-Hu (ANNA-1), Anti-Yo (PCA-1/APCA-1), Anti-Tr (PCA-2/APCA-2), Anti-Ma/Ta (Ma2), Anti-Ri (ANNA-2); je nach Bezeichnung auch unterschiedliche Nachweissysteme (mit evtl. differierenden Ergebnissen).

Kriterien eines definitiven paraneoplastischen Syndroms

  • •

    DD ausgeschlossen.

  • •

    Sympt. typ. für klassisches (= häufiges) PNS.

  • •

    Nachweis eines gut charakterisierten paraneoplastischen AK u. eines typ. Tumors.

  • •

    Tumordiagnose innerhalb von 5 J.

  • •

    Sympt. bessern sich unter Tumorther.

Einige der „paraneoplastischen“ Sy. können auch eine nicht paraneoplastische Genese haben:

  • •

    EnzephalitislimbischeLimbische Enzephalitis: Idiopathische Formen mit Anti-VGKC-AK sind beschrieben.

  • •

    Myasthenia gravis (MG)Myasthenia gravis: In nur ≈15 % Nachweis einer paraneoplastischen Genese (Thymom). Paraneoplastische Myasthenien sind immer Anti-AchR-AK-pos. u. Anti-MUSK-AK-neg.

  • •

    Lambert-Eaton-SyndromLambert-Eaton-Sy.: In 50 % paraneoplastisch, bei allen Formen Nachweis von Anti-VGCC-AK möglich.

  • •

    NeuromyotonieNeuromyotonie: Bei idiopathischen Formen Nachweis von Anti-VGKC-AK möglich.

  • •

    Stiff-Person-SyndromidiopathischesStiff-Person-Sy.: Bei idiopathischen Formen Nachweis von Anti-GAD-AK möglich; diese können aber auch bei paraneoplastischen Formen vorkommen.

Diagnostik

  • •

    Neurol. Diagn.:

    • –

      Neuroradiologie (MRT der Neuroachse).

    • –

      Liquor (entzündl. Veränderungen bei PNS häufig!).

    • –

      Elektrophysiologie (repetitive Reizung bei V. a. neuromuskuläre Übertragungsstör., EMG bei Muskelbeteiligung).

  • •

    Paraneoplastische AK aus Serum u. ggf. Liquor (je nach Sympt., Tab. 13.7, am besten in Speziallabor); können als Verlaufsparameter dienen. In ca. 90 % AK im Serum nachweisbar.

  • •

    Bei noch nicht bekanntem Tumor u. nachgewiesenem AK je nach Verdacht gezielte Diagn.: Körperl. Unters. (LK?), gynäkologische/urologische Unters., Thorax-CT, Abdomen-Sono, Mammografie, evtl. gezielte Ausweitung mit Pan-Endoskopie, Bronchoskopie, KM-Punktion, Labor (z. B. Tumormarker, Tab. 13.8).

Das FDG-PET-CT ist sensitivste Methode zur Tumorsuche. Bei unauffälligem Befund u. hochgradigem V. a. PNS o. Nachweis paraneoplastischer AK o. B-Symptomatik o. anderen klin. möglichen tumorassoziierten Beschwerden engmaschige Diagnostik alle 6 Mon.

Therapie

Bei okkultem Primarius Abwägung der Immunsuppression zur Behandlung des PNS mit der Gefahr eines Aufflammens der Tumorerkr.

  • •

    Grunderkr. therapieren. Progn. abhängig von Primärtumor u. Behandlung desselben.

  • •

    Membranständige Antigene: Versuch einer immunmodulatorischen Ther. mit Methylprednisolon 500 mg/d i. v. über 5 d; bei Besserung Wdh. alle 6–8 Wo. Falls nach 1–2 Wo. keine Besserung, IVIG (0,4 mg/kg KG/d i. v. über 5 d) o. Plasmapherese.

  • •

    Intrazelluläre Antigene: Cyclophosphamid. Effekt bei paraneoplastischer PNP u. limbischer Enzephalitis meist besser als z. B. bei der paraneoplastischen Kleinhirndegeneration.

  • •

    Bei Stiff-Person-Sy. sind IVIG gut wirksam.

Symptomatische Ther.-Optionen:

  • •

    Limbische Enzephalitis: Antikonvulsiva, Antidepressiva.

  • •

    Opsoklonus: Clonazepam (einschleichend bis 6 mg/d p. o.), Propranolol (einschleichend 3 × 40–80 mg/d p. o.).

  • •

    Myoklonus: Trihexyphenidyl (einschleichend × 1–5 mg/d p. o.), Valproat.

  • •

    Lambert-Eaton Sy. (21.2): 3,4-Diaminopyridin (einschleichend bis 60 mg/d p. o.), Pyridostigmin.

  • •

    Myasthenia gravis (21.1): Pyridostigmin.

  • •

    Stiff-Person-Sy.: Diazepam (einschleichend 20–100 mg/d p. o., hoch aufdosieren), Clonazepam (einschleichend bis 6 mg/d p. o.), Baclofen, Tizanidin, Botulinumtoxin.

  • •

    Neuromyotonie: Carbamazepin, Phenytoin.

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