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B978-3-437-23144-5.00001-X

10.1016/B978-3-437-23144-5.00001-X

978-3-437-23144-5

Abb. 1.1

[L106]

Funktion der HirnnervenHirnnervenFunktion

Abb. 1.2

[M139]

StauungspapilleStauungspapille

Abb. 1.3

[L106]

Prüfung des MasseterreflexesMasseterreflex

Abb. 1.4

[L106]

Sensible Trigeminus-VersorgungsgebieteNervus trigeminusVersorgungsgebiete der Gesichtshaut u. Trigeminus-Austrittspunkte

Abb. 1.5

[L106]

Prüfung des KornealreflexKornealreflexes

Abb. 1.6

[L106]

Stirnrunzeln u. Lidschluss bei peripherer FazialispareseFazialisparese li

Abb. 1.7

[L106]

Abweichen u. Atrophie der Zunge bei Nervus hypoglossusPareseHypoglossusparese re

Abb. 1.8

[L106]

Schema des mono- u. polysynaptischen ReflexbogenReflexbogens

Abb. 1.9

[106]

Prüfung des Bizepssehnenreflex (BSR)BSR

Abb. 1.10

[L106]

Trömner-Trömner-Reflex u. KnipsreflexKnipsreflex

Abb. 1.11

[L106]

Prüfung des Patellarsehnenreflex (PSR)PSR bei gleichzeitigem Jendrassik-Jendrassik-HandgriffHandgriff

Abb. 1.12

[L106]

Prüfung des Achillessehnenreflex (ASR)ASR

Abb. 1.13

[L106]

Prüfung des ASR-Achillessehnenreflex (ASR)KlonusKlonus

Abb. 1.14

[L106]

Babinski-ZeichenBabinski-Zeichen

Abb. 1.15

[L157]

Radikuläre sensible Innervation, sensible, HautInnervation der Haut

Abb. 1.16

[L157]

Periphere sensible Innervation, sensible, HautInnervation der Haut

Abb. 1.17

[L106]

Brudzinski-, Kernig- u. Lasègue-Lasègue-ZeichenKernig-ZeichenBrudzinski-ZeichenZeichen

Physiologische Muskeleigenreflexe (Abb. 1.9, Abb. 1.10, Abb. 1.11, Abb. 1.12)

Tab. 1.1
MER Wurzel Vorgehen Reflexantwort Bemerkung
Bizepssehnenreflex (BSR) C5/C6 Schlag gegen den auf der Bizepssehne liegenden Finger Kontraktion M. biceps brachii
Radiusperiostreflex (RPR) C5/C6 Schlag gegen den auf dem distalen Radiusende liegenden Finger Supination u. Beugung im Ellenbogengelenk
Trizepssehnenreflex (TSR) C7/C8 Schlag gegen distale Trizepssehne des gebeugten Arms Kontraktion im M. triceps brachii
Trömner-Reflex C7/C8 Schlag der Finger des Untersuchers von volar gegen die gebeugten Fingerkuppen Beugung in den Fingerendgelenken, inkl. Daumen Ausdruck für hohes Reflexniveau, nur Seitendifferenz ist path.
Knipsreflex C7/C8 Rasches Gleiten von prox. nach distal über den Nagel des leicht gebeugten Mittelfingers Beugung des Fingers
Patellarsehnenreflex (PSR) L3/L4 Knie leicht anheben, auf Entspannung des M. quadriceps achten, Schlag auf die Patellarsehne Kontraktion M. quadriceps Verbreiterung der Reflexzone auf die Schienbeinkante bei Pyramidenbahnschädigung. Bei lebhaftem Reflexniveau auch prüfbar durch Hammerschlag auf den Finger des Untersuchers auf dem Oberrand der Patella
Adduktorenreflex L2/L4 Schlag auf die distale Adduktorensehne Adduktion in der Hüfte Bei lebhaftem Reflexniveau o. Pyramidenbahnschädigung Kontraktion der Hüftadduktoren der Gegenseite
Tibialis-posterior-Reflex L5 Schlag auf die Sehne des M. tibialis post. unterhalb des medialen Malleolus Supination u. Inversion des Fußes Nur bei hohem Reflexniveau auslösbar
Achillessehnenreflex (ASR) S1/S2 Bei leicht gebeugten Knien Fuß dorsalflektieren, Schlag auf die Achillessehne Plantarflexion Gleichzeitig auf Kloni achten
Rossolimo-Reflex S1/S2 Schlag von plantar gegen die Zehenballen Plantarflexion der Zehen Entspricht Trömner-Reflex an der Hand

Physiologische Fremdreflexe KremasterreflexGlabellareflexFremdreflex(e)BauchhautreflexAnalreflex

Tab. 1.2
Fremdreflex Wurzel Vorgehen Reflexantwort Bemerkung
Bauchhautreflex Th6–Th12 Kräftiges Bestreichen des Bauchs von lateral zur Mittellinie in 3 Etagen mit Holzstäbchen Kontraktion der ipsilateralen Bauchmuskulatur mit Verziehung der Bauchdecke zur bestrichenen Seite hin Ausfall weist auf Schädigung der Pyramidenbahn; hilfreich bei Höhenlokalisation von RM-Läsionen
Kremasterreflex L1/L2 Bestreichen der Oberschenkelinnenseite Kontraktion des M. cremaster u. Hebung des gleichseitigen Hodens Bei Angabe von perianalen Sensibilitätsstör. u. V. a. Kauda- o. Konussy.
Analreflex S3–S5 Bestreichen der Perianalregion am seitwärts liegenden Pat. Kontraktion des Schließmuskels Nur Seitendifferenz path.
Glabellareflex Schlag auf die Glabella Lidschluss. Bei mehrfachem Wiederholen oft erschöpfend Bei extrapyramidalen Erkr. typischerweise nicht habituierbar

PyramidenbahnzeichenOppenheim-ZeichenGordon-ZeichenChaddock-ZeichenBabinski-ZeichenPyramidenbahnzeichen (Abb. 1.14)

Tab. 1.3
Reflex Durchführung Reflexantwort
Babinski, Chaddock Bestreichen der lateralen Plantarseite o. Außenkante des Fußes von der Ferse im Bogen in Richtung Großzehe mit einem spitzen Gegenstand Tonische Dorsalflexion der Großzehe bei gleichzeitiger Plantarflexion u. Spreizung der anderen Zehen (Fächerphänomen); beim Gesunden: Plantarflexion der Großzehe; stumme Sohle (keine Reflexantwort): Nur bei Seitendifferenz path.
Oppenheim Kräftiges Bestreichen der Schienbeinvorderkante
Gordon Zusammenpressen der Wadenmuskulatur

Pathologische Mitbewegungen Wartenberg-ZeichenStrümpell-ZeichenOrbicularis-oris-Reflex

Tab. 1.4
Name Durchführung Mitbewegung
Wartenberg Pat. u. Untersucher haken Finger zusammen u. ziehen beide kräftig Adduktion des Daumens; inkonstantes Zeichen, kommt auch bei Gesunden vor
Strümpell Liegender Pat. beugt Knie gegen den Widerstand des Untersuchers Dorsalflexion der Großzehe
Orbicularis-oris-Reflex Klopfen oberhalb des Mundwinkels Vorwölbung der Lippen (Läsion kortikopontiner Bahnen)

Nervendehnungszeichen (Abb. 1.17)NervendehnungszeichenLhermitte-Zeichen Lasègue-ZeichenKernig-ZeichenBrudzinski-Zeichen

Tab. 1.5
Zeichen Durchführung Positiv bei
Lasègue Gestrecktes Bein passiv in Rückenlage anheben: Lumbale Schmerzen mit Ausstrahlung in das angehobene Bein; Angabe des Beugewinkels, bei dem Schmerzen auftreten Wurzelreizung L4/L5 o. Meningitis
Umgekehrter Lasègue In Bauchlage passiv im Kniegelenk beugen: Pat. hebt Hüfte auf der betroffenen Seite an Wurzelreizung L3/L4
Kernig In Rückenlage Hüfte u. Knie 90° beugen, dann das Knie strecken: Lumbale Schmerzen Wurzelreizung L5/S1 o. meningeale Reizung
Brudzinski Passive Kopfbeugung nach vorn: Pat. zieht Bein an Meningeale Reizung, Meningitis
Lhermitte Passive Kopfbeugung nach vorn: Kribbelnde Dysästhesien in Armen u. Rücken Chron. Entz., raumfordernde Prozesse des Halsmarks, MS

Primitivreflexe und InstinktbewegungenGreifen, oralesSaugreflex

Tab. 1.6
Primitivreflex/Instinktbewegung Durchführung und Pathologie Nachweis …
Greifreflex Hakeln nach ruckartigem Bestreichen der Handinnenflächen des Pat. mit den eigenen Fingerspitzen … einer generalisierten, fortgeschrittenen organischen Hirnschädigung (Demenz 23.2, arteriosklerotische Enzephalopathie 7.4.2)
Gegenhalten Pat. lässt sich aus dem Liegen bei ruckartiger passiver Streckung des gebeugten Arms hochziehen
Orales Greifen Mundöffnung, Saugen o. Hinwendung bei perioraler Berührung (Saugreflex)
Palmomentalreflex Kontraktion des ipsilat. M. triangularis (Kinnmuskulatur) bei Bestreichen des Daumenballens von prox. nach distal mit einer Nadel … schon frühzeitiger bei atrophischen Hirnprozessen (Alkoholenzephalopathie, Morbus Parkinson)
Pathologisches Lachen und Weinen Nicht situationsangepasst, spontan o. nach unspezifischen Stimuli, häufig auch abrupter Wechsel zwischen Lachen u. Weinen; keine affektive Beteiligung des Pat. … bei Demenz u. zentralen Bewegungsstör. (Pseudobulbärparalyse, Chorea, Athetose)

Psychopathologische Befunderhebung (1.2.1)

Tab. 1.7
Untersuchte Bereiche Untersuchung Befund
Orientierung Nach Namen, Datum, Ort, Umständen des Aufenthalts fragen Falsche o. keine Angaben zu Zeit, Ort, Situation, Person
Wahrnehmung Perimetrie, Explorationsdias, Lesen, Farbtafeln, Objekt- u. Gesichtererkennungstests Zerebrale Sehstör. (z. B. Hemianopsie, Farb-, Objekt-, Gesichteragnosie, visuelle Reizerscheinungen u. Illusionen)
Räumliche Leistungen z. B. Linienhalbierung, Messung der subjektiven Vertikalen, Zeichnen von (3-D-)Objekten (Uhr mit Uhrzeit, Haus), Benennen von Gliedmaßen, räumliches Zurechtfinden in örtlicher Umgebung Visuell-räumliche, räumlich-konstruktive Stör., Körperschemastör., topografische Orientierungsstör.
Neglekt (visuell, akustisch, somatosensorisch, multimodal) Beobachtung (Anstoßen, Übersehen von Personen u. Gegenständen), Lesen, Ansprechen, Berührung, Doppelsimultanstimulation Vernachlässigung einer Raum- u. Körperhälfte
Aufmerksamkeit Reizzuwendung in standardisierten Tests (1.2.2) Gerichtete Aufmerksamkeit ↓, (Ablenkbarkeit ↑), Verarbeitungsgeschwindigkeit ↓, Belastbarkeit ↓
Gedächtnis Anamnese (Eigen- u. Fremdanamn.), Testaufgaben (1.2.2)
  • Amnesie anterograd: Arbeits-, Kurzzeit-, Langzeitgedächtnis ↓; prospektives Gedächtnis ↓,

  • Amnesie retrograd: Autobiografisches u. semantisches Altgedächtnis ↓

Planen u. Problemlösen Testaufgaben, Tagesplanung Handlungsabläufe können nicht (richtig) beschrieben werden, mangelnde Kontroll- u. Umstellungsfähigkeit
Sprache (3.14.1) Prüfung von Spontansprache, Benennen, Lesen, Schreiben, Textverständnis (Aachener Aphasietest 1.2.2) Broca-, Wernicke-, Globalaphasie, amnestische, transkortikale Aphasien; Sprachfluss ↓, -anstrengung ↑, Paraphasien (semantisch = Wort-, phonematisch = Lautverwechslung), Wortfindung ↓, Sprachverständnisstör.
Rechnen Rechenaufgaben (Grundrechenarten) Akalkulie
Praxie (3.14.2) Imitation bedeutungsloser Gesten, Durchführen einfacher Handlungen (z. B. Papierlochen) Ideomotorische, ideatorische Apraxie (Einzelbewegungen können nicht mehr richtig durchgeführt, bzw. nicht zu einem Bewegungsablauf zusammengestellt werden)
Krankheitseinsicht Anamnese Anosognosie: mangelnde o. fehlende Einsicht in krankheitsbedingte Beeinträchtigungen

Psychopathologische Befunde: Übersicht (1.1.11) ZwangWahrnehmungSuizidalitätStimmungSinnestäuschung(en)OrientierungIch-ErlebenGedächtnisDenkeninhaltichesDenkenformalesAufmerksamkeitAntriebAffektivität

Tab. 1.8
Störung Exploration und Hinweise Mögliche Befunde
Bewusstseinslage (3.16.2) Reaktion des Pat. auf Ansprache, Aufforderungen u. Schmerzreize Bewusstseinsverminderung, -einengung, -verschiebung
Orientierung Nach Namen, Datum, Ort fragen Fehlende o. falsche Angaben zu Zeit, Ort, Person, Situation
Aufmerksamkeit u. Gedächtnis (3.16.3) Befolgt Pat. Anweisungen? Nachsprechenlassen von Zahlenreihen. Merken von 3 Worten. Nacherzählen von Fabeln. Lückenhafte Erzählungen Konzentrationsstör., Auffassungsstör., Stör. Kurz- u. Langzeitgedächtnis (Konfabulationen, antero- o. retrograde Amnesie, Paramnesien 3.16.3)
Formales Denken (3.16.4; Tempo, Inhalt u. Denkziel) Sprechgeschwindigkeit, Ausdrucksweise, Sprache u. Gesprächsführung, logische Zusammenhänge, Unterbrechungen des Gedankenablaufs Gehemmt, verlangsamt, umständlich, eingeengt, Perseveration, Ideenflucht, Vorbeireden, gesperrt, zerfahren o. inkohärent
Befürchtungen (3.16.5), Zwang (3.16.6) Muss der Pat. manche Dinge immer wieder tun bzw. Gedanken immer wieder denken, auch wenn er weiß, dass das unsinnig ist? Hat er vor manchen Dingen bes. große Angst? Hat er Angst, ernsthaft krank zu sein? Phobie, Hypochondrie, Zwangsdenken (Zwangsideen, -vorstellungen, -fragen, grübeln, -erinnerungen, -befürchtungen), Zwangshandlungen (z. B. Zähl-, Waschzwang)
Inhaltliches Denken (3.16.4) Hat der Pat. den Eindruck, etwas „Unheimliches“ sei im Gange? Fühlt er sich durch Gesten u. Andeutungen anderer bes. angesprochen? Stellt man ihn auf die Probe? Fühlt er sich verfolgt? Glaubt er, nicht da o. nicht lebendig zu sein? Hat er eine bes. Aufgabe, unerhörte Fähigkeiten? Wahnstimmung, -wahrnehmung, -einfall, systematisierter Wahn; z. B. Beziehungs-, Verfolgungs-, Eifersuchts-, Größen-, Verarmungs- u. hypochondrischer Wahn
Wahrnehmung u. Sinnestäuschungen (3.16.7) Wendet sich der Pat. lauschend ab o. macht abwehrende Handbewegungen? Halluzinationen (optisch, akustisch, olfaktorisch), Illusionen
Ich-Erleben (3.16.8) Hat Pat. Veränderungen an sich o. der Umgebung bemerkt o. ein Entfremdungsgefühl? Glaubt er, sein Denken wird beeinflusst? Sind die Ereignisse inszeniert o. von außen gemacht? Depersonalisation, Derealisation, Gedankenausbreitung, -entzug, -enteignung, -eingebung, Fremdbeeinflussung, Transitivismus (Pat. schreibt seine Erlebnisse anderen zu)
Stimmung, Affektivität, affektive Resonanz (3.16.9) Zukunftsvorstellungen, berufliche u. private Pläne. Fühlt der Pat.? Kann er weinen? Wechselt die Stimmung rasch? Haben sich die Interessen gewandelt o. sind sie verloren gegangen? Angst, depressive Stimmung, Gefühl der Gefühllosigkeit, Affektarmut, Parathymie, Misstrauen, Affektlabilität, -inkontinenz, -starrheit, Ambivalenz, Dysphorie, Euphorie
Antrieb (3.16.10) Fällt es dem Pat. schwer, alltägliche Dinge zu erledigen? Unternimmt er mehr als üblich? Ist er innerlich unruhig? Antriebsarmut, -steigerung, Hemmung, Mutismus, Stupor, motorische Unruhe, Logorrhö, Ambitendenz, Stereotypien, Automatismen
Suizidalität (3.16.11) Immer ansprechen! Passive Suizidgedanken (Wollen Sie morgens nicht mehr aufwachen?)? Konkrete Suizidpläne, -vorbereitungen? Kann Pat. noch an etwas anderes denken? Sind Dritten gegenüber Andeutungen gemacht worden? Latent o. akut

Neuropsychologische und psychologische Testverfahren GedächtnisUntersuchungAufmerksamkeitUntersuchungDemenzUntersuchungIntelligenzUntersuchungSpracheUntersuchung

Tab. 1.9
Untersuchung Test Indikation
… der Aufmerksamkeit Zahlenverbindungstest (ZVT) Messung der kognitiven Leitungs- u. Verarbeitungsgeschwindigkeit (z. B. nach Hirnschäden)
Aufmerksamkeitsbelastungstest Prüfung von visueller Aufmerksamkeit u. Konzentrationsfähigkeit. Erfassung organisch bedingter Leistungseinbußen unabh. von Intelligenz u. Bildung
… des Gedächtnisses Selektiver Reminding-Test Quantifizierung der verbalen Lern- u. Gedächtnisleistung. Diagnostik demenzieller Erkr. Überprüfung der Gedächtnisleistung nach Hirnverletzungen
Wechsler Memory Scale (WMS) Prüfung kurzfristiger Behaltensleistungen
… von Demenz Mini Mental State (MMS) Erstdiagnose, Verlaufskontrolle unter Ther.
DemTect Erstdiagnose, Verlaufskontrolle unter Ther.
Global Deterioration Scale (GDS) Globale Einschätzung des Demenzschweregrads; Erstdiagn., Verlaufskontrolle unter Ther.
Activities of Daily Living (ADL) Beurteilung der Unabhängigkeit im tgl. Leben
Syndrom-Kurz-Test (SKT) Schweregrad- u. Verlaufsbeurteilung bei Demenz
… der Intelligenz Hamburger-Wechsler-Intelligenztest-Serie für Erw. (HAWIE) o. für Kinder (HAWIK) Beurteilung des Arbeitsverhaltens u. Beobachtung der Versuchsperson unter Stress, Unters. der verbalen u. nonverbalen Intelligenz unter Zeitdruck
Progressiver Matrizentest von Raven Rückschlüsse auf logisch kombinatorisches Denken, Erfassen räumlicher Beziehungen, Unterscheiden u. Vergleichen
… der Sprache Aachener Aphasietest Unterscheidung hirngeschädigter Pat. in aphasische u. nicht aphasische Pat., Differenzierung verschiedener Aphasieformen

Störungsbezogene psychiatrische Untersuchungsverfahren

Tab. 1.10
Untersuchung … Test Indikation
… affektiver Stör. Hamilton Depressions Scale (HAMD) Verlaufs- u. Ther.-Kontrolle bei Depression, Überschätzung depressiver Sympt. durch neurol. Beschwerden
Hamilton Anxiety Scale (HAMA) Unterscheidung von Angstsympt. u. neurol. Beschwerden
… bei Schizophrenie Pos. u. neg. Syndromskala (PANSS) Diagn. u. Einordnung schizophrener Sympt.
… der Persönlichkeit Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) Erfassen hervorstechender Persönlichkeitseigenschaften, v. a. für Gruppenuntersuchungen geeignet
Münchner Persönlichkeitstest (MPT) Einschätzung von Persönlichkeitsveränderungen postmorbide
… von Abhängigkeit Münchner Alkoholismustest (MALT) Erfassen eines chron. Alkoholabusus
Trierer Alkoholismusinventar (TAI) Erfassen u. Einschätzen des Schweregrads eines chron. Alkoholabusus
… dissoziativer Stör. Strukturiertes klin. Interview für dissoziative Stör. (SKID-D) Diagnostik u. Schweregradeinschätzung dissoziativer Stör.
… von Essstör. Strukturiertes Inventar für anorektische u. bulimische Essstör. nach DSM-IV u. ICD-10 (SIAB) Erfassung u. Differenzierung von Essstör. u. der häufig auftretenden Komorbiditäten (Angst, Depression, Alkohol- u. Drogenprobleme)

Zur Einwilligung berechtigte Personen abhängig vom Alter des PatientenEinwilligungberechtigte Personen

Tab. 1.11
Alter Psychische/physische Besonderheiten Zur Einwilligung berechtigte Personen
< 7 J.
  • Gesetzlicher Vertreter (Eltern, Elternteil, Vormund)

  • Bei komplikationsträchtigen Eingriffen beide Elternteile, ausgenommen ein Elternteil ist allein personensorgeberechtigt

  • Gesundheitsgefährdung des Kindes durch Ablehnung einer medizinisch notwendigen Behandlung → Entscheidung der Eltern kann durch vorläufige Anordnung des Vormundschaftsgerichts gemäß § 1846 BGB (1.3.4, Unterbringung Minderjähriger) ersetzt werden

7–18 J. Eingriff ist aufschiebbar u. hat möglicherweise weitreichende Konsequenzen; Minderjähriger kann Bedeutung u. Tragweite nicht erfassen, ist bewusstlos o. sonst nicht in der Lage, seinen Willen zu äußern Gesetzlicher Vertreter (s. o.)
Minderjähriger ist aufgrund seiner geistigen u. sittlichen Reife in der Lage, die Bedeutung u. Tragweite des vorgesehenen Eingriffs zu erfassen (Beurteilung durch den Arzt)
  • Minderjähriger selbst

  • In Zweifelsfällen u. bei aufschiebbaren Behandlungen immer vorher Einverständnis der Eltern einholen

> 18 J. Pat. ist in der Lage, Bedeutung u. Konsequenzen des Eingriffs zu erfassen Pat. selbst
Pat. kann Bedeutung u. Konsequenzen der ärztlichen Maßnahme nicht erfassen o. nicht nach dieser Einsicht handeln (großer Ermessensspielraum des Arztes):
  • A)

    Aufschiebbarer Eingriff

  • B)

    Nicht aufschiebbarer Eingriff

  • A)

    Gerichtliche Entscheidung.

  • B)

    Initial Behandlung im Rahmen des Handelns ohne Einwilligung (s. o.), danach gerichtliche Entscheidung

Pat. steht unter Betreuung für Aufgabenbereich „ärztliche Maßnahmen“ o. Vorliegen einer entsprechenden Vorsorgevollmacht Betreuer/Bevollmächigter
Pat. ist bewusstlos o. sonst nicht in der Lage seinen Willen zu äußern Initial Behandlung im Rahmen des Handelns ohne Einwilligung, danach Entscheidung des Betreuers bzw. des Gerichts

Tipps für die Stationsarbeit

Jürgen Klingelhöfer

Daniela Klaus

  • 1.1

    Neurologische Anamnese und Untersuchung2

    • 1.1.1

      Vorgehen2

    • 1.1.2

      Anamnese2

    • 1.1.3

      Inspektion3

    • 1.1.4

      Untersuchung des Kopfs3

    • 1.1.5

      Untersuchung der Hirnnerven3

    • 1.1.6

      Untersuchung der Reflexe8

    • 1.1.7

      Untersuchung der Muskulatur13

    • 1.1.8

      Untersuchung der Koordination14

    • 1.1.9

      Untersuchung der Sensibilität15

    • 1.1.10

      Nervendehnungszeichen18

    • 1.1.11

      Primitivreflexe19

    • 1.1.12

      Neuropsychologische Untersuchung19

    • 1.1.13

      Untersuchung vegetativer Funktionen20

  • 1.2

    Psychiatrische Untersuchung21

    • 1.2.1

      Psychiatrisches Untersuchungsgespräch21

    • 1.2.2

      Neuropsychologische und psychologische Testverfahren24

    • 1.2.3

      Der psychiatrische Notfallpatient25

  • 1.3

    Rechtliche Aspekte der medizinischen Behandlung26

    • 1.3.1

      Die Geschäftsfähigkeit des Patienten26

    • 1.3.2

      Einwilligung27

    • 1.3.3

      Betreuung, Vorsorgevollmacht28

    • 1.3.4

      Unterbringung29

Neurologische Anamnese und Untersuchung

Vorgehen

AnamneseUntersuchungAuf geeignete Unters.-Bedingungen achten (ruhiger, warmer Raum, Beleuchtung). Immer den Pat. sich ausziehen lassen! Orientierende psychiatrische u. internistische Unters. gehören dazu! Feststellen path. Befunde, bei Unsicherheit ggf. Untersuchungsabschnitte wiederholen.

Erster Eindruck bei Eintreten des Pat., zunächst einfache, orientierende Unters. nach möglichst gleichbleibendem Schema; bei Auffälligkeiten symptomorientierte Zusatzunters.; Beispiel:
  • Hirnnerven (HN; 1.1.5): Stirnrunzeln, Augen zusammenkneifen, Wangen aufblähen, Pfeifen (HN VII); fingerperimetrische Gesichtsfeldprüfung, Fingerfolgeversuch (HN III, IV, VI), Pat. „Ah“ sagen lassen (HN IX, X); Zunge herausstrecken (HN XII).

  • Reflexe (1.1.6): Von kranial nach kaudal vorgehen: BSR, RPR, TSR, PSR, ASR, Pyramidenbahnreflex (Babinski).

  • Kraftprüfung (1.1.7): Orientierend prox. u. distalen Muskelgruppen im Seitenvergleich.

  • Koordination (1.1.8): Romberg-Stehversuch, Unterberger-Tretversuch, Zeigeversuche (FNV, KHV).

  • Sensibilität (1.1.9): Von kranial nach kaudal mit den Fingerspitzen den Körper bestreichen, in etwa Dermatomen folgen, Seitenvergleich, Pallästhesie mit Stimmgabel prüfen.

  • Nervendehnungszeichen (1.1.10): Zeichen nach Lasègue, Brudzinski.

Anamnese

80 % aller neurol. Diagnosen werden bei der Anamnese gestellt

  • Jetztanamn. → Art u. Schweregrad der Sympt.: Welche Sympt.? Ausprägung? Beeinträchtigung von Schlaf o. Arbeit? Prodromi (Aura?), Begleitsympt.?

    → Lokalisation, Verteilungsmuster

    → Verlauf: Beginn perakut, akut, subakut o. schleichend. Auslöser?

  • Eigenanamn.: Kinderkrankheiten, relevante Vorerkr.

  • Familienanamn.: Erkrankte Blutsverwandte (v. a. degenerative Erkr.).

  • Sozialanamn.: Beruf, familiäre Situation.

  • Medikamentenanamn.: Antikoagulanzien, Schlafmittel, Antihypertensiva, Insulin, „Pille“, Schmerz- o. Beruhigungsmittel.

  • Genussmittel: Nikotin, Alkohol, illegale Drogen.

  • Vegetative Anamn.

  • Allergie: insb. Medikamente, KM, Pflaster.

  • Fremdanamn.: Immer bei Bewusstseinsstör. o. Anfallsleiden.

  • Während der Anamnese: auf Sprache (Dysarthrie, Wortfindungsstör., Paraphasien), Mehr- u. Minderbewegungen (Dystonien, Tics, Paresen) u. Fehlhaltungen (WS, Kopfschiefhaltung) sowie auf Orientiertheit, Stimmungslage u. Merkfähigkeit (1.2.1) achten.

  • Nachfolgend: path. Befunde zu Sy. zusammenfassen, topische Zuordnung u. Durchdenken von Verdachtsdiagnosen mit DD

Inspektion

  • Mimik, Gestik. Inspektion

  • Fehlhaltungen: Kopfschiefhaltung (z. B. Tortikollis 15.4.2), begleitende Augenfehlstellungen; Schulterschiefstand, Scapula alata, Skoliose, zervikale u. lumbale Steilstellung der WS (z. B. Schonhaltung bei Bandscheibenschaden 18.4, 18.7), Beckenschiefstand (mit Trendelenburg-Zeichen).

  • Bewegungsauffälligkeiten: Dystonien (15.4), Tremor (15.1, 3.7), andere unwillkürliche Bewegungen; bei Unterbrechbarkeit durch Ablenkung V. a. psychogene Urs.

  • Gangprüfung (1.1.8): Normal-, Zehen-, Hacken-, Blind- u. Seiltänzergang, einbeiniges Hüpfen. Paresen, Gleichgewichtsstör.; Schrittlänge, Flüssigkeit der Bewegungen, Mitbewegung der Arme, Schwanken, Seitenabweichung; psychogenes Schwanken wird meist vom Pat. selbst aufgefangen.

  • Haut: z. B. Café-au-Lait-Flecken, Fibrome, Schweißneigung, trophische Stör.

  • Muskeln: Atrophien, Tonus, Faszikulationen, Hartspann der lumbalen Rückenmuskulatur.

Untersuchung des Kopfs

  • UntersuchungKopfKopfform u. -größe: Z. n. kindl. Hydrozephalus, Akromegalie, Dysmorphien.

  • Traumafolgen: z. B. Prellmarken, OP-Narben, knöcherne Impressionen, Liquorrhö.

  • Einschränkung der aktiven u. passiven Beweglichkeit: Nackensteife (z. B. Meningismus 9.1.2), Rigor (3.6; z. B. Parkinson 15.2), Dystonie (z. B. Tortikollis 15.4.2), Arthrose der HWS (z. B. Muskelverspannung), psychogen (z. B. aktiver muskulärer Widerstand).

  • Kalottenklopfschmerz: Lokal z. B. bei Knochenprozess, diffus z. B. bei Meningitis.

  • NNH-Klopfschmerz: z. B. bei Sinusitis.

  • Nervenaustrittspunkte von N. trigeminus u. Okzipitalnerven schmerzhaft z. B. bei Meningitis (9.3.1) o. Sinusitis.

  • Auskultation: Aa. carotides u. subclaviae.

Untersuchung der Hirnnerven

Zu den Funktionen der HN Abb. 1.1. HirnnervenUntersuchung
N. olfactorius (I)
  • Prüfung: Nervus olfactoriusUntersuchungMit aromatischen Geruchsstoffen (Kaffee, Zimt, Anis, Teer) seitengetrennt, geschlossene Augen.

  • Kontrolle mit TrigeminusreizstoffeTrigeminusreizstoffen (Ammoniak, Essig), Erkennung auch bei Anosmie (Ausschluss einer psychogenen Urs.).

Normale Geschmackswahrnehmung schließt Anosmie aus!

N. opticus (II)
Visusprüfung: Nervus opticusUntersuchungAugen getrennt prüfen; orientierend vorlesen o. Finger zählen lassen; Visustafel nutzen.
Gesichtsfeldprüfung: Gesichtsfeldprüfung, fingerperimetrischeFingerperimetrisch alle Quadranten prüfen.
Schreiben lassen: homonymer Gesichtsfeldausfall? (Gesichtsfelddefekte 3.1.2).
Direkte Spiegelung des Augenhintergrunds: Augenhintergrund
  • Normale Papille: Scharfe Begrenzung, rötlich gelbe Farbe (vital).

  • STP (Abb. 1.2): Unscharf begrenzt, erhaben, später radiäre Blutungen.

  • Optikusatrophie: Temporales Abblassen der Papille.

  • Optikusneuritis: Normale Papille!

  • Hypertensive o. diabet. Retinopathie: Lumeneinengung der Netzhautgefäße, Hämorrhagie, diffuses Netzhautödem.

Durch Weitstellen der Pupillen Maskierung einer Anisokorie möglich!

N. oculomotorius (III), N. trochlearis (IV), N. abducens (VI)
Nervus trochlearis Untersuchung Nervus oculomotorius Untersuchung Nervus abducens Untersuchung Lidspalten:
  • Seitengleich.

  • Enger bei Ptose.

  • Weiter bei Fazialisparese.

  • Exophthalmus o. Enophthalmus?

Anamnestisch Doppelbilder (DiplopieDiplopie): Hinweis auf paralytischen Strabismus
Stellung der Bulbi:
  • Konjugiert geradeaus.

  • Blickparesen:Blickparese Lähmung der Blickzielbewegung zu einer Seite.

  • Motilitätsunters.: Pat. soll Finger des Untersuchers in horizontaler u. vertikaler Richtung folgen.

  • Strabismus paralyticusStrabismus paralyticus: Doppelbilder bei Augenmuskellähmungen (3.1.3) mit Zunahme bei Bewegung in Richtung des paralytischen Muskels.

  • KonvergenzpareseKonvergenzparese bei Akkommodation.

Pupillen:
  • Seitenunterschied? Anisokorie (3.1.4); Mydriasis, Miosis; Horner-Sy. (3.1.5); Entrundung DD: Augen-OP (häufig), Glasauge, Trauma.

  • Lichtreaktion (direkt und indirekt; Afferenz HN II, Efferenz HN III; Licht von der Seite an Pupille heranführen).

  • Wechselbelichtungstest: Alternierende Belichtung beider Augen → jedes Mal Miosis.

  • Afferente Pupillenstör. (z. B. Optikusatrophie): Erweiterung des belichteten Auges, das zuvor durch die konsensuelle Lichtreaktion des anderen Auges verengt war.

  • Prüfung der Miosis bei Konvergenz (Schielen auf die Nasenspitze).

Nystagmus (3.1.7): NystagmusRhythmische, gerichtete Zuckungen der Augen, meist schnelle u. langsame Komponente. Physiol.: rasch erschöpflicher Endstell-Nystagmus.
  • Registrierung: Unter Fixation (z. B. beim Untersuchen der Augenmotilität)? Unter Ausschalten der Fixation (mit Frenzelbrille)? Beim Augenspiegeln? Gegebenenfalls Elektronystagmografie (2.7).

  • Beurteilung: Spontan? Provozierbar (Lagerung o. Blickrichtung)? Richtung (schnelle Komponente), Dauer (erschöpflich – unerschöpflich), Ausgiebigkeit (feinschlägig – grob), Symmetrie (synchron – dissoziiert).

  • Provokation: Durch rasche passive Kopfbewegungen (z. B. Drehstuhl) o. rasches Hinlegen u. Aufrichten (Lagerungsprüfung) sowie ggf. thermische Prüfung (Spülung der äußeren Gehörgänge bei um 30° rekliniertem Kopf erst mit warmem, dann kaltem Wasser u. Auswertung mit Frenzelbrille o. Elektronystagmografie).

  • Unters. des physiol. optokinetischen Nystagmus (OKN)Nystagmusoptokinetischer: Drehtrommel langsam vor Pat. drehen → Augen folgen langsam den Objekten der Drehtrommel, springen danach rasch zurück. Läsion eines Parietallappens → OKN vermindert o. ausgefallen, wenn Drehtrommel in diese Richtung gedreht wird. Nachweis des OKN schließt Blindheit aus. DD: Psychogene Blindheit.

N. trigeminus (V)
  • Nervus trigeminusUntersuchungMotorisch: Palpation der Mm. masseter u. temporalis bei festem Kieferschluss. Einseitige Parese des M. pterygoideus → Unterkieferabweichung beim Öffnen des Mundes zur betroffenen Seite.

Masseterreflex

Masseterreflex(MER). Mund leicht u. entspannt geöffnet. Schlag auf den dem Kinn aufliegenden eigenen Finger → Kieferschluss (Abb. 1.3). Wichtig zur Diagn. hoher Halsmarkläsionen mit gesteigerten Extremitätenreflexen u. normal bis schwachem Masseterreflex.
  • Sensibel: Periphere Läsion → Sensibilitätsstör. entsprechend dem Ausbreitungsgebiet der 3 Trigeminus-Hauptäste; zentrale Läsion → Sensibilitätsstör. perioral zwiebelschalenförmig entsprechend der zentralen Repräsentation im Nucleus tractus spinalis V in der Medulla oblongata.

  • NAP: Durch kräftigen Fingerdruck auf Schmerzhaftigkeit prüfen (Abb. 1.4).

  • Kornealreflex: KornealreflexMit ausgezogener Watte seitl. Rand der Kornea berühren (Abb. 1.5). Lidschluss u. Berührungsintensität seitengleich? Reflektorischer Lidschluss fehlt bei Fazialisparese (Afferenz V, Efferenz VII).

N. facialis (VII)

Nervus facialisUntersuchungKeine Seitendifferenzen bei bds. Fazialisparese!

Befunde bei Fazialisparese Fazialisparese
  • Anamn.: Hyperakusis, HyperakusisGeschmacksstör., evtl. verminderte Speichel- u. Tränensekretion.

  • Inspektion: Gesichts- oder Lidspaltenasymmetrie, Stirn- o. Nasolabialfalten verstrichen.

  • Mimik: Stirnrunzeln, Augen zusammenkneifen (Wimpern i. d. R. nicht mehr sichtbar), Zähne zeigen, Pfeifen, mimische Minderbewegung u. Dysarthrie beim Sprechen (Abb. 1.6) wichtige DD: Hypomimie, z. B. bei Morbus Parkinson (15.2.3).

  • Glabellareflex (1.1.6) bei bds. Fazialisparese.

DDPeriphere u. zentrale Lähmung: Stirnast ist bei zentraler Lähmung nur minimal betroffen (12.5.1).
N. vestibulocochlearis (VIII)
Nystagmusprüfung (s. o.). Nervus vestibulocochlearisUntersuchung
Gleichgewichtsprüfung: Stand- u. Gangversuche (1.1.8).
Orientierende Hörprüfung: Flüstern, Rascheln. Tinnitus?
  • Weber-Versuch: Weber-VersuchStimmgabel auf Scheitelmitte aufsetzen; bei Mittelohrschäden Tonwahrnehmung im kranken, bei Innenohrschwerhörigkeit im gesunden Ohr lauter.

  • Rinne-Versuch: Rinne-VersuchStimmgabel erst auf Mastoid setzen (Knochenleitung), nach Verklingen des Tons vor das Ohr halten; Luftleitung sollte länger gehört werden als Knochenleitung. Hört Pat. Ton wieder → Rinne pos.; hört Pat. keinen Ton → Rinne neg. (bei Mittelohrschwerhörigkeit).

N. glossopharyngeus (IX), N. vagus (X)
  • Nervus vagus, UntersuchungNervus glossopharyngeusUntersuchungGaumensegelpareseGaumensegelparese: Pat. „Ah“ sagen lassen. Einseitige Parese → weicher Gaumen hebt sich nicht („Kulissenphänomen“)Kulissenphänomen, Uvula verzieht sich zur gesunden Seite.

  • N.-recurrens-Parese: Nervus recurrens, PareseNasale o. kloßige Stimme, Heiserkeit.

  • Doppelseitige Vaguslähmung: Schluckstör., Aphonie (Aspirationsgefahr!).

  • Würgreflex: WürgreflexBei Berührung der Rachenhinterwand mit Wattestäbchen; evtl. einseitig abgeschwächt. Nicht zuverlässig, kann auch bei Gesunden fehlen.

  • !

    Gleichzeitig auf Tonsillen (z. B. Rötung, Hypertrophie), Zahnstatus, Zungenbelag, Fötor, Beweglichkeit des Kehlkopfs u. Struma achten.

N. accessorius (XI)
  • Schulterrelief: Nervus accessoriusUntersuchungAsymmetrie durch Atrophien (z. B. Scapula alata)?

  • Kraftprüfung des M. sternocleidomastoideus (Kopfdrehung zur Gegenseite) u. M. trapezius (Schulter hochziehen, Arme über Kopf zusammenführen).

N. hypoglossus (XII)
Nervus hypoglossusUntersuchungLäsion → Zungenabweichung beim Herausstrecken zur kranken Seite → z. B. einseitige Zungenatrophie, Faszikulationen (Abb. 1.7), Dysarthrie.

Untersuchung der Reflexe

Muskeleigenreflexe
Reflex(e)UntersuchungenMuskeleigenreflex(e)DefinitionPhysiol., monosynaptisch; führen zur Kontraktion eines Muskels (Abb. 1.8, Tab. 1.1).
Muskeleigenreflex(e)AuslösungDurchführungPat. entspannt u. bequem lagern. Reflexhammer locker aus dem Handgelenk gegen die Sehne o. den eigenen Finger auf der Sehne schwingen lassen. Bei nicht sicher auslösbaren Reflexen Muskelkontraktion palpieren; Bahnungsversuche:Muskeleigenreflex(e)Bahnung
  • Armeigenreflexe: Kräftig Zähne zusammenbeißen lassen.

  • Beineigenrefelexe: Jendrassik-Handgriff: Pat. verhakt Finger, zieht kurz vor dem Hammerschlag kräftig (Abb. 1.11).

Bewertung
  • Physiol.: Individuell verschieden starke Ausprägung.

  • Path.: Seitenunterschiede; Unterschied zwischen: Arm- u. Beinreflexen, Extremitäten- u. Masseterreflex; Verbreiterung von Reflexzonen.

Klonus

Wiederholte, rasche Abfolge von MER, die sich selbst unterhalten. Ausdruck einer gesteigerten ReflextätigkeitReflexklonus. Path. sind nur unerschöpfliche u. seitendifferente erschöpfliche Kloni. Testung:
  • FußklonusFußklonus: Fuß bei gebeugtem Knie ruckartig dorsalflektieren u. kräftig gegenhalten: Rhythmische Plantarflexion im Wechsel mit Dorsalflexion (Abb. 1.13).

  • PatellarklonusPatellarklonus: Am liegenden Pat. Patella bei gestrecktem, entspannten Bein ruckartig nach kaudal verschieben.

Funktionsstör. der Pyramidenbahn u. des kortikalen Neurons führen zur Steigerung, Schäden peripherer Nerven u. der Nervenwurzel zu Abschwächung o. Verlust der MER.

Maskierte Reflexsteigerung bei gleichzeitiger Polyneuropathie!

Fremdreflexe
Fremdreflex(e)Physiol., polysynaptisch (Abb. 1.8). Sensible Reizung führt zur Kontraktion der dem betreffenden Dermatom zugeordneten Muskeln (z. B. Kremasterreflex; Tab. 1.2).
Pyramidenbahnzeichen und pathologische Mitbewegungen
  • PyramidenbahnzeichenMitbewegung(en), pathologischeEnthemmungsreflexe bei geschädigter Pyramidenbahn (Tab. 1.3, Tab. 1.4).

  • Beim Erw. immer path.!

  • Zeichen einer Schädigung des 1. motorischen Neurons u./o. der Pyramidenbahn.

  • Immer mehrmals u. verschiedene Auslösemöglichkeiten prüfen.

Untersuchung der Muskulatur

Inspektion
  • Muskulatur, UntersuchungAbnorme Haltung o. Lage einer Extremität: z. B. „ausgeflossen“ wirkendes, außenrotiertes paretisches Bein.

  • Physiol. Mitbewegungen: z. B. Schwingen der Arme beim Gehen

  • Vernachlässigung o. Minderbewegung einer Extremität o. Körperhälfte.

  • Hyperkinese(n)Hyperkinesen, Bewegungsunruhe: z. B. Tremor, Chorea, Athetose, Ballismus, Tics.

  • Atrophien: Atrophie(n)Auf kleine Handmuskeln, Daumen- u. Kleinfingerballen achten.

  • Faszikulationen: Faszikulation(en)Unregelmäßige Zuckungen wechselnder Muskelfasergruppen, evtl. durch Hammerschlag auf den Muskelbauch provozierbar.

  • Fibrillieren: FibrillierenZuckungen von Einzelfasern; nur an der Zunge mit bloßem Auge erkennbar.

  • MyokymieMyokymie: Muskelwogen; Kontraktionen wechselnder Muskelfasergruppen; länger anhaltend als Faszikulationen.

Muskelfunktion
  • Muskelfunktion, UntersuchungKraftpüfung: Gegen Schwerkraft u. Widerstand des Untersuchers; nur bei freier Beweglichkeit der Gelenke (Kontrakturen) u. Schmerzfreiheit (schmerzbedingte Minderinnervation) beurteilbar.

  • Muskulärer Widerstand: Passives, unterschiedlich schnelles Durchbewegen in verschiedenen Gelenken → Tonus, z. B. schlaff, hypoton, federnd (z. B. Klappmesserphänomen bei Spastik 3.6), wächsern (Rigor 3.6), Kontraktur.

  • Feinmotorik: von Klavierspielen imitieren lassen, knöpfen lassen, rasches Pendeln der Beine. Verlangsamung o. Ungeschicklichkeit weist auf leichte, oft zentrale Lähmung hin; DD: Morbus Parkinson (15.2.3), Apraxie (3.14.2).

Paresen

Parese(n)Bei V. a. periphere Parese Funktionen aller Muskeln des betroffenen Nervs isoliert (Beugung/Streckung, Abduktion/Adduktion, Supination/Pronation) u. Bewegung aller großen Gelenke (Schulter, Ellenbogen, Hand, Finger, Hüfte, Knie, Fuß) prüfen; ggf. funktionelle Untersuchungen (Kniebeugen, auf Stuhl steigen, Einbeinhüpfen). Cave: Händigkeit beachten. Ein etwas schwächerer re Arm bei einem Rechtshänder → Parese.
Latente Parese:
  • Parese(n)latenteParese(n)ArmvorhalteversuchArmvorhalteversuch: Pat. steht mit 90° nach vorn gehaltenen Armen, Handflächen nach oben, Augen geschlossen → Absinken eines Arms u. Pronation bei Parese.

  • Parese(n)BeinvorhalteversuchBeinvorhalteversuch: Pat. liegt auf dem Rücken, Beine sind in Hüft- u. Kniegelenken 90° gebeugt → Absinktendenz, Schweregefühl bei Parese.

Psychogene Lähmung: LähmungpsychogenePat. bei der Unters. ablenken (z. B. Rechenaufgabe), auf spontane Bewegungen achten. Verdacht bei:
  • kein Versuch einer Bewegung.

  • Gleichzeitige Innervation von Agonist u. Antagonist o. anderen Muskelgruppen.

  • Plötzliches Nachgeben bei der Prüfung.

  • artistische Bewegungen bei der Gangprüfung, um Parese zu demonstrieren.

  • auffallende Diskrepanz zwischen Ausmaß der angeblichen Lähmung u. fehlender Atrophie bzw. erhaltenen MER.

  • !

    Häufig liegt einer psychogen anmutenden Lähmung eine leichtere organische Stör. zugrunde.

Untersuchung der Koordination

Zeigeversuche

Koordination, UntersuchungAuf Zielsicherheit, Flüssigkeit der Bewegung, Intentionstremor u. Ataxie achten!

  • Finger-Nase-Versuch: Finger-Nase-VersuchIm weiten Bogen erst mit offenen, dann mit geschlossenen Augen den Zeigefinger zur Nasenspitze führen.

  • Finger-Folge-Versuch: Finger-Folge-VersuchIn weitem Bogen beide Zeigefingerspitzen berühren lassen. Pat. soll im Wechsel auf eigene Nasenspitze u. auf den Finger des Untersuchers deuten. Position des Fingers rasch ändern.

  • Knie-Hacken-Versuch: Knie-Hacken-VersuchFerse des einen Beins auf Patella des anderen aufsetzen u. die Schienbeinkante herunterfahren lassen.

  • Bárány-Zeige-Versuch: Bárány-Zeige-VersuchZuerst mit offenen, dann geschlossenen Augen: Pat. senkt gestreckt gehobenen Arm bis Zeigefinger auf Untersucherhöhe ist. Abweichen zur kranken Seite bei einseitigen vestibulären u. zerebellären Läsionen.

Diadochokinese (rasche alternierende Bewegungen)DiadochokineseSchnell abwechselnd mit Handrücken u. Handflächen auf eine Unterlage klopfen o. Hände schnell im Wechsel supinieren u. pronieren: Dys- o. Bradydiadochokinese bei Kleinhirnläsionen, extrapyramidalen Stör., zentralen Paresen u. Stör. der Tiefensensibilität.
Rebound-Phänomen
  • Rebound-PhänomenPat. drückt die nach vorn gestreckten Arme gegen den Widerstand des Untersuchers nach oben.

  • Bei plötzlichem Nachlassen des Gegendrucks schlagen bei Pat. mit Kleinhirnläsionen die Arme nach oben aus (path. Rebound), der Gesunde federt durch Innervation der Antagonisten schnell ab (Rebound).

  • Cave: Pat. kann dabei nach hinten kippen.

Romberg-Versuch
  • Romberg-VersuchZur DD sensible u. zerebelläre Ataxie.

  • Pat. steht mit geschlossenen Füßen zunächst mit offenen, dann mit geschlossenen Augen.

  • Positiv bei unsicherem Stand nach Schließen der Augen → sensible Ataxie.

  • Fallneigung zur Seite ohne Parese → Hinweis auf ipsilaterale Schädigung des Gleichgewichtsorgans o. Kleinhirns (16.2).

  • Bei unsystematischem Schwanken mit Rechenaufgabe ablenken.

Unterberger-Tretversuch
  • Pat. mit geschlossenen Augen etwa 1 Min. auf der Unterberger-TretversuchStelle treten lassen.

  • Bei einseitigen vestibulären o. zerebellären Stör. Drehung um die Körperachse zur kranken Seite (> 45°).

  • 3 × wiederholen.

Gangprüfung
  • GangprüfungNormal-, Blind-, Seiltänzergang: Mind. 10 Schritte; auf Flüssigkeit der Bewegung, Mitbewegung der Arme, Seitenabweichung, Schwanken, normale o. breite Führung der Beine achten.

  • Einbeinhüpfen: Sehr sensitive Methode zur Prüfung leichter Paresen o. Koordinationsstör.

Untersuchung der Sensibilität

Anamnese
Missempfindungen: SensibilitätUntersuchung
  • Parästhesie(n)SensibilitätAnamneseParästhesien: z. B. „Ameisenlaufen“, „Kribbeln“.

  • DysästhesieDysästhesie: Quälende Missempfindung.

  • HyperästhesieHyperästhesie: Gesteigerte Empfindung von Berührungsreizen.

  • HyperpathieHyperpathie: Lang anhaltende, unangenehme Empfindung.

  • HypästhesieHypästhesie: Taubheitsgefühl („wie beim Zahnarzt“).

Schmerzen:
  • Art, Dauer.

  • Hypalgesie, Analgesie: HypalgesieAnalgesieSchmerzunempfindlichkeit.

  • Hyperalgesie: HyperalgesieVerstärkte Schmerzempfindung auf adäquate Reize.

  • Allodynie: AllodynieSchmerzempfindung auf inadäquate Reize.

  • Auslösemechanismen: z. B. Schmerzverstärkung durch Husten, Niesen o. Pressen.

Untersuchung
Durchführung: Pat. soll Augen schließen u. sich auf die Fragestellungen konzentrieren (Abb. 1.15, Abb. 1.16). Immer Seitenvergleich beachten. Grenzen u. Niveau (bei Querschnitt) eines hypästhetischen Areals genau vermerken.
  • Berührung: Bei geschlossenen Augen mit Wattetupfer o. Fingerkuppe durch Bestreichen prüfen.

  • Schmerz: Mit abgebrochenen Holzstäbchen (keine Nadeln: Infektions- u. Verletzungsgefahr!) Spitz-Stumpf-Diskrimination in unregelmäßiger Folge prüfen.

  • Temperatur (Thermhyp- o. -anästhesie): ThermhypästhesieThermanästhesieMit zwei Reagenzgläsern (Eis bzw. heißes Wasser) in unregelmäßiger Abfolge prüfen (v. a. wichtig bei Angabe von Hypalgesie).

  • Vibration (Pallhyp- o. -anästhesie): PallhypästhesiePallanästhesie128-Hz-Stimmgabel auf Knochenvorsprünge (z. B. Handgelenke, Patella, Malleolus medialis, Hallux) aufsetzen. Messung in Achteln anhand der aufsteckbaren Skalen. Zur Unterscheidung von Druck u. Vibration zwischendurch auch die nicht vibrierende Stimmgabel aufsetzen.

  • Der isolierte Ausfall der Vibrationsempfindung ist immer path.!

  • Bewegung: Zeigefinger o. große Zehe lateral anfassen, rasch u. definiert nach oben bzw. unten bewegen. Richtung angeben lassen.

  • Stereognosie: StereognosieErkennen von auf die Haut geschriebener Zahlen o. kleiner aufgelegter Gegenstände (Münzen, Schlüssel). Gelingt dies nicht, liegt eine Astereognosie vor.

  • Zwei-Punkt-Diskrimination: Zwei-Punkt-DiskriminationPrüfen des räumlichen Auflösevermögens mit Tastzirkel; in gemischter Reihenfolge ein o. zwei simultane Reize setzen. Bei zentraler Sensibilitätsstör. Schwellenwerte ↑.

  • Neglekt: NeglektSimultane Sensibilitätsprüfung beider Körperseiten. Bei leichter zentraler Stör. wird der Reiz auf der kranken Seite nicht wahrgenommen (ExtinktionsphänomenExtinktionsphänomen), obwohl er bei getrennter Prüfung erkannt wird.

  • Kraftempfindung: Pat. Gewichte im Seitenvergleich schätzen lassen.

Bewertung:
  • intakte Berührungsempfindung, fehlendes Schmerz- u. Temperaturempfinden → dissoziierte Sensibilitätsstör. (z. B. bei Syringomyelie 14.9, Tabes dorsalis 9.3.7, Brown-Séquard-Sy. 14.1.1).

  • Hinweise auf psychogene Sensibilitätsstör.: Unempfindlichkeit für alle Qualitäten mit Grenzen, die sich keinem Dermatom o. Nervenversorgungsgebiet zuordnen lassen. Häufig exakte Begrenzung in der Mittellinie, Analgesie selbst für stärkste Schmerzreize ohne gleichzeitige Stör. der Temperaturwahrnehmung, Angabe von schweren Sensibilitätsstör. ohne gleichzeitige sensible Ataxie o. Feinmotorikstör. Cave: Häufig organisches Grundproblem, das psychogen ausgeweitet wird!

Nervendehnungszeichen

Primitivreflexe

Neuropsychologische Untersuchung

Untersuchung vegetativer Funktionen

Stuhl- und UrinanamneseUnwillkürlicher Abgang bei Krampfanfall (11.1), Retention bei spinalen Läsionen (14), Inkontinenz bei MS (10.1).
Zeichen vegetativer LabilitätSchweißneigung (Delir 23.1, Hyperthyreose), Dermografismus.
Minor-SchweißversuchMinor-SchweißversuchLokalisationsdiagn. bei RM-Erkr. (Schädigung der zentralen Sympathikusleitung).
Ninhydrin-Test: Ninhydrin-Test
  • Ind.: Schäden peripherer Nerven o. des zervikalen Grenzstrangs.

  • DD: Wurzel- u. Plexusschaden (Schweißsekretion bei Plexusschaden gestört, bei Wurzelschaden o. spinaler Läsion nicht).

  • Differenzierung zwischen prä- u. postganglionärem Horner-Sy. (3.1.5).

  • Durchführung: Zu untersuchende Körperregion (Hand, Fuß o. Stirn) auf Schreibmaschinen- o. Löschpapier drücken, Umrisse einzeichnen; Papier mit 1 % Ninhydrin in Azeton tränken u. trocknen lassen.

  • Bewertung: Violettverfärbung durch Reaktion von Aminosäuren des Schweißes mit Ninhydrin; Bezirke ohne Schweißsekretion bleiben weiß.

Kardiale Diagnostik
  • Ind.: Synkopen-Abklärung (11.2.1), vegetative Mitbeteiligung bei PNP (19) o. GBS (19.9.1).

  • Schellong-Test: Schellong-TestRR- u. Pulsmessung im Liegen, dann Pat. rasch aufstehen lassen → Pos. (= path.) bei Abfall des RRsyst um > 30 mmHg bzw. RRsyst. im Stehen auf < 80 mmHg.

  • EKG: Bestimmung der RR-Interpeak-Latenzen; Frequenzstarre bei tiefer Einatmung → Hinweis auf Schädigung des autonomen Reflexbogens (z. B. bei GBS, PNP).

Psychiatrische Untersuchung

Psychiatrisches Untersuchungsgespräch

UntersuchungpsychiatrischeUntersuchungsgespräch, psychiatrischesBefunderhebung, psychopathologischeBeginn von therap. Beziehung u. Behandlung; Aufbau eines Arbeitsbündnisses zwischen Arzt u. Pat. Wichtig sind Zeit, Geduld u. eine ungestörte Gesprächssituation. Auf Emotionen achten, die der Pat. entgegenbringt (Übertragung konflikthafter Einstellungen) u. die er beim Untersucher hervorruft (Gegenübertragung). Neben Anamnese, psychopath. Befund u. psycholog. Tests an körperl. Unters., ggf. Laborunters. (z. B. Drogenscreening) denken!

Gesprächsführung
GrundlagenUneingeschränkte, teilnahmsvolle Zuwendung des Untersuchers, keine Kritikäußerung. Zunächst möglichst freie Gesprächsführung, dann gezielte Exploration. Suggestivfragen überwiegend vermeiden. Abschließend Vorschläge des Arztes zur Diagn. u. Ther.
Durchführung
Unstrukturiertes Interview: Interviewunstrukturiertes
  • Pat. soll Thema selbst wählen u. frei über Beschwerden, Sorgen u. Ängste erzählen; überwiegende Frageform: Offene Fragen.

  • Hinweise auf psychopath. Sympt.:

    • Gestik, Mimik, Haltung, Gang bei Antriebs-, Affektstör. u. Sinnestäuschungen (z. B. Unruhe, Apathie, Grundstimmung, Reaktion auf Affekte).

    • Sprache u. Gesprächsführung bei Affekt- u. Denkstör., z. B. Sprechgeschwindigkeit, Logik, Zusammenhang, Inhalt des Gesagten (z. B. gesteigertes Selbstwertgefühl, wahnhafte Interpretationen), Ausdrucksweise.

    • Lückenhafte Erzählungen, Konfabulationen u. Perseveration (Festhalten an alten Begriffen/Themen, die nicht mehr in den Gesprächszusammenhang passen) bei Stör. der Gedächtnisfunktion.

Strukturiertes Interview: Interviewstrukturiertes
  • Untersucher bestimmt Gesprächsrichtung. Ind.: Hinweise auf psychopath. Sympt. zur Eingrenzung der Sympt. u. Exploration der Sympt., fließender Übergang in psychopath. Befunderhebung. Überwiegend gezielte offene u. Alternativfragen (zwei Antwortmöglichkeiten).

  • Vervollständigung der Anamnese:

    • aktuelle Erkr.: Beginn, Auslöser, Sympt., bisherige Ther., Motivation zur Ther., Erwartungen an Ther., verstärkende u. abschwächende Faktoren, Folgen für Pat., Einstellung des Pat. zu Beschwerden.

    • Vorerkr.: Körperl. u. psychisch, evtl. Ther., Medikamenteneinnahme (was hat früher geholfen), Suizidversuche in der Vorgeschichte/Familie.

    • Suchtanamn.: Nikotin, Alkohol, Drogen.

    • Pat.-Biografie: Geburtsverlauf, frühkindl. Erkr., Beziehung zu Eltern u. Geschwistern.

    • Sexualität: Erste sexuelle Kontakte, Fantasien, Neigungen.

    • Familie: Psychische u. körperl. Erkr. bei Verwandten 1. Grades.

    • Sozialanamn.: Aktuelle Lebenssituation, Schule/Beruf, Ehe/Familie, Kriminalität.

    • Fremdanamn.: Angehörige, Freunde, Hausarzt (v. a. nach Suizidversuch. Einwilligung des Pat. einholen).

    • Psychopathologische Befunderhebung (Tab. 1.8).

Bei Bewusstseinsstör., mangelnder Fähigkeit (z. B. bei Aphasie) o. Bereitschaft des Pat. zum Gespräch, schriftliche Dokumentation des aktuellen Zustands u. Fremdanamnese erheben!

Wahn

WahnBei V. a. Wahn behutsame Befunderhebung! Eventuell empfindet der Pat. den Untersucher als Gegner! Ein offenes Gespräch kann unmöglich sein. Wahn wird meist nicht an der objektiven Unrichtigkeit der Behauptungen des Pat. erkannt, sondern an den mit hohem Gewissheitsgrad vorgetragenen Begründungen.

Neuropsychologische und psychologische Testverfahren

Tab. 1.9. TestverfahrenpsychologischeTestverfahrenneuropsychologischeStörungaffektive, TestverfahrenSchizophrenieTestverfahren

Nur bei anamnestischen Hinweisen auf eine bestimmte Stör. indiziert, keinesfalls routinemäßig!

Störungsbezogene psychiatrische Untersuchungsverfahren
UntersuchungpsychiatrischeSpracheTestIntelligenzTestDemenzUntersuchungStrukturiertes klin. Interview für DSM-IV (SKID-I u. SKID-II; Tab. 1.10):
  • Achse I: Psychische Stör.

  • Achse II: Persönlichkeitsstör.

  • Ind.: Schnelle u. valide Diagnosestellung nach DSM-IV bei Pat. mit psychischen Erkr. auf Achse I (affektive Stör., psychotische Stör., Stör. durch psychotrope Substanzen, Angststör., somatoforme Stör., Essstör. u. Anpassungsstör.) u. Achse II (Persönlichkeitsstör.).

Der psychiatrische Notfallpatient

Bewusstseinsstör. 3.16.2, Suizidalität 3.16.11, akute psychotische Sympt., akute Angst 3.16.5, Delir 23.1.

Cave: bei einer vermeintlich psychiatrischen Notfallsituation keine ernste therapierbare somatische Erkr. übersehen! Deshalb bei körperl. Unters. bes. auf mögliche somatische Urs. (z. B. Aggressivität o. Verwirrtheit aufgrund z. B. Hypoglykämie, SDH; Stupor bei Morphinintox.) achten!

Vorgehen
  • Bewusstsein, Vitalfunktionen?

  • Bei bewusstseinsgestörten Pat. (3.16.2), bei Kontaktfähigkeit groben psychopath. Befund erheben (1.2.1).

  • Zu beachten:

    • Ruhig bleiben, beim Pat. möglichst Vertrauen erwecken; Sorgen, Befürchtungen, Wahnvorstellungen o. Fehlinterpretationen des Pat. akzeptieren und ernst nehmen.

    • Mit Pat. möglichst allein reden. Cave: Nicht bei aggressiven Pat.; aber auch Fremdanamnese zur Diagnosefindung, z. T. einzige Informationsquelle.

Psychiatrische Indikation zur notfallmäßigen stationären Einweisung

  • NotfällepsychiatrischeSelbst- o. Fremdgefährdung

  • Nicht zu dämpfende, panikartige Angst, Erregungszustand.

  • Stupor.

  • Bei Verweigerung des Pat. u. Erfüllung der entsprechenden Voraussetzungen Zwangsunterbringung (1.3.4).

Rechtliche Aspekte der medizinischen Behandlung

Die Geschäftsfähigkeit des Patienten

DefinitionGeschäftsfähigkeitFähigkeit, selbstständig rechtlich wirksame Handlungen u. Geschäfte zu tätigen u. bindende Erklärungen abzugeben. Voraussetzung ist die Fähigkeit der freien Willensbildung u. -äußerung. Grundlage für Abschluss eines rechtlich bindenden Behandlungsvertrages zw. Arzt u. Pat.

Bei Notfällen besteht in jedem Fall Behandlungspflicht.

Einteilung
  • Unbeschränkt geschäftsfähig: Jeder Volljährige (in Deutschland ab 18 J.).

  • Beschränkt geschäftsfähig: Kinder zwischen 7 u. 18 J. Zustimmung des gesetzlichen Vertreters.

  • Geschäftsunfähig (§ 104 BGB):

    • Kinder < 7 J.

    • Pat. mit länger dauerndem Zustand krankhafter Stör. der Geistestätigkeit, die eine freie Willensbestimmung ausschließt (z. B. Korsakoff-Sy. nach schwerem, chron. Alkoholmissbrauch). Bei kurzfristigen Stör. (z. B. Blutalkoholkonzentration ab ~3 ‰, Drogen, hohes Fieber) bleibt der Pat. geschäftsfähig. Nur die Willensäußerungen, die in diesem Zustand abgegeben werden, sind mit ihren rechtlichen Konsequenzen unwirksam. → Willenserklärung (z. B. Einwilligung zu medizinischem Eingriff) des Pat. u. damit der Behandlungsvertrag zwischen Arzt u. Pat. ist rechtlich unwirksam; nur der gesetzliche Vertreter kann rechtlich wirksame Erklärungen abgeben.

Gesetzliche Vertreter bei fehlender oder beschränkter Geschäftsfähigkeit
  • Minderjährige: I. d. R. die Eltern gemeinsam; ansonsten der Vormund des Kindes.

  • Erw. (§ 1896 BGB): Betreuer (1.3.4) o. durch Vorsorgevollmacht bevollmächtigte Person.

Einwilligung

Definition und BedeutungEinwilligungRechtsgrundlage für eine ärztliche Maßnahme. Jede Verletzung der physischen o. psychischen Integrität des Pat. ist eine Körperverletzung, die straf- u. zivilrechtliche Folgen (z. B. Schmerzensgeldansprüche) haben kann; Ausschluss von Strafbarkeit für die Ther.-Maßnahmen (bzw. KO), über die der Pat. aufgeklärt wurde und in die der Pat. eingewilligt hat (gegenüber dem Arzt, der den Eingriff vornimmt).

Auch bei Blutentnahmen, Injektionen o. Medikamentengabe muss der Pat. einwilligen!

Voraussetzungen für die rechtliche Wirksamkeit einer Einwilligung
  • Sie wurde nicht unter Täuschung, Drohung o. Zwang erteilt.

  • Sie erfolgte nach entsprechender, rechtzeitiger Aufklärung (über alle relevanten Umstände der vorliegenden Erkr. u. ihrer Ther. mit typ. Risiken; schriftliche Dokumentation mit Unterschrift des Pat.!). Die ärztliche Maßnahme dient dem therap. Wohl des Pat. (Schutzmaßnahmen sind zulässig, wenn der Pat. andere gefährdet).

  • Zur Einwilligung berechtigte Personen Tab. 1.11.

Voraussetzungen für einen Eingriff ohne Einwilligung

Pat. kann o. darf nicht in den Eingriff einwilligen (Bewusstlosigkeit, Betreuung): Der Eingriff ist nicht aufschiebbar (z. B. bei Lebensgefahr). Nach ärztlicher Einschätzung würde der Pat. seine Einwilligung in den Eingriff nach entsprechender Aufklärung erteilen.

Betreuung, Vorsorgevollmacht

Betreuung Betreuer Betreuer
  • Definition: Ein von Amts wegen bestellter gesetzlicher Vertreter für Aufgaben, die der Betreute nicht selbst besorgen kann.

  • Voraussetzung: Pat. ist infolge einer Krankheit o. Behinderung (psychisch, geistig o. körperlich, z. B. Aphasie nach Schlaganfall) nicht in der Lage, seine Angelegenheiten selbst zu besorgen. Selbsthilfe o. Vorsorgemaßnahmen (z. B. Vorsorgevollmacht) haben generell Vorrang vor Anordnung einer Betreuung.

VorsorgevollmachtVorsorgevollmacht Pat. kann im Voraus für den Fall, dass er selbst nicht mehr dazu in der Lage ist, eine andere Person bevollmächtigen, für ihn alle o. genau spezifizierte Aufgaben zu erledigen.
  • Schriftliche Vollmacht, notarielle Beurkundung ist nicht erforderlich.

  • Bindung des Bevollmächtigten an ggf. vorliegende Pat.-Verfügung.

  • Vorherige richterliche Genehmigung bei Unterbringungsentscheidung (1.3.4) auch bei Vorliegen einer Vorsorgevollmacht.

Vorgehen bei Antrag auf Betreuung
  • Schriftlicher Antrag (Diagn., Begründung der Notwendigkeit) auf Betreuung nach § 1896 BGB beim zuständigen Vormundschaftsgericht → leitet Verfahren ein, hört Pat. an, lässt ärztliches Gutachten erstellen (welche Aufgaben kann der Pat. nicht mehr selbstständig erledigen?) → Betreuung erforderlich (Aufgabenbereiche z. B. Vermögenssorge, Sorge für Gesundheit u. Zustimmung zu ärztlichen Maßnahmen)?

  • Betreuung für den Aufgabenbereich „Aufenthaltssorge“: Betreuer kann Unterbringung (1.3.4) anregen.

Unterbringung

DefinitionUnterbringungZwangsweises Festhalten eines Pat. gegen seinen Willen in einem psychiatrischen Krankenhaus o. an einem anderen geeigneten Ort nach öffentlichem, Zivil-, o. Strafrecht.

Die gerichtliche Entscheidung über Unterbringung des Pat. muss innerhalb von längstens 24 h nach Einweisung vorliegen.

Öffentlich rechtliche Unterbringung
Unterbringungöffentlich rechtlicheIn jedem Bundesland landesrechtlich unterschiedlich geregelt. Schnellste Form der Unterbringung.

Immer im akuten Notfall, v. a. nachts u. am Wochenende.

VoraussetzungenPat. ist psychisch krank o. wegen Geistesschwäche o. Sucht psychisch gestört u. stellt eine erhebliche Gefahr für sich selbst (Suizid- o. schwere Selbstverstümmelungsgefahr) o. für die Allgemeinheit dar.
Vorgehen
  • Ist als behördliches Verfahren in den Landesgesetzen geregelt.

  • Innerhalb von 24 h muss die Unterbringung dem zuständigen Gericht angezeigt u. beantragt werden. Arzt nimmt schriftlich Stellung über die Voraussetzungen der Unterbringung.

  • Rasche richterliche Anhörung des Pat. (Wochenende: Richterlicher Notdienst) → einstweilige Entscheidung über Unterbringung.

  • Durch Gericht endgültige Entscheidung über Unterbringung nach ärztlichem Gutachten und erneuter Pat.-Anhörung.

Bei der Einweisung durch die Polizei o. das Landratsamt u. bei der gerichtlichen Unterbringung hat das jeweilige psychiatrische Krankenhaus Aufnahmepflicht u., wenn ein solches nicht erreichbar ist, auch andere Krankenhäuser.

Zivilrechtliche Unterbringung
UnterbringungzivilrechtlicheVor allem zur medizinischen Behandlung.
VoraussetzungenPat. mit psychischer Erkrankung bzw. geistiger o. seelischer Behinderung bedarf medizinischer Behandlung, die jeweils die Unterbringung erfordert, u. Pat. willigt wegen seiner psychischen Krankheit in die Unterbringung nicht freiwillig ein (§ 1906 BGB).
VorgehenAntrag beim zuständigen Vormundschaftsgericht auf Unterbringung des Pat.; weiterer Verlauf s. o. „Öffentlich rechtliche Unterbringung“.
Zivilrechtliche Unterbringung Minderjähriger
Zur Heilbehandlung: auf Antrag des gesetzlichen Vertreters nach vorheriger Zustimmung des Familiengerichts gemäß § 1631b BGB.
Bei akuter Gefahr: Gesetzl. Vertreter können das Kind bei Suizidgefahr o. Gefahr von Straftaten vorläufig ohne Einschaltung des Gerichts in eine geschlossene Anstalt bringen. → Arzt muss Gericht unverzüglich benachrichtigen u. die Unterbringung des Kindes nach § 1631b BGB beantragen.
Zivilrechtliche Unterbringung eines unter Betreuung stehenden Erwachsenen
Auf Antrag des Betreuers/Bevollmächtigten; nur mit vorheriger Genehmigung des Vormundschaftsgerichts nach § 1906 BGB möglich. Ausnahmen:
  • Bei akuter Selbstgefährdung aufgrund einer psychischen Krankheit o. geistigen o. seelischen Behinderung (s. o.).

  • Ärztliche Behandlung des Betreuten ist unverzüglich erforderlich, ohne dass er aufgrund seiner Krankheit o. geistigen o. seelischen Behinderung (s. o.) die Notwendigkeit der Behandlung einsieht.

Entscheidung des zuständigen Gerichts über Unterbringung ist unverzüglich (bei nächtlicher Einlieferung am nächsten Tag. Wochenende: richterlicher Notdienst) zu beantragen.
Zivilrechtliche Unterbringung eines nicht betreuten Erwachsenen gemäß § 1846 BGB

Kann nur durch das Vormundschaftsgericht angeordnet werden. Bei akuter Selbst- o. Fremdgefährdung daher immer öffentlich rechtliche Unterbringung.

  • Die Unterbringung muss so dringend sein, dass aus zeitlichen Gründen die vorherige Bestellung eines Betreuers (Aufgabenbereiche: „Aufenthaltsbestimmung“, „ärztliche Maßnahmen“) nicht möglich ist. Keine Dringlichkeit → zuerst Antrag auf Einrichtung einer Betreuung (1.3.3).

  • Wegen Dringlichkeit immer Antrag des Arztes auf einstweilige Anordnung einer Unterbringung nach § 70h FGG, §§ 1846, 1908i BGB. Wenn länger notwendige Unterbringung (> 4–6 Wo.) absehbar ist→ gleichzeitig Antrag auf Betreuung des Pat. (1.3.3).

Strafrechtliche Unterbringung
  • UnterbringungstrafrechtlicheIm Vorfeld eines Strafverfahrens Antrag auf Unterbringung nach §§ 81, 126a StPO durch den Staatsanwalt zur Erstellung eines medizinischen Gutachtens o. zur einstweiligen Unterbringung, wenn dringende Gründe dafür sprechen, dass der Beschuldigte eine Straftat im schuldunfähigen Zustand o. im Zustand verminderter Schuldfähigkeit begangen hat.

  • Nach Abschluss des Strafverfahrens im Rahmen des Strafvollzugs nach §§ 63, 64, 67a StGB, wenn im Strafurteil eine Unterbringung des Verurteilten ausgesprochen wurde. I. d. R. in geschlossener Abteilung eines psychiatrischen Landeskrankenhauses.

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