© 2021 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22465-2.00013-X

10.1016/B978-3-437-22465-2.00013-X

978-3-437-22465-2

Abb. 13.1

[L106]

Anatomie der weiblichen Genitalorgane

Abb. 13.2

[L190]

ScheidentamponadeScheidentamponade

Abb. 13.3

[L190]

Fritsche-LagerungFritsche-Lagerung

Abb. 13.4

[L190]

HymenalatresieHymenalatresie

Abb. 13.5

[L190]

StieldrehungStieldrehung

Abb. 13.6

[L190]

Tubarabort und -ruptur

Differenzialdiagnose gynäkologischer Vaginale BlutungenDDBlutungen

Tab. 13.1
Blutungen Schmerzen Besonderheiten Verdachtsdiagnose
+Rezidivierend, über Mon. zunehmend, evtl. verstärkt nach Kohabitation o Letzte Vorsorgeuntersuchung Jahre zurückliegend Karzinomblutung (13.2.1)
+ + Unfallanamnese Verletzungen (13.2.2)
o/+ o/+ Vergewaltigung Notzuchtdelikte (13.4)
+ o/+Ziehende Unterbauch-/Kreuzschmerzen Ausgebliebene Menstruation oder unregelmäßige Blutungen Extrauteringravidität (13.3.7)
Abortblutung (13.2.3)
+ +Regelmäßig bei Menstruation Dysmenorrhö (13.3.2)
+ +Kolikartig, Flankenklopfschmerz, evtl. Schmerzen beim Wasserlassen An Nierenkolik und Pyelonephritis mit unabhängiger vaginaler Blutung denken (16.2, 16.4)
+ +Kolikartig, diffus Verstärkte Darmgeräusche auskultierbar, evtl. tympanitischer Klopfschall An Darmkolik mit unabhängiger vaginaler Blutung denken (15.2)

Symptom vorhanden: o (nein), + (ja)

Differenzialdiagnose gynäkologischer Schmerzen

Tab. 13.2
Schmerzcharakter Besonderheiten Verdachtsdiagnose
Regelmäßiges Auftreten, krampfartig Zusammen mit Menstruation Dysmenorrhö, Endometriose (13.3.1)
Etwa monatliche Abstände, ohne Menstruation, während Pubertät (9.–16. Lj.) Gynatresie (13.3.1)
Dauerschmerz Fluor, erhöhte Temperatur, Beginn oft nach Menses, Abort, Abrasio; liegende Spirale Entzündung, Infektion (13.3.2)
Nach Stimulation bei Sterilität; Brechreiz, Dyspnoe, reduzierter AZ, Bauchumfangszunahme Überstimulationssy. (13.3.5)
Unregelmäßiges Auftreten, chronisch z. T. bei bestimmten Bewegungen oder in bestimmten Situationen, bei bekannter Endometriose, Z. n. OP, Unfall, Unterbauchentzündung Adhäsionen (13.3.3)
Plötzlich einsetzend, oft spontane Besserung z. B. in Zyklusmitte, evtl. Peritonismus Zystenruptur (13.3.4)
Plötzlich einsetzend, zunehmend Nach Sport, Tanz oder schneller Drehung sich verschlechternder AZ Stieldrehung (13.3.6)
Wehenartig oder plötzlich einsetzend, meist einseitig Amenorrhö seit 5–9 Wo., evtl. leichte vaginale Blutung, teils rezidivierend, evtl. Schock Extrauteringravidität (13.3.7)

Gynäkologische Notfälle

Norbert Bauer

  • 13.1

    Besonderheiten gynäkologischer Notfälle524

  • 13.2

    Vaginale Blutungen526

    • 13.2.1

      Karzinomblutung526

    • 13.2.2

      Verletzungen527

    • 13.2.3

      Abortblutung529

    • 13.2.4

      Sonstige vaginale Blutungen530

  • 13.3

    Gynäkologisch bedingte Schmerzen531

    • 13.3.1

      Differenzialdiagnose531

    • 13.3.2

      Starke Dysmenorrhö, zyklischer Schmerz532

    • 13.3.3

      Entzündungen, Infektionen533

    • 13.3.4

      Adhäsionen534

    • 13.3.5

      Ovarialzystenruptur534

    • 13.3.6

      Überstimulationssyndrom535

    • 13.3.7

      Stieldrehung536

    • 13.3.8

      Extrauteringravidität (EUG)537

  • 13.4

    Notzuchtdelikte539

Besonderheiten gynäkologischer Notfälle

  • Die meisten NA besitzen geringe praktische Erfahrungen in diesem BlutungvaginaleFachbereich.

  • Es besteht bei männlichen Kollegen häufig Angst vor Kontakt mit dieser Tabuzone des weiblichen Körpers. Im Notfall müssen jedoch derartige „psychische Handicaps“ unbedingt überwunden werden. Die Pat. hat ein Anrecht auf eine der Situation angemessene Diagnostik und Therapie. Ihr dürfen nicht aus falsch verstandenem Schamgefühl notwendige diagnostische und therapeutische Maßnahmen vorenthalten werden. Diese müssen aber auf das erforderliche Mindestmaß beschränkt bleiben.

  • Wichtig ist ein sachlich korrektes, ruhiges Auftreten.

  • Auf die Psyche der Pat. in besonderem Maße Rücksicht nehmen!

  • Sollte die Pat. Hilfe trotz entsprechender Aufklärung ablehnen, muss der NA dies akzeptieren (Dokumentation).

  • I. d. R. keine vaginale Untersuchung durch den Ungeübten (Gefahr einer Zystenruptur, Blutung oder Infektion, selten verwertbare diagnostische Aussage).

  • Gynäkologische Notfälle treten unter den Leitsymptomen „vaginale Blutung“ (Tab. 13.1) oder „abdominale Schmerzen“ auf.

  • Alle gynäkologischen Krankheitsbilder können auch bei schwangeren Pat. auftreten (Ektropiumblutung, Varizenblutung und Myomnekrose sogar bevorzugt).

  • Bei verlängerter Zyklusdauer, schwächeren oder ausgebliebenen Menstruationsblutungen immer an Möglichkeit einer Schwangerschaft denken, auch wenn dies von der Pat. entschieden verneint wird!

  • Akute Erkr. der Schwangerschaft bis zur 24. SSW (Uterusfundus in Nabelhöhe zu tasten; Abb. 14.2) wurden unter gynäkologischen Notfällen eingeordnet, da erst ab diesem Zeitpunkt eine Überlebensmöglichkeit des Fetus beginnt.

Kurzanamnese
  • Immer nach Länge und Stärke der Blutung (mehr als 5 Tampons/Binden tägl.?), 1. Tag der letzten Menstruationsblutung, Zyklusdauer, Menstruationsdauer und Kontrazeptionsmethode fragen.

  • Andere Ursachen erfragen, z. B. erhöhte Blutungsneigung, Leber- und Nierenfunktionsstörungen.

Vaginale Blutungen

Karzinomblutung

ÄtiologieVaginale BlutungenkarzinomatöseKarzinomblutung, gynäkologischeNach außen bluten können: Korpuskarzinom, Zervixkarzinom, Vaginalkarzinom (selten), Vulvakarzinom.
SymptomatikMeist schmerzlose, rezidivierende Blutungen im Vulvabereich oder aus der Scheide, ggf. massive Blutung aus arrodierten Gefäßen.
Kurzanamnese
  • Zyklusanamnese, Blutungsanamnese: unregelmäßige Zwischenblutungen oder Kontaktblutungen nach Kohabitation (Zervix- oder Vaginalkarzinom), Blutungen nach der Menopause (Korpuskarzinom).

  • Letzte Krebsvorsorgeuntersuchung Jahre zurückliegend.

  • Korpuskarzinom: meist Korpuskarzinompostmenopausale Pat., oft vergesellschaftet mit Adipositas, Hypertonie und Diab. mell.

  • Zervixkarzinom: Als Risikofaktoren gelten Zervixkarzinomfrühe und häufige Kohabitationen, häufig wechselnde Sexualpartner, hohe Parität, häufige Schwangerschaftsabbrüche und eine schlechte soziale Situation.

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • RR, Puls, SpO2, EKG

  • Schockzeichen (5.9)?

  • Inspektion von Vulva und äußerem Genitale, um Blutungsquelle und -stärke abzuklären:

    • Blutung oder blutig tingierter, fleischwasserfarbener Ausfluss, evtl. als Kontaktblutung nach Geschlechtsverkehr (Zervix- oder Vaginalkarzinom)

    • Vulvakarzinom als Tumorkrater oder arrodierter Exophyt zu erkennen

Sofortmaßnahmen
  • Ggf. Schocklagerung (2.5)

  • I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat, ggf. HAES 1.23)

  • Ggf. O2-Gabe (1.7.3, 1.23)

  • Tumor oder Tumorkrater der Vulva steril abdecken

  • Kompression durch mehrere Kompressen und Druck eines festsitzenden Slips ggf. bei stark blutendem Vulvatumor.

  • Scheidentamponade: bei dringendem Verdacht auf ein Zervix- oder Vaginalkarzinom (Scheidentamponadeprämenopausale Pat., seit Mon. stärker werdender fleischwasserfarbener Ausfluss oder Blutungen, Kontaktblutungen, Jahre zurückliegende Krebsvorsorgeuntersuchung, fauliger Geruch, kein Hinweis auf andere Blutungsursache) und starker Blutung mit der Gefahr eines Volumenmangelschocks (Abb. 13.2).

    • Analgesie meist nicht erforderlich.

    • Mit Zeigefinger und Mittelfinger der nicht dominanten Hand tief in die Scheide eingehen, bis man auf das Scheidenende trifft (höckeriger Tumor an der Scheide oder am Muttermund tastbar).

    • Daumen außen auf den Damm in Richtung Steißbein legen, Finger spreizen.

    • Mit anatomischer Pinzette zwischen den Fingern eine abgerollte breite Mullbinde tief und fest einführen. Dabei alle Richtungen austamponieren.

    • Weiter benötigte Mullbinden mit der vorhergehenden zusammenknüpfen, damit beim Entfernen keine Binde vergessen werden kann.

Scheidentamponade für den Ungeübten und ohne Spekula schwierig durchzuführen.

  • Auf jeden Fall sehr fest tamponieren. Keine falsche Rücksichtnahme (lockere Tamponade würde die Blutung lediglich aufsaugen).

Transport
  • Fritsche-Lagerung (Abb. 13.3): zur Fritsche-LagerungBeurteilung der Blutungsstärke im Verlauf: Der Pat. in Rückenlage beide Gesäßbacken nach kaudal herunterstreichen und die gestreckten Beine übereinanderlegen (im Dreieck zwischen Schamgebiet und den beiden Oberschenkeln sammeln sich ca. 500 ml). Eine Blutstillung ist dadurch nicht möglich.

  • Je nach Blutungsstärke ggf. notfallmäßiger Transport in die nächste Frauenklinik.

  • Bei leichter Blutung evtl. Vorstellung beim Frauenarzt.

Prinzipien der WeiterbehandlungAbklärung der Blutungsursache, Histologie, suffiziente Scheidentamponade mit Hämostyptika. Stabilisierung der Pat. Definitive Behandlung durch Operation, Radiatio, Chemotherapie, Hormontherapie.

Verletzungen

Symptomatik
  • Blutung im Vulvabereich, Blutung Vaginale Blutungentraumatischeaus der Scheide

  • Schmerzen im Vulva-, Scheidenbereich

KurzanamneseVerletzungsablauf: Fremdkörper, Kohabitationsverletzung, Unfälle mit z. B. Pfählungsverletzung, Notzuchtdelikte (13.4).
Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Puls, RR, SpO2, EKG.

  • Schockzeichen (5.9)?

  • Inspektion von Vulva und äußerem Genitale, um Blutungsquelle und -stärke abzuklären. Bes. Klitoriseinrisse können äußerst stark bluten. Unkontrollierter Abgang von Urin oder Stuhl bei Mitverletzung von Harnwegen (16.6) oder Darm (11.4).

  • Peritoneale Symptomatik (abdominale Abwehrspannung, Schmerzen) bei abdominaler Blutung oder Infektion (15.1).

  • Weitere Verletzungen?

Sofortmaßnahmen
  • Ggf. Schocklagerung (2.5).

  • Steriles Abdecken der Vulvaverletzungen.

  • Bei stärkerer Blutung Kompression einer Vulvaverletzung mit mehreren Kompressen und Druck eines festsitzenden Slips.

  • Fritsche-Lagerung, falls das Verletzungsmuster dies zulässt (Abb. 13.3).

  • I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat, ggf. HAES 1.23).

  • Ggf. O2-Gabe (1.7.3, 1.23).

  • Ggf. Sedierung:

    • Midazolam 5 mg fraktioniert oder Diazepam 5–10 mg i. v.

    • Bei Kindern (falls möglich) Diazepam-Rektiole: 10–15 kg KG: 5 mg, > 15 kg KG: 10 mg.

  • Ggf. Analgesie mit Opioid, z. B. Tramadol 1–2 mg/kg KG langsam i. v., oder Esketamin 0,25–0,5 mg/kg KG i. v. bzw. 0,5–1 mg/kg KG i. m.

Transport
  • Fritsche-Lagerung (Abb. 13.3).

  • Je nach Blutungsstärke ggf. notfallmäßiger Transport in die nächste Frauenklinik, falls nicht andere Verletzungen überwiegen oder primär eine chirurgische Versorgung erfordern.

  • Nur bei ausschließlich leichten Verletzungen am äußeren Genitale evtl. Vorstellung beim Frauenarzt.

Prinzipien der Weiterbehandlung
  • Vaginale Untersuchung zur Identifizierung der Blutungsquellen und Versorgung der Wunden.

  • Ggf. Abklärung der Nachbarorgane, z. B. Harnwege, Darm, Parametrien und Abdomen (Urogramm, Zystoskopie, Rektoskopie, Laparoskopie, Laparotomie).

  • Tetanusprophylaxe.

  • Keine vaginale Untersuchung am Notfallort (vaginale Verletzungen könnten vergrößert werden).

  • Fremdkörper nach FremdkörpervaginalerMöglichkeit in situ belassen!

  • Auch bei Kindern ist eine Untersuchung in der Klinik mit schmalem Vaginoskop, evtl. unter Sedierung, schonender als eine unzureichende Untersuchung am Notfallort.

  • Reflektorischer Harnverhalt insbes. bei Kindern möglich.

Abortblutung

Definition
  • Fehlgeburt: Ausstoßen Vaginale BlutungenAbortFehlgeburtBlutungAbortAbortblutungeiner toten Frucht mit einem Gewicht unter 500 g.

  • Totgeburt: Gewicht Totgeburtüber 500 g. Ist dem Standesamt zu melden und ordnungsgemäß zu bestatten.

  • Frühgeborenes: Finden sich Lebenszeichen bei der Geburt (Herzschlag, pulsierende Nabelschnur oder Spontanatmung), ist der Fetus als Frühgeborenes anzusehen und ebenfalls dem Standesamt zu melden (Versorgung Frühgeborener 14.4.4).

  • Abortus imminens: drohende Fehlgeburt. Die Versorgung der Frucht ist erhalten. Die Schwangerschaft kann unter günstigen Umständen weiterbestehen.

  • Abortus incipiens: beginnende Fehlgeburt. Die Frucht ist abgestorben, aber noch nicht ausgestoßen.

  • Abortus incompletus: Frucht und Plazenta sind teilweise ausgestoßen.

  • Abortus completus: Frucht und Plazenta sind vollständig ausgestoßen.

  • Fieberhafter Abort: lokale Infektion von Uterus, Adnexen, Pelveoperitoneum.

  • Septischer Abort: Allgemeininfektion mit großer Gefahr eines septischen Schocks und von Gerinnungsstörungen.

Symptomatik
  • Vaginale Blutung unterschiedlicher Stärke, evtl. mit Koageln, Fruchtwasser oder Gewebsteilen.

  • Ziehende Unterbauchschmerzen, ziehende Kreuzschmerzen.

Kurzanamnese
  • Dauer und Menge des Blutverlusts? Vorausgegangener Unfall?

  • Regelanamnese: bestehende Schwangerschaft bekannt? Mutterpass bereits vorhanden? Abstand zum ersten D der letzten Menstruationsblutung? Zyklusunregelmäßigkeiten (Abschätzen des Schwangerschaftsalters)?

  • Erhöhte Temperatur (febriler Abort)?

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • RR, Puls, SpO2, EKG

  • Schockzeichen (5.9)?

  • Inspektion von Vulva und äußerem Genitale (Blutung aus der Scheide)

  • Kurze, vorsichtige abdominale Palpation zur Schmerzlokalisation, Abschätzen des Schwangerschaftsalters durch die Uterusgröße (Abb. 14.2)

  • Auffindbare Abortreste?

  • Bis zum sicheren Ausschluss an eine Extrauteringravidität (13.3.7) denken (bes. bei stärkeren Schmerzen oder Schock).

  • Bei Abortus imminens kann die Schwangerschaft evtl. erhalten bleiben.

  • Bei Hinweis auf Abruptioversuch an Möglichkeit einer inneren Blutung mit Schockgefahr (5.9) denken!

Sofortmaßnahmen
  • Fritsche-Lagerung zum Abschätzen der Blutungsmenge (Abb. 13.3)

  • I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat, ggf. HAES 1.23)

  • Ggf. O2-Gabe (1.7.3, 1.23)

  • Ggf. Sedierung mit Diazepam 5–10 mg i. v., Midazolam 5 mg fraktioniert i. v.

  • Ggf. Analgesie mit Opioid, z. B. Tramadol 1–2 mg/kg KG langsam i. v.

Kontraindiziert

  • ASS → Thrombozytenaggregationshemmung

  • Ketamin → verstärkt Uteruskontraktionen

Transport
  • Asservieren von auffindbaren Abortresten in einem Plastikbeutel zur Mitnahme in die Klinik.

  • Mutterpass mitnehmen, falls schon vorhanden.

  • Immer schonender Transport im Liegen in die nächste gynäkologische Klinik, ggf. notfallmäßig.

Prinzipien der Weiterbehandlung
  • Abklärung der Blutungsquelle durch Spekulumeinstellung.

  • Sonografische Abklärung der Blutungsursache und Suche nach Vitalitätszeichen der Frucht.

  • Abhängig vom Befund: Bettruhe, Aborteinleitung, Kürettage und Histologie, Antibiotika, Rhesusprophylaxe.

Sonstige vaginale Blutungen

ÄtiologieWeitere Vaginale BlutungenUrsachen von vaginalen Blutungen können sein: starke oder verlängerte Menstruationsblutungen, Zwischenblutungen, Ektropiumblutungen oder variköse Blutungen (jeweils bes. während der Schwangerschaft), Zervix- und Endometriumpolypen, ein Uterus myomatosus, Endo- und Myometritis (13.3.2) sowie Extrauteringravidität (EUG, 13.3.7).
SymptomatikVaginale Blutung mit oder ohne Schmerzen.
KurzanamneseZyklusanamnese, Blutungsanamnese, Schmerzanamnese, letzte Krebsvorsorgeuntersuchung.
Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Inspektion von Vulva und äußerem Genitale, um Blutungsquelle und -stärke abzuklären

  • RR, Puls, SpO2, EKG

  • Schockzeichen (5.9)?

Sofortmaßnahmen
  • Ggf. Schocklagerung (2.5)

  • Fritsche-Lagerung zum Abschätzen der Blutungsmenge (Abb. 13.3)

  • I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat, ggf. HAES 1.23).

  • Ggf. O2-Gabe (1.7.3, 1.23).

  • Bei Schmerzen Analgesie mit Opioiden, z. B. Tramadol 1–2 mg/kg KG langsam i. v.

  • Bei krampfartigen Schmerzen Spasmolyse mit Butylscopolamin 20–40 mg oder Metamizol 1.000 mg i. v.

  • Ggf. Sedierung, z. B. mit Diazepam 5–10 mg i. v.

Transport
  • Transport in die nächste Frauenklinik.

  • Bei leichteren Blutungen evtl. Vorstellung beim Frauenarzt.

Prinzipien der WeiterbehandlungAbklärung der Blutungsursache und entsprechende spezifische Therapie.

Gynäkologisch bedingte Schmerzen

Differenzialdiagnose

  • Gynäkologische Schmerzen Tab. 13.2.

  • Nichtgynäkologische Schmerzursachen: AppendizitisSchmerzengynäkologische, DD, Divertikulitis, Hernien, Darmkoliken, Ileus, Peritonitis (15.2), Harnwegsinfekte oder -steine (16.2), LWS-Sy. (18.2.2), Mesenterialinfarkt.

Starke Dysmenorrhö, zyklischer Schmerz

ÄtiologieMögliche Ursachen:
  • Endometriose: Gebärmutterschleimhaut SchmerzenzyklischeDysmenorrhöEndometriosebefindet sich an Stellen außerhalb des Cavum uteri, wo sie nicht problemlos zyklisch abbluten kann. Krampfartige Schmerzen durch Kapselspannung der Endometrioseherde und Prostaglandinausschüttung.

  • Gynatresien: Das GynatresieMenstrualblut kann durch Verschluss oder hochgradige Einengung von Uterus, Zervix, Vagina oder Hymen (Abb. 13.4) nicht ungestört abfließen → Stauung in Vagina, Cavum uteri und Tuben (Dehnung) → retrograde Menstruation in die Bauchhöhle (peritoneale Reizung). Die dazugehörige Beschwerdesymptomatik wird Molimina menstrualiaals Molimina menstrualia bezeichnet.

  • Psychosomatische oder ungeklärte Genese.

Symptomatik
  • Regelmäßig oder unregelmäßig um den Menstruationszeitraum wiederkehrende krampfartige Schmerzen bis hin zum akuten Abdomen.

  • Gynatresien: Die Menstruationsblutung fehlt meist, der Menstruationszeitraum lässt sich an monatlich wiederkehrender Schmerzverstärkung in der Pubertät erkennen.

KurzanamneseKrampfartige Unterbauchschmerzen kurz vor und/oder während des Menstruationszeitraums bzw. monatlich wiederkehrend; ohne Blutung bei Gynatresien.
Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • RR, Puls, SpO2, EKG

  • Schockzeichen (5.9)?

  • Inspektion: bläulich-dunkle Vorwölbung des Hymens bei Hymenalatresie

  • Abdominale Auskultation und Palpation zum Ausschluss von Darmkoliken und Appendizitis (15.2)

  • Perkussion der Nierenlager zum Ausschluss einer Nierenkolik (16.2)

  • Keine erhöhte Temperatur

Sofortmaßnahmen
  • Entspannte Lagerung mit angewinkelten Beinen

  • I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat, ggf. HAES 1.23)

  • Butylscopolamin 20–40 mg langsam i. v.

TransportTransport in die nächste gynäkologische Klinik. Bei weniger dringlichen Fällen Vorstellung beim Frauenarzt.
Prinzipien der WeiterbehandlungGenaue Abklärung der Schmerzursache mit gynäkologischer Untersuchung, Ultraschall und evtl. Laparoskopie. Ggf. operative Therapie einer Gynatresie; bei Hymenalatresie Resektion des Hymens unter Antibiotikaschutz.

Entzündungen, Infektionen

Definition
  • Pelvic inflammatory disease (PID): Endomyometritis pelvic inflammatory diseaseund Parametritis (insbes. im Anschluss an eine Schwangerschaft), Adnexitis, Tuboovarialabszess, (Pelveo-)Peritonitis, septischer Abort (13.2.3).

  • Toxic-shock-Syndrom: Anreicherung Toxic-shock-Syndromvon Staphylococcus aureus in hochsaugfähigen Tampons und Aufnahme von Toxin in die Blutbahn.

  • Bartholinitis: Meist Bartholinitisdurch Anaerobier, Gonokokken, Kolibakterien oder Staphylokokken hervorgerufene Entzündung der Bartholin-Drüse oder ihres Ausführungsgangs.

Symptomatik
  • Evtl. reduzierter AZ.

  • Schmerzen im Vulvabereich (Bartholinitis) oder Unterbauch (pelvic inflammatory disease), evtl. akutes Abdomen mit Druckschmerz oder Abwehrspannung.

  • Fieber.

  • Fötider Ausfluss: Septischer Abort (13.2.3) oder pelvic inflammatory disease.

  • Toxic-shock-Syndrom: plötzlich auftretender Schock und generalisiertes, scharlachartiges Exanthem mit Neigung zur Erythrodermie, palmoplantares Erythem, Schleimhautentzündung, Eintrübung, Myalgien.

  • Übelkeit und Erbrechen bei Begleitperitonitis.

  • Bartholinitis: Schwellung, Rötung und starker Schmerz (bes. beim Sitzen und Gehen) im dorsalen Drittel von kleiner oder großer Labie in Höhe der Scheidenmündung.

Drohende Komplikationen: paralytischer Ileus, Gerinnungsstörungen, septischer Schock, Sterilität.

Kurzanamnese
  • Schmerzen:

    • Im Unterbauch im Anschluss an Menses, Abort, Abrasio oder bei liegender Spirale → V. a. pelvic inflammatory disease

    • Am äußeren Genitale → Bartholinitis

  • Fluor

  • Letzte Periode:

    • Noch bestehend → V. a. Toxic-shock-Sy.

    • Kurz zuvor → V. a. pelvic inflammatory disease

  • Verhütung mit Intrauterinpessar (IUP)

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • RR, Puls, SpO2, EKG.

  • Schockzeichen (5.9)?

  • Abdominale Auskultation und Palpation (Schmerzlokalisation, Abwehrspannung, Peristaltik?). Druckschmerz meist unterhalb des McBurney-Punkts (15.1.1), evtl. diffus im Unterbauch, beidseitiges Auftreten → V. a. pelvic inflammatory disease.

  • Vulvainspektion: Tampon (toxic shock), Ausfluss (septischer Abort 13.2.3, Adnexitis, toxic shock), Schwellung und Rötung der Labien (Bartholinitis).

  • Scharlachartiges Exanthem (toxic shock).

  • Erhöhte Temperatur.

Sofortmaßnahmen
  • Ggf. Schocklage (2.5), ggf. Beine anziehen lassen (Schmerzlinderung).

  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23).

  • Toxic-shock-Syndrom: Entfernen des Tampons und Asservierung in steriler Tüte (z. B. Verpackung von Spritze, Infusionsbesteck o. Ä.) zur bakteriologischen Untersuchung durch Aufnahmeklinik.

  • I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat, ggf. HAES 1.23).

  • Butylscopolamin 20–40 mg langsam i. v. oder Metamizol 500–1.000 mg langsam als Kurzinfusion.

  • Bei Übelkeit Metoclopramid 10 mg i. v.

Zentral wirksame Analgetika wegen der Gefahr der Verschleierung der Symptomatik zurückhaltend einsetzen.

Transport(Ggf. notfallmäßiger) Transport in nächste Frauenklinik.
Prinzipien der WeiterbehandlungGenaue klin. Abklärung der Schmerzursache mit gynäkologischer Untersuchung, Ultraschall. Zur Abklärung abdominaler Beschwerden ist meist eine Laparoskopie erforderlich, ggf. Herdsanierung, bakteriologischer Abstrich.

Adhäsionen

15.2.
ÄtiologieEndometrioseAdhäsionen, Tumoren, Infektionen, Operationen, Traumen.
SymptomatikMeist chronische Abdominalschmerzen, bei typischen Bewegungen oder unregelmäßig wiederkehrend, schwer zu lokalisieren.

Drohende Komplikation: Bridenileus (15.2).

Ovarialzystenruptur

Ätiologie
  • Ovulation, Follikel-OvarialzystenrupturFollikelruptur oder Corpus-luteum-Ruptur:Corpus-luteum-Ruptur Eine entstehende intraabdominale Blutung kommt i. d. R. spontan zum Stillstand.

  • Auch andere Ovarialzysten können rupturieren, z. B. bei einer Stieldrehung (13.3.6).

Symptomatik
  • Meist plötzlich einsetzende, heftige Bauchschmerzen, i. d. R. einseitig

  • Eventuell Abwehrspannung (oft rasche Spontanbesserung)

Kurzanamnese
  • Schmerzen zwischen zwei Menstruationsblutungen (Follikelruptur, Ovulation, Corpus-luteum-Ruptur) oder in der Frühschwangerschaft (Corpus-luteum-Ruptur).

  • Evtl. andere Zysten bekannt.

  • Antikoagulation? Cave: ausgedehntere Blutung.

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • RR, Puls, SpO2, EKG

  • Schockzeichen (5.9)?

  • Abdominale Auskultation und Palpation: evtl. Abwehrspannung, evtl. peritonealer Schock

Sofortmaßnahmen
  • Ggf. Schocklagerung, angewinkelte Beine (Schmerzlinderung)

  • Ggf. O2-Gabe (1.7.3, 1.23)

  • I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat, ggf. HAES 1.23)

  • Ggf. Analgesie mit zentralwirksamen Analgetika, z. B. Tramadol 1–2 mg/kg KG langsam i. v.

Transport
  • Nach Möglichkeit immer Klinikeinweisung, Transport in die nächste Frauenklinik.

  • Bei Besserung der Beschwerden evtl. Vorstellung beim Frauenarzt.

Prinzipien der WeiterbehandlungDiagnosesicherung durch gynäkologische Untersuchung und Ultraschall (Flüssigkeit im Douglas), Schmerztherapie, Beobachtung oder Entlassung je nach Beschwerdebild.

Drohende Komplikationen: Blutungen aus den Zysten mit Volumenmangelschock.

Überstimulationssyndrom

ÄtiologieDurch Gabe von Antiöstrogenen (ÜberstimulationssyndromClomifenstimulationz. B. Clomifen) und GonadotropinstimulationGonadotropinen (HMG, HCG) im Rahmen einer SterilitätstherapieSterilitätstherapie vergrößerte Ovarien (evtl. jeweils > 10 cm), bei zusätzlicher Hämokonzentration mit Aszites, Pleuraergüssen oder Anasarka.
SymptomatikBauchschmerzen, Brechreiz und seit 1–2 d bestehende Übelkeit, Dyspnoe, reduzierter AZ, Bauchumfangszunahme.
Kurzanamnese3–13 d zurückliegende HCG-Gabe mit oder ohne Follikelpunktion während eines stimulierten Zyklus.
Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • RR, Puls, SpO2, EKG

  • Schockzeichen (5.9)?

  • Abdominale Auskultation, Palpation, Perkussion: Abwehrspannung, prall gespannter Bauch, Aszitesdämpfung

  • Hinweise auf Thrombose, Embolie (6.1, 6.2)?

  • Keine erhöhte Temperatur

Sofortmaßnahmen
  • Entspanntes Liegen mit angewinkelten Beinen

  • I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat, ggf. HAES 1.23)

  • Beruhigung und Sedierung mit Diazepam 5–10 mg i. v.

  • Bei Anzeichen von Thrombose oder Embolie: Heparin 5.000–10.000 IE i. v.

TransportTransport im Liegen, falls möglich zur Frauenklinik, in der die Sterilitätstherapie durchgeführt wurde.
Prinzipien der WeiterbehandlungHämodilution durch Gabe von Elektrolytlösungen, Glukoselösungen und Humanalbumin, Elektrolytausgleich, Thromboseprophylaxe und Kontrolle der Gerinnungsparameter, Iang anhaltende Diurese, Bettruhe.

Drohende Komplikationen: Zystenruptur und Stieldrehung der vergrößerten Ovarien, Thrombose und Embolie durch Hämokonzentration und Gerinnungsstörungen, Nierenversagen, Elektrolytverschiebungen, Ateminsuff., psychische Dekompensation.

Stieldrehung

ÄtiologieTorsion Stieldrehungdes Gefäßstiels eines Tumors oder Organs, z. B. eines Uterusmyoms oder Ovarialtumors (Abb. 13.5). Bes. beim abrupten Stoppen schneller Bewegungen.
SymptomatikMeist plötzlich einsetzende, heftige Unterbauchschmerzen, i. d. R. zu Beginn einseitig, aber zunehmend und sich ausbreitend. Später übergehend in peritonealen Schock mit Brechreiz, Abwehrspannung und Kreislaufsymptomatik.
Kurzanamnese
  • Ovarialzyste, -tumor oder Uterus myomatosus bekannt? Sterilitätspatientin mit medikamentöser Stimulation?

  • Plötzliches Auftreten bei Tanzveranstaltung oder Sport?

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • RR, Puls, SpO2, EKG

  • Schockzeichen (5.9)?

  • Abdominale Auskultation und Palpation: Schmerzhafter Tumor tastbar oder schon Abwehrspannung?

Sofortmaßnahmen
  • Entspannte Lagerung mit angewinkelten Beinen, ggf. Schocklage (2.5)

  • I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat, ggf. HAES 1.23)

  • Ggf. O2-Gabe (1.7.3, 1.23)

  • Analgesie mit zentral wirksamen Analgetika, z. B. Tramadol 1–2 mg/kg KG langsam i. v., Esketamin 0,125 mg/kg KG i. v.

TransportImmer notfallmäßiger Transport in die nächste Frauenklinik.
Prinzipien der WeiterbehandlungLaparoskopie oder Laparotomie, Rückdrehung, Entfernung von nekrotischen Bezirken und Tumoren, nach Möglichkeit Erhaltung von Ovarresten zur Sicherstellung der Reproduktionsfähigkeit.

Drohende Komplikationen: Ruptur von Gefäßen und Blutung in den Tumor oder die Bauchhöhle. Bei längerem Bestehen Nekrose z. B. des Ovars mit Verschlechterung der Reproduktionsfähigkeit, Entwicklung eines peritonealen Schocks mit entsprechenden Folgen.

Extrauteringravidität (EUG)

Jede vaginale Blutung in der Frühschwangerschaft gilt bis zum Beweis des Gegenteils als EUG-Blutung!

ÄtiologieNidation Extrauteringraviditäteiner befruchteten Eizelle außerhalb des Cavum uteri. Lokalisation fast immer in der Tube (Abb. 13.6).
  • Tubarruptur: Einriss Tubarrupturder Tubenwand, meist schwere intraabdominale Blutung.

  • Tubarabort: Ablösung Tubarabortder Frucht von der Tubenwand und wehenartiges Ausstoßen in den Bauchraum.

Symptomatik
  • Einseitige, wehenartige Unterbauchschmerzen.

  • Leichte vaginale Blutung (nicht obligat).

  • Evtl. Schockzeichen (5.9)?

  • Tubarabort (90 %): eher später auftretend (ab 7.–9. SSW post menstruationem), zunehmende Beschwerden (krampfartige, meist einseitige Unterbauchschmerzen), rezidivierende Blutungen.

  • Tubarruptur (10 %): eher früher auftretend (5.–6. SSW post menstruationem), plötzlicher Beginn, stärkster einseitiger Unterbauchschmerz. Vaginale Blutung kann fehlen.

Kurzanamnese
  • Schmerzen: Dauer (seit längerem rezidivierend oder plötzlich), Stärke, Art (Krämpfe) und Lokalisation (einseitig im Unterbauch).

  • Äußerer Blutverlust: Dauer und Menge.

  • Regelanamnese: Schwangerschaft bekannt? Mutterpass bereits vorhanden? Letzte Menstruationsblutung vor 5–9 Wo.

  • Subjektive Schwangerschaftszeichen: Übelkeit, Erbrechen, Pollakisurie, Spannungsgefühl in der Brust.

  • Risikofaktoren: früher bereits extrauterine Schwangerschaften, Aborte, Eileiterentzündungen oder schmerzhafte Menstruationsblutungen (Endometriose)? Früher oder derzeit intrauterine Spirale? Z. n. Sterilitätsbehandlung?

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, RR, SpO2, EKG

  • Schockzeichen (5.9)?

  • Vorsichtige abdominale Palpation (Punctum maximum des Schmerzes), akutes Abdomen?

  • Inspektion der Vulva (Blutung?).

Sofortmaßnahmen
  • Ggf. Schocklagerung (2.5)

  • I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat, ggf. HAES 1.23)

  • Ggf. O2-Gabe (1.7.3, 1.23)

  • Ggf. Analgesie mit Opioiden, z. B. Tramadol 1–2 mg/kg KG langsam i. v.

  • Ggf. Spasmolyse mit Butylscopolamin 20–40 mg i. v. oder Metamizol 1.000 mg als Kurzinfusion

  • Ggf. Sedierung z. B. mit Diazepam 5–10 mg i. v.

Ketamin wegen Erhöhung des Muskeltonus zur Analgesie ungeeignet.

Transport
  • Mutterpass mitnehmen, falls vorhanden.

  • Immer Transport in gynäkologische Klinik:

    • Bei plötzlichem Auftreten von Blutung und Schmerzen oder Schocksymptomatik notfallmäßiger Transport in die nächste gynäkologische Klinik mit Voranmeldung!

    • Bei langer und geringer Schmerz- und Blutungsanamnese und fehlender Schocksymptomatik Transport in Klinik mit Möglichkeit zur operativen Laparoskopie.

Prinzipien der WeiterbehandlungAbklärung der Blutungsursache durch Spekulumeinstellung, gynäkologische Palpation, Ultraschall und Laborkontrollen (β-HCG, kleines Blutbild), Douglaspunktion, Laparoskopie oder Laparotomie (bei starkem Blutverlust). Funktionsfähige Organerhaltung (Eileiter) wird heute angestrebt.

  • Bei Tubarruptur Verblutungstod innerhalb weniger Min. möglich!

  • Die nach außen zu beobachtende vaginale Blutung stellt nur eine Hormonmangelblutung des Endometriums dar. Die eigentliche Blutung aus der Tube erfolgt in den Abdominalraum.

  • Aus der Stärke der vaginalen Blutung darf keinesfalls auf die Stärke der inneren Blutung geschlossen werden!

Notzuchtdelikte

Physisches und psychisches Trauma, dessen Verarbeitung vieler Jahre bedarf. Als Dauerschäden häufig Ängste, Depressionen, Suizid(-versuche), psychosomatische Beschwerden, sexuelle Probleme und Beziehungsschwierigkeiten.

SofortmaßnahmenDas VergewaltigungNotzuchtdeliktprinzipielle Vorgehen entspricht dem bei Scheidenverletzungen (13.2.2).
  • Jede Vergewaltigung ist eine äußerst entwürdigende Demütigung (es entsteht ein Gefühl von Angst, Ohnmacht, Kontrollverlust über das eigene Leben, Beschmutzung, Wut) → ganz besondere Rücksichtnahme auf die Psyche der Pat.

  • Nach Möglichkeit weibliche Betreuung (z. B. Notärztin, Rettungsassistentin) hinzuziehen.

  • Ruhige, sachliche, behutsame und verständnisvolle Anamnese; kurze Beschreibung des Überfalls → Hinweise auf mögliche Verletzungen.

  • Glaubwürdigkeit der Pat. nicht infrage stellen.

  • Ziel und Zweck der einzelnen Schritte des Untersuchungsablaufs und der Sofortmaßnahmen vorher genau besprechen und erklären.

  • Alle Untersuchungen mit Einmalhandschuhen vornehmen (Vermeidung von DNA-Kontamination).

  • Keine vaginale Untersuchung!

  • Pat. möglichst nicht duschen oder waschen lassen und erklären, warum (Spurensicherung).

  • Kleidung, Wäsche, Bettwäsche usw. in sauberer Plastiktüte asservieren oder durch Polizei asservieren lassen.

  • Ausführliche Aufzeichnungen über Tatzeit, Tatort, Tathergang und Untersuchungsergebnisse (z. B. Verletzungsmuster).

  • Pat. auf die Möglichkeit einer Anzeige aufmerksam machen. Bei konkretem V. a. Gefährdung weiterer Personen in Abwägung zur ärztlichen Schweigepflicht evtl. auch selbst Anzeige erstatten. Die Polizei wird dann in Zusammenarbeit mit der Staatsanwaltschaft eine gynäkologische Untersuchung unter Anwesenheit eines Gerichtsmediziners veranlassen.

  • Bei Kindsmissbrauch (12.5.9) anstatt Anzeige auch Einschaltung des Jugendamts möglich.

  • Bei bewusstloser oder nicht zurechnungsfähiger Pat. selbst Anzeige bei der Polizei erstatten. K.-o.-Mittel 9.4.1.

  • Schutzbedürfnis der Pat. prüfen und sie auf Frauenhäuser hinweisen. FrauenhausEs gibt dort Beratung, Informationen und psychische Betreuung für die Pat., bei Bedarf auch Übernachtungsmöglichkeit.

  • Bei Suizidalität Einweisung in geeignete Klinik.

TransportFalls vom Verletzungsmuster möglich, in Absprache mit der Pat. Transport zum nächstgeeigneten Gynäkologen (oder, wenn Pat. dies wünscht, zu einer Gynäkologin), der/die mit Notzuchtdelikten Erfahrung hat. Bei gynäkologischer Klinik entsprechende(n) Gynäkologin/Gynäkologen erfragen.
Prinzipien der WeiterbehandlungZyklusanamnese, Kohabitationsanamnese, letzte gynäkologische Untersuchung. Ausführliche allgemeine und gynäkologische Untersuchung, einschließlich Dokumentation und Fotodokumentation. Scheidenabstriche, bakteriologische und serologische Untersuchungen (Spermanachweis, Spurensicherung, Lues, Gonorrhö, HIV). Schwangerschaftstest, schwangerschaftsverhütende Maßnahmen („morning after pill“), desinfizierende Maßnahmen. Ggf. weitere psychologische Betreuung.

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen