•

Parästhesie(n)Parästhesien: Kribbeln, Prickeln, Ameisenlaufen, Pelzigkeit, Schwellungsgefühl, Wärme- o. Kältemissempfindungen; DD bei fokalen Nervenschädigungen, Schädigungen der aufsteigenden Bahnen im RM bei MS (10.1) o. heredodegenerativen Erkr.

•

Spontanschmerz: Meist distal symmetrisch; DD bei Radikulopathie, zentralem Schmerz, z. B. bei Thalamussy. o. MS.

•

Burning-Feet-Sy.: Burning-Feet-SyndromSyndromBurning-Feet-

• –

  quälende Brennschmerzen an den Füßen, mitunter auch an den Händen, in Ruhe u. in der Nacht zunehmend.

• –

  DD: Restless-legs-Sy. (15.8.1) mit schwer beschreibbaren Missempfindungen an Unter- u. Oberschenkel, Akathisie bei Neuroleptikather.

•

Krampi: Muskelkrämpfe, bes. der Wadenmuskeln; DD bei Varikosis, E'lytstör., Myopathien, „Muskelkater“.

•

Sensible Ausfallsympt.:

• –

  können einzelne Qualitäten der Tiefensensibilität mit Lagewahrnehmung u. Vibrationssinn (ataktische PNP bes. bei Alkoholmissbrauch, Diab. mell.) u. der Oberflächenempfindung (Schmerz u. Berührung) sein.

• –

  Beginn distal symmetrisch an den unteren Extremitäten; Strumpf- o. sockenförmig, selten an den oberen Extremitäten handschuhförmig.

• –

  distal meist ausgeprägter als prox.

• –

  später Ausdehung nach prox.

•

Paresen:

• –

  Lähmungen u. Muskelatrophien, bes. peroneale u. kleine Fußmuskulatur, i. d. R. viel später als sensible Stör.

• –

  keine Beschränkung auf das Versorgungsgebiet eines Nervs o. einer Nervenwurzel.

• –

  meist chron. progrediente Entwicklung über Mon. u. J., vom Pat. anfänglich nicht bemerkt.

• –

  bes. bei diabet. Myatrophie, Porphyrie, CMT, paraneoplastischer u. tox. PNP (Blei, Gold, Amiodaron), multifokaler Motoneuropathie, akuter u. chron. demyelinisierender PNP (GBS, CIDP).

• –

  Verteilungsmuster s. u.

•

Vegetative u. trophische Stör.:

• –

  Hyper- (Alkohol, INH) o. Hypohidrose (Diab. mell.), Vasodilatation mit Überwärmung, Zyanose, Akrozyanose, Hyperkeratose; vasomotorisch neurotrophische Stör. mit Ulzerationen u. Mutilationen.

• –

  bes. bei Diab. mell. Untergang der Schmerzfasern mit schmerzloser Affektion innerer Organe (schmerzloser Herzinfarkt, Peritonitis, Gastroparese, Diarrhö).

• –

  Impotenz, Blasen- u. Mastdarmlähmungen bei 10 % der entzündl. PNP, bei Diab. mell., bei anderen Formen selten.

•

Sensibler Typ:

• –

  Ausfall des ASR.

• –

  Socken-, strumpf- u./o. handschuhförmige Sensibilitätsstör.

• –

  frühzeitige Abschwächung des Vibrationsempfindens.

• –

  bes. bei metab., tox. (Diab. mell., Alkohol, Urämie) u. paraneoplastischer PNP.

•

Sensomotorischer Typ:

• –

  distal betonte Paresen meist bei entzündl. Verlaufsform (GBS 19.9.1).

• –

  bei metab. o. tox. PNP im weiteren Verlauf.

• –

  bei einigen Toxinen (Chloroquin, Gold, Blei).

• –

  bei den hereditären Neuropathien (CMT).

• –

  bei CIDP, Porphyrie u. vaskulitischer PNP von Anfang an.

•

Mononeuritis multiplex Mononeuritis multiplex :

• –

  asymmetrische Ausfälle, die später in einen symmetrischen Verlaufstyp einmünden können.

• –

  Ätiol.: Kollagenosen, v. a. Polyarteriitis nodosaPolyarteriitis nodosa, Blei, Zoster, Lyme-Borreliose.

•

Spezielle Verlaufsformen:

• –

  Myatrophieproximaleprox. Myatrophie: prox. Schmerzen, Paresen u. Atrophien ohne sensible Defizite.

• –

  Schwerpunkt-PolyneuropathiePolyneuropathie (PNP)Schwerpunkt-Schwerpunkt-PNP: Zusätzlich zu umschriebenen Ausfällen bestehen z. T. nur geringe distal symmetrische Ausfälle.

•

Symmetrische PNP:

• –

  sensible o. sensomotorische symmetrische distale PNP.

• –

  autonome Neuropathie.

• –

  symmetrische prox. Neuropathie der unteren Extremitäten.

•

Fokale u. multifokale Neuropathien:

• –

  kraniale Neuropathie.

• –

  Mononeuropathie von Stamm u. Extremitäten.

• –

  asymmetrische prox. Neuropathie der unteren Extremitäten.

•

Mischformen.

•

Häufigste Form (50–70 % der Pat.).

•

Strumpfförmige Sensibilitätsstör., an den Beinen betonte, schleichende Entwicklung.

•

ASR frühzeitig ↓, Verlust des Vibrationsempfindens (Pseudotabes diabeticaPseudotabes diabetica)

•

Schmerzen u. Parästhesien, nächtlich betonte Brennmissempfindungen (Burning-Feet-Sy.) u. Wadenkrämpfe, mitunter auch vor sensiblen Ausfällen.

•

Sonderform small-fiber neuropathysmall-fiber neuropathy: Brennende Missempfindungen, mit herkömmlichen neurophysiologischen Verfahren keine Veränderungen nachweisbar.

•

20–25 % der Pat.; häufiger bei Pat. > 50 J.

•

Ausfälle halten sich meist an das Versorgungsgebiet einzelner peripherer Nerven (Mononeuropathia multiplexMononeuropathia multiplex).

•

Bei diabet. Myatrophie v. a. N. femoralis betroffen.

•

Akute Symptomatik mit nächtlich betonten Schmerzen, hochgradiger Parese u. sich schnell entwickelnder Atrophie des M. quadriceps. DD: Radikulopathie L₃/L₄ u. Plexusläsionen.

•

Bei thorakaler Neuropathie ähneln die segmentalen Schmerzen viszeralen Schmerzen; mitunter paradoxe Bauchwandparese.

•

Im paravertrebralen EMG path. Spontanaktivität.

•

Bei guter Diabeteseinstellung günstige Progn. mit Rückbildung innerhalb einiger Mon.

•

Ätiologisch möglicherweise entzündl. Prozess.

•

5–15 % der Pat.

•

Meist vorhandene Sensibilitätsstör., beinbetonte Paresen u. Atrophien.

•

Peroneal versorgte Muskulatur bevorzugt befallen.

•

Isoliert o. bei generalisierter PNP.

•

Häufigste Manifestationsform: Akut schmerzhafte, seltener schmerzlose Okulomotorius-, Abduzensparese.

•

Selten: Fazialisparesen u. sensible Ausfälle des N. trigeminus als diabet. Mononeuropathie.

•

Hypohidrosis der Füße.

•

Vasoregulationsstör. mit livider Verfärbung.

•

Ödeme.

•

Schmerzlose Ulzerationen.

•

Gastroparese.

•

Osteoarthropathie.

•

Diabet. Diarrhö.

•

Ruhetachykardie mit fehlender Frequenzvariation.

•

Blasenstör. (meist atone Überlaufblase).

•

Erektile Dysfunktion, Impotenz.

•

Sorgfältige Einstellung des Diab. mell.; bei schweren Ausfällen Umstellung auf Insulin empfehlenswert.

•

Schmerz- u. Reizzustände wie oben angegeben behandeln (19.4).

•

Vermeidung anderer neurotox. Substanzen (Alkohol).

•

Unterscheidung zwischen prim., aut.-dom. vererbter u. sek. Amyloidose; Letztere selten mit PNP.

•

Prim. Amyloidosen oft mit Organmanifestationen (Niere, Herz, GIT); gehäuft bei Paraproteinämie (19.9.6).

•

Distal symmetrische PNP vom axonalen Typ: Brennende Schmerzen, Abschwächung des Vibrationsempfindens u. autonome Stör. (Impotenz, orthostatische Dysregulation, Schweißsekretionsstör.).

•

Wegen Amyloidablagerung im Karpalkanal oft anfangs KTS.

•

Diagn.: NLG, EMG, Paraproteine, Biopsie (Rektum, Lippe, Nerv).

•

Aut.-rez. demyelinisierende PNP plus Spastik u. Ataxie.

•

Diagn.: Betalipoprotein.

•

60 % der Pat. mit chron. Niereninsuff.; M > F.

•

Symmetrisch distale, zunächst sensible, später auch motorische PNP vom axonalen Typ; erhebliche Missempfindungen, Wadenkrämpfe, Restless-Legs- u. Burning-Feet-Sy.

•

Unter Hämodialyse u. nach Nierentransplantation i. d. R. Besserung.

•

Langzeitige parenterale Ernährung mit hohem Kohlenhydratanteil.

•

Akut aszendierende sensomotorische PNP mit HN-Beteiligung u. Lähmung der Atemmuskulatur (GBS-ähnlicher Verlauf).

•

Epidemiologie: Aut.-dom. Vererbung; F > M.

•

Klinik:

• –

  attackenweise Abdominalkoliken, Tachykardien, Pollakisurie u. psychotische Sympt.

• –

  sensible Reizsy. u. überwiegend motorische Ausfälle mit distaler Betonung an den Armen (Streckerparese der Hände) u. prox. Betonung an den Beinen (Watschelgang).

• –

  Im Gegensatz zu den meisten anderen PNP bleibt der ASR erhalten!

• –

  Miktionsstör.

• –

  rasche Progredienz (GBS-ähnlich, Todesfälle nicht selten).

•

Diagn.:

• –

  Porphyrine im Urin ↑ (δ-Aminolävulinsäure, Uro- u. Koproporphyrinogene).

• –

  EMG: Axonale Schädigungszeichen.

•

DD: Polyarteriitis nodosaPolyarteriitis nodosa, Blei-PNP, hepatische PNP, Morbus Wilson (15.5).

•

Polyneuropathie (PNP)nutritiv-toxischeMangelernährung als Urs. von Hypovitaminosen in Mitteleuropa selten.

•

Häufiger Folge von Diäten o. extrem vegetarischer Kost (z. B. Veganer); in höherem Alter auch gestörte enterale Resorption.

•

Chron. Alkoholabusus.

•

NW bestimmter Medikamente.

•

PNP entstehen am häufigsten bei Mangel an Vit. des B-Komplexes.

•

Pathogenese nicht sicher geklärt; wahrscheinlich direkte neurotox. Wirkung; ernährungsbedingter Vit.-B₁-Mangel.

•

Dosisabhängig bei bis zu 30 % der Pat. mit Alkoholabusus.

•

Zweithäufigste PNP in Mitteleuropa nach der diabetischen.

•

Überwiegend distal, symmetrische Verteilung mit sensiblen (schmerzhaften) Reizerscheinungen, die denen der diabet. PNP ähnlich sind.

•

Frühzeitiger ASR-Verlust u. Abschwächung des Vibrationsempfindens (Pseudotabes alcoholicaPseudotabes alcoholica).

•

Im Gegensatz zur diabet. PNP oft Hyperhidrose der Füße, Wadenkrämpfe, asymmetrische u. prox. Verlaufsformen kommen nicht vor.

•

Keine HN-Beteiligung.

•

Bei Alkoholkarenz mitunter teilweise Rückbildung der Sympt.

•

Vit.-Substitution (Thiamin) v. a. bei Fehl- o. Mangelernährung.

•

Schmerzen.

•

PNP vom Multiplextyp.

•

Häufig (bilaterale) Fazialisparese u. Meningoradikulitis.

•

Weltweit häufigste PNP-Urs.

•

Ausbreitung des Mycobacterium leprae innerhalb der Schwann-Zellen sensibler Fasern von prox. nach distal.

•

HN-Ausfälle, bes. des N. facialis, mitunter auch bds.

•

Selten Mononeuritis multiplex o. subakut-chron. symmetrische sensomotorische Verlaufsform.

•

Selten Erstmanifestation der Erkr.

•

ACE ↑ (nicht spezifisch), Rö-Thorax, Nervenbiopsie mit granulomatösen Infiltraten.

•

Liquor: Eiweiß ↑, Lysozym ↑, β₂-Mikroglobulin ↑.

•

Häufigkeit: 1,2–1,7/100.000, zwei Erkr.-Gipfel um 25. u. 60. Lj, M > F. Inzidenzrate nimmt mit steigendem Alter zu.

•

Verschiedene Varianten des akuten GBS (Tab. 19.5).

•

Häufig 2–4 Wo. nach einem Infekt der oberen Luftwege, seltener des GIT (Campylobacter jejuni).

•

Zunächst uncharakteristische Kreuzschmerzen u. distale Parästhesien, dann aszendierende Lähmungen in 50 % d. F. von den Beinen ausgehend, prox. > distal. In 33 % an den oberen Extremitäten beginnend.

•

In < 5 % stehen HN-Ausfälle am Anfang (Polyradiculitis cranialis).

•

Höhepunkt der Erkr. innerhalb von 3–4 Wo. (bei 90 % der Pat.).

•

Symmetrische prox., seltener distal betonte o. generalisierte Paresen u. Atrophien der unteren u. in wechselndem Ausmaß der oberen Extremitäten.

•

Ausfälle der MER.

•

Atemlähmung in etwa 20 % d. F.

•

HN-Ausfälle mit Diplegia facialis u. Schluckstör.

•

Im Extremfall Locked-in-Sy. (4.3.3).

•

Trotz anfänglicher Parästhesien sensible Ausfälle nur gering ausgeprägt.

•

Schmerzen mitunter sehr stark.

•

Typ. klin. Befund (Tab. 19.6)

•

Liquor:

• –

  Zellzahl normal o. leicht ↑ (bis 50 Zellen) bei hohem Gesamteiweiß (bis 2 g/l) mit Zeichen einer Schrankenstör.

• –

  typ. Dissociation cytoalbuminique erst nach 2–4 Wo.

• –

  bei unauffälliger Erst-LP Kontrolle nach 2–3 Wo.; cave: bei früherer Wiederholungs-LP erhöhte Zellzahl durch Reizpleozytose.

•

Neurophysiologie:

• –

  Hinweise für (prox.) demyelinisierende Stör.: Verlängerung der minimalen F-Wellen-Latenz o. Fehlen der F-Welle; multiple A-Wellen, Leitungsblöcke bei mehr als einem Nerv.

• –

  bei AMAN frühzeitig Nachweis von path. Spontanaktivität im EMG.

• –

  niedrige Potenzialamplituden bei der Neurografie auch bei distalen Leitungsblöcken.

•

EKG-Monitoring u. engmaschige RR-Überwachung, Herzfrequenzvaribilitäts-Test.

•

Erregernachweis i. S.: Gelingt in einigen Fällen: Leptospiren, Rickettsien, Mykoplasmen, Zytomegalie, Zoster u. Mononukleose, Campylobacter jejuni.

•

Miller-Fisher-Sy.: Anti-GQ1b-AK.

•

Poliomyelitis acuta (14.4.3): Asymmetrischer Befall, nie Sensibilitätsstör., Umgebungsinfektionen.

•

Polyarteriitis nodosaPolyarteriitis nodosa: Abdominalsympt.

•

Sarkoidose: Zellzahlerhöhung im Liquor, typ. Veränderungen im Rö-Thorax, ACE ↑.

•

Tox. PNP-Formen (19.6), Critical-illness-Polyneuropathy (4.14; nach Sepsis), Polyradikulitis bei AIDS o. Lyme-Borreliose (Serologie).

•

Querschnittsmyelitis.

•

Überwachung: Engmaschige, intensivmedizinische Überwachung mit EKG, RR u. VK-Monitoring.

•

Beatmung: Bei Abnahme der VK < 25 % des Normalwerts o. schnell aszendierenden Formen.

•

Passagerer Herzschrittmacher: Frühzeitig, absolut indiziert bei path. Sinusbradykardie, Bradyarrhythmia absoluta, AV-Block II° u. III°, bifaszikulärem Block.

•

Prophylaxe von Dekubitus, Kontrakturen, Pneumonie u. Thrombose; bei Tetraparese Gefahr einer Myositis ossificans, daher schonende KG u. Lagerung; Ödemprophylaxe durch intermittierendes Hochlagern der Extremitäten.

•

7S-Immunglobuline: Hoch dosiert 0,5 g/kg KG/d i. v. für 5 aufeinanderfolgende Tage.

•

Plasmapherese: In 2-tägigen Abständen 4–6 Behandlungen mit Austausch von 40–50 ml/kg Plasma gegen Humanalbumin o. „Fresh Frozen Plasma“ (FFP).

!

Wegen der schonenderen Appl. u. geringeren KO-Rate bes. bei älteren Pat. prim. Immunglobuline zu empfehlen; supportive Behandlungsmaßnahmen wie Thromboseprophylaxe u. Sondenernährung bei Schlucklähmung.

•

Günstige Verläufe überwiegen.

•

Restitutio ad integrum bis zu 70 %; Mortalität 3–5 %; schwere Residualsympt. in 15 %.

•

4 % Rezidive.

•

Für einen ungünstigen Verlauf sprechen: Rasche Progredienz, höheres Lebensalter, deutliche Amplitudenminderung des M. abductor policis brevis bei Reizung des N. medianus, axonale Stör., Ateminsuff. u. Beatmungspflicht.

•

Vorangehender febriler Infekt, Ophthalmoplegie evtl. mit Pupillenbeteiligung, schwere sensible Ataxie, Areflexie.

•

Übergang zum GBS möglich vice versa.

•

Verlust der MER, Pallhypästhesie/-anästhesie, fixierte Bulbi, evtl. fehlende Lichtreaktion.

•

Liquor: Im Verlauf Eiweiße ↑.

•

Serum: Nachweis von Anti-GQ1b-AK.

•

EMG/NLG: Zeichen einer vorwiegend axonalen Neuropathie vorwiegend sensibler Nerven.

•

Polyneuritis cranialis: Multiple HN-Ausfälle (DD Borreliose).

•

Immunvermittelte, demyelinisierende Neuropathie.

•

Chron. progredienter o. chron. rezid. Verlauf.

•

Charakteristische Merkmale:

•

In jüngeren Jahren Beginn häufig subakut, Ausfälle oftmals rein motorisch, Verlauf häufig intermittierend.

•

Pat. > 65 J. i. d. R. mit chron. progredientem Verlauf u. gemischten sensomotorischen Ausfällen, Rückbildung der Sympt. weniger wahrscheinlich.

•

Humoral autoimmunologischer Prozess.

•

Assoziation zu monoklonaler Gammopathie (Anti-MAG-AK).

•

Symmetrische Polyneuroradikulopathie mit sensiblen u. motorischen Ausfällen.

•

Im Gegensatz zum akuten GBS Sensibilitätsstör. ausgeprägter, HN-Stör. seltener.

•

Symptomatik entwickelt sich meist langsamer (> 4 Wo.) als beim GBS (progredient o. relapsing remitting).

•

Befall distaler u. prox. Muskeln vorwiegend symmetrisch.

•

Meist Areflexie.

•

Parästhesien u. andere Sensibilitätsstör. (gelegentlich deutlich armbetont).

•

Abschwächung des Vibrationsempfindens.

•

Selten rein sensible o. rein motorische Sympt.

•

Autonome Stör. im Gegensatz zum GBS sehr selten.

•

Liquor: Protein auf 1,5- bis 4-Faches des Normalwerts ↑, Zellen gering vermehrt; Pleozytose 10 %.

•

NLG/EMG (2.4, 2.5): Motorische u. sensible NLG ↓, prox. > distal, segmentale Entmarkung peripherer Nerven, Leitungsblöcke, verlängerte distale Latenzen, F-Wellen verzögert o. fehlend; oft „sural sparing“ (SNAP des N. medianus path., des N. suralis normal).

•

Labor: Immunelektrophorese zum Nachweis einer monoklonalen Gammopathie, Anti-MAG-AK, Anti-GM1-AK.

•

Biopsie: Nervenbiospie i. d. R. nicht erforderlich; gel. zur Abgrenzung gegen eine Vaskulitis des PNS.

•

Akutes GBS (Höhepunkt meist binnen 4 Wo.).

•

Paraneoplastische PNP.

•

PNP bei HIV.

•

Multifokale motorische Neuropathie mit Leitungsblock (multiple Leitungsblöcke, rein motorisch).

•

Vaskulitiden.

•

Pednisolon-Intervalltherapie; seltener Prednisolon hoch dosiert 1 × 80–100 mg/d (z. B. Decortin^®: Beginn mit 1 mg/kg KG für ca. 4 Wo.) bis zur klin. Besserung, dann langsame Reduktion (max. 5 mg/Wo.) i. d. R. 5 mg alle 2 Wo. über Wo. u. Mon. bis unter die Cushing-Schwelle.

• !

  Erhaltungsdosis möglichst unter der Cushing-Schwelle.

•

Alternative: Von Anfang an intermittierende i. v. Immunglobulin-Behandlung (Beginn einer 5-Tages-Serie mit 2 g/kg KG/d, anschließend Wdh. in 3-wöchigen Abständen je nach klin. Befund).

•

In Ausnahmefällen bei bes. raschen Verläufen evtl. Plasmapherese: 4–6 Behandlungen in 2-tägigen Abständen mit 40–50 mg/kg KG.

•

Immunglobuline.

•

Steroid-Intervalltheapie.

•

Bei Ther.-Resistenz Rituximab, Cyclophosphamid o. Ciclosporin A.

•

Bei dauerhaftem Steroidbedarf immer Osteoporoseprophylaxe mit Vit. D u. Kalzium; bei Risikogruppen zusätzlich Bisphosphonate.

•

Chron. progredient (66 %), schubweise o. chron. intermittierende Verlaufsform (33 %).

•

Schleichender Beginn mit Progredienz über 6–12 Mon. bis zum Höhepunkt, keine vollständige Rückbildung der Symptomatik in 34 % d. F.

•

Selten letale Verläufe.

•

Seltene Erkr. der motorischen Nerven mit langsam progredienten Atrophien u. Paresen.

•

Überwiegend motorische, immunvermittelte demyelinisierende Neuropathie mit umschriebenen, persistierenden Leitungsblöcken.

•

Über J. motorische Ausfälle an unterschiedlichen Nerven.

•

Muskelatrophien meist nur gering ausgeprägt, oft in Verbindung mit Faszikulationen u. Muskelkrämpfen.

•

Jeweils einem Nerv zuzuordnen.

•

Asymmetrisches Muster, Armen > Beinen; ggf. Ausfall der MER.

•

Keine sensiblen Ausfälle (Variante: Lewis-Summner-Sy., MADSAM [multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy]).

•

Keine Affektion des 1. MN!

•

Beweisend ist der elektrophysiologische Nachweis von Leitungsblöcken im Verlauf klin. betroffener, aber auch unauffälliger Nerven.

•

Leitungsblöcke häufig prox. (prox. Stimulation; F-Wellen-Unters., 2.4.3), immer außerhalb typ. Engpassstellen.

•

Bei > 30 % Nachweis von GM₁-IgM-AK, jedoch unspezifisch (auch bei anderen motoneuronalen Prozessen inkl. PNP, selten bei ALS pos. < 1 %).

•

Liquor meist normal o. leichte Eiweißerhöhung.

•

ALS (16.1.1): v. a. wenn überwiegend das 2. MN betroffen ist; bei MMN nie Zeichen einer Affektion des 1. MN, i. d. R. keine HN-Beteiligung, langsamerer Verlauf, Atrophien meist peripheren Nerven zuordenbar.

•

Spinale Muskelatrophie (16.1.3): Kein Leitungsblock; paravertebrale Veränderungen.

•

Langsam (über viele J.) progredient.

•

Vereinzelt gute Rückbildung nach Immunglobulingabe, mitunter nur für kurze Zeit.

•

Bei allen immunvaskulitischen Prozessen möglich.

•

Schädigung der Nerven durch Entzündung der Blutgefäße.

•

Meist disseminierte PNP vom Multiplextyp.

•

Polyarteriitis nodosaPolyarteriitis nodosa (bei 50 %):

• –

  motorische Ausfälle häufig, schmerzhaft.

• –

  Diagn.: HbSAg, Organmanifestation.

• –

  Ther.: Kortikosteroide 100 mg/d, ggf. Azathioprin.

•

Allerg. GranulomatoseGranulomatoseallergische Churg-Strauss-Sy./eosinophile Granulomatose mit PolyangiitisChurg-Strauss-Syndrom/eosinophile Granulomatose mit PolyangiitisSyndromChurg-Strauss- (bei 80 %):

• –

  asymmetrisch, sensomotorisch.

• –

  Diagn.: Eosinophile, IgE ↑.

•

Wegener-GranulomatoseGranulomatoseWegener-Wegener-Granulomatose/Granulomatose mit Polyangiitis (bei 15 %): Sensomotorisch, Multiplextyp.

•

Lupus erythematodes, systemischer (SLE)SLE (bei 10 %):

• –

  häufig distal symmetrische Form.

• –

  Diagnose: ANA, AK gegen Doppelstrang-DNS, ENA.

•

Arthritis, rheumatoideRheumatoide Arthritis (bei 1–10 %): Multiple Manifestationsformen (Mononeuritis multiplex, rein sensible PNP, sensomotorische PNP) u. häufig zusätzlich umschriebene Nervenkompressionssy. (17).

•

Sjögren-SyndromSyndromSjögren-Sjögren-Sy. (bei 10 %):

• –

  rein sensible Ganglionitis mit Ataxie.

• –

  Diagnose: Anti-SSA-, Anti-SSB-AK, Xerostomie.

•

Isolierte Vaskulitis des PNS:Vaskulitisisolierte, d. PNS

• –

  asymmetrische o. symmetrische PNP.

• –

  Laborbefunde i. d. R. unauffällig.

• –

  nur durch Nervenbiopsie nachweisbar; cave: Biopsie vor Kortikosteroidther., sonst Aussage eingeschränkt.

•

Schmerzen, Sensibilitätsstör. u. Schwäche im Versorgungsgebiet unterschiedlicher peripherer Nerven. Diese Mononeuritis multiplex entwickelt sich schrittweise, teils überlappend u. unterschiedliche Nerven betreffend weiter fort.

•

Am häufigsten betroffen: N. peroneus, N. tibialis, N. ulnaris.

•

Etwa 30 % distal symmetrische PNP, Beginn überwiegend asymmetrisch.

•

Selten finden sich rein motorische o. rein sensible Formen.

•

Differenzierte laborchemische Analysen unerlässlich (Tab. 19.9).

•

Elektrophysiologische Unters.

•

Daneben periphere Nervenbiopsie (meist N. suralis) essenziell für die Diagnose.

•

Muskelbiopsie hilfreich:

• –

  aktives Stadium: Inflammatorische Zellen in der Wand kleiner bis kleinster Gefäße sowie eine lokalisierte Nekrose.

• –

  chron. Stadium: Proliferation u. Hyperplasie der Intima mit umschriebenen Gefäßverschlüssen.

•

Immunsuppression ist Ther. der Wahl: z. B. Prednison initial 80–100 mg/d p. o. (z. B. Decortin^®), nach 2 Wo. Dosisreduktion um 5 mg/Wo., bis die Sympt. noch unterdrückt sind.

• !

  Ziel: Dosisreduktion unter die Cushing-Schwelle (7,5 mg/d).

•

Ggf. auch Dauerther. mit Azathioprin 1 × 100–150 mg/d p. o. (z. B. Imurek^®).

•

I. d. R. Komb. von Induktions- u. Dauerther. mit Kortikosteroiden u. Pulsther. mit Cyclophosphamid (Endoxan^®).

•

Plasmapheresen sowie intravenöse Immunglobuline können im Einzelfall ebenfalls wirksam sein.

•

Neuropathie mit Nachweis von Paraproteinen ohne erkennbare Urs. (monoklonale Gammopathie unbestimmter Signifikanz, CIDP-MGUS) oder Neuropathie mit Nachweis von Paraproteinen im Rahmen internistischer Grunderkr.

•

Monoklonale Gammopathien (Paraproteinämien) bei etwa 10 % der Pat. mit PNP; nur bei etwa ⅓ der Gammopathien hämatologische Grunderkr. (multiples Myelom, Plasmozytom u. osteosklerotisches Myelom, Amyloidose, Makroglobulinämie Waldenström, Lymphome u. CLL).

•

In der Hauptsache monoklonale Immunglobuline vom IgG-Typ gefolgt vom IgM-Typ.

•

PNP bei Plasmozytom i. d. R. axonal, distal symmetrisch gemischt oder vorwiegend sensibel oder motorisch (Tab. 19.10).

•

Seltener Mononeuritis multiplex.

•

Initial Schmerzen u. autonome Sympt. im Vordergrund, später treten distal symmetrische motorische Ausfälle hinzu.

•

Einteilung aufgrund genetischer Befunde (CMT-Klassifikation).

•

Zahl der bekannten Mutationen, die zu klin. identischen Befunden führt, nimmt zu. Genetische Klassifikation bisher ohne therap. Bedeutung.

•

Erkr.-Beginn: 5.–20. Lj. Je früher der Beginn, desto langsamer ist die NLG.

•

Areflexie: Charakteristisch tastbare Verdickung peripherer Nerven (N. ulnaris im Sulcus, N. suralis zwischen lat. u. medialem M. gastrocnemius, N. peroneus am Fibulaköpfchen) infolge Nervenhypertrophie.

•

Motorische Ausfälle: Distal betonte Atrophien u. später Paresen, peroneal betont; Storchenbeine; Steppergang.

•

Sensible Ausfälle: Immer vorhanden, mitunter wenig ausgeprägt.

•

Autonome Stör.:

• –

  kühle Unterschenkel u. Füße.

• –

  Livedo reticularis.

• –

  trophische Stör. (Haarausfall, Verhornungsstör., Arthropathie, selten Frakturen, selten Ulzerationen).

• –

  Pupillenstör.

• –

  verminderte spontane Variabilität der Herzfrequenz.

•

Deformitäten: Fußdeformitäten (Hohlfuß, gelegentlich Spreizfuß).

•

NLG: Deutliche NLG-Verlangsamung (diagn. relevante NLG-Verlangsamung des N. medianus < 38 m/s), gleichmäßige Verzögerung über allen Nervenabschnitten, normale Potenzialkonfiguration, keine Leistungsblöcke.

•

EMG: im Verlauf chron.-neurogene Potenziale, wenig Spontanaktivität.

•

Evozierte Potenziale: AEP: Evtl. verlängerte Interpeak-Latenz I–II.

•

Labor: CK, Liquoreiweiß selten ↑.

•

Molekulargenetik: Bei klin. V. a. HSMN 1 ist Genetik in ca. 80 % d. F. pos.: 70 % CMT 1A mit Mutation im PMP22-Gen (Duplikation), 10 % CMT X mit Punktmutation im GJB1/Cx32-Gen.

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Erkr.-Beginn 20.–40. Lj.

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Keine verdickten (hypertrophen) Nerven tastbar.

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Neurografie: Nur geringe NLG-Verlangsamung (35–40 m/s an den Beinen, NLG > 40 m/s an den Armen); Amplituden erniedrigt.

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EMG: Path. Spontanaktivität u. chron. neurogen veränderte Potenziale.

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Molekulargenetik: 20 % mit Punktmutation im MFN2-Gen, 10 % mit Punktmutation im GJB1/Cx32-Gen, 5 % mit Punktmutation im MPZ-Gen.

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Biopsie (selten indiziert): Distal betonte axonale Degeneration mit geringgradiger (sek.) segmentaler Demyelinisierung u. entsprechend sehr vereinzelten Zwiebelschalenformationen.

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Hypertrophische Neuropathie, unter genetischem Aspekt als schwerste Verlaufsform der HSMN 1 zu klassifizieren.

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Klin. abgrenzbar durch frühen Erkr.-Beginn in der Kindheit u. Schweregrad der Behinderung.

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Dominante Formen mit verschiedenen Mutationen (PMP22, MPZ, EGR2) sind bekannt; extrem seltene rezessive Form wurde beschrieben (CMT 4F).

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Erkr.-Beginn: 1.–10. Lj.

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Verzögerte motorische Entwicklung.

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Motorische Ausfälle, distal betont, mit Ausbildung von Krallenfüßen u. -händen.

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Sensibilitätsstör.: Frühzeitig Parästhesien u. sensible Defizite mit ausgeprägter Gangstör. infolge der Afferenzstör.

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Fakultativ Kyphoskoliose, areaktive Pupillen u. Nystagmus, Oligophrenie.

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Verdickung der peripheren Nerven, autonome Stör.

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NLG: Hochgradige NLG-Verlangsamung, (immer < 10 m/s).

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EMG: Geringe neurogene Veränderung.

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Liquor: Evtl. Eiweißvermehrung bis 2.000 mg/l.

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Biopsie: De-, Re- u. Hypomyelinisierung, Zwiebelschalenbildung, u. U. nur kleinkalibrige Fasern (< 4 µm) erhalten.

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Beginn in der Kindheit bis 20. Lj.

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Nachtblindheit mit Retinitis pigmentosa, zerebellärer Ataxie, Anosmie, Innenohrschwerhörigkeit, Ichthyosis, Diab. mell., Kardiomyopathie, Skelettveränderungen.

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PNP meist erst im fortgeschrittenen Krankheitsstadium.

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Neuropathiehereditäre motorische u. sensible n. DyckHSMN 5: Aut.-dom., Beginn ca. 20. Lj, langsam progrediente Paraspastik, geringe NLG-Verlangsamung, DD spastische Spinalparalyse.

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HSMN 6: Neuropathie mit Optikusatrophie.

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HSMN 7: Neuropathie mit Retinitis pigmentosa.

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Erstmanifestation meist 2.–3. Lebensdekade.

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Rezid. Nervenkompressionssy. an typ. Engpassstellen (KTS, Kompression des N. ulnaris am Ellbogen, N.-peroneus-Kompression u. a.) bei minimalen Traumata oder Druck.

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Pos. Familienanamnese; meist gut reversibel.

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Seltene (Prävalenz in Deutschland 1/60.000), X-chrom.-rez. vererbte Lipidspeichererkr.

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Fehlen der Iysosomalen α-Galaktosidase → Akkumulation von Glykosphingolipiden (v. a. Ceramidtrihexosid) in Niere, Myokard, Neuronen, Kornea u. Gefäßwänden.

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Neurol.:

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  schmerzhafte (Small-fiber-)PNP mit Parästhesien u. teils brennenden, teils einschießenden Schmerzen in Händen u. Füßen, provoziert durch Temperaturänderungen, Fieber, Stress, körperl. Anstrengungen, beginnend im Schulalter, Hypo- oder Anhidrose.

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  zerebrovask. Ereignisse (Ischämien, Blutungen), ca. 1–2 % der juvenilen Insulte sind durch Morbus Fabry verursacht.

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  unspezifische Sympt.: Kopfschmerzen, Schwindel, hirnorganisches Psychosy.

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Nicht neurol.: Angiokeratome der Haut, Hornhauttrübungen, Niereninsuff., renaler Hypertonus, Herzrhythmusstör., Klappenvitien, linksventrikuläre Hypertrophie, Übelkeit/Erbrechen, Diarrhö.