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Abb. 6.1

[L106]
Tender points FibromyalgiesyndromTender points
Wirkungsprofile nichtopioiderger ParacetamolMetamizolIbuprofenDiclofenacASSAnalgetikumnichtopioidergesAnalgetika
Substanz | Analgetisch | Antiphlogistisch | Antipyretisch | Spasmolytisch |
Paracetamol | ++/+++ (i. v.) | – | ++ | – |
Metamizol | +++ | – | +++ | +++ |
ASS | ++ | ++ | ++ | – |
Ibuprofen | +++ | ++ | + | – (Aber relaxierende Wirkung am Uterus) |
Diclofenac | +++ | +++ | + | – |
+++ sehr stark wirksam, ++ stark wirksam, + wirksam, – nicht wirksam
Äquivalenzdosierung verschiedener Opioide TramadolTilidinTapentadolOxycodonOpioidÄquivalenzdosierungMorphinHydromorphonFentanylBuprenorphin
Medikament | Äquivalenzdosen | ||||||
Tramadol | 50 mg | 100 mg | 200 mg | ≈ 300 mg | ≈ 400 mg | ||
Tilidin/Naloxon | – | 50 mg | 100 mg | 200 mg | 300 mg | 400 mg | 600 mg |
Tapentadol | – | – | 100 mg | 100 mg | 200 mg | 200 mg | 300 mg |
Piritramid | 15 mg | 30 mg | – | – | – | – | – |
Morphin p. o. | 10 mg | 20 mg | 40 mg | 60 mg | 80 mg | 120 mg | 180 mg |
Oxycodon | – | 10 mg | ≈ 20 mg | ≈ 30 mg | ≈ 40 mg | ≈ 60 mg | ≈ 90 mg |
Hydromorphon | – | – | 8 mg | 8–12 mg | 12 mg | 16 mg | 24 mg |
Fentanyl transdermal | – | 12,5 µg/h | – | 25 µg/h | 25 + 12,5 µg/h | 50 g/h | 75 µg/h |
Buprenorphin transdermal | – | – | – | – | 35 µg/h | 52,5 µg/h | 70 µg/h |
Buprenorphin transdermal (Norspan®) | 5 µg/h | 10 µg/h | 20 µg/h | 20 + 10 µg/h | 2 × 20 µg/h | – | – |
Cave: Kann nur als Anhaltspunkt dienen! Individuelle Dosisfindung ist notwendig.
Schmerz
6.1
Analgetika
6.1.1
Übersicht nichtopioiderger Analgetika
6.1.2
Antipyretisch wirkende Analgetika
Verschreibung
Paracetamol und ASS sind apotheken-, aber nicht rezeptpflichtig. Verschreibung u. Kostenerstattung sind nur möglich, wenn sie als Komedikation zu Opioiden bei schweren/schwersten Schmerzzuständen angewendet werden (o. ASS in der Sekundärprophylaxe des Schlaganfalls/Herzinfarkts).
Paracetamol
-
•
Gut verträgliches Analgetikum; nicht ulzerogen; Mittel der Wahl bei gleichzeitiger Antikoagulanzienther., bei Salizylatüberempfindlichkeit sowie bei Kindern.
-
•
Bei strenger Ind.-Stellung Einsatz auch während Schwangerschaft u. Stillzeit möglich.
-
•
Überempfindlichkeitsreaktion (Urtikaria, Bronchospasmen, BB-Stör.).
-
•
Nieren- u. Leberschäden bei Überdosierung u. chron. Einnahme. Induktion von Leberenzymen (z. B. durch Alkoholabusus, Antiepileptika u. a.) steigert die Hepatotoxizität von Paracetamol.
-
•
Enteral: Tbl., Brausetabl., Granulat, Saft o. Supp.; 1–3 × 0,5–1 g/d; max. 4 g/d.
-
•
i. v.: 1 g als Kurzinfusion, max. 4 × tgl.; i. v. vergleichbar stark analgetisch wie Metamizol i. v. o. NSAID p. o.
Paracetamol-Intoxikation
ParacetamolIntoxikationNach Einnahme von > 8–10 g (Plasmaspiegel > 200 mg/ml nach 4 h) droht mit einer Latenz von bis zu 2 d Leberversagen.
-
•
Klinik: Übelkeit, Erbrechen, Abdominalschmerz
-
•
Ther.: Acetylcystein i. v., Intensivther.
Metamizol
-
•
Koliken v. a. der ableitenden Gallen- u. Harnwege.
-
•
Tumorschmerzen.
-
•
Akute starke Schmerzen nach Verletzungen o. OP.
-
•
Hohes Fieber, das auf andere Maßnahmen nicht anspricht.
-
•
Pyrazolunverträglichkeit, Granulozytopenie, Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel, Porphyrien.
-
•
Parenterale Gabe nicht bei Hypotension (< 100 mmHg syst.) o. instabiler Kreislaufsituation.
-
!
Gravidität: Strenge Ind.-Stellung, nicht im 1. u. 3. Trimenon (Stör. der Hämatopoese, vorzeitiger Verschluss des Ductus Botalli, Wehenhemmung).
-
•
Agranulozytose (Risiko ↑ bei wiederholter Anwendung, Letalität 25 %).
-
•
Hautreaktionen bis zum Lyell-Sy.
-
•
Schock, Bronchospasmus.
-
•
Kreislauf: Hypotension (vermeidbar durch Gabe als langsame Kurzinfusion).
-
•
Enteral (Tbl., Brausetabl., Tr. o. Supp.) o. i. v. (als langsame Kurzinfusion); Erw. 1–2 × 0,5–1 g/d.; max. 6 g/d.
-
•
Cave: Regelmäßig BB, Leberwerte u. Nierenfunktion kontrollieren.
Metamizol-Intoxikation
-
•
MetamizolIntoxikationKlinik: Bewusstseinstrübung, epileptische Anfälle, Rotfärbung des Harns, Kreislaufkollaps, Atemlähmung.
-
•
Ther.: Antikonvulsive Ther. mit Diazepam, Intensivther. mit Giftentfernung.
Acetylsalicylsäure (ASS)
-
•
Blutungsneigung u. Antikoagulation, GIT-Beschwerden u. -Ulzera, Salizylatunverträglichkeit (asthmoide o. kutane Reaktionen), Asthma, Niereninsuff., Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel.
-
•
Wegen Gefahr des Reye-Sy. (Leberversagen mit Hirnödem) bei Kindern u. Jugendlichen vermeiden.
-
!
Gravidität: strenge Ind.-Stellung, KI im 3. Trimenon.
-
•
Überempfindlichkeitsreaktionen (Bronchospasmen; kutane Reaktionen, z. B. Ekzeme).
-
•
GIT-Stör. (okkulte Magenblutungen).
-
•
Antikoagulanzien u. Valproat (Blutungsgefahr ↑).
-
•
Barbiturate (Blutspiegel ↑).
-
•
Glukokortikoide (GIT-Ulzera).
-
•
Methotrexat (Toxizität ↑).
-
•
Sulfonylharnstoffe (Gefahr der Hypoglykämie).
-
•
Spironolacton u. Furosemid (verminderte Wirkung).
-
•
NSAID (gegenseitige Verstärkung unerwünschter Wirkungen).
6.1.3
Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID)
Ibuprofen
-
•
Wegen antiphlogistischer Wirkung auch bei entzündl. Schmerzen.
-
•
Rheumatische Erkr., akuter Gichtanfall.
-
•
Hämorrhagien, GIT-Ulzera, Ibuprofenüberempfindlichkeit, Porphyrie. SLE, Mischkollagenosen (Gefahr der aseptischen Meningitis).
-
•
Kinder < 6 J.
-
!
Gravidität: strenge Ind.-Stellung, KI im 3. Trimenon.
-
•
ZNS: Kopfschmerz, Schwindel, Schlaflosigkeit.
-
•
GIT: Magenschmerzen, okkulte Blutungen, Ulzera, Übelkeit.
-
•
Überempfindlichkeitsreaktionen: Exanthem, Pruritus, asthmoide Reaktion.
-
•
Kreislauf: Hypotension, periphere Ödeme, Nierenfunktionsstör.
-
•
Phenytoin u. Digoxin: Blutspiegel ↑.
-
•
Diuretika u. Antihypertonika: Wirkung ↓.
-
•
Blutspiegel von Ibuprofen: durch Lithium, kaliumsparende Diuretika ↑.
Diclofenac
-
•
Schmerzhafte Schwellungen u. Entzündungen, bei Tumorschmerzen in Komb. mit Opioid (WHO Stufe 2 u. 3).
-
•
Rheumatische Erkr., Arthrosen, akuter Gichtanfall.
-
•
Herzinsuff./KHK, PAVK, zerebrovask. Erkr.
-
•
Strenge Ind.-Stellung bei bestehenden kardiovask. Risikofaktoren (Hypertonie, Rauchen, etc.).
-
•
Stör. der Blutbildung, GIT-Ulzera, Diclofenacunverträglichkeit, Porphyrie
-
•
Kinder < 6 J.
-
!
Gravidität: strenge Ind.-Stellung, KI im 3. Trimenon.
-
•
ZNS: Kopfschmerz, Schwindel, Schlaflosigkeit.
-
•
GIT: Okkulte Blutungen, Ulzera, Übelkeit.
-
•
Überempfindlichkeitsreaktionen: Exanthem, Pruritus, asthmoide Reaktion.
-
•
Kreislauf: Hypotonie (RR-Abfall bis zum Schock), periphere Ödeme, Nierenfunktionsstör.
-
•
Lithium, Phenytoin, Digoxin, Methotrexat: Blutspiegel ↑.
-
•
Verminderte Wirkung von Diuretika; in Komb. mit kaliumsparenden Diuretika erhöhtes Risiko für Hyperkaliämie.
-
•
Verminderte Blutspiegel von Diclofenac durch ASS, Phenobarbital.
6.1.4
Übersicht Opioide
-
•
Reine Agonisten: Tilidin, Morphin, Fentanyl, Oxycodon, Hydromorphon, Methadon, Pethidin, Piritramid.
-
•
Partieller Agonist mit hoher Rezeptoraffinität: Buprenorphin.
-
•
Reine Agonisten mit zusätzlicher Wirkung auf andere Transmitter: Tramadol (serotonerg/noradrenerg), Tapentadol (noradrenerg).
-
•
Reiner Antagonist: Naloxon.
Chron. Opioidgabe kann zur Toleranzentwicklung führen, anschließender Entzug zu einem Abstinenzsy. mit Unruhe, Anspannung u. vegetativen Sympt. Während kontinuierliche Opioidmedikation mit konstanten Blutspiegeln selten eine iatrogene Abhängigkeit bewirkt, fördert unregelmäßige Opioidgabe mit intermittierenden Entzugsphasen (Drogenhunger bei abfallendem Blutspiegel) den Missbrauch.
Richtlinien der WHO zum Einsatz von Analgetika
-
•
AnalgetikumRichtlinien der WHO„By the mouth“: Wenn möglich, immer orale Einnahme.
-
•
„By the clock“: Nach festem Ther.-Schema.
-
•
„By the ladder“: Gemäß der WHO-Stufenther.
-
•
„For the individual“: Individuelle Auswahl der Substanzen u. Titration.
Opioide unterliegen der BtMVV! Ausnahmen: Tramadol; Tilidin/Naloxon als Tabl.
-
•
Opioidabhängigkeit.
-
•
Chron. Ateminsuff. (Emphysem, Ventilationsstör., Cor pulmonale).
-
•
Hypothyreose (Verstärkung der zentralen Hemmung).
-
•
Hypovolämie (Gefahr des Kreislaufkollaps).
-
•
Erhöhter Hirndruck, Epilepsie.
-
•
Akutes Abdomen, entzündl. u. obstruktive Darmerkr. (Divertikulitis, Kolitis).
-
•
Toleranz: Bei kontinuierlicher Gabe nachlassende Wirkung, Gewöhnung.
-
•
Psyche: Sedierung, verminderte Reaktionsfähigkeit, dysphorische Reaktionen; Abhängigkeitsbildung; nur bei Abhängigen Euphorie.
-
•
ZNS: Schwindel, Kopfschmerzen, Senkung der Krampfschwelle.
-
•
Muskel: Muskelrigidität.
-
•
Vegetative Funktionen: Atemdepression, Übelkeit/Erbrechen, Harnretention durch Miktionsstör., Miosis, Mundtrockenheit, Hypotension (reduzierter Gefäßtonus).
-
•
GIT: Tonuserhöhung der Ring- u. Sphinktermuskulatur, dadurch verminderte Peristaltik, Magenentleerung (bis 12 h; cave: OP-Fähigkeit), spastische Obstipation, Drucksteigerung in Gallen- u. Pankreasgängen, Tonussteigerung des Sphincter Oddi (cave: Gallengangskoliken, Sekretstau im Pankreas).
-
•
Haut: Jucken, Exanthem.
-
•
Verstärkte zentral dämpfende Wirkung von Alkohol, Barbituraten, Neuroleptika, trizyklischen Antidepressiva.
Opioid-Intoxikation
-
•
OpioidIntoxikationKlinik: Bewusstseinstrübung, Miosis, Erbrechen, Harnverhalt, Atemdepression, Hypotonie, Bradykardie, Hyperthermie. Mitunter (v. a. Kinder) epileptische Anfälle.
-
•
Ther.: Intensivther.; Wachhalten; wenn möglich Antagonisierung (cave: HWZ der Antagonisten oft kürzer als Wirkung des überdosierten Opioids, Gefahr des „Rebounds“).
6.1.5
Schwach wirksame Opioide
Tramadol
Tilidin mit Naloxon
Tapentadol
Piritramid
6.1.6
Stark wirksame Opioide
Morphin
Oxycodon
Hydromorphon
Transdermale Applikationssysteme
-
•
FentanylFentanyltransdermal (≈ 100 × potenter als Morphin): 12/25/50/75/100 µg/h; nach 3 d wechseln; Dosisanpassung bei Niereninsuff. notwendig.
-
•
BuprenorphinBuprenorphintransdermal (≈ 50 × potenter als Morphin): 35/52,5/70 µg/h, nach 3 bzw. 4 d wechseln; oder 5/10/20 µg/h (Norspan®), nach 7 d wechseln; keine Dosisanpassung bei Niereninsuff. notwendig.
Adjuvanzien
-
•
In leichten Fällen DomperidonDomperidon (max. 3 × 10 mg/d; cave: kardiale NW! Gabe auf 1 Wo beschränken), alternativ Dimenhydrinat (1–4 × 50–100 mg) o. Haloperidol in niedriger Dosierung (3 × 0,3–0,5 mg [3–5 Tr.]).
-
•
In schweren Fällen 5HT3-Antagonisten, Promethazin (1–2 × 25 mg), Steroide o. Scopolamin.
Bei jeder Opioid-Ther. muss frühzeitig eine (prophylaktische) Ther. gegen Obstipation erfolgen!
Verschreibung
Laxanzien sind als adjuvante Medikation bei Opioidther. erstattungsfähig. Diese spezielle Ind. muss aber auf dem Rezept vermerkt werden!
6.2
Koanalgetika
6.2.1
Antidepressiva
Amitriptylin
Duloxetin
Venlafaxin
6.2.2
Antikonvulsiva
Pregabalin
Gabapentin
-
!
Reduzierte Dosis bei Niereninsuff.!
-
•
Umstellung von Gabapentin auf Pregabalin: Gabapentin innerhalb 1 Wo. ausschleichen, gleichzeitig Pregabalin beginnen.
Carbamazepin und Oxcarbazepin
-
•
KI: Bekannte Knochenmarkschädigung, AV-Block, Porphyrie.
-
•
Dos.: 600–1.200 mg/d bzw. nach Arzneimittelspiegel o. Verträglichkeit; initial Gabe als Suspension, wenn schneller Wirkungseintritt erwünscht, ansonsten retardierte Galenik bevorzugen; Beginn mit 100–200 mg zur Nacht; Steigerung um 100–200 mg alle 2–3 d. 2 Tagesdosen.
-
•
NW: Allerg. Hautreaktionen, Müdigkeit, E'lyt-Stör., Leberwert- u. BB-Veränderungen, Enzyminduktion.
-
•
Dos.: Äquivalenzdosis Carbamazepin × 1,5.
-
•
NW: Häufiger symptomatische Hyponatriämien als bei Carbamazepin, ansonsten besser verträglich.
Lamotrigin
6.3
Tumorschmerz
6.3.1
WHO-Stufenschema
Analgetisches Stufenschema der WHO
-
•
TumorschmerzWHO-StufenschemaAnalgetikather. der Schmerzintensität anpassen u. ggf. durch Koanalgetika (Antidepressiva u. Antikonvulsiva, 6.2) u. Adjuvanzien ergänzen.
-
•
Opioide wegen entzündl. Umgebungsreaktion bei Tumoren (z. B. Knochenmetastasen) mit antiphlogistischen Analgetika kombinieren.
-
•
Bei unzureichendem Ther.-Erfolg zur nächsten Ther.-Stufe übergehen, damit Pat. möglichst lange schmerzfrei leben können.
-
•
Festes Einnahmeschema für die Basisther.; retardierte Galenik u. enterale Appl.!
-
•
Antipyretische Analgetika: Paracetamol, Metamizol.
-
•
NSAID.
-
•
Tramadol oder Tilidin mit Naloxon oder Dihydrocodein.
-
•
Freie Komb. Analgetikum der Stufe 1 mit Opioid der Stufe 2.
-
•
Tapentadol oder Morphin oder Oxycodon oder Hydromorphon oder Buprenorphin oder transdermales Opioid.
-
•
Zusätzlich Analgetikum der Stufe 1.
-
•
Bei Schmerzen durch Ödem, Kompression o. Entzündung: Neben antiphlogistischen Analgetika ggf. Steroide.
-
•
Bei Schmerzen durch Knochenmetastasen: Bisphosphonate, ggf. nuklearmedizinische Verfahren.
-
•
Antiemetika u. Prophylaxe/Behandlung von Obstipation.
6.3.2
Durchbruchschmerzen
-
•
Morphinsulfat: Schnell wirksame Kps./Tbl. (z. B. Sevredol®), s. c./i. v./i. m., Trinklsg. (z. B. Painbreak®), Brausetbl. (z. B. Oramorph®).
-
•
Fentanyl: Lutschtbl. (z. B. Actiq®), Bukkaltbl. (z. B. Effentora®), Sublingualtbl. (z. B. Abstral®), Nasenspray (z. B. Instanyl®).
-
•
Oxycodon: s. c./i. v., schnellwirksame Kps. (z. B. Oxygesic® akut), Schmelztbl. (z. B. Oxygesic® dispersa).
-
•
Hydromorphon: schnellwirksame Kps., s. c./i. v.
-
•
Buprenorphin: Sublingualtbl.
6.4
Neuropathischer Schmerz
6.4.1
Charakteristika und Behandlungsstrategien
-
•
SchmerzneuropathischerNeuropathischer Schmerz: Schmerz, der auf eine Läsion o. Dysfunktion des ZNS o. PNS zurückzuführen ist; abzugrenzen von:
-
•
Nozizeptor-Schmerz: Schmerzen, die auf ein tatsächliches Gewebetrauma zurückzuführen sind (bei intaktem PNS/ZNS).
-
•
„Mixed Pain“: Mischung aus Nozizeptor- und Neuropathischem Schmerz, z. B. Tumorschmerz, Rückenschmerz.
-
•
Charakteristisch: Brennende Spontanschmerzen, einschießende Schmerzattacken u. evozierte Schmerzen (Allodynie [normalerweise nichtschmerzhafter Reiz, z. B. Berührung, wird als schmerzhaft empfunden] o. Hyperalgesie) in unterschiedlichen Komb.
-
•
Häufig unangenehme Par- u. Dysästhesien, die mit o. g. Schmerzen zu den positiven sensorischen Phänomenen zählen.
-
•
Abhängig vom geschädigten System zusätzlich nichtschmerzhafte negative sensorische Phänomene wie Hypästhesie, Hypalgesie, Thermhypästhesie, Pallhypästhesie.
-
•
Bildgebung zum Nachweis einer Schädigung des Nervensystems, z. B. cMRT bei V. a. zentrales Schmerzsy.
-
•
Labor/Serologie (z. B. bei PNP).
-
•
Elektrophysiol. Unters. (evozierte Potenziale, Neurografie, EMG).
-
•
Zum Nachweis einer Schädigung zentraler o. peripherer afferenter Systeme setzt sich zunehmend die quantitativ-sensorische Testung Testung, quantitativ-sensorische (QST)(QST) durch.
-
•
Ggf. Hautbiopsie (insbes. bei V. a. Small-fiber-Neuropathie).
Therapeutische Säulen
-
•
Ther. der zugrunde liegenden Urs. – sofern möglich.
-
•
Medikamentöse u. nichtmedikamentöse Schmerzther.
-
•
Schmerzbewältigung durch psychologische Ther.-Verfahren.
Medikamentöse Therapie
-
•
Das wirksamste Medikament muss individuell gefunden u. titriert werden (Beurteilung nicht vor 2–4 Wo. Ther.-Dauer).
-
•
Häufig ist eine Komb. dieser Medikamentengruppen sinnvoll/notwendig.
Klassische Analgetika u. NSAID sind in der Behandlung chron. neuropathischer Schmerzen meist nicht sinnvoll. Komb.-Präparate (z. B. mit Koffein) sind nicht indiziert.
-
•
NW: In den ersten Behandlungstagen Hautbrennen; allerg. Hautreaktionen.
-
!
Cave: Mit Einmalhandschuhen auftragen, nicht im Gesicht/in der Nähe von Schleimhäuten.
-
•
Durchführung: Vorbehandlung des schmerzhaften Hautareals mit topischem Anästhetikum, zusätzlich Analgetikum p. o. (z. B. 50 mg Tramadol), Aufbringen des Pflasters unter bes. Schutzmaßnahmen (spezielle Handschuhe, Schutzbrille) durch speziell geschultes Personal.
-
•
Nicht anzuwenden im Gesicht, am Kopf o. auf verletzter Haut.
-
•
Zugelassen bei peripheren neuropathischen Schmerzen, außer bei Diab. mell.
Nichtmedikamentöse Therapie
-
•
Blockaden: Blockade peripherer Nerven, des Plexus o. Sympthatikusblockaden zu diagn. o. therap. Zwecken (z. B. bei „sympathisch unterhaltenem Schmerz“ bei CRPS o. traumatischen Nervenläsionen).
-
•
GLOA (ganglionäre lokale Opioidanalgesie): Lokale Injektion von Opioiden (Buprenorphin) an Ganglien des sympathischen NS (v. a. Ganglion cervicale sup./cervicale medius/stellatum). Gleiche Injektionstechnik wie bei ganglionärer Sympathikusblockade mit Lokalanästhetika, jedoch risiko- u. NW-ärmer.
-
•
SCS („spinal cord stimulation“), MCS („motor cortex stimulation“), intrathekale Medikamentenpumpen: Stellenwert umstritten.
6.4.2
Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS)
-
•
Schmerzsyndromkomplexes regionales (CRPS)Inadäquate Reaktion auf schmerzhafte o. Bagatelltraumata (z. B. Frakturen, OP, Gelenksdistorsionen, aber auch nach Blutabnahme), selten spontan.
-
•
Symptome liegen außerhalb der Traumastelle und halten sich nicht an Innervationsgebiete peripherer Nerven.
-
•
M > F. Manifestationsgipfel um das 50. Lj; obere Extremität : untere Extremität = 2 : 1.
-
•
Anhand des Schädigungsmusters peripherer Nerven:
-
–
CRPS Typ I (alte Bezeichnungen: Sympathische Reflexdystrophie, Sudeck-Sy.): Ohne nachweisbare Nervenverletzung.
-
–
CRPS Typ II (alte Bezeichnung: Kausalgie): Nachweisbare Nervenverletzung obligat.
-
-
•
Anhand der Hauttemperatur zu Beginn:
-
–
Primär warmes CRPS: durch entzündl. Komponenten.
-
–
Primär kaltes CRPS: mit schlechterer Prognose.
-
Diagnostische Kriterien
-
1.
Anhaltender Schmerz, der durch das Anfangstrauma nicht mehr erklärt wird.
-
2.
Anamnese: ≥ 1 Sympt. aus 3 der 4 folgenden Kategorien:
-
a)
Hyperalgesie (Überempfindlichkeit für Schmerzreize), „Hyperästhesie“ (Überempfindlichkeit für Berührung, Allodynie).
-
b)
Asymmetrie Hauttemperatur, veränderte Hautfarbe.
-
c)
Asymmetrie im Schwitzen, Ödem.
-
d)
Reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, „Paresen“ (im Sinne von Schwäche), Veränderungen von Haar oder Nagelwachstum.
-
-
3.
Untersuchung: ≥ 1 Sympt. aus 2 der 4 folgenden Kategorien:
-
a)
Hyperalgesie auf spitze Reize (z. B. Zahnstocher), Allodynie, Schmerz bei Druck auf Gelenke/Knochen/Muskeln.
-
b)
Asymmetrie der Hauttemperatur (Thermometer), Veränderung der Hautfarbe.
-
c)
Asymmetrie im Schwitzen, Ödem.
-
d)
Reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, „Paresen“ (im Sinne von Schwäche), Veränderungen von Haar oder Nagelwachstum.
-
-
4.
Keine andere Erkrankung erklärt die Symptomatik.
-
•
Rö (im Seitenvergleich): Kleinfleckige gelenknahe Entkalkungen.
-
•
3-Phasen-Knochenszinti: Bandenförmige gelenknahe Anreicherungen.
-
•
Wiederholte/dauerhafte Messung der Hauttemperatur im Seitenvergleich (> 1–2 °C Differenz).
-
•
Aufklärung über die Erkrankung und Physio-/Ergotherapie und medikamentöse Basistherapie; bei sichtbaren entzündlichen Veränderungen (Schwellung, Rötung): Steroide, Bisphosphonate.
-
•
Bei Versagen: Rasche Evaluation/Therapie psychischer Komorbidität.
-
•
Bei Versagen: Einmalige Ketamindauerinfusion (unter stationären Bedingungen) oder Sympathikusblockaden.
-
•
Bei Ruheschmerz: Vorübergehende Immobilisation, Lagerung.
-
•
Sobald bei erträglichem Schmerz möglich: Mobilisationsbehandlung.
-
•
Ergother. mit sensibler Stimulation u. Übung schmerzfreier Bewegungen.
-
•
Physiother. mit verhaltenstherap. Elementen: Spiegelther., „Motor Learning“, „Graded Exposure“.
-
•
Analgetika: NSAID, Metamizol u. Opioide v. a. bei leichten Fällen in der Frühphase wirksam.
-
•
Antidepressiva: (z. B. Amitriptylin). Antikonvulsiva: Carbamazepin o. Gabapentin v. a. bei neuralgiformen Schmerzen.
-
•
Bei entzündl. Komponenten (z. B. Ödem):
-
–
Bisphosphonate (z. B. Alendronsäure 40 mg/d über 8 Wo.) oder
-
–
Glukokortikoide: Prednisolon 100 mg/d, über 2,5 Wo. ausschleichen.
-
-
•
Sympathikusblockade zum Nachweis/Ausschluss sympathisch unterhaltener Schmerzen.; i. d. R. 5, max. 10 Blockaden.
-
•
Ketamin: Als Dauerinfusionen über 4 d o. in Serie.
-
•
SCS: Option bei therapierefraktären Pat. Effekt lässt im Verlauf nach.
-
•
Baclofen intrathekal: Option bei therapierefraktärer Dystonie.
-
•
Wenn keine Risikofaktoren vorliegen: Remission in weit mehr als 50 %.
-
•
Risikofaktoren für Chronifizierung: Zu späte/falsche Therapie, psych. Komorbiditäten, ungerechtfertigte invasive Maßnahmen o. schmerzhafte Therapien.
6.4.3
Zentrale Schmerzsyndrome
-
•
Schmerzqualität: Keine typ. Qualität; häufig Brennschmerzen; ebenfalls häufig: Allodynie, Hyperalgesie, Dysästhesie; Schmerzintensität: Von leicht bis sehr stark.
-
•
Schmerzbeginn häufig unmittelbar nach zentraler Läsion, manchmal aber auch erst nach J.; bei RM-Prozessen oft erstes Sympt.
-
•
Überwiegend Dauerschmerz mit zusätzlichen Attacken.
-
•
Lokalisation folgt nicht dem Versorgungsgebiet peripherer Nerven o. Nervenwurzeln, aber häufig der zentralen Somatotopie.
-
•
ThalamusschmerzSchmerzThalamus-Thalamusschmerz: Am häufigsten bei posterolateralen Thalamusläsionen; brennender Halbseitenschmerz o. Schmerzen im oberen/unteren Körperquadranten (kontralateral zur Thalamusläsion); seltener nur im Bereich der (distalen) Extremität; mit Dysästhesie u. einschießenden Schmerzattacken.
-
•
Hirnstamm-läsionSchmerzb. HirnstammläsionenSchmerzen bei Läsionen des Hirnstamms: Gekreuzte Schmerzsymptomatik mit Schmerzen u. Hypästhesie im Gesicht ipsilateral, Analgesie u. Thermanästhesie der kontralateralen Körperseite.
-
•
SyndromRückenmark-RM-Sy.: Gürtelförmige schmerzhafte Dysästhesien in Höhe der Läsion mit An-/Hypästhesie unterhalb der Läsion (Anaesthesia dolorosa); bei inkomplettem Querschnitt zusätzliche Schmerzen durch spastische Muskeltonuserhöhung.
-
•
Antidepressiva: Bei Dauerschmerzen Amitriptylin 75–100 mg/d retard 1. Wahl.
-
•
Gabapentin 1.200–3.600 mg/d oder Pregabalin 150–600 mg/d: V. a. bei RM-Läsionen gut wirksam.
-
•
Lamotrigin: 100–200 mg/d (zugelassener Off-label-Use nach Anlage VI der Arzneimittelrichtlinie).
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•
Carbamazepin: V. a. bei einschießenden Schmerzen 800–1.200 mg/d retard
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•
SCS, MCS: Stellenwert umstritten.
6.4.4
Herpes zoster und postzosterische Neuralgie
Akuter Herpes zoster
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•
Prodromal häufig Zeichen einer uncharakteristischen Allgemeininfektion (Fieber, Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit).
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Häufig noch vor Auftreten der Effloreszenzen heftiger, brennender Dauerschmerz im befallenen Dermatom; selten: Herpes zoster ohne Effloreszenzen = Herpes sine herpete/eruptione.
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Typ. bläschenförmiges Exanthem auf erythematösem Grund im Versorgungsgebiet eines Spinal- o. Hirnnervs; häufigste Lokalisation: Thorakale Dermatome, N. trigeminus. Dauer 1–2 Wo.
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Einschießende, stechende Schmerzen; zusätzlich Dys-, Hypästhesie, Hyperalgesie, Berührungsallodynie u. autonome Stör. im befallenen Dermatom.
Bei jungen Pat. Immunkompentenz überprüfen; ggf. Tumorsuche.
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Ziele: Verhinderung der Virusausbreitung, Schmerzbekämpfung, Prophylaxe der postzosterischen Neuralgie.
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Immer topische Dermatologika (Puder, antiseptische Trockenpinselung).
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Aciclovir (800 mg alle 4 h p. o. über 7–10 d) oder Valaciclovir (3 × 1.000 mg/d p. o. über 7 d) oder Famciclovir (3 × 500 mg/d p. o. über 7 d) oder Brivudin (1 × 125 mg/d p. o. über 7 d). KI: Brivudin: Pat. mit Chemother. (5-FU u. Derivate).
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Bei schwerem Verlauf/starken Schmerzen o. immungeschwächten Pat. immer parenterale Gabe von Aciclovir (3 × 5–10 mg/kg KG/d i. v. über 7–10 d).
Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir: angepasste Dosis bei Niereninsuff. notwendig!
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Leichte Schmerzen: NSAID (z. B. Paracetamol o. ASS).
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Starke Schmerzen:
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–
retardierte schwach potente Opioide wie Tramadol o. Tilidin.
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–
wenn nicht ausreichend: Hoch potente retardierte Opioide.
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Brennende Dauerschmerzen u. Dysästhesien: Amitriptylin bis 75 mg/d p. o. o. Gabapentin 1.200–1.800 mg/d o. Pregabalin 150–600 mg/d.
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Einschießende Schmerzen: Carbamazepin 600–1.200 mg/d.
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Bei schwerem Verlauf systemische Glukokortikoide zur Entzündungshemmung u. Analgesie: Prednisolon 1 mg/kg KG/d p. o. in absteigender Dos.
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Adjuvant: Lokale Ther. mit Kühlung, Lidocain-Gel.
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Interventionell: Ggf. GLOA/Sympathikusblockaden.
Hochrisikopat. Amitriptylin verordnen: senkt nachgewiesenermaßen das Risiko, eine postzosterische Neuralgie zu entwickeln.
Postzosterische Neuralgie (PZN, PHN)
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•
Brennender, bohrender Dauerschmerz im betroffenen Areal, zusätzlich einschießende stechende Schmerzen (seltener als bei akutem Herpes zoster), Berührungsallodynie; Schmerzen stark bis unerträglich.
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•
Subakute Zoster-Neuralgie: 1–3 Mon. nach Beginn der Effloreszenzen.
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•
Postzosterische Neuralgie: > 3 Mon. nach Beginn der Effloreszenzen.
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Mit zunehmendem Lebensalter häufiger: ≥ 60 J. 40–50 %; F > M.
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•
Je schwerer die prim. Zostererkr., desto häufiger.
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Höchstes Risiko: Pat. > 50 J., Schmerzen bereits in der Prodromalphase, > 50 Effloreszenzen, kranialer o. sakraler Befall.
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Pregabalin (150–600 mg/d) o. Gabapentin (1.200–3.600 mg/d); ggf. auch in Komb. mit Opioiden.
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NSAID: Bei leichten Schmerzen.
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Opioide: Bei starken Schmerzen; retardierte schwach potente Opioide o. hoch potente Opioide.
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Carbamazepin: Bei einschießenden Schmerzen 600–1.200 mg/d.
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Adjuvant: Capsaicin-Salbe o. hoch dosiertes Capsaicin-Pflaster (Qutenza®) (cave: nicht im Gesicht anwenden); Lidocain-Patch (Versatis®), TENS, Akupunktur, Schmerzbewältigungstraining.
6.4.5
Schmerzen bei Polyneuropathie
Diab. mell.: Risiko, eine PNP zu entwickeln, wird durch strenge BZ-Einstellung deutlich reduziert (Ziel: HbA1c < 7 %).
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Meist brennend bohrende Dauerschmerzen mit überwiegend symmetrischem Verteilungsmuster u. distaler Betonung, (seltener) einschießende Schmerzen; zusätzlich evozierte Schmerzen (Hyperalgesie, Allodynie).
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Überwiegend perakuter Beginn, häufig mit intermittierenden Kribbelparästhesien.
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Negativsympt.: Minderung o. Verlust sensibler Qualitäten, z. B. Hypästhesie, Thermhypästhesie, Pallhypästhesie.
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Schmerzintensität: Leicht bis schwer.
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Sonderformen: Schmerzhafte Mononeuritis (multiplex); gehäuftes Auftreten von Nervenkompressionssy. bei PNP.
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Anamnese, Verteilungsmuster der Schmerzen u. senso(moto)rischer Defizite.
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Ätiologische Abklärung: Labor- u. Elektrodiagn; zum Nachweis einer Small-Fiber-Komponente QST u./o. Hautbiopsie (Speziallabor).
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Soweit möglich, Ther. der Ursache.
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Bei schmerzhafter Mononeuropathia multiplex entzündl. Genese (z. B. Vaskulitis): Ther.-Versuch mit Prednisolon 1 mg/kg KG p. o. in ausschleichender Dos. Suralisbiopsie zur Diagnosesicherung notwendig.
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Dysästhesien bei Chemother. mit Platinpräparaten: Magnesium o. Kalzium (cave: Kann Wirksamkeit der Chemother. reduzieren). Die akute Hyperalgesie nach Gabe von Oxaliplatin lässt sich gut mit Carbamazepin o. Gabapentin verhindern.
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Antidepressiva:
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–
gute Wirksamkeit gegen spontane Dauerschmerzen.
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1. Wahl: TCA, v. a. Amitriptylin (bis 75 mg/d) oder
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SNRI: Duloxetin (30–60 [max. 120] mg/d; Ariclaim® bei diabet. PNP).
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–
2. Wahl: Venlafaxin (75–225 mg/d).
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Antikonvulsiva:
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–
1. Wahl: Pregabalin (150–600 mg/d) oder Gabapentin (1.200–3.600 mg/d); Gabapentin bei HIV-assoz. PNP Mittel 1. Wahl, da es nicht mit antiretroviraler Ther. interagiert.
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Carbamazepin (600–800 mg/d) v. a. bei einschießenden Schmerzen.
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2. Wahl: Lamotrigin (100–200 mg/d); bei diabet. PNP schlecht, bei HIV-assoziierter PNP mäßig gut wirksam.
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Opioide: V. a. schwach potente (Tramadol o. Tilidin).
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Topisch: Capsaicin-Salbe, hoch dosiertes Capsaicin-Pflaster (Qutenza®; cave: bei diabet. PNP nicht zugelassen), Lidocain-Patch (Versatis®).
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Adjuvant: TENS, physikalische Ther., psychotherap. Verfahren.
Wirksamkeit von α-Liponsäure (i. v. o. p. o.) gegen Schmerzen bei diabet. PNP umstritten.
6.4.6
Fibromyalgiesyndrom (FMS)
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An organischen Urs. werden u. a. genet. Prädisposition, Veränderungen in der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse, immunologische Mechanismen, Veränderungen in der zentralen Schmerzverarbeitung, aber auch myogene Urs. diskutiert.
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An psychischen Urs. werden Somatisierungsstör., psychosozialer Stress, belastende Lebensereignisse o. auch affektive Stör. diskutiert.
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Biopsychosoziales Modell: Interaktion zwischen physikalischen, organischen u. psychosozialen Stressoren.
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Chron. Schmerzen (> 3 Mon.) in mehreren Körperregionen: „chronic widespread pain“ (CWP).
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Zusätzlich Druckschmerzempfindlichkeit, (Morgen-)Steifigkeit, Schwellungsgefühl.
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Multiple vegetative funktionelle Stör.: Schlafstör., Müdigkeit/Erschöpfbarkeit, GIT-Beschwerden (Globusgefühl, Reizmagen/-darm).
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Psychische Komorbiditäten: Ängstlichkeit, Depressivität.
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Häufig assoziiert: Kopf- u. Gesichtsschmerzen, Reizblase, Unterbauchschmerzen, Atembeschwerden, Tinnitus, Lärmempfindlichkeit, Frieren/Schwitzen, Kältegefühl der Extremitäten.
Diagnostische Kriterien des American College of Rheumatology (ACR)
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Fibromyalgiesyndromdiagnostische KriterienAusgebreitet persistierende Schmerzen („widespread pain“), d. h. Schmerzen der ganzen re. u./o. li. bzw. oberen u./o. unteren Körperhälfte unter Einschluss der WS.
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Druckschmerz an mind. 11 von 18 definierten „tender points“ (Muskelsehnenansätze).
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Mind. 3-monatige Dauer der Beschwerden.
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Zusätzlich funktionelle Organbeschwerden ohne objektives Korrelat.
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Myofasziales Schmerzsy. (6.4.7).
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Sek. FMS bei rheumatischen, entzündl. (PMR, rheumatoide Arthritis, Sarkoidose, Colitis ulcerosa), infektiösen (Borreliose) o. endokrinen Erkr. (Hypothyreose, Hyperkalzämie).
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Sek. FMS bei Muskelerkr.: Myositis, metab. o. endokrine Myopathien, medikamentös-tox. Myopathien (Statine, D-Penicillamin).
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Neben der Ther. der Grunderkr. gelten für sek. FMS dieselben Ther.-Empfehlungen wie für das prim. FMS.
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Basisther.:
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Pat.-Aufklärung/-Schulung.
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Verhaltensther.
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Aerobes Ausdauertraining.
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Ther. körperl./psychischer Komorbiditäten.
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medikamentös: 1. Wahl Amitriptylin (25–50 mg/d). Pregabalin (450 mg/d): Wirksam auf Schmerz, Schlafstör., Morgensteifigkeit. Einfache Analgetika u. NSAID: Nicht wirksam.
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Bei ungenügender Besserung: Multimodale Schmerzther. in spezifischen Behandlungsprogrammen.
6.4.7
Myofasziales Schmerzsyndrom (MSS)
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TriggerpunktenTriggerpunkte („trigger points“): Tastbare schmerzhafte Punkte in der Muskulatur, an denen sich ein lokaler o. fortgeleiteter Schmerz auslösen lässt.
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„taut bandstaut bands“: Straffe/verdickte Muskelbündel, in denen die Triggerpunkte lokalisiert sind.
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„referred painreferred pain“: Neben lokalen Schmerzen treten individuell stereotype regional ausstrahlende o. in anderen Körperarealen lokalisierte Schmerzen auf.
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„twitch responsetwitch response“: Mitunter kommt es bei Manipulationen eines Triggerpunkts zu kurzen Kontraktionen der taut bands.
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Manuelle Ther. zur Lösung der „taut bands“, körperl. Aktivität zur Prophylaxe.
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TENS.
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Trockene Nadelung, Triggerpunkt-Injektionen (NaCl, Lidocain; bei chron. Fällen ggf. Botulinumtoxin).
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Einfache Analgetika/NSAID: Bei akuten Schmerzen wirksam; ggf. Methocarbamol (3 × 1.500 mg/d) als adjuvante muskelrelaxierende Ther.; im chron. Stadium ggf. TCA o. SNRI.