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B978-3-437-22465-2.00015-3

10.1016/B978-3-437-22465-2.00015-3

978-3-437-22465-2

Abb. 15.1

[L190]

BruchpfortenBruchpforten

Typische Schmerzlokalisationen beim akuten Abdomen, akutesSchmerzlokalisationAbdomen

Tab. 15.1
Rechts Rechts oder links Links
Oberbauch
  • Cholezystitis

  • Cholelithiasis

  • Appendizitis

  • Akute Hepatitis

  • Pankreatitis

  • Ulkus(-perforation)

  • Nephrolithiasis

  • Pneumonie, Pleuritis

  • Myokardinfarkt

  • Ileus

  • Mesenterialinfarkt

  • Milzruptur, -infarkt

Unterbauch
  • Appendizitis

  • Adnexitis

  • Extrauteringravidität

  • Ureterolithiasis

  • Inkarzerierte Hernie

  • Ileus

  • Mesenterialinfarkt

  • Harnverhalt

  • Divertikulitis

Schmerzqualität beim akuten AbdomenAbdomen, akutesSchmerzqualität

Tab. 15.2
Schmerz Viszeraler Schmerz Somatischer Schmerz
Ursprung Abdominale Hohlorgane Peritoneum parietale
Leitung Bilateral durch N. splanchnici Unilateral durch N. spinalis
Ursache Dehnung und Spasmus Dehnung oder Gewebsschädigung
Sensation Dumpfer, bohrender oder nagender Schmerz, Kolik Scharfer, schneidender Dauerschmerz
Lokalisation
  • Unbestimmt im Mittelbauch (Nabelgegend)

  • Pat. deutet grob mit flacher Hand

  • Begrenzt umschrieben, seitenbezogen

  • Pat. zeigt genau mit Fingerspitze

Begleitsymptome Unruhe, Erbrechen, Schweißausbruch, Schwindel
Abnahme Bei Bewegung Durch Schonhaltung, Oberflächenatmung
Zunahme In Ruhe Durch Bewegung, Erschütterung, Husten, Niesen

Akuität des Schmerzes

(Nach Dirks E, Nothwang J. Gastrointestinale Notfälle, akutes Abdomen. In: Dirks B [Hrsg.] Die Notfallmedizin. 1. Aufl. Heidelberg: Springer-Verlag, 2007)

Tab. 15.3
Beginn/Verlauf Mögliche Ursachen
Maximalschmerz (± Schock) Schlagartig
  • Perforation eines Hohlorgans (auch Pneumothorax)

  • Ruptur im Abdomen/kleinen Becken

  • Aortenaneurysmaruptur

  • Mesenterialarterienembolie/-infarkt

Starkes Schmerzbild Schnell zunehmend
  • Perforation, Strangulationen

  • Pankreatitis, akute und schwere Entzündungen

  • Myokardinfarkt

  • Koliken von Hohlorganen

Langsamer Schmerzbeginn Steigert sich innerhalb von Stunden
  • Entzündungen im Abdomen

  • Ulcus ventriculi oder duodeni

  • Dünndarm-, Dickdarmileus

  • Mesenteriale Durchblutungsstörung, auch venös

Differenzialdiagnose des akuten UlkusperforationTubarrupturTubarabortSpontanpneumothoraxRektushämatomPleuropneumoniePeritonitisNiereRupturNiereKolikMyokardinfarktMilz- und LeberrupturMesenterialinfarktMegakolon, toxischesKoprostaseKetoazidose, diabetischeInvaginationIleus, mechanischerHodenTorsionHernie, inkarzerierteHarnverhaltGastroenteritisGallenkolikEpididymitisDivertikulitisKetoazidoseCholezystitisBauchaortenaneurysmarupturAppendizitisAdnexitisAbdomen, akutesDifferenzialdiagnosenBlumberg-ZeichenLanz-PunktMcBurney-PunktAbdomens

Tab. 15.4
Verdachtsdiagnose Untersuchungsbefunde Anamnese Zusatzsymptome
Diffuser Schmerz
Koprostase
  • Kotballen im Enddarm (Skybala)

  • Evtl. durch die Bauchdecke tastbare Resistenz (Koprom)

  • Exsikkose

  • Meist höheres Lebensalter

  • Letzter Stuhlgang?

  • Immobilität

Schmerzen im Unter- und Mittelbauch
Divertikulitis
  • Druckschmerz im li Unterbauch („Links-Appendizitis“)

  • Lokalisierte Abwehrspannung

  • Evtl. tastbare Resistenz

  • Mittleres bis höheres Alter

  • Oft bereits rezidivierende Erkrankung

  • Schmerzen im li Unterbauch

  • Zunächst Obstipation, gelegentlich

  • Diarrhöen, subfebrile Temperaturen

  • Später Meteorismus, Stuhlverhalt, Erbrechen, hohes Fieber

  • Selten untere gastrointestinale Blutung (15.3)

  • Evtl. Schüttelfrost

Harnverhalt (16.3.1) Harnblase über Symphyse palpabel Prostataadenom?
  • Schmerzen im Unterbauch mit Ausstrahlung in Skrotum bzw. Labien

  • Harndrang

  • Evtl. Kaltschweißigkeit, Schock

Paralytischer Ileus
  • Stark aufgetriebenes Abdomen („Trommelbauch“)

  • Diffus druckempfindlicher Leib

  • Perkussion: Luft im Mittelbauch

Ausgeprägte Appetitlosigkeit
  • Übelkeit, später Erbrechen

  • Häufig Singultus

  • Exsikkose

Pankreatitis
  • Abdomen meist gering gespannt

  • Subileus (Darmgeräusche ↓)

  • Perkussion: Luft im Mittelbauch

  • Evtl. bekanntes Gallensteinleiden

  • Z. n. „opulenter“ Mahlzeit oder Alkoholexzess

  • Plötzlicher Beginn, oft gürtelförmig in Flanke oder Thorax ausstrahlend

  • Übelkeit, Erbrechen, Meteorismus

  • Schweißausbruch

  • Bei schwerem Verlauf Schock- und Sepsiszeichen

Generalisierte Peritonitis
  • Zunächst bretthartes Abdomen

  • Druck- und Klopfempfindlichkeit

  • Loslassschmerz

  • Später paralytischer Ileus

  • Evtl. Ulkusleiden (Perforation?)

  • Infektiöse Erkrankung des Bauchraums

  • M. Crohn?

  • Aufgetriebener Leib

  • Stuhl- und Windverhalt

  • Fieber

  • Übelkeit und Erbrechen

  • Schock, Schüttelfrost

  • Evtl. Fieber

Appendizitis
  • Schmerzen beim Gehen und max. Hüftbeugung „Klassische Druckpunkte“:

  • McBurney-Punkt (Mitte zwischen Nabel und Spina iliaca ant. sup. re)

  • Lanz-Punkt (re Drittel zwischen den beiden Spinae)

  • Blumberg-Zeichen (ipsi- und kontralateraler Loslassschmerz)

  • Meist Kinder und Jugendliche

  • Rezidivierende Unterbauchschmerzen?

  • Zunächst epigastrischer Schmerz

  • Später Verlagerung in re Unterbauch

  • Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit (bei Kindern evtl. der entscheidende Hinweis)

  • Evtl. Durchfall, geblähtes Abdomen

  • Leichtes Fieber < 39 °C

Toxisches Megakolon
  • Massiv geblähter Bauch

  • Peranale Blutung

  • Gespanntes Abdomen

  • Evtl. generalisierte Peritonitis

Bekannte Colitis ulcerosa
  • Allgemeinzustand ↓

  • Evtl. Schock

Rektushämatom, retroperitoneale Blutung
  • Schmerzen beim Aufsitzen

  • Druck- und Klopfschmerz in den Flanken

„Gefäß-Pat.“ mit Antikoagulanzientherapie Gelegentlich einseitige, schmerzhafte Bauchdeckenschwellung
Milz- und/oder Leberruptur (11.4)
  • Druckschmerz in re bzw. li Oberbauch

  • Aufgetriebenes Abdomen

  • Z. n. stumpfem Bauchtrauma

  • Rippenfraktur

  • Schmerzen im re (Leber) bzw. li (Milz) Oberbauch

  • Evtl. Ausstrahlung in li Schulter (Milz)

  • Evtl. Flankenschmerz

  • Schock

Nierenruptur (16.6.1)
  • Prellmarke oder Vorwölbung in der Flanke

  • Nierenlager klopfschmerzhaft

  • Hämaturie

Z. n. stumpfem Bauchtrauma Flankenschmerz
Rupturiertes Bauchaortenaneurysma (6.5) RR-Differenz zwischen oberen und unteren Extremitäten
  • Dezelerationstrauma

  • Selten Ruptur bei arteriosklerotisch veränderter Aorta (pAVK, KHK?)

  • Schmerzen im Mittelbauch mit Ausstrahlung in Rücken und/oder Schulter

  • Schock

Adnexitis (13.3.3) Einseitiger Druckschmerz im Unterbauch
  • Unterbauchschmerz, meist einseitig

  • Evtl. Fieber

Hodentorsion (16.5.1)
  • Keine Schmerzlinderung bei Hodenanhebung

  • Evtl. palpable Torquierung des Samenstrangs

Meist Kinder oder Jugendliche nach Sport Schmerzen im Skrotum mit Ausstrahlung in Leiste und Unterbauch, gelegentlich nur im Mittelbauch
Epididymitis (16.5.2) Schmerzlinderung bei Hodenanhebung
  • Z. n. Prostatektomie

  • Z. n. Harnwegsinfekt

  • Schmerzen im Skrotum mit Ausstrahlung in Leiste und Unterbauch

  • Evtl. gerötetes vergrößertes Skrotum

Myokardinfarkt (5.2) EKG (typisch Hinterwandinfarkt mit ST-Hebung in I, III aVF)
  • Angina pectoris, KHK?

  • Nach körperlicher Anstrengung

  • Schmerzen im Oberbauch und/oder li Thorax

  • Evtl. Ausstrahlung in li Schulter/Arm oder Rücken

Basale Pleuropneumonie (7.3)
  • Verschärftes Atemgeräusch

  • Dämpfung bei Erguss

  • Grippaler Infekt der Atemwege

  • Abwehrschwäche (Alter, Kortikoid-, Zytostatikatherapie, Tumorleiden)

  • Dyspnoe, Husten

  • Fieber

Akute Rechtsherzinsuff., z. B. nach Lungenembolie (7.4)
  • Periphere Ödeme

  • Halsvenenstauung

  • Hepatosplenomegalie

  • Bekannte Herzinsuff.

  • Nach körperlicher Anstrengung

  • Im Rahmen eines Infekts

Dyspnoe, Zyanose
Spontanpneumothorax (7.7)
  • Einseitig aufgehobenes Atemgeräusch

  • Einseitig hypersonorer Klopfschall

Bronchiektasen bekannt?
  • Dyspnoe, Zyanose

  • Thoraxschmerz, meist re

Kolikschmerz
Gallenkolik
  • Druck- und Klopfschmerz über der Gallenblase

  • Evtl. Temperatur bis 38 °C

  • Evtl. Steinleiden bekannt

  • Z. n. fetter Mahlzeit

  • Im re Mittel- und Oberbauch, evtl. mit. Ausstrahlung in die re Schulter

  • Übelkeit, Völlegefühl

  • Ikterus

Cholezystitis
  • Gallenblase gelegentlich tastbar und druckschmerzhaft

  • Fieber > 38 °C

Evtl. Steinleiden bekannt
  • Schmerzen im re Oberbauch

  • Schüttelfrost

  • Übelkeit, Erbrechen

  • Evtl. Ikterus

Mechanischer Ileus
  • Evtl. äußerlich erkennbare Darmsteifungen

  • Hochgestellte, evtl. spritzende Darmgeräusche

  • Bei Dickdarmverschluss massiv geblähtes Abdomen

Evtl. Z. n. Laparotomie (Bridenileus)
  • Paradoxe Diarrhö bei Subileus

  • Wind- und Stuhlverhalt

  • Erbrechen

Nierenkolik (16.2) Nierenlagerklopfschmerz Evtl. Steinleiden bekannt
  • Flankenschmerz mit Ausstrahlung in Leiste, ggf. Skrotum bzw. Labien

  • Evtl. leichte Hämaturie

Krampfartiger Schmerz
Gastroenteritis
  • Weiches, höchstens mäßig gespanntes Abdomen

  • Hyperperistaltische Darmgeräusche

  • Medikamente, z. B. Antiphlogistika, Zytostatika, Antibiotika, orale Antidiabetika, Hormonpräparate, Diuretika

  • Lebensmittelvergiftung, z. B. Roheiprodukte, Geflügel, Speiseeis

  • Diarrhoe im persönlichen Umfeld

  • Übelkeit und Erbrechen

  • Evtl. wässrige oder blutige Diarrhö

  • Evtl. Exsikkose und Schockzeichen

Invagination
  • Weiches, eingesunkenes Abdomen

  • Invaginationstumor meist im re Unterbauch tastbar

  • Rektaler Blutabgang (spät)

Meist Kinder < 2 J.
  • Plötzliche heftigste Schmerzen

  • Erbrechen

  • Schreiattacken

  • Grau-blasses Aussehen

Diabetische Ketoazidose
  • Hyperglykämie

  • Azetongeruch

  • Oftmals verwirrter Patient

Typ-1-Diabetes
  • Oberbauchkrämpfe

  • Erbrechen

  • „Pseudoperitonitis“

  • Immer Tachypnoe (Cave: Fehleinschätzung als Hyperventilation)

Inkarzerierte Hernie Tastbare Bruchpforte oder Geschwulst Evtl. Z. n. Laparotomie
  • Vorwölbung oder Schwellung

  • Übelkeit, Erbrechen

Tubarabort (13.3.8) Einseitiger Druckschmerz im Unterbauch
  • Regel ausgeblieben?

  • Frühere Aborte, Adnexitis, Sterilitätsbehandlung, Eileitergravidität?

Unterbauchschmerz, meist einseitig
Starker, stechender Schmerz
Mesenterialinfarkt
  • Meteorismus

  • Evtl. nur minimale Abwehrspannung (auffallende Diskrepanz zu schlechtem Allgemeinbefinden)

  • Im weiteren Verlauf paralytischer Ileus und Peritonitis-Entwicklung

  • Meist höheres Lebensalter

  • KHK oder pAVK

  • Evtl. Z. n. Myokardinfarkt

  • Heftiger, schlagartig einsetzender Schmerz

  • AZ ↓

  • Nach freiem Schmerzintervall (< 12 h) diffuse abdominale Beschwerden

  • Erbrechen

  • Oft absolute Arrhythmie, Herzvitien

  • Evtl. blutiger Stuhl (Spätsymptom)

Ulkusperforation, -penetration Eingefallene, brettharte Bauchdecke
  • Evtl. bekanntes Ulkusleiden

  • Medikamente, z. B. Antiphlogistika

  • Heftigste, messerstichartige Bauchschmerzen

  • Erbrechen

  • Schock

Tubarruptur (13.3.8) Einseitiger Druckschmerz im Unterbauch
  • Regel ausgeblieben?

  • Frühere Aborte, Adnexitis, Sterilitätsbehandlung, Eileitergravidität?

  • Plötzlich auftretender Unterbauchschmerz, meist einseitig

  • Schock

Differenzialdiagnose der gastrointestinalen BlutungHämatemesisDifferenzialdiagnosenMelänaDifferenzialdiagnosenHämatochezieDifferenzialdiagnosen

Tab. 15.5
Leitsymptom Zusatzbefunde, Anamnese Verdachtsdiagnose
Hämatemesis
  • Massive Blutung

  • Chron. Alkoholabusus

Ösophagusvarizenblutung
  • Massive Blutung

  • Ulkusleiden

  • Schmerzmittelabusus

Ulkusblutung
  • Dyspnoe

  • Blut evtl. schaumig

  • Bronchial-Ca

Arrosionsblutung bei Bronchial-Ca
Z. n. starkem Erbrechen Mallory-Weiss-Sy., Boerhaave-Sy.
Meläna Ulkusleiden Ulkus-Sickerblutung
Medikation: Kortikoide, Antiphlogistika Erosionsblutung
Hämatochezie Hämorrhoidalleiden Hämorrhoidalblutung
  • Häufige Durchfälle

  • Meteorismus

Chron. entzündliche Darmerkr.
Resistenz in der Ampulle Rektumpolyp, Karzinom, rektaler Fremdkörper
Z. n. proktologischem Eingriff Postop. Nachblutung
Resistenz im re Unterbauch Invagination
Medikation: Chron. Laxanzienabusus Divertikulitis
Schmerzen Rektaler Fremdkörper

Abdominelle und Stoffwechsel-Notfälle, Sepsis

Ulrich v. Hintzenstern

Michael Reng

  • 15.1

    Leitsymptome602

    • 15.1.1

      Schmerzen602

    • 15.1.2

      Abwehrspannung/peritoneale Reizung604

    • 15.1.3

      Übelkeit/Erbrechen604

    • 15.1.4

      Blutung604

    • 15.1.5

      Diarrhö605

  • 15.2

    Akutes Abdomen605

  • 15.3

    Gastrointestinale Blutungen614

  • 15.4

    Metabolische und endokrine Notfälle616

  • 15.5

    Schwere Infektionen und Sepsis617

Leitsymptome

Schmerzen

SchmerzlokalisationMöglicher SchmerzenAbdomenBauchschmerzenHinweis auf das betroffene Organ (Tab. 15.1).

  • Wandernder Schmerz bei Appendizitis: Beginn (bei Kindern) anfangs oft im Epigastrium oder re Oberbauch, innerhalb von Stunden Verlagerung unter Schmerzzunahme in den re Unterbauch. Beim Kind oft mit Erbrechen.

  • Schmerzausstrahlung: Hyperästhetische Hautfelder (Head-Zonen).

    • Vom li Oberbauch in die li Schulter ziehend bei akuter Pankreatitis.

    • Gürtelförmig in den Rücken bei Pankreatitis oder perforiertem abdominalem Aortenaneurysma.

    • In die re Schulter bei Gallenwegserkrankungen, Extrauterinschwangerschaft.

    • In die re Axilla und Schulter bei Ulcus duodeni.

    • In Skrotum bzw. Labien bei Nierenkolik.

Schmerzqualität Tab. 15.2
  • Viszeraler „Eingeweideschmerz“: Abdomen, akutesSchmerzqualitätDiffus, schlecht lokalisierbar, bohrender Charakter, z. B. bei Darmischämie oder Strangulation

  • Somatischer (parietaler) Schmerz: „Heller“ Schmerz, lokalisierbar, stechender Charakter. Bei peritonealer Reizung, z. B. bei fortgeschrittener Appendizitis

Akuität Aufschlussreicher als Schmerzlokalisation und -qualität ist oftmals die Akuität beim Auftreten des Schmerzes (Tab. 15.3).
Schmerzcharakter
  • Kolik: krampfartig, intermittierend auftretend. Bei KolikAbdomen, akutesSchmerzcharakterVerschluss eines Hohlorgans, z. B. Gallen- oder Uretersteinkolik, mechanischer Ileus, Enteritis (NORO-Infektion).

  • Anhaltender Vernichtungsschmerz: messerstichartig, perakut einsetzend, z. B. bei VernichtungsschmerzPerforation, Aneurysma dissecans, Pankreatitis, Herzinfarkt.

  • Vernichtungsschmerz mit befristeter Besserung: Darmischämie durch Strangulation einer Dünndarmschlinge oder Mesenterialinfarkt. Typisch: symptomfreies Zeitfenster.

  • Kreszendoschmerz: kontinuierlich zunehmend. Bei Entzündung, z. B. KreszendoschmerzAppendizitis, Cholezystitis, Salpingitis, Divertikulitis, Pankreatitis, Peritonitis.

Abwehrspannung/peritoneale Reizung

  • Lokal aktiv gespannt und druckschmerzhaft: umschriebener Peritoneale ReizungKrankheitsprozess (z. B. beginnende AbwehrspannungPeritonitis).

  • Leichte bis mäßige, generalisierte Abwehrspannung mit diffusem Druckschmerz, z. B. bei akuter Pankreatitis („Gummibauch“), Mesenterialinfarkt, Blutung in die Bauchhöhle, Enteritis oder extraperitonealen Erkr. (z. B. Herzinfarkt, basale Pneumonie, Wirbelfrakturen).

  • „Bretthartes“ Abdomen: generalisierte Peritonitis (z. B. nach Perforation).

Übelkeit/Erbrechen

Singultus ist häufig das erste Zeichen einer ÜbelkeitErbrechenbeeinträchtigten intestinalen Peristaltik.

  • Reflektorisches Erbrechen nach Schmerzattacken (Koliken), bei beginnender Entzündung (Appendizitis, Peritonitis), Perforation oder Verschlüssen (Ileus).

  • Überlauferbrechen bei partiellem oder vollständigem Verschluss (mechanischer Ileus) oder Darmatonie (paralytischer Ileus):

    • Hoher Ileus: frühzeitiges und intensives Erbrechen

    • Dickdarmileus: entwickelt sich oft aus Subileus über 2–3 Wo. Frühzeitig metallisch klingende Darmgeräusche (durch Bewegung der Bauchdecke auslösbar). Zuletzt Miserere (Koterbrechen).

    • Paralytischer Ileus: stets Medikamentennebenwirkung bedenken (typisch: Opioide, Psychopharmaka), auch bei Pankreatits und Urämie.

Blutung

Bluterbrechen
  • Blutungsquelle ist Blutungoralemeist Bluterbrechender Magen (Abdomen, akutesBlutung beiUlzera) oder das Duodenum (Ulzera), seltener der Ösophagus (z. B. Refluxösophagitis).

  • Massive perorale Blutungen sind primär immer verdächtig auf Ösophagusvarizenblutung.

  • Immer auch an Blutungen aus Mund-, Rachen- oder Nasenraum denken.

  • Ursprung einer peroralen Blutung kann auch der HNO-Bereich sein. Durch Verschlucken von Blut aus dem HNO-Bereich kann es auch zu Hämatinerbrechen und Teerstuhl kommen.

Peranale Blutung
  • Abgang von rotem Blut (auf den Stuhl Blutunganaleaufgelagert) hat meist lokale Ursachen (Rektumkarzinom, Hämorrhoiden, Polypen).

  • TeerstuhlTeerstuhl weist auf den Kontakt von Hämoglobin mit Magensäure im Darm hin (Sickerblutung, z. B. Ulkus, Erosion), das meist aus Magen oder Duodenum stammt.

  • Stärkere Blutungen mit Abgang von Blut und/oder frischen Koageln stammen meist von Hämorrhoiden, Divertikeln, Adenomen oder Karzinomen im Kolon. Heftige gastrointestinale Blutungen (Magen, Duodenum) können aber auch als hellroter Stuhlabgang imponieren.

Diarrhö

  • In der Notfallmedizin meist infektiös bedingt (Enteritis):

    • Hinweise auf Genuss Diarrhöverdorbener oder infizierter Lebensmittel, z. B. Mayonnaise (Kartoffelsalat), Sahneprodukte (Desserts, Softeis), mit rohen Eiern zubereitete Produkte (Cremes, Tiramisu).

    • Evtl. exotische Erreger (z. B. Amöben) nach Urlaub in südlichen Ländern.

  • Seltener bei Darmirritation, z. B. Appendizitis, Invagination, Divertikulitis, chron. entzündliche Darmerkr.

Akutes Abdomen

Besonderheiten abdominaler und gastrointestinaler Notfälle

Präklinisch sehr geringer Spielraum hinsichtlich Diagnostik (genaue Lokalisation des betroffenen Organs praktisch nicht möglich) und Therapie (fast ausschließlich Sicherung der Vitalfunktionen und Analgesie).
DefinitionSammelbegriff für unterschiedlichste Abdomen, akutesKrankheitsbilder mit dem Kardinalsymptom Abdominalschmerz, die eine sofortige diagnostische bzw. therapeutische Intervention erfordern (Tab. 15.4).
Symptomatik
  • Abdominaler Spontanschmerz (15.1.1), oberflächliche, schmerzhafte Atemexkursionen, Dyspnoe, Schweißausbruch.

  • Angstgefühl, Lethargie, Bewusstseinstrübung.

  • Blässe, kalte Akren, Lippenzyanose, Tachypnoe (Schockzeichen).

  • Hyperventilation, Fieber, Schüttelfrost (bei Sepsis).

  • Übelkeit, Erbrechen: Klare oder grünliche Flüssigkeit → Kolik, Koterbrechen (Miserere) → tiefer gelegener Darmverschluss.

  • Perakutes Abdomen: Trias mit Vernichtungsschmerz, brettharter Bauchdeckenspannung und Schock.

  • Bei Kindern häufig Symptome eines akuten Abdomens aufgrund von Infekten der Luftwege, der Ohren oder des Magen-Darm-Bereichs.

  • „Schmerzloses akutes Abdomen“: bei alten Menschen, Diabetikern, immunsupprimierten oder psychiatrischen Pat. oft geringe Symptomatik (z. B. fehlende Abwehrspannung) trotz hoch akutem Krankheitsbild.

  • Gastrointestinale Blutungen sind in der Regel schmerzlos.

  • Appendizitis:

    • Die „klassische“ Symptomkonstellation ist selten.

    • Bei Gravidität Verlagerung der Appendix und damit der Symptomatik nach kranial.

Kurzanamnese
  • Schmerzanamnese (15.1.1):

    • Schmerzbeginn: Zeitpunkt, Charakter, Lokalisation?

    • Aktueller Schmerz: Lokalisation, Charakter, Ausstrahlung?

  • Präexistente Erkrankungen:

    • Abdominal: Ulkusleiden → Perforation. Cholezystolithiasis, Nephrolithiasis → Kolik.

    • Kardial: Angina pectoris → Myokardinfarkt. Vitien, Rhythmusstörungen → Mesenterialinfarkt.

    • Systemisch: Diabetes → Ketoazidose.

    • Alkoholabusus → Pankreatitis.

  • Z. n. (auch länger zurückliegender) abdominaler OP → Bridenileus.

  • Medikamente:

    • Antazida → Ulkusleiden (Perforation).

    • Chronischer Laxanzienabusus → Kolondivertikel (Divertikulitis), Ileus.

    • Kortison, Antiphlogistika → Ulkusperforation.

    • Antikoagulanzien → Blutung. NW Übelkeit und Erbrechen.

  • Fieber → Divertikulitis, Peritonitis.

  • Bei Frauen:

    • Zyklus: Dysmenorrhö, durch Eisprung bedingter Mittelschmerz (13.3.2).

    • Letzte Regel: Extrauteringravidität (13.3.8).

Bei Frauen im gebärfähigen Alter immer Schwangerschaft/Extrauteringravidität in die Differenzialdiagnose einschließen.

  • Familienanamnese: familiäres Mittelmeerfieber, Thalassämie, Sichelzellanämie, Porphyrie.

  • Stuhlgang: letzter Stuhlgang, Obstipation (Ileus), Diarrhö (Enteritis), Blutbeimengungen (Enteritis, Ca), Teerstuhl (Ca, Ulkusleiden).

  • Letzte Miktion: Harnverhalt, Oligo- bzw. Anurie bei septischem Schock.

  • Intoxikation:

    • Verdorbene Lebensmittel (Z. n. Reise in wärmere Region?), Schwermetalle, pflanzliche Gifte, Pflanzenschutzmittel (9.6.1).

    • Perorale Verätzung (11.11.2).

Immunsupprimierte Pat. (z. B. mit Autoimmunerkr., rheumatischen Erkr., onkologischen Erkr., Chemotherapie) haben bei schweren intestinalen Erkr. eine oft nur extrem geringe Symptomatik.

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Puls, SpO2, RR, EKG.

  • Kapilläre Füllungszeit (im beginnenden Schock, bei Hypovolämie) verlängert (> 2 s)?

  • BZ-Stix.

  • Inspektion:

    • Pat. liegt ruhig (somatischer Schmerz) mit angezogenen Beinen (Schonhaltung) bzw. wälzt und krümmt sich im Bett (viszeraler Schmerz).

    • Facies abdominalis: blasse Facies abdominalisGesichtsfarbe, eingefallene Wangen, spitze Nase, große halonierte Augen.

    • Trockene, borkenbelegte Zunge, verminderter Hautturgor (Exsikkose).

    • Laparatomienarben, ausgetretener Bruch (Bridenileus, Hernieninkarzeration).

    • Chronische Verbrennungen auf Bauch oder Rücken (Wärmflaschenverbrennungen z. B. bei chronischer Pankreatitis).

    • Foetor ex ore: Alkohol, Azeton (diabetische Ketoazidose).

  • Palpation: möglichst bei leerer Blase, flache Lagerung mit Kissen unter dem Kopf, Hände neben dem Bauch, mit warmen Händen vorsichtig zum Schmerzzentrum vortasten:

    • Zeichen peritonealer Reizung: Muskuläre Abwehrspannung, (kontralateraler) Loslassschmerz, Klopfschmerz und Schmerzintensivierung durch Husten (erlaubt manchmal genaue Schmerzlokalisation).

    • Untersuchung der Bruchpforten (Linea alba, paraumbilikal, Leisten, Hoden, prox. med. Oberschenkel Abb. 15.1).

    • Resistenzen, z. B. Divertikulitis (li Unterbauch), Invagination (re Unterbauch), Aortenaneurysma (pulsierend, Mittelbauch), Harnblase (Unterbauch).

    • Wirbelsäule: Druck-, Klopf- oder Stauchungsschmerz → Bandscheibenvorfall (18.2.2), Interkostalneuralgie.

  • Auskultation (über allen 4 Quadranten):

    • Hochgestellte, klingende oder spritzende (Hyperperistaltik der Intestinalmuskulatur bei Stenose oder Hindernis) bzw. metallisch klingende Darmgeräusche (mit Luft und Flüssigkeit gefüllte Darmschlingen) → mechanischer Ileus.

    • Plätschernde, amphorisch klingende Darmgeräusche oder „Totenstille im Abdomen“ (verminderte oder aufgehobene Peristaltik bei Erschöpfung der Darmmuskulatur bzw. Durchwanderungsperitonitis) → paralytischer Ileus.

    • Pulssynchrone Strömungsgeräusche, z. B. Aortenaneurysma.

    • Thorax: RG bzw. Hinweise auf Pneumonie (7.3)?

    • Herz: Vitium bzw. absolute Arrhythmie → Mesenterialinfarkt.

  • Rektaldigitale Untersuchung:

    • Druckschmerz im Douglas-Raum → Entzündung (z. B. Appendizitis, Adnexitis).

    • Fluktuation im Douglas-Raum → Flüssigkeitsansammlung (Blut, Abszess).

    • Resistenz in der Ampulle, z. B. Rektum-Ca, Polyp, Kotstein?

    • Blut am Handschuh: Kinder → Invagination, Erwachsene → Mesenterialinfarkt, Kolitis, Ileus, Ca.

  • Perkussion: Abdomen gebläht, Meteorismus, Harnblasenfüllung (Harnverhalt).

  • Temperatur rektal und axillär (Differenz > 0,8 °C, z. B. bei Appendizitis).

Bei Kindern und Jugendlichen Hodenpalpation vornehmen → Hodentorsion (16.5.2) wird oft in den Mittelbauch projiziert.

Sofortmaßnahmen
  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23), EKG (absolute Arrhythmie → Mesenterialinfarkt, ST-Hebung → Hinterwandinfarkt).

  • Oberkörperflachlagerung mit Knierolle, bei Schocksymptomatik leichte Kopftieflage.

  • Mind. (je nach Kreislaufsymptomatik) 1 großlumiger i. v. Zugang mit Infusion (z. B. Ringeracetat 1.23).

  • Spasmolyse mit Butylscopolamin 20 mg i. v., ggf. Wiederholung. Falls nicht ausreichend: Analgesie mit fraktionierten Gaben von z. B. Fentanyl 0,05 mg i. v.

Keine primäre Kombination von Analgesie und Spasmolyse:

  • Zunächst Spamolyse (z. B. Butylscopolamin 20 mg i. v.). Falls diese deutliche Erleichterung bringt (Wirkungseintritt immer zeitgleich mit obligater NW Tachykardie), kann die Ätiologie des Schmerzes eingegrenzt werden: Chole- bzw. Nephrolithiasis oder Tenesmen.

  • Erst im zweiten Schritt Analgesie z. B. mit Metamizol 1,5 g (immer Kurzinfusion, nie „aus der Hand“) oder Opioid.

  • Da Opioide die Peristaltik lähmen, immer vor der Gabe auskultieren.

  • Nur bei zwingender Indikation vorsichtige Sedierung mit Boli von z. B. Midazolam 1 mg i. v. Cave: Apsiration bei akutem Abdomen.

  • Bei V. a. mechanischen Ileus (vor Gabe eines Sedativums!) immer erst Magensonde (2.10.3) → Dekompression des Gastrointestinaltrakts, Senkung des Aspirationsrisikos.

  • Bei Schocksymptomatik (5.9) massive Volumensubstitution, Intubation (3.4.4) und Beatmung (3.4.8) wegen Aspirationsrisko zurückhaltend.

  • Absolute Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz (Aspirationsrisiko bei evtl. erforderlicher Endoskopie bzw. Narkose/OP).

  • Keine Analgesie mit ASS (Blutungsrisiko).

TransportImmer möglichst zügiger arztbegleiteter Transport in die nächste internistische Notaufnahme mit Voranmeldung.

Bei Mesenterialinfarkt kommt Mesenterialinfarktdem NA eine besondere Bedeutung zu.

  • Typische Beschwerden: plötzlicher heftiger Schmerz, der möglicherweise beim Eintreffen schon wieder vergangen ist (symptomfreies Intervall), absolute Arrhythmie, ggf. Gefäßerkrankungen in der Vorgeschichte.

  • Einlieferung unter der Verdachtsdiagnose „Mesenterialinfarkt“ verhindert Verzögerungen bei der zeitkritischen Behandlung in Folge Unterschätzen des Krankheitsbilds durch die Nachbehandler.

Prinzipien der WeiterbehandlungSono, Rö-Thorax, Abdomen-Übersicht, EKG, evtl. gynäkologisches Konsil, ggf. Urogramm, CT, Endoskopie, Laparotomie.

Gastrointestinale Blutungen

Leitsymptome, Definition(Tab. 15.5).
  • Hämatemesis: Bei HämatochezieBlutunggastrointestinaleBlutungen proximal des HämatemesisDuodenumendes meist „Melänakaffeesatzartiges“ Bluterbrechen. Bei massiver Blutung oder Anazidität (z. B. medikamentös bedingt) rotes Bluterbrechen.

  • Meläna: Teerstuhl: Schwarzer, glänzender Stuhl, 5–10 h nach Blutung. TeerstuhlFällt schon bei relativ geringer Blutmenge (> 50 ml) auf.

  • Hämatochezie: peranaler Abgang von rotem Blut.

Symptomatik
  • Erbrechen oder peranaler Abgang von Blut. Bei Ösophagusvarizen: Oft schwallartige orale Blutung mit abruptem Beginn.

  • Schwäche, Schwindel, Luftnot, Blässe (Anämie).

  • Durst, Kaltschweißigkeit, Frieren, Unruhe, Bewusstseinsverlust, Schocksymptomatik, Müdigkeit.

Kurzanamnese
  • Relevante Vorerkr.: Ulkusleiden, bekannte Lebererkrankungen, Gerinnungsstörungen, Infektionen, Tumorleiden?

  • Menge und Art des (letzten) Blutabgangs

  • Epigastrische Schmerzen (Ulkus)

  • Z. n. heftigem Erbrechen (Mallory-Weiss-Sy.)

  • Medikamente: Antazida bzw. Antikoagulanzien und nichtsteroidale Antiphlogistika

  • Durchfall (z. B. bei Colitis ulcerosa)

  • Alkoholabusus, Leberzirrhose (Ösophagusvarizen)

  • Stuhlveränderungen (z. B. bei Kolon-Ca)?

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Puls, SpO2, RR, EKG.

  • Kapilläre Füllungszeit verlängert (> 2 s)?

  • Rektaldigitale Untersuchung: Teerstuhl oder Blutauflagerungen; Fissuren, Hämorrhoidalknoten, Rektum-Ca?

  • Inspektion:

    • Leberhautzeichen: Spider Leberhautzeichennaevi, Palmarerythem, Bauchglatze, vermehrte Venenzeichnung der Bauchwand → Ösophagusvarizen.

    • Teleangiektasien in der Mundschleimhaut (Osler-Krankheit).

    • Bei Hämatemesis: Ausschluss von Blutung aus dem Nasen-Rachen-Raum.

  • Palpation: Abwehrspannung, Darmwalze (Invagination), tastbarer Tumor (Divertikulitis), Lebergröße, Aszites (Ösophagusvarizen)?

  • Auskultation: Aspiration, Hämoptyse (oft feuchte RG).

Sofortmaßnahmen
  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23).

  • Oberkörperhochlagerung bei Hämatemesis (zur Verminderung des Aspirationsrisikos) oder Seitenlagerung (bei Schockgefahr).

  • Mind. (je nach Kreislaufsymptomatik) 1 großlumiger i. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat 1.23).

  • Bei entsprechender Schocksymptomatik (5.9): Volumensubstitution, zurückhaltende Intubation (3.4.4, Cave: Aspiration!) und Beatmung (3.4.8).

  • Die große Mehrheit der gastrointestinalen Blutungen sind venösen bzw. portovenösen Ursprungs. Ziel der Volumensubstitution ist daher nur die Aufrechterhaltung des Kreislaufs aber keineswegs die Normotension. Bei hypotonen Werten kommen venöse Blutungen nicht selten spontan zum Stillstand.

  • Zurückhaltende Volumensubstitution, engmaschiges Monitoring.

  • Bei V. a. Ösophagusvarizenblutung Metoclopramid 10 mg i. v., alternativ Dimenhydrinat 62 mg langsam i. v.

  • Bei Hämatemesis erbrochenen Mageninhalt und Blut ständig absaugen oder manuell entfernen (Aspirationsgefahr).

  • Nur bei zwingender Indikation vorsichtige Sedierung mit fraktionierten Gaben von z. B. Midazolam 1 mg i. v.

  • Bei stärkerer Hämorrhoidalblutung evtl. Mullstreifentamponade.

  • Bei massiver Ösophagusvarizenblutung, vitaler Indikation und längerer Transportzeit Ösophaguskompressionssonde (2.10.2) nach vorheriger Intubation.

TransportImmer unverzüglicher Transport in die nächste dienstbereite Endoskopie mit Chirurgie im Haus, bei schwerer Blutung mit Voranmeldung.
Prinzipien der WeiterbehandlungEndoskopie, bei Ösophagusvarizen Sklerosierung. Ggf. chirurgische Intervention (Laparotomie, Übernähung, Resektion).

  • Keine Magensonde zur Blutabsaugung legen: Gefahr der Auslösung weiterer Blutungen bzw. Risiko der Aspiration.

  • Absolute Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz (Aspirationsrisiko bei Endoskopie bzw. Narkose/OP).

  • Schwarzer Stuhl auch bei oraler Eisentherapie, Kohletabletten, Wismut, Blaubeeren, Rote Beete.

  • GIT-Blutungen können spontan sistieren, aber auch innerhalb von wenigen Min. zum schweren hämorrhagischen Schock führen → auch bei kleineren Blutungen engmaschige Kreislaufkontrolle. Immer Diagnostik „erzwingen“.

  • Junge Menschen können auch große Volumenverluste relativ lange kompensieren → plötzlich abrupte Dekompensation.

Metabolische und endokrine Notfälle

SymptomatikUnspezifische Allgemeinsymptome.
Kurzanamnese
  • Nach Notfallausweisen fragen.

  • Vorerkr., Medikation (Antidiabetika?), zeitlicher Verlauf der Symptomatik.

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Puls, SpO2, RR, EKG.

  • BZ-Messung.

  • Immer Auskultation und Perkussion des Abdomens.

  • Wenn möglich, rektal-digitale Untersuchung (z. B. Blut, Hämatin, stenosierender Tumor).

  • Neurologische Kurzuntersuchung bei Bewusstseinsgetrübten (Tab. 8.3).

Differenzialdiagnosen
  • Langsam zunehmende Bewusstseinstrübung bis zum Koma.

    • HypoglykämieHypoglykämie, HyperglykämieHyperglykämie (mit sekundärer Exsikkose bzw. Ketoazidose).

    • Schwere Erkr., Stresssituationen (z. B. auch postoperativ, akutes Absetzen einer lang dauernden Glukokortikoidgabe).

    • Zusätzlich Dehydratation, Fieber, Hypoglykämie → Addison-Krankheit (Nebenniereninsuff.). Cave: bei chronischer Nebenniereninsuff. oft typische Hyperpigmentation der Haut (Handlinien und Achseln auffällig dunkel).

  • Plötzliche Aggressivität mit Unruhe, Kaltschweißigkeit und Tachykardie → beginnende Hypoglykämie (Cave: Betablocker veschleiern Hypoglykämie-Symptome ganz oder partiell.).

  • Krisenhafter Blutdruckanstieg, anders nicht erklärbare Sinustachykardie, oft Erstmanifestation einer Tachyarrhythmie, ggf. mit Flush oder kalkweißem Gesicht. Unruhe, Nervosität, Zittern, Schlaflosigkeit und profuse Durchfälle (Dehydratation) → PhäochromozytomPhäochromozytom.

  • Nicht selten nach Kontrastmittel-Exposition oder nach Beginn einer Amiodaron-Therapie → HyperthyreoseHyperthyreose, thyreotoxische Krise. Oft Hypothreosis factitia durch Überdosierung von L-Thyroxin → Tablettenschachteln und Einnahmeschema mitnehmen!

  • DD bei Bewusstseinsstörung: Hypoglykämie, Hyperglykämie, Hypothyreose, Addison-Krankheit.

  • DD bei hyperdynamen Regulationsstörungen mit Tachykardie, arterieller Hypertonie, Palpitationen und motorischer Unruhe: Hyperthyreose und Phäochromozytom.

Präklinische Sofortmaßnahmen
  • Hypoglykämie: sofortige Gabe von 20 ml Glukose 40 %, bei frühzeitiger Therapie orale Gabe von Traubenzucker (wenn verfügbar) ausreichend. Cave: bei Überdosierung oraler Antidiabetika nach initialem Therapieerfolg wegen der oft langen HWZ wiederholte BZ-Messung und ggf. Glukosegabe.

  • Hyperglykämie: Ringeracetat ≥ 500 ml i. v. Cave: bei symptomatisch entgleistem Diab. mell. nie bei Notfallbehandlung Normoglykämie anstreben, da pH-, Flüssigkeits- und Elektrolytbalance präklinisch nicht adäquat gesteuert werden können.

  • V. a. Hyperthreose, threotoxische Krise: keine weitere Iodexposition (medikamentös), ggf. L-Thyroxin-Einnahme beenden, O2- und Flüssigkeitsgabe, ggf. Propranolol 1–10 mg i. v. titrieren.

  • V. a. Phäochromozytom: Blutdrucksenkung mit Urapidil i. v. in 5-mg-Schritten titrieren. Cave: keine Beteblocker, da paradoxer Effekt möglich.

  • V. a. Addison-Krankheit (i. d. R. nur bei vorhandenem Notfallausweis erkennbar): Hydrocortison 100 mg i. v., falls nicht vorhanden Prednisolon 50 mg i. v.

  • In der Notfallsituation außer bei Entgleisung des Glukosestoffwechsels nur selten sichere Diagnose möglich.

  • Bei allen „unklaren“ Krankheitsbildern „daran denken“!

  • DD bei Übergabe des Pat. kommunizieren und Behandlungsfehler in der Notfallsituation vermeiden.

Schwere Infektionen und Sepsis

SymptomatikIntermittierend Sepsishohes Fieber mit Schüttelfrost, evtl. Übelkeit und Erbrechen, Diarrhö, Palpitationen, Oligurie bis Anurie und Bewusstseinsstörung.

Selten untypischer Verlauf:

  • Kein primär erkennbarer Infektionsherd und keine typischen Infektionszeichen.

  • Symptome nur Verwirrtheit und/oder reduzierter AZ.

  • Risikogruppen: Pat. mit Immunsuppression (z. B. Leukämie, Lymphom, Chemotherapie, rheumatische Erkr., Antikörpertherapien, HIV), Kinder, geriatrische Pat. sowie v. a. Pat. nach Splenektomie (OPSI-Syndrom = overwhelming post-splenectomy infection).

KurzanamneseHinweise auf zuvor durchgemachte Infektion, z. B. Pneumonie 7.3, Urosepsis 16.4.2, Meningitis 8.3.5.
Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • SpO2, RR, EKG

  • Einsatznah erfassbare Definitionskriterien der Sepsis:

    • Tachykardie (HF > 90/Min.)

    • Tachypnoe (AF > 20/Min.)

    • Fieber (> 38 °C) oder Hypothermie (< 36 °C) – rektal gemessen

    • Klinisch eingeschränkte Vigilanz, Desorientiertheit, Unruhe, Delir → Enzaphalopathie

Eine Sepsis kann im RD nicht sicher diagnostiziert werden, da nur in der Klinik apparativ ermittelbare Untersuchungsergebnisse erforderlich sind (Leukozytenzahl, paO2 usw.).

Präklinische SofortmaßnahmenBereits bei V. a. Sepsis:
  • O2-Gabe unabhängig von gemessener Sauerstoffsättigung

  • Auch bei nur geringen Hypotonie forcierte i. v. Flüssigkeitsgabe (Ringereacetat)

Transport
  • Schnellstmöglich in ein Krankenhaus mit CT und allen erforderlichen Disziplinen zur Sanierung der vermuteten Infektionsquelle.

  • Ziel: Übergabe im Krankenhaus spätestens 1 h nach Eingang des Notrufs.

  • Bei Übergabe Sepsisverdacht kommunizieren.

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