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ICD-10 G54.2–3/M50, 51. Wurzelkompressionssyndrom, spinalesSyndromWurzelkompressions-, spinales

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Meist degenerative Knochenveränderungen wie Osteochondrose, Spondylarthrose u. Unkovertebralgelenkarthrose mit Einengung des Foramen intervertebrale.

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Seltener Nerven- u. Knochentumoren, Meningeome, Metastasen, Hämatome u. Abszesse.

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Bandscheibenprotrusionen u. -vorfälle.

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Begünstigend: Enger Spinalkanal u. Traumen.

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Anamnese: Vorausgegangene Zervikobrachialgien.

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Lhermitte-Zeichen: Lhermitte-ZeichenElektrisierendes Gefühl entlang der WS bei Druckerhöhung im Spinalkanal.

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Kälte- o. Wärmeanwendungen, z. B. Fangopackungen.

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Analgetika: z. B. Paracetamol 3–4 × 500–1.000 mg/d p. o. (z. B. ben-u-ron^®); ggf. stärkere Analgetika (6.)

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Antiphlogistika: z. B. Ibuprofen 3 × 400 mg, Diclofenac 3 × 25 mg/d p. o. (z. B. Voltaren^®) o. Indometacin 3 × 25–50 mg/d p. o. (z. B. Amuno^®), NW u. KI beachten.

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Muskelrelaxanzien: Bei paravertebralem Hartspann z. B. Diazepam 3–4 × 5 mg/d p. o. (z. B. Valium^®).

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Entspannende KG u. Haltungskorrektur nach Abklingen der Schmerzphase über das Ende der Symptomatik hinaus; keine Ruhigstellung.

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Ind.: Progrediente motorische Ausfälle, medulläre Sympt., Blasenstör., therapieresistente (> 12 Wo. intensive stationäre konservative Ther., eindeutiges morphologisches Korrelat) u. schwere radikuläre Schmerzsy. mit degenerativen Veränderungen.

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Durchführung:

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  Foraminotomie: ForaminotomieAufweitung des Foramen intervertebrale durch Entfernen von Knochenappositionen.

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  Ventrale Diskektomie: Ventraler Zugang zur HWS mit Ausräumung des Bandscheibenraums u. anschließender Verblockung der WK. Vorteil: Kurze Immobilisationsphase.

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Diskogen: Medialer zervikaler Bandscheibenprolaps (Abb. 18.2), gel. auch knöcherne Protrusion, meist bei anlagebedingtem engem Spinalkanal.

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Spondylogen: Altersbedingte Degeneration der WK mit Spondylolyse u. Osteophytenbildung; Einengung des zervikalen Spinalkanals (normal 20 mm in Höhe HWK 1, 17 mm in Höhe HWK 4 u. 15 mm in Höhe HWK 7); Prädilektion HWK 5/6; bei gleichzeitiger kongenitaler Enge des Spinalkanals (< 13 mm) frühere Manifestation.

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MER ↓ in Läsionshöhe u. ↑ kaudal davon.

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Beinbetonte, dissoziierte Sensibilitätsstör., häufig aber nur unspezifische o. gar keine sensiblen Ausfälle.

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Diffuse Nacken- u. Schulterschmerzen, Lhermitte-Zeichen (18.4).

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Radikuläre Ausfälle bes. C₆ u. C₇ (seltener als bei diskogener Myelopathie).

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Provokation von Sympt. bei Retroflexion des Kopfs.

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MRT: Darstellung der Enge u. von Myelonveränderungen (T2: Veränderungen in 2 Ebenen sagittal u. koronar). Die Enge des Spinalkanals wird häufig überschätzt.

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CT: Nur bei knöchernen Veränderungen dem MRT überlegen.

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Evozierte Potenziale: SSEP u. transkortikale Magnetstimulation: Latenzverlängerungen.

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EMG: Arm- u. Handmuskeln zur Höhenlokalisation, paravertebrales EMG.

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ALS (16.1.1): Veränderungen des 2. MN auch in anderen Regionen.

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WS-Affektionen: Halsmarktumoren, entzündl. o. maligne Wirbelprozesse, Angiom des Halsmarks, epiduraler Abszess (MRT, akuter Beginn; 14.4.1), intraspinales Hämatom (14.3.3), Wirbeldeformität (Kyphoskoliose), Spondylolyse, Spondylolisthesis.

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Densinstabilität bei Polyarthritis: Spastische Tetraparese, häufig auch passager in der Vorgeschichte, auch Ausfall kaudaler HN, okzipitale Kopfschmerzen durch Wurzelläsion C₂/C₃, kardiorespiratorische Stör.

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MS: mögliche KM-Aufnahme der intramedullären Veränderungen.

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Konservativ: Bei langsamer Progredienz KG.

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Chir.: Ventrale Fusion mit Stabiliserung, postop. KG.

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Meist Bandscheibenvorfälle, degenerative knöcherne Veränderungen, anlagebedingte Anomalien.

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Seltener: Neurinom, Neurofibrom, Meningeom, Ependymom der Cauda equina, Abtropfmetastase bei Glioblastom, Knochentumor, ossäre Metastase, Fehlbildungstumor.

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Degenerative Veränderungen können radiologisch bei fast allen älteren Menschen nachgewiesen werden, sodass sie nur bei Übereinstimmung mit dem klin. Bild als pathogenetische Faktoren gewertet werden können; > 90 % aller Fälle LWK 4/5 u. LWK 5/SWK 1.

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Disponierend sind Übergewicht, vorausgegangene Schwangerschaften.

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Der Einfluss von Traumen (z. B. Verhebetrauma) ist umstritten, da auch Spontanbewegungen zu einem Bandscheibenvorfall führen können.

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Ein Babinski-Zeichen kann bei einer lumbalen Radikulopathie nicht auftreten, sondern weist auf eine Schädigung des RM (d. h. oberhalb LWK 1) hin.

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Wegen des langstreckigen intraspinalen Nervenwurzelverlaufs kann ein Wurzelkompressionssy. L₅ durch einen mediolateralen Bandscheibenprolaps zwischen LWK 4 u. 5 o. durch einen lat. Bandscheibenprolaps in der nächst tieferen Etage zwischen LWK 5 u. Os sacrum ausgelöst sein.

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Anamnese: Vorausgegangene Lumboischialgien, abrupte Bewegung, Tumoranamnese.

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Bildgebung:

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  MRT, ggf. CT bei unauffälligem MRT, Neurophysiologie, LP (18.3.1).

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  Myelografie u. Post-Myelo-CT in unklaren Fällen.

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Labor: 18.3.1.

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Tumor: Neurinom, Metastase (bei M > 60 J. v. a. Prostata-Ca; immer rektal-digitale Unters.).

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Periphere Nervenläsionen: Bes. Peroneusparese u. Ischiadikusläsionen (17.1.8).

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Orthopädische Erkr. (pseudoradikuläre Sy.): z. B. Spondylolisthese, Koxitis, Koxarthrose, Wirbelgelenkarthrose, tendomyotisches Sy., lokales Muskeltrauma, chron. Überlastungssy., Bursitis, Piriformissy.

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Keine längere Ruhigstellung, mäßige Belastung u. wechselnde Positionen, Wärmeanwendung.

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Analgetika:

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  z. B. Paracetamol 4 × 1 g/d p. o. (z. B. ben-u-ron^®).

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  bei Bedarf kurzfristig auch Tramadol 4–6 × 50 mg/d p. o. (z. B. Tramal^®).

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  retardierte Analgetika (Tramal ret. 100–400 mg/d), für 1–2 Wo.

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  Diclofenac 3 × 25–50 mg/d p. o. (z. B. Voltaren^®) o. Ibuprofen 3 × 400–800 mg/d p. o.

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  ggf. kurzzeitige Opiate bei stärksten, therapieresistenten Schmerzen in der Akutphase.

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Muskelrelaxanzien: z. B. Diazepam 4 × 5 mg/d p. o. (z. B. Valium^®).

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KG: In der Akutphase nur Entspannungsübungen, dann Übungsprogramm zur Stabilisierung der LWS, Kräftigung der Rücken- u. Bauchmuskulatur; selbstständige Weiterführung durch den Pat., Training des optimalen Gehens, Sitzens, Hebens u. Tragens als Sekundärprophylaxe.

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Lumbale Wurzelinfiltration: 5 ml Carbosthesin 0,5 % in die Nähe der betroffenen Nervenwurzel; umstritten.

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Absolut:

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  progrediente neurol. Ausfälle, v. a. bei Entwicklung von Blasen- u. Mastdarmstör. (Cauda-equina-Sy., 18.8).

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  akute erhebliche motorische Defizite (weniger als Kraftgrad 3/5) bei nachgewiesenem Bandscheibenvorfall.

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Relativ:

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  trotz intensiver stationärer konservativer Ther. (> 6–8 Wo.) anhaltende Schmerzen u. Nachweis eines umschriebenen Prozesses.

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  chron. rezid. Wurzelirritationen mit geringen neurol. Defiziten, aber radiologisch nachweisbaren Wurzelaffektionen, schlechte Progn.

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Ind./Technik:

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  lumbale o. sequestrierte Bandscheibenvorfälle; über einen möglichst kleinen Zugang Entfernung des Bandscheibengewebes; exakte Darstellung von Dura (Verletzungsgefahr!) u. Nervenwurzel.

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  minimalinvasiv bei Facettgelenksy. (nach pos. diagn. Facettgelenkblockade): Perkutane, CT-gestützte Kryother. o. Thermoläsion.

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  Stabilisierungs-OP, ggf. mit Dekompression: WK-Destruktion, Spondylolisthesis.

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KO:

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  Instabilität.

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  Nachblutungen mit EDH.

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  Duraverletzungen.

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  Rezidive.

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  Spondylodiszitis (postop. Schmerz, Fieber, BSG ↑).

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  Verletzung der Nervenwurzel u. ventral liegender Organe (V. cava, Aorta abdominalis).

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  tgl. Kontrolle des neurol. Befunds in den ersten 4 d.

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  Mobilisation nach dem 2. d.

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  körperl. Schonung für 6 Mon.

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  kein tiefes Sitzen u. Tragen schwerer Lasten in den ersten 3 Mon.

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  Heben schwerer Lasten für 6–12 Mon. vermeiden.

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  frühzeitiger Beginn der KG mit stufenweiser Steigerung.

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  Schulung des Aufstehens aus dem Liegen, Heben, Tragen u. Gangschulung zur Rezidivprophylaxe.

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Spontanremission auch bei nachgewiesenen Bandscheibenvorfällen u. sensomotorischen neurol. Defiziten möglich; Rückbildung der Ausfälle abhängig von Dauer der präop. Sympt. (evtl. Mon.).

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OP-Ergebnis abhängig von exakter Diagnosestellung; prognostisch günstig: Jüngere Pat., monoradikulärer Prozess, kurze Anamnese, eindeutiger Prolaps.

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WS-Instabilitäten, bes. nach (Hemi-)Laminektomie mit später auftretenden degenerativen Veränderungen.

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Chron. Schmerzsy. sowohl nach konservativer als auch nach operativer Ther.

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Re-OP in 6–10 %; prognostisch ungünstiger als Erst-OP.

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Akut: Bandscheibenmassenprolaps, seltener Tumor, Hämatom.

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Schleichend progredient: Tumoren, Abtropfmetastasen, selten entzündl. Prozesse.

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Sensibilitätsstör. der sakralen Dermatome in der Analgegend (Reithosenhyp- o. -anästhesie), der anschließenden Oberschenkelinnenseite sowie Rückseite des Ober- u. Unterschenkels bis zum äußeren Fußrand.

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Analsphinktertonus ↓, erloschener Analreflex.

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Blasen-Mastdarm-Lähmung mit Harn- u. Stuhlinkontinenz (Überlaufblase).

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Potenzstör., v. a. bei chron. progredienten Verläufen.

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Bilaterale Parese des M. triceps surae, der kleinen Fußmuskeln u. meist auch der Gesäßmuskulatur.

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ASR ↓.

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Auftreten bzw. Zunahme von Schmerzen, Parästhesien u. ggf. motorischen Ausfällen beim Gehen (Bergabgehen).

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Rückbildung erst nach Entlastung der Nervenwurzeln durch Hinsetzen, Hinlegen o. Vorbeugen des Rumpfs.

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Im Gegensatz zur vask. Claudicatio intermittens sistieren die Beschwerden nicht, wenn der Pat. stehen bleibt.

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Akutes Auftreten o. postop. Persistenz: Epidurale Blutung, unvollständige Ausräumung des Bandscheibenraums, OP in falscher Höhe, übersehene knöcherne Enge, falsche OP-Ind. wie pseudoradikuläres Sy.

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Verzögertes Auftreten: Rezidiv-Bandscheibenvorfall, lokale Narbenbildung, Spondylodiszitis (BSG!), Arachnopathie, Segmentinstabilität.

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Psychosomatisch.

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Anamnese u. neurol. Unters.: (1.1). Hinweise für psychische Auffälligkeiten; weitergehende Diagn. je nach Klinik.

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Bildgebung: MRT mit KM: Zur DD Narbengewebe (Enhancement) o. Rezidivprolaps (kein Enhancement), Spinalkanalstenose, nur bei unklaren Befunden, Narbengewebe, Tumor.

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Labor: BSG, Diff.-BB: Ausschluss Spondylodiszitis.

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Konservativ:

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  zunächst immer, außer bei ausgedehnten Raumforderungen.

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  Aufklärung des Pat. zur Verbesserung der Compliance; Hinweis, dass durch weitere OP die Symptomatik auch verschlechtert werden kann (bes. bei Arachnopathien).

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  Physiother.

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  medikamentös (6), TENS, psychosomatische Ther.

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Operativ:

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  bei eindeutigem Nachweis einer Nervenwurzelkompression, Korrelation mit der Klinik.

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  bei Rezidivprolaps, unvollständig ausgeräumtem Bandscheibenraum, Narbengewebe, engem Spinalkanal, Hämatomen.

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  Verfahren (18.7).

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  bei Segmentinstabilität dorsale o. ventrale Spondylodese, evtl. Fixateur interne.

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Infektion nach lokaler OP o. bei Injektionen in WS-Nähe (z. B. periradikuläre Injektionen).

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Hämatogene Streuung, Herd oft nicht identifizierbar.

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Staphylokokken (60 %), Enterobakterien.

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Bildgebung: MRT mit KM, Szinti.

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Labor: BSG, CRP, Diff.-BB. Blukultur zum Erregernachweis.

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Konservativ: Zunächst immer Bettruhe, Breitbandantibiose o. besser nach Keimtestung für 6–12 Wo.

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Operativ: Bei Abszedierung o. großflächiger Osteodestruktion.

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Orthopädische Urs.

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Überbewertung radiologischer Befunde.

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Iatrogene Fixierung (Verunsicherung des Pat., multiple sog. minimalinvasive Eingriffe), prolongierte Krankschreibung, unkritisch langer Einsatz von Analgetika o. lokalen Infiltrationen.

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Lang anhaltende Schonhaltung (Bettruhe).

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Psychosoziale Faktoren: Psychische Disposition, Rentenbegehren, soziale Begleitumstände.

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Auch iatrogene Faktoren: Mangelnde Information über die Gutartigkeit der Stör. sowie Nichtbeachtung psychiatrischer Komorbidität wie Depression, Angsterkr. o. Persönlichkeitsstör.

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Immer multimodaler Ther.-Ansatz.

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Im Vordergrund:

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  Aufklärung über den Mechanismus der Erkr.

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  Verhaltensther. zur Schmerzbewältigung u. zum Umgang mit den Schmerzen.

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  Entspannungstechniken.

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Aktivierende Physiother. u. Vermeidung körperl. Schonung (Muskelaufbautraining).

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Sparsamer Einsatz von Analgetika, unterstützend Gabe von trizyklischen Antidepressiva (z. B. Amitriptylin retardiert 25–75 mg zur Nacht).