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B978-3-437-22465-2.00006-2

10.1016/B978-3-437-22465-2.00006-2

978-3-437-22465-2

Gefäßnotfälle

Ulrich v. Hintzenstern

Holger Rupprecht

  • 6.1

    Akuter arterieller Extremitätengefäßverschluss Ulrich v. Hintzenstern268

  • 6.2

    Akuter venöser Gefäßverschluss Ulrich v. Hintzenstern269

    • 6.2.1

      Venöse Thrombose269

    • 6.2.2

      Phlegmasia coerulea dolens270

  • 6.3

    Direkte Gefäßverletzungen Holger Rupprecht271

  • 6.4

    Stumpfe Gefäßschäden Holger Rupprecht272

  • 6.5

    Aortenruptur und Aortenaneurysmaruptur Holger Rupprecht273

Akuter arterieller Extremitätengefäßverschluss

Ulrich v. Hintzenstern
SymptomatikBei GefäßverschlussarteriellerExtremitätengefäßverschluss, arteriellervollständigem Ischämiesy. „6 P“ in dem betroffenen Areal (Ausprägung abhängig von der Ursache, Zeitdauer des Verschlusses und der bestehenden Kollateralisation):
  • Plötzlich einsetzender und äußerst starker Schmerz (pain)

  • Pulslosigkeit distal des Verschlusses (pulselessness)

  • Blässe (paleness, pallor), nach einigen Stunden Marmorierung, Zyanose

  • Parästhesie

  • Schwäche bzw. Bewegungsunfähigkeit (paralysis)

  • Schock (prostration)

  • Zusätzlich: Abkühlung der betroffenen Extremität

Kurzanamnese
  • PAVK, Herzerkr., Rhythmusstörungen (v. a. Vorhofflimmern)

  • Z. n. Bypass- oder Herzklappen-OP

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, SpO2, RR, EKG (Vorhofflimmern?)

  • „6 P“ s. o.

  • Auskultation: Herz: Absolute Arrhythmie, Strömungsgeräusche, evtl. Klappenklick

Sofortmaßnahmen
  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23)

  • Extremität tief lagern

  • I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat, ggf. HAES 1.23)

  • Watteverband zur Abpolsterung

  • Schmerzbekämpfung: Morphin 5–10 mg i. v., ggf. Wiederholung

  • Heparin 5.000–10.000 IE i. v.

TransportImmer unverzüglicher Transport in die nächste (gefäß-)chirurgische Klinik. Vakuummatratze zur Verminderung von Erschütterungen verwenden → Schmerzreduktion.
Prinzipien der WeiterbehandlungArterienduplexuntersuchung, Angiografie, Embolektomie innerhalb von 6 h, Faszienspaltung, Endarteriektomie, Bypass-OP, Fibrinolyse, Vollheparinisierung bei Kontraindikationen zur Lysetherapie, ggf. Gliedmaßenamputation, Abklärung und Behandlung der Ursachen.
KomplikationenKompartmentsyndrom (→ Muskelnekrosen), Gliedmaßenverlust durch Gangrän.
DifferenzialdiagnosePhlegmasia coerulea dolens (6.2.2), akute periphere Neuropathie (z. B. Bandscheibenprolaps: keine Blässe, Pulse vorhanden, Laségue-Zeichen positiv). Akute tiefe Beinvenenthrombose (Ödem, eher Überwärmung, Extremität livide verfärbt im Gegensatz zur Blässe bei akutem arteriellen Verschluss), Arterienspasmus (Einnahme von Ergotaminpräparaten, posttraumatisch).

  • Keine direkte Wärme (z. B. Wärmflasche)

  • Keine i. m. Injektionen (evtl. Lysetherapie)

  • Keine Vasodilatatoren (steal effect)

  • Cave: HAES bei Herzinsuff. → Lungenödem!

Akuter venöser Gefäßverschluss

Ulrich v. Hintzenstern

Venöse Thrombose

Symptomatik
  • Schwere- und Spannungsgefühl in der betroffenen ThromboseGefäßverschlussvenöserExtremität.

  • Ziehende Schmerzen im Bereich der betroffenen Extremität.

Kurzanamnese
  • Immobilisation, z. B. Z. n. OP, längerer Reise, Paresen, Altersschwäche, Gravidität, Geburt.

  • Phlebitiden.

  • Gerinnungsstörung, Ovulationshemmer (v. a. in Kombination mit Nikotinabusus), Gravidität, Wochenbett, Lebererkrankungen, Tumoren (paraneoplastisch), Steroide, forcierte Diurese mit Exsikkose.

  • Bei Armthrombose (Paget-von-Schroetter-Sy.): Halsrippe, nach sportlichem Armeinsatz.

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, SpO2, RR, EKG

  • Inspektion:

    • Blaulivide Glanzhaut, evtl. sichtbarer Umgehungskreislauf

    • Schwellung (Umfangsdifferenz der Extremitäten)

  • Palpation: Druckschmerz der betroffenen Extremität

  • Evtl. Überwärmung

  • Bei tiefer Beinvenenthrombose, tiefeBeinvenenthrombose: Schmerzen in der Wade bei Dorsalflexion des Fußes (Homann-Homann-ZeichenZeichen) oder Druck auf die Fußsohle (Payr-Payr-ZeichenZeichen)

Sofortmaßnahmen
  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23)

  • Extremität hoch lagern und ruhigstellen

  • I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23)

  • Ggf. Analgesie mit z. B. Tramadol 100 mg i. v.

  • Bei relativ sicherer Diagnose 5.000–10.000 IE Heparin i. v.; Schwangere 5.000 IE

TransportImmer Transport in eine internistische Abteilung bzw. nach Möglichkeit in ein Krankenhaus mit (gefäß-)chirurgischer Abteilung (falls Thrombektomie, v. a. bei V.-iliaca- oder V.-cava-Verschluss, erforderlich).
Prinzipien der WeiterbehandlungDuplexsonografie, D-Dimer-Test, Vollheparinisierung, evtl. Thrombektomie, Implantation eines V.-cava-Schirms, Ursachenabklärung.
KomplikationenLungenembolie, postthrombotisches Sy.
DifferenzialdiagnoseOberflächliche Thrombophlebitis, Lymphödem, kardiale, renale Ödeme. Postthrombotisches Sy., Erysipel, posttraumatische Schwellung, Baker-Zyste (evtl. rupturiert), arterieller Verschluss.

Keine i. m. Injektionen (evtl. Lysetherapie).

Phlegmasia coerulea dolens

DefinitionFulminant Phlegmasia coerulea dolensverlaufende Thrombose des gesamten Venensystems einer Extremität mit Ausbildung einer Ischämie durch behinderte arterielle Zirkulation (Kompartmentsyndrom).
Symptomatik
  • Stärkste Schmerzen im Bein, v. a. nachts, beim Auftreten oder Husten

  • Häufig stärkste Rückenschmerzen mit Schocksymptomatik

  • Parästhesien („Ameisenlaufen“, „schwere Beine“)

Kurzanamnese
  • Wie bei akutem venösem Gefäßverschluss (6.2)

  • Thrombophlebitis

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, SpO2, RR, EKG

  • Schockzeichen?

  • Inspektion:

    • Rasch auftretendes, massives Ödem

    • Livide, lageunabhängige Hautverfärbung

    • Schmerzhafte, gestaute, gerötete, oberflächliche Venen

  • Zehen bewegen lassen → herabgesetzte Motorik

  • Abkühlung der betroffenen Extremität

  • Pulsverlust bei extremer Ödembildung

Sofortmaßnahmen
  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23)

  • Sofortige Immobilisation (Vakuummatratze)

  • Extremität hoch lagern

  • I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat, ggf. HAES 1.23)

  • Analgesie z. B. mit Morphin 5–10 mg i. v., ggf. Wiederholung

  • Heparin 7.500–10.000 IE i. v.; Schwangere 5.000 IE

  • Ggf. Intubation (3.4.4), Beatmung (3.4.8) und Narkose (3.3)

  • Ggf. Schockbekämpfung (5.9)

TransportImmer sofortiger Transport in die nächste (gefäß-)chirurgische Abteilung.
Prinzipien der WeiterbehandlungIn der Akutphase Thrombektomie, Faszienspaltung bei Kompartmentsy., evtl. Amputation bei Gangrän, Schockbekämpfung.
KomplikationenHypovolämischer Schock, Kompartmentsy., Gangrän, Lungenembolie, postthrombotisches Sy.

Keine i. m. Injektionen (evtl. Lysetherapie).

Direkte Gefäßverletzungen

Holger Rupprecht
SymptomatikBlutung, evtl. Hämatom Gefäßverletzungdirekte, Schockzeichen?
Kurzanamnese
  • Direkte Gewalteinwirkung wie z. B. Schnitt, Stich, Schuss

  • Offene Fraktur oder Amputationsverletzung

  • Zeitpunkt der Gefäßverletzung (Abschätzen des Blutverlusts)?

  • Verletzungsentstehung (Möglichkeit des Suizids: Typische Lokalisation an Handgelenken)?

  • Gerinnungshemmende Medikamente (z. B. ASS)

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Puls, SpO2, RR, EKG.

  • Inspektion:

    • Spritzende arterielle oder kontinuierliche venöse Blutung.

    • Schnell zunehmendes Hämatom bei geschlossener Gefäßverletzung.

    • Evtl. distale Ischämie bei arterieller Verletzung.

  • Pulse der betroffenen, im Vergleich zur nicht betroffenen, Extremität tasten (Cave: beidseits fehlender Puls bei Zentralisation im Schock!) bzw. kapilläre Füllungszeit im Seitenvergleich bestimmen. Finger- bzw. Zehennagel bleibt einseitig weiß → vollständige Gefäßdurchtrennung.

  • Motorik und Sensibilität distal der Verletzungsstelle (Begleitverletzungen, z. B. Frakturen oder Nervenverletzungen)?

Sofortmaßnahmen
  • Kompression:

    • Zunächst digitale Kompression (Handschuhe!).

    • Druckverband (2.6).

    • Bei schweren Extremitätenblutungen RR-Manschette proximal der Verletzung anlegen, über systolischen Blutdruck aufpumpen, dann Druckverband anlegen und Manschette wieder entleeren.

    • Falls ein Druckverband technisch nicht möglich ist (sehr proximal gelegene Verletzungen): Manuelle Dauerkompression der Blutungsstelle (durch Helfer).

    • Alternativ auch Kompression der zuführenden Arterie möglich: A. femoralis unterhalb des Leistenbands, A. brachialis medial am Humerus.

  • Nur als letzten Ausweg bei bedrohlicher arterieller Blutung („life before limb“), wenn diese durch andere Maßnahmen nicht gestoppt werden kann (evtl. bei Amputationsverletzungen): Abbinden mit möglichst breitem Torniquet (z. B. RR-Manschette) (mit breitem Pflasterstreifen umwickeln, da sich die Manschette sonst bei maximalem Druck lösen kann). Beginn der Abbindung dokumentieren. Cave: zusätzliche proximale Ischämie, Thrombosegefahr durch Blockade des venösen Rückstroms!

  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23).

  • Mind. 1 großlumiger i. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat, ggf. HAES 1.23).

  • Analgesie z. B. mit 0,1-mg-Fentanyl-Boli (Schmerzen → Unruhe → Blutungsverstärkung). Bei abdominaler oder thorakaler (Massiv-)Blutung Narkose zur Ruhigstellung.

  • Bereits den V. a. Gefäßschäden dokumentieren (v. a. beim Polytrauma werden diese Verletzungen auch in der Klinik bisweilen übersehen, wenn andere Verletzungen – vielleicht auch nur scheinbar – im Vordergrund stehen).

TransportBei stärkerer Blutung, V. a. Nervenverletzung oder V. a. Verletzung eines größeren Gefäßes Transport in Klinik mit gefäßchirurgischer Abteilung.
Prinzipien der WeiterbehandlungDopplersonografische Untersuchung der Extremitätendurchblutung, angiografische Lokalisationsdiagnostik. Schnellstmögliche Rekonstruktion der Gefäßstrombahn durch direkte Anastomose der Stümpfe, Venen- oder Kunststoffinterponat (nicht bei offener oder penetrierender Wunde wegen Infektionsgefahr).

  • Fremdkörper (z. B. Messer) in der Wunde belassen („Tamponadeeffekt“) und fixieren.

  • Bei Hypotonie des Pat. ist evtl. der eigene Puls fälschlich als schwacher Puls des Pat. zu „tasten“ → im Zweifelsfall gleichzeitig eigenen Puls zum Vergleich an der A. carotis palpieren!

  • Infusion nicht auf der betroffenen Seite legen (häufig begleitende Venenverletzung → Flüssigkeitsverlust in das Gewebe, z. B. V. subclavia-Läsion → „Serothorax“ → Mediastinalverlagerung).

  • Keine Klemmen oder Ligaturen setzen (zusätzliche Schädigung von Nerven- und Gefäßstrukturen). Ausnahme: Bei nicht kontrollierbarer Blutung mit frei liegendem Gefäß (Gefäß-)Klemme gezielt setzen. Als letzten Ausweg z. B. bei Beckenzerreißung mit abgerissener A. iliaca („life before limb“) bzw. abgerissener Gliedmaße.

Stumpfe Gefäßschäden

Holger Rupprecht
SymptomatikHämatom (Verfärbung, Fluktuation)Gefäßverletzungstumpfe, evtl. Schockzeichen?
Kurzanamnese
  • Schlag oder Stoß

  • Dezelerationstrauma (Aorta)

  • Gelenkluxation (Gefäßüberdehnung)

  • Z. n. Trauma (Gefäßspasmus)

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Puls, SpO2, RR (im Seitenvergleich und im Vergleich zwischen oberen und unteren Extremitäten), EKG.

  • Inspektion: Evtl. Ischämiezeichen distal des Gefäßschadens.

  • Pulse der betroffenen, im Vergleich zur nicht betroffenen, Extremität abgeschwächt oder fehlend, verlängerte oder aufgehobene Kapillarfüllung.

  • Inspektion der Anal- und Schamgegend: Einblutung bei Beckenzertrümmerung → evtl. zusätzliche Gefäßverletzung (häufig!). Bei digitaler Untersuchung Blut „am Fingerling“ (Rektumverletzung).

Sofortmaßnahmen
  • Wenn die Verletzung lokalisiert werden kann, Vorgehen wie bei direkter Gefäßverletzung (6.3).

  • Bei V. a. stumpfe Gefäßverletzung an Extremitäten ohne Möglichkeit der Lokalisation und progredienter Schocksymptomatik als letzten Ausweg proximal an der betroffenen Extremität RR-Manschette anlegen und über systolischen Blutdruck aufpumpen.

  • I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat, ggf. HAES 1.23).

  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23).

  • Analgesie, z. B. mit fraktionierten Gaben von Fentanyl 0,1 mg i. v.

  • Ggf. Intubation (3.4.4), Beatmung (3.4.8) und Narkose (3.3).

  • Komplette Immobilisation in der Vakuummatratze.

TransportImmer Transport in Klinik mit gefäßchirurgischer Abteilung.
Prinzipien der WeiterbehandlungDoppler-Sonografie, konventionelle Angiografie oder digitale Subtraktionsangiografie; CT bei Verdacht auf Aortenverletzung.

  • Stumpfe Becken- oder Oberschenkelgefäßverletzungen (11.5) können einen massiven intravasalen Volumenverlust ohne Blutung nach außen verursachen. Evtl. minimale äußere Verletzungszeichen, trotzdem Gefahr des hypovolämischen Schocks.

  • Drohender Extremitätenverlust bei übersehener Verletzung.

  • Bei einer Intimaläsion aufgrund einer stumpfen Gewalteinwirkung kann ein Gefäßverschluss auch noch Stunden nach dem Trauma auftreten (z. B. A. poplitea).

Aortenruptur und Aortenaneurysmaruptur

Holger Rupprecht
Definition
  • Aortenruptur: traumatischeGefäßverletzungAortenrupturGefäßverletzungAortenaneurysmarupturAortenruptur, meist durch stumpfe Gewalteinwirkung entstandene Verletzung der Aortenwand.

  • Aortenaneurysmaruptur: Ruptur einer durch eine pathologische Wandaussackung vorgeschädigten Aorta (z. B. bei Arteriosklerose).

Symptomatik
  • „Herzinfarkt“-ähnliche Symptome.

  • Schmerzen im Rücken, die in Schultern und (bei perforiertem abdominalem Aortenaneurysma) ins Gesäß ausstrahlen. Cave: Fehldiagnose Bandscheibenprolaps!

  • Dyspnoe.

  • Heiserkeit und Schluckstörung bei ausgedehntem mediastinalem Hämatom.

  • Schockzeichen.

Bei Ruptur der Aorta ascendens Perikardtamponade. Cave: gestaute Halsvenen (im schwersten Schock jedoch nicht vorhanden)!

Kurzanamnese
  • Dezelerationstrauma.

  • Arteriosklerotische Vorerkr. (Risikofaktoren z. B. Nikotinabusus, Hypertonie, Hyperlipidämie).

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Puls, SpO2, RR (an Oberarm und Oberschenkel → Differenz zwischen oberer und unterer Extremität), EKG.

  • Auskultation: vermindertes Atemgeräusch bei Hämatothorax, evtl. „schwirrendes“ Geräusch über dem Abdomen.

  • Palpation:

    • Fehlende oder abgeschwächte Leistenpulse. Cave: Vorhandene Leistenpulse sprechen nicht gegen ein perforiertes Aortenaneurysma!

    • Vorsichtige Palpation des Abdomens (pulsierender Tumor). Cave: Gefahr der sekundär freien Ruptur einer primär gedeckten Ruptur.

  • Ggf. Sonografie (2.11).

Sofortmaßnahmen
  • Mehrere möglichst großlumige i. v. Zugänge mit Infusion (Ringeracetat und HAES 1.23) zur massiven Volumenersatztherapie (bei Volumengabe beachten: RRsyst ca. 90 mmHg primär ausreichend!). Bei höheren Drücken wird ein okkludierender Thrombus aus der Gefäßperforation gepresst → Wiedereinsetzen der Blutung („pop the clot“). Deshalb Narkose, um unkontrollierte Druckanstiege zu vermeiden.

  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23).

  • Intubation (3.4.4) und Beatmung (3.4.8), Blutdrucksenkung (5.7).

  • Analgesie z. B. mit 0,1-mg-Fentanyl-Boli (Schmerzen → Druckanstieg → Blutungsverstärkung). Bei Hypotonie ggf. Ketamin S.

  • Bei Beatmungsproblemen (hoher Beatmungsdruck trotz ausreichender Relaxation, schlechte Oxygenierung) als letzten Ausweg großlumige Thoraxdrainage (≥ 28 Ch) in Bülau-Position ggf. bds. bei Hämatothorax (2.10.1). Cave: paravertebrale Anlage der Thoraxdrainage → Zerreißung der schützenden Pleura → Umwandlung einer gedeckten in eine offene Ruptur → Verblutungstod.

  • Immobilisation in der Vakuummatratze.

  • Eine Überlebenschance besteht bei einer Aorten- oder Aortenaneurysmaruptur nur bei gedeckter Ruptur oder bei einer unvollständigen Wandruptur (Dissektion).

  • Relaxierung nur wenn unbedingt erforderlich bzw. wenn möglich erst im OP, da durch die Muskelerschlaffung mehr Raum für eine weitere Blutung (bes. beim abdominalen Aortenaneurysma) geschaffen wird.

TransportImmer unverzüglicher Transport in Klinik der Maximalversorgung mit gefäßchirurgischer Abteilung, bei thorakalem Aneurysma mit herzchirurgischer Abteilung.
DifferenzialdiagnoseHerzinfarkt (5.2), Lungenembolie (7.4), akutes Abdomen (15.2).

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