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B978-3-437-22465-2.00003-7

10.1016/B978-3-437-22465-2.00003-7

978-3-437-22465-2

Abb. 3.1

[L190]

Narkoseablauf für erwachsene Patienten (ca. 70 kg KG)

Abb. 3.2

[L106]

Esmarch-HandgriffEsmarch-Handgriff

Abb. 3.3

[L106]

Beatmung mit Maske und MaskenbeatmungGesichtsmasken-Beutel-BeatmungBeatmungGesichtsmaskeBeatmungsbeutel

Abb. 3.4

[V221]

C-MAC®-System mit Monitor in Schutztasche

Abb. 3.5

[V221]

VideolaryngoskopVideolaryngoskop mit Pocket-Monitor (C-MAC®PM)

Abb. 3.6

[L106]

Intubation

Abb. 3.7

[L157]

Vorgehen bei schwieriger Intubation

Abb. 3.8

[L157]

LarynxmaskeLarynxmaske mit Luftkissenring

Abb. 3.9

[K381]

Larynxtubus

Abb. 3.10

[V348]

Koniotomie-Set Quicktrach® II mit Cuff

Abb. 3.11

[M347]

Vollgesichtsmaske Vollgesichtsmaske

Abb. 3.12

[L157]

Thoraxkompression

Abb. 3.13

[W794]

CardioPump®

Abb. 3.14

[L190]

Defibrillation

Abb. 3.15

  • a)

    [L190]

  • b)

    [L190]

  • a)

    Elektrodenposition bei Defibrillation eines Schrittmacherpat.

  • b)

    Elektroden bei transkutaner Schrittmacherstimulation

Abb. 3.16

[L190]

Universeller Algorithmus der kardiopulmonalen Reanimation

Abb. 3.17

[L190]

Reanimation bei KammerflimmernReanimationKammerflimmern bzw. pulsloser Kammertachykardie

Abb. 3.18

[L190]

Reanimation AsystolieReanimationbei Asystolie

Analgetika der 1. Wahl im RD (Dosierung für Erw.)MorphinMetamizolFentanylEsketamin

Tab. 3.1
Indikation Medikament Dosierung
Myokardinfarkt Morphin
  • 5 mg i. v.

  • Ggf. zusätzlich 2-mg-Boli

Trauma Fentanyl
  • 0,1 mg i. v.

  • Ggf. zusätzlich 0,05- bis 0,1-mg-Boli

Esketamin allein oder zusätzlich z. B. bei eingeklemmtem Pat., instabilem Kreislauf, extrem starken Schmerzen
  • 0,125 mg/kg KG i. v. (analgetisch); ggf. wiederholen

  • Ggf. 0,5–1 mg/kg KG i. m. (analgetisch)

Stärkste, kolikartige Schmerzen Metamizol, ggf. mit Opioid kombiniert, da allein nicht immer ausreichend. Glyzerolnitrat bei Schmerzen der glatten Muskulatur (z. B. Gallenwege, distaler Ureter) 1 g als Kurzinfusion; ggf. wiederholen

Analgetika der 2. Wahl im RD

Tab. 3.2
Beispielsubstanz i. v. Dosierung
Nichtopioidanalgetika (bei leichten Schmerzen) Azetylsalizylsäure 0,5–1 g
Nichtopioid: NSAR Dexketoprofen 50 mg
Schwach wirksame Opioide (bei mittelstarken Schmerzen) Tramadol 50–100 mg
Stark wirksame Opioide (bei starken Schmerzen) Piritramid 0,1–0,2 mg/kg KG
Sufentanil 0,005–0,01 mg

Äquianalgetische Dosen gebräuchlicher OpioideÄquipotenzdosenOpioide

Tab. 3.3
Substanz Wirkdauer [h] Dosis [mg]
Morphin oral 8–12 30 60 90 120 150 180 210 300 600 900
Morphin s. c./i. v. 4–6 10 20 30 40 50 60 70 100 200 300
Morphin epidural 12–24 2,5 5 7,5 10 12,5 15 17,5 25 50 75
Morphin intrathekal 12–24 0,25 0,5 0,75 1,0 1,25 1,5 1,75 2,5 5 7,5
Oxycodon retard 8–12 15 30 45 60 75 90 105 150
Oxycodon i. v. 4–6 7 14 21 28 35 42 49 70 140 210
Hydromorphon oral 8–12 4 8 12 16 20 24 28 40 80 120
Hydromorphon i. v. 4–6 2 4 6 8 10 12 14 20 40 60
Fentanyl in µg/h 72 25 50 75 125 250 375
Fentanyl i. v. 2–3 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 1,0 2,0 3,0
Piritramid i. v. 4–6 15 30 45 60 75 90 105 150 300 450
L-Methadon 6–24 5 (20 Tr.) 10 (40 Tr.) 15 (60 Tr.) 20 (80 Tr.) 25 (100 Tr.) 30 (120 Tr.) 35 (140 Tr.) 50 100 150
Buprenorphin i. v. 6–8 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,1 3,0
Buprenorphin TTS in µg/h 84–96 35 52,5 70 87,5 105 122,5 175
Tapentadol p. o. 8–12 Std. 100 200 300 400 500 600 -

Mögliche Intubationspositionen

Tab. 3.4
Position des Intubierenden Wertung für die Praxis
Bauchlage hinter dem Kopf des Pat., Ellenbogen aufgestützt Ermöglichen zwar eine gute Sicht, haben aber hohen Platzbedarf und sind auf kontaminiertem Boden (z. B. Blut) unbequem, evtl. sogar gefährlich für den Intubierenden. Cave: bis auf Bauchlage bei Presbyopie wegen geringem Abstand zum Pat. ungünstig
Linksseitenlage im 90-Grad-Winkel zur rechten Körperseite des Pat., linker Ellenbogen aufgestützt
Sitzend hinter dem Pat., ein Bein unter dem Kopf des Pat.
Kniend hinter dem Pat. (alternativ beide Knie am Boden bzw. ein Bein angestellt) Auch unter beengten Platzverhältnissen anwendbar; ermöglicht eine gute Sicht. Arbeitsbedingungen der Situation am OP-Tisch ähnlich
Inverse Intubation oder „Eispickelmethode“: Der Intubierende steht oder kniet über dem Thorax des Pat., mit dem Gesicht zum Kopf des Pat. gewendet, beugt sich nach vorne, öffnet mit der li Hand den Mund des Pat., führt mit der re Hand das Laryngoskop und mit li den Tubus ein. Unverzichtbar bei sehr engen Platzverhältnissen am Kopf des Pat., wenn Umstände (Einklemmung) oder Art der Erkr. (z. B. schwere Wirbelverletzung) eine schnelle Umlagerung des dringlich intubationspflichtigen Pat. ausschließen. Außerdem kann bei Intubationsschwierigkeiten mehr Kraft eingesetzt werden (Vorsicht bei HWS-Trauma!). Cave: Das Verfahren sollte jedoch ausgiebig am Simulator geübt werden, da wegen der vertauschten Rolle der Hände gewöhnungsbedürftig.

TubusfehllagenTubusFehllagen

Tab. 3.5
Tubusspitze Konsequenz Komplikationen
„Zu tief“: endobronchial (meist rechter Hauptbronchus) Einlungenbeatmung („einseitige“ Intubation) Hypoxie bei endobronchialer Cufflage. Aspiration in die nicht beatmete Lunge, erhöhter Beatmungsdruck → Pneu
„Zu hoch“: laryngeal (Tubusspitze ragt gerade in die Trachea; Cuff befindet sich vor bzw. genau zwischen der Stimmritze) Cuff dichtet nicht oder nur mit erhöhtem Volumen/Druck ab Hypoxie, Aspiration, Verletzung von Larynxstrukturen, sekundäre Tubusdislokation in den Ösophagus
Extratracheal: im Ösophagus oder Pharynx Lungen nicht beatmet Hyp- bzw. Anoxie, Mageninsufflation → Zwerchfellhochstand, Regurgitation und Aspiration, Herzstillstand

Auswahl der LarynxmaskengrößeLarynxmaskeGröße nach Körpergewicht

Tab. 3.6
Gewicht [kg] < 6,5 6,5–20 20–30 30–50 50–90 > 90
Maskengröße [Nr.] 1 2 2,5 3 4 5

Bei den genannten Werten handelt es sich um Näherungswerte, die hersteller- und modellabhängig variieren.

Auswahl der LarynxtubengrößeLarynxtubusGröße nach Körpergewicht und -größe

Tab. 3.7
Größe Patient Patientengewicht/-größe Konnektorfarbe
0 Kleinkind < 5 kg Transparent
1 Kleinkind 5–12 kg Weiß
2 Kind 12–25 kg Grün
2,5 Kind/Jugendlicher 125–150 cm Orange
3 Kind/kleiner Erwachsener < 155 cm Gelb
4 Erwachsener 155–180 cm Rot
5 Großer Erwachsener > 180 cm Violett

Maximale Cuff-Füllvolumina für Larynxmasken

Tab. 3.8
Maskengröße [Nr.] 1 2 2,5 3 4 5
Max. Cuff-Füllvolumen [ml] 5 10 15 20 30 40

Bei den genannten Werten handelt es sich um Näherungswerte, die hersteller- und modellabhängig variieren.

Analgesie, Sedierung, Narkose, Beatmung, Reanimation

Ulrich v. Hintzenstern

Wolfgang H. Maleck

Michael Reng

Dirk Risack

Harald Strauss

Stefan Weiß

  • 3.1

    Analgesie Ulrich v. Hintzenstern und Dirk Risack191

    • 3.1.1

      Grundlagen Ulrich v. Hintzenstern und Dirk Risack191

    • 3.1.2

      Analgetika der 1. Wahl im Rettungsdienst Ulrich v. Hintzenstern und Dirk Risack192

    • 3.1.3

      Analgetika der 2. Wahl im Rettungsdienst Ulrich v. Hintzenstern und Dirk Risack193

    • 3.1.4

      Für den Rettungsdienst ungeeignete Analgetika Ulrich v. Hintzenstern und Dirk Risack194

    • 3.1.5

      Krisen bei chronischen Schmerzpatienten Dirk Risack195

  • 3.2

    Sedierung Ulrich v. Hintzenstern und Harald Strauss200

  • 3.3

    Präklinische Narkose Ulrich v. Hintzenstern und Harald Strauss201

    • 3.3.1

      Indikation und Risiken201

    • 3.3.2

      Medikamente zur Narkoseeinleitung202

    • 3.3.3

      Narkosevorbereitung203

    • 3.3.4

      Narkoseablauf204

  • 3.4

    Techniken zur Beatmung und Reanimation Ulrich v. Hintzenstern, Wolfgang H. Maleck, Michael Reng und Stefan Weiß205

    • 3.4.1

      Freimachen und Freihalten der Atemwege Ulrich v. Hintzenstern205

    • 3.4.2

      Freihalten der Atemwege mit Hilfsmitteln Ulrich v. Hintzenstern206

    • 3.4.3

      Gesichtsmasken-Beutel-Beatmung Ulrich v. Hintzenstern207

    • 3.4.4

      Endotracheale Intubation Ulrich v. Hintzenstern und Wolfgang H. Maleck208

    • 3.4.5

      Larynxmaske und -tubus Ulrich v. Hintzenstern und Wolfgang H. Maleck214

    • 3.4.6

      Koniotomie Ulrich v. Hintzenstern216

    • 3.4.7

      Maschinelle Beatmung Ulrich v. Hintzenstern218

    • 3.4.8

      Nichtinvasive Atemunterstützung und Beatmung Stefan Weiß219

    • 3.4.9

      Präkordialer Faustschlag Ulrich v. Hintzenstern und Michael Reng220

    • 3.4.10

      Thoraxkompression („Herzdruckmassage“) Ulrich v. Hintzenstern und Michael Reng221

    • 3.4.11

      Defibrillation und elektrische Kardioversion Ulrich v. Hintzenstern und Michael Reng223

    • 3.4.12

      Schrittmacherstimulation Ulrich v. Hintzenstern und Michael Reng224

    • 3.4.13

      Medikamentenapplikation Ulrich v. Hintzenstern und Michael Reng226

  • 3.5

    Praxis der Reanimation Ulrich v. Hintzenstern und Michael Reng227

    • 3.5.1

      Grundlagen227

    • 3.5.2

      ABC-Regel228

    • 3.5.3

      Therapiealgorithmen für Rhythmusstörungen mit Kreislaufstillstand229

Analgesie

Ulrich v. Hintzenstern und Dirk Risack

Grundlagen

Ulrich v. Hintzenstern und Dirk Risack
IndikationenAlle akuten AnalgesieSchmerzzustände.
  • Das Argument „die Diagnostik nicht verschleiern zu wollen“, rechtfertigt nicht den Verzicht auf indizierte Analgesie mit potenten Analgetika. Wichtig ist aber eine sorgfältige Dokumentation des vor der Analgesie erhobenen Befunds (insbes. des neurologischen Ausgangsbefunds).

  • Durch eine suffiziente Analgesie kann die den Schmerz begleitende Sympathikusstimulation mit ihren ungünstigen Auswirkungen (Puls ↑, RR ↑, kardialer O2-Verbrauch ↑, Mikrozirkulation ↓) abgeschwächt und damit Folgeschäden verhindert werden.

  • Eine frühzeitige und durchgehende präklinische Analgesie ist aus ethischen und neurobiologischen Gründen sinnvoll und trägt relevant dazu bei, Chronifizierung der Schmerzen zu verhindern

  • Die Basis jeder präklinischen Schmerzbehandlung ist ein ruhiges, konzentriertes, problemorientiertes und sachliches Auftreten des NA.

  • Menschliche Zuwendung ist die einfachste Form der Analgesie.

  • Vor jeder Schmerzmittelgabe muss der NA sich eine Vorstellung von Ursache und Folge der Schmerzen bzw. Medikamentengabe erarbeiten (z. B. Fraktur, akute internistische Erkrankung, Sucht, chronisches Schmerzsyndrom).

  • Kausale Behandlungsstrategien zur Schmerzreduktion sind z. B. Immobilisation (ggf. Reposition) von Frakturen, möglichst schmerzfreie Lagerung, schonender Transport, O2-Gabe und Vorlastsenkung (bei Myokardinfarkt).

Applikation
  • Analgetika immer i. v. verabreichen, da die Resorption von s. c. oder i. m. applizierten Medikamenten verzögert und nicht vorhersagbar ist. Ausnahme: Wenn kein venöser Zugang vorhanden ist, kann Esketamin auch i. m. gegeben werden (hohe Resorptionsquote). Ggf. auch intraossäre Applikation (12.1.6).

  • Alle Medikamente immer in kleinen Dosen fraktioniert zuführen. Da bei Notfallpat. der Verteilungsraum meist deutlich vermindert ist (Volumenmangel, herabgesetztes HZV), müssen alle Dosierungen reduziert werden. Dies gilt insbes. für ältere Pat.

  • Vorangegangene i. m. Injektionen sind eine relative KI für eine Lysetherapie. Deshalb bei V. a. akuten Myokardinfarkt, Hirninfarkt, Embolie oder Thrombose keine i. m. Injektion.

  • Beeinträchtigung der Labordiagnostik (z. B. CK) durch vorausgegangene i. m. Injektion.

  • Schlussfolgerung: Für die i. m. Applikation von Schmerzmitteln gibt es im Notarztwesen keine Ind.

Analgetika der 1. Wahl im Rettungsdienst

Ulrich v. Hintzenstern und Dirk Risack
Besonderheiten beim Einsatz von Opioiden
  • Beschränkung OpioideAnalgetika1. Wahlauf wenige Substanzen, mit denen man gut vertraut ist (Tab. 3.1).

  • Nur reine μ-Agonisten mit starker Wirkung verwenden.

  • Bei Verwendung von gemischten Agonisten/Antagonisten, z. B. Nalbuphin oder Buprenorphin, muss bei vorhergegangener Therapie mit reinen μ-Agonisten (z. B. bei chronischen Schmerzpat., Drogenabhängigen oder Gabe eines Agonisten durch den Vorbehandler) mit der Antagonisierung bzw. mit dem Auslösen eines Entzugssyndroms gerechnet werden. Darüber hinaus kann die spätere Gabe eines reinen Agonisten nur eine reduzierte oder verzögerte Analgesie erzielen.

  • Aufgrund der potenziellen atemdepressiven Wirkung der Opioide muss mit einem Anstieg des pCO2 gerechnet werden. Eine sichere Atemleistung ist zu gewährleisten, mit dem Auftreten einer beatmungspflichtigen Ateminsuffizienz ist insbes. bei Opioidgabe zu rechnen. Ratsam ist eine prophylaktische Sauerstoffgabe.

  • Alle Opioide können Übelkeit und Erbrechen verursachen → langsam und verdünnt injizieren, ggf. ein Antiemetikum dazugeben, z. B. Metoclopramid 5–10 mg langsam i. v. Cave: Aspirationsgefahr.

  • Antidot: Naloxon als Antagonist der Opioide (21.3).

Grundvoraussetzungen für den Einsatz von Opioidanalgetika sind:

  • Sicherer i. v. Zugang mit laufender Infusion

  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23)

  • Beatmungsmöglichkeit

  • Permanente Überwachung der Vitalfunktionen (4.1.2)

Nasensonden bewirken nur einen geringen Anstieg der inspiratorischen O2-Konzentration auf max. 40 Vol. % (1.7.3). Deshalb immer eine O2-Maske (am besten mit Reservoir) verwenden.

Medikamente
FentanylReiner μ-Agonist, 100-mal stärker wirksam als FentanylMorphin. Analgetikum für alle akuten starken Schmerzzustände und Narkose. Selten Thoraxrigidität. Dosierung 0,05–0,1 mg repetitiv.
MorphinReiner μ-Agonist mit analgetischer, Morphinsedierender und antitussiver Wirkung. Dadurch gut geeignet bei Infarktschmerz und kardial bedingtem Lungenödem. Zusätzlicher Vorteil: Vorlastsenkung. Dosierung 2(–5) mg repetitiv.
EsketaminBereits in niedriger Dosierung ausgeprägte Analgesie, in Esketaminhöherer Dosierung aber Hypnose und Anästhesie. Nicht zur primären Schmerzbehandlung sinnvoll, aber geeignet für die Analgesie und Sedierung des nicht bewusstlosen Traumapat. bei technischer Rettung und Lagerung (Einsatz bei SHT 3.3.3).
MetamizolAnalgetisch und spasmolytisch, deshalb bei viszeralen Schmerzen geeignet. Oft bei starken MetamizolSchmerzen alleine nicht ausreichend, Kombination mit Opioiden sinnvoll. Häufig gravierende Blutdruckabfälle → nur langsam, am besten als Kurzinfusion geben! Allergische Reaktionen möglich.

Analgetika der 2. Wahl im Rettungsdienst

Ulrich v. Hintzenstern und Dirk Risack
PiritramidReiner μ-Agonist, PiritramidAnalgetika2. Wahlim RD unüblich. 15 mg entsprechen 10 mg Morphin. Dosierung: 3(–5)-mg-Boli repetitiv i. v.
SufentanilOpioidagonist mit Sufentanilhoher hypnosedativer Wirkung, nur im Fall der gleichzeitigen Intubation im RD indiziert.
AlfentanilOpioidagonist. Bisher keine ausreichende Erfahrung im RD. Thoraxrigidität!
Oxycodon7 mg OxycodonOxycodon i. v. entsprechen 10 mg Morphin i. v. Keine Zulassung für Kinder < 12 J.; Dosierung: 1(–3)-mg-Boli repetitiv i. v.
TramadolSchwacher TramadolOpioidagonist, Inhibition der monoaminergen Wiederaufnahme. 5–10 × schwächer wirksam als Morphin, langsamer Wirkungseintritt, häufig Übelkeit und Erbrechen. Extrem langsame Applikation über mehrere Minuten, daher nur als Kurzinfusion wegen Gefahr des Erbrechens. Medikament im RD verzichtbar.
AzetylsalizylsäureAntiphlogistisch, Acetylsalicylsäureantipyretisch, aber keine ausreichende Analgesie. Als Analgetikum im RD nur im typischen Migräneanfall i. v. indiziert, jedoch nicht bei Trauma (Thrombozytenaggregationshemmung).
Dexketoprofeni. v.-applizierbares nichtsteroidales Analgetikum, für mittelstarke bis starke Schmerzen; sehr langsam spritzen (mind. 15 s, besser Kurzinfusion); Keine Zulassung < 18 Jahre; Cave: Niereninsuffizienz, KHK, Hypertonie, Asthma, NSAR-Allergie.

Für den Rettungsdienst ungeeignete Analgetika

Ulrich v. Hintzenstern und Dirk Risack
Pethidinμ-Agonist, 10 × schwächer wirksam Pethidinals Morphin. Bei äquipotenter Dosierung mehr kardiozirkulatorische Nebenwirkungen (Tachykardie). Insbes. bei Kindern Erregungszustände und Krämpfe möglich. Vorsicht bei Epileptikern. Schwierige Antagonisierbarkeit mit Naloxon. Pethidin spielt im RD keine Rolle!
NalbuphinAgonistisch an κ-Rezeptoren, Nalbuphinantagonistisch an μ-Rezeptoren. Cave: kann bei opioidgewöhnten Pat. ein Entzugssyndrom verursachen!
MeptazinolKontraindiziert bei Myokardinfarkt, Meptazinolkann allergische Reaktionen auslösen, zentrale cholinerge Effekte.
BuprenorphinStark wirksamer Buprenorphinpartieller Opioidagonist; 1 Amp. À 0,3 mg Buprenorphin ~ 10 mg Morphin. Im RD nur bedingt geeignet wegen möglicher Interferenzen mit reinen Opioidagonisten (z. B. Drogenabhängige, Tumorpat.). Pharmakokinetisch ungünstig, da Wirkmaximum deutlich verzögert. NW: Übelkeit, Erbrechen, Sedierung. Schwer mit Naloxon antagonisierbar.
RemifentanilExtrem kurz wirksamer RemifentanilOpioidagonist, analgetische Potenz vergleichbar mit Fentanyl. Wegen seiner kurzen Wirkdauer nur mit Spritzenpumpe sinnvoll einsetzbar. Einzig sinnvolle Indikation im RD: Reposition frakturierter oder luxierter Extremitäten. Cave: ausgeprägte Thoraxrigidität bei Bolusgabe → Boli sehr langsam spritzen, besser über Spritzenpumpe.
ParacetamolSchwach analgetisch, Paracetamolnicht entzündungshemmend. I. v. Gabe als Infusion über mind. 15 Min. Einzeldosis nicht über 1.000 mg (Kinder 10–50 kg: 15 mg/kg KG, Frühgeborene und Kinder bis 10 kg: 7,5 mg/kg KG). Keine Anwendung bei bekannter Leberkrankheit, aktueller oder früherer Alkoholabhängigkeit und Malnutrition. Cave: 5-HT3-Antagonisten können ggf. die Wirkung von Paracetamol aufheben.

Krisen bei chronischen Schmerzpatienten

Dirk Risack
Tumorschmerzpatienten
Symptomatik
  • Zunahme SchmerztherapieTumorschmerzbekannter TumorschmerzSchmerzen bzw. unzureichende Schmerztherapie bei bekanntem Tumorleiden. Ursachen der Schmerzspitzen sind oft Knochenmetastasen, Nervenschmerzen oder psychische Gründe (häufig Angst).

  • NW der Schmerztherapie, z. B. Übelkeit, Emesis, Sedierung, Schwindel, Obstipation bzw. unzureichende Begleittherapie (Laxanzien), Opioidüberdosierung (Sedierung, schwer erweckbar, Atemfrequenz < 8/Min.).

Kurzanamnese
  • Medikamentöse Vortherapie (Tab. 3.3), Schmerzpflaster, invasive Verfahren (Katheter, Pumpe), Bedarfsmedikation (v. a. Fentanyl, z. B, Nasenspray), Therapieausweis?

  • Begleitmedikamente (Kortikosteroide, Antiemetika, Laxanzien)?

  • Krankheitsstadium (palliative/präfinale Situation)?

  • Schlucken und Magen-Darm-Passage möglich?

Sofortdiagnostik
  • Schmerzlokalisation, Schmerzstärke.

  • Komplikationen ausschließen, z. B. pathologische Fraktur, Nervenkompression/-läsion (Cave: beginnende Querschnittslähmung!), Ileus, Hirndruck (8.4.4), organische Psychose (z. B. durch ZNS-Metastasen, Hyperkalzämie, Medikamente wie Opioide, Antiepileptika, Antidepressiva, Neuroleptika, Benzodiazepine).

  • Neuro-traumatologischer Basischeck (Vigilanz, Meningismus, Paresen, Sensibilität, Stuhl- und Harnverhalt, lokaler DS, Hinweis auf pathologische Fraktur?).

  • Inspektion: Medikamentenschachteln, klebende Schmerzpflaster (welche, wie viele, wo, Stärke?), Port, Katheter, Pumpe?

  • Zeichen für Niereninsuff. (Urin ↓, Exsikkose) oder Leberinsuff. (Ikterus, Aszites).

  • Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht?

Sofortmaßnahmen
  • Unbedingt der Situation angepasstes Vorgehen. Dabei v. a. den Pat. und seine Angehörigen beruhigen sowie Wünsche des Pat. unter Berücksichtigung des Krankheitsstadiums und seines häuslichen Umfelds respektieren.

  • Rasche Beseitigung der Schmerzen i. d. R. mit fraktionierter i. v. Gabe von Opioidagonisten (z. B. Morphin, 3.1) möglich, bis der Pat. eine Schmerzlinderung von 50–70 % angibt. Bolus: ⅙–⅓ der Opioidtagesdosis.

  • Ggf. Nichtopioide (z. B. Metamizol 3.1).

  • Ggf. Pat. an Hausarzt, Onkologen oder Schmerztherapeuten oder Palliativstation verweisen.

Keine partiellen Opioidantagonisten (z. B. Nalbuphin) einsetzen (3.1) → Entzugsgefahr!

Transport
  • Klinikeinweisung nur, wenn unumgänglich!

  • Bei drohendem Querschnitt Transport in eine Klinik für Strahlentherapie mit Diagnostikmöglichkeiten (CT, MRT) zur Notfallbestrahlung.

Pharmakologische Tipps

  • Tagesdosis orales Retardmorphin ÷ 3 = parenterale Tagesdosis Morphin.

  • Transdermale Systeme: Fentanyl oder Buprenorphin. Wirkdauer 48–72 h, sehr langsamer Wirkungsanstieg bzw. Abfluten. Wirkmaximum nach ca. 12 h. Pflaster immer inspizieren. Pflaster nicht zerschneiden.

  • Transmukosales und intranasales Fentanyl: Bedarfsmedikation, nahezu 100 % bioverfügbar; erhöhtes Risiko Sedierung, Atemdepression bei Überdosierung.

  • Bedarfsmedikation bei Buprenorphin mit Opioidagonisten sinnvoll und möglich! Schnellerer Wirkeffekt als mit Buprenorphin s. l. oder i. v.

Patienten mit chronischen Schmerzen
SymptomatikZunahme SchmerztherapieKrise bei chronischen Schmerzenbekannter Schmerzen, unzureichende Schmerztherapie, neu hinzugetretene Beschwerden.
Kurzanamnese
  • Schwierig, da Krankheitsbild meist umfangreich und komplex:

    • Langjährige Patientenkarriere.

    • I. d. R. vielschichtiges Krankheitsbild mit umfangreichen Vortherapien.

    • Häufig erhebliche psychosomatische Beteiligung.

  • Art und Dauer des Schmerzsy. und der Schmerzexazerbation.

  • Medikamentenanamnese (Therapiepass?), Opioide als Dauertherapie?, Einnahmeverhalten.

  • Hinweis auf Suchtverhalten?

  • Ggf. mitbehandelnde Kollegen kontaktieren. Chronische Schmerzpat. haben häufig zahlreiche schriftliche Befunde zu Hause.

  • Voroperationen, Begleiterkr.

  • Suizidalität (10.4.1)?

Sofortdiagnostik
  • Neurologischer Basischeck (Meningismus, Paresen, Sensibilität, Stuhl- und Harnverhalt?)

  • Untersuchung des Achsenskeletts, Funktionsprüfung

  • Zeichen einer primären Schmerzursache?

  • Zeichen einer Medikamentenintoxikation (z. B. Opioide, Antidepressiva, Antiepileptika, Benzodiazepine)? Immer transdermale Opioide (z. B. Fentanyl) inspizieren!

  • Psychischer Befund (Angst, Panik, Depression?)

  • Fremdanamnese

Sofortmaßnahmen
  • Beruhigung des Pat.

  • Erkennen potenzieller primärer Schmerzen auf dem Boden eines chronischen Schmerzsy. (z. B. Spondylodiszitis, Sinusvenenthrombose, Hirndruck, pathologische Fraktur, Entzugssyndrom) wichtig, aber meist sehr schwierig.

Transport
  • Klinikeinweisung i. d. R. nicht indiziert.

  • Bei V. a. primär aufgetretenen symptomatischen Schmerz Transport in Klinik entsprechend dem jeweiligen Krankheitsbild (z. B. SAB, pathologische Fraktur).

Maßnahmen bei speziellen Schmerzsyndromen
Akuter Nervenschmerz (akute Gürtelrose, radikulärer Schmerz, neuropathischer Schmerz bei Tumorinfiltration, z. B. des Plexus brachialis)Elektrisierende, Nervenschmerz, akutereinschießende oder brennende Schmerzcharakteristik.
  • Rasche Beseitigung der Schmerzen mit fraktionierter intravenöser Gabe von Opioidagonisten (z. B. Morphin, 3.1, abhängig von Vortherapie), bis der Pat. eine Schmerzlinderung von 50–70 % angibt (z. B. ⅕–⅓ der Äquivalenztagesdosis fraktioniert i. v.).

  • Ggf. Nichtopioide (z. B. Metamizol 3.1).

  • Ggf. Lidocain 2 % mit 2 mg/kg KG langsam in Kurzinfusion über 15 Min. i. v. (Monitoring!).

  • Esketamin: 0,125 mg/kg KG (ggf. wiederholen).

Chronischer Rückenschmerz, chronische Schmerzen nach Wirbelsäulen- und Bandscheiben-OPKlinischer Ausschluss eines akuten Geschehens (Fraktur, Tumor, Entzündung). Bei chronischen Rückenschmerzpat. häufig erhebliche psychische Komorbidität. Dumpfer Rückenschmerz, ggf. voroperiert (Rückenschmerz, chronischerBandscheiben-OP, Spondylodese); häufig Opioide als Vormedikation.
  • !

    Neue sichere Paresen, Stuhl-/Harnverhalt → Klinikeinweisung

  • Wochen nach Bandscheiben-OP starke Schmerzzunahme → MRT zum Ausschluss Spondylodiszitis; Bettruhe

  • Opioide, z. B. Morphin fraktioniert i. v.

Migräne, Kopfschmerz vom Spannungstyp, Trigeminusneuralgie(8.3.7). Ausschluss primärer TrigeminusneuralgieMigräneSpannungskopfschmerzKopfschmerzSpannungstypKopfschmerzMigräneKopf-/Gesichtsschmerzen (z. B. SAB). Verdächtig ist eine akut neu aufgetretene Kopfschmerzsymptomatik bei chronischen Kopfschmerzen (eindeutig geänderte Lokalisation, Intensität, andere Begleitsymptome, z. B. massives Erbrechen). Cave: Opioide sind in der Behandlung von Kopfschmerzen nicht sinnvoll.
Ganzkörperschmerzen, multilokuläres Schmerzsyndrom, Fibromyalgiesyndrom, somatoforme SchmerzstörungZahlreiche Schmerzsyndrom, multilokuläresSchmerzstörung, somatoformeGanzkörperschmerzenFibromyalgiesyndromSchmerzpunkte, Schmerzen bestehen seit Langem, werden als unerträglich angegeben, häufig Diskrepanz zu äußerem Eindruck des NA, „nichts helfe“, es liegt keine primäre Krankheitsursache (z. B. Tumorleiden, Osteoporose, rheumatoide Arthritis) zugrunde. Eigen- und Fremdanamnese, Arztbriefe (liegen häufig vor!) geben Hinweise. Kein eindeutiger neurologischer Befund, ggf. diffuse Sensibilitätsstörungen.
  • Fragliche Wirkung von Opioiden (Anamnese, ggf. nur kurzer Effekt), Versuch kann bei starken Schmerzen ggf. durchgeführt werden, hilft in Einzelfällen (z. B. fraktionierte Gabe von Morphin, abhängig von Vortherapie 3.1).

  • Wenn Schmerzen lange Zeit in der vorliegenden Form bestehen (genau nachfragen, Fremdanamnese!) → an Spezialisten (Schmerzzentrum, Schmerzpsychologen, etc.) verweisen, keine weitere Therapie durch NA sinnvoll.

  • Bei psychischer Dekompensation Benzodiazepine (z. B. Diazepam 5–10 mg i. v.) zur Krisenintervention möglich. Weitere Betreuung durch Psychiater erforderlich (Cave: Suizidalität 10.4.1).

  • Weitere Versorgung durch schmerztherapeutisch tätige Kollegen, Psychologen, Psychiater.

  • Entzugssymptome.

  • Medikamentenanamnese: Dosisreduktion, Einnahme vergessen, Durchfallerkrankung/Resorptionsstörung; Pflaster: kleben schlecht, Schmerzzunahme am Intervallende.

  • Prüfen, inwieweit Entzugssymptome schwerwiegend sind, bzw. eine Verstärkung zu erwarten ist.

  • Primär Therapie mit bisher genommenen Medikamenten, wenn möglich. Im Einzelfall vorsichtige Gabe von i. v. Opioiden und Anschlussmedikation mit bisher genommenen Medikamenten.

  • Nur im Einzelfall Transport ins KH.

  • Unverzügliche Vorstellung des Pat. beim behandelnden und rezeptierenden Arzt.

Schmerzpatienten mit OpioidabhängigkeitKonkretes Verlangen nach Opioiden (häufig Fentanyl) oder anderen Substanzen (z. B. Pregabalin). Häufig im Notfall/Bereitschaftsdienst unter Angabe einer chronischen Schmerzerkr., ggf. akuter Exazerbation.
  • Medikamentenanamnese, Therapieausweise

  • Körperliche Untersuchung: sichere akute Schmerzursache?

  • Entzugssymptomatik?

  • Keine Verordnung/Gabe größerer Mengen von Opioiden

Patienten mit Schmerzpumpen und/oder Port
Systeme
Externe Schmerzpumpen: subkutane AnalgesieMedikamentenpumpenoder intravenöse Medikamentenpumpen (venöser Zugang, Port) zur kontinuierlichen und/oder bolusweisen Medikamentenabgabe (Pumpenausweis bzw. Beschriftung).
Venöser Port: zur Chemotherapie, parenteralen Heimernährung und parenteralen Schmerztherapie. Katheterspitze liegt meist in der V. cava superior. Portmembran von außen ertastbar. Steriles Arbeiten erforderlich, Punktion nur mit Spezialnadel erlaubt.
Epiduraler oder intrathekaler Katheter mit oder ohne Port: zur langfristigen epiduralen oder intrathekalen Schmerzbehandlung mit Opioiden über externe Pumpe (direkt oder via Port); Katheter sind subkutan getunnelt.
Implantierte intrathekale Systeme: mit implantierter Infusionspumpe (mechanisch, elektronisch, programmierbar) zur Schmerz- oder Spastiktherapie; niedrige Flussraten, müssen alle 7–60 Tage nachgefüllt werden; sehr teuer. Befüllung meist mit Opioiden oder Baclofen (Therapieausweis!). Punktion der Pumpenports nur mit Spezialnadeln!
Implantierte elektrische Stimulationssonden (SCS): peridural implantierte Sonden, die mit einem ebenfalls implantierten Stimulationsgerät verbunden sind und entsprechend der Programmierung Impulse (zumeist ca. 100 Hz) abgeben. Patienten haben meist ein externes telemetrisches Steuerungsgerät zur Verfügung.
Kurzanamnese
  • Pumpenausweis; Befüllungsnachweis

  • Tumorschmerz – chronischer Schmerz?

  • Probleme mit der Pumpe?

  • Probleme mit dem Katheter?

Sofortdiagnostik
  • Schmerzen?

  • Zeichen für Opioidentzug, bzw. -überdosierung? (Unruhe, Schwitzen, Schmerzzunahme, bzw. Sedierung, Atemfrequenz ↓)

  • Lokalbefund am Porteinstich, allgemeine Infektionszeichen, Fieber, Meningismus, Kopfschmerzen, neurologische Ausfälle?

  • Pumpenfunktion (bei implantierten Pumpen im RD nicht prüfbar)?

Sofortmaßnahmen
  • Für Pumpen/Port-Unerfahrene gilt: „Finger weg“, d. h. keinerlei Manipulationen!

  • Unverzügliche Kontaktaufnahme – wenn möglich – mit Pumpe/Port betreuendem Arzt.

  • Dislokation/Diskonnektion: steriles Abdecken der Katheterendigungen, betreuenden Arzt/Pflegekraft benachrichtigen.

  • Schmerzen bzw. Entzugssymptome: i. v. titrierendes Vorgehen mit Opioiden. Rasche Beseitigung der Schmerzen mit fraktionierter i. v. Gabe von Opioidagonisten (z. B. Morphin, 3.1) bis der Pat. eine Schmerzlinderung von 50–70 % angibt. Ggf. Nichtopioide (z. B. Metamizol 3.1).

Sedierung

Ulrich v. Hintzenstern und Harald Strauss
IndikationenUnruhe-,AngstzustandSedierung Erregungs-Unruhezustände und ErregungszustandAngstzustände, Narkoseeinleitung. Ziel: Erregung und Angst dämpfen, überschießende Sympathikusstimulation verringern.

  • Bei vielen plötzlichen Erkr. und Unfällen kann eine Sedierung erforderlich werden.

  • Neben einer medikamentösen Intervention spielen persönliche Ansprache und entsprechendes Auftreten eine entscheidende Rolle.

  • Vor Sedierung eines Pat. immer auch an andere, kausal therapierbare Ursachen denken (z. B. Hypoxie, Schmerzen, Hypovolämie).

  • Unruhe ist ein häufiges Zeichen für Hypoxie.

Benzodiazepine
WirkungSedierend, anxiolytisch Benzodiazepineund antikonvulsiv. Zur präklinischen Sedierung gut geeignet. Wegen des fehlenden antipsychotischen Effekts in Einzelfällen bei psychiatrischen Notfallsituationen nicht ausreichend wirksam.
NebenwirkungenAtemdepression und Blutdruckabfall; durch vorsichtige Titration meist vermeidbar.
AntidotFlumazenilFlumazenil.
SubstanzwahlMidazolam besser steuerbar als MidazolamDiazepam Diazepam, da doppelte Wirkstärke, kürzere HWZ und fehlende intrinsisch aktive Metaboliten.
DosierungTitrierende Gabe von Midazolam 1,25–2,5 mg bzw. Diazepam 2,5–5 mg. Bei Kindern intranasale Gabe von 0,2 mg/kg KG bzw. rektale Gabe von 0,5 mg/kg KG möglich (max. 15 mg).
Neuroleptika
IndikationenSollten NeuroleptikaSituationen vorbehalten bleiben, in denen ein antipsychotischer Effekt erforderlich ist. Dazu eignen sich nur hochpotente Neuroleptika.
Substanzwahl
  • Haloperidol: stark Haloperidolantipsychotisch wirksam. Einsatz bei akuten Psychosen und alkoholisch bedingten Erregungszuständen. Die parenterale Form ist nur zur i. m.-Gabe zugelassen, ggf. im Notfall auch durch die Kleidung möglich (z. B. 10–20 mg Haloperidol i. m.). Nach Möglichkeit i. v.-Gabe als Kurzinfusion (wegen möglicher kardialer Nebenwirkungen unter Monitorkontrolle). Cave: bei Kombination mit Benzodiazepinen kommt es leicht zur Atemdepression.

  • Niedrigpotente Neuroleptika (LevomepromazinChlorprothixenChlorprothixen, Levomepromazin und Promethazin): sedierende, aber Promethazinkaum antipsychotische Wirkung. Cave: bei i. v. Gabe im Vergleich zu den hochpotenten Neuroleptika drastischer Blutdruckabfall (α-Blockade), der nur schwer zu beherrschen ist. Für den RD sind diese Substanzen deshalb primär nicht geeignet.

Präklinische Narkose

Ulrich v. Hintzenstern und Harald Strauss

Indikation und Risiken

Indikationen
  • Zu jeder Narkose, präklinischeIntubation (einzige Ausnahme: Reanimation).

  • Schmerzzustände, die sehr hohe Opioiddosen erfordern.

  • Thoraxtrauma (11.3) → Sicherung der Atemwege und Beatmung notwendig, falls eine klin. relevante Atemdepression auftritt.

  • Polytrauma (11.8).

  • Schwierige oder zeitaufwendige Rettung (z. B. bei Einklemmung).

  • Evtl. Repositionen.

  • Ausgeprägtes Inhalationstrauma.

  • Großflächige Verbrennungen.

  • Jedes schwere SHT, d. h. GCS ≤ 8 (11.2).

  • Therapieresistenter Status asthmaticus (7.2) oder epilepticus (8.3.5).

  • Schwere Atem- oder Kreislaufinsuff. (Schock 5.8).

  • Aspirationsschutz (z. B. bei schwerem Gesichtsschädeltrauma mit Blutung in den Nasen-Rachen-Raum).

  • Kardioversion.

  • Intoxikation bei fehlenden Schutzreflexen.

Risiken
  • Jede Narkose ist eine iatrogen verursachte Bewusstlosigkeit mit ihren typischen Gefahren: verminderter Muskeltonus, verminderte Schutzreflexe, verminderter Atemantrieb, verminderte kardiozirkulatorische Kompensationsmöglichkeiten.

  • Erbrechen mit nachfolgender Aspiration.

  • Kreislaufdekompensation bei Demaskierung einer bestehenden Hypovolämie durch Wegfall des traumabedingt erhöhten Sympathikotonus.

  • Hypoxie (suffiziente Beatmung zwingend notwendig).

  • Hyperkapnie (Hypoventilation) und Hypokapnie (Hyperventilation) → auf adäquate Ventilation achten, Kapnografie als Monitoring einsetzen.

Medikamente zur Narkoseeinleitung

Hypnotika

  • Im RD zur Narkoseeinleitung nur kurz wirksame Hypnotika verwenden, also kein Diazepam.Narkose, präklinischemedikamentöse Einleitung

  • Thiopental, Methohexital und Propofol wirken negativ inotrop und peripher vasodilatierend → Kreislaufzusammenbruch bei Schock → vorsichtige Dosierung bei präklinischer Narkose, obligatorisch Intubationsbereitschaft.

  • Thiobarbiturate beim Asthmatiker vermeiden (Histaminliberation). Stattdessen Esketamin.

(1.23)
EtomidatHohe EtomidatKreislaufstabilität und fehlende Histaminliberation. Trotzdem Vorsicht bei Hypovolämie. Möglicherweise kann bereits eine Einzelbolusgabe im Rahmen einer Narkoseeinleitung ein Risikofaktor für die Entwicklung einer Nebennierenrindeninsuffizienz sein.
EsketaminAls Esketamineinziges Hypnotikum mit auch analgetischer Wirkung. Bei manifestem Schock sowie Status asthmaticus aufgrund seiner sympathomimetischen Wirkung Mittel der 1. Wahl.
ThiopentalAusgeprägte Thiopentalkardiodepressive Wirkung mit Blutdruckabfällen (bes. bei Hypovolämie) sowie potenziell bronchokonstriktorische NW. Vorteilhaft beim isolierten SHT wegen der Hirndruck- und Stoffwechselsenkung bis hin zur Burst-Suppression. Weiteres Einsatzgebiet ist der Benzodiazepin-refraktäre Status epilepticus. Cave: trotz titrierender Dosierung beim Durchbrechen des Status Atemdepressionen bzw. Apnoe möglich → Intubationsbereitschaft obligatorisch!
PropofolIdeal zur Analgosedierung in Kombination mit niedrig dosiertem Opiat (Propofol-Boli + Fentanyl) z. B. bei Repositionen unter Spontanatmung. Bei Trauma Kombination mit Esketamin vorteilhaft. Kurze HWZ von Vorteil, da Wirkung nach Gabe am Notfallort rasch nachlässt, sodass die Pat. in der Klinik rasch aufwachen und neurologisch befundet werden können (z. B. Schlaganfall mit initialem GCS von < 8).

Warnhinweise Propofol

  • Konzentrationen von 1 % und 2 % und Ampullen zu 20 ml und 50 ml im Handel

  • Kontraindikation je nach Präparat bei Pat. mit Erdnuss- oder Sojaallergie

Analgetika
Für eine präklinische Narkose Narkose, präklinischeAnalgetikanach Möglichkeit nur stark wirksame Opiode (reine µ-Agonisten!) wie Fentanyl (kurze HWZ → gute Steuerbarkeit), Sufentanil oder Morphin verwenden. Tramadol ist wegen geringer Potenz und hoher emetischer Wirkung nicht geeignet. Alternativ Esketamin erwägen!
Muskelrelaxanzien

Insbesondere Notärzte ohne fundierte Anästhesieerfahrungen setzen Muskelrelaxanzien zur Intubation häufig nur zurückhaltend ein, damit der Pat. schnellstmöglich zur Spontanatmung zurückkehren kann, falls die Intubation misslingt. Dies ist jedoch aufgrund der Wirkungsdauer der anderen Narkosemedikamente oft nicht zu erwarten.

IndikationenDurch Narkose, präklinischeMuskelrelaxanzienMuskeltonus erschwerte Intubationsbedingungen (Relaxanz als „Weichmacher“), Husten- und Würgereflexe bei beatmeten Pat. (insbes. SHT) trotz ausreichender Analgosedierung.
Substanzwahl(1.23)
Zur Intubation:
  • Succinylcholin: 1. Wahl; kurz Succinylcholinwirksame mit sehr schnellem Wirkungseintritt. Dosierung 0,5–1,0 mg/kg KG. Depolarisierendes Muskelrelaxans → evtl. starke Muskelfaszikulationen (evtl. Anstieg von intraokularem, intrakraniellem und intragastralem Druck). NW: Kaliumfreisetzung, Bradykardie bis Asystolie.

  • Rocuronium: wird Rocuroniumgelegentlich in einer hohen Dosis von 0,9 mg/kg KG mit ähnlich kurzer Anschlagszeit empfohlen. Wegen der langen Wirkdauer von 30–45 Min. bei fehlgeschlagener Intubation kritisch. Antagonisierung der Wirkung zwar möglich, aufgrund der hohen Dosis (6 Amp.) und der Wirkverzögerung des Antidots von 3 Min. kaum Vorteil gegenüber Succinylcholin.

Nach Intubation: nicht depolarisierende Muskelrelaxanzien (präklinisch v. a. Vecuronium und Rocuronium).

  • Oft deutliche Optimierung der Intubationsbedingungen v. a. bei vorher wachen Pat. durch Muskelrelaxation (Pat. „wehrt“ sich nicht, weite Stimmritze) → geringeres Risiko von Traumata im Mund-/Rachenbereich bzw. von Hypoxie aufgrund verzögerter Intubation.

  • Muskelrelaxanzien sind keine Garantie für eine problemlose Intubation, verursachen aber immer einen Atemstillstand → perfekte Beherrschung der Maskenbeatmung (3.4.3) und Intubation erforderlich! → notfalls Algorithmus für alternative Atemwege anwenden.

Narkosevorbereitung

Präklinisch jede Narkose als Intubationsnarkose durchführenIntubationsnarkose, da Notfallpat. immer als nicht nüchtern zu betrachten sind (Aspirationsgefahr bei Maskennarkose).
Obligatorische KontrolleVor dem Einleiten einer Narkose überprüfen:
„Materialcheck“:
  • Atembeutel (Ambu®-Beutel) mit Reservoir, Maske, Sauerstoff, Guedel-Tubus

  • Leistungsfähige Absaugpumpe mit großlumigem Katheter

  • Laryngoskop mit Spatel (Lichtcheck), Tubus mit leicht gängigem Führungsstab (mit Gleitmittel einsprühen), Blockerspritze, Stethoskop zur Lagekontrolle, Fixationsmaterial (Mullbinde nicht elastisch, Pflaster, Tubushalter)

  • Medikamente: vollständig, eindeutig beschriftet (ISO-Klebeetiketten, Faserschreiber), Konzentrationen bekannt?

  • SpO2, EKG, RR?

  • Kapnografie vorbereitet?

Lagerung:
  • Kopf für Intubation gut gelagert (flaches Kissen; 3.4.4)?

  • Oberkörper erhöht gelagert (Aspirationsgefahr ↓)?

Personal:
  • Ausreichend räumlicher Zugang zum Pat. möglich?

  • Aufgabenverteilung geklärt?

    • 1. RA: Medikamente aufziehen und folgende Injektion.

    • 2. RA: Intubation vorbereiten und folgende Intubationsassistenz.

Narkoseablauf

Grundsätzlich sollten die Medikamente bevorzugt eingesetzt werden, mit denen der NA die meiste Erfahrung hat. Medikamente situationsbezogen auswählen:
  • Labile Kreislaufverhältnisse kardialer Genese: Esketamin/Propofol (oder Etomidat) und Fentanyl oder Morphin.

  • Nichtkardialer Schock (auch bei gleichzeitig vorliegendem SHT): Esketamin.

  • SHT:

    • Mit stabilen Kreislaufverhältnissen: Propofol/Esketamin bzw. Thiopental und Fentanyl.

    • Mit labilen Kreislaufverhältnissen: Esketamin und Fentanyl.

  • Beim SHT kann Esketamin bei kontrollierter Beatmung (pCO2 ca. 35 mmHg) gegeben werden.

  • Etomidat nicht bei septischen Pat. einsetzen. Bereits die Einzelbolusgabe von Etomidat wird als evtl. Risikofaktor für die Entwicklung einer Nebennierenrindeninsuff. bei kritisch kranken und schwer traumatisierten Pat. diskutiert.

  • Thiopental und Propofol immer sehr langsam (über ca. 30–60 s) injizieren → Minimierung der kardiovaskulären Depression.

  • Bei älteren und kreislaufinstabilen Pat. immer Dosisreduktion bzw. „vorsichtige Titration“ der Narkosemedikamente.

  • Präoxygenierung:

    • Spontan Präoxygenierungatmenden Pat. bereits während der Vorbereitungszeit mehrere Min. mit möglichst tiefer Inspiration über eine dicht aufgesetzte Maske 100 % O2 aus dem Beatmungsbeutel atmen lassen (10 Liter Flow, Reservoirbeutel).

    • Primär apnoischen Pat. vor Narkoseeinleitung mit Maske (10 Liter Flow, Reservoirbeutel) beatmen. Cave: Mageninsufflation!

  • Nach Applikation des Analgetikums dessen Wirkbeginn mind. 1 Min. abwarten und dann das Hypnotikum spritzen.

  • Intubation, Lagekontrolle und Fixieren des Tubus (3.4.4). Unmittelbar danach RR-Kontrolle, um eine evtl. Hypotension nicht zu übersehen.

  • Pat. obligatorisch von Hand oder mittels Gerät beatmen, da nach einer Narkoseeinleitung keine suffiziente Eigenatmung mehr möglich (Atemdepression).

  • Weitere Narkoseführung (Nachinjektionen von Hypnotika und Analgetika) individuell nach klin. Bild.

  • Zur Entlastung des Magens und zur Aspirationsprophylaxe nach der Intubation eine Magensonde oral legen, sofern nicht kontraindiziert (z. B. bekannte Ösophagusvarizen oder Ösophagusverätzung).

  • Transport nur nach Voranmeldung in der Klinik (Anästhesieteam zur Übernahme des Pat.).

Techniken zur Beatmung und Reanimation

Ulrich v. Hintzenstern, Wolfgang H. Maleck, Michael Reng und Stefan Weiß

Freimachen und Freihalten der Atemwege

Ulrich v. Hintzenstern
IndikationenVerlegung der Atemwege durch einen Fremdkörper oder bewusstloser Pat. mit teilweiser oder vollständiger Verlegung der Atemwege aufgrund der mit dem Unterkiefer zurückgesunkenen ZungeAtemwegefreimachen.
Durchführung
  • Beengende Kleidung am Hals öffnen.

  • Chin-lift-head-tilt-Handgriff: seitlich neben Chin-lift-head-tilt-Handgriffdem Kopf des Pat. knien. Eine Hand auf die Stirn-Haar-Grenze, die andere unterhalb des Kinns (Daumen zwischen Unterlippe und Kinn) legen. Unterkiefer anheben, Kopf nackenwärts möglichst weit überstrecken (Cave: HWS, insbesondere bei Trauma!), Mund leicht öffnen.

  • Bei V. a. Verunreinigung der Mundhöhle (z. B. mit Blut, Schleim, Erbrochenem oder Fremdkörpern) Mund des Pat. öffnen und inspizieren.

  • Esmarch-Handgriff (Abb. 3.2): hinter dem Kopf des Pat. Esmarch-Handgriffknien. Hände seitlich am Kopf anlegen: Zeige- und Mittelfinger am Kieferwinkel, Daumen am Kinn platzieren. Den Unterkiefer nach vorn und oben ziehen. Mund durch zusätzlichen Daumendruck auf das Kinn öffnen.

  • Fremdkörper entfernen (z. B. Zahnprothesen).

  • Ggf. absaugen (Blut, Erbrochenes).

Chin-lift-head-tilt-Handgriff ist bei V. a. HWS-Trauma kontraindiziert → Esmarch-Handgriff anwenden!

Freihalten der Atemwege mit Hilfsmitteln

Ulrich v. Hintzenstern
Guedel-Tubus (Oropharyngealtubus)
Der TubusTubusoropharyngealerGuedel-Tubus ReanimationAtemwege freihaltenOropharyngealtubusGuedel-TubusAtemwegefreihaltenwird nur von bewusstlosen oder stark bewusstseinsgetrübten Pat. mit erloschenen Schutzreflexen toleriert. Merksatz: „Ein Notfallpatient, der einen Guedel-Tubus toleriert, gehört intubiert!“ Auch als Beißschutz zu verwenden. Cave: kein Aspirationsschutz.
KomplikationenReflektorisches Würgen, Erbrechen, Laryngospasmus sowie iatrogene Atemwegsverlegung (falsche Tubusgröße).
Technik
  • Abschätzen der Tubusgröße (Erw.: Größe 3, 4 oder 5): Länge entspricht dem Abstand zwischen Mundwinkel und Ohrläppchen des Pat.

  • Einführen:

    • Mund durch Daumendruck auf Kinn oder untere Schneidezähne öffnen.

    • Guedel-Tubus mit pharyngealer Öffnung nach kranial (entgegen der Zungenwölbung) in den Mund einführen.

    • Tubus an der Zunge entlang vorschieben, dabei um 180° drehen und weiter vorschieben, bis die Abschlussplatte an der Lippenaußenseite anliegt.

Wendl-Tubus (Nasopharyngealtubus)
Wendl-Tuben NasopharyngealtubusWendl-TubusTubusnasopharyngealerwerden auch von Pat. mit erhaltenen Schutzreflexen toleriert. Im Vergleich zum Guedel-Tubus geringere Reizung der Rachenhinterwand.
Cave: kein Aspirationsschutz.
KomplikationenVerletzung der Nasenschleimhaut → Blutung → Aspiration; bei falscher Tubuslänge: reflektorisches Würgen, Erbrechen, Laryngospasmus sowie iatrogene Atemwegsverlegung.
Technik
  • Abschätzen der Tubusgröße (Erw.: Größe 26–34 Ch, d. h. ID 6,0–8,0 mm). Länge entspricht Abstand zwischen Nasenspitze und Ohrläppchen des Pat.

  • Einführen:

    • Tubus mit Silikonspray einsprühen oder einem Gleitmittel einschmieren.

    • Nasenspitze nach kranial drücken.

    • Tubus vorsichtig in den unteren Nasengang einführen, d. h. beim liegenden Pat. exakt vertikal.

    • Tubus so weit vorschieben, bis ein maximal lautes Atemgeräusch hörbar ist; ggf. durch Zurückziehen korrigieren.

    • Ist beim Vorschieben ein Widerstand zu spüren, dünneren Tubus verwenden bzw. in das andere Nasenloch einführen.

Gesichtsmasken-Beutel-Beatmung

Ulrich v. Hintzenstern
IndikationenBeatmung MaskenbeatmungGesichtsmasken-Beutel-BeatmungBeatmungGesichtsmaskewährend der Latenzphase zur endotrachealen Intubation und als Alternative bei „can't intubate“.
Technik(Abb. 3.3).
  • Auswahl der richtigen Maskengröße: Maske muss mit Randwulst Nasenwurzel, beide Mundwinkel und Unterkiefer zwischen Kinnspitze und Unterlippe umschließen.

  • Maske möglichst fest auf den Ansatz des Beatmungsbeutels aufstecken (Masken- und Beutelachse rechtwinklig zueinander).

  • Nach Möglichkeit Beutel an eine O2-Quelle (1.7.3, 1.23) anschließen (10 l/Min.). Dann mit einem Reservoir kombinieren.

  • Kopf des Pat. zwischen den Knien des Beatmenden fixieren.

  • Vom Kopfende aus Esmarch-Handgriff (3.4.1) anwenden sowie, wenn kein HWS-Trauma vorliegt, Kopf überstrecken und in dieser Stellung mit den Fingern 3–5 der linken Hand (Mittelfinger hält die Kinnspitze, kleiner Finger den Kieferwinkel) fixieren → Luftwege maximal weit und offen.

  • Mit der rechten Hand Maske zuerst an der Nasenwurzel aufsetzen und dann nach unten auf das Gesicht klappen (bei korrekter Größenwahl sind Nase und Mund vollständig umschlossen).

  • Mit den Endgliedern von Daumen und Zeigefinger der linken Hand Maske halten (C-Griff). Mit den Fingern 3–5 den Unterkiefer quasi der Maske entgegenhalten.

  • Mit der rechten Hand den Beatmungsbeutel rhythmisch komprimieren (je ca. 400–600 ml, Inspirationszeit ca. 2 s, Exspirationszeit ca. 2–4 s, Frequenz ca. 10–12/Min.).

  • Aspirationsgefahr, insbes. bei Beatmungsdrücken > 20 cmH2O (Ösophagusverschlussdruck) aufgrund von Mageninsufflation.

  • Bei hohem Beatmungsdruck Kopf besser überstrecken. Wenn kein Erfolg, Guedel- oder besser Wendl-Tubus (3.4.2) einsetzen.

  • Bei hör- oder fühlbarem Leck Finger auf der Maske umsetzen oder Maske neu positionieren; ggf. andere Maskengröße verwenden.

  • Bei Bartträgern, adipösen und zahnlosen Pat. notfalls beidhändig Maske abdichten (rechte Hand spiegelbildlich zur linken einsetzen), dann Beatmung durch weiteren Helfer oder, falls verfügbar, ein druckgesteuertes Beatmungsgerät (Spitzendruck max. 20 mbar) anschließen.

  • Maske nicht zu stark auf das Gesicht des Pat. pressen (linke Hand ermüdet und verkrampft).

  • Bei Verletzungen im Gesichtsbereich oder kraniofazialen Fehlbildungen kann eine Maskenbeatmung u. U. unmöglich sein → Intubation (3.4.4).

  • Verminderte Regurgitationsgefahr durch kräftigen Druck auf den Ringknorpel durch einen zusätzlichen Helfer (Krikoiddruck → Verschluss des Ösophagus). Cave: HWS-Trauma.

Endotracheale Intubation

Ulrich v. Hintzenstern und Wolfgang H. Maleck
IndikationenKontrollierte IntubationBeatmung, Aspirationsprophylaxe, Bronchialtoilette bei Z. n. Aspiration.

Jeden Notfallpat. als nicht nüchtern, d. h. als aspirationsgefährdet betrachten → bei Ind. zur Beatmung immer die endotracheale Intubation („Goldstandard“) anstreben! Falls Intubation nicht möglich, ein supraglottisches Hilfsmittel mit Drainagekanal (z. B. LMA Supreme®) verwenden.

MaterialLaryngoskop mit Macintosh-Spateln der Größen 3 (normal) und 4 (Übergröße) oder Videooptik, die auch eine direkte Sicht ermöglicht (z. B. C-MAC), Endotrachealtuben (6–8 mm ID), Führungsstab, Absaugvorrichtung mit konnektiertem Absaugkatheter, Blockerspritze, Fixiermaterial, Beatmungsmaske und -beutel, Reservoir, O2-Anschluss. Evtl. Hilfsmittel zur Intubation mit indirekter Sicht wie Videolaryngoskope, z. B. C-MAC (Abb. 3.4, Abb. 3.5), McGrath, oder mittels Fiberoptik (z. B. Bonfils) oder auch Spezialspatel mit aufstellbarer Spitze (z. B. Penlon McCoy, Heine FlexTip).

Bei manchen Tuben ist der Konnektor werkseitig nicht vollständig aufgeschoben. Vor Verwendung Konnektorsitz prüfen.

IntubationspositionenPat. IntubationPositionenliegen in außerklinischen Notfallsituationen häufig auf dem Fußboden. In dieser Situation kann der Intubierende die in Tab. 3.4 aufgeführten Positionen einnehmen.
Technik Abb. 3.6
  • Check:

    • Patient: Pulsoxymeter und EKG angeschlossen, i. v. Zugang vorhanden?

    • Instrumentarium: suffiziente Lichtquelle des Laryngoskops, Absaugung funktionsfähig, Tubuscuff (Blockmanschette) geprüft (mit 10 ml Luft füllen und Cuff wieder vollständig entlüften), Ersatztuben in kleineren Größen bereitgelegt, Führungsstab eingelegt (etwa 1 cm innerhalb Tubus ab Tubusende) oder bereitgelegt?

Die NotfallintubationNotfallintubation erfolgt i. d. R. orotracheal!

  • Kopf durch Unterlegen eines Polsters ca. 5–8 cm erhöht lagern.

  • Atemwege frei (z. B. Zahnprothese)? Ggf. freimachen.

  • O2-Gabe mit Flow von mind. 10 l/Min.: Pat. mit Gesichtsmaske und Beutel (mit Reservoir!) für ca. 3 Min. beatmen bzw. Maske auf Mund und Nase aufsetzen (wenn von Pat. toleriert) und Pat. mehrmals zu möglichst tiefem Einatmen auffordern.

  • Bei Pat. mit erhaltenem Bewusstsein Analgosedierung, ggf. Relaxierung (3.1, 3.2).

  • Kopf leicht reklinieren (Cave: HWS-Trauma), Laryngoskopgriff mit der linken Hand fassen.

  • Mit der re Hand mittels Kreuzgriff den Mund öffnen: Kuppe des gestreckten Daumens auf die unteren Schneidezähne und Kuppe des gebeugten Zeigefingers auf die oberen Schneidezähne aufsetzen, Finger gegeneinander spreizen. Alternative: mit beidhändigem Esmarch-Handgriff (3.4.1) den Mund öffnen, mit der li Hand das Laryngoskop nehmen, den Esmarch-Handgriff re zunächst beibehalten, nach Einführen des Spatels re loslassen und Tubus mit der re Hand nehmen.

  • Spatel in den re Mundwinkel einführen, Zunge nach li drängen und langsam unter Sicht auf die Spatelspitze über die Zunge in die Tiefe gleiten bis Epiglottis sichtbar.

  • Spatelspitze in die epiglottische Falte einführen und Zungengrund durch Zug nach ventral und oben, d. h. in Griffrichtung, vorsichtig anheben → „Aufrichten“ der Epiglottis und Einblick in den Kehlkopf.

  • Mit der re Hand Tubus (ID: Männer 7,5–8,0, Frauen 7,0–7,5) unter Sicht zwischen den Stimmbändern durchschieben, bis das proximale Ende der Blockungsmanschette 1–2 cm hinter der Glottis liegt.

  • Cuff mit 5–10 ml Luft blocken, evtl. Cuffdruck messen (Zielwert: 20–30 mbar).

  • Tubus in einem Mundwinkel direkt oberhalb der Zahnreihe gut festhalten und Tubuslage kontrollieren (s. u.).

  • Intubation bei V. a. HWS-Trauma 11.6.

  • Nach Bestätigung der korrekten Lage (s. u.) Tubus sorgfältig fixieren:

    • Beißschutz TubusFixierungeinbringen (z. B. Guedel-Tubus, Beißkeil oder möglichst mit Pflaster umwickelte Mullbinde in Originalverpackung).

    • Fixierung mit 2 Pflasterstreifen (25–30 cm lang, 1,25 cm breit): vom Kiefergelenk der dem Tubus gegenüberliegenden Seite aus den 1. Pflasterstreifen straff an der Unterlippe entlang um Tubus und Mundkeil herum zum anderen Kiefergelenk führen. 2. Pflasterstreifen vom Jochbein der dem Tubus gegenüberliegenden Seite aus straff an der Oberlippe entlang um Tubus und Mundkeil herum zum anderen Jochbein führen.

    • Bei feuchter Haut oder Bart ungenügende Pflasterhaftung → Tubus und Beißschutz mit max. 6 cm breiter Mullbinde mit einem Knoten gesichert fest verbinden, Binde um den Nacken- bzw. Hinterkopfbereich führen und seitlich verknoten.

    • Ggf. kommerzielle Fixierungssysteme.

  • Tubuslage erneut prüfen (s. u.).

  • Ggf. endobronchial absaugen (1.7.10).

Komplikationen
  • Verletzung von Zähnen und Weichgeweben → keine Gewalt während der Intubation anwenden (nicht „hebeln“). Iatrogene Verletzungen dokumentieren!

  • Hypoxie → Intubation verzögerungsfrei durchführen (max. 30 s), bei langwieriger Intubation mit Maske zwischenbeatmen (3.4.3).

  • Tubusfehllage (Tab. 3.5) → i. d. R. nur bei eindeutig dargestellter Stimmritze Tubus vorschieben, sofort nach Intubation Lagekontrolle (s. u.).

  • Vagale oder hypertone Kreislaufreaktionen → bei erhaltenem Bewusstsein ausreichende Analgosedierung, engmaschige Kreislaufkontrolle vor, während und nach der Intubation durch Monitor mit NIBD, Pulsoxymeter und EKG oder manuell durch Helfer.

  • Erbrechen, Aspiration, Laryngo- oder Bronchospasmus → zügiges Arbeiten, ausreichende Analgosedierung, ggf. Relaxierung, Sauger in Bereitschaft halten.

  • Tubusobstruktion (Abknickung, Sekret) → Absaugen, ggf. Beißschutz einlegen und Tubusverlauf kontrollieren.

  • Einseitige Intubation eines Hauptbronchus → Tubus entblocken und zurückziehen auf 22–24 cm (Mann) bzw. 20–22 cm (Frau) ab Zahnreihe unmittelbar nach Intubation. Cave: Unerfahrene neigen häufig zur tiefen Intubation (meist rechter Hauptbronchus).

Kontrolle der Tubuslage
Die TubusLagekontrollekorrekte Lage des Tubus (Tubusspitze im mittleren Drittel der 12–15 cm langen Trachea) muss nach der Intubation und jeder Umlagerung überprüft werden.

  • Eine gute Sicht auf den Larynx vor Intubation beweist nichts.

  • Auch bei korrekter Tubuslage ist eine spätere Dislokation jederzeit möglich.

  • Bei unsicherer Tubuslage den Tubus sofort wieder entfernen („in doubt take it out“).

Direkte Laryngoskopie unmittelbar nach IntubationIst der Tubus zwischen den Stimmbändern sichtbar, ist eine ösophageale Fehllage ausgeschlossen. Methode ist sehr einfach durchzuführen, nach Tubusfixierung allerdings aufwendig.
AuskultationBei kräftigen Beatmungshüben mit dem Beatmungsbeutel:
  • Möglichst bereits beim 1. Beatmungshub Epigastrium auskultieren.

  • Bei „Blubbern“ → ösophageale Tubusfehllage.

  • Wenn kein „Blubbern“, beide Lungen möglichst hoch in der MAL auskultieren. Falls seitendifferent, Tubustiefe überprüfen (Zentimeter-Markierung), evtl. zurückziehen. Wenn bei 20 cm (Erw.) weiterhin seitendifferent, DD erwägen (z. B. Pneu).

  • !

    Fehlerbehaftetes Verfahren, bes. in lauter Umgebung, nach vorheriger Mageninsufflation durch Maskenbeatmung, bei Adipositas oder Emphysem. Nur zusammen mit anderen Verfahren anwenden!

InspektionBei korrekter Intubation und Beatmung hebt und senkt sich der obere Thorax (infraklavikuläres Dreieck) seitengleich. Cave: fehlerbehaftetes Verfahren, nur zusammen mit anderen Verfahren anwenden.
Kapnometrie(möglichst KapnometrieTubuslagevor der ersten Beatmung anschließen):
  • Ein Wert > 5 mmHg (≈ 0,6 %) CO2 für mehr als 6 Beatmungen beweist tracheale Tubuslage, < 5 mmHg (≈ 0,6 %) CO2 bei Pat. mit Eigenpuls beweist ösophageale Tubusfehllage.

  • Ein Wert < 5 mmHg (≈ 0,6 %) CO2 während Reanimation bedeutet ösophageale Fehlintubation oder unzureichende Thoraxkompression oder massive Lungenembolie.

WasserdampfkondensationFalls atemsynchroner Feuchtigkeitsniederschlag im Tubus fehlt, ösophageale Tubusfehllage. Cave: vorhandene Kondensation beweist nicht die tracheale Tubuslage.
Pulsoxymetrie(1.7.4). Verschlechtert PulsoxymetrieTubuslagenkontrollesich die Sättigung nach Intubation oder während Beatmung, immer an eine Tubusfehllage (zu tief oder ösophageal) denken. Cave: Die Sättigung reagiert verzögert (frühestens nach einer Kreislaufzeit) und ein Abfall der Sättigung nach Intubation kann auch andere Ursachen haben (z. B. schlechte periphere Durchblutung, Messsonde disloziert, Entwicklung eines Spannungspneus).
Schwierige Intubation
SofortdiagnostikBei IntubationschwierigeIntubationsschwierigkeiten zuerst Intubationstechnik überprüfen:
  • Kopf erhöht gelagert? Kopf gebeugt oder zu stark überstreckt?

  • Mund maximal geöffnet?

  • Richtige Spatelgröße?

  • Zunge von rechts aufgeladen?

Techniken bei schwieriger Intubation
  • Wenn Glottis nicht oder nur teilweise einsehbar, von Helfer durch Krikoiddruck Kehlkopf nach dorsal rechts oben drücken lassen (Burp-Manöverenglischer Merkspruch: „Burp“-Manöver: Backward-upward-right-pressure). Drücke nach rechts, oben und hinten (deutscher Merkspruch: „Droh“).

  • Lagerung ändern:

    • Kopf schrittweise nach ventral beugen oder nach dorsal extendieren.

    • Abstand zwischen Hinterkopf und Unterlage vergrößern oder verkleinern (ggf. zusätzliche Unterpolsterung der Schultern: „Hängende Lagerung“).

  • Mandrin mit Silikon einsprühen, in Tubus einführen und mit gewünschter Krümmung versehen.

  • Notfalls Mandrin 1–2 cm über die Tubusspitze hinausschauen lassen, Kehldeckel unterfahren und nach ventral anheben bzw. „blind“ oder unter Sicht als Guide vorsichtig zwischen den Stimmbändern einige Zentimeter in die Trachea einführen, festhalten und den Tubus darüber in die Trachea schieben. Besser atraumatischen Einführungsmandrin aus Gummi (z. B. Oxford Director®) verwenden.

  • Ggf. kleineren Tubus verwenden.

  • Falls verfügbar, ggf. Spezialspatel wie z. B. McCoy, DBLADE bei C-MAC®-Videolaryngoskopsystem oder auch Macintosh in anderer Größe (2er für Frauen, 4er für Männer) verwenden.

  • Bei Intubationsschwierigkeiten nach max. 30 s Maskenzwischenbeatmung statt langwieriger frustraner Intubationsmanöver (Hypoxiegefahr).

  • Nicht versuchen, die Intubation um jeden Preis zu erzwingen, sondern rechtzeitig alternative Möglichkeiten zur Sicherstellung der Atemwege erwägen und durchführen (s. u.).

Larynxmaske und -tubus

Ulrich v. Hintzenstern und Wolfgang H. Maleck
IndikationAlternative LarynxmaskeSicherstellung der Atemwege bei unmöglicher endotrachealer Intubation.
Material der LarynxmaskeWeitlumiger Tubus mit einer Maske mit aufblasbarem zirkulärem Wulst (Abb. 3.8). Wichtig ist, dass das gewählte Gerät in allen Größen (auch für Kinder) verfügbar ist (Tab. 3.6, Tab. 3.7).

Die Anwendung sollte ausreichend an einer Intubationspuppe und/oder am Pat. „geübt“ werden.

Technik
  • Cuff mit Spritze vollständig entlüften („Insider-Tipp“: mit ca. ⅓ des max. Füllvolumens füllen. Bei manchen Herstellern sind die Larynxmasken bereits in der Verpackung teilweise befüllt. Sie können dann ohne Manipulation der Cuff-Füllung direkt eingebracht werden, sofern die Mundöffnung ausreichend ist); Rückseite des Cuffs befeuchten oder mit einem Gleitmittel versehen, falls der Oropharynx trocken ist oder der erste Einführungsversuch scheitert.

  • Den Kopf des Pat. mit der linken Hand leicht anheben und im Hals überstrecken. Ggf. von einer Hilfsperson den Mund mittels Esmarch-Handgriff öffnen lassen.

  • Tubus mit der rechten Hand möglichst nahe am Cuff wie einen Stift anfassen (Zeigefinger auf Tubusvorderseite) und die Rückseite des Cuffs flach auf den harten Gaumen drücken.

  • Larynxmaske unter ständiger Führung des Zeigefingers am harten Gaumen entlang tief in die Mundhöhle einführen; dabei die Maske nach Überwindung des Winkels an der Rachenhinterwand solange weiterschieben, bis ein leicht federnder Widerstand zu spüren ist (Spitze des Cuffs liegt im Ösophaguseingang).

  • Den Tubus so drehen, dass die schwarze Markierungslinie auf die Oberlippe zeigt.

  • Den Cuff blocken, ohne dabei den Tubus festzuhalten, da sich das Luftkissen selbst entsprechend den anatomischen Gegebenheiten positioniert. Max. Füllvolumina (ml) für Maskengröße 2–5: (10 × Maskengröße) −10 (Tab. 3.8). Evtl. Cuffdruck messen (Zielgröße: 40–60 mbar).

  • Lagekontrolle (3.4.4). Zusätzlich seitlich vom Kehlkopf auf Dichtigkeit abhören.

  • Fixierung (3.4.4).

  • Falls keine Beatmung möglich, ggf. andere Maskengröße verwenden.

  • Gefahr eines Laryngospasmus → Larynxmaske nur bei tiefer Narkose oder bei Reanimation (Reflexe erloschen) einbringen.

  • Beatmungsdrücke > 20 cmH2O z. B. bei maschineller Beatmung können zur Mageninsufflation bzw. vermehrter Undichtigkeit der Larynxmaske führen → Anpassung der Beatmung, ggf. Narkosevertiefung bzw. Relaxierung.

  • Kein sicherer Aspirationsschutz.

Alternativen zur Standard-Larynxmaske

Inzwischen ist eine Reihe von Alternativen zur Standard-Larynxmaske auf den Markt gekommen:
  • Larynxmaske mit Drainagekanal, die Pro-Seal-Larynxmaskeüber einen erhöhten Leckdruck von etwa 25–30 mbar (gegenüber 20 mbar bei der Standard-Larynxmaske) und einen ösophagealen Drainagekanal verfügt.

  • Larynxtubus (VBM, Abb. 3.9), Larynxtubusder eine geringere Mundöffnung als die diversen Larynxmasken erfordert und ebenfalls einen erhöhten Leckdruck aufweist. Die Larynxtuben sind entsprechend der unterschiedlichen Größen mit einem farbkodierten Normkonnektor gekennzeichnet (Tab. 3.7). Die gleiche Farbkodierung befindet sich auf der jeweils dazugehörenden Blockerspritze, sodass das jeweils erforderliche Füllungsvolumen zweifelsfrei ersichtlich ist.

Bewertung der supraglottischen Atemwegshilfen

  • Keine der zwei prinzipiellen Bauarten der supraglottischen Atemwegshilfen (Larynxmaske, Larynxtubus) ist den anderen in allen Punkten überlegen.

  • Bei der Auswahl vor Ort sollte man sich von folgenden Gesichtspunkten leiten lassen:

    • Mindestens 1, maximal 2 Typen präklinisch bevorraten.

    • Mindestens 1 Modell sollte in allen Größen ab Neonaten verfügbar sein.

    • Die Handhabung von mindestens 1 Modell sollte in der Klinik oder an einer Trainingspuppe intensiv geübt worden sein.

    • Weitere Abwägung nach Handhabung, Mundöffnung, Dichtigkeit, Preis.

Koniotomie

Ulrich v. Hintzenstern
IndikationenEndotracheale KoniotomieIntubation misslungen und Gesichtsmaskenbeatmung unmöglich; ggf. frustraner Anwendungsversuch von Kombitubus® oder Larynxmaske.
Material
  • Chirurgisches Besteck: Skalpell, Schere, Kiliansspekulum und 2 Peanklemmen.

  • Punktionsset (Abb. 3.10).

Auswahl des Verfahrens:„Do what you can do best!“
Chirurgische Technik
  • Sterile Handschuhe anziehen, die vordere Halsregion desinfizieren und steril abdecken (falls genügend Zeit dafür zur Verfügung steht).

  • Kopf des Pat. max. überstrecken (Cave: V. a. HWS-Verletzung).

  • Mit Daumen und Zeigefinger der li Hand den Kehlkopf von kranial fixieren.

  • Mit der re Hand das Lig. conicum (cricothyreoideum) in der Mittellinie zwischen Schildknorpel („Adamsapfel“) und Ringknorpel aufsuchen (Abb. 12.7).

  • Ggf. Lokalanästhesie mit 2–4 ml Lidocain.

  • Hautinzision: Längsschnitt von 2–3 cm, der jederzeit problemlos nach kaudal oder kranial erweitert werden kann, wenn die Inzision aufgrund der leichten Verschiebbarkeit von Haut und Gewebe nicht direkt über dem Lig. conicum liegt.

  • Die großen Halsgefäße verlaufen immer in Längsrichtung → deutlich erhöhtes Verletzungsrisiko beim Querschnitt.

  • Der R. cricothyroideus der A. thyreoidea sup. verläuft quer über das Lig. cricothyroideum.

  • Muskulatur bis zum Lig. conicum stumpf präparieren.

  • Lig. conicum durch die Inzision erneut palpieren; ggf. sichere Identifikation der Trachea durch Punktion mit 1er-Kanüle mit aufgesetzter Spritze und Aspiration von Luft.

  • Ca. 1 cm breite Querinzision des Lig. conicum und Spreizen der Inzision, z. B. mit Klemme oder Nasenspekulum.

  • Einbringen eines gecufften Spiraltubus (z. B. ID 5,5 bei Frauen, 6,0 bei Männern), möglichst über einen Führungsstab.

  • Tubus blocken.

  • Tubuslage kontrollieren, Tubus sicher fixieren, Pat. absaugen.

  • Bei zu großem Luftverlust durch den Larynx Pharynx austamponieren.

Durchführung mittels Punktionsset
  • Hautinzision mittels Skalpell (s. o.).

  • Vorgehen nach Herstelleranleitung (Beispiel Quicktrach® II):

    • Lig. conicum aufsuchen (Abb. 12.7).

    • Zur Punktion Quicktrach® II vorschieben.

    • Nach Anstoßen am roten Stopp über die aufgesetzte Spritze aspirieren, um die intratracheale Kanülenlage zu sichern.

    • Roten Stopp entfernen und die Außenkanüle über die Stahlinnenkanüle gleitend in die Trachea schieben.

    • Durch das grüne Sicherheitselement wird eine versehentliche Reinsertion der scharfen Innenkanüle verhindert.

KomplikationenVerletzung von Hautgefäßen (Blutung), Schildknorpel und Stimmbändern (Inzision zu kranial), Ringknorpel und Schilddrüse (Inzision zu kaudal), Tracheahinterwand und Ösophagus (Inzision zu tief), N. laryngeus superior und großen Halsgefäßen (Inzision zu lateral), pharyngeale Tubusfehllage.

Nur Koniotomiesets mit gecufftem Tubus verwenden, da bei Verwendung ungecuffter Tuben Aspirationsgefahr oder insuffiziente Beatmung durch Luftverlust aufgrund der nicht abgedichteten Trachea.

Maschinelle Beatmung

Ulrich v. Hintzenstern
BeatmungsformI. d. R. Beatmungmaschinellekontrollierte Beatmung, d. h. Vorgabe von Frequenz und Volumen (1.7.9).
Standardeinstellung der Beatmungsparameter
  • Atemzugvolumen: 6–8 ml/kg BeatmungParameterAtemzugvolumenKG bei Normoventilation (500 ml beim normalgewichtigen Erw.); zur Hyperventilation Atemfrequenz steigern.

  • Atemminutenvolumen: 60–100 ml/kg KG Atemminutenvolumenzur Normoventilation.

  • Atemfrequenz: 10/Min.Atemfrequenz

  • Sauerstoffgehalt: FiO2 1,0 (= 100 % bzw. „no air mix“).

  • PEEP: 5 mbar (= 5 cmH2O)PEEP-Beatmung.

  • Atemzeitverhältnis (AtemzeitverhältnisInspiration : Exspiration): 1 : 2.

  • Beatmungsspitzendruck möglichst BeatmungSpitzendruck< 30 mbar.

  • Ggf. Optimierung der Beatmungsparameter bei Monitoring mit Kapnometer (Atemfrequenz, Atemvolumen) und Pulsoxymeter (FiO2, I : E-Verhältnis, PEEP).

  • Bei exzessiven Beatmungsdrücken probeweise Erhöhung der Atemfrequenz und Verminderung des Atemzugvolumens.

  • Ggf. druckkontrollierte Beatmung.

Monitoring der Beatmung
  • !

    Inspektion (BeatmungMonitoringThoraxexkursionen, Hautfarbe) und Auskultation (s. o.). Als alleinige Überwachung nicht ausreichend.

  • Kapnometrie: spezifische und kontinuierliche Überwachung der Beatmung (1.7.11); CO2-Zielwert zur Einstellung der Beatmungsparameter: 36–40 mmHg, bei Hyperventilation ca. 33–35 mmHg.

  • Pulsoxymetrie: SpO2-Zielwert: > 95 % (1.7.3, 1.23).

  • Beatmungsdruck (möglichst < 30 mbar):

    • Abfall bei Diskonnektion, Leckage oder Ausfall der Gasversorgung.

    • Anstieg bei Abknicken von Tubus oder Beatmungsschlauch, Verlegung des Tubus, Spannungspneu, unzureichend sediertem oder relaxiertem Pat. (Husten, Pressen, Würgen).

  • Endexspiratorisches Volumen: sinkt bei Diskonnektion, Leckage.

  • Blutgasanalyse: CO2-Zielwert s. o. (1.7.8).

Bei Monitoren bzw. Beatmungsgeräten mit Alarmsystemen sämtliche AlarmgrenzenAlarmgrenzen individuell bzw. patientengerecht einstellen. Alarme nie abschalten, da gefährliche Einschränkung der Überwachungsmöglichkeiten!

Nichtinvasive Atemunterstützung und Beatmung

Stefan Weiß
IndikationenKardiales Lungenödem, exazerbierte COPD, Asthma bronchiale, neuromuskuläre Erkr. mit akuter Dekompensation, bronchopulmonale Infektionen mit akuter respiratorischer Insuff.

Bei Beatmungnichtinvasiverichtiger Indikationsstellung können eine Intubation am Notfallort (immer mit einem hohen Risiko verbunden!) und die weiteren Konsequenzen wie kontrollierte Beatmung und (Analgo-)Sedierung unter Umständen vermieden werden.

Kontraindikationen
  • Vigilanzstörung mit aufgehobenen Schutzreflexen (GCS < 8)

  • Hämodynamische Instabilität oder Schock

  • Übelkeit und Erbrechen

  • Aktive Blutungen im Oropharyngealraum

  • SHT und Gesichtsschädeltrauma: Gefahr des Pneumenzephalus bei noch nicht diagnostiziertem offenem SHT

  • Keine ausreichende Kommunikationsmöglichkeit mit dem Pat. (z. B. in der Luftrettung)

TherapieprinzipErzeugen eines positiven endexspiratorischen Drucks in den Atemwegen (CPAP = Continuous Positive Airway Pressure 1.7.9) z. B. über eine Vollgesichtsmaske (Abb. 3.11). Durch Verminderung des endexspiratorischen Alveolarkollapses und Zurückdrängen interstitieller Flüssigkeit und Teilnahme weiterer Lungenarealen am Gasaustausch (sog. „Recruitment“) → Verminderung intrapulmonaler Shunts → Verbesserung der Oxygenierung und der CO2-Auswaschung.
  • Voraussetzung: ausreichender eigener Atemantrieb des Pat.

  • Bei reduzierter eigener Atemarbeit durch eingeschränkte Atemmechanik oder muskuläre Erschöpfung ist eine alleinige CPAP-Therapie oft nicht ausreichend → Gefahr einer CO2-Retention.

  • Bei reduzierter Atemkraft kann es erforderlich werden, den einzelnen Atemzug des Pat. maschinell zu unterstützen (druckunterstützte Spontanatmung) bis hin zu einer druckkontrollierten Beatmung (BiPAP® oder BiLevel-Beatmung).

Praktisches Vorgehen
  • EKG, SpO2, RR.

  • I. v. Zugang.

  • Narkose- und Intubationsbereitschaft herstellen für den Fall, dass ein Abbruch der nichtinvasiven Atemunterstützung (→ Abbruchkriterien) erforderlich wird.

  • Pat. über den Ablauf der nichtinvasiven Atemunterstützung aufklären.

  • Initiale Geräte-Einstellung: FiO2 > 0,5, PEEP/CPAP 5 mbar, inspiratorischer Druck 15 mbar, AF 15/Min., I:E 1:1,5.

  • Dem Pat. die Vollgesichtsmaske durch NA oder RA vorhalten, um ihn an das „Maskengefühl“ zu gewöhnen. Erst wenn die Maske gute Dichtigkeit aufweist und vom Pat. toleriert wird, Haltebänder anbringen.

  • Kapnometrie an die Maske anschließen.

  • Unter Umständen ist eine leichte Sedierung erforderlich (z. B. mit titrierten Morphingaben). Hierbei darf es auf keinen Fall zu einer Beeinträchtigung der Schutzreflexe kommen.

  • Geräteeinstellung je nach Klinik des Pat. anpassen.

  • Transport unter gezielter Voranmeldung ins nächstgelegene geeignete Krankenhaus. Je nach örtlichen Gegebenheiten muss der Transport des Pat. über die Notaufnahme hinaus bis auf die entsprechende Intensiv- oder Überwachungsstation erfolgen, um eine lückenlose Fortführung der NIV zu gewährleisten.

  • Ab dem Beginn der NIV-Therapie muss der Pat. ununterbrochen von einer kompetenten und in die Bedienung des verwendeten Geräts eingewiesenen Person (NA oder RA) betreut und überwacht werden.

  • Da alle Notfallpat. grundsätzlich als nicht nüchtern zu betrachten sind, muss ein besonderes Augenmerk auf Anzeichen von Übelkeit und Erbrechen insbesondere bei Verwendung von Vollgesichtsmasken und Helmen gerichtet werden.

ErfolgskontrolleAnstieg der Sauerstoffsättigung, Abnahme der Atemfrequenz, klin. Verbesserung des Pat.
Abbruchkriterien
  • Keine klin. Verbesserung des Pat.

  • Zunehmende Vigilanzminderung als Hinweis auf eine progrediente CO2-Retention

  • Mangelnde Patientencompliance, ggf. trotz vorsichtiger Sedierung

  • Massive Aerophagie mit gastraler Luftinsufflation

Präkordialer Faustschlag

Ulrich v. Hintzenstern und Michael Reng
IndikationNur Präkordialer Faustschlagbei beobachtet eintretendem Kammerflimern bzw. ventrikulärer Tachykardie am Monitor und unverzüglicher Anwendung kann der präkordiale Faustschlag eine geeignete Therapie sein, wenn kein Defibrillator zur Verfügung steht (ERC 2015). Cave: Eine Reanimationssituation alleine ist keine Indikation für einen präkordialen Faustschlag.

Die Routineanwendung wird nicht empfohlen.

KontraindikationElektromechanische Entkopplung.
TechnikMit der ulnaren Seite der geballten Faust aus ca. 20 cm Entfernung kräftig auf die Mitte (!) des Brustbeins schlagen und die Faust sofort zurückziehen.
KomplikationenSelten. Verletzungen von Brustbein, Rippen, Herz und Lungen.

Thoraxkompression („Herzdruckmassage“)

Ulrich v. Hintzenstern und Michael Reng
PrinzipAufrechterhaltenReanimationHerzdruckmassageHerzdruckmassage einer eingeschränkten Blutzirkulation durch mechanische Maßnahmen. Entscheidend für die Prognose ist der frühzeitige Beginn der Thoraxkompression.
IndikationenReaktionsloser Pat. (3.5.1).

Die zentrale Pulsfeststellung bei leblosen oder bewusstlosen Pat. gilt als unsicher, ist zu 50 % falsch positiv/negativ (ILCOR) und daher entbehrlich.

KomplikationenVerletzungen von Brustbein, Rippen, Herz, Lungen, Leber und Milz sowie Aspiration bei nicht intubierten Pat.
TechnikAbb. 3.12.
  • Den Pat. flach auf einer harten Unterlage lagern.

  • Seitlich am Pat. knien.

  • Druckpunkt in der unteren Sternumhälfte aufsuchen:

    • Den Ballen einer Hand auf die Mitte der Brust des Pat. legen.

    • Den Ballen der anderen Hand auf die erste Hand legen und die Finger verschränken.

  • So über den Pat. beugen, dass sich die eigenen Schultern senkrecht über dem Sternum des Pat. befinden.

  • Mit gestreckten Armen das Brustbein 5–6 cm tief eindrücken und dann wieder vollständig entlasten. Auflagepunkt immer beibehalten.

  • Kompressionfrequenz: 100–120/Min.

  • Gleichmäßige und gleich lange Druck- und Entlastungsphase anstreben; eine kurze Druck- und längere Entlastungsphase ist zwar weniger anstrengend, aber relativ ineffektiv.

  • Unterbrechungen der Thoraxkompression (no-flow-time) auf ein Minimum reduzieren. KEINE Karotis- oder Femoralispulskontrolle zur Effektivitätskontrolle durchführen.

Aktive Kompression-Dekompression (ACD)
PrinzipVerbesserung Reanimationaktive Kompression-DekompressionKompression-Dekompression, aktiveder myokardialen und zerebralen Durchblutung durch aktive Dekompression des Brustkorbs nach jeder Kompression. Die Thoraxkompression mittels Thorax-Saugglocke ist aber deutlich anstrengender als die konventionelle Methode.
MaterialThorax-Saugglocke, z. B. ThoraxSaugglockeCardioPump® (Abb. 3.13).
Technik
  • Druckpunkt, Drucktiefe, Druckfrequenz und Arbeitshaltung sind identisch mit der konventionellen Thoraxkompression (s. o.); alternative Arbeitshaltung: breitbeinig über dem Pat. stehend.

  • Saugglocke statt der Hände auf die untere Sternumhälfte des Pat. setzen.

  • Den Handgriff mit beiden Händen umfassen.

  • Brustkorb komprimieren und aktiv dekomprimieren (s. Markierungen auf der Saugglocke).

  • Ggf. erschwerte Fixierung der Saugglocke auf dem Sternum bei großzügiger Verwendung von Elektrodengel zur Defibrillation, Trichterbrust, übergroßen Mammae, behaarter Brust.

  • Bisher konnten unter ACD keine Vorteile hinsichtlich Kurz- und Langzeitüberleben oder dem neurologischen Reanimationsergebnis gefunden werden.

Defibrillation und elektrische Kardioversion

Ulrich v. Hintzenstern und Michael Reng
Indikationen
  • Defibrillation: Kammerflimmern oder pulslose ReanimationKardioversion, elektrischeReanimationDefibrillationKardioversionelektrischeDefibrillationKammertachykardie.

  • Kardioversion: tachykarde, hämodynamisch instabile Rhythmusstörungen (RRsyst < 80 mmHg mit Bewusstseinstrübung, Herzinfarkt oder Lungenödem) nach frustraner medikamentöser Therapie.

Vorbereitung
  • EKG (ggf. über Defi-Elektroden), immer bei Kardioversion i. v. Zugang, Oberkörper des Pat. frei machen, ggf. Nitropflaster entfernen; Anzeichen für Schrittmacherimplantation (Narbe, tastbares Aggregat)? Bei nicht bewusstlosen Pat. Kurznarkose z. B. mit 0,2–0,3 mg/kg KG Etomidat.

  • 1. Schock bei Kammerflimmern, sobald Defibrillator verfügbar, unabhängig davon, ob der Kreislaufstillstand beobachtet wurde oder nicht.

Technik(1.7.13, Abb. 3.14).
  • Klebeelektroden aufbringen. Wenn nicht vorhanden, Elektroden mit Gel bestreichen.

  • Platzierung bei Defibrillation: sternal-apikal (eine Elektrode re parasternal subklavikulär, eine Elektrode in Höhe der V6-Elektrode) oder beide Elektroden auf der seitlichen Brustwand (eine auf der re und die andere auf der li Seite) oder eine Elektrode in Standardposition apikal, die andere auf dem re oberen Rücken oder eine Elektrode li präkordial, die andere hinter dem Herzen knapp unterhalb des li Schulterblatts.

  • Platzierung bei Kardioversion: sternal-apikale Position bevorzugen.

  • Energievorwahl einstellen:

    • Kardioversion: bei Geräten mit biphasischem Impuls mit 25 J und bei Geräten mit monophasischem Impuls mit 50 J beginnen.

    • Defibrillation mit biphasischem Impuls 1. Schock 150–200 J, ab dem 2. Schock 150–360 J. Monophasischer Schock immer 360 J.

  • Bei Kardioversion im Monitor-EKG Ableitung mit max. R-Amplitude wählen und Synchronisationstaste drücken (R-Zacken-Triggerung).

  • Ladetaste drücken (und bei manchen Gerätetypen gedrückt halten), bis Signalton ertönt.

  • Falls keine Klebeelektroden Verwendung finden, Elektroden über Herzbasis und Herzspitze fest anpressen (Abb. 3.14). Cave: nicht durch das Sternum defibrillieren!

Es ist für den Defibrillationsvorgang unerheblich, welche der beiden Elektroden an der Herzspitze bzw. auf dem Sternum liegt, da die „Impulsrichtung“ die Effektivität der Defibrillation nicht beeinflusst.

  • Alle Umstehenden laut und deutlich warnen: „Vorsicht Defibrillation, Abstand halten“. Cave: auch Beatmungsbeutel loslassen, manuelle Beatmung unterbrechen. Bei maschineller Beatmung Pat. vom Gerät diskonnektieren, da Defibrillation in der Exspiration effektiver (transthorakaler Widerstand ↓).

  • Berührung von Pat. und Trage vermeiden.

  • Auslöseknopf betätigen.

  • Nach dem Defibrillationsversuch die Basisreanimation („30 : 2“) unverzüglich weiterführen. KEINE Unterbrechung zur Erfolgskontrolle am Monitor, KEINE Pulstastung.

Sonderfälle
  • Bei Defibrillation von Pat. mit implantiertem Herzschrittmacher oder Kardioverter-/Defibrillator-System: Abstand der Elektroden zum Schrittmacheraggregat mind. 10 cm (Abb. 3.15a).

  • Bei erfolgloser Defibrillation von Pat. mit implantiertem Kardioverter-/Defibrillator-System Elektrodenlokalisation variieren (z. B. anterior-lateral oder anterior-posterior) oder höhere Energiestufe wählen.

Bisher konnte bei Anwendung biphasischer Defibrillationsimpulse unter präklinischen Bedingungen keine höhere Überlebensquote als für monophasische Impulse nachgewiesen werden.

  • Die Betriebsart „synchron“ (für Kardioversion) wird bei den meisten Defibrillatoren nach erfolgter Impulsabgabe automatisch wieder auf „asynchron“ umgeschaltet.

  • Nässebrücken auf dem Thorax des Pat. (Schweiß, Elektrodengel, Desinfektionsmittel) erzeugen Kurzschlussströme zwischen den Elektroden → li Thoraxhälfte ggf. vor der Defibrillation abtrocknen.

  • Bei nassem Untergrund (Regen, Hallenbad) möglichst spezielle Erdungsmatte verwenden (Eigenschutz!).

Schrittmacherstimulation

Ulrich v. Hintzenstern und Michael Reng
(1.7.14).
IndikationenBradykarde SchrittmacherstimulationReanimationSchrittmacherstimulationhämodynamisch instabile Rhythmusstörungen (RRsyst < 80 mmHg, Bewusstseinstrübung, Herzinfarkt, Lungenödem) bzw. nach frustraner medikamentöser Therapie, Ausfall eines implantierten Schrittmachers (5.5), Asystolie (3.5.2).
VorbereitungI. v. Zugang, EKG; Defibrillator bereithalten; Pat. ggf. kurz aufklären über die Methode und eventuelle Missempfindungen; ggf. Sedierung z. B. mit Midazolam- und Fentanyl-Boli.
Transkutaner SchrittmacherAbb. 3.15b.
  • Haut Schrittmacherstimulationtranskutanevon Elektrodengel reinigen, störende Brustbehaarung mit Schere kürzen (kleine Hautverletzungen können unter Stimulation schmerzverstärkend wirken → möglichst keinen Rasierer verwenden).

  • Elektroden aufkleben: negative Elektrode präkordial, positive Elektrode unter dem linken Schulterblatt neben der Wirbelsäule, Schrittmacherkabel anschließen.

  • DEMAND-Modus wählen.

  • Schrittmacherfrequenz auf 60–70/Min. einstellen.

  • Stimulation mit 40 mA beginnen.

  • Stromstärke steigern, bis regelmäßige Kammerkomplexe im EKG auftreten.

  • Zur Pulskontrolle Femoralispuls tasten (bei Karotispuls u. U. Verwechslung mit stimulationssynchronen Muskelkontraktionen) bzw. Frequenzanzeige des Pulsoxymeters beachten.

  • Ggf. Skelettmuskelkontraktionen durch Verschieben der vorderen Elektrode reduzieren (evtl. Defi-Paddle als vordere Elektrode verwenden).

  • !

    Manche Geräte schalten nach Alarmauslösung (z. B. durch lockeres EKG-Kabel) auf FIX-Modusbetrieb um → manuell zurückschalten auf DEMAND-Modus.

Ösophagealer Schrittmacher
  • Ösophagusschrittmachersonde 30–35 cm tief (ab Schrittmacherstimulationösophagealevorderer Zahnreihe) vorschieben.

  • Stimulation mit < 20 mA beginnen und ggf. langsam steigern (Effektivitätskontrolle über Monitor und Femoralispuls).

Transvenöser Schrittmacher
  • Einführungsschleuse Schrittmacherstimulationtransvenösein die V. jug. int. oder V. subclavia legen.

  • Schrittmachersonde (10–15 mA; bei Asystolie maximale Stimulation) vorschieben, bis ein Erfolg im EKG sichtbar und der Femoralispuls tastbar ist.

Die Effektivität jeder Schrittmacherstimulation nicht nur am Signal des EKG-Monitors überprüfen, sondern auch durch Tasten der (idealerweise schrittmachersynchronen) Pulsfrequenz, RR-Messung oder durch Messung der peripheren Pulswelle mittels Pulsoxymetrie.

Medikamentenapplikation

Ulrich v. Hintzenstern und Michael Reng

Reihenfolge der Zugangswege

  • 1.

    Periphervenöser Zugang.

  • 2.

    Punktion der V. jugularis ext.

  • 3.

    Nach 2 frustranen Punktionsversuchen sofort intraossärer Zugang.

Periphervenöse Medikamentenapplikation
  • Primär Medikamentengabeperiphervenöseals Zugangsweg eine Venenverweilkanüle möglichst herznah (z. B. V. jugularis ext. oder V. basilica, 2.7.3) legen.

  • Bei Punktion an den Extremitäten Stauungsmanschette möglichst umgehend wegen deutlich verzögerter Venenfüllung anlegen. Manschette max. auf 40 (–60) mmHg aufpumpen, sonst „Abbindung“ unter CPR.

  • Bei Hypovolämie ggf. Arm vor Punktion herunterhängen lassen.

  • Nach jeder Medikamenteninjektion Flüssigkeitsbolus (z. B. Ringeracetat oder NaCl 0,9 %) von 20 ml nachinjizieren oder Injektion parallel zu laufender Infusion.

Intraossäre MedikamentenapplikationIst Medikamentengabeintraossäreein i. v. Zugang nur unter Schwierigkeiten oder gar nicht anzulegen (spätestens nach 2–3 frustranen periphervenösen Punktionsversuchen oder 90–120 s), ist umgehend eine intraossäre Medikamenteninjektion anzustreben (Applikationsweg der 2. Wahl). Durchführung Erw. 2.8, Kinder 12.1.6 bzw. Abb. 12.2.
Endotracheale MedikamentenapplikationDie endotracheale Medikamentenapplikation während der Reanimation wird nicht mehr empfohlen (GRC 2015).
Zentralvenöse MedikamentenapplikationGrundsätzlich Medikamentengabezentralvenösegilt eine ZVK-Anlage unter Reanimation aufgrund des relativ hohen Zeitaufwands und der damit verbundenen Unterbrechung der Thoraxkompressionen (→ lange no-flow-time!) und des hohen Komplikationsrisikos (Cave: evtl. spätere Thrombolyse!) als relativ kontraindiziert. Auch ist eine arterielle Katheterfehllage aufgrund geringerer Pulsation und ggf. verschlechterter Oxygenierung unter Reanimationsbedingungen evtl. schwierig zu erkennen. Daher ZVK-Anlage nur als letzten Ausweg, wenn sie schnell und problemlos durchführbar und kein anderer Zugang verfügbar ist.

Praxis der Reanimation

Ulrich v. Hintzenstern und Michael Reng

Grundlagen

Reaktionsloser Patient
LeitsymptomeKeine Reaktion auf Ansprache und Schütteln des Kopfes, keine sicht- und hörbare Atmung bzw. agonale Atmung (gelegentliche Schnappatmung, langsames, mühsames und lautes Atmen). Ggf. auch fehlende Körperspannung, fehlende Reaktion auf Schmerzreiz.

Die zentrale Pulsfeststellung bei leblosen oder bewusstlosen Pat. gilt als unsicher und ist zu 50 % falsch positiv/negativ (ILCOR) und daher entbehrlich.

Reanimation(Abb. 3.16). Unverzüglich beginnen, keine Zeit mit Zugängen vertrödeln (ggf. intratracheale Medikamentengabe, 3.4.13).
  • Wichtig ist eine möglichst kontinuierliche Durchführung des Reanimationszyklus („30 : 2“).

  • Eine erfolgreiche Reanimation wird unwahrscheinlich, je länger der Kreislaufstillstand andauert (Hypoxietoleranz des Gehirns: 3–5 Min.).

  • Für eine langsame ineffiziente oder ineffektive Reanimation gibt es keine ethische Grundlage. Immer nach den ALS-Vorgaben vorgehen (ILCOR).

Reanimationszyklus

„Ein-Helfer-Methode“ und „Zwei-Helfer-Methode“: 30 Thoraxkompressionen gefolgt von 2 Beatmungen („30 : 2“).
Wichtig für den Reanimationserfolg ist die konsequente Durchführung des Reanimationszyklus („30 : 2“) möglichst ohne jede Unterbrechung bis zur Wiederherstellung eines suffizienten Spontankreislaufs.
Beenden der Reanimation
  • Bei ReanimationBeendigungerfolgloser Reanimation über 45 Min. ist mit keinem Erfolg mehr zu rechnen. Cave: Bei Hypothermie oder Schlafmittelintoxikation ist die potenziell erfolgreiche Wiederbelebungszeit länger (11.14).

  • Beenden einer Reanimation nach mind. 45 Min. Asystolie (max. Amplitudenverstärkung am EKG einstellen). Dokumentation: „Nach einer Reanimationsbehandlung von … Min. Dauer keine Herztätigkeit im EKG feststellbar“ (mehrere Ableitungen dokumentieren).

  • Bei Pat. mit Herzschrittmacher entspricht die fehlende Depolarisation dem Null-Linien-EKG. Bei Unsicherheit Reanimation.

  • Bei bekannten infausten Vorerkr. (z. B. fortgeschrittenes Karzinom).

  • Bei Vorliegen einer rechtsverbindlichen Patientenverfügung mit entsprechender Aussage.

  • Bei suffizientem Wiedereinsetzen des Kreislaufs Thoraxkompression beenden, kontrollierte Beatmung jedoch weiterführen (ggf. Sedierung; 3.2). Ausnahme: deutliche Aufwachreaktion mit Schutzreflexen und suffizienter Spontanatmung.

Nach erfolgreicher Reanimation Kreislauf engmaschig klinisch überwachen. Nach dem Wirkende des zur Reanimation verabreichten Adrenalins oft erneute Reanimationspflichtigkeit, wenn Katecholamingabe nicht rechtzeitig fortgesetzt wird.

ABC-Regel

Grundsätzlicher Ablauf der Reanimation

  • Nach Diagnose „reaktionslose Person“ Hilfe holen bzw. holen lassen (sofern nicht bereits Rettungsteam vor Ort).

  • Sofortiger BeginnABC-RegelReanimationAblaufschema mit ReanimationABC-RegelThoraxkompression und Maskenbeatmung („30 : 2“).

  • Parallel frühestmögliche EKG-Diagnostik (Asystolie, Kammerflimmern, elektromechanische Entkoppelung?) und ggf. Frühdefibrillation.

  • Erst dann Intubation und weitere Maßnahmen.

  • Durch Intubation oder Venenpunktion EKG-Diagnostik und Frühdefibrillation nicht verzögern!

Atemwege (bei Bewusstlosigkeit)
  • Mund öffnen (ggf. Esmarch-Handgriff, 3.4.1)

  • Ausräumen der Mundhöhle (z. B. Fremdkörper, Zahnprothesen) mit Kompressen, Magill-Zange bzw. Sauger

Beatmung (bei Atemstillstand)
  • Beatmung über Gesichtsmaske mit Beutel (3.4.3), möglichst mit O2-Zuleitung und Reservoir. Alternative zur Maskenbeatmung: supraglottische Atemwegshilfe (Larynxtubus, Larynxmaske) (3.4.5).

  • So früh wie möglich Defibrillation (3.4.11), falls erforderlich.

  • Bis zum Einsatz des AED bzw. Defibrillators Durchführung des Reanimationszyklus „30 : 2“ (s. o.).

  • Zunächst Legen eines i. v. Zugangs.

  • Danach Intubation vorbereiten und durchführen (3.4.4). Alternativ supraglottische Atemwegshilfe einsetzen bzw. belassen.

  • Bei unmöglicher Intubation: Koniotomie.

  • Nach endotrachealer Intubation kein fester Wechsel von Thoraxkompression und Beatmung. Stattdessen asynchrone Durchführung der Thoraxkompression (f = 100–120/Min.) und Beatmung (f = 10/Min.).

  • Endobronchiale Absaugung.

  • Maschinelle Beatmung 3.4.7.

Circulation (bei Pulslosigkeit)
  • Thoraxkompression mit einer Druckfrequenz von 100–120/Min. (3.4.10), bei endotracheal intubiertem Pat. unabhängig von der Beatmung ansonsten mit entsprechenden zyklischen Unterbrechungen (s. o.).

  • EKG über Monitorelektroden oder Defibrillatorelektroden ableiten.

  • Jetzt falls erforderlich Kardioversion oder Schrittmacher (3.4.12) einsetzen.

Glukosehaltige Infusionslösungen bei Reanimation kontraindiziert → neuronaler Schaden ↑. Ausnahme: nachgewiesene Hypoglykämie.

Therapiealgorithmen für Rhythmusstörungen mit Kreislaufstillstand

Kammerflimmern oder pulslose Kammertachykardie
ProblemSchnelle, unregelmäßige Kammeraktionen ohne mechanische Herzaktion und damit ohne effektive Herzauswurfleistung.
EKG-Befund
  • Hochfrequente „Flimmerwellen“ in unregelmäßigem ReanimationKammertachykardie, pulsloseKammertachykardie, pulsloseKammerflimmernRhythmus

  • Hochfrequente ReanimationKammerflimmernKammerkomplexe bei nicht tastbarem Puls (z. B. „Kammerflattern“)

Feinschlägiges Kammerflimmern (< 0,2 mV) evtl. mit Asystolie (s. u.) verwechselbar → „Kontrolle“ jeder Asystolie durch Umschalten des EKG-Monitors auf eine andere Ableitung bzw. Wechsel der Defi-Elektrodenposition um 90°.

Therapie(Abb. 3.17)
  • Bei am Monitor beobachtetem Kreislaufstillstand durch Kammerflimmern präkordialen Faustschlag (3.4.9) ohne Zeitverzögerung durchführen, wenn kein Defibrillator vorhanden ist.

  • Sofortiger Beginn der Reanimation (30 : 2), Atemweg freimachen bzw. sichern.

  • 1. Schock bei Kammerflimmern, sobald Defibrillator verfügbar, unabhängig davon, ob der Kreislaufstillstand beobachtet wurde oder nicht.

  • Unmittelbar nach der Defibrillation weitere 5 Reanimationszyklen „30 : 2“ durchführen (ca. 2. Min.). Erst danach prüfen, ob Atmung oder suffizienter Kreislauf vorhanden ist.

  • Sobald wie möglich i. v. oder ggf. i. o. Zugang legen.

  • Unmittelbar nach jeder Einzeldefibrillation sofort wieder ohne Pause Basisreanimation fortführen. Keine erweiterten Maßnahmen (z. B. Defibrillation, Intubation, Venenpunktion) aneinander „koppeln“ wegen der damit zwangsläufigen Unterbrechungen der Thoraxkompressionen (→ lange No-flow-time!).

  • Bei persistierendem Kammerflimmern nach dem 3. Defibrillationsversuch 1 mg Adrenalin und 300 mg Amiodaron parallel zu laufender Infusion applizieren. Bei Torsade de pointes (5.4.1) evtl. 2 g, d. h. 20 ml Magnesiumsulfat 10 %. Weitere 1 mg Adrenalin nach jedem 2. Zyklus, d. h. nach jeweils ca. 4 Min. geben.

  • Die Reanimation mind. solange fortführen wie das Kammerflimmern andauert („Wer flimmert, ist nicht tot!“).

  • Nach fünf Reanimationszyklen und persistierendem Kammerflimmern kann eine weitere Gabe von 150 mg Amiodaron erwogen werden.

  • Bewusstlose, erw. Pat. mit Spontanzirkulation (ROSC = return of spontaneous circulation) nach präklinischem Kreislaufstillstand durch Kammerflimmern sollten für 12–24 h auf 32–34 °C gekühlt werden → präklinische Erwärmung verhindern und ggf. Infusion von kaltem Ringeracetat.

Asystolie
EKG-Befund„Null-ReanimationAsystolieAsystolieLinie“ oder vereinzelte P-Wellen (pankardiale bzw. ventrikuläre Asystolie) mit lediglich Grundlinienschwankungen mit geringem und lang gestrecktem wellenförmigen Charakter.

Bei isoelektrischer Null-Linie (= „mit dem Lineal gezogen“) immer an ein Artefakt denken (z. B. „Kabelproblem“). Es werden immer die Impendanzschwankungen dargestellt, die alleine durch Beatmung und Berührung des Pat. entstehen. Außerdem ist immer eine Grundlinienschwankung erkennbar, d. h., isolektrische, streng horizontale Linien stammen nie vom Pat.! Artefaktmöglickeiten sind z. B. minimale Amplitudenverstärkung am Bildschirm eingestellt, lose Klebeelektroden, eingetrocknetes Elektrodengel, diskonnektiertes EKG-Kabel.

Therapie(Abb. 3.18)
  • Defibrillieren, wenn ein Kammerflimmern nicht sicher ausgeschlossen werden kann.

  • 5 Reanimationszyklen „30 : 2“ durchführen (ca. 2 Min.). Dabei:

    • i. v. oder i. o. Zugang anlegen.

    • So früh wie möglich 1 mg Adrenalin applizieren.

  • EKG-Rhythmus überprüfen.

  • 5 Reanimationszyklen „30 : 2“ durchführen (ca. 2 Min.). Dabei Atemweg sichern.

  • Nach 5 Reanimationszyklen „30 : 2“ EKG-Rhythmus überprüfen.

  • Jeweils weitere 1 mg Adrenalin nach jedem 2. bis 3. Zyklus, d. h. nach jeweils ca. 3–5 Min. geben.

  • Treten elektrische Aktivitäten (P-Wellen oder vereinzelte QRS-Komplexe) auf → transkutane Schrittmacherstimulation erwägen (3.4.12).

  • Persistiert die Asystolie trotz Reanimation länger als 15 Min., so ist die Prognose schlecht. Ausnahmen sind z. B. Hypothermie (11.14) Hyperkaliämie (Dialysepat.) oder Intoxikationen (9).

Elektromechanische Entkopplung
SynonymeElektromechanische ReanimationEntkopplung, elektromechanischeEntkopplung, elektromechanischeDissoziation (EMD), pulslose elektrische Aktivität (PEA).
EKG-BefundSämtliche Möglichkeiten von EKG-Aktivitäten außer Kammerflimmern/-tachykardie bei nicht tastbarem Puls (s. o.). Meist breite deformierte Kammerkomplexe bei noch regelmäßigem elektrischem Rhythmus ohne Auswurfleistung.
Therapie
  • i. v. Zugang, sofortige Katecholamingabe (z. B. Suprarenin 1 mg), jedoch nicht länger als 15 s mit dem Einsatz von Thoraxkompression und Beatmung warten.

  • Suche nach möglicher Ursache für die elektromechanische Entkoppelung.

  • Sonst Behandlung wie bei Asystolie (s. o.)

  • Spezifische Maßnahmen Abb. 3.16.

  • Thrombolytische Therapie: Bei V. a. Kreislaufstillstand durch akute Pulmonalarterienembolie oder nach erfolgloser Standardreanimation bei V. a. thrombembolische Ätiologie des Kreislaufstillstands, thrombotische Therapie erwägen.

  • Nach Thrombolytikagabe Reanimationsmaßnahmen für mindestens 60–90 Min. fortführen (Wirkeintritt der Thrombolyse).

Bei Asystolie, PEA oder EMD immer auch an Intoxikationen, bei Dialysepat. an Hyperkaliämie denken. Ggf. Reanimation bis zur Verfügbarkeit des Antidots („Fahren unter Reanimation“ ausnahmsweise sinnvoll). Bei V. a. Hyperkaliämie versuchsweise 10 ml Calciumchlorid 10 % oder 30 ml Calciumglukonat 10 % i. v. während der Reanimation geben.

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