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B978-3-437-23144-5.00019-7

10.1016/B978-3-437-23144-5.00019-7

978-3-437-23144-5

Ätiologie der Polyneuropathie in Europa

Tab. 19.1
Erkrankung Häufigkeit
Diab. mell. 30 %
Alkoholtox. 25 %
Lyme-Borreliose 5 %
Hereditäre Formen 5 %
Paraneoplastische/paraproteinämische PNP 3 %
Andere tox., metab. u. entzündl. Formen < 3 %
Nicht klassifizierbar 25 %

Polyneuropathie–SchädigungstypenPolyneuropathie (PNP)Schädigungstypen

Tab. 19.2
Schädigung Charakteristika
Demyelinisierend
  • NLG ↓↓, häufig aufgesplitterte Antwortpotenziale (bei erworbenen Formen).

  • Die Amplituden der Muskelsummenpotenziale u. der sensiblen Nervenaktionspotenziale sind nur gering verkleinert.

  • Bei prox. betonten Verlaufsformen u. beim GBS kann die distal gemessene NLG normal, die minimale F-Wellen-Latenz hingegen verzögert sein, EMG normal.

  • Bes. bei GBS, CIDP, HSMN Typ 1, 3, Blei-PNP, Leukodystrophien.

Axonal
  • Amplitude des Muskelsummenpotenzials u. sensiblen Nervenaktionspotenzials ↓ bei normaler o. nur gering verlangsamter NLG.

  • Im EMG path. Spontanaktivität u. neurogen veränderte MAP.

  • Mehrzahl der PNP, z. B. Diab. mell., tox. PNP (inkl. Alkohol), paraneoplastische PNP, Porphyrie, Kollagenosen u. vaskulärer PNP.

Medikamente, die zu tox. PNP führen können; Beschreibung von PNP-Typ u. Pathologie

Tab. 19.3
Medikament Dosisabhängig PNP-Typ Pathologie Reversibel Bemerkungen
Amiodaron (Cordarex®) Nein Symmetrisch; sensomotorisch Demyelinisierend Ja Plus Optikusneuropathie (selten)
Chloroquin (Resochin®) Nein Symmetrisch; sensomotorisch Demyelinisierend Ja Plus Myopathie
Vinca-Alkaloide Ja Symmetrisch; sensomotorisch u. autonom Axonal Ja
Cisplatin Ja Symmetrisch; vorwiegend sensibel Axonal, Spinalganglien Ja (unvoll-ständig)
Paclitoxel (Taxol®) Ja Symmetrisch; vorwiegend sensibel Axonal Ja (unvollständig) Beginn akut
Isoniazid (Tebesium®) Ja Symmetrisch; sensomotorisch Axonal Ja Bedingt durch sek. Pyridoxindefizienz (Substitution erforderlich)
Ethambutol (Myambutol®) Ja Symmetrisch; vorwiegend sensibel Axonal Ja PNP (selten), plus Optikusneuropathie (häufig)
Nitrofurantoin (Furadantin®) Ja Symmetrisch; sensomotorisch Axonal Ja (unvollständig) Selten
Metronidazol (Clont®) Ja Symmetrisch; vorwiegend sensibel Axonal Ja
Phenytoin (Phenhydan®) Ja Symmetrisch; vorwiegend sensibel Axonal Ja Sehr mild, selten auch motorisch

Weitere Medikamente mit PNP als möglicher Nebenwirkung

Tab. 19.4
Antibiotika u. Chemotherapeutika Sulfonamide
Aminoglykoside
Amphotericin B
Chloramphenicol
Psychopharmaka Amitriptylin
Lithium
Antikonvulsiva Carbamazepin
Herz-Kreislauf-Mittel Ergotaminderivate
Antirheumatika Indometacin
Gold

Klinische undelektrophysiologische Charakteristika der GBS-VariantenGuillain-Barré-Syndrom (GBS)Varianten

Tab. 19.5
AIDP1 AMAN2 AMSAN3 Miller-Fisher
Motorische DefiziteVorherrschendVorherrschendSchwerwiegendSelten
Sensible Sympt. u. DefiziteHäufigSelten/fehlendSchwerwiegendMäßig ausgeprägt
MuskeleigenreflexFehlendFehlendFehlendFehlend
Zusätzliche CharakteristikaOphthalmoplegie, Ataxie
NeurografieDistale LatenzVerlängertNormalNormal (falls auslösbar)Normal
F-Wellen-LatenzVerlängertNormalNormal (falls auslösbar)Normal
Motorische NLGVerlangsamtMax. 10 % im Vergleich zum Normalwert verzögertNormal (falls messbar)Normal
Amplitude des MuskelsummenaktionspotenzialsVermindertVermindertRasch u. erheblich vermindertNormal
NeurografieSensible NLGHäufig verlangsamtNormalNormal (falls messbar)Normal
Amplitude des sensiblen NervenaktionspotenzialsHäufig verlangsamtNormalVermindert/nicht auslösbarNormal o. vermindert

1

Akute inflammatorische demyelinisierende PNP

2

Akute motorische axonale Neuropathie

3

Akute motorische, sensible axonale Neuropathie

Diagnostische Kriterien für das typische GBS nach Asbury u. CornblathGuillain-Barré-Syndrom (GBS)Diagnosekriterien

Tab. 19.6
Schritt Kriterien
I. Notwendige Kriterien:
  • Progrediente Muskelschwäche mehr als einer Extremität: von minimaler Parese mit mäßiggrader Ataxie bzw. ohne Ataxie bis hin zur Tetraplegie

  • Schluck- u. Gesichtslähmung

  • Externe Ophthalmoplegie

II. Folgende Befunde stützen die Diagnose
Klin. Befunde
  • Akut beginnende Paresen erreichen ihr Maximum innerhalb von 4 Wo. (etwa 50 % erreicht das Maximum innerhalb 2 Wo., 80 % innerhalb 3 Wo., > 90 % innerhalb 4 Wo.)

  • Paresen relativ symmetrisch verteilt (distal o. prox.)

  • Sensible Sympt. o. Defizite nur gering ausgeprägt

  • HN-Beteiligung: Fazialparese bds. bei 50 %

  • Beginn der Remission nach etwa 2- bis 4-wöchigem Plateau

  • Autonome Funktionsstör. (Tachykardie, Arrhythmien, posturale Hypotension, art. Hypertension, vasomotorische Dysregulation)

  • Fehlen von Fieber zu Beginn

Liquor Liquorprotein ↑ (bei 50 % der Pat. erst nach 1 Wo.), Zellzahl i. d. R. < 10/mm3 (selten 10–50/mm3)
Elektrophysiologie NLG-Verlangsamung

Klin. u. elektrophysiologische Diagnosekriterien der MMN

Tab. 19.7
Definitive MMN Wahrscheinliche MMN
  • 1.

    Schwäche ohne objektive Sensibilitätsstör. im Versorgungsgebiet von mind. zwei Nerven; keine symmetrische, diffuse Schwäche in frühen Stadien

  • 2.

    Sicherer Leitungsblock außerhalb physiol. Engstellung an mind. 2 Nerven

2. Wahrscheinlicher Leitungsblock außerhalb physiol. Engstellen an mind. 2 Nerven o. ein sicherer u. ein wahrscheinlicher Leitungsblock an unterschiedlichen Nerven
  • 3.

    Normale sensible Neurografie im Abschnitt des motorischen Leitungsblocks

  • 4.

    Normale sensible Neurografie in mind. 3 Nerven

  • 5.

    Keine Pyramidenbahnzeichen (Spastik, Klonus, Babinski-Zeichen, Pseudobulbärparalyse)

Gegenüberstellung der Wirksamkeit verschiedener Therapieverfahren bei immunvermittelten demyelinisierenden Neuropathien

Tab. 19.8
Therapieverfahren GBS CIDP MMN
Kortikosteroide ↓ (i. v./p. o.) ⇈ (p. o.) ↓ (i. v./p. o.)
Immunglobulin i. v.
Plasmapherese
Immunadsorption Keine Daten
Cyclophosphamid i. v. (p. o.) Keine Daten
Interferon-β 1a s. c.
Weitere Optionen Liquorpherese ↑ ggf Cytostatika Liquorpherese ↔
Azathioprin ↔
Rituximab ↔
Mycophenolat ↔
Cyclosporin A ↔

⇈ Wirksamkeit erwiesen, große Studienzahl, ↑ Wirksamkeit erwiesen, kleine Studienzahl, ↔ möglicherweise wirksam, unterschiedliche Studienergebnisse, ↓ nicht wirksam

Laborchemische Untersuchungen bei vermuteter vaskulitischer PNP

Tab. 19.9
Immer indiziert Selektive Untersuchungen
Komplettes BB
BSG
Leber- u. Nierenfunktionsparameter
Urinanalyse
Rö-Thorax
Antinukleäre AK (ANA)
Rheumafaktoren
Komplement (C3, C4)
Immunfixation im Serum
Immunglobuline im Serum
ANCA (c-ANCA u. p-ANCA)
Kryoglobuline
Anti-dsDNA
Anti-SSA (Ro) u. Anti-SSB (La)
Anti-Sm
Anti-Scl70

PNP bei ParaproteinämienPlasmozytomMorbus WaldenströmGammopathie, monoklonale, unklarer Signifikanz (MGUS)

Tab. 19.10
Plasmozytom (multiples Myelom) Morbus Waldenström MGUS
Häufigkeit bei Grunderkr.10–20 %10 %30 %
Klin. TypSensomotorisch, distal-symmetrischMononeuritis multiplexSensomotorisch, distal-symmetrisch
Histologischer TypAxonalGemischt axonal-demyelinisierendDemyelinisierend oder axonal
Ther.Prednison 1 mg/kg KG/d p. o. für 4 Wo. (z. B. Decortin®), Reduktion um 5–10 mg/Wo. bis zur Erhaltungsdosis. Immunsuppression mit Azathioprin 100–150 mg/d p. o. für 2–3 J. (z. B. Imurek®)In schweren Fällen Immunglobuline, Plasmapherese u. Immunsuppression mit AzathioprinPrednison 1 mg/kg KG/d p. o. für 2–4 Wo. (z. B. Decortin®), Reduktion um 5–10 mg/Wo. bis zur Erhaltungsdosis, Cyclophosphamid, i. v. Immunglobulin

Zusammenfassung der Befunde zu den 3 wichtigsten HSMN-Formen

Tab. 19.11
HSMN 1 (CMT1) HSMN 2 (CMT2) HSMN 3 (CMT3)
ErbgangV. a. aut.-dom. oder X-chrom.V. a. aut.-dom. oder rez.V. a. aut.-rez.
Erkr.-Alter5–15(–30) J.25–40 J.≤ 10. Lj
VerlaufChron. progredientLangsam progredientRasch progredient
NervenhypertrophieCharakteristischNicht vorhandenVorhanden, schmerzlos
LiquoreiweißSelten ↑Normal↑↑
NLG↓↓ (meist < 30 m/s)Normal bis ↓↓↓ (< 10 m/s)
EMGNeurogenes Muster, gering ausgeprägtNeurogenes MusterGeringe neurogene Veränderungen
HistologieDemyelinisierung, ZwiebelschalenbildungAxonale DegenerationDemyelinisierung

Cave: Innerhalb einer Familie können unterschiedliche Zusatzbefunde vorliegen wie Skelettdeformitäten, Pyramidenbahnzeichen, spastische Tonuserhöhung (HSMN 5), Optikusveränderungen u. andere okuläre Sympt.

Polyneuropathien (PNP)

Christian Bischoff

Jürgen Klingelhöfer

  • 19.1

    Definition626

  • 19.2

    Leitsymptome und Differenzialdiagnosen626

    • 19.2.1

      Subjektive Leitsymptome (Plussymptome)626

    • 19.2.2

      Objektive Leitsymptome (Minussymptome)627

    • 19.2.3

      Differenzialtypologie627

  • 19.3

    Diagnostik628

  • 19.4

    Allgemeine Behandlungsmaßnahmen630

  • 19.5

    PNP bei Stoffwechselerkrankungen630

    • 19.5.1

      Diabetische PNP630

    • 19.5.2

      Andere endokrine und metabolische Stoffwechselstörungen mit PNP633

    • 19.5.3

      Nutritiv-toxische Polyneuropathie634

  • 19.6

    Exotoxische Polyneuropathie635

    • 19.6.1

      Definition635

    • 19.6.2

      Alkoholtoxische Polyneuropathie635

    • 19.6.3

      Medikamentös-toxische Polyneuropathie636

  • 19.7

    Polyneuropathie bei neo-plastischen Prozessen637

  • 19.8

    Polyneuropathie bei Infektionen638

    • 19.8.1

      Allgemeines und HIV638

    • 19.8.2

      Borrelien638

    • 19.8.3

      Lepra638

    • 19.8.4

      Sarkoidose (Morbus Boeck)639

    • 19.8.5

      Postdiphtherische PNP639

    • 19.8.6

      Hepatitis-C-assoziierte PNP639

  • 19.9

    Immunvermittelte Neuropathien639

    • 19.9.1

      Guillain-Barré-Syndrom (GBS)639

    • 19.9.2

      Miller-Fisher-Syndrom643

    • 19.9.3

      Chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP)643

    • 19.9.4

      Multifokale motorische Neuropathie (MMN)645

    • 19.9.5

      Vaskulitische Polyneuropathie (und Kollagenosen)647

    • 19.9.6

      Paraproteinämische Polyneuropathie649

  • 19.10

    Hereditäre Polyneuropathie (CMT)650

    • 19.10.1

      Allgemeines650

    • 19.10.2

      Hereditäre Neuropathie Typ 1 nach Dyck (demyelinisierende Form, CMT1)650

    • 19.10.3

      Hereditäre Neuropathie Typ 2 nach Dyck (axonale Form der HSMN, CMT2)651

    • 19.10.4

      Hereditäre motorische und sensible Neuropathie Typ 3 nach Dyck (Déjerine-Sottas-Syndrom [DSS], kongenitale Hypomyelinisation)652

    • 19.10.5

      Morbus Refsum652

    • 19.10.6

      Hereditäre motorische und sensible Neuropathie, weitere Formen nach Dyck653

    • 19.10.7

      Hereditäre Neuropathie mit Neigung zu Druckläsionen (HNPP)653

    • 19.10.8

      Morbus Fabry653

Definition

ICD-10 G60–63. Polyneuropathie (PNP)DefinitionPNP sind Stör. peripherer Nerven, die sich nicht auf einen Nerv, eine Nervenwurzel o. Plexusabschnitte beziehen lassen.
Einteilung nach verschiedenen Kriterien möglich:
  • Art der Schädigung: Axonal, demyelinisierend, gemischt, autonom.

  • Topische Verteilung: Distal symmetrisch, Mononeuropathie (Ausfälle im Versorgungsgebiet eines Nervs), Mononeuropathia multiplex (Ausfälle im Versorgungsgebiet verschiedener Einzelnerven), Schwerpunktneuropathie (Mononeuropathia multiplex mit zusätzlicher distal symmetrischer Neuropathie).

  • Klin. vorherrschende Stör.: Sensibel, motorisch, sensomotorisch mit u. ohne autonome Stör.

  • Verlauf: Akut, chron. progredient.

  • Zugrunde liegende Urs. (Tab. 19.1).

Leitsymptome und Differenzialdiagnosen

Subjektive Leitsymptome (Plussymptome)

Polyneuropathie (PNP)PlussymptomeParästhesien weisen auf eine Schädigung des PNS hin u. sind nicht Zeichen einer Durchblutungsstör.

  • Parästhesie(n)Parästhesien: Kribbeln, Prickeln, Ameisenlaufen, Pelzigkeit, Schwellungsgefühl, Wärme- o. Kältemissempfindungen; DD bei fokalen Nervenschädigungen, Schädigungen der aufsteigenden Bahnen im RM bei MS (10.1) o. heredodegenerativen Erkr.

  • Spontanschmerz: Meist distal symmetrisch; DD bei Radikulopathie, zentralem Schmerz, z. B. bei Thalamussy. o. MS.

  • Burning-Feet-Sy.: Burning-Feet-SyndromSyndromBurning-Feet-

    • quälende Brennschmerzen an den Füßen, mitunter auch an den Händen, in Ruhe u. in der Nacht zunehmend.

    • DD: Restless-legs-Sy. (15.8.1) mit schwer beschreibbaren Missempfindungen an Unter- u. Oberschenkel, Akathisie bei Neuroleptikather.

  • Krampi: Muskelkrämpfe, bes. der Wadenmuskeln; DD bei Varikosis, E'lytstör., Myopathien, „Muskelkater“.

Objektive Leitsymptome (Minussymptome)

Polyneuropathie (PNP)MinussymptomeViele PNP fangen mit einer Stör. des Vibrationsempfindens an.

  • Sensible Ausfallsympt.:

    • können einzelne Qualitäten der Tiefensensibilität mit Lagewahrnehmung u. Vibrationssinn (ataktische PNP bes. bei Alkoholmissbrauch, Diab. mell.) u. der Oberflächenempfindung (Schmerz u. Berührung) sein.

    • Beginn distal symmetrisch an den unteren Extremitäten; Strumpf- o. sockenförmig, selten an den oberen Extremitäten handschuhförmig.

    • distal meist ausgeprägter als prox.

    • später Ausdehung nach prox.

  • Paresen:

    • Lähmungen u. Muskelatrophien, bes. peroneale u. kleine Fußmuskulatur, i. d. R. viel später als sensible Stör.

    • keine Beschränkung auf das Versorgungsgebiet eines Nervs o. einer Nervenwurzel.

    • meist chron. progrediente Entwicklung über Mon. u. J., vom Pat. anfänglich nicht bemerkt.

    • bes. bei diabet. Myatrophie, Porphyrie, CMT, paraneoplastischer u. tox. PNP (Blei, Gold, Amiodaron), multifokaler Motoneuropathie, akuter u. chron. demyelinisierender PNP (GBS, CIDP).

    • Verteilungsmuster s. u.

  • Vegetative u. trophische Stör.:

    • Hyper- (Alkohol, INH) o. Hypohidrose (Diab. mell.), Vasodilatation mit Überwärmung, Zyanose, Akrozyanose, Hyperkeratose; vasomotorisch neurotrophische Stör. mit Ulzerationen u. Mutilationen.

    • bes. bei Diab. mell. Untergang der Schmerzfasern mit schmerzloser Affektion innerer Organe (schmerzloser Herzinfarkt, Peritonitis, Gastroparese, Diarrhö).

    • Impotenz, Blasen- u. Mastdarmlähmungen bei 10 % der entzündl. PNP, bei Diab. mell., bei anderen Formen selten.

Bei Polyradikulitiden sind die Folgen vegetativer Entgleisungen (Bradyarrhythmie, hypertone Entgleisung) die häufigste Todesurs.

Differenzialtypologie

Polyneuropathie (PNP)Differenzialtypologie Ein u. dieselbe Urs. kann zu unterschiedlichen Ausfallsmustern führen.

Distal symmetrischer Typ: Polyneuropathie (PNP)Typen
  • Sensibler Typ:

    • Ausfall des ASR.

    • Socken-, strumpf- u./o. handschuhförmige Sensibilitätsstör.

    • frühzeitige Abschwächung des Vibrationsempfindens.

    • bes. bei metab., tox. (Diab. mell., Alkohol, Urämie) u. paraneoplastischer PNP.

  • Sensomotorischer Typ:

    • distal betonte Paresen meist bei entzündl. Verlaufsform (GBS 19.9.1).

    • bei metab. o. tox. PNP im weiteren Verlauf.

    • bei einigen Toxinen (Chloroquin, Gold, Blei).

    • bei den hereditären Neuropathien (CMT).

    • bei CIDP, Porphyrie u. vaskulitischer PNP von Anfang an.

  • Mononeuritis multiplex Mononeuritis multiplex :

    • asymmetrische Ausfälle, die später in einen symmetrischen Verlaufstyp einmünden können.

    • Ätiol.: Kollagenosen, v. a. Polyarteriitis nodosaPolyarteriitis nodosa, Blei, Zoster, Lyme-Borreliose.

  • Spezielle Verlaufsformen:

    • Myatrophieproximaleprox. Myatrophie: prox. Schmerzen, Paresen u. Atrophien ohne sensible Defizite.

    • Schwerpunkt-PolyneuropathiePolyneuropathie (PNP)Schwerpunkt-Schwerpunkt-PNP: Zusätzlich zu umschriebenen Ausfällen bestehen z. T. nur geringe distal symmetrische Ausfälle.

Diagnostik

Klin. Unters.: Polyneuropathie (PNP)Diagnostik
  • Inspektion: Beurteilung des Muskelreliefs (Verteilung der Atrophien), trophische Stör. (Ulzera, trockene o. feuchte Füße, Nagelveränderungen, Akrozyanose).

  • Kraftprüfung: Einzelmuskelprüfung zur Feststellung umschriebener o. generalisierter Schwächen, prox. o. distale Betonung.

  • Reflexe: MER fast immer ↓, v. a. distal.

  • Sensibilität: Schmerz, Temperatur u. Berührung im Vergleich distal u. proximal. Häufig betroffen: Vibrationssinn (Unters. mit graduierter Stimmgabel). Lagesinnprüfung an Zehen- u. Fingergelenken.

  • Romberg-Versuch: Bei fortgeschrittener sensibler Stör. vermehrtes Sehnenspiel der Fuß- u. Unterschenkelmuskeln u. gel. ungerichtetes Schwanken mit Zunahme bei Augenschluss, ataktisches Gangbild bei geschlossenen Augen, Seiltänzergang erschwert o. nicht möglich.

  • HN-Unters.: (1.1.4). Mehr o. weniger deutliche Ausfälle möglich; bes. betroffen sind die Nn. facialis, trigeminus, oculomotorius (Diab. mell.).

  • Internistische Unters.: Nachweis anderer Sympt. als Hinweis auf die Urs. der PNP.

  • Schellong-Test: 1.1.13.

Neurophysiologie: Zur Klassifikation der PNP (demyelinisierender versus axonaler Typ).
  • NLG (2.4.2):

    • Veränderungen Tab. 19.2.

    • mind. je eine motorische u. sensible NLG an den oberen u. unteren Extremitäten untersuchen.

    • Unterscheidung:

      • hereditäre Prozesse: Generalisierte, gleichförmige Veränderungen.

      • erworbene PNP: Fleckförmige Veränderungen.

  • F-Wellen-Latenz (2.4.3):

    • minimale F-Wellen-Latenz durch längere Leitungsstrecke bei generalisierten PNP bereits im Frühstadium verlängert, auch wenn NLG der peripheren Leitungsstrecke noch normal ist.

    • prox. betonte Prozesse (GBS, CIDP, diabet. Myatrophie): Verlängerte F-Wellen-Latenz manchmal der einzige path. Befund, häufig werden A-Wellen gefunden.

  • EMG (2.5):

    • neurogen veränderte MAP u. Nachweis path. Spontanaktivität bei axonalen Prozessen.

    • immer auch Unters. distaler Muskeln.

  • Sympathische Hautantwort (2.6): Ausfall als Zeichen einer Schädigung auch der autonomen Fasern bei Pat. mit Diab. mell. o. einer HSMN.

  • Herzfrequenzvariationsanalyse: Reduzierte respiratorische Arrhythmie.

Laborunters. bei PNP unklarer Genese:
  • Obligat: BSG, BB, E'phorese, Nüchternglukose u. oraler Glukosetoleranztest, GOT, GPT, γ-GT, E'lyte, Harnstoff, Krea, TSH, ANA, CRP, Vit.-B12- u. Folsäure-Spiegel, Borrelien-AK, TPHA-Test.

  • Fakultativ:

    • bei beruflicher Exposition o. anamnestischen Hinweisen auf tox. PNP gezielter Toxinnachweis notwendig; kein generelles Screening auf Schwermetalle.

    • je nach Klinik kann ein erweitertes Unters.-Programm notwendig sein: HIV-Test, quantitative Immunglobuline, Eiweiß im Urin (Bence-Jones-Protein, α1-Mikroglobulin), Porphobilinogen u. δ-Aminolävulinsäure (Porphyrie), Lipoproteine (A-Betalipoproteinämie, An-Alphalipoproteinämie), Phythansäure (Refsum-Sy.), langkettige Fettsäuren (Adrenomyeloneuropathie), ACE.

    • AK-Suche bei klin. Hinweisen auf eine Kollagenose (ENA, HBsAg, AK gegen Doppelstrang-DNS, Immunkomplexe).

    • Xylose-Belastungstest bei V. a. Malabsorptionssy.

    • V. a. entzündl. PNP: AK-Suche nach behandelbaren Erregern (Mykoplasmen, Rickettsien, Leptospiren).

Liquorunters.: Selten indiziert; Dissociation cytoalbuminique bei Immunneuropathien (Eiweiß ↑ bei normaler Zellzahl), Zellzahl ↑ bei entzündl. Prozessen, atypische Zellen bei Meningeosis carcinomatosa, AK-Nachweis bei Lyme-Borreliose, Eiweiß ↑ bei CMT3 (19.10.4).

Eine Eiweißerhöhung im Liquor findet sich als unspezifischer Befund bei einer Vielzahl von PNP (z. B. auch bei Diab. mell. u. Alkoholkrankheit).

Weitere Unters.:
  • !

    Augenhintergrundveränderungen bei Diab. mell. u. Retinitis pigmentosa bei Refsum-Sy.

  • Sono: Abdomen: Tumorsuche im Rahmen eines paraneoplastischen Sy.

  • Biopsien:

    • Rektumschleimhaut: Amyloidose.

    • Nervenbiopsie (2.10.2): Sehr selten hilfreich; Differenzierung immunvaskulitischer Prozesse u. bei Amyloidose!

    • Muskelbiopsie: (2.10.3). Selten bei V. a. vaskulitischen Prozess o. bei mitochondrialen Erkr. mit Beteiligung des peripheren Nervs.

Allgemeine Behandlungsmaßnahmen

Soweit möglich ursächliche Ther. Polyneuropathie (PNP)Therapie

Physiother.: Bei motorischer Schwäche mit Kontraktur- u. Verletzungsprophylaxe. Bei fortgeschrittenen Prozessen Hilfsmittelverordnung (z. B. Peroneusschiene, Rollator, spezielles Schuhwerk, Fußpflege).
Schmerz- u. Parästhesiebehandlung:
  • Carbamazepin (z. B. Timonil®): Dos.: Zunächst 1 × 200 mg/d ret. p. o., dann wöchentlich um 200 mg steigern bis 2 × 400–600 mg/d; cave: Müdigkeit, Schwindel, Doppelbilder, Übelkeit bei schneller Steigerung (Laborkontrollen: BB, Leberwerte).

  • Gabapentin: 3 × 300–900 mg/d, langsam steigern; cave: Müdigkeit, Dosisanpassung bei Niereninsuff. erforderlich.

  • Pregabalin (Lyrica®): Dos.: 2 × 75–300 mg/d.

  • Amitriptylin (z. B. Saroten®): Dos.: 25–75 mg/d ret. p. o. zur Nacht.

PNP bei Stoffwechselerkrankungen

Diabetische PNP

ICD-10 G63.2/A36.8. Polyneuropathie (PNP)diabetische
DefinitionHäufigste PNP. Mehr als ⅔ aller Diabetiker entwickeln im Laufe der Erkr. eine PNP, bei ungefähr 30 % führt die PNP zur Entdeckung der endokrinen Stör.

Da typ. Sympt. u. ein einheitlicher Verteilungstyp fehlen, handelt es sich bei der diabet. PNP um eine Ausschlussdiagnose.

Klassifikation
  • Symmetrische PNP:

    • sensible o. sensomotorische symmetrische distale PNP.

    • autonome Neuropathie.

    • symmetrische prox. Neuropathie der unteren Extremitäten.

  • Fokale u. multifokale Neuropathien:

    • kraniale Neuropathie.

    • Mononeuropathie von Stamm u. Extremitäten.

    • asymmetrische prox. Neuropathie der unteren Extremitäten.

  • Mischformen.

Klinik
Distal symmetrischer sensibler Typ:
  • Häufigste Form (50–70 % der Pat.).

  • Strumpfförmige Sensibilitätsstör., an den Beinen betonte, schleichende Entwicklung.

  • ASR frühzeitig ↓, Verlust des Vibrationsempfindens (Pseudotabes diabeticaPseudotabes diabetica)

  • Schmerzen u. Parästhesien, nächtlich betonte Brennmissempfindungen (Burning-Feet-Sy.) u. Wadenkrämpfe, mitunter auch vor sensiblen Ausfällen.

  • Sonderform small-fiber neuropathysmall-fiber neuropathy: Brennende Missempfindungen, mit herkömmlichen neurophysiologischen Verfahren keine Veränderungen nachweisbar.

Aufgrund des Verlusts der Schmerzwahrnehmung Gefahr von Verletzungen (diabetischer Fuß, Gangrän).

Asymmetrischer Typ:
  • 20–25 % der Pat.; häufiger bei Pat. > 50 J.

  • Ausfälle halten sich meist an das Versorgungsgebiet einzelner peripherer Nerven (Mononeuropathia multiplexMononeuropathia multiplex).

  • Bei diabet. Myatrophie v. a. N. femoralis betroffen.

  • Akute Symptomatik mit nächtlich betonten Schmerzen, hochgradiger Parese u. sich schnell entwickelnder Atrophie des M. quadriceps. DD: Radikulopathie L3/L4 u. Plexusläsionen.

  • Bei thorakaler Neuropathie ähneln die segmentalen Schmerzen viszeralen Schmerzen; mitunter paradoxe Bauchwandparese.

  • Im paravertrebralen EMG path. Spontanaktivität.

  • Bei guter Diabeteseinstellung günstige Progn. mit Rückbildung innerhalb einiger Mon.

  • Ätiologisch möglicherweise entzündl. Prozess.

Symmetrisch paretischer Manifestationstyp:
  • 5–15 % der Pat.

  • Meist vorhandene Sensibilitätsstör., beinbetonte Paresen u. Atrophien.

  • Peroneal versorgte Muskulatur bevorzugt befallen.

HN-Stör.:
  • Isoliert o. bei generalisierter PNP.

  • Häufigste Manifestationsform: Akut schmerzhafte, seltener schmerzlose Okulomotorius-, Abduzensparese.

  • Selten: Fazialisparesen u. sensible Ausfälle des N. trigeminus als diabet. Mononeuropathie.

Affektion des vegetativen NS: Häufig.
  • Hypohidrosis der Füße.

  • Vasoregulationsstör. mit livider Verfärbung.

  • Ödeme.

  • Schmerzlose Ulzerationen.

  • Gastroparese.

  • Osteoarthropathie.

  • Diabet. Diarrhö.

  • Ruhetachykardie mit fehlender Frequenzvariation.

  • Blasenstör. (meist atone Überlaufblase).

  • Erektile Dysfunktion, Impotenz.

Auch bei bekanntem Diabetes muss bei einer Okulomotoriusparese ein Aneurysma ausgeschlossen werden! Wegen der Affektion der sympathischen u. der Schmerzfasern besteht die Gefahr eines schmerzlosen Herzinfarkts.

Therapie
  • Sorgfältige Einstellung des Diab. mell.; bei schweren Ausfällen Umstellung auf Insulin empfehlenswert.

  • Schmerz- u. Reizzustände wie oben angegeben behandeln (19.4).

  • Vermeidung anderer neurotox. Substanzen (Alkohol).

Multifokale Neuropathie als bes. Manifestation der diabet. PNP

Diabet. Ophthalmoplegie

  • OphthalmoplegiediabetischeNeuropathiemultifokaleAusfälle des III., IV. u. VI. HN.

  • Beginn i. d. R. mit heftigen orbitalen o. periorbitalen Schmerzen u. Doppelbildern; N. VI bes. häufig betroffen.

  • N.-III.-Parese: z. T. Ptosis, Pupillenreaktion meist erhalten.

  • Progn.: i. d. R. günstig mit Zurückbildung der Symptomatik. Pathogenetisch wird eine ischämische Nervenschädigung durch Verschluss der Vasa nervorum angenommen.

Diabet. Radikulopathie

  • Radikulopathie, diabetischeV. a. im höheren Lebensalter, sowohl bei Typ-1- wie bei Typ-2-Diabetikern.

  • Symptomatik setzt meist plötzlich ein:

    • Schmerzen mit gürtelförmiger Ausbreitung um Brust o. Bauch; meist einseitig.

    • Sensibilitätsstör. u. z. T. Ausfall der Schweißsekretion in den betroffenen Segmenten.

    • bei Beteiligung motorischer Nervenfasern segmentale Bauchwandmuskellähmungen, die als Muskelwulst imponieren.

  • Wochenlang starke Schmerzen möglich.

Diabet. Amyotrophie

  • Amyotrophie, diabetischeSyn.: Diabet. Myelopathie, diabet. prox. Neuropathie, Femoralisneuropathie o. diabet. Lumbosakral-Plexopathie.

  • Vorwiegend Typ-2-Diabetiker; M > F.

  • Beginn meist akut bis subakut mit unilateralen Schmerzen, vom Rücken über die Hüfte zur Vorderseite des Oberschenkels ausstrahlend.

  • Rasch Parese u. Atrophie v. a. Hüftbeuger u. Kniestrecker.

  • PSR erloschen; keine o. nur gering ausgeprägte Sensibilitätsstör. an Oberschenkelvorderseite.

  • DD zum L4-Wurzelsy. Schmerzen bei diabet. Amyotrophie typischerweise in Ruhe, beim L4-Sy. bei Belastung.

Progn.: gemischt; Rückbildung der Sympt. im Mittel nach 3 Mon.

Andere endokrine und metabolische Stoffwechselstörungen mit PNP

ICD-10 G63.3.
Polyneuropathie (PNP)endokrine StoffwechselstörungenPolyneuropathie (PNP)metabolische StoffwechselstörungenHypothyreoseHypothyreose: PNP bei etwa 25 % der Pat. mit Hypothyreose. Distal symmetrischer Verteilungstyp, überwiegend axonale Form.
Polyneuropathie (PNP)AkromegalieAkromegalieAkromegalie: Häufig lokale Nervenkompressionssy.: Karpaltunnelsy. (17.1.6), Tarsaltunnelsy. (17.1.8).
HypoparathyreoidismusHypoparathyreoidismus. Polyneuropathie (PNP)Hypoparathyreoidismus
AmyloidoseAmyloidose: Polyneuropathie (PNP)Amyloidose
  • Unterscheidung zwischen prim., aut.-dom. vererbter u. sek. Amyloidose; Letztere selten mit PNP.

  • Prim. Amyloidosen oft mit Organmanifestationen (Niere, Herz, GIT); gehäuft bei Paraproteinämie (19.9.6).

  • Distal symmetrische PNP vom axonalen Typ: Brennende Schmerzen, Abschwächung des Vibrationsempfindens u. autonome Stör. (Impotenz, orthostatische Dysregulation, Schweißsekretionsstör.).

  • Wegen Amyloidablagerung im Karpalkanal oft anfangs KTS.

  • Diagn.: NLG, EMG, Paraproteine, Biopsie (Rektum, Lippe, Nerv).

Polyneuropathie (PNP)A-BetalipoproteinämieA-BetalipoproteinämieA-Betalipoproteinämie (Morbus Bassen-KornzweigMorbus Bassen-Kornzweig):
  • Aut.-rez. demyelinisierende PNP plus Spastik u. Ataxie.

  • Diagn.: Betalipoprotein.

Polyneuropathie (PNP)An-AlphalipoproteinämieAn-AlphalipoproteinämieAn-Alphalipoproteinämie (Morbus TangierMorbus Tangier): Aut.-rez. axonal symmetrisch u. Mononeuropathia multiplex.
Urämische PNP (ICD-10 357.4): Polyneuropathie (PNP)urämische
  • 60 % der Pat. mit chron. Niereninsuff.; M > F.

  • Symmetrisch distale, zunächst sensible, später auch motorische PNP vom axonalen Typ; erhebliche Missempfindungen, Wadenkrämpfe, Restless-Legs- u. Burning-Feet-Sy.

  • Unter Hämodialyse u. nach Nierentransplantation i. d. R. Besserung.

Polyneuropathie (PNP)HypophosphatämieHypophosphatämie (ICD-10 357.8): Hypophosphatämie
  • Langzeitige parenterale Ernährung mit hohem Kohlenhydratanteil.

  • Akut aszendierende sensomotorische PNP mit HN-Beteiligung u. Lähmung der Atemmuskulatur (GBS-ähnlicher Verlauf).

Akute intermittierende Porphyrie (ICD-10 357.4): Porphyrieakute intermittierendePolyneuropathie (PNP)akute intermittierende Porphyrie
  • Epidemiologie: Aut.-dom. Vererbung; F > M.

  • Klinik:

    • attackenweise Abdominalkoliken, Tachykardien, Pollakisurie u. psychotische Sympt.

    • sensible Reizsy. u. überwiegend motorische Ausfälle mit distaler Betonung an den Armen (Streckerparese der Hände) u. prox. Betonung an den Beinen (Watschelgang).

    • Im Gegensatz zu den meisten anderen PNP bleibt der ASR erhalten!

    • Miktionsstör.

    • rasche Progredienz (GBS-ähnlich, Todesfälle nicht selten).

  • Diagn.:

    • Porphyrine im Urin ↑ (δ-Aminolävulinsäure, Uro- u. Koproporphyrinogene).

    • EMG: Axonale Schädigungszeichen.

  • DD: Polyarteriitis nodosaPolyarteriitis nodosa, Blei-PNP, hepatische PNP, Morbus Wilson (15.5).

Nutritiv-toxische Polyneuropathie

  • Polyneuropathie (PNP)nutritiv-toxischeMangelernährung als Urs. von Hypovitaminosen in Mitteleuropa selten.

  • Häufiger Folge von Diäten o. extrem vegetarischer Kost (z. B. Veganer); in höherem Alter auch gestörte enterale Resorption.

  • Chron. Alkoholabusus.

  • NW bestimmter Medikamente.

  • PNP entstehen am häufigsten bei Mangel an Vit. des B-Komplexes.

Vitamin-B12-Mangel (funikuläre Myelose; ICD-10 357.4)
Myelose, funikuläreEpidemiologieWahrscheinlich häufigste Hypovitaminose.
Ursachen
  • Unzureichende Zufuhr.

  • Mangel an „Intrinsic-Faktor“: Klassische perniziöse Anämie durch Atrophie der Parietalzellen, Magen-Ca, Magenresektion.

  • AK-Bildung.

  • Gestörte Resorption infolge Erkr. des Ileums.

Klinik
  • Peripher- u. zentralnervöse Sympt.

  • Zunächst meist distal symmetrische Parästhesien, progrediente Ataxie u. Stör. der Tiefensensibilität.

  • Danach Paresen u. Pyramidenbahnzeichen.

Typisch ist die Komb. aus zentralen u. peripheren Paresen. Deshalb kann die PNP-Symptomatik durch gleichzeitige Beteiligung der Hinterstränge nicht immer sicher abgrenzbar sein (Diskrepanz: Aufgehobenes Vibrationsempfinden, normale sensible NLG an den Beinen u. path. N.-tibialis-SSEP).

Reflexe können lebhaft sein.

DiagnostikNachweis der erniedrigten Cobalaminkonzentration im Serum. Methylmalonsäure.
TherapieSubstitution von Cobalamin.
Andere Vitaminmangelzustände
Vit.-B1-(Thiamin-)Mangel (BeriberiBeriberi): Vitamin-B1-Mangel
  • Def.: In entwickelten Ländern durch mangelhafte intestinale Resorption von Thiamin (z. B. chron. Darmerkr., Leberparenchymstör.) verursacht.

  • PNP-Typ: Langsam progrediente, distal symmetrische sensomotorische PNP meist vom axonalen Typ.

  • Diagn.: Quantitative Bestimmung des Thiaminspiegels im Serum.

  • Ther. der Wahl ist adäquate Substitution von Thiamin, die bei Malabsorption parenteral erfolgen muss (Betabion®). Zur oralen Gabe liegt ein fettlösliches, damit besser resorbierbares Derivat vor (Benfotiamin®, Milgamma® mono).

Vit.-B6-Mangel: Vitamin-B6-Mangel
  • Def. u. Ätiol.:

    • selten; bei chron. Alkoholabusus zusammen mit einem Mangel anderer Vit. des B-Komplexes.

    • Eine Reihe von Medikamenten wirken als B6-(Pyridoxin-)Antagonisten (z. B. Isoniazid, Hydralazin) o. beeinflussen den Pyridoxinspiegel (z. B. Penicillamin).

  • PNP-Typ: Progrediente, distal symmetrische sensomotor, Neuropathie vom axonalen Typ.

  • Diagn.: Pyridoxinspiegel im Serum.

  • Ther.: Unter adäquater Substitution bildet sich PNP langsam, jedoch nicht immer vollständig zurück. Substitution oral o. parenteral (Benadon®).

Exotoxische Polyneuropathie

Definition

ICD-10 G62. Polyneuropathie (PNP)exotoxische
Eine Vielzahl tox. Substanzen kann zu PNP führen. Pharmaka, Exposition gegenüber Schwermetallen u. anderen industriellen Chemikalien sowie chron. Alkoholmissbrauch.

Alkoholtoxische Polyneuropathie

ICD-10 G62.1. Polyneuropathie (PNP)alkoholtoxische
Epidemiologie und Ätiologie
  • Pathogenese nicht sicher geklärt; wahrscheinlich direkte neurotox. Wirkung; ernährungsbedingter Vit.-B1-Mangel.

  • Dosisabhängig bei bis zu 30 % der Pat. mit Alkoholabusus.

  • Zweithäufigste PNP in Mitteleuropa nach der diabetischen.

Klinik
  • Überwiegend distal, symmetrische Verteilung mit sensiblen (schmerzhaften) Reizerscheinungen, die denen der diabet. PNP ähnlich sind.

  • Frühzeitiger ASR-Verlust u. Abschwächung des Vibrationsempfindens (Pseudotabes alcoholicaPseudotabes alcoholica).

  • Im Gegensatz zur diabet. PNP oft Hyperhidrose der Füße, Wadenkrämpfe, asymmetrische u. prox. Verlaufsformen kommen nicht vor.

  • Keine HN-Beteiligung.

DiagnostikAxonale PNP, niedrige Amplituden des N.-suralis-Potenzials.
Therapie
  • Bei Alkoholkarenz mitunter teilweise Rückbildung der Sympt.

  • Vit.-Substitution (Thiamin) v. a. bei Fehl- o. Mangelernährung.

VerlaufBei fortgesetztem Alkoholkonsum im weiteren Verlauf meist distal symmetrische atrophe Paresen sowie Ödeme u. trophische Stör.

Medikamentös-toxische Polyneuropathie

ICD-10 G62.0. Polyneuropathie (PNP)medikamentös-toxische
DefinitionViele Medikamente können zu PNP führen (Tab. 19.3, Tab. 19.4).

Bei Auftreten einer PNP Absetzen des Medikaments nach individueller interdisziplinärer Risiko-Nutzen-Abwägung.

Bei medikamentös ausgelösten PNP sollten sich die Sympt. nach Absetzen wenigstens teilweise zurückbilden, aber nicht mehr zunehmen.

Polyneuropathie bei neoplastischen Prozessen

ICD-10 G63.1. Polyneuropathie (PNP)b. neoplastischen Prozessen
Definition
  • Bei etwa 10 % der Tumorpat. PNP ohne direkten Nachweis einer Tumorinfiltration o. relevante Medikamentenanamnese; i. d. R. paraneoplastische Erkr.; kann der Entdeckung des zugrunde liegenden Tumorleidens vorausgehen.

  • Am häufigsten bei kleinzelligem Bronchial-Ca, weiter bei Mamma-, Ovarial-Ca, Lymphomen.

Ätiologie
  • Sensible PNP:

    • v. a. bei kleinzelligem Bronchial-Ca, seltener bei Ösophagus-, Mamma- u. Ovarial-Ca.

    • sensible Reizerscheinungen u. Ausfälle, vegetative Sympt.

    • PNP durchschnittlich 6–12 Mon. vor der Organmanifestation.

  • Sensomotorische PNP:

    • 4 × häufiger als sensible Form.

    • häufigste Urs.: Bronchial-Ca, aber auch bei den meisten anderen Tumoren inkl. malignen Lymphomen.

    • prim. axonale Degeneration.

    • PNP geht häufig der Entdeckung des Ca voraus.

Klinik
  • Initial Dys-, Hypästhesien u. Schmerzen; meist distal symmetrisch beginnend u. dann über Tage bis Wo. nach prox. fortschreitend; sensible Ataxie, MER i. d. R. erloschen.

  • Seltener vorwiegend autonome PNP als paraneoplastische Erkr. Führende Sympt.: Orthostatische Hypotension, Urinretention, Obstipation sowie postganglionäre Pupillenstör.

Diagnostik
  • Path. Veränderungen hauptsächlich an Spinalganglienneuronen (Neuronopathie).

  • Im Verlauf auch Spinalwurzeln u. periphere Nerven betroffen.

  • Bei > 90 % der Pat. Nachweis von Anti-Hu-AK im Serum, seltener Amphiphysin-AK.

Therapie
  • Spezifische onkologische Ther.

  • Zusätzliche Immunmodulation: Kortikosteroide, hoch dosierte Immunglobuline, Plasmapheresen, in Einzelfällen Cyclophosphamid.

Polyneuropathie bei Infektionen

Allgemeines und HIV

ICD-10 G63.0. Polyneuropathie (PNP)b. Infektionen

Einige antiviral wirksame Substanzen sind neurotox. u. können ihrerseits eine PNP auslösen.

HIV

Polyneuropathie (PNP)b. HIV-InfektionDistal sensomotorisch o. Schwerpunkt-PNP bei AIDS (9.4.8), selten isoliert.
Seltene Erreger:
  • Typhus, Brucellen, Rickettsien, Leptospiren, Spirochäten, Toxoplasmen.

  • Klinik: GBS (19.9.1).

  • Diagn.: AK-Test.

Borrelien

9.3.8. Polyneuropathie (PNP)Borrelien-Infektion
EpidemiologieÜbertragung durch Zeckenstiche.
Klinik
  • Schmerzen.

  • PNP vom Multiplextyp.

  • Häufig (bilaterale) Fazialisparese u. Meningoradikulitis.

TherapieCeftriaxon 1 × 2 g/d i. v. (z. B. Rocephin®) als Kurzinfusion für 3 Wo. oder Doxycyclin 200 mg p. o. für 2–3 Wo.

Lepra

Definition Lepra Polyneuropathie (PNP) Lepra
  • Weltweit häufigste PNP-Urs.

  • Ausbreitung des Mycobacterium leprae innerhalb der Schwann-Zellen sensibler Fasern von prox. nach distal.

KlinikAsymmetrische Verteilung mit fleckförmiger dissoziierter Empfindungsstör.
TherapieDiaminodiphenylsulfon bis 100 mg/d p. o. (z. B. Dapson®).

Sarkoidose (Morbus Boeck)

DefinitionPolyneuropathie (PNP)Sarkoidose (Morbus Boeck)Morbus BoeckSarkoidoseGeneralisierte granulomatöse Erkr., meist mit Beteiligung anderer Organe, bes. Lunge. Selten auch Befall im Spinalkanal (extra- u. intramedullär).
Klinik
  • HN-Ausfälle, bes. des N. facialis, mitunter auch bds.

  • Selten Mononeuritis multiplex o. subakut-chron. symmetrische sensomotorische Verlaufsform.

  • Selten Erstmanifestation der Erkr.

Diagnostik
  • ACE ↑ (nicht spezifisch), Rö-Thorax, Nervenbiopsie mit granulomatösen Infiltraten.

  • Liquor: Eiweiß ↑, Lysozym ↑, β2-Mikroglobulin ↑.

TherapieGlukokortikoide.

Postdiphtherische PNP

DefinitionPolyneuropathie (PNP)postdiphtherischeNervenschädigung durch das Exotoxin.
KlinikHN-Ausfälle, später auch symmetrische motorische u. sensible Ausfälle. Cave: Atemlähmung.
DiagnostikErregernachweis.
TherapieFrühzeitige Antibiose u. Antitoxin.

Hepatitis-C-assoziierte PNP

Polyneuropathie (PNP)Hepatitis-C-assoziierte Bes. bei gleichzeitigem Vorliegen einer Kryoglobulinämie.

KlinikSensomotorische PNP.
DiagnostikHepatitisserologie, Kryoglobulin-Nachweis.
TherapieAlpha-Interferon.

Immunvermittelte Neuropathien

Guillain-Barré-Syndrom (GBS)

ICD-10 G61.0. NeuropathieimmunvermittelteGuillain-Barré-Syndrom (GBS)SyndromGuillain-Barré- (GBS)Syn.: Landry-Guillain-Barré-Strohl-Sy., akute idiopathische Polyradikuloneuritis, Polyneuritis, acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (AIDP).
Definition
  • Häufigkeit: 1,2–1,7/100.000, zwei Erkr.-Gipfel um 25. u. 60. Lj, M > F. Inzidenzrate nimmt mit steigendem Alter zu.

  • Verschiedene Varianten des akuten GBS (Tab. 19.5).

ÄtiologieAutoimmunreaktion vom zellvermittelten Typ mit humoralen Veränderungen.

Neben der Atemlähmung sind Pat. mit einem GBS am häufigsten durch die kardialen (autonome) Stör. gefährdet. Plötzlicher Tod durch Herzrhythmusstör. ohne Auslöser o. bei Manipulationen (Lagerung o. Absaugen).

Klinik
  • Häufig 2–4 Wo. nach einem Infekt der oberen Luftwege, seltener des GIT (Campylobacter jejuni).

  • Zunächst uncharakteristische Kreuzschmerzen u. distale Parästhesien, dann aszendierende Lähmungen in 50 % d. F. von den Beinen ausgehend, prox. > distal. In 33 % an den oberen Extremitäten beginnend.

  • In < 5 % stehen HN-Ausfälle am Anfang (Polyradiculitis cranialis).

  • Höhepunkt der Erkr. innerhalb von 3–4 Wo. (bei 90 % der Pat.).

Vollbild:
  • Symmetrische prox., seltener distal betonte o. generalisierte Paresen u. Atrophien der unteren u. in wechselndem Ausmaß der oberen Extremitäten.

  • Ausfälle der MER.

  • Atemlähmung in etwa 20 % d. F.

  • HN-Ausfälle mit Diplegia facialis u. Schluckstör.

  • Im Extremfall Locked-in-Sy. (4.3.3).

  • Trotz anfänglicher Parästhesien sensible Ausfälle nur gering ausgeprägt.

  • Schmerzen mitunter sehr stark.

Vegetative Sympt.: Stör. von Schweißsekretion, Herzfrequenz (Sinusbrady- o. -tachykardie in bis zu 50 % der Pat.), RR (Hypo- o. Hypertonus), Blase (15 %). Stör. der Temperatur o. der Pupillomotorik fast immer vorhanden.
DiagnostikZusammenfassung der diagn. Kriterien des GBS (Tab. 19.6).
  • Typ. klin. Befund (Tab. 19.6)

  • Liquor:

    • Zellzahl normal o. leicht ↑ (bis 50 Zellen) bei hohem Gesamteiweiß (bis 2 g/l) mit Zeichen einer Schrankenstör.

    • typ. Dissociation cytoalbuminique erst nach 2–4 Wo.

    • bei unauffälliger Erst-LP Kontrolle nach 2–3 Wo.; cave: bei früherer Wiederholungs-LP erhöhte Zellzahl durch Reizpleozytose.

  • Neurophysiologie:

    • Hinweise für (prox.) demyelinisierende Stör.: Verlängerung der minimalen F-Wellen-Latenz o. Fehlen der F-Welle; multiple A-Wellen, Leitungsblöcke bei mehr als einem Nerv.

    • bei AMAN frühzeitig Nachweis von path. Spontanaktivität im EMG.

    • niedrige Potenzialamplituden bei der Neurografie auch bei distalen Leitungsblöcken.

Vitalkapazität

Mind. 3 ×/d messen, um eine Dekompensation mit Beatmungspflicht nicht zu übersehen (VK normal bei M: 25 ml × Körpergröße in cm, bei F: 20 ml × Körpergröße in cm).

  • EKG-Monitoring u. engmaschige RR-Überwachung, Herzfrequenzvaribilitäts-Test.

  • Erregernachweis i. S.: Gelingt in einigen Fällen: Leptospiren, Rickettsien, Mykoplasmen, Zytomegalie, Zoster u. Mononukleose, Campylobacter jejuni.

  • Miller-Fisher-Sy.: Anti-GQ1b-AK.

Differenzialdiagnosen
  • Poliomyelitis acuta (14.4.3): Asymmetrischer Befall, nie Sensibilitätsstör., Umgebungsinfektionen.

  • Polyarteriitis nodosaPolyarteriitis nodosa: Abdominalsympt.

  • Sarkoidose: Zellzahlerhöhung im Liquor, typ. Veränderungen im Rö-Thorax, ACE ↑.

  • Tox. PNP-Formen (19.6), Critical-illness-Polyneuropathy (4.14; nach Sepsis), Polyradikulitis bei AIDS o. Lyme-Borreliose (Serologie).

  • Querschnittsmyelitis.

Therapie
  • Überwachung: Engmaschige, intensivmedizinische Überwachung mit EKG, RR u. VK-Monitoring.

  • Beatmung: Bei Abnahme der VK < 25 % des Normalwerts o. schnell aszendierenden Formen.

  • Passagerer Herzschrittmacher: Frühzeitig, absolut indiziert bei path. Sinusbradykardie, Bradyarrhythmia absoluta, AV-Block II° u. III°, bifaszikulärem Block.

  • Prophylaxe von Dekubitus, Kontrakturen, Pneumonie u. Thrombose; bei Tetraparese Gefahr einer Myositis ossificans, daher schonende KG u. Lagerung; Ödemprophylaxe durch intermittierendes Hochlagern der Extremitäten.

Immunmodulatorische Ther. (Tab. 19.8): Grundsätzlich 2 Formen der immunmodulierenden Ther.

Immunglobulingabe u. Plasmapherese sind statistisch gleich wirksam bzgl. der Verkürzung der Erholungszeit.

  • 7S-Immunglobuline: Hoch dosiert 0,5 g/kg KG/d i. v. für 5 aufeinanderfolgende Tage.

  • Plasmapherese: In 2-tägigen Abständen 4–6 Behandlungen mit Austausch von 40–50 ml/kg Plasma gegen Humanalbumin o. „Fresh Frozen Plasma“ (FFP).

  • !

    Wegen der schonenderen Appl. u. geringeren KO-Rate bes. bei älteren Pat. prim. Immunglobuline zu empfehlen; supportive Behandlungsmaßnahmen wie Thromboseprophylaxe u. Sondenernährung bei Schlucklähmung.

Glukokortikoide können nicht empfohlen werden, da darunter Verschlechterungen beobachtet wurden.

Prognose
  • Günstige Verläufe überwiegen.

  • Restitutio ad integrum bis zu 70 %; Mortalität 3–5 %; schwere Residualsympt. in 15 %.

  • 4 % Rezidive.

  • Für einen ungünstigen Verlauf sprechen: Rasche Progredienz, höheres Lebensalter, deutliche Amplitudenminderung des M. abductor policis brevis bei Reizung des N. medianus, axonale Stör., Ateminsuff. u. Beatmungspflicht.

Miller-Fisher-Syndrom

Miller-Fisher-SyndromSyndromMiller-Fisher-DefinitionVariante des GBS mit Ophthalmoplegie, Areflexie u. zerebellärer Ataxie. Atemlähmung u. Beteiligung der Extremitätenmuskulatur selten.
Klinik
  • Vorangehender febriler Infekt, Ophthalmoplegie evtl. mit Pupillenbeteiligung, schwere sensible Ataxie, Areflexie.

  • Übergang zum GBS möglich vice versa.

  • Verlust der MER, Pallhypästhesie/-anästhesie, fixierte Bulbi, evtl. fehlende Lichtreaktion.

Zusatzdiagnostik
  • Liquor: Im Verlauf Eiweiße ↑.

  • Serum: Nachweis von Anti-GQ1b-AK.

  • EMG/NLG: Zeichen einer vorwiegend axonalen Neuropathie vorwiegend sensibler Nerven.

  • Polyneuritis cranialis: Multiple HN-Ausfälle (DD Borreliose).

PrognoseMeist günstiger als beim typ. GBS. Rückbildung auch ohne Ther. i. d. R. innerhalb von 4–6 Wo.

Chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP)

ICD-10 G61.9. Syn.: Polyneuropathie (PNP)chronische inflammatorische demyelinisierende (CIDP)chron. entzündl. PNP, chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP), chron. idiopathische Polyneuritis.
Definition
  • Immunvermittelte, demyelinisierende Neuropathie.

  • Chron. progredienter o. chron. rezid. Verlauf.

  • Charakteristische Merkmale:

Diagnostische Kriterien der CIPD

  • Auch proximale sensomotorische Defizite an mehr als einer Extremität.

  • Schwache o. fehlende MER.

  • Verlauf chron.-progredient (> 2 Mon.) o. schubförmig (mind. 2 Schübe).

  • Elektrophysiologische Kriterien einer diffusen Demyelinisierung (deutlich verlangsamte NLG; verlängerte distal-motorische Latenzen, disperse aufgesplitterte Potenziale).

  • Multifokale Leitungsblockierung motorischer Nerven.

  • Liquoreiweißerhöhung bei normaler Zellzahl.

  • Ausschluss anderer (z. B. hereditärer) PNP.

  • In jüngeren Jahren Beginn häufig subakut, Ausfälle oftmals rein motorisch, Verlauf häufig intermittierend.

  • Pat. > 65 J. i. d. R. mit chron. progredientem Verlauf u. gemischten sensomotorischen Ausfällen, Rückbildung der Sympt. weniger wahrscheinlich.

Ätiologie
  • Humoral autoimmunologischer Prozess.

  • Assoziation zu monoklonaler Gammopathie (Anti-MAG-AK).

Klinik
  • Symmetrische Polyneuroradikulopathie mit sensiblen u. motorischen Ausfällen.

  • Im Gegensatz zum akuten GBS Sensibilitätsstör. ausgeprägter, HN-Stör. seltener.

  • Symptomatik entwickelt sich meist langsamer (> 4 Wo.) als beim GBS (progredient o. relapsing remitting).

  • Befall distaler u. prox. Muskeln vorwiegend symmetrisch.

  • Meist Areflexie.

  • Parästhesien u. andere Sensibilitätsstör. (gelegentlich deutlich armbetont).

  • Abschwächung des Vibrationsempfindens.

  • Selten rein sensible o. rein motorische Sympt.

  • Autonome Stör. im Gegensatz zum GBS sehr selten.

Diagnostik
  • Liquor: Protein auf 1,5- bis 4-Faches des Normalwerts ↑, Zellen gering vermehrt; Pleozytose 10 %.

  • NLG/EMG (2.4, 2.5): Motorische u. sensible NLG ↓, prox. > distal, segmentale Entmarkung peripherer Nerven, Leitungsblöcke, verlängerte distale Latenzen, F-Wellen verzögert o. fehlend; oft „sural sparing“ (SNAP des N. medianus path., des N. suralis normal).

  • Labor: Immunelektrophorese zum Nachweis einer monoklonalen Gammopathie, Anti-MAG-AK, Anti-GM1-AK.

  • Biopsie: Nervenbiospie i. d. R. nicht erforderlich; gel. zur Abgrenzung gegen eine Vaskulitis des PNS.

Differenzialdiagnosen
  • Akutes GBS (Höhepunkt meist binnen 4 Wo.).

  • Paraneoplastische PNP.

  • PNP bei HIV.

  • Multifokale motorische Neuropathie mit Leitungsblock (multiple Leitungsblöcke, rein motorisch).

  • Vaskulitiden.

Therapie
Akutther. (Tab. 19.8):

  • Glukokortikoide u. Immunglobuline sind gleichermaßen wirksam u. Mittel 1. Wahl; Ansprechrate 70–80 %.

  • Initiale Ther.-Form wird individuell entschieden, z. B. prim. Immunglobuline bei begleitendem Diabetes, Thromboseneigung o. Osteoporose.

  • Ansonsten auch unter ökonomischen u. praktischen Aspekten Ther.-Beginn mit Steroiden.

  • Pednisolon-Intervalltherapie; seltener Prednisolon hoch dosiert 1 × 80–100 mg/d (z. B. Decortin®: Beginn mit 1 mg/kg KG für ca. 4 Wo.) bis zur klin. Besserung, dann langsame Reduktion (max. 5 mg/Wo.) i. d. R. 5 mg alle 2 Wo. über Wo. u. Mon. bis unter die Cushing-Schwelle.

    • !

      Erhaltungsdosis möglichst unter der Cushing-Schwelle.

  • Alternative: Von Anfang an intermittierende i. v. Immunglobulin-Behandlung (Beginn einer 5-Tages-Serie mit 2 g/kg KG/d, anschließend Wdh. in 3-wöchigen Abständen je nach klin. Befund).

  • In Ausnahmefällen bei bes. raschen Verläufen evtl. Plasmapherese: 4–6 Behandlungen in 2-tägigen Abständen mit 40–50 mg/kg KG.

Langzeitther.:
  • Immunglobuline.

  • Steroid-Intervalltheapie.

  • Bei Ther.-Resistenz Rituximab, Cyclophosphamid o. Ciclosporin A.

  • Bei dauerhaftem Steroidbedarf immer Osteoporoseprophylaxe mit Vit. D u. Kalzium; bei Risikogruppen zusätzlich Bisphosphonate.

Verlauf
  • Chron. progredient (66 %), schubweise o. chron. intermittierende Verlaufsform (33 %).

  • Schleichender Beginn mit Progredienz über 6–12 Mon. bis zum Höhepunkt, keine vollständige Rückbildung der Symptomatik in 34 % d. F.

  • Selten letale Verläufe.

Multifokale motorische Neuropathie (MMN)

ICD-10 G61.9. Neuropathiemultifokale motorische (MMN)
Definition
  • Seltene Erkr. der motorischen Nerven mit langsam progredienten Atrophien u. Paresen.

  • Überwiegend motorische, immunvermittelte demyelinisierende Neuropathie mit umschriebenen, persistierenden Leitungsblöcken.

ÄtiologieAutoimmunologisch; AK-Bildung gegen die Myelinscheide, Anti-GM1-AK bei einem Teil der Pat.
Klinik
  • Über J. motorische Ausfälle an unterschiedlichen Nerven.

  • Muskelatrophien meist nur gering ausgeprägt, oft in Verbindung mit Faszikulationen u. Muskelkrämpfen.

  • Jeweils einem Nerv zuzuordnen.

  • Asymmetrisches Muster, Armen > Beinen; ggf. Ausfall der MER.

  • Keine sensiblen Ausfälle (Variante: Lewis-Summner-Sy., MADSAM [multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy]).

  • Keine Affektion des 1. MN!

Diagnostik(Tab. 19.7).
  • Beweisend ist der elektrophysiologische Nachweis von Leitungsblöcken im Verlauf klin. betroffener, aber auch unauffälliger Nerven.

  • Leitungsblöcke häufig prox. (prox. Stimulation; F-Wellen-Unters., 2.4.3), immer außerhalb typ. Engpassstellen.

  • Bei > 30 % Nachweis von GM1-IgM-AK, jedoch unspezifisch (auch bei anderen motoneuronalen Prozessen inkl. PNP, selten bei ALS pos. < 1 %).

  • Liquor meist normal o. leichte Eiweißerhöhung.

Differenzialdiagnostik
  • ALS (16.1.1): v. a. wenn überwiegend das 2. MN betroffen ist; bei MMN nie Zeichen einer Affektion des 1. MN, i. d. R. keine HN-Beteiligung, langsamerer Verlauf, Atrophien meist peripheren Nerven zuordenbar.

  • Spinale Muskelatrophie (16.1.3): Kein Leitungsblock; paravertebrale Veränderungen.

Therapie(Tab. 19.8) Hoch dosierte Immunglobuline (tgl. mind. 20–30 g über 5 d); Wdh. nach 1–3 Mon. bei unzureichender Wirkung Cyclophosphamid i. v. möglich.
Verlauf
  • Langsam (über viele J.) progredient.

  • Vereinzelt gute Rückbildung nach Immunglobulingabe, mitunter nur für kurze Zeit.

Vaskulitische Polyneuropathie (und Kollagenosen)

ICD-10 G63.5. Polyneuropathie (PNP)vaskulitische
DefinitionVaskulitiden stellen eine klin. heterogene Krankheitsgruppe dar; bei ihnen kommt es entweder direkt o. indirekt zur Entzündung u. strukturellen Schädigung der Gefäßwand. PNP treten häufig auf; Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter signifikant.
  • Bei allen immunvaskulitischen Prozessen möglich.

  • Schädigung der Nerven durch Entzündung der Blutgefäße.

  • Meist disseminierte PNP vom Multiplextyp.

ÄtiologieDirekte, erregerbedingte Vaskulitiden sind selten, in der Mehrzahl d. F. handelt es sich um sek., immunologisch vermittelte Formen.
  • Polyarteriitis nodosaPolyarteriitis nodosa (bei 50 %):

    • motorische Ausfälle häufig, schmerzhaft.

    • Diagn.: HbSAg, Organmanifestation.

    • Ther.: Kortikosteroide 100 mg/d, ggf. Azathioprin.

  • Allerg. GranulomatoseGranulomatoseallergische Churg-Strauss-Sy./eosinophile Granulomatose mit PolyangiitisChurg-Strauss-Syndrom/eosinophile Granulomatose mit PolyangiitisSyndromChurg-Strauss- (bei 80 %):

    • asymmetrisch, sensomotorisch.

    • Diagn.: Eosinophile, IgE ↑.

  • Wegener-GranulomatoseGranulomatoseWegener-Wegener-Granulomatose/Granulomatose mit Polyangiitis (bei 15 %): Sensomotorisch, Multiplextyp.

  • Lupus erythematodes, systemischer (SLE)SLE (bei 10 %):

    • häufig distal symmetrische Form.

    • Diagnose: ANA, AK gegen Doppelstrang-DNS, ENA.

  • Arthritis, rheumatoideRheumatoide Arthritis (bei 1–10 %): Multiple Manifestationsformen (Mononeuritis multiplex, rein sensible PNP, sensomotorische PNP) u. häufig zusätzlich umschriebene Nervenkompressionssy. (17).

  • Sjögren-SyndromSyndromSjögren-Sjögren-Sy. (bei 10 %):

    • rein sensible Ganglionitis mit Ataxie.

    • Diagnose: Anti-SSA-, Anti-SSB-AK, Xerostomie.

  • Isolierte Vaskulitis des PNS:Vaskulitisisolierte, d. PNS

    • asymmetrische o. symmetrische PNP.

    • Laborbefunde i. d. R. unauffällig.

    • nur durch Nervenbiopsie nachweisbar; cave: Biopsie vor Kortikosteroidther., sonst Aussage eingeschränkt.

Vaskulitische PNP treten am häufigsten in der Folge einer Polyarteriitis nodosa auf, danach folgen die isoliert am PNS vorkommenden Typen.
Klinik
  • Schmerzen, Sensibilitätsstör. u. Schwäche im Versorgungsgebiet unterschiedlicher peripherer Nerven. Diese Mononeuritis multiplex entwickelt sich schrittweise, teils überlappend u. unterschiedliche Nerven betreffend weiter fort.

  • Am häufigsten betroffen: N. peroneus, N. tibialis, N. ulnaris.

  • Etwa 30 % distal symmetrische PNP, Beginn überwiegend asymmetrisch.

  • Selten finden sich rein motorische o. rein sensible Formen.

Diagnostik
  • Differenzierte laborchemische Analysen unerlässlich (Tab. 19.9).

  • Elektrophysiologische Unters.

  • Daneben periphere Nervenbiopsie (meist N. suralis) essenziell für die Diagnose.

  • Muskelbiopsie hilfreich:

    • aktives Stadium: Inflammatorische Zellen in der Wand kleiner bis kleinster Gefäße sowie eine lokalisierte Nekrose.

    • chron. Stadium: Proliferation u. Hyperplasie der Intima mit umschriebenen Gefäßverschlüssen.

Diagnosekriterien der vaskulitischen Neuropathie

  • 1.

    Typ. klin. Erscheinungsbild mit asymmetrischer o. multifokaler, schmerzhafter, sensomotorischer Neuropathie akuter/subakuter o. chron. Verlauf mit schubförmigen Verschlechterungen, keine Spontanremission.

  • 2.

    Beschleunigte BSG o. andere Zeichen einer systemischen Entzündung (ohne andere Erklärung).

  • 3.

    Neurophysiologischer Nachweis einer aktiven, asymmetrischen, axonalen, sensomotorischen Neuropathie.

  • 4.

    V. a. Vaskulitis in der Nerven- u./o. Muskelbiopsie.

  • 5.

    Besserung durch immunsuppressive Ther.

→ Wahrscheinliche Vaskulitis des PNS: 3 von 5 Kriterien erfüllt.
→ Sichere Vaskulitis des PNS: Pos. morphologischer Befund.
Therapie
  • Immunsuppression ist Ther. der Wahl: z. B. Prednison initial 80–100 mg/d p. o. (z. B. Decortin®), nach 2 Wo. Dosisreduktion um 5 mg/Wo., bis die Sympt. noch unterdrückt sind.

    • !

      Ziel: Dosisreduktion unter die Cushing-Schwelle (7,5 mg/d).

  • Ggf. auch Dauerther. mit Azathioprin 1 × 100–150 mg/d p. o. (z. B. Imurek®).

  • I. d. R. Komb. von Induktions- u. Dauerther. mit Kortikosteroiden u. Pulsther. mit Cyclophosphamid (Endoxan®).

  • Plasmapheresen sowie intravenöse Immunglobuline können im Einzelfall ebenfalls wirksam sein.

VerlaufMeist akut oder subakut, selten langsam chron. progredient.

Paraproteinämische Polyneuropathie

Definition Polyneuropathie (PNP) paraproteinämische
  • Neuropathie mit Nachweis von Paraproteinen ohne erkennbare Urs. (monoklonale Gammopathie unbestimmter Signifikanz, CIDP-MGUS) oder Neuropathie mit Nachweis von Paraproteinen im Rahmen internistischer Grunderkr.

  • Monoklonale Gammopathien (Paraproteinämien) bei etwa 10 % der Pat. mit PNP; nur bei etwa ⅓ der Gammopathien hämatologische Grunderkr. (multiples Myelom, Plasmozytom u. osteosklerotisches Myelom, Amyloidose, Makroglobulinämie Waldenström, Lymphome u. CLL).

  • In der Hauptsache monoklonale Immunglobuline vom IgG-Typ gefolgt vom IgM-Typ.

PathogeneseKreuzreaktion von monoklonalen Immunglobulinen mit Glykoproteinen u. Glykolipiden der peripheren Nerven.
Klinik
  • PNP bei Plasmozytom i. d. R. axonal, distal symmetrisch gemischt oder vorwiegend sensibel oder motorisch (Tab. 19.10).

  • Seltener Mononeuritis multiplex.

  • Initial Schmerzen u. autonome Sympt. im Vordergrund, später treten distal symmetrische motorische Ausfälle hinzu.

Hereditäre Polyneuropathie (CMT)

Allgemeines

Polyneuropathie (PNP)hereditäre (CMT)ICD-10 G60. Syn.: Hereditäre sensomotorische Neuropathie, neurale Muskelatrophie, erbliche PNP, Charcot-Marie-Tooth-ErkrCharcot-Marie-Tooth-Erkrankung. (CMT).
EpidemiologieInzidenz 20–40/100.000.
Einteilung
  • Einteilung aufgrund genetischer Befunde (CMT-Klassifikation).

  • Zahl der bekannten Mutationen, die zu klin. identischen Befunden führt, nimmt zu. Genetische Klassifikation bisher ohne therap. Bedeutung.

Hereditäre Neuropathie Typ 1 nach Dyck (demyelinisierende Form, CMT1)

Neuropathiehereditäre, Typ 1 n. DyckLangsam progrediente, meist aut.-dom. vererbte, hypertrophe, demyelinisierende Form der HSMN, häufigste hereditäre Neuropathie. Übergangsformen zwischen demyelinisierendem u. axonalem Typ möglich.
GenetikVor allem dominant vererbte (CMT1); seltener X-chrom. (CMTX).
MutationMeist Duplikation eines Genabschnitts auf Chromosom 17, der das Gen des Peripheren-Myelin-Protein (PMP) 22 enthält. Viele ursächliche Mutationen bekannt.
Pathologischer Befund der peripheren NervenZwiebelschalenformationen, De- u. Remyelinisierung, Hypertrophie des Perineuriums, sek. axonale Degeneration.
KlinikTab. 19.11.
  • Erkr.-Beginn: 5.–20. Lj. Je früher der Beginn, desto langsamer ist die NLG.

  • Areflexie: Charakteristisch tastbare Verdickung peripherer Nerven (N. ulnaris im Sulcus, N. suralis zwischen lat. u. medialem M. gastrocnemius, N. peroneus am Fibulaköpfchen) infolge Nervenhypertrophie.

  • Motorische Ausfälle: Distal betonte Atrophien u. später Paresen, peroneal betont; Storchenbeine; Steppergang.

  • Sensible Ausfälle: Immer vorhanden, mitunter wenig ausgeprägt.

  • Autonome Stör.:

    • kühle Unterschenkel u. Füße.

    • Livedo reticularis.

    • trophische Stör. (Haarausfall, Verhornungsstör., Arthropathie, selten Frakturen, selten Ulzerationen).

    • Pupillenstör.

    • verminderte spontane Variabilität der Herzfrequenz.

  • Deformitäten: Fußdeformitäten (Hohlfuß, gelegentlich Spreizfuß).

Diagnostik
  • NLG: Deutliche NLG-Verlangsamung (diagn. relevante NLG-Verlangsamung des N. medianus < 38 m/s), gleichmäßige Verzögerung über allen Nervenabschnitten, normale Potenzialkonfiguration, keine Leistungsblöcke.

  • EMG: im Verlauf chron.-neurogene Potenziale, wenig Spontanaktivität.

  • Evozierte Potenziale: AEP: Evtl. verlängerte Interpeak-Latenz I–II.

  • Labor: CK, Liquoreiweiß selten ↑.

  • Molekulargenetik: Bei klin. V. a. HSMN 1 ist Genetik in ca. 80 % d. F. pos.: 70 % CMT 1A mit Mutation im PMP22-Gen (Duplikation), 10 % CMT X mit Punktmutation im GJB1/Cx32-Gen.

TherapieKeine spezifische Ther.; Hilfsmittelversorgung, Physiother.

Hereditäre Neuropathie Typ 2 nach Dyck (axonale Form der HSMN, CMT2)

HSMNNeuropathiehereditäre, Typ 1 n. DyckDefinitionNeuronale Form der HSMN, axonaler Typ der Charcot-Marie-Tooth-Erkr. Mehrheitlich aut.-dom. vererbt, seltener auch rez.
KlinikTab. 19.11.
  • Erkr.-Beginn 20.–40. Lj.

  • Keine verdickten (hypertrophen) Nerven tastbar.

Diagnostik
  • Neurografie: Nur geringe NLG-Verlangsamung (35–40 m/s an den Beinen, NLG > 40 m/s an den Armen); Amplituden erniedrigt.

  • EMG: Path. Spontanaktivität u. chron. neurogen veränderte Potenziale.

  • Molekulargenetik: 20 % mit Punktmutation im MFN2-Gen, 10 % mit Punktmutation im GJB1/Cx32-Gen, 5 % mit Punktmutation im MPZ-Gen.

  • Biopsie (selten indiziert): Distal betonte axonale Degeneration mit geringgradiger (sek.) segmentaler Demyelinisierung u. entsprechend sehr vereinzelten Zwiebelschalenformationen.

VerlaufLangsam progredient.

Hereditäre motorische und sensible Neuropathie Typ 3 nach Dyck (Déjerine-Sottas-Syndrom [DSS], kongenitale Hypomyelinisation)

Hypomyelinisation, kongenitaleSyndromDéjerine-Sottas-Déjerine-Sottas-SyndromNeuropathiehereditäre motorische u. sensible, Typ 3 n. DyckDefinitionEntspricht der von Déjerine u. Sotta beschriebenen „hypertrophischen Neuritis“; meist aut.-dom.
  • Hypertrophische Neuropathie, unter genetischem Aspekt als schwerste Verlaufsform der HSMN 1 zu klassifizieren.

  • Klin. abgrenzbar durch frühen Erkr.-Beginn in der Kindheit u. Schweregrad der Behinderung.

  • Dominante Formen mit verschiedenen Mutationen (PMP22, MPZ, EGR2) sind bekannt; extrem seltene rezessive Form wurde beschrieben (CMT 4F).

Klinik(Tab. 19.11).
  • Erkr.-Beginn: 1.–10. Lj.

  • Verzögerte motorische Entwicklung.

  • Motorische Ausfälle, distal betont, mit Ausbildung von Krallenfüßen u. -händen.

  • Sensibilitätsstör.: Frühzeitig Parästhesien u. sensible Defizite mit ausgeprägter Gangstör. infolge der Afferenzstör.

  • Fakultativ Kyphoskoliose, areaktive Pupillen u. Nystagmus, Oligophrenie.

  • Verdickung der peripheren Nerven, autonome Stör.

Diagnostik
  • NLG: Hochgradige NLG-Verlangsamung, (immer < 10 m/s).

  • EMG: Geringe neurogene Veränderung.

  • Liquor: Evtl. Eiweißvermehrung bis 2.000 mg/l.

  • Biopsie: De-, Re- u. Hypomyelinisierung, Zwiebelschalenbildung, u. U. nur kleinkalibrige Fasern (< 4 µm) erhalten.

VerlaufRasche Progression, frühzeitig Gangunfähigkeit, häufig bereits rollstuhlabhängig in 2.–3. Lebensdekade.

Morbus Refsum

ICD-10 G60.1. Morbus Refsum
DefinitionAut.-rez. vererbt; genetisch heterogen, 45 % mit Mutationsnachweis auf Chromosom 10p13 (PAHX-Gen); metab. Erkr. mit Phythansäurespeicherung.
Klinik
  • Beginn in der Kindheit bis 20. Lj.

  • Nachtblindheit mit Retinitis pigmentosa, zerebellärer Ataxie, Anosmie, Innenohrschwerhörigkeit, Ichthyosis, Diab. mell., Kardiomyopathie, Skelettveränderungen.

  • PNP meist erst im fortgeschrittenen Krankheitsstadium.

DiagnostikPhytansäure i. S. ↑↑ (> 0,3 mg/100 ml). EKG, ophthalmologische Diagn., NLG ↓ (teils < 10 m/s), im Liquor deutliche Eiweißerhöhung.
TherapiePhytansäurearme Diät (keine Milchprodukte u. grünen Früchte).
PrognoseUnbehandelt schlecht, durch Diät Besserung möglich.

Hereditäre motorische und sensible Neuropathie, weitere Formen nach Dyck

  • Neuropathiehereditäre motorische u. sensible n. DyckHSMN 5: Aut.-dom., Beginn ca. 20. Lj, langsam progrediente Paraspastik, geringe NLG-Verlangsamung, DD spastische Spinalparalyse.

  • HSMN 6: Neuropathie mit Optikusatrophie.

  • HSMN 7: Neuropathie mit Retinitis pigmentosa.

Hereditäre Neuropathie mit Neigung zu Druckläsionen (HNPP)

Neuropathiehereditäre m. Neigung z. Druckläsionen (HNPP)DefinitionHereditary neuropathy with liability to pressure palsy. Erbliche Myelinisierungsstör. (tomakulöse Neuropathie) mit Deletion auf Chromosom 17.
Klinik
  • Erstmanifestation meist 2.–3. Lebensdekade.

  • Rezid. Nervenkompressionssy. an typ. Engpassstellen (KTS, Kompression des N. ulnaris am Ellbogen, N.-peroneus-Kompression u. a.) bei minimalen Traumata oder Druck.

  • Pos. Familienanamnese; meist gut reversibel.

DiagnostikFokale Demyelinisierungen an Engstellen.
TherapieVermeidung von lokalen Druckschädigungen.

Morbus Fabry

Definition Morbus Fabry
  • Seltene (Prävalenz in Deutschland 1/60.000), X-chrom.-rez. vererbte Lipidspeichererkr.

  • Fehlen der Iysosomalen α-Galaktosidase → Akkumulation von Glykosphingolipiden (v. a. Ceramidtrihexosid) in Niere, Myokard, Neuronen, Kornea u. Gefäßwänden.

Klinik
  • Neurol.:

    • schmerzhafte (Small-fiber-)PNP mit Parästhesien u. teils brennenden, teils einschießenden Schmerzen in Händen u. Füßen, provoziert durch Temperaturänderungen, Fieber, Stress, körperl. Anstrengungen, beginnend im Schulalter, Hypo- oder Anhidrose.

    • zerebrovask. Ereignisse (Ischämien, Blutungen), ca. 1–2 % der juvenilen Insulte sind durch Morbus Fabry verursacht.

    • unspezifische Sympt.: Kopfschmerzen, Schwindel, hirnorganisches Psychosy.

  • Nicht neurol.: Angiokeratome der Haut, Hornhauttrübungen, Niereninsuff., renaler Hypertonus, Herzrhythmusstör., Klappenvitien, linksventrikuläre Hypertrophie, Übelkeit/Erbrechen, Diarrhö.

DiagnostikNachweis des α-Galaktosidase-Mangels, Mutationsanalyse.
TherapieEnzymsubstitution mit α-Galaktosidase A = Agalsidas C (Replagal®, Fabrazyme®) 0,2 mg/kg KG i. v. alle 14 d.

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