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B978-3-437-23144-5.00006-9

10.1016/B978-3-437-23144-5.00006-9

978-3-437-23144-5

Elsevier GmbH

Abb. 6.1

[L106]

Tender points FibromyalgiesyndromTender points

Wirkungsprofile nichtopioiderger ParacetamolMetamizolIbuprofenDiclofenacASSAnalgetikumnichtopioidergesAnalgetika

Tab. 6.1
Substanz Analgetisch Antiphlogistisch Antipyretisch Spasmolytisch
Paracetamol ++/+++ (i. v.) – ++ –
Metamizol +++ – +++ +++
ASS ++ ++ ++ –
Ibuprofen +++ ++ + – (Aber relaxierende Wirkung am Uterus)
Diclofenac +++ +++ + –

+++ sehr stark wirksam, ++ stark wirksam, + wirksam, – nicht wirksam

Äquivalenzdosierung verschiedener Opioide TramadolTilidinTapentadolOxycodonOpioidÄquivalenzdosierungMorphinHydromorphonFentanylBuprenorphin

Tab. 6.2
Medikament Äquivalenzdosen
Tramadol 50 mg 100 mg 200 mg ≈ 300 mg ≈ 400 mg
Tilidin/Naloxon – 50 mg 100 mg 200 mg 300 mg 400 mg 600 mg
Tapentadol – – 100 mg 100 mg 200 mg 200 mg 300 mg
Piritramid 15 mg 30 mg – – – – –
Morphin p. o. 10 mg 20 mg 40 mg 60 mg 80 mg 120 mg 180 mg
Oxycodon – 10 mg ≈ 20 mg ≈ 30 mg ≈ 40 mg ≈ 60 mg ≈ 90 mg
Hydromorphon – – 8 mg 8–12 mg 12 mg 16 mg 24 mg
Fentanyl transdermal – 12,5 µg/h – 25 µg/h 25 + 12,5 µg/h 50 g/h 75 µg/h
Buprenorphin transdermal – – – – 35 µg/h 52,5 µg/h 70 µg/h
Buprenorphin transdermal (Norspan®) 5 µg/h 10 µg/h 20 µg/h 20 + 10 µg/h 2 × 20 µg/h – –

Cave: Kann nur als Anhaltspunkt dienen! Individuelle Dosisfindung ist notwendig.

Schmerz

Achim Berthele

Thomas R. Tölle

  • 6.1

    Analgetika218

    • 6.1.1

      Übersicht nichtopioiderger Analgetika218

    • 6.1.2

      Antipyretisch wirkende Analgetika218

    • 6.1.3

      Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID)220

    • 6.1.4

      Übersicht Opioide221

    • 6.1.5

      Schwach wirksame Opioide223

    • 6.1.6

      Stark wirksame Opioide223

  • 6.2

    Koanalgetika225

    • 6.2.1

      Antidepressiva225

    • 6.2.2

      Antikonvulsiva226

  • 6.3

    Tumorschmerz227

    • 6.3.1

      WHO-Stufenschema227

    • 6.3.2

      Durchbruchschmerzen227

  • 6.4

    Neuropathischer Schmerz228

    • 6.4.1

      Charakteristika und Behandlungsstrategien228

    • 6.4.2

      Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS)229

    • 6.4.3

      Zentrale Schmerzsyndrome231

    • 6.4.4

      Herpes zoster und postzosterische Neuralgie232

    • 6.4.5

      Schmerzen bei Polyneuropathie233

    • 6.4.6

      Fibromyalgiesyndrom (FMS)235

    • 6.4.7

      Myofasziales Schmerzsyndrom (MSS)236

6.1

Analgetika

6.1.1

Übersicht nichtopioiderger Analgetika

SchmerzAnalgetikaZur Wirkung nichtopioiderger Analgetika Tab. 6.1.

6.1.2

Antipyretisch wirkende Analgetika

Verschreibung

Paracetamol und ASS sind apotheken-, aber nicht rezeptpflichtig. Verschreibung u. Kostenerstattung sind nur möglich, wenn sie als Komedikation zu Opioiden bei schweren/schwersten Schmerzzuständen angewendet werden (o. ASS in der Sekundärprophylaxe des Schlaganfalls/Herzinfarkts).

Paracetamol
IndikationParacetamolLeichte bis mäßig starke Schmerzen u./o. Fieber.

  • •

    Gut verträgliches Analgetikum; nicht ulzerogen; Mittel der Wahl bei gleichzeitiger Antikoagulanzienther., bei Salizylatüberempfindlichkeit sowie bei Kindern.

  • •

    Bei strenger Ind.-Stellung Einsatz auch während Schwangerschaft u. Stillzeit möglich.

KontraindikationenNieren- u. Leberschäden, hereditärer Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel (Gefahr der hämolytischen Anämie).
Nebenwirkungen/Wechselwirkungen

  • •

    Überempfindlichkeitsreaktion (Urtikaria, Bronchospasmen, BB-Stör.).

  • •

    Nieren- u. Leberschäden bei Überdosierung u. chron. Einnahme. Induktion von Leberenzymen (z. B. durch Alkoholabusus, Antiepileptika u. a.) steigert die Hepatotoxizität von Paracetamol.

Dosierung

  • •

    Enteral: Tbl., Brausetabl., Granulat, Saft o. Supp.; 1–3 × 0,5–1 g/d; max. 4 g/d.

  • •

    i. v.: 1 g als Kurzinfusion, max. 4 × tgl.; i. v. vergleichbar stark analgetisch wie Metamizol i. v. o. NSAID p. o.

Paracetamol-Intoxikation

ParacetamolIntoxikationNach Einnahme von > 8–10 g (Plasmaspiegel > 200 mg/ml nach 4 h) droht mit einer Latenz von bis zu 2 d Leberversagen.

  • •

    Klinik: Übelkeit, Erbrechen, Abdominalschmerz

  • •

    Ther.: Acetylcystein i. v., Intensivther.

Metamizol
IndikationMetamizolAufgrund seltener, aber gravierender NW strenge Ind.-Stellung:

  • •

    Koliken v. a. der ableitenden Gallen- u. Harnwege.

  • •

    Tumorschmerzen.

  • •

    Akute starke Schmerzen nach Verletzungen o. OP.

  • •

    Hohes Fieber, das auf andere Maßnahmen nicht anspricht.

Kontraindikationen

  • •

    Pyrazolunverträglichkeit, Granulozytopenie, Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel, Porphyrien.

  • •

    Parenterale Gabe nicht bei Hypotension (< 100 mmHg syst.) o. instabiler Kreislaufsituation.

  • !

    Gravidität: Strenge Ind.-Stellung, nicht im 1. u. 3. Trimenon (Stör. der Hämatopoese, vorzeitiger Verschluss des Ductus Botalli, Wehenhemmung).

NebenwirkungenÜberempfindlichkeitsreaktionen:

  • •

    Agranulozytose (Risiko ↑ bei wiederholter Anwendung, Letalität 25 %).

  • •

    Hautreaktionen bis zum Lyell-Sy.

  • •

    Schock, Bronchospasmus.

  • •

    Kreislauf: Hypotension (vermeidbar durch Gabe als langsame Kurzinfusion).

Dosierung

  • •

    Enteral (Tbl., Brausetabl., Tr. o. Supp.) o. i. v. (als langsame Kurzinfusion); Erw. 1–2 × 0,5–1 g/d.; max. 6 g/d.

  • •

    Cave: Regelmäßig BB, Leberwerte u. Nierenfunktion kontrollieren.

Metamizol-Intoxikation

  • •

    MetamizolIntoxikationKlinik: Bewusstseinstrübung, epileptische Anfälle, Rotfärbung des Harns, Kreislaufkollaps, Atemlähmung.

  • •

    Ther.: Antikonvulsive Ther. mit Diazepam, Intensivther. mit Giftentfernung.

Acetylsalicylsäure (ASS)
IndikationAcetylsalicylsäure (ASS)Leichte bis mittelgradige Schmerzen (z. B. Kopfschmerzen, Schmerzen des Bewegungsapparats).
Wegen antiphlogistischer Wirkung bei entzündl. Schmerzen zu bevorzugen.
Kontraindikationen

  • •

    Blutungsneigung u. Antikoagulation, GIT-Beschwerden u. -Ulzera, Salizylatunverträglichkeit (asthmoide o. kutane Reaktionen), Asthma, Niereninsuff., Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel.

  • •

    Wegen Gefahr des Reye-Sy. (Leberversagen mit Hirnödem) bei Kindern u. Jugendlichen vermeiden.

  • !

    Gravidität: strenge Ind.-Stellung, KI im 3. Trimenon.

Nebenwirkungen

  • •

    Überempfindlichkeitsreaktionen (Bronchospasmen; kutane Reaktionen, z. B. Ekzeme).

  • •

    GIT-Stör. (okkulte Magenblutungen).

Wechselwirkungen

  • •

    Antikoagulanzien u. Valproat (Blutungsgefahr ↑).

  • •

    Barbiturate (Blutspiegel ↑).

  • •

    Glukokortikoide (GIT-Ulzera).

  • •

    Methotrexat (Toxizität ↑).

  • •

    Sulfonylharnstoffe (Gefahr der Hypoglykämie).

  • •

    Spironolacton u. Furosemid (verminderte Wirkung).

  • •

    NSAID (gegenseitige Verstärkung unerwünschter Wirkungen).

DosierungEnteral: Tbl., Brausetbl. 1 × 0,5–3 × 1 g/d, max. 3 g/d.

6.1.3

Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID)

Ibuprofen
IndikationIbuprofenLeichte bis mittelgradige Schmerzen.SchmerzAntiphlogistika, nichtsteroidale (NSAID)

  • •

    Wegen antiphlogistischer Wirkung auch bei entzündl. Schmerzen.

  • •

    Rheumatische Erkr., akuter Gichtanfall.

Kontraindikationen

  • •

    Hämorrhagien, GIT-Ulzera, Ibuprofenüberempfindlichkeit, Porphyrie. SLE, Mischkollagenosen (Gefahr der aseptischen Meningitis).

  • •

    Kinder < 6 J.

  • !

    Gravidität: strenge Ind.-Stellung, KI im 3. Trimenon.

Nebenwirkungen/Wechselwirkungen

  • •

    ZNS: Kopfschmerz, Schwindel, Schlaflosigkeit.

  • •

    GIT: Magenschmerzen, okkulte Blutungen, Ulzera, Übelkeit.

  • •

    Überempfindlichkeitsreaktionen: Exanthem, Pruritus, asthmoide Reaktion.

  • •

    Kreislauf: Hypotension, periphere Ödeme, Nierenfunktionsstör.

  • •

    Phenytoin u. Digoxin: Blutspiegel ↑.

  • •

    Diuretika u. Antihypertonika: Wirkung ↓.

  • •

    Blutspiegel von Ibuprofen: durch Lithium, kaliumsparende Diuretika ↑.

DosierungEnteral: Tbl. (auch retardiert), Brausetbl., Saft, Supp. 2–3 × 200–400 mg/d p. o., max. ED 800 mg, max. 2.400 mg/d.
Diclofenac
Indikation Diclofenac

  • •

    Schmerzhafte Schwellungen u. Entzündungen, bei Tumorschmerzen in Komb. mit Opioid (WHO Stufe 2 u. 3).

  • •

    Rheumatische Erkr., Arthrosen, akuter Gichtanfall.

Kontraindikationen

  • •

    Herzinsuff./KHK, PAVK, zerebrovask. Erkr.

  • •

    Strenge Ind.-Stellung bei bestehenden kardiovask. Risikofaktoren (Hypertonie, Rauchen, etc.).

  • •

    Stör. der Blutbildung, GIT-Ulzera, Diclofenacunverträglichkeit, Porphyrie

  • •

    Kinder < 6 J.

  • !

    Gravidität: strenge Ind.-Stellung, KI im 3. Trimenon.

Nebenwirkungen/Wechselwirkungen

  • •

    ZNS: Kopfschmerz, Schwindel, Schlaflosigkeit.

  • •

    GIT: Okkulte Blutungen, Ulzera, Übelkeit.

  • •

    Überempfindlichkeitsreaktionen: Exanthem, Pruritus, asthmoide Reaktion.

  • •

    Kreislauf: Hypotonie (RR-Abfall bis zum Schock), periphere Ödeme, Nierenfunktionsstör.

  • •

    Lithium, Phenytoin, Digoxin, Methotrexat: Blutspiegel ↑.

  • •

    Verminderte Wirkung von Diuretika; in Komb. mit kaliumsparenden Diuretika erhöhtes Risiko für Hyperkaliämie.

  • •

    Verminderte Blutspiegel von Diclofenac durch ASS, Phenobarbital.

DosierungEnteral: Tbl., Retardtbl., Supp.; 1–2 × 50–75 mg/d, max. 150 mg/d oder i. m. 1 × 75 mg/d (auf max. 150 mg/d durch enterale Gabe ergänzen).

6.1.4

Übersicht Opioide

Definition und EinteilungOpioidSchmerzOpioideOpioide wirken auf die zentrale Schmerzverarbeitung u. unterscheiden sich in ihrer intrinsischen Aktivität an spezifischen Rezeptoren.

  • •

    Reine Agonisten: Tilidin, Morphin, Fentanyl, Oxycodon, Hydromorphon, Methadon, Pethidin, Piritramid.

  • •

    Partieller Agonist mit hoher Rezeptoraffinität: Buprenorphin.

  • •

    Reine Agonisten mit zusätzlicher Wirkung auf andere Transmitter: Tramadol (serotonerg/noradrenerg), Tapentadol (noradrenerg).

  • •

    Reiner Antagonist: Naloxon.

Chron. Opioidgabe kann zur Toleranzentwicklung führen, anschließender Entzug zu einem Abstinenzsy. mit Unruhe, Anspannung u. vegetativen Sympt. Während kontinuierliche Opioidmedikation mit konstanten Blutspiegeln selten eine iatrogene Abhängigkeit bewirkt, fördert unregelmäßige Opioidgabe mit intermittierenden Entzugsphasen (Drogenhunger bei abfallendem Blutspiegel) den Missbrauch.

Richtlinien der WHO zum Einsatz von Analgetika

  • •

    AnalgetikumRichtlinien der WHO„By the mouth“: Wenn möglich, immer orale Einnahme.

  • •

    „By the clock“: Nach festem Ther.-Schema.

  • •

    „By the ladder“: Gemäß der WHO-Stufenther.

  • •

    „For the individual“: Individuelle Auswahl der Substanzen u. Titration.

IndikationStarke u. stärkste Schmerzen, Tumor- u. postop. Schmerzen. Durch Komb. mit nichtopioidergen Analgetika u. Koanalgetika lässt sich eine Reduktion der notwendigen Dosis erreichen.

Opioide unterliegen der BtMVV! Ausnahmen: Tramadol; Tilidin/Naloxon als Tabl.

Kontraindikationen

  • •

    Opioidabhängigkeit.

  • •

    Chron. Ateminsuff. (Emphysem, Ventilationsstör., Cor pulmonale).

  • •

    Hypothyreose (Verstärkung der zentralen Hemmung).

  • •

    Hypovolämie (Gefahr des Kreislaufkollaps).

  • •

    Erhöhter Hirndruck, Epilepsie.

  • •

    Akutes Abdomen, entzündl. u. obstruktive Darmerkr. (Divertikulitis, Kolitis).

Nebenwirkunen/Wechselwirkungen

  • •

    Toleranz: Bei kontinuierlicher Gabe nachlassende Wirkung, Gewöhnung.

  • •

    Psyche: Sedierung, verminderte Reaktionsfähigkeit, dysphorische Reaktionen; Abhängigkeitsbildung; nur bei Abhängigen Euphorie.

  • •

    ZNS: Schwindel, Kopfschmerzen, Senkung der Krampfschwelle.

  • •

    Muskel: Muskelrigidität.

  • •

    Vegetative Funktionen: Atemdepression, Übelkeit/Erbrechen, Harnretention durch Miktionsstör., Miosis, Mundtrockenheit, Hypotension (reduzierter Gefäßtonus).

  • •

    GIT: Tonuserhöhung der Ring- u. Sphinktermuskulatur, dadurch verminderte Peristaltik, Magenentleerung (bis 12 h; cave: OP-Fähigkeit), spastische Obstipation, Drucksteigerung in Gallen- u. Pankreasgängen, Tonussteigerung des Sphincter Oddi (cave: Gallengangskoliken, Sekretstau im Pankreas).

  • •

    Haut: Jucken, Exanthem.

  • •

    Verstärkte zentral dämpfende Wirkung von Alkohol, Barbituraten, Neuroleptika, trizyklischen Antidepressiva.

Opioid-Intoxikation

  • •

    OpioidIntoxikationKlinik: Bewusstseinstrübung, Miosis, Erbrechen, Harnverhalt, Atemdepression, Hypotonie, Bradykardie, Hyperthermie. Mitunter (v. a. Kinder) epileptische Anfälle.

  • •

    Ther.: Intensivther.; Wachhalten; wenn möglich Antagonisierung (cave: HWZ der Antagonisten oft kürzer als Wirkung des überdosierten Opioids, Gefahr des „Rebounds“).

ÄquivalenzdosenTab. 6.2.

6.1.5

Schwach wirksame Opioide

Tramadol
IndikationOpioidschwach wirksamesTramadolMäßig starke bis starke Schmerzen.
ApplikationP. o.: Tbl., retardierte Tbl., Tr.; rektal; i. v./i. m./s. c.
DosierungBeginn mit 50–100 mg (20–40 Tr.) als Einmaldosis, rasche Umstellung auf retardiertes Präparat (2 × tgl. Gabe), Aufdosierung bis max. 400 mg/d.
NebenwirkungenAtemdepression gering ausgeprägt; ausgeprägte Übelkeit, RR-Abfall u. asthmoide Reaktion (durch Histaminausschüttung) häufig.
Tilidin mit Naloxon
IndikationStarke bis sehr starke Schmerzen.
ApplikationRetardierte Tbl. o. Tr.
DosierungBeginn mit 50 mg Tilidin (ED), retardiertes Präparat (2 × tgl. Gabe) bevorzugen, Aufdosierung bis max. 600 mg/d.
NebenwirkungenObstipation (gering); Übelkeit/Erbrechen seltener als bei Tramadol.
Tapentadol
IndikationTapentadolStarke bis sehr starke Schmerzen.
ApplikationTbl., retardierte Tbl. o. Lsg.
DosierungBeginn mit 50 mg (ED); retardiertes Präparat: 2 × tgl. Gabe. Aufdosierung alle 3–5 d um 50–100 mg/d bis max. 500 mg/d.
NebenwirkungenObstipation, Übelkeit/Erbrechen. ZNS: Tremor/Muskelzuckungen.
Piritramid
IndikationPiritramidStarke bis sehr starke Schmerzen. Nur für die Akutbehandlung!
Applikationi. m., s. c., i. v.
Dosierungi. m./s. c. 15–30 mg als Einzeldosis.
NebenwirkungenÜbelkeit/Erbrechen, Tachykardie, Hypotonie. ZNS: Schwindel, Somnolenz.

6.1.6

Stark wirksame Opioide

Morphin
Opioidstark wirksamesIndikationOpioidstark wirksamesMorphinStarke und stärkste Schmerzen. Mittel 1. Wahl in der Langzeitbehandlung.
ApplikationEnteral (Tbl., Brausetbl., Tr., Supp., Pellets); i. v., i. m., s. c. Retardierte Präparate für die Langzeitther. bevorzugen! Wirkdauer unretardiert 4–6 h, retardiert 12(–24) h.
DosierungNach Titration. Bei Morphin-naivem Pat. Beginn mit 10 mg nicht retardiertem Morphin p. o. alle 4 h bzw. 30 mg retardiertem Morphin alle 8–12 h. Dosisanpassung bei Niereninsuff.
NebenwirkungenAnhaltende Sedierung, Miktionsstör., Bronchospasmus, Pruritus. Bei Ther.-Beginn häufig Erbrechen.
Oxycodon
IndikationOxycodonStarke und stärkste Schmerzen. Reiner μ-Agonist, analgetisch etwas wirksamer als Morphin (1,5 ×).
ApplikationP. o. unretardiert o. retardiert o. i. v./s. c. Auch in Komb. mit Naloxon erhältlich (soll Obstipation verhindern; Targin®). In der Langzeitther. retardierte orale Appl. bevorzugen!
DosierungNach Titration. Bei naivem Pat. Beginn mit 2 × 10 mg retardiertem Oxycodon.
NebenwirkungenWeniger GIT-NW u. geringere Kumulation bei Niereninsuff. als bei Morphin.
Hydromorphon
IndikationHydromorphonStarke und stärkste Schmerzen. Reiner μ-Agonist, analgetisch wirksamer als Morphin (5–7,5 ×).
ApplikationP. o. unretardiert u. retardiert in 1 (Jurnista®) o. 2 Tagesdosen (z. B. Palladon®retard) o. i. v./s. c. In der Langzeitther. retardierte orale Appl. bevorzugen!
DosierungNach Titration. Bei naivem Pat. Beginn mit 2 × 4 mg (Hydromorphon retard) o. 1 × 8 mg (Jurnista®).
NebenwirkungenWeniger Sedierung, GIT-NW als Morphin. Meist keine Dosisanpassung bei Niereninsuff. notwendig.
Transdermale Applikationssysteme
IndikationTumorschmerz o. chron. Schmerzen mit stabil hohem u. absehbar lang anhaltendem Schmerzniveau. Indikation bei nichtmalignen Grunderkr. sehr streng stellen!

  • •

    FentanylFentanyltransdermal (≈ 100 × potenter als Morphin): 12/25/50/75/100 µg/h; nach 3 d wechseln; Dosisanpassung bei Niereninsuff. notwendig.

  • •

    BuprenorphinBuprenorphintransdermal (≈ 50 × potenter als Morphin): 35/52,5/70 µg/h, nach 3 bzw. 4 d wechseln; oder 5/10/20 µg/h (Norspan®), nach 7 d wechseln; keine Dosisanpassung bei Niereninsuff. notwendig.

Matrixpflaster gelten (im Gegensatz zu Membranpflastern) als teilbar; dies ist jedoch ein Off-label-Use!
Adjuvanzien
Opioid-Therapie Adjuvanzien Bei Übelkeit:

  • •

    In leichten Fällen DomperidonDomperidon (max. 3 × 10 mg/d; cave: kardiale NW! Gabe auf 1 Wo beschränken), alternativ Dimenhydrinat (1–4 × 50–100 mg) o. Haloperidol in niedriger Dosierung (3 × 0,3–0,5 mg [3–5 Tr.]).

  • •

    In schweren Fällen 5HT3-Antagonisten, Promethazin (1–2 × 25 mg), Steroide o. Scopolamin.

Bei Obstipation: in leichten Fällen osmotisch wirksame Substanzen wie MacrogolMacrogol o. Lactulose-SirupLactulose-Sirup In schwereren Fällen irritative Substanzen, z. B. BisacodylBisacodyl p. o., o. rektale Laxanzien wie Mikroklysmen o. Glyzerin-Supp.

Bei jeder Opioid-Ther. muss frühzeitig eine (prophylaktische) Ther. gegen Obstipation erfolgen!

Verschreibung

Laxanzien sind als adjuvante Medikation bei Opioidther. erstattungsfähig. Diese spezielle Ind. muss aber auf dem Rezept vermerkt werden!

6.2

Koanalgetika

6.2.1

Antidepressiva

KoanalgetikumAntidepressivumtrizyklisches (TCA)Trizyklische Antidepressiva (TCA) u. Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) sind gegen chron. Schmerzen wirksam; SSRI wirken nicht analgetisch!
Amitriptylin
AmitryptilinTCA; zugelassen für die Behandlung chron. Schmerzen.
KontraindikationenAV-Block, Engwinkelglaukom, Komb. mit MAO-Hemmern.
DosierungZiel 75 mg retard/d, max. 150 mg/d. Unter EKG-Kontrolle Beginn mit 10 mg zur Nacht; Steigerung auf 25 mg nach 3 d, um 25 mg alle 3–4 d steigern. Einmalgabe zur Nacht.
NebenwirkungenAnticholinerg: Tachykardie, Verlängerung der PQ-Zeit, Mundtrockenheit, Mydriasis, Miktionsstör., Obstipation. Müdigkeit, Gewichtszunahme. Auch andere TCA sind in der Ther. chron. Schmerzen wirksam!
Duloxetin
DuloxetinSNRI, zugelassen bei diabet. PNP (Ariclaim®).
KontraindikationenKomb. mit MAO-Hemmern, schwere Niereninsuff.
Dosierung60–120 mg/d; Beginn mit 30 o. 60 mg. Morgendliche Einmalgabe (bei NW Müdigkeit alternativ am Abend). Wirklatenz bis zu 2 Mon. EKG-Kontrollen!
NebenwirkungenÜbelkeit/Erbrechen, Müdigkeit/Schlaflosigkeit, Schwindel, Mundtrockenheit, Obstipation, Gewichtsab-/zunahme.
Venlafaxin
VenlafaxinSNRI. Cave: bei neuropathischen Schmerzen nach Anl. VI der Arzneimittelrichtlinie nicht zulasten der GKV verordnungsfähig!
KontraindikationenKomb. mit MAO-Hemmern, schwere Leber- o. Niereninsuff.
Dosierung150–225 mg/d retard. Beginn mit 37,5 mg; Steigerung alle 2–3 d um 37,5 mg. Morgendliche Einmalgabe.
NebenwirkungenSchwindel, Unruhe, Übelkeit/Erbrechen, Gewichtsab-/zunahme.

6.2.2

Antikonvulsiva

Pregabalin
AntikonvulsivumPregabalinCa2+-Kanal modulierendes Antikonvulsivum; zugelassen für zentrale u. periphere neuropathische Schmerzen.
Dosierung75–300 mg/d, max. 600 mg/d; Tbl. o. Lsg. Beginn mit 75 mg am Abend, Steigerung alle 3 d um 75 mg; bevorzugt in 2 Tagesdosen. Bei alten Pat./NW Beginn mit 25 mg u. langsamere Dosissteigerung. Reduzierte Dosis bei Niereninsuff.! EKG-Kontrollen!
NebenwirkungenBenommenheit, Schwindel, Kopfschmerzen, Appetitsteigerung, Ödeme, Ataxie.
Gabapentin
GabapentinCa2+-Kanal modulierendes Antikonvulsivum; zugelassen für periphere neuropathische Schmerzsy.
Dosierung900–1.800 mg/d, max. 3.600 mg/d. Beginn mit 300 mg, Steigerung um 300 mg/d, zunächst bis 900 mg/d. Danach weitere Aufdosierung nach Wirkung alle 2–3 d um 300 mg.

  • !

    Reduzierte Dosis bei Niereninsuff.!

  • •

    Umstellung von Gabapentin auf Pregabalin: Gabapentin innerhalb 1 Wo. ausschleichen, gleichzeitig Pregabalin beginnen.

NebenwirkungenMüdigkeit/Benommenheit, Schwindel, Übelkeit, Kopfschmerzen, Gewichtszunahme, Ataxie.
Carbamazepin und Oxcarbazepin
Na+-Kanal blockierende Antikonvulsiva. Carbamazepin für Trigeminus-/Glossopharyngeus-Neuralgie u. diabet. PNP zugelassen.
Carbamazepin: Carbamazepin

  • •

    KI: Bekannte Knochenmarkschädigung, AV-Block, Porphyrie.

  • •

    Dos.: 600–1.200 mg/d bzw. nach Arzneimittelspiegel o. Verträglichkeit; initial Gabe als Suspension, wenn schneller Wirkungseintritt erwünscht, ansonsten retardierte Galenik bevorzugen; Beginn mit 100–200 mg zur Nacht; Steigerung um 100–200 mg alle 2–3 d. 2 Tagesdosen.

  • •

    NW: Allerg. Hautreaktionen, Müdigkeit, E'lyt-Stör., Leberwert- u. BB-Veränderungen, Enzyminduktion.

Oxcarbazepin: Oxcarbazepin

  • •

    Dos.: Äquivalenzdosis Carbamazepin × 1,5.

  • •

    NW: Häufiger symptomatische Hyponatriämien als bei Carbamazepin, ansonsten besser verträglich.

Lamotrigin
LamotriginNa+-/Ca2+-Kanal blockierendes Antikonvulsivum. Bei zentralem Schmerz nach Schlaganfall zugelassener Off-label-Use nach Anlage VI der Arzneimittelrichtlinie.
Dosierung100–200 mg/d, max. 400 mg/d. Beginn mit 25 mg am Abend; Steigerung alle 2 Wo. um 25 mg. 1–2 Tagesdosen.
NebenwirkungenExantheme in den ersten Behandlungswochen (daher langsam aufdosieren), Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstör., Reizbarkeit.

6.3

Tumorschmerz

6.3.1

WHO-Stufenschema

TumorschmerzSchmerzTumor-Die Behandlung des Tumorschmerzes erfolgt nach dem WHO-Stufenschema.

Analgetisches Stufenschema der WHO

  • •

    TumorschmerzWHO-StufenschemaAnalgetikather. der Schmerzintensität anpassen u. ggf. durch Koanalgetika (Antidepressiva u. Antikonvulsiva, 6.2) u. Adjuvanzien ergänzen.

  • •

    Opioide wegen entzündl. Umgebungsreaktion bei Tumoren (z. B. Knochenmetastasen) mit antiphlogistischen Analgetika kombinieren.

  • •

    Bei unzureichendem Ther.-Erfolg zur nächsten Ther.-Stufe übergehen, damit Pat. möglichst lange schmerzfrei leben können.

  • •

    Festes Einnahmeschema für die Basisther.; retardierte Galenik u. enterale Appl.!

1. Stufe: Leichter bis mäßiger Schmerz – nichtopioiderge Analgetika

  • •

    Antipyretische Analgetika: Paracetamol, Metamizol.

  • •

    NSAID.

2. Stufe: Mittelgradiger Schmerz – schwache Opioide

  • •

    Tramadol oder Tilidin mit Naloxon oder Dihydrocodein.

  • •

    Freie Komb. Analgetikum der Stufe 1 mit Opioid der Stufe 2.

3. Stufe: Starker u. stärkster Schmerz – starke Opioide

  • •

    Tapentadol oder Morphin oder Oxycodon oder Hydromorphon oder Buprenorphin oder transdermales Opioid.

  • •

    Zusätzlich Analgetikum der Stufe 1.

Bei Bedarf kann eine direkte Umstellung von Stufe 1 auf Stufe 3 erfolgen.
1.–3. Stufe: Adjuvanzien:

  • •

    Bei Schmerzen durch Ödem, Kompression o. Entzündung: Neben antiphlogistischen Analgetika ggf. Steroide.

  • •

    Bei Schmerzen durch Knochenmetastasen: Bisphosphonate, ggf. nuklearmedizinische Verfahren.

  • •

    Antiemetika u. Prophylaxe/Behandlung von Obstipation.

6.3.2

Durchbruchschmerzen

DurchbruchschmerzSchmerzDurchbruch-Schnell anflutende nichtretardierte starke Opioide zusätzlich zur Basismedikation mit retardierten starken Opioiden. Dosis-Richtwert: 1/10 der Tagesdosis an retardierten Opioiden (muss jedoch individuell titriert werden). Hohes Abhängigkeitsrisiko!

  • •

    Morphinsulfat: Schnell wirksame Kps./Tbl. (z. B. Sevredol®), s. c./i. v./i. m., Trinklsg. (z. B. Painbreak®), Brausetbl. (z. B. Oramorph®).

  • •

    Fentanyl: Lutschtbl. (z. B. Actiq®), Bukkaltbl. (z. B. Effentora®), Sublingualtbl. (z. B. Abstral®), Nasenspray (z. B. Instanyl®).

  • •

    Oxycodon: s. c./i. v., schnellwirksame Kps. (z. B. Oxygesic® akut), Schmelztbl. (z. B. Oxygesic® dispersa).

  • •

    Hydromorphon: schnellwirksame Kps., s. c./i. v.

  • •

    Buprenorphin: Sublingualtbl.

6.4

Neuropathischer Schmerz

6.4.1

Charakteristika und Behandlungsstrategien

Definition

  • •

    SchmerzneuropathischerNeuropathischer Schmerz: Schmerz, der auf eine Läsion o. Dysfunktion des ZNS o. PNS zurückzuführen ist; abzugrenzen von:

  • •

    Nozizeptor-Schmerz: Schmerzen, die auf ein tatsächliches Gewebetrauma zurückzuführen sind (bei intaktem PNS/ZNS).

  • •

    „Mixed Pain“: Mischung aus Nozizeptor- und Neuropathischem Schmerz, z. B. Tumorschmerz, Rückenschmerz.

Klinik

  • •

    Charakteristisch: Brennende Spontanschmerzen, einschießende Schmerzattacken u. evozierte Schmerzen (Allodynie [normalerweise nichtschmerzhafter Reiz, z. B. Berührung, wird als schmerzhaft empfunden] o. Hyperalgesie) in unterschiedlichen Komb.

  • •

    Häufig unangenehme Par- u. Dysästhesien, die mit o. g. Schmerzen zu den positiven sensorischen Phänomenen zählen.

  • •

    Abhängig vom geschädigten System zusätzlich nichtschmerzhafte negative sensorische Phänomene wie Hypästhesie, Hypalgesie, Thermhypästhesie, Pallhypästhesie.

DiagnostikNeben der spezifischen (Schmerz-)Anamnese, körperl. u. neurol. Unters. je nach Krankheitsbild sinnvoll:

  • •

    Bildgebung zum Nachweis einer Schädigung des Nervensystems, z. B. cMRT bei V. a. zentrales Schmerzsy.

  • •

    Labor/Serologie (z. B. bei PNP).

  • •

    Elektrophysiol. Unters. (evozierte Potenziale, Neurografie, EMG).

  • •

    Zum Nachweis einer Schädigung zentraler o. peripherer afferenter Systeme setzt sich zunehmend die quantitativ-sensorische Testung Testung, quantitativ-sensorische (QST)(QST) durch.

  • •

    Ggf. Hautbiopsie (insbes. bei V. a. Small-fiber-Neuropathie).

TherapieDie Ther. neuropathischer Schmerzen erfordert eine enge Zusammenarbeit der beteiligten Disziplinen. Die frühzeitige Vorstellung in einer Schmerzambulanz ist daher häufig sinnvoll.

Therapeutische Säulen

  • •

    Ther. der zugrunde liegenden Urs. – sofern möglich.

  • •

    Medikamentöse u. nichtmedikamentöse Schmerzther.

  • •

    Schmerzbewältigung durch psychologische Ther.-Verfahren.

Medikamentöse Therapie
Pharmakologische Basisther.: Antidepressiva (TCA, SNRI), Antikonvulsiva, Opioide, topische Pharmaka (Capsaicin, Lidocain).

  • •

    Das wirksamste Medikament muss individuell gefunden u. titriert werden (Beurteilung nicht vor 2–4 Wo. Ther.-Dauer).

  • •

    Häufig ist eine Komb. dieser Medikamentengruppen sinnvoll/notwendig.

Klassische Analgetika u. NSAID sind in der Behandlung chron. neuropathischer Schmerzen meist nicht sinnvoll. Komb.-Präparate (z. B. mit Koffein) sind nicht indiziert.

Topische Medikamente:
Capsaicin-Salbe:Capsaicin 0,025–0,1-prozentige Salbenzubereitung, 4 ×/d aufzutragen.

  • •

    NW: In den ersten Behandlungstagen Hautbrennen; allerg. Hautreaktionen.

  • !

    Cave: Mit Einmalhandschuhen auftragen, nicht im Gesicht/in der Nähe von Schleimhäuten.

Capsaicin-Pflaster: 8 % in 14 × 20 cm Pflaster; kann zugeschnitten werden (Qutenza®). Max. 4 Pflaster; Wdh. der Behandlung frühestens nach 90 d.

  • •

    Durchführung: Vorbehandlung des schmerzhaften Hautareals mit topischem Anästhetikum, zusätzlich Analgetikum p. o. (z. B. 50 mg Tramadol), Aufbringen des Pflasters unter bes. Schutzmaßnahmen (spezielle Handschuhe, Schutzbrille) durch speziell geschultes Personal.

  • •

    Nicht anzuwenden im Gesicht, am Kopf o. auf verletzter Haut.

  • •

    Zugelassen bei peripheren neuropathischen Schmerzen, außer bei Diab. mell.

LidocainLidocain-Patch: 5 % (700 mg) in 10 × 14 cm Patch; kann zugeschnitten werden (Versatis®). 1 ×/d bis zu 3 Patches auftragen, nach spätestens 12 h entfernen, danach 12 h Pause. Zugelassen bei postzosterischer Neuralgie.
Nichtmedikamentöse Therapie
TENS: Transkutane elektrische NervenstimulationNervenstimulation, transkutane elektrische (TENS). Durch elektrische Reize (Aβ-Fasern) vermittelte segmentale Modulation nozizeptiver Neurone. Mechanismus u. Wirksamkeit umstritten.
Invasive Ther.-Verfahren:

  • •

    Blockaden: Blockade peripherer Nerven, des Plexus o. Sympthatikusblockaden zu diagn. o. therap. Zwecken (z. B. bei „sympathisch unterhaltenem Schmerz“ bei CRPS o. traumatischen Nervenläsionen).

  • •

    GLOA (ganglionäre lokale Opioidanalgesie): Lokale Injektion von Opioiden (Buprenorphin) an Ganglien des sympathischen NS (v. a. Ganglion cervicale sup./cervicale medius/stellatum). Gleiche Injektionstechnik wie bei ganglionärer Sympathikusblockade mit Lokalanästhetika, jedoch risiko- u. NW-ärmer.

  • •

    SCS („spinal cord stimulation“), MCS („motor cortex stimulation“), intrathekale Medikamentenpumpen: Stellenwert umstritten.

6.4.2

Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS)

Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS)CRPSICD-10 M89.0.

  • •

    Schmerzsyndromkomplexes regionales (CRPS)Inadäquate Reaktion auf schmerzhafte o. Bagatelltraumata (z. B. Frakturen, OP, Gelenksdistorsionen, aber auch nach Blutabnahme), selten spontan.

  • •

    Symptome liegen außerhalb der Traumastelle und halten sich nicht an Innervationsgebiete peripherer Nerven.

  • •

    M > F. Manifestationsgipfel um das 50. Lj; obere Extremität : untere Extremität = 2 : 1.

Formen

  • •

    Anhand des Schädigungsmusters peripherer Nerven:

    • –

      CRPS Typ I (alte Bezeichnungen: Sympathische Reflexdystrophie, Sudeck-Sy.): Ohne nachweisbare Nervenverletzung.

    • –

      CRPS Typ II (alte Bezeichnung: Kausalgie): Nachweisbare Nervenverletzung obligat.

  • •

    Anhand der Hauttemperatur zu Beginn:

    • –

      Primär warmes CRPS: durch entzündl. Komponenten.

    • –

      Primär kaltes CRPS: mit schlechterer Prognose.

KlinikTypisch für das CRPS ist die Trias aus sensorischen, motorischen und autonomen Symptomen. Das CRPS ist eine klinische Diagnose.

Diagnostische Kriterien

1. bis 4. müssen erfüllt sein:

  • 1.

    Anhaltender Schmerz, der durch das Anfangstrauma nicht mehr erklärt wird.

  • 2.

    Anamnese: ≥ 1 Sympt. aus 3 der 4 folgenden Kategorien:

    • a)

      Hyperalgesie (Überempfindlichkeit für Schmerzreize), „Hyperästhesie“ (Überempfindlichkeit für Berührung, Allodynie).

    • b)

      Asymmetrie Hauttemperatur, veränderte Hautfarbe.

    • c)

      Asymmetrie im Schwitzen, Ödem.

    • d)

      Reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, „Paresen“ (im Sinne von Schwäche), Veränderungen von Haar oder Nagelwachstum.

  • 3.

    Untersuchung: ≥ 1 Sympt. aus 2 der 4 folgenden Kategorien:

    • a)

      Hyperalgesie auf spitze Reize (z. B. Zahnstocher), Allodynie, Schmerz bei Druck auf Gelenke/Knochen/Muskeln.

    • b)

      Asymmetrie der Hauttemperatur (Thermometer), Veränderung der Hautfarbe.

    • c)

      Asymmetrie im Schwitzen, Ödem.

    • d)

      Reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, „Paresen“ (im Sinne von Schwäche), Veränderungen von Haar oder Nagelwachstum.

  • 4.

    Keine andere Erkrankung erklärt die Symptomatik.

DiagnostikZusatzdiagnostik (in Zweifelsfällen):

  • •

    Rö (im Seitenvergleich): Kleinfleckige gelenknahe Entkalkungen.

  • •

    3-Phasen-Knochenszinti: Bandenförmige gelenknahe Anreicherungen.

  • •

    Wiederholte/dauerhafte Messung der Hauttemperatur im Seitenvergleich (> 1–2 °C Differenz).

TherapieMöglichst frühzeitiger Beginn, mit

  • •

    Aufklärung über die Erkrankung und Physio-/Ergotherapie und medikamentöse Basistherapie; bei sichtbaren entzündlichen Veränderungen (Schwellung, Rötung): Steroide, Bisphosphonate.

  • •

    Bei Versagen: Rasche Evaluation/Therapie psychischer Komorbidität.

  • •

    Bei Versagen: Einmalige Ketamindauerinfusion (unter stationären Bedingungen) oder Sympathikusblockaden.

Physio- u. Ergother.:

  • •

    Bei Ruheschmerz: Vorübergehende Immobilisation, Lagerung.

  • •

    Sobald bei erträglichem Schmerz möglich: Mobilisationsbehandlung.

  • •

    Ergother. mit sensibler Stimulation u. Übung schmerzfreier Bewegungen.

  • •

    Physiother. mit verhaltenstherap. Elementen: Spiegelther., „Motor Learning“, „Graded Exposure“.

Medikamentöse Ther.:

  • •

    Analgetika: NSAID, Metamizol u. Opioide v. a. bei leichten Fällen in der Frühphase wirksam.

  • •

    Antidepressiva: (z. B. Amitriptylin). Antikonvulsiva: Carbamazepin o. Gabapentin v. a. bei neuralgiformen Schmerzen.

  • •

    Bei entzündl. Komponenten (z. B. Ödem):

    • –

      Bisphosphonate (z. B. Alendronsäure 40 mg/d über 8 Wo.) oder

    • –

      Glukokortikoide: Prednisolon 100 mg/d, über 2,5 Wo. ausschleichen.

Interventionelle Verfahren: In spezialisierten Zentren:

  • •

    Sympathikusblockade zum Nachweis/Ausschluss sympathisch unterhaltener Schmerzen.; i. d. R. 5, max. 10 Blockaden.

  • •

    Ketamin: Als Dauerinfusionen über 4 d o. in Serie.

  • •

    SCS: Option bei therapierefraktären Pat. Effekt lässt im Verlauf nach.

  • •

    Baclofen intrathekal: Option bei therapierefraktärer Dystonie.

Psychotherap. Verfahren: Schmerzbewältigung, Entspannungsverfahren, Verhaltensther.
Prognose

  • •

    Wenn keine Risikofaktoren vorliegen: Remission in weit mehr als 50 %.

  • •

    Risikofaktoren für Chronifizierung: Zu späte/falsche Therapie, psych. Komorbiditäten, ungerechtfertigte invasive Maßnahmen o. schmerzhafte Therapien.

6.4.3

Zentrale Schmerzsyndrome

SchmerzsyndromzentralesSyndromzentrales Schmerz-Schmerzen als Folge einer Schädigung des ZNS (v. a. zerebrovask. Ereignisse, aber auch MS, traumatische Hirnverletzungen, raumfordernde Prozesse, Erkr. des RM).
Klinik

  • •

    Schmerzqualität: Keine typ. Qualität; häufig Brennschmerzen; ebenfalls häufig: Allodynie, Hyperalgesie, Dysästhesie; Schmerzintensität: Von leicht bis sehr stark.

  • •

    Schmerzbeginn häufig unmittelbar nach zentraler Läsion, manchmal aber auch erst nach J.; bei RM-Prozessen oft erstes Sympt.

  • •

    Überwiegend Dauerschmerz mit zusätzlichen Attacken.

  • •

    Lokalisation folgt nicht dem Versorgungsgebiet peripherer Nerven o. Nervenwurzeln, aber häufig der zentralen Somatotopie.

  • •

    ThalamusschmerzSchmerzThalamus-Thalamusschmerz: Am häufigsten bei posterolateralen Thalamusläsionen; brennender Halbseitenschmerz o. Schmerzen im oberen/unteren Körperquadranten (kontralateral zur Thalamusläsion); seltener nur im Bereich der (distalen) Extremität; mit Dysästhesie u. einschießenden Schmerzattacken.

  • •

    Hirnstamm-läsionSchmerzb. HirnstammläsionenSchmerzen bei Läsionen des Hirnstamms: Gekreuzte Schmerzsymptomatik mit Schmerzen u. Hypästhesie im Gesicht ipsilateral, Analgesie u. Thermanästhesie der kontralateralen Körperseite.

  • •

    SyndromRückenmark-RM-Sy.: Gürtelförmige schmerzhafte Dysästhesien in Höhe der Läsion mit An-/Hypästhesie unterhalb der Läsion (Anaesthesia dolorosa); bei inkomplettem Querschnitt zusätzliche Schmerzen durch spastische Muskeltonuserhöhung.

DiagnostikNachweis der zugrunde liegenden ZNS-Erkr. in CT o. MRT.
Therapie

  • •

    Antidepressiva: Bei Dauerschmerzen Amitriptylin 75–100 mg/d retard 1. Wahl.

  • •

    Gabapentin 1.200–3.600 mg/d oder Pregabalin 150–600 mg/d: V. a. bei RM-Läsionen gut wirksam.

  • •

    Lamotrigin: 100–200 mg/d (zugelassener Off-label-Use nach Anlage VI der Arzneimittelrichtlinie).

  • •

    Carbamazepin: V. a. bei einschießenden Schmerzen 800–1.200 mg/d retard

  • •

    SCS, MCS: Stellenwert umstritten.

PrognoseInnerhalb der Gruppe der neuropathischen Schmerzen therap. am schlechtesten zu beeinflussen.

6.4.4

Herpes zoster und postzosterische Neuralgie

Akuter Herpes zoster
Herpes zoster, akuterICD-10 B02. Endogene Reinfektion durch das in den Spinalganglien o. Ganglien der sensiblen HN persistierende VZV. Lebenszeitrisiko 30 %. Erhöhtes Risiko im Alter u. bei Immunsuppression.
Klinik

  • •

    Prodromal häufig Zeichen einer uncharakteristischen Allgemeininfektion (Fieber, Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit).

  • •

    Häufig noch vor Auftreten der Effloreszenzen heftiger, brennender Dauerschmerz im befallenen Dermatom; selten: Herpes zoster ohne Effloreszenzen = Herpes sine herpete/eruptione.

  • •

    Typ. bläschenförmiges Exanthem auf erythematösem Grund im Versorgungsgebiet eines Spinal- o. Hirnnervs; häufigste Lokalisation: Thorakale Dermatome, N. trigeminus. Dauer 1–2 Wo.

  • •

    Einschießende, stechende Schmerzen; zusätzlich Dys-, Hypästhesie, Hyperalgesie, Berührungsallodynie u. autonome Stör. im befallenen Dermatom.

KomplikationenKeratokonjunktivitis bei Zoster ophthalmicus; periphere Fazialisparese bei Zoster oticus (Ramsay-Hunt-Sy.Ramsay-Hunt-SyndromSyndromRamsay-Hunt-); Zosterenzephalitis/-meningitis bei immunsupprimierten Pat.; postzosterische Neuralgie.
DiagnostikKlin. Diagnose. VZV-PCR aus Bläschenflüssigkeit, ggf. VZV-Serologie. MRT (Radikulitis, Enzephalitis/Meningitis) nicht spezifisch.

Bei jungen Pat. Immunkompentenz überprüfen; ggf. Tumorsuche.

Therapie

  • •

    Ziele: Verhinderung der Virusausbreitung, Schmerzbekämpfung, Prophylaxe der postzosterischen Neuralgie.

  • •

    Immer topische Dermatologika (Puder, antiseptische Trockenpinselung).

Virustatische Ther.:

  • •

    Aciclovir (800 mg alle 4 h p. o. über 7–10 d) oder Valaciclovir (3 × 1.000 mg/d p. o. über 7 d) oder Famciclovir (3 × 500 mg/d p. o. über 7 d) oder Brivudin (1 × 125 mg/d p. o. über 7 d). KI: Brivudin: Pat. mit Chemother. (5-FU u. Derivate).

  • •

    Bei schwerem Verlauf/starken Schmerzen o. immungeschwächten Pat. immer parenterale Gabe von Aciclovir (3 × 5–10 mg/kg KG/d i. v. über 7–10 d).

Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir: angepasste Dosis bei Niereninsuff. notwendig!

Analgetische Ther.:

  • •

    Leichte Schmerzen: NSAID (z. B. Paracetamol o. ASS).

  • •

    Starke Schmerzen:

    • –

      retardierte schwach potente Opioide wie Tramadol o. Tilidin.

    • –

      wenn nicht ausreichend: Hoch potente retardierte Opioide.

  • •

    Brennende Dauerschmerzen u. Dysästhesien: Amitriptylin bis 75 mg/d p. o. o. Gabapentin 1.200–1.800 mg/d o. Pregabalin 150–600 mg/d.

  • •

    Einschießende Schmerzen: Carbamazepin 600–1.200 mg/d.

  • •

    Bei schwerem Verlauf systemische Glukokortikoide zur Entzündungshemmung u. Analgesie: Prednisolon 1 mg/kg KG/d p. o. in absteigender Dos.

  • •

    Adjuvant: Lokale Ther. mit Kühlung, Lidocain-Gel.

  • •

    Interventionell: Ggf. GLOA/Sympathikusblockaden.

Hochrisikopat. Amitriptylin verordnen: senkt nachgewiesenermaßen das Risiko, eine postzosterische Neuralgie zu entwickeln.

Postzosterische Neuralgie (PZN, PHN)
Neuralgiepostzosterische (PZN, PHN)ICD-10 B02.2+ G53.0*. Persistierende Schmerzen nach durchgemachter akuter Herpes-zoster-Erkr.
Klinik

  • •

    Brennender, bohrender Dauerschmerz im betroffenen Areal, zusätzlich einschießende stechende Schmerzen (seltener als bei akutem Herpes zoster), Berührungsallodynie; Schmerzen stark bis unerträglich.

  • •

    Subakute Zoster-Neuralgie: 1–3 Mon. nach Beginn der Effloreszenzen.

  • •

    Postzosterische Neuralgie: > 3 Mon. nach Beginn der Effloreszenzen.

Risikofaktoren

  • •

    Mit zunehmendem Lebensalter häufiger: ≥ 60 J. 40–50 %; F > M.

  • •

    Je schwerer die prim. Zostererkr., desto häufiger.

  • •

    Höchstes Risiko: Pat. > 50 J., Schmerzen bereits in der Prodromalphase, > 50 Effloreszenzen, kranialer o. sakraler Befall.

DiagnostikAnamnese u. zeitlicher Verlauf, Hautveränderungen im Bereich des (abgeheilten) Herpes zoster.
Therapie
Amitriptylin: Ther. 1. Wahl, z. B. 75–150 mg/d p. o. Wirkt gegen alle 3 Schmerzkomponenten der PZN. Alternativ:

  • •

    Pregabalin (150–600 mg/d) o. Gabapentin (1.200–3.600 mg/d); ggf. auch in Komb. mit Opioiden.

  • •

    NSAID: Bei leichten Schmerzen.

  • •

    Opioide: Bei starken Schmerzen; retardierte schwach potente Opioide o. hoch potente Opioide.

  • •

    Carbamazepin: Bei einschießenden Schmerzen 600–1.200 mg/d.

  • •

    Adjuvant: Capsaicin-Salbe o. hoch dosiertes Capsaicin-Pflaster (Qutenza®) (cave: nicht im Gesicht anwenden); Lidocain-Patch (Versatis®), TENS, Akupunktur, Schmerzbewältigungstraining.

PrognoseDer Behandlungserfolg hängt vom Behandlungsbeginn ab. Bei Verläufen > 1 J. ist meist nur eine Schmerzreduktion zu erzielen.
ProphylaxeImpfung mit spezieller VZV-Vakzine nach dem 60. Lj reduziert Inzidenz des akuten Herpes zoster um 50 % u. die Inzidenz der PZN um 60 %.

6.4.5

Schmerzen bei Polyneuropathie

Schmerzb. PolyneuropathiePolyneuropathie (PNP)SchmerzenSchmerzen sind ein häufiges Sympt. bei PNP (19) u. stehen oft ganz im Vordergrund der klin. Beschwerden.
UrsacheSchmerzhafte PNP sind am häufigsten bei Diab. mell. u. chron. Alkoholabusus. Auch bei HIV-assoziierter PNP, GBS, PNP bei Kollagenosen/Vaskulitis, tox. u. hereditären PNP treten Schmerzen auf.

Diab. mell.: Risiko, eine PNP zu entwickeln, wird durch strenge BZ-Einstellung deutlich reduziert (Ziel: HbA1c < 7 %).

Klinik

  • •

    Meist brennend bohrende Dauerschmerzen mit überwiegend symmetrischem Verteilungsmuster u. distaler Betonung, (seltener) einschießende Schmerzen; zusätzlich evozierte Schmerzen (Hyperalgesie, Allodynie).

  • •

    Überwiegend perakuter Beginn, häufig mit intermittierenden Kribbelparästhesien.

  • •

    Negativsympt.: Minderung o. Verlust sensibler Qualitäten, z. B. Hypästhesie, Thermhypästhesie, Pallhypästhesie.

  • •

    Schmerzintensität: Leicht bis schwer.

  • •

    Sonderformen: Schmerzhafte Mononeuritis (multiplex); gehäuftes Auftreten von Nervenkompressionssy. bei PNP.

Diagnostik

  • •

    Anamnese, Verteilungsmuster der Schmerzen u. senso(moto)rischer Defizite.

  • •

    Ätiologische Abklärung: Labor- u. Elektrodiagn; zum Nachweis einer Small-Fiber-Komponente QST u./o. Hautbiopsie (Speziallabor).

Therapie

  • •

    Soweit möglich, Ther. der Ursache.

  • •

    Bei schmerzhafter Mononeuropathia multiplex entzündl. Genese (z. B. Vaskulitis): Ther.-Versuch mit Prednisolon 1 mg/kg KG p. o. in ausschleichender Dos. Suralisbiopsie zur Diagnosesicherung notwendig.

  • •

    Dysästhesien bei Chemother. mit Platinpräparaten: Magnesium o. Kalzium (cave: Kann Wirksamkeit der Chemother. reduzieren). Die akute Hyperalgesie nach Gabe von Oxaliplatin lässt sich gut mit Carbamazepin o. Gabapentin verhindern.

Symptomatische Schmerzther.: Zum Einsatz (auch in Komb.) kommen:

  • •

    Antidepressiva:

    • –

      gute Wirksamkeit gegen spontane Dauerschmerzen.

    • –

      1. Wahl: TCA, v. a. Amitriptylin (bis 75 mg/d) oder

    • –

      SNRI: Duloxetin (30–60 [max. 120] mg/d; Ariclaim® bei diabet. PNP).

    • –

      2. Wahl: Venlafaxin (75–225 mg/d).

  • •

    Antikonvulsiva:

    • –

      1. Wahl: Pregabalin (150–600 mg/d) oder Gabapentin (1.200–3.600 mg/d); Gabapentin bei HIV-assoz. PNP Mittel 1. Wahl, da es nicht mit antiretroviraler Ther. interagiert.

    • –

      Carbamazepin (600–800 mg/d) v. a. bei einschießenden Schmerzen.

    • –

      2. Wahl: Lamotrigin (100–200 mg/d); bei diabet. PNP schlecht, bei HIV-assoziierter PNP mäßig gut wirksam.

  • •

    Opioide: V. a. schwach potente (Tramadol o. Tilidin).

  • •

    Topisch: Capsaicin-Salbe, hoch dosiertes Capsaicin-Pflaster (Qutenza®; cave: bei diabet. PNP nicht zugelassen), Lidocain-Patch (Versatis®).

  • •

    Adjuvant: TENS, physikalische Ther., psychotherap. Verfahren.

Wirksamkeit von α-Liponsäure (i. v. o. p. o.) gegen Schmerzen bei diabet. PNP umstritten.

6.4.6

Fibromyalgiesyndrom (FMS)

Fibromyalgiesyndrom (FMS)SyndromFibromyalgie- (FMS)ICD-10 M79.70. Prävalenz 5–13 % in Industrienationen, F : M = 2 : 1.
UrsachenUngeklärt.

  • •

    An organischen Urs. werden u. a. genet. Prädisposition, Veränderungen in der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse, immunologische Mechanismen, Veränderungen in der zentralen Schmerzverarbeitung, aber auch myogene Urs. diskutiert.

  • •

    An psychischen Urs. werden Somatisierungsstör., psychosozialer Stress, belastende Lebensereignisse o. auch affektive Stör. diskutiert.

  • •

    Biopsychosoziales Modell: Interaktion zwischen physikalischen, organischen u. psychosozialen Stressoren.

Klinik

  • •

    Chron. Schmerzen (> 3 Mon.) in mehreren Körperregionen: „chronic widespread pain“ (CWP).

  • •

    Zusätzlich Druckschmerzempfindlichkeit, (Morgen-)Steifigkeit, Schwellungsgefühl.

  • •

    Multiple vegetative funktionelle Stör.: Schlafstör., Müdigkeit/Erschöpfbarkeit, GIT-Beschwerden (Globusgefühl, Reizmagen/-darm).

  • •

    Psychische Komorbiditäten: Ängstlichkeit, Depressivität.

  • •

    Häufig assoziiert: Kopf- u. Gesichtsschmerzen, Reizblase, Unterbauchschmerzen, Atembeschwerden, Tinnitus, Lärmempfindlichkeit, Frieren/Schwitzen, Kältegefühl der Extremitäten.

DiagnostikDiagnosestellung nach klin. Bild (s. o.) o. ACR-Kriterien:

Diagnostische Kriterien des American College of Rheumatology (ACR)

  • •

    Fibromyalgiesyndromdiagnostische KriterienAusgebreitet persistierende Schmerzen („widespread pain“), d. h. Schmerzen der ganzen re. u./o. li. bzw. oberen u./o. unteren Körperhälfte unter Einschluss der WS.

  • •

    Druckschmerz an mind. 11 von 18 definierten „tender points“ (Muskelsehnenansätze).

  • •

    Mind. 3-monatige Dauer der Beschwerden.

  • •

    Zusätzlich funktionelle Organbeschwerden ohne objektives Korrelat.

Lokalisation der „tender points“ (jeweils re u. li; Abb. 6.1): Ansätze der subokziptalen Muskulatur, Querfortsätze HWK 5–7, oberer Rand des M. trapezius, Ansatz M. supraspinatus, Knochen-Knorpel-Grenze 2. Rippe, Epicondylus radialis, oberer äußerer glutealer Quadrant, Trochanter major, Kniegelenk medial.
Laborz. A. sek. FMS Bestimmung von BB, BSG/CRP, RF, ANA, CK, Ca2+, TSH.
Differenzialdiagnosen

  • •

    Myofasziales Schmerzsy. (6.4.7).

  • •

    Sek. FMS bei rheumatischen, entzündl. (PMR, rheumatoide Arthritis, Sarkoidose, Colitis ulcerosa), infektiösen (Borreliose) o. endokrinen Erkr. (Hypothyreose, Hyperkalzämie).

  • •

    Sek. FMS bei Muskelerkr.: Myositis, metab. o. endokrine Myopathien, medikamentös-tox. Myopathien (Statine, D-Penicillamin).

  • •

    Neben der Ther. der Grunderkr. gelten für sek. FMS dieselben Ther.-Empfehlungen wie für das prim. FMS.

Therapie

  • •

    Basisther.:

    • –

      Pat.-Aufklärung/-Schulung.

    • –

      Verhaltensther.

    • –

      Aerobes Ausdauertraining.

    • –

      Ther. körperl./psychischer Komorbiditäten.

    • –

      medikamentös: 1. Wahl Amitriptylin (25–50 mg/d). Pregabalin (450 mg/d): Wirksam auf Schmerz, Schlafstör., Morgensteifigkeit. Einfache Analgetika u. NSAID: Nicht wirksam.

  • •

    Bei ungenügender Besserung: Multimodale Schmerzther. in spezifischen Behandlungsprogrammen.

6.4.7

Myofasziales Schmerzsyndrom (MSS)

Schmerzsyndrommyofasziales (MSS)Syndrommyofasziales Schmerz- (MSS)ICD-10 M79.19. Sehr häufige Urs. von muskuloskelettalen Schmerzen, F > M, chron. v.a. im 4.u. 5. Ljz. Wahrscheinliche Urs.: durch muskuläre Über- o. Fehlbelastung anhaltende lokale Kontraktion von Sarkomeren, die sich durch lokalen Energiemangel selbst erhält.
KlinikNicht gelenkbezogener, lokaler o. regionaler Muskelschmerz, mit:

  • •

    TriggerpunktenTriggerpunkte („trigger points“): Tastbare schmerzhafte Punkte in der Muskulatur, an denen sich ein lokaler o. fortgeleiteter Schmerz auslösen lässt.

  • •

    „taut bandstaut bands“: Straffe/verdickte Muskelbündel, in denen die Triggerpunkte lokalisiert sind.

  • •

    „referred painreferred pain“: Neben lokalen Schmerzen treten individuell stereotype regional ausstrahlende o. in anderen Körperarealen lokalisierte Schmerzen auf.

  • •

    „twitch responsetwitch response“: Mitunter kommt es bei Manipulationen eines Triggerpunkts zu kurzen Kontraktionen der taut bands.

Therapie

  • •

    Manuelle Ther. zur Lösung der „taut bands“, körperl. Aktivität zur Prophylaxe.

  • •

    TENS.

  • •

    Trockene Nadelung, Triggerpunkt-Injektionen (NaCl, Lidocain; bei chron. Fällen ggf. Botulinumtoxin).

  • •

    Einfache Analgetika/NSAID: Bei akuten Schmerzen wirksam; ggf. Methocarbamol (3 × 1.500 mg/d) als adjuvante muskelrelaxierende Ther.; im chron. Stadium ggf. TCA o. SNRI.

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